Historiaclinica PDF

IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA
CLINICA
IMPORTANCIA
DE LA HISTORIA CLINICA
Constituye
IMPORTANCIA
Registra Información
Confidencial
IMPORTANCIA
Involucra
Tos Nauseas
Explicar Causa Combatirla

IMPORTANCIA
Orienta
Biológico Psicológico
IMPORTANCIA
CONTENIDO CIENTIFICO
Investigativo
IMPORTANCIA
Clínicos
Estudiarlos
Laboratorio
Analizarlos
Especializados
Métodos
Científicos
Contribuciones Ciencia Salud

IMPORTANCIA
Carácter Docente
IMPORTANCIA
Constituye
IMPORTANCIA
Respalda
IMPORTANCIA
Respalda
IMPORTANCIA
Respalda
IMPORTANCIA
CARACTERISTICAS
1.- Obligatoria
CARACTERISTICAS
Registrarse
CARACTERISTICAS
2.- Individual
CARACTERISTICAS
3.- Confidencial
CARACTERISTICAS
CARACTERISTICAS
Conocido Terceros
CARACTERISTICAS
4.- Divulgación puede hacerse:
CARACTERISTICAS
Mentalmente
incapaz
CARACTERISTICAS

CARACTERISTICAS
Interesados
Defectos Enfermedades Enfermedades

Físicos infectocontagiosas hereditarias
Peligro, vida
Cónyuge Ascendientes y Descendientes

CARACTERISTICAS
5.- Secreto Profesional:
CARACTERISTICAS
6.- Información Recopilada:
Verdadera Clara Completa Discutida

paciente
Enfermedad
Prudencia
Informar
familia Complicaciones
Pronóstico Juicio
CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
7.- Objetiva y Veraz.
8.- Clara y Coherente:
- Términos adecuados.
- Estructura lingüística.
- Justificación actos realizados.
CARACTERISTICAS DE LA
HISTORIA CLINICA
9.- Legibilidad:
- Evitar abreviaciones.
- Firma debe acompañar nombre de quien
escribe en la HC y sello.
10.- Integridad y estructura interna.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
1.- Interrogatorio o Anamnesis
1.1 Datos Generales e identificación.

1.2 Motivo de consulta.
1.3 Enfermedad actual.
1.4 Exploración funcional.
1.5 Antecedentes:
1.5.1 Familiares
1.5.2 Personales
1.- Interrogatorio o Anamnesis:
- Antecedentes Personales
- Patológicos.
- Fisiológicos.
- Epidemiológicos.
- No Patológicos.
- Socio-económicos.
- Obstétricos.
2.- Examen Físico:
- Condiciones Generales
- Examen de la Piel y sus Anexos.
- Examen de la Cabeza y de la Cara.
- Examen del Cuello.
- Examen del Aparato Respiratorio.
- Examen de la Glándula Mamaria.
2.- Examen Físico:
- Examen del Aparato Cardiovascular.

- Examen del Abdomen.
- Examen del Aparato Urogenital.
- Semiología Endocrina.
- Examen de las Extremidades.
- Examen del Sistema Nervioso.
3.- Exploraciones Complementarias:
- Exámenes de Laboratorio.
- Exploraciones Radiológicas.
- Exámenes de Consulta Especializada.
INTERROGATORIO O ANAMNESIS
Dicho Diálogo Realizar
VIDEO:
Palabra propiamente dicha. (Porque vino a la
consulta? Me duele la cabeza y me ha dado
fiebre…..
Mímica (señas del dolor)
Expresiones (expresion del dolor)
Ademanes (movimientos corporales)
Gestos (mirar hacia abjo, frotarse las manos, etc)
- Es la parte más importante del Examen Medico.
- Representa del 90 al 95% del efectividad en el

diagnóstico.
- Constituye fuente de información importante de la

que el Clínico Dispone para adquirir información
completa acerca del paciente.
ASPECTOS:
1.- Lugar donde de desarrolla la entrevista
- Adecuado.
- Privacidad.
- Silencio.
- Iluminación.
ASPECTOS:
Lugar
ASPECTOS:
Presentes
pocos
familiares
ASPECTOS:
2.- El Manejo Tiempo

ASPECTOS:
3.- Actitud y Preparación Profesional
- Actitud de Servicio.
- Serenidad.
- Tranquilidad.
- Seguridad.
- Integridad. Importantes
- Honestidad. persona
ASPECTOS:
4.- Entrevista Médica:
- Ir a su encuentro.
- Saludarlo.
- Invitarlo a pasar.
- Tome asiento.
ASPECTOS:
Se puede tener frases de Acogida:
¿Qué lo trae a Consultar?

