Introducción : los prolactinomas son tumores únicos que pueden entrar en remisión tanto

hormonal como radiográfica con terapia con agonistas de dopamina o cirugía

transesfenoidal. Independientemente de la modalidad, los objetivos de la terapia siguen
siendo los mismos: (1) remisión bioquímica, incluida la reducción de la prolactina y la
normalización de las hormonas sexuales; (2) control del tumor radiográfico, con un
intervalo que incluye la prevención del crecimiento tumoral, la regresión del tumor o la
resolución completa del tumor; (3) resolución de los síntomas preoperatorios, incluidos los
que son hormonales o neurológicos; y (4) prevención de hipopituitarismo nuevo o nuevos
síntomas neurológicos.

Áreas cubiertas : en la siguiente revisión, se realizó una búsqueda de la literatura con

palabras clave 'prolactinoma', 'agonista de la dopamina', 'cirugía', 'costo-efectividad',
'recurrencia' y 'complicación' para comparar los méritos relativos de tratamiento médico
versus quirúrgico para el prolactinoma, incluyendo circunstancias especiales tales como
tumores quísticos, pacientes embarazadas y la relación costo-efectividad de diferentes
estrategias.

Comentario de expertos : la terapia médica puede ofrecer una cura, pero la cirugía
proporciona un complemento importante para los pacientes con resistencia o intolerancia a
los agonistas de la dopamina, y ofrece excelentes resultados, incluso cuando se combina
con una terapia médica posoperatoria continua. Las comparaciones directas adicionales
beneficiarán a los pacientes y profesionales que sopesan los riesgos y beneficios relativos
de la intervención médica y quirúrgica, incluida la cuestión de su costo-efectividad relativa.

PALABRAS CLAVE: Prolactinoma , pituitaria , adenoma , agonista de la dopamina , cirugía

INTRODUCCION

El adenoma pituitario representa una forma extremadamente común de tumor intracraneal, con algunos
estudios de autopsias que citan una prevalencia del 15-20% dentro de la población general, [1] mientras que la
resonancia magnética de alta resolución
ha detectado adenomas pituitarios en hasta un 10% de voluntarios sanos [2]. Más específicamente,
prolactinomas-adenomas hipofisarios funcionales que sobre-secretan prolactina-se han estimado
representan el 40% de los adenomas hipofisarios, por lo que su diagnóstico y tratamiento precisos son
importantes
consideración para pacientes y practicantes.

Los prolactinomas son tumores benignos y están clasificados como Grado 1 por la Organización Mundial de
la Salud
(OMS). [3] Cuando los prolactinomas los superan, los signos y síntomas de hiperprolactinemia incluyen
amenorrea, galactorrea, ginecomastia y disminución de la libido. La consideración más importante en
el diagnóstico diferencial de prolactinomas es un verdadero prolactinoma hipersecretor versus un no funcional
adenoma de tamaño suficiente para causar efecto de tallo, comprimiendo la liberación de dopamina inhibidora
de
el hipotálamo y conduce a una mayor secreción de prolactina. Algoritmos para diferenciar
se han desarrollado prolactinomas de adenomas no funcionales con efecto de tallo. [4] Un adicional de
consideración en pacientes cuya elevación de prolactina en suero puede no ser consistente con el tamaño del
adenoma es
macroprolactinemia, que ocurre con la formación de una gran masa molecular de prolactina llamada
macroprolactina, que representa un complejo de prolactina con autoanticuerpos anti-prolactina. [5]

Los prolactinomas son más evidentes en pacientes mujeres, y la prevalencia de microprolactinoma

permanece más alto en las mujeres. [6] Aproximadamente el 90% de las mujeres premenopáusicas exhiben
anormal o ausente
la menstruación y la galactorrea pueden verse en hasta el 80% de las mujeres. [7] Los prolactinomas también
son únicos en eso
el grado de hiperprolactinemia se correlaciona con el tamaño del tumor en la presentación; así,
macroprolactinomas se asocian más a menudo con síntomas como la galactorrea que
microprolactinomas. También se sabe que la prolactina tiene efectos sobre la función gonadal al interrumpir
producción de hormona liberadora de gonadotropina, niveles decrecientes de hormona estimulante del
folículo y
hormona luteinizante, que puede causar infertilidad. [7]

