CLASE Nº11. Enfermedades sistémicas y riñón.

LUNES 06 – 12 – 10

DR. CERMEÑO.
Son muchas las enfermedades sistémicas pero hemos escogido dos por ser lo más
representativo de ellas.

La Diabetes, la nefropatía diabética que es la complicación de la diabetes en el

riñón, la escogemos por lo que representa, por su frecuencia, por ser factor de riesgo para
enfermedad cardiovascular severa y porque llega a ser un problema de salud pública para
este estado.

También escogimos la Nefritis Lúpica que es una complicación del Lupus, se

caracteriza no por lo frecuente sino por lo severo y la evolución de la patología.

NEFROPATÍA DIABÉTICA:

La nefropatía diabética la podemos ver en Diabetes Mellitus tipo I y II y la estamos

observando asociada a Síndrome metabólico en el cual el paciente puede llegar a ser
diabético y que se asocia a obesidad.

CARACTERIZADA POR:

Desde el punto de vista clínico la nefropatía diabético expresa 3 manifestaciones:

Proteinuria en algún grado

Disminución progresiva de la filtración glomerular ya que es una enfermedad

crónica que tiene progresión.

Hipertensión arterial.

El diabético tipo I expresa la nefropatía en el 40% de los casos, en el II va del 20% al 35%.
Lo importante es saber que el diabético tipo I es poco frecuente, por lo tanto la nefropatía
en ellos también lo es.

FACTORES DE RIESGO:

Los factores de riesgo para la nefropatía diabética son:

Hipertensión Arterial.

Hiperglicemia.

Tabaquismo

Hiperlipidemia
 Microalbuminuria, muy importante, tiene un valor predictivo muy alto
especialmente en el diabético tipo I. Aproximadamente 80% de estos pacientes que
desarrollan microalbuminuria van a progresar a nefropatía. La microalbuminuria
no es solo para la nefropatía diabética sino para le enfermedad cardiovascular.

FISIOPATOLOGÍA:

En cuanto a la fisiopatología hay una teoría que dice que se forman unos complejos,
que pueden ser proteínas, ácidos nucleicos, aminoácidos, ácidos grasos que se
GLICOSILAN (GLICOSILACIÒN AVANZADA) y se depositan, luego pasa por una serie
de cambios la molécula, se hacen cambios de estructura y luego de otros procesos se
forman enlaces covalentes que son más difíciles de romper.

Lo importante conocer es que el diabético va a vivir en un medio hiperglicémico, todo

eso va a repercutir sobre la célula porque también es un medio hiperosmótico. Allí se
expresan una serie de factores nucleares.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD:

Nefropatía Silenciosa Nefropatía Insipiente Nefropatía Establecida

1 2 3 4 5 Insuficiencia Renal Crónica.

ESTADIOS

Híper filtración

Filtración Glomerular

Microalbuminuria
100

10

0 5 10 15 20 25 AÑOS

La historia natural del diabético tipo I es muy conocida y predecible, sabemos lo

que va a pasar a medida que transcurre el tiempo, el cambio el II no es así, no es
predecible.

A veces encontramos al diabético tipo II que llega con proteinuria, HTA y

disfunción renal.
 Entonces estos son los 5 estadios de la nefropatía diabética en esta gráfica. En el eje
de las X tenemos los años y en el de las Y la filtración glomerular.

Vemos que el diabético tipo I cuando debuta como diabético encontraremos

asociado un aumento de la filtración glomerular, la cual decimos que es normal alrededor
de 100, solo lo que esté por encima va a ser Hiperfiltración.

Entonces vemos, en la primeras etapa filtración glomerular alta. En cuanto a

microalbuminuria, el nivel normal es por debajo de 30 mg/24 h, en esta etapa no hay
microalbuminuria. A nivel histológico vemos glomérulos hipertróficos y el riñón va a estar
grande

En la segunda etapa la filtración glomerular está elevada, la microalbuminuria

todavía es normal, aunque puede ascender un poco a veces, intermitente. Esta etapa a
veces la llaman Nefropatía silenciosa.

En la tercera etapa la filtración glomerular viene cayendo pero todavía está normal
y ya si se presenta una microalbuminuria. Ya aquí hablamos de Nefropatía incipiente.
Puede aparecer hipertensión y ya se completan los 3 elementos porque la filtración
glomerular viene cayendo. La microalbuminuria aumento el riesgo cardiovascular del
paciente.

Luego tenemos una etapa donde la filtración glomerular está baja, retención de
azoados, la microalbuminuria se transforma en proteinuria, la hipertensión se hace más
severa, ya aquí tenemos la Nefropatía establecida, que se caracteriza por Proteinuria,
Hipertensión y caída de la filtración glomerular.

Viene otra etapa donde ya es Insuficiencia Renal que está en etapa IV o V de

Insuficiencia Renal Crónica.

Esta es la evolución natural de la Nefropatía diabética en el tipo I, la tipo II no se

conoce muy bien.

Hay un modelo de indios que residen en Arizona que tienen la particularidad de

que jóvenes hacen Diabetes tipo II lo cual no es común porque generalmente se ve en
personas de edad avanzada cuando hay presentes comorbilidades como HTA y el paciente
muere por otras causas y nos deja interrumpida la evolución natural de la nefropatía en el
diabético tipo II.

Pero en el caso de los indios si ha podido seguirse el curso de la enfermedad

porque la desarrollan jóvenes.

Pero para términos generales podríamos hablar de las mismas etapas.

Estas manifestaciones funcionales están asociadas a las alteraciones estructurales

en el diabético tipo II como el aumento del tamaño del glomérulo, aumento del mesangio
del glomérulo, engrosamiento de la membrana basal, posteriormente vienen daños
tubulares, fibrosis intersticial e incluso proliferación mesangial, todos esos cambios llevan
a lo que es una glomeruloesclerosis nodular que es el cuadro final, es decir, que a lo
funcional va asociado lo estructural es importante que diferenciamos muy bien entre lo
que es un estado de normoalbuminuria.

La microalbuminuria nosotros la vemos por diferentes métodos, pero lo que importa ahí
no tanto es el medidor sino la forma como se recolecte la orina, hay diferentes formas de
medir:

1. recogiendo la orina las 24 horas (la más frecuente).

2. Recolección en la mañana después de 8 horas de no orinar (es la que normalmente
al levantarnos).
Si la determinamos en orina de 24 vamos a ver que los valores van a venir expresados
en microalbuminuria, lo que ya se había mencionado por debajo de 30 mg/24 h. que
llamamos, normoalbuminuria; de 30 a 300 mg/24 h. es microalbuminuria y por
encima de 300 mg/24h. es proteinuria.

De recoger la primera orina de la mañana la vamos a expresar en microgramos por

minuto, entonces menos de 20 es normoalbuminuria, entre 20 y 200 µg /min es
microalbuminuria y mayor de 200 µg /min macroalbuminuria. Estos valores al
llevarlos a los de la recolección en 24h da el mismo número.

Otra cosa interesante, debemos determinar microalbuminuria en un paciente diabético

de la siguiente manera:

-Si el diabético es tipo 2, la microalbuminuria debe estimarse en el momento del

diagnostico de diabético, porque ya hemos dicho que el diabético tipo 2 cuando hace
proteinuria es porque generalmente ya viene con ella al momento del Dx. De la
diabetes, este estudio debe continuarse a por lo menos 2 test de 3 a 6 meses, salga
positiva o negativa.

-Para diabéticos tipo 1 debe hacerse a los 5 años, no se justifica antes de los 5 años por
que de acuerdo a la curva, antes de este tiempo no aparece la microalbuminuria como
tal, por lo que debemos hacerla a partir de los 5 años. Uno comienza generalmete
haciéndole al paciente macroalbuminuria o proteinuria, si el test sale negativo
entonces uno baja a microalbuminuria.

Primero eso lo podemos hacer con una tira reactiva, normalmente para
macroalbuminuria la determina la tira reactiva normal, si es positivo hacemos es test
confirmatorio, para hacer esa prueba deben eliminarse los confundidores, ejemplo, si
el paciente está tomando un IECA o un BRA (bloqueadores de receptores de
angiotensina II) deben ser retirados una semana antes porque sabemos que esos
medicamentos “tumban” la proteinuria en un 40% entronces nos va a salir negativos
CUANDO EN REALIDAD ES POSITIVO y después repetimos la prueba y si la
 proteinuria está presente el diagnostico si es nefropatia diabética establecida y si es
negativa investigar microalbuminuria.

El test de microalbuminuria: existen unos test específicos para microalbuminuria y de

igual manera, de ser positivo necesita un test confirmatorio y eliminar los
confundidores. De ser positivo el diagnostico es de nefropatía insipiente (es la etapa
de microalbuminuria) si es negativo debemos esperar un año para repetirlo.

