Universidad de Oriente

Núcleo Bolívar

Escuela de Cs de la Salud.

Departamento de Enfermería

Medico quirúrgica I. PROFESOR: PETRA AFANDOR

Nombre y apellido.

C.I: 26801321 Semestre: 4to

CASO CLÍNICO

OBJETIVO GENERAL

APLICAR PROCESO DE ENFERMERIA A PACIENTE CON DIAGNOSTICO MEDICO ANEMIA SEVERA (Hb:
5.9gr/Dl) HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE MEDICINA I DEL HOSPITAL SEGURO
SOCIAL SEGUN EL MODELO TEORICO DE VIRGINIA HENDERSON EN EL PERIODO DE________________

OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1. RECOPILAR DATOS ONJETIVOS Y SUBJETIVOS

2. IDENTIFICAR Y PRIORIZAR DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
3. EJECUTAR ACCIONES PLANTEADAS EN LOS PLANES DE ATENCION
4. REALIZAR EVALUACION DE ENFERMERIA
 HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

DATOS DE INGRESOS

INICIALES DEL NOMBRE Y APELLIDO DEL PAC: _Gladys Lira________EDAD:___66___SEXO__F___N° DE HISTORIA CLINICA________

F.NAC____12/05/1952_________ LUGAR DE NAC: __Ciudad Bolívar______________________ PROCEDENCIA: _Urb EL Perú.______

FECHA DE INGRESO___8/10/2018.___________SERVICIO__Medicina I__________ N° DE CAMA___8_______CUARTO_____B______

SITUACION SOCIOECONOMICA

ESTADO CIVIL RELIGION QUE PRACTICA EMPLEO GRADO DE INSTRUCCION

SOLTERA CRISTIANA AMA DE CASA PRIMARIA

PERSONAS QUE VIVEN CON TIPO DE VIVIENDA SERVICIOS BASICOS FUENTE DE INGRESO
EL USUARIO

6 ( HIJAS Y NIETOS) BLOQUE POSEE TODOS PENSIONADA

MOTIVO DE CONSULTA AL CENTRO DE SALUD:

PACIENTE REFIERE POR ESPECIALISTA, POR PRESENTAR DEBILIDAD GENERALIZADA Y AUMENTO DE VOLUMEN.

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:

 ANEMIA SEVERA (Hb: 5.9 gr/Dl)

 ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO G4A1 SECUNDARIO A HTA.
 HIPERTERNCION ARTERIA ESTADIO II.

HISTORIA DE ENFERMERIA ACTUAL:

FAMILIAR DEL PACIENTE REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL HACE 2 MESES CUANDO COMIENZA PRESENTANDO AUMENTO DE
VOLUMEN EN AMBOS MIEMBROS INFERIORES, MIENBROS SUPERIORES, HACIA LA CARA, POSTERIORMENTE HACE 15 DIAS COMIENZA
PRESENTANDO AUMENTO DE LA TEMPERATURA NO CUANTIFICADA, INTERMITENTE, ACTUANDO CON ACETAMINOFEN.

ANTECEDENTES

FAMILIARES: ( HISTORIA PATOLOGICA PERSONALES: ( PATOLOGICOS, HABITOS PSICOSOCIALES (CONSUMO

Y GENETICA DE MADRE Y PADRE) QUIRURGICOS, OBSTETRICOS, DE CAFÉ, TABACO, ALCOHOL U
ALERGIAS Y OTROS) OTROS; INDICAR CANTIDAD,
FRECUENCIA Y TIEMPO DE CONSUMO.
-Madre: 84 años (HTA Y DIABETES) -No posee ningún tipo de alergias. -Alcohol: Niega
-Padre: Muerto hace 17 años. -Enfermedad renal crónica -Tabaco: Desde los 15 años (aprox 40 -
-Hermanos: 13 V:8 H: 5 -5 gestas años fumando, lo dejo hace 5 meses)
-1 Hermana muerta: ACV -Café: 1 taza diaria.
-Drogas: Niega
 DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA (BREVE)

FISIOPATOLOGIA

CAUSAS

SIGNOS Y SINTOMAS

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTE

CUIDADOS DE ENFERMERIA
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

NOMBRE DEL FARMACO, EFECTO EN EL ORGANISMO., FRECUENCIA, DOSIS, VIA DE ADMINISTRACION Y PRECAUSIONEN EN EL USO
 VALORACIÓN SUBJETIVA.
Entrevista según el modelo de Virginia Henderson.
1. Respirar normalmente: capacidad de la persona para mantener su intercambio gaseoso con un nivel suficiente y con una buena
oxigenación.
Paciente refiere: “A veces no puedo respirar, me siento como asfixiada o como si me faltara la respiración, pero a veces me siento
bien.”