Los prolactinomas también pueden presentar signos y síntomas de compromiso visual cuando los tumores
extenderse lateralmente en el seno cavernoso y colocar el efecto de masa en los nervios craneales
responsables de
movimientos oculares extraoculares, o cuando se extienden en el espacio supraselar y colocan el efecto de
masa en
uno o ambos nervios ópticos o el quiasma óptico, causando visión borrosa y / o cortes de campo.
Mientras que los somatotropos y los corticotropos a veces alcanzan la remisión con el agonista de la
dopamina
terapia médica, las tasas de remisión bioquímica y radiográfica para prolactinomas en respuesta a
la terapia con agonistas dopaminérgicos es tan alta que el manejo médico con agonistas dopaminérgicos ha
llegado a
ser considerado como el estándar de atención para los prolactinomas, por muchos proveedores, mientras que
la cirugía transesfenoidal es
todavía universalmente considerado como el primer tratamiento para somatotrophs y corticotrophs. La
capacidad de respuesta de
los prolactinomas a la terapia con agonistas de la dopamina se basan en la respuesta fisiológica de las células
lactotróficas
dentro de la adenohipófisis a la dopamina al disminuir la secreción de prolactina [8]. La cirugía también
puede
representan una opción atractiva, ya que la resección total gruesa proporciona una estrategia citorreductora
que puede
eliminar la necesidad de una terapia médica de por vida con medicamentos agonistas de la dopamina. Y
mientras más allá
el alcance de esta revisión actual, los tratamientos basados en la radiación, incluida la radiocirugía con
Gamma Knife
también puede ser útil para los prolactinomas refractarios, como los que no responden a la terapia médica y
quirúrgicamente inaccesible

2. Metas de la terapia
Dadas las múltiples opciones de tratamiento, la literatura reciente se ha centrado cada vez más en la
efectos endocrinológicos, visuales y socioeconómicos del tratamiento de pacientes con tratamiento médico
versus quirúrgico
terapia. Independientemente de la modalidad, los objetivos de la terapia siguen siendo los mismos: (1)
remisión bioquímica,
incluida la reducción de la prolactina y la normalización de las hormonas sexuales que restablecen la libido y
la fertilidad; (2)
control del tumor radiográfico, con un rango que incluye la prevención del crecimiento tumoral, la regresión
del tumor o
resolución completa del tumor ;, (3) resolución de los síntomas preoperatorios, incluidos los que son
hormonales
(por ejemplo, galactorrea o pérdida de libido) o neurológica (por ejemplo, dolores de cabeza o pérdida de
visión); y (4) prevención de
nuevo hipopituitarismo o nuevos síntomas neurológicos.
La terapia médica es ahora el estándar de atención, incluidos los pacientes que presentan
compromiso. En estados fisiológicos, la prolactina es responsable de la producción de leche en hembras
lactantes, con
no hay función conocida en los hombres, y las células lactotróficas que secretan prolactina normalmente son
inhibidas por la tónica
producción de dopamina del hipotálamo. La terapia con agonistas de dopamina responde sobre la capacidad
de
medicamentos como la bromocriptina y la cabergolina para unir los receptores D2 de la dopamina en las
células lactotropas,
que conduce a una disminución de la síntesis y liberación de prolactina y a la reducción del tamaño del tumor.
Cuando está obligado a agonistas dopaminérgicos, los receptores lactotropos D2 disminuyen el metabolismo
celular y la síntesis de prolactina, en
además de disminuir el tamaño celular e inducir la apoptosis [9].
Sin embargo, el tratamiento médico puede no ser apropiado para todos los pacientes, incluidos aquellos con
efectos, pacientes con signos y síntomas persistentes de efecto de masa, pacientes con apoplejía y pacientes
con tumores resistentes a agonistas de dopamina [10,11], [8,12]. Para estos pacientes, la intervención
quirúrgica puede
proporcionar una cura o la reducción de masa necesaria para permitir que la terapia médica sea más efectiva.
Los riesgos y
los beneficios de cada modalidad, incluyendo una consideración de impacto financiero, serán discutidos aquí,
y son
componentes esenciales de la estrategia de asesoramiento y tratamiento del paciente para el prolactinoma.

3. Terapia médica
yo. Bromocriptina
La bromocriptina es un derivado de la ergolina que se une a los receptores de dopamina D1 y D2. En
uno de los primeros estudios de su eficacia para macroadenomas, un ensayo prospectivo multicéntrico de
1985 mostró
eficacia en la normalización hormonal y la involución tumoral: el 67% de los pacientes mostraron prolactina
normal
niveles después del tratamiento con bromocriptina, el 64% mostró una reducción en el tamaño del tumor de al
menos el 50% y 9 de
10 pacientes que presentaban déficits visuales mostraron mejoras en la visión [13]. Es importante destacar que
el tumor
La involución ocurrió temprano durante el tratamiento, con la mayoría de los tumores disminuyendo dentro
de las 6 semanas de la bromocriptina
iniciación [13]. Sin embargo, los efectos secundarios como dispepsia, náuseas, vómitos, dolores de cabeza,
mareos,
discinesias, hipotensión y síncope pueden limitar la tolerancia del paciente; dosis crecientes se sabe que
empeorar los efectos secundarios [14]. Sin embargo, sigue siendo un medicamento eficaz para pacientes que
pueden tolerar
: 80-90% de los microprolactinomas y 70% de los macroprolactinomas muestran prolactina normalizada,
tumor