TRATAMIENTO:

Como tratar la nefropatía diabética:

1. Control diabético intensivo: Esto quiere decir, una hemoglobina glicosilada

(HbA1c), por debajo de 6.5-7%, esta hemoglobina mide que el paciente este
controlado en los últimos 3 meses. La hemoglobina es una proteína y al ser
glicosilada, es decir, por un producto final de la glicosilacion, por ese
mecanismo se “pegó” una parte de la glucosa ahí y entonces la vida es de tres
meses, así que sabemos si el paciente ha estado o no controlado.
2. Control antihipertensivo: la meta para el paciente hipertenso es llegar a una
presión arterial menor de 130/80 mm/hg. Muchos recomiendan que para
pacientes diabéticos con proteinuria la meta debe ser de 125/75 mm/hg pero
hay que tener cuidado con los pacientes ancianos, lo mismo que hay que
prestar atención cuando baja la Hb a menos de 6,5 en esos pacientes, debe
dejarse alrededor de 7.
Los medicamentos recomendados para lograr esto son los IECAS y los BRA que
son medicamentos con evidencias del nivel A de que esos medicamentos sirven
para controlar no solo la hipertensión sino la albuminuria y disminuyen la
progresión de la enfermedad, entonces podemos utilizar los IECAS y los BRA.

Los BRA generalmente se recomiendan para el diabético tipo 2 y para los

diabéticos tipo 1 IECAS aunque se pueden hacer combinaciones, incluso se pueden
utilizar los medicamentos que bloquean renina. El mecanismo fisiopatológico del
diabético es la hiperestimulación del sistema renina-angiotensina y este sistema
además de producir vasoconstricción, produce proliferación, participa en la
cardiopatía hipertensiva y en el daño glomerular, entonces al tratar estos pacientes
debemos bloquear bien el sist. Renina-angiotensina.

IECAS (DM1): Captopril 25mg, Enalapril 5mg/dia, RAMI 3mg/dia, BENAZE

10mg/día.

También se pueden utilizar Bloqueadores de los Canales de Calcio (BCC) no del

tipo Dihidropiridina (Verapamilo, Diltiazem), son muy recomendados por sus grandes
efectos farmacológicos.
 Cualquier otro medicamento antihipertensivo se puede utilizar pero concreto,
tenemos que saber cuáles son los efectos secundarios de los betabloqueantes, al igual que
los diuréticos. Los diuréticos pueden desencadenar una resistencia a la insulina e inclusive
producir una Diabetes Mellitus.

Reducir la ingestión proteica de 0,6 a 0,8g por Kg por día.

Reducir la ingestión de fosforo de 500 a 1000 mg al día.

Consumo de líquidos.

El paciente con nefropatía diabética, presenta dislipidemia, siendo un factor de

progresión de la enfermedad.

Las metas para el control de los lípidos es un colesterol LDL por debajo de 100 mg
al día, los triglicéridos deben estar por debajo de 150mg al día y eso lo vamos a conseguir
con medicamentos como las Estatinas y los Fibratos, también podemos utilizar los ácidos
grasos Omega 3, los polinsaturados.

Otras medidas: dejar el hábito tabáquico, bajar de peso, disminuir la ingesta de sal
y alcohol y realizar ejercicios.

El lupus eritematoso sisteé mico (LES o lupus) es una enfermedad autoinmune croé nica
que afecta al tejido conjuntivo, caracterizada por inflamacioé n y danñ o de tejidos mediado por
NEFRITIS
el sistema LÚPICA
inmunitario, especíéficamente debido a la unioé n de auto anticuerpos a las ceé lulas
del organismo y al depoé sito de complejos antíégeno-anticuerpo.
El LUPUS es una enfermedad sistémica de origen inmunológico donde el
organismo produce
El lupus puede auto
afectar anticuerpos
cualquier partecontra sus propias
del organismo, estructuras
aunque celulares.
los sitios maé s frecuentes
son el corazoé n, las articulaciones, la piel, los pulmones, los vasos sanguíéneos, el híégado, los
rinñ ones (el primer oé rgano que suele atacar) y el sistema nervioso. El curso de la enfermedad
es impredecible, con periodos de crisis alternados con remisioé n.

Extraído de http://es.wikipedia.org/wiki/Lupus_eritematoso_sist%C3%A9mico
 La nefropatía diabética se presenta en un 50 a 70% de los casos, pero cuando
evaluamos la histología con microscopía electrónica podemos encontrar que más
del 90% de los pacientes lúpicos al momento del diagnostico ya presentan
nefropatías.

