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INFANTIL
1. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento:
Fecha de exploración:
Edad en años y meses:
Colegio:
Curso:
2. MOTIVO DE CONSULTA
3. ANTECEDENTES PERSONALES
Desarrollo neuromotriz
Enfermedades padecidas
Alergias padecidas:
Medicaciones, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas :
Exploración neurovegetativa
Escolaridad
Conducta y personalidad
Descripción de los rasgos más relevantes de personalidad y conducta del niño:
sociabilidad, miedos y fobias, temor a separarse de los padres, conducta
agresiva o inhibida, alteraciones en el estado de ánimo, trastornos de
conducta, ansiedad, manifestaciones depresivas, impulsividad, trastornos del
sueño, tics, onicofagia, bruxismo, etc.
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
5. HIPOTESIS DIAGNOSTICADA
6. ESTRATEGAS EVALUTIVAS PARA CONFIRMAR O DESCARTAR LA
HIPOTESIS
7. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS
8. OBSERVACIONES
9. NOMBRE Y FIRMA DEL PROFESIONAL