involución y restauración de la función gonadal después de la terapia [15,16]. Resultados con bromocriptina
se asemejan a los observados con la intervención quirúrgica [17,18], como un meta-análisis estableció que el
74% de
microadenomas y 32% de macroadenomas experimentaron la normalización de la prolactina dentro de las 12
semanas de
cirugía [19].
ii. Cabergoline
La cabergolina es un agonista de ergolina que se dirige específicamente al receptor de dopamina D2; debido a
un
una vida media más larga, la administración es solo dos veces a la semana frente a la bromocriptina diaria.
Cabergoline es actualmente
el tratamiento inicial estándar para los prolactinomas recién diagnosticados debido a una mejor tolerancia y
eficacia superior en la normalización de los niveles de prolactina y una mayor incidencia de involución del
tumor [20 - 23].
Tanto los microadenomas como los macroadenomas han mostrado una buena respuesta a la terapia con
cabergolina, ya que el 95% de microprolactinomas y 80% de macroprolactinomas muestran prolactina
normalizada, involución tumoral y
restauración de la función gonadal después de la terapia [15,16].
iii. Bromocriptina versus Cabergolina
La eficacia superior de la cabergolina en la normalización de la prolactina, la inducción de la involución del
tumor y
un perfil de efectos secundarios más bajo lo ha convertido en una terapia inicial preferida en comparación con
bromocriptina [21,24]. Las comparaciones aleatorias de las dos terapias también han demostrado una mejora
perfil de efectos secundarios con cabergolina [24].
Webster et al. [21] realizó un ensayo multicéntrico aleatorizado con 459 mujeres que mostraron
niveles de prolactina normalizados en el 59% de las mujeres tratadas con bromocriptina y el 83% en las
mujeres tratadas
con cabergolina. Además, encontraron que la menstruación anormal persistía solo para el 7% de las mujeres
en
cabergolina versus el 16% de las mujeres con bromocriptina, con el 3% de las mujeres suspendiendo la
cabergolina por el lado
efectos frente al 12% de las mujeres con bromocriptina. Otro estudio multicéntrico, aleatorizado de 120
mujeres con prolactinomas mostró normalización de prolactina en el 93% de las mujeres con cabergolina
versus solo el 48% de
mujeres con bromocriptina, corroborando aún más la superioridad de la monoterapia con cabergolina en
tratamiento con prolactinoma [22].
En particular, la cabergolina es altamente efectiva para pacientes que son intolerantes o resistentes a
bromocriptina [23]. Un estudio de 2008 demostró que las dosis más altas de cabergolina son eficaces en
normalizar la prolactina independientemente del tratamiento previo con otros medicamentos agonistas de la
dopamina, incluidos
pacientes previamente resistentes a otras drogas [25].
Sin embargo, al aconsejar a los pacientes sobre el uso de la terapia médica, cualquier conversación debe
incluir una discusión sobre los riesgos de la enfermedad cardíaca valvular con el uso prolongado. Una
cantidad de estudios tienen
examinó los resultados a largo plazo, incluidas las comparaciones directas de cabergolina y bromocriptina.
Boguszewski et al. 2012 mostró que la regurgitación mitral y tricúspide subclínica se observaron en ambos
medicamentos, pero ningún paciente sufrió síntomas apreciables. [26] La ecocardiografía puede detectar
silencio
anormalidades, pero parece que los efectos clínicamente significativos solo se han documentado a mayor
dosis en pacientes con otras afecciones como la enfermedad de Parkinson. [27,28] De hecho, es discutible
si la prevalencia de anomalías cardíacas es más alta que la población general, según dos estudios
encontraron tasas similares entre los pacientes tratados con cabergolina durante 24 [29] y 60 meses de uso
[30].
En última instancia, la dosificación estándar de terapia médica para el prolactinoma probablemente no
requiera un cierre cardiaco
seguimiento, pero una dosificación prolongada en niveles más altos puede justificar la detección. [20]

iv. Cesación de la terapia médica

Los endocrinólogos que comienzan a sus pacientes con prolactinoma con terapia con agonistas de dopamina
eventualmente enfrentan el dilema de si estos pacientes pueden ser tratados con terapia médica o si deben
permanecer en terapia médica de por vida. La eficacia del cese de la terapia médica es bastante variable
reportado en la literatura. En un gran metanálisis de 19 estudios, niveles estables y normales de prolactina
se vieron en el 21% de los pacientes con microprolactinomas y el 16% de los macroprolactinomas después
cese de la terapia con agonistas de la dopamina, lo que indica que la mayoría de los pacientes sufre un rebote
hiperprolactinemia mientras está fuera de la terapia médica [31]. Se cree que la cesación de la terapia médica
es más
eficaz en pacientes con niveles de prolactina normalizados, sin tumor en la RM o 50% de involución del
tumor, y
ninguna invasión local durante al menos 2 años [32]; Además, algunos han sugerido que la terapia médica
puede
ser destetado y descontinuado después de 4-6 años de terapia [33,34]. No está claro si la duración del
tratamiento
o el uso de cabergolina se asocia con mayores tasas de remisión después de la interrupción del tratamiento
médico
terapia [8,31,35,36].