PRESENTACIÓN CLÍNICA VARIABLE

Utilizando los criterios de la ARA o de la Asociación Americana de

Reumatología ellos mencionan como debe hacerse el diagnostico de lupus. Lo que
nos interesa es que entre los criterios para lupus está incluida la nefritis, pero la
nefritis la podemos tomar mucho mejor como una complicación.

En un estudio realizado al respecto se encontró la siguiente estadística:

 El 100% de los pacientes expresan proteinuria.

 El 80% de los pacientes lúpicos presentan hematuria microscópica. Recordar
que en un paciente lupico a nivel del riñón es una glomerulonefritis.

Hay que recordar que la glomerulonefritis se caracteriza por presentar

proteinuria, hematuria, cilindros granulosos, HTA, daños en la función renal y el
paciente puede entrar en falla renal progresiva, más aguda ó menos aguda.

 Expresada como un síndrome nefrótico (eso al momento del diagnostico)

ocurre alrededor del 45 al 65%.
 Expresada en una hematuria macroscópica es muy infrecuente de un 1 a 7%,
es muy raro que estos pacientes se expresen de esta manera.
 Los cilindros granulosos van a estar presentes en un 30% de los casos
 Los cilindros de los glóbulos rojos van a estar presentes en un 10% de los
casos.
 Disminución de la función renal en un 40 a 60%.
  Disminución rápidamente progresiva (subagudo) de la función renal en un
30%.
 Insuficiencia Renal Aguda en un 1 a 2% de los casos.
 Hipertensión Arterial entre el 15 y 50% de los casos.
 Trastornos tubulares como Hiperkalemia (15%).
 Acidosis tubular, ésta última es muy frecuente (en un 60 a 80% de los
casos).

La OMS (Organización Mundial de la Salud) la ha clasificado en cuanto a la

Biopsia. Después de que hacemos el diagnostico de lupus debemos realizar una
biopsia. Hay varias razones ya que:

 el lupus es una enfermedad muy agresiva.

 La biopsia puede orientar el tratamiento ya que el lupus da una serie de
patrones histológicos.
 Un patrón puede pasar al siguiente patrón que es más severo o viceversa.

En los pacientes con sospecha de nefritis lué pica la biopsia puede ser usada para:

1. Confirmar diagnoé stico.

2. Evaluar actividad de la enfermedad.

3. Determinar pronoé stico.

4. Definir terapia.

La OMS ha establecido 6 patrones de Biopsia:

 Cambios Mínimos: la podemos encontrar en un 5% de los casos. El daño a

nivel de microscopía de luz va ser muy escasa y microscopía electrónica (e
inmunofluoresencia) si se observan algunos cambios estructurales.
 Mesangial: daño a nivel del mesangio en un 10 a 25%.
 Proliferación focal: muy frecuente y muy progresiva. Se presenta en el 20 a
35% de los casos
 Proliferación difusa: también muy frecuente y progresiva igual a la anterior.
Se presenta en un 35 a 60% de los casos. SI LAS DOS (proliferación focal y
difusa) LAS SUMAMOS TENDREMOS UN PORCENTAJE DE 80% MUY
ALTO.
 Membranoso: hay un engrosamiento de la membrana basal. Eso lo vemos en
el 10 a 15% de los casos.
  Esclerosante: patrón crónico.
Clasificación de la glomerulonefritis lúpica (OMS):

I-Glomérulo normal:

A-Normal en todas las técnicas.

B-Normal por microscopio óptico, pero con depósitos en inmunofluoresencia o en microscopio
electrónico.

II- Nefropatía mesangial (10-20%):

A-Ensanchamiento mesangial con escasa celularidad.

B-Ensanchamiento mesangial con proliferación celular.

III- Glomerulonefritis proliferativa focal (10-20%):

Menos del 50% de los glomérulos afectados, por definición.

A-Lesiones necrotizantes activas.
B-Lesiones activas y esclerosas.
C-Lesiones esclerosas.

IV- Glomerulonefritis proliferativa difusa (40-60%):

Proliferación mesangial severa, endocapilar o mesangiocapilar con depósitos subendoteliales, con o sin
depósitos subepiteliales.
A-Sin lesiones segmentarias.
B-Con lesiones necrotizantes activas.
C-Con lesiones activas y esclerosas.
D-Con lesiones esclerosas.

V- Glomerulonefritis membranosa (10-20%):

A veces se presenta en ausencia de lupus clínico.

