CASO CLINICO

DIANA MARCELA BARINAS

INSTITUTO INEC
YOPAL – CASANARE
AÑ0 2016
 CASO CLINICO

DIANA MERCELA BARINAS

TRABAJO PRESENTADO A: JEFE ELKA PADILLA

INSTITUTO INEC
YOPAL – CASANARE
AÑO 2016
 CONTENIDO

1. INTRODUCION
2. OBJECTIVOS
3. CASO CLINICO
4. ANAMNESIS
5. EXAMEN FISICO
6. ORDENES MEDICAS
7. POOL DE EXAMENES
8. PATOLOGIAS
9. TRAUMA DE TORAX CERRADO
10. HEMOTORAX POSTRAUMATICO
11. DERRAME PLEURAL
12. HIPERTENCION ARTERIAL DE NOVO
13. CONCLUCIONES
14. BIBLIOGRAFIAS
 INTRODUCCION

El presenté caso clínico, se lleva a cabo teniendo como propósito conocer el

proceso de cuidados de tratamiento y evolución que se llevan a cabo con un
paciente de 52 años de edad que ingresa al servicio de urgencias en el hospital
de Yopal con un diagnóstico médico, trauma de tórax cerrado, hemotoxas
postraumático, derrame pleural, hipertensión arterial de novó, teniendo en cuenta
en el estado en el que ingresa el paciente al servicio hospitalario, los
procedimientos y exámenes realizados a su ingreso para así dar continuidad a los
tratamientos ordenados y seguir con el proceso de cuidados ejecutándolos para
obtener una evolución de mejora en el paciente.
 CASO CLINICO

PACIENTE DE ACIDENTE DE TRANCITO EN CALIDAD DE CONDUCTOR DE

MOTO, REFIERE QUE UNA MOTO LO CHOCA PO LO CUAL CAE CON
TRAUMA EN TORAX DERECHO, DOLOR, DISNE PROGRECIVA QUE SE
EXARCERBA TOMAN RAYOS X DE TORAX EL DIA DE AYER EN DONDE SE
OBSERVA, HEMOTORAX IZQUIERDO, NO OTROS SINTOMAS VALORADO
POR MEDICO DE PAZ DE ARIPORO EN DONDE SE REMITE
AMBULATORIAMENTE.

PACIENTE CON DIAGNOSTICO:

TRAUMA DE TORAX CERRADO
HEMOTORAX POSTRAUMATICO
DERRAME PLEURAL
HIPERTENCION ARTERIAL DE NOVO
 ANAMNESIS

DATOS PERSONALES:
NOMBRE: JOSE GUAQUIM MARTINEZ ACEVO
EDAD: 53

SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: SOLTERO
OCUPACION: ABMINISTRADOR DE FINCAS
FECHA DE INGRESO: 23-10-2016
MOTIVO INGRESO: REMICION POR ACIDENTE DE TRANSITO
ATECEDENTE PERSONAES:
MEDICOS: NINGUNO
QUIRURGUICOS: CIRUGIA TUBO TORACCICO
ALERGICOS: NINGUNO
TOXICOS: NINGUNO
FARMACOLOGICOS: NINGUNO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
MADRE: MUERTE POR PROBLEMAS DEL CORAZON
PADRE: HIPERTENCION ARTERIAL
MEDICAMENTOS QUE TOMA EN DOMICILIO: HOMEHOPATICOS
 EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL: Estado general aceptable consiente, alerta, hidratado,

piel de buena coloración, con buena movilidad.
SIGNOS VITALES: T.A 100/60mmhg FR: 22 x T°. 36°

MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO: 78 kg
TALLA: 1,65
PERIMETROS:
CEFALICOS: 59 cm
TORAXICO: 69cm
ABDOMINAL: 70cm
PIEL: piel blanca de buena coloración y turgencia sin brotes ni cicatrices sin
lesiones
CABEZA: cráneo normocefalico cabello con buena implantación coloración
negro textura áspera sin zonas de alopecia sin masas en cuero cabelludo sin
presencia de paracitos (pediculosis) estado de higiene buena, sin seborrea sin
traumas sin cicatrices. Perímetro cefálico de 59cm.
CARA: simetría al lado derecho, forma ovalada coloración clara, textura áspera
sin manchas, con cicatriz en región frontal, sin movimientos involuntarios. Buena
temperatura con sensibilidad sin precias de masas sin dolor y consistente.
OJOS: cejas pobladas, pestañas con buena implantación oclusión de parpados
sin inflamación palpebral aparato lagrimal con buena integridad y permeabilidad,
conjuntiva palpebral y bulbar ojo lubricado sin irritación sin dolor ,reflejo corneal
al palpar con pestañeo ,pupila con igual de tamaño ,reflejos pupilares al aumento
de luminosidad miosis isocoricas , se explora el campo visual del paciente con
campimetría observa muy bien en los cuatro cuadrantes .
OIDOS: tamaño de las orejas tamaño pequeño, lóbulo normal consistencia del
pabellón cartilaginoso con sensibilidad con movilidad temperatura normal
agudeza auditiva normal sin trastornos de audición escucha al susurro.
NARIZ: tamaño pequeño no desviación de tabique con aleteo nasal con
sensibilidad sin presencia de masas identifica distintos olores.
BOCA: labios color rosado hidratados no desviación en la comisura labial, buena
integridad de la mucosa rosada, buena movilidad y fuerza de lengua con reflejo
nauseoso, buena integridad del paladar duro y paladar blando, en cara ventral de
lengua se observa buena circulación y presencia de frenillo, buena dentadura
con gusto a los diferentes sabores.
CUELLO: color claro con buena integridad buena movilización (flexión, extensión
inclinación y rotación) con pulsaciones, sin presencia de masas con buena
temperatura , sensibilidad.
TORAX: cirugía por tubo de tórax izquierdo. diámetro torácico 69cm ,respiración
suave ,frecuencia normal ,a la palpación no presencia de masas ,expansión
torácica normal, ala palpación de la vibración de la pared torácica anterior ,lateral
y posterior frémito normal no disminuido no asunte , ruidos y murmullos vesicular
conservados ,ruido a la percusión resonante.
CORAZON: soplo cardiaco audible en los 4 focos.
PECTORALES: consistencia, sensibilidad sin presencia de masas.
MIEMBROS SUPERIORES: sin fracturas, no lesiones con buena movilidad
ABDOMEN: sin alteraciones de coloración distribución de vello en abdomen
presencia de línea alba, auscultación ruidos peristálticos normales ala palpación
sin presencia de masas ni dolor.
MIEMBROS INFERIORES: no inflamación no lesiones buena movilidad.
GENITALES: no se examinó.
 ORDEN MEDICA DE INICIO
23 OCTUBRE 2016
Medico ordena que el paciente quede en observación con O2 por cánula nasal a
2 litros por minuto, nada vía oral con catéter, con medicamentos analapril 20 mg
vía oral cada 12 horas, furosemida 20mg vía intravenosa ahora y continua con
10 mg vía intravenosa cada 8 horas, ranitidina 50 mg vía intravenosa cada 8
horas, se ordena s/s de tórax ,y exámenes de: cuadro hemático (ch), glicemia,
creatina en la sangre(creat) tiempo de protrombina (pt) , tiempo de tromboplastina
parcial (ptt) , sodio, potasio, electrocardiograma(ekg), valorar por cirugía general
y con control de signos vitales y una revaloración

RESULTADOS:
DE CREATINA: 0,74mg/dl normal 0.6-1.1
SODIO: 140 .3 mmol/l normal 135-145
POTACIO: 3.41mmol/l normal 3.7 – 5.2
GLUCOSA EN SUERO LDR
GLUCOSA 106,4 mg/dl normal 70-100 o menos de 140mg/dl
T PROTROMBINA: 16,9 seg control día 13.0seg normal 11-13.5seg
TROMBOPLASTINA 25.0 seg control diario 24.4 seg 25 -30seg
RX DE TORAX: derrame pleural izquierdo
TAC DE TORAX : signos de edema intersticial con derrame pleural bilateral de
predominio izquierdo y cardiomegalia que en conjunto corresponde a
insuficiencia cardiaca
ECOCARDIOGRAMA: paciente con tubo de tórax izquierdo lo que imposibilita
colocar al paciente de cubito izquierdo no se logra esclarecer por este método el
mecanismo de insuficiencia se recomendó ecocardiograma transesofagico.
 ORDENES MÉDICAS SALIDAD
DAN ORDEN DE SALIDAD AL PACIENETE CON LA SUIGIENTE FORMULA:
 ENALAPRIL 1 TABLETA 20MG 8AM-6PM
 ESPIRONOLACTONA 20MG 10 AM
 CARVEDILO 25MG 18AM-6PM
 TRAUMA DE TORAX CERRADO
Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y
los pulmones, el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales
lesiones anatómicas y funcionales de las costillas y de tejidos blandos incluyendo
el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones torácicas son
Emergencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar
como resultado la muerte.
En lesiones de la pleura, los pulmones y vías digestivas, se indica la cirugía
inmediata cuando hay una fuga masiva de aire después de la inserción del tubo
torácico; un hemotórax masivo o la continuación de una alta tasa de pérdida de
sangre a través del tubo torácico (es decir, 1500 ml de sangre a la inserción de
tubo torácico o la continuación de la pérdida de 250 ml/h durante 3 horas
consecutivas; lesiones importantes de tráquea, bronquios, o del esófago
confirmadas radiográficamente o por endoscopia, y la recuperación de contenido
del tracto gastrointestinal a través del tubo de tórax.

