Osteoporosis

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Osteoporosis
L1 2 vertebral fracture.jpg
Radiograf�a dorso-lumbar lateral, mostrando m�ltiples fracturas vertebrales.
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Endocrinolog�a
CIE-10 M80-M82
CIE-9 733.0
CIAP-2 L95
OMIM 166710
DiseasesDB 9385
MedlinePlus 000360
eMedicine ped/1683 pmr/94 pmr/95
MeSH D010024
Wikipedia no es un consultorio m�dico Aviso m�dico
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La osteoporosis es una enfermedad que afecta a los huesos y est� provocada por la
disminuci�n de la masa �sea que lo forma, tanto de las prote�nas que constituyen su
matriz o estructura como de las sales minerales de calcio que contiene. Como
consecuencia de ello, el hueso es menos resistente y m�s fr�gil de lo normal, tiene
menos resistencia a las ca�das y se rompe con relativa facilidad tras un
traumatismo, produci�ndose fracturas o microfracturas.1? 2?

La OMS la define en mujeres como una densidad mineral �sea menor o igual de 2,5
desviaci�n est�ndar por debajo de la masa �sea promedio de personas sanas de 20
a�os, medida por densitometr�a �sea. La densidad mineral de los huesos se mide
mediante una prueba m�dica que se llama densitometr�a �sea.3?

La osteoporosis no provoca s�ntomas y suele pasar desapercibida, motivo por el cual

se la ha denominado "la epidemia silenciosa". Las manifestaciones cl�nicas de la
osteoporosis aparecen como consecuencia de sus complicaciones: las fracturas. Sin
embargo, existe el error extendido de considerar que la p�rdida de masa �sea
provoca dolores musculoesquel�ticos.4?

Esta afecci�n se produce sobre todo en mujeres, amenorreicas o posmenop�usicas

debido a la disminuci�n de la producci�n de estr�genos por los ovarios y otras
carencias hormonales. No obstante, hay un n�mero considerable de causas de
osteoporosis a cualquier edad que no suelen ser reconocidas ni valoradas, entre las
que destacan la enfermedad cel�aca, la gammapat�a monoclonal de significado
incierto, la insuficiencia renal, la diabetes mellitus y la acidosis tubular
renal.5? Otros factores que aumentan el riesgo de presentar osteoporosis son la
deficiencia de calcio y vitamina D por malnutrici�n, el consumo de tabaco, alcohol
y la vida sedentaria. La pr�ctica de ejercicio f�sico y un aporte extra de calcio
antes y despu�s de la menopausia favorecen el mantenimiento �seo. Es tambi�n
recomendable una dieta adecuada.

�ndice
1 Clasificaci�n
1.1 Seg�n su etiolog�a
1.1.1 Primaria o involutiva
1.1.2 Secundaria
1.2 Seg�n la p�rdida de masa �sea
2 Epidemiolog�a
3 Etiolog�a
4 Cuadro cl�nico
5 Diagn�stico
6 Tratamiento
6.1 Dieta, suplementos de calcio y vitamina D
6.2 Ejercicio f�sico
6.3 Bifosfonatos
6.4 Teriparatida
6.5 Ranelato de estroncio
6.6 Reemplazo hormonal
6.7 Raloxifeno
6.8 Denosumab
7 Pron�stico
8 V�ase tambi�n
9 Referencias
10 Enlaces externos
Clasificaci�n
Seg�n su etiolog�a

Osteoporosis.
Atendiendo a las causas que la producen, la osteoporosis puede clasificarse en
primaria o involutiva y secundaria.6?

Primaria o involutiva
Se trata del tipo m�s frecuente de osteoporosis. Este diagn�stico se establece
cuando, tras evaluar al paciente, no se encuentra la causa que la provoca.6?

A su vez, la osteoporosis primaria puede categorizarse como juvenil,

postmenop�usica, relacionada con la edad e idiop�tica.6?

Secundaria
Se diagnostica osteoporosis secundaria cuando la p�rdida de masa �sea es causada
por otra enfermedad o por el uso de f�rmacos en particular.6?

Las fracturas se dan con mayor frecuencia en los huesos de la cadera, las v�rtebras
de la columna vertebral y los huesos de la mu�eca. Las fracturas vertebrales pueden
ocasionar p�rdida de altura y deformidad de la caja tor�cica.

