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© GAES
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Índice
pág. 8 pág. 62
1. Presbiacusia. 8. Prevención y tratamiento
Introducción. Definición farmacológico de la presbiacusia
Prof. Felipe Álvarez de Cózar Prof. Constantino Morera Pérez
Dr. Abel Guzmán Calvete
pág. 10
2. Epidemiología de la pág. 67
presbiacusia en España 9. Tratamiento audioprotésico
Prof. Primitivo Ortega del Álamo en la presbiacusia
Dr. Jorge Duque Silva Sr. Francesc Carreño
pág. 16 pág. 81
3. Fisiopatología de la presbiacusia. 10. Tratamiento con implantes
Sistema auditivo periférico cocleares en el anciano
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García Prof. Manuel Manrique Rodríguez
Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo Dra. Raquel Manrique Huarte
Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
pág. 86
pág. 28 11. Rehabilitación auditiva
4. Presbiacusia: envejecimiento del paciente presbiacúsico
de la vía auditiva central Dra. Alicia Huarte Irujo
Prof. Pablo Gil-Loyzaga Sra. Beatriz Pérez-Leoz
Prof. Francisco Carricondo Sra. Laura Girón Mairal
pág. 42 pág. 90
5. Rasgos clínicos e impacto social 12 Impacto económico
de la presbiacusia de la presbiacusia
Prof. Jesús Algaba Guimerá Prof. Manuel Tomás Barberán
Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena Dr. Pedro Sarriá Echegaray
pág. 46 pág. 96
6. Exploración auditiva 13. Consideraciones de futuro
en la presbiacusia respecto a la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor Prof. Ángel Ramos Macías
Dr. Francisco Cogolludo Prof. Daniel Pérez Plasencia
Sr. Ángel Ramos de Miguel
pág. 54
7. Los mayores con vértigo
e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
7
1. Presbiacusia.
Introducción. Definición
Prof. Felipe Álvarez de Cózar
La expectativa de vida del ser humano se progresiva con carácter neurosensorial, debi-
ha visto incrementada sensiblemente a partir da a la degeneración de diferentes estructu-
del siglo xx, sobretodo en las últimas décadas, ras del oído interno (órgano de Corti, estría
como consecuencia, en la mayoría de los ca- vascular, células ciliadas, etc.) y cuya causa
sos, del diseño de una política mejor orienta- principal –al margen de otros factores heredi-
da en los campos de la educación sanitaria, la tarios, traumáticos o metabólicos– es la invo-
prevención de la enfermedad, las campañas y lución biológica propia de la edad a partir de
programas de difusión, etc., que han consegui- los 50 a 60 años.
do una mayor sensibilización en la población, La clínica de esta entidad, especialmente
y han justificado la necesidad o conveniencia la dificultad de oír y entender, en pacientes
de chequeos periódicos en su salud. que, por otra parte, pueden encontrarse en
Pero este aumento en la esperanza de vida una situación laboral de perfecta actividad
supone asumir un doble reto: mayor numero y con un estado general bueno, plantea pro-
de años frente al mantenimiento de una cali- blemas de comunicación que pueden afectar
dad de vida igual o superior, si es posible. Y a distintos escenarios de su vida social, eco-
es, en estos momentos, el dilema en el que nos nómica, familiar, profesional y, finalmente,
encontramos, al intentar responder satisfacto- traducirse en un cambio notable en su per-
riamente al incremento de una patología espe- sonalidad, carácter y conducta debido al ais-
cífica de la edad, que afecta en mayor o menor lamiento, introversión, o desconfianza que
grado a la mayoría de las personas por encima pueden experimentar, en un mundo donde las
de los 60 años. relaciones humanas y la comunicación son
La presbiacusia está incluida en ese ca- prioritarias.
pitulo de la patología del envejecimiento. Se Consciente de la importancia y magnitud
trata de una pérdida de audición bilateral y del problema, el comité científico de GAES de-
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1. Presbiacusia. Introducción. Definición
Prof. Felipe Álvarez de Cózar
cidió poner en marcha una serie de iniciativas, puede asumir su situación de una forma me-
actividades y programas en torno a la presbia- nos traumática.
cusia. La monografía que presentamos, cuyos Por otra parte los últimos avances en mi-
capítulos han sido redactados por eminentes croelectrónica han supuesto una auténtica
otólogos de este país, es un complemento de revolución en el mundo de las prótesis auditi-
las distintas jornadas que pretendemos desa- vas, al haber conseguido unas excelentes pres-
rrollar, a lo largo del año, en torno al tema. taciones junto a una miniaturización notable,
Pensamos que durante bastante tiempo la hechos que significan una mejor aceptación
hipoacusia de la edad ha sido una entidad un por parte de los pacientes.
tanto desatendida en las consultas habituales Finalmente, nuestro objetivo al editar este
de la especialidad, que se han limitado a una libro es abordar de forma multidisciplinar una
orientación terapéutica simplista, sin dedicar entidad clínica que afecta, cada vez más, a una
mucho tiempo a la entrevista con un paciente población mayor, que todavía mantiene ciertos
que, por su especial personalidad, necesita al- recelos en relación con la adaptación de unas
go más que el tópico: «No tiene solución, pón- prótesis auditivas. En este sentido, la obra que
gase un aparato». Esta situación no es válida presentamos, así como las jornadas sobre pres-
en el momento actual. biacusia, van dirigidas a cuantos, profesionales
Por una parte, la presbiacusia, al mar- médicos o no, tengan relación con los proble-
gen de que, en la actualidad, no disponemos mas de la audición. De esta forma pretendemos
de ninguna terapia farmacológica resolutiva ayudar a encontrar soluciones que respondan
para la sordera, suele ir acompañada de una satisfactoriamente a nuestro inicial propósito:
sintomatología variada asociada, que sí pue- conseguir una mejor calidad de vida.
de encontrar ayuda muy satisfactoria con la Estaremos muy satisfechos si lo hemos
medicación adecuada, con lo que el paciente conseguido.
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2. Epidemiología de la
presbiacusia en España
Prof. Primitivo Ortega del Álamo
Dr. Jorge Duque Silva
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2. Epidemiología de la presbiacusia en España
Prof. Primitivo Ortega del Álamo. Dr. Jorge Duque Silva
Tabla 1. De 1900 a 2011 los datos son reales; de 2021 a 2049 se trata de proyecciones.
Fuente: INE: INEBASE:
1900-2001: Cifras de población. Resúmenes provinciales de población según sexo y edad desde 1900 hasta
2001.
2011: Avance del Padrón municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011.
2021-2049: Proyecciones de la población a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011.
Tomado de: Abellán García, Antonio; Ayala García, Alba. «Un perfil de las personas mayores en España 2012. Indica-
dores Estadísticos Básicos». Informe Anual Portal Mayores.
alrededor de los 50 años, para luego conver- de 78,5 años, según los últimos estudios reali-
tirse las mujeres en el sexo predominante gra- zados en el 2009, por lo que están entre las más
cias a la mayor mortalidad masculina. altas de toda la Unión Europea.
Existen varias explicaciones para enten- Uno de los factores que más ha contribuido
der este incremento de la edad media en la en el incremento de la esperanza de vida es el
pirámide poblacional, la primera de ellas la descenso de la mortalidad infantil, que se cal-
notable diferencia registrada en la esperanza cula según el total de muertes de menores de
de vida. En 1900 la esperanza de vida era de un año por cada mil nacidos vivos. En 1900 se
34,8 años; ahora, 82 años en promedio entre estimaba una tasa alrededor de 35, y actual-
ambos sexos. mente está alrededor de 7.
Las mujeres españolas tienen una esperan- Otro factor que contribuye a este aumento
za de vida al nacer de 84,6 años, y los varones, de la esperanza de vida es la disminución de la
11
24.000
22.000
20.000
18.000
Población en miles
16.000
14.000
12.000 80 años y más
10.000 65-79 años
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049
AÑO
Tomado de: Abellán García, Antonio; Ayala García, Alba. «Un perfil de las personas mayores en España 2012. Indicado-
res Estadísticos Básicos». Informe Anual Portal Mayores
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2. Epidemiología de la presbiacusia en España
Prof. Primitivo Ortega del Álamo. Dr. Jorge Duque Silva
Presbiacusia
Presbiacusia leve
Factor de riesgo (FR) % pacientes con FR moderada y severa
(<25 dB HL)
(<40 dB HL)
«Blue Mountains Eye Study», publicado en el cientes a los cinco años (85% de sobrevivientes
2009, en el que además de otras variables de y 543 fallecieron) y 1.952 pacientes a los diez
salud se analizaba la pérdida auditiva neuro- años (75,6% y 1103 murieron).
sensorial en personas mayores. Entre los años 1997 y 2000, se analizaron
Se trata de un estudio observacional pros- 2.956 personas mayores de 50 años. Se les rea-
pectivo de tipo cohorte en el que se examina- lizó una historia clínica detallada teniendo en
ron 3.654 pacientes mayores de 49 años entre cuenta variables socio-económicas y de calidad
los años 1992 y 1994 (82,4% de los participan- de vida. Se preguntaron además factores de
tes). Se realizó un seguimiento durante cinco riesgo ambientales, como la exposición a ruido
y diez años, y se obtuvo un total de 2.335 pa- en el trabajo.
13
Se les realizó también una audiometría tonal de 70 años, de las cuales un 27% corresponde
en 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, y se diagnosti- a un grado moderado o severo.
có de presbiacusia leve a aquellos pacientes que Su incidencia aumenta exponencialmente
presentaban una perdida mayor de 25 dB HL y con la edad. En el estudio de Framingham, la
moderada mayor de 40 dB HL. frecuencia de participantes entre 65 y 69 años,
Como resultado, de los 2.956 participantes y entre 85 y 90 años fue del 34% y 72% respec-
fueron diagnosticados de presbiacusia un 33%. tivamente.
La pérdida de audición fue más frecuente en Con el cambio poblacional se espera que
hombres que en mujeres hasta los 80 años, con aumente la prevalencia.
una odds ratio ajustada de 1,7 (IC 95%: 1,4–2). El 15% de los pacientes de 55 a 64 años, el
La prevalencia de presbiacusia se duplicó 30% de los de 65 a 74 años y el 40% de los ma-
por cada diez años en los pacientes, con una yores de 75 años tienen una pérdida auditiva
odds ratio 3,5 (IC 95%: 3,1–3,9). que afecta su comunicación.
Se observó una pérdida bilateral en el 17% La Organización Mundial de la Salud esti-
de las mujeres y el 28,7% de los hombres, en el ma que 299 millones de hombres y 239 millo-
grupo de 60 a 69 años. nes de mujeres padecen de hipoacusia.
Se estableció una relación significativa en-
tre la presbiacusia y diversos factores de ries- Prevalencia estimada
go. El primero de ellos, haber trabajado en un en España
ambiente de ruido, que aumentaba la proba- No se dispone de datos epidemiológicos
bilidad de padecer presbiacusia en un 70% sobre la prevalencia de la presbiacusia en Es-
para los casos moderados y en un 90% para paña. Realizaremos un cálculo aproximado
los casos severos; otros factores relacionados según el análisis poblacional con base en datos
son sexo masculino, tabaquismo, bajo nivel de aportados por estudios norteamericanos.
educación y diabetes mellitus tipo II. No se lo- Exponemos en la tabla 4 la prevalencia de
gró demostrar una relación significativa entre la hipoacusia distribuida por grupos de edades
presbiacusia e hipertensión arterial. y su respectiva estimación en España.
Exponemos en la tabla 3 los resultados de
este estudio detallados por edad y factores de Conclusiones
riesgo. La presbiacusia es una enfermedad de alto
En otros estudios, se estima que alrededor impacto, pues es la tercera enfermedad crónica
de 25 millones de norteamericanos tienen una más prevalente en personas mayores luego de
pérdida auditiva significativa. Más de 2,2 mi- la hipertensión arterial y la artritis
llones de adultos mayores de 70 años padecen No existen datos precisos sobre la inciden-
de presbiacusia. cia y prevalencia de la hipoacusia en España
Según el Centro Nacional de Salud de Es- Se estima una prevalencia global de un
tados Unidos se estima una prevalencia del 63% en adultos mayores de 70 años, según el
63% de presbiacusia en la personas mayores Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.
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2. Epidemiología de la presbiacusia en España
Prof. Primitivo Ortega del Álamo. Dr. Jorge Duque Silva
Bibliografía
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personas mayores en España 2011. Indicadores Esta- ring Deficits in the Older Patient “I Didn’t Notice
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Pennsylvania. The Gerontologist, Vol. 52, No. 2, 265–271.
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3. Fisiopatología de la presbiacusia.
Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García
Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo
Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
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3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
información al cerebro acerca de los sonidos fenómeno bioeléctrico (bioacústico), ya que son
es la cóclea. En ella se convierten las señales realmente las CCI las encargadas de transportar
acústicas de energía mecánica en impulsos la información sonora que ha llegado a la cóclea
eléctricos capaces de ser interpretados por el hasta la primera neurona del nervio coclear.
sistema nervioso central (SNC). También en la Más del 90% de las fibras aferentes del ner-
cóclea se discriminan los distintos sonidos se- vio coclear hacen sinapsis directas con las CCI,
gún su frecuencia, se codifican los estímulos en mientras que solo la minoría restante contacta
el tiempo según su cadencia y se filtran para su con las CCE. Por el contrario, la mayoría de
mejor comprensión. las fibras eferentes terminan en las CCE. Es-
ta distribución de las terminaciones nerviosas
Micromecánica coclear. nos hace recapacitar aún más acerca de la dife-
Alteraciones de la función del renciada función de las CCE y las CCI. Las CCI
órgano de corti en el anciano. reciben la información física como una vibra-
Presbiacusia sensorial ción y la transforman en impulsos eléctricos
En la micromecánica coclear, la activación que enviarán a las áreas corticales relaciona-
de las células neuroepiteliales CCE y CCI (célu- das con la audición por fibras aferentes; por el
las ciliadas externas y células ciliadas internas) contrario, las fibras eferentes que terminan en
está ligada a los desplazamientos que sufren las CCE son necesarias para facilitar el influjo
sus estereocilios, debidos a la excitación me- modulador del SNC al que están sometidas.
cánica consecuencia de la onda viajera u onda La función de las CCE no terminó de acla-
migratoria. Estos desplazamientos son movi- rarse hasta que se supo que estas células po-
mientos de cizallamiento entre las membranas seen capacidad contráctil. Se han propuesto
tectoria y basilar. dos mecanismos como posibles reguladores en
Con la ondulación de la membrana ba- las propiedades mecánicas de las CCE.6 Uno de
silar, el órgano de Corti, que se asienta sobre ellos está relacionado con la acetilcolina (neu-
ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y rotransmisor de la vía eferente) cuyo estímulo
abajo. Este movimiento es más amplio cuanto reduce el tamaño del las CCE porque se con-
más externo es el punto de la membrana que
se considera. Con estos movimientos, los cilios
de las CCE, anclados en la tectoria, se angulan,
recuperando luego su posición.
Pero esta hipótesis es válida sólo para los ci-
lios de las CCE anclados en la tectoria, no para
los de las CCI que no tienen dicho anclaje (figu-
ra 1). En la actualidad se admite que los movi-
mientos del órgano de Corti con relación a la
membrana tectoria provocan una deformación
del espacio subtectorial, que origina corrientes
de endolinfa en la superficie del órgano de Cor-
Figura 1. Órgano de Corti. Se aprecia la membrana
ti. Son estas micro-corrientes las que ocasionan tectoria (MT). En las tres hileras de CCE los cilios
el movimiento de los cilios de las CCI –que no se unen a la MT (1, 2, 3). Entre la CCI y la MT existe
un amplio espacio, los cilios de la CCI no contactan
están unidos a la tectoria–, lo que desencadena con la MT.
la despolarización de la célula; así se origina el
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traen en el sentido de su eje mayor, mientras se transporta de célula a célula a través de las
que el otro está propiciado por un aumento uniones celulares (tipo gap-junctions) existen-
del calcio intracelular libre, lo que ocasiona tes en las células intermediarias de la estría
una elongación de las CCE, que recuperan su vascular. Las alteraciones estructurales en estas
longitud. Esto explica por qué los niveles bajos uniones celulares, como ocurre cuando algunas
de calcio protegen frente al trauma sonoro al de las proteínas que las forman –conexinas 26,
reducirse la capacidad contráctil de las CCE. 30 y 43– están genéticamente deterioradas, dan
Sea cual sea el mecanismo que origina la con- lugar a hipoacusias neurosensoriales de inten-
tracción-recuperación de las CCE, el efector sidad variable.
final es una proteína (prestina) que actúa como En estas funciones peculiares de las células
motor de esta contracción.7 ciliadas y sobre todo en el umbral de energía
El trabajo de las CCE es fundamental como mecánica capaz de estimular las CCI, puede
«facilitadoras» de la activación de las CCI, pero encontrarse una explicación a la aparición del
también ejercen una importante función como reclutamiento (recruitment). Además, tras la
creadoras de un segundo filtro frecuencial.8 pérdida de células ciliadas se elevan los um-
Este complejo sistema es funcional gracias brales de excitación de las fibras del nervio
a que las células neuroepiteliales están inmer- coclear, lo que parece tener también impli-
sas en líquidos de diferente composición ió- caciones en la creación de este fenómeno. El
nica, por lo que se mantiene de este modo un fenómeno del reclutamiento es un dato diag-
potencial intracelular de reposo. Así, mientras nóstico de sustancial importancia que ocurre
la porción apical de las células ciliadas está en específicamente en sorderas originadas por le-
contacto con endolinfa (rica en potasio y pobre siones cocleares que afectan a las CCE, que es
en sodio) su polo basal se relaciona con la peri- parte de lo que ocurre en la presbiacusia.
linfa (rica en sodio y pobre en potasio). Como En la presbiacusia sensorial (el tipo 1 de
veremos al estudiar otro modo fisiopatológico Schuknecht) ocurre una degeneración y poste-
de promover presbiacusia, la estructura encar- rior desaparición de células ciliadas (figura 2);
gada del mantenimiento de esta diferente com- esta involución comienza en la espira basal de
posición iónica es la estría vascular. la cóclea y desde ella va progresando hacia las
El mecanismo de transducción en la có- rampas superiores. Esta degeneración del órga-
clea está, por tanto, íntimamente ligado al flujo no de Corti, como decimos, es siempre más pa-
endolinfático de potasio. Parte de este potasio tente en las zonas basales, por ello la pérdida de
A B
Figura 2. A) Órgano de Corti normal. B) En este espécimen solo persiste la primera hilera de las CCE (flecha).
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3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
La transducción. Creación
de un potencial de acción en
la fibra nerviosa. Presbiacusia
neuronal
La permeabilidad de la membrana celular
en las zonas apicales de las células ciliadas se
modifica en relación directa con la deflexión de
los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios
al ser proyectados contra la tectoria, varía la
resistencia eléctrica de la membrana celular,
con lo que ocurren fenómenos de despolariza-
ción en las células ciliadas que conducen a una
modificación de su potencial de reposo.
Se sabe que esto ocurre de la siguiente
manera: al angularse los cilios en dirección a
la estría vascular se abren canales localizados
en la porción apical celular y penetra K+ al in-
terior celular. Se produce entonces una onda
Figura 4. Al deformarse los cilios (flecha) aumen-
de despolarización que llega a la base o polo ta la permeabilidad de la membrana celular para
basal de la célula (figura 4). En esta base exis- el paso de iones, lo que induce fenómenos de des-
polarización en la CCI y la activación del polo basal
ten unos canales para el calcio de apertura (flecha doble).
voltaje-dependiente, durante la despolariza-
19
hay un equilibrio activo con algunos canales
para calcio abriéndose y cerrándose, con lo
que continuamente hay vestigios de neuro-
transmisión en el espacio sináptico. Como ya
hemos mencionado, el neurotransmisor entre
la CCI y la primera neurona es el glutamato.
