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CENTRO DE TRABAJO
9. ANEXOS. .......................................................................................................................................................................... 5
CONSEJERÍA
CENTRO DE TRABAJO
DOMICILIO
TELÉFONO/FAX
C. POSTAL
LOCALIDAD / PROVINCIA
FECHA DE LA EVIR
FECHA DEL PLAN DE
ACTUACIONES
OBJETO
El objeto de este informe es el realizar la investigación de AT, para dar cumplimiento al art.16.3 de la Ley 31/1995 de
Prevención de Riesgos Laborales.
METODOLOGIA
La metodología utilizada es la del “Árbol de Causas”, en base a las Notas Técnicas de Prevención del Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo, Nº 274.91 y 442 Investigación de accidentes- incidentes: procedimiento.
PERSONAS ENTREVISTADAS Y CARGOS
Este informe se ha realizado con la información aportada por el accidentado, por los datos de la evaluación de riesgos, los
partes de baja y alta de la incapacidad temporal, y por lo que presencialmente ha sido constatado por el Técnico del Servicio
de Prevención.
Marque si hubo testigos. En caso afirmativo indique nombre/s, domicilio/s y teléfono/s (24):
6. ÁRBOL DE CAUSAS
7. ANÁLISIS DE CAUSAS
Se advierten como causas principales o básicas en la producción del accidente las siguientes:
-
Se advierten como causas inmediatas en la producción del AT:
-
8. MEDIDAS PROPUESTAS
Responsable de la ejecución:
Ejecutado en fechas:
Firma del responsable:
9. ANEXOS.
9.I. . Fotografías: