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Microbiología y Parasitología Médica - Pumarola PDF
Microbiología y Parasitología Médica - Pumarola PDF
MICROBIOLOGIA
Y PARASITOLOGIA MEDICA
A. PUMAROLA
Catedratico de Microbiologia. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona;
Jefe de Departamento. Hospital Clinico y Provincial de Barcelona
A. RODRIGUEZ-TORRES
Catedratico de Microbiologia. Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid;
Jefe de Departamento. Hospital Clinico Universitario de ValJadolid
J. A. GARCIA-RODRIGUEZ
Catedratico de Microbiologia. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca;
Jefe de Departamento. Hospital Clinico Universitario de Salamanca
G. PIEDROLA-ANGULO
Catedratico de Microbiologia. Facultad de Medicina. Universidad de Granada;
Jefe de Departamento. Hospital Clinico Universitario de Granada
2. 8 edicion
SALVAT EDITORES, S. A.
SALVAT Barcelona - Madrid - Buenos Aires - Bogota - Caracas - Lima - Mexico - Miami
Quito - Rio de Janeiro - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
Iodice de capitulos
8. Bacteriofago 80
Gonzalo Piedrola-Angulo
Parte I Morfologia y estructura 80
Composici6n quimica 81
Acci6n de los agentes fisicos y quimicos . 82
BACTERIOLOGIA GENERAL
Estructura antigenica 82
Acci6n biol6gica 82
Genetica. 87
3. Estructura bacteriana (I). 25
Relaci6n entre fagos y bacteriocinas . 87
Jose Angel Garcia-Rodriguez
Aplicaciones practicas . 87
Elementos obligados: pared celular, membra-
na citoplasmica y citoplasma. 25
9. Genetica bacteriana. 89
Pared celular . 25
Membrana citoplasmica 30 Gonzalo Piedrola-Angulo
Variaciones fenotipicas 0 adaptaciones. 89
Citoplasma bacteriano . 32
Mutaciones. 89
Tinciones bacterianas 33
Transferencia genetica. 92
Ingenieria genetica microbiana 96
·4. Estructura bacteriana (II) 35
Jose Angel Garcia-Rodriguez 10. Sistematica bacteriana 100
Nucleo. ADN cromosomico y extracromoso- Jose Angel Garcia-Rodriguez
mico. 35 Clasificaci6n 100
Nucleo bacteriano . 35 Nomenclatura. 104
ADN extracromos6mico 41
Secuencias de inserci6n 46 11. Agentes fisicos y quimicos. 107
Gonzalo Piedrola-Angulo
5. Estructura bacteriana (III) . 47 Agentes fisicos 107
Jose Angel Garcia-Rodriguez Agentes quimicos . 111
Elementos facultativos: capsula, glicocalix, Mecanismo de acci6n 116
flagelos y fimbrias. El esporo 47 Valoraci6n de desinfectantes 117
Capsula 47
GlicocaIix 48 12. Antimicrobianos 120
Flagelos 48 Jose Angel Garcia-Rodriguez
Fimbrias . 51 Historia 120
Esporo. 52 Definici6n 120
XI
XII Indice de capitulos
Tratamiento de las infecciones par anae- 41. Vibrio, Spirillum y Campylobacter . 456
robios . 410 Jose Angel Garcia-Rodriguez
Esquema de epidemiologia y profilaxis 412 Genero Vibrio. . . . . . . 456
V. cholerae. . . . . . . 457
36. Enterobacterias: caracteres generales 413 Vibrio parahaemolyticus . 462
Agustin Pumarola Generos Aeromonas y Plesiomonas 463
Concepto. 413 Spirillum. 463
Propiedades y clasificaci6n. 413 Campylobacter 464
Clasificaci6n 414
Acci6n pat6gena 416 42. Pasteurella, Francisella, Legionella y otros
Metodos generales de aislamiento e identi- bacilos gramnegativos facuItativos . 467
ficaci6n 418 Jose Angel Garcia-Rodriguez
Pasteurella . 467
37. Salmonella. 422
Acci6n pat6gena 467
Agustin Pumarola Diagn6stico. 467
Concepto. 422
Tratamiento 468
Propiedades y clasificaci6n. 422
Epidemiologia y profilaxis 468
Acci6n pat6gena 424
Francisella . 468
1. Gastroenteritis 0 enterocolitis, tipo toxi-
Acci6n pat6gena 468
infecci6n alimentaria 425
Diagn6stico. 469
2. Infecciones bacteriemicas, tipo fiebre ti-
Tratamiento 470
foidea. 427
Epidemiologia y profilaxis 470
Legionella 470
L. pneumophila . 470
38. Shigella y Escherichia (E. coli productores Determinantes de patogenicidad y patoge-
de diarrea) . 431
nesis. 470
Agustin Pumarola Manifestaciones clinicas . 471
Shigella 431
Diagn6stico diferencial. 471
Concepto . 431
Diagn6stico microbiol6gico. 471
. Propiedades y clasificaci6n . 431
Tratamiento 473
Acci6n pat6gena 432 Epidemiologia y profilaxis . 473
Diagn6stico bacteriol6gico 433
Otros bacilos gramnegativos anaerobios facul-
Tratamiento 434
tativos . 474
Epidemiologia 434
Genero Gardnerella. G. vaginalis 474
Profilaxis. 435
Genero Eikenella. E. corrodens . 475
Escherichia (E. coli productores de diarrea). 435
Genero Chromobacterium. C. violaceum . 475
Concepto. 435
Genero Cardiobacterium. C. hominis 175
Estructura antigenica 435
Genera Calymmatobacterium. C. granulo-
Acci6n pat6gena 436
matis 476
Genero Streptobacillus. S. moniliformis 476
39. Enterobacterias oportunistas. 441
Agustin Pumarola 43. Pseudomonas y bacilos gramnegativos no
Concepto. 441 fermentadores 478
Generos mas importantes, propiedades y Gonzalo Piedrola-Angulo
clasificaci6n 441 Pseudomonas. 478
Cuadros clinicos 445 Pseudomonas aeruginosa. 479
Diagn6stico bacteriol6gico 447 Otras Pseudomonas . 483
Tratamiento 448 Otros bacilos gramnegativos no fermentadores 483
Otros generos . 485
-'" 40. Yersinia. 449
Jose Angel Garcia-Rodriguez 44. Haemophilus y Bordetella . 486
Yersinia pestis 449 Gonzalo Piedrola-Angulo
Acci6n pat6gena 449 Haemophilus . 486
Diagn6stico . 451 Haemophilus influenzae . 486
Tratamiento 452 Otros haemophilus 489
Epidemiologia 452 Bordetella 489
Profilaxis. 453 Bordetella pertussis . 490
Yersinia enterocolitica y Yersinia pseudotu- Otras especies de Bordetella 493
berculosis 454
Acci6n pat6gena 454 45. Brucella 495
Diagn6stico . 454 Antonio Rodriguez-Torres
Tratamiento 455 Concepto . 495
Epidemiologia y profilaxis 455 Propiedades biol6gicas y clasificaci6n . 495
Indice de capitulos XV
Capitulo 1
La microbiologia y la parasitologia son dos ciencias que Por ser invisibles la mayoria de las bacterias, no es de
se ocupan, respectivamente, del conocimiento de los micro- extraiiar que su descubrimiento se produjera cuando por el
bios y de los parasitos. Ambas disciplinas estudian un con- desarrollo de la ciencia optica se pudieron obtener lentes de
junto de seres vivos, que delimitan desde puntos de vista un poder de resolucion elevado. Sin embargo, ya antes
diferentes. La microbiologia investiga la biologia de los de esta epoca, la observacion de los fenomenos de putrefac-
organismos microscopicos 0 microorganismos, mientras que cion de la materia organica, de las enfermedades infeccio-
la parasitologia se refiere a todos los seres vivos, microsco- sas, de las fermentaciones y de otros procesos naturales lle-
picos 0 no, cuya supervivencia depende de u~ estrecha vo a considerar la existencia de microorganismos. En 1546,
asoeiacion con otros seres vivos. Ambas ciencias derivan de Fracastoro de Verona sugiere la existencia de un contagium
la biologia, pero mientras que la microbiologia se considera vivum como causa de enfermedad, y Von Plenciz, en 1763,
una rama de la biologia sistematica que se ocupa de los mi- aboga por vez primera por el criterio de especificidad de las
croorganismos;'Ia-paraSjfologllL8suna rama de la ecologia enfermedades infecciosas; no obstante, estas afirmaciones
que investiga el fenomeno del parasitis'mo y los parasitos, eran simples suposiciones carentes en absoluto de base ex-
independientemente de su tamano y complejidad estructu- perimental.
ral; no obstante, la parasitologia medica se refiere funda- Aunque, en 1559, Kircher seiiala la presencia de «peque-
mentalmente a los parasitos del reino animal. Estos dos en- nos gusanos» en la s-angre de los enfermos de peste bubo-
foques en el estudio de los seres vivos hace que en algunos nica, las primeras observaciones fueron realizadas por un
casos se entrecrucen y existan organismos que presenten comerciante holandes, Anton van Leeuwenhoek a fines del
caracteres de ambos grupos. siglo XVII y comienzos del XVIII. Autor dotado' de gran curio-
La microbiologia y parasitologia medica es, por tanto, sidad, construyo las lentes mas perfeccionadas de la epoca
una disciplina aplicada, rama de la biologia sistematica y de (fig. 1-2), con las que pudo observar una gran variedad de
la ecologia, que trata de los microbios y de los parasitos en microbios en las aguas estancada,s, infusiones y sarro denta-
cuanto son capaces de producir enfermedades en el hombre
(fig. 1-1). IncIuye las bacterias, hongos, virus, protozoos, hel-
mintos y artropodos, de los cuales los dos primeros se con- Blologla
sideran netamente como microbios y los dos ultimos, como
parasitos. Los virus, agentes infecciosos de estructura sub-
celular, por su tamano submicroscopico se agrupan con los
/~
Blologla Ecologla
primeros, y los protozoos gozan de una posicion intermedia
o ambivalente, pues, si bien por su tamano se incIuyen entre
los microbios, se acostumbra estudiarlos con los parasitos.
"'' T' ' '
Mlcroblologla
1
Parasltologla
(microorganismos) (parasitos)
~
EVOLUCION HISTORICA
dtJ:BC;;: .,
dJ: G." q a
(Vacu~~
------
Desde hacia tiempo se conocia que las personas que ha-
bian padecido una enfermedad infecciosa presentaban un
estado especifico de resistencia que las protegia frente a
nuevos ataques por el mismo agente, estado que podia per-
sistir durante mucho tiempo. Por este motivo, en China y
paises asiMicos se recurria en la antigtiedad a metodos em-
piricos de inoculacion voluntaria, para lograr la inmuniza-
cion frente a las enfermedades infecciosas mas importantes
de la epoca. Tal es el caso de la variolizaci6n, que se efec-
tuaba mediante inoculacion del virus de la viruela (costras,
linfas) par procedimientos rudimentarios a traves de la mu-
cosa nasal 0 de la piel por puntura 0 incision. Estas practi-
cas se generalizaron en los paises de Oriente Medio, y en el
siglo XVII la esposa del embajador Ingles en Constantinopla
las introdujo en Europa, pero tuvieron poca difusion, ya que
ocasionaban cierta mortalidad en los inoculados y, ademas,
podian constituir focos de infecci6n a partir de los cuales se
diseminaba la enfermedad.
1a primera vacun~_~~,_s~.~?J:pl.£l.Q..,~_~Jl!_profilaxisd e las
enfermedade§.)nfecciosas fu~.!~A~J§....Y.Lr:1Jf:;llaysu descubri-
miento se debe a-iI~~~~!I.I~~~~!cEn 1796, Jenner, medico
ingl7Jsaer"c"onniiuo de Gloucester, realiz6 una observaci6n
fundamental al comprobar que los ordenador.es...,glle se ha-
bian infectado .en las manos. con viruela bovina (Cowpox)
nQ,j!!l.ded~!!=~la~1.umina-(srnal1pox); esto Ie llev6 a
practicar inoculaciones por escarificaci6n en la piel con lin-
fa de viruela bovina y observo que se producia una infec-
cion localizada leve que protegia frente a la viruela huma-
Fig. 1-6. Robert Koch (1843-1910). na. Este descubrimiento p~rIIlit,io s.l!!!titJJir.la ~~.
Qor la primera vacuna atenllClda, Illfmarada~~
rusdeTa vii'uelab;;viiJ.aov~-;;liil.a.relacionado directamente
presencia en todos~ casas de enfermedad y su all,S~J:lciaH cOIlefvirus ae'ia"~i~~~i~"h~;~na,pero poco patogeno par,
eglasPersoMs;;-;nas; b) ~ll,~ ..se p~-aIsrar'enccltivo puro el hombre.
a partir de las 1l1§Js:mw,; c) que 'fnociiTiiifo'ii unamrrra.r~~jilC Mas tarde Pas1eJ.l.l:. estudiando eLc6Jera de las galJinas y.
perimeiilacI6n...susceptible . reprocluzca 18'''enJermedad, y d) el carbunco, determin6 un principio b{j,sicom:!.l!!!!11l.nQlQgia;
que se aisle de nuevo a partir de 1;;~iesi;;nes'produC1dasen li'Inoc'!I1aci6n de,@i9J:QQJiltQismos atenuados,<!IlJugaLBl-
los.,Jmlmales. deS.anollo de"un-aHQgrado, de resistencia especifica 0 in~_
Mientras que Pasteur debe ser considerado como eLfun.- munidad. La;:;'plicacion practica de este principio Ie llevo a
dador de la microbiologia,. aKoch se debe la introducci6n.aL la obt~'uci0Il dl:) vacunas atenuCl<i.glLI1QI...m.e.lud~!!1piricos,;
metodo~xperimeIJ.tal. .. "', .._..- por aecion def tiempo (cultivos viejos), deL£1l1m:,ue la de-
L;;s-m~todos de aislamiento y de tinci6n de las bacterias, secaci6n. De este. man'era preparo las pri"illeras vacunas ani-
desarrolladas por Koch, Ehrlich, Weigert y Gram, dieron tal maTes, como la vacuna del colera de las gallinas (1879) y del
impulso a los estudios de bacteriologia medica que las dos carbunco (1881), y poco despues la vacuna antirrabica hu-
decadas siguientes constituyeron la primera edad de oro de mana (1885).
esta ciencia. Al descubrimiento del agente causal del car- En 1886, Salmon y Teobald Smith demQ~~
bunco siguieron otros con impresionante rapidez. En 1882, ministraci6n, por via parenteral, de microorganismos muer-
Koch aisl6 el bacilo de la tuberculosis y, en 1883, el vibri6n tos tarnbien induce un e~tCldo de .resistenda~ conTo'quese
colerico. En este mismo a1i0, Klebs describi6 el bacilo difte- infd6 fa etape. deJ~§.. YllGUnas"mrierlas 0 inaciIy~ sea~
rico y Loeffler (1884) 10 aisl6 y estudi6. Fraenckel, en 1886, el calor 0 por diversas sustancias quimicas, y surgieron la
descubrio el neumococo, y al ano siguiente Weichselbaum vacuna de la fiebre tifoidea, de Chanfefilessey Widal (1888)
aislo el meningococo. En 1889, Kitasato cultivo el bacilo te- y de Wright (1896), la vacuna del colera, de Haffkine (1892),
Umico; en 1894, Yersin aislo el bacilo de la peste, etc. y la vacuna de la tos ferina, de Madsen (1923).
Al final de esta epoca se obse.rvo que en las bac.tetiasl~-.
~~nica!). era posih,le .~~l?.?:I?:r la exotoxina del somalJ~~te~
Metodos de profilaxis y tratamiento ~ y, en 1924, RamOn, mediante tt~L8JiilentQ.~
formol, consigui6 la desaparkionde.laacci6n .t6xicamante-
A la vez que se aislaban en rapida sucesion los agentes ni~Ildo su poder inmun6geno. Obtenidas.. asi.latHl.fi~
causales de las enfermedades infecciosas, se descubrian los Q...1.axliides, se sentaron las bases' para la preparaciond.!das
mecanismos de la inmunidad y los metodos para combatir- vacunas antitoxicas, como las de la difteria y del tetanos,
las, como las vacunas, los sueros antitoxicos y los quimiote- que-puea(~llEml<~f(ru;:arse como las primeras vacunas prepa-
rapicos. radas con antigenos purificados.
Microbiologia y parasitologia medica 5
Inmunologia y sueros antit6xicos accion, debia fijarse quimicamente sobre la materia viva, ya
fueran celulas del organismo 0 agentes patogenos. Esto Ie
Como consecuencia del aislamiento de nuevos agentes impulso a buscar sustancias que presentaran capacidad de
infecciosos y de las investigaciones sobre las vacunas, sur- fijacion selectiva, es decir, que siendo capaces de fijarse so-
gio una nueva ciencia, la inmunologia, que ha tenido un am- bre los patogenos no tuvieran apetencia por las celulas del
plio desarrollo. huesped. Despues de gran numero de ensayos llego el des-
En 1882, Mevnikov, examinando al microscopio una larva cubrimiento de un arsenical, el Salvarsan, que fue utilizado
de estrella de mar que habia atravesado con una espina de durante mucho tiempo en el tratamiento de la sifilis. Este
rosal, observo la rapida acumulacion alrededor del cuerpo descubrimiento fue seguido por el de otros quimioterapicos,
extrano de celulas dotadas de movimientos ameboides. Mas arsenicales organicos, antimoniales y antipaludicos de sin-
tarde, inoculando microorganismos en animales de experi- tesis, hasta que, en 1935, Domagk, estudiando los colorantes
mentacion, comprobo el mismo fenomeno seguido de la in- dotados de accion antibacteriana, encontro el Prontosil,
corporacion de las bacterias y su digestion; pudo demostrar cuyo nucleo activo, la p-aminobencenosulfonamida, por sus-
que este proceso ocurre con mayor rapidez si el animal esta titucion de diversos radicales ha dado lugar al aislamiento
inmunizado. Estas experiencias Ie permitieron descubrir el de gran numero de compuestos, que se conocen con el nom-
fenomeno de la fagocitosis y establecer las bases de la res- bre generico de sulfamidas.
puesta celular. Por otra parte, en 1929, Fleming realizo la observacion de
Posteriormente, en 1884, Roux y Yersin demostraron que un fenomeno de antagonismo bacteriano entre un hongo
la accion patogena del bacilo difterico es debida a la pro- (Penicillium nota tum) y los estafilococos; al contaminar es-
duccion de una potente exotoxina y, en 1890, Behring y Ki- pontaneamente las esporas del hongo, vehiculadas por el
tasato obtuvieron la toxina tetanica y demostraron que el aire, una placa de un cultivo de estafilococos habian inhibi-
suero de los animales inoculados presentaba propiedades do el desarrollo de estos organismos. Esta observacion fun-
antitoxicas y era capaz de neutralizar la toxina in vitro y de damental determino que, en 1940, Florey y Chain aislaran el
proteger a los animales frente a la inoculacion experimen- primer antibiotico conocido, la penicilina, y que anos mas
tal. Estas investigaciones dieron paso al descubrimiento de tarde por el estudio de un actinomiceto del suelo (Strepto-
la seroterapia y permitieron demostrar que, ademas de la myces griseus) se llegara al descubrimiento de la estrep-
inmunidad celular, existian mecanismos de inmunidad hu- tomicina por Waksmann. En las decadas siguientes, la in-
moral de gran importancia en la proteccion frente a las en- vestigacion exhaustiva de microorganismos del suelo ha
~rmedades infecciosas. Fueron seguidas por el conocimien-
permitido el aislamiento de varios centenares de antibioti-
ff> del complemento por Buchner y el de los anticuerpos an- cos, de los cuales alrededor de cien se han mostrado de uti-
tibacterianos por Bordet y su escuela. que constituyeron la lidad clinica.
base de los metodos de serodiagnostico.
En 1891, Ehrlich amplio considerablemente el campo de
la inmunologia al demostrar que gran numero de sustan- Descubrimiento de los virus
cias, toxicas 0 no, eran capaces de inducir la formacion de
anticuerpos. Desarrollo su celebre teoria de las «cadenas la- Las enfermedades infecciosas producidas por virus se co-
terales», segun la cualla reaccion antigeno-anticuerpo, base nocian desde hacia mucho tiempo, pero la naturaleza del
de la inmunidad humoral, seria debida a una union entre agente causal no fue determinada hasta el siglo xx. A fines
grupos quimicos especificos, localizados en la superficie del del siglo XIX Mayer (1876), estudiando una enfermedad de
antigeno y del anticuerpo, que presentarian estructuras las plantas, el mosaico de las hojas del tabaco, reconocio su
complementarias. naturaleza infecciosa, aunque no consiguio observar ni ais-
A comienzos del siglo xx se empieza a considerar la res- lar microorganismo alguno a partir de las plantas enfermas.
puesta inmunitaria como un proceso mas general y amplio Sin embargo, quince anos mas tarde, Ivanowsky demostro
que la mera respuesta a la infeccion, por una parte, como que el agente causal era capaz de atravesar los filtros que
consecuencia de la gran obra de Landsteiner, que descubre normalmente retienen el paso de las bacterias y, por tanto,
los grupos sanguineos ABO e introduce el empleo de los an- era de tamano muy pequeno; por ella 10 denomino virus fil·
tigenos conjugados para el analisis de la respuesta humoral, trable. Este hecho fue comprobado mas tarde por Beijerinr
y, por otra, el descubrimiento de la anafilaxia por Richet y (1896), quien, al observar que el filtrado era infeccioso a .1
Portier (1902), que demuestran que la respuesta inmune despues de precipitacion por alcohol y de atravesar un gel
puede abocar a la produccion de lesiones tisulares y, junto de agar, supuso que el agente causal era una sustancia viva
con la descripcion por Arthus (1903) del fenomeno que lleva y fluida de naturaleza diferente a las bacterias, que denomi-
su nombre y los estudios de Von Pirquet (1906) sobre la no contagium vivum fluidum 0 virus. Posteriormente, Loef-
alergia, contribuyeron a proporcionar una nueva panorami- fler y Frosch (1898), trabajando en una enfermedad de los
ca a la inmunologia. bovidos, la fiebre aftosa, comprobaron la filtrabilidad del
agente y demostraron que tras pases seriados en animales
Quimioterapicos de experimentacion se conservaba su poder infeccioso y lle-
garon a la conclusion de que no se trataba de una sustancia
Aunque el empleo de sustancias quimicas para el trata- fluida, sino particulada de muy pequeno tamano, capaz de
miento de las enfermedades infecciosas se inicio hace ya si- reproducirse en los animales inoculados y a la que, en opo-
glos por metodos empiricos, el verdadero fundador de la sicion el contagium fluidum de Beijerinck, denominaron con-
quimioterapia fue Ehrlich, que, apoyandose en su teoria de tagio corpuscular.
las «cadenas laterales» y en la accion de los colorantes, con- En consecuencia, en el primer cuarto del siglo XX, los in-
sidero que cualquier sustancia toxica, para poder ejercer su vestigadores se dirigieron al estudio de la filtrabilidad de
6 Microbiologia y parasitologia medica
productos patologicos procedentes de enfermedades de permitio efectuar la observacion sobre poblaciones numero-
etiologia no conocida y se llego a la demostracion de que sas y facilito grandes avances.
los agentes causales de enfermedades tan diversas como la El descubrimiento de la estructura (Watson y Crick,
fiebre amarilla. la rabia. el sarcoma de Rous de las gallinas, 1953) y funci6n del ADN portador del mensaje genetico, y
la mixomatosis del conejo. la lisis infecciosa de las bacte- los trabajos de Avery. Lederberg y Tatum (1944-58). demos-
rias y diversas enfermedades de las plantas se podian clasi- trativos de los diversos mecanismos de transferencia del
ficar en el grupo de los virus. Diversos investigadores se material genetico, han hecho que las bacterias se hayan uti-
dedicaron al estudio de su accion patogena. epidemiologia y lizado como modelos para el estudio del metabolismo y de
composicion quimica. Mediante nuevas tecnicas, como la la genetica en general y que de la fusion de la doctrina y
ultrafiltracion y ultracentrifugacion. se pudo concentrar y metodos de la microbiologia. genetica y bioquimica haya
purificar los virus y abordar el estudio de su composicion surgido una nueva disciplina. la biologia molecular.
quimica. en especial el del virus del mosaico del tabaco, 10 El mejor conocimiento de las bacterias hizo que se em-
cual culmino cuando Stanley, en 1933, consiguio obtener plearan para su clasificacion criterios fisicoquimicos y sur-
par primera vez la cristalizacion del virus. Dicho descubri- gieron las clasificaciones de Orla-Jensen (1909-21). de Caste-
miento produjo un tremendo impacto en medicina y biologia llani y Chalmers (1919) y de Kluyver y Van Niel (1936). que
e impuls6 de forma extraordinaria los trabajos sobre los vi- abrieron el camino a las clasificaciones actuales. como la de
rus, de manera que. a partir de 1940. el empleo del micros- Bergey (1923-76), y al empleo de tecnicas de analisis geneti-
copio electronico. el estudio del sistema fago-bacteria como co del ADN. como el porcentaje de bases (Falkow. Marmur
modelo de interaccion virus-celula huesped (Delbruck. Lu- y Mandell. 1963) 0 de hibridacion quimica (Jones y Sneath,
ria, Hershey) y diversas investigaciones en bioquimica y ge- 1970), Y recientemente la aplicacion de los metodos clasi-
netica promovieron decisivamente el desarrollo de la viro- cos de taxonomia numerica 0 adansoniana (Adanson,
logia. 1727-1806).. que basados en el estudio de un gran numero de
caracteres que se consideran de igual jerarquia y determi-
nando los grados de semejanza mediante computadores
Epoca moderna (Sneath, 1958; Cowan. 1959; Sokal y Sneath. 1963) han facili-
tado el calculo y ordenacion de los resultados.
A partir de Pasteur. la mayor parte de microbiologos se En el campo de las enfermedades infecciosas se han pro-
sintieron interesados fundamentalmente por el estudio de ducido cambios en la relacion bacteria-huesped. Por 10 que
la relac10n de los microbios con la enfermedad. la agricultu- respecta a las bacterias. hay que seiialar el descubrimiento
ra y la industria. que presentaban problemas demandantes del fenomeno de la resistencia multiple a los antibioticos
de solucion inmediata. 10 que motivo el desarrollo de una (Akaba. Ochiai y Watanabe. 1956). que se puede transferir
bacteriologia aplicada sin que contara con la base de un so- en bloque a otras bacterias. por factores extracromosomicos
lido conocimiento de sus fundamentos. o plasmidicos (plasmidos R). el estudio de los facto res de-
Pero despues de la II Guerra Mundial, merced a la aplica- terminantes de la accion patogena y el aislamiento de n1jJ-
cion de nuevas tecnicas de observacion y metodos de anali- vos patogenos (Legion ella. Campylobacter. Clostridium diffi-
sis biofisico, bioquimico e inmunologico. se realizaron gran- cile]. En relacion con el huesped. el empleo indiscriminado
des progresos en el campo de la microbiologia general. Se y creciente de antibioticos y los grandes avances realizados
lleg6 a un conocimiento mas profundo de la estructura de la en el tratamiento de las enfermedades agudas y cronicas. si
celula bacteriana y se pudo demostrar la existencia de nue- bien han supuesto un gran adelanto facilitando la prolonga-
vos elementos externos. como los pili comunes y sexuales cion de la vida de los enfermos y disminuyendo las cifras
(Duguid y Guillies, 1957). de gran importancia en los feno- de mortalidad, han comprometido sus mecanismos de de-
menos de adherencia y de transferencia genetica. En 1952, fensa aumentando la susceptibilidad a las infecciones.
Salton fue el primero en aislar de la pared celular un nuevo En el campo de la inmunologia se llego a un estudio deta-
aminoazucar, el acido N-acetilmuranico. compuesto especi- llado de la estructura de los anticuerpos (Porter y Edelman.
fico de las bacterias. de gran interes en el conocimiento del 1959). gracias a los avances en bioquimica y al analisis de
mecanismo de accion de algunos antibioticos. Mas tarde se las proteinas monoclonales, asi como a un mejor conoci-
demostro en el citoplasma la presencia de ribosomas de 70S miento de los mecanismos de la respuesta inmune. merced
y que el nucleo bacteriano estaba formado por una molecu- al estudio de las inmunodeficiencias (Bruton. 1952) y al des-
la de ADN desprovista de membrana (Cairns, 1963). cubrimiento del papel del timo (Miller y Good. 1961) y de la
Paralelamente. las investigaciones sobre fisiologia permi- bursa de Fabricio en la diferenciacion del tejido linfoide.
tieron confirmar los estudios de Kluyver (1926). segun los Desde 1944. con los trabajos de Burnet y Medawar. se
cuales el metabolismo de las bacterias es muy parecido al profundiza en la tolerancia natural y experimental y se con-
de los animales y plantas. y se estableci6 el concepto de figura la doctrina de distincion entre 10 propio y 10 extraiio
unidad bioquimica y biologica en la escala molecular. Los (self y non self), caracteristica del sistema inmunitario, ya
organismos difieren segun los sustratos especificos que prevista por Ehrlich. En 1955. el propio Burnet y Jerne for-
requieren y el grado en que utilizan los sistemas oxidativos mulan la teoria de la seleccion clonal en la que se basa el
o fermentativos. pero los mecanismos basicos por los que actual concepto de la respuesta inmunitaria.
obtienen energia son pocos y comunes a todos ellos. La inmunogenetica se enfrenta al serio compromiso de
En el campo de la genetica. la sustitucion de la mosca explicar las multiples caracteristicas de la respuesta inmu-
Drosophila, el raton 0 el maiz por hongos (Neurospo- nitaria. como. por ejemplo. la diversidad de los anticuerpos
ra]. levaduras (Sacharomyces] y. posteriormente. bacterias y la regulacion de la respuesta. Entre otros, los trabajos de
(E. coli]. como consecuencia de su estructura y metabolismo Snell a partir de 1936. de Dausset desde 1954 Y de Benace-
mucho mas sencillos y su gran velocidad de multiplicacion. rraf posteriores a 1960. han permitido definir, en el raton, el
MicrobioIogia y parasitoIogia medica 7
hombre y otros animales, el sistema genetico, complejo Leeuwenhoek, para que se impulsaran los estudios morfol6-
mayor de histocompatibilidad responsable de la regulaci6n gicos. Gracias a las observaciones del poeta y fisico Fran-
de la respuesta inmune, cuyo mecanismo genetico empieza cesco Redi se pudo demostrar que los gusanos que se pro-
a desvelarse en los ultimos aftos. ducian en los procesos de putrefacci6n de la carne no eran
La obtenci6n por Kohler y Milstein, a partir de 1975, de mas que larvas de mosca (generadas a partir de huevos que
celulas hibridas (hibridomas), capaces de fabricar grandes habian sido depositados previamente) y se descart6 la teo-
cantidades de anticuerpos estrictamente especificos (anti- ria de la generaci6n espontanea. Par ello, Redi ha sido con-
cuerpos monoclonales), representa una verdadera revolu- siderado el verdadero fundador de la parasitologia.
ci6n tecnol6gica que abre vastas perspectivas a la investiga- En el siglo XVIII, Rudolphi, a raiz de la aparici6n del Sistema
ci6n en todos los campos de la inmunologia. Naturae de Linneo, establece una clasificaci6n de los gusa-
En virologia, el descubrimiento de nuevas tecnicas de nos en cinco clases, Nematoidea, Acantocephala, Nematoda,
observaci6n electr6nica, como el sombreado metalico Cestoda y Cystica, y a fines de este siglo y durante el
(Williams y Wickoff, 1964), las secciones ultrafinas (Peace, XIX se suceden los descubrimientos, tanto por 10 que se re-
Baker, Bretschneider, 1948) y, en especial, los metodos de fiere al hallazgo de nuevos parasitos como al conocimiento
tinci6n negativa (Hall, 1955; Brenner, Horne, Waterson y de insectos vectores 0 del ciclo evolutivo. Se mencionan los
Wildy, 1959) Y de difracci6n por rayos X, facilit6 el conoci- mas importantes en parasitologia medica.
miento de la morfologia y estructura de los virus y el des- En 1835, Owen descubri6 las larvas de Trichinella spiralis
cubrimiento de los cultivos celulares 0 de celulas aisladas en el tejido muscular de los enfermos y, en 1845, Dujardin,
(Enders, Weller y Robbins, 1949) al permitir el cultivo de al demostrar que los cisticercos son en realidad una fase
diversos tipos de celulas, e hizo posible que en los diez aftos larvaria de las tenias, abri6 el camino al estudio del ciclo
siguientes se aislaran gran numero de virus. evolutivo de los parasitos. Mas tarde se suceden los hallaz-
En consecuencia, se obtuvieron suspensiones concentra- gos: en 1851, Bilharz descubre Schistosoma haematobium e
das y purificadas de virus, que han constituido la base para Himenolepis nana, y Kuchenmeister diferencia Taenia so-
los estudios sobre composici6n quimica, la obtenci6n de lium de Taenia saginata; Von Siebold (1853) obtiene Echino-
buenos antigenos para el diagn6stico serol6gico de las viro- coccus granulosus a partir de perros que habian ingerido
sis y de vacunas eficaces para su prevenci6n. Los avances quistes hidatidicos; en 1857, Lambl encuentra Giardia intes-
en este campo no se han interrumpido y cabe destacar tinalis; en 1875, Losch halla Entamoeba hystolitica; en 1880,
como mas importantes: la demostraci6n de que el acido nu- Laveran descubre los parasitos del paludismo, y quince
cleico virico purificado podia ser infeccioso; la determina- alios mas tarde Ronald Ross demuestra su transmisi6n por
ci6n de la estructura primaria del nucleocapside y una serie mosquitos del genero Anopheles. En 1900, Reed, Carroll,
de experimentos in vitro que permitieron demostrar la re- Agramonte y Lazear lograron demostrar que el mosquito
plicaci6n del acido nucleico en presencia de precursores y Aedes aegypti era el vector. de la fiebre amarilla, como ya
enzimas, y la demostraci6n de que el ARN del virus en pre- habia sugerido el cubano Carlos Finlay unos aftos antes.
sencia de ribosomas celulares podia sintetizar las proteinas Los estudios sobre el vector, que en las tripanosomiasis
del capside y estas proteinas y el acido nucleico se podian tuvieron su origen en las investigaciones de Bruce, al des-
acoplar logrando la primera reconstituci6n in vitro de un vi- cubrir que las moscas picadoras del genero Glossina eran
rus, 10 cual, junto con la demostraci6n de virus satelites de las transmisoras de la tripanosomiasis animal, Nagana, tu-
otros virus y el descubrimiento de los viroides, pequeftas vieron su continuaci6n, en 1903, cuando Bruce y Nabarro
moleculas de acido nucleico dotadas de poder infeccioso, demostraron que Glossina palpalis era el vector de la enfer-
constituye los avances mas importantes. medad del suefto producida por Trypanosoma gambiense, y,
en 1909, cuando Chagas descubri6 que un reduvido, Triato-
ma megista, transmitia la tripanosomiasis americana (enfer-
Bosquejo historico de parasitologia medad de Chagas).
Los estudios sobre el ciclo evolutivo, iniciados a media-
Como consecuencia de su mayor tamalio, los parasitos se dos del siglo XIX, tuvieron su culminaci6n cuando, en
descubrieron mucho antes que los microbios y hubo noti- 1881-82, Thomas y Leuckart describieron por primera vez
cias de su existencia desde epocas muy remotas. el ciclo completo de un parasito, Fasciola hepatica. Poste-
En el papiro de Ebers ya se hace referencia a diversos riormente se suceden los descubrimientos en el curso del
gusanos parasitos y, en 1920, Ruffer encontr6 huevos de siglo xx: en 1911, Kleine y Taute describen el ciclo vital de
Schistosoma en el rift6n de momias del antiguo Egipto Trypanosoma gambiense; en 1913, Miyairi y Suzuki, el de
(XX dinastia). Posteriormente en diversos escritos se seftala Schistosoma japonicum; en 1918, Rosen y Von Janicki, el ci-
la presencia de helmintos (Ascaris, Enterobius, Taenia y clo de Dibothriocephalus latus, que requiere dos huespedes
Filaria) en Europa durante la dominaci6n romana, en diver- intermediarios, y mas recientemente el ciclo de Toxoplasma
sos paises asiaticos (India, China) y en America durante la gondii (Hutchinson, 1965; Hutchinson, Dunachie, Siim y
epoca precolombina. Work,1970).
Desde el siglo XII al XVII se consider6 que los parasitos se Durante la II Guerra Mundial, los movimientos de tropas
generaban a partir de las secreciones y excreciones del en las areas endemicas facilitaron la difusi6n de los parasi-
hombre y de los animales. En esta epoca, la mayaria de in- tos a la mayoria de paises y crearon situaciones criticas,
vestigadores se limitaron a describir los parasitos ya cono- que impulsaron la investigaci6n en el campo de la parasito-
cidos, con algunas nuevas aportaciones, como el descubri- logia fundamental y de la aplicada, asi como en la profilaxis
miento de Fasciola hepatica (Brie, 1379) y Dyphyllobothrium de las enfermedades parasitarias (insecticidas de contacto).
latum (Dunas, 1592). Se tiene que llegar ala segunda mitad Los estudios sobre fisiologia y bioquimica parasitaria con-
del siglo XVII, con el perfeccionamiento del microscopio de dujeron al cultivo de diversos parasitos, y a partir de Talia-
8 Microbiologia y parasitologia medica
Tabla 1-1. Premios Nobel de medicina y fisiologia concedidos por investigaciones relacionadas con microbiologia e inmunologia
ferro los de inmunologia parasitaria han tenido una gran re- enfermedades mas importantes (tripanosomiasis. paludis-
percusi6n en medicina. pues han contribuido al diagn6stico mo. esquistosomiasis).
serol6gico de las parasitosis y a comprender mejor los fen6- Como muestra de la importancia de las investigaciones
menos de inmunidad y. ademas. han abierto una linea para realizadas en microbiologia. inmunologia y parasitologia. en
la investigaci6n de vacunas eficaces en la prevenci6n de las el contexte de la medicina cientifica. en la tabla 1-1 se rela-
Microbiologia y parasitologia medica 9
cionan los premios Nobel concedidos par trabajos relacio- Tabla 1-2. Clasificacion de los seres vivos en reinos
nados con estas materias.
4
Desde antiguo los microbios se han considerado como hongos, presentaban caracteres semejantes a los vegetales y
organismos de tamano microsc6pico. Segun esta definici6n, los protozoos los mostraban similares a los animales, exis-
el concepto de microbio dependeria exclusivamente de su tian otros, como las bacterias, que eran dificiles de clasifi-
tamano, de manera que los organismos de tamano inferior a car, pues poseian caracteres de ambos. Sin embargo, pronto
1 mm, que el hombre no ve con detalle y necesita del mi- se observ6 que existia un caracter que los definia y a su vez
croscopio para efectuar su observaci6n, serian incluidos los diferenciaba de los animales y de los vegetales, y era su
entre los microbios, mientras que los que se observan a arganizaci6n bio16gica elemental, pues la de los animales y
simple vista no 10 serian. En este sentido comprenderian los vegetales era mucho mas compleja.
organismos unicelulares, como las bacterias y protozoos, Los animales y vegetales son seres pluricelulares consti-
una parte de las algas y hongos, e incluso los organismos de tuidos par celulas diferenciadas que se organizan formando
tamano ultramicrosc6pico, como los virus. tejidos con funciones especializadas que constituyen los 6r-
Sin embargo, es evidente que el tamano no se puede con- ganos, y no puede considerarse cada celula como una uni-
siderar como un criterio valido para definir los microbios, dad independiente. Los microbios, por el contrario, en su
sino que deben tenerse en cuenta caracteres mas impartan- gran mayoria son seres unicelulares, pero tambien pueden
tes y fundamentales. En general, los microbios son o ~ ser multicelulares, cuando estan compuestos por celulas in-
mos dotados de individualidad, q~sentan,adiferencia diferenciadas, que al asociarse no forman tejidos con fun-
delOss'eres-superIOres'; una 'organizacT6n bio16gicaelemell=_. ciones especializadas, sino que cada una de ellas constituye
taly-:® su'ma-yorfa pueden consid'erarseunicelulares~ alln- un organismo completo e independiente dotado de capaci-
que en' algunos "casas -se trate de o~ganismos cenodilcos dad de reproducci6n. Por ello, en 1886, el z0610go aleman
(compuestos por masas multinucleadas a consecuencia de Haeckel propuso como soluci6n la creaci6n de un tercer rei-
que las celulas no presentan membranas completas que no, el reino Protista, que incluiria los seres vivos dotados de
separen unos nucleos de otros) 0 incluso multicelulares. una organizaci6n biol6gica elemental (tabla 1-2).
Aun cuando en su gran mayoria los microbios son de ta- Mas tarde, con el empleo del microscopio electr6nico se
mana microsc6pico, algunos organismos con las caracteris- pudo estudiar la estructura de la celula y se lleg6 a la con-
ticas anteriores es posible observarlos a simple vista, pese clusi6n de que en la naturaleza existian dos tipos de estruc-
a su pequeno tamano. En este sentido, los microbios se pue- tura celular: la celula eucariota, de estructura compleja y
den considerar como organismos dotados de individuali- provista de un verdadero nucleo, y la celula procariota, de
dad, con una organizaci6n bio16gica elemental y por 10 estruclura mas sencilla y nucleo elemental. Los animales y
general de tamano microsc6pico. vegetales presentarian la estructura de la celula eucariota y
El concepto de parasito es fundamentalmente eco16gico, los protistas, caraclerizados por su arganizaci6n biol6gica
por cuanlosupone la asocIiiCi6n con otro ser vivo"Sepu~de elemental, se podrian diferenciar a su vez por la estructura
definir como <<todo ser vivo que habita en la superficie 0 en celular, pues, mientras que las algas, hongos y protozoos
el interior de otro, dellOrriinadohospedadoro'hli~sped, del" presentarian la estructura de la celula eucariota, las bacle-
que obtiene las sllstancias nlitfitivasY131 ITi'edfClflmbieI1t'e rias y cianobacterias adoptarian la estructura mas simple de
necesarlOpara su de.sarrollo ymultipli.caci6n,Yl.yieIldo, por la celula procariota. En consecuencia, los protistas se divi-
tanto, a susexpensas;>-.' dieron en dos grandes grupos, protistas superiores 0 euca-
Aunque el parasitismo es un fen6meno general de adap, riotas y protistas inferiares' 0 procariotas, clasificaci6n que
taci6n,mediante el cual ciertas espec18s;'eucai'Io{as -yp'roc-a~ se ha mantenido durante mucho tiempo.
rfotas, resuelven su existencia en la biosfera, la parasitolo- Desde un punto de vista general, si para la clasificaci6n
gia medica se circunscribe al estudio de los parasitos del de los seres vivos, en lugar de los sistemas de organizaci6n
reino animal cuando el hombre actua como huesped (hel- bio16gica y agrupaci6n celular, se considera como caracter
mintos y artr6podos) y de los protozoos, que, aunque se cla- mas basico y fundamentulla estructura u organizaci6n de la
sifican entre los microbios, tradicionalmente se estudian celula, es evidente que todos los seres vivos se podrian cla-
con los parasitos. sificar en dos grandes reinos: el reino eucariota, que inclui-
ria los animales, vegetales y protistas eucariotas, y el reino
procariota, que estaria constituido por los protistas proca-
Clasificacion y contenido riotas.
Sin embargo, al tener en cuenta que dentro de los proca-
Cuando se inici6 el estudio de los microbios y parasitos, riotas s610 se encuentran las bacterias y cianobacterias y
se trat6 de incluirlos en alguno de los grandes reinos de la que todos los demas seres vivos presentan la estructura de
naturaleza (tabla 1-2), y aunque los parasitos pluricelulares la celula eucariota, en 1968, se decidi6 la creaci6n de un
se encuadraron claramente en el reino animal, la clasifica- cuarto reino, el reino Procaryotae que comprende los mi-
ci6n de los microbios fue motivo de controversia, pues, croarganismos de estructura elemental, y se mantiene por
mientras que algunos microorganismos, como las algas y el momento la clasificaci6n tradicional de los eucariotas en
10 Microbiologia y parasitologia medica
Tabla 1-3. Microbios y parasitos de interes medico reinos procariota (bacterias), protista (hongos y protozoos) y
animal (helmintos y artropodos), incluidos, ademas, los de
Estructura Reino Organismos estructura subcelular (virus).
Celular Vegetal
Animal Helmintos y artr6podos
Protista Protozoos y hongos BIBLIOGRAFIA
Procariota Bacterias
Brock, T. D.: Milestones in Microbiology, Prentice-Hall Inc., Engle-
Subcelular Virus wood Cliffs, New Jersey, 1961. Reprinted. Am. Soc. Microbio!" 1975.
Bulloch, W.: The History of Bacteriology. Oxford University Press,
New York, 1960.
reino animal y reino vegetal, COn el reino protista ademas, Dagognet, F.: Methodes et doctrine dans l'oeuvre de Pasteur. Press.
Univ., Paris, 1967.
que queda asi limitado a los microorganismos eucariotas. Delaunay, A.: Microbiologia desde 1914 a 1960. En Lain Entralgo, P.
Incluso se ha considerado que, dentro de los protistas, los (dir.): Historia universal de la medicina. Salvat Editores, Barcelo-
hongos presentan diferencias 10 suficientemente significati- na,1975.
vas para'justificar la creacion de un quinto reino. Lain Entralgo, P.: Inmunoterapia e inmunologia. En Lain Entralgo,
P. (dir.): Historia universal de la medicina, 6, 192. Salvat Editores,
Quedan fuera de esta clasificacion los virus, organismos Barcelona, 1975.
de tamaiio ultramicroscopico y estructura subcelular, que Pumarola, A.: Microbiologia desde 1960 hasta la actualidad. En
forman un grupo aparte. Lain Entralgo, P. (dir.): Historia universal de la medicina. Salvat
En consecuencia, la microbiologia y parasitologia medica Editores, Barcelona, 1975.
Theodorides, J.: La microbiologia medica. En Lain Entralgo, P. (dir.):
(tabla 1-3) se ocupan en el estudio de los microorganismos y Historia universal de la medicina. Salvat Editores, Barcelona,
parasitos de estructura celular, que se enCuentran en los 1975.
Capitulo 2
EI mundo microbiano
Agustin Pumarola
Tabla 2-1. Diferencias de estructura y actividad entre las celulas eucariotas y procariotas
Eucariotas Procariotas
Membranas
Pared celular No 8i
(salvo plantas, algas y hongos) (salvo micoplasmas)
Peptidoglicano No 8i
Membrana citoplasmica 8i 8i
Esteroles 8i No
(salvo micoplasmas)
Citoplasma
Reticulo endoplasmico 8i No
Aparato de Golgi 8i No
Lisosomas 8i No
Mitocondrias 8i No
Cloroplastos 8i No
Ribosomas 808 Y 708 708
~icrotubulos 8i No
Nuc1eo
Membrana nuclear 8i No
ADN asociado a histonas 8i No
Cromosomas Varios Uno
Nucleolo 8i No
Informacion genetica Cromosomas, mitocondrias y cloroplastos Cromosomas y plasmidos
Division por mitosis 8i No
Mecanismos de recombinacion genetica Total, con fusion de los gametos Parcial, en una sola direccion
Actividades
Ciclosis 8i No
Fagocitosis 8i No
Pinocitosis 8i No
Mov. arneboide 8i No
SensibiJidad u
~-Iactaminas No 8i
Aminoglicosidos No 8i
Macrolidos No 8i
Tetraciclinas .No 8i
Nistatina '8i No
Anfotericina B 8i No
Cicloheximida 8i No
EI citoplasma, como consecuencia de su constituci6n gra- mas hacia los polos del huso, de manera que cada una de
nulosa y metabolismo activo, presenta un movimiento cons- las celulas hijas reciba una misma dotaci6n de cromosomas.
tante de rotaci6n en un mismo sentido; son las corrientes En la reproducci6n sexuada, durante el acto de la fecun-
citoplasmicas 0 de ciclosis, que se encuentran en relaci6n daci6n se produce la fusi6n de los gametos masculino y fe-
con el movimiento y los mecanismos de nutrici6n de la celula. menino, y se forma el huevo 0 zigote, que tendra, por tanto,
una dotaci6n diploide de cromosomas. Mas tarde ocurre un
proceso de reducci6n cromos6mica 0 de meiosis, que se
Nilc1eo efectua mediante el apareamiento de los cromosomas de
cada progenitor, que, despues de un proceso de recombina-
EI nucleo esta separado del citoplasma por la membrana ci6n, van seguidos de una doble divisi6n, con 10 que se re-
nuclear, formada por una doble hoja que presenta numero- cupera la dotaci6n haploide. Los organismos con reproduc-
sos poros de 40 nm. Contiene los cromosomas, constituidos ci6n sexuada se caracterizan por la alternancia de las dos
por la asociaci6n de filamentos de ADN con histonas y pro- formas diploides y haploides. La meiosis puede tener lugar
teinas, que s610 se hacen visibles al microscopic ordinario en la formaci6n de los gametos inmediatamente despues de
en el momento de la division. la del zigote 0 en una etapa intermedia. Esto constituye una
Cada especie presenta un numero constante de cromoso- diferencia importante entre los ciclos biol6gicos de diferen-
mas y la divisi6n se efectua por un mecanismo complejo, tes organismos que se reprodueen sexual y asexualmente 0
denominado mitosis, en virtud del cual cada cromosoma se de forma alternante, entre los que se encuentran algunos
divide longitudinalmente en dos mitades iguales. Para ello parasitos.
los cromosomas se situan en el plano ecuatorial, y se forma La informaci6n genetica, en su mayoria, esta contenida
un aparato mit6tico contractil, constituido por un huso de en el ADN cromos6mico, pero existen, ademas, otros orga-
fibras (huso acromatico), que en cada polo convergen en nulos portadores de genes (gen6foros), como las mitocon-
una formaci6n 0 centriolo, encargado de guiar los cromoso- drias y doroplastos, que contienen parte de la informaci6n
•
El mundo microbiano 13
Celula procariota
Membranas
En la celula se encuentran, ademas, microtubulos; son ci- No contiene sistemas membranosos ni estructuras espe-
lindros muy finos (20-30 nm), constituidos por subunidades cializadas, con algunas excepciones. Presenta un aspecto
proteicas que contribuyen a mantener la forma de la celula
y la funci6n de la membrana citoplasmica e intervienen en
la formaci6n del huso mit6tico, asi como de los cilios y fla-
gelos. Tambien existen microfilamentos compuestos por ac-
tina y miosina, que se disponen agrupados e intervienen en
el movimiento ameboide.
Motilidad y nutrici6n
granuloso, y pueden distinguirse dos tipos de granulacio- disponen en forma helicoidal alrededor de un centro hueco.
nes: 0) granulaciones mayores 0 microscopicas, que en su Las bacterias pueden poseer, ademas, filamentos mas cortos
mayoria contienen sustancias de reserva, y b) un gran nu- y numerosos, denominados pili 0 fimbrias, que intervienen
mero de granulaciones submicroscopicas libres 0 riboso- en los fenomenos de adherencia y de transferencia geneti-
mas, de menor tamaiio que en la celula eucariota 70S (50S Y ca. Hay otras farmas de movimiento en las bacterias, como
30S), pero cuya funcion es identica. en las espiroquetas y cianobacterias, que tienen un meca-
nismo diferente. En otros casos no hay organulos cineticos
diferenciados.
Nuc1eo
El nucleo de la celula procariote no presenta membrana GRANDES GRUPOS DE ORGANISMOS
nuclear, pero se encuentra separado del citoplasma par di-
ferencias de estructura. Esta constituido por un filamento Los organismos de interes en microbiologia y parasitolo-
de ADN, en espiral doble, no asociado a proteinas, aproxi- gia se encuentran entre los eucariotas, procariotas y virus
madamente de 1 mm de longitud, que se encuentra plegado (tabla 2-2).
en una zona del citoplasma, y se observa como una madeja
de filamentos. Es el cromosoma 0 ADN cromosomico porta-
dor de la informacion genetica y de la especificidad. Pero, Eucariotas
ademas, algunas bacterias pueden contener en su citoplas-
rna pequeiias moleculas circulares de ADN bicatenario Hay que distinguir aquellos que presentan una organiza-
enrolladas, denominadas plasmidos, que representan alre- cion biologica elemental y que en general son unicelulares,
dedor del 2 % del cromosoma y contienen la informacion como los protistas, de los organismos pluricelulares con una
genetica necesaria para la si~tesis de sustancias que no son organizaci6n mas compleja y diferenciada, como los parasi-
indispensables para la bacteria; es el ADN extracromosomi- tos del reino animal. Los protistas incluyen organismos fo-
co 0 plasmidico. tosinteticos, como las algas, y no fotosinteticos, como los
Las celulas procariotas se dividen por mecanismo sen- hongos y protozoos, que se diferencian por su organizacion
cillo de biparticion, que se inicia por la replicacion semicon- y estructura. Los parasitos del reino animal comprenden los
servadora del cromosoma, seguida de la formacion del tabi- metazoos, organismos pluricelulares (reino animal), que en
que intercelular y separacion de las celulas hijas que con- alguna fase de su ciclo evolutivo viven asociados al hombre
tienen asi una copia completa del genoma. (helmintos y artropodos), grupo en el que tambien se acos-
Pueden ocurrir fenomenos de recombinacion genetica tumbran incluir los organismos unicelulares 0 protozoos.
que no suponen fusion nuclear, sino procesos de transferen-
cia de una parte del material genetico en una sola direccion
(de una celula dadora a una receptora), y dan lugar a celulas Algas
parcialmente diploides.
Se caracterizan por presentar el pigmento caracteristico
de las plantas verdes, la clorofila, que se encuentra en es-
Motilidad tructuras especializadas de la celula 0 cloroplastos, que per-
miten la fotosintesis con formacion de oxigeno. Contienen,
Debido a la presencia de la pared celular, los procariotas ademas, pigmentos accesorios responsables de su color, que
no presentan fenomenos de fagocitosis, pinocitosis ni movi- puede ser verde (cloroficeas), marron (feoficeas) 0 rojo (ro-
miento ameboide. La motilidad es debida generalmente a la doficeas).
presencia de flagelos, que tienen una estructura diferente a Constituyen un grupo heterogeneo de organismos (fig.
los de las celulas eucariotas y cuyo numero y localizacion 2-3), que pueden ser monocelulares, de tamaiio microscopi-
varian en las diferentes especies. Son apendices largos y co, 0 multicelulares, generalmente filamentosos, y alcanzar
ondulados, constituidos por subunidades proteicas, que se un tamaiio superior al de algunas plantas. Hay algas unice-
R. animal { Helmintos
Artr6podos
+
+
I. Eucariotas Algas -*
{
R. protista { Hongos
Protozoos
+
+
Archaeobacteria
II. Procariotas R. Procaryotae
{ Cyanobacteria
Hacterio +
~
ner flagelos, algunas algas unicelulares, como las diato-
meas, se mueven lentamente sobre las superficies. Existen
grandes depositos fosiles de diatomeas a causa de que su
cubierta silicea es practicamente indestructible. Se reprodu-
cen sexual y asexualmente de acuerdo con un mecanismo A
mas 0 menos complejo.
Se encuentran en general en los lugares humedos y sobre
todo en las aguas de rios, lagos, estanques 0 el mar. Las al-
gas marinas tienen un importante papel en el ciclo de la
materia organica en la naturaleza; su masa total es igual 0
superior al de las plantas terrestres, ya que, ademas de las
que se encuentran adheridas a las rocas, existe una gran
cantidad de algas unicelulares que forman parte del planc-
ton marino [fitoplancton), constituido principalmente por
diatomeas y dinoflagelados, que generalmente pasa inad-
vertido, ya que su densidad no es tan elevada como para co-
municar color al agua en que se encuentra. No existen espe-
cies patogenas, aunque excepcionalmente se han citado in- c D
fecciones cutaneas oportunistas por diversas especies del
genero Prototheca. Fig. 2-3. Algas: A) Diatomea (Navicula). B) Fucus (fase vegetativa).
Hongos: C] Hongo filamentoso (Penicillium). D) Hongo levadurifor-
me (Torulopsis).
Hongos (fig. 2-3)
diversos, especialmente por gemacion. Deben considerarse
Son protistas desprovistos de clorofila [no fotosinteticos), como hongos que han perdido su forma filamentosa y se
que presentan diferencias netas en cuanto a estructura de la han convertido en organisnT.::': unicelulares, que en algunos
pared celular [polimeros de glucosa 0 manosa), caracteristi- casas se reconocen par la presencia de mecanismos de re-
cas de desarrollo [cultivo en medios acidos, desarrollo lento produccion sexual. Las levaduras se han podido clasificar
en forma de micelio 0 de levadura), sensibilidad a quimiote- entre los ascomicetos, basidiomicetos y hongos imperfectos.
rapicos [que son especificos y en general toxicos para el En general, los hongos se pueden dividir en dim6rficos
hombre) y existencia de mecanismos particulares de repro- cuando se desarrollan en forma filamentosa a 25°C Y de le-
duccion [esporas), que algunos autores justificarian la crea- vadura a 37 oC, levaduriformes cuando 10 hacen siempre en
cion de un nuevo reino. forma de levadura a 25 °C y filamentosos cuando se mani-
En su mayoria son hongos multicelulares 0 filamentosos, fiestan en forma micelial.
que se caracterizan por su estructura miceliana y organiza- Los hongos y levaduras en su mayoria son saprofitos [sa-
cion cenocitica. Estan constituidos por filamentos ramifica- probios), viven libres en la naturaleza, especialmente en la
dos 0 hifas, que se desarrollan y entrelazan formando el mi- materia org8.nica en descomposicion, y pueden producir alte-
celio. Las hifas tienen forma de tuba con una pared celular raciones en los alimentos, en particular cuando son azuca-
rigida, compuesta por quitina, con tabiques perforados 0 no rados. Por su actividad metabolica se utilizan en la fabrica-
tabicados, que contienen una masa citoplasmica multinu- cion del pan, queso y bebidas alcoholicas [vino, cerveza), asi
cleada movil. Existe un micelio vegetativo adosado a la su- como en la produccion industrial de diversos compuestos
perficie del sustrato [suelo, plantas, alimentos) y un micelio quimicos [acidos organicos, alcoholes, penicilinas).
aereo 0 reproductor, donde se forman las esporas [asexua- Por otra parte, existen especies parasitas que forman par-
les y sexuales), celulas dotadas de una cubierta muy resis- te de la flora normal del hombre (Candida albicans, Pityros-
tente, que constituyen los elementos especificos para la re- porum), algunas de las cuales pueden comportarse como
produccion. oportunistas y aun presentar caracter patogeno, producien-
Los hongos unicelulares 0 levaduras presentan una forma do enfermedades 0 micosis, que en general se han djvidido
oval [5-30 11m), son inmoviles y se dividen por mecanismos en: micosis superficiales 0 dermatomicosis, micosis subcu-
Clasificaci6n
(clases y subdivisiones de interes medico) Generos y especies mas importantes
((ineas y micosis profundas 0 viscerales. POl' otra parte. perdido su capacidad de fotosintesis y pueden considerarse
existen hongos venenosos. como algunos basidiomicetos como las formas animales mas primitivas. Se caracterizan
(setas venenosas). y especies que durante su desarrollo pue- pOI' presentar una membrana fina y estar dotados de movi-
den producir sustancias t6xicas 0 micotoxinas. 0 las aflato- miento.
xinas producidas pOI' Aspergillus f/avus. Se encuentran en la naturaleza, especialmente en el suelo
Atendiendo a su mecanismo de reproducci6n y otras ca- y en el agua donde contribuyen a los mecanismos de auto-
racteristicas, los hongos de interes medico se incluyen en depuraci6n. Un cierto numero se hallan adaptados a la vida
una clase y tres subdivisiones (tabla 2-3), de las cuales las parasitaria y algunos son causa de enfermedades que se
tres primeras comprenden hongos que presentan una fase presentan con mayor frecuencia en los paises calidos. Los
sexual bien definida, mientras que en la ultima se incluyen parasitos humanos se incluyen en cuatro clases (tabla 2-4 y
aquellos cuya fase sexual no se conoce (deuteromicetos u fig. 2-4):
hongos imperfectos). Sin embargo, en algunos hongos pat6-
genos de este grupo recientemente se ha descubierto la fase Sarcodina (amebidos). Protozoos de membrana fina que
sexual, 10 que ha permitido precisar su clasificaci6n. se desplazan merced a la emisi6n de pseud6podos (movi-
miento ameboide), que les permiten incorporar particulas
diversas (fagocitosis). Existen formas libres, comensales
Protozoos (Endolimax. Yodamoeba. Dientamoeba) y parasitos como En-
tamoeba hystolitica, agente causal de la disenteria amebiana.
Constituyen un grupo muy diverso de protistas unicelula-
res, posiblemente derivados de ciertas algas que habrian Mastigophora (flagelados). Protozoos que se desplazan
poria presencia de apendices largos y ondulados. muy m6-
viles. denominados flagelos. Existen diversas especies pat6-
genas en los generos Trypanosoma (T. gambiense y T. rho-
desiense, productores de la enfermedad del sueno, T. cruzi
de la enfermedad de Chagas) y Leishmania, especialmen-
te 1. donovani, agente causal de la leishmaniosis visceral 0
kala-azar.
Metazoos
Helmintos
Platelmintos Taenia, Schistosoma
Nematelmintos Ascaris, Enterobius, Trichiurus, Ancylostoma,
Trichinella, Filaria
Artr6podos
Muscidos Musca, Stomoxys, Glossina
Culicidos Culex, Anopheles, Aedes
Dipteros Psic6didos Phlebotomus
{
Simulidos Simulium
Insectos
Sifonapteros Pulex, Xenopsylla, Ceratophyllus,
Ctenocephalides
Heter6pteros Cimex, Triatoma
Anopluros Pediculus
Sarc6ptidos Sarcoptes
Aracnidos Ix6didos Ixodes, Dermacentor, Rhipicephalus, etc.
{ Argasidos Argas, Ornithodorus
Trombididos Trombicula
incluyen las clases Insecta (moscas, mosquitos, piojos, pul- ryotae se conoce la existencia de dos grandes grupos 0 divi-
gas) y Arachnida (garrapatas), cuyas formas larvarias 0 siones, las Cyanobacteria. antiguas algas verdeazuladas 0
adultas pueden parasitar al hombre 0 aetuar como vectores cianoficeas, que son fotosinteticas al igual que las plantas, y
en numerosas enfermedades infecciosas 0 parasitarias. las Bacteria, que incluyen el resto de procariotas no fotosin-
teticos 0 presentan un mecanismo de fotosintesis distinto.
Por otra parte, se han separado de las Bacteria un grupo
Procariotas de microorganismos, que, por presentar una pared celular
sin peptidoglicanos, sistemas enzimaticos especiales y una
Son protistas de menor tamano, que presentan la estruc- composici6n muy diferente del ARN, ha hecho que se con-
tura de la celula procariota. Clasicamente en el reino Proca- sideren como los organismos celulares mas primitivos y se
forme el grupo Archaeobacteria, cuya posici6n taxon6mica
no esta bien definida.
Cyanobacteria
Bacteria
plantas y tienen una acci6n decisiva en el crecimiento y de- Bacterias pedunculares 0 prostecadas. Son bacterias de
sarrollo de los vegetales, y otras presentan acciones fer- forma cilindrica, incurvada 0 irregular, que en una de sus
mentativas sobre una gran variedad de sustratos naturales extremidades presentan prolongaciones que contienen pa-
y artificiales, dando lugar a productos de interes industrial. red celular, formado un apendice que permite su fijaci6n
Por el contrario, existen bacterias que viven asociadas sobre un soporte s6lido (Caulobacter).
con el organismo del hombre 0 de los animales. Se encuen- Bacterias con vaina 0 tunicadas. Cadenas de bacterias re-
tran en la superficie de la piel 0 de las mucosas, y el resul- cubiertas por una vaina rigida y transparente (Sphaerotilus).
tado de su asociaci6n puede ser diverso para el huesped; Bacterias fijadoras de nitr6geno. Bacterias que fijan el ni-
varia desde la indiferencia 0 comensalismo hasta el anta- tr6geno en condiciones aerobias (Azotobacter).
gonismo y pueden dar lugar a la producci6n de enfermeda- Bacterias del 6cido acetico. Bacterias que utilizan el alco-
des infecciosas, que son numerosas y se presentan con fre- hol por oxidaci6n y 10 transforman en acido acetico (Aceto-
cuencia. bacter).
Las bacterias forman un grupo muy heterogeneo de difi-
cil clasificaci6n tomando como base las relaciones filogene- 2. Las bacterias pat6genas u oportunistas pueden ser de
ticas 0 evolutivas, ya que no existen suficientes datos obje- vida libre 0 parasitaria y en su gran mayoria son quimiohe-
tivos para una clasificaci6n natural (cap. 10). Se ha tratado terotrofas. Se subdividen por su morfologia y caracteristicas
de establecer una clasificaci6n de utilidad practica para la de la pared (pared rigida: cocos, bacilos y espirilos; pared
identificaci6n de las especies aisladas, basada fundamental- flexible: espiroquetas), motilidad (por deslizamiento, flage-
mente en el estudio de diversos caracteres fenotipicos (es- los 0 flagelos axiales), condiciones respiratorias (aerobias,
tructurales, morfo16gicos, fisio16gicos, antigenicos, etc.), nin- anaerobias facultativas y anaerobias estrictas) y otros caracte-
guno de los cuales ha sido totalmente satisfactorio. Segun el res. Comprenden una gran variedad de especies pat6genas:
criterio mas utilizado, atendiendo a la presencia y caracte- Neisseria, Escherichia, Salmonella, Shigella, Pseudomonas,
risticas de la pared celular, se dividen en 3 grupos principa- Bacteroides, Vibrio, Campylobacter, Treponema, Leptospira,
les: bacterias gramnegativas, bacterias grampositivas y bac- Borrelia, etc. (tabla 2-6). Se incluyen, ademas, un pequeflO
terias sin pared celular. numero de bacterias de menor tamano, que son parasitos
intracelulares estrictos de celulas eucariotas, entre los que
Baclerias gramnegativas. Es el grupo mas numeroso y se distinguen las Rickettsia, microorganismos de forma co-
heterogeneo. cobacilar (600 x 300 nm), que presentan cierta actividad me-
tab6lica independiente, con enzimas respiratorias propias,
1. Las bacterias no pat6genas de vida libre se pueden di- pero que fuera de la celula no se multiplican debido proba-
vidir segun la fuente de energia y su capacidad de sintesis blemente a su incapacidad para sintetizar determinados
en: metabolitos y coenzimas que precisan obtener de la celula.
Son parasitos intracelulares de los artr6podos que actuan
Fototrofas. Utilizan la luz como fuente de energia y el como vectores activos y transmiten la infecci6n (rickettsio-
CO 2 0 compuestos organicos como fuentes de carbono. Se sis) al hombre 0 a los animales. Las Chlamydia son organis-
caracterizan por presentar un mecanismo de fotosintesis mos cocoides de menor tamano (300 nm), que, si bien
anaerobio con producci6n de bacterioclorofila y sin la pro- presentan cierta actividad metab6lica, se consideran como
ducci6n de oxigeno libre (fotobacterias verdes y rojas). En parasitos energeticos: presentan dos especies de importan-
este grupo se incluyen en la actualidad las Cyanobacteria cia pat6gena, C. psittaci y C. trachomatis.
con mecanismo aerobio, clorofila y liberaci6n de oxigeno.
Quimioautotrofas. Utilizan una fuente de energia quimica Baclerias grampositivas. Las bacterias pat6genas son
y el CO 2 como fuente principal de carbono. En este grupo quimioheterotrofas y se dividen por su morfologia (forma
se encuentran: regular, irregular 0 filamentosa), condiciones respiratorias y
otros caracteres, como la formaci6n de endosporas. Como
Bacterias deslizantes. Mixobacterias. Bacterias cilindricas mas importantes se encuentran los generos Staphylococ-
en forma de bast6n y recubiertas por una capa mucosa, que cus, Streptococcus, Bacillus, Clostridium, Corynebacterium,
presentan una pared celular fina y flexible que les permite Mycobacterium, Nocardia, Actynomices, etc. (tabla 2-6).
movimientos de reptaci6n 0 deslizamiento en contacto con
una superficie s6lida. En algunos casos, las celulas vegetati- Baclerias sin pared celular. Mycoplasma. Son bacterias
vas pueden agruparse formando cuerpos de fructificaci6n de pequeno tamano (125-150 nm), que carecen de pared ce-
visibles a simple vista (Myxococcus, Chondromyces) 0 no lular. Por este motivo presentan un gran poliformismo y
dar lugar a formas de agregaci6n (Cytophaga). Presentan fragilidad a los agentes externos, pero son resistentes a los
una gran actividad metab6lica y se encuentran muy difun- antibi6ticos, que actuan sobre la pared celular (betalactami-
didas. Tambien existen bacterias deslizantes quimiohetero- nas). Existen dos especies, M. pneumoniae y M. hominis, ca-
trofas (Saprospira). paces de producir infecciones en el hombre.
Bacterias no deslizantes. Obtienen la energia por oxida-
ci6n de sustancias inorganicas. Comprenden las bacterias
del nitr6geno (Nitrobacter), azufre (Thiobacillus), hierro e hi- Clasificaci6n del Bergey's Manual of Systematic
dr6geno. Bacteriology (1984)
Quimioheterotrofas. Utilizan una fuente quimica de ener- El estudio de los caracteres genotipicos de las bacterias
gia y compuestos organicos como fuentes de carbono. Se mediante tecnicas de biologia molecular (tamano del geno-
encuentran diversos grupos de bacilos aerobios: rna, composici6n de bases, hibridaci6n del ADN, analisis de
EI mundo microbiano 19
I. Cyanobacteria
II. Bocteria
A. Bacterias gramnegativas
1. No patogenas
(vida libre)
Fototrofas
Quimioautotrofas
Bacterias deslizantes
Bacterias no deslizantes
QUimioheterotrofas
Bacterias tunicadas
Bacterias pedunculadas
Bacterias fijadoras de N
Bacterias del addo acetico
2. Patogenas u opoIiunistas
a) Vida libre 0 parasitaria
Quimioheterotrofas
Bacterias rigidas (motilidad par flagelos 0 inm6viles)
los nucleoticos del ADN, ARN. ARN ribosomico 16S. etc.) Esta clasificacion se ha incluido en el Manual de Bergey
ha permitido entrever la posibilidad de obtener informacion (1984) de la siguiente manera (tabla 2-7).
filogenetica y poder llegar par este camino a una clasifica-
cion natural de las bacterias. Division I. Gracilicutes. Procariotas que presentan la
En espera de una clasificacion adecuada se ha propuesto pared celular tipica de las baclerias gramnegativas, consti-
(Gibbons y Murray, 1978) una clasificacion del reino Proca- tuida por una membrana externa compleja que recubre la
ryotae en grandes grupos, basada en caracteres fenotipicos membrana interna farmada por una fina capa de peptidogli-
y genotipicos, que, sin estar exenta de objeciones, fuera de cano. Generalmente se comportan como gramnegativas.
utilidad practica durante este periodo de transicion (tabla 2-7). Pueden tener forma esferica, bacHar, en espiral 0 filamento-
Se establecen en el reino Procaryotae 4 divisiones. sobre sa, y algunas pueden ser capsuladas 0 tunicadas. Se repro-
la base de eliminar las Cyanobacteria que se incluye dentro ducen generalmente por division binaria, peru tambien por
de las bacterias gramnegativas fototrofas, elevar a la cate- gemacion 0 fision multiple, pudiendo dar lugar a cuerpos de
goria de division a las bacterias gramnegativas (Gracilicu- fructificacion. Pueden ser inmoviles 0 moviles, incluso par
tes), grampositivas (Firmicutes) y sin pared celular (Teneri- deslizamiento, fototrofas 0 no fototrofas (litotrofas y hetero-
cutes), y crear una nueva division para las Archaeobacteria trofas), aerobias. anaerobias facultativas 0 anaerobias estric-
(Mendicutes), en espera de que se aclare su situacion toxo- tas. lncluyen tambien formas intracelulares obligadas. Se
nomica definitiva. dividen en 3 clases:
20 EI mundo microbiano
....
clases en el futuro.
7
Division IV. Mendosicutes. Procariotas de origen filo-
genetico antiguo, que se consideran como las formas mas
primitivas de bacterias. Se caracterizan porque presentan
8 una pared celular sin peptidoglicano, compuesta por protei-
Fig. 2-6. Procariotas: 1) Cyanobacteria (Anabaena). 2-9) Bacteria: nas 0 heteropolisacaridos; la membrana citoplasmica no
2) Mixobacterias (Chondromyces). 3) Mixobacterias (cuerpos de contiene esteroles, pero si otros lipidos especificos. Contie-
fructificaci6n). 4) Espiroquetas (Leptospira). 5) Eubacterias filarnen- nen una mayor proporci6n de proteinas en los ribosomas y
tosas (Sphaerotilus). 6) Eubacterias pedunculadas (Caulobacter). 7) diferencias en el ARN de transferencia, en la secuencia de
Eubacterias rnicelianas (Nocardia). 8) Eubacterias heterotrofas (co-
cos, bacilos, espirilos). 9) Micoplasrnas.
Tabla 2-7, Clasificacion del reino Procaryotae segun el Bergey's
Manual of Systematic Bacteriology (1984)
Division I: Gracilicutes
Clase I. Scotobacteria. Procariotas indiferentes a la luz, Clases: Scotobacteria
que camprenden la mayoria de bacterias gramnegativas sa- Anoxyphotobacteria
profitas, autotrofas a heterotrofas (deslizantes, peduncula- Oxyphotobacteria
das, filamentosas, etc.) y pat6genas (Neisseria, Enterobacte-
riaceae, Pseudomonas, Bacteroides, Spirochaetales), in- Division II: Firmicutes
cluyendo los parasitos intracelulares estrictos (Rickettsia, Clases: Firmibacteria
Thal10bacteria
Chlamydia).
Clase II. Anoxyphotobacteria. Procariotas fototrofas con Division III: Tenericutes
mecanismo de fotosintesis anaerobio (fotobacterias verdes Clase: Mollicutes
y rojas).
Clase III. Oxyphotobacteria. Procariotas fototrofas con Division IV: Mendosicutes
Clase: Archaeobacteria
mecanismo de fotosintesis aerobio (Cyanobacteria).
EI mundo microbiano 21
Membrana de
Acido nucleico Simetria del capside envoltura Familia Virus
nude6tidos del ARN y en los aminoacidos de los sistemas Se ha discutido mucho si los virus deben considerarse
enzimaticos. Pueden presentar formas esfericas. bacilares. como seres vivos 0 microorganismos, 10 que depende de las
filamentosas e irregulares de tipo micoplasma. Pueden ser condiciones que se exijan para su definici6n. Si se conside-
grampositivas 0 gramnegativas. La mayoria son anaerobias. ran como seres vivos u organismos las particulas organiza-
pero existen aerobias. Algunas son m6viles y en general no das compuestas por proteinas y acidos nudeicos con capaci-
forman esporas. Presentan propiedades metab6licas diver- dad de regulaci6n y autoperpetuaci6n, es eviderlte que, ade-
sas, y muchas viven en condiciones ambientales extremas.
Se ha descrito una sola dase.
3
Clase I. Archaeobacteria. Comprende 3 grupos de mi-
croorganismos:
VIRUS
E
posici6n y propiedades. Aunque los virus aislados sean Wilkins. Baltimore, 1984. ,:,.
.,f.
Bacteriologia general
Capitulo 3
El estudio de la anatomia bacteriana y de la estructura de Se trata de una cubierta rigida que confiere la forma pe-
cada uno de los elementos que la constituyen, asi como culiar a la bacteria, a la que protege de los posibles cambios
de su composicion, tiene un gran interes. de presion osmotica que puedan surgir en el media donde
Precisamente, en este conocimiento se basan respuestas a se encuentra.
multitud de cuestiones que se plantean en el campo de las La pared puede ponerse de manifiesto mediante la tin-
enfermedades infecciosas: patogenicidad y virulencia bacte- cion par el metoda de Gram, que permite, de acuerdo can
riana, respuesta inmune del organisma invadido, mecanis- su afinidad tintorial, dividir las bacterias en dos grandes
rna de accion de los antimicrobianos, resistencia a estos, etc. grupos: grampositivas y gramnegativas.
La bacteria, como ente unicelular que es y debida a su No obstante, la microscopia electronica es de mayor utili-
baja densidad, similar a la del agua, cuando se observa al dad al poderse analizar no solo el aspecto externo que la
microscopio optico, can aumentos aproximados de 1.500 ve- pared confiere a la bacteria, sino tambien su estructura. La
ces, no permite reconocer mas que la forma, el tamafto y la vision par microscopia electronica de una preparacion de
agrupacion. Mediante tinciones aparece can aspecto homo- bacterias, impregnadas can tetra6xido de osmio, muestra
g€meo a granulosa y es posible reconocer, aparte los com- su aspecto externo: unas veces es rugosa y cerebriforme
ponentes anteriores, algunas estructuras externas, como (fig. 3-1), como sucede en las gramnegativas; en las bacte-
la capsula y los flagelos. Se puede establecer, ademas, su rias grampositivas, es homog€meo y compacta. Algunos ba-
afinidad tintorial. cilos grampositivos presentan relieves longitudinales a
El microscopio electronico facilita la visualizacion de es- modo de dibujos geometricos, pero son mas frecuentes y
tructuras mas pequeftas, ineluso par debajo de 20 nm, es- abundantes en las bacterias gramnegativas, debido al im-
tructuras que merced a tecnicas mas modernas han permiti- portante papel que desempeftan los lipidos, como se de-
do su individualizacion, para de esta forma conocer mejor muestra al eliminar dichos componentes mediante trata-
su composicion y funciones. Estas han podido determinarse
mediante metodos bastante sofisticados: reacciones bioqui-
micas, espectrometria de absorcion atomica, cromatografia,
inmunoelectroforesis, etc.
Los elementos bacterianos se dividen en obligados (pared
celular, membrana citoplasmica, citoplasma, ribosomas y
nueleo) y facultativos (capsula, flagelos, fimbrias, esporos y
glicocalix) (fig. 2-2).
En este capitulo, exceptuando el nueleo que se analizara
mas adelante, se estudian las estructuras constantes de las
bacterias: pared celular, membrana citoplasmica y citoplasma.
PARED CELULAR
25
26 Bacteriologia general
B E
txxxxxxx) A
Ifli!IIIIIII
(xxxxxxiJ A
F
Fig. 3-2. Diferencias estructurales
entre los componentes de la pared bac-
teriana de las bacterias gramnegativas
(izquierda) y grampositivas (derecha):
A) Membrana citoplasmica; B) lipopoli-
sacarido; C) capa lipoproteica; D) pepti-
doglicano; E) acidos teicoicos entrela-
zados con el peptidoglicano (F).
miento de las bacterias con solventes lipidicos a muy bajas N-acetil-glucosamina (N-A-G) Y el acido N-acetil-muramico
concentraciones. (N-A-M). En las bacterias acido-alcohol resistentes. este ul-
Cuando se logra eliminar el contenido citoplasmico. la timo esta sustituido par el N-glicosil-muramico (N-G-M).
pared aislada presenta el aspecto de un saco vacio y arruga- Cada cadena permanece unida a las adyacentes mediante
do. conservando a grosso modo la forma bacteriana. En es- un tetrapeptido. que se une por su aminoacido inicial, gene-
tas paredes aisladas se han podido demostrar poros de gro- ralmente la L-alanina. al grupo carboxilo del acido muramico.
sor variable. que oscilan entre 1 y 10 nm. La secuencia de aminoacidos en las bacterias gramnegati-
Estructuralmente. observando cortes al microscopio elec- vas es usualmente: L-alanina-D-glutamina-L-acido diamino-
tronico. la pared bacteriana en las bacterias grampositivas pimelico-D-alanina. En la mayor parte de los casos. el acido
surge como una capa gruesa y homogi'mea. en tanto que en pimelico es mesodiaminopimelico y. en las bacterias gram-
las gramnegativas suele ser delgada y estratificada con un positivas. este ultimo se encuentra sustituido por la L-lisina.
aspecto trilaminar. Aparece separada de la membrana cito- Estas subunidades peptidicas. asi como los glicanos adya-
plasmica por el espacio periplasmico (fig. 3-2). centes. en las bacterias gramnegativas se unen directamen-
te a traves del grupo amino del acido diaminopimelico con
el carbona terminal de la D-alanina existente en otra cade-
Composicion na. En las grampositivas. la union se establece mediante un
puente formado par un pentapeptido de glicina que une el
Es diferente segun se trate de bacterias grampositivas. Ultimo aminoacido de un tetrapeptido (D-alanina) con el penul-
gramnegativas 0 las denominadas acido-alcohol resistentes. timo del tetrapeptido subyacente (L-lisina) (figs. 3-3 y 3-4).
No obstante. todas ellas poseen un componente comun que Las longitudes de las cadenas de aminoazucares y la
constituye el autentico esqueleto de la pared: es el peptido- composicion y estructura de los puentes interpeptidicos son
glicano. Hamado tambien glucopeptido. mureina. mucopep- diferentes para las distintas especies bacterianas. y las ca-
tido 0 mucocomplejo de Park. Sus componentes son dos denas varian de 10 a 170 unidades de disacaridos. El pepti-
aminoazucares alternantes unidos por enlaces /3-1-4. la doglicano es muy abundante en las bacterias grampositivas
M M M M M
;; Ii Ii Ii G G • G - G
/~
G •
M
I I_I I I M'~)2 M M M
;; I .'/ 1=
G - G G G • G
I~
I I I I I
M M M M M
11 Ii Ii Ii Ii
G G G - G • G
Fig. 3-3. Representacion esquemati-
ca de la union entre las cadenas pepti-
dicas del peptidoglicano en las bacte-
/ I I / I
rias gramnegativas. La union se produ-
ce directamente entre el grupo amino
del acido diaminopimelico de una
- ..
M--:'. M M M·-~
- .. M cadena y el carbona terminal de la
D-alanina de la otra.
Estructura bacteriana 27
M M M M M
M
/ M
/ /
M M
/ /
M
G
I : G
Ii... ••Ii...
Ii ••../i•• ... ••• • •••Ii
G G G
I(
grampositivas, acidos teicoicos. Se trata de polimeros de ri-
N-acetilglucosamina
bitol-fosfato 0 glicerol-fosfato solubles en agua, que se inte- Acido N-acetilmuramico
gran en cadenas de mas de 30 unidades. A pesar de no co- Alanina, acido glutamico,
nocer su localizacion exacta, se cree que se unen covalente- lisina, glicina
mente al peptidoglicano. Pueden Hegar a constituir el 50 %
del peso en seco de la pared.
Existe un pequeno porcentaje de acidos gliceroteicoicos,
que aparecen asociados a la membrana citoplasmica a tra-
yes de grupos lipofilicos de esta, se conocen COn el nombre
de acidos lipoteicoicos y atravesarian toda la capa del pepti-
doglicano desde la membrana citoplasmica. Sus funciones
no son aim conocidas. a pesar de que parece que inhiben el
fenomeno de agregacion en algunas bacterias como Strepto-
coccus pneumoniae; recientemente se ha demostrado, en es-
treptococos del grupo A. que estos componentes favorecen
la adherencia del microorganismo a las celulas epiteliales
de la orofaringe.
Los acidos teicoicos parece que intervienen en el mante- LMembrana
nimiento de la integridad de la pared celular. ya que estan del QrotoQlasto
cargados negativamente y pueden unirse con iones Mg++, Proteina
por ejemplo, facilitando aqueHa integridad. Son lugares de Li~ido
recepcion de fagos, y su importancia es tal que pequenas Glucosa
modificaciones estructurales alteran tanto el patrimonio
antigenico de la bacteria como su susceptibilidad a la lisis Fig. 3·5. Esquema de un corte de Streptococcus pyogenes del tipo
fagica (fig. 3-6). A. mostrando todos los componentes estructurales externos.
28 Bacteriologia general
d@
~f,6~
Grampositivas Gramnegativas
Resultados
Resultados
Acido-alcohol No acido-alcohol
Pasos Metodo resistente resistente
Se considera que la acidorresistencia es debida al alto Davis, B. D.: \;lacterial structure and classification. En Davis, M. D.:
contenido lipidico de estas bacterias, fundamentalmente Dulbecco, It.; Elsen, H. N., y Ginsberg, H. S. (dirs.): Microbiology,
fosfolipidos, ceras y acidos mic6licos. El complejo fucsina- 3.' ed. 17-30. Harper and Row, Cambridge, 1980.
Freeman, B. A.: Burrows, Textbook of Microbiology, 21.' ed. W. B.
fenol resiste la decoloraci6n porque esta muy ligado a los li- Saunders, Philadelphia, 1979.
pidos, ya que es mas soluble en elios que en el agente deco- Greenawalt, J. W., y Whiteside, T. L.: Mesosomes: Membranous
lorante (alcohol-acido). bacterial organelles. BacterioL Rev., 39, 405-463, 1975.
Existen diferentes opiniones que seftalan otras posibles Jawetz, E.; Melnick, J. L., Y Adelberg, E. A.: Manual de Microbiolo-
gia Medica, 9.' ed. El Manual Moderno, Mexico, 1981.
causas, pues el papel de los acidos mic6licos esta en entre- Leive. L. L., y Davis B. D.: Cell envelope; spores. En Davis, M. D.;
dicho al tratarse de un constituyente de la pared bacteriana, Dulbecco, R; Elsen, H. N., y Ginsberg, H. S. (dirs.): Microbiology.
y si esta se aisla por centrifugaci6n y se purifica, no aparece 3.' ed. Harper and Row. Cambridge, 1980.
como acido-alcohol resistente. Quiza, la causa sea la forma- Loiseau-Marolleau, M. L.: Les bacteries: Anatomie, fonctionnelle,
physiologie, variabilite. En Encyclopedie Medico-Chirurgicale.
ci6n de complejos estables entre la fucsina y algun compo- Maladies infectieuses et parasitaires. Editions Techniques, Paris,
nente bacteriano y el que este complejo se mantenga unido 8000 AIO, 1975.
cuando se realiza una vigorosa decoloraci6n, y 10 mas pro- Osborn, M. J., y WU, H. C. P.: Proteins of the outer membrane of
bable es la formaci6n de un complejo estable de fucsina- Gram-negative bacteria. Ann. Rev. MicrobioL, 34, 369-422, 1980.
Salton, M. R J., y Owen, P.: Bacterial membrane structure. Ann.
ARN bacteriano. Rev. MicrobioL, 30,451-482,1976.
Smith, A. L.: 1980. Microbiology and pathology. C. V. Mosby, Saint
Louis, 1980.
Volk, W. A.: Essentials of Medical Microbiology. J. B. Lippincott,
BIBLIOGRAFIA Philadelphia, 1978.
Wheat. R W.: Bacterial morphology and ultrastructure. En Joklik,
Archibald, A. R.: The structure, biosynthesis and function of tei- W. K.; Willet, H. P., y Amos, D. B. (dirs.): Zinsser, Microbiology,
choic acid. Adv. MicrobioL Phys., 11, 53-95, 1974. 17.' ed., 26-45. Appleton-Century-Crofts, New York, 1980.
Capitulo 4
NUCLEO BACTERIANO Existe una relaci6n del nucleo con la membrana citoplasmi-
ca, bien directamente 0 por medio de mesosomas.
Las estructuras nucleares bacterianas, aunque sospecha-
das, no se pudieron poner de manifiesto hasta el ano 1930,
en que Feulgen estableci6 un metoda especifico de tinci6n Composicion y estructura
para el ADN, que lleva su nombre. EI conocimiento del nu-
cleo bacteriano ha revolucionado conceptos basicos en bio- Ya se ha senalado que, en cortes celulares al ME, mues-
logia al poderse explicar con mas facilidad los procesos de tra una c"t;::~~ura filamentosa apelotonada de un unico fila-
regulaci6n, de sintesis y geneticos, fen6menos que en las mento de ADN, que una vez aislado y desplegado aparece
celulas superiores eran mas dificiles de demostrar. de forma circular. Es dificil obtener ADN puro, pues siem-
Dadas las profundas diferencias existentes entre proca- pre va acompanado de ARN y ARN-polimerasa, que posi-
riotas y eucariotas, algunos autores han preferido denomi- blemente sean los responsables del aspecto compacta que
narlo equivalente nuclear, cromosoma bacteriano 0 nucleo- presenta el nucleo, ya que el tratamiento con ribonucleasa
plasma, que hoy dia no son mas que sin6nimos del verdade- Ie confiere una consistencia mas laxa.
ro nucleo bacteriano. Cuando se Ie somete a una hidr6lisis completa, se obtie-
El estudio del nucleo bacteriano ha podido llevarse a ne: acido fosf6rico, pentosas y bases puricas y pirimidinicas.
cabo mediante diferentes tecnicas de coloraci6n, inmuno- A diferencia de los cromosomas de las celulas superiores,
quimicas, de hibridaci6n, etc., pero han sido la microscopia no contiene histonas. A pesar de representar s610 el 2 al 3 %
electr6nica y la autorradiografia del ADN aislado las que del peso en seco de la bacteria, ocupa alrededor del 10 %
han permitido conocer su estructura y disposici6n. del volumen bacteriano.
EI ADN cromos6mico se identifica con el concepto de
cromosoma bacteriano, responsable de 1a informaci6n gene-
tica, direcci6n de la actividad y herencia celular. Las bac-
terias son haploides y la transmisi6n genetica es lineal. A
pesar de no existir mitosis como tal, cada celula hija recibe
su propio patrimonio de informaci6n genetica.
La situaci6n, forma y tamano varian extraordinariamente
segun la especie y sobre todo la fase de desarrollo en que
se encuentre la bacteria: en los cocos, el nucleo tiende a dis-
ponerse como una masa redondeada central, en tanto que
en los bacilos se situa en forma alargada y paralelo al eje
mayor de la bacteria (fig. 4-1).
Morfologia
35
36 Bacteriologia general
p 0=========-0 OH
p
p
p
p
0===0
p
p Fig. 4-3. Secuencia y apareamiento
de bases del ADN. Los dos filamentos
se unen mediante puentes de hidroge-
no entre las bases proximas. Estos
puentes solo pueden establecerse entre
adenina y timina, por un lado, y guani-
na y citosina, por el otro. En la figura
p se observan las polaridades opuestas,
HO 5' frente a 3', y a la inversa.
Estructura bacteriana (II) 37
celular
a b
c
d
Fig. 4-5, Replicacion del ADN de acuerdo con la teoria formulada por Jacob, Brenner y Cuzin: 0) El cromosoma se une a la membrana por
un mesosoma, donde se hal.la el autoduplicador que Ie sirve de pivote giratorio y donde se observa como uno de los filamentos aparece frag-
mentado. b) El extremo 5' de la tira fragmentada se inserta en otra zona proxima de la membrana citoplasmica, posiblemente otro mesosoma.
c) El ADN gira en sentido contrario a las agl1jas del reloj sabre los puntos de union. Aparecen filamentos recien sintetizados (en discontinuo
en la figural. Los pivotes 0 lugares de insercion aparecen separados por una zona de membrana recientemente sintetizada y que aparece en
oscuro en la figura. d) La replicacion se ha completado y finalizado por la union de los extremos libres de las tiras del nuevo cromosoma.
con toda probabilidad sea la misma en los seres superio- tar las distintas especies. Las bacterias pertenecientes a la
res y el hombre. Se trataria, pues, de una clave universal, . . t'lenen 1'd'en t'lCO G + C 0/ L a reIaClOn
" G +C
A+ T
mlsma espeCle /0. 0
con la importancia que en la historia de la evolucion esto
representa. coeficiente de Chargaff constituye, por tanto, un elemento
Como aplicacion de 10 tratado hasta aqui se deduce que de comparacion entre el ADN de las bacterias.
la localizacion de los genes en el cromosoma permite esta- A pesar de ser un metoda fiable para identificacion y ta-
blecer y fijar el mapa genetico. Este mapa se logra par el xonomia, no tiene en cuenta la polaridad en las parejas A-T
estudio de las recombinaciones geneticas entre diferentes y G-C, y que una simple inversion de esta polaridad puede
tipos de mutantes y viene a ser algo asi como el plano 0 cambiar la constitucion genetica. Asi, bacterias que tienen
esquema de este procesadar natural que es el ADN. identico G + C % pueden tener diferencias geneticas impor-
Se ha establecido que la composicion en bases del ADN tantes. De aqui el interes de recurrir al metoda de hibrida-
se expresa mediante el porcentaje molar de guanina- cion entre ADN de las bacterias, para precisar el grado de
citosina del total. Si el contenido, por ejemplo, de G-C es del parentesco genetico.
50 %, el de adenina-timina (A-T) sera tambien del 50 %, que Se trata de un metoda que permite una discriminacion
compIetaria el 100 %. Esta complementariedad es de gran mas precisa que el coeficiente G + C %. Posibilita, ademas,
utilidad para el estudio del parentesco bacteriano y delimi- establecer lineas filogeneticas entre las especies bacteria-
Estructura bacteriana (II) 39
nas. El porcentaje de hibridaci6n entre 2 ADN heter610gos tintos codones (anticod6n). De esta forma, existen tantos
es tanto mas debil, cuanto mas alejados estan en su relaci6n tipos de ARNt como aminoacidos. En otro de sus extremos
filogenetica, y al reyes. se une especificamente un aminoacido, que sera distinto
2. Interviene en los mecanismos de transferencia geneti- segun el triplete de anticod6n.
ca. Como portador de la informaci6n genetica, es la estruc-
tura encargada de transmitir hereditariamente los caracte- El proceso de la sintesis proteica consta de tres fases: ini-
res peculiares de la especie a las celulas hijas. Avery y cols., ciaci6n, elongaci6n y terminaci6n.
en 1944, describieron in vitro el fen6meno de la «transfor-
macion» en la especie S. pneumoniae, 10 que permiti6 POI' a) La iniciacion (fig. 4-7) comienza con la disociaci6n del
primera vez conocer el papel del ADN en la transmision de ribosoma 70S en sus unidades 30S y 50S. Luego, la subuni-
los caracteres hereditarios. dad 30S se une con el ARNm. El aminoacido que comienza
3. La intervenci6n del ADN en la division bacteriana se la sintesis, la formilmetionina (fMet), se une a su ARNt
inicia con la autoduplicaci6n, induciendo simultaneamente correspondiente. Ambas sustancias se agrupan formando
una serie de cambios que conducen a la divisi6n. el complejo de iniciaci6n. Posteriormente se acopla el ribo-
4. Regula la sintesis proteica. Los mecanismos de la sinte- soma 50S y se forma el 70S funcionante.
sis proteica son bien conocidos en la actualidad. Se sabe b) La elongacion (fig. 4-8) se compone de una serie de es-
que la bacteria porta un cromosoma capaz de codificar tadios repetitivos, que son el reconocimiento, transferencia
hasta 4.000 cadenas polipeptidicas diferentes, cuya sintesis y translocaci6n. Reconocimiento: al ribosoma 70S con fMet
requiere la formaci6n inicial de ARN a partir del ADN y su correspondiente ARNt se une un nuevo aminoacido
cromos6mico, mediante la actuaci6n de una enzima deno- con su ARNt en el lugar A, determinado pOI' el cod6n del
minada ARN-polimerasa, en un proceso conocido como ARNm. Transferencia: mediante este proceso, el primer
«transcripci6n». aminoacido (fMet) se une al segundo y se inicia la cadena
peptidica. Translocacion: el ribosoma se mueve para leer el
Son tres, los tipos de ARN citoplasmico que se forman: mensaje de otro cod6n; en este proceso, la cadena peptidica
pasa al lugar P; queda libre el ARNt que vehiculaba la
a) El acido ribonucleico mensajero (ARNm) lleva el men- fMet, y ellugar A queda vacante para ser ocupado pOl' otro
saje genetico que codifica la producci6n de las distintas ARNt con su aminoacido.
proteinas necesarias para la vida bacteriana. Esta informa- Estos pasos se repiten sucesivamente de forma continua-
cion es recogida en tripletes de bases (codones). da hasta completar la sintesis.
b) El acido ribonucleico ribosomico (ARNr) es el encar- c) .Terminacion (fig. 4-9). El proceso termina en el lugar
gado de la traducci6n del mensaje del ARNm y el lugar del ARNm, donde existe uno de estos tripletes (codones),
donde se lleva a cabo la sintesis de aminoacidos. Consta de UAA, UAG, UGA, para los que normalmente no existe un
dos subunidades que normalmente estan separadas y, ARNt correspondiente (y pOl' ella aminoacidos), y tambien
de acuerdo con su constante de sedimentaci6n, se denomi- gracias a la intervenci6n de factores de terminaci6n. Al fi-
nan 50S y 30S. Existen dos lugares funcionales: aminoacil 0 nal quedan libres el polipeptido, el ultimo ARNt, el riboso-
aceptor donde se unen los aminoacidos y peptidil 0 dadoI' rna 70S y el ARNm.
(fig. 4-6).
c) El acido ribonucleico de transferencia (ARNt) es el en- La sintesis de proteinas y de otros elementos que la bac-
cargado de transportal' los aminoacidos necesarios al ribosoma teria necesita se produce par un mecanismo de autorregula-
para realizar la sintesis proteica. Consta de un extremo, cion. Dicho mecanismo determina la concentracion de pro-
donde existe un triplete de bases, complementario a los dis- teinas intracelulares, merced a metabolitos que favorecen el
c o
Fig, 4-6, Formaci6n de los polirribosomas y sintesis proteica: A) Subunidades ribos6micas 30S y 50S que se van a unir formando un riboso-
rna (70S), cada uno de los cuales va a formal' una cadena de polipeptidos, a medida que se desplazan sobre la molecula de ARNm; B) extrema
5'; C, DyE) cadenas de polipeptidos en desarrollo; F) terminal 3'; G) finalizaci6n de la sintesis completa de la cadena de polipeptidos; H)
subunidades ribos6micas salientes.
40 Bacteriologia general
INICIACION
ARN 50 S
70 S
ARNr30S
8
~ UAC
(ARNt + fMet)
AAA
f--......:Ar-A't'-'f'A_ ARN m
--.->
AAA
incremento (proteinas activadoras) 0 la disminucion (protei- ARNm por accion de las proteinas represoras, que se en-
nas represoras). cuentran a su vez reguladas por pequeiias molecuIas especi-
5e trata de un sistema bifuncional que determina en cada ficas, conocidas como inductores y represores.
momenta 10 que la celula necesita, con objeto de evitar una El ejemplo mas conocido y que sirve de modelo para
acumulacion 0 un gasto de energia muy grande, es decir, no explicar estos fenomenos es el de la enzima ~-galactosidasa,
todas las proteinas se produeen simultaneamente debido a que cataliza la disociacion de la lactosa en glucosa y galac-
que algunas solo son requeridas en determinadas condicio- tosa, y se produce cuando la lactosa esta presente en el me-
nes ambientales (fig. 4-10). dio de cultivo.
Esta induccion 0 represion presentan en esencia un mis- 5e Ie da el nombre de «operon» a un grupo de genes, con-
mo mecanismo, el cual es la inhibicion de la sintesis del trolados por el mismo operador y que intervienen en el me-
Estructura bacteriana (II) 41
ELONGACION
1- RECONOCIMIENTO
AAA
2- TRANSFERENCIA 3-TRANSLOCACION
ARNt
AAA AAA
tabolismo de un determinado producto. En el caso referido, sora, que neutraliza el operador, y, por tanto, no se produce
el operon de la lactosa tiene cuatro componentes: la transcripcion de los genes estructurales. En presencia de
lactosa, el represor se inactiva y, por tanto, se produce la
0) Los denominados genes estructurales (f3-galactosidasa, transcripcion y la catabolizacion de la lactosa.
permeasas y transacetilasa), que. por un lado, degradan la 5. Es el sHio de accion de diferentes agentes antimicro-
lactosa a glucosa y galactosa y, por otro, transportan la lac- bianos, como el acido nalidixico, rifampicina, etc.
tosa a traves de la membrana celular. 6. El ADN cromosomico es, en definitiva, el sustrato de
b) EI operador, que controla la transcripcion de los genes toda mutacion. Toda modificacion en la secuencia de nu-
estructurales. Cuando la lactosa no se halla presente en el cleotidos de un gen se transmite hereditariamente.
medio, no es preciso su utilizacion, y, en consecuencia, se
produce la represion de los genes estructurales debido a la
union de la proteina represora con el operador. ADN EXTRACROMOSOMICO
c) El promotor es necesario para la iniciacion de la trans-
cripcion. Se situa por fuera del gen operador y es la zona de Se considera como tal una serie de moleculas facultati-
asiento de la RNA-polimerasa y de un catabolito activador vas, no esenciales para la bacteria, que se replican indepen-
proteico, que estimula la formacion del ARNm. dientemente del cromosoma bacteriano. Se transmiten por
d) EI gen regulador esta lejos de la zona de influencia del herencia a las celulas hijas, son portadores de genes con
operon y es el portador de la informacion para la produc- una gran funcion biologica, pero no fundamental, para la
cion de la proteina represora. vida bacteriana y, por ultimo, pueden ser capaces de trans-
mitirse de una bacteria a otra por conjugacion (sin interme-
En definitiva y como se representa en la figura 4-10, en diarios). como sucede con otros fenomenos de recombina-
ausencia de lactosa en el medio se sintetiza la proteina repre- cion genetica.
42 Bacteriologia general
T ERMINACION
+
FACTORES DE TERMINACION
POLIPEPTIDO
ARNt ARNr
Operon - - - - - - - - - - - - - - -
~------~ ..----------..~
.I----I >
x y z
L..
1 >
'\J\J\J' AR N m
1
••••'p . rotelna represora
+
LillI
~
td c. ••
Inactivacion
&] ...
~
/
..
represora Sintesis proteica
Inductor
Fig. 4-10. Regulacion genetica de la sintesis proteica (G.R., gen regulador; G.P.. gen promotor; G.O.. gen operador; XYZ, genes estructura-
les). 1) El resultado del gen regulador, la proteina represora, impide el funcionamiento del operon al enlazarse con el operador. Los genes es-
tructurales no pueden ser transcritos debido a la ausencia del inductor (lactosa). 2) La proteina represora se inactiva en presencia de lactosa
que actua como inductor. En consecuencia, los genes estructurales se transcriben, se produce la sintesis enzimatica y la lactosa se cataboliza.
Estructura bacteriana (II) 43
El primer elemento extracromosomico encontrado fue en a las celulas hijas, pero en algunos casos existe una perdida
E. coli K12 y se denomino factor sexual F (factor de fertili- espontanea 0 inducida de aquellos (curacion), probablemen-
dad), que tiene la capacidad de autorreplicarse y de inte- te como resultado de un defecto de su replicacion. Este es a
grarse en el cromosoma. Estas particulas con doble posibili- veces el primer indicio para determinar la especificidad del
dad se han venido denominando «episomas». Pero dado que plasmido y la naturaleza del caracter que confiere. Las perdi-
cada vez se encuentran mas elementos extracromosomicos das espontaneas suelen ser frecuentes, pero en condiciones
que en un momenta dado pueden integrarse en el cromoso- experimentales se puede incrementar aquella. El metoda
rna, la tendencia actual es denominar como «plasmidos» a mas comun es realizar un cultivo en presencia de diferentes
todas las estructuras de ADN extracromosomico, cualquiera sustancias quimicas que promuevan una alta frecuencia de
que sea su capacidad de insercion en el cromosoma. curacion, como la tintura de acridina, bromuro de etidio,
Este ADN ha podido conocerse mejor mediante procedi- mitomicina C y rifampicina, al actuar solo sobre el ADN
mientos fisicos de aislamiento (centrifugacion en gradientes cromosomico.
de densidad, electroforesis vertical sobre gel de agarosa,
cromatografia liquida de alta presion 0 por microscopia
electronica) y par metodos geneticos. Transferencia por conjugaci6n
Su
Tipos y funciones de los plasmidos bacterianos
Factores sexuales Tc
FTR
Son plasmidos autotransferibles, responsables de la
transferencia de genes cromos6micos por conjugaci6n y que
codifican la producci6n de pili sexuales F. La transmisi6n
de material cromos6mico puede demostrarse colocando una
donante prototrofa portadora de un plasmido F con una re-
ceptora auxotrofa. Si los genes cromos6micos se transfie-
ren, la auxotrofa pasa a prototrofa (cap. 7).
El factor sexual mas importante y mejor estudiado es el
o +
Cm
Sm
Determinante r
Nm
Su
_i\lgunas.bacterias produeen compuestos similares a los Las bacteriocinas se cree que son responsables. al menos
antibi6ticos. las bacteriocinas, que son proteinas letales de forma parcial. de que la flora habitual normal del hom-
para otras bacterias del mismo genero 0 semejantes.Las bre y de los animales impida la colonizaci6n por otro tipo
fiiiCterfoClnas se denominan de acuerdo con las bacterias de de flora ex6gena.
las que proceden: colicinas (de E. coli), marcescinas (de Se-
rratia marcescens). piocinas (de Pseudomonas aeruginosa),
pesticinas (de Yersinia pestis), etc.. y son invariablemente P16smidos degradantes
mediadas por plasmidos. Las mas estudiadas son las de E.
coli. que han sido divididas en grupos. conocidos con las si- La poblaci6n II icrobiana saprofita del suelo y de las
glas Col B, Col E, Col E2 , Col I Y Col V. De eUos, los plasmi- aguas naturales es esencial para todos los organism os vivos.
dos Col I, Col B y Col V son portadores al mismo tiempo de Los organismos fototr6ficos. plantas y algas. fijan el C pro-
un factor sexual que condiciona la formaci6n de pili (los Ua- cedente del CO 2 presente en la atm6sfera y en los oceanos
mados pili I) de la conjugaci6n y la transmisi6n por conjuga- en compuestos organicos. S610 los microbios tienen la capa-
ci6n de los factores Col. cidad metab6lica para degradar y utilizar aqueUa materia
46 Bacteriologia general
organica para la biosintesis y producci6n de energia. Se lle- pili se ha frenado y se incrementa la transferencia: son los
va a cabo por todos los generos de microbios heterotrofos denominados mutantes «desreprimidos» (DRD].
del suelo y agua, hongos y bacterias, pero el mas importan-
te es el grupo de las Pseudomonas, en particular P. putida, P.
multivorans, P. acidovorans y P. fluorescens. Se trata de,ge- SECUENCIAS DE INSERCION
qes que determinan las enzimas que catabolizan sustancias
muy diversas, como tolueno, alcanfor y salicilatos. En 1966, se comprob6 la existencia de secuencias de
ADN de 700 a 1.500 pares de bases, que se repiten en dife-
Plasmidos de estafilococos rentes lugares del cromosoma, plasmidos 0 bacteri6fagos.
Estas secuencias pueden moverse de un sitio a otro del re-
Los plasmidos encontrados en Staphylococcus aureus plic6n por escisi6n y reinserci6n consecutiva 0 pasar de
pueden ser analogos a los de las bacterias gramnegativas y unos a otros replicones diferentes.
presentan funciones similares: resistencia a los antibi6ticos Los transposones son unidades geneticas no autorreplica-
e iones metalicos pesados (mercurio], y producci6n de ente- bles, consistentes en dos secuencias de inserci6n iguales,
rotoxinas y hemolisinas. entre las que se encuentra un segmento de ADN, que codifi-
Se diferencian de los factores R en que no se transmiten ca la resistencia a un determinado antibi6tico; las dos
por conjugaci6n y son especificos de esta bacteria. La natu- secuencias se encuentran invertidas en su sentido de orien-
raleza no conjugante impone limitaciones experimentales, taci6n, 10 que permite un facil desplazamiento e integra-
pero puede transmitirse por transducci6n in vitro. mecanis- ci6n. Estas unidades se ha comprobado que pueden translo-
mo que parece ser el que se produce in vivo. carse de uno a otro plasmido, cromosoma 0 bacteri6fago,
Los plasmidos de penicilinasa son los mas grandes, can llevando genes que codifican la resistencia a tetraciclina,
PM de 18-21 x 106 , Y su efecto es identico al de los plasmi- kanamicina y cloranfenicol. Tambien se ha demostrado la
dos de las bacterias gramnegativas. existencia de transposones metab6licos (p. ej., lactosa].
BIBLIOGRAFIA
Otros plasmidos
Davies, J., y Smith, D. 1.: Plasmid-determined resistance to antimi-
Baja este epigrafe se incluyen, entre otros, plasmidos crobial agents. Ann. Rev. Microbiol., 32, 469-518, 1978.
muy diversos, que en unos casos confieren resistencia al Davis, B. D.: Bacterial structure and classification. En Davis, M. D.:
Dulbecco, R.: Elsen, H. N., Y Ginsberg, H. S. (dirs.): Microbiology,
mercurio y a otros metales, como los citados para Staphylo- 3.' ed., 17-30. Harper and Row, Cambridge, 1980.
coccus, pero que se han hallado en Pseudomonas. E. coli y Elwell, L. P., y Shipley, P. L.:Plasmid-mediated factors associated
Salmonella. Otras veces inducen tumores a diferentes plan- with virulence of bacteria to animals. Ann. Rev. Microbiol., 34,
tas dicotiled6neas, como ocurre en Agrobacterium tumefa- 465-496, 1980.
Freeman, B. A.: Burrows, Textbook of Microbiology, 21.' ed. W. B.
Giens, y en otros casos se trata de plasmidos de bajo peso Saunders, Philadelphia, 1979.
molecular, presentes en muchas especies bacterianas y que Jawetz, E.: Melnick, J. L., Y Adelberg, E. A.: Manual de Microbiolo-
se denominan «cripticos», porque no se conoce su expresi6n gia Medica. 9.' ed. El Manual Moderno, Mexico, 1981.
fenotipica ni tampoco su poder bio16gico. Leive, L. L., y Davis, B. D.: Cell envelope: spores. En Davis, M. D.:
Dulbecco, R.: Elsen, H. N., y Ginsberg, H. S. (dirs.): Microbiology,
Como se ha senalado, las bacterias portadoras del factor 3.' ed. Harper and Row, Cambridge, 1980.
F determinan la producci6n de pili sexuales, que permiten Loiseau-Marolleau, M. L.: Les bacteries: Anatomie fonctionelle, phy-
la conjugaci6n entre una cepa donante (Ft] y una receptora siologie variabilite. En Encyclopedie Medico-Chirurgicale. Mala-
dies infectieuses et parasitaires. Editions Techniques, Paris, 8000
(F-] (fig. 4-12]. Pero la mayor parte de los plasmidos son AID, 1975.
mucho menos eficaces en la conjugaci6n, debido a que Smith, A. L.: Microbiology and pathology. C. V. Mosby, Saint Louis,
asientan en bacterias escasamente piliadas. Esta circunstancia 1980.
esta motivada por la existencia de un sistema de represi6n Volk, W. A.: Essentials of Medical Microbiology. J. B. Lippincott
Philadelphia, 197B.
adecuado de los pili, que se halla presente en la mayoria Wheat, R. W.: Bacterial morphology and ultrastructure. En Joklik,
de los plasmidos, pero no en F. No obstante, es posible W. K.: Willet, H. P., Y Amos, 0. B. (dirs.): Zinsser Microbiology,
obtener mutantes en los que la represi6n de la sintesis de 17.' ed., 26-45. Appleton-Century Crofts, New York, 26-45, 1980.
Capitulo 5
C6.psulas glucidicas
5e trata habitualmente de polisacaridos complejos, for-
mados por una mezcla de monosacaridos y acidos ur6nicos,
A B c o
Fig. 5-1. Fotografia al microscopio 6ptico de Streptococcus
pneumoniae capsulado. Tind6n negativa con tinta china. La capsula Fig. 5-2. Diferentes aspectos de la capsula bacteriana: A) K. pneu-
aparece como un halo transparente en torno al soma bacteriano. moniae. H) S. pneumoniae. C) B. anthracis. D) L. mesenteroides.
47
48 Bacteriologia general
a los cuales se asocian en ocasiones azucares aminados y de su adherencia a los fagocitos. Esta proteccion es efectiva
acetilados. Contienen gran cantidad de agua (hasta el 90 %). asimismo frente a la desecacion.
Los azucares mas habituales que constituyen los polisacari-
dos son la D-glucosa, D-galactosa y D-manosa. En definitiva,
en los polisacaridos capsulares se encuentran aminoazuca- Elemento de identificaci6n morfolOgica
res y acidos uronicos (glucuronico, galacturonico y manou-
ronico). La evidencia 0 no de capsula orienta la clasificacion de
Entre las bacterias mas representativas de este grupo se una bacteria en un genera a familia determinados, bien sea
encuentran S. pneumoniae, K. pneumoniae y Haemophilus par visualizacion microscopica 0 por el aspecto de las colo-
influenzae. nias lisas 0 mucosas (colonias S 0 M) (cap. 6).
Menos frecuentes son las capsulas formadas par polisa-
caridos simples, de un solo glucido, como dextrano y leva-
Capacidad antigEmica
no. Aparecen en bacterias del tipo Leuconostoc y algunos
estreptococos, en el primer caso, y determinadas especies Esta estructura permite la diferenciacion de tipos serolo-
de Pseudomonas (no aeruginosa), en el segundo. gicos dentra de una especie dada, ya que presenta una espe-
cificidad antigenica, que puede ponerse de manifiesto me-
diante reacciones inmunologicas del tipo de «hinchazon» 0
C6.psulas peptidicas vitrificacion de la capsula (fenomeno de Neufeld, utilizado
en el neumococo) 0 de aglutinacion frente a sueros especificos.
Son propias del genera Bacillus y estan formadas par Este tipado serologico tiene gran interes para estudios
polipeptidos de un solo aminoacido, el D-glutamico. epidemiologicos.
Ademas, sus componentes polisacaridos, en algunas bac-
terias (neumococo, meningococo, Haemophilus y Bordetella),
Capsulogenesis originan la produccion de anticuerpos protectores. Esta ca-
racteristica permite la preparacion de vacunas contra la tos
La informacion genetica necesaria para la biosintesis de ferina con cepas capsuladas de Bordetella pertussis a las va-
esta estructura radica en el ADN cromosomico. cunas antineumococicas 0 contra la meningitis producida
La capsula se manifiesta en los productos patologicos a par determinados serotipos de meningococo a de Haemo-
en los medias de cultivo enriquecidos con proteinas anima- philus influenzae.
les (suero 0 liquido ascitico) y los mutantes acapsulados
pueden recuperar la capacidad de sintetizar esta estructura
despues del contacto can una cepa capsuIada (transfarma- Proteccion frente a fagos y antibioticos
cion genetica), fen6meno que ha sido muy bien estudiado
en el neumococo (cap. 9). La capsula impide a dificulta, en el primer caso, la fija-
En cuanto a la sintesis hay que destacar que los homopo- cion de bacteriofagos y, en el segundo, que los antimicro-
lisacaridos (dextrano y levano) se forman directamente a bianos puedan llegar a la pared, a la membrana citoplasmica
partir del sustrato, que es la sacarosa, apartado de manera o al interior del citoplasma, para ejercer su accion anti-
exogena. bacteriana.
La sintesis de los heteropolisacaridos se produce como
resultado del metabolismo intermediario normal, y los azu-
cares sintetizados por la bacteria se incorporan a los polisa- GLICOCALIX
caridos. En la mayoria de casas, la sintesis tiene lugar me-
diante la via de los precursores de los nucleotidos (UDP- Algunas bacterias cuando se desarrollan en su habitat na-
glucosa, UDP-galactosa, GDP-manosa). La formacion se produ- tural son capaces de segregar un homopolimero (levano 0
ce en la membrana citoplasmica con transferencia de radicales dextrano), que se situa en posicion extracelular y farma un
glucosil, transportados par un lipido (C55-lsoprenoide). entramado de fibrillas polisacaridas, que facilitan la adhe-
rencia, como sucede entre S. mutans y el esmalte dental.
Esta propiedad se pierde, al igual que en muchas ocasiones
Propiedades y funciones de la capsula sucede con la capsula, cuando la bacteria se desarrolla
sabre los medios de cultivo (fig. 5-3).
Este polisacarido extracelular, a pesar de ser electron
Protecci6n y virulencia transparente, puede ponerse de manifiesto al microscopio
electronico con colorantes polianionicos especificos, como
La capsula protege la mayoria de las bacterias de la fago- el raja de rutenio.
citosis, favoreciendo su multiplicacion y facilitando la inva-
sion del organismo infectado. La virulencia desaparece en
el momento en que se pierde la capsula. FLAGELOS
El mecanismo intima de la resistencia a la fagocitosis no
se conoce, pero se han emitido varias teorias: Para unos au- Tarnbien elementos facultativos son organos de estructura
tores, el rechazo a la fagocitosis se produciria debido a la helicoidal y locomotores, responsables de la movilidad bac-
carga electrica; para otros, la capsula no es considerada par teriana. Constituyen, ademas, el soporte de la antigenicidad
los fagocitos como sustancia extraiia, y los mas consideran H. Frecuentes en bacilos y vibriones, su presencia es excep-
que la bacteria adquiere una capacidad deslizante que impi- cional en los cocos.
Estructura bacteriana (III) 49
Estructura y composidon
Los flagelos se componen de tres partes: filamento, coda
o manguito y corpusculo basal. El filamento es la parte ex-
terna y conecta con el codo en la superficie bacteriana. Am-
bos pueden diferenciarse facilmente, puesto que el codo es
curvado y de un diametro ligeramente superior (por termi-
no medio, 17 nm) (fig. 5-6).
EI filamento se forma par una proteina contractil, la Fig. 5·5. Microfotografia electr6nica de Pseudomonas aeruginosa
flagelina, que tiene una estructura peri6dica analoga a la mostrando los flagelos polares.
50 Bacteriologia general
,
17nm
hasta su extrema libre. Se han propuesto varios mecanis-
mos de generaci6n de esta onda helicoidal, que se pueden
sintetizar en una formaci6n de fibras contractiles de flageli-
Movilidad
Antigeno H
FIMBRIAS
Los pili 0 fimbrias son elementos filamentosos inconstan-
tes, no fundamentales para la vida bacteriana, visibles sola-
mente al microscopio electr6nico y carentes de movilidad.
Las poseen fundamentalmente las bacterias gramnegativas.
En las bacterias grampositivas se han descrito en Coryne-
bacterium renale y algunos estreptococos. Estan constitui-
dos por una proteina especial y antigenica (pilina), que tiene
un peso molecular de 17.000. Las fimbrias varian en nume-
ro, diametro y longitud segun la especie bacteriana. Uno de
los mayores nichos eco16gicos de bacterias con fimbrias es Fig. 5·8. Posible modelo de colocaci6n de las subunidades protei-
cas de la pilina (PM, 17.000 daitons) y se dispone en un helicoide de
el tracto urinario (fig. 5-8). 7 nm de diametro.
Son filamentos rigidos de 7-8 nm de diametro, cortos
(0,5-2 !lm), muy numerosos (100 a 200 por bacteria) e im-
plantados por toda la superficie bacteriana. Pueden ser fa- Los' pili F se encuentran en las tres variedades de bacte-
cilmente separados de las bacterias por agitaci6n mecanica rias que tienen el factor sexual F: bacterias P, bacterias Hfr
y obtenidos en estado puro por centrifugaci6n rapida y pre- y bacterias F'. Los pili I, mas cortos y mas finos que los an-
cipitaci6n. teriores, son sintetizados por las bacterias que poseen el
Las fimbrias comunes se adhieren al latex, hematies y factor colicin6geno ColI. Los pili codificados por plasmidos
glicocalix de los epitelios, y precisamente esta capacidad de de resistencia a los antibi6ticos son de tipo F 0 bien de tipo
adherencia es su principal caracter. Las bacterias con fim- 1. Su presencia es indispensable para la conjugaci6n bacte-
brias forman peliculas en los medios liquidos. riana, y el paso de material genetico no necesariamente se
Ademas de sus propiedades antigenicas (10 que puede realiza a traves del canal de los pili, sino por un puente cito-
aprovecharse para preparaci6n de vacunas), son el soporte, plasmico establecido entre las dos bacterias. Los pili F son
como se ha seftalado ya, de la adherencia y, por tanto, un tambien receptores para determinados fagos.
factor de iniciaci6n de la infecci6n. Por ejemplo, las cepas Existen, ademas, otros dos tipos de pili: «F-like» e «I-like».
de gonococo qUE;J poseen fimbrias son capaces de adherirse Los pili «F-like» son similares morfo16gicamente a los pili F
mejor a las celulas de la mucosa uretral y vaginal. y estan presentes en bacterias portadoras de plasmidos, Col
Las fimbrias comunes segun diversas propiedades se cla- V, Col B, Ent, Hly, R y de antigeno K88. Estos plasmidos tie-
sifican en grupos. Asi, en las enterobacterias se han separa- nen una propiedad adicional y es que pueden transferirse a
do siete tipos atendiendo a: tamafto, presencia de adhesinas, bacterias portadoras de factor F, 10 que va a ocasionar una
capacidad hemaglutinante y sensibilidad a la D-manosa disminuci6n de la sintesis de pili F y se reduce drastica-
(v. tabla 15-1). mente la frecuencia conjugacional. Los plasmidos con estas
Existe una subclase de fimbrias que reciben el nombre propiedades se llaman fi+ (inhibidores de la fertilidad).
de pili y que intervienen en la conjugaci6n bacteriana. Estas Los pili «I-like», parecidos a los pili I, son mas cortos que
fimbrias son mas largas (pueden medir hasta 20 !lm), y tie- los «F-like» y rara vez huecos. Se encuentran en bacterias
nen un diametro similar. Son flexuosas y poco numerosas portadoras de plasmidos Colla y en algunas que tienen
(1 a 4 por bacteria), y finalizan en una especie de bot6n. factor R. No tienen efecto sobre la fertilidad de las bacte-
Existen dos tipos principales de pili F e I, y son necesarios rias pi- y, por ello, se denominan fi-.
para transferir el material genetico desde las bacterias do- En un primer estadio se consider6 que podrian agruparse
nantes a las receptoras durante la conjugaci6n bacteriana. los plasmidos en dos grupos fi+ y fi-, pero, al descubrirse
52 Bacteriologia general
nuevos plasmidos, se via la necesidad de disponer de otros bacteria, caso de Bacillus. Otras veces si 10 hacen, como
metodos mas precisos, como resultado de la observaci6n de sucede en Clostridium (fig. 5-9).
la existencia de barreras que impiden la transferencia de Su tamano es variable segun las especies y oscila entre
ciertos plasmidos hacia el .jnterior de celulas que sean ya 0,2 y 2 /lm de diametro. Su localizaci6n en la bacteria es
portadoras de otros plasmidos diferentes. irregular y se muestra unas veces en posici6n central (Baci-
Esta inmunidad a la sobreinfecci6n es el resultado de dos llus), otras subterminal (Clostridium) y otras en la zona
fen6menos distintos; por un lado, se trata de una exclusi6n terminal (Clostridium tetani).
de superficie por el plasmido ya existente, que inhibe la Las formas libres aparecen en general en los cultivos
transferencia por conjugaci6n de ADN hacia el interior de viejos a consecuencia de la desintegraci6n de las bacterias.
la celula, y, por otro, se trata de una incompatibilidad entre El esporo no se tine por los colorantes habituales y se
plasmidos, de manera que, si un plasmido incompatible se identifica como una zona clara, redondeada u ovalada, que
introduce en una celula que alberga ya otro plasmido, me- contrasta con el resto de la bacteria que aparece coloreada.
diante una presi6n selectiva suficientemente fuerte, los dos Existen, no obstante, medios de tinci6n especiales que per-
se influyen mutuamente inhibiendose la replicaci6n de ambos. miten reconocerlos.
El estudio de los mecanismos de esta incompatibilidad Al microscopio de contraste de fases se presentan como
constituye el mejor metodo de clasificaci6n de plasmidos. estructuras de marcada refringencia. Por estudio de. cortes
ultrafinos, al microscopio electr6nico, se aprecian los distin-
tos componentes que 10 integran.
ESPORO
Se trata de una estructura presente en algunas especies Estructura y composidon quimica (fig. 5-10)
bacterianas exclusivamente bacilares. Pueden estar en el
interior de la bacteria (endosporos) 0 permanecer libres, y Se separan dos partes. Una central, core. y otra periferica,
estos ultimos constituyen la forma de resistencia de las bac- o cortex. La parte central esta formada por todas las estruc-
terias. turas que permiten su transformaci6n en formas vegetati-
Es un 6rgano refringente, esferico u oval, termorresisten- vas durante la germinaci6n: nucleoplasma excentrico, cito-
te, que constituye una forma de resistencia bacteriana ante plasma denso y granuloso, membrana esporal y pared espo-
situaciones de deficiencia nutricional, desecaci6n, frio, ral con restos de mureina.
temperaturas elevadas y determinados agentes quimicos. La Por fuera se encuentra el cortex, que es un glicopeptido
capacidad de esporular de una bacteria y la situaci6n del especial con menos enlaces cruzados, y las cubiertas (intina
endosporo sobre su citoplasma constituye asimismo un cri- y exina), que tienen gran cantidad de queratina responsable
terio taxon6mico importante. de la impermeabilidad. A veces existe una segunda cubierta
de naturaleza lipoproteica 0 exosporium.
Morfologia y lindon En el esporo se han reconocido proteinas, lipidos, polisa-
caridos, ARN y ADN, y algun componente propio que no se
Los endosporos, en ocasiones, no deforman el soma bac- ha descrito en las formas vegetativas, como el acido dipico-
teriano, ya que su diametro es inferior al eje menor de la linico que se encuentra en el cortex en forma de dipicolina-
a .'./ exospori~m
..... eXlna
• intina
CORTEX
pared esporal
d memb. esporal
CORE
nucleoplasma
Fig. 5-9. Disposicion esquemittica del esporo bacteriano: 0) Espo-
ro en situacion central no deformante. b) Esporo central deforman- citoplasma
teo c) Esporo situado en posicion subterminal no deformante y de-
formante, respectivamente. d) Esporo terminal no deformante y Fig. 5·10. Corte transversal de un esporo mostrando las diferentes
deformante. estructuras (explicacion en el texto).
Estructura bacteriana (III) 53
to de calcio. El contenido en agua del esporo es muy peque- esporo y que permanecian reprimidos en la fase vegetativa,
no y no aparece en forma libre, sino combinada. se activan, en tanto que otro grupo de genes responsables
de la actividad bacteriana vegetativa se inactivan.
Propiedades y funciones
Fases
La propiedad mas importante del esporo es su resistencia
al calor (se precisan temperaturas elevadas, 120 aC, durante Los cambios morfologicos mejor estudiados 10 han sido
30 minutos, 0 varias horas, en el homo de Pasteur para des- en B. subtilis. Pueden sistematizarse en ocho fases 0 esta-
truirse), desecacion, presiones elevadas, radiaciones ioni- dios como se muestran en la figura 5-11.
zantes y ultravioleta, asi como a numerosos agentes quimi-
cos. La termorresistencia esta en relacion con su escaso Estadio 0, Representa la forma vegetativa al final del
contenido en agua, que hace que las proteinas y acidos nu- periodo exponencial, en el que la bacteria contiene dos cromo-
deicos sean mas resistentes a la desnaturalizacion. Ademas, somas (es el instante inmediatamente anterior a la division).
se relaciona con el dipicolinato de calcio, la existencia de
cubiertas protectoras ricas en queratina y proteinas con Estadio I. Se aprecia como el material nuclear se dispone
puentes disulfuro. Algunos autores consideran que se debe en forma de un filamento que ocupa la parte central del
a la peculiar estructura del peptidoglicano, que se halla en soma bacteriano. El hecho mas importante que ocurre en
el cortex y se expande en presencia de iones Ca, y precisa- este estadio es la excrecion de enzimas (proteasas) y anti-
mente por esta caracteristica tan especial resiste mas al bioticos al medio.
calor. Tambien se considera que el pequeno tamano de
las moleculas de enzimas, en relacion con el que presentan las Estadio II. Corresponde a la formacion de un tabique que
formas vegetativas, estabiliza mas las estructuras internas. separa la cromatina nuclear en dos partes, una de las cuales
El esporo posee capacidad inmunogena, y se ha demos- emigra hacia uno de los polos de la celula. Durante esta
trado que algunos de sus antigenos son distintos de los fase hay un aumento importante de la alanina-deshidroge-
existentes en las formas vegetativas, pero especificos y co- nasa.
munes a todas las cepas de la misma especie.
Su metabolismo es muy limitado y apenas presentan acti- Estadio III. En esta fase se forma el preesporo como con-
vidad enzimatica. La catalasa termoestable de los esporos secuencia del crecimiento unidireccional de la membrana
es inmunologicamente distinta de la existente en la celula citoplasmica de la celula vegetativa 0 esporangio. Las enzi-
vegetativa. Glucosa-deshidrogenasa, ribonucleasa y enzimas mas que en esta fase presentan una gran actividad son la
Hticas se encuentran en el esporo y no en las formas vege- glucosa-deshidrogenasa, aconitasa, fosfatasa alcalina y cata-
tativas. El esporo, por ultimo, mantiene la virulencia de la lasa termoestable.
forma vegetativa de la que deriva.
Estadio IV. Es la fase de formacion del cortex (cortex
inmaduro), momenta en que el esporo comienza a aparecer
Esporulaci6n como un elemento retractil. Hay aumento de la actividad de
la ribosidasa y de la adenosin-desaminasa. Comienza a apa-
EI paso de una bacteria en forma vegetativa a su forma recer el acido dipicoHnico.
esporulada incluye importantes cambios morfologicos y fi-
siologicos. Al tiempo que se van sintetizando las estructuras Estadio V, Es el periodo de formacion de las cubiertas (inti-
esporales, se acumulan compuestos de poli-~-hidroxibuti na y exina), con incorporacion a elias de proteinas con alto
rata y se modifican algunas macromoleculas asi como la contenido en cisteina. El esporo se hace impermeable al agua y
composicion enzimatica. Algunas bacterias son capaces de se observa al microscopio como un cuerpo blanquecino.
producir facilmente esporos (B. cereus y C. sporogenes), en
tanto que otras esporulan con mayor rareza (C. welchii). Estadio VI. Es la fase de maduracion del esporo. El cor-
tex madura y el citoplasma se hace mas homogeneo y mas
denso a los electrones. Se forma la enzima alanina-
Iniciaci6n de la esporulaci6n
racemasa y se suceden una serie de cambios que condicio-
La esporulacion es una respuesta a determinadas condi- nan la resistencia del esporo a los solventes organicos y al
ciones ambientales y sort varios los factores que pueden ini- calor. La alanina-racemasa es una enzima importante para
ciarla. La oxigenacion la favorece en el caso de las bacterias la germinacion del esporo.
aerobias y una baja concentracion de oxigeno 10 hace en el
de las anaerobias. La temperatura elevada inhibe la esporu- Estadio VII. El endosporo, una vez maduro, es liberado
lacion. La penuria de glucosa, cinc 0 hierro la favorece, de la celula madre. Se inicia con la sintesis de una enzima
mientras que la deficiencia en calcio y magnesio la frena. El Htica 0 la activacion de aquel como consecllencia de la pro-
efecto mas acentuado, sin embargo, es el causado par las pia maduracion.
fuentes de carbona y nitrogeno disponibles, pues la falta 0
disminucion del gradiente de estos son las ~!'incipales in-
troductoras de la esporulacion. Germinaci6n
La regulacion de la esporulacion se produce por un pro-
ceso de diferenciacion, raediante el cual un conjunto de ge- Se trata del fenomeno inverso al anterior y consiste en la
nes, que determinan la produccion de los componentes del transformacion del esporo en forma vegetativa.
54 Bacteriologia general
o 8
Cuando las condiciones de humedad, calor y nutricion se mente el peptidoglicano cortical. Se absorbe agua, se elimina
vuelven favorables, el esporo puede germinar, La germina- dipicolinato cMcico y se degradan los distintos constitu-
cion comporta la perdida de la refringencia y de la termo- yentes del esporo por enzimas hidroliticas.
rresistencia, la formacion del mucopeptido, la captacion de
agua y la eliminacion del acido dipicolinico,
Al igual que la esporulacion, existen condiciones varias Extrusion
que pueden influir favorable 0 desfavorablemente en la
germinacion: el calor moderado, presencia de cloruro mag- Una vez degradados las cubiertas y el cortex, surge un
nesico, L-alanina y ciertos disacaridos favorecen la germi- periodo de biosintesis activa que termina en una division
nacion, Los antisepticos, acidos grasos, iones de metales pe- celular (extrusion 0 excrecencia). La excrecencia precisa
sados, hierro, cobre, calcio y las pentosas la inhiben. una fuente abastecedora de todos los nutrientes esenciales
El proceso de germinacion ocurre en tres etapas: para el desarrollo bacteriano. Esta fase finaliza con la divi-
sion celular.
Activacion
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Capitulo 6
MORFOLOGIA GENERAL pueden ser las bacterias. Aunque sea en poco grado, las di-
ferentes estructuras tienen distinto indice de refraccion, por
Las bacterias presentan una JIlorfologia y un tamaiio muy 10 que parte de la luz incidente se desvia, 10 que se traduce
variable, asi como diferentes sistemas de agrupacion que en una diferencia de intensidad; aparecen unas estructuras
permiten distribuirlas en grupos afines que faciliten su mas claras que otras. Por ello, este procedimiento tiene una
estudio. utilidad particular en el estudio de las estructuras internas
El reconocimiento de estas caracteristicas se logra por de los microorganismos, al aparecer en fases diferentes
diferentes metodos de examen de las bacterias, en fresco (capsulas, esporos, granulos intracitoplasmicos, etc.).
o par tincion, utilizando el microscopio optico. A caballo entre el examen en fresco y los metodos de tin-
cion se encuentra la tincion negativa, en la que se cambian
las caracteristicas del medio aiiadiendo tinta china u otras
Examen en fresco sustancias, que contrastan con las bacterias. Es uno de los
sistemas mas adecuados para la observacion de la capsula
A partir de una suspension de germenes, la observacion bacteriana.
entre porta y cubre al microscopio optico resulta poco de-
finitoria, debido a que el indice de refraccion de las bacte-
rias esta proximo 0 es igual al liquido de suspension, y, por Tinciones baclerianas
tanto, resulta dificil diferenciarlas. Por ello, es necesario
recurrir a tecnicas que faciliten la obtencion de un mayor Facilitan notablemente el examen microscopico y permi-
contraste. ten, ademas, el reconocimiento de ciertas estructuras exter-
Mas interes tiene la tecnica llamada «gota pendiente», nas. Pueden ser coloraciones simples, que en sintesis consis-
que consiste en depositar una gota de la suspension sobre ten en recubrir la superficie bacteriana con una solucian de
un cubreobjetos, que se invierte sobre un partaobjetos exca- un colorante en alcohol y agua, y generalmente son de ca-
vado. La observacion con objetivo seco permite estudiar la racter basico (cristal violeta, fucsina, azul de metileno, etc.).
movilidad (fig. 6-1). Resultan mas utiles las colaraciones compuestas 0 dife-
5e puede mejorar el contraste utilizando el llamado mi- renciales, en las que se emplean dos soluciones de colaran-
croscopio de fondo oscuro (que emplea un condensador es- tes, como los metodos de Gram y de Ziehl-Neelsen.
pecial para eliminar los rayos directos de luz, y se logra Existen, par ultimo, tinciones especiales, de empleo mas
el efecto «Tyndall», que es muy util para la observacion de limitado. En unos casos pretenden aumentar el grosor bac-
espiroquetas y bacterias especialmente finas). teriano (impregnacion con sales de plata) y, en otros, visua-
El microscopio de controste de fases se basa en el dife- lizar estructuras anatomicas, como flagelos, esporos 0 el
rente grado de refraccion que aparece cuando la luz pasa de cromosoma bacteriano.
un medio a otro a traves de estructuras transparentes, como Los metodos de coloracion fluorescente precisan una
fuente de luz ultravioleta, que, al utilizar longitud de onda
mas pequeiia (0,2 /lm), permite la resolucion de particulas
1 de 0,1 /lm de diametro, que, al ser teiiidas por un fluorocro-
I 2
mo (auramina, rodamina, naranja de acridina, etc.), absor-
ben luz de una determinada longitud de onda para emi-
tir una radiacion luminosa de longitud de onda mayor y
aparecen con una gran claridad sobre un fondo oscuro. Esta
tecnica se emplea para la observacion directa, en los pro-
ductos patologicos de Mycobacterium tuberculosis. Cuando
se combinan estos fluorocromos con tecnicas inmunologi-
Fig. 6-1. Preparacion en fresco sobre gota pendiente: 1} Cubreob-
jetos. 2) Portaobjetos. 3) Gota pendiente de la suspension bacteriana cas, surgen las reacciones de inmunofluorescencia (directa
sobre la concavidad del porta excavado. o indirecta) de gran utilidad diagnostica.
56
Morfologia. division y crecimiento de las bacterias 57
Fig. 6-2. Tipos de agrupacion de bacterias esfericas (cocos). De arriba abajo: Diplococo (division por un plano. en parejas). Estreptococo (di-
vision por un plano sucesivamente paralelo: cadenas). Tetrada (pianos perpendiculares: cuatro bacterias). Estafilococo (divisiones irregulares
en los tres pianos del espacio). Sarcinas (division sucesiva en los tres pianos del espacio: agrupacion cubica).
A B
A
c D
Fig. 6-3. Diferente morfologia de las bacterias bacilares. A) Ex-
B c
tremos redondeados. B) Extremos rectos. C] Extremos afilados. Fig. 6-4. A) Bacilos con una sola incurvacion. B) Bacilos con va-
D) Extremos engrosados con agrupaciones en empalizada (genero rias incurvaciones en un solo plano del espacio. C] Bacilos ramificados
Corynebacterium). (Actinomyces).
Morfologia, division y crecimiento de las bacterias 59
Tamaiio
B C
El tamano de los microorganismos es siempre pequeno, y Fig. 6-5. Bacterias helicoidales: A) Treponema. B) Borrelia. C)
debido a esta circunstancia las medidas empleadas habi- Leptospira.
0,005
0,01
Resolucion ~terovirusl
del
0,05
microscopio ~ .------1Rotavi rusl
~ 0,1 Rickettsias y'
I_----,micoplasmas
0,1-0,3 I.l
0,5
Resolucion
del
microscopio
optico
5
10
Limite de la 50
resolucion
100
de la vision
~protozoosl
humana
Fig. 6-6. Escala representativa del
tamafto relativo de los diferentes mi-
croorganismos, con indicaci6n de los 300
limites de resoluci6n del ojo humano y
de los distintos tipos de microscopios. micras
60 Bacteriologia general
1 milimetro 1mm
1 micrometro (micra) 1 11m = 1 x 10-3 mm Fig. 6·7. Desarrollo del septo de division de las bacterias. Forma-
cion del tipo centripeto, tipico en los microorganismos y que
1 nanometro (milimicra) 1 nm = 1 x 10-6 mm contrasta con 10 que sucede en los procariotas.
1 decinanometro (Angstrom: A) 0,1 nm = 1 x 10-7 mm
Las bacterias suelen medirse en micrometros. Como ter- multanea, de manera que se obtiene una replicacion com-
mino medio, un coco suele tener 1 11m de diametro, los baci- pIeta en menos de 40 minutos.
los oscilan entre 1,5 Y6-8 11m de longitud y las espiroquetas, La replicacion del ADN no es mas que una de las mani-
entre 10 y 15 11m. No obstante, el tamaiio de las bacterias es festaciones del desarrollo bacteriano, que esta perfectamen-
una caracteristica dificil de precisar, la mayor parte de las te coordinada con la division celular, al haberse demostrado
veces. Depende en gran medida del medio de cultivo, de la que los mesosomas ponen en contacto el nucleo con la
edad de este (las formas jovenes son mas largas que las vie- membrana citoplasmica.
jas) y de la retraccion que provoca la coloracion, la cual Simultaneamente, a partir de la zona central de una y
reduce a veces el tamaiio a un tercio del original. otra parte de la pared bacteriana, se forma un septa trans-
Dado que el ojo humano no tiene capacidad de resolucion verso, que a manera de un diafragma tiende a dividir la
en tamaiios inferiores a 0,1-0,2 mm, las bacterias precisan celula madre en dos hijas (fig. 6-7).
para su observacion el microscopio optico, que mediante Durante ambos procesos, de duplicacion del ADN y for-
combinaciones de lentes permite aumentar 1.000 veces 0 macion del septo, los mesosomas se complejizan y aumentan
mas el tamaiio del objeto observado. de tamaiio. Semejan vagamente un centriolo y la actividad
Las distintas posibilidades de observacion y las capacida- del huso de fibras en la mitosis de las celulas eucariotas. El
des de resolucion de los diferentes aparatos han permitido mesosoma parece separar los dos replicados del cromoso-
conocer la talla de los microorganismos que esquematica- rna, de forma que cada uno de ellos se integra en cada una
mente se representan en la figura 6-6. de las dos celulas hijas. Despues, el mesosoma se separa del
septo casi completamente formado y aparentemente se de-
sintegra, convirtiendose quizas en precursores moleculares
DIVISION BACTERIANA que se reuniran de nuevo para otro ciclo de division. Muy
probablemente, 10 que sucede sea motivado por la autodu-
Las bacterias se reproducen por fision binaria transversal plicacion del ADN, que desencadena aparentemente la sin-
o escisiparidad a gran velocidad, velocidad que depende tesis de membrana entre los lugares de fijacion de los dos
tanto de la especie bacteriana como de las condiciones am- cromosomas homologos, que se desplazan por el crecimien-
bientales. En la practica se expresa la velocidad de creci- to invaginante de la membrana transversa, dando origen al
miento en generaciones par hora, y una generacion es la crecimiento centripeto.
duplicacion del numero de bacterias. EI tiempo de gene- El fin de la replicacion sobreviene cuando termina la for-
racion se define, pues, como tiempo requerido para que el macion del septo, que, si al principio es poco manifiesto y
numero de bacterias se duplique. fino, mas tarde presenta la misma estructura que la pared
Por termino medio y para ciertas especies, el tiempo de bacteriana.
generacion en la fase activa de multiplicacion es de 12 a 15 El punto donde se inicia la division de la pared es varia-
minutos, para la mayoria de las bacterias oscila entre los 20 y ble y diferente para las bacterias grampositivas y las gram-
60 minutos y en algunas bacterias pertenecientes al genero negativas. Entre las primeras, el microorganismo mejor es-
Mycobacterium (M. tuberculosis), en las condiciones mas fa- tudiado ha sido Streptococcus faecalis que se divide de
vorables, la division no se produce antes de 20 horas. En acuerdo con el modelo esquematico representado en la
consecuencia, una sola bacteria, por ejemplo, E. coli, en un me- figura 6-8.
dio de cultivo apropiado, sin factores inhibidores, puede dar La sintesis de la pared septal se inicia en determinadas
lugar en 24 horas a miles de millones de microarganismos. zonas especificas de la propia pared, que son las bandas pa-
La division bacteriana se inicia con modificaciones nu- rietales.
cleares que preceden en escaso tiempo a la division celular Simultaneamente se inicia una segunda banda, alrededor
y que no son mas que una duplicacion del ADN que asegu- del ecuador existente entre la primera banda y la periferia
ra un reparto equitativo de material nuclear en las celulas externa del coco. Ademas, se produce la replicacion del ma-
hijas. La replicacion del ADN es un proceso bidireccional, terial nuclear y el reparto entre las dos futuras celulas hijas.
que se inicia en un punto de la molecuIa del ADN, que se Por debajo de cada banda aparece un mesosoma, que se une
denomina «origem>. Ambos filamentos se mueven en direc- por un fino pedunculo a la membrana citoplasmica. Dicho
cion opuesta a 10 largo del cromosoma y se replican simul- mesosoma al tirar forma un septa con dos laminas, por don-
taneamente. Asi, por ejemplo, en E. coli, cuyo tiempo de ge- de se introduce el tabique parietal que se sintetiza in situ. EI
neracion a 37°C en un medio normal es de 60 minutos, se tabique parietal inicia el crecimiento centripeto dividiendo
requieren aproximadamente 40 minutos para la replicacion totalmente el citoplasma, en tanto que el mesosoma aparece
del cromosoma. La iniciacion de esta replicacion precisa asociado con el material nuclear. Esta formacion del tabi-
la sintesis de la proteina iniciadora, que se acumula en el que parece que esta regulada por enzimas que intervienen
punto «origem>. en la sintesis, primero, y en la hidrolisis, despues, de la mu-
Los «origenes» de la replicacion pueden ser varios y van reina y se cree que la lisozima por su accion autolitica de-
duplicando diferentes segmentos del genoma de forma si- sempeiia un papel importante.
Morfologia, division y crecimiento de las bacterias 61
Fig. 6-8. A) Esquema de divisi6n de S. faecalis: 1) Banda parietal. 2) Pared celular. 3) Membrana citoplasmica. 4) Mesasoma. 5) Inicio de la
sintesis del tabique parietal. 6) Protrusi6n de la pared para completar el tabique (explicaci6n en el texto). B) Microfotografia electr6nica.
62 Bacteriologia general
En las bacterias gramnegativas no esta claro el mecanis- Par 10 general se puede medir el crecimiento (multiplica-
mo, pero parece que la insercion de la nueva pared ocurre cion) de las bacterias, calculando el aumento numerico y
sobre varias zonas de la antigua y concretamente en la capa teniendo en cuenta, por 10 tanto, la magnitud de sus pobla-
de peptidoglicano. ciones.
La separacion de las dos celulas hijas tiene lugar, una vez Los recuentos obtenidos en los diversos periodos son va-
formado completamente el tabique, mediante la actuacion lorados por varios procedimientos, aunque ninguno de ellos
de amidasas, enzimas que se localizan en la zona proxima al es totalmente exacto. Estos metodos pueden ser directos 0
septum e hidrolizan las uniones en la capa del peptidoglicano. indirectos y 10 suficientemente precisos para poder ser
No obstante, el crecimiento de los microorganismos no aplicados en la mayoria de los propositos de la microbio-
implica necesariamente la escision. Muchas especies bacila- logia.
res crecen facilmente en sentido longitudinal y la influencia
de facto res muy diversos puede impedir la division de la MtHodos directos. Permiten una estimacion aproximada
celula, aunque continuen la escision del nucleo y el cre- del numero de bacterias. Tienen el inconveniente de que
cimiento de la pared, de la membrana y de los contenidos concentraciones demasiado altas 0 demasiado bajas dismi-
celulares. En consecuencia, se forman largos filamentos no nuyen la precision, aparte el posible defecto de poder conta-
tabicados, en lugar de celulas individuales. bilizarse bacterias muertas.
Entre las causas inhibidoras de la division destacan las Se puede utilizar una camara de recuento similar a la em-
radiaciones ultravioleta, ciertos antibioticos, defectos nu- pleada para contar hematies, donde, conocido el volumen
tricionales y las mutaciones. Estos factores y otros inhiben depositado, se puede determinar el numero de organismos
la formacion de septos, pero no el crecimiento. El mecanis- por mililitro.
mo exacto no esta todavia perfectamente dilucidado. Resultan metodos mas sofisticados los recuentos obteni-
A pesar de que la division bacteriana usualmente tiene dos en filtros de membrana y el empleo de contadores elec-
lugar por fision binaria transversal, existen de hecho otros tronicos (Coulter-counter), en los que, con un par de electro-
tipos de division bacteriana, parecidos al de los hongos me- dos, se detecta el paso de una particula por el efecto que
diante la formacion de ramificaciones, como sucede en el esta produce sobre la impedancia. El uso de este' ultimo
genero Corynebacterium (bacilo difterico) y en el bacilo tu- procedimiento tiene el inconveniente de que cuenta no solo
berculoso, 0 incluso por gemacion, como sucede en las leva- las celulas viables, sino las totales, y, ademas, en bacterias
duras. Numerosos investigadores han seiialado otros siste- que permanecen adheridas despues de la division (Strepto-
mas de division mas sofisticados como la formacion de coccus) 0 en las que se agregan facilmente, los resultados
gonidias intracelulares, viables, que aparece en algunas -s-on-poco fiables.
bacterias del suelo. En el genero Mycoplasma se produce la Mas habitual es hallar el numero de bacterias viables
division mediante una germinacion multipolar con segmen- sembrando diluciones de un cultivo sobre medios solidos
tacion posterior y formacion de celulas hijas. Hay que seiia- en placa y proceder al recuento de colonias despues de la
lar, no obstante, que estos tipos de reproduccion son muy incubacion (habitualmente una bacteria da lugar a una colo-
raros y solo se producen en algunas clases de bacterias. Por nia). El calculo es bastante preciso, pero se trata de un
ultimo, 10 que algunos autores consideran mecanismos de . metodo que es valido solo para cultivos muy poco densos.
Debe seguirse obligatoriamente sobre el crecimiento glo- El crecimiento de las bacterias sobre un medio de cultivo
bal de una poblacion bacteriana homogenea, y el cultivo liquido es claramente exponencial, y la determinacion de
puro de una sola cepa permite obtener la curva de desarrollo este crecimiento cuantitativo se puede representar median-
bacteriano, relacionando la tasa de crecimiento en funcion te una curva en la que se distinguen las siguient.es fases 0
del tiempo. periodos (fig. 6-9).
Morfologia, division y crecimiento de las bacterias 63
III
C gradualmente y la velocidad de division aleanza un maxi-
-
~
-0
u
C III ell mo. determinado por la especie del microorganismo y las
III C u
u
ell
C
o III ~
condiciones de crecimiento.
E C o u
C ell
ell a. III
::J Cuando las bacterias se multiplican a velocidad constante
VI
x u E
ell y exponencial, se aleanza la autentica fase de desarrollo.
':t
III ell
.0
III
...J IJ.J
'"
IJ.J 0 >-
Esta fase de desarrollo logaritmico esta mediatizada por
> 10,0 I ---- Turbidez I 50 una serie de facto res limitantes intrinsecos, como la velo-
VI ; ,, , ' --_-- -_ _ ttJ
u cidad de difusion osmotica. y factores extrinsecos diversos.
~ 9,0 , Recuento dl' 40 0. como la concentracion del sustrato. presencia de oxigeno.
ell , -0
u 8,0 I formas viables 30 "0
etc. La temperatura es asimismo un factor importante. ya
III
.0 I III que para las bacterias patogenas el optimo de crecimiento
7,0 I 20 ~ se consigue a los 37°C Y para las levaduras y otros hongos,
VI
I a 25°C.
6,0 / 10 ~
Q o Durante est.1Lfu.s.e.s.e.. !!!C;§..I!J.:.!!..tl-y!!IQ.rJl1iis,.lllt9.~ILl}LIl(1~
01
o
...J
/
3,Oz=:.=--i"""----'--------t--....,-----l
Tiempo (horas')
° mere de generaciones por hora. Ademas, el recuento de ce-
~
luIas viables es practicameI:;t~-identicoal de celulas totales.
al tratarse de una poblacion joven. en que el numero de
Fig. 6·9. Distintas fases de la curva de desarrollo bacteriano. bacterias muertas es minimo.
Por otro lado. la actividad ~...!!1j2~Lrn.!l-. el ta-
Fase de latencia. Es e1 tiemponecesario P&ra.a4lptac;ion mafio medio bacteriano se reduce, las estructuras (pared,
-dfJ las bacteriasal mi~~(imediodQiia~sl:l siembran. Duran- membrana. etc.) presentan. ademas, un espesor minimo, la
te -est"eperiodo.-los ·microorganismos en estado latente sensibilidad a los agentes f~sicQ§" <Lu..iIDJG~.JUlntimicrobia.;,.
aumentansu actividad metabolica, se embeben en agua, se nos y fa~~s.~optima en esta fase, y las caracteristicas bio-
incr~m~nta' 1a tasa de ARN. principalmente ribosomico quimicas y fisiologicas son mas evidentes.
(esencial para la sintesis de nuevas proteinas bacterianas), y Debido a estos atributos fisiologicos. adquiridos por las
se pro~llceIlPosiblementeenzimas inducibles para utilizar bacterias en esta fase. si se realiza un subcultivo en caldo. a
las nuevassusi'ancias que se les ofrecen. En defi~va.hay temperatura adecuada. el crecimiento continua a ritmo ex-
lin aumento de volurnen, .pero .no division. dado que no ponencial sin apenas fase de latencia.
hayrep1feactonae':Am,rcuyos niveles permanecen constan- Si el crecimiento exponencial siguiese ininterrumpida-
tes durante toda la fase. mente. en poco tiempo se llegaria a constituir una masa so-
Si las bacterias sembradas procediesen de un cultivo si- lida de bacterias, 10 que no sucede al aparecer numerosos
milar. con los mismos sustratos y en fase 10garitmica. prac- factores que interfieren en dicha multiplicacion.
ticamente no habria solucion de continuidad y 1a fase de 1a- Al cabo de pocas horas (0 dias) del inicio de la fase loga-
tencia se acortaria extraordinariamente. Por e1 contrario. ritmica, los microorganismos encuentran dificultades para
sufriria una serie de retrasos indefinidos en el caso de exis- continu~r la multiplicacion. Los nutrientes sE:J-i!&otan, las
tir oxigeno en un cultivo de anaerobiosis. asi como en 1a materias residuales toxicas se agllmulan, etpH se.I!!.09-ificJh.
aireacion forzada que impidiera la acumu1acion de CO 2 0 1a los aceptores de hidrogeno desaparecen, la~trB:Ils.~~~~.?~ia~_
adicion de sustancias antibacterianas. como sulfamidas, an- de energia disminuyen y las celulas se obstaculizan mutua-
tibi6ticos. colorantes, etc. mente. La tasa de division celular comienza a declinary
Cuando se usa como inocu10 celu1as en estado metabolico hay microorgamsmos qU~_~E)!!'.E)!!J!l!II1!J.ro.creGl.t;l.nfE~.de
latente, son factores de importancia critica para iniciar el tal modo que el progreso numerico de las celulas vivas se
crecimiento: e1 pH, la temperatura. 1a presencia de concen- retarda considerablemente. Este proceso se designa como
traciones adecuadas de oxigeno (potencial de oxidacion- fase de aceleracion negativa del crecimiento.
reduccion) y concentraciones favorables de CO 2 , Deben Se ha estudiado el desarrollo de esta fase mediante adi-
existir tambien ciertas sustancias nutritivas. en especial ciones de un medio fresco. sin eliminar los residuos 0 las
aquellas que las celulas producen lentamente 0 con dificul- celulas muertas. La poblacion bacteriana aumenta con cada
tad por si mismas. adicion de nutrientes. pero la forma global de la curva de
Si el nuevo medio contiene nutrientes que no son asimi- crecimiento se desarrolla como siempre, y cesa pronto
lables por la mayoria de las bacterias del inoculo. pero posi- el crecimiento exponencial.
blemente sean utilizables por una 0 dos celulas mutantes.
las celulas no mutadas moriran y aparecera un crecimiento Fase estacionaria. Hay un ~recimiento desequilibrado
perceptible despues de un retraso inusitadamente largo. debido a que los componentes bacterianos (ADN. ARN. pro-
teinas. etc.) se sintetizan a tasas diferentes. Se produce una
Fase ~~ncial..!l.logliritmicB.Un.a vez estabilizacion,-oe'moao-quee1Ii'ilmero-ae"celulas que se re-
inicia,dO el desarrollo. se mani!!~§ta pront'?.R~~a.§~f!!..c!~ producen .!lJlllivalen a las que mueren. Puede ser debido a
tlnIiITexIbn de la curva, Hamada fase de crecimiento acele- Iii cfismiI;uci6n de factores esenciales para la respiracion 0 a
fado. Durante este periodo precoz. cuando 1a division es falta de elementos nutritivos del sustrato. El acumulo de
lenta. el tamaiio de las celulas es grande; casi el maximo al- productos finales del metabolismo, €icidos organicos 0 aleo-
canzable por las respectivas especies.Este hecho esdebido. holes obtenidos a partir de la degradacion de los carbohi-
probablemente. a la imbibicion de agua con 1a hinchazon dratos, y enzimas autocataliticas del tipo de las proteasas y
consiguiente y al comienzo de la actividad metabolica. de las nucleasas son facto res dignos de tenerse en cuenta
Durante la fase de crecimiento acelerado. el tiempo re- al actuar como inhibidores. A veces. la causa limitante es la
querido para que cada celula se divida va disminuyendo concentracion de glucosa; por ello, su adicion a un medio
64 Bacteriologia general
tamponado para neutralizar las pequenas cantidades de aci- Expresi6n matematica de 10 curva
do producido puede estimular un nuevo cicIo de desarrollo.
En la fase exponencial de crecimiento, la tasa de incre-
Fase de declinacion 0 muerte. Al volverse las condicio- menta' del numero de bacterias, a de la masa bacteriana, en
nes del medio mas adversas cada vez, las bacterias se re- un tiempo determinado es proporcional a La masa presente
prodocen mas lenfament8ypredominan las celulas ~ y puede representarse par la siguiente ecuacion:
tas. Aparece una fase de declinacion exiJOneiiCiiiI similar, \ ~
pernen sentido contrario, a loquesi.lCede~e-nra-fase logarit-
~=KB
d fJ
/--
}'" f} /j
mica.
En la mayor parte de las bacterias, el proceso se desarro-
dT o\.t
\~
lla en 721Ior~~~~aeJormaque al final de estas el numero de donde B es el numero de bacterias en el momenta inicial;
celulas viables es muy pequeno, si bien la esterilidad total dB/dT es el cambia en el numero de bacterias (a masa bac-
del cultivo puede no lograrse hasta transcurridas varias se- teriana) en un periodo de tiempo, y K representa el creci-
manas a meses y depende, entre otros factores, del tipo de miento instantanea (tasa canstante de crecimiento en un
microorganismo, pH, presencia a ausencia de determinados momenta dado en el cultivo, p. ej., el incremento relativo
iones, etc. par unidad de tiempo).
Parareconocer 1l:l. .IlllJ!!x!~d~J!(;Jedaua, en la que se pierde
toda capaddad metabolica y de division, es necesario pro- Asi, dBIB = KdT
ceder a una resiembra sabre me4f.lJ~S6"'lli!2s y comprooa.!'.l~
La tasa constante de crecimiento (K) puede representarse
ausencia de 'col6iiriiit tras luncubaci!lli PEJrliDent~. Este
efecto se aplica constantemente en la practica para recono- par la siguiente ecuacion:
cer cuando un antimicrobiano es bacteriostatica (que inhibe
simplemente el desarrollo de las bacterias) a bactericida (si K = In2 = 0,69
produce la lisis bacteriana), segun la aparicion a no de cre- Tg Tg
cimiento cuando se resiembra en un media de cultivo nue-
vo y adecuado. 19ualmente sirve para comprobar la inocui- en la que In2 equivale a la relacion ( InB t ) entre la cifra de
dad de las vacunas elaboradas can bacterias muertas. InB o
bacterias a un tiempo determinada (Bt)y la masa a tiempo
cera (B o) y Tg es el tiempo de generacion a tiempo requeri-
Diauxia do para que el numera de bacterias se duplique (se expresa
--~---
en horas).
En el estudio de la curva de crecimiento se puede obser- El termino K puede determinarse asimismo mediante la
var a veces una doble curva, que es traduccion del fenome- pendiente de la curva de crecimiento durante la fase expo-
no denominado «diauxia» par Monad. Tiene lugar cuan<!9_ nencial. Se expresa en logaritmos en base 2, dado que son
se culti~!!~Jl§Len presEl!lcia de . das Ji-li.$tfll!gs, par mas idoneos que los convencionales en base 10, para esta-
ejemplo, los azucares glucosa y xilosa. Primero, la curva de blecer la relacion lineal entre el logaritmo de la masa bacte-
crecimiento corresponde al desdoblamiento de la glucosa riana y el tiempa.
porlas enZi!I!ll.§consHtuIivasy;{ras--entrai-en una nueva
fase ae'!afencia, hay una puesta en marcna'o8"las8I1iifiias-' log2Bt - log2 Bo
K (pendiente) = T = t 1 - To
adaptativas-c~pacesde inidiirpl"jiTaqlieresegundo.siistra- T
to y que corresponde a la otra parte de la curva de creci-
miento (fig. 6-10). La representacion grafica se muestra en la figura 6-11.
60
50
40
'"
()
Q.
·0
30
"0
'"
"0
If)
c 20
QJ
0
10
0
Tiempo en horas
• Fig. 6-10. Curva de diauxia.
Morfologia, division y crecimiento de las bacterias 65
Cultivo continuo
Pend iente (k)= LOQ2 Bt - LOQ2 BO
T(t1- t O)
El crecimiento bacteriano en el medio de cultivo provoca
ell alteraciones en el medio ambiente como consecuencia de la
:::l oxidacion de los nitratos, acumulacion de productos re-
Q) sultantes del metabolismo, cambios en la tension de oxige-
(,)
no, etc., que modifican las caracteristicas y, en consecuen-
ell cia, el comportamiento de la bacteria.
C/)
ell Estas modificaciones pueden soslayarse mediante un sis-
1 E
Q)
"0
BO
.-----
tema de cultivo continuo, que mantenga las constantes, de
forma que el crecimiento exponencial se produzca por tiem-
po indefinido. El metoda mas simple consiste en afladir de
OJ una forma continuada medio nuevo, para 10 cual se han di-
0 seflado dispositivos automaticos que mantienen aquel flujo
~
a la velocidad requerida. El aparato recibe el nombre de
1 234 5 6 quimiostato 0 bactogen. que controla no solo la densidad,
Tiempo (horas) sino la tasa de crecimiento (fig. 6-12).
El medio esteril contiene diferentes nutrientes, de los
Fig. 6·11. Determinacion de la tasa de crecimiento (K), mediante que uno de ellos, que es el nutriente esencial (fuente de C,
la obtencion de la pendiente, de un cultivo en fase exponencial. N, etc.), es limitante y permite solo el desarrollo de un nu-
mero determinado de bacterias. Como el flujo del medio
De acuerdo con la primera formula y conociendo el tiem- nuevo es constante, la poblacion del quimiostato continua
po de generacion, es facil hallar la tasa de crecimiento cons- creciendo y, de esta forma, la velocidad del desarrollo sera
tante. tanto mayor cuanto mas rapida sea la velocidad del flujo. La
densidad del cultivo se determina por la concentracion del
nutriente limitante en el medio que entra. A medida que se
Generaci6n va afladiendo medio fresco al quimiostato, por una valvula
se elimina una cantidad equivalente a la afladida, con obje-
. Si las bacterias se reproducen por fision binaria, en la se- to de que el volumen permanezca asimismo fijo.
gunda generacion tendremos el doble numero de indivi- Este sistema de obtencion de cultivos continuos puede
duos a partir de un numero (b) inicial y asi sucesivamente, y aplicarse para investigar la influencia de diferentes condi-
se obtiene un numero final de individuos (B), con arreglo a ciones ambientales sobre el crecimiento, la sintesis molecu-
una multiplicacion de tipo exponencial. Si dicha curva se lar de diferentes estructuras anatomicas de la bacteria y las
representa sobre un papel semilogaritmico, aparece una li- condiciones de crecimiento.
nea que compensa los errores del recuento. Los puntos caen
sobre una recta cuando se esta en la fase exponencial de
crecimiento, y el tiempo de generacion corresponde a la
pendiente de aquella.
Asi pues, si se considera el tiempo de generacion (G)
como el intervalo de tiempo necesario para que se duplique
el numero de organismos, y t es el tiempo transcurrido a
partir del tiempo inicial y r, la tasa de crecimiento en divi-
siones por hora, que a su vez es el inverso del tiempo de ge- 4
neracion, resulta que:
El numero total de individuos (B) a partir del numero iI\i-
cial (b), considerado como una division binaria a la primera 3
generacion, seria B = b·2.
Como n =r·t (tasa de crecimiento x tiempo transcurrido),
B = b·2 rt .
Aplicando logaritmos resulta: log2B - log2b = rt, y como
se ha expresado que el tiempo de generacion (G) es el reci-
proco de la tasa de crecimiento lIr, se obtendra la presente
5
formula:
G= t t
log2B -log2b 0,30 (10gB -10gb)
Esta ultima formula en el caso de logaritmos en base 10.
El tiempo de generacion es variable de unas especies a
otras: Para Proteus sp. a 37°C Y en medio de cultivo apro-
piado, seria de 17 minutos; en Staphylococcus aureus, 30 mi-
nutos; para Mycobacterium tuberculosis (en medios sinteti- Fig. 6·12. Quimiostato: 1) Recipiente con medio nuevo. 2) Camara
cos) y Treponema pallidum (en testiculo de conejo), el tiem- de cultivo can desarrollo continuo. 3) Agitador. 4) Conduccion de
po de generacion es de varias horas. flujo de aire esteri!. 5) Rebosadero.
66 Bacteriologia general
Prot.
o ADN
2 3
41----+---f--------1~~_t~~-+--_____H
Tiempo
Fig. 6-13. Representacion aritmetica del incremento de bacterias
de forma asincronica (linea continua) y el hipotetico crecimiento
sincronico (trazo discontinuo), en la fase de desarrollo exponencial.
~ RIZOIDE ~
millones de bacterias que se aprecia a simple vista. El tama-
no, ast como el aspecto. es bastante constante para cada ge- LOBULADO
nero y especie bacterianos y de ahi que puedan utilizarse
como caracteristicas diferenciales. a la hora del diagnostico.
las siguientes cualidades: Fig. 6-15. Representaci6n esquematica de la forma, superficie y
bordes de diferentes tipos de colonias bacterianas desarrolladas
Tamaii.. Pueden ser «puntiformes», de alrededar de sobre medios s6lidos.
1 mm de diametro 0 menor; medianas. de 1 a 2 mm de dia-
metro; grandes, de 4 a 6 mm, y extendidas en velo, inva- Consistencia. Puede ser dura y seca. friable y viscosa. y
diendo toda la superficie del medio de cultivo. cremosa en ocasiones. La mayoria producen colonias de
consistencia mantecosa. facilmente arrastrables por el asa
F.rma. Se tendran en cuenta tanto los bordes (enteros, de siembra.
lobulados, dentados. rizoides. etc.) como el espesor (planas.
elevadas. semiconvexas. semiesfericas. etc.). Transparencia y coloracion. Son muy variables. Pueden
ser transparentes, semitransparentes. translucidas y opacas.
Superficie. Puede ser lisa. rugosa. filamentosa, mucosa, En ocasiones aparecen pigmentadas. con una coloracion
seca, papilada, umbilicada. etc. Quizas el caracter diferen- blanca, amarilla. roja u otras por la elaboracion de pigmen-
cial mas importante estribe en la separacion de las colonias tos por la propia bacteria. que al ser lipofilos e hidrofobos
lisas y rugosas. Las primeras traducen la presencia de cap- no salen al exterior del medio de cultivo. Entre estas colo-
sula u otros componentes superficiales. que Ie dan el aspec- nias coloreadas destacan especialmente las amarillas 0
to compacto. Suele relacionarse con la virulencia, que se blancas del genero Staphylococcus 0 las rojas en algunas es-
pierde cuando la bacteria sufre la variacion S-R (lisa- pecies de Serratia.
rugosa).
No obstante. bacterias como el bacilo del carbunco Otros caracteres. Por ultimo no es infrecuente que la
(B. anthracis) y el de la tuberculosis (M. tuberculosis). cuando presencia de diferentes sustancias en el medio de cultivo
se desarrollan en medios solidos, producen colonias rugosas influya en el aspecto de las colonias. Precisamente. en el
habitualmente virulentas y cuyo comportamiento es el in- analisis de estas variaciones se basan los cultivos diferen-
verso del caso anterior. ciales.
68 Bacteriologia general
Fisiologia bacteriana
Gonzalo Piedrola-Angulo
NUTRICION Y METABOLISMO
69
70 Bacteriologia general
ADP+PI_ATP rio, a varios de elias. Por otro lado, pueden surgir fen6me-
hv_
nos de simbiosis cuando dos bacterias aprovechan facto res
de crecimiento, que par separado no serian capaces de sin-
NADox + R H , - NAD"d + R tetizar ninguna de las dos. a de satelitismo cuando s610 una
se aprovecha de los metabolitos esenciales producidos par
Fig. 7-1. Mecanismo de acci6n de la energia fot6nica (plantas).
hv, Energia fot6nica. RH 2 , Radical dador de electrones (agua). R,
otra de elias.
Radical aceptor de electrones (oxigeno). Pi, F6sforo inorgfmico.
NAD, Nicotinamida-adenin-dinucle6tido. ADP, Adenosin-difosfato.
ATP, Adenosin-trifosfato.
Condiciones fisico-quimicas
quimioorganotrofas. Practicamente, casi todas las bacterias Induso cuando se hallan presentes todas las sustancias
del hombre se pueden induir en el grupo de quimioorgano- nutritivas requeridas. el crecimiento y desarrollo de los mi-
trofas. croorganismos dependen de determinadas condiciones: con-
centraci6n de iones hidr6geno. temperatura, presi6n osm6-
tica. presencia de oxigeno. presencia de CO 2 , influencia de
Fuente de carbona humedad a desecaci6n, influencia de la luz y otras radiacio-
nes, etc.
Desde el punta de vista del poder de sintesis, se pueden
Concentracion de iones hidrogeno. Un pH adecuado es
dividir las bacterias en:
un factor esencial en el metabolismo y crecimiento de las
bacterias. La mayoria de las comensales y pat6genas crecen
Autotrofas. Estan dotadas de un gran poder de sinte-
mejor en un media neutro a ligeramente alcalino (7,2-7,6).
sis, ya que son capaces de formar pr6tidos, glucidos, lipi- Algunas bacterias, sin embargo, se desarrollan en presencia
dos, etc., a partir de compuestos muy simples, como H 20,
de un elevado grado de acidez y se denominan acid6filas
sales minerales y, fundamentalmente, CO 2 , Pueden ser es-
(p. ej., Lactobacillus). Otras. par el contrario, son muy sensi-
trictas si no utilizan la materia organica y facultativas si,
bles a los acidos, pero tolerantes a los alcalis (p. ej., Vibriu
ademas, son capaces de utilizarla.
cholerae). Concentraciones fuertes de caracter acido a alca-
lino, por ejemplo. 5 % de acido dorhidrico a hidr6xido s6di-
Heterotrofas. Son incapaces de sintetizar sus propios
co, respectivamente. son letales para la mayoria de los
constituyentes a partir de compuestos inorganicos y necesi-
microorganismos. Par ella es necesaria la adici6n de deter-
tan compuestos organicos de carbona para obtener energia
minados compuestos a los medias de cultivo. can cierto
suficiente.
efecto tamp6n: asi, los fosfatos inorganicos se emplean en
dicha acci6n para pH superiores a 7,2 Y el carbonato calcico
a bicarbonato s6dico. en los casas de mayor producci6n de
Aceptor final de electrones
acidos.
TambiEm pueden dividirse las bacterias. segun el ultimo Temperatura. Interviene en dos aspectos, en el creci-
aceptor de electrones, en dos dases principales: aerobias, miento de los microorganismos y en su viabilidad.
que emplean el oxigeno molecular como ultimo aceptor de Para cada especie hay una temperatura definida, que
electrones, y anaerobias. que, en lugar de oxigeno. utilizan puede variar entre los limites «maximos» y «minimos», y
alguna otra molecula. Las que pueden utilizar ambas formas existen diversos puntas intermedios, entre los cuales se en-
se denominan facultativas (v. mas adelante). cuentra la temperatura 6ptima. En la mayoria de las bacte-
rias parasitas del hombre, la temperatura 6ptima correspon-
de a la de su habitat natural, es decir, 37°C.
Elementos especificos En general, las bacterias del suelo y del agua tienen una
temperatura 6ptima, que oscila entre 20 y 45°C; se denomi-
Hay bacterias que son incapaces de sintetizar algunos de nan mes6filas. Algunas de elias tienen un amplio grado de
los metabolitos esenciales, par 10 que hay que afladirlos al desviaci6n (p. ej., Pseudomonas aeruginosa puede crecer en-
media. Un metabolito esencial seria, pues, un factor de cre- tre 5 y 43°C), mientras que otras presentan un rango mas
cimiento necesario en determinadas bacterias. Dentro de carta (Neisseria gonorrhoeae, entre 30 y 39°C).
estos facto res estarian las vitaminas, que actuan como coen- Bacterias psicr6filas son aquellos organismos preponde-
zimas a precursores de coenzimas (vitamina B1, B2 , B6 Y B12 • rantes marinas cuya temperatura 6ptima esta par debajo de
acido nicotinico. etc.); leis aminoacidos, precursores de las los 20°C Y term6filas, aquellos cuyo crecimiento puede va-
proteinas; las bases puricas y pirimidinicas, precursoras de riar de 55 a 80°C Y tienen un minima entre 20 y 40°C (ter-
los acidos nudeicos. y algunos otros, tales como los facto res m6filas facultativas) a par encima de los 40°C (term6filas
X y V, presentes en la sangre~ estrictas).
Las bacterias heterotrofas pueden ser, a su vez. prototro- La viabilidad sera estudiada en el capitulo 11.
fas, capaces de sintetizar metabolitos esenciales, y auxotro-
fas. cuando necesitan factores de crecimiento. Practicamen- Presion osmotica. Como resultado de la presencia de la
teo casi todas las bacterias pat6genas para el hombre son membrana citoplasmica, las bacterias, igual que otras celu-
heterotrofas y auxotrofas. las, estan sujetas a los fen6menos osm6ticos. En general
La necesidad de factores de crecimiento en las bacterias suelen ser bastante tolerantes. Muchas crecen en soluciones
auxotrofas puede limitarse a un solo factor 0, par el contra- can un contenido en sales del 0,1 al 1 %, pero otras, denomi-
Fisiologia bacteriana 71
nadas halofilas (u osmofilas), pueden crecer a mas altas rradas. Esta es la base de la liofilizacion, metoda capaz de
concentraciones, incluso cerca de la saturacion. conservar los cultivos bacterianos en ellaboratorio.
La rapida exposicion de bacterias a altas concentraciones
salinas (2 a 25 % de cloruro sodico) puede causar plasmoli- Influencia de la luz y otras radiaciones. La oscuridad
sis, y unicamente algunas bacterias marinas dependen para proporciona condiciones favorables de crecimiento. Par el
su existencia de determinadas concentraciones salinas y se contrario, los rayos ultravioleta suministrados directamente
lisan cuando se las traslada del agua de mar a agua destilada. par la luz del solo par una lampara de mercurio destruyen
Las bacterias halofilas, en su mayoria, no son patogenas. los microorganismos; 10 mismo ocurre con las radiaciones
Pero existen bacterias defectivas en cuanto a su pared celu- ionizantes.
lar (formas L), que requieren concentraciones hipertonicas
de sales para sobrevivir. En estos casas, para poder aislar-
las en los productos patologicos (sangre), es necesario culti- METABOLISMO
varlas en medias hipertonicos (Bacteroides).
Es el conjunto de reacciones qUlmlcas que se producen
Presencia de oxigeno. Todas las bacterias aerobias obli-
en las celulas vivas. El metabolismo de las bacterias no di-
gadas necesitan oxigeno como aceptar de electrones. En los
fiere en sus mecanismos basicos del de los demas seres vi-
medias de cultivo liquidos de grosor considerable, las bac-
vos; las bacterias necesitan obtener del medio la energia y
terias aerobias solo crecen en la superficie y cada vez las
sustancias nutritivas necesarias para la sintesis de sus ma-
condiciones se hacen mas anaerobias, a medida que se des-
teriales plasticos y de reserva, asi como para el crecimiento,
ciende de dicha superficie. Para que los microorganismos
movimiento, etc. Las reacciones metabolicas se pueden divi-
aerobios tambien puedan crecer en las capas profundas de
dir en dos grandes grupos: reacciones catabolicas a energe-
un cultivo liquido, este tiene que airearse, 10 cual puede ha-
ticas, que tienen' por objeto la descomposicion de los sustra-
cerse can una mezcla de oxigeno, nitrogeno y anhidrido
tos en sustancias mas sencillas can liberacion de energia, y
carbonico. Se puede obtener una gran superficie de contacta
reacciones anabolicas a biosinteticas, en las que dichas sus-
entre las fases liquida y gaseosa, para aumentar la airea-
tancias y energia se utilizan para la sintesis de los materia-
cion, par varios metodos: cultivo en superficies planas,
les propios de la bacteria. Todas estas reacciones estan
moviendo el liquido par media de agitadares; par rotacion
reguladas por la presencia de enzimas a fermentos, que ace-
de los frascos segun su eje longitudinal; pasando aire a pre-
leran la reaccion y actuan como catalizadores organicos.
sion par la columna liquida, y par percolacion a agitacion
En realidad, la clasificacion en reacciones catabolicas y
mecanica.
anabolicas es meramente didactica, ya que ambos procesos
La exclusion de oxigeno atmosferico, par el contrario, es
no existen par separado, sino que se imbrican. Asi, el creci-
una condicion necesaria para las bacterias anaerobias es-
miento a partir de una fuente de carbona, como la glucosa,
trictas. Para ella, se puede recurrir a soluciones en las que
puede dar lugar (fig. 7-2) a energia (en forma de ATP, meta-
se ha hecho el vacio, frascos cerrados sin burbujas de aire,
bolismo energetico) y a la sintesis de proteinas (metabolis-
bombas de vacio, medias que absorban el oxigeno (piroga-
rna biosintetico).
101) a medias reductores (tioglicolato, cisteina). En cualquie-
ra de los casas, para el desarrollo de las bacterias, debe
siempre tenerse en cuenta la necesidad a no de la existen-
cia del oxigeno. Catabolismo 0 reacciones energeticas
Presencia de CO 2 , Todas las bacterias requieren la pre- Son aquellas reacciones que tienen par objeto la descom-
sencia de pequeiias cantidades de dioxido de carbona para posicion de las sustancias nutritivas en compuestos mas
su crecimiento, que normalmente proviene de la atmosfera sencillos can liberacion de energia, que la bacteria utiliza
a de reacciones de oxidacion y fermentacion de la propia para su biosintesis.
celula. Otras bacterias (p. ej., Brucella abortus), par el con- La mayoria de bacterias son, como hemos vista, hetero-
trario, requieren mayores concentraciones de este compues- trofas, es decir, obtienen la energia par la descomposicion
to (5 a 10 %), que deben ser suministradas creando un am- de sustancias organicas que se encuentran en el medio, me-
biente definido en el media de cultivo (microaerofilia). diante una serie compleja de reacciones enzimaticas, que se
pueden dividir en cuatro fases: digestion, absarcion, prepa-
Influencia de la humedad y desecaciim. Las bacterias racion y oxidacion. Aunque en todas las fases se producen
estan constituidas par una elevada proporcion (80 %) de reacciones exergonicas, solo. en la ultima 0 fase de oxida-
agua y precisan, ademas, un ambiente humedo para su de- cion se libera la energia en forma biologicamente utiliza-
sarrollo. El aire excesivamente seco es lesivo para muchos ble por la bacteria.
microorganismos, y asi Neisseria, Treponema y algunos ti-
pos de virus mueren rapidamente, mientras que otros, como
Staphylococcus aureus a algunos poxvirus, pueden sobrevi-
vir durante semanas a meses. Los esporos de determinadas Glucosa_ m. energetlco ATP
bacterias, como, par ejemplo, Bacillus anthracis, pueden so-
brevivir, de 5 a 6 aiios en el suelo.
Ademas, ciertas bacterias no esporuladas pueden sobre- Glucosa- m. slntetlco -Protefnas
vivir en ambientes secas, si dicha desecacion se lIeva a N+S+P
cabo de una forma rapida y completa, y preferentemente si
se hace el vacio y se almacenan en ampollas de vidrio ce- Fig. 7-2. Tipos de metabolismo.
72 Bacteriologia general
1r y
NADH + wlFAD-.oLC,t.b,-..O .... c,t.ol1f202 + 2W
procesos hidroliticos por endoenzimas, hasta obtener un
producto final (nutriente), que puede ser oxidado directa-
mente 0 despues de sufrir una serie de transformaciones
preparatorias para llegar a la sustancia susceptible de oxi- NADPH H20
daci6n, por las oxidorreductasas de la bacteria. Estas reac- Fig. 7-3. Sistema de transports de electrones en E. coli. NAD, Ni-
ciones de preparaci6n pueden ser muy diversas, y quiza la cotinamida-adenin-dinucle6tido. FA., Flavin-adenin-nucle6tido. Q,
mas importante es la fosforilaci6n, es decir, la uni6n con un Quinona. Cit., Citocromos. ATP, Adenosin-trifosfato.
Fisiologia bacteriana 73
~R. aerobia
duce la liberaci6n de radicales libres intermedios muy t6xi-
cos para la bacteria, como el ani6n super6xido Oz. Todas las (02
R. anaerobla
bacterias aerobias y aerotolerantes poseen una super6xido- l..H 0
~
2
dismutasa (metaloenzima con Mn), que secuestra el radical
0z, en la siguiente reacci6n: Redueel6n de
nltratos
(SO. = Redueei6n de sulfatos
(baeterlas anaerobias
(baeterlas obligadas)
anaeroblas SH 2
faeu Itativas)
Inmediatamente, una catalasa impide la acumulaci6n de Fig. 7-5. Esquema general de la respiraci6n (aerobia y anaerobia),
H 20 2• La ausencia de super6xido-dismutasa, catalasa y pe-
roxidasa en bacterias anaerobias explica en parte la toxici- Glueosa - s·p
~ATP
dad' del oxigeno en estos microbios. Sin embargo, B. frogilis
y otros anaerobios producen estas enzimas, 10 que explica
que estas bacterias pat6genas puedan vivir horas en los teji-
Piruvieo
dos oxigenados. hasta que se produzcan condiciones mas
propicias para el crecimiento.
Respiraci6n anaerobia. En este proceso, los ~g~p!pre!? ter-
Fermentaei6n /
~
~IClelo del
. Krebs ~
L Respiraei6n raerobia.
~naerobla
m(n~a-..deelectrones pueden ser los nitratos, fumaratos,
s~lfatos 0 carbonatos. En las especies pat6genas para el Ae. laetieo
hombre, especialmente en los bacilos gramnegativos de 10- Ae. aeetleo, etc.
calizaci6n intestinal, los nitratos y fumaratos son los princi- Fig. 7-6. Vias del metabolismo energetico.
pales aceptores. con la producci6n de nitritos y succinatos
como elementos finales de reducci6n.
La cadena transportadora en la respiraci6n anaerobia es
similar a la aerobia, excepto que la citocromo-oxidasa es productos acidos. Las dos posibles vias del metabolismo
sustituida por otras enzimas, por ejemplo, nitrato-reductasa, energetico. la respiraci6n y la fermentaci6n, aparecen es-
cuando son los nitratos los aceptores finales de electrones. quematizadas en la figura 7-6.
Dicha nitrato-reductasa se induce en ausencia de oxigeno 0 Atendiendo a los productos acidos liberados. su predomi-
en presencia de nitratos (0 ambas a la vez) y se reprime en nio cuantitativo 0 sus especiales caracteristicas. podemos
presencia de oxigeno. Las dos variedades de respiraci6n distinguir diversos tipos de fermentaciones: alcoh6lica. lac-
aerobia y anaerobia se muestran en la figura 7 -5. tica, propi6nica. f6rmica, butirica, etc.
Fermenjgci6n a1coh6lica. EI etanol es uno de los produc-
~~taci6.;:Jr,afermentaci6n puede ser definida como tos que puede resultar a; la f~taci6n de 10s.llzucares
un 'proceso de oxidaci6n que comporta la combusti6n de uJ! en determinados microorganismos. tales como levaduras.
sustrato organico, en ausencia de oxigeno,-con la liberaci6n por ejemplo, Sacharomyces cerevisiae.
de 'ere'drones eh.idr~~acesde-red.ucir~llna:inolecu~ , Fermentaci6n lcicticg",.En ella se produce. a partir de los
~rga~ica. Por ello, en este proceso de 6xido-reducci6n, hidratos de carbon;;'€J.cida,lilctico. Se puede dividir en dos
tan 0 e 'uildor como el aceptor de electrones son un com- tipos:-homofermentativa, en la que s610 se produce 0 casi
puesto organico. exclusivamente (90 %) acido lactico, y que seria el caso de
En un sentido estricto, podemos afirmar que una fermen- Streptococcus 0 determinados Lactobacillus, y heterofer-
taci6n es un proceso de obtenci6n de energia. e..n.:.,el qU~J!1 mentativa. en la que, ademas. se pueden obtener otros pro-
hidr6geno p~s.~~~~_~~~e!.()LQ.r,g~nig,oy eToxTgeno no inter- ductos de la fermentaci6n y anhidrido carb6nico (otros Lac-
vlene'. Por'ello habria que diferenciarlo del proceso citado' tobacillus).
"inteflormente de «respiraci6n anaerobia», que se efectua Fermentaci6n propi6nica. Se produce a partir de un sus-
en ausencia de oxigeno, pero en el que el hidr6geno es trato, como 1agriicos~,Iii:cliiosa,Jllctosae incluso acido lac-
transferido a nitratos 0 sulfatos (inorganicos). Muchos de tico 0 maIico, daIido ltigar a la aparici6n de acido propi6ni-
los microorganismos que realizan procesos fermentativos co. Como ejemplo, se encuentra Clostridium prapianicum a
son anaerobios obligados y otros son anaerobios faculta- Bacteroides ruminicala.
tivos. FermentaciQIJ f6rmica y·D.cido-mixta, Existe un grupa de
La via de producci6n seria, en esquema, la siguiente: la mic~~o~g~ni~mos que. ademas de p~~ducir acido f6rmica.
glucosa pasaria a piruvico, pero el H 2 transportado por el elaboran otra serie de acidas, entre los productos de fer-
NAD seria de nuevo reoxidado y se obtendrian diferentes mentaci6n, gases y productos intermedios. De ahi que reci-
74 Bacteriologia general
Conservacion de la energia
r i
~~ ~:~
Bacterias fermentativas Bacterias oxidativas
1 Exoenzi mas
va s610 en la parte inferior, ya que el oxigeno de la superfi-
cie es t6xico.
>
Polipeptidos Endoenzimas ~ Aminoacidos Prueba de oxidacion-fermentacion de Hugh-Leifson. Se
Oligopeptidos ----,.-. / utilizan dos tubas, que contienen un media semis6lido can
''',~,'"'''<
glucosa y raja fenol como indicadar de las modificaciones
Am"""Id" del pH. Tras sembrar par picadura central y profunda, se
D".m',~;',
cubre uno de los tubas can aceite de parafina (a fin de im-
/ \ U,IIIu'IO, dI'"'' pedir el contacta can el oxigeno), mientras que el otro se
deja libre. Despues de la incubaci6n, se puede observar la
Descarboxilaci6n Transaminaci6n
existencia de dos posibles vias metab6licas: fermentativa y
Fig. 7-8. Catabolismo proteico. oxidativa (fig. 7-10).
Fisiologia bacteriana 75
Bacterias fermentativas. Se produce un crecimiento abun- Tabla 7-2. Caracteristicas de los principales indicadores
dante en ambos tubos, con formacion de gran cantidad de
acidos como productos terminales, y el consiguiente cambio Sensibilidad: variaci6n Cambio de color
Indicador (pH) Aicalino ~ Acido
de color debido al viraje del indicador como consecuencia
del cambio del pH. Rojo de metilo 6,4-4,4 Amarillo a rojo
Bacterias oxidativas. Se produce solo crecimiento en la Purpura de bromocresol 6,8-5,2 Purpura a amarillo
parte superior del tubo abierto, con poca cantidad de acido Azul de bromotimol 7,6-6,0 Azul a amarillo
Rojo fenol 8,4-6,8 Rojo a amarillo
(sobre todo acido carbonico) y poco gas. En el medio cerra-
Fenolftaleina 10-8,3 Rojo a incoloro
do no hay crecimiento.
Las bacterias aerobias estrictas son oxidativas. Las bacte-
rias anaerobias-aerobias tolerantes y anaerobias estrictas
son siempre fermentativas. cion sobre diferentes sustratos, se utilizan para la identifi-
cacion de generos, especies y cepas bacterianas. Dnas estu-
Reaccion de las oxidasas. La citocromo-oxidasa es capaz dian el catabolismo proteico (proteasas, gelatinasa, ADN-
de actuar sobre un compuesto, el dimetil-parafenilendiami- asa, descarboxilasas, deshidrolasas y desaminasas de dife-
na, con produccion de color rojo oscuro. Aquellas bacterias rentes aminoacidos, ureasa, etc.); otras estudian el metabo-
que tienen una cadena de citocromos completa en contacto lismo glucidico (actuacion sabre el glucogeno, almidon,
con dicho compuesto seran capaces de provocar dicho cam- disacaridos a monosacaridos) y el lipidico (determinacion
bio de color. Seran, pues, oxidasa-pqsitivas. Por el contrario, de lipasas, lecitinasa, etc.) (fig. 7-8).
aquellas cuya cadena de citocromos sea incompleta no cam-
biaran el color y seran oxidasa-negativas.
Todas las bacterias anaerobias patogenas para el hombre Anabolismo 0 reacciones biosinteticas
son oxidasa-negativas y algunas aerobias, sobre todo las es-
trictas, son oxidasa-positivas. Son aquellas reacciones quimicas que tienen par objeto la
sintesis de materiales constitutivos de la celula bacteriana,
Reaccion de la catalasa. La catalasa es una enzima tipica asi como otros que pueden eliminarse al exterior. Gracias a
de las bacterias aerobias que tienen un metabolismo oxida- la energia almacenada de los procesos de oxidacion, se van
tivo, capaz de descomponer el agua oxigenada, que es un a sintetizar pequeiias a grandes moleculas.
producto toxico, en agua y oxigeno. Desde el punto de vista Los mecanismos de biosintesis de las pequeiias molecu-
practico, se torna la colonia de los microarganismos que hay las son multiples y distintos para cada una de ellas. Estan
que investigar y se mezcla con una gota de agua oxigenada. estrechamente vinculados a los procesos de catabolismo, ya
Si la bacteria posee catalasa, esta escindira dicho compues- que estos no sam proporcionan la energia necesaria, sino,
to, formando una serie de burbujas visibles, debidas al oxi- ademas, los materiales basicos. Estas actividades de sintesis
geno liberado. consisten en reacciones particulares, que dentro de la mar-
cha general del catabolismo representan desviaciones co-
Reduccion de los nitratos. Las bacterias pueden redu- laterales a especiales reversibles, que se facilitan par la
cir los nitratos a nitritos, amonio, nitrogeno molecular e in- presencia de determinadas enzimas a sustancias que condi-
cluso oxidos de nitrogeno. Se utiliza un media elemental cionan su actividad.
con nitrata potasico y se detecta la presencia de nitritos,
Pero la sintesis de las grandes moleculas se realiza par
mediante un reactivo especifico. Si tambien los nitritos han
mecanismos diferentes. Dejando aparte las constituidas par
sido reducidos, la reaccion es negativa, y entonces se inves-
la polimerizacion de pequeiias moleculas de la misma clase
tiga la presencia de nitratos no reducidos, aiiadiendo polvo
(p. ej., peptidoglicano), 0 de pacas clases distintas, como
de cinc. Este actua como reductor, por 10 que, si ahora
ocurre can algunos polisacaridos, y cuya sintesis se realiza
aparece la reaccion como positiva, es seiial de que el
par los mecanismos anteriores, la mayoria de moleculas
microorganismo habia reducido los nitratos del medio.
de gran tamaiio estan constituidas par una gran variedad de
Reacciones del rojo metilo y de Voges-Proskauer. Los compuestos, que se diferencian por su numero y ordena-
tipos de fermentacion frente a la glucosa tienen su aplica- cion, y son los determinantes de la especificidad bacteriana.
cion en estas dos reacciones; las de mayor interes son la Es evidente que la sintesis de estos compuestos especificos
acido-mixta y la butilenglicolica. La primera se caracteriza no puede realizarse par mecanismos enzimaticos simples,
en que los acidos formados comunican al medio una acidez como en el caso anterior, sino que probablemente dependen
elevada (pH inferior a 4,5, donde el rojo metilo vira de co- de la actuacion de catalizadores multifuncionales en pre-
lor) (tabla 7-2). En la segunda se produce una acidez menor sencia de estructuras, que sirven de modelo a patron de-
(reaccion de rojo de metilo negativo), pero, ademas, se for- pendientes del genoma de la bacteria. Es 10 que ocurre can
ma el butilenglicol, que pasa a acetoina (en presencia de algunos polisacaridos y en especial can las proteinas y aci-
a-naftol y potasa) facilmente identificable: es la reaccion dos nucleicos, cuya sintesis y mecanismos de regulacion
de Voges-Proskauer. Mediante estas reacciones se puede di- han sido expuestos en el capitulo 4.
ferenciar el genero Escherichia (rojo de metilo positivo y
reaccion de Voges-Proskauer negativa) de los generos Ente-
robacter. Klebsiella y Sermtia (rojo de metilo negativo, reac- Productos resultantes de los procesos anab61icos
cion de Voges-Proskauer positiva).
En los procesos de sintesis, las bacterias no solo forman
Reacciones basadas en el catabolismo. Existe una gran sus propios materiales y sustancias de reserva, que acumu-
variedad de pruebas bioquimicas, que, basadas en la aetua- Ian en el citoplasma en forma de granulaciones, sino que,
76 Bacteriologia general
ademas, pueden sintetizar sustancias especificas que pasan pecie, pero en el momenta actual sabemos que abarca espe-
al medio externo y muchas veces tienen una gran importan- cies afines e incluso muy distantes; asi, por ejemplo, hay
cia en la identificacion de las especies bacterianas 0 para colicinas que son capaces de actuar sobre todas las entero-
explicar su accion patogena. Entre los productos de sintesis bacterias, y bacteriocinas de algunos grampositivos pue-
se encuentran: den inhibir incluso bacilos gramnegativos. En realidad, el
espectro de accion depende de los receptores de fijacion en
1. Sustancias solubles especificas, como los polisacaridos las bacterias sensibles, por una parte, y del control genetico
capsulares. de la produccion, por otra. Efectivamente, la produccion
2. Toxinas, en especial exotoxinas 0 toxinas solubles, esta ligada a factores plasmidicos, llamados factor col (aun-
elaboradas por las bacterias toxigenicas (c. diphteriae, C. te- que la denominacion mas exacta deberia ser bac), de los
tani, C. botulinum, etc.), que explican su accion patogena. que los denominados F e I son capaces de transmitirse, gra-
3. Exoenzimas a exofermentos, algunos de los cuales, cias a pili que igualmente codifican.
ademas de su funcion digestiva coadyuvan a la accion pato- El mecanismo de accion de las bacteriocinas se desarro-
gena, como las coagulasas, estreptoquinasas, hialuronidasas, lia en dos fases. En la primera se produce una adsorcion
~-lactamasas, etc. sobre los receptores de la superficie bacteriana, seguida por
4. Antibioticos en algunas especies de bacterias, hongos una actuacion especifica sobre el componente lipoproteico
y actinomicetos. de la membrana citoplasmatica. En una segunda fase se
5. Vitaminas. Algunas bacterias de la flora intestinal sin- produce la lesion irreversible de la celula por actuacion so-
tetizan vitaminas esenciales para el hombre, en especial las bre procesos energeticos, metabolismo del ADN 0 sintesis
del complejo B y K, que representan la produccion endoge- de las proteinas yARN.
na, 10 cual junto can el aporte exogeno mediante la alimen- Existen diversos metodos de laboratario para la detec-
tacion permite cubrir las necesidades del organismo en es- cion de las bacteriocinas, tanto en medio liquido como en
tas vitaminas. Este conocimiento es de gran interes, pues solido.
explica que, cuando se anula la flora intestinal par cual- El papel de las bacteriocinas en el mantenimiento y pre-
quier causa (trastarnos digestivos, tratamiento par antibio- ponderancia de las diversas cepas en los nichos ecologicos
ticos de amplio espectro, etc.), pueden aparecer signos de es muy discutido. Se ha comprobado que existen diferencias
hipovitaminosis B y K, a pesar del aporte normal par la significativas en la produccion de bacteriocinas por K. pneu-
alimentacion. moniae, segun que las cepas procedan del intestino, proce-
6. Pigmentos. Existe un reducido grupo d~ bacterias sos infecciosos 0 aguas residuales. Por ello, el papel que de-
que, en el curso de su metabolismo, sintetizan sustancias sempeiien las bacteriocinas en el mantenimiento de la flora
coloreadas. Algunas incorporan el pigmento a su citoplasma intestinal normal y el que puedan tener, cuando aparece un
y son las bacterias cromoforas, como Staphylococcus, Sarci- proceso infeccioso especifico con desaparicion casi total d~
na, B. melaninogenicus, mientras que otras 10 difunden en el la flora normal e instauracion del agente patogeno, son de-
media, bacterias pancromoforas, como Pseudomonas aerugi- talles muy significativos que hay que estudiar.
nosa. El color es diverso: Sarcina, de color amarillo 0 rojo; La aplicacion mas importante de las bacteriocinas es
Serratia marcescens, de color rojo intenso; Staphylococcus, como marcadores epidemiologicos. Aquellas cepas aisladas
de color blanco 0 amarillo; B. melaninogenicus, de color ma- de procesos infecciosos adquiridos en el hospital pueden y
rron oscuro, y Pseudomonas aeruginosa forma varios pig- deben ser tipadas por diversos metodos (serotipia, biotipia,
mentos, la fluoresceina de color amarillo verdoso, la piocia- lisotipia), y uno de los mas utilizados es la bacteriocinotipia,
nina de color verde azulado, el pigmento marron, etc. con la que pueden demostrarse que bacteriocinas produce
Los pigmentos pueden pertenecer a grupos quimicos di- la cepa en cuestion (tipado por produceion), su sensibilidad
versos (anthocianinas, quinonas, carotenoides, fenazinas a a las que producen unas cepas patron de referencia (tipado
pirroles), y su funcion es poco conocida, pero en general por sensibilidad) 0 ambas tecnicas conjuntamente. Este «ti-
de tipo respiratario. pado» tiene actualmente gran interes para la investigacion
7. Bacteriocinas. Son sustancias antibacterianas de natu- epidemiologica de cepas aisladas en un area del hospital 0
raleza quimica compleja y peso molecular elevado (50.000 a para conocer, en algunos casos, si la infeccion ha sido endo-
90.000 daltons). Elaboradas por cultivos bacterianos de es- gena 0 exogena. 5e han estudiado principalmente en E. coli,
pecies muy diversas, su sintesis es letal para la celula pro- Shigella, Serratia, Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudo-
ductora y requieren para ejercer su accion la previa adsor- monas, etc.
cion sobre receptores especificos de la celula sensible. Su Las microcinas son tambien sustancias antibacterianas,
peso molecular elevado y el mecanismo de accion las sepa- que, a diferencia de las bacteriocinas, son de bajo peso mo-
ran de las microcinas y de los antibioticos; las diferencias lecular y susceptibles de ser sintetizadas en medios minimos.
con los bacteriofagos se estudian en el capitulo 8.
Quimicamente, las bacteriocinas son estructuras protei-
cas a glucido-lipido-proteicas, dotadas de poder inmunoge-
no. Su denominacion proviene de la bacteria productora, y MEDIaS DE CULTIVO
asi tenemos las colicinas, vibriocinas, marcescinas, klebo-
cinas, piocinas, fragilicinas, etc., entre las provenientes de Las bacterias contenidas en un producto patologico nece-
bacilos gramnegativos, y enterococinas, estreptococinas, es- sitan una serie de compuestos para su desarrollo (una fuen-
tafilococinas, tuberculocinas, etc., entre las procedentes de te de carbono, nitrogeno, elementos minerales y factores de
los grampositivos. crecimiento). Un medio de cultivo es un sustrato 0 solucion
Con respecto al espectro de accion se considero, en prin- de nutrientes, en los que crecen y se multiplican los mi-
cipio, que estaba limitado a los microorganismos de su es- croarganismos en el laboratorio, con objeto de aislar las di-
Fisiologia bacteriana 77
ferentes especies bacterianas, proceder a su identificacion y Tabla 7·3. Clasificacion de los medios de cultivo
llevar a cabo una serie de estudios complementarios.
Los sustratos energeticos y plasticos pueden ser suminis- Por su consistencia
Liquidos
trados por sustancias nutritivas contenidas en la macera-
S6lidos
cion de la carne y visceras. Los aminoacidos 0 peptidos son
aportados por las peptonas, que contienen todos los produc- Por su origen
Sinteticos
tos de degradacion de las proteinas, sin vitaminas, y su
Naturales
composicion exacta es variable segun el tipo de sustrato y
la enzima utilizados (pepsina, tripsina 0 papaina). Los facto- Por su composici6n
Comunes
res de crecimiento son suministrados por maceracion y la
Enriquecidos
adicion de sangre, suero, extracto de levaduras, liquido
ascitico, etc. Otros medios
Enriquecimiento
Los medios de cultivo pueden dividirse segun diferentes
Selectivos
criterios (tabla 7-3): consistencia, origen, composicion, utili- Especiales
zaci6n, etc. Identificaci6n 0 diferenciales
Transporte
Conservaci6n
Por su consistencia
Por su origen
Medias de enriquecimienta
Son los preparados a partir de sustancias naturales ani- Cambios en el pH del medio. Asi, ciertos medios para
males 0 vegetales, de composicion no rigurosamente cons- favorecer el crecimiento de Lactobacillus llevan acido ace-
tante (p. ej., suero, leche, patata, etc.). tico que condiciona un pH final de 5,4, hostil para muchas
78 Bacteriologia general
especies. De la misma forma. S. faecalis puede crecer a ducto a partir del tript6fano del medio. El citrato de Sim-
pH de 9.6. mons es un medio que lleva como unica fuente de carbono
citrato s6dico y permite 0 no el crecimiento de la bacteria.
Temperaturas disgenesicas. Pueden ser altas. como cul- si esta es capaz de desarrollarse s610 con ese componente.
tivos a 60°C tipicos de S. faecalis 0 a 44°C de E. coli. 0 ba-
jas. de las que el ejemplo mas demostrativo es el cultivo de Combinados. Ejemplo de estos medios es el de Kligler.
Listeria. capaz de crecer y desarrollarse a 4°C. en el que simultaneamente se puede comprobar la posible
utilizaci6n de la glucosa. la lactosa. la producci6n de sulfhi-
Altas concentraciones osmoticas. Son las de aquellos drico, la movilidad y la formaci6n de gases. 0 el de TSI. en
medios cuyo contenido en cloruro s6dico es muy elevado y el que. ademas de los anteriores. se comprobara el posi-
que son utilizados para el aislamiento e identificaci6n de ble uso de la sacarosa. El medio ornitina-movilidad estudia
Staphylococcus (7.5 %) 0 Vibrio parahaemolyticus (7-10 %). una prueba bioquimica y comprueba un caracter anat6mico.
Entre los compuestos quimicos inhibidores podemos Microsistemas. Hoy en dia. la preparaci6n en el laborato-
mencionar los siguientes: rio de gran cantidad de medios. sobre todo para las pruebas
bioquimicas de identificaci6n. se ha hecho tan costosa y
Antisepticos. Son sustancias antibacterianas. inespecifi- complicada que han surgido varios sistemas comerciales ca-
cas. que pueden actuar como inhibidores. Un ejemplo de paces de suministrar estos medios de forma estandar. Se
medio de cultivo de este tipo es el medio S-S (Salmonella- trata de micrometodos capaces de permitir la identificaci6n
Shigella), que. al contener verde brillante (inhibe los gram- de bacterias sobre la base de diversos tests bioquimicos y a
positivos) y sales biliares (inhibe un alto numero de gram- partir de una sola colonia bacteriana. Existen diversos pro-
negativos. menos enterobacterias), permite un perfecto ais- cedimientos. con distintas variedades de pruebas. segun se
lamiento de dichos pat6genos. Otro ejemplo es el medio de trate de la investigaci6n de enterobacterias, anaerobios. etc.
MacConkey que. al contener cristal violeta. inhibe asimis-
mo los grampositivos. pero no las enterobacterias.
Medias de transparte
Antibioticos. Son sustancias antibacterianas especificas,
10 que permite utilizarlas para destruir el crecimiento de Son los utilizados para asegurar la viabilidad de las bac-
aquellos microorganismos que no nos interesa que crezcan terias desde el momento de la toma hasta su posterior siem-
en el medio de cultivo. Ejemplo de un medio con antibi6ti- bra en el laboratorio 0 para su envio de unos laboratorios a
cos es el de Thayer-Martin con VCN (vancomicina, colistina otros (p. ej., medio de Stuart).
y nistatina), que se utiliza para el aislamiento de gonococos.
o el medio de Sabouraud-cloranfenicol. para aislamiento de
Medias de canservaci6n
Candida albicans.
Intentan mantener la viabilidad y los caracteres morfol6-
gicos, fisiol6gicos. etc. Hoy se tiende a utilizar los metodos
Medias especiales fisicos de conservaci6n: congelaci6n, desecaci6n y. princi-
palmente. liofilizaci6n.
Son aquellos que se emplean para el cultivo de ciertas
bacterias muy particulares (p. ej., para micobacterias. lep- Un gran numero de medios de cultivo usados en ellabo-
tospiras. anaerobios, etc.). ratorio de microbiologia son mixtos. es decir. con finalida-
des de varios grupos de los antes dichos. Asi el agar S-S es
un medio selectivo. en tanto que contiene un inhibidor (ver-
Medias de identificaci6n a diferenciales de brillante) y un medio diferencial. pues aillevar lactosa y
un indicador permite diferenciar las colonias fermentado-
Son aquellos en los que no s610 crecen determinadas bac- ras 0 no de dicho disacarido. El medio de Thayer y Martin
terias. sino que, ademas, estas. al actuar sobre alguno de los para Neisseria es a la vez un medio enriquecido (plasma) y
componentes especificos del medio. demuestran algunas de selectivo. pues lleva como inhibidor de otra flora bacteriana
sus propiedades. Por ejemplo. si al medio se Ie ha aftadido y fiIngica tres antibi6ticos (colistina. vancomicina y nis-
un carbohidrato y un indicador y la bacteria es capaz de tatina).
fermentar dicho carbohidrato, se producira una acidifica-
ci6n, con el consiguiente viraje de color por cambio del pH.
Dentro de ellos. existen. sobre todo. dos tipos: aquellos en BIBLIOGRAFIA
los que s610 vamos a poder demostrar una determinada ca-
racteristica del microorganismo. tal como la utilizaci6n de Davis. B. D., y Dulbecco, R.: Microbiology, 3.' ed. Harper and Row.
un sustrato. la posesi6n de una enzima, etc.. que se denomi- Hagerstown, 1980.
Dawes, 1. W., Y Sutherland, 1. W.: Microbial Physiology. Halsted,
nan unicos 0 simples. y aquellos en los que se detectan va- New York, 1976.
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multiples 0 combinados (medio de Kligler.) systematics. Academic Press. New York. 1985.
Gottschalk, G.: Bacterial metabolism. Springer, Heidelberg. 1979.
Gunsalus, 1. C., y Stanier, R. J.: The bacteria. vol. II Metabolism.
Unicos. Ejemplo de estos medios es el de la formaci6n Academic Press, New York, 1961.
del indol, a partir del agua de peptona. que demuestra la Gunsalus, 1. c., y Stanier, R. J.: The bacteria, vol. III Biosyntesis;
existencia de una triptofanasa capaz de originar dicho pro- vol. IV The physiology of growth. Academic Press. New York, 1962.
Fisiologia bacteriana 79
Haddock, B. A., y Jones, c. W.: Bacterial respiration. Bacteriol Rev., Schlegel, H. G.: Microbiologia general. Omega, Barcelona, 1975.
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Institut Pasteur: Bacteries. Bacteriophages. Mac Grow-Hill, Paris, New York, 1969.
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Madelstam, J.; MacQuillen, K., y Dawes, I. W.: Biochemistry of bac- McCartney (dirs.): Medical Microbiology, vol. I, 13.' ed. Churchill
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Rose, A. H.: Chemical Microbiology, 3.' ed. Plenum Press, New Wolin, M. J.: Bacterial Metabolism. En Burrows Textbook of Micro-
York,1976. biology, 21.' ed., 56-120. W. B. Saunders, Philadelphia, 1979.
Capitulo 8
Bacteri6fago
Gonzalo Piedrola-Angulo
Los bacteri6fagos 0 fagos ~on virus Qaplsitosde las.bac.te- 2. Una cola. de 1oo nm de longitud. que comprende un
rias. Como todos los virus. se~ca.riCterizan porsu pequeno c@al central, rodeadoj!or _Eg~~l:!!?l~rta 0 vaina contracti1
y
-tamano (entre 20 y 150 nm) porque poseen un solotipQ-de de 2.5 nm de diametro interior y 7.5 nm de exterior. forma-
{l~i([QnllcleicQ. ARN 0 ADN, rodeado de un capside J>rotei- da por 24 anillos. Cada anillo. de 20 nm de diametro. tiene
:<;0. Su estudio ha permitido esclarecer los mecanismos-de la una forma hexagonal y esta constituido por 6 subunidades
infecci6n virica en general y de la replicaci6n en particular; proteicas. 10 que hace un total en la cola de 144 subunida-
de ahi su importancia en ciencias como la virologia. bacte- des. La extremidad proximal de la cola presenta un collar
riologia, genetica y biologia molecular. de simetria hexagonal, ligado al vertice de la cabeza del
icosaedro por un adaptador de simetria. de naturaleza pro-
teica. La extremidad distal esta constituida por una placa
MORFOLOGIA Y ESTRUCTURA terminal de forma hexagonal. sobre la que se fJjan 6 espicu-
la.ti20 nm), que terminanE:lItPunta afilada. Cuando la cu-
Los fagos son visibles al microscopio electr6nico. tras la 6ferta de la cola se contrae. apareclIDlffiTamentos muy fi-
coloraci6n negativa con acido fosfotungstico. T~SOIl las nos 0 fibms. que antes se encontraban en el interior de '
principales formas halladas: fagos filamentosos.fagos ico- aqu~na-.---
saedricos y fagos de morfologia compleja y simetria binaria. El conjunto de la simetria cubica de la cabeza y la heli-
compuestos por una cabeza icosaedrica y una cola. con apa- coidal de la cola explica la simetria binaria de estos fagos
rata de fijaci6n 0 sin el. (fig. 53-10).
Esta morfologia asi como el tipo de estructura del acido Por microscopia electr6nica se ha podido demostrar que
nucleico han permitido clasificar los fagos en diversos gru- el fago puede presentarse en dos fases diferentes. En la pri-
pos (fig. 8-1): mera. la cabeza contrasta netamente del medio. la cubierta
de la cola esta extendida y la placa base presenta las pro-
1. Fagos de simetria binaria. ADN bicatenario y cola con- longaciones cortas y gruesas. En la segunda, la cabeza ha
tractil. Especie tipo: fago T 2' representante de los fagos perdido mucho contraste, la cubierta de la cola se encuentra
T-par. en contracci6n y en la placa base se observa la presencia de
2. Fagos de simetria binaria, ADN bicatenario y cola no los 6 largos y finos filamentos. La primera fase corresponde
retractil: fago A. de E. coli. a un fago en reposo y la segunda. a un fago en contracci6n
3. Fagos icosaedricos sin cola de ADN monocatenario. despues de haber vaciado su acido nucleico. y la cola repre-
Especie tipo: ~X 174. senta un mecanismo de inyecci6n del acido nucleico.
4. Fagos sin cola de ARN monocatenario. Especie tipo:
colifago f2.
5. Fagos filamentosos de ADN monocatenario. Especie
FagoA
tipo: fago fd de E. coli.
Otros: el fago PM2 de P. aeruginosa. que posee como
El fago A. de E. coli presenta una cabeza simetrica, octae-
caracteristica la presencia de un capside rico en lipidos. drica 0 icosaedrica, de 60 nm de diametro, y una cola flexi-
ble. de 160 a 200 nm de longitud. con una sola fibrilla en su
Fago T z extremidad (fig. 8-5).
1. Una cabeza prismatica hexagonal, de 95 nm de longi- El fago ~x 174 posee una cabeza icosaedrica. de 25 a
tud por 65 nm de anchura. equivalente al capside. que en- 30 nm, de diametro, con unos abultamientos en los vertices
globa el acido nucleico en su interior. de 3 nm.
80
Bacteri6fago 81
a b C
0 d e
65nm
Fago £d I' "I
I I
I I
Los colifagos fd se presentan como largos filamentos es-
.I~I:- -f-';-_'?'-~: 1
trechos y flexibles, de 5 nm de anchura y hasta 850 nm de
longitud. Se adsorben sobre los pili sexuales F de las bacte-
,rias y se liberan, sin lisis, de las bacterias que infectan.
Colla r _ _ 9 5nm
COMPOSICION QUIMICA
Cola extendida---+
Como todos los virus, los fagos estan. constituidos por
proteinas y acido nucleico, en una
proporci6n cercana al Vaina
~ Er~cido nucleico es el ADN 0 el ARN, nunca ambos a
I\lXez. Las proteinas pueden ser pocas (dos 0 tres), hasta de-
cenas de ellas, segun el tamaiio del fago y la codificaci6n
dej~ado Imcleico; aparecen como subunidades proteicas
identicas en la cabeza del fago. En los fagos T-par, las prg- Fi lamentos -t-......v
teinas de la cola son multiples: confracliliis. detcollaf;de la
plilca basaL de la~'e~piculas y de las fibras; cada una de
ell~reieiites'quimica, funcional y antigenicamente.
Er'fi.IjNde los bacteri6fagos es conocido actualmente con a'
tododefiiTIe;loque ha permitido estudiosde gran interes
g·en~tTCo-elnfeccioso. Asi, el ADN bicatenario de los fagos
.Ijlartiene un peso molecular de 130 x 106 daltons, consta
de 200.000 nucle6tidos y extendido tendria una longitud en-
tre 55 y 60 /lm. En este genoma del fago aparece una base
pirimidinica especial: la 5-hidroximetil-citosina, que susti-
tuye la citosina y no existe en la bacteria infectada. EI ADN
se encuentra en la mayoria de los fagos en forma de un lar-
go filamento enrollado, excepto en algunos (<I>X 174), que es
circular. En algunos fagos, el acido nucleico hallado en su
interior ha sido un ARN monocatenario, con un peso de
0,9-1,1 megadaltons, es decir, unos 3.000 nucle6tidos, que
./
Pared bacteriana
corresponden a tan s610 3 genes. b
Las caracteristicas morfol6gicas y otras del acido nuclei-
Fig. 8-2. Representacion esquematica del fago T2 • ll) El virion se
co y de los principales fagos se recogen en la tabla 8-1. encuentra con la cola no contraida y las fibras extendidas. b) La
EI capside, constituido por las subunidades proteicas, se cola esta contraida, las espiculas, fijadas a la pared bacteriana y el
puede poner de manifiesto sometiendo el fago T 4 a un cho- canal central, en el interior del citoplasma.
82 Bacteriologia general
mon6mero es un polipeptido de 80.000 daltons. Ademas, se citoplasma y liberan nuevos virus por lisis. de Ill. bacteria.
libera un peptido y poliaminas del tipo de Ill. espermidina y Estos fagos se denominan vegetativos 0 virulentgs, y el cicIo
putrescina. ii-ii-lie dan lugar, productivo 0 litico. Algunos fagos muy~vi~
rulentos 0 intemperados provocan efectos muy rapidos de
lisis.
ACCION DE LOS AGENTES FISICOS 2. En otros casos, el fago no produce Ill. lisis de Ie. _b~:
YQUIMICOS ria, sino que se integra enel cromosoma d!=l.ell!J. y se replica
sincr6nicamente con el; se denomina entonces profago. EI
Lo::;bacteriQfagos son sensibles a Ill. acci6n de Ill. mayoria virus integrado no es infeccioso y queda en estado latente
de agentes fisicos (desecaci6n, calor, radiaciones) y quiIlli- durante generaciones. La bacteria, que ha integrado el pro-
cos (formol, cIoroformo. etc.), pero son resistentes a Ill. fago, se denomina lis6gena, y el fen6meno lIeva el nombre
mayoria de los antibi6ticos. Los fagos inactivados par Ill. ac- de lisogenia 0 cicla Hsogenico. El bacteri6fago se denomina
ci6n de las radiaciones ultravioletas no producen lisis de las aternpfifciiJo, atenuado 0 moderadQ,'
bacterias, pero conservan su capacidad de fijaci6n, 10 que
ocasiona Ill. muerte bacteriana (acci6n letal).
CicIo Htieo 0 produetivo
ESTRUCTURA ANTIGENICA Se deben considerar tres grupos de fagos: fagos T-par. fa-
gos con ADN monocatenario y fagos con ARN.
Las fagos presentan diversos antigenos que no estan rela-
cionados con Ill. bacteria infectada. Existen antigenos en Ill.
cabeza que son responsables de reacciones serol6gicas (fija- Fagos T-par
ci6n del complemento). y se han descrito tres antigenos en
Ill. cola, que en presencia de los anticuerpos especificos y La lisis de una bacteria sensible por un fago virulento se
por afectaci6n de Ill. zona combinante producen Ill. neutrali- produce en cinco fases:
zaci6n del fago.
Adsorci6n 0 adherencia. En el proceso de fijaci6n de Ill.
particula virica sobre Ill. superficie de las bacterias intervie-
ACCION BIOLOGICA nen (fig. 8-4):
Existen dos modalidades distintas en Ill. acci6n de los fa- 1. Receptores de Ill. pared bacteriana. que serian sustan-
gos sobre las bacterias (fig. 8-3). cias quimicas especificas para cada fago, de naturaleza lipo-
proteica, polisacarida 0 ambas. Su sintesi!\ esta gobernada
1. En unos casos, los fagos se adsorben a Ill. superficie de por el genoma bacteriano, por 10 que un proceso de muta-
Ill. bacteria, inyectan el acido nucleico, se multiplican en el ci6n puede convertir una bacteria en fagorresistente. Se cal-
Bacteri6fago 83
Asi, la sintesis del nuevo ADN y de las proteinas fagicas nas de la cabeza y cola viricas; estas sintesis se efectuan en
cuenta con los ARN ribos6mico y de transferencia de la los ribosomas bacterianos. a partir de aminoacidos preexis-
bacteria infectada. mas las enzimas que codifica el genoma tentes y regidos por el ARN mensajero fagico.
del fago. En definitiva. toda la celula bacteriana. sin ADN propio.
EI primer elemento sintetizado es un ARN mensajero. co- se encuentra «trabajando» para el bacteri6fago. si bien los
dificado por el ADN fagico. Las enzimas. unas son nuevas. constituyentes sintetizados aim no se combinan entre si
como la desoxi-citidilato-hidroximetilasa (que sintetiza la para formar particulas compietas.
5-hidroximetilcitosina), y otras estaban presentes en la bac-
teria. pero ahora especificadas por el fago. como la timidin- Multiplicacion: rase de maduracion. A la fase anterior
quinasa. la glucosil-transferasa, timidilato-sintetasa y la de eclipse. lIamada asi porque no se pueden demostrar los
ADN-polimerasa. Con todas elias se va sintetizando el nue- fagos en el interior de la bacteria, Ie sigue la de madura-
84 Bacteriologia general
<2.)(,..)
~
(l:)~ "<did, ",poo"o., I:'ClO VITAL EN
CICLO VITAL EN
'~~Fi~'¥tgA~O j
,r=;===="\
<li===d=e=,=pr=O=fa=g=o===
~
~~S~GEN';AS
BACTERIAS
c:J~d,so .!0
1.1/1 fil ~Ci(jl} ~o
{fo //L dC9 'l>
'Vl"C9
~/
~" ,t'?
Fagos
libres ~",} INFECCION UTICA
0 PRODUCTIVA
\\ ,.
"'k ~ ()
~
J'
~
-
_
Profago
Fago vegetativo
6~} . ~'1i
~de~~ \{J Fig. 8-4. Ciclos vitales en la relaci6n
ferja hue sped \ bacteria-fago.
m Inducci6n
A
Determinados agentes fisicos a quimicos son capaces de
W
aumentar la probabilidad del cambia de estado del profago
B a fago vegetativo; este proceso se canace can el nombre de
C Cabeza inducci6n y la bacteria, como inducible. Agentes inductores
D son la irradiaci6n can rayos ultravioletas, rayos X, rayos y,
sustancias reductoras (acido asc6rbico, glutati6n, acido tio-
E malic 0, etc.) y mutagenicas (mostazas nitrogenadas, agua
F oxigenada, mitomicina C, etc.). Todos ellos provocan rapida-
Z mente la lisis de la mayoria de las bacterias inductibles.
La acci6n inductora puede ser inhibida, si se exponen las
U
bacterias a la acci6n de la luz solar, poco tiempo despues de
V la inducci6n (fotorreactivaci6n). Existen fagos atemperados
G que, al ser capaces de una lisis espontanea, no son inducti-
T bles par agentes fisico-quimicos. Esos fagos son llamados
no inductibles.
H Cola
M
L
R
K
I
J
J cI
sill
Integraci6n
int p p'
xis
exo
l
Reeombinaci6n 9al
..a ..
B
tt
B'
bio
1
eIll
N
eI
1i R
ero Control
1'...-eII
P1--0
Z
SR - - - - - -.....~ Lisis
m'
Fig. 8-6. Mapa genetico del bacteriofago Ie. m y m' extremos; A-F,
formacion del capside y maduracion del ADN; Z-J, formacion de la
cola; SR, lisis del huesped; att, zona de crossing-over; into factor de
integracion; xis, factor de escision; exo y I!, determinantes de re-
combinacion general del ADN; 1. inhibicion de la nucleasa; cIll, cI.
cro e y, genes de control de la lisogenizacion; N, gen de control
positivo; a y P, genes de replicacion del ADN.
1r
9al B P' cI R J P B' bio
expresados los genes A; el profago es separado del cromoso-
t • a•
rna de la bacteria y los genes A inician un ciclo litico, que Fig. 8-7. Integracion 0 escision del profago Ie, segun el modelo de
conducira a la lisis de la celula huesped. La liberaci6n de Campbell. La integrasa cataliza un crossing-over entre ambos ADN,
en un sitio definido del fago, la zona att, zona diferente del sitio de
particulas fagicas en el media de cultivo de una cepa lisoge- apertura de la molecula vegetativa (m, m'). Las zonas att del fago y
nica carece de consecuencias para el resto de las bacterias, de la bacteria se ha demostrado que no son estrictamente homolo-
puesto que son inmunes a la superinfecci6n par particulas gas; estas regiones, llamadas PP' (la del fago) y BB' (bacterianas),
infecciosas A. Hara falta, para demostrar la presencia del permiten el crossing-over entre dichos sustratos, para dar BP' y PB',
en presencia de int. En presencia de xis, se obtiene la reaccion in-
fago, utilizar una cepa bacteriana sensible, que se lise par versa. Se ha comprobado que la integracion del fago puede realizar-
su acci6n (cepa indicadora). se en sitios secundarios, que son diferentes al BB'.
BacteriOfago 87
En resumen, son caracteristicas del ciclo reductivo 0 liso- la virulencia y espectro de accion, y es posible obtener fa-
gimico las siguientes: gos especificos para determinadas especies y otros que per-
miten subdividir las especies en fagotipos 0 lisotipos.
1. Necesidad de la infeccion por un fago atenuado 0 Cuando dos fagos relacionados penetran en una bacteria,
atemperado. se puede producir una infeccion doble con lisis de la bacte-
2. Integracion, en el cromosoma bacteriano, del ADN fa- ria; en este casu se pueden aislar fagos que presentan carac-
gico, con su transmision a la descendencia. teres identicos a los fagos originales y otros con caracteres
3. La bacteria lisogenizada es inmune a los fagos homo- intermedios (recombinantes). Al conocer la frecuencia de
logos. recombinacion de los diferentes caracteres, se han podido
4. La aparicion de fagos libres en un cultivo de bacterias construir los mapas geneticos de algunos fagos (T 2 YT4)'
lisogenas puede ser incrementada mediante un proceso de
induccion.
5. La lisogenia, el mantenimiento del estado lisogimico y RELACION ENTRE FAGOS Y BACTERIOCINAS
la inmunidad a la reinfeccion estan ligados a una proteina
represora, cuya informacion es vehiculada por el ADN virico. Las bacteriocinas son sustancias bactericidas especificas,
6. La integracion de un profago puede dar a la bacteria producidas por las bacterias y activas sobre otras cepas de
caracteristicas que antes no tenia: conversion lisogimica. la misma especie u otras especies, e incluso generos total-
7. Los fagos pueden intervenir en los fenomenos de mente diferentes. Tras numerosos estudios al microscopio
transferencia genetica: la transduccion. (Estos dos hechos electronico de las bacteriocinas, que no son capaces de
son estudiados a continuacibn.) reproducirse como los fagos, se distinguen dos tipos princi-
pales:
bacterias son lis6genas, 10 que se puede demostrar cuando De la misma manera, se han podido dividir las cepas de
se encuentra la cepa indicadora. S. paratyphi B, S. paratyphi A, S. typhimurium, E. coli, estafi-
lococos pat6genos y Pseudomonas aeruginosa.
La importancia de esta clasificaci6n estriba en que los di-
Fagoterapia versos lisotipos son estables, es decir, las bacterias aisladas
Durante mucho tiempo se consider6 que el bacteri6fago del enfermo en el curso de su enfermedad, convalecencia,
se podria utilizar can exito en el tratamiento de las enfer- periodo de portador e infecciones transmitidas a otras per-
medades infecciosas, pero las esperanzas que se habian sonas pertenecen al mismo lisotipo. Este hecho tiene gran
puesto en este metoda no han podido confirmarse, debido interes en epidemiologia, porque permite llegar a la defini-
fundamentalmente a la dificultad de obtener en poco tiem- ci6n de foco, como aquellos casas producidos par el mismo
po fagos que estuvieran bien adaptados a la cepa causal del lisotipo; por el contrario, cuando de un conjunto de casos se
proceso y a la rapida aparici6n de anticuerpos antifagicos y aislan diferentes fagotipos, indica que existen diversos fo-
de cepas resistentes. cos de infecci6n. Estudiando crono16gicamente los casas
producidos par un mismo lisotipo, se puede seguir la cade-
na de infecci6n en sentido retr6grado y llegar hasta el ori-
Diagnostico por fagos gen y. como consecuencia. detectar los portadores cr6nicos,
que son la causa del mantenimiento de la fiebre tifoidea en
La busqueda de bacteri6fagos no presenta interes como las comunidades urbanas. Asimismo, la lisotipia permite co-
metoda de diagn6stico, en relaci6n a los clasicos de aisla- nocer en una regi6n. pais 0 continente la distribuci6n de los
miento e identificaci6n bioquimica y sero16gica de una bac- lisotipos de una especie bacteriana responsable de cuadros
teria problema. Pero, en algunos casas, un fago especifico clinicos (sabre todo. salmonelosis) y conocer su evoluci6n a
puede ser utilizado para identificar una especie bacteriana. 10 largo del tiempo. asi como la presencia de nuevas casas,
Asi, los fagos Tb,. Weybridge y Berkeley son de gran interes aut6ctonos 0 importados.
en la diferenciaci6n de las especies del genero Brucella; el
fago IV de Mukerjee permite diferenciar Vibrio cholerae,
sensible a este fago, de V. eltor, que es resistente.
BIBLIOGRAFIA
Genetica bacteriana
Gonzalo Piedrola-Angulo
La informacion genetica en las bacterias. como en toda 3. Enzimaticas. como E. coli. que no secreta una enzima
celula. se encuentra contenida en la secuencia de nucle6ti- inducible. la [3-galactosidasa. mas que en presencia de lacto-
dos del ADN cromos-6mlc"o:ErconJullto'lfe' !os'caracieres- sa en el medio.
~~!ifflcos'que la bacteria posee es el llamado ~notipo. ca- 4. Patogenicas. como Corynebacterium diphteriae. que.
paz de transmitirse a la descendencia; sin embargo. no to- lisogenizado por un fago [3. secreta 0 no una toxina proteica.
dos estos caracteres ~~_.m~!Jlifies.tan. sino que el medio am- segun la concentraci6n del ion hierro en el medio.
biente condiciona la aparici6n 0 no de ellos. De ahi que se
denomina fenotipo al conjunto de caracteres manifestados Sin embargo. la separaci6n entre variaciones fenotipicas
par interaci::ioI£(leTg!=llloti,po y el medio ambiente. y genotipicas no es tan tajante como pareceria deducirse de
Las' modificaciones que pueden aparecer en los caracte- las consideraciones anteriores. sino que muchas veces am-
res de las poblaciones bacterianas pueden afectar su fenoti- bas se imbrican. Asi. un factor ambiental, que no modifica
po a genotipo. En el primer caso se trata de variaciones fe- el genotipo bacteriano. 10 que si puede hacer es seleccionar
notipicas y adaptaciones que aparecen ligadas a las condi- unas mutantes genotipicas. cuyo resultado es el observado
ciones ambientales que inducen 0 reprimen la expresi6n en el experimento.
genetica. En el segundo caso. se trata de variaciones genoti-
picas. que pueden ser mutaciones 0 fen6menos de tmnsfe-
renda de material genetico. MUTACIONES
1. Morfo16gicas. como los cambios de forma. tamaiio. tin- ~recuen~ia. En las bacterias. la probabilidad de una
cion. aparici6n de flagelos. esporos. etc.. que aparecen modi- mutaci6n es analoga a la observada en los seres superiores:
ficando el pH. presi6n osm6tica y tratamiento con produc- IJlQr..N~.1.,por.,JJl~£...celulas (media. 10--8). Una colonia bac-
tos quimicos 0 antibacterianos. teriana puede concebirse como una colonia de bacterias ge-
2. Crom6genas. como la no producci6n de pigmento rojo neticamente identicas. pero en las 108 _109 bacterias (cada
por Sermtia marcescens a 37°C. pero si a temperatura mas una aproximadamente con 3.000 genes). que constituyen la
baja. colonia. pueden existir alrededor del millar de mutaciones
89
90 Bacteriologia general
diferentes. que afectan diversos genes de la celula madre. Por otra parte. hay que tener en cuenta que. en la clinica.
Por ello. una colonia bacteriana contiene una pequefta pro- un determinado antibiotico precisamente va a seleccionar
porcion de mutantes. que pueden manifestarse por las con- las cepas resistentes a el, pues estas son las supervivientes
diciones ambientales posteriores. Las mutaciones bacteria- en el medio. que rapidamente se multiplican. es decir. el an-
nas son mucho mas faciles de observar que en los seres tibiotico no dirige la mutacion. que es espontanea. sino que
superiores. en razon de la masa de las poblaciones bacteria- selecciona las cepas no sensibles a el.
\
nas. el breve tiempo de generacion y el estado haploide del
genoma (al ser un solo cromosoma. se evitan los problemas Tipos
del caracter recesivo).
Las mutaciones no letales pueden traducirse en modifica-
Especificidad. Cada mutacion afecta uno o. mas raramen- ciones de diferentes tipos:
t&t vados caracteres determillficfos. Si la mutacio~e
como consecuencia de la alteracion de un sQ!o nucleotida.. 1. Morfol6gic a s en laalteracion de algun caracter morfo-
se denomina puntual. Son multiples los ejemplos de la espe- logico (capsula. pared. fimbria. flagelos. etc.). La mutacion
cificidad de las mutaciones: cepas de Escherichia coli capa- en los genes que gobiernan la biosintesis de estas estructu-
ces de sintetizar aminoacidos (cepas prototrofas) dan mu- ras comporta un importante cambio antigenico.
tantes incapaces de sintetizar alguno determinado (mutante 2. Bioquimicas. con cambios en el metabolismo celular.
auxotrofa). Cepas de E. coli sensibles a la estreptomicina Asi. la perdida de la capacidad de sintetizar un metabolito
dan lugar a poblaciones bacterianas con mutantes resisten- esencial (mutantes auxotroficas). que se traduce por la ne-
tes a dicho antibiotico. ' cesidad del aporte nutritivo de dicha sustancia. Este hecho
ha sido ampliamente usado para los experimentos geneticos
~abiJjdad. El caracter heredado por la mutacion se (v. la regulacion genetica del operon de la lactosa en E. coli).
transmite a la,descendencla V solo se puede volver al carac- 3. Patogenicas. con alteraciones de la virulencia bacteria-
ter'original por otra mutacion (mutacion reversa. hacia atras na. En clertos casos. una mutacion puede traducirse por va-
o reversion). rios hechos: asi. la mutacion que altera la enzima que sinte-
tiza el polisacarido capsular del S. pneurnoniae se expresa
~taD8idlldi t:.l'l mutante se produce de forma inde- no solo por la aparicion de cepas acapsuladas. sino por dar
pendiente al agente selector de la mutacion. El ejemplo mas lugar a colonias R (en vez de las mucosas M normales). que
claro y de interes clinico patente es como se pueden selec- son avirulentas. pues a la capsula se debe la virulencia de
cionar mutantes resistentes a un antibiotico sin haber esta- los neumococos.
do en contacto con el. Es la experiencia de las replicas de 4. I\/tuJlmtes letales .condicion.ales. Se expresan en deter-
Lederberg (fig. 9-1). minadas condiciones ambientales (permisivas) y no en
otras. Las mas caracteristicas son las mutantes temperatu-
ra-sensibles (t8.1 estas pueden crecer libajasfernperat-uras
I, I, ~,
(25 0c). pero no sobreviven a otras mas altas (42 0c). a pesar
de que las celulas originales crecian en ambas condiciones.
Estas mutantes han sido muy utilizadas en los estudios de
-.:18~1 ~~:
genetica microbiana.
•
CALoo
5. De la sensibilidad a los fagos y bacteriocinas.
6. De la sensibilidad a los antimicrobianos. de gran inte-
res practico y que se citaran en el capitulo 12.
AGARCOMUN
I
., . •
REPLICADOR
Q
D
~
TERCIOPELO
~
~
I Mecanismo de produccion
<~-""_nN,\CH3
un nucle6tido. Se entiende par deleci6n la perdida de mas
de un nucle6tido, que nunca puede ser superior al 1 % del
ADN, pues es incompatible can la vida bacteriana (ta-
bla 9-1). j Nd I;-
ADEN INA 0 H
forma amino TIMINA
Bases moleculares
Sustituci6n
CI)
C
A
~ } ,,,;,,
c
A
G
~
G} Valina
C
A
G
~ }vallna
~ ©
~
G G
G
T
}prollna T
A
C}Hlstidina G
T
}Alanina
~ ~ ~
A G A
G }serlna T } Histidina G }serina
Delecl6n de. G Insercion de. T
T la base CI) la base©
~ ~ ~}
G A G
A } Leucina A }Leucina A Leucina
A T A
g} ~
T T T
T
A
C} Aspartico A
C
Metionina T
A
}Aspartico
C G C G
Fig. 9-4. Mutaci6n por deleci6n de
una base e inserci6n que la contrarres-
5' 3' 5' 3' 5' 3' ta, con el resultado final, en este caso
hipotetico, del cambio de s610 dos
SecuenclB Secuencla Amlnoacido arninoacidos en la proteina formada
del ADN del ARN codiflcado ADN ARN AA ADN ARN AA (serina-prolina por valina-alanina).
caso de las mutaciones por adici6n, por una segunda muta- otras bacterias 0 virus. Esa «transferencia» puede realizarse
ci6n con deleci6n, si se restaura la cadena original. Estos por ,c!nco mecanismos (tabla 9-2).
mecanismos se han denominado mutaciones intragenicas, a
diferencia de las que ocurren fuera del gen que contenia la 1. Algunas especies bacterianas pueden aceptar fI,'!!gmen-
mutaci6n original y se Haman extragenicas. Asi, la mayoria tos de ADN, liberados por lisis de otras cepas microbianas.
de los supresores extragEmicos actuan ,mediante mutaciones Este proceso recibe el nombre de transformaci6n.
en el ARNt. 2. El materifil genetico de una ba~teriaQued~ circunstan-
Las radiaciones ultravioletas, absorbidas por el ADN bac- cialmen'f;; transferirse a otra mediante un bacteri6fago, que
teriano, pueden originar mutaciones, ya que forman dime- 10 vehicula. Es la transducci6n.
ros de pirimidina, que, al ser incorporados con huecos en el 3. EI acido nucleico obtenido de un virus puede penetrar
proceso de replicaci6n, dan lugar a sustituciones en los pa- directamente sobre una bacteria huesped hecha competen-
res de bases, cuyo resultado ya hemos seiialado. Estas mu- teo Es la transfecci6n. .
taciones se ha comprobado que pueden ser «reparadas» du- 4. Una bacteria puede adquirir ADN de un profago que
rante la replicaci6n del ADN, causimdose por la exposici6n la infecte y permanecer en estado lisogenico. Esta adquisi-
a la luz visible (foto-reactivaci6n que rompe los dimeros de ci6n se llama conversi6n.
pirimidina y restaura la secuencia de bases). Las radiacio- 5. El ADN de una bacteria puede pasar a otra por contac-
nes ionizantes tienen mayor penetraci6n que las ultraviole- to: conjugaci6n.
tas y provocan roturas en cadenas del ADN con alta inci-
dencia de mutaciones por perdida de nucle6tidos, en sitios Estas cinco posibilidades de transferencia ocurren rara
multiples. vez, pero pueden explicar hechos tan importantes como la
Los mutagenos quimicos actuan modificando las bases, adquisici6n de un nuevo poder pat6ge!!Q.",la,resistencia a los
con un error posterior en su apareamiento (acido nitroso, al- antimicrobian~s e incluso fen6menos de evoluci6n bacteria-
quilantes), provocando distorsiones en la estructura secun- na. EI ADN transferido (exogenote) puede quedar libre en
daria de la Mlice del ADN (naranja de acridina) 0 como el citoplasma bacteriano 0 incorporarse arAON cromos6mi-
analogos de las bases (5-bromouracilo).
Otro mecanismo responsable de mutaciones espontaneas Tabla 9-2. Tipos de transferencia genetica
es la translocaci6n de secuencias de inserci6n 0 de transpo-
1. Transformaci6n
sones, estudiados en el capitulo 4, que pueden movilizar- 2. Transducci6n
se por escisi6n y reinserci6n consecutivas (translocaci6n), a Generalizada
partir de otras regiones del mismo ADN 0 de otro plasmidi- Completa
co 0 fagico. Como codifican resistencias a los antibi6ticos 0 Abortiva
propiedades metab6licas, son de un gran interes. Restringida
3. Transfecci6n
4. Conversi6n
TRANSFERENCIA GENETICA 5. Conjugaci6n
De F'" a V-
Las bacterias pueden cambiar su mensaje genetico no De Hfr a V-
De F' a V- (sexducci6n)
s6io por mutaciones, sino por la adquisici6n de ADN de
Genetica bacteriana 93
5'-----
......
------·3'
---+---+-----~-----I--·
Transducci6n
La transducci6n es un fen6meno por el que setransfiere
1
un fragmento de ADN de una bacteria a otra, -por interme-
dio de un bacteri6f~g(),litico 0 atemperado,cuyo acido nu-
cleico es un ADN bicatenario. 5e ha observado en entero-
bacterias, Bacillus, Staphylococcus, Pseudomonas, etc. Exis-
ten dos tipos de transducci6n, la generalizada y la restringi-
da 0 especializada. Fig. 9-9. Esquema de transducci6n restringida.
-~
Transducci6n generalizad'a Por ultimo, puede que el bacteri6fago transfiera ADN ex-
tracromos6mico de plasmidos existentes en el citoplasma
Al ingresar el fago en la bacteria susceptible, induce una bacteriano.
nucleasa que fragmenta el cromosoma bacteriano, a la vez
que se forma el ADN virico y las proteinas de envoltura.
Estas rodean el ADN virico, pero algunas (alrededor de Transducci6n restringida
1 por cada mill6n) incluyen ADN fragmentado bacteriano y
tras la lisis celular portan el mensaje genetico (30-150 ge- La invasi6n de una bacteria por un fago atemperado da
nes) de la bacteria infectada. Al infectarse una nueva bacte- lugar a una bacteria lisogenica.Cuando se induce y el pro-
ria, el fago no desarrolla un ciclo Htico (no lleva para ella fago se transfiere en fago vegetativo, puede arrastrar un
informaci6n), sino que el ADN se incorpora el de la celula pequeno fragmento del ADN bacteriano vecino y transmi-
huesped (fig. 9-8). El fen6meno ha sido estudiado con preci- tirlo a una nueva bacteria. Es la transducci6n restringida
si6n en el fago P22 de Salmonella typhimuriuIll. (fig. 9-9). El fen6meno ha sido estudiado con precisi6n en el
Pero puede que exista, en vez de una transducci6n com- fago A de E. coli. Cuando este profago infecta la bacteria, se
pleta (el ADN recombinante se transmite a toda la descen- integra entre los marcadores de utilizaci6n de la galactosa y
dencia), una transducci6n abortiva, que es mucho mas fre- la sintesis de la biotina del mapa cromos6mico. Cuando la
cuente. En ella, el fragmento transferido no se integra en el bacteria lisogenizada se expone a la inducci6n (p. ej., a fac-
cromosoma y no se replica con 131; de ahi que s610 pase a tores quimicos 0 radiaciones ultravioletas), el profago inte-
una de las celulas hijas y asi sucesivamente, en cada divi- grado se separa del cromosoma y lleva con 131 los marcado-
si6n celular. Este mecanismo se comprob6 por vez primera res de la biotina 0 de la galactosa (fig. 8-7): en este caso, las
en experimentos con genes que determinan la movilidad de particulas viricas defectivas se conocen como A-dgal [1.-
Salmonella y ha sido utilizado como prueba de complemen- defective galactose] y A-dbio. Cuando estos virus infectan
taci6n genetica. otros E. coli, les transmiten estas particulas defectivas que
conllevan, junto al ADN fagico, ADN de la bacterIa anterior
que codifica la biotina 0 la galactosa. La particula virica es
defectiva, porque no lleva toda la informaci6n genetica viri-
ca y nunca podra dar lugar a un ciclo Htico.
- Transfecci6n
Q '.. ../
+--
un estado fisiol6gico especial, que se denomina competen-
cia. A diferencia de la infecci6n 0 ciclo Htico normal del
bacteri6fago, es menor la eficiencia del proceso (menor for-
maci6n de placas), mayor el periodo de latencia y diferente
la sensibilidad a las nucleasas, enzimas proteoliticas y anti-
cuerpos antiviricos.
Existen dos sistemas experimentales de transfecci6n: uno
Fig. 9-8. Esquema de transducci6n generalizada completa. basado en la puesta en competencia de las celulas recepto-
GeDlltica bacteriana 95
Conversion
En la conversion lisogenica no existe transferencia gene-
tica de una bacteria a otra, sino que se trata de la integra- BACTERIA F+ BACTERIA F-
cion del ADN fagico en el cromosoma bacteriano (profago).
'Este"nuevo ADN codifica una serie de caracteres nuevos
que pueden tener-gran'importancia. Asi,elbac:florlifterico
no prodl!~~JllJ9x..i!1llpr9teica responsable del wadro clini-
co:~~~.:9~l:l}:::1!andoesta lisogenizado por el profago ~.
Es de destacar la diferencia entre la conversion fagica y
Fig. 9-10. Transferencia del factor sexual F de una bacteria do-
la transduccion restringida. En esta, el virus desempefta un nante, masculina 0 F a otra receptora, hembra 0 F'. En el factor F
papel de vector de caracteres recogidos de la bacteria pre- se representa con linea continua la hebra original de ADN y en
viamente infectada; en la conversion, el genoma fagico es el punteado la nueva cadena complementaria reci€m sintetizada.
que confiere los caracteres y desempefta el papel determi-
nante; ademas, puede dar lugar a un ciclo litico con la pro- manera se transfiere a partir del final 5' una cadena con su
duccion' y liberacion de nuevos fagos. . copia, y queda la otra cadena con su nueva copia en el cito-
plasma bacteriano (fig. 4-12).
Conjugacion El factor F es un ADN extracromosomico bicatenario (re-
plicon) y circular, cuya longitud genetica es alrededor del
Se entiende por conjugacion la transferencia de material 2 % de la del cromosoma; lIeva informacion genetica que Ie
genetico cromosomico 0 no, de una bacteria donante a otra permite su replicacion y t;ansferencia, la formacion de pili
receptora, por contacto directo de ambas. La capacidad de y quizas otros marcadores. En la conjugacion de una bacte-
actuar como donante en este proceso se debe a la presencia ria P+ con una r, el factor F libre en el citoplasma de la pri-
de un J?lasmid,o .transmisible, que contiene la informacion mera de elIas pasa a la segunda tras su replicacion y la con-
parElla conjugacion y para transferir el ADN a la bacteria vierte en P+. De esa forma, en una poblacion bacteriana,
receptora. Este plasmido se conoce con el nombre de factor ilUede rapidamente transferirse el factor a gran parte de
ae transferencia 0 factor sexual de 63 megadaltons. Las ce- aquelIa; seria una «epidemia» de plasmidos 0 «herencia
iulas que 10 contienen 0 donantes se lIaman convencional- infecciosa».
mente P+ 0 bacterias masculinas y las que carecen de el 0 Pero existe otro tipo de bacterias donantes de ADN. En
receptoras, r 0 bacterias femeninas. El resultado observa- elIas, el factor P+ no se encuentra libre en el citoplasma,
ble de la conjugacion entre dos tipos de bacterias es la apa- sino qi18 se i~tegra en el cromosoma, tras su movilizacion.
ricion de un tercer tipo de elIas, con caracteres fenotipicos Estas celulas, que pueden transferir genes cromosomicos a
de las dos cepas progenitoras. Se denominan recombinantes bacterias r con gran frecuencia (10-2 a 10-1 ), se denominan
geneticos. \ Hfr (high frequency recombination). La integracion puede
La transferencia por conjugacion requiere un contacto di- producirse en diversos puntos del cromosoma, entre regio-
recto entre la celula donante y la -~ecept()ra. El factor de nes geneticamente hom610gas de ambos ADN 0 en secuen-
transferencia contiene informacion genetica, que codifica la cias de insercion. El factor F se replica como parte del cro-
produccion, en la superficie de la bacteria masculina, de pili mosoma, sin perder su capacidad de producir pili sexuales.
sexuales, estructuras microtubulares, compuestas por una burante la conjugacion con una bacteria r (fig. 9-11), una
proteina difosforilada monoglicosada de peso molecular replica del ADN cromosomico pasa a la celula receptor ll . La
18.000. Para unos, el material genetico pasaria de una celula rotura tiene lugar siempre por el factor F, y comienza el
a otra a traves del pilus sexual hueco (de 8 nm de diametro); paso de material genetica, gen por gen, por ellugar opuesto
para otros los pili sexuales solo representarian un mecanis- a el, que es el final 5' del ADN. Como las interrupciones es-
mo de sujecion 0 anclaje, que mantendria las dos bacterias pontaneas son muy frecuentes, el paso entero de toda la re-
juntas, posteriormente se retraerian los pili y se estableceria plica, que dura unos 20 minutos, es sumamente raro, por 10
un puente de union entre las membranas citoplasmicas por que excepcionalmente se transmite el factor F, el ultimo, y
el que pasaria el ADN (fig. 9-10). por ello la bacteria receptora continua como F-"Ofemenina.
EI contacio entre las bacterias comporta la puesta en . Por 10 tanto, en la conjugacion entre una bacteria P+ y
marcha de una replicaci6!1 del plasmido (replicaci6n transfe- una r, las bacteria~ IeiiJ:eninas se convierten ,en masculinas,
rencial). de tal manera que la celula receptora recibe una pero es muy rara 0 nula la exisJl:lncia de recombinantes. En
copia de el, tras la rotura por un punto especifico. De esa la transferencia entre Hfr y r, hay gran numero de recom-
96 Bacteriologia general
- r•-,?
2 5 1
e
5
5
rencia de plasmidos, fenomenos de lisogenia y transducci6n
1
eV2
par bacteriofagos, etc. El paso siguiente era obtener artifi-
1
cialmente dichos intercambios entre ADN de dos seres vi-
vos cualesquiera. Para ella es necesaria la utilizaci6n de
F tres elementos:
binantes, pero es muy dificil que las bacterias receptoras se a) La bacteria can la que mas se ha trabajado ha sido
,. conviertan en masculinas. E. coli, de la que se ha afirmado que «sabemo~ mas de su
Mediante experimentos seriados, interrumpiendo la con- bioquimica, fisiologia y genetica que de cualq"uier otro ser
jugacion en tiempos escalonados, se ha podido ordenar l~s vivo, incluido el hombre». La cepa K-12 es la descendiente
genes de las cepas Hfr y realizar asi el mapa cromos6mico de una cepa intestinal de un paciente, obtenida en 1922 y al~
de la bacteria. Ejemplo de ella es el mapa esquematizado y terada geneticamente en los laboratorios, de tal forma que
no completo de E. coli, en el que se conocen mas de 650 ge- es incapaz de colonizar el intestino. En 1976, se obtuvo una
nes de los 3.000 que debe poseer en sus 1.000 pares de nu- nueva cepa que se denomina X 1776, en honor del bicente-
cleotidos. Este hecho ha servido tambien para comprobar nario de Estados Unidos, que, ademas de no tener poder pa-
que el cromosoma es circular; se encuentra dividido en 90 t6geno alguno, se lisa inmediatamente por la luz solar.
partes, pues 90 son los minutos que tarda en pasar todD este b) Los plasmidos, separados par centrifugaci6n del ADN
material genetico (fig. 9-14). cromos6mico pueden escindirse, es decir, «romper» la doble
Existe un tercer tipo de conjugaci6n entre bacterias. En cadena, mediante unos fermentos denominados endonu-
algunas cepas Hfr, el factor sexual puede separarse de nU8c c1easas de restricci6n (fig. 9-12) de las que se han descrito
vo del ADN cromos6"mico y llevarse consigo uno 0 mas de diversos tipos.
sus genes. 'Este factor F,que se ha llevado una porcion del c) El ADN no bacteriano es tambien escindido conve-
cromosoma, recibe el nombre de factor F' [F prima), cuyo nientemente, para que los fragmentos posean la informa-
prototipo mejor conocido es el factor F-Iac, que es portador ci6n genetica deseada.
de los genes del oper6n lac de Escherichia coli, que permite
la fermentaci6n de la lactosa. Este factor F' extracromoso- En el paso siguiente, los anillos abiertos (fig. 9-13) se
micoy circular puede transferirse a otras celulas, convir- mezclan con los genes tambien escindidos del otro ser vivo.
tiendolas en fermentadoras de la lactosa si antes no 10 eran. En la soluci6n se aiiade otra enzima, la ADN-ligasa que'en-
Si una porci6n del factor F permanece en el cromosoma, laza el gen extraiio al circulo abierto del plasmido de E. coli.
crea un locus llamado sfa (factor de afinidad sexual), el cual El resultado de esta union se denomina quimera. pues, al
debido a su homologia con el factor F sera el sitio preferido igual que en la mitologia que tenia cabeza de leon, cuerpo
para posteriores integraciones del factor F'. La conjugaci6n
entre bacterias F' y ~ es de moderada frecuencia de recom-
ADN extrano
binacion y se llama sexduccion.
Cuando un factorF:lac es transferido a una bacteria 5'
G A A T T C
3'
E. coli, que en su cromosoma ya posee genes lac. la celula se I I I I I
convierte en diploide para los factores lac. Este hecho es el I I I I I
3' 5'
que ha permitido el conocimiento del mecanismo de control C T T A A G
de las enzimas inducibles y, ultimamente, la integraci6n de
secuencias de inserci6n.
I
Escisi6n por la endonucleasa
INGENIERIA GENETICA MICROBIANA
!
En 1972, se descubri6 el modo de combinar genes de di-
ferentes organismos, con independencia del puesto que ocu-
paran en la escala biol6gica. La creaci6n de tales moleculas
hibridas [quimeras) marc6 un hito en la biologia molecular,
porque se rompia por vez primera la imposibilidad existen-
te hasta entonces del intercambio genetico entre especies
no relacionadas. AElN escindido
La existencia de fenomenos de transferencia genetica
«espontanea» era previamente conocida entre especies pro- Fig. 9·12. Mecanismo de accion de las endonucleasas.
Genetica bacleriana 97
PlasmiOGd
AAo
ADN exogeno
C T
'-...::::.;C;,.T_------VS
AATT
11 II I IIII I I I
IT AA./
ADNligasaO
. /
de cabra y cola de serpiente, esta tiene elementos de «ani- su replicacion. Pero cuando ese plasmido se transfiere a
males» diferentes. otra especie bacteriana, geneticamente afin, puede perder
Las quimeras se situan en una solucion fria de cloruro ese control. Asi, el plasmido R IOO de E. coli, unico en esta
calcico, con el E. coli elegido. Cuando la solucion se calienta bacteria, cuando se transfiere a Proteus mirobilis. aumenta a
bruscamente, las membranas de la bacteria se hacen per- 50 el numero de copias; este numero puede aun hacerse su-
meables, 10 que permite a los nuevos plasmidos quimera perior, si su proceso de replicacion continua en la fase en
entrar en ellas y permanecer en el citoplasma. Cuando que el cromosoma ya no se divide. Se obtienen asi celulas
E. coli se reproduce, crea capias de su ADN y del extracro- con 200 copias de plasmidos, en las que el ADN extracro-
mosomico de la quimera, por 10 que se producen las protei- mosomico supera el cromosomico. Si el plasmido codifica
nas codificadas por ambos ADN. En pocas horas se pueden la produccion de un determinado producto, su sintesis
obtener millones de bacterias productoras de la sustancia aumenta en 200 a 300 veces. Asi, el citado plasmido R IOO
deseada. . permite la obtencion en gran cantidad de cloranfenicol-
Otra aplicacion de la tecnologia del ADN recombinante acetiltransferasa y ~-lactamasa, enzimas de resistencia al
son los experimentos sobre amplificacion genetica. El nu- cloranfenicol y a las penicilinas. El plasmido Col E1 de
mero de plasmidos, 0 copias, por cada bacteria es pequeno, E. coli puede llegar tambien a producir unas 3.000 copias
ya que se encuentran sometidos a un control restrictivo de por celula.
98 Bacteriologia general
ADN-polimerasa II
D-melionina
Prolina.sinlesis
Leucina-ARNt-sintetasa
Resislencia ala
estreplomicina
Tolerancia a colicinas
Fermenlaci6n de galaclosa
D-xilosa
Capsula
Arginina
Tripl6fano-permeasa
Resislencia a cavanina
Glucosa-6 fosfato-deshidrogenasa
Sinlesis de serina
Oper6n
fenilalanina
Supresi6n de mulaciones ocre
Fragmentos de restricci6n
(endonucleasas)
D D
Secuencia de nucle6tidos Inserci6n genica en celulas
11 D
Se~uencia de aminoacidos
Test de homologia Ligamento con
polirnorfismo
D
Celulas transformadas
(hibridaci6n)
Estructura proteica
D
Tratamiento
Diagn6stico
antenatal. preclfnico
Heterozigotes
Otra forma de amplificaci6n genetica se realiza mediante capaces de destruir las cadenas de hidrocarburos, y sabre
fagos transductores, del tipo del faga A y <I> 80 de E. coli. todo la actuaci6n a nivel de los incontables microorganis-
Estos fagos, al arrastrar un pequeno fragmenta (1-2 %) del mas que fabrican antibi6ticos y productos de interes in-
cromosoma bacteriano, pueden replicarse al infectar una dustrial (solventes, productas alimenticios, bebidas, insecti-
nueva bacteria, amplificando 50 6 mas veces el material cidas, etc.), el trasplante de genes y el estudio de la regula-
genetico que interesa porque codifica un producta determi- ci6n del desarrollo de embriones, etc. son s610 muestras de
nado. la importancia de la ingenieria genetica.
Los estudios de ingenieria genetica, que han sido muy
debatidos desde el punta de vista cientifico y etico hasta la
conferencia de Wye, Kent (Inglaterra), han abierto un enor-
me campo de posibilidades en la biologia y en la medicina BIBLIOGRAFIA
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Capitulo 10
Sistematica bacteriana
Jose Angel Garcia-Rodriguez
El mundo viviente esta constituido por multitud de seres tener que enumerar sus propiedades y mediante el cual se
que se relacionan entre si por un gran numero de interac- pueden comunicar entre si los cientificos para quienes una
ciones ecologicas, en muchas ocasiones de gran compleji- determinada denominaci6n tiene el mismo significado. Asi.
dad. Su amplitud es tal que el hombre es incapaz de abar- la denominaci6n de Mycobacterium tuberculosis debe ser
carlo y comprenderlo en su conjunto, de manera especial en identica para cualquier estudioso de la microbiologia.
la actualidad, debido a las aportaciones que hacen las dis- 5. La filogenia estudia la historia evolutiva de los orga-
tintas ramas de las ciencias biologicas. nismos.
El desarrollo de la inquietud cientifica en el hombre con-
diciono, para poder entender la naturaleza viva. los nume-
rosos intentos de clasificar las unidades que la componen, CLASIFICACION
denominarlas correctamente y. mas tarde con la aceptacion
de la evolucion darwiniana. buscar sus relaciones. Sin duda. La instauracion de una clasificaci6n es el primer paso
fue Linneo en el siglo XVIII el primer investigador que im- taxon6mico que permite asignar a los grupos de microorga-
pulso la clasificacion y nomenclatura binaria y plasma en nismos que la componen una denominaci6n adecuada. faci-
su Sistema Naturae (1758). Este sistema no pudo aplicarse a lita su reconocimiento por otras personas y establece una
las bacterias hasta comienzos de este siglo. cuando se dis- correcta identificaci6n.
puso de tecnicas adecuadas para observar sus caracteristi-
cas anatomofisiologicas. Los logros mas importantes se han Categorias taxonomicas y rango
obtenido en las dos ultimas decadas.
La Sistematica bacteriana estudia los diversos organis- Dada la gran diversidad de los seres vivos en general y
mos y sus relaciones e incluye: de las bacterias en particular es necesario para su clasifica-
cion seguir un esquema taxon6mico de complejidad cre-
1. La clasificacion, que es la ordenaci6n de los organis- ciente. Este esquema consta de grupos taxon6micos princi-
mos en grupos taxon6micos (familia, genero. especie. etc.). pales denominados taxa, en singular taxon, que siguen una
2. La taxonomia. que, a pesar de considerarse como sin6- jerarquia previamente establecida. como se observa en la
nimo de clasificaci6n, en realidad es «la teoria» de la cla- tabla 10-1.
sificaci6n. Algunos autores incluyen en ella clasificaci6n.
nomenclatura e identificaci6n. No se trata de una ciencia Tabla 10-1. Categorias taxonomicas
estatica. sino que goza de un gran dinamismo que esta en
relaci6n con los avances que van apareciendo en los proce- Reino
dimientos empleados para su estudio. Por esta raz6n. clasi- Division
ficaciones y denominaciones validas en la actualidad pue- Clase (c1ossis)*
den quedar desfasadas e incorrectas a la luz de nuevas Subclase (subc1assis)**
Orden (ordo)
aportaciones cientificas. Suborden (subordo)
3. La identificacion permite encuadrar un organismo Familia (familia)
determinado en un grupo taxon6mico particular de una cla- Subfamilia (subfamilia)
sificaci6n previamente establecida. Por ejemplo. un coco Tribu (tribus)
grampositivo, que se agrupa en racimos y. ademas. es cata- Subtribu (subtribus)
lasa positivo, fermentador de la glucosa y productor de coa- G€mero (genus)
gulasa, se identifica como Staphylococcus aureus. dado que Subg€mero (subgenus)
estas propiedades corresponden a una especie previamente Especie (species)
descrita con este nombre y caracteristicas. *En parimtesis en latin.
4. La nomenclatura trata de asignar a los organismos vi- **Las caiegorias taxonomicas de esta columna pueden existir 0 no dentro
de un determinado taxon, y su aplicacion depende can frecuencia de los
vos un nombre cientifico. correcto y admitido internacional- diferentes autores, asi como de la complejidad del taxon jerarquicamente
mente. Es un sistema por el que se define un organismo sin superior.
100
Sistematica bacteriana 101
Tabla 10-2. Clasificacion taxonomica segun Bergey Son grupos que surgen en el analisis taxon6mito numerico.
En la genoespecie se integran aquellos individuos capaces
Reino: Procaryotae
Division: Gracilicutes de intercambiar espontaneamente material genetico cromo-
Clase: Scotobacteria s6mico por hibridaci6n 0 transferencia genetica.
Orden: Spirochaetales El genero esta formado por un grupo de especies intima-
Familia: Leptospiraceae mente relacionadas. Dentro de I'll es importante conocer la
GEmero: I,eptospira especie tipo. que debido a sus caracteristicas representa
Especie: Leptospira interrogans dicho genero.
Un grupo de generos estrechamente relacionados consti-
tuyen una familia. en la que asimismo existe un genera tipo.
Los nombres de especie. genero. familia. etc. son las «ca- El orden. clase. divisi6n y reino y otras categarias inter-
tegorias taxon6micas» y la posici6n relativa en la jerarquia medias se definen de forma parecida.
se denomina «rango taxon6mico». Con esta jerarquizaci6n
se pretende expresar el hecho de que. par ejemplo. las espe-
cies de un genero sean muy similares entre si y mucho mas Criterios utilizados para establecer
que con las especies de otros generos. Sucede de forma pa- las clasificaciones
recida con los generos de una familia. las familias de un
orden y. asi. sucesivamente. De acuerdo con este esquema y Las distintas categorias taxon6micas se definen por las
con objeto de conocer las categorias y rangos taxon6micos y propiedades y caracteristicas que poseen las bacterias que
entender sus relaciones entre si. se expone. como ejemplo. las constituyen. Estos datos. que informan sobre microorga-
un modelo seguido para la clasificaci6n y que aparece en el nismos. reciben el nombre de caracteres taxonomicos. Para
Manual de Bergey de Bacteriologia Sistematica (1984) (ta- conseguir una clasificaci6n adecuada. es necesario utilizar
bla 10-2). la mayor cantidad posible de caracteres taxon6micos. con el
Aparte los caracteres recogidos en este esquematico fin de abarcar tanto las propiedades fenotipicas como geno-
ejemplo. el orden Spirochaetales cuenta con otra familia y tipicas de las bacterias que la integran.
mas generos y especies. Los caracteres deben ser completos. suficientes en nume-
La categoria basica en la clasificaci6n es la especie. inte- ro. de alta calidad y reproductibles. y pueden ser. entre
grada por un grupo de individuos que comparten cierto nu- otros. de los tipos siguientes:
mero de caracteristicas destacadas 0 presentan un gran pa-
recido. Este termino y el de genero no estan perfectamente 1. Morfol6gicos: forma; tamailo; caracteristicas tintoria-
definidos en bacteriologia. debido a que se desconoce la les; presencia. forma y localizaci6n de esparos; presencia.
evoluci6n de las bacterias. dato importante para definir numero y disposici6n de flagelos; existencia 0 no de pared
estas categorias en los seres supefiores. Por otro lado. es celular. capsula. etc.
dificil definirlos al elegirse las caracteristicas importantes 2. Fisiologicos: tipo respiratario. temperatura de creci-
muchas veces de forma arbitraria. miento. etc.
Las agrupaciones de individuos que componen la especie 3. Nutricionales: requerimientos nutritivos. capacidad
se denominan en microbiologia cepas 0 clones. Una cepa es de crecer en medios con nutrientes simples. etc.
un cultivo puro derivado de un solo aislamiento. CIon es un 4. De cultivo: morfologia de las colonias en distintos
cultivo formado por los descendientes de una sola bacteria medios.
aislada mediante micromanipulador. 5. Bioquimicos: caracteristicas enzimaticas. fermentati-
En la especie integrada por cepas hay que distinguir vas. tipo de metabolismo y productos resultantes de este.
otros conceptos importantes. como el de cepa tipo. que es etc.
aquella que corresponde a la primera descripci6n y caracte- 6. Constituci6n quimica de la pared. capsula. proteinas.
rizaci6n taxon6mica de una nueva especie. cepa neotipo. etc.
que designa a aquellas que sustituyen las cepa tipo que se 7. Sensibilidad a diversos antibacterianos y desinfec-
han perdido y son identicas en sus caracteristicas a las tipo. tantes.
y cepas de referencia. que comprenden aquellas que se uti- 8. Sensibilidad a fagos y bacteriocinas.
lizan con motivos comparativos hasta la designaci6n de una 9. Antigenicos: se emplean mucho para determinar cate-
cepa tipo 0 neotipo por los subcomites de taxonomia bacte- gorias infrasubespecificas. por ejemplo los serotipos de
riana nombrados al respecto. Streptococcus pneurnoniae.
En raras ocasiones. las especies se dividen en subespe- 10. Geneticos: habitualrnente se emplea el porcentaje de
cies de acuerdo con criterios muy diversos (variedades). G + C de ADN. tecnicas de hibridaci6n. etc.
Pero mucho mas a menudo. dentro de aquellas especies se
consideran formas infrasubespecificas como biovar (bioti-
pos). morfovar (morfotipo). fagovar (fagotipos 0 lisotipos) y Tipos de clasificacion
serovar (serotipo). Como se puede observar. las formas in-
frasubespecificas son categorias establecidas sobre la base Aun hoy. es imposible llevar a cabo una clasificaci6n na-
de variaciones menores y definidas por serologia. fagotipia. tural de las bacterias. Por un lado. se carece de informacion
morfologia. etc. filogenetica y evolutiva. y. por otro. a veces las bases gene-
En relaci6n con el termino de «especie». hay que separar ticas no son firrnes. dadas las multiples formas que poseen
las de taxoespecie y genoespecie. La primera engloba un las bacterias para intercambiar su material genetico.
grupo de individuos que comparten una alta similitud y se Hasta hace no mucho tiempo. las clasificaciones se reali-
individualizan por rasgos fenotipicos de especies cercanas. zaron barajando caracteres facilmente observables y en
102 Bacteriologia general
Fenetica a fenotipica
~
Salmonella y Morganella morganii tienen de 50 a 52 % de
G + C. Por ello es necesario utilizar estos datos conjunta-
mente con las propiedades fenotipicas.
Tamaiio 0 peso molecular del genoma. El ADN de las bac-
terias varia considerablemente y su peso molecular oscila
entre 1 x 109 Y 8 X 109 . Como en el caso anterior, es un ca-
racter basicamente negativo y los microorganismos que tie-
•
1111111111111111111111111111
El paso posterior seria determinar la estabilidad termica Tabla 10-3. Sufijos de categorias
de las secuencias de ADN reasociadas. Mediante este pro-
cedimiento se comprueba no solo si se produce la union, Ranga Sufija Ejempla
sino tambien cmll es el apareamiento del heteroduplex. Orden -<lIes Pseudomonadales
Para ello, se compara la temperatura de fusion del ADN de Suborden -ineae Pseudomonadineae
uno de los organismos, que sirve como testigo, con el del Familia -<lceae Pseudomonadaceae.
heteroduplex formado con una cadena de este y otra del se- Subfamilia -{]ideae Pseudomonadoideae
gundo organismo. Si la temperatura de fusion es inferior Tribu -eae Pseudomonadeae
en el segundo, cada 1 °C que desciende equivale a un 1 % de Subtribu -inae Pseudomonadinae
bases mal apareadas. Cuando la relacion es del 70 % 0 mas,
hay del 0-5 % de divergencias y entre diversas especies, del
8 a120 %.
La tecnica de hibridacion se puede realizar a temperatura fiere a alguna caracteristica del organismo, por ejemplo, Le-
ligeramente inferior a la optima y en este caso los porcen- gionella, por haber sido aislada en antiguos legionarios, y
tajes de relacion bajan un 10 %, es decir, en una misma Bacillus, pequeno baston, 0 bien se da en honor de algun
especie del 60 al 100 % y entre distintas especies menos cientifico, Pasteurella. en honor de Pasteur, Bordetella. en
del 50 %. honor de Bordet, etc.
El estudio de la relacion del ADN ha permitido estable- El nombre especifico califica en ocasiones el titulo gene-
cer definiciones de especie no sujetas a variaciones fenoti- rico, Bacteroides fragilis (fragil), Staphylococcus epidermidis
picas, mutaciones 0 presencia de plasmidos. Estos estudios (de la epidermis), etc.
se han realizado, entre otros microorganismos, en entero- La subespecie (variedad) es una combinacion ternaria,
bacterias, Pseudomonas, Bacteroides, Vibrio, Haemophilus, con un tercer epiteto subespecifico en minusculas. Debe
Legionella, Neisseria, etc. La definicion genetica de la espe- estar precedido de la abreviatura subsp., por ejemplo, Bac-
cie E. coli seria la de cepas con un porcentaje de G + C de teroides ruminicola subsp. brevis.
49-52 %, un tamano de genoma del 2,3 x 109 ~ 3 X 109 dal- En este apartado, tambien se debe hacer referencia a las
tons, una relacion del 70 % a temperatura optima, con una formas infrasubespecificas y a los tipos que ya han sido tra-
divergencia de 0 a 4 %, y una relacion a temperatura subop- tados al hablar de las categorias y rangos taxonomicos. Los
tima del 60 %. nombres de las distintas categorias taxonomicas deben ex-
presarse graficamente en cursiva 0 subrayados (Nocardia
asteroidesJ.
NOMENCLATURA
Lista aprobada de nombres bacterianos
C6digo internacional de nomenclatura (Approved List of Bacterial Names)
de las bacterias (International Code Es una enumeracion realizada por el comite correspon-
on Nomenclature of Bacteria) diente de la Comision Juridica del ICSN (International Com-
mittee of Systematic Bacteriology). En ella se recogen cuaIes
Es la formula juridica que regula la nomenclatura de las son los nombres validos y correctos para las distintas cate-
bacterias. El codigo actualmente valido es la revision de gorias taxonomicas hasta enero de 1980. Cualquier denomi-
1976 del aprobado en el Primer Congreso Internacional de nacion anterior se considera ilegitima e invalidada. Se ha
Bacteriologia, celebrado en Jerusalen, en 1973. En este libro realizado con la colaboracion de los distintos subcomites de
tambien se incluyen los estatutos del Comite Internacional taxonomia, que estan integrados por especialistas en distin-
de Sistematica Bacteriana (International Committee on tos grupos bacterianos, por ejemplo, el subcomite de Bruce-
Systematic Bacteriology, ICSB) y los estatutos de la Seccion lla. En esta lista se incluyen las cepas tipo y el lugar donde
Bacteriana de la Asociacion Internacional de Sociedades de se pueden encontrar las descripciones de las distintas bac-
Microbiologia. El codigo esta dividido en tres partes funda- terias y categorias taxonomicas, que coinciden generalmen-
mentales: principios, reglas y recomendaciones. te con el Manual Bergey.
En los principios se refleja la necesidad de que las bacte- Esta lista fue publicada en el International Journal of Sys-
rias tengan nombres fijos que eviten confusion 0 error y se tematic Bacteriology. Los nuevos nombres y combinaciones
constituyan con terminos latinos y latinizados. publicados posteriormente se han recogido tambien en esta
En el apartado de reglas se refleja la forma correcta de revista.
denominar las distintas categorias taxonomicas y su grado
jerarquico (rango). Como se ha senalado, se debe emplear el
latin 0 palabras latinizadas. Revista internacional de sistematica bacteriana
Las categorias taxonomicas incluidas entre orden y sub- (International Journal of Systematic Bacteriology,
tribu, ambas inclusive, tienen que terminar en los sufijos IJSB)
que se senalan en la tabla 10-3.
El nombre de especie es una combinacion binaria que Es el organa oficial del ICSB, de la Asociacion Internacio-
consta del nombre del genero seguido de un tinico epiteto nal de Sociedades de Microbiologia. Es una publicacion
especifico, por ejemplo, Bacteroides fragilis. fundamental para la actualizacion en taxonomia bacteriana,
Siempre el nombre generico se escribe con mayuscula pues recoge no solo trabajos de investigacion, sino tambien
inicial y singular, y el epiteto especifico y su inicial, siem- informes y aetas de los distintos subcomites internacionales
pre en minuscula. El nombre generico habitualmente se re- de taxonomia.
Tabla 10-4. Clasificacion del Manual de Bergey: Bacterias de interes medico
105
106 Bacteriologia general
Manual de Bergey (Bergey's Manual liaci6n dudosa» a se incluyen en el de «otros generos». Las
of Determinative Bacteriology) especies no bien descritas, definidas sin cepa tipo, neotipo a
de referencia, se catalogan como species incertae sedis.
El Bergey's Manual of Determinative Bacteriology es un Las propiedades empleadas para la diferenciaci6n son:
tratado que se ocupa de la clasificaci6n, taxonomia e identi- caracteristicas morfol6gicas microsc6picas, morfologia de
ficaci6n de las bacterias. las colonias y pigmentaci6n, condiciones de crecimiento y
En 1984, esta publicaci6n cambi6 el titulo a Bergey's Ma- nutrici6n, fisiologia y metabolismo, caracteristicas geneti-
nual of Systematic Bacteriology (Manual de Bergey de Bac- cas, plasmidos y bacteri6fagos, estructura antigenica, pato-
teriologia Sistematica). En ese ana aparece el primer volu- genicidad y ecologia. En general, en cada especie se incluye
men de los cuatro previstos para esta 1. edici6n; en 1986 ha
8
la cepa tipo.
aparecido el segundo. Estos dos volumenes incluyen practi- Las bacterias estan situadas en el Manual Bergey en el
camente todas las bacterias de interes medico. Asi, en el reino Procaryotae, en el que se reconocen cuatro divisiones:
primera se recogen las bacterias gramnegativas, que in- Gracilicutes (procariotas, can pared celular, gramnegativas),
cluyen espiroquetas, rickettsias, clamidias y micoplasmas Firmicutes (procariotas, can pared celular, grampositivas),
(bacterias sin pared celular); en el segundo, se relacionan Tenericutes (procariotas, sin pared celular) y Mendosicutes
todas las bacterias grampositivas, salvo actinomicetos. El (procariotas filogeneticamente anteriores a las divisiones
volumen tercero se ocupara de las arqueobacterias, ciano- mencionadas, como las arquebacterias y otras).
bacterias y otras gramnegativas. EI cuarto tratara de los
actinomicetos.
En general, el manual se adapta bastante a la «Lista
Aprobada de Nombres Bacterianos» y a las relaciones a lis- BIBLIOGRAFIA
tas complementarias, publicadas can posterioridad a 1980 Y
utilizadas como base de la nomenclatura y clasificaci6n. Buchanan, R K, y Gibbons, N. K (dirs.): Bergey's Manual of Determi-
native Bacteriology, 8.' ed. Williams and Wilkins, Baltimore,
En esta primera edici6n de la nueva etapa (1984-1986), las 1979.
bacterias se distribuyen en secciones. En la tabla 10-4 se Hill, L. R: Advances in bacterial taxonomy. En De Louvois, J. (dir.):
relacionan aquellas que tienen interes medico. Las distintas Selected Topics in Clinical Bacteriology. Balliere Tindall, London,
secciones se han constituido sobre la base de caracteres 1976.
Krieg, N. R, y Holt, J. G. (dirs.): Bergey's Manual of Systematic Bac-
descriptivos morfol6gicos y metab6licos, par ejemplo, espi- teriology, vol. 1. Williams andWilkins, Baltimore, 1984.
roquetas, cocos y bacilos aerobios gramnegativos, cocos Lapage, S. P.; Speath, P. H. A.; Lessel. K F.; Skerman, V. B. D.: See-
grampositivos, etc. liger, H. P. R, y Clark, W. A.: International code of nomencla-
En cada una de las secciones se engloban distintos ran- ture of bacteria. American Society for Microbiology, Washington,
1975.
gas taxon6micos que varian considerablemente. Algunos Skerman, V. B. D.; McGowan, V., y Sneath, P. H. A.: Approved lists
llegan a tratar de divisiones, en tanto que otros se ocupan of bacterial names. Int. J. Syst. Bacteriol., 30, 225-420, 1980.
de generos. Un caracter que se mantiene constante es el es- Sneath, P. H. A.: Classification of microorganisms. En Norris, J. R, Y
tudio de generos y sus correspondientes especies, catego- Richmond, M. H. (dirs.): Essay in Microbiology. Wiley, Chiches-
ter, 1978.
rias taxon6micas ambas que son fundamentales en su es- Sneath, P. H. A.; Mair, N. S.; Sharpe, M. K, y Holt, J. G. (dirs.): Ber-
tructuraci6n. Los que no encajan perfectamente en alguna gey's Manual of Systematic Bacteriology, vol. 2. Williams and
de las familias a secciones se les denomina «genero de afi- Wilkins, Baltimore, 1986.
Capitulo 11
En la pradica medico-quirurgica diaria de las enferme- mejor, 10 que se conoce como temperatura 6ptima. Por enci-
dades transmisibles, en el trabajo del laboratorio de micro- rna y debajo de esta temperatura siguen viviendo las bacte-
biologia e incluso en la higiene y saneamiento diario de rias dentro de amplios margenes; estos limites superior e
locales, personas, alimentos, etc., tienen importantisima inferior se llaman temperatura maxima y minima de desa-
aplicaci6n los procedimientos, tecnicas y productos que su- rrollo. Estos margenes son extraordinariamente variables
primen 0 disminuyen la vitalidad de los microorganismos de unas bacterias a otras. Por ejemplo, en E. coli estan entre
pat6genos. En la actualidad, la necesidad de su aplicaci6n 8 y 47°C Y en N. gonorrhoeae, entre 30 y 40°C. Se admiten
es mayor, pues en la clinica por el uso y abuso de antibi6ti- como temperaturas extremas la de congelaci6n del agua y
cos y quimioterapicos se han descuidado las medidas clasi- la de coagulaci6n de las proteinas, es decir, 0 y 80°C.
cas de asepsia, al par que se ha exaltado la virulencia de los Por temperaturas 6ptimas de crecimiento se clasifican las
microorganismos, que, ademas, se han hecho resistentes a bacterias en:
aquellos al asistir a enfermos y traumatizados con defensas
muy debilitadas, a 10 que se suele unir el empleo de tecni- Psicr6filas. Cuando creeen entre 0 y 20°C, con un 6ptimo
cas exploratorias y de tratamiento muy agresivas. de 15°C. Suelen contaminar los alimentos, la sangre refrige-
Los microorganismos, como todos los seres vivos, se en- rada y las aguas frias de manantiales 0 lagos.
cuentran en la naturaleza inmersos en un medio ambiente;
su normal fisiologia y desarrollo van a depender, por una Mes6filas. Las que se desarrollan entre 20 y 45°C. Son
parte, de su metabolismo, que es dirigido por numerosas las mas numerosas y las que mas interesan en medicina; se
enzimas reguladas por el nucleo, y, por otra, de los factores clasifican en dos grupos: uno con desarrollo 6ptimo de 20 a
ambientales en los que este se desarrolle. Las circunstan- 35°C, que comprende los microbios saprofitos y parasitos
cias fisicas y quimicas en las que los microbios se encuen- de plantas y animales inferiores, y otro que vive mejor en-
tren tienen una influencia favorable 0 desfavorable, decisi- tre 35 y 45°c' Y suele encontrarse en el hombre y animales
va en su crecimiento y desarrollo. Los aspectos favorables superiores; a este pertenecen la mayor parte de las bacte-
son estudiados con la fisiologia de los microorganismos; rias pat6genas.
aqui interesan fundamentalmente los que resultan desfavo-
rabIes para estos, y tienen su aplicaci6n practica en los es- Term6filas. Tienen una temperatura 6ptima por encima
tudios de microbiologia, como tecnicas de desinfecci6n y de los 45°C. Son las bacterias que forman la mayor parte de
esterilizaci6n. En este capitulo se estudian, en primer lugar, la flora de los suelos calientes y fuentes termales.
los mecanismos de acci6n y, a continuaci6n, los distintos
agentes fisicos y quimicos, y se finaliza con los conceptos Como se comprende facilmente, el efecto nocivo sobre el
actuales de desinfecci6n, esterilizaci6n y fundamentos de la desarrollo bacteriano puede conseguirse por medio del ca-
valoraci6n de los antisepticos y desinfectantes. lor 0 del frio. Estudiaremos por separado ambos efectos.
Los agentes fisicos que mayor influencia tienen en la La destrucci6n de las bacterias depende fundamental-
fisiologia de los microorganismos son la temperatura, mente de la temperatura y de su sensibilidad al calor. Se
la humedad, las radiaciones y los agentes mecanicos (ta- denomina punto termico mortal (PTM) a la temperatura mi-
bla 11-1). nima necesaria para destruir una suspensi6n bacteriana en
10 minutos·. Este metoda suministra resultados poco preci-
sos y dificilmente reproducibles, por 10 que es preferible
Temperatura determinar el tiempo termico mortal (TIM). Este TTM es el
tiempo necesario para matar las bacterias 0 esporos a tem-
Los sistemas enzimaticos de las bacterias tienen una tem- peratura constante, teniendo en cuenta el caracter del me-
peratura ideal de funcionamiento en la que se desarrollan dio y otros datos.
107
108 Bacteriologia general
Tabla 11-1. Principales agentes fisicos utilizados El vapor de agua se puede aplicar sobre las bacterias
en microbiologia como vapor fluente, a 100°C, 0 como vapor a presi6n, con 10
que las temperaturas alcanzadas son mucho mas altas. El
Temperatura vapor fluente tiene una acci6n similar a la del agua a 100 0c,
Calor
HilInedo por 10 que sus tiempos de aplicaci6n son iguales a aque-
Ebullici6n lla; este sistema se usa con frecuencia en el laboratorio
Pasteurizaci6n cuando se trata de esterilizar medios de cultivo que llevan
Tindalizaci6n sustancias que se pueden alterar a temperaturas superiores,
Vapor de agua por ejemplo, determinados azucares.
Fluente El vapor de agua a presi6n es una tecnica de destruccion
A presi6n: autoclave de bacterias muy usada y efectiva (oIla a presion 0 autocla-
Seco ve) (fig. 11-1). El vapor de agua se aplica en una camara ce-
Flameado
rrada en la que existe un generador de vapor; cuando este
Incineraci6n
Aire caliente: homo se produce, desplaza al aire, que sale por un orificio que se
Estufa de infrarrojos cierra en el momenta en que ya sale vapor. Posteriormente
se consigue la presion deseada, teniendo en cuenta que el
Frio vapor a 1 atm de presion corresponde a 121°C de tempera-
Humedad tura; esta temperatura, aplicada durante 15 a 20 minutos, 0
Desecaci6n 134°C durante 7 minutos destruye todas las formas vege-
Liofilizaci6n tativas y esporuladas. El uso del autoclave, que es uno de
Radiaciones los metodos mas importantes de esterilizacion en el medio
Infrarrojos hospitalario, requiere unos indicadores, que comprueben
Ultravioletas que en el interior del recipiente se han dado las condiciones
Ionizantes deseadas de temperatura y tiempo. Los principales fallos en
Agentes mecanicos la esterilizacion se deben al mal funcionamiento del equipo
Ultrasonidos o a que el programa era inadecuado. Los indicadores de
Cepillado esterilizacion mas usados son:
Filtraci6n
Clasica 1. Productos quimicos, que cambian de color segun los
De membrana niveles alcanzados.
Aerea 2. Esporos de ciertas bacterias.
3. Aleaciones.
El efecto destructivo del calor sobre las bacterias esta en Calor seeo. Los sistemas de aplicaci6n del calor seco
intima relaci6n con el grado de humedad del ambiente en el para la destruccion de los microorganismos por una oxida-
que aquel se aplique, por 10 que hay que distinguir entre la cion de los constituyentes esenciales son tres:
acci6n del calor humedo y la del calor seco. 1. El flameado es una practica muy usada en el laborato-
rio para esterilizaci6n del asa de siembra antes de efectuar
Calor humedo. El calor humedo tiene un efecto mayor y
la siembra de un producto; el flameado no da resultado
mas rapido sobre las bacterias, porque el agua es un buen cuando se aplica a superficies, pues no se suelen alcanzar
conductor, con 10 que el calor penetra mejor y se distribuye temperaturas suficientes.
mas uniformemente. El calor humedo se puede aplicar en 2. La incineracion es un procedimiento de esterilizacion
forma de agua caliente 0 como vapor de agua. Destruye los ideal de todos aquellos productos contaminados, en que no
microorganismos por coagulaci6n y desnaturalizaci6n de
importa su destruccion; se utiliza la combustion directa 0 el
las estructuras proteicas y enzimas. homo crematorio. Por este sistema se destruyen apositos,
El agua hirviente a 100°C, aplicada durante 10 a 30 minu-
ropas, cadaveres de animales, etc.
tos, destruye todas las formas vegetativas de las bacterias. 3. El calor seco por aire caliente tiene un menor efecto
Sin embargo, en ocasiones es necesario aplicar estos proce- sobre los microorganismos, por 10 que necesita aplicarse
dimientos a sustancias que se alterarian a temperaturas tan durante mayor tiempo que el humedo; se usa el homo de
altas y se recurre a tecnicas que usan temperaturas inferio- Pasteur 0 Poupinel, donde se logra la esterilizacion en
res. La pasteurizaci6n aplica el calor 30 minutos a 63°C, con
1 hora a 160°C, 40 minutos a 170°C 0 20 minutos a 180°C
10 que se consigue la destrucci6n de todas las formas vege- (fig. 11-2).
tativas, a excepci6n de las term6filas; se usa en el saneamiento
de la leche. Existe un tipo de pasteurizaci6n llamado alta 0
Stassanizaci6n, que se aplica durante 15 segundos a 7,2-75 °C En la destruccion de las bacterias por el calor influyen
en capa fina. Otro procedimiento que se usa con frecuencia una serie de factores, como la especie bacteriana, el que
es el calentamiento intermitente 0 tindalizaci6n; consiste en sean formas vegetativas 0 esporuladas, el medio en el que se
someter el producto tres dias sucesivos a un calentamiento encuentran las bacterias, el pH y la viscosidad del medio, etc.
entre 56 y 100°C (por 10 general a 65°C) durante
media hora, con 10 que se destruyen las formas vegetativas. Acci6n del frio
En los intervalos a temperatura ambiente 0 a 37°C, los es-
poros germinan y las bacterias resultantes de ellos se hacen En general, las bacterias son dificilmente destruidas por
sensibles al calentamiento posterior. el frio; solo algunas, como gonococos y meningococos, se
Agentes fisicos y quimicos 109
4"'a,.,..,to<-----10
-=r----9
n----------">.,~-11
H-----6
no. el lIamado fen6meno de plasm6lisis. La vitalidad del ciones ultravioletas producidas por las lamparas de mercu-
microbio en estas circunstancias queda alterada. y muere 0 rio en la preparaci6n de vacunas bacterianas y viricas inac-
queda en estado de vida latente. Sin embargo. hay tivadas. cabinas de siembra en laboratorios. envasado de
bacterias que necesitan para su desarrollo un medio am- antibi6ticos. lucha contra las infecciones de ambientes de
biente hipert6nico (son las lIamadas osm6filas) 0 concentra- salas de prematuros y quir6fanos. esterilizaci6n de superfi-
ciones elevadas de doruro s6dico (bacterias marinas. las cies. potabilizaci6n de aguas de mesa. etc. Hay que tener la
lIamadas haI6filas). El crear un medio hipert6nico es usado precauci6n. cuando se manejen radiaciones ultravioletas. de
en la practica para evitar la contaminaci6n y desarrollo bac- protegerse los ojos y las manos. para prevenir las conjunti-
teriano en determinados alimentos. carnes saladas (10-15 %) vitis y dermatitis que pudieran producirse.
o frutas azucaradas (50-70 %).
Par la desecaci6n se inhibe el desarrollo de las bacterias
y se puede producir la muerte de un gran numero de elias. Radiaciones ionizantes
y quedan s6lo los esporos y las mas resistentes. como el es-
tafilococo 0 M. tuberculosis; los virus tienen cierta resisten- Las radiaciones ionizantes de mayor poder de penetra-
cia. igual que los quistes de protozoos y los huevos de para- ci6n. como los rayos X y las radiaciones y. tienen una ener-
sitos. Aun en los productos desecados. por ejemplo. en el gia muy superior a las ultravioletas. penetran en la bacteria
polvo. las bacterias van a resistir algun tiempo por quedar y producen una ionizaci6n en los Momos de esta. por 10 que
todavia un grado relativo de humedad. La supervivencia de sus efectos son mas variados: producen una inactivaci6n del
las bacterias dependera del grado de humedad. pero tam- genoma bacteriano y de las enzimas y. como consecuencia.
bien de otros factores. como temperatura. pH. oxigeno am- la muerte de la bacteria. La fuente mas utilizada de radia-
biental, naturaleza del medio. etc. ci6n y es el cobalto 60. que emite unos 500.000 Ci. y se
requieren 2.5 MCi para conseguir la esterilizaci6n.
Las radiaciones ionizantes permiten la denominada este-
Radiaciones rilizacian en frio 0 radioesterilizacian y se emplean cuando
se trata de material que pueda estropearse por el calor. par
Las radiaciones que tienen efectos sobre el crecimiento y ejemplo. las jeringas de uso unico 0 desechable de plastico
desarrollo bacteriano pueden considerarse de tres tipos: la o los cateteres para uso intravenoso. y tambien para esteri-
luz solar. las radiaciones ultravioletas y las radiaciones lizar medicamentos diversos. como hormonas. vitaminas y
.ionizantes. antibi6ticos. huesos. cartilagos y v8.lvulas cardiacas para
trasplantes. etc.
Radiaciones por rayos infrarrojos
Dentro de las radiaciones de la luz solar. los rayos infra- Agentes mecanicos
rrojos tienen efecto mas 0 menos directo sobre los microor-
ganismos por su acci6n calorifica y las radiaciones ultravio-
letas 10 tienen por las acciones que estudiamos a conti- Ondas s6nicas y ultras6nicas
nuaci6n.
Dentro de los agentes mecanicos. los que tienen mas inte-
res por su influencia sobre el metabolismo bacteriano son'
Radiaciones por rayos ultravioletas las ondas sanicas y ultrasanicas. Las ondas mecanicas. con
una frecuencia superior a 18.000 cidos por segundo. desna-
El efecto de las radiaciones ultravioletas sobre las bacte- turalizan las proteinas. destruyen gran cantidad de sustan-
rias depende. entre otros factores. de la longitud de onda. cias y producen la muerte de las bacterias. Las ondas s6ni-
pues. si bien los quanta tienen poder penetrante suficiente cas audibles se ha demostrado que tienen tambien efecto
desde 2.000 a 4.000 A. la capacidad de absorci6n selectiva sobre las bacterias. Las ondas ultras6nicas se usan en la
de las proteinas y de los acidos nudeicos es mayor a 2.537 A. practica para romper las bacterias y obtener los antigenos.
en la que la radiaci6n es facilmente captada par los ani- enzimas y demas componentes de su interior. Son vibracio-
1I0s purinicos y pirimidinicos; tambien el efecto depende de nes no audibles. lIamadas ondas ultras6nicas 0 supers6ni-
la intensidad de radiaci6n y de la distancia al foco. El meca- cas. que limpian los instrumentos 0 material diverso. for-
nismo de acci6n de las radiaciones ultravioletas es multiple: mando en el seno del liquido. espacios vados. miles de
por una parte. se une a las proteinas y bases puricas y piri- veces por segundo. Este «sonido silencioso» es una especie
midinicas. alterandolas; por otra. produce ozono en contacto de ebullici6n en frio que separa la suciedad de la superficie
con el aire. y este actua sobre las bacterias y. por ultimo. de objetos metaIicos. de vidrio 0 de plastico (cavitacion).
transforma en parte el agua. en agua oxigenada.
Cuando no se aplica una dosis suficiente 0 el tiempo de
exposici6n es carta. no se produce la muerte. pero en las Cepillado
bacterias supervivientes se producen mutaciones por altera-
ci6n de los genes; estas mutaciones se manifiestan despues Medio mecanico es tambien el cepillado a locian. en el
de algun tiempo de latencia. Estos efectos no se producen si que se frota con panos. mopa 0 cepillos. utilizando agua y
se reanuda rapidamente el crecimiento 0 las bacterias son un agente quimico. como el jabon 0 detergentes sinteticos.
expuestas inmediatamente a la luz solar (fotorreactivaci6n). para la eliminacion mecanica de la suciedad de las manos.
Las aplicaciones practicas de los efectos bactericidas de personas. suelos. mobiliario. vajilla. termometros. utensilios.
las radiaciones ultravioletas son multiples. Se usan radia- etc.
Agentes fisicos y quimicos 111
Bacterias Virus
Alto + + + + + +
lntermedio + + + + +
Bajo + + +
+ Indica que el nivel designado como acci6n microbiana ocurre dentro del periodo usual de liempo.
las que Henen un nivel de acci6n alto. intermedio 0 bajo (ta- Compuestos inorganicos
bla 11-2).
Las condiciones que debe reunir un buen desinfectante Las sustancias inorganicas suelen tener efectos sobre las
se recogen en la tabla 11-3. No hay ninguno que reuna todas bacterias por la disolucion de sus iones 0 su efecto oxidan-
y cada una de ellas. por 10 que es tendencia actual asociar teo Los compuestos inorganicos se pueden clasificar en 4
dos 0 mas productos que sumen sus ventajas, sin acumular
los inconvenientes.
Los agentes quimicos que actuan sobre las bacterias se Tabla 11-4. Principales agentes quimicos que actuan
pueden clasificar en dos grandes grupos: compuestos qui- sobre las bacterias
micos inorganicos y organicos (tabla 11-4).
Inorg6nicos
Acidos y alcalis
Tabla 11-3. Condiciones que debe reunir un buen Sales minerales
desinfectante 0 germicida de superficies De mercurio (mercurocromo, mertiolato, etc.), plata,
cobre, etc.
1. Alta actividad germicida aun diluido y a un precio comercial Oxidantes
que resulte en la practica diaria de coste escaso 0 moderado Hal6genos
Cloro y derivados
2. Que su espectro de acci6n sea amplio y abarque las bacterias
Lejia, hipocloritos, cloraminas, etc.
grampositivas y gramnegativas, bacterias alcohol-resistentes,
Yodo y derivados
virus y hongos.
Otros
3. Ser bactericida mejor que bacteriostatico, 0 sea que mueran los
Agua oxigenada
microbi9s gradualmente y en un tiempo corto no superior a
Permanganato potasico, etc.
15 minutos
4. Ser estable en sus preparados comerciales y permanecer Org6nicos
activo, almacenado durante varios meses Alcoholes
5. Que se homogeneice uniformemente en el diluyente, sea este Etilico, isopropilico, benzilico, etc.
agua 0 alcohol, para que tenga el producto activo la misma Glicoles, etilenglicol (6xido de etileno)
concentraci6n en toda su masa Fenoles
6. Que su preferencia 0 actividad se manifieste en soluciones Fenol, timol
acuosas que penetren en los exudados, pus, sangre, etc., donde Derivados monofen6licos
los organismos puedan estar ocultos Cresoles
7. Que su tensi6n superficial sea baja para que penetre Hexilresorcinol
facilmente en las rendijas, hendiduras, etc. de las superficies Derivados bifen6licos
vivas 0 inertes Hexaclorofeno
8. Que sea compatible con otros productos que puedan usarse Biguanidinas
antes 0 simuitaneamente, como sucede con el jab6n y los Clorhexidina
clor6genos Aldehidos
9. No ser t6xico para los tejidos humanos sin que precise el usa Formaldehido
de guantes 0 ellavado inmediato de superficies vivas con las Glutaraldehido
que haya entrado en contacto, etc. Colorantes
10. Que no resulte corrosivo para metales, madera, superficies Violeta de genciana, azul de metileno, etc.
pintadas, etc., es decir, que no estropee muebles, objetos Agentes tensioactivos
diversos, etc. Ani6nicos
11. Que sus propiedades organolepticas no sean desagradables, Jabones, estearato de sodio
especialmente el olor y, en algunos casos, el sabor, y debe ser Sulfatos de alquilo: lauril-sulfato s6dico
con preferencia inodoro 0 de olor agradable Cati6nicos: derivados del amonio cuaternario
12. No debe desteiiir las ropas, paredes, cuadros, libros, etc. Cloruros de alquil-(cetil)-dimetil-bencil-amonio
13. Debe conseguir una reducci6n logaritmica de los Bromuro de cetil-trimetil-amonio
microorganismos pat6genos, y resulta de mas valor cuando Cloruro de bencetonio
consigue esa reducci6n en el menor tiempo posible, por Cloruro de cetil-piridina
ejemplo, clor6genos, yod6foros, formol, glutaraldehido Metilsulfato de (p-tolil)duocetil-trimetil-amonio
14. No debe diluirse manifiestamente por la temperatura ni por el Metilsulfato de 6Ieo-amino-etil-dietil-metil-amonio
pH, es decir, que en una habitaci6n fria 0 en un medio acido de Anf6teros
soluci6n desinfectante pierda actividad y su acci6n sea mas lenta No i6nicos
Agentes fisicos y quimicos 113
grandes grupos: acidos y alcalis, sales minerales, ha16genos mas usados en la Practica son el yodo y sus compuestos, y
y otros oxidantes. el claro y sus derivados.
El yodo se puede usar en forma de tintura de yodo, solu-
ci6n alcoh6lica al 10 %, que debe su efecto a que el yodo se
Acidos y 6.lcalis combina can las proteinas, aparte el efecto oxidante; es muy
empleada para la desinfecci6n de la piel. Hoy se emplea el
El efecto sabre las bacterias esta en relaci6n directa can yodo en soluciones acuosas a combinado can detergentes a
su grado de disociaci6n; los acidos y alcalis muy disociados sustancias arganicas: los llamados yod6foros, povidona yo-
ejercen un poder bactericida muy intenso. En 10 que respec- dada; esta ultima se usa en la piel par constituir una especie
ta a los acidos, es totalmente cierto para los minerales y no de manto no irritante y de gran poder bactericida.
asi para los organicos, que deben su efecto antibacteriano a El claro tiene efectos bactericidas en muchos de sus com-
toda la molecula; algunos acidos, como el nitrico, deben par- puestos; los mas usados en la practica son el claro gaseoso,
te de su poder al ani6n. el bi6xido de claro, los hipocloritos, la lejia y las clorami-
Los aIcalis de los metales alcalinos monovalentes deben nas. Todos los compuestos de claro actuan, par una parte,
en general su poder desinfectante a su grado de disociaci6n; produciendo oxigeno y, par otra, combinandose el claro can
no asi los alcalinos-terreos, en los que el ion metalico desa- las proteinas bacterianas. La mayor parte de las bacterias
rrolla un efecto evidente. son sensibles al claro a concentraciones inferiores a 1 parte
Casi todas las bacterias pueden crecer entre Variaciones par mill6n; su actividad es dificultada par la presencia de
del pH de 4 a 9, pero hay algunas que pueden hacerlo a pH materia organica. El claro y sus compuestos son muy usa-
extraordinariamente acido, como los Truobacillus, que cre- dos en la potabilizaci6n del agua: en los grandes abaste-
cen en presencia de sulfurico N/lO a los Lactobacillus, que, cimientos en forma de claro gas, y en los pequeiios como
sin llegar a estos extremos, crecen en media acido; otras, hipocloritos y lejias.
par el contrario, 10 hacen en media alcalino, como los vi-
briones. Otros oxidantes. Aunque los ha16genos deben en gran
parte su efecto como desinfectantes a su acci6n oxidante,
existen otros compuestos considerados exclusivamente
Sales minerales como oxidantes, entre los cuales los principales son: el agua
Las bacterias pueden vivir en concentraciones de sales oxigenada, de efectos fugaces, par ser descompuesta rapi-
muy variables de unas especies a otras. Aunque muchas de damente par la catalasa de los tejidos, el permanganato
elIas superviven en agua destilada, la concentraci6n de sal potasico, los perboratos, los persulfatos y los per6xidos me-
en la que generalmente se desarrollan es del 8,5 %0; el baci- talicos, agentes que matan rapidamente las bacterias. Son
10 tuberculaso inhibe su crecimiento a concentraciones del poco usados.
2 % de sal, mientras que hay bacterias ha16filas que crecen
perfectamente en presencia de un 10 612 % de doruro s6dico.
Compuestos organicos
Las sales de los metales pesados pueden tener un efecto
bactericida; de elIas, las que mas intenso 10 tienen son las
Son may variados los compuestos organicos que tienen
sales de plata y de mercurio, que son efectivas a concentra-
efecto sabre las bacterias; entre los mas importantes estan
ciones de 1 parte par mill6n; se debe esto a que las celulas
los alcoholes, fenoles, aldehidos, colorantes y detergentes.
captan concentraciones superiores a las que hay en el me-
dia ambiente.
El nitrato de plata y algunas sales organicas, como el ar- AIcoholes
girol y colargol, son buenos bactericidas y se pueden usar a
concentraciones adecuadas sabre mucosas; sabre todo, se El alcohol etilico tiene poder deshidratante y efecto des-
han empleado en la profilaxis de la oftalmia purulenta del naturalizante sabre las proteinas bacterianas. El alcohol ab-
recien nacido. soluta tiene un poder bactericida casi nulo y el alcohol de
Los compuestos mercuriales tienen una extraordinaria 60 a 80°, que es el mas efectivo, resulta un desinfectante de-
acci6n antibacteriana par combinarse can los grupos sulfhi- bil. El alcohol isopropilico es mas activo, pero mas t6xico.
drilos de las bacterias; esto 10 demuestra el hecho de que el En el momenta actual, cada vez se tiende a usar menos el
efecto t6xico es neutralizado par la adici6n al media de sus- alcohol par su efecto deshidratante sabre la piel y escaso
tancias ricas en enlaces SHz. De las sales usadas antigua- poder sabre las bacterias.
mente, como el sublimado corrosivo, en el momenta actual
no queda ninguna en usa. Hoy son mas utilizados los deri-
vadas organicos, como el mercurocromo, el merfen a el Fenoles
mertiolato, que no son t6xicos y siguen siendo activos en
presencia de materia argamca; se usan en el momenta actual El fenol es un potente desinfectante que mata en algunas
como desinfectantes de la piel y conservantes de productos horas casi todas las bacterias a concentraciones del 2-5 %0;
biol6gicos. es menos activo £rente a esporos, hongos y virus. En la
practica, par su toxicidad y alar, se usa poco; s610 se utiliza
en la valoraci6n de antisepticos par el metoda del coeficien-
Oxidantes te fen6lico y en farma de acido fenico en la conservaci6n de
sueros y vacunas.
Ha16genos. Los compuestos halogenados tienen un efecto Los derivados fen6licos mas activos son los bifen6licos,
bactericida, en general, par su efecto oxidante; de elIas, los de escasa toxicidad, si bien esta prohibido su usa sabre mu-
114 Bacteriologia general
cosas; son muy activos frente a bacterias y hongos. Entre EI glutaraldehido activado con sales de estafto y a un pH
ellos destaca el hexaclorofeno, que es muy activo en solu- alcalino es esterilizante, pues no solo destruye las formas
cion jabonosa y a pH 6. vegetativas de las bacterias, sino tambien los esporos y los
Los derivados metilados del fenol son los cresoles, de los virus, como los de la poliomielitis y hepatitis, y se emplea en
que existen tres derivados: el orto, meta y para-cresol; son soluciones al 2 %, en las cuales se sumerge el material que
cuerpos poco solubles en agua, pero unifmdolos a jabones y se quiere esterilizar bien limpiD (generalmente el de caucho
lejias se obtienen emulsiones densas y estables, que son la a plastico a instrumentos para cirugia de especialidades de
base de los productos usados en la practica: Iisol, zotal, etc. oftalmologia u otorrinolaringologia, para endoscopia, etc.,
Son buenos desinfeetantes y desodorantes. que no pueden ser esterilizados por el calor).
12 frente al Staphylococcus aureus, de 10 frente a bacilos Betapropiolactona. Es muy activa frente a bacterias, es-
gramnegativos y de 5 frente a Pseudomonas y Proteus poros y virus con un 75 % de humedad; es irritante para la
(aunque algunas de estas bacterias en soluciones acuosas piel y mucosas, y toxica por inhalacion. Es muy poco pene-
se vuelven resistentes). Se usan a concentraciones entre el trante, por 10 que solo se emplea sobre superficies, y por su
1 % y el 1 %0, segun la carga bacteriana sobre la que tienen accion cancerigena ha dejado de utilizarse.
que actuar.
Glicoles. De los derivados glicolicos, los mas usados son
el propilenglicol y el etilenglicol; se aplican por medio de
Desinfectantes gaseosos unos dispositivos especiales llamados glicostatos 0, 10 que
es mas frecuente, en forma de aerosoles para desinfeccion
Ademas del formol, usado en forma gaseosa y en camaras de ambientes.
cerradas como desinfectante, existen una serie de sustan-
cias, que en estado gaseoso son muy activas frente a los mi- En la tabla 11-6 se recogen las caracteristicas, propieda-
croorganismos; entre elIas las mas importantes son: des y aplicaciones principales de los desinfectantes quimi-
cos mas usados.
Oxido de etileno. Es una sustancia muy penetrante y ac-
tiva frente a bacterias, hongos y virus; es un gas toxico y
explosivo, por 10 que hay que emplearlo con determinadas Asociaciones de desinfectantes
precauciones. Se debe utilizar en una camara cerrada, con
un grado de humedad previo del 40 al 60 %, mezclado con La tendencia actual es la asociacion de desinfectantes
anhidrido carbonico en proporcion de un 5 % de oxido de clasicos 0 modernos con agentes activos de superficie, que,
etileno, y la temperatura de aplicacion es de 20 a 45 nC, por al disminuir la tension superficial y por su accion de lim-
10 que se llama esterilizacion en frio; el tiempo que se re- pieza, favorecen la penetracion a traves de la membrana ce-
quiere mantener un objeto en la camara de etileno para es- lular, 0 bien se trata de asociaciones intermoleculares de
terilizarlo es de 3 a 12 horas. 5e emplea en la desinfeccion dos 0 varios desinfectantes para obtener otros mas energi-
de aquellos objetos que se estropean por el calor 0 las sus- cos y rapidos de actuacion.
tancias quimicas, como colchones, mantas 0 plasticos. Actua Asi, por ejemplo, como hemos repetido, se asocian deter-
porque en contacto con el agua forma etilenglicol de accion gentes cationicos 0 anionicos con yodo 0 clorhexidina 0
microbicida (tabla 11-5). bien aldehidos alifaticos, sales de amonio cuaternario y sa-
Espectro
Accion Accion
Gram + Gram- Myco Esporos Virus Accion residual mojante Inactivacion Toxicidad Aplicaciones
Alcoholes + + + B No No Debil No Piel
Aldehidos + + + + + B No No Debil Si Desinfecci6n
Formol ambiental
Glutaraldehido
Hal6genos + + + + + B No No Debil Si
I
Desinfecci6n
Cloro y ambiental
derivados (alimentos,
ropa, etc.)
Antisepsia
Yodo y + + + + + B Si Si Debil No
derivados
Fenoles + + ± ± B No Si Debil Si Desinfecci6n
ambiental
Bifenoles + ± b Si Si Moderada ± Desinfecci6n
(hexaclorofeno) ambiental
(restringida,
no a diario)
Biguanidinas + ± b No Si lntensa No Desinfecci6n
(clorhexidina) ambiental
Antisepsia
Detergentes + ± b No Si Intensa No Antiseptica
de amonio (asociados)
cuaternario
Anfolitos + ± b No Si Intensa No
Sales de metales + b No No ±
pesados
Myco =Mycobacterium.
B=Accion microbicida.
b = Accion bacteriostatica.
116 Bacteriologia general
Tabla 11-7. Clasificacion de los metodos quimicos de no del todo conocidos. Por su intensidad. cualquier agente
desinfeccion se puede clasificar en bacteriostatico. cuando impide su
multiplicaci6n (como es reversible. cuando cesa la causa se
Gaseosos 0 en vapor
Formol
multiplica de nuevo). 0 bactericida. si el efecto es mortal e
Oxido de etileno (etilenglicol) irreversible. No siempre ambos mecanismos son diferentes;
~-Propiolactona la mayor parte de las veces. el que se alcance uno u otro
Glicoles efecto depende de la intensidad con la que se aplique el
Trietilenglicol agente.
Propilenglicol Segun el mecanismo de acci6n y la estructura bacteriana
Ozono sobre la que actuen. los agentes fisicos y quimicos se clasi-
Feniloxibenzoato-hexilresorcinol fican en tres grandes grupos. aunque algunos actuen por va-
Soluciones clasicas poco utilizadas rios mecanismos simultaneamente (fig. 11-3):
Acido fenieo
Cloruro mercurico
Oxicianuro de mercurio Agentes que aetnan sobre la membrana
Timol
Acido b6rico citoplasmiea y la pared eelular
Permanganato potasico
Lechada de cal Existen sustancias que alteran el complejo parietal de la
bacteria 0 dificultan su sintesis. como la lisozima; otras se
Clasicos utilizados
Formol (aldehido f6rmico) combinan con los lipidos de la membrana y alteran sus me-
Agua oxigenada canismos de transporte activo 0 su acci6n como barrera os-
Clor6genos m6tica entre la bacteria y el medio externo: es el caso de
Hipocloritos (lejias caseras) los acidos y alcalis en su acci6n corrosiva y de los detergen-
Cloraminas tes de acci6n microbicida. por su combinaci6n con las lipo-
Cloro gaseoso proteinas. El hexaclorofeno inhibe la cadena transportadora
Alcohol de 70°. alcohol isopropilico de electrones de la membrana citoplasmica.
Tintura de yodo
Cresol y derivados (zotal, etc.)
Desinfectantes mas modernos Agentes que aetnan sobre las proteinas y enzimas
Mercuriales organicos
Detergentes cati6nicos derivados del amonio cuaternario El efecto es multiple:
Detergentes anfoliticos 0 anf6teros
Hexaclorofeno
1. Coagulaci6n y desnaturalizaci6n de las proteinas. con
Clorhexidina
Glutaraldehido activado 10 que el coloide citoplasmico queda alterado y los sistemas
Yod6foros enzimaticos. inactivados. Este es el mecanismo de acci6n
Con detergentes ani6nicos de las sales de metales pesados. calor. fenol y alcohol.
Con detergentes cati6nicos 2. Efecto t6xico sobre las enzimas. debido a la oxidaci6n
Con polivinil-pirrolidona de sus radicales libres. 0 efecto alquilante sobre estos. Las
Acido paracetico enzimas inactivadas son fundamental mente las que inter-
Asociaciones intermoleculares 0 no de desinfectantes para vienen en los sistemas respiratorios. Asi. actuan el cloro. el
reforzar su acci6n: agua oxigenada. el permanganato y el 6xido de etileno.
Asociaci6n de mercuriales organicos con detergentes ani6nicos 3. Formaci6n de compuestos con los radicales libres.
y fenoles como el mercurio y los clor6genos con los grupos sulfhidri-
Asociaci6n de los detergentes anfoliticos con formaldehido y 10. y el formol, glutaraldehido y 6xido de etileno con los
fenol 0 con difenoles y formol grupos amino y oxidrilo.
Asociaci6n de detergentes cati6nicos con aldehidoglutarico
y tributil-benzoato de estano
Materiales autodesinfectantes Agentes que aetnan por alteracion del nncleo
Lacas y barnices (silicatos con cloraminas. hexilresorcinas. etc.)
Celulosas de tejidos con hexaclorofeno. cloruro de cetilpiridina. Algunos agentes tienen una especial tendencia a alterar
etc.
el nucleo y los genes de las bacterias por combinarse con
Caucho con tetraclorofenol y oxidifenol
los grupos sulfhidrilos. las nucleoproteinas. como el formol,
Tornado de Piedrola Gil y Piedrola-Angulo (1983). agentes alquilantes. 0 por interferencia en la replicaci6n del
ADN. como ocurre con las radiaciones.
les organomeUllicas. terpenos aromaticos y aminas activa- Como se deduce de 10 expuesto. un mismo agente puede
das 0 mercurobutol, eter sulfurico. acetato de etilo y lauril- tener distintos mecanismos de acci6n sobre diferentes es-
sulfato s6dico. etc. (tabla 11-7). tructuras de los microorganismos. como. por ejemplo. el
fenol y las sales de los metales pesados. que actuan sobre
las proteinas citoplasmicas y nucleares. En muchas ocasio-
MECANISMO DE ACCION nes no sabemos con exactitud cUlll es el mecanismo intima
por el que una sustancia produce la muerte bacteriana y. en
El efecto desfavorable de los agentes fisicos y quimicos otras. asociamos dos 0 mas para sinergizar 0 adicionar sus
sobre las bacterias se debe a mecanismos muy variados y acciones.
Agentes fisicos y quimicos 117
Vodo
Fenol Hipoclorito
Muy bajas Formaldehrdo Per6xido de H
concentraciones Hg++ Bronopol
causan lis is Mertiolate
{ Hipoclorito Na CIr, Ag+
Oxido etileno
Glutaraldehrdo
citophismica
Cltoplasma
Altas concentraciones
Hg++
Fenoles
Clorhexidina
Glutaraldehrdo
Agentes cationes
Sistema de transporte
de electrones
Hexaclorofeno
Fig. 11·3. Diagrama que muestra los 2,4-Dinitrofenol
puntos diana para la acci6n de los princi- Carbani I idas
pales desinfectantes. (Tornado de W. B. Acridinas Salicilamida
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Capitulo 12
Anlimicrobianos
Jose Angel Garcia-Rodriguez
Se inicia con este capitulo el estudio de las principales El hecho de que el esporo del hongo que habia contamina-
armas de que dispone el medico para la lucha contra la do por via aerea el cultivo de estafilococos proviniera del
infecci6n, tratando de los compuestos quimicos con acci6n suelo hizo que, en las decadas siguientes,la mayoria de inves-
antimicrobiana que son producidos por microorganismos tigadores se dedicaran al estudio de los microorganismos del
vivos (antibi6ticos) u obtenidos por sintesis quimica (qui- suelo, para el aislamiento de especies microbianas producto-
mioterapicos), si bien la tendencia actual es la de agruparlos ras de antibi6ticos, 10 que dio lugar al descubrimiento de la
bajo el titulo de «agentes antimicrobianos». tirotricina, en 1939, por Dubos, de la estreptomicina, en 1943,
por Waksman (despues del estudio de mas de 10.000 mi-
croorganismos del suelo) y de la terramicina, en 1950, anali-
HISTORIA zando mas de 100.000 microorganismos aislados de mues-
tras de tierra enviadas de todo el mundo. En el momenta
La observaci6n de fen6menos de antibiosis se remonta a actual se han aislado varios centenares de antibi6ticos, de
fines del siglo pasado, en que Pasteur y Joubert, entre otros, los cuales aproximadamente 100 son de utilidad clinica.
observaron que los cultivos de una bacteria pat6gena se po-
dian inhibir con el desarrollo de otros microorganismos. Es-
tas observaciones permitieron sugerir que ciertos microor- DEFINICION
ganismos eran capaces de secretar sustancias inhibidoras
del desarrollo de otros microorganismos, fen6menos a los El termino «antibi6tico» se utiliz6 siempre para conceptuar
que Vuillemin y Ward dieron el nombre de antagonismo vi- todas las sustancias organicas producidas por microor-
tal 0 de «antibiosis». Sin embargo, al no encontrar una apli- ganismos, que fueran capaces de actuar sobre otros
caci6n practica, pronto fueron olvidados. microorganismos inhibiendo su crecimiento 0 destruyendo-
Por otra parte, la administraci6n de sustancias quimicas los. Este concepto queda restringido desde que Waksman y
(quimioterapicos) por metodos empiricos en el tratamiento cols. (1941) proponen que las citadas sustancias para ser
de las enfermedades infecciosas y parasitarias era ya cono- consideradas «antibi6ticos» deben cumplir las siguientes
cida desde antiguo, como el empleo de la corteza de quina condiciones:
en el tratamiento del paludismo. Pero ya en este siglo, los
exitos obtenidos con los antisepticos estimularon el intento
de aislar sustancias antimicrobianas sin toxicidad para el Especificidad
organismo humano 0 en que esta fuera muy pequelia. Des-
pues de gran numero de ensayos se lleg6 al descubrimiento Se traduce en el denominado espectro de acci6n del anti-
de los mercuriales y arsenicales, seguido despues del de los bi6tico, consistente en su actuaci6n frente a un grupo deter-
antimoniales y antipaludicos de sintesis. En 1935, Domagk, minado y limitado de microorganismos. Este comporta-
al estudiar los colorantes dotados de acci6n antimicrobiana, miento se debe a que los antibi6ticos actuan en un lugar
descubre el Prontosil, cuyo nucleo activo, p-aminobenceno- anat6mico concreto de la bacteria, que es especifico de cada
sulfonamida, por sustituci6n de diversos radicales, ha dado antibi6tico. Vnos se fijan en una molecula y bloquean su ac-
lugar al aislamiento de gran numero de compuestos, que ci6n, y otros alteran una linea metab6lica fundamental para
hoy conocemos con el nombre de sulfamidas. la bacteria. Es el sitio de acci6n, 0 «blanco molecular», del
En 1928, se produjo la observaci6n de un nuevo fen6me- antibi6tico, cuyo bloqueo 0 modificati6n comportan en todo
no de antagonismo bacteriano: en un cultivo en placa de caso cambios metab6licos, trascendentes para la vida del
estafilococos pat6genos, donde se habia producido la conta- microorganismo.
minaci6n por un hongo procedente del aire (Penicillium
notaturn), Fleming observa que el desarrollo de una colonia
del hongo habia inhibido el crecimiento del estafilococo a Elevada potencia biologica
su alrededor. La observaci6n de Fleming determin6 que
alios mas tarde, a partir de cultivos de este hongo, el grupo Es decir, que sea activo a pequelias concentraciones, acti-
de Oxford (Florey, Chain, Heatley, etc.) aislara el primer vidad que suele expresarse como concentraci6n minima in-
antibi6tico conocido, la penicilina. hibitoria (CMI), equivalente a la mas baja concentraci6n de
120
Antimicrobianos 121
Son los antibi6ticos llamados de «amplio espectro», pues 1. Mayor que la suma de las acciones de cada uno de
actuan sobre la mayoria de especies bacterianas. En este ellos (acci6n sinergica).
Antimicrobianos 123
IFOSfomicinal L-ala
UDP-NaG
.0.
\4_--~._-- Fosfoenolpiruvato
UDP- NaM
L-ala
D-glu
L-lis 0 Mdap
~ ~
UDP- NaM- pentapeptido
/
® UMP
.. ~ Lip-P
UDP p(j)
Lip-P-P-NaM-NaG
I
Pentapeptido
" .
¢:== [sacitracina I
® Lip-P-P - - _ . /
Vancomicina
y c::;>
ristocet i na
Mucopeptido _
D-ala
Mucopeptido - NaG - NaM- pentapeptido ~
Mucopeptido- NaG-NaM-pentapeptido
¢= I B-Lactaminas
----J
Fig. 12-2. Meeanismo de aecian de los antibiaticos que inhiben la sintesis de la pared bacteriana.
CD
A __ <:==:::::;;;===:Cloran fenicol
~jJ..j'_~ MacrOlidos I
~~~
Fig. 12·5. Mecanismo de accion de los antimicrobianos sobre la fraccion 30S de los ribosomas.
Antimicrobianos 127
Las tetraciclinas se unen a los ribosomas 30S y bloquean PTE R I DINA + PABA
la fijacion del aminoacil-ARNt en ellugar A.
El cloranfenicol y las lincosamidas se unen en el riboso-
rna 50S e impiden la transferencia, inhiben la peptidiltrans-
ferasa y, por ello, la transpeptidacion.
Los macrolidos, acido fusidico y espectinomicina tambi€m
actlian sobre los ribosomas 50S, impidiendo la transloca- Inhibido por
cion, es decir, el paso del peptidil-ARNt del lugar A al P,
previa liberacion del ARNt. SULFONAMIDAS
El cloranfenicol, lincosamidas y macrolidos se unen al
mismo receptor en los ribosomas 50S, 10 que causa la resis-
tencia cruzada y la competicion existente entre ellos.
ACIDO
Bloqueo de la siotesis de los acidos oucleicos
DIHIDROPTEROICO
Las sulfamidas, acido paraaminosalicilico (PAS), sulfonas
y diaminopirimidinas (trimetoprim y pirimetaminas) inter-
fieren en la sintesis de bases, que, como se ha seftalado,
son fundamentales para la obtencion de nuevos acidos nu-
cleicos. ACIDO
En la figura 12-6 se observa la via metabolica por la que
se forman el acido folico (dihidrofolico) y folinico (tetrahi- GLUTAMICO
drofolico) y, consecuentemente, las pirimidinas, purinas y
algunos aminoacidos.
Las sulfamidas, acido paraaminosalicilico (PAS) Y sulfo- ACIDO
nas son analogos estructuralmente del acido paraaminoben-
zoico (PABA) y compiten con el en su incorporacion, para DIHIDROFOLICO
formar acido folico (fig. 12-6). En realidad inhiben la dihi-
dropteroatosintetasa, que es la enzima que incorpora el (Ac.f6Iicol
PABA para formar acido dihidropteroico. Tambien se ha se-
ftalado que estos agentes desplazarian el PABA y entrarian
en la cadena metabolica formando anaIogos no funcionan-
tes del acido folico. Al inhibirse la formacion del acido foli- NADPH
co, se impide la progresion de la cadena metabolica, 10 que
Inhibido por
causa un efecto bacteriostatico. Estos antimicrobianos solo
actuan frente a los microorganismos que necesitan sinteti- TRIMETOPRIM
reductasa
zar su acido folico y, por ello, no afectan las celulas del
hombre que toman el acido folico exogenamente.
Las diaminopirimidinas, trimetoprim y pirimetaminas NADP
son anaIogos al radical pteridinieo del acido dihidrofolico
e inhiben la accion de Iii reductasa del acido dihidrofolico ACIDO
y, por tanto, la formacion del acido folinieo. El trimetoprim
tiene mas afinidad por la enzima (reductasa) de las celulas TETRAHIDROFOLICO
bacterianas que por la de las celulas de los mamiferos, por (Ac.folinicol
10 que resulta poco toxieo. La pirimetamina, que es muy efi-
caz para algunos protozoos, es mas toxica para el hombre.
~AMINOACIDOS
Son farmacos bacteriostaticos.
El .cotrimoxazol (una combinacion de sulfametoxazol y
trimetoprim) es bactericida, porque bloquea dos pasos de TIMIDINA
esta cadena metabolica, por mecanismos sinergicos.
PURINAS Met, Gly,
El acido nalidixico y otras quinolonas interfieren en la P I R I M"I DiN A S
Y
sintesis del ADN, por inhibicion de la ADN-girasa. De for-
fMet-ARN
ma semejante actlia la novobiocina. La replicacion del ADN
tambien se inhibe por la griseofulvina, que probablemente
actua por su analogia con las purinas (fig. 12-7).
La transcripcion es afectada por la rifampicina y acti-
ADN
nomicina D, que inhiben la ARN-polimerasa dependiente
SINTESIS
del ADN, pero por un mecanismo distinto. Asi, la rifampi- ARN
cina interfiere en la iniciacion de este proceso y no ac- PROTEICA
tlia si ya existe elongacion, mientras que la actinomicina D
inhibe la progresion de la ARN-polimerasa en cualquier Fig. 12·6. Via metab6lica de formaci6n del acido folico y deriva-
fase. dos.
128 Bacteriologia general
CO)
pontanea (no necesita inducci6n), persistentt;), y .tran~J.Ilisible
I
() por la herencia y por transferencia en algunos casos. ,Afecta
o un solo caracter, y para que se manifieste es necesario ad-
ministrar el antibi6tico al que la bacteria es resistente, con
el fin de seleccionar las mutantes resistentes 'y destruir las
o bacterias sensibles. Se suele presentar en aquellos tejidos
donde hay pocas defensas: vias urinarias. superficies sero-
sas, tejido pulmonar. etc.
Se puede expresar de dos formas: .
HN ~2
2
micina 0 la tuberculosis con un solo farmaco (por eso hay
que hacerlo con varios tuberculostaticos a la vez).
2. Resistencia en varios escalones. Las bacterias !i.E;) ""an
haciendo resistentes (aumento progresivo de la CMI) de
OH OH rnanera paulatina, a 10 largo de varias generacion13JI. Se lla-
ma tambien tipo penicilina. Esta resistencia aparece con
GUANOSINA la penicilina. aminoglic6sidos (excepto con la estreptomici-
na), tetraciclinas y cloranfenicol. Un ejemplo claro es el de
Fig. 12·1. Analogia de la griseofulvina can las purinas. la resistencia cromos6mica del gonococo. Las cepas de esta
bacteria en la actualidad son mucho mas resistentes a la pe-
RESISTENCIA A LOS ANTIBIOTICOS nicilina que cuando se comenz6 a utilizar este antibi6tico, a
pesar de continuar siendo sensibles (esto no ocurre con la
Clasicamente y en clinica se considera que una cepa bac- resistencia plasmidica del gonococo r
teriana es resistente a un antibi6tico 0 a un quimioterapico.
cuando necesita para inhibirse concentraciones de farmacos Extracromosomica. Tarnbien se denomina plasmidica 0
superiores a la concentraci6n que el antibi6tico puede inlecciosa. Esta codificada por, estructuras de ADN extra-
alcanzar en el sitio de la infecci6n. Asi. por ejemplo. una crom6somico, que se denominan plasmidos.R. Como todos
bacteria que produce una bacteriemia y necesita para ser los tipos de plasmidos, se caracterizan por replicarse de una
inhibida 5 ~g/rnl de un determinado medicarnento, que en !()~lIla .aut6noma y pasar de una bacterifi a otra--por-iDin~.~_.
sangre s610 alcanza 2 ~g/ml, es un germen resistente. Es ducci6n 0 conjugaci6n, 10 que da a esta resistencia una ca-
un problema grave con el que se enfrenta la rnicrobiologia racteristica importante: la infecciosidad. Aparece sin que el
clinica, pues, aparte su gran frecuencia, aparece incluso individuo haya estado pre~iamente en"contacto con el anti-
frente a antimicrobianos de reciente introducci6n en la bi6tico y no necesita fen6meno de selecci6n para manifes-
terapeutica. tarse. Existen dos tipos de plasmidos R, ~onjugantes y no
conjugantes.
Cromosomica. Se debe a una J.l.l:utaci6n de los genes que Estos dos tipos de genes pueden estar unidos (cointegra-
controlan la sensibilidad a los distintos antimicrobianos. dos) 0 separados (agregados). Si estan separados, los genes
Tiene las propiedades de una mutaci6n: Es rara (10-8 a no se transmiten (s610 esta el determinante r) 0, si 10 hacen,
10-12 ) (es decir, 1 bacteria cada 100 millones a u'n bill6n). e.s. -.
T"-'
no aparece el fen6meno de resistencia (s610 esta el FTR).
Antimicrobianos 129
Yara~. tratar a. un enfermo con antibi6ticgs, es necesario El triangulo de Davis explica de forma esquematica la
-.1§IJ,el:JITlc.uenta tres principios basicos: interrelaci6n existente entre los tres protagonistas de toda
enfermedad infecciosa, huesped, microorganismo yantimi-
1. Considerar si esta indicado su empleo. crobiano (fig. 12-8), como muestra el esquema:
2, Elegir el antibiotico ideaJ para aquella afeccion.
3. ..A<tI11 inistrarlo por la via idonea y a las dosis adecua- 1. El microorganismo produce en el huesped la enferme-
das.'~-~ .' ~ -
dad infecciosa.
10
130 Bacteriologia general
Conociendo a fondo estas interacciones, la elecci6n del Las condiciones para una administraci6n adecuada de los
antibi6tico ideal para cada enfermedad infecciosa y cada antibi6ticos son las siguientes:
paciente resulta mas correcta.
Entre las condiciones que debe reunir un buen antimicro- 1. Urgencia en la instauraci6n del tratamiento: meningi-
biano destacan: que sea eficaz frente al agente causal, bac- tis, peritonitis, endocarditis, etc.
Cocos grampositivos
Staphylococcus aureus
No productores de penicilinasa Penicilina Cefalosporinas*, vancomicina, clindamicina,
eritromicina
Productores de penicilinasa Penicilinas resistentes a Cefalosporinas*, vancomicina, clindamicina,
penicilinasa** eritromicina
Estreptococos ~-hemoliticos (grupos A, Penicilina Cefalosporinas*, eritromicina
H,C,G)
a-Estreptococos (5. viridans) Penicilina Cefalosporinas*, vancomicina, eritromicina
Enterocacos
(Endocarditis u otras infecciones Penicilina (0 ampicilina) + Vancomicina + estreptomicina 0 gentamicina
serias) estreptomicina 0 gentamicina
lnfecciones no complicadas del Ampicilina Eritromicina, norfloxacina
tracto urinario
S. pneumoniae Penicilina Cefalosporinas*, eritromicina, cloranfenicol
Antimicrobianos 131
Cocos gramnegativos
Neisseria meningitidis Penicilina Cloranfenicol
Neisseria gonorrhoeae Penicilina Espectinomicina, tetraciclina, ampicilina,
amoxiciIina, cefoxitina, ceftriaxona
Ciprofloxacina, ofloxacina
Bacilos gramnegativos
Acinetobacter spp. Gentamicina (0 kanamicina) + ( Sulfisoxazol, cotrimoxazol, doxiciclina,
carbenicilina ureidopenicilinas
Brucella spp. I Tetraciclina + estreptomicina ~ Cotrimoxazol, rifampicina r -
Enterobacter spp. ~entamicina 0 tobramicina ) Amikacina, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas,
cefotaxina
E. coli
Infecciones del tracto urinario no Norfloxacina, amoxicilina 0 Cefalosporinas, amoxicilina + acido clavulanico
complicadas cotrimoxazol
Infeccion sistemica Gentamicina a tobramicina Ampicilina, cefalosporinas*, carboxipenicilinas,
ureidopenicilinas, amikacina
Francisella tularensis Estreptomicina Tetraciclina, cloranfenicol
Haemophilus influenzae
Meningitis Cloranfenicol, cefotaxima Ampicilina
Otras infecciones Amoxicilina + acido clavulanico Cotrimoxazol, tetraciclina
Bordetella pertussis Eritromicina Tetraciclina, cloranfenicol
Legionella pneumophila Eritromicina Rifampicina
Klebsiella pneumoniae Gentamicina a tobramicina Amikacina, cloranfenicol, cotrimoxazol,
cefalosporinas de 2.' y 3.' generacion
Proteus mirabilis Ampicilina a amoxicilina Gentamicina 0 tobramicina,
Amoxicilina + acido clavulanico cefalosporinas de 2.' y 3.' generacion
Otros Proteus spp. Gentamicina 0 tobramicina Carboxipenicilinas, ureidopenicilinas, amikacina
Providencia spp. Gentamicina a tobramicina Amikacina, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas
Pseudomonas aeruginosa Tobramicina (0 amikacina) + Polimixina E, colistina, ceftazidima, cefsulodina
carboxipenicilinas a
ureidopenicilinas
Vibrio cholerae Tetracilinas Cotrimoxazol
Salmonella spp. Cloranfenicol Ampicilina 0 amoxicilina, cotrimoxazol
Serratia marcescens Gentamicina Amikacina, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas,
tobramicina
Shigella spp. Cotrimoxazol Ampicilina
Yersinia pestis Estreptomicina Tetraciclina, cloranfenicol
Anaerobios
Estreptococos anaerobios Penicilina Clindamicina, eritromicina, cloranfenicol,
tetraciclina
Bacteroides spp.
Orofaringeas Penicilina Clindamicina, tetraciclina, cloranfenicol
Gastrointestinales Cefoxitina, otras cefamicinas Cloranfenicol, metronidazol, clindamicina,
(B. fragilis y especies afines) carboxipenicilinas, ureidopenicilinas
Clostridium spp. Penicilina Cloranfenicol, clindamicina
Espiroquetas
Treponema pallidum Penicilina Tetraciclinas 0 eritromicina
Leptospira interrogans Penicilina a tetraciclina Eritromicina
Borrelia spp. Tetraciclina a cloranfenicol Penicilina 0 eritromicina
Gtros
Mycoplasma pneumoniae Tetraciclina 0 eritromicina Ciprofloxacina, ofloxacina
Rickettsia Tetraciclina a cloranfenicol
Chlamydia
C. trachomatis Tetraciclina a sulfamidas Eritromicina, cloranfenicol, ciprofloxacina,
C. psittaci Tetraciclinas ofloxacina
Micobacterias
M. tuberculosis Rifampicina + etambutol + Estreptomicina, i'lcido p-aminosaIiciIico,
isoniazida pirazinamida, etionamida
M. atipicas Segun sensibilidad
M.leprae Dapsona Clofazimina, rifampicina
*Cefalotina, cefazolina. cefapirina, cefradina. cefalexina.
**Cloxacilina 0 dicloxacilina.
132 Bacteriologia general
2. Dosificaci6n adecuada: No en relaci6n con la gravedad Si se cultiva una suspensi6n bacteriana sobre estos me-
del cuadro, sino con los niveles que alcance el antibi6tico dios, en un momento determinado se obtienen concentra-
en el lugar de la infecci6n. Normalmente se dosifica con el ciones de antibi6ticos suficientes que no permiten el desa-
peso y la edad del individuo. rrollo de los germenes. Recibe el nombre de concentraci6n
3. lntervalos, condicionados a la farmacocinetica del pre- minima ihhibitoria (CMI) la menor cantidad 0 concentra-
parado. La ampicilina hay que administrarla cada 6 horas, ci6n de antibi6tico, que es capaz de inhibir el crecimiento
la gentamicina, cada 8 horas, etc. de la bacteria.
4. Vias de administraci6n id6neas. Si bien la oral es la Sobre medio liquido, con diluciones progresivas de anti-
mas accesible y 16gica, hay casos en los que no se puede bi6ticos en los tubos, al aiiadir una cantidad fija de bacte-
utilizar (p. ej., cuando aparecen nauseas y v6mitos que con- rias, en aquellos tubos donde la bacteria se desarrolla y
dicionan la no absorci6n, 0 en pacientes comatosos 0 en pro- multiplica aparece turbidez. Cuando el antibi6tico inhibe el
cesos muy graves que requieren una rapida absorci6n) y se crecimiento, aparece un aclaramiento de toda la masa liqui-
precisa, POI' tanto, la via parenteral. da del medio de cultivo.
La diluci6n del antibi6tico correspondiente al primer
La duraci6n del tratamiento dependera de cada enferme- tubo:en que no existe crecimiento es la CMI (fig. 12-9).
dad; en ocasiones unos pocos dias son suficientes (amigdali- A partir de los tubos donde no hay crecimiento se puede
tis estreptoc6cicas) y en otros casos se precisa un tratamien- determinar la concentraci6n minima letal (CMB), que es
to continuado durante semanas (brucelosis, fiebre tifoidea, aquella que no s610 inhibe las bacterias, sino que tambien
etc.) 0 meses (tuberculosis). las destruye. Se detecta resembrando sobre medios y obser-
En la tabla 12-1 se enumeran los antimicrobianos de elec- vando el desarrollo 0 no de colonias.
ci6n de diversos cuadros clinicos. Si de los tubos anteriores con intervalos pequeiios de
tiempo se efectuan resiembras en medio s6lido se puede
hacer una curva de crecimiento bacteriano de cada uno de
VALORACION DE LOS ANTIBIOTICOS ellos. A medida que la concentraci6n del antibi6tico aumen-
ta, se observa un enlentecimiento, cada vez mas marcado,
Se lleva a cabo mediante dos metodos: de la multiplicaci6n bacteriana hasta llegar a una concen-
traci6n de antibi6tico, en la que no existe modificaci6n del
numero de bacterias (efecto bacteriostatico). En los tubos si-
Dilucion guientes, en los que la concentraci6n de antibi6ticos es cada
vez mayor, va disminuyendo el numero de bacterias y pue-
Consiste en obtener diluciones dobles y progresivas de de alcanzarse una esterilizaci6n total (efecto bactericida).
un antibi6tico (I, 2, 4, 8, 16, etc. llg/ml). EI procedimiento se En medio s6lido, las bacterias desarrolladas forman colo-
puede realizar en medio liquido 0 s6lido. nias. Las zonas en que no aparezcan estas indican que el
'"~
SIEMBRA
Medio de cultivo
Al~
+
In6culo
+
Antimicrobiano 0000000 2 4 8 16 32 T*
en ~g/ml
INCUBACION .&
LECTURA
CM141Jg/ml
8800008 2 4 8 16 32 T
SIEMBRA
Medio de cultivo
+
In6culo
+
Antimicrobiano
en 1J9/ml
INCUBACION J1.
~ ~ ~ ~ ~ ~
LECTURA
C M I 4 1J9/ ml 1
Ivl~ 4 8 16 32 T
RESIEMBRA ! 1 1 1
1 1 1
LECTURA
C. M. B 8 1J9/ml
• • C9000e
Fig. 12-10. Determinacion de la CMB.
antibi6tico ha inhibido el crecimiento. La ventaja de este rna, si conocemos el halo de inhibici6n de una cepa pOI' el
procedimiento, sobre el anterior en medio liquido, es que metodo disco-placa, trasladando este a la escala anterior
podemos sembrar sobre la placa de forma simultanea varias puede conocerse su CMI (fig. 12-11).
bacterias (fig. 12-10).
ESTUDIO PORMENORIZADO
Difusion en agar DE LOS PRINCIPALES ANTIMICROBIANOS
DE APLICACION EN CLINICA
Mediante este sistema se prueba la eficacia de varios an-
tibi6ticos a partir de una siembra en superficie sobre un
medio s61ido de una suspensi6n bacteriana, depositando a p-Lactaminas 0 antibioticos p-Iactamicos
continuaci6n sobre ella discos de papel de filtro impregna-
dos de antimicrobianos. El rasgo quimico comun es la posesi6n de un aniBo ~-lac
Como el agar esta suficientemente humedo, los antibi6ti- tamico, que determina muchas de las propiedades que com-
cos difunden y se crea asi concentraciones progresivamente parten. (En la tabla 12-2 se recoge la clasificaci6n y caracte-
decrecientes a partir del disco. En aquella zona donde la risticas generales de este grupo.)
concentraci6n de antibi6ticos es capaz de impedir el creci- Se trata de una familia que engloba antibi6ticos muy im-
miento de la bacteria, aparece un halo de inhibici6n. portantes tanto POI' su actividad como POI' su amplia utiliza-
La valoraci6n de los halos se hace pOI' patrones obteni- ci6n. Es quiza dentro de ella donde en los ultimos aiios se
dos de forma que 'se hayan correlacionado la CMI, el dia- han descrito mayor numero de nuevos antimicrobianos con
metro del halo de inhibici6n y la carga de antibi6tico del posibilidades clinicas y que aportan sustanciales ventajas
disco (fig. 12-11). Para ello es necesario determinal' de forma sobre los ya descritos. Son poco t6xicos, al interferir un pro-
individualla CMI y el halo de inhibici6n de un numero am- ceso vital para las bacterias, que no existe en el hombre u
plio de cepas. Representando en un sistema de coordenadas otros mamiferos, la sintesis de la pared celular. Los fen6me-
los resultados, puede trazarse una recta de regresi6n que nos nocivos mas importantes que desencadenan son de tipo
refleje la correspondencia existente entre el halo de inhibi- anafilactico (hipersensibilidad tipo I de Coombs y Gell). La
ci6n y la CMI para un antibi6tico determinado. De esta for- resistencia a estos farmacos se adquiere principalmente pOI'
134 Bacteriologia general
000
000
000
MEDIO DISCOS
INOCULO DE DE
CULTIVO ANTIBIOTICO
SIEMBRA
Interpretaci6n
Fig. 12-11. Obtenci6n de la recta de regresi6n.
la producci6n de ~-Iactamasas, pero tambien por la perdida dinamicas y de acci6n sobre las bacterias. En la tabla 12-4
o baja afinidad de uni6n de los receptores proteicos para las se expone la clasificaci6n de estos antibi6ticos, asi como la
penicilinas que las bacterias tienen en la membrana cito- via de administraci6n mas usual.
plasmica.
Bencilpenicilina 0 penicilina G. Se presenta en forma de
sales. Las sales s6dicas y potasicas tienen una vida media
Penicilinas muy corta y por ello se administran cada 4 horas. Para sub-
sanar este problema, existen las sales con procaina y benza-
La bencilpenicilina fue aislada a partir del hongo Penicil- tina (2 moleculas de penicilina unidas) que se eliminan mas
limn notatum por Fleming, en 1928. Desde entonces se han lentamente, si bien se obtienen 'niveles sericos inferiores.
obtenido nuevas penicilinas bien de origen biol6gico 0 par Su espectro de acci6n incluye: estreptococos (a excepci6n
semisintesis a partir del acido penicilanico, y se ha logrado de los enterococos, que tienen una sensibilidad variable y
aumentar el espectro frente a microorganismos gramnegativos. algunas cepas resistentes de Streptococcus pneumonia e),
Quimicamente, todas las penicilinas constan de un anillo estafilococos (salvo Staphylococcus aureus productores de
tiazolidinico, otro ~-lactamico y una cadena lateral, que es ~-Iactamasas y las cepas resistentes de Staphylococcus epider-
la que diferencia las distintas penicilinas (tabla 12-1). Las midis), Neisseria (excepto los gonoco€Os productores de
acciones nocivas de estas sustancias son fundamentalmente ~-lactamasas) y anaerobios (menos Bacteroides fragilis,
alergicas, aunque pueden dar lugar a otros fen6menos Fusobacterium varium, Clostridium ramosum) Corynebacte-
adversos, que se seftalan en la tabla 12-3. rium diphtheriae, Bacillus anthracis, Actinomyces. asociaci6n
Las penicilinas se clasifican fundamentalmente sobre la fusoespirilar y Treponema pallidum.
base de su estructura quimica en 6 grupos. Cada uno de es- En definitiva, la penicilina G seria el farmaco de elecci6n
tos grupos quimicos determina que los miembros que 10 en las infecciones provocadas por cocos y bacilos gramposi-
componen tengan unas determinadas propiedades farmaco- tivos, con las excepciones seftaladas en el espectro, y por
Antimicrobianos 135
Tipo de farmaco
Monobactamicos Tipo de reacci6n Frecuencia de aparici6n mas implicado
Alergica
Anafilactica 0,004-0,04 % Penicilina G
Carocteristicas Rash de piel y mucosas 4 % (8 %) Ampicilina
1. Quimicas: el anillo ~-lactamico Enfermedad del suero Rara Penicilina G
2. Microbiol6gicas: actividad frente a gram + y gram - Gastrointestinal
3. Mecanismo de acci6n: bactericida, inhiben la sintesis de la Diarrea 25 % Ampicilina
pared celular Enterocolitis 1% Ampicilina
4. Efectos adversos: poco toxicas, fen6menos de
hipersensibilidad Hemato16gica
5. Resistencia: cromos6mica y extracromos6mica en penicilinas Anemia hemolitica Rara Penicilina G
y algunas cefalosporinas, principalmente por enzimas
Neutropenia Rara Penicilina G,
inactivantes oxacilina
Disfunci6n plaquetaria 3% Carbenicilina
Hepatica
tanto constituye el tratamiento de elecci6n de amigdalitis, Tasa elevada de SGOT Poco frecuente Oxacilina,
otitis, sinusitis y otras infecciones de vias respiratorias, nafcilina,
tambien en la gonococia junto con probenecid para conse- carbenicilina
guir niveles muy elevados y en meningitis meningoc6cica, Alterociones electroliticas
difteria, carbunco, infecciones anaerobias en las que no este Sobrecarga de sodio Variable Carbenicilina
implicado B. fragilis, sifilis, actinomicosis y fusoespiroqueto- Hipopotasemia Variable Carbenicilina
sis (angina de Vincent). Hiperpotasemia aguda Rara Penicilina G
Se usa, ademas, penicilina en la profilaxis de la fiebre Neurologica
reumatica (penicilina V 0 penicilina benzatina), en epide- Convulsiones Rara Penicilina G
mias por S. pyogenes (penicilina V 0 benzatina), sifilis y go- Desorientaci6n espacial Penicilina
nococia (penicilina procaina) y endocarditis en enfermos procaina
con afectaci6n valvular previa. Renal
Nefritis intersticial Meticilina
Fenoxi-alquil-penicilinas. Son penicilinas orales que se Todos estos efectos secundarios pueden suceder con cualquiera de las
investigaron para subsanar el problema de la acido-labili- penicilinas.
136 Bacteriologia general
Tabla 12·4. Clasificacion y vias de administracion La mezlocilina y piperacilina unen al espectro de la car-
de las penicilinas benicilina una mayor actividad frente a cocos gramposi-
tivos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa),
Beneilpenieilina [penieilina G)
incluida Klebsiella.
Sadiea IM,IV
Proeaina 1M
Estos antibi6ticos deben aplicarse despues de un antibio-
Benzatina 1M grama. puesto que la sensibilidad de las cepas es variable, y
Fenoxialquilpenieilinas preferentemente en hospitales. Son sensibles a ~-lacta
Fenoximetilpenicilina PO masas.
(penicilina V)
Fenoxietilpenicilina PO Carboxipenicilinas. Su espectro es similar al de la ampi-
(fenetieilina) cilina, pero con actividad frente a Pseudomonas aeruginosa
Fenoxipropilpenicilina PO (mas la ticarcilina. 2 a 4 veces), Proteus indol-positivos
(propicilina)
(P. vulgaris. Morganella morganii y Providencia rettgeri,
Penicilinas antiestafiloeocicas stuartii y alcalifaciens), Bacteroides fragilis y algunas cepas
Meticilina 1M, IV de Enterobacter y Serratia. Son menos activas frente a los
Nafcilina 1M, IV cocos grampositivos. Como las ureidopenicilinas, son sensi-
Isoxazolpenicilinas
bles a las ~-lactamasas y actuan sinergicamente con los
Oxacilina PO
Cloxacilina PO,IM,IV aminoglic6sidos frente a Pseudomonas aeruginosa. Estan in-
Dicloxacilina PO dicadas en infecciones producidas por bacterias sensibles,
Flucloxacilina PO previa antibiograma, y su uso es hospitalario.
Arninobencilpenieilinas La indanil-carbenicilina y la carfecilina son esteres de
Ampicilina PO, 1M, IV carbenicilina que se hidrolizan, una vez absorbidas, liberan-
Condensados de ampieilina do carbenicilina. Por los niveles que se obtienen, s610 estan
Hetacilina PO indicadas en infecciones urinarias por Pseudomonas aerugi-
Metampicilina PO,IM,IV nasa.
Esteres de la ampicilina
Pivampicilina PO
Talampicilina PO
Amidinopenicilinas. El mecilinam (amidinocilina) y su
Bacarnpicilina PO ester pivaloil, pivmecilinam (administrable por via oral),
Anaiogos de la arnpicilina presentan un espectro muy distinto al de otras penicilinas.
Amoxicilina PO Su actividad frente a cocos gramnegativos, Neisseria y Hae-
Fibracilina PO, 1M, IV mophilus es escasa. Son utiles frente a E. coli, Shigella, Sal-
Epicilina PO monella, Klebsiella, Enterobacter y Citrobacter y tienen una
Ciclacilina PO eficacia variable frente a Proteus. ACtuan sinergicamente
a-Amino-derivados: ureidopenicilinas junto con penicilinas y cefalosporinas.
Azlocilina 1M, IV
Mezlocilina 1M, IV
Piperacilina 1M, IV
6ll-Metoxipenicilinas. La introducci6n de un radical me-
toxi en posici6n 6ll determina, por un lado, la resistencia a
Carboxipenicilinas las ~-lactamasas, pero condiciona, por otra parte, que estos
Carbenicilina 1M, IV
antimicrohianos no presenten actividad frente a bacterias
Ticarcilina 1M, IV
Esteres de la carbenicilina
grampositivas. Hasta el momenta s610 se dispone de un pre-
Carindacilina PO parado con utilidad clinica, la temocilina, que es un deriva-
Carfecilina PO do de la ticarcilina. Muestra una buena actividad frente a
enterobacterias (las que presentan mayores resistencias son
Arnidinopenicilinas
Mecilinam 1M, IV
Enterobacter spp. y Serratia marcescens), Haemophilus spp.
Pivmecilinam PO y Neisseria gonorrhoeae. La temocilina no es activa frente a
grampositivos, bacterias anaerobias, Pseudomonas spp. y
6a-Metoxipenicilinas Acinetobacter anitratus.
Temocilina 1M, IV
Cefalosporinas
infecci6n en que est€m implicados microorganismos sensi-
bles: afecciones de las vias respiratorias, meningitis por Las cefalosporinas utilizadas en clinica son antibi6ticos
H. influenzae, listeriosis, salmonelosis, infecciones urina- semisinteticos derivados de la cefamicina C, producida por
rias, infecciones por enterococos, shigelosis (a excepci6n de Cephalosporium. Quimicamente constan de dos anillos, uno
la amoxicilina), etc. Todos estos compuestos son sensibles a lactamico y otro dihidrotiazinico. Las modificaciones en la
~-lactamasas. posici6n 7 del anillo ~-lactamico determinan el espectro an-
tibacteriano, y las realizadas en la posici6n 3 del anillo dihi-
Ureidopenicilinas. Son ll-amino-derivados y se incluyen drotiazinico modifican la farmacocinetica y metabolismo
en este grupo algunas de las penicilinas ultimamen~e descu- del medicamento.
biertas e introducidas en la clinica en algunos paises. La az- El mecanismo de acci6n y resistencia es el descrito para
locilina tiene un espectro semejante al de la carbenicilina los ~-lactamicos en general. Pero, ademas, por 10 que
(v. mas adelante), pero es mas activa frente a Pseudomonas respecta a resistencia, puede aparecer par hidr6lisis par
aeruginosa (16 veces) y menos frente a Proteus. ~-lactamasas 0 impermeabilizaci6n, impidiendo que el anti-
Antimicrobianos 137
bi6tico llegue allugar de acci6n. En las cefalosporinas se ha Tabla 12-6. Clasificaci6n de las cefalosporinas
descrito un fen6meno de tolerancia, que consiste en que las
Sensibles a las ~-lactamasas Resistentes a las ~-lactamasas
bacterias no son lisadas, sino que s610 se inhibe su creci-
miento, es decir, una actividad bacteriostatica. Las acciones Inestables metab6licamente Cefamandol
adversas provocadas por las cefalosporinas se resumen en Cefalotina Cefuroxima
la tabla 12-5 resaltando el poder nefrot6xico de la cefalori- Cefapirina
Cefoperazona
dina, que a partir de 4 g/dia produce necrosis tubular. La Cefacetrilo
Cefsulodina
nefrotoxicidad potencial de las cefalosporinas aumenta Estables metab6licamente
cuando se asocian con aminoglic6sidos. Cefaloridina Cefotaxima
Las cefalosporinas que tienen en posici6n 3 un radical Cefazolina Ceftizoxima
tiometiltetrazolio (cefamandol, cefmenoxina, cefoperazona, Ceforanida Ceftriax6n
cefmetazol, cefotetan, moxalactam) se han implicado en la Ceftazidima
Orales
producci6n de coagulopatias reversibles con vitamina K y Cefaloglicina
reacci6n tipo disulfiram. Cefalexina
Cefradina
Clasificacion, espectro e indicaciones clinicas. La clasi- Cefaclor
ficaci6n de las cefalosporinas de uso clinico en el hombre Cefadroxil
se hace sobre la base de la sensibilidad 0 no a las Cefatricina
p-Iactamasas, circunstancia que va acompanada de modifi-
caciones en el espectro (tabla 12-6).
Dentro de las cefalosporinas mas antiguas, sensibles a las Estas cefalosporinas son el antibi6tico de elecci6n para el
p-Iactamasas, aparecen los siguientes grupos: tratamiento de infecciones por Klebsiella. Son farmacos al-
ternativos de las penicilinas en caso de alergia a estas. Se
Inestab1es metab6licamente. Son modificadas por las este- pueden emplear en neumonias extra e intrahospitalarias (en
rasas del organismo y transformadas en metabolitos menos estas ultimas unidas a aminoglic6sidos) y en cualquier otro
activos. Deben utilizarse por via intravenosa, pues la inyec- proceso provocado por agentes sensibles. Por su activi-
ci6n intramuscular es muy dolorosa. Son acido-Iabiles. La
dad son excelentes antiestafiloc6cicos. Las cefalosporinas
mas utilizada ha sido la cefalotina.
orales se emplean, sobre todo, en infecciones de vias "respi-
Estab1es metab6licamente. No son metabolizadas por las
ratorias. En profilaxis en cirugia, especialmente en cirugia
esterasas organicas. Se pueden administrar por via 1M 0 IV
cardiaca para evitar la implantaci6n de estafilococos en las
y son acido-Iabiles. De este grupo, dada la toxicidad de la
pr6tesis y tambien en la abdominal, ginecol6gica, urol6gica
cefaloridina, se aconseja el empleo de la cefazolina.
o en traumatologia, pueden emplearse estas cefalosporinas
Ora1es. No son acido-Iabiles. Cefaclor, cefadroxil y cefa-
consideradas de primera generaci6n. EI cefaclor por su lige-
tricina son las cefalosporinas mas modernas y tienen mas
ra resistencia a las p-Iactamasas se Ie considera de 2.· gene-
actividad, es decir, inhiben las bacterias con concentracio-
raci6n.
nes minimas inhibitorias mas bajas. La cefradina y alguna
En el grupo de las cefalosporinas resistentes a las
sal de la cefalexina pueden utilizarse por via parenteral.
p-Iactamasas podemos diferenciar tres apartados en rela-
ci6n con su espectro de actividad:
Todas tienen una gran actividad frente a los cocos aero-
bios, con excepci6n del enterococo, incluidos Staphylococ-
Cefamando1 y cefuroxima. EI primero tiene s610 una re-
cus aureus productor 0 no de p-Iactamasas y Staphylococcus
sistencia parcial de las p-Iactamasas. Con relaci6n a las
epidermidis. Su espectro frente a los bacilos gramnegativos
cefalosporinas sensibles a las p-Iactamasas, su espectro se
es semejante al de la ampicilina (E. coli, Salmonella. Proteus
amplia a Enterobacter, Proteus indol-positivos, Haemophilus
mirabilis y Shigella), salvo que son activas frente a Klebsiel-
inf1uenzae y Neisseria gonorrhoeae (especialmente la cefuro-
la. Carecen de actividad frente a Haemophilus inf1uenzae,
xima). Su actividad en general frente a cocos grampositivos
excepto el cefaclor, que si presenta acci6n frente a este mi-
es menor. Junto a las cefamicinas integran las cefalospori-
croorganismo. Tienen actividad frente a anaerobios, a ex-
nas de segunda generaci6n.
cepci6n de Bacteroides fragilis.
Cefsu10dina y cefoperazona. Son cefalosporinas de apli-
caci6n frente a Pseudomonas aeruginosa. La cefsulodina es,
Tabla 12-5, Reacciones adversas de las cefalosporinas ademas, eficaz frente a Staphylococcus aureus y Streptococ-
cus pyogenes y la cefoperazona engloba en su espectro los
Reacciones de hipersensibilidad germenes citados para cefamandol y cefuroxima.
Anafilaxia
Cefotaxima. ceftriaxona. ceftazidima y ceftizoxima (ami-
Rash cutl'meo
Enfermedad del suero
notiazol-oximacefalosporinas). La primera es inestable me-
tab6licamente. Al espectro de las cefalosporinas resistentes
Toxicidad hemato16gica a las p-Iactamasas del primer grupo se unen: Citrobacter,
Test de Coombs positivo Serratia y algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa (de
Hem6lisis manera especial ceftazidima). Inhiben alrededor del 50 %
Coagulopatias
de las cepas de Bacteroides del grupo fragilis y no son acti-
Disfunciones plaquetarias
vas frente a enterococos. Estos dos ultimos grupos, junto
Reacciones tipo disulfiram con moxalactam, integran las cefalosporinas de tercera ge-
neraci6n. Las aminotiazol-oxima-cefalosporinas atraviesan
Nefrotoxicidad
la barrera hematoencefalica y constituyen un avance signi-
138 Bacteriologia general
Clavaminas Monobactamicos
Dentro de este grupo. la sustancia mas estudiada es el Los antibi6ticos monociclicos son obtenidos de forma na-
acido clavulanico producido por Streptomyces c1avuligerus. tural a partir de bacterias (Chromobacterium, Agrobacte-
Quimicamente consta de un anillo oxazolidinico unido a rium, Flexibacteria. Nocardia, etc.). De los monobactamicos
otro ~-lactamico. Las cadenas laterales surgen del carbona naturales se han obtenido otros por sintesis, que son los que
en posici6n 2. Tiene escasa actividad antimicrobiana. pero se utilizan en clinica. Estos preparados tienen radicales que
es un potente inhibidor de algunas ~-lactamasas. Se ha de- determinan su resistencia a ~-lactamasas y actividad frente
mostrado acci6n sinergica en combinaciones con ampicili- a gramnegativos. Hasta el momenta se dispone en clinica
na. amoxicilina. carbenicilina. ticarcilina. penicilina G. cefa- de dos preparados, el aztreonam (obtenido por sintesis) y el
lotina. cefaloridina y cefazolina. carumonam (derivado del sulfacezin). Ambos tienen un es-
La combinaci6n de acido clavulanico (1 parte) yamoxici- pectro y actividad semejantes. y actuan exclusivamente
lina (4 partes) es eficaz frente a cepas productoras de frente a bacterias gramnegativas aerobias 0 facultativas; el
~-lactamasas de Staphylococcus aureus. E. coli. Klebsiella y carumonam es ligeramente mas activo frente a Pseudomo-
B. fragilis. Se ha comprobado su utilidad clinica en infeccio- nas aeruginosa. No obstante. la experiencia clinica es mas
nes urinarias. cutaneas y de tejidos blandos. producidas por dilatada con aztreonam, que se presenta como alternativa a
microorganismos resistentes a la ampicilina. los aminoglic6sidos.
Ademas del acido clavulanico. existen otros ~-lactamicos
que son inhibidores de las ~-lactamasas. EI mas utilizado es
la sulfona del acido penicilanico 0 sulbactam. que se emplea Aminociclitoles
habitualmente asociada a ampicilina por via parenteral 0
como prodroga ml'+ua. conjuntamente con la ampicilina. por Es un grupo caracterizado quimicamente porque los anti-
via oral (sultamicilina). bi6ticos que 10 integran son alcoholes cicIicos aminados. En
Los acidos 6-~-halopenicilanicos (6-~-cloro. 6-~-bromo y la tabla 12-7 se presenta la cIasificaci6n de estos farmacos.
6-~-yodo) son tambien inhibidores de las ~-lactamasas. To- con dos grupos cIaramente definidos. En el primero s610
dos estos preparados tienen una actividad antimicrobiana existe un representante, la espectinomicina. y el segundo
intrinseca baja. • esta constituido por los aminoglic6sidos. Estos ultimos se
Algunos antimicrobianos ~-lactamicos con gran actividad caracterizan por tener dos 0 mas aminoazucares unidos a
antibacteriana son a su vez potentes inhibidores de las una hexosa central por un enlace glicosidico. En relaci6n a
~-lactamasas. como sucede con las cefamicinas e imipenem. la hexosa central, hay a su vez dos subcIases, los que po-
Antimicrobianos 139
Tabla 12-7. Clasificacion de los aminociclitoles eUos) y menos a menudo en la gentamicina, sisomicina, to-
bramicina y dibekacina, que tienen un espectro casi identi-
I. Espectinornicina co y resistencia cruzada. No obstante, hay excepciones, asi,
II. Arninoglic6sidos la tobramicina es eficaz frente a cepas de Pseudomonas
1. Estreptidinas aeruginosa resistentes a la gentamicina, y esta es mas eficaz
Estreptomicina que aqueUa frente a Serratia. La sisomicina es practicamen-
2. 2-Desoxiestreptaminas te identica a la gentamicina, salvo una actividad ligera-
Familia de la neomicina mente superior en razon al peso y en presencia de suero, y
Neomicina
Paromornicina frente a Proteus indol-positivos y Pseudomonas aeruginosa.
Aminosidina La netilmicina tiene una actividad semejante a la gentami-
Ribostamicina cina, peru resiste a las enzimas adenilantes. Es menos acti-
Familia de la kanamicina: va frente a Serratia y Pseudomonas aeruginosa.
Kanamicina A, E, C La amikacina, sobre la base de su resistencia a las enzi-
Kanendomicina mas detoxicantes, es el aminoglicosido de mayor espectro y
Tobramicina efectividad.
Dibekacina (DKE) Ningun aminoglicosido se absorbe de forma significativa
Amikacina por via oral, y es necesario administrarlos por via parente-
Familia de la gentamicina:
Gentamicina CI' Cia' C2 ral. Algunos son muy toxicos, como la neomicina, y solo
Sisornicina pueden aplicarse en forma topica. Las vias de administra-
Netilmicina cion que pueden ser utilizadas son: 1M, IV, intratecal e in-
traventricular, intraperitoneal, oral, cutanea, conjuntival y
respiratoria por aerosoles.
seen estreptidina y los que tienen 2-desoxiestreptamina. Este grupo de farmacos tienen un potencial toxico impor-
Dentro de esta ultima hay tres familias: la de la neomicina tante, con efectos nocivos que se recogen en la tabla 12-9.
con tres aminoazucares y la de la kanamicina y gentamicina De todos eUos, los mas frecuentes y graves son la ototoxici-
can dos, y uno de eUos es, respectivamente, glucosamina y dad, nefrotoxicidad y bloqueo neuromuscular.
garosamina. La toxicidad en el VIII par craneal afecta tanto la rama
vestibular como la coclear, si bien el grado de afectacion de
cada una de estas ramas varia segun el farmaco. Asi, la es-
Espectinomicina treptomicina, gentamicina y sisomicina tienen fundamental-
mente una toxicidad vestibular, mientras que la de la kana-
micina, neomicina y amikacina es basicamente acustica. La
Se obtiene a partir de Streptomyces spectabilis. Dentro de
tobramicina presenta una toxicidad semejante en ambas ra-
su espectro estan incluidos los bacilos gramnegativos, con mas. La ototoxicidad esta en relacion con la edad del pa-
el inconveniente de que desarroUan rapidamente resisten- ciente, dosis del antimicrobiano, duracion de la terapeutica,
cias a I'll. La base para la utilizacion en clinica es su activi-
dano renal preexistente, administracion previa de otros
dad frente a Neisseria gonorrhoeae. Su accion es bacterios-
aminoglicosidos, asociacion con otros farmacos ototoxicos,
tatica por inhibicion de la sintesis proteica en los ribosomas
etc. El antimicrobiano del grupo menos ototoxico parece ser
30S. La resistencia que desarroUan las bacterias puede ser
la metilmicina.
cromosomica, por una mutacion que inhibe la union a los
En el rinon, los aminoglicosidos producen necrosis tubu-
ribosomas 30S, 0 extracromosomica, por plasmidos que
lar y dano intersticial. El potencial nefrotoxico de los ami-
codifican enzimas adenilantes. Clinicamente esta indicada
noglicosidos es por orden de frecuencia: neomicina, genta-
en uretritis, cervicitis y proctitis gonococicas, y en casos de
micina, sisomicina, kanamicina y amikacina, y tobramicina.
alergia 0 faUos de la penicilina. Se emplea en dosis unicas
La estreptomicina tiene una toxicidad renal muy baja. Favo-
exclusivamente. recen la aparicion de este efecto secundario la gravedad de
la infeccion, la edad, dosis y duracion, la preexistencia de
dano renal, la hipotension y la asociacion con otros farma-
Aminoglic6sidos cos nefrotoxicos, como la cefaloridina.
Todos estos farmacos producen un bloqueo neuromuscu-
El origen de estos antibioticos es natural 0 semisintetico. lar especialmente en la anestesia 0 en la aplicacion de blo-
Entre estos ultimos estan la dibecacina y kanendomicina queantes neuromusculares, 0 en enfermedades como la
(derivado de la kanamicina B), la amikacina (de la kanami- miastenia gravis y a veces podran provocar un para respira-
cina A) y la netilmicina (de la sisomicina). En la tabla 12-8 torio. Los que se administran por via oral, como la neomi-
se reflejan las caracteristicas de los aminoglicosidos. cina y kanamicina, pueden desencadenar sindromes de
Su espectro de actividad abarca la practica totalidad de malabsorcion. El resto de acciones secundarias son muy
enterobacterias y estafilococos y carecen de accion frente a raras.
otros cocos grampositivos y bacterias anaerobias. La genta- En la tabla 12-10 se recogen las indicaciones clinicas de
micina, tobramicina, sisomicina, dibecacina, netilmicina y los aminoglicosidos. Aunque la estreptomicina tiene activi-
amikacina tienen actividad frente a Pseudomonas aerugino- dad frente a otros bacilos gramnegativos, no se utiliza por
sa y algunos otros bacilos no fermentadores de la glucosa. la frecuencia con que estos desarroUan resistencia. En las
Este espectro se ve reducido por la aparicion de cepas resis- endocarditis por enterococos 0 estreptococos viridans se
tentes, que son muy numerosas en la familia de la neomici- asocia a penicilina 0 ampicilina y, en casu de alergia a estas,
na y en la kanamicina (existe resistencia cruzada entre con vancomicina.
14!J Bacteriologia general
Clasificaci6n
1. Estreptidinas
II. 2-Desoxiestreptaminas
Estreptomicina
1. Familia de la neomicina
I~~'I p~
H~ H~
~
N 0
H~O
NH 2
A----l H2N
H00 HO OH
HQ-NH0k:?oH
HO
OH
00 0
H2N
o
OH
2. Familia de la kanamicina
3. Familia de la gentamicina
Tabla 12-9. Efectos secundarios de los aminoglicosidos Tabla 12-10. Indicaciones c1inicas del uso de aminoglicosidos
Ototoxicidad Estreptomicina
Nefrotoxicidad Tularemia
Bloqueo neuromuscular Peste
Reacciones de hipersensibilidad Brucelosis
Prurito Tuberculosis
Rash cuUmeo Endocarditis por enterococos 0 estreptococos viridans
Fiebre Neomicina, paromomicina, kanamicina, aminosidina, ribostamicina
Anafilaxia
Infecciones cutaneas
Reacciones locales
Enfermedades diarreicas por E. coli y Shigella
Edema Preparaci6n del colon en cirugia
Dolor
Coma hepatico
Sindromes de malabsorci6n
Disenteria amebiana leve y portadores (paromomicina,
Elevaci6n de las transaminasas
aminosidina)
Reacciones hematol6gicas
Infecciones urinarias, previa antibiograma (kanamicina,
Anemia aplasica
aminosidina, ribostamicina)
Agranulocitosis
Teniasis (paromomicina)
Disminuci6n del factor V Gentamicina, tobromicina, sisomicina, dibekacina, netilmicina
Sobreinfecciones
(previa determinaci6n de la sensibiiidad)
Enterocolitis estafiloc6cicas
Bacteriemias y sepsis
Endocarditis por enterococos
Infecciones
La neomicina y kanamicina se utilizan fundamentalmen- Pulmonares
te en la profilaxis previa a la cirugia del colon mediante Urinarias
pautas cortas. can el fin de reducir el numero de bacterias Abdominales
De heridas
aerobias y facultativas de esta parte del intestino. 5e admi-
Oseas y articulares
nistraran can un farmaco que tenga actividad frente a anae- Obstetro-ginecol6gicas
robios, como la eritromicina, y habremos de combinarlo can Meningitis, etc.
limpieza mecanica. En la aplicaci6n par via t6pica, la neo-
Amikacina
micina se suele asociar can bacitracina a polimixina B, a
Infecciones graves resistentes a otros aminoglic6sidos
ambas.
142 Bacteriologia general
nar la administraci6n de estos antibi6tico·s estan referidos Tabla 12-13. Efectos adversos a las polimixinas
en la tabla 12-13.
La polimixina B es mas t6xica que la colistina, especial- Neurotoxicidad *
mente que el metasulfonato de colistina. Los efectos Nefrotoxicidad *
Reacciones de hipersensibilidad
secundarios mas importantes se localizan en el sistema Fiebre
nervioso y el rin6n, y son raros en el resto. Los efectos neu- Rash cutaneo
rot6xicos se manifiestan por: parestesias periorales y peri- Anafilaxia
fericas, irritabilidad, debilidad, vertigo, ataxia, bradipsiquia Efectos locales
y bradilalia, somnolencia 0 confusi6n y rubor. Asimismo Dolor a la inyecci6n
poseen acci6n curarizante al bloquear la transmisi6n neuro- Alteraciones digestivas
muscular y pueden ocasionar apnea, especialmente cuando Diarrea leve
se asocian con anestesicos 0 miorrelajantes 0 se adminis- Alteraciones de la flora
tran a enfermos con miastenia gravis. Estos efectos son re- * Frecuentes.
versibles. EI dana renal puede manifestarse par aumento de
la creatinina serica, hematuria, proteinuria y cilindruria, y oral para el tratamiento t6pico de infecciones digestivas, ya
llegar a necrosis tubular y anuria. La nefrotoxicidad aumen- que no se absorbe par esta via.
ta cuando se asocian can otros farmacos tambien activos sa- Su utilizaci6n en clinica esta determinada par su poder
bre el rin6n, como cefalosporinas y aminoglic6sidos. antiestafiloc6cico y, par ella, debe usarse en infecciones gra-
Clinicamente, las polimixinas son antibi6ticos de segun- ves par estos microorganismos resistentes a otros farmacos
da elecci6n, debido a que en la actualidad se han desarro- a en casas de hipersensibilidad par parte del paciente a es-
llado nuevas antimicrobianos mas activos y menos t6xicos. tos. En endocarditis par enterococo a estreptococos viridans
En nuestro pais se emplea, par via parenteral, el metasul- y en pacientes alergicos a la penicilina, se aplicara asociada
fonato de colistina y, par via t6pica, el sulfato de colistina a a un aminoglic6sido, sabre todo gentamicina. Es de destacar
de polimixina B. En situaciones clinicas graves se han obte- su eficacia en las colitis pseudomembranosas, producidas
nido resultados no demasiado satisfactorios y, por tanto, tanto par estafilococos como par Clostridium difficile.
s610 deben aplicarse: en infecciones graves producidas par Par ultimo, se utilizara en la profilaxis de las endocardi-
Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos gramnegativos tis, en pacientes predispuestos alergicos a la penicilina y
resistentes a otros antibi6ticos, a bien en pacientes can que van a ser sometidos a manipulaciones dentarias (con-
hipersensibilidad a otros farmacos. juntamente can eritromicina) a intervenciones a manipula-
Par via general se emplean especialmente en infecciones ciones respiratorias (can eritromicina), digestivas, obstetro-
urinarias, vigilando siempre el estado renal. En meningitis ginecol6gicas a urinarias (can estreptomicina). La teicopla-
par bacterias resistentes a otros antibi6ticos se utiliza la via nina como la vancomicina es un glicopeptido y ha sido
intratecal. Par aerosol se usan para tratar a prevenir infec- obtenida de Actinoplanes teichomycetus. Su espectro y meca-
ciones par Pseudomonas aeruginosa en enfermos can fibro- nismo de acci6n son semejantes a los de vancomicina, pero
sis quisticas a bronquiectasias a pacientes ingresados en la el mecanismo de acci6n es mas activo, principalmente frente
unidad de vigilancia intensiva de los hospitales. Por via di- a enterococos. Se puede administrar par via intramuscular
gestiva se emplean para procesos provocados par E. coli. La y no se ha demostrado oto a nefrotoxicidad. Las indicacio-
via t6pica se emplea para infecciones oculares a de heridas, nes de su usa son superponibles a las de vancomicina.
otitis externas a prevenci6n de infecciones urinarias en per-
sonas can sanda permanente (lavados vesicales). En algunos
casas se asocian can neomicina y bacitracina. Ba citra cina
Tienen un efecto sinergico can el cotrimoxazol frente a
Serratia, Pseudomonas cepacia y Pseudomonas maltophilia, Quimicamente es un polipeptido can un anillo tiazolinico.
resistentes a otros medicamentos. Este efecto se ha demos- Es producido par Bacillus subtilis y B. licheniformis y tiene
trado tambien en Serratia cuando se combinan can rifampi- un espectro semejante al de la penicilina: actua sabre cocos
cina. y bacilos grampositivos, Neisseria y Treponema pallidum. Es
bactericida, inhibiendo la sintesis de la pared celular, al evi-
tar la liberaci6n del fosfolipido que transporta las unidades
Vancornicina y teicoplanina estructurales de aquella a traves de la membrana citoplas-
mica. Par su poder nefrot6xico (provoca necrosis del glome-
La vancomicina es un antimicrobiano de naturaleza glico-
peptidica producido par Streptomyces orientalis. Su espectro
abarca germenes grampositivos: Staphylococcus, estrepto- Tabla 12-14. Efectos adversos de la vancomicina
cocos (incluido enterococo), cocos anaerobios y microaer6fi- Neurotoxicidad acustica
los y bacilos grampositivos aerobios (Bacillus, Corynebacte- Fiebre
rium, etc.) y anaerobios (Clostridium). Hormigueos
Es un antibi6tico bactericida que actua inhibiendo, du- Escalofrios
rante la fase activa de crecimiento bacteriano, la sintesis de Tromboflebitis
la pared celular. Nefrotoxicidad
En la tabla 12-14 aparecen reflejadas las acciones adver- Reacciones de hipersensibilidad
sas, y las mas frecuentes son la fiebre y la toxicidad acusti- Erupci6n (rash cutaneo]
ca que causa sordera. Par su toxicidad local produce dolor y Eosinofilia
Neutropenia
necrosis muscular; es necesario administrarla par via IV u
144 Bacteriologia general
rulo y tubulo), s610 se utiliza para tratar infecciones cuta- grampositivos y gramnegativos aerobios (la mayor parte de
neas, asociada con neomicina 0 polimixina B, 0 ambas. las cepas de Bacteroides fragilis son resistentes), espiroque-
Dada su actividad frente a Clostridium difficile se utiliza tas, micoplasmas, rickettsias, clamidias y algunos protozoos
como alternativa de vancomicina en el tratamiento de la co- (Entamoeba hystolitica). No obstante, su eficacia real ha dis~
litis pseudomembranosa. minuido debido a la aparici6n de cepas resistentes.
Son farmacos bacteriostaticos que penetran en las bacte-
rias por un proceso activo dependiente de energia. Una vez
Tetraciclinas en el interior de la bacteria, se unen reversiblemente a los
ribosomas 30S, bloqueando el paso del aminoacil-ARNt al
Esta familia de antibi6ticos se define quimicamente en aceptor e inhibiendo asi la sintesis proteica.
que su estructura basica es un nucleo de hidronaftaceno. La resistencia a las tetraciclinas puede ser de tipo cromo-
Dicho nucleo consta de cuatro anillos unidos y de ahi deri- s6mico (mutaci6n) 0 extracromos6mico (plasmidica). Existe
va el nombre generico de estos farmacos. Los distintos com- resistencia cruzada entre todos los miembros del grupo, ex-
ponentes de este grupo se diferencian entre si por los di- cepto en el caso de la minociclina con los estafilococos. La
ferentes radicales, que puede contener el grupo quimico resistencia cromos6mica aparece lentamente, en multiples
basico. En relaci6n con la vida media, las tetraciclinas se escalones. Este fen6meno se debe a alteraci6n en la per-
dividen en tres grupos (tabla 12-15). Tienen un origen biol6- meabilidad, que impide que estos antibi6ticos alcancen
gico 0 semisintetico y algunas de elIas pueden obtenerse concentraciones eficaces en el interior de las bacterias. Pro-
par ambas vias. Son de origen biol6gico la clortetraciclina bablemente se deba a impermeabilizaci6n por perdida 0
(Streptomyces aureofaciens), oxitetraciclina (5. rimosus), de- alteraci6n de una proteina que actua como permeasa, ya
metilclortetraciclina (una mutante de S. aureofaciens) y te- que la penetraci6n de las tetraciclinas es un fen6meno acti-
traciclina (S. texasi), que a su vez puede ser sintetica. Por se- vo. Tambien se ha invocado un aumento de permeabilidad,
misintesis se obtienen la demetilclortetraciclina (que tam- que impediria par un mecanismo continuado de entrada y
bien puede tener origen bioI6gico), metaciclina, doxiciclina salida alcanzar en el interior concentraciones utiles para
y minociclina. ejercer su acci6n.
Se consideran todas elIas antibi6ticos de amplio espectro, En la tabla 12-16 se enumeran los efectos secundarios de
aunque de actividad variable. Las mas eficaces son minoci- las tetraciclinas y se seflala que los mas frecuentes son los
clina y doxiciclina. Son activas frente a cocos y bacilos gastrointestinales par irritaci6n y las alteraciones en la co-
Clasificaci6n
1. Vida media corta
NH 2 NH2 NH2
OH 0 0 0 0 0
Tetraciclina Oxitetraciclina Clortetraciclina
2. Vida media intermedia
HJC\ ,
N
CH3
CI
OH 0 o
Demetilclortetraciclina Metaciclina
NH2 NHZ
0 OH 0
Doxiciclina Minociclina
Antimicrobianos 145
Tabla 12-16. Efectos adversos producidos por las tetraciclinas Tabla 12·17. Indicaciones de las tetraciclinas
Cloranfenicol
11
146 Bacteriologia general
macr6lidos y lincosamidas, probablemente porque todos Tabla 12-20. Indicaciones del cloranfenicol
tengan la misma proteina receptora a nivel ribos6mico.
El mecanismo de resistencia mas importante es por aceti- Farmacos de elecci6n en Farmacos alternativos en
laci6n, catalizada por una acetiltransferasa, cuya produc- Abscesos cerebrales (asociado Infecciones por B. fragjJis
ci6n esta codificada por plasmidos R. Tambil'm puede surgir a una penicilina) Meningitis (en alergicos a
resistencia por impermeabilidad, aunque menos a menudo. Meningitis por penicilina) por
Otras bacterias, fundamentalmente anaerobias, resisten al H. influenzae (resistentes a S. pneumoniae
cloranfenicol por inactivaci6n de su radical nitroso. ampicilina) N. meningitidis
Los efectos indeseables que pueden determinar la admi- Bacilos gramnegativos Infecciones por rickettsias
Fiebre tifoidea y salmonelosis
nistraci6n de estos farmacos se seiialan en la tabla 12-19. De
(no portadores)
todos ellos, los mas importantes son los hematol6gicos. La Infecciones oculares
depresi6n, de la medula 6sea surge por la inhibici6n que es-
tos antibi6ticos ejercen sobre la sintesis proteica mitocon-
drial. Es un fen6meno frecuente, esta relacionado con las Macrolidos
dosis y es reversible. Por el contrario, se pueden desenca-
denar, aunque rara vez, anemias aplasicas, no relacionadas Son antibi6ticos de caracter basico, caracterizados quimi-
con la dosis y cuyo mecanismo patogenico no esta totalmen- camente por poseer un gran anillo lact6nico, al que se unen
te aclarado. En la forma mediterranea de la deficiencia por puentes glucosidicos aminoazucares. Se obtienen de
de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, la administraci6n de Streptomyces. a excepci6n de la rosaramicina que es produ-
cloranfenicol da lugar a una anemia hemolitica. cida por Micromonospora. El grupo es muy amplio, y los re-
La aplicaci6n de cloranfenicol en el periodo neonatal da presentantes mas importantes son: eritromicina (S. ery-
lugar al «sindrome gris», cuyo desarrollo esta en relaci6n threus), oleandomicina (S. antibioticus), espiramlcma
con la inmadurez metab61ica existente en esta epoca de la (S. ambofaciens), josamicina (S. narbonensis var. josamice-
vida. Se caracteriza por la aparici6n de distensi6n abdomi- tic us) y rosaramicina (Micromonospora rosaria).
nal, v6mitos, f1accidez, cianosis y muerte. El espectro de todos ellos es semejante e incluye: bacte-
El resto de las acciones secundarias son raras, y s610 rias grampositivas, neisserias, Bordetella pertussis, Haemo-
merece destacarse la neuritis 6ptica, que es habitual y re- philus influenzae. Legionella pneumophila, anaerobios (a
versible. excepci6n de B. fragilis, frente al que s610 presentan buena
Por la posibilidad de desarrollar una anemia aplasica, el actividad la josamicma y rosaramicina), espiroquetas, rickett-
uso del cloranfenicol y tambien del tianfenicol se ha limita- sias y Mycoplasma pneumoniae. Las enterobacterias son
do extraordinariamente. En la tabla 12-20 se seiialan las sensibles a pH de 8,5. Frente a anaerobios, los farmacos mas
indicaciones clinicas de uso de este antibi6tico. activos son josamicina y rosaramicina, y el primero induce
resistencia mas lentamente.
Son bacteriostaticos, aunque a altas concentraciones se
Tabla 12-19. Efectos adversos producidos por el cloranfenicol comportan como bactericidas. Actuan inhibiendo la sintesis
y tianfenicol proteica y, puesto que se unen a los ribosomas 50S, impiden
la translocaci6n y al mismo tiempo la elongaci6n de la cadena
Hemato16gicos peptidica.
Depresion medular reversible La resistencia a los macr61idos puede aparecer por dismi-
Anemia aplasica
nuci6n de la permeabilidad 0 una mutaci6n que codifica un
Anemias hemoliticas
cambio en la proteina receptora en los ribosomas 50S (como
Sindrome gris esta es comun a cloranfenicol y lincosamidas, determina
Neuro16gicos resistencia cruzada), 0 ser plasmidica y producir la altera-
Neuritis optica ci6n de la subunidad 23S de los ribosomas 50S a causa de
Neuritis periferica una metHaci6n de la adenina.
Cefaleas La eritromicina y otros macr6lidos son antibi6ticos con
Depresion escasos efectos secundarios, que son enumerados en la
Oftalmoplejia
tabla 12-21.
Confusion mental
Reacciones de hipersensibilidad * Tabla 12-21. Efectos adversos de la eritromicina
Rash cutimeo
Fiebre Irrita tivos *
Anafilaxia Gastrointestinales (nauseas, vomitos, diarreas)
Digestivos
Tromboflebitis (via IV)
Nauseas Hipersensibilidad
Vomitos Fiebre
Diarreas Exantema
Glositis Eosinofilia
Estomatitis Hepatitis colostatica (con estolato)
Disminucion de la produccion de vitamina K endogena
Sobreinfecciones
(hemorragias)
Por candidas
Sobreinfecciones Por bacilos gramnegativos
*Muy raras. *Los mas frecuenles.
Antimicrobianos 147
Tabla 12-22. Indicaciones de la eritromicina poner de otros antibioticos menos agresivos que abarcan su
campo de aplicacion.
Farmacos de elecci6n en Farmacos alternativos en De las dos lincosamidas citadas, en razon de su actividad
Neumonia atipica primaria Infecciones por estreptococos y farmacocinetica, debe utilizarse la clindamieina. Su em-
1M. pneumoniae) Infecciones por neumococos plea esta indicado en las infecciones par B. fragilis, localiza-
Legionelosis Profilaxis de la fiebre das fuera del SNC, especialmente a nivel abdominal. Se
Difteria y portadores de reumatica puede aplicar como alternativa de las penicilinas en las in-
C. diphteriae Prevenci6n de la endocarditis fecciones par C. perfringens y otros anaerobios sensibles, asi
Tos ferina bacteriana (manipulaciones como en infecciones par cocos grampositivos. La lincomici-
Gastroenteritis por dentales) na se ha utilizado can exita en osteomielitis cronicas par es-
campylobacter Gonococia
Infecciones uretrales y Sifilis tafilococos debido a su especial afinidad par el tejido oseo.
endocervicales par Infecciones broncopulmonares La clindamicina se ha utilizado para el tratamiento del pa-
Chlamydia trachomatis Infecciones urinarias (por ludismo producido par Plasmodium falciparum resistente a
Prostatitis cr6nicas grampositivos) cloroquina y en la coriorretinitis aguda par Toxoplasma
gondii.
Clasificacion
1. Absorbibles
1. Vida media corta
cr~J
I~
b
NH 2 0°
S02NH
H3C
d
CH3
.....N o S02 NH - ( N )
NH2
N-
NH2
Sulfametoxazol
Sulfametoxipiracina
(sulfapirazinmetoxina)
II. No absorbibles
SO NH ~CJ
~ ~5
Y NHCO - {
COOH
Q
1-;;::
h
CH 2-NH 2
~NH-o
y NH 2
Sulfapiridina Salicilazosulfapiridina
150 Bacteriologia general
Son quimioterapicos de amplio espectro. pues muestran Tabla 12-27. Efeetos adversos de las sulfamidas
actividad frente a grampositivos. gramnegativos, clamidias
Renales
y algunos protozoos. Se comportan como bacteriostaticos y
Cristaluria
actuan inhibiendo la sintesis de acido f6lico por competiti- Insuficiencia
vidad con el PABA (acido paraaminobenzoico) (tabla 12-26).
En la actualidad existen numerosas resistencias en espe- Hemotieos
Anemia hemolitiea (deficiencia de G-6-fosfato-
(iI's primitivamente incluidas en su espectro de acci6n. El
deshidrogenasa)
mecanismo de adquisici6n puede ser cromos6mico 0 extra- Tromboeitopenia
cromos6mico. La resistencia cromos6mica surge por una Agranulocitosis
mutaci6n que condiciona una sobreproducci6n de PABA 0 Leucopenia
bien una modificaci6n estructural de la enzima que inter-
Reacciones de hipersensibilidad
viene en la sintesis del acido f6lico que pierde su afinidad Fiebre
por las sulfamidas. Cuando la resistencia es plasmidica. se Erupcion
debe a una disminuci6n de permeabilidad. Eritema nudoso
Tienen cierta toxicidad, a pesar de que con los prepara- Eritema multiforme
dos modernos se producen menos efectos secundarios. En Gastrointestinales
la tabla. 12-27 se refieren los principales efectos yatr6ge- Nauseas
nos que puede provocar la aplicaci6n de sulfamidas. Estos Vomitos
agentes pueden desplazar la bilirrubina en la albumina y Diarrea
producir hiperbilirrubinemia. Si esta circunstancia ocurre al Hiperbilirrubinemia
final del embarazo 0 en recien nacidos. se provoca kernic-
terus.
El uso clinico de las sulfamidas se ha reducido bastante Tabla 12-28. Indicaciones de las sulfamidas
en la actualidad. como ha sucedido con otros antimicrobia-
nos. como. por ejemplo. la tetraciclina y cloranfenicol. En Infeeciones urinarias agudas
la tabla 12-28 se recogen las principales indicaciones de su Chanero blando
empleo. Es preciso seftalar que las sulfamidas denominadas Infeeciones por clamidias
de vida media. larga 0 ultralarga no deben utilizarse en la Traeoma y eonjuntivitis de inclusion
Linfogranuloma venereo
Uretritis
Tabla 12·26. Sulfamidas Infeeciones por Nocardia
Toxoplasmosis (eonjuntamente con pirimetamina)
Paludismo (Plasmodium falciparum)
¢
Infeeciones par P. aeruginosa en quemados (profilaxis y tratamiento
con mafenida 0 sulfadiacina argentiea)
Colitis ulcerosa (salieilazol-sulfapiridina)
Dermatitis herpetiforme (sulfapiridina)
eOOH
Acido Acido actualidad. puesto que inducen facilmente fen6menos de
p-aminobenzoieo p-aminosalieilico hipersensibilidad. y han de sustituirse por otros antimicro-
(PABA) (PAS) bianos.
Estas sustancias pueden. ademas. utilizarse en la profila-
xis de la fiebre reumatica y de la meningitis. y en este ulti-
mo caso siempre que las cepas de Neisseria meningitidis
sean susceptibles.
Diaminodifenilsulfona
Cotrimoxazol
Sulfanilamida Es un preparado compuesto par la asociaci6n de sulfame-
toxazol y trimetoprim en una proporci6n de 5 a 1. El sulfa-
Carncteristicas metoxazol es una sulfamida de vida «intermedia» y el tri-
1. Quimieas: derivados de la sulfanilamida
metoprim es una diaminopirimidina. Ambos farmacos se
obtienen por sintesis y son, por tanto. quimioterapicos.
H2N-Q-S02NH 2 El espectro del sulfametoxazol es el seftalado para la sul-
2. Mierobiologieas: actividad frente a gram+ y gram-. clamidias famida. El trimetoprim es activo frente a cocos y bacilos
y algunos protozoos gramnegativos, con excepci6n de P. aeruginosa y Bacteroi-
3. Meeanismo de aecion: bacteriostatieos, interfieren en la des. La uni6n de los dos quimioterapicos potencia su acci6n
sintesis del acido folieo de forma sinergica y aumenta su eficacia.
4. Efeetos adversos: amplio espectro de aeciones seeundarias El sulfametoxazol actua como las demas sulfamidas y el
5. Resistencia: eromosomiea por modificacion de la via trimetoprim interfiere en la sintesis del acido folinico inhi-
metaboliea de sintesis del acido folieo y extraeromosomiea biendo la hidrofolato-reductasa. La resistencia al trimeto-
por disminucion de la permeabilidad
prim puede ser cromos6mica 0 extracromos6mica y surge
Antimicrobianos 151
Tabla 12·29. Indicaciones de uso del cotrimoxazol resistencia. Esta es total y cruzada en las no fluoradas y
parcial entre estas y las fluoradas. Las bacterias que se ha-
Infecciones urinarias cen resistentes a las primeras necesitan concentraciones
Infecciones de vias respiratarias ligeramente superiores de las fluoradas para inhibirse.
Brucelosis (farmaco alternativo) Las no fluoradas son activas frente a enterobacterias,
Nocardiosis
C6lera (alternativo de las tetraciclinas) Neisseria y Haemophilus. Su actividad es exigua sobre
Salmonelosis grampositivos. siendo la mas eficaz el acido piromidico. El
Shigelosis acido pipemidico inhibe a Pseudomonas aeruginosa. El es-
Paludismo (par P. falciparum) pectro fundamental de las fluoradas son las enterobacterias,
Gonococia (alternativa) Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp. y Haemophilus in-
Infecciones por Pneumocystis carinii fluenzae y muestran tambien actividad frente a Staphylo-
Profilaxis en enfermos neutropenicos coccus. Streptococcus. micobacterias, bacterias anaerobias.
Chlamydia. Mycoplasma y Legionella.
al perder las bacterias el mecanismo metab6lico que inhibe Tienen pocos efectos secundarios. y son los mas llama-
esta sustancia. tivos las alteraciones digestivas y del sistema nervioso
La toxicidad del cotrimoxazol es identica a la de las sul- central.
famidas. salvo la aparici6n de efectos derivados de la activi- Las quinolonas no fluoradas y la norfloxacina se utilizan
dad antifolinica del trimetoprim. sobre todo en la medula para el tratamiento de infecciones urinarias. El resto de las
osea. Las indicaciones de uso de cotrimoxazol se reflejan en fluoradas se pueden emplear. ademas. en infecciones siste-
la tabla 12-29. El trimetoprim tambien se ha asociado a micas y en las enfermedades de transmisi6n sexual produ-
otras sulfamidas como sulfamoxol y sulfadiacina. cidas por Neisseria, Chlamydia y Mycoplasma. Estas ultimas
tienen una buena absorci6n oral (aunque existen pre-
sentaciones parenterales) y alcanzan concentraciones en
Quimioterapicos urinarios suero y tejidos superiores a las eMI de los pat6genos habi-
tuales. Debido a su escasa ligaz6n proteica y su pequeno ta-
Son sustancias obtenidliS por sintesis que se concentran y mano molecular difunden muy bien en los tejidos. La elimi-
eliminan par el rin6n dando lugar a niveles urinarios capa- naci6n es preferentemente renal y menor por la bilis. No
ces de inhibir las bacterias. En suero no se hallan niveles obstante. en el caso de ciprofloxacina se establece a nivel
adecuados. terapeutico una circulaci6n enterohepatica interesante.
Nitrofurantoina Antifungicos
Es un nitrofurano. eficaz frente a enterobacterias. estafi- En la tabla 12-30 se muestran los principales farmacos
lococos. enterococos. difteroides y Bacillus subtilis. Actua para tratar las infecciones provocadas por hongos.
inhibiendo la sintesis proteica. Su administraci6n puede dar
lugar a numerosos fen6menos secundarios, aunque de rara
Polif!micos
presentaci6n: reacciones de hipersensibilidad, fen6menos
irritativos gastrointestinales y alteraciones hematol6gicas Estan integrados quimicamente por cadenas lineales con
(anemias hemoliticas en deficiencias de G-6-PD). hepaticas, varios enlaces dobles conjugados en carbonos alternos, pen-
neurol6gicas (polineuritis) y pulmonares. ta, hexa 0 hapteno (polienos). y un anillo macr6lido de lac-
Su uso esta bastante restringido y se debe utilizar en las tona con porciones hidrofilicas y lipofilicas. Se han aislado
infecciones no complicadas del tracto urinario inferior. Su de diferentes Streptomyces: la nistatina de S. noursei y la
empleo tambien esta admitido en profilaxis cuando se reali- anfotericina de S. nodosus. Estos son los dos farmacos mas
zan manipulaciones en el aparato urinario. importantes del grupo. aunque existen otros menares que
se emplean por via t6pica. como la pimaricina (5. natalen-
sis) 0 la candidicina (5. viridoflavus).
Quinolonas yan6/ogos Actuan uniendose a los esteroles, sobre todo el ergoste-
Son un grupo de quimioterapicos que han tenido un gran rol, de la membrana citoplasmica fungica. alterando su per-
desarrollo en los ultimos anos. Se obtienen par sintesis. y su
estructura basica es la 4-quinolona. Desde un punto de vista
Tabla 12·30. Antifungicos
microbiol6gico el hecho clave de su desarrollo ha sido la
introducci6n de un Momo de fluor en posici6n 6. Se Polienicos
distinguen, pues. dos grupos: las quinolonas no fluoradas. Anfotericina B
que engloban. entre otras, los acidos nalidixico y oxolinico. Nistatina
cinoxacina y acidos piromidico y pipemidico. En el grupo Pimaricina
segundo de las quinolonas fluoradas se incluyen multiples Candicidina
quimioterapicos. siendo los mas importantes norfloxacina, Flucitosina
ciprofloxacina, ofloxacina. pefloxacina y enoxacina. Griseofulvina
. Todas elIas actuan inhibiendo la ADN-girasa. enzima que
interviene en el superenrollamiento del ADN, impidiendo. Imidazolicos
por tanto. la fase de elongaci6n. Clotrimazol
Miconazol
La resistencia es cromos6mica por mutaci6n y afecta va- Ketoconazol
rios loci. determinando diferentes tipos de mecanismos de
t 52 Bacteriologia general
meabilidad y produciendo asi su aCClOn fungistatica 0 porum. Trichophyton y Epidermophyton), actua inhibiendo la
fungicida. La resistencia surge por mutaci6n, bien par alte- sintesis de ADN. Rara vez, su aplicaci6n determina efectos
raciones de los esteroles 0 par disminuci6n del contenido secundarios, pero, cuando aparecen, se trata de cefaleas,
de ergosterol. neuritis periferica, alteraciones del sistema nervioso central
Existe una resistencia cruzada entre todos los polienicos. o problemas intestinales. Su empleo esta indicado en las
La nistatina s610 se administra por via oral 0 t6pica, ya dermatomicosis.
que por via parenteral es t6xica. No se absorbe y, por tanto,
aunque su espectro sea semejante al de la anfotericina B,
s610 se utiliza para tratar candidiasis mucocutaneas. Debido Imidazoles
a su via de administraci6n es poco t6xica y s610 da lugar a
fen6menos de sensibilizaci6n e intolerancias digestivas. Son los antifungicos de mas reciente investigaci6n. Se
La anfotericina B se administra por via t6pica 0 intrave- trata de farmacos sinteticos preparados a partir del imida-
nosa y muestra par esta forma de administraci6n un amplio zol. Los mas importantes son el clotrimazol, miconazol y ke-
poder taxico, que incluye insuficiencia renal, tromboflebitis, toconazol. Estan emparentados con farmacos activos frente
nauseas 0 v6mitos, dano cardiocirculatorio y alteraciones a parasitos nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol y ordi-
hematol6gicas, etc. Es activa frente a Blastomyces, Candida, nazol), mebendazol, levimasol, etc.
Histoplasma, Cryptococcus, Torulopsis, Coccidioides. Asper- Son de amplio espectro, pues actuan frente a bacterias
gillus. Mucor 0 Sporotrichum. Por eso se emplea en las grampositivas, parasitos y todo tipo de hongos, incluidos los
candidiasis mucocutaneas. por via t6pica, y en las micosis dermatofitos. Actuan sobre la pared celular. El clotrimazol
sistemicas, producidas por hongos sensibles, por via intra- se utiliza por via t6pica, ya que se inactiva por el higado, el
venosa. Debido a su gran toxicidad, ya mencionada, puede miconazol, por via t6pica e intravenosa y el ketoconazol,
utilizarse a dosis inferiores asociada a 5-fluorocitosina, ri- por via oral.
fampicina y tetraciclinas. La asociaci6n con los antibi6ticos Son productos poco t6xicos, aunque pueden dar lugar a
es util, ya que al actuar les permite su penetraci6n. fen6menos de intolerancia y toxicidad digestiva y neurol6-
gica. Se emplea en el tratamiento de micosis superficiales y
profundas.
Flucitosina
Es un quimioterapico constituido por una pirimidina (ci-
tosina) fluorada en su carbono 5. Es eficaz frente a Candida. BIBLIOGRAFIA
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Capitulo 13
153
154 Bacteriologia general
nera que en la actualidad ha adquirido un curso cronico y rna, bacteriocinas, acidos grasos no saturados, IgA secreto-
mas benigno. ras), 10 que condiciona la existencia de diferentes biotopos
De estos modelos de interaccion, en microbiologia medi- que determinan la localizacion selectiva de determinadas
ca interesa fundamental mente el conocimiento de la flora especies microbianas segun la zona. .
microbiana normal del organismo humano, compuesta por En relacion con la flora hay que distinguir dos tipos de
una mayoria de comensales, cierto numero de mutualistas y bacterias: residentes y transeuntes. Las bacterias residentes,
escasos parasitos, y el estudio de las bacterias parasitas 0 tambien denominadas autoctonas 0 indigenas, son aquellas
patogenas capaces de desarrollar en el hombre una accion que se encuentran bien adaptadas a las condiciones ecologi-
nociva y producir enfermedades infecciosas, que en su cas de la zona y son capaces de adherirse a los receptores
mayoria se encuentran entre los parasitos. de la superficie de las celulas epiteliales, multiplicarse a
partir de los nutrientes, resistir 0 evitar la accion de los
mecanismos defensivos del huesped y en definitiva estable-
FLORA MICROBIANA NORMAL cerse y colonizar en determinados nichos ecologicos mante-
niendose a un nivel estable. En la practica, estas bacterias
se encuentran y se aislan constantemente en las personas
Generalidades normales.
Las bacterias transeuntes, menos adaptadas, se hallan
Los microbios se encuentran ampliamente difundidos en libres en la superficie de la piel y mucosas 0 fijadas a restos
la naturaleza; por ello, no es de extraflar que, aun siendo el alimentarios. En estas condiciones son capaces de sobrevi-
feto esteril, el hombre a partir del nacimiento este constan- vir y aun de multiplicarse durante cierto tiempo, pero, al no
temente expuesto a los microorganismos que se encuentran encontrar un nicho ecologico en condiciones normales, son
en el medio ambiente, que por contacto, via respiratoria 0 eliminadas por los diversos mecanismos defensivos del
digestiva llegan a las superficies y cavidades cutaneomuco- huesped. Sin embargo, esta situacion es relativa, ya que,
sas del organismo, que representan zonas potenciales de co- cuando por cualquier causa se modifican las condiciones am-
lonizacion. La piel y la conjuntiva se contaminan ya durante bientales, las bacterias libres 0 transeuntes pueden fijarse y
el nacimiento como consecuencia de su paso por el canal colonizar temporalmente en estos ecosistemas alterados.
vaginal; las demas mucosas son esteriles en el momenta de Para la colonizacion de la piel y mucosas, uno de los fac-
nacer, pero se contaminan rapidamente. Estas areas presen- tores mas importantes es la capacidad de adherencia a las
tan condiciones fisico-quimicas y nutritivas constantes, que celulas epiteliales (cap. 14). Representa una gran ventaja
pueden ser adecuadas para la supervivencia y multiplica- ecologica, pues evita su eliminacion y facilita la obtencion
cion de gran numero de especies bacterianas heterotrofas. de nutrientes, ya que la colonizacion microbiana es un pro-
Como en elIas existen, ademas, mecanismos defensivos del ceso ciclico que comprende las etapas de fijacion, multipli-
huesped que tienden a eliminarlas, en su mayoria no persis- cacion y liberacion de las bacterias, con fijacion en nuevas
ten durante largo tiempo. celulas epiteliales, 10 que les permite establecerse de forma
Sin embargo, cierto numero de especies son capaces de permanente.
sobrevivir y aun de establecerse en el nuevo habitat, adap- La adherencia bacteriana, a su vez, incluye una serie de
tandose a las condiciones ecologicas existentes. Cuando interacciones que se efectuan entre estructuras especializa-
estos microorganismos presentan propiedades patogenas, das de las bacterias (polisacaridos superficiales, acidos lipo-
pueden producir una infeccion, frente a la cual el huesped teicoicos, glicocalix, fimbrias, extremidades diferenciadas
despliega una serie de mecanismos reactivos que tienden a de bacterias filamentosas) capaces de reconocer otras es-
eliminarlos. Por el contrario, cuando no presentan una ac- tructuras en la superficie de las celulas de la mucosa
cion nociva, pueden integrarse en la zona, desplazan en oca- (receptores de la membrana 0 del glicocalix).
siones las especies existentes y entran a formar parte de
una poblacion microbiana equilibrada, que, en ausencia de
cualquier cambio sustancial en las condiciones ambientales, Flora de la piel y mucosas
puede permanecer estable.
La flora microbiana normal se encuentra localizada en la Piel
piel y en una parte de las mucosas; el resto del organismo
no contiene microorganismos y debe considerarse, en con- En la piel (tabla 13-1) se encuentra una flora poco abun-
diciones normales, como una zona esteril. En su mayoria, la dante por ser un medio poco adecuado para el desarrollo de
flora esta constituida por bacterias, a las que siguen por la mayoria de especies bacterianas. La escasa hidratacion
orden de frecuencia los hongos, virus y protozoos. del estrato corneo, la baja disponibilidad de nutrientes, la
Su composicion es variable segun los individuos y depen- acidez de las glandulas sudoriparas (pH 5-6) Y la presencia
de de la edad, alimentacion, clima y condiciones economi- de diversas sustancias inhibidoras de origen celular 0 bac-
co-sociales, en relacion con el grado de saneamiento am- teriano (acidos grasos no saturados, lisozima) son los princi-
biental y de higiene personal. Pero, ademas, en un mismo pales factores limitantes. Por otra parte, como la tension de
individuo, la composicion de la flora varia segun la zona or- oxigeno es elevada, la mayoria de la flora es aerobia 0
ganica que se considere. Las caracteristicas ecologicas de anaerobia facultativa.
cada zona difieren en cuanto a condiciones fisico-quimicas Predomina una flora grampositiva, constituida por cocos
(temperatura, humedad, pH), respiratorias (potencial de oxi- coagulasa-negativos y bacilos difteromorfos, que por mi-
do-reduccion) y nutritivas (calidad y cantidad de nutrien- croscopia electronica se observan formando microcolonias
tes), y presencia de receptores especificos en la superficie distribuidas irregularmente en la superficie de la pieI y
de las celulas epiteliales y de sustancias inhibidoras (lisozi- debajo del estrato corneo.
Relacion huesped-bacteria (I) 155
Bacterias
Staphylococcus epidelTI1idis +++ +++ +++ +++ ++ +++
Micrococcus aerobios ++ ++ + + + +
Staphylococcus aureus + + + +++ ++ +
Streptococcus sp. (+S. pyogenes) + + +
Streptococcus pneumoniae + + ++ ++ +
Streptococcus a-hemoliticos + + + +++ +++
Corynebacterium (difteroides) +++ +++ +++ ++ ++ +
Propionibacterium +++ + + + + +
Lactobacj1Jus + + + + +
Bacj1Jus + + + + + +
Clostridium perfringens +
Otros anaerobios + + +++
Enterobacteriaceae + + + + +
Pseudomonas + + + + +
Acinetoba cter + + + + +
Neisseria + + + + +
N. meningitidis + +
Moraxella + + + +
I-faemophilus + + + +
Hongos
Candida + + + +
Pityrosporum +++ +
Dermatofitos +
Virus
Herpesvirus + +
Adenovirus + +
-, Informacion negativa 0 insuficiente.
Entre los cocos grampositivos. los mas abundantes son sos (Epidermophyton. Microsporum y Trichophyton). agentes
Staphylococcus epidermidis y diversas especies de microco- causales de tiftas y del pie de atleta.
cos aerobios. que producen sustancias antibacterianas (bac-
teriocinas. microcinas) responsables de la inhibicion de la
flora grampositiva (Staphylococcus aureus, Streptococcus aida externo
pyogenes) e incluso gramnegativa. Los bacilos difteromorfos
forman un grupo heterogeneo perteneciente al genero Cory- Esta recubierto por un epitelio parecido al de la piel, don-
nebacterium. entre los que destacan las especies lipofilas de se encuentran las glandulas del cerumen. que no tiene
muy difundidas en las zonas humedas (axilas. Ingle). Secre- accion bactericida. Presenta una flara semejante con predo-
tan lipasas que actuan sobre los lipidos (glandulas sebaceas) minio de cocos grampositivos (S. epidermidis. Micrococ-
y produeen acidos grasos de accion antibacteriana sobre la cus. S. pneumoniae). bacilos grampositivos (difteromorfos) y
flora grampositiva. responsables del mal alar. Ademas. se hongos diversos; contiene. ademas. una pequefta proporcion
encuentra Propionibacterium acnes. microorganismo anae- de bacilos gramnegativos (Enterobacteriaceae. Pseudomo-
robio. que. al igual que los anteriores, se localiza en zonas nas). que muchas veces predominan en las infecciones de la
profundas de las glandulas sebaceas y foliculos pilosos de zona (otitis medias).
la cara y espalda. Esto explica que la desinfeccion de la piel
no elimine las bacterias localizadas en profundidad, que
muchas veces contaminan las muestras obtenidas par pun-
Conjuntiva
cion (venosa. raquidea).
La mucosa conjuntival se eontamina ya en el momenta
El resto de la flora grampositiva es poco abundante, y
del nacimiento y contiene una flora semejante a la piel. con
pueden encontrarse cocos y bacilos anaerobios y aerobios algunas especies adicionales del genero Haemophilus. Mo-
(Peptococcus. Bacillus y Clostridium). procedentes de las
raxella y Neisseria. y pueden aislarse en ocasiones ade-
mucosas proximas (zona perineal).
novirus.
La flora gramnegativa es escasa y se' halla localizada en
las zonas humedas. como dedos del pie (Acinetobacter cal-
coaceticus) y axilas e Ingle del 20 % de personas (Klebsiella. Vias respiratorias
Enterobacter. Proteus y Pseudomonas). En el recien nacido,
debido a su mayor hidratacion y menor contenido en lipi- La mucosa nasal representa el primer obstaculo para los
dos. la flora gramnegativa es mas abundante. microorganismos que ingresan por via aerea. los cuales son
Existen hongos levaduriformes lipofilos (Pityrosporum detenidos por el moeo y eliminados posteriormente por la
ovale y P. orbiculare) y no lipofilos (Candida. Torulopsis). secrecion nasal. Par ella. en la mucosa nasal pueden encon-
que colonizan las zonas interdigitales. y hongos filamento- trarse bacterias muy diversas, pero la flora residente esta
156 Bacteriologia general
constituida fundamentalmente por estafilococos (S. epider- cierto numero de microorganismos y particulas, que, en
midis y tambien S. aureus que se encuentra en el 10-50 % de su gran mayoria y con pocas excepciones (M. tuberculosis),
personas) y anaerobios; con menor frecuencia, por S. pneu- son captados por la mucosa y rapidamente eliminados a}
moniae, Corynebacterium, H. influenzae, Neisseria, y, po- exterior.
cas veces, por otros bacilos gramnegativos (enterobacterias,
Pseudomonas). Por su temperatura mas baja (35°C) es ellu-
gar de multiplicaci6n de algunas micobacterias y rinovirus. Boca
La faringe (rino y orofaringe) presenta una flora varia-
da, en parte semejante a la flora nasal. Esta integrada por La boca es esteril al nacer, peru a las pocas horas se con-
estafilococos (S. epidermidis, S. aureus), estreptococos tamina y el numero de bacterias aumenta rapidamente. La
a-hemoliticos, Corynebac"terium, Neisseria, asi como germe- composici6n de la flora bucal varia a 10 largo de la vida se-
nes pat6genos en pequena proporci6n (S. pyogenes, S. pneu- gun el tipo de alimentaci6n, la presencia de dientes y la
moniae, N. meningitidis y H. influenzae), que pueden ser la existencia de procesos pato16gicos (gingivitis, caries). Al
causa de faringitis. Tambien pueden encontrarse bacilos comienzo, la flora bucal es fundamentalmente aerobia 0
gramnegativos en pequeno numero y anaerobios en las anaerobia facultativa y esta compuesta por lactobacilos (lac-
criptas amigdalares, asi como micoplasmas, herpesvirus y tancia materna) y diversas especies de estreptococos
hongos del genero Candida. a-hemoliticos, que aparecen en orden secuencial en distin-
Los microorganismos predominantes son los estreptoco- tas localizaciones, segun su capacidad de adherencia especi-
cos a-hemoliticos 0 viridans, que presentan una acci6n inhi- fica. En primer lugar, S. salivarius coloniza la mucosa de
bidora sobre otras especies de cocos grampositivos e incluso la boca y lengua; posteriormente con la dentici6n aparece
de bacilos gramnegativos. Cuando por causas ambientales S. sanguis, que coloniza la superficie libre de los dientes, y
se inhibe esta flora estreptoc6cica, se facilita el desarrollo mas tarde se observa S. mutans en las fisuras y cavidades
de otros microorganismos, especialmente de cocos grampo- del diente. Simultaneamente aparecen otras bacterias anae-
sitivos (S. aureus, S. pyogenes); asimismo, las enfermedades robias facultativas, que, al reducir la tensi6n de oxigeno y
debilitantes predisponen a la colonizaci6n por bacilos el potencial de 6xido-reducci6n, facilitan la aparici6n de
gramnegativos y la administraci6n por via oral de antibi6ti- una flora anaerobia, especialmente en los dientes (placa
cos de amplio espectro puede producir una superinfecci6n dental) y en el surco gingival. Esto hace que la flora bacte-
por hongos del genero Candida. Hay que tener en cuenta riana sea muy variada y la boca no deba considerarse como
que el aislamiento de S. aureus de la mucosa nasal 0 farin- un habitat uniforme, sino que presenta diferentes nichos
gea no indica necesariamente que el sujeto sea portador de ecol6gicos, caracterizados por una flora tambien diversa.
una cepa virulenta 0 toxigenica transmisible, que justifique En la lengua y partes blandas predomina S. salivarius. En
la administraci6n de antibi6ticos. la saliva, la flora no es muy abundante (10 7 -lOB/ml), pues
Como en cualquier comunidad bacteriana, en la flora fa- s610 recoge las bacterias de la lengua y partes blandas, y
ringea pueden existir dos 0 tres especies que presenten ca- muy pocos anaerobios de los dientes y del surco gingival;
pacidad de adherencia para las mismas celulas epiteliales y ademas, contiene diversas sustancias antibacterianas, como
compitan por el mismo nicho eco16gico. En estas condicio- lisozima y lactoperoxidasas.
nes, cuando por modificaciones ambientales se inhibe la es- En los dientes, la flora es mas abundante (lOg-lOll/ml) y
pecie con capacidad de adherencia preferente, otra de las se concentra en la placa dental (lOg-lOlO/ml) y en el surco
especies puede fijarse, colonizar y adquirir caracter domi- gingival (lOll/ml). La placa dental (fig. 13-1) esta constituida
nante, como se ha observado en la colonizaci6n por Candi- por diversas bacterias, que forman microcolonias en el seno
da, consecutiva a la administraci6n de antibi6ticos de de una sustancia matriz, compuesta por glicoproteinas de
amplio espectro. origen salival y bacteriano. Las glicoproteinas de la saliva
Las vias respiratorias inferiores (traquea, bronquios y pul- forman rapidamente una fina pelicula en el diente, que faci-
mones) suelen ser esteriles. Sin embargo, pueden llegar lita la adherencia de estreptococo's (S. mutans, S. sanguis) y
de bacilos grampositivos, que constituyen la mayoria de la
flora en el periodo inicial. Estos estreptococos presentan la
propiedad de desdoblar la sacarosa y polimerizar la gluco-
sa, formando glucanos, polisacaridos insolubles que facili-
tan la adherencia bacteriana. Producen el crecimiento de la
placa, que cada vez engloba un mayor numero de bacterias
(Neisseria. Actinomyces. Leptothrix. Nocardia), y, al dismi-
nuir el potencial de 6xido-reducci6n, facilitan el desarrollo
de los anaerobios (Veillonella. Peptoestreptococcus. Bacteroi-
des. Fusobacterium1 vibriones y espiroquetas. A la vez se
reduce la flora estreptoc6cica, y existen grandes variacio-
nes en la composici6n de las distintas placas e incluso
en zonas de una misma placa. En el surco gingival existe una
flora bacteriana muy abundante (lOII/ml), de composici6n
semejante a la placa dental, pero con una mayor proporci6n
de anaerobios.
La placa dental se encuentra directamente relacionada
Fig. 13·1. Placa dental. (Por cortesia de A. Nadal, Escuela de Es- con la aparici6n de caries, cuando existe un predominio de
tomatologia, Barcelona.) S. mutans (placa cari6gena), 0 con la gingivitis y la enferme-
Relaci6n huesped-bacleria (I) 157
Bacterias
Bacteroides. Fusobacterium ++ +++ +
Peptococcus, Peptaestreptococcus + ++ ++
Eubacterium. Bifidobacterium + ++ +
Clostridium perfringens ++ +++ +
Staphylococcus aureus ± + +
Staphylococcus epidermidis + + +
Streptococcus faJcolis ++ +++ +
Lactobacillus + + +++
Corynebacterium sp. + + ++
Enterobacteriaceae ++ ++ ±
Pseudomonas + + +
Treponema sp. +
Mycobacterium sp. +
Mycoplasma sp. + + +
Chlamydia +
Hongos
Candida + + ++
Actinomyces + +
Prolozoos
Amebas. flagelados (Trichomonas. Giardia) ± + ±
Virus
Enterovirus, rotavirus, adenovirus, herpesvirus + ±
dad parodontal, cuando predominan los anaerobios, en es- El est6mago presenta caracteristicas especiales, como
pecial Veillon ella alcalescens (placa paradont6gena), que in- consecuencia de la acidez de la secrecion gastrica (pH 2-3) Y
crementa la flora anaerobia de la boca. En estos casos exis- de la presencia de oxigeno aportado por la degluci6n. Por
te un mayor riesgo de producir infecciones pulmonares ello, la flora es escasa (103/ ml) y esta constituida por anae-
anaerobias por aspiraci6n de secreciones, que generalmente robios facultativos resistentes a la acidez, pertenecientes a
son plurimicrobianas. Para producir infecciones necr6ticas los generos Lactobacillus, Streptococcus y algunas levadu-
de la boca, el Bacteroides melaninogenicus necesita asociar- ras. Los lactobacilos se fijan en las celulas del epitelio esca-
se con otros anaerobios y difteroides, con los cuales estable- moso y las levaduras, en las celulas del epitelio secretor.
ce interacciones, cuyo mecanismo es parcialmente conocido. Se pueden encontrar tambien anaerobios en muy pequeno
numero en zonas protegidas.
El est6mago constituye una barrera que regula la entrada
Tubo digestivo de microorganismos en el tuba intestinal, especialmente de
los pat6genos, a no ser que resistan la acidez, como las mi-
El intestino alberga un numero enorme de bacterias cobacterias. Sin embargo, cuando esta disminuye por cual-
(10 14 )y de especies microbianas (> 300), en su gran mayo- quier causa, puede modificarse esta funci6n de barrera y
ria en el intestino grueso (tabla 13-2). Las bacterias residen- aumentar la flora. Ocurre fisiologicamente despues de las
tes se encuentran por 10 general adheridas a las celulas epi- comidas. cuando se produce hipoclorhidria 0 aclorhidria
teliales de la mucosa. en nichos ecol6gicos a 10 largo del (cancer gastrico, anemia perniciosa), el transito es rapido
tubo intestinal, donde se multiplican permanentemente. (resecci6n gastrica) 0 se produce reflujo de bilis (obstruc-
Ademas, existe una abundante flora transeunte que procede cion intestinal).
del medio ambiente, de la alimentaci6n 0 de tramos supe- En el duodena y primeros tramos del intestino delgado
riares del tuba digestivo. que se encuentra libre en la luz (yeyuno), existe una flora escasa (104-105/ ml), muy semejan-
intestinal 0 asociada con particulas y restos alimentarios. te a la del est6mago integrada fundamentalmente por bacte-
Transita pasivamente y en condiciones normales es incapaz rias grampositivas anaerobias facultativas y levaduras (Lac-
de fijarse y establecerse, y es eliminada al exterior. tobacillus. Streptococcus, Corynebacterium. Candida). Mas
Las condiciones ecol6gicas varian a 10 largo del tubo adelante, al disminuir la acidez y el peristaltismo, el nu-
digestivo. el cual puede considerarse constituido por una mero de bacterias aumenta progresivamente. empiezan a
serie de biotopos, cada uno de los cuales contiene una flora aparecer anaerobios y bacterias libres en el contenido intes'-
caracteristica. Hay que destacar la disminuci6n progresiva tinal y al final del ileon existe un numero semejante de ae-
de la tensi6n de oxigeno y del potencial de 6xido-reducci6n robios y anaerobios, cuya composici6n se hace mas pareci-
a 10 largo del tuba digestivo, la acidez del juga gastrico, el da a la del colon.
peristaltismo intestinal y la presencia de diversos nutrien- La escasez de la flora en el intestino delgado no parece
tes y sustancias inhibidoras. debida a la bilis, sino mas bien al transito rapido como con-
En el es6fago existen bacterias en pequeno numero secuencia del peristaltismo intestinal. Mientras que la deri-
(104 /ml), en su mayoria procedentes de los alimentos y de vacion de la bilis altera poco la flora, las modificaciones del
las secreciones de la boca y faringe. peristaltismo la aumentan rapidamente; ocurre en las zonas
158 Bacteriologia general
de transito mas lento, como en la extremidad del ileon (10 6 ), mas y productos que vierten al tracto digestivo, es evidente
o cuando existen diverticulos. que su existencia influye en la anatomia y fisiologia del
Por otra parte, el aumento en la cantidad de bilis pOI' pro- tubo digestivo (peristaltismo), en la nutrici6n (vitaminas), en
cesos obstructivos altos, aun cuando no modifica mucho el el desarrollo del sistema inmunitario local (placas de Peyer,
numero de bacterias, actua como un factor selectivo y esti- IgA secretora) y en la acci6n de barrera evitando 0 dificul-
mula el desarrollo de las especies resistentes, como S. fae- tando el establecimiento (adherencia, multiplicaci6n) de los
calis, Proteus, S. typhi, C. perfringens y B. fragilis. pat6genos (Salmonella, Shigella, V. cholera e), especialmente
En el intestino grueso, el numero de bacterias aumenta cuando llegan en pequeno numero. POI' otra parte, puede
extraordinariamente debido a la presencia de residuos no intervenir en la producci6n de infecciones en zonas cerca-
absorbibles procedentes de los alimentos (celulosa, aditivos) nas a la mucosa, donde las afecciones vasculares, interven-
y del propio organismo (moco, restos celulares, secreci6n ciones quirurgicas, traumatismos, cuerpos extranos y tumo-
biHar), y puede considerarse como un tanque de fermenta- res predisponen a las infecciones anaerobias.
ci6n 0 un quimiostato.
La flora bacteriana es enorme (l011_lO l2 /ml) y muy varia-
da. En el pasado se dio una importancia exagel'ada a las en- Tracto genitourinario
terobacterias, en especial a E. coli, que se consider6 como el
principal componente de la flora intestinal, perc mas ade- El aparato urinario pOI' 10 general es esteril; s610 en el ter-
lante se pudo demostrar el predominio absoluto de los cio anterior de la uretra masculina y en el meato existe una
anaerobios (la relaci6n aerobios-anaerobios es de 1/10 en el flora integrada pOI' cocos grampositivos, difteromorfos y
colon transverso y de 1/100 en las heces), en especial de ba- anaerobios; en la secreci6n prepucial se encuentran bacilos
cilos gramnegativos no esporulados del gEmero Bacteroides. fusiformes y espiroquetas.
Es debido a que el potencial de 6xido-reducci6n, que ya es POI' el contrario, en el aparato genital femenino existe flo-
bajo, disminuye aun mas porIa proliferaci6n bacteriana, 10 ra bacteriana en la vagina y cuello del utero, cuya composi-
cual permite el desarrollo de los anaerobios estrictos. ci6n varia a 10 largo de la vida y durante el cielo menstrual
La flora esta compuesta por anaerobios no esporulados (tabla 13-2). Antes de la pubertad, la flora esta constituida
(> 90 %), que pueden ser bacilos gramnegativos (Bacteroi- por estafilococos, estreptococos, difteromorfos y bacilos gram-
des, Fusobacterium), que son los mas abundantes, cocos negativos. A partir de ella, las celulas de la vagina acumu-
grampositivos (Peptococcus, Peptoestreptococcus) y baci- Ian gluc6geno, polisacarido que es fermentado por los lac-
los grampositivos (Eubacterium, Bifidobacterium), con algu- tobacilos (bacilos de Dodderlein), y queda como producto
nos bacilos grampositivos esporulados (C. perfringens). Los final acido lactico, responsable de la acidez de la mucosa
anaerobios facultativos se encuentran en mucho menor vaginal (pH 4,5) Y de su papel de barrera. En la flora vaginal
numero (0,1-10 %) y estan constituidos por S. faecalis, normal predominan los lactobacilos junto con escaso nume-
S. aureus, Lactobacillus, enterobacterias (E. coli, Klebsiella, 1'0 de estreptococos (S. faecalis), levaduras (Candida), muy
Enterobacter, Proteus) y Pseudomonas. Ademas, hay que frecuentes en los casos de vaginitis, y anaerobios (Peptococ-
anadir la presencia de hongos (Candida), a veces de proto- cus, Peptoestreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, Veillo-
zoos (amebas y flagelados intestinales) 0 virus (rotavirus, nella), responsables de las infecciones en los casos de aborto
enterovirus, adenovirus). provocado. Durante el embarazo, la flora del tracto genital
Bacteroides fragilis es la especie predominante en las he- aumenta (Lactobacillus, Corynebacterium, Streptococcus mi-
ces, y cabe destacar que se encuentran ademas con gran croaer6filos y anaerobios, Bacteroides).
frecuencia las especies vulgatus y thetaiotaomicron. La pri-
mera es la mas frecuente en las infecciones, y suele apare-
cer asociada con otros anaerobios facultativos. Importancia de la flora normal
La flora de las heces es enorme, pues representa el 40 %
de su peso. Contiene en general todas las bacterias del tubo La flora normal POI' 10 general es beneficiosa, pues las ac-
digestivo, pero no en la misma proporcion, y su composi- tividades metab6licas de algunos microorganismos pueden
ci6n es muy parecida a la del colon. PorIa facilidad en la facilitar la digesti6n de productos no atacables POI' los fer-
obtenci6n de muestras es la flora mejor estudiada, pero no mentos digestivos y aun sintetizar nutrientes y algunas vita-
constituye un reflejo fidedigno de 10 que ocurre en el tubo minas (tiamina, piridoxina, riboflavina, vitamina K). Desta-
digestivo, especialmente de las partes altas. ca el papel de la flora como barrera defensiva, la importan-
Su composici6n esta relacionada con la dieta, pues se ha cia de la flora oportunista y el interes de su conocimiento
observado que la dieta hiperproteica tipica de los paises para la practica e interpretaci6n de los examenes microbio-
desarrollados condiciona un mayor desarrollo de anaero- 16gicos.
bios estrictos en el intestino grueso, y se ha sugerido que la
actividad metab6lica de esta flora estaria relacionada con
una mayor incidencia de cancer de colon. POI' el contrario, Barrera defensiva
en los paises con dieta hidrocarbonada, como la India, la
flora del intestino delgado es mas abundante (x 100), inelui- La funci6n colectiva mas importante de la flora normal
das especies aerobias y anaerobias. es su papel de barrera defensiva, impidiendo 0 dificultando
En las heces de la mayoria de la poblaci6n se encuentran la colonizaci6n pOI' bacterias ex6genas, en especial las pat6-
en menor proporci6n C. perfringens y E. coli, bacterias indi- genas.
cadoras de la contaminaci6n fecal de las aguas. En este sentido constituye uno de los facto res mas efica-
Teniendo en cuenta ·la importancia de la flora intestinal, ces de la resistencia general inespecifica, como consecuen-
especialmente de la anaerobia, y la gran cantidad de enzi- cia de las interacciones de las diversas especies de la mi-
Relacion huesped-bacteria (I) 159
croflora entre si y con el huesped, que dificultan el estable- de estas bacterias y de las que ingresan con la alimentacion
cimiento de los patogenos. Es una accion sinergica que pue- se produce la recolonizacion al cesar el tratamiento.
de ser debida a factores diversos: a) competicion por un Por otra parte, si animales «libres de germenes» se colo-
sustrato nutritivo 0 por un receptor celular; b) modificacion nizan selectivamente con bacterias comensales, se obtienen
de las condiciones fisico-quimicas (disminucion del pH, del animales «libres de pat6genos» (animales gnotoxenicos), que
potencial de oxido-reduccion), y c) produccion de sustan- se caracterizan par su superior peso y talla, una mayor ex-
cias inhibidoras (bacteriocinas, acidos grasos no saturados, pectativa de vida y mejar capacidad reproductora; los des-
sustancias de naturaleza antibiotica). cendientes son de mayor peso y tamano y se observa una
Por otra parte, algunas bacterias de la flora pueden indu- gran reduccion de la martalidad en edades tempranas. La
cir una respuesta inmunitaria local con la produccion de an- obtencion de animales libres de patogenos en la practica se
ticuerpos (IgA secretora), de accion protectora frente al logra mas facilmente evitando el contacta can otros anima-
ingreso de aquellos patogenos que presenten antigenos les de la misma especie, mejorando las condiciones higieni-
comunes 0 relacionados (proteccion cruzada). Sin embargo, cas, practicando inmunizaciones frente a las infecciones
la flora residente, que se encuentra muy adaptada a la vida mas frecuentes e incluso administrando con la alimentacion
comensal, en general no produce reacciones inflamatorias pequenas cantidades de antibioticos, que producen un
ni respuesta inmune. aumento del desarrollo y una reduccion de las enfermeda-
La administracion por via oral de antibioticos de amplio des infecciosas durante el periodo de cria.
espectro, al destruir la mayoria de la flora, especialmente la Esta situacion se puede comparar can la de los habitantes
anaerobia, que es la mas sensible, anula la accion de barre- de paises desarrollados sanitariamente, donde las medidas
ra y selecciona las especies resistentes, que ante el vacio de sanidad ambiental, los babitos de higiene personal, las
ecologico creado encuentran facilidades de multiplicacion. inmunizaciones y el tratamiento can antibioticos y quimio-
Cuando se trata de bacterias de la propia flora con resisten- terapicos han logrado una gran disminucion de las tasas de
cia natural 0 mutantes cromosomicas, por 10 general el ries- mortalidad por enfermedades infecciosas, especialmente de
go es pequeno, pero, cuando son mutantes plasmidicas, el las mas graves, y aun mediante el empleo de vacunaciones
peligro es mayor, ya que pueden transferir los plasmidos de sistematicas reducir la marbilidad a cifras minimas para al-
resistencia a otras cepas de la flora normal residente, con 10 gunas enfermedades infecciosas (difteria, poliomielitis, teta-
que aumenta el riesgo de su transmision a cepas patogenas nos, etc.) e incluso llegar a su erradicacion (viruela).
a potencialmente patogenas.
La importancia de la flora normal tambien se ha podido En ocasiones, la flora normal puede ser perjudicial para
conocer estudiando 10 que ocurre en animales que carecen el organismo que la alberga, no solo dificultando los meca-
de flora. Son los animales «libres de germenes» (animales nismos de absorcion de nutrientes, sino sobre todo intervi-
axenicos), obtenidos antes del nacimiento mediante cesa- niendo en procesos patogenos. Una parte de la flora normal
rea, aislados en cabinas esteriles y mantenidos con alimen- se puede considerar compuesta par microorganismos poten-
tos esterilizados. En estas condiciones, los animales pueden cialmente patogenos y puede dar lugar a infecciones diver-
crecer, desarrollarse y llegar al estado adulto e incluso al- sas, cuando se produce una disminucion de los mecanismos
canzar una mayor duracion de la vida media. Sin embargo, de resistencia del huesped por heridas, traumatismos, im-
se observa un retardo en el desarrollo del sistema linfoide y plantacion de cateteres, administracion de antibioticos de
en la sintesis de inmunoglobulinas, de manera que, fuera de amplio espectro, etc. 0 un aumento de la accion patogena
estas condiciones protectoras, presentan una gran suscepti- del microorganismo, como consecuencia de fenomenos de
bilidad a las infecciones, con la excepcion de la caries den- transferencia genetica en las mucosas, que pueden aumen-
tal que no se presenta y de las infecciones por Entamoeba tar la virulencia de la cepa (lisogenizacion, cambio de sero-
hystolytica que necesita la presencia de bacterias para desa- tipo) 0 su resistencia a diversos antibioticos (transferencia
rrollarse. Aunque la obtencion de «animales libres de ger- plasmidica). En la actualidad gran numero de infecciones
menes» es posible, es un metodo artificial muy dificil de son producidas par componentes de la propia flora del en-
mantener en la practica. fermo e incluso par microorganismos de vida libre (saprofi-
En el hombre, una situacion comparable se produce en el tos), cuando disminuye la resistencia del huesped par cual-
tratamiento de los enfermos inmunodeprimidos 0 con en- quier causa; son las infecciones oportunistas, en su mayoria
fermedades hematologicas graves. Son enfermos muy sus- endogenas, tan frecuentes en los pacientes hospitalizados
ceptibles a las infecciones, que se deben asistir en unidades (infecciones hospitalarias 0 nosocomiales).
esteriles empleando el metodo aseptico para prevenir las
infecciones exogenas, asociado con un tratamiento combi-
nado de antibioticos que destruya la flora normal y evite las An6.lisis microbiol6gicos
infecciones endogenas, mientras dura el tratamiento.
La eliminacion de la flora intestinal se efectua adminis- El conocimiento de la flara normal es de gran interes
trando un? asociacion de diferentes antibioticos par via para la practica e interpretacion de los analisis microbiolo-
-oral. Sin embargo, hay que tener en cuenta que esta situa- gicos:
cion persiste poco tiempo y solo mientras dura el tratamien-
to, pues algunas bacterias localizadas en nichos ecologicos 1. Para una correcta toma de muestras, que debera ser
profundos escapan a la accion de los antibioticos, y a partir selectiva y practicarse con la mas compieta asepsia, con
.~..
160 Bacteriologia general
objeto de evitar la contaminaci6n de la muestra por mi- minaclOn. El aislamiento de P. acnes en un hemocultivo
croorganismos de la flora normal de la piel y mucosas del sugiere una contaminaci6n a partir de la piel.
enfermo 0 del operador. En los casos de punciones en zonas 3. Para poder sospecliar los posibles agentes causales,
esteriles del organismo (sangre, LCR) se debera tener en cuando se ha producido una infecci6n 0 traumatismo cerca .
cuenta que no siempre la desinfecci6n de la piel es comple- de una mucosa, e incluso tener una idea sobre la puerta de
ta y pueden pasar a la muestra microorganismos localiza- entrada, como ocurre con las bacteriemias por B. fragilis,
dos en zonas profundas de la piel (S. epidermidis, Propioni· que por 10 general son de origen intestinal.
bacterium).
2. Para interpretar debidamente los resultados de los
BIBLIOGRAFIA
examenes y poder determinar si un microorganismo aislado
es significativo de infecci6n.o puede tratarse de una conta- Vease la del capitulo 17 (pag. 201).
Capitulo 14
161
162 Bacteriologia general
Mas tarde se aftadio un quinto postulado de tipo indirec- nos casos ha podido atribuirse exclusivamente a caracteris-
to: «que el microorganismo induzca una respuesta inmune ticas del agente, se ha visto que en su mayoria depende mas
con la aparicion de anticuerpos especificos en la sangre del de las condiciones del huesped, 10 que ha permitido expli-
hombre 0 del animal infectado que puedan demostrarse par car que tambien los microorganismos poco virulentos pue-
pruebas serologicas». den ser patogenos cuando existe una disminucion de los
Sin embargo, no siempre pueden cumplirse todos los pos- mecanismos de resistencia del huesped. Incluso se ha llega-
tulados de Koch, en su mayoria por razones tecnicas, y no do a sugerir que cualquier microorganismo podria ser pato-
par ello puede dejar de considerarse el papel del microor- geno, siempre que se produjera una disminucion suficiente
ganismo en la etiologia de la enfermedad, algunas veces por de estos mecanismos de defensa.
dificultades en demostrar el agente en las zonas del orga-
nismo con abundante flora normal, como el aparato respira- Variaciones de la virulencia. La virulencia de una cepa
torio y digestivo, en otras por la imposibilidad de su cultivo no es un caracter estable, sino que puede variar como con-
in vitro (Mycobacterium leprae, Treponema pallid urn) 0 por secuencia de la aparicion de mutaciones en el curso de su
la falta de un animal susceptible (5. typhi). desarrollo y la presencia de factores que condicionan la
seleccion de estas mutantes.
Puede aumentar por pases en animales susceptibles, que
PODER PATOGENO Y VIRULENCIA seleccionan las mutantes mejor adaptadas al crecimiento,
multiplicacion e invasion del animal. Algo muy parecido
Poder patogeno y virulencia son terminos muy semejan- ocurre durante el comienzo de las epidemias, cuando la fre-
tes, aunque presentan algunas diferencias. cuente transmision de la bacteria causal incrementa pro-
§l£Q<!.e.UJilJEgeIl()~_()ll~!.QKeIlicidad,se refiere a la capaci- gresivamente su virulencia, dado que el huesped actua
dad que poseen- IQ~ Illicroorganismos para producir una en- como un mecanismo de seleccion de las mutantes mas viru-
.Iermeclad,yasea espontanea en el hombre() experimental lentas.
en los animales de laboratorio; es, por tanto, un atributo ge- Tambien puede variar por resiembras periodicas en
neral 0 cualitativo que se refiere a una especie microbiana medios de cultivo, que favorecen la seleccion de mutantes
y que permite compararla con las demas. (5. typhi y 5. pneu- mejor adaptadas al nuevo medio, las cuales por 10 general
moniae son patogenos y Lactobacillus lactis 0 Bitidobacte- se encuentran asociadas con una disminucion de la virulen-
rium bitidus no son patogenos.) cia de la cepa para el hombre y los animales. Este metodo
En cambio, el termino virulencia se emplea para indicar de atenuacion ya fue utilizado a comienzos de siglo para
el mayor 0 menor grado de patogenicidad entre las distintas obtener las primeras vacunas. Calmette y Guerin, despues
cepas que componen una especie. Es un atributo cuantitati- de 237 resiembras de una cepa virulenta de Mycobacterium
vo, que introduce el concepto de grado; asi, dentro de la es- bovis en patata glicerinada y biliada, lograron obtener la
pecie 5. pneumoniae pueden existir cepas de distinta viru- cepa atenuada BCG que se utiliza para la vacunacion huma-
lencia. na. Cuando las epidemias han afeetado un parcentaje nota-
En realidad, el termino virulencia se refiere a cepas y el ble de poblacion, la transmision del agente a personas
poder patogeno, a especies. Sin embargo, en la practica, mu- inmunizadas, que presentan en su suero y mucosas anti-
chas veces, ambos terminos se consideran sinonimos y se cuerpos especificos £rente a los antigenos superficiales
utilizan indistintamente. responsables de la virulencia, inhibe el desarrollo de las
Por otra parte, hay que tener en cuenta que el poder pa- cepas virulentas y favarece la seleccion de mutantes menos
togeno 0 la capacidad de producir una enfermedad no de- virulentas 0 avirulentas, que condicionan la terminacion de
penden exclusivamente del microorganismo, sino tambien la epidemia.
de caracteristicas del huesped, ya que microorganismos Para conservar la virulencia se aconseja cultivar las ce-
muy patogenos para un huesped determinado pueden ser pas en medios enriquecidos (suero, sangre), reduciendo el
menos patogenos 0 apatogenos para otros, segun su grado numero de resiembras y conservando las bacterias a baja
de resistencia organica. En consecuencia, como el poder temperatura, al abrigo de la luz y del oxigeno. Un buen
patogeno 0 la enfermedad dependen de dos variables, se metodo es la congelacion en un medio protector 0 mejar la
pueden expresar par un quebrada (fig. 14-1) en cuyo nume- liofilizacion. En estas condiciones. algunas bacterias conser-
radar se incluyen los faetores dependientes del microorga- van su viabilidad y propiedades originales (virulencia) du-
nismo, en especial su numero y virulencia (que a su vez rante largo tiempo.
depende de su capacidad para colonizar, penetrar, multipli-
carse, invadir y producir alteraciones patologicas), y en el Medida de la virulencia. Se determina por la dosis mini-
denominadar, el grado de resistencia del huesped (inespeci- ma necesaria para producir un efecto patologico, que por 10
fica y especifica). En este sentido, la enfermedad podria general es la muerte del animal inoculado, 0 dosis letal
producirse teoricamente, tanto por un aumento de la viru- (DL). Para reducir al minima las variaciones individuales de
lencia del microorganismo como por una disminucion de la resistencia del animal, la virulencia se ensaya inoculando
los mecanismos defensivos del huesped. Aunque en algu- un lote numeroso de animales normales de la misma espe-
cie, utilizando, por su mayor precision, la dosis minima que
produce la muerte del 50 % de animales inoculados, dosis
(capacidad de colonizacion, penetracion, multiplicacion, letal 50 0 DL50; si se toma como punto final la produccion
NXV invasion y lesional)
E= --=------------------ de una infeccion, se obtiene la dosis infectiva 50 (DI50), que
R Resistencia inespecffica y especifica puede ser muy pequeiia para Mycobacterium tuberculosis
Fig. 14-1. Factores de la virulencia y del poder pat6geno. E, (1 x 101 ), moderada para 5. typhi (1 x 104 ) 0 elevada para Vi-
Enfermedad. N, Numero. V, Virulencia. R, Resistencia del huesped. brio cholerae (1 x 108 ). En virologia se utiliza la dosis capaz
Relacion huesped-bacleria (II) 163
de producir alteraciones citopaticas en el 50 % de cultivos Tabla 14-1. Modelos de relacion y poder patogeno
celulares (DITC50).
Simbiontes
~
odelos de
Microorganismos patogenos y oportunistas. Atendiendo Poder relacion Comensales y Parasilos
a su accion patogena, los microorganismos se han dividido patogeno Saprofitos mutualistas [sensu stricto)
tradicionalmente en dos grandes grupos, patogenos y no pa- M. pat6genos +(c. botulinum] +(portador] +++
togenos, segun fueran 0 no capaces de producir una enfer- M. oportunistas + ++
medad. Los patogenos a su vez se han diferenciado en pato- M. no pat6genos +++ ++
genos verdaderos 0 estrictos y patogenos potenciales u
opartunistas, segun las condiciones del huesped.
Pat6genos verdaderos 0 estrictos. Son aquellos que tienen
3. Producen un cuadro clinico atipico que se sobreaftade
la propiedad de colonizar y producir una enfermedad en
al proceso 0 estado que presenta el enfermo, caracterizado
huespedes considerados normales, cuyas condiciones ecolo-
por su pobreza sintomatica (aumento de la fiebre, agrava-
gicas no se han modificado 0 presentan una normalidad
cion de los sintomas) 0 la aparicion de episodios diversos,
aparente. En estas condiciones son capaces de desarrollarse que muchas veces pasan inadvertidas, 10 que dificulta el
en el arganismo, superar la accion de los mecanismos de
diagnostico. Constituyen la mayoria de infecciones hospita-
defensa, establecerse y producir una accion patogena mani-
larias, que exigen el establecimiento de sistemas de vigilan-
fiesta.
cia clinica 0 microbiologica para lIegar a un correcto diag-
Corresponden a los microorganismos patogenos clasicos, nostico, tratamiento y control, y es esencial el tratamiento
como S. aureus, Streptococcus del grupo A, Neisseria gonor-
del proceso de base que condiciona el oportunismo.
rhoeae, Salmonella, Shigella, Brucella, Corynebacterium diph-
teriae y Vibrio choleme. Se caracterizan en que:
Mientras que la mayoria de parasitos y pocos saprofitos
(C. botulinum) 0 comensales (portadores) pueden conside-
1. Proceden de una fuente exogena, pues el contagia y la
rarse patogenos verdaderos (tabla 14-1), un buen numero de
infeccion se producen a partir de enfermos, portadores y, microorganismos que forman parte de la flora normal (co-
menos veces, del medio ambiente. mensales y mutualistas) y algunos saprofitos deben incluir-
2. Su accion patogena es debida en gran parte a factores
se como p-.:.f~gr:nos potenciales u oportunistas.
dependientes del propio microorganismo, que en ocasiones
se han podido determinar (toxinas, capsulas). Parasitos intracelulares y extracelulares. Por otra parte,
3. Producen enfermedades infecciosas que se manifies-
las bacterias patogenas en su relacion con las celulas pue-
tan par un cuadro clinico mas 0 menos tipico en relaci6n den dividirse en parasitos extracelulares, intracelulares fa-
can la especificidad del agente causal, el cual facilita su cultativos 0 intracelulares estrictos, segun su capacidad de
diagnostico y permite orientar el tratamiento. interferir en los mecanismos de defensa del huesped.
Pat6genos potenciales u oportunistas. Son aquellos capa- 1. Las bacterias extmcelulares se multiplican en los espa-
ces de colonizar el organismo y producir enfermedad, solo cios intercelulares y la fagocitosis representa su rapida des-
cuando se modifican las condiciones ecologicas normales truccion. Solo pueden producir la infeccion si elaboran sus-
del huesped y se produce un aumento de susceptibilidad. tancias 0 presentan mecanismos que inhiban la fagocitosis,
Las condiciones alteradas del huesped constituyen el factor o el huesped presenta deficiencias en su sistema fagocitario
determinante, pues representan una oportunidad necesaria que impidan la destruccion del parasito (Staphylococcus,
para que estos microorganismos puedan expresar su accion Neisseria, Bacillus, Clostridium].
patogena. Son debidas a factores que disminuyen 0 inhiben 2. Las bacterias intmcelulares facultativas se multiplican
la eficacia de los mecanismos de defensa en el epitelio cuta- en el medio extracelular y, si se produce la fagocitosis, pre-
neomucoso 0 en el medio interno como consecuencia de la sentan mecanismos que interfieren con los procesos de di-
existencia de una enfermedad 0 deficiencia previa y a la gestion intracelular y pueden permanecer viables durante
aplicacion de tecnicas instrumentales 0 de tratamientos di- mucho tiempo en el interior del fagocito, en especial de las
versos. Los mas importantes se encuentran en el grupo de celulas del sistema fagocitario mononuclear (Mycobacte-
los bacilos gramnegativos (Klebsiella, Enterobacter, Sermtia, rium tuberculosis, Brucella, Listeria).
Proteus, Pseudomonas), cocos grampositivos (S. epidermidis, 3. Las bacterias intmcelulares obIigadas 0 estrictas solo
Streptococcus del grupo D), anaerobios (Bacteroides) e inclu- pueden multiplicarse en el interior de las celulas, que sumi-
so virus (Herpesviridae), protozoos (Pneumocystis carinii) y nistran la energia, las enzimas y parte de los mecanismos de
hongos (Candida). Se caracterizan en que: biosintesis (Mycobacterium lepme, Rickettsia, Chlamydia).
1. Proceden en general de una fuente end6gena, ya de Estas tres categorias son importantes porque de elIas de-
microorganismos de la propia flora normal 0 procedentes penden en gran parte la patogenia, diagnostico y terapeuti-
del exterior (otras personas, medio ambiente) que en la ca de la enfermedad infecciosa correspondiente. En general,
mayoria de los casos solo producen la enfermedad despues las bacterias intracelulares se caracterizan por producir con
de un periodo de integracion en la flora normal del enfer- mayor frecuencia infecciones persistentes, ya sean cronicas,
rna, y menos veces directamente. latentes 0 lentas, por intervenir de manera preponderante
2. Su accion patogena es debida fundamentalmente a factores de inmunidad celular y porque en esta situacion
condiciones deficitarias del huesped, que de ordinario se los microorganismos se encuentran protegidos y son mas
pueden demostrar (enfermedades, tecnicas instrumentales, resistentes a los anticuerpos y tambien a los antimicrobia-
tratamie~fos). nos.
164 Bacteriologia general
FACTORES DETERMINANTES zae) son capaces de secretar enzimas proteoliticas, que des-
DE LA ACCION PATOGENA componen las IgA subclase AI, y, por tanto, de inactivar el
sistema de defensa local especifico de las mucosas.
Las bacterias para poder manifestar su acci6n pat6gena 4. Sustancias inhibidoras y bactericidas, como las bacte-
deben ser capaces de: riocinas, que les permiten competir con la flora normal.
1. Llegar a la superficie del huesped por una puerta de Estos factores favorecen la penetraci6n a traves del moco
entrada, colonizar el epitelio y resistir la acci6n de los sis- y la implantaci6n y adherencia de los pat6genos a las celu-
temas locales de defensa: capacidad de colonizaci6n. las epiteliales.
2. Atravesar la barrera cutaneomucosa para alcanzar los
tejidos subepiteliales y ponerse en contacto con el medio
interno: capacidad de penetraci6n. ADHERENCIA BACTERIANA
3. Multiplicarse en los tejidos del huesped interfiriendo
con los mecanismos defensivos humorales y celulares del La adherencia es una propiedad de gran numero de bac-
medio interno, 10 que les permite establecerse e invadir el terias que les permite su fijaci6n a la superficie de las
organismo: capacidad de multiplicaci6n y de invasi6n. celulas (eucariotas 0 procariotas) y aun de materia-
4. Producir alteraciones y lesiones en las celulas y teji- les inertes. Constituye uno de los factores mas impor-
dos del huesped, responsables del cuadro patol6gico: capa- tantes para la colonizaci6n de la piel y mucosas por la
cidad lesional. flora normal, y para la puesta en marcha de la infec-
ci6n y de la enfermedad infecciosa.
COLONIZACION
Fenomeno de adherencia
Las bacterias capaces de producir una acci6n pat6gena
pueden proceder: a) del exterior y llegar al organismo por La adherencia es un fen6meno de superficie que supone
una puerta de entrada, que puede ser la piel 0, con mayor la interacci6n de la bacteria con la celula. En la mayoria de
frecuencia, las mucosas del aparato respiratorio, digestivo 0 los casos se considera como un fen6meno especifico como
urogenital (infecci6n ex6gena), 0 b) del propio organismo, consecuencia de la combinaci6n de sustancias presentes en
en especial de la flora microbiana normal (infecci6n end6- la superficie de las bacterias 0 adhesinas con receptores de
gena). En este caso se trata de bacterias potencialmente pa- la superficie de las celulas.
t6genas u oportunistas, capaces de manifestar su acci6n
cuando llegan a otros tejidos 0 concurren circunstancias Adhesinas. Son compuestos de la superficie de las bacte-
que disminuyen la eficacia de los mecanismos de defensa. rias que actuan de mediadores del fen6meno de adherencia.
En cualquier caso, para iniciar la infecci6n, los pat6genos Los estudios realizados han permitido demostrar que las
deben fijarse 0 adherirse a las celulas y colonizar el epitelio. adhesinas se encuentran asociadas con estructuras superfi-
ciales como las fimbrias 0 pili comunes, con polimeros ex-
tracelulares que forman la envoltura mucosa (glicocalix),
Interacciones en el epitelio cutaneomucoso
con diversos componentes de la membrana externa (protei-
En el epitelio cutaneomucoso, el primer obstaculo que las nas, lipopolisacaridos) e incluso con estructuras mas pro-
bacterias tienen que superar esta representado por el estra- fundas que pueden aflorar a la superficie (acidos lipoteicoi-
to c6rneo de la piel y el moco y gel mucoso que recubre las cos). Pueden ser de naturaleza proteica (fimbrias, proteinas
mucosas, en las que existen diversos mecanismos defensi- de la ME), hidrocarbonada (glicocaIix) 0 lipidica (acidos li-
vos (cap. 17). Estan constituidos fundamentalmente por los poteicoicos, lipopolisacaridos).
sistemas mecanicos de eliminaci6n (descamaci6n del estra-
to c6rneo, sistema mucociliar del aparato respiratorio, pe- 1. En las bacterias gramnegativas, la adherencia es debi-
ristaltismo intestinal), la presencia de fagocitos, sustancias da en la mayoria de los casos a la presencia de adhesinas
bactericidas y anticuerpos locales (IgA secretora), asi como en las fimbrias 0 en otras estructuras de la membrana externa.
por la existencia de una flora normal que actua como ba- Fimbrias. Son apendices filamentosos de naturaleza pro-
rrera. teica frecuentemente portadores de adhesinas, que presen-
Las bacterias pat6genas presentan mecanismos, en gran tan la propiedad de combinarse con receptores de naturale-
parte desconocidos, que les permiten evitar la acci6n de es- za polisacarida localizados en la superficie de las celulas
tas defensas locales, que son, en algunos casos, semejantes epiteliales mediante uniones del tipo azucar-lectina. La
a los que actuan en el medio interno. En este sentido se co- zona combinante esta constituida por un pequeno segmento
noce que las bacterias pueden presentar 0 producir: de las subunidades proteicas de la fimbria (regi6n amino-
terminal).
1. Fermentos del tipo de mucinasas, glicosidasas 0 neura- Las fimbrias se pueden diferenciar por una serie de ca-
minidasas (Vibrio cholera e), que deseomponen las glicopro- racteres como el tamano, peso molecular, composici6n en
tsinas del moeo, facilitando la penetraci6n. aminoacidos y poder inmun6geno, y, ademas y en relaci6n
2. Factores de superficie (capsuias, antigenos de la pared con la presencia de adhesinas, por la capacidad de fijaci6n
celular), que inhiben la fagocitosis y la acci6n de las sustan- selectiva en los receptores de diversas celulas y de diversas
cias bactericidas de la mucosa. especies de hematies responsables del fen6meno de hema-
3. Proteasas IgA. Cierto numero de bacterias pat6genas glutinaci6n, por la naturaleza quimica de estos receptores y
(N. meningitidis, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae, H. influen- sobre todo porque la adici6n de receptores 0 de sustancias
Relacion huesped-bacteria (II) 165
Adhesina
Receptor
Fimbria Serotipo F Origen de la cepa Gene (inhibici6n adherencia) Aglutinaci6n
Uropat6genos
P Infeccion urinaria (90 %) Cromosoma Globolelraosyl ceramido Humano
(Gal a 1-4 gal)
Olras fimbrias F7-FlO Infeccion urinaria (10 %)
analogas presenta la propiedad de inhibir especificamente pecial merecen los E. coli productores de infecciones urina-
el fenomeno de adherencia a de hemaglutinacion. Las fim- rias y en especial de pielonefritis. que en el 90 % de casas
brias de las enterobacterias se han clasificado en 6 tipos. de presentan fimbrias Peon la propiedad de aglutinar los he-
los cuales cuatro (tipos 1. 3. 4 Y 5) se encuentran asociadas maties humanos que contienen el antigeno P. Es un glicoli-
can adhesinas. y las adhesinas de las fimbrias. atendiendo a pido. que se ha identificado can un globosido. el globote-
su sensibilidad al monosacarido manosa. se han dividido. traosilceramide a globotriosilceramide. que contiene un di-
en general. en dos grandes grupos: sensibles y resistentes a sacarido (Galal-4Gal) que constituye el receptor.
la manosa. Par otra parte. se han estudiado las fimbrias sabre una
Las adhesinas a fimbrias manosa-sensibles. MS a fimbrias base serologica. y se han identificado dace serotipos de fim-
de tipo 1 son las mas frecuentes y difundidas en las bacte- brias (serotipos F). habiendose observado que el serotipo
rias gramnegativas. Presentan la propiedad de combinarse (Fl) esta asociado can las fimbrias de tipo 1 a MS. los sero-
can receptores que contienen d-manosa que. se encuentran tipos F2 a F6 10 estan can las fimbrias MR de las cepas en-
en muchas glicoproteinas que existen en el maca. en gran teropatogenas para los animales y el hombre. y parece que
numero de celulas. incluidos los fagocitos. y en los hematies los serotipos F7 a FlO estan asociadas can algunas cepas
de diversas especies de animales (cobayo. caballo. aves) y uropatogenas.
del hombre. produciendo el fenomeno de la hemaglutina- Las bases geneticas de la adherencia han sido especial-
cion. reaccion que es inhibida par la adicion de d-manosa al mente investigadas en E. coli. Se ha vista que la sintesis de
media a de sustancias analogas (mananas de levaduras). Es- fimbrias esta codificada par genes localizados en el cromo-
tas fimbrias. par su capacidad de unirse a diversas celulas y soma a en plasmidos y que su expresion fenotipica esta mo-
tejidos. se consideran poco relacionadas can el poder pato- dulada par factores ambientales (temperatura. pH. nutrien-
gena. pero intervienen en el proceso de colonizacion. ha- tes. fase de crecimiento. presencia de antibioticos. etc.). Las
biEmdose demostrado en la mayoria de enterobacterias. fimbrias MS de tipo 1 y las fimbrias P de E. coli vienen co-
Las adhesinas a fimbrias manosa-resistentes a MR. par el dificadas par genes localizados en el cromosoma. mientras
contrario. son menos frecuentes y difundidas y se caracteri- que las adhesinas MR asociadas can la accion patogena en
zan parque produeen la aglutinacion de los hematies. aun el intestino del hombre y de los animales son codificadas
en presencia de d-manosa. Recientemente se ha demostrada generalmente par plasmidos.
que las fimbrias manosa-resistentes no forman un grupo Ademas de hallarse en E. coli. se han demostrada fim-
homogeneo. sino que agrupan todas las fimbrias que se brias MS en la mayoria de enterobacterias (Klebsiella. Ente-
combinan can receptores especificos que no contienen ma- robacter. Serratia. Salmonella. Shigella. Citrobacter y Erwi-
nasa; es. par tanto. un grupo heterogeneo en el que se in- nia) y fimbrias MR en N. gonorrhoeae. N. meningitidis. V.
cluyen diversos tipos de fimbrias. Las fimbrias de E. coli cholerae. B. pertussis. P. aeruginosa y P. mirabilis (tabla 14-3).
mas importantes asociadas can el poder patogeno en el Gtras estructuras. Algunas bacterias gramnegativas no
hombre y los animales se relacionan en la tabla 14-2. tienen fimbrias. pero presentan la capacidad de adherirse a
Hay que seiialar las fimbrias K88 y 987P relacionadas los tejidos humanos a animales. En estos casas se ha pensado
can la diarrea de los lechones. las fimbrias K99 asociadas que las adhesinas podrian encontrarse en otras estructuras
can la diarrea de los bovidos y las fimbrias a factores de co- de superficie. especialmente en las proteinas de la membra-
lonizacion CFAI. CFAII y E8775. relacionadas can la diarrea na externa. en el lipopolisacarido e incluso en los flagelos.
humana. Estas adhesinas reconocen receptores celulares Asi. en N. meningitidis y N. gonorrhoeae se han descrito
farmados par glicolipidos. pero cuya composicion y especi- adhesinas que estarian asociadas can proteinas de la mem-
ficidad aim no han sido estudiadas en detalle. Mencion es- brana extema. Mycoplasma pneumoniae tambien presenta
166 Bacteriologia general
adhesinas situadas en la membrana que reconocen recepto- bacteria (glucosiltransferasa, proteinas fijadoras de gluca-
res que contienen acido sialico (tabla 14-3). nos), que en este caso constituirian las adhesinas. De la mis-
Asimismo se ha sugerido que los lipopolisacaridos de las rna manera, la adherencia de las bacterias a materiales iner-
enterobacterias, cuyas cadenas de polisacaridos se extien- tes implantados en el organismo, como pr6tesis, cateteres y
den a distancia de la membrana externa, podrian intervenir material de sutura, seria debida a la secreci6n de polimeros
en la adherencia (Shigella flexneri) e incluso que, en Vibrio que actuarian por un mecanismo semejante.
cholerae, las adhesinas podrian estar asociadas con los £la-
gelos, aunque estos hechos estan pendientes de confirma- Adhesinas multiples. Aunque por 10 general las bacterias
cion. presentan un solo tipo de adhesina, en ocasiones pueden
2. En las bacterias grampositivas, la adherencia se en- presentar mas de una al mismo tiempo.
cuentra asociada a otros mecanimos, especialmente con la En los meningococos y gonococos se ha demostrado la
presencia de acido lipoteicoico, glicocalix u otras estructu- existencia de adhesinas en las fimbrias y en las proteinas
ras en la superficie de la bacteria. de la membrana externa, de manera que en una primera
Acido lipoteicoico. La adherencia de Staphylococcus au- fase se produciria una adherencia laxa a distancia y a conti-
reus y Streptococcus del grupo A se encuentra asociada con nuacion intervendrian las proteinas de la ME, que determi-
la secrecion de acidos lipoteicoicos, que, teniendo su origen narian una adherencia de membrana a membrana mucho
en zonas profundas cercanas a la membrana citoplasmica, mas amplia y firme.
a£lorarian a la superficie de la bacteria, facilitando su fija- Tambien se ha observado que la mayoria de E. coli aisla-
cion a las celulas de la mucosa nasal a faringea, ya directa- dos de casos de pielonefritis manifiestan despues del culti-
mente (Staphylococcus) 0 formando complejos insolubles vo la presencia de dos tipos de fimbrias, fimbrias de tipo 1
can la proteina M (Streptococcus pyogenes), que a manera (MS), que permiten la adherencia al moea urinario que re-
de fib rillas los fijaria en los receptores de las celulas. cubre el epitelio y en particular a la glicoproteina de Hors-
Glicocalix. Cierto numero de bacterias grampositivas, fall y Tamm, y fimbrias P, que facilitan la adherencia a las
cuando se desarrollan en medios apropiados, sintetizan po- celulas epiteliales del tracto urinario.
limeros extracelulares, en su mayoria polisacaridos insolu-
bles, que par microscopia electr6nica se observan como un Receptores. Son compuestos que existen en la superficie
entramado de fibrillas, que envuelve la bacteria formando de las celulas animales, que se combinan especificamente
una envoltura mucosa (glicocalix intrinseco) 0 se libera en con las adhesinas bacterianas.
los liquidos organicos (glicocalix extrinseco), y que intervie- Las celulas de la mucosa estan recubiertas por glicopro-
nen en los fenomenos de adherencia. Se observa en las bac- teinas y glicolipidos, de estructura fibrillar, que forman par-
terias recien aisladas y generalmente se pierde en los sub- te de la membrana y constituyen el glicocalix de la celula,
cultivos, 10 que se considera como un mecanismo de fijacion que a su vez esta recubierto por una capa de glicoproteinas
y de supervivencia en los medios naturales. ricas en mucina, secretadas por celulas especializadas del
En Streptococcus sanguis y S. mutans, la adherencia a los epitelio (celulas caliciformes) que forman el moco 0 gel mu-
coagulos de fibrina y a la superficie del diente seria debida coso.
a la secrecion por la bacteria de polisacaridos extracelulares Los receptores para las bacterias gramnegativas se en-
(glicocalix) del tipo dextrano 0 glucano, 10 que representaria cuentran en los carbohidratos del glicocalix de la membra-
un ejemplo de adherencia probablemente menos especifico na y tambien del gel mucosa, y se identifican sus lugares
entre un polisacarido bacteriano y una superficie organica. combinantes con residuos de azucares (enterobacterias) 0
Tambien se ha observado que las moleculas de estos polimeros mas complejos (E. coli, N. gonorrhoeae), con una
polimeros (glucano) 0 de otros productos presentes en el configuracion complementaria de las adhesinas.
medio pueden adherirse y formar una fina pelicula en la su- Los residuos de azucares constituyen el sitio activo del
perficie del diente a de otros materiales, comportandose receptor, que a su vez forma parte de moleculas de glico-
como receptores especificos de proteinas superficiales de la proteinas 0 de glicolipicos (gangli6sidos, glob6sidos).
Relacion huesped-bacteria (II) 167
res, anastomosis, etc.) se considera debida a un mecanismo a la concentracion adecuada de productos (fermentos, anti-
semejante. Las bacterias productoras de polimeros extrace- genos, toxinas) para poder iniciar la infeccion (infeccion
luIares (glicocalix, capa mucosa) formarian una fina pelicu- aguda a subaguda).
la de maca en la superficie de estos materiales, dependien- Par otra parte, en la adherencia a los materia1es inertes
do de su estructura y composicion, que a su vez podrian implantados en el organismo, el papel de estos materiales
comportarse como receptores especificos de compuestos su- es el de ofrecer una superficie bien protegida, dependiendo
perficiales de estas bacterias 0, par sus propiedades de hi- de su estructura y composicion, donde las bacterias puedan
drofobia, producir la adherencia par mecanismo inespecifi- fijarse, multiplicarse y sintetizar grandes cantidades de po-
cos. La observacion de que, cuando se extraen estos mate- limeros extracelulares (glicocalix), dando lugar a la forma-
riales del organismo, muchas veces se encuentran recubier- cion de microcolonias constituidas par una a diversas espe-
tos par una masa bacteriana mucosa fuertemente adherida cies bacterianas fuertemente adheridas par el glicocalix a
apoya esta tearia. estos materiales. Esta capa mucosa se puede demostrar en
las infecciones de los cateteres y protesis, y si bien las bac-
terias se encuentran protegidas de los mecanismos natura-
Adherencia y colonizacion les de defensa y de los antibioticos, tambien queda limitada
su capacidad de difusion a la de sus productos (toxinas) a
La colonizacion de las mucosas es un proceso complejo,
los tejidos vecinos, dando lugar a la produccion de infeccio-
en el que, ademas del fenomeno de adherencia, intervienen
nes cronicas, persistentes y poco invasivas, en las que un
otros factores que condicionan la llegada y contacto de las
tratamiento antibiotico de acuerdo can la susceptibilidad
bacterias can la superficie epitelial.
de la bacteria in vitro modifica poco la infeccion, que por 10
La adherencia de la flora normal es debida probablemen-
general solo puede resolverse por la extraccion del material
te a mecanismos diversos y, en gran parte, desconocidos. La
infectado.
mayoria de estudios se han efectuado par microscopia elec-
El estudio de la relacion entre adherencia e infectividad
tronica de barrido en el tuba digestivo de animales, y se ha
ha demostrada que en la mayoria de los casos existe un alto
observado que, en las zonas mas activas de la mucosa, en
grado de carrelacion tanto en las infecciones invasivas
continuo movimiento y recambio (movimientos peristalti-
como par toxinas (tabla 14-4). En general se ha observado
cos, de las microvellosidades), es necesaria la existencia de
que cepas de N. gonorrhoeae, Salmonella, Proteus mirabilis
mecanismos que aseguren una adherencia firme can el gli-
y E. coli enterotoxigeno, can una buena capacidad de adhe-
cocalix a la membrana de las celulas, incluso mediante la
rencia in vitro, presentan un alto grado de infectividad in
formacion de estructuras especializadas, mientras que en
vivo. Se ha demostrado en voluntarios que la administracion
las zonas poco activas pueden formarse adherencias menos
de una variante de E. coli enterotoxigeno, que habia perdido
firmes y ser suficiente en ocasiones la fijacion en los recep-
la capacidad de adherencia, pero conservaba la de producir
tares del gel mucosa.
enterotoxina, fue incapaz de producir diarrea, a diferencia
La adherencia representa una ventaja ecologica para las
de la cepa original, 10 que seiiala la importancia de la libe-
bacterias de la flora normal, pues:
racion de toxina a nivel de la celula diana (enterocito) para
la produccion del cuadra.
1. lmpide su eliminacion par los factares mecanicos de la
Par otra parte, se ha sugerido que los fenomenos de ad-
piel y mucosas, asegurando su supervivencia.
herencia tambien intervienen en las infecciones bacterianas
2. Las situa en un nicho ecologico en condiciones fisico-
secundarias, sabre todo en relacion can la presencia de re-
quimicas y nutritivas adecuadas, cerca de la fuente de nu-
ceptores accesibles en las celulas de la mucosa. Se ha seiia-
trientes, que par 10 general tienden a concentrarse en las
lado que las alteraciones fisiologicas a patologicas de las ce-
superficies y en la interfase solido/liquido.
lulas epiteliales producidas como consecuencia de la infec-
3. Facilita su desarrollo y multiplicacion, dando lugar a
cion primaria podrian aumentar su capacidad de adheren-
la formacion de microcolonias, que potencian sus funciones
cia para otras bacterias par perdida de ciertas sustancias de
biologicas, como comensales y mutualistas, y contribuyen a
la superficie de la celula (fibronectina), que impedirian la
la colonizacion y establecimiento de una flora normal, equi-
accesibilidad de los receptores a las bacterias, 0 mediante la
librada y estable.
formacion de nuevas receptores, como se supone que ocu-
rre en las celulas infectadas por virus.
Adherencia e infeccion En este sentido se ha observado que, en el curso de las
virosis respiratorias, las celulas epiteliales infectadas pre-
La infeccion es un proceso secuencial cuya primera etapa sentan una mayor capacidad de adherencia para determina-
seria la fijacion y colonizacion de las bacterias patogenas en das especies bacterianas (S. pneumoniae, S. aureus, H. in-
las celulas epiteliales de la puerta de entrada. Supone la f1uenzae) y que, en los enfermos graves, las celulas de la
presencia de factores que faciIitan la penetracion a traves mucosa orofaringea tienen aumentada su adherencia para
del gel mucosa, los cuales ya se han considerado, y de ad- los bacilos gramnegativos; se ha comprobado que la adhe-
hesinas que les permitan competir can la flora normal par rencia de Pseudomonas aeruginosa se encuentra asociada
los receptores de la membrana de las celulas epiteliales. can una disminucion de la fibronectina celular, que actuaria
La adherencia de las bacterias patogenas al epitelio . como un factor modulador no inmune de la adherencia bac-
evita su eliminacion par los facto res mecanicos y facilita su teriana. Estos hechos permitirian explicar la patogenia de
desarrollo y multiplicacion, 10 que representa no solo una las infecciones bacterianas secundarias en las virosis y la
proteccion frente a los agentes externos (otras bacterias, fa- colonizacion de las vias respiratorias superiores par bacilos
gas, fagocitos, antibioticos, sustancias inhibidaras), sino que, gramnegativos en los enfermos hospitalizados, etapa previa
ademas, les permite alcanzar el numero critica de bacterias para el desarrollo de procesos neumonicos.
Relacion huesped-bacteria (II) 169
Los datos anteriores indican que la capacidad de adhe- pueden sufrir variaciones fenotipicas en el curso de su ciclo
rencia es uno de los factores determinantes de la accion pa- de crecimiento, de manera que en la fase logaritmica se
togena; sin embargo, no constituye un factor indispensable produce predominio de bacterias no fimbriadas y en la fase
para la infeccion, pues, si se anulan 0 reducen los mecanis- estacionaria, predominio de bacterias fimbriadas.
mos de defensa de la mucosa (factores mecanicos, fagocitos, Estas variaciones tambien se han demostrado in vivo. Asi,
flora normal) por cualquier causa, bacterias sin capacidad se ha observado que los meningococos virulentos aislados
de adherencia pueden multiplicarse e incluso producir una de la sangre en los casos de sepsis forman colonias transpa-
aecion patogena. En consecuencia, la capacidad de adheren- rentes, presentan disminuida su capacidad de adherencia y
cia representa una ventaja ecologica para la colonizacion e son mas serorresistentes, 10 que es debido a la presencia de
infeccion, pero no constituye un requisito imprescindible. una capsula que enmascara las adhesinas de la ME y evita-
Por ultimo, las bacterias tambien pueden adherirse a los ria la fagocitosis, mientras que los aislados de portadores
fogocitos, 10 que constituye el primer paso para su incorpo- nasofariI).geos presentan una mayor capacidad de adheren-
racion y destruccion. El caraeter hidrofobico de las superfi- cia y se desarrollan formando colonias opacas.
cies es el factor determinante del contacto, pero, ademas En la pielonefritis experimental de la rata por P. mirabilis
por reacciones de inhibicion con diversas sustancias, se ha se han aislado del epitelio de la pelvis renal cepas fimbria-
observado que tambien intervienen fenomenos especifieos das, mientras que del parenquima renal, solo cepas que no
(adhesinas), de manera que la misma adhesina podria facili- presentan fimbrias. Estos hechos sugieren que, en la fase
tar la infeccion y mas tarde la fagocitosis 0 estos dos feno- inicial de la infeccion urinaria, las cepas fimbriadas son las
menos dependerian de mecanismos distintos. mas importantes, pues son las que permiten la infeccion as-
5e ha seiialado en algunas bacterias la existencia de adhe- cendente y la colonizacion de la pelvis renal, mientras que
sinas que presentan la propiedad de fijarse no solo en las las no fimbriadas, al ser mas resistentes a la fagocitosis,
eelulas epiteliales, sino, ademas, en la membrana de las ce- pueden multiplicarse e invadir el parenquima renal, siendo
lulas fagocitarias, 10 que facilitaria la fagocitosis, como ocu- las mas patogenas. Estas variaciones permiten a la bacteria
rre con las fimbrias de tipo 1 de E. coli, las fimbrias de P. adaptarse a las direrentes condiciones ambientales.
mirabilis y el acido lipoteicoico de S. pyogenes, y que la pre- En la pielonefritis por E. coli uropatogenos se puede de-
sencia de mas de un tipo de adhesinas (adhesinas multi- mostrar que la mayoria de las cepas eliminadas por laorina
ples), si bien seria ventajosa para la colonizacion en que se no tienen fimbrias y las adquieren despues de 24 horas de
precisa la maxima capacidad de adherencia, podria ser per- cultivo en caldo, 10 que indica que en el curso de su creci-
judicial para la bacteria en etapas mas avanzadas si favore- miento en el parenquima renal se encontraba reprimida la
ee la fagocitosis. capacidad de producir fimbrias. Estas cepas presentan en su
Ahora bien, las bacterias pueden evitar la fagocitosis por mayoria adhesinas 0 fimbrias M5 y P. Las adhesinas M5
dos mecanismos: 0) la sintesis de capsulas 0 capas mucosas (fimbrias de tipo 1) parece que favorecen la persistencia de
que enmascaren las adhesinas y eviten su fijacion en los re- los E. coli en el reservorio intestinal y por su adherencia al
eeptores del fagocito, 0 b) la represion de la expresion de moco urinario facilitan la colonizacion de la vagina, uretra
las adhesinas, fundamental mente por la aparicion de va- y vejiga en las fases iniciales de la infeccion, pero en perio-
riantes no fimbriadas. dos mas avanzados la sintesis de estas adhesinas se repri-
5e ha observado que las bacterias pueden sufrir variacio- me, 10 que evita la fagocitosis, pero las fimbrias P que se fi-
nes in vitro: variaciones genotipicas irreversibles por muta- jan al uroepitelio facilitan la multiplicacion, la infeccion as-
cion 0 perdida del plasmido que codifica las adhesinas, pero eendente y mas tarde la invasion.
sobre todo variaciones fenotipicas reversibles, por la accion Estos hechos son los que explican que, en el curso del
de faetores externos. Asi, es conocido que las cepas capsula- proceso infeccioso, la presion en las condiciones ambienta-
das, euando se conservan en ellaboratorio, pierden la eapa- les son las que hacen que la bacteria exprese la sintesis de
cidad de sintetizar la capsula que recuperan cuando se ino- la capsula 0 de una, dos 0 ninguna adhesina, 10 que deter-
cuian a un animal de experimentacion. De la misma mane- mina el exito 0 fraeaso del patogeno para eolonizar la mu-
ra, las eepas con fimbrias de tipo 1 de P. mirabilis y E. coli cosa 0 evitar la fagocitosis.
170 Bacteriologia general
Prevencion de la adherencia nicos, pero algunos autores han obtenido buenos resultados
con dosis bajas de cotrimoxazol 0 ampicilina en las infec-
Teniendo en cuenta la importancia de la adherencia en la ciones urinarias recurrentes. Estos estudios se encuentran
colonizacion e infeccion, se ha intentado llegar a la profila- en su fase inicial y deben ser confirmados, ya que existen
xis de las enfermedades infecciosas en su fase inicial, inter- observaciones contradictorias.
firiendo en el proceso de adherencia, mediante tres tipos de
medidas. Vacunas. Se ha estudiado la preparacion de vacunas con
suspensiones purificadas de adhesinas, en especial de fim-
Inhibidores de la adherencia. Se ha observado in vitro brias que induzcan la aparicion de anticuerpos que inhiban
que la administracion de analogos de bajo peso molecular especificamente la adherencia.
de las sustancias que intervienen en la adherencia, en espe- En los animales de abasto, se ha visto que la inmuniza-
cial del carbohidrato receptor, puede interferir en el feno- cion de las madres con una vacuna de fimbrias purificadas
menD por inhibicion competitiva. Asi se ha podido inhibir la de E. coli K88 y 987 puede proteger a los lechones y terne-
adherencia de E. coli con fimbrias de tipo 1 manosa- ros de la gastroenteritis por E. coli. Este tipo de vacunacion
sensibles, por la administracion de analogos de la manosa indirecta de las madres para proteger a los recien nacidos
(metil-d-manopiranosido), y de E. coli uropatogenos con se aplica en veterinaria con buenos resultados. Sin embar-
fimbrias Peon analogos de los globosidos (globotetraosil). go, la vacunacion indirecta de los adultos presenta dificulta-
Tambien se ha podido inhibir la adherencia de S. mutans al des, ya que la vacuna para ser eficaz debe inducir la apari-
diente y la formaci on de la placa dental administrando inhi- cion de anticuerpos locales (lgA) a nivel de la mucosa, que
bidores de la glucosiltransferasa, que evitan la polimeriza- persistan durante largo tiempo, e incluir la mayoria de sero-
cion de la glucosa y la formacion de glucanos. La dificultad tipos y las posibles variantes que se puedan presentar en
de su empleo in vivo deriva de la necesidad de que alcan- las fimbrias. En este sentido se ensayan vacunas polivalen-
cen en el organismo concentraciones susceptibles de com- tes que contengan los factores de colonizacion de E. coli
petir con exito con los factores de adherencia. (CFAI, CFAll y E8775) para la profilaxis de las gastroenteri-
Sin embargo, en el caso de E. coli uropatogenos, cuyo re- tis por E. coli enterotoxigenas y vacunas polivalentes de
servorio es el intestino, se ha sugerido la posibilidad de que fimbrias P para la inmunizacion frente a las infecciones uri-
puedan eliminarse selectivamente del tubo digestivo por la narias.
administracion por via oral de particulas de agarosa recu-
biertas de globosidos, que produciria la fijacion de E. coli
con fimbrias P y su eliminacion por las heces antes de que Interferencia con la flora normal
tuvieran la oportunidad de infectar el tracto urinario. Los fenomenos de competicion y antagonismo con los
componentes de la flora normal son fundamentales para el
Antimicrobianos. Por otra parte, se conoce que algunos establecimiento de los patogenos. La flora residente esta
antimicrobianos pueden afectar la capacidad de adherencia plenamente adaptada a su habitat 0 biotopo, presenta meca-
in vitro. Ocurre con los inhibidores de la sintesis proteica
nismos de fijacion al epitelio, obtiene del medio ambiente
(tetraciclinas, aminoglicosidos, cotrimoxazol) 0 los que mo-
las sustancias nutritivas adecuadas para su desarrollo y
difican la estructura de la pared celular (~-Iactaminas), que
multiplicacion, y como consecuencia de su potencial meta-
actuarian produciendo una disminucion de la sintesis 0 ex-
bolico crea condiciones ambientales (pH, rH, sustancias
presion de adhesinas 0 induciendo su liberacion. En estos
bactericidas) desfavorables. Los microorganismos patoge-
casos se ha observado que basta la administracion de dosis
nos se caracterizan en que, a pesar de su reducido numero,
subinhibitorias del antimicrobiano para que se produzca la son capaces de bloquear estos mecanismos inhibidores de
inhibicion de la adherencia sin que se afecte la viabilidad
la flora normal, 10 que puede facilitarse cuando se produeen
de las bacterias. Parece que las tetraciclinas inhiben la ad-
alteraciones de la flora por mecanismos diversos.
herencia por fimbrias de tipo 1 de E. coli y el cotrimoxazol,
la adherencia de E. coli uropatogenos. En modelos experi-
mentales se ha visto que dosis subinhibitorias de vancomi-
BIBLIOGRAFIA
cina confieren una proteccion significativa frente a la endo-
carditis por S. sanguis. Se han efectuado pocos ensayos cli- Vease la del capitulo 17 (pag. 201).
Capitulo 15
Las bacterias para manifestar su acci6n pat6gena necesi- Existen bacterias capaces de penetrar en las celulas epi-
tan. en la mayoria de los casos. penetrar en el organismo y teliales y difundir a traves del epitelio por un mecanisme
atravesar el epitelio cutaneomucoso. Se pueden distinguir poco conocido de endocitosis. semejante a la fagocitosis.
los siguientes casos: Ocurre con las bacterias invasivas de los generos Salmone-
lla. Shigella y E. coli.
El prototipo de bacterias invasivas son las Shigella que
Bacterias sin capacidad de penetraci6n presentan la capacidad de penetrar e invadir la mucosa del
colon. En cultivos de celulas HeLa marcando las bacterias
con torio coloidal, se observa la aparici6n de areas de adhe-
Son las que no precisan atravesar el epitelio para expre- rencia de la bacteria con la celula. seguidas de la puesta en
sar su acci6n pat6gena. Algunas bacterias son capaces de marcha del proceso de endocitosis. Se produce un aumento
multiplicarse en la superficie del epitelio y producir una del metabolismo glucolitico y de los procesos de fosforila-
exotoxina soluble. que absorbida por la mucosa es la causa
de la enfermedad. que puede tener una acci6n local (Vibrio
cholerae. Bordetella pertussis) 0 general (Corynebacterium Boca
diphtheria e).
171
172 Bacteriologia general
ci6n oxidativa de la celula con formaci6n de microfilamen- blecerse en los tejidos para alcanzar el numero critico que
tos y la incorporaci6n de la bacteria por un mecanismo «en les permita iniciar la infecci6n, invadir el organismo y desa-
cremallera» con la formaci6n de vesiculas citoplasmicas. rrollar su acci6n pat6gena. Para ello, deben obtener del
Por investigaciones microsc6picas en animales se ha po- organismo los elementos nutritivos necesarios para su cre-
dido observar que las bacterias se adhieren a las micro- cimiento y reproducci6n, sorteando 0 inhibiendo los meca-
vellosidades de las celulas del epitelio intestinal y que la nismos defensivos del huesped.
penetraci6n por endocitosis con formaci6n de vesiculas ci- Las bacterias comensales y parasitas son heterotrofas,
toplasmicas va seguida de la degeneraci6n y necrosis de la necesitan obtener del organismo (celulas, plasma, liquidos
celula (Salmonella) y a veces (Shigella, E. coli invasivas) de intercelulares) los elementos nutritivos (agua, compuestos
la formaci6n de microulceras. Por el contrario, en Neisseria organicos de carbono y nitr6geno, elementos minerales, oli-
gonorrhoeae, la penetraci6n no va seguida de la degenera- goelementos y factores de crecimiento), asi como las condi-
ci6n de las celulas del epitelio columnar. Se inicia por la ciones respiratorias (° 2, CO 2), de pH y rH, necesarias para
invaginaci6n de la membrana de la celula y la formaci6n de la sintesis de sus propios componentes.
una vesicula fagocitica que transporta el gonococo a la zona Cuando no encuentran en el organismo los nutrientes
basal, liberandolo en la lamina propia. adecuados, las bacterias no pueden multiplicarse ni producir
Los determinantes del poder pat6geno en la penetraci6n la infecci6n. En estos casos se habla de inmunidad nutricio-
estan relacionados con la presencia de determinados facto- nal, de ausencia de receptividad del huesped 0 de inhospi-
res 0 funciones codificados por el cromosoma 0 plasmidos. talidad del medio interno. Pero, en general, la mayoria de
En Shigella y E. coli enteroinvasivas se ha demostrado la bacterias hallan en los tejidos del huesped las sustancias
presencia de plasmidos de gran tamano (140 Mdaltons) que nutritivas necesarias para su crecimiento y multiplicaci6n.
codifican la sintesis de proteinas 0 polipeptidos de la mem- Poco se conoce sobre las necesidades nutritivas y los fac-
brana externa, que probablemente inducirian el proceso en- tores que facilitan el crecimiento de las bacterias pat6genas,
docitico. En el gonococo, este tambien estaria en relaci6n pero se ha observado que la presencia de determinados nu-
con proteinas de la membrana externa, la proteina II condi- trientes puede ser importante para su multiplicaci6n y a ve-
cionaria la adherencia y la proteina I (porina) seria transfe- ces su localizaci6n tisular y organica. Asi, se sabe que:
rida a la membrana de la celula y pondria en marcha el pro-
ceso de endocitosis. 1. El azucar erythritol, que se encuentra en la placenta
de los b6vidos, es un factor de crecimiento para Brucella
abortus, la causa de su enorme multiplicaci6n en el Utero y
Modalidades de infecci6n segtin la capacidad de la producci6n de abortos.
de penetraci6n 2. La presencia de sacarosa en la boca estimula el creci-
miento de S. mutans, la producci6n de glucanos y su fija-
En relaci6n con la capacidad de penetraci6n se pueden
ci6n en el esmalte dental.
distinguir tres modalidades de infecci6n:
3. La urea 0 sus productos de descomposici6n estimulan
el crecimiento de Proteus mirabilis, productor de ureasa, y
1. Las bacterias que no tienen capacidad de penetraci6n,
su localizaci6n en el tracto urinario.
una vez adheridas, se multiplican en la superficie del epite-
4. El hierro es fundamental para el desarrollo de la
lio y colonizan las mucosas, y la enfermedad es la resultan-
mayoria de especies bacterianas, pero en el organismo se
te, por 10 general, de la elaboraci6n de una toxina soluble
encuentra en gran parte en forma combinada 0 no disponible,
que difunde en el area local 0 general (B. pertussis, C. diph-
ya intracelular, como ferritina y hemosiderina, 0 extracelu-
theriae).
lar, como transferrina en el suero y linfa y lactoferrina en la
2. Las bacterias penetran en las celulas epiteliales, donde
leche, secreciones y leucocitos polinucleares. Las bacterias
se multiplican alterando 0 destruyendo el epitelio que inva-
pat6genas son capaces de obtener el hierro a partir del hie-
den por contigiiidad, alcanzando incluso la lamina propia,
rro combinado, mediante la sintesis de sustancias quelantes
pero sin afectar el tejido celular submucoso (Shigella, E. coli
o secuestradoras de hierro (sideroforos 0 quelinas). Estas
enteroinvasivos).
sustancias pueden secretarse al exterior (enteroquelinas de
3. Las" bacterias penetran a traves del epitelio y llegan a
E. coli, pioquelinas de P. aeruginosa), de manera que for-
la submucosa, donde se multiplican y difunden en el orga-
mando complejos en el hierro facilitan su penetraci6n en la
nismo, dando lugar a procesos localizados 0 generalizados
bacteria; en este proceso, las bacterias precisan, ademas, la
(5. aureus, S. typhi).
sintesis de enzimas que liberan el hierro de las quelinas y
La falta de capacidad de penetraci6n explica por que hay de proteinas de la membrana externa, que constituyen los
bacterias apat6genas 0 poco pat6genas en condiciones natu- receptores para su fijaci6n y penetraci6n. En otros casos se
rales y muy pat6genas por inoculaci6n experimental. Si la encuentran formando parte de estructuras de la superficie
bacteria presenta factores de penetraci6n y carece de capa- de las bacterias, como las micobactinas de M. tuberculosis,
cidad de invasi6n, dara lugar a un proceso infeccioso locali- que facilitarian el transporte del hierro a traves de los lipi-
zado, cuya localizaci6n dependera de la puerta de entrada. dos de la membrana citoplasmica. Esto explica que la admi-
Es la localizaci6n primaria. nistraci6n de algunos preparados de hierro 0 de sangre pue-
de favorecer la multiplicaci6n de las bacterias pat6genas en
el organismo, de la misma manera que por la adici6n de
MULTIPLICACION sangre en los medios de cultivo.
Una vez que las bacterias han atravesado la barrera epi- Para la aparici6n de una infecci6n 0 enfermedad infeccio-
telial, en una segunda etapa tienen que multiplicarse y esta- sa, ademas de la multiplicaci6n de las bacterias en el orga-
Relaci6n huesped-bacteria (III) 173
nismo, es muy importante su rapidez 0 velocidad de cre- betalisinas, complemento, etc.), 10 que constituye una carac-
cimiento. Cuando las bacterias pasan de medios pobres en teristica de las cepas virulentas. Los factores responsables
hierro a medios con aporte suficiente aumenta su velocidad de esta acci6n s610 se conocen en parte y muchas veces se
de crecimiento. El tiempo de duplicaci6n de E. coli pasa de encuentran asociados con la resistencia a la fagocitosis.
35 a 10 min y el de P. aeruginosa, de 72 a 30 min. Esta pe- Se conoce que algunos componentes de las bacterias,
quena reducci6n en el tiempo de generaci6n supone gran- como el peptidoglicano en general y las fracciones internas
des diferencias en el tamano de la poblaci6n bacteriana en (lipido A) y central (core) del lipopolisacarido de las bacte-
un tiempo determinado que puede ser decisivo para el re- rias gramnegativas, estimulan los mecanismos inespecificos
sultado de la infecci6n, pues se puede producir la enferme- de defensa, en especial activan el complemento por la via
dad antes de que el huesped haya podido desarrollar una alternativa y la fagocitosis.
respuesta inmune eficaz. Por el contrario, otros componentes, como las capsulas,
Si se inoculan dosis subletales de E. coli al cobayo, se ob- capas mucosas y los antigenos superficiales de las bacterias,
serva la multiplicaci6n de las bacterias durante unas pocas por su hidrofilia y recubrir las estructuras anteriores prote-
horas, seguida de su declinaci6n coincidiendo con la apari- gerian la bacteria de la activaci6n de estos mecanismos.
ci6n de los leucocitos polinucleares, pero si se administra a La resistencia a las sustancias bactericidas del suero en
los animales un compuesto de hierro (hematina 0 citrato fe- las bacterias gramnegativas se considera que es un proceso
rrico amoniacal), las bacterias se multiplican mas rapida- multifactorial en relaci6n con el antigeno a y las proteinas
mente y se produce la muerte del animal. En el kwashior- de la membrana externa. 5e ha senalado que las cadenas la-
kor se ha observado que el tratamiento con compuestos de terales del polisacarido que constituyen el antigeno a (frac-
hierro aumenta las tasas de mortalidad. ci6n externa del LP5) presentan una gran variabilidad en
Por otra parte, algunas bacterias pueden obtener el hierro cuanto a estructura, composici6n, hidrofilia y capacidad de
directamente de la hemoglobina, sobre todo cuando se libe- activar el complemento por la via alternativa, 10 que expli-
ra de los hematies por hem6lisis, como ocurre en los gran- caria las diferencias de virulencia entre los diversos grupos
des traumatismos, enfermedades hemoliticas (paludismo, a y serotipos de enterobacterias. La hidrofilia conferiria
anemia por celulas falciformes) 0 infecciones por germenes una mayor resistencia a la fagocitosis y ciertas estructuras
productores de hemolisinas. En estos casos, la liberaci6n de quimicas, una mayor resistencia a las sustancias bacterici-
la hemoglobina predispone al padecimiento de infecciones das del suero.
graves, probablemente por aumento de la velocidad de cre- Recientemente se ha iniciado el estudio de las proteinas
cimiento de las bacterias. de la membrana externa (ME) y se ha demostrado que, ade-
mas de su relaci6n con la capacidad de adherencia de las
bacterias, penetraci6n y fijaci6n de hierro, existirian protei-
INVASION nas modificables por el calor asociadas con la capacidad de
invasi6n por su resistencia a las sustancias bactericidas del
Las bacterias pat6genas en el curso de su multiplicaci6n
suero. Los gonococos aislados de infecciones generalizadas
producen, como consecuencia de su metabolismo, diversas
son mas resistentes a las sustancias bactericidas del suero,
sustancias y enzimas que favorecen la difusi6n de la infec-
10 que se supone debido a una proteina de la ME relaciona-
cion, ya interfiriendo en las defensas del huesped 0 facili-
da con un aumento de resistencia a la acci6n bactericida. En
tando la invasi6n del organismo.
E. coli se ha demostrado que los plasmidos de resistencia a
Se han descrito diversos componentes estructurales y
los antibi6ticos (Col V) confieren un aumento de resistencia
una gran variedad de sustancias solubles, t6xicas 0 at6xi-
a la acci6n bactericida del suero normal y que uno de los
cas, antigenicas 0 no, que pueden contribuir a facilitar la genes de resistencia (tra T) codifica una proteina de la ME,
capacidad de invasi6n de las bacterias; se han denominado que facilitaria el consumo de complemento y, par tanto,
can el termino general de «agresinas». Sin embargo, al
inhibiria su acci6n litica.
tener en cuenta su mecanismo de acci6n, se ha sugerido
reservar el nombre de «agresinas» para las sustancias que
facilitan directamente la invasi6n y designar con el de
Defensas celulares (fagocitosis)
«impedinas» aquellas que actuan interfiriendo en las defen-
sas del huesped. La mayoria de bacterias pat6genas presentan compuestos
o secretan sustancias que inhiben la fagocitosis en cualquie-
Factores que interfieren en las defensas ra de sus etapas. Aunque algunas bacterias (Salmonella,
del huesped Serratia, Pseudomonas) pueden inhibir la migraci6n de los
fagocitos al foco de infecci6n (quimiotaxis), en su mayoria
Las bacterias pat6genas se caracterizan en general por su
intervienen en las fases de adherencia, ingesti6n y diges-
capacidad de interferir en los mecanismos de defensa del
ti6n intracelular (tabla 15-1).
huesped, 10 que les permite iniciar la multiplicaci6n y pos-
teriormente invadir el organismo. En este sentido pueden
Fase de adherencia e ingestion:
ser capaces de resistir los sistemas inespecificos de defensa,
ya sean humorales 0 celulares, y a veces de interferir en la
1. Componentes estructurales, que se encuentran en la su-
respuesta inmune.
perficie de las bacterias en forma de capsulas, sustancias
mucosas 0 componentes de la pared celular.
Defensas hurnorales La capsula polisacarida del neumococo (S. pneumonia e)
Existen bacterias capaces de resistir la acci6n de las sus- constituye el ejemplo mas conocido par su acci6n antifago-
tancias bactericidas del suero y de los humores (lisozima, citaria, relacionada con la virulencia. La inoculaci6n de neu-
174 Bacteriologia general
Tabla 15-1. Componentes y productos de las bacterias que do sialico facilitaria la uni6n del factor C3b ya fijado en la
inhiben la fagocitosis (adherencia e ingestion) membrana can el factor inhibidor del suero Bl H, que blo-
quearia la activaci6n de la secuencia final del complemento
1. Componentes superficiales
(C5 ~ C9) y, en consecuencia, la puesta en marcha del me-
a) Capsula
Polisacaridos canismo de ataque a la membrana.
S. pneumoniae Cuando los polisacaridos capsulares se solubilizan en el
K. pneumoniae media, como ocurre can el neumococo (sustancia SSS), pue-
H. influenzae den combinarse can los anticuerpos especificos de nueva
N. meningitidis formaci6n en los liquidos tisulares y evitar la sensibiliza-
Polipeptidos ci6n del neumococo a la fagocitosis.
B. an thm cis 2. Tambien se comportan como inhibidores de la fagoci-
Polisacarido-proteina tosis los factores que facilitan la agregaci6n de las bacte-
Y. pestis (fraccion 1)
rias, como la proteina II de N. gonorrhoeae y la proteina A
Acido hialuronico
Streptococcus de grupos A y C de S. aureus, que actuaria fijandose en el fragmenta Fc de
b) Sustancias mucosas las IgG, facilitando su agrupaci6n e impidiendo su fijaci6n a
E. coli (antigeno K) los receptores del fagocito (fig. 27-2).
S. typhi (antigeno Vi) 3. Toxinas que actuan destruyendo los leucocitos poli-
P. aeruginosa nucleares, ya de manera especifica, como la leucocidina no
c) Componentes de la pared celular hemolitica de Panton y Valentine de S. aureus, 0 por acci6n
Streptococcus de grupo A (proteina M) citolitica general, como la toxina a de S. aureus y las estrep-
S. aureus (proteina A) tolisinas de Streptococcus del grupo A que afectan hema-
Enterobacteriaceae (antigeno 0)
ties, leucocitos y otras celulas. Actuan produciendo la
N. gonorrhoeae (proteina II)
descarga y liberaci6n de las enzimas lisos6micas en el cito-
2. Toxinas plasma, 10 que lIeva a ocasionar la destrucci6n y lisis de la
Leucocidina (Panton y Valentine) celula.
S. aureus
4. Enzimas. Se ha sugerido que algunas enzimas bacte-
Toxina a
S. aureus
rianas, en especial la coagulasa combinada de S. aureus, que
Estreptolisina S actua sabre el plasmin6geno, podrian formar una cubierta
Streptococcus del grupo A de fibrina en el estafilococo, obstaculo mecanico que, de
existir, dificultaria el reconocimiento de la superficie de los
3. Enzimas
Coagulasa combinada fagocitos.
S. aureus
Fase de digestion intracelular. Algunas bacterias pat6-
genas, cuando son fagocitadas, pueden presentar la propie-
mococos capsulados al rat6n por via intraperitoneal permite dad de resistir la digesti6n intracelular por los fagocitos
observar a las pocas horas la presencia de neumococos li- polinucleares 0 mononucleares.
bres en periodo de multiplicaci6n activa, mientras que, si se La resistencia a la digesti6n en los leucocitos polinuclea-
inoculan neumococos acapsulados, se asiste a su rapida res de vida corta facilita su supervivencia y permite la mul-
fagocitosis y desaparici6n. Capsulas polisacaridas tambien tiplicaci6n intracelular y su difusi6n cuando se produce la
se observan en Klebsiella pneumoniae y H. influenzae, pero, muerte del granulocito. Es una caracteristica de las cepas
ademas, existen capsuias de naturaleza polipeptidica en virulentas de S. aureus y de N. gonorrhoeae.
Bacillus anthracis (acido poli-d-glutamico) y par complejos La resistencia a la digesti6n en los fagocitos mononuclea-
polisacarido-proteina en Yersinia pestis (fracci6n 1). res de vida larga contribuye a la supervivencia de las bacte-
En otras ocasiones son sustancias mucosas que forman rias productoras de infecciones agudas (S. typhi, Y. pestis,
una fina capsula que recubre la pared celular, como el anti- N. gonorrhoeae) y a la producci6n de infecciones cr6nicas
gena K de E. coli a el antigeno Vi de S. typhi. (Brucella, M. tuberculosis, M. lepra e).
Tambien pueden ser componentes de la pared celular, ya No se conoce el mecanismo de esta resistencia, pero en
de naturaleza proteica, como la proteina M de los estrepto- algunos casos (M. tuberculosis) se produce un bloqueo en la
cocos del grupo A, a lipopolisacaridos, como los antige- descarga de las enzimas lisos6micas en la vesicula fagocita-'
nos 0 de las enterobacterias. ria debido probablemente a la liberaci6n en el fagosoma de
No se canace can seguridad el mecanismo de la acci6n una sustancia inhibidora; de esta manera, no se forma el fa-
antifagocitaria de estos compuestos, pues, ademas de facto- golisosoma y no se produce la lisis de la bacteria. En otros
res puramente mecanieos par recubrir los sitios de activa- casos, las bacterias serian resistentes a las propias enzimas
ci6n del complemento (peptidoglicano y LPS) a enmascarar lisos6micas (M. leprae muriumJ.
las adhesinas para los fagocitos, se ha sugerido que podria
ser debido a las cargas electrieas de superficie que evita-
rian el contacto a a que estos antigenos comuniearian carac- Respuesta inmune
teristicas menos extranas a la superficie bacteriana. Par
otra parte, se ha observado que la presencia de acido siMieo Se produce interferencia can la respuesta inmune cuando
en la capsula, como ocurre en los meningococos y E. coli las bacterias presentan fen6menos de variaci6n antigeniea a
productores de meningitis e infecciones urinarias, aumenta una acci6n inmunodepresora.
la virulencia par su capacidad de inhibir la activaci6n del Se ha observado que el agente causal de la fiebre recu-
complemento par la via alternativa. Se considera que el aci- rrente, Borrelia recurrentis, sufre un proceso de variaci6n
Relaeion huesped-bacteria (III) 175
antigenica en sus antigenos superficiales a cada nuevo 3. Quinasas. Algunas bacterias producen una sustancia
acceso febril y se hace resistente a los anticuerpos produci- activadora (quinasa), que transforma un precursor del plas-
dos durante el acceso anterior. Parece que un mecanismo ma (plasmin6geno) en una proteasa (plasmina 0 fibrinolisi-
semejante ocurre con Campylobacter fetus en los b6vidos. na), la cual inhibe la coagulaci6n del plasma y descompone
En otras ocasiones, la infecci6n puede presentar una los coagulos y mallas de fibrina. Es frecuente en Streptococ-
acci6n depresora sobre la respuesta inmune, tanto humoral cus del grupo A y esta relacionado con la virulencia y capa-
como celular, como probablemente ocurre en infecciones cidad de difusi6n. Tambien se encuentra en S. aureus y
por P. aeruginosa, M. tuberculosis, M. leprae y T. pallidurn. otras especies bacterianas.
4. Lipasas, lecitinasas que descomponen los lipidos y
alteran las membranas de las celulas. Algunas fosfolipasas
forman parte de exotoxinas, como la fosfolipasa C que for-
Factores que favorecen la invasion ma parte de la toxina a de Clostridium perfringens tipo A,
principal responsable de la acci6n pat6gena y de los casos
Por otra parte, se han descrito una gran variedad de sus- de gangrena gaseosa.
tancias solubles que las bacterias secretan al exterior, cuya
importancia real como determinantes de la acci6n pat6gena
no se conoce con certeza, pero se considera que algunas de Patogenia
estas sustancias aisladas 0 en combinaciones diversas pue-
den facilitar la capacidad de invasi6n y contribuir a un cier- Vias de ditusi6n
to dano celular 0 tisular. En su mayoria son enzimas hidroli-
ticas que actuan sobre las celulas y tejidos, como el tejido Las bacterias pat6genas, una vez llegadas al tejido sub-
conectivo (hialuronidasas, colagenasas), 0 producen la des- epitelial, pueden multiplicarse y difundir en el organismo
polimerizaci6n de proteinas, polisacaridos, lipidos 0 acidos por contigiiidad, via linfatica 0 sanguinea.
nucleicos (proteasas, mucinasas, lipasas, nucleasas). AIgu-
nas actuan sobre los procesos de coagulaci6n y de fibrin6li- Contigiiidad. La difusi6n por contigiiidad en los epitelios,
sis (coagulasas, quinasas) y otras inactivan anticuerpos (pro- especialmente en la piel, se produce en las zonas humedas
teasas IgA 1) e incluso antibi6ticos (~-lactamasas, acetilasas, (axilas, ingle, dedos del pie), donde son frecuentes las infec-
adenilasas). Entre las mas importantes y conocidas se en- ciones por bacterias y especialmente por hongos. En las mu-
cuentran (tabla 15-2): cosas cubiertas por liquidos y secreciones, la difusi6n es
mas facil, sobre todo cuando existen alteraciones de los sis-
1. Hialuronidasas, que descomponen el acido hialur6ni- temas mecanicos de defensa. En las vias respiratorias supe-
co, principal componente de la sustancia fundamental del riores, la alteraci6n del sistema mucociliar por infecciones
mesenquima (gel -+ sol) y de la que forma el cementa inter- viricas, inhalaci6n de t6xicos, consumo de alcohol 0 un
celular, facilitando la difusi6n de las bacterias en los tejidos exceso de secreci6n mucosa por afecciones alergicas predis-
(S. aureus, Streptococcus del grupo A, C. perfringens). pone a infecciones de las vias respiratorias inferiores.
2. Coagulasas. S. aureus secreta un profermento, que, en En los tejidos subepiteliales, la difusi6n por contigiiidad
presencia de un factor del plasma semejante ala protrombi- depende de su capacidad de multiplicaci6n y de la produc-
na, forma la coagulasa, la cual transforma el fibrin6geno en ci6n de enzimas y sustancias favorecedoras de la invasi6n
fibrina. Es un fermento termoestable que se produce en for- (hialuronidasas, quinasas, proteasas). Los estreptococos del
ma libre y combinada por la mayoria de cepas virulentas de grupo A pueden difundir en el tejido celular subcutaneo y
estafilococos (S. a ureus). producir la erisipela. Las infecciones de las vias respirato-
Tabla 15-2. Enzimas bacterianas que faeilitan la invasion y pueden intervenir en la aceion patogena
rias superiores pueden llegar al aida media (otitis, mastoidi- que distinguir la puerta de entrada, de ordinaria cutanea a
tis) y senos aereos (sinusitis). De la misma manera, las mucosa, y la existencia de un foco de infeccion y de sepsis
infecciones pulmonares pueden afectar la pleura y las in- (tromboflebitis) que ocasiona el paso repetido y constante
fecciones intestinales, el peritonea. de bacterias a la sangre. Se presenta poria general fiebre
elevada asociada can un cuadra clinico grave, y existe la
Via linfatica. En el tejido subepitelial existe una red de posibilidad de metastasis septicas a distancia, en especial
vasoslinfaticos permeables que transportan las bacterias a en el pulmon y diversos organos (septicopiemia).
los ganglios regionales (cervicales, pulmonares, mesenteri- En otras ocasiones pueden producirse infecciones gene-
cos), los cuales constituyen zonas de filtracion y elimina- ralizadas de puerta de entrada digestiva y foco de infeccion
cion poria gran cantidad de fagocitos que alii se encuen- ganglionar, can paso continuado de bacterias a la sangre
tran, a la vez que son el lugar donde se inicia la respuesta (fiebres continuas, tipo fiebre tifoidea), y pueden establecer-
inmune. se focos secundarios en otros organos a tejidos.
Sin embargo, este papel de filtro puede interferirse cuan- Las bacterias pueden circular poria sangre, libres en el
do el numero de bacterias es muy elevado y estas presentan plasma (S. pneumoniae, B. anthracis) a asociadas can los leu-
sustancias que inhiben la fagocitosis a resisten la digestion cocitos neutrofilos (estafilococos, estreptocos) a los monoci-
intracelular. En este caso, los microorganismos pueden mul- tos (Mycobacterium, Brucella, Listeria). Las bacterias libres
tiplicarse en el fagocito, que les sirve como media de trans- pueden ser eliminadas de la circulacion pOI' el sistema fago-
porte (Y. pestis, Brucella), especialmente para las rickettsias citario mononuclear del area esplacnica, que solo puede ser
y virus. De esta manera, los microorganismos pueden alcan- sobrepasado cuando el numero de bacterias es muy elevado
zar poria linfa eferente nuevas estaciones ganglionares, el a estas presentan mecanismos que inhiben la fagocitosis y
conducta toracico y llegar a la sangre, donde difunden. los factores bactericidas del suero. POI' el contrario, las bac-
terias asociadas can los leucocitos mononucleares, sabre
Via sanguinea. El aparato circulatorio constituye un sis- todo cuando son capaces de desarrollarse en los macrofa-
tema cerrado dificilmente penetrable POI' las bacterias, si no gas, pueden producir focos secundarios en el higado, bazo
se alteran fisicamente sus paredes, en especial de la red ca- y medula osea, como ocurre en la brucelosis y la fiebre ti-
pilar, que es la mas fragi!. Las lesiones traumaticas de los foidea.
vasos pOI' heridas, picaduras de artropodos, cateteres intra- A partir de la sangre, las bacterias pueden localizarse en
venosos a una accion toxica local pueden ocasionar su pe- la piel (S. pyogenes, S. typhi, N. meningitidis, Treponema
netracion directa en el torrente sanguineo. El sistema circu- pallidum, Rickettsia prowazecki, R. mooseri) y en diversos
latorio tambien puede ser invadido indirectamente a traves organos (pulmon, rinon, higada). A partir del pulmon y del
del sistema linfatico, pero es una via mas larga y dificil, intestino se pueden afectar las Sffirosas (pleuritis, peritonitis),
obstaculizada por numerosas formaciones linfaticas. 10 que constituye una via de diseminacion de la infeccion.
La sangre constituye la via mas rapida de difusion, pues En el 25 % de casas de neumonia neumococica se produce
en poco tiempo las bacterias pueden alcanzar zonas aleja- una pleuritis can derrame.
das del organismo y pasar a los tejidos y organos; esto ocu- Tambien pueden alcanzar el liquido cefalorraquideo si
rre en los lugares donde la corriente sanguinea se hace mas atraviesan la barrera hematoencefalica, sabre todo en los
lenta, como en los capilares y sinusoides, especialmente en plexos coroideos (S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningiti-
aquellas zonas donde las celulas endoteliales no forman un dis, Listeria monocitogenes, M. tuberculosis), dando lugar a la
revestimiento continuo (higado, bazo, medula osea) a existe produccion de meningitis y meningoencefalitis.
un endotelio fenestrado (glomerulo renal, plexos coroideos, En la gestante pueden localizarse en los vasos de la pla-
ileon, colon). En estos casas, las bacterias pueden estable- centa donde se multiplican y pOI' accion local pueden facili-
cerse y formal' nuevas focos de infeccion. Es la localizacion tar el paso de productos toxicos 0 de bacterias al feto, que,
secundaria. segun la importancia de las lesiones y el momento de la
La bacteriemia constituye un paso ocasional a fugaz de gestacion, pueden dar lugar a la interrupcion del embarazo
bacterias a la sangre, como sucede durante las extracciones can la produccion de abortos a la infeccion del feto (feto-
dentarias, la masticacion (bacteriemia posprandial) a el ce- patia).
pillado de dientes. Son bacteriemias inaparentes sin mani-
festaciones clinicas, producidas de ordinaria POI' bacterias Via nerviosa. Aunque constituye una importante via de
potencialmente patogenas de la flora normal, que can rapi- difusion para los virus, no ocurre 10 mismo can las bacte-
dez son captadas y eliminadas pOI' los macrofagos de los va- rias. En el caso de Neisseria meningitidis, el mecanismo
sos y 6rganos internos, en especial del area esplacnica. Sin invocado de difusion pOI' los nervios olfatorios a traves de
embargo, cuando existe una disminucion general de los me- la lamina cribosa del etmoides para alcanzar el SNC parece
canismos de resistencia inespecificos (inmunodeprimidos) a poco probable; se considera en la actualidad mas frecuente
se producen alteraciones locales (procesos inflamatorios, la difusion POI' via sanguinea. POI' el contrario, la via ner-
traumatismos), las bacterias pueden localizarse e iniciar la viosa es el mecanismo utilizado por algunas exotoxinas, en
infeccion, como ocurre en las valvulas cardiacas alteradas especial la toxina tetanica, que a partir de los nervios moto-
pOI' un proceso anterior, dando lugar a una endocarditis, a res perifericos difunde pOI' las fibras nerviosas para alcan-
en la metafisis de los huesos largos en ninos a adolescentes, zar las neuronas motoras.
en que a consecuencia de un traumatismo puede producirse
una osteomielitis. Localizaci6n tisular
La septicemia 0 sepsis representa el paso masiva y cons-
tante de bacterias pat6genas a la sangre a partir de un foco Mientras que la localizacion primaria esta condicionada
septico, generalmente tromboflebitico. En estos casas hay fundamentalmente poria puerta de entrada y la capacidad
Relacion huesped-bacteria (III) 177
de adherencia a las celulas de la piel 0 de las mucosas, la pero, ademas, el paso a traves de los vasos se encuentrafa-
localizacion secundaria de las bacterias en determinados cilitado en las zonas donde las celulas endoteliales no for-
tejidos (tropismos tisulares) es poco conocida, pero se consi- man una capa completa 0 los capilares est{m fenestrados.
dera que puede ser debida a la existencia de diferencias en
la capacidad de adherencia en las celulas de diversos capi- Factores nutritivos. La localizacion tambien esta relacio-
lares y tejidos, asi como a la presencia de factores meca- nada con la disponibilidad de nutrientes esenciales para su
nicos, nutrientes 0 deficiencias en los sistemas locales de desarrollo, como la presencia de erythritol en la placenta de
defensa: los bovidos que explica la localizacion de Brucella abortus 0
la existencia de urea 0 sus productos de descomposicion
Adherencia. Las bacterias patogenas, ademas de su capa- que facilita el desarrollo y la infeccion del rifton por bacte-
cidad de adherencia a las celulas epiteliales de la puerta de rias productoras de ureasa, en especial por Proteus mirabilis.
entrada que facilitan el inicio de la infeccion y el desarrollo
de procesos localizados en la piel y mucosas, tambien pue- Deficiencias en los factores locales de defensa. En la
den fijarse especificamente en determinadas celulas 0 teji- zona medular del rifton existe una concentracion hipertoni-
dos a distancia de la puerta de entrada, 10 que explicaria su ca de sales, que representa un factor que disminuye la acti-
tropismo y los fenomenos de localizacion en las infecciones vidad de los fagocitos y del complemento, 10 cual explicaria
generalizadas. la mayor facilidad en la produccion de infecciones en esta
zona.
Factores mecanicos. 5e ha observado que las bacterias
se fijan mas facilmente en las celulas endoteliales de los ca-
pHares y sinusoides, donde la corriente sanguinea es mas BIBLIOGRAFIA
lenta, asi como en las zonas inflamadas, donde la adheren-
cia inespecifica a las celulas endoteliales es mas intensa; Vease la del capitulo 17 (pag. 201).
Capitulo 16
178
Relacion huesped-bacteria (IV) 179
les de experimentacion. La DL50 de la toxina botulinica del no es de naturaleza enzimatica y se ha identificado con una
tipo A es de 4,5 x 10--9 mg para el raton y de 5 x 10-5 mg adenilciclasa bacteriana. mientras que el factor letal no tie-
para el hombre (1 ng x kg). Se considera el veneno mas po- ne actividad enzimatica. El antigeno protector facilitaria la
tente conocido y es 15.000 veces mas toxica que la aconiti- penetracion del factor edematogeno, produciendo un au-
na, el producto mas potente; se ha calcuIado que con 210 g menta del AMP ciclico, que se traduciria por la produccion
se podria destruir la poblacion mundial. de un edema localizado y tambien del factor letal que seria
responsable del cuadro toxico, que por 10 general aboca a la
Accion especifica. Si se inocula un animal de experi- muerte.
mentacion, el cuad!:Q..clinicod!mend~ a) de la ~~ion de la
tQ?Cina en el organjsm~ del animal y b) de su fijaci6n especl- Neurotoxinas Las mas importantes son las toxinas tetani-
fica en determinada.s celuJas Q tejidQs susceptibles.. Esto ca y botulinica. Tambien se puede incluir la enterotoxina
hace que los fenomenos toxicos no se manifiesten hasta estafilococica. que en realidad es una neurotoxina.
despues de cierto tiempo. Q.{}!,iodo de incubacioll cuya dura-
cion es variable y esta en relacion inversa con la cantidad 1. Toxina tetanica. Proteina (PM 160.000) compuesta por
de toxina administrada. El cuadro clinico por 10 general es dos subunidades y codificada por un plasmido de gran ta-
especifko para cada toxina y se caracteriza por la l!.l,lsenciil mana (90 Mdaltons), que presenta una accion selectiva so-
de fiebre. Muchas veces, la inoculacion de la toxina repro- bre el sistema nervioso. A partir de la sinapsis neuromuscu-
duce la"Emfermedad natural; en estos casos. la toxina consti- lar difunde por neuroprobasia centripeta a 10 largo de los
tuye el factor determinante de la accion patogena. pero en axones hasta llegar al SNC, donde la subunidad B se fija en
otras ocasiones solo se producen un conjunto de lesiones los receptores (gangliosido GTl) de la celula nerviosa. faci-
celulares y tisulares caracteristicas. litando la accion toxica de la subunidad A. Produce una ac-
El mecanismo de accion y el cuadro clinico son especifi- cion central muy parecida a la estricnina. pues bloquea el
cos. Segun su importancia en la patogenia de la enferme- mecanismo de inhibicion de la sinapsis dando lugar a un
dad, las exotoxinas se han dividido en toxinas mayores, acumulo de neurotransmisores (acetilcolina). que aumenta
cuando por si solas son responsables del cuadro clinico. y la excitabilidad refleja con la produccion de espasmos y
toxinas menores. cuando solo coadyuvan a la accion patoge- convulsiones. Su mecanismo molecular de accion no se co-
na junto con otros factores (tabla 16-2). Segun el sitio de ac- noce.
cion. se dividen en toxinas que actuan sobre las membranas 2. Toxina botulinica. Neurotoxina proteica (PM 900.000 Y
o sobre compuestos intracelulares y estas a su vez segun su fragmentos activos de 150.000) con estructura en dos subu-
especificidad y tropismos se pueden clasificar en toxinas de nidades. La subunidad B se fija en el gangliosido GDlb del
accion general (toxina difterica. toxina a de P. aeruginosa. tejido nervioso, facilitando la accion toxica de la subunidad
toxina de B. anthracis), neurotoxinas (toxinas tetanica y bo- A sobre la placa motora, donde bloquea la produccion 0 li-
tulinica) y enterotoxinas. (toxinas de V. cholerae. TL y TS beracion de acetilcolina, interrumpiendo la conduccion en
de E. coli, C. perfringens. S. aureus). los nervios motores. con produccion de alteraciones neuro-
Toxinas de accion general. Se pueden citar: toxicas y paraIisis flaccidas, que afectan inicialmente los
pares craneales. Por 10 general. la intoxicacion se produce
1. Toxina difterica. Es una proteina (PM 63.000) com- por ingesta de toxina preformada con los alimentos. pero
puesta por dos subunidades. La subunidad B se fija en el re- tambien puede ser debida a la multiplicacion de C. botuli-
ceptor de la membrana de las celulas (probablemente una num en el intestino del nino con produccion de pequenas
glicoproteina) y facilita el paso al citoplasma de la subuni- cantidades de toxina (botulismo infantil).
dad A de naturaleza enzimatica, responsable de la accion
toxica. Enterotoxinas. Son exotoxinas de accion especifica sobre
La toxina cataliza la transferencia de ADP-ribosa al fac- las celulas intestinales, que dan lugar a la produccion de
tor de elongacion II (ribosilacion), que interrumpe en el ri- diarrea. Se han clasificado en enterotoxinas citotonicas
bosoma el proceso de translocacion de aminoacidos en el cuando solo producen alteraciones funcionales en el meta-
microciclo. inhibiendo, por tanto, la sintesis proteica. bolismo del enterocito y enterotoxinas citotoxicas cuando
Por actuar sobre un proceso basico y general. la toxina producen alteraciones anatomicas 0 necrosis. Entre las pri-
afecta diversos tipos de celulas. en especial las celulas mus- meras se encuentran las enterotoxinas de Vibrio cholerae y
cuIares del corazon. esqueleto y diafragma, dando lugar a de Escherichia coli (TL y TS) y entre las segundas, la toxina
lesiones cardiacas y paralisis musculares que pueden pro- de Shigella y la de los E. coli enteroinvasivos como mas im-
ducir la muerte por fallo cardiaco 0 paralisis respiratoria. portantes.
2. Toxina a de Pseudomonas aeruginosa. Presenta el
mismo mecanismo de accion que la toxina difterica. pero 1. Toxina colerica (PM 84.000). Es una toxina termolabil
produce una accion necrotica y letal diferente debido pro- y antigenica codificada par genes cromosomicos, que pre-
bablemente a que se fija en receptores de otros tipos de ce- senta la estructura general en" dos subunidades. La subuni-
lulas y a que en la accion patogena intervienen. ademas, dad B consta a su vez de 5 fracciones identicas (PM 56.000).
otros factores. que se fijan a un receptor, gangliosido GMI. de la membra-.
3. Toxina de Bacillus anthracis. Se demostro primero en na del enterocito. facilitando la penetracion de la subunidad
el plasma de los animales enfermos en periodo agonico y A (PM 28.000), de naturaleza enzimatica, que esta constitui-
mas tarde se consiguio purificar aislandose tres proteinas da par dos fracciones Al y A2 unidas por puentes disulfuro.
que actuan sinergicamente: el factor edematogeno (EF) y el Presenta actividad de ADP-ribosiltransferasa. catalizando la
factor letal (FL), que precisan una tercera proteina, el anti- transferencia de ADP-ribosa a la proteina reguladora N3,
geno protector (PA) para su activacion. El factor edematoge- que produce a activacion de un fermento del receptor. la
Tabla 16·2. Caracteres, mecanismos de accion y aIteraciones producidas por las principales exotoxinas
Regulaci6n
Bacleria Enfermedad Estruclura genelica Receptor Mecanismo de acci6n Alteraciones
180
Relacion huesped-bacteria (IV) 181
adenilciclasa, que a su vez incrementa la transformacion la ingesta de los alimentos y un cuadro de nauseas y vomi-
del ATP en AMP ciclico. tos (sin diarreas) que aparece mas precozmente (1-5 horas)
Se produce una diarrea secretora constituida par un li- asociado por 10 general al consumo de platos de arroz. El
quido isotonico con perdida de agua, cloruros y sodio, a tra- primero estaria producido por una toxina proteica termola-
yes del epitelio intacto, a la luz intestinal, que ocasiona bil (PM 50.000), que actuaria al igual que la colerica por la
deshidratacion y hemoconcentracion que puede llegar a la via de la adenilciclasa, mientras que el cuadro de vomitos
acidosis, colapso y muerte del enfermo en 18-48 haras. seria debido probablemente a una toxina asociada con las
2. Enterotoxinas de E. coli. Los E. coli enterotoxigenos esporas, de mecanismo de accion no conocido.
pueden producir dos tipos fundamentales de enterotoxinas Enterotoxina de Clostridium perfringens. El consumo de
citotonicas, TL y TS, y recientemente se han demostrado en alimentos contaminados par C. perfringens tipo A puede
algunos serotipos (026, 0157) enterotoxinas citotoxicas (ve- producir cuadros de toxiinfeccion alimentaria (gastroenteri-
rotoxina). tis) como consecuencia de su multiplicacion en el intestino
Enterotoxina termoIabil TL (PM 86.000). Es una toxina se- y produccion de una toxina en el acto de la esporulacion. La
mejante a la colerica en cuanto a composicion, estructura, toxina es una proteina del esporo termolabil (PM 34.000),
propiedades inmunologicas y mecanismo de accion, que se que produce diarrea por un mecanismo de acci6n descono-
diferencia por estar codificada por plasmidos (plasmidos cido, distinto del de la adenilciclasa. Recientemente se ha
Ent). aislado una toxina semejante de C. perfringens tipo C, agen-
Esta producida por los E. coli enterotoxigenos y da lugar, te causal de la enteritis necrotizante.
despues de un periodo de incubacion de 30 minutos, a una Enterotoxina de Shigella S. dysenteriae tipo 1 elabora una
diarrea liquida de 8-12 horas de duracion. Estas cepas para enterotoxina citotoxica termolabil de naturaleza proteica,
producir la enfermedad deben presentar los factores de co- compuesta par 2 subunidades. La subunidad B facilitaria la
lonizacion (CFAI, CFAII, E8775 0 fimbrias MR) que facilitan adherencia y la subu~idad A, de accion enzimatica, actuaria
la adherencia a las celulas epiteliales del intestino delgado sobre los ribosomas 60S, inhibiendo la sintesis proteica.
y la accion de la toxina. Se considera que otras bacterias Produce necrosis celular y formacion de ulceras, estando la
gramnegativas (Salmonella. Klebsiella, Pseudomonas) produ- gravedad del cuadro en relacion con la cantidad de toxina
cen enterotoxinas semejantes. producida. No se conoce el mecanismo de produccion de la
3. Enterotoxinas estafilococicas. Staphylococcus aureus, diarrea. Enterotoxinas citotoxicas semejantes se suponen
cuando se desarrolla en medios adecuados, puede producir producidas por E. coli enteroinvasivos, E. coli enterohemo-
diversas enterotoxinas (A, B, C l , C 2 , DyE), codificadas par rragicos y algunas cepas (026) de E. coli enteropatogenos.
genes cromosomicos y reguladas por genes plasmidicos, Enterotoxina de Clostridium difficile. C. difficile es la
que pueden ser la causa de intoxicaciones por la ingesta de causa de cuadros de colitis pseudomembranosa que se pre-
toxina preformada con los alimentos que da lugar a la pro- sentan en pacientes sometidos a tratamiento antibiotico ge-
ducci6n de vomitos y diarreas. No puede considerarse como neralmente con motivo de intervenciones abdominales. En
una clasica enterotoxina, pues no parece que la toxina actue estos casos se producen condiciones favorables para el de-
directamente sobre las celulas intestinales. La accion emeti- sarrollo de C. difficile en el intestino y la producci6n de una
ca es de origen central, pues la toxina estimula el receptar toxina citotoxica, que es la causa de la diarrea y muerte en
que se encuentra en las visceras abdominales y por via as- pacientes debilitados. No se conoce su naturaleza ni su me-
cendente (sistema nervioso vegetativo) actua directamente canismo de accion, pero son semejantes a los de la toxina
sobre el centro del vomito, dando lugar a la produccion de de C. sordelli.
nauseas y vomitos en las primeras horas de la ingestion de Toxinas de Bordetella pertussis. De B. pertussis se han
la toxina. Produce asimismo un aumento de la secrecion de aislado diversas sustancias toxicas. La mas importante es la
liquido por el intestino delgado (diarrea), cuyo mecanismo toxina pertussis 0 pertusigeno, tambien denominado factor
de accion no se conoce. promotor de la linfocitosis. Presenta una estructura seme-
Enterotoxina termoestable TS. Las cepas de E. coli ente- jante a la toxina difterica, con 5 fracciones en la subunidad
rotoxigenos tambien pueden sintetizar, ademas 0 exclusiva- B, pero se fija a un receptor celular distinto y no conocido
mente, una toxina termoestable de menor peso molecular de las celulas del epitelio respiratorio, donde cataliza la ri-
(1.900) y de escasa capacidad inmunogena, que se fija a un bosilacion de la proteina Nl reguladora de la adenilciclasa
receptor diferente de las celulas del yeyuno e ileon y actua celular.
por un mecanismo distinto, activando el fermento guanilci- En este caso no se observan variaciones en los niveles de
clasa que produce un aumento de la producci6n de GMPc AMPc debido a una falta de respuesta a las hormonas 0
(guanosin-monofosfato ciclico) y la aparicion de una diarrea neurotransmisores que 10 disminuyen.
liquida inmediata y de corta duracion (2-3 horas). Se supone Se ha aislado otra toxina de accion enzimatica, constitui-
que Yersinia enterocolitica, Vibrio parahemoliticus y Campy- da por una adenilcic1asa bacteriana extracitopIasmica, muy
Jobacter fetus tambien pueden producir enterotoxinas seme- parecida al factor edemat6geno (EF) de Bacillus an thra cis,
jantes. que produciria un aumento del AMP ciclico en diversos ti-
Verotoxina. Enterotoxina citotoxica semejante a la toxina pos de celulas, inhibiendo la accion bactericida de los leu-
de Shigella dysenteriae 1 producida por el serotipo 0157 de cocitos polinucleares neutrofilos, monocitos y celulas kilJer
E. coli y quizas el 026, que tendria accion sobre las celulas naturales y, en consecuencia, interfiriendo en las defensas
endoteliales de los vasos sanguineos intestinales dando lu- del huesped a nivel de la mucosa.
gar a diarreas hemorragicas. Exfoliatina de Staphylococcus aureus. Proteina (25.000-
Enterotoxina de Bacillus cereus. En la intoxicacion ali- 30.000 PM) sensible a los acidos (pH 4). Se conoce el seroti-
mentaria por B. cereus se han descrito dos sindromes: la po i, estable a 60°C Ycodificado por genes cromosomicos, y
gastroenteritis que se presenta a las 2-16 horas despues de el serotipo ii, termolabil y codificado por plasmidos. Produ-
182 Bacteriologia general
ce la separaci6n de la epidermis a nivel del estrato granulo- hace perder su toxicidad, conserva su poder inmun6geno y
sa par un mecanismo extracelular no citot6xico. las transforma en anatoxinas a toxoides de gran importan-
Toxinas que alteran 1a membrana. Ademas de las toxinas cia en la preparaci6n de vacunas antit6xicas. La perdida de
que actuan sabre componentes situados en el citoplasma, la toxicidad parece debida al bloqueo de los grupos amino
existen otras que para ejercer su acci6n t6xica no necesitan libres par el aldehido f6rmico.
penetrar en la celula. En su mayoria son fosfolipasas,
exoenzimas que presentan la propiedad de descomponer los Foder inmunogeno. Presentan un p,0ier anti8~uil;;0 ele-
fosfolipidos de'la membrana de diversos tipos de celulas. vado, pues la administraci6n de toxQjdes par via parenteral
Entre eBas, tenemos como mas importantes la toxina a de induce la formaci6n de anticuerpos que neutralizan la ac-
C. perfringens y un grupo de toxinas menares que presentan ci6n de la toxina y se combinan segun la ley de las propor-
la propiedad de destruir los hematies (hemolisinas), leucoci- ciones multiples. §9n anticuerpQS antit 6 xicos 0 antitoxinas,
tos (leucocidinas) y otras celulas (citolisinas) y cuyo papel que constituyen la basElp.ll:~~U~_EE.epa~!!...@suerQs anti-
generalmente es secundario en el determinismo de la enfer- t6xicos y aun de inmunoglobulinas especificas de gran inte-
medad. r~s para la prevenci6n y tratamiento de estos cuadros.
N-ACETIL GLUCOSAMINA-GALACTOSA-GLUCOSA-HEPTOSA-KDO'
I I I
I I I
I I I
I I I
Fracci6n externa Fracci6n central Fracci6n interna
(cadena de oligosacaridos) I I
I
II I I
L , JI I
I
I
I
I I
I I
I
Polisacarido Lipido
Fig. 16-1. Composici6n dellipopolisacarido de la pared celular de las bacterias gramnegativas. *KDO, acido ketodesoxioct6nico.
(inespecificidad). pero difieren segun la dosis y especie ani- lares), que pueden Hegar al shock septico y a la coagulaci6n
mal. Se ha comprobado que los ratones y conejos son los intravascular diseminada, segun la cantidad de endotoxina
animales mas sensibles. y las manifestaciones mas impor- liberada y su concentraci6n en sangre periferica.
tantes son las siguientes: La patogenia de estos fen6menos no se conoce con certe-
za, pero diversas investigaciones han sugerido que puede
1. Fiebre. La administraci6n de pequeiias cantidades de ser el resultado de la activaci6n e interacci6n de diversos
endotoxina por via intravenosa 0 intramuscular produce, sistemas de proteinas plasmaticas, en especial de los siste-
despues de un periodo de latencia (15 min). fiebre que al- mas del complemento, coagulaci6n, fibrin6lisis y quininas
canza el maximo a las 3 horas (acci6n pir6gena). La endoto- (fig. 16-2). Parece que la endotoxina es capaz de activar:
xina es captada por los fagocitos (polinucleares, monocitos),
que liberarian un factor pir6geno (pir6geno end6geno). de 1. El sistema del complemento por la via alternativa, li-
acci6n sobre el centro termorregulador del hipotalamo. La berando fragmentos de C3a y C5a, que presentarian una do-
producci6n de fiebre es una prueba muy sensible, que se ble acci6n, quimiotactica 0 de atracci6n de los leucocitos y
emplea para la demostraci6n de endotoxina (pir6genos) en anafilot6xica con desgranulaci6n de los polinucleares y ce-
los liquidos y productos que se administran por via paren- lulas cebadas y liberaci6n de productos lisos6micos (protei-
teral. El metodo se basa en determinar la minima cantidad nas cati6nicas, sustancia mucoide acida) y sustancias va-
del producto, que, administrado por via intravenosa al co- soactivas.
nejo, es capaz de aumentar su temperatura en 1 °C a las 2. La agregaci6n y lisis plaquetaria, con liberaci6n de
3 horas. sustancias vasoactivas (histamina, serotonina, quininas),
2. Leucopenia, leucocitosis y tlpmbopenia. La endotoxina que serian responsables del aumento de la permeabilidad
aumenta la adherencia de los leucocitos al endotelio capilar vascular, vasoconstricci6n periferica y producci6n del
y produce una leucopenia inicial, seguida de leucocitosis shock.
compensadora. Tambien se adsorbe en las plaquetas y da 3. El factor de Hageman (factor XII de la coagulaci6n),
lugar a fen6menos de agregaci6n y lisis plaquetaria, con li- que a su vez activaria:
beraci6n de sustancias vasoactivas (quininas), que junto con
la desgranulaci6n de los leucocitos son las responsables de a) El sistema intrinseco de la coagulaci6n (protrombi-
las alteraciones vasculares. na ~ trombina), que transformaria el fibrin6geno y mon6-
3. Alteraciones vasculares. shock y acciDn letal. La admi- meros de fibrina en fibrina.
nistraci6n por via intravenosa de dosis mayores produce, b) El sistema de la fibrin6lisis, descomponiendo la fibri-
ademas de fiebre, leucopenia y trombopenia, alteraciones na y formando complejos entre los productos de degrada-
vascuIares e hipotensi6n, y si la dosis es muy elevada, se ci6n de la fibrina y los mon6meros de fibrina, que en pre-
puede presentar un cuadro grave con diarrea sanguinolen- sencia de proteinas cati6nicas y la sustancia mucoide acida
ta, postraci6n y colapso, que generalmente aboca a la muer- Hegarian a la formaci6n de un coagulo fibrinoso insoluble,
te por shock septico y coagulaci6n intravascular disemina- que junto con la agregaci6n plaquetaria podria dar lugar a
da. En estos casos se produce vasoconstricci6n periferica los fen6menos de coagulaci6n intravascular diseminada.
con formaci6n de microembolias, que ocasionan un deficit c) La- precalicreina, produciendo pequeiias cantidades de
de irrigaci6n tisular, anoxia y necrosis. quininas (bradiquinina).
El hombre presenta la maxima sensibilidad a la endotoxi- Por otra parte, la formaci6n de sustancias vasoactivas en
na, que aumenta con la edad. Normalmente se producen cantidad podria ser producida no s610 por acci6n directa de
pequeiias cantidades de endotoxina a partir de la flora la endotoxina, sino a traves de fen6menos de hipersensibili-
gramnegativa del tubo digestivo, que por via portal Hegan dad inespecifica, del tipo del fen6meno de Schwartzmann
al higado donde son captadas por las celulas del SRE que generalizado. La administraci6n por via intravenosa al co-
las metabolizan. Pero en las bacteriemias y sepsis por bac- nejo de una dosis no t6xica de endotoxina (dosis preparado-
terias gramnegativas se produce, el paso directo de endoto- ra) despues de una fase de leucopenia inicial da lugar a leu-
xina a la circulaci6n general, donde puede manifestar su cocitosis, de manera que la administraci6n de una segunda
acci6n t6xica coadyuvando al cuadro patol6gico con diver- dosis (dosis desencadenante) produciria, por activaci6n del
sas manifestaciones (fiebre, leucopenia, alteraciones vascu- sistema del complemento, una intensa desgranulaci6n con
184 Bacteriologia general
ENDOTOXINAS
activan
I
l
Complemento
I
Agregaci6n
1
Factor de Hageman
plaquetaria
Alteraciones Formacion
1
Quininas
polinucleares - - - - - - - + 1 de trombina
SVA
~umr~eoo
Li berac ion
I1
Fibrinogeno---------_. MF
Plasmina
!
!
• Fibrina
/~ Complejos • PDF
SVA PCYSMA~
Formaci6n
del coagu 10
Fig. 16·2, Probables mecanismos de acci6n de las endotoxinas. MF, mon6meros de fibrina. PC, proteinas cati6nicas. SMA, sustancia mu-
coide acida. SVA, sustancias vasoactivas. PDF, productos de degradaci6n de la fibrina.
liberacion masiva de sustancias vasoactivas (quininas), que comportan como antitoxinas, par 10 cual no se pueden pre-
daria lugar al fenomeno generalizado de Schwartzmann, parar sueros antitoxicos.
can muerte del animal par coagulacion intravascular dise- Sin embargo, se ha observado que, aunque los anticuer-
minada y necrosis bilateral del cortex renal. Se considera pas frente a la fraccion especifica del polisacarido, incluso a
que la exposicion repetida de pequeftas dosis de endotoxina titulo elevado, no protegen a los enfermos can bacteriemia
podria ser la responsable de estas alteraciones par la via de a sepsis del shock septico, los anticuerpos frente a la frac-
la hipersensibilidad inespecifica. cion central a nucleo del polisacarido, que es comun, pre-
Estudios clinicos han seftalado que en las bacteriemias sentan cierta accion protectora, 10 que ha permitido abordar
par bacilos gramnegativos se ha podido demostrar la activa- la preparacion de vacunas grupoespecificas que fueran efi-
cion del factor de Hageman, la produccion y liberacion de caces en las bacteriemias par bacilos gramnegativos.
quininas y la disminucion de C3, cuya intensidad podria es- Valoracion. La determinacion de la endotoxina en el plas-
tar en relacion can la gravedad del cuadra. Sin embargo, ma y liquidos organicos se efectua par pruebas biologicas
como, par otra parte, tambil'm se ha podido detectar la pre- basadas en:
sencia de endotoxina en la circulacion sin la aparicion de
manifestaciones clinicas, en el momenta actual no se cana- 1. La accion letal de la endotoxina sobre el huevo em-
ce can seguridad si la endotoxina es responsable de las ma- brionado de gallina de 8-12 dias de incubacion a sabre el
nifestaciones que se presentan en las infecciones par bacte- raton blanco tratado can actinomicina D.
rias gramnegativas. 2. La prueba del Limulus. Los amebocitos del cangrejo
Estabilidad. Las endotoxinas son relativamente estables. Limulus poliphemus contienen una proteina que se coagula
Resisten la aceion de la temperatura a 60°C durante varias par la accion de la endotoxina, de manera que minimas can-
horas sin perdida de la toxicidad. Par accion del formal no tidades producen la gelificacion del lisado de amebocitos.
se detoxican y, par tanto, no se transforman en toxoides.
Poder antig{mico. Las endotoxinas son debilmente antige- Bacterias productoras. Las bacterias productoras de endo-
nicas. La inoculacion del lipopolisacarido induce la farma- toxina son muy numerosas y se encuentran principalmente
cion de anticuerpos frente al polisacarido, que par 10 ge- d<mtro de las bacterias gramnegativas de los generos Esche-
neral no neutralizan la accion toxica y, par tanto, no se richia, Klebsiella, Salmonella y Shigella.
Relaci6n huesped-bacteria (IV) 185
Multipli- M. inmuno-
Bacteria Enfermedad Penetracion cacion Invasion Toxinas logico Modelo de infeccion
1. Predominantemente t6xiea
C. botulinum Botulismo +++(exo) aJ Intoxicacion por consumo de
alimentos con exotoxina. Accion
a distancia
C. diphteriae Difteria + ++(exo) bJ Toxiinfeccion. Infeccion local
con exotoxinas de accion general
a distancia
V. cholerae Colera + ++(exo) cJ Toxiinfeccion. Infeccion local
con exotoxinas de acci6n local
2. Predominantemente invasiva
S. pneumoniae Bacteriemia + + + Infeccion invasiva con localizacion
Neumonia a distancia
3. Por acci6n combinada
Streptococcus del Angina + +(exo) + aJ Infeccion local de la faringe con
grupo A exotoxinas y posibles
complicaciones de tipo
inmunologico (reinfeccionesJ
S. aureus Furimculo + + +(exo) bJ Infeccion local de la piel y tejido
celular subcutimeo con
produccion de exotoxinas
Shigella Disenteria + + + ±(~exo?) cJ Infeccion invasiva par
contigiiidad, con posible
produccion de enterotoxinas
citotoxicas
S. typhi Fiebre tifoidea + + + +(endo) ± dJ Infecci6n invasiva par via
sanguinea y produccion de
endotoxinas
M. tuberculosis Tuberculosis + + + ++ cJ Infeccion invasiva par via
linfatica y mecanismo
inmunologico
S. aureus enterotoxigenos), y la enfermedad se origina par En estos tres casas, aunque la produccion de exotoxinas
consumo de alimentos que contienen toxina (intoxicacion constituye el factor mas importante, intervienen, ademas,
alimentaria). En estos casas, la toxina constituye el unico otros factores, ya que las bacterias, antes de producir su ac-
factor determinante de la accion patogena. cion patogena, deben liegar al organismo, colonizar, a veces
penetrar pasivamente y producir la infeccion. En algunos
casas, como en la escarlatina, ademas de la toxina, coadyu-
En e1 propio organisrno va a la accion lesional la existericia de reacciones de hiper-
Las bacterias toxigenicas, cuando se desarrollan en el sensibilidad que pueden producir complicaciones (glomeru-
organismo, secretan toxinas que pueden producir: lonefritis).
Tambien se ha observado que Bacteroides melaninogeni- desarrollan simultaneamente, pueden considerarse como
cus, para desarrollarse y manifestar su acci6n pat6gena, ne- casos de sinergismo bacteriano en cuanto a la acci6n pat6-
cesita la asociaci6n con otras especies de anaerobios 0 de gena. En estos casos, la primera especie facilitaria la expre-
aerobios, que suministren los factores de crecimiento nece- si6n de la acci6n pat6gena de la segunda por mecanismos
sarios para su desarrollo, probablemente vitamina K. diversos:
Por otra parte, las infecciones que destruyen 0 alteran la
barrera cutaneomucosa facilitan las infecciones por germe- 1. Alterando las mucosas y facilitando su penetraci6n.
nes potencialmente pat6genos u oportunistas de la flora 2. Creando las condiciones respiratorias (6xido-reduc-
normal; son las infecciones secundarias 0 superinfecciones, ci6n) necesarias para su multiplicaci6n.
como las que se producen en el aparato respiratorio de for- 3. Suministrando un factor de crecimiento esencial para
ma simultimea 0 sucesiva a infecciones por virus (gripe y su desarrollo.
neumonia estafiloc6cica) 0 por micoplasmas (M. pneumo-
niae con oportunistas) 0 bacterianas mixtas (S. pneumoniae
con Bacteroides 0 Klebsiella). BIBLIOGRAFIA
En las infecciones mixtas, el cuadro pato16gico es debido
a la acci6n conjunta de dos 0 mas especies, que, cuando se Vease la del capitulo 17 (pag. 201).
Capitulo 17
189
190 Bacteriologia general
Conjuntiva. De la misma manera en la conjuntiva. la se- como consecuencia de la instauracion de la secrecion seba-
crecion lagrimal ayudada por el reflejo palpebral, que actua cea.
como un limpiaparabrisas. transporta las lagrimas a la cavi-
dad nasal. 10 que es un metoda de eliminacion muy eficaz. Lisozima de las secreciones y celulas. Es una proteina
La colonizacion de los epitelios se produce cuando las de bajo peso molecular que presenta la propiedad de hidro-
bacterias presentan adhesinas. que les permiten fijarse en lizar el peptidoglicano. que constituye el polimero estructu-
los receptores de las celulas epiteliales. 0 la funcion meca- ral de la pared celular de las bacterias. en los enlaces gluco-
nica de arrastre se altera por cualquier causa (descamacion sidicos de la cadena de aminoazucares. En consecuencia. no
y actividad glandular de la piel, sistema mucociliar del apa- se forma el peptidoglicano y la bacteria muere por lisis os-
rato respiratorio. movimientos peristalticos y de las vellosi- motica. Se encuentra en la piel, saliva. secrecion nasal y
dades en el tuba digestivo. estasis urinaria. alteraciones de lagrimal, liquidos organicos y en las granulaciones de los
las glandulas lagrimales 0 del reflejo palpebral). En estos leucocitos polinucleares. Presenta una accion preferente so-
casos. incluso bacterias sin capacidad de adherencia son bre las bacterias grampositivas. cuya pared celular esta
capaces de desarrollar una accion patogena. compuesta casi exclusivamente por el peptidoglicano. pero
se supone que tambien puede actuar sobre los bacilos gram-
negativos. cuando el lipopolisacarido que recubre el pepti-
Factores fisico-quimicos doglicano es eliminado por la accion de los fagocitos 0 del
complemento.
El pH de las secreciones y mucosas. en especialla acidez.
representa un mecanismo de defensa al crear condiciones Bilis en el intestino delgado. Constituye un factor anti-
desfavorables a la multiplicacion microbiana. En la piel, las bacteriano que solo permite el desarrollo de un numero
secreciones sudoripara y sebacea forman un manto acido muy limitado de especies (S. faecalis. E. coli. Proteus. Salmo-
que dificulta la colonizacion por bacterias patogenas. En el nella. Shigella. Pseudomonas). Tambien los fermentos del
tuba digestivo. la acidez gastrica constituye una barrera intestino delgado presentan cierta accion antibacteriana.
para la mayoria de bacterias. con algunas excepciones
(M. tuberculosis). que puede ser sobrepasada cuando aque- Lactoferrina. Por su capacidad de combinarse y secues-
lias estan protegidas por los alimentos 0 se anula la secre- trar el hierro. presenta una accion bacteriostatica sobre di-
cion por cualquier causa (neoplasias. anemia perniciosa. versos microorganismos. especialmente E. coli. en la leche
gastrectomia). La dosis infectiva (DI50) para S. typhi (10 4 ) Y humana e intestino del nino. y se ha comprobado que la ad-
V. cholerae (l08) en condiciones normales se reduce ex- ministracion de hierro aumenta la frecuencia de las sepsis
traordinariamente cuando existen factores que disminuyen neonatales.
a anulan la acidez gastrica.
rambien la acidez actua como un mecanismo de defensa Lactoperoxidasa de la leche y saliva. Contribuye a la ac-
de la mucosa vaginal. Durante la infancia. el pH de la mu- cion antimicrobiana. pues en presencia de HzO z cataliza la
cosa vaginal es alcalino y no protege frente a las infeccio- oxidacion del tiocianato en ion hipotiocianato de accion
nes. pero. a partir de la pubertad y a consecuencia de la cir- inhibidora sobre E. coli y diversas bacterias.
culacion de estrogenos. se acumula glucogeno en las celulas
de la mucosa. que al ser metabolizado por Lactobacillus (ba- Proteinas basicas. Son proteinas liberadas por las celulas
cilos de Dtidderlein) da lugar a la produccion de acido lacti- y tejidos alterados en el curso del proceso inflamatorio. que
co. que acidifica la mucosa (pH 4.5) e inhibe el desarrollo presentan propiedades antibacterianas. Se han descrito
de la mayoria de patogenos. a excepcion de algunos estrep- diversas protaminas e histonas. asi como la espermina y
tococos y bacilos difteroides. A partir de la menopausia. al espermidina. que actuan frente a estafilococos y M. tubercu-
no formarse glucogeno. la secrecion vaginal se hace de nue- losis y se combinan con los polisacaridos acidos que se en-
vo alcalina. y son mas frecuentes su colonizacion e infec- cuentran en la superficie bacteriana.
cion. Par tanto. a partir de la pubertad se genera un sistema
de defensa antimicrobiano de la mucosa vaginal, precisa- Presencia de urea en la orina 0 de sus productos de
mente durante la epoca en que existen mayores posibilida- descomposici6n. Facilitan el desarrollo de P. mirabilis y
des de contaminacion. Lo mismo ocurre en la mucosa diges- presentan cierta accion inhibidora sobre otras especies. al
tiva de los ninos sometidos a lactancia materna. pues la igual que algunas sustancias contenidas en el liquido pros-
leche favorece el desarrollo de Lactobacillus que producen tatico.
un pH acido. Tambien el pH acido de la orina es el respon-
sable de su accion bacteriostatica.
Anticuerpos locales, fagocitos y flora normal
sa. de manera que la exposici6n de las mucosas a diversas dad capilar. 10 que facilita la extravasaci6n de plasma y de
sustancias antigenicas da lugar a la producci6n de anticuer- diversas sustancias a los espacios intersticiales (comple-
pos locales. La colonizaci6n de la mucosa intestinal por pa- mento. anticuerpos naturales. fibrin6geno. factores de la
t6genos induce la aparici6n de IgA especificas. pero. ade- coagulaci6n. sustancias bactericidas); b) sustancias quimio-
mas. se ha observado que en la madre da lugar a la apari- tacticas y promotoras de la leucocitosis. que producen una
ci6n de anticuerpos especificos en la leche. Esta conexi6n hiperplasia de la medula 6sea y una descarga de leucocitos
enteromamaria explica que. en la leche de las madres que a la sangre. y c) enzimas. que transforman el fibrin6geno en
viven en zonas endemicas (Salmonella. Shigella. V. chol erae). fibrina. formando una red en los tejidos intersticiales que
existan anticuerpos especificos. que constituyen una impor- fijan los microorganismos en el foco. todo 10 cual contri-
tante protecci6n pasiva frente a los agentes productores de buye a la reacci6n inflamatoria.
diarreas en los ninos sometidos a lactancia materna. acci6n La respuesta celular se inicia con la marginaci6n de los
a la que contribuyen la lactoferrina y el pH acido de la mu- polinucleares y su adherencia al endotelio, primero dellado
cosa intestinal en estos ninos. Es interesante senalar. ade- de la lesi6n y mas tarde en forma mas generalizada. etapa
mas, que. en las personas ya expuestas. la vacunaci6n por previa para su paso por diapedesis entre las celulas endote-
via parenteral produce una reacci6n anamnesica serica y, liales. Una vez en los tejidos, responden con movimiento di-
ademas. local, que incrementa la protecci6n de las mucosas. reccional a los estimulos quimiotacticos. que facilitan su lle-
asi como el contenido en IgA especificas de la leche. 10 que gada al foco inflamatorio. donde fagocitan activamente los
permite proteger al recien nacido sometido a lactancia ma- microorganismos por el mecanismo de fagocitosis en super-
terna frente a las infecciones del primer ano de vida. proce- ficie 0 mediante la acci6n preparadora de las opsoninas. La
diendo s610 a la vacunaci6n de la madre. funci6n de esta primera linea de defensa. aunque importan-
te, es limitada. ya que son celulas de vida corta que no se
multiplican in situ. si bien pueden continuar llegando a par-
DEFENSASINTERNAS tir de los vasos. El pH se hace acido y las proteasas celula-
res producen la lisis de los leucocitos. que a su vez liberan
Una vez atravesadas las barreras cutaneomucosas. los sus enzimas lisos6micas. contribuyendo a alterar las celulas
microorganismos pat6genos se encuentran en el tejido co- y tejidos (granulaciones primarias) 0 a incrementar el esti-
nectivo subepitelial frente a la segunda linea de defensa. mulo inflamatorio (granulaciones secundarias). De esta
constituida por los factores celulares y humorales del manera se forma el pus constituido por leucocitos y tejidos
medio interno. alterados.
Mas importantes para la defensa local son las celulas mo-
nonucleares de la sangre y sistema linfatico. en especial los
Factores celulares monocitos. que emigran de los vasos y Began al foco.
pero que, a diferencia de los polinucleares. sobreviven du-
El tejido conectivo. formado por celulas y sustancia fun- rante largo tiempo y son capaces de multiplicarse en los te-
damental, esta atravesado por vasos sanguineos y linfaticos. jidos y transformarse en macr6fagos. que junto con los ya
dispuestos en forma de red. Mientras que el sistema circu- existentes en el area inflamada fagocitan y digieren los mi-
latorio es cerrado. no ocurre 10 mismo con los vasos linfati- croorganismos y celulas alteradas. Cuando es imposible
cos. que son permeables a las bacterias y celulas. Las bacte- efectuar su digesti6n y eliminaci6n. al igual que frente a los
rias son conducidas por la linfa a los ganglios linfaticos re- cuerpos extranos. se forman celulas epitelioides y gigantes
gionales. que actuan a manera de filtro, debido a su ramifi- que poco a poco se transforman en fibroblastos. elementos
caci6n y al elevado numero de celulas fagocitarias que ahi fundamentales para la reparaci6n tisular y formaci6n de la
se encuentran, a la vez que constituyen el lugar de sintesis cicatriz.
de los anticuerpos. El sistema linfatico local y regional Otras celulas. como los eosin6filos. tambien pueden inter-
representa un importante mecanismo de defensa. pero. si venir en la inflamaci6n. aunque su papel en la fagocitosis
ademas ocurre una inflamaci6n que representa un mayor debe considerarse secundario. y toman parte en la detoxica-
aporte de factores humorales y celulares en el lugar de la ci6n de las proteinas y de sus productos de descomposici6n.
infecci6n. los procesos de fagocitosis y de eliminaci6n son 5e observan sobre todo en los procesos inflamatorios debi-
mucho mas intensos y eficaces. dos a reacciones de hipersensibilidad. enfermedades alergi-
cas e infestaciones parasitarias. y se produce en estos casos
un aumento de eosin6filos en sangre periferica (eosinofilia)
Inflamaci6n como consecuencia de la liberaci6n de linfoquinas por los
linfocitos T sensibilizados, en especial de histamina y del
Uno de los primeros fen6menos que se oponen al ingreso factor quimiotactico para los eosin6filos (ECF-A).
y difusi6n de los pat6genos es la inflamaci6n local en la Cuando el proceso no se resuelve a nivel iocal. la linfa
puerta de entrada. 5e produce como consecuencia de la li- transporta los microorganismos y celulas a los ganglios re-
beraci6n. por parte de los microorganismos y de las celulas gionales. donde se produce una reacci6n inflamatoria mas
danadas. de factores que activan diversos sistemas de pro- intensa. con nueva emigraci6n de polinucleares y activaci6n
teinas plasmaticas. en especial el sistema del complemento de los macr6fagos. en un intento de eliminar el agente e im-
(fragmentos C3a y C5a). el sistema de las quininas y la agre- pedir su difusi6n a la sangre y 6rganos vecinos.
gaci6n plaquetaria. que provocan una respuesta humoral y Cuando el microorganismo invade la sangre y se distri-
celular. En la respuesta humoral se produce la liberaci6n de: buye por los 6rganos y tejidos, se produce una reacci6n ge-
a) sustancias vasoactivas (histamina. serotonina. quininas). neral e intervienen los polinucleares y macr6fagos de los
que producen vasodilataci6n con aumento de la permeabili- endotelios capilares. que se encuentran mas concentrados
Relacion huesped-bacteria (V) 193
en determinados 6rganos (bazo. higado. medula 6sea). que Tabla 17 - 1. Caracteristicas de los fagocitos
tienden a eliminar los microorganismos en la zona esplacni-
ca (aclaramiento esplacnico) y en el area pulmonar. donde Leucocitos Fagocitos
polinucleares mononucleares
se produce una gran acumulaci6n de fagocitos en los capila-
res alveolares. Producci6n Medula osea Medula osea
En estos casos. el aporte continuado de sustancias va- Maduraci6n Medula osea Medula osea y
soactivas, quimiotacticas y promotaras de la leucocitosis diversos tejidos
produce hiperplasia y descarga de leucocitos maduros e in- Localizaci6n Sangre Sangre (monocitos) y
tejidos (macrofagos)
maduros de la medula 6sea. que incrementa las ciIras nor-
Lisosomas 1. Gmnulos primarios
males de leucocitos y de polinudeares neutr6filos en las Enzimas y Lisozima Lisozima
infecciones por bacterias pi6genas (leucocitosis con neutro- sustancias mas Mieloperoxidasas Hidrolasas acidas
filial. con algunas excepciones. como en la fiebre tifoidea y importantes Hidrolasas acidas Interferon
brucelosis (leucopenia con linfomononucleosis relativa). Proteasas neutras Fibronectina, etc.
El resultado de la infecci6n depende del numero y viru- Proteinas (tabla 19-8)
lencia de los microorganismos y de la rapidez e intensidad cationicas
con que operan los mecanismos de resistencia inespecifica. Sustancia mucoide
de manera que. si la respuesta celular es 10 suficientemente acida
2. Gmnulos
rapida e intensa para interferir la multiplicaci6n de los mi-
secundarios
croorganismos, estos se eliminan y la infecci6n se resuelve. Lactoferrina
pero. si su numero es elevado 0 la multiplicaci6n ya se ha Lisozima
producido, los mecanismos de defensa pueden ser ineficaces. Colagenasa
Vida media 2-3 dias Meses a anos
(tejidos)
Fagocitosis Multiplicaci6n No Si
En ultimo termino. la eliminas;i6n del agente pat6gel1!L~.~ Funci6n 1. Acumulacion en 1. Acumulacion en
,.prod.uC.ILPQ,f fen6menos de Jagocitosis. cuya importancia zonas inflamadas zonas inflamadas
2. Fagocitosis de 2. Fagocitosis de
como mecanismo de defensa se conoce desde los estudios
patogenos patogenos y de
de Mevnikov. Para este autor. la capacidad defensiva del celulas anormales a
organismo radicaria en determinadas celulas que tendrian alteradas
la capacidad de captar y destruir toda elase de elementos 3. Preparacion y
extrarros que hubieran logrado penetrar en el organismo. transporte del
antigeno
CeJlllil~if!l.Jl!t(;il~as. §on losfagocitos constituidos por
dos tipos fundamentales cie....G&las: los leucocitos polinu-
Cle8.reS neufr6Tito!fy 81 ..• ~istem.a .fagocitario mononuelear, sis de los vasos a los tejidos. Son celulas de vida corta (6-8
comlffie~IQj:)()i:]9-s'iAonocitosde la sangre y los macr6fagos horas en los vasos. 2-3 dias en los tejidos). que no se multi-
de los'tejidos (tabla 17-1). plican y. como consecuencia de su contenido en sustancias
.Leucoeitos polinuc1eares neutrofilos (fig. 17-3). Se.encuen- bactericidas y gluc6geno, presentan una actividad fagocita-
tran. en la sangre. donde constituyen..deL60..aLZO.% de los ria inespecifica. por 10 general fuera de los vasos, que llega
l~cocitos. Derivan de una celula precursora y pluripoten- en la mayaria de los casos a la destruccion de los microor-
'cial de la medula 6sea (stem cell). y despues de un proceso ganismos por sus enzimas lisos6micas.
de multiplicaci6n activa y maduraci6n se hacen m6viles y Sistema fagocitario mononuclear. Los fagocitos mononu-
pasan a la sangre. pero quedan un gran numero de leucocitos eleares estan distribuidos por todo el organismo especial-
maduros en la medula 6sea como reserva. mente en la sangre (monocitos) y tejidos (macrofagos). Deri-
Son celulas redondeadas de 10-14 11m de diametro. que van de celulas precursaras de la medula 6sea, los mono-
presentan el nueleo segmentado y el citoplasma con nume- blastos y promonocitos. que despues de un proceso de divi-
rosas granulaciones 0 lisosomas. que contienen enzimas y sion dan lugar a los monocitos que pasan rapidamente a la
sustancias bactericidas. Existen dos tipos fundamentales: sangre, sin que queden reservas en la medula osea.
las granulaciones primarias 0 azurofi1as. que contienen una
gran variedad de fermentos (mieloperoxidasas hidrolasas 1. Monocitos (fig. 17-4). Son celulas de mayor tamarro que
acidas. proteasas neutras) y de sustancias antimicrobianas los polinueleares (15-30 11m). con el nueleo redondeado y un
(lisozima, proteinas cati6nicas. sustancia mucoide acida). citoplasma escaso. que contiene granulaciones pequerras.
que intervienen en la inactivaci6n y digesti6n intracelular apenas visibles. Son celulas fagocitarias y bactericidas con
de las bacterias. y las granulaciones secundarias 0 especifi- poca capacidad de multiplicaci6n. que constituyen del 3 al
cas, que contienen sustancias antibacterianas. como la lac- 7 % de los leucocitos de la sangre. A las pocas horas emi-
toferrina. lisozima y colagenasa. que actuan fundamental- gran a los tejidos donde se desarrollan y diferencian dando
mente en el proceso inflamatorio. Existen, ademas. en el lugar a los macr6fagos tisulares.
citoplasma microfilamentos responsables del movimiento y 2. Macrofagos tisulares (fig. 17-5). Son celulas mayores.
microtubulos en relaci6n con su morfologia y el proceso de de nueleo redondeado y citoplasma mas abundante. con
desgranulaci6n. granulaciones lisos6micas y vacuolas. que presentan activi-
Los polinueleares se caracterizan par su movimiento dad fagocitaria. y pueden sobrevivir durante meses y aun
ameboide y la propiedad de adherirse a los endotelios vas- arras. La gran mayoria derivan de los monodtos de la san-
cuIares, que les permite emigrar rapidamente par diapede- gre y tienen la capacidad de multiplicarse localmente. Son
194 Bacteriologia general
c
7
A B
Fig. 17-4. Manacita sanguinea. A) Micrascapia 6ptica. B) Micrascapia electr6nica (""X 15.(00).
Relacion huesped-bacteria (V) 195
Fig. 17-5. Macrofagos tisulares. A) Microscopia optica. B) Microscopia electronica (6.000 x 4). 1, Nlicleo; 2, mitocondrias; 3, lisosomas.
celulas de diversa morfologia, localizaci6n, metabolismo y la denominaci6n de sistema fagocitario mononuclear (ta-
capacidad fagocitaria; las celulas mas activas se encuentran bla 19-7).
libres en el tejido conectivo (histiocitos), higado (celulas de
Kupffer), bazo y ganglios linfaticos (macr6fagosde los sinu- Presentan en su citoplasma lisosomas que contienen una
soides), pulmones y peritoneo (macr6fagos alveolares y pe- dotaci6n variable de enzimas hidroliticas, lisozima e inter-
ritoneales), hueso (osteoclastos) y sistema nervioso (celulas fer6n y carecen por 10 general de mieloperoxidasas y pro-
de microglia). Tambien se han incluido celulas menos acti- teinas cati6nicas. Tienen la misi6n de fagocitar las particu-
vas, como las reticulares de los 6rganos y las dendriticas de las, microorganismos y celulas alteradas que se encuentran
los foliculos del bazo y ganglios linfaticos. Aunque todas en los focos inflamatorios, actividad que puede ser natural
estas celulas constituyen el sistema reticuloendotelial, en e inespecifica, 0 inducida y especifica. Los macr6fagos se
la actualidad se ha considerado mas adecuado incluir s610 activan por diversas sustancias (endotoxinas, ARN bicate-
los fagocitos mas activos que tienen un mismo origen, con nario), con 10 que aumenta su metabolismo y tamaiio, la
196 Bacteriologia general
Tabla 17-2. Factores quimiotacticos que requiere la presencia de cationes divalentes y no de-
pende de la temperatura. Aunque esta fase puede ser ines-
Suero Celulas Baeterias pecifica y casual como consecuencia de la acumulacion de
Complemento Linfocitos Lipidos fagocitos en el area inflamada (fagocitosis de superficie), en
(C5a, C567) (linfoquinas) Corynebacterium la mayoria de los casos se encuentra facilitada por la pre-
Calicreina Celulas cebadas anaerobios sencia de sustancias que preparan los microorganismos
Fibrinopeptidos (histamina, ECF-A) M. tuberculosis para la fagocitosis; son las «opsoninas» que pueden formar
Polinucleares (cord factor] parte tanto de los mecanismos de defensa inespecifica como
Macrofagos Proteinas especifica. Estas sustancias facilitan el reconocimiento de
E. coli las bacterias por los fagocitos, en este sentido actuan algu-
nos componentes del complemento (C3b, C4b) y los anti-
cuerpos especificos frente a los antigenos superficiales de
membrana se hace ondulante y se incrementa la actividad las bacterias (IgG, IgM), pues en la superficie de los fagoci-
de las enzimas lisosomicas y con ello la fagocitosis. tos existen receptares especificos para las opsoninas C3b,
Por otra parte, los macr6fagos producen la degradacion C4b y el fragmento Fc de la IgG, asi como para el factor qui-
controlada del antigeno, no alterando los grupos determi- miotactico C5a. En consecuencia, la adherencia se podria
nantes de la especificidad, que transportan los linfocitos y producir por los siguientes mecanismos (fig. 17-6):
celulas plasmaticas, 10 que representa un enlace con los fe-
nomenos de inmunidad adquirida. 1. Las bacterias activan el complemento por la via alter-
nativa con formacion de fragmentos C3b, que presentan la
Fases de la fagocitosis. Quimiotaxis. Para que la fagoci- propiedad de fijarse en el antigeno y unirse especificamen-
tosis pueda tener lugar, es necesario que los fagocitos emi- te con los receptores de los polinucleares y macrofagos.
gren al foco inflamatorio y puedan establecer contacto con 2. Cuando las bacterias se combinan con anticuerpos es-
los microarganismos. pecificos, se facilita su fijacion a la membrana de los fagoci-
Esta accion se facilita par la liberacion, a partir de los tos; esta fijacion puede ser debil 0 inespecifica (IgM) 0 mas
microorganismos y de las celulas alteradas, de sustancias intensa cuando en la membrana del fagocito existen recep-
quimiotacticas, que orientan (microtubulos) y estimulan el tores especificos (IgG).
movimiento de los leucocitos (contraccion de los microfila- 3. Los complejos formados por las bacterias con anticuer-
mentos de actina) hacia la zona inflamada, donde existe la pos especificos (IgG, IgM) pueden a su vez activar el com-
maxima concentracion de estas sustancias (taxinas). plemento por la via normal, que produce la fijacion de frag-
Aunque los mecanismos de la quimiotaxis son en gran mentos C3b que refuerzan la adherencia.
parte desconocidos, se sabe que presentan actividad qui-
miotactica (tabla 17-2):
Tambien se comportan como iropsoninas l; no especificas
1. Algunos componentes del suero, como diversas frac- para los macrofagos fijos las protknasllerSuero de la clase
ciones del complemento (C3a, C5a, C567) producidas par (12 y 13, asi como la proteina C reactiva y algunos
activacion por la via normal 0 alternativa, asimismo sustan- polipeptidos (tuftsina) y glicoproteinas (fibronectina) para
cias pertenecientes al sistema de las quininas (calicreina) y los fagocitos circulantes (tabla 17-3).
de la fibrinolisis (fibrinopeptidos). Por otra parte, en relacion con los fenomenos de adhe-
2. Factores de origen celular, que se producen a partir de rencia microbiana, se ha podido demostrar que en la super-
los linfocitos activados por el antigeno (linfoquinas), celulas ficie de las bacterias pueden existir adhesinas para los
cebadas (histamina, factor quimiotactico para los eosinofilos fagocitos (cap. 15) y en la membrana de los fagocitos recep-
o ECF-A), leucocitos y macrofagos. tores especificos para estas adhesinas, de manera que una
3. Factores de origen microbiano, que pueden ser de na- misma adhesina podria facilitar por si sola la infeccion y la
turaleza lipidica (cord factor de M. tuberculosis, facto res fagocitosis, 0 estos fenomenos podrian ser debidos a adhesi-
de Corynebacterium anaerobios) 0 proteica (E. coli). nas diferentes.
La fagocitosis de las bacterias capsuladas, siempre dificH,
Adherencia. La segunda fase es la de reconocimiento y se puede realizar en ausencia de anticuerpos por el fenome-
adherencia del microorganismo a la membrana del fagocito, no de la fagocitosis de superficie, que se produce en las
Tabla 17-3. Fase de adherencia bolismo oxidativo, que se encuentran en la membrana cito-
plasmica y se observa un aumento de la actividad metab6li-
Opsoninas Receptores en fagocitos ca del fagocito. Se produce un aumento del consumo de oxi-
Suero geno, de la oxidaci6n de la glucosa (gluc6lisis) par la via del'
Complemento. C3b. C4b hexosamonofosfato y de la actividad de las oxidasas
C3b}
Anticuerpos. IgG. IgM C4b Opsoninas (NADPH. fosfato de nicotinamida-adenina-dinucle6tido).
Proteinas u2• ~ IgG que por reducci6n de oxigeno molecular (Oz) y transferen-
Fibronectina. tuftsina C5a: factor quimiotactico cia de un electr6n da lugar a la producci6n de super6xido
Bacteria (Oz) de acuerdo con la reacci6n: NADPH + Oz ~ NADP+'
Adhesinas para fagocitos Oz + H-. EI super6xido es un producto muy inestable en
medio acido que da lugar espontaneamente 0 por la acci6n
de la enzima super6xido-dismutasa a la formaci6n de per6-
areas de circulaci6n lenta (capilares). alveolos pulmonares y xido de hidr6geno (HzO z) y otros radicales de oxigeno muy
zonas inflamadas, donde la existencia de superficies rugo- reactivos, como el radical hidroxilo (OH·) y radicales libres
sas con pequei'ios dep6sitos de fibrina fijarian las bacterias de oxigeno ('Oz 0 singlet oxigeno). que difunden por el cito-
y la liberaci6n de polipeptidos basicos, que actuarian como plasma al fagosoma. Asimismo se produce la desgranula-
opsoninas. facilitaria la fagocitosis. ci6n de los lisosomas que vierten su contenido en la vesicu-
Ingestion. Los fagocitos tienen por misi6n englobar los la fagocitaria y se forma el fagolisosoma; primero, se vier-
materiales particulados (fagocitosis) 0 solubles (pinocitosis) ten los granulos secundarios (lactoferrina, lisozima) y, des-
para aislarlos del organismo y proceder a su digesti6n in- pues, los granulos primarios (hidrolasas acidas, mielopero-
tracelular y eliminaci6n. Despues de la fase de adherencia xidasas, proteinas cati6nicas); el pH se acidifica (3,5-4). 10
se produce una alteraci6n de los receptores especificos de que facilita la activaci6n de las enzimas.
la membrana. que estimulan el mecanismo bioquimico de la La accion bactericida de tipo oxidativo es la mas eficaz
fagocitosis. Se produce la polimerizaci6n de la actina en mi- y se produce mediante la formaci6n de super6xido y otros
crofilamentos, la contracci6n del citoplasma y la emisi6n de radicales que presentan una acci6n bactericida directa, y
pseud6podos que rodean la particula, dando lugar a la for- sobre todo a traves del sistema mieloperoxidasa-per6xido
maci6n de una vacuola fagocitaria 0 «fagosoma». proceso de hidr6geno-factor haluro (CI- 01-=) (fig. 17-8).
que requiere energia y la presencia de iones Ca++ y Mg++. La mieIoperoxidasa puede utilizar el HzO z y un cofactor
Por microcinematografia se ha observado que los fagocitos hal6geno oxidable (haluro) para destruir una gran variedad de
presentan un fino vela hialoplasmico muy activo y m6vil bacterias, micoplasmas, virus y hongos. y se han propuesto
(lamellapodium), que fija las particulas y las incorpora al ci- diversos mecanismos para explicar su acci6n bactericida:
toplasma par retracci6n e invaginaci6n de la zona gelifica-
da. EI fagosoma emigra en el citoplasma y su membrana se 1. Por halogenaci6n de las proteinas bacterianas. en es-
fusiona con la membrana de los lisosomas que descargan su pecial de los residuos de tirosina y grupos SH. En presencia
contenido en la vacuola (desgranulaci6n), formandose el de Cl- se formarian cloraminas t6xicas que alterarian la
«fagolisosoma» 0 vacuola digestiva, donde se produce la di- estructura de las proteinas con perdida de su actividad
gesti6n intracelular del microorganismo por las sustancias funcional.
y enzimas lisos6micas del fagocito (fig. 17-7). El proceso de 2. Por descarboxilaci6n oxidativa de las proteinas de la
desgranulaci6n se inhibe en las infecciones por Toxoplasma pared celular y transformaci6n de los aminoacidos en alde-
gondii. hidos t6xicos.
Digestion intracelular. Como consecuencia de la fase de 3. Par oxidaci6n directa de las estructuras sensibles de la
adherencia, se activan las enzimas responsables del meta- bacteria por radicales libres de oxigeno muy reactivos ('Oz).
Desgranulaci6n
Fa gosoma ~ Fagolisosoma . .
'.~: ~ ~ Inacllvaclon
® DCD\
Ingesti6n 8 _
.
-- 00\(
@-..
~:.
@ . Lisosomas
.-::.-® Exocitosis
.' ,
Adherencia
!
Bacteria I
Fig. 17·7. Fagocitosis. Adherencia.
ingestion y digestion intracelular de
las bacterias.
198 Bacteriologia general
Fagosoma
Lisosoma
(desgranulacion)
O2
Receptores
de membrana
Este sistema no actua sobre las bacterias que producen Resultados de la fagocitosis. En la mayoria de los casos
catalasa, enzima que descompone el peroxido de hidrogeno se produce la lisis 0 destruccion del microorganismo en un
(tabla 17-4). periodo de tiempo inferior a 1 hora, aunque algunos compo-
Por otra parte, los polinucleares presentan mecanismos nentes de la capsula 0 de la pared celular son dificilmente
bactericidas independientes del oxigeno. Asi, 1a brusca dis- metabolizables y pueden persistir durante largo tiempo. En
minucion del pH, que se produce en la vesicula fagocitaria ocasiones, las enzimas lisosomicas, en especial las proteinas
como consecuencia de los cambios metabolicos de la celula, con actividad de elastasas, colagenasas y proteinasas, pue-
a veces es suficiente para inhibir el desarrollo 0 destruir las den descargarse al exterior y producir 1esiones en los teji-
bacterias mas sensibles, como el neumococo. Pero, ademas, dos; esto ocurre cuando los lisosomas se fusionan con la
se han obtenido de los leucocitos diversas sustancias anti- membrana citoplasmica del fagocito (exocitosis) 0 la del
bacterianas, como las leuquinas, fagocitina y otras proteinas fagosoma antes de su cierre (ingestion con regurgitacion), 10
basicas, que alteran la permeabilidad de la membrana de que se observa en la fagocitosis de los complejos antigeno-
los microorganismos, asi como la lactoferrina, que, al anticuerpo.
secuestrar el hierro, produce una accion bacteriostatica. En otros casos, la ingestion puede no ir seguida de diges-
Las bacterias inactivadas son descompuestas y digeridas tion, sino que el microorganismo puede sobrevivir (Mycobac-
posteriormente por la accion de diversas enzimas lisosomi- terium, Brucella) y aun multiplicarse en el interior del fa-
cas, como el lisozima que hidroliza el peptidoglicano de la gocito que Ie sirve de medio de proteccion (anticuerpos,
pared celular y las numerosas hidrolasas y proteasas que sustancias bactericidas) y de transporte. 5e considera que
descomponen las demas estructuras de la bacteria (protei- esto puede ser debido a sustancias producidas por el mi-
nas, polisacaridos, lipidos y acidos nucleicos). croorganismo, que a partir del fagosoma difunden al cito-
plasma e inhiben la fusion de los lisosomas (ingestion sin
digestion).
Tabla 17-4. Fase de digestion
Por ultimo, el microorganismo fagocitado puede elaborar
1. Mecanismos de la accion letal sustancias que ocasionan la muerte del fagocito, como ocu-
aj Dependientes de oxigeno rre con la produccion de leucocidinas por los estafilococos
Glucolisis par la via del hexosa-monofosfato patogenos, que destruyen y lisan los leucocitos.
Activacioh de oxidasas
Formacion de superoxido y peroxido de hidrogeno. Accion
bactericida
Sistema mieloperoxidasa-HzOz-CI-. que intensifica Factores humorales (sustancias bactericidas
la accion bactericida del suero)
bj Independientes de oxigeno
Disminucion del pH en fagolisosoma Desde fines de siglo pasado se conoce que el suero san-
Lactoferrina
guineo normal presenta cierto poder bactericida. Buchner
Proteinas cationicas (fagocitina)
localizo esta accion en una sustancia natural termolabil, que
2. Digestion intracelular denomino alexina 0 complemento que se incluye dentro de
Lisozima: pared celular los mecanismos de resistencia inespecifica, porque no se
Hidrolasas acidas: otras estructuras
forma en respuesta a la introduccion de un antigeno y no
3. ResuItado aumenta con la inmunizacion. Posteriormente S8 han des-
Lisis de la bacteria crito numerosas sustancias en el suero y extractos celulares
Lesiones tisulares (exocitosis, ingestion con regurgitacion) del hombre y de los animales, dotadas de propiedades anti-
Supervivencia de la bacteria (ingestion sin digestion)
bacterianas in vitro, pero cuyo papel en los mecanismos de
Destruccion del fagocito (leucocidinas)
resistencia no se conoce con certeza:
Relaci6n huesped-bacteria (V) 199
Inmunologia
Capitulo 18
El sistema inmunitario
La inmunologia es la ciencia que estudia los mecanismos como extraiias por las celulas linfoides (respuesta inmunita-
de mantenimiento de la integridad y personalidad bio16gica ria especifica). Ambos tipos de respuesta actuan de forma
del individuo. Este mantenimiento es el objetivo de un com- concertada y la respuesta especifica representa en muchos
plejo sistema genetico, organico y fisio16gico (el sistema in- casos un aumento de la eficacia de los mecanismos inespe-
munitario), a traves de la respuesta inmunitaria y can diver- cificos.
sas consecuencias fisio16gicas y aun pato16gicas. La capacidad de respuesta especifica esta sometida a una
El terminG inmunidad es una expresi6n de origen juridi- compleja regulaci6n genetica, mediada sobre todo por pro-
co que indica un privilegio de exenci6n. 5e utiliz6 inicial- ductos del denominado complejo mayor de histocompatibili-
mente para designar el estado de resistencia aumentada dad, presentes en las celulas competentes.
frente a un agente infeccioso. Aunque esta acepci6n sigue Entre los caracteres mas sobresalientes de la respuesta
siendo valida, dado que la respuesta inmunitaria no es ex- especifica destaca la capacidad de distinci6n entre 10 propio
clusivamente antimicrobiana ni sus consecuencias son y 10 extrano, que el organismo aprende durante la vida fetal,
siempre defensivas, el termino inmunidad se aplica hoy eliminando los clones celulares capaces de reconocer 10
mas ampliamente a todo estado de respuesta a una sustan- propio (tolerancia natural). En circunstancias pato16gicas
cia especifica modificado por la exposici6n previa a dicha puede fallar este reconocimiento, y el sistema inmunitario
sustancia. Por extensi6n, el concepto actual de inmunidad considera como extraiios a constituyentes propios (autoin-
incluye no s610 el estado resultante, sino tambien el propio munidad).
proceso de la respuesta inmunitaria y el conjunto de facto- Por otra parte, la respuesta presenta una exquisita espe-
res especificos e inespecificos que intervienen en ella. cificidad, que supone la capacidad de apreciar minimas di-
La inmunologia se inici6 a mediados del siglo XIX, a raiz ferencias en las configuraciones particulares presentes en
de los primeros descubrimientos cientificos sabre la res- los antigenos (epitopes 0 determinantes antigEmicos) recono-
puesta en el curso de las enfermedades infecciosas, pero ha cidos por el sistema, que, ademas, guarda la experiencia del
conseguido su consideraci6n de ciencia independiente, con primer cantacto con un determinado antigeno (memoria).
objetivos y metodologia propios, en los ultimos 50 aiios. En El sistema inmunitario esta disperso por todo el organis-
la actualidad, esta rama de la biologia aborda uno de los mo en 6rganos centrales y perifericos, acumulos celulares y
campos de mayor interes doctrinal, en el que la investiga- celulas circulantes. Esta constituido por diferentes estirpes
ci6n es'mas intensa y el avance de los conocimientos mas celulares (linfocitos, macr6fagos y otras celulas cooperado-
espectacular. ras). Las celulas y 6rganos esenciales en la respuesta inmu-
Durante toda su existencia, los seres vivos se panen en nitaria especifica son los pertenecientes al sistema linfoide,
contacto repetidamente con multiples y variadas sustancias, a cuya aparici6n en el desarrollo filogenetico va asociada la
de diversos origenes, presentes en el medio ambiente. Fren- presentaci6n de este tipo de respuesta. Los linfocitos circu-
te a la agresi6n que representan el contacto y penetraci6n Ian continuamente por el organismo en una funci6n de in-
de sustancias extraiias, los seres vivos disponen de meca- munovigilancia para el reconocimiento y respuesta a los
nismos para proceder a su neutralizaci6n, eliminaci6n 0 antigenos extraiios.
destrucci6n. La complejidad y perfecci6n de estos mecanis- Las celulas linfoides constituyen una poblaci6n funcio-
mos aumentan a medida que se avanza en la escala filoge- nalmente heterogenea, que segun su maduraci6n y diferen-
netica, desde los seres unicelulares a los mamiferos mas ciaci6n conducen a una respuesta humoral 0 a una respuesta
evolucionados y el hombre. En los seres superiores, la celular. En la respuesta humoral, mediada por los linfocitos
respuesta inmunitaria se pone en marcha de forma indiscri- B (0 bursa-dependientes), los elementos efectores son los
minada frente a cualquier sustancia extraiia (respuesta anticuerpos 0 inmunoglobulinas, producidos por las celulas
inmunitaria inespecifica) 0 determinadas sustancias, deno- plasmaticas derivadas de los linfocitos B. En la respuesta
minadas antigenos, que son especificamente reconocidas celular, debida a los linfocitos T (0 timo-dependientes), los
205
206 Inmunologia
elementos. efectores son laspropias celulasT sensibilizadas gicos (fen6menos de hipersensibilidad), y, por otra parte, el
nor e1 antigenoosustlinciaB iibe-raclas por- ella-;; (linfoquinf}s). sistema inmunitario puede presentar deficiencias congeni-
.- Ambos tipos de respuesta no constituyen compartimientos tas 0 adquiridas en sus elementos, proliferacion tumoral de
e~tancos,pueden coexistir frente a un mismo antigen.o y sus clones celulares 0 respuesta anomala a los propios cons-
precisan en general la cooperacion entre ambas poblllcio- tituyentes. El estudio de estos procesos constituye el amplio
.n es celulares y con otras estirpes celulares (sobre todo con_ campo de la inmunopatologia.
)os macrofagos). La cooperacion celular necesaria para que En los capitulos siguientes se aborda el estudio de los
se produzca la respuesta exige el reconocimiento entre las conceptos basicos de inmunologia, absolutamente impres-
celulas implicadas, que estl mediado por moleculas del cindibles en la comprension de multiples aspectos de las
complejo mayor de histocompatibilidad. enfermedades infecciosas, enfermedades alergicas, sindro-
En determinadas circunstancias, las consecuencias de la mes linfoproliferativos, patologia tumoral, trasplantes,
respuesta inmunitaria son desfavorables para el individuo, transfusiones, relaciones maternofetales, deficiencias inmu-
con produccion de dana 0 lesion por mecanismos inmunolo- nitarias, etc.
subunidad, dentro de un grupo determinante, en la union ca se han obtenido mediante diversas experiencias que pode-
con el Ac especifico. mos agrupar en los siguientes apartados:
Protefna
portadora -NH--?-NO, Protefna-DNP
pueden fijar grupos tales como el 2.4. dinitrofenil (grupo
DNP) 0 el 2.4.6. trinitrofenil (grupo picrilo). Por ejemplo. un
derivado halogenado. como el Huoro 2.4. dinitrobence-
no reacciona en frio con los grupos NH 2 libres de una pro-
B
N02 teina y se forma el antigeno conjugado con grupos DNP
(fig. 18-1 B).
La fabricaci6n de antigenos conjugados es muy versiitil y
Fig. 18-1. Dos ejemplos de dos antigenos artificiales. A) Union a
una proteina de un derivado de una amina aromil.tica (atoxil) por permite la obtenci6n de compuestos con diversos radicales.
diazorreaccion en los residuos de tirosina 0 histidina. B) Union a quimicamente muy semejantes. con derivados sustituidos 0
una proteina del grupo 2.4. dinitrofeni! (DNP) en los grupos NH 2 con is6meros de una misma sustancia. que hacen posible el
libres de la lisina. analisis de la especificidad hasta limites refinados (figu-
ra 18-2).
utilizarse para la copulaci6n de otras sustancias. Por ello. Un buen ejemplo de ella es la experiencia relativa a la
los metodos de preparaci6n de conjugados hapteno-proteina importancia de la estereoisomeria de los radicales en la es-
son muy numerosos. Dos de los procedimientos mas utiliza- pecificidad. Conjugando a una misma proteina los tres is6-
dos y algunos de los hallazgos que los han hecho posibles meros del acido tartarico (tabla 18-2) se observ6 que los an-
se exponen a continuaci6n. tisueros s610 reaccionaban especificamente con el is6mero
Landsteiner emple6 preferentemente la diazorreacci6n. homologo. y se presentaban ligeras reacciones cruzadas con
Las sales de diazonio. resultado de la reacci6n de aminas los otros dos.
aromaticas con el acido nitroso en presencia de acido clor-
hidrico. son inestables y muy reactivas; dichas sales. en pre-
sencia de proteinas. reaccionan con los residuos de tirosina Utilizacion de antigenos sinteticos
y. en menor proporci6n. con los de histidina. proporcionan-
Los polipeptidos y polisacaridos sinteticos. en forma de
do azoconjugados. Por diazorreacci6n se puede fijar a una
proteina un derivado de una amina aromatica. como el aci- homopolimeros de un solo aminoacido 0 azucar. 0 de copo-
do paraaminofenilarsinico 0 atoxil (fig. 18-1 A). El atoxil es limeros lineales 0 ramificados con diversos aminoacidos 0
una sustancia extraordinariamente simple. carente de poder azucares y estructura bien definida. se han utilizado tam-
inmun6geno (tabla 18-1), pero. cuando se copula con una bien ampliamente. Gracias a elios se han precisado muchos
proteina portadora por diazorreacci6n. el Ag conjugado re- de los factores que condicionan el poder inmun6geno de
sultante es inmun6geno para el conejo y suscita la produc- proteinas y polisacaridos. Por otra parte. los polimeros sin-
teticos. por ejemplo. una serie de peptidos de tamaflo y es-
Tabla 18-1. Produccion de anticuerpos frente a la proteina tructura conocidos. se pueden conjugar con proteinas. 10
y al hapteno de un antigeno artificial que ha contribuido notablemente a la precisi6n de las carac-
teristicas de los grupos determinantes.
Produccion de Ac que reaccionan frente a La utilizaci6n de los polimeros sinteticos. por otro lado.
Inoculacion se ha demostrado extraordinariamente valiosa en el estudio
al conejo Atoxil ASE Atoxil-ASE ASH Atoxil·ASH
de la regulaci6n genetica de la respuesta inmunitaria.
Atoxi!
Atoxil-ASE + + + +
INMUNOGENICIDAD
ASE =albumina serica equina; ASH =albumina serica humana.
Atoxil = acido p-aminofenilarsinico (NH 2 -@- As 03H2)' ~~os S(~tO.~.J;OIll'p_ortan c()mo tales si pe-
+ = Reaccion Agi Ac 0 inhibici6n; - = ausencia de Ac. netran en un organlsI!!().§.Q?Z
.~_._---_ .. - .
de resplle.S.liLigmunitaria par
----,,_.-----
NH NH NH NH NH
Hapteno conjugado
<Q> S03H
<Q> As0 3H2
<Q> GOOH S03H
@ <Q)
Reacci6n hapteno / Ac +++ + ± ±
Fig. 18-2. con otros derivados sustituidos de la misma sustancia. Los simbolos
indican la presencia e intensidad de la reaccion.
EI sistema inmunitario. Antigenos 209
Tabla 18-2. Especificidad de los anticuerpos frente a los estereoisomeros del acido tartarico
La existencia de los aloantigenos explica que, cuando un Las moleculas de escaso peso molecular no son inmun6-
individuo recibe una transfusion de sangre 0 un trasplante genas. Para que una sustancia presente poder inmunogeno,
de tejido u organo, que presentan determinantes antigeni- es preciso que tenga un tamaiio minimo, cuyo limite, como
cos que el no posee, reconoce los hematies 0 las celulas del siempre ocurre en el mundo biologico, es dificil de estable-
trasplante como extraiios y desencadena una respuesta in- cer con caracter general. Sin embargo, puede afirmarse que
munitaria con reaccion transfusional 0 rechazo del trasplan- los inmunogenos eficaces tienen un tamaiio superior a
teo En forma similar, la aloinmunizacion puede ocurrir 10.000 daltons en el caso de las proteinas y a 100.000 dal-
durante el embarazo; la produccion de anticuerpos por la tons en el caso de los polisacaridos. Ciertamente se conocen
madre frente a los aloantigenos de las celulas fetales y su sustancias de menor tamaiio que parecen dotadas de poder
posterior paso trasplacentario al feto pueden comportar gra- inmunogeno, como, por ejemplo, la insulina (PM, 6.000), el
ves consecuencias para este, como ocurre en la eritroblasto- glucagon (PM, 3.800) 0 la angiotensina (PM, 1.000). Mas para
sis fetal por incompatibilidad Rh. estas sustancias la respuesta es generalmente minima y no
siempre puede excluirse la posibilidad de que, en el seno
del huesped, se combinen con proteinas de los tejidos. Si
Autoantigenos esto ocurre, el inmunogeno sera un complejo formado par
la pequeiia molecula (hapteno) y una proteina del huesped
En circunstancias excepcionales, las sustancias propias de peso molecular superior a 10.000 (carrier).
pueden dar lugar a una respuesta inmunitaria en el mismo Estas observaciones sobre el tamaiio como condicionante
individuo y se comportan como autoantigenos. de la inmunogenicidad se confirman en las experiencias de
Algunas sustancias permanecen aisladas anatomicamente hidrolisis. Los inmunogenos dejan de serlo cuando se frag-
sin posibilidad de contacto con el sistema inmunitario menta suficientemente su molecula.
(Ag inaccesibles), razon por la cual el organismo no las reco- La intensidad de la respuesta inmunitaria provocada por un
noce como propias. Es el caso del cristalino, la tireoglobuli- inmunogeno es hasta cierto punta proporcional al peso mole-
na, los espermatozoides y algunos Ag del sistema nervioso cular. Aunque influyen otros factores, que se analizaran a con-
central. En el curso de determinados procesos inflamatorios tinuacion, los antigenos mas fuertes son los de mayor peso
o infecciones pueden suprimirse las barreras que mantie- molecular, como las hemocianinas (PM, 6.500.000), entre las
nen estos Ag separados de la circulacion general, y el orga- proteinas, 0 los polisacaridos capsulares de neumococo
nismo manifiesta una respuesta inmunitaria frente a estos (PM, 267.500)..
inmunogenos, para los cuales no se establecio una toleran-
cia natural durante el periodo fetal por su inaccesibilidad.
La situacion tras procesos de esta naturaleza se denomina Naturaleza quimica
autoinmunidad.
Por otra parte, las proteinas propias pueden, por diversas Las proteinas constituyen la mayoria de los Ag naturales.
causas, sufrir modificaciones que, al cambiar su estructura, Las macromoleculas de esta naturaleza son los inmunoge-
las hagan irreconocibles como propias y, en consecuencia, nos mas potentes que se conocen. Por otra parte, en los Ag
presenten poder inmunogeno para el sujeto, con aparicion conjugados, formados natural 0 artificialmente, las molecu-
de anticuerpos capaces de combinarse con la proteina modi- las responsables de la inmunogenicidad del complejo sue-
ficada y la original, circunstancia que tambien se incluye en len ser de naturaleza proteica.
el concepto de autoinmunidad. Los polipeptidos naturales de bajo peso molecular no son
inmunogenos (aunque pueden ser haptenos), y en el estudio
de los peptidos sinteticos se ha demostrado que el poder
Propiedades fisicas y quimicas de la sustancia inmunogeno solo se manifiesta en los de elevado peso mo-
lecular y formados, por 10 menos, por dos aminoacidos
Las propiedades fisicas y quimicas de las molecuias anti-
distintos.
genicas estl'lll ampliamente interrelacionadas entre si y es
Los polisacdridos presentan un poder inmunogeno muy
dificil con frecuencia discernir el grado de responsabilidad
variable, que depende en gran parte del organismo al que
en el poder inmunogeno, que compete a una caracteristica
se inyectan. Los polisacaridos capsulares del neumococo, de
determinada y que se considera aisladamente de otras pro-
elevado PM, son inmunogenos para el hombre y el raton,
piedades que la acompaiian 0 son consecuencia de ella. Sin
pero no para el conejo. En muchos casos, los polisacaridos
embargo, el tamaiio (es decir, el peso molecular) y la com-
se comportan como haptenos y su poder inmunogeno de-
posicion quimica son claramente los factores mas reievan-
pende de su asociacion a proteinas, como ocurre en otros
tes en la inmunogenicidad, por 10 que seran considerados
polisacaridos bacterianos y en las glicoproteinas que consti-
en primer lugar, para exponer a continuacion la influencia
tuyen las sustancias especificas de los hematies determi-
de otras propiedades.
nantes de los grupos sanguineos ABO 0 Rh.
Los polimeros compuestos de un solo azucar (como los
Tamano dextranos, polimeros de la glucosa, 0 los levanos, polimeros
de la fructosa) poseen poder inmunogeno, aunque solo
Los diferentes inmunogenos pueden presentarse al siste- cuando tienen un peso molecular muy elevado.
ma inmunologico en forma organizada 0 particulada (celu- Los deidos nuc1eicos quimicamente puros no tienen poder
las, bacterias) 0 en forma soluble. Con independencia de inmunogeno. Sin embargo, es conocido que en el curso de
que en el primer caso se trata de mosaicos antigenicos com- determinados procesos patologicos, como el lupus eritema-
plejos, los Ag particulados suelen ser mas inmunogenos que toso sistemico (LES), aparecen anticuerpos frente al ADN.
los antigenos solubles. Dichos anticuerpos reaccionan con el ADN desnaturalizado,
EI sistema inmunitario. Antigenos 211
monocatenario. y con el ADN nativo. Diversas experiencias o celulas. las molecuIas situadas superficialmente tienen
han demostrado que el ADN se comporta como hapteno mayor facilidad para ponerse en contacto con el sistema lin-
cuando se copula con proteinas. como la albumina serica foide. de ahi que las proteinas de los flagelos 0 las sus-
bovina. En condiciones naturales. los acidos nucleicos se tancias capsulares bacterianas. 0 las glicoproteinas de las
presentan en forma de nucleoproteinas (ADN-proteinas. membranas celulares. resulten mas inmunogenas que las
ribosomas). cuya fraccion proteica es la responsable de la estructuras citoplasmicas. con independencia de otras ca-
inmunogenicidad. racteristicas que puedan concurrir en las moleculas consi-
Algo parecido ocurre con los lipidos que no resultan anti- deradas.
genicos en estado puro. Sin embargo. se obtienen Ac antili- Por otro lado. en el seno de un antigeno soluble, la situa-
pidos cuando estos estan asociados a proteinas en forma de cion de determinados radicales y. en consecuencia. su expo-
lipoproteinas. Las macromoleculas que contienen lipidos sicion al ambiente acuoso constituyen un factor capital en
son especialmente relevantes en las membranas celulares. la inmunogenicidad. En experimentos con polipeptidos ra-
Los mas importantes compuestos que se comportan como mificados sinteticos se han demostrado cliferencias mani-
haptenos lipidicos en condiciones naturales 0 artificiales se fiestas segun la situacion de ciertos radicales en los extre-
encuentran entre los fosfolipidos. glicoesfingolipidos y este- mos de las cadenas laterales 0 en su interior, en definitiva
roides. segun su accesibilidad. Las diferencias observadas se refie-
ren tanto a la capacidad 0 incapacidad de desencadenar una
respuesta como a la especificidad de los Ac provocados. en
Otras propiedades de 1a moIecula su caso. La accesibilidad es un factor decisivo en la inmuno-
potencia de determinadas estructuras.
Nos referiremos a otras propiedades en gran parte de-
pendientes del peso molecular y la composicion quimica. Carga. La carga electrica de las moleculas tiene tambien
su influencia. Aunque moleculas sin carga. como los dextra-
Conformacion. La conformacion de la molecula influye
nos. pueden ser inmunogenas. todo indica que la existencia
en la inmunogenicidad. Tanto las moleculas lineales, como
de cargas positivas 0 negativas favorece la inmunogenici-
las ramificadas 0 globulares. pueden ser inmunogenas. y
dad. prabablemente a traves de la hidrofilia que represen-
cualquier modificacion en la conformacion (p. ej .. de la es-
tan los grupos cargados que facilitan la accesibilidad.
tructura terciaria de las proteinas) puede ocasionar no solo
una distinta especificidad de los anticuerpos formados. Degradabilidad. La posibilidad de que el antigeno sea fa-
como veremos mas adelante. sino tambien un aumento 0 gocitado y degradado por el huesped es. por ultimo, otra
disminucion del poder inmunogeno. Modificaciones de la caracteristica de la molecula que influye en su poder
conformacion pueden producirse espontaneamente en el inmunogeno. Los heteropolimeros de L-aminoacidos. que
seno de las celulas y tejidos por diversas causas. 0 artificial- son degradables. resultan inmunogenos; en cambio. los de
mente por desnaturalizacion. disociacion de puentes disul- D-aminoacidos. que no se catabolizan. se muestran habi-
furo, introduccion de nuevos radicales, etc. tualmente como no inmunogenos. Por el contrario, entre los
polisacaridos. las sustancias capsulares del neumococo son
Complejidad. Existe tambien una relacion evidente entre dificilmente degradables por el raton y, sin embargo. son
la complejidad estructural de la molecula y la intensidad de altamente inmunogenas. Esta aparente contradiccion se
la respuesta inmunitaria. que es mayor. en las proteinas. debe a que la degradabilidad de los antigenos, como factor
para las moleculas policatenarias y globulares que para las de la inmunogenicidad. esta relacionada con otro factor. la
lineales. La diversidad de las subunidades. aminoacidos 0 dosis. que se estudiara al considerar el modo de administra-
monosacaridos. aumenta asimismo el poder inmunogeno. cion de los antigenos. EI poder inmunogeno de los Ag degra-
dables es independiente de la dosis y el de los no degrada-
Agregacion. La agregacion molecular es igualmente im-
bles. altamente dependiente de ella; en estos solo se consi-
portante. La presentacion monomerica 0 polimerica de las
gue la respuesta con una dosificacion muy estricta.
proteinas comporta importantes diferencias en la inmuno-
genicidad. que es siempre mayor con los agregados de pro-
teinas. Incluso para una misma sustancia, por ejemplo. IgG. Factores relativos al huesped
altamente inmunogena en forma agregada. su adminis-
tracion en forma monomerica puede inducir un estado de Constitucion gem'ltica. La inmunogenicidad depende de
tolerancia. la existencia de genes de reconocimiento para el antigeno
en el animal inyectado. es decir. de la constitucion genetica
Rigidez. Otro factor que influye considerablemente es del huesped.
la rigidez de la molecula. como se demostro de forma con- Desde hace mucho tiempo se sabe que determinadQs an-
cluyente en el estudio de la inmunogenicidad de la gelatina. tigenos se comportan como inmunogenos para algunas es-
Esta proteina. a pesar de tener un alto peso molecular. es un pecies y no para otras. Por ejemplo. el polisacarido capsular
inmunogeno muy debil. La adicion de radicales de tirosina del neumococo puro es inmunogeno para el hombre y el ra-
aumenta la capacidad de produccion de anticuerpos como ton. pero no para el conejo. Sin embargo. el conejo tambien
consecuencia de la mayor rigidez de esta nueva molecula. produce Ac frente a este Ag. como consecuencia de la in-
De forma general. la introduccion de radicales aromaticos munizacion con una suspension de neumococos completos.
incrementa el poder inmunogeno de las proteinas. La capacidad de respuesta varia no solo entre especies
diferentes. como en el caso citado. sino entre individuos de
Accesibilidad. La accesibilidad influye en un doble senti- una misma especie geneticamente distintos. Este hecho fue
do. Por un lado. en los antigenos complejos como bacterias empiricamente comprobado desde las primeras experien-
212 Inmunologia
cias de inmunizacion de animales de laboratario can to- administracion intravenosa, la respuesta suele ser humoral
xoides bacterianos para la obtencion de las correspondien- y el bazo es el organa principal productor de los Ac. La res-
tes antitoxinas. Los animales (conejos, cobayos, ratones) de puesta es tambien predominantemente humoral par otras
razas no puras reaccionan desigualmente a la inmunizacion vias que candueen el antigeno a los espacios vasculares,
par Ag muy diversos, sin que tal circunstancia pueda atri- pero, tras la inyeccion subcutanea a intramuscular, los orga-
buirse a la forma de inmunizacion, 10 que permite la distin- nos primariamente implicados son los ganglios linfaticos re-
cion entre individuos buenos y malos productores de Ac gionales. El tipo de anticuerpos producidos en la respuesta
(buenos y malos «respondedores»). En la fabricacion de an- tambien puede de pender de la via; asi, las vias que hemos
tisueros, en la que el animal preferido par su capacidad de citado conducen en general a la aparicion de IgG, mientras
respuesta a un amplio numero de Ag suele ser el conejo, que la penetracion par la mucosa respiratoria induce la se-
este hecho debe tenerse en cuenta, puesto que es previsible crecion local de IgA. Par ultimo, algunas vias, como la intra-
que algunos de los animales de un late respondan pobre- dermica a la cutanea, tienden a inducir preferentemente
mente a la estimulacion antigenica. una respuesta de base celular.
Por entrecruzamiento selectivo de los animales buenos
respondedores entre si se obtienen, tras varias generacio- Dosis. La cantidad inyectada es extremadamente impor-
nes, cepas can una capacidad de respuesta uniforme; igual tante y se relaciona can el tipo de antigeno y la especie ani-
sucede si la experiencia se realiza can animales malos res- mal. Algunos Ag presentan un poder inmunogeno indepen-
pondedores. Asi, se han obtenido lineas de cobayos buenas diente de la dosis y, en cierto modo, proporcional a ella; es
y malas productoras de Ac frente al toxoide difterico. La se- decir, can elias se obtiene una respuesta can cantidades que
leccion genetica en los animales de laboratario ha facilitado pueden oscilar entre margenes muy amplios, desde minimas
el estudio de los genes de reconocimiento para determina- a relativamente notables. Siempre existe, no obstante, un li-
dos Ag. Los polimeros de L-lisina son inmunogenos para los mite inferior, a partir del cual no puede detectarse respues-
cobayos de la cepa 2, pero no para los de la cepa 13. Can ex- ta, y un limite superior, a partir del cual no se incrementa la
periencias de este tipo se ha lIegado a la comprobacion de intensidad de la respuesta. Otros antigenos son marcada-
que la capacidad de respuesta a un determinado Ag se mente dosis-dependientes (ya se mencionaron al considerar
hereda de forma autosomica dominante. Los genes que con- la degradabilidad). EI polisacarido capsular del neumococo
trolan la respuesta inmunitaria, denominados genes Ir, es el ejemplo mejor estudiado; una dosis de 0,001 mg provo-
estl'm estrechamente asociadas al complejo mayor de histo- ca una excelente respuesta en el raton, mientras 0,5 mg no
compatibilidad (CMH). EI determinismo genetico se refiere solo no provocan la aparicion de Ac, sino que inducen una
tanto a la presencia a ausencia de respuesta como a su situacion denominada paralisis sero16gica.
intensidad y al tipo de respuesta producido.