Este neurotransmisor posee la característica
de que puede llegar a ser neurotóxico si se
libera en exceso, ya que favorece la apertura
de canales de calcio en la célula postsináptica,
con la consiguiente entrada al interior celular
donde causa su efecto tóxico.9
Como hemos visto, cuando la modificación
del potencial de reposo alcanza su «umbral»,
en el polo sináptico de la célula se libera un
Figura 5. El cambio eléctrico en la CCI origina la neurotransmisor –glutamato– que es captado
liberación de neurotransmisores en el polo basal por el elemento postsináptico y va a originar
(glutamato), que actúan sobre las sinapsis de las un potencial de acción en la fibra nerviosa. Por
terminaciones nerviosas de las fibras del nervio co-
clear en el área postsináptica. este sistema, las células ciliadas han transfor-
mado la energía mecánica que actúa sobre sus
cilios en energía bioeléctrica que, tras la trans-
misión sináptica, induce la aparición de un po-
para después abrirse al exterior liberando su tencial de acción en el nervio coclear (figura 6).
contenido (glutamato) en el espacio sináptico, El término transformar no es completamente
donde se encuentra con las dendritas de las correcto porque la energía eléctrica producida
neuronas aferentes (fibra nerviosa) (figura 5). en las células ciliadas no es la conversión de
Por el contrario, el movimiento opuesto de los la energía acústica/mecánica; esta únicamente
cilios cierra los canales impidiendo el paso de origina la liberación de la primera. Como la
K+ a la célula, se hiperpolariza la membrana célula ciliada, además de transducir, actúa a
y se inhibe el sistema. En ausencia de estímu- modo de amplificador biológico, necesita una
lo, cuando los cilios permanecen inmóviles, gran cantidad de energía; por ello, el órgano de
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3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
A B
Figura 7. A) Ganglio de Corti normal, con su gran riqueza neuronal. B) Ganglio de Corti con escasa población
neuronal.
Corti requiere un extraordinario aporte ener- ditiva. Si atendemos a que existe una involu-
gético para efectuar su trabajo. ción neuronal de las áreas auditivas corticales,
La presbiacusia neuronal (el tipo 2) se ca- debemos considerar la presbiacusia neuronal
racteriza por la degeneración y desaparición como una manifestación más de la demencia
de neuronas en el ganglio espiral de Corti, y senil. En este tipo de presbiacusia, además de
subsiguientemente en el VIII par, en el resto de incluir la alteración de la neurotransmisión
la vía auditiva y en el área auditiva de la cor- desde las células neurosensoriales a la termi-
teza cerebral. Desde Brody,10 se conoce bien nación nerviosa y la disminución de población
que la población neuronal del SNC comienza neuronal en el ganglio, debemos integrar la
a disminuir a edades relativamente precoces consecuente alteración del sistema auditivo
de la vida, y que continúa el detrimento hasta central. No insistimos en ello por ser motivo
la muerte; esto mismo ocurre en el ganglio de del próximo capítulo.
Corti, las vías y los centros del aparato auditi-
vo. Aunque la involución neuronal comienza Fisiología de los líquidos
pronto, sus manifestaciones clínicas son afor- laberinticos. La estría vascular.
tunadamente tardías, por ello, la hipoacusia Presbiacusia estrial
que origina suele aparecer a edad avanzada. Para que en el oído interno pueda generar-
El hecho fundamental es la involución de la se un potencial de acción, es preciso que exista
población neuronal en el ganglio espiral de una diferencia de potencial entre la endolinfa
Corti (figura 7) y la disminución de las fibras y la perilinfa. Es la estría vascular la que man-
nerviosas que atraviesan la criba espiroidea de tiene el nivel electrolítico de la endolinfa al
la lámina espiral ósea; estos hechos ocurren suministrar y aclarar iones en la rampa media
más precozmente en las zonas próximas a la (conducto coclear). La perilinfa intercambia
espira basal de la cóclea. Se debe considerar iones con la endolinfa por permeabilidad de la
también la pérdida de neuronas en toda la membrana de Reissner. Con ello se logra un ni-
corteza cerebral, incluidas las áreas auditivas, vel electrolítico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l
la pérdida de audición que condiciona afecta de K en la perilinfa, y de 1 mEq/l de Na y 165
a la comprensión de la palabra, y a aspectos mEq/l de K en la endolinfa (figura 8).
intelectivos y psico-acústicos fundamentales La perilinfa (rica en Na+) tiene un doble
para la interpretación de la información au- origen: la perilinfa coclear procede del lí-
21
De este modo, la estría vascular mantiene
(como una batería eléctrica) el potencial del
conducto coclear o rampa media que es de +80
mV. En cuanto a las células ciliadas, en condi-
ciones de reposo, las CCE tienen un potencial
de -70 mV y las CCI de -40 mV. Por ello, entre
el potencial endolinfático positivo de la rampa
media y el intracelular negativo de las células
ciliadas se establece una diferencia de poten-
cial de aproximadamente 120 mV (potenciales
microfónico coclear y de sumación).
La presbiacusia estrial (el tipo 3) se desen-
Figura 8. Las diferentes concentraciones iónicas cadena por la atrofia de la estría vascular (figu-
originan distintas cargas eléctricas: +80 mV en
la endolinfa y –40 mV en las células ciliadas. Con
ra 9), hecho comprobado por varios estudios
ello se crea una diferencia de potencial de unos histo-patológicos. Esta atrofia origina una al-
120 mV. El control de las concentraciones iónicas teración iónica que causa anomalías en el po-
depende de la transferencia de electrolitos entre
endo y perilinfa, y de la circulación de los líquidos tencial eléctrico del conducto coclear o rampa
en el oído interno. media. La alteración estrial se acompaña de
cambios en el ligamento espiral que son con-
secuencia de ella.
quido cefalorraquídeo, con el que comparte La involución de la estría vascular puede
gran parte de sus características químicas y comenzar a edades tempranas, pero evoluciona
composición iónica. El líquido cefalorraquí- muy lentamente, de modo que su atrofia produ-
deo alcanza la rampa timpánica a través del ce un déficit auditivo en edades muy avanzadas.
acueducto coclear; en cambio, la perilinfa ves- Aparece en grupos familiares, es más frecuente
tibular se origina a partir de un ultrafiltrado en mujeres y se caracteriza por una pérdida de
plasmático, por lo que la concentración en audición que es igual para todas las frecuencias.
K+, proteínas y glucosa es más elevada que la
de la perilinfa coclear. Este doble origen ex- Mecánica coclear.
plica la diferente composición de la perilinfa Acontecimientos hidráulicos
según se obtenga de la rampa vestibular o de y mecánicos. Presbiacusia de
la timpánica, a pesar de su comunicación por conducción coclear
el helicotrema. Los movimientos del estribo producen una
La perilinfa es parcialmente transformada onda líquida en la perilinfa de la rampa vesti-
en las células marginales de la estría vestibu- bular (onda viajera). La membrana vestibular
lar y las células oscuras y del planum semilu- de Reissner es tan sutil y se desplaza tan fácil-
natum vestibulares para formar endolinfa. En mente que no dificulta el paso de esta onda so-
esta transformación es esencial el transporte nora de la rampa vestibular a la rampa media;
transcelular de K+ realizado por una bomba por ello, la rampa vestibular y la rampa media
Na+/K+ ATPasa-dependiente situada en las o conducto coclear se consideran –desde el
porciones basales de las membranas de las punto de vista de la mecánica hidráulica– como
células citadas. La endolinfa será reabsorbida un todo, como una rampa única en cuanto a
finalmente en el saco endolinfático. la transmisión del sonido se refiere (figura 10).
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3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
A B
Figura 9. La estría vascular es el único epitelio que tiene vasos. A) Estría vascular normal (flecha) y bajo ella el
ligamento espiral (flecha doble). B) Estría vascular atrófica.
La onda de líquido producida por el estri- máximo o amplitud máxima. Sobrepasado es-
bo se desplaza a lo largo del conjunto rampa te, la amplitud de la onda disminuye muy rá-
vestibular-conducto coclear y pone en vibra- pidamente hasta alcanzar una amplitud 0,
ción la membrana basilar. Esta adquiere un cuando desaparece el movimiento ondulatorio.
movimiento ondulatorio que es sincrónico con Así, cualquier estímulo sonoro ocasiona
la frecuencia del estímulo sonoro. La ondula- un movimiento ondulatorio de la membrana
ción de la membrana basilar «viaja» desde la basilar. El punto de máximo desplazamiento
ventana oval hacia el helicotrema. de la onda, la amplitud máxima, se localiza
Esta «onda viajera» tiene unas característi- en distintos lugares de la cóclea, en función
cas particulares. La amplitud de onda aumen- de la frecuencia del sonido que la ha creado.
ta progresivamente hasta alcanzar un punto En los sonidos agudos (de alta frecuencia), el
movimiento ondulatorio se agota enseguida, y
el máximo desplazamiento ocurre en un punto
próximo a la ventana oval; en los sonidos gra-
ves (de baja frecuencia) la onda viaja más y su
amplitud máxima se sitúa en un punto próxi-
mo al ápex, cerca del helicotrema.
Las características de la onda viajera están
notablemente influenciadas por una serie de
peculiaridades de la membrana basilar: físicas
(longitud, grosor, masa, rigidez…) (figura 11),
histológicas y funcionales (figura 12). En la
presbiacusia, el grosor, la masa y, sobre todo, la
rigidez de esta membrana se modifican, con lo
que disminuye su capacidad de movimiento al
Figura 10. La membrana vestibular de Reissner
paso de la onda viajera.
(flecha) es inapreciable desde el punto de vista hi-
dráulico, por ello la rampa vestibular (RV) y la ram- No esta claro porqué ocurre pérdida precoz
pa media o conducto coclear (RM) se consideran de frecuencias agudas en la presbiacusia, pro-
como una rampa única en cuanto a la transmisión
de la onda viajera se refiere.
bablemente varios factores intervienen en el ori-
gen del evento; uno de ellos es la alteración de
23
ble que el aumento de rigidez del sistema sea
más patente en rampas de la base de la cóclea.
Las estructuras huecas del oído interno es-
tán completamente repletas de líquido, y al ser
los líquidos incompresibles, para que la platina
del estribo pueda introducirse cómodamente
en el laberinto se necesita una zona elástica
que se desplace en sentido opuesto al movi-
miento de la platina (oposición de fase). Esta
función la cubre la ventana redonda, obtura-
Figura 11. El mantenimiento a través del tiempo de
da por su membrana elástica o falso tímpano.
la longitud, grosor, masa y rigidez de la membrana Por ello, a un movimiento del estribo hacia
basilar es fundamental para una eficaz mecánica dentro (hacia el oído interno) corresponde un
coclear.
abombamiento de la membrana de la ventana
redonda hacia fuera (hacia el oído medio) y vi-
ceversa, el llamado juego de ventanas. Para que
este juego ocurra debe permanecer perfecta-
mente activa la movilidad del estribo y la elas-
ticidad del falso tímpano. En este punto podría
verse afectada la actitud hidráulica de la onda
viajera; en la presbiacusia existen cambios en
la elasticidad de las membranas y en la movili-
dad de la cadena, como veremos más adelante.
Por lo expuesto en este esquema de la mecá-
nica e hidráulica coclear vemos que la membrana
Figura 12. La membrana basilar tiene mayor capa- basilar hace de «filtro», y se comporta como un
cidad de movimiento bajo las CCE (flechas azules) analizador mecánico de frecuencias: distribuye
que bajo las CCI (flecha roja). la onda sonora según su frecuencia por distintos
lugares de la cóclea. Se cree que la onda, aunque
es activa solo en el lugar de máxima amplitud,
la conducción coclear por aumento de la rigidez estimula todavía un espacio excesivo del órga-
de la membrana basilar. Hasta el momento pre- no de Corti, por lo que no puede realizarse una
sente, se acepta que solo el punto de amplitud exquisita discriminación de frecuencias; en este
máxima de la onda viajera estimula el órgano primer filtro se efectúa solo una diferenciación
de Corti, aunque la onda origina distintos picos elemental inicial. Hace falta un «segundo filtro
de amplitud cuya significación desconocemos. frecuencial» para obtener la perfecta percepción
Recordamos que la máxima amplitud para los individualizada de las frecuencias; este segundo
agudos se localiza en la zona basal de la cóclea filtro se halla ligado a la capacidad contráctil
y, para los graves, en la zona del ápex; asimis- de las células CCE, cuyos cilios se anclan en la
mo, esta máxima amplitud se localiza en puntos membrana tectoria, traccionan de ella cuando se
intermedios para las distintas frecuencias suce- contraen y aproximan de este modo la tectoria a
sivas. Por este mecanismo se discriminan en la las células ciliadas internas, de modo que facili-
cóclea los diversos tonos del sonido. Es proba- tan la descarga de un potencial de acción.
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3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
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Figura 15. Cálculo computadori-
zado de la fisiología de la transmi-
sión en el oído medio.
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3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
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4. Presbiacusia: envejecimiento
de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Francisco Carricondo
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4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
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exposición al ruido continuado a lo largo de la las células receptoras o ciliadas), neural (de ma-
vida, u otros factores (ototóxicos, etc.), pueden yor incidencia sobre las neuronas ganglionares
ser aspectos coadyuvantes que favorezcan el en- y fibras del nervio auditivo), metabólica o estrial
vejecimiento auditivo (Howarth y Shone, 2006). (con afectación básica en la producción de en-
Al combinar estos hechos con lo conocido dolinfa por la estría vascular), conductiva (por
a partir de los datos clínicos y experimentales alteraciones diversas de la membrana basilar
es fácil entender cómo, en el momento actual, que algunos autores discuten), y mixta (que tie-
se ha decidido definir la presbiacusia como un ne características de varias de las anteriores, en
proceso multifactorial que, además, afecta de especial de las dos primeras (Ciges y cols., 1999;
manera diferente a los distintos pacientes (Ga- Rivera, 2007; Gates, 2009). En este sentido, pa-
tes, 2005). De hecho, actualmente se considera rece evidente que muchas de las alteraciones
esta afectación auditiva como secundaria al auditivas del anciano pueden tener un origen
deterioro senil global del individuo, sobre el en el receptor periférico, aunque no cabe duda
que se superponen las principales alteraciones de que los efectos más importantes son los que
padecidas a lo largo de la vida (estrés auditivo, implican a la vía auditiva (del receptor hacia la
ruido, hipoxias, etc.) que, con el perfil genético corteza). Esto resulta evidente al comprobar
individual, permiten justificar las diferencias que el procesamiento del mensaje auditivo, so-
observadas entre individuos (Gates, 2009). bre todo en lo que se refiere a sonidos comple-
Los síntomas más precoces de presbiacusia jos (lenguaje, por ejemplo), afecta a un número
pueden presentarse, solo en algún individuo, a importante de ancianos, sobre todo cuando se
la mitad de la cuarta década de vida; aunque encuentran en ambientes ruidosos.
la mayoría de los pacientes no tienen deterioro El hecho de que los individuos mayores
significativo hasta los 60 a 65 años. La pérdida (sobre todo a partir de los 60 años), incluso
auditiva aumenta con la edad de forma progre- los que tienen una alteración auditiva peri-
siva, y se pierden unos 9 dB/década a partir de férica discreta, presenten en mayor o menor
los 55-60 años (Jennings y Jones, 2001). A partir medida una capacidad reducida para la com-
de los 65, más del 35% de los adultos están afec- prensión del lenguaje, especialmente en am-
tados por presbiacusia, más o menos intensa, y bientes ruidosos, parece indicar la existencia
alcanzan el 45% a partir de los 75 años (Gates y concomitante de un componente de afecta-
Mills, 2005; Proupín y cols., 2007). En Inglate- ción en el procesamiento central (Weinstein,
rra, la situación parece aún peor cuando en 1998 2000). No cabe duda de que la afectación del
se indicaba que el 53% de los hombres y el 41% sistema auditivo periférico provoca problemas
de las mujeres mayores de 75 años tenían alguna de recepción y transmisión del mensaje, pero
alteración auditiva (Howarth y Shone, 2006) está claro que la alteración de la vía auditiva
Hace más de seis décadas el Prof. Harold F. central (sobre todo de la corteza auditiva) con-
Schuknecht (Schuknecht, 1955) describió los lleva el deterioro del procesamiento complejo
efectos de envejecimiento del receptor auditivo y la comprensión de dicho mensaje. El proce-
aportando, en aquella y en otras publicaciones samiento del lenguaje humano, el habla, re-
posteriores, una clasificación etiológica basada quiere mucho más que la simple percepción de
especialmente en las alteraciones auditivas peri- los sonidos. El mantenimiento correcto de la
féricas vinculadas al envejecimiento. Así, desde actividad lingüística requiere la funcionalidad
aquellos estudios se diferencia la presbiacusia combinada de numerosos circuitos de asocia-
de origen sensorial (que afecta inicialmente a ción, ubicados en el sistema nervioso central,
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4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
entre los que destacan la memoria de corto y miento auditivo central. Sin embargo, aunque
largo plazo, los sistemas de alerta y atención, en ambos casos de presbiacusia con afectación
el filtrado de información, los sistemas de to- neural marcada, central o periférica, la inteligi-
ma de decisiones, etc. (Gates, 2012). Resulta bilidad está reducida, se pueden establecer al-
relevante comentar aquí que se ha evidenciado gunas diferencias entre ambas. Tal vez la más
que al menos el 70% de los mayores de 60 años clara y relevante sea que cuando la alteración de
presentan algún déficit auditivo que no puede la percepción del lenguaje se detecta en silencio,
ser explicado por la alteración en la percepción la lesión debe ser fundamentalmente periférica
tonal periférica (Weinstein, 2000). Esto es lo (en el binomio células receptoras-neuronas gan-
que se ha definido como presbiacusia central. glionares), mientras que si en silencio la percep-
Los estudios clínicos más recientes se vuel- ción del lenguaje es razonablemente buena pero
ven a plantear la existencia de la presbiacusia se dificulta mucho en entorno ruidoso es que la
central como entidad nosológica única e indi- alteración auditiva tiene un marcado compo-
vidualizada. Algunos investigadores afirman nente central (Gates, 2009).
que, al menos en la actualidad, no existe infor- El efecto clínico fundamental es la denomi-
mación suficiente que confirme la existencia de nada regresión fonémica, que se define como una
la presbiacusia central como una patología in- menor capacidad de discriminación del lenguaje
dependiente (Humes y cols., 2012). Se propone hablado que lo que correspondería a la pérdida
que, en realidad, la presbiacusia central es una sensorial, representada en la audiometría tonal.
alteración de etiología multifactorial (Humes y La regresión fonémica se justifica por la pérdida
cols., 2012) en la que, obviamente, la edad y las de neuronas ganglionares, pero se responsabi-
alteraciones del sistema nervioso central (inclu- liza también a la afectación de la vía auditiva,
so otras enfermedades degenerativas) juegan derivada o primaria. Los principales problemas
papeles muy relevantes pero que no se puede derivados de la pérdida neuronal, base de la re-
separar de las alteraciones del sistema auditivo. gresión fonémica, serían el grave deterioro de
la transmisión del mensaje neural, memoria y
Efectos centrales de la procesamiento central (Weinstein, 2002; Gates,
presbiacusia neural periférica 2009). Para completar la problemática de la
Como indica Gates (2009), la división entre transmisión neural en la presbiacusia no se de-
presbiacusia central y periférica es útil a efectos ben obviar las posibles alteraciones gliales y de
didácticos pero, en realidad, los problemas de las vainas mielínicas del nervio auditivo y de los
alteración auditiva (por ejemplo, la compren- fascículos de la vía auditiva hasta la corteza.
sión del lenguaje) implican a todos los niveles Como ya se ha indicado, la presbiacusia
de la vía, y por ello las alteraciones auditivas neural (periférica) puede provocar alteracio-
periféricas deben ser consideradas como un po- nes ascendentes importantes en la capacidad
sible origen de alteraciones centrales. Se puede de procesamiento del mensaje auditivo, sobre
hablar de una presbiacusia periférica que afec- todo cuando se trata de sonidos complejos (Ar-
taría sobre todo a la cóclea, al nervio auditivo nesen, 1982; Pichora-Fuller y Souza, 2003). La
y su proyección a los núcleos cocleares y una presbiacusia neural, la más frecuente en hu-
presbiacusia central, desde el tronco cerebral a manos (Suga y Lindsay, 1976), afecta especial-
la corteza (Ciges y cols., 1999). En este sentido, mente al ganglio espiral o de Corti y a sus fibras
la denominada presbiacusia neural puede tener nerviosas, que constituyen el nervio auditivo.
efectos directos claros y evidentes en el procesa- Generalmente, se considera vinculada y secun-
31
daria al envejecimiento sensorial (Schucknecht plicado en este proceso, y en los mecanismos
y Gacek, 1993), aunque no se puede descartar de supervivencia de las neuronas, el calcio, los
que pueda ser también primaria. Los habitua- glucocorticoides y ciertas proteínas como las
les procesos de plasticidad neural permiten que ubiquitinas (Bao y Ohlemiller, 2010). Otra de
la afectación percibida por el individuo no sea las cuestiones que aún está sin resolver es sa-
muy importante hasta que se haya producido, ber si este tipo de degeneración neuronal se
al menos, la pérdida de un 50% del total de las debe a un proceso de muerte neuronal progra-
neuronas del ganglio de Corti. mada (apoptosis) u otro tipo de lesión celular
La reducción del número de neuronas (figu- (Bao y Ohlemiller, 2010).
ra 1) es un fenómeno claramente vinculado al El principal problema de la degeneración
envejecimiento, como también lo son otras al- de las neuronas del ganglio espiral coclear es la
teraciones orgánicas. Hasta el punto de que la consecuente reducción de las fibras aferentes
degeneración neuronal del ganglio auditivo, que de tipo I (figura 1). Estas fibras se originan en
afecta a todos los individuos en mayor o menor dichas neuronas ganglionares y alcanzan los
medida, podría ser de más de 2.000 neuronas núcleos cocleares, que son los únicos elemen-
por década (Arnesen, 1982; 1985). La muerte tos que transmiten el mensaje auditivo desde
celular afecta a un notable número de neuronas el receptor a la vía auditiva (Gil-Loyzaga, 2005;
ganglionares, que se inicia por una progresiva Gil-Loyzaga y Poch Broto, 2007; Gil-Loyzaga
reducción de tamaño, y que conlleva pérdidas y Pujol, 2010). Así, la información sonora que
de células de los núcleos cocleares (figura 1) llega al receptor pasa a los núcleos del tronco,
(Arnesen, 1982; Chisolm y cols., 2003). Las le- y alcanza luego la corteza cerebral, donde se
siones neuronales del ganglio auditivo no son analizan sus características acústicas (frecuen-
homogéneas y afectan más a las neuronas de la cia, intensidad, fase, etc.) pero, sobre todo en
base coclear (figura 1), lo que justifica la mayor los humanos, se realiza un profundo análisis
pérdida de percepción de las frecuencias agudas de los sonidos complejos (por ejemplo, del
(Castillo y cols., 2006). A medida que avanza el lenguaje), lo que permite su comprensión, in-
proceso, degeneran también las neuronas de la teracción polimodal y almacenamiento en la
espiral media (frecuencias medias) y luego del memoria (Pocock y Richards, 1999).