Análisis: La paciente refiere sentir problemas para respirar, según Virginia Henderson y su definición de respirar normalmente, esta
necesidad se considera insatisfecha.

2. Beber y comer adecuadamente: capacidad de la persona para beber y comer, masticar y deglutir. Igualmente, tener hambre y
poder absorber suficiente nutriente como para capitalizar la energía necesaria para desarrollar la propia actividad.
Paciente refiere: “Yo como 3 veces al día, mis familiares me traen comida y agua, y puedo comer sin ningún tipo de ayuda.”

Análisis: La paciente refiere que realiza 3 comidas diarias, y no tiene problemas para comer, beber, masticar ni deglutir, igualmente
que tener hambre, por lo tanto, esta necesidad se encuentra satisfecha.

3. Eliminar adecuadamente desechos y secreciones humana: capacidad de la persona en forma autónoma de eliminar orina y
materias. Asegurando su higiene interna. Igualmente saber eliminar otros desechos del funcionamiento del organismo,
manteniendo la higiene corporal.
Paciente refiere: “Tengo retención de la orina, pocas veces orino por mi problema en los riñones, no tengo problemas a la hora de
hacer pupú”

Análisis: El paciente refiere tener problemas a la hora de orinar y lo hace con infrecuencia, por lo tanto, esta necesidad se encuentra
insatisfecha.

4. Moverse y mantener una buena postura: capacidad de la persona para desplazarse sola o con ayuda de medios mecánicos y
asimismo de arreglar su domicilio aunque fuese en forma mínima y a efectos que el mismo mejor se adecue a sus necesidades y
a su confort. Igualmente conocerlos limites del mismo cuerpo.
Paciente refiere: “A la hora de moverme necesito ayuda de mis hijas, ellas son las que me lleva al baño a donde quiera ir, siento
incomodidad en esta posición en la que estoy”

Análisis: Paciente refiere tener problemas al moverse y necesita de ayuda, por ello, esta necesidad se encuentra insatisfecha.

5. Dormir y descansar: capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para sentirse descansado, mas repuesto y con
renovada iniciativa. Igualmente saber gestionar la propia fatiga y el propio potencial de energía y dinamismo.
Paciente refiere: “No puedo dormir bien, el calor que hace aquí no me deja y tampoco la postura en la que tengo que dormir, no
encuentro comodidad cuando voy a dormir.”
Análisis: Virginia define a la necesidad de dormir y descansar como “la capacidad de la persona a dormir lo suficiente como para
sentirse descansada” y la paciente refiere no dormir bien en ocasiones a causa del calor y las posiciones, por lo tanto, esta necesidad
se encuentra insatisfecha.

6. Vestirse y desvestirse: capacidad de la persona para vestirse y desvestirse así como elegir y compara su vestimenta. Igual
capacidad e interés para construir su propia identidad física y mental a través de su vestimenta y de las modas.
Paciente refiere: “Con ayuda debido a la hinchazón que tengo en todo el cuerpo”

Análisis: Según la definición de Virginia para esta necesidad y lo que refiere la paciente, podemos considerar como insatisfecha esta
necesidad.

7. Mantener la temperatura corporal en límites normales (37,2°C): eventualmente actuando sobre el medio ambiente y/o sobre
la propia vestimenta. Capacidad de la persona para abrigarse en función de la temperatura del ambiente, y a apreciar los
propios límites en este sentido. Capacidad para abrir y cerrar ventanas según mejor convenga, y/o actuar respecto del entorno
de manera conveniente.
Paciente refiere: “Aparte del calor que hace aquí, no he tenido fiebre ni nada de eso solo de día que llegue que tenía un poquito pero
ya después se me paso”

Análisis: La paciente refiere no haber tenido fiebre, por lo tanto, esta necesidad se encuentra satisfecha.

8. Mantener la higiene personal y proteger los propios tegumentos: capacidad de la persona para lavarse por sí mismos y
mantener su higiene personal así como servirse de productos y de utensilios para mejor mantener piel, cabello, uñas, dientes
encías, orejas, etc. Y así sentir bienestar y mayor conformidad consigo mismo.
Paciente refiere: “Bueno, procuro aunque sea bañarme 2 veces al día, por el problema de no poder moverme sola, pero sí puedo
aunque sea bañarme diariamente”.

Análisis: La paciente refiere que puede realizar su higiene personal aunque sea 2 veces al día por su problema de moverse. Por lo tanto
se puede decir que esta necesidad está satisfecha.

9. Detectar y evitar peligros y evitar perjudicar a otros: capacidad para mantener y promover la propia integridad física y mental
de sí mismo y de terceros en conocimiento de los peligros potenciales del entorno.
Paciente refiere: “Bueno ahorita tengo miedo a poderme caer por la inflamación en los pies.”

Análisis: Según Virginia y la necesidad de los peligros y la referencia que hace la paciente esta necesidad se encuentra insatisfecha.

10. Comunicarse con los semejantes: capacidad para ser comprendido y comprender, gracias a la actitud y postura, a las palabras
y/o a un código, igualmente, capacidad para insertarse e integrarse a un grupo social, viviendo plenamente las relaciones
afectivas y la propia sexualidad.
Paciente refiere: “En eso no tengo ningún problema, puedo hablar adecuadamente con mis hijas y los doctores. Siempre hablo con mis
hijas y con ellas son con las que me distraigo ya que ella siempre están aquí”

Análisis: A la observación, la paciente tiene la capacidad de manifestar sus ideas, comprender y ser comprendida por sus semejantes.
Por lo tanto, según el concepto de Virginia Henderson, esta necesidad se encuentra satisfecha.

11. Reaccionar según las propias creencias y valores: capacidad de la persona a explorara, conocer y promover, su propios
principios, valores y creencias. Igualmente manejar esas cuestiones a efecto de laborar y adecuar el sentido que le desea dará la
propia vida y a su paso por la sociedad
Paciente refiere: “Yo soy cristiana evangélica, voy cuando puedo a la iglesia, creo en Dios sobre todas las cosas, se que el me ayudara a
salir de todo esto”

Análisis: A la observación, la paciente tiene la capacidad de manifestar sus ideas, comprender y ser comprendida por sus semejantes.
Por lo tanto, según el concepto de Virginia Henderson, esta necesidad se encuentra satisfecha.

12. Ocuparse para sentirse realizado: capacidad de la persona para participar e interesarse en alguna actividad creativa y/o de
interés social, así reforzando su autoestima y su sentimiento de alegría y autorrealización personal. Igualmente cumplir algún
tipo de rolen una organización social, y darse a ellos con interés, dedicación y empeño.
Paciente refiere: “Aquí en el seguro no poseo ninguna ya que ni televisor hay, pero cuando estoy en mi casa veo televisor o me pongo
a tejer”

Análisis: La paciente refiere que le gusta hacer actividades recreativas como ver televisor en sus tiempos libres, por lo tanto, esta
necesidad se encuentra satisfecha.

13. Recrearse y entretenerse: capacidad de la persona para distraerse, entretenerse y cultivarse. Igualmente interés de la persona
para invertir tiempo y energía en una actividad alejada de sus problemáticas personales obteniendo con ello algún tipo de
satisfacción personal.
Paciente refiere: “Bueno, aquí no hay mucho que hacer, lo único que hago es mirar por la ventana o hablar con mis hijas sobre
cualquier tipo de tema, aunque me gustaría estar en mi casa”.

Análisis: Según lo referido por la paciente, esta necesidad se encuentra insatisfecha debido que no se puede distraer de la manera que
está acostumbrada, es decir, de la forma en que se distrae en su hogar.