4. Tratamiento quirúrgico y resultados primarios

La extirpación quirúrgica de prolactinomas a través de un abordaje transesfenoidal es una parte importante de
asesoramiento al paciente al decidir las opciones de tratamiento iniciales. Desafortunadamente, muchos
pacientes no son
presentado con esta opción debido a la sensación en la comunidad de endocrinología de que los agonistas de
la dopamina
son el estándar de atención incuestionable para el tratamiento del prolactinoma debido a la eficacia de estos
agentes combinados con preocupaciones en la comunidad médica que cualquier morbilidad asociada con
La cirugía transesfenoidal es suficiente para justificar solo ofrecer a los pacientes tratamiento médico. Dado el
bajo
morbilidad y durabilidad de la cirugía transesfenoidal cuando se realiza por un experimentado
neurocirujano, [37] los pacientes con prolactinoma recién diagnosticados deben ser evaluados por un
endocrinólogo
y neurocirugía y cirugía transesfenoidal se pueden ofrecer para pacientes a los que el neurocirujano
considera potencialmente curable con cirugía. Para estos pacientes, los riesgos y beneficios deben discutirse
con
cualquier enfoque, incluida la probable necesidad de terapia médica de por vida, perfil de efectos secundarios
y costo
asociado con el uso sostenido de medicamentos, versus los riesgos de la intervención quirúrgica, la anestesia
y la
probabilidad de resección total macroscópica y una curación quirúrgica duradera [38,39]. Para pacientes que
fallan médicos
terapia o son intolerantes a sus efectos secundarios, la cirugía transesfenoidal es una opción importante.
Cirugía puede
también se indicará en 1) falta de normalización de la prolactina en la terapia médica, 2) tumores apopléticos,
3) visual
pérdida a pesar de la terapia médica, 4) desarrollo de fuga de LCR después de la terapia médica, 5) pacientes
dependiente de medicamentos antipsicóticos, y / o 6) preferencia del paciente para someterse a una resección
quirúrgica.

La cirugía transesfenoidal proporciona excelentes resultados para los prolactinomas. Normalización de la

prolactina
excede el 90% a largo plazo para microprolactinomas resecados, con una fuerte correlación entre
los niveles postoperatorios del día 1 y la durabilidad a largo plazo [40,41]. En un estudio, Amar y sus colegas
encontraron
que un nivel de prolactina inferior a 10 ng / ml en el día 1 postoperatorio se asoció con tasas de curación
acercándose al 100%. [40] Además, la cirugía transesfenoidal tiene un riesgo aceptable de complicaciones
perfil (menos del 1%), y es una intervención potencialmente curativa para pacientes con prolactinomas
cuando
realizado por neurocirujanos con experiencia en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad hipofisaria
[11,14,17,42-
44]. En general, se ha demostrado que los centros multidisciplinarios que tienen experiencia en enfermedades
hipofisarias
proporcionar mejores resultados al paciente, incluida la morbilidad, la mortalidad y la duración de la
hospitalización [37,45], y
sería aconsejable que los endocrinólogos derivaran pacientes solo a neurocirujanos con amplia
experiencia en el manejo quirúrgico del prolactinoma.
Si bien las tasas de curación son predeciblemente menores para los macroadenomas, el éxito generalmente se
correlaciona con
tamaño tumoral preoperatorio, invasión parasellar en el (los) seno (s) cavernoso (s) o cisterna supraselar, y
grado de hiperprolactinemia, con un estudio que demuestra que la recurrencia del tumor alcanza el 70%
cuando
los niveles preoperatorios de prolactina miden más de 250 ng / ml [40]. Incluso cuando se realiza una
resección total macroscópica
imposible, la citorreducción puede dar como resultado una mayor capacidad de respuesta a dosis decrecientes
de
cabergolina [46]. Además, parece que muchos tumores que muestran resistencia a los agonistas de la
dopamina pueden
de hecho, tienen resultados favorables después de la intervención quirúrgica; en un estudio [47], el 84% de los
pacientes con
microadenomas mostraron normalización de la prolactina después de la cirugía transesfenoidal, y el 36% de
los pacientes
con macroprolactinomas, lo que demuestra que la cirugía transesfenoidal puede ser efectiva para los pacientes
que
han fallado la terapia médica.