ápex (frecuencias graves). Los estudios de presbiacusia se basan en la
La reducción del número de neuronas gan- investigación clínica de pacientes afectados y,
glionares es progresiva, y se ha identificado en sobre todo, en modelos animales que permitan
modelos experimentales (figura 1) (Gil-Loyza- un análisis fisiopatológico y experimental más
ga, 2002; Castillo y cols., 2006) y en humanos; profundo de estas alteraciones, pero estos da-
no obstante, el proceso fisiopatológico a nivel tos experimentales deben ser bien escogidos
celular que lleva a este deterioro neuronal no para que los resultados sean extrapolables al
ha sido aclarado. Se ha propuesto que en es- ser humano (Masoro, 1990; Gil-Loyzaga, 2002).
tos mecanismos podrían estar implicadas las Desde un punto de vista fisiopatológico, las
hormonas esteroideas y el IGF-1, pero tam- alteraciones centrales seniles podrían ser con-
bién la lesión progresiva de los sistemas me- secuencia de una hipoactividad del receptor
tabólicos, especialmente de las mitocondrias auditivo periférico que, progresivamente, pro-
(Bao y Ohlemiller, 2010), la acumulación de voque la degeneración de cadenas de neuronas
radicales libres (Luxon, 1981) y la neurotoxi- (figura 1). No obstante, no se descarta la exis-
cidad (Pujol y Puel, 1999). También se ha im- tencia de procesos primarios de envejecimiento
32
4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
en el sistema nervioso central, que podrían ser nas GABAérgicas de la corteza auditiva están
derivados o concomitantes, y también vincula- implicadas en la modulación del procesamien-
dos al envejecimiento del individuo (Martín del to temporal rápido de la información auditiva
Campo y cols., 2012). En cualquier caso, parece (Atencio y Schreiner, 2008), muy importante en
tratarse de un círculo lesional en el que no se el análisis del lenguaje en los humanos. Tam-
puede descartar que, al menos, parte de las le- bién, las neuronas olivares que constituyen el
siones de las neuronas del ganglio auditivo se sistema olivococlear eferente tienen un claro
deriven de profundas alteraciones que se han papel modulador y de probable protección de
observado en los sistemas de modulación y pro- las neuronas primarias; por tanto, sus altera-
tección, como el sistema eferente olivococlear ciones, o simplemente su hipofunción, podría
(Bartolomé y cols., 2009). Estas alteraciones ser responsable de la degeneración de las neu-
podrían ser de significación funcional similar a ronas cocleares (Pujol y Puel, 1999). De esta
lo observado en las neuronas GABAérgicas de forma, las lesiones presbiacúsicas periféricas
la corteza auditiva durante el envejecimiento podrían derivar, en alguna medida, del enveje-
(Martín del Campo y cols., 2012). Las neuro- cimiento del sistema nervioso central.
33
Presbiacusia central 2012), así como la pérdida de inteligibilidad
La presbiacusia central se define como la del lenguaje hablado (Schuknecht y Gacek,
discapacidad auditiva que no se relaciona con 1993). Por estos motivos, entre otros sociales
una lesión del nervio auditivo, sino que afecta, y sanitarios, el estudio de la presbiacusia cen-
especialmente, a la función de los centros de la tral tiene un interés creciente, tanto desde un
vía auditiva y sus conexiones y a la corteza cere- punto de vista clínico como para la investiga-
bral auditiva (Welsh y cols., 1985; Stach y cols., ción básica. Es muy relevante poder arrojar la
1990). Se trata de una discapacidad auditiva suficiente luz sobre su etiología y sus caracte-
que afecta al sistema receptor, pero también a rísticas, sobre todo en cuanto a la correlación
la percepción, es decir, al procesamiento com- entre las alteraciones seniles del procesamien-
plejo de la señal auditiva. Las diferencias entre to auditivo con las concomitantes disfunciones
la presbiacusia periférica y la central se ponen cognitivas (Gates, 2012).
de relieve en la sintomatología y la exploración, Distinguir los efectos del envejecimien-
de forma que la presbiacusia central es aquella to auditivo de otras hipoacusias puede ser
en la que las dificultades de comprensión del complejo si no se cuenta con algunas prue-
lenguaje se manifiestan sobre todo en ambien- bas funcionales que apoyen el diagnóstico.
te ruidoso, aunque en silencio la percepción del Por otra parte, puede ser muy difícil separar
lenguaje sea claramente mejor, o incluso casi los efectos centrales derivados de una lesión
normal (Gates, 2009). Y también en el ámbito primaria del receptor auditivo periférico de
terapéutico, ya que la utilización de audífonos aquellos que surgen de la alteración de pro-
tiene un mejor resultado en la presbiacusia peri- cesamiento del propio receptor auditivo. Una
férica que en la central (Welsh y cols., 1985). No prueba diagnóstica adecuada puede ser el es-
obstante, la presbiacusia central se superpone a tudio de los potenciales evocados auditivos
las alteraciones periféricas, dada la complejidad de tronco cerebral (PEATC), sobre todo por-
de la vía auditiva y la intrincada participación que no se ven afectados por otras alteracio-
en el procesamiento del lenguaje de cada nivel nes concomitantes, de memoria o atención,
de la misma. entre otras (Konrad-Martin y cols., 2012). Los
El resultado de las alteraciones concomi- PEATC constituyen una herramienta simple
tantes del sistema nervioso central y periférico y útil para evaluar la presbiacusia en huma-
es que un buen número de personas mayores nos (Boettcher, 2002) y también en modelos
tienen serias dificultades para la comprensión animales (Castillo y cols., 2006). Las modifi-
del lenguaje (Pichora-Fuller y Souza, 2003). caciones que se detecten tanto en el umbral,
Las alteraciones centrales de la presbiacusia la latencia y la amplitud de los PEATC serán
afectan a los centros y sus conexiones, lo que fiel reflejo de las alteraciones del nervio peri-
conlleva una serie de modificaciones psicológi- férico y de los núcleos auditivos ubicados en
cas y comportamentales (Cooper y cols., 1974), el tronco cerebral (Burkard y Sims, 2001). En
el aislamiento y la discapacidad percibida por los PEATC se ha detectado, tanto en modelos
el paciente (Resnick y cols., 1997), al tiempo experimentales (Castillo y cols., 2006) como
que afectan a los mecanismos centrales de en humanos (Konrad-Martin y cols., 2012),
la discriminación auditiva. En estos últimos de manera homogénea, una reducción de la
destacan los problemas de localización de la amplitud de las ondas que se incrementa con
fuente de sonido y del procesamiento de soni- la edad. También se ha observado un alarga-
dos complejos como el lenguaje (Zhong y cols., miento progresivo de la latencias de las ondas
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4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
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Figura 2. El Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC) en un modelo experimental de presbiacusia. El re-
gistro del PEATC en el ratón de la cepa C57/BL6j a diferentes edades permite el estudio de las características
electrofisiológicas de la sordera del envejecimiento en estos animales. a) Registro del PEATC en un animal normo-
yente. La disminución de la intensidad del estímulo hace que aumente la latencia de las cinco ondas del PEATC
(I-V) y que disminuya su amplitud. En roedores, la onda de referencia para la determinación del umbral auditivo
con los PEATC es la onda II, que es la que más amplitud alcanza y, por lo tanto, la última que se pierde al disminuir
la intensidad del estímulo. b) Progresión del umbral auditivo a lo largo de la vida del ratón C57/BL6j. Usando la
onda II del PEATC como referencia de umbral auditivo se observa que, a partir de los 12 meses de edad, hay un
aumento significativo del umbral auditivo hasta los 90 dB, aproximadamente a partir de los 21 meses. c) Evolución
de la latencia y de la amplitud de las ondas del PEATC a lo largo del tiempo. Se exponen como ejemplo las ondas
I, II y III, en las que se puede observar el paulatino incremento de la latencia de estas ondas y una reducción de su
amplitud en las diferentes intensidades de estímulo en perfecta correlación con el envejecimiento de los animales.
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y de los intervalos entre ellas (figura 2). Tanto cleos cocleares, que son la estructura diana
en animales (Castillo y cols., 2006) como en del nervio auditivo (figura 1) (Arnesen 1982;
humanos (Burkard y Sims, 2001), la altera- Chisolm y cols., 2003). Uno de los primeros
ción más importante de los PEATC que se efectos de esa deaferentación, o del envejeci-
vincula al proceso de envejecimiento es la re- miento en sí mismo, es la pérdida de neuro-
ducción de la amplitud de la onda I (figura 2), nas en los núcleos cocleares (figura 1) y de
lo que coincide con una modificación similar sus proyecciones hacia la vía auditiva (Fri-
en el potencial de acción compuesto del ner- sina y Walton, 2006). Esta reducción progre-
vio auditivo (PAC). La diferencia es mucho siva del número de neuronas de los núcleos
más importante que la que se aprecia, por cocleares vinculada al envejecimiento puede
ejemplo, en latencia de la onda V (Burkard y llegar a ser del 40% o más del total de células
Sims, 2001; Konrad-Martin y cols., 2012) que, (Arnesen, 1985). Además, se produce un des-
en cualquier caso, muestra una diferencia censo de la actividad neuroquímica generali-
muy escasa, pero significativa en los ancianos zada en las neuronas de los núcleos cocleares
frente a los adultos jóvenes. dorsal y ventral (Caspary y cols., 2008). La
Estas modificaciones del procesamiento reducción de expresión de glicina (compro-
central del mensaje auditivo en la presbiacu- bada bioquímicamente) en los núcleos co-
sia de tipo central pueden deberse a posibles cleares conlleva la reducción de la actividad
pérdidas neuronales en el tronco cerebral, moduladora (de la inhibición) y, por tanto,
que también podrían producirse en las par- un incremento de las tasas de descarga de
tes altas de la vía. No obstante, este tipo de las neuronas de los núcleos cocleares (Frisi-
presbiacusia central, más que a una amplia na y Walton, 2006). Estos procesos de enve-
pérdida neuronal, parece afectar sobre todo jecimiento modifican la actividad funcional
al procesamiento de los haces y fascículos de estas neuronas de los núcleos cocleares y
neurales de tipo modulador (inhibidor); y alteran la percepción de intensidad sonora y
esto sería cierto para todos los niveles nu- la codificación temporal de la señal (Caspary
cleares de la vía auditiva. En concreto, se y cols., 2008).
verían afectadas las neuronas inhibidoras En cualquier caso, como la pérdida de
de tipo GABAérgico como han demostra- elementos neuronales es lenta y progresiva,
do estudios recientes (Martín del Campo y se ponen en marcha mecanismos compensa-
cols., 2012). Se suelen asociar cambios de- torios sobre las neuronas de dichos núcleos
generativos difusos del SNC, como pérdida (Caspary y cols., 2008); se trata de una serie
de sustancia blanca y gris, que se manifies- de mecanismos de plasticidad neural bien
tan con debilidad, incoordinación, amnesia, conocidos en las lesiones del nervio auditi-
temblor y deterioro intelectual (Armstrong y vo o de la cóclea (Gil-Loyzaga, 2007, 2009,
cols., 1992). 2011; Gil-Loyzaga y cols., 2009, 2010). Es-
tos sistemas de plasticidad neural, en lesio-
Efectos del envejecimiento nes sensoriales crónicas que no provoquen
en los núcleos de la vía auditiva la deaferentación total, pueden activar me-
en el tronco cerebral canismos sinápticos compensatorios que
El envejecimiento provoca la pérdida de permitan que la actividad se mantenga en
neuronas periféricas que suponen una in- unos límites funcionales aceptables (Rich y
evitable deaferentación crónica de los nú- Wenner, 2007). Lo que se ha demostrado co-
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4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
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Efectos del envejecimiento tín del Campo y cols., 2012) y en la formación
sobre la corteza cerebral del componente inhibitorio (de filtrado) de
auditiva los campos auditivos corticales (Ouda y cols.,
La corteza auditiva participa en todos 2008). Es de reseñar que la reducción o ausen-
los procesos de percepción, interpretación y cia de expresión de parvalbúmina (identificada
análisis de las señales sonoras y, muy espe- en la corteza auditiva durante el envejecimien-
cialmente, en los sonidos complejos, como el to) no se corresponde con una verdadera
lenguaje (Gil-Loyzaga, 2005). Está organiza- pérdida del número de neuronas sino de su ac-
da según un patrón espacial y citoarquitectu- tividad (Caspary y cols., 2008). Por otra parte,
ral muy preciso (Gil-Loyzaga, 2005; Sánchez tiene una relación directa con la capa cortical
Malmierca y Merchán Cifuentes, 2007) en el afectada, que es más importante en las capas
cual se identifican múltiples campos de ac- I a IV (figura 3) que en las V y VI. Esto indi-
tividad input/output con una alta selectivi- ca claramente que el envejecimiento afecta de
dad de respuesta (Martín del Campo y cols., manera específica a determinadas neuronas
2012). La corteza auditiva primaria (A1), (Martín del Campo y cols., 2012).
en todos los mamíferos, incluido el ser hu- La presbiacusia, a nivel cortical, no se-
mano, cuenta con un mapa tonotópico pro- ría una alteración difusa indeterminada sino
cedente de ambos oídos que proyecta sobre que afectaría, sobre todo, a los sistemas de
ambos hemisferios, gracias a las comisuras modulación y regulación de la señal audi-
de la vía auditiva (Gil-Loyzaga, 2005; Sán- tiva. Son precisamente este tipo de altera-
chez Malmierca y Merchán Cifuentes, 2007). ciones las que se ponen de manifiesto en el
Por este motivo, todas las neuronas cortica- envejecimiento. Sobre el área A1 se ha ob-
les auditivas son binaurales, ya que reciben servado una reorganización de circuitos en
información complementaria de ambos oí- los modelos experimentales de animales con
dos. Las neuronas de la corteza auditiva se lesiones en bandas concretas de frecuencias
encuentran organizadas funcionalmente en (Caspary y cols., 2008). Este proceso afec-
columnas excitatorias e inhibitorias que per- ta al análisis de frecuencias discretas, pero
miten un filtrado adecuado de la señal sono- sobre todo a la percepción de patrones fre-
ra percibida periféricamente. Por su parte, cuenciales en sonidos complejos, por lo que
la actividad del córtex auditivo secundario se pierde capacidad de discriminación. Los
(AII) se reconoce como especialmente com- efectos del envejecimiento sobre el área AII
pleja (Gil-Loyzaga, 2005; Sánchez Malmierca son mucho más complejos, pero, por ejem-
y Merchán Cifuentes, 2007), aunque es noto- plo, la pérdida de análisis polimodal y de pa-
rio que participa en el análisis de patrones trones justifica el que, en el envejecimiento,
complejos, en el procesamiento temporal de se pierda en buena medida la capacidad de
los mismos, en el intercambio sensorial poli- incorporación de nuevos fonemas, y que se
modal, etcétera. dificulte la comprensión de algunos conoci-
En modelos animales se ha detectado una dos. Por su parte, la alteración del procesa-
pérdida progresiva, relacionada con la edad, miento interhemisférico y del intercambio
de la actividad de las neuronas corticales (fi- de información entre regiones homónimas
gura 3), en concreto las de tipo parválbumina- podrían justificar los problemas de com-
GABAérgicas, implicadas en la modulación prensión del mensaje lingüístico en los an-
cortical rápida de los mensajes vocales (Mar- cianos (Martin y Jerger, 2005).
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4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
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Conclusiones
El envejecimiento provoca modificacio-
nes relevantes en la vía auditiva. En concreto
Figura 3. Esquema de la corteza cerebral auditiva
afecta a los núcleos neuronales (por reduc-
en la que las neuronas C (granos) de tipo modu- ción del número de células y su actividad
lador GABAérgico que expresan parvalbúmina funcional), a los haces de fibras activadoras
han reducido su actividad (representadas en gris
claro). Esta situación implica una modificación
ascendentes que vehiculizan la señal hacia la
drástica en los procesos de filtrado de señal y de corteza, pero muy especialmente a los siste-
la modulación de la actividad de las neuronas pi- mas moduladores (inhibidores) descendentes
ramidales (B). A = neuronas del cuerpo genicula-
do medial (CGM) que proyectan sobre la corteza e intranucleares encargados del filtrado de
auditiva. f-1= fibras aferentes a la corteza desde el la señal. Este tipo de lesiones, pre y postsi-
CGM. f-2 = fibras eferentes o axones de las neu- nápticas, de los sistemas moduladores son
ronas piramidales (Interpretación personal a par-
tir del trabajo Gil-Loyzaga, 2005; y de Martín del comunes a todos los sistemas sensoriales. De
Campo y cols., 2012). hecho, son responsables de las pérdidas de
precisión y sensibilidad en los mismos, que
son propias del envejecimiento. Aunque se
pueden identificar fenómenos de plasticidad
La estimulación (el entrenamiento) ha neural, como en otras lesiones auditivas, no
demostrado que es un factor preventivo de tienen porque ser favorables a la mejora del
la pérdida de actividad de las neuronas que restablecimiento del procesamiento de la se-
expresan parvalbúmina (De Villers-Sidani y ñal. Un avance en el estudio de la etiología
cols., 2010). Por tanto, la pérdida de neuro- y fisiopatología de la presbiacusia central,
nas periféricas, ampliamente demostrada en de sus métodos de diagnóstico y terapéuti-
modelos experimentales de presbiacusia (Gil- cos, puede permitir la detección precoz de
Loyzaga, 2002; Castillo y cols., 2006), supo- esta patología. Con ello, se podría evitar un
ne la reducción de inputs ascendentes hacia progresivo deterioro auditivo y, sobre todo,
la corteza y por tanto quedaría justificada la la aparición de alteraciones cognitivas, com-
reducción de actividad de las neuronas mo- portamentales y psicológicas asociadas que
duladoras, con lo que se justifica, entre otros agraven el cuadro de deterioro en la comuni-
muchas alteraciones de la vía auditiva, la pér- cación del sujeto anciano.