Seg�n la p�rdida de masa �sea

Dependiendo de los resultados que se obtengan en la densitometr�a �sea, puede
realizarse la siguiente clasificaci�n:7?

Normal. Cuando la densidad mineral �sea es superior a -1 desviaci�n est�ndar en la

escala T.
Osteopenia. Cuando la densidad mineral �sea se encuentra entre -1 y -2.5 desviaci�n
est�ndar en la escala T. La osteopenia no se incluye dentro de la osteoporosis y en
general no precisa tratamiento con f�rmacos.
Osteoporosis. Si la densidad mineral �sea es inferior a -2.5 desviaci�n est�ndar en
la escala T .
Osteoporosis establecida. Cuando existe osteoporosis y �sta ha ocasionado una
fractura.
La escala T hace referencia a la media de densidad �sea de la poblaci�n sana del
mismo sexo y 20 a�os de edad.

Epidemiolog�a
Se estima que 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 12 hombres de m�s de 50 a�os sufren
de osteoporosis. Y es responsable de millones de fracturas anualmente, en muchas de
las cuales se involucran las v�rtebras lumbares.

Etiolog�a
Los huesos est�n sometidos a un remodelado continuo mediante procesos de formaci�n
y reabsorci�n, tambi�n sirven como reservorio de calcio del organismo. A partir de
los 35 a�os se inicia la p�rdida de masa �sea. M�ltiples enfermedades o h�bitos de
vida sedentarios pueden incrementar la p�rdida de hueso ocasionando osteoporosis a
una edad m�s precoz.

Los tres principales mecanismos que provocan la osteoporosis son:

Falta de masa �sea suficiente durante el proceso de crecimiento.

Reabsorci�n excesiva de hueso mediada por los osteoclastos.
Formaci�n inadecuada de hueso nuevo por los osteoblastos durante el proceso
continuo de renovaci�n �sea.
La menopausia es la causa principal de osteoporosis en las mujeres, debido a la
disminuci�n de los niveles de estr�genos. La p�rdida de estr�genos por la
menopausia fisiol�gica o por la extirpaci�n quir�rgica de los ovarios, ocasiona una
r�pida p�rdida de hueso. Las mujeres, especialmente las cauc�sicas y asi�ticas,
tienen una menor masa �sea que los hombres. La p�rdida de hueso ocasiona una menor
resistencia del mismo, lo que conduce f�cilmente a fracturas de la mu�eca, columna
y cadera.

No obstante, hay un n�mero considerable de causas de osteoporosis a cualquier edad

que no suelen ser reconocidas ni valoradas, pero que se pueden identificar si se
somete al paciente a una evaluaci�n apropiada. Entre ellas, las m�s comunes son la
enfermedad cel�aca sin reconocer ni diagnosticar, debido a que cursa frecuentemente
sin s�ntomas digestivos o asintom�tica y con pruebas anal�ticas de anticuerpos
negativas;8?5? la sensibilidad al gluten no cel�aca sin tratamiento;8? la
gammapat�a monoclonal de significado incierto; la insuficiencia renal; la diabetes
mellitus; y la acidosis tubular renal.5? En las personas con enfermedad cel�aca o
sensibilidad al gluten no cel�aca sin diagnosticar ni tratar con la dieta sin
gluten, las causas tanto de la osteoporosis como de la osteopenia no se limitan a
posibles carencias nutricionales, sino que pueden ser debidas a procesos
inflamatorios o autoinmunes, en los que el consumo de gluten provoca el desarrollo
de autoanticuerpos que atacan a los huesos.8?9?

Las causas de osteoporosis secundaria se pueden dividir en varios grupos:

endocrinol�gicas, gastrointestinales, por medicamentos, debidas a amenorrea, por
procesos tumorales malignos y otras.10?11?

Endocrinol�gicas: hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, s�ndrome de Cushing,

diabetes tipo 1, enfermedad de Addison, sarcoidosis, hipogonadismo, gigantismo.
Gastrointestinales: enfermedad cel�aca, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn,
enfermedad hep�tica grave (especialmente cirrosis biliar primaria), gastrectom�a.
F�rmacos: los m�s frecuentemente implicados son corticoides, sales de litio y
anticonvulsivantes.
Procesos tumorales malignos: mieloma m�ltiple, met�stasis en hueso de otros
tumores.
Otras: malnutrici�n por anorexia nerviosa, resecciones intestinales , alcoholismo,
insuficiencia renal cr�nica, artritis reumatoide, inmovilizaci�n prolongada, otras
causas de amenorrea.
Cuadro cl�nico
La osteoporosis no provoca s�ntomas. Por este motivo se la ha denominado la
�epidemia silenciosa�.4?