En general, los microprolactinomas tienen tasas de remisión favorables que se aproximan al 90% de largo
término [38,48-50]. Los estudios de pacientes masculinos y femeninos con prolactinomas encontrados de
manera similar
las tasas de normalización de la prolactina después de la cirugía transesfenoidal o la terapia médica [51,52].
Finalmente,
puede haber un papel importante en la resolución de los síntomas de dolor de cabeza asociados con la
hipófisis
microadenomas, ya que hasta el 58% de los pacientes mostraron una resolución completa de los dolores de
cabeza preoperatorios
después de la resección transesfenoidal [53].
5. Recurrencia después de la remisión inicial
A pesar de las tasas favorables de control del tumor en el prolactinoma, una minoría notable de pacientes
sufren recurrencia a pesar de lograr la remisión hormonal inicial. Un gran metaanálisis de pacientes que
sufrieron recurrencia después de la remisión inicial informaron una tasa de remisión media agrupada de casi
69% para prolactinoma entre los 13 estudios que incluyeron. [54] El tiempo de seguimiento promedió 4.9
años, con un
tasa de recurrencia después de la remisión inicial de alrededor del 20%. Curiosamente, la tasa de recurrencia
de
los prolactinomas parecen ser significativamente más altos en comparación con los de los pacientes con
acromegalia
o la enfermedad de Cushing. El metanálisis abarcó 3 décadas de publicaciones y no encontró diferencias en
la incidencia de recidiva del prolactinoma, solo una ligera mejoría con el tiempo. [54] En particular, para
prolactinomas, la tasa de recurrencia parece ser más alta entre 1 y 5 años después
documentación de la remisión inicial.
Los intentos de delinear los factores asociados con la recurrencia después de la remisión no encontraron
ningún significado
para la edad del paciente [18,55-58] o el sexo [18,56,57,59], ni para el tamaño del tumor [18,55-57,60] o
invasividad [17,40,55,58,61-63]. Sin embargo, puede haber una asociación entre el subnormal inmediato
concentración sérica de prolactina postoperatoria (<10ug / L) y re-normalización de la liberación de
tirotropina
hormona (TRH) con cura a largo plazo. [17,18,40,55,56,58,59,62-64] Los datos son demasiado limitados para
dibujar
conclusiones con respecto a las tasas de remisión para técnicas microscópicas versus endoscópicas. [65-67]

6. Perfil de riesgo quirúrgico

El asesoramiento preoperatorio de los pacientes que consideran la resección quirúrgica del prolactinoma
requiere
una discusión juiciosa de las complicaciones que pueden ocurrir a partir de la intervención quirúrgica. Las
tasas de
las complicaciones parecen ser similares independientemente del abordaje microscópico versus endoscópico.
[67,68]
en numerosas series de casos quirúrgicos y análisis, la complicación más común después de la cirugía
la resección parece ser una fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), con tasas reportadas entre 2 y 16%. [68-
71]
La mortalidad, la hemorragia que pone en peligro la vida y la meningitis son raras en la mayoría de las series,
generalmente menos del 1%.
mientras que el hipopituitarismo postoperatorio es poco común, alrededor del 1-14%. [68,72] Si bien hay
limitaciones
evidencia de que los enfoques endoscópicos pueden disminuir las tasas de complicaciones nasales, como la
sinusitis
y olfato alterado, esto no ha sido estudiado rigurosamente. [71,72]

7. Consideraciones especiales
yo. El embarazo
Las mujeres con prolactinomas que quedan embarazadas deben ser vigiladas de cerca para detectar el
crecimiento del tumor.
El aumento en los niveles séricos de estrógenos asociados con el embarazo es un estímulo conocido para el
prolactinoma
crecimiento, con tasas de 2-3% para microprolactinomas y 21% de macroprolactinomas, [73] aunque uno
El grupo notó que hasta el 68% de las mujeres embarazadas con prolactinomas experimentaron una resolución
de
su hiperprolactinemia al quedar embarazada, sin ningún tratamiento. [74] Dado el aumento del riesgo
de la pérdida fetal cuando se opera en una paciente embarazada [73], la terapia médica es una opción atractiva
y tiene
demostrado ser seguro y efectivo en múltiples estudios. Bromocriptina y cabergolina no han sido
asociado con un aumento en el aborto espontáneo, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica,
malformaciones congénitas, o nacimiento prematuro; en estudios de seguimiento tanto a corto como a largo
plazo
la salud de los recién nacidos y los niños, la cabergolina y la bromocriptina han demostrado ser seguras. [73-
83] En
En general, la intervención quirúrgica debe realizarse solo en circunstancias muy selectas, incluidas las
mujeres
intolerante a la terapia médica debido a los efectos secundarios, aquellos que requieren dosis más grandes que
las convencionales
considerado seguro en estudios de investigación previos, o aquellos con pérdida de visión documentada.
Curiosamente, un
un estudio reciente demostró que el embarazo puede resolver la hiperprolactinemia, lo que contradice la
principio comúnmente sostenido de que los estrógenos aumentados tienen un efecto estimulante y
proliferativo en
células de adenomas lactotróficos.
ii. Tumores quísticos
Considerado durante mucho tiempo como una contraindicación para la terapia médica, los prolactinomas
quísticos pueden de hecho ser
receptivo y demuestra una reducción duradera y significativa en quiste y tamaño del tumor. Un estudio
reciente
por Faje y colegas [84] mostraron que en una cohorte de 30 pacientes con prolactinomas quísticos tratados
con
agonistas de la dopamina, los quistes redujeron una media del 84% en un período de 6 meses, con 4 de 5
pacientes
mostrando la resolución de la compresión quiasmática y la mejora en el hipopituitarismo previo al tratamiento
visto
en 5 de 6 pacientes. Aunque la cirugía transesfenoidal se realizó en la mitad de la cohorte en última instancia,
la
los resultados preliminares desafían la suposición de que la terapia médica se obvia en los prolactinomas
quísticos,
y puede valer la pena una prueba en pacientes seleccionados.