Numero e intervalo entre las dosis. Tras una primera
Edad, estado nutritivo e inmunodeficiencia, Ademas de administracion del Ag, los Ac farmados son fundamental-
la constitucion genetica, otros factores relativos al huesped mente IgM y su titulo es bajo; tras la segunda, los Ac son
influyen en la inmunogenicidad. Destacan entre elias la predominantemente IgG y su titulo es mucho mas alto. Si se
edad, el estado nutritivo y las situaciones de inmunodefi- desea obtener un antisuero de alto titulo, se requiere la ad-
ciencia primaria a secundaria, que se consideran en otro ministracion de una serie de inyecciones separadas entre si
lugar (cap. 17). par intervalos adecuados. Para cada sistema Ag/huesped
deben establecerse experimentalmente las condiciones ido-
neas de numero de dosis y tiempo entre estas.
Factores relativos a la adminislracion del Ag
La intensidad y modalidad de la respuesta inmunitaria a Forma de administracion. Adyuvantes. La respuesta a
un determinado antigeno dependen de una serie de circuns- un Ag determinado es diferente segun su presentacion. Por
tancias relativas a su administracion, que afectan par igual ejemplo, la administracion de albumina serica precipitada
el proceso de inmunizaci6n que ocurre espontaneamente en can alumina desencadena una respuesta mucho mayor que
condiciones naturales a el que se provoca experimental- si se aplica en forma soluble. Esto lIeva a considerar el con-
mente en el animal, aunque, par supuesto, se conocen mejor cepto de adyuvante. Se denaminan adyuvantes los produc-
en este ultimo caso. Tienen especial importancia la via de tos a preparaciones que incrementan el poder inmunogeno
administracion, la dosis, el numero de inyecciones y su in- de un Ag, al modificar sus caracteristicas fisicas 0, simple-
tervalo, y la forma en que el Ag es administrado. mente, al inyectarse junto can el. El incremento de la inmu-
nogenicidad de un Ag determinado par un adyuvante es
Via de administracion, Los Ag pueden penetrar en el una situacion particular de un fenomeno mucho mas am-
organismo a traves de la piel y las mucosas, pero en su plio, la inmunopotenciacion. Los adyuvantes mas utilizados
mayoria sufren una alteracion profunda a traves de su paso pertenecen a una de las siguientes categorias: a) sustancias
digestivo, que les hace perder su poder inmunogeno, 10 cual que proporcionan una insolubilizacion del Ag (p. ej., preci-
es particularmente importante para las proteinas que son pitacion con sales de aluminio, absorcion sabre particulas
muy sensibles a los sistemas enzimaticos; par ella, normal- inertes como la bentonita, etc.); b) sustancias que facilitan
mente los Ag no se comportan como tales tras su ingestion. un deposito largo tiempo mantenido en los tejidos (p. ej ..
En cambia, la administracion par via parenteral coloca los una mezcla oleoacuosa de sales minerales, como el adyu-
antigenos en contacto can el sistema inmunologico sin alte- vante de Freund, al que se pueden aiiadir micobacterias), y
racion previa y facilita la respuesta inmunitaria. c) lipopolisacaridos de endotoxinas de bacterias gramnega-
EI tipo de respuesta y los organos linfoides principalmen- tivas (enterobacterias, Bordetella pertussis) y grampositivas
te implicados dependen en gran manera de la via. Tras la (Corynebacterium parvum).
EI sistema inmunitario. Antigenos 213
El modo de acci6n de los adyuvantes no esta completa- identicos, pero esto no siempre es asi, porque, cuando dos
mente aclarado, pero intervienen, sin duda, los siguientes determinantes esten muy pr6ximos en el espacio, la ocupa-
mecanismos: la insolubilizaci6n evita la rapida degradaci6n ci6n de uno de ellos por una molecula Ac impedira la acce-
biol6gica y prolonga el estimulo; se aumenta el area de la sibilidad de otra molecula al grupo determinante vecino (di-
superficie antigenica; el dep6sito libera de forma prolonga- ficultad espacial 0 inhibici6n esterica). La valencia de los
da el inmun6geno y crea un granuloma con aflujo y prolife- Ag naturales es siempre multiple y esta en relaci6n con el
raci6n de celulas inmunocompetentes; ciertos adyuvantes 0 peso molecular; asi, para la ovoalbumina es de 5 y para la
algunos de sus componentes tienen una actividad mit6gena hemocianina, de 75; estas cifras, por el motivo antes ex-
y pueden incrementar selectivamente las poblaciones linfo- puesto, son minimas.
citarias By T.
Los adyuvantes incrementan la producci6n de Ac, pero Tamaiio y composicion. EI tamafto de los determinantes
tambien pueden influir sobre la respuesta de base celu- antigenicos fue estudiado primero en los Ag polisacaridos.
lar. Por ejemplo, con el adyuvante incompleto de Freund En ellos, los determinantes estan formados por 6 residuos
aumenta ampliamente la respuesta humoral, pero, cuando monosacaridos. Tal precisi6n se obtuvo inicialmente en el
se aftaden micobacterias (adyuvante completo), se desenca- analisis del sistema dextrano-Ac antidextrano. Utilizando
dena, ademas, una importante respuesta celular; cuando el series de oligosacaridos, de 4, 5, 6, 7, etc. residuos de gluco-
Ag es tisular, por ejemplo, tejido nervioso, pueden presen- sa, se estudi6 la inhibici6n que cada uno de ellos producia
tarse fen6menos de autoinmunidad. Por estos motivos, la en la reacci6n, y se observ6 con el hexasacarido la inhibi-
utilizaci6n del adyuvante de Freund esta formal mente con- ci6n maxima, sin que el heptasacarido aumentara la energia
traindicada en el hombre. de uni6n con el Ac antidextrano. En experiencias con poli-
sacaridos mas complejos, pero siempre bien definidos, se ha
confirmado que los determinantes antigenicos estan forma-
ANTIGENICIDAD dos generalmente par un oligosacarido de 6 azucares, y con-
tribuyen a ellos la naturaleza de los monosacaridos, su pre-
sentaci6n en forma DoL, la forma de uni6n entre ellos y el
Los Ac s610 reaccionan con el Ag que los produjo 0 con
tipo a 0 P de los enlaces glicosidicos. En la mayoria de los
Ag muy relacionados. Esta especificidad antigenica 0 anti-
casos puede demostrarse la presencia de un monosacarido,
genicidad es, sin duda, la caracteristica mas sobresaliente
que por una situaci6n espacial privilegiada interviene en
de los Ag. En la respuesta celular, la especificidad parece
mayor proporci6n que los contiguos en la configuraci6n del
igualmente precisa pero los conocimientos existentes son grupo determinante; es el azucar inmunodominante.
mucho menores, par 10 que a continuaci6n se hara referen- En los antigenos proteicos y polipeptidicos, los determi-
cia fundamentalmente a la respuesta humoral. nantes antigenicos estim formados por 4 a 6 residuos ami-
noacidos, como ha podido demostrarse con el estudio de
Determinantes antigenicos. La antigenicidad deriva de proteinas conjugadas a peptidos de estructura conocida y de
la existencia de los determinantes antigenicos 0 epitopes ya polipeptidos sinteticos. En todos los casos, los haptenos te-
definidos, que podran unirse a las zonas combinantes de tra, penta 0 hexapeptidos producen la inhibici6n maxima de
Ac, que necesariamente deberan ser complementarias de la reacci6n de precipitaci6n entre el Ag completo y su anti-
aquellos. El estudio de la antigenicidad esta condicionado suero. Contribuyen a la especificidad la naturaleza de los
par la especificidad de la reacci6n Agl Ac utilizada, puesto radicales y su configuraci6n 6ptica; los D-aminoacidos, que
que en este sentido las diferentes reacciones no son igual- son debilmente inmun6genos, sirven eficazmente a la cons-
mente validas. La reacci6n de precipitaci6n, en medio liqui- tituci6n del determinante y muestran una clara inmunodo-
do y s6lido, es particularmente util y las reacciones de inhi- minancia dentro de el.
bici6n resultan inestimables en este campo.
Algunos de los caracteres relativos a la antigenicidad ya Determinantes secuenciales y conformacionales. Los
se han considerado anteriormente. Se expone a continua- determinantes compuestos por los radicales que se alinean
ci6n 10 relativo a numero, tamafto y composici6n de los en la secuencia de una cadena polisacarida 0 proteica se de-
determinantes y factores que intervienen en ellos. nominan determinantes secuenciales; son frecuentes en los
polisacaridos lineales 0 ramificados y algunos polipeptidos
Numero. Es sumamente raro que una molecula antigeni- sinteticos y proteinas fibrillares. Las porciones terminales
ca posea un solo grupo determinante; 10 frecuente es que su de las cadenas presentan una gran accesibilidad al medio
numero sea multiple. Si los diversos grupos determinantes acuoso, 10 que les confiere una marcada inmunopotencia, es
son identicos, el Ag presenta una sola especificidad: Pero decir, capacidad para constituir el grupo determinante. En
las moleculas de elevada complejidad presentan normal- tal situaci6n, el radical situado en el extrema es la sub-
mente varios determinantes distintos, 10 que comporta que unidad inmunodominante. La inmunodominancia dismi-
el antisuero obtenido tras su inyecci6n contendra una mez- nuye de forma progresiva en los radicales contiguos de fue-
cia de anticuerpos de distinta especificidad, dirigidos contra ra a dentro.
los determinantes correspondientes. Por consiguiente, los En las macromoleculas mas complejas, los determinantes
Ac obtenidos frente Ag macromoleculares son normalmente suelen ser conformacionales. Asi, en las proteinas globula-
heterogeneos. res, los residuos implicados en el determinante pueden per-
tenecer a una cadena 0 varias, al resultar contiguos como
Valencia. Se denomina valencia del antigeno el numero consecuencia de la estructura secundaria, terciaria 0 cuater-
de moleculas iguales de Ac con las que puede combinarse. naria. Esta conformaci6n es la que determina las porciones
En teoria sera igual a la cifra de sus grupos determinantes mas prominentes y accesibles.
214 Inmunologia
F'-
clases presenta funciones diferentes.
Hr~\ F~\J'. Las molecuIas de close I (fig. 18-4 A) estan formadas por
una cadena polipeptidica de 44 K, a la que esta unida por en-
~O~O~R laces no covalentes un pequeno peptido denominado I3z-micro-
globulina. Este peptido esta codificado por un cromosoma
HN-C-CH 0 HN-C-CH 3 distinto al que alberga el CMH. La cadena pesada esta inser-
/6~3
CH
0 8 ta en la membrana celular y presenta tres segmentos funcio-
nales: extracelular, intramembranoso e intracitoplasmatico. El
3 segmento extracelular, en el que se situan los determinan-
HO HO tes aloantigenicos, presenta tres dominios, y se ha observa-
do cierta homologia entre sus secuencias, la de la I3z-micro-
OH
globulina y la de los dominios de las cadenas pesadas de las
SUSTANCIA B Ig (v. cap. 19), 10 que sugiere un parentesco evolutivo. Los
productos de clase I constituyen los mas fuertes y clasicos
~O~O~R
necen a la clase I los Ag H-2 K, D y L del raton y los
HLA-A, B y C del hombre.
OH 0 HN-C-CH 3 Las moleculas de close II (fig. 18-4 B) estan formadas por
dos cadenas polipeptidicas, una de 32 K denominada a y
/' ~ CH 3 8
otra de 28 K denominada 13. Ambas atraviesan la membrana
plasmatica y estan firmemente unidas de forma no cova-
lente. Los conocimientos sobre su secuencia, conformacion
HO HO
y determinantes aloantigenicos son aun incompletos. Las
OH moleculas de clase II, como los Ag Ia del raton y HLA-DR
humanos, son los elementos de reconocimiento entre las ce-
Fig. 18·3. Secuencia terminal de los Ag H, A y B de los eritrocitos.
lulas que intervienen en la respuesta inmunitaria.
Las moleculas de close III, no localizadas en la superficie
raton, donde recibe el nombre de sistema H-2; en el hom- celular, proceden de genes agrupados que informan mole-
bre, su equivalente se conoce como sistema HLA (human culas precursoras, que por hidrolisis sucesivas generan al-
leucocyte antigens). La expresion CMH obedece a que sus gunos componentes del complemento.
productos son los responsables de la reaccion inmunitaria El CMH es un conjunto de genes asociados que muestran
del injerto (Ag de histocompatibilidad 0 de trasplante). Sin un extraordinario polimorfismo, con multiples alelos para
embargo, el rechazo de injertos es una consecuencia, peru la mayoria de enos; cada uno de los alelos determina una
no la funcion biologica del CMH, cuya finalidad es la regu- forma estructuralmente diferente de la molecuIa antigenica
lacion genetica de la respuesta inmunitaria; sus moleculas que codifican.
constituyen los elementos imprescindibles para la deteccion El sistema H-2 del raton se localiza en el cromosoma 17
de las sustancias extranas y el reconocimiento entre las ce- (fig. 18-5). En el se distinguen los loci y regiones K, I, S, D
lulas que intervienen y cooperan en la respuesta. y 1. Los productos de los loci K, D y L constituyen los Ag
Los Ag del CMH estl'm presentes en practicamente todos del trasplante que condicionan fundamental mente su recha-
los organos y tejidos, si bien su cuantia no es homogenea. zoo En la region I se han identificado diversos loci, sin que
La excepcion mas importante son los hematies maduros no su numero, orden y productos puedan considerarse definiti-
nucleados, en los cuales no se detectan con los metodos ac- vamente establecidos. Los genes de la region I pueden clasi-
tuales. Estan presentes en considerable cantidad en los leu- ficarse funcionalmente en dos categorias Ia e Ir. Los genes
cocitos y plaquetas, donde se estudian habitualmente. Estos Ia codifican Ag presentes sobre todo en la superficie de los
Ag estan constantemente eluyendose de la superficie de las linfocitos B y tambien en subpoblaciones T y macrofagos,
celulas y resintetizandose, 10 que explica suausencia en los peru no en otras celulas del organismo; su mision es el re-
eritrocitos. conocimiento intercelular necesario para la cooperacion
216 Inmunologia
COOH
j32-microglobulina
(12K)
0<. f3
(32K) (28K)
B-T, T-T y T-macr6fagos. Los genes Ir determinan la capaci- celulas linfoides timicas (regi6n Qa-Tla). Esta regi6n, que
dad de respuesta inmunitaria a los diferentes Ag y regulan para muchos autores deberia incluirse dentro del CMH,
su calidad e intensidad. merece actualmente gran interes.
La region S del sistema codifica el componente C4 del El sistema HLA del hombre esta situado en el brazo corto
complemento y una proteina serica relacionada. del cromosoma 6 (fig. 18-5). Dotado de extraordinario poli-
En la proximidad del sistema H-2 se localizan algunos morfismo, en el se han identificado los loci HLA-A, B y C,
loci, que codifican diversas enzimas, y una regi6n, cuyas la regi6n HLA-D/DR y una regi6n que codifica componen-
moleculas constituyen marcadores de diferenciaci6n de las tes del complemento.
SISTEMA H-2
Raton. Cromosoma 17
0--IfI-I~::::::::::::I:!:::!:::::::::~ ~
Glo t A«. A(l E(3 J Ep2 E", C 4 Sip PgK-2
I I I / /
I / / / /
I / I / /
SISTEMA HLA L----~-------------I------f--I---~
Hombre. Cromosoma 6 // /1 / / !
;'
/ I I
/ I/ 1
,
Centromero D-DR I B C A Oa-Tla "like"
Glo SB DR DC
Fig. 18·5. Representaci6n esquematica de los sistemas H-2 y HLA Las lineas de trazos indican las homologias entre ambos sistemas.
• Loci de moleculas de clase I. m
Loci de moleculas de clase II. EEJ Loci de moleculas de clase Ill. Glo: glioxalasa eritrocitaria. PgK-2 y
Pg-5: pepsin6geno.
EI sistema inmunitario. Antigenos 217
Los loci HLA-A, Bye determinan los Ag de histocompa- Por ultimo, existe una clara asociacion entre la presencia de
tibilidad clasicos pertenecientes a la clase I. Estos tres loci determinados Ag HLA y ciertas enfermedades. 10 que tiene
estan estrechamente asociados, y no es posible asegurar valor diagnostico (p. ej.. HLA-827 y espondilitis anquilosante),
que cada Ac monoespecifico detecte unicamente un solo Ag explica la genesis de ciertas enfermedades autoinmunes
codificado por un alelo distinto en cada locus. Actualmente (p. ej., en los portadores de HLA-DR3, alelo deficiente del
se conocen 20 especificidades antigenicas en el locus A, 42 gen DR que interviene en la inmunosupresion) y sirve
en ellocus 8 y 8 en ellocus C, que se identifican con un nu- como marcador genetico en algunas enfermedades heredi-
mero detras del locus correspondiente, incluida una w para tarias.
especificidades aceptadas no oficialmente (p. ej., HLA-Al,
HLA-8w4, HLA-Cwl).
El locus HLA-D se determino por el cultivo mixto de lin- Antigenos bacterianos
focitos y se han definido 12 alelos. Relacionados con este
locus HLA-D se han identificado 10 alelos DR que especifi- Los anticuerpos que aparecen en el suero tras la inyec-
can moleculas de clase II presentes preferentemente en los cion de bacterias integras, 0 en el curso de la infeccion,
linfocitos 8 y macrofagos, y que se han definido serologica- aglutinan la bacteria entera y precipitan diversos Ag super-
mente utilizando antisueros absorbidos con plaquetas para ficiales de esta. Estos anticuerpos no son necesariamente
eliminar los Ag HLA-A, 8 y C. No se ha precisado el nume- protectores y de ordinario su titulo no guarda relacion con
ro de loci de esta region HLA-D/DR, que contiene por 10 me- el grado de proteccion conferido por esa respuesta inmuni-
nos 3 (fig. 18-5). Los Ag HLA-DR parecen ser anaIogos a los taria. Sin embargo, el estudio de estos Ag y sus correspon-
Ag Ia murinos, y se supone que esta region interviene en la dientes anticuerpos tiene gran valor en el diagnostico. Solo
regulacion de la respuesta (Ag Ir). en muy pocos casos se conoce la naturaleza de los Ag pro-
Una region homologa de la S del sistema H-2 murino co- tectores. es decir, aquellos que despiertan la produccion de
difica componentes del complemento que participan tanto anticuerpos responsables de la inmunidad adquirida antiin-
en la activacion clasica, C z' C4 , como en la via alternativa, 8 fecciosa.
(v. cap. 21). Todas las estructuras bacterianas poseen Ag constitutivos.
EI sistema HLA tiene en su proximidad una region seme- cuyo poder inmunogeno es mayor en los superficiales por
jante a la Qa-Tla y esta enmarcado entre loci que determi- su mejor accesibilidad al sistema inmunologico. De ahi que
nan enzimas y antigenos eritrocitarios. debamos estudiar preferentemente los Ag de la pared 0 so-
La herencia del sistema HLA es autosomica, monofacto- maticos, los capsulares y los flagelares. Pero. ademas, las
rial y dominante segun las leyes mendelianas. El haplotipo bacterias tienen la propiedad de secretar diversas sustan-
HLA, conjunto de genes del sistema perteneciente al mismo cias. en particular exotoxinas y exofermentos de elevado
cromosoma, se transmite en bloque, generalmente sin pro- poder inmunogeno; estos Ag secretados son especialmente
cesos de recombinacion. Las especificidades HLA de un importantes. porque estan dotados de determinadas propie-
individuo estan determinadas por sus dos haplotipos, el dades biologicas. actividad toxica 0 enzimatica, y los anti-
paterno y el materno, y por ello el 25 % de los descendien- cuerpos que suscitan neutralizan especificamente dichas
tes tendran el mismo sistema HLA, 25 % diferiran en sus propiedades; son los Ag protectores mejor conocidos.
dos haplotipos y el 50 % coincidiran en un haplotipo. Los antigenos bacterianos. al igual que los antigenos ce-
En los diversos alelos del sistema HLA se produce con lulares. presentan distinto grado de especificidad y distri-
frecuencia un fenomeno conocido como desequilibrio de bucion. Algunos son heterogeneticos, como los ya citados de
asociacion, que consiste en que dos alelos aparecen asocia- Forssman. y A. 8 y H de los hematies humanos, que pueden
dos en un haplotipo con frecuencia significativamente encontrarse en diversas bacterias y en multiples celulas y
mayor de la esperada al azar. Este desequilibrio se observa tejidos. Del mismo tipo es el hapteno de Wassermann, sus-
al estudiar los haplotipos en la poblacion, entre diversos tancia presente en el Treponema pallidum y en diversos te-
alelos de los loci A y 8, 8 y C. y 8 y D. jidos. Otros Ag heterogeneticos se encuentran unicamente
La importancia biologica del sistema HLA es extraordina- en el mundo bacteriano, pero distribuidos en varios generos
ria: en primer lugar. por su intervencion en la regulacion de y familias; su importancia radica en que explican la existen-
la respuesta inmunitaria. EI reconocimiento del CMH. en cia de reacciones serologicas cruzadas entre diferentes ge-
las celulas que procesan y presentan el Ag, es necesario neros (p. ej., entre Brucella, Vibrio y Yersinia). circunstancia
para la respuesta de las celulas T (restriccion por el CMH). que debe conocerse para evitar errores de interpretacion
Por otra parte. el sistema permite el reconocimiento inter- diagnostica. En algun caso, la existencia de estos Ag comu-
celular y con ello hace posible la cooperacion celular, con- nes a varias familias resulta muy util para el diagnostico;
trola la estimulacion y supresion de la respuesta, y esta en asi, en el curso del tifus exantematico, producido por Ric-
relacion con el sistema complemento y los genes regulado- kettsia prowazeki. aparecen anticuerpos frente a Proteus
res de importantes sistemas enzimaticos eritrocitarios y OX19. dada la existencia de un Ag heterogenetico comun, y
leucocitarios. la aglutinacion de esta ultima bacteria permite la hipotesis
El no reconocimiento de los Ag de las celulas de un injer- diagnostica de tifus exantematico.
to par el sistema HLA del receptor desencadena los feno- Algunos Ag bacterianos son grupoespecificos y se en-
menos de cooperacion celular que conducen al rechazo. cuentran en todas las bacterias de un grupo 0 genero. mien-
Aunque otros Ag como los del sistema A80 eritrocitario tras otros son tipoespecificos y se presentan solo en algunas
tambien intervienen, la maxima identidad entre los bacterias del genero. El estudio de estos Ag permite clasifi-
Ag HLA del donante y el receptor es necesaria para la acep- car las bacterias en grupos y tipos serologicos.
tacion del trasplante, 10 que obliga al correspondiente tipa- La constitucion quimica de las bacterias grampositivas y
do de estos Ag. gramnegativas es distinta y, consecuentemente, tambien 10
218 Inmunologia
Los vertebrados, de manera especial los mamiferos, Im.:-, nidad humoral en cierto grado, circunstancia que denota
se~!lml!S-QU!JJesPfilrmitElIlre~QnQCerJoque les es pro- que las celulas T colaboran de alguna forma con las B.
pioo extrl!po. Por e,~to~CJ!._ando una sustancia (inmuii6geno Desde un punto de vista funcional, ambos tipos de inmu-
oantIgeno) penetra ,elluno de-aquelIOsorgan1smos,. se pone nidad presentan asimismo diferencias, aunque ambas se
eri-corifilCto con un sistema dereconocimiento'(;listema in- complementan. La inmunidad humoral interviene funda-
mlineJ,queget!:Jrmina unli ausencia de respuesta, 61 es ~eco _mmltalmente en la defensa delas irifec:CIones piogenas y de
nocida coIllo propia (toleram::ialnriJ.uno16gica). 0 una res- lastoxicas, mientras que la inmunldad celular intervi 13 ne en
puesta especifica si nolo es (respuesta inmune). las infE1c~i6I1es intracelulares, en el rechazo de-los· aloinjer-
El-m:@:~rri~i fn.mune esta constituido por aquellos 6rganos tos, en la: defenslifrente a las celulas tumorales y en los
_y-.!ejidosl1~eseencargan delreconocimien{o de los. antige- trasQiantes.
~_tiene_Il_~su __cargo la respuesta inmune. Esta formado En ambos casos, la respuesta inmuIle. eS!Il§ls eficaz des-
por celmas de estlrpe liiiIaUcay'no tinfatica, y los organos P1!~s_daJJIIPrimer contacto, puestoque en I'll se selecciona
y tejidos que 10 conforman son el sistema linfatico, el fago- 81 clon celular correspondiente determinando su sensibili-
citico monuclear (sistema reticuloendotelial 0 reticulohistio- zacion y su amplificacion por las celulas de memoria.
citario) y la sangre.
_La-resp~nmune se traduce en la destrucciog-2__n.:~~
jralizacion del antigeno, h~~J!Q-9!1~ se h~O_J!lpr_ohadoque CELULAS
~~~_C2~~~.! ~~~_~~cai!i~"I!!QL!Z~2~~f~9~g~,'!!1_I!Ido,
..I!Qr..J!!...Qrodu~--de.._anticuerpos . y,por. otro, por .la apari- Se ha demostrado, tanto estructural como funcionalmen-
ci6n de -c~fu.las sensibiliz-;da"s-:--Por--su-puesto; en ambos' ca- te, que ~aru;les~Erollar una respuesta inmune normal, es
'"SOSSe-pone'il1'iilIililrchao'tros mecanismos inespecificos necJ;).sariala existencia--dedos poblaCiones . celulares, una
que desempenan un importante papel. Cuando la via "efe.- . jL~[Qgit!!ria. Y"o!r~. 110, que seregulan entre si de acuerdo
----
~!!!.Les .la"pr~l:l1!c«:]i6J! de .l:int!(;ul.:rpo~~ ~_e!:~~l!I~d_e)nmuni-
dad hu~oral cuando es de ......._. celulas
--~,.--'.-""'~"- '~'''~'~_.,.. __ .-
,,--~-~
219
220 Inmunologia
Junto con linfocitos y macrofagos existen otras celulas por otra parte. desde un punto de vista morfologico son in-
que. a pesar de no formar parte del sistema inmunitario. distinguibles. Al mig~!i«:;o (fig. 19-1) se presentan
intervienen en algun tipo de respuesta inmune. normal 0 _CQill9~elylas oVQides .con. un gran nilcleo re.dondea.dOu
patologica en su parte eferente. oval, rpde~Q.-IJ.9.!.J!lliLfina capa citopJ asmioa. mas Bvidente
Todas estas celulas tienen como nexo comun su origen. MIa zona donclg.mLlliilllUl.luujj~tintQ$.....9..rg!inl).IQS.Son moJ1:..
pues todas derivan de las celulas stem 0 progenitoras pluri- leS, aunque bastante menos que los granulocitos. Armic~os
potenciales (tabla 19-1). mpio electronico (figs. 19-2 y 19-3) se pone de manifiesto un
nucleo con heterocromatina rodeado por una membrana nu-
clear. un aparato de Goigi poco desarrollado. algunas mito-
LINFOCITOS condrias y vesiculas y ribosomas aislados en granulos.
Los linfoblastm; aparecen solo rara vez en sangre y se
Los linfocitos son las celulas especificas de la inmunidad. suel~n localizar.enloS'orgllDas Iin'fati ;;;-;-secuIluar1oSlnazQ.
Tienen un tamaiio de 8-12 /-lm y pueden oscilar de 5 a 15 /-lm. ganglios, etc.). Apar.ecen .como .consecu~~timulo
EI tamaiio no permite separar las distintas poblaciones. que. antigelligg 0 por la accion de un mitogeno..SQIl:m.as gralliles
que los lillfocitos. con un tamaiio de 15 /lm 0 mas. Poseen
un ~o de cromatina lasa rodeado por un citoplasma mas
Tabla 19-1. Lineas celulares derivadas de las ct'llulas "stem" amplio. un aparato de Goigi bien desarrollado y mayor
pluripotenciales numero de vesiculas y mitocondrias y polirribosomas.
Las celulas Plasmaticasson (figs. 19-4 y 19-5) el estadio
Celula stem linfopoyetica (celulas linfoides)
Linfocito T
final de la diferenciacion de los linfocitos B. Taiclrl~n so;
de mayor tamaiio. alrededor de 20 /lm. y presentan un nu-
Helper 0 estimulador (T H)
Supresor (Ts) cleo excentrico rodeado de un abundante citoplasma. un
Citotoxico 0 killer (Teo TK) aparato de Goigi bien desarrollado en una zona clara peri-
Efector de la hipersensibilidad retardada (T DTH) nuclear y numerosas mitocondrias. Lo mas caracteristico de
Linfocito B estas celulas es la presencia de un profuso reticulo endo-
Celulas plasmaticas plasmico rugoso. hecho que esta en relacion con la abun-
Linfocito null dante sintesis de inmunoglobulinas que realizan.
Asesino natural (celula NK] Aunque. desde un punto de vista morfologico. los linfoci-
. Asesino (celula K] tos circulantes son identicos. es necesario seiialar que cons-
Celula stem mielopoyetica (celulas mieloides) tituyen un grupo celular heterogEmeo. Asi. incluyen no solo
Macrofagos las poblaciones T y B. sino tambien las distintas subpobla-
Monocitos (sangre periferica) ciones de estos grupos que tienen misiones muy diferentes.
Macr6fagos (en tejidos) Pero. ademas. los componentes celulares de las distintas po-
Granulocitos
blaciones 0 subpoblaciones pueden hallarse en diferentes
Eosinofilos
Neutrofilos grados de maduracion. Lo mismo ocurre en los organos lin-
Basofilos faticos perifericos 0 secundarios. aunque aqui los linfocitos
Mastocito 0 celula cebada T y B se localizan en lugares especificos.
Celula stem eritropoyetica (celulas eritroides)
Como los linfocitos son identicos morfologicamente.
Hematies como se ha seiialado. para diferenciar las distintas poblacio-
nes. subpoblaciones y grado de madurez inmunologica se
Celula stem trombopoyetica (celulas megacariociticas)
recurre a detectar la presencia. fundamental mente en la su-
Plaquetas
perficie. de una serie de marcadores. principalmente: oj re-
Bases celulares de la respuesta inmunitaria. Respuesta celular 221
Fig. 19·4. Plasmocito al ME (7.000 x 3). (Cortesia de la Dra. M. Fig. 19-5. .Esquema de la estructura del plasmocito de la figura
Cruz Coca. Servicio de ME. Facultad de Medicina de Valladolid.) anterior: 1. mitocondria; 2. reticulo endoplasmico rugosa; 3. aparato
de Golgi; 4. cromatina.
222 Inmunologia
Tabla 19-2. Caracteristicas de las subpoblaciones ci6n, dan lugar, entre otras, como ya se ha sefialado, a las
de Iinfocitos T humanos celulas stem linfopoyeticas. Estas son multipotenciales y de
elias derivan los linfocitos T y B. Se supone que ambos ti-
Tipo celular Abreviaci6n Funciones
pas de celulas linfocitarias provienen de este predecesor co-
Citot6xico 0 killer Teo TK Cit6lisis restringida, HLA mun, puesto que la existencia de alteraciones en el parece
(asesino) antigeno especifico ser la responsable de los cuadros congenitos en los que
Helper 0 cooperador TH Inducci6n y ampliaci6n de existe una afectaci6n combinada de la inmunidad celular y
la respuesta de las humoral. En un paso posterior, las celulas stem linfopoyeti-
celulas T y B cas se transforman en celulas stem inmunorreactivas T (que
Supresor Ts Supresi6n de la respuesta
de las celulas T y B
tambien se canoeen por'precursores de los timocitos, celulas
Efector de la TDTH Producci6n de linfoquinas pretimicas virgenes a protimocitos) y en celulas stem inmu-
hipersensibilidad quimiotacticas norreactivas B a precursores de las celulas B. Los protimo-
retardada citos emigran de su 10calizaci6n inicial al timo e infiltran su
corteza y tambien, aunque de forma menos importante, for-
Tornado de Huddlestone, J. R., y Chisari, F. V.: Hematology, 3.' ed.. 1983.
maciones linfaticas perifericas, fundamentalmente el bazo.
Estas celulas stem, par la influencia del ambiente timico a la
propio dellinfocito T, es decir, el timo hace que se convier- acci6n de la timosina u otras hormonas timicas se transfor-
tan en celulas inmunocompetentes maduras efectoras de la man en timocitos corticales. Gran parte de elias son destrui-
inmunidad celular. dos, pero algunos emigran a la medula como timocitos me-
Son un grupo heterogeneo, pues comprenden varias sub- dulares, que cuando maduran totalmente abandonan esta
poblaciones (tabla 19-2) diferenciables por su funci6n efec- glandula como linfocitos a celulas T maduras, que son total-
tara especifica y la presencia de distintos marcadores mente inmunocompetentes.
superficiales. Engloban: Hasta aqui, es importante sefialar que todas las fases ana-
lizadas se han producido sin la presencia de antigenos. La
1. Unfocitos T citot6xicos a killer (asesinos) (TcoTK)' estimulaci6n de una celula T madura par su correspondien-
Son los encargados de destruir par contacto y de forma es- te antigeno da lugar a una celula T activada a especifica-
pecifica celulas, que en su superficie poseen determinantes mente sensibilizada y celulas T de memoria, que determi-
antigenicos considerados extrafios. nan que en una segunda penetraci6n antigenica la reacci6n
2. Unfocitos T efectores de la hipersensibilidad retarda- sea mas rapida e intensa. Los linfocitos T maduros que
da (T DTH)' Actuan produciendo unos mediadores solubles abandonan el timo pertenecen a las subpoblaciones Tc'
(linfoquinas) y estfm implicados en la inmunidad celular an- TDTH , Ts Y TH · Todas elias necesitan el contacto can el anti-
timicrobiana y la sensibilizaci6n par contacto. Los antigenos gena para activarse.
que los produeen pueden ser solubles a particulados. A 10 largo de todo este proceso madurativo, las distintas
3. Unfocitos supresores (T s). Su funci6n es inhibir la etapas celulares se caracterizan par poseer unos determina-
rama eferente de la inmunidad, interviniendo tanto en la dos marcadores fundamentalmente superficiales, que se
humoral como en la celular. pierden a adquieren al pasar a estadios ulteriores.
4. Unfocitos «T helper» a cooperadores (T H)' can una
misi6n totalmente contraria a los anteriores.
Marcadores (tabla 19-3)
Tradicionalmente, los linfocitos T C Y T DTH se han deno-
minado linfocitos efectores y los linfocitos T 5 Y TH' regula- Ya se ha sefialado que estas celulas poseen receptores
dares. para los hematies de camero can los que forman rosetas
Es necesario puntualizar que, para que ejerza su funci6n, (RSHC). Esta prueba se ha utilizado durante varios afios
el clan especifico de cada subpoblaci6n linfocitaria T nece- para diferenciar los linfocitos T de los B, pero, como es
sita ser estimulado par su correspondiente antigeno. Esta
estimulaci6n provoca la aparici6n de celulas de memoria Tabla 19-3. Marcadores de las subpoblaciones
para cada subpoblaci6n y una funci6n efectora especifica. de Iinfocitos T humanos
En relaci6n can esta, cada subpoblaci6n puede intervenir Tipo celular Abreviaci6n Marcadores
en: Inmunidad antitisular, como es el caso de la cit6lisis de
celulas infectadas par el virus, rechazo del aloinjerto a in- Linfocito derivado del Linfocito T RSHC, ALTH, HLA-A,
munidad antitumoral. Inmunidad antimicrobiana y sensibi- timo 0 timodependiente o celula T HLA-B, HLA-C,
lizaci6n par contacto, como hipersensibilidad retardada, hi- OKTI, OKT3, Leu I,
17F12,9.6
persensibilidad par contacto y reacciones granulomatosas. Linfocito T citot6xico 0 TH 2 , OKT5, OKT8,
Funciones reguladoras: los linfocitos T reguladores (Ts y asesino (killer) Leu 2a, Leu 2b
T H) por interacci6n can los linfocitos T efectores y linfoci- Linfocito T colaborador OKT4, Leu 3, Fql
tos B controlan su funci6n, induciendo a suprimiendo su (helper)
proliferaci6n y activaci6n. Linfocito T supresor TH 2 , OKT5, OKT8,
Leu 2b, Leu 2b, la,
FcyH 2
Origen y maduraci6n Linfocito T de la TDTH OKT4
hipersensibilidad
retardada
Las celulas stem pluripotenciales de la medula 6sea, higa-
do fetal a saco vitelino, en un primer paso de diferencia- Tornado de Huddlestone, J. R., y Chisari, F. V.: Hematology, 3.' ed., 1983.
Bases celulares de la respuesta inmunitaria. Respuesta celular 223
muy influible debido a los factores externos, los resulta- Tabla 19-4. Antigenos de los Iinfocitos T humanos reconocidos
dos obtenidos con los linfocitos de sangre periferica varian por anticuerpos monoclonales
significativamente.
Peso molecular del Porcentaje de linfocitos
Tambien se ha demostrado que poseen receptores para la Anticuerpos antigeno diana en daltons T portadores
Fc de algunas inmunoglobulinas, IgM (Til), IgG (Ty), IgA
(Ta) e IgE (TE). Estos receptores ya establecen la existencia 9.6 55.000 > 99
de distintas subpoblaciones. Los linfocitos Ty suprimen la Leu 1/17F12 67.000 98
OKTl 67.000 98
sintesis de inmunoglobulinas en los linfocitos B y contienen
OKT2 20.000 > 90
subgrupos que median una citotoxicidad espontimea 0 de- OKT3 19.000 > 90
pendiente de anticuerpos. Los Til inducen la sintesis de Leu 2a* 32.000-43.000 20-40
inmunoglobulinas y no son citotoxicos. En la sangre peri- Leu 2b* 32.000-43.000 20-40
ferica, alrededor de 60-70 % de los linfocitos T son Til y el Leu 3 55.000 55-65
20 %, Ty. OKT4 62.000 55-65
Con antisueros heterologos £rente a linfocitos T humanos OKT5 30.000-32.000 20-40
exhaustivamente absorbidos se ha demostrado la existen- OKT8 30.000-32.000 20-40
cia, en su superficie, de un antigeno especifico, «antigeno Modificado de Huddlestone, L. R.. Y Chisari, F. V.: Hematology, 3.' ed..
de los linfocitos T humanos» (HTLA: human T-lymphocite 1983.
antigen). Alrededor del 65 % de los linfocitos de sangre pe- *Macromolecula.
riferica poseen este antigeno, mientras que esta presente en
el 97 % de los timocitos. A nivel madurativo, este antigeno monoclonales OKT5, OKT8, Leu 2a y Leu 2b. Estos dos ulti-
aparece en las celulas T antes que los receptores superficia- mos probablemente sean analogos a los antigenos murinos
les para los hematies de carnero (RSHC); por esto, se en- Ly2 y Ly3.
cuentra que algunos linfocitos T presentan ALTH y no Antigenos del tipo Ia en el hombre se denominan antige-
RSHC. Con este mismo tipo de antisueros se ha demostrado nos Dr y existen en la superficie de los Ts, que estarian
que ciertos linfocitos T poseen un antigeno denominado asociados con su activacion.
TH z. Esta subpoblacion presenta propiedades citoliticas y En todos los linfocitos T existen antigenos derivados del
supresoras, es decir, se trata de un antigeno que esta pre- complejo mayor de histocompatibilidad, HLA-A, HLA-B y
sente en los TKO Tc y en los Ts' En los linfocitos T supreso- HLA-C. En los Ts , como ya se ha dicho, existe el antigeno Ia
res se ha demostrado la existencia de receptores histamini- en el raton, que esta en relaci6n con los genes Ir del com-
cos tipo 2, que servirian para activarlos. plejo mayor de histocompatibilidad del raton (h-2), y en el
La introduccion del uso de los anticuerpos monoclonales hombre el antigeno Dr en relacion con el HIA-D.
en este campo ha permitido determinar la presencia de an- En el raton, los marcadores de los LT son el antigeno
tigenos que posibilitan la diferenciacion de los linfocitos T Thy-1 (antes theta, 8), los antigenos del grupo Lyt (1,2,3), el
de otras poblaciones linfocitarias y, dentro de aquellos, las antigeno de la leucemia timica (AgTL) y los antigenos deter-
distintas subpoblaciones existentes. minados por el complejo mayor de histocompatibilidad
Los estudios con anticuerpos monoclonales se iniciaron (h-2). Estos marcadores se reparten entre las distintas sub-
can linfocitos murinos, por ello se conocen mejor los recep- poblaciones de LT.
tares de estos; no obstante, como se puede observar en la Como ya se ha apuntado, durante la maduracion de la li-
tabla 19-4, en los ultimos aftos se han conseguido considera- nea T, las distintas etapas celulares se caracterizan por la
bles progresos en el estudio de los marcadores de linfocitos
humanos. Tabla 19-5. Marcadores de la linea T (con anticuerpos
En primer lugar se analizan los marcadores presentes en monoclonales OKT)
todos los linfocitos T. El anticuerpo 9.6 identifica un antige-
Celula stern
no asociado a RSHC y esta presente en mas del 99 % de los pluripotencial
LT' Los anticuerpos OKTl, Leu 1 y 17F12 se unen practica- !
mente a la totalidad de los LT' Igual ocurre con los anticuer- Celula stern linfoide
pas OKT2 y OKT3. Los antigenos puestos de manifiesto con o linfopoyetica
los anticuerpos OKT se denominan T (OKTl = Tl, OKT2 = !
T2, etc.). Celula stern
O1ro anticuerpo monoclonal (OKT4) reacciona con los lin- inrnunorreactiva T
focitos T cooperadores (TH) inductores, que corresponden a o
la poblacion TH z negativa. Se ha comprobado que la subpo- Protirnocito OKTlO+ OKT9+, OKTlo+
o
blacion que reacciona con el anticuerpo OKT4 es la induc- Precursor de la
tara helper, porque solo responde a los antigenos solubles, celula tirnica
y, ademas, se requiere su presencia para que exista una !
adecuada citotoxicidad. Estos linfocitos tambien reaccionan Tirnocito cortical OKT1o+, OKT6+, OKT4, OKT5, OKT8
can otro anticuerpo monoclonal denominado Leu 3. Las ce- !
lulas OKT4+ equivalen a las Ly1 murinas. Los TOTH son Tirnocito rnedular OKTlo+, OKT3+, OKT4+, OKTlo+,
tambien OKT4+. o rnaduro OKTl+. OKT3+, OKT5+, OKT8+
La poblacion OKT4- solo es citotoxica despues de una !
Celula T periferica OKTl+, OKT3+, OKT4, OKTl+, OKT3+,
sensibilizacion aloantigenica y engloba las poblaciones su- OKT5+, OKT8+
presora y citotoxica. Estos linfocitos pertenecen al grupo
TH z. Se ha encontrado que reaccionan con los anticuerpos Modificado por Volk. W. A., 1982.
224 Inmunologia
adquisicion 0 perdida de diferentes receptares. De los que nicacion celular durante la inducci6n de la respuesta inmu-
se ponen de manifiesto por sistemas que no implican anti- ne y desempenan un importante papel en su regulacion. El
cuerpos monodonales, el primero en aparecer es el antige- antigeno la no solo existe en los linfocitos B, sino que tam-
no de los linfocitos T humanos, pues ya esta presente en los bien se ha demostrado en los macrofagos, celulas T activa-
timocitos corticales. Los receptores superficiales para hema- das, celulas null y factores producidos por los linfocitos T
ties de camero aparecen en los timocitos medulares 0 ma- supresares y helper. Este antigeno es murino; en el hombre,
duros, los receptores para el Fe de inmunoglobulina, en las el equivalente es el antigeno Dr 0 aloantigeno B, cuya pro-
celulas T maduras y los antigenos la (Dr en el hombre), en duccion esta controlada por la zona D de los genes HLA.
las celulas T activadas. En cuanto a los antigenos puestos Existen receptores para el complemento, de funci6n no
de manifiesto por anticuerpos monodonales, en la ta- totalmente establecida, principalmente para la fraccion C3
bla 19-5 pueden observarse cullies son las caracteristicas en (C 3b y C3d), peru tambien para la C4b . Asociadas a los recep-
cada estadio de diferenciacion. El anticuerpo OKTlo reac- tores del C3d, existen receptores para el virus de Epstein-
ciona con antigenos presentes en los protimocitos y timoci- Barr (RVEB).
tos. El OKT9 con antigenos de celulas en rapida reproduc- Usando anticuerpos heterologos se ha demostrado un an-
cion reacciona con los protimocitos. El OKT6 reacciona con tigeno especifico de los linfocitos B. Con anticuerpos mono-
antigenos presentes en los timocitos corticales. El OKT1, donales se ha obtenido uno, denominado B1 , que reacciona
como se ha senalado, es caracteristico de los linfocitos T pe- con el 95 % de los linfocitos B perifericos. No esta relaciona-
rifericos, aunque tambien reacciona con antigenos presen- do can las Igs ni can el antigeno la.
tes en la subpoblacion supresora-citotoxica de los timocitos Par ultimo pueden diferenciarse de los linfocitos T ba-
corticales. sandose en la capacidad de formar rosetas can hematies de
raton unidos a anticuerpos especificos, ya que se une a la
Fe, que se mantiene libre.
Linfocitos B
Tabla 19-6. Marcadores de la linea B un subgrupo denominado B2, y carecen de receptores para
C3 y de antigeno la. Por el contrario. las celulas que re- ,
Celula stem
pluripotencial quieren la intervencion de los linfocitos T pertenecen al
~ subgrupo Bl.
Celula stem
linfoide 0
linfopoyetica Linfocitos 0 celulas nulas (<<null»)
~
Celula stem Constituyen el 15 % de los linfocitos perifericos. Durante
inmunorreactiva tiempo se ha dudado de su estirpe. Se considero que eran
Bo monocitos, ya que poseen antigeno M1 que se pone de ma-
Precursor de la
celula B nifiesto con el anticuerpo monoclonal OKM1 y es especifico
~ de los monocitos/macrofagos. No obstante. se descarta esta
Celula preB Ia+ (HLA-Dr+) posibilidad porque no se tiften con la a-naftil-acetato-
~ Cadenas 11 en el citoplasma+ esterasa, tincion propia de estas celulas. Como carecen de
RFc+ los marcadores propios de los linfocitos T 0 B, se les ha de-
Celula B Ia+ (HLA-Dr+) nominado linfocitos nulos. Poseen en su superficie antigeno
RFc+ la y receptores para la Fc de la IgG, complemento y VEB.
IgM+ Engloba dos subpoblaciones. la de las celulas NK 0 natu-
Rosetas con eritrocitos de raton ral killer (asesinos naturales) y la de las celulas K 0 killer
Celula B madura Ia+ (HLA-Dr+)
RFc+ (asesinas).
~
IgM,IgD+ Las celulas NK son las responsables de la citotoxicidad
Rosetas con eritrocitos de raton natural y existen en huespedes normales. tanto en el hom-
RC3 bre como en los animales. Se ha demostrado que destruye
RVEB celulas de lineas tumorales y transformadas por virus, sin
Celula B de memoria IgD+ IgG+ que intervengan anticuerpos y sin sensibilizacion previa. Su
Celula plasmatica Ig- actividad se ve aumentada por la actuacion del interferon
Ig en citoplasma+ tipo I. Su funcion in vivo esta probablemente relacionada
Modificado POf Yolk, W. A., 1982. con la inmunovigilancia en tumores.
Las celulas K intervienen en la citotoxicidad celular de-
dependientes, siempre que exista una adecuada colabora- pendiente de anticuerpos (CCDA). Este tipo de citotoxicidad
cion por parte de los macrOfagos y linfocitos T. Abandona la no se restringe a los antigenos HLA (como la mediada por
medula osea y llega por via sanguinea a los organos linfoi- Tcl y requiere la presencia de anticuerpos unidos a las celu-
des perifericos en los que adquiere la madurez. que va las dianas, IgG y probablemente IgM. Para ejercer su accion
acompaftada de la adquisicion de receptores para el com- se une a la Fc de estos anticuerpos. Son importantes en las
plemento (RC 0 RC 3). Las celulas B maduras responden a infecciones viricas e intervienen en la hipersensibilidad
los antigenos antes mencionados y a los timo-independien- tipo 2.
tes tipo II.
La ultima fase de la diferenciacion de la linea B es anti-
geno-dependiente. Se realiza en los organos linfaticos peri- MACROFAGOS
fericos donde un antigeno estimula ellinfocito B. interviene
el macrofago y se produce una proliferacion y diferencia- Los mllcrofagos son fagQ,gitos grandes mononucleares
cion en celulas plasmaticas que producen inmunoglobulinas que se mueven a traves de los tejidos, se deslizan entre sus
c1ase y antigeno-especificas. Las celulas plasmaticas no tie- celulas 0 permanecen fijos en ellgs. Ademas de su capaci-
nen inmunoglobulinas ni otros marcadores en su superficie. dad fagocitaria. son esenciales para la inmunocompetencia
En su citoplasma. por supuesto. hay inmunoglobulinas. Si el humoral ycelular; participah eh16sprocesos inflamatorios.
antigeno es timo-dependiente. intervienen tambien linfoci- fundamentalmente en los cronicos.y forman part!J~J:lE.lla
tos T reguladores. -r'iiina eferente de la inmunidad celular cuando intervienfm
El antigeno es presentado al linfocito B por el macrofago lOS'T~~~.· '
y se une a los receptores de las inmunoglobulinas que exis- SoneI'ultimoeslab6n 0 los elementos maduros del siste-
ten en la superficie de aquel. Si el antigeno es timo- ma fagocfticc{ IllQ~onucIear. que engloba los macrofagos.
independiente. se producira posteriormente la proliferacion monocitos sanguineos .y medulares. promonocitos. que son
y diferenciacion. con produccion de IgM. Si es timo- T08- pr1m!'JfQ!lprecursores claramente identificables, mo-
dependiente. estos procesos seran modulados por linfocitos ;ohlastos y otrosprecursores medulares. Losmonocitos
T cooperadores 0 helper y supresores. En este caso. las celu- -(fig. 17-4) son elementos intermedios entre los promonocitos
las plasmaticas produciran IgG. IgA. IgM e IgE. Tambien se y los macrofagos (fig. 17-5). Como se puede observar en la
producen celulas que no se activan en este momento. los tabla 19-7, los macrofagos pueden ser fijos y moviles y. se-
linfocitos B de memoria. que tienen una vida de varios me- gun la 10calizaci6n en los distintos tejidos y 6rganos, recibir
ses. Estas celulas tienen en su superficie Igs y un contacto distintos nombres. Ademas. estan presentes en situaciones
ulterior con el antigeno provoca una produccion rapida y normales y en los estados inflamatorios, donde pueden
abundante de IgG olgA. aparecer bajo distintos aspectos morfo16gicos.
Parece que las celulas que responden a un determinado El macr6fago humano es una celula de 15-25 Ilmj con uno
antigeno sin la intervencion de los linfocitos T pertenecen a o varios nucleos grandes, un aparato de Golgi bien desarro-
226 Inmunologia
Celula stem
Tabla 19-7.
Medula osea
llado y numerosos lisosomas. Clasicamente se identifica por
su capacidad de adherirse a superficies de plastico y cristal,
su tincion positiva con la a-naftil-acetato-esterasa y las
pruebas funcionales de fagocitosis. Posee los siguientes
marcadores; receptores para el complemento y para la Fc de
Monocito la IgG, y un antigeno Ml que se pone de manifiesto me-
diante anticuerpos monoclonales OKM 1; este antigeno esta
Monocito Sangre periferica
tambien presente en las celulas null yen las T. Posee activi-
Macrofagos Tejidos (en la lista siguiente) dad estearasica y peroxidasica; esta ultima la pierde cuando
Estado normal Inflamacion madura totalmente.
Ontogenicamente deriva de las celulas stem del saco
Tejido conectivo (histiocito) Macrofagos exudativos vitelino y en el adulto se produce en la medula osea. En
Higado (celula de Kupffer) Macrofagos residentes- esta localizacion, la celula stem pluripotencial se transfor-
Pulmon (macrofago alveolar) -exudados
rna primero en celula stem hematopoyetica y esta a conti-
Ganglios linfaticos (macrofagos
Celulas epitelioides nuacion, en celula stem rnielopoyetica. Un paso ulterior se
libres y fijos; i.celulas
Celulas gigantes multinucleares traduce en la aparicion de una celula stem bipotencial, la
interdigitales?)
(tipo Langerhans y tipo unidad formadora de colonias de neutrofilos y monocitos
Bazo (macr6fagos libres y fijos) cuerpo extraflo)
(UFC-NM). Esta formara monoblastos, que se diferenciaran
Medula osea (macrofagos fijos)
Cavidades serosas (macrofagos en promonocitos (primera celula claramente identificable
peritoneales y pleurales) en esta serie) y luego en monocitos. Estos elementos inma-
duros se producen en la medula osea, que despues abando"
Hueso (osteoclastos)
nan para pasar a sangre, donde viven poco tiempo (en el
Tejido nervioso (celulas
microgliales) raton unas 20 horas) para sustraerse en los tejidos, donde se
transforman en macrofagos. Los macrofagos tisulares tie-
Piel (histiocitos, celulas de nen este origen, aunque tambien pueden proceder de su
Langerhans)
propia division, pues la propiedad de multiplicarse no la
Sinovial (i.celulas tipo A?) pierden al madurar. En la figura 19-6 pueden observarse las
Otros organos (macrofagos diferencias entre los distintos estadios madurativos de
tisulares) los componentes del sistema fagocitario mononuclear. Las
Tornado de Van Furth, R., 1980. celulas multinucleadas aparecen como consecuencia de la
I SANGRE I I TEJIDOS I
....---M-E-D-U-L-A-O-S-E-A-I r-~"'--'
r-------"..~------,
A
MACROFAGO
r.--------~------....'"
PROMONOCITO
INMADURO
MACROFAGO
PRECURSOR MONOCITO
MADURO
fusi6n de macr6fagos 0 procesos de endorreduplicaci6n Tabla 19-8, Productos secretados por los fagocitos
nuclear. mononucleares
Los macr6fagos, como se vera a continuaci6n, desempe-
Enzimas
flan un importante papel en la regulaci6n de la respuesta
Lisozima, enzimas lisosomales (fosfatasa acida, glicosidasas,
inmune y en otros sistemas de defensa. otras), proteinasas neutras (colagenasa, elastasa, activador
Como reguladores de la respuesta inmune intervienen del plasminogeno)
tanto en su vertiente celular como humoral, induciendo 0 Componentes del sistema complemento
suprimiendo. En este apartado intervienen de varias for- CI' C 2 , C3, C4 , Cs' factor B, factor D, ClINH
mas: 0) Controlan la concentraci6n de antigeno por su fago- Metabolitos del acido araquidonico
citosisy destrucci6n fijandolo en su superficie 0 interiori- Prostaglandinas, leucotrienos, factor activador del complemento
zandolo sin degradarlo y posteriormente exteriorizandolo (l-0-alquil-fosfatidos)
lenta y gradualmente. b) Procesan el antigeno de forma que Interferon
Fibronectina
sea eficaz, en caso de que exista escasa cantidad de este. Es
Pirogeno endogeno
probable que 10 unan a moleculas de RNA para constituir el Factores activadores de los linfocitos (interleukinas)
superantigeno. c) Presentan el antigeno. En este sentido 10 Macroglobulina u 2
unen, convenientemente procesado, a su superficie, de for- Factor estimulador de las colonias
ma que sea facilmente accesible a los receptores de los LT Y Para progenitores de neutrofilos, monocitos, eosinofilos
LB' d) Controlan geneticamente la respuesta. Para que se y eritrocitos
produzca la activaci6n del TH' es necesario que sea compa-
Tornado de Alkerman, S. K., Y Douglas, S. D.: Hematology, 3.' ed., 1983.
tible con el macr6fago, en un fen6meno denominado res-
tricci6n genetica. De esta forma, el macr6fago tiene en su
superficie un antigeno denominado la, codificado por los la inmunidad celular, la linfoquina con capacidad quimio-
genes del complejo mayor de histocompatibilidad que debe tactica se produce, al parecer, cuando el antigeno es para-
ser reconocido por el TH' e) Producen las sustancias estimu- sitario. La secreci6n de granulos, cuyo contenido es menos
lantes de los precursores del TH' como interleukina 1 que hidrolitico que el de los neutr6filos, se produce fundamen-
tiene esta funci6n, y los transforma en TH efectores. talmente por uni6n a inmunoglobulinas, para cuya fracci6n
Junto a los neutr6filos son las principales celulas fago- cristalizable tiene receptores en la membrana (fig. 19-7).
citarias. Realizan procesos de fagocitosis y pinocitosis Estos productos de secreci6n parece que desempeiian algun
(cap. 17). Para llevar a cabo esta funci6n poseen una adecua- papel en la defensa frente a las parasitosis, como se ha com-
da dotaci6n de enzimas. En la tabla 19-8 puede observarse probado experimentalmente con esquistosomas.
la amplia capacidad que tienen los macr6fagos de secretar Los bas6filos y celulas cebadas desempeiian un papel im-
sustancias que desempeiian un importante papel en la di- prescindible como efectores de las reacciones de hipersen-
gesti6n de particulas fagocitadas, en el desarrollo y control
de la inflamaci6n, en las interrelaciones celulares, etc.
Por ultimo y gracias a la producci6n por los TDTH de lin-
foquinas activas sobre los macrOfagos intervienen en la IgG
rama efectora de la inmunidad celular. Por la secreci6n de
diferentes mediadores y reguladores quimicos, su papel es
de crucial importancia en el desarrollo y control de la infla-
maci6n, fundamental mente en los procesos cr6nicos.
Antfgeno
sibilidad de tipo anafilactico. Tienen receptores para IgE en 3. Interrelaciones entre las distintas subpoblaciones de
su membrana. La uni6n del correspondiente antigeno biva- linfocitos T.
lente a dos de estas moleculas determina la secreci6n activa
de los mediadores de la anafilaxia contenidos en las abun- Todo este complejo sistema de comunicacion intercelular
dantes vesiculas de estas celulas. Aunque son muy pareci- puede determinar una estimulacion 0 supresion de la res-
dos morfol6gica y funcionalmente, son diferentes ontoge- puesta inmunitaria, y existe un autentico sistema feedback
nicamente y con relaci6n a sus capacidades funcionales. en su regulacion. La interrelacion celular esta regulada ge-
Parece ser que la capacidad de reacci6n de las celulas ceba- neticamente de forma esencial por el complejo mayor de
das varia segun su localizaci6n tisular, 10 que explicaria, en histocompatibilidad.
parte, las distintas formas clinicas de este tipo de hipersen-
sibilidad.
Interrelacion entre los macrOfagos
y las celulas T y B (fig. 19-8)
COOPERACION CELULAR
Los macrofagos, ademas de poseer una importante capa-
Para que la respuesta inmune se desarrolle, es necesario cidad fagocitaria, son imprescindibles en la respuesta inmu-
que el antigeno especifico aetue sobre una celula inmuno- ne, ya que, sin su presencia, los linfocitos T y B no pueden
competente, y es necesaria la interrelacion entre sf de las ser inducidos por un antigeno especifico. Como ya se ha se-
distintas poblaciones y subpoblaciones linfocitarias y de es- iialado, los macrofagos procesan de alguna forma el antige-
tas con celulas accesorias, especialmente con macrofagos. no y 10 presentan a los linfocitos unido a su membrana. Par
Incluso, en la inmunidad celular, para que se lleve a cabo la esto tambien se denominan celulas presentadoras de anti-
respuesta cuando intervienen los linfocitos T DTH' se requie- genos. De los macrofagos solo tienen la propiedad de pre-
re una interrelacion con los macr6fagos y con algun otro sentar antigenos los la+, es decir, los que poseen en su su-
tipo celular por medio de las linfoquinas. perficie antigenos la (aloantigeno B 0 Dr en el hombre). Estos
El primer tipo de interrelaciones se pueden separar en: son poco fagociticos y poseen un bajo contenido en enzimas
digestivas, 10 que permite entender que mantengan el anti-
1. Interrelaciones entre los macrofagos y las celulas T y B. geno, en lugar de destruirlo. Poseen receptores para la frac-
2. Interrelaciones entre las celulas T y las B. cion Fc de las inmunoglobulinas y pueden por ello tambien
unir el antigeno a anticuerpos naturales. Celulas de este
tipo existen en lugares estrategicos implicados en la res-
puesta inmune, como celulas de Langerhans en la epidermis
y celulas reticulares del bazo y de los ganglios linfaticos.
De las interrelaciones de los linfocitos con el macrofago,
la mas conocida es la de los linfocitos T helper, que se pro-
duce dentro del contexto de la inmunidad humoral, 10 que
TH se analizara posteriormente.
Para que se produzca la estimulacion, es necesario que
exista una compatibilidad genetica entre el macrofago y el
linfocito T. Los elementos de restriccion presentes en la su-
perficie de ambas celulas deben ser compatibles y son codi-
ficados por la region I del complejo H-2 del raton y por la
HLA-D del hombre. Es decir, en el proceso se produce un fe-
n6meno de -restricci6n genetica 0 de restriccion del CMH.
El elemento de restriccion en el macrofago es el antigeno
la, del raton 0 Dr del hombre. Como los linfocitos T helper
TH no presentan en su superficie antigenos la, es necesario que
estas celulas reconozcan como propio el antigeno la del ma-
crofago.
i
TRANSFORMACION
acompaftada de dos fen6menos. por un lado. dd la expre-
si6n de un receptor en su superficie para la interleukina 2
y. por otro, d 2) la producci6n de este propio mediador.
La interleukina 2 parece ser una mezcla de varios facto res:
BLASTICA
e) uno de ellos. el factor de crecimiento de las celulas T
1
(TCGF). permite una expansi6n clonal de las celulas THY
fJ otro, el factor de sustituci6n de las celulas T (cell replacing
factor, TRF). diferencia las celulas B antigeno-especificas en
B MEMORIA celulas plasmaticas secretoras de inmunoglobulinas, por
contacto con el antigeno unido al macr6fago. Este proceso,
en realidad, debe ser mas complejo. e intervienen varios ti-
pos de linfocitos THY probablemente otros mediadores.
La intervenci6n de los linfocitos THen la producci6n de
anticuerpos es necesaria para la mayoria de los antigenos.
Sin embargo, en un limitado tipo de ellos no es necesaria su
presencia. En el primer caso estamos ante los antigenos ti-
mo-dependientes que determinan la aparici6n de celulas B
de memoria. En el segundo caso se trata de los antigenos
timo-independientes. que pueden ser de tipo I y II; el tipo I
tiene, ademas. capacidad mit6gena para los linfocitos B. Es-
tos antigenos determinan la aparici6n de IgM y no dan ce-
M¢-Ag
M¢-Ag
M¢-Ag
M¢= MACROFAGO
INDUCCION ~
Fig. 19-10. Interrelaciones entre las
distintas subpoblaciones de linfocitos DIFERENCIACION, MADURACION - - ...
T. (Modificado de Parks, D. E.. y Chisari,
F. V.: Hematology, 3.' ed.. 1983.) SUPRESION~
230 Inmunologia
La presencia 0 ausencia del antigeno determina la puesta toriamente al higado. para al final de este periodo y des-
en marcha 0 no de la respuesta celular. pero la duracion y pues del nacimiento asentarse de forma definitiva en la me-
magnitud de esta se encuentran en relacion precisamente dula osea. Estas tres localizaciones constituyen el nivel de
con las interacciones existentes entre las subpoblaciones T. origen del sistema linfatico. En el adulto. aunque en menor
Para la activacion de cualquiera de las 4 subpoblaciones cantidad. las celulas stem tambien se encuentran en la san-
es necesaria la estimulacion antigenica de un linfocito T in- gre y en el bazo.
ductor (Ti) antigeno-especifico. que actuara sobre los distin- Hasta alcanzar los elementos maduros. que constituyen
tos precursores (PT) antigeno-especificos. convirtiendolos el final de las distintas series celulares. las celulas stern su-
en linfocitos efectores antigeno-especificos activados. que fren una serie de diferenciaciones. que las orientan hacia
establecen multiples relaciones de estimulacion 0 supre- distintas lineas. pero que a la vez restringen sus capacida-
sian. des. Asi. hay una primera diferenciacion que se traduce en
la aparicion de celulas stern hematopoyeticas y linfopoyeti-
cas. Las celulas stern hematopoyeticas. en su segundo esta-
SISTEMA LINFATICO-ORGANOS LINFATICOS dio de diferenciacion. se transforman en celulas stern trom-
bopoyeticas. eritropoyeticas y mielopoyeticas. que tras
Este sistema funcional engloba todos los organos y teji- sucesivas etapas diferenciadoras van a dar lugar a las pla-
dos que albergan linfocitos. asi como las celulas de este quetas. hematies. granulocitos y macrofagos.
tipo que circulan por la sangre y linfa. Las celulas stern linfopoyeticas van a originar los linfoci-
La medula y la corteza del timo son los organos linfo- tos B y T. Las circunstancias que determinan las distintas
poyeticos primarios en los mamiferos adultos. Estos tejidos etapas de diferenciacion de las celulas stem no son conoci-
suministran un aporte continuo de celulas diferenciadas das, y 10 mismo ocurre con la adquisicion de la inmunocom-
maduras. a traves de un proceso de proliferacion celular in- petencia por las celulas stern linfopoyeticas.
dependiente de la presencia del Ag. Las celulas individua-
les producidas por estos organos son inducidas a responder
a un antigeno unico. pero no desarrollan totalmente su in- Nivel central
munocompetencia hasta que no se estimulan adecuadamen-
te por este al)tigeno. Desde estas localizaciones emigran a Esta constituido por los organos linfaticos primarios 0
areas linfopoyeticas secundarias (tejidos linfaticos periferi- centrales que abarcan el timo, en todos los casos. y la bursa
cos). donde continua la linfopoyesis. La proliferacion celular de Fabricio en las aves (fig. 19-11) (0 estructuras equivalen-
en los tejidos perifericos es predominantemente el resulta- tes en los mamiferos).
do de una estimulacion antigeno-especifica. Hace afros. experimentando con ratones y pollos recien
nacidos. se comprobo que hay dos tipos de organos diferen-
ciadores de la respuesta inmunitaria. La extirpacion de la
Nivel de origen bursa en los pollitos determinaba la incapacidad de estos
Esta constituido por las celulas stem. Se caracterizan por- para formar anticuerpos, mientras que la ablacion del timo
que son automantenedoras 0 perdurables. Dan lugar a todas en ambas especies eliminaba la capacidad de respuesta in-
las celulas implicadas directa 0 indirectamente en los feno- mune celular y afectaba. en algunos aspectos, la respuesta
menos inmunitarios y al conjunto de las series hematicas. humoral. Este ultimo hecho, como ya se ha visto. se produce
Se conocen tambien por celulas madre 0 celulas primordia- con determinados antigenos (antigenos timo-dependientes).
les. Son indiferenciadas y pluripotenciales. debido a una cooperacion celular entre los linfocitos T y B.
Tienen su origen en el saco vitelino. donde radican en el En el hombre se ha comprobado tambien la intervencion
periodo embrionario. Durante la etapa fetal emigran transi- del timo en la respuesta celular. pues en afecciones de este
organa esta se altera.
La funcion de los organos linfaticos centrales consiste en
producir en los linfocitos una proliferacion. diferenciacion. y
capacitacion. En estos tejidos existe una proliferacion celu-
lar constante. independiente de la presencia de antigenos;
Bursa de Fabricio por influencias propias y no externas se produce una di-
ferenciacion y capacitacion de los linfocitos. Asi. los timo-
dependientes adquiriran una serie de marcadores y res-
ponderan a un antigeno especifico. produciendo celulas
Bazo especificamente sensibilizadas. Por otro lado, los burso-
Higado dependientes tendran marcadores superficiales diferentes y
produciran anticuerpos especificos para un determinado
inmunogeno.
Las celulas producidas. diferenciadas, pero inmaduras.
Medula 6sea aunque tienen la capacidad de responder a un determinado
antigeno, no se hacen inmunocompetentes. hasta que este
las estimula de forma adecuada, y emigran a los organos
linfaticos perifericos donde colonizan areas burso 0 timo-
dependientes segun su origen. Asi. los organos centrales
Fig. 19-11. Localizaci6n de los 6rganos linfitticos centrales (timo gobiernan la estructura, funcion y desarrollo de los perife-
y bursa de Fabricio) en las aves. (Tornado de Volk. W. A.. 1982.) ricos 0 secundarios.
Bases celulares de la respuesta inmunitaria. Respuesta celular 231
Capsula
Linfocitos
CORTEZA
Celula reticulo epitelial
Trabecula
MEDULA
nacidos conduce a la incapacidad para producir anticuer- para el hombre, al tratarse de lugares habitualmente segui-
pos. Esto determin6 que se conociera su importancia en la dos por la invasi6n microbiana. En segundo lugar, esta fun-
diferenciaci6n de los linfocitos efectores de la respuesta hu- ci6n se lleva a cabo facilmente, porque, como ya se ha seiia-
moral, que, por ello, han recibido el nombre de linfocitos B lado, en los 6rganos linfaticos perifericos existen macr6fagos.
o burso-dependientes. Las celulas stem inmunorreactivas B El hecho de actuar de filtros condiciona que los antigenos
se diferencian aqui funcionalmente y en cuanto a la adqui- se acumulen y localicen a su nivel y, como existen linfocitos
sici6n de marcadores en linfocitos B. T y B y macr6fagos, se explica facilmente su funci6n en la
En los mamiferos no existe bursa de Fabricio, y la medu- respuesta inmune. En estos lugares es donde mejor se dan
la 6sea es su equivalente. En esta se diferencian las celulas las circunstancias que permiten las interrelaciones entre
stem inmunorreactivas B 0 precursores de los linfocitos B macr6fagos y linfocitos T y B y entre estas dos poblaciones
en celulas preB que maduran a celulas B, bien en esta loca- linfocitarias, que se traducen en la aparici6n de celulas
lizaci6n 0 en los 6rganos linfaticos perifericos. Los factores plasmaticas y linfocitos T efectores activados. Por todo ello,
que determinan esta diferenciaci6n no son bien conocidos, los 6rganos linfaticos perifericos constituyen el nivel de
y parece ser que se debe al microambiente propio de la me- respuesta del sistema inmune.
dula 6sea 0 bursa de Fabricio. En el hombre, antes de nacer
cumpie la misma misi6n el higado fetal.
Ganglios linfaticos
FOLICULO SECUNDARIO
CENTRO
GERMINATIVO
CORTEZA
EPITELIO
•
• 0
o
•
o. o.
o
CENTRO GERMINATIVO •
o
Fig. 19-14. Estructura de una placa de Peyer. (Tornado de Souza, M.: Tiernpos Medicos, 228, 43, 1983.)
liMO
Fig. 19-15. Circulaci6n linfocitaria. (Tornado de Souza, M.: Tiernpos Medicos, 228, 43, 1983.)
234 Inmunologia
Respuesta celular
Esta vertiente de la inmunidad viene definida porque la productos solubles liberados por bacterias. Es necesario
respuesta al antigeno inductor se realiza mediante celulas puntualizar que las bacterias que intervienen son aquellas
especificamente sensibilizadas. que actuan de forma directa que tienen capacidad de vivir y multiplicarse intracelular-
o por secreci6n de mediadores inespecificos, las linfoqui- mente en los macr6fagos. Entre estas se encuentran M. tu-
nas. En su desarrollo intervienen dos poblaciones celulares, berculosis, M. leprae. S. typhi, Brucella, F. tularensis y L. mo-
los macr6fagos y los linfocitos T. De estos participan todas nocytogenes.
las subpoblaciones, los THY Ts como moderadores y los Tc En relaci6n con el tipo antigenico y fundamentalmente
o TK Ylos TDTH como efectores. con la subpoblaci6n efectora involucrada, la inmunidad ce-
Segun el tipo de linfocito efector que intervenga, la res- lular esta implicada. por un lado. en la inmunidad celular
puesta puede ser fundamentalmente citot6xica (Teo T K)' antitisular, como la que aparece en el rechazo del aloinjerto,
inflamatoria (TDTH) 0 mixta. en la inmunidad antitumoral y en la respuesta frente a celu-
Los antigenos que dan lugar a este tipo de inmunidad. las infectadas por virus que mantienen en su superficie los
como es 16gico pensar. son timo-dependientes. Tambien en- antigenos de estos. y, por otro. en la inmunidad celular anti-
tra dentro de la 16gica el suponer que estos antigenos pue- microbiana. que se manifiesta como fen6menos de hipersen-
dan poner en marcha una respuesta humoral regulada por sibilidad retardada 0 celular, sensibilizaci6n por contacto 0
linfocitos T. En ambos casos, los antigenos suelen ser pro- reacciones granulomatosas.
teicos. La respuesta celular es mas fina que la humoral, al
reconocer no s610 los determinantes antigenicos, sino tam-
bien el portador 0 carrier de estos. Asi. por ejemplo. si un CINETICA DE LA RESPUESTA CELULAR
animal es sensibilizado con un hapteno unido a un determi-
nado carrier. no habra respuesta celular si se lleva a cabo Bajo este epigrafe se engloban todas las fases que se
una segunda inoculaci6n con el mismo hapteno unido a un suceden entre la penetraci6n del antigeno. por primera vez
carrier distinto. Aunque los antigenos timo-dependientes o repetidas veces. y la interacci6n con I'll de las celulas sen-
pueden ser comunes para la respuesta humoral y celular, sibilizadas. y los efectos producidos por esta interacci6n.
ciertas caracteristicas pueden ser diferentes, en parte. para Esta respuesta tiene dos vertientes: aferente y eferente. En
estos ultimos. En este caso suelen ser antigenos presentes la primera se analizan las interacciones que acontecen entre
en las membranas de celulas enteras. propios 0 fijados, en las distintas celulas participantes. que condueen a una acti-
la pared celular de bacterias y hongos. 0 bien productos vaci6n antigeno-especifica. En la segunda se consideran los
quimicos sencillos que se unen a las proteinas cutaneas 0 efectos resultantes de la interacci6n del antigeno con las ce-
Bases celulares de la respuesta inmunitaria. Respuesta celular 235
Rama aferente
El proceso comienza (fig. 19-16) con la captacion, procesa-
miento y presentacion del antigeno por parte de los macro-
fagos. La intervencion de los macrofagos es imprescindible,
pues sin ellos no se pone en marcha la respuesta inmune y,
por otro lado. pueden bloquearla.
La fase siguiente es la del reconocimiento del antigeno,
que se realiza' por un tipo del linfocito TH. el linfocito T
inductor (Ti). Este reconoce en el macrofago a la vez el anti-
geno y el antigeno la. que debe ser el propio. como se ha
dicho. Los receptores presentes en la membrana del linfo-
cito T que cumplen estas misiones aun no se conocen.
A causa de este reconocimiento 0 por el procesado del
antigeno. el macrofago produce la interleukina 1 que actua
sobre el Ti determinando su proliferacion y la liberacion de
la interleukina 2. Esta actua sobre los linfocitos precurso- memoria
res de Teo T OTH. que, al unirse al antigeno, han desarrolla-
do receptores para ella. Por ultimo. la interleukina 2. unida
a los linfocitos precursores, induce la transformacion bhisti-
ca, la proliferacion y la aparicion de celulas de memoria TRANSFORMACION BLASTICA
Tc~j~c
y de Tc y T OTH maduros. En la respuesta secundaria
(fig. 19-17), todo este proceso. que normalmente requiere al-
rededor de 5 dias. se realiza en horas. porque el Ti actua no
TC
Fig. 19-17. Rama aferente de la inmunidad celular, en la que
interviene un linfocito memoria, 10 que determina una respuesta
mayor.
Rama eferente
Acci6n citot6xica
En la inmunidad antitisular, es decir, cuando los linfoci-
tos efectores son los T c 0 TK' los antigenos son celulas que
tienen en su superficie antigenos propios 0 fijados no reco-
nocibles. El final de la respuesta se traduce por la lisis celu-
TRANSFORMACION BLASTICA lar. Es un proceso que filogeneticamente parece haberse
/ ~
desarrollado para destruir las celulas propias. que adquieren
antigenos superficiales. considerados extrados. Interviene
en la inmunidad tumoral. en la destruccion de celulas infec-
tadas por virus, en cuya superficie quedan los antigenos de
estos. en el rechazo al aloinjerto y en las reacciones del
injerto frente al huesped. En los dos primeros casos, la reac-
cion citotoxica solo se pone en marcha en celulas compati-
bles, es decir. se precisa reconocer. ademas de los antigenos
TC memoria extrados, los antigenos de histocompatibilidad propios. en
concreto los HLA-A y B (restriccion HLA). En los dos ulti-
Fig. 19-16. Rama aferente de la inmunidad celular. En el esquema mos supuestos. los antigenos son precisamente los del com-
se muestra la intervencion de un linfocito T citotoxico (Tc). plejo mayor de histocompatibilidad y a veces los menores.
236 Inmunologia
CELULA DIANA
Cel NK
Pruebas in vivo
rna especifica, con un antigeno, pero es dificil, pues hay cencia con sueros de cobayo 0 conejo especificos. Los anti-
pocos linfocitos T sensibilizados frente a un determinado genos «T» puestos de manifiesto con los anticuerpos OKT
antigeno. se demuestran con anticuerpos monoclonales empleando
3. Test de inhibici6n de la migraci6n de los macr6fagos tecnicas de inmunofluorescencia y, en algunos casos, de
(fig. 19-21). En esta prueba se valara la capacidad de produ- inmunohistologia. Tecnicas identicas se emplean para poner
cir la linfoquina, denominada «factor inhibidor de la migra- de manifiesto otros antigenos con otros anticuerpos mono-
cion de los macr6fagos». Se puede efectuar de dos formas, clonales. Todos estos anticuerpos existen comercializados.
directa 0 indireeta. La primera se realiza tomando leucoci-
tos de la sangre periferica 0 del exudado peritoneal de un
animal sensibilizado, que se introducen en un tubo capilar. BIBLIOGRAFIA
Este tubo se coloca en un medio de cultivo celular, donde
en condiciones normales los macr6fagos tienden a salir. Fougereau, M., Y Dausset. J. (dirs.): Immunology 80. Academic Press,
London. 1980.
Ahora bien, la adici6n del antigeno sensibilizante inhibe la Fudenberg, H. H.; Stites, D. P.; Caldwell. J. 1., y Weles, J. V.: Basic
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berculin-positivo y se incuban con tuberculina. Despues se
Myrvik, Q. N.: Cell Mediated Immune Responses. En Clutt, 1. E.,
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(ALTH) se puede poner de manifiesto par inmunofluares- Hematology, 3.' ed. McGraw Hill, New York, 1983.
Antonio Rodriguez-Torres
La respuesta inmunitaria humoral se caracteriza par la piedades y, por supuesto, todas las demas, 'dependen de
aparicion de sustancias denominadas anticuerpos (Ac) capaces la estructura y composicion quimica de las diferentes Ig,
de reaccionar con los Ag que desencadenaron su produccion. que empezaron a estudiarse intensamente a finales de los
Se trata de globulinas plasmaticas, que, precisamente por su arros 50. En la decada de los 80 se puede afirmar que
actividad anticuerpo, se conocen genericamente como inmu- la estructura de las moleculas Ig se conoce con gran pre-
noglobulinas (Ig). En muchas circunstancias, los terminos de cision.
19 y Ac son superponibles y, obviamente, todos los Ac son Al ser proteinas de elevado peso molecular, las Ig son al
19. Sin embargo, las Ig incluyen moleculas cuya actividad mismo tiempo excelentes Ag. Las Ig de una especie animal
Ac se desconoce, aunque teoricamente cualquier Ig mostra- inyectadas a un animal de otra especie despiertan la pro-
ra dicha funcion cuando se identifique el Ag que Ie corres- duccion de Ac anti-Ig. Ademas de este poder inmunogeno,
ponde. del que estan dotadas por ser Ag especificos de especie, las
La respuesta humoral es una funcion de los linfocitos B y Ig presentan entre si diferencias en su antigenicidad, que
de sus celulas derivadas, las celulas plasmaticas, que son son de tres ordenes. Por una parte, diferencias que definen
precisamente las secretoras de inmunoglobulinas. Esto no las diversas clases (y tambien las subclases y tipos de las
obsta para que, tanto en la iniciacion como en la regulacion cadenas polipeptidicas) y estan presentes en todos los indi-
de la respuesta, intervengan otros tipos de celulas, cuya viduos de la misma especie [isotipos). Por otra parte, especi-
cooperacion resulta necesaria. ficidades diferentes asociadas a determinantes antigenicos
Las Ig comprenden un grupo heterogeneo de proteinas p"resentes solo en algunos individuos de la especie [alotipos),
que constituyen aproximadamente un 20 % de las proteinas y, finalmente, especificidades relacionadas con su condicion
plasmaticas totales. En la separacion electroforetica se 10- de Ac dirigidos a un epitope concreto [idiotipos).
calizan en las y-globulinas y, en menor proporcion, en las Las propiedades biologicas de las Ig son muy variadas y
~-globulinas. Se encuentran igualmente en los liquidos ex- diferentes en las distintas clases y'subclases, pero todas las
travasculares y en las secreciones organicas. Ademas, las 19 moleculas de Ig presentan una caracteristica biologica
se detectan ligadas a la membrana celular de las celulas B y comun de capital importancia; son moIeculas bifuncionales.
en el interior de su citoplasma. En efecto, ejercen dos tipos de funciones independientes:
En el hombre se conocen 5 clases de inmunoglobulinas: fun cion de reconocimiento del Ag y funciones efectoras, de-
IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. La asociacion de los anticuerpos a terminadas por porciones distintas de la molecula. Dos
una u otra clase de Ig depende de diversos factores, algunos moleculas de Ig pueden reconocer el mismo Ag y manifes-
no completamente aclarados. Sin embargo, se sabe que in- tar funciones efectoras diferentes, y a la inversa.
fluyen decisivamente la especie animal, la naturaleza del
Ag, la via de administracion y el momento de la inmuniza-
cion. Metodos de estudio
Las diferentes Ig se caracterizan por sus propiedades fisi-
co-quimicas, sus propiedades antigenicas y sus funcione9 La determinacion de la estructura de las Ig solo ha sido
biologicas. La individualizacion de las cinco clases de Ig se posible mediante la utilizacion combinada y sucesiva de di-
ha realizado por inmunoelectroforesis, una tecnica en la ferentes tecnicas fisicas, bioquimicas e inmunologicas. Los
que se consideran conjuntamente la movilidad electrofore- avances en este campo han corrido paralelos a los avances
tica y la especificidad antigenica. de la biologia molecular, utilizando las nuevas tecnologias
Atendiendo exClusivamente a alguna de sus propieda- que aquellos han hecho posibles.
des fisico-quimicas, se delimitaron hace ya bastantes arros La gran heterogeneidad de las Ig presentes en un indivi-
dos grandes grupos de anticuerpos, los asociados a mo- duo normal hace muy dificil, cuando no imposible, la deter-
leculas de un coeficiente de sedimentacion 19S con un minacion de sus secuencias y estructura espacial. A pesar
peso molecular aproximado de 900.000 (las IgM) y los de ello, los primeros datos detallados se obtuvieron en labo-
asociados a moleculas de un coeficiente 7S con un peso mo- riosas experiencias con Ig heterogeneas. Utilizando Ac es-
lecular aproximado de 150.000 (las restantes Ig). Estas pro- pecificos purificados mediante el uso de inmunoabsorben-
239
240 Inmunologia
tes, la heterogeneidad disminuye sin desaparecer. Pero los otras propiedades. Dentro de cada cadena existen igual-
grandes avances en el conocimiento de la estructura de las mente puentes disulfuro (intracatenarios), que forman bu-
19 solo se consiguieron tras el aniilisis de las Ig monoelona- cles de 60-70 aminoacidos y contribuyen al establecimiento
les sintetizadas en el curso de los mielomas en gran canti- de una conformacion tridimensional globular de la corres-
dad (hasta 10 gIl). En dichos procesos tumorales, una celula pondiente region del peptido, que afecta unos 110 aminoaci-
productara de Ac prolifera de forma desordenada dando lu- dos y se llama dominio.
gar a una descendencia 0 clon, cuyos elementos sintetizaran Cualquier molecula de Ig esta farmada por 10 menos par
Ig completamente homogeneas. dos cadenas H y dos cadenas L. Estas cuatro cadenas poli-
En el hombre, el mieloma multiple a plasmocitoma es peptidicas constituyen la unidad basica de Ig (HL)2 0 mono-
una enfermedad bastante frecuente, que se diagnostica pre- mero.
cisamente por la deteccion de la Ig monoclonal, que puede
pertenecer a cualquier clase. En el raton se indueen can al- Fraccionamiento. El tratamiento de las moleculas de IgG
guna facilidad plasmocitomas por inyeccion de aceite mine- por diversas enzimas proteoliticas permite obtener frag-
ral en la cavidad peritoneal. Estos mielomas pueden tras- mentos dotados de distintas propiedades biologicas y preci-
plantarse a animales singenicos 0 cultivarse in vitro en linea sar aspectos relativos a la funcionalidad de la molecula.
continua. De esta forma, se logra una gran cantidad de Ig Mediante el tratamiento con papaina, en presencia de
monoclonal de forma indefinida. un agente reductor como la cisteina, se obtienen tres frag-
El unico inconveniente de las Ig monoclonales reside en mentos:
que de ordinario se desconoce su especificidad Ac. Este Dos fragmentos identicos que siguen conservando la pro-
inconveniente se subsana en la produccion de mielomas hi- piedad de unirse al Ag. Se denominan Fab (fragment anti-
bridos por fusion (hibridomas, v. mas adelante). body binding). Son univalentes y no precipitantes, y cada
Las Ig son proteinas globulares que estan formadas par uno esta constituido por una cadena L y la mitad aproxima-
varias cadenas polipeptidicas, para cuya separacion se pre- damente de una cadena H.
cisa una accion reductora. El estudio de los polipeptidos Un fragmento no dotado de capacidad Ac, denominado
se realiza por diversos metodos cromatograficos. Para el co- Fe (fragmento cristalizable), compuesto por la mitad aproxi-
nocimiento de la estructura multicatenaria y porciones bio- madamente de las dos cadenas pesadas.
logicamente activas han sido decisivas las experiencias de El tratamiento con pepsina, en ausencia de cisteina, libe-
fragmentacion por enzimas proteoliticas. El estudio de la ra un fragmento Ac, bivalente y precipitante, denominado
secuencia primaria de las cadenas requiere tambien una F(ab)2. Corresponde a los dos fragmentos Fab obtenidos con
fragmentacion previa de tipo enzimatico, el aislamiento y la papaina, unidos entre si por la conservacion de puen-
purificacion de los peptidos y su ulterior secuenciacion. El tes disulfuro entre ambas cadenas H; de hecho, la posterior
analisis de las homologias entre diferentes peptidos se hace actuacion de un agente reductor libera dos Fab. La pepsina
comparando los aminoacidos presentes en cada posicion. El libera tambien varios segmentos polipeptidicos, que corres-
conocimiento de la estructura tridimensional, previsto con ponden a la desintegracion del fragmento Fe.
alguna de las tecnicas citadas, se ha confirmado por meto- La accion de la tripsina durante corto tiempo libera, por
dos fisicos, entre los que destaca el analisis cristalogrMico su parte, fragmentos semejantes a los obtenidos con papai-
con rayos X. na. Por actuacion prolongada degrada la molecula en pe-
Par ultimo, desde el descubrimiento de las endonuclea- queiios peptidos tripsicos.
sas de restriccion y la introduccion de los metodos de hibri- Ademas de los fragmentos Fab, F(ab)2 y Fe ya descritos,
dacion del ADN, se ha abordado el estudio de la base gene- se ha denominado fragmento Fd la porcion de cadena pesa-
tica responsable de la compleja estructura de las Ig, que da (media cadena) existente en el fragmento Fab, cuya
hasta entonces permanecia en el terreno especulativo. intervencion en la union con el Ag es muy importante.
El tratamiento proteolitico de otras Ig da lugar a la pro-
duecion de fragmentos no necesariamente identicos a los
ESTRUCTURA DE LAS INMUNOGLOBULINAS citados para las IgG, pero las partes de la molecuia se deno-
minan de la misma forma.
Cadenas. Cuando se tratan las moleculas policatenarias
de las Ig por agentes reductores se consigue la disociacion Unidad basica tetrapeptidica. En las figuras 20-1 y 20-2
de los puentes disulfuro intercatenarios que puedan existir, se representan esquematicamente la unidad basica tetra-
pero las cadenas siguen unidas par fuerzas no covalentes. peptidica, comun a todas las inmunoglobulinas, y los frag-
Solo si, ademas, se rebaja el pH y se filtra par Sephadex, se mentos biologicamente importantes.
obtiene su aislamiento. Par este metodo se demostro que las Determinadas clases de Ig se presentan en forma de di-
Ig estan siempre formadas por dos tipos de cadenas: meros, trimeros 0 pentameros de la unidad basica e incor-
poran otras cadenas polipeptidicas (pieza J, pieza secre-
1. Cadenas pesadas 0 H (heavy), cuyo peso molecular toria).
oscila entre 50.000 y 70.000.
2. Cadenas ligeras 0 L (light), cuyo peso molecular es de Estructura primaria y secundaria
23.000. de las cadenas polipeptidicas
Las cadenas estan unidas entre sf por puentes disulfuro Se conoce actualmente can gran precision la secuencia de
(intercatenarios), que unen entre sf dos residuos cisteina y aminoacidos de las cadenas de las Ig y su estructura secun-
cuyo numero varia entre las diferentes Ig. Desempeiian un daria. Lo mas relevante, sin duda, es el extraordinario poli-
impartante papel en la estabilidad de la molecula y algunas morfismo que muestran estas secuencias, unico entre las
Respuesta humoral: anticuerpos e inmunoglobulinas 241
Cadena H
Cadena L
-=l~i~~~~ariables
en la cadena
ligera
Fab ~...; - - - - -
Puentes disulfuro
intercatenarios
Puentes disulfuro
Fc intracatenarios - - - - ) <
446 COO-
Fig. 20-1. Representaci6n esquematica de la unidad basica tetrapeptidica de una Ig. (EI modelo corresponde a una IgG I .) Los residuos
aminoacidos se numeran a partir del extremo aminoterminal. V y C, dominios; B, bisagra; CH, carbohidrato.
proteinas plasmaticas, que obedece a las peculiares funcio- A, en el 35 %. Las proteinas de Bence-Jones, que aparecen en
nes bio16gicas que deben cumplir las Ig. Las principales la orina de enfermos de mieloma multiple, son cadenas li-
propiedades fisico-qui micas y antigenicas de las cadenas geras.
polipeptidicas de las Ig se resumen en la tabla 20-1. Cada cadena ligera esta formada por 214 residuos ami-
noacidos que se numeran desde su extremidad aminotermi-
nal (fig. 20-3). Los primeros 108 residuos presentan una
Cadenas ligeras secuencia extraordinariamente variable, y no se han encon-
trado dos de estos segmentos identicos entre los centenares
Existen dos tipos de cadenas L, de un peso aproximado de Ig estudiadas hasta el presente, mientras que la porci6n
de 23.000 daltons, denominadas kappa (x) y lambda (A), que restante es practicamente constante.
difieren en su secuencia y, por consiguiente, en su especifi-
cidad antigenica. Cada molecula de Ig, sea cual fuere su Region variable. La mitad aminoterminal se denomina
clase, tiene dos cadenas L iguales, x 0 A, en cada unidad ba- regi6n variable y se expresa VL 0, si se indica el tipo de
sica 0 mon6mero. En el hombre, las cadenas x estan presen- cadena, Vx 0 V'I..; en ella existe un puente disulfuro intraca-
tes aproximadamente en el 65 % de las moleculas de Ig y las tenario.
242 Inmunologia
I
nes para estas regiones. Sin embargo. los subgrupos pro-
puestos (4 para Vx y 6 para VA) son en cierto modo arbitra-
rios. puesto que su numero depende de la cifra de sustitu-
ciones consideradas para definirlos.
Se ha demostrado que los aminoacidos situados en las
Fe posiciones 96 a 108 de la secuencia estan codificados por
l
genes distintos de los que codifican el resto de la regi6n va-
riable. Este segmento se denomina J y tiene gran impor-
tancia en la generaci6n de la diversidad de los anticuerpos
(v. mas adelante).
Fig. 20-2. Representacion esquematica de la unidad basica tetra-
peptidica de una Ig. que muestra los lazos formados por los puentes Region constante. La mitad carboxiterminal de las cade-
-8-5- intracatenarios. los puntos de actuacion de las enzimas pro- nas L se denomina regi6n constante (C L • CX' CAl. Existe
teoliticas y los principales fragmentos. (EI modelo corresponde a tambien en ella un bucle por la presencia de un puente di-
una IgG].):==, Regiones variables:..., lugar de actuacion de la sulfuro.
papaina:_, regiones constantes:-lugar de actuacion de la pep-
sina; =, areas hipervariables; e, carbohidrato; c:::::I lugar de La invariabilidad de la secuencia es notable. con una im-
union para C]q' portante excepci6n en la posici6n 191 de CX' en la que la
sustituci6n de Leu por Val constituye un importante marca-
dor genetico (alotipos Km 0 Inv).
Comparando la secuencia de aminoacidos de la regIOn La regi6n constante de las cadenas )( es considerablemen-
variable de multiples cadenas L. se han identificado. tanto te distinta de la regi6n constante de las cadenas A. y existe
en )( como en A, tres areas hipervariables. que corresponden unicamente un 40 % de homologia entre ambas secuencias.
a pequetios segmentos de 7 a 11 aminoacidos. en los que la 10 que explica su diferente antigenicidad.
Fig. 20-3. Representacion esquematica de una cadena ligera tipo x. Los circulos expresan los residuos aminoacidos. que se numeran a par-
tir de la extremidad aminoterminal. Los circulos blancos indican posiciones donde se encuentra siempre el mismo aminoacido y los oscuros,
posiciones donde pueden encontrarse aminoacidos diversos. Las zonas rayadas indican areas hipervariables y la zona punteada (96-108), el
segmento codificado por el gen I. La posicion 191 indica la localizacion de los alotipos Km (Inv).
El analisis de las secuencias Cx muestra una considerable la region constante (CH ). cuya longitud es tres (y, a. 0) 0 cua-
uniformidad. pero en CA se han identificado diferencias que tro (11. E) veces la de la region variable. Cuando se indica la
han permitido establecer la existencia de 4 subtipos de ca- clase 0 subclase CH , se expresa con su indicativo particular
dena A.. en forma similar a como veremos que las subclases (p. ej., CIl; CY3)'
de Ig obedecen a la composicion de la region constante de
las cadenas H. Sin embargo, todos los tipos (C x y C,J y sub- Region variable. En la cadena H de las IgG esta formada
tipos (C A. 1-4) se encuentran en cada subclase de Ig. en cuya por los 108 aminoacidos de la porcion aminoterminal. Los
definicion no intervienen. Su importancia radica en que an8.lisis de variabilidad de la secuencia han mostrado que en
pueden indicar los genes alternativos para CA' ella existen cuatro areas hipervariables, influidas en su
situacion espacial por la presencia de un puente disulfuro
intracatenario (figs. 20-1 y 20-2).
Cadenas pesadas De forma similar a como se ha senalado para las cadenas
L. el estudio de las homologias en la posicion de determina-
De acuerdo con su estructura primaria y. en consecuen- dos residuos ha permitido suponer la existencia de 4 sub-
cia, su composicion antigenica. se distinguen cinco clases de grupos VH' que podrian indicar los genes existentes.
cadenas H. cada una de las cuales corresponde a una de las Se ha demostrado que los aminoacidos situados en las
cinco clases de Ig. Se denominan, respectivamente. y. a. 11, 0 posiciones 96 a 108 de la secuencia son codificados por ge-
Y E. nes distintos de los que codifican el resto de la region
Las IgG poseen cadenas pesadas y, pero entre elIas pue- variable. A diferencia de 10 que ocurre en VL• parece que en
den detectarse diferencias fisico-qui micas y serologicas, VH estos residuos se codifican no en uno, sino en dos genes
que permiten distinguir cuatro subclases. y l' Yz. Y3 Y Y4' que separados. uno de ellos para las posiciones 102 a 108, deno-
son las subunidades H de las subclases IgG 1• IgG z. IgG 3 e minado J (segmento J). y otro para las posiciones 96 a 101,
IgG 4 . En las IgA se han identificado dos subclases a 1 Y a z denominado D (segmento D).
(IgA 1 e IgA z) y en las IgM otras dos. III y Ilz (IgM 1 e IgM z).
Todo 10 dicho se refiere a las Ig humanas; en diversos Region constante. En la region constante de las cade-
animales. las clases y subclases conocidas y su nomenclatu- nas pesadas residen las diferencias fisico-quimicas y anti-
ra no son necesariamente las mismas. genicas que dan lugar a las clases y subclases de Ig. Los
Las cadenas H tienen una secuencia polipeptidica forma- puentes disulfuro intracatenarios existentes en CH identifi-
da por un numero de aminoacidos que oscila entre 450 y can dominios de unos 110 residuos aminoacidos, que. hacia
550 aproximadamente. con pesos moleculares de 50.000 a la porcion carboxiterminal. se denominan CH 1• CH z Y CH 3
70.000. Existen cuatro puentes disulfuro intracatenarios en (en las cadenas 11 y E existe otra region CH 4).
las cadenas y, a y 0 y 5 en las 11 y E. Entre las regiones CH 1 y CH2 existe un segmento de
De forma similar a 10 que se observa en las cadenas L, la unos 15 aminoacidos, aunque puede incluir hasta 60 resi-
porcion aminoterminal de las cadenas H (figs. 20-1 y 20-2) duos, denominado bisagra (region Hinge). cuya estructura
muestra una secuencia de enorme variabilidad que consti- primaria es muy particular. La secuencia se caracteriza por
tuye la region variable (VI-d. El resto de la cadena hasta el la presencia de residuos cisteina y muy abundantes resi-
extremo carboxiterminal presenta una secuencia practica- duos prolina. Esta peculiar estructura confiere a la bisagra
mente constante dentro de cada clase y subclase. formando una gran flexibilidad y es la responsable de la existencia de
244 Inmunologia
puentes disulfuro H-H a su nive!. Por otra parte, constituye Pieza secretoria
una parte de la molecula de Ig facilmente accesible a la
accion de los agentes proteoliticos a los que es sensible. Las moleculas de IgA en forma de dimeros, que se en-
En la region constante de la cadena pesada se localiza, cuentran en las secreciones (IgA secretarial, incorporan,
con muy raras excepciones, la porcion carbohidrato de las ademas de una pieza 1. otra cadena polipeptidica, denomi-
Ig, que son siempre glicoproteinas. Su cantidad varia segun nada pieza secretoria 0 pieza de transporte. Es un glicopep-
las clases y subclases y sus funciones son poco conocidas. tido de un peso molecular proximo a 70.000, unido a las ca-
Intervienen, probablemente, en la secrecion de las Ig y en denas H por puentes disulfuro 0 enlaces no covalentes. La
las funciones atribuidas a las regiones constantes de H. pieza secretoria protege la molecula de IgA secretoria con-
Tambien en la region CH se localizan determinadas espe- tra la accion de las enzimas proteoliticas presentes en las
cificidades alotipicas (Gm en Gy y Am en Cal. secreciones.
La pieza 0 cadena J es un pequeno glicopeptido, de unos En la figura 20-4 y en la tabla 20-1 se muestran las princi-
15.000 daltons, que interviene en las Ig polimericas. Una pales caracteristicas estructurales de las diferentes Ig.
sola pieza J se une por puentes disulfuro a las regiones La estructura general de las IgG es la que se ha descrito
constantes de las cadenas H de dos 0 tres monomeros (IgA) en los apartados anteriores. Se presenta siempre en forma
o de cinco monomeros (IgM). Su funcion parece residir uni- monomerica. Las diferentes subclases presentan entre si
camente en la estabilidad de estas formas polimericas. algunas diferencias estructurales. La mas importante se
IgA serica
IgGy 0
IgE
IgA secretoria
Fig. 20-4. Representaci6n esquematica de la estructura monomerica y polimerica de las diferentes clases de Ig. J, pieza J; PS, pieza secreto-
ria. (Los dimeros de IgA representados corresponden a IgA j ; las cadenas pesadas de IgM e IgE son mayores que las de las restantes Ig.)
Respuesta humoral: anticuerpos e inmunoglobulinas 245
refiere al numero de puentes disulfuro intercatenarios H-H, entre las diferentes clases y tipos de cadenas de las Ig de
que oscila entre 2 (IgG I, IgG 4J Y 13 (IgGaJ. La subclase IgG a una misma especie (p. ej., CHz de las IgG e IgM del hombre).
presenta un largo segmento bisagra con abundantes resi- El estudio tridimensional de fragmentos Fab de IgG me-
duos cisteina, que explica tal cantidad de uniones covalen- diante analisis cristalografico con rayos X muestra clara-
tes. Estas diferencias en puentes intercatenarios explican mente un ordenamiento de cuatro conformaciones globula-
algunas peculiaridades biologicas, como la diferente vida res (VL , V H, CL Y CHI) sorprendentemente similares en su
media y degradabilidad por enzimas proteoliticas. estructura tridimensional, y el estudio por microscopia elec-
La estructura de las IgA es diferente en el suero y en las tronica de molecuIas de IgG completas muestra conforma-
secreciones. En el suero se presenta en forma monomerica ciones semejantes en Fc (2 CHz Y 2 CHa)' La similar confor-
o polimerica, y en este caso incorpora una pieza J. La IgA macion espacial de los 12 dominios de una IgG completa se
secretoria se presenta en forma de dimeros que incluyen explica por las homologias entre ellos.
una pieza secretoria. Con ello, el tamano de IgA secretoria La base estructural de las diversas propiedades biologi-
alcanza unos 400.000 daltons. cas de las Ig es precisamente la presencia en su molecula de
La IgM se encuentra en el suero en forma pentamerica los dominios. Asi, dos dominios que interaccionan (V L Y V H)
con un peso molecular de 900.000. Sus cadenas pesadas son son los implicados en el reconocimiento y combinacion con
considerablemente largas con una region CH 4 que no existe el Ag, y los otros dominios son los responsables de las fun-
en las anteriores Ig. ciones efectoras (fijacion del complemento, paso placenta-
Por ultimo, IgD e IgE son las menos conocidas estructu- rio, etc.).
ralmente. Se presentan en la forma monomerica basica. La La teoria de los dominios ha sido fortalecida por el cono-
cadena H de IgE tiene, como IgM, una region suplementaria cimiento de que estos estan codificados por genes distintos,
CH 4 · es decir, los dominios son distintas regiones de la molecula
que constituyen unidades conformacionales separadas, las
cuales son la base estructural de las diversas propiedades
Ig secretadas e Ig ligadas a la membrana funcionales y se corresponden con distintas unidades de co-
dificacion en el ADN.
Las celulas B productoras de Ig presentan moleculas de Como se deduce de los estudios filogeneticos, la teoria de
Ig (Ig mem ), unidas a su membrana por el extremo carboxi- los dominios aporta importantes datos para la interpreta-
terminal de sus cadenas H, que actuan como receptores es- cion evolutiva de las Ig.
pecificos. La estructura de las Ig mem es identica a la estruc-
tura de las Ig secretadas (IgsecrJ en cuanto se refiere a su es-
pecificidad. En el caso de las IgM, se conoce actualmente ANTIGENICIDAD DE LAS Ig
que la IgM mem difiere de la IgM secr por la presencia adicio-
nal de un pequeno peptido (21-26 aminoacidosJ en el extre- La heterogeneidad y diversidad de las Ig tienen como
mo carboxiterminal de las cadenas 11, el cual esta compues- consecuencia diferencias en su antigenicidad de gran inte-
to por aminoacidos hidrofobicos que explican el anclaje de res, algunas de las cuales ya se han senalado.
la molecula de Ig en la membrana celular. Probablemente, Desde el punta de vista antigenico, las Ig presentan tres
las demas Ig mem presentan parecidas peculiaridades estruc- niveles de especificidad: isotipia, a10tipia e idiotipia. La iso-
turales. tipia y la alotipia corresponden preferentemente a diferen-
cias estructurales en la region C de las cadenas polipeptidi-
cas y son la razon fundamental de la heterogeneidad de las
Estructura tridimensional Ig; las especificidades alotipicas, ademas, constituyen mar-
cadores geneticos de las Ig. La idiotipia, por su parte, se
La existencia de puentes disulfuro intracatenarios que es- debe a la variabilidad de la region V de las cadenas, que
tablecen conformaciones globulares que afectan unos 110 explica la diversidad de las Ig. Estos tres niveles de especi-
aminoacidos, junto con la comprobacion de homologias evi- ficidad se resumen en la tabla 20-2.
dentes en la secuencia de aminoacidos de dichas regiones,
ha sugerido que las Ig estan formadas por diversos domi-
nios, que se definen como conformaciones moleculares tri- Isotipos
dimensionales, constituidas por secuencias homologas y
efectoras de funciones biologicas particulares (teoria de los Las especificidades que se encuentran en todos los indi-
dominios). viduos de la misma especie constituyen los isotipos. En la
En las cadenas L existen dos dominios (fig. 20-2), que se practica, los isotipos importantes se deben a diferencias en
identifican con las regiones variable y constante (VL Y CLl· la region constante.
En las cadenas H, existe un dominio que se identifica con Los principales isotipos existentes en las Ig son las cinco
la region variable (VH) Y tres 0 cuatro dominios en la region clases de cadenas H y los dos tipos de cadenas 1. Puesto
constante (CHI' CHz, CHa, CH4)' Los dominios variables (VL y que las moleculas poseen tanto cadenas ligeras x como ca-
VH) presentan marcadas homologias en sus secuencias, que denas ligeras A, el isotipo de la Ig esta siempre definido por
tambien se observan entre los dominios de las regiones su cadena pesada. Es importante senalar que esta asociado
constantes (CL , CHI' CHz, CHa Y CH4)' a las funciones efectoras de cada Ig.
En los estudios filogeneticos se comprueba, por otra par- Si se inyecta IgG humana a un conejo, se obtiene un anti-
te, que, para un determinado dominio (p. ej., CHz), las homo- suero que contiene anticuerpos £rente a las cadenas pesadas
logias pueden ser mas importantes entre las Ig de distintas y a las cadenas 1. Si dicho antisuero total se absorbe con ca-
especies (p. ej., CHz de las IgG del hombre y del conejo) que denas L, se obtiene un antisuero que contiene solo anticuer-
246 Inmunologia
Regiones
responsables Cadena H Cadena L
pos monoespecificos para las cadenas y. Con esta metodolo- Alotipos Gm. Son los mas importantes por su compleji-
gia se preparan antisueros monoespecificos para las dife- dad y por la utilidad que su estudio tiene en investigaci6n
rentes cadenas pesadas, utilizables en la identificaci6n de inmunogenetica y en diversas aplicaciones. El sistema Gm
las clases de Ig. tiene multiples determinantes que se designan numerica-
Por un proceso de absorci6n inverso pueden conseguirse mente, Gm(l) a Gm(25). Estan restringidos a una sola sub-
antisueros monoespecificos para cadenas x 0 A, pero es clase de IgG, que puede presentar una combinaci6n de di-
posible obtener directamente sueros anti-x 0 anti-A por ino- chos determinantes. Asi, por ejemplo, Gm(l), (2), (3) Y (17) se
culaci6n de proteinas de Bence-Jones, que son cadenas x 0 A localizan s610 en las IgG!. Gtros se encuentran en IgG 2 e
homogeneas. Estos antisueros se utllizan para la identifica- IgG a, pero ninguno en IgG 4 . Las diversas combinaciones de
ci6n del tipo de cadena ligera existente en las Ig monoclo- alotipos Gm se heredan en unidades (haplotipos).
nales producidas por los mielomas.
Un segundo orden de especificidades isotipicas de las Ig Alotipos Am. Se localizan unicamente en la subclase
esta representado por las subclases de cadenas H y los sub- IgA 2 y presentan dos especificidades. Se heredan asociados
tipos de cadenas A, cuyas diferencias radican tambien en la a los alotipos Gm.
regi6n constante. Las subclases de cadenas H, que confieren
Alotipos Km. Los alotipos Km de las cadenas x no estan
diferentes funciones efectoras a las correspondientes sub-
asociados geneticamente a los anteriores. Presentan tres es-
clases de Ig, tienen una considerable importancia practica.
pecificidades, dos de las cuales (Km[l], Km[3]) representan
Su detecci6n inmunoquimica requiere el uso de antisueros
unicamente la sustituci6n de Leu por Val en la posici6n 191
monoespecificos, de preparaci6n mucho mas compleja y de-
(fig. 20-3). EI determinante Km(2) lIeva asociada otra susti-
licada que la descrita para obtener los sueros para identifi-
tuci6n en la posici6n 153.
car sus clases.
El interes de los subtipos descritos en A radica funda- Para demostrar los alotipos se utlliza la reacci6n de inhi-
mentalmente en su valor indicativo sobre la organizaci6n bici6n de la hemaglutinaci6n pasiva, con hematies que lIe-
de los genes de la cadena L. van adheridos a su superficie Ig con un alotipo Gm, Am 0
Las regiones variables de las cadenas no determinan va- Km conocido. Un antisuero frente a dicho alotipo aglutinara
riantes isotipicas detectables por los metodos inmunoquimi- los hematies, pero puede inhibirse por el suero problema
cos habituales. Sin embargo, el analisis de las homologias anadido antes, si este contiene Ig con el alotipo ensayado.
existentes en las secuencias VXl VA. Y VH ha permitido pro- Los antisueros aglutinantes se seleccionan de enfermos
poner arbitrariamente la existencia de subgrupos posibles de artritis reumatoide, proceso en el cual con frecuencia se
indicadores de la organizaci6n genetica de dichas regiones. encuentra IgM frente a IgG humana (factor reumatoide).
Tambien se utilizan 'sueros en los que existen anticuerpos
antialotipos por inrnunizaci6n durante la vida fetal por alotipos
Alotipos de la madre 0 por haber recibido transfusiones multiples. Por
ultimo, se pueden preparar antisueros por inmunizaci6n de
Las especificidades antigenicas que se manifiestan en animales con Ig mielomatosas.
grupos de individuos de una especie, pero no en otros gru- El estudio de los alotipos es de inestimable valor en
pos de individuos de esta, constituyen los alotipos. Su pre- muchos campos de la inmunogenetica. Por otra parte, en-
sencia depende de la existencia de genes alelicos que se cuentra valiosas aplicaciones en estudios antropol6gicos
transmiten hereditariamente en forma mendeliana. Se de- (frecuencia de alotipos en poblaciones humanas) y en medi-
nominan tambien determinantes geneticos, marcadores ge- cina legal (identificaci6n de muestras de sangre y otros
neticos 0 marcadores alotipicos de las Ig. liquidos organicos, determinaci6n de la paternidad).
En el hombre se han descrito tres grupos de alotipos que
se localizan en las regiones constantes: Gm en las cadenas y
de las IgG; Am en las cadenas a de las IgA y Km en las ca- Idiotipos
denas ligeras x. Todos elIos representan un pequeno mIme-
ro de sustituciones en los aminoacidos (generalmente 1 6 2) Cada molecula de Ig, ademas de presentar unos isotipos y
de la regi6n correspondiente. alotipos determinados, muestra una especificidad denomi-
Respuesta humoral: anticuerpos e inmunoglobulinas 247
nada idiotipo, relativa a las secuencias particulares de sus VL Y VH son determinantes de la complementariedad (resi-
regiones VL y VH, que conforman su zona combinante con duos CD). Se definen como aquellos cuyo patron de posibles
el antigeno. Esta especificidad, pues, esta asociada precisa- sustituciones representa cambios en la especificidad de la
mente a su condicion de Ac y, como tal, solo tendran el mis- combinacion con el Ag, es decir, son las unidades de varia-
mo idiotipo las Ig procedentes de un mismo clon productor cion que generan la diversidad de la zona combinante. Los
de Ac. restantes residuos, cuyas sustituciones no afectan la especi-
La deteccion de los idiotipos requiere la inmunizacion de ficidad de combinacion, situados en las areas hipervariables
un animal con Ac especificos fabricados por otro animal yen el resto de la region V, se denominan residuos FW (de
singenico con aquel y laboriosas absorciones para eliminar fmmework, armazon). A pesar de no intervenir en la diver-
las especificidades que interfieren en el sistema. La utiliza- sidad de la zona combinante, los residuos FW contribuyen
cion de Ig monoclonales ha facilitado el estudio de los idio- a su tamafio y flexibilidad. En resumen, la zona combinante
tipos y sus correspondientes Ac antiidiotipo. depende fundamentalmente de la secuencia primaria de las
Actualmente se concede un gran interes conceptual a la regiones VL y VH, Y la especificidad de la combinacion con
existencia de los idiotipos. Se considera que cada organis- el Ag radica en algunos aminoacidos de las areas hiperva-
mo cuando produce un Ac (idiotipo 1) responde a el con un riables.
Ac antiidiotipo I, frente a este produce un antiidiotipo 2 y
asi sucesivamente. Esta red de idiotipos y anticuerpos anti-
idiotipos desempefiaria un papel primordial en la regula- Funciones efectoras
cion de la presentacion, intensidad y duracion de la res-
puesta inmunitaria. Otras porciones de la molecula de Ig, en particular los
dominios situados en el fragmento Fc, tienen importantes
funciones biologicas (tabla 20-3).
PROPIEDADES BIOLOGICAS La flexibilidad propia de la bisagra permite a los dos bra-
zos de la molecula modificar ampliamente la apertura del
angulo que forman para unirse ados moleculas de Ag. Las
Propiedades generales Ig monomericas tienen dos valencias.
Los dominios del fragmento Fc presentan sitios activos,
que les permiten interaccionar con diversas estructuras y
Funci6n de reconocimiento y reacci6n can el Ag desarrollar de manera desigual, segun las diferentes clases
y subclases de Ig, las siguientes funciones:
La molecula de Ac reconoce el epitope a determinante
antigenico que Ie corresponde y se une a el por una zona 1. Union a receptores en el sincitio-trofoblasto y pase
denominada zona combinante 0 sitio anticuerpo. Tambien placentario (IgG).
se conoce como pamtopeo Esta situada en el fragmento Fab 2. Fijacion a receptores en los macrofagos y polimorfonu-
y formada por la interaccion de los dominios VL y VHo cleares (IgG).
Algunas experiencias parecen indicar que la cadena pe- 30 Fijacion a receptores en las celulas cebadas homologas
sada desempefia el papel mas importante en la zona combi- y en la piel heterologa (IgE/IgG).
nante. Las areas hipervariables moduladas en su situacion 4. Polimerizacion que incorpora una pieza J (IgA, IgM).
espacial por la existencia de puentes disulfuro en el seno de 50 lncorporacion de la pieza secretoria (IgA).
ambos dominios aportan la amplisima variabilidad que
exige la mision de adaptarse al grupo determinante. Con ocasion de la formacion de los complejos Ag/Ac y
Por diversas tecnicas y en particular por analisis cristalo- por modificaciones alostericas se activan sitios responsa-
grMico con rayos X de Ig monoclonales con actividad Ac bles de la:
conocida, se ha estudiado cuales son los residuos aminoaci-
dos implicados en el reconocimiento. Se ha demostrado que 1. Fijacion de C1q (IgG, IgM).
solo alguno de los residuos de las areas hipervariables en 2. Desgranulacion de las celulas cebadas (IgE).
IgG
Valencia 2 2 2
Aparicion tras la inmunizacion Tardia Precoz
Presencia en las secreciones + ++
Transferencia placentaria + ± +
Fijacion del complemento
Via clasica ++ + ++
Via alternativa + + + +
Receptor en los macrofagos + +
Fijacion homologa a celulas cebadas +
(hipersensibilidad anafilactica)
Fijacion heterologa a la piel + + +
(anafilaxia cutanea pasiva)
248 Inmunologia
Por ultimo, otras situaciones, como la formaci6n de agre- superficies mucosas. Por ello, son abundantes en el moco
gados, pueden hacer que las Ig muestren otros efectos, nasal, secreciones bronquiales, saliva, lagrimas, secreciones
como la activaci6n del complemento por la via alternativa. prostatica y vaginal, sudor y calostro. Constituyen un siste-
ma de defensa primaria en superficie, al que se atribuye
gran importancia sobre todo en las infecciones de etiologia
Propiedades de las diversas clases virica. Las IgA no atraviesan la placenta, pero su presencia
en calostro puede representar una defensa local digestiva
Las diversas clases y subclases de Ig presentan propieda- en el nino recien nacido y una defensa de tipo general en
des biol6gicas y fisiol6gicas distintas, algunas de las cuales otros animales recien nacidos.
se resumen en las tablas 20-3 y 20-4.
IgM
IgG
Las IgG se sintetizan tardiamente tras un primer contacto Son las Ig que se sintetizan mas precozmente tanto en el
con el Ag; sin embargo, tras un segundo contacto, la mayo- curso de la evoluci6n ontogenica, puesto que el feto las pue-
ria de las Ig formadas pertenecen a esta clase (respuesta se- de producir en la vida intrauterina, como tras un primer
cundaria). Son las Ig mas abundantes y representan mas del contacto con el Ag en la vida adulta (respuesta primaria).
70 % de las Ig sericas totales. Las diversas subclases se pre- No desempeftan, en cambio, un papel importante en la res-
sentan en proporciones muy diferentes; IgG I es la subclase puesta secundaria. TambiEm son las Ig que aparecen mas
mas frecuente (mas del 60 %), seguida por IgG 2 (alrededor precozmente en la escala filogenetica. Representan del 5 al
del 18 %), mientras IgG 3 e IgG 4 se encuentran en mucho me- 10 % de las Ig sericas totales.
nor proporci6n. Su valencia te6rica es de lO, pero parece que tal uni6n
Atraviesan la placenta merced a la existencia de recepto- s610 ocurre asi con haptenos simples. Con los Ag grandes,
res para su fragmento Fc en el sincitio-trofoblasto placenta- por dificultad espacial, las IgM son con frecuencia pentava-
rio. Por esta raz6n, el recien nacido posee anticuerpos IgG lentes. Esta multivalencia es la responsable de que las IgM
de origen materna que representan un importante factor sean excelentes Ac aglutinantes de bacterias y hematies.
defensivo en los primeros meses de la vida. Fijan el complemento por la via clasica con la maxima efi-
Los inmunocomplejos formados por IgG activan el com- cacia, y basta una sola molecula para desencadenar la acti-
plemento por la via clasica y los agregados de IgG pueden vaci6n.
tambien activarlo por la via alternativa. Los macr6fagos y Mas del 75 % de las IgM permanecen confinadas en el to-
polimorfonucleares presentan receptores para Fc, que facili- rrente circulatorio e intervienen en la defensa frente a la
tan la adhesi6n y fagocitosis de los microorganismos (anti- presencia de microorganismos en sangre, sobre todo en los
cuerpos opsonizantes), que esta potenciada por los fragmen- casos de bacteriemia por su eficacia en la lisis bacteriana
tos liberados del complemento. mediada por el complemento. Algunos Ac estan asociados
Las IgG humanas se fijan a las celulas cebadas de la piel claramente a las IgM, como los Ac «naturales» ABO de los
del cobayo (anafilaxia cutanea pasiva), pero no intervienen grupos sanguineos. Por ultimo, es necesario destacar que
en los cuadros de hipersensibilidad anafilactica, porque no junto a las IgD son las Ig mas frecuentemente halladas en la
se fijan a las celulas hom610gas. Difunden facilmente al es- superficie de los linfocitos B (IgM mem ).
pacio extravascular (mas del 50 %), y, por ello, las Ig son las
principales responsables de la actividad Ac en los tejidos.
Intervienen en la neutralizaci6n de toxinas bacterianas y en IgD
la defensa frente a microorganismos, sobre todo por su faci-
litaci6n de la fagocitosis. Su concentraci6n en suero es muy escasa y sus propieda-
des biol6gicas son poco conocidas. Aunque determinadas
IgD han mostrado diversas especificidades Ac (anti-ADN,
IgA antialbumina, antimetabolitos de la penicilina, etc.), su ca-
racteristica mas sobresaliente es su frecuente presencia en
Aunque son las segundas en concentraci6n serica (mas la superficie celular de los linfocitos B, que es aun mas
dellO %), son las mas frecuentes e importantes en las secre- acentuada en la sangre del cord6n umbilical. Por dicho mo-
ciones, donde predomina la subclase IgA 2 • Se producen y tivo se cree actualmente que las IgD pueden ser receptores
son secretadas por el sistema linfoide contiguo a las vias de superficie para la iniciaci6n de la respuesta inmunitaria
respiratorias, tuba digestivo, tracto genitourinario y otras que aparecen precozmente en la evoluci6n.
*Media de las diferentes subclases; la vida media de IgG 3 es considerablemente menor, 7 dias.
Respuesta humoral: anticuerpos e inmunoglobulinas 249
c:
til
Q)
Las celulas B producen tres tipos de cadenas polipeptidi-
cas, es decir, debe haber tres familias de genes que las codi-
"C fiquen (x, " y H). El hecho de que las cadenas presenten se-
Q cuencias identicas en una region (C) y extremadamente va-
~ riables en otra (V) hace muy dificil que un solo gen pueda
informar ambas regiones. La herencia mendeliana de los
Q)
"C alotipos, situados en la region C de diversas cadenas, sugie-
o re que cada region C esta codificada por un gen unico. Pero
E habida cuenta de las innumerables secuencias distintas en
...
='=
til la region V, para que el mismo gen C pueda codificar a V,
OJ
Q deberian producirse en el un elevadisimo numero de muta-
ciones, 10 cual no parece verosimil.
De ahi que se formulara ya en 1965, sobre bases mera-
t semanas meses mente teoricas, la hipotesis de que las cadenas de las Ig es-
Ag tan codificadas por dos genes, uno para la region C y otro
1" inyecci6n para la region V (dos genes, un polipeptido). Esta teoria,
cientificamente revolucionaria, ha sido plenamente confir-
Fig. 20-5. Respuesta primaria y secundaria a una inmunizaci6n. mada en los anos posteriores. El conocimiento de que, en
las celulas eucariotas, el ADN presenta unidades de codifi-
cacion (exones) separadas por secuencias intercalares no
Respuesta primaria y secundaria codificadoras y no trasladadas en la expresion (intrones) ha
permitido explicar muchos de los interrogantes existentes.
Los Ac producidos ante el primer contacto con el Ag di- La comprobacion experimental de la existencia de genes
fieren de los originados ante un posterior contacto con el. V y C distintos fue acompanada del hallazgo de que estan
en la clase de Ig producidas. la precocidad de aparicion, el separados en el ADN de la linea germinal (celulas embrio-
titulo maximo a1canzado, su persistencia y la afinidad de narias), mientras estan asociados en el ADN de las celulas
los Ac por el Ag. productaras de anticuerpos. Los loci x, " y H no estan aso-
ciados entre sf. Se situan en cromosomas autosomicos (cro-
Respuesta primaria. En la respuesta primaria (fig. 20-5), mosoma 14 en el hombre).
los Ac comienzan a producirse a las poeas horas, pero no Para intentar explicar la diversidad de los anticuerpos se
son detectables hasta los 6-10 dias (tiempo de latencia), al- han formulado diversas teorias, que, a la luz de los conoci-
canzan su maximo a las 2-3 semanas y su titulo no es muy mientos actuales, deben ofrecer solucion al problema de la
elevado. Son sabre todo IgM, que en cualquier caso apare- forma y el momento en que se genera la diversidad de las
cen antes que las IgG. Los Ac desaparecen precozmente en secuencias VL YVH' en las que reside la especificidad de los
la respuesta primaria. anticuerpos. Actualmente solo son aceptables las teorias
selectivas.
Respuesta secundaria. En la respuesta secundaria, los
Ac se producen inmediatamente en gran cantidad y el titulo
Linea germinal. La teoria de la linea germinal postula
asciende rapidamente alcanzando valores 5 a 10 veces supe-
que a 10 largo de la evolucion en el desarrollo filogenetico
riores a los de la respuesta primaria; son sobre todo IgG y
se ha generado la diversidad par mutacion y seleccion al
se mantienen durante meses 0 arlOS. El mismo tipo de res-
azar. Con ello, las celulas embrionarias contienen ya los ge-
puesta se obtiene aunque haya transcurrido mucho tiempo
nes V necesarios para codificar todas las secuencias varia-
desde el primer contacto (reaccion anamnesica). Indica la
bles. Los genes son preexistentes y estaran tambien en to-
existencia de «memoria» en el sistema inmunitario. Las
das las celulas linfoides.
inoculaciones sucesivas producen tambien un aumento de
la afinidad de los Ac (v. cap. 22).
Recombinacion somatica. Segun la teoria de la recombi-
nacion somatica en la linea germinal existen solo un peque-
BASES GENETICAS DE LA VARIABILIDAD no numero de genes V. La diversidad se genera a 10 largo
Y HETEROGENEIDAD DE LOS ANTICUERPOS del desarrollo ontogenico mediante recombinaciones intra-
cromosomicas. Las celulas linfoides del adulto contienen
En el curso de la respuesta inmunitaria humoral se pro- pocos genes V, pero la amplia capacidad de respuesta esta
ducen anticuerpos dotados de un elevadisimo numero de asegurada por la existencia de gran numero de clones celu-
especificidades diferentes, que los calcuIos mas prudentes lares con genes inmunologicos diferentes.
estiman que no debe ser inferior a 106 . Par otra parte, las Ig
producidas son extremadamente heterogeneas. Resulta evi- Mutacion somatica. La teoria de la mutacion somatica es
dente que el sistema genetico responsable de la codificacion similar a la anterior en que considera que la diversidad se
de la respuesta inmunitaria humoral debe ser extraordina- genera a 10 largo del desarrollo ontogenico, pero propone
Respuesta humoral: anticuerpos e inmunoglobulinas 251
Genes activos
Celula plasmatica
V2 J, C.
Cadena k
Fig. 20-6. Representaci6n esquematica de la formaci6n de genes activos para la producci6n de cadenas x par recombinaci6n somatica
durante la diferenciaci6n linfocitaria, V, Genes V (multiples); J, genes J (cuatro).
que el mecanismo es mutacional. A partir de pocos genes La recombinacion V/J es una importante fuente de diver-
originales que codifican los diferentes tipos, clases y sub- sidad de las 19 que puede fabricar la celula productora de
clases de cadenas, por mutaciones puntuales y sucesivas se Ac, por diversos mecanismos. En primer lugar, la combina-
produce la diversidad. cion de cada uno de los centenares de genes V existentes
con cada uno de los 4 genes J multiplica por cuatro las posi-
bles cadenas x. Por otra parte, la recombinacion V/J puede
Configuracion de los genes tener lugar en puntos y estructuras diferentes y se gene-
para las cadenas ligeras (L) ra una diversidad adicional. Por ejemplo, la posible recom-
binacion intracodonica en la posicion 96 (fig. 20-7) puede
Las regiones variable y constante de las cadenas ligeras ocasionar la sustitucion del aminoacido en dicha posicion.
estan codificadas por genes distintos (genes VL Y genes CLl·
Cadenas 'A. La configuracion de los genes de las cadenas
Cadenas x. Las cadenas x muestran ya en la linea germi- 'A es similar a la descrita para las cadenas x. Sin embargo, el
nal un elevado numero de genes Vx' que segun los autores numero de genes V presentes en la linea germinal es mucho
oscila entre 100 y 600. Par el contrario, solo existe un gen mas reducido (2 en el raton y probablemente menos de 10
Cx (fig. 20-6). en el hombre). Solo se ha identificado un segmento J (preci-
El estudio de las secuencias de bases de los genes VL en samente este tipo de gen se descubrio en el estudio de las
las celulas embrionarias ha demostrado el hecho sorpren- cadenas 'A). Con ello, la cifra de posibles genes activos por
dente de que dichos genes V solo codifican los aminoacidos recombinacion V/J es muy baja y claramente insuficiente
1 a 95. Los restantes 13 aminoacidos (96 a 108) de la region para explicar el elevado numero de secuencias de amino-
variable, que incluyen parte de la tercera area hipervaria- acidos conocido en las cadenas 'A. Por ello, se ha sugerido, y
ble, son codificados par un segmento de ADN localizado algunas observaciones experimentales parecen confirmarlo,
junto al gen C, al que se denomina gen J (de joining, union, que, en las cadenas 'A, la diversidad obedece principalmente
empalme). Hasta el momenta se ha descrito la existencia de a mutaciones somaticas.
5 genes J distintos, aunque probablemente solo 4 son fun-
cionales. En la diferenciacion linfocitaria, uno de los genes
V es separado y empalmado [spliced) a uno de los genes J TGG Trp
para formar un gen completo de la region variable. No se
conoce con detalle el mecanismo de la recombinacion VII. GenV -CCC
pero los genes implicados tienen cortas secuencias inversa- Cod6n 3'terminal (CGG Arg
mente complementarias (palindromicas) junto al lugar de
recombinacion, que deben actuar como estructuras de reco-
nocimiento para el sistema enzimatico que lleva a cabo la
Gen J
I
TGG-
Recombinaci6n
,\CCG Pro
Genes activos
Celula plasmatica
V, v, EIqVo
1:::::"1---0':::::'---::"":
::::::: --- ::::::: --- :::::::
}io,----i4
---
Do li
J
mw
' J,
---
V, D"J,
hace posible que a partir de un unico gen CIl se produzca tanto de la evoluci6n filogenetica como de la evoluci6n on-
IgM mem 0 IgM secr tiene lugar en el ARN, por formaci6n de togenica. La linea germinal contiene ya una variada serie de
dos ARNm distintos a partir de un ARN precursor. Se supo- genes V, perc no 10 suficientemente amplia para responder
ne que un proceso similar ocurre en las otras clases de Ig, de la diversidad conocida en los Ac. Los genes C codifican
que tambien presentan moleculas ligadas a la membrana. El en las celulas embrionarias las subclases H y los subtipos L.
mismo mecanisme en el ARN parece el responsable de la La codificaci6n por separado C y V explica la heterogenei-
frecuente presencia simultanea en la superficie de las celu- dad de los Ac. En el curso de la diferenciaci6n linfocitaria
las B de IgM e IgD, cuyos genes CIl y Co estan muy pr6xi- en el individuo se genera una diversidad adicional por me-
mos entre si. canismos de recombinaci6n somatica (VII y VIDIJ). y es muy
probable tambien la existencia de procesos de hipermuta-
ci6n somatica, sobre todo en V.
Evolucion de las Ig
Las homologfas que se han senalado entre los dominios ANTICUERPOS MONOCLONALES
de las Ig sugieren que las molecuIas actuales derivan de un
proceso de duplicaci6n de genes y subsiguiente diversifica- Como se ha senalado, la respuesta en Ac a un Ag comple-
ci6n. Un gen ancestral puede haber codificado un Ac primi- jo es muy heterogenea. En un organismo maduro existen
tivo, compuesto de una secuencia de unos 110 aminoacidos millones de estirpes de linfocitos B diferentes, precursores'
con un puente -SS-. Probablemente se duplic6 y divergi6 de las celulas plasmaticas. Aunque todas elias derivan de
para dar lugar a las regiones V y C primitivas. Por duplica- un tronco celular comun, cada estirpe adquiere la capacidad
ciones sucesivas se habrfan formado los diferentes tipos de de fabricar un Ac que reconoce un epitope concreto y dis-
regiones V y de dominios C. La evoluci6n filogenetica ha tinto.
sido muy activa en las regiones V y ha dado lugar a los Cuando se inyecta un inmun6geno a un animal, este res-
multiples genes V que se estima que existen en la linea ponde elaborando Ac contra las diferentes moleculas an-
germinal. tigenicas, contra los diferentes epitopes y con diferente
En este esquema evolutivo ocupa un lugar importante la afinidad frente al mismo epitope. Ademas, los Ac formados
pz-microglobulina, peptido presente en los antigenos HLA pertenecen a diferentes clases y subclases de Ig, y en el
humanos. Su secuencia de unos 110 aminoacidos con un suero estan presentes otros Ac y otras proteinas piasmati-
puente disulfuro presenta claras homologias con el dominio cas. Un antisuero convencional es, pues, una mezcla hetero-
CH3 de las IgG 1 . Dadas las evidentes similitudes existentes genea de Ac.
en el comportamiento, como elementos de reconocimiento, Las celulas secretoras de Ac normales no pueden multi-
de las Ig y los Ag del complejo mayor de histocompatibili- plicarse en cultivo, perc sf las celulas plasmaticas del mie-
dad en diversas situaciones, se ha sugerido que la pz-micro- lorna, tumor maligno del sistema inmune. Las celulas linfoi-
globulina ha evolucionado de los mismos precursores que des pueden ser, pues, inmortalizadas por la transformaci6n
los dominios de las Ig. celular que tiene lugar en el mieloma.
La inmortalizaci6n de celulas linfoides puede conseguirse
En resumen, de acuerdo con los conocimientos actuales, tambien por infecci6n con virus de Epstein-Barr y por
la heterogeneidad y diversidad de los Ac son el resultado transfecci6n.
254 Inmunologia
~
ces de producir anticuerpos monoc1onales lAc Mc) especifi-
cos. por fp.sion entre celulas de un plasmocitoma del raton y
celulas productoras de anticuerpos de la misma especie.
Con ella se consiguio la inmartalizaci6n de una funci6n es-
G)Celulas de
mieloma en
fI1' Bazo
o ! ®
mielomas hibridos de linfocitos. hibridomas linfocitarios o. O(lO Celulas esplenicas
simplemente. hibridornas.
El proceso de fusi6n entre dos celulas en cultivo con apa-
OU O (CeI1+CeI2+... Cel n)
/1 \'"
a un clon; otras celulas fusionadas son. en cambio, inviables
y mueren can rapidez. Par su parte. las celulas no fusiona- \
das se eliminan en los subcultivos par dos mecanismos dis-
tintos: las celulas linfoides del animal inmunizado, porque
son incapaces de multiplicarse, y las celulas mielomatosas.
porque, si se selecciono una mutante enzimo-dependiente.
~
Clon1 Cion 2
• • Cion n
@Clonado
cuerpos frente al antigeno utilizado. Los clones identifi- Tabla 20-6. Aplicaciones en biologia y medicina
cad os como productores de anticuerpos son clonados de de los anticuerpos monoclonales
nuevo, se comprueba su capacidad de producci6n, se esta-
1. Estudio de la constitucion de antigenos complejos
blece la linea celular correspondiente y se determinan las
Celulas y tejidos
caracteristicas del Ac Mc obtenido. Diferenciacion celular
Tumores
La producci6n del Ac Mc se realiza por cultivo en masa Receptores
de la linea celular 0 par inducci6n de un mieloma en un 2. Purificacion de antigenos por inmunoadsorcion
animal singenico, en cuyo liquido ascitico la concentraci6n 3. Diagnostico
del Ac Mc puede ser muy elevada. Inmunologia
Cuando se ha establecido un clon de celulas fusionadas, Enfermedades infecciosas
todo el Ac que secretan deriva por definici6n de una celula, Tumores
4. Terapeutica
pero no se trata necesariamente de un Ac Mc en el sentido
Seroterapia
inmunol6gico, porque cada celula del clon tiene cromoso- Quimioterapia, inmunotoxinas
mas de la celula mielomatosa y de la del bazo, y expresa
ambas dotaciones cromos6micas. Dado que los hibridos
tienden a perder cromosomas, pueden seleccionarse las va-
riantes que s610 secretan el Ac especifico. Cuando la linea ci6n tecnol6gica con enorme impacto en la inmunologia, mi-
mielomatosa parental, ademas de ser HGFRT-, es una mu- crobiologia, hematologia, genetica y muchas otras areas, y
tante que s610 secreta cadenas ligeras 0 que no secreta Ac multiples aplicaciones en investigaci6n, diagn6stico y tera-
en absoluto, se facilita la obtenci6n del clon que s610 secre- peutica (algunas ya consolidadas y otras aun en el terreno
ta Ac Mc segim la informaci6n proporcionada por la celula experimental).
de bazo parental. En la actualidad se dispone de una amplia En la tabla 20-6 se resumen las principales aplicaciones
gama de lineas mielomatosas murinas para fusi6n de estas de los Ac Mc, cuyo detalle se incrementa dia a dia. Se uti-
caracteristicas (lineas NS1, SP2, 653, etc.). lizan para identificaci6n de antigenos celulares y. en con-
Se ha consagrado un gran esfuerzo a la consecuci6n de secuencia, individualizaci6n de subpoblaciones celulares
adecuadas lineas de mieloma humano y, en general, a la normales (celulas linfoides, celulas del sistema nervioso) 0
producci6n de hibridomas con celulas humanas que sinteti- patol6gicas (leucemias, celulas tumarales); como reactivos
cen anticuerpos que puedan ser utilizados experimental- de laboratorio para su uso en inmunoquimica, microbiolo-
mente en el hombre. Aunque se consigue la fusi6n entre gia. hematologia, endocrinologia, etc., por tecnicas como ra-
celulas mielomatosas de rat6n y celulas humanas que ex- dioinmunoensayo, inmunofluorescencia 0 ELISA, y para
presen los caracteres de estas ultimas, en general son poco caracterizaci6n de enzimas, neurotransmisores, receptores
estables. En 1980 se obtuvieron los primeros hibridomas celulares, etc. En otro arden, puesto que los Ac Mc son ca-
con ambas celulas de origen humano. paces de reconocer un componente determinado de una
Bajo los mismos principios se han desarrollado hibrido- mezcla de antigenos, constituyen inmunoabsorbentes ex-
mas de celulas T mediante la fusi6n de celulas de un linfo- celentes que encuentran gran aplicaci6n en la purificaci6n
ma de celulas T con celulas linfoides de un animal inmuni- de antigenos.
zado. En este caso (tabla 20-5) se consigue la inmortalizaci6n Los Ac Mc han abierto perspectivas extraordinarias en la
de los caracteres de la celula T parental. Estos hibridomas terapeutica. Por una parte, los hibridomas podran ser, muy
encuentran, entre otras, importantes aplicaciones en la in- probablemente, la fuente de anticuerpos utilizables en in-
vestigaci6n de las funciones, marcadores de superficie y munidad pasiva con grandes ventajas sobre los actuales
productos de las subpoblaciones linfocitarias T. Tambien sueros preventivos y terapeuticos. Por otra parte, los Ac Mc
resultan inestimables en la producci6n de mediadores de dirigidos contra epitopes de celulas tumorales, de subpobla-
las celulas linfoides. ciones linfoides, etc. se estan ensayando en el tratamiento
Los Ac Mc producidos por hibridomas presentan conside- antitumoral, en la prevenci6n del rechazo de trasplantes
rabies ventajas frente a los antisueros convencionales pre- alogenicos, etc. en experiencias altamente prometedoras.
parados en animales inmunizados. Son inmunoglobulinas Finalmente, la posibilidad de copular Ac Mc con toxinas de
de una sola especie molecular con una afinidad medible par acci6n muy especifica (de origen bacteriano 0 vegetal), con
el Ag, 10 que los convierte en productos de grado analitico, antimit6ticos 0 incluso con is6topos radiactivos ha introdu-
utilizables para una cuantificaci6n precisa de las reacciones cido el concepto de anticuerpos armados 0 inmunotoxinas,
serol6gicas, y en reactivos estandar de calidad constante. que podrian actuar con refinada selectividad destruyendo
Por otra parte, pueden seleccionarse los anticuerpos especi- determinadas celulas nocivas.
ficos frente a los diferentes determinantes de un antige-
no complejo, sin la dificil y a veces imposible purificaci6n
del inmun6geno (antigenos de las membranas celulares, tu- BIBLIOGRAFIA
morales, microbianos, etc.): de hecho, la tecnologia de los
hibridomas permite una compIeta disecci6n de la respues- Adams, J. M.: The organization and expression of immunoglobulin
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256 Inmunologia
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Press, London. 1980. 1973.
Capitulo 21
Sistema complemento
Antonio Rodriguez-Torres
Concepto e importancia. El sistema complemento. 0 sim- Se denomina tambien Ac-depen~iente. porque,en general,
plemente complemento. es un complejo sistema multimole- se!!:1i~i!!J,?Qi:JiLPies~u.lgJ.i=c1~;·fnilllln.o£Ci.~2!~JOS.L~~~~6.!!~s
eular que cumple funciones bio16gicas importantes y consti- inmune, que ocurre cuando en presencia de C se ponen en
~------.. -..
~na pieza esenc.ial.!3.ILTID:ils:PllElsta:ifjlJiJlne.lmerviEme contacto hematies y Ac frente a dichos hematies, es el pro-
lIDltQ..en los mas simples mecanismos de la resiste~o ceso mas caracterislic.Q lJUlLreSponde a este mecariismo.
~.ci£ic'i,~ia}_Lcelul!1r!_<::9.I!!2-~1Qun.~Q!!!PJill9S TambTen en'ot~~~ ~itolisis 0 efectos citotoxicos. en la bacte-
JlroceaQ~_ de la inmuniaad especifica. Esta .fQf.!I!ado por 20 ri6lisis y en otras diversas circunstancias interviene la via
...Ql9ieinaS-QTasmahcasqueseenCUEmtran en ladrciiIad6n clasica de activaci6n. Hoy sabemos que la presencia de sus-
en forma deprecursores inactivos. capaces de activarse por tancias, distintas de los Ac implicados en una reacci6n
la intervenci6n del componente que les precede en la se- Ag/Ac, puede desencadenar la via c1asica, por 10 que esta
cuencia. Las proteinas del complemento representan alrede- no siempre es Ac-dependiente.
dor del 15 % de la fraccion globulinica del plasma. 10 que da La via alternativa de activaci6n, denominada tambien via
idea de la trascendencia de las misiones que el complemen- de la properdina, es de conocimiento reciente. Su existen-
to tiene encomendadas. El conjunto del sistema es termola- cia, entrevista en 1954 y confirmada a comienzos de la de-
bi! y C@-.!.~Gi:l de especificidad inmunolo,gica. es decir, actua cada de los aiios 70. ha despertado un extraordinario inte-
.,._9E~_JQr)Jl!tJlo especifica y no a_~~_~I1.tll.l!!! el suero tras la res al estar condicionada por la presencia de sustancias bio-
inmlll1izaci6n:-- - , - logicas en ausencia de Ac. En particular, ~~Qi.onQQ.r
--' !t!.lslotoxinas bacterianas sugiri6 desde el primer momenta
Modo de acci6n. El complement..o cumpIe sll.s funciones su importancia en la respuesta no especifica del huesped.
de tres maneras:
__._----ec.. _-
- - ---... Pero, por otra parte. su activaci6n puede tambien tener lu-
gar por sustancias de' origen inmunologic_o.. comoagreal!~~S
1. Produdendo. tras su cOIilpleta activaci6n,lesiones de la <~ El interes del estudio de la via alternativa ha" estimu-
membrana celular. que provocan la 1i~is 0 la ~ueI'ie celular. lado todas las investigaciones sobre el sistema C. y se han
-'"2.F~~ili.tanc!.o lillagocitosis d~ IllS partlculasbio16gicas. aclarado en los ultimos aiios sus facto res y buena parte de
por la facultad-que 'piesentan ,algunos de los fragmentos sus mecanismos. Se ha obtenido asi una visi6n global del
-que::-ie]Iperan'eri la activacion: de fijarse a receptores espe- sistema mucho mas acorde con su trascendencia y comple-
cificos 13n Jos fagocitos. jidad. El mejor conocimiento del complemento, y concreta-
"3~ Facilitando i:llprocesoil1Jlamatorio, a travesde la lipe- .Inente delli-vIa' iiUernatlva, ha dernoslrad6 quelildfstlnci6n
Ii!:~!9JLde peptidos con funci6n especializada en el recluta- entre resistenda inespeCifica e inmunidad especifica es en
mient()cle cillulasjagocitarias y en la liberaci6n de factores cierta manera artificiosay que ambos procesos estan inti-
humorales mediadores de la inflamaci6n. maIiIente relacionados entre s1. Los estudios filogeneticos
avalan esta interpretacion.
Vias de activaci6n. El complemento se activa por dos
'yill.~JlriIlc.ipales en fu~ri!osacti- Nomenclatura. El sistema complemento en su conjunto
vadores: Ili'vTo'-aaSICa y la via alternativa. Ambas conver- se expresa C. Lo_scomponentes implicados en la via clasica
gen_~nu.iLiil:i[.ffi.Q..c.oiiiPOiieiik.[G3Jque'iimstituye ele1;- de actiyacicm y_~Il elIIlecanisrnode ataque ala!p-e~brana
·m~~.!9~entral y mas importanJe. La.(:ODtjnllaci6:ii~k:se- se-d.esig~al1c()nunnumerotrasla C,que indica el orden en
'cuencia es comun para ambas vias en un mecgnisrno d€J-flta- laseCulmcia de activaci6n (C1. C4. C2, C3, C5 a C9). Desa-
q[;"i~IQrnembrana. IfrlTii'"via clasica de activaci6n intervie- fortunadamente, esta nomenclatura se establecio en el or-
~p'~n~~~(tabla21-1); eg)a via alternativa. 6. Y~ft den crono16gico de su descubrimiento, que en el caso de C4
.@.!. m~llni~~C!..c!e_ ataque_a la membra~. Forman parte del no coincide con la secuencia. Por razones historicas, las tres
;;l~ adema~.!:IJiiotei}!cg;-!eguladoras. que intervienen "subunidl!QI:l1'-9.1I~L()_rmanC1se denominan q, r y s,: L~~-··-
en uno 0 "!Mi.osJieJos..com.p.artfmentos cHados. ponentes que intervienen·en-lii-v18...arrernat'"fVii-se. indican
-[~ clasica de activa&!fi 'es la deconocimiento mas po"r linaMra-mayuscuia [If D, p,. H, I). ~. ~x~epci6ndeC3 .
antiguo y tambien la mejor comprendida en su mecanismo. .~~itri.~~!oS _~e.Ja~ ,"~?!~?_~l.~s~a..ti"as.!i1:l~rfJ.<!9.§.~!!Jaiic-
257
258 Inmunologia
Via c10siea
Clq Reeonocimiento 400.000 18 Y2 200
Clr Activaci6n 158.000 2 P 34
CIs Activaci6n 79.000 1 u2 120
C4 Activaci6n 230.000 3 PI 430
C2 Activaci6n 115.000 1 P2 30
C3 Activaci6n 180.000 2 PI 1.200
Amplificaci6n
Via alternativa
C3 Reconocimiento (C3b) 180.000 2 PI 1.200
Activaci6n. Amplificaci6n
B Activaci6n 93.000 1 P2 200
0 Activaci6n 24.000 1 P-y 1
P Regulaci6n 224.000 4 Y2 20
H Regulaci6n 150.000 1 PI 500
I Regulaci6n 88.000 2 P 34
Mecanismo de ataque a 1a membrana
C5 Precursor CAM 180.000 2 PI 70
C5 Precursor CAM 128.000 1 P2 50
C7 Precursor CAM 121.000 1 P2 55
C8 Precursor CAM 154.000 3 YI 55
C9 Precursor CAM 72.000 1 u 50
Regu1adores*
Ci inactivador 105.000 u2 180
Proteina ligadora de C4 > 500.000 P
Proteina S 80.000 u > 300
Inactivador de anafilotoxina 300.000 u
*Ademas de p. H e 1.
tiVf!!:;.i.6n. S8 desJgnan con una letra minuscula tras el simbo- Los componen.ws....del C son sintetizados fundamental-
10 del compollente original; se utiliza «a» para el fragmento m~Q!:.~{ilas <!~ sistema fa8.QQ!!!¥J9_'!!!QgonuclliW, so-
menor y «b» para el mayor (p. ej .. C4a, C4b; Ba, Bb). La per- bre todo por los macr6fagos~probable que su origen en
dida de una actividad biol6gica definida se indica con una dlversos 6rgam;;~;;-'aelirdoa la riqueza en celulas macro-
«i» colocada detras (si no existe alteraci6n de la estructura fagicas de ellos. C1 se sintetiza en la mucosa intestinal y ar-
polipeptidica primaria, p. ej., Bbi) 0 delante (cuando es con- teria renal, y C3, C6 Y Cg, en el higado.
secuencia de una hidr61isis peptidica, p. ej., iC3b). Los com- En general, los componentes nativos del complemento
plejos moleculares formados se representan indicando en or- presentan un elevado peso molecular que oscila entre
den sus componentes separados por una coma (p. ej., C3b, B). 70.000 y mas de 500.000, 10 cual explica que en su mayoria
Las enzimas formadas durante el proceso de activaci6n se sean buenos antigenos. Su movilidad electroforetica se ex-
pueden expresar con una barra sobre el simbolo del tiende desde la movilidad a a la y, y la mayoria pertenecen
componente (p. ej., Cis) 0 componentes (p. ej., C4,2); en este a las ~-globulinas. Algunos componentes estan constituidos
ultimo caso, la composici6n de las subunidades se detalla por una sola cadena polipeptidica, pero otros estan forma-
en la misma forma (p. ej., C4b,2b). dos por dos 0 tres cadenas unidas entre si por puentes di-
sulfuro. Un casu particular que merece comentario es la es-
Componentes. Cada uno de los 20 componentes 0 facto- tructura de Cl. Es una macromolecuia compuesta por tres
resdefcomplemento se(feITiiep(ii":'-~-------'---"--'-'
._. subunidades, C1q, C1r y CIs, que se presentan unidas por
enlaces no covalentes en presencia de iones Ca++. Las sub-
1. Sus caracteristicas fisico-qui micas (PM, movilidad unidades aisladas s610 se encuentran en la circulaci6n en cir-
electroforetica, clase y numero de sus cadenas polipepti- cunstancias patol6gicas. La estabilidad del complejo depen-
dicas, contenido en carbohidratos, concentraci6n serica, de de la presencia del Ca++ y se estima que el complejo es
termolabilidad, etc.). Alguna~ de estas caracteristicas se heptamolecular (C1q/2C1r/4C1s). C1q tiene una estructura
resumen en la tabla 21-1. muy peculiar. De peso molecular muy elevado, una parte de
2. Su actividad biol6gica (p. ej., reconocimiento, regu- su estructura es muy semejante a la de la proteina del cola-
laci6n) y la de sus productos de activaci6n 0 degradaci6n geno. Esta formado por 18 cadenas polipeptidicas, de tres ti-
(p. ej., Cir esterasa; C3a anafilotoxina). pos distintos, que se agrupan en seis porciones globulares
3. Su especificidad antigenica. En la actualidad se ha po- perifericas unidas a una porci6n central. En cada uno de los
dido preparar antisueros especificos para muchos de los 6 extremos globulares se encuentra un sHio de uni6n para
componentes, y la cuantificaci6n en suero de C4 y C3 por el fragmento Fe de algunas Ig.
reacciones de inmunodifusi6n es practica corriente en los Cada uno de los componentes esta presente en el suero
laboratorios de inmunologia. en cantidades distintas, y destaca la gran concentraci6n
Sistema complemento 259
serica de C3 y la presencia indiciaria del factor D. La ter- Unidades funcionales. El analisis de las secuencias de
molabilidad del sistema se debe a que algunos factores, fun- activaci6n del complemento permite reconocer tres unida-
damentalmente Cl, C2, C5, Ca y Cg, se destruyen en unos des 0 sistemas funcionales, sea cual fuere la via de activa-
minutos a 56°C. ci6n, que se denominan unidad de reconocimiento, unidad
de activaci6n y unidad de ataque a la membrana.
Mecanismos de activaci6n. Con excepci6n de los facto- Es preciso, en primer lugar, que sea reconocida la parti-
res Del, que en su forma nativa tienen capacidad enzimati- cula biol6gica activadora. En la via clasica, la unidad de re-
ca, los componentes del complemento se encuentran en el conocimiento es el componente Cl (mas exactamente su
plasma en forma de precursores, cuyo paso a moleculas acti- subunidad Clq, aunque todo el complejo trimolecular puede
vas se produce fundamentalmente por dos mecanismos, mo- considerarse tal). Cl reconoce sus activadores especificos,
dificaciones conformaciona1es 0 prote6lisis contro1ada, pro- que son normalmente inmunocomplejos (IC), por la existen-
vocados por los componentes activados previamente. cia de receptores para lugares de uni6n que aparecen en las
La modificaci6n de la conformaci6n molecular puede re- Ig al formarse el Ie. En la via alternativa, la unidad de reco-
presentar la manifestaci6n de una actividad enzimatica. Por nocimiento es un producto de C3 (C3b), que reconoce acti-
este mecanismo, por ejemplo, Clr adquiere actividad pro- vadores tales como las endotoxinas bacterianas.
teolitica sobre CIs. La prote6lisis que ejercen algunos com- Los siguientes componentes en cada via constituyen la
ponentes activados sobre los siguientes elementos de la se- unidad de activaci6n, cuya misi6n consiste en el recluta-
cuencia implica la liberaci6n de fragmentos biol6gicamente miento y activaci6n de nuevas molecuIas y amplificaci6n de
activos. En general se produce la hidr6lisis de una uni6n los efectos.
peptidica can liberaci6n de dos fragmentos activos: Los 5 ultimos componentes del sistema forman la unidad
de ataque a 1a membrana. Estas proteinas actuan como pre-
1. Un fragmento, normalmente el mayor, denominado cursoras del denominado complejo de ataque a la membra-
producto de conversi6n, que presenta un sitio activo de na 0 CAM, cuya misi6n es la desorganizaci6n de la doble
uni6n que Ie permite fijarse covalentemente a la superficie capa lipidica de las membranas celulares y la creaci6n de
de particulas biol6gicas y a otras moleculas activadas del canales hidrofilicos, lipidicos a proteicos, cuya consecuen-
sistema complemento. Par la capacidad de uni6n a particu- cia es la lisis 0 muerte celular.
las biol6gicas, el fragmento actua como un «ligando» entre
la particula y las celulas con receptores especificos para Amplificacion. Una de las caracteristicas mas sobresa-
dicho fragmento. Par la uni6n a otros componentes, el frag- lientes del sistema es el efecto de amplificaci6n que tiene la
mento puede comportarse como una subunidad de un nue- activaci6n. Con algunas excepciones (Clq), cuando uno de
vo complejo dotado de actividad enzimatica y sigue impli- los componentes resulta activado, adquiere la capacidad de
cado en la continuidad de la secuencia de activaci6n. C4b, activar varias moleculas del componente siguiente. EI resul-
C3b y C5b son los fragmentos mejor estudiados dotados de tado es una ampliaci6n en cascada a 10 largo de la secuen-
estas propiedades. cia (efecto trigger); un complejo molecular Cl puede conse-
La naturaleza del sitio activo de uni6n que manifiestan guir la activaci6n de miles de moleculas que intervendran
estos fragmentos ha suscitado notable interes y ha sido sa- posteriormente.
bre todo estudiada en C3. EI componente nativo parece con- La amplificaci6n es mas importante en la actuaci6n de al-
tener un grupo reactivo carbonilo preservado en forma gunos componentes y resulta maxima en la intervenci6n de
tioester. En el fragmento C3b, dicho grupo se presenta en C3, el componente comun a la via clasica y la alternativa.
forma altamente reactiva capaz de transesterificaci6n can En este estadio existe, ademas, un mecanismo de retroali-
grupos -OH, puede establecer un puente ester con grupos mentaci6n positiva, que permite la incorporaci6n de nuevas
existentes en la superficie de las particulas biol6gicas y moleculas para su activaci6n, con el resultado de una
queda firmemente unido a elIas (sitio de uni6n metastable). extraordinaria amplificaci6n.
Los fragmentos que no aIcanzan a fijarse, 0 que se diso-
dan del complejo formado, pasan a la circulaci6n en forma Regulaci6n. EI sistema complemento, por otra parte, tie-
inactiva y sufren nuevas procesos de degradaci6n, que en ne eficaces mecanismos de regu1aci6n. Diversos factores (ta-
el caso de C3b conducen a la liberaci6n de peptidos mas bla 21-1) intervienen modulando la reacci6n y previniendo
pequenos, los cuales aun pueden tener algunas actividades la activaci6n incontrolada, mediante la inhibici6n de la acti-
biol6gicas. vaci6n de ciertos componentes, la inactivaci6n de moleculas
2. El otro fragmento liberado del componente nativo, previamente activadas 0 de las moleculas sustrato, 0 la esta-
generalmente un peptido de pequeno peso molecular, se bilizaci6n de los complejos enzimaticos formados.
denomina peptido de activaci6n. Queda en la fase liquida y
puede tener una actividad biol6gica importante, de tipo hor-
monal, par la existencia de receptores especificos para el en ACTIVACION
la superficie de diversas celulas, en particular celulas ceba-
das y leucocitos polimorfonucleares. Por este motivo, C4a,
C3a y C5a son anafilotoxinas. C5a, ademas, manifiesta una Via clasica
actividad quimiotactica.
Tabla 21-2. Activadores del sistema complemento proteoliticamente sobre Cl s, y se liberan dos fragmentos
peptidicos, el menor de los cuales, dotado de actividad es-
Via clasica Via alternativa terasa, cIS 0 Cl esterasa, continuara la secuencia. Una vez
Inmunocomplejos Endotoxinas bacterianas activados, Cir y ciS pueden mantener la activaci6n inde-
Dominio CH 4 alterado en (lipopolisacaridos) pendientemente del complejo Clqrs (0 Ci). Cls puede ac-
Fe de IgM tuar enzimaticamente sobre multiples molecuIas de C4 y
Dominio CH z alterado en C2, mientras Cir s610 puede hacerlo con escasas moleculas
Fe de IgG de Cls.
(IgG3 > IgGl > IgG2) La unidad de activaci6n en la via clasica esta formada
Agregados de IgG Agregados de Ig de todas por los tres siguientes componentes del sistema, que en or-
clases den cronol6gico de intervenci6n son C4, C2 y C3.
ADN Extractos de pared de
levaduras (zimosan)
Proteina C reactiva Polisacaridos bacterianos y
vegetales Complejos Ag/Ac
Proteina A del estafilococo Ciertas celulas infectadas por (U otros activadores)
!
virus
Enzimas proteoliticas de Toxinas (factor del veneno de
tejidos y bacterias cobra)
Ciertos virus ARN Enzimas proteoliticas C1
Polianiones y policationes ,....- ....JI\~ ___..
Conglutinina
C1q Ca++
1 C1r C1s
tancia biol6gica (tabla 21-2). La uni6n entre el Ag y el Ac
provoca cambios conformacionales en el fragmento Fc de la
Ig implicada, concretamente en el dominio CH 4 de las cade-
C1 QLvvvo!c-
C1r
nas 11 y en el dominio CH z de las cadenas y, con manifesta- 1s
~---....,v,..----...,J
ci6n de receptores especificos para Cl. Esto no ocurre en
los complejos formados con otras clases de Ig, por 10 cual Cl
IgA, IgD e IgE no activan la via clasica.
Para que la primera subunidad de Cl (Clq) resulte acti-
vada, es necesario que por 10 menos 2 de los 6 receptores
C4
/, C2
A
que posee se unan a otros tantos fragmentos Fc. Las IgM,
portadoras de 5 fragmentos Fc, son los activadores mas efi-
caces, puesto que basta una sola molecula para la activa-
ci6n. En el caso de las IgG se requieren varios centenares
Mg++ A
de moleculas para que dos de ellas se situen 10 suficiente- C4a C4b C2b C2 a
mente pr6ximas sobre el Ag y permitan la uni6n de C1. Las
diferentes subclases de IgG presentan una diferente afini-
dad para unirse a Cl, y las mas eficaces son las IgG 3 , segui-
\/
C4b2b ------C3 convertasa
1
das de las IgG 1 e IgG z. La subclase IgG 4 no activa el sistema
complemento, aunque parece que puede tambien unirse
a su primer componente.
De manera no especifica, otras muchas sustancias se han C3
mostrado activadoras del C por la via clasica, en diversas
circunstancias experimentales y patol6gicas. En particular,
la agregaci6n 0 desnaturalizaci6n de las IgG y la actuaci6n
de proteasas (plasmina, tripsina, calicreina) pueden condu- c!;-c3a
cir a la activaci6n del sistema. Otras sustancias e incluso
ciertos virus pueden tambien actuar como activadores. 1
C4b2b3b-----C5 convertasa
Reconocimiento y activaci6n
CiS manifiesta su acci6n enzimatica proteolitica sucesi- mente utilizada para obtener en los animales de experimen-
vamente sobre C4 y C2, liberando de cada una de estas mo- taci6n la depleci6n de C.
leculas dos fragmentos, uno menor, que queda libre en el
suero, y otro mayor, que ira a formar parte de un nuevo
complejo enzimatico responsable de la continuaci6n de la Reconocimiento y activaci6n
secuencia.
La actuaci6n de ciS sobre C4 libera de este un pequeno El mecanismo exacto del reconocimiento y activaci6n de
peptido, C4a, con funci6n de anafilotoxina. Constituye el la via alternativa esta aun sujeto a controversias, sobre todo
primer producto de activaci6n dotado de esta actividad, que en 10 que se refiere a la necesaria existencia de una C3 con-
se libera en el suero en el curso de la via clasica. El frag- vertasa inicia!, que conduzca a la aparici6n de fragmentos
mento mayor restante de C4, denominado C4b, manifiesta C3b capaces de unirse a las particulas biol6gicas que se
un sitio de uni6n labil y de vida corta, en uno de los extre- comportaran como activadores.
mos de su molecula, que Ie permite unirse a receptores si- A diferencia de 10 que ocurre en la via clasica, en la via
tuados en la superficie de membranas celulares en un lugar alternativa los facto res intervienen mas en forma concerta-
pr6ximo 0 al fragmento Fab de las Ig del inmunocomplejo. da que secuencial. Participan seis componentes (tabla 21-1),
Si no se fija rapidamente, C4b queda en el suero en forma tres de los cuales (H, I Y P) tienen fundamentalmente una
inactivada C4i. funci6n reguladora.
En presencia de C4b fijado y Mg++, ciS puede actuar so- En la circulaci6n se liberan constantemente pequenas
bre C2 de manera similar a la descrita sobre C4, y se libera cantidades de fragmentos C3b. Segun Muller-Eberhard
un pequeno peptido (C2ai, cuyo papel biol6gico se descono- (fig. 21-2), su origen se debe ala hidr6lisis espontanea de la
ce aunque se Ie ha atribuido una funci6n de quinina, y un uni6n tioester existente en la molecula nativa de C3, que
fragmento mayor C2b. Este ultimo muestra un sitio de provoca una modificaci6n de la conformaci6n de la molecu-
uni6n, tambien labH, que Ie permite unirse a C4b pre- la con manifestaci6n de un sitio activo de uni6n para B.
viamente fijado y formar un complejo bimolecular C4b,2b Esta molecula intacta, asi modificada, tiene una propiedad
(0 C4,2), dotado de una nueva actividad enzimatica que de C3b (la capacidad de unirse a B) y se denomina por ello
expresara sobre C3. C4,2 constituye la C3 convertasa de la C3 «C3b-like». Se forma asi un primer complejo C3,B, sobre
activaci6n poria via clasica (fig. 21-1). el que actua enzimaticamente IT, liberando un fragmento
El componente C3 que interviene a continuaci6n en la se- Ba, y se genera un complejo C3,Bb con acci6n proteolitica
cuencia de activaci6n es el elemento central y mas impor- sobre C3, el cuallibera los productos C3b iniciales, que, me-
tante de la via clasica y, como veremos, tambien de la via diante su lugar de uni6n metastable, pueden unirse cova-
alternativa. lentemente a la superficie de particulas biol6gicas. Estos
El complejo C4,2 6 C3 convertasa actua proteoliticamente fragmentos C3b constituyen la unidad de reconocimiento
sobre gran numero de molecuias de C3, liberando de cada de la via alternativa, y la C3 convertasa inicial es el com-
una de elias dos fragmentos, C3a y C3b. Como en las reac- plejo c:D3b.
ciones precedentes, el peptido menor C3a es liberado en la
circulaci6n. Para este fragmento existen receptores especifi-
cos en las celulas cebadas y leucocitos polimorfonucleares;
C3a se comporta como anafilotoxina. Tras su uni6n a dichos
receptores provoca la liberaci6n de histamina y enzimas C3
celulares y la contracci6n de la musculatura lisa.
Por su parte, el fragmento C3b manifiesta un sitio de
uni6n metaestable, gracias al cual puede unirse al complejo C3
C4,2 y a receptores especificos para C3b, existentes en una
amplia gama de particulas biol6gicas.
La uni6n de C3b al complejo CLf,2 establece un nuevo
complejo, ahora trimolecular (C4b,2b,3b), dotado de activi-
dad enzimatica sobre C5 (C5 convertasa), que continuara la
activaci6n iniciando la secuencia de ataque a la membrana.
C3,Bb C3 'C3b-like"
Via alternativa
~--B
Activadores
r:9++ _
C30B~D
de activar C5. Esta enzima es extremadamente labH y pier-
de actividad rapidamente. La intervencion de P (properdi-
na), que se incorpora para formar un complejo tetramolecu-
lar C3b,Bb,3b,P, estabiliza la C3/C5 convertasa. P no es
_
esencial para la activacion, pero el sistema pierde conside-
BI1~
rable eficacia en su ausencia.
Las proteinas H e I actuan constantemente regulando la
activacion por la via alternativa (v. mas adelante).
C3 convert asa - - - C30Bb C3:
tV- '_'_
Via c1asica Via alternativa C8 y de 4 a 6 moleculas C9 en el cilindro vertical. Su peso
molecular alcanza 1,6 x 106 .
El mecanismo lesional del CAM sobre la membrana, aun
C3QBQ3b --------, incompletamente conocido, esta ligado a su gran capacidad
r--- C4b,2b,3b C5 conv~rtasas de fijaci6n a los fosfolipidos, que ocasiona una desorganiza-
: ~ C3QBb3bP~-J ci6n de la doble capa lipidica y la creaci6n de canales hi-
C5 convert.s.:.... , drofilicos proteicos 0 lipidicos responsables, junto con los
efectos coloidoosm6ticos, de la lisis celular.
C5 Regulaci6n
r-
tios de uni6n, manifestados en los productos de conversi6n
C5b o en los complejos enzimaticos, presentan con frecuencia
una intensa fugacidad funcional, 10 que supone que buen
C6 numero de moleculas resulten inactivas antes de conseguir
'C7 su uni6n a particulas biol6gicas u otros componentes del
r-
sistema. Por otra parte, diversos factores actuan especifica-
C5b,6,7 mente como reguladores, bien sea esta su funci6n exclusiva
o participen, ademas, en la propia activaci6n.
C8 ,C9 En la via clasica, la activaci6n de C4 esta regulada par la
inhibici6n que produce una proteina denominada Cf inacti-
f' , ·
C5b6789 --- Complejo de ataque
I. membr.n.(CAM)
vador. En el complejo C4b,2b, la subunidad C4b estabiliza el
complejo y regula la actividad C3 convertasa que reside en
la subunidad C2b. La fugacidad funcional de los sitios acti-
vos de ambas subunidades explica que, aunque la amplifi-
caci6n es considerable, el proceso es relativamente poco efi-
caz en esta etapa. Por otro lado, la proteina denominada
Lisis «proteina ligadora de C4» desestabiliza el complejo C4b,2b
Muerte celular facilitando la disociaci6n de C2b.
La regulaci6n es especialmente importante y compleja en
Fig. 21-5. Esquema simplificado del mecanismo de ataque a la la activaci6n del factor C3. La amplificaci6n que representa
membrana.
la retroalimentaci6n C3b-dependiente, ya descrita, depende
de la concentraci6n existente del complejo C3lJ]lli y esta re-
gulada por las proteinas H e I. La estabilidad del complejo
C5a, que pasa a la circulaci6n, es una anafilotoxina para C3lJ]lli mantiene la activaci6n de nuevas moleculas C3,
la que existen receptores especificos en las celulas cebadas mientras su disociaci6n reduce dicha activaci6n. En la diso-
y polimorfonucleares, los cuales son distintos de los recep- ciaci6n del complejo se libera Bbi (inactivo, no reutilizable)
tores para C3a. Ademas, C5a tiene otra importante funci6n; y C3b, capaz de reaccionar con otra molecula de B para for-
es una citotaxina, que presenta una actividad quimiotactica mar de nuevo C3IJ,Bl). El factor H, presente en el suero en
por la que los leucocitos son atraidos a la zona donde tiene concentraci6n considerable, puede tambien unirse a C3b en
lugar la activaci6n de C. un sitio distinto del utilizado por B, y se forma otro comple-
Por su parte, C5b presenta un sHio de uni6n para C6 y jo de f6rmula C3b,H. Este complejo es entonces sensible a
C7, y se forma un complejo C5b,6,7, que, a su vez, muestra la acci6n hidrolitica del factor I, presente en forma activa
un sHio de uni6n metaestable para la membrana celular y en el suero; su actuaci6n libera fragmentos inactivos iC3b,
se fija a ella en las proximidades de C5 convertasa 0 incluso no reutilizables en el proceso. De esta forma, la competici6n
en las celulas vecinas. El complejo C5b,6,7 se comporta entre By H y la inactivaci6n de C3b por I (en presencia de
como citotaxina y atrae los leucocitos polimorfonucleares. H) regulan la retroalimentaci6n y, en definitiva, la exten-
La formaci6n del complejo C5b,6,7 representa el inicio de si6n de la activaci6n del sistema.
la formaci6n del complejo supramolecular, denominado Conocido el mecanismo de actuaci6n de las proteinas H e
CAM, que presenta multiples sitios de uni6n a fosfolipidos I, resta por dilucidar c6mo ejerce el sistema la discrimina-
de la membrana. Tras la adici6n de C8 se expresa ya la le- ci6n entre activadores y no activadores. Libre en la circula-
si6n de la membrana; la incorporaci6n de C9 aumenta los ci6n 0 unido a particulas no activadoras, C3b es inactivado
efectos lesionales del complejo. sin que ocurra amplificaci6n significativa. Por el contrario,
Las superficies celulares lesionadas por el complejo C3b unido a activadores de la via alternativa es inactivado
ffiuestran al microscopio electr6nico finos orificios de unos mas lentamente y ocurre la amplificaci6n. Es evidente que
10 nm de diametro. Por su parte, el CAM, estudiado tam- C3b unido a activadores esta en cierta manera protegido de
bien al microscopio electr6nico, presenta una estructura en la destrucci6n por I en presencia de H. Se postula que el si-
forma de cilindro hueco con un reborde circular en la por- ti~ de uni6n de C3b es capaz de interaccionar con algunas
ci6n distal a la membrana. El conjunto es tetradecamolecu- estructuras comunes a los activadores que no existirian en
lar con dos complejos C5b,6,7 en el reborde y 2 moleculas los no activadores; dicha interacci6n desactivaria 0 debili-
264 Inmunologia
taria en C3b el sHio de uni6n para la proteina H. sin cuya complejos. La bacteri6lisis inmune, descrita par Pfeiffer con
intervenci6n no puede actuar la proteina 1. vibri6n colerico, es un mecanismo de la inmunidad adquiri-
La importancia biol6gica de los productos de degradaci6n da de gran importancia en la defensa del huesped frente a
de C3 no termina en la liberaci6n del fragmento inactivo las infecciones bacterianas, sobre todo por microorganismos
iC3b. Dicho fragmento sufre la actuaci6n posterior de enzi- gramnegativos.
mas tripticas que liberan dos nuevos peptidos denominados 2. Por activaci6n de la via alternativa. La activaci6n a
C3c (el mayor) y C3d, y la actuaci6n de nuevas enzimas partir de C3 por la presencia de endotoxinas bacterianas es
tripticas degrada C3c, con liberaci6n de un pequeno frag- un mecanismo de la resistencia no especifica, que probable-
mento C3e. La actividad biol6gica de estos productos de de- mente tiene tanta 0 mayor importancia que la bacteri6lisis
gradaci6n es mal conocida, pero se sabe que algunos fagoci- anticuerpo-dependiente en la defensa frente a las infec-
tos presentan receptores especificos para iC3b y algunos ciones.
linfocitos para C3d (en ambos casos distintos de los recepto-
res para C3b), y que el peptido C3e tiene actividad inductora La cit6lisis, 0 la lesi6n citot6xica, sobre celulas de los te-
de la fagocitosis. Es probable, por consiguiente, que estos jidos, puede tener unas consecuencias tambien favorables
productos desempenen un papel importante en algunos me- (p. ej., participar en la inmunovigilancia y destrucci6n de
canismos que involucran diversos sistemas celulares. celulas tumorales).
Finalmente, otros factores reguladores son la carboxi- Cuando la activaci6n del C tiene lugar en presencia de
peptidasa B serica (inactivador de anafilotoxina), que inac- particulas viricas, la uni6n de fragmentos (como C4b) a las
tiva los fragmentos C3a y CSa, y la proteina S, que regula proteinas viricas de superficie puede representar la neutra-
el ensamblaje de los precursores del CAM inactivando el lizaci6n de la infectividad.
complejo en formaci6n cuando se une a e1.
Fagocitosis
FUNClONES BIOLOGICAS
En el curso de la activaci6n del sistema complemento se
El sistema complemento desempena un papel capital en producen una serie de fragmentos dotados de propiedades
multiples circunstancias fisiol6gicas y patol6gicas. Sus fun- biol6gicas facilitadoras de la fagocitosis. Esta propiedad ge-
ciones se pueden incluir en dos apartados, segun que con- neral de los macr6fagos y polimorfonucleares se manifiesta
tribuyan a la defensa del individuo 0 intervengan patogeni- en ausencia de anticuerpos, es decir, como un mecanismo
camente en el establecimiento 0 extensi6n de un dana celu- de la resistencia no especifica. Sin embargo, la fagocitosis
lar 0 tisular. Sin embargo, esta distinci6n, util a los fines se incrementa de modo considerable en el curso de la acti-
meramente didacticos, es artificiosa, por cuanto los meca- vaci6n del complemento. tanto en la respuesta inmunitaria
nismos basicos que intervienen son los mismos en un caso humoral (en la que los anticuerpos pueden ser por si mis-
y otro, y se distinguen fundamentalmente por la intensidad mos opsonizantes) como en ausencia de anticuerpos.
de la activaci6n y la eficacia de su regulaci6n, y por las cir- Los fagocitos (macr6fagos. monocitos, polimorfonuclea-
cunstancias en que tienen lugar. res) presentan en la superficie de su membrana celular re-
EI papel fisiol6gico del sistema en el mantenimiento del ceptores especificos para el fragmento C4b y, sobre todo. el
estado normal de salud se ha demostrado de forma con- fragmento C3b (y algunos de los productos de la ulterior de-
cluyente en la experimentaci6n animal y se confirma en la gradaci6n de este ultimo). C3b y C4b se comportan por ella
susceptibilidad aumentada a las infecciones que presentan como opsoninas, pues al adherir el Ag al fagocito favorecen
los sujetos portadores de deficiencias congenitas 0 adquiri- directamente la fagocitosis.
das del complemento. Por otra parte, ademas de hallarse en los fagocitos, en la
superficie de otras celulas (sobre todo hematies y plaquetas)
existen tambien receptores especificos para C3b y sus pro-
Funciones fisiologicas ductos de degradaci6n. Esto representa la adherencia de los
inmunocomplejos 0 particulas revestidas por el C activado a
EI sistema complemento actua a traves de su participa- diversos sistemas celulares (inmunoadherencia), que ocasio-
ci6n en la cit6lisis, fagocitosis e inflamaci6n y, probable- na su inmovilizaci6n y la formaci6n de agregados, circuns-
mente, en otros procesos relativos a la resistencia no espe- tancias que facilitan la fagocitosis.
cifica y a la inmunidad adquirida. Ademas, los fragmentos C3b fijados presentan una confi-
guraci6n molecular distinta de la molecula nativa, 10 que
Cit6lisis a citotoxicidad explica la presencia de un autoanticuerpo «natural» (inmu-
noconglutinina), que, al producir una aglutinaci6n de pe-
La lisis celular in vivo es un fen6meno mediado por el quenos complejos con C3 fijado (inmunoconglutinaci6n),
sistema complemento y resultado de la activaci6n del meca- permite su facil fagocitosis.
nismo de ataque a la membrana celular (CS a C9). Las celu-
las afectadas pueden ser tanto bacterias (bacteri6lisis) como
hematies (hem6lisis) 0 celulas nucleadas (celulas tumorales, Inflarnaci6n
linfocitos, etc.). La cit6lisis (0 el dana celular) puede tener
lugar por dos mecanismos: EI sistema complemento contiene una amplia gama de
sustratos que pueden generar mediadores de la inflamaci6n
1. Por activaci6n de la via clasica. Es, en general, anti- aguda, los cuales actuan sobre todo por sus propiedades
cuerpo-dependiente al iniciarse por la presencia de inmuno- anafilot6xicas y quimiotacticas.
Sistema complemento 265
La funci6n anafilot6xica radica fundamentalmente en los deficiencia de alguno, 0 algunos, de los factores, y 3) pro-
peptidos C4a, C3a y C5a, para los cuales existen receptores cesos en los que se registra un hiperconsumo de comple-
independientes en las plaquetas y, sobre todo, en las celulas mento.
cebadas. La uni6n de estos fragmentos a sus respectivos re-
ceptores ocasiona la liberaci6n de histamina y tiene como
consecuencia la contracci6n del musculo lisa y el aumento Activaci6n patogenica
de la permeabilidad vascular. Por ello, en el area afectada
aumenta el aflujo de factores humorales (Ac, complemento) Hipersensibilidad citotoxica. Los fen6menos de hiper-
y celulares (fagocitos). sensibilidad citot6xica, tipo II de Cell y Coombs, manifies-
EI fragmento C5a y el complejo C5a,6,7 se comportan tan una respuesta humoral con aparici6n de Ac frente a an-
como citotaxinas. Su presencia atrae los leucocitos polimor- tigenos celulares, cuya reacci6n con las celulas diana, en
fonucleares y los macr6fagos al lugar en que se produce la presencia de complemento, conduce a la destrucci6n de es-
activaci6n. En la migraci6n de los fagocitos intervienen tas celulas y tambien de celulas inocentes. La destrucci6n
tambien probablemente otros productos generados en la celular se produce por la actuaci6n patol6gica de los meca-
activaci6n. nismos de cit6lisis 0 citotoxicidad, fagocitosis y liberaci6n
La inflamaci6n aguda es tambien potenciada por la acti- de mediadores de la inflamaci6n ya descritos. Son procesos
vaci6n del complemento a traves de otros mecanismos que de este tipo las reacciones aloinmunes transfusionales 0 de
intervienen de forma concertada, por ejemplo, la liberaci6n incompatibilidad Rh, algunas enfermedades autoinmunes
de enzimas lisosomales por los polimorfonucleares a los inducidas por virus y por medicamentos, y los procesos de
que se adhieren factores del C; la liberaci6n de sustancias rechazo de trasplantes (en los que los Ac y el C potencian
vasoactivas por las plaquetas a las que tambien pueden ad- los fen6menos de hipersensibilidad celular).
herirse determinados peptidos, y la actividad de quinina
manifestada por los productos de degradaci6n de C2 (y pro- Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos. En
bablemente de C4, y por C3a). los fen6menos de hipersensibilidad mediada por inmuno-
El desarrollo de la respuesta inflamatoria y la fagocitosis complejos, tipo III de Cell y Coombs, la precipitaci6n de di-
tienen obviamente una finalidad defensiva al perseguir la chos inmunocomplejos a nivel local y en determinados te-
localizaci6n de los microorganismos, particulas y celulas rritorios vascuIares representa una activaci6n patogenica
extraiias, restos celulares, etc. y procurar su destrucci6n. del sistema complemento. El fen6meno de Arthus y la
Sin embargo, estos mismos procesos ejercidos de forma in- enfermedad del suero obedecen a esta patogenia. En gran
discriminada pueden resultar manifiestamente desfavorables. numero de procesos que cursan con vasculitis se reconoce
un mecanismo similar.
Tabla 21-3. Principales deficiencias del sistema complemento principales deficiencias del sistema complemento y sus ma-
en el hombre nifestaciones clinicas.
Manifeslaciones clinicas Susceptibilidad
Componenle asociadas mas frecuenles a las infecciones
Niveles disminuidos
C1q Asociaci6n con
hipogammaglobulinemia En diversos procesos pato16gicos se encuentran niveles
C1r LES disminuidos de complemento como consecuencia de un au-
CIs LES mento de consumo. Esto ocurre en algunos periodos de en-
C4 LES fermedades autoinmunes, como el LES, artritis reumatoide
C2 LES + y determinadas anemias hemoliticas, y tambien puede ob-
Glomerulonefritis servarse en pacientes con infecciones cr6nicas 0 repetidas.
C3 + En las afecciones hepaticas severas pueden hallarse ni-
C5 (disfunci6n) LES + veles disminuidos de algunos factores como consecuencia
C6 Gonococemia
de alteraci6n de la sintesis proteica.
Meningococemia
C7 Diversas enfermedades +
reumaticas
C8 Gonococemia
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los deficit en C2, C3, C5 e 1. En la tabla 21-3 se resumen las re, 275, 699-704, 1978.
Capitulo 22
Reacciones antigeno-anticuerpo
Antonio Rodriguez-Torres
La cualidad mas sobresaliente de los Ac es su . Ci:l!>a.- ne Ill. afinidad, pero tambien otros facto res como el estable-
QAfictd!LunirseespeciHcamente al Ag. Esta guion tiene lu- cimiento de uniones multiples y Ill. participaci6n de Ac di-
gar tanto iE-YitJ:Q como iE_ vivo y puedeponerse. de versos frente a un mismo Ag multivalente. En este caso, Ill.
I!!!!.~!i_esto por diversas tecnicas que constituyen los gleto- fuerza de uni6n del complejo se denomina avidez, que pue-
dossfjf(j16gicos, asi Hamados porque el suero sanguineoes de medirse por el grado de disociaci6n que ocurre tras su
ervehiculo habitual de los Ac. formaci6n. La avidez de un antisuero se mide por el tiempo
-La reacd6n primari~-~oilsiste en Ill. .combinaci6n del gru- requerido para Ill. disociaci6n de una cantidad dada de anti-
po determinante del Ag (epitope) con Ill. zona combinante geno.
existente en el fragmento Fab del Ac (paratope). La uni6n es La reversibilidad de Ill. reacci6n Ag-Ac permite el aisla-
consecuencia de Ill. geometria tridimensional complementa- miento de Ag 0 Ac mediante el uso de inmunoabsorbentes.
ria existente en ambas porciones moleculares y es el resul- Diversas sustancias, como Ill. bentonita 0 Ill. sefarosa, pueden
tado de Ill. espedficidad. El mecll.nismo fisico-quimico de Ill. unir covalentemente Ag 0 Ac en Ill. superficie de sus parti-
combinaci6n responde al establecimiento de fuerzas inter- cuIas. De esta forma, por ejemplo, un antisuero frente a una
moleculares no covalentes, como son las uniones i6nicll.s proteina puede copularse a un portador insoluble; al aftadir
entre grupos quimicos de carga diferente, los enlaces hidr6- una soluci6n de proteinas que contenga el Ag especifico,
geno e hidrof6bicos, y Ill. manifestaci6n de fuerzas de Van este se unira al Ac insolubilizado. Tras un lavado para eli-
der Waals por Ill. existencia de momentos dipolares instll.n- minar las proteinas no unidas al Ac, un suave descenso del
taneos en las moleculas aun cuando no posean cargas elec- pH sera suficiente para provocar Ill. disociaci6n del inmuno-
tricas permll.nentes. Estas fuerzas actuan tanto mas intensa- complejo, pero no para disociar el Ac del inmunoabsorben-
mente cuanto mayor es Ill. complementariedad entre el gru- teo En definitiva, se obtendra el Ag purificado.
po determinante y Ill. zona combinante. La reacci6n primaria Ag-Ac no es observable, pero puede
El hecho de que Ill. uni6n Ag-Ac sea fundamentalmente demostrarse con diversos metodos denominados primarios,
electrostatica y no covalente supone que Ill. reacci6n es re- algunos de los cuales son los mas sensibles para Ill. detec-
versible. El complejo formado se disocill. de acuerdo con ill. ci6n de Ag 0 Ac (radioinmunoanalisis, enzimoinmunoanali-
leyde-acci6n de las masas, como se expresa en Ill. ecuaci6n: sis, inmunofluorescencia).
Los metodos secundarios se basan en fen6menos que son
consecuencia directa, pero no obligada, de Ill. reacci6n pri-
maria. En efecto, en determinados sistemas Ag-Ac in vitro,
a Ill. formaci6n del complejo sigue una segunda etapa no
K1 Y K 2 son constantes que expresan Ill. tendencia al equi- especifica que depende de los Ag y Ac implicados y de las
librio de Ill. reacci6n en un sentido u otro. La constante de condiciones de Ill. experiencia. Recordemos que los Ag son
equilibrio se expresa: multivalentes y los Ac, en general, bivalentes (IgG). Esto
hace posible, segun Ill. teoria de Marrack, Ill. formaci6n es-
(Ag-Ac) pontanell. de una red tridimensional que conduce a Ill. for-
(Ag)+{Ac) maci6n de agregados que se hacen visibles. Esto es 10 que
ocurre en las reacciones de precipitaci6n y aglutinaci6n, en
En un sistema Ag-Ac intervienen fuerzas de uni6n cuyo las que los Ag y Ac no se combinll.n en proporciones defini-
grado es Ill. afinidad del sistema. Este concepto de afinidad, das, sino multiples, que dependen fundamentalmente de Ill.
tambien Hamada ll.finidll.d intrinseca, s610 es aplicable a los concentraci6n respectiva Ag-Ac. La formaci6n de los inmu-
sistemas formados por un Ac y un hapteno monovalente. nocomplejos puede tener como manifestaci6n secundaria Ill.
Frente a este tipo de haptenos, los antisueros pueden conte- activaci6n del complemento y Ill. lisis celular; en Ill. reacci6n
ner Ac con diferentes ll.finidades, y se habla de Ac de alta 0 de fijaci6n del complemento se utiliza un artificio tecnico
baja afinidad de acuerdo con el grado de las fuerzas que in- para demostrar Ill. formaci6n de los inmunocomplejos por su
teraccionan en el complejo. En los complejos formados por capacidad para activar el C. Las reacciones Ag-Ac pueden
Ac y Ag completos, en Ill. estabilidad del complejo intervie- producir otros efectos de muy variada naturaleza, en los
267
268 Inmunologia
que can frecuencia interviene tambien el complemento, de- Tabla 22·1. Sensibilidad de algunas pruebas serologicas:
mostrables igualmente par metodos secundarios (inmu- concentraciones minimas de anticuerpos detectables
noadherencia, inmunoconglutinaci6n, opsonizaci6n. inmovi-
Prueba llg de N anticuerpo/ml
lizaci6n de treponemas, citotoxicidad, quimiotaxis). Las reac-
ciones de neutralizaci6n se basan, par su parte. en la perdi- Precipitaci6n en medio liquido 3-20
da de acciones biol6gicas de los Ag tras su uni6n can el Ac Inmunoelectroforesis 3-20
correspondiente (toxina-antitoxina. neutralizaci6n virica). Inmunodifusi6n radial 3-10
Las consecuencias biol6gicas in vivo de la reacci6n Ag-Ac Inmunodifusi6n doble 3-10
se estudian mediante los denominados metodos terciarios Aglutinaci6n directa 0,01-0,5
Hemaglutinaci6n pasiva 0,001-0,01
(pruebas de protecci6n, anafilaxia cutimea pasiva), cuya
Coombs 0,01-0,5
complejidad esta incrementada can la variabilidad propia Fijaci6n del complemento 0,1
de la experimentaci6n animal. Neutralizaci6n de toxinas 0,Q1
Las reacciones serol6gicas son extraordinariamente uti- Inmunofluorescencia 0,1
les, porque permiten estudiar Ag disponiendo de Ac conoci- Enzimoinmunoanalisis < 0,001
dos y viceversa. Pueden emplearse con fines cualitativos 0 RadioinmunoanaIisis < 0,001
cuantitativos. En el primer casu se persigue unicamente co- Anafilaxia cuUmea pasiva 0,003
nocer la presencia de un Ag 0 Ac dados; en el segundo se
pretende dosificar los Ac existentes en la reacci6n. Esta de-
terminacion cuantitativa puede hacerse de forma aproxima- te combinadas (filtraci6n en gel, diversos tipos de cromato-
da a convencional mediante la delimitaci6n del titulo de Ac grafia, utilizaci6n de inmunoabsorbentes, etc.). Las reaccio-
de un suero, que sera la minima cantidad que sigue mani- nes primarias (inmunofluorescencia, RIA. ELISA) permiten
festando el fen6meno observable proporcionado en la reac- la determinaci6n directa de las Ig implicadas, si los anti-
ci6n, frente a una cantidad estandar del Ag. En algunas cuerpos marcados son especificos frente a una sola clase de
reacciones, sjn embargo, la dosificaci6n puede ser exacta Ig. En la practica habitual, par otra parte. puede determinar-
y el resultado se expresa en microgramos de Ac a Ag par se si los anticuerpos presentes en una reacci6n de aglutina-
mililitro (reacciones cuantitativas en sentido estricto). ci6n corresponden a IgG a IgM. Basta practicar una segun-
Cualquier prueba serol6gica se caracteriza por dos pro- da prueba en la que se incluyan agentes reductores, como
piedades. su especificidad y su sensibilidad. La capacidad 2-mercaptoetanol a 1,4-dithiotreitol; estos agentes, al rom-
que presenta un antisuero para discriminar entre antigenos per los enlaces disulfuro, destruyen la manifestaci6n anti-
a haptenos de estructura similar es la especificidad de la cuerpo atribuible a las IgM.
reaccion. La cantidad de Ac 0 Ag que es capaz de detectar La serologia. tecnologia que se ocupa de los metodos se-
define su sensibiIidad. Entre las multiples reacciones sero- rol6gicos. se ha desarrollado enormemente en los ultimos
16gicas actualmente de usa comun. son notables las diferen- anos. y se han introducido multiples variantes y perfeccio-
cias en ambas propiedades. sabre todo en la sensibilidad namientos en las ya numerosas tecnicas basicas. La fiabili-
(tabla 22-1). dad y reproductividad de cualquier prueba dependen de la
La reacci6n entre un Ag determinado (Ag X) y su Ac co- calidad de los reactivos empleados y del riguroso control y
rrespondiente puede ser inhibida si en una fase previa se valoraci6n de los diversos elementos que intervienen en la
pone en contacto dicho Ac con un Ag (Ag Xl) capaz tambien reacci6n. 10 que es tanto mas impartante cuanto mas sofisti-
de unirse a el, es decir: cada sea la prueba que hay que realizar. En cualquier caso,
aun una prueba sencilla como la aglutinacion bacteriana re-
Ag Xl + Ac ---~) Reacci6n para formar Ag Xl - Ac. quiere reactivos estandarizados y los adecuados controles
positivos y negativos para la correcta interpretaci6n de los
En la segunda fase: resultados.
La introducci6n de los onticuerpos monoc1onales ha re-
Ag X + Ag Xl - Ac ---~) No se produce la reacci6n. presentado una impresionante revoluci6n en las tecnicas
serol6gicas. Dado que estos anticuerpos identifican un solo
El inmunocomplejo Ag X-Ac no puede formarse porque determinante antigenico, permiten reconocer, par ejemplo,
las'l.Ouas combinantes del Ac estaban ocupadas previamen- los receptores de superficie de las diversas subpoblaciones
te par los grupos determinantes del Ag Xl' La reacci6n pue- de linfocitos T en reacciones de inmunofluorescencia a en-
de tambien bloquearse de forma parcial. zimoinmunoanalisis. Frente a esta extraordinaria especifici-
Este es el fundamenta de las reacciones de inhibici6n, dad, los anticuerpos monoclonales presentan una afinidad
que se caracterizan par su gran sensibilidad y especificidad. bastante baja y no funcionan en general en las reacciones
Cualquier reacci6n Ag-Ac puede ser inhibida en experien- que suponen la existencia de uniones cruzadas (precipita-
cias de este tipo. en especial la precipitaci6n, aglutinaci6n ci6n, aglutinaci6n). Par esto se utilizan fundamentalmente
pasiva y fijaci6n del complemento. y de hecho algunos me- en reacciones primarias. sabre todo par metodos indirectos,
todos serol6gicos, como el radioinmunoanalisis. se utilizan ya que. ademas. los anticuerpos monoclonales pierden parte
frecuentemente en la modalidad de inhibici6n. Las reaccio- de su especificidad al ser marcados.
nes de este tipo tienen importantes aplicaciones en inmuno-
logia clinica y en inmunologia fundamental.
En muchas ocasiones interesa determinar y cuantificar los REACCION DE PRECIPITACION
Ig especificas (lgG. IgM. IgA. IgE) frente a un determinado
Ag. Esto puede conseguirse aislando previamente las dife- La reacci6n de precipitoci6n (RP) es la mas simple de las
rentes Ig del suero mediante div.ersas tecnicas generalmen- reacciones Ag-Ac y consiste en la aparicion de un precipita-
Reacciones antigeno-anticuerpo 269
do visible cuando se enfrenta un Ag soluble y su inmuno- des constantes de Ac. Tras un periodo de incubaci6n ade-
suero carrespondiente. cuado, aparece en los tubos un fino precipitado, cuya canti-
La RP tiene dos caracteristicas que conviene tener pre- dad varia de unos tubos a otros. La cantidad de precipitado
sentes: farmado se puede medir par nefelometria (determinando el
grado de turbidez), por volumetria (en los tubos previamen-
1. Es una reacci6n poco sensible; necesita la presencia de te centrifugados) 0 dosificando las proteinas presentes en el
cantidades relativamente altas de Ac. Cantidades inferiores sedimento. Los resultados obtenidos par cualquiera de estos
a 3 Ilg de nitr6geno Ac por mililitro no se detectan por pre- metodos se pueden llevar a un eje de coordenadas y obte-
cipitaci6n. nerse una curva como la que se refleja en la figura 22-1.
2. No todos los Ac son precipitantes. Los Ac mas eficaces Si se estudian los sobrenadantes, mediante la prueba del
en la precipitaci6n pertenecen a las IgG. anillo, enfrentandolos con Ag y Ae, se observa que en los
Por consiguiente, la ausencia de precipitaci6n en un sis- primeros tubos de la serie existe Ac en el sobrenadante,
tema dado no indica que no existan anticuerpos en el suero que no ha precipitado (zona de exceso de Ac), y en los ulti-
frente al Ag ensayado; pueden encontrarse en cantidad mos, Ag que tampoco ha precipitado (zona de exceso de
insuficiente 0 no ser precipitantes. Ag); en el tubo central, 0 a 10 sumo en pocos tubos centra-
Frente a estas dos caracteristicas, que limitan en les, los sobrenadantes no presentan Ag ni Ac (zona de equi-
valencia). El precipitado tiene una composici6n variable que
cierto modo su aplicaci6n practica, la RP es altamente espe-
cifica y puede cuantifiearse de manera precisa. Por estos
depende de las concentraciones respectivas de Ac y Ag. En
motivos, la RP tiene poca utilidad en el diagn6stico serol6- la zona de exceso de Ac, la relaci6n Ac-Ag es alta, mientras
gico de las enfermedades infecciosas, pero resulta inestima- en la zona de exceso de Ag, la relaci6n es muy baja y
ble en inmunologia fundamental para la investigaci6n de tiende a la unidad. En la zona de equivalencia, el Ag y el Ac
antigenos y anticuerpos. se combinan totalmente en una relaci6n determinada, que
La reacci6n s610 se produce si existen electr6litos en el es constante y caracteristica para cada sistema inmunol6gi-
medio y el complemento no interviene en ella. Muchos fac- co, y se forma una red tridimensional continua y ampIia
tores influyen en la RP, y son especialmente importantes el (fig. 22-2). La zona de equivalencia es muy estrecha y puede
pH del medio y la temperatura. La neutralidad del pH favo- a veces limitarse a un punto.
rece la reacci6n, que es mas rapida a 37-45 0C, pero mas En exceso de Ac y en equivalencia, todos los complejos
notable a 4 dc. farmados precipitan. En la zona de exceso de Ag existe una
Estudiaremos la RP cuando se produce en un medio li- inhibici6n de la precipitaci6n que llega a suprimirse por
quido y en uno gelificada (media salidificada par la incor- completo en la zona de gran exceso de Ag. Por electrofore-
poraci6n de agar, gelatina, celulosa, etc.). sis y ultracentrifugaci6n se puede demostrar en la zona de
exceso de Ag la presencia de complejos solubles, cuyo estu-
dio aport6 el primer argumento experimental de la bivalen-
Precipitacion en medio liquido cia de los Ac, puesto que la relaci6n Ac-Ag de estos comple-
jos solubles es de 1/2.
La mezcla de Ag soluble y su inmunosuero en un tubo El estudio de una reacci6n de precipitaci6n de este tipo
da lugar a un precipitado visible unicamente si la propor- permite cuantificar de manera exacta los anticuerpos pre-
ci6n de Ag y Ac es adecuada. Por ello, la reacci6n cualitati- sentes en un suero; de ahi su extraordinario interes. Para
va se efectua de ordinario mediante la prueba del anillo 0 ello se determina la zona de equivalencia, cuyo precipitado
de precipitaci6n en la interfase. Esta tecnica, que permite contendra todo el Ag y todo el Ac. En dicho precipitado,
identificar Ag disponiendo de los antisueros correspondien- cuidadosamente lavado, se puede determinar la cantidad de
tes, se realiza en tubos de pequeno diametro. Se deposita en proteinas presentes 0, 10 que es 10 mismo, la cantidad de N.
el fondo el antisuero y se deja resbalar por la pared del La determinaci6n puede realizarse por el micrometodo de
tubo una diluci6n adecuada del Ag que se situa sobre aqueI. Kjeldall; puesto que las proteinas contienen un 16 % de N,
Junto a la interfase de ambos liquidos se produce un disco bastara multiplicar la cifra hallada por 6,25 para conocer el
de precipitaci6n blanquecino (<<anillo»), si el Ac y el Ag son peso de proteinas presentes. La dosificaci6n del N puede
hom610gos. ser reemplazada por metodos mas rapidos y sensibles, que
La prueba del anillo se utiliza en la investigaci6n de Ag miden las proteinas del precipitado tras su solubilizaci6n
bacterianos en los tejidos (carbunco, peste), en la determi- par espectrofotometria UV, metodos colorimetricos del biu-
naci6n del grupo serol6gico de Lancefield a que pertenece ret, de Folin 0 de la ninhidrina. Cuando el Ag utilizado es
un estreptococo aislado en clinica (proteina M) y en la de naturaleza poli6sida, todas las proteinas del precipitado
investigaci6n de la proteina C reactiva en enfermos reuma- corresponderan al Ac; si el Ag es proteico, la determinaci6n
tieos. Teniendo en cuenta la especificidad de especie de los es mas complicada y debe estudiarse previamente su conte-
Ag tisulares y humorales de los diversos animales y la posi- nido en proteina y restar este del total del precipitado.
bilidad de preparar antisueros frente a ellos, la precipi- Ademas de medir la cantidad de precipitado, la RP per-
taci6n en la interfase tiene interesantes aplicaciones en mite valorar otro parametro: el tiempa de aparici6n del pre-
otros campos, como son la identificaci6n de manchas de cipitada. Este tiempo depende de factores mecanicos (agita-
sangre y otros liquidos biol6gicos en medicina legal, la de- ci6n), temperatura, cancentraci6n salina y pH, pero sobre
tecci6n de fraudes de charcuteria en la inspecci6n bromato- todo de la relaci6n Ac-Ag.