No obstante, est� extendido el error de considerar que la p�rdida de masa �sea

provoca dolores musculoesquel�ticos; con frecuencia, los pacientes son derivados al
especialista por este motivo con la sospecha de osteoporosis, especialmente mujeres
premenop�usicas o en los primeros a�os de la menopausia.4?

Las principales manifestaciones cl�nicas de la osteoporosis se deben a sus

complicaciones: las fracturas, que se producen principalmente en columna vertebral,
mu�eca y cadera. Son causadas por un traumatismo menor, como una simple ca�da. Por
ello se denominan fracturas por fragilidad. Suelen clasificarse de modo general
como vertebrales y no vertebrales. Producen los mismos s�ntomas que el resto de
fracturas en la misma localizaci�n: se acompa�an de dolor, impotencia funcional y
deformidad.4?

La fractura vertebral es la m�s prevalente. Puede ser consecuencia de un esfuerzo

al cargar peso o agacharse, pero tambi�n puede no haber motivo aparente.
T�picamente, provoca dolor agudo, que aumenta con los movimientos y disminuye con
el reposo; la intensidad del dolor suele disminuir a partir de las 2-3 primeras
semanas y desaparece al cabo de 2-3 meses. Sin embargo, cerca de dos tercios de las
fracturas vertebrales no provocan s�ntomas y s�lo pueden comprobarse mediante una
radiograf�a de columna lumbar o dorsal. En algunos pacientes, como consecuencia de
las alteraciones estructurales de la columna, puede desarrollarse una inestabilidad
de la columna, con contracturas musculares y tensi�n ligamentosa, lo que puede
provocar dolores cr�nicos.4?

La fractura m�s grave es la de cadera, generalmente como consecuencia de una ca�da.

Aunque no hay datos que lo confirmen, se ha extendido la creencia popular de que
como consecuencia de una osteoporosis importante, el paciente se fractura la cadera
estando de pie y que despu�s se cae.4?

Diagn�stico
La osteoporosis se diagnostica mediante una prueba denominada densitometr�a �sea,
que mide la cantidad de masa �sea del esqueleto.6?

Su medici�n se realiza habitualmente a nivel del esqueleto central (columna

vertebral y/o cuello del f�mur) mediante equipos de radiolog�a concretos
(densitometr�a radiol�gica dual- DXA). En el caso de que no pueda medirse el
esqueleto central debido a la existencia de artrosis avanzada, fracturas o pr�tesis
que invalidar�an el resultado, la densitometr�a puede realizarse en dichos casos en
el antebrazo, o en el tal�n con otros equipos (DXA de medida perif�rica o
ultrasonometr�a cuantitativa).6?

Para evaluar las posibles causas secundarias de osteoporosis, se realizan pruebas

b�sicas y complementarias; estas �ltimas, en funci�n de la sospecha cl�nica:5?

Pruebas b�sicas
Historia cl�nica.
Hemograma completo.
Bioqu�mica completa, incluyendo niveles s�ricos de calcio, f�sforo, electrolitos,
fosfatasa alcalina y creatinina.
Niveles s�ricos de hidroxi-vitamina D3 y TSH.
Electroforesis de prote�nas en suero.
Pruebas complementarias
Niveles s�ricos de parathormona, fosfatasa alcalina espec�fica del hueso,
prolactina e inmunoglobulinas.
Inmunoelectroforesis.
Anticuerpos de enfermedad cel�aca.
Marcadores bioqu�micos de remodelamiento �seo (prop�ptido C-terminal del
protocol�geno tipo I).
Niveles s�ricos de T4 libre y cortisol plasm�tico en ayunas.
1,25-dihidroxivitamina D.
Orina de 24 horas para la determinaci�n de calcio, fosfato y aclaramiento de
creatinina.
Biopsia duodenal (para detectar la presencia de una posible enfermedad cel�aca, que
suele cursar con anticuerpos negativos en sangre en ni�os mayores y adultos).
Factor de crecimiento insul�nico tipo 1 (en los casos de anorexia y diabetes).
Factor de crecimiento fibrobl�stico 23.
Biopsias �seas.
Tratamiento
El primer paso antes de recomendar un tratamiento es evaluar al paciente para
determinar si se trata de una osteoporosis primaria o secundaria, con el fin de
detectar las enfermedades que la provocan, algunas de las cuales suelen pasar
desapercibidas.5? Si se trata de manera adecuada la enfermedad causante y la baja
densidad �sea para la edad persiste, el tratamiento depender� de la din�mica de los
huesos.12?

