Trasplante de m�dula �sea

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Trasplante de m�dula �sea
(intervenci�n quir�rgica)
KM Transplantat.JPEG
Trasplante de m�dula �sea.
Clasificaci�n y recursos externos
CIE-9-MC 41.0
MeSH D018380
MedlinePlus 003009
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El trasplante de precursores hematopoy�ticos conocido gen�ricamente como trasplante
de m�dula �sea, es un procedimiento mediante el cual se destruye la m�dula �sea
da�ada de un paciente y se la reemplaza por precursores hematopoy�ticos nuevos y
sanos.

El trasplante de m�dula �sea es un procedimiento m�dico propio del campo de la

hematolog�a y suele realizarse en pacientes con c�ncer de sangre o m�dula �sea (ya
sea mieloma m�ltiple o leucemia), para eliminar las c�lulas enfermas o defectuosas
e introducir c�lulas madres que produzcan gl�bulos y plaquetas sanos. Las c�lulas
madre hematopoy�ticas multipotentes usualmente derivan de la medula �sea, sangre
perif�rica o sangre del cord�n umbilical. Al ser trasplantadas, repueblan la m�dula
�sea y reanudan la producci�n de gl�bulos y plaquetas.

El trasplante puede llevarse a cabo empleando la m�dula del mismo paciente receptor
(trasplante aut�logo) o de otra persona (trasplante alog�nico).1?2?3? Este
tratamiento se usa en pacientes con trastornos hematol�gicos, inmunitarios, o
neopl�sicos, como leucemias, linfomas, e inmunodeficiencias.1? En muchos casos,
antes de llevar a cabo el trasplante es necesario destruir la m�dula �sea del
receptor por medio de quimioterapia y/o radioterapia.4?

Este procedimiento implica riesgos de infecci�n, toxicidad pulmonar y neurol�gica,

y la condici�n autoinmune llamada enfermedad injerto-contra-hu�sped.

�ndice
1 Historia
2 Indicaciones
3 N�mero de procedimientos
4 Tipos de trasplante
4.1 Aut�logo
4.2 Alog�nico
5 Fuente y almacenamiento de precursores hematopoy�ticos
5.1 Extracci�n de m�dula �sea
5.2 Sangre perif�rica
5.3 Sangre del cord�n umbilical
6 Sangre del cord�n umbilical
7 Acondicionamiento
8 Trasplantes mieloblativos
9 Trasplantes alog�nicos no mieloblativos
10 Prendimiento
11 Complicaciones
12 Infecci�n
12.1 Hemorragia
13 Enfermedad veno-oclusiva
14 Mucositis
14.1 Enfermedad injerto-contra-hu�sped
15 Efecto injerto contra tumor
16 Carcinoma oral
17 Pron�stico
18 Riesgos del donador
19 Riesgos de los medicamentos
20 Riesgos de acceso
21 Alternativas
21.1 Terapia g�nica
22 Observaciones cl�nicas
23 Reacciones
24 Registro de donante y contrataci�n
25 Tratamiento experimental de VIH
26 Pol�mica en Espa�a
27 V�ase tambi�n
28 Referencias
29 Enlaces externos
Historia
El primer trasplante de m�dula �sea fue realizado por Georges Math�, un onc�logo
franc�s, en el a�o 1958. El procedimiento se llev� a cabo para intentar salvar la
vida de 6 investigadores nucleares que hab�an sido sometidos a radiaciones por
accidente en el Vinca Nuclear Institute. Aunque todos los pacientes sufrieron
rechazo al trasplante, Georges Math� comprendi� la necesidad de mejorar el
procedimiento, de gran potencial para el campo de la inmunoterapia.5?6?7?8?9?

Tras a�os de investigaci�n, Math� logr� mejorar la t�cnica, convirti�ndose en el

pionero del uso de trasplante de m�dula �sea en el tratamiento contra la leucemia.
Demostr� que los pacientes hasta entonces incurables pod�an ser curados, y
desarroll� la t�cnica y el concepto de inmunoterapia adoptiva, abriendo la
posibilidad de que el sistema inmune propio de las personas pudiera ser usado para
luchar contra el c�ncer y otras enfermedades.9?

El trasplante de c�lulas madre fue precursado usando derivados de c�lulas madre de

m�dula �sea, por un equipo en el Centro de Investigaci�n de C�ncer Fred Hutchinson
desde 1950 a 1970 por E. Donnall Thomas, cuyo trabajo fue reconocido posteriormente
con el premio Nobel de Fisiolog�a o Medicina. El trabajo de Thomas mostr� que las
c�lulas de la m�dula �sea se infund�an intravenosamente, lo cual hac�a que se
produjeran nuevos gl�bulos rojos o eritrocitos. Su trabajo tambi�n redujo la
probabilidad de desarrollar una complicaci�n potencialmente denominada injerto
contra hu�sped.10? El primer m�dico en realizar un exitoso trasplante de m�dula
�sea en otra enfermedad que no se relacionada con c�ncer fue Rober A. Good en la
Universidad de Minnesota en 1969.11?