16gica 0 el estudio de los habitos de picadura de los insectos Si se preparan una serie de tubos que cantengan cantida-
hemat6fagos en epidemiologia. des constantes del antisuera y cifras crecientes de taxina
La RP euantitativa se realiza en una bateria de tubos, difterica (tecnica de Dean y Webb) y se incuban a 37°C, la
aiiHdiendo habitualmente dosis crecientes de Ag a cantida- precipitaci6n aparece mas precozmente en el tuba que can-
270 Inmunologia
(l)
+-'
C
{g Ag + +
~
c
(l)
..0 Ac + +
o
Cf)
I
I
I I
I I
Exceso de Ac IEquivalencia I Exceso de Ag
I
I
o I
I
"0
~
+-'
'5..
()
(l)
l....
Q.
(l)
"0
"0
~
"0
+-'
c
~
()
Cantidades constantes de Ac
Fig. 22-1. Curva de precipitacion
Cant idades crecientes de Ag cuantitativa.
tiene Ag Y Ac en su relaci6n 6ptima, es decir, en la zona de son ampliamente utilizadas para la valoraci6n de exotoxi-
equivalencia. Como la relaci6n Ac-Ag es constante en dicha nas bacterianas y sus correspondientes antitoxinas.
zona para un sistema dado, conociendo el titulo del Ag se
pueden dosificar Ac y viceversa. Lo mismo puede realizarse
con cantidades constantes de Ag y variables de antisuero Precipitacion en medio solido
(tecnica de Ramon).
Las RP en las que se determina el tiempo de aparici6n En lugar de efectuar la RP en medio liquido, los Ag y
del precipitado se denominan reacciones de floculacion y los Ac pueden incorporarse a un medio gelificado donde di-
A B c
o
t o~
t <)
Fig. 22-2. Precipitado en exceso de
Ac (A), equivalencia (B) 0 exceso de Ac
(C).
Reacciones antigeno-anticuerpo 271
fundiran. En el lugar en que se encuentren en sus propor- den existir mas frente a los cuales el antisuero no contenga
ciones respectivas 6ptimas, aparecera una linea de precipi- suficientes Ac para la formaci6n de la linea de precipitaci6n
taci6n blanquecina, an8.loga a la que describiamos en la (fig. 22-3).
prueba del anillo. La gelificaci6n del medio se consigue ha- Las lineas de precipitaci6n se modifican en el curso de la
bitualmente por adici6n de agar purificado, pero puede ha- incubaci6n si las concentraciones respectivas en el punto de
cerse tambien con otras sustancias. partida se encuentran en la zona de exceso de Ac (alejando-
La precipitaci6n en gel, 0 inmunodifusi6n, fue introducida se de la interfase) 0 de exceso de Ag (acercandose). Esta
por Oudin en 1946, con su metodo de difusi6n simple en movilidad se produce por formaci6n de nuevas precipitados
tubo. Posteriormente se han propuesto diversas modalida- en un lado de la linea y redisoluci6n de los existentes en el
des tecnicas, que han alcanzado un extraordinario uso en otro. Cuando la linea esta formada en el punto exacto de
diversos campos. Describiremos unicamente las mas impor- equivalencia, es inm6vil.
tantes.
La inmunodifusi6n tiene unas caracteristicas generales
similares a la RP en medio liquido. 5e utiliza fundamental- Inmunodifusion simple en placa 0 radial
mente para el estudio de Ag, disponiendo de antisueros (metodo de Mancini)
adecuados, y resulta muy util para el estudio de Ag comple-
jos, porque cada sistema Ag-Ac da una linea de precipita- El antisuero se incorpora tambien en este metodo a agar
ci6n'independiente. Es basicamente una reacci6n cualitati- fundido, que se deposita sobre placas de Petri 0 laminas de
va, aunque determinadas tecnicas permiten una valoraci6n vidrio. Una vez solidificado, se realizan sobre el agar poci-
semicuantitativa. llos, en los euales se introduce la soluci6n del Ag, que di-
funde radialmente a traves del agar. Donde Ag y Ac se en-
cuentran en adecuada proporci6n, se produce una linea de
Inmunodifusion simple en tubo (metodo de Oudin) precipitaci6n circular, un verdadero anillo. Tras un periodo
de incubaci6n definido, el diametro del circulo de precipita-
El antisuero se incorpora al agar fundido a 45°C. 5e in- ci6n es proporcional a la cantidad de Ag presente en el
troduce en tubos de pequeno diametro donde solidifica. 5e pocillo. Por ello, realizando en la misma placa y frente al
deposita encima una soluci6n adecuada del Ag, el cual di- mismo suero unas pruebas paralelas con diversas concen-
funde a traves del agar y va a encontrar el Ac. En la zona traciones de un Ag conocido y comparando los diametros
donde Ag y Ac se encuentren aproximadamente en sus pro- respectivos, puede obtenerse una estimaci6n cuantitativa de
porciones 6ptimas, aparecera la linea de precipitaci6n. El la concentraci6n del Ag problema (fig. 22-4). Por esta tecnica
tiempo de incubaci6n, en esta tecnica de inmunodifusi6n se dosifican las diferentes Ig en el suero.
como en las otras, es mucho mas prolongado que en la RP
en medio liquido (desde varias horas a varios dias).
En todas las tecnicas de inmunodifusi6n, si el Ag es mix- Inmunodifusion doble en placa
to a contiene determinantes antigenicos de especificidades (metodo de Ouchterlony)
diferentes, su enfrentamiento con un antisuero global dara
tantas lineas de precipitaci6n como Ag existan, puesto que En las dos tecnicas precedentes, la difusi6n se realiza en
cada uno se comporta de modo independiente. El numero una sola direcci6n; el Ag difunde hacia el Ac. En el metodo
de lineas de precipitaci6n, que se aprecian en inmunodifu- de Ouchterlony, ambos reactivos difunden el uno hacia el
si6n, representan la cifra minima de determinantes de espe- otro. En placa de Petri 0 lamina de vidrio se deposita una
cificidad diferente presentes en el Ag; es evidente que pue- capa de agar virgen y se realizan en ella dos pocillos ade-
} Antigeno @ (0 ® @) @
Fig, 22-4. Inmunodifusi6n radial.
Antisuero
0 ( 0 )) @
J
Fig. 22-3, Inmunodifusi6n en tubo. Fig, 22-5. Inmunodifusi6n doble,
272 Inmunologia
Fig. 22-6. Estudio del parentesco entre Ag en inmunodifusi6n Fig. 22-7. Electroforesis del suero. En la zona rayada se encuen-
doble. tran las Ig.
cuadamente separados entre s1. En UnO de ellos se coloca la (suero antisuero humano en este caso). El antisuero difunde
soluci6n del Ag y en el otro el antisuero. La difusi6n de a traves del gel hasta encontrar el Ag y dibuja tantas lineas
ambos produce una linea de precipitaci6n (0 varias) en el o arcos de precipitaci6n como Ag distintos contenga la mez-
seno del agar. cla. Por esta tecnica se han estudiado las proteinas sericas
Distribuyendo adecuadamente los pocillos pueden estu- (fig. 22-8) Y se identifican las Ig (fig. 22-9); su uso es amplisi-
diarse diversos Ag frente a un mismo antisuero (fig. 22-5) Y mo en inmunologia.
establecer el parentesco entre aquellos (fig. 22-6). La asociaci6n de la electroforesis y la precipitaci6n en gel
se ha mostrado extraordinariamente litH, y se han ideado
gran nlimero de modificaciones a la inmunoelectroforesis ori-
Inmunoelectroforesis [metoda de Grabar y Williams) ginal, alguna de las cuales ofrece mejoras sustanciales en el
estudio cualitativo 0 aun cuantitativo de determinados sis-
Estos autores idearon en 1957 una tecnica en la que se temas Ag-Ac. En estas variantes, el encuentro entre el Ag y
asocian la electroforesis y la precipitaci6n en gel. el Ac, en lugar de ocurrir por su difusi6n esponHmea. se fa-
En un primer tiempo, el Ag complejo que hay que estu- vorece y acelera al movilizar el Ag en un campo electrico,
diar (por ejemplo. suero humano), se somete a electroforesis con 10 que aumenta la sensibilidad y precocidad de la reacci6n.
en un campo electrico incorporado a un medio gelificado.
Por su diversa movilidad se separan los componentes anti- Inmunoelectroforesis «en cohete». Es una variante de la
genicos (fig. 22-7). inmunodifusi6n radial y, como aquelIa, ofrece resultados
En un segundo tiempo se coloca paralelamente a la linea cuantificables. Un medio gelificado que contenga el Ac se
de migraci6n un antisuero total frente al Ag que se estudia introduce en un campo electrico; perpendicularmente al
y-Globulina
~2-A
Albumina ~2-B
~2-Macroglobulina
Siderofilina
'a2-Macroglobulina
a2-Li poproteina
Fig. 22-8. Inmunoelectroforesis del
a1-Glicoproteina suero.
Reacciones antigeno-anticuerpo 273
IgA
n +
(\
0
I
Aglutinacion directa
Hematies Hematies
grupo A grupo AB
+ + +
Hematies Hematies
grupo B grupo 0
Fig. 22-13. Aglutinacion cualitativa
en porta. Determinacion de grupos
+ ABO de los hematies.
Reacciones antigeno-anticuerpo 275
2 3 4 5 6 7 8 9 10
1:20 1:40 1:80 1:160 1:320 1:640 1:1280 1:2560 1:5.120 control de
Ag
Fig. 22-14. Aglutinaci6n cuantitativa en tubo. Titulo de aglutinaci6n (1:640).
En determinados sistemas, los Ac presentes, de tipo IgG, La RA puede servir para el estudio de Ag solubles y de
no son aglutinantes, pero la aglutinacion se produce al mo- sus correspondientes Ac, mediante la modalidad de agluti-
dificarse las condiciones fisico-quimicas del medio 0 de los naci6n pasiva, indirecta 0 condicionada. Esta reaccion se
Ag. La realizacion de la reaccion en un medio albuminoso basa en que los Ag solubles pueden fijarse par diversos
aumenta la constante dielectrica del medio y permite en procedimientos sobre particulas inertes, tales como hema-
ocasiones la aglutinacion de hematies por Ac, que no los ties, colesterol, bentonita, latex de poliestireno, etc. Estas
aglutinan en solucion salina. Gtra tecnica consiste en tratar particulas carecen de caracter antigenico 0, si 10 poseen (he-
los hematies par enzimas proteoliticas, 10 que disminuye las maties), este no desempefta ningun papel en la reaccion.
cargas negativas en la superficie antigenica y permite su Cuando se utilizan hematies, la reaccion se denomina he-
aglutinacion. maglutinaci6n pasiva.
La aglutinacion pasiva tiene las mismas caracteristicas
generales que la aglutinacion directa, pero su sensibilidad
Pruebas de Coombs es muy superior. Es, sin embargo, una tecnica mucho mas
delicada.
Los Ac no aglutinantes se unen, sin embargo, al grupo Los hematies fijan directamente en su superficie los Ag
determinante del Ag y pueden ser detectados por las reac- de naturaleza poliosida y los de naturaleza proteica tras
ciones de Coombs. Este autar describio estas reacciones en tratamiento can acido tanico, por diazotacion y por otros
el estudio de los anticuerpos anti-Rh, pero su utilidad es metodos.
mucho mas amplia y puede aplicarse al estudio de multi- Las reacciones de Coombs que hemos descrito son, en
ples Ac. esencia, aglutinaciones pasivas en las que el Ag fue fijado
por un metodo inmunologico.
Prueba de Coombs directa. Sirve para detectar Ac es- Las reacciones de aglutinacion pasiva se usan extensa-
pontaneamente unidos a celulas. Los hematies en el recien mente en el diagnostico de las enfermedades infecciosas.
nacido con enfermedad hemolitica por incompatibilidad Rh Por ejemplo, mediante microaglutinacion en porta con
estan sensibilizados par Ac no aglutinantes; la adicion de particulas de colesterol sensibilizadas con cardiolipina se
un suero antiglobulina humana permite el establecimiento realiza el diagnostico de la sifilis (tecnicas de VDRL y
de puentes entre los hematies a traves del Ac anti-Ig y hace Kline). Tambien tienen uti!idad en el estudio de otras enfer-
posible la aglutinacion. medades, como la poliartritis cronica (determinacion del
factor reumatoide 0 Ac antiglobulina, uti!izando particulas
Prueba de Coombs indirecta. Detecta anticuerpos libres de latex sensibilizadas con Ig) 0 el lupus eritematoso dise-
en el suero. Se realiza en dos fases. En la primera se incu- minado (determinacion de Ac antinucleares con latex sensi-
ban el Ag y los Ac no aglutinantes, que se fijaran a la celu- bilizado con ADN-proteinas).
lao En la segunda, previa centrifugacion de los tubos de La coaglutinaci6n, otra modalidad de aglutinacion pasiva,
reaccion y lavado del sedimento, este se resuspende y se se basa en la propiedad de la proteina A, presente en cepas
aftade suero anti-Ig, que se unira a los Ac fijados y provoca- de S. aureus, de unir a las IgG por el fragmento Fc. Si se
ra la aglutinacion de las bacterias 0 hematies. La prueba de fijan IgG especificas, la proteina A en un soporte adecuado
Coombs indirecta es muy uti! en el diagnostico serologico (el propio estafilococo, particulas inertes) se puede utilizar,
de la brucelosis. en tecnicas de aglutinacion en porta, para el tipado de es-
X~ ~Y
incubacion
Anti-X + suspension de Y • sobrenadante contiene anti-E
Fig. 22-15. Absorci6n de aglutininas. centrifugacion
276 Inmunologia
Anticuerpo marcado
2b9?Q
Anticuerpo marcado
por diferentes tecnicas (por ejemplo, por precipitacion) y
determinarse posteriormente mediante contador "y 0 ~ la ra-
diactividad del precipitado (Ag* unido) y del sobrenadante
(Ag* libre).
+ anticuerpo desconocido La razon entre radiactividad unida y radiactividad libre
(suero problema)
en los diversos tubos permite determinar una curva estim-
dar con las concentraciones conocidas de la hormona y cal-
cular la concentracion de hormona en el suero problema
LAVA DO (fig. 22-17). De forma similar pueden utilizarse Ac marcados
para determinar la presencia de anticuerpos desconocidos.
Los metodos de RIA varian segun la tecnica que se em-
plee para separar los inmunocomplejos de los Ag (0 Ac) li-
bres (precipitacion quimica, precipitaci6n por suero anti-Ig,
ultracentrifugacion, etc.), separaci6n que hace especialmente
Determinacion de la radiactividad (RIA) complejo el RIA en fase liquida.
Muy diversos antigenos se fijan espontl'meamente a su-
perficies inertes, como papel, vidrio, carbon, talco, silice 0
plastico. De la misma forma, los anticuerpos pueden fijarse
sobre la superficie de tubos de poliestireno y polipropileno
o particulas de Sephadex. En esta propiedad se basan los
metodos de RIA en fase solida, que representan una consi-
Revelado por adicion de un sustrato y reaccion colorime-
derable simplificacion y se estan generalizando. El princi-
trica (ELISA) pio es el mismo, pero la reaccion Ag-Ac tiene lugar sobre
Fig. 22·18. Metodo de inhibici6n competitiva RIA 0 ELISA en una superficie y la separaci6n del reactivo marcado libre se
fase s6lida para detecci6n y cuantificaci6n de anticuerpos. La dife- hace simplemente con un lavado (fig. 22-18).
rencia entre la radiactividad (0 la hidr6lisis del sustrato) en el tubo Diversos metodos no basados en el principio de inhibici6n
(0 pocillo) que contiene el anticuerpo marcado (3a) y el que contiene
el anticuerpo marcado mas el suero problema (3b) es proporcional a competitiva, se han introducido en los ultimos aftos para
la cantidad de anticuerpo desconocido en el suero problema. multiples finalidades diagn6sticas (fig. 22-19).
Reacciones antigeno-anticuerpo 279
1X
Ac adsorbido al soporte Ag adsorbido al soporte Ac anti-lgM (anti-IJ) adsorbido al soporte
2 2
Adicion y captacion del Ag problema Adicion del suero problema y union Adicion del suero problema y capta-
del Ac especifico cion de las Ig M
3 3Y
i 3 1
Adicion de Ac especifico marcado Adicion de suero anti-Ig marcado Adicion del Ag especffico conocido
con radioisotopos 0 enzimas con radfoisotopos 0 enzimas
4a 4b
Medicion de la radiactividad (a) 0
4a ~
f
Medicion de la radiactividad (a) 0
4 I*
Adicion del Ac especffico marcado
revelado por adicion de un SUistra- revelado por adicidn de un sustra- con radioisotopos 0 enzimas
to (b, reaccion colorimetrica) to (b, reaccion colorimetrica)
5a 5b
Medicion de la radiactividad (a) 0
revelado por adicion de un sustra-
to (b. reaccion colorimetrica)
Fig. 22-19. Esquema de algunas reacciones RIA 0 ELISA utilizadas habitualmente en la determinaci6n de antigenos y anticuerpos. A)
Reacci6n en «sandwich» para determinaci6n de Ag (virus de la hepatitis B. gonococo, a-fetoproteina, carcinoembrionario). B) Reacci6n indi-
recta para determinaci6n de Ac (rubeola. toxoplasmosis. IgE especifica). C) Reacci6n en «sandwich» para determinaci6n de Ac IgM (virus de
la hepatitis A).
A pesar de las ventajas senaladas. el RIA presenta el in- enzimas _1!~~£~~.eL~~!i~"!Il!?911I.flIlticllerpo.La enzima utili-
conveniente derivado de la necesidad de utilizar is6topos. ~s frecuentemente es la 2.~oxidasa. aunque pueden
Para su empleo se requieren instalaciones protegidas con emplearse otras (f2.~.f.lltasa alcalina.-r:r=galiic1osidasa}....L!!_pre-
personal capacitado. Por otra parte, el equipamiento en con- sencia de la enzima en un inmunocomplejo es detectada por
tadores e is6topos es ciertamente caro. "i:ffiaYeaccmtn~otoreada.que se produce al aftadirun sustra-
TO. Gi lectllra de lEl reacc[6n pllede realizarse a simple vista
o. en modalidades tecnicas mas precisas, por espectrofoto-
ENZIMOINMUNOANALISIS metria.
Desde el punto de vista conceptual, los metodos de EIA
Los metodos de enzimoinmunoanalisis (EIA) se basan en son asimilables a la inmunofluorescencia. pero su sensibili-
lad~_~~? dE:)L~~E~~,?S Ag-Ac ~j~?!~~l empleo de dad es mucho mayor y semejante al RIA. al que esta reem-
280 Inmunologia
plazando en muchos aspectos. Frente al RIA precisan un acidos nucleicos, ya sean ARN (Northern blotting) 0 ADN
equipamiento mas modesto. no utilizan isotopos y pueden (Southern blotting).
emplearse para detectar Ag directamente en los tejidos.
Entre las multiples tecnicas de EIA desarrolladas en los
ultimos arros se han generalizado las de ELISA (de las ini- REACCIONES DE NEUTRALIZACION
ciales anglosajonas Enzyme Linked Irnrnunoabsorbent Assay). Y PROTECCION
basadas en el mismo principio que el RIA en fase salida. Los Ag dotados de determinadas actividades biologieas
En la figura 22-18 se esquematiza una reaccion de ELISA
pueden perderlas tras su union con el Ac correspondiente.
en tubos 0 placas de poliestireno. en cuya superficie se ab- La reaccion se manifestara in vitro por la desaparicion en la
sorbe un Ag y que permite una cuantificacion de los Ac en
mezcla Ag-Ac de la accion toxica, accion patogena, capaci-
el suero problema.
dad enzimatica. actividad hormonal, poder de multiplica-
Las tecnicas de ELISA se utilizan para el diagnostico tan-
cion. etc., de que esta dotado el Ag. 10 que se revela por su
to cualitativo como cuantitativo en modificaciones tecnicas
posterior inoculacion a un sistema adecuado (animal de ex-
muy diversas (fig. 22-19). Su uso es amplisimo actualmente.
perimentacion. cultivo. sustrato de la enzima). Las reaccio-
Por ELISA se estudian las IgE totales y las IgE especificas
nes que ponen de manifiesto in vitro este efecto se denomi-
para diversos Ag, y las infecciones por multiples agentes
nan genericamente reacciones de neutmlizaci6n. Son innu-
microbianos y parasitarios (hepatitis A y B. rotavirus. ru-
merables, como 10 son las propiedades biologicas que pue-
beola. varicela. herpes. sarampion. hidatidosis, etc.).
den presentar los Ag. La reacci6n toxina-antitoxina es una
tipica reaccion de este tipo; la union de una exotoxina bac-
teriana (difterica, tetanica. botulinica) con su correspondien-
REACCIONES DE TRANSFERENCIA
te antitoxina neutraliza el efecto toxieo, que se demuestra
por inoculacion al animal de experimentacion. Mediante
La expresion inglesa blotting. de dificil traduccion al cas-
esta reacci6n se valoran las preparaciones de toxina en pre-
tellano. se emplea para designar la transferencia de una
sencia de antitoxina patron y viceversa.
sustancia desde un gel. donde se hayan separado sus diver-
En el estudio de los virus se usan a menudo reacciones
sos componentes. a un soporte facilmente manejable. como
de neutralizacion. que comportan la desaparicion de la ac-
la nitrocelulosa. Se transfieren asi una serie de manchas
cion citopatica sobre cultivos celulares, de la actividad he-
(blotts).
maglutinante 0 hemadsorbente. etc.
Las sustancias que se estudian en las reacciones de blotting
Los Ac protectores, responsables de la inmunidad adqui-
son fundamentalmente acidos nucleieos y proteinas. Los di-
rida. y sus Ag correspondientes pueden ser estudiados por
versos componentes presentes en un gel de poliacrilamida
pruebas in vivo. que constituyen las reacciones de protec-
son separados por diversas tecnieas (isoelectroenfoque.
ci6n. Estas reacciones pueden ser activas 0 pasivas. Con la
electroforesis mono 0 bidimensional. etc.), en ocasiones con
protecci6n activa se puede determinar la capacidad vacu-
un tratamiento previo de la sustancia (p. ej., enzimas de res-
nante de una preparacion antigenica. administrandola a un
triccion en el caso de los acidos nucleieos).
lote de animales de experimentacion. Tras el periodo de
La transferencia desde el gel al soporte se realiza por ca-
tiempo necesario a la fabricacion de Ac por los animales. se
pilaridad 0 por electroforesis (electroblotting). El material
les somete a la inoculacion del germen virulento. La protec-
transferido se une facilmente a la membrana soporte, cuyo
cion se mide por la supervivencia de los animales. Las reac-
tipo se selecciona segun el material de estudio. El resto de
ciones de protecci6n pasiva se usan para medir el poder
la membrana. exento de material transferido. se bloquea
protector de un suero inmune. Para ello se administra el
con albumina 0 mas frecuentemente con gelatina.
suero a un lote de animales y. tras un breve periodo de
En las condiciones descritas, las manchas transferidas
tiempo. necesario para la difusion de los Ac a todos los teji-
pueden ser estudiadas por hibridacion con acidos nUcleic.os
dos, se inocula el germen virulento. Aqui, igualmente. la su-
complementarios marcados con radioisotopos 0 por reacclO-
pervivencia de los animales es el indicador de la proteccion
nes inmunologicas.
habitualmente utilizado.
En las reacciones de blotting inmunologieas. los antigenos
transferidos se estudian con Ac marcados con radioisotopos BIBLIOGRAFIA
(RIA) 0 enzimas (EIA). Pueden utilizarse reacciones directas
con Ac especificos marcados 0 indirectas mediante antisue- Kabat, K A. (dir.l: Structural Concepts in Immunology and Immuno-
ros anti-Ig marcados. que actuan tras una primera etapa de chemistry, 2.' ed. Holt, Rinehart and Winston, New York, 1975.
Rose, W. R., y Friedman, H.: Manual of Clinical Immunology, 2.' ed.
contacto con sueros problema. Las tecnicas indirectas. que American Society for Microbiology, Washington D. c., 1982.
obviamente solo precisan un tipo de Ac marcado, son las Voller, A.; Bidwell, D. K, y Barlett, A.: Enzyme immunoassays in
mas utilizadas. diagnostic medicine. Bull. WHO. 53. 55. 1976.
Existen diferentes modalidades tecnieas para la reaccion Wier, D. M. (dir.l: Handbook of Experimental Immunology, Black-
well, Oxford, 1973.
de blotting que reciben diferentes denominaciones. segun Williams, C. A., y Chase, M. M. (dirs.l: Methods in Immunology and
que pretendan determinar proteinas (Western blotting) 0 Immunochemistry, vol. IV. Academic Press, New York, 1970.
Capitulo 23
Reacciones de hipersensibilidad
Jose Angel Garcia-Rodriguez
281
282 Inmunologia
"~.~ _
bazo y ganglios linfaticos.
Antigeno
Mecanismo de liberacion de mediadores (fig. 23-2). La
union de un antigeno bivalente 0 multivalente ados mole-
culas de IgE adyacentes determina la estimulacion de las
2)TIEMPO DE LATENCIA
Piel
- celulas cebadas 0 basofilas, que producen la liberacion por
secrecion (no citotoxica) de las sustancias preformadas acu-
Difusion del Ag ~~ muladas en sus granulos 0 de mediadores lipidicos forma-
dos en 131 curso de la estimulacion. Estas sustancias
Desaparici6n del A9~'
f!\ e.~· ,~ incluyen histamina, serotonina, SRS-A (sustancia de reac-
cion lenta de la anafilaxia), bradiquinina, factor de transfor-
macion plaquetario, prostaglandinas y factor quimiotactico
de los eosinofilos.
El mecanisme de activacion celular y de la liberacion no
esta totalmente dilucidado, pero se conoce que la union de
IgE dos moleculas adyacentes de IgE por un antigeno da lugar a
Mastocito que sus fracciones cristalizables se entrelacen, provocando
o una seiial de membrana que inicia la activacion. En esta in-
bas6fi 10 tervienen los iones Ca++ y la activacion de una proesterasa
a una esterasa (serina-esterasa) que modula la relacion
3) INYECCION DESENCADENANTE AMPc/GMPc. En 131 caso de esta reaccion hay un descenso
del AMPc y un aumento de GMPc. La concentracion de
©
Antigeno \ _
AMPc tambien esta controlada por una fosfodiesterasa que
la metaboliza a 5'AMP. En una fase ulterior, dependiente de
energia y de iones Ca++, se acumulan en los microtubulos e
intervienen los microfilamentos, que determinan que los
Piel~
granulos emigren hacia la membrana. Al final, la membrana
de los granulos se funde con la celula. Se forma un poro por
el que penetra sodio que libera la histamina de su union
polianionica con heparina y proteinas, y provoca su salida.
La liberacion de mediadores esta regulada por varios sis-
temas (figs. 23-3 y 23-4), cuyo conocimiento tiene gran im-
~ portancia para comprender algunas de las medidas terapeu-
-0 Histamina / ' ticas que se adoptan en las reacciones de tipo anafilactico.
'""qSRL-A ~
Dado que el nivel de AMPc es muy importante para la re-
~radiquinina -
(Jt-QE-A~ gulacion de la liberacion, todos los sistemas que modulen
o -------..
su concentracion influiran positiva 0 negativamente en la
anafilaxia. En este sentido, las sustancias que activan los re-
ceptores f3-adrenergicos (adrenalina, isoproterenol) activan
Fig. 23-1. Requisitos y mecanismos de la anafilaxia. la adenilciclasa aumentando la concentracion intracelular
Reacciones de hipersensibilidad 283
Senal de membrana
Fosfodiesterasa
5'AMP
Microtu bulos
de AMPc, que bloquea la liberacion de mediadores en rela- cultando la liberacion de mediadores. Los a-adrenergicos
cion con su nivel. (noradrenalina. dopamina y fenilefrina) y los colinergicos
Las prostaglandinas PGEI y PGE2 actuan sobre sus re- (acetilcolina. carbaminoilcolina) estimulan la guanilatoci-
ceptores condicionando el mismo efecto. y tambiEm 10 hace clasa aumentando la cancentracion intracelular de GMPc y
la histamina. que da lugar a un retrocontrol (feed-back) al favoreciendo. por tanto. la liberacion. En sentido contrario
actuar sobre los receptores H 2 de los basofilos y celulas actuan los antagonistas a-adrenergicos (fenoxibenzamina.
cebadas. dibenamina) y los anticolinergicos (atropina). Los antihista-
Los bloqueantes 0 antagonistas ~-adrenergicos (propa- minicas inhiben la accion de la histamina sobre los recepto-
nolol) actuan a la inversa. Los corticoides aumentan el nlime- res HI'
ro de receptares ~-adrenergicos. 10 que contribuye a dismi-
nuir la reaccion anafilactica. El AMPc se transforma en Mediadores. De los mediadores de la anafilaxia. unos
5'AMP par la fosfodiesterasa disminuyendo su concentra- estan preformados y se liberan inmediatamente tras la reac-
cion; las metilxantinas (teofilina) inhiben esta enzima difi- cion del Ag con las IgE; se conocen como mediadores pri-
~ATP
IAMPc ,
• ~
Estimulo
FOSf~
5AMP
.--.
0
Fosfodi~ 5'GMP
i GMPc
~ + "
ptoro< i4iGuanilato-ciclasa!+t-: Receptor COlinergiCo"
~ ~
Noradrenalina Acetilcolina
Fig. 23-3. Sistemas de regulacion de
frenadores de la liberacion de media- Dopamina
dores.
284 Inmunologia
Adrenalina
Isoproterenol
~ Corticosteroides .-=-,,--- - , r _ _1
,+. '+' ,
eceptor PGE!+,Adenil-ciclas¥-iReceptor ~2i
,,~ + +
L -_ _---'- -I
~ATP
jAMPc ,
Estimulo
'" Metilxantinas J"AMP
Fosf6clie~
}f ~
0 -ff+
Histamina
Fos\9di~ 5'GMP
~G~
eptoro<:=. !Guan~ato-ciclasa:.=--: Receptor COlinerg\C "
ci
~nistaso(l ~
Dibenamina Atropina Fig, 23-4. Sistemas de regulaci6n de
Fenoxibenamina activadores de la liberaci6n de media-
dares.
marios e incluyen: histamina, serotonina, factor quimiotilc- La sustancia de reacci6n lenta de la anafilaxia (SRS-A) es
tico de los eosin6filos (FQE) y heparina. Gtros comienzan a un derivado del acido araquid6nico que contiene un ami-
formarse tras el estimulo y se liberan durante la reacci6n noacido azufrado; se denomina actualmente leucotrieno C.
de tipo anafilactico; se conocen como mediadores secunda- Da lugar a una contracci6n lenta y duradera de los bron-
rios y comprenden la sustancia de la reacci6n lenta de la quiolos y parece ser el mediador mas importante del asma
anafilaxia (SRS-A), los factores activadores de las plaquetas bronquial. Tambien produce un aumento de la permeabili-
y la bradiquinina. dad capilar. No esta preformada y se produce tras la activa-
La histamina es el principal mediadar de la respuesta ci6n. Se inactiva por la arilsulfatasa B producida por los
anafilactica en el hombre. Procede de la descarboxilaci6n eosin6filos, y su acci6n no es inhibida por los antihistamini-
de la L-histidina por acci6n de la histidin-descarboxilasa y cos, sino por la atropina.
actua sobre dos tipos de receptores, H l y Hz. Sobre los pri- Los facto res activadores de las plaquetas son lipidos, y
meros causa los efectos inflamatorios caracteristicos de la son mas importantes los fosfolipidos que los lipidos neu-
anafilaxia. En este sentido provoca contracci6n de la mus- tros. Son producidos tras el estimulo par las celulas cebadas
culatura, secreci6n de moco y prurito. Es destruida par la y bas6filos, y causan una agregaci6n plaquetaria y la libera-
histaminasa y por una monoaminooxidasa, por metilaci6n, ci6n de serotonina.
acetilaci6n y oxidaci6n. La bradiquinina es un nonapeptido basico que procede de
La serotonina 6 5-hidroxitriptamina no parece intervenir, la globulina serica Uz. Para producirse, los mastocitos y ba-
al menos de forma importante, en la anafilaxia humana. s6filos sintetizan y liberan en el curso de las reacciones
Dos razones parecen ser responsables de este hecho: por un anafilacticas precalicreina, que se transforma en calicreina,
lado, la falta de sensibilidad a esta sustancia y, por otro, el la cual inicia una activaci6n secuencial de peptidasa y actua
hecho de que no exista en los bas6filos y celulas cebadas. sobre la citada globulina uz. Provoca una contracci6n de la
No obstante, en el curso de la reacci6n anafilactica se puede musculatura lisa, vasodilataci6n, aumento de la permeabili-
liberar serotonina por la acci6n de factores activantes de las dad capilar e hipotensi6n.
plaquetas sobre estas. La serotonina es importante en la En el curso de la reacci6n anafilactica se liberan mas me-
anafilaxia del rat6n y la rata debido a que si se halla en sus diadores, tanto primarios (factor quimiotactico de los neu-
bas6filos y celulas cebadas. Se produce por hidroxilaci6n y tr6filos, quimasa, arilsulfatasa A) como secundarios (prosta-
descarboxilaci6n del u-tript6fano y causa contracci6n de la glandinas), pero su papel es menos conocido.
musculatura lisa y aumento de la permeabilidad vascular.
Se inactiva por una monoaminooxidasa. Reguladores. La liberaci6n de mediadores esta regulada
EI factor quimiotactico de los eosin6filos esta formado por varios sistemas. Uno de ellos es la inhibici6n de la se-
por dos tetrapeptidos de bajo peso molecular. Atrae los eo- creci6n que establece la histamina al actuar sobre los re-
sin6filos allugar de la reacci6n, donde liberan una serie de ceptores Hz. Gtro esta determinado por los eosin6filos
sustancias que intervienen en la regulaci6n de la anafilaxia. (fig. 23-5), leucocitos que son atraidos por el FQE allugar de
TambiEm es quimiotactico para los neutr6filos. la liberaci6n, donde secretan una serie de enzimas inacti-
La heparina es un mucopolisacarido acido presente en los vantes: la histaminasa que destruye la histamina, la lipopo-
granulos de las celulas cebadas que actua merced a sus pro- lidasa que inhibe los factores de transformaci6n plaquetaria
piedades anticoagulantes. y la arilsulfatasa B, sustancia de reacci6n lenta de la anafi-
Reacciones de hipersensibilidad 285
Histamina = Histaminanasa
Basofilo
o Eosinofilo
mastocito
SRS-A = Arilsulfatasa B
Factores de transformaci6n
Lipopolidasa
plaquetaria
Ag
Factor quimiotactico
de los eosin6filos
Fig. 23-5. Regulaci6n de la respuesta anafilactica por los eosin6filos. (Modificado de Roitt, 1978.)
laxia. En la propia reaccion anafilactica se libera por las En el cobayo, el organo efector es la musculatura lisa de
celulas cebadas y los basofilos arilsulfatasa A, que inhibe la los bronquiolos. El animal presenta agitacion, erizamiento
SRL-A. En los tejidos tambien se producen sustancias de- del pelo, estornudos y respiracion lenta y forzada por la
gradantes, como la monoaminooxidasa. contraccion bronquiolar. Aparecen inspiraciones continua-
das, no seguidas de espiraciones, aumento de las secrecio-
nes respiratorias, cianosis y a veces convulsiones. Al efec-
Anafilaxia en el hombre tuar la autopsia,.se observa enfisema pulmonar, gran edema
peribronquial y contractura de los bronquios.
Es un fenomeno relativamente raro y se observa despues El perro tiene como organa efector el complejo venoso
de una inyeccion de penicilina 0 sueros heterologos, in- hepatico. Su contractura determina una congestion gastroin-
gestion de aspirina, picadura de insectos (himenopteros), testinal. El aumento de permeabilidad provoca una hemo-
etc., en individuos que estaban previamente sensibilizados. concentracion por la salida de liquido. Existe un descenso
Ocurre mas a menudo en pacientes atopicos, en quienes de la coagulacion, que origina el desarrollo de hemorragias
existe una predisposicion constitucional. El organo efector generalizadas.
fundamental en el hombre es el arbol respiratorio (laringe y En el conejo, el organa diana son las arteriolas pulmona-
bronquiolos). Se manifiesta por prurito y eritema generali- res. Se observa una congestion pulmonar con dilatacion del
zado, edema de glotis y laringe, dificultad y obstruccion ventriculo derecho, asi como dilatacion vascular en el higa-
respiratoria, contraccion de la musculatura bronquial, sin- do e intestino.
drome asmatiforme e hipotension que puede conducir al co- A nivel experimental se pueden desarrollar cuadros de
lapso y muerte. Los casos fatales son raros. La intensidad anafilaxia pasiva. Consiste en inocular por via intravenosa
del cuadro esta en relacion con el grado de sensibilizacion y suero de un animal sensibilizado a otro que no 10 esta y,
la naturaleza, dosis y via de aplicacion del antigeno. despues de un periodo de incubacion, administrar por via
parenteral a este los antigenos que sensibilizaron al prime-
roo El periodo de incubacion es necesario para que los anti-
Anafilaxia experimental cuerpos difundan y se fijen a las celulas cebadas y basofi-
los. En el caso en que intervengan las IgE, la prueba solo es
Varia en relacion con los animales de experimentacion posible entre animales de la misma especie 0 de especies
empleados. Cada especie tiene un organo efector distinto y, muy proximas. Algunos animales producen IgG z heterocito-
por ello, se cambia incluso la importancia de los diferentes tr6pica; en este caso se puede desarrollar la anafilaxia pasi-
mediadores. va entre animales de distinta especie.
286 Inmunologia
Para obtener este fen6meno se emplean tecnicas expe- La adrenalina es el farmaco fundamental para el trata-
rimentales tendentes a comprobar la accion de la histami- miento de la anafilaxia, al constituir de manera especial un
na a la desgranulaci6n de las celulas implicadas en la anafi- agonista de los receptores ~-adrenergicos. Aumenta, par
laxia. tanto, la concentracion de AMPc e inhibe la liberacion de
La prueba de Schultz-Dale consiste en tamar un organa histamina. Es, ademas, broncodilatador, tiene acci6n vaso-
aislado de un animal sensibilizado, en el que la musculatura constrictora y ayuda a la reabsorci6n del edema. Su admi-
lisa sea un componente importante. Habitualmente se em- nistraci6n se puede completar can antihistaminicos y corti-
plea un segmento de ileon terminal, la trompa uterina a una coides. Ademas, es necesario mantener la permeabilidad de
arteria. Se introduce en un bano temperado can liquido Ty- las vias aereas y, en ocasiones, sera preciso administrar far-
rode (liquido nutritivo para visceras) bajo un flujo de oxige- macos que mantengan la presion arterial.
no y se fija a un quimografo. Al anadir el antigeno sensibili-
zante, el 6rgano se contrae. La intensidad y duraci6n de
este fen6meno se inscriben en el quim6grafo. Esta expe- Atopia
riencia se puede realizar pasivamente, es decir, mantenien-
do previamente el organa seleccionado de un animal no Engloba las reacciones anafilacticas de tipo local, donde
sensibilizado en suero de otro que si 10 esta. la sensibilizaci6n y estimulacion se realiza par antigenos
La desgranulaci6n de los mastocitos se puede poner de extrinsecos. En el lenguaje coloquial, este conjunto de ma-
manifiesto utilizando una porci6n de serosa abdominal de nifestaciones se canace como «alergia». Su incidencia es
un animal sensibilizado y poniendola en contacto can una bastante elevada y se estima al menos que un 10 % de la
solucion del antigeno. La serosa al tenirse can tionina poblaci6n presenta alguna manifestacion de este tipo. Suele
muestra las celulas cebadas desgranuladas. Se puede reali- existir una clara predisposici6n familiar hereditaria, que se
zar asimismo una forma pasiva. traduce en determinados individuos por una especial habili-
Este mismo fenomeno se puede demostrar en los basofi- dad para producir IgE. Otras veces, 10 que sucede es la alte-
los empleando leucocitos lavados procedentes de un animal racion de sus sistemas reguladores; en este sentido se ha
sensibilizado, en los que la adici6n del antigeno determina comprobado un escaso funcionamiento de los receptores ~ y
su desgranulaci6n. una mayor respuesta de los a.
Antigeno
C. plasmatica
Fig. 23·6. Mecanismo de sensibilidad atopica. (Modificado de Frick, O. 1.; en Fudenberg y cols., 1980.)
Reacciones de hipersensibilidad 287
Antigeno e
Puerta natural de entrada D
Piel Sistema respiratorio
Broncospasmo
Secrec ion mucosa Asma
Eosinofilos
Histamina
SRL-A -'-'--.
~ Bradiquinina . .-.
'-7','lr=:t-. FQE-A --'-~
..
los alergenos probados. aparece al poco tiempo una reac- 3. Farmacos que actuan sobre los mecanismos de libera-
cion caracterizada por eritema. edema y prurito. La tecnica cion de los mediadores:
mas empleada es la intradermorreaccion con diversos aler-
genos. pero tambien se puede utilizar la escarificacion 0 aJ Simpaticomimeticos. Como ya se ha seiialado. estimu-
parches impregnados con los antigenos. Ian la adenilciclasa de la membrana. aumentando la coneen-
2. Pruebas de provocaci6n. Consisten en administrar por tracion intracelular de AMPc. can 10 que se inhibe 0 dismi-
vias naturales los alergenos con el fin de provocar los dis- nuye la liberacion de mediadores. Se emplean preferente-
tintos cuadros de atopia. Se empieza con diluciones consi- mente los estimulantes de los receptores adrenergicos ~2
derablemente altas del alergeno. que se van reduciendo (efedrina) 0 los mas modernos (isoprenalina. orciprenalina.
hasta conseguir que se produzca el cuadro clinico. Se puede terbutalina. fenoterol [isoetarina]. salbutamol, etc.).
utilizar la instilacion conjuntival, la inhalacion. que provoca b] Anticolinergicos. Impiden la activacion de la guanila-
un cuadro de asma. y la administraci6n oral en los casos de to-ciclasa par la acetilcolina. Se emplea atropina a mejor
alergias alimentarias. aun el bromuro de ipratropio.
3. Pruebas de transferencia pasiva. Se realiza por el test c] Corticoides. sabre la base de que aumentan los recep-
de Prausnitz-Kiistner. Consiste en tomar suero de un indivi- tores ~-adrenergicos.
duo alergico e inocularlo en la piel de otro sana. Se deja un d] Metilxantinas. La teofilina y sus sales aumentan la
periodo de latencia de 24 horas para que las IgE se fijen a concentracion intracelular de AMPc al inhibir la fosfodies-
sus mastocitos. Transcurrido este tiempo. se inocula el aler- terasa.
gena en identico lugar. En caso de que exista corresponden- e] Inhibidores de los mediadores. Los antihistaminicos
cia. se origina una reaccion de tipo alergico. can sus signos bloquean los receptores H 1 de la histamina. impidiendo que
habituales: edema. eritema y prurito. esta ejerza su accion.
4. Pruebas de desgranulaci6n de los bas6filos. Se pueden EI ketotifeno. aparte su poder preventivo. es un antago-
emplear en aquellos casos en que existan IgE circulantes. nista de la SRS-A y bloquea de forma prolongada los recep-
bien de una forma activa (basofilos de un sujeto can hiper- tores H1 •
sensibilidad de tipo I) a pasiva (incubacion de basofilos de f] Cromonas. Se utiliza el cromoglicato disodico. que
un individuo normal can suero de un alergico). EI contacto estabiliza las membranas e impide la liberacion de media-
can el alergeno especifico da lugar a su desgranulacion. dores. Su uso es profilactico. antes del desarrollo de los
Existen otras pruebas por las que no se demuestra el an- fenomenos atopicos.
tigeno. pero si el estado alergico. y esquematicamente se
describen a continuacion:
5. Determinaci6n de IgE. La tasa de esta inmunoglobulina HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO II, CITOTOXICA
suele estar elevada en los estados atopicos. Se puede em- o CITOLITICA
plear para su deteccion el radioinmunoensayo a la tecnica
de ELISA. Son reacciones que aparecen cuando un anticuerpo se
6. Medida del nivel de histamina. Procedimiento caro. enfrenta con su correspondiente antigeno situado en la
aunque sencillo de sistematizar y automatizar. membrana de una celula y provoca su destruccion. EI anti-
7. Eosinofilia. Si bien aparece en numerosos procesos. es gena puede ser un componente estructural de la membrana
muy constante en la atopia. a bien un antigeno 0 hapteno extraiio fijado previa e inti-
mamente a aquella. Las inmunoglobulinas implicadas son
fundamentalmente IgG e IgM. En este mismo tipo estan in-
Tratamiento cluidas las reacciones producidas par los antigenos cuando
Las medidas que hay que tomar se establecen sobre la se situan en membranas basales.
base de contrarrestar las etapas fisiopatogenicas que apare- Una vez conseguida la sensibilizaci6n. un contacto ulte-
cen en los fenomenos atopicos. Son muy variadas y esque- rior causa la muerte celular por los siguientes mecanismos:
maticamente se resumen en las siguientes acciones: lisis por fagocitosis. citotoxicidad mediada por celulas anti-
cuerpo-dependientes y destruccion par la activacion del
1. Medidas tendentes a evitar que el Ag penetre en el complemento. La !isis mediada par celulas anticuerpo-
individuo atopico. Consisten en separar en 10 posible al dependientes ha sido separada de este grupo par algunos
sujeto del alergeno. Por ejemplo. en el caso de alergia al autores para constituir un sexto tipo de hipersensibilidad.
polvo de la casa se emplean sistemas que 10 eliminen e im-
pidan su acumulacion y su contacto can el paciente. Mecanismo (fig. 23-8). La reaccion del anticuerpo can
2. Medidas tendentes a evitar la reaccion del alergeno el antigeno situado en la superficie celular provoca. por
con la IgE. Se emplea la hiposensibilizacion. que pretende un lado. que por la fraccion cristalizable puedan unirse a
provocar una tolerancia al alergeno. inoculando este por via las denominadas celulas K (killer a asesinas) y producir
subcutanea de una forma periodica y progresivamente cre- una destruccion no fagocitaria de la celula diana. Es necesa-
ciente. Mediante esta tecnica se produce IgG frente a aler- rio seiialar que. para causar este efecto. las celulas K nece c
gena. Estas inmunoglobulinas tienen la caracteristica de ser sitan escasa cantidad de anticuerpos unidos a los antigenos
bloqueantes. es decir. en una penetracion ulterior del anti- celulares.
geno reaccionan can este e impiden que se ponga en contac- Par otro lado. el complejo antigeno-anticuerpo. y tambien
to con la IgE fijada a las celulas. par la fraccion Fe de este. produce una adherencia opsonica
La hiposensibilizacion causa. ademas. la disminucion de con la consecuente fagocitosis. En este tipo de reacciones. la
la tasa de IgE por afectar su sintesis y una menor respuesta union antigeno-anticuerpo sueIe acoplarse y activar casi
de las celulas efectoras al alergeno. siempre el complemento. Esta situacion condiciona que en
Reacciones de hipersensibilidad 289
PMN
==>
+
Ag C 5 6789
Lisis celular
Celula asesina
la primera fase exista una adherencia inmune gracias al Los farmacos desarrollan fundamentalmente reacciones
C3b, con la correspondiente fagocitosis y una lisis celular hematologicas. Tienen particular interes las anemias hemo-
mediada exclusivamente par complemento, cuando su acti- liticas inducidas por farmacos, bien porque estas se fijan
vacion alcanza a Cg. firmemente a la membrana eritrocitaria (penicilina) para
Gell y Coombs incluyen aqui el tipo V de hipersensibili- posteriormente reaccionar con los anticuerpos 0 bien par-
dad, definido por Roitt como hipersensibilidad estimulado- que el farmaco reaccione con su Ac y posteriormente se de-
ra. Argumentan para ello que, en ambos casos, las reac- posite en el eritrocito (quinina) 0 altere la membrana del
ciones se ponen en marcha por contacto entre un antigeno hematie transformandola en antigenica (metil-dopa). En to-
situado en la superficie celular y su correspondiente anti- dos los casos puede haber lisis reactiva de hematies norma-
cuerpo. La diferencia esta en el resultado, puesto que en la les por los fragmentos C5b libres, procedentes de la activa-
hipersensibilidad estimuladora no existe destrucci6n de cion en cascada del complemento. EI mismo mecanismo se
la celula, sino un estimulo funcional de esta. pone en marcha en la purpura trombocitopenica por sedor-
El mecanismo de la hipersensibilidad tipo II es el respon- mid (tranquilizante que se empleo hace anos).
sable del desarrollo de algunos procesos que pueden ser en-
globados en: enfermedades autoinmunes, reacciones par
isoinmunizacion y reacciones a los farmacos. En el campo
de las enfermedades autoinmunes tienen este origen la HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO III 0 MEDIADA
tiroiditis de Hashimoto, en la que se encuentran IgG antiti- POR COMPLEJOS ANTIGENO-ANTICUERPO
roideas, y el sindrome de Goodpasture, en el que una alte-
racion de la membrana basal del glomerulo provoca que Surge como consecuencia de una reaCClon entre antige-
esta se convierta en antigenica. Los anticuerpos producidos nos solubles y anticuerpos precipitantes. Los complejos for-
interaccionan con dicha membrana y por una reaccion cru- mados se depositan en los vasos y membranas basales pro-
zada con la basal de los alveolos se produce una activacion vocando la activacion del complemento y una agregacion
del complemento y una destruccion, que se traduce por fa- plaquetaria, y se ocasiona una lesion vascular y tisular con
110 renal, hemorragias pulmonares y algunas enfermedades las caracteristicas de una inflamacion aguda. Los procesos
hematologicas, como las anemias hemoliticas autoinmunes, que tienen este mecanismo de produccion se denominan
que en ocasiones tienen un origen infeccioso, granulocito- enfermedades par complejos inmunes.
penias y trombocitopenias.
En las reacciones por isoinmunizacion, las reacciones Anticuerpos. En este tipo de hipersensibilidad intervie-
postransfusionales, la incompatibilidad materno-fetal y el nen de farma caracteristica las IgG e IgM, que tienen pro-
rechazo de homoinjertos por anticuerpos tienen un origen piedades precipitantes y fijadoras del complemento. En la
citotoxico. fase inicial del dano se estima que hay una intervencion de
290 Inmunologia
fen6menos de tipo anafilactico, por 10 que tambien esta vocando la liberaci6n de histamina que actua sobre los capi-
implicada la IgE 0 una IgG citotr6pica. lares, y aumentan su permeabilidad.
2. Estas mismas fracciones y el complejo CSb67 tienen
Antigenos. Es necesario que se trate de antigenos solu- propiedades quimiotacticas, de tal forma que atraen los
bles, es decir, susceptibles de ser precipitados. La reacci6n polimorfonucleares al lugar donde se ha ocasionado la pre-
no se desarrolla con antigenos corpusculares. Pueden ser cipitaci6n. La adherencia de los neutr6filos a los complejos
extrinsecos 0 intrinsecos y muchos son desconocidos. Entre para fagocitarlos esta favorecida por la fracci6n cristaliza-
los ex6genos destacan las proteinas (sueros heter610gos, ble de las inmunoglobulinas que los forman y por el frag-
proteinas de heces de pajaros), farmacos (penicilina benzati- mento C3b. Los neutr6filos liberan enzimas proteoliticas
na), productos bacterianos, fungicos 0 parasitarios (toxinas, (todas las que causan la digesti6n en las particulas fagocita-
toxoides, esporos) y virus. De los end6genos tienen impor- das) y producen una lesi6n tisular, proteinas policati6nicas
tancia los antigenos tumorales, acidos nucleicos, inmuno- y enzimas formadoras de quininas, que aumentan la per-
globulinas, etc. meabilidad. La liberaci6n de estas sustancias se produce en
Mecanismo (fig. 23-9). En una primera fase, el antigeno y el curso de la fagocitosis 0 por exocitosis, si los fragmentos
el anticuerpo reaccionan para formar los complejos, forma- no pueden ser fagocitados por su tamaiio, 0 es causada por
ci6n que sigue las reglas de la reacci6n de precipitaci6n, es el fragmento CSa.
decir, su tamaiio y grado de precipitaci6n estan en relaci6n 3. En el curso de la activaci6n quedan libres fragmentos
con las proporciones relativas de antigeno y anticuerpo que de Csb, que se unen a las celulas pr6ximas y causan su des-
se ponen en contacto. trucci6n al continuar la secuencia de activaci6n, es decir, se
La reacci6n da lugar a la activaci6n del complemento y a produce una lisis reactiva. Este hecho contribuye a aumen-
una agregaci6n plaquetaria. tar la necrosis.
4. La activaci6n del complemento origina tambien una
En el primer caso se producen los siguientes efectos:
agregaci6n plaquetaria, fen6meno que tambien se produce
1. Se liberan C3a y CSa, que por sus propiedades de ana- por la propia formaci6n del complejo. La agregaci6n plaque-
filotoxinas actuan sobre las celulas cebadas y bas6filos, pro- taria se traduce en la formaci6n de trombos, que condicio-
c:> c:>
c:> c:> c:>c:> ...--
Plaquetas c:> c:> c:>
c:>
Agregaci6n
.
Histamina
VASODILATACION
NECROSIS
I
C5b67
~C5b
Aminas vasoactivas Lisis
~
reactiva~
nan una isquemia y una mayor necrosis. En su cursu se y surge por una gran sensibilizacion a los esporos de Asper-
liberan por las plaquetas aminas vasoactivas que refuerzan gillus termofilos que existen en el moho seco. A las 6-8 ho-
el aumento de permeabilidad. ras de una aspiracion por un individuo sensibilizado apare-
Existen pruebas de que en el inicio de las reacciones tipo ce una dificultad respiratoria.
III existe un componente anafWictico, de tal forma que el Tambien la llamada enfermedad de los Guidadores de
antigeno reaccionaria con sus correspondientes IgE fijadas palomas tiene asimismo como organa efector el pulmon.
a las celulas cebadas y basofilos. Se liberan histamina y fac- La sensibilizacion se produce frente a una proteina serica
tores de transformacion plaquetaria. La histamina por su que existe en las heces de palomas. Estas se movilizan al
poder vasodilatador provoca la precipitacion de los comple- limpiar los palomares, penetran por via aerea y causan la
jos en el seno de la pared del vasa y se inicia la secuencia sensibilizacion 0 bien el desarrollo del cuadro, euando
antes citada. Los factores activadores de las plaquetas se- aqueIla se habia producido previamente.
rian responsables de una agregacion plaquetaria, con for- Fen6menos tipo «enfermedad del suero». La enfermedad
macion de trombos y liberacion de sustancias vasoactivas. del suero, como el fenomeno de Arthus, aunque rara en la
En resumen, se produce una vasodilatacion con edema e actualidad, en epocas anteriores era una complicacion muy
infiltrado de neutrofilos, es decir, una inflamacion aguda frecuente de la seroterapia, cuando esta constituia una prac-
con hemorragia y necrosis. tica mas comtin. Aparecia aproximadamente hacia el octavo
Para que la reaccion se produzca, es imprescindible la in- dia de su aplicacion.
tervencion del complemento y de los polimorfonucleares. Su fisiopatologia es superponible a la del fenomeno de
Su desarrollo se inhibe por la administracion del suero anti- Arthus, pero tiene algunos rasgos especificos. En primer
neutrofilo, mostazas nitrogenadas, que destruyen los poli- lugar, es necesario senalar que solo hay una inyeccion de
morfonucleares, 0 veneno de cobra, que produce una deple- antigeno que a la vez acttia de sensibilizante y desencade-
cion de complemento. nante. EI suero administrado acttia como antigeno, infor-
Dado que la hipersensibilidad tipo III sigue las normas de mando el sistema inmunocompetente que comienza a
una reaccion de precipitacion, se describen dos grupos de for mar anticuerpos especificos alrededor del sexto dia. De-
cuadros en relacion a estas. Cuando hay exceso de anticuer- bido a las grandes cantidades de suero inyectados y al poco
pos circulantes, condiciona el antigeno de tal forma que, tiempo transcurrido, no se elimina convenientemente y se
aunque penetre en gran cantidad, queda bloqueado in situ halla, po!' t '1.'") tn, a mayor concentracion que los anticuerpos.
en los pequenos vasos y tejidos proximos; son los fenome- Por esta razon, al reaccionar ambos, se forman complejos de
nos tipo Arthus 0 reacciones locales por complejos inmu- tamano mediano que no son eliminados por los macrofagos.
nes. Gtros anticuerpos aparecen cuando hay un exceso rela- Por otra parte, al tratarse de complejos solubles, circulan
tivo de antigeno circulante. Se forman unos complejos me- por el torrente sanguineo, se depositan en los capilares de
dianos y solubles que circulan y se depositan en pequenos ciertas zonas y condicionan los sintomas de la enfermedad.
vasos de determinadas zonas y en algunas membranas ba- En los procesos que tienen esta base, los complejos se po-
sales. Serian los fenomenos tipo «enfermedad del suero» 0 nen de manifiesto por inmunofluorescencia y muestran un
reacciones generales por complejos inmunes circulantes. aspecto granuloso. Se depositan en tejidos donde se filtran
Fen6meno tipo Arthus. A principios de siglo, Arthus, al estos complejos inmunes, como la lamina elastica interna
estudiar la tolerancia a los sueros heterologos, inoculaba de los vasos 0 las membranas basales de piel, articulacio-
por via subcutanea suero equino a conejos. La pauta de nes, rinones 0 pulmon. En el deposito, parece ser que el
administracion era semanal y se comprobo que, a pesar de aumento de permeabilidad a causa de fenomenos de tipo
tolerarse muy bien aqueIlos, al cabo de la 3.' a 4.' inyeccion anafilactico favoreceria que los complejos quedaran reteni-
desarrollaba,en el mismo lugar de la inoculacion y a las 2-4 dos en la pared vascular.
horas de esta, una lesion caracterizada al principio por eri- EI cuadro se caracteriza por adenopatias, fiebre (deposi-
tema, luego edema y en ocasiones equimosis. Si la inmuni- tos en los plexos coroideos), tumefaccion dolorosa de las ar-
zacion era muy grande, surgia la necrosis. La lesion alcan- ticulaciones (depositos a este nivel), albuminuria (presencia
zaba su maxima expresion hacia las 8 horas para luego en el glomerulo) y urticaria con prurito (en piel), yanalitica-
regresar. Desde un punto de vista histologico se produce mente esta traducido por disminucion del complemento.
una vasculitis con lesion no solo del vaso, sino tambien de La mayor parte de las glomerulonefritis tienen un origen
los tejidos adyacentes, con caracteristicas de una inflama- por inmunocomplejos circulantes. De elIas destacan las
cion aguda. postestreptococicas y las del lupus eritematoso diseminado.
Este fenomeno, como los incluidos en este grupo, se dife- EI mismo origen tienen tambien algunas artritis (reumatoide),
rencia de la hipersensibilidad tipo I porque es de aparicion vasculitis (VHB), hepatitis B, eritema nudoso, lepra, sifilis, etc.
mas tardia, sus celulas efectoras son fundamentalmente
neutrofilos y plaquetas, interviene el complemento, las
inmunoglobulinas implicadas son IgG e IgM y no se inhibe HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO IV,
por la administracion de antihistaminicos 0 de agonistas CELULAR 0 RETARDADA
~-adrenergicos, aunque si por anticoagulantes.
Este fenomeno no constituye solo una observacion expe- Surge cuando un linfocito T, previamente sensibilizado,
rimental, pues en los anos en que se utilizaba profusamente reacciona con su correspondiente antigeno ocasionando un
la seroterapia tambien se describio en el hombre, como con- dano tisular. Existe un paralelismo entre la inmunidad y la
secuencia de la reiteracion de aquella. hipersensibilidad celular, dado que los mecanismos de pro-
Existen otros procesos clinicos que tienen el mismo duccion son los mismos y en la defensa siempre se produce
esquema fisiopatologico, entre los que cabe senalar la en- dano tisular. Podriamos afirmar que son dos manifestacio-
fermedad de los granjeros. Se manifiesta a nivel pulmonar nes de un mismo proceso. Asi, por ejemplo, la resistencia a
292 Inmunologia
la tuberculosis, que es de base celular, va acompaiiada los ganglios linfaticos. Interviene fundamental mente la sub-
siempre de lesion tisular. poblacion TDHT.
4. Aunque los efectos finales son en gran parte inespeci-
Caracteristicas y base celular: ficos, tiene una mayor especificidad que la hipersensibili-
dad humoral, pues la modificacion de los portadores (car-
1. Tras la puesta en contacto con el antigeno, las mani- riers) provoca una reactividad baja 0 nula.
festaciones tardan en aparecer 24-48 horas. Por esta razon 5. Histologicamente, aunque al principio existe un infil-
se ha denominado «retardada», en contraposicion con la in- trado de neutrofilos, 10 caracteristico es que este se trans-
mediata que surge rapidamente 0 pocas horas despues del forma en otro infiltrado de celulas mononucleares, princi-
contacto antigenico. palmente de macrofagos y linfocitos. Pueden existir celulas
2. No intervienen las inmunoglobulinas, al ser imposible epitelioides y gigantes, reaccion que se deberia a un nuevo
de transferir mediante suero. Los responsables son los lin- tipo de hipersensibilidad, la granulomatosa, Sin embargo,
focitos, ya que es susceptible de ser transferida con ellos 0 con en esta, la base celular es fundamental.
un extracto soluble, denominado «factor de transferencia».
3. La poblacion linfocitaria que interviene es la formada En este tipo IV, el infiltrado es perivascular, con las ca-
por los linfocitos T, pues no aparece en animales timo- racteristicas de una inflamacion cronica, en contraposicion
deficientes 0 a los que previamente se les ha extirpado este con la que aparece en el fenomeno de Arthus, que es aguda,
organo. Por otro lado, la sensibilizacion con dinitrocloro- puesto que el infiltrado es de polimorfonucleares funda-
benceno, estimulante especifico de esta inmunidad, da lugar mentalmente.
a la proliferacion tan solo de las areas T-dependientes de
Antigenos. Son todos timo-dependientes y celulares (la
mayoria), y estan depositados sobre la superficie de estas
celulas. Destacan las bacterias, virus, protozoos y celulas de
transporte y tumorales. En cuanto a las bacterias son parti-
cularmente importantes las que se desarrollan en el interior
de las celulas (Mycobacterium tuberculosis, M. leprae, Bruce-
lla, Listeria monocytogenes, etc.). Los virus, al depositarse en
la superficie celular, produeen la conversion en «diana» de
Macrofago estas celulas. Este tipo de hipersensibilidad es responsable
de la aparicion de la mayoria de los exantemas en las enfer-
medades viricas (sarampion, viruela, etc.) y de las lesiones
del herpes simple.
En este tipo de hipersensibilidad pueden actuar como an-
tigenos sustancias que no 10 harian para la humoral debido
a su bajo peso molecular. Asi, en el caso de las dermatitis
por contacto actuan alergenos no celulares de bajo peso mo-
lecular, como el dinitroclorobenceno, cloropicrico, niquel,
etcetera. En este caso actuan como haptenos que se unirian
a las proteinas de la piel para adquirir su poder antigenico
completo,
LT supresor
LT "helper"
Mecanismo (fig. 23-10). Al penetrar un antigeno capaz de
poner en marcha una reaccion de hipersensibilidad celular,
es captado por los macrofagos que informan los linfocitos T.
La respuesta de estos esta modulada por dos poblaciones de
Transformacion
linfocitos T, los supresores y los estimuladores 0 helper. En
blastica LT memoria el caso de que se determine una respuesta, existe una trans-
formacion blastica de la que surgen dos poblaciones de lin-
~ focitos T: efectores (TC y TDHT) Y T de memoria. Estos ulti-
~
mos tienen una vida muy larga y guardaran recuerdo del
contacto. Los efectores estan especificamente sensibilizados
frente al antigeno y pueden dar lugar ados fenomenos: un
~
efecto citotoxico directa y secrecion de linfoquinas. En el
LT efector primer contacto, la respuesta suele tardar en aparecer un
/ ~ 0 sensibiliz.do tiempo similar a la humoral, unos 7 dias. En un contacto ul-
terior, esta respuesta es mas rapida y surge a las 24-48 horas.
vez conseguida la destrucci6n, ellinfocito T inicia de nuevo El factor activador de los ganglios linfaticos causa en estos
su actividad. Este tipo de citotoxicidad, mediada por celu- una multiplicaci6n celular.
las, es directa, pues no requiere la intervenci6n de anticuer-
pos ni las del complemento, como en el caso del tipo II. El efecto final de esta hipersensibilidad resulta del
Cuando en las reacciones de citotoxicidad celular intervie- c6mputo de la actuaci6n conjunta de estas sustancias. Exis-
nen los anticuerpos y las celulas killer, se habla de citotoxi- te un mecanismo de autorregulaci6n y, por eso, las linfoqui-
cidad mediada por cHulas anticuerpo-dependientes. nas determinan la producci6n de una prostaglandina E por
EI mecanismo citot6xico de la hipersensibilidad celular los macr6fagos, que inhibe su liberaci6n por los linfocitos B
desempena un importante papel en algunas enfermedades y la transformaci6n blastica de estos.
autoinmunes y en el rechazo de aloinjertos y tumores. Las linfoquinas se emplean en pruebas in vitro para de-
2. Producci6n de linfoquinas. Estas sustancias, que ac- terminar la capacidad de respuesta celular de un individuo.
tuan de forma inespecifica, tienen como misi6n el amplifi- Las tecnicas mas empleadas son el test de la inhibici6n de
car la respuesta e involucrar otras celulas para crear un la migraci6n de los macr6fagos y el de transformaci6n blas-
foco inflamatorio donde se encuentra el antigeno con el fin tica de los linfocitos. EI test de citotoxicidad se utiliza para
de destruirlo. Se han descrito multiples linfoquinas 0 mejor demostrar la capacidad destructora de celulas de los linfoci-
actividades biol6gicas de estas, pues es probable que una de tos T citot6xicos.
elIas posea a la vez varias propiedades. Se pueden integrar
en grupos diferentes en relaci6n con las celulas que impli- Implicaciones de la hipersensibilidad celular. La inmuni-
quen los efectos biol6gicos distintos que determinan. Para dad e hipersensibilidad celular son dos facetas de un mismo
su actuaci6n no se necesita la presencia del antigeno, que, proceso, en las que se valoran la defensa y el dano tisular que
por el contrario, si es preciso para su producci6n. producen los mecanismos que llevan a aquella. Intervienen
en el rechazo de aloinjertos, en algunas enfermedades auto-
a) Linfoquinas que actuan sobre los macr6fagos. EI factor inmunes, en la defensa frente al desarrollo de tumores, en
quimiotactico de los macr6fagos (MChF) atrae los monoci- la dermatitis por contacto (la sensibilizaci6n se realiza fren-
tos sanguineos y los macr6fagos tisulares allugar donde es te a antigenos relativamente simples, unidos a proteinas de
liberado. Una vez aqui, el factor inhibidor de la migraci6n la piel), en la hipersensibilidad y resistencia a algunas infec-
de los macr6fagos (MIF) impide que estas celulas se muevan ciones.
fuera de esta area. El factor activador de los macr6fagos
(MAF) produce cambios morfol6gicos y fisiol6gicos en estas Hipersensibilidad en las infecciones. EI prototipo es la
celulas, con el fin de que causen un efecto destructor mas hipersensibilidad a la tuberculosis, valorada en el fen6meno
activo. de Koch. En 1891, este autor comprob6 que la inoculaci6n
Todas estas sustancias desempenan un importante papel subcutanea, en la pata posterior de un cobayo, de bacilos
en la destrucci6n de bacterias que viven intracelularmente. tuberculosos vivos iba seguida a los 15 dias de una lesi6n
Asi, por ejemplo, sin su intervenci6n, los macr6fagos son in- nodular en el punto de inoculaci6n con adenopatia regional.
capaces de destruir los bacilos tuberculosos que viven en su A las 3-4 semanas aparecen una necrosis tisular y ulcera-
interior. El factor especifico, armador de los macr6fagos ci6n, que continuaban hasta que el animal al cabo del tiem-
(SMAF), actua especificamente condicionando estos para po moria.
que destruyan las celulas tumorales u otras que han deter- Si a un animal tuberculizado se Ie inoculaban de igual
minado su producci6n. Es un verdadero anticuerpo citofili- forma bacilos tuberculosos, a las 4-5 semanas de la primera
co: por su fracci6n Fc se une a los macr6fagos y por su Fabs inoculaci6n, aparecia a las 12-24 horas en ellugar de inocu-
reconoce los antigenos de la celula diana. El macr6fago se laci6n una reacci6n inflamatoria muy violenta, que evolu-
convierte, pues, en una celula killer especifica. cionaba hacia una ulceraci6n necr6tica que cicatrizaba rapi-
b) Linfoquinas que actuan sobre los linfocitos. EI factor damente. No iba acompanada de adenopatia regional ni se
de transferencia (TF) es una sustancia de bajo peso molecu- modificaba el proceso primitivo.
lar (10.000 daltons), termoestable, que confiere reactividad EI fen6meno de Koch revela, por una parte, que la inmu-
al receptor para todos los antigenos a los que el dador haya nidad adquirida despues de la primoinoculaci6n cura el
sido sensibilizado. Se ha demostrado s610 en el hombre y se efecto de la segunda, pero es insuficiente para detener el
ha empleado para tratar algunas enfermedades (candidiasis desarrollo de la enfermedad. Por otra parte, condiciona la
mucocutanea, lepra lepromatosa, etc.) y deficiencias T. sensibilizaci6n del animal al bacilo tuberculoso 0 sus pro-
El factor mitogenico de los linfocitos (MF) 0 de la trans- ductos. De esta forma se puede obtener el mismo efecto uti-
formaci6n blastica de los linfocitos se encarga de aumentar lizando tanto la tuberculina antigua como PPD (derivado
la respuesta al condicionar la multiplicaci6n de linfocitos. purificado). La alergia se establece a la tuberculoproteina.
c) Linfoquinas que actuan sobre los neutr6filos. Existen De acuerdo con la fecha de la segunda inoculaci6n se
dos, una quimiotactica y otra inhibidora de su migraci6n. pueden obtener diferentes respuestas. Si esta tiene lugar
d) Linfoquinas que actuan sobre celulas vecinas. Las lin- entre el 25 y 35 dia, hay un segundo chancro con una incu-
fotoxinas determinan la cit6lisis de los fibroblastos, que se- baci6n corta, pero que no cicatriza, es decir, ha comenzado
ria la responsable de la formaci6n de caseum en la tubercu- la sensibilizaci6n, pero la inmunidad es aim insuficiente. Si
losis. EI factor que inhibe la proliferaci6n celular tendria se realiza a los 90 dias, no aparece nada mas que un fen6-
una gran importancia en los tumores. menD de Koch en miniatura, con una evoluci6n muy recor-
e) Otras linfoquinas. EI factor reactivo de la piel, inyectado tada; existe una gran hipersensibilidad y resistencia.
intradermicamente, causa un aumento de la permeabilidad Este tipo de hipersensibilidad es la responsable de la ca-
vascular y una exudaci6n celular. Producen «interfer6n» di- seificaci6n, cavitaci6n y toxemia general que aparece en la
rectamente 0 estimulando su producci6n en los macr6fagos. tuberculosis. Interviene tambien en las lesiones que apare-
294 Inmunologia
1. Enfermedades bacterianas
Reacci6n a la melitina (brucelosis)
Reacci6n a la tuberculina (tuberculosis) LATS
Receptor
Reacci6n a la tularina (tularemia)
Reacci6n a la nocardicina (nocardiosis)
HSTS
Reacci6n a la maleina (muermo)
Reacci6n a la lepromina (lepra), reacci6n de Mitsuda Adenil-ciclasa
Reacci6n a extractos de bacilo de Ducrey (chancro blando)
2. Enfermedades par virus
Reacci6n de Enders (virus de la parotiditis)
~+
3. Enfermedades par hongos
Reacci6n a la tricofitina (dermatomicosis)
Reacci6n a la coccidina (coccidioidosis)
Reacci6n a la histoplasmina (histoplasmosis) Membrana
Reacci6n a la candidicina (Candida)
4. Enfermedades par parilsitos
Reacci6n a extractos de leishmanias, reacci6n de Montenegro ATP AMPc
Reacci6n a la toxoplasmina (toxoplasmosis)
Reacci6n a productos del quiste hidatidico, reacci6n de Casoni
HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO V Boyd, R. F.. Y Hoer!, B. G.: Basic Medical Microbiology. Little,
o ESTIMULADORA Brown, Boston, 1981.
Cohen, S.; Ward, P. A., Y McCluskey, R. T. (dirs.): Mechanisms of
immunopathology. Wiley, New York, 1979.
Surge cuando un anticuerpo reacciona con un antigeno Davis, B. D.; Dulbecco, H.; Eisen, H. N., Y Ginsberg, H. S.: Microbio-
situado en una membrana de una celula, provocando esti- logy, 3." ed. Harper and Row. Hagerstown, 1980.
mulaci6n funcional y nO su destrucci6n (fig. 23-11). Fougereau, M., y Dausset, I.: Fourth International Congress of Im-
munology. Immunology 80. Progress in Immunology IV. Acade-
Tiene este origen la enfermedad de Graves-Basedow. Es mic Press, London. 1980.
un proceso autoinmune en el que se produce IgG frente a Fudenberg, H. H.; Stiter, D. P.; Daidewell, I. L., Y Wells, I. V. (dirs.):
antigenos de las celulas tiroideas, denominadas inmunoglo- Basic and Clinical Immunology, 3." ed. Lange Medical, Los Altos,
bulinas estimulantes del tiroides (TSI). 5e han descrito dos, 1980.
Gell, B. G. H.; Coombs, R. R. A., Y Lachmann, P. I.: Clinica immuno-
el estimulador tiroideo de acci6n prolongada (LATS) y el es- l6gica, 2." ed. Salvat Editores, Barcelona, 1980.
timulador tiroideo humano especifico (HSTS). El primero se loklik, W. K.; Willett, H. P., Y Amos, D. B.: Zinser Microbiology,
diferencia del segundo, en que estimula tiroides de diferen- 17." ed. Appleton Century Crofts, New York, 1980.
tes especies. Estas inmunoglobulinas se combinarian con Ortega Nunez, A.: Inmunopatologia, mecanismos generales. Hospi-
tal General, 17.477-496,1977.
antigenos localizados en los receptores para la TSH 0 en Roitt, 1.: Inmunologia esencial, 3." ed. lims, Barcelona, 1978.
zonas pr6ximas, activando la adenilciclasa de la membrana, Samter. M. (dir.): Immunological Diseases, 3." ed. Little, Brown, Bos-
10 que causa un aumento de AMPc intracelular a partir del ton. 1978.
Capitulo 24
Resistencia natural
Ausencia de receptividad
lnmunidad natural (?) La inmunidad adquirida frente a las infecciones es una
Resistencia inespecifica consecuencia de la respuesta inmunitaria frente a las sus-
Inmunidad adquirida ianciasaIiiig~ni~is'presentes en los microorganismos.
Activa Los elementos efectores son especificos; anticu~.IJlQS_ en
Espontimea: infecci6n 0 enfermedad el caso de la resp'uesta humoral y linfocitoss.!,l.n§il:J"m~!lg.Q~.
Artificial: vacunas
Pasiva
'en
en lar(lsp~f;:~!~=~~~lgIl!r.. Pero. ambosc~sos. el resultado
final depende en gran parte de la actuaci6n de factores
Espontanea: maternal
inespecificos (fagocitos.. complem 13 nto:. linfoquinas). La
Artificial: sueros inmunes; inmunoglobulinas
inmunidad antiinfecciosarepresenta-Jundamentalmente un
295
296 Inmunologia
incremento de la eficacia de los mecanismos inespecificos puesta inmunitaria celular como frente a otros de similar
de resistencia. habitat intracelular.
Los anticuerpos detectados en las pruebas serol6gicas ha- De acuerdo con la forma de adquisici6n, la inmunidad
bituales de diagn6stico no guardan ninguna relaci6n con el puede ser activa 0 pasiva. En la inmunidad activa, el propio
grado de protecci6n conferida. Unicamente, las pruebas de sujeto ha desarrollado la respuesta inmunitaria, mientras
neutralizaci6n y protecci6n reflejan la existencia de inmu- que en la pasiva ha recibido la protecci6n por transferencia
nidad, par cuanto detectan anticuerpos realmente protectores. de anticuerpos fabricados activamente por otro animal 0 in-
Los anticuerpos por si solos tienen un destacado papel en dividuo. 5e sabe que la respuesta inmunitaria de base celu-
la defensa contra la infecci6n, que, sin embargo, se limita a: lar tambien puede transferirse pasivamente por celulas lin-
foides, pero esta circunstancia experimental no se da en
1. Neutralizaci6n de las exotoxinas bacterianas. Las anti- condiciones naturales ni tiene aplicaci6n practica; por este
toxinas son protectoras porque en su uni6n con la toxina motivo, cuando se habla de inmunidad pasiva, se refiere ex-
bloquean su actividad biol6gica. clusivamente a la respuesta humoral.
2. Neutralizaci6n de los virus. Al combinarse con los an-
tigenos superficiales impiden la fijaci6n de los virus a los Inmunidad activa. 5e adquiere espontaneamente al su-
receptores especificos celulares y, en consecuencia, su pe- frir una determinada enfermedad infecciosa. Pero igual-
netraci6n y multiplicaci6n. Los anticuerpos localmente se- mente se obtiene tras infecciones que no llegan a dar sinto-
cretados, de tipo IgA, son muy importantes en la prevenci6n mas clinicos (infecciones subclinicas 0 inaparentes). Esta
de las virosis respiratorias, y en las infecciones sistemicas eventualidad es muy frecuente en muchas enfermedades;
los anticuerpos sericos tienen un intenso efecto protector. asi, la mayoria de la poblaci6n es inmune a la poliomielitis
por infecciones inaparentes en el cursu de la vida.
Es mucho mas importante la actuaci6n de los anticuerpos La inmunidad que confiere el sufrir una infecci6n es muy
a traves de la activaci6n de factores inespecificos, en parti- variable segun el agente causal. Determinadas enfermeda-
cular el sistema complemento y la fagocitosis. Asi, los anti- des van seguidas de una inmunidad muy duradera, respon-
cuerpos intervienen: sable de que, en general, no se vueIva a padecer (viruela).
Otras, en cambio, dejan una inmunidad muy transitoria
1. En la lisis bacteriana por la acci6n de la secuencia (gripe) 0 nula (muchas enfermedades bacterianas como la
completa del complemento. blenorragia 0 las estafilococias).
2. Incrementando la fagocitosis (anticuerpos opsonizan- Uno de los mas trascendentales avances de la medicina
tes). Las IgG son opsonizantes por si mismas y las IgM 10 ha sido el conocimiento de que la inmunidad activa se pue-
son a traves de la fijaci6n del complemento. EI poder opso- de crear tambien artificialmente mediante la administra-
nizante de las IgG se incrementa si se fija el complemento. ci6n de vacunas.
La fagocitosis aumenta tambien por el fen6meno de inmu-
noadherencia, mediado por el complemento. Inmunidad pasiva. El recien nacido posee una inmuni-
3. La fijaci6n del complemento por los inmunocomplejos dad pasiva de origen materno, de mayor 0 menor grado se-
libera factores quimiotacticos y anafilotoxinas, que favore- gun cual fuere el estado inmunitario de la madre. Esta
cen la inflamaci6n y redundan en un mayor aporte de facto- inmunidad espontanea se debe al paso placentario de anti-
res humorales y fagocitos al foco. cuerpos y a su absorci6n por el recien nacido a partir del
4. Probablemente los anticuerpos de tipo IgE intervienen, calostro 0 leche materna. La adquisici6n de anticuerpos ma-
a traves de fen6menos de hipersensibilidad inmediata, en la ternos por una u otra via (0 por ambas) depende del tipo
defensa de las infestaciones por helmintos. de placentaci6n de cada especie animal. En el hombre, cuya
placentaci6n es hemocorial, el recien nacido recibe casi ex-
clusivamente anticuerpos (IgG) por via placentaria.
Papel de la inmunidad de base celular Los anticuerpos de origen materna desaparecen_ segun
una curva exponencial y practicamente no son detectables a
En las infecciones por microorganismos capaces de mul- los 3 meses del nacimiento, 10 que representa que -la protec-
tiplicarse activamente en el interior de los macrOfagos (My- ci6n pasivaconferida por la madre cubre unicamente alre-
cobacterium, Listeria, Brucella, Toxoplasma, poxvirus, her- dedor de los primeros meses; sin embargo, el hecho es
pesvirus), la inmunidad es exclusivamente de base celular, trascendente porque el recien nacido comienza a fabricar
sin que los anticuerpos que puedan aparecer tengan ningu- sus propios anticuerpos en las primeras semanas. EI des-
na intervenci6n protectora. censo de las Ig pasivas se ve pronto compensado, en parte,
Aunque es posible que las celulas especificas sensibiliza- con el ascenso de las propias. La inmunidad de origen ma-
das (linfocitos T citot6xicos) tengan una acci6n directa, pa- terno es la responsable de que los ninos menores de 3 me-
rece que la inmunidad es el resultado de la actuaci6n de los ses sufran rara vez enfermedades. Permite, por otra parte,
macr6fagos. Los macr6fagos, «activados» por la liberaci6n no iniciar las vacunaciones recomendables en la infancia
de sustancias solubles en el curso de la estimulaci6n blasti- hasta dicha edad, en la que el sistema inmunol6gico esta
ca, muestran una capacidad aumentada de destrucci6n de mejor dotado que en el momenta del nacimiento.
los microorganismos intracelulares; el efecto no es especifi- La inmunidad pasiva se puede conferir artificialmente
co y se muestra tanto frente a los responsables de la res- mediante la administraci6n de anticuerpos fabricados
Inmunidad en las infecciones. Vacunas y sueros 297
Tabla 24-2.
Vacunas
I I
Vivas 0 atenuadas
!
Muertas 0
I
inactivadas
I I I I
Bacterianas Viricas Bacterianas Viricas
: :
Ag purificados
en animales 0 procedentes de otros seres humanos que han nos purificados (tabla 24-3). Estas ultimas pueden preparar-
sufrido la enfermedad 0 fueron vacunados. Este es el fun- se a partir de anti,gE3I.lo_s_§egretQdQsmQajfj.9i~Q:~.comoTas
damento de la utilizaci6n de los sueros y de las inmunoglo- anatoxlnas"ci io-xoide~vacunas antit6xicas). 0 de antigenos
bulinas. constitut[VQSdelaSbacteria£lp.olIsacaridos capsula-res:pro=
teinas y-lipopolisacaridos de la pared celular. fimbrias. ex-
-------, tractos ribos6micos) od~~vir~(subunidades del viri6n).
VA9J1'\lA~:
Las vacunas son prepa@9.os antigfmi.cos obtenidos a par- Vacunas atenuada;)
t~r de_rn~9!:29Il@J1Wnos u otros _f:lg~n.tes infeCdasgs. que in-
.. _------------
ducen una inmunidad adqllirjda actiya.lr.en~eade.te£w.rn.a.... En las vacunas vivas. el principal problema que se plan-
dl:ls~!1ferm~ iIlfgg-cw..§.i!r;;. con un~mo de r~~'y tea es el de-su Tnocuidad. es decir. que la vacuna I!()_d.t~
de reaccionesJ~9ll:!~J?~l!.~£.i!le.s.. gar a una enfermedad en.1Q~Ytl.g!!-nJ!dos.y el ideal es la pro-
El termino vacuna deriva de la palabra latina vacca. que dUCclbncle--una illfecCi6n inaparente. 5e consigue mediante
se emple6 pOl' primer~~ pa~a designar la linf;d;ia vi:. la selecci6n de mutantes atenu,adas_!lUe_..5!H!!Lf!ltables. pre-
ruela bovina 0 viruela vacuna. uti!i~da POl' Jenner PIll:.9...llL senten una capaeIcia<idei:;ansmisi6n natural reducida y no
inmunlzaci6n frent.\L.aJ.'Lviruela~ que mas tarde esten contaminadas.
porextensi6n~haaplicado a todos los productos emplea-
dos para la inmunizaci6n activa.
La aplicaci6n de vacunas en la prevenci6n de las enfer- Selecci6n de mutantes avirulentas
medades infecciosas ha constituido uno de los exitos mayo-
res en la historia de la medicina. no s610 porque es uno de En el curso de la reproducci6n bacteriana 0 replicaci6n
los metodos mas eficaces a nivel individual. sino porque. vi~ se producen mUiactOiiesespontaneas c;~acteriza.das
ademas. ha permitido el control y la sasi desaplIricio.ll-Ji!L p~ escasa frecuencia (1 x 10-8 ). qU~"py._~c:!!lp__'!f~c;:tliL di-
enfermedades que representaban un grave problema sanita- versos caracteres. entre ellos la virulencia. Las vacunas con
rlQlaiftena;POliomielitis). asi como la erradicaci6n de una mutantes atenuadas son numerosas y durante mucho tiem-
de las infecciones mas importantes. la viruela. po se han obtenido:
vacunacion humana. En la actualidad, el mismo virus fijo, cepa virulenta portadora de los antigenos superficiales (HA
desarrollado en diferentes medios (cerebro de raton lactan- y NA) deseados a mediante la obtencion previa de una cepa
te, huevo embrionado de pato y celulas diploides) e inacti- atenuada por pases seriados en un huesped no natural,
vado sigue constituyendo la base de la vacunacion antirra- como el huevo embrionado (mutantes «hs») y, en una se-
bica humana. gunda fase, transfiriendo a ella los genes que codifican los
Por otra parte, por pases en huevos embrionados se han antigenos responsables de la virulencia de la cepa deseada.
obtenido las cepas atenuadas Flury de virus rabico, que se
utilizan para la vacunacion de los animales.
Estabilidad de 1a mutante
Pases en medios de cultivo. Durante la epoca de Pasteur,
por cultivos seriados y sometiendo las bacterias a condicio- Se debe asegurar que la mutante sea estable y ~
nes desfavorables (temperatura, desecacion) se obtuvieron recuperar total 0 parcialmente la virulencia en el cursu de
las primeras vacunas animales, como las vacunas del car- su multiplicacioD eo elgrgam.§..mo, 10 queexige la practica
bunco y del calera de las gallinas; mas tarde por cultivo de de controles muy rigurosos en los huespedes mas sensibles
bacilos tuberculosos bovinos en presencia de bilis de buey y durante largo tiempo. Los poliovirus se ensayan por via
(patata glicerinada y biliada), Calmette y Guerin aislaron, intrarraquidea en el mono, que son la via y el animal mas
despues de numerosos pases, la cepa BCG, que en la actua- sensibles.
lidad es una de las pacas vacunas bacterianas vivas que se
aplican al hombre.
En el campo de los virus, por pases seriados en cultivos Disminuci6n de 1a capacidad de transmisi6n natural
celulares se han aislado mutantes atenuadas de los virus de
la poliomielitis (cepas Sabin), del sarampion (Schwarz), ru- Es importante para evitar la infeccion de la gestante y la
beola (RA27/3), parotiditis (Jeryl Linn), fiebre amarilla (D17) posibilidad de reversion a la virulencia por pases repetidos
y mas recientemente del virus de la varicela (cepa Oka) y en el hombre. La experiencia actual sobre la vacuna de la
de la hepatitis A. poliomielitis oral hace pensar que la capacidad de transmi-
Por otra parte, tambien se ha utilizado la administracion sian natural de los poliovirus atenuados es muy escasa. EI
de virus relacionados antigenicamente, como el virus de la ideal es obtener una cepa avirulenta que no sea transmisi-
viruela bovina (cow-pox) para la prevencion de la viruela ble.
humana, rotavirus animales, y aun de virus no atenuados
cuando se utiliza una via diferente de la natural, como la
~aminaci6n de 1a vacuna par virus
administracion de adenovirus por via oral.
En las vacunas viri9-l!Le~la posibilidad de la presen-
POf manjpulaciOn gemHica. Los avances efectuados en
gia de virus oncogenos aI!iJ!1~Jes (virus SV-40 y virus de las
la actualidad en el campo de la genetica, mediante el empleo
leucosis aviares), ~dentes de los ~ultivos celulares utili-
de metodos de modificacion 0 cirugia del genoma (mutage-
zados para el desarroli0CIe1 vlruslIela vacuna. Los avanc'es
nesis quiIIiica, delecion de un fragmento por endonucleasas
efectuados en las tecclcas ded~lte virus contami-
de restriccion, recombinacion genetical, han permitido obte-
nantes y metodos de seleccion de celulas no contaminadas
ner mutantes avirulentas viables con mayor facilidad, por
hacen que en la actualidad estos problemas no se presenten.
modificacion 0 perdida de alguno de los factores responsa::
Dies de la virulencia~cia,multipltCaC1l'lIi, trOpIS-mOS,
produccion de toxinas). Entre las bacterias se han obtenido Vacunas muertas 0 inactivadas
mutantes atenuadas par perdida de la capacidad de multi-
plicacion en el organismo, en especial mutantes bioquimi- Se preparan inactivando suspensiones de bacterias 0 de
cas defectivas, mutantes estreptomicinodependientes, mu- virus virulentos 'por metodos fisicos 0 quimicos. Se pueden
. tantes termosensibles e incluso hibridos por recombinacion distinguir las vacunascon~as'6vrrustotales y las va-
genetica de diversas bacterias entericas (S. typhi, Shigella, V. cunas can antigenos purificados, ya a uaxtir....de antigeoos
cholera e). Entre los virus (virus de la gripe, virus RS), pre- secretado~_!.l1odifjcados. como los toxoides (vacunas antito-
sentan especial interes las mutantes letales condicionales, xicas), a can antigenos constitutivos 0 estructurales, de las
sobre todo las mutantes sensibles a la temperatura (mutan- cuales solo las vacunas can polisacaridos capsulares consti-
tes «ts»), que solo son capaces de multiplicarse en los limi- tuyen una realidad.
tes mas bajos (28-32 0C) de las temperaturas normales de El principal problema que plantean es su eficacia, pues
crecimiento (28-37 0C), y las mutantes adaptadas al frio, 0 proporcionan una inmunidad de menor intensidad y dura-
mutantes «ca», que solo se desarrollan a temperaturas sub- don que las vacunas vivas, que se circunscribe por 10 gene-
normales (25°C), pues en estas condiciones son capaces de ral a la respuesta humoral.
multiplicarse en la mucosa rinofaringea (32-34 0C) e incapa-
--
ces de hacerlo en el parenquima pulmonar (37°C). Por estos
metodos se pueden llegar a obtener mutantes de primer Vacunas can bacterias a vims tatales
pase que deben someterse a nuevos cidos de mutacion y
seleccion, hasta conseguir una cepa atenuada y estable que Par 10 general se utilizan cuando los antigenos inmuni-
pueda utilizarse para la vacunacion humana. En los virus
que presentan un genoma segmentado, como el virus de la
gripe, se pueden obtener cepas atenuadas por metodos de
transferencia 0 de reagrupacion de genes, ya transfiriendo
~-~ ------
~s no se c?~oc~n .!L~2~e ~ao:aisll!!;,..YI!.Qrjii.car
en ca~u encacia depende de diversos factores:
ci2!!-~En algunas especies se conoce la natura- producir toxina va asociada con un estado de lisogenia para
leza de los principales antigenos inmunizantes, que por 10 el fago p.
general se encuentran situados en la superficie de la bacte-
ria, como el antigeno capsular del neumococo, el antigeno 0 Cultivo en, un medio apropi/!do. EI medio de cultivo
y Vi de S. typhi, Y los antigenos proteicos superficiales de debetener"'unarom~~Y,l::~l1u:;teris!!l;;as...fisicas.I!dec.ua
B. pertussis (fase 1). d~~!,gJlnaiJptima.prodYCci6n.d.eJ:ox.i.D.a, que generalmen-
te no coincide con las n£~~sid~j.~U)~.l\L~Lp.~2<:i.lIlQ,.Er:.e.ci
Composicion. La vacuna debe contener todos los seroti- miento"-,_de
..•. la bacteria.
•.,.,., . "
2QlLQU!J
neral la inmunidad
......
es tipoespecifica. ASl, la vacuna de la Conversion entoxoide. Por accion del formol y del ca-
~----- _--~.-,-,.~,~,>-~
polio debe contener los 3 tipos antigenicos, la vacuna de lor, laJoW1a.Plerde"gmdii8l.me.nta.su"toxici dii"dY
c()i1~~~~;
la tos ferina, los serotipos I, 2 Y 3, Y la vacuna de la gripe, su poder inmunogeno, fenomeno que tambien se"pr;d;:;'~~
las varialltes antigenicas en circulacion. esponIlineamenfe;"p'ero de forma mas lenta (perdida de la
toxicidad por envejecimiento). Se considera debida al blo-
Inactivacion de la suspension. Se puede efectuar I!Q!: queo de los grupos amino libres por el aldehido formico.
~isicos, como e1 ~ y menos veces por rayos ul-
travioleta;-o----quimicos, como el formol, funQ,l, acetona y IJu r..mf..!!clVJLJ!d.lmmide. ill liquido ob..~~!!~cQIltt~IlEl,
~-propi(;iactona:-r:assales de merCi!i1O;' como eCinerfen y ademas del t2.~' una ~~~I~~~.~c£~R.<:J.'::.~E.!~_1~LIE:~~!~.
mertiolato sodico, por su estabilidad, se utilizan como con- de culti:;:.o, a.r.r.tige!!..9,§"Qil.f!:er!.?ll.Q.~ y proQuQtQ§"J:k'§!Lill~!.I1!lR.:
s;;-n;antes de'la vacuna. Se deben practicar los oportunos lismo, Jlue s~en.fUglinarmediante t~sIlig~sde'pf,e<;ipl-
contro1es de esterilidad para tener la seguridad de que la tad6TI: fraccionada p.2,ra' e;Tfar'J~'-ap~riciQIl}J!:L fEli!9.c;:iQI}~s
vacuna es inocua y no contiene bacterias 0 virus residuales t6xics:n7 aeseIiSibfli;;:acion".
virulentos.
Como los t~ son ~!!:t!II~"§' '§Qlubl~~, producen un
ConcentracUlQ de la vacuna. Debe ser la adecuada pa!:~_ estimulo anti~~~~o p~~!_t.:E:~o, que ~uede incr~IP:~ntar
producir un estimulo antigenico suficientl;l....Y2.-~_.~eE,_P9_~i.!?I_~!_ si se asociancon vacunas bacterianas 0 sustan91a~t.~dYJ!.Y..aIlo
optt~on uii--mlnrlll09:~:,e.~~E~o_12!:.s secunda!ias.:_.!:.il~.!l~~ te-s.-qu~lieciilff8.»Jilg.?Si!l1!' y la'~Qiiyi~J;wJlJ;lIlJ1l\l~rial par-
pensionEllLbaele.r.ianas se preparan hab'ft'i:iiiIillente a con.ceQ~ ticul~~g:. Las vacunas difterica y tetaI!Lc;.l.!.•£m1.1Q~QJQ..~s...pre...
tracionflS_ci5J 1.000-.4.000 millones s!~J:Jli,cterias por mililitro, cipitadus.cuando se combinan con la vacuna de la tos ferina,
pero la vacuna de la tos ferina precisa concentraCiones mas' producen una inmunidad intensa y duradera y son de las
elevadas (15.000-20.000 millones) para alcanzar las unidades mejores vacunas.
de proteccion requeridas. Esta condicion es especialmente
importante para las vacunas viricas, dado el tamailo del vi-
rion y la dificultad de obtener suspensiones concentradas y Vacunas can antigenos purificados
purificadas que no contengan componentes del medio. La
vacuna inactivada trivalente de la poliomielitis debe conte- Teniendo en cuenta que las bacterias y virus contienen
ner como minima 3 x 107 DITC50 x ml para los tipos 1 Y 3, Y numerosos antigenos constitutivos, de los cuales solo algu-
1 X 10 7 DITC50 x ml para el tipo 2. La concentracion tam- nos estan relacionados con los fenomenos de inmunidad ad-
bien puede valorarse en funcion del antigeno inmunizante; quirida, es evidente que la vacuna ideal seria la preparada
asi, la vacuna de la gripe debe contener 15 J..lg de hemagluti- exclusivamente con los antigenos inmunizantes, eliminando
nina por dosis y cepa incluida en la vacuna. los demas antigenos y sustancias que no solo no intervie-
nen en la inmunizacion, sino que, ademas, pueden interferir
Entre las vacunas bacterianas totales inactivadas.. que se y ser causa de acciones secundarias. Los avances logrados
utilizan en la practica, tenemos la vacuna,de la tos ferilli!.JL.- en el ultimo decenio en el S:!:1!!!pg cl£l!l i!.m!~i~!!!!.Eil han
la de la fiebretifoidea, y, entre las vacunas viricas, las de la permitido obtener los antigenos inmunizB.!1te~_q~.3Igunas
gripe, deI~_p_~(9iii"~lili~..tID.o Sillk y de,llU.a..bia por cuJtivQ. ~pecies bacterianas CQ.I! lJn.eleva~.o aradq de pureza,lo que
aervirus en huevo embriomlcio cle pato (Powell), cerebro de ha hecho posible la preparacion de nuevas vacunas.
rat6nlactante (Fuenzalida) 0 celulas diploides (Wiktor y
Koprowski). Polisacaridos...Por diversos procedimientos se han podi-
do obtener preparados purificados de los polisacaridos cao-
sulares del neumococo y meningocQ~Q, y s-e~ demostrado,
Vacunas antiti!xicas
~ -,~-
aaemas, 1a posmilidad de" asociar diversos polisacaridos en
~misma vacuna, vacunas polivalentes, ya que, a1 ser la
Se emplean para la inmunizacion .f.@nte a las infecciones inmunidad especiHca del serotipo, para que la vacuna sea
~ipertoxica£QQl'.---bac.terias.....producto.r!!S_-9fl,_~xoloxin~§: La eficaz, es !uIl!iameDtl;llqlJ.~Q_@jg!l.!@Ja mayoJia de seroti-"
vacuna se prepara con toxinas modific;adas d e sprovislas de pos sin que su numero sea excesivo para evitar los fenome-
toxic.i.d..!!.9...QJQJC,9ides, que p.r:Qdu~ una ~e.~'pue_~~1]JlllID.e nos de iiit~'O de' comp~if.Cf6r1~~Il1!B:friICa.. Eniene-
de tipo hu~<J.~a..! (antitoxinas). Son vacunas inocuas que in- ra[S8"IilcOrporan todoslos'serotipos cuando su numero es
ducen una inmunidad solida de varios ailos de duracion. En escaso, y si su numero es elevado, se seleccionau...a.q.uellos
su preparacion es imp-;;tante: ---.---------.--- que intervienen,con,IJlaYQrheQuengliJi"Ulo.s.PrQces.o.s.paJoc
16g1cos.:para el hombre.
S"Ellt:ll:.c!~!1~_uJ!!l_j;epa toxigeHiea. Debe E!.0ducir una En el neumococo, de los 83 tipos capsulares que se cono-
gran clinUdad de~~~En C. diphteriae, la capacidad de cen se han";;eleccionado para la preparacion de la vacuna
300 Inmunologia
los 14 6 23 tipos mas frecuentes, que intervienen en el 80 6 1!!!..portador sintetico~1!ira el antigen9· En-clfi~_Ilgp
90 % de cuadros clinicos, incluidas la mayoria de neumo- metodo, una Vpz conocido el fragmen1D. del ADN que codifi-
nias. meningitis y bacteriemias. En el meningococo, de los ca el antigeno protector, s{l.Q!lede incorporar a JlD plasmido
10 grupos serol6gicos, la mayoria de casos estan producidos que, intl1ldu~M.o a s.u y:~_~n ·una..J>acteria (E. coli), lev;I'u-
por los tres primeros (A, By C). En la actualidad se han pre- ra (Sacharomyces) a celulas dellnea continua (mono, rat6n,
parado dos vacunas. la vacuna neumoc6cica polivalente con etc.). la, sintetizara en gran cantidad en pI CHFSO de 81i dBSa-
el polisacarido de 14 y 23 tipos capsulares y las vacunas rrollo. Par este mecanismo se ha podido obtener el antigeDo
meningoc6cicas con los polisacaridos de los grupos A y C. de superficie del virus de l!!...!.lep~. Ia.._!.lemaglutinina.
ya en forma de vacunas monovalentes 0 bivalentes A + C. del virus de 1~..lll:.We, la gl!<::£I2E9teina de superfi~l:ll-yirus
Se encuentran en periodo de ensayo la vacuna con los poli- r~.etc. _ .,
sacaridos purificados de H. influenzae tipo b y en fase de
estudio las vacunas con polisacaridos de los estreptococos
del grupo By de E. coli K1. de gran interes en la prevenci6n Sustancias adyuvantes 0 inmunoestimulantes
de las meningitis neonatales.
Las vacunas inactivadas proporcionan una inmunidad de
Proteinas. Par otra parte. se encuentran tambien en estu- menor intensidad y duraci6n que las vacunas vivas y, ade-
dio cierto numero de vacunas bacterianas ohtenidas a partir mas. circunscrita a la respuesta humoral. Par este motivo, a
£Ie antigenos protel~de In pared celular. relacionados can medida que se estudian nuevas vacunas inactivadas y se
la virulencia, como los .illltigenos tipoespecificgs. del menin- amplia el campo de las vacunas can antigenos purificados.
gococo. de interes para el serogrupo B. los an!!.genos super- cada vez se hace mas necesario obtener una buena respues-
f~es de B. pertussis. l!Ull'..Q!eina M de los estre2!Q£.QQQs
ta inmune. 10 que puede lograrse por la adici6n a la vacuna
del..8Lupo A y las proteinas de las fimbrias y de la pared ce- de sustancias adyuvantes 0 estimulantes de la inmunidad.
lular del gonococo. El usa de estas sustancias. frecuente en veterinaria. se ha
En los virus se estudian ":~ preparadas con-'p'rote.i.:: limitado en medicina como consecuencia de los problemas
nas del viri6i1(hemaglutinina de los virus gripales. hexones que presentan su tolerancia e inocuidad. Se han utilizado:
de los adenovirus). La mas importante es la vacuna de la
hepatitis B (subunidades). preparada a partir derpIaS"iilli'd8 Sales minerales. La mas importante es el hidr6xido de
po.rtadores cr6nicos. concentrando y purificando las parti- aluminio. que transforma los antigenos solubles en insolu-
cul~s no infecciosas de 22 nm, que contienen el antigeno bles 0 particulados, retarda su absorci6n e incrementa el es-
protector de superficie AgHBs. timulo antigenico; se utiliza para la preparaci6n de vacunas
antit6xicas (toxoides precipitados) y microbianas (tos ferina.
Lipopolisacarido.s. La..!!'acci6n central del lipopolisacari- gripe). Tambien se pueden emplear el fosfato y sulfato de
do-,- compuesta par monosacaridos y KDO. que es-£LlIIlill. en aluminio y el fosfato calcico.
la ma¥or ia dQ bacterias gJ:!!mnegativas. puede inducir una
protecci6n cruzada de interes para la preparaci6n de una Sustancias oleosas. Se emplean aceites minerales. gene-
v8.cuna grupoespecifica. de acci6n protectora tr.t;tn1e..JI_JQ6 ralmente asociados can sustancias tensioactivas (Tween 80,
e~ de la endotoxin..!!" que redllG!3 la ffJ~QJl~n.gl~_del sho£!< Arlacel A). que forman una emulsi6n can las vacunas de
~-enTasq_~G~~iemias y sepsis par gramnegativos. base acuosa (adyuvante incompleto de Freund). Como estas
sustancias no se absorben ni metabalizan en el organismo,
Extra!=!OSJibosomicos .Si una suspensi6n bacteriana se producen una intensa respuesta humoral. Por otra parte. al
somete a disrupci6n mecimica par presiones elevadas. se no ser bien toleradas y considerarse potencialmente cance-
pueden obtener par centrifugaci6n fraccionada extractos ri- rigenas, no se ha permitido su empleo en vacunaci6n humana.
bos6micos de composici6n no bien definida. que contienen Se puede incrementar su acci6n mediante la adici6n de
ARN. proteinas ribos6micas y diversas proteinas contami- bacilos tuberculosos inactivados. de sus paredes celulares a
nantes segun el grado de purificaci6n. Las vacunas ribos6- ceras cloroformosolubles (adyuvante completo de Freund).
micas son superiores a las inactivadas y producen cLe.tia que. al provocar un gran aflujo de celulas inmunocompeten-
p!.otecci.Q!!.£IJJz;ada. Sin embargo. presentan...Drob~m~P~I! tes, incrementa la respuesta inmune tanto humoral como
~QtU.Ql~!6n (composici6n. naturaleza de la sustancia celular. pero presenta el inconveniente de su acci6n sensibi-
inmun6gena. mecanismo de acci6n. confirmaci6n de los en- lizante (fen6menos de hipersensibilidad retardada) y a ve-
sayos controlados), pero representan una nueva via de inte- ces cancerigena, par 10 que se ha prohibido en el hombre.
res para aquellas infecciones en las que no existen vacunas Recientemente se han estudiado adyuvantes metaboliza-
eficaces. bles que no presentaran estos. inconvenientes. El mas cono-
cido es el adyuvante 65 de Hilleman. compuesto par aceite
Perspectiva.:~!1.!.YIaS. Los avances realizados en 1:JiQ-'QB!~ de cacahuete asociado can emulsionantes (oleato de iso-
molecu1arnan permitido explorar la posibilidad de obtener mannide) y un estabilizante (monoestearato de aluminio).
antigen~ PQrjflc!!c!9.Len gran cantidad PID'sinJe,sis peptidi- que se ha empleado en algunas vacunas gripales. pues de-
ca opor la metodologia del ADN re<::.9mbinante (i~i~r.il:l muestra buena tolerancia a incrementa la respuesta humo-
~neticar-'" '--'~'-- - ral. La incorporaci6n del antigeno en vesiculas de lipidos
La sliJ.tesis...p.ep1idica se basa en i.den.1ilic.ar. ~!11apr()tein_a. sinteticos (liposomas) permite liberarlo muy lentamente.
que constituye el antigen..9...PLQt1l£tor. el fragmento 0 epitope
que se combina especificamente con los anticuerpos neutra- Compuestos bacterianos. Tambien se han utilizado como
lizantes. con el fin de geterminar su s~..Q.~tid~_ay adyuvantes bacterias totales 0 compuestos de la pared ce-
proceder a la sintesis_ de dicho peptido, que conjuga~? can lular:
Inmunidad en las infecciones. Vacunas y sueros 301
1. Las endotoxinas 0 lipopolisacaridos de las bacterias zada y compuesta por suspensiones inactivadas de S. typhi,
gramnegativas presentan una acci6n adyuvante debida alli- S. paratyphi A y S. paratyphi B) 0 viricas (vacuna triple
pido A que incrementa la respuesta humoral, especialmente virica compuesta por virus atenuados del sarampi6n, ru-
en IgM. Por su acci6n pir6gena no se aconseja su empleo en beola y parotiditis); b) toxoides, como la vacuna DT infantil
el hombre. que contiene toxoide difterico y tetanico, 0 la vacuna Td
2. El peptidoglicano de la pared celular de algunas bacte- tipo adulto cuando la dosis de toxoide difterico es menor
rias gramnegativas se ha empleado recientemente con bue- para reducir las reacciones en los adultos, y c) toxoides con
nos resultados; tambien se estudia el empleo de derivados suspensiones bacterianas totales, como la vacuna triple bac-
sinteticos, como el muramil-dipeptido. teriana 0 DTP, compuesta par toxoide difterico, tetanico y
3. Las suspensiones de Bordetella pertussis producen una una suspensi6n inactivada de B. pertussis.
acci6n estimulante sobre la respuesta humoral (especial- La asociaci6n de diversos antigenos en una vacuna no
mente de las IgG) y en la vacuna triple bacteriana 0 DTP permite predecir su resultado, sino que deben estudiarse en
incrementan la respuesta inmune a los toxoides. Lo mismo cada caso, para evitar los fen6menos de interferencia 0 de
ocurre con las suspensiones de algunos Corynebacterium competici6n antigenica.
anaerobios, como C. parvum, que, ademas, se emplean en el Por otra parte, atendiendo a su estado fisico, las vacunas
tratamiento de enfermedades tumorales. se pueden dividir en: vacunas de base acuosa 0 liquidas,
4. Las suspensiones de BCG estimulan fundamentalmen- como las vacunas· de la poliomielitis, fiebre tifoidea y gripe,
te la inmunidad celular, produeen una activaci6n de los ma- vacunas precipitadas, generalmente por la adici6n de hidr6-
cr6fagos del SRE y se ha considerado su asociaci6n con xido de aluminio, que incrementan el estimulo antigenico
otras vacunas como estimulantes de la inmunidad antiinfec- (toxoide tetanico y difterico, vacuna de la tos ferina), y va-
ciosa y por su acci6n antitumoral en el tratamiento y profi- cunas liofilizadas que alargan el plazo de validez y facilitan
laxis del cancer. su transporte y conservaci6n en condiciones de viabilidad,
como en las vacunas viricas atenuadas (sarampi6n, rubeola,
parotiditis, viruela, fiebre amarilla) y la vacuna bacteriana
Composicion de las vac~ BCG.
Vaeunas inaelivadas
Antigenos purifieados
nales en cuanto a eficacia y seguridad, ya que una vacuna be la respuesta humoral, la administracion posterior de
poco segura 0 mal tolerada es un peligro y una vacuna poco una segunda dosis de vacuna produce una clara respuesta
eficaz, una molestia. El control de calidad se realiza en el secundaria.
laboratorio preparador y sobre todo en centros oficiales. El En cOI!!lecuenc~~-i!consejayacun~lomas precozmen-
numero y naturaleza de las pruebas de inocuidad y protec- te pastble, durante el 3.er mes de vida frenTea-Ia:-am8rliL
ci6n, a que debe ser sometida una vacuna, hacen que solo __
tetanos~ tos ferina y poT!g}J:lj~fu~y a J.lil!'tI~c[ej9.ii? ~
los centros mejor equipados esten en condiciones de llevar frente. ~L~~~_J?pion,'rlllJeol1!Y 1?qrotidit~:- Para la preven-
a cabo dicho control. Basta mencionar que los controles a cion de la tuberculosis y viruela, que dependen de factores
que se somete la vacuna de la poliomielitis atenuada antes de inmunidaa-cellilal', se"pue"ife practicar la vacunacion a
de su empleo son mucho mas numerosos y complejos que la partir del nacimiento. ----
preparacion de la propia vacuna.
Las principales vacunas para la inmunizacion humana se
relacionan en la tabla 24-4.
~ pauta de administracion
2. Cuando se puede interferir la respuesta inmune Composicion de la vacuna. Esta en relacion con la es-
debido a la presencia de anticuerpos en el individuo vacu- tructura antigenica de la especie.
nado, como ocurre: Especie homog{mea. Cuando la especie es homogenea y
presenta un solo tipo antigenico (especies monotipicas),
a) En la inmunizacion de los menores de 1 ano, con las como ocurre con los virus del sarampion, rubeola, parotidi-
vacunas del sarampion, rubeola y parotiditis. tis, viruela y fiebre amarilla, S. typhi y M. tuberculosis, basta
b) En los pacientes tratados con plasma, transfusiones 0 seleccionar una cepa de dicha especie.
inmunoglobulinas. En estos casos se aconseja demorar la Especie heterogenea. Cuando la especie es heterogenea y
vacunacion como minima 3 meses con vacunas atenuadas y esta compuesta por diversos tipos antigenicos que no pre-
3 semanas con vacunas inactivadas. Tambien hay que tener sentan inmunidad cruzada 0 solo parcial, deben incluirse en
en cuenta que despues de aplicar vacunas atenuadas no de- la vacuna todos los serotipos (vacuna de la poliomielitis) 0
ben administrarse inmunoglobulinas durante 15 dias, para al menos los responsables del poder patogeno (vacuna de la
no interferir con la vacunacion. tos ferina, neumococica, meningococica) 0 los que se en-
cuentran en circulacion (va~una de la gripe). Cuando el nu-
mero de serotipos es elevado y todos pueden intervenir en
EHeacia de la vaeunacion la produccion de la enfermedad, es practicamente muy difi-
cil preparar una vacuna, por la necesidad de que contenga
Las vacunas produeen una inmunidad adquirida activa, suficiente masa antigenica de cada serotipo para producir
que, a diferencia de la inmunidad pasiva por administra- una respuesta inmune eficaz (rinovirus, virus Coxsackie y
cion de sueros, se instaura despues de un periodo de laten- ECHO, estreptococos del grupo A).
cia y es mas intensa y duradera. Por estas caracteristicas, la
vacunacion se utiliza para la prevencion a largo plazo de las Localizacion de la infeccion. La posibilidad de inducir
enfermedades infecciosas. Sin embargo, su eficacia varia una inmunidad, a ser posible intensa y duradera, esta en re-
segun el tipo de vacuna, su composicion y la localizacion de lacion con la localizacion de la infeccion.
la infeccion que se quiere prevenir. En las infecciones genemlizadas, como el agente se multi-
plica primero en la puerta de entrada y posteriormente di-
Tipo de vacuna. Hay que tener en cuenta que las vacu- funde por via sanguinea antes de alcanzar los tejidos u or-
nas atenuadas estimulan tanto la inmunidad de tipo humo- ganos sensibles, basta la administracion de una vacuna que
ral como celular, mientras que las vacunas inactivadas in- induzca la aparicion de anticuerpos sericos (IgM, IgG, IgA),
ducen fundamentalmente una respuesta humoral. los cuales neutralicen las bacterias 0 virus a su paso par la
. Vacunas atenuadas. Como las bacterias 0 virus se multi- sangre, para que se evite la aparicion de la enfermedad.
plican en el individuo vacunado, se produce un aumento Por el contrario, en las infecciones localizadas en las mu-
progresivo y exponencial de la masa antigenica que induce cosas (respiratoria y digestiva), la inmunidad se encuentra
una respuesta inmune optima, primaria y secundaria, y tan- ligada a la produccion de anticuerpos locales (IgA secreto-
to de tipo humoral, por anticuerpos sericos (IgG) y locales ras) en la superficie de la mucosa, que neutralizan las bacte-
(IgA secretora), como de tipo celular, que deja una inmuni- rias 0 virus en la puerta de entrada evitando la fijacion y la
dad intensa y de larga duracion, semejante, aunque algo in- infeccion.
ferior, a la infeccion natural. En estos casos es mas dificil obtener una buena vacuna,
Por este motivo en la primovacunacion basta administrar pues las vacunas inactivadas cuando se administran por via
una sola dosis que debe ser suficiente para iniciar la multi- parenteral producen una inmunidad local poco intensa y de
plicacion, y solo deben administrarse inyecciones de re- corta duracion (2-5 meses para la vacuna de la gripe). Una
cuerdo cuando debido a la escasa difusion del virus no se mejor inmunizacion se puede conseguir por la administra-
producen reinfecciones. En consecuencia, las vacunas ate- cion local de vacunas inactivadas y sobre todo de vacunas
nuadas son eficaces para la prevencion de la mayoria de vivas, que, sin embargo, en el mejor de los casos persiste
infecciones, pero especialmente de aquellas en que predo- poco tiempo (1-3 anos).
304 Inmunologia
Tabla 24-6. Calendario en nidos mayores de 1 ado portantes son el suero antidifterico, antitetanico, antibotuli-
nico y antigangrenoso. Su actividad depende de la cantidad
Vacunas o titulo de antitoxinas por unidad de volumen y, ademas, de
Primera visita DT 0 Td* y polio oral su calidad, en especial de la rapidez y firmeza de la combi-
Al mes Triple viriea naci6n con la toxina (avidez).
A los 2 meses DT 0 Td y polio oral Los sueros antit6xicos se aplican en la profilaxis de las
A los 3 meses DT 0 Td y polio oral infecciones hipert6xicas en individuos no vacunados de ele-
A los 15 meses DT 0 Td y polio oral vado riesgo y tambi8n en el tratamiento de la enfermedad
A los 11 ailos Rubeola ya declarada.
A los 14-16 ailos To Td (tipo adulto)
En este grupo se pueden incluir los sueros antiponzoiio-
* DT para los menores de 6 ados y Td para los mayores. sos 0 antiofidio preparados frente a los venenos de serpien-
tes, escorpiones y araiias por procedimientos semejantes.
Son numerosos y difieren segun la zona. En Europa se pre-
SUEROS E INMUNOGLOBULINAS paran sueros monovalentes y polivalentes frente a los vene-
nos de las viboras, Vipera aspis, V. berus, V. latasti y V. am-
La denominaci6n de sueros incluye los preparados biol6- modytes, que son los mas importantes y frecuentes.
gicos que contienen anticuerpos y cuya administraci6n por Los sueros nativos 0 crudos contienen, ademas de los an-
via parenteral produce una inmunidad adquirida pasiva ticuerpos, diversas proteinas heter6logas de caballo, con es-
frente a determinadas enfermedades infecciosas. pecificidad de especie, que son las responsables de la corta
Se obtienen a partir del hombre 0 de un animal que ha duraci6n de la inmunidad y, ademas, pueden ocasionar ac-
adquirido la inmunidad, ya espontimeamente por infeccio- cidentes de hipersensibilidad inmediata. La duraci6n de la
nes (clinicas 0 inaparentes) 0 artificialmente por inmuni- inmunidad depende de la rapidez de absorci6n del suero,
zaci6n. que es maxima por via intravenosa (5 horas), algo menor
La administraci6n de sueros se caracteriza en que, a dife- por via intramuscular (to horas) y mas lenta por via subcu-
rencia de la vacunaci6n, la inmunidad provocada es de apa- tanea (24 horas), y del tiempo que tarda en ser eliminado
rici6n inmediata, pero menos intensa y poco duradera. Por por el organismo en relaci6n con la rapidez de formaci6n de
estas caracteristicas, los sueros se emplean en la prevenci6n anticuerpos especificos frente a las proteinas del suero he-
a corto plazo y, ademas, en el tratamiento de las enfermeda- ter610go, que es de 1 a 2 semanas para la primera dosis y
des infecciosas, especialmente en situaciones de urgencia mucho mas corto para las dosis posteriores.
cuando no hay tiempo suficiente para producir una inmuni- Los accidentes de hipersensibilidad inmediata pueden
zaci6n activa. ser de varias clases: a) shock anafilactico, que es un acci-
Se pueden dividir en sueros de origen animal 0 heter6lo- dente excepcional (1110.000), tie ordinario mortal, y se pre-
gos y sueros de origen humano u hom6logos; las inmuno- senta en la primera media hora despu8s de una inyecci6n
globulinas son las mas importantes. Los sueros a su vez en sujetos sensibilizados, b) el fen6meno de Arthus, reacci6n
pueden asociarse con las vacunas, 10 cual constituye la se- de hipersensibilidad local en la zona de inoculaci6n, que
rovacunaci6n. aparece en las primeras 24 horas en individuos sensibiliza-
dos, y c) la enfermedad del suero, caracterizada por fiebre,
urticaria, artralgias, adenopatias y albuminuria, y que se
Sueros heterologos puede presentar a los 6-7 dias despu8s de la primera admi-
nistraci6n de suero 0 inmediatamente en las personas que
Son los sueros preparados por inmunizaclOn activa de reciben por segunda vez suero de la misma especie animal.
animales j6venes de gran talla, generalmente caballos, con Se ha procurado evitar estos accidentes empleando en la
antigenos especificos asociados con adyuvantes y siguiendo segunda administraci6n sueros de otra especie animal (car-
pautas determinadas para obtener un elevado titulo de anti- nero, conejo) 0 mejor eliminando la mayor parte de las pro-
cuerpos (hiperinmunizaci6n). Segun se obtengan por inmu- teinas heter610gas del suero por fraccionamiento salina
nizaci6n frente a microorganismos 0 sus exotoxinas se divi- (sueros purificados) 0 por tratamiento enzimatico, que, ade-
den en sueros antimicrobianos y antit6xicos (tabla 24-7).
Tabla 24-7. Sueros heter61ogos
Sueros antirnicrobianos Suero lndicacion Dosis
mas. fragmenta las antitoxinas eliminando la mayoria de ro (165 mg/ml). Estan compuestos casi exclusivamente por
antigenos especificos de especie (sueros desespeciados). que IgG. no contienen IgM y solo un 1-2 % de IgA. La vida me-
cada vez se observan con menos frecuencia. pero no desa- dia de las inmunoglobulinas es de 24 dias y se deben admi-
parecen totalmente. nistrar por via intramuscular. pues en la mayoria de prepa-
Los sueros antitoxicos como consecuencia de la aparicion rados se forman agregados 0 polimeros que pueden dar
de los antibioticos y de las inmunoglobulinas han visto muy lugar a reacciones febriles y cardiovasculares graves si se
reducido su empleo. administran por via intravenosa. que se consideran produci-
das por su accion anticomplementaria. Se esta intentando
obtener preparados mediante tratamiento con enzimas pro-
Sueros homologos e inmunoglobulinas teoliticas. que permitan su administracion por via intrave-
nosa.
Son sueros humanos 0 sus fracciones. obtenidos de per- Se aconseja limitar su empleo a los casos bien indicados,
sonas cuyo suero contiene anticuerpos por inmunizacion 0 pues su administracion frecuente en personas normales
por haber sufrido la infeccion clinica 0 inaparente. Presen- puede producir en ciertos casos fenomenos de sensibiliza-
tan la ventaja de no producir reacciones de hipersensibili- cion y reacciones de tipo alergico. Se conocen dos tipos de
dad y conferir una inmunidad pasiva de mayor duracion. inmunoglobulinas:
pues se administran proteinas de la misma especie.
Los sueros totales de personas inmunizadas 0 de convale-
cientes ya no se utilizan en la actualidad. pero. en cambio. Inmunoglobulina normal. 0 no especifica
han adquirido gran importancia los preparados de inmuno-
globulina 0 y-globulina. que son concentrados de las fraccio- Se obtiene a partir de una mezcla de sueros no seleccio-
nes del suero que contienen los anticuerpos y presentan, nados de adultos normales y contiene los anticuerpos pro-
ademas. la ventaja de su administracion en pequeno volu- cedentes de la experiencia inmunitaria de los donantes.
men (tabla 24-8). Esta indicada en los casos de agammaglobulinemia e
Las inmunoglobulinas se pueden preparar a partir de una hipogammaglobulinemia. y para evitar 0 atenuar aquellas
mezcla de sueros de diversos individuos 0 de sangre pla- enfermedades infecciosas infantiles. en que por su difusion
centaria, que se extraen por el metodo de Cohn. por fraccio- se encuentran anticuerpos en el suero de la mayoria de
namiento con alcohol en frio. que permite asegurar la adultos. especialmente para el sarampion y hepatitis A. En
ausencia del virus de la hepatitis B y obtener preparados de los casos de exposicion a la rubeola en el primer trimestre
inmunoglobulinas 25 veces mas concentrados que en el sue- del embarazo. a la varicela en inmunodeprimidos y a la he-
Ig normal
(165 mg/ml)
Inmunodeficiencias Tratamiento 0.7 mlikg cada 2-4 semanas
Sarampion Prevencion 0,25 ml/kg
Atenuacion 0,05 mlikg Vacunar a las 10 semanas
Hepatitis A Prevencion. 0,02-0.04 ml/kg En adultos, dosis mayores
exposicion
imica
Prevencion. 0.6-0,12 Repetir a los 4-5 meses
exposicion
continuada
Hepatitis B Prevencion 0,12 mlikg Repetir al cabo de 1 mes
Rubeola Prevencion 20ml Eficacia dudosa
(gestante)
Varicela Atenuacion 0,6-1,2 mlikg Inmunodeprimidos. si no
hay Ig especifica
Ig especifica
Tetanos Prevencion 250-500 UI
Tratamiento 3.000-6.000 UI
Rabia Prevencion 20 UI/kg Asociar con vacuna
Varicela-zoster Prevencion 2,5-5 ml Inmunodeprimidos
Hepatitis B Prevencion 0,06 mllkg Repetir al cabo de 1 mes
Vacuna Prevencion y 0.3 mlikg
tratamiento
Tos ferina Tratamiento 1.25-2,5 ml diarios (3 dias) Eficacia dudosa
Parotiditis Prevencion 40ml Eficacia dudosa
Rho (D) Prevencion. 2oo-300 1lg
enfermedad
hemolitica del
recien nacido
Inmunidad en las infecciones. Vacunas y sueros 307
patitis B. s610 esta indicada la inmunoglobulina normal, si Se emplea en el tratamiento de la difteria. tetanos, botu-
no se dispone de inmunoglobulinas especificas. lismo y rabia. especialmente en los casos de mordeduras
graves.
Inmunoglobulinas especificas
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Parte III
Fundamentos de diagnostico,
epidemiologia y profilaxis
Capitulo 25
El diagn6stico de las enfermedades infecciosas se basa existe una colonizaci6n normal, como en la piel 0 vias altas
en el ~..§.tl!9,j() de los sintomas y signos clinicos, asi como en respiratorias, la interpretaci6n de los resultados es mucho
la Q.~grgG!6n de la presencia de suagente productor ode mas dificil, y debera siempre recordarse cual es la flora
la huella que este ha dejado en su contaCfo 'Eon' 81 sistema normal (yen muchos casos beneficiosa) alli existente, 10
iilliiliiiocompetente deTiiidividuo. El diagn6stico clinico es que se ha citado en el capitulo 13.
en muchos casos bastante demostrativo para el medico bien En este capitulo se estudian los procedimientos bacterio-
avezado en recoger los datos que la historia clinica y la ex- 16gicos generales, ya que los seguidos para el aislamiento
ploraci6n Ie ofrecen,. pero, aun asi, este diagn6stico presun- de virus, hongos 0 parasitos son estudiados en los capitulos
tivo debera ser confirmado por un diagn6stico de laborato- generales.
rio. Aim mas, hay casos en que por la clinica s610 se puede
llegar al diagn6stico sindr6mico (como en las meningitis
agudas, pleuritis, cistopielitis, etc.) y s610 es el laboratorio Peticion
de microbiologia el que puede llegar a un verdadero diagn6s-
tico del agente causal. Por otro lado, un mismo microorga- El vale 0 volante de petici6n, en el que se solicitan las in-
nismo puede dar una gran variedad de cuadros clinicos, en vestigaciones al laboratorio de microbiologia clinica, posee
una 0 varias localizaciones. Por todo ello, .la t:lnicaconfirmil- una gran importancia. Te6ricamente, cada petici6n deberia
ci6n de un diagn6stico clinico.,es el diagn6stico etio16gico, suministrar al laboratorio la suficiente informaci6n para
que ofrece ellaboratorio de microbiologia clinica. que la muestra se procesara convenientemente y se inter-
Este diagn6stico sera siempre 10 mas precoz posible, ya pretaran los resultados; sin embargo, no siempre sucede asi.
que un retraso puede ser perjudicial para el propio enfer- El vale preferiblemente debe realizarse en papel que pre-
mo, asi como para la comunidad, pues el enfermo puede ser sente varias copias, ya que estas pueden ser necesarias con
una fuente de contagia para los que Ie rodean. diversos fines clinicos y administrativos. Muchos laborato-
El numero, tipo y significado clinico de los microorganis- rios usan un mismo ejemplar para la petici6n y los resulta-
mos aislados se encuentran claramente determinados por dos, con 10 que se evitan errores en la transcripci6n y se
las tecnicas de recolecci6n y procesamiento de las mues- ahorra tiempo de procesamiento; en este caso, el papel auto-
tras. LliS tecnicas del diagn6stico directo estan basadas en copiable es imprescindible. Las copias sirven para la com-
demostrar la presencia del agente microbiano, sus productos paraci6n de cultivos repetidos, el control de las infecciones
metab6licos 0 compuestos antigenicos en el sujeto, sus flui- hospitalarias, las futuras investigaciones 0 peticiones judi-
dos 0 secreciones y excreciones; en el caso de intentar de- ciales; una copia siempre quedaria de control en el labora-
mostrar el agente microbiano sera necesario su cultivo, ais- torio. Si el vale de petici6n y el impreso de resultados no
lamiento e identificaci6n, y en contados casos comprobar su van unidos, este ultimo precisara todas las copias antes cita-
acci6n pat6gena experimental, para de esta manera cumplir das. La utilizacion de ordenadores en el area administrativa
los clasicos postulados de Koch, descritos en el capitulo 14. de los laboratorios facilita enormemente el almacenamiento
Una importante limitaci6n del laboratorio de microbiolo- y recuperacion de los datos de todo tipo, ya programados.
gia clinica es el hecho de que el aislamiento de un agente Todo volante 0 vale de peticion debera poseer las cinco
microbiano no conlleva en todos los casos que este sea el areas siguientes:
productor de la enfermedad en cuesti6n. La existencia de
flora comensal y mutualista, que coloniza, pero que puede 1. Filiacion y datos administrativos, donde se deben es-
ser potencialmente pat6gena, y que 'no esta en relaci6n con pecificar el nombre y apellidos, sexo y edad del paciente, el
el proceso actual, no es infrecuente en ciertas localizacio- medico solicitante y el centro, servicio 0 consulta al que
nes. Asi, la demostraci6n de una bacteria en el liquido cefa- pertenezca, asi como cualquier otro dato de identificaci6n,
lorraquideo, pleura 0 peritoneo nos hara pensar que con como el numero de cama, de afiliacion a la Seguridad So-
toda seguridad, si la toma ha sido verificada asepticamente, cial, etc.
estara relacionada con la etiologia de la meningitis, pleuri- 2. Datos clinicos como fecha del comienzo de la enferme c
tis 0 peritonitis respectiva. Pero en las localizaciones donde dad, diagn6stico clinico de presuncion, estado inmunitario
311
312 Fundamentos de diagnostico, epidemiologia y profilaxis
del paciente, etc. Todos estos datos son de gran interes para tes, que Sl:!a 10 maS precoz posible y que se prefieJ'all§i~ID"
orientar las tecnicas que hay que seguir. prelo~productQS purulentos frescos liqliidos (recogidos por
3. Datos de la muestra. como fecha de la obtenci6n y. en aspiraci6n directa con jeringa) 0 tejidos sospechosos, a las
algunos casos. la hora, naturaleza del producto y exacta 10- muestras tomadas con hisopos 0 torundas con algod6n.
calizaci6n de la toma, asi como si se ha realizado mediante Tog.as las muestras deberan seL envia<ias lomas rapida-
. aIglina tecnicaespecial (punci6n transtraqueal, vesical, etc.). mente··posibleallaboralorio; por d~sgracia es casi impOSi-
4. Terapeutica seguida: antibi6ticos. que se han adminis- ble que·· sean transportadas y procesadas dentro de las dos
trado y tiempo desde la ultima toma 0 inyecci6n. El ideal es primeras horas de su recogida. con escasas e importantes
que todas las muestras se tomaran antes de empezar un tra- excepciones (LCR en meningitis agudas). problema que se
tamiento antibi6tico. agrava en las tomas efectuadas durante la noche 0 desde lu-
5. Area para la solicitud. indicando claramente el tipo 0 gares alejados geogrMicamente del laboratorio. La mayoria
tipos de determinaciones que se desean, y en caso de que de las bagteriasresisten bien las temperaturas bajas, porlo
se desee la busqueda de un microorganismo determinado, se que 10,sP:rOcluctos pueden mantenerse enla nevera unashb-
resenara este (M. tuberculosis. Mycoplasma, etc.). ras? pero el ~CR (el meningococo es muy senslbfe-iiT1rlo\
heces"Yiriuestras deanaerobios no deben serrefrigerados.
Muchos laboratorios anaden una sexta area. en la que se "- Cliando la viabilidad de las bacterias es ~uy escasa 0 la
hace constar la fecha y hora de entrada de la muestra en el posibilidad de desecaci6n de la muestra es grande (favore-
laboratorio. hecho que ha de tenerse en cuenta especial- ciendose la destrucci6n bacteriana) y la toma no puede rea-
mente en las peticiones de urgencia. que en muchos centros lizarse en el mismo laboratorio. se usaran medios de trans-
poseen un vale de distinto color (p. ej., rojo) al de los nor- porte. Se trata de medios. tales como el Stuart 0 Amies, que
males. no son nutritivos, sino que preservan las bacterias existen-
Existen muchos modelos de vales. algunos de ellos con tes. sobre todo si son escasas. a la vez que impiden el cre-
los datos preimpresos. para que s610 sea necesario marcar cimiento exagerado de otra flora bacteriana no deseada.
los correspondientes a cada caso. Estos medios existentes en el comercio pueden ser para
Todos estos datos intentan llevar al maximo la colabora- bacterias aerobias 0 anaerobias, y aunque pueden conseguir
ci6n entre el clinico y el microbi610go, con la finalidad de supervivencias de hasta 24 horas a temperatura ambiente.
que ellaboratorio se convierta en un metoda rapido y eficaz deberan enviarse tambien 10 mas rapidamente posible alla-
para el diagn6stico del proceso infeccioso. Ello hoy es mas boratorio.
necesario que nunca, cuando el clinico no puede estar al Menci6n especial requiere cualquier tipo de muestras ob-
tanto de todas las modernas tecnicas y sus indicaciones en tenidas a partir de enfermos con presumible 0 demostrada
cada caso, el tipo y espaciamiento de la recolecci6n de hepatitis virica 0 SIDA. por ser infectivos no s610 el suero.
muestras, y los medios de transporte y enriquecimiento. Por sino todas las secreciones. Las muestras seran debidamente
ello, el microbi610go no puede ser un mero receptor de senalizadas para prevenir la posibilidad de contagia del per-
muestras, sino una imprescindible ayuda en el diagn6stico sonal; para ello. en muchos laboratorios se utilizan etique-
e interpretaci6n de los resultados. tas de color amarillo 0 rojo. con el fin de hacer mas visible
su procedencia. En caso de transporte de estas muestras se
utilizara una doble envoltura. similar a la de productos bio-
TOMA DE LA MUESTRA 16gicos peligrosos.
Por el tipo de muestras y en relaci6n con la toma. se de-
La toma del producto que hay que investigar sera realiza- ben recordar los siguientes datos:
da por el personal de las consultas 0 clinicas. 0 en el labora-
torio. En el primer caso es necesario que el laboratorio. pre- Orina. Hay que establecer una distinci6n segun que los
via consulta con las areas interesadas, elabore y proporcio- pacientes sean 0 no portadores de sonda permanente. En los
ne unas directrices por escrito que contengan las normas de enfermos sin sonda permanente, la toma puede hacerse:
petici6n, recolecci6n y transporte de las muestras para su
analisis. Los principales aspectos que han de tratarse seran Por micci6ndirecta. Para que los resultados del urinocul-
el tipo y volumen de especimen necesario en cada caso. la tivo sean valorables. es necesario que la orina del paciente
tecnica de recolecci6n. el tipo de envase 0 recipiente que permanezca al menos 4 horas en la vejiga, por 10 que se re-
hay que usar. las normas de envio y transporte, y el minima comienda recoger la primera orina de . la manana. La tecnica
de informaci6n requerido en cada caso y citado en el apar- consiste en: a) En los hombres se lava··er meato con agua y
tado anterior. Estas normas deberan seguirse por los medi- jab6n. despues de retraer la piel propucial y aclarar bien
cos y personal de enfermeria, y variaran en cada centro; con agua. La orina podra ser recogida por el propio enfer-
s610 se cita aqui un resumen de ellas. mo. Usense siempre f:rll~.c;Ql>.. e!>te:rjJe~con tap6n de rosca y
Hay situaciones en que es conveniente la toma junto a la boca ancha. b) En las mujeres, la paciente debe colocarse en
cama del enfermo. como en hemocultivos y liquido cefalo- posici6n gineco16gica y la enfermera efectuara un buen la-
rraquideo (LCR). pero en otras es imprescindible realizarla vado del meato uretral y genitales con agua y jab6n, acla-
en el propio laboratorio, como en exudados genitales que rando posteriormente con agua para eliminar las bacterias
requieren una observaci6n en fresco al microscopio (chan- contaminantes de superficie; seguidamente. la orina se re-
cro sifilitico, Trichomonas) y siembra inmediata (Chlamydia. cogera por la propia enfermera. Para ello. se destapa el tuba
Ureaplasma). o frasco esteril tomando el tap6n por la parte no introduci-
En lineas generales en toda la 10calizaci6n es necesario da en el y manteniendolo en el aire, se invita a orinar a la
que la toma se efectue en el sitio exacto de la lesi6n, que paciente <k~echando.la primera partedl:! la.mi.c.cion. se re-
nunca se ponga en contacto con antisepticos 0 desinfectan- coge «al vuelo» el chorro yse vllelve atapar inmediatamen-
Diagnostico de las infecciones 313
teElI tuba 0 frasco utilizado. La recogida se efectuara con Por ello, se recomienda la siembra a la cabecera del enfer-
los llibicHrmayoresseparados. A continuaci6n, se efectua el mo, que evita los problemas antes cHados. La asepsia en
traslado de la orina allaboratorio antes de 30 minutos. ella sera muy rigurosa, y se usaran guantes esteriles y mas-
Por cateterismo. En casu de no poder obtener la muestra carilla, aguja esteril y desinfecci6n de las manos y piel de la
de orinlipormlcci6n directa se realiza mediante cateteris- zona de la punci6n lumbar con povidona yodada.
mo a cargo de personal experto y en condiciones de asepsia Es aconsejable en muchos casos el envio simultaneo de
riglires&,-que consiste en la desinfecci6n de genitalesexter- un hemocultivo, indicando el juicio diagn6stico, pues es ha-
nos, como en la tecnica anterior, uso de guantes y de sonda bitual el diagn6stico previa 0 concomitante de las bacterias
esteril, y traslado rapido de la orina al laboratorio. En la pe- por la sangre (meningococo, neumococo, etc.). En casu de
tici6n se hara constar que la orina ha sido obtenida median- sospecha de una etiologia tuberculosa 0 por hongos, se rese-
te cateterismo. nara en el vale de petici6n.
Mediante b(Jlsa ,de p16stic(J~QQJJlerGia1,Q.punci6nsuprapu
Qi0J. En los' ninos pequenos se puede utilizar la bolsa de Sangre. EI hemocultivo requiere una asepsia absoluta en
plastico comercial que se adhiere a los genitales 0 la pun- la extracci6n; se desinfecta la zona de la piel situada sobre
ci6n suprapubica; en ambos casos se puede facilitar la mic- la vena que hay que puncionar, los dedos de la persona que
ci6n mediante los reflejos paravertebrales. realiza aquella y el tap6n del frasco, con tintura de yodo al
En los e,nfermos con sonda perIIlI}Ilente, la tecnica consis- 3 % 0 povidona yodada. 5e pueden utilizar jeringa y agujas
te en pinzar la sonda durante un periodo de 4 horas, trans- esteriles 0 mejor de un solo uso, 0 dispositivos desechables
curridas Ias'cuafes'se"recogera la orina directamente de la que preparan las casas comerciales, formados por un tuba
sonda (nunca de la bolsa de plastico, desechando la emisi6n de plastico con dos agujas en sus extremos, una para la
inicial). 5e hara constar especificamente en la petici6n que punci6n del paciente y otra para introducir la sangre en el
el paciente es portador de sonda permanente. 5e trasladara frasco de cultivo. El buen momento de la toma es cuando la
inmediatamente la orina allaboratorio. temperatura empieza a ascender, siempre que el sujeto no
Para la investigaci6n de micobacterias en orina se recoge este sometido a tratamiento antibi6tico; en los casos en que
la primera orina de la manana durante 3 dias seguidos, ya no se puede suspender este, se anade a los medios penicili-
que la eliminaci6n de bacilos es intermitente. 5e hara cons- nasa, acido paraaminobenzoico 0 polietanol s6dico al 0,06 %.
tar en el vale de petici6n la determinaci6n que se desea. Existen sistemas de transporte especiales, para la elimina-
ci6n de antibi6ticos presentes en sangre por contacto con
Heces. Para la realizaci6n del coprocultivo se recogen las resinas, que consiguen la recuperaci6n de bacterias que, de
heces en un frasco esteril 0 limpio, y se procura que la por- otro modo, no se procederia a su aislamiento.
ci6n recogida contenga el pus, moco, sangre 0 zonas mas Mediante la punci6n venosa se extraen 5 a 10 ml de san-
demostrativas. En este caso, el diagn6stico de presunci6n es gre, que se inoculan directamente sobre los medios elegi-
de suma importancia, para orientar la selecci6n de medios dos. La selecci6n del medio es de gran importancia y en
de siembra. La toma con hisopo rectal, humedecido en agua ciertos casos depende del diagn6stico clinico presuntivo. EI
de peptona esteril, puede ser de utilidad en disenterias y en ideal para bacterias aerobias es el caldo glucosado; en el
el c6lera. casu de sospecha de infecci6n por Brucella habra que sem-
En todo casu se evitara la mezcla de heces con orina y la brar otro frasco mas con un 10 % de anhidrido carb6nico
muestra sera remitida inmediatamente al laboratorio, pues (B. abortus). Para anaerobios se recomienda el caldo gluco-
la conservaci6n en nevera durante mas de 1 hora ya es per- sado 0 caldo-tioglicolato.
judicial para algunas bacterias pat6genas. Los medios para practicar el hemocultivo pueden ser li-
Aparte otros estudios (digesti6n, parasitos, levaduras, quidos (caldo glucosado, caldo-bilis, etc.), s6lidos (mezclan-
etc.), puede interesar un estudio bacteriol6gico directo, bien do la sangre con agar fundido a 45 DC, 10 que permite el re-
en fresco (observaci6n de piocitos, celulas, movilidad, etc.) 0 cuento de bacterias y la observaci6n de la hem6lisis; son las
bien mediante tinci6n de Gram, para demostrar el aumento clasicas placas de 5chottmiiller) 0 difasicos, que reunen en
de la flora gramnegativa 0 positiva, 0, 10 que aun tiene mas el mismo frasco la fase s6lida (agar) y la liquida (caldo). La
valor, la ausencia de flora bacteriana 0 la presencia sola- incubaci6n puede realizarse en aerobiosis 0 en atm6sfera
mente de levaduras. de un 10 % de CO 2 , Las bacterias que se aislan en el hemo-
Los datos obtenidos de la anamnesis, sobre todo en bro- cultivo pueden ser de la flora saprofita de la piel 0 ambien-
tes de origen alimentario, son de gran utilidad para el labo- tal, y es necesario valorar cuidadosamente los resultados
ratorio al orientar las investigaciones; por ello, se indicara obtenidos y repetir el estudio para comprobar estos.
en todos los casos el juicio diagn6stico de presunci6n, si se La toma en ciertos casos (endocarditis, sepsis focales,
desea algun estudio especial (C. difficile) y si el paciente es etc.) puede requerir la repetici6n de hemocultivos, que nun-
de menos de 1 ano de edad. ca debe ser superior a tres veces, siempre y cuando se haga
EI coprocultivo tambien puede tener gran interes para en el momenta y con la tecnica adecuados. Los hemoculti-
detectar la presencia de bacterias pat6genas en las heces de vos seran incubados durante 7 dias, peru revisados diaria-
sujetos portadores sanos. mente. En algunos casos, como Brucella, se requieren tiem-
o pos de incubaci6n mas largos (4-6 semanas).
Liquido cefalorraquideo. Una vez realizada la punClOn
raquidea, en la que los datos de presi6n y aspecto delliqui- Esputos. 5e tomara, a ser posible, el esputo reciente de la
do son de gran interes, se recogera en un tuba esteril y se manana, y 10 mas importante es que su origen sea verdade-
mantendra a 37 DC; se procedera 10 mas rapidamente posi- ramente pulmbnar, aleccionando al paciente y provocando-
ble a su siembra en medios adecuados, que se encontraran 10 mediante la tos 0 en decubito; muchas veces es conve-
a 37 DC en la estufa, para evitar la muerte de las bacterias. niente efectuar la expectoraci6n ante el bacteri610go, para
314 Fundamentos de diagnostico. epidemiologia y profilaxis
Abscesos Aspiraci6n con aguja y jeringa de abscesos cerrados Tomas superficiales, una vez abiertos
Heridas Aspiraci6n con jeringa y un pequeno catllter Tomas de la porcion mas externa de la fistula
introducido 10 mils profundo posible o herida
Tracto genital Aspiraci6n de cavidad uterina con catllter Tomas vaginales, cervicales 0 de uretra anterior
y sistema de aspiraci6n
Aspiraci6n percutanea transfundal
Culdocentesis
Placenta
Glandula de Bartholino
Loquios sin contaminacion vaginal
comprobar dicho origen. Se expectorara en un frasco de Gtros productos menos frecuentes son las tomas de piel
boca ancha, tapon de rosca, esteril y de uso unico, evitando en caso de quemaduras (recoger con un hisopo esteril), los
la saliva 0 moco de las vias altas respiratorias. En casos es- ganglios extirpados quirurgicamente, asi como las piezas
peciales se requiere la toma del esputo por broncoscopia y biopsicas y necropsicas: en ningun caso se usara alcohol,
aspiracion, asi como la puncion transtraqueal 0 pulmonar formol 0 cualquier otro antiseptico. Sera indispensable un
directa, que obvian las causas contaminantes. previa triturado para la posterior siembra.
Cuando se desee la busqueda de alguna bacteria especial En los casos de tomas para anaerobios y si la escasez del
(Mycobacterium, Mycoplasma, Legionella), se indicara en el producto hace imposible el envio de la jeringa que antes se
vale; los esputos no son muestras adecuadas para el estudio ha indicado, se realizara la toma con escobillon, que inme-
de anaerobios (tabla 25-1). diatamente se introduce en un medio de transporte semiso-
lido especial para estas bacterias (tabla 25-1).
Exudados y frotis (conjuntival, faringeo, genital, del con-
ducto auditivo, etc.). La toma se realizara con hisopo 0 asa Suero. La extraccion de sangre para las pruebas inmuno-
de cultivo (si es en el laboratorio), se procurara efectuarla logicas debe realizarse en ayunas y con un equipo seco y
en el lugar exacto de la lesion y se evitaran las capas mas esteri!. La sangre se deja coagular espontaneamente, a tem-
superficiales contaminadas por flora saprofita. Una buena peratura ambiente, y despues se separa el suero, que puede
iluminacion con depresores de lengua con luz incorporada conservarse, si las pruebas no van a ser inmediatas, en ne-
es indispensable en las tomas de exudados faringo- vera a 5 °C 0 congelado. Se tomaran medidas especificas
laringeos. En caso de exudados genitales, se especifican las para la prevencion de hepatitis virica y SIDA.
tomas en el capitulo 31. En muchos laboratorios son rechazadas muestras que no
reunen un minima de condiciones de garantia. Asi, no se
Liquidos (peritoneal, pericardico, pleural, sinovial, asciti- procesan muestras sin el nombre del enfermo, envases ro-
co, de dialisis, bilis, etc.). Tras la desinfeccion cuidadosa, se tos, daiiados 0 volcados, los enviados con gran retraso, ori-
recomienda enviar al laboratorio la misma jeringa de la ob- nas que contienen restos fecales, etc. En todos estos casos
tencion, obturando la aguja con un tapon de goma 0 doblan- es aconsejable poner en conocimiento del peticionario la
dola. Si no es asi, se recogeran en tuba esteril de tapon de causa por la que se ha desestimado la prueba, con la doble
rosca y se enviaran rapidamente allaboratorio. finalidad de que se envie una nueva muestra y esta llegue
en condiciones adecuadas.
Abscesos y colecciones purulentas. Sera extraido el
contenido con jeringa y aguja doblando esta 0 introducien-
dola en un tapon de goma, con la doble finalidad de evitar DIAGNOSTICO DIRECTO
contaminaciones posteriores y facilitar la viabilidad de las
bacterias anaerobias. Previamente a la puncion se tomaran Puede realizarse mediante la comprobacion del agente 0
las mismas medidas de asepsia en la piel, que han side cita- agentes microbianos 0 por la demostracion de metabolitos 0
das para la extraccion de sangre en los hemocultivos. componentes microbianos en los fluidos organicos.
Diagn6stico de las infecciones 315
Demostracion del agente microbiano asociaci6n acompaftante) y c!.~iliskmliento (que tienen par
fin conseguir una colonia 0' clan, es decir, grupo de bacte-
Comprende su visualizaci6n, cultivo, aislamiep.to e idel'}- rias procedentes de una sola, can todas sus propiedades);
tificm;i6n. Es nec~rrorecordarqiIe cualquier resu:Uado los pl'i.merosjlon principalmente liquidos y 10JLsegundos,
negativo no significa ausencia de enfermedad, par 10 que en sOlidos. Los medias selectiygs son aquellos que poseen al-
algunos casas puede ser necesaria la repetici6n de la toma giin componerite que permite a no el crecimiento de una es-
para el exito de la investigaci6n, siempre que aquella sea pecie bacteriana, caracter de importancia para su identifica-
representativa. ci6n, y los diferenciales, aquellos que las diversas especies
que hay que'testar alteran de forma distinta, par 10 que sue-
Examen microscopico. En el producto remitido puede len llevar indicadores (sustancias que varian su coloraci6n
realizarse una observaci6n en fresco (al microscopio de luz segun el pH del media) u otros indices de reacciones quimi-
ordinaria, de campo oscuro a contraste de fases), que permi- cas definidas. Ambos medias, selectivos y diferenciales,
tira visualizar la morfologia, cantidad y afinidad tintorial de pueden ser s6lidos a liquidos (v. cap. 7).
las bacterias, siendo prototipo de las tinciones las de Gram J:l:.L0lJMiY.lLclasico del aislamiento es la separaci6n de los
y Ziehl-Nielsen. Los microorganismos se visualizan en la microorganismos en-iri"ipo's, Q.~e' puedan identificafsesi-
muestra si su concentraci6n es de 10 4 -10 5/ml. El caracter y guiendo los principios de la microbiologla.
cantidad de celulas epiteliales y leucocitos tiene un gran va- El numero y tipo de medias que hay que elegir para una
lor como indice de aceptabilidad de la muestra. Asi, la pre- inoculaci6n primaria en el laboratorio varia can el tipo de
sencia de celulas epiteliales poligonales en un esputo indica muestra, investigaci6n solicitada y criterios fijados par los
contaminaci6n can saliva, mientras que gran cantidad de bacteri610gos del servicio. Los medias mas comunmente
piocitos y celulas epiteliales ciliadas son indice de que la usados se recogen en la tabla 25-2. Para bacterias de creci-
muestra si proviene del tracto respiratorio inferior. De la miento muy dificil a especiales, tales como Legionella, Chla-
misma forma, celulas epiteliales de origen vaginal hacen mydia, espiroquetas, etc., la inoculaci6n se hara sabre los
poco valida un estudio de orina a exudado endometrial. medias que se indican en el capitulo correspondiente.
Sueros especificos permiten en LCR la identificaci6n por La siembra se realizara a partir de la muestra can pipeta
el fen6meno de hinchaz6n de la capsula a quellung de esteril (a partir de liquidos a medias de transporte) can asa
S. pneumoniae a H. influenzae, tras tinci6n negativa can azul de platina a nicrom, a directamente con el hisopo enviado a
de metileno. Algunas bacterias requieren tinciones especia- la jeringa llena de pus a liquido. El tamafto del in6culo de-
les, como Borrelia, Rickettsia, Chlamydia y Legionella, que pendera de la concentraci6n microbiana, previamente estu-
se cHan en los capitulos respectivos. La tinci6n can fluoro-
cromos permite visualizar al microscopio de luz ultravioleta Tabla 25·2, Medios de cultivo mils usados para la inoculaci6n
ciertas bacterias, como el bacilo de Koch. Son cada vez mas primaria de muestras
usadas las tecnicas de inmunofluorescencia directa, que no
s610 permite la visualizaci6n de la morfologia y existencia Medio Tipo Finalidad
bacterianas, sino tambien la identificaci6n de la especie ob-
Caldocomlin E Aerobios en general
servada, siempre y cuando no existan fen6menos de inmu- CaldoBHI E Aerobios en general
nidad cruzada can otras bacterias; ademas, esta tecnica per- Caldo-tioglicolato E Aerobios y anaerobios
mite un diagn6stico muy precoz. Caldo-selenito E Salmonella
En lineas generales, el examen microsc6pico directo no Medio de Kauffmann Muller E Salmonella
tiene mas que un valor relativo en el diagn6stico, el cual es Caldo GN de Hajna E Salmonella, Shigella
nulo en los productos normalmente muy contaminados par Caldo de Shaedler E Anaerobios en general
flora comensal (heces, frotis faringeo, esputos, etc.), simple- Agua de peptona alcalina E Vibrio
mente orientativo en las zonas esteriles (LCR, orina, liquido Agarcomun A Crecimiento en general
Agar-sangre A Crecimiento en general
pleural, etc.) y significativo en contados casas (presencia de
Agar-sangre-tobramicina A,S Anaerobios
bacilos acido-alcohol-resistentes en el esputo, diplococos Agar-chocolate A Crecimiento en general
gramnegativos en el liquido cefalorraquideo, presencia de Agar-chocolate-bacitracina A,S Haemophilus
bacterias esporuladas en caso de gangrena gaseosa, etc.), si Agar-Muller Hinton A Neisseria
bien no exime de un cultivo que permita la completa identi- Agar-Mac Conkey A,D Enterobacterias
ficaci6n del microorganismo visualizado. Agar-Levine (EMB) A,D Coliformes
Agar-sulfito-bismuto A,S,D Salmonella
Cultivo y aislamiento. Un media de cultiva intenta el Agar-verde brillante A,S,D Salmonella
crecimiento y. reproducci6riTn'vitrbde lasbacterias, para Agar-desoxicolato-citrato A,S.D Salmonella
Agar-SS A,S,D Salmonella, Shigella
obs~~var's'us propiedades y conseguir urimeIor estudio bio-
AgarLIAM A,S Salmonella
quimico e inmunol6gico, al contar can material en cantidad Agar-TCBS A,S,D Vibrio
suficiente. Par ella constara de unas propiedades (pH ade- Agar-Blaser-Wang A,S Campylobacter
cuado, sales, nutrientes, condiciones (fe' aero/anaerobiosis, Agar-CNA (Columbia) A,S Bacterias grampositivas,
etc.), que seran las mas id6neas para la bacteria que desea- Anaerobios
mas estudiar y que se cHan en cada una de elIas en particu- Agar-manitol sodico A,S,D Staphylococcus
lar, en la bacteriologia sistematica. Agar-Thayer Martin (VCN) A,S Neisseria
L.,qsmedios de cult!YQ ~eciiyj(tenpor sU.Jinaligad en: me- Agar-BR (Brucella-cisteina) A Anaerobios
dias de- erirI9§fuSiiiiifmto (que tratan de aumentar 81 numero Medio de Lowestein-Jensen A,S Mycobacterium
Agar-Sabouraud A,S Hongos
de bacterias e"i1Siei1tes, si consideramos que se encuentran
en cantidad muy exigua, a la vez que inhibep la flora de E: enriquecimiento. A: aislamiento. S: selectivo, D: diferencial.
316 Fundamentos de diagnostico, epidemiologia y profilaxis
a b
diada en la tincion, siendo siempre mayor si se trata de me- se incuban en aerobiosis. con la excepcion de la busqueda
dios selectivos 0 de enriquecimiento. En contados casos (re- de anaerobios (cap. 35) y de las bacterias microaerofilas que
cuentos de bacterias) se utilizan pipetas 0 asas calibradas. necesitan un 5 a 10 % de anhidrido carbonico para su creci-
Los medios liquidos se siembran en profundidad. La fina- miento. 10 que se consigue en jarras hermeticas. donde se
lidad de obtener colonias aisladas en medios solidos se con- produce el CO 2 quimicamente (con HCI y NaHC0 3), 0 por
seguira sembrando en estrias sobre aquellos; los diversos una vela encendida hasta apagarse. que genera un 2-3 % de
metodos existentes intentan ir diluyendo la muestra para aquel.
que al final queden suficientemente separadas las colonias;
para ella se extiende con el asa 0 escobillon hacia adelante Identificacion. La identificacion de una especie micro-
y atras sobre un sector que ocupe un cuarto 0 un tercio de biana se efectua por un mayor 0 menor numero de pruebas
la placa. sosteniendo suavemente el asa entre el pulgar y el fisiologicas. bioquimicas 0 metabolicas. distintas para cada
indTEe~ y dejando que el peso del asa ejerza su propia pre- genero bacteriano.
sion. Tras haber sembrado el primer sector. se gira 90° la De los medios de cultivo primariamente inoculados. se
placa, y se sigue sembrando de tal forma que las nuevas es- aconseja una lectura despues de las 15-18 horas de incuba-
trias corten las primeras; asi se repite el proceso hasta cu- cion (incubacion durante la noche). La mayoria de las veces,
brir toda la placa (fig. 25-1). tras este lapso de tiempo ya pueden reconocerse las colo-
Las placas inoculadas se incuban invertidas para impedir nias. y en algunos casos se puede hacer un informe prelimi-
que el agua de condensaci6n contamine toda la superficie nar al medico peticionario. incluso en el caso de que el cul-
del medio; la temperatura usual es la de 35 ± 1°C. con ex- tivo sea negativo. Las muestras pueden requerir una nueva
cepciones importantes que convierten el medio en selectivo incubacion. maxime si se trata de aquellas bacterias que tie-
(Yersinia enterocolitica, Listeria. E. coli. Campylobacter fetus, nen un crecimiento lento (Streptococcus. Listeria) 0 muy
hongos). En ciertos casos (Neisseria) se requiere una cierta lento (Brucella. Mycobacterium). Se tamara nota de los dis-
humedad (70-80 %) en el ambiente. Normalmente. las placas tintos tipos de colonias observados, comprobando en cada
Diagnostico de las infecciones 317
una su morfologia (lisa 0 rugosa. bordes. elevaci6n. transpa- Tabla 25-3. Principales tecnicas de diagnOstico rapido
rencia.. brillo. consistencia. pigmento difusible 0 no. etc.) y
presencia de hem6lisis en el agar-sangre. En algunos casos. Metodos Fundamento Tecnicas
el olor puede ser muy caracteristico (Proteus. Pseudomonas). Microsc6picos Visualizaci6n del Tinciones: Gram,
En los medios liquidos se estudiara el grado de crecimiento. agente microbiano Ziehl-Nielsen. auramina,
turbidez y uniformidad de la colonia, presencia de precipi- naranja de acridina
tado y sus caracteres. formaci6n de velo, etc. Microscopia electr6nica:
El microbi610go clinico debera decidir cual de los mi- direcia,
inmunomicroscopia
croorganismos aislados en el cultivo inicial debe ser identi-
electr6nica
ficado. No existen normas para cubrir todas las posibles Fluorescencia: directa,
eventualidades. Si. tras la inspecci6n cuidadosa y posibles indirecta yanti-C3
tinciones, las bacterias representan la flora normal de la
zona del cuerpo de donde se obtuvo la muestra, no es nece- Quimicos Detecci6n de Cromatografia liquido-gas
sario proseguir con su identificaci6n. Si la muestra proviene metabolitos
de un area normalmente esteril. se iniciaran las pautas de microbianos
identificaci6n. Esta se realiza por un numero variable de
pruebas bioquimicas 0 metab6licas. distintas para cada ge- Inmunol6gicos Detecci6n de antigenos Aglutinaci6n sobre latex
nero bacteriano y que. por ello. se estudian en la bacteriolo- microbianos Coaglutinaci6n sobre
S. aureus
gia especial. Muchas veces. las pruebas son completadas y Inhibici6n de
confirmadas por otras inmunol6gicas. basadas en la especi- hemaglutinaci6n
fidad de los antigenos bacterianos. frente a anticuerpos co- Hemaglutinaci6n
nocidos; esta especificidad ha mejorado manifiestamente inmunoadherente
con el uso de anticuerpos monoclonales. Doble inmunodifusi6n
Por ultimo. se puede determinar la sensibilidad de la Contrainmunoelectroforesis
cepa aislada a los antibi6ticos mas usuales en clinica. para Radioinmunoanalisis
comprobar la utilidad del quimioterapico que se ha ensaya- Enzimoinmunoensayo
do 0 de otros nuevos (v. pag. 132).
Futuros ADN recombinante
Lectina
Comprobacion de 1a patogenicidad. En lineas generales.
hay veces en que no es necesario tras un aislamiento deter-
minado demostrar la patogenicidad del microorganismo. aiios la aparici6n de tecnicas que permiten en menos de 24 ho-
pues este es saprofito reconocido (micrococos, antracoides. ras. instaurar un tratamiento etiol6gico apropiado. salvan-
etc.). mientras que otras veces la bacteria es de marcada pa- do asi la vida de los pacientes 0 impidiendo graves secue-
togenicidad 0 no es facil la demostraci6n de su acci6n pat6- las. En la tabla 25-3 se recogen las principales tecnicas de
gena (enterobacterias). Por ultimo. en ciertos casos. la diagn6stico rapido. entre las que destacamos:
patogenicidad parece ir unida a propiedades bioquimicas
determinadas (estafilococo) 0 a determinantes de la acci6n 1. Metodos microsc6picos. Se basan en la visualizaci6n
pat6gena del microorganismo (reacciones bioquimicas 0 del agente microbiano. Son los metodos mas antiguos, pero
inmunoI6gicas). continuan como muy Miles y econ6micos. en la orientaci6n
En contados casos y de manera cada vez menos frecuen- y a veces diagn6stico especifico de muchas enfermedades:
te. se puede recurrir a la inoculaci6n experimental. Esto re- la tinci6n de Gram (liquido cefalorraquideo. exudados geni-
quiere elegir al animal que hay que utilizar en relaci6n con tales), la de Ziehl-Nielsen (secreciones pulmonares, orina),
la bacteria de que se trate (rat6n blanco para el neumococo la tecnica de hinchaz6n de la capsula (neumococos) y la mi-
o el bacilo tetanico; el cobayo para el bacilo tuberculoso 0 la croscopia electr6nica ultimamente mejorada por la inmuno-
leptospirosis; el conejo para los germenes pi6genos. etc.). microscopia electr6nica muy especifica en las enfermedades
Tambien es muy importante la elecci6n de la via de admi- viricas (varicela, herpes. rotavirus). La fluorescencia sobre
nistraci6n del especimen (cutanea. intramuscular, intrave- productos patol6gicos. con anticuerpos. anti-IgG 0 anti-C3
nosa, intracerebral, digestiva. corneal, raquidea. por inha- marcados. es de gran utilidad y cada vez mas utilizada
laci6n, etc.), pues la puerta de entrada es de gran interes en (Neisseria. Haemophilus. Legionella y enfermedades viricas).
el mecanismo de difusi6n de los microbios pat6genos. A 2. Metodos quimicos. en los que se intenta detectar me-
partir del dia de inoculaci6n se observara cuidadosamente tabolitos microbianos, que, por'ser altamente especificos,
el animal (temperatura. peso, aparici6n de sintomas, estado llevan a un diagn6stico exacto en muy pocas horas. La cro-
del hocico y peloso etc.), y en todos los casos (muerte espon- matografia liquido-gas. que empez6 siendo de marcada uti-
tanea 0 sacrificio) se realizara una cuidadosa autopsia para lidad en bacterias anaerobias. se esta extendiendo a otras
observar las lesiones producidas y verificar las tomas de los bacterias. virus y hongos. con excelentes resultados, por su
productos sospechosos para una nueva identificaci6n. alta sensibilidad y especificidad.
De la misma forma, metodos espectrofotometricos y los
derivados de la utilizaci6n de glucosa marcada por C14. que
Demostracion de metabolitos 0 componentes detectan rapidamente el CO 2 marcado y liberado (Mycobac-
microbianos. Tecnicas de diagnostico rapido terium), han demostrado gran utilidad en mejorar los tiem-
pos de crecimiento e identificaci6n de ciertas bacterias.
La necesidad de un diagn6stico microbiano precoz en si- 3. Los metodos inmuno16gicos han aportado un gran
tuaciones de urgencia clinica ha determinado en los ultimos avance en el diagn6stico rapido de los procesos infecciosos:
318 Fundamentos de diagnostico, epidemiologia y profilaxis
aglutinaci6n sobre particulas de latex (Peptoestreptococcus. pos pueden persistir unos aiios e incluso toda la vida. pero
S. pneumoniae, Klebsiella). inhibici6n de la hemaglutinaci6n tienden a declinar cuando el paciente cura. De producirse
(Candida. virus), hemaglutinaci6n inmunoadherente (cito- una recaida de la enfermedad, los anticuerpos aumentan de
megalovirus. hepatitis virica). inmunodifusi6n y contrain- modo significativo.
munoelectroforesis (meningitis por S. pneumoniae. Haemo- Las principales reacciones que se utilizan en el diagn6sti-
phil us y Neisseria. B. fragilis. Actinomyces). Los metodos de co de rutina son las de aglutinaci6n, precipitaci6n. fijaci6n
radioinmunoensayo e inmunoenzimaticos detectan muy es- de complemento. inmunofluorescencia, neutralizaci6n in
pecificamente antigenos bacterianos. fungicos (Aspergillus. vivo e in vitro. inmunoensayo. etc.. que ya se han estudiado
Candida), protozooarios y sobre todo viricos (hepatitis. gri- en el capitulo 22. El uso de anticuerpos monoclonales en las
pe, herpes. etc.). El uso de anticuerpos monoclonales en las tecnicas de sandwich y en las que utilizan antiglobulina hu-
tecnicas inmuno16gicas rapidas ha aumentado su especifici- mana ha aumentado su especificidad.
dad. Las bases de cada una de estas tecnicas se citan en el Menci6n especial requiere el diagn6stico sero16gico de
capitulo 22. las infecciones fetales. En el feto normal se encuentran an-
4. El metodo de hibridaci6n del dcido nuc1eico. mediante ticuerpos maternos que desaparecen gradualmente dentro
utilizaci6n de dos fragmentos adyacentes del virus de refe- del primer aiio de vida y son de tipo IgG (la IgM no atraviesa
rencia (prueba en sandwich), permite detectar muy especifi- la barrera placentaria). La demostraci6n de una alta concen-
camente antigenos de adenovirus y herpesvirus. El uso de traci6n de IgM en la sangre del cord6n umbilical es mani-
esta tecnica y la de las lectinas constituye un futuro inme- festaci6n de estimulo antigenico fetal excesivo (concentra-
diato muy prometedor en las tecnicas de diagn6stico rapido. ciones de IgM superiores a 20 mg % pueden considerarse
altas). Ademas. existe una relaci6n directa entre gravedad
de la infecci6n y concentraciones altas de IgM umbilical.
DIAGNOSTICO INDIRECTO sobre todo en la rubeola congenita. Por ello. la marcha sis-
tematica para el diagn6stico de infecciones fetales sera pri-
Los metodos indirectos de diagn6stico se basan en la de- mero determinar la IgM en el cord6n umbilical y, si esta es
mostraci6n de anticuerpos circulantes 0 de una hipersensi- alta. descubrir por anticuerpos anti-lgM especificos si se
bilidad de tipo retardado. Ahora bien. estas pruebas no ex- trata de una sifilis. rubeola, toxoplasmosis 0 infecci6n par
cluyen en absoluto ·la necesidad de un diagn6stico directo. citomegalovirus. Pero en un 60 % de neonatos con IgM alta
pues el verdadero diagn6stico seria el aislamiento e identi- no se encuentra infecci6n clinica ni subclinica alguna. El
ficaci6n. seguidos de una comprobaci6n de la aparici6n de aumento significativo de las IgG especificas 0 su manteni-
anticuerpos especificos. cuya tasa en varias determinacio- miento confirmaran tambien el diagn6stico.
nes consecutivas demostrara un aumento significativo.
Es sabre todo en el media hospitalaria donde las enterobac- el estudio de anticuerpos sericos especificos a reacciones de
terias, cocos grampositivos, Pseudomonas, Haemophilus, etc. neutralizaci6n in vivo (escarlatina, difteria).
adquieren facilmente plasmidos que codifican la resistencia En la profilaxis, las tecnicas actuales de prevenci6n de
a los antibi6ticos. Las bases de dicho estudio se ven en el resistencias hospitalarias a los antibi6ticos, mediante un
capitulo correspondiente. adecuado control de su usa, estan intimamente ligadas alla-
En la evoluci6n de la enfermedad, el control dellaborato- barataria de epidemiologia microbiana.
rio tiene un gran interes para comprobar la utilidad del tra-
tamiento y la disminuci6n de los datos pato16gicos obte-
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Capitulo 26
320
Epidemiologia y profilaxis de las enfermedades infecciosas 321
picas, que presentan la sintomatologia clasica y permiten nasales de estafilococos, s610 un pequeno numero se com-
llegar pronto al diagnostico, de las formas atipicas y aborti- portan como diseminadores eficaces (heavy dispersers).
vas con un cuadro distinto al clasico y por 10 general poco A veces, las bacterias 0 parasitos no se eliminan al exte-
expresivo. rior, sino que permanecen en la sangre 0 tejidos del enfer-
Hay que tener en cuenta que las formas leves, atipicas y mo 0 portador; en estos casos tambiEm pueden actuar como
abortivas son las mas peligrosas, porque muchas veces pa- reservorios 0 fuentes de infecci6n siempre que la transmi-
san inadvertidas 0 se llega al diagnostico cuando la infec- sion se efectue por medio de artr6podos picadores (Plasmo-
ci6n ya ha difundido. dium. Leishmania, Trypanosoma1 jeringas (virus de la hepa-
titis B) 0 ingesta de carne infestada (Trichinella spiralis).
Portador. Es toda persona infectada, que, sin presentar
manifestaciones clinicas, es capaz de eliminar y transmitir
germenes pat6genos, y constituye un peligro potencial para Los animales
la comunidad. En su mas amplia acepci6n comprende:
Los vertebrados pueden actuar como reservorios y fuen-
1. Portadores precoces 0 en periodo de incubaci6n. El pe- tes de infecci6n cuando padecen infecciones transmisibles
riodo de incubaci6n no es mas que un periodo de multipli- al hombre (zoonosis) 0 son portadores de germenes capaces
caci6n de los germenes en el organismo, que pueden elimi- de producirlas. Las enfermedades que pueden transmitir
narse cuando se encuentran en contacto con el exterior, son numerosas, como la rabia (perro), tuberculosis (b6vi-
como en la difteria, sarampi6n, tos ferina y poliomielitis. dos), brucelosis (b6vidos, 6vidos y capridos), peste bub6nica
2. Portadores convalecientes. Se presentan durante la y leptospirosis (muridos), etc. Tambien hay que incluir los
convalecencia de la enfermedad, pues el convaleciente pue- artr6podos, pues en ellos la infecci6n puede mantenerse du-
de continuar eliminando germenes durante un periodo de rante largo tiempo (hibernaci6n) y, a veces, toda su vida; sin
tiempo variable. Se denominan portadores temporales cuan- embargo, actuan como verdaderos reservorios cuando
do la eliminaci6n dura 1-2 meses (difteria, escarlatina, tifoi- transmiten la infecci6n a la descendencia por via transova-
deal y portadores cr6nicos cuando puede durar varios anos, rica, como ocurre con las garrapatas de la familia Ixodidae
como ocurre en el 3-5 % de casos de fiebre tifoidea, espe- (fiebre recurrente, fiebres maculosas) 0 los acaros trombidi-
cialmente en mujeres de 40-50anos que presentan una in- dos (fiebre de las malezas), aunque por 10 general la trans-
fecci6n cr6niea de la vesicula biliar 0 del aparato urinario. misi6n no se mantiene durante muchas generaciones.
3. Portadores sanos 0 por contacto. Son personas sanas
que eliminan germenes pat6genos sin haber padecido la en-
fer medad infecciosa. Es debido a que la infeccion ha pasado Materiales inanimados
inadvertida (infecciones inaparentes) 0 a que el organismo
presenta cierto grado de inmunidad, como ocurre en la me- La importancia del suelo, agua y fomites, como reservo-
ningitis meningoc6cica y la difteria. Tambien pueden consi- rios de germenes pat6genos, queda limitada: a) cuando son
derarse en este grupo los estados de colonizaci6n por oportu- capaces de presentar formas especiales de resistencia que
nistas, los cuales con los portadores convalecientes cr6nicos conservan~ viabilidad durante anos, como los esporos de
constituyen el principal reservorio de germenes en los B. anthracis: C. tetani y C. botuli~um. y de los clostridios de
periodos interepidemicos. la gangrena gaseosa, los clamidosporos de Coccidioides im-
mitis y de Histoplasma capsula tum. los huevos de helmintos
Segun su 10calizaci6n se distinguen portadores nasales, (Ascaris) y los quistes de protozoos (Entamoeba histolytica);
faringeos, cutaneos, fecales, urinarios, etc., y su eficacia esta b) cuando las condiciones ambientales son propicias a su
en relaci6n con la capacidad de difusi6n. Asi, existe un 10 % desarrollo. asi las leptospiras pueden conservar su vitalidad
de portadores de estreptococos del grupo A en la poblaci6n, y aun multiplicarse durante cierto tiempo en ellimo 0 cieno
que pueden ser faringeos 0 nasales, y estos ultimos son mu- de las charcas, en especial de los arrozales, cuando encuen-
cho mas eficaces como consecuencia de su mayor poder de tran condiciones adecuadas de humedad, temperatura, pH,
difusi6n 0 transmisi6n. Asimismo, dentro de los portadores oscuridad y ambiente nutritivo, y c) cuando una parte del
ciclo evolutivo se cumple en el medio externo (Ancylosto-
ma). Pero, ademas, hay que incluir aquellos germenes pat6-
Tabla 26-1. EI hombre como reservorio genos potenciales de vida libre (Pseudomonas. Flavobacte-
Cuando elimina los agentes infecciosos a1 exterior rium, Enterobacter agglomerans. etc.). capaces de producir
Hombre enfermo infecciones cuando existe una disminuci6n de los mecanis-
Gravedad: formas graves, moderadas y leves mos de defensa (oportunistas).
Forma clinica: formas tipicas, atipicas y abortivas
Portadores
Portadores en periodo de incubaci6n [sarampi6n, tos ferina) Mecanismos de transmision
Portadores convalecientes
Temporales [fiebre tifoidea. disenteria bacilar) Son los diversos procedimientos que los agentes infeccio-
Cr6nicos [fiebre tifoidea. hepatitis B) sos utilizan para su transmisi6n desde la fuente de infec-
Portadores sanos ci6n a la poblaci6n susceptible (tabla 26-2). Depende de:
Infecciones inaparentes [poliomielitis)
Immunidad serica [difteria, meningitis) 1. La via de eliminaci6n de los microorganismos de
Estados de colonizaci6n [bacilos gramnegativos.
la fuente de infecci6n (respiratoria, conjuntival, digestiva,
estafilococos)
urogenital, cutanea).
322 Fundamentos de diagnostico, epidemiologia y profilaxis
Via de eliminaci6n,
puerta de salida Mecanismo de transmisi6n Puerta de entrada Enfermedad 0 agente infeccioso
Respiratoria Gotitas de saliva (CD] y nucleos de gotitas Aparato respiratorio Virosis respiratorias, sarampion.
(VA] (hablar, toser, estornudar] tuberculosis, enf, meningoc6cica
Transferencia directa de saliva (via Boca Mononucleosis infecciosa (virus de
boca-boca] (CD] Epstein-Barr]
Contaminacion salival de manos u objetos Boca 0 faringe Meningococo, rinovirus. herpesvirus, virus
(via boca-Manos 0 boca-objetos] (CD-CI] de Epstein-Barr, enterovirus
Mordedura (CD] Piel Rabia
Conjuntival Manos (CD], objetos (CI], moscas (A], agua Conjuntiva Tracoma, adenovirus
(VC]
Intestinal (heces] Manos (CD], agua, leche, alimentos (VC] Boca Enterovirus, hepatitis A, c61era, f. tifoidea,
(via fecal-oral] toxiinfecciones alimentarias
Objetos (termometros] (CI], (via fecal-rectal] Recto Hepatitis A
Piel Contacto (CD], fomites (CI] Piel Carbunco, verruga comun
Nucleos, polvo (VA] Aparato respiratorio Poxvirus
Urogenital Contacto sexual (CD] Urogenital Blenorragia, sifilis, herpes tipo 2,
A traVElS de la placenta (CD] Sangre C. trachomatis, citomegalovirus,
Durante el parto (CD] Conjuntiva. aparato toxoplasmosis, rubeola
respiratorio, piel Ophtalmia neonatorum, herpesvirus,
Sangre Artropodos picadores (A] Piel citomegalovirus
Paludismo, fiebre amarilla, peste, tifus
Transfusiones de sangre 0 sus productos, Piel exantemittico, etc.
agujas de inyeccion u otros instrumentos Hepatitis B, virus EB, paludismo, sifilis,
(VC] SIDA
CD, contacto directo; CI, contacto indirecto; VA, via aerea; A, artr6podos; VC, vehiculo comim.
2, Su capacidad de supervivencia en e1 media externo, periodo de tiempo corto durante el cual el agente infeccioso
que muchas veces limita la eficacia de ciertos mecanismos no experimenta modificaciones 0 estas son muy ligeras. Es
de transmision, quizas el mecanismo mas importante por la gran cantidad
3. La puerta de entrada en el huesped susceptible. La de agentes que se pueden transmitir y la constancia con que
mas eficaz es aquella que favorece Sil multiplicacion 0 faci- se produeen las oportunidades de contagio. El contacto
lita su rapido acceso a los tejidos u organos, donde el agen- puede ser directo, indirecto a por gotitas.
te infeccioso se establece y multiplica, Algunos pueden uti-
lizar varias puertas de entrada (R. prowazecki, virus de Contacto directo. La transmision por contacto directo
la fiebre amarilla) y. por el contrario, para otros son muy exige el cantacto fisico del susceptible con la fuente de in-
restringidas (epitelio de las vias respiratorias y virus de la feccion 0 con los productos infecciosos del enfermo 0 portador.
gripe), En el primer caso, el contaeto del susceptible con la fuen-
4. La dosis infectiva, que muchas veces depende, a su te de infeccion puede ser con la pie1 (verruga comun,
vez, del mecanismo de transmision y de la puerta de entra- piodermitis, sarna, pediculosis), mucosas (mononucleosis in-
da. Se ha demostrado que por via aerea y entrada respirato- fecciosa e infecciones de transmision sexual) 0 cabellos (ti-
ria es suficiente un numero muy pequeno de microorganis- nas). Son las infecciones consideradas por antonomasia por
mos 0 de virus para producir la infeccion, mientras que por
via digestiva en general debe ser mucho mayor.
Tabla 26-3. Contacto
El mecanismo principal es aquel que es capaz de transmi-
Contacto directo (fisico]
tir el agente infeccioso a la puerta de entrada mas eficaz y a
Con la fuente de infecci6n
la dosis suficiente. pues en general para producir la infec- Cabellos (tinas]
cion es mas eficaz la llegada de dosis minimas por la puerta Piel (impetigos]
de entrada adecuada que dosis mayores por otra via de Mucosas (enfermedades venereas]
ingreso. Con productos del enfermo
La transmision se puede efectuar por 4 mecanismos fun- Secreciones respiratorias (boca-boca]
damentales: contacto, vehiculo de infeccion comun, via ae- Heces, orina (intestino-boca]
rea y artropodos. Infecciones profesionales
Infecciones congenitas
Infecciones con reservorio animal
Contacto (tabla 26-3) Contacto indirecto (por intermediario]
Tercera persona (manos]
En estos casos, la transmision implica la existencia de Objetos contaminados (contaminaci6n salival 0 faringea]
cierto contacto entre la fuente de infeccion y el huesped
Gotitas de cualquier tamano, directamente a menos de 1 m
susceptible de manera que la transmision se realiza en un
Epidemiologia y profilaxis de las enfermedades infecciosas 323
contagio directo, entre las que se deben incluir las infeccio- Tabla 26·4. Vehiculo comun
nes profesiona1es (sifilis, hepatitis, brucelosis) y las infec-
ciones congenitas transmitidas de la madre al feto a traves Agua S. typhi, V. choleroe, Shigella
de la placenta (sifilis, toxoplasmosis, rubeola, SIDA) a duran- Alimentos Brucella, Salmonella, E. cali
enterot6xicos y enteroinvasivos,
te el parto (ophta1mia neonatorum, sepsis y meningitis neona- virus de la hepatitis A
tales par estreptococos del grupo B). Tambien se incluye el Sangre y derivados VHB, Plasmodium, SIDA
contacto del susceptible can los productos del enfermo a por- Liquido de perfusi6n y BacHos gramnegativos
tador (saliva, secreciones respiratorias, heces, orina) general- farmacos
mente por media de las manos, y puede establecerse la via
boca-(mano)-boca, para la transmisi6n de una gran variedad 10 general, alejada de la fuente de infecci6n, y puede efec-
de infecciones respiratorias, y la via intestino-(mano)-boca,
tuarse la transmisi6n por un vehiculo comun de infecci6n
de mayor importancia para la transmisi6n de las infeccio-
(agua, alimentos, fomites), por via aerea a par artr6podos.
nes intestinales, especialmente entre las personas que cui-
dan los enfermos, pero que son mas frecuentes par agua y
alimentos contaminados. Par un vehiculo de infecci6n comun (tabla 26-4)
Cuando el reservorio es animal (zoonosis), la infecci6n
tambien puede producirse par contacto directo can el En estos casos, la transmisi6n se produce a traves de un
animal a sus productos y excretas, como en la brucelosis, vehiculo, por 10 general inanimado, que transporta la infec-
leptospirosis, psitacosi~, etc. ci6n desde la fuente a multiples huespedes susceptibles.
Los vehiculos mas importantes son el agua y los alimentos.
Contacto indirecto. La transmisi6n puede realizarse a El vehiculo puede actuar pasivamente, cuando s610 trans-
traves de una tercera persona a par materiales contaminados. porta el agente infeccioso (agua y virus de la hepatitis A), 0
En el primer caso, la transmisi6n se efectua a traves de activamente, cuando, ademas, facilita su multiplicaci6n (Sal-
una persona que transporta los agentes infecciosos desde monella y alimentos) y da lugar par 10 general a un brote
la fuente de infecci6n al huesped. Este mecanismo es muy epidemico.
frecuente en los hospitales, cuando el personal asistente En relaci6n con el agua es bien conocida la existencia de
contamina sus manos al cuidar a un enfermo y trans mite su un grupo de infecciones y epidemias denominadas hidricas,
infecci6n a otro. porque el agua interviene en su transmisi6n (fiebre tifoidea,
Tambien puede efectuarse a traves de materia1es recien- c61era, hepatitis), y la importancia del consumo de un agua
temente contaminados. Los enfermos y portadores contami- segura sometida a tecnicas de depuraci6n e incluso el con-
nan canstantemente con sus manos, secreciones y excretas trol del agua embotellada y de las bebidas refrescantes. En
los objetos, utensilios y rapas que utilizan, que manipulados cuanto a los alimentos es conocida la transmisi6n, a traves
par otras personas los pueden a su vez contagiar. La conta- de la leche, carne y mariscos, de infecciones como la bruce-
minaci6n salival u orofaringea de paiiuelos, botellas de losis, salmonelosis y hepatitis A. A este respecto son impor-
refrescos, vasos, lapices, boligrafos, reglas y gomas contri- tantes la contaminaci6n cruzada de los alimentos y el sumi-
buyen a una gran variedad de procesos respiratorios par nistro colectivo de alimentos preparados, que junto a los
bacterias (estafilococos, neumococo, meningococo, entero- procedimientos de cria intensiva de los animales de abasto
bacterias) y sabre todo par virus (rinovirus, adenovirus, par piensos compuestos explica el incremento del numero
herpesvirus, virus de Epstein-Barr). de intoxicaciones alimentarias por Salmonella.
Tambien hay que considerar la transmisi6n por sangre y
Por gotitas. Se consideran tambien par contagia directo derivados (hepatitis B, SIDA) y por diversos productos bio-
las infecciones transmitidas par gotitas de cualquier tama- 16gicos (liquidos de perfusi6n, farmacos), de importancia sa-
iio, siempre que vayan directamente de la fuente de infec- bre todo en la infecci6n hospitalaria.
ci6n al susceptible, 10 que exige su presencia a distancias
menores de 1 metro. Son muy numerosas (resfriado comun,
gripe, sarampi6n, escarlatina, difteria, tos ferina, meningitis
Par via oereo (tabla 26-5)
cerebrospinal epidemical. Se realiza por medio de particulas en suspensi6n en el
En la transmisi6n par contacto, las manos tienen una aire que se transmiten a distancias mayores de 1 metro, 10
importancia epidemio16gica fundamental e intervienen en que no exige la presencia de la fuente de infecci6n. En estos
diversos mecanismos de transmisi6n (contacto directo e in- casos, la transmisi6n se efectua por nucleos de gotitas (ae-
directo), pues tocan constantemente la propia piel y muco- rosoles) y por el polvo. Al toser y estornudar se producen
sas (oj as, nariz, aida y boca), y tambien la de otras personas
al saludar, jugar a en las manifestaciones de cariiio. Par
otra parte, con las manos se tocan y manipulan los mas Tabla 26-5. Via aerea
variados objetos, productos y alimentos, y se establecen Particulas en suspensi6n a distancias mayores de 1 m
circuitos rapidos de contaminaci6n y transmisi6n. Nuc1eos de gotitas de 1-5 ~
M. tuberculosis
En otros casas, durante la transmisi6n, los microorganis- H. capsulatum
mas pueden permanecer fuera del organismo humano du- C. psittaci
rante un periodo de tiempo que pueda producir variaciones Polvo, particulas de 1-10 ~
en su poder pat6geno y, en algunos casos, la desecaci6n del C. tetani, estafilococos, enterobacterias, C. burnetii
producto, 10 que supone cierta resistencia a los agentes exter- Aerosoles de materiales infecciosos
Laboratorios, establos, mataderos (c. tetani, C. burnetii)
nos. En estos casas, la persona susceptible se encuentra, par
324 Fundamentos de diagnostico. epidemiologia y profilaxis
numerosas gotitas de saliva de 10 a 100 Il, que debido a su Plasmodium y Anopheles). Es un mecanismo especifico que
velocidad de emisi6n se desecan rapidamente y se forman requiere cierto periodo de tiempo antes de que el vector sea
nucleos de gotitas 0 aerosoles de tamano inferior a 5 Il. infeccioso (periodo de incubaci6n externo).
constituidos por uno 0 varios germenes recubiertos de una
fina pelicula de saliva y moca, los cuales debido a su tama-
no pueden permanecer en suspensi6n durante largo tiempo Poblacion susceptible
y ser trasladados a distancia (desde 1 m a varios kil6me-
tros). El polvo esta compuesto por particulas de tamano in- El resultado de la infecci6n depende de diversos factores,
ferior a 10 Il. constituidas por gotitas sedimentadas a las en relaci6n con el agente. como la puerta de entrada. dosis,
que se incorporan escamas de la piel, materiales y produc- poder patogeno y virulencia, pero fundamentalmente de la
tos diversos. y puede ser movilizado por el viento y las co- susceptibilidad del huesped que esta condicionada por el
rrientes de aire. Transmiten germenes que presentan cierta estado de sus mecanismos de resistencia inespecificos y el
resistencia a la desecaci6n. M. tuberculosis. enterobacterias. grado de inmunidad adquirida. ya sea de tipo humoral
estafilococos, C. tetani. C. burnetii. C. psittaci. Mycoplasma y (anticuerpos) 0 de base celular (linfocitos sensibilizados).
bacterias oportunistas. En el plano colectivo y en relaci6n con 1a inmunidad ad-
La fuente de infecci6n puede ser el hombre. al hablar, to- quirida es muy importante conocer la proporci6n de suscep-
ser. estornudar y cantar. Un ejemplo tipico es la tuberculo- tibles en la poblaci6n. que cuando es elevada muchas veces
sis. pues al toser se transmiten los germenes contenidos en condiciona la epidemiologia de las infecciones en la zona.
el pulm6n. Tambien pueden ser los animales (psitacosis) y Por el contrario, cuando es baja y, ademas. se dan ciertas
los materiales inanimados. como la producci6n de aerosoles condiciones (infecci6n por contacto directo. inexistencia de
en laboratorios y plantas de procesamiento de productos reservorios extrahumanos y de reinfecciones). puede produ-
animales. 5e ha descrito una epidemia de fiebre Q por aero- cirse una inmunidad de grupo 0 de foco. como consecuencia
soles de C. burnetii que fueron transportados por el viento a de que la poblaci6n inmune reduce las posibilidades de
15 km de distimcia y produjeron 75 casos. Tambien el polvo contacto entre infectados y susceptibles. e incluso llegarse a
puede transmitir y producir casos de tetanos y fiebre Q. 5e la erradicaci6n de la enfermedad. como ha ocurrido con la
han descrito diversas epidemias de Legionella pneumophila viruela.
por aerosoles a partir de los dep6sitos de agua de los apara- En el plano individual existen factores naturales 0 adqui-
tos de refrigeraci6n en hoteles y hospitales. ridos que disminuyen la eficacia de los mecanismos de de~
fensa y aumentan la susceptibilidad (edad. estado nutritivo.
enfermedades. tratamientos, instrumentalizaci6n). y su con-
Par artr6podos centracion en centros asistenciales ha creado el problema
de las infecciones hospitalarias 0 nosocomiales.
En la transmisi6n por artr6podos (tabla 26-6) estos pue-
den actuar como vectores y transportar los germenes desde
la fuente de infeccion al huesped. 5e pueden distinguir dos Otros (actores epidemiologicos
clases:
Los factores ambientales pueden actuar sobre los tres es-
Vectores pasivos 0 mecamcos. Cuando los artr6podos labones de la cadena epidemio16gica: sobre el agente. por-
por contacto con el material infectante transportan los que las condiciones climaticas (temperatura. humedad, ra-
agentes infecciosos en su superficie (patas, artejos, trompa) diaciones) influyen directamente en la supervivencia del
o los albergan en su tubo digestivo. sin que se produzca su agente infeccioso en el medio externo (suelo, agua, alimen-
multiplicaci6n. Es el clasico mecanismo de transporte de las tos) 0 en el desarrollo de las fases del ciclo vital de algunos
heces a los alimentos por medio de las moscas (enterobacte- parasitos (Ancylostoma), y sobre los mecanismos de trans-
rias, enterovirus. virus de la hepatitis). mecanismo inespeci- misi6n. porque las temperaturaselevadas. junto con las
fico que permite el transporte de cualquier microorganismo condiciones de sanidad ambiental inadecuadas, aumentan
sin precisar un periodo de incubaci6n externo en el vector. la eficacia de la transmisi6n por contacto y tambien par
artr6podos al facilitar la biologia del vector.
Vectores activos 0 biologicos. Cuando los artropodos in- Por el contrario. sobre la susceptibilidad del huesped. su
gieren el microorganismo infectante por picadura y son ca- acci6n directa es mucho mas discutida. pues, aunque se su-
paces de sufrir en su organismo cierta multiplicaci6n pone que el frio y la humedad disminuyen la resistencia a
(Y. pestis y pulgas). cumplir una fase de su ciclo evolutivo las infecciones respiratorias. las experienciascontroladas
(Filaria) 0 ambas cosas a la vez (Trypanosoma y Glosina, en voluntarios no han permitido confirmar esta suposici6n.
De la misma manera, aunque es muy probable que las va-
Tabla 26-6. Artropodos riaciones estacionales estan relacionadas con factorescli-
maticos. su mecanismo de acci6n no se conoce con certeza.
Vectores pasivos Transporte Moscas y Tiene mayor importancia su acci6n indirecta sobre el com-
o mecanicos enterobacterias portamiento y costumbres del huesped, quefacilitan 0 difi-
Mecanismo inespecifico, que se produce de inmediato cultan la exposicion a los factores etio16gicos. como los ha-
Vectores activos Multiplicaci6n Pulgas y Y. pestis bitos alimentarios y de higiene personal, la intimidad de los
o biol6gicos Fase del cicIo Culex y Filaria contactos. el vestido. la ocupaci6n y las actividades recreati-
Ambos Anopheles y Plasmodium vas. Asi, en invierno.la mayor densidad de poblacion y ha-
Mecanismo especifico, que requiere cierto periodo de tiempo cinamiento en transportes, colegios. universidades e indus-
(periodo de incubaci6n externo)
trias facilitan la transmisi6n por via aerea, mientras que en
Epidemiologia y profilaxis de las enfermedades infecciosas 325
verano se facilita la transmisi6n por el agua (bebidas, ba- agente a partir de personas, animales, vectores 0 vehiculos
nos), alimentos (helados, alimentos preparados, etc.) 'y artr6- infectados (c6lera, viruela, paludismo), y cuando existe un
podos vectores (zonas de la piel descubiertas), y existe un estado de endemia, por la presencia de factores que condi-
mayor contacto con los animales. - cionan la difusi6n de un nuevo serotipo de composici6n an-
Tambien los' factores sociales y economicos desempenan tigenica diferente, que no presenta inmunidad cruzada con
un importante papel, pues es evidente que la escasez de los serotipos circulantes (rinovirus, adenovirus, meningoco-
medios y las condiciones deficitarias de educaci6n facilitan co), 0 por fen6menos de variacion antigenica, como ocurre
la difusi6n de las enfermcdades infecciosas. En los parses con el virus gripal A.
en vias de desarrollo, las infecciones intestinales consti- En cualquiera de estos casos, la poblaci6n se comporta
tuyen una de las causas mas importantes de mortalidad en como noinmune y se presentan las condiciones adecuadas
los ninos menores de 5 anos, en situaci6n parecida a la que para la producci6n de una epidemia.
tenian los paises desarrollados a comienzos de siglo. La so- 2. Por factores dependientes del huesped, como conse-
luci6n de estos problemas esta en relaci6n con un mejora- cuencia de la formaci6n de una masa suficiente de suscepti-
miento de las condiciones de sanidad ambiental y habitos bles: por un mecanismo de aporte, de forma rapida, como la
de la poblaci6n, que en ultimo termino depende de las con- incorporaci6n de nuevos reclutas a los campamentos de ins-
diciones sociales, culturales y econ6micas. trucci6n (brotes de la enfermedad respiratoria aguda por
adenovirus) y la apertura de curso en las escuelas (virosis
respiratorias agudas), 0 de forma progresiva por nuevos na-
EPIDEMIOGENESIS .cimientos e inmigraci6n de otras zonas, como ocurre con los
brotes polianuales de sarampi6n, rubeola y parotiditis, 0 por
una disminuci6n del grado de inmunidad adquirid~, sobre
Definiciones todo de inmunidad local (IgA secretora), como ocurre en las
infecciones por virus RS, parainfluenza y virus gripal, de
Se denomina endemia la «presencia habitual 0 prevalen- manera que al cabo de varios anos pueden producirse rein-
cia de una enfermedaden un area determinada en numero fecciones por el mismo virus.
no superior a la expectativa de la zona». Representa la per- El desarrollo de las epidemias depende fundamentalmen-
sistencia del agente infeccioso en la poblaci6n y, segun que te de la proporci6n de susceptibles, pero, ademas, esta en
el numero de casos sea· bajo 0 mas elevado, se habla de relaci6n con diversos factores que condicionan su velocidad
endemia 0 hiperendemia. de difusi6n (densidad de poblaci6n, grado de saneamiento
Epidemia es la' «aparici6n, en un pais, regi6n 0 comuni- ambiental, factores climaticos, habitos de la poblaci6n
dad, de' casos de una enfermedad en numero claramente su- y condiciones socia~es y econ6micas).
perior al esperado, de acuerdo con la experiencia anterior
en la zona», 10 que exige el conocimiento del numero de ca-
sos presentes y anteriores (expectativa de la zona); en la
Tipos de epidemias
gripe representa la presentaci6n de un buen numero de ca-
sos, mientras que bastan pocos casos de botulismo 0 s610
Las epidemias en su evoluci6n pueden responder ados
uno de una enfermedad cuarentenable, cuando la expectati-
modalidades fundamentales: .
va es muy baja 0 cero. Cuando la epidemia afecta varias
paises 0 continentes (gripe, c6Iera), se habla en'tonces de
pandemia.
EI termino brote epidemico se aplica a «un aumento brus- Fuente comun (brote holomiantico)
co e inesperado del numero de casos, cuando estan localiza-
dos en una zona circunscrita y en un corto periodo de tiem- Se producen cuando, a partir de una misma fuente, la in-
po». Generalmente aparece como consecuencia de factores fecci6n se transmite a numerosas personas en un corto pe-
epidemiol6gicos que han coincidido en la zona y puede riodo de tiempo. Por 10 general se trata de infecciones
presentarse como un fen6meno aislado (brote localizado), transmitidas por via digestiva, por consumo de agua 0 de
en el curso de un estado de endemia (endemoepidemia) e alimentos contaminados por bacterias (fiebre tifoidea, c6le-
incluso en el de una epidemia, ya que, cuando esta afecta ra, toxiinfecciones alimentarias), virus (hepatitis A) 0 proto-
una amplia zona geografica 0 una gran ciudad, puede consi- zoos (disenteria amebiana), y tambien por via respiratoria
derarse constituida por una suma de brotes localizados, que cwindo s.e prodw;e un aerosol por manipulaci6n y trata-
aparecen de forma simultanea 0 sucesiva en diferentes miento de material infeccioso (tuberculosis, omitosis, fiebre
zonas 0 sectores de la poblaci6n, Q), por agua contaminada de acondicionadores de aire (Le-
gionella) 0 por inoculaci6n de productos biol6gicos contami-
nados (hepatitis B y SIDA).
Comienzo y desarrollo
1. Cuando la exposici6n es unica 0 muy breve, se produ-
Las epidemias se inician como consecuencia de un dese- ce la transmisi6n casi simultanea del agente a un grupo de
quilibrio en la relaci6n bacteria-huesped, en especial por la poblaci6n. Los brotes se caracterizan por su comienzo ex-
aparici6n de unagente infeccioso con capacidadde difusi6n plosivo, afectan a gran numero de consumidores y cesan ra-
en una poblaci6n susceptible 0 no inmune. Pueden ocurrir: pidamente sin tendencia a difundir en la poblaci6n. Todos
los casos se presentan en pocos dias segun las variaciones
1. Por factores dependientes del agente: cuando el agente individuales del periodo de incubaci6n maximo de la enfer-
no es endemico en la poblaci6n, por la llegada de un nuevo medad.