A-Membranosa pura.
B-Asociada a lesiones mesangiales.

VI- Glomerulonefritis esclerosa avanzada o terminal.

TRATAMIENTO DE LA NEFRITIS LÚPICA

1. Esteroides por vía Oral / esteroides vía parenteral

1 gramo diario por 3 dosis de Metilpradnisolona o podemos manejarlo con Prednisona
vía oral 1 o 2gr por kilo de peso.

Tratamiento con esteroides solos se aplica para las primeras etapas: Cambios mínimos,
o mesangial.
 2. Inmunosupresores: en etapas mas avanzadas cuando es proliferativa, o focal, se le
agrega un inmunosupresor como la:
- Ciclofosfamida via parenteral o via oral.
- Azatioprina.
- Ciclosporina se utilizó en un principio en transplante renales pero ha venido
disminuyendose su uso.
- Micofenolato mofetil.

3. Plasmaferesis: se utiliza para atrapar complejos inmunes. La plasmaféresis es un

procedimiento que involucra la filtración de la sangre para remover el plasma.Una
vez que se remueve el plasma, se vuelve a agregar plasma fresco, o un sustituto de
plasma, a la sangre. Después se regresa la sangre al cuerpo.

La plasmaféresis se realiza utilizando una máquina de aféresis, también llamada

un separador
Tratamiento celular.Lúpica
de Nefritis La máquina funciona en una de dos formas. Ya sea que haga
girar la sangre a altas velocidades para separar las células sanguíneas del plasma, o
que pase ladebe
El tratamiento sangre
ser aindividualizado
través de unaa membrana especial.
las necesidades de La cadamembrana
paciente. tiene
Algunos
diminutos poros por los
medicamentos pueden ser necesarios. que sólo puede pasar el plasma, separando las células
sanguíneas.
Diureé ticos: ayudan a eliminar el edema
La plasmaféresis elimina los anticuerpos de la sangre. Los anticuerpos son
Antihipertensivos:
proteínas que Controlan la presioé
se encuentran en el n arterial
plasmaque quehabitualmente
erróneamenteseatacaeleva.a los tejidos de
su propio cuerpo. En algunos casos, la plasmaféresis se utiliza para eliminar
Cortico esteroides:
toxinas Son los
o sustancias medicamentos
metabólicas de lamaé s utilizados y son necesarios como tratamiento
sangre.
inicial en todas las formas de Nefritis Lué pica. Son los ué nicos que deben utilizarse en la forma
mesangial (clase II de se
La plasmaféresis la OMS).
utilizaYpara
en algunos
tratar lo casos de tipo III.
siguiente:

En la mayoríé a de los otros

 Enfermedades tipos de Nefritiscondiciones
autoinmunitarias: (Clase III, IV o V)
que son utilizados
se producen en el
cuando combinacioé
sistema n
con inmunosupresores.
inmunitario ataca a sus propios tejidos y órganos.
 Enfermedades neurológicas: trastornos que afectan el sistema nervioso.
La prednisona, prednisolona o metil prednisolona son ué tiles para tratar la nefropatíéa Lué pica.
 Niveles de colesterol muy altos que no disminuyen con dieta y medicamentos.
Grandes dosis son necesarias hasta que la Nefritis mejore, luego se reduce gradualmente
cuidando
 que
No la nefritis
suele no empeore.
utilizarse Los corticoides
para eliminar pueden retener líéquido y edematizar la
otras sustancias.
cara y aumentar peso. Una dieta baja en caloríéas y en sal es de ayuda.

Inmunosupresores: Su utilizacioé n estaé restringida a la Nefritis seria. El maé s utilizado es la

ciclofosfamida. Se recomienda utilizarlo en bolos por víéa endovenosa a fin de evitar efectos
colaterales sobre vejiga.

Otros inmunosupresores utilizados con menor frecuencia son Azatioprina, ciclosporina o

Mofetil de Micofenolato. El Mofetil de Micofenolato es recomendado como tratamiento de
mantenimiento. Se lo ha utilizado tambieé n como tratamiento de induccioé n en pacientes que
no responden a ciclofosfamida.

Diaé lisis: A pesar del tratamiento muchos pacientes con Nefritis pueden desarrollar
insuficiencia renal. Cuando la insuficiencia renal es importante los pacientes deben someterse
a diaé lisis, y eventualmente a transplante renal.

Extraído de http://www.medicosecuador.com/espanol/articulos/inflamacion_rinones_y_lupus.htm