Indicaciones
Art�culo principal: Lista de condiciones tratadas con trasplante de precursores
hematopoy�ticos
Tanto el trasplante de m�dula �sea como el de progenitores hematopoy�ticos
purificados se usan para tratar diversos tipos de enfermedades: aplasia de m�dula
�sea, enfermedades hereditarias, leucemias, linfomas, e inmunodeficiencias, entre
otras enfermedades.1? Muchos receptores de HSCT son pacientes de mieloma
m�ltiple12? o de leucemia,13? los que no se podr�an beneficiar de un tratamiento
prolongado, o al que ya tienen resistencia, quimioterapia. Los candidatos para
HSCTs incluyendo casos pedi�tricos en donde el paciente tiene un defecto cong�nito
grave, como la neutropenia cong�nita o inmunodeficiencia combinada, con c�lulas
madre defectuosas, y tambi�n ni�os o adultos con anemia apl�sica14? los cuales han
perdido sus c�lulas madre al momento del nacimiento. Otras condiciones tratadas con
trasplantes de m�dula �sea incluyen anemia falciforme, s�ndrome mielodispl�sico, el
neuroblastoma, linfoma, sarcoma de Ewing, tumor desmopl�sico de c�lulas peque�as y
redondas, enfermedad granulomatosa cr�nica y la enfermedad de Hodgkin.
Recientemente el no mieloblativo, o el llamado �trasplante mini� se han
desarrollado procedimientos que requieren menores dosis de quimioterapia
preparativa y radiaci�n. Esto ha permitido que HSCT sea conducido a pacientes de
mayor edad, junto con otros pacientes, los cuales por otro lado son considerados
demasiado d�biles para mantener un tratamiento como este al r�gimen.

N�mero de procedimientos
El total de 50,417 procedimientos de trasplantes de c�lulas madre hematopoy�ticas
fueron reportadas como teniendo lugar alrededor del mundo en 2006, seg�n una
encuesta mundial de 1327 centros en 71 pa�ses realizada por la Red Mundial para la
Sangre y Trasplante de M�dula �sea. Des estos, 28,901 es decir, el 57% fueron
aut�logos y 21.516 es decir el 43% fueron alog�nicos (11,928 de familias donadoras
y 9,588 de donadores no relacionados). Las indicaciones principales para el
trasplante fueron trastornos linfoproliferativos con un porcentaje de 54.5% y
leucemias con 33.8%, y la mayor�a tuvo lugar en Europa (48%) y Am�rica (36%).En el
2009, de acuerdo con el donante de m�dula de asociaci�n mundial, productos de
c�lulas madre para el trasplante no relacionado previstas en todo el mundo hab�a
aumentado a 15.399 (3.445 donaciones de m�dula �sea, 8.162 donaciones de c�lulas
madre de sangre perif�rica, y 3.792 unidades de sangre de cord�n.15?

Tipos de trasplante
Despu�s de varias semanas de crecimiento en la m�dula �sea, la expansi�n de las
c�lulas madre hematopoy�ticas y su progenie es suficiente para normalizar los
recuentos de c�lulas sangu�neas y reiniciar el sistema inmunol�gico. La
descendencia de donantes derivadas de las c�lulas madre hematopoy�ticas se han
documentado para rellenar muchos �rganos diferentes, incluyendo el coraz�n, el
h�gado y m�sculo, y se ha sugerido que estas c�lulas tienen la capacidad de
regenerar el tejido lesionado en dichos �rganos. Sin embargo, investigaciones
recientes han demostrado que la infidelidad de estos linajes no se produce como un
fen�meno normal [cita requerida].

Aut�logo
Este tipo del procedimiento usa precursores hematopoy�ticos del mismo paciente que
va a recibir el trasplante.1? Como las c�lulas trasplantadas se toman de la m�dula
ya da�ada, muchos protocolos emplean algunas t�cnicas para escoger las c�lulas
sanas que se van a devolver al paciente.16? Este proceso puede involucrar f�rmacos
o anticuerpos dise�ados para eliminar ciertos tipos de c�lulas o purgar la m�dula
de c�lulas neopl�sicas. HSCT requiere la extracci�n (af�resis) de c�lulas madre
hematopoy�ticas (HSC) del paciente y el almacenamiento de las c�lulas recolectadas
en un congelador.

Despu�s, el paciente es tratado con altas dosis de quimioterapia con o sin

radioterapia, con la intenci�n de erradicar la poblaci�n de c�lulas malignas del
paciente, al costo de la ablaci�n total o parcial de la m�dula �sea (destrucci�n de
la capacidad de la producci�n de nuevas c�lulas de la m�dula �sea). El
almacenamiento propio de c�lulas madre del paciente son despu�s regresadas al
cuerpo, en donde remplazan tejido destruido y reanudan la producci�n normal de
gl�bulos rojos o eritrocitos.