326 Fundamentos de diagnostico, epidemiologia y profilaxis
Cambio en la composici6n
de la flora y en la etiologia
de la Infecci6n hospital aria
Aumento de
susceptibilldad Mayor numero de reservorios y
del enfermo + fuentes de infecci6n
hospital izado
. Mayores facilidades en la
transmisi6n
El hospital constituye un medio ambiente adecuado para negativos) procedentes del propio material 0 de bacterie-
el desarrollo y difusi6n de las infecciones. que se pueden mias transitorias que se multiplican y sintetizan polimeros
presentar en forma endemica 0 epidemica en la mayoria de extracelulares (glicocalix, capa mucosa), dando lugar a mi-
enfermos. La epidemiologia de las infecciones hospitala- crocolonias rodeadas de una capa mucosa muy adherente.
rias es compleja e imperfectamente conocida. El factor fun- que las protege de los mecanismos naturales de defensa y
damental es el incremento de susceptibilidad del enfermo antibi6ticos. Se produce por 10 general una infecci6n que
hospitalizado. que jllnfo coiil()s factares especificos del hos- persiste durante mucho tiempo hasta que se eliminan estos
pital han condicionado: a) un cambio en la etiologia de estas materiales.
infecciones y en la composici6n de la flora hospitalaria; b)
un mayor numero de reservarios y fuentes de infecci6n. Alteraciones del sistema inmunitario (inmunodepre-
y c) mayores facilidades de difusi6n y transmisi6n en el sion). Pueden afectar: a) los mecanismos celulares. en espe-
medio hospitalario (fig. 26-1). cial la fagocitosis, par disminuci6n del numero de granulo-
citos 0 alteraci6n de su funci6n (agranulocitosis. leucemias
agudas. leucemias mieloides cr6nicas, estados de acidosis 0
Susceptibilidad del huesped administraci6n de corticoides); b) los mecanismos de inmu-
nidad humoral (hipo 0 agammaglobulinemias. leucemias
Las infecciones hospitalarias estan condicionadas funda- lipfoides cr6nicas, mielomas. quemaduras 0 la administra-
mentalmente por factoresCllle afectan al huesped. y su fre- ci6n de inmunodepresores), 0 c) los mecanismos de inmuni-
cuencia ha aumelltadocomo 'coii"secueiiCTii--a:elos avances dad celular (linfomas. enfermedad de Hodgkin. tumores
tecnol6gicos y terapeiIticos. que, si bien harifacilitado la generalizados, sarcoidosis. la administraci6n de farmacos
prolongaci6n de la vida de los enfermos, por otra parte. han citot6xicos 0 suero antilinfocitario).
comprometido sus mecanismos de defensa frente a las en-
ferIIledades infecciosas, tanto los mecanismos naturales de Alteraciones de la flora microbiana normal del hues-
resistencia como los de inmunidad adquirida. En general,
los enfermos hospitalizados presentan una mayor suscepti-
bilidad a la infecci6n debido a la existencia de factores que
_...
ped. La administraci6n de. antimicrobianos es uno de los
factores mas'iffiportantes, ya que, ademas de actuar
-".
los germenes pat6genos susceptibles, elimina los germenes
sobre
dependen: a) del enfermo. como la edad, estado nutritivo y susceptibles de la flora normal y crea un vacio ecol6gico
la enfermedad que motiv6 su ingreso; b) de las tecnicas ins- que favorece la colonizaci6n porGepas ex6genas 0 end6ge-
trumentales que se aplican, y c) del tratamiento a que han n"as resistentes y. ademas. facilita la infecci6n de los tejidos
sido sometidos. Estos factores actuan produciendo: lesionados. que en estas condiciones se puede producir con
una dosis infectiva menQ.r (superinfecci6n). El empleo exce-
Alteraciones anatomicas. En el epitelio cutaneomucoso sivo e incontrolado de antibi6ticos en los hospitales. en es-
(barreras externas) 0 en tejidos profundos que facilitan la pecial de amplio espectro 0 a grandes dosis, muchas veces
penetraci6n y multiplicaci6n de los germenes y, por tanto, sin una verdadera indicaci6n que 10 justifique (q\limioprofi-
el establecimiento de la infecci6n. Ocurren en los enfermos laxis. terapeutica de cobertura, combinaci6n de antibi6ti-
tributarios de intervenciones quirurgicas (heridas) 0 de tec- cos), es la causa principal del aumento de frecuencia de ce-
nicas instrumentales (respiradores, equipos de anestesia y pas resistentes y muJtirresistentes. e incluso de la aparici6n
endoscopia). Un caso particular 10 constituye cuando se im- de cepas resistentes a la mayoria de antibi6ticos de uso fre-
plantan en el organismo. con can'tcter temporal 0 perma- cuente, asi como del incremento de infecciones y brotes
nente determinados biomateriales, como cateteres. pr6tesis hospitalarios. que en ocasiones se presentan en el curso de
articulares 0 vasculares. clavos de fijaci6n, valvulas artifi- la antibioterapia.
ciales, marcapasos, etc. En este caso. como consecuencia de
sus caracteristicas (estructura, composici6n, hidrofobicidad) La actuaci6n de estos factores ha aumentado la suscepti-
pueden fijar algunas bacterias (estafilococos coagulasa- bilidad del enfermo, que puede ser moderada cuando s610
328 Fundamentos de diagnostico, epidemiologia y profilaxis
sB alteran las barreras mecanicas 0 la flora normal. mas in- cas (20-25 %), del aparato respiratorio (15-20 %). de la piel y
tensa cuando se afecta el sistema inmunocompetente 0 muy del tejido celular subcutaneo, y bacteriemias. en menor pro-
elevada cuando concurren varios de estos facto res 0 actuan porci6n,
con especial intensidad; son los enfermos comprometidos
que presentan un riesgo muy elevado y constante de infec-
ci6n incluso por los componentes de la propia flora. Los en- Fuentes de infeccion
fermos mas susceptibles se concentran en areas criticas del
hospital, como las unidades de cuidados intensivos. reani- Segun la fuente. las infecciones hospitalarias pueden cla-
maci6n. cirugia. urologia, hemodialisis, prematuros. recien sificarse en 3 grandes categorias (tabla 26-7):
nacidos. etc.
1. Infecciones exogenas., cuando los microorganismos
proceden de una fuente exterior al enfermo. casi siempre
Etiologia de la infeccion hospitalaria intrahospitalaria, por 10 general a partir de otros enfermos.
personal del' hospital, visitantes y fomites. Tambit'm se
Esta mayor susceptibilidad del huesped ha condicionado denominan infecciones cruzadas porque en su mayoria son
que las infecciones hospitalarias puedan ser producidas por infecciones de persona a persona.
una flora heterogenea y cambiante, integrada no s610 por 2. Infecciones end6genas, cuando los microorganismos
los pat6genos primarios·(S. aureus. Streptococcus del grupo proceden del propio enfermo. Son las infecciones de tejido
A, S. pneumoniae, E. coli. Salmonella. Shigella. Clostridium. atejido 0 autoinfecciones. En estos casos, por 10 general se
virus respiratorios y virus de la hepatitis A y B). sino por presenta algun factor que aumenta la susceptibilidad del
una gran variedad de pat6genos potenciales 'u oportunistas, huesped a los componentes oportunistas de su propia flora.
que forman parte de la flora normal del organismo 0 se 3. Infecciones exoendogenas. cuando los microorganis-
comportan como saprofitos del medio ambiente y son, capa- mos procedentes de una fuente exterior. en una primera
ces de colonizar el organismo y producir infecciones cuan- fase. colonizan al enfermo y se incorporan a su flora nor-
do actuan estos factores. EI grupo mas importante esta mal, y. mas adelante. a consecuencia de factores diversos,
constituido por los bacilos gramnegativos (Escherichia. se produce una infecci6n end6gena a partir de estos
Klebsiella, Enterobacter, Serratia. Proteus. Pseudomonas. Aci- mismos microorganismos. Seconsideran especialmente fre-
netobacter). seguidos de las bacterias grampositivas (S. epi- cuentes en las infecciones hospitalarias.
dermidis. Streptococcus del grupo D, Listeria). anaerobios
(en especial Bacteroides). protozoos (Pneumocystis. To- Como en estas dos ultimas categorias de infecci6n hospi-
, xoplasma). virus (herpesvirus. citomegalovirus) y hongos talaria es muy dificil llegar a conocer si los microorganis-
(Candida. Aspergillus y Mucor). grupo que se encuentra en ,mos ya formaban parte de la flora normal antes de su ingre-
constante aumento (Nocardia. Flavobacterium. Aeromonas. so (infecciones end6genas) 0 fueron adquiridos en el pr-opio
Mycobacterium. Legionella. etc.). hospital (infecciones exoend6genas). hoy se tiende a unifi-
Estos microorganismos presentan una gran capacidad de carlas con la denominaci6n de infecciones aut6genas.
adaptaci6n y. par el mecanismo de la mutaci6n y selecci6n Las fuentes de infecci6n estan constituidas principalmen-
frente a la presi6n selectiva del medio, han dado lugar a la te por el hombre y los medios inanimados.
aparici6n de mutantes mas resistentes a los agentes exter-
nos y a los antibi6ticos. con una mayor capacidad de super- El hombre. Actua como fuente de infecci6n cuando pade-
vivencia en el medio ambiente y en los enfermos hospitali- ce una enfermedad infecciosa 0 es portador; cabe destacar a
zados. 10 que ha producido la sustituci6n progresiva de la este respecto a los enfermos hospitalizados. personal asis-
flora hospitalaria sensible por estos microorganismos opor- tencial y visitantes. cuando estan afectados de infecciones
tunistas mas resistentes cuyo predominio varia segun las leves de la piel, aparato respiratorio 0 digestivo.
condiciones existentes en los diferentes hospitales y aun en Por otra parte, existen portadores de microorganismos
los servicios de un mismo hospital. pat6genos (S. aureus, Streptococcus del grupo A. Salmone-
Mientras que en el pasado los estreptococos del grupo A lla). cuya eficacia. al igual que en la comunidad. esta en re-
constituyeron una de las grandes causas de infecci6n hospi- laci6n con su capacidad de diseminaci6n. Ademas, hay que
talaria. en la decada de los 50 fueron sustituidos por los es- tener en cuenta que la mayoria de enfermos y del personal
tafilococos. y estos, a su vez. a partir de 1960 fueron sobre- pueden estar colonizados por uno 0 varios microorganismos
pasados por los bacilos gramnegativos. De esta manera se pat6genos potenciales. En este caso deben considerarse
ha producido un cambio radical en la etiologia de la infec- como portadores de oportunistas. siendo muy importante
ci6n hospitalaria. que de los germenes pat6genos clasicos mentalizar al personal para que adopte de forma habitual
ha pasado a un neto predominio de los oportunistas. En la
actualidad, los bacilos gramnegativos intervienen en el
Tabla 26-7. Fuentes de infecdon
60-70 % de estas infecciones. seguidos por las bacterias
grampositivas (20-30 %) y, en menor proporci6n. por otras Infecciones ex6genas 0 cruzadas
bacterias. hongos y protozoos. Los virus pueden producir Pat6genos estrictos (fuente humana)
brotes epidemicos en salas de lactantes (virus RS. parain- Oportunistas vida libre (fuente ambiental)
fluenza) 0 de adultos (virus de la hepatitis B). especialmente Infecciones end6genas 0 autoinfecciones
en enfermos inmunodeprimidos (citomegalovirus. herpesvi- Pat6genos latentes
rus), que pueden ser causa de elevada mortalidad (virus gri- Oportunistas de la flora
Infecciones exoend6genas 0 mixtas
pal). Las infecciones hospitalarias son en su mayoria infec-
Oportunistas multirresistentes
ciones del tracto urinario (30-40 %), de las heridas quirurgi-
Epidemiologia y profilaxis de las enfermedades infecciosas 329
aquellas medidas higienicas que permitan interrumpir la tancia en el hospital (Streptococcus del grupo B. Salmonella.
transmisi6n. Listeria. N. gonorrhoeae. C. trachoma tis. herpesvirus). 5e ca-
nace que la colonizaci6n vaginal de la embarazada par es-
Medios inanimados. Tienen una gran importancia en los treptococos del grupo B predispone a la aparici6n de menin-
hospitales. pues no s610 permiten la supervivencia de los gitis y sepsis neonatales; la infecci6n por herpesvirus tipo 2
oportunistas y facilitan su transmisi6n. sino que muchas representa un riesgo elevado de infecci6n herpetica en el
veces actuan como amplificadores numericos. puesto que. recien nacido.
debido a las escasas exigencias nutritivas de estos microor-
ganismos y relativa resistencia a los agentes ambientales. Via aerea. Aunque el aire en los hospitales se contamina
pueden multiplicarse en determinados medios liquidos. que a partir de los nucleos de gotitas emitidas par enfermos y
se comportan como reservorios y a partir de los cuales se portadores y por la movilizaci6n del polvo. que pueden ser
produce su difusi6n secundaria. En este caso se encuentran transportados a otras habitaciones 0 salas del hospital, su
los bacilos gramnegativos. que se desarrollan bien en luga- importancia como mecanismo de transmisi6n queda limita-
res humedos y algunas colecciones liquidas (dep6sitos de do a un grupo reducido de pat6genos que son mas resisten-
agua de suministro. agua destilada. lociones diversas e tes a los agentes externos (M. tuberculosis. virus de la gripe.
incluso soluciones de desinfectantes, sobre todo cuando se varicela y viruela. y hongas del genera Aspergillus). La
cOrlservan durante algun tiempo) y en el agua contenida en transmisi6n de estafilococos y estreptococos es mucho me-
diversos aparatos (desionfzadores. descalcificadores, humi- nos importante que por contacto. 5e ha observado que la
dificadores. nebulizadores. respiradores. equipos de dialisis desinfecci6n del aire por rayos UV en los quir6fanos. que
y de hidroterapia). Tambien se han encontrado contamina- reduce considerablemente el numero de bacterias viables
dos productos comerciales esteriles (liquidos de perfusi6n. en el aire. apenas disminuye la proporci6n de infecciones
anestesicos y diversos medicamentos). de las heridas.
so) e incluso las normas de higiene individual en relacion ria (lavado frecuente de las manos, paiiuelo delante de la
con el lavado de las manos, la manipulacion del material es- boca al toser y estarnudar, higiene sexual, etc.) y de desin-
teril y la aplicacion y control de los antisepticos, 10 que ha feecion de los objetos y productos contaminados. La trans-
facilitado la difusion y transmision de microorganismos mision por via aerea es muy dificil de interrumpir, se em-
patogenos y oportunistas por mecanismos diversos, y ha plean medidas de desinfeccion del aire (rayos UV, glicoles,
constituido uno de los factores que han provocado el incre- ~-propiolactona) y aquellas que impiden la movilizacion del
mento de las infecciones hospitalarias. polvo (aspiradores, limpieza en humedo, pulverizacion con
sustancias aceitosas, desinfectantes, etc.), y se debe evitar
en 10 posible la aglomeracion de personas susceptibles. La
ESQUEMA DE PROFILAXIS GENERAL transmision por via hidrica y por los alimentos se dificulta
mediante la instalacion de abastecimiento de agua potable,
La prevencion de las enfermedades transmisibles com- depuracion de aguas residuales, pasteurizacion de la leche
prende dos tipos de medidas generales: a) profilaxis general y medidas del control sanitario de los alimentos (verduras
o de exposicion, constituida por las medidas que tienden a crudas, crustaceos, carnes preparadas, conservas). La trans-
evitar la llegada de los agentes infecciosos a la poblacion mision por artropodos se combate mediante practicas de de-
susceptible e incluyen las que estl'm contra la fuente de in- sinsectacion, eliminando los insectos en su fase larvaria 0
feccion y mecanismos de transmision, y b) profilaxis especi- en la de insecto adulto.
fica 0 de disposicion, compuesta por las medidas de protec-
cion de la poblacion susceptible, de manera que, aunque el
contagia se produzca, se pueda evitar la aparicion de la en- Proteccion de la poblacion susceptible
fermedad.
Se realiza creando un estado de inmunidad especifica
mediante el empleo de vacunas, sueros 0 inmunoglobulinas
Lucha contra la fuente de infeccion (bioprofilaxis) 0 por la administracion de antimicrobianos
(quimioprofilaxis) cuando existe peligro inminente de con-
Se refiere a los enfermos, portadores 0 animales reservo- traer la enfermedad, como la administracion de sulfamidas
rios. para prevenir la aparicion de disenteria bacilar, rifampicina
para la meningitis cerebroespinal epidemica en los contac-
Hombre enfermo. Las medidas se basan en: tos familiares, penicilina para la fiebre reumMica, estrepto-
micina (peste neumonica), cloroquina (paludismo), etc.
1. Diagnostico precoz.
2. Declaracion obligatoria de las enfermedades infeccio-
sas, para informar a las autoridades sanitarias nacionales
de su aparicion y frecuencia, 10 que permite adoptar las me- BIBLIOGRAFIA
didas adecuadas para evitar su difusion. La declaracion
debe ser internacional cuando se trata de enfermedades Armijo Rojas, R.: Epidemiologia Intermedica, Buenos Aires, 1978.
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Parte IV
Bacteriologia sistematica
--
Capitulo 27
Staphylococcus
Agustin Pumarola
Los cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultati- 2. S. epidermidis y S. saprophyticus, prototipos de los es-
vos, segun su forma de divisi6n y agrupaci6n, se integran tafilococos oportunistas. Son germenes comensales de la
en dos familias (Micrococcaceae y Deicrococcaceae) y otros piel 0 libres en el medio ambiente, que en ocasiones pueden
generos con personalidad propia como el genero Streptococ- intervenir en procesos pat6genos. Se caracterizan por no
cus. La familia Micrococcaceae que tiene interes medico in- producir coagulasas ni toxina a, no fermentar el manitol y
cluye aquellos que se agrupan de forma irregular 0 en te- elaborar en su mayoria un pigmento blanco aporcelanado
tradas, y esta constituida por los generos Staphylococcus, (S. albus).
Micrococcus, Planococcus y Stomatococcus.
Los cocos grampositivos anaerobios se incluyen en los La importancia de los estafilococos deriva de su aumen-
generos Peptococcus, Peptoestreptococcus, Ruminococcus y to progresivode resistencia a los antibi6ticos, sobre todo en
Sarcina. el medio hospitalario, que junto con su resistencia a los
Los cocos grampositivos aerobios y anaerobios facultati- agentes externos les permite difundir y producir infeccio-
vos de interesmedico estan en los generos Staphylococcus nes y brotes epidemicos (infecciones hospitalarias), que
y Streptococcus, que a su vez comprende el neumoco- plantean serios problemas epidemiol6gicos y terapeuticos.
co (S. pneumoniae).
Concepto
Estructura antigimicay clasificacion en tipos
Los estafilococos (del griego Staphile = racimo) son cocos
grampositivos de 0,5-1 ~m de diametro, inm6viles, aerobios La estructura antigenica de S. aureus es compleja y mal
y anaerobios facultativos, caracterizados en que se agrupan conocida. En la pared celular se han demostrado cerca de
de forma irregular en racimo (fig. 27-1), producen catalasa y 30 antigenos, y los mas importantes son (de dentro a fuera):
descomponen los azucares por fermentaci6n (tabla 27-1).
Son bacterias poco exigentes, que se cultivan facilmente en 1. El polisacarido A, especifico de especie, constituido por
medios comunes y presentan cierta resistencia a los agentes acidos teicoicos, polimeros de fosfato de ribitol, que estan
externos, por cuyo motivo se pueden encontrar en la natu- unidos al peptidoglicano por enlaces covalentes. Son anti-
raleza, especialmente en el medio ambiente que rodea al genicos e inducen la aparici6n de anticuerpos, y se ha de-
hombre, formando parte de la flora normal de la piel y mu- mostrado un aumento de anticuerpos antirribitol en los ca-
cosas e interviniendo en procesos pat6genos diversos, sobre sos de endocarditis estafiloc6cica. En S. epidermidis, los acidos
todo en infecciones supuradas e intoxicaciones alimentarias. teicoicos son polimeros de fosfato de glicerol y en S. sapro-
phyticus, polimeros de fosfato de ribitol. Los bacteri6fagos
se fijan en esta capa.
Clasificacion 2. La proteina A, especifica de especie, se encuentra en la
pared celular y puede liberarse en el medio. Presenta la
Se pueden distinguir las siguientes especies (tabla 27 c 2): propiedad de unirse a la extremidad Fc de las IgG normales
y a la extremidad F(abh de las IgG especificas, asi como de
1. S. aureus, prototipo de los estafilococos pat6genos. Es activar el complemento.
el agente causal de la mayoria de infecciones; se caracteriza 3. Existen, ademas, en la pared celular un nu.mero indeter-
por producir coagulasas 0 fermentar el manito I, elaborar di- minado de proteinas responsables de la tipoespecificidad.
versas toxinas, en especial la toxina a, y sintetizar eh su 4. Tambien se han aislado cierto numero de cepas mucoi-
mayoria un pigmento amarillo dorado, no difusible, que co- des capsuladas, especialmente en los animales, cuya come
lorea las colonias. posici6n e importancia no se conocen.
333
334 Bacteriologia sistematica
.
.~ Tabla 27-2. Genero Staphylococcus (caracteres diferenciales)
Acidos teicoicos
Fosfato de ribitol + +
Fosfato de glicerol + ±
Sensibilidad a la + +
novobiocina
Crupa Faga
I 29 52 52A 79 80
II 3A 3B 3C 55 71
III 6 7 42E 47 53 54 75 77 83A
IV 42D
No clasificados 81 187
Antigenos de superficie
Fe
3
pedir la fijaci6n de las IgG en los receptores del fagocito
(fig. 27-2); ademas. el complejo proteina A + IgG activa el
complemento y produce la liberaci6n de factores quimiotac-
ticos (C5a), que contribuyen al caracter pi6geno de las lesio-
nes estafiloc6cicas.
o~
Por otra parte. el complejo estafilococo + IgG, que deja li- 4 5
bre el fragmento F(ab}z, hace que este pueda combinarse Fig. 27-2. Acci6n antifagocitaria de la proteina A. 1, Estafilococo.
con su antigeno especifico, 10 que produce la aglutinaci6n de 2, Anticuerpos antiestafiloc6cicos (IgG). 3, Macr6fagos con recep-
los estafilococos (coaglutinaci6n), fen6meno que se utiliza tores para el fragrnento Fe de las IgG. 4. Fijaci6n especifica
(F[ab Jz =sensibilizaci6n a la fagocitosis). 5, Fijaci6n inespecifica en
como revelador 0 indicador de la reacci6n Ag-Ac (fig. 27-3). la proteina A (Fe =acci6n antifagocitaria).
Se emplea para la identificaci6n de otras especies bacteria-
nas (estreptococos del grupo B. gonococos).
Toxinas
Taxina a hemolisina a. Es una fosfalipasa. que presenta Fig. 27-3. Coaglutinaci6n de estafilococos como reveladora de la
prapiedades hemoliticas sobre los g16bulos rojos de conejo reacci6n antigeno-anticuerpo. 1, Bacterias 0 antigenos diversos (es-
a 37°C Y es la responsable de las zonas de hem6lisis que se treptococos, gonococos). 2, Estafilococos que han fijado por su ex-
trernidad Fe anticuerpos especificos (lgG), frente a una bacteria 0
observan alrededor de las colonias (fig. 27-4); presenta, ade- antigeno deterrninado, dejando libre la extrernidad especifica
mas, propiedades dermonecr6ticas 0 letales, cuando se (Fab 2). 3, Coaglutinaci6n en presencia de la bacteria 0 antigeno
inyecta al conejo por via intradermica 0 intravenosa, res- correspondiente.
pectivamente, y par la acci6n del formol se transforma en
anatoxina. Por 10 general, es elaborada por las cepas de ori-
gen humano.
Toxina a hemolisina ~. Es una esfingomielinasa activa
sobre los g16bulos rojos de carnero, cuya zona de hem6lisis
aumenta de tamaiio si despues de incubar la placa a 37°C
se coloca a 4 °C (lisis calor-frio); es, ademas, dermonecr6tica
y frecuente en los estafilocacos de origen animal.
Toxinas a hemolisinas y y O. Tienen una importancia me-
nor, pero contribuyen a la patogenia de las lesiones.
de par la sangre y llega a la piel. donde produce enrojeci- midis. Sin embargo. hay que tener en cuenta que el poder
miento y lesiones bullosas seguidas de una exfoliaci6n pat6geno del estafilococo no depende exclusivamente de la
mas a menos extensa. producci6n de coagulasa. sino de su asociaci6n can otros
factores.
Enterotoxinas. Son exotoxinas proteicas que presentan
la propiedad de ser resistentes al calor y a los fermentas Fibrinolisinas (estafiloquinasas). Transforman el plasmi-
proteoliticos (juga gastrico). Se fijan en los receptores ner- n6geno en plasmina a fibrinolisina. que descompone las
viosos del tuba digestivo produciendo nauseas. v6mitos y mallas de fibrina. Contribuyen a la capacidad de invasi6n
diarrea. par acci6n de la toxina sabre el centro del v6mito. del estafilococo en los focos inflamatorios y es responsable
Son antigenicas y se transforman en anatoxinas. Se canoeen de la descomposici6n del coagula de fibrina y de la forma-
6 enterotoxinas (A. B. C1 • Cz. DyE). que se identifican ci6n de microembolos causantes de las metastasis supura-
par inmunodifusi6n; la A. B Y D son las mas importantes das. Son elaboradas principalmente par los estafilococos pa-
y mejor conocidas. Estan producidas en su mayoria par t6genos de origen humano.
S. aureus que pertenecen a los fagogrupos III y IV. Las ente-
rotoxinas A y D producen la mayoria de cuadros de into- Penicilinasas. Son ~-lactamasas inducibles. sintetizadas
xicaci6n alimentaria y la B parece asociada can cuadros de por las cepas resistentes que inactivan la penicilina por
enterocolitis. apertura del anillo ~-lactamico. Su producci6n es debida a
un plasmido que se transmite par transducci6n.
Acci6n directa
largo tiempo y tambit'm en ninos mayores. De las mucosas Para conocer su difusion se emplea la tecnica de la fago-
se han aislado cepas de S. aureus pertenecientes al fagogru- tipia, que permite definir un brote epidemico. seguir la ca-
po I. productores de una nueva toxina (exotoxina pirogt'mi- dena de infeccion en sentido retrogrado y determinar su
ca C. enterotoxina F). Son glicoproteinas de bajo peso mo- origen. De esta manera se puede lIegar a conocer que un
lecular con propiedades pirogenas. enterotoxicas y estimu- grupo de infecciones en una sala de cirugia a de pediatria
lantes del shock. que no se sabe si se trata de una misma son debidas a enfermos can lesiones abiertas a a miembros
sustancia. del personal asistente, portadores nasales del mismo fagotipo.
S. saprophyticus
Es un estafilococo saprofito del medio ambiente, que
tambien puede encontrarse en la piel y mucosas, y ocasio-
nalmente se ha aislado de infecciones urinarias extrahospi-
talarias, especialmente en la mujer (infecciones oportunis-
tas). Presenta li:aracteres semejantes a S. epidermidis, se
diferencia por la composicion de los acidos teicoicos que se
encuentran en la pared celular (polimeros de fosfato de ri-
bitol), la resistencia a la novobiocina y su sensibilidad a la
mayoria de antibioticos.
Genero Micrococcus
Las diferentes especies del genero Micrococcus (M. lu-
teus, M. roseus y M. varians) se encuentran ampliamente di-
fundidas en el medio ambiente (agua, suelo) y pueden en- Fig. 27-8. Examen directo de pus estafiloc6cico. Metodo de
contrarse tambien en la piel y nasofaringe. 5e considera un Gram: leucocitos y cocos grampositivos.
genero no patogeno, que solo excepcionalmente se compor-
ta como oportunista. 5e caracteriza par ser aerobio estricto, de pus y cocos grampositivos, ya aislados, dos a dos, en pe-
producir colonias mayores y a veces pigmentadas (amari- quenas cadenas a en agrupaciones irregulares (fig. 27-8);
lias, anaranjadas), no producir coagulasa y no atacar los solo en este ultimo casu puede sospecharse can fundamento
azucares par fermentacion (anaerobiosis) (tabla 27-1). la presencia de estafilococos. El examen directo puede
Hay que senalar que todos estos microorganismos, por orientar el diagnostico, pero en todos los casas debe practi-
encontrarse en la piel, pueden contaminar accidentalmente carse un cultivo para proceder al aislamiento e identifica-
las muestras para examen bacteriologico (sangre, orina, cion del germen causal.
LCR, pus) y los cultivos, cuando la desinfeccion de la piel
del enfermo a de las manos del tecnico no ha sido adecua-
da, y dar lugar a falsos cultivos positivos, en especial hemo- Aislamiento por cultivo
cultivos. Par ella se consideran en general germenes de
contaminacion sin significado clinico. Solo cuando se aislan Se pueden considerar dos casas:
repetidamente a partir de un mismo producto obtenido en
condiciones irreprochables a se observa su predominio Productos no contaminados. Si proceden de lesiones 10-
en la muestra, se puede valorar su papel causal. calizadas (abscesos, artritis, osteomielitis, meningitis), se
practica una siembra en agar-sangre, que permitira obser-
var las caracteristicas de las colonias y la presencia de pig-
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO mentos y de hemolisis (fig. 27-3). No debe emplearse sangre
humana par la presencia de anticuerpos y de inhibidores no
Se efectua par el aislamiento e identificacion de los esta- especificos. En el caso de procesos generalizados se obtie-
filococos en los productos patologicos y la demostracion de nen 5-10 ml de sangre asepticamente durante el periodo fe-
su caracter patogeno. bril, que se siembran en un frasco de hemocultivo.
+ --------+-. + S. aureus
Cocos gram+
Cocos catalasa+
c: + - - -... Staphylococcus
- - - - - . Micrococcus
--11------:: :
S. epiderrnidis
S. saprophyticus
Tabla 27-5. Identificacion de las especies de Staphylococcus coagulasa-negativos que se aislan del hombre
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Ul X
S. epiderrnidis + + + + + + + (+]
S.horninis d d d + + d (+]
S. haernolyticus d (+] d + (+] + + d +
S. warneri d + d + (d] (+] + d +
S. capitis (+] d d + (+] +
S. auricularis (±] (d] d (+] (+] d
S. saprophytic us d (+] + + + + d + d
S. cohnii d d + (d] + d d d
S. xilosus d d d d + + + + d + + (d] +
S. sirnulans + + (d] + + (d] d + + d
S. saccharolyticus + + d + ND (+]
Tornado en parte de Kloos, W. E., y Jorgensen, J. H. (1985).
Staphylococcus 341
29 52 52A 79 80
3A 38 3C 55 71
6 7 42E 47 53
54 75 77 83A 42D
81 187
A B
Fig. 27·9. Fagdtipia. A) Orden de colocaci6n de los 22 fagos seleccionados. B) Fagotipo 0 lisotipo
52/52A/80.
tit6xicos tipoespecificos. que permiten reconocer el tipo de cepas son resistentes a la mayoria de antibi6ticos y consti-
enterotoxina producida por el estafilococo causal. tuyen un importante problema clinico, epidemiol6gico y te-
rapeutico en muchos hospitales.
En consecuencia, se aconseja la practica de un antibiogra-
TRATAMIENTO rna para determinar el antibi6tico 0 los antibi6ticos mas efi-
caces. En !ineas generales, las cepas penicilinorresistentes
Las lesiones superficiales y benignas por 10 general no son sensibles al grupo meticilina-oxacilina y a las cefalos-
requieren tratamiento. Cuando las lesiones son mas impor- porinas. En caso de resistencia a estos antibi6ticos (resisten-
tantes 0 existen factores predisponentes, la terapeutica se cia heterogenea), pueden emplearse amin6sidos (kanamici-
basa en la selecci6n del antibi6tico mas adecuado y en el na, gentamicina, tobramicina, amikacina), macr6lidos (eri-
tratamiento quirurgico de la infecci6n y del proceso de base tromicina) 0 lincosamidas (lincomicina, clindamicina). La
que presenta el enfermo. vancomicina, debido a su toxicidad, se utiliza como ultimo
recurso en los procesos graves. Teniendo en cuenta que el
predominio de cepas resistentes y multirresistentes depen-
Seleccion del antibiotico de del empleo indiscriminado de antibi6ticos, y que, en
ausencia de su administraci6n, las cepas resistentes de esta-
La evoluci6n de los estafilococos hacia la resistencia ha filococos son rapidamente sustituidas por cepas sensibles,
sido muy rapida sobre todo en el medio hospitalario, donde en las infecciones estafiloc6cicas se aconseja limitar el em-
la proporci6n de cepas resistentes a la penicilina ha pasa- plea de antibi6ticos. En las formas de gravedad mediana se
do del 15 % en 1946 al 80 % en 1960, y es raro en la actuali- debe administrar un solo antibi6tico y en las formas mas
dad encontrar cepas sensibles. EI empleo de otros antibi6ti- graves y en pacientes debilitados, con deficit inmunol6gicos
cos, como la estreptomicina, eritromicina, tetraciclinas y o tratados con inmunodepresores, se pueden administrar dos
cloranfenicol, ha seguido una evoluci6n semejante. EI ha- antibi6ticos bactericidas que presenten una llcci6n aditiva
llazgo de las penicilinas semisinteticas del grupo meticilina-
oxacilina resistentes a la penicilinasa y de las cefalosporinas
parecia que tenia que resolver el problema, pero a partir de
1960 empezaron a surgir cepas resistentes que en la actuali-
dad representan del 5-30 %.
La resistencia a la meticilina no depende de la produc-
ci6n de penicilinasa; es una resistencia intrinseca de tipo
cromos6mico, probablemente debida a modificaciones de
las proteinas fijadoras de penicilina (PBP), pero cuya mani-
festaci6n viene regulada por factores ambientales. En con-
diciones normales de cultivo, s610 una minima fracci6n de
bacterias de la cepa es capaz de expresar la resistencia,
pero si se cultiva en agar hipersalado (5 % de CINa) 0 a tem-
Agar comun Agar hipersalado (5%)
peratura de 25°C, 0 ambos, la casi totalidad de las bacterias
la manifiestan (fig. 27-10). Es la resistencia heterog€mea que Fig. 27-10. Resistencia heterogimea de los estafilococos a la meti-
corresponde a una verdadera resistencia clinica. Muchas cHina.
342 Bacteriologia sistematica
o sinergica. Por 10 general se acostumbra combinar las neral se producen respuestas pobres y tardias, ya que los
p-Iactaminas (cloxacilina 0 cefalosporinas) con aminosidos estafilococos se encuentran poco en contacto con la circula-
(gentamicina 0 kanamicina), eritromicina 0 vancomicina. En cion y estan protegidos de los anticuerpos en las coleccio-
las endocarditis puede emplearse la asociacion de rifampi- nes supuradas. En consecuencia, la inmunidl;j.d es funda-
cina, que penetra en las vegetaciones de las vaIvulas y en mentalmente celular y la fagocitosis, su factor mas impor-
los macrofagos, con otro antibiotico para retardar la apari- tante; sin embargo, cuando la fagocitosis es incompleta y
cion de resistencias. solo se altera la pared celular, pueden producirse formas L,
Hay que tener en cuenta que las p-Iactaminas no actuan que son la causa de recaidas.
sobre los germenes en fase de reposo metabolico, persisters, Por ello, las vacunas y sueros son poco eficaces y por 10
o sin pared celular (protoplastos, formas «L»), que pueden general no se emplean. Solo en casos de procesos estafiloco-
ser la causa de recaidas. cicos torpidos 0 recidivantes (furunculos de repeticion) pue-
den emplearse vacunas totales inactivadas, preparadas con
el mismo microorganismo causante del proceso (autovacu-
Tratamiento quirurgico nas) y asociadas 0 no con anatoxina estafilococica, cuya efi-
cacia es aleatoria. Los ensayos de vacunas preparadas con
El tratamiento antibiotico hay que asociarlo con el drena-
antigenos purificados (acidos teicoicos) no han dado resulta-
je quirurgico de las colecciones supuradas, que, ademas, fa-
dos satisfactorios.
cilita lavascularizacion de la zona y la llegada del antibioti-
co al foco de infeccion.
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Capitulo 28
Streptococcus
Agustin Pumarola
El genero Streptococcus en el Manual de Sistematica Bac- En su parte mas profunda se encuentra el peptidoglicano
teriologica de Bergey (1986) se Ie considera con personali- que es antigenico y puede presentar propiedades toxicas,
dad propia y no englobado en familia alguna. Esta constitui- pues la inoculacion de extractos del peptidoglicano del gru-
do por cocos grampositivos, de forma esferica u oval, de po A por via intravenosa al conejo Ie produce carditis. Se
1-1,5 ~m de diametro, anaerobios facultativos, que se dispo- encuentra asociado con acidos teicoicos unidos a un glicoli-
nen a pares 0 en cadena por la existencia de puentes de pa- pido 0 acidos lipoteicoicos, constituidos por largas cadenas
red celular. No producen catalasa ni oxidasa y fermentan que afloran a la superficie y pueden actuar como antigenos
la glucosa con formacion de acidos (fig. 28-1). Son mas exi- de superficie e intervenir en la adherencia del estreptococo
gentes que los estafilococos en sus necesidades nutritivas y a las celulas epiteliales de la mucosa. Por encima del pepti-
de cultivo, y presentan una resistencia variable a los agen-
tes externos, que depende de la especie.
Forman un grupo muy amplio y heterogeneo, algunos de
cuyos componentes son saprofitos, otros forman parte de la
flora normal y se comportan como oportunistas, y algunos
son patogenos y pueden producir infecciones diversas en el
hombre y los animales.
La clasificacion de los estreptococos se efectua tomando
como base tres grupos de caracteres: el tipo de hemolisis, la
estructura antigenica y las propiedades fisiologicas.
Tipo de hem6lisis
Estructura antigimica
343
344 Bacteriologia sistematica
Sensibilidad Crecimiento
S. ~-hemoliticos
GrupoA ~ + + + + +* +
Grupo B W + + + + -* + ±
Grupo D (enterococo) a, ~,r + + + NP + -* + +
Grupo D (no entero-
coco) o.,r + ± ± NP + +
+ + NP -* -*
Grupos C, G, F ~ + +
Grupo viridans o.,r ± +* -* -*
S. pneumoniae a ± +* +
Aerococos o.,r +
*Algunas excepciones.
Bacit: bacitracina; ST: sulfametoxazol-trimetoprim; ClEF: contrainmunoelectroforesis: PYR: pirrolidonil-~-naftilamida, MT: metotrexato; NP: no posible; BE:
medio bilis-esculina.
S. faecalis o.,~, r + + +
S. faecium a, ~ + + +
S. avium o.,r + + + +
S. bovis r
ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A (S. PYOGENES) te indican que ha tenido lugar una contaminaci6n reciente
(tabla 28-4).
Son estreptococos 13-hemoliticos, relativamente sensibles
a los agentes externos, que atendiendo a la proteina M se
dividen en 70 tipos que no presentan inmunidad cruzada. Accion patogena
Se encuentran en la mucosa nasal 0 faringea del 5-10 % de
personas sanas (portadoras) e intervienen en la mayoria de Es debida a la presencia de antigenos de superficie, fer-
procesos pat6genos (> 90 %). Si se aislan del medio ambien- mentos y toxinas.
346 Bacteriologia sistematica
Sensibilidad a la
Habitat mas penicilina y
Hem6lisis Especies Tipos frecuente Procesos patol6gicos agentes externos
Cuadros inespecificos
Son infecciones agudas de tipo piogeno, que tambien pue-
den ser ocasionadas por otras bacterias. EI estreptococo
puede producir por accion directa: infecciones localizadas
en la pie!, como las piodermitis y el impetigo, que afectan
principalmente a nifios de edad preescolar y escolar, y so-
bre todo en las mucosas (anginas, otitis, sinusitis, abscesos),
infecciones con 10calizaci6n visceral, cuando el estreptococo
por via linfatica 0 sanguinea produce infecciones en diver-
sos organos (meningitis, endocarditis) y, por ultimo, infec-
ciones generalizadas. como las sepsis estreptococicas a
partir generalmente de heridas 0 del endometrio. La sepsis
puerperal se produce a partir de estreptococos anaerobios
procedentes de la mucosa vaginal, que infectan la herida
uterina a traves de las manos del personal asistente. Muy
frecuente en epocas anteriores, en la actualidad se observa
muy rara vez.
En este grupo, el cuadro mas frecuente es la angina 0
faringitis estreptoc6cica. Es una faringitis exudativa que
afecta a los nifios de edad escolar, caracterizada por fiebre,
cefalalgia, dolor de garganta y v6mitos con infarto de los
ganglios linfaticos regionales, pero que muchas veces se
presenta con escasa sintomatologia, y existen un 20 % de Fig. 28·2. Erisipela. (Por cortesia de M. Cruz Hernandez, Depar-
formas inaparentes. La faringe se encuentra enrojecida y tamento de Pediatria, Hospital CHnico y Provincial, Barcelona.)
muchas veces recubierta por un exudado amarillento, en el
que se observa predominio de polinucleares. Por cultivo se
demuestra la presencia de estreptococos 13-hemoliticos y mismo serotipo. Se trata de nifios que presentan inmunidad
puede detectarse posteriormente una elevacion del titulo de antitoxica por infecciones anteriores.
antiestreptolisinas, que no se observa en las infecciones de Aun cuando la escarlatina puede ser debida a diversos
la piel y permite diferenciar la faringitis estreptococica del serotipos de estreptococo, la toxina producida es la misma.
estado de portador. EI cuadro es benigno y el nifio se resta- Por ello, como consecuencia de la infecci6n se produce una
blece en 3-8 dias, pero con cierta frecuencia pueden presen- inmunidad antitoxica que protege de la aparici6n del exan-
tarse complicaciones supuradas (sinusitis, otitis, meningi- tema escarlatinoso por cualquier serotipo y una inmunidad
tis, neumonia) y no supuradas (fiebre reumatica, glomerulo- tipoespecifica que protege de la aparici6n de anginas solo
nefritis). La infecci6n se produce por contagia directo. goti- por el serotipo causal.
tas, leche 0 alimentos contaminados y puede difundir en
forma epidemica. Si bien la mayoria de faringitis agudas es-
tan producidas por virus (exudado con predominio de mo-
Procesos no supurados 0 de tipo inmuno16gico
nonucleares), cuando son de origen bacteriano en el 95 % Se denominan tambien enfermedades postestreptoc6ci-
de casos, intervienen estreptococos del grupo A, en el 2-5 % cas, porque aparecen tardiamente, como complicaci6n de
de los grupos CoG, y con menor frecuencia otras bacterias infecciones estreptoc6cicas no tratadas, y se consideran de-
[H. influenzae, S. pneumoniae). bidas a mecanismos inmunologicos.
ha observado que los estreptococos aislados presentan me- vida. Son cuadros de meningitis 0 infecciones pulmonares
nos desarrollada la capsula y producen cantidades menares caraeterizadas por dificuItad respiratoria y colapso vascu-
de proteina M. lar, asociados con complicaciones del parto (parto prematu-
ro; rotura prolongada de membranas) y que presentan una
Glomerulonefritis aguda. Se presenta despues de infec- elevada letalidad (50 %). Los estreptococos suelen ser del
ciones estreptococicas de la pielo faringe (impetigo, angi- tipo I y III, y setransmiten a partir de la madre, ya durante
nas), especialmente por los tipos 4, 12,49,55,57; 63 Y 69 (ti- el embarazo par aspiracion de liquido amni6tico contamina-
pos nefritogenos). Se caracterizapor la aparicion de hema- do que pasa al aparato respiratorio 0 despues del parto por
turia, albuminuria, edema en la cara y piernas, e hiperten- via oral. b) De comienzo tardio, que se presentan a partir de
sion. Aunque, por 10 general, la enfermedad de los ninos los 10 dias hasta 3 meses. Son cuadros de meningitis asocia-
cura totalmente, a veces puede seguirun curso cronico, dos 0 no con sepsis, que producen una letalidad menor
aparente 0 inaparente, que aboca a la esclerosis renal. (10-20 %) y en el 95 % de casos estan producidospor el sero-
En estos dos cuadros se produce un foco de infeccion y, tipo III. Son infeccioneshospitalarias transmitidas a partir
como el estrepto,~oco no pasaa la sangre, la enfermedad se de la madre, del personal 0 de otros recien nacidos.
considera consecuenciade fenomenos de hipersensibilidad La enfermedad s610 se produciria en reciEm nacidos de
retardada 0 de autoinmunizacion. En ambos casos se expli- madres sin anticuerpos 0 con lactancia artificial, pues la
caria por las relaciones entre los antigenos del estreptococo ausencia de anticuerpos facilitaria la colonizacion y la pre-
y del tejido cardiaco o articular. En la fiebre reumatica se sentaci6n de la enfermedad. En los ninos de madres inmu-
han demostrado relaciones antigenicas entre las proteinas nes 0 con lactancia materna y en los aduItos no se produci-
de la membrana citoplasmica de los estreptococos del gru- ria la enfermedad, pues se ha observado que las infecciones
po A y el sarcolema de los musculos y del musculo cardiaco, (clinicas 0 mas frecuentemente inaparentes) se encuentran
entre el carbohidrato C de la pared celular y una glicopro- fiUy difundidas, a juzgar por la presencia de anticuerpos en
teina del tejido val~ular del corazon y entre la proteina M y la poblaci6n.
el tejido miocardico, de manera que los anticuerpos produ- Este grupo puede producir, ademas, infecciones pi6genas
cidos frente a dichos antigenos se combinarian con los anti- en ninos pequenos en la piel y mucosas, tracto urinario y
genos correspondientes en el corazon e iniciarian las reac- aparato respiratorio.
ciones que serian la causa de la enfermedad.
En la glomerulonefritis aguda existen datos que permiten
suponer la existencia de una relacion entre los antigenos de ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO D
la pared celular (proteina M) y de la membrana citoplasmi-
ca del estreptococo con los de la membrana basal del glo- Son estreptococos a, y 0 ~-hemoliticos, que se caracteri-
merulo, especialmente en los tipos nefrit6genos, que podrian zan por una mayor resistencia a los agentes externos y son
actuar ya por accion directa sobre la membrana 0 previa capaces de desarrollarse a 45°C Yen medios con un 40 % de
formaci6n de complejos inmunes especificos que se deposi- bilis. Los enterococos (S. faecalis, S. faecium y S. avium) se
tarian en el glomerulo produciendo lesiones 0 induciendo la distinguen por la propiedad de crecer en presencia del 6,5 %
aparici6n .secundaria de anticuerpos a partir de los tejidos de CINa de los no enterococos (S. bovis y S. equinus) que no
lesionados (autoanticuerpos): La demostraci6n de Ig en los la presentan. Forman parte de la flora intestinal del hombre
n6dulosde Aschoff y en la membrana del glomerulo apoya y de los animales, pero tambien pueden encontrarse en la
estas teorias. boca y en la piel, e intervienen en procesos pat6genos en
Parece quela corea de Sydenham y el eritema nudoso otras localizaciones, en especial otitis, infecciones del tracto
postestreptoc6cico deben considerarse en este grupo. urinario, meningitis y endocarditis; S. faecalis es el mas
frecuente.
INMUNIDAD
En las infecciones por el grupo A se produce una inmuni- Fig. 28-4. Caries dental. (Por cortesia de A. Nadal. Escuela de Esto-
dad tipoespecifica. que esta asociada con la aparici6n de matologia. Barcelona.)
anticuerpos frente a la proteina M. En consecuencia. se pue-
den producir infecciones por otros tipos. 10 que explica la
facilidad de aparici6n de fiebre reumatica. glomerulonefri- Y cultivo deben efectuarse 10 mas rapidamente posible.
tis y escarlatina. Tambien se pueden producir infecciones pues la supervivencia del estreptococo en el producto es
por el mismo tipo cuando se practica un tratamiento precoz corta (1-3 horas). si no se acondiciona debidamente.
con penicilina. que inhibe la respuesta inmune.
Los anticuerpos frente a las diversas enzimas del estrep-
tococo no son protectores y no estan relacionados con la Examen directo
inmunidad.
En los procesos supurados. la observaci6n. en un fratis.
de cocos grampositivos puede orientar el diagn6stico. En
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO los fratis faringeos no tiene valor por la presencia de es-
treptococos comensales.
Se basa en el aislamiento e identificaci6n de los estrepto-
cocos en los productos obtenidos del enfermo y. en algunos
casos. en pruebas serol6gicas. Cultivo
Schottmiiller) para obtener un crecimiento en profundidad Se obtienen extractos de la cepa problema que contengan
y observar mejor la hemolisis. el antigeno CpOI' hidrolisis acida a 100°C (metoda de Lan-
Es importante el empleo de sangre de camero al 5 %, por- cefield), can formamida a 160°C (Fuller), en autoclave a
que inhibe el desarrollo de Haemophilus hemolytic us, que 120 °C (Rantz y Randall) 0 pOI' metodos enzimaticos (Strepto-
muchas veces se confunde can el estreptococo par presen- mices albus, pronasa BaS. albus mas lisozima), que poste-
tar ~-hemolisis. No debe emplearse sangre humana, porque riormente se enfrentan can los sueros especificos correspon-
puede contener anticuerpos y antibioticos que inhiben el dientes en una reaccion de precipitacion (reaccion en anillo,
desarrollo del estreptococo y, aunque no interfiere can la inmunodifusion 0 contrainmunoelectroforesis).
~-hemolisis, en algunos estreptococos viridans produce un Tambien se pueden emplear tecnicas de inmunofluores-
tipo especial de hemolisis denominada a' (pequeno halo de cencia (grupos A y B), de coaglutinacion y de aglutinacion
hematies intactos 0 parcialmente lisados proximos a la colo- de particulas de latex sensibilizadas (grupos A, B, C, D, F y
nia, dentro de una zona de hemolisis total), que se confunde G). Estas ultimas se basan en fijar los anticuerpos especificos
facilmente con la ~-hemolisis si no se observan las colonias de los diferentes grupos pOI' su extremidad Fc en la protei-
can lupa. na A de S. aureus 0 en particulas de latex, que en presencia
En los cultivos puede observarse el aspecto macroscopico de la cepa problema daran lugar a reacciones de coagluti-
de las colonias (colonias muy pequenas, puntiformes, grises, nacion 0, en presencia de sus extractos antigenicos, a reac-
redondas 0 lenticulares, lisas a rugosas y a veces mucoides), ciones de aglutinacion pasiva. Estas tecnicas permiten el
que microscopicamente corresponden a cocos grampositi- diagnostico rapido de los principales grupos de estreptoco-
vas, y el tipo de hemolisis, especialmente en las picaduras cos a partir de las colonias obtenidas en las placas de aisla-
de las siembras en superficie y en las colonias en profun- miento. El polisacarido del grupo B puede detectarse en el
didad. LCR y orina de casos de meningitis par contrainmunoelec-
Tambien se pueden utilizar medios selectivos como el troforesis en presencia del suero especifico, y pOI' metodos
media de Gunn con sulfametoxazol-trimetoprim para el ais- rapidos de aglutinacion pasiva de particulas de latex sensi-
lamiento del grupo A de la faringe y el medio de Fenton bilizadas con anticuerpos especificos. En las embarazadas y
can colistina para el aislamiento del grupo B de muestras ninos colonizados, la reaction es negativa.
genitales. En los laboratorios de diagnostico puede efectuarse la
identificaci6n presuntiva del grupo antigenico pOI' metodos
rapidos de rutina, basados en el tipo de hemolisis, y algunas
Identificaci6n pruebas fisiologicas, cuya consideracion conjunta permite
llegar al diagnostico en el 95 % de los casos (tabla 28-5).
El diagnostico de genera se efectua par el aspecta macro
y microscopico de las colonias, y los estreptococos se dife- 1. El grupo A se identifica por producir ~-hemolisis e in-
rencian de los estafilococos en que no producen catalasa y hibirse par un disco de bacitracina (fig. 28-5). Existe un pe-
de los neumococos en que no se lisan porIa bilis ni se inhi- queno porcentaje de errores debido a que algunas cepas del
ben porIa optoquina. grupo A no se inhiben par la bacitracina, y en cambio, otras
La identificaci6n del grupo antigenico (clasificacion de cepas ~-hemoliticas de los grupos B, C, F y G y no he-
Lancefield) se efectua caracterizando la sustancia CpOI' m- moliticas (grupo viridans, S. pneumoniae) si 10 hacen, ca-
versos metodos serologicos, con la ayuda de sueros especi- sos que se pueden solucionar porIa hidrolisis de la pirroli-
ficas. donil-~-naftilamida (PYR), que es mas especifica.
• Grupo A
Beta + - - - - - - - - - - - - - - - - - -......
• Grupo B
Cocos gram +
•- • Grupo D
(enterococo)
Catalasa-
• +
• Grupo D
(no esterococo)
• +
• Grupos C, G, F
Alfa<
< 15 mm - - - . +' - - - - - - . . - ' - - - . - ' - - - . - - - - - . +
• • Grupo viridans
*Algunas excepciones.
BE: medio bilis-escuIina; ST: discos de sulfametoxazol-trimetoprim; MT: discos de metotrexato; PYR: pirrolidonil-~-naftilamida.
Streptococcus 351
Pruebas serologicas
embargo, la administraci6n de antibi6ticos puede interferir
Se basan en la demostraci6n, en el suero del enfermo, de con el aumento del titulo.
anticuerpos frente a las diversas toxinas y enzimas del es- Esta prueba se utiliza en el diagn6stico de la fiebre reu-
treptococo del grupo A, en especial antiestreptolisinas a matica. Se ha observado que, por 10 general, la reacci6n es
(ASO), antihialuronidasas (ASH), antiestreptoquinasas negativa en infecciones estreptoc6cicas de la piel no com-
(ASK), antiestreptodornasas By anti-ADNasas. plicadas y positiva en los enfermos con angina y fiebre reu-
Por 10 general se determina el titulo de antiestreptolisi- matica, y el titulo esta en relaci6n con la evoluci6n de la
nas a (ASO). La reacci6n se basa en que los anticuerpos enfermedad. Si en una infecci6n estreptoc6cica se detecta
contenidos en el suero del enfermo (antiestreptolisinas a), una elevaci6n del titulo de ASO, existe un alto riesgo de
al neutralizar la hemolisina (estreptolisina a), inhibiran la fiebre reumatica.
hem6lisis, a tanto mayor titulo 0 diluci6n cuanto mayor sea En los casos de fiebre reumatica con ASO negativas, se
la cantidad de anticuerpos que contenga. El titulo se expre- puede determinar la presencia de aumentos significativos
sa en unidades Todd y se considera que los sueros humanos de antiestreptoquinasas (ASK), antihialuronidasas (ASH) y
normales tienen un titulo maximo entre 120 y 140 U segun en especial antiestreptodornasas B, que tambien son positi-
la edad. Cuando se practica una sola prueba, si el titulo ob- vas en las infecciones de la piel y permanecen elevadas du-
tenido es muy elevado (1.600 U), es significativo de infec- rante mas tiempo, e incluso de otros anticuerpos estreptoc6-
ci6n reciente, pero si se obtiene un titulo intermedio cicos. Existen en el comercio kits para la determinaci6n de
(125-500 U), es dificil dilucidar si se trata de una infecci6n anticuerpos frente a 5 antigenos estreptoc6cicos (estreptoli-
reciente 0 titulos residuales de una infecci6n anterior. Es sina 0, hialuronidasa, estreptoquinasa, NADasa y ADNasa
mas segura detectar un aumento significativo del titulo en- B) por la tecnica de la hemaglutinaci6n pasiva (hematies de
tre dos muestras de suero, una obtenida precozmente al co- carnero sensibilizados), que se emplean como pruebas de
mienzo de la infecci6n y otra varias semanas despues. Sin selecci6n.
/
352 Bacteriologia sistematica
CONCEPTO Y CLASIFICACION restantes. El tipado capsular era importante antes del des-
cubrimiento de los antibioticos, cuando la curacion del en-
Son cocos grampositivos, de forma lanceolada, que se dis- fermo dependia de la administracion del suero tipoespecifi-
ponen dos ados (diplococos) 0 en pequeflas cadenas (Strep- co correspondiente. En la actualidad se emplea con fines
tococcus pneumonia e), rodeados de una capsula de naturale- epidemiologicos y para determinar si el neumococo aislado
za poli6sida, que permite su clasificaci6n en tipos serol6gi- pertenece a los tipos mas patogenos.
cos (fig. 29-1). Al igual que los estreptococos, no producen Los tipos 1-9 son los mas pat6genos, especialmente para
catalasa, pero se diferencian por ser solubles en bilis y sen- los adultos. Se ha demostrado que'la mayoria de neumonias
sibles a la optoquina. Son microorganismos mas exigentes y bacteriemias estan producidas por un grupo reducido de
y dificiles de cultivar, y presentan una gran sensibilidad a tipos. Asi, en Estados Unidos, el 90 % de estos procesos en
los agentes externos. los adultos estan producidos por 23 tipos.
Se encuentran en la flora normal del aparato respiratorio
superior (mucosa orofaringea), y aunque pueden producir
afecciones en personas sanas, se comportan comunmente ACCION PATOGENA
como pat6genos potenciales e intervienen en diversos pro-
cesos patol6gicos de caracter pi6geno, en especial neumo- La accion patogena del neumococo depende de su capaci-
nias y afecciones inflamatorias de las estructuras vecinas. dad de multiplicacion en los tejidos del huesped, en estre-
En la estructura antigenica del neumococo pueden distin- cha relacion con el polisacarido capsular, responsable de la
guirse de fuera a dentro el antigeno capsular y los antigenos virulencia por su acci6n antifagocitaria (v. cap. 16). Ademas,
de la pared celular (proteina M y sustancia C): el polisacarido capsular es una sustancia soluble que a par-
tir del foco de infecci6n difunde por los tejidos del hues-
1. El polisacarido capsular, 0 sustancia soluble especifica
ped, donde se combina con los anticuerpos de reciente for-
(SSS), es un antigeno tipoespecifico responsable de la viru-
macion y evita la fagocitosis de los neumococos en el foco
lencia. Se han demostrado, sin embargo, reacciones cruza-
de infecci6n. De ahi que en algunos casos pueda detectarse
das entre algunos serotipos.
en la sangre, orina y LCR, 10 que es un mal pronostico. El
2. La proteina M, que tambien es tipoespecifica, pero no
tipo 3 que presenta la capsula de mayor tamafio (colonias
esta relacionada con la virulencia.
mucosas) produce las formas mas graves y de letalidad mas
3. La sustancia C es un antigeno grupoespecifico comun
elevada. Las cepas no capsuladas son apatogenas.
a todos los neumococos. Esta constituida por acidos teicoi-
No parece que en la accion patogena intervenga la forma-
cos formados por polimeros de fosfato de ribitol. Este anti-
cion de toxinas y fermentos.
geno puede ser precipitado por una sustancia presente en el
El neumococo se considera como bacteria fundamental-
suero de las personas con procesos inflamatorios, infeccio-
mente invasora, cuya acci6n pat6gena se explicaria por su
sos 0 no, denominada proteina C reactiva, que se ha identi-
capacidad de multiplicacion e invasi6n de los tejidos. La
ficado con una seroglobulina inespecifica del tipo ~2'
inoculaci6n de neumococos (pus, esputos, LCR) al raton por
El polisacarido capsular permite la clasificaci6n del neu- via intraperitoneal produce su muerte en 24 horas por sep-
mococo en 83 tipos serol6gicos. El tipado capsular se efec- sis neumococica, y puede aislarse el microorganismo en
tua por la reacci6n del hinchamiento de la capsula (Quel- cultivo puro de la sangre del coraz6n y del cerebro. En las
lungsreaktion) 0 de precipitaci6n capsular; se basa en que la primeras horas se encuentran en el exudado peritoneal
adici6n a una suspensi6n de neumococos (cultivo, esputos, abundantes formas capsuladas.
puncion pulmonar) de una gota del suero tipoespecifico co-
rrespondiente da lugar a la formacion de un precipitado
intracapsular, con marcado aumento de refringencia de la PATOGENIA Y CUADROS CLINICOS
capsula, que produce la impresi6n de estar aumentada de
tamafio. La inmunidad es tipoespecifica, de manera que la El neumococo es un componente de la flora normal de la
infecci6n por un tipo no protege frente a la infeccion por los rinofaringe en el 15-60 % de personas. La colonizaci6n se
353
354 Bacteriologia sistematica
cultivo. En enfermos tratados con penicilina no se mejora traqueal es diagrr6stico. Pero a partir de otros productos
su aislamiento anadiendo penicilinasa al medio. como exudados faringeos y en especial de esputos, en los
que pueden encontrarse neumococos por for mar parte de la
flora normal, la interpretaci6n del resultado es mas delica-
Identificacion da. En estos casos, s610 0) si se obtienen en cultivo puro,
b) si la mayoria de colonias son de neumococos 0 c) si,
En los cultivos se observan colonias a-hemoliticas, com- aunque en numero mas escaso, son de los tipos mas pat6ge-
puestas por cocos grampositivos que no producen la reac- nos (I, 2, 3, 4, 7, 8 Y 12), el neumococo se puede considerar
ci6n de la catalasa ni en general pueden diferenciarse de como el agente causal del proceso. En el caso de esputos, la
los estreptococos viridons. observaci6n de numerosos leucocitos polinucleares puede
Las pruebas de identificaci6n presuntiva del neumococo ser un dato a favor de un proceso neumoc6cico.
se basan en su solubilidad en la bilis 0 en soluciones de de-
soxicolato s6dico y en la sensibilidad a la optoquina. Esta
prueba es la mas utilizada para el diagn6stico de rutina; se TRATAMIENTO
realiza colocando un disco de 10 mm que contiene 5 Ilg de
etilhidrocupreina (optoquina) en una placa de agar-sangre
Los neumococos en general son muy sensibles a los anti-
recien sembrada, y a las 24 horas de incubaci6n se observa
bi6ticos, y la penicilina es el antibi6tico de elecci6n. Sin
un area de inhibici6n del cultivo de 15 mm 0 mayor alrede-
embargo, la aparici6n de cepas con sensibilidad disminui-
dor del disco.
da 0 resistentes a la penicilina (1-16 %) y aun de algunas
Las pruebas de identificaci6n de especie se basan en la
cepas multirresistentes ha obligado a la practica del antibio-
reacci6n del hinchamiento de la capsula en presencia de un
grama.
suero antineumoc6cico polivalente. La uni6n del polisacari-
En casos de resistencia 0 en pacientes alergicos ala peni-
do capsular con el anticuerpo correspondiente forma un
cilina, se aconseja la administraci6n de eritromicina, cefota-
precipitado intracapsular, que aumenta su refringencia. La
xirna, rifampicina 0 vancomicina. Existe un porcentaje va-
identificaci6n del tipo antigenico del neumococo causal 0 ti-
riable de cepas resistentes a las tetraciclinas y mas elevado
pado capsular pueden efectuarse mediante el empleo de
frente al cloranfenicol. Los neumococos no son sensibles a
sueros monovalentes.
los aminogluc6sidos.
Hay que tener en cuenta que las reacciones fibrinosas y
los tabicamientos pueden ser un obstaculo para la difusi6n
Demostracion del antigeno capsular
del antibi6tico, y en estos casos debe combinarse el trata-
miento oral con la administraci6n local del antibi6tico 0 con
Cuando los cultivos son negativos, sobre todo en enfer-
medidas quirurgicas de drenaje.
mos tratados, se puede llegar en algunos casos al diagn6sti-
co por la demostraci6n del antigeno capsular en los liquidos
tisulares (LCR, orina, liquido pleural, esputos y exudado ob-
tenido por punci6n transtraqueal) mediante pruebas de pre- PROFILAXIS: VACUNAS
cipitaci6n y especialmente de contrainmunoelectroforesis
frente a sueros especificos polivalentes (fig. 29-3). La profilaxis se basa: 0) en la actuaci6n sobre los factores
predisponentes, que son la causa fundamental de la enfer-
medad, y b) en el diagn6stico y tratamiento precoz de los
Interpretacion casos.
La demostraci6n de que los anticuerpos frente al polisa-
El aislamiento de un neumococo a partir del LCR, hemo- carido capsular purificado presentan una acci6n protectora
cultivo, colecciones cerradas 0 punci6n pulmonar 0 trans- tipoespecifica y la posibilidad de asociar diversos polisaca-
ridos purificados ha permitido la preparaci6n de vacunas
polivalentes con los polisacaridos de los tipos que producen
con mayor frecuencia procesos pat6genos.
En Estados Unidos se ha autorizado el empleo de una va-
cuna polivalente compuesta por los polisacaridos de 23 ti-
pos (1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 12, 14, 17, 19, 20, 22, 23, 26, 34,43,51,
54, 56, 57, 68 Y 70) a la concentraci6n de 50 Ilg/ml por anti-
geno, que a la dosis de 0,5 ml, induce una respuesta inmuni-
taria de larga duraci6n en los ninos mayores de 7 anos y
esta indicada para la prevenci6n de la neumonia y meningi-
tis en los adultos y personas de edad avanzada y en aque-
lIos que presentan facto res y enfermedades predisponentes.
Aunque el orden de frecuencia de los serotipos que produ-
cen infecciones en la infancia difiere del propio del adulto,
todos se incluyen entre los 15 tipos mas frecuentes.
Como la gripe constituye un factor predisponente, se ha
sugerido la conveniencia de administrar simultaneamente
ambas vacunas de interes para la prevenci6n de la neumo-
Fig. 29-3. Contrainmunoelectroforesis. nia en personas con riesgo elevado.
Streptococcus pneumoniae 357
Neisseria: N. meningitidis
Agustin PUillarola
Maroxella
Cocos + +
Bacilos -* + + +
Oxidasa + + + +*
Catalasa + + + +
Reducci6n de nitritos + [+J +
Acido de la glucosa [+1 d +
Sensibilidad a la penicilina + + + +
ADN, G+C mol % 46,5-53,5 40-47,5 40-47,5 38-47 47-55
* Algunas excepcianes.
358
Neisseria: N. meningitidis 359
Estructura antigimica
Polisac6rido capsular
Tabla 30-2. Neisseria y Branhamella: caracteres diferenciales de las especies de Neisseria y B. catarrhalis
Crecimiento en
Colonias Producci6n de acido
Agar
comun Medio Saca- Reducci6n de
a 35°C TM* Morfologla Pigmento Glucosa Maltosa rosa Lactosa nitratos
N. gonorrhoeae + Lisas (4 tipos en Blancogrisaceas +
subcultivos)
N. meningitidis + Lisas, transparentes, Blancogrisaceas 0 no + +
a veces mucoides pigmentadas
N. lactamica + + Lisas. transparentes Amarillentas + + +
N. sicca + Secas, adherentes No pigmentadas + + +
N. mucosa + Mucoides A veces, amarillentas + + + +
N. subflava V Lisas, transparentes Amarilloverdosas + + V
N. flavescens + Lisas, opacas Amarillas
B. catarrhalis + Lisas, opacas No pigmentadas +
*Medio de Thayer-Martin.
V: Variable.
360 Bacteriologia sistematica
Tabla 30-3. N. meningitidis. Composicion del con el serogrupo; el serotipo 2 combinado can el serogrupo B
polisacarido capsular es muy patogeno y se encuentra en el 50 % de meningitis
producidas par el grupo .l3. y el serotipo 2 combinado can el
Serogrupos Composici6n
serogrupo C se encuentra en el 70 % de casas producidos
A Fosfato de N-acetil-3-0-acetilmanosamina (a 1-6) par el grupo C, mientras que la combinacion del serotipo 2
B Acido N-acetilneuraminico (a 2-8) can el serogrupo Y es poco patogena y produce enfermeda-
C+ Acido N-acetil-y-o-acetilneuraminico (a 2-9) des can escasa frecuencia.
c;- Acido N-acetilneuraminico (a 2-9) Los antigenos responsables de la virulencia estarian aso-
D No se conoce ciadas can las fimbrias, capsula y membrana externa. Las
X Fosfato de N-acetilglucosamina (a 1-4). fimbrias y algunas proteinas de la membrana externa faciii-
glucosa (a 2-6)
y Acido N-acetilneuraminico. glucosa (a 2-6)
tarian la fijacion en las celulas de la mucosa y la coloniza-
Z No se conoce cion del tracto respiratorio; la capsula y probablemente
Z'(29 E) Acido 3-deoxi-D-mannooctulosonico otras proteinas estarian relacionadas can la capacidad de
N-acetilgalactosamina (~ 2-3) invasion par su resistencia a la accion bactericida del suero
W 135 Acido N-acetilneuraminico (a 1-4). y propiedades antifagocitarias. Si se observan por microsco-
galactosa (a 2-6) pia electronica los meningococos en el curso de su desarro-
llo, se advierte la formacion de vesiculas en la membrana
externa que se liberan en el media. Contienen proteinas y
Lipopolisacarido (antigeno LPSj endotoxinas responsables de su accion toxica, que par ac-
cion directa a mas probablemente a traves del fenomeno de
Es termoestable y se identifica can la endotoxina. Se ha Shwartzman serian responsables de las lesiones petequiales
demostrada una cierta variabilidad en la composicion del y purpuricas que se observan en las septicemias y podrian
polisacarido que se ha utilizado para la clasificacion serolo- llegar a producir extensas alteraciones vasculares. Se consi-
gica. dera esta enfermedad como el prototipo de las que produ-
cen el shock endotoxico y la coagulacion intravascular dise-
minada.
Fimbrias Los meningococos. ademas, pueden sufrir variaciones fe-
notipicas. Se ha observado que los aislados de la sangre y
Se observan en las cepas recien aisladas y estan relacio- del LCR se desarrollan formando colonias transparentes.
nadas can su capacidad de adherencia a las celulas del epi- presentan una menor capacidad de adherencia y son mas
telio rinofaringeo. resistentes a la accion bactericida del suero normal. debido
probablemente a la presencia de factores de virulencia (po-
lisacaridos, proteinas) que recubririan las adhesinas de la
Proteasas IgAl membrana externa. Par el contrario, los meningococos ais-
lados de portadores son mas adherentes y se desarrollan
Las cepas patogenas pueden producir dos tipos de protea- formando colonias opacas. Son variaciones que les permiten
sas, que descomponen las IgAl en diferentes puntas del adaptarse y sobrevivir en diferentes condiciones ambienta-
segmento bisagra. les. La patogenia de la infeccion seria semejante a la produ-
Los meningococos se clasifican en serogrupos atendiendo cida por el gonococo (pag. 365).
al polisacarido capsular y en serotipos segun las proteinas
mayores de lamembrana externa a los lipopolisacaridos.
Cuadros clinicos
Se ha estudiado el grado de inmunizacion espontanea de y se utiliza el sedimento para efectuar un frotis, que, teiiido
la poblaci6n frente al polisacarido del grupo A en un grupo por el metoda de Gram, revelara la presencia de gran nu-
de niiios (1-5 aiios) de alto riesgo y se ha observado la pre- mero de leucocitos polinucleares, con escasos diplococos
sencia de anticuerpos bactericidas en la mayoria de recien gramnegativos extra 0 intracelulares. Con el sobrenadante
nacidos, que persisten hasta el 3. er meso A partir de esta se pueden practicar las reacciones de determinacion de al-
edad no se detectan anticuerpos hasta los 8 meses, momen- buminas y globulinas, que son positivas, y la glucorraquia,
to en que vuelven a aparecer, de manera que la proporci6n que es inferior a la normal. Tambien en el sobrenadante
de sueros con anticuerpos va aumentando progresivamente puede demostrarse la presencia del polisacarido cap.sular
con la edad hasta los 5 aiios, en que el 97 % de niiios pre- por reacciones de inmunodifusi6n 0 contrainmunoelectrofo-
sentan niveles protectores de anticuerpos bactericidas. resis. Con la segunda muestra se practican siembras en pla-
Por otra parte, se ha observado que, en las infecciones cas de agar-sangre y agar-chocolate (agar-sangre calentado) 0
naturales por meningococos pertenecientes a un serogrupo, en medio de Mueller-Hinton, previamente calentadas a 37°c'
se podian demostrar en el suero anticuerpos bactericidas no que se incuban a 36°C en camara humeda con un 10 %
s610 para el mismo grupo, sino, ademas, frente a otras sero- de CO 2 , Se puede obtener un mayor numero de aislamien-
grupos. La explicaci6n de estas divergencias se encuentran tos sembrando directamente las placas en la cabecera del
posiblemente en los anticuerpos producidos frente al anti- enfermo.
geno proteico de la membrana externa, ya que la infecci6n En los casos de sepsis se practica un hemocultivo. Tam-
por una cepa de meningococos da lugar a anticuerpos frente bien se pueden efectuar frotis y cultivos a partir del aspira-
al polisacarido capsular y a la proteina de la membrana ex- do de los elementos petequiales.
terna. Mientras que la inmunidad en los primeros, por ser En los casos de faringitis 0 en portadores se toma el exu-
grupoespecifica, afectaria a todos los meningococos del mis- dado retronasal con el hisopo acodado de West, que se
mo serogrupo, los segundos por su tipoespecificidad la ex- siembra en el medio selectivo de Thayer-Martin con adi-
tenderian a todos los meningococos del mismo serotipo, ci6n de antibi6ticos (vancomicina, colistina, nistatina y tri-
que, por pertenecer a diferentes serogrupos, explicaria la metoprim) que inhiben el desarrollo de la flora asociada,
inmunidad de amplia cobertura que se presenta. pera que permiten el desarrollo de N. lactarnica.
Estos fen6menos tambien se han observado con los me- En agar-sangre se desarrollan colonias lisas y transparen-
ningococos menos pat6genos, pues en el suero de portado- tes, a veces mucoides, de 1-2 mm de diametro, no hemoliti-
res de meningococos no agrupables se han demostrado anti- cas, que dan la reacci6n de la catalasa y de las oxidasas
cuerpos frente al meningococo causal y en proporcion (diagn6stico de genero), pues, al aiiadir a la placa una solu-
variable tambien frente a meningococos de los grupos pat6- cion de tetrametilparafenilendiamina 0 tomar una colonia
genos (A, B, C e Y). De la misma manera, los portadores con el asa de cultivo y depositarIa en papel de filtra impreg-
nasofaringeos de N. lactamica indueen la aparici6n de anti- nado del reactivo, este adquiere un color negro purpura
cuerpos protectores frente a los serogrupos patogenos, al caracteristico, que solo presentan las Neisseria y algunas
existir reacciones serol6gicas cruzadas. Estos datos indican bacterias grampositivas. N. rneningitidis, ademas, no se de-
que la colonizaci6n de la poblaci6n por meningococos perte- sarrolla en medios comunes (especies exigentes), descompo-
necientes a los grupos mas pat6genos y menos patogenos e ne la glucosa y maltosa por oxidacion, no fermenta la lactosa
incluso por N. lactarnica, E. coli y otras bacterias que tienen (ONPG-) y no reduce los nitratos. El diagnostico de especie
antigenos relacionados contribuye a crear una inrnuniza- y la clasificacion Em serogrupos pueden efectuarse rapida-
ci6n natural de base, frente a la rnayoria de meningococos mente por aglutinacion en porta con los sueros grupoespeci-
de los grupos pat6genos. ficos correspondientes, y tambien por coaglutinaci6n 0 in-
munofluorescencia.
Las Neisseria comensales se desarrollan en medios comu-
Diagnostico bacteriologico nes y se diferencian por su acci6n sobre los azucares y
otras caracteristicas (tabla 30-2). Hay que tener en cuenta
que N. lactamica presenta las mismas propiedades que el
Torna de rnuestras meningococo, con la uniea diferencia que descompone la
lactosa por via fermentativa.
Las muestras (LCR, sangre, petequias, exudado faringeo) En los enfermos tratados puede demostrarse la presen-
deben obtenerse antes de la administraci6n de sulfamidas cia de meningococos inactivados en el LCR y otros liquidos
o antibi6ticos, transportarse y examinarse rapidamente, organicos, por inmunofluorescencia directa con sueros ab-
dada la fragilidad del microorganismo. Pueden conservarse sorbidos, y del polisacarido capsular soluble de los grupos
unas horas a 37°C al abrigo de la desecaci6n, pera nunca en A, C, Y Y W-135 por contrainmunoelectroforesis, coagluti-
la nevera. Cuando se demora su envio al laboratorio, debe naci6n 0 ELISA.
utilizarse un medio de transporte adecuado (medio de Mof-
fet-Young y Stewart con tioglicolato, el sistema Transgrow
o Jembec con medio de Thayer-Martin modificado). Tratamiento
Son fundamentales el diagn6stico y tratamiento precoz
Exarnen directa y cultivo del enfermo. El meningococo es sensible a diversos antibi6-
tieos, y los que atraviesan mejor la barrera hematoencefali-
En los casos de meningitis, por punci6n lumbar se obtiene ca en condiciones normales son las sulfamidas y el clo-
un liquido hipertenso, turbio y a veces purulento, que acos- ranfenicol. Sin embargo, las sulfamidas no deben adminis-
tumbra dividirse en dos partes. La primera se centrifuga, trarse por el elevado porcentaje de cepas resistentes y el
Neisseria: N. meningitidis 363
cloranfenicol, par su acclOn t6xica, se reserva para los La vacuna del grupo A se ha empleado en diversos paises
casas de hipersensibilidad a la penicilina. y ha demostrada su eficacia en la prevenci6n de la meningi-
Los antibi6ticos de elecci6n son la penicilina y la ampici- tis epidemica y endemica en la poblaci6n de elevado riesgo,
lina, pues, ademas de ser muy activas, pueden atravesar la administrando a los ninos mayores de 18 meses y adultos
barrera cmando esta inflamada.. 1 dosis de 50 Ilg par via subcutanea y 2 dosis a los ninos de
El tratamiento debe ser precoz, administrado a dosis ele- 6 a 18 meses, separadas par 3 meses de intervalo. En los ni-
vadas y par via intravenosa, y tambien asociarse a la tera- nos pequenos produce una respuesta menos eficaz, espe-
peutica del shock. cialmente frente al polisacarido C. Tambien esta indica-
da como medida complementaria de la quimioprofilaxis ya
que la vacunaci6n precoz de los contactos es impartante,
Profilaxis pues los casas secundarios se presentan en su mayoria a los
5-12 dias, can tiempo suficiente para que se puedan notar
Se basa en la reducci6n del numero de portadores y en la
los efectos beneficiosos de la vacunaci6n.
protecci6n de la poblaci6n susceptible par medidas que evi-
Queda par resolver el problema del escaso poder inmu-
ten el hacinamiento y los contactos a mediante quimioprofi-
n6geno de la vacuna C en los menores de 18 meses y la pre-
laxis. El diagn6stico y tratamiento de los portadores y las
paraci6n de una vacuna B eficaz. Se estan efectuando en-
medidas de quimioprofilaxis masiva de grupos de pobla-
sayos para preparar una vacuna can las proteinas de la
ci6n susceptible, en un intento de reducir el numero de por-
membrana externa, especialmente can el serotipo 2, solo a
tadores y evitar la transmisi6n, no han dado buenos resulta-
dos y, como contrapartida, han producido resistencias y combinado can el polisacarido B; al ser este antigeno com-
partido par la mayoria de cepas de los grupos By C. permi-
acciones secundarias. En una primera epoca se practic6 una
tiria obtener una vacuna de amplia cobertura antigenica.
quimioprofilaxisde carta duraci6n can sulfadiacina (4 dias),
que demostr6 su eficacia durante un carta periodo de tiem-
po. La aparici6n de cepas resistentes (grupos B y C) deter-
BIBLIOGRAFIA
min6 su sustituci6n par antibi6ticos, y se ha comprobado
que la penicilina, ampicilina, tetraciclinas y eritromicina Burian. V.; Gotschlich, E.; Kwzemenska, P., y Svandova, E.: Natural-
son poco eficaces en el tratamiento de los portadores, par- ly occurring antibodies to Neisseria meningitidis. Bull. WHO, 55
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solamente han podido prepararse vacunas can los polisaca- Sivonen, A.; Renkonen, O. V.; Weckstrom, P.; Koskenvoo, K.; Rau-
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ridos purificados de los serogrupos A y C y una vacuna Rifampin and Minocycline on rates of carriage of N. meningitidis
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Capitulo 31
ACCION PATOGENA
Lipopolisac6.rido
Estructura antiglmica y factores de virulencia El lipido A se identifica con la endotoxina responsable de
la acci6n t6xica sobre el epitelio. En el polisacarido se ha
Se ha demostrado la existencia de diversos antigenos y demostrado la presencia de determinantes antigenicos co-
factores de virulencia localizados en las fimbrias y en la pa- munes a todos los gonococos y de determinantes variables
red celular, especialmente en la membrana externa: que han permitido dividir los gonococos en 6 tipos.
Fimbrias
Proteasa IgAl
Las cepas de gonococos aisladas de los enfermos presen-
Los gonococos producen una proteasa que descompone
tan fimbrias que estan directamente relacionadas con la
las IgAl e inactiva los anticuerpos de la mucosa.
virulencia. Intervienen en la adherencia a las celulas epite-
En los cultivos se observa la existencia de 4 tipos de co-
liales y dificultan la fagocitosis por los leucocitos polinu-
lonias de gonococo en relaci6n con la presencia de fimbrias
cleares. Son de naturaleza proteica y composici6n heteroge-
y la virulencia. A partir de los enfermos se desarrollan colo-
nea; existiria una fracci6n comun, probablemente portadora
nias pequeiias (tipos 1 y 2), constituidas por gonococos que
de la adhesina y una fracci6n variable que permitiria su
presentan fimbrias; por pases seriados se transforman en
clasificaci6n en mas de 50 serotipos.
colonias mayores y mas planas desprovistas de fimbrias (ti-
Se ha observado que una misma cepa es capaz de presen-
pos 3 y 4). Por inoculaci6n en voluntarios, los tipos 1 Y 2 son
tar mas de un tipo de fimbrias y que estas variaciones tam-
virulentos y capaces de producir uretritis, mientras que los
bien ocurren in vivo cuando la misma cepa se aisla de dife-
tipos 3 Y 4 son avirulentos.
rentes localizaciones de un paciente.
En los gonococos fimbriados que se aislan de los enfer-
mos, el color y opacidad de las colonias varian segun la 10-
Proteinas de 1a membrana externa calizaci6n, en relacion con la presencia de la proteina II. Los
gonococos aislados de la uretra forman colonias oscuras y
Se han demostrada 3 proteinas mayores. La proteina I es opacas, mientras que, a partir de la sangre, son mas claras
tipoespecifica y ha permitido clasificar los gonococos en y transparentes; en los aislados del cuello del utero se ob-
serotipos (16 serotipos segun Johnston y cols., 1976, 6 9 se- serva una variacion fenotipica segun el ciclo menstrual,
364
Neisseria gonorrhoeae 365
pues se desarrollan colonias mas oscuras a partir de gono- La uretritis gonococica 0 blenorragia es la infeccion mas
cocos aislados durante la ovulacion y transparentes durante frecuente (fig. 31-1). Tiene un periodo de incubacion de 2 a
la menstruacion. 6 dias, durante el cual el gonococo se multiplica en la mu-
Por crecimiento de los gonococos en medios quimica- cosa y afecta, ademas, las glandulas de Littre en el hombre
mente definidos han podido conocerse las necesidades en y de Skene y Bartholin en la mujer, en los tejidos subepite-
determinados factores de crecimiento y sobre esta base di- liales. En el hombre se presenta una uretritis aguda locali-
vidir los gonococos en auxotipos. Son caracteres estables zada en la uretra anterior, de curso muy tipico, caracterizada
que se utilizan como marcadores en estudios sobre la viru- por secrecion purulenta y dolor a la miccion, con un 10 % de
lencia, capacidad invasiva y sensibilidad a los antibioticos. casos inaparentes. En la mujer, la infeccion se localiza gene-
Se ha observado que algunas cepas precisan para su desa- ralmente en el cuello del Utero (endocervix) y solo en el
rrollo la presencia de arginina, hipoxantina y uracilo (cepas 10 % de casos se observa la sintomatologia tipica cuando
AHU 0 Arg-, Hyx- y Ura-) y que estas cepas son por 10 ge- va acornpanada de vaginitis y uretritis; el 50 % son formas
neral muy sensibles a la penicilina, resistentes a la accion atipicas (sensacion de pesadez pelviana, flujo, trastornos
bactericida del suero normal y responsables de la mayoria urinarios 0 menstruales) y el 40 %, formas inaparentes. Cul-
de infecciones generalizadas. tivos de rutina del cuello del utero en mujeres jovenes emba-
razadas demuestran la presencia de gonococos en el 1-5 %
segun el grupo estudiado. Parece debido a que, en el cuello
PATOGENIA Y CUADROS CLINICOS del utero despues de la fijacion, se produce un fenomeno de
recubrimiento del gonococo por el epitelio escamoso estra-
El gonococo puede colonizar las mucosas que presentan tificado (endocitosis epitelial), que 10 protege de la fagoci-
epitelio columnar 0 de transicion, como la uretra, cuello del tosis, fenomeno que no se produce en el epitelio columnar
utero, ano, faringe y conjuntiva. La puerta de entrada por secretor de moco. La afectacion del recto (anorrectitis) es
10 general es la mucosa del tracto urogenital. A las pocas variable y en la mujer se produce por contigtiidad en el 30 %
horas del contagio aparecen los gonococos adheridos a la de casos y en el 10 % como unica localizacion; en el hombre
superficie de la mucosa, 10 que viene facilitado por la pre- se infecta casi exclusivamente en los homosexuales. Mien-
sencia de fimbrias y la superficie vellosa de la celula. Por tras que en el hombre la blenorragia se manifiesta y el en-
estudios en cultivo de organos (trompas de Falopio) se ha fermo acude al medico, en la mujer por la inespecificidad
podido conocer el mecanismo de adherencia y de penetra- de los sintomas solo se sospecha cuando se presentan com-
cion. La adherencia a las celulas epiteliales se produce en dos plicaciones.
fases. En la primera intervienen las fimbrias que se fijan en Despues de esta fase inicial y en ausencia de tratamiento,
los receptores de las celulas del epitelio columnar secretor sobreviene una fase cronica con escasas molestias (secre-
de moco, produciendo una adherencia a distancia que evita cion mucosa), en la que el gonococo anida en los fondos de
la fagocitosis por los leucocitos polinucleares. A continua- saco glandulares, que constituyen el punto de partida de las
cion, el gonococo contacta con el epitelio y se produce una recaidas y de la progresion de la enfermedad. Por contigtii-
adherencia mas amplia y firme mediada por las proteinas dad se puede afectar en el hombre la uretra posterior, la
de la membrana externa. El contacto produce una senal que prostata, el epididimo y el testiculo, y en la mujer las trom-
pondria en marcha el proceso de endocitosis, que se inicia pas (salpingitis), el ovario y el peritoneo pelviano. En estos
por la invaginacion de la membrana de la celula y la forma- casos puede producirse pelviperitonitis, con dolor en el cua-
cion de una vesicula fagocitica 0 fagosoma, que transporta drante inferior del abdomen, piosalpinx 0 perihepatitis.
el gonococo a la zona basal de la celula donde se libera por El 10-15 % de mujeres con blenorragia presentan pelvi-
evaginacion en la lamina propia. Durante este periodo, el peritonitis despues de la primera menstruacion, que es la
gonococo no sufre alteraciones debido a que las celulas epi- causa mas frecuente de esterilidad en la mujer (15 % des-
teliales no contienen una dotacion suficiente de lisosomas. pues del primer ataque y 75 % despues de tres 0 mas ataques).
La invasion de la mucosa supone la repeticion de este pro- Por via hematica se puede producir bacteriemia (infec-
ceso. cion gonococica diseminada), con localizacion en las articu-
Los gonococos se multiplican en los tejidos subepiteliales,
donde se produce su autolisis con liberacion de endotoxi-
nas responsables de la accion toxica y la perdida de las
celulas ciliadas del epitelio, que es la causa del proceso
supurado inicial tipico de la fase aguda; mas tarde, en la
fase cronica aparece una reaccion serofibrinosa que condu-
ce progresivamente a la esclerosis y fibrosis (estenosis ure-
trala tubarica). La infeccion gonococica es una infeccion
localizada en la puerta de entrada (uretra, recto, cuello del
utero, faringe y conjuntiva). A partir del foco inicial, el
gonococo puede propagarse por contigtiidad a 10 largo del
tracto urogenital y por via sanguinea a distancia, en espe-
cial en las articulaciones y la riel. La invasion de la sangre
se produce en pocos casos (1 %), sobre todo cuando los
gonococos en los tejidos subepiteliales son resistentes a la
accion bactericida del suero. Estas cepas por 10 general pro-
ducen colonias transparentes y pertenecen a un serotipo
(proteina I) y auxotipo (cepas AHU) determinado. Fig. 31-1. Uretritis gonoc6cica.
366 Bacteriologia sistematica
laciones (manos, pies, codo, rodilla), que es una de las cau- penicilina y antibioticos que se emplean en el tratamiento
sas mas frecuentes de artritis 0 tenosinovitis purulenta en de la blenorragia, 10 que crea cierto confusionismo. De ahi
adultos jovenes 0 en el endocardio (endocarditis). En otros la importancia del laboratorio en el diagnostico etiologico
casos puede producir simplemente fiebre y artralgias (reu- de las uretritis.
matismo gonococico) 0 dar lugar a sepsis con exantema
pustular en las extremidades, de curso muy grave, que pue-
de asociarse con artritis. Ocurre con mayor frecuencia en el Inmunidad
sexo femenino, probablemente por la mayor facilidad de di-
seminacion durante la menstruacion y embarazo. Como consecuencia de la infeccion puede demostrarse la
En el recien nacido se puede presentar la conjuntivitis go- presencia de anticuerpos bactericidas, locales (IgA) y seri-
noc6cica U ophtalmia neonatorum (fig. 31-2), por contagia cos (IgG, A y M), sobre todo cuando la infeccion pres'enta
durante el parto; es una infeccion aguda purulenta que con- cierta duracion 0 gravedad, y que protegen de las infeccio-
duce a la ceguera total, si no se trata rapidamente. En las nes ascendentes y reinfecciones frente a la cepa homologa.
ninas se puede producir una vulvovaginitis por contacto La heterogeneidad antigenica de los gonococos explica la
con materiales recientemente contaminados, como conse- posibilidad de infecciones repetidas a partir de pacientes
cuencia de que la mucosa vaginal de la nina, a diferencia infectados con cepas de distinta composicion antigenica, e
de la propia de la mujer adulta, no esta revestida por incluso en ocasiones a partir de un mismo paciente como
epitelio corneo. consecuencia de la variabilidad antigenica de una misma
La importancia social de la blenorragia es extraordinaria, cepa. En las infecciones diseminadas se ha observado en al-
pues es una de las causas de ceguera en el recien nacido y gunos casos la ausencia de respuesta inmune frente al go-
menos veces en la edad adulta. En el hombre produce este- nococo causal. No se conoce con certeza, pero se considera
nosis uretrales y en la mujer, salpingitis y pelviperitonitis, que puede ser debida a un deficit de poder inmunogeno del
que son una de las causas de esterilidad. (Tambien 10 es la gonococo, a un defecto del sistema inmune del huesped 0 a
epididimitis del varon, pero es muy poco frecuente como su resistencia a la accion bactericida del suero.
consecuencia de 10 tipico de la blenorragia y la facilidad del
tratamiento.)
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
Hay que tener en cuenta que alrededar de una tercera
parte de uretritis, especialmente de uretritis cronicas, no son
Se efectua por la demostracion e identificacion del gono-
producidas por el gonococo, y pueden intervenir microorga-
coco en los productos patologicos y, en algunos casos, por
nismos diversos. En el hombre pueden observarse Chlamy-
metodos serologicos.
dia trachoma tis (40 %) y Ureaplasma urealyticum mientras
que, en la mujer, clamidias y herpesvirus pueden producir
cervicitis, y Trichomonas vaginalis, Candida albicans y Toma de muestras
Gardnerella vaginalis pueden encontrarse en las secreciones
vaginales. Teniendo en cuenta la extraordinaria labilidad del gono-
La pelviperitonitis aunque en el 50 % de los casos es pro- coco a la desecacion, temperatura y antisepticos, superior a
ducida por el gonococo, en ocasiones pueden intervenir la del meningococo, es importante que no se utilicen anti-
otras bacterias, en especial cocos grampositivos anaerobios septicos en la preparacion del paciente, que el material y
o Bacteroides fragjjis, infecciones que muchas veces se en- los recipientes no contengan antisepticos residuales, y los hi-
cuentran asociadas con la presencia de dispositivos intra- sopos sustancias toxicas. El producto debe transportarse
uterinos. rapidamente al abrigo de la desecacion y de las temperatu-
Las uretritis no gonococicas se caracterizan por un perio- ras bajas. El ideal es obtener la muestra en el propio labara-
do de incubacion mas prolongado, por una secrecion mas torio y, a ser posible, antes de iniciar el tratamiento. En los
mucosa y parque en su gran mayoria son resistentes a la casos agudos se recoge una muestra de la uretra en el hom-
bre (recto en homosexuales) y de la uretra, cuello del utero
y recto en la mujer. Cuando la secrecion es abundante, bas-
ta tomar par la manana, antes de la primera miccion 0 des-
pues de 1 hora de la miccion anterior, una pequena canti-
dad de pus con un hisopo de alginato 0 el asa de cultivo. En
los casos cr6nicos es importante la recogida y seleccion de
la muestra, que en el hombre estara constituida por la gota
matinal, recogida del interior de la uretra con el asa de
cultivo, un hisopo fino 0 el sedimento de la primera orina
de la manana (en una miccion corta de 5-10 ml). En la mujer
hay que obtener una muestra de la uretra y sobre todo del
cuello del utero y de las glandulas de Skene y Bartholin. De
la uretra y glandulas de Skene se obtiene la muestra intro-
duciendo el indice, protegiendo el canal vaginal y presio-
nando la uretra contra la sinfisis pubiana. Para la muestra
cervical, con la ayuda de un especulo vaginal, se introduce
un hisopo en el orificio del cuello uterino, y para las glan-
dulas de Bartholin se busca una glandula palpable y su
Fig. 31-2. Ophtalmia neonatorum. orificio excretor en el tercio posterior de la cara interna de
Neisseria gonorrhoeae 367
vispera de bebidas alcoh6licas) como en la mujer, teniendo plasma urea1yticurn, que son causas frecuentes de uretritis
en cuenta que existe una reactivaci6n fisiol6gica durante la posgonoc6cica.
menstruaci6n y ha de recogerse el producto al final de esta. 2. Asociaci6n trimetoprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol).
Con los gonococos aislados se deben practicar pruebas de Se administran 6 tabletas durante 3 dias.
sensibilidad a la penieilina y de producci6n de ~-lacta 3. Algunas cefalosporinas (cefuroxima y cefoxitina).
masas. Para esto se siembra una placa de agar-chocolate
con la cepa problema y se coloca un disco de 10 U de peni- En los casos cr6nicos y con complicaciones se deben
cilina en la superficie de la placa, que se incuba durante emplear dosis mayores y mantenidas durante mas tiempo.
18-24 horas en condiciones adecuadas. La aparici6n de un Sin embargo, se ha observado la presencia de gonococos
area de inhibici6n de diametro de 19 mm 0 inferior indica con resistencia elevada a la penicilina (CMI > 2 ~g x ml),
que el gonococo es resistente a la penicilina y productar de de tipo extracromos6mico, debido a la existencia de un
~-lactamasas. Tambien se puede determinar directamente plasmido que codifica la sintesis de ~-lactamasas. En la
con metodos cromogenicos, acidimetricos 0 yodometricos. mayoria de estos casos fracasa el tratamiento con penicilina,
Las pruebas serol6gicas de diagn6stico se emplean s610 que debe sustituirse por espectinomicina, cotrimoxazol,
en los casos cr6nicos 0 en las comp1icaciones (artritis), cuan- nuevas cefalosporinas e incluso cloranfenicol' 0 kana-
do no es posible establecer el diagn6stico par examen di- micina. Estas cepas se han detectado en pequena propor-
recto y cultivo. La reacci6n mas utilizada es la RFC, con ci6n en la mayoria de paises europeos y Estados Unidos, y
suspensiones totales polivalentes 0 fracciones sonicadas, y en proporci6n elevada en Asia Oriental y Africa Occidental.
hay que tener en cuenta que se positiviza a partir de las La OMS aconseja establecer en todos los paises un progra-
2 semanas de la infecci6n hasta 3 meses despues de la cura- rna de vigilancia para detectar la presencia y proporci6n de
ci6n clinica. El diagn6stico se efectua demostrando un au- gonococos productores de ~-lactamasas.
mento significativo del titulo de anticuerpos en 2 muestras En el 40 % de los casos tratados con penicilina puede pre-
de suero y tambien detectando la presencia de anticuerpos sentarse una uretritis posgonoc6cica, producida por clami-
o de antigeno en el liquido sinovial. No tiene valor en per- dias 0 micoplasmas (micoplasmas T, ureaplasmas)y que
sonas tratadas con vacunas gonoc6cicas 0 en enfermos de s610 aparece en el 1 % de los pacientes tratados con tetraci-
meningitis meningoc6cica. clinas, que son activas frente a estos mieroorganismos.
Tambien se pueden emplear reacciones de inmunofluo- Una vez finalizado el tratamiento, hay que practicar culti-
rescencia indirecta y de hemaglutinaci6n. vos para asegurar la curaci6n y, en caso de fracaso, aislar el
gonococo y determinar su resistencia a la penicilina y la
producci6n de ~-lactamasas. A los 3 meses, en los pacientes
TRATAMIENTO tratados con ampicilina, tetraciclina 0 espectinomicina, se
deben practicar pruebas serol6gicas para la sifilis.
La penicilina es el antibi6tico de elecci6n. Pero a partir
de 1960 se ha observado una disminuci6n progresiva de la
sensibilidad del gonococo a la penicilina, de manera que la EPIDEMIOLOGIA
CMI ha pasado de 0,005 a 1,5 ~g/ml e incluso a 2 ~g x ml
(cepas 400 veces mas resistentes). Sin embargo, esta dismi- Depende de dos factores principales:
nuci6n de la sensibilidad (resistencia cromos6mica) puede
contrarrestarse, en la mayoria de los casos, aumentando la 1. Como el gonococo es un parasito humano estricto, el
dosis de manera que se alcancen concentraciones en suero hombre es la unica fuente de infecci6n, que esta constituida
superiores a la CMI. no s610 por los enfermos en fase aguda, sino sobre todo por
EI tratamiento de la blenorragia en fase aguda se puede las formas cr6nicas y los casos inaparentes u oligosintoma-
realizar con: tieos, tan frecuentes en la mujer. Recientemente se ha
demostrado la impartancia de las formas inaparentes en
Dosis unica:
el hombre.
1. Penicilina G procaina (5 millones de UI) par via intra- 2. Como consecuencia de la escasa resistencia del gono-
muscular. Se logra la curaci6n de la blenorragia en fase coco a los agentes externos, el contagio es fundamental-
aguda y, ademas, de la sifilis en periodo de incubaci6n, si se mente directo por contacto sexual en la mayoria de los
hubiera producido una infecci6n mixta. No es necesario casos. Basta un solo contacto para que se produzca la infec-
practicar controles serol6gicos. ci6n en el 30 % de los casos.
2. Ampicilina (3,5 g) 0 amoxicilina (2 g) por via oral. No
se conoce su acci6n abortiva sobre la sifilis reciente. Es una enfermedad de difusi6n mundial cuya frecuencia
En estos casos, para aumentar la eficacia del tratamiento ha aumentado mucho a partir de 1955-1960. Se presenta con
se puede administrar 1-2 g de probenecid media hora antes mayor frecuencia en las grandes ciudades y puertos, en los
de la administraci6n del antibi6tico. sectores de poblaci6n en condiciones higienicas deficitarias,
3. Tambien espectinomicina 0 kanamicina (2 g) par via y afecta casi exclusivamente a las personas en edad de
intramuscular, en casos de resistencia Q de alergia a la peni- madurez sexual.
cilina.
1. Tetraciclina (500 mg; 4 veces al dia, durante 5 dias) La medida principal es la esterilizQci6n de las fuentes de
que, ademas, es activa sobre Chlamydia trachoma tis y Urea- infecci6n, 10 que comprende: aJ el diagn6stico y tratamiento
Neisseria gonorrhoeae 369
precoz de los casos; b) la investigaci6n y tratamiento de los na externa, y se estudia la posibilidad de emplear otros
contactos, ya que la mayoria de casos ocurren durante la antigenos como la fracci6n comun de las fimbrias, el polisa-
primera semana de exposici6n; c) examenes peri6dicos en carido del LPS y la proteasa IgAl.
la poblaci6n de alto riesgo, y d) educaci6n sanitaria de la
poblaci6n, senalando la importancia del diagn6stico y trata-
miento precoz, tanto en los enfermos como en los contactos. BIBLIOGRAFIA
En cuanto a la profilaxis individual, las medidas de pro-
Buchanan, T. M., y Hildebrandt, I. F.: Antigenic-Specific serotyping
tecci6n mecanica s610 producen una protecci6n parcial y la of N. gonorrhoeae: characterization based upon principal outer
quimioprofilaxis no ha sido estudiada suficientemente a membrane protein. Infect. Immunol.. 32. 985-994. 1981.
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Capitulo 32
Corynebacterium y Listeria
Jose Angel Garcia-Rodriguez
El g{mero Corynebacterium esta formado por bacilos de 1 esporulados y con alguna ligera tendencia a la ramificacion.
a 6 Jlm de longitud por 0.3 a 0.8 Jlm de anchura. Aunque es- Son catalasa-positivos. y a pesar de considerarse como
tos bacilos son grampositivos. toman la tincion de Gram de- anaerobios facultativos. crecen mejor en aerobiosis y produ-
bilmente y aparecen en ocasiones como gramnegativos. Los cen un velo superficial en los medios liquidos. No son aci-
extremos suelen ser redondeados y. cuando se observan a do-alcohol-resistentes. pero presentan rasgos comunes con
partir de las falsas membranas 0 en los primocultivos. pue- micobacterias y nocardias. ya que su pared contiene acido
den aparecer hipertrofiados y presentar un aspecto similar mesodiaminopimelico. arabinosa. galactosa y acidos mico-
a un bizcocho 0 formaciones en maza. En ocasiones poseen licos.
granulos de polimetafosfato (granulaciones de Babes-Ernst). La especie tipo y mas importante en patologia humana es
que se tiiien intensamente por los colorantes basicos. como C. diphtheriae. Otras especies patogenas para el hombre.
el azul de metileno. 0 por tinciones especiales. como la de responsables de bacteriemias, endocarditis, osteomielitis.
Neisser. Debido a que la separacion celular no suele ser infecciones respiratorias. infecciones de heridas e infeccio-
compIeta en las primeras fases de la division. se presentan nes urinarias son C. ulcerons. C. pseudotuberculosis, C. xero-
en L. X. V. Y. en empalizada 0 adoptando una configuracion sis y C. pilosum. Algunas se comportan como oportunistas
especial que recuerda las letras chinas. Son inmoviles. no en inmunodeprimidos.
Corynebacterium diphtheriae
370
Corynebacterium y Listeria 371
tuada debajo 0 alrededor de las colonias. Esta hemolisina cultivo. La sintesis y liberaci6n de toxina se inhiben cuando
no tiene un papel demostrado en la patogenesis de la enfer- se incrementa el contenido de hierro inorganico. El exito
medad. durante muchos arios de la cepa 8 de Park-Williams, para la
producci6n comercial de toxina, se debe a su capacidad
Antigeno K. Es antifagocitario. para crecer muy bien en medios pobres en hierro.
El modelo que a nivel molecular se ha propuesto reflejar
Cord factor. Es un glicolipido t6xico (6,6' diester de la regulaci6n de la producci6n de toxina es el siguiente:
trehalosa), que posee los acidos mic6licos caracteristicos de C. diphtheriae posee un gen (ctr) que lleva la informaci6n
C. diphtheriae: Acido corinemic6lico (C 32 H 62 0 3) y corinemi- estructural para la sintesis de un aporrepresor tox (ar). En
colenico (C32H6403)' Su actividad farmacol6gica es similar presencia de hierro puede formarse un complejo represor-
al cord factor aislado de Mycobacterium tuberculosis. En el hierro (rte) y unirse especificamente al locus operador tox
rat6n lesiona las mitocondrias, disminuye los procesos de del fago. En condiciones de escaso contenido de hierro, el
respiraci6n y fosforilaci6n, y ocasiona la muerte celular. complejo hierro-represor puede disociarse y el gen tox deja
de estar reprimido.
Hialuronidasa y ADNasa. Son factores de difusi6n que
contribuyen al edema, necrosis y hemorragia.
Propiedades
Neuraminidasa. Degrada los residuos de acido N-acetil-
neuraminico, que existen en las celulas de epitelio y favore- La toxina difterica se produce y se libera hacia el exte-
ce, por tanto, la colonizaci6n. rior en forma de una simple cadena polipeptidica, de peso
molecular de 61.000 daltons. Esta cadena, que integra no es
t6xica, posee dos puentes disulfuro, uno de los cuales se hi-
Exotoxina droliza facilmente por la tripsina y proteasas bacterianas, 10
cual hace que la toxina adquiera propiedades t6xicas y apa-
La sintesis de toxina difterica esta en relaci6n con un me- rezcan dos fragmentos A y B (fig. 32-1). En el fragmento B
canismo controlado por el gen de un fago, que convierte la existe un puente disulfuro, que, cuando se rompe, da lugar
bacteria receptora en lis6gena y Ie confiere al mismo tiem- ados cadenas y consiguiente perdida de la mayor parte de
po el caracter toxigenico. Existe, por tanto, correlaci6n la toxicidad.
entre lisogenia y toxinogenesis. Las propiedades biol6gicas de los dos fragmentos A y
La presencia del caracter t6xico se debe a que llevan un B son distintas, pero ambos son necesarios para la acci6n
gen estructural responsable de el, el gen tox. Las cepas toxi- t6xica en las celulas animales y cultivos celulares.
genicas (tox +) son portadoras del profago ~ y las no toxige- El fragmento A tiene un peso molecular de 21.000, es el
nicas (tox-) pueden convertirse en toxigenicas por lisogeni- fragmento enzimaticamente activo que penetra en el inte-
zaci6n con el fago temperado. rior de las celulas yes, ademas, responsable de la inhibi-
En definitiva, la toxina se produce por las 'tepas de ci6n de la sintesis proteica.
C. diphtheriae lis6genas para el bacteri6fago ~, que es el que El fragmento B es esencial para la uni6n de la toxina
lleva el gen estructural tox. El gen tox se ha detectado tam- a las celulas eucariotas y el paso del fragmento A al cito-
bien en otros corinebacteri6fagos diferentes geneticamente, plasma.
10 que hace suponer que el gen tux esta muy difundido Los animales varian en su sensibilidad a la toxina difteri-
en la poblaci6n de corinebacteri6fagos. ca. Esta es letal para el hombre, conejo y cobayo. Las ratas y
La regulaci6n de la sintesis de la toxina difterica es com- ratones son mas resistentes, posiblemente a causa de que
pleja. Las cepas de C. diphtheriae toxigenicas varian amplia- sus celulas muestran algun defecto en la uni6n de la toxina
mente en su capacidad de producir aquella. Ademas, esta a los receptores de la membrana celular 0 en el transporte
influida por las condiciones ambientales y del medio de al interior de la celula del fragmento A.
FRAGMENTO A
21.000
_ _ _ COO-
c: I::rb
1 '
Tripsina
===1>
-OOC. . . . . . . .s s..,..,------TISer-NH3+
r---1
Tras un periodo de incubaci6n de 2-6 dias se desarrolla cicatrizaci6n. Apenas existen signos generales de toxemia.
una faringitis con fiebre, a la que sigue pronto un estado de El principal papel de C. diphtheriae en este tipo de lesiones
postraci6n y disnea debido a la obstrucci6n por la «pseudo- es el de reservorio.
membrana». A continuaci6n aparecen los signos t6xicos,
que se traducen fundamentalmente por afectaci6n del mio-
cardio (miocarditis) con alteraciones electrocardiogrMicas, Otras formos c1inicos
palidez, hipotensi6n, colapso periferico y a veces tromboci-
topenia, y surge asi un cuadro de extraordinaria gravedad Se han descrito lesiones diftericas en boca, ojos, oido
que puede ser mortal. medio e incluso vagina.
Como se seftalaba anteriormente, las manifestaciones cli- Por ultimo, aunque se trata de una complicaci6n rara,
nicas dependen de la 10calizaci6n. Las formas clinicas mas existe la endocarditis infecciosa difterica por llegada de
frecuentes son: C. diphtheriae a valvulas cardiacas lesionadas 0 no. En este
caso, los hemocultivos suelen ser positivos.
Difteria nasal. Va acompaftada de descarga mucopuru-
lenta y apenas existen signos t6xicos.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Difteria amigdalar. Es la que mas se parece al cuadro cli-
nico descrito anteriormente. Puede afectar una 0 ambas
amigdalas. El signo mas comun es la fiebre. Existen adeno- Recogida y transporte de muestras
patias regionales moderadas y signos de toxemia.
Las muestras se obtienen mediante raspado con hisopo
Difteria faringea. La obstrucci6n respiratoria es intensa. de fosas nasales, amigdalas 0 lesiones sospechosas. Estos
Las adenopatias son mas manifiestas y aparece un edema raspados es conveniente efectuarlos previamente ala admi-
amplio en la zona del esternocleidomastoideo y clavicula. nistraci6n de antimicrobianos.
Existen signos graves de toxemia. El llamado «hedor difte- Si la siembra no se realiza inmediatamente, el hisopo se
rico», que antes se creia que era caracteristico de esta afec- conservara humedecido en suero esteril de caballo para
ci6n, hoy se sabe que tambien puede aparecer en otras afec- mantener la viabilidad de los bacilos.
ciones (mononucleosis infecciosa, angina de Vincent, etc.).
Difterio cut6neo
Aislamiento y cultivos
Es frecuente en areas tropicales. Se produce por abrasio-
nes cutaneas 0 picaduras de insectos. Se caracteriza por la Se trata de un microorganismo aerobio y anaerobio facul-
aparici6n de una membrana sobre la herida que impide su tativo, pero crece mejor en aerobiosis. Las muestras deben
Agar-sangre
ESPECIMENES
/ Agar-sangre
<
Tinci6n por
azul de
metileno
las vias respiratorias y evitan, por tanto, la aparicion inmunidad (mas de 0,03 U/ml), la antitoxina neutraliza in
de portadores. situ la toxina inoculada y no aparece reaccion. Siempre
debe realizarse una inyeccion intradermica en el otro ante-
brazo con una cantidad igual de toxina calentada inactiva
(60°C durante 15 min), que servira de testigo.
EPIDEMIOLOGIA A veces se observan reacciones alergicas que pueden ser
de dos tipos:
Mecanismo de transmision
PROFILAXIS
Es fundamentalmente directo a traves de las gotitas de
Pfliigge y objetos recientemente contaminados, pero tam- La profilaxis sobre la fuente de infeccion (enfermos) se
bien es posible un contagio indirecto por nucleos goticula- basa en: aislamiento en centro hospitalario, tratamiento pre-
res de Wells y fomites. La transmision por medio de leche coz, declaracion obligatoria de la enfermedad y desinfec-
contaminada por manipuladores portadores del germen es cion concurrente para evitar la diseminacion del C. diphthe-
tambien posible. riae. Se hara asimismo un control y esterilizacion de los
portadores convalecientes con eritromicina 0 penicilina du-
rante 6 dias y se realizara un cultivo de control 2 semanas
Factores epidemiologicos despues de finalizar el tratamiento.
La poblacion sana se defiende mediante seroprofilaxis en
Es mas frecuente en invierno, primavera y en situaciones los casos de contacto con enfermos (1.000 a 3.000 U) y sobre
de hipoalimentacion, fatiga y hacinamiento. Las epidemias todo con la vacunacion.
no aparecen nunca de forma explosiva, sino insidiosa, con La vacuna antidifterica es una vacuna quimica: La anato-
casos sueltos, a veces, sin conexion entre si. xina, que se obtiene tratando la exotoxina por el calor a
Un factor importante que hay que tener en cuenta es la 37°C Y formol al 0,3 % (como preconizo Ramon en 1923),
situacion inmunitaria de las personas, que esta en relacion puede emplearse como toxoide liquido 0 precipitado en hi-
con la tasa de antitoxina circulante (se ha comprobado que droxido de aluminio. Ambos son excelentes antigenos.
tambien influye la inmunidad local en las vias respirato- La anatoxina es un producto estable muy antigenico, que,
rias). Esta inmunidad antitoxica se origina por padecimien- como la toxina, se titula por metodos de floculacion, y la
to de la infeccion, incluso de forma subclinica, 0 como con- anatoxina que posee de 30 a 50 1£ resulta adecuada.
secuencia de la vacunaciOn. Puede transmitirse a traves de La vacuna es obligatoria en Espana desde 1943 para la
la placenta 0 por transfusion serica. poblacion infantil y se aplica en tres dosis. Actualmente se
Con la introduccion de la vacunacion, los ninos pequenos preconiza la vacuna triple DTP (difteria, tetanos, tos ferina),
han dejado de ser el principal nucleo de poblacion afectado, vacuna mixta que contiene por mililitro 30 1£ de anatoxina
ya que los niveles de antitoxina se mantienen en general al- difterica precipitada, 25 1£ de anatoxina tetanica y de 20 a
tos hasta llegar a la adolescencia. Si a esto unimos el hecho 30 x 109 germenes muertos de Bordetella pertussis, en fase I
de que, al disminuir la incidencia de la difteria en ninos, se de Leslie y Gardner.
ha reducido el numero de portadores (con 10 que no hay La vacuna se dispensa en 3 dosis de 1 ml en el 3. e " 5.° y
oportunidad para que se produzcan reinfecciones asintoma- 7.° mes de vida por via subcutanea, con una inyeccion de re-
ticas en la adolescencia y edad adulta), tendremos la expli- cuerdo al 18 mes, y revacunacion a los 4-6 anos.
cacion de por que los adultos apenas presentan inmunidad La vacuna no suele presentar reacciones generales, aun-
antitoxica. que puede dar algunas manifestaciones locales leves (erite-
Aunque puede recurrirse a la titulacion de la antitoxina rna, edema, etc.). Protege al 90-95 % de la poblacion durante
en el suero, el mejor procedimiento para determinar el esta- varios anos.
do de inmunidad individual es la reaccion de Schick: La Si se vacuna a ninos mayores 0 adultos, debe practicarse
inyeccion en el antebrazo por via intradermica de 0,1 ml de antes la reaccion de Maloney (sensibilidad alergica a la va-
toxina diluida (1/50 DLM para el cobayo) provoca en las cuna difterica) 0 a otras corinebacterias, empleando toxoide
personas no protegidas una reaccion local eritematosa, que liquido diluido al 1/10 en cantidad de 0,1 ml por via intra-
va acompanada de edema e induracion de la piel, con un dermica. En la actualidad se dispone de un toxoide alta-
maximo de intensidad al cuarto dia, y que al desaparecer mente purificado para evitar estos efectos indeseables en
deja un area pigmentada de color pardo. Si la persona posee los adultos.
376 Bacteriologia sistematica
Listeria monocytogenes
El genero Listeria incluye 8 especies, de las que L. mono- cabo de 1 hora. Es sensible a los agentes quimicos habi-
cytogenes tiene importancia en clinica humana y es el agen- tuales.
te etiologico de la listeriosis.
al LPS endot6xico. Los microorganismos sobreviven dentro Listeriosis del adulto y del niilo
de los monocitos. 10 que permite su diseminaci6n y resis-
tencia a los agentes antimicrobianos. Listeriosis meningoencefalica. Despues de la neonatal,
En cuanto al estado del huesped. la listeriosis es mas fre- es la mas frecuente. Se trata de una meningitis supurada
cuente en individuos inmunodeprimidos 0 tratados con in- aguda, pero el aspecto citol6gico del LCR (con predominan-
munosupresores. que reciben trasplantes renales 0 afectos cia de linfocitos) y los signos clinicos pueden simular una
de mielOIna. colagenosis, tumores, cirrosis hepatica 0 diabe- meningitis tuberculosa. Se observan igualmente menin-
tes mellitus. goencefalitis y rara vez encefalitis.
Como la inmunidad que interviene en las infecciones Aparece por igual en el adulto joven que en el anciano,
por listerias es de tipo celular, la listeriosis es mucho mas aunque la edad media es de los 50 a los 60 anos. El pron6s-
frecuente en los cuadros en que aquella esta comprometida. tico es variable segun la edad; la mortalidad global es de
alrededor del 40 %, baja al 10 % en los menores de 20 anos
y sube al 55 % en los que sobrepasan los 60 anos. Como en
todas las meningitis, pueden observarse secuelas neurol6gi-
Patogenia cas graves.
La infecci6n de feto puede surgir por dos mecanismos.
Listeriosis septicemica. Dejando aparte los casos en que
En el primero, tras una bacteriemia de la madre, se infecta
por hemocultivo se aisla 1. monocytogenes a partir de sujetos
la placenta y, posteriormente, el feto a traves de la vena
afectos de meningitis supurada y es dificil establecer cual
umbilical y aparece septicemia, que origina afectaci6n del
es el fen6meno primitivo, existen septicemias aisladas. Pue-
SNC. con aparici6n de meningitis y lesiones granulomato-
den ir acompanadas de localizaciones pulmonares, a veces
sas en diversos 6rganos. El liquido amni6tico se infecta por
endocarditis y alteraciones hepaticas y rara vez un cuadro
la excreci6n de las listerias por la orina fetal. En el segundo
similar a la granulomatosis del recien nacido.
mecanismo, el feto se infecta durante el parto con las secre-
ciones de la madre.
En el adulto no se conoce muy bien la via de entrada, Formas raras. Las afecciones oculares no son excepcio-
pero existen casos en los que hay pruebas de que la infec- nales, 10 cual no sorprende. dada la afinidad de las listerias
ci6n se produce por contacto con secreciones infectadas, in- por el ojo, como 10 demuestra el test de Ant6n para el cone-
gesti6n de alimentos contaminados 0 el polvo. Una vez que jo. En patologia humana, es esencialmente en el curso de la
L. monocytogenes penetra en el organismo, hay una bacte- listeriosis neonatal donde aparece una conjuntivitis debida
riemia mediante la cual llega a las diversas localizaciones ala siembra por germenes presentes en la vagina 0 en elli-
y produce lesiones granulomatosas y purulentas. quido amni6tico. La afecci6n ocular aislada es excepcional,
y la afecci6n con participaci6n glandular es mas frecuente.
Se han senalado casos de aneurismas supurados consecu-
tivos a intervenciones por estenosis a6rtica. Las lesiones
Manifestaciones clinicas cutaneas, tan frecuentes en la listeriosis neonatal, son muy
raras en el adulto. Se ha senalado una forma «anginosa»
con mononucleosis sanguinea.
Listeriosis neonatal
Es la forma mas frecuente y esquematicamente se pue- Listeriosis en la mujer embarazada
den distinguir dos formas de listeriosis neonatal: precoz y
tardia. Si la contaminaci6n Hene lugar al comienzo del embara-
La forma precoz, que se observa en los 4 primeros dias zo, provoca como consecuencia el aborto al 5.° 6 6.° meso Si
de la vida y a menudo en prematuros, se traduce en la mi- la infecci6n es mas tardia, el parto puede tener lugar a ter-
tad de los casos por septicemia. El nino nace en estado de mino, a pesar de que 10 habitual es que sea prematuro. EI
muerte aparente con rinitis purulenta, hepatomegalia, es- nino nace muerto 0 con granulomatosis generalizada. La
plenomegalia, erupci6n cutanea de tipo petequial y maculo- importancia del papel de L. monocytogenes en los abortos
papulo-vesiculosa, y a veces n6dulos faringeos. A menudo de etiologia infecciosa es cierta. Se ha considerado que, des-
puede asociarse una meningitis. Esta forma que tambien se pues de una listeriosis, los germenes podrian persistir en
conoce por la denominaci6n de «granulomatosis infantisep- las vias genitales de la mujer y ser responsables de abortos
tica» se asocia con complicaciones en la madre. reiterativos.
En la forma tardia. los sintomas aparecen a partir de la La madre puede presentar infecciones localizadas en el
primera a la cuarta semana y se trata eventualmente de me- aparato genitourinario, vaginitis, cistitis. pielonefritis (a
ningitis y rara vez de septicemia. El pron6stico es mucho menudo cr6nicas y habitualmente sin gravedad), infeccio-
mejor que en la forma precoz. La afetci6n pulmonar es fre- nes generalizadas (en general de tipo pseudogripal, mas
cuente: granulomatosis pulmonar. bronconeumonia listeria- rara vez bajo forma de meningitis aguda y excepcionalmen-
na primitiva (debida a la aspiraci6n de liquido 0 secreciones te con septicemia) e infecciones frustradas 0 inaparentes.
vaginales infectadas) 0 neumopatia intersticial por sustan- que entranan asimismo infecci6n del feto.
cias t6xicas liberadas por la bacteria. Esta forma se asocia EI cuadro clinico de la listeriosis es, por 10 tanto, polimor-
con peso normal al nacimiento y ausencia de complicacio- fo, pero, en lineas generales, las meningoencefalitis consti-
nes maternas. tuyen un patrimonio del adulto y adolescente, las septice-
Se han senalado, ademas. formas atenuadas (gangliona- mias 10 son del recien nacido, y las formas localizadas, y
res, oculares) e incluso inaparentes. sobre todo inaparentes. 10 son de la mujer embarazada.
378 Bacteriologia sistematica
siderarse significativos, aunque tiene mas valor la eleva- sis esporadica, que puede dar lugar a brotes epidemicos y en
cion del titulo de aglutininas en dos muestras de suero la cual la infeccion es la regIa y la enfermedad, la excepcion.
tomadas con 2 semanas de intervalo.
La interpretacion de los resultados resulta, sin embargo,
dificil en razon de las comunidades antig€micas con otras Reservorio
bacterias.
Es fundamental mente animal y se conocen hasta el mo-
Dtras reacciones serol6gicas: mento unas 40 especies domesticas y salvajes: mamiferos
(rumiantes, equinos, felinos, roedores, etc.), pajaros e inclu-
1. Reacci6n de fijaci6n del complemento. Es menos sensi-
so peces. Parece ser que los ovinos son los afectados mas
ble, pero mas especifica. Titulos de 1/10 son ya significa- frecuentemente. Estos animales padecen la enfermedad con
tivos. formas clinicas variadas, pero asimismo se ha aislado el
2. Reacci6n de precipitaci6n. Se considera muy especifica
germen de animales portadores a partir de sus fosas nasales
para la deteccion de anticuerpos antilisteria, pero es poco o de las heces, en carneros, bovinos, cerdos, etc.
utilizada en la practica. Tambien se ha aislado L. rnonocytogenes a partir de rato-
nes capturados en granjas, donde existian animales con lis-
Se han propuesto tambi€m la hemaglutinacion indirecta, teriosis, 10 cual sugiere la intervencion de los roedares en la
la inmunofluorescencia, el test de aglutinacion, inmoviliza- cadena epidemiologica.
cion, etc. Sin embargo, hasta el momenta presente, la se-
rologia no aporta mas que una ayuda minima, ya que la
aparicion de anticuerpos humorales es de una inconstancia Mecanismo de transmision
desconcertante. Pacientes con una forma clinica grave, bac-
teriologicamente confirmada, pueden no presentar reaccion Directo de animal a hombre
serologica. La situacion inversa es igualmente posible.
El hombre se contamina par contacto con animales enfer-
mos 0 portadores de germenes. Se trata de sujetos profesio-
Reacci6n a 1a listerina nalmente expuestos: obreros agricolas que manipulan res-
tos de abortos, veterinarios, empleados de mataderos, etc.
Apoyandose en las dificultades que plantea el diagnosti-
co serologico, se ha intentado valorar el estado de la inmu-
nidad celular mediante el test de alergia cutanea par intra- Indirecto de animal a hombre par alimentos
dermorreaccion con un alergeno especifico (extracto de un
cultivo de L. monocytogenes). Pese a los resultados promete-
Por carne, leche cruda 0 mal pasteurizada, huevos proce-
dores, esta prueba no se ha introducido en la practica co-
dentes de animales infectados, etc. Sin embargo, en
rriente.
la mayaria de casos, la busqueda de la bacteria en estos
El diagnostico diferencial de las infecciones por L. mono-
productos animales es negativa.
cytogenes con otras infecciones debera plantearse en las
siguientes situaciones: infecciones del embarazo (gripe, pie-
lonefritis, aborto septico), granulomatosis infantiseptica
Indirecto de reservorio telurico a hombre
(sepsis neonatal, meningitis neonatal por enterobacterias 0
estreptococos del grupo B, sepsis de arigen desconocido),
La via de entrada seria la respiratoria por inhalaci6n del
meningoencefalitis (encefalopatia metabolica, infeccion por
polvo contaminado. Apoya esta teoria el hecho de que expe-
S. pneumoniae, Haemophilus, N. meningitidis), etc.
rimentalmente este tipo de inoculacion da los resultados
mas constantes en los animales de laboratorio.
TRATAMIENTO
Contagia interhumano
Es sensible in vitro a penicilina, ampicilina, eritromicina,
tetraciclina, cloranfenicol y gentamicina. Los resultados cli-
Es raro, pero existe. Puede ser directo (en las forrnas con-
nicos obtenidos parecen indicar que los antibioticos de elec-
genitas por transmision de la madre al feto) 0 por contacta
cion son penicilina 0 ampicilina y el de segunda eleccion, la
del sujeto con un enfermo 0 partador. Se apunta incluso la
eritromicina. Para el tratamiento de los cuadros de menin-
transmision venerea, habida cuenta de la frecuencia con
goencefalitis puede emplearse el cloranfenicol, y en inmu-
que se aisla L. monocytogenes a partir de la uretra rnasculi-
nodeprimidos debe asociarse un aminoglicosido a la peni-
na y vagina femenina.
cHina.
Afecta a los individuos de edades extremas, recien naci-
dos y personas mayores de 50 ados, y es muy raro en las
personas jovenes 0 adolescentes y nidos con edad superior
EPIDEMIOLOGIA a 1 meso Es mas frecuente en embarazadas y en presencia
de factores debilitantes, como leucemias, mieloma, neopla-
La listeriosis humana esta arnpliamente extendida por los sias, diabetes, lupus eritematoso diseminado, tratamiento
cinco continentes y en los ultimos ados ha aumentado el con antibi6ticos de amplio espectro, corticoides e inrnuno-
numero de casos notificados. Se trata de una antropozoono- supresores, irradiaciones y afecciones hepaticas.
380 Baeteriologia sistematica
La profilaxis exige una cooperaci6n estrecha entre los and Infectious Diseases. W. B. Saunders, Philadelphia, 295-306,
servicios medicos y veterinarios, si bien, por las lagunas 1981 Y 254-263, 1986.
existentes y no disponerse de medidas estandarizadas, no Boyd, R. F.; Marr, I. I.: Corynebacterium diphtheriae. En Medical Mi-
crobiology, 336-343. Little, Brown, Boston, 1980.
tiene objeto la profilaxis sistemica. Acaso, la ampicilina Collier, R. I.: Diphtheria toxin: Mode of action and structure. Bacte-
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agua, que produce el «mal rojo» del cerda, pero que tam- Iawetz, K; Melnic, I. 1., y Adelberg, K A.: Corynebacteria. En Ma-
bien puede encontrarse en carneros, muridos, aves e inclu- nual de microbiologia medica, 207-210. El Manual Moderno. Me-
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El hombre adquiere la enfermedad «erisipeloide» par McCloskey, R. V.: Corynebacterium diphtheriae. En Mandell G. 1.;
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tanea, eritematosa, pruriginosa y dolorosa que se localiza Infectious Diseases, 214-222. Grune and Stratton, New York,
fundamentalmente en las manos. Las lesiones presentan 1981.
Moehring. T. I., y Moehring, I. M.: Interaction of diphtheriae toxin
bordes bien delimitados que se extienden par la periferia y and its active subunit, fragment A, with toxin-sensitive and to-
aclaran par el centro. Es una enfermedad no febril, leve y xinresistant cells. Infect. Immun., 13 1426-1432, 1976.
can frecuencia, recidivante. Excepcionalmente puede pro- Piedrola-Angulo. G., y Calbo Torrecilla, F.: Difteria. En Medicina
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Capitulo 33
Bacillus
Gonzalo Piedrola-Angulo
La familia Bacillaceae esta formada por microorganismos nen interes en patologia humana; las demas son saprofitas
esfericos 0 bacilares esporulados, no prod~ctores de mice- del suelo, aire, agua 0 plantas e incluso comensales del
lios, la mayoria claramente grampositivos, ootados 0 no de hombre 0 animales, pero sin poder pat6geno humano de-
capsula, m6viles 0 inm6viles y aerobios, anaerobios faculta- mostrado. A modo de ejemplo citaremos B. subtilis, B. poly-
tivos 0 anaerobios. Se distinguen cinco generos: mixa, B. coagulans, B. megaterium, B. pumilus, B. macerans,
B. circulans, B. stearothermophilus.
Genero Bacillus. Bacilos aerobios 0 anaerobios facul-
tativos, habitualmente dotados de catalasa. Su esporo defor-
ma 0 no el soma bacteriano segun la especie de que se trate. BACILLUS ANTHRACIS
La mayoria de sus variedades son saprofitas del suelo, aire,
agua 0 plantas, con dos excepciones importantes: Bacillus Este microorganismo pertenece, de acuerdo con 10 que
anthracis y Bacillus cereus, que si tienen importancia en hemos indicado, al orden Eubacteriales, familia Bacillaceae
patologia infecciosa humana. y genero Bacillus. Se trata de un bacilo, de 3 a 8 J..lm de longi-
tud y de 1 a 2 J..lm de anchura, recto y de extremos cortados
Genero Sporolactobacillus. Bacilos microaer6filos, no en angulo recto. Cuando proviene de productos patol6gicos,
productores de catalasa. Sin interes en patologia humana. se presenta aislado, en parejas 0 en cadenas cortas, con una
capsula que suele rodear varios elementos. Cuando provie-
Genero Clostridium. Bacilos fundamentalmente anae- ne de un medio de cultivo, las cadenas son mas largas y
robios. Su esporo deforma el soma celular. La mayoria de asemejan una caiia de bambu; se observa la capsula en me-
sus miembros son saprofitos del suelo y se localizan tam- dios especiales. Es grampositivo, inm6vil y esporulado s610
bien con frecuencia en el tubo digestivo del hombre y de en cultivos relativamente viejos, en el suelo y en los restos
los animales. No tienen capacidad invasiva, pero sus poten- de animales infectados. Estos esporos esfericos u ovales tie-
tes exotoxinas pueden originar cuadros muy graves, como nen una situaci6n central 0 subterminal y no deforman el
tetanos, gangrena gaseosa, botulismo, etc. soma bacteriano. Es aerobio estrieto, con una temperatura
6ptima de 36-37 DC, a pH 7,4. Crece bien en medios comu-
Genero Desulfotomaculum. Bacilos anaerobios. No se nes.
han descrito procesos humanos causados por estos microor-
ganismos.
Estructura antigenica y toxinogenesis
Genero Sporosarcina. Cocos agrupados en tetradas 0 pa-
quetes irregulares. Sin interes humano. Tres antigenos de B. anthracis han sido identificados en
el laboratorio.
GENERO BACILLUS
Antigeno capsular. La capsula de B. anthracis se detecta
Concepto. El genero Bacillus esta constituido por bacilos s610 en los productos patol6gicos 0 en medios de cultivos
de 1,2 a 7 J..lm de longitud y 0,3 a 2,2 J..lm de anchura, la recientes, enriquecidos con suero 0 sangre, especialmente
mayoria m6viles; grampositivos, si bien en alguna fase de humana. Puede envolver un solo bacilo, aunque 10 mas co-
su crecimiento pueden aparecer como grampositivos debi- rriente es que rodee varios. Es espesa, hialina, de estructura
les 0 gramnegativos; provistos de esporo habitualmente no polipeptidica y constituida por unidades repetitivas de aci-
deformante; aerobios estrictos 0 anaerobios facultativos; do D-glutamico. Su peso molecular es de 7.500 y comprende
quimiorganotrofos; su C + G en las cepas examinadas es de tres capas: externa, media e interna. Este antigeno proteico
32-62 mol %. se comporta como un hapteno y reacciona in vitro con anti-
cuerpos precipitantes, si bien no induce la aparici6n de an-
Clasificaci6n. Se han descrito 42 especies distintas del ticuerpos anticapsulares protectores, los cuales s610 se han
genero Bacillus. De elIas, s610 2, B. anthracis y B. cereus, tie- demostrado en el rat6n.
381
382 Bacteriologia sistematica
EI edema se extiende rapidamente, los parpados se hacen Mientras que las formas vegetativas poseen la resistencia
enormes y progresivamente se afecta toda la cara, cuello, usual de las bacterias no esporuladas y se destruyen por ca-
lengua, torax, etc. La evolucion favorable es excepcional, ya lentamiento a 56 DC durante 30 minutos y por el fenol al
que 10 habitual es la gravedad del cuadro, con afectacion 0,5 % 0 el formol al 2 %0, las formas esporuladas, por el con-
notable del estado general, hemocultivos positivos e hiper- trario, son muy resistentes a los agentes fisicos y quimicos,
leucocitosis, todo 10 cual indica una infeccion de intensa de ahi que persistan vivas durante mucho tiempo en los
gravedad. productos derivados de animales (pieles, cueros, pelos) 0 en
el terreno donde pastaron y murieron animales carbunco-
Formas internas. Suelen presentarse de forma rara en el sos, y pueden dispersarse a distancia de su punto original.
hombre. La persistencia prolongada en el suelo depende de ciclos
Carbunco pu1rnonar. Se produce a consecuencia de la peri6dicos irregulares de germinaci6n de esporos, creci-
inhalacion de material contaminado. Durante 2 a 3 dias, miento vegetativo y reesporulaci6n provocada por el mi-
diversos signos generales preceden a la aparici6n de feno- croambiente. La formaci6n de esporos esta, de esta forma,
menos respiratorios del tipo de una neumonia grave: dis- favorecida por la disminuci6n de calcio, temperaturas
nea, tos, expectoracion viscosa y amarillenta, congestion diarias minimas superiores a 10 DC, humedad del 80 %, un
pulmonar y reaccion pleural. Con frecuencia aparece glo- ambiente claramente aerobio, etc. Por el contrario, la gluco-
merulonefritis toxica y septicemia. Su mortalidad es eleva- sa interfiere en la formaci6n del esporo.
da (alrededor del 75 %). Los esporos de B. anthracis penetran en el organismo por
Carbunco intestinal. Se produce por ingestion de alimen- via cutanea, digestiva 0 aerea y son englobados por los ma-
tos 0 medicamentos contaminados con esporos de B. anthra- cr6fagos, pero sin destruirlos. Luego ocurre la germinaci6n
cis. Tras una incubacion de 3 a 5 dias y la presentacion de para producir formas vegetativas que escapan y se multipli-
discretos prodromos, aparecen fiebre, anorexia, nauseas, can extracelularmente, provocando un edema gelatinoso
vomitos, diarrea, dolores abdominales difusos 0 localizados y congesti6n tisular. Despues de la infecci6n cutanea, algu-
en fosa iliaca derecha, ascitis, etc. Sin tratamiento, la ascitis nos microorganismos vegetativos llegan probablemente a
se incrementa, los dolores se intensifican y aparece una dia- los ganglios linfaticos de drenaje, pero tan solo en ocasiones
rrea que es mas profusa y sobre todo sanguinolenta. Las (20 % de los casos) escapan hasta la sangre en numero sufi-
hematemesis son frecuentes y la muerte sobreviene por co- ciente para producir la septicemia y muerte. En la enferme-
lapso cardiovascular. dad general, los microorganismos suelen quedar restringi-
EI carbunco intestinal puede ir acompaftado de manifes- dos a los vasos sanguineos y linfaticos, pero raramente
taciones cutaneas, pleuropulmonares 0 meningeas. llegan al sistema nervioso central. En el momento de la
A veces, la evolucion puede ser espontanea a la curacion, muerte los bacilos pueden alcanzar un gran numero, de
la cual puede sobrevenir en 10 a 15 dias. modo que los capilares sanguineos, especialmente visceras,
Carbunco faringeo. Es una forma de presentacion muy se hallan repletos y ocluidos por ellos. La toxina refuerza la
rara y suele afectar una sola amigdala. Tras los signos lo- acci6n antifagocitaria de la capsula, pero no esta claro su
cales, el carbunco se generaliza y produce manifestaciones nivel de actuaci6n para producir edema, hemorragias, ne-
intestinales. crosis local, hemoconcentraci6n, insuficiencia renal y respi-
Carbunco nervioso y septicernico. Suelen ser formas ter- ratoria, y anoxia extrema, que aparecen segun las formas
minales de las diversas localizaciones. Se han descrito para- clinicas.
lisis ascendente, hemorragias meningeas, meningitis, me- La infecci6n por B. anthracis induce la aparici6n de una
ningoencefalitis, etc. En casos excepcionales, la meningitis inmunidad permanente en el hombre y los animales. Los
carbuncosa puede aparecer con caracter primario. factores de virulencia de la mayor parte de las bacterias son
inmun6genos eficaces y, en teoria, la inmunidad adquirida
al carbunco debe implicar los efectos combinados de anti-
Patogenia cuerpos anticapsulares y antit6xicos. Sin embargo, la pro-
tecci6n del anticuerpo capsular se ha demostrado tan s610 en
B. anthracis es un microorganismo esporulado, si bien el el rat6n. Por el contrario, se demuestra facilmente el papel
esporo no se observa en los productos patologicos; puede de la antitoxina en la protecci6n contra el proceso infeccio-
detectarse en los cultivos viejos, en el suelo y en los restos so bloqueando los efectos antifagocitarios y antit6xicos. El
de animales muertos, etc. Su habitat natural es el suelo, de hecho de que la infecci6n natural y ciertas vacunas vivas
ahi que deba considerarse saprofito, pero con caracter de induzcan inmunidad mas intensa que los preparados de to-
patogeno oportunista y parasito facultativo. xina sugiere la existencia de inmun6genos importantes,
La infecci6n de los animales suele depender de los espo- ademas de la toxina.
ros, y las vias de infecci6n dependeran de que los animales
sean alimentados en establos 0 acudan a pastizales. En los
animales en apacentamiento, probablemente ocurra la in- Diagnostico bacteriologico
fecci6n con mas frecuencia a traves de soluciones de conti-
nuidad en la piel (muchas causadas por picaduras de insec- Humano
tos), las cuales toman contacto con el suelo, polvo 0 agua
contaminados con esporos. La infecci6n ocurre con menos Directo. Torna de 1a rnuestra. Se efectuara a partir de la
frecuencia despues de ingestion 0 inhalaci6n de forraje con- pustula, levantando la escara y recogiendo la serosidad, 0
taminado y polvo. El microorganismo, por otro lado, no es de las vesiculas edematosas por punci6n. En las formas pul-
capaz de perpetuarse en la naturaleza en el interior de monares, la toma se efectuara a partir de la expectoraci6n y
huespedes animales. en las intestinales, muy raras, a partir de los ganglios me-
384 Bacteriologia sistematica
to pato16gico, a menudo sobreinfectado, debe realizarse una Tabla 33-2. Diagnostico microbiologico diferencial entre
inyecci6n con suero antigangrenoso polivalente para prote- B. anthracis y antracoides
ger al animal frente a microorganismos anaerobios esporu-
B. anthmcis Antracaides
lados. El animal muere rapidamente en el curso de una sep-
ticemia, y se detectan las bacterias en la sangre y en los Morfologia Extremos Extremos
6rganos donde apareceran en cultivo puro. rectangulares redondeados
Vacunacion. La primera experiencia de vacunaci6n anti- yes como abscesos pulmonares e infecciones oculares, me-
carbuncosa animal fue realizada en 1881 por Pasteur me- ningeas, 6seas y del endocardio. El serotipo 11115 ha sido
diante el empleo de una vacuna atenuada, preparada a par- aislado de infecciones neonatales graves.
tir de una cepa de virulencia atenuada por cultivo a 42,5 DC. El diagn6stico se realiza por la demostraci6n de B. cereus
Se utilizan dos dosis de virulencia atenuada, pero diferen- en alimentos a heces, en una concentraci6n superior a 10 7
tes, que se inyectan a 10 dias de intervalo. La inmunidad par gramo de la muestra. El cuadro de intoxicaci6n alimen-
persiste 1 ano. taria cura antes de las 24 horas sin tratamiento alguno 0 can
Vacuna GA (gelosa-aluminio). Es una modificaci6n de la s610 tratamiento sintomatico. Para prevenirlo, los alimentos
anterior, a la que se Ie anade 2 % de agar y aluminio; se ad- deben ser preparados higienicamente. En el tratamiento de
ministra en una sola inyecci6n. otras infecciones par B. cereus, se usaran tetraciclinas a
Vacuna viva avirulenta. Se obtiene a partir de la cepa gentamicina, pero no penicilina a la que es resistente.
acapsulada 34F 2' mediante cultivo en un medio con sapo- Las otras especies del genera suelen comportarse como
nina. no pat6genas para el hombre, si bien par excepci6n se han
Vacuna quimica constituida por el antigeno protector descrito algunos procesos que etio16gicamente podrian es-
proteico purificado. Se administran dos inyecciones subcu- tar relacionados con aquellas. Senalemos que de B. subtilis
taneas de 1 ml, separadas por 10 dias. Proporciona una bue- se obtiene la bacitracina y del B. polymixa, la polimixina;
na protecci6n, de alrededor de 1 ano. B. stearotermophilus se usa como indicador bio16gico de efi-
cacia de la aplicaci6n del autoclave; B. pumilus puede em-
plearse como indicador de la esterilizaci6n por radiaciones
OTROS BACILLUS ionizantes y B. subtilis, para comprobar la efectividad del
6xido de etileno.
Dentro del grupo que hemos senalado como antracoi-
des, de una forma practica senalaremos la especie conocida
BIBLIOGRAFIA
como B. cereus, de la cual se distinguen tres subespecies:
B. cereus var. fluorescens, B. cereus var. albolactis y B. ce- Barnham, M.; White, D.; Melling. J., y Gilbert, R. J.: Bacillus cereus
reus var. mycoides, que es inm6vil. Se trata de unos mi- infections. J. Clin. Patho!.. 33, 314-315, 1980.
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originada s610 aparece localizada en el punto de inocula- Lamb, R.: Anthrax. Br. Med. J., 1. 157-160, 1973.
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mas, esta bacteria ha sido asociada a cuadros clinicos gra- W. B. Saunders. Philadelphia. 1981.
Capitulo 34
Clostridium
Jose Angel Garcia-Rodriguez
El genero Clostridium, que aparece situado dentro de la Por sus propiedades proteoliticas y sacaroliticas se divi-
secci6n 13 del Manual de Bergey, se caracteriza en que las den en cuatro grupos que se muestran en la tabla 34-1. En
bacterias que 10 integran son bacilo~...8ram ...P2siti'yos, espo- relaci6n con los cuadros clinicos que producen, los clostri-
rulados. yanae!-Q.Q!gs estrictos, si bien algunas cepas son dios se pl 1 eden dividir asimismo en cuatro grupos:
microaer6fifas. Los esporos redondos u ovales suelen de-
formar el soma bacteriano y se situan en posici6n centrll,l, cD «Clostridios neurot6xieos»: C. tetani y C. botulinum.
!.~E.t_t:J!.~i?...?l~~g.!i,l. La mayorJ)'?1'..te de las '~~i;eci~~-~on 2. «Clostridios histot6xicos». Son aquellos que producen
~es, merced a flll,&EJ1Qs.lllIT!1!i!;..as. dana en multiples tejidos gracias a sus toxinas. Su origen
Entre las de importancia medica, la unica inm6vil es C. suele ir ligado a la existencia de lesiones traumaticas pre-
pmjringens, que es, ademas, tambien laY:iiiCa-aolaa~ec~': vias. Los mas importantes son C. perfringens, c. novyi, C.
silla (fig. ~4-1f"l 1l.:I";\l\\\\ septic urn, C. bifermentans y C. histolyticum.
Los clostridios forman parte de la flora del hombre y de 3. «Clostridios enterot6xicos»: C. perfringer,ts (tipo A y C)
los animales y se encuentran ampliamente difundidos en el y C. difficile. WeA U1 II
terreno, a causa de la alta resistencia a los agentes externos 4. «Clostridios pi6genos». Dan lugar a cuadros purulen-
que les proporcionan los esporos. En el hombre, su «habi- tos, a menudo de etiologia polimicrobiana. Son procesos
tat» normal es el tuba gastrointestin~l y el aparato genital identicos a los producidos por otras bacterias anaerobias,
femenino, aunque tambien se les puede aislar en la boca y con las que suelen estar asociados. En este tipo de infeccio-
piel. -- nes, las toxinas no desempenan papel patogenico alguno.
La amplia distribuci6n de los clostridios en la naturaleza Las especies aisladas mas frecuentemente son C. perfringens
provoca que con elevada frecuencia contaminen heridas, y c. ramosum.
pero, al carecer de poder invasivo, los casos~e infecciones
clinieas son escasos. Estas afecciones estan'" c~ndki~nadas
por-drcuIJ.stan:c}~~~t~_~ore.~_ed~_ex6genas yporel'hu~~
ped. El origen de los cuadros clinicos producidos par clos-
tridios es e~!a~!:ia ~~.~ . ~~!~~?512R~!1Q, pero tie-
nen 0 Jl.~deJ.l.!.~!1~!.uIl()rlgElIl ~_)(Q~e.rlo: t~t_~!!OS, b9J_~~0,
gaIlEF...E!.!!.!!_&?J'!:Q~lI (mionecrosis), cel!JUUL91().~trldiaI!!i, to.-
xiinfecci6n alimentaria por C. perf.rilJ.gJJJ1~ y enteritis necro-
tizante. . --- -- .
'i'fls especies mas importantes, de interes clinico, ejercen
su acci6n pat6gena mediante toxinas elaboradas por ellas,
que en algunos casos tienen uIJ.'elevadisimo poder t6xieo.
En general son sustancias roteicas solubles y termolabiles;
una.§2.on difusililes 'y'se- producen y liberan urante e ere-
cimiento bacteriano, en tanto que otrl:i§...§iJ originan por lisis
,celular. Algunas se sintetizan como prototoxinas 0 toxinas
progenitoras y necesitan para actuar ser activadas mediante
enzimas proteoliticas ex6genas 0 de la propia bacteria. Se
han aislado hasta el momento presente mas de 30 especies
de Clostridium potencialmente pat6genos para el hombre. Fig. 34-1. C. perfringens. Microscopia electr6nica (x 5.000).
387
388 Bacteriologia sistematica
Tabla 34-1. Agrupacion de distintas especies de cIostridios segun sus propiedades sacaroliticas y proteoliticas
Clostridium tetani
autoclave a 120°C durante 15-20 minutos. Por otra parte reo Actua principalmente en los pares craneales y de la me-
son muy ubicuos y se encuentran en la luz intestinal del dula espinal, y tambien tiene actividad sobre los sistemas
hombre y animales, suelo, polvo, ropas, etc. nerviosos simpatico, neurocirculatorio y neuroendocrino.
Como el C. tetani carece de poder invasivo para poste- Parece ser que los gangliosidos de la membrana celular de
riormente provocar tetanos clinico, es necesario que el mi- las neuronas son los receptores de la toxina, y su capacidad
croorganismo llegue a los tejidos del huesped a partir de las para fijarla esta en relacion con el numero y posicion de los
localizaciones citadas a traves de una herida 0 de una ulce- residuos de acido sialico que posean. Los gangliosidos mas
ra cutanea. La contaminaci6n tisular se puede producir du- activos son los que tienen dos residuos unidos por un enla-
rante laceraciones, abrasiones, heridas punzantes simples ce sensible a la neurarriinidasa; estos son el GD!b y el GT!.
(por puntas, astillas 0 pinchos), cortaduras, quemaduras, A nivel central, la neurotoxina actua en las sinapsis de
congelaciones, araiiazos, mordeduras, heridas penetrantes, las neuronas inhibidoras que controlan las actividades mo-
fracturas, heridas por arma de fuego, parto, aborto septico, toras del SNC, bloqueando la liberacion presinaptica de los
ulceras necroticas (de decubito, vasculares 0 diabeticas), ex- neurotransmisores, glicina y acido y-aminobutirico. De esta
tracciones dentarias, infecciones del oido medio, gangrena forma, hay una hiperactividad de las neuronas motoras que
de tipo diverso, cirugia (sobre todo gastrointestinal), seccion lleva a la paralisis espastica y las convulsiones. La accion
septica del cordon umbilical, administracion parenteral de de la tetanospasmina en esta localizacion es muy semejante
farmacos, etc., 0 despues de ellos. Aunque el riesgo de apa- a la de la estricnina, con la diferencia de que esta actua a
ricion del tetanos es mayor en los traumatismos septicos un nivel posterior a la sinapsis. Tambien en el SNC inter-
externos, el cuadro se produce mas a menudo en lesiones fiere la sintesis proteica en el cerebro.
pequeiias, puesto que en aquellos de forma habitual se po- A nivel periferico, interfiere la liberacion de acetilcolina
nen sistematicamente en practica las medidas profilacticas tanto en el musculo esqueletico como en los musculos con
necesarias. nervios parasimpatico-colinergicos. Tambien actua sobre el
La toxina se produce por las formas vegetativas despues sistema sarcotubular del musculo, que esta implieado en
de que el microorganismo haya germinado; para esto es ne- el ciclo relajacion-contraccion.
cesario que, en los tejidos que contamine, se encuentren las
condiciones necesarias para su germinacion y multiplica-
cion. La mas importante es la existencia de un bajo poten- Cuadra clinico
cial de oxido-reduccion consecutivo a la isquemia, libera-
cion de enzimas tisulares, la necrosis y la existencia de bac- El periodo de incubacion suele oscilar de 6 a 15 dias, con
terias aerobias, que durante su desarrollo consurnen el oxi- una media de alrededor de 1 semana. Puede ser mas corto 0
geno existente. mucho mas largo, incluso de meses.
En el foco de infeccion y ante la presencia de condiciones En general, el tetanos puede presentarse bajo dos formas
favorables, las bacterias germinan y comienzan la sintesis clinicas: local 0 generalizada. Lo importante es diagnosticar-
de tetanospasmina que liberan por autolisis. A partir de 10 precozmente y, en este sentido, los signos mas impor-
aqui, la toxina difunde bien por via neural 0 humoral. En el tantes son: calambres y contracciones de los musculos que
primer caso es captada por las terminaciones nerviosas mo- rodean la herida considerada como «puerta de entrada»,
toras y transportada por el interior de los axones de las fi- aumento de los reflejos de la extremidad daiiada, rigidez
bras a (transporte intraaxonal retrogrado 0 centripeto) y no, de los musculos mandibulares y ligero dolor de los muscu-
como se consideraba, a traves de los espacios tisulares in- los faciales.
traneurales situados fuera de los axones. A traves del tron-
co regional motor penetra por las raices anteriores hacia las Tetanos local. Es un cuadro relativamente raro. La enfer-
astas anteriores de la medula espinal y se acumula en las medad se limita a la extremidad donde se localiza la puerta
neuronas motoras a. Hay un paso transinaptico de la toxina, de entrada y suele aparecer en vacunados. Se caracteriza
que puede progresar por via anterior a niveles superiores por la aparicion de una rigidez persistente de los musculos
del SNC y acontece en el tetanos local 0 ascendente, que es cercanos a la infecci6n, ya que la toxina se fija solo en la
una forma experimental de tetanos que aparece cuando se zona medular que los inerva. En ocasiones puede progresar
inyecta la tetanospasmina por via intramuscular. En el teta- hacia la implantacion de un tetanos generalizado.
nos descendente, que es el caso de las formas clinicas que Una forma particular del tetanos local es el denominado
aparecen espontaneamente en el hombre y animales y de tetanos cef6.lico. Surge consecutivo a lesiones generalmente
las descritas experimentalmente por inyeccion intravenosa situadas en la cabeza. Tiene un periodo de incubacion corto
de la toxina, la tetanospasmina pasa a la linfa y sangre, y a antes de la aparicion del trismus. Hay disfunciones de los
traves de esta via humoraillega al sistema nervioso central. pares craneales, particularmente paralisis facial y disfagia.
En este caso se desconoce el mecanismo intimo, por el que Otra forma clinica, si bien muy rara, del tetanos local, es
la toxina llega al SNC, aunque se considera que pudiera ser la toracoabdominal.
par via intraaxonal retrograda (la precocidad de los sintomas
faciales se deberia a que los nervios motores que los iner- Tetanos generalizado. Constituye la forma clinica habi-
van son muy cortos) 0 a traves del suelo del IV ventriculo tual y se presenta normalmente de forma descendente con
en un area cercana a los nucleos de los pares craneales in- trismus y afectaci6n espastica del cuello, tronco y extremi-
feriores, 10 que tambien explicaria la aparicion precoz del dades. Aparte los signos precoces ya seiialados, el sintoma
trismus y la afectacion de los musculos del cuello. inicial mas caracteristico es el trismus (incapacidad para
Las bases moleculares de la accion de la tetanospasmina abrir la boca a causa del espasmo de la musculatura mase-
no estan aclaradas aun. Lo que si se conoce son los lugares tera), junto con la disfagia y rigidez con dolor de cuello, es-
en que actua y los mecanismos farmacologicos que interfie- palda y abdomen. El tiempo intermedio entre la aparici6n
390 Bacteriologia sistematica
del trismus y los espasmos se conoce como periodo de co- emplear es la misma que en otras enfermedades infecciosas
mienzo; si es corto, el caso suele ser grave y de mal pronos- ocasionadas par anaerobios. Como detalle peculiar. es pre-
tieo. EI espasmo puede dar lugar a la llamada «risa sardoni- ciso seiialar que la mitad de la muestra obtenida se somete
ca» (contraccion de los musculos faciales, especialmente del a un calentamiento a 80°C durante 10 minutos antes de la
risorio de Santorini) 0 bien a opistotonos (afectacion de los siembra. con objeto de eliminar la flara acompaiiante.
musculos del tronco y extremidades) 0 interferir en la res-
piracion (musculos faringeos y laringens). Aparecen convul- C. tetani se identifica par: a) el crecimiento en velo e inhi-
siones tonicas de forma interminente e impredecible, que bicion de este fenomeno por la adicion de suero equino an-
son generalizadas y surgen de manera subita, paroxistica y titetanico; b) presencia de formas filamentosas en los culti-
con falta de coordinacion. Los musculos quedan en una con- vos jovenes y de palillo de tambar a partir de medios viejos;
traccion toniea intensa, que puede durar de unos segundos c) ausencia de actividades proteoliticas y sacaroliticas en to-
a varios minutos. A veces, las convulsiones son tan mani- dos los aislados y produccion de indol par la mayoria de las
fiestas que producen fracturas. Aparecen espontaneamente cepas; d) el analisis par cromatografia de gas-liquido de los
o por estimulos externos (Iuz, ruidos, etc.). A causa de las productos resultantes de su metabolismo, y e) pruebas de
convulsiones, el enfermo esta agotado y dolorido. A veces inoculacion animal y de proteccion. .
hay signos de disfuncion simpatica, como hipertension arte-
rial y taquicardia. La contraccion de la musculatura respira-
toria puede dar lugar a la muerte por fallo respiratorio. El TRATAMIENTO
paciente tambien puede fallecer por fallo cardiaco 0 compli-
caciones pulmonares del tipo de neumonias por aspiracion Las medidas terapeuticas que deben ponerse en practica,
o embolias pulmonares. en un caso de tetanos. deben cubrir los siguientes objetivos:
EI «tetanos neonatorum» es una forma particular del teta- mantener las funciones vitales y mitigar los sintomas, neu-
nos generalizado. Aparece en el recien nacido por contami- tralizar la toxina y eliminar su produccion.
nacion del ombligo en el momento del nacimiento. Tiene un
periodo de incubacion de unos 7 dias, al cabo de los cuales
aparece el primer signa: la dificultad en la succion que pro- Medidas de sostfm
gresa a la incapacidad. Existen convulsiones intensas, paro
respiratorio y una mortalidad muy elevada. Estim encaminadas a mantener las funciones vitales y
EI tetanos no da lugar a inmunidad, par 10 que la enfer- mitigar los sintomas clinicos hasta que la toxina fijada al
medad puede padecerse mas de una vez, de ahi la con- sistema nervioso se haya metabolizado. Se deben realizar
veniencia de vacunar tambien a los sujetos que la hayan en una unidad de cuidados intensivos e incluyen:
padecido.
1. Cuidados respiratorios para mantener las vias aereas
permeables y evitar la anoxia. Para ello se realiza una tra-
DIAGNOSTICO queotomia precoz y se instaura, si es necesario. respiracion
asistida. Para evitar las infecciones pulmonares intercu-
rrentes. se seguiran las narmas higienicas adecuadas a este
Como ocurre con la gangrena gaseosa y el botulismo, el
tipo de cuidados.
diagnostico de tetanos debe establecerse clinicamente. En
2. Control de los espasmos reflejos de las convulsiones. En
estas afecciones, la mision del laboratorio de microbiologia
este caso se ingresa al enfermo en una habitacion tranquila
es tan solo la de confirmar un diagnostico clinico ya mani-
y a oscuras para eliminarle en 10 posible los estimulos audi-
fiesto por la sintomatologia.
tivos y visuales y evitar someterle a exploraciones innece-
sarias. Se Ie administran tranquilizantes y miorrelajantes: el
Es necesario seiialar que no siempre que se ve 0 aisla farmaco mas utilizado es el diazepan. pero se pueden em-
C. tetani de una lesion existe tetanos clinico; puede tratarse plear tambien meprobamato y fenobarbital. En los casos
de una simple contaminacion. Por otro lado, en la mayoria de mas graves pueden utilizarse curarizantes, pero administra-
las ocasiones, en las que aparece la enfermedad, no se aisla dos bajo un estrieto control medico. EI efecto tranquilizante
el microorganismo de la puerta de entrada, muchas veces de algunos de estos farmacos es muy importante, pues evita
porque es tan pequeiia que ha pasado inadvertida y no se la inquietud que provoca el dolor de los espasmos. Para
localiza 0 bien porque ha transcurrido bastante tiempo des- contrarrestar la hiperactividad del sistema simpatico. son
de que se produjo. 10 que ha permitido que la lesion se cure. Utiles los bloqueantes ~-adrenergicos.
El diagnostico bacteriologieo se puede realizar por: 3. Control de la nutrici6n y del balance hidroelectrolitico.
Las reacciones adversas a la administraci6n de toxoide Tabla 34-2, Guia para el uso profilactico de toxoide tetanico (T)
tetlinico son raras, si bien una inmunizaci6n excesiva puede y de inmunoglobulina humana antitetanica (IGHAT)
ocasionar hipersensibilidad.
Tipo de herida Recomendaciones
Inmunizacion pasiva. EI empleo de suero heter610go an- A. Pacientes no inmunizados 0 con inmunizaci6n no cierta
titet{mico esta en desuso. En la actualidad se emplea inmu- o incompleta (1 6 2 dosis de toxoide)
noglobulina humana antitetanica, que es una soluci6n con- 1. Heridas de baio riesgo Una dosis de T[a) seguida de
centrada de antitoxina tetanica en forma de y-globulina inmunizaci6n completa, y
preparada a partir de personas hiperinmunizadas con toxoi- dosis de recuerdo cada
de tetanico. Se debe utilizar junto a la inmunizaci6n activa 6-10 aiios
y se administra en lugares distintos y con aguja y jeringui- 2. Heridas con condiciones Una dosis de T[a) mas de 250
Ila diferentes. Su aplicaci6n no debe excluir la inmuniza- favorables para a 500 U de IGHAT, seguida
desarrollar tetanos de inmunizaci6n completa
ci6n activa ni la profilaxis quirurgica adecuada. La utiliza-
ci6n de 250 U protege aproximadamente durante 30 dias; en B. Pacientes con inmunizaci6n primaria y dosis de recuerdo,
heridas extensas se pueden aplicar 500 U. Su uso es indis- en quienes la herida se produjo dentro de los 10 mos
pensable en aquellos enfermos en los que por distintas cir- posteriores
1. Heridas de baio riesgo No se necesita T
cunstancias falle su sistema inmunitario y la respuesta
2. Heridas con condiciones Si han transcurrido mas de
anamnesica. En la tabla 34-2 se senalan las pautas que de- favorables para 5 aiios desde que se
ben seguirse en la utilizaci6n de toxoide e inmunoglobulina desarroliar tetanos administr6 la ultima dosis
humana antitetanica de acuerdo con los tipos de heridas. de T, administrar una dosis
de T. Si hace menos, no es
Profilaxis del tetanos neonatorum. El tetanos neonatal necesario
suele aparecer en partos de madres no inmunizadas, que 3. Heridas descuidadas Una dosis de T mas 250-500 U
tienen lugar en un ambiente extrahospitalario no esteri!. mas de 24 horas de IGHAT
Surge por contaminaci6n del mun6n umbilical durante el C) Pacientes con inmunizaci6n primaria, pero sin dosis de
parto 0 en los primeros dias de vida del recien nacido. Se recuerdo, en quienes estas se han aplicado en periodos
puede prevenir teniendo en cuenta las medidas siguientes: superiores a los 10 mos
1. Heridas de baio riesgo Una dosis de T
2. Heridas con condiciones
1. Vacunaci6n de las embarazadas, con administraci6n a
favorables para
partir del sexto mes de dos dosis de toxoide separadas por
desarrollar tetanos Una dosis de T
1 mes 0 con una dosis de refuerzo si estaban vacunadas. 3. Heridas descuidadas Una dosis de T mas 250-500 U
2. Administraci6n de inmunoglobulina humana antiteta- mas de 24 horas de IGHAT
nica a los recien nacidos con partos en condiciones no este-
riles de madres no inmunizadas. Asimismo, se administrara Modificado de R. R. Martin: C. tetoni [tetanus]. En Principles and Practice
of Infectious diseases. Dirigido poi Mandell, G. L.; Douglas, R. G., y Bennett.
a la madre globulina inmediatamente antes del parto 0 du- J. E. John Wiley and Sons, New York, 1979.
rante el y se iniciara la vacunaci6n en sitio anat6mico dis- (aJEn ninos DPT,
tinto del empleado para la aplicaci6n de la y-globulina.
3. Atenci6n obstetrica correcta, utilizando instrumentos 4. Evitar la contaminaci6n del ombligo procurando su
y materiales esteriles y procurando que el personal que aireaci6n para no crear condiciones de anaerobiosis que
asista el parto tenga una formaci6n sanitaria adecuada. facilite la multiplicaci6n de C. tetoni.
Tabla 34-3. Especies de Clostridium no neurotoxicas normal de practicamente toda la poblaci6n humana, en que
patogenas para el hombre se encuentran en una proporci6n de 109 _10 10 germenes par
gramo de heces. Las especies mas abundantes son por este
Enterot6xicas Pi6genas Histot6xicas orden: C. ramosurn y c. perfringens. A partir de este nicho
c. perfringens Upos Aye C.perfringens C.perfringens eco16gico se producen la mayoria de las contaminaciones
c. difficile C. romosum C. novyi end6genas. Tambien se encuentran en la pie!. sobre todo en
....................................... C. septicum la zona perineal debido a la contaminaci6n fecal, en la boca
C. bifermentans .. y en el aparato genital femenino. Diversas especies anima-
C. sphenoides C. bifermentans les son asimismo huespedes normales de los clostridios.
C. sporogenes C. histolyticum
C. innocuum C. fallax, etc.
C. difficile
C. butyricum, etc. ACCION PATOGENA
Por orden de frecuencia (las lineas de puntos separan las aisladas mas
frecuentemente). Patogenia
tetiza 12 toxinas histot6xicas, 1 enterotoxina y 3 sustancias
enzimaticas. Las histotoxinas se denominan con letras grie- Determinantes de patogenicidad
gas, de la a a la v. En relaci6n con las 4 toxinas letales mas
Dentro de este apartado se analizan de forma exclusiva
importantes, C. perfringens se divide en 5 tipos: A, B, C, D y
los correspondientes a C. perfringens, por ser los mejar
E (tabla 34-4). Estos diferentes tipos estan asociados con
conocidos y mas estudiados. El resto de los clostridios his-
cuadros especificos del hombre y los animales. Para el
tot6xicos producen toxinas de actividades identicas 0 simi-
hombre son importantes clinicamente el tipo A, que da
lares, aunque inmuno16gicamente distintas. Los facto res
lugar a la gangrena gaseosa (mionecrosis clostridiana) y a
patogenicos de los clostridios pi6genos son los mismos
toxiinfecciones alimentarias, y el C, que produce enteritis
que se estudian para las bacterias anaerobias no toxigeni-
necrotizante. La toxina a es producida por los 5 tipos.
Los otros clostridios pat6genos para el hombre tienen cas.
C. perfringens produce 17 factores, que se ha demostrado
unas caracteristicas morfo16gicas semejantes a C. perfrin-
que tienen alguna acci6n sobre diferentes componentes del
gens del que se diferencian en que son acapsulados y la
cuerpo humano y, par ello, pueden ser considerados como
mayoria de ellos, m6viles.
factores de virulencia. De estos, 12 son toxinas con activi-
Las especies histot6xicas produeen toxinas de diversa na-
dad frente a tejidos (tabla 34-5) y el resto, una enterotoxina,
turaleza, algunas letales. Despues de C. perfringens, la que
una neuraminidasa, una sialidasa, una hemolisina distinta
mas importancia tiene es C. novyi. Es un microorganismo
de las toxinas a, 8 y e, y un factor metab6lico.
clificil de cultivar, por ser muy sensible al oxigeno, y produ-
Las toxinas son aritigenicas, proteicas y solubles. Muchas
ce una mionecrosis con un intenso edema y escasa 0 ningu-
no son letales y se comportan como enzimas que actuan so-
na cantidad de gas. En relaci6n con las toxinas que sintetiza
bre sustratos definidos. De las letales, las mas importantes
se divide en 3 tipos, A, Bye, de los cuales A es el que oca-
en la patogenicidad son la a, 13, e y t, Y sobre su base C. per-
siona gangrena gaseosa mas a menudo.
fringens se divide en 5 tipos (A, B, C, D, E). Los pat6genos
De los clostridios pi6genos, aparte C. perfringens, es nece-
para el hombre son el A (gangrena gaseosa, toxiinfecci6n
sario considerar C. ramosum, no s610 por ser el segundo
alimentaria) y el C (enteritis necrotizante). De todos los fac-
agenteetio16gico en frecuencia de estos procesos, sino tam-
tores mencionados anteriormente, los unicos que intervie-
bien porque presenta amplia resistencia a los antibi6ticos,
nen en la patogeneidad para el hombre son las toxinas a, 13,
especialmente a la penicilina. Es inm6vil, de dificil esporu-
laci6n y no toxigenico.
e, x y ~, la enterotoxina, la neuraminidasa y su actividad
enzimatica. En resumen, la acci6n pat6gena de C. perfrin-
Los clostridios estan ampliamente difundidos en la natu-
gens se debe a la producci6n de sustancias t6xicas y enzi-
raleza. Se encuentran siempre en el suelo, donde C. perfrin-
maticas, que actuan rompiendo estructuras 0 membranas 0
gens se halla en una concentraci6n de 5 x 104 bacterias por
aumentando la permeabilidad vascular, 0 ambas cosas.
gramo; en este ambiente se mantienen gracias a la resisten-
_ .La t0tina a es producida por todos los tipos de C. per-
cia que Ie proparcionan sus esporos y pueden a partir de el
frmgens, peru es la principal toxina letal del tioo 1\. Es una
contaminar heridas. Es un integrante de la flora intestinal
proteina acidica de un peso molecular de 54.000 daltons.
Enzimaticamente es una fQSfgljp§s§ GOeGjUnaS/il), que rom-
Tabla 34-4. Distribucion de toxinas letales mas importantes pe la lecitina en dos sustancias inocuas: fosforilcolina y di-
en los tipos de C. perfringens
glicerido; tambien hidroliza la esfingomielina. Es mas acti-
Taxinas .v.~ sobre los lipidos uDidgs a las membranas que sobre los
aislados en estado puro. Destruye las plaquetas, hematies,
Tipo a ~ E
leucocitos, celul2§...§DdW~liales y membran ll de las celulas
A + .musculares. Es letal, dermgvxqAtjca, h~Iij~UiiGi;-[~'~;;~
B + + + ble de la hem61isis frio-caliente) y causa un amplio dano
C + + vascular, con 10 que se aumenta la permeabilidad. Es nece-
D + + saria la presencia de cine para su producci6n, asi como la
E + + de calcio para unir la enzima (la toxina) al sustrato.
Tornado de Smith. L. D. S.: The pathogenic anaerobic bacteria. 2." ed. E~!~ toxina a es la principal responsable del dana local
Charles C. Thomas. Springfield. 1975. en1a gangrena gaseosa. Actua en las membranas celulares,
394 Bacteriologia sistematica
Tabla 34-5. Toxinas de Clostridium perfringens dan lugar al fallo renal y a la hipotensi6n. La afectaci6n de
los hematies y plaquetas produce liberaci6n de tromboplas-
Tipo de tina, que contribuye al establecimiento de la coagulaci6n in-
C.perfringens
Nombre Accian taxiea que la produce travascular diseminada.
a Fosfolipasa C, leta!' necr6tica, A,B,C,D,E - La toxina B es una tQ..~¥g!;9,H~y que atl!!!~!lJ.
hemolitica; aumenta la la permellbilida.!i..s:~r. Es la responsable de la ~ s
permeabilidad capilar necrotizapte Er.2(;L~.,12or ce ~,~.. 2~C:;·.E~dr~~IJ~ Fp\?'M~'
~ Leta!' necr6tica; aumenta la B,C Como l~ toxhla es sensi 1 t' illfl' el cua ro s610 ~l!r
permeabilidad capilar ge en iIlulvlouos c()u <:Ieficit ell esta enzima, que se produce
y Letal B,C cuando eXiste;;:na'~ietaDo1ire'iil~~Qi.ilWi';.como aconteci6
& Leta!, hemolisina B,C en Alemania en 1947 y en brotes en indigenas de Nueva
g Leta!' necr6tica; aumenta la B,D Guinea. Estos ultimos, ademas, consumen muchas batatl;tS,
permeabilidad capilar que contienen un il}!!.U?!<:I.Q!A~JaJripsinat~r:mQ!:!§l<lllJ§.
11 Letal A Entre los factores no letales que probablemente intervie- .
e Hemolisina, oxigeno-labil A,B,C,D,E
nen en la patogenicidad (tabla 34-6) se encuentra la toxi-
Leta!' necr6tica; aumenta la E
permeabilidad capilar na e, que es una toxina oxigeno-labil, relacionada con la es-
x Colagenasa A, B, C. D, E treptolisina 0, neumolisina, tetanolisina, etc. Parece ser que
A. Proteasa B,D,E el sustrato sobre el que actua es el colesterol.
Il Hialuronidasa A, B, C, D, E La toxina Jot es una colagenasa, factor impartante en la
v Desoxirribonucleasa A, B, C. D, E patogenesis de la gangrena gaseosa. Por un lado, destruye
extensamente el colageno y la pared de los vasos sangui-
neos, con 10 cual los musculos y tejido conectivo pierden su
sobre los complejos lipoproteicos que contienen lecitina y textura normal y aparece la pulpa muscular llena de sangre
tambien probablemente sobre las mitocondrias, LaestI;ud.u- extravasada, lesi6n que es caracteristica de este cuadro. Par
tg de Jail membrapilfi Gehlhmlli.~Uera.dimdo.J]lgata ,ww,l- otro, al digerir el colageno, libera aminoacidos que favore-
bi.,Q.§JilIL!apermeabilidad. y,.lisis...dl'l..~~, c.allil ar es.,3 cen el desarrollo de C. perfringens y la invasi6n de los teji-
sllr.g.e_g§lJ!}J2_~..II!pH.il....1\es;;l'Q$~l:.DJJ,..destr.\!cc;iWl.JisJd ar~ dos adyacentes no infectados.
~ signos locales todos ellos caracteristicos de este pro- La toxina J..l es una hialuronidasa que hidroliza parcial-
ceso. mente el acido hialur6nico, 10 cual favarece la difusi6n del
Por el contrario, la toxina a no parece provocar los sinto- microorganismo y de sus productos, especialmente de la to-
mas generales de la gangrena gaseosa, al no pasar en gran- xina a. Es responsable, con esta toxina, del edema masivo
des cantidades a la circulaci6n general. Por ella no existe que caracteriza la gangrena gaseosa.
hem61isis intravascular ni cambios en la coagulaci6n ni leu- El papel de la neuraminidasa en la patogenicidad no esta
copenia, que son signos que aparecen en cuadros como en claro; se sabe que hidroIiza las glicoproteinas sericas y los
las sepsis postaborto por C. perfringens. Ademas, la admi- gangli6sidos. El factor metab6lico crea condiciones de
nistraci6n de antitoxinas solas, sin tomar medidas quirurgi- anaerobiosis y quiza sea el responsable de los sintomas ge-
cas, no impide la progresi6n del proceso ni previene la nerales de la gangrena gaseosa y de la muerte. La toxina v 0
muerte del paciente. desoxirribonucleasa parece no tener importancia patogeni-
La toxina a es la responsable de la sintomatologia de la ca, pues actua sobre el ADN de las celulas, una vez que es-
sepsis por C. perfringens tras aborto criminal. El microorga- tas han sido destruidas por la toxina a u otras toxinas.
nismo, que se introduce vehiculado por los instrumentos - La enterotoxina es J2r.2?ucida P?r:...T~s cel2a~.1el.t!p.?
«no esteriles» utilizados, encuentra las condiciones id6neas 4 y poc?s. de.IS's tiE2s~. Es una proteina t~!J!lola!ill,
para producir la infecci6n en los fragmentos de coagulos y con un peso molecular de 34.000 daltons. 8u sintesis s610 se
en los tejidos necr6ticos del feto, placenta y utero. La toxina produce cuando C. I;erfrtns.e!!.s~ l(§Por]lla y su liberaci6~s
a actua sobre la pared de los hematies destruyendolos y Eor lisis. La sintetizan las cepas que tienen esporos termo-
produciendo tambien lisolecitina que contribuye a la hem6- rresistentes 0 termosensibles. A diferencia de la enterotoxi-
lisis masiva. Existe hemoglobinemia y hemoglobinuria, que na colerica ejerce su maxima actividad en el ileon, y es es-
casa en el duodeno. Inhibe el transporte de la glucosa y
dana ligeramente la mucosa, desnuda la superficie de los
Tabla 34-6. Factores virulentos no letales
de Clostridium perfringens villi y provoca una I?e~~~~~S~'i.i.~J&I.Juz.~..¥J~,§!jIlo.
Parece, pues, que so'J(Jactull.en la mucosa intestinal, aumen-
Tipos de tando la permeabilidad, vasodilataci6n y movilidad intesti-
Factor Actividad C. perfringens nal, provoca perdida de agua, cloro y sodio, e inhibe la
Toxina e absorci6n de la glucosa.
Hemolitica; aumenta la A,B,C,D
permeabilidad capilar
Toxina x Colagenasa Todos
Toxina Il Hialuronidasa A, B, C, D Mecanismo patog{mico
Neuraminidasa Hidroliza las glicoproteinas i.Todos?
sericas Gangrena gaseosa. Para su desarrollo es necesario que
Enterotoxina Invierte el transporte A,C,D exista una puerta de entri!.!la por donde puedan penetrar los
intestinal de agua y sales clostridios~I:om~ente es una herida, pero a veces la
Actividad metab6lica Crea condiciones de i.Todos? puerta de entrada es inaparente y descono(;ida. La contami-
anaerobiosis
naci6n puede ser ex6gena (suelo, polvo, aire 0 vestidos) 0
Clostridium 395
end6gena, a partir de la flora normal, y puede instaurarse paraci6n del plato y su servicio sea suficiente. Los sintomas
en el momento de producirse la lesion 0 mas tardiamente. solo aparecen si los microorganismos se encuentran a con-
Una vez que se ha producido la contaminacion de los teji- centraciones de 106 a 10 7 bacterias por gramo, y siempre
dos, es necesario que exista en el foco un bajo potencial de que se ingieran de 108 _10 9 celulas. Las bacterias ingeridas
6xido-reducci6n y un ambiente nutritivo adecuado que per- esporulan en el intestino delgado y producen la enterotoxi-
mita el crecimiento y multiplicaci6n de los clostridios. El na, que se libera por lisis para posteriormente ejercer su
bajo potencial de 6xido-reducci6n puede ocasionarse a con- acci6n.
secuencia de: un descenso de aporte sanguineo por la pre-
sencia de tejidos necr6ticos, esfacelos, cuerpos extraiios,
etc., a causa del traumatismo inicial; la liberaci6n a partir Cuadro clinico
de los tejidos lesionados de grupos sulfhidrilo, que son
Los clostridios no neurot6xicos pueden dar lugar a enfer-
reductores; la existencia de enfermedades vasculares que
medades intestinales, infecciones de piel y tejidos blandos,
afectan el flujo sanguineo, como diabetes y arteriosclerosis,
y bacteriemias (tabla 34-7).
y la contaminaci6n conjunta de la herida por bacterias aero-
Was, facultativas 0 microaer6filas, que al multiplicarse con-
sumen el oxigeno existente. Es posible que la actividad Procesos intestinales
metab6lica del C. perfringens contribuya tambien a crear
condiciones de anaerobiosis. Intoxicacion alimentaria. Es un cuadro leve producido
La lesi6n tisular inicial da lugar a la liberaci6n de sustan- por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Despues de la
cias como aminoacidos, hidratos de carbono, sales (la pre- ingesti6n del alimento contaminado, generalmente carnico,
sencia de calcio es importante) y vitaminas, que favorecen sucede un periodo de incubaci6n de 8 a 24 horas, que se
el crecimiento de los clostridios. Pero, ademas, el bajo po- continua con un cuadro caracterizado por dolor abdominal
tencial de 6xido-reducci6n conduce a una oxidaci6n incom- agudo y diarrea acuosa sin sangre 0 moco. Estos sintomas
pleta del piruvato muscular, con acumulaci6n de acido lacti- pueden ir acompaiiados de nauseas, pero no suelen existir
co y disminuci6n del pH. Estas dos circunstancias (bill.9 v6mitos ni tampoco sintomas infecciosos generales, como
potencial de 6xido-reducci6n y pH) ocasionan la liberaci6n fiebre, escalofrios y dolor de cabeza.
de enzimas proteoliticas lisos6micas con aut6lisis celular y El cuadro se mantiene 12 a 18 horas y desaparece espon-
......a cumulaci6n de mas nutrientes, ambiente adecuado para taneamente. S610 surgen casos fatales en ancianos y perso-
que los clostridios histot6xicos germinen y comiencen a nas debilitadas. El padecimiento de la afecci6n no da lugar
multiplicarse y a sintetizar y liberar sus toxinas, que, al a inmunidad.
alcanzar una concentraci6n adecuada, difunden a partir del
foco inicial y lesionan los tejidos vecinos. Enteritis necrotizante. Es un proceso grave, asociado
La toxina u ataca las membranas de'las celulas muscula- con la ingesti6n de grandes cantidades de carne de cerdo
res destruyendolas y provocando la liberaci6n de enzimas insuficientemente cocida. Los brotes mas importantes se
lisos6micas que contribuyen a aumentar la necrosis. De esta
manera comienza a extenderse la infecci6n a tejidos veci- Tabla 34-7. Manifestaciones clinicas de los clostridios
nos. La lesi6n del endotelio vascular por la lecitinasa C da en el hombre
lugar a la aparici6n de un edema que afecta el aporte de
sangre a los tejidos vecinos, disminuye el potencial de 6xi- Enfermedades intestinales
do-reducci6n y el pH y aumenta el area de crecimiento de 1. Intoxicaci6n alimentaria
los clostridios. La colagenasa (toxina x) contribuye a la des- 2. Enteritis necrotizante (pig bel)
3. Colitis pseudomembranosa
trucci6n de los tejidos y a la mayor invasi6n del microorga-
4. Enterocolitis en neutropenicos
nismo. La hialuronidasa (toxina J.l) ya se ha seiialado que
facilita la difusi6n del organismo y de sus toxinas, y como Piel y tejidos blandos
despolimeriza el acido hialur6nico, da lugar a carbohidratos 1. Contaminaci6n simple
2. Infecciones supuradas
que son fermentados por clostridios: produciendo gases. El
a} Intraabdominales
gas diseca los tejidos y comprime los vasos, por 10 que se b} Colangitis
amplia el area de anaerobiosis y, por tanto, el ambito de c} Tracto pelvico femenino
crecimiento y multiplicaci6n del germen. Se desconoce cua- d} Pulmonares
les son las causas de toxicidad general y de la muerte. 3. Infecciones localizadas de piel y tejidos blandos
a} Celulitis anaerobia
Toxiinfeccion alimentaria. Este proceso aparece casi b} Infecciones del muii6n en diabeticos
siempre consecutivo a la ingesti6n de carne 0 platos prepa- c} Abscesos perirrectales
d} Ulcera del pie diabetica
rados con esta. Los alimentos se contaminan con C. perfrin-
e} Ulceras de declibito
gens tipo A en el matadero por la manipulaci6n ulterior, el fJ Miositis supurada
polvo 0 las moscas. En el proceso culinario, el calentamien- g} Conjuntivitis y oftalmitis
to destruye las formas vegetativas, pero tambien estimula la 4. Fascitis y celulitis de diseminaci6n difusa
germinaci6n de los esporos de las cepas termorresistentes 5. Gangrena gaseosa (mionecrosis)
(los termosensibles germinan espontaneamente). Las nuevas a) Extremidades
formas vegetativas encuentran en estos platos el ambiente b} Pared abdominal
adecuado y los factores necesarios para su multiplicaci6n y c} Uterina
alcanzan asi el numero necesario para producir el cuadro d} No traumittica
Bacteriemias
clinico, siempre que el tiempo que transcurra entre la pre-
396 Bacteriologia sistematica
han descrito en Alemania y en Nueva Guinea, y en este pais tomar un curso invasivo y dar lugar a necrosis locales
el proceso se denomin6 «12!g bel». El agente etiol6gico es extensas. Se incluyen en este apartado: celulitis anaerobia,
C. perfringens tIDo C, que parece ser que actua a traves de infecci6n del muft6n en amputados, abscesos perirrectales,
la ~ina. Tras un periodo de incubaci6n inferior a 24 horas, ulceras diabeticas del pie, ulceras de decubito, miositis
se instaura el cuadro clinico tipico, que se caracteriza por supuradas, conjuntivitis y oftalmitis. Aunque los clostridias
. ~olor abdominal, fliarrea sanguinolenta, v.£mitos y shock. pueden producirlos solos 0 en asociaci6n, estos procesos
En e1 intestino delgado, especialmente en el yeyuno, existe con identicas manifestaciones clinicas pueden ser provoca-
una iI!!!~!!1ac~6n aguda con areas de necrosis--ygangr~nay dos por otras bacterias.
puede haber perforaci6n. in!~tiQflLller!!Q!!i!tLYJgxe!!1ia La celulitis anaerobia por clostridios es una infecci6n
aguda. E!:Qyo~.ii-_~~~=ri!(;rla.Ed.-~g...e.)e.y_~~a. aguda de los tejidos blandos, con afectaci6n del tejido con-
juntivo. Surge por contaminaci6n del tejido subcutaneo a
Colitis pseudomembranosa. Este cuadro esta producido partir de heridas accidentales 0 quirurgicas 0 de infeccio-
por C. difficile, que tambien interviene en el desarrollo de nes localizadas preexistentes. Tiene un comienzo gradual y
un 20-30 % de las diarreas y colitis inespecificas asociadas narmalmente no hay signos generales importantes (toxe-
al consumo de antimicrobianos. La patogenia de la colitis mia). El primer sintoma local es un dolor moderado, segui-
pseudomembranosa no esta perfectamente esclarecida, pero do de hinchaz6n, eritema, dolor al tacto y crepitaci6n. La
C. difficile actua mediante una enterotoxina (toxina A) y producci6n de gas permite la difusi6n de los microorganis-
una citotoxina (toxina B). No todas las cepas son toxigeni- mos y puede diagnosticarse por palpaci6n 0 mediante ra-
cas. El cuadro suele surgir como complicaci6n de la antibio- yos X. La infecci6n puede permanecer localizada 0 exten-
terapia. Los antimicrobianos que pueden intervenir en el derse. La herida 0 drenaje emiten gas y cantidades varia-
desarrollo de la colitis pseudomembranosa son todos los bles de un pus oscuro y maloliente. No se afectan fascias ni
que se eliminan por via fecal, los mas frecuentemente invo- musculos.
lucrados han sido clindamicina y ~-lactamicos. Las toxinas
actuan sobre la pared del intestino grueso y determinan el Fascitis y celulitis de diseminaci6n difusa. Se trata de
cuadra. Se observa necrosis de la mucosa y formaci6n de una enfermedad infecciosa grave, de comienzo brusco y de
pseudomembranas, y a veces puede perforarse la pared. curso rapido. Existe supuraci6n y gran producci6n de gas,
que se extiende velozmente a traves de los diferentes pIa-
Enterocolitis en neutrop{micos. Este cuadro tambien co- nos de las fascias. A la palpaci6n hay crepitaci6n subcuta-
nocido como tiflitis, 0 sindrome ileocecal, parece que esta nea y ligero dolor. Existen signos intensos de toxemia, con
producido por C. septicurn. shock, fallo renal y hem61isis vascular. La muerte sobrevie-
ne rapidamente; 10 normal es que acontezca a las 48 a
72 horas despues del comienzo del cuadro. Puede surgir
Procesos de piel y tejidos blandos
asociada a carcinoma de colon, inyecciones 0 pequeftas le-
Contaminaci6n simple. Es un concepto bacteriol6gico siones traumaticas 0 bien sin existir antecedente alguno.
con presencia de clostridios en una herida sin que exista
enfermedad infecciosa 0 signos de esta. Ocurre debido a Gangrena gaseosa 0 mionecrosis por Clostridium. Los
que los clostridios no son pat6genos 0 porque no encuen- agentes etiol6gicos de esta enfermedad infecciosa son los
tran las condiciones adecuadas para inducir una acci6n pa- clostridios histot6xicos. Los que mas impartancia tienen,
t6gena (infecci6n pi6gena 0 proceso histot6xico). La conta- por la frecuencia con que la desarrollan, son C. perfringens
minaci6n simple de la herida, aunque no tenga significado (80 %), C. novyi, en especial el tipo A (40 %), C. septicurn
clinico, es un estadio obligado y previo para el desarrollo de (20 %) y C. biferrnentans. Tambien han sido responsabiliza-
las infecciones por clostridios localizados en la piel y teji- dos: C. histolyticurn, C. sporogenes, C. fallax y C. tertium. To-
dos blandos y no requiere la instauraci6n de una terapeuti- dos estos germenes son capaces de producir el cuadro, solos
ca especifica. o en asociaci6n.
Se caracteriza por destrucci6n muscular y signos gene-
lnfecciones supuradas. Son situaciones identicas a las rales de toxemia. Tras la lesi6n inicial, comunmente conse-
producidas par las bacterias anaerobias no toxigenicas. Tie- cutiva a un traumatismo 0 a cirugia, hay un periodo de
nen, como ya hemos seftalado, una etiologia polimicrobiana. incubaci6n cuya duraci6n oscila de 8 horas a 20 dias, nor-
Los clostridios son unos agentes etiol6gicos mas, dentro de malmente 4 dias. Al cabo de este tiempo y de forma subita
las bacterias que estan presentes en el foco, y no existen aparece dolorimiento en la herida, que aumenta en intensi-
signos locales ni generales de la actuaci6n de las histotoxi- dad de forma paulatina y se extiende simultaneamente con
nas. Las especies aisladas mas a menudo son C. perfringens, la infecci6n. Hay hinchaz6n, edema y un ligero exudado se-
C. rarnasurn y C. biferrnentans y los cuadros mas importan- rohemorragico, que puede tener un olor dulz6n desagrada-
tes en los que estan involucrados son: infecciones intraab- ble. La piel esta edematosa y tensa y tiene una coloraci6n
daminales (generalmente asociadas a perfaraciones intesti- palida marm6rea. Existe taquicardia, que no se corresponde
nales 0 carcinomas, a ambos), colangitis e infecciones del con el grado de la fiebre. Con el tiempo, estos sintomas
tracto genital femenino y pulmonares (normalmente empie- aumentan, la piel toma un aspecto mas oscuro y bronceado
mas secundarios a lesiones traurnaticas 0 a neurnonias por y aparecen grandes bullas hemorragicas y frecuentemente
aspiraci6n). gas, aunque no de una forma tan evidente como en la celuli-
tis anaerabia. Es tipico el estado mental del enfermo que se
Infecciones localizadas de piel y tejidos blandos. En ge- mantiene lucido hasta que aparece el «delirio t6xico». Hay
neral son procesos bastante indolentes, que se extienden hipotensi6n, shock y fallo renal. La muerte sin tratamienta
a zonas adyacentes lentamente, pero en ocasiones pueden acontece rapidamente.
Clostridium 397
Cuando el agente etiologico es C. novyi. el cuadro tiene abdominal, hemalisis intravascular, signos de formacion de
un periodo de incubacion mayor. y existe a nivel local un gases en abdomen y metastasis septica.
edema intenso; la deScarga es de color amarillo dorado y la
produccion de gas, pequeiia 0 inexistente. A nivel general
existe toxemia intensa. El grado de mortalidad es muy alto. Diagnostico
La gangrena gaseosa puede ser consecuencia de trauma-
tismos. especialmente cuando existen gran destruccion tisu- La rapidez evolutiva y la gravedad de la mayoria de los
lar, cuerpos extraiios. fracturas abiertas 0 cualquier circuns- procesos analizados en este capitulo condicionan el que no
tancia que limite 0 suprima el aporte sanguineo a la zona, existan pruebas microbiologicas adecuadas para establecer
o todos ellos. En estos casos. la contaminacion suele ser un diagnostico etiologico con la celeridad necesaria. Por
exogena. TambiEm se desarrolla tras intervenciones quirur- ello. el diagnostico es en casi todos los casos clinico. No
gicas. especialmente de miembros inferiores. intestino y obstante, los estudios bacteriologicos tienen gran interes
vesicula biliar. y la contaminacion en la mayoria de las oca- para poder determinar con exactitud cual 0 cuales son los
siones es endogena, a partir del intestino 0 de la piel conta- agentes etiologicos. para poder asi instaurar un tratamiento
minada con heces. En la gangrena gaseosa espontanea 0 no adecuado ante la aparicion de situaciones clinicas similares
traumatica no se encuentra una lesion inicial que justifique futuras.
su desarrollo. Se suele asociar a tumores y lesiones ulcero-
sas del tuba digestivo. vias biliares 0 tracto genitourinario,
y tiene un curso muy grave. Infecciones de 1a pie1 y tejidos b1andos
En cuanto a la localizacion, aparece sobre todo en los
miembros. la pared abdominal y el utero (sepsis puerperal), La toma de la muestra ha de realizarse de forma precoz,
pero puede afectar los pulmones, cavidad pleural, higa- en especial en la gangrena gaseosa. para poder establecer
do. etc. La sepsis puerperal por Clostridium es un cuadro cli- inmediatamente despues el tratamiento. Al recogerla se evi-
nico que aparece tras instrumentaciones del tracto genital, tara la contaminacion con la flora de asociacion, empleando
especialmente despues de un aborto septico, pero en ocasio- preferentemente la aspiracion con jeringuilla. Dado que al-
nes es consecutiva a un parto normal. gunos clostridios de interes clinico son bastante sensibles al
Se puede presentar bajo dos farmas clinicas diferentes. oxigeno. la muestra recogida debe transportarse de forma
En una se afecta solo el contenido uterino. mientras que en tal que este en contacto con el aire el menor tiempo posible.
la otra se interesa tambien el miometrio, con necrosis y Inmediatamente se siembra en medios de cultivos adecuados.
destruccion gelatinosa y posibilidad de extension pelvica
(verdadera gangrena uterina). En la primera no existe toxe- Examen microscopico. Por la tinci6n de Gram se pone
mia. hay dolorimiento uterino y flujo vaginal, y es de buen de manifiesto la presencia de bacilos grampositivos esporu-
pronostico. En la segunda forma clinica, el periodo de incu- lados, con frecuencia asociados a otros microorganismos.
bacion es de 2 a 3 dias. y se instaura el cuadro subitamente pues estas infecciones suelen ser polimicrobianas. Es nece-
a continuacion. A nivel local hay dolor abdominal y uterino sario seiialar que la simple visualizacion de bacilos grampo-
y un flujo maloliente y gaseoso. Existe una fuerte toxemia. sitivos esporulados no es indicativa de infeccion y puede
y la toxina u da lugar a una intensa anemia hemolitica, tratarse tan solo de una contaminacion. En la gangrena
hemoglobinemia. hemoglobinuria. hiperbilirrubinemia. co- gaseosa y cuando el agente causal es C. perfringens, es
lor bronceado de la piel, coagulacion intravascular disemi- caracteristico ver bacilos grampositivos cortos y gruesos. de
nada, hipotension 0 shock, y oliguria 0 anuria. Tiene un 1-1.5 x 2-4 /lm, rara vez esporulados y que pueden aparecer
curso rapido con una mortalidad elevada. capsulados. Es caracteristica la ausencia de celulas infla-
matarias 0 la presencia de escasos polinucleares intactos.
C. perfringens puede ponerse tambien de manifiesto me-
Bacteriemias diante tincion con anticuerpos fluorescentes.
Cualquiera de las infecciones de la piel y tejidos blandos CuItivo e identificacion. Deben seguirse las normas da-
ocasionadas por Clostridium puede ser el punto de partida das para el resto de las infecciones producidas por anaero-
de una bacteriemia producida por estos microorganismos. bios: siembra de la muestra en tres placas de agar-sangre.
En ocasiones surge espontaneamente. sin foco septico mani- que se incuban en atmosfera normal, atmosfera con 10 % de
fiesto. La especie que interviene mas a menudo es C. per- CO 2 y anaerobiosis. Se verifica el tipo respiratorio y se
fringens. Las formas septicemicas graves con intensa he- identifican posteriormente las bacterias anaerobias estu-
molisis son raras y, por el contrario. en muchas ocasiones diando sus caracteres morfologicos y tintoriales, las propie-
existen bacteriemias que no tienen ningun significado cli- dades bioquimicas y el analisis de los productos resultantes
nico. de su metabolismo por cromatografia gas-liquido.
Dentro de las bacteriemias por clostridios, tienen ciertos Para la identificacion de C. perfringens, es util la demos-
rasgos especificos las producidas por C. septicum. Aparecen tracion de su actividad lecitinasica y la inhibicion de esta
en pacientes con tumores solidos. especialmente del intesti- con antitoxina. Para esta prueba se siembra el microorga-
no grueso. y en enfermos hematologicos. y la puerta de en- nismo en una placa de agar-yema de huevo. a la que se ana-
trada suele ser digestiva en ciego e ileo distal. Tiene una de en una hemiplaca el antisuero. Es tipica asimismo de
evolucion clinica fulminante. con un curso fatal, excepto en este microorganismo la fermentacion tumultuosa de la le-
los casos en que existe diagnostico y tratamiento precoz y che. fenomeno que se debe al fermentarse la lactosa y pro-
adecuado. Es una enfermedad aguda. que se presenta con ducirse grandes cantidades de acido (que coagula la casei-
un estado de toxemia extrema y fiebre. y puede haber dolor na) y de gases (que rompen este coagulo).
398 Bacteriolo/lia sistematica
Infecciones intestinales toda la zona afectada, se eliminan todos los tejidos necr6ti-
cos y se deja un drenaje.
Toxiinfeccion alimentaria. EI diagn6stico puede estable-
cerse de una forma presuntiva si se aisla C. perfringens a Antibioterapia. El farmaco de elecci6n es la penicilina, a
partir de las heces en un numero superior al normal. Mas dosis elevadas. En caso de alergia se puede utilizar cloran-
definitivo es el aislamiento en el alimento implicado en una fenicol 0 cefoxitina. Cuando se trata de infecciones asocia-
concentraci6n superior a 106 bacterias por gramo, especial- das, para cubrir el espectro se puede asociar un aminoglu-
mente si va acompaiiado de aislamiento de cepas enteroto- c6sido, como la gentamicina.
xig€micas en heces, en una gran proporci6n. Para establecer
el diagn6stico definitivo, las cepas del alimento y de las he- Seroterapia. EI valor de la antitoxina en el tratamiento
ces deben ser serol6gicamente identicas. de la gangrena gaseosa no esta atm perfectamente determi-
nado. Su eficacia a nivel local es dudosa, pues, por un lado,
Colitis pseudomembranosa. La citotoxina de C. difficile las toxinas estan fijadas en los tejidos y, por otro, como es .........
puede detectarse rapidamente demostrando su acci6n his- caracteristico de este proceso, la circulaci6n esta seriaI)1en-
tot6xica sobre un cultivo de celulas amni6ticas. Este fen6- te afectada. Por el contrario, se utilizara, siempre que haya
menD se inhibe con suero antigangrenoso polivalente y con signos generales de toxemia, como hem6lisis, coagulaci6n
la antitoxina de C. sordelli. La inoculaci6n de heces del en- intravascular diseminada, etc., con el fin de neutralizar las
fermo, del microorganismo 0 de su toxina en el ciego del toxinas circulantes. Se emplea suero equino pentavalente,
hamster produce en este animal una colitis grave. La bacte- con las precauciones necesarias, en dosis que oscilan de
ria se puede aislar sembrando en un medio selectivo que 25.000 a 100.000 U. La via que hay que utilizar es a1 princi-
contiene cefoxitina y cicloserina. Esta siembra puede estar pio la intravenosa, para pasar posteriormente a la intramus-
precedida de un pase previa en un medio de enriqueci- cular.
miento.
Oxigeno hiperbarico. Consiste en aplicar oxigeno puro
al 100 %, a una presi6n de 3 atm. Experimentalmente se ha
demostrado que inhibe el crecimiento de los clostridios y la
Tratamiento producci6n de sus toxinas. Su valor real en la clinica esta
por demostrar, ya que, si bien hay experiencias aparente-
mente esperanzadoras, precisan corroborarse mediante es-
Cuadros intestinales tudios de control serios. No obstante, parece que su utiliza-
ci6n aumenta el porcentaje de supervivencia y evita la
La toxiinfecci6n alimentaria requiere un tratamiento de amputaci6n.
sosten, reponiendo si es necesario liquidos y electr6litos.
La enteritis necrotizante se puede tratar con antitoxina ~ de
C. perfringens, que disminuye la mortalidad. La vancomici- Epidemiologia y profilaxis
na administrada por via oral es el tratamiento de elecci6n
de la colitis pseudomembranosa, al presentar actividad Los principales reservorios y fuentes de infecci6n de los
frente a la practica totalidad de las cepas de C. difficile; de clostridios son el suelo, tuba digestivo, boca, aparato genital
esta forma, se elimina el microorganismo y se interrumpe femenino y piel del hombre, donde se encuentran como flo-
la producci6n de la citotoxina. Es necesario, ademas, poner ra normal, y los animales como ya hemos apuntado de for-
en marcha las medidas de sosten necesarias. Como alterna- ma reiterada.
tiva se puede utilizar bacitracina 0 metronidazol. La contaminaci6n, por 10 tanto, puede ser end6gena, que
es la mas frecuente, 0 ex6gena, a tenor de todas aquellas
circunstancias espontaneas 0 provocadas que introduzcan
los germenes del exterior 0 rompan las superficies cuta-
Infecciones de piel y tejidos blandos neo-mucosas que limitan la flora normal. En la gangrena
gaseosa tienen interes las heridas extensas anfractuosas,
Para las infecciones distintas a la gangrena gaseosa, las irregulares y contaminadas, que afectan el aporte sanguineo
medidas terapeuticas que hay que emplear son las mismas (heridas de guerra, lesiones traumaticas por accidentes de
que se seiialan en el capitulo dedicado a las infecciones pro- circulaci6n, heridas de armas de fuego, etc.), y las lesiones
ducidas por bacterias anaerobias no toxigenicas. En cuanto producidas por cirugia, especialmente cuando esta se locali-
al tratamiento antibi6tico, el farmaco de elecci6n es la peni- za en zonas pr6ximas al «habitat» normal de los clostridios.
cilina G, salvo en el caso en que este implicado C. rarnosurn, En la toxiinfecci6n alimentaria, la contaminaci6n de los ali-
que por su alta resistencia a este farmaco requiere el em- mentos, generalmente carnicos, tiene lugar en cualquiera de
pieo de cloranfenicol, vancomicina 0 rnetronidazol. los eslabones de la cadena alimentaria, que van desde su
En la gangrena gaseosa se aconsejan las siguientes me- obtenci6n al procesado culinario.
didas: Son especialmente sensibles a las infecciones tisulares
por clostridios los diabeticos, pacientes con deficiencias en
Tratamiento quirurgico. Debe ser precoz y agresivo, con el sistema inmunitario, enfermos con carcinomas de colon y
extirpaci6n de todos los tejidos necr6ticos afectados, inclu- todas aquellas personas que sufran procesos 0 lesiones, en
so con amputaci6n de un rniembro. En la afectaci6n uterina que se conjugue la existencia de un bajo potencial de 6xido-
leve basta un curetage, pero en la mionecrosis es necesario reducci6n y un ambiente nutritivo adecuado para los clos-
realizar una histerectomia. En celulitis anaerobia se escinde tridios.
