EL PRESENTE DOCUMENTO CONSTITUYE EL UNICO INSTRUMENTO VALIDO PARA EL CONTROL CLINICO

DE LA ASIGNATURA ESTOMATOLOGIA INTEGRDA III - IV.

ASI MISMO COMO SU MEDIO DE EVALUACION.
FICHA PARA TRATAMIENTO
ES OBLIGACION DEL ESTUDIANTE PRSENTARLO CADA VEZ QUE EL DOCENTE LO SOLICITE.

UNJBG/ESOD
TACNA
ODONTOLOGICO INTEGRAL
ESTOMATOLOGIA INTEGRADA III- IV
 UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN - TACNA
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA

PRESENTACION DE PACIENTE PARA TRATAMIENTO ODONTOLOGICO INTEGRAL

FECHA: ESTUDIANTE:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

Edad: ________ Sexo: M__ F__ E. Civil: _______________Ocupación:______________________

Dirección: ____________________________________________________ Telf. _______________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________________________

SÍNTOMA PRINCIPAL:_____________________________________________________________________

ESPECTATIVA DEL PACIENTE:______________________________________________________________

Apto para record si no

……………………………………….
Firma de Docente Responsable
C.D. Carlos E. Valdivia Silva

Leve Moderado Severo

NIVEL DE COMPLEJIDAD:

Observaciones……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN - TACNA

2
 ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGIA
FICHA PERIODONTAL PARA TERAPIA INICIAL (FASE I)

H. CLÍNICA Nº: FECHA: ESTUDIANTE:

I. ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

Edad: ________ Sexo: M__ F__ E. Civil: _______________Ocupación:______________________

Dirección: ____________________________________________________ Telf. _______________________

Pariente más cercano: ______________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________ Telf. _______________________

1.2 MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________________________

1.3 SÍNTOMA PRINCIPAL:______________________________________________________________________

1.4 INTERROGATORIO PERIODONTAL: sí no

1. ¿Ha notado sus encías rojas e hinchadas?----------------------------------------------------------

¿Desde cuándo? _______________________________________________________
2. ¿Ha notado sus encías sangrantes?-------------------------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
3. ¿Ha percibido persistente mal aliento?----------------------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
4. ¿Sus dientes han empezado a separarse?----------------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
5. ¿Ha notado si uno o más dientes se mueven?-----------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
6. ¿Ha notado recogimiento de las encías?------------------------------------------------------------
¿Desde cuándo? _______________________________________________________
7. ¿Ha sentido dolor vago o comezón entre los dientes?------------------------------------------
¿Desde cuándo? ______________________________________________________
8. ¿Se ha sometido a profilaxis o limpieza dental en el pasado?--------------------------------
¿Cuándo? ____________________________________________________________
9. ¿Se ha sometido a alguna operación de encías en el pasado?-------------------------------
¿Cuándo? ____________________________________________________________
10. ¿Se le ha extraído algún diente por enfermedad en las encías en el pasado?---------
11. ¿Amanece con dolor en la articulación o músculos de la mandíbula? -------------------
12. ¿Según sus familiares hace ruido con los dientes al dormir?-------------------------------
13. Frecuencia del cepillado:
ocasionalmente__ 1 vez al día__ 2 veces al día__ 3 o más veces al día__

3
II. EXAMEN FÍSICO

2.1 SIGNOS VITALES

Pulso: Peso: P.A: Temp.: F.R.:

2.2 EXAMEN BUCAL

Descripción Gingival: (Anote el hallazgo e indique su localización en relación a las piezas correspondientes)

Color: (rosado, rojo, azul) _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Tamaño: (bulbosa, delgada) _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Textura: (lisa, puntillada) _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Consistencia: (firme, blanda) ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Biotipo Periodontal (Fino, Grueso) ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Supuración: _________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Otros hallazgos: ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Evaluación

4
 2.3 ÍNDICE DE BIOFILM: ( Diagrama para el registro de biofilm de O’Leary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

REVELADOR DE PLACA: _____________________

Cantidad de superficies teñidas

_________________________________________ X 100
Total de superficies presentes (4 por pieza)

Parámetros para la interpretación de valores del índice de placa de O`leary.