Un trasplante aut�logo tiene la ventaja de tener un riesgo menor de padecer alguna

infecci�n durante la parte inmunocomprometida del tratamiento, ya que la
recuperaci�n de la funci�n inmune es r�pida. Adem�s, la incidencia de pacientes que
experimentan rechazo, es muy raro debido a la donante y el receptor del mismo
individuo. Estas ventajas han establecido HSCT aut�logo como uno de los
tratamientos est�ndar secundarios para enfermedades como asylphoma.17? Sin embargo,
para otras como la leucemia mieloide aguda, la reducida tasa de mortalidad de la
autog�nica relativa al alog�nico de HSCT puede ser compensado por un aumento de la
probabilidad de reca�da y mortalidad del c�ncer relacionado, y por lo tanto el
tratamiento alog�nico puede ser preferido para este tipo de condiciones.18?
Investigadores han llevado estudios peque�os usando el nomieloblativo trasplante de
c�lulas madre hematopoy�ticas como tratamiento posible para el tipo I de diabetes
(dependiente de insulina) en ni�os y adultos. Los resultados fueron prometedores;
sin embargo en el 2009 era muy pronto para especular, si, estos experimentos se van
a dirigir a tratamientos efectivos para la diabetes.19?

Alog�nico
Este tipo de trasplante usa precursores hematopoy�ticos tomados de un donante
distinto al receptor. El trasplante alog�nico tiene a su vez distintas variedades
seg�n el donante y la similitud del sistema HLA (del ingl�s Human Leukocyte
Antigens: Ant�genos Leucocitarios Humanos). Cuando el donante es un hermano gemelo
univitelino se denomina trasplante sing�nico. Sin embargo, cuando el donante es un
familiar HLA id�ntico se denomina trasplante alog�nico de hermano HLA id�ntico. En
el caso de que el donante sea un familiar que comparte un solo haplotipo del
sistema HLA se denomina trasplante haploid�ntico, y el donante puede ser un
familiar cualquiera (padre, madre, hermanos, primos...) que comparte solo la mitad
de los genes implicados en el sistema HLA. Si el donante es un donante no
emparentado se denomina trasplante de donante no emparentado. Es importante
reconocer de qu� tipo de trasplante se habla, ya que tanto la utilidad como los
resultados var�an de uno a otros.

Los trasplantes que involucran un donante y un receptor no gen�ticamente id�nticos

siempre est�n asociados con diferencias HLA entre injerto y hu�sped. En estos
casos, el sistema inmune trasplantado reconoce las c�lulas con las prote�nas HLA
extra�as como invasoras, y las ataca.4? Por eso, es necesario seleccionar donantes
maximizando la cantidad de ant�genos HLA compartidos por el donante y el receptor.
Los ant�genos HLA son heredados en una manera mendeliana, as� que frecuentemente se
puede encontrar un familiar que comparte la mitad de (haploid�ntico) o todos los
genes HLA.1? Si no hay un donante compatible emparentado, se puede buscar un
donante no relacionado que s� sea HLA compatible. Adem�s, un hermano salvador
tambi�n puede ser seleccionado de forma intencional por diagn�stico gen�tico
preimplantacional a fin de que el ni�o coincida con el tipo de HLA y est� libre de
cualquier enfermedad hereditaria. Los trasplantes alog�nicos tambi�n se realizan
utilizando sangre del cord�n umbilical como fuente de c�lulas madre. En general,
mediante el trasplante de c�lulas madre sanas del sistema inmunitario del receptor,
los trasplantes alog�nicos de c�lulas madre hematopoy�ticas parecen incrementar las
posibilidades de curaci�n o remisi�n a largo plazo una vez que las complicaciones
inmediatas relacionadas con el trasplante se hayan resuelto.

Fuente y almacenamiento de precursores hematopoy�ticos

Extracci�n de m�dula �sea
La m�dula �sea fue la primera fuente de c�lulas madre trasplantadas. Este tipo de
trasplante se realiza con c�lulas tomadas directamente de la m�dula �sea del
donante, generalmente aspiradas de las crestas il�acas.20? En el caso de un
trasplante de m�dula �sea, la HSC se elimina de un hueso grande del donante,
normalmente la pelvis, a trav�s de una aguja de gran tama�o que llega hasta el
centro del hueso. La t�cnica se conoce como un cultivo de m�dula �sea y se realiza
este procedimiento bajo anestesia general.

Sangre perif�rica
Se pueden recolectar c�lulas hematopoy�ticas de la sangre del donante usando un
proceso llamado af�resis. Antes del trasplante, el donante se estimula por
inyecciones de Factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) o Factor
estimulante de colonias de granulocitos y macr�fagos (GM-CSF) a producir y
movilizar m�s precursores hematopoy�ticos.20? La sangre se toma del donante de una
aguja puesta en una vena del brazo y pasa por una m�quina que recolecta las c�lulas
que se van a trasplantar. El resto del sangre se regresa al donante a trav�s de
otro tubo.

Sangre del cord�n umbilical

La sangre del cord�n umbilical contiene c�lulas madre que pueden ser trasplantadas
despu�s de separaci�n celular del tejido (CD34+ o Lin-). Trasplantes realizados con
sangre del cord�n umbilical no requieren tanta compatibilidad entre el donante y el
receptor, y as� presentan un riesgo m�s bajo de enfermedad injerto-contra-hu�sped.
Sin embargo, la cantidad baja de c�lulas disponibles en cada cord�n hace que usar
un solo donante para realizar un trasplante en un adulto o joven sea dif�cil.21? A
veces se usa sangre de dos donantes distintos para que el n�mero de c�lulas
trasplantadas baste.22?