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Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
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5. Rasgos clínicos e impacto social de la presbiacusia
Prof. Jesús Algaba Guimerá. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
son los vestibulares (T. Rivero6), psicológicos, • Se llega a un deterioro importante, incluso
etcétera. de las frecuencias graves, y oye muy mal. No
Otro síntoma que a veces presentan estos pueden comunicarse oralmente.
pacientes son los acúfenos, que deben también • No existe reclutamiento en la presbiacusia.
ser estudiados y tratados adecuadamente (Ló-
pez Gonzalez7). Todo lo anterior es consecuencia de que
Los síntomas vestibulares se presentan (Virole9):
especialmente como alteraciones del equili- •L as frecuencias agudas están afectadas.
brio, por alteración no solo del sistema ves- • Con el tiempo también se afectan las frecuen-
tibular, sino también por degeneración del cias graves.
sistema sensorial periférico y del sistema •S e disminuye la selectividad frecuencial.
visual, que también degeneran, como el sis- •D isminución de la inteligibilidad del habla.
tema auditivo. • Dificultad para extraer la señal del habla del
La pérdida auditiva, fundamentalmente ruido de fondo.
en las frecuencias agudas, hace que los pa- • Dificultad de comprensión del habla cuando
cientes, en situaciones de silencio y con un el interlocutor habla rápido.
solo interlocutor, se relacionen aceptable- • Alteraciones de la comunicación interperso-
mente desde el punto de vista auditivo. El nal.
problema se presenta en situaciones de ruido • Alteraciones de la voz, que se hace más baja y
ambiente, en grupo, cuando hablan varias a veces vibrante.
personas a la vez. En estas situaciones, el • Pueden presentar acúfenos.
presbiacúsico oye pero no entiende. Se trata, • Alteraciones del órgano del equilibrio.
pues, de una dificultad para la inteligibilidad • Estado depresivo(soledad, introversión).
de la palabra. En estas situaciones, y para • También suele estar disminuida la capacidad
no molestar y no hacer repetir al que habla, visual.
el paciente presbiacúsico no participa de la
conversación y se va aislando poco a poco. Se ha descrito un cuadro de presbiacusia
No pregunta, no entiende y no participa, es central en la cual los cambios audiométricos
decir, se aísla, lo cual influye en cambios de afectan fundamentalmente la discriminación
la personalidad (Cramer8). verbal, se afecta la inteligibilidad de la palabra,
Se han descrito varios tipos de presbiacusia, y suele coincidir con otros trastornos de tipo
la sensorial, la neural, la conductiva coclear, dis- neurológico.
cutidas por muchos; en cualquier caso, la curva Todavía hoy se discute la influencia de la
audiométrica suele ser similar en todas ellas. edad en las alteraciones del oído medio. Se
La hipoacusia comienza por las frecuencias piensa en alteraciones de la tonicidad de la
agudas, que progresivamente van descendien- musculatura del oído medio, alteraciones de
do, y lentamente va afectando a las frecuencias las articulaciones, perdida de la elasticidad y
medias y, finalmente, también se afectan las fre- aumento de la rigidez, todo lo cual podría difi-
cuencias graves. cultar la transmisión del sonido.
Existen varios niveles de deterioro audi- Es importante que la familia que convive
tivo: con un presbiacúsico se adapte un poco a él,
• El paciente oye pero no entiende, especial- le hable de frente, vocalizando bien, y evitando
mente en ambientes con ruido. las conversaciones en grupo o con ruido am-
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biente; y también pensar en el deterioro cogni- En las personas ancianas con presbiacusia
tivo de las personas añosas (Chilsom10). se observan (Li-Korotky12):
No hay que confundir la presbiacusia con • Dificultades en la comprensión del lenguaje
la hipoacusia por trauma sonoro, o las produ- degradado.
cidas por tóxicos. • Dificultades en la comprensión verbal.
• Reducción de la comprensión del lenguaje
Impacto social con ruido de fondo.
La ancianidad suele identificarse como un • En ello influye la gran importancia que tienen
periodo de progresivo y predecible deterioro, el timbre y la altura de la voz del hablante.
tanto físico como cognitivo. Pero con una gran
variabilidad individual, por lo que la edad cro- En general, se trata de una regresión de
nológica no constituye el mejor de los índices la conducta psicolingüística producida por la
para determinar la evolución de una persona, presbiacusia.
en los aspectos cognitivo, audiocomunicativo Los cambios producidos por el envejeci-
y socioemocional. miento en la comunicación y el lenguaje son
Los mayores con hipoacusia son más pro- fruto de las interacciones entre el sistema
pensos a padecer trastornos depresivos, a mos- cognitivo, las relaciones sociales, los aspectos
trarse insatisfechos (Albers11). Su vida social se emocionales y, por supuesto, la salud del siste-
ve disminuida, y todo esto se agrava si pensa- ma auditivo. Pero en contra de lo que se pensa-
mos en que… ¡la mayoría no son tratados! ba antes, hoy se cree que el deterioro generado
La prevalencia del deterioro cognitivo pro- por el proceso natural de envejecimiento suele
duce: ser la causa principal de la lógica degeneración
• Alteraciones de la memoria. cognitiva y comunicativa de la persona mayor.
• Cambios en los hábitos cotidianos. Aunque es evidente que la sordera predispone
• Dificultades en la alimentación y la higiene. a tener un lenguaje alterado, y a incrementar
• Problemas de orientación espacial o temporal. las dificultades de comunicación. Y el anciano
• Dificultades de concentración. está menos capacitado para adaptarse a nue-
• Dificultades en el lenguaje. vas situaciones y generar nuevas estrategias.
• Dificultades motrices. Hay disminución de la atención y provoca des-
confianza de la persona hacia su entorno. La
Todo lo anterior puede verse agravado por consecuencia es el aislamiento. Y a todo ello
la pérdida auditiva, porque incrementa los hay que añadir los probables aspectos neuroló-
efectos de la degeneración de la memoria, pro- gicos de muchos pacientes adultos. El anciano
duce un mayor desgaste en la atención e incre- también suele tener bajo concepto de sí mis-
menta la fatiga. mo, lo que le crea ansiedad y depresión leve,
La presbiacusia, por tanto, dificulta: que disminuyen la capacidad de adaptación
• La atención selectiva. social y llevan a alteraciones afectivas. (Cior-
• El comportamiento. ba13). La sordera puede ser una causa de ten-
• La memoria a corto plazo. sión familiar. No oye, no entiende y se aísla.
• El reconocimiento de la señal acústica. O se cansa de decir «¿eh?». O los familiares se
• La velocidad y agudeza en la elaboración de cansan de repetir.
las respuestas. Todo lo anterior puede crear un gran con-
• La información acústico-lingüística recibida. flicto familiar, lo que obliga a buscar estrate-
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5. Rasgos clínicos e impacto social de la presbiacusia
Prof. Jesús Algaba Guimerá. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
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6. Exploración auditiva
en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor
Dr. Francisco Cogolludo
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6. Exploración auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
anamnesis adecuada y después de haber valo- zarse para valorar el impacto de la pérdida
rado al paciente mediante otoscopia para des- auditiva sobre las actividades y la calidad de
cartar otras posibles patologías de oído externo vida del paciente.3
y medio. • Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit
Existen pruebas útiles en la práctica del (APHAB, Cox y Alexander 1995). Autoeva-
médico geriatra y de familia que permiten ha- luación a través de 24 preguntas, diseña-
cer una primera evaluación de la discapacidad do originalmente para valorar el beneficio
auditiva para determinar qué pacientes remitir obtenido en la calidad de vida del paciente
al ORL.1,2 Éstas constituyen un primer escalón tras la adaptación de audioprótesis.
dentro del esquema de diagnóstico audiológico • Hearing Handicap Inventory for the Elderly,
de la presbiacusia. con su versión posteriormente abrevia-
da para facilitar su uso por profesionales
Pruebas de cribado auditivo(1, 2) Shortened Hearing Handicap Inventory for
Buscan seleccionar pacientes que puedan de Elderly (HHIE y S- HHIE, Ventry et al.,
presentar hipoacusia para, posteriormente, 1982, y Newman et al., 1990). Es uno de
confirmar el diagnóstico de presbiacusia me- los más usados. Cuantifica los efectos so-
diante otras pruebas. Por tanto, deben com- ciales y emocionales de la pérdida auditiva
plementarse con estudios audiológicos para en el anciano no institucionalizado. Esta
evitar errores y cuantificar la pérdida auditiva. escala ha sido utilizada en rehabilitación
Son métodos muy variados, actualmente incre- audiológica y ha demostrado capacidad
mentados por las posibilidades que ofrecen la para medir el impacto de la adaptación
generalización de la tecnología doméstica y la de audioprótesis en la calidad de vida del
conexión a Internet. paciente (otras escalas de calidad de vida
más generales como EuroQol o EQ-VAS
a) Formulación de preguntas específicas di- no han logrado medir sistemáticamente
rigidas sobre la hipoacusia durante la entre- este impacto),4 aunque la sensibilidad del
vista médica. test no parece superar el 75%.5 Existe una
versión en español adaptada para la pobla-
b) P
ruebas auditivas sencillas para valorar ción mexicana (Spanish Hearing Impair-
subjetivamente la recepción de sonido (co- ment Inventory for the Elderly).5
mo la de percepción de voz susurrada o • Otros test2, 5 a menudo utilizados pero
chasquido de dedos a distintas distancias que muestran validez insuficiente para su
del paciente). aplicación al determinar el impacto fun-
cional de la pérdida auditiva en ancianos:
c) Audioscopio portátil. Hearing Measurement Scale (25 ítems),
Social Hearing Handicap Index (20 ítems),
d) U
so de cuestionarios dirigidos, autoad- Hearing Performance Inventory (90 ítems),
ministrados o mediante entrevista. En Hearing Disability and Handicap Scale (20
muchos casos, estos cuestionarios se diseña- ítems). Glasgow Hearing Aid Benefit Profile
ron específicamente para evaluar cambios (GHABP, Gatehouse, 1990) es un cuestio-
en la calidad auditiva subjetiva percibida nario destinado a evaluar determinados
por el paciente antes y después de la adapta- aspectos de la discapacidad auditiva y del
ción de audioprótesis, aunque pueden utili- beneficio obtenido con la adaptación de
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audioprótesis, aunque su aplicación es corporado capaz de generar tonos puros en
compleja. frecuencias de 500 a 4.000 Hz con intensida-
• Escala sobre Actividades Diarias Depen- des de 25 a 40 dB. Al aplicarlo, el conducto
dientes de la Audición (HDDA o ADDA, auditivo externo del paciente debe quedar
López-Torres et al., 2008).5 Es una escala completamente aislado con el espéculo ótico
diseñada para evaluar el impacto de la adecuado. Una vez conseguido el cierre her-
pérdida auditiva en la vida de las personas mético se comienza la secuencia de sonidos y
mayores. El test se formula como un con- se le pide al paciente que nos indique cuándo
junto de 12 preguntas simples, de rápida percibe el tono.
aplicación. Puede ser utilizado en Aten-
ción Primaria para detección rápida de c) Acumetría (estudio mediante diapaso-
posibles hipoacusias. nes). Valora de forma cualitativa la audición
pero, a diferencia de los anteriores, ofrece
Pruebas para valorar la recepción una orientación «topográfica» sobre el tipo
del sonido1, 2, 6, 7, 8 de pérdida auditiva al poder definir si la hi-
Son valoraciones subjetivas, y su protoco- poacusia presenta patrón perceptivo (afec-
lo de realización debe adaptarse a las carac- tación coclear o retrococlear) o trasmisivo
terísticas del paciente anciano: simplificar las (afectación en conducto auditivo externo
instrucciones de la prueba en la medida de u oído medio). Para ello se realizan habi-
lo posible y repetirlas cuando sea necesario; tualmente 2 pruebas combinadas, Rinne y
reforzar con gestos las indicaciones verbales; Weber, aunque pueden incluirse otras. La
utilizar tiempos de estimulación más largos, prueba de Rinne nos permite estudiar ca-
ya que los pacientes con presbiacusia tardan da oído por separado, comparando la audi-
más en reconocer los sonidos y responder; ción por vía ósea (diapasón aplicado sobre
evitar la fatiga y pérdida de concentración del la apófisis mastoidea del paciente) y por
paciente durante la realización de la prueba. vía áerea (diapasón llevado a la entrada del
CAE una vez que el paciente refiere que ha
a) Voz susurrada. Desde detrás del paciente cesado la audición por vía ósea). Si la per-
(para evitar lectura labial), a unos 60 cm, el cepción del sonido por vía aérea continúa
examinador ofrecerá al paciente 3 números al cesar la percepción por vía ósea es Rinne
con voz susurrada que este deberá repetir. Se positivo e indica normalidad o hipoacusia
prueba cada oído por separado (el oído con- perceptiva. Si al agotarse la percepción en
tralateral se enmascara tapándolo y presionan- el mastoides del sonido y pasar el diapasón
do o frotando el trago de forma circular), y es al CAE el paciente no lo percibe es Rinne
importante controlar la intensidad del susurro negativo e indica hipoacusia perceptiva. La
(se espira completamente antes de emitir las prueba de Weber permite comparar ambos
palabras para forzar voz susurrada). Se estima oídos a la vez completando la información
que si tras 2 ensayos el paciente no es capaz que ofrece el Rinne. En ella, el diapasón,
de repetir correctamente más de 3 palabras la generalmente el de 512 Hz, se coloca en un
pérdida auditiva será >30 dB. punto óseo central de la cabeza –normal-
mente en el centro de la frente–. El pacien-
b) Audioscopio portátil (fabricado por te debe decir si percibe lateralización del
Welch Allyn). Otoscopio con audiómetro in- sonido. En normoyentes o personas con
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6. Exploración auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
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Figura 3. Audiometría tonal y verbal de un Figura 4. Audiometría tonal y verbal de un pacien-
paciente con presbiacusia moderada en la te con presbiacusia moderada con gran afectación
audiometría tonal pero gran afectación de la de la respuesta verbal en el oído izquierdo, en el
respuesta verbal, que muestra reclutamiento en que se ha indicado adaptación de audioprótesis.
el oído derecho. En este tipo de pacientes, la al- La audiometría muestra también el resultado de
teración en la captación de la palabra limita los la adaptación (campo libre, signos marcados con
resultados obtenidos en la adaptación de audio- una F en la esquina inferior izquierda) con mala
prótesis. respuesta esperable en oído izquierdo.
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6. Exploración auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
de la percepción del estímulo sonoro con el pano y la cadena osicular al variar la presión
paso del tiempo. Se valora mediante el Tone en el conducto auditivo externo. Se obtienen
Decay Test (TDT), en el que se ofrece al pa- distintos patrones de curvas, y el normal es
ciente, mediante el audiómetro, un tono puro la curva centrada en 0 con máxima distensi-
mantenido durante un minuto a una inten- bilidad. A través del estudio del reflejo esta-
sidad determinada. El paciente debe indicar pedial con el impedanciómetro, se valora la
cuándo percibe disminución de la intensidad, contracción refleja del músculo del estribo
momento en el que esta se incrementa en 5 ante estímulos sonoros mayores de 70 dB. El
dB. Al final se valora el incremento total de la reflejo está ausente en la fijación del sistema
intensidad que precisa el paciente para perci- timpano-osicular (por ejemplo en la otoscle-
bir el tono de forma similar durante el tiempo rosis), mientras que su aparición en inten-
de estimulación. sidades menores de 70 dB indica existencia
de hipoacusia coclear con reclutamiento en
f) Audiometría verbal o logoaudiometría. el oído en el que se ofrece el estímulo. Con
Prueba fundamental para determinar la per- la edad, la capacidad mecánica de trasmisión
cepción de la palabra y la inteligibilidad del del complejo tímpano-cadena se altera al pro-
lenguaje hablado. Se puede realizar utilizan- ducirse cambios como adelgazamientos de la
do los cascos del audiómetro, o en campo li- membrana timpánica o perdidas de la movi-
bre mediante altavoces. Con el audiómetro, lidad de esta al aparecer áreas de mayor rigi-
se ofrece al paciente una lista de palabras dez asociadas a depósitos de calcio. Se puede
fonéticamente escogidas incrementando pro- producir una atrofia o fijación de la cadena
gresivamente su intensidad; el paciente debe osicular con osificación de los ligamentos
repetir los fonemas que entienda, y de esta de los músculos del oído (martillo, estribo).
forma se determina el umbral de recepción Además, la trompa de Eustaquio pierde elas-
verbal (intensidad mínima que permite al ticidad y funcionalidad con la edad. Todo ello
paciente identificar correctamente el 50% de determina la aparición final de alteraciones
palabras) y la máxima discriminación (por- en la impedanciometría detectables en el pa-
centaje máximo de palabras identificadas por ciente anciano.
encima del umbral de recepción verbal). La
audiometría verbal en campo libre con audio- Otros test2
prótesis es una prueba determinante en el se- a) Test de Ruido Ecualizado (test TEN) pa-
guimiento de las adaptaciones. Una variación ra detectar regiones cocleares alteradas y no
es el Test de Reconocimiento Fonético,2 en funcionantes utilizando como estímulo acús-
el que se utilizan sílabas en lugar de las lis- tico ruido ecualizado que es capaz de enmas-
tas de palabras de la audiometría verbal (para carar las regiones cocleares vecinas al área
disminuir el impacto que posibles alteracio- afectada.
nes cognitivas pudieran tener en el resultado
de la logoaudometría). b) Test de Valoración de la Resolución Tem-
poral. Evalúa la capacidad del paciente para
g) Impedanciometría. Mide la resistencia detectar variaciones temporales rápidas en el
de la membrana timpánica y de la cadena sonido; esta capacidad se pierde con la edad,
osicular al paso de las ondas de sonido. La de forma que cada vez es más difícil separar
timpanometría valora los cambios en el tím- grupos de sonidos independientes, con lo que
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se llegan a percibir como un sonido único ración de la prueba. Los potenciales evocados
constante. auditivos de tronco cerebral pueden ser nor-
males o mostrar latencias alargadas; en los
La presbiacusia presenta de forma carac- potenciales evocados auditivos de latencia
terística una audiometría tonal con mayor larga se ha demostrado que la onda P 300 au-
pérdida auditiva en frecuencias agudas. La hi- menta en su latencia 1-1’5 mseg por año (lo
poacusia progresa con el tiempo, y se manifies- que se relaciona con la involución de la corte-
ta ya como dificultad en las relaciones sociales za auditiva asociada a la edad).6, 8
al presentar pérdidas >40 dB en frecuencias Asimismo, puede ser preciso completar el
>2.000 Hz. Pero puede llegar a pérdidas audi- diagnóstico con pruebas de imagen o valora-
tivas severas que producen aislamiento social. ciones complementarias por otros especialistas
En la presbiacusia sensorial (histológicamen- (neurología, psiquiatría).
te con afectación del órgano de Corti) los pa-
cientes presentan audiometrías con hipoacusia PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE
en frecuencias agudas progresivamente más LA DISCAPACIDAD. PRUEBAS
intensas, habitualmente con reclutamiento COGNITIVAS1, 2
y percepción de acúfenos. En el tipo neural Especialmente en pacientes ancianos, los re-
(atrofia del ganglio espiral), la audiometría to- sultados audiológicos pueden verse afectados
nal suele mostrar afectación similar en todas por la presencia de alteraciones cognitivas. La
las frecuencias asociada a una deficiente dis- evaluación de la función cognitiva en la con-
criminación verbal. Un patrón audiométrico sulta de audiología se realiza a través de prue-
similar aparece en la presbiacusia metabólica bas neurológicas sencillas y test:
(atrofia de la estría vascular), aunque con me-
nor afectación verbal. Por último, la presbia- a) Test de Examen Cognitivo Minimental.
cusia mecánica (de conducción coclear) suele Descarta posibles deterioros cognitivos. Fue
presentar audiometrías con caídas en frecuen- creado por Folstein y McHung en 1975, para
cias agudas. detectar demencias en fases iniciales mediante
Para completar el estudio auditivo, en al- un análisis rápido y estandarizado del estado
gunos casos puede ser precisa la realización mental. Explora 5 áreas cognitivas (orienta-
de pruebas electrofisiológicas (electrococleo- ción, fijación, concentración, cálculo y len-
grafía, otoemisiones acústicas, potenciales guaje). En nuestro país se utiliza la versión del
evocados auditivos de tronco cerebral, poten- MEC-35 (MEC es Mini Examen Cognoscitivo,
ciales auditivos de estado estable para obtener con el que se puede obtener una puntuación
un audiograma estimado), especialmente en máxima de 35 puntos).
casos que asocien otra patología o con proble-
mas de colaboración. Las otoemisiones acús- b) Test para evaluar memoria inmediata/
ticas pueden estar presentes o no en función tardía.
del umbral auditivo y de si el daño es coclear
o retrococlear; cuando están presentes, se ha c) Pruebas observacionales para evaluar la
apreciado amplitud global más baja que en competencia comunicativa del paciente.