Clostridium 399
En cuanto a las medidas preventivas, las lesiones sospe- ranfenicol. La utilizaci6n de antisueros especificos y de
chosas a partir de las cuales se puede desarrollar una oxigeno hiperbarico no tiene valor en la prevenci6n. Hasta
gangrena gaseosa requieren un desbridamiento precoz y el momenta no hay vacunas eficaces.
adecuado. La toxiinfecci6n alimentaria se previene en primer lugar
Deben eliminarse todos los cuerpos extraiios y tejidos ne- evitando la contaminaci6n y conservando despues los ali-
cr6ticos, con el fin de evitar que se creen las condiciones mentos preparados que no se vayan a ingerir inmediata-
necesarias para la multiplicaci6n de los clostridios. Se retar- mente en unas condiciones termicas que eviten la multipli-
dara la rotura y se mantendra un drenaje. caci6n de C. perfringens, es decir, por encima de 60°C 0 por
Para la quimioprofilaxis, el farmaco de elecci6n es la pe- debajo de 5 °C (refrigeraci6n en nevera).
nicilina G, que se administra precozmente por via general y La colitis pseudomembranosa se previene evitando el uso
a dosis altas (puede lIegar en las heridas graves a 10 millo- innecesario de clindamicina por via oral; se utiliza, si es po-
nes de unidades). Como alternativa se puede emplear el clo- sible, otro antibi6tico.
Clostridium botulinum
pechoso ingerido; d] la bacteria en los exudados de heridas cas que hayan ingerido un alimento que se sepa con certeza
y en los tejidos. que esta contaminado. Si no se ha identificado el tipo de
Las muestras, salvo los exudados de heridas y tejidos, se toxina que produce el cuadro, se utiliza antitoxina trivalen-
deben refrigerar y examinar rapidamente. te (anti-A, ByE). Si esto se ha hecho, se dispone de suero
Para demostrar la toxina, las tecnicas mas seguras son monovalente anti-E y bivalente anti-A y B.
las de inoculaci6n experimental en el rat6n, para evaluar
las pruebas de protecci6n 0 neutralizaci6n. Se puede reque-
rir la activaci6n con tripsina para las toxinas E y G, y, en al- Eliminacion del microorganismo
gunos casos, en ·las F y B. Dado que los 8 tipos de C. botuli-
num producen neurotoxinas antigenicamente distintas, esta En el botulismo de heridas se efectua un desbridamiento
especificidad se utiliza en las pruebas de protecci6n animal con irrigaci6n y se administra penicilina. En casu de alergia
para determinar el tipo de microorganismo. a este antibi6tico se puede utilizar tetraciclina 0 cloranfeni-
Tambien se puede emplear el radioinmunoensayo y la col. La administraci6n de antibi6ticos tiene tambien interes
electroinmunodifusi6n; esta ultima tecnica es rapida y efec- para evitar la producci6n de toxina in vivo en el tubo intes-
tiva. tinal, ya que existen pruebas de que esto puede ocurrir.
El organismo puede ponerse en evidencia mediante la in-
munofluorescencia directa 0 indirecta, tecnica que puede
ser util para diferenciar los distintos tipos toxigenicos. En
Medidas de sosh~n
ocasiones se establece un diagn6stico rapido y presuntivo.
El cultivo e identificaci6n del microorganismo, principal-
mente a partir de esporos, requieren la misma metodologia Si el enfermo presenta signos neurol6gicos, es necesario
que se emplea para el resto de las infecciones por anaero- ingresarlo en una unidad de cuidados intensivos para vigi-
bios. El diagn6stico se establece sobre la base de las propie- lar sus funciones respiratoria y cardiaca. Cuando exista
dades bioquimicas y cromatogrMicas. Para diferenciar las afectaci6n bulbar 0 respiratoria, se efectuara una traqueoto-
cepas de C. botulinum tipo A y las proteoliticas de los tipos mia y se pondran en practica las medidas auxiliares respi-
B y F de C. sporogenes, es necesario recurrir a la demostra- ratorias necesarias.
ci6n de la capacidad toxigenica. El uso de hidroclorhidrato de guanidina es controvertido
por presentar efectos secundarios. Se sabe que este far-
maca estimula la secreci6n sinaptica de acetilcolina, peru
hasta el momenta se desconoce su verdadera actividad tera-
TRATAMIENTO peutica en el botulismo.
En la prevenci6n, el primer paso esta dirigido a evitar la Feldman. R. A. [dir): A Seminar on Infant Botulism. Rev. Infect. Dis.,
presencia de esporos en los alimentos. Como las mas peli- I, 607-700, 1979.
Finegold. S. M.: Anaerobic Bacteria in Human Disease. Academic
grosas son las conservas caseras, en su fabricaci6n se utili- Press. New York, 1977.
zaran recipientes esteriles y los procesos de conservaci6n Garcia-Rodriguez, I. A. [dir.): Bacterias anaerobias: importancia cli-
que hay que emplear seran, si es posible, termicos a pre- nica y microbiologica. Universidad de Salamanca, Salamanca,
si6n. A nivel industrial se exigira un control riguroso de los 1980.
Garcia-Rodriguez, I. A., y Garcia Sanchez, I. E.: Etiologia de las gas-
procesos de preparaci6n de las conservas comerciales y de troenteritis por Clostridium perfringens. Laboratorio, 75. 441-457,
platos preparados. 1983.
Al utilizar las conservas, se desecharan aquellas que pre- Garcia-Rodriguez. I. A., y Garcia Sanchez. I. E.: Bacteriologia y tra-
sentan caracteres organolepticos alterados, 10 que s610 pue- tamiento de la sepsis anaerobia. En: Aspectos Actuales en Biolo-
gia y Medicina. 211-223. Libro-Homenaje al prof. A. Pumarola.
de ocurrir en la contaminaci6n con cepas proteoliticas. Para Departamento de Microbiologia y Medicina Preventiva de la Fa-
destruir la toxina, se herviran durante 10 minutos. cultad de Medicina, Valladolid, 1984.
Existe una vacuna constituida par toxoide pentavalente, Garcia-Rodriguez, I. A., y Gomez Garcia, A. G.: Infecciones pOl' Clos-
absorbido sobre sulfato de aluminio 0 adyuvante de Freund. tridium difficile. En: Aspectos Actuales en Biologia y Medicina,
131-143. Libro-Homenaje al prof. A. Pumarola. Departamento de
Como el riesgo de enfermedad es pequeno, s610 se adminis- Microbiologia y Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina.
tra a las personas particularmente predispuestas, como las Valladolid. 1984.
que trabajan con este microorganismo 0 sus toxinas. Se Gorbach, S. L.: Other Clostridium species [including gas gangrena).
aplica en dos dosis, sepal'adas pOl' 10 semanas, con una do- En Mandell. G. L.; Douglas. R G.. Ir., y Bennett, I. E. [dirs.): Prin-
ciples and Practice of Infectious Diseases, 2." ed., 1362-1368. Wi-
sis de refuerzo al cabo de 1 ano. ley, New York. 1985.
El suero antit6xico s610 se utiliza profilacticamente en Martin, R. R: Clostridium tetani [tetanus). En Mandell. G. L.: Dou-
aquellas personas que se tenga la certeza de que han ingeri- glas. R G.. Ir.. y Bennett. I. E. [dirs.): Principles and Practice of
do un alimento contaminado. Para su administraci6n se de- Infectious Diseases, 2." ed., 1355-1359. Wiley. New York, 1985.
Midura, T. F.: Infant Botulism. Clin. Microbiol. N. Let.. 2, 12. 1-2,
ben seguir las normas que derivan de la utilizaci6n de un 1980.
suero de origen equino. Schaffner, W.: Clostridium botulinum [botulism). En Mandell, G. L.:
Douglas. R. G.. Ir., y Bennett, I. E. [dirs.): Principles and Practice
of Infectious Diseases, 2." ed., 1359-1362, 1985.
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Williams and Wilkins, Baltimore, 1986. chester. 1981.
Capitulo 35
Anaerobios no esporulados
Jose Angel Garcia-Rodriguez
El conocimiento del papel desempenado por las bacterias No obstante. en este capitulo no se trataran todos ellos. ya
anaerobias en la patologia infecciosa humana ha estado li- que. aparte que algunos se consideran en otros capitulos,
mitado. hasta epoca muy reciente. a su intervenci6n en el s610 se tratara de aquellos que producen infeccione~)nespe
desarrollo del t~t,El!1.-9S; hoMismo; gangrenagaseosa; enteri- gifiQas. generalmente end6genas. ~()J:l.pitalari~s y mixtas. -.
tis necrotizante y toxiinfecci6n por Clostridium perfringens. El genero Lactobacillus esta situado en la secci6n 14 que
y acti!1Q!l"l.iQQ[is. Sin embargo. estas bacterias intervienen comprende los bacilos grampositivos. no esporulados, regu-
produciendo distintos procesos con inusitada frecuencia por lares. Son microaer6filos. aunque algunos son anaerobios
mecanismos no debidos a exotoxinas. Este hecho que fue en su aislamiento. Algunas especies constituyen parte de la
puesto de manlfiesto, hace casi un siglo, por Veillon y Zu- flora bucal, intestinal y vaginal del hombre.
ber adquiri6 actualidad nuevamente en los anos sesenta El genero Arachnia incluye bacilos grampositivos no es-
merced a otros dos autores de habla francesa: Beerens y Ta- porulados y difteroides. Son facultativos, aunque crecen
hon-Castel. A partir de este momenta se ha desarrollado mejor en anaerobiosis. y se parecen mucho a los generos
una tecnologia microbio16gica que ha permitido aislar e Actinomyces y Propionibacterium. Forman parte de la flora
identificar las bacterias anaerobias y. por tanto. permitir. de de la cavidad oral y se aislan en caso de actinomicosis y ca-
una forma adecuada. conocer su importancia clinica. naliculitis lacrimal. Como el resto de bacilos grampositivos
Aunque existen numerosisimos generos y especies de no esporulados. que se tratan a continuaci6n, estan situados
bacterias anaerobias. solamente algunas tienen interes me- en la secci6n 15 del Manual Bergey.
dico. bien por motivos eco16gicos 0 clinicos. De acuerdo con El genero Propionibacterium comprende bacilos grampo-
sus caracteristicas, los generos que engloban bacterias im- sitivos pleom6rficos. anaerobios 0 aerotolerantes. Engloba
portantes para e1 hombre son: varias especies que forman parte de la flora de la piel, tuba
digestivo y tracto genitourinario. La especie mas importan-
Bacilos grampositivos esporulados: te es Propionibacterium acnes. que es un contaminante habi-
Clostridium (cap. 34). tual de hemocultivos y de otros humores obtenidos por
Bacilos grampositivos no esporulados: punci6n de la piel; no obstante, en ocasiones,. puede causar
Regulares. una bacteriemia verdadera y producir infecciones en distin-
Lactobacillus*. tas partes del organismo. P. granulosum y P. pavidum se ais-
Irregulares. Ian con mas rareza.
Arachnia. Eubacterium lentum es la especie clinicamente mas im-
Propionibacterium. portante del genero Eubacterium. que se aisla de procesos
Eubacterium". infecciosos de diversa 10calizaci6n. Esta especie y otras
Bifidobacterium. constituyen parte de la flora del hombre. fundamentalmen-
Bacilos gramnegativos. te a nivel fecal y bucal. Este genero engloba bacilos gram-
Bacteroides. positivos anaerobios estrictos. que pueden ser regulares 0
Fusobacterium. polimorfos.
Mobiluncus. Los componentes del genero Bifidobacterium tienen un
WolineJ1a. gran interes eco16gico al formar parte de la flora del hom-
Cocos grampositivos: bre. fundamentalmente de la fecal. De todas las especies. la
Estreptococos anaerobios. (mica que se ha senalado como pat6gena es B. dentium. Los
Peptostreptococcus. miembros de este genero son bacilos. que pueden tener un
Cocos gramnegativos: gran polimorfismo, grampositivos, anaerobios estrictos 0
VeilloneJ1a. aerotolerantes.
El genero Bacteroides es. sin duda. el mas importante
A excepci6n de los generos senalados con asterisco. que desde el punto de vista clinico. Son bacilos gramnegativos.
tienen mas importancia eco16gica que medica. el resto apa- m6viles 0 inm6viles. que forman parte de la flora de distin-
rece implicado de una forma u otra en procesos pato16gicos. tas partes del organismo humano. De tod\ls las especies. las
403
404 Bacteriologia sistematica
aisladas mas a menudo, fundamentalmente de procesos pa- distintas. De los anaerobios, los bacilos grampositivos y los
tol6gicos abdominales, son Bacteroides del grupo fragilis, cocos anaerobios son los mas habituales.
que engloba seis especies: B. fragilis, B. thetaiotaomicron,
B. vulgatus, B. distasonis, B. ovatus y B. uniformis. de las que Tubo gastrointestinal. Es el area donde el predominio de
las dos primeras son las mas importantes. estos microorganismos es mas notorio. EI ciego es la zona
El grupo de Bacteroides pigmentados, anteriormente en- de maxima concentracion, can recuentos superiores a 109
globados en una especie, han sido clasificados en varias. germenes/g. En heces, el recuento es superior a 1011 germe-
Constituyen parte de la flora normal y algunos actuan como nes anaerobios/g y constituye mas del 90 % de Ia flora fecal
oportunistas. Las especies que tienen interes clinico son !Q!.!.ll, y QredQIIlillan las especies pertenecientes a los gene-
B. asaccharolyticus, B. gingivalis, B. intermedius, B. corporis, ros Bacteroides y BifidobacterWm. De todas formas, nume-
B. melaninogenicus, B. loeschii y B. denticola. rosos factores controlan e influyen en esta flora, factores
Otras especies de interes entre las sacaroliticas sensibles entre los que destacan juga gastrico, peristaltismo intesti-
a la bilis son: B. bivius, B. disiens, B. oris, B. buccae, B. oralis. nal, secreciones intestinales, presencia de inmunoglobuli-
B. veroralis y B. buccalis. nas, interacciones bacterianas, medio ambiente y dieta, y,
Algunas especies requieren farmato y fumarato como sobre todo, alteraciones anatomicas 0 funcionales del tuba
B. urealyticus, que se aisla en distintas infecciones, y B. graci- digestivo.
lis a partir de infecciones bucales. La importancia ecologica de la flora, sobre todo intesti-
Del genero Fusobacterium destacan las especies F. nu- nal, se puede deducir del analisis de su intervencion en el
c1eatum, que produce infecciones en boca, aparato respira- metabolismo de los acidos biliares, de aminoacidos, vitami-
torio, abdomen y tracto genital femenino, y F. necrophorum, nas (como B12 y acido f6lico), farmacos, acidos grasos vola-
que da lugar a infecciones diseminadas a partir fundamen- tiles, etc. Debe destacarse su posible responsabilidad en al-
talmente de amigdalitis. gunos tipos neoplasicos del intestino grueso (Clostridium
EI genero Mobiluncus ha sido descrito recientemente, paraputrificum).
junto can otros anaerobios, por sobrecrecimiento y disminu-
ci6n de la flora lactica vaginal. Se Ie ha implicado como
agente causal de la vaginosis bacteriana 0 vaginitis inespe- BIOLOGIA
cifica.
Los cocos grampositivos anaerobios han sufrido grandes Las bacterias anaerobias presentan .numerosos aspectos
cambios taxonomicos. Hoy se situan en cuatra generos: biologicos en comun con las aerobias y las facultativas, peru
Peptostreptococcus, Peptococcus, Streptococcus y Staphylo- su relacion con el oxigenoIIlo1eclll!1,f es 10 qUQ l/:isdiferen-
coccus. Todos ellos forman parte de la flora normal de dis- cia fundamentalmente.
tintas localizaciones. En el genero Peptococcus solamente se Para trabajar con los anaerobios en ellaboratorio, es pre-
situa, en la actualidad, una sola especie: P. niger. Del genera ciso obtener unas condiciones de anaerobiosis que se basan
Peptostreptococcus tienen interes P. anaerobius, P. asaccha- en la aplicacion de metodos fisicos (p. ej., vacio), quimicos
rolyticus, P. magnus, P. micros, P. prevotti y P. tetratius, y del (aiiadiendo sustancias reductoras, como la cisteina, u otras
genero Streptococcus solo 10 tiene S. morbillorum. sustancias) 0 biol6gicos (como la asociacion con aerobios
El genero Veillon ella tiene interes fundamentalmente que consumen el 0z), 0 todos ellos. Practicamente, cualquier
ecologico. V. parvula, V. atypica y V. dispar se aislan de la tecnica de anaerobiosis suele incorparar 2 0 mas tipos de
boca; V. parvula tambien se encuentra en el sistema intesti- metodos.
nal y V. dispar, en el respiratorio. Veillon ella parvula es la La atm6sfera de anaerobiosis se puede lograr par varios
unica especie que se aisla en clinica. metodos, cuya finalidad es doble: eliminar 0 reducir la ten-
sion de oxigeno y mantener el ambiente sin oxigeno 0 a la
menor concentracion posible.
ECOLOGIA Desde que Pasteur hervia los cultivos liquidos para dis-
minuir la tension de 0z, la metodologia ha evolucionado,
Los germenes anaerobios no esporulados estan amplia- hasta disponer en la actualidad de unos procedimientos
mente distribuidos en la naturaleza. En 10 que respecta al cuyo rendimiento es claramente satisfactorio. Algunos son
hombre, forma como huesped un sistema equilibrado con sofisticados y necesitan un equipo complejo, como es la ca-
su microflora, de la cuallos anaerobios constituyen un com- mara de anaerobios 0 el sistema PRAS, con medios prerre-
ponente fundamental. EI citado equilibria es tenazmente ducidos y esterilizados, que pueden ser muy utiles, sobre
mantenido y solo es modificado en ocasiones por medidas todo en el trabajo con bacterias muy oxigeno-Iabiles. Otros
drasticas, que a menudo provocan graves consecuencias. sistemas, como el de la jarra de anaerobios, son mas senci-
Los nichos ecologicos principales donde asienta la flara llos y mas faciles de manejar y consiguen resultados finales
anaerobia son: similares en la recuperacion de anaerabios de importancia
clinica. En las jarras se produce COz y Hz que por medio de
Boca. Posee numerosos «micronichos» a partir de los un catalizadar se une con Oz y forma HzO.
cuales se han llegado a aislar unas 50 especies anaerobias; Si bien _~~~Y.Q!,ji!.Q1:!ElsI_El__detQ!;lar..:?!u~n.J.o.5-~ultiYQ.s...a.Jas
el surco gingival es el area mas poblada. Los cocos grampo- 18-36 horas (practicamente COIDQ,Jos aerobios). hay algUIlils
sitivos son los mas frecuentes, seguidos por bacilos gram- especies, como BacteroicW...nQdo.slls 0 Eubacterium Ipntmn,
positivos y gramnegativos. ~eden't;;d;;-~;~ios dias en crecer en medios habitua-
les. Esto Obliga a alarga;el estudio rutinario e incluir tecni-
Aparato genitourinario. La microflora vaginal es la mas cas de diagn6stico rapido que haga rentable su estudio en
importante y en ella se han identificado mas de 20 especies clinica.
Anaerobios no esporulados 405
La via metabolica utilizada por estos germenes permite la 2. Al tera9.0_ne~"c.le.!~. m1190sas.. que sirvel!J;t~LbJlJ:.rE:lLa
liberacion de gran numero de sustancias de metabolismo frenteaIafloracomensal. .
intermediario. entre las que cabe destacar los acidos grasos 3. Calc!llclEldefe.n~a_s)oC;llle,.~y'~e,I1erales.
volatiles de cadena corta. como el acido butirico. valerico,
etc.. de olor desagradable y facilmente detectable. y que Muchos de los procesos a los que se hace referencia no
facilitan en alguna manera el diagnostico. encajan precisamente en uno de estos tres apartados. al es-
tar afectado mas de uno.
Quiza la mayor defensa del huesped frente a las infeccio-
PATOGENIA nes por anae;opros'seasu alto poliJilciar(fe6xldo~reauccron
(Ellfoe"+i20"~ +"i50 ~V:·Un~~aida.a.\l ..~:~t~p61eilC1ar~Iiiilli1i~
t1r~_~~!J.S.~E!2,l!2~Q~ .. ~1!~El.l.'g!?ig.~.jncluso_l:)I1!l:)jidos IIIuy o,)(i-
Determinantes patogenicos gl=J.nadQs~1aleLG.Q.IDQ Qiez!}lLQ.e.!l!!!ri,!!~.....Y.IJ1!!IIlCJn. Por otro
lado, en condiciones de anaerobiosis. el sisteIIll:l:JIl.'.?:!1ulo,citi-
Dado que estas bacterias son oportunist~.s. su capacidad .co fagoci.t'!!...!o bllctericlQl:l:..Ho .funciona-eficazmente. Este
patogena depende no solo de ~ sino tam- descenso de Eh podria obt~il.~IS!;P:Qr~l~g,Q!i~~:lii:iIQ(tl:)iidos
bien dl.:..!~_~:~~~nciasfavorece~o@'~..ltor parte del h~s (necr2.~is1. al!_e!~~.i.2I1_l:)~ ..9jI9.!l1'!!QI.'j,l:l:s (i~emias 1 9"00~E~i
~d, de su asociacion con otras bacterias y del emple!! de miento de bacterias facultativas, aerobias 0 anaerobias. 0
~!:1tib~!i.cos!l!g~~QIL!:~si~teI!.~~.De estos facto res des- aml)a's,enla lesi6Ii",o·iod~s--~si~s--~~ormalidades.
tacan: .,. 'Alp~;~2e~:--latoxicidad del oxigeno sobre los anaerobios
se debe a la produccio~~~.l!.c!i.cal~U.!!P_~Qx.idoJOzl.Estos
radicales son letales para los anaerobios. extrernadamente
Poder agresivo del microorganisma s.ens..!?lt:.s_~l.()?,.iB~n~~Jl~iQ.. !?:<i_RCl:.r..iJ(lli-'[P:t~rm~dioS'ft a~r..oto
lerantes, que producen ~~i.o-dj.~ml!!~.satransforman-
En este apartado deben considerarse: d010S radicales 02 en H 2 0 2 . La mayoria de las especies pa-
togena~~_:'~!~~iY.l:l:I!!~•.I!!~ ..e~EQl.£!~~~les, pUE;;; sopoi!~~~l
Factores Iigados a la estructura anatomica bacteriana. O 2 _~r.!.~~.Y~.du~.~E....~..t!EE:lr..cJ)(!~g:~is:IIl),l!~sa. La
B. fragilis. por ejemplo. dispone de una capsula, de naturale- produccion de esta enzima seria. por 10 tant£? un.ili.9!Q,r,Jle
za polisacarida, que protege al microorganismo de la fagoci- viruiellcia. ya que P!:l.'E?-_i!«::__~...!.~ .. l:l:!l:l:l:el.'()!,J,j2s..IJ.lltQg~!!()s so-
tosis y de la capacidad bactericida del suero, y es un impor- ~.'-:.l:)y'.i.,:ir.EJn teji,d,Q..~Qx.i~E.ados hasta que se establecen las
tante factor de virulencia. Ligado a la pared bacteriana. en condiciones propicias para el crecimiento.
todos los bacilos gramnegativos, asi como en Veillon ella. se Por disminuci6n del aporte sanguineo y, por tanto. del
localiza el lipopolisacarido endotoxico con sus propiedades Eh, pueden favorecer la infeccion las siguientes circunstan-
biologicas. entre las que destaca la coagulacion intravascu- cias: afecciones vasculares, ~!eriosc~!~sis. i.I1..Y..~.Qi.QI!(3.£Qe
lar diseminada. Cabe senalar que en la fraccion centr~l adrenalinas, el frio. shock. ~olapso. ede~s y las curas Pl.'.l3.-
lipopolisacarido de las bacterias f~t;~-eT2~;;t~'+'d~soxi sionadas. Tambien disminuyen el Eh los traumatismos. la
o.Q,tanato y li'lle'Qtosa,circunstancia por la que la endotoxi- g
cir7I ia, los ~.~~Jtos. el creciIIliEl!lt.o...c:,-ejic.:YI!~tivos
na d~estos microorganismo~~E.J:illlE!f>.!I.1!J!!lJ.~_~gtlv8;~U?010 y aerobips, y la IJr.()d.1J.cc;i.CJ!l:.sL~~!!§ag~g.sll.<lEll()smicroorga
~~~jJ.!1!l:l. ni!~m9J~.·
La falta de integr!dad.<l~JCl:.!!!!lf()saintestinal puede apa-
Factores de naturaleza enzimatica. Faltan pruebas defi- recer en ~indromes entericos, c.:i.!'.!!8.ia. tl.'9-umatili.mos, heIIlo-
nitivas para considerar que la carga enzimatica sea respon- rl.'.!!B!!!f> Qige..s!!,y'.as Y lesiones primitivas intestinales, como la
sable de la patogenicidad bacteriana. pero in vitro se ha de- enfermedad de Crohn.
mostrado la_2!~~uccion de heparinasa por .~des y Los traumatis~especialmente los quirurgicos del apa-
Peptoe~!!:!p..t.£0!..~s. fibrinolisina. ~-l~~tamas_as. lilli!§!!" PI,Q-
rata digestivo. y abortos alteran la barrera mucosa debili-
teasa~ ... )L.~l?l.l.lg~.~!l~a...£~~_AlY!J!,§i!~. espe.9.~!LlliLli(;u;.tlZfQ.i@.s.
tando las defensas normales del huesped. Aqui, los anaero-
s.QpriUQ.!!,o B. ]ro.EiH.~Y.JQ~!~.tE!§~ .. ~-.a.Q.~~lUlQL.~l:l!!!.~Q~!lS
bios crecen muy bien por el dano tisular y la necrosis, y son
espe9~.s._g~~§..x..!ll!Q,ilw;!Jm!llilJ:_Q.biQs; por ejemplo. B. fragi-
muy frecuentemente el origen de las infecciones por estas
lis. ademas de las enzimas citadas. produce hemolisinas, bacterias. La sola intervencion quirurgica. sobre todo a ni-
hialuronidasa. condroitinsulfatasa y neuraminidasa. v~~~~()~iI1!l!' . ~.s.gu.J~~.s.·.13.U.?:f!"§!~pr!J<lf~£"~~:~~e.. ~a.s.lmpor
Al poder necrotico de un gran numero de especie!..~e tante. para.. la .iI1fec;c;j~!l.por_~~9.!>!2.~':!9_~§.2!?!~!a.~os. <rebi-
.debe la en!!:ill!l3.. en _g!~c.t!1.liSi9.Q.._<!~..PKlJ.!~_~~_9.~_~_~__<!~siI!!~!! ao
a que crean unas condiciones favorabIes para la invasion
de los tejidos por estos germenes. En el aparato respiratorio
cion tisul,?'!. accion que SC;l.JVJlil!Hl.W!tii. en las .i11feccipue.s.,
polimic!:.ob~llI1~s, que son las mas ha~~es. pueden favorecer la infeccion la tQrCl:.ggIQ.i!i.i.a...YJ.Q§Jfi~ijfa-
tismos toracicos.
Circunstancias favorecedoras par parte del hW3sped -----l/ En res;meiJ., @.J::trJJ.&!.!!11..lJ~gfl!g!J.!Cl:r no solo como causa
favore.~~dQl'a•.ID,nQ ,qlJ..e.. PJ!e.~k_~"tJ.I:JI;l.ciir;;iri.s.:ta~9.~.2~~!i@
Al ser estas bacterias inofensivas per se 0 poco patoge- denantem,l!s-i;w.p,OI1.lWJe y frecuente por parte del huesped.
nas. requieren una serie de modificaciones organicas para Eii'8'st~ mismo apartado pueden incluirse las ~~jf>'
favorecer 0 desencadenar su accion. Estas circunstancias d~.ti£w.axas. como las Wr.;Q[\llls:le..d.tlGJJ.b.ilQ. los traumatis-
pueden englobarse en tres epigrafes: mos. los C'yerpos extrefw.'I y el so..wiaie de vias urinarias.
Las en1ID:m!l.~_.m.IiJ.1i&.!.1.lls. tanto los t~
1. Procesos que disminuyen el Eh. como la isguemia y la como las le~1!,cs..rntl;![.~llf.o.w.as, favorC;lGl=Jn asimismuJa,..,in-
~. feccion.
406 Bacteriologia sistematica
deficiente oxigenaci6n por existencill de isquemiu, necrosis Tabla 35-1 Patogeoia de la infeccion por anaerobios
o cuerpos extranos. £1 descenso del Eh delerminu u~o
cilos!s inefectiva y uno ultenlCiQD de III deslD1[;clltIL..i!l1!1!.- TraumalisOlO
j
Icucocitaria de las bacterias. La caida de las defensas loca-
Shock y lejidos desvitolizados
les y generales desempeiia tambiim un importante pape!. En j
eslas circunstancias tierren capacidad de multiElicarse en Perfusion tisular disminuida
los tejidos y podrian lesionar, gracias a III produccion de j
agresinas 0 exoloxinas (c1ostridjas), liberacion de endotoxi- Descenso en la oxigenacion
nus. posesi6n de c ~ [induccion para produccion de j
j)i:i'SJ, cr~eci~embiP.s~s~as, Disminucion del Eh
1~~~a~.JounIIbi6.ticQs j
Fagocilosis ineficaz y disminucion de la destruccion
~~mlenIQ..aGJ..lv . Q-lli~_n!<Nal'l y
resistencia a 8ntimicrobianos. en especial a.i!!!!lAo1dic6si.dos intrllicucocilaria
j
y algunos ~cl6rnicos (tabla 35-1).
Multiplicacion bacteriana
La infeccion loeul 58 traduce por ta aparici6n de un abs-
ceso con pus abundante. crernoso. sin color dcfinido. que Tornado de CoHee. 19115.
suele ser malolienle. Son gcrmenes pj6genos, y la presencia
de un delerminado anaerobio en un cuadro infeccioso esla
fuco infeccioso y. pur olru, los unaerobios pueden crecer en
en relaci6n con la localizaci6n de esle. Asi, por ejemplo,-.1ill.
lejidos frescos y vivos, debido a que estos tienen faelores
las infecciones subdiafragmaticas, B. fragilis y espedes ari-
reductores 0 prolectores de tipo quimico 0 enzimaUco.
nes son los microorsanismos mas freeuenlemenJ.tUml!Ii.co-
Q!Js porgue Henen su «habitat» en el inlestino grueso. Algo
semejante ocurre can H. bivius y las infecciones obstetrico- Metastasis
ginecologicas.
Deb' 0 a su ri ri era fase las infecdones La diseminaci6n par Irombos septicos 0 por el simple
suelen sec mjxtas y pollmicrobianas. 5e ais an [versas ae- paso de bacterias a lu sangre puede. condlfionar la presen-
terias de igual 0 dislinlo tipo respiralorio y se han demos- cia de ubscesos de evuluci6n t6rpjdlLcn el pulm6n, cerebro,
Irodo diversos tipos de reladones sin~rgieas entre los mi- menmges. articu!acion~~~,etc. ----
croorganismos que se encuenlran en eslas infecciones. Sin
embargo, no es raro encontrar infccciones producidas solo
por anaerobios. La selecci6n del germen que produce la in- Accion patogena
feccion suele hacerse en estadios siguientes (los hemoculti-
vos son rara vez polimicrobianos). Si excluimos la actinomicosis y los cuadros debidos a
La localizad6n inidal puede ser la (mica rnanifeslad6n closlridios exot6xicos. el resto se caruderizan por ser i.uf:;-
de la infecdon Que generalmente evoludonu hacia la croni- pecificos, end6senos. en general p..Q!iqJ,iQ:Q.!;Jianos y habi-
cidad. El paso a olras fases es, a menuda. un indice de sra- tualmente de desarrollo hospitalario. Son infecciones con
v~d. Las formas metaslasicas ~p.ticemicas puedeapro- marcada tendencia a provocnr nbscesos 0 !.!flcro§is, y son de
dudr rapidamenle la mueL1e. L;urso en generallento. Experimentalmenle S8 ha demostra-
do quo;'; aparecen de""rorma tardia.
El pus suele ser maloliente a causa de los acidos grasos
@ Extension de 10 infeedon de cadena coria (hast a siele Momos de carbono), produddos
• par estas bacterias en su melabolismo. La extensi6n se hace
Puede hacerse a territorios vecinos (corno ocurre en las por contigliidad a por via hemalogena.
diseminadones locales) 0 a lugares alejados por disemina- Los cuadros mas importantes uparecen reladonados en la
ci6n hematica. Esta puede ser de naturaleza bactericmica a labia 35-2. De elias cabe destacar:
septicinnica.
Los miembros de la familia Bocteroidoceoe con capaci- , funda-
dud putogenu tienen gran tendencia a invadir la sangre por mentalmente los ahscesos cerebrales. en que los anaerobios
un mecanismo tromboemb6lico u otro tipo de ulteraciones estan implicados aproximadamente en el 90 %. Can menos
circulatorias, tales como coagulaci6n intravascular y rrecuenda se aislan en abscesos subdurales (50 %). Pueden
llumento de la permeabilidad del aparato digestivo en esta- surgir en cultivo puro a mixto. Las bacterias onuerobias
dos preag6nicos y de shock. usuulmente aisladas son; Bacteroides spp., Fusobacterium
El mecanismo preciso de la ~ spp., PeptostreptoGOccllS spp.. Propionibacterium spp.. etc.
que aparece en las inrecciones por estas bacterias. aunque Tambien intervienen bacterias racultaUvas y aerobias, sien-
reproducible en el h:lboratorio, no se conoce perfectamente. do importantes los cstreplococos microaer6filos. Estas in-
Pucdcn intervenir enzimas como la heparinasa. suslandas recciones reconocen su origen en focos conliguos (sinusitis.
relacionadas con los mucopolisaciiridus. formas L bacteria- oUtis e infecciones dentales cr6nicas), procesos a distancia 0
nas. polisacaridos y el lipido A de la pured celular, que. bien lraumatismos cerebrales (heridas penelranles y dru-
cuando se inyectan por via intravenosa al rat6n. producen
una aceleracion de la coaguladon. ,i,'l.,
• lII!I.,
neumonitis. neumonia
La presencia de estos mkroorganisrnos en sangre es per- necrotizante, nbsceso de pulmon con 0 sin empiema. Se ori-
fectamente explicable, yu que. por un lado. se liberan for- ginan. sobre todo. par aspiraci6n de secredones nasobuco·
mas badlares virulenlas de manera constanle a partir del rar[ngeas 0 del contenido gastrieo y menos rrecuenlemente
408 8lIcierioiogia sistematica
Tabla 35·2. Procesos infecciosos de posible etiologia B. thetaiotQomicron]. Escherichia coli es el facultativo mas
por baclerias anaerobias frecuentemente recuperado. La par!icipacion de los anaE;ro-
bios en esla palologiu es variable de acuerdo con el tipo de
Infecdones del SNC proceso, pero puede lIegar al 95 % en los casos de peritoni-
Abscesos cerebrates
Empiemlls l,!xtradurales y subdurliles
tis y abscesos. En nuestra experiencia. y valorando distintos
Meningitis tipos de infecdon, la incidencia es del 51,6 %.
No es extraiio, por ello, que las tendencias sobre investi- Tabla 35-3. Signos clinicos de infeccion anaerobia
gaci6n en este campo se dirijan a reducir el tiempo necesa-
rio para la identificaci6n, disminuir el costa de material y la Olor fetido de la muestra
introducci6n de tecnicas mas sensibles. Localizaci6n de la infecci6n en la proximidad de una superficie
mucosa
Necrosis tisular, gangrena, formaci6n de pseudomembranas
Gas en los tejidos
Sospecha del proceso Endocarditis con hemocultivos reiteradamente negativos
Terapeutica previa con antibi6ticos aminoglic6sidos
La mayor incidencia de cuadros por anaerobios se Tromboflebitis septica
encuentra en los servicios de obstetricia y ginecologia, Infecciones consecutivas a mordeduras
cirugia digestiva, odontologia, etc., y su aparici6n esta favo- Exudados con fluorescencia a la luz ultravioleta
recida por una serie de factores que se deben valorar como Presencia de «granos de azufre» [actinomicosis) en los exudados
antecedentes. Cuadro clinico sugestivo de infecci6n anaerobia [aborto septico,
Datos c1inicos de sospecha. Clinicamente, estos procesos infecci6n poscirugia abdominal, etc.)
suelen ser poco caracteristicos, con signos comunes a otros Sintomatologia clinica basica [actinomicosis, mionecrosis por
cuadros infecciosos. Sin embargo, la aparici6n de algunos clostridios, etc.)
sintomas permite sospecharlos. En primer lugar, la apari- Modificado de Finegold, 1977.
ci6n de un exudado 0 descarga purulenta, a veces serohe-
morragica 0 achocolatada, y de olor putrido y nauseabundo
debe sugerir la presencia de anaerobios. El «habitat nor- Disponemos de varios procedimientos:
mal» de estas bacterias (especialmente mucosas) es el punto
1. «La propia jeringuilla», a la que, despues de tomar el
de partida para la infecci6n. Por tanto, la aparici6n de colec-
ciones purulentas pr6ximas a estas localizaciones nos debe exudado purulento por aspiraci6n y eliminar posteriormen-
hacer presumir la intervenci6n de aquellas. La presencia de te cualquier resto de gas, se cubre con un tap6n de goma.
2. «Metodo de la minijarra», en la que el oxigeno es eli-
tejidos necrosados con esfacelos, anfractuosidades, etc.
constituye un factor favorecedor y de desarrollo de la infec- minado por una catalasis entre sulfato de cobre acidificado
ci6n anaerobia, en la cual las bacterias van a encontrar y una esponja de hilo de acero. Sirve para el transporte
unas condiciones 6ptimas para su persistencia y crecimien- principalmente de tejidos.
to. La sospecha de endocarditis 0 bacteriemias se establece 3. «Sistema de transporte en frascos con una atm6sfera
con hemocultivos de repetici6n negativos (tabla 35-3). de CO 2 libre de 02»' que contienen una pequeiia canti-
Habra que considerar y no descartar ias infecciones por dad de medio de cultivo con resazurina como indicador del
anaerobios, especialmente en enfermos con procesos debili- potencial redox.
tantes 0 tratados con aminoglic6sidos, 0 ambos. 4. «Transporte con hisopo» en un medio semis6lido pre-
Los bacteroides pigmentados producen un pigmento que rreducido; normalmente se emplea una modificaci6n del
puede ponerse de manifiesto al someter los ap6sitos de cura medio de Cary y Blair.
y los productos pato16gicos a la luz UV, bajo la cual dan una
fluorescencia roja. Diagnostico bacteriologico
Por ultimo, es necesario considerar el diagn6stico bacte-
Recogida y transporte riol6gico en s1. Normalmente, las muestras se siembran en
Una primera consideraci6n se refiere a la recogida de medios apropiados y se incuban para estudio comparativo
muestras validas para el estudio bacterio16gico de los anae- en aerobiosis, anaerobiosis y microaerofilia. Las colonias
robios. Se evitara su contaminaci6n por la flora comensal que creeen en anaerobiosis se resiembran y se comprueba
del organismo, en el cual estas bacterias son predominan- el tipo respiratorio. Las bacterias aisladas se identifican bio-
tes, especialmente en las membranas mucosas. quimica y cromatograficamente y se comprueba su sensibi-
No hay problema cuando se trata de recoger liquidos lidad a los antibi6ticos.
normalmente esteriles. Ahora bien, para el estudio de las El problema se plantea al analizar si estos estudios son
infecciones pleuropulmonares, las muestras deben recoger- utiles clinicamente, pues la investigaci6n completa puede
se por punci6n transtraqueal, pleural 0 pulmonar directa, requerir mas de 4 dias. Por esto, se han establecido tecnicas
evitando de esta forma la contaminaci6n del esputo por la rapidas que permiten identificar de una forma presuntiva,
abundante flora de faringe y boca. pero con un porcentaje elevado de seguridad, estas infecciones.
En las infecciones urinarias, la muestra se obtiene por
punci6n suprapubica. En abscesos, una vez desinfectada la Coloracion de Gram
superficie, la muestra se toma profundamente con jeringui-
lla. En este caso se desaconseja el empleo de hisopos y no Debemos resaltar la necesidad de realizar una coloraci6n
se tomara la parte superficial del pus, que puede estar con- de Gram del producto patol6gico directo como orientaci6n
taminada por la flora comensal. acerca de la presencia de celulas de respuesta inflamatoria
Un segundo aspecto se refiere al transporte del material. y de elementos bacterianos, circunstancias ambas que pue-
Las bacterias tienen una sensibilidad desigual al oxigeno; den ayudar en el procesado posterior y en el tratamiento.
asi, mientras algunas tienen una resistencia considerable (la Por 10 que hace referencia a la presencia de elementos bac-
mayoria de las de importancia clinical, otras son muy sensi- terianos, el microbi610go debera investigar la carga bacte-
bles a el. Por ello es necesario mantener las muestras en un riana en orden a la interpretaci6n posterior. La morfologia y
ambiente adecuado y enviarlas rapidamente allaboratorio. agrupaci6n son a veces muy orientadoras. En productos pa-
410 Bacteriologia sistematica
tol6gicos, el genero Bacteroides (especialmente del grupo La sensibilidad a determinados antibi6ticos (fosfomicina,
fragilis) puede confundirse con cualquier enterobacteria por rifampicina, vancomicina, colimicina) puede ser muy orien-
su polimorfismo. Algunos bacteroides aparecen general- tadora en el diagn6stico.
mente de forma cocobacilar, dificil de detectar. Fusobacte- Es conveniente, ademas, completar con cromatografia
rium, suele presentarse como elementos globulosos esferoi- gas-liquido del cultivo, 10 que puede ser decisivo en el diag-
des 0 formas fusiformes (F. nuc1eatum]. Peptoestreptococcus, n6stico.
asi como Clostridium y Actinomyces, presentan aspectos pe-
culiares.
TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
POR ANAEROBIOS
Fluorescencia raja del praducto patologico
Debe abarcar diferentes tipos de actuaciones:
Constituye una caracteristica propia que denota la pre-
sencia de bacteroides pigmentados. 1. Procedimientos que eliminen el foco de infecci6n (tra-
tamiento quirurgico).
2. Aplicaci6n de antimicrobianos (tratamiento etioI6gico).
Cramatografia gas-liquido directa 3. Otras medidas, incluidas las de sosten (tratamiento
medico).
La cromatografia gas-liquido del producto patol6gico
nos permite conocer si en este existen bacterias anaerobias. En los casos que aqui no se consideran de procesos pro-
Esta tecnica se basa en la producci6n por parte de los ger- ducidos por clostridios, a traves de sus toxinas, a las medi-
menes, tanto en los cultivos como en los productos patol6gi- das anteriores hay que sumar la aplicaci6n de sueros 0
cos, de acidos grasos volatiles que se puedan detectar. Estas inmunoglobulinas antit6xicas (tetanos, botulismo y algun
sustancias no son producidas por las bacterias aerobias 0 caso de infecciones por C. perfringens), oxigeno hiperbarico
facultativas, 0 ambas. Es un procedimiento rapidisimo, (gangrena gaseosa), etc.
pues se puede comunicar la presencia de anaerobios en
menos de 1 hora.
Tratamiento quirurgico
Otras tecnicas'rapidas Es una medida fundamental que en ningun momenta
debe despreciarse. En muchos casos constituye un trata-
Impedancia, calorimetria, polarografia, etc, Detectan miento eficaz por si solo, aunque en ocasiones se requerira
crecimiento bacteriano en los cultivos y suelen ser especial- la aplicaci6n de antimicrobianos. En este sentido se procede
mente utHes en el estudio de anaerobios por la menor velo- a drenar los abscesos, desbridar los tejidos necr6ticos y
cidad de crecimiento de estos respecto a los facultativos. Se cuerpos extraflos, descomprimir infecciones de espacio ce-
trata de tecnicas que estan en estudio, y hoy por hoy no rrado, ligar las venas infectadas que no respondan a 1a
aportan la especificidad suficiente para utilizarlas en el administraci6n de heparina, etc. Con estas medidas se corri-
diagn6stico rutinario. ge un hecho de la fisiopatologia de la infecci6n por anaero-
bios: el absceso y el ambiente anaerobio que en el existe.
Inmunofluorescencia directa. Se ha intentado para de-
tectar en productos patol6gicos Bacteroides del grupo fra-
gilis y Fusobacterium, pero no se ha logrado estandarizar Tratamiento etiologico
suficientemente, dadas las lagunas existentes en el conoci-
miento del mapa antigenico de las bacterias. Dado que las infecciones por anaerobios, como se ha se-
flalado, son en un alto porcentaje polimicrobianas, estando
Siembra-aislamiento. La diferencia fundamental can el involucradas en elias bacterias de otro tipo respiratorio, es
procesamiento de aerobios y facultativos se refiere al medio necesario administrar antibi6ticos activos frente a aerobios
de cultivo y atm6sfera de incubaci6n. y/o facultativos.
El medio base que se suele emplear es el agar-brucela En general, se aplica amikacina u otro aminoglic6sido,
con sangre desfibrinada de carnero, que se enriquece con asociado a un antimicrobiano activo frente a las bacterias
menadiona y hemina, 0 agar-sangre de Wilkins y Chalgren. anaerobias. Otra posibilidad es la utilizaci6n de antimicro-
En algunas circunstancias y para aislamiento de Bacteroi- bianos que incluyan en su espectro bacterias aerobias,
des se puede afladir una soluci6n de sales biliares que per- facultativas y anaerobias, como ocurre con cefamicinas, aci-
mite seleccionar un buen numero de especies, diferenciar lureidopenicilinas, imipenem 0 aminotiazoloxima, y cefalos-
las cepas que precipitan la bilis y favorecer el crecimiento porinas.
de algunos Bacteroides del grupo fragilis. Sabre la base de su actividad in vitro frente a bacterias
En otras ocasiones se pueden utilizar medios con verde anaerobias, podemos utilizar becilpenicilina, carboxi y aci-
brillante, selectivo para Fusobacterium (algunas colonias in- lureidopenicilinas, cefamicinas, cefalosporinas, cloranfeni-
corporan el verde brillante), y, a veces, medios con polimi- col, clindamicina, 5-nitroimidazoles e imipenem.
xina B y otros antibi6ticos incorporados a en discos.
Los caracteres morfol6gicos y bioquimicos suelen ser Penicilina G
suficientes para establecer el diagn6stico, utilizando una
bateria donde se debe estudiar la dotaci6n enzimatica, fer- En general es el farmaco de elecci6n. Tan s610 en casos
mentaci6n de azucares, utilizaci6n de bilis, etc. de hipersensibilidad a este farmaco, en la colitis pseudo-
Anaerobios no esporulados 411
membranosa, cuando estan involucradas bacterias resisten- ximadamente el 50 % de las cepas de aquella especie, siendo
tes 0 en infecciones graves, habra que recurrir a otros anti- la mas activa la ceftizoxima y la menos la ceftazidima.
microbianos 0 aplicar este farmaco en asociacion. Presentan Se pueden utilizar fundamental mente en localizaciones
resistencias Bacteroides del grupo fragilis, B. bivius, B. di- extra e intraabdominales. La cefotaxima se administra en
siens y algunos Fusobacterium. dosis de hasta 12 g/dia, a'intervalos de 6-8 horas, y la cefti-
Por ello, en principio, no debe utilizarse en infecciones zoxima, en dosis de hasta 9 g/dia distribuidos cada 8-12 ho-
abdominales u obstetroginecologicas. Se dosificara a razon ras. La ceftriaxona debido a su excepcional y larga vida me-
de 10 a 30 millones UU/dia por via intravenosa. Esta dosis dia se puede aplicar en dosis de 2 g/dia cada 24 horas.
se repartira en cuatro 0 seis administraciones, cada 4 0 6
horas respectivamente. Con excepcion de las carboxi y
ureidopenicilinas, otros derivados penicilanicos no tienen Cloranfenicol
ventajas sobre la penicilina G. La excepcion la constituyen
la asociacion de amoxicilina y acido clavulanico y la de am- A pesar de que en su espectro estan incluidas practica-
picilina con sulbactam, que gozan de una excelente activi- mente todas las bacterias anaerobias de interes medico, in-
dad frente a Bacteroides del grupo fragilis. cluso las resistentes a penicilina, existen escasos datos so-
bre su empleo clinico en estas infecciones. Su no utilizacion
esta relacionada probablemente con la existencia en el arse-
Carboxi yacilureidopenicilinas nal terapeutico de otros antimicrobianos con menor toxici-
dad, gran poder bactericida y espectro semejante. Ademas,
La carbenicilina, ticarcilina, mezlocilina y piperacilina se han comunicado fracasos in vivo en infecciones produci-
poseen buena actividad frente a las bacterias anaerobias y das por anaerobios sensibles in vitro. Su eficacia in vivo pa-
pueden utilizarse en infecciones provocadas por elIas. Se rece ser semejante a la de la clindamicina. Se dosifica a ra-
tiende a utilizar mezlocilina 0 piperacilina por su mayor es- zon de 500 mg-l g cada 6 horas por via intravenosa, u oral
pectro y actividad. Este hecho las faculta para ser utilizadas si fuera posible.
como agentes terapeuticos unicos, aunque en situaciones
graves requieran quizas asociarse a aminoglicosidos. El
porcentaje de resistencia a mezlocilina y piperacilina de Clindamicina
Bacteroides del grupo fragilis y otros bacteroides es inferior
al 10 %. Se dosifican a razon de 200-300 mg/kg, repartidos Su actividad abarca la mayoria de los anaerobios. En
en 3, 4 0 6 administraciones. La asociacion de ticarcilina- nuestro hospital, el porcentaje de resistencias, en 1985 y
acido clavulanico potencia la accion de aquella frente a los 1986, ha sido inferior al 10 % de los aislamientos de Bacte-
Bacteroides del grupo fragilis. roides del grupo fragilis. No obstante, de forma irregular,
pueden aparecer epidemias de cepas resistentes. Se ha des-
crito, ademas, resistencia en otras especies de Bacteroides,
Cefamicinas en Fusobacterium varium y en clostridios.
Se ha utilizado de forma amplia y con exito en el trata-
En nuestro pais solo estan disponibles cefoxitina y cef- miento de infecciones por anaerobios, en diversas localiza-
metazol. Aportan la ventaja de que en su espectro incluyen ciones, salvo en abscesos cerebrales y meningitis, al no
varias especies de enterobacterias, por 10 que pueden utili- atravesar la barrera hematoencefalica. Al no poseer activi-
zarse como agentes unicos. Cefoxitina tiene una mayor acti- dad frente a gramnegativos y facultativos, es necesario em-
vidad frente a Bacteroides del grupo fragilis que cefmetazol. plearla asociada a otros antimicrobianos, fundamentalmen-
En nuestro medio, la resistencia a cefoxitina por parte de te aminoglicosidos.
Bacteroides del grupo fragilis es superior al 10 %. Tambien Se ha dicho que el inconveniente mayor radica en sus po-
existen cepas resistentes, pertenecientes a otras especies de sibles efectos secundarios a nivel del tubo digestivo, en el
Bacteroides y a Clostridium, particularmente, C. difficile. La que puede provocar la aparicion de diarrea y colitis, e in-
dosis habitual de cefoxitina es de 2 g por via intravenosa cluso colitis pseudomembranosa. No obstante, es necesario
cada 6 horas, pero se puede llegar a 12 g/dia, y la de cefme- seiialar que esta ultima puede ser provocada por otros mu-
tazol, de 1-2 g cada 12 horas. chos antimicrobianos, en los que existe una eliminacion
EI moxalactam esta quimicamente muy relacionado a las fecal.
. cefamicinas y se puede utilizar en infecciones musculares. Se suele emplear la via intravenosa para su administra-
Existe resistencia por parte de Bacteroides del grupo fragilis cion a dosis de 600 mg cada 6 u 8 horas.
y otros Bacteroides, Peptostreptococcus y Clostridium. Par
estas razones y por algun fenomeno secundario, no leve, en
la actualidad se utiliza poco. 5-Nitroimidazoles
Tienen un espectro que abarca rapidamente todos los
C efalosporinas anaerobios de interes clinico, habiendose descrito tan solo
resistencias en cocos grampositivos y bacilos grampositivos
Las cefalosporinas de 1." y 2." generacion no son far macos no esporulados. Aunque se han publicado casos de cepas re-
que se deban considerar para el tratamiento de estas infec- sistentes de Bacteroides del grupo fragilis y otros Bacteroi-
ciones, debido a su pobre actividad frente a los anaerobios, des, su hallazgo sigue siendo excepcional. Otras caracteris-
particularmente frente a Bacteroides del grupo fragilis. De ticas y ventajas son su alto poder bactericida, su excelente
las cefalosporinas de 3." generacion, las aminotiazol- farmacocinetica y la baja frecuencia con que inducen efec-
oximacefalosporinas poseen mayor actividad. Inhiben apro- tos secundarios.
412 Bacteriologia sistematica
PROPIEDADES Y CLASIFICACION
Propiedades bioquimicas
413
414 Bacteriologia sistematica
fermentos (ureasas, descarboxilasas, desaminasas, dihidro- Antigeno de las fimbrias 0 antigeno F. Las cepas fim-
lasas) y productos finales (indol, SH z), par los que se pue- briadas presentan antigenos proteicos relacionados con la
den reconocer y diferenciar. La determinacion de estas pro- capacidad de adherencia en las celulas epiteliales. Serologi-
piedades mediante pruebas bioquimicas sencillas consti- camente son heterogeneos y permiten dividir las cepas en
tuye la base de la clasificacion de las enterobacterias en ge- serotipos F.
neros y especies.
Variaciones genotipicas
Estructura antigenica
En las enterobacterias es relativamente frecuente la apa-
Las enterobacterias pueden presentar diversos antigenos ricion de variaciones genotipicas par mutacion 0 mecanis-
(fig. 36-2): mos de transferencia genetica, que pueden afectar tanto la
constitucion antigenica como los caracteres bioquimicos.
Antigeno somatico 0 antigeno O. La pared celular esta Se pueden presentar variaciones antigenicas por muta-
constituida por una fina capa de peptidoglicano, recubierta cion que pueden afectar cualquiera de los antigenos, como
por la membrana externa compuesta por ellipopolisacarido, la perdida de la fraccion terminal del polisacarido, que con-
que a su vez esta dividido en tres fracciones. fiere la especificidad al antigeno 0 (variacion lisa -7 rugo-
La fraccion interna 0 lipido A corresponde a la endotoxi- sa), perdida del antigeno H (variacion OH -7 0) 0 variacion
na y el polisacarido comprende las otras dos fracciones que de fase (fase 1 -7 fase 2), perdida del antigeno Vi (variacion
se identifican con el antigeno 0, termoestable: una fraccion V -7 W) Y aun cambios de serotipo por la aparicion de nue-
central compuesta por oligosacaridos y KDO (acido ketode- vos antigenos, como consecuencia de fenomenos de conver-
soxi-manulosoctonico), que, al ser comun a la mayoria de sion lisogenica 0 de transferencia genetica, cromosomica 0
bacilos gramnegativos explica la existencia de reacciones plasmidica.
cruzadas, y una fraccion externa constituida par cadenas Tambien se pueden producir variaciones en las propieda-
terminales de oligosacaridos, que son variables y responsa- des bioquimicas, como en la capacidad de fermentar un de-
bles de la especificidad, de manera que, atendiendo al anti- terminado azucar, sintetizar un exofermento y producir
geno 0, las diversas especies de enterobacterias se pueden exotoxinas, y en la sensibilidad 0 resistencia a los antibio-
dividir en grupos 0, algunos de los cuales se encuentran ticos.
asociados con cuadros clinicos. Estos fenomenos de variacion son importantes, pues per-
miten explicar, por un lado, las dificultades que existen en
Antigeno capsular 0 antigeno K. Algunas especies pue- la clasificacion de las enterobacterias, ya que los generos
den presentar antigenos superficiales 0 antigenbs K, de na- son dificiles de delimitar por la existencia de cepas que
turaleza polisacarida, ya en forma de capsulas bien defini- presentan caracteres atipicos e intermedios, y, por otro,
das (E. coli, Klebsiella) 0 de una fina capa mucosa (antigeno sus amplias posibilidades patogenas con la aparicion fr.e-
M 0 mucoide de Salmonella, antigeno Vi de S. typhi), que cuente de cepas resistentes y multirresistentes a los antibio-
recubren el antigeno 0 y son responsables de la 0- ticos, que se producen en la mayoria de los casos por trans-
inaglutinabilidad. lntervienen en la accion patogena por sus ferencia plasmidica (factor R), de manera que en el curso
propiedades antifagocitarias. del tratamiento por antibioticos se seleccionan cepas resis-
tentes de otras bacterias, que pueden colonizar la mucosa
Antigeno flagelar 0 antigeno H. Las cepas moviles pre- intestinal y transferir los factores de resistencia a entero-
sentan antigenos flagelados proteicos y termolabiles, de im- bacterias oportunistas, creando el problema de las infeccio-
portancia en la clasificacion en serotipos. nes hospitalarias par gramnegativos.
CLASIFICACION
Tabla 36-1. Familia Enterobacteriaceae. Clasificaci6n en g{meros y especies (Manual de Bergey, 1984)
con la acci6n pat6gena, pues la mayoria de enterobacterias fermentadores rapidos (E. coli productores de diarrea) 0 len-
pat6genas se incluyen en el grupo de los no fermentadores tos (Yersinia) y, por otra parte, no se acepta que la fermenta-
(Salmonella, Shigella). ci6n de la lactosa tenga un valor taxon6mico absoluto por la
Aunque en la actualidad esta clasificaci6n ha perdido existencia de numerosas excepciones; sin embargo, presen-
gran part~ de su valor, pues se ha observado que las entero- ta un indudable interes practico si se tiene en cuenta que
bacterias pat6genas tambiEm pueden encontrarse entre los para el aislamiento de las enterobacterias se utilizan di-
416 Bacteriologia sistematica
Tabla 36·2. Relaciones genOmicas. Los numeros expresan la proporcion aproximada de homologia en el ADN de los
distintos gimeros (Manual de Bergey, 1984)
Shigella
20-50 25-30
20
versos medios de cultivo con la lactosa como azucar dife- plea de enzimas de restriccion para demostrar la identidad
rencial, 10 que constituye la etapa inicial para su identifica- del material genetico extracromosomico complementa las
cion. subdivisiones intraespecificas al confirmar la homogenei-
Para la clasificacion de las enterobacterias en generos y dad de las cepas aisladas en los brotes epidemicos.
especies en el Manual de Bergey (1984) se utilizan un con-
junto de mas de 40 reacciones bioquimicas que constituyen
el cometido de laboratorios especializados. A pesar de ello, ACCION PATOGENA
en la mayoria de laboratorios clinicos se utiliza para el
diagnostico de rutina el estudio de un reducido numero de La accion patogena de las enterobacterias es debida a fac-
caracteres que permiten llegar a una clasificacion presunti- tares diversos:
va de los generos y principales especies, incluidas las ati-
pias mas importantes (tabla 36-4). Antigenos estructurales de superficie. EI lipopolisacari-
Pero, ademas, las especies se pueden clasificar segun sus do y proteinas de algunos serogrupos (antigenos 0), los an-
propiedades antigenicas. Atendiendo al antigeno 0 se pue- tigenos capsulares (antigenos K) y las fimbrias (antigenos F)
den dividir en grupos 0 y por sus antigenos K 0 H, en sero- actuan por sus propiedades antifagocitarias 0, de serorresis-
tipos 0 serovars O:H u O:K:H. Por otra parte, segun la capa- tencia 0 su capacidad de adherencia. Las enterobacterias
cidad de las especies y serotipos de fermentar determina- pueden presentar fimbrias relacionadas con la adherencia a
dos azucares y su sensibilidad a un grupo de fagos seleccio- los receptares de las celulas epiteliales de la mucosa. Hay
nados 0 de baeteriocinas, pueden subdividirse en biotipos 0 que seftalar las frimbrias MS 0 de tipo 1 de muchas entero-
biovars, fagotipos 0 fagovars y bacteriocinotipos 0 bacterio- bacterias, las fimbrias MR de los E. coli enterotoxigenos de
cinovars, de gran interes epidemiologico. Asimismo, el em- los animales (K88, K99, 987) Y del hombre (CFAI, CFAll,
E8775), las fimbrias P de los E. coli uropatogenos, etc. Tam-
bien algunas enterobacterias pueden desarrollar glicocalix
Tabla 36-3, Clasificacion de la familia Enterobacteriaceae que les permiten adherirse a materiales inertes (cateteres,
segiin la capacidad de fermentar la lactosa
protesis) y expresar su accion patogena.
Fermentadores Fermentadores No
nipidos lentos fermentadores Bacteriocinas. Las cepas de algunas especies de entero-
Escherichia Citrobacter Salmonella
bacterias (E. coli, K. pneunomiae, S. marcescens) pueden pro-
En terobac ter Serratia Shigella ducir bacteriocinas (colicinas, klebocinas, marcesinas), pro-
Klebsiella Hafnia Edwardsiella teinas que presentan propiedades toxicas frente a cepas de
Kluyvera Yersinia Proteus la misma especie 0 de especies relacionadas. Permiten la
RaMella S. arizonae Morganella clasificacion en tipos (bacteriocinotipos) e intervienen faci-
Buttiauxella S. sonnei Provid encia litando la colonizacion de las mucosas, al inhibir el desarro-
Moellerella Cedecea Obesurnbacteriurn llo de especies relacionadas.
Budvicia Tatumella
Koserella Xenorhabdus
Endotoxina. La endotoxina ligada al lipido A es respon-
Lerninorella
sable de la produccion de fiebre y alteraciones vasculares
Enterobacterias: caracteres generales 417
Tabla 36-4. Clasificacion bioquimica presuntiva de los g{meros y principales especies de la familia Enterobacteriaceae
TDAo
Gas en G Lactosa ONPG LOC ODC Movilidad Manitol Ureasa FADA Indol
ya por su acci6n directa 0 por el mecanismo de las reaccio- 10 general no forman parte de la flora intestinal, peru que
nes de hipersensibilidad no especifica. pueden dar lugar a procesos diversos en huespedes norma-
les, en su mayoria en el tubo digestivo (enteritis). Se carac-
Enterotoxinas. Algunas cepas producen enterotoxinas terizan por su sensibilidad a gran numero de antibi6ticos,
que actuan ya por acci6n t6xica directa sobre las celulas del que no siempre es necesario administrar para la curaci6n
epitelio intestinal 0 del endotelio vascular (enterotoxinas ci- del proceso.
tot6xicas) 0 produciendo un estimulo funcional, general-
mente a traves del fermento adenilciclasa (enterotoxinas ci- Enterobacterias oportunistas (E. coli, Klebsiella-Entero-
tot6nicas). Las enterotoxinas mejor conocidas son las de E. baeter, Serratia-Hafnia, Citrobacter, Edwardsiella, Proteus,
coli, pero tambien se han seiialado en otras enterobacterias Morganella, Providencia). Son microorganismos que forman
(Salmonella, Shigella, etc.). parte de la flora comensal del tubo digestivo 0 se encuen-
Atendiendo a su acci6n pat6gena, las enterobacterias se tran como saprofitos en el medio externo, que normalmente
pueden dividir en dos grandes grupos (tabla 36-5): no se comportan como pat6genos, pero, cuando se presen-
tan factores predisponentes, pueden dar lugar a cuadros cli-
Enterobacterias patogenas (E. coli productores de dia- nicos diversos por 10 general fuera del aparato digestivo
rrea, Salmonella, Shigella y Yersinia). Son bacterias que por (infecciones urinarias, supuraciones de diversa localizaci6n
418 Bacteriologia sistematica
Tabla 36-5. Enterobacterias patogenas y oportunistas Medios de enriquecimiento. Son medios liquidos que
permiten el desarrollo de las enterobacterias pat6genas de
Pat6genas Oportunistas las heces, especialmente Salmonella, y contienen sustancias
E. coli productores de Escherichia Cedecea inhibidoras de la flora grampositiva y gramnegativa comen-
diarrea Klebsiella-Enterobacter Tatumella sal. Los mas utilizados son el caldo de tetrationato con bilis
Salmonella Serratia-Hafnia Kluyvera y verde brillante de Muller y Kauffman para el aislamiento
Shigella Citrobacter Rahnella de Salmonella (a excepcion de S. typhi) y el caldo de seleni-
Yersinia Edwardsiella Ewingella to F de Leifson para Salmonella y algunas especies de Shi-
Proteus, Morganella gella.
y Providencia
y sepsis). En su mayoria son cepas resistentes 0 multirresis- 1. Medios ordinarios, cuando no tienen caracter diferen-
tentes a los antibioticos, que generalmente es necesario ad- cial ni selectivo, como el agar comun y agar-sangre.
ministrar para la curacion del proceso. Los nuevos gi:meros 2. Medios diferenciales, cuando permiten distinguir las
Cedecea, Tatumella, Kluyvera, Rahnella y Ewingella de ori- colonias de las bacterias fermentadoras de la lactosa. Como
gen ambiental se consideran como probables opartunistas. las colonias de enterobacterias presentan caracteres micros-
Tambii:m se han aislado ocasionalmente del hombre otros copicos semejantes, puede establecerse una primera dife-
gi:meros de origen telurico 0 animal sin que se hayan podi- renciaci6n sembrando el producto patologico en un medio
do relacionar con procesos pat6genos (Buttiauxella, Moelle- solido que contenga lactosa y un indicador de pH que per-
rella, Obesumbacterium, Xenorhabdus, Budvicia, Koserella y mita diferenciar par el color las colonias fermentadoras
Leminorella), por 10 que su interes en microbiologia clinica rapidas de la lactosa (agar-lactosa con azul de bromotimol 0
es muy limitado. rojo fenol).
3. Medios diferenciales y selectivos, cuando contienen,
ademas, sustancias inhibidoras de la flora grampositiva y a
METODOS GENERALES DE AISLAMIENTO veces de la coliforme. Segun su grado de selectividad pue-
E IDENTIFICACION den ser:
MUr
la superficie), producci6n de SH 2 (precipitado negro de sul-
fato ferroso) y formacion de gas en la fermentaci6n de la
glucosa (burbujas 0 despegamiento del agar).
Si la bacteria fermenta la glucosa, como este azucar se
encuentra en pequefta cantidad (0,1 %), los acidos formados
A1S1MIENTO en superficie (en presencia de oxigeno) son rapidamente
neutralizados por las aminas volatiles producidas por la
descarboxilaci6n oxidativa de las proteinas no modificando
IDENTIFICACION el pH de la superficie ni su color, pero, en profundidad, los
•
Ident1ficacion primaria
Diagnostico de:
Familia
.
(KUgler 0 TSIA)
Pruebas bioqufmieas
Genero ONPG
Especie
1
Desaminasas
IMVIC
Azucares
Fermentos
•
Confirmacion serologica
Diagnostico de genero
o
Clasificacion en grupo 0 ~
Analisis antiglmieo
•
Clasificacion en serotipos
Sueros polivalentes
Subdivision en: Sueros grupoespecificos
Biotipos Sueros tipoespecificos
lisotipos
Bacteriocinotipos
~
Pruebas de tipado
Pruebas biOQu[micas Fig. 36-3. Medio diferencial y selectivo. Siembra en placa donde
Fagos se observa por el cambio de color las colonias fermentadoras de la
Bacteriocinas lactosa.
Tabla 36-7. Enterobacteriaceae. Reacciones en el medio bacterias se caracterizan por fermentar la glucosa, pero
de Kligler pueden diferenciarse por la via metab6lica utilizada. La fer-
mentaci6n de la glucosa se efectua en dos fases: en la pri-
E.coli mera, la glucosa se transforma en acido plruvico, siguiendo
Klebsiella -Enterobacter
la via de Embden-Meyerhoff, y en la segunda se produce la
Ladosa Citrobacter divers us
Glucosa Citrobacter amalonaticus
fermentaci6n del acido piruvico, con oxidaciones incomple-
Gas Cedecea* tas y formaci6n de productos finales de reacci6n acida, que
8H z Rahnella responden ados esquemas metab6licos.
Kluyvem
Buttiauxella Fermentaci6n acida mixta. Se caracteriza por la forma-
Ladosa ci6n de diversos acidos (lactico, acetico, succinico, y f6rmi-
Glucosa co, etanol, CO z y Hz) que comunican una acidez elevada al
Gas Citrobacter freundii
medio de cultivo (pH < 4,5), que persiste durante mucho
8H z
tiempo. Se detecta por la reacci6n del rojo de metilo (RM+),
Shigella
Ladosa
rSermtia
Proteus
colorante que vira por debajo de un pH de 4,5.
~}
Glucosa Providencia
Fermentaci6n butilenglic6lica. Se caracterizan por un
Gas Yersinia predominio de productos neutros sobre los acidos, que pro-
8H z Alkalescens-dispar ducen una acidez menor (pH > 4,5) que rapidamente viran
Tatumella a la neutralidad (reacci6n del rojo metilo negativa), y por la
Xerorrhabdus formaci6n de un nuevo producto, la acetoina 0 acetil-metil-
Obesumbacterium carbinol, que se puede reconocer por la reacci6n de Voges-
Lactosa Morganella
~}
Proskauer (VP+).
Glucosa Providencia Estas reacciones, junto con la determinaci6n de la pro-
Gas Hafnia
ducci6n de indol a partir del tript6fano y el crecimiento en
8Hz { Enterobacter
Koserella medios con citrato como unica fuente de carbono, constitu-
Ladosa Proteus yen el grupo de reacciones que se conoce con el anagrama
Glucosa
Gas
8H z ~} j Salmonella *
Edwardsiella
Leminorella*
IMVIC (indol, rojo de metilo, Voges-Proskauer y citrato), de
interes en la clasificaci6n de los diversos generos, muy en
especial de los fermentadores de la lactosa (bacilos colifor-
mes).
Ladosa
~}
Atendiendo al distinto comportamiento de los bacilos co-
Glucosa Ewingella* liformes frente a estas pruebas, se puede distinguir el gene-
Gas { Moellerella
8H z
ro Escherichia (+ + - -) de los generos Klebsiella y Enterobac-
ter (- - + +), con algunas excepciones que pueden precisarse
Lactosa con otras pruebas (movilidad, 8H z, ornitin-descarboxilasa y
~}
Glucosa ADNasa).
Budvicia
Gas Con las bacterias no termentadoras de la lactosa se debe
8H z descartar, en primer lugar, la presencia de fermentadores
lentos (Citrobacter, Enterobacter, Serratia, Yersinia), median-
* S. typhi no produce gas. S. paratyphi A no produce SH z. Cedecea = lacto-
sa (d). Ewingello = lactosa (d/+). Leminorella = gas (d). te la determinaci6n de la producci6n de ~-galactosidasa por
la reacci6n del ortonitrofenil-galactopiran6sido (ONPG) y
hacen variar el pH del fondo, cuyo color vira al amarillo. Si de los Proteus, Morganella y Providencia por la producci6n
se produce. ademas, la fermentaci6n rapida de la lactosa, de desaminasas, y proseguir luego la identificaci6n mediante
que se encuentra en mayor cantidad (1 %), los acidos modi- otras reacciones bioquimicas que permitan lIegar al diag-
fican el pH de la superficie del medio, que vira a amarillo. n6stico bioquimico de genero.
Las respuestas en el medio de Kligler de los diferentes
g{meros de enterobacterias se expresan en la tabla 37-7. Producci6n de ~-galactosidasas (ONPG). Las enterobac-
terias se diferencian segun su capacidad para fermentar la
lactosa en fermentadoras rapidas, fermentadoras lentas y
Reacciones bioquimicas de identificaci6n no fermentadoras. La lactosa es un disacarido compuellto
por moleculas de glucosa y galactosa, unidas por un enlace
A partir del cultivo puro pueden practicarse directamen- ~-galact6sido. Para fermentar la lactosa, las bacterias nece-
te diversas reacciones 0 sembrarse nuevos medios diferen- sitan dos enzimas: la ~-galact6sido-permeasa,que facilita la
ciales, que permitan determinar los caracteres bioquimicos difusi6n de la lactosa a traves de la pared celular de la bac-
necesarios para lIegar a la identificaci6n de la cepa aislada. teria, y la ~-galactosidasa, que descompone por hidr61isis el
Estas reacciones son numerosas y su selecci6n varia segun enlace ~-galact6sido de la lactosa y libera sus componentes,
las bacterias que se trate de identificar. en particular la glucosa, que asi puede ser fermentada.
Con las bacterias termentadoras rripidas de la lactosa Las enterobacterias pueden ser fermentadoras rapidas,
puede establecerse una ulterior diferenciaci6n practicando cuando presentan las dos enzimas, 0 no fermentadoras,
las pruebas bioquimicas de gt'mero (tabla 36-4) 0 el grupo de cuando carecen de elias. Las fermentadoras lentas poseen
reacciones IMVIC, que determinan entre otras la via meta- ~-galactosidasa, pero carecen de permeasa 0 esta presenta
b6lica seguida en la fermentaci6n de la glucosa. Las entero- escasa actividad; en los medios s6lidos con lactosa se com-
Enterobacterias: caracteres generales 421
portan en general como no fermentadores y s610 pueden de- pueden subdividirse en biotipos, fagotipos 0 bacteriocino-
tectarse demostrando la presencia de ~-galactosidasa por la tipos.
reacci6n del ONPG, compuesto capaz de atravesar la pared
celular, que la ~-galactosidasa descompone en galactosa y BIBLIOGRAFIA
ortonitrofenil, y que al liberarse en medio alcalino toma un
color amarillo palido. Brenner, D. T.; Far.mer, T. T.. III; Hickman, F. W.; Asbury, M. A.,
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teus, Morganella y Providencia, que las producen de las de- ceae. 3.' ed. Burgers Publ. Co., Minneapolis, 1972.
mas enterobacterias, en especial de las no fermentadoras de Kauffmann, F.: The Microbiology of Enterobacteriaceae. Munks-
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can Society for Microbiology. Washington. 195, 1980.
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EI diagn6stico bioquimico puede confirmarse y prose- Enterobacteriaceae pat6genas. Tesis doctoraL Barcelona, 1978.
guirse mas adelante mediante analisis de los antigenos 0, K Skerman, V. B. D., McGowan, V., y Sneath. P. H. A.: Approved list of
y H, que permiten determinar los serotipos y estos a su vez Bacterial Names. Int. T. Syst. Bact.. 30. 225, 1980.
Capitulo 37
Salmonella
Agustin Pumarola
422
Salmonella 423
Subgeneras
II III IV V
~-Galactosidasa -,X +- +
Producci6n de acido
Lactosa +,X
Dulcitol + +
Mucato + + d +
Galactorunato + d + +
Utilizaci6n del
Malonato + +
d-Tartrato + -,x -,x -,x
Hidr6lisis de gelatina + + +
Crecimiento en CNK + +
Habitat
Animales de sangre caliente +
Animales de sangre fria y + + + +
medio ambiente
monella en fase 2, generalmente es necesario proceder a viden por metodos serol6gicos (antigenos 0 y H) Y bioqui-
una inversi6n de fase (metodo de Sven Gard) para recono- micos en serotipos y bioserotipos. Las dos primeras espe-
cer el antigeno flagelar especifico y llegar a la identifica- cies contienen un solo serotipo, mientras que S. enteritidis
ci6n del serotipo. comprende los serotipos restantes, que deben designarse
como S. enteritidis serotipo typhimurium, serotipo paratyphi B,
Antigeno Vi. Es un antigeno capsular termolabil, que etc. A diferencia de la clasificaci6n anterior, considera Arizo-
presentan algunas especies recien aisladas (S. typhi, S. Para- nae como un genero aparte, con la especie tipo A. hinshawii.
typhi C, S. dublin), responsable de la O-inaglutinabilidad.
Por la adici6n de un suero Vi se produce una aglutinaci6n
lenta y granular mas fina que la 0 (aglutinaci6n Vi). Por tra- Clasificaci6n de Le Minor
tamiento con el calor se destruye el antigeno Vi y la sus-
pensi6n se hace aglutinable por un suero O. EI antigeno Vi, Sobre la base del estudio de gran numero de caracteres
junto con el 0, es el responsable de la virulencia, y los anti- fenotipicos y genotipicos (hibridaci6n ADN/ADN) y aplican-
cuerpos Vi presentan poder protector. do los datos de la taxonomia numerica al analisis de los
resultados, Le Minor y cols. consideran que el genero Sal-
monella esta constituido por una sola especie, que puede di-
Clasificacion vidirse en 6 subespecies, que se corresponden en lineas ge-
nerales con los subgeneros de Kauffmann (tabla 37-3).
Existen dos clasificaciones que dividen el genero Salmo-
nella por sus propiedades bioquimicas en subgeneros
(Kauffmann) 0 en especies (Edwards y Ewing), y se ha pro- Clasificaci6n en serotipos (esquema sero16gico
puesto una nueva clasificaci6n en subespecies basada en la de Kauffmann-White)
consideraci6n conjunta de propiedades bioquimicas y gen6-
micas (Le Minor). En todos los casos, los subgeneros, espe-
La clasificaci6n serol6gica en serotipos 0 serovars (esque-
cies 0 subespecies se pueden dividir, a su vez, en serotipos
ma de Kauffmann-White) se efectua sobre la base de la de-
o serovars, segun el esquema de Kauffmann-White.
terminaci6n de los antigenos 0 y H (tabla 37-4). Atendiendo
al antigeno 0, las salmonelas se han dividido en 67 grupos
Clasificaci6n de Kauffmann 0, que se designan primero por letras de la A a la Z y luego
por numeros del 51 al 67 y dentro de cada grupo 0 se divi-
Por caracteres bioquimicos, Kauffmann divide el genero den en serotipos por sus antigenos flagelares en fase 1 6 2;
Salmonella en 4 subgeneros. Esta clasificaci6n ha sido adop-
tada en el Manuel de Bergey (1984) afladiendo un nuevo Tabla 37-2. Ganem Salmonella. Identificacion bioquimica
de las especies (Edwards y Ewing)
subgenero (tabla 37-1). En el subgenero I se encuentran las
Salmonella de los animales de sangre caliente que incluyen S. typhi S. chaleroe-suis S. enteritidis
la mayoria de· serotipos pat6genos y en los subgeneros II, III
(S. arizona e), IV y V, las aisladas de los animales de sangre SH 2 +,debil + +
fria y del medio ambiente. Citrato de Simmons (+) +
Ornitin-descarboxilasas + +
Gas de la glucosa + +
Clasificaci6n de Edwards y Ewing Dulcitol +
Trehalosa + +
Por caracteres bioquimicos diferencia 3 especies, S. ty- Arabinosa +
Ramnosa + +
phi, S. cholerae-suis y S. enteritidis (tabla 37-2), que se subdi-
424 Bacteriologia sistematica
Tabla 37-3. Ganem Salmonella. Correspondencia entre Por otra parte, algunos serotipos (S. typhi, S. paratyphi A,
las clasificaciones de Kauffmann y de Le Minor S. paratyphi B, S. enteritidis, S. typhimurium) pueden subdi-
vidirse atendiendo al distinto comportamiento de sus cepas
Clasificacion de Kauffmann modificada Clasificacion de Le Minor, £rente a un grupo de bacteriofagos seleccionados y consti-
(Bergey, 1984) Veron y Popof (1982)
tuyen los tipos bacteriofagicos, fagotipos 0 fagovars.
G€mero Salmonella Genero Salmonella Esta tecnica es de gran importancia en epidemiologia,
Subg€meros pues permite: a) conocer si un conjunto de casos que apare-
Especie: S. eholerae-suis cen en una region constituyen un solo foco 0 varios, segun
Subespecies que las especies aisladas pertenezcan 0 no al mismo fagoti-
I. S, eholerae-suis I. S. eholerae-suis
II. S. salamae
po; b) seguir la cadena de infeccion en sentido retrogrado
II. S. salamae
III, S. arizonae III. S.arizonae hasta el origen 0 fuente de infeccion y, en consecuencia, de-
(serovars monofasieos) tectar los portadores cronicos, que son la causa del mante-
IV. S. orizonae nimiento de la endemia y punto de partida de brotes epide-
(serovars difasieos) micos, y c) determinar el mapa fagotipico de una region 0
IV. S. houtenae V. S. houtenoe nacion y, asi, poder saber si un brote es autoctono 0 impor-
V, S. bangor VI. S. bongor tado. El tipo E 1 es el mas frecuente en la mayoria de paises.
I ~ I~FAD
Glucosa
Colonias lactosa - Lactosa
KUgler
(MacConkey, SS) SH z Salmonella, excepto S. arizonae
Gas
Posible Salmonella
Sueros 0 poUvalentes
Comprobaci6n bioquimica
Sueros 0 grupoespecificos
Sueros H tipoespecificos
(inversi6n de fase si es necesaria)
S. poratyphi A no produce SH z.
S. typhi no produce gas.
FAD: fenilalanindesaminasa.
ONPG: ~-galactosidasa.
que, al determinar el antigeno H, identifican el serotipo, cIinica 0 asintomatica. El cicIo de infecci6n se inicia en las
que se puede confirmar por las pruebas bioquimicas de granjas por la introducci6n de animales enfermos 0 porta-
tipo. Si presentan los antigenos H en fase 2 de grupo, debe dores, 0 por el consumo creciente de piensos compuestos
practicarse una inversi6n de fase para Hegar a la identifica- contaminados, que contienen harinas de origen animal (car-
ci6n del serotipo. ne, pescado, huesos) y, menos veces, vegetal. La infecci6n
No se practican pruebas de aglutinaci6n con el suero de difunde a) por la tendencia a agrupar los animales en gran-
los enfermos, porque los anticuerpos aparecen tardiamente des unidades de cria 0 engorde intensivo, que facilitan la
y el titulo es escaso, y sobre todo por el gran numero de se- intercontaminaci6n, 0 por contacto directo 0 indirecto a tra-
rotipos que pueden producir dichos cuadros. Sin embargo, yeS del medio ambiente y, posteriormente, b) por las condi-
una vez aislada una salmonela de las heces de un enfermo, ciones de transporte y estabulaci6n (hacinamiento, tempe-
se puede confirmar que se trata del agente causal, cuan- ratura elevada), que representan un considerable stress que
do aglutina con su suero durante la enfermedad 0 convale- incrementa el numero de eliminadores.
cencia. La contaminacion en el matadero se produce durante el
sacrificio del animal, ya a partir del contenido intestinal 0
del medio ambiente, mediante utensilios y aparatos, aguas
Tratamiento residuales y muridos, que facilitan la contaminaci6n de
otras canales.
Aunque las Salmonella gastroenteriticas se encuentran Los productos mas contaminados son los alimentos mani-
dentro de las enterobacterias mas sensibles a los antibi6ti- pulados, como las carnes preparadas (carnes picadas, sal-
cos, se ha observado un aumento progresivo de resistencia chichas), los productos de pasteleria y helados, en los que
de tipo plasmidico como consecuencia del empleo excesivo pueden intervenir diversos ingredientes contaminados en
de antibi6ticos en los animales, ya por incorporaci6n a los origen (huevos 0 leche en polvo, coco rallado, cacao) 0 como
piensos para incrementar el desarrollo de los animales nor- consecuencia de su mezcIa y manipulaci6n.
males 0 por el tratamiento de las enfermedades infecciosas. A pesar de la extraordinaria difusi6n de las Salmonella
Se han descrito brotes producidos por cepas multirresisten- en los alimentos, el numero de casos es mucho menor del
tes, generalmente en los hospitales, que han difundido en que cabria esperar, porque la dosis infectiva debe ser muy
diversas areas geograficas. En la actualidad se considera elevada y varia de 106 _10 9 , segun la virulencia de la cepa.
que en los casos no complicados no es aconsejable la admi- Por ello, en la mayoria de casos es necesario un periodo de
nistraci6n de antibi6ticos, pues, ademas de no acelerar la multiplicaci6n en el alimento antes de su consumo para al-
curaci6n, puede prolongar el periodo de eliminaci6n duran- canzar la dosis infectiva, 10 que ocurre cuando se mantiene
te la convalecencia. el alimento durante cierto tiempo a temperatura ambiente 0
en condiciones de escasa refrigeraci6n. El cocinado 0 la pre-
paraci6n de los alimentos constituyen un factor limitante de
Epidemiologia la contaminaci6n, que puede ser sobrepasado por los habi-
tos alimentarios sobre todo cuando existe la costumbre del
El reservorio esta constituido por los animales enfermos consumo de carne cruda 0 poco cocida.
o portadores, especialmente los mamiferos y las aves, y Pero, ademas, el alimento puede contaminarse una vez
dentro del primer grupo los animales de abasto (6vidos, preparado, a partir de los alimentos crudos, 10 cual ocurre
b6vidos, suinos) y domesticos (perros, gatos, tortugas). Los cuando ambos alimentos se manipulan con las mismas ma-
alimentos mas importantes son la carne y produGtos carni- nos, utensilios, aparatos 0 superficies, pues las enterobacte-
cos de aves (pollos, pavos, patos), cerdos y b6vidos; les rias se desarrollan mas rapidamente en los alimentos pre-
siguen la leche, huevos y crustaceos, y menos veces los pes- parados. Es el gran problema de la contaminacion cruzada
cados y vegetales. de los alimentos, que se produce en las cocinas particulares,
La contaminaci6n de la carne puede ocurrir durante la restaurantes, charcuterias, supermercados y sobre todo en
vida del animal 0 despues de su sacrificio. La contamina- las grandes empresas especializadas en el suministro colec-
cion in vivo se produce como consecuencia de una infecci6n tivo de alimentos y comidas preparadas.
Salmonella 427
Se pueden distinguir:
2. INFECCIONES BACTERIEMICAS,
TIPO FIEBRE TIFOIDEA
Fiebres tifoparatificas
La fiebre tifoidea puede estar producida por S. typhi,
S. paratyphi A, S. paratyphi B 0 S. paratyphi C (fiebres tifo- Se caracterizan en que, despues de un periodo de incuba-
paratificas) y menos veces por otros serotipos (S. sendai). cion de 10-15 dias, aparece fiebre que aumenta progresiva-
Estos microorganismos se caracterizan en general por su mente hasta aIcanzar 39-40 °C, momenta en que se mantie-
mayor virulencia, especialmente S. typhi, pues la presen- ne, «fiebre continua 0 en meseta», asociada con anorexia,
cia del antigeno 0 y sobre todo del antigeno Vi representa cefalalgia frontal, estupor, roseola (erupcion maculopapulo-
cierta proteccion frente a la acidez gastrica y sustancias sa) y esplenomegalia; la enfermedad puede durar varias
bactericidas, que condiciona una dosis infectiva menor (10 5). semanas, si no se somete el enfermo a un tratamiento ade-
cuado, e incluso es posible que se presenten complicaCiones
graves, cardiovasculares (colapso) 0 digestivas (hemorragia,
Patogenia perforacion intestinal). En la sangre se observa leucopenia
generalmente con linfomononucleosis relativa y aumento
Los microorganismos ingresan por via digestiva con el del numero de bandas. Como consecuencia de la enferme-
agua 0 los alimentos, llegan al intestino delgado donde se dad se produce cierto grado de inmunidad, de tipo humoral
fijan en los receptores de las microvellosidades de las celu- y sobre todo celular, que en general protege de las reinfec-
las del ileon y penetran por un mecanismo semejante a la ciones.
fagocitosis (endocitosis), con degeneracion de las celulas de
la mucosa. Posteriormente llegan a la submucosa, donde
son rapidamente fagocitados, se desarrollan en el citoplas- Formas bacteriemicas sin localizaci6n
rna de las celulas mononucleares, que los transportan par
los vasos linfaticos a los ganglios mesentericos y por el con- En ocasiones, la infeccion se manifiesta solo por fiebre
ducto toracico a la sangre, y se produce una primera fase de sin signos de localizacion, que puede persistir durante va-
bacteriemia que corresponde al periodo de incubacion. Las rias semanas. Es la fiebre de origen desconocido, que se
bacterias son captadas por las celulas del sistema fagocita- presenta en niiios y personas de edad avanzada, y puede
rio mononuclear del higado, bazo y medula osea, donde se ser producida por diversos serotipos que se aislan por hemo-
multiplican activamente dando lugar a una segunda fase de cultivo. Sin embargo, en una pequeiia proporcion de casos
bacteriemia, que coincide con el comienzo de la enferme- pueden presentarse localizaciones secundarias, en forma de
dad. En esta fase difunden por diversos organos y tejidos, y abscesos, en diversos organos 0 tejidos, que se manifiestan
par la vesicula biliar llegan de nuevo al intestino, donde al cabo de cierto tiempo. Se han descrito sepsis por S. cho-
producen una reaccion inflamatoria en las placas de Peyer, lerae-suis, que revisten especial gravedad.
con necrosis y formacion de ulceras, que pueden conducir a
la produccion de hemorragias y perfaracion intestinal.
En la fase de bacteriemia, los microorganismos liberan Formas localizadas
endotoxina y, por otra parte, al difundir en el organismo,
pueden localizarse y dar lugar en algunos casos a infeccio- Ademas de las anteriares, se han observado formas loca-
nes supuradas en otros organos 0 tejidos, que se manifies- lizadas sin la existencia de un cuadra bacteriemico aparen-
428 Bacteriologia sistematica
te, en especial meningitis purulentas en el recien nacido, que Se siembran las heces directamente 0 previo enriqueci-
pueden producir complicaciones neurol6gicas y una eleva- miento en medios moderadamente selectivos (medio SS) 0
da mortalidad, osteomielitis, abscesos hepaticos 0 espleni- muy selectivos [medio de Wilson Blair).
cos, infecciones pleuropulmonares con empiema y pielonefri-
tis. En muchos de estos casos se demuestran factores del Otros mcHodos. Tambien se pueden aislar de la orina a
huesped (enfermedad de base, tratamiento con inmunode- partir de la tercera semana y de otras localizaciones, sem-
presores), que facilitan la difusi6n y localizaci6n. brando placas de agar-sangre y medios poco selectivos
[MacConkey, EMB).
La identificaci6n se efectua por pruebas 9ioquimicas y
Diagnostico bacteriologico analisis antigenico. Las colonias lactosa-negativas se siem-
bran en medio de Kligler y las cepas que no produeen gas
Se efectua por aislamiento e identificaci6n de la bacteria [lactosa - , glucosa +, gas - y SH z +) se ensayan con sueros
causal en los productos del enfermo [sangre, heces, orina, polivalentes y monovalentes para la identificaci6n de los
6rganos y tejidos obtenidos por punci6n) 0 por la demostra- antigenos 0, H y Vi, que para S. typhi son 0 [9, 12), H [d, -)
ci6n de anticuerpos en el suero mediante reacciones de y Vi. En caso negativo se debe repetir la aglutinaci6n con la
aglutinaci6n [fig. 37-1). suspensi6n calentada para destruir el antigeno Vi. Si persis-
te la negatividad y se comprueba por reacciones bioquimi-
cas que es una Salmonella, se debe proceder directamente a
Metodos de aislarniento la identificaci6n del serotipo.
Que el titulo H sea superior a 1/100. Por 10 general es tension (enfermos en los que se aisla el rnismo fagotipo) y
indicativo de un titulo residual de anticuerpos como conse- siguiendo la cadena de infeccion en sentido retrogrado de-
cuencia de una infecci6n preterita 0 vacunaci6n anterior, terminar su origen (portador, manipulador de alimentos).
relativamente reciente (TAB). Hay que tener en cuentaque,
si el enfermo ha sido tratado con cloranfenicol 0 corticoi-
des, se puede inhibir el desarrollo de anticuerpos O. En este
Profilaxis
caso, la demostraci6n, en una segunda prueba practicada
1 semana despues, de un aumento significativo del titulo de
anticuerpos H puede ser diagn6stica. Lucha contra 1a fuente de infecci6n
Shigella
431
432 Bacteriologia sistematica
Serotipos
A S. dysenteriae d 10 I, S. shigae
2, S. schmitzii
3-7, grupo de Large-Sachs
8-10
B S. flexneri + 8 1-5
6, S. newcastle-
manchester
X,y
C S. boydii + d 15
D S. sonnei + + (+)* +* 1 17. bacteriocinotipos
* Algunas excepciones.
d: Reacciones diversas.
Glucosa + . [+ Providencia
I
FAD Proteus
Colonias lactosa-
[MacConkey, SS) - - - Kligler j Lactosa -
SHz
Gas Posible
:Sueros polivalentes de los
+ S. sonnei
grupos A, B,Cy D
-ONPG
Movilidad
[ _ Posibles:
S. flexneri
1Comprobaci6n bioquimica
S. boydii
S. dysenteriae
causal; en estos casos hay que comprobar que la cepa ais- pIe). Por ello, se aconseja realizar un antibiograma para de-
lada presente los caracteres bioquimicos del genero Shigella, terminar la sensibilidad de la cepa aislada y seleccionar
p.ara evitar la confusi6n con E. coli, pues algunos antigenos el antibi6tico mas adecuado. La ampicilina, tetraciclina y
o pueden ser comunes, especialmente con las cepas ente- cloranfenicol son los antibi6ticos de elecci6n. Las cepas re-
roinvasivas. Cuando la aglutinaci6n es negativa, puede ser sistentes suelen ser sensibles al cotrimoxazol. Sin embargo,
debido: a) a la presencia de antigenos superficiales termola- en nuestro medio, la mayoria de S. sonnei se han hecho re-
biles (K), que inhiben la aglutinaci6n 0, y debe repetirse la sistentes a la ampicilina y cotrimoxazol.
aglutinaci6n con la suspensi6n calentada (15 min a 100°C);
b) a cepas de E. coli inactivo que se identifican con el suero
polivalente correspondiente, 0 c) a serotipos de Shigella no EPIDEMIOLOGIA
incluidos en el suero polivalente, que deben remitirse a un
laboratorio de referencia para su correcta identificaci6n. El hombre constituye la unica fuente de infecci6n (heces),
Por otra parte, la enteroinvasividad de la cepa puede de- pero tienen mayor importancia que los enfermos las formas
mostrarse por el test de Sereny. La instilaci6n de un cultivo leves, inaparentes y los portadores, en especial los ninos.
puro en el saco conjuntival del cobayo produce de 1 a 7 dias Aunque la mayoria de portadores son temporales, se han
despues de la inoculaci6n una inflamaci6n de la conjuntiva descrito casos raros de portadores cr6nicos.
con ulceraci6n de la c6rnea (queratoconjuntivitis). La infecci6n se transmite por contacto directo y menos
La demostraci6n de anticuerpos en el suero del enfermo veces por contacto indirecto (manos sucias, alimentos y ob-
por reacciones de aglutinaci6n cuantitativas tiene muy poco jetos recientemente contaminados), dada su labilidad a los
valor diagn6stico, pues no siempre se detectan anticuerpos, agentes externos. Las moscas coadyuvan de manera impor-
y cuando esto sucede, aparecen por 10 general tardiamente tante en la transmisi6n.
y a titulos bajos. Ademas, en el suero de las personas sanas En las regiones desarrolladas, el principal mecanismo de
en las areas endemicas existen can frecuencia anticuerpos, transmisi6n es el contacto directo de persona a persona, por
en especial frente a S. sonnei y S. flexneri, que son las es- via fecal-oral, ya que la dosis infectiva es muy baja. En los
pecies mas frecuentes. Por ello, s610 se consideran significa- paises en vias de desarrollo intervienen, ademas, el agua y
tivos los titulos elevados (:;;. 1/150) y se utilizan las reaccio- los alimentos, y cuando no hay facilidades para el aleja-
nes serol6gicas fundamentalmente con fines epidemiol6gicos. miento y tratamiento de las excretas y aguas residuales, las
moscas tienen un papel importante en la transmisi6n.
La frecuencia de estas infecciones esta relacionado con el
TRATAMIENTO grado de higiene personal y de sanidad ambiental. Se ha ob-
servado que, en las zonas en vias de desarrollo, las infeccio-
Mientras que en los casos graves existe acuerdo en acon- nes por S. flexneri son mas frecuentesque por S. sonnei, y
sejar el tratamiento antibi6tico, no ocurre 10 mismo en los se presentan, ademas, infecciones por S. dysenteriae y
casos leves y moderados, pues, al ser una enfermedad auto- S. boydii, mientras que en los paises desarrollados predomi-
limitada, desde el punto de vista individual basta una tera- nan las infecciones por S. sonnei, Ie siguen las por S. flexne-
peutica sintomatica para llegar a la curaci6n, con 10 que se ri y las demas son excepcionales. Se pueden presentar casos
evita la selecci6n de cepas multirresistentes. Sin embargo, esporadicos en forma endemica 0 pequenos brotes institu-
teniendo en cuenta que el hombre es el unico reservorio, la cionales en guarderias, escuelas, asilos, manicomios, carce-
infecci6n, muy contagiosa y la dosis infectiva, muy peque- les y aquellos nucleos de poblaci6n que viven en malas con-
na, se considera que, desde el punto de vista comunitario, el diciones higienicas. La disenteria epidemica ha constituido
tratamiento antibi6tico es beneficioso, pues reduce la dura- uno de los grandes azotes de la humanidad; hubo un tiempo
ci6n, la eliminaci6n fecal y, por tanto la transmisi6n. en que fue una infecci6n epidemica muy grave que seguia a
Las Shigella presentan una gran tendencia a adquirir re- los ejercitos en los campos de batalla; en la actualidad, aun
sistencia a los antibi6ticos, generalmente de tipo plasmidi- cuando la afecci6n es mas benigna, continua siendo muy
co. Es frecuente la aparici6n de resistencia a las sulfamidas frecuente y desorganiza las unidades militares, de tal mane-
y a la estreptomicina y con menor frecuencia, ademas, a la ra que para Zinsser habria sido un factor decisivo en multi-
ampicilina, tetraciclina y cloranfenicol (resistencia multi- ples batallas de la historia.
Shigella y Escherichia 435
ESTRUCTURA ANTIGENICA
Antigenos
Fermentos
Las fimbrias actuan por su capacidad de adherencia. Las
fimbrias tipo 1 0 manosa-sensibles (MS) son muy ubicuas y Algunas cepas de E. coli son hemoliticas y se han descrito
se encuentran en la mayoria de E. coli, que se aislan de he- dos hemolisinas, una asociada al soma bacteriano y otra di-
ces normales (70-80 %). Se considera que facilitan la adhe- fusible, cuya importancia como determinantes de la patoge-
rencia al moco del intestino grueso y al moca urinario, que nicidad no se conoce.
en gran parte esta constituido por la glicoproteina de Hors-
fall y Tamm. Las fimbrias manosa-resistentes (MR), deno-
minadas tambien factares de colonizacian (CFAI, CFAll y Cuadros clinicos
E8775), facilitan la fijacian en receptares especificos de las
celulas de la mucosa intestinal. Como patageno primario, E. coli puede producir infec-
Par otra parte, los antigenos 0 y K presentan propieda- ciones intestinales con diarrea y, como oportunista, cuadros
des antifagocitarias e inhibidoras de las sustancias bacteri- extraintestinales diversos, que tambien pueden ser produci-
cidas del suero y son responsables de la virulencia de las .dos por otras bacterias oportunistas.
cepas invasivas, cuyas sintesis esta codificada por plasmi-
dos de elevado peso molecular (140 Mdaltons).
Infecciones intestinales con diarrea
Tabla 38-4 E. coli enteropatogenos, enterotoxigenos, enterohemorragicos y enteroinvasivos. Caracteristicas mas importantes
Cuadras Diarreas infantiles (GEl) Diarreas infantiles, diarrea Diarreas hemorragicas Diarreas disenteriformes
de los viajeros
Periodo 1950-1960 1968~ 1983~ 1975~
Edad Lactantes y ninos pequenos Ninos y adultos Adultos y ninos Adultos y ninos
Paises Desarrollados En vias de desarrollo Desarrollados Diversos
Epidemiologia Brotes epidemicos Casas esporadicos, brotes Casas esporadicos y brotes Casas esporadicos. brotes
epidemicos epidemicos
Grupos 0 mas 26,55,86,111,119.125.126, 6,8,15,20.25,63,78,80,85, 0157 28ac, 29,42, 112ac, 124, 136,
frecuentes 127,128 115, 128, 148, 159, 167 143, 144, 152, 164
Adherencia Adhesinas MR Fimbrias MR (CFAI, CFAII,
E8775)
Mecanismo Posible enterotoxina Enterotoxinas TL y/o TS Enterotoxina citot6xica Capacidad de penetraci6n
citot6xica semejante a Plasmidos Ent (Verotoxina), Plasmidos de 140 Mdaltons
Shigella S. dysenteriae 1 (posible enterotoxina
(cepa lis6gena) citot6xica)
ninos pequenos durante los meses de verano en forma de frecuencia (6, 8, 15, 20, 25, 63, 78, 80, 85, 115, 128, 148, 159,
brotes epidemicos en las salas de pediatria de los hospitales 167),10 que hace suponer que determinados serotipos estan
y maternidades, con una mortalidad elevada, y estaban pro- mejor adaptados para ser portadores de estos plasmidos.
ducidos por determinados serotipos pertenecientes a 17 Por otra parte, las cepas enterotoxigenas presentan fimbrias
grupos 0; los mas frecuentes eran los grupos 0 26, 55, 86, con adhesinas MR, especificas de especie, que facilitan la
111, 119, 125, 126, 127, 128 Y 142, asociados muchas veces adherencia. Se han denominado antigenos K en las cepas de
con determinados antigenos K y H. No pudo demostrarse su origen animal y factores de colonizaci6n (CFA) en las cepas
intervencion en casos esporadicos, y en el adulto solo se humanas, peru se tiende a designarlo como antigenos F. Se
han descrito escasos brotes. EI papel etiologico de estos se- conocen los antigenos K88 (F2), K99 (F3) Y 987 (F4), que se
rotipos fue dificil de demostrar y se establecio sobre la base encuentran en las cepas patogenas para los animales [lecho-
de datos clinicos, epidemiologicos y pruebas de inoculacion nes y terneros), y los factores de colonizaci6n en las cepas
en voluntarios sin que se llegara a conocer su mecanismo patogenas para el hombre CFAI 0 F5 (mas frecuentes en los
de accion. Sin embargo, mas tarde se observo en los en- serogrupos 0 15, 25,63, 78, 128), CFAII 0 F6 (6, 8, 80, 85) Y
sayos experimentales la presencia de lesiones histologicas E8775(2~ 115, 167~
caracteristicas, constituidas por numerosas bacterias 0 mi- La mayoria de cepas enterotoxigenas producen ambos ti-
crocolonias fuertemente adheridas a la mucosa con destruc- pos de toxina y el 70 % presentan fimbrias MR. Tambien se
cion de las tnicrovellosidades de los enterocitos (lesion en han detectado fimbrias tipo 1 en la misma proporci6n que
pedestal 0 copa) sin que se produjera invasion, debido pro- en los E. coli de la flora normal.
bablemente a la presencia de adhesinas MR codificadas por La ingesta con el agua 0 los alimentos de una dosis eleva-
un plasmido de 55-72 Mdaltons. En estas cepas no se han da de estos microorganismos (10 7-10 9 ) facilita su adherencia
detectado enterotoxinas TL 0 TS, peru se ha demostrado (factor de colonizacion 0 fimbrias MR) a las microvellosida-
una toxina semejante a la producida por Shigella. La fre- des de las celulas epiteliales del intestino delgado, la toxina
cuencia y gravedad de estas infecciones han disminuido producida se fija en el receptor celular (gangliosido GMl)
progresivamente a partir de 1960, de manera que en la ac- estimulando la adenilciclasa, que por via del AMP ciclico
tualidad apenas se detectan en los paises mas desarrolla- produce un aumento de secrecion de liquido y electrolitos
dos, peru alm se observan casos, incluso de cierta gravedad, (cloro y sodio) a la luz intestinal. En consecuencia, se produ-
en otros paises (Argentina, Brasil, Union Sudafricana). ce una diarrea, cuadro que puede variar desde formas leves
a graves con diarrea liquida de tipo coleriforme. Por 10 ge-
E. coli enterotoxiglmico, Por otra parte, a partir de 1968 neral, el cuadro se resuelve espontaneamente y no precisa
se ha demostrado la existencia de cepas de E. coli produeto- la administracion de antibioticos.
ras de enterotoxina, responsables de cuadros de diarrea en
verano. Son la causa de gastroenteritis infantiles, en los pai- E. coli enterohemorragico. Recientemente (1983) se ha
ses en vias de desarrollo, especialmente en los menores de demostrado que el serotipo de E. coli 0 157 H7 se encuentra
2 anos, con menos frecuencia en los adultos (diarrea de tipo asociado en cuadros y brotes de colitis hemorragica que se
colerica), y tambien de los cuadros que se presentan en los han presentado en ninos y adultos, en Estados Unidos,
viajeros que visitan estos paises (diarrea de los viajeros). como consecuencia del consumo de hamburguesas poco co-
Con menos frecuencia se han demostrado casos en paises cidas. Este serotipo produce una citotoxina para las celulas
desarrollados. Vero (Verotoxina) que parece semejante a la producida por
Lascepas enterotoxigenas pueden producir los dos tipos S. dysenteriae, que se supone que tendria accion sobre las
de enterotoxinas (TL 0 TS) 0 solo uno de elIas, debido a la celulas endoteliales de los vasos sanguineos.
presencia de plasmidos Ent. Aunque teoricamente cualquier
serotipo podria ser portador de plasmidos Ent y producir, E. coli enteroinvasivos. Asimismo se ha demostrado que
por tanto, enterotoxinas, en la practica se ha observado que algunas cepas de E. coli presentan la propiedad de penetrar
s610 las cepas de algunos serogrupos 0 las producen con e invadir las celulas del epitelio intestinal, dando lugar a
438 Bacteriologia sistematica
diarreas de tipo disenteriforme en adultos y ninos, semejan- Tabla 38·5. Pruebas para la determinacion de las enterotoxinas
tes a las producidas por Shigella. Estas cepas pertenecen a TL y TS de E. coli
los serogrupos 28ac, 29, 42, 112ac, 124, 136, 143, 144, 152 Y
Enterotoxina Metodo Resultado
164. Los mas conocidos son los serogrupos 124 y 164, que se
han aislado a partir de casos esporadicos y brotes epidemi- TL yTS Inyecci6n al asa ileal Dilataci6n con
cos por alimentos contaminados en diversos paises (Euro- Iigada del conejo acumulaci6n de
pa Oriental, Extremo Oriente, America Central y del Sur). adulto Iiquido
Con frecuencia presentan caracteres atipicos (son inm6vi- TS Administraci6n oral al Acumulaci6n de
les, fermentan la lactosa lentamente 0 no la fermentan, no conejo lactante liquido en el
producen gas ni lisin-descarboxidasa) y antigenos comunes intestino
TS Inoculaci6n directa al Acumulaci6n de liquido
con Shigella, 10 que hace suponer que en el pasado se hayan
est6mago del rat6n en el intestino
confundido con Shigella. Estas cepas se demuestran con ra- lactante
reza en los paises desarrollados. TL Inmunohem6lisis radial Hem6lisis de hematies
de carnero
TL Cultivo de celulas Yl Redondeamiento de las
Infecciones extraintestinales (tumor adrenal) celulas de cultivo
TL Cultivo de celulas CHO Elongaci6n de las
Por otra parte, E. coli puede producir infecciones oportu- (ovario de hamster celulas de cultivo
nistas fuera del tubo digestivo, cuando se presentan factores chino)
predisponentes:
traci6n de propiedades enterotoxigenas 0 enteroinvasivas 0
1. Es una de las causas mas frecuentes de infecciones por pertenecer al grupo de E. coli enteropat6genos.
urinarias (cistitis, pielonefritis y bacteriurias asintomaticas). Los E. coli enteropat6genos se reconocen por metodos de
2. Tambien interviene en infecciones biliares (colecisti- tipado sero16gico identificando los antigenos 0 y K median-
tis), peritoneales (peritonitis, abscesos abdominales) y me- te pruebas de aglutinaci6n cualitativas y cuantitativas con
ningeas (meningitis). sueros especificos, que en la actualidad por su escasa fre-
3. Produce infecciones de las heridas (abscesos) y muco- cuencia e interes apenas se realizan.
sas (otitis, sinusitis). En los E. coli enterotoxigenos, para la demostraci6n
4. Causa procesos generalizados, bacteriemias y sepsis. de enterotoxinas se pueden utilizar diversas pruebas (ta-
bla 38-5); el modelo clasico ha sido la inoculaci6n del asa
Estas infecciones ocurren cuando existen facto res predis- ileal de conejo aislada y ligada, que produce una respuesta
ponentes, como obstrucciones, estasis de las vias urinarias 0 secretora, de manera que el asa se dilata y se lIena de liqui-
biliares (ca1culos, intervenciones, cateterismos) y los meca- do por estimulo funcional (fig. 38-3). La toxina termolabil se
nismos naturales de defensa son poco activos, como ocurre puede demostrar tambien por los cambios morfol6gicos que
en el recien nacido y prematuros, 0 se inhiben 0 anulan por produce en los cultivos de celulas Y1 de tumor adrenal del
cualquier causa (imfermedades cr6nicas, tumorales, enfer- rat6n (redondeamiento) 0 de celulas ovaricas (CHO) de
mos de edad avanzada, tratamientos con corticoides, inmu- hamster chino (elongaci6n) (fig. 38-4) Y por metodos inmu-
nodepresores y citostaticos). Merecen especial menci6n las
meningitis y sepsis neonatales, que se presentan en recien
nacidos y prematuros en las primeras semanas de vida, pro-
ducidas en su mayoria por E. coli K1, y en las que tambien
pueden intervenir los estreptococos del grupo B. Tambien
pueden dar lugar a sepsis en personas de edad avanzada,
con enfermedades cr6nicas, irradiadas 0 tratadas con inmu-
nodepresores.
Diagnostico bacteriologico
Tratamiento BIBLIOGRAFIA
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Capitulo 39
Enterobacterias oportunistas
Agustin Pumarola
441
442 Bacteriologia sistematica
Klebsiella + +
Enterobacter + +* d
Serratia + +* + d +
Hafnia + + +
ODC: Ornitin-descarboxilasa.
LDC: Lisin-descarboxilasa.
*Negativa en E. agglomerons y S. rubidaea.
d: Reacciones diversas.
Ureasa M V C ONPG
•
Enterobacterias oportunistas 443
Tabla 39-4. Diferenciaci6n de las principales especies de los gimeros Enterobacter, Serratia, Hafnia
E. cloacae + + +
E. aerogenes + + + +
E. agglomerans ± (amarillo) d +
E. gergoviae + + +
E. sakazakii + (amarillo) (+) + +
E. intermedium + + +
E. alvei + + +
S. marcescens + (rojo) + + + +
S. liquefaciens + + + + +
S. rubidaea + + +
d: Reacciones diversas.
Camprenden tres especies. S. marcescens. S. liquefaciens La sensibtlidad a los antibioticos de estos generos es muy
y S. rubidaea y otras de adquisicion mas reciente (S. ficaria, variable. Se encuentran numerosas cepas resistentes y mul-
S. fonticola. S. odorifera y S. plymuthica). Aunque se conside- tirresistentes. proporcion que par regIa general aumenta al
ran como saprofitos del media externo y se caracterizan par hacer el paso de Klebsiella a Enterobacter y sabre todo a
sus escasas exigencias nutritivas y elevada resistencia a los Serratia.
agentes ambientales. tambien se han aislado de infecciones El genera Klebsiella presenta una resistencia natural ele-
en el hombre. vada a las penicilinas. incluidas ampicilina y carbenicilina.
La mas importante es S. marcescens, especie que recien Par el contrario. es sensible a las cefalosporinas, aunque en
aislada del media ambiente produce un pigmento raja ca- estos ultimos aflos se ha observado un aumento progresivo
racteristico, pero que en los ultimos decenios ha producido de resistencia a cefalotina (20-70 %). Presenta una sensibili-
frecuentes infecciones y brotes epidemicos en muchos hos- dad variable a los aminoglucosidos (gentamicina. tobramici-
pitales. na y kanamicina), cloranfenicol. tetraciclinas. colistina y tri-
Las cepas hospitalarias se suelen caracterizar porque metoprim. y la amikacina es la mas activa.
en su mayoria han perdido su capacidad de producir pig- Enterobacter presenta una resistencia natural a las peni-
menta y son resistentes a gran numero de antibioticos, y cilinas y cefalotina. y semejante a los restantes antibioticos,
no es infrecuente el aislamiento de cepas resistentes a la pero Serratia presenta, ademas, resistencia a la mayoria de
mayoria de antibioticos de usa clinico. Se encuentran en el antibioticos. En este grupo se presentan la mayor propor-
media ambiente, paIva y zonas humedas. contaminando sa- cion de cepas multirresistentes e incluso de cepas resisten-
bre todo las colecciones de agua. liquidos y soluciones, in- tes a la mayoria de antibioticos de usa clinico. Los antibioti-
cluso de desinfectantes. De ahi que se puedan producir bac- cos mas activos son los aminosidos y cefalosporinas (cefa-
teriemias y sepsis en los enfermos sometidos a perfusion mandol, cefoxitina. cefotaxima). Solo la practica del antibio-
intravenosa, cateterismo urinario y respiracion asistida. grama determina los antibioticos de eleccion en cada caso.
Producen bacteriocinas a marcesinas de interes en los estu- Hafnia es resistente a algunas p-lactaminas y en general
dios epidemiologicos. sensible a la carbenicilina, aminoglucosidos, cloranfenicol y
tetraciclinas.
Hafnia
Citrobacter
Considerada como una especie del genera Enterobacter
(E. hafniae). los estudios sabre el ADN han permitida sepa- Es una enterobacteria fermentadora lenta de la lactosa
rarla y formar un genera aparte, Hafnia. can una sola espe- (ONPG+). que presenta un grupo de pruebas IMVIC inter-
cie H. alvei. Es un bacilo gramnegativo movil a 22°C Y a ve- media semejante al de E. coli. can la peculiaridad de crecer
ces inmovil a 37°C, que no fermenta la lactosa rapidamente. en medias can citrato. 10 que la asemeja a Salmonella. Pro-
Se aisla en ocasiones a partir de productos patologicos e in- duce un cultivo abundante y graso. de alar nauseabundo
terviene fundamentalmente en infecciones hospitalarias. (tabla 39-5).
Salmonella sp.
SH2 +
Indol
Malonato
LDC +
CNK
LOC: Lisin-descarboxilasa.
CNK: Cianuro potasico.
d: Reacciones diversas.
444 Bacteriologia sistematica
En la actualidad se aceptan tres especies, C. freundii (in- y del tript6fano en acido indolacetico (tript6fano-desami-
dol-negativa y SH 2-positiva), C. diversus y C. ama10naticus nasas).
(indol-positivas y SH 2 -negativas)*. En cuanto a su estructura antigenica. presentan antigenos
Es una enterobacteria comensal que se encuentra en el somaticos (0) y flagelares (H). que han permitido su clasifi-
tuba digestivo de los lactantes y en las vias respiratorias y caci6n en grupos 0 y serotipos O:H. Se han aislado mutan-
tracto urinario de los enfermos hospitalizados. Se aisla rara tes aflageladas, que han perdido la movilidad y la capaci-
vez de procesos patol6gicos, en especial de infecciones uri- dad de invadir la superficie de los medias s6lidos. Algunas
narias y respiratorias, meningitis y abscesos cerebrales en de estas mutantes presentan antigenos somaticos, de natu-
recien nacidos, bacteriemias y sabre todo infecciones opor- raleza polisacarida. comunes con microorganismos del ge-
tunistas en los hospitales. y es dificil muchas veces estable- nera Rickettsia. Son las cepas OX, de los cuales las OX19 y
cer su significaci6n patol6gica. En general es sensible a OX2 de P. vulgaris y la OXK de P. mirabilis presentan anti-
gran numero de antibi6ticos, en especial al cloranfenicol, te- genos comunes con R. prowazeckii, R. conorii y R. tsutsuga-
traciclinas cotrimoxazol, colistina y aminogluc6sidos. y pre- mushi. respectivamente. de manera que en el suera de los
senta proporciones variables de resistencia a las ~-lactami enfermos se encuentran anticuerpos que aglutinan estas ce-
nas (ampicilina, carbenicilina y cefalotina). pas de Proteus. Es la reacci6n de Weil y Felix, que se utiliza
en el diagn6stico serol6gico de estas rickettsiosis.
Atendiendo a la producci6n de indol, se pueden dividir
Proteus, Morganella y Providencia en especies indol-negativas [Po mirabilis). sensibles a la peni-
cilina y a la mayoria de antibi6ticos, e indol-positivas [Po
Comprenden un grupo de enterobacterias. pleomorfas y vulgaris. M. morganii y Providencia), que son mucho mas re-
no fermentadoras de la lactosa, caracterizadas por su movi- sistentes.
lidad y la producci6n de fermentos. que producen la desa- Aunque por 10 general Proteus, Morganella y Providencia
minaci6n de la fenilanina y del tript6fano (fenilalanin y se comportan como saprofitos a comensales, en ocasiones
tript6fano-desaminasas). pueden intervenir en procesos pat6genos.
Se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza La acci6n pat6gena en el tracto urinario es la mas impor-
(aguas residuales, suelo, plantas y materia organica en des- tante y esta asociada can la presencia de fimbrias [Po mirabi-
composici6n). forman parte de la flora intestinal del hombre lis), que permiten su adherencia a las celulas del epitelio y
y de los animales, y pueden intervenir en infecciones hu- de flagelos. que, por su motilidad, facilitan la producci6n de
manas como pat6genos oportunistas. infecciones ascendentes y la colonizaci6n de la pelvis renal.
De las cuatro especies de Proteus, en la actualidad s610 se Par otra parte, la producci6n de ureasa. al descomponer la
consideran dos. P. mirabilis y P. vulgaris. Los estudios sobre urea y alcalinizar la orina tiene un dabIe efecto. Par un
el ADN han permitido separar Proteus morganii en el nuevo lado, inactiva C4 y altera las celulas del parenquima renal,
genera Morganella [M. morganii) e incluir P. rettgeri en el ge- facilitando la infecci6n, y, por otro. precipita las sales de Ca
nero Providencia (tabla 39-6). y Mg, favoreciendo la producci6n de calculos.
P. mirabilis y P. vulgaris son especies muy m6viles, que, Mientras que P. mirabilis se ha observado en infecciones
cuando se siembran en la superficie de medios s6lidos. in- extrahospitalarias. las especies indol-positivas [Po vulgaris.
vaden esta en forma de ondas muy caracteristicas (fig. 39-2) M. morganii y Providencia) producen infecciones hospitala-
que dificultan el aislamiento de los pat6genos que puedan rias. especialmente en enfermos cateterizados. Tambien
encontrarse en el producto. fen6meno que no se produce en pueden intervenir en otras infecciones extraintestinales.
los medios inhibidores. como abscesos. infecciones de las heridas, peritonitis. neu-
Desde el punta de vista metab6lico (tabla 39-6), su carac- manias y bacteriemias. e incluso se ha sospechado su inter-
ter fundamental es la producci6n de SH2 • de ureasas que venci6n en procesos intestinales. especialmente en gas-
descomponen la urea can liberaci6n de hidr6xido am6nico troenteritis infantiles y toxiinfecciones alimentarias.
y de desaminasas que producen la transformaci6n de la fe- En cuanto a su sensibilidad a los antibi6ticos. todas las
nilalanina en acido fenilpiruvico (fenilalanin-desaminasas) especies de Proteus presentan resistencia natural a la colis-
tina y tetraciclinas. P. mirabilis. que es la especie que se ais-
la con mayor frecuencia. es tambien la mas sensible a los
*H~sta 1971 el.~enero c:itrobaeter se eonsideraba eonstituido por una sola
esp.eele C. freundn; posterlOr';llente. las eepas indol-positivas y SHz-negativas antibi6ticos. Presenta cierta sensibilidad a las penicilinas.
se mcluyer~n en el. nuevo gen~ro Levinea, con dos especies L. malonatica y en especial a las de amplio espectro (ampicilina y carbenici-
L. amalonabea, segun su eapaeldad de fermentaei6n el malonato. En la aetua-
lidad, las eepas malonato-positivas se denominan C. diversus y las malonato-
lina) y sobre todo a los amin6sidos que son los mas activos.
negativas, C. amalonatieus. Los Proteus indol-positivos y Providencia se han hecho re-
Tabla 39·6. Gimeros Proteus, Morganella y Providencia. Caracteres diferenciales de las especies
Fenilalanin-
desaminasas Ureasas SH z Indol Citrato Adonitol
Proteus mirobilis + + + +
Proteus vulgaris + + + + d
Morganella morganii + + +
Providencia rettgeri + + + + +
Providencia stuartii + d + +
Providencia alcalifaciens + + + +
d: Reaeeiones diversas.
Enterobacterias oportunistas 445
016,018 Y 075) Y antigenos K (Kl, K2, K3, K5, K12 Y K13) cia de la neumoc6cica, tienen tendencia a la producci6n de
que presentan fimbrias P (MR) y muchas veces fimbrias de abscesos, expectaraci6n mucopurulenta y a veces hemati-
tipo 1 (MS). ca, con mortalidad mas elevada. Despues de la curaci6n no
La infecci6n se produce en general por via ascendente a se produce una restitutio ad integrum.
partir de microorganismos del tubo digestivo, ya por su ve-
cindad anat6mica, como ocurre en el sexo femenino, 0 por
contaminaci6n con las manos del personal asistente en el Infecciones abdominales
curso del cateterismo 0 en la asistencia a enfermos cateteri-
zados, cuando no se realiza en condiciones de asepsia. Pueden producirse abscesos y peritonitis como conse-
Se produce la colonizaci6n del introito vaginal y area pe- cuencia de perfaraci6n intestinal (apendicitis, diverticulitis,
riuretral para pasar luego a la uretra y ascender a 10 largo eolecistitis), de intervenciones quirurgicas en el tubo diges-
del tracto urinario. Las fimbrias de tipo 1 facilitan su fija- tivo y a veces sin causa eonocida en enfermos cr6nicos,
ci6n al moeo urinario constituido en gran parte por la glico- como ocurre en los cirr6ticos con ascitis. Son infecciones
proteina de Harsfall y Tamm, y las fimbrias P permiten su mixtas por microarganismos comensales de la flora intesti-
adherencia a los receptores especificos (glob6sidos) de las nal, en las que intervienen par 10 general enterobacterias
celulas epiteliales del tracto urinario, 10 que constituye la asociadas con anaerobios.
fase previa a la invasi6n. Se ha demostrado una correlaci6n
entre la presencia de fimbrias Pyla capacidad de adheren-
cia al epitelio urinario con la gravedad de la infecci6n, 10 Bacteriemias y sepsis
que indica que la capacidad de adherencia es un factor de
virulencia y de selecci6n para las cepas de la flora fecal ca- En los ultimos decenios ha aumentado el numero de bac-
paces de colonizar el tracto urinario. Asimismo en los en- teriemias y sepsis por bacilos gramnegativos en los hospita-
fermos con infecciones recurrentes y personas de edad les, sobre todo en ninos y adultos afectos de enfermedades
avanzada se ha demostrado la existencia de una predisposi- cronicas 0 debilitantes, sometidos a perfusi6n intravenosa 0
ci6n a la infecci6n urinaria, condicionada por un aumento terapeutica inmunodepresora.
de la capacidad adhesiva de las celulas urinarias, probable- Las sepsis tienen por 10 general un origen end6geno, a
mente debido a una mayor densidad de receptores (glob6si- partir de un foeo genitourinario, gastrointestinal 0 pulmo-
dos). Tambien la infecci6n urinaria puede producirse por nar, y otras veces ex6geno en enfermos muy debilitados
via hemat6gena, a partir de focos gastrointestinales. sometidos a perfusi6n intravenosa, 0 incluso a partir de
Pueden presentarse infecciones agudas del tipo de pielo- quemaduras e infecciones de la riel.
nefritis, caracterizadas por la aparici6n de escalofrios, fiebre En los casos tipicos se caracterizan por la aparici6n de
elevada con grandes oscilaciones y dolor lumbar con pola- escalofrios con fieb:re elevada y postraci6n, acompanados a
quiuria, 0 tambien cistitis con polaquiuria, disuria y a veces veces de manifestaciones digestivas (nauseas, vomitos) 0
dolor suprapubico. El examen del sedimento urinario revela respiratorias (taquipnea). En la mayoria de casos se presen-
un aumento del numero de leucocitos polinucleares (piuria), ta a las pocas horas un cuadro de hipotensi6n, que puede
a veces con cilindruria, asociado con proteinuria y bacteriu- conducir rapidamente al shock septico y menos veces a la
ria. Muchas veces, la infecci6n se manifiesta s610 por la coagulaci6n intravascular diseminada, con la aparici6n de
presencia de bacterias en la orina, bacteriuria asintomdtica, petequias y hemorragias diversas.
que es una de las formas mas frecuentes de infecci6n urina- El cuadro clinico se considera relacionado con la libera-
ria. Se observa en el 1 % de ninos y adolescentes y en el ci6n de endotoxina, y se observa en estos casos leucopenia
5-10 % de gestantes, 10 que constituye un riesgo de infec- y trombopenia, seguidas de leucocitosis. La mortalidad es
cion clinica. bastante elevada y esta en relaci6n directa con la naturaleza
y gravedad de la enfermedad de base que presenta el en-
fermo.
Infecciones respiratorias
Se considera que dichos microorganismos ingresan por su paso obligado por la mucosa de la uretra anterior. y vias
via digestiva. colonizan el conducto intestinal y producen respiratarias superiores. se deben extremar las precaucio-
una fase de bacteriemia con localizaci6n en las meninges. nes y aun emplear metodos de bacteriologia cuantitativa
cuadros que se presentan fundamentalmente en los niiios para'la interpretaci6n de los resultados.
sometidos a lactancia artificial, pues en el calostro y leche •
materna existen anticuerpos locales que evitarian la coloni-
zaci6n y la infecci6n. Infecciones urinarias
Se produce un cuadro meningeo. con una sintomatologia
mas 0 menos tipica consistente en fiebre. cefalalgias. rigi- Se emplea la tecnica del urinocultivo. Consiste en obte-
dez de nuca. y se obtiene por punci6n lumbar un liquido ner asepticamente una muestra de orina (chorro medio).
turbio. con cifra de celulas elevada y predominio de polinu- siempre que hayan transcurrido como minima 4 horas des-
cleares. aumento de los valores de proteinas y disminuci6n de la micci6n anterior. sembrar un volumen determinado
de la glucosa. de orina (0.001 ml obtenidos con asa calibrada) en un medio
adecuado y por recuento de las colonias desarrolladas de-
terminar el numero de bacterias par mililitro. La interpreta-
Infecciones de las heridas ci6n de los resultados se basa en que. al ser la orina nor-
malmente esteril. puede contener un pequeiio numero de
Son bastante frecuentes. especialmente de la herida qui- bacterias (102/ml) por arrastre de la uretra anterior conta-
rurgica despues de intervenciones en enfermos hospitaliza- minada; por el contrario. en los casos de infecci6n urinaria
dos. Pueden producirse en el curso de la intervenci6n 0 en se produce la multiplicaci6n de las bacterias en la orina ve-
el postoperatorio. a partir de una fuente end6gena (contacto sical, de manera que a las 4-6 horas su numero oscila de
con mucosas contaminadas. bacteriemia) 0 ex6gena. trans- 105-l0g/ml. Cuando la cifra de colonias es igual 0 superior a
mitida a partir de la flora hospitalaria por las manos del 100.000/ml es indicativa de infecci6n urinaria (bacteriuria
personal asistente. instrumental. equipo contaminado y me- significativa de Kass); un valor por debajo de 1O.000/ml se
nos veces el aire. considera debido a contaminaci6n por la flora uretral. y una
Se ha seiialado que la contaminaci6n de origen end6geno cifra comprendida entre 10.000 y lOO.OOO/ml tiene una signi-
es mas importante en las intervenciones en 6rganos 0 apa- ficaci6n dudosa y debe repetirse la prueba. EI examen di-
ratos normalmente contaminados. como el aparato digesti- recto del sedimento urinario puede orientar sobre el nume-
yo. respiratorio 0 genitourinario. donde la frecuencia de es- ro de bacterias y la localizaci6n de la infecci6n.
tas infecciones es mas elevado. En su mayoria son produci- En los niiios se puede obtener la muestra con bolsa
das por E. coli (en proporci6n semejante a S. aureus). segui- de plastico 0 por punci6n suprapubica. que. al evitar la con-
das por Pseudomonas aeruginosa y Proteus. como mas im- taminaci6n uretral. hace innecesaria la tecnica del urinocul-
portantes. El mejoramiento de la tecnica quirurgica y el em- tivo.
pIeo del metodo aseptico por el personal asistente reducen EI diagn6stico de infecci6n del tracto urinario superior se
sensiblemente su frecuencia. puede establecer por la presencia de piuria y sobre todo de
cilindruria. cateterismo ureteral 0 la demostraci6n de un
aumento del titulo de anticuerpos sericos frente a una sus-
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO pensi6n calentada de la bacteria aislada por aglutinaci6n 0
hemaglutinaci6n. absarbiendo en la superficie de hematies
Se efectua siguiendo la marcha general ya seiialada para el antigeno polisacarido que queda en el sobrenadante de la
el aislamiento e identificaci6n de enterobacterias (cap. 37). suspensi6n calentada; tambien por inmunofluorescencia con
Sin embargo. teniendo en cuenta que se trata de microor- un suero anti-IgG marcado.
ganismos que pueden formar parte de la flora normal del
tubo digestivo y aun colonizar la piel y otras mucosas.
para poder deducir su posible papel causal en el proceso. es Infecciones respiratorias
fundamental la obtenci6n de una buena muestra en con-
diciones asepticas. que sea representativa de la zona patol6- EI diagn6stico es mas dificil. pero se puede realizar por
gica. y evitar al maximo la contaminaci6n por la flora examen y cultivo de esputos. siempre que se obtenga una
comensal. muestra valida. EI esputo debe ser reciente. de origen pul-
monar y obtenido despues de esfuerzos de tos ayudados por
Zonas esteriles. Cuando las muestras proceden de zonas drenaje postural 0 la tecnica del clapping. pues la presencia
esteriles del organismo y se obtienen por punci6n (sangre. de saliva. por la flora comensal que contiene. puede falsear
exudados. LCR). por 10 general no existen mayares proble- los resultados. Se puede mejorar seleccionando las partes
mas. En las bacteriemias y sepsis se practica un hemoculti- purulentas 0 practicando una homogeneizaci6n. En estos ca-
yo; en las infecciones abdominales y exudados se aconseja sos. el papel del microorganismo aislado S8 deducira de su
obtener el producto por aspiraci6n con jeringa. obturando la predominio en una muestra valida y de la ausencia de cual-
aguja con tap6n de goma. para mantener la viabilidad de los quier otro pat6geno. La repetici6n del aislamiento en una
anaerobios que pueda contener la muestra. Se debe efectuar nueva muestra confirmara los resultados. El examen direc-
un examen directo para tener una orientaci6n sobre la com- to de un esputo reciente y bien obtenido puede orientar el
posici6n de la flora. diagn6stico. pero. en la mayoria de casos. las condiciones de
obtenci6n no son adecuadas y los resultados no son fiables.
Zonas contaminadas. Cuando la muestra procede de una En algunos casos puede evitarse la flora de las vias altas
zona contaminada. como ocurre con la orina y esputos por por aspiraci6n (broncoaspirados) 0 mejor punci6n transtra-
448 Bacteriologia sistematica
queal e incluso pulmonar. El examen de esputos debe ir se asocian dos antibi6tieas bactericidas que presenten una
acompaiiado de un hemocultivo y. cuando existe derrame acci6n sinergica.
pleural, del cultivo de liquido pleural, que en caso de positi- En los enfermos comprometidos es importante practicar
vidad permite aclarar el diagn6stico. Tambien puede deter- examenes bacteriol6gicos de seguimiento. para conocer con
minarse la presencia de antigenos en el esputo y liquido rapidez las posibles variaciones en la sensibilidad 0 los
pleural por contrainmunoelectroforesis. cambios en la etiologia de la infecci6n oportunista que
permitan adecuar el tratamiento.
TRATAMIENTO
BIBLIOGRAFIA
Se debe tener en cuenta que:
Barr. J. G.: Klebsiella: Taxonomy, nomenclature and communica-
1. La sensibilidad a los antibi6ticos de las enterobacte- tion. J. Clin. Patho!., 30, 943. 1977.
rias oportunistas es muy variable. y se presentan con fre- Braunstein. H., y Tomasulo. M.: Identification of Proteus morganii
and distinction from other Proteus species. Am. J. Clin. Patho!.,
cuencia cepas multirresistentes. 10 que obliga a la practica 905. diciembre. 1978.
de un antibiograma. Hodges. G. R.; Degener, Ch. E.. y Barnes. W. G.: Clinical significan-
2. Es fundamental conocer la causa del oportunismo. Se ce of Citrobacter Isolotes. Am. J. Clin. Patho!.. 37. julio. 1978.
deben determinar las condiciones de base que actuan como McGowan, I. E.. Y Finland, M.: Infection and antibiotic usage at Bos-
ton City Hospital: Changes in Prevalence during the Decade
factores predisponentes (enfermedades subyacentes. trata- 1964-1973. J. Infect. Dis., 129.421.1974.
mientos inmunodepresores, cateteres, foeas de infecci6n) y Pumarola. A.; Beltran. M.; Prats, G.• y limenez De Anta, M. T.: Sobre
son responsables de la gravedad, para proceder a su trata- algunas enterobacterias atipicas. Med. Clin.. 64. 466. 1975.
miento 0 correcci6n. Pumarola. A.; Jimenez De Anta. M. T.; Richard, c.; Carbonell, M., y
Carbonell, X.: Klebsiella oxytoca: Estudio epidemiol6gico. Med.
Clin., 70. 53. 1978.
Para el tratamiento debe seleccionarse los antibi6ticos Urbaschek. 8.; Urbaschek. R.• y Neter. E. (dirs.): Gram-negative Bac-
mas eficaces de acci6n bactericida y, en los casos de sepsis, terial Infections. Springer. Wien. 1973.
•
.
Capitulo 40
Yersinia
Jose Angel Garcia-Rodriguez
EI genero Yersinia comprende varias especies pat6genas Tabla 40-1. Caracteristicas del genera Yersinia
para el hombre y los animales. Se definen como bacilos 0
cocobacilos gramnegativos, rectos, de 0,5-0,8 Ilm de dillme- Y. enterocolitiCQ
Y. pseudo- y especies
lro y 1-3 Ilm de longitud. Son acapsulados, pero Y. pestis Caracteristicas Y. pestis tuberculosis relacionadas
presenta una cubierta tanto en los productos patol6gicos
como cuando crece a 37°C. Tradicionalmente se describian Movilidad a 25°C + +
Movilidad a 37 'C
tres especies: Y. pestis, agente etiol6gico de la peste, Y. en- Oxidasa
terocolitica e Y. pseudotuberculosis, responsables ambas de Ureasa + +
procesos gastrointestinales y afecciones de los ganglios me- Indol V
sentericos (tabla 40-1). Voges-Proskauer a 25 'C +
Recientemente, el genero ha sido revisado y se aceptan Voges-Proskauer a 37 'C
otras especies: Y. intermedia, Y. fredericksenii, Y. kristense- Reducci6n de nitratos V + +
nii e Y. flickeri, aisladas del agua, alimentos, peces y ocasio- Fermentaci6n
nalmente personas sanas 0 enfermas. Glucosa + + +
Lactosa
Son bacterias inm6viles a 37°C, pero m6viles, merced a
Sacarosa +
flagelos peritricos, cuando crecen a temperaturas inferiores Patogenicidad en animales ++ ++ +
a 30°C. Y. pestis es siempre inm6vil. La temperatura 6ptima
de desarrollo es de 28-29 DC. Son oxidasa y catalasa- +: La mayor parte de las cepas posilivas.
-: La mayor parte de las cepas negativas.
positivos y desdoblan la urea, a excepci6n de Y. pestis y Y. V: Variable.
flickeri.
Yersinia pestis
449
450 Bacteriologia sistematica
Consta de dos fracciones. La fraccion A tiene doble peso toras de coagulasa 0 fibrinolisina son menos virulentas para
molecular (240.000) que la B (120.000). Ambas presentan en los animales de experimentacion.
comun la riqueza en aminoacidos hidrofobos, 10 que explica
su localizacion y accion en la membrana citoplasmica. Absorcion de pigmentos. Se ha comprobado que las ce-
Aunque su mecanismo de accion no esta totalmente es- pas que tienen mas capacidad para absorber pigmentos en
clarecido, se sabe que actua en el miocardio y las celulas su superficie son las mas virulentas, y hay, por tanto, una
hepaticas. En cultivos celulares bloquea el consumo de oxi- interesante relacion entre pigmentacion y virulencia. Existe
geno por parte de las celulas, sin que se sepa de manera ab- un componente superficial, no identificado, que absorbe he-
soluta si este bloqueo es consecuencia de la fijacion de la mina y colorantes basicos aromaticos, 10 que explica que
toxina sobre la membrana celular, impidiendo el paso de las colonias se pigmenten. Hechos similares se observan en
oxigeno, 0 de una accion directa sobre las mitocondrias. Se P. multocida y Y. pseudotuberculosis, y los datos experimen-
ha comprobado que, en cultivos celulares, la toxina produce tales apuntan la posibilidad de que este componente super-
engrosamiento e hipertrofia de las mitocondrias (para suplir ficial sea captador de hierro.
una accion que no llevan correctamente a cabo en condicio-
nes normales), similares a los que se observan en hepatoci- Sintesis de purinas. La capacidad de sintetizar purinas
tos y celulas cardiacas, en la autopsia de animales de ex- es un determinante de la virulencia, y se observa, igual que
perimentacion inoculados con este microorganismo. Otros en otras enterobacterias, una disminucion de la virulencia
investigadares seiialan la posibilidad de que el bloqueo en cuando las cepas de Y. pestis pierden la capacidad de sinte-
las mitocondrias impediria la fijacion en ellas de los iones tizar purinas de manera total 0 parcial.
calcio y fosfato. En resumen, la capacidad de sobrevivir en los monocitos
y la existencia de antigenos V, W y posiblemente de F-l re-
Endotoxina. EI papel de la endotoxina en la patogenia de presentan un obstaculo para la fagocitosis y son los respon-
la enfermedad no esta bien definido. Experimentalmente se sables del establecimiento de la infeccion. El desarrollo de
ha comprobado que origina una reaccion febril bifasica, asi esta se deberia a la liberacion de toxina murina y endotoxi-
como reacciones de Schwartzman de tipo local y general. na, y produccion de coagulasa y fibrinolisina. La capacidad
de absorber pigmento, producir bacteriocinas y sintetizar
Antigenos V y W. EI antigeno V (proteico) y W (lipopro- purinas son factores de virulencia, cuya significacion y al-
teico) condicionan la resistencia a la fagocitosis par los poli- cance no estan establecidos, aunque se sabe que las cepas
morfonucleares. Estan codificados par un plasmido de 45 que tienen estas tres propiedades son mas virulentas.
megadaltons. Son elaborados a 37 oC, pero no a temperatu-
ras inferiores, durante la fase estacionaria de crecimiento
bacteriano y son responsables del establecimiento de la in- Patogfmesis
feccion, junto con la capacidad que tiene Y. pestis para so-
brevivir en el interior de los monocitos. Esquematicamente EI bacilo pestoso aparece vehiculado, la mayor parte de
se puede conduir que, en la pulga y en la rata, los microor- las veces, por la pulga de la rata. Desde la puerta de entrada
ganismos no sintetizan los antigenos V, W y F-l, dado que alcanza rapidamente los ganglios linfaticos regionales, en
la temperatura de este animal es de 28 DC. Cuando las bac- los que se multiplica de forma activa, produciendo lesiones
terias se inoculan a un huesped por la pulga de la rata, son en ellos. Debido a esta multiplicacion masiva y por rebosa-
fagocitadas por monocitos y neutrofi1os. Los neutrofi1os las miento, escapan a la circulacion general y alcanzan multi-
fagocitan y destruyen, al contrario de 10 que sucede en los ples y variados organos, en especial ganglios linfaticos,
monocitos, donde sobreviven y se multiplican. Como la higado, bazo, pulmones, piel y mucosas, donde originan le-
temperatura del organismo humano es de 36-37 DC, el bacilo siones piogenas con caracter inflamatario, hemorragico,
pestoso sintetiza los antigenos F -1, V Y W, circunstancia necrotico 0 edematoso. Puede aparecer un colapso circula-
que imposibilita a los neutrofilos la fagocitosis posterior. torio, con diatesis hemorragica, coagulacion intravascular
diseminada (CID) y fenomenos tromboticos perifericos pa-
Antigeno de eubierta (fraecion 1). Es un antigeno solu- recidos a la reaccion de Schwartzman. Aparece, ademas,
ble, formado por dos complejos inmunologicamente identi- una toxemia progresiva que conduce a la muerte.
cos: fraccion lA, que contiene N-acetil-glucosamina y acido Los bacilos inoculados par la pulga que escapan de la fa-
hexauronico, y fraccion lB, de naturaleza proteica. La maxi- gocitosis originan peste bubonica. En ocasiones pasan a la
ma produccion de F-l ocurre a 37 DC y, al igual que los anti- sangre (peste septicemica), incluso sin afeccion aparente de
genos V y W, no se produce, 0 10 hace en escasa cantidad, a los linfaticos regionales (peste septicemica primaria), y al-
temperaturas mas bajas. Es esencial para la virulencia en el canzan los multiples organos ya seiialados, entre ellos el
cobayo, altamente inmunogeno, y protege frente a la fago- pulmon (peste neumonica secundaria). Resulta menos fre-
citosis. cuente la peste neumonica primaria por la llegada del ger-
men por via aerea al arbol respiratorio, 10 que conduce a un
Pesticinas I y II. Son dos bacteriocinas que inhiben el cuadro fulminante. de extraordinaria gravedad, al ser el pul-
crecimiento de Y. pseudotuberculosis y de algunas cepas de man un organa vital que se coloniza por bacterias extraor-
Y. enterocolitica y E. coli. Su significado no se conoce, pero dinariamente resistentes a la fagocitosis.
se sabe que las cepas bacteriocinogenas son las mas viru-
lentas.
• Manifestaciones clinicas
Coagulasa y fibrinolisina. Son fermentos producidos uni-
camente por cepas bacteriocinogenas. Su papel patogeno Existen varias formas clinicas de peste. Las tres mas im-
esta condicionado por el hecho de que las cepas no produc- portantes son la peste bubonica, peste pulmonar y peste
Yersinia 451
septicemica. La individualizaci6n de esta ultima resulta a entrecortada y superficial, constricci6n toracica y expecto-
veces dificil, porque la septicemia constituye el estadio fi- raci6n inicialmente mucosa, despues mucopurulenta y fi-
nal de las otras formas y las manifestaciones primarias co- nalmente de color rosa 0 rojo vivo. Los signos fisicos son
rresponden a veces a una forma bub6nica con bub6n inapa- escasos, 10 que contrasta con la intensidad de los signos ge-
rente. nerales. Sin. tratamiento evoluciona en 2-4 dias hacia la
muerte, con aparici6n de sincope, edema pulmonar 0 fallo
cardiaco.
Peste bub6nica
Primaria. Tiene un periodo de incubacion de 2-3 dias, y Ha de ser precoz, para poder instaurar rapidamente el
el periodo de inicio es incluso mas violento y brusco que en tratamiento. En epoca de epidemia, los datos clinicos se
la peste bub6nica, ya que la fiebre alcanza rapidamente consideran suficientes, pero en periodos no epidemicos es
40-41 DC. En el periodo de estado, ademas de los signos in- necesario realizar un diagnostico microbiologico directo. EI
fecciosos y t6xicos ya senalados, hacen su aparici6n signos diagn6stico indirecto, la mayor parte de las veces, solo sirve
que traducen una afectaci6n pulmonar grave: respiraci6n para estudios retrospectivos.
452 Bacteriologia sistematica
Telurico Profesi6n
Esta bacteria se mantiene viva y virulenta en el suelo e La enfermedad incide con mas frecuencia en aquellas
incluso puede multiplicarse. Es el reservorio de manteni- personas que por su trabajo estan mas en contacto con roe-
miento mas importante. dores: trabaojadores de alcantarillas, graneros, etc.
Existen por tanto dos posibilidades para la supervivencia
del germen:
Temperatura
1. Por el ciclo clasico, vertebrados-pulga-vertebrados,
Las temperaturas bajas favorecen la difusion de las for-
que es fragil e inestable. mas pulmonares.
2. Por conservacion en el suelo, donde su mantenimiento
es teoricamente ilimitado.
PROFILAXIS
En las areas geograficas de peste permanente, estas dos
modalidades se suceden una a la otra y aseguran el mante- Ademas de las medidas de desratizacion y desinsecta-
nimiento de ambos reservorios. Los roedores muertos, tras cion, y de la hospitalizacion, aislamiento y tratamiento ade-
una epizootia, contaminan el suelo y esta «reserva» telurica cuado de los pestosos, las medidas profilacticas se basan
mantiene el ciclo roedor-pulga-roedor. fundamental mente en la quimioprofilaxis y la vacunacion.
Recientemente se ha comprobado en Vietnam la existen-
cia de portadores humanos en orofaringe, pero sin haberse
demostrado aun que constituyan fuente de infeccion. Quimioprofilaxis
Todos los contactos de personas con peste, sobre todo con
formas pulmonares, recibiran, mientras exista riesgo de in-
Mecanismo de transmision feccion, tetraciclina 0 trisulfapirimidinas. Otros farmacos
efectivos son la sulfadiazina y el cloranfenicol. No deben
El principal mecanismo de transmision desde los roedo- emplearse las sulfamidas de excrecion rapida.
res al hombre es la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). La Los contactos de peste pulmonar seran vigilados diaria-
pulga, al alimentarse de sangre de un roedor u hombre en- mente, y si desarrollan una enfermedad febril, seran hospi-
fermo, ingiere el bacilo. Como consecuencia de la multipli- talizados y tratados con estreptomicina en tanto se realiza
cacion de Y. pestis en el proventriculo, se forma una masa el diagnostico.
obstructiva que impide el paso del alimento al intestino me-
dio. Cuando pica de nuevo, encuentra el proventriculo lleno
y regurgita el contenido sobre la herida de la picadura. Vacunacion
Otros artropodos vectores menos frecuentes son X. bmsilien-
sis y C. fasciatus. Las vacunas se preparan con cepas cultivadas a 37°C. Ini-
EI contagia interhumano es posible cuando actuan como cialmente se emplearon las vacunas muertas: vacuna de
vectores la pulga del hombre (Pulex irritans) 0 el piojo (Pedi- Haffkine (por el calor y el acido fenico) y la del Instituto
culus humanus). Se ha senalado la posibilidad de un conta- Pasteur (por el calor). Posteriormente se emplearon las
gio directo cuando se manipulan y desuellan roedores in- vacunas vivas atenuadas: vacuna EV de Girard y Robie,
fectados, al poder penetrar la bacteria a traves de erosiones vacuna Tjiwidej de Otten, vacuna de Grasset y vacuna
de la piel 0 por mucosas (conjuntival, bucal, faringea). AMP (administracion en forma de aerosoles). Existen tam-
En la peste pulmonar, el principal mecanismo de transmi- bien vacunas con fracciones antigenicas (F1).
sion es el contacto interhumano debido a las secreciones Se recomienda el empleo de vacunas muertas por el for-
naso-buco-faringeas que se emiten al hablar, toser y estor- mol, administradas por via intramuscular, en tres dosis, se-
nudar, etc. paradas por un mes de intervalo, y una dosis de recuerdo a
los 6 meses de la tercera administracion.
Ultimamente se han realizado algunos ensayos con vacu-
nas atenuadas por via oral, con resultados bastante satisfac-
Factores epidemiologicos secundarios torios.
En la actualidad, la vacunacion tiende a ser sustituida
por la quimioprofilaxis, debido a que la inmunidad que con-
Nivel higienico de 10 pobloci6n fieren las vacunas muertas no se adquiere hasta 1 semana
despues de la segunda dosis, 10 que limita su empleo en pe-
Las guerras y grandes catastrofes, as! como la promiscui- riodos epidemicos, no protege frente a la contaminacion
dad, comportan un descenso del nivel higienico sanitario pulmonar y solo persiste 4-6 meses, y, por otro lado, las
del medio y de la poblacion, 10 que ocasiona a su vez un vacunas vivas deben ser utilizadas antes de los 10 dias des-
incremento en la poblacion de roedores. pues de ser preparadas.
454 Bacteriologia sistematica
Son cocobacilos gramnegativos, de 0,5-0,8 x 1,5 x 2 J..lm, La afeccion mas frecuente producida por Y. pseudotu-
anaerobios facultativos, no esporulados y no fermentadores berculosis es la adenitis mesenterica, que cursa con fiebre y
de la lactosa. Originan en los animales una serie de afeccio- manifestaciones similares a una apendicitis. La enterocoli-
nes denominadas «yersiniosis» y en el hombre, que se in- tis, por el contrario, es el cuadro mas comun originado par
fecta de una forma accidental, cuadros de localizacion fun- la otra especie. Los principales procesos en los que estas
damentalmente intestinal. bacterias estan involucradas son:
Y. pseudotuberculosis fue descrita en 1883 por Malassez y
Vignal. Considerada primero como una micobacteria, fue
incluida despues en el genero Pasteurella y en la actualidad Enterocolitis
se integra en el genero Yersinia.
Y. enterocolitica, descrita por Gilbert en 1933, se denomi- Se presenta con fiebre, diarrea y dolor abdominal. Nor-
no Bacterium enterocoliticum, Pasteurella pseudotuberculosis malmente dura de 1-3 semanas. Las heces, en algunas oca-
tipo Bj y Pasteurella X. siones, muestran moca, pus y sangre. Se produce funda-
mentalmente en ninos menores de 5 anos.
DlAGNOSTICO
Manifestaciones clinicas
"
Los cuadros y manifestaciones clfnicas producidos por Directo
estas especies son similares. Se han aislado de personas con .
gastroenteritis, ileitis terminal, linfoadenitis intestinal y Las muestras validas pueden ser: heces, sangre, nodulos
mesenterica y estados septicemicos, estos ultimos en perso- linfaticos mesentericos, liquido peritoneal, etc., segun el
nas debiles 0 con defensas disminuidas. asiento de la infeccion.
Yersinia 455
Aislamiento e identificaci6n cepas a otras, por 10 que es necesaria la realizaci6n del anti-
biograma. Se han encontrado cepas de Y. enterocolitica pro-
El aislamiento e identificaci6n a partir de las heces 0 de ductoras de ~-lactamasas.
muestras que contengan otras bacterias son dificiles. El valor del tratamiento antibi6tico en los cuadros de
Los medios mas adecuados son agar-sangre, agar-eosina- enterocolitis no esta claramente establecido. Los antibi6ti-
azul de metileno, agar-MacConkey. agar-SS. Las heces pue- cos de elecci6n en septicemias son para Y. pseudotuberculo-
den cultivarse en el medio de selenito-novobiocina. que es sis ampicilina. estreptomicina 0 tetraciclina y para Y. entero-
de enriquecimiento. El hemocultivo en los casos de septice- colitica y otras especies afines, gentamicina.
mia constituye otra posibilidad de diagn6stico directo no
despreciable.
Es importante la siembra de dos medios, uno para incu- EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS
bar a 25 DC. donde crece mejor Y. enterocolitica y otro para
incubar a 37 DC. donde se desarrolla mejor Y. pseudotu- Las yersiniosis son zoonosis que pueden transmitirse al
berculosis. El periodo de incubaci6n minima sera de 48 ho- hombre. El reservorio animal esta constituido por animales
ras. domesticos. salvajes, invertebrados e incluso anfibios.
Tambien puede recurrirse como metodo de enriqueci- El hombre se infectaria por ingesti6n de alimentos proce-
miento (antes de la siembra en medios de cultivo) a la refri- dentes de animales 0 de agua contaminada por estos. La
geraci6n de las muestras contaminadas durante 3-4 sema- transmisi6n de persona a persona por mecanismo directo
nas, que se colocan en soluci6n salina isot6nica con 0 sin no parece posible. pero si 10 es por indirecto, pues se han
telurito potasico a 4-7 DC. observado pequenos brotes epidemicos en personal hospita-
La identificaci6n se basa en los datos morfo16gicos y bio- lario. Este tipo de contaminaci6n fecal-oral parece el princi-
quimicos. patogenicidad para los animales y patrones de pal en ambas especies.
sensibilidad a los antibi6ticos y bacteri6fagos. Las colonias No existen diferencias en cuanto al sexo, pero si en cuan-
son muy pequenas a las 24 horas de incubaci6n. Todas son. to a la edad: Y. pseudotuberculosis afecta a personas de
m6viles a 22-25 °C (con flagelos parapolares y peritricos) y 10-20 anos de edad. en tanto que las otras especies atacan a
no 10 son a 37 DC. No son capsuladas. Producen ureasa y aci-. ninos mas pequenos.
do en agar-TSI. No producen sulfhidrico. Al haber grandes lagunas en la epidemiologia no existe
La serotipia de las cepas aisladas puede realizarse por una profilaxis general 0 especifica valida. La educaci6n sa-
aglutinaci6n en porta 0 por reacci6n de hemaglutinaci6n. nitaria. medidas higienicas en general y rotura de la via fe-
Sobre la base de sus antlgenos 0 se han descrito 6 serogru- cal-oral son las medidas preventivas inespecificas adecua-
pos (I-VI) en Y. pseudotuberculosis y 32 (Or-Od en Y. ente- das para evitar estos procesos.
rocolitica. El serogrupo I es el mas importante de Y. pseudo-
tuberculosis:
BIBLIOGRAFIA
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prim-sulfametoxazol, pero la sensibilidad varia de unas demo Rec., 56, 399, 1981.
Capitulo 41
En el Manual de sistematica de Bergey, aparecen relacio- en los generos Spirillum y Campylobacter. Tienen un llllme-
nados los generos Vibrio, Spirillum y Campylobacter. agru- ro variable de espiras y la movilidad que poseen se debe a
pados sobre la base de sus caracteristicas morfologicas y flagelos polares que les proporcionan un movimiento en sa-
fisiologicas en dos secciones distintas. cacorchos. La mayoria de las especies incluidas en esta sec-
En la sec cion 5, que trata de los bacilos gramnegativos cion tienen un «habitat» acuatico, pero existen otras que
anaerobios facultativos, esta incluida la familia Vibriona- son saprofitas 0 patogenas para el hombre y los animales.
ceae. Los miembros que la integran se parecen mucho a los Solo en los generos mencionados antes, Spirillum y Campy-
de la familia Enterobacteriaceae, de los que se diferencian, lobacter, aparecen especies patogenas para el hombre. Spiri-
entre otros caracteres, porque suelen ser oxidasa-positivos llum minus produce la Hamada fiebre par mordedura de
y porque son moviles gracias a disponer de flagelos polares. rata.
Esta familia incluye tres generos de importancia medica: Se trata de una especie situada provisionalmente en este
Vibrio, Aeromonas y Plesiomonas. Las especies del genero Vi- genero, pero que se considera como species incertae sedis,
brio. de interes en clinica humana, son principalmente pato- al no encajar perfectamente en las caracteristicas que defi-
genos intestinales, en tanto que Aeromonas y Plesiomonas nen el genero Spirillum.
dan lugar a cuadros clinicos en diversas localizaciones. Las especies del genero Campylobacter son microaerofi-
La seccion 2 engloba bacterias gramnegativas, vibroides las y moviles, por un unico flagelo polar en uno 0 en ambos
o helicoidales, moviles, aerobias 0 microaerofilas, incluidas extremos.
Genero Vibrio
456
Vibrio, Spirillum y Campylobacter 457
ciones posee propiedades enterotoxicas. En algunas ocasio- Tabla 41-1. Factores antigenicos del serogrupo 01
nes se ha aislado de infecciones de heridas, de oido externo
Serotipos Factores 0
y de ojos.
Ogawa A, B
V. vulnificus. Se Ie ha encontrado produciendo infeccio- lnaba A,C
nes de heridas traumaticas y expuestas a ambientes mari- Hikojima .A,B,C
nos y septicemias primarias y secundarias. Se desconoce si
tiene capacidad enteropatogena. Tras la penetracion por via
digestiva puede producir septicemias, fundamentalmente 1. La exotoxina de naturaleza proteica y termolabil, que
en pacientes con enfermedades hepaticas, diabeticos 0 alco- da lugar a anticuerpos neutralizantes.
h61icos. Las infecciones de heridas que suelen ser graves y 2. El antigeno flagelar 0 «H» que es comun a todos los
se acompaiian de necrosis tisular son el origen de septice- biotipos.
mias secundarias. Este vibrio se diferencia de las otras es- 3. El antigeno somatico u «0», de naturaleza lipopolisa-
pecies porque es capaz de fermentar la lactosa. carida (LPS). Pero a diferencia del LPS de los miembros de
la familia Enterobacteriaceae carece de 2-ceto-3-desoxiocta-
V. fluvialis. Se trata de un patogeno intestinal que puede nato. Sobre la base de este ultimo V. cholerae se divide en
ocasionar diarreas graves, si bien de manera excepcional. serogrupos. Hay dos sistemas: en uno de ellos se distinguen
60 serovares (Sakazaki y cals., 1970) y en el otro, 72 (Shima-
V. mimicus. Esta especie es bioquimicamente identica a
da y Sakazaki, 1976). El serovar 0:1 es el mismo en ambas
V. cholerae, salvo en su incapacidad para fermentar la saca-
clasificaciones y es el responsable del colera epidemico 0
rosa. Se Ie ha encontrado produciendo diarreas, de manera
pandemico. Dentro del serovar 0:1 existen tres factores an-
especial en personas que habian consumido ostras y tam-
tigenicos A, B Y C. El factor A es especifico de grupo y los
bien se ha aislado a partir de infecciones oticas.
determinantes B y C 10 son de tipo. Las distintas combina-
V, hollisae. Se ha obtenido de personas con diarrea que ciones de estos tres facto res antigenicos dan lugar a tres
habian consumido pescado crudo. Tambien se ha encontra- serotipos: Ogawa, lnaba e Hikojima (tabla 41-1).
do en sangre de casos de septicemia.
El serogrupo 0 serovar 0:1 engloba los biovares 0 biotipos
V. furnisH. Como otros vibrios, esta especie se involucra c1asico y eltor. Dentro del serovar 0 1 se han reconocido ce-
en gastroenteritis aparecidas tras la ingestion de alimentos pas que no producen enterotoxina y suelen encontrarse en
marinos. el medio ambiente. Estos serovares se han denominado
V. cholerae 0:1 atipicos. El resto de serovares se denominan
V. alginolyticus. Se trata de un vibrio marino que produ- V. cholerae no 0:1 y son los que anteriormente se denomina-
ce fundamentalmente infecciones de herida y otitis media. ban vibriones no colericos, vibrios NAG 0 no aglutinables
Tambien se ha encontrado en infecciones oculares. con el suero anti-O:1. Se les ha encontrado responsables de
cuadros coleriformes con diarreas leves 0 de procesos ex-
V. damsela. Se trata de un patogeno extraintestinal que traintestinales.
ocasionalmente se Ie ha responsabilizado de infecciones de
herida.
Accion patogena
V. metschnikovii. Aunque esta especie se ha aislado de
forma accidental en algun tipo de infecciones, es necesario
profundizar en su estudio para conocer su verdadero papel Patogenia
en clinica humana. Hasta el momenta presente se ha recu-
perado de productos patologicos procedentes de peritonitis Determinantes patogenicos. Esta bacteria muestra ana-
e infecciones de herida y urinarias. Se trata de la unica es- tomica y fisiologicamente unas determinadas estructuras y
pecie del grupo que es oxidasa-negativa. produce una serie de sustancias que condicionan su poder
patogeno para el hombre.
Todas las especies del genero son halofilas, a excepcion Estructuralmente, el flagelo tiene gran importancia pato-
de V. cholerae y V. mimicus. g£mica, pues Ie permite penetrar en el moca que cubre las
Con excepcion de V. cholerae. los cuadros gastrointesti- celulas del intestino delgado. Se desconoce la importancia
nales surgen por ingestion de productos de origen preferen- en el desarrollo de la enfermedad de la endotoxina 0 lipo-
temente marino y con frecuencia crudos. polisacarido de la pared celular.
Las infecciones cutaneas se producen por contacto con Existen pruebas experimentales que permiten afirmar
agua 0 con la fauna marina, de manera preferente en perso- que esta bacteria produce una adhesina, es decir, un factor
nas que padecen una herida previamente. que Ie permite adherirse a la pared intestinal, y existe una
carrelacion entre la gravedad del cuadro y la capacidad de
adherencia de la cepa. Esta adhesina parece estar asociada
V.CHOLERAE al antigeno somatico.
El biotipo eltor produce una hemolisina difusible, cuya
importancia patogenica es desconocida. Esta especie produ-
Clasificacion y composicion antiglmica ce, ademas, neuraminidasa 0 sialidasa, mucinasa y proteasa,
que presumiblemente son importantes para descubrir re-
Vibrio cholerae tiene tres componentes antigenicos prin- ceptores de la toxina y penetran en la capa de moca, que re-
cipales: cubre las celulas del intestino delgado.
458 Bacteriologia sistematica
EI componente quimico determinante de la patogenicidad proteasa. Ademas, esta dotado de quimiotactismo por la
y de que el c6lera sea una enfermedad t6xica, no invasiva, mucosa intestinal. Puesto el vibri6n colerico en contacto
es la exotoxina. Por actuar en el tubo digestivo es una ente- con las microvellosidades intestinales, produce la enteroto-
rotoxina y se denomina especificamente «colerageno». Es xina, que mediante su fracci6n B se une a los receptores es-
una sustancia proteica, de alrededor de 84.000 daltons y que pecificos, constituidos por el gangli6sido GM I , que s610 tie-
consta de dos fracciones. La A de 28.000 daltons es la activa ne un radical de acido sialico (acido neuraminico). Parece
farmacol6gicamente y la B, 0 «coleragenoide», de 56.000 que la neuraminidasa actua sobre los gangli6sidos GD I y
daltons, es la que se une a los receptores especificos exis- GTI transformandolos en GM I , con 10 que el numero de re-
tentes en la membrana citoplasmica de las celulas intestina- ceptores de la toxina aumenta. Esta uni6n permite la actua-
les para permitir la actuaci6n de la fracci6n A, la cual es ci6n de la fracci6n A, cuya acci6n farmacol6gica consiste en
inmunogenica, pero no t6xica. A su vez, la fracci6n A consta modificar la fisiologia del mecanismo secretor de la mem-
de dos partes Al y A2 ; la primera es activa y la segunda brana citoplasmica de las celulas del intestino delgado. Re-
permite la uni6n de la fracci6n B que consta de 5 fragmen- cientemente se ha demostrado que el mecanismo intima de
tos mas pequeiios. acci6n de la fracci6n A es semejante al de la toxina difteri-
La exotoxina es una sustancia antigenica y se transforma ca, pues tiene una actividad ADP-ribosil-transferasa.
en anatoxina; su control genetico de producci6n es cromo- La fracci6n A hidroliza el NAD en niacin-difosforribosa,
s6mico, y es semejante a la toxina TL (termolabil) de E. coli que transfiere la GTP-asa, reguladora de la actividad de la
y tiene su mismo mecanismo de acci6n. adenilciclasa, con 10 que esta enzima se estimula. Como
No obstante, hay cepas de Vibrio cholerae 0:1, que produ- consecuencia de ello, el ATP se transforma en AMP cidico,
cen diarrea y no sintetizan enterotoxina por carecer de los y el aumento de este producto da lugar a una liberaci6n ac-
genes estructurales necesarios para ello. En este caso, el tiva de agua, cloro y, por ello, de bicarbonato y potasio, y
cuadro podria deberse a la producci6n de otras toxinas 0 a una inhibici6n de la absorci6n del sodio por las celulas in-
la capacidad de adherencia y multiplicaci6n del microorga- testinales. Esta alteraci6n de la fisiologia de las celulas
nismo a la mucosa intestinal. intestinales es la responsable de los hechos mas significati-
La patogenia y los factores patogenicos, que condicionan vos del c6lera: diarrea, deshidrataci6n y perdida de electr6-
los cuadros diarreicos por Vibrio cholerae no 0:1, no son litos. No se observa alteraci6n anatomopatol6gica alguna.
perfectamente conocidos. Se han seiialado las siguientes po- En la figura 41-1 se muestra en esquema la patogenia del
sibilidades: c6lera.
Moco
ill
mrr
\1
1f71
~ luz
SIALIOASA
Go-!J
GT~GM1
n
•
P. R. AOENll-CIClASA
CEl.
EPITELlAl CA~ NDPR+.N;C.
ATP_----l
NAO
MEMBR. CElUlAR
V. cholerae no 0:1 produce tanto infecciones intestinales Con el producto obtenido se debe realizar:
como extraintestinales. En el primer caso produce cuadros
que van desde gastroenteritis semejantes al colera a dia- 1. Una tincion de Gram, en la que Vibrio cholerae se pre-
rreas leves. En las heces puede observarse, en ocasiones. la senta como un bacilo gramnegativo pequeno (0.5 x 1,5-3 !-lm),
presencia de sangre y moco. y los pacientes pueden padecer con formas en coma «C» 0 «S».
fiebre. 2. Una extension en fresco entre porta y cubre y obser-
Entre las infecciones extraintestinales se ha aislado V. vacion de ella con un microscopic de fondo oscuro 0 de
cholerae no 0:1 en septicemias secundarias en pacientes ci- contraste de fases. En el caso del colera se observa que los
rroticos 0 con otras enfermedades de base e infecciones de microorganismos se mueven rapidamente, como bandadas
heridas. oido. respiratorias y urinarias. de peces.
3. La prueba de inmovilizacion de los vibrios, que consis-
te en anadir a una extension preparada de la forma antes
Diagnostico bacteriologico mencionada un antisuero 0:1 sin conservantes. En el caso
Es necesario efectuarlo siempre, aunque la clinica, espe- de que las bacterias observadas sean Vibrio cholerae bio-
cialmente en las formas graves, nos ofrezca casi un diag- tipos cholerae 0 eltor, se observara una interrupcion inme-
nostico de certeza. Su realizacion permite reconocer el diata de la movilidad.
agente etiologico y tiene gran interes desde un punto de 4. Inmunofluorescencia directa.
vista epidemiologico.
Aislamiento e identificacion. Una vez tomada la mues-
tra segun se senalaba anteriormente, se debe sembrar inme-
Diagn6stico directo diatamente en medios normales, selectivos y de enriqueci-
miento. Si no es posible realizar esta operacion, el producto
Toma de muestras. Durante la fase aguda de la enferme-
se inocula en un medio de transporte y posteriormente se
dad son vaIidos para establecer el diagnostico tanto los vo-
siembra en los medios citados. EI esquema que hay que se-
mitos como las heces diarreicas, especialmente- estas ulti-
guir es el que se muestra en la tabla 41-2.
mas. Es necesario realizar la toma rapidamente. por un
Como medios normales se pueden utilizar agar nutritivo
lado, para evitar la lisis de estos microorganismos, que son
o agar con gelatina y taurocolato, y como selectivos, TCBS
muy sensibles a los agentes externos (desecacion, luz solar.
(tiosulfato-citrato-sales biliares-sacarosa) y TIGA (telurito-
pH acido) y al crecimiento de otros microorganismos, y, por
taurocolato-gelatina-agar). En los medios con gelatina se ob-
otro, poder instaurar precozmente el tratamiento antibioti-
serva empleando una lupa dotada con luz oblicua, alrededor
co. P<lra el coprocultivo. el producto se tomara con un hiso-
de las colonias de Vibrio cholerae, una zona de opacifica-
po rectal 0 una sonda y posterior aspiracion. La aplicacion
cion; esto se debe a la produccion de gelatinasa por el mi-
de purgantes es util para aumentar el porcentaje de aisla-
croorganismo. En el medio de TCBS, que es verde y muy
miento del microorganismo en portadores. selectivo, se produeen unas colonias amarillas por la fer-
Dada la sensibilidad del microorganismo a los agentes
externos, si la siembra del producto no se hace inmediata-
mente, se debe inocular en un medio de transporte, como el Tabla 41-2. Esquema de aislamiento e identificaci6n
de Stuart 0 modificaciones de este. como la de Cary-Blair 0
Amies, 0 en un medio de enriquecimiento. Muestra
I I I
Examen directo. Algunos de los procedimientos que se Medias narmales - - - Medias de - - - - Medias de
pueden utilizar permiten establecer un diagnostico rapido Medios selectivos transporte enriquecimienta
I I
de presuncion.
460 Bacteriologia sistematica
Tabla 41-3. Caracteres diferenciales de Vibrio, Aeromonas y Realizada la identificaci6n bioquimica. se procede a una
Plesiomonas caracterizaci6n serol6gica con antisuero 01. que permite
diferenciar los biotipos choleme y eitor de los vibrios NAG.
Vibrio Aeromonas Plesiomonas
Posteriormente se enfrenta la cepa aislada con sueros mo-
Descarboxilasa de la lisina + + noespecificos, para incluirla en el serotipo Ogawa. Inaba 0
Descarboxilasa de la ornitina + + Hikojima.
Hidrolasa de la arginina + + Los caracteres diferenciales que permiten separar el bio-
tipo choleme del biotipo eltor se seiialan en la tabla 41-4.
*El acetato puede sustiluir el bicarbonato para una solucion mas estable; acetato sodieo anhidro. 3,8 gil, 0 si se usa el triple hidrato, 6,5 mgll.
Vibrio, Spirillum y Campylobacter 461
los cocidos que puedan contaminarse, deberan refrigerarse 3. Septicemia. 5uele asociarse a enfermedades hepatobi-
adecuadamente para evitar que el microorganismo al multi- liares, pancreaticas 0 procesos malignos, en especial leuce-
plicarse alcance la concentracion infectante necesaria. Para mias agu~s.
que aparezca la enfermedad deben superar la barrera gas- 4. Otros. 5e trata de procesos raros e incluyen endocardi-
trica entre 10 5 a 10 7 bacterias. tis, infecciones urinarias, osteomielitis, meningitis, otitis,
Otras medidas que hay que poner en practica son la coc- peritonitis e infecciones de tejidos blandos.
cion adecuada de pescados y mariscos, y el evitar utilizar
aguas de mar contaminadas. Hasta el momenta no existe Aunque se desconocen muchos aspectos de la patogenia
ninguna vacuna disponible. de la infeccion par Aeromonas spp., se sabe que elaboran
una serie de productos cuyo significado no esta totalmente
aclarado. 5e han descrito a y ~-hemolisinas citotoxicas,
GENEROS AEROMONAS Y PLESIOMONAS leucocidinas, proteasas, peptidasas, elastasas, adhesinas y
al menos una enterotoxina. En la patogenia de la diarrea
En este apartado se analizan las especies de los generos intervienen la adhesina y la enterotoxina (PM de
Aeromonas y Plesiomonas, que son patogenas para el hom- 15.000-20.000 daltons), que es citotoxica y termolabil, y pa-
bre. rece que actua a traves del AMPc. 5e desconoce si produce
La taxonomia del genero Aeromonas no esta totalmente alguna toxina termoestable y se han encontrado cepas que
aclarada. 5e admite la existencia de especies inmoviles. En son enteroinvasivas.
estas ultimas se incluye A. hydrophila, A. caviae y A. sobria, Desde el punto de vista bioquimico, las cepas patogenas
que se han relacionado con cuadros clinicos en el hombre. son Voges Proskauer y lisina-decarboxilasa positivas.
Este conjunto de especies se ha denominado Aeromonas hy- Las cepas de aeromonas son sensibles a ureidopenicili-
drophila complex 0 Aeromonas hydrophila punctata com- nas, cefalosporinas de segunda y tercera generacion, amino-
plex. Tienen 'su habitat en el agua (dulce -estancada 0 no-, glicosidos, tetraciclinas, cloranfenicol y cotrimoxazol. 5e
salada y residual) y en el suelo. Constituyen parte de la flo- desconoce la utilidad de estos antimicrobianos en los casos
ra de animales acuaticos y se han descrito, ademas, en por- de diarrea moderada, pero parece que pueden ser utiles en
tadores fecales asintomaticos humanos. los casos graves y en enfermos inmunodeprimidos, para
Habitualmente se les describe como agentes patogenos evitar la septicemia.
de animales de sangre fria. En el hombre se les ha implica- La unica especie del genero Plesiomonas, P. shigelloides,
do en cuatro tipos de procesos: es un patogeno ocasional del hombre. 5e encuentra en
aguas dulces y forma parte de la flora fecal de animales
1. Infecciones de herida 0 celulitis por exposicion al agua acuaticos y otras especies animales, pero no del hombre. En
o suelo. la especie humana se ha encontrado en casos de gastroente-
2. Cuadros diarreicos agudos, de corta duracion, que ritis, celulitis, septicemias y meningitis. 5u sensibilidad a
pueden ser coleriformes 0 disentericos. los antibioticos es semejante a la de aeromonas.
Spirillum
Dentro de este genero, solo tiene importancia medica Spi- y desaparece de forma gradual. Durante la primera semana
rillum minus, de situacion taxonomica no clara (de ahi que de fiebre aparece una erupcion maculopapular, con una co-
se considere species incertae sedis; probablemente deba loracion eritematosa 0 purpurea que se extiende a partir de
incluirse en el genero Campylobacter). Esta especie es el la lesion inicial.
agente etiologico de una de las dos formas de «la fiebre por
mordedura de la rata», conocida con el nombre de «sodo-
ku»; la otra es la producida por Streptobacillus moniliformis. Diagn6stico
Campylobacter
ducir a las manifestaciones clinicas. No obstante, la inges- tis), tromboflebitis, meningitis y meningoencefalitis, artritis
tion de 10 4 UFC por voluntarios les ocasiona raramente yabartos. •
alteraciones intestinales. Sin duda, la dosis infectiva estara Pueden surgir otros procesos supurados: peritonitis, abs-
condicionada por el alimento 0 liquido que 10 vehicula, y ceso de pulmon, empiema, celulitis, infecciones del tracto
por el fisiologismo gastrico del individuo. urinario y colecistitis.
La diarrea acuosa se debe probablemente a que C. jejuni Par ultimo, C. fetus subespecie fetus puede ocasionar gas-
produce una enterotoxina termolabil, semejante a la coleri- troenteritis con sintomatologia semejante a la producida
ca, cuyo control genetico es plasmidico. En C. coli tambien por C. jejuni.
se ha demostrado que se produce una enterotoxina de este
tipo. C. jejuni produce, ademas, una citotoxina.
La presencia de sangre y leucocitos en las heces diarrei- Diagnostico
cas indican que C. jejuni tiene capacidad enteroinvasiva,
aunque el test de Sereny es negativo, y hay afectacion coli- Las muestras habitualmente utilizadas en los procedi-
ca. Esta se ha demostrado, ademas, par rectosigmoidos- mientos diagnosticos son las heces 0 hisopos rectales. Cuan-
copia. do se sospeche bacteriemia, se tomara sangre y las mues-
La enteritis tiene un periodo de incubacion de 2 a 5 dias, tras adecuadas en infecciones localizadas.
aunque puede lIegar a 10 u II, y suele ser autolimitante. Las heces p'ueden observarse al microscopio: en fresco,
Existe un periodo prodromico que dura de algunas horas a con fondo oscuro 0 contraste de fases, 0 bien en preparacio-
pocos dias y se caracteriza por manifestaciones inespecifi- nes tenidas. En fresco, se observa la movilidad del microor-
cas con malestar, dolor de cabeza, fiebre, anorexia, mialgias ganismo debida al flagelo polar. La vision de abundantes
y artralgias, que aparecen en la mitad de los casos, funda- leucocitos junto a bacilos gramnegativos pequenos y curvos
mentalmente en los agudos. sugiere la existencia de una enteritis par Campylobacter.
El periodo diarreico 0 agudo se caracteriza por la apari- Las heces, que deben remitirse rapidamente al labarato-
cion de una diarrea profusa, que se acornpana de dolor rio, se siembran en medios selectivos, que se incuban en
abdominal, malestar y fiebre. Las heces son liquidas 0 acuo- una atmosfera microaerofila a 42°C. Se han desarrollado
sas y a los 2 a 3 dias pueden contener sangre, fundamental- varios medios selectivos con antibioticos que inhiben otras
mente en adultos. Pueden existir vomitos, y en los ninos la bacterias acompanantes; los mas utilizados son los de Skir-
fiebre y el dolor suelen ser menos frecuentes. row (vancomicina, polimixina B, trimetoprim) y Butzler
En el periodo de recuperacion puede haber deshidrata- (bacitracina, novobiocina, actidiona, cefalotina y colistina) y
cion si la diarrea ha sido intensa y esta desaparece en 2 a 3 el agar-sangre-Campy (vancomicina, trimetoprim, polimixi-
dias, quedando el paciente debilitado. A veces queda un do- na B, anfotericina B y cefalotina). Los medios que contie-
lor abdominal persistente, que va desapareciendo. nen cefalotina inhiben otras especies diferentes a C. jejuni,
El cuadro enterico puede manifestarse con otros compo- C. coli y C. laridis.
nentes sindromicos, si bien con mas rareza. Pueden apare- La incubacion tiene lugar en atmosfera microaerofila,
cer cuadros de dolor abdominal con 0 sin fiebre y sin dia- que contenga un 5 % de O 2 y un 10 % de CO 2, atmosfera que
rrea, que recuerdan un cuadro de apendicitis aguda (pseu- se consigue habitualmente con sobres generadores comercia-
doapendicitis), enfermedad inflamatoria intestinal, adenitis les para utilizar en jarras para anaerobios. Tambien se pue-
mesenterica 0 perforacion intestinal. En otras ocasiones se de conseguir con una vela encendida hasta que desaparezca
manifiesta como una colitis aguda y, en lactantes pequeiios, el oxigeno. Dada la termofilia de estas bacterias, las placas
como intususcepcion, eliminando sangre por recto. A veces, se deben incubar a 42°C. Cuando se pretenda aislar C. fetus
la sintomatologia se manifiesta tan solo por fiebre. subespecie fetus, c. pylori dis, C. cinaedi y C. fenneliae, que
Como complicaciones hay que citar ciertas manifesta- no son termofilicos, las placas se incubaran a 36°C.
ciones que son consecuencia de una extension local, como Las especies que ocasionan bacteriemias creeen bien en
ocurre con colecistitis, colangitis, pancreatitis y peritonitis. los diversos tipos de medios para hemocultivos comercia-
En el curso de la infeccion puede surgir una bacteriemia, les, pero pueden requerir 15 dias de incubacion. Los subcul-
cuya incidencia no se conoce exactamente, y aparecer, aun- tivos hay que llevarlos a cabo en placas que se incuban en
que raramente, cuadros metastasicos; se han descrito me- atmosfera microaerofila.
ningitis, endocarditis, cistitis, abortos septicos, artritis y La identificacion se basa en la comprobacion de la mor-
osteitis. Por ultimo, se ha senalado eritema nudoso, artritis fologia por la tincion de Gram y verificacion de las pruebas
reactiva, meningismo, sindrome de Reiter y sindrome de de oxidasa, catalasa, etc. Las cepas aisladas pueden bioti-
Guillain-Barre. parse y serotiparse.
C. coli y C. laridis tambien producen enteritis, pero su im-
plicacion es mucho menos frecuente. Ocasionalmente se les
ha aislado en otros procesos infecciosos. Epidemiologia
A diferencia de las especies mencionadas anteriormente,
C. fetus subespecie fetus habitualmente da lugar a infeccio- Las campilobacteriosis constituyen una zoonosis de dis-
nes extraintestinales en pacientes inmunosuprimidos 0 con tribucion mundial, que afecta con mayor incidencia los pai-
enfermedades de base acompaiiantes (cirrosis, diabetes, ses en vias de desarrollo. Estas bacterias parece que consti-
neoplasias, leucosis, cardiopatias, etc.). El cuadro se mani- tuyen la principal causa de gastroenteritis en el hombre por
fiesta por una bacteriemia 0 septicemia en que la fiebre es bacterias, por delante incluso de salmonelas y shigelas.
un hecho constante. Como resultado de la bacteriemia pue- La fuente de infeccion esta constituida fundamentalmen-
de haber afectacion en distintos lugares, destacando las 10- te por los animales. C. jejuni constituye parte de la flora del
calizaciones cardiovasculares (con endocarditis y pericardi- tubo intestinal de vacas, ovejas, cerdos, caprinos, perros, ga-
466 Bacteriologia sistematica
tos, roedores y todo tipo de aves. C. coli se aisla con mas les es la gentamicina, y en las infecciones del sistema ner-
frecuencia de cerdos. vioso central se asocia el cloranfenicol.
Estas dos especies, por su termofilia, estan muy bien
adaptadas a las aves. C. fetus subespecie fetus se aisla fun-
damentalmente de ovinos y caprinos. El hombre puede ac- BIBLIOGRAFIA
tuar como portador, particularmente en los paises desarro- Blake, P. A.; Weaver, R. E., y Hollis, D. G.; Diseases of humans
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Las diarreas suelen curar de forma espontanea y en caso crobiology, Washington, 1985.
Rogosa, M.: StreptobaciIlus monilitormis and SpiriIlum minus. En
necesario se trataran por via intravenosa u oral dependien- Lennette, E. H.: Ballows, A.; Hausler, Jr., W. J., y Shadomy. H. J.
do de la gravedad. Opcionalmente se administrara eritromi- (dirs.): Manual of Clinical Microbiology, 4." ed., 400-406. Ameri-
cina. El farmaco de elecci6n para las formas extraintestina- can Society for Microbiology. Washington, 1985.
•
•
Capitulo 42
Pasteurella
EI genero Pasteurella esta formado por un grupo hetero- Por uno u otro mecanismo, P. multoeida puede pasar a la
geneo de bacterias patogenas para los animales, pero capa- sangre y originar bacteriemias y a veces lesiones metastasi-
ces de producir en el hombre una gran variedad de cuadros cas en otros organos (absceso cerebral, artritis supurada,
clinicos que van desde abscesos locales a estados de septi- meningitis, encefalitis, otitis, sinusitis, etc.).
cemia y endocarditis.
Comprende seis especies reconocidas: P. multoeida, es-
pecie de tipo aislada por Revolee, en 1887; P. haemolytiea, Manifestaciones clinicas
aislada de procesos neumonicos, en 1932; P. pneumotropiea,
descrita, en 1950, por Yawetz; P. ureae, reconocida por Hen- EI cuadro mas frecuente producido por P. multocida es la
riksen y Jyssum, en 1960, como una variante de P. haemoly- infeccion de la piel y tejidos blandos, en heridas originadas
tiea; P. aerogenes, propuesta por McAllister y Carter, en por la mordedura de animales. Fundamentalmente, las heri-
1977, y P. gallinarum. das que han sido suturadas son las mas peligrosas.
La infeccion puede progresar desde la puerta de entrada
y ser favorecida por el traumatismo local que normalmente
ACCION PATOGENA existe. Aparece pioartrosis, sinovitis necrotizante y osteo-
mielitis. La linfadenitis regional, normalmente, acompana
este tipo de infecciones. 5e han senalado cuadros septicemi-
Patogenia cos en personas sanas, pero acontecen sobre todo en perso-
nas con afecciones del 5RE (cirrosis, artritis reumatoide,
5e conocen pocos datos acerca de los facto res de patoge- etcetera).
nicidad de estas especies. La pared de P. multocida y P. hae- EI segundo cuadro mas frecuente es la afectacion pulmo-
molytiea posee actividad endotoxica. En ninguna especie se nar, en personas con enfermedades pulmonares cronicas. EI
ha comprobado la existencia de exotoxinas. resto de los procesos ya ha sido comentado al tratar de la
Un componente importante, al menos en P. multocida, es patogenia, y destacan por su gravedad las infecciones sis-
la capsula. Las cepas capsuladas (cepas mucosas y lisas) son temicas, como septicemias y meningitis.
las mas patogenas para el raton. No obstante, deben existir 5e han descrito menos cuadros clinicos producidos por
otros factores, aim no caracterizados, de importancia en las otras especies. P. haemolytica es responsable de infec-
la patogenesis. Asi, se ha comprobado que la virulencia de cion de heridas y endocarditis; P. aerogenes se ha aislado de
P. multocida se exalta cuando existe hierro libre (en forma heridas por mordedura, otros tipos de heridas, orina y liqui-
de citrato amonico-ferrico, hematina, eritrocitos lisados 0 do pleural. P. pneumotropica y P. ureae, ademas de heridas,
hemoglobina purificada). neumonias y septicemias, pueden originar sinusitis y me-
La patogenesis de los procesos causados por todas las es- ningitis. En general resulta clinicamente imposible de dis-
pecies es muy parecida, pero solo se conocen con cierta cla- tinguir los procesos originados por todas estas especies de
ridad los mecanismos patogenicos en P. multocida. los producidos por P. multocida.
La liegada de la bacteria al foco de infeccion se produce a
traves de una infeccion local de piel y tejidos blandos y
a veces posterior linfadenitis regional, osteomielitis y teno- DIAGNOSTICO
sinovitis, o' en otras ocasiones como consecuencia de una
sobreinfeccion pulmonar en enfermedades cronicas, y apa- Es un diagnostico de tipo directo. EI indirecto mediante
recen cuadros de neumonia, bronquitis, bronquiectasias y la reaccion de hemaglutinacion solo tendra interes en infec-
empiema. ciones sistemicas por P. multocida.
467
468 Bacteriologia sistematica
Hem6lisis
Crecimiento en MacConkey V V +
Indol + +
Ureasa + + +
Manitol V + V
Catalasa + + V V +
Oxidasa + + + + +
Ornitin-descarboxilasa + + V
Las muestras que pueden emplearse para el diagnostico de estos puede subdividirse sobre la base del antigeno so-
microbiologico son esputo, sangre, tejidos, material puru- matico (antigeno 0) del que se han identificado 16 antige-
lento y liquido cefalorraquideo. nos especificos. Asimismo, se han separado 5 biovar.
Doce serotipos (1-12) y dos biovar (A y T) de P. haemolytica,
y tres biovar de P. pneumotropica se han descrito igualmen-
Aislamiento teo El tipo A de P. rnultocida es el que mas se aisla de cuadros
pulmonares.
Los cultivos deben contener sangre 0 hematina, y solo
P. haemolytica crece en medias con sales biliares (agar-
MacConkey). Son anaerobios facultativos, y aunque pueden TRATAMIENTO
desarrollarse a temperaturas entre 25 y 40 "C, la temperatu-
ra optima de crecimiento es de 37 "C. El antibiotico de eleccion es la penicilina. Las tetracicli-
Las colonias son de cuatro tipos: mucosas, lisas, iridiscen- nas tambien son eficaces. El tratamiento ha de durar 7-10
tes, lisas no iridiscentes y rugosas, y existe correlacion en- dias, y si existen colecciones purulentas, se procedera a su
tre aspecto (descrito antes), reaccion acriflavinica y hema- drenaje. En los casos de septicemia, el tratamiento sera
glutinacion. Las cepas rugosas y las lisas no iridiscentes, hospitalario, a base de penicilina 0 cefalosporinas.
que carecen de material capsular 0 tienen poco, floculan
con la acriflavina y no son hemaglutinantes. Las cepas que
permanecen suspendidas en acriflavina contienen un mate- EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS
rial capsular, que es tipable por hemaglutinacion indirecta,
y corresponden a las formas mucoides y lisas iridiscentes. Las especies del genero Pasteurella forman parte de la
P. multocida no es hemolitica, pero decolora los medios con flara normal del aparato respiratario de una gran variedad
sangre. de animales, que por orden de frecuencia son gato, perro,
roedores, ovinos, suidos y bovidos. Estos animales en oca-
siones padecen cuadros asintomaticos, aunque P. rnultocida
Identificacion origina a veces brotes de calera y septicemias hemorragicas
manifiestas.
Para la identificacion se recurre al estudio tintorial, bio- Sobreviven mal en el suelo y agua, y son transmitidas al
quimico (tabla 42-1) Yserologico. hombre fundamentalmente por contacto directo, sobre todo
La tincion de Gram revela la presencia de pequenos orga- par mordedura de los animales colonizados. Aunque se han
nismos gramnegativos, con coloracion bipolar, de 14 x 0,4 11m. usado vacunas en los animales, en tanto no se conozca me-
Existen cuatro serotipos de P. multocida (A, B, DyE), jor la estructura antigenica de estas bacterias, no se dispon-
obtenidos sobre la base de su antigeno capsular. Cada uno dra de inmunizacion activa eficaz.
Francisella
Los sueros que aglutinan a la vez con F. tularensis y Bru- EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS
cella deben ser sometidos a un proceso de absorci6n de
aglutininas. El reservorio es multiple: animales domesticos, aves, roe-
dores, anfibios, insectos, etc. Los mas importantes son los
conejos, liebres y garrapatas. Tambien se ha aislado del
Test cutlineo suelo.
El hombre se contagia fundamentalmente por contacto
Esta basado en que F. tularensis es un parasito intracelu- con tejidos 0 sangre de los animales infectados, picadura de
lar facultativo del SRE y productor de un estado de inmuni- artr6podos vectores 0 mordedura. Menos frecuente es el
dad mediada por celulas. Este estado reactivo aparece desde contagio aereo 0 por ingesti6n de carne de animales infec-
el comienzo de la enfermedad y persiste aiios despues de la tados.
infecci6n 0 vacunaci6n. La enfermedad se localiza entre los 30 y 71 de latitud
0
Legionella
Es un genero bacteriano relativamente nuevo, pues los mas tarde mostraron en cuatro de ellos anticuerpos frente a
primeros conocimientos importantes sobre el se situan en Legionella pneumophila. agente etiol6gico descubierto pos-
julio de 1976, fecha en que tuvo lugar en Filadelfia (EE.UU.) teriormente. Desde entonces se han descrito multiples casos
la 58." Convenci6n de la Legi6n Americana. A los pocos dias en todo el mundo, y se ha aislado el agente etiol6gico en
de la reuni6n, aparecieron 182 casos de neumonia, 29 mor- Europa, America y Australia.
tales, que en su mayoria correspondieron a asistentes a la Posteriormente se han descrito otros agentes similares,
citada convenci6n. Este cuadro clinico se denomin6 «enfer- para los que se han creado el genero Legionella y la familia
medad de los legionarios». Legionellaceae, en los que en la actualidad se incluyen mas
Este brote fue similar en muchos aspectos a otros dos de veinte especies por estudios del ADN. Entre elIas se en-
ocurridos aiios antes, uno en 1965 en el distrito de Colum- cuentran: L. pneumophila, L. bozemanii, 1. dumoffii. 1. mic-
bia y otro en 1968 en Pontiac (Michigan), en los que, a pesar dadei, L. longbeachae. 1. gormanii, 1. jordanis y L. pittsburg-
de los estudios que se han realizado, no se ha podido averi- hensis. etc.
guar la causa. De las especies antes citadas, L. pneumophila tiene un
En el brote de Filadelfia, no todos los casos aparecieron poder pat6geno comprobado. De las restantes se poseen
en legionarios, sino que hubo otras personas no asistentes a menos datos, pero los existentes hacen suponer que la
la convenci6n que padecieron un proceso respiratorio simi- mayor parte de elIas poseen una patogenicidad similar a
lar, que se lIam6 <<lleumonia de Broad Street». De algunos L. pneumophila. Las afecciones que producen reciben gene-
enfermos se conservaron sueros que analizados 7 meses ricamente el nombre de legionelosis.
L. pnenmophila
crito tambiim la existencia de una hemolisina termoestable, En cuanto a la mortalidad, las cifras generalmente osci-
varias proteasas, ~-lactamasas, fosfatasas, lipasas y deoxi- Ian entre a % en el brote de Pontiac (curso sin neumonia) y
rribonucleasas. Por ser panlsito intracelular, estaria protegi- 16- % en el de Filadelfia.
do de fagocitos y antimicrobianos.
No se conoce otra via de infeccion distinta a la respira-
toria. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La respuesta a la infeccion es humoral y celular, pero
esta ultima es mas importante, 10 que explica q{i~1as vacu- Ante un cuadro de neumonia atipica, con hemocultivo y
nas que estimulan la inmunidad humoral no protejan al ani- cultivo de esputo rutinario negativo, quebrantamiento ge-
mal de experimentacion. neral, infiltrados radiologic04' pulmonares y leucocitosis con
neutrofilia, debemos considerar esta enfermedad que puede
simular otros varios procesos: psitacosis, fiebre Q, tula-
MANIFESTACIONES CLINICAS remia, infecciones por micoplasma, gripe, peste e infeccio-
nes viricas inespecificas.
Todas las especies son potencialmente patogenas para el Las caracteristicas clinicas y epidemiologicas coinciden
hombre. El termino legionelosis se emplea para referir to- con varias zoonosis, incluida la psitacosis. En el estudio his-
das las infecciones causadas por bacterias del genero. La topatologico, los hallazgos son muy similares en ambas
neumonia producida por 1. pneumophila se recoge como en- enfermedades. Ademas, el estudio de anticuerpos sugiere
fermedad de los legionarios y la neumonia por L. micdadei, relaciones antigenicas entre ambos microorganismos. El
como neumonia de Pittsburgh. L. pneumophila puede tam- diagnostico diferencial tiene importancia no solo academi-
bien ocasionar cuadros mas leves, no neumonicos, que reci- ca, sino practica, dado que la tetraciclina que es eficaz en
ben el nombre de fiebre de Pontiac. psitacosis practicamente no 10 es en 1. pneumophila, y la
El cuadro clinico mas frecuente producido por 1. pneu- eritromicina, muy util en legionelosis, no sirve para luchar
mophila es el que se refiere como enfermedad de los legio- contra la psitacosis.
narios. Se trata de una neumonia, si bien en el transcurso Por tanto, el estudio diferencial epidemiologico, clinico
de ella existen manifestaciones extrapulmonares. y de laboratorio debe realizarse con detenimiento, ya que
un diagnostico temprano permite elegir el antibiotico ade-
cuado.
Neumonia
ciente que posea un cuadro clinico sospechoso es una prue- Las suspensiones de estos organos pueden inocularse en
ba presuntiva de diagnostico. huevos embrionados, donde causaran la muerte de los em-
Sin duda, la mejor tecnica para la observacion de mues- briones en 4 a 7 dias. Mediante tincion por alguno de los
tras clinicas es la inmunofluorescencia directa, aunque tie- metodos antes citados se revela la existencia de bacilos de
ne el inconveniente de que, a medida que se van aislando 0,3-0,4 11m de anchura y 2-3 11m de longitud, y se observan
nuevas cepas, apareceran nuevos serogrupos. tambien algunos bacilos de 8-10 11m de longitud e incluso
La inmunofluorescencia directa, utilizando antisuero de formaciones de 50 11m. Estos elementos, que no toman la
conejo monovalente 0 polivalente, puede realizarse sobre tincion de Gram 0 son gramnegativos. al microscopio elec-
muestras de esputo, aspirados, lavados bronquiales, liquido tronico tienen la estructura tipica de las bacterias gramne-
pleural 0 tejido pulmonar. La prueba se considera positiva gativas.
si se observan mas de 25 bacterias fluorescentes en las
muestras tisulares 0 mas de 5 en otros tipos de especime-
nes. La especificidad es del 90-95 %. Identificaci6n
La deteccion del antigeno soluble del serogrupo 1 es un La identificacion se basa en sus caracteristicas morfologi-
metodo rapido que a veces proporciona buenos resultados. cas, nulo crecimiento en agar-sangre, estudio de la pigmen-
Este antigeno puede buscarse en orina por RIA, ELISA, tacion, flagelos y propiedades bioquimicas.
aglutinacion con latex y contrainmunoelectroforesis. Por ul- Mediante tincion, L. pneumophila aparece en los medios
timo, como metodo rapido y de gran porvenir, se encuentra de cultivo como un bacilo gramnegativo de 2-3 11m de longi-
el empleo de las sondas de ADN. tud por 0.5-0,7 11m de anchura, y se observan a menudo for-
mas filamentosas de 20 11m 0 mas.
Este microorganismo es catalasa-positivo y oxidasa-
Aislamientos y cultivos positivo debil. No reduce los nitratos y a veces produce una
fluorescencia amarilla. No fermenta ningun carbohidrato
Se han buscado medios liquidos bien definidos quimica-
conocido y, como es aerobio estricto, la utilizacion de los
mente. Warren y Miller han obtenido un medio liquido que carbohidratos se realiza a traves de la via oxidativa.
contiene 21 aminoacidos y sales inorganicas. En este medio, La produccion de un pigmento marron soluble es bastante
a 36 DC de temperatura y con agitacion continua, se produce
caracteristico de las cepas de L. pneumophila. Aparece en la
un pigmento soluble de color pardo. que se observa al final fase estacionaria como un metabolito secundario, al igual
de la fase exponencial y al principio de la estacionaria.
que la fluoresceina y piocianina de Pseudomonas aeruginosa.
Morfologicamente. L. pneumophila crece en este medio con La identificacion se completa por inmunofluorescencia
gran filamentacion y numerosos granulos lipidicos intrace- directa. ELISA, hibridacion del ADN y cromatografia gaseo-
lulares. La L-serina. L-tionina y L-cisteina son necesarias sa. En la tabla 42-2 se recogen las caracteristicas diferencia-
para un crecimiento Optimo. les de algunas especies del genera.
La L-cisteina puede ser sustituida por L-cisteina oxidada
Los analisis cromatogrMicos han demostrado que las le-
o glutation reducido, pero no por D-cisteina. tiomalato. tio- gionelas tienen un perfil caracteristico de acidos grasos de
glicolato a 2-mercaptoetanol. Los iones hierro son necesa-
cadenas ramificadas. EI perfil de acidos grasos de cada cepa
rios para el crecimiento optimo. pero la presencia de hierro
es esencialmente identico en cada medio y se caracteriza
suplementario no es un requerimiento esencial para el de-
por una cantidad superior al 68 % de cadenas de acidos ra-
sarrollo. No se desarrolla en medios comunes ni en agar-
mificados. En esto se diferencian de otras bacterias gramne-
sangre, pero si en caldo-tioglicolato. gativas.