Las pautas generales se basan en recomendar una cantidad adecuada de calcio en la

dieta, la pr�ctica de ejercicio f�sico y el empleo de medicamentos que contribuyan
al mantenimiento o aumento de la masa �sea. Los principales f�rmacos que se
utilizan son las sales de calcio solas o asociadas a vitamina D, bifosfonatos,
ranelato de estroncio, raloxifeno, teriparatida, denosumab, calcitonina y
tratamiento hormonal con estr�genos. Los bifosfonatos constituyen el grupo de
f�rmacos m�s empleado, dentro de esta familia de medicamentos se encuentra el �cido
alendr�nico (alendronato), risedronato e ibandronato.1?

Dieta, suplementos de calcio y vitamina D

El calcio es necesario para hacer posible el crecimiento �seo, la reparaci�n �sea y
mantener la fortaleza del hueso y es un aspecto del tratamiento de la osteoporosis.
Las recomendaciones de ingesta de calcio var�an dependiendo del pa�s y de la edad;
para individuos con alto riesgo de osteoporosis mayores de 50 a�os, la cantidad
recomendada por las Agencias de Salud de EE. UU. es de 1.200 mg por d�a. Los
suplementos c�lcicos se pueden usar para incrementar la ingesta dietaria, y su
absorci�n se optimiza tomando en varias y peque�as (500 mg o menos) dosificaciones
durante el d�a.13? El rol del calcio en prevenir y tratar la osteoporosis no est�
claro � algunas poblaciones con extremadamente bajas ingestas de calcio tienen
bajas tasas de fractura �sea, y otros con mucha ingesta de calcio a trav�s tanto de
leche como de sus derivados tienen mucha fractura de huesos. Otros factores, como
la ingesta de prote�nas, sal, vitamina D, ejercicio, exposici�n al sol, tambi�n
influyen en la mineralizaci�n �sea, haciendo de la ingesta de calcio, un factor
entre muchos en el desarrollo de la osteoporosis.14?15?16?

Algunos estudios muestran que una gran ingesta de vitamina D reduce el n�mero de
fracturas,17? sin embargo, otras investigaciones no han confirmado estas
conclusiones, por lo que este aspecto del tratamiento es motivo de debate.18?

Las dietas veganas pueden provocar importantes carencias nutricionales, entre las
que se incluyen el calcio y la vitamina D.19?20? Los veganos suelen presentar baja
masa �sea. El estudio prospectivo europeo sobre c�ncer y nutrici�n (EPIC)
(publicado en el 2007) concluye que los veganos tienen un riesgo de fracturas �seas
un 30% mayor que quienes consumen carne, pescado y que los vegetarianos,
probablemente debido a su considerable menor consumo promedio de calcio, si bien
aquellos que consumen cantidades adecuadas de este mineral presentan el mismo
riesgo de fractura que la poblaci�n general.20?21? Los riesgos de carencias
nutricionales y consecuencias graves sobre la salud son especialmente importantes
durante el embarazo, en los beb�s y en los ni�os.22? Estas deficiencias solo pueden
ser prevenidas mediante la elecci�n de alimentos fortificados o la toma regular de
suplementos diet�ticos,19?23?24? para lo cual es esencial una educaci�n y
evaluaci�n personalizada por parte de los profesionales en nutrici�n.20?25? Tanto
padres como adolescentes pueden carecer de los conocimientos necesarios para una
correcta planificaci�n de la dieta vegana.25?26?