gente joven, así como una disminución en la
reproductibilidad en las frecuencias de 1.000- d) Pruebas para valorar autonomía y hábi-
2.000 Hz y alargamiento en el tiempo de du- tos del paciente.
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6. Exploración auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
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7. Los mayores con vértigo
e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
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7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
Ototóxicos Aminoglucósidos
Sedantes vestibulares Anticolinérgicos
Diuréticos
Quimioterápicos
Otros Cimetidina
Analgésicos fuertes
Antiarrítmicos
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de la capacidad de suprimir visualmente el nis- nicas y exploratorias convencionales13. Hay dos
tagmo per-rotatorio.9 La amplitud del potencial grandes excepciones: el nistagmo posicional sin
vestibular evocado miogénico medido en el es- vértigo en el mayor inestable y la alta incidencia
ternocleidomastoideo va disminuyendo con la de nistagmo vertical hacia abajo que puede con-
edad lo mismo que la amplitud de la respuesta fundir la exploración. En referencia al nistag-
de corta latencia en el gemelo frente a la estimu- mo posicional sin vértigo, además de lo dicho
lación galvánica: esto indica una reducción de antes, es necesario recordar que en casi el 50%
las respuestas otolíticas ascendentes y descen- de los mayores con inestabilidad se encuentra
dentes muy importante a partir de los 70 años. un nistagmo de posición de dirección cambian-
La capacidad de percibir la vertical subjetiva, te ageotrópico; esta forma de VPPB leve puede
tan importante durante la marcha, también de- tener relación con un déficit de vitamina D o
cae con los años, lo mismo que la capacidad de con osteoporosis, cuestiones a valorar de ma-
enfrentarse a conflictos visuales, vestibulares y nera específica en estos pacientes14. En cuanto
somatosensoriales durante la estabilización y la al hallazgo de un nistagmo vertical hacia abajo,
marcha.10 La correlación entre función vestibu- no nos debe sorprender. Se debe insistir en ha-
lar y equilibrio medido por medio de pruebas cer una buena exploración oculomotora previa
posturales es una cuestión debatida: para cier- que incluya el estudio de las sacadas, del segui-
tos autores no hay asociación entre los cambios miento y de la supresión visual del nistagmo
menores en la función vestibular propios de la per-rotatorio; un sujeto con fuertes intrusiones
edad y los síntomas y signos de inestabilidad,11 sacádicas (ondas cuadradas) con/sin fijación
mientras que para otros el déficit funcional de visual, con un seguimiento sacádico y que no
ciertos elementos vestibulares (reducción de la suprime el nistagmo per-rotatorio posee los su-
ganancia de contra-rotación ocular frente a in- ficientes signos de localización central que nos
clinación lateral de la cabeza, del nistagmo op- ayudan a discernir si el nistagmo vertical hacia
tocinetico o de la interacción visual-vestibular) abajo es o no debido a un VPPB de conducto
sí que se correlaciona con la capacidad global semicircular superior. Igualmente, un nistagmo
de mantenerse equilibrado en superficies esta- vertical hacia abajo en posición primaria de
bles o inestables.12 Probablemente, la cuestión la mirada o en la extrema (con fijación visual)
es que no haya relación causal, sino coinciden- ayudan en esa misma línea de diagnóstico de
cia de una disfunción cerebral subcortical (en- un problema central. Por el contrario, la ausen-
fermedad de pequeño vaso) que interfiere con cia de signos oculomotores centrales y el com-
los reflejos de larga latencia críticos para el con- ponente torsional del nistagmo en el decúbito
trol oculomotor, equilibrio y marcha. De lo que supino con hiperextensión o en la maniobra de
no cabe duda es de que la capacidad de mante- Dix-Hallpike orientan a un problema periférico.
ner un objeto (estable o móvil) enfocado duran- En estos pacientes se debe tener en cuenta la
te la marcha es crucial, y cualquier deterioro en problemática de columna cervical y vascular a
esa función afectará negativamente las posibili- la hora de realizar las maniobras terapéuticas
dades de equilibrio del mayor, enfermo o sano. de reposición de partículas: se debe trabajar con
cuidado y evitando forzar cuello y articulacio-
El paciente mayor nes: para ello es más fácil mover al paciente «en
con vestibulopatía bloque». Igualmente, se debe evitar usar vibra-
La incidencia de VPPB es casi del 9-10% en ción ósea transcraneal. Asociar rehabilitación
personas mayores y tiene las características clí- vestibular a las maniobras de reposición es una
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7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
actitud de gran interés que beneficia de manera nistagmo espontáneo (no cambia de dirección
evidente y clara su recuperación postural.15 al llevar los ojos a derecha e izquierda) son
En cuanto a la enfermedad de Ménière, es signos inequívocos de que estamos ante un pa-
necesario advertir de ciertos aspectos parti- ciente con una vestibulopatía aguda unilateral
culares.16 Si está en crisis de Tumarkin, puede y periférica. El diagnóstico final se debe hacer
establecerse el diagnóstico diferencial de un en correlación con el neurólogo y tras el perti-
drop-attack o de una caída de causa vascular. nente estudio funcional y de imagen, aunque
Los antecedentes del paciente, la valoración ya desde el momento de la atención de urgen-
detallada de la sintomatología alrededor de la cias podamos tranquilizar al paciente y sus fa-
caída y la exploración otoneurológica van a de- miliares sobre la naturaleza del proceso.
cantar el diagnóstico diferencial en uno u otro
sentido; aquí la colaboración con el geriatra y/o Caídas
el neurólogo es la clave. Pueden ser enfermeda- Cuando una persona se cae de manera
des muy activas que desde el inicio de los sínto- inesperada, es preciso hacer un diagnóstico
mas se manifiesten de manera virulenta; elegir correcto de la causa para encontrar el trata-
una terapéutica sub-ablativa o ablativa de la miento más adecuado. Hay tres «sentidos» que
función vestibular va a hacer al paciente pasar a nunca deben pasarse por alto cuando una per-
una situación de inestabilidad crónica muy gra- sona se cae, porque influyen en esa capacidad:
ve con las consecuencias funcionales devastado- los ojos, los oídos y la sensibilidad desde nues-
ras que esto tiene. La utilización de corticoides tros pies y articulaciones (sobre todo del tobi-
por vía transtimpánica tiene en estos pacientes llo). También hay que tener en cuenta que las
una indicación princeps. Las alteraciones audi- caídas pueden ser un signo de que la movilidad
tivas son difíciles de tratar, pues a la presbiacu- o independencia para hacer actividades hasta
sia natural se le añade una hipoacusia con un entonces cotidianas comienza a disminuir. Por
marcado fenómeno de intolerancia al ruido y ello nos debemos preguntar por la capacidad
reclutamiento: la adapatación protésica debe vital, actividad física, movilidad, etc.
ser llevada a cabo con sumo cuidado y por parte Las consecuencias de las caídas pueden ser
de personal experto. La rehabilitación vestibu- leves, pero en 1 de cada 10 llegan a ser enor-
lar es también un arma terapéutica no desdeña- mes. Es posible que el paciente se fracture un
ble, a pesar de que existan episodios de vértigo: hueso (de la cadera, del brazo o pierna) y que
todo lo que suponga acondicionamiento físico, tenga fácil remedio; pero mientras se cura va
pautas de movilización correctas y adopción de a estar inactivo, va a dejar de hacer activida-
hábitos saludables, hará que el curso de la en- des y su forma física va a sufrir un retroceso
fermedad sea menos agresivo. que a veces es muy importante. Las caídas son
En la neuritis vestibular se va a establecer causa frecuente de golpe o traumatismo en la
de manera prioritaria el diagnóstico diferencial cabeza; aparte de lo que esto puede represen-
de un ictus o accidente vascular. La aparición tar (contusión o conmoción cerebral) es una de
de nistagmo espontáneo que bate en dirección las causas más comunes de vértigo posicional.
contraria al lado hallado anormal en la explo- Así pues, a raíz de una caída las cosas se pue-
ración clínica de la prueba impulsiva cefálica den complicar y se inicia un proceso de vérti-
o en el vHIT, la ausencia de desviación ocular go que puede acabar en inestabilidad crónica
oblicua, la supresión visual del nistagmo es- complicando mucho los síntomas y el proceso
pontáneo y la dirección persitente y única del de diagnóstico y tratamiento del paciente. Por
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último, puede iniciarse una reacción muy nor- Muchas de las caídas no son accidentales y
mal que es el miedo a caerse otra vez. A partir tienen una causa médica, y posiblemente sean
de una caída, el miedo a caerse otra vez hace estas las que peores consecuencias van a tener.
que el paciente disminuya su actividad más de La lista de causas es extensa y lo malo es que
lo que dicta la prudencia, o que inicie un pro- muchas veces se asocian dos o más en el mis-
ceso de preocupación excesiva, incluso antici- mo paciente. Unas cuantas tienen que ver di-
patoria. En este caso la excesiva preocupación rectamente con el sistema vestibular y otras lo
puede hacerle perder capacidad de reconocer afectan indirectamente (tabla 2), pero solo una
los verdaderos problemas que aparecen súbita- completa y amplia evaluación, realmente mul-
mente, de manera inesperada y ante los que so- tidisciplinar, podrá establecer la importancia de
lo una atención no sesgada podrá echarle una cada uno de los sistemas implicados en el equili-
mano. Tampoco se trata de bajar la guardia, brio en una caída concreta o cuando se repiten.
pues si se ha caído en una ocasión, el riesgo de Una buena manera de saber su riesgo de
volver a caerse es alto en el primer año. caída es de la siguiente manera, con la prueba
Hay una serie de factores obvios que permi- Timed Up and Go. Con el paciente sentado en
ten mantener una mejor estabilidad y respon- una silla con respaldo y apoyo firmes, no mulli-
der bien ante un tropiezo. Por un lado la buena dos y sin brazos en que apoyarse se le pide que
actividad física combinada con prudencia: es se levante, camine 3 metros, gire (no brusca-
difícil que se caiga la persona que tiene una mente), vuelva a la silla y se siente. Si el mero
buena capacidad de movimiento y desplaza- hecho de levantarse es un problema, hay una
miento, no solo por su casa sino también en la situación de riesgo muy alta; si el tiempo que
calle, pero que además no corre riesgos innece- tarda en hacer este ejercicio completo (desde
sarios mientras deambula. La importancia de la incorporación de la silla hasta que se sienta)
esta actividad física se observa en pacientes que supera los 19 segundos, el riesgo es alto.17
se han caído y fracturado la cadera; como vi- Además de las crisis de Tumarkin en el
mos antes, esto no es raro, pero son los pacien- VPPB también se producen caídas. En este
tes con un buen grado de movilidad y buena caso es fácil entender que, sobre todo después
forma física antes de la caída los que obtienen de un período de descanso por la noche o a
mejor y más completa movilidad durante la re- mediodía, en el momento de levantarse la sen-
cuperación. Cuando la visión es buena en todos sación de vértigo puede ser tan intensa que
los campos, la agudeza visual está corregida y además del vértigo le provoque una pérdida
no hay borrosidad o dificultad para detectar e del equilibrio súbita, inesperada, y por tanto
identificar la profundidad de las imágenes, po- una caída.
demos decir que en la vista tiene un apoyo su- Es obvio que cualquier causa que provoque
ficiente para deambular con mínimo riesgo. La inestabilidad crónica pueda desencadenar una
importancia del sistema del equilibrio radica caída al suelo; aquí puede ser propiamente una
en que no es raro que los pacientes que se han caída o la incapacidad para hacer las correc-
caído perciban habitualmente una sensación ciones posturales básicas para evitar la caída.
de mareo o inseguridad antes de la caída; de Una persona normal, cuando está inestable
hecho, casi el 60% de los pacientes han pade- realiza tres tipos de ajustes posturales funda-
cido algún tipo de alteración vestibular previa y mentales para aumentar su base de sustenta-
en el 28% hay un diagnóstico claro de cualquier ción, a los que llamamos estrategias posturales
tipo de vértigo como los revisados antes. de acuerdo al área anatómica o acción que
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7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
concita la mayor responsabilidad. Se habla de límites de estabilidad, hay que dar un paso en
una estrategia de tobillo o de cadera cuando cualquier dirección para no caerse.
la movilización se hace alrededor de esas ar- La utilización inadecuada de estas estra-
ticulaciones y, de paso, cuando para evitar la tegias crea un equilibrio defectuoso o incluso
caída damos un paso adelante o atrás o hacia vicios posturales que lo único que hacen es
los lados. Estas estrategias deben usarse por aumentar la inestabilidad y, al final, el riesgo
igual sin forzar más el uso de una u otra. La de caídas. En ciertas condiciones patológicas
estrategia de tobillo se usa cuando necesita- de pacientes mayores de 65 años (como en la
mos una corrección rápida, veloz y con poca enfermedad de Ménière) la selección de estra-
desviación, como, por ejemplo, si estando de tegias necesarias ante cualquier perturbación
pie le dan un pequeño empujón, o al subir a del equilibrio suele estar alterada y es fácil ac-
una escalera mecánica; en ella, el tronco y ex- tuar de manera equivocada y caerse. Si hay un
tremidades inferiores se mueven en la misma exceso de estrategia de tobillo, esto es, si para
dirección. En cambio, la estrategia de cadera equilibrarse utiliza movimientos bruscos, rá-
se usa para correcciones lentas, muy amplias, pidos y cortos alrededor del tobillo, tendrá
en las que el tronco se suele mover hacia de- problemas en sitios en los que la superficie de
lante y las extremidades inferiores hacia atrás; apoyo sea irregular (andar por el monte) o poco
se suele usar cuando la superficie de apoyo es firme (arena, hierba), pues en ellos es fácil que
menos amplia que nuestros pies como cuando su centro de gravedad se encuentre fuera de sus
nos subimos a una barra de equilibro o cuan- límites de estabilidad. Por el contrario, si utiliza
do estamos quietos sobre una superficie muy más una estrategia de cadera, el problema ocu-
irregular o poco firme, y si las correcciones rre cuando deambula por superficies muy lisas,
necesarias son de pronto exageradas (un fre- casi pulimentadas, donde es fácil resbalar un
nazo brusco en un autobús que no va a gran poco, de manera inapreciable cada vez que da
velocidad). Cuando durante un movimiento un paso. Si por el contrario lo que no puede es
nuestro centro de gravedad o de presiones se reaccionar correctamente para dar un paso, las
coloca momentáneamente fuera de nuestros facilidades de caída aumentan mucho.
59
Otro elemento que facilita estas caídas tie- indicaciones de tratamiento convencionales y
ne que ver con sus límites de estabilidad; esto hacer las revisiones periódicas para ajustar el
es, la superficie imaginaria que nos rodea en tratamiento; puede ser necesario dar un paso
la que cualquier cambio postural o movimien- adelante en forma de tratamiento e, incluso,
to hace que nuestro centro de gravedad y su plantear un tratamiento intratimpánico, pues
proyección en el suelo, el centro de presión, no es obligado lograr que este no sea un problema
provoca inestabilidad y no genera caída. Casi adicional para la estabilidad.
todos los pacientes con vértigo e inestabilidad En los pacientes con inestabilidad se debe
muestran una reducción de los límites de esta- iniciar lo antes posible un plan de rehabilita-
bilidad o incluso su orientación real no coinci- ción de equilibrio que incluya las correccio-
de con la que tiene el paciente en su esquema nes adecuadas en selección de estrategias y
de equilibrio interior involuntario: el eje ante- ampliación de los límites de estabilidad, que
ro-posterior de ese esquema está desviado, co- indudablemente aporta apoyo suficiente más
mo girado, hacia el lado del oído afectado en el allá que el propio ejercicio físico.18 Para esto
caso de una enfermedad de Ménière. No solo se debe hacer un estudio postural extenso en
hay una exigencia continua para mantener la la consulta o mediante una serie de pruebas de
estabilidad sino que a veces incluso es inade- posturografía estática o dinámica que comple-
cuada tanto por selección de estrategia como menten los detalles de la historia clínica. Si lo
por orientación de la corrección. que se pretende es reforzar el uso de una estra-
La pérdida de sensibilidad en las extremida- tegia de tobillo, el paciente debería hacer:
des inferiores, y en concreto en los pies, facilita 1) pequeños desplazamientos del cuerpo hacia
mucho las caídas, como ocurre en algunos pa- delante y atrás así como a derecha e izquier-
cientes con diabetes o neuropatía periférica. En da con los pies firmes y lo más juntos posible
ambos casos puede haber problemas añadidos o sobre superficies de diferente calidad, y
por causa de la enfermedad (retinopatía o di- 2) en esa posición, hacer como si desfilara en
ficultad visual) pero la falta de información de el sitio, sin moverse, dando pasos arriba y
por dónde y qué pisamos sin necesidad de verlo abajo.
representa una limitación muy seria.
Si es la estrategia de cadera lo que se pre-
Prevención y tratamiento tende trabajar, debería:
En el caso del vértigo, en cualquier forma de 1) situarse sobre una superficie estrecha, me-
vértigo, debe tener en cuenta que los cambios nor que su pie, sobre el vacío de los pies,
posturales deben ser cuidadosos, en particular 2) intentar mantenerse sobre un pie,
cuando durante ese movimiento se produce un 3) permanecer el mayor tiempo posible tenien-
cambio brusco de la posición de la cabeza, co- do un pie delante del otro,
mo al levantarse de una silla, de la cama, al in- 4) e incluso, en esa posición, hacer una marcha
tentar ver algo que está más alto y que le obliga punta-talón.
a extender el cuello. La deambulación no debe
ser ni muy cauta ni muy rápida: al ritmo que se Puede ser necesario aumentar los límites
pueda, sin plantearse medidas excepcionales en de estabilidad o corregirlos y esto solo se pue-
este sentido. En los pacientes con enfermedad de hacer con ejercicios guiados por el fisiote-
de Ménière y cualquier otra forma de vértigo es rapeuta o mientras hace la RV. Si la situación
muy importante seguir de manera estricta las es de extremo riesgo no se debe olvidar que un
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7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
bastón aumenta perfectamente sus límites de 3) mejorar la agudeza visual estática y diná-
estabilidad y da apoyo extra: ahora bien, esto mica (gafas y ejercicios de rehabilitación
debe ser una medida temporal y solo su espe- vestibular-oculomotora),
cialista en rehabilitación es la persona adecua- 4) trabajo en equipo en rehabilitación, fisiote-
da para indicar su uso o el de otras ayudas de rapia y enfermería (equipo de caída),
manera permanente. 5) mejorar la seguridad en el domicilio,
No se pueden olvidar otros aspectos del 6) ayudas o soportes para deambular o en el
equilibrio de los que ya hemos hablado: hogar,
1) reducir la hipotensión ortostática, 7) utilización de calzado apropiado, y
2) reducir la medicación en lo posible, 8) aumentar la velocidad de marcha.19
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8. Prevención y tratamiento
farmacológico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Pérez
Dr. Abel Guzmán Calvete
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8. Prevención y tratamiento farmacológico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Pérez. Dr. Abel Guzmán Calvete
1. ¿Cuándo esta persona está con otras personas necesita oír mejor? 5 4 3 2 1
2. ¿Los miembros del personal, familiares o amigos hacen comentarios negativos 5 4 3 2 1
sobre el problema de audición de esta persona?
3. ¿Tiene problemas para escuchar a otra persona si la radio o la televisión está 5 4 3 2 1
encendida en la misma habitación)?
4. ¿Cuándo esta persona escucha radio o televisión tiene problemas para oír? 5 4 3 2 1
5. ¿Con qué frecuencia nota que mejoraría la vida de esta persona si pudiera oír mejor? 5 4 3 2 1
6. ¿Con qué frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien? 5 4 3 2 1
7. ¿Cuándo se encuentra a solas necesitaría escuchar los sonidos cotidianos de la vida 5 4 3 2 1
mejor?
8. ¿Las personas tienden a dejarlo fuera de las conversaciones porque no oye bien? 5 4 3 2 1
9. ¿Con qué frecuencia deja de realizar actividades sociales en las que participaría porque 5 4 3 2 1
no oye bien?