SINTOMAS:
 Dolor torácico
 Respiración agitada
 Disnea

TRATAMIENTO:
 Cirugía cuando hay fuga masiva del aire después de la inserción del tuvo
torácico

 FACTORES DE RIESGO :

 Suelen producirse por accidentes de tráfico de alta velocidad,

 atropellos y caídas de altura.
 por la compresión contra un punto fijo Golpes contusos
 golpes contusos
 Fractura de costillas
 Contusiones o hematomas en la pared toxica
 DERRAME PLEURAL

Su cuerpo produce líquido pleural en pequeñas cantidades para lubricar las

superficies de la pleura. Este es el tejido delgado que recubre la cavidad
torácica y rodea los pulmones. Un derrame pleural es una acumulación
anormal y excesiva de este líquido.

En condiciones anatómicas y fisiológicas, existe una escasa cantidad de

líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita
el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad
pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando
hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el
derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación
sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el
retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas
pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava.

SINTOMAS:

Las personas con derrame pleural pueden tener los siguientes síntomas:
 Dificultad para respirar
 Tos seca
 Dolor
 Sensación de opresión o peso en el pecho
 Incapacidad para permanecer acostado
 Incapacidad de hacer ejercicio
 Sensación general de malestar
 Nauseas

TRATAMIENTO

Para drenar el líquido pleural maligno:

 Toracotomía cerrada, que utiliza una sonda introducida en el tórax durante

24 horas para drenar el líquido. A esto generalmente le sigue una
pleurodesis, que es un proceso en el que se usan sustancias como el talco
para intentar que el borde del pulmón se adhiera a la pared torácica, de
manera que disminuya la probabilidad de que el líquido regrese.
  Inserción de una pequeña sonda, denominada catéter, que se coloca
temporalmente en el espacio pleural y que permite que usted o un familiar
drenen el líquido en un frasco según sea necesario o como se indique.
 Inserción de una derivación, que es un dispositivo para derivar o desviar el
líquido de un lugar a otro, para drenar el exceso de líquido.

FACTORES DE RIEGO:
 Los derrames pleurales trasudativos son causados por líquido que se filtra
hacia el espacio pleural, lo cual es provocado por presión elevada o
contenido bajo de proteínas en los vasos sanguíneos. La causa más común
es la insuficiencia cardíaca congestiva
 Los derrames pleurales exudativos son causados por vasos sanguíneos
bloqueados, inflamación, lesión al pulmón y reacciones a fármacos.