Sangre del cord�n umbilical

Se obtiene cuando una madre dona de su bebe el cord�n umbilical y la placenta
despu�s del nacimiento. La sangre del cord�n tiene una mayor concentraci�n de HSC
que se encuentra normalmente en la sangre de una persona adulta. Sin embargo, la
peque�a cantidad de sangre procedente de un cord�n umbilical (normalmente de 50 ml)
hace que sea m�s adecuado para el trasplante en ni�os peque�os que en los adultos.
Las nuevas t�cnicas que utilizan la expansi�n ex � vivo de unidades de sangre del
cord�n umbilical o el uso de dos unidades de sangre de cord�n de diferentes
donantes permita que los trasplantes de sangre de cord�n de diferentes donantes,
que permitan que los trasplantes de sangre de cord�n sea utilizado en adultos. La
sangre del cord�n umbilical que se puede cosechar desde el mismo de un ni�o que
nace despu�s del diagn�stico gen�tico preimplantacional (DGP) para el ant�geno
leucocito humano (HLA) compatible (ver PGD para compatibilidad HLA) para donar a un
hermano enfermo que requiere TCMH.

Acondicionamiento
En la mayor�a de los casos se necesita eliminar los progenitores ya presentes en la
m�dula �sea del receptor. Este procesos, llamado acondicionamiento, se usan dosis
altas de quimioterapia y/o radioterapia para destruir toda la m�dula �sea del
paciente, para eliminar c�lulas cancerosas, evitar el rechazo del injerto, y dejar
espacio para el injerto. Reg�menes comunes incluyen los f�rmacos citot�xicos como
busulfan y ciclofosfamida.23? El acondicionamiento deja al paciente sin un sistema
inmune e incapaz de producir gl�bulos rojos, as� que se va a morir sin el injerto.
Las terapias t�xicas que se usan en este proceso pueden da�ar una variedad de
tejidos y son asociadas con complicaciones como trastornos pulmonares y
neurol�gicos y un riesgo m�s alto de c�ncer en el futuro.24?25?

En inmunodeficiencias severas, como la inmunodeficiencia combinada grave, el

sistema inmune del receptor ya es bastante d�bil para que el trasplante se pueda
realizar sin preparaci�n.4?

Trasplantes mieloblativos
La quimioterapia o irradiaci�n administrada antes de un trasplante se denomina como
r�gimen de acondicionamiento, cuyo prop�sito es ayudar a erradicar la enfermedad
del paciente antes de la infusi�n de m�dula �sea y para suprimir las reacciones
inmunes.La m�dula �sea puede ser destruida con la dosis que causan un da�o m�nimo a
otros tejidos. Este m�todo se emplea convencionalmente en trasplantes alog�nicos
una combinaci�n de ciclofosfamida con irradaci�n corporal total. Este tratamiento
tambi�n tiene un efecto inmunosupresor que evita el rechazo de la HSC por el
sistema inmunitario del receptor.

El pron�stico post-trasplante incluye a menudo injerto contra hu�sped aguda y

cr�nica que puede ser peligrosa para la vida. Sin embargo, en algunas leucemias
esto puede coincidir con la protecci�n contra la reca�da del c�ncer debido al
efecto injerto contra tumor.26? Los trasplantes aut�logos tambi�n pueden utilizar
reg�menes de acondicionamiento similares, pero muchas otras combinaciones de
quimioterapia se pueden utilizar dependiendo del tipo de enfermedad.

Trasplantes alog�nicos no mieloblativos

Este es un enfoque nuevo tratamiento con dosis m�s bajas de quimioterapia y
radiaci�n, que son demasiado bajos para erradicar todas las c�lulas de la m�dula
�sea de un destinatario. En cambio, los trasplantes no mieloablativos corren menor
riesgo de infecciones graves y la mortalidad relacionada con el trasplante tambi�n
disminuye, mientras que confiar en el efecto injerto contra tumor para resistir el
riesgo inherente increment� la reca�da del c�ncer.27?28? Tambi�n de manera
significativa, mientras que se requieren altas dosis de agentes inmunosupresores en
las primeras etapas del tratamiento, estas dosis son menores que para trasplantes
convencionales.29? Esto conduce a un estado de quimerismo mixto temprano despu�s de
trasplante en el que tanto los receptores como el donante de HSC coexisten en el
espacio de la m�dula �sea.

La disminuci�n de las dosis de terapia inmunosupresora permite a las c�lulas T del

donante erradicar la HSC restante del destinatario y para inducir el efecto injerto
contra tumor. Este efecto es a menudo acompa�ada por la enfermedad injerto contra
hu�sped, la apariencia de que a menudo es un sustituto para la aparici�n del
injerto contra tumor, y tambi�n sirve como una se�al para establecer un nivel de
dosificaci�n apropiado para el tratamiento con bajos niveles de agentes
inmunosupresores. Debido a sus reg�menes de acondicionamiento suaves, estos
trasplantes se asocian con un menor riesgo de mortalidad relacionada con el
trasplante, por lo que permiten a los pacientes considerados con un alto riesgo
para trasplante alog�nico convencional de m�dula �sea someterse a un tratamiento
potencialmente curativo para la enfermedad. Estas nuevas estrategias de trasplante
siguen siendo experimentales, pero se utilizan m�s ampliamente en los pacientes
mayores (de la tercera edad) no aptos para mielodepresoras y para quienes tienen
mayor riesgo de reca�da del c�ncer.28?

Prendimiento
Inmediatamente despu�s del trasplante, las c�lulas madre trasplantadas se alojan en
los huesos y empiezan a reconstituir los tejidos hematopoy�ticos del paciente. Este
proceso, conocido como el prendimiento, se lleva a cabo durante unas semanas tras
el trasplante.30? El rechazo del injerto puede impedir el prendimiento y dejar al
paciente sin funci�n hematopoy�tica suficiente. TCMH se asocia con una alta
mortalidad relacionada con el tratamiento en el receptor (10% o superior) [cita
requerida], lo que limita su uso. Las principales complicaciones son enfermedad
veno-oclusiva hep�tica, mucositis, infecciones (sepsis), la enfermedad de injerto
contra hu�sped y el desarrollo de tumores malignos nuevos.

Complicaciones
Los trasplantes de precursores hematopoy�ticos son asociados con muchos riesgos,
cuyas gravedades dependen del paciente.

Infecci�n
El trasplante de m�dula �sea por lo general requiere que la m�dula �sea del propio
beneficiario ser� destruido ("mieloablaci�n"). Antes del "injerto" los pacientes
pueden pasar varias semanas sin una apreciable cantidad de gl�bulos blancos para
ayudar a combatir las infecciones. Esto pone al paciente en riesgo elevado de
infecciones, sepsis y shock s�ptico, a pesar de los antibi�ticos profil�cticos. Sin
embargo, los medicamentos antivirales, tales como aciclovir y valaciclovir, son muy
eficaces en la prevenci�n del HSCT relacionada brote de infecci�n herp�tica en
pacientes seropositivos.31? Los agentes inmunosupresores empleados en trasplantes
alog�nicos para la prevenci�n o tratamiento de la enfermedad de injerto contra
hu�sped aumenta a�n m�s el riesgo de infecci�n oportunista. Los f�rmacos
inmunosupresores se administran durante un m�nimo de 6 meses despu�s de un
trasplante, o m�s tiempo si es necesario para el tratamiento de la enfermedad de
injerto contra hu�sped. Los pacientes trasplantados pierden su inmunidad adquirida,
por ejemplo la inmunidad a las enfermedades infantiles como el sarampi�n o la
poliomielitis. Por esta raz�n, los pacientes con trasplante deben ser re-vacunados
con las vacunas infantiles una vez que est�n fuera de medicamentos
inmunosupresores.
Hemorragia
La m�dula �sea produce plaquetas, fragmentos celulares que se pegan en regiones
heridas de vasos sangu�neos para limitar la p�rdida de sangre. La destrucci�n de
las c�lulas que producen plaquetas hace que la hemorragia severa sea m�s probable.
Por eso, muchos pacientes requieren transfusiones de plaquetas durante los d�as
inmediatamente despu�s del trasplante.30?

Enfermedad veno-oclusiva
Una lesi�n hep�tica severa puede resultar de la enfermedad veno-oclusiva (VOD). Los
niveles elevados de bilirrubina, hepatomegalia y la retenci�n de l�quidos son
caracter�sticas cl�nicas de esta enfermedad. En la actualidad existe una mayor
apreciaci�n de la lesi�n celular generalizada y la obstrucci�n en los senos venosos
hep�ticos, y �ltimamente VOD hep�tico ha sido referida como s�ndrome de obstrucci�n
sinusoidal (SOS). Los casos graves de SOS se asocian con una alta tasa de
mortalidad. Los anticoagulantes o defibrotida pueden ser eficaces en la reducci�n
de la gravedad de VOD pero tambi�n puede aumentar las complicaciones hemorr�gicas.
Se ha demostrado que el ursodiol ayuda a prevenir VOD, facilitando el flujo de
bilis.

Mucositis
Las lesiones de la mucosa de la boca y de la garganta es un r�gimen com�n de la
toxicidad relacionada despu�s de reg�menes de HSCT ablativos. Normalmente no es
mortal, pero es muy doloroso, y no permite comer ni beber. La mucositis es tratada
con medicamentos para el dolor, adem�s de infusiones intravenosas para prevenir la
deshidrataci�n y la desnutrici�n. Tambi�n con l�ser terapia, que alivia mucho el
dolor y permite al paciente ingerir alimentos.

Enfermedad injerto-contra-hu�sped
La enfermedad de injerto contra hu�sped (EICH) es una enfermedad inflamatoria que
es peculiar del trasplante alog�nico. Es un ataque de las �nuevas� c�lulas inmunes
de m�dula �sea contra los tejidos del receptor. Esto puede ocurrir incluso si el
donante y el receptor son de HLA-id�ntico, ya que el sistema inmunol�gico todav�a
puede reconocer otras diferencias entre sus tejidos. Se denomina enfermedad
injerto-contra-hu�sped porque el trasplante de m�dula �sea es el procedimiento en
el que las c�lulas trasplantadas deben aceptar el cuerpo m�s que el cuerpo
aceptarlas a ellas.

El injerto contra el hu�sped agudo se produce normalmente en los primeros 3 meses

despu�s del trasplante y puede afectar a la piel, el intestino o el h�gado. Altas
dosis de corticorteroides como la prednisona son un tratamiento est�ndar, sin
embargo, este tratamiento inmunosupresor a menudo conduce a infecciones mortales.
La enfermedad de injerto contra el hu�sped cr�nica tambi�n puede desarrollarse
despu�s de un trasplante alog�nico. Es la principal fuente de complicaciones
finales relacionadas con el tratamiento, aunque menos frecuente provoca la muerte.
Adem�s de la inflamaci�n, enfermedad de injerto contra hu�sped cr�nica puede
conducir al desarrollo de la fibrosis, o tejido de la cicatriz, similar a la
esclerodermia, ya que puede causar incapacidad funcional y requieren tratamiento
inmunosupresor prolongado. La enfermedad injerto contra hu�sped cr�nica suele ser
mediada por las c�lulas T que reaccionan con p�ptidos extra�os presentados por el
MHC de la acogida [cita requerida].

Efecto injerto contra tumor

El efecto injerto contra tumor (GVT) o el efecto "injerto contra leucemia" es el
aspecto beneficioso del fen�meno injerto contra hu�sped. Por ejemplo, los pacientes
de TCMH con la enfermedad injerto contra hu�sped agudo o en particular cr�nico,
despu�s de un trasplante alog�nico tienden a tener un menor riesgo de recidiva del
c�ncer.32?33? Esto es debido a una reacci�n inmune terap�utica del donante en
linfocitos T contra la m�dula �sea enferma del destinatario. Esta menor tasa de
reca�da son importantes en la cuenta del aumento de la tasa de �xito de los
trasplantes alog�nicos, en comparaci�n con los trasplantes de gemelos id�nticos, e
indica que el TCMH alog�nico es una forma de inmunoterapia. GVT es el principal
beneficio de los trasplantes que no emplean los m�s altos reg�menes
inmunosupresores. El injerto contra tumor es principalmente beneficioso en
enfermedades con lentitud, por ejemplo, leucemia cr�nica, el linfoma de bajo grado,
y en algunos casos de mieloma m�ltiple. Sin embargo, es menos eficaz en r�pido
crecimiento de leucemias agudas.34? Si hay reca�da del c�ncer despu�s de HSCT, otro
trasplante se puede realizar con la infusi�n al paciente con una mayor cantidad de
gl�bulos blancos de la sangre proveniente de los donantes.34?

Carcinoma oral
Los pacientes despu�s de un TCMH presentan un mayor riesgo de desarrollar carcinoma
oral. El c�ncer oral post-TCMH puede tener un comportamiento m�s agresivo con un
pron�stico m�s pobre, en comparaci�n con el c�ncer oral en pacientes sin TCMH.35?

Pron�stico
El pron�stico var�a ampliamente en TCMH dependiedo del tipo de enfermedad, el
estadio, la fuente de c�lulas madre con HLA compatible de estado (para alog�nico
ESAD) y el r�gimen de acondicionamiento. El trasplante ofrece una posibilidad de
curaci�n o remisi�n a largo plazo si se logra sobrevivir a las complicaciones
inherentes a la enfermedad de injerto contra hu�sped, tratamientos inmunosupresores
y el espectro de las infecciones oportunistas.36?37? En los �ltimos a�os, las tasas
de supervivencia han ido mejorando gradualmente a trav�s de casi todas las
poblaciones y subpoblaciones que reciben trasplantes.38? La mortalidad por
trasplante alog�nico de c�lulas madre puede ser estimada mediante el modelo de
predicci�n creado por Sorror et al. [39? utilizando el trasplante de c�lulas
hematopoy�ticas espec�fica del �ndice de comorbilidad (HCT-CI). El HCT-CI se obtuvo
y fue validada por los investigadores en el Fred Hutchinson Cancer Research Center
(Seattle, WA). El HCT-CI modifica y a�ade un �ndice de comorbilidad bien validado,
el �ndice de comorbilidad de Charlson (ICC) (Charlson et al.40?)) El CCI se
aplicaba anteriormente a los pacientes sometidos a trasplante alog�nico HCT pero
parece proporcionar menos predicci�n de la supervivencia y la discriminaci�n que el
sistema de puntuaci�n HCT-CI.

Riesgos del donador

Los riesgos de una complicaci�n depender� de las caracter�sticas del paciente, el
personal sanitario y el procedimiento de af�resis, y el factor estimulante de
colonias a utilizar (G-CSF, GM-CSF). Los medicamentos de G-CSF incluyen filgrastim
(Neupogen, Neulasta), y lenograstima (Graslopin).