CONDICION PARAMETRO
Higiene Oral Aceptable 0.0 % al 12.9 %
Higiene Oral Cuestionable 13.0 % al 23.9 %
Higiene Oral Deficiente 24.0 % al 100.0 %

2.4 ÍNDICE DE SANGRADO: (Simplificado de Lindhe)

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Cantidad de superficies sangrantes

_________________________________________ X 100
Total de superficies presentes (4 por pieza)

Parámetros para la interpretación de valores del índice Simplificado de Lindhe: Utilizar sonda de la OMS con una presión
no mayor de 25 Gr. Por vestibular y patalino/lingual, esperar 10 segundos y observar puntos sangrantes (mesial, facial y distal por
vestibular con visión directa y palatino/lingual en una sola visión indirecta)

CONDICION PARAMETRO
Gingivitis localizada 0.0 % al 30.0 % de
superficies sangrantes
Gingivitis Generalizada 30.1 % al 100.0 % de
superficies sangrantes

5
2.5 INDICE GINGIVAL: (LÖE Y SILNESS)

1.6 1.2 2.4 3.6 3.2 4.4

(1.7) (1.1) (2.5) (3.7) (3.1) (4.5)
Papila disto -
vestibular
Margen gingival
vestibular
Papila mesio
IG
vestibular
Margen gingival
lingual
PROMEDIO

Parámetros para la interpretación de valores del índice Gingival de Lôe y Silness

Apariencia Sangrado Inflamación Puntos

Normal No hay Ninguna 0
Cambio ligero de rosa a
rojo y edema ligeramente
perceptible, la textura que
No hay Leve 1
es ligeramente lisa.
Enrojecimiento, hipertrofia y Probable sangrado a la
presencia de edema. presión del tejido. Moderada 2
Marcado enrojecimiento,
hipertrofia, edema, y Sangrado espontáneo
presencia de ulceración Severa 3

Los tejidos que rodean cada diente son divididos en cuatro unidades de medición gingival: la papila distovestibular, el margen
vestibular gingival, la papila mesiovestibular y el margen gingival lingual completo. A diferencia de las superficies vestibulares, la
superficie lingual no está subdividida si se trata de reducir al mínimo la variabilidad introducida por el examinador al establecer la
puntuación, ya que se observa por visión indirecta con el espejo bucal . Los dientes ausentes no se contabilizan. El índice se obtiene
sumando los puntos de las 4 caras y dividiendo por el número de dientes examinados que normalmente será seis.

2.5 Registro y detección periodontal (PeriodontaL Screening and Recording (PSR - INTPC)

La Evaluación se realiza con la periodontal diseñada por la OMS para el INTPC (La sonda de la OMS para el INTPC está
particularmente diseñada para una manipulación suave de los tejidos blandos ubicados alrededor del órgano dentario. La sonda
presenta una esfera de 0,5 mm. de diámetro en el extremo, con una porción codificada de color que se extiende desde los 3,5 a los
5,5 mm.)
Se evalúan seis puntos en cada diente con especial énfasis en la zona mesio vestibular y vestibular y se consigna solo el valor más
alto para cada diente. Luego se considera el valor registrado más alto en el sextante como representante de la condición del mismo.

I Sextante: II Sextante: III Sextante.

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8
VI Sextante: V Sextante: IV Sextante:

6
PARAMETROS PARA LA INTERPRETACION DE LOS VALORES DEL PSR

Puntaje Criterio

En el surco más profundo del sextante es menor a 3.5 mm, la banda de la sonda se encuentra visible por
completo. No se produce hemorragia, ni hay cálculo supragingival o subgingival, ni márgenes defectuosos
0
que retengan placa dental. Estas características denotan un grado de salud gingival óptimo.

Estos pacientes sólo requieren de tratamiento preventivo.

En el surco más profundo del sextante es menor a 3.5 mm, la banda de la sonda se encuentra visible por
completo, pero al sondear cuidadosamente el surco, se produce hemorragia gingival. No existe cálculo
1 supragingival ni subgingival, ni márgenes defectuosos que retengan placa dental.

En estos pacientes se debe eliminar la placa supragingival y subgingival y enseñar técnicas adecuadas de
higiene oral.

En el surco más profundo del sextante es menor a 3.5 mm , la banda de la sonda se encuentra visible por
completo, pero al sondear cuidadosamente el surco, se produce hemorragia gingival. Además existe
2 cálculo supragingival o subgingival, márgenes defectuosos, o ambos.