Ejercicio f�sico
M�ltiples estudios confirman que mantenerse en el peso ideal y realizar
peri�dicamente ejercicio f�sico aer�bico o ejercicios de resistencia, pueden
mantener o incrementar la densidad �sea (DO) en mujeres posmenop�usicas.27? Muchos
investigadores han evaluado que tipos de ejercicio son los m�s efectivos en mejorar
la DO y otras mediciones de la calidad �sea, sin embargo los resultados var�an. Un
a�o de ejercicios regulares logra incrementar la densidad �sea y el momento de
inercia de la tibia proximal28? en mujeres normales potmenop�usicas. Caminatas,
entrenamiento gimn�stico, stepping, saltos, resistencia , y ejercicios de fuerza,
resultan en un significativo incremento de las densidades �seas de la segunda a la
cuarta v�rtebras lumbares en mujeres osteop�nicas posmenop�usicas.29?30?31?32?
Otros beneficios del ejercicio f�sico incluyen mejoras en el equilibrio y reducci�n
en el riesgo de ca�das.33?

Bifosfonatos
Art�culo principal: Bifosfonato
En osteoporosis confirmadas, este grupo de f�rmacos pertenecen a la primera l�nea
de tratamiento y son las m�s utilizados y los que disponen de mayor experiencia de
uso. Los m�s empleados son el �cido alendr�nico 10 mg por d�a o 70 mg a la semana,
�cido risedr�nico 5 mg/d�a o 35 mg /semana, �cido ibandr�nico 150 mg una vez al
mes, o �cido zoledr�nico 5 mg una vez al a�o por v�a intravenosa.34? La
osteoporosis est� provocada por la disminuci�n del tejido que forma al hueso, tanto
de las prote�nas que constituyen su matriz o estructura como de las sales minerales
de calcio que contiene. Como consecuencia de ello, el hueso es menos resistente y
m�s fr�gil de lo normal.

Los bifosfonatos orales presentan una absorci�n relativamente baja, no debe

ingerirse alimentos o l�quidos en los 30 minutos siguientes a su administraci�n.
Pueden producir efectos secundarios como esofagitis y en raras ocasiones
osteonecrosis del maxilar. El �cido zoledr�nico que se administra una vez al a�o
por v�a intravenosa no presenta los problemas de intolerancia oral, pero causa con
frecuencia como efecto secundario un cuadro postadministraci�n de dolores
articulares y fiebre que no reviste gravedad.35?36?

Teriparatida
Art�culo principal: Teriparatida
La teriparatida es un an�logo de la hormona paratiroidea humana que est�
constituido por una secuencia de 34 amino�cidos que corresponden al fragmento
activo de la hormona natural. Es por lo tanto un medicamento formador de hueso
nuevo y est� indicado en el tratamiento de la osteoporosis.

Se utiliza principalmente en pacientes con osteoporosis establecida y antecedentes

de fractura, con una masa �sea particularmente baja, o con varios factores de
riesgo de fracturas. Se administra una inyecci�n diaria de 20 microgramos por v�a
subcut�nea. En algunos pa�ses �nicamente est� autorizada su utilizaci�n, si los
bifosfonatos no han sido eficaces o est�n contraindicados. La teriparatida est�
contraindicada en diversas circunstancias, como el embarazo, la enfermedad de
Paget, el hiperparatiroidismo y los tumores malignos que afectan al hueso.37?

Ranelato de estroncio
Art�culo principal: Ranelato de estroncio
El ranelato de estroncio oral es una alternativa de tratamiento oral. Es eficaz en
la prevenci�n de fractura vertebral pero no de la fractura de cadera.38? Act�a
estimulando la proliferaci�n de osteoblastos e inhibiendo la proliferaci�n de
osteoclastos.

Se administra por v�a oral a una dosis de 2 g diarios. No tiene los efectos
secundarios de los bifosfonatos, pues no provoca s�ntomas g�stricos ni esof�gicos.
Sin embargo, se ha comprobado que provoca un incremento en el riesgo de
tromboembolismo venoso y puede ocasionar reacciones dermatol�gicas graves.39?40? Su
uso a�n no est� autorizado en los Estados Unidos.