14. Aprender en sus variadas formas: capacidad de la persona para aprender de otros o de la producción de algún evento y
capacidad para evolucionar. Así mismo, capacidad para adaptarse a un cambio, y tener resistencia como para poder reponerse
a periodos de dolor emocional y a situaciones adversas. Asi mismo, poder transmitir algún tipo de saber o de conocimiento.
Aprender, descubrir y satisfacer curiosidades, forma parte del desarrollo normal y de una u otra forma contribuye a la propia
salud física y mental.
Paciente refiere: “El doctor me explico un poco a cerca de lo que tengo por eso trato de seguir todo lo que me dice. También Trato de
leer la biblia y tratar de saber más de ella”

Análisis: La paciente refiere tener conocimientos acerca de su patología y que está en la búsqueda de mejorar su estado de salud
actual, por lo tanto, según el concepto que brinda Virginia Henderson, esta necesidad se encuentra satisfecha.
Datos objetivos-. orina Urea: 55, creatinina: 3.6
Signos vitales: Temp ___37,1 C_____Resp __28 RPM___ Pulso heces No posee
____80 L/M____T/A ___160/80 mmHg_______ Hematologia completa Hb: 5.9 G7 dL, proteina: 4.40
Estudios complementation mg/dL
interconsultas NO Quimica sanguínea GR: 2.09 g/Dl GB: 6.150 g/Dl.
Studios especiales ---- Esputos
RX NO APLICA cultivos
Laboratorios otros Glicemia: 69 mg/dl
Examen físico en su modelo cefalocaudal

Planos de orientación. Tiempo __SI ____ Espacio _SI_____ Persona __SI___

Aspecto general: Piel. Uñas: Inspeccionar higiene del pac, olor corporal y del aliento. Signo de Paciente lúcida orientado
incomodidad en la postura o expresión facial. Signos obvios de salud o enfermedad. Color de la temporoespacialmente decúbito
piel, edema, humedad, temperatura y turgencia de la piel. Color y textura de las uñas de manos y activo, afebril, higiene conservada,
pies, verificar llenado capilar Disnea, astenia, facies dolorosa,
ligera palidez cutánea.
Cabellos y cráneo: inspeccionar si el cabello crece con uniformidad, si es grueso o fino, textura y A la inspección piel morena con
grasa y presencia de infecciones o infestaciones. Inspeccionar tamaño, forma y simetría del ligera palidez cutánea, con
cráneo, palpar en busca de nódulos o masas y depresiones, presencia de edema, simetría de los presencia de edematizacion, piel
movimientos faciales áspera y seca a la palpación, con
ligeras machas.
Cara: Cejas, (distribución alineación) Ojos,( inspeccionar los 6 movimientos oculares para A la inspección cejas
determinar la alineación y coordinación de los ojos) Conjuntiva palpebral,( inspeccionar coloración normoalineadas simétricas y con
y humedad) Esclerótica,( inspeccionar color y presencia de lesiones en la conjuntiva bulbar. distribución uniforme. Ojos
Sensibilidad corneal para determinar la función del V par craneal: trigémino) Iris,( color) Pupila ( simétricos movimientos oculares
color, forma, y simetría del tamaño de las pupilas. Reacción directa y consensuada de cada pupila a presentes y coordinados.
la luz para determinar la función de los pares craneales III: oculomotor y IV: toclear) y Agudeza Conjuntiva palpebral pálida.
visual: (examinar visión cercana disponiendo de iluminación adecuada y pidiendo a la pac que lea Esclerótica sin lesiones con
una revista a una distacia de 36 cm) sensibilidad presente con ictericia.
Puede leer y observar con buena
agudeza visual.
Oídos y Audición: inspeccionar color, simetría del tamaño, y la posición del pabellón auricular, Buena respuesta auditiva.
examinar conducto auditivo externo en busca de serumen, lesiones cutáneas, pus y sangre. Y
repuesta del pac a los tonos de voz
Nariz: examinar alteración de la forma, dimensiones de la región externa de la nariz al aleteo o A la inspección con buena
secreciones de las ventanas nasales. Palpar región externa de la nariz para determinar presencia implantación sin alteraciones
del dolor masas y desplazamiento de huesos o cartílagos, inspeccionar permeabilidad de ambas anatómicas ni salida de
cavidades nasales. Palpar senos maxilares y frontales para detectar dolor. secreciones, sin masas palpables ni
visibles senos traslúcidos y no
dolorosos al tacto.
Boca: inspeccionar simetría del contorno, el color y textura de la superficie externa de los labios, A la inspección boca húmeda
valorar color y humedad de la mucosa oral. Valorar estados de piezas dentales, color humedad y normo coloreada niega. Ausencia
movimiento de la lengua e inspeccionar color, presencia de secreciones y las dimensiones de las de algunas piezas dentales,
amígdalas. dentadura sin alineación, sin
caries.
Cuello: inspeccionar presencia de inflamación o masas del cuello. Movimiento de la cabeza. Fuerza Simétrico de largo y ancho
muscular. Palpar el cuello en busca de ganglios linfáticos. Palpar tráquea en busca de desviaciones conservada ausencia de
laterales. tumoraciones sin regurgitación
yugular sin adenopatías se observa
y palpa pulso carotideo.
Tórax: inspeccionar simetría de la región posterior. Alineación de la columna. Palpar la región A la inspección columna vertebral
posterior del tórax y valorar el movimiento respiratorio expansión torácica). Auscultar tórax e alineada, tórax normolineo
identificar patrones respiratorios (frecuencia, ritmo). Percuta el torax. simétrico expansible,
a la auscultación murmullo
vesícular audible, sin ruidos
agregados.
Corazón: auscular a nivel del 5toespacio instercostal izquierdo latidos cardiacos. A la auscultación ruidos cardiacos
presente sin soplo ni galope. Ritmo
cardiaco aumentado.