10. ¿Dice «qué» o «perdón» cuando la gente comienza a hablarle? 5 4 3 2 1
63
ambientales y genéticos, el tratamiento pre- audición con el mantenimiento de una buena
ventivo estaría basado en actuar sobre estos función inmune.5 y 6
factores antes de que se produjera la enfer- También existen evidencias hemorreológi-
medad. Está basado en dos aspectos: uno, cas que sugieren que pacientes con presbiacu-
el tratamiento de las hipoacusias previas, y sia tienen tendencia a la hiperviscosidad, por
dos, en el tratamiento de las enfermedades lo que esta podría ser una diana terapéutica
coadyuvantes. preventiva.7
Una hipoacusia previa puede verse agrava- Dado que se han detectado factores gené-
da por el proceso de deterioro auditivo fisio- ticos como causa de hipoacusia, en un futuro
lógico del envejecimiento. Esto puede ocurrir se podría incidir sobre ellos. De momento, su
tanto en la HNS como en la hipoacusia de utilidad se limita al diagnóstico etiológico y a
transmisión. ofrecer consejo genético en pacientes afectos
Las HNS hereditarias, sindrómicas y no con determinadas mutaciones genéticas que
sindrómicas y las adquiridas por traumas desearan tener descendencia.4
acústicos, ototoxicidad e inmunológicas, entre Además, se puede realizar una preven-
otras, provocan deterioro de la audición. En ción secundaria de la presbiacusia, y actual-
estos casos, no hay tratamiento etiológico, pe- mente existen estrategias de despistaje, con
ro su existencia puede agravar la presbiacusia. cuestionarios de detección precoz, como el
Por ello deben adoptarse medidas preventivas cuestionario de evaluación de NHHI (Nursing
que deben aplicarse, como evitar ototóxicos y Home Hearing Handicap Index) realizado
ruidos ambientales o laborales. La hipoacu- por el paciente y por el personal sanitario.9
sias de trasmisión provocadas por otitis y otras Ha demostrado su utilidad para descubrir la
patologías aún con tratamientos previos ade- discapacidad auditiva de las personas de edad
cuados, deben ser objeto también de especial avanzada. Además de estos cuestionarios, las
seguimiento de su nivel de audición al llegar a medidas evaluativas como las audiometrías
la senectud. tonales y de comprensión verbal también
Con respecto al tratamiento de las enfer- pueden servir para ayudar a ofrecer un diag-
medades coadyuvantes, la hipertensión, la dia- nóstico precoz.9 Este diagnóstico precoz es de
betes, alteraciones hormonales, etc., pueden utilidad para evitar la exclusión social y el ais-
agravar el proceso general de envejecimiento lamiento del paciente de edad avanzada con
como también pueden hacerlo hábitos tóxicos pérdida auditiva para establecer programas
como el tabaco o el alcohol. El tratamiento de de tratamiento adecuados.
las enfermedades, suspender los malos hábi-
tos y llevar un estilo de vida saludable podría Tratamiento farmacológico
disminuir el riesgo o frenar la progresión de la No existe tratamiento farmacológico es-
pérdida de audición, pero no ha sido demos- pecífico para la hipoacusia neurosensorial re-
trado objetivamente.4 lacionada con el envejecimiento. No obstante,
Existen estudios en ratones sometidos a son utilizados fármacos que tratan factores de
dietas pobres en calorías en los que se ha cons- riesgo asociados, como la hipercolesterolemia
tatado que disminuye el proceso de aparición y la diabetes.
de la presbiacusia por enlentecer el proceso Otros múltiples tratamientos han sido des-
de la apoptosis,3 y estudios recientes muestran critos para la presbiacusia de forma específica.
también la desaceleración en la caída de la Se ha resaltado el papel de diversas sustancias
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8. Prevención y tratamiento farmacológico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Pérez. Dr. Abel Guzmán Calvete
que actuarían como antioxidantes que intervie- estudios en los que se evidencia mejoría en
nen en el proceso de apoptosis celular.10 y 11 Se el caso de tinitus pero no en los umbrales de
han utilizado complejos vitamínicos con vita- audición.18
mina E, B, C y vitamina A, rebamipida así co- Aunque existen múltiples trabajos aislados
mo ácido fólico, sin que exista evidencia de su sobre todos estos fármacos, no hay gran evi-
eficacia, y con estudios que han llegado a re- dencia científica para su utilización y es difícil
sultados muy discordantes, por ejemplo, entre constatar su eficacia, ya que son necesarios en-
la relación de niveles de ácido fólico y vitamina sayos clínicos con grandes tamaños muestra-
D y presbiacusia.12, 13 les, con estudio a doble ciego y seguimientos a
También se han propuesto terapéuticas largo plazo, y estos son generalmente proble-
experimentales como el ácido pantótenico, máticos dadas las características específicas de
coenzima A o el coenzima Q10 para frenar la la población que estudiar.15 No obstante, mu-
evolución.14 chos de estos fármacos no conllevan efectos
Se han propuesto diversos fármacos para adversos y son de fácil manejo, por lo que son
disminuir el umbral de audición, con dianas ampliamente utilizados.
terapéuticas distintas. Una diana ha sido la is-
quemia tisular, para lo que se ha utilizado ex- Conclusiones
tracto de gingko biloba, que tendría un efecto La presbiacusia se enmarca en el cuadro
vasodilatador, así como ionotropos como los de envejecimiento global con una gran varia-
calcioantagonistas, por ejemplo el nimodipino ción individual, y requiere una visión general
o el nicardipino. Otra diana ha sido modificar sobre el paciente ya que, además de la presbia-
la neurotransmisión cerebral, para la que se cusia, probablemente tenga problemas de mo-
han utilizado nootropos como la dihidroergo- tricidad, problemas de agudeza visual, tensión
toxina y dihidroergocristina, que estimulan los arterial elevada, etc. Por ello se deben ofrecer
receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos. soluciones al paciente abordando su caso des-
Otros fármacos como el piracetam se han uti- de un punto de vista multidisciplinar.
lizado para ayudar en la captación de oxígeno Sobre la farmacoterapia, no existe gran
por parte de la neurona.15 evidencia científica de su eficacia, por lo que
Con el conocimiento creciente de los meca- se hacen necesarios estudios más completos.
nismos moleculares implicados en el complejo Mayor relevancia tienen la prevención de
sináptico en la cóclea, se han propuesto varios patología otológica o general previa y el tra-
tratamientos que actuarían en las neuronas tamiento de enfermedades adyacentes para
del ganglio espiral como son alfabloqueantes, frenar el proceso general de envejecimiento.
antiserotoninérgicos y dopaminérgicos.16 Re- Los métodos de detección precoz pueden ser
cientemente se ha visto que pramipexol (do- de utilidad para ralentizar las repercusiones
paminérgico) podría ser eficaz contra el tinitus y mejorar en lo posible la calidad de vida de
subjetivo asociado a presbiacusia, en un proto- los pacientes afectos de presbiacusia.
colo usado en el tratamiento de la enfermedad Hasta ahora la rehabilitación del proceso
de Parkinson, pero que no modificó los umbrales de la comunicación con prótesis auditivas es
auditivos.17 el tratamiento más utilizado que, aunque no
También se ha propuesto el uso preventi- restablece la audición normal, permite a los
vo de hipolipemiantes como la atorvastatina pacientes con presbiacusia llevar una vida
en pacientes sin colesterol elevado y existen más digna.
65
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66
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
9. Tratamiento audioprotésico
en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
9% 13%
24%
54%
Figura 1. Estadística por edad de pacientes con pérdida auditiva 2011 (Fuente: Gaes).
67
Perfil y tipología de tiva Leve con caída en agudos que no ha sido
las pérdidas auditivas diagnosticada preventivamente, como comen-
Una definición de la presbiacusia es la tábamos anteriormente.
pérdida gradual de la audición que ocurre a Según los análisis de varios autores, la
medida que la persona envejece. presbiacusia empieza a tener sus primeros
Como características principales tiene síntomas no apreciables en la audición global
que está asociada a la edad, y es la causa más auditiva del sujeto a partir de la franja de edad
frecuente de sordera en el adulto mayor, ge- entre 20 y 30 años, y no empieza a ser social-
neralmente bilateral y simétrica, en un 90% mente notoria hasta después de los 50 años
neurosensorial. Su característica principal es (Portman, Knudsen, Leisti y Johansen).
la pérdida de sensibilidad auditiva en frecuen- Por otra parte un estudio realizado por
cias agudas, y la alteración de la discrimina- Paul D. Allena y David A. Eddins, nos refleja
ción de la palabra. que, a medida que avanza la edad, avanza el
La presbiacusia normalmente aparece de proceso de la presbiacusia y que afecta en
forma gradual, por lo que algunas personas no un grado importante a la percepción audi-
son conscientes inmediatamente del cambio; tiva a medida que avanza la pérdida en fre-
de ahí la importancia de una concienciación cuencias agudas. Por eso son importantes
social que facilite el diagnóstico a tiempo para su detección y tratamiento tempranos con
su tratamiento temprano. audífonos.
Esta progresión de la presbiacusia en la per-
Perfil audiométrico sona que la padece genera que el entendimiento
Los tipos de pérdida auditiva en estas eda- auditivo del paciente sea más precario, y la ree-
des nos confirman que llegan con hipoacusias ducación auditiva será más necesaria a mayor
neurosensoriales que se encuentra en grados tiempo de privación auditiva sin ayudas.
de Moderada y Severa principalmente. La toma de conciencia en prevención de
Estos pacientes seguramente vienen ya de los últimos años sobre la revisión de la audi-
un tiempo atrás padeciendo una pérdida audi- ción en edades tempranas, hacen que las pér-
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9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
didas auditivas leves sean más notorias y sean Algunos ejemplos son: «Para lo que me que-
detectadas y tratadas antes con las soluciones da de vida…», «No quiero ser una molestia para
auditivas más eficaces para este tipo de pérdi- nadie…», «Para lo que tengo que oír
».
das (audífonos Open Fit, RIC). Si partimos de la base de que las conse-
En la figura 2 visualizamos el aumen- cuencias de una audición deficiente de nues-
to durante los últimos años de la detección tros mayores, aun siendo la pérdida auditiva
de pérdidas auditivas leves que ayuda, en el leve o moderada, son:
caso de las presbiacusia, a anticiparnos me- • problemas de entendimiento,
diante su corrección con audífonos, que es la • problemas de comunicación con los que les
solución más eficaz en este tipo de pérdidas rodean,
auditivas (Fuente: Estudio de las valoracio- • problemas al escuchar la TV o similares,
nes auditivas GAES). • inseguridad de salir a la calle solo,
• no poder valerse por si mismo,
Barreras sociales en la
corrección de la presbiacusia
«Nosotros mismos somos nuestro peor
CV
enemigo. Nada puede destruir a la Humanidad,
excepto la Humanidad misma.» (Pierre Teil- MIC AMP Auricular
hard de Chardin [1881-1955], filósofo y teólogo
francés). PILA
Esta cita es una realidad cuando repetimos
las frases erróneas de nuestros mayores, que se Señal de + Ganancia = Señal de
entrada salida
oponen a la corrección auditiva de la presbia-
cusia, y que son barreras puestas por la per- Figura 3. Circuito básico de un audífono y su función.
sona misma, no por su problemática auditiva.
69
es lógico que los resultados de estas consecuen- • Si bien algunos presbiacúsicos encuentran
cias sean a veces: penosa su pérdida auditiva, otros, en cambio,
• sensación de aislamiento continúo, parecen poco afectados, a veces contraria-
• sensación de soledad, mente a su entorno.
• depresión,
• posibles accidentes. A la hora de tratar a un paciente de este ti-
po, la pérdida auditiva no es el único dato a
En definitiva, la corrección auditiva en tener en cuenta. Su edad, su movilidad y otros
las presbiacusias fortalecerá el entendimien- factores asociados hacen que debamos prestar
to del paciente pero, al mismo tiempo, ele- especial atención a todos los datos recogidos
vará su autoestima y el grado de integración en la anamnesis o etiología del caso, ya que in-
social global. tervienen en la corrección auditiva del pacien-
te como parte indispensable en su valoración y
Cuestiones básicas en la tratamiento audioprotésico-audiologico.
adaptación audioprotésica De estos datos saldrán en muchos de los
de la presbiacusia casos causas o patologías asociadas comunes
Como en todo tipo de patologías auditivas, en ancianos:
a partir del diagnostico de la presbiacusia y la • Alzhéimer.
recomendación por parte del especialista oto- • Demencia senil.
rrinolaringólogo, realizamos la valoración au- • Falta de destreza.
dioprotésica. • Falta de visión.
El proceso por parte del audioprotesista • Soledad.
(que es el profesional sanitario que realiza la • Depresión.
valoración audioprotésica, su adaptación, valo-
ración y seguimiento) empieza por una anam- El audífono tiene carácter preventivo de
nesis con los datos facilitados por el especialista la sordera profunda, pero no es menos im-
(etiología, recomendaciones del caso…). portante el hecho de que su uso hará que el
No existe un tratamiento médico. Única- paciente se adapte mejor al entorno y se acos-
mente los sistemas auditivos (audífonos, siste- tumbre a la conversación (ref.: Apuntes de Ge-
mas implantables, sistemas de comunicación) riatría en Equipo).
pueden mejorar la audición en la presbiacusia.
Es importante que en personas ancianas Valoración audioprotésica
el otorrinolaringólogo oriente al paciente en la en presbiacusicos
necesidad práctica de sus audífonos antes de la En la valoración de soluciones auditivas en
visita al audioprotesista, ya que esto ayudaría a la presbiacusia seguiremos como base los pa-
que al paciente y sus familiares vieran la solu- trones descritos para cualquier adaptación au-
ción auditiva como una «ayuda» efectiva para su ditiva, pero con mayor énfasis por la tipología
problemática a partir del diagnostico realizado. del paciente.
Estos dos importantes factores merecen Diagnóstico por el especialista de la hi-
ser conocidos: poacusia y determinación de la patología:
• La adaptación a los sistemas auditivos será • El especialista otorrinolaringólogo es el que
más fácil cuanto menor sea la edad y menos realiza el diagnostico del caso del paciente tras
pérdida auditiva tenga el sujeto. las pruebas clínicas realizadas en consulta.
70
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
71
Soluciones Auditivas Integrales
Sistemas de
Audífonos Sistemas implantables comunicación
de vuelta de forma amplificada a través de un de los tonos mediante trimmers (haciendo que
transductor, el auricular, al sistema auditivo tuviéramos limitaciones para adaptarlos al
humano, por vía CAE, estimulación ósea o un perfil audiométrico del paciente), hemos evolu-
sistema implantable. cionado hasta poder conectarlos a software de
En una prótesis auditiva el sistema de am- programación mediante una interfaz que nos
plificación es la ganancia que este audífono permite realizar múltiples ajustes en la adap-
puede proporcionar. Al incremento de la señal tación y añadir mejoras de funcionamiento del
que entra por el micrófono se le suma esta ga- audífono, y con ello logramos que sea aún más
nancia. El resultado es la salida total del audí- una solución auditiva eficaz.
fono a través del auricular de salida.
Los audífonos tienen controladores de vo-
lumen mecánicos o automáticos que permiten
controlar la ganancia resultante del audífono, EFECTO LARSEN
pero internamente también tienen limitadores Es el efecto producido por el retorno de la se-
ñal de salida al micrófono del audífono, que de
de la salida, filtros de tonos y, hoy en día, los au- esta manera vuelve a entrar en el sistema ge-
dífonos digitales incorporan filtros avanzados en nerando una realimentación de la señal.
compresión del sonido, ajustes frecuenciales, y
otras prestaciones que ayudan a que la salida de
sonido por el auricular esté adaptada al máximo
a las características auditivas del paciente. En el caso de las adaptaciones en presbiacu-
sias, los controles de retroalimentación (ver Efec-
Evolución de los audífonos to Larsen) de última generación nos permiten dar
Los audífonos han revolucionado el campo mejor respuesta y calidad auditiva en las frecuen-
de la audición y siguen sorprendiendo con sus cias agudas, que son claves en este tipo de pérdi-
mejoras tecnológicas en prestaciones. das auditivas producidas por la presbiacusia.
No solamente han mejorado en los compo- La tecnología digital ha conseguido que lo
nentes electrónicos, sino también en el campo que era imposible hace unos años en cuanto
de sus ajuste y programación. Desde los anti- a mejoras auditivas del sistema y miniaturiza-
guos audífonos que se regulaban para el ajuste ción sea una realidad.
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9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
Niños Sí No No No
Jóvenes y adultos Sí Sí Sí Sí
Ancianos sin problemas Sí Posible Posible Posible
asociados
73
Adaptación audioprotésica
en la presbiacusia Factores clave para
Cuando se recomiende la adaptación de una buena adaptación
• Reconstruir una audición binaural tan simé-
audífonos a pacientes de avanzada edad con
trica como sea posible para el conjunto del
presbiacusia, que además tengan problemas campo frecuencial.
asociados como los descritos (practicidad ma- • Respetar la independencia funcional de cada
oído.
nual, Alzhéimer, u otros), es importante tener • Las dos prótesis deben estar en concordan-
en cuenta que la prescripción de audífonos tie- cia de fase.
ne que ser la más adecuada para su problemá-
tica y sus necesidades.
Nuestra regla en audioprótesis en este sen-
tido es: Proceso en la adaptación audioprotésica
• Que cubra y sea adecuado a la necesidad au- En el momento de realizar la adaptación
ditiva. de los audífonos, se seguirán unos pasos bási-
• Que sea práctico y adecuado a su perfil. cos con el paciente:
• Y si se cumplen las dos anteriores, que sea • La explicación acerca de qué vamos a realizar
estético. antes de hacer la adaptación:
1. Enseñarle sus audífonos.
Normalmente, en los ancianos una adapta- 2. Explicarle el proceso que vamos a seguir.
ción de audífonos retroauriculares nos ayuda- 3. Asegurarse de que ha entendido todo lo ex-
rá a facilitarles la adaptación por: plicado y detenerse si es necesario o volver
• Pilas más visibles. a repetirlo.
• Prótesis más manejable. 4. Interactuar con el acompañante para que
• Mayor facilidad en el mantenimiento. pueda ayudar al paciente en su adaptación
• Menos problemas con la segregación de ceru- a los audífonos.
men. • Visualización del CAE mediante otoscopia o
videotoscopia para confirmar el estado co-
Indicaciones para rrecto del CAE a la hora de realizar la adapta-
una buena adaptación ción de los audífonos.
En este sentido, seguiremos las mismas • Preguntar al paciente si desde la última vez
pautas que con cualquier adaptación audiopro- que nos visitó ha tenido algún problema en
tésica, pero teniendo en cuenta el perfil especial sus oídos (esto es importante porque, si fuera
del paciente y sus necesidades específicas. afirmativo, debería ser derivado al especia-
«Cuanto peor es un oído en grado y tipo de lista nuevamente para su revisión antes de la
pérdida auditiva, más difícil es su recuperación adaptación).
cognitiva.» • Prueba de los moldes adaptadores para com-
Y si a esto le añadimos que cuanto peor sea probar previamente su acomodación correc-
la inteligibilidad, la adaptación protésica au- ta al CAE.
mentará sus posibilidades de éxito cuanto me- • Posteriormente, acoplamiento de los audífo-
jor sea la adaptación y su tratamiento asociado nos con los adaptadores.
(reeducación auditiva u otros). • Activación de los audífonos acoplados a sus
En conclusión, todos los factores influyen oídos con la programación ya ajustada pre-
en la eficacia final de la mejora auditiva. viamente según las características de CAE
74
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
(prueba oído real), sus características au- explicaciones no son recomendables, y ade-
diométricas (pruebas realizadas liminares más puede que se sumen a la edad problemas
y supraliminares), y teniendo en cuenta los de destreza manual y visual; por eso, cuan-
condicionantes personales del caso (proble- to más concretos y prácticos seamos en esta
máticas asociadas, por ejemplo). primera explicación, mejor será el resultado
• Valoración y confirmación de la escucha del durante el primer mes. Muchos audífonos
paciente con los audífonos recién adaptados acaban en un cajón, a veces, porque el pacien-
mediante: te piensa que no podrá manejarlo. También, si
• Prueba en oído real con audífonos. viene acompañado, es importante contar con
• Campo libre de valoración funcional. la colaboración del acompañante, y más aún
• Preguntas subjetivas de valoración auditiva, si viven juntos.
en relación a:
1. Volumen (cómo oye el volumen en gene- Revisión del primer mes
ral). En la revisión del primer mes, se valorará
2. Sonoridad (cómo percibe el sonido), nuevamente el resultado de la adaptación con
3. Sensación auditiva (cómo percibe su pro- pruebas funcionales como las descritas ante-
pia voz, y qué sensación le produce). riormente, y se realizaran los reajustes adecua-
• En este punto, se realizarán los ajustes finos dos en la adaptación que sean necesarios.
de la adaptación que sean necesarios para También en este momento le ampliaremos
adecuarlos a los resultados de la valoración la información sobre el mantenimiento e higie-
realizada de dicha adaptación. ne de sus audífonos (productos de asepsia, por
• Finalmente se le darán unas pautas muy ejemplo).
básicas de mantenimiento de los audífonos
hasta la primera revisión en un plazo no su- Validación y seguimiento
perior a un mes. de la adaptación
• Estas indicaciones serán explicativas y prác- En una adaptación auditiva, el seguimien-
ticas: to post-adaptación es básico para asegurarnos
1. Cómo poner y sacar sus audífonos. su éxito.
2. Cómo encenderlos y apagarlos. En las adaptaciones de las presbiacusias, el
3. Recomendaciones básicas de higiene. seguimiento es aún más importante y además
4. Cambio de batería. tiene que tener especificaciones especiales por
5. Informarle de que se vaya adaptando pro- la tipología del paciente.
gresivamente. Las revisiones periódicas de control y se-
guimiento auditivo deben ser accesibles para
La primera semana, se han de poner sola- el paciente.
mente unas hora al día y en ambientes tran- Un plan de seguimiento personalizado ten-
quilos, para ir acostumbrándose mejor a la drá en cuenta los siguientes aspectos:
sonoridad y a su uso. A medida que vaya tole- • El cumplimiento de las expectativas del clien-
rando mejor su uso, irá incrementando su uti- te (COSI).
lización en horas y en otros ambientes. • Evolución auditiva según cuestionarios sub-
Es importante tener en cuenta que esta- jetivos (APHAB).
mos tratando con personas de edad avanzada, • El rendimiento de su adaptación auditiva.
en la mayoría de casos, para las que muchas • Control de las prótesis auditivas.