8. Consideraciones Socioeconómicas
Dadas las tasas de eficacia comparables en el tratamiento del prolactinoma, los estudios más recientes se han
centrado en la
Implicaciones económicas del tratamiento médico versus cirugía transesfenoidal y su costo relativo. por
ejemplo, Turner et al. encontró que el costo económico de la resección quirúrgica es comparable a la médica
terapia durante un período de 10 años en el Reino Unido), lo que indica que más de 10 años los pacientes
pueden ser mejor atendidos
por cirugía primaria [43]. Otro estudio corroboró estos hallazgos, señalando que o bien endoscópica o
la intervención quirúrgica microscópica transesfenoidal conlleva un menor costo general entre los pacientes
seguido de 10
años a partir de cirugía primaria o terapia médica prolongada. [85] Zygourakis y sus colegas llegaron a
una conclusión similar, señalando que dentro de su cohorte, un paciente diagnosticado con prolactinoma a los
40 años
incurre en el menor costo de por vida para el tratamiento al someterse a resección quirúrgica, seguido de

bromocriptina, y luego cabergolina [86]. Este valor puede aplicarse dependiendo del sistema de salud,
Sin embargo, como un grupo chino encontró ahorros significativos asociados con la terapia médica en lugar
de
intervención quirúrgica [87]. Además, los factores específicos del paciente, como la duración de vida
esperada, la calidad
años de vida ajustados, y tolerancia a la morbilidad de la hiperprolactinemia (galactorrea, amenorrea,
disminución de la libido) frente a posibles efectos secundarios médicos o quirúrgicos se debe considerar dado
que
los resultados beneficiosos para la cirugía se ven de forma tardía. Además, la ansiedad del paciente sobre
varias intervenciones pueden no ser cuantificables, pero sin embargo son un factor importante en el
asesoramiento.
El conocimiento de que un adenoma puede eliminarse o suprimirse de manera inmediata y definitiva desde el
punto de vista médico
puede aliviar las preocupaciones del paciente sobre la cronicidad de la enfermedad y los riesgos de la cirugía,
respectivamente, y la influencia
pacientes de manera diferente sobre su mejor curso de acción.
Curiosamente, el estudio de EE. UU. Por Zygourakis informó costos quirúrgicos y médicos
significativamente más altos
que los estudios del Reino Unido y China. Esto probablemente refleja la mayor privatización de la atención
médica en los EE. UU.
en comparación con estos otros países, así como las tendencias temporales específicas del estudio del Reino
Unido, que incluyó
pacientes tratados entre 1976 y 1997, mientras que Zygourakis y el grupo chino estudiaron pacientes
tratados entre octubre de 2008 y noviembre de 2009 [87]. El estudio de Zygourakis también calculó real
costos hospitalarios, en comparación con las estimaciones de costos (como se utilizaron en el estudio U.K.
[88]) o los gastos hospitalarios (es decir,
lo que el hospital le factura a la compañía de seguros). Varios estudios recientes muestran que los cargos
hospitalarios (o
facturación) guardan poca similitud con el costo económico [89], y el uso de los cargos hospitalarios como un
sustituto del costo puede
llevar a los investigadores a sacar conclusiones injustificadas [90]. La mejor medida de costo es el recurso
real
utilización [90] que puede ser muy difícil de calcular. Además, es muy difícil dar cuenta de
el costo de la morbilidad quirúrgica al desarrollar estimaciones de costos quirúrgicos, o para explicar los
cambios en el
costo de la cirugía versus terapia continua con agonistas de dopamina a lo largo del tiempo

Aunque un poco diferente en el enfoque, un estudio de King y colegas [91] se centró en el costo
efectividad de las diferentes estrategias de manejo (espera vigilante, prueba de prolactina sérica, completa
prueba de hormonas, seguimiento de MRI) para microadenomas descubiertos incidentalmente y encontraron
que
el monitoreo directo del nivel de prolactina en suero puede ser la estrategia más rentable. Mientras que la
las lesiones estudiadas incluyeron solo tumores asintomáticos, encontraron una modesta mejoría en la calidad
años de vida ajustados basados en un costo incremental de $ 34 para el cribado de prolactina versus el
seguimiento de la IRM en
$ 1549. Es importante destacar que pocos pacientes finalmente se someterán a cirugía para microadenomas
asintomáticos,
haciendo que el efecto de la variabilidad en los resultados quirúrgicos sea totalmente insignificante en la
relación costo-efectividad de la
estrategias de gestión [91]. Notablemente, el autor principal realizó estudios similares sobre el costo
efectividad de la cirugía electiva para aneurismas intracraneales asintomáticos no rotos [92] y para

