Lima, Perú

Ing. Dennis Omar Díaz Bulnes

diazbulnes@yahoo.es
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a. Objetivos

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 El objetivo de una investigación de incidentes es
desarrollar planes de acción efectivos que sirvan
para prevenir la ocurrencia de un evento similar en
el futuro.
 Este compromiso se lleva a cabo mediante el
análisis del incidente determinando la causa raíz,
evaluando los riesgos e implementando planes de
acción que deben ser monitoreados para verificar
su efectividad y mantenimiento en el tiempo.
 La investigación de incidentes es parte del Sistema
de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional y
como tal, nos brinda la oportunidad de mejorar
nuestros sistemas, estándares y procedimientos de
producción segura.
 Mediante esta metodología podemos prevenir la
ocurrencia de eventos similares en nuestras
operaciones.
Lesión
Alteración física u orgánica que afecta a una persona como
consecuencia de un accidente de trabajo o enfermedad
ocupacional.
Enfermedad Profesional u Ocupacional
Es una enfermedad contraída como resultado de la exposición a
factores de riesgo relacionadas al trabajo.

Accidente de trabajo
Todo suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión
del trabajo,, y que produzca en el trabajador una lesión
orgánica, una perturbación funcional, una invalidez o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la
ejecución de ordenes del empleador o durante la ejecución de
una labor bajo su autoridad y aún fuera del lugar y horas de
trabajo
Accidente Leve
Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica, que
genera en el accidentado un descanso breve con retorno
máximo al día siguiente a sus labores habituales.

Accidente Incapacitante
Suceso cuya lesión, resultado de la evaluación médica
correspondiente, da lugar a descanso, ausencia justificada al
trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no se tomará en
cuenta el día de ocurrido el accidente.

Accidente Mortal
Suceso cuyas lesiones producen la muerte del trabajador.
Incapacidad Parcial Permanente
Cuando la lesión genera la pérdida parcial de un miembro u
órgano o de las funciones del mismo.

Incapacidad Total Temporal

Cuando la lesión genera en el accidentado la imposibilidad
de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento médico
hasta su plena recuperación.

Incapacidad Total Permanente

Cuando la lesión genera la pérdida anatómica o funcional
total de un miembro u órgano; o de las funciones del mismo.
Se considera a partir de la pérdida del dedo meñique..
Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con el
trabajo, en el que la persona afectada no sufre lesiones
corporales, ó en el que estas sólo requieren cuidados de
primeros auxilios.

NOTA 1: Un accidente es un incidente que da lugar a lesión,

enfermedad, daño a la propiedad o víctima mortal (fatalidad)

NOTA 2: Un incidente en el que no hay lesión, enfermedad, daño

a la propiedad ni víctima mortal (fatalidad) también se puede
denominar como “casi-accidente” o cercano a perdida (situación
en la que casi ocurre un accidente).

NOTA 3: Una situación de emergencia es un tipo particular de

incidente.
 Costos Directos
Costos Directos Costos médicos
Pagos mientras esta ausente
Demandas / juicios
Horas extras para cubrir la
ausencia
Aumento de las primas de seguro
Costos Indirectos
Equipo y materiales dañados
Hasta 5X del tamaño Pérdidas de producción y calidad
Interrupciones de producción
Daño a las relaciones con los
clientes y a la imagen pública
Tiempo no planeado para
reaccionar a los eventos
Artículo 42.- Investigación de los accidentes,
enfermedades e incidentes.
La investigación de los accidentes, enfermedades e incidentes
relacionados con el trabajo y sus efectos en la seguridad y salud
permite identificar los factores de riesgo en la organización, las
causas inmediatas (actos y condiciones subestándares), las
causas básicas (factores personales y factores de trabajo) y
cualquier diferencia del Sistema de Gestión de la Seguridad y
Salud en el Trabajo, para la planificación de la acción correctiva
pertinente.
Artículo 79.- Obligaciones del trabajador.
En materia de prevención de riesgos laborales, los trabajadores
tienen las siguientes obligaciones:
a) Cumplir con las normas ………
b) Usar adecuadamente los instrumentos …….
c) No operar o manipular equipos …..
d) Cooperar y participar en el proceso de investigación de los
accidentes de trabajo y de las enfermedades ocupacionales
cuando la autoridad competente lo requiera o cuando, a su
parecer, los datos que conocen ayuden al esclarecimiento
de las causas que lo originaron.
e) Someterse a los exámenes médicos …..
f) Participar en los organismos paritarios …..
g) Comunicar al empleador todo evento o ……………
h) Reportar la ocurrencia de cualquier incidente …..
Artículo 92.- Investigación de los accidentes de
trabajo, enfermedades ocupacionales e incidentes
peligrosos.