En estos pacientes se debe eliminar el cálculo y la placa supragingival y subgingival, y corregir los
márgenes defectuosos si los hubiera. Se debe enseñar técnicas de higiene oral adecuadas para el paciente.

En el surco más profundo del sextante, la banda de la sonda se encuentra parcialmente sumergida. Esta
situación indica una profundidad al sondaje mayor a 3.5 mm. Además existe sangramiento y/o
características patológicas como las ya vistas.
3
Estos pacientes requieren de un periodontograma completo del sextante afectado, y si se alcanzaran dos o
más calificaciones 3, se debe realizar un periodontograma completo de toda la boca, además de un
diagnóstico periodontal y plan de tratamiento adecuado.

En el surco más profundo del sextante, la banda de la sonda se encuentra totalmente sumergida, lo cual
indica una profundidad de más de 5.5 mm.
4
En estos pacientes se debe realizar un periodontograma completo de toda la boca, un diagnóstico
periodontal, y un plan de tratamiento adecuado.

Se debe adjuntar un asterisco junto al número de calificación, si en el sextante hubiera movilidad dentaria
*
patológica, compromiso de furca, alteración mucogingival o recesión gingival mayor a 3.5 mm.
X Sextante edentulo

7
Evaluación de índice de O`Leary Evaluación

Evaluación de Índice simplificado de Lindhe Evaluación

Evaluación de índice de Loe y Sinless Evaluación

Evaluación de PSR
Evaluación

8
2.6 EXAMEN PERIODONTAL:

Evaluación
PERIODONTOGRAMA
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
NIC
PS
MG
VESTIBULAR

PALATINO
NIC
PS
MG

MG
PS
NIC
VESTIBULAR

LINGUAL
MG
PS
NIC
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

9
 III. EXÁMENES AUXILIARES

3.1.-EXAMEN RADIOGRÁFICO: (Especificar Tipos De Examen, anexar hoja con interpretación Radiográfica)
_____________________________________________________________________________________________

3.2 DETERMINACION DEL ESTADIO DE AFECCION PERIODONTAL.

ESTADIO
I
II
III
IV

PARAMETROS PARA DETERMINAR EL ESTADIO DE AFECCION PERIODONTAL

ETAPA O ESTADIO Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

CAL interdental
en el sitio de
1 A 2 mm 3 a 4 mm Mayor o igual a 5 mm Mayor o igual a 5 mm
mayor pérdida
(NIC)

Tercio coronal Tercio coronal

Pérdida ósea Extendiéndose al tercio medio o Extendiéndose al tercio
SEVERIDAD
radiográfica apical de la raíz medio o apical de la raíz
(< 15%) (15% a 33%)

Perdida de dientes debido a Perdida de dientes

periodontitis igual o menor a 4 debido a periodontitis
Perdida de dientes Sin pérdida de dientes debido a periodontitis
dientes igual o mayor a 5
dientes

Además de la
complejidad de la etapa
III:

Necesidad de
rehabilitación compleja
debido a:
Además de la complejidad de la
etapa II: Disfunción masticatoria

 Profundidad de  Profundidad de Trauma oclusal

 Profundidad de
sondaje igual o sondaje igual o mayor secundario
sondaje igual o
menor a 4 mm a 6 mm
mayor a 5 mm
COMPLEJIDAD Local  Patrón de pérdida  Patrón de pérdida ósea (Grado de movilidad
 Patrón de pérdida
ósea vertical igual o mayor a dental igual o mayor a
ósea principalmente
principalmente 3 mm 2)
horizontal
horizontal  Compromiso de furca
clase II o III Defecto severo de cresta
 Defecto de cresta ósea ósea
moderado
Colapso de mordida

Flogosis dental.

Menos de 20 dientes
restante (10 pares
opuestos)

EXTENSION Y Agregar al escenario Para cada uno de los estados se describe la extensión como localizada cuando involucra menos del 30% de las piezas dentarias presentes
DISTRIBUCION como descriptor y generalizada cunado involucra más del 30% incluyendo molares e incisivos.

10
DETERMINACION DEL GRADO DE PERIODONTITIS

GRADO
A
B
C

PARAMETROS PARA DETERMINAR EL GRADO DE PERIODONTITIS

Grado A: Tasa Grado B: Tasa Grado C: Tasa

Grados de periodontitis lenta de moderada de rápida de
progresión progresión progresión
Datos No hay <a 2 mm en 5 Mayor o igual a 2
Evidencia longitudinales evidencia de años mm en 5 años
directa de (Pérdida ósea pérdida ósea
progresión radiográfica o desde hace 5
NIC) años
% de pérdida < al 0.25 De 0.25 a 1.0 Mayor a 1.0
ósea/edad
la destrucción
excede los patrones
clínicos específicos
de depósito de
biopelícula
Criterio
expectante que
primario
sugieren períodos
Evidencia
Depósitos duros Destrucción de progresión
indirecta de
Fenotipo del de biofilm con acorde con los rápida y / o
progresión
caso bajos niveles de depósitos de enfermedad de
destrucción biofilm inicio temprano
(por ejemplo,
patrón molar /
incisivo, falta de
respuesta esperada
a las terapias
estándar de control
bacteriano)
Fumador de Fuma 10 o mas
menos de 10 cigarros al dia
Fumadores No fumador
cigarros por
dia
Hemoglobina Hemoglobina
Modificador Factores de Niveles de
glicocilada glicocilada igual o
es de grado riesgo glucemia
menor al 7.0% mayor al 7.0% en
normal/No
Diabetes en pacientes pacientes con
tiene
con diagnóstico de
diagnóstico de
diagnóstico de diabetes
diabetes
diabetes

3.3.-EXÁMENES DE LABORATORIO: (Especificar Tipos De Exámenes, anexar hoja con resultados )

____________________________________________________________________________

Evaluación

3.4. AFECCIONES PERIIMPLANTARES:

11
 CONDICION
SALUD PERI IMPPLANTAR
MUCOSITIS PERI IMPLANTAR
PERIIMPPLANTITIS
DEFICIENCIAS PERIIMPLANTARIAS DE TEJIDOS
ESPECIFICAR BLANDOS Y DUROS
ZONAS:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________

IV. INTERCONSULTA (ESPECIFICAR MOTIVO):

______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________________
V. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL GENERAL (Gingivitis, Periodontitis, Recesiones, furcacion, movilidad dentaria,
riesgo potencial de perdida de piezas dentarias, factores de riesgo, afecciones periimplantarias):
_____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________
DIAGNOSTICO POR PIEZA
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48

12
 Evaluación

VI. PRONÓSTICO GENERAL:

_____________________________________________________________________________________________

Pronostico Criterios
Bueno: Buen soporte periodontal clínico y radiográfico, buena cooperación
por parte del paciente, ausencia de movilidad dental, ausencia de
furcas, mínima pérdida en los niveles de inserción, control de los
factores etiológicos.
Regular Movilidad grado I, furca grado I o II mantenible, pérdida ósea de leve
a moderada, bolsas no mayores a 5mm, piezas que cuando se
termine la fase higiénica queden en boca.
Malo Bolsas mayores a 5mm, movilidad grado II o III, furcas grado II o III,
pérdida ósea de moderada a severa, piezas que a pesar que se les
realice la fase higiénica no se puedan quedar en la boca a menos que
sean tratadas quirúrgicamente.

VII PRONÓSTICO POR PIEZA:

18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

Evaluación

VIII. PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL - GENERAL POR FASES:

FASE I (……………………………………………………………………………………………………………..…)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__________________
FASE II (………………………………………………………………………………………………)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

13
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
FASE III (………………………………………………………………….)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________

IX PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL POR PIEZA (REMOCION DE IRRITANTES IATROGENICOS Y FACTORES

LOCALES RETENTIVOS DE BIOFILM):

18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
38
37
36
35
34
33
32
31
41
42
43
44
45
46
47
48

Observaciones (Interconsulta, exámenes complementarios, remoción o sustitución de prótesis (Motivo) etc)

____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

14
 ____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Evaluación

X. PROCEDIMIENTO FASE I:

Tratamiento de Urgencia:
_________________________________________________________________________________
Farmacoterapia:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
___________________________
1. Higienización
 Motivación:
_______________________________________________________________________________________
 Educación:
________________________________________________________________________________________
 Fisioterapia .
o Control de biofilm personal (De parte del Paciente)
 Técnica de cepillado
Vibratoria--------------Rotatoria---------------Circular-------------Bass modificada---------Charters-------------
Stillman modificada---------------------- Fones--------------Otra----------------------

Tipo de cepillo: Duro---------Medio----------Suave------------

Características:
Mango: ---------------------------------------------
Puntas de Nylon---------------------------------
Corte de penachos-----------------------------
Nº de penachos e hileras--------------------
Tamaño de cabeza-----------------------------
Cepillo eléctrico (Motivo)--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tipo de Dentífrico:
Cosmético --------------------
Terapéutico: higiénica, remineralizante bacteriostática, bactericida desensibilizante y blanqueadora. ----------------------
Accesorios:
Arcada superior 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
Cep. Interprox.
Hilo Dental
Cinta dental
Palillos Interdent
Palillos Interdent
Cinta dental
Hilo Dental
Cep. Interprox.
Arcada Inferior 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Control químico de placa:

o Colutorios con sustantividad:

15
 o Clorhexidina--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Triclosan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha: Del----------------------------al----------------------
o Colutorios sin sustantividad: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
o Amonios cuaternarios-------------------------------------------------------------------------------------------------
o Compuestos fenolicos------------------------------------------------------------------------------------------------
o Sales metálicas ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Fecha: Del----------------------------al----------------------

Evaluación

2. Tratamiento Inicial del periodonto (Control Profesional)

Objetivo clinico
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________

Instrumental: (El docente deverá revisar la mesa de trabajo, material e instrumental indispensable para la actividad
clinica)
Raspadores
Em forma de Hoz:
Curvo
Recto (Jacquette)
30/33
31/32
34/35
Curetas Universales (Columbia)

2R/2L (Incisivos y pré-molares)

4R/4L (Incisivos, caninos y pré-molares)
13/14 (molares)
Curetas Especificas (Gracey)
3/4 (Incisivos y caninos)
5/6 (Incisivos y pre-molares)
7/8 (Molares y pre-molares caras libres)
11/12 (Molares y pre molares cara mesial)
13/14 (Molares y pre molares cara distal)
Equipo básico
Anestesia tópica
Jeringa para anestesia dental
Anestésico
Agujas para anestesia dental
NaCl al 0,9%
Gasa
Piedra de afilado

Instrumento sónico

Instrumento ultrasónico
Magneto restrictivo
Piezoelectrico

DESTARTRAJE FIRMA DEL

SEXTANTE
DOCENTE NOMBRE DEL
FECHA
RAR (AL TÉRMINO DE DOCENTE
CUADRANTE 16
CADA SESIÓN)
1ra. Sesión
 Evaluación

Observaciones………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

17
 Instrumental: (El docente deverá revisar la mesa de trabajo, material e instrumental indispensable para la actividad
clinica)
Raspadores
Em forma de Hoz:
Curvo
Recto (Jacquette)
30/33
31/32
34/35
Curetas Universales (Columbia)

2R/2L (Incisivos y pré-molares)

4R/4L (Incisivos, caninos y pré-molares)
13/14 (molares)
Curetas Especificas (Gracey)
3/4 (Incisivos y caninos)
5/6 (Incisivos y pre-molares)
7/8 (Molares y pre-molares caras libres)
11/12 (Molares y pre molares cara mesial)
13/14 (Molares y pre molares cara distal)
Equipo básico
Anestesia tópica
Jeringa para anestesia dental
Anestésico
Agujas para anestesia dental
NaCl al 0,9%
Gasa
Piedra de afilado

Instrumento sónico

Instrumento ultrasónico
Magneto restrictivo
Piezoelectrico

DESTARTRAJE FIRMA DEL

SEXTANTE
DOCENTE NOMBRE DEL
FECHA
RAR (AL TÉRMINO DE DOCENTE
CUADRANTE
CADA SESIÓN)
2da. Sesión

Evaluación

Observaciones………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

18
 Instrumental: (El docente deverá revisar la mesa de trabajo, material e instrumental indispensable para la actividad
clinica)
Raspadores
Em forma de Hoz:
Curvo
Recto (Jacquette)
30/33
31/32
34/35
Curetas Universales (Columbia)

2R/2L (Incisivos y pré-molares)

4R/4L (Incisivos, caninos y pré-molares)
13/14 (molares)
Curetas Especificas (Gracey)
3/4 (Incisivos y caninos)
5/6 (Incisivos y pre-molares)
7/8 (Molares y pre-molares caras libres)
11/12 (Molares y pre molares cara mesial)
13/14 (Molares y pre molares cara distal)
Equipo básico
Anestesia tópica
Jeringa para anestesia dental
Anestésico
Agujas para anestesia dental
NaCl al 0,9%
Gasa
Piedra de afilado