epilepsia refractaria médica [93], y encontró un beneficio para la intervención quirúrgica inmediata para
ambas enfermedades
procesos, argumentando que las consideraciones de costo, calidad de vida y curso de la enfermedad
toma de decisiones en la modalidad de tratamiento.
Si los estudios continúan apoyando la hipótesis de que la cirugía curativa transesfenoidal de
los prolactinomas son más rentables que el tratamiento médico de por vida, entonces estos hallazgos serían
similar a lo que se ha demostrado para el cáncer de laringe donde la cirugía es más rentable que el órgano
ahorrando estrategias no quirúrgicas. [94] Una diferencia crucial entre los prolactinomas y la laringe
el cáncer es que los costos-beneficios de la cirugía transesfenoidal no se acumulan durante muchos años y
dada la naturaleza transitoria del seguro comercial en los EE. UU., a diferencia de la atención médica
administrada por el gobierno en
países como el Reino Unido, los pagadores están obligados a garantizar la reducción de costos a corto plazo,
no a largo plazo.
9. Conclusiones
Los prolactinomas se presentan con mayor frecuencia con síntomas de hiperprolactinemia, incluida
amenorrea,
hipogonadismo y galactorrea, o por síntomas de efecto de masa en estructuras adyacentes tales como
hipopituitarismo o déficits del campo visual y / o compromiso. Se pueden desarrollar estrategias de
tratamiento y
adaptado para pacientes individuales, pero siempre debe incluir una conversación sobre el uso de dopamina
terapia médica agonista versus intervención quirúrgica. Mientras que las tasas de normalización de prolactina
y tumor
la involución es comparable, los efectos secundarios, las comorbilidades, la cronicidad del tratamiento y los
costos de por vida
factor en la toma de decisiones individuales. La terapia médica puede ofrecer una cura, pero la cirugía
proporciona una
es un complemento importante para los pacientes con resistencia o intolerancia a los agonistas de la
dopamina, y ofrece excelentes
resultados, incluso cuando se combina con la terapia médica posoperatoria continua. Diríjase a
las comparaciones de cabezas beneficiarán a pacientes y profesionales que sopesan los riesgos y beneficios
relativos de
intervención médica y quirúrgica.

10. Comentario de expertos

Debido a la presentación multifocal de prolactinomas, que pueden abarcar miles de
signos y síntomas endocrinológicos y neurológicos, las definiciones de éxito terapéutico pueden variar.
Mientras que los endocrinólogos podrían considerar la remisión hormonal y el control tumoral como una
medida de éxito,
los neurocirujanos pueden poner más énfasis en las tasas de recurrencia, los matices técnicos de invasivo
enfermedad y respuesta bioquímica a la cirugía transesfenoidal o radiocirugía estereotáctica. los
la literatura tiene un sesgo similar hacia los resultados que favorecen a la audiencia objetivo. Pocos estudios,
si es que hay alguno
examinar exhaustivamente la durabilidad a largo plazo de cualquiera de los agonistas de la dopamina o la
intervención quirúrgica en todos

esferas, incluidas las radiológicas (resolución tumoral, control, recurrencia), endocrinológicas (remisión,
normalización, resolución de estigmas secundarios, p. amenorrea, disminución de la libido) y neurológica
(campos visuales, neuropatía craneal, hidrocefalia). Además, principios de larga data sobre el tratamiento
de pacientes embarazadas, aquellos con tumores quísticos, y los peligros y costos relativos de la terapia
médica son
cambiante a medida que los estudios clínicos continúan, se generan datos de medicamentos y los análisis de
costos revelan el cambio
paisaje de salud y acceso a diferentes modalidades de tratamiento. Los datos a largo plazo todavía son serios
falta, al igual que cualquier ensayo controlado aleatorizado sobre el mejor tratamiento inicial para el recién
diagnosticado
micro y macroprolactinomas. El campo puede y debe continuar centrándose en comparaciones directas de
las dos terapias, pero específicamente para indicaciones similares, p. tumores de tamaño similar con similar
presentando signos y síntomas. Tal como está ahora, la elección de la terapia depende demasiado del
tratamiento
practicante (endocrinólogo versus neurocirujano) y en contraindicaciones posiblemente anticuadas como
tumores quísticos que requieren cirugía y pacientes embarazadas que evitan la terapia médica. Solo un
aleatorizado
ensayo controlado que incluye pacientes con tumores que realmente se prestan igual de bien a cualquiera
la opción terapéutica arrojará luz sobre la estrategia inicial ideal.
Al igual que con la mayoría de las controversias en medicina, la verdad probablemente le gusta en algún
punto intermedio. Mientras
El equilibrio clínico puede existir para ciertos tumores, la mayoría se presta mejor a un tratamiento
modalidad versus la otra. Por lo tanto, además de los ensayos controlados aleatorios que comparan
cabergolina con
cirugía transesfenoidal, más datos sobre los matices de cualquiera de las modalidades de tratamiento
probablemente presenten la
las arenas más emocionantes para futuras investigaciones, y podrían potencialmente revolucionar el campo
del prolactinoma
tratamiento. Los enfoques endoscópicos ampliados pueden producir mejores tasas de control del tumor para
macroadenomas y aquellos con invasión local, como pueden ser nuevas estrategias basadas en radiocirugía
como Cyber
Cuchillo. El potencial de nuevos agonistas de la dopamina con tropismo mejorado para las células de
adenoma lactotrófico
puede hacer que la terapia médica sea un enfoque aún mejor y más específico, y tal vez disminuya
efectos secundarios problemáticos y riesgo cardíaco a largo plazo. El hecho de que las tasas de recurrencia no
parezcan
han cambiado significativamente en las últimas 3 décadas de la práctica quirúrgica probablemente indica que
los nuevos quirúrgicos
Es poco probable que las técnicas sean una panacea, pero la prevalencia de resistencia a los agonistas de
dopamina o
la intolerancia a los efectos secundarios también impide que la terapia médica sea verdaderamente superior.
Más nuevos médicos
los agentes y las técnicas de radiación focalizadas suplementarias tienen más probabilidades de alterar los
datos de los resultados, y
ofrecen una vía emocionante para futuras investigaciones potenciales.

Finalmente, mientras continúa el debate sobre la estrategia clínica óptima, los datos socioeconómicos son
cada vez más relevante en la elección de la modalidad terapéutica. Sistemas de salud y costos asociados
varían mucho entre países, pero esto no ha impedido que varios investigadores intenten

comparar la terapia médica con agonistas de dopamina y la resección transesfenoidal. Estado del seguro,
probabilidad
de la resección macroscópica total, la respuesta hormonal inicial y la preferencia del paciente son posibles
factores de confusión
en cualquier comparación de su costo, pero debe ser utilizado para el asesoramiento del paciente y para
ayudar a la toma de decisiones
sobre la elección de la terapia inicial. La literatura limitada deja claro, sin embargo, que los datos a largo
plazo
son la única forma de delinear cualquier diferencia significativa entre la terapia médica y la terapia quirúrgica.
A pesar de
indicaciones preliminares de que la remisión a largo plazo de la enfermedad mediante abordajes quirúrgicos
puede ser más costosa
eficaz que la terapia médica de por vida, estos argumentos también se basan en datos potencialmente
desactualizados, como
la idea de que la terapia médica no se puede detener una vez que se inició, o que una resección total bruta
equivale a
control de la enfermedad a largo plazo. Por lo tanto, mientras que los análisis socioeconómicos representan
uno de los más emocionantes y
áreas inminentes de investigación en prolactinoma, el campo debe continuar progresando como un todo para
esta cabeza
para dirigir el análisis para que siga siendo significativo. Con medicamentos más nuevos, datos de resultados
más largos y más datos sobre
costo, el debate sobre el trato tratamiento del prolactinoma puede ser más claro.
11. Vista de cinco años
Los datos modernos de series de casos contemporáneos y cohortes de pacientes con prolactinoma lo harán
más evidente para los proveedores qué estrategia de tratamiento es la mejor para pacientes individuales.
Desarrollo de fármacos
para disminuir las tasas de resistencia médica y los perfiles de efectos secundarios en última instancia, puede
cambiar la naturaleza de
terapia agonista con dopamina, pero técnicas quirúrgicas modernas y más avanzadas, como el uso del
el endoscopio también puede disminuir la morbilidad quirúrgica. Por lo tanto, las comparaciones directas de
costos proporcionarán
algunos de los datos más convincentes para el tratamiento del prolactinoma en los próximos cinco años.
También anticipamos
que los roles de la cirugía y la terapia médica serán más personalizados para el paciente. Más invasivo
los tumores se tratarán con mayor frecuencia con terapias médicas más específicas para acceder a la
enfermedad que es
quirúrgicamente inaccesible, mientras que los enfoques transesfenoidales pueden proporcionar mejores datos
a largo plazo
el endoscopio se extiende y el dominio técnico mejora.

12. Cuestiones clave

• Mientras que los somatotropos y los corticotropos algunas veces logran la remisión con el agonista de la
dopamina
terapia médica, las tasas de remisión bioquímica y radiográfica para los prolactinomas en
respuesta a la terapia con agonistas de dopamina son tan altas que el tratamiento médico con dopamina
los agonistas han llegado a ser considerados como el estándar de atención para los prolactinomas, por muchos
proveedores
mientras que la cirugía transesfenoidal aún se considera universal como el primer tratamiento para
somatotropos y corticotrophs. El tratamiento con agonistas de la dopamina para los prolactinomas aprovecha
las ventajas fisiológicas
respuesta de las células lactotróficas dentro de la adenohipófisis a la dopamina al disminuir la secreción
de prolactina.
La cabergolina es actualmente el tratamiento inicial estándar para los prolactinomas recién diagnosticados
debido a una mejor tolerancia y eficacia superior en la normalización de los niveles de prolactina y una mayor
incidencia de involución tumoral cuando se compara con bromocriptina.
La cirugía puede estar indicada por falta de normalización de la prolactina en el tratamiento médico, apoplejía
tumores, pérdida visual a pesar de la terapia médica, desarrollo de filtración de CSF después de la terapia
médica,
pacientes dependientes de medicamentos antipsicóticos y / o preferencia del paciente para someterse a cirugía
resección.
Los tumores resistentes a la terapia con agonistas de la dopamina tienen excelentes resultados después de la
cirugía
resección.
A pesar de la necesidad de más comparaciones cara a cara de la terapia médica con agonistas dopaminérgicos
versus tratamiento quirúrgico, la carga financiera de la continuación del tratamiento médico parece favorecer
resección quirúrgica como una opción primaria rentable, asumiendo un seguimiento a largo plazo.