El empleador conjuntamente con los representantes de las

organizaciones sindicales o trabajadores, realizan las
investigaciones de los accidentes de trabajo, enfermedades
ocupacionales e incidentes peligrosos, los cuales deben ser
comunicados a la autoridad administrativa de trabajo, indicando
las medidas de prevención adoptadas.
El empleador, conjuntamente con la autoridad administrativa de
trabajo, realizan las investigaciones de los accidentes de trabajo
mortales, con la participación de los representantes de los
organismos sindicales o trabajadores.
Artículo 93.- Finalidad de las investigaciones.

Se investigan los accidentes de trabajo, enfermedades

ocupacionales e incidentes peligrosos, con el fin de:

a) Comprobar la eficacia de las medidas de seguridad y salud

vigentes al momento del hecho
b) Determinar la necesidad de modificar dichas medidas
c) Comprobar la eficacia, tanto en el plano nacional como
empresarial de las disposiciones en materia de registro y
notificación de accidentes de trabajo, enfermedades
ocupacionales e incidentes peligrosos.
Artículo 33.- Los Registros obligatorios del Sistema
de Gestión de Seguridad y Salud en el trabajo.

a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades

ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes, en el
que deben constar la investigación y las medidas correctivas
b) …………….
c) ………………
d) ……………
e) …………….
f) …………….
g) ……………..
h) …………….
Artículo 42.- Son funciones del Comité de Seguridad
y Salud en el trabajo.

 Entre otras ….
 - Investigar las causas de todos los incidentes, accidentes y
de las enfermedades ocupacionales que ocurran en el lugar
de trabajo, emitiendo las recomendaciones respectivas para
evitar la repetición de éstos.
Investigación de Accidentes e Incidentes

Proceso de identificación de los factores, elementos,

circunstancias y puntos críticos que concurren para causar los
accidentes e incidentes. La finalidad de la investigación es
revelar la red de causalidad y de ese modo permite a la
dirección del empleador tomar las acciones correctivas y
prevenir la recurrencia de los mismos.
 INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS /

EVIDENCIAS

ANALISIS DE DATOS / TODAS LAS

CAUSAS SIGNIFICATIVAS

DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES

CORRECTIVAS

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES
  Los incidentes no pasa por si solos, los incidentes son
causados, no es que simplemente pasan
 Los incidentes son acciones interrelacionadas o secuencias de
eventos que se pueden observar en el diagrama:

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
  La pérdida puede ser explicada como el RESULTADO del
incidente. El contacto con las diferentes fuentes de energía,
equipo o materiales, puede resultar en daño a las personas, a
la propiedad, al medio ambiente; interrupciones del proceso,
degradación de calidad o reducción de los beneficios.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
 En el modelo de causa efecto, el incidente es el evento que
precede a la pérdida.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar

 Golpeado contra  Atrapado por

 Golpeado por  Atrapado entre
 Caer dentro  En contacto con
 Caer en  Sobreesfuerzo
 Atrapado en  Etc.
 Actos Subestándares: Es todo acción o práctica que no se
realiza con el procedimiento escrito de trabajo seguro (PETS)
o estándar establecido que causa o contribuye a la ocurrencia
de un incidente.
 Condiciones Subestándares: Toda condición existente en el
entorno de trabajo y que se encuentre fuera del estándar y
que puede causar un incidente.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
  Las causas básicas, conocidas también como las causas raíz
son las causas reales detrás de los síntomas de un incidente.
 Explican porque las personas comenten actos subestándares
y porque las condiciones subestándares existen.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
  Referidos a las condiciones y medio ambiente de trabajo:
inadecuado liderazgo, inadecuada ingeniería, compras
inadecuadas, inadecuadas herramientas o equipos,
inadecuado mantenimiento, inadecuados estándares de
trabajo, etc.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
 Los factores personales incluyen: Capacidad inadecuada, falta
de conocimiento, falta de habilidades, frustración, estrés e
inapropiada motivación.
 Un trabajador que no sigue un procedimiento es porque o no
ha sido correctamente entrenado o quizás no tiene la
adecuada motivación para hacerlo

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
  El sistema de control de riesgos puede ser inadecuado debido
a la falta o inapropiadas actividades preventivas
 Algunas de estas pueden ser: Liderazgo y Responsabilidad,
entrenamiento, inspecciones planeadas, mantenimiento,
Análisis de actividades críticas, observación de conductas y/o
tareas, permisos de trabajo, comunicaciones, etc.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
  Una causa común para la falla de los estándares es que nos
son lo suficientemente específicos o claros para las
actividades aplicables.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
  La falta de cumplimiento cuando existen estándares es la
forma más común de perder el control
 Esto es un claro indicador que es necesario incrementar los
esfuerzos en la gestión de Seguridad de forma que se pueda
mejorar continuamente la conducta y la responsabilidad de
los trabajadores.

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
 INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS /

EVIDENCIAS

ANALISIS DE DATOS / TODAS LAS

CAUSAS SIGNIFICATIVAS

DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES

CORRECTIVAS

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES
 Cuando ocurre un incidente, todos los que saben tienden a
responder directamente. Sin embargo, sólo la respuesta
positiva es la que se necesita en ese momento.
 Las personas autorizadas o el supervisor del área donde
ocurrió el incidente son las personas claves en este etapa.
 Lo más importante es entender qué fue lo que pasó.
 En líneas generales, existen algunos pasos a seguir para
responder correctamente ante un incidente:
◦ Tome el control del área
◦ Asegure la atención de Primeros Auxilios cuando sea
necesario
◦ Controle que no se presenten accidentes secundarios
◦ Identifique las fuentes de energía que causaron el incidente.
◦ Conserve todas las evidencias
◦ Determine el potencial de pérdida
◦ Notifique el hecho a los responsables del área
 Establezca el objetivo: Es importante que todos lo
que participen en la investigación entiendan las
expectativas del proceso.
 Formar un equipo de investigación:
◦ Interesados en resolver el problema
◦ Conozcan el entorno de ocurrencia
◦ Sean especialistas en el evento
 Establecer un programa de trabajo:
◦ Entrevistas
◦ Recopilación de información
◦ Análisis de la información
 Encontrar evidencia suficiente en la escena del
incidente:
 Qué sucedió?
 Cómo estuvo el clima cuando sucedió el incidente?
 Quién estuvo involucrado y quién debe ser
entrevistado?
 Quién hizo qué? / Qué no debería haber hecho?
 Qué pudo haber fallado o funcionó mal?
 Asegurarse que nada ha sido modificado
 Dibujar un mapa de la escena
 Esquematizar los posibles factores críticos
 Tomar fotos si es necesario
 Personas

 Partes

 Posición

 Papeles
Personas

 Víctima o directo involucrado

 Testigos directos
 Todos los involucrados en el incidente
 Todos los que hayan visto o escuchado sobre el
incidente
 Supervisor inmediato de la escena
 Testigos indirectos
 El operador del equipo del turno anterior
 Amigos cercanos
 Brigadistas que atendieron el incidente
 Expertos de otras áreas en el trabajo
Partes