:
 HIPERTENCION ARTERIAL DE NOVO

La hipertensión arterial de novó en THO se considera cuando las cifras

tensionales superan 140/90 mm Hg, en pacientes normotensos (precion sanguina
normal) antes del trasplante.
Las crisis hipertensivas se definen como aumento agudo de la presión arterial
(PA) que puede producir alteraciones estructurales o funcionales sobre los
órganos diana. Las cifras para definir crisis hipertensiva es de una presión sistólica
mayor o igual a 180mmHg y una presión diastólica de 110mmHg de acuerdo a la
última recomendación de Joint National Committe (JNC). Se subdividen en
emergencias y urgencias hipertensivas .EMERGENCIA HIPERTENCIVA Las
primeras implican un estado de mayor gravedad y peor pronóstico por la presencia
de daño a un órgano blanco y la evidencia inminente de un rápido o progresivo
deterioro a nivel neurológico, cardiaco o renal. URGENCIA HIPERTENSIVA cifras
de tenciones elevadas sin síntomas sin daño de órgano. De igual manera, una
crisis hipertensiva es la situación clínica derivada de un alza de la presión arterial,
que obliga a un manejo eficiente, rápido y vigilado de la presión arterial, ya sea por
los riesgos que implican las cifras tensionales por sí mismas, o por su asociación a
una condición clínica subyacente que se agrava con ascensos discretos de la
presión arterial.
SINTOMAS:
 Dolor de cabeza fuerte
 Náuseas o vómitos
 Confusión
 Cambios en la visión
 Sangrado nasal
TRATAMIENTO:
 Nifedipino 10-30 mg
 Captropil 25 -50mg
 Clonidina150mg
 Labetaol 100 -200mg
 FALLA CARDIACA
Afección crónica que provoca que el corazón no bombee sangre con eficacia
necesaria. ,esta misión se lleva a cabo gracias a dos músculos potentes
denominados ventrículo izquierdo ventrículo derecho ambos se llenan de sangre y
al contraerse de forma coordina la impulsan por las arterias permitiendo su
circulación continua , la parte la parte izquierda del corazón(ventrículo izquierdo)
es la encargada de impulsar sangre arterial para que llegue a todas las partes del
cuerpo la sangre con menor cantidad de oxigeno (sangre venosa) continua su
camino por las venas y se dirige a la parte derecha del corazón (ventrículo
derecho) de allí se bombea a los pulmones donde la sangre se oxigena y se
elimina el dióxido de carbono. El paso de la sangre está regulado por un sistema
de válvulas que asegura a la sangre en su circulación en sentido adecuado 4
válvulas al lado izquierdo (mitral, aortica). Al lado derecho (tricúspide y pulmonar).
Una a la entrada y otra a la salida de los dos ventrículos.

SINTOMAS:
 Dificulta para respirar
 Fatiga
 Hinchazón en las piernas
 Ritmo cardiaco acelerado
 Mareos pérdida de apetito
 Palpitación

TRATAMIENTO
 Cirugía que restaura el flujo sanguíneo al corazón
 En algunos casos es necesario colocar desfibrilador o marcapasos
 Inhibidores de eca
 Beta bloqueadores (carvedilo, metroprolo bisoprolol )
 Lanoxil(mejora la potencia de las contracciones del corazón)

FACTORES DE RIESGO:
 Hipertencion arterial
 Anomalías cardiacas congénitas
 Enfermedades pulmonares
 Alcoholismo , drogadicción
 HEMOTORAX POSTRAUMATICO

Es una acumulación de sangre en el espacio existente entre la pared torácica y el

pulmón (la cavidad plural).

SINTOMAS:
 Ansiedad
 Dolor torácico
 Piel , pálida fría y humedad
 Frecuencia cardiaca rápida
 Inquietud
 Dificulta para respirar

TRATAMIENTO:

 Detener el sangrado y extraer la sangre

 Drenar la sangre y el aire atravez de una sonda que se deja puesta por
varios días para volver a expandir el pulmón
 Cirugía (toracotomía)detener la hemorragia

FACTORES DE RIESGO:

 Lección torácica
 Defecto de coagulación en la sangre
 Ruptura en un vaso sanguíneo al colocar un catéter venoso central o cuando
se asocia con hipertensión grave.
 ORDEN MÉDICA
MEDICAMENTOS
Medicamentos administrados en estancia hospitalaria:
METODROPAMIDAD 5mg cada 8 horas IV
CARVERIDOL 3.25mg cada día VO
SALBUTAMOL 2 PUF
ENALAPRIL 20mg cada 12 horas VO
AMOLODIPINO 5mg VO cada 8 horas
FUROSEMIDA 20mg cada 8 horas IV
RANITIDINA 50mg cada 8 horas
AMPICILINA SULBACTAN 3gr cada 6 horas IV
 EVOLUCION

Paciente con evolución de un mes de estancia hospitalaria con mejoría de

acuerdo al tratamiento asignado con orden de salida 22 de noviembre del año
2016 con órdenes médicas y cuidados previamente informados.