¿Qué molestias ha tenido?
¿En que lo puedo tratar de ayudar?
¿En que le puedo servir?
ASPECTOS:
- Escoger el Trato mas Adecuado
- Sentir cómodo al paciente.

- Trato formal.
- Respetuoso.
ASPECTOS:
- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista
- Dar primeros minutos a el

paciente.
- Debe orientarse a los
problemas.
- Control entrevista.
- Precisar síntomas.
ASPECTOS:
- Saber Que Preguntar.

- Saber como preguntar.
- Cuidado con el lenguaje no hablado:
Enriquecer relación
- Actitud.
- Expresión rostro.
- Tono voz.
- Mantener contacto visual.
ASPECTOS:
- Presentación Personal.
ASPECTOS:
5.- Conocer los Modismos.
- Adaptar vocabulario.
- No hablar en términos
médicos.
ASPECTOS:
6.- Como Recoger la Información
Interrogatorio:
- Motivo de Consulta.
- Enfermedad Actual.
- Exploración funcional.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
ASPECTOS:
7.- Obtenida la Información:

DATOS GENERALES Y DE IDENTIFICACIÓN
Registrarse:
- Fecha y Hora.
- Nombre del médico.
- Datos Generales y de Identificación.
Estos datos generalmente, son registrados por

el personal administrativo, el médico debe confirmar
su exactitud con el paciente.
Son:
- Nombre y Apellido del Paciente.

- Edad y Fecha de Nacimiento.
- Sexo.
- Raza.
- Estado Civil.
- Lugar de Nacimiento y Procedencia.
- Profesión u Oficio.
Son:
- Dirección actual (claramente especificada).

- Nombre y Apellido del deudo o pariente más
cercano, con su dirección actual.
- Cédula de Identidad.
- Número de la Historia Clínica.
Historia Clínica Parte I
Historia Clínica Parte II
Historia Clínica Parte III
Historia Clínica EVOLUCIÓN
Historia Clínica Ordenes Médicas
Nombres y Apellidos
- Debe ser completos y exactos.

- Sirven para identificar al paciente.
- Sirve para evitar confusiones con otros pacientes.
- En vista de que hay una gran cantidad de
pacientes con el mismo apellido, se le asigna un
número de Historia Clínica para identificar cada
paciente.
Edad:
- Dato de Identificación.
ENFERMEDADES
Congénitas y
Transmisibles
Edad:
ENFERMEDADES
Infecciosas,
bacterianas y virales.
Linfomas
Edad:
ENFERMEDADES
infecciosas, enfermedades
profesionales: Asbestosis,
adicción a las drogas, accidentes
Edad:
ENFERMEDADES
Enfermedades metabólicas,
degenerativas y malignas
Raza:
Blanca
Raza:
Amarilla
Raza:
Roja o Cobriza
Raza:
Negra
Raza:
+ =
Negro Blanca
Mulato
Raza:
+ =
Mulato Blanca
Mestizo
Raza:
- Influye en determinadas patologías:
Amarilla Negra
TBCP
Raza:
- Influye en determinadas patologías:
Negra
Carcinoma del Cuello Uterino

Estado Civil:
- Influye en determinadas afecciones.
- La conducta, problemas personales. Son
diferentes entre solteros, casados, divorciados o
viudos.
Estado Civil:
- Grupo problemas inherentes a su estado civil;

tales como: Angustia y depresión por problemas
conyugales, soledad, problemas de los hijos.
- En los solteros, predominan enfermedades:

venerias y psiconeurosis.
Sexo:
- Existen enfermedades que son propias.
- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer

pero que la sufren los hombres.
Sexo:
- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:

predomina en el sexo femenino.
- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de

pecho, Enfisema, TBC predomina en el sexo
masculino.
Lugar de Nacimiento y Procedencia:
- Proporciona orientación epidemiológica de algunas

enfermedades endémicas.
- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del

país, en los que el paciente halla vivido.
- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,

por ejemplo: Talasemia (Cuenca del Mediterraneo)
Amiloidosis Familiar (Portugueses) Fiebre amarilla
mediterranea (Judios – Arabes), entre otros.
Profesión u Oficio:
- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo:

agricultores (enfermedades parasitarias, micoticas,
intoxicaciones por pesticidas).
- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que

levantar peso) sufren de la columna y de hernias.
Profesión u Oficio:
- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren

de Aplasias medulares y de Leucosis.
- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida

es una enfermedad profesional.
Dirección Actual:
- Ofrece la posibilidad de ponerse en contacto con

los familiares para asi solicitar cualquier información
y/o hacer una notificación acerca del mismo.
- Orienta sobre el tipo de vivienda.
- Condiciones sanitarias en las que hábita.
- Hacinamiento.
Religión:
Es importante, ya que en algunas hay enfermedades que

son más frecuentes. Ejemplo: Protestantes y Judíos
(Incidencia de enfermedad coronaria 2-7 veces mayor que
en los católicos). Testigos de Heova (no admiten
transfusiones).
MOTIVO DE CONSULTA
DEFINICIÓN:
- Razón que lleva a el paciente a solicitar atención

médica.
- Debe ser breve, concisa, enunciativa y no

explicativa.
- Anotar lo que refiere el paciente.
- Debe expresarse el síntoma o síntomas que

motivaron la consulta médica.

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IMPORTANCIA

Explicar Causa Combatirla

Contribuciones Ciencia Salud

4.- Divulgación puede hacerse:

4.- Divulgación puede hacerse:

Defectos Enfermedades Enfermedades

Cónyuge Ascendientes y Descendientes

Verdadera Clara Completa Discutida

7.- Objetiva y Veraz.

8.- Clara y Coherente:

10.- Integridad y estructura interna.

1.- Interrogatorio o Anamnesis

1.1 Datos Generales e identificación.

2.- Examen Físico:

2.- Examen Físico:

- Examen del Aparato Cardiovascular.

3.- Exploraciones Complementarias:

- Es la parte más importante del Examen Medico.

- Representa del 90 al 95% del efectividad en el

- Constituye fuente de información importante de la

1.- Lugar donde de desarrolla la entrevista

2.- El Manejo Tiempo

3.- Actitud y Preparación Profesional

4.- Entrevista Médica:

4.- Entrevista Médica:

Se puede tener frases de Acogida:

¿Qué lo trae a Consultar?

4.- Entrevista Médica:

- Escoger el Trato mas Adecuado

- Sentir cómodo al paciente.

4.- Entrevista Médica:

- Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista

- Dar primeros minutos a el

4.- Entrevista Médica:

- Saber Que Preguntar.

4.- Entrevista Médica:

5.- Conocer los Modismos.

6.- Como Recoger la Información

7.- Obtenida la Información:

Estos datos generalmente, son registrados por

- Nombre y Apellido del Paciente.

- Dirección actual (claramente especificada).

- Debe ser completos y exactos.

- Influye en determinadas patologías:

- Influye en determinadas patologías:

Carcinoma del Cuello Uterino

- Influye en determinadas afecciones.

- La conducta, problemas personales. Son

diferentes entre solteros, casados, divorciados o

- Grupo problemas inherentes a su estado civil;

- En los solteros, predominan enfermedades:

- Existen enfermedades que son propias.

- Hemofilia: Enfermedad transmitida por la mujer

- LES, lupus, Hipertiroidismo, Anorexia Psiquica:

- La Espondilitis y la Periartiritis Nudosa, Angina de

Lugar de Nacimiento y Procedencia:

- Proporciona orientación epidemiológica de algunas

- Debe referirse a los diferentes sitios dentro y fuera del

- Ciertas enfermedades se relacionan con la nacionalidad,

- Ofrece orientación sobre la etiología, ejemplo:

- Estibadores, obreros de la construcción (que tienen que

- Los profesionales que trabajan con radiaciones, sufren

- Este dato es de importancia, Garrison dice que la vida