 Hacerlo de inmediato
 Si hay algún equipo involucrado, tomar
temperaturas, olores, estado del clima
 Verificar la condición mecánica del equipo con
especialistas del tema
 Verificar que las guardas estaban en su lugar
 Verificar el etiquetado si existe y es el correcto.
Posición / Lugar

 Identificar claramente el impacto en el suelo o el

piso
 Verificar el estado de la iluminación
 Marcas dejadas por el equipo
 Poner atención sobre el ruido, la visibilidad, o
cualquier condición ambiental que pueda haber
contribuido con el incidente.
Papel / Documentación
 Registros del empleado
◦ Tiempo de experiencia
◦ Certificaciones Condición física
 Registros del equipo
◦ Año de compra o implementación
◦ Registros de mantenimiento preventivo
◦ Historia de reparación
◦ Reportes de inspección
◦ Check lists
 Procedimientos / permisos de trabajo
◦ Existen?
◦ Están disponibles?
◦ Se cumplieron?
 En esta etapa del análisis se debe realizar el análisis basado en
hechos
 Identificar cada pérdida
 Identificar todos los contactos, energías o sustancias que hayan
causado las o las pérdidas
 Por cada uno de los anteriores, identificar actos o condiciones
inseguras que lo hayan podido causar
 Busque todas las respuestas posibles

POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ? POR QUÉ?

LIMITE UMBRAL
FALTA DE CAUSAS CAUSAS
CONTROL BASICAS INMEDIATAS INCIDENTE PÉRDIDA

Inadecuados: Factores Actos Daño o

Sistemas Personales Subestándar Evento perjuicio no
Estándares Factores de Condiciones intencionado
Cumplimientos trabajo Subestándar
 Conociendo claramente las causas que originaron el incidente
y cómo se suscitaron, estaremos en condiciones de establecer
recomendaciones para resolver los problemas encontrados.
 Acciones Temporales: corrigen sólo los síntomas
 Reemplazar las herramientas
 Tapar un hoyo
 Cambiar las guardas
 Acciones permanentes: solucionan realmente el problema –
atacan el sistema de gestión
 Rediseñar procesos
 Revisar programas de entrenamiento
 Realizar cambios de ingeniería
 Reevaluar procedimientos
 Siempre considerar la reducción de la frecuencia,
minimizar la exposición o reducir la consecuencia
 Asegurarse que el propósito de todas las
recomendaciones es claro y preciso para todos
los involucrados
 Sean prácticas, factibles, posibles de implementar
 En realidad mejoren la gestión de seguridad y
salud ocupacional
 Tengan relación con las causas encontradas en el
análisis
 Es responsabilidad de todos los involucrados
asegurarse que las acciones correctivas
implementadas están dando los resultados
esperados y se mantienen en el tiempo
 La implementación deberá ser constantemente
medida, evaluada y corregida cuando sea
necesario.
 Normalmente este paso no se realiza porque no se
le considera importante, sin embargo, es el paso
clave para realmente evitar recurrencia de
incidentes con similares características.
 INCIDENTE

RESPUESTA INICIAL

PREPARACION PARA INVESTIGACION

COLECCION DE DATOS / HECHOS /

EVIDENCIAS

ANALISIS DE DATOS / TODAS LAS

CAUSAS SIGNIFICATIVAS

DESARROLLO Y TOMA DE ACIONES

CORRECTIVAS

SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES
Muchas gracias por su atención …………..

Dennis Omar Díaz Bulnes

 Ing. de Seguridad e Higiene Industrial – CIP 49947
 Maestría en Salud Ocupacional y Ambiental
 Diplomado en Implementación y Auditorías de Sistemas
Integrados de Gestión
 diazbulnes@yahoo.es , Celular: 988081588
INVESTIGACIÓN
ACCIDENTES E
INCIDENTES
Identificación de Actos y Condiciones
Subestándar
Identificación de Actos y Condiciones
Subestándar
CASO 1:
CASO 2:
CASO 3: