PROCESO DEL CUIDADO ENFERMERO

I.-FASE DE VALORACION.
1.-Elección del caso:
Persona adulta S.S.L, de 59 años de edad, sexo masculino, ingresa el día 13/01/16 por emergencia en su segunda recaída; inconsciente en
camilla, acompañado de su esposa y cuñado, se encuentra hospitalizado ocupando la cama N°13 del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga
Asenjo.
Se le observa en su unidad en posición fowler, despierto, LOTEP, al interrogatorio se muestra comunicativo, colaborador, quejumbroso
presentando cefalea leve (5 en escala de EVA), con catéter venoso en MID y llave de triple vía cerrada.
A la evaluación física se evidencia llenado capilar con presencia de canas y cabello graso, abdomen b/d, miembro superior derecho
edematizado, dificultad para movilizarse por mareos y dolor generalizado.
Signos vitales:
PA: 110/60mmhg. FC: 73X’. FR: 26Xmin T°: 36.5ºC
Familiar refiere: “A veces me duele la cabeza”, “Me siento mareado, hasta cuando me levanto me duele el cuerpo”, “Tengo dificultad para
moverme, mi esposa me acompaña a todo lado”, “Quiero más atención por el personal de salud”, “Ya quisiera irme a mi casa, no me
siento a gusto aquí”.
 Diagnóstico Objetivo Criterio de Intervenciones de Enfermería Fundamento de Enfermería
de Enfermería resultado NIC
00132 Dolor Paciente Paciente  Valorar las funciones vitales.  Permite detectar anormalidades de
agudo r/c disminuirá el expresa acuerdo a los parámetros normales.
agentes lesivos dolor con ayuda alivio del
(biológicos) m/p del personal de dolor  Valorar y anotar la descripción
paciente refiere: enfermería durante su del dolor.  Esto nos permite evaluar la intensidad,
“a veces me durante su estancia ritmo, frecuencia y duración del dolor.
duele la estancia hospitalaria.  Colocar al paciente en una
cabeza”. hospitalaria. posición cómoda.
 Va permitir al paciente reducir
 Brindar terapias de relajación episodios continuos de dolor.
y otros.

 Administrar medicamentos  Permite al paciente olvidarse y

con prescripción médica. relajarse. Como viendo T.V, leer, etc.

 Para brindar soporte y estabilidad.

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: Confort físico
00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos (biológicos) m/p paciente refiere: “a veces me duele la cabeza”.
 Diagnóstico Objetivo Criterio de Intervenciones de Fundamento de Enfermería
de Enfermería resultado Enfermería NIC
Riesgo de La persona La persona  Lavado de manos antes de  Evita infecciones cruzadas
infección r/c presenta ausencia presenta zona de atender al paciente.
procedimientos de infección en venopunción  Las técnicas asépticas en un procedimiento
invasivos: venopunción libre de signos de  Cambiar las gasas y /o tegaderm invasivo evitan la infección secundaria y el
Catéter venoso durante la flebitis(enrojeci que protegen el CVP aplicando paso de bacterias a otras áreas del cuerpo.
periférico. hospitalización. miento calor y técnicas de asepsia.
dolor)durante la  Identificar signos de alteración cutánea
estancia  Valorar signos de permite actuar en forma oportuna y evitar
hospitalaria enrojecimiento, inflamación, complicaciones.
drenaje y dolor en zona de
venopunción.  La piel y las mucosas pueden lesionarse por
agentes químicos, mecánicos, térmicos y
 Realizar el aseo personal microbianos.
considerando ciertas
precauciones.  El expediente clínico proporciona
información, sobre hechos, cifras y
 Registrar las intervenciones de observaciones sobre el paciente
enfermería en las hojas permitiendo que la intervención sea
correspondientes del continuada por otros integrantes del equipo
Expediente clínico. de salud.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN

Clase 1: Infección
00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos: Catéter venoso periférico.
 Diagnóstico Objetivo Criterio de Intervenciones de Fundamento de Enfermería
de Enfermería resultado Enfermería NIC
00108 Déficit de El paciente será El paciente  Valorar el grado de  Permite saber el grado de limitación del
autocuidado: capaz de vestirse y manifiesta haber dependencia. paciente.
baño r/c desvestirse con logrado recuperar  Ayuda con los  Ayudará al paciente a realizar las actividades
debilidad m/p ayuda del personal progresivamente autocuidados: baño, de su vida diaria con mayor facilidad.
paciente refiere de salir durante su su movilización higiene.
“Tengo estancia durante su  Brindar comodidad y  Permite la relajación del paciente.
dificultad para hospitalaria. estancia confort.
moverme, mi hospitalaria.  Brinda seguridad al paciente para que pueda
esposa me  Brindar apoyo emocional. desenvolverse mejor y ayude a su pronta
acompaña a mejoría.
todo lado”.
 Fomentar la
independencia mediante  La independencia fomenta la autoestima y
actividades que el ayuda a la movilización y recuperación del
paciente pueda realizar paciente.
dentro de su capacidad
funcional.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
Clase 5: Autocuidado
00108 Déficit de autocuidado: baño r/c debilidad m/p paciente refiere “Tengo dificultad para moverme, mi esposa me acompaña a todo
lado”.