Instrumento sónico

Instrumento ultrasónico
Magneto restrictivo
Piezoelectrico

DESTARTRAJE FIRMA DEL

SEXTANTE
DOCENTE NOMBRE DEL
FECHA
RAR (AL TÉRMINO DE DOCENTE
CUADRANTE
CADA SESIÓN)
3ra. Sesión

Evaluación

Observaciones………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

19
 Instrumental: (El docente deverá revisar la mesa de trabajo, material e instrumental indispensable para la actividad
clinica)
Raspadores
Em forma de Hoz:
Curvo
Recto (Jacquette)
30/33
31/32
34/35
Curetas Universales (Columbia)

2R/2L (Incisivos y pré-molares)

4R/4L (Incisivos, caninos y pré-molares)
13/14 (molares)
Curetas Especificas (Gracey)
3/4 (Incisivos y caninos)
5/6 (Incisivos y pre-molares)
7/8 (Molares y pre-molares caras libres)
11/12 (Molares y pre molares cara mesial)
13/14 (Molares y pre molares cara distal)
Equipo básico
Anestesia tópica
Jeringa para anestesia dental
Anestésico
Agujas para anestesia dental
NaCl al 0,9%
Gasa
Piedra de afilado

Instrumento sónico

Instrumento ultrasónico
Magneto restrictivo
Piezoelectrico

DESTARTRAJE FIRMA DEL

SEXTANTE
DOCENTE NOMBRE DEL
FECHA
RAR (AL TÉRMINO DE DOCENTE
CUADRANTE
CADA SESIÓN)
4ta. Sesión

Evaluación

Observaciones………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

20
 Instrumental: (El docente deverá revisar la mesa de trabajo, material e instrumental indispensable para la actividad
clinica)
Raspadores
Em forma de Hoz:
Curvo
Recto (Jacquette)
30/33
31/32
34/35
Curetas Universales (Columbia)

2R/2L (Incisivos y pré-molares)

4R/4L (Incisivos, caninos y pré-molares)
13/14 (molares)
Curetas Especificas (Gracey)
3/4 (Incisivos y caninos)
5/6 (Incisivos y pre-molares)
7/8 (Molares y pre-molares caras libres)
11/12 (Molares y pre molares cara mesial)
13/14 (Molares y pre molares cara distal)
Equipo básico
Anestesia tópica
Jeringa para anestesia dental
Anestésico
Agujas para anestesia dental
NaCl al 0,9%
Gasa
Piedra de afilado

Instrumento sónico

Instrumento ultrasónico
Magneto restrictivo
Piezoelectrico

DESTARTRAJE FIRMA DEL

SEXTANTE
DOCENTE NOMBRE DEL
FECHA
RAR (AL TÉRMINO DE DOCENTE
CUADRANTE
CADA SESIÓN)
5ta. Sesión

Evaluación

Observaciones………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

21
 Instrumental: (El docente deverá revisar la mesa de trabajo, material e instrumental indispensable para la actividad
clinica)
Raspadores
Em forma de Hoz:
Curvo
Recto (Jacquette)
30/33
31/32
34/35
Curetas Universales (Columbia)

2R/2L (Incisivos y pré-molares)

4R/4L (Incisivos, caninos y pré-molares)
13/14 (molares)
Curetas Especificas (Gracey)
3/4 (Incisivos y caninos)
5/6 (Incisivos y pre-molares)
7/8 (Molares y pre-molares caras libres)
11/12 (Molares y pre molares cara mesial)
13/14 (Molares y pre molares cara distal)
Equipo básico
Anestesia tópica
Jeringa para anestesia dental
Anestésico
Agujas para anestesia dental
NaCl al 0,9%
Gasa
Piedra de afilado