Riesgos de los medicamentos

Filgrastim es t�picamente dosificado a 10 microgramos / kg Nivel de 4-5 d�as
durante la recolecci�n de las c�lulas madre. Los efectos adversos documentados de
filgrastim incluyen la rotura espl�nica (indicado por dolor abdominal superior
izquierda o en el hombro, el riesgo es de 1 en 40000), el s�ndrome de dificultad
respiratoria del adulto (SDRA), hemorragia alveolar, y reacciones al�rgicas (por lo
general expresados en los primeros 30 minutos, en un riesgo 300).41?42?43? Adem�s,
las plaquetas y la hemoglobina despu�s del procedimiento, no regresan a la
normalidad hasta despu�s de un mes.43? El cuestionamiento de si los pacientes
geri�tricos (pacientes mayores de 65) reaccionan de la misma manera que pacientes
menores de 65 a�os no ha sido suficientemente examinado. Los problemas de
coagulaci�n y la inflamaci�n de las placas ateroscler�ticas se sabe que se producen
como resultado de la inyecci�n de G-CSF.42? G-CSF tambi�n se ha descrito para
inducir cambios gen�ticos en c�lulas mononucleares de donantes normales.42? Hay
evidencia de que la mielodisplasia (mieloide MDS) o leucemia aguda (AML) puede ser
inducida por GCSF en individuos susceptibles.44?

Riesgos de acceso
Se extrajo sangre perif�rica en pacientes, pero una l�nea central para venas
yugulares / subclavia / femoral se puede utilizar en 16% de las mujeres y el 4% de
los hombres. Las reacciones adversas durante la af�resis se experimentaron en el
20% de las mujeres y el 8% de los hombres, estos eventos adversos consistieron
principalmente entumecimiento / hormigueo, los intentos de varias l�neas, y
n�usea.43?

Alternativas
Terapia g�nica
La terapia g�nica podr�a convertirse en una alternativa real a los trasplantes de
m�dula �sea si los ensayos confirman su seguridad y eficacia. En 2011 tres
pacientes con leucemia linf�tica cr�nica respondieron favorablemente a dicha
terapia.45?46?

Observaciones cl�nicas
Un estudio con 2408 donantes (18-60 a�os) indica dolor �seo (principalmente espalda
y las caderas) como resultado de un tratamiento con filgrastim.43? Este dolor
respondi� al acetaminofeno o ibuprofeno en el 65% de los donantes y se caracteriz�
por ser de leve a moderada en el 80% de los donantes y severa en el 10%.43? El
dolor en los huesos disminuy� despu�s de la donaci�n y el 26% de los pacientes 2
d�as despu�s de la donaci�n, el 6% de los pacientes una semana despu�s de la
donaci�n, y <2% 1 a�o despu�s de la donaci�n. La donaci�n no es recomendable para
aquellos con una historia de dolor de espalda.43? Otros s�ntomas observados en m�s
del 40% de los donantes incluyen mialgia, dolor de cabeza, fatiga e insomnio.43?
Todos estos s�ntomas volvi� al nivel inicial 1 mes despu�s de la donaci�n, a
excepci�n de algunos casos de fatiga persistente en el 3% de los donantes.43? En un
estudio donde los datos incorporados de 377 donantes, 44% de los pacientes
informaron tener efectos secundarios adversos despu�s de un TCMH sangre
perif�rica.44? Los efectos secundarios incluyen dolor antes del procedimiento de
recaudaci�n como consecuencia de GCSF inyecciones, dolor post-procedimiento
esquel�tico generalizado, energ�a y fatiga reducida.44?

Reacciones
En un estudio con escuestas a 2.408 donantes se encontr� que los eventos adversos
graves (que requieren hospitalizaci�n prolongada) ocurri� en 15 donantes (a una
tasa del 0,6%), aunque ninguno de estos eventos fueron mortales.43? Los donantes no
se observaron a tener mayores tasas normales de c�ncer con un m�ximo de 4-8 a�os de
seguimiento.43? Un estudio basado en una encuesta de los equipos m�dicos cubiertos
aproximadamente 24.000 casos perif�ricos TCMH de sangre entre 1993 y 2005, y
encontr� una tasa cardiovascular grave reacci�n adversa de alrededor de 1 en
1500.42? Este estudio inform� un riesgo de mortalidad cardiovascular relacionada
dentro de los primeros 30 d�as de TCMH de aproximadamente 2 a 10000. Por este mismo
grupo, eventos cardiovasculares graves se observaron con una velocidad de
aproximadamente 1 en 1500. Las reacciones adversas m�s frecuentes fueron edema
pulmonar severo / trombosis venosa profunda, rotura espl�nica, y el infarto de
miocardio. La inducci�n hematol�gica maligna fue comparable a la observada en la
poblaci�n general, con s�lo 15 casos informados dentro de 4 a�os.42?

Registro de donante y contrataci�n

A finales de 2010, 14,9 millones de personas se hab�an inscrito por voluntad propia
a ser donante de m�dula �sea de acuerdo a uno de los 64 registros de 45 pa�ses que
participan en Donantes de M�dula �sea en el mundo. 12,2 millones de estos donantes
registrados hab�an sido ABDR, lo que permite f�cil adaptaci�n. A m�s 453.000
unidades de sangre de cord�n se hab�a recibido una de las 44 unidades de sangre de
cord�n de 26 pa�ses participantes. El mayor n�mero total de donantes de m�dula �sea
registrados fueron los de los EE. UU. (6,4 millones), y el mayor n�mero per c�pita
fueron los de Chipre (10,6% de la poblaci�n).47?