75
• Control otoscópico del CAE. ayudas anexas a sus soluciones auditivas, por
• Recordatorio de uso y mantenimiento de su varios factores:
adaptación. • Comunicación con equipos anexos (TV, re-
• Valoración funcional en campo libre (si- productores de música, timbre de la puerta,
guiendo las mismas pautas que en la ex- timbre del teléfono).
ploración audiométrica con este tipo de
paciente). También en los momentos en que el usua-
• Seguimiento continuo personalizado. rio no dispone de la ayuda de sus audífonos
(mientras duerme, en el baño/ducha), necesita
En este tipo de adaptaciones, aparte de va- avisadores que le mantengan comunicado ante
lorar los aspectos comentados, realizamos: cualquier aviso que se pueda producir.
• El seguimiento del paciente adaptado a su ni-
vel de necesidad. Principales sistemas de comunicación
• Un aumento de frecuencia en el seguimiento.
• Ponemos mayor atención en su evolución y Avisadores visuales o vibratorios
posibles correcciones que realizar. Representan una de las primeras opciones
para las personas con problemas auditivos.
En definitiva, el audioprotesista está enfo- Son utilizados principalmente para dar avisos
cado al paciente,y no al revés. necesarios, tanto visuales como por vibración,
de situaciones cotidianas.
Otros sistemas Tanto los visuales como los vibratorios es-
de comunicación tán destinados a sustituir los timbres o alar-
Existen también una serie de ayudas mas de dispositivos como timbres de puerta,
para las problemáticas de las personas ma- despertadores, teléfonos, sistemas de aviso
yores que la adaptación protésica no puede para bebés, alertas de humo y otros sistemas
cubrir. similares. Se componen de luces de aviso que
Tenemos que tener en cuenta que en algu- nos indican su activación aunque no se puedan
nas situaciones diarias, el paciente necesita oir los sonidos.
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9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
77
• Poder conectarnos directamente a nuestro necesiten asegurar la mejor audición posible
móvil con los audífonos, o incluso poder dis- en conferencias, reuniones o similares.
frutar de la mejor música desde nuestro equi- En el caso de un paciente con presbiacusia,
po de reproducción sin tener que quitarnos este sistema es útil si tiene un perfil laboral o
los audífonos. social activo (reuniones, conferencias…).
Las ayudas técnicas y los sistemas de co-
Sistemas de comunicación FM municación nos aportan mejoras necesarias
Los sistemas FM son equipos electrónicos para complementar la rehabilitación auditiva
que transmiten la señal por frecuencia modu- en la presbiacusia de una forma efectiva y glo-
lada, para lo que son necesarios un transmisor bal, teniendo en cuenta los diferentes perfiles
externo y un receptor acoplado al audífono que de estos pacientes.
nos permite trasladar la señal auditiva al audí-
fono directamente.
Receptor
Es un sistema más eficaz que el bucle mag-
nético por su capacidad de transmisión a mayor
distancia y menor riesgo de interferencias, ya
que trabaja en una frecuencia de onda segura.
Son sistemas que tienen un coste más ele-
vado, pero su condición los hace imprescindi-
bles en aulas para niños, y para personas que Emisor
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9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
iagnóstico
D Valoración y
Por parte del adaptación
especialista ORL protésica
Por parte del
audioprotesista
Paciente
eguimiento
S eguimiento
S
de la adpatación de la adpatación
protésica y protésica y
valoración de la valoración de la
evolución auditiva evolución auditiva
Por parte del Por parte del
especialista ORL Audioprotesista
79
Glosario
• Presbiacusia: Se produce por un envejecimiento del oído interno que se traduce, especialmente, en una
pérdida paulatina pero progresiva de la audición conforme vamos cumpliendo años. Las estadísticas actua-
les confirman que alrededor de un 30% de los adultos por encima de los 60 años ya presentan un déficit o
cierta dificultad para oír, que se ve incrementado de un 40 a un 50% en los mayores de 75 años.
• Pérdida auditiva: Deterioro de la función auditiva que produce deficiencias en la escucha y entendimiento
de sonidos y lenguaje.
• Perfil audiométrico: La gráfica del audiograma que delimita las frecuencias e intensidades de la pérdida
auditiva valorada en la audiometría.
• Audífono: Dispositivo electrónico que convierte la señal acústica recibida por un micrófono en señal elec-
trónicamente tratada en un procesador, y lleva la señal nuevamente a través de un transductor, el auricular,
de forma amplificada al sistema auditivo humano vía CAE, estimulación ósea o sistema implantable.
• Hipoacusia: Se denomina sordera o hipoacusia al déficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde
capacidad auditiva, en mayor o menor grado.
• Audioprotesista: Es el único profesional sanitario autorizado oficialmente para adaptar audífonos.
• Otoscopia: Exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica, por lo general con
ayuda de un otoscopio.
• Timpanometría e impedanciometría: Es una prueba auditiva básica para la valoración de la integridad
de la membrana timpánica, cadena osicular y cavidades aéreas de oído medio, así como su funcionalidad
mecánica.
• Trimmers: Controles en los audífonos para regular opciones de ajuste del circuito del sistema auditivo.
• Pruebas REM en oído real: Prueba realizada con un analizador de oído real, que nos permite valorar la
resonancia real del CAE mediante una sonda.
• Efecto Larsen: Conocido como feedback o realimentación, se denomina así al efecto de realimentación
que se produce cuando el sonido que sale por el auricular del audífono vuelve al sistema por el micrófono y
crea un pitido de acoplamiento.
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80
10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodríguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
81
lada es menor en el grupo de pacientes con lidad de exponer las referencias anatómicas
hipoacusia.5 necesarias para la ejecución del siguiente paso
En aquellos pacientes mayores de 65 años quirúrgico que es la timpanotomía posterior
con una hipoacusia postlocutiva, la coloca- (figura 2). En este sentido, es recomendable
ción de un implante coclear está indicada en exponer el cuerpo y la apófisis corta del yun-
aquellos casos que cursan con una hipoacusia que en la fossa incudis, el relieve que produce
severo-profunda con una discriminación en la el canal semicircular horizontal y la cresta di-
logoaudiometría menor de 40% en el oído peor gástrica. La realización de una timpanotomía
a pesar del empleo de audífonos correctamente posterior permite abrir el receso facial de la
adaptados. La decisión de implantación no se pared posterior de la caja timpánica, dando
fundamenta únicamente en el criterio audio- acceso directo a la pared interna de la misma
métrico, deben valorarse otros aspectos como desde la mastoidectomía. Tras adelgazar la pa-
la motivación del paciente, el apoyo familiar y red posterior del conducto auditivo externo,
su entorno; estos son factores que juegan un las maniobras de fresado se realizarán entre el
papel relevante en la rehabilitación tras la im- nervio facial y la cuerda del tímpano. El fre-
plantación y el uso del implante. Además, la sado progresará medialmente hasta abrir el
ausencia de criterios de exclusión (mal estado receso facial. La timpanotomía debe ampliarse
general, osificación coclear, lesiones de origen inferiormente para proporcionar una adecua-
central por patología vascular, neurodegene- da exposición del área promontorial y especial-
rativa, metabólica, tumoral, etc.) es necesaria mente del nicho de la ventana redonda (VR),
para una correcta indicación. zona donde se practicará la cocleostomía (fi-
En estos casos la edad no es una contra- gura 3). Este paso quirúrgico consiste en fresar
indicación en sí misma. Sí es necesario con- los bordes del nicho de la VR con la finalidad
siderar el estado general del paciente y las de exponer su membrana. Existen dos posi-
comorbilidades que presenta ya que pueden
requerir tomar determinadas medidas duran-
te el procedimiento anestésico-quirúrgico.
Las tasas de complicaciones quirúrgicas en
aquellos pacientes implantados mayores de
60 años son similares a las descritas en pa-
cientes jóvenes.6, 7
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica empleada habitual-
mente en el proceso de implantación coclear
es similar a la de pacientes más jóvenes.8 Tras
realizar una incisión retroauricular ampliada,
se identifica la fascia del músculo temporal, y
se continúa la incisión inferiormente. Se desa-
rrolla un colgajo de periostio con lo que queda
expuesta la cortical mastoidea. Una vez expues- Figura 1. Referencias anatómicas para la timpa-
ta la cortical, se inicia el procedimiento con la notomía posterior. Imagen tomada de Temporal
bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.
mastoidectomía simple (figura 1) con la fina-
82
10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodríguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
bilidades para realizar la inserción de la guía últimos años; esto es debido, en parte, al en-
de electrodos: en primer lugar, a través de la vejecimiento de la población, y por otro lado a
ventana redonda; en segundo lugar, fresar una las mejoras en los resultados obtenidos tras la
cocleostomía en la región antero-inferior a la implantación. En este grupo etario la indica-
ventana redonda. ción de IC se ha ampliado a pacientes con hi-
Como paso previo a la implantación, se poacusias asimétricas, es decir, pacientes que
fresará el lecho óseo para el receptor-estimu- cursan con hipoacusia neurosensorial profun-
lador. Y, por último, se procederá a la coloca- da en un oído y una hipoacusia neurosensorial
ción del IC. Siguiendo los criterios de la cirugía de grado leve a profunda en el oído contrala-
atraumática,9 se evitará la aspiración directa teral. La estimulación bimodal (acústica en
y entrada de sangre sobre la cocleostomía, se un oído y electrica en el contralateral) aporta
colocará ácido hialurónico sobre la cocleosto- beneficios en la discriminación en ambiente de
mía y la inserción debe orientarse en dirección silencio,10 ruido,11 percepción de música12 y lo-
antero-inferior. calización de sonidos.13
Hay quien cuestiona los resultados obteni-
RESULTADOS dos en este grupo etario. Existen artículos que
demuestran cómo los resultados audiomé-
Auditivos tricos obtenidos en la población implantada
La implantación coclear en adultos ma- a la edad de 70 años no difieren de aquellos
yores de 60 años se ha incrementado en los observados en pacientes más jóvenes.15 Olze14
83
et al. evalúan la discriminación auditiva 6 me- Psicosociales
ses tras la implantación, con monosílabos en Se han llevado a cabo escasos estudios que
silencio y con frases en 55 pacientes postlin- analicen las consecuencias que la hipoacusia
guales implantados: 20 de ellos son mayores tiene en los ancianos y la fisiopatología subya-
de 70 años y 35 de ellos tienen una edad en cente. Estudios observacionales determinan
el momento de la implantación entre 19 y 67 que la hipoacusia en personas mayores está
años. En ambos grupos, la discriminación asociada a una menor actividad cognitiva y ma-
auditiva es similar. Lin2 et al. cuantifican la yor incidencia de demencia, en relación con pa-
ganancia obtenida en un grupo de población cientes sin pérdida de audición. No hay estudios
implantada mayor de 60 años. Observan có- publicados que analicen el efecto que el implan-
mo estos mejoran la discriminación de forma te coclear pueda tener en la función cognitiva.
similar al resto de adultos, con una ganancia Desde un punto de vista clínico, es crítico deter-
media del 60% en la discriminación de frases minar si un manejo adecuado de la presbiacusia
en silencio. Además, analizan los resultados retrasa el deterioro cognitivo y la demencia.
audiométricos obtenidos por subgrupos de 10 El impacto que la implantación coclear tie-
años en mayores de 60 años. Describen como ne en la función comunicativa implica conse-
a partir de los 60 años, por cada año de re- cuencias en el rol y el ámbito social. En estos
traso en la implantación, los resultados en la pacientes se observa una mayor autoestima y
discriminación disminuyen un 1,3%. El incre- participación en las actividades sociales.17 En
mento en la discriminación de frases medio el estudio de comorbilidades psicológicas lleva-
en un paciente implantado a los 60 años es del das a cabo por Olze et al.,14 el índice de estrés,
75%, mientras que en un paciente implantado cuantificado con la escala PSQ (percieved stress
a los 80 años, el incremento experimentado se questionnaire) disminuye de forma significati-
estima en un 50%. va tras la implantación; estos pacientes relatan
Los resultados obtenidos en los diferentes ser más eficaces en el manejo de los problemas
estudios corroboran que la implantación co- diarios. Además, se evidencia un menor índice
clear en mayores de 60 años aporta un bene- de depresión;7 el porcentaje de pacientes con
ficio comparable al de pacientes más jóvenes. indicadores de depresión elevados disminuye
Un tema controvertido que pudiera influir en de forma significativa. Asimismo, los pacien-
los resultados es el tiempo de deprivación au- tes14 con síntomas sugestivos de ansiedad en
ditiva versus la edad de implantación. Leung16 grado moderado severo según la escala GAD-
et al. comparan los resultados obtenidos con 7 (generalized anxiety disorder) disminuyen
monosílabos en pacientes mayores de 65 años a una forma leve en la mayoría de los casos.
con un periodo de deprivación auditiva me- Son necesarios más estudios para comprender
nor de 25 años con un grupo de pacientes jó- el impacto que la mejora en la audición tras
venes con un periodo de deprivación auditiva la implantación puede suponer en el estado
mayor de 25 años. Los resultados son mejores general de salud. Por ejemplo, es importante
en aquellos pacientes mayores de 65 años; por comprender hasta qué punto la ganancia en
tanto, podríamos considerar que el tiempo de los niveles de discriminación puede contribuir
deprivación auditiva es un factor crítico en en la conectividad social y en el uso más costo-
los resultados postoperatorios; con mayor re- eficiente de los servicios de salud.
levancia en los resultados que la edad de im- Respecto a los efectos que la implantación
plantación. tiene en la calidad de vida, se observa una me-
84
10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodríguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
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11. Rehabilitación auditiva
del paciente presbiacúsico
Dra. Alicia Huarte Irujo
Sra. Beatriz Pérez-Leoz
Sra. Laura Girón Mairal
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11. Rehabilitación auditiva del paciente presbiacúsico
Dra. Alicia Huarte Irujo. Sra. Beatriz Pérez-Leoz. Sra. Laura Girón Mairal
• Hable alto, claro y despacio, vocalizando co- importante organizar los horarios, la duración
rrectamente, sin gritar y sin impedimentos de las sesiones y revisar de forma continua la
delante de la boca. Sitúese a la misma altura. metodología y el tipo de material.
• Facilite la escucha en ambientes de silencio. • La sala debe estar silenciosa. En la medida de
• Utilice un vocabulario que conozca. Use fra- lo posible, se han evitar ruidos externos que
ses cortas y simples. impidan la correcta percepción de la señal
• En caso de falta de comprensión, repítaselo, acústica dentro de la sala.
igual o con otra palabra que sea más fácil de • Es importante que sea un espacio estable,
entender. para asegurar las rutinas, el control de es-
tímulos que faciliten su atención, y que la
En la atención de los mayores los cuidado- ubicación de materiales y de recursos sea la
res juegan un papel esencial, especialmente en misma. Este espacio ha de tener unas condi-
aquellos con algún grado de dependencia. ciones de luz y aislamiento suficientes para
asegurar un ambiente adecuado que facilite
REHABILITACIÓN AUDITIVA la comunicación interpersonal. No ha de ser
El anciano debe concienciarse de que, pa- demasiado grande para no provocar la dis-
ra mejorar su comunicación con el entorno y persión o inducir a la exploración.
obtener el máximo rendimiento de su ayuda • La organización del mobiliario puede ser más
técnica auditiva, precisa un apoyo reeducativo flexible en función de nuestras necesidades.
auditivo. Con esta disposición por parte del an- • Conviene que el anciano tenga un sitio fijo
ciano, la rehabilitación debe estar enfocada a para sentarse. Su colocación debe permitir
las necesidades individuales; por ello, antes de el contacto visual. También un espejo para
iniciar las sesiones propiamente dichas, debe trabajar la estimulación buco-facial puede
elaborarse un programa de trabajo, donde el ser de utilidad. Se recomienda una mesa para
profesional valore y conozca las inquietudes y colocar el material.
necesidades del propio anciano, para que su • El profesional debe tener cuidado de llevar
reeducación auditiva se adecue a ellas. Una vez objetos (pulseras, collares, etc.) ruidosos con
que se comienza la sesión, siempre que se den el roce de la mesa.
mensajes hablados se debe utilizar la informa- • Tener en cuenta que la distancia entre el an-
ción auditiva y visual conjuntamente; ello va a ciano y el profesional debe ser la adecuada,
posibilitar una mejor interacción comunicati- el profesional debe comprobar que la señal
va con el anciano. acústica llega a la ayuda técnica y que esta
funciona correctamente. Habitualmente,
CONSIDERACIONES ANTES el rehabilitador se coloca a una distancia
DE INICIAR LA SESIÓN aproximada de un metro.
Las sesiones deben ser dinámicas y diver- • El profesional debe comprobar que la ayuda
tidas. Para que una persona colabore y esté técnica, sea audífono o implante coclear, está
motivada en una sesión, es importante crear funcionando correctamente.
un ambiente idóneo, el profesional se ha de • Se ha de procurar que los periodos de reha-
adaptar a la personalidad del anciano, no ha bilitación no sean muy largos (máximo cua-
de fijar los plazos de manera estricta, sino pro- renta y cinco minutos o una hora) y hacer
gramar los objetivos y secuenciarlos según las pausas o descansos de cinco minutos cuando
características del paciente. En las sesiones es veamos que los errores son muy continuados
87
o existen pruebas de cansancio. La motiva- coche en la calle, ruido del agua del grifo ca-
ción del anciano es muy importante; por ello, yendo… Posteriormente, debe familiarizarse
en caso de gran dificultad con un ejercicio, se con los ruidos propios de su organismo, tales
aconseja realizar ejercicios menos complejos, como la voz, ritmo respiratorio, suspiros, ri-
ya superados, para afianzar sus respuestas y sas, llantos…
animar al anciano a continuar con ejercicios A continuación, debe discriminar e identifi-
de mayor dificultad. Hay que tener en cuenta car la voz de sus familiares, cuidador y personas
que el trabajo auditivo exige atención y con- del entorno cercano. Y progresivamente se debe
centración, y esto fatiga a la persona mayor. iniciar la identificación auditiva de palabras a
• Aquellas personas con un prolongado tiem- través de cartas, fichas, imágenes de ordenador,
po de evolución de su hipoacusia, y con una incidiendo en aquellos fonemas en los que tiene
adaptación protésica tardía, necesitan tiem- mayor dificultad para su discriminación e iden-
po y práctica para comprender el mensaje tificación. Utilizando siempre vocabulario de su
hablado. Así mismo las personas portadoras entorno y que sea de su interés; él tiene que ver
de implantes cocleares, en general, necesitan utilidad a la rehabilitación auditiva. Es aconse-
un trabajo más estructurado y prolongado en jable que se inicien los ejercicios ofreciendo la
el tiempo para obtener el máximo rendimien- información auditiva y visual conjuntamente y,
to del sistema implantado. paulatinamente, en determinados momentos,
• Cada persona es diferente, lleva su propia que el profesional se tape la boca con la mano
evolución, y se deben ajustar las expectativas o algún elemento opaco que no distorsione ni
para que el anciano alcance un rendimiento vele el sonido, con el objetivo de que la persona
óptimo de su ayuda técnica. anciana comprenda el mensaje hablado sin la
ayuda de la lectura labial.
MATERIAL Un apartado al que debe dedicarse especial
Existen diversos materiales, que pueden énfasis es la comprensión auditiva de frases.
ser de gran utilidad en la reeducación auditiva En esta área hay que considerar que el tiempo
de las personas mayores portadoras de ayudas de asimilación del mensaje hablado se ralenti-
auditivas técnicas: cuadernillos de discrimina- za en el anciano debido al proceso de deterioro
ción auditiva6,7 y 8 y entrenamiento prosódico,9 cognitivo que presenta, y necesita más tiempo
el Manual de rehabilitación del adulto con im- para procesar la señal hablada. La inteligibili-
plante coclear10 o programas secuenciados de dad de la palabra que escucha está comprome-
desarrollo auditivo (SEDEA)11 a través de orde- tida por que la rapidez con la que llega a su
nador. Estos dos últimos sistemas pueden ser cerebro es mayor de la que puede asimilar. Por
utilizados en casa por el propio anciano con ello es importante trabajar el ritmo en el que
ayuda de un familiar o cuidador, y después se van comprendiendo la información auditiva,
ha de reforzar y afianzar el trabajo realizado ello también les exige un grado de atención,
con el profesional. con el consiguiente cansancio, hecho que hay
que tener muy en cuenta cuando se distribu-
SESIÓN DEL PROFESIONAL yen los tiempos en la sesión.