Reemplazo hormonal
Estr�genos. Aunque se sabe que el tratamiento con estr�genos es efectivo para
detener la p�rdida de contenido mineral del hueso en la mujer a partir de la
menopausia, su administraci�n como tratamiento de la osteoporosis no est�
recomendada en la actualidad, debido a la posibilidad de efectos secundarios graves
y existir otras alternativas m�s seguras. Por ello la terapia estrog�nica o terapia
hormonal de la menopausia no se debe emplear para el tratamiento de la
osteoporosis.41?42?43?
Testosterona. En hombres hipogonadales, la administraci�n de testosterona mejora la
cantidad y calidad �sea, sin embargo no existen estudios sobre sus efectos en
reducci�n de fracturas o en hombres con un nivel normal de testosterona.44?
Raloxifeno
Art�culo principal: Raloxifeno
El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores estrog�nicos. Los
medicamentos de este grupo terap�utico se unen a los receptores estrog�nicos de las
c�lulas, simulando la actividad de los estr�genos en ciertos tejidos. El raloxifeno
act�a sobre el hueso donde disminuye la reabsorci�n �sea de los osteoclastos y hace
m�s improbable que se produzca una fractura vertebral, sin embargo no afecta a la
incidencia de fractura de cadera.45?46?

Denosumab
Art�culo principal: Denosumab
El denosumab es un medicamento que pertenece al grupo de los anticuerpos
monoclonales. En junio del 2010 su utilizaci�n fue aprobada en Estados Unidos por
la FDA para ser empleado en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres
posmenop�usicas con alto riesgo de fracturas. Su mecanismo de acci�n se basa en la
uni�n a un receptor celular llamado RANKL, impidiendo su activaci�n, lo que
ocasiona una inhibici�n en la formaci�n de osteoclastos y en su funcionalidad. Los
osteoclastos son c�lulas que est�n implicadas en la p�rdida de masa �sea y por la
tanto favorecen la aparici�n de fracturas.47?48?

Pron�stico
Fracturas de cadera por 1.000 pacientes-a�os49?
Categor�a OMS 50-64 a�os > 64 a�os Total
Normal 5.3 9.4 6.6
Osteopenia 11.4 19.6 15.7
Osteoporosis 22.4 46.6 40.6
Los pacientes con osteoporosis tienen una tasa de mortalidad aumentada debido a la
mayor probabilidad de que se produzcan fracturas. La mayor tasa de mortalidad
asociada a la osteoporosis est� relacionada con la fractura de cadera,4? con una
mortalidad aproximada del 13,5 % a los seis meses de producirse50? y del 20-30 %
durante el primer a�o,4? lo que significa que el riesgo de muerte aumenta de 2 a 10
veces por encima de lo esperado en la poblaci�n de similares caracter�sticas. Las
causas de muerte son diversas y en numerosos casos no est� relacionada directamente
con la fractura.4?

Las repercusiones de una fractura de cadera no se limitan a su tratamiento

hospitalario, sino al deterioro de la calidad de vida por la discapacidad
residual.4? Pueden ocasionar disminuci�n de la movilidad y el desarrollo de
diversas complicaciones, como trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar y
neumon�a. Al menos el 13 % de las personas que la sufren necesitan ayuda permanente
para poder desplazarse.50?

Las fracturas vertebrales tienen menor impacto sobre la mortalidad que las de
cadera, pero pueden dar lugar a deformidades y ocasionar dolor cr�nico dif�cil de
controlar. Las fracturas vertebrales m�ltiples pueden conducir a grave lordosis y
cifosis de la columna vertebral, y el consiguiente aumento de presi�n sobre los
�rganos internos puede disminuir la capacidad respiratoria.

Las fracturas osteopor�ticas se asocian pues, en general, con una disminuci�n de la

calidad de vida.51?

V�ase tambi�n
Osteopenia
Menopausia
Raquitismo
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offer support and a great deal of specific guidance because both the adolescents
and their parents may be unfamiliar with vegan foods and guidelines for menu
planning. Los dietistas deben estar preparados para ofrecer apoyo y un buena trato
de orientaci�n espec�fica porque tanto los adolescentes como sus padres podr�an no
estar familiarizados con las comidas veganas y las pautas para una planificaci�n
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Enlaces externos
En MedlinePlus hay m�s informaci�n sobre Osteoporosis
Gu�a de Pr�ctica Cl�nica sobre Osteoporosis y Prevenci�n de Fracturas por
Fragilidad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad, Pol�tica Social e Igualdad. 2010.
International Osteoporosis Foundation.
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