Mamas: examinar forma, simetría, contorno o forma de las mamas con la pac sentada. Coloración, Asimétricas, pezones pronunciados
retracciones u hoyuelos, inflamación o edema. Valorara cualquier retracción haciendo que la pac normocoloreados sin presencia de
eleve los brazos por encima de la cabeza, junte las manos con fuerza y apoye las manos en las lesiones, secreciones ni dolor a la
caderas con presión. Inspeccionar tamaño, forma, simetría, color, características de la superficie y palpación.
la presencia de masas o lesiones en la areola. Tamaño forma, posición, dolor, presencia de No hay presencia de nódulos
secreciones y lesiones de los pezones. Palpar nódulos linfáticos axilares y supraclaviculares. Cuatro linfáticos inflamados.
regiones de las axilas: borde del musculo pectoral mayor a lo largo de la línea axilar anterior. Pared
torácica en la línea axilar media. Parte superior del humero y borde anterior del musculo dorsal
anchoa lo largo de la línea axilar posterior. Palpar mamas en busca de masas, molestias y cualquier
secreción y palpar areola y pezones en busca de masas
Abdomen: inspeccionar integridad de la piel. Contorno y simetría del abdomen, auscultar Edemartizado, no deformidades,
abdomen en busca de ruidos intestinales, sonidos vasculares. Percutir varias regiones de los cuatro globoso con ascitis, deprimible, no
cuadrantes para determinarla presencia de timpanismo. Realizar una palpación superficial para doloroso a la palpación.
detectar zonas de molestias y o defensa muscular. Palpar la región situada sobre la sínfisis del
pubis.
Genitales y recto: distribución, cantidad y característica del vello púbico. Inspeccionar presencia de NO EXPLORADO
parásitos, inflamación y lesiones. En pene y escroto valorar presencia de inflamación y secreción en
el meato uretral, aspecto tamaño general y simetría del escroto.
Miembros superiores e inferiores: inspeccionar simetría, presencia de temblores, palpar músculos Simetricos, con presencia de
mientras le pac esta activo y pasivo para determinar la presencia de flacidez, espasticidad y edemas, leve dolor a la palpación.
suavidad de movimiento. Inspeccionar estructura normal y posibles deformidades del esqueleto.
Palpar los huesos para detectar aéreas de edema y dolor. Presencia de inflamación en las
articulaciones. Palpar cada articulación en busca de dolor, suavidad del movimiento, inflamación,
crepitancia y nódulos.
 LISTA DE DIAGNÓSTICOS JERARQUIZADOS

DIAGNOSTICOS REALES

DIAGNOSTICOS DE RIESGOS

DIAGNOSTICOS DE SALUD
1. Disposición para mejorar la gestión de la salud.

LISTAS DE PROBLEMAS ENCONTRADAS

 PLANES DE CUIDADOS

DIAGNOSTICOS CRITERIO DE ACCIONES DE RAZONAMIENTO EVALUACION

RESULTADOS ENFERMERIA CIENTIFICO