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el logo de su empresa
y Nit o Rut

CONSENTIMIENTO DIA MES AÑOS Nº

INFORMADO

Yo, CC TI TIE , Numero

En pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente; declaro que he sido
informado/a por el tatuador o representante del establecimiento, sobre los riesgos
para la salud y complicaciones posteriores que puedan derivarse de la práctica del
tatuaje y/o la modificación corporal, así como de los protocolos de obligado
cumplimiento de preparación de la zona, materiales a usar y posteriores cuidados; y
manifiesto que otorgo mi consentimiento para su realización.

1. No tengo diabetes.
2. No sufro de enfermedades cardiacas.
3. No existe en mi familia ningún antecedente de hemofilia (hemorragias) o similares.
4. No tengo y no he sufrido de reacciones alérgicas en la piel por jabones desinfectantes u otros
irritantes.
5. No sufro de epilepsia u otras enfermedades que afecten el equilibrio y el desarrollo psicomotriz.
6. No poseo enfermedades de transmisión sexual (como HIV; Hepatitis B, Hepatitis C, y sífilis) que
pongan en riesgo la salud pública y de quien efectúa el procedimiento.
7. No he ingerido medicamentos anticoagulantes (Ejemplo: Coumandin, Heparina, Aspirina)
8. No he ingerido licor, ni sustancias psicotrópicas antes de realizarme este procedimiento de
modificación corporal o tatuaje.
9. Estoy dispuesto acatar las recomendaciones y cuidados que me indique el tatuador o
modificador corporal después de que haya terminado el procedimiento para lograr una mejor
recuperación del mismo.
10. Comprendo claramente las complicaciones que puedan aparecer por un mal cuidado posterior
al procedimiento que voy a realizarme, tales como infecciones, problemas de cicatrización,
alergias y dolor.

Para menores de edad es indispensable la autorización suscrita y autenticada

por uno de sus padres o tutores, o bien, la presencia de uno de ellos.
La fotocopia del documento de identidad y la autorización deben adjuntarse
a este documento y ser guardado como mínimo 5 años.

DETALLES ADICIONALES
HUELLA
DEL
TUTOR
O del
Firma Paciente / Tutor PACIENT
CC.
E

HUELLA
MENOR
DEL
EDAD
Firma del Tatuador o Piercer Firma Menor de edad
CC. TI.

Información del estudio de tatuadores, dirección,

teléfono, celular, correo electrónico.