Instrumento sónico

Instrumento ultrasónico
Magneto restrictivo
Piezoelectrico

DESTARTRAJE FIRMA DEL

SEXTANTE
DOCENTE NOMBRE DEL
FECHA
RAR (AL TÉRMINO DE DOCENTE
CUADRANTE
CADA SESIÓN)
6ta. Sesión

Evaluación

Observaciones………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

22
MATRIZ DE EVALUACION DEL ASPECTO PRACTICO CLINICO

CALIFICACION DESCRIPCION
Nivel 5:  Nivel excepcional de desempeño, excediendo todo lo esperado.
Respuesta  Propone o desarrolla nuevas acciones.
excelente.  Respuesta completa
(Destacado) (A)  Explicaciones claras del concepto.
(18 – 20)  Identifica todos los elementos importantes.
 Provee buenos ejemplos
 Ofrece información que va más allá de lo enseñado en clase.
Nivel 4:  Nivel de desempeño que supera lo esperado. Mínimo nivel de
Respuesta error, altamente recomendable.
Satisfactoria  Respuesta bastante completa.
(Buena) (B) (14  Presenta comprensión del concepto.
– 17)  Identifica bastantes de los elementos importantes.
 Ofrece información relacionada a lo enseñado en clase.

Nivel  Nivel de desempeño estándar. Los errores no constituyen

3:Respuesta amenaza.
moderadamente  Respuesta refleja un poco de confusión.
satisfactoria  Comprensión incompleta o parcial del Concepto.
(Regular) (C) (11  Identifica algunos elementos importantes.
– 13)  Provee información incompleta de lo discutido en clase.
Nivel 2:  Nivel de desempeño por debajo de lo esperado. Presenta
Respuesta frecuencia de errores.
deficiente (D) (6 –  Demuestra poca comprensión del problema.
10)  Muchos de los requerimientos de la tarea faltan en la respuesta.
 No logra demostrar que comprende el concepto.
 Omite elementos importantes.
 Hace mal uso de los términos
Nivel 1:  No satisface prácticamente nada de los requerimientos de
Respuesta no desempeño.
aceptable  No comprende el problema.
(Rechazado) (E)  No aplica los requerimientos para la tarea.
(1 – 5)  Omite las partes fundamentales del concepto.
 Presenta concepciones erróneas.
 Vago intento de contestar.

0: Nulo (0)  No responde, no intento hacer la tarea.

23
 FICHA PERIODONTAL PARA EVALUACIÓN DE FASE I

(Anexar a Ficha Periodontal previa o indicar nombre de tratante con quien se comparte el caso y la
documentación)

H. CLÍNICA Nº: FECHA: ALUMNO:

I. ANAMNESIS

1.2 FILIACIÓN:

Nombre del paciente: _______________________________________________________________________

1.3 FECHA DETÉRMINO DE TERAPIA INICIAL: __________________________

1.4 NOMBRE DE TRATANTE INICIAL: __________________________________________________________

II. EXAMEN FÍSICO : CONTROL DE PLACA

A los 7 días

ÍNDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de O’Leary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ÍNDICE DE SANGRADO: REPLAK :______________ CONCLUIDO: ________________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

A los 14 días

ÍNDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de O’Leary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ÍNDICE DE SANGRADO: REPLAK :______________ CONCLUIDO: ________________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

24
 A los 21 días

ÍNDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de O’Leary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ÍNDICE DE SANGRADO: REPLAK :______________ CONCLUIDO:_______________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

A los 28 días

ÍNDICE DE PLACA: ( Diagrama para el registro de placa de O’Leary )

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

ÍNDICE DE SANGRADO: REPLAK :______________ CONCLUIDO:_______________

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

(Tiempo estimado para cada control de placa y sangrado: 15 minutos)

25
 2.3 EXAMEN PERIODONTAL:

PERIODONTOGRAMA FINAL

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
NIC
PS
MG
VESTIBULAR

PALATINO
NIC
PS
MG

MG
PS
NIC
VESTIBULAR

LINGUAL
MG
PS
NIC
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

26
III.. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL: ____________________________________________________________

IV. PRONÓSTICO GENERAL:

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

V. PRONOSTICO POR PIEZA DENTAL

18 21 38 41
17 22 37 42
16 23 36 43
15 24 35 44
14 25 34 45
13 26 33 46
12 27 32 47
11 28 31 48

V. PLAN DE TRATAMIENTO GENERAL (FASE II – III):

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
____________________________________

Alta periodontal. (Culminada la Fase I con Índice de OLeary igual o menor a 20%

Fecha……………………………………………

Firma del paciente…………………………………

___________________________ _____________________________ _______________

NOMBRE DEL DOCENTE FIRMA DEL DOCENTE FECHA

27