Una reeducación auditiva en el anciano Hay que tener en cuenta que las frases y
debe iniciarse por la detección y discrimi- mensajes que se le dan al anciano deben ser
nación de señales de alerta auditiva: timbre cortos y generalmente necesitan la repetición
de la puerta, llamada de teléfono, bocina de para su correcta comprensión.
88
11. Rehabilitación auditiva del paciente presbiacúsico
Dra. Alicia Huarte Irujo. Sra. Beatriz Pérez-Leoz. Sra. Laura Girón Mairal
También en esta fase, hay que trabajar la mensaje. Para ello se recomienda que el pro-
comprensión auditiva en situación acústica- fesional comience a decirle series de palabras,
mente adversa, como pueden ser situaciones de como colores, meses de año, días de la semana,
grupo con varias personas hablando o situacio- medios de transporte, etc. Una vez se da cuen-
nes en las que está puesta la televisión o suene ta de que los discrimina, ha de comenzar con
música, y a la vez se esté hablando con el an- frases habituales de su vida cotidiana. Cuando
ciano. Para ello, en la sesión se pone música de el anciano va a iniciar solo la escucha por el
fondo o la radio, para que el anciano sepa dis- teléfono es aconsejable que lo haga con fami-
criminar la voz que se está dirigiendo a él frente liares de los que conoce la voz y con los cuales
a la música o conversaciones de fondo. Se debe- tiene confianza.
rán ayudar de la visualización de la cara del in- En cuanto a los medios audiovisuales, al
terlocutor para que el anciano vaya avanzando anciano, en general, le gusta la televisión. Para
y tomando consistencia en las respuestas. En la que inicie su comprensión, debe escuchar pro-
medida en que no sea necesario este apoyo vi- gramas concurso en los que se repite habitual-
sual, deben de ir prescindiendo de él. mente la dinámica del programa y también los
Otra área a trabajar es la comunicación a mensajes que se dan, ello le resulta más fácil
través del teléfono. El primer inconveniente para la comprensión del mensaje hablado.
que presenta con frecuencia el anciano es la
imposibilidad de colocarse el teléfono próximo CONCLUSIONES
al audífono sin que se produzca un efecto Lar- El anciano debe utilizar la ayuda técnica
sen, es decir, que el audífono pite al acercar el auditiva que precise y debe obtener el máximo
auricular del teléfono a su oído. Este efecto no rendimiento de ella. Para ello, es recomenda-
se produce cuando la ayuda técnica que usa es ble el apoyo de una reeducación auditiva que
el implante coclear. Una vez que ya comienza a le ayude en su comunicación cotidiana y mi-
escuchar, hay que darle confianza y que no se nimice el riesgo de aislamiento que padece el
ponga nervioso, se bloquee y no comprenda el anciano al estar limitado en su comunicación.
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12. Impacto económico
de la presbiacusia
Prof. Manuel Tomás Barberán
Dr. Pedro Sarriá Echegaray
90
12. Impacto económico de la presbiacusia
Prof. Manuel Tomás Barberán. Dr. Pedro Sarriá Echegaray
Unidades:personas Unidades:personas
Ambos sexos 2013 2021 Ambos sexos 2013 2021
65 años 476.852 522.034 83 años 243.748 242.111
66 años 465.991 504.754 84 años 221.916 240.015
67 años 450.069 488.804 85 años 197.687 231.813
68 años 431.274 473.468 86 años 175.324 216.696
69 años 409.354 465.469 87 años 152.880 194.893
70 años 398.394 461.321 88 años 133.664 174.641
71 años 365.593 449.158 89 años 113.162 152.838
72 años 340.458 438.858 90 años 94.280 130.668
73 años 333.155 433.232 91 años 75.052 108.094
74 años 338.153 419.104 92 años 58.243 88.333
75 años 325.792 400.046 93 años 43.623 69.566
76 años 336.849 378.400 94 años 32.278 54.109
77 años 341.185 354.073 95 años 23.647 41.035
78 años 336.567 338.659 96 años 17.630 31.161
79 años 321.356 304.978 97 años 12.734 22.814
80 años 307.341 277.874 98 años 9.247 16.599
81 años 289.182 264.728 99 años 6.560 11.555
82 años 268.008 260.391 100 y más años 9.300 14.688
Tabla 1. Pirámide poblacional española. Población > 65 años. Total 2013: 8.156.548 / Total 2021: 9.276.980.
(Fuente: Instituto Nacional de Estadística.7)
91
está legislada, y se establece la obligatoriedad néticos que favorezcan la aparición de trauma
de utilización de protección auditiva, así como acústico pueden terminar dando lugar a una
la limitación de ruido emitido por el aparata- pérdida auditiva posiblemente solo reconocible
je utilizado. Esto también tiene un gasto, que con el pasar de los años.4
ocasionalmente es inútil, por no ser utilizado.
Es adecuado recordar a nuestros pacientes Adaptación de medios públicos
con exposición a ruido la alta conveniencia de Cines, iglesias, teatros y auditorios deben
utilizar sistemas de protección. Lo mismo se adaptarse para los pacientes portadores de
puede decir de la exposición recreacional. En prótesis auditivas. Estos gastos suelen recaer
la caza, la utilización de cascos automáticos, en la iniciativa privada (empresarios del sec-
que se cierran frente a la exposición a un ti- tor) e instituciones locales. Desgraciadamente,
ro, es efectiva, y comporta un gasto asumible en nuestro país no existe una legislación na-
(300-600€), que corre por parte del cazador. La cional, sino solo pequeños intentos locales que
licencia de caza debe exigir un control médi- obliguen a la adaptación de estos locales.
co que incorpore audiometrías y que permita
identificar precozmente las consecuencias de ¿Sobre quién recae la carga económica?
dicha actividad. ¿Cuáles son las cifras?
Actualmente, tal vez la causa más temible En España, la carga económica de la pres-
de exposición a ruido durante muchas horas y a biacusia recae fundamentalmente sobre el in-
niveles lesivos se da en la utilización de sistemas dividuo afectado.
de audio del tipo MP3 (figura 1), especialmente El lucro cesante suele concretarse en una
con auriculares de inserción. En Europa existe jubilación anticipada al verse dificultados en el
una normativa, que limita su salida a 100 dBs, desarrollo de sus empleos habituales. Esta ju-
con lo que se limita su capacidad dañina. No bilación anticipada es especialmente cierta en
obstante la posibilidad de ser utilizados durante el ámbito de las profesiones liberales, suscepti-
muchas horas y su coincidencia con factores ge- bles de alargar su ejercicio más allá de los 65-67
años. Confrontados con las dificultades auditi-
vas, es verdad que, además de por otras limita-
ciones, muchos profesionales liberales limitan
o interrumpen su desarrollo profesional, lo que
limita sus ingresos. Es difícil establecer este
costo, pero en alguna publicación,2 sin explicar
cómo, la cifran en el entorno de 225$ por afec-
tado y año. En España, se asumen unas cifras
parecidas, de 180€ por individuo y, basándonos
en la población afectada,7 seria de 294 millones
de euros en 2013 y 334 millones en 2021.
El proceso diagnóstico está cubierto por la
sanidad pública y por las sociedades de segu-
ros privados. Comporta el seguimiento auditi-
vo de la población por encima de 65 años al
menos de manera bianual. Es especialmente
Figura 1. Usuario de un sistema de música MP3.
interesante la utilización de encuestas de cali-
92
12. Impacto económico de la presbiacusia
Prof. Manuel Tomás Barberán. Dr. Pedro Sarriá Echegaray
93
De una manera más real, se requiere un cierto
nivel de pérdida auditiva, y unas capacidades
intelectuales y voluntad de utilización, así co-
mo unos restos auditivos suficientes que ha-
cen razonable pensar que en torno al 70% de
ellos requieran su utilización. Con estas cifras
el costo a 910€ por individuo, suponen 1.482
millones de euros en 2013 y 1.685 millones en
2021. Es verdad que, actualmente, el porcenta-
je de individuos adaptados no llega al 25% de
los que lo requerirían, por lo que estas cifras
se ven proporcionalmente disminuidas. En
buena medida es el costo del tratamiento de la
presbiacusia lo que hace que la mayoría de la
población no acceda a ella. Figura 3. Google Glasses. A través de ellas, previ-
siblemente, se podrá presentar como en un tele-
prompter la conversación recibida.
Adaptación de domicilios
y lugares de trabajo
Comporta la adaptación de timbres, la
instalación de teléfonos con controles de volu- ción anciana, algo que ya está pasando, lo que
men y, particularmente, la televisión (sistemas supondrá un mayor gasto por QUALY. El desa-
infrarrojos o altavoces dedicados). Recae so- rrollo de otras tecnologías como las gafas con
bre el paciente, una vez más. Se puede estimar pantallas integradas (Google Glasses, figura 3)
en 10€ anuales, aunque es difícil dar cifras. que permitirán, entre otras cosas, la existencia
de un teleprompter (representación en palabras
Futuro de la conversación escuchada), abren nuevas
El paulatino envejecimiento de la pobla- posibilidades pero también nuevos gastos, que
ción8 hará que la pérdida de la audición sea esperemos no sean muy cuantiosos porque, po-
cada vez más importante, por afectar a más siblemente, se desarrollarán de manera masiva
pacientes, que previsiblemente se querrán como ha sucedido con los teléfonos celulares.
mantener activos física y socialmente, lo que Existen igualmente magníficas expectati-
comportará un aumento del gasto. El desarro- vas para el desarrollo de neuroprotectores5 que
llo tecnológico de las prótesis auditivas permi- permitan ralentizar la degeneración del órga-
tirá un mejor rendimiento de las mismas, pero no auditivo. Estos productos podrían incorpo-
no una disminución de gasto, sino un aumen- rarse al armamento terapéutico en un futuro
to, al hacerse extensivo a una mayor porción próximo, pero conllevarían nuevamente un in-
de la población afectada que debe paulatina- cremento del gasto.
mente aceptar la necesidad de una ampliación
auditiva protésica. Este cambio tecnológico Conclusión
hará igualmente necesario un más frecuente La pérdida auditiva con la edad, la pres-
recambio de las mismas para mantener el rit- biacusia, comporta una faceta económica muy
mo de la tecnología. Es previsible una mayor importante, que por el momento en nuestro
indicación de implantes cocleares en pobla- país se hace gravitar fundamentalmente sobre
94
12. Impacto económico de la presbiacusia
Prof. Manuel Tomás Barberán. Dr. Pedro Sarriá Echegaray
el ciudadano individual y, en este caso, sobre presbiacusia a toda la población. Los gastos
el paciente de mayor edad, que no siempre que comporta la presbiacusia, en su mayoría,
dispone de los medios económicos para en- recaen sobre el propio individuo: 910€ anua-
frentarlo. Desde hace más de 20 años existe les por la adaptación y mantenimiento de las
una ayuda para la adaptación protésica hasta prótesis auditivas y 180€ anuales de lucro ce-
los 16 años, pero la en su momento esperada sante, adaptación de domicilio (10€) y de lo-
ampliación a la población con más años no cales públicos. Esto son unos teóricos 1.100€
se ha visto alcanzada. La mejora de calidad por individuo con presbiacusia que, dada la
de vida con la adaptación protésica, más evi- población afectada, comportan unas cifras
dente en la población más joven,6 es también muy elevadas, mitigadas únicamente, como se
evidente en la población con más años, por decía antes, porque solo se tratan algo menos
lo que es deseable que se haga extensiva a la del 25% de los individuos que lo requerirían.
mayor parte de la población afectada. Es una Con todo, podemos estimar un gasto, a día de
responsabilidad importante de los especialis- hoy, de 370 millones de euros y de al menos
tas en Otorrinolaringología hacer conscientes 421 millones en 2021, y esto si no se consigue
a nuestros legisladores de esta situación y de aumentar el porcentaje de pacientes que se
la necesidad de una adecuada financiación tratan, algo más que el presupuesto anual de
que permita el acceso al tratamiento de la un gran hospital de referencia.
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95
13. Consideraciones de futuro
respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías
Prof. Daniel Pérez Plasencia
Sr. Ángel Ramos de Miguel
96
13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías. Prof. Daniel Pérez Plasencia. Sr. Ángel Ramos de Miguel
Estos son los objetivos fundamentales que combinado con cambios neurodegenerativos in-
tener en cuenta en el futuro de las políticas de trínsecos a la enfermedad de Parkinson podría
atención a la presbiacusia. interferir con los mecanismos de transducción
El aumento de la esperanza de vida ha propi- cocleares, anticipándose así a la presbiacusia.1
ciado una reformulación de los ciclos o etapas tra- Otro aspecto que tener muy encuenta en
dicionales que configuran la vida. Recientemente, el futuro de la asistencia sanitaria relaciona-
con el término tercera edad se daba entrada a todo da con la presbiacusia es el relacionado con
el conjunto de la población mayor de 65-70 años. la presbiacusia central, rara vez buscada por
A raíz del incremento de la esperanza de vida, este aquellos que proveen rehabilitación auditiva y
término parece quedar obsoleto para todo el con- terapéutica dirigida a este núcleo de población.
junto poblacional de referencia. La Unión Euro- Los pacientes con diagnóstico de presbiacusia
pea, en los años noventa, establece que se tendría central deben tener un programa de rehabilita-
que diferenciar entre tercera y cuarta edad, desde ción personalizado dirigido a la optimización
una perspectiva legal y de prestación de servicios de sus capacidades de comunicación restantes;
sociales. La tercera edad comprendería el interva- asimismo, es un área emergente de la investi-
lo de los 65-80 años, y la cuarta edad referenciaría gación básica y clínica en neurotología, sobre
a las personas mayores de 80 años. Hay que tener todo en la relación de la disfunción cognitiva
en cuenta que dentro de estos dos bloques existen del procesamiento auditivo.2
diversos grupos de mayores, por lo que hay que Otro aspecto de especial interes es el re-
aplicar un tratamiento heterogéneo a ambas con- lacionado con la demencia senil. Estudios re-
ceptualizaciones. cientes sugieren que las personas con pérdida
Por tanto en el desarrollo de politicas sanita- de audición son más propensas a desarrollar
rias y sociales destacamos los siguientes aspec- la enfermedad de Alzheimer u otras formas de
tos en relación con la presbiacuisa en el futuro: demencia en el tiempo. Por lo que se pone de
manifiesto una vez mas la necesidad de politi-
1. Planes de detección precoz cas de actuación precoz en presbiacuisa.3
y tratamiento precoz de la hipoacusia
Es necesario que se desarrollen progra- 2. Tecnologías en los desarrollos
mas de atención y revisión de la salud auditiva terapéuticos en la presbiacusia.
que permitan la identificación del paciente hi- No podemos concebir el futuro de la so-
poacúsico de forma precoz. ciedad sin la incorporación a las nuevas tec-
Así, en un estudio de Vitale y cols. se evaluó nologías. Así, la utilización del ordenador
la hipoacusia en los pacientes afectados por la oscila entre el 2,0% y el 11,0% para las perso-
enfermedad de Parkinson, a los que se reali- nas de 65 a 74 años. Respecto a la utilización
zó una evaluación audiométrica completa. En de Internet, se sitúa en torno al 6%. Y, por
las audiometrías de tono puro se encontró una ejemplo, el índice de compras por Internet en
mayor frecuencia en la pérdida de audición en ese rango de edad se situa en el 1%. El uso del
estos pacientes en comparación con los valores teléfono móvil en el tramo de edad de 65 a 74
normales en el grupo de personas sanas. Para años en el 49,0%.4
estos autores y debido a que la a-sinucleína se Por tanto, el desarrollo de los nuevos sis-
encuentra predominantemente en el sistema efe- temas protésicos y terapéuticos en esta edad
rente neuronal en el oído interno, sería factible deben contemplar estas necesidades de futuro,
pensar que el proceso de envejecimiento natural sobre todo teniendo en cuenta los resultados
97
excelentes en calidad de vida de los dispositi- cientemente han publicado un trabajo con cé-
vos protesicos.5 lulas madre basado en la terapia regenerativa
con células embrionarias neurales (NSC). En
Nuevas tecnologias este sentido, evalúan la capacidad del trans-
e investigaciones aplicadas plante embrionario NSC intracerebral en ra-
a la presbiacusia tones C57BL/6J con presbiacusia en vivo. En
sus resultados demuestran que el transplante
Investigación básica de NSC permite mejorar el sistema auditivo de
Existen multitud de campos en los que se in- ratones C57BL/6J con presbiacusia.7
vestiga para mejorar el futuro de la presbiacusia:
Avances en genética humana y terapia
Desarrollo de pequeñas moléculas que génica encaminados a dotar a las células de
interfieran con la apoptosis o la generación soporte de la capacidad de transformarse
de radicales libres. Los estudios morfológicos en células ciliadas. La mayor parte de estu-
sobre presbiacusia precisan de modelos expe- dios apoyan el concepto de que la presbiacusia
rimentales más actualizados que permitan es- no es un efecto de envejecimiento solamente,
tudiar el fenomeno de la apoptosis (figura 1). sino que puede ser una condición con predis-
Se han realizado en diferentes cepas de ratones posición genetica.
que demuestran la pérdida de audición con pa- Muchos trabajos ponen de manifiesto des-
tología auditiva, para entender mejor cómo la ordenes modulados geneticamente que se re-
pérdida de audición de temprana aparición es- lacionan con la presbiacuisa. Así, Liu y cols.
tá relacionada con el proceso de envejecimien- recientemente han publicado en GENE cómo
to de la cóclea.6 el deterioro de los cilios de celulas ciliadas
exernas pude afectarse por la presencia de la
Terapia celular dirigida a reemplazar mutacion CDH23 (nmf308/nmf308) en ratones
las neuronas y células sensoriales ausentes que mostraron alteraciones precoces histológi-
o dañadas. Así, como ejemplo, Ren y cols. re- cas y de la apoptosis celular de las células ci-
CBA P1mo C57 P1mo CBA P3mo CB57 P3mo Figura 1. Estudio de la población
neural del ganglio espiral. (Corte-
sía de Park et al).
A B
20
15
10
0
P1mo P1mo P6mo
C D
98
13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías. Prof. Daniel Pérez Plasencia. Sr. Ángel Ramos de Miguel
99
Generación aleatoria primera
población de tamaño N
Selección de los
mejores individuos
Creación de parejas y
generación de descendencia
Mutación de los
individuos
¿La población
tiene mas de N
individuos?
Mutación de los
individuos
100
13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías. Prof. Daniel Pérez Plasencia. Sr. Ángel Ramos de Miguel
Uno de los grandes avances que se están más precisos sobre, por ejemplo, la tonotopía
llevando a cabo por parte del mundo de la in- de un paciente, y mejorar la estimulación.
geniería en el campo de la medicina es el desa-
rrollo de nuevas aplicaciones que den apoyo al Robótica
personal sanitario, en todas las etapas en que Tambien hemos de destacar la robotización
el paciente esté involucrado, programación de y su mejora en las actividades quirurgicas.11
audífonos, implantes cocleares, sistemas para
planificar una intervención o asistentes de ci- Desarrollo de las tecnologías
rugías. de la comunicación
En el campo del diagnóstico, se están de- Desde el punto de vista de la rehabilita-
sarrollando nuevas aplicaciones y pruebas que ción de los pacientes, también se trabaja en
permitan conocer mejor el estado del paciente. aplicaciones que permitan a un paciente hacer
En este campo se trabaja en sistemas donde la ejercicios de rehabilitación sin necesidad de
herramienta recibe un feedback del paciente, acudir a un centro de rehabilitación, a través
donde, según las respuestas que se reciban, el de la asistencia por telemedicina. Por tanto, el
sistema puede indicar el estado del paciente. paciente, además del trabajo que haga en los
También se trabaja en técnicas en las que, centros, puede continuar trabajando con ayu-
mediante la visión por computador, se puedan da de estas aplicaciones que le vayan guiando
obtener a partir de una tomográfia diferentes por las distintas pruebas, y puede saber en ca-
imágenes que después de ser tratadas, y ha- da momento su evolución, a medida que vaya
berles aplicado diferentes simulaciones, datos trabajando en los diferentes ejercicios.
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101
LIBRO BLANCO SOBRE LA PRESBIACUSIA
La presbiacusia tiene un impacto de primer orden sobre la calidad de vida
de las personas que la padecen y sobre la propia sociedad, por la magnitud LIBRO BLANCO SOBRE LA
PRESBIACUSIA
del número de individuos a los que les afecta. Este libro es una primera
contribución de un grupo de especialistas en Otorrinolaringología, Audiología,
Audioprótesis y Logopedia, para promover una serie de acciones dirigidas a
favorecer la formación continuada de los diferentes profesionales implicados
en la problemática que rodea a la persona presbiacúsica.