Dentro de los Estados Unidos, los grupos raciales minoritarios son los que menos
probabilidades de ser registrados y por tanto m�s probabilidades de encontrar un
partido que puede salvar vidas. En 1990, s�lo seis afroamericanos fueron capaces de
encontrar un donante de m�dula �sea, y los seis ten�an firmas gen�ticas comunes con
europeos.48?

Los africanos son gen�ticamente m�s diversos que las personas de ascendencia
europea, lo que significa que m�s registros son necesarios para encontrar una
coincidencia.48? La m�dula �sea y los bancos de sangre de cord�n existentes en
Sud�frica y un nuevo programa, se est� iniciando en Nigeria.48?

Tratamiento experimental de VIH

En 2007, un equipo de m�dicos en Berl�n, Alemania, incluyendo Gero H�tter, realiz�
un trasplante de c�lulas madre de la leucemia paciente Timothy Ray Brown, que
tambi�n era VIH-positivo.49? A partir de 60 donantes a juego, seleccionaron un
[CCR5]. - ?32 individuo homocigoto con dos copias gen�ticas de una rara variante de
un receptor de la superficie celular. Este rasgo gen�tico confiere resistencia a la
infecci�n por VIH mediante el bloqueo de la uni�n de c�lula de VIH. Aproximadamente
uno de cada 1000 personas de ascendencia europea han heredado esta mutaci�n, pero
es menos frecuente en otras poblaciones.50?51? El trasplante se repiti� un a�o m�s
tarde, despu�s de una reca�da. M�s de tres a�os despu�s del trasplante inicial, y a
pesar de la interrupci�n del tratamiento antirretroviral, los investigadores no
pueden detectar el VIH en la sangre del receptor del trasplante o en varias
biopsias.52? Los niveles de los anticuerpos espec�ficos de VIH tambi�n han
disminuido, lo que lleva a la especulaci�n de que el paciente puede haber sido
funcionalmente curado del VIH. Sin embargo, los cient�ficos enfatizan que este es
un caso poco com�n.53? Las complicaciones de trasplante potencialmente mortales (el
"paciente de Berl�n" sufri� de la enfermedad injerto contra hu�sped y
leucoencefalopat�a) significan que el procedimiento no se pudo realizar en otras
personas con el VIH, aunque se encontraron suficientes n�mero de donantes.54?55?

En 2012, Daniel Kuritzkes, MD, del Hospital Brigham and Women de Boston, ha
anunciado los resultados de dos trasplantes de c�lulas madre en pacientes con VIH.
No obstante, no se utilizaron los donantes con deleci�n ?32. Uno de los hombres se
ha seguido durante dos a�os y el otro de tres a�os y medio. Ambos est�n todav�a en
el tratamiento del VIH, ninguno muestra trazas de VIH en plasma de la sangre y las
c�lulas T CD4 han sido purificado utilizando un m�todo de cultivo sensible (menos
de 3 copias / ml). Tambi�n se muestran una disminuci�n significativa de anticuerpos
contra el VIH, lo que sugiere una falta de replicaci�n del VIH.

Pol�mica en Espa�a
En 2012 la empresa alemana Deutsche Knochenmarkspenderdatei (DKMS) traslad� un
equipo a Espa�a para captar donantes para un paciente de Avil�s desesperado por la
larga espera en Espa�a. DKMS hizo un llamado a la zona consiguiendo numerosos
donantes en poco tiempo.56? La ONT, junto con la Fundaci�n Josep Carreras contra la
leucemia, le acusan de actuar de forma ilegal,57? mientras tanto DKMS se defiende
de las acusaciones.58? En medio de estas disputas est�n los afectados, que se
quejan de sentirse marginados y piden m�s campa�as para la captaci�n de
donantes.59?

V�ase tambi�n
Leucemia linf�tica cr�nica
Hermano salvador
C�lulas madre
Ant�genos leucocitarios humanos
Jes�s San Miguel
Alejandro Madrigal
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Trasplantes, en batalla hasta el tu�tano
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v�ase el historial y la �ltima versi�n).
DKMS defiende que la campa�a de donaci�n de m�dula realizada en Avil�s es �legal�
De boca en boca y de M�dula �sea
Enlaces externos
Registro Nacional de C�lulas Progenitoras Hematopoy�ticas del Instituto Nacional
Central �nico Coordinador de Ablaci�n e Implante (Incucai) de Argentina
National Marrow Donor Program El NMDP facilita trasplantes de m�dula �sea y sangre
de cord�n umbilical no emparentados.
Gift of Life Bone Marrow Foundation Gift of Life tambi�n registra donantes
potenciales y es asociado con el NMDP.
El trasplante de c�lulas madre sangu�neas y de m�dula �sea por The Leukemia &
Lymphoma Society (en espa�ol)
Transplantation Immunology (enlace roto disponible en Internet Archive; v�ase el
historial y la �ltima versi�n). Interesting web site made by the faculty of
medicine of the University of Geneva dealing with immunological aspects of the HSC
transplantation.
Frequently Asked Questions about peripheral blood stem cell transplantation A
Frequently-Asked Questions (FAQ) page maintained by the Section of
Hematology/Oncology at the Dartmouth-Hitchcock Medical Center and Norris Cotton
Cancer Center in Lebanon, New Hampshire.
Blood & Marrow Transplant Information Network