Tambien se conocen las diferentes condiciones de culti-
vo: tension 02' temperatura Y pH. La temperatura optima es
la de 35 DC, la tension de CO 2 , de 2,5-5 % y el pH. de 6,9. No Indirecto
crece a 25 ni 42 DC, Y el desarrollo es muy pobre a 30 DC Y es
aerobio estricto. La inmunofluorescencia y hemaglutinacion indirectas
Los medios de cultivo recomendados son charcoal yeast proporcionan resultados satisfactorios. La primera es la mas
extract-agar (CYE-agar) 0 el buffered CYE-agar (BCYE- empleada. y se consideran positivas las seroconversiones
agar), a ser posible, con alfa-citoglutarico (BCYE-alfa-agar). con titulo de 1/128, los titulos superiores a 1/256 0 cuando
Aunque no es una muestra muy apropiada. L. pneumophila se comprueba un aumento de cuatra veces entre dos tomas
puede aislarse a partir del esputo si se emplean medios se- de suero separadas por 15 dias. La reaccion ELISA puede
lectivos. Los que mejores resultados proporcionan son el emplearse para la investigacion de anticuerpos, pero se
medio BMPA-alfa (que es el medio BCYE-alfa con polimixi- dispone de menos datos sobre su eficacia.
na B, anisomicina y cefamando~ y el medio PVA (BCYE con Existen reacciones serologicas cruzadas con peste. tulare-
polimixina B. anisomicina y vancomicina). En estos medios, mia y leptospirosis, que han dado lugar a casos incorrecta-
a los 3-5 dias aparecen las colonias, que son pequeftas. a ve- mente diagnosticados. Se considera que esto es debido a
ces puntiformes, convexas con aspecto de vidrio tallado y rea.cciones antigenicas cruzadas, si bien no se ha comproba-
de color grisaceo 0 azul palido. El hemocultivo conviene do que Yersinia pestis. Francisella tularensis y Leptospira in-
realizarlo en un medio CYE bifasico. terrogans presenten reaccion cruzada con L. pneumophila en
Como metodo de aislamiento. tambien puede recurrirse a pocillos de titulacion con suero hiperinmune. Si se ha pro-
la inoculacion experimental. La inoculacion del cobayo con bado en el caso de Mycoplasma pneumoniae. Chlamydia
tejido pulmonar provoca a los 4-6 dias la muerte de los ani- psittaci y Pseudomonas pseudomallei.
males inoculados. y se observan numerosos bacilos en el Los anticuerpos se detectan a partir de la segunda sema-
exudado peritoneal, y especialmente en el higado y bazo. na y aumentan hasta cuatro veces entre las 3 semanas y los
Pasteurella. Francisella. Legionella y otros bacilos gramnegativos anaerobios facultativos 473
Crecimiento en
CYE-agar + + + + + +
FG-agar
Fluoreseencia
+
Amarilloverdosa Blaneoazulada
+
Blaneoazulada
+
Blaneoazulada
+ ? /:.~~
Amarilloverdosa Amarilloverdosa ,/'(~~
""
Pigmentaci6n oseura + NC + + + (.'{
en FG-agar i'·")
J>"
;25 ~
Flagelos + + + + + +
Oxidasa + • + + \~"
Gelatinasa
~-Lactamasas
+ +
+
+ + + + .~
+ + + +
Eritromicina (eMI, ~g/ml)
Hidr6lisis del almid6n
< 1 <
ND
1 < 1 < 1 < 1 < 1 '~
~~.~<
+ + + + ?
Hidr6lisis del hipurato +
NC, no crecirniento; NO, no deterrninado.
2 meses del comienzo de la enfermedad. razon por la que se Las investigaciones en pajaros y roedores y otros anima-
aconseja hacer el estudio de dos tomas de suero. les han sido negativas.
Como los titulos son mas altos frente a la cepa homologa,
hay que tener presente el antigeno que se utiliza. De ahi
que sea muy importante llegar a aislar en todos los casos la Mecanismo de transmision
cepa responsable, para preparar antigeno de todos los sero-
Hay varios posibles:
grupos.
Por ultimo. queremos seftalar que se ha demostrado que
1. Directo de persona enferma a persona sana: parece
los linfocitos sufren la transformacion blastica frente a anti-
poco probable. dadas las caracteristicas de los brotes y
genos de L. pneumophila.
casos que se han descrito.
2. Transmision por via digestiva: no existe relacion algu-
TRATAMIENTO na entre enfermedad y consumo de determinados alimentos
o agua, aunque se ha aislado de la red de distribucion de
El antibiotico de eleccion es la eritromicina. La mayor agua potable.
parte de los pacientes tratados con otros antibioticos distin- 3. Transmision por el aire: la hipotesis de transmisi6n
tos de la eritromicina empeoran. Los antimicrobianos utili- aerea, dificil de demostrar, es asimismo consistente si se
zados que no han mostrado eficacia son ampicilina. penicili- tienen en cuenta los hechos epidemiologicos que se han se-
na, carbenicilina. oxacilina. cefalotina, cefalexina. cefoxiti- ftalado en los casos publicados.
na, cefazolina, amikacina, gentamicina y clindamicina.
La bacteria produce una p-lactamasa que es mas activa L. pneumophila se ha aislado de rios, lagos, conducciones
sabre cefalosporinas que sobre penicilinas. de agua potable, duchas, grifos, sistemas de aire acondicio-
La rifampicina es tambUm un antibiotico valido, aunque nado, etc. La penetraci6n por via respiratoria se producira
no parece ser mas eficaz que la eritromicina. Ambos pue- principalmente por aerosoles procedentes del agua contami-
den asociarse. sobre todo cuando los enfermos no respon- nada, humidificadores y sistemas de aire acondicionado.
den a la eritromicina sola 0 como parte de una prueba de
control antibiotico en casos sospechosos.
Como la rifampicina es un potente inductor de enzimas Factores epidemiologicos secundarios
hepaticas y estas enzimas contribuyen a eliminar la eritro-
micina, algunos recomiendan la asociacion de eritromicina Entre estos merecen destacarse:
con tetraciclinas, asociacion que cubre tambien un espectro
importante de cuadros parecidos a la legionelosis.
Es conveniente insistir en la poca correlacion de los re- Edad
sultados habidos in vitro e in vivo. ya que los aminoglicosi-
dos son activos in vitro, pero parecen ser ineficaces in vivo. Si bien la afeccion puede aparecer en todo tipo de perso-
En cuanto a las tetraciclinas solas. sin asociacion a eritro- nas (el mayor numero de casos se presentan entre 5 y 80
micina, existen datos. fundamentalmente en animales, que aftos), el 75 % de los observados quedan comprendidos en-
indican una aceptable respuesta a minociclina y doxiciclina. tre los 40 y 69 aftos.
EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS
Sexo
Los bacilos gramnegativos anaerobios facultativos com- cillus que mantienen este pH 0 inferior no es posible hallar
prenden las familias Enterobacteriaceae, Vibrionaceae y esta bacteria. En el hombre suele aislarse del prepucio y
Pasteurellaceae. Ademas, en el Manual de Bacteriologia Sis- la uretra, pero las uretritis masculinas son excepcionales.
tematica de Bergey (1984) se incluyen en este grupo un cier- G. vaginalis se ha aislado de orina de embarazadas con
to numero de generos que no se adscriben a familias deter- bacteriuria asintomatisa 0 cistitis, en sujetos con trasplante
minadas, algunos de los cuales comprenden especies de renal y en enfermos con disuria y polaquiuria (sindrome
interes en patologia humana. Los mas importantes son los uretral), por 10 que el papel que esta bacteria puede desem-
generos Gardnerella, Eikenella. Chromobacterium, Cardio- peiiar en infecciones urinarias del tracto inferior puede ser
bacterium, Calymmatobacterium y Streptobacillus, que se importante, aunque aun no es bien conocido.
describen a continuaci6n. A partir de la secrecion vaginal (que se ha demostrado en
estas vaginitis, que es rica en acido succinico, butirico y
acetico, elaborados por bacterias anaerobias, y pobre en aci-
GENERQ GARDNERELLA. G. VAGINALIS do lactico, metabolito normal de Lactobacillus y Streptococ-
cus) se realizara una tincion de Gram, que permitira la ob-
Es una bacteria inm6vil, de 0,5 por 1,5-2,5 ~m, que ha servacion de bacilos pequeiios gramnegativos intracelulares
sido considerada durante mucho tiempo como pertenecien- (clue cells, celulas guia). Se comprobara tambien la no exis-
te al genero Haemophilus (H. vaginalis), pero que hoy se la tencia de cocos gramnegativos (Neisseria) y levaduras (Can-
incluye en uno nuevo, ya que no reduce los nitratos ni nece- dida), que junto a Trichomonas son los agentes causales mas
sita de los factores X y V para su crecimiento. Debido a que frecuentemente aislados en las vaginitis. La flora normal
en ciertos casos toma el colorante de Gram, fue tambien in- (Lactobacillus) es escasa 0 ausente; hay pocos leucocitos.
cluida en el genero Corynebacterium, puesto que incluso po- G. vaginalis no crece en agar-comun ni en la mayoria de
see granulaciones metacromaticas en su citoplasma. los medios usuales de laboratorio. Se recomienda la siem-
S610 se conoce una especie de este genero, G. vaginalis, bra del exudado en .agar-vaginalis, agar-peptona-almidon-
aislada del tracto urogenital humano. glucosa, agar Columbia con colistina, nalidixico y anfoteri-
G. vaginalis. aunque se aislA. con frecuencia en exudados cina B con sangre humana en dos capas (agar-HB); 0 en me-
vaginales de mujeres asintomaticas, se considera el causan- dio HBT, igual al anterior adicionado de Tween 80. En
te de cuadros de vaginosis, con leucorrea purulenta, grisacea 24-48 horas, incubando en atmosfera de CO 2 , se obtienen
y maloliente, que se han denominado como «vaginitis ines- unas colonias pequeiias (0,5-1 mm de diametro), lisas, re-
pecificas». El exudado, de pH 5-5,5, si se trata con potasa al dondas, opacas y ~-hemoliticas, si la sangre usada es huma-
10 % produce un caracteristico alor a pescado de valor diag- na, pero no con la de los animales. Puede intentarse un cul-
nostico, por la liberacion de aminas. No se sabe con certeza tivo en busqueda de bacterias anaerobias.
si esta bacteria por si sola puede desencadenar el cuadro Bioquimicamente, Gardnerella es oxidasa y catalasa-ne-
clinico 0 necesita la presencia de otras anaerobias (Bacteroi- gativa, no crece en el medio de Kligler y es sensible a 5 ~g
des, Peptococcus). Como G. vaginalis no se desarrolla a pH de trimetroprim en el medio de cultivo, 10 que permite la
inferior a 4,5; en la vagina de una mujer sana con Lactoba- diferenciaci6n con otros generos afines (tabla 42-3).
Pasteurella, Francisella, Legionella y otros bacilos gramnegativos anaerobios facultativos 475
Tabla 42-3. Diferencias entre los gimeros Haemophilus, Gardnerella y otros afines
Tinci6n de Gram V +
Reducci6n de nitratos + +
Producci6n de indol V
Ureasa V
Catalasa V +
~-Hem6lisis* -** +
Crecimiento en Kligler +
Glucosidasas (a y ~) V + •
Sensibilidad a trimetoprim +
G + C del ADN (mol %) 38-44 42-44 34-53 40-43
El metronidazol es el quimioterapico de eleccion, aunque En medio liquido, el crecimiento puede adoptar diversas
tambien se puede administrar cotrimoxazol, tetraciclinas 0 formas: un circulo situado bajo la superficie, enturbiamien-
~-lacta.micos. to uniforine, gra.nulos adherentes a la pared del tubo, etc.,
segun el medio utilizado. En general, la adicion de 0,1 a
0,2 % de agar 0 10 j..lg de colesterol favorece el desarrollo.
GENERO EIKENELLA. E. CORRODENS El microorganismo es bioquimicamente inactivo, no oxi-
da ni fermenta la glucosa, no produce catalasa, ureasa, in-
Antes denominado HB-1, es un microorganismo aerobio dol, SH z, etc., pero es oxidasa y nitratorreductasa-positivo.
y anaerobio facultativo. Aparece como un cocobacilo gram- Serologicamente se reconocen cuatro componentes anti-
negativo, no esporulado, no capsulado e inmovil. Puede de- genicos principales. Todas las cepas parecen tener estrechas
sarrollarse en medios aerobios y anaerobios. En el primer relaciones antigenicas, pero algunas muestran diferencias
caso necesita hemina; el crecimiento se produce lentamente cuantitativas, debidas a la falta de uno 0 dos de los princi-
y esta. favorecido por una atmosfera del 5-10 % de COz. En pales componentes antigenicos.
anaerobiosis no la requiere obligatoriamente, y pueden em- In vitro se demuestra su sensibilidad a penicilina, ampici-
plearse suplementos con infusion de cerebro y corazon. lina, carbenicilina, cefoxitina, cloranfenicol y tetraciclina, y
Forma parte de la flora normal del organismo y puede su resistencia a la clindamicina y metronidazol.
aislarse como comensal de las vias respiratorias superiores, No existe animal susceptible, ya que E. corrodens es inca-
boca, intestino y tracto genitourinario. Determinados proce- paz de producir enfermedad en los animales de laboratorio.
sos, como los traumatismos, pueden provocar el acceso del
microorganismo al tejido circundante, pasar a la sangre y
tras su diseminacion hematogena originar diversos focos GENERO CHROMOBACTERIUM.
infecciosos. Con frecuencia se asocia a otras bacterias, tipo C. VIOLACEUM
estreptococos y enterobacterias, en procesos localizados en
cabeza, cuello 0 region abdominal. Como unico microorga- Bacilos gramnegativos, de 0,6-0,9 j..lm de anchura par 1-3 j..lm
nismo se ha observado en endocarditis, meningitis, empie- de longitud, anaerobios facultativos y moviles por la pre-
rna subdural, abscesos, osteomielitis, neumonias, infeccio- sencia de flagelos polares 0 subpolares. En los medios soli-
nes posquirurgicas, etc. Su papel en la enfermedad perio- dos producen colonias de consistencia butirosa y de color
dontal, incluso con destruccion osea, ha sido bien demostra- violeta, que son muy caracteristicas. Son catalasa-positivos,
do. En todas las localizaciones da lugar a cuadros purulen- generalmente oxidasa-positivos, y descomponen la gluco-
tos, con pus verdoso y tipico olor a «sucio». sa y diversos azucares por fermentacion con produccion de
Las muestras obtenidas pueden inocularse en agar- a.cidos. Son resistentes a la penicilina.
sangre 0 agar-chocolate a 35°C, con una atmosfera del La especie tipo C. violaceum se encuentra en el suelo, pu-
5-10 % de CO 2 (la adicion de clindamicina, 5 j..lg/ml, a diendo producir en el hombre infecciones piogenas e inclu-
un medio de Todd-Hewit puede utilizarse como aislamiento so cuadros de sepsis (tabla 42-4).
selectivo). A las 18-24 horas, en agar-sangre 0 agar-
chocolate, aparecen colonias S 0 R, puntiformes, en que, con
un mayor tiempo de incubacion y en un 45 % de los casos, GENERO CARDIOBACTERIUM. C. HOMINIS
se observa como corroen 0 forman pocillos en la superficie
del agar y que se detectan bien por luz oblicua 0 por despla- Esta compuesto por bacilos gramnegativos (0,6 x 1-3 j..lm),
zamiento del crecimiento. Tambien tras una incubacion pro- inmoviles y anaerobios facultativos, que presentan un acu-
longada en agar-sangre, las colonias producen, en las zonas sado pleomorfismo, pues se observan como bacilos aislados
de alrededor en el medio, una coloracion verdosa y, obser- de diferente longitud, formas filamentosa y cumulos diver-
vadas con microscopio estereosc;opico, permiten distinguir sos, que pueden mostrarse como grampositivos en las extre-
tres zonas definidas: una zona central clara, humeda y relu- midades y partes engrosadas de los bacilos. Son catalasa-
ciente, un circulo refractivo como gotas de mercurio y un negativos, oxidasa-positivos e indol-negativos, y atacan los
perimetro externo no refractivo. azucares por fermentacion. En agar-sangre forman colonias
476 Bacteriologia sistematica
Tabla 42-4. Principales caracteristicas de los g{meros de bacilos gramnegativos anaerobios facultativos no adscritos a familias
determinadas
Capacidad Reduccion de
Oxidasa Catalasa Indol fermentativa nitratos G+C(mol %)
puntiformes y butirosas, que a las 48 horas pueden alcanzar Par punci6n de los seudobubones, biopsia del borde de
1-2 mm de diametro. las ulceras 0 frotis del exudado, pueden observarse, si se ti-
Se conoce una sola especie, C. hominis, que forma parte nen POI' el metodo de Wright, grandes celulas mononucIeares
de la flora normal del tracto respiratorio superior y puede repletas de formas cocobacilares, que son muy caracteristi-
ser la causa de endocarditis bacterianas (tabla 42-5). cas. Tambien se puede efectuar reacci6n cutanea de hiper-
sensibilidad con extractos antigenicos, asi como reacciones
de fijaci6n del complemento. La penicilina no es eficaz,
GENERO CALYMMATOBACTERIUM. siendo los antibi6ticos de elecci6n la eritromicina y las te-
C. GRANULOMATIS traciclinas.
traves de una herida por mordedura 0 ingresa por via di- biology and Infectious Disease, 333-345. Saunders. Philadelphia.
gestiva con los alimentos. 1986.
Produce uno de los tipos de fiebre par mordedura de rata Cherry. W. B.; Gorman, G. W.; Orrison, L. H.; Moss, A. G.; Steiger-
walt, A. G.; Wilkinson, H. W.; Iohnson, S. E.; Mckinney, R. M., y
(el otro tipo esta producido por un Spirillum, S. minus), ca- Brenner, D. I.: Legionella jordanis: A new species of Legionella
racterizada porque a los pocos dias de la mordedura se pro- isolated from water and sewage. I. Clin. Microbiol.. 15, 290-297,
duce fiebre, malestar y algias, especialmente en las articula- 1982.
ciones, que pueden ir seguidas en algunos casos de exante- Garcia-Rodriguez, J. A.: La enfermedad de los legionarios (nuevos
aspectos etioepidemiologicos). Universidad de Salamanca, Sala-
rna, con un 10 % de mortalidad en las formas agudas no tra- manca, 1980.
tadas. Por otra parte, tambit'm puede producir cuadros febri- Grenwood, I. R, y Pickett, M. I.: Gardnerella Bergey's Manual of
les, que se presentan como casos esporadicos y en ocasio- Systematic Bacteriology, vol. 1, 587-590, Williams and Wilkins,
nes en forma de brotes epidemicos por consumo de alimen- Baltimore, 1984. •
Gutman, L. T.: Francisella. En Ioklik, W. K.; Willet, H. P., Y Amos, D.
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EI diagn6stico se efectua por cultivo del exudado dellu- Lattimer. G. L., Y Ormsbee, R A.: Legionnaires' Disease. Marcel
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Capitulo 43
Pseudomonas
~
P' aeruginosa
P d "d + P. putida
r-----.- ro UCClon e P. fluorescens
plgmentos fluorescentes P t t .
. s u zen
- P. alcaligenes
'Acumulan PHB
. mallei
Necesidad de
+ P. pseudomallei
facto res de
P. pseudoalcaligenes
crecimiento + '----- Arginindeshidrolasa
P. cepacia
P. picketti
P. testosteroni
p. maltophilia
+ ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 4 P. vesicularis
P. diminuta U
PHB: poli-l3-hidroxi-butirato.
478
Pseudomonas y bacilos gramnegativos no fermentadores 479
Sistema urinario. Las infecciones por esta bacteria en 1. Sujetos inmunodeprimidos. par causas:
sujetos largamente sondados. junto a otras condiciones pre-
disponentes. son de gran importancia y frecuencia. Son tam- a) Fisiol6gicas: prematuros. neonatos y ancianos.
bien una causa frecuente de sobreinfecci6n en los trasplan- b) Terapeuticas: tratamiento con carticoides. citostaticos
tes de rin6n y en los sujetos sometidos a dialisis peritoneal. y antimit6ticos. pacientes irradiados y sometidos a prepara-
ci6n para trasplantes. etc.
Sistema nervioso. Meningitis graves y abscesos cerebra- c) T6xicas: alcoh6licos. drogadictos.
les pueden aparecer en neonatos y pacientes inmunodepri- d) Clinicas: enfermos de diabetes. inmunodeficiencias.
midos a neoplasicos. sindrome de Wiskolt-Aldrich. neoplasias de cualquier loca-
Pseudomonas y bacilos gramnegativos no fermentadores 481
lizacion y especialmente hemopatias malignas (leucemias, sus requerimientos son minimos, y de ahi que crezca facil-
linfosarcoma, etc.), discrasias sanguineas, fibrosis quistica, mente en cualquier medio, incluso en aquellos que no tienen
malformaciones, enfermedades neurologicas, etc. La infec- mas que el ion amonio, como fuente de nitrogeno, y la gluco-
cion por P. aeruginosa en leucemias mielociticas agudas es sa, como fuente de carbono y energia. Se suelen utilizar me-
de gran interes por su alta frecuencia y elevada mortalidad dios comunes (agar comun, agar-sangre) y los medios de ais-
(80 %). lamiento de enterobacterias, pues con ellas tiene en comun
los diversos cuadros clinicos y, por ello, la misma marcha
2. Sujetos sometidos a terapeutica antibiotica previa, mal general de aislamiento. En agar comun y a las 24 horas da
encauzada, de larga duracion y variada, que han selecciona- unas colonia!> S, lisas y opacas, de 2 a 4 mm de diametro, y
do cepas multirresistentes, prototipo de elIas P. aeruginosa. otras rugosas, grandes, grisaceas, con bordes irregulares 0
Asimismo, los sometidos a quimioprofilaxis antibiotica melladuras, confluentes y4con un brillo metalico anacarado;
irracional. si todos estos caracteres son marcados, aparecen las tipicas
3. Sujetos con puertas de entrada abiertas a la infeccion: colonias «ostreiformes». Las colonias pueden ser tambien
traumatizados, traqueotomizados, intubados, quemados, so- M, mucosas. Pero dos son los caracteres mas tipicos que
metidos a gran cirugia de cualquier localizacion, con rifton dan un diagnostico presuntivo de que pudiera tratarse de
artificial, etc. Aqui se incluyen todas aquellas exploraciones Pseudomonas: el olor, dulce y aromatico, debido a la pro-
instrumentales complejas y traumatizantes, que, no realiza- duccion de 2-aminocetofenona, y la produccion de pigmento.
das en condiciones asepticas, pueden contaminar e infectar De los diversos pigmentos antes citados, la piocianina (azul
al sujeto: cateterismos, sondajes, broncoscopias, esofagos- en medio alcalino y rojo en acido) y la fluoresceina (amari-
pias, cistoscopias, punciones, etc. lloverdosa) son los mas frecuentes y dan un color verde ca-
racteristico, que difunde a todo el agar; en los medios liqui-
dos, la extraccion del primero de ellos con cloroformo es
Diagn6stico bacteriol6gico muy demostrativa. Existen medios especificos para obser-
var esta produccion de pigmentos (medios de King A y B).
La demostracion de la presencia de P. aeruginosa en cual- Pero el 10-20 % de las cepas, y cada vez mas frecuentemen-
quier localizacion debe plantear, en principio, la existencia te en el medio hospitalario, son apigmentadas.
de una simple colonizacion 0 una verdadera infeccion por
esta bacteria; los datos clinicos permitiran solucionar esta
duda. El diagnostico se establece siempre ,por aislamiento e Identificaci6n
identificacion de ella:
EI diagnostico de genero se realiza por dos pruebas fun-
damentales: en el medio de Hugh y Leifson, P. aeruginosa
Torna de 1a rnuestra solo oxida la glucosa, a diferencia de las enterobacterias y
A partir de cualquier producto patologico, a ser posible, Vibrio que la fermentan; Pseudomonas produce una oxidasa,
purulento: frotis, exudado, esputos, orina, sangre, LCR, etc. a diferencia de las enterobacterias que no la poseen (ta-
bla 43-2).
La comprobacion de un pus azul verdoso hara sospechar la
infeccion por Pseudomonas, pero la ausencia de este color El diagnostico de especie es mucho mas complejo, con un
no descarta su posible aislamiento. gran numero de pruebas que comprenden desde el numero
de flagelos, actuacion sobre azucares y aminoacidos, creci-
miento a pH, temperatura y salinidad disgenesicos, etc.,
Exarnen directo hasta la acumulacion intracelular de ~-hidroxibutirato como
fuente de carbono, que es el criterio internacional de sepa-
En los exudados purulentos 0 sedimento de orina 0 LCR, racion en secciones de este genero, que posee mas de 200
etc., se puede realizar una tincion de Gram y con anticuer- especies (tablas 43-1 y 43-3).
pos fluorescentes. En la primera se observan unos bacilos
de 0,5 x I-211m, algo incurvados, gramnegativos, no esporu-
Tipado epidernio16gico
lados ni capsulados, y resulta dificilmente demostrable por
tinciones especiales la presencia del illlico flagelo polar; En las infecciones hospitalarias posee un gran interes el
aparecen aislados 0 en parejas y cadenas cortas. Es impor- conocer, ante varias cepas aisladas de diversos enfermos y
tante comprobar la presencia de piocitos abundantes, con 0
sin bacterias en su interior. La observacion, previa tincion
con anticuerpos fluorescentes, es una tecnica rapida, pero Tabla 43-2. Diferencias entre Pseudomonas y otros bacilos
que requiere siempre comprobacion por cultivo e identifica- gramnegativos afines
cion. Por ultimo, recordemos que la simple observacion de
Oxidasa Hugh-Leifson Flagelos
heridas, quemaduras, etc. a la lampara de luz ultravioleta
permite demostrar directamente una fluorescencia tipica y Pseudomonas + 0; I; Al Polares
unica de las infecciones por Pseudomonas. Enterobacteriaceae F Peritricos; no
Vibrio, Aeromonas + F Polar
Acinetoba cter 0; I No
Cultivos Alcaligenes Al Peritricos
+
P. aeruginosa es una bacteria aerobia estricta (excepto en F: Fermenta.
0: Oxida.
medios con nitrato), que crece entre 10 y 42°C (mejor a I: Indiferente.
37 DC). Puede cultivarse en los medios mas sencillos, pues AI: Alcaliniza.
482 Bacteriologia sistematica
Tabla 43-3. Pruebas bioquimicas mas caracteristicas de diversas especies de Pseudomonas (Palleroni, 1984)
Movilidad + + + + + +
Crecimiento a 42°C + + + + +
ADH + + + + +
Hidr6lisis de almid6n + v +
Gelatinasa + + + + v
Redueci6n de nitratos + v + + +
v: El procentaje de + a - se situa alrededor del 50 %. ADH: Arginindeshidrolasa.
del medio ambiente, si todas ellas son la misma (senal clara base de la posibilidad de conjugaclOn intraespecifica en
de un brote epidemico) 0 distintas. Para ello en P. aerugino- ocho grupos de incompatibilidad, del P-l al P-8. Los plasmi-
sa se han utilizado diversas tecnicas: La serotipia es comple- dos P codifican tres tipos distintos de ~-Iactamasas (Id, Vd y
ja por las reacciones cruzadas que aparecen y el numero li- IlIa) y enzimas inactivantes de aminoglicosidos (gentami-
mitado de serotipos existentes, si bien la demostracion y es- cin-acetil-transferasas I y III, estreptomicin-adenil-transfe-
tudios sobre antigenos menores parecen ofrecer un mejor rasa, neomicin-fosfo-transferasa, kanamicin-acetil-trans-
porvenir. La fagotipia 0 lisotipia es mas sensible, pero la ferasa, gentamicin-adenil-transferasa, etc.). Tambien existen
inestabilidad de los tipos la hace de dudosa aplicaciOn. La resistencias no mediadas por enzimas, en especial a
piocinotipia es la teeniea mas utilizada y permite la diferen- la gentamicina y amikacina.
ciacion de gran cantidad de tipos (expresados con numeros Algunos plasmidos, al infectar cepas de P. aeruginosa,
arabigos) y subtipos (con letras minusculas). Se usan unas modifican con caracter reversible la produccion de piocinas.
cepas de referencia y se observa la inhibicion de su creci- Este hecho tiene interes biologico (al poseer el plasmido se
miento por la bacteriocina de la cepa problema; este metodo pierde el efecto letal sobre las bacterias-proximas) y epide-
clasico se ha sometido a multiples variantes que permiten miologico (se modifica erroneamente el piocinotipo).
un mejor tipado aun de las cepas; asi, la piocinosensitipia,
en la que las cepas indicadoras son las que producen la bac-
teriocina e inhiben 0 no la cepa problema. La piocianinoti- Inmunidad y vacunas
pia 0 clasificacion por la produccion de 2, 3, 4 0 5 pigmen-
tos, mediante espectrofotometria infrarroja, no ha entrado
La infeccion par P. aeruginosa requiere en la mayoria de
en la practica. La biotipia, mediante pruebas como la ~-ga
los casos una disminucion de la inmunidad del huesped, y
lactosidasa, gelatinasa, etc., es controvertida y no se usa.
de ahi que la respuesta ante la infeccion bacteriana sea muy
debi!. Se han descrito anticuerpos sericos IgG £rente al anti-
geno somatico y la exotoxina A, en sujetos que superaron
Tratamiento
una infeccion grave. Tambien se ha podido demostrar cierto
grado de respuesta celular inmune.
La marcada resistencia a los antibioticos de esta bacteria EI uso de vacunas con el antigeno LPS-proteieo somatieo
hace indispensable, en todos los casos, la necesidad de rea- solo 0 unido a toxoides de proteasa y elastasa 0 al toxoide
lizar un antibiograma. Los antibioticos de mayor accion so- A es muy discutido. Se ha tenido exito con vacunas poliva-
bre P. aeruginosa estan en la tabla 43-4. Se recomienda la lentes (7 serotipos), en la prevencion de la infeccion en que-
asociacion de dos de ellos con diferente mecanismo de ac- mados, sobre todo, si a la vez se administra suero hiperin-
cion (un aminoglicosido y un ~-Iactamieo). mune de personas sanas vacunadas con el mismo prepara-
La resistencia de P. aeruginosa se debe a la posesion de do. Sin embargo, la respuesta de anticuerpos protectores
plasmidos que codifican la produccion de enzimas. Estos aglutinantes, en enfermos de leucemia y fibrosis quistica
plasmidos corresponden al grupo P y se aislan tambien de inmunizados, no ha sido tan efieaz; en otras neoplasias, los
Proteus, E. coli, K. pneumoniae, etc. Se clasifican sobre la resultados son muy contradictorios.
Tabla 43-4, Principales antibi6ticos, por familias, utilizados en el tratamiento de las infecciones por Pseudomonas
Si las bacterias gramnegativas, que no fermentan la glu- negativo, no esporulado, no capsulado e inm6vil. Puede de-
cosa, constituyen aproximadamente el15 % de todos los ais- sarrollarse en medios aerobios y anaerobios. En el primer
lamientos que se efectuan en los laboratorios de microbio- caso necesita hemina; el crecimiento se produce lentamente
logia clinica, alrededor de un 5 % no se corresponden con y esta favorecido por una atm6sfera del 5-10 % de CO 2 , En
Pseudomonas y se incluyen en un grupo heter610go, que, anaerobiosis no la requiere obligatoriamente, y pueden em-
aunque cuantitativamente minoritario, tiene interes par su plearse suplementos con infusi6n de cerebro y coraz6n.
papel en las infecciones hospitalarias y su frecuente resis- Forma parte de la flora normal del organismo y puede
tencia a los agentes antimicrobianos. aislarse como comensal de las vias respiratorias superiores,
Estos microorganismos no fermentan la glucosa, aunque boca e intestino y tracto genitourinario. Determinados pro-
algunos pueden hacerlo lentamente; no producen acetilme- cesos, como los traumatismos, pueden provocar el acceso
tilcarbinol. No son esporulados y su morfologia celular pue- del microorganismo al tejido circundante, pasar a la sangre
de, en algunos casos, no ser claramente bacilar. Suelen y tras su diseminaci6n hemat6gena originar diversos focos
plantear problemas de identificaci6n, porque con frecuencia infecciosos. Con frecuencia se asocia a otras bacterias, tipo
son inertes en las pruebas bioquimicas usadas habitualmen- estreptococos y enterobacterias, en procesos localizados en
teo Se estudian a continuaci6n, de forma esquemMica, los cabeza, cuello 0 regi6n abdominal. Como unico microorga-
implicados en patologia humana, recogiendose en la ta- nismo se ha observado en endocarditis, meningitis, empie-
bla 43-5 sus principales caracteres diferenciales. rna subdural, abscesos, osteomielitis, neumonias, infecciones
posquirurgicas. etc. Su papel en la enfermedad periodontal,
incluso con destrucci6n 6sea, ha sido bien demostrado. En
Eikenella corrodens todas las localizaciones dan lugar a cuadros purulentos, con
pus verdoso y tipico olor a «sucio».
Antes denominado HB-l, es un microorganismo aerobio Las muestras obtenidas pueden inocularse en agar-
y anaerobio facultativo. Aparece como un cocobacilo gram- sangre 0 agar-chocolate a 35 oC, con una atm6sfera del
484 Bacteriologia sistematica
Tabla 43·5. Principales caracteres diferenciales de bacilos gramnegativos no fermentadores y generos afines
5-10 % de CO 2 (la adici6n de clindamicina, 5 /lg/ml, a un me- Estos microorganismos son bacilos cuyo tamafio puede
dio de Todd-Hewit puede utilizarse como aislamiento selec- variar segun el tipo de medio empleado para el crecimiento.
tivo). A las 18-24 horas, en agar-sangre 0 agar-chocolate. A partir de las colonias obtenidas en agar adoptan formas
aparecen colonias S 0 R, puntiformes, en que, con un mayor diplobacilares de 0.7 x 1 /lm. mientras que a partir de caldo
tiempo de incubaci6n y en un 45 % de los casos. se observa 10 que predominan son las formas tipicas de bacilos de
c6mo corroen 0 forman pocillos en la superficie del agar 1,2 x 2 /lm. Muchas cepas son capsuladas.
bien por luz oblicua 0 por desplazamiento del crecimiento. Son aerobios estrictos. Su temperatura 6ptima es de
Tambiim tras una incubaci6n prolongada en agar-sangre, 37°C, aunque muchas cepas crecen a 42°C. Inm6viles. Ca-
las colonias producen. en las zonas de alrededor del medio, recen de lisina y ornitin-descarboxilasa. arginin-deshidrola-
una coloraci6n verdosa y. observadas con microscopio este- sa y nitrato-reductasa. Oxidasa-negativos. Crecen bien en
reosc6pico. permiten distinguir tres zonas definidas: una los medias usuales. Algunos grupos son capaces de produ-
zona central clara, humeda y reluciente. un circulo refrac- cir acidos a partir de la glucosa.
tivo como gotas de mercurio y un perimetro externo no re- Son bacterias muy ubicuas, que forman parte de la flora
fractivo. normal de la piel y mucosas de los aparatos respiratorio. di-
En medio liquido, el crecimiento puede adoptar diversas gestivo y genitourinario del hombre y animales. Su papel
formas: un circulo bajo la superficie, enturbiamiento unifor- pat6geno se relaciona can su capacidad oportunista. princi-
me. grfumlos adherentes a la pared del tubo. etc.. segun el palmente en el medio hospitalario. y con fen6menos de se-
medio utilizado. En general, la adici6n de 0.1 a 0.2 % de agar lecci6n por abuso de antibi6ticos, estados de inmunosupre-
o 10 /lg de colesterol favorece el desarrollo. si6n. existencia de portadores sanos, multiplicaci6n de actos
El microorganismo es bioquimicamente inactivo, no oxi- quirurgicos y exploratorios. etc. Originan diversos procesos
da ni fermenta la glucosa. no produce catalasa. ureasa, in- infecciosos localizados. supuraciones, meningitis, septice-
dol, SH 2, etc.. pero es oxidasa y nitratorreductasa-positivo. mias. etc.
Serol6gicamente se reconocen cuatro componentes anti- El aislamiento de estos microorganismos puede efectuar-
genicos principales. Todas las cepas parecen tener estrechas se en los medios usuales de laboratorio. y su identificaci6n
relaciones antigenicas, pero algunas muestran diferencias es relativamente facil, ya que son inm6viles. oxidasa-
cuantitativas, debidas a la falta de uno 0 dos de los princi- negativos y no oxidan ni fermentan la glucosa (los biovars
pales componentes antigenicos. anitmtus y haemolyticus oxidan los hidratos de carbono por
In vitro se demuestra su sensibilidad a penicilina. ampici- la via aldosa-deshidrogenasa). Desde un punto de vista epi-
lina. carbenicilina, cefoxitina, cloranfenicol y tetraciclina. y demiol6gico puede tener interes la fagotipia, mediante fa-
su resistencia a la clindamicina y metronidazol. gos especificos de las variedades capsuladas y recientemen-
No existe animal susceptible, ya que E. corrodens es inca- te aisladas. 10 que permite obtener un total de 98 lisotipos. y
paz de producir enfermedad en los animales de laboratorio. la serotipia. que mediante reacciones de fluorescencia per-
miten diferenciar 28 serovars. Son resistentes a la penicili-
Acinetobacter na y cefalosporinas; por el contrario. cualquiera de ellos
suele ser sensible a carbenicilina. cotrimoxazol y aminogli-
Bajo este genero se han agrupado bacterias de taxonomia c6sidos. De todas formas, la realizaci6n de un antibiograma
y nomenclatura muy complejas; sus sucesivas denominacio- esta expresamente indicada por la producci6n frecuente de
nes se han basado en determinadas propiedades: Bacterium enzimas inactivantes.
anitmtum. Herellea vaginicola, Mirna polymorpha. Moxarella
lwoffi. Achromobacter, etc. Posteriormente se admiti6 un
solo genero, Acinetobacter. con cuatro especies 0 biovars Alcaligenes
(anitratus. haemolyticus. lwoffi y alcaligenes). En la ultima
edici6n del Manual Bergey s610 se admite una especie Los miembros de este genero son bacilos gramnegativos.
11.. ca1coaceticus. con ocho grupos fenotipicos. aerobios estrictos. oxidasa-positivos. m6viles par flagelos
Pseudomonas y bacilos gramnegativos no fermentadores 485
peritricos y que no producen acidos de la glucosa por via Uo y formadas por bacilos inmoviles capsulados orienta el
oxidativa ni fermentativa. diagnostico, que debera ser confirmado por otras pruebas.
En este gEmero se incluyen dos especies autenticas. Se distinguen nueve serovars (A-K). siendo C el mas fre-
A. faecalis (no reduce los nitratos a nitritos. contenido en cuentemente aislado.
G + C de 56-59 mol %) y A. denitrificans (reduce los nitratos Son resistentes a los aminoglucosidos y sensibles cotri-
y G + C de 63-69 mol %). En esta ultima especie se distin- moxazol, rifampicina, novobiocina y cefoxitina.
guen a su vez dos subespecies. denitrificans y xylosoxidans.
Existen otras ocho especies mal definidas taxonomicamente
y sin importancia clinica. Moraxella
Las dos especies crecen en los medios usuales. como agar
MacConkey. y utilizan el citrato como fuente de carbono. Son cocobacilos gramnegativos, pleomorficos. inmoviles
Las colonias son circulares. lisas. opacas y no pigmentadas, y aerobios estrictos. Su forma mas corriente asemeja mas a
y su tamano a las 24 horas de incubacion es de 0,5 a 1 mm. los cocos (l /lm de diametro) que a los bacilos (1 x 2-3 /lm).
El habitat de A. faecalis es semejante al de Pseudomonas. Hoy dia, junto a Neisseria, Kingella y Acinetobacter, forma
Bacteria saprofita del agua y del suelo, puede aislarse de parte de la familia Neisseriaceae. El genero Moraxella com-
cualquier area del organismo humano. dando lugar a infec- prende los subgeneros Moraxella y Branhamella. La espe-
ciones oportunistas. En los hospitales puede encontrarse en cie tipo del genero es M. lacunata (diplobacilo de Mo-
aparatos con humedad. como respiradores. sistemas de he- rax-Axenfeld). Otras especies incluidas son M. osloensis.
modialisis, soluciones intravenosas, etc. La septicemia seria M. phenylpyruvica. M. bovis,M. nonliquefaciens y M. atlantae.
el cuadro clinico mas importante producido. aunque tam- Se comportan como bacterias parasitas del hombre y de
bien se han descrito otros cuadros. los bovidos, y M. lacunata provoca conjuntivitis agudas y
Si bien tras el aislamiento e identificacion debe proceder- mas rara vez ulceras corneales. meningitis y endocarditis.
se a la realizacion del antibiograma. suelen ser sensibles al Estos ultimos cuadros pueden ser causados por las otras
cotrimoxazol. El comportamiento ante los aminoglicosidos. especies citadas. asi como pueden serlo las infecciones res-
ampicilina. cloranfenicol, cefalosporinas y carbenicilina es piratorias, genitourinarias. osteoarticulares, etc., aunque su
variable. si bien A. denitrificans tiende a ser resistente a los verdadero poder patogeno esta en duda.
agentes antimicrobianos. en especial a los aminoglicosidos. El diagnostico bacteriologico se establece fundamental-
mente del pus conjuntival. Debe efectuarse un examen di-
recto y se observa un pleomorfismo variable, pero nunca la
Flavobacterium asociacion en tetradas (diagnostico diferencial con Neisse-
ria). El aislamiento debe efectuarse sobre agar con suero 0
Este genero comprende bacilos gramnegativos de sangre; las colonias pequenas aparecen a las 24 horas y las
0,5 x 1-3 /lm, aerobios estrictos, inmoviles. oxidasa-positi- mayores. en 48 horas. Son redondas. abombadas, brillantes
vos. que producen colonias pigmentadas. Utilizan la glucosa y opalescentes. La confirmacion se realizara por el aspecto
y otros hidratos de carbono, pero la produccion de acidos morfologico. el ser oxidasa-positivos y aerobios estrictos.
suele ser muy lenta. La especie tipo es Flavobacterium me- reduccion de los nitratos a nitritos, no acidificacion de la
ningosepticum. que. aun siendo excepcionalmente patogena. glucosa. sensibilidad a la penicilina, etc.
ha sido responsabilizada de epidemias de meningitis en lac- Las variedades mas frecuentes son proteoliticas. El suero
tantes y prematuros. Otras especies de este genero no tie- coagulado se licua lentamente y forma «lagunas» bajo las
nen importancia clinica. aunque se han aislado en pacientes colonias crecidas en el medio.
hospitalizados. Moraxella son bacterias sensibles a numerosos antibioti-
Dado que el crecimiento en agar MacConkey es variable, cos: penicilina (a diferencia de Acinetobacter y Flavobacte-
debe utilizarse para el aislamiento agar-sangre 0 agar- rium), aminoglicosidos. cloranfenicol, tetraciclina. eritromi-
chocolate. El aspecto de las colonias pigmentadas de amari- cina. etc.
Otros gimeros
Kingella (aerobio) y Actinobacillus (anaerobio facultativo) Doggett, R. G.: Pseudomonas aeruginosa. Clinical manifestations of
son fermentadores de la glucosa y se diferencian por la pro- infection and current therapy. Academic Press, New York, 1979.
duccion de enzimas (catalasa. ureasa) (tabla 43-5). Dan cua- Gilardi, G. L.: Glucosa nonfermenting Gram-negative bacteria in cli-
dros clinicos de tipo oportunista. destacando en Kingella las nical microbiology. CRC Press, West Palm Beach. Florida, 1978.
infecciones oculares y sepsis. Para el tratamiento es indis- Homma, I. Y.: Roles of exoenzymes and exotoxin in the pathogeni-
city of Pseudomonas aeruginosa and the development of a new
pensable el estudio de la sensibilidad in vitro a los antibio-
vaccine. Ipn. I. Exp. Med.• 50. 149-165, 1980.
tieos. Mira, I., y Rodriguez Iglesias, M. A: Bacterias gramnegativas no en-
tericas de interes clinico. Servo Pub!. Univ. Cadiz, 1984.
Palleroni, N. I.: Pseudomonadaceae. En Bergey's Manual of Syste-
BIBLIOGRAFIA matic Bacteriology, vol. 1. Williams and Wilkins, Baltimore, 1984.
Reynolds, H. I.; Levine, A. S., y Wood, R. E.: Pseudomonas aeurogi-
Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, vo!. 1. Williams and nosa infections: Persisting problems and current research to find
Wilkins, Baltimore, 1984. new therapics. Ann. Intern. Med., 82, 819-831, 1975.
Cross, A S.; Sadoff, I. c.; Iglewski. B. H., Y Sokol, P. A: Evidence for Sabath.1. D.: Pseudomonas aeruginosa. Hans Huber, Wien, 1979.
the role of toxin A in the pathogenesis of infections with Pseu- Young, L. S.: The role of exotoxins in the pathogenesis of Pseudo-
domonas aeruginosa in humans. I. Infect. Dis., 142,538-546, 1980. monas aeruginosa infections, I. Infect. Dis., 142, 626-630, 1980.
Capitulo 44
Haemophilus y Bordetella
Gonzalo Piedrola-Angulo
Haemophilus
486
Haemophilus y Bordetella 487
Tabla 44·1. Principales especies patogenas para el hombre del genera Haemophilus
Necesidad de
H. influenzae + + Xilosa-positivo
H. aegyptius + + Xilosa-negativo
H. haemolyticus + + +
H. aphrophilus + + Lactosa-positivo
H. ducreyi + + + Lactosa-negativo
H. paroinfluenzae + Lactosa-negativo
H. parohaemolyticus + +
H. paraphrophilus + + Lactosa-positivo
Examen directo
En contados casos posee valor. El liquido purulento y
el sedimento del LCR demostraran, tras la tinci6n par el
metodo de Gram, la presencia de piocitos y bacilos gram-
negativos con coloraci6n bipolar; su tamano medio es de
0,5 x 111m, pero no son infrecuentes las formas cocoides 0
alargadas que pueden llegar a 8 11m 0 mas. La diferencia en
meningitis, con cocos gramnegativos y positivos, es muy
2
orientativa, pero en todos los casos el cultivo inmediato es
imprescindible.
..-...··~··~,:",
Tecnicas de coag1utinaci6n
Haemophilus son oxidasa-positivas. Se han descrito 5 bio- portador y la presencia de casos clinicos en colectividades
vars de H. influenzae, diferenciimdose entre ellos por la en que el porcentaje de portadores es mas alto de 10 normal.
produccion de indol, ureasa y ornitin-descarboxilasa. Los Se ha comprobado que la respuesta de anticuerpos tras una
micrometodos para estas tecnicas son muy usados. Casi to- infeccion esta relacionada con la edad y es minima en los
das las cepas del biovar I son del serovar b. ninos menores de 2 anos, si bien no estan aclaradas las cau-
El diagnostico del serovar capsular es de importancia y sas de este hecho. Por esto la inmunizacion en los ninos de
se comprueba por reaccion de precipitacion, hinchazon de 2-3 anos no posee un gran valor.
la capsula, aglutinacion 0 inmunofluorescencia. Sin embargo, al haberse demostrado la relacion antigeni-
Por ultimo, recordaremos que la demostracion de H. in- ca con E. coli, un grupo de investigadores han conseguido,
fluenzae en el arbol respiratorio superior puede no ser indi- mediante la colonizacion intestinal con esta bacteria, au-
ce de infeccion y la demostracion de anticuerpos sericos mentar los anticuerpos frente a H. influenzae en los prime-
frente al polisacarido capsular tiene mas valor epidemiolo- ros anos de la vida.
gico que diagnostico.
OTROS HAEMOPHILUS
Tratamiento
Dentro de las especies de Haemophilus citadas al princi-
El antibiotico de eleccion en todas las localizaciones es pio del capitulo destacamos las siguientes:
la ampicilina. Sin embargo, a partir de 1974 aparecen cepas
(5-25 %) resistentes a ella por la elaboracion de p-lactama-
sas, tipo TEM, codificadas por plasmidos R; posteriormente H. aegyptius 0 bacilo de Koch y Weeks
se han descrito tambien cepas resistentes al cloranfenicol y
Es similar al biovar III de H. influenzae, pero xilosa-
cepas con resistencia multiple transferible. Pese a ello, se negativo. Da lugar a conjuntivitis agudas 0 subagudas, muy
recomienda, en el momento actual y en espera de antibio- contagiosas, en las areas tropicales y subtropicales, y apare-
grama, el comenzar el tratamiento de los cuadros graves ce en forma epidemica.
(meningitis, sepsis y epiglotitis) con ampicilina y cloranfeni-
col, por su buena difusion y actividad. Otra asociacion muy
utilizada en endocarditis y neumonias es ampicilina y un H. ducreyi 0 estreptobacilo de Ducrey
aminoglicosido, del tipo de la estreptomicina 0 gentamicina.
Otros antibioticos, como cefalexina, cefotaxima, cefuroxima Ocasiona una enfermedad de transmision sexual, el
y moxalactam, son utilizados siempre en relacion con el es- chancro blando 0 chancroide, de 1 a 5 dias de periodo de in-
tudio de la sensibilidad in vitro 0 la deteccion por procedi- cubacion. A diferencia del chancro sifilitico, es unico 0 mul-
mientos ultrarrapidos de p-lactamasas, aunque se han des- tiple, doloroso, de fondo purulento y no indurado; se afec-
crito cepas ampicilin-resistentes no productoras de estas tan los ganglios inguinales, que incluso pueden fistulizarse
enzimas. y expulsar al exterior su contenido purulento. Es autoinocu-
En los casos en que sea necesario, a este tratamiento etio- lable. No se han descrito portadores sanos.
logico se anadira el sintomatico y el de base de un proceso H. ducreyi aparece en el exudado del chancro, como ca-
subyacente. denas de bacilos gramnegativos (0,6 x 1,2 11m), de coloracion
bipolar; en los cultivos (con preferencia, agar-sangre de co-
nejo 0 agar-chocolate) solo requiere el factor X, crece mejor
Inmunidad y vacunas en atmosfera de CO 2 y da unas colonias debilmente hemoli-
ticas. Es indol, ureasa y ornitin-descarboxilasa negativo.
La inmunidad a las infecciones por H. influenzae esta li- Existe intradermorreaccion (Ito-Reenstierna), que da po-
gada a la presencia de anticuerpos frente al polisacarido sitiva en los sujetos infectados, recientemente 0 no. El trata-
capsular (PRP), que parecen ser bactericidas, pues favore- miento de eleccion son las sulfamidas, tetraciclinas 0 los
cen la opsonizacion y fagocitosis. Esto explicaria la apari- aminoglicosidos, y debe reservarse los p-lactamicos para
cion en edades tempranas, la transitoriedad del estado de otros procesos de transmision sexual.
Bordetella
Concepto y clasificacion Las especies de este genero causan una enfermedad agu-
da respiratoria, que se denomina tos ferina, coqueluche 0
Incluido entre los bacilos gramnegativos aerobios estric- pertussis.
tos (y por ello, taxonomicamente, alejado de los generos Predominantemente infantil, provoca en ninos menores
Haemophilus y Gardnerella, anaerobios facultativos) se en- de 1 ano complicaciones con un muy alto porcentaje de
cuentra el genero Bordetella, formado por cocobacilos de mortalidad.
0,2 x 0,5-2 11m, moviles 0 inmoviles, capsulados, no esporu- Tres especies componen el genero (tabla 44-2):
lados y que se multiplican en las celulas epiteliales ciliadas
del tracto respiratorio. Son parasitos estrictos, ya que no so- 1. B. pertussis 0 bacilo de Bordet y Gengou, la mas impor-
breviven fuera de un huesped. tante.
490 Bacteriologia sistematica
*No crecimiento.
"Entre parente sis se indica el antigeno caracteristico de la especie.
2. B. parapertussis, aislada en algunos casas benignos de 1. Toxina proteica termolabil (se destruye a 56°C, duran-
tos ferina. te media hora) a proteina activadora de los islotes (lAP). Se
3. B. bronchiseptica, que tambiEm causa cuadros tosferi- halla en el citoplasma bacteriano y se libera par lisis celu-
nosos, infecciones de heridas y neumonitis, si bien en rela- lar. Es dermonecrotica, paralizante de los cilios e inflamato-
cion can animales infectados. ria del epitelio, y coadyuva par esto al cuadra de tos. En
animales de experimentacion causa convulsiones y muerte.
2. Endotoxina lipopolisacarida termorresistente. Se en-
BORDETELLA PERTUSSIS cuentra en la pared celular y posee hexosa, hexosamina,
heptosa, cetodesoxioctanato y lipidos. Su papel no es muy
Estructura antigt'mica y cla.sificacion en tipos conocido, si bien no es pirogena.
3. Factor inhibidor de la adenilciclasa. Es patente el efec-
Cuando se aisla B. pertussis de un sujeto enfermo de tos to de algun componente no bien conocido de la bacteria, de
ferina, se obtienen unas calonias lisas, virulentas y de bacilos inhibir la sintesis del AMP ciclico a partir del ATP.
capsulados, que se designan can el nombre de fase I. Estas 4. Factor histamin-sensibilizante (HSF). Es termosensible.
cepas poseen un antigeno lipopolisacarido termoestable 0 y Se encuentra en la pared celular y parece ser secretado. Su
un antigeno superficial K, termolabil, que es responsable de papel no es bien conocido e influye en la hipoglucemia y en
la reaccion de aglutinacion. Los diferentes tipos de este an- el incremento de la sensibilidad a los efectos de la histami-
tigeno se denominan can numeros arabigos. Todas las cepas na, serotonina y bradiquininas.
de B. pertussis en fase I poseen el antigeno 1; la distincion 5. Factor de proliferacion de los linfocitos (LPF). Es la
entre serovars se realiza par el 2 y el 3, de tal forma que proteina responsable de la patente leucocitosis linfocitica
aparecen tres serotipos fundamentales: 1-2, 1-3 (el mas fre- can que cursa la enfermedad. Parece tambien relacionado
cuente en EE.UU.) y 1-2-3. Otros factores son menos conoci- can la proteina termosensible del antigeno protector.
dos, si bien el 7 es comun a las tres especies (tabla 44-2). Las 6. Factor coadyuvante en la produccion de anticuerpos
calonias en fase II, III Y IV serian pasos intermedios de la homocitotropicos, similares a las reaginas humanas del tipo
variacion S ~ R, par perdida progresiva del antigeno K. IgE.
Este no posee accion antiinvasora, como los de otras bacte- 7. La toxina neurogenica seria otra proteina de la pared,
rias encapsuladas. Otras sustancias de la bacteria, antigeni- si bien para muchos autores se trataria del propio factor
cas a no, se estudian a continuacion. HSF.
8. El antigeno protector (PA) induciria la inmunidad a la
infeccion y formaria parte de la pared celular.
Accion patogena 9. Factor hemaglutinante proteico, en relacion can las
fimbrias de la bacteria. Actua sabre hematies humanos y de
La bacteria penetra por media de gotitas y nucleos goti- diversos animales, y seria responsable de la adherencia
culares en las vias respiratorias. Aqui se multiplica abun- bacteriana.
dantemente en la superficie del epitelio ciliado seudoestra-
tificado de la traquea, bronquios y bronquiolos, y aunque no Como puede apreciarse, en el momenta actual no se co-
10 invade, quedaria unido a los microvilli de las celulas por noce el papel exacto de todos y cada uno de estos compo-
los pili que posee la bacteria. Esta localizacion parece que nentes, cuyo aislamiento y estudio profundo permitiran un
daria lugar, par una parte, a una cilioestasis seguida de una mejor conocimiento de la enfermedad. Muchos autores
necrosis de muchas celulas ciliadas y, par otra, a la libera- coinciden en que todas estas actividades biologicas son cau-
cion de las numerosas sustancias toxicas que elabora Bor- sadas por una sola sustancia, la toxina de B. pertussis a per-
detella. Esta dabIe accion ha sido comprobada en inocula- tusigeno (HSF-LPF-IAP), responsable del cuadra clinico, y
ciones experimentales y en celulas traqueales infectadas in que seria una tipica exotoxina termolabil (tabla 16-2). Como
vitro. se comprueba en la figura 44-2, la accion de estas sustancias
La lesion de las celulas ciliadas induciria un aumento de llevaria a los tipicos accesos de tos y a la afectacion pulmo-
la secrecion de maca, que obstruye los bronquiolos termina- nar; tada esto favorece una aireacion deficitaria, hipoxemia
les y estimula la tos paroxistica, y la broncoconstriccion, y, junto a la accion neurotropa, las convulsiones de una en-
tipicas de la enfermedad. La accion tusigena estaria incre- cefalopatia marcada.
mentada par la toxina proteica citoplasmica. Par otra parte, bronconeumonias secundarias par otras
Los principales componentes toxicos de B. pertussis des- bacterias (cocas grampositivos, Haemophilus, etc.) llevan a
critos en la actualidad son uno citoplasmico y el resto de la complicaciones muy graves a mortales, si bien no son muy
pared celular. frecuentes.
Haemophilus y Bordetella 491
Boca Nariz
! ~
Adherencia al epiteliO .....
ciliado respiratorio .....-r-- r----------,
! ---+ Linfocitosis
d:':r~~~~'M"f
Atelectasia
""/ T ~
Accesos de tos
Toxina neurotropa
Encefalopatfa ~
Hlpoglucemia
N,"m"l, ~ /
Hipoxemla
inmunizados. Por todo ello, el diagn6stico correcto debe 18 horas, se elimina el agar, se sumerge el porta en agua
basarse en el aislamiento de la bacteria productora, seguido hirviendo y quedan las microcolonias fijadas por el calor.
de un estudio serol6gico que demuestre la respuesta humo- Por ultimo, se tiiien mediante tinci6n de Gram 0 anticuer-
ral a ella. pos fluorescentes.
Una de las causas mas frecuentes del fallo en el aisla- Bordetella requiere en su primer aislamiento la presencia
miento de B. pertussis se encuentra en la toma. Dos son los de sangre en los medios. De estos, el mas utilizado es el de
problemas que esta plantea: El primero es que se realice en Border y Gengou modificado, que es un agar-patata-
el momenta adecuado, es decir, en el periodo catarral (90 % glicerina, con un 20-40 % de sangre desfibrinada y penicili-
de exito) 0 de estado (50 %); mientras mas tarde se efectue na (0,25 U/ml) 0 cefalexina (40 mg/l). Algunos autores aiia-
la toma, las posibilidades de aislamiento son menores. El den almid6n 0 carb6n, para inhibir los productos t6xicos,
segundo es que se haga por la tecnica adecuada. De los cua- del tipo de acidos grasos insaturados, que se encuentran en
tra metodos propuestos, la toma con escobill6n en la zona el agar y dificultan 0 inhiben el crecimiento de la bacteria.
nasofaringea posterior 0 retronasal (similar al que se verifi- Las colonias obtenidas por siembras de los escobillones 0
ca en la toma de portadores de N. meningitidis) parece dar en la placa de tos, tras 3-4 dias de incubaci6n a 36-37 "C, en
los mejores resultados. Un alambre delgado y flexible, que aerobiosis y atm6sfera humeda, son pequeiias (0,5 mm), li-
contenga en su extremo alginato cMcico, ya que el algod6n sas, convexas, cremosas, opacas y con un brillo metalico,
lleva acidos grasos bactericidas, se introduce a traves de la que les da un parecido a media perla 0 pequeiias gotas de
nariz hasta llegar a la faringe y se mantiene unos segundos mercurio. Estas colonias lisas, de bacterias capsuladas (fa-
en su pared, mientras se provoca la tos. se I), pierden la capsula y pasan a las fases II, III y IV (rugo-
Otro metodo es el denominado de la placa de tos y con- sa).
siste en colocar, a 10-15 cm de la boca, una placa con medio Las colonias obtenidas por siembras de los escobillones 0
de Bordet y Gengou, en el momenta del acceso 0 quinta de en la placa de tos, tras 3-4 dias de incubaci6n a 36-37 DC. en
tos. La aspiraci6n de moco bronquial 0 el escobill6n bucofa- sangre aparece alrededor de la colonia una estrecha zona
ringeD dan peores resultados. Los hisopos tornados seran de hem6lisis. Las colonias obtenidas de estos medios pue-
llevados rapidamente al laboratorio, y, en caso contrario, se den identificarse mediante sueros especificos mediante
usara el medio de transporte de Stuart 0 agar-carb6n, ya reacciones de aglutinaci6n 0 fluorescencia. Bordetella se di-
que la vitalidad de Bordetella es escasa, si bien algo mayor ferenciara de Haemophilus por ser aerobio estricto, no fer-
que la de Haemophilus, pues resiste bien entre 0 y 10 "C. mentar los carbohidratos y no necesitar los facto res X ni V.
Las diferencias con otros generos afines se recogen en la ta-
bla 44-3 y las diferencias entre las especies de Bordetella,
Exarnen directo en la 44-2. Los resultados se pueden ratificar mediante la
aglutinaci6n con sueros anti-K especificos (I, 12 Y 14).
A partir de los escobillones podria realizarse una obser- La inoculaci6n experimental en embri6n de polIo, ratones
vaci6n directa por tinci6n de Gram 0 anticuerpos fluores- o monos no tiene valor diagn6stico, pero si es uti! para co-
centes. En la tinci6n de Gram se observan bacilos gramne- nocer mejor la patogenia de la enfermedad.
gativos, de 0,2 x 0,8-1 J.lm, aislados 0 en agrupaciones no ca-
racteristicas, con tendencia a la coloraci6n bipolar. Una
reacci6n de inmunofluorescencia directa permite un rapido Diagnostico inrnuno1ogico
diagn6stico a partir del escobillonaje nasofaringeo, que en
todo caso debera confirmarse por cultivo posterior. La demostraci6n de anticuerpos aglutinantes, fijadores de
complemento, precipitantes 0 fluorescentes puede tener va-
lor diagn6stico retrospectivo, siempre y cuando se demues-
Microcultivo tre el aumento de su tasa en dos tomas consecutivas separa-
das. Un test para determinar IgG, IgM e IgA mediante la
Para ello se efectuan extensiones en portas esteriles y se tecnica de ELISA ha demostrado muy buenos resultados en
cubren con el medio de cultivo. Tras una incubaci6n de estudios epidemiol6gicos y de niiios vacunados.
Parasito estricto + + +
Saprofito +
Aerobiosis estricta +
Fermentaci6n de carbohidratos +
Reducci6n del tetrazolium + +
Crecimiento en telurito potasico +
Utilizaci6n del citrato v +
G + C del ADN (mol %) 66-70 56-70 55-58 38-44
Debemos resaltar que en las fases finales del periodo de venian utilizando, por el1,3; el problema es que el antigeno
estado no se puede aislar Bordetella en faringe ni tampo- 3 es debilmente inmun6geno. Par otro lado, el problema se
co demostrar anticuerpos. Par esto, como en otros casos, los plantea por las enormes diferencias de protecci6n entre
resultados negativos de ambos metodos no excluyen la in- unas y otras vacunas disponibles en el mercado. En estu-
fecci6n. dios realizados en el Reino Unido desde 1977 a 1979, en
mas de 50.000 ninos comprendidos entre 0,5 y 2 anos de
edad, se comprob6 el alto grado de protecci6n, la reducci6n
Otros datos de interes de la tasa de ataque de los contactos hogarenos y la benig-
nidad y menor duraci6n de la enfermedad, si es que apare-
En todos los casos de verdadera tos ferina es patente una ce, en los vacunados.
alta leucocitosis, a base de linfocitos maduros (factor LPF); La vacuna se utiliza asociada a los toxoides tetanico y
la eosinofilia puede ser marcada. La continuaci6n de la leu- difterico (vacuna triple DTP), y esta indicada en los meses
cocitosis, pero con neutrofilia, 0 la aceleraci6n de la veloci- 3.°, 5.° Y 7.° de la vida.
dad de eritrosedimentaci6n sugeriran siempre una compli- Otro problema de esta inmunizaci6n son las complicacio-
caci6n por otras bacterias. nes descritas: fiebre, v6mitos, irritabilidad, alteraciones
Los datos radiograficos del t6rax son muy orientativos nerviosas diversas, convulsiones, episodios cian6ticos y en-
acerca del estado de las lesiones primarias y complica- cefalitis graves e incluso mortales. Pese a esto, teniendo en
ciones. cuenta la minima incidencia de estos hechos, se considera
que las ventajas obtenidas de las vacunas son muy superio-
res a los inconvenientes y todos los ninos a partir de los
Tratamiento 3 meses deben ser vacunados, aunque la respuesta inmu-
nol6gica desarrollada no sea total.
Los antibi6ticos, a la vista de la patogenia de la enferme- La vacunaci6n debera ir acompanada del resto de las me-
dad, no afectan el curso de esta, pero si se ha comprobado didas preventivas: aislamiento de los enfermos, busqueda y
que, dados muy precqzmente, reducen las complicaciones y tratamiento de los casos atipicos y de adultos, gammaglo-
previenen las infeciones secundarias. La eritromicina, clo- bulinoprofilaxis de los contactos cercanos, etc.
ranfenicol, ampicilina, tetraciclina y aminoglic6sidos, por
este orden, son los mas recomendados. B. pertussis es siste-
maticamente resistente a la penicilina y bacitracina. OTRAS ESPECIES DE BORDETELLA
La y-globulina antipertussis (30 mg/kg de peso) debe
usarse precozmente y en los casos mas graves. No pare- B. parapertussis da lugar a cuadros similares ala tos feri-
ce tener acci6n alguna curativa, pero si una acci6n preven- na, pero mucho mas benignos, descritos fundamentalmente
tiva muy dudosa. Las opiniones al respecto son contradic- en Europa. B. bronchiseptica se aisl6 en perros y es causa de
torias. bronconeumonias en diversos roedores, gatos, cerdos y pri-
Los corticoides pueden tener valar para la disminuci6n mates inferiores; en el hombre da muy raramente cuadros
de los accesos de tos, v6mitos y gravedad del proceso. Los coqueluchoideos y neumonitis. Ninguna de las dos especies
estimulantes de los receptores l3-adrenergicos dan muy produce exotoxina proteica.
buenos resultados. Los cuidados generales, principalmente Desde el punto de vista bacteriol6gico, ambas especies
cardiorrespiratorios, de los ninos enfermos mas pequenos plantean multiples problemas de taxonomia, mas que de
seran imprescindibles. diagn6stico (tabla 44-2). B. parapertussis crece en agar-
peptona dando un pigmento marr6n alrededor de las colo-
nias, por producci6n de tirosinasa. B. bronchiseptica es una
Inmunidad y vacunas bacteria m6vil por poseer flagelos peritricos, tiene oxidasa
y crece en agar MacConkey y en medios cuya unica fuente
La inmunidad se debe a anticuerpos protectores, si bien de carbono es el citrato 0 el cianuro potasico. En agar Mac-
se desconoce el valar exacto de la respuesta humoral y ce- Conkey da unas colonias rojizas, rodeadas par un halo rojo
lular. Parece que los anticuerpos, del tipo IgG e IgA, impi- del medio decolorado. Las diferencias con el genero Alcali-
den la fijaci6n de las bacterias a las celulas ciliadas; ambos genes se recogen en la tabla 44-3.
se encuentran en las secreciones respiratorias de los sujetos
inmunes.
BIBLIOGRAFIA
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Capitulo 45
Brucella
Antonio Rodriguez-Torres
495
496 Bacteriologia sistematka
Tabla 45-1. Caracteres diferenciales de las especies del g{mero Bmcella y de sus biotipos
Aglutinaci6n
Crecimiento en Lisis a la DHP con sueros
• presencia de por los fagos monoespecificos
B. melitensis 1 + + + +
2 + + + +
3 + + + + +
B. abortus 1 (+)4 + + + + + +
2 (+) + + + + +
33 (+) + + + + + + +
4 (+) + + + + + +
5 + + + + + +
&'l (-) . + +0- + + + +
9 (-)4 + + + + + + +
B. suis 1 + + -0+ + + +
2 + + + +
3 + + + + +
4 + (+) + + + +
B. neotomae + ± + + +
B. avis + + (+) + +
B. canis + + +
lConcentraci6n de ZO ~g/ml = 1/50.000 p/v.
zA, anti-abortus: M, anti-melitensis: R, anti-rough.
3La tionina a 40 ~g/ml permite diferenciar entre B. abortus tipo 3, +, Y tipo 6, -.
4(+), la mayor parte de las cepas positivas; (-), la mayor parte de las cepas negativas.
Tabla 45-2. Esquema simplificado de la lisotipia y metabolismo oxidativo de las especies del genero
Brucella con sus huespedes preferentes
0
.S'" .§
:E'" ;§'" '"'" 1:1
""'"-" .",
.S'" 0
''"0"
.§'" ~ '2q"- 2 .S .8
'0" '" "0E
Lisis a la DHP por el fago
'"
~
'" ....'l q "" .S::;1''""
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..9
Especie Th \!Vb Bk RIC ~
....1
~
....1 ...: ....10 0
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....1
....1 ....1
~
....1
~
6
0:::
6
G
6
80 5:'0:: Huespedes preferentes
geografica y peculiaridades de la accion patogena, que justi- Todas las brucelas muestran una moderada sensibilidad
fican el mantenimiento de la clasificacion actual del genero a la accion de los agentes externos y se destruyen rapida-
Brucella en seis especies, en algunas de las cuales se distin- mente a la temperatura de pasteurizacion. En el medio am-
guen diversos biotipos: biente (suelo, estiercol, tejidos), pueden persistir vivas du-
rante 1 a 2 meses. En la leche, por el contrario, mueren en
B. melitensis (3 biotipos). 10 dias como consecuencia de la acidificacion par otras
B. abortus (7 biotipos). bacterias; resisten mas tiempo en el queso fresco.
B. suis (4 biotipos).
B. neotomae.
B. ovis.. CONSTITUCION ANTIGENICA
B. canis.
La constitucion antigenica de las brucelas es compleja y
La clasificacion en especies y biotipos se realiza aten- aim imperfectamente conocida. Contienen un lipopolisacari-
diendo la exigencia de COz para el crecimiento, la produc- do (LPS) en su pared celular, estructuralmente similar a la
cion de SH z, el crecimiento en presencia de determinadas de otras bacterias gramnegativas, que forma parte de la en-
concentraciones de tionina y fucsina, la constitucion antige- dotoxina bacteriana. En el LPS se distinguen dos factores
nica, la sensibilidad a fagos especificos y el estudio del me- antigenicos denominados A y M, presentes en diferentes
tabolismo oxidativo (tablas 45-1 y 45-2). proparciones en las diversas especies y biotipos, cuando se
Brucella 497
presentan en fase lisa. No se han precisado las estructuras tomatologia de la brucelosis aguda. Con cierta frecuencia, la
del LPS portadoras de las especificidades A y M. La coexis- etapa bacteriemica conduce a la localizaci6n de la infecci6n
tencia de ambos factores antigenicos en la pared celular de en diversos 6rganos y tejidos ricos en celulas reticulohistio-
una misma cepa supone que un suero anti-Brucella obteni- citarias; esto da lugar a la brucelosis focalizada. Las localiza-
do £rente a cualquier especie en fase lisa reacciona (p. ej. en ciones mas frecuentes son las 6seas, articulares, hepaticas,
aglutinaci6n) con las otras especies. A partir de estos sue- neuromeningeas y endocardicas. La lesi6n anatomopatol6-
ros polivalentes, pueden prepararse sueros monoespecificos gica es un granuloma compuesto por polimorfonucleares,
anti-A y anti-M. La saturaci6n de un suero anti-B. melitensis linfocitos y celulas epitelioides y gigantes.
biotipo 1 con B. abortus biotipo 1 permite obtener un suera En la infecci6n animal, las brucelas se multiplican prefe-
monoespecifico para el factor M y, a la inversa, obtener un rentemente en la placenta y membranas fetales de las hem-
suero monoespecifico para el factor A. Teniendo en cuenta bras gestantes, predilecci6n que se ha atribuido a la abun-
que los diversos biotipos de una misma especie presentan dancia de eritritol en estos tejidos y que explicaria el aborto
diversas distribuciones de sus antigenos A y M, el compor- epiz06tico caracteristico de muchas brucelosis animales. Sin
tamiento frente a los sueros anti-A y anti-M no permite embargo, tambien existe una multiplicaci6n importante en
la identificaci6n de especie y constituye una prueba mas las glandulas mamarias, que explica la contaminaci6n per-
que hay que considerar en el esquema de identificaci6n (ta- sistente de la leche de los animales enfermos. En los tejidos
bla 45-1). placentarios humanos no existe eritritol y no se ha demos-
Las brucelas que han su£rido la variaci6n S ~ R pierden trado que la brucelosis produzca abortos.
los antigenos A y M, y en elIas se pone de manifiesto un an- EI desarrollo de una respuesta inmunitaria de base celu-
tigeno R comun a todas las cepas en fase rugosa. Por inyec- lar en el curso de la infecci6n interviene sin duda en la
ci6n al conejo se pueden preparar sueros anti-R que agluti- patogenia de la brucelosis. Sin embargo, los mecanismos
nan B. canis, B. ovis y todas las cepas de las otras especies inmunopatol6gicos implicados son imperfectamente conoci-
que se presenten de modo persistente en fase rugosa. dos. La focalizaci6n en diversos 6rganos y tejidos y la ins-
Los factores A y M presentes en las brucelas en fase lisa tauraci6n de la denominada brucelosis cr6nica estan influi-
presentan comunidades antigenicas con los antigenos de su- das prabablemente por la respuesta celular.
perficie de Yersinia enterocolitica serotipo 0:9, con Vibrio EI poder pat6geno para el hombre de las diferentes espe-
cholerae y, en menor proporci6n, con Francisella tularensis, cies de Brucella no es uniforme. B. melitensis es la especie
10 que da lugar a reacciones cruzadas que deben ser tenidas mas invasiva y la que produce infecciones mas severas;
en cuenta en el diagn6stico serol6gico de la brucelosis y de B. abortus produce infecciones generalmente mas leves, y
las infecciones por estos agentes. B. suis (en sus biotipos I, 3 Y 4) ocasiona infecciones bastan-
En el genero Brucella, ademas, se ha descrito un hapteno te invasivas con marcada tendencia a localizarse, sobre todo
denominado polisacarido B, frente al cual se demuestran en el higado y bazo, con supuraci6n y necrosis. Las infeccio-
anticuerpos por tecnicas de inmunodifusi6n en el ganado nes por B. canis son excepcionales y s610 se han descrito en
bovino en la fase activa de la infecci6n. cuidadores de perros. B. suis biotipo 2, B. neotomae y B. ovis
Por ultimo, las brucelas presentan antigenos proteicos en no son pat6genas para el hombre.
general no ligados a la pared celular. En el curso de la en-
fermedad humana se demuestra la aparici6n de anticuerpos
por inmunodifusi6n y, en particular, por contrainmunoelec- Inmunidad
troforesis £rente a estos antigenos proteicos, que parecen
estar constituidos por hasta ocho facto res diferentes. La infecci6n por brucelas se caracteriza por su capacidad
de multiplicaci6n intracelular y guarda cierto paralelismo
con otras infecciones en las que esto ocurre (tuberculosis,
ACCION PATOGENA infecci6n por Listeria).
Los mecanismos celulares inespecificos, en particular la
fagocitosis, desempeftan un importante papel en la defensa
Patogenia del organismo y explican la £recuencia de las infecciones
asintomaticas. La actividad macrofagica esta aumentada en
No se conocen antigenos 0 estructuras bacterianas de- los animales de experimentaci6n inmunizados; en estos, las
terminantes de la patogenicidad de las brucelas, cuyo poder brucelas no se multiplican en los macr6fagos 0 10 hacen en
pat6geno esta muy ligado a su capacidad para multiplicarse menor proporci6n. Estos macr6fagos activados de forma es-
en el interior de las celulas que las han fagocitado. pecifica presentan una mayor capacidad para destruir 0 in-
En la reacci6n celular que sigue a la infecci6n desempefta hibir la multiplicaci6n de otras bacterias no relacionadas.
sin duda un importante papel la endotoxina, sobre todo en En el curso de la infecci6n brucelar se desarrolla un esta-
su fracci6n lipidica. do de hipersensibilidad retardada, que puede ponerse de
Las brucelas penetran por la piel macerada 0 aun intacta manifiesto por intradermorreacci6n a un extracto antigeni-
y a traVElS de las mucosas, sobre todo digestiva, respiratoria co proteico, la melitina, de forma similar a 10 que ocurre
o conjuntival. Desde la puerta de entrada alcanzan los gan- con la tuberculina en la infecci6n tuberculosa. La intrader-
glios linfaticos regionales donde son fagocitadas por los morreacci6n positiva demuestra unicamente un contacto
polimorfonucleares y macr6fagos, que pueden destruirlas previa con bacterias del genera Brucella.
terminando en esta etapa la infecci6n. En otros casos, las La experiencia demuestra que las personas que han sufri-
brucelas pueden sobrevivir y multiplicarse en las celulas do una infecci6n por brucelas presentan cierta resistencia a
fagocitarias, pasar al torrente circulatorio y provocar una la reinfecci6n. La instauraci6n de una resistencia especifica
fase bacteriemica, momento en el que suele aparecer la sin- no coincide exactamente con el desarrollo de la hipersensi-
498 Bacteriologia sistematica
bilidad de base celular. pero. como en esta. los linfocitos T les son la astenia, la esplenomegalia y la hepatomegalia. En
desempeiian el papel mas importante de forma directa y en alrededor de un 5 % de los casos se presenta una orquiepi-
cooperaci6n con las celulas macrofagicas. didimitis, generalmente unilateral, de evoluci6n general-
A diferencia de 10 que ocurre en la tuberculosis. la infec- mente benigna.
ci6n por brucelas provoca una notable respuesta humoral. Desde el inicio de las manifestaciones clinicas 0 en el
Sin embargo. los anticuerpos no parecen desempeiiar un pa- curso de la evoluci6n se pueden presentar lesiones focales,
pel importante en la resistencia especifica a la infecci6n. cuya mayor frecuencia corresponde a osteoartritis metasta-
sicas (sacroiliacas. intervertebrales. etc.). Entre las compli-
caciones. no excesivamente frecuentes. pero de enorme gra-
Brucelosis animal vedad, destacan los cuadros de neurobrucelosis (meningitis,
encefalitis. sindromes radiculares) y la endocarditis bruce-
La brucelosis puede ser inoculada experimentalmente a
lar de pron6stico ominoso.
los diferentes tipos de ganado. experiencia que se ha utili-
zado en el estudio de la enfermedad y de su control. Entre
los animales de laboratorio. el cobayo y el rat6n se prestan
DIAGNOSTICO
bien a los estudios experimentales.
La infecci6n espontanea por brucelas se ha demostrado
La sospecha clinica de brucelosis, no siempre evidente
en casi todos los mamiferos domesticos y selvaticos y en ante el polimorfismo de la enfermedad. no es suficiente
muchas aves. y es especialmente importante en el ganado.
para el diagn6stico; el uso de metodos de laboratorio es una
sobre todo cabras. b6vidos. ovejas y cerdos. En estos anima- etapa imprescindible.
les. la infecci6n puede cursar de forma asintomatica 0 ma-
Como cualquier otra enfermedad infecciosa, los metodos
nifestar una sintomatologia. que generalmente se traduce de laboratorio se incluyen en dos grandes grupos:
en orquiepididimitis en los machos y mamitis y aborto epi-
zo6tico en las hembras. Aunque las diferentes especies de 1. Diagn6stico directo 0 bacterio16gico, que consiste en la
Brucella tienen cierta especificidad de huesped. que ya ha demostraci6n, aislamiento 0 identificaci6n del microorga-
sido seiialada. conviene recordar que dicha especificidad no nismo causal.
es estricta. por 10 que es posible una infecci6n del ganado 2. Diagn6stico indirecto, que comprende la busqueda de
vacuno por B. melitensis. de la oveja por B. abortus, etc. anticuerpos especificos (diagn6stico sero16gico).
El hemocultivo debe practicarse antes de comenzar el nal de referencia permite allaboratorio comprobar los anti-
tratamiento antibiotico y, si esto no fue posible, se suspen- genos aglutinantes y expresar los resultados en unidades;
de la administracion de antimicrobianos durante 48 horas. esta expresion. no obstante, no se ha generalizado entre
En general es suficiente la practica de un hemocultivo nosotros.
(5-10 cm). En los procesos de evolucion cronica estara indi- La seroaglutinacion es bastante especifica. por 10 que los
cada la practica de tres hemocultivos a intervalos de 30 mi- titulos positivos indican un contacto previo con brucelas,
nutos. pero la definicion del titulo significativo de infeccion bruce-
Las brucelas crecen muy lentamente, por 10 que los culti- lar activa tropieza con serias dificultades. Un titulo de 1180
vos deben incubarse durante un tiempo no inferior a 30 en medio urbano 0 en zona no endemica, en ausencia de
dias y preferiblemente durante 45 dias. En nuestra expe- historia previa. es altamente indicativo de brucelosis. En las
riencia, ningun hemocultivo ha sido positivo antes del 4.° zonas rurales endemicas. la interpretacion debe ser mas
dia, la mayoria 10 fueron entre el 7.° y el 21.° dias y un 2 % cauta.
resultaron positivos despues del 27.° dia. En la fase aguda de la enfermedad. la seroaglutinacion
El metodo de Castaneda, en el que la sangre se siembra ofrece en general titulos altos (> 1/320). Es relativamente
en un frasco con medio liquido y medio solido, es el proce- frecuente la observacion de un fenomeno de prozona. con
dimiento de eleccion por su facilidad para las resiembras y negatividad de la reaccion con el suero poco diluido y posi-
su seguridad frente a las contaminaciones tanto del propio tividad en diluciones mas altas. Las brucelosis de evolucion
medio como del personal. Para el aislamiento de diversos cronica muestran con mucha frecuencia titulos bajos 0 ne-
biotipos de B. abortus, es altamente recomendable que el gatividad de la reaccion. En estos enfermos existen abun-
medio incorpore un 10 % de CO 2 0 se incube en estufa con dantes anticuerpos no aglutinantes detectables por la prue-
diCha atmosfera. ba de Coombs.
La identificacion de las brucelas aisladas se realiza sobre En el curso de la evolucion y tras el tratamiento. la aglu-
la base de las caracteristicas senaladas en las tablas 44-1 y tinacion tiende a negativizarse en un plaza de alrededor de
44-2. Si el diagnostico presuntivo es facil, el de certeza de 1 ano. Sin embargo, este hecho no es constante, y en los am-
especie y biotipo puede requerir la aplicacion de tecnicas bientes endemicos pueden persistir titulos residuales positi-
como la fagotipia 0 el estudio del metabolismo oxidativo. vos durante mas tiempo. En virtud de este hecho. en ausen-
que hacen aconsejable el envio de la cepa a un centro de cia de sintomatologia clinica. el mantenimiento de titulos no
referencia. justifica la realizacion de nuevas series de tratamiento.
Las tecnicas serologicas y variantes que se han empleado Es una prueba rapida de aglutinacion en placa, que se in-
para la demostracion de anticuerpos especificos anti- trodujo para el despistaje de la enfermedad en los animales.
Brucella son innumerables. Este mismo hecho supone que El antigeno es una suspension de brucelas. en tampon de
no existe ninguna prueba serologica que por si sola resuel- lactato a pH 3.6, tenidas con rosa de Bengala. Cuando se usa
va los problemas que plantea el diagnostico serologico de la en el diagnostico de la brucelosis humana, tiene una correla-
brucelosis. cion casi absoluta con la seroaglutinacion. Es. por consiguiente.
En el momenta actual. el diagnostico serologico de la extraordinariamente utH como prueba rapida de screening.
brucelosis. en la practica. reposa en las pruebas de sero- La negatividad de la seroaglutinacion y del rosa de Ben-
aglutinacion. de Coombs anti-Brucella y de rosa de Bengala. gala no excluye una brucelosis. Mas de un 30 % de las bru-
Otras pruebas. como la fijacion del complemento y aglutina- celosis presentan estas pruebas negativas.
cion con 2-mercapto-etanol, pueden tener un interes com-
plementario. Por ultimo. existen diversas pruebas. aun en el
terreno experimental 0 no comercializadas. como la hema- Prueba de Coombs anti-Brucella
glutinacion pasiva. el radioinmunoanalisis y. sobre todo.
ELISA. cuya aplicacion parece extraordinariamente prome- Permite la demostracion de anticuerpos no aglutinantes.
tedora. Es una tecnica de realizacion mas compleja que la seroaglu-
Las pruebas serologicas habituales se realizan con bacte- tinacion e igualmente especifica. El titulo ha de ser como
rias enteras y, por ello. detectan anticuerpos (IgM. IgG 0 minima el de la aglutinacion y, generalmente. es mucho
IgA) frente a los antigenos del LPS. La respuesta serologica mas elevado (mas de 4 veces y hasta 100 veces). La prueba
es similar. sea cual fuere la especie de Brucella causal, es de Coombs muestra titulos altos en las brucelosis de evolu-
decir. las pruebasserologicas no pueden discriminar la cion cronica. en las que con mucha frecuencia las otras
especie responsable. pruebas son negativas 0 muestran titulos bajos.
Cabe seiialar, por ultimo, que no existen criterios defini- La intervencion de uno u otro de estos mecanismos en la
dos de curacion de una brucelosis exclusivamente serologi- genesis de cada caso depende de factores ocupacionales, de
cos. La interpretacion del descenso de los litulos debe ha- que el casa se haya producido en el media urbano a rural,
cerse de acuerdo can la desaparicion de la sintomatologia del grado de saneamiento alimentaria existente, etc.
clinica. El contacto can materiales infectados (abortones, placen-
tas, estiercol, etc.) es probablemente el mecanismo princi-
pal. Las brucelas penetran a traves de la piel sana a macera-
da y de las mucosas. En la limpieza de establos y apriscos
TRATAMIENTO se produeen autenticos aerosoles cargados de brucelas, que
pueden infectar par inhalacion. La inocula cion accidental es
Las brucelas se muestran sensibles in vitro a buen nume- especialmente importante en los profesionales (veterinarios,
ro de antimicrobianos: tetraciclinas, cloranfenicol, rifampi- matarifes). La infecci6n accidental en el laboratorio puede
cina, trimetoprim y practicamente todos los aminoglicosi-
producirse par cualquiera de estos mecanismos directos.
dos. Son, en cambia, resistentes a los antibioticos ~-lactamicos, La ingestion de la leche cruda a productos lacteos no
can alguna excepcion, como la ampicilina. higienizados representa todavia un importante mecanismo
La aparicion de resistencias a los antibioticos es rara en en algunas zonas de nuestro pais. Los casas que se produ-
el genera Brucella. en el que no se han descrito plasmidos cen en el media urbano tienen en general este origen. El
ni se ha demostrada el fenomeno de transduccion. queso fresco, no curado, de procedencia casera y, en conse-
La antibioterapia en la brucelosis es bastante eficaz en cuencia, no sometido a control sanitaria es el principal
los cuadros agudos y focalizados, y muy poco efectiva vehiculo de este contagia indirecto. La ingesti6n de carne
en los cuadros de larga duraci6n cronificados. contaminada no es un mecanismo importante de transmi-
En la elecci6n del tratamiento antimicrobiano se deben si6n, ya que la cocci6n destruye las brucelas.
preferir los farmacos dotados de una buena penetraci6n in-
tracelular, como_ las tetraciclinas. Existe, par otra parte,
acuerdo general en que la asociaci6n de dos antibi6ticos
ofrece mejores resultados que la monoterapia. PROFILAXIS
En la practica, la terapeutica mas eficaz es la asociaci6n
de una tetraciclina (en forma de base a semisintetica, como La prevencion de la brucelosis humana s610 es posible a
la doxiciclina) a la estreptomicina. Esta ultima se adminis- traves de una adecuada lucha contra la enfermedad en los
tra a 1 g diario s610 durante 15 dias, y la dosis de tetracicli- animales. Esta lucha, que debe ser planificada y organizada
na se prolonga durante 45 dias. En caso de recaida, la repe- por los servicios veterinarios, se basa en el despistaje de los
tici6n del tratamiento conduce a la curaci6n de la mayoria animales enfermos, la segregacion a eliminacion cuando
de los casas. esto es posible, la vacunaci6n y la aplicacion de estrictas
Se ha preconizado tambien el tratamiento can trimeto- normativas que impidan el trasiego de animales brucel6si-
prim-sulfametoxazol, que en tratamientos cortos es inferior cos. Todo esto se campieta can el saneamiento de los pro-
a la asociaci6n tetraciclina-estreptomicina, por 10 que su ad- ductos de origen animal, muy especialmente la higieniza-
ministraci6n debe prolongarse durante 3 a 6 meses. Otra te- cion de la leche, queso y otros productos lacteos.
rapeutica que se ha utilizado con buenos resultados es la Existen dos vacunas can brucelas vivas atenuadas de am-
administracion de rifampicina asociada a tetraciclina. plio uso en el ganado. La vacuna can B. abortus cepa BIg se
utiliza en los bovidos can excelentes resultados. En las ove-
jas y cabras se prefiere la vacunaci6n can B. melitensis cepa
Rev.I. Las campaiias can ambas vacunas requieren una cui-
EPIDEMIOLOGIA dadosa planificacion y seguimiento de los resultados.
La profilaxis de disposici6n sabre el hombre no ha tenido
La brucelosis es una lipica zoonosis, en la que el hombre especial interes hasta el momenta. La busqueda de una
es un huesped accidental. La infecci6n humana representa vacuna para usa general no parece en absoluto justificada.
un faUo en la cadena epidemio16gica, puesto que el contagia Sin embargo, una vacuna frente a la brucelosis podria ser
interhumano, si existe, es excepcional. altamente aconsejable para el personal profesionalmente
En Espaiia, la maxima importancia como fuente de infec- expuesto, en aqueUas areas en las que la lucha contra la
cion corresponde al ganado caprino y ovino; mucho menor enfermedad animal tropieza con dificultades para su erradi-
responsabilidad en la infecci6n humana parece tener el caci6n. Entre las diferentes vacunas para usa humano que
ganado bovina y, aun menor, el de cerda. han sido propuestas, merecen destacarse los resultados
La brucelosis humana es una enfermedad profesional. a la alentadores, pero no concluyentes, seiialados can cepas
que estan especialmente expuestas las personas que deben atenuadas de B. abortus yean fracciones antigenicas de
relacionarse can el ganado, como pastores. veterinarios, ma- B. melitensis.
tarifes, etc. Par otra parte, la manipulaci6n en ellaboratorio
de las brucelas es extraordinariamente peligrosa, y la infec-
cion accidental can frecuencia es sumamente severa, sabre BIBLIOGRAFIA
todo can B. melitensis. La enfermedad es de declaraci6n
obligatoria. Alton, G. G.: jones. 1. M.. y Pietz, D. E.: Las tecnicas de laboratorio
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Capitulo 46
Actinomyces y Nocardia
Jose Angel Garcia-Rodriguez
Actinomyces
Los Actinomyces, en sentido amplio, han sido para los ta- acido diaminopimelico y sin arabinosa. Los peptidoglicanos
xonomistas un grupo extrano de microorganismos. Durante del genero Actinomyces pueden clasificarse en tres tipos.
muchos anos considerados como hongos y estudiados en los El primer tipo de mureina se encuentra en una especie
tratados de micologia, en la actualidad se consideran auten- no patogena, en A. bovis. Este peptidoglicano esta constitui-
ticas bacterias, entre otras razones porque no tienen mem- do por Lys-Lys-D-Asp con L-lisina en posicion 3 del tetra-
brana celular, el diametro de sus hifas es inferior al de las peptido y L-lisina y acido D-aspartico en el puente interpep-
de los hongos y son sensibles a los antibioticos antibacteria- tidico.
nos y resistentes a los antifungicos. El segundo tipo tiene una estructura de Lys-Ala-Lys-D-
Glu con L-lisina en posicion 3 del peptido y L-alanina, L-
lisina y acido D-glutamico como enlace. Este tipo de pepti-
CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS doglicano es el que posee A. pyogenes.
A. israelii, A. viscosus, A. naeslundii y A. odontolyticus tie-
El genero Actinomyces incluye 12 especies, de las que so- nen peptidoglicano del tercer tipo. En estas especies, la
lamente la mitad son patogenas para el hombre. De estas, la composicion es muy caracteristica y no se encuentra en nin-
mas importante es A. israelii. Las otras cinco especies res- gun otro tipo de bacterias: acido muramico, glucosamina,
ponsables de cuadros clinicos en el hombre son A. naeslun- alanina, acido glutamico, lisina y ornitina, con la proporcion
dii, A. viscosus, A. odontolyticus, A. meyeri y A. pyogenes. molecular, 1:1:2:2:1:1, y existe un puente de union glutamil-
ornitina entre el acido glutamico y la D-alanina.
Morfologia y tindon
Tipo respiratorio
Son bacilos grampositivos, no esporulados y pleomorfos.
Las formas bacilares se suelen agrupar en empalizada 0 le- Los miembros del genero Actinomyces han sido conside-
tras chinas, como las corinebacterias. Las formas filamento- rados por diversos autores como anaerobios estrictos, anae-
sas, rectas 0 incurvadas son ramificadas y suelen presentar robios facultativos y microaerofilos. Este confusionismo re-
abombamientos en su soma. sulta de las multiples definiciones de estos terminos, varia-
In vivo, pero no in vitro, ademas de la forma mencionada, ciones en metodos y condiciones, e interpretacion de las
dan lugar a un elemento caracteristico, «el grana de azu- pruebas utilizadas para determinar los requerimientos de
fre»: cuando existen abundantes elementos en los tejidos oxigeno.
inflamados, secretan una sustancia polisacarido-proteica A. bovis y A. israelii son anaerobios, y este ultimo es me-
que une los filamentos, y se forma una particula homoge- nos aerotolerante que el primero. A. naeslundii, A. viscosus
nea, macroscopica y de color amarillo, que es el menciona- y A. odontolyticus son anaerobios facultativos.
do grano. Se ha comprobado que A. bovis, A. israelii, A. naeslundii y
Son inmoviles, no esporulados y no acido-alcohol- A. viscosus precisan CO 2 para crecer en anaerobiosis. Todas
resistentes. las especies, excepto A. naeslundii, precisan CO 2 para cre-
cer en atmosfera de aerobiosis y A. odontolyticus no precisa
CO 2 para crecimiento en anaerobiosis ni en aerobiosis.
Composidon quimica
La diferenciacion del genero Actinomyces de otros gene- Compo sidon antiglmica
ros se ha llevado a cabo por estudios de la composicion qui-
mica, y se ha llegado a la conclusion de que los miembros Aunque se utilizan diversas tecnicas para el diagnostico
de este genero tienen un glicopeptido tipico, con lisina, sin serologico (inmunodifusion, inmunofluorescencia y agluti-
502
Actinomyces y Nocardia 503
naci6n), se conoce poco acerca del numero de antigenos y raci6n de enzimas lisos6micas por estos, aumenta la reac-
su 10calizaci6n a nivel celular. ci6n inflamatoria y aparecen las lesiones period6nticas.
Los antigenos parecen estar tanto en la pared como en el El principal mecanismo de defensa del organismo frente
citoplasma y algunos se encuentran en el sobrenadante de a la infecci6n anaerobia end6gena es el potencial de oxido-
los medios de cultivo. rreducci6n (Eh) de los tejidos. Si el Eh es normal, los anae-
La mayor parte de las especies contienen al menos dos robios son incapaces de multiplicarse y lesionar los tejidos.
serovar. Aunque existen reacciones cruzadas entre algunas Cualquier factor que disminuya el Eh potencial hace que
especies 0 serovar, todo parece indicar que hay antigenos estas bacterias se multipliquen e invadan los tejidos subya-
especificos de especie y tipo. centes. Entre estas causas destacan las extracciones denta-
rias, pequenos traumatismos de boca (que originan peque-
nas areas necr6ticas) e infecciones por otras bacterias aero-
ACCION PATOGENA bias 0 anaerobias.
El incremento de la actinomicosis en las personas que
tienen el habito de masticar paja 0 palillos es el resultado
Ecologia de los microtraumatismos gingivales y no una infecci6n
ex6gena vehiculada por estos elementos.
Las especies de los generos Actinomyces, Bacterionema,
Arachnia y Rothia suelen encontrarse en la cavidad oral del
hombre y animales. Sin embargo, ninguno de estos micro- Manifestaciones clinicas
organismos ha sido considerado flora normal del conducto
intestinal humano.
A. israelii se ha aislado en algunas ocasiones de heces, Los cuadros mas frecuerites producidos por estas bacte-
pero se ha considerado como aislamiento transitorio. A. bo- rias pueden recogerse en cinco apartados: actinomicosis, in-
vis no se ha obtenido del hombre, por 10 que su reservorio fecciones oculares, enfermedad periodontal, caries e infec-
habitual seria animal. A. israelii, A. naeslundii, A. viscosus y ciones intrauterinas.
A. odontolyticus se encuentran en la cavidad oral del hom- La actinomicosis es una enfermedad cr6nica, con lesiones
bre, y se consideran agentes responsables de infecciones. granulomatosas, caracterizada por la existencia de supura-
A. odontolyticus y A. naeslundii no se han aislado de ci6n, formaci6n de abscesos y fistulizaci6n. Clinicamente, la
animales, pero A. israelii y A. viscosus se han considerado 10calizaci6n del proceso se produce a nivel cervicofacial, to-
responsables de infecciones en ellos. racico 0 abdominal, aunque el proceso puede afectar otras
zonas del organismo.
Los principales agentes productores de actinomicosis son
A. israelii. A. viscosus. A. naeslundii y A. odontolyticus. Sin
Patogenia
lugar a duda, A. israelii es el mas frecuente, pero no debe
Los Actinomyces no producen toxinas 0 facto res antifago- descartarse la posible etiologia multiple de estos cuadros,
como es 10 comun en las afecciones produciqas por germe-
citarios. Si poseen, aunque en escaso numero, enzimas pro-
teoliticas. La supervivencia de estos germenes esta determi- nes anaerobios. Arachnia propionica y Bifidobacterium den-
tium, Bacteroides, Peptostreptococcus, etc. pueden actuar si-
nada por la capacidad de formar filamentos (dificulta la fa-
gocitosis), la formaci6n de granos de azufre (dificulta la nergicamente en estos cuadros clinicos.
fagocitosis e impide la penetraci6n de los antibi6ticos en
la lesi6n) y la existencia 0 no de elementos nutritivos.
Algunas especies poseen mecanismos de adherencia a su- Actinomicosis cervicofacial
perficies duras y celulas epiteliales que les permiten, ade-
mas, formar agregados con otras bacterias y aglutinar he- Es un cuadro subagudo 0 cr6nico, cuyo comienzo puede
maties. Esta propiedad de adherencia parece estar relacio- pasar inadvertido hasta que se observa una lesi6n inflama-
nada con la capacidad de producci6n de dextrano y levano, toria que se localiza a nivel parotideo 0 en la regi6n mandi-
asi como con la existencia de fimbrias. bular. Posteriormente se originan unas fistulas por las que
Se conocen algunos datos acerca de la participaci6n de se elimina un exudado espeso, seroso y amarillento, en el
estas bacterias en la caries dental y en la enfermedad perio- que pueden encontrarse los tipicos «granos» 0 «granulos de
d6ntica. azufre».
El genero Actinomyces participa en Iii formaci6n de la Rara vez existe afectaci6n linfMica regional, pero la
placa dental por dos mecanismos: se adhiere a la capa de infecci6n puede diseminarse por contigiiidad 0 via hematica.
sales proteicas de la superficie de los dientes y, ademas, Las zonas anat6micas que se afectan de forma primaria
mediante la filamentaci6n proporciona una amplia superfi- son las siguientes: mejillas, cuello, regi6n parotideo-
cie para que se adhieran otros microorganismos. Se forma maseterica, regiones submandibular, retromandibular, hue-
asi una poblaci6n microbiana estable, que contribuye a la so mastoides, senos, glandula parotidea, tiroides, lengua,
aparici6n de caries debido a la producci6n de acidos por labios y orejas, etc.
fermentaci6n de carbohidratos. En los antecedentes se consigna siempre: caida de dien-
La lesi6n period6ntica es consecuencia de la actuaci6n tes 0 extracci6n dental, fractura de mandibula 0 en general
del complemento. Se ha comprobado que el polisacarido de algun tipo de traumatismo. Basicamente, cualquier circuns-
algunos Actinomyces puede activar el complemento, 10 cual tancia que rompa el epitelio puede proporcionar tejidos des-
produce, por tanto, una liberaci6n de factores quimiotilCti- vitalizados, en que las condiciones de anaerobiosis pueden
cos y migraci6n de fagocitos. Como consecuencia de la libe- permitir el desarrollo de los Actinomyces.
504 Bacteriologia sistematica
La sintomatologia clinica aparece rapidamente: dolor (a de focos en el oido medio, senos y pulmon. La actinomicosis
veces no existe), trismus de maseteros, hinchazon, fistulas y osea se produce principalmente en la mandibula y verte-
exudado amarillento. bras, causando periosteitis u osteomielitis. La osteomielitis
mandibular puede quedar confinada al hueso, cavitarse 0
fistulizarse al exterior. La actinomicosis vertebral general-
Actinomicosis tor6.cica mente es una complicacion de la actinomicosis toracica 0
abdominal.
Se produce por uno de estos mecanismos: EI higado puede ser invadido por via portal desde el in-
testino, extension directa de un foco de abdomen 0 torax, 0
1. Inhalacion 0 aspiracion de los Actinomyces presentes como consecuencia de bacteriemias. La lesion es un granu-
en la cavidad oral. loma supurado, que se adhiere a la pared abdominal 0 dia-
2. Llegada de los microorganismos a pulmon, arrastrados fragma y despues se fistuliza. La actinomicosis renal es el
por cuerpos extraftos. resultado de una bacteriemia 0 una propagacion desde la
3. Diseminacion hematogena. fosa iliaca. La actinomicosis de los organos pelvicos feme-
4. Extension de actinomicosis cervicofacial al mediastino ninos se origina a partir de la region ileocecal y es rara.
o de actinomicosis abdominal por perforacion del diafragma. La septicemia actinomicotica suele tener su origen en el
foco pulmonar. La bacteriemia puede durar meses y produ-
La primera lesion puede estar en los bronquios, en el teji- cir fiebre, malestar, anorexia y perdida de peso. Como conse-
do peribronquial 0 en el parenquima pulmonar. La enferme- cuencia de ella pueden surgir focos metastasicos a distancia.
dad progresa por contigiiidad de lobulo a lobulo, formando A. ismelii tambien puede ser responsable de micetomas.
multiples abscesos. La afectacion puede extenderse al cora-
zan y pleura, la cual se engruesa y fibrosa, aunque no suele
producirse empiema. En ocasiones, la extension de las le- DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
siones puede llegar a pared toracica, y se producen fistulas
que curan, pero a veces pueden volver a abrirse. En los
exudados eliminados por estas fistulas pueden observarse, Examen microsc6pico
igual que en el esputo, los tipicos «granos de azufre».
Las formas clinicas mas frecuentes son la broncoactino- Consiste en examinar el exudado para detectar la presen-
micosis, la pleuroactinomicosis y la neumoactinomicosis. La cia de «granos de azufre», previa dilucion de aquel en agua
sintomatologia mas comun comprende: fiebre, tos producti- destilada. Despues de agitar, se mantiene un tiempo en re-
va y perdida de peso. Las hemoptisis son infrecuentes. Des- poso. Si existen «granos de azufre», estos se depositaran en
de el punta de vista clinico, la actinomicosis puede confun- el fondo.
dirse con tuberculosis, abscesos 0 carcinoma pulmonar. En En estos «granos», aplastados entre dos portaobjetos y te-
ciertos casos puede ser necesaria una toracotomia explora- ftidos por el colorante de Gram, se observa la presencia de
toria para realizar un diagnostico diferencial. filamentos grarnpositivos, rodeados de unas acumulaciones
que se distribuyen normalmente en forma radial y son
gramnegativas. Pueden utilizarse tecnicas modificadas de
Actinomicosis gastrointestinal la tincion de Gram.
Nocardia
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ec
e ~ Ei
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Caracteristicas
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Ol
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C
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.Ei
CIl Z
Fosfolipidos
*Componente principal.
La accion patogena del genero Nocardia tiene aun mu- Existen factores predisponentes de tipo local: asma bron-
chos aspectos desconocidos. Desde el punta de vista patoge- quial, bronquitis cronica. enfisema. neumoconiosis. neumo-
nico tiene gran interes la accion de los macrOfagos. ya que nias previas. proteinosis alveolar. tuberculosis, carcinoma
se ha comprobado que las nocardias se multiplican en di- pulmonar y enfermedades inflamatorias cr6nicas. Esto puede
chas celulas. circunstancia que permite considerar las no- explicar el aumento de la frecuencia que se viene observan-
cardias como parasitos facultativos intracelulares. La suerte do de estos cuadros. dado que las enfermedades pulmonares
que han de seguir estos germenes dentro del organismo de- cr6nicas han experimentado un incremento considerable.
pende de diversos factores: via de inoculacion. estado meta- Entre las enfermedades de tipo sistemico que coadyuvan
bOlico de macrofagos y polinucleares. tipos y concentracion al establecimiento de las infecciones par Nocardia. estan los
de lisasomas en estas celulas. presencia de opsoninas. com- trastornos hematologicos del tipo de leucemias. linfomas,
plemento, virulencia de microorganismos. etc. En el caso de enfermedad de Hodgkin. disproteinemias, anemias. etc.; en-
que los macrofagos logren destruir las nocardias. la infec- fermedades del colageno. como sarcoidosis. lupus eritema-
cion no progresara; en caso contrario se producira una res- toso; alteraciones metabolicas. como diabetes. enfermedad
puesta inflamatoria can infiltracion de polinucleares y for- de Cushing y alcoholismo.
macion de un exudado purulento. A menudo se produce un Por ultimo, los tratamientos que suelen favarecer la apa-
absceso necrotico que suele rodearse de tejido de granula- rici6n de nocardiosis son: trasplantes de 6rganos, como co-
cion. El granuloma tipico esta constituido par celulas epite- raz6n y rinon, y tratamientos prolongados con esteroides.
lioides, gigantes. macrOfagos y linfocitos. inmunosupresares e incluso antibi6ticos.
Una de las hipotesis que explican la invasion microbiana El analisis de todos estos factares predisponentes apoya
par germenes oportunistas. como las nocardias, es que los la idea de que las nocardiosis son infecciones oportunistas
fagocitos de las personas que reciben esteroides 0 inmuno- que aparecen sabre todo en enfermos debilitados. No obs-
supresares tienen alterada su funcion posiblemente en los tante. hay que senalar que en muchos casos la infecci6n no
lisosomas y no logran destruir los germenes fagocitados. se asocia a estos factores. par 10 que debe considerarse que.
Es posible que ciertos componentes quimicos de la pared ademas de su papel como oportunistas, tambien son capaces
celular desemperlen un papel importante en la respuesta de producir cuadros severos en personas previamente sanas.
del huesped. El hecho de que se hayan descrito formas L de
Nocardia con capacidad patogena para animales de experi-
mentacion plantea la posible responsabilidad de este tipo Manifestaciones clinicas
de formas en la patologia humana.
La patogenicidad del genero Nocardia ha sido muy discu- Las especies que clasicamente se han considerado pat6-
tida. Ciertos autores consideran que el solo hecho de aislar genas para el hombre son N. asteroides y N. brasiliensis.
nocardias a partir del esputo u otros productos pato16gicos, Esta ultima es primariamente pat6gena, mientras que la pri-
en ausencia de sintomas clinicos pulmonares, no significa mera se comporta principalmente como oportunista. es de-
necesariamente que el sujeto padezca una infecci6n pulmo- cir, can capacidad pat6gena solo en pacientes can defensas
nar por dicho germen y admiten la posibilidad de que las disminuidas por otras enfermedades a tratamientos. Las no-
nocardias se encuentren en el organismo humano de forma cardias pueden muy bien ser responsables de los siguientes
saprofita. Esta teoria se basa en la ubicuidad de estos mi- cuadros:
croorganismos, que serian facilmente inhalados por muchos
sujetos. de los cuales solo una pequena parte contraeria la Nocardiosis pulmonar, neural y/o sistemica: la especie
enfermedad. Otros autores. sin embargo, opinan que todo responsable casi siempre es N. asteroides, si bien tambien
aislamiento de una nocardia significa infeccion real, aunque pueden serlo N. brasiliensis y N. otitidiscaviarum.
puede adoptar formas subclinicas 0 asintomaticas. y se ba- Micetoma. producido casi siempre par N. brasiliensis y a
san en que dichos germenes son contaminantes raros en el veces par N. asteroides y N. otitidiscaviarum.
laboratorio y no se encuentran como flora normal de la oro- Infecciones cutaneas 0 subcutaneas por N. asteroides 0 N.
faringe. brasiliensis.
Se ha comprobado que las nocardiosis. sobre todo las sis-
temicas. inciden predominantemente en sujetos que presen- El cuadra pato16gico que habitualmente produce N. brasi-
tan una disminucion de sus defensas. ya sea primaria par liensis es el Hamado micetoma, pero no hay que descartar
enfermedad subyacente a secundaria a ciertos tratamientos. dicha especie como productora de enfermedades sistemicas.
508 Bacteriologia sistematica
N. asteroides es la especie que se aisla con mayor fre- des inferiores, pie y pierna, menos veces en mana y brazo y
cuencia en casos de nocardiosis sistemica. La patologia in- pocas veces en t6rax y cuello. Es unilateral.
ducida por N. asteroides corresponde en general a procesos Tiene periodos de remisi6n y exacerbaci6n, durante los
viscerales, preferentemente respiratorios, con tendencia cuales van apareciendo otras pustulas 0 n6dulos que al
a diseminarse y a dar localizaciones secundarias en otros abrirse secretan un exudado serosanguinolento. A medida
6rganos: sistema nervioso central, rin6n, coraz6n y ojos. que la enfermedad progresa, se forman abscesos que fistuli-
N. asteroides no sueIe originar micetomas u otras infeccio- zan. Mas tarde es invadido el hueso y el proceso se propaga
nes de tejidos blandos. a toda la superficie y aparecen unos granulos pigmentados
en el exudado.
Es propio de dimas tropicales y tambien puede ser origi-
Nocardiosis pulmonar y sistemica nado por otras bacterias (Actinomyces, Streptomyces y Acti-
nomadum)
La 10calizaci6n pulmonar es la mas frecuente en nuestra
area geografica. Aproximadamente en el 75 % de los casos
se presenta como un cuadro pulmonar sintomatico, con de-
sarrollo de lesiones primarias pi6genas, que pueden apare- DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
cer en forma de abscesos pulmonares unicos, neumonias
necrotizantes agudas, infiltrados diseminados que recuer-
dan la tuberculosis miliar, micetomas pulmonares 0 fibrosis Directo
progresiva que se extiende a la pleura y pared toracica y
semejan una actinomicosis. A partir de esta 10calizaci6n pri-
mitiva es frecuente la diseminaci6n de las lesiones a otros
Recogida de muestras
6rganos. Generalmente es hemat6gena cuando se trata de
N. asteroides y linfatica 0 por contigiiidad en el caso de
Los productos pato16gicos para realizar el estudio micro-
N. bmsiliensis.
bio16gico son esputos, pus, LCR, liquido pleural, material de
Aunque las localizaciones metastasicas pueden encon-
biopsia y exudados si se trata de un micetoma. El esputo es
trarse en cualquier parte del organismo humano, como las
el producto mas utH para el aislamiento del agente causal
nocardias tienen gran afinidad por el sistema nervioso cen-
en las nocardiosis sistemicas, ya que la localizaci6n pulmo-
tral, son frecuentes los abscesos cerebrales unicos 0 mul-
nar es la mas frecuente. Sin embargo, algunos autores han
tiples. Les siguen en frecuencia las localizaciones de pie,
revelado que la detecci6n de Nocardia a partir del esputo
tejido celular subcutaneo y rin6n, en el cual las lesiones se
no es muy frecuente, como sucede en otras infecciones pul-
extenderian desde la corteza a la medula. Otras localizacio-
monares, concretamente las causadas par Pneumocystis ca-
nes metastasicas pueden aparecer en ojos, pericardio, mio-
rinii y Aspergillus. Estas dificultades han estimulado la prac-
cardio, higado, bazo y suprarrenales.
tica de metodos diagn6sticos mas agresivos, que proporcio-
El comienzo de la nocardiosis respiratoria suele ser so-
nan mejores resultados y mayor rapidez en el diagn6stico.
lapado y simular un cuadro pseudogripal persistente, que
Estos metodos son los lavados bronquiales, la aspiraci6n
da origen posteriormente ala instauraci6n de un cuadro di-
pulmonar percutanea y la biopsia pulmonar, ya sea con agu-
nico superponible en muchos aspectos al de la tuberculosis
ja, cepillo 0 a cielo abierto. El exito obtenido con estos pro-
pulmonar. Se caracteriza inicialmente por disnea, tos seca y
cedimientos justifica su realizaci6n, especialmente en pa-
no productiva. Mas tarde aparece una expectoraci6n muco- cientes inmunodeprimidos y sobre todo cuando se sospecha
purulenta y con frecuencia hemoptoica. Si aparece cavita- diseminaci6n. Es conveniente repetir los estudios, dos 0
ci6n, puede haber hemoptisis masiva. Como sintomas gene- tres veces a dias alternos.
rales son frecuentes la fiebre de intensidad variable, males-
tar general, perdida de peso, anorexia, postraci6n y sudores
nocturnos. Examen microsc6pico
Como ya se ha senalado, a pesar de que los cuadros con
tendencia a la cronicidad son los mas habituales, tambien Las dos tinciones mas utilizadas son las de Gram y Ziehl-
se han observado formas agudas de peor pron6stico, que in- Neelsen. Las nocardias son, aunque algunas se tinen irregu-
ciden sobre todo en pacientes con enfermedades intercu- lar y debilmente, bacterias grampositivas, por 10 que dicha
rrentes 0 procesos previos favorecedores de la infecci6n. tinci6n nos permite observarlas con su tipica morfologia:
Si aparecen focos metastasicos, a los sintomas ya citados filamentosas, de aproximadamente 1 /lm de diametro, ra-
se anaden los de estas localizaciones, los cuales tambien mificadas, frecuentemente en angulo recto, arrosariadas y
pueden aparecer de forma aislada si el foco pulmonar pas6 fragmentadas en formas bacilares 0 cocaceas. Es necesario
inadvertido y no fue diagnosticado. el examen can objetivo de inmersi6n, pues a pocos aumen-
tos los filamentos que son tan finos pueden pasar inadverti-
dos. Tambien son utiles las tinciones de Gram modificadas.
Micetoma El comportamiento de las distintas especies del genero
Nocardia frente a la tinci6n de Ziehl-Neelsen es variable.
En contraposici6n a la nocardiosis sistematica, es un cua- Los filamentas y sus fragmentos pueden ser parcial 0 com-
dro clinico mejor caracterizado. Se trata de una enfermedad pletamente acido-alcohol-resistentes. Un sustitutivo de esta
granulomatosa cr6nica del tejido subcutaneo y huesos, ca- ultima tecnica, que tambien ofrece buenos resultados, es la
racterizada por tumefacci6n, formaci6n de abscesos y fis- de Kinyoun, que se analiza mas profundamente al tratar el
tulas multiples. Se localiza casi siempre en las extremida- genero Mycobacterium.
Actinomyces y Nocardia 509
de 2/1 0 3/1. Puede aparecer en cualquier edad, pero se ob- cia medica. Algunas especies del genero Rhodococcus pro-
serva una preponderancia en la edad media, entre 30-50 afros. ducen infecciones en inmunodeprimidos; Oerskovia se ha
Diferentes circunstancias pueden contribuir a la apari- implicado en casos de endocarditis y pionefrosis, y Micro-
cion de una' nocardiosis y destacan entre elIas: cuadros pul- polyspora es responsable de cuadros de alveolitis alergica.
monares (bronquitis cronicas, enfisemas, proteinosis alveo-
lar, tuberculosis, carcinoma pulmonar), trastornos hemati-
BIBUOGRAFIA
cos (leucemia, linfomas, enfermedad de Hodgkin, disprotei-
nemias, anemias), enfermedades del colageno (sarcoidosis, Berd, D.: Laboratory identification of clinically important aerobic
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Capitulo 47
Mycobacterium
Jose Angel Garcia~Rodriguez
La familia Mycobacteriaceae, 10 mismo que corinebacte- Complejo tuberculosis. Son especies productoras de tu-
rias y nocardias, tiene pared celular tipo IV con arabinosa, berculosis, M. tuberculosis, M. bovis (incluida la cepa BCG) y
galactosa y acidos micolicos. En esta familia se contiene un M. africanum. Tambien se incluye en este grupo M. microti,
unico g€mero, Mycobacterium, que presenta como rasgos ca- que a diferencia de los anteriores no es patogeno para el
racteristicos el tratarse de bacilos rectos 0 incurvados, a ve- hombre, ,pero produce tuberculosis en ratas. Las vacunas
ces filamentosos, inmoviles y no esporulados. Su condicion preparadas con M. microti se han incluido en estudios piloto
mas importante es la acido-alcohol-resistencia. Se colorean con la BCG, en vacunaciones humanas.
con dificultad, pero, una vez coloreados, resisten la decolo- Su porcentaje de proteccion a los 10 arros es similar al ob-
racion por el alcohol 0 los acidos. Por esta razon, se les co- tenido con la BCG.
noce como bacterias acido-alcohol resistentes. Se trata de
germenes muy ubicuos, y en la familia se incluyen desde Complejo lepra. Esta formado por las especies de
saprofitos del suelo, agua, etc., hasta germenes capaces de M. leprae (lepra humana) y M. lepraemurium (lepra en
producir en la especie humana lesiones cronicas granulo- roedores).
matosas, tales como lepra y tuberculosis.
Este genera comprende multiples especies, que con fines 'Micobacterias atipicas. Son las especies del genero My-
didacticos se dividen en tres grupos. cobacterium productoras de micobacteriosis.
Mycobacterium tuberculosis
511
512 Bacteriologia sistematica
Antigenos
Micobactinas y exoquelinas
Los antigenos del genero se clasifican en cuatro grupos:
grupo I, existentes en todas las especies del genero y algu- Es conocida la absoluta dependencia de las micobacterias
nos otros relacionados; grupo II y Ill, presentes en las cepas de una tasa suficiente de hierro para el crecimiento. Cuan-
de crecimiento lento y rapido, respectivamente, y grupo IV, do se desarrolla in vivo. el bacilo tuberculoso depende de la
especificos de especie. produccion de micobactinas, sustancias que pueden recupe-
rar el hierro a partir de la transferrina y permiten asi el
crecimiento del bacilo tuberculoso virulento. Dado que las
Determinantes de patogenicidad micobactinas son esenciales para este proposito, pueden
considerarse factores de virulencia, pese a no causar efec-
M. tuberculosis no produce exotoxinas, endotoxinas 0 tos perjudiciales directos sobre el huesped.
enzimas que puedan causar efectos adversos. Tampoco se De cultivos de micobacterias se han aislado unas sustan-
trata de un germen capsulado. Los violentos sintomas toxi- cias llamadas exoquelinas, que quelan y solubilizan el hie-
cos provocados por la inyecccion de pequeftas cantidades rro. Al extraer el hierro a partir de la ferritina 10 hacen
de tuberculina son manifestaciones de alergia a la tubercu- aprovechable para las bacterias. Son solubles y dializables y
loproteina y no reacciones endotoxicas. no productos del metabolismo. A pesar de que no tienen
Se conoce que M. tuberculosis es rapidamente fagocitado efecto de deterioro sobre los huespedesanimales, deben
por las celulas del SRE y puede multiplicarse dentro de considerarse facto res de virulencia.
Mycobacterium 513
pIeta encapsulacion par tejido fibrosa. A veces, la parte gada, pulmones y mas rara vez rmones. Si este mismo
central de la masa caseosa se licua. La base de esta altera- animal es inyectado mas tarde en otra zona anatomica, apa-
cion no se canace, pero se sabe que va acompanada de una rece a los 2 dias una lesion indurada, negruzca, que se ne-
proliferacion de M. tuberculosis en la masa caseosa. Si este crosa y ulcera, pero cura rapidamente sin que se afecten los
liquido caseoso no drena, puede condensarse, encapsularse ganglios linfaticos regionales. Esta respuesta puede obte-
y reorganizarse en tejido fibrosa. Si se produce la evacua- nerse de identica forma si el producta que se inocula esta
cion, el aire reemplaza el contenido y se forma una caverna, compuesto de bacilos muertos a de un filtrado de un cultivo
y como el ambiente es rico en oxigeno, a diferencia de 10 (tuberculina).
que ocurria en las masas caseosas anteriores, los bacilos se
multiplican activamente. Aunque la expansion de la cavi-
dad puede quedar frenada par el tejido fibrosa que la rodea, Inmunidad e hipersensibilidad
en ocasiones areas pulmonares mas amplias e incluso lobu-
los extensos quedan reemplazados par una gigantesca cavi- La reaccion local y rapida de la reinfeccion, que acaba-
dad aerea. Estas cavidades pocas veces curan espontanea- mas de descrihir, contrasta can la evalucian lenta de la pri-
mente y las cavidades cerradas, rodeadas de tejido fibrosa, moinfeccion, que se debe a la resistencia y a la hipersensi-
pueden persistir varios anos drenando constantemente mi- bilidad inducidas par la primoinfeccion del huesped can
croarganismos en la luz bronquial, 10 que ocasiona siembras bacilos tuberculosos, aunque no esta suficientemente acla-
pulmonares par diseminacion bronquial y, a traves del rado todavia hasta que punta cada uno de los dos hechos
esputo, colonizaciones laringeas, faringeas, bucales, amigda- participa en la respuesta modificada en la tuberculosis de
lares e intestinales, fundamentalmente en la mucosa del reinfeccion.
ileon. Una persona que ha padecido la primoinfeccion adquiere
un estado de resistencia a una segunda infeccion. Esta «pre-
municion» a inmunidad par preexistencia no se debe a la
Primoinfeccion, reinfeccion presencia de anticuerpos humorales, sino a una inmunidad
y reactivacion tuberculosas celular que las celulas mononucleares adquieren en el mo-
menta de la infeccion inicial, gracias a la cual el huesped
La primoinfeccion es el primer contacto de una persona tiene una mayor capacidad para localizar los bacilos tu-
can el bacilo tuberculoso. Este hecho, aunque puede presen- berculosos, reducir su propagacion y disminuir la disemina-
tarse en adultas tuberculin-negativos, se produce sabre todo cion linfatica. Este comportamiento se atribuye a la capaci-
en la infancia. Se trata de una lesion aguda de tipo exudati- dad de los macrofagos para limitar la multiplicacion de los
va que se propaga a los linfaticos regionales (complejo de organismos fagocitados y quiza destruirlos.
Ghon). Aunque puede producirse en cualquier parte del Durante la primoinfeccion, el huesped tambien adquiere
pulmon, es mas frecuente en la base. un estado de hipersensibilidad tipo IV, que puede ponerse
La lesion exudativa de la primoinfeccion cura por reab- de manifiesto mediante la reaccion tuberculinica.
sarcion, mientras que los linfaticos afectados sufren un pro- La hipersensibilidad y la resistencia parecen aspectos se-
ceso de caseificacion y despues se calcifican. La primoinfec- parados de la misma reaccion celular. Sin embargo, en el
cion condiciona el viraje tuberculinico. hombre no esta claro que factores determinan si la hiper-
La reinfeccion generalmente acontece en la edad adulta sensibilidad ayudara u obstaculizara las manifestaciones de
y es debida a una de estas dos causas: resistencia.
El estado de hipersensibilidad parece depender de la pre-
1. Reactivacion de bacilos que ha sobrevivido en las sencia en la circulacion de linfocitos sensibilizados. En la
lesiones de la primoinfeccion (reinfeccion endogena). primoinfeccion, los antigenos liberados a partir del bacilo
2. Llegada par via aerea de nuevas bacilos procedentes tuberculoso aparecen unidos a los linfocitos y estos poste-
del media ambiente. riormente se transformaran en una linea de memoria (linfo-
citos de memoria) y constituiran los efectores de la hiper-
Las lesiones de la reinfeccion evolucionan de forma mas sensibilidad tuberculinica. EI mecanismo exacta par el que
lenta y son principalmente de tipo productivo (formacion de tales celulas proporcionan reaccion tuberculinica e inmuni-
tuberculos, caseificacion y fibrosis), can poea afectacion lin- dad celular no esta suficientemente aclarado. Resulta claro,
fatica regional. Casi siempre la reinfeccion se presenta en el sin embargo, que los macrofagos estan involucrados en los
vertice pulmonar. dos procesos en respuesta a las sustancias efectoras (linfo-
EI contraste entre la primoinfeccion y la reinfeccion se quinas) liberadas como consecuencia de la interaccion de
demuestra experimentalmente mediante el «fenomeno de los linfocitos sensibilizados y los antigenos derivados del
Koch»: Si se inocula un cobayo por via subcutanea en la bacilo tuberculoso. Una de estas sustancias efectoras es el
cara interna de una pata posterior con bacilos tuherculosos factor inhibidor de la migracion de los macrofagos (MIF),
virulentos, la herida de inoculacion cura rapidamente, pero que hace que estos se acumulen en el lugar de la reaccion
a las 2 semanas a mas aparece en ellugar de la inoculacion linfocito-tuberculina. Otras linfoquinas son el factor activa-
un nodulo duro que se abre y ulcera. Es el «chancro de ino- dar de los macrofagos (MAF), que estimula e incrementa la
culacion» que persiste hasta la muerte del animal. Al cabo concentracion de hidrolasas en los macrofagos locales y au-
de unos dias aparece una adenopatia y se afectan los gan- menta su capacidad de fagocitar y destruir bacilos, el factor •
glios inguinales externo e interno y el subaortico del mismo linfotoxico, que causa la muerte y lisis de las celulas (inclui-
lado. Si se deja evolucionar la enfermedad, el animal muere dos los macrofagos) par contacto, y el factor de transforma-
en un espacio de tiempo que oscila entre 6 semanas y 1 ana, cion de linfocitos (MF), que transforma los linfocitos no sen-
y la autopsia muestra lesiones generalizadas en el bazo, hi- sibilizados a la tuberculina en sensibilizados.
Mycobacterium 515
La capacidad de transferir hipersensibilidad retardada Pirquet), sino la intradermica que se inocula en la cara ante-
especifica de una persona a otra reside en los linfocitos sen- rior del antebrazo (Mantoux).
sibilizados. No se requieren linfocitos intactos y se ha aisla- Un individuo que no ha tenido contacto con bacilos tu-
• do de estos una sustancia termolabil, que es un polipeptido berculosos no reacciona a la PPD-S. Si, por el contrario, esta
o polinucle6tido, de bajo peso molecular, Hamado «factor de persona ha padecido la primoinfecci6n, aparece en el sitio
transferencia». Este factor de transferencia no es inmuno- de la inoculaci6n un eritema indurado. La reacci6n se debe
genico y es diferente de las sustancias efectoras menciona- leer a las 48-72 horas y se considera significativa si la
das antes. Al cabo de algunas horas 0 dias de haber sido inyecci6n de 5 UT va seguida de una induraci6n eritemato-
inoculado a personas normales, este factor de transferencia sa de 10 mm 0 mas de diametro. La ausencia de eritema, 0
engendra una hipersensibilidad retardada especifica, que si este es inferior a 4 mm, se considera no significativa 0 in-
persiste durante un prolongado periodo. dicadora de una pequelia sensibilidad debida a la infecci6n
Los linfocitos timodependientes adquieren el factor de por otras micobacterias. La induraci6n de 5-9 mm es de va-
transferencia despues del primer contacto con los antigenos lor dudoso y puede ser exponente de infecci6n tuberculosa
del bacilo tuberculoso. Asi, estas celulas estimuladas por el o de infecci6n por otras micobacterias.
antigeno proliferan y proporcionan clones de celulas sensi- La prueba de la tuberculina se hace positiva a las 4-6
bilizadas que dirigen las actividades de los macr6fagos y de semanas del comienzo de la infecci6n y persiste practica-
otros mecanismos de defensa del huesped en el sitio de la mente positiva durante toda la vida.
infecci6n. Una vez que desaparece la lesi6n inicial, la pro- Esta reactividad tuberculinica puede transmitirse por ce-
genie de cada celula sensibilizada permanece en el hues- lulas, de una persona tuberculin-positiva a otra tuberculin-
ped. La posterior introducci6n del antigeno, en forma de negativa. Una reacci6n significativa es exponente de haber
tuberculina 0 mediante una reinfecci6n, proporciona la esti- estado en contacto con M. tuberculosis (haber padecido la
mulaci6n antigenica de algunas de estas celulas que se primoinfecci6n). No indica, por tanto, enfermedad actual.
transforman y proliferan. La liberaci6n del factor de trans- Estas personas tuberculin-positivas estan protegidas frente
ferencia convierte los linfocitos no sensibilizados en sensi- a la reinfecci6n ex6gena, pero tienen el riesgo de desarro-
bilizados, aumentando de esta forma la poblaci6n de celulas Har la enfermedad por reactivaci6n de las lesiones de la
sensibilizadas, que bajo la influencia del antigeno elabo- primoinfecci6n. Las personas tuberculin-negativas no han
ran linfoquinas y mediadores de la respuesta celular del sufrido la primoinfecci6n y, en consecuencia, no estan pro-
huesped. tegidas de la miecci6n ex6gena. La prueba de la tuberculina
puede ser igualmente negativa en presencia de una infec-
ci6n tuberculosa masiva con anergia y enfermedades aner-
Prueba de la tuberculina gizantes intercurrentes: enfermedad de Hodgkin, saram-
pi6n, sarcoidosis 0 alteraci6n por tratamiento con inmuno-
Se denominan tuberculina los extractos del bacilo tu- supresores.
berculoso, que, sin tener toxicidad alguna para el hombre 0 Destaquemos igualmente que la vacuna BCG produce el
el animal experimental no infectados, son extraordinaria- viraje tuberculinico y esta positividad se mantiene varios
mente t6xicos para aqueHos cuando estim infectados. alios (entre 4 y 8).
Koch, al investigar una sustancia eficaz para el trata- Una reacci6n significativa a la tuberculina puede negati-
miento de la tuberculosis, obtuvo por filtraci6n a partir del vizarse como consecuencia del tratamiento especifico, en
velo de cultivos envejecidos durante 6 semanas un liquido aqueHas personas en las que el viraje se produjo en fechas
negruzco y espeso, que denomin6 tuberculina. pr6ximas.
Esta tuberculina, Hamada «tuberculina vieja» (OT), ade- Existen otras PPD (sensitinas) preparadas a partir de
mas de las tuberculoproteinas, Hevaba otras sustancias pre- otras especies del genero, que pueden utilizarse con fines
sentes en el medio de cultivo 0 procedentes del propio bacilo. diagn6sticos, pues, aunque a altas concentraciones produ-
Por esta raz6n se ha purificado por fraccionamiento quimi- cen reacciones cruzadas, son especificas de especie a con-
co, y se ha obtenido el Hamado derivado proteico purificado centraciones bajas.
(PPD-S, derivado proteico purificado de SeIbert), que es el
material preferido para la prueba cutanea.
El PPD-S se estandariza en terminos de su actividad bio- SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS
16gica en «unidades de tuberculina» (UT). Las concentracio-
nes mas empleadas son: Tuberculosis pulmonar
1. 1 UT = 0,00002 mg de PPD en 0,1 ml. Tanto en la primoinfecci6n como en la tuberculosis de
2. 5 UT = 0,0001 mg de PPD en 0,1 ml. reinfecci6n, los sintomas hacen su aparici6n cuando las le-
3. 100 UT = 0,002 mg de PPD en 0,1 ml. siones son extensas, de forma que el diagn6stico suele esta-
blecerse cuando la enfermedad esta avanzada. Los sintomas
Como la inyecci6n de una gran cantidad de tuberculina pueden ser generales 0 locales y no son especificos, ya que
en un huesped hipersensibilizado puede dar lugar a reac- pueden presentarse en otras enfermedades cr6nicas.
ciones locales intensas, la investigaci6n de la sensibilidad
tuberculinica debe efectuarse inicialmente con la PPD-S de
1 UT. Si la reacci6n es negativa, se hara despues con la de 5 Sintomas generales
UT y, si esta es negativa, con la de 100 UT 6 250 UT.
La dosis que hay que emplear, en cualquier caso, sera de Son la fiebre, sudoraci6n, adelgazamiento progresivo y
0,1 ml, y la via que se utiliza no es la escarificaci6n (Von astenia. La temperatura es variable. Puede alcanzar 39 6
516 Bacteriologia sistematica
39,5 oC, pero generalmente es mas baja. Es mas alta por la tuberculosis bovina es frecuente (M. bovis) y la tuberculosis
tarde y al anochecer y va acompaiiada a veces de sudora- cutanea se debe a la existencia de una puerta de entrada a
ci6n nocturna. Algunos pacientes pueden tener cierta sen- este nivel.
saci6n de frio, pero nunca escalofrios. En la tuberculosis, a di- Las manifestaciones clinicas de la tuberculosis extrapul-
ferencia de 10 que ocurre en otras enfermedades baeteria- monar dependen del 6rgano afectado y. como la sintomato-
nas, el paciente no aparece postrado como consecuencia de logia es comun a la que presentan otras infecciones cr6ni-
la fiebre e incluso en ocasiones esta pasa inadvertida. cas 0 neoplasicas. el diagn6stico ha de realizarse por estudio
microbiol6gico.
Cualquier 6rgano puede ser afectado y. por tanto. las po-
Sintornas locales sibilidades son multiples. Los cuadros mas frecuentes son la
tuberculosis del SNC. genitourinaria. gastrointestinal, peri-
Son muy variables. Cuando las lesiones son pequeiias. la cardica y 6sea. Aunque el higado y el bazo pueden ser al-
tos es debil 0 no existe. Tampoco hay expectoraci6n. Por el canzados por la diseminaci6n. la enfermedad rara vez pro-
contrario. si existen cavernas. ambas son intensas. El espu- gresa en estos 6rganos a causa de la resistencia innata del
to, que inicialmente suele ser mucopurulento. como conse- SRE y de la debil tensi6n de oxigeno que existe. Gtros 6rga-
cuencia de la cavitaci6n se hace purulento. La hemoptisis es nos que tambien pueden ser alcanzados son la pr6stata. vul-
bastante comun y se manifiesta en forma de estrias sangui- va y cervix. mama, etc.
nolentas mezcladas con el esputo. y son raras las hemorra- Por ultimo. debe seiialarse que, si la cifra de bacilos tu-
gias pulmonares masivas. Si la afecci6n se propaga a la berculosos que invaden el torrente circulatorio a partir del
pleura. aparecen dolor pleural y disnea. foco de primoinfecci6n. tuberculosis pulmonar de reinfec-
ci6n 0 tuberculosis extrapulmonar es muy elevada. aparecen
multiples focos en el organismo, que dan origen a 10 que se
Sign os fisicos
conoce como tuberculosis miliar. la cual suele presentarse
Son muy diversos y no proporcionan datos suficientes como una infecci6n aguda y rapidamente progresiva. aun-
para valorar la extensi6n y la actividad del proceso. que en ocasiones puede aparecer como un proceso de esca-
sa sintomatologia. con poca fiebre y acompaiiado de anemia
y debilidad.
Sign os radiol6gicos
Puede sospecharse una tuberculosis pulmonar cuando DIAGNOSTICO
aparecen anormalidades radiolagicas con motivo de explo-
raciones practicadas par la existencia de una sintomatologia
Directo
previa 0 como consecuencia de examenes radiolagicos prac-
ticados en masa.
En niiios y j6venes. los signos radiol6gicos no son especi- Muestras
ficos. Lo mas frecuente es que exista una consolidaci6n de
un area del parenquima pulmonar. acompaiiada de una ade- Se emplearan para el estudio productos tales como espu-
nopatia hiliar del mismo lado. to. orina. aspirado gastrico 0 bronquial, liquido cefalorra-
En adultos las tres caracteristicas mas importantes son: quideo, liquido pleural, piezas de exeresis. etc. En el esputo
puede realizarse la investigaci6n de acido tuberculoestearico.
1. Anormalidad radiol6gica en el vertice 0 segmento pos-
terior de un 16bulo pulmonar.
2. lnfiltrado homogeneo y confluente 0 cavitaci6n en las Exarnen rnicrosc6pico
areas mencionadas antes.
3. Pruebas radiol6gicas de diseminaci6n bronc6gena. La presencia de micobacterias en los productos patol6gi-
cos se puede desvelar en un primer paso mediante la obser-
A pesar de 10 que acabamos de seiialar. el diagn6stico de vaci6n microsc6pica de extensiones a partir de aquellos. EI
tuberculosis pulmonar no debe establecerse radiol6gica- fundamento de las tecnicas que se emplean se basa en la
mente. ya que otras enfermedades pulmonares dan unas propiedad de la acido-alcohol-resistencia. que presentan las
imagenes radiol6gicas identicas 0 muy similares. micobacterias. pero que no es privativa de elIas. dado que
tambien aparece en algunos otros micro y macroorganis-
mos. La causa de la acido-resistencia de las micobacterias
Tuberculosis extrapulmonar no esta suficientemente aclarada. El papel de los acidos mi-
calicos esta en entredicho al tratarse de un constituyente de
Cualquier parte del organismo puede infectarse a causa la pared bacteriana. Si esta se aisla por centrifugaci6n y se
de la diseminaci6n bronc6gena. propagaci6n directa 0 dise- purifica no aparece como acido-alcohol-resistente. Por esto
minaci6n linfohemat6gena a partir de la lesi6n pulmonar. se considera debida a la formaci6n de complejos estables
Como consecuencia de ello. aparecen focos en distintas entre la fucsina y algun componente bacteriano. y este
areas del cuerpo. que permanecen latentes. ariginan una in- complejo se mantiene unido cuando se hace una vigarosa
feccian localizada con poca sintomatologia 0 provocan una decoloraci6n. y 10 mas probable es la formaci6n de un com-
tuberculosis de evoluci6n rapida. plejo estable fucsina-ARN bacteriano.
Conviene seiialar que el tubo digestivo puede ser el sHio Debemos considerar dos tipos de extensiones: las que se
de la primoinfecci6n en aquellas areas geograficas en que la efeetuan directamente del produeto patol6gico y las que
Mycobacterium 517
se realizan despues de que el producto pato16gico ha sido rar el cultivo negativo. Es aconsejable incubar en un 5-10 %
nomogeneizado y descontaminado. de CO 2 ,
Aunque M. tuberculosis es grampositivo, se colorea dificil Los medios liquidos se componen de glicerina, soluci6n
e irregularmente; por esto, para tefiir el primer tipo de ex- de oligoelementos y suero de buey (Youmans), 0 bien se
tensiones, las dos tecnicas mas empleadas son las de Ziehl- sustituye este ultimo con albumina bovina (caldo Dubos,
Neelsen y la de Kinyoun. Ambas consiguen, por el calor 0 Middlebrook 7H9). En estos medios, el bacilo inicia el de-
aumentando el tiempo de contacto, que la fucsina penetre sarrollo en el fondo del tubo a los 6 dias, con formaci6n de
profundamente y resista la acci6n decolorante de una solu- un velo en la superficie a las 3 semanas. Los bacilos adop-
ci6n acido-alcoh6lica, y los bacilos se muestren de color tan una disposici6n serpenteante, como si fueran cuerdas,
rojo sobre un fondo azul. caracter que esta en intima relaci6n con la virulencia. Este
Si las extensiones se realizan con el sedimento obtenido aspecto granuloso impide medir por opacimetria la abun-
del tratamiento del producto pato16gico, se podran tefiir dancia del cultivo, raz6n por la cual, para obtener cultivos
igualmente por una de las dos tecnicas citadas 0 por tecni- homogeneos, se les afiade Tween 80, que al ser lip6filo e hi-
cas de fluorescencia. dr6filo dispersa los bacilos.
Si se emplean colorantes fluorescentes, auramina (Hage- Entre los medios s6lidos, destacan los que llevan como
man), rojo de tiazina (Degommier) 0 naranja de acridina, base huevo, soluciones de aminoacidos y minerales, y verde
con observaci6n bajo luz ultravioleta, M. tuberculosis apare- malaquita, que inhibe el crecimiento de los germenes acom-
ce en formaciones nitidas fluorescentes, que contrastan con pafiantes. Entre estos se encuentran:
el colorante de fondo.
Por ultimo, queremos sefialar que, en las observaciones Medio de Lowenstein-Jensen. Las colonias de
microsc6picas a partir de cultivos liquidos 0 en presencia M. tuberculosis aparecen entre las 2-4 semanas, son rugosas
de tuberculostaticos, se observan formas acido-alcohol- (eug6nicas), secas e irregulares, y semejan «migas de pan».
resistentes que traducen la presencia de bacilos j6venes M. bovis presenta un crecimiento disg6nico.
o modificados por la acci6n de los farmacos.
Medio de agar-Middlebrook. Mycobacterium se desarro-
lla mas precoz y abundantemente que en el medio anterior,
Aislamiento pero las colonias tienen tendencia a ser lisas, raz6n por la
cual la identificaci6n resulta a veces dificil. Se emplea en
El aislamiento de micobacterias a partir de las muestras paralelo con el anterior, para una interpretaci6n mas facil.
patol6gicas exige de estas un tratamiento previa a la siem-
bra, que consiste en homogeneizar el producto y eliminar la Los metodos radiometricos constituyen un avance impor-
flora contaminante que impediria el desarrollo de las mico- tante al reducirse notablemente el tiempo necesario para la
bacterias sobre los medios de cultivo. Habra que tener pre- detecci6n, identificaci6n y pruebas de sensibilidad.
sente que algunos productos pato16gicos, como LCR 0 liqui-
dos pericardico, pleural y articular, no precisan, si la toma
se realiza en condiciones adecuadas, ser descontaminados y Identificaci6n
pueden sembrarse directamente en los medios de cultivo 0
a partir del sedimento obtenido tras su centrifugaci6n. La identificaci6n de M. tuberculosis debe encuadrarse
Afortunadamente, en terminos generales, las micobacte- dentro del proceso de identificaci6n del genero Mycobacte-
rias son algo mas resistentes que la flora habitual a ciertas rium. Son datos caracteristicos la producci6n de niacina, re-
sustancias con acci6n descontaminante, 10 que permite des- ducci6n de nitratos y ausencia de catalasa a 68°C. M. bovis
truir los germenes comensales, sin que las micobacterias no produce niacina ni reduce los nitratos.
que se hallen en la muestra pierdan su viabilidad. Desde el punto de vista epidemio16gico tiene interes la
La homogeneizaci6n 0 fluidificaci6n que precisan algu- fagotipia de M. tuberculosis, que, aunque no esta aun sufi-
nos productos pato16gicos son de gran importancia para cientemente estandarizada, permite la divisi6n en tres fago-
conseguir el aislamiento de las micobacterias. tipos, A, B Y C, y algunos subtipos dentro de los anteriores.
Basicamente, todas las tecnicas comportan una primera La serotipia no tiene interes y el estudio de micobactinas y
etapa de descontaminaci6n y homogeneizaci6n del producto micobacteriocinas no esta estandarizado, aunque puede ser
pato16gico, seguida de una neutralizaci6n de las sustancias de interes en el futuro.
empleadas en la primera etapa y, por ultimo, una concentra-
ci6n mediante centrifugaci6n, con 10 que se obtiene un sedi-
mento del que se partira para realizar la siembra en los me- Inoculaci6n experimental
dios de cultivo.
Existen varias tecnicas y la mas empleada es la del lau- El animal de elecci6n, como se ha dicho, es el cobayo.
ril-sulfato de sodio e hidr6xido s6dico con posterior neutra- Los productos «esteriles» se inoculan directamente, con
lizaci6n por acido ortofosf6rico; se emplea como indicador adici6n 0 no de cuarzo micronizado esteril, que favorece la
de esta neutralizaci6n una soluci6n de purpura de bromo- aparici6n de las lesiones. Previamente, el cobayo se ha so-
cresol. metido a una reacci6n a la tuberculina para comprobar que
El producto, asi acondicionado, con posterior agitaci6n y no es reactivo. La via normal es la subcutanea, y se elige la
centrifugaci6n, permite obtener un sedimento para observa- cara interna de la pata posterior derecha. Si se trata de pro-
ci6n microsc6pica y apto para poder ser cultivado. ductos supercontaminados con otra flora (sobre todo espu-
Los medios de cultivo se incuban a 37°C durante 4-10 se- tos), se inoculan conjuntamente con 10 mg de aureomicina
manas, y se toma esta ultima cifra como tope para conside- en polvo. La cantidad que hay que inocular de producto tra-
518 Bacteriologia sistematica
Pautas c16.sicas
Pruebas alergicas
En la actualidad apenas se emplean:
Camprenden la prueba de la tuberculina ya descrita,
cuya significacion e interpretacion epidemiologica se vera Asociacion INH + 8M (isoniazida y estreptomicina).
despues. Puede a no acompanarse de EMB (etambutol) durante un
Toxicidad
Contribuci6n al regimen Via de
Farmaco antituberculoso administraci6n Dosis (mg/kg/dial Manifestaciones Frecuencia Eficacia
Isoniazida (INH) Mayor Oral 5-tO Hepatica Rara Alta
Neurologica
Rifampicina (RMP) Mayor Oral 10 Hepatica Rara Alta
Hematologica
Estreptomicina (SM) Secundaria Intramuscular 7-15 VIII par Comtm Alta
Renal
Etambutol (EMB) Secundaria Oral 15-25 Neuritis optica Rara Limitada, buen
farmaco secundario
Acido paraamino- Secundaria Oral 200 Intolerancia Comtm Limitada, mala
salicilico (PAS) gastrointestinal tolerancia
Pirazinamida (PZA)* Secundaria Oral 20-40 Hepatica Comtm Eficaz, riesgo hepatica
Hiperuricemia
Etionamida (ETA)* Terciaria Oral 7-15 Intolerancia Comtm Moderada, mala
gastrointestinal tolerancia
Hepatica
Cicloserina (CS)* Terciaria Oral to-15 Psicopatia Comtm Limitada, rara vez
indicada
Viomicina (CM)* Terciaria Intramuscular 15 VIII par Comtm Moderada
Renal
Kanamicina (KM)* Terciaria Intramuscular 15 VIII par Comim Moderada
Renal
Capreomicina (CM)* Terciaria Intramuscular 15 VIII par Comtm Moderada
Renal
periodo de 2 6 3 meses. Se continuara con INH + EMB hasta 4. Etionamida, PAS y cicloserina, dada su poca eficacia y
un periodo total de 18-24 meses. su toxicidad, s610 se emplearan cuando las pruebas in vitro
indiquen que son los unicos farmacos activos.
Asociaci6n de INH + RMP (isoniazida + rifampicina).
Tiene, ademas de su efectividad, la ventaja de poder apli- EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS
carse ambulatoriamente. Presenta el inconveniente del alto
costa de la RMP y su toxicidad hepatica, por 10 que, si apa- La tuberculosis es una enfermedad cosmopolita y, aun-
recen datos que indiquen esta, debe retirarse la RMP tem- que ha descendido considerablemente en los uItimos arios,
poral 0 permanentemente en relaci6n con la gravedad de la mortalidad es aun importante. La fuente de infecci6n es
dicha afectaci6n. En raz6n de esta toxicidad, a los 4-6 meses el hombre enfermo. Los pacientes no diagnosticados son los
de tratamiento se continuara con INH + EMB hasta un total mas peligrosos, ya que eliminan los bacilos al exterior, ge-
de 18-24 meses. neralmente a traves del esputo. EI reservorio animal de
M. tuberculosis tiene menos importancia, pero no asi el
de M. bovis.
Tratamienta de carta duraci6n EI mecanismo fundamental de transmisi6n es por via res-
piratoria a traves de las gotas de Pfliigge, nucleos goticula-
res de Wells y el polvo, dada la extraordinaria resistencia
Se pensaba que el tratamiento inferior a 18 meses au-
que presenta a los agentes externos (desecaci6n, luz, pH,
mentaba el riesgo de recaida. No obstante, estudios ultima-
etc.). Las vias digestivas y el contacto cutaneo tienen menos
mente realizados, en los que se han llevado a cabo regime-
importancia; la primera es mas importante en las cepas de
nes de corta duraci6n, con 10 que disminuyen los riesgos de
procedencia bovina. Tambien se ha apuntado la posibilidad
toxicidad y el coste y existen mayores garantias de que el
de contagia venereo.
paciente no abandone el tratamiento, han demostrado que
Es una enfermedad que afecta sabre todo las clases socia-
la asociaci6n INH + RMP es eficaz, particularmente si du-
les mas bajas y esta relacionada can la miseria, hambre y
rante los 2 primeros meses se agrega etambutol, estrepto-
malas condiciones higienicas. La receptividad es mayor en
micina 0 pirazinamida.
la primera infancia y se han demostrado factores de recep-
Las dos pautas que se recomiendan son:
tividad geneticamente condicionados y facto res favorecedo-
Tratamiento de nueve meses: INH + RMP durante los
res pulmonares.
nueve meses, asociando EMB en los dos primeros.
La profilaxis correcta se basa en los siguientes puntos:
Tratamiento de seis meses: INH + RMP durante seis me-
ses, asociando EMB y PZA en los dos primeros. Tanto en
1. Lucha contra el reservorio humano mediante el diag-
esta pauta como en la anterior puede sustituirse EMB por
n6stico precoz, tratamiento correcto y aislamiento de suje-
SM.
tos baciliferos en hospitales adecuados.
2. Lucha contra el reservorio animal mediante el control
de rebarios, reacci6n tuberculinica y vacunaci6n sistema-
Tratamienta intermitente tica.
3. Pasteurizaci6n de la leche (M. bovis).
Los farmacos mas empleados son las pautas de nueve 4. Vacunaci6n.
meses: RMP + INH + EMB diariamente durante los dos pri- 5. Quimioprofilaxis.
meros meses y RMP + INH, dos veces por semana, en los
siete restantes.
Cuando exista una tuberculosis del SNC, se emplearan Vacunacion
los farmacos capaces de aIcanzar en el concentraciones efi-
caces. Los que mas difunden son INH, CS (cicloserina) y La vacuna mas empleada es la BCG (bacilo de Calmette y
ETA (etionamida). La inflamaci6n meningea puede facilitar Guerin): vacuna viva obtenida a partir de una cepa de baci-
la entrada de SM y RMP. Por tanto, el tratamiento que se 10 bovino, desprovista de virulencia mediante pases por pa-
aconseja es el de INH + RMP 0 SM + ETA 0 CS 0 EMB. tata biliada. La cepa BCG, despues de 237 pases por este
medio, pierde toda su virulencia para los animales de expe-
rimentaci6n y es capaz de conferirles resistencia frente a
Tratamiento de las recaidas una segunda inoculaci6n de una cepa virulenta de bacilos
tuberculosos.
En estos casos es completamente necesario valorar si el Aunque existen varias vias posibles de inoculaci6n, la
tratamiento anterior se efectu6 correctamente y estudiar de mas id6nea es la intradermica. S610 deben vacunarse los tu-
nuevo la sensibilidad in vitro. berculin-negativos, ya que los reactores positivos pueden
Los regimenes que mas se emplean son los que incluyen padecer un autentico fen6meno de Koch, que a veces es
la RMP y podemos sistematizarlos asi: grave.
La vacuna debe aplicarse durante el primer mes de vida
1. Si el microorganismo permanece sensible a INH: o posponerla a la edad escolar, en este caso previa prospec-
RMP+INH. ci6n tuberculinica que debe interpretarse de la siguiente
2. Si el bacilo no es sensible a INH: RMP + SM + EMB forma:
o RMP + SM + PZA.
3. Si la bacteria es resistente a la estreptomicina, puede 1. Los individuos con reacci6n negativa a 5 UT de PPD-S
sustituirse esta por capreomicina. y reacci6n positiva a 250 UT de PPD-S no deben ser vacu-
520 Bacteriologia sistematica
Mycobacterium leprae
Aunque los conocimientos que se tienen acerca de la masas esfericas 0 globis como consecuencia de su multiplica-
existencia de lepra humana se remontan a la antigiiedad. el ci6n intensa en el interior de los macr6fagos. El germen se
conocimiento cientifico del germen se inicia a mediados del encuentra en la mucosa nasal, dermis y biopsias de las
siglo pasado. Se trata de una enfermedad que presenta unas lesiones.
caracteristicas especiales: A diferencia de otras micobacterias. no se colorea en
negro por el Sudan III y posee actividad fenolasica.
1. M. lepme. el agente productar. se multiplica con ex- M. lepme no ha podido ser cultivado en medias habitua-
traordinaria lentitud. por 10 cual la clinica se desarrolla de les. aunque se ha intentado multiples veces. Se ha consegui-
forma insidiosa y sin conocerse perfectamente los aspectos do su crecimiento mediante inoculaci6n en la almohadilla
epidemio16gicos. plantar del rat6n. pero la multiplicaci6n queda limitada al
2. El microarganismo no ha sido cultivado en medios sitio de la inoculaci6n. 10 que limita el campo de experi-
artificiales y. en consecuencia. se conoce muy poco de sus mentaci6n. La infecci6n se intensifica bloqueando en el ra-
caracteristicas bacterio16gicas. t6n los mecanismos de defensa por timectomia e irradiaci6n
3. Es la unica enfermedad debida a micobacterias que total. La inoculaci6n en la almohadilla plantar de los rato-
tiene predilecci6n por el sistema nervioso. Los factores que nes asi tratados produce un crecimiento mucho mas abun-
determinan este hecho son desconocidos. dante que en los animales no tratados. y las inoculaciones
4. No existen reservorios distintos al hombre. y tampoco intravenosas producen infecciones graves y generalizadas.
se conocen artr6podos vectares. Kirchheimer y Storrs han senalado la producci6n de infec-
5. No se dispone de metodos satisfactorios para detectar ci6n lepromatosa en el armadillo. 14 meses despues de la
las infecciones inaparentes pasadas 0 presentes. raz6n par inyecci6n en el16bulo de la areja de bacilos leprosos proce-
la cual los estudios epidemio16gicos estan basados unica- dentes de un caso de «lepra lepromatosa» no tratado.
mente en los casos clinicos detectados. M. lepme posee al menos 12 antigenos. algunos de los
6. Es una enfermedad con un caracter eminentemente cuales son comunes a otras micobacterias y nocardias. Se
social. trata de un parasito intracelular obligado. encontrandose
principalmente en los histiocitos cutaneos y celulas de
M. lepme se presenta como un bacilo inm6vil. rectilineo 0 Schwann de los nervios.
ligeramente incurvado y con extremos redondeados. con un
tamano de 1-7 Il de longitud por 0.2-1,4 Il de anchura. Es
PATOGENIA
grampositivo y no esporulado.
Se colarea uniformemente en rojo par el metodo de
Ziehl-Neelsen. Es. por tanto. acido-alcohol-resistente. aun- Penetracion
que se colorea con mayor facilidad que M. tuberculosis.
Acostumbra presentarse en agrupaciones de elementos pa- La puerta de entrada en el organismo humano es cutanea.
ralelos que semejan paquetes de cigarrillos 0 formando con la piel previamente lesionada. No existen hechos que
Mycobacterium 521
demuestren la existencia de otras puertas de entrada: diges- La imagen histologica de la reaccion tardia (reaccion de
tiva, pulmonar, nasal, etc. Mitsuda), que es la unica que tiene valor, muestra un infil-
trado de tipo tuberculoide con celulas epitelioides y celulas
gigantes de Langhans.
Difusion en el organismo La positividad de la reaccion de Mitsuda es uno de los
criterios de la «lepra tuberculoide». En la «lepra lepromato-
Una vez franqueada la barrera cutanea, los bacilos se sa» es siempre negativa. En las formas de comienzo (<<lepra
propagan fundamentalmente por via nerviosa. Las celulas indeterminada») es dudosa 0 generalmente negativa. En la
de Schwann de los nervios perifericos fagocitan los bacilos forma «borderline lepromatosa» es negativa y en la «border-
y se movilizan, permitiendo asi el desplazamiento bacilar. line tuberculoide», positiva.
Pero la difusion tambien puede hacerse por via linfatica Como esta reaccion es positiva en las personas que viven
hasta los ganglios linfaticos y a traves de estos surgen dise- en areas endemicas de lepra 0 en contacto con otras mico-
minaciones hematogenas. Esta ultima posibilidad linfo- bacterias, no tiene valor diagnostico, sino que es un tes-
hematogena es la mas importante en la «lepra lepromatosa» timonio de la resistencia del sujeto frente a la enfermedad
y explica la existencia de multiples colonizaciones. leprosa.
La lepromin-reaccion presenta un interes indiscutible en
los contactos leprosos para determinar su resistencia a la
Resistencia del organismo
lepra. Aquellos que den una reaccion positiva resistiran a la
Esta comprobado que en condiciones identicas de conta- enfermedad 0 desarrollaran una «lepra tuberculoide», que
gio unas personas padecen la lepra y otras no y unas desa- curara facilmente si se trata de forma precoz. Par el contra-
rrollan una forma lepromatosa y otras, tuberculoide. Se ha rio, aquellos que sean lepromin-negativos tienen el riesgo
pensado en la existencia de un factor natural de resistencia, de desarrollar una forma lepromatosa y deberan realizar
factor N, que haria que los sujetos que son sus portadores una quimioprofilaxis.
fueran resistentes a la «lepra lepromatosa». Este factor, Ciertos hechos evidentes demuestran que los mecanis-
probablemente hereditario, se desencadena por contactos mos de hipersensibilidad de tipo retardado desempeiian un
con M. 1eprae u otras micobacterias y 'se traduce en la po- papel importante en la determinacion de los tipos patogeni-
sitividad de la reaccion de Mitsuda. La aparicion de la en- cos de enfermedad. Seiialabamos antes que, cuando la capa-
fermedad en los contactos dependeria de su resistencia. La cidad inmunologica de un raton se reduce mediante timec-
ausencia de esta determinaria la aparicion de una forma tomia, ademas de irradiar el organismo entero, se observa
leproinatosa, mientras que la existencia de cierto grado de un extraordinario aumento en la multiplicacion de M. 1e-
resistencia podra permitir el desarrollo de una forma tuber- prae, que, ademas, se disemina por el organismo y la riel.
culoide. Su histologia es entonces muy parecida a la que aparece en
A la hipotesis de este factor de resistencia (N) es necesa- la «lepra lepromatosa» humana, 10 que indica que los meca-
rio aiiadir la hipotesis de uno 0 vatios factores de suscep- nismos de hipersensibilidad celular determinan bien el
tibilidad (S): la incidencia de «lepra lepromatosa» es mas desarrollo de una «lepra tuberculoide», cuando existe una
alta en personas con grupo sanguineo A y en portadores de elevada inmunidad y la prueba de la lepromina es positiva,
antigeno Australia. Asimismo existirian factores de suscep- o bien una «lepra lepromatosa», cuando la inmunidad es
tibilidad de indole biologica (edad, sexo, raza, clima) y so- baja y la prueba de la lepromina es negativa. Es decir, el pa-
ciologicos que tambien actuan como condicionantes. tron de infeccion esta intimamente relacionado con el grado
subyacente de inmunidad mediada por celulas.
La «lepra lepromatosa» se caracteriza por la ausencia vir-
Aspectos inmunologicos tual de una respuesta inmunitaria celular especifica contra
M. 1eprae. Por 10 tanto, la infiltracion bacilar de los tejidos
La reacci6n a 1a 1epromina de Mitsuda consiste en buscar es extensa y la destruccion de los tejidos, minima hasta
la susceptibilidad de una persona a M. 1eprae, inyectando que el padecimiento se encuentra ya muy avanzado. En la
por via intradermica, en la cara anterior del antebrazo, una «lepra tuberculoide» ocurre 10 contrario; la respuesta inmu-
suspension en agua fisiologica de bacilos muertos por el ca- nitaria es 10 suficientemente grave para daiiar 0 destruir los
lor. La lepromin-reaccion de Mitsuda es positiva cuando en bacilos y los nervios que estan infectados. En definitiva, los
el lugar de la inyeccion aparece un nodulo, que alcanza su enfermos susceptibles de «lepra lepromatosa» tienen algun
acme a las 3 a 4 semanas y cuyo diametro es proporcional a defecto inmunitario relacionado con la alteracion de reco-
la intensidad de la reaccion. La interpretacion es la siguiente: nocimiento de M. 1eprae que hace que este sobreviva a los
macrofagos. Esta todavia por dilucidar si el defecto radica
Ausencia de nodulo Negativa predominantemente en los macrofagos 0 en los linfocitos,
Nodulo de 1-2 mm ± (dudosa) aunque ciertos datos sugieren un defecto altamente especi-
Nodulo de 3-5 mm + (debilmente positiva) fico de los linfocitos. No obstante, estudios llevados a cabo
Nodulo de mas de 5 mm + + (fuertemente positiva) mediante microscopia electronica indican que M. 1eprae
Ulceracion +.+ + (muy fuertemente positiva) puede evadir la actividad antimicrobiana escapando de los
fagolisosomas y residir libre en el citoplasma de los macro-
La reaccion clasica de Mitsuda puede ir precedida de la fagos. El significado de estas observaciones aun no ha sido
reacci6n precoz de Fernandez, que se manifiesta con un establecido.
halo eritematoso, el cual alcanza su mayor intensidad al ter- La respuesta humoral de los dos tipos polares es diferen-
cer dia e indica una sensibilizacion del sujeto a los diferen- te: en la «lepra tuberculoide» los titulos de anticuerpos son
tes componentes constitutivos del germen. bajos, mientras que en la «lepra lepromatosa» son altos,
522 Bacteriologia sistematica
pero estos anticuerpos no tienen papel protector, sino que centros germinales, que contienen celulas plasmaticas, son
contribuyen a la aparicion de complicaciones inmunologi- normales. La lepromin-reacci6n es siempre positiva.
cas (tipo 2).
Lepra lepromatosa
CLASIFICACION
Se observa en aquellas circunstancias en que la inmuni-
Existen dos tipos polares de lepra: «tuberculoide» y dad celular no esta desarrollada. Existe afectaci6n cutanea,
«lepromatosa» y tres tipos intermedios de «lepra borderli- nerviosa, mucosa y de otros organos.
ne». Ademas, hay una forma de comienzo 0 «lepra indeter- Histo16gicamente, las lesiones estan caracterizadas por
minada». infiltraciones granulomatosas donde las celulas predomi-
La inmunidad celular del organismo a M. 1eprae es la que nantes son los histiocitos. No aparecen celulas gigantes de
condiciona la forma clinica de la afeccion, la presencj.a a Langhans y los linfocitos son escasos. Existen celulas espu-
ausencia del bacilo en la lesion y su imagen histo16gica y mosas de Wirchow que son histiocitos viejos con citoplasma
anatomopatologica. espumoso y con globis en su interior. Hay abundantes forma-
La infeccion habitualmente se desarrolla en la piel, y es ciones acido-alcohol-resistentes. Las zonas subepidermicas
probable que alcance los conductos sudoriparos. Las prime- no estan infiltradas. Los nervios y endotelio vascular estan
ras lesiones cutaneas detectables estan en la proximidad de intactos, pero invadidos por bacilos. La zona paracortical de
las finas terminaciones nerviosas de la dermis, que son mas los ganglios linfaticos esta reemplazada por histiocitos y ba-
abundantes alrededor de los foliculos pilosos y pequenos cilos, mientras que los centros germinales de estos ganglios,
vasos sanguineos. El microorganismo se multiplica mejor que estan relacionados con la respuesta humoral, son pro-
en las partes mas frias del organismo humano, como son la minentes y muy desarrollados. La bacteriologia es siempre
piel de la cara y la de los miembros, e invade los nervios positiva en las lesiones y moco nasal y la reaccion de Mit-
mas superficiales que existen a estos niveles. En el caso de suda es negativa.
lepra lepromatosa pueden ser alcanzados tambien 6rganos
profundos (ojo, testiculos, musculos).
El bacilo se multiplica en el interior de los macr6fagos de Lepra «borderline»
la piel y especialmente en los de los nervios (celulas de
Schwann) penetrando de esta ultima forma en las finas ter- Hay tres tipos de lepra borderline: borderline, borderline
minaciones nerviosas. Esto origina una respuesta inflamato- tubercu10ide y borderline 1epromatosa. En lineas generales
ria de histiocitos y linfocitos, dando lugar clinicamente a constituyen formas intermedias entre la tuberculoide y la
una pequena macula en la piel, que es hipopigmentada en la lepromatasa. La mas frecuente es la lepra borderline 1epro-
oscuridad y eritematosa a la luz. matosa proxima al tipo polar lepromatoso y que presenta
Esta es la lesion de la «lepra indeterrninada». que no pre- una reaccion a la lepromina generalmente negativa. La le-
senta datos acerca de c6mo va a evolucionar. Muchas de pra borderline tubercu10ide se parece a la lepra tuberculoide
ellas pasan inadvertidas. ya que un 70 % curan espontanea- y la reaccion de Mitsuda suele ser positiva.
mente. Si la multiplicaci6n de los bacilos supera los meca- La importancia de clasificar la lepra se deriva de los
nismos de defensa a si estos estan disminuidos, la afecci6n siguientes hechos:
progresa y aparece una lepra «clinica». cuyo tipo va a de-
pender de la respuesta del huesped, y aunque la respuesta 1. En la lepra tuberculoide existe un dano nervioso im-
inmune del hombre es doble (humoral y celular), el tipo de portante; la lepra lepromatosa se caracteriza par su cronici-
enfermedad depende sobre todo del grado de inmunidad dad y la importancia de sus complicaciones.
celular desarrollada. Los anticuerpos no parece que inter- 2. La forma tuberculoide puede curar espontaneamente,
vengan en la defensa frente a M. 1eprae. pero contribuyen a mientras que la lepromatosa no.
la patologia y cuadra clinico de la complicacion inmuno16gica 3. Las dos formas polares, tuberculoide y lepromatosa
tipo 2, como se ha senalado antes. son en general inmunologicamente estables, por 10 que no
suelen ocurrir complicaciones inmunologicas del tipo 1. La
lepra borderline es inestable y los cambios del estado in-
munitario pueden provocar reacciones del tipo 1. Estas
Lepra tuberculoide reacciones son a veces espontaneas y en otras ocasiones son
desencadenadas par el tratamiento y van asociadas a un
Cuando la inmunidad celular esta bien desarrollada, el
importante dana de multiples nervios.
tipo de enfermedad que se produce es la «lepra tuberculoi-
4. Los pacientes can lepra lepromatosa sufren can fre-
de», en la cual existe una afectaci6n cutanea y nerviosa,
cuencia reacciones del tipo 2, que son debidas a complejos
pero no de mucosas u otros 6rganos, excepto los ganglios
antigeno-anticuerpo.
linfaticos y a veces el higado.
Histo16gicamente existe un infiltrado local de celulas epi-
telioides y celulas gigantes. mas a menudo tipo Langhans, y
EVOLUCION CLINICA
linfocitos, que se extiende a la zona subepidermica de la
piel. No existen bacilos acido-alcohol-resistentes, 0 estan La lepra evoluciona en tres periodos:
presentes en muy pequena cantidad, y los filetes nerviosos
estan invadidos por infiltraciones y destruidos en parte. 1. Periodo de incubacion.
No existe invasi6n del endotelio. La zona paracortical de 2. Periodo de invasion 0 de comienzo.
los ganglios linfaticos. que es area timodependiente, y sus 3. Periodo de estado.
Mycobacterium 523
M. lepme, desde la puerta de entrada cutanea, se disemi- las epitelioides y gigantes, sobrevienen paralisis irremedia-
na por via nerviosa, linfMica y sanguinea y segun la forma bles; a consecuencia de las lesiones vasculares neuriticas y
de enfermedad, condicionada por la resistencia del sujeto, simpMicas en las extremidades, aparecen trastornos tr6fi-
se puede fijar en la piel, nervios, mucosa nasal, faringea y cos, caracterizados por lesiones 6seas a nivel de manos y
laringea, ciertas visceras y el ojo. pies y por perforantes plantares.
La evoluci6n es lenta y se hace por fases que estan sepa-
radas por intervalos de tiempo quiescentes mas 0 menos
largos. Modificaciones sanguineas y humorales
1. Aumento de la VSG.
Periodo de incubacion
2. Proteina C-reactiva positiva en muchos casos.
Es silencioso y muy dificil de determinar. Varia entre 3. Disminuci6n de la albumina yay ~-globulinas, con
aumento de la y-globulina.
meses y afros, y 10 mas admitido es de 2 a 4 afros.
Esta representado por la forma de «lepra indeterminada», El termino reacci6n se usa para describir la aparici6n de
asi Hamada por la poca especificidad de las lesiones histo16- sintomas y signos de inflamaci6n aguda en las lesiones de
gicas y a causa de que la ultima respuesta del huesped no un paciente que tiene lepra. Es importante diagnosticarlas y
es aun aparente. tratarlas con prontitud, porque cursan con una rapida y pro-
gresiva destrucci6n nerviosa. Existen dos tipos de reacciones.
1. Los sintomas generales son raros. Por el contrario, los
sintomas subjetivos preceden a las lesiones cutaneas: hor-
migueos, picor, etc. Reacci6n tipo 1 (tipo IV de la clasificaci6n
2. Las lesiones cutaneas aparecen de una manera insidio- de Gell y Coombs)
sa. Son maculas planas, hipopigmentadas en la raza negra,
dispuestas asimetricamente. Son abacilares y asiento de Es una reacci6n de hipersensibilidad celular, que se ca-
trastornos sensitivos y vasomotores. En algunos casos no racteriza por un cambio en el grado de inmunidad celular
hay modificaci6n del aspecto de la piel, aunque existan que presentaba hasta entonces el paciente. Se da en la lepra
trastornos de la sensibilidad (hipostesicas al calor y dolor) 0 borderline. Este cambio puede producirse en dos direc-
cierta anhidrosis. No existe neuritis periferica. ciones:
Reacci6n tipo 2 (tipo III de la clasificaci6n La densidad de germenes se expresa como indice bacte-
de Gell y Coombs) riologico y el porcentaje de bacilos fuertemente tenidos,
como indice morfologico (los bacilos que se tinen de forma
Es una reaccion de hipersensibilidad humoral. Es debida irregular son pleomorfos 0 estan fragmentados y suelen
a una reaccion antigeno-anticuerpo con formacion de inmu- ser formas muertas).
nocomplejos que se depositan en varios tejidos y originan
focos inflamatorios locales. Este tipo de reacciones se dan
en la lepra lepromatosa y pueden ocurrir espontaneamente Diagnostico serol6gico
o debidas al tratamiento.
Las dos consecuencias clinicas mas importantes son el Estudio de 1a inmunidad humoral
eritema nodular lepromatoso y el eritema necrosante:
Las formas lepromatosas tienen anticuerpos a titulos al-
Eritema nodular lepromatoso. Es una complicacion de la tos en la fase activa, que descienden con el tratamiento. Las
lepra lepromatosa y resulta de una reaccion inmunitaria cu- formas tuberculoides tienen escasos anticuerpos. Las reac-
tanea de tipo Arthus con deposito de complejos inmunita- ciones que mas se emplean son la desviacion del comple-
rios circulantes en piel, articulaciones y rinones. Casi el mento, la hemaglutinacion y la inmunofluorescencia, pero
50 % de los enfermos con lepra lepromatosa presentan erite- su valor es escaso. Los antigenos que se emplean son de
rna nodular lepromatoso, que puede ocurrir de manera es- M. leprae 0 de otras micobacterias.
pontanea, pero muy a menudo aparece despues del inicio
de la quimioterapia. EI eritema nodular lepromatoso se ca-
racteriza histologicamente por vasculitis y paniculitis, y sin- Estudio de 1a inmunidad ce1u1ar
tomaticamente por aparicion de centenares de lesiones no-
dulares cutaneas rojizas, calientes y dolorosas que aparecen En la forma tuberculoide, los linfocitos de estos pacien-
diseminadas por toda la superficie corporal. Esta complica- tes, cultivados in vitro en presencia de M. leprae, se trans-
cion esta asociada con sintomas oculares graves, nerviosos, forman en blastos, activan los macrofagos e inhiben su mi-
renales, etc. El descubrimiento reciente de que el eritema gracion. Estos hechos no se dan en las formas lepromatosas.
nodular lepromatoso se elimina con rapidez mediante la ta-
lidomida ha revolucionado el enfoque terapeutico de este
dificil problema. Pruebas cutaneas
siendo negativa, puede necesitarse incluso un tratamiento sibilidades alternativas, y la inmunoterapia puede ser un
durante toda la vida. arma eficaz en el futuro.
En la lepra tuberculoide, el tratamiento debe prolongarse,
al menos, durante 1 6 2 anos despues de la curaci6n de las
lesiones. Tratamiento de los estados reactivos
Se basa en el empleo de antiinflamatorios (aspirina, corti-
coides), en las complicaciones inmunol6gicas del tipo 1, y
Antimicrobianos
de corticoides y talidomida (con las necesarias precaucio-
nes), en el eritema nodular leproso.
Como ya se ha senalado antes, la clofamizina puede im-
Dapsona
pedir la presentaci6n de cuadros reaccionales de eritema
nodular leproso.
La DDS (4,4'-diaminodifenil-sulfona) es un bacteriostatico
que posiblemente interfiere con la sintesis de acido f6lico.
Es el antimicrobiano de elecci6n. Dosis de 50-100 mg por
via oral producen niveles sericos muy superiores a la CMI EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS
de M. leprae.
La dosis de comienzo, para evitar las reacciones leprosas, En Europa, la lepra ha ido desapareciendo y s610 existen
sera pequena: 25 mg/dia durante 1 mes. Esta dosis sera au- algunos focos en Espana y Portugal. No obstante, se esta
mentada a 50 mg/dia al mes siguiente. Al tercer mes se ad- asistiendo a una nueva ofensiva como consecuencia del mo-
ministraran 75 6 100 mg/dia. Es conveniente que el enfermo vimiento de poblaciones, pues esta enfermedad continua
descanse 1 dia por semana. siendo endemica en algunas areas geograficas de Asia, Afri-
Tambien se han obtenido buenas respuestas con dosis ca y America del Sur.
(micas semanales de 200-500 mg, ya que persisten concen- La fuente de infecci6n parece ser exclusivamente huma-
traciones efectivas en suero durante 7 dias. na. No obstante, no debe descartarse la posibilidad de exis-
A causa de que algunos pacientes acetilan rapidamente la tencia de un reservorio animal.
DDS inactivandola, los regimenes con dosis inferiores a las El hombre enfermo elimina bacilos de sus lesiones cuta-
senaladas no son aconsejables. Como se han descrito nume- neas y nasales. Tambien se han encontrado formaciones
rosas cepas de M. leprae resistentes a la DDS, algunos la acido-alcohol resistentes en esperma, leche y otros humo-
emplean asociandola a rifampicina. res. Las formaciones mas baciliferas son las lepromatosas.
El mecanismo de transmisi6n es por contacto directo 0
indirecto (vestidos, instrumental quirurgico, etc.), a traves
de la piel sana, pero sobre todo traumatizada 0 erosionada;
Acedapsona se acepta que generalmente es necesario un contacto man-
tenido durante anos. No obstante, como el periodo de incu-
Una inyecci6n intramuscular de diacetil-difenil-sulfona baci6n no se conoce con exactitud, en muchos casos resulta
(DADDS) produce concentraciones sericas de DDS que se dificil asegurarlo.
mantienen durante 75 dias y, a pesar de ser superiores a la Como factores secundarios merecen senalarse la existen-
CMI que precisa M. leprae, son bajas, por 10 que no debe cia de factores de resistencia individual (factores N) y la su-
usarse en la lepra lepromatosa avanzada. Puede emplearse perior, aunque ligera, prevalencia en el sexo masculino, en
en formas poco bacilares en aquellas areas geograficas que la raza negra, en climas tropicales y en zonas de bajo nivel
no tienen una asistencia medica regular, asi como en la qui- socioecon6mico. Ya hemos senalado tambien la relaci6n con
mioprofilaxis de la lepra. el grupo sanguineo A y el antigeno Australia.
La profilaxis debe realizarse fundamental mente en zonas
endemicas y debe estar basada al menos en tres puntos:
Clofazimina
1. Diagn6stico precoz, con aislamiento en instituciones
Es el tratamiento de elecci6n en las formas resistentes a adecuadas, fundamental mente de las formas lepromatosas.
la DDS. La dosis habitual es de 100 mg por via oral, dos ve- 2. Quimioprofilaxis de los contactos con enfermos lepro-
ces por semana. Si se emplea a dosis mas alta, 300 mg/dia, matosos: administraci6n de DDS 0 DADDS durante 1 ano,
ademas de la acci6n antileprosa, tiene una acci6n antirreac- sobre todo en ninos.
cional. Ocasiona una pigmentaci6n oscura de la piel y con- 3. Vacunaci6n con BCG de todos los ninos de las areas
juntivas, que puede persistir varios meses despues de fina- geogrMicas endemicas si son tuberculin-negativos y lepro-
lizar el tratamiento. min-negativos, pues esta comprobado que la vacunaci6n
con BCG produce el viraje de la tuberculina y de la lepro-
mina. Los resultados de protecci6n obtenidos oscilan entre
Rifampicina el 30 y 80 %. Esta protecci6n es s610 frente a la lepra tu-
berculoide; no existen datos sobre la protecci6n que confie-
Se obtienen con ella excelentes resultados clinicos, a re para la lepra lepromatosa.
dosis de 600 mg/dia.
En la actualidad se recomienda la asociaci6n de dapsona, Algunos expertos no recomiendan la vacunaClOn con
rifampicina y clofazimina. Si esta ultima no es bien tolera- BCG, sobre la base de que la protecci6n que confieren es
da, puede sustituirse por etionamida. Se estan buscando po- dudosa.
526 Bacteriologia sistematica
Micobacterias atlpicas
Existen micobacterias diferentes de las que producen la cen en pacientes sanos que no tienen deficiencias inmuno-
tuberculosis y la lepra, que tienen poder pat6geno humano 16gicas, como habitualmente ocurre en otras infecciones por
comprobado, fundamental mente M. kansasii y el complejo oportunistas. Los dos terminos mas emp1eados son el de
M. avium-intracel1ulare-scrofulaceum. micobacterias no tuberculosas y micobacterias atip.i9~~' Las
Este grupo de micobacterias han recibido multiples deno- enfermedades producidas por estas han recibido igualmen-
minaciones: bacilos paratuberculosos, bacilos pseudotu- te multiples denominaciones: pseudotuberculosis, infeccio-
berculosos, micobacterias no clasificadas, micobacterias nes micobacterianas no tuberculosas, tuberculosis debida a
an6nimas, micobacterias atipicas, micobacterias oportunis- «1a especie» y micobacteriosis. Parece claro que no deben
tas, micobacterias no tuberculosas y micobacterias tubercu- llamarse «tuberculosis debida ...» a causa de las marcadas
loides. diferencias que existen entre los dos tipos de enfermedades
Ninguno de estos terminos esta exento de criticas. Los de en 10 que se refiere a la patogenia, epidemiologia, pron6sti-
micobacterias an6nimas 0 no clasifiCadas esta claro que no co y resultado del tratamiento. EI termino mas correcto es
deben ser admitidos y el de micobacterias opartunistas tam- el de micobacteriosis.
poco, pues algunas de las infecciones que originan aconte- La impartancia de estas afecciones viene dada par:
1. Su frecuencia en patologia humana y la variedad de rica y con ayuda de nuevas tecnicas, como serotipia. agluti-
procesos a los que puede dar lugar. Los mas frecuentes son nacion. fagotipia, estudios de homologia del ADN, analisis
de localizacion pulmonar. en los ganglios linfaticos. en la lipidico por cromatografia y estudio de sensitinas (elicitinas
piel y en el tejido subcutaneo. o endotuberculinas). etc.. se han descrito nuevas especies
2. Su mecanismo y vias patogenicas no son bien conoci- que han aumentado aun mas el confusionismo taxonomico.
dos. en parte porque los animales de experimentacion habi- Los estudios que han proporcionado una base mas cienti-
tuales no son sensibles a estas micobacterias. fica para la identificacion y separacion de las especies del
3. Porque. aunque pueden afectar a personas aparente- genero Mycobacterium han sido los del International Wor-
mente sanas. inciden fundamentalmente en pacientes inmu- king Group on Mycobacterial Taxonomy (IWGMT). y se ha
nodeprimidos y con alteraciones hematologicas. 10 que con- llegado a la conclusion de que la clasificacion de Runyon
diciona una extraordinaria gravedad. debe ser modificada. Desde un punto de vista didactico juz-
4. Aunque las tecnicas de diagnostico e identificacion gamos practica la que aparece en la tabla 47-2.
estan muy desarrolladas. presentan todavia problemas taxo- La especie mas importante del grupo I es M. kansasii.
nomicos y de identificacion de especies. que, aunque es similar a M. tuberculosis en 10 que se refiere
5. Muchos de los agentes etiologicos tienen una sensibili- a la lentitud de crecimiento de las colonias, se diferencia de
dad distinta a M. tuberculosis. y como clinicamente los cua- el por la propiedad de la fotoinduccion y la no produccion
dros que originan. fundamentalmente los pulmonares. se de niacina. Es una micobacteria con poder patogeno com-
prestan a confusion con la tuberculosis, es necesario para probado. M. lycopinogenes. aislado originalmente como una
su tratamiento adecuado efectuar un diagnostico microbio- mutante fotocromogena de color rojo de M. kansasii. pare-
logico correcto y posterior antibiograma. ce una especie distinta sobre la base de sus propiedades
6. La mayor parte de las especies patogenas se encuen- bioquimicas.
tran en el medio ambiente. pero se conoce muy poco aim de M. scrofulaceum. agente de infecciones pulmonares en
sus caracteristicas epidemiologicas y. en consecuencia. no adultos y de adenitis cervical en ninos y que puede existir
existe una profilaxis valida. como saprofito de agua y suelo. puede ser una variante pig-
mentada de M. intracellulare.
M. flavescens es saprofito y no se considera productor de
CLASIFICACION enfermedades en el hombre. Algunos Ie incluyen en el gru-
po IV.
En 1959, Runyon sugiere la clasificacion de las micobac- M. avium y M. intracellulare son variantes de la misma
terias atipicas, desde un punto de vista practico. en cuatro especie. Por sus implicaciones clinicas se ha sugerido que
grupos sobre la base de la morfologia de las colonias, pig- ambos deben considerarse en conjunto como complejo M.
mentacion y velocidad de crecimiento. Como clasificacion. avium. Ultimamente se habla de complejo M. avium (M.
ofrece un alto valor para otros estudios bacteriologicos. cli- avium y M. intracellulare).
nicos y epidemiologicos. pero no da una estandarizacion M. terrae. M. nonchromogenicum y M. triviale forman un
taxonomica que permita la designacion de especies. grupo taxonomico complejo (complejo M. terrae). M. terrae
Durante los ultimos anos. la investigacion en este campo puede ser sinonimo de M. nonchromogenicum y M. triviale.
ha sido muy abundante y por estudios de taxonomia nume- una variante de M. novum.
Comeales M. fortuitum
Modificado de Wolinsky. E.. 1979.
Mycobacterium 529
su presentaci6n en edades medias con enfermedades pul- EI grado de lesi6n varia desde la formaci6n de tuberculos
monares destructivas preexistentes. a la caseificaci6n. A diferencia de las lesiones tuberculosas,
Existfm pocas descripciones detalladas de la patologia existen poeas celulas gigantes.
pulmonar, y las observaciones estEm basadas en los estudios .
realizados en tejidos pulmonares resecados y en los exame-
nes post mortem de personas que fallecieron como conse- Manifestaciones clinicas
cuencia de enfermedades diseminadas, 10 que normalmente
sucede en individuos inmunol6gicamente afectados. La mayor parte de los casos se presentan en ninos entre
La enfermedad pulmonar es histol6gicamente similar a la 1,5-5 anos. Generalmente son de localizaci6n cervical y sub-
que se observa en la tuberculosis: mandibular. Tambien pueden producirse en los ganglios
preauriculares, postauriculares, inguinales, femorales, epi-
1. Formaci6n de tuberculos. trocleares y axilares. La afecci6n suele ser unilateral y
2. Caseificaci6n. aparece como una tumoraci6n, poco 0 nada dolorosa, que no
3. Formaci6n de cavernas. suele ir acompanada de manifestaciones generales. Con fre-
4. Diseminaci6n bronc6gena. cuencia son varios los ganglios afectados, que rapidamente
5. Curaci6n par fibrosis. progresan y se abren al exterior con supuraci6n. A veces, su
progresi6n es muy debil y permanecen estacionarios varios
No obstante, a diferencia de 10 que ocurre en la tubercu- anos e incluso remiten. La curaci6n, la mayor parte de las
losis, la invasi6n pleural, las diseminaciones linfohemat6ge- veces, es por fibrosis y calcificaci6n.
nas a distancia y los focos extrapulmonares son raros (ex-
cepto la linfadenitis cervical en ninos).
El desarrollo de una hipersensibilidad retardada de base Piel y tejidos blandos
celular puede ponerse de manifiesto mediante la inyecci6n
intradermica de las PPD (sensitinas) de estas micobacterias.
La reacci6n cutanea que se produce es mayor con la sensiti- Agentes etio16gicos
na hom610ga que con la PPD-S.
Los mas frecuentes son M, fortuitum. M. chelonae. M. ma-
rtnum. M. ulcerons y M. kansasii.
Manifestaciones clinicas
Los signos clinicos y radiol6gicos, cualquiera que sea el
agente causal, no son distintos de los clasicos sintomas de
Manifestaciones clinicas
la tuberculosis: astenia, adelgazamiento, palidez, cansancio,
fiebre 0 febricula, que no permiten establecer un diagn6sti- Las variantes son multiples:
co diferencial con aqueHa.
El paralelismo se mantiene asimismo en el estudio ra- Lesiones eutaneas diseminadas y nodulares muItieim-
diol6gico, ya que la finura habitual de las paredes cavita- trieas. La mayor parte de las veces se presentan en perso-
rias, la discreci6n de las lesiones retractiles y la rareza de nas sanas en forma de lesiones nodulares que se ulceran.
espesamientos pleurales, senalados por algunos autores, no Generalmente se afectan tambien los ganglios linfaticos
permiten orientaci6n diagn6stica alguna. pr6ximos.
Tabla
Grupo I Grupo II
M. M. M. M. M. M. M. M.
tuberculosis africanum bavis kansasii marinum scrafulaceum gordonae flavescens
Velocidad de crecimiento L L L L L L L L
Producci6n de niacina +
Reducci6n de nitratos + ± + +
Catalasa, 68 °C/20 min + ± + + +
Pigmentaci6n en la oscuridad + + +
Pigmentaci6n a la luz + +
Hidr6Iisis de Tween-80 (5 dias) + + + +
Reducci6n del telurito (3 dias)
Tolerancia al CINa +
Ariisulfatasa (3 dias)
Agar-MacConkey
Capas ensayadas 239 4 61 144 65 94 130 25
Significaci6n cIinica + + + + + +
Modificado de Willet, H. P.: Zinsser Microbiology, 1984.
*La pigmentaci6n puede intensificarse con exposici6n prolongada a la luz.
**La pigmentaci6n aumenta con elliempo y es independiente de la exposici6n a la luz.
que su origen sea el contacto directo con alguna planta 0 Infecciones diseminadas
sea vehiculada por reptiles.
Se asocian a estados de hemopatias malignas y de inmu-
nodeficiencia. Su patogenesis es oscura y afectan mas a me-
Otras infecciones nudo al nino que al adulto. Cursan con fiebre anarquica. he-
patoesplenomegalia y adenopatias. Los agentes etiologicos
Existen muy poeas observaciones en este campo y las le- mas impartantes son M. kansasii, M. chelonae y M fortuitum.
siones son variadas y frecuentemente inespecificas:
DIAGNOSTICO
Huesos y articulaciones
Las infecciones a este nivel son consecuencias de trauma- EI diagnostico debe ser de tipo microbiologico, ya que cli-
tismos, heridas 0 intervenciones quirurgicas y no van aso- nica y radiologicamente presentan muchas similitudes con
ciadas a enfermedades diseminadas. Se han descrito las si- tuberculosis y otras enfermedades cronicas.
guientes: infecciones sinoviales, tendinitis, bursitis y artri-
tis (M. kansasii, M. avium-introcellulare); infecciones de ver-
tebras dorsales y lumbares (M. kansasii, M. fortuitum); infec- Directo
ciones del calcimeo (M. fortuitum) y del hueso cuneiforme
(M. xenopi); infecciones dentales (M. fartuitum) y osteomieli-
tis del esternon (M. chelonae). Tinci6n
47-5
M. M. M. intra- M. M. terrae M. M. M. M. M. M.
xenopi avium cellulare gastri complex triviale fortuitum chelonae vaccae smegmatis phlei
L L L L L L R R R R R
+ + + + + +
+ + + + + + + + + +
+** ± +
-* - ** +
+ + + + + +
+ + ± ± + + +
+ + + + + +
± + +
± + +
10 114 240 16 90 27 61 35 10 29 26
+ + + + +
Este metodo inmunol6gico, euyo valor es fundamental- Estos eriterios no deben ser rigidos, pues existen formas
mente epidemiologico, esta basado en que las personas in- anatomoclinicas que dificultan la obtencion de muestras
fectadas con una micobacteria atipica dan una induracion para la investigaci6n.
532 Bacteriologia sistematica
Ademas, si se aisla, junto con alguna especie de micobac- Las enfermedades pulmonares debidas a M. scrofula-
teria atipica, M. tuberculosis 0 M. bovis, no deberia excluirse ceum y M. simiae no suelen responder al tratamiento qui-
la posible causalidad en el cuadro pat6geno de las micobac- mioterapico, y la filosofia del tratamiento es similar a la
terias .atipicas, que se trataria en este caso de una «mico- apuntada para el grupo M. avium-intracellulare.
bacteriosis mixta». EI tratamiento de las infecciones pulmonares producidas
Se han fijado tambil'm unos criterios mas concisos y obje- por M. fortuitum y M. chelonae consistira en un aminoglic6-
tivos, dividiendolos en dos tipos: mayores y menores. sido (amikacina) junto a ETA y SM.
El papel de la cirugia es discutido. Lo mas aceptado es la
1. Criterios mayores: practica de resecciones pulmonares en procesos localizados,
cuando no responden a un tratamiento multiple correcto.
aj Aislamiento repetido, por 10 menos mas de 4 ve-
ces, con cultivos de mas de 100 colonias y sintomatologia
propia. Linfadenitis
bj Existencia de lesiones que contengan micobacterias
«atipicas» y cuyos cambios histopatol6gicos se atribuyan a El tratamiento de elecci6n es la extirpaci6n de los gan-
dicha micobacteria. glios afectados. Puede ir acompanado 0 no de tratamiento
quimioterapico.
2. Criterios menores:
aj Eliminaci6n de bacilos en gran cantidad, mas de 100 colo- Piel y tejidos blandos
nias en los cultivos 0 en repetidas ocasiones (mas de 4 veces).
bj Presencia de bacilos en 6rganos 0 tejidos, de los que Si es posible, se realizara un tratamiento quirurgico.
se desconocen las caracteristicas histopatol6gicas.
cj Alergia cutanea a la PPD especifica mas acentuada M. marinum suele ser resistente a los farmacos antitu-
que a la PPD-S 0 un cambio de respuesta cutanea favorable berculosos, excepto RMP y CS (cicloserina). Ambos farma-
a la PPD especifica en el curso de la enfermedad. cos asociados se han mostrado eficaces en el tratamiento de
granulomas cutaneos sin necesidad de extirpaci6n quirurgica.
Se establecera un diagn6stico de micobacteriosis cuando Para M. ulcerons, el regimen mas efectivo suele ser la
se cumpla la objetivaci6n de un criterio mayor 0 de tres cri- asociaci6n SM y RMP. Tambien pueden tener alguna efecti-
terios menores. vidad la DDS y la clofazimina.
El tratamiento de las infecciones 6seas es fundamental-
mente quirurgico; el de las urinarias estara basado en el
TRATAMIENTO antibiograma y el de los restantes cuadros tambien, aunque
de estos ultimos se dispone de pocos datos, que permitan
Debe basarse en los resultados del antibiograma, pues, en aconsejar un regimen terapeutico.
general, las micobacterias atipicas son mas resistentes que
M. tuberculosis a los farmacos antituberculosos. Ademas,
existen grandes variaciones de unas especies a otras. EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS
dar. La contaminaci6n humana puede tener lugar par con- de las micobacterias, pero es probable que la vacuna con
tacto directo 0 indirecto a traves de las deyecciones y ali- BeG, al igual que ocurre en la lepra, provoque un viraje de
mentos de origen animal. la reacci6n tuberculinica. que puede proteger en alguna for-
Parece ser que el hombre puede actuar de reservorio ya ma del resto de las micobacterias, 10 que ya se ha podido
sea como portador 0 como enfermo. comprobar en aquellas infecciones producidas por M. u1ce-
Tambien se han aislado micobacterias atipicas a partir de rans.
piensos animales, serrin, estiercol. etc. Se ha sugerido elaborar una vacuna polivalente con mi-
cobacterias atipicas, pero, puesto que la enfermedad apare-
ce en pocas ocasiones y la transmisi6n interhumana es ex-
Mecanismo de transmision cepcional, no se ha empleado de una manera sistematica en
la poblaci6n.
A pesar de la oscuridad que rodea este tema, deben sena-
larse algunos hechos.
La transmisi6n por contagio interhumano parece excep- BIBLIOGRAFIA
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Capitulo 48
Las espiroquetas son bacterias de morfologia ondulada a hombre y los animales. En este caso se comportan en gene-
en espiral y dimensiones variables, que se caracterizan par ral como comensales, pero algunas especies son patogenas.
la presencia de una pared celular fina y flexible, y de unas En el orden Spirochaetales se encuentra la familia Spiro-
fibrillas a flagelos axiales internos, que se consideran rela- chaetaceae, que, atendiendo a sus caracteristicas morfologi-
cionados can su movilidad. cas, fisiologicas y de habitat, se divide en cinco generos,
Su estructura, vista al microscopio electronico, esta cons- Spirochaeta, Cristispim, Treponema, Leptospim y Borrelia.
tituida par un cilindro protoplasmatico de forma helicoidal, Las especies patogenas se encuentran en los generos Trepo-
al que se fijan uno a varios flagelos, todo ella recubierto par nema, Leptospim y Borrelia, cuyas caracteristicas diferen-
una membrana externa. ciales se exponen en la tabla 48-1.
EI cilindro protoplasmatico contiene el protoplasma y nu- Spirochaeta. Espiroquetas de gran tamano (5-500 x 0,2-
cleo, y esta limitado par la membrana citoplasmica y la pa- 0,7 ~m) can dos flagelos axiales. Pueden ser aerobias a
red celular, constituida par una fina capa de peptidoglicano, anaerobias facultativas. Son formas de vida libre que se en-
responsable de su flexibilidad y forma en espiral. cuentran en las aguas que contienen SH z, especialmente en
Los flagelos presentan la misma estructura que en las las aguas contaminadas y residuales. Especie tipo: S. plicatilis.
bacterias. Se insertan par media de discos de fijacion en la Cristispim. Espiroquetas de tamafto alga menor
zona subterminal de ambas extremidades y despues de una (30-150 x 0,5-5 ~m), que presentan cuerpos de inclusion
acodadura se dirigen hacia la otra extremidad y pueden en- ovoides y mas de 100 flagelos, que se agrupan en mechones
trecruzarse a no en el centro. Par su especial situacion formando una cresta alrededor del cilindro protoplasmati-
entre la capa de peptidoglicano y la membrana externa co, que es visible al microscopio. Existen formas de vida li-
han recibido la denominacion de flagelos internos axiales a bre en las aguas, pero en su mayoria se encuentran como
periplasmicos. comensales en diversas especies de moluscos. Especie tipo:
La membrana externa es una cubierta elastica y fragil, C. pectinis.
esencial para la integridad de la espiroqueta. Es de natura- Treponema. Espiroquetas pequeftas y finas (5-15 x 0,2
leza lipoproteica y contiene lipopolisacaridos, que consti- ~m), formadas par espiras regulares y apretadas (5-20), can
tuyen la mayoria de los antigenos especificos de la bacteria. las extremidades afiladas y de 1 a 5 flagelos (generalmen-
En los tejidos se observa, ademas, una capa amorfa mas ex- te 3). Par su finura, solo se observan en fresco par micros-
terna, que se colorea par raja de rutenio y que probable- copia de campo oscuro y en contraste de fases. No se tiften
mente se identifica con la capa mucosa a glicocalix. por los colorantes de anilina, pero si por Giemsa y metodos
Son microorganismos muy moviles, que presentan movi- de impregnacion argentica.
mientos de rotacion a 10 largo de su eje longitudinal, de fle- Son anaerobias y presentan un metabolismo fermentati-
xion y de progresion en forma de tirabuzon. Se diferencian va. Las especies patogenas no se han podido cultivar en me-
par sus caracteres morfologicos y fisiologicos; los de mayor dias artificiales. La mayoria de las especies se comportan
diametro pueden observarse can el microscopio ordinaria como comensales en el hombre y los animales. Especie tipo:
en preparaciones teftidas par el metoda de Giemsa a de T. pallidum, agente causal de la sifilis.
Gram, y se comportan como gramnegativos. Los mas finos Borrelia. Espiroquetas de mayor diametro (5-30 x 0,5 ~),
solo se observan en fresco can el microscopio de fonda os- de espiras escasas, amplias e irregulares (3-10), can las ex-
curo y contraste de fases a par metodos de coloracion que tremidades afiladas y 15-20 flage10s que rodean el cilindro
aumenten su diametro, como las tecnicas de impregnacion protoplasmatico. Se observan a1 microscopio ordinaria, se
argentica. tiften por el metoda de Giernsa e incluso par e1 de Gram, y
Las necesidades nutritivas son diversas, y algunas espe- se comportan como gramnegativas.
cies pueden cultivarse en medias artificiales. Pueden ser Se cultivan can dificultad en medias artificiales, son
aerobias a anaerobias, y su metabolismo, de tipo oxidativo a anaerobias y presentan un metabolismo fermentativo. Se
fermentativo. encuentran como parasitos en diversas especies animales y
Se encuentran muy difundidas en la naturaleza, ya como artropodos, y pueden transmitir 1a infeccion a1 hombre, a1
formas de vida libre en las aguas a como simbiontes en el que producen 1a fiebre recurrente. Especie tipo: B. anserina.
534
Espiroquetas: Treponema y Borrelia 535
Leptospim. Espiroquetas muy finas (5-20 x 0,1 ~), forma- puesto dentro del orden Spirochaetales la creaci6n de la
das por numerosas espiras muy apretadas (30-50) y extremi- familia Leptospimceae.
dades en forma de gancho. Presentan 2 flagelos axiales que Se encuentran formas de vida libre en las aguas y formas
no se entrecruzan. En fresco s610 se observan en campo os- parasitarias que afectan a numerosas especies animales, las
curo 0 en contraste de fases y en preparaciones coloreadas cuales a su vez pueden transmitir la infecci6n al hombre.
par el metoda de Giemsa a de impregnaci6n argentica. Se Especie tipo: L. interrogans, agente causal de la leptospi-
diferencian de las anteriores en que se cultivan en medias rosis.
artificiales, son aerobias y presentan un metabolismo de Su cuadra mas grave y caracteristico es la leptospirosis
tipo oxidativo. Por estas caracteristicas y otras se ha pro- icterohemorragica a enfermedad de Wei I.
Tabla 48-2. Caracteres de las infecciones por las tres especies de «Treponema» patogenas para el hombre
festar accion patogena asociado a bacilos fusiformes. en la pecificas de la sifilis (inmovilizacion. inmunofluorescencia,
angina de Vincent; T. phagedenis. una de cuyas variedades hemaglutinacion pasiva).
de facil cultivo (treponema de Reiter) tiene utilidad en el Los treponemas resisten muy poco fuera del organismo
estudio serologico de la sifilis. y T. refringens. humano y mueren rapidamente par desecacion. 10 que ex-
T. pallid urn es la especie tipo del genero. plica que su transmision sea esencialmente par contacto. En
el medio complejo definido por Nelson. que contiene albu-
mina. vitaminas, aminoacidos. cofactares y sales. y en at-
MORFOLOGIA, ESTRUCTURA Y PROPIEDADES mosfera con un 95 % de N y un 5 % de CO 2 se mantiene la
movilidad y viabilidad algun tiempo. como ya se ha indica-
Los treponemas son pequenos y finos (5-15 x 0.2 /lm) y do. Por congelacion en nitrogeno liquido se puede conser-
presenta vueltas de espira regulares y apretadas en numero var la vitalidad de los treponemas varios meses.
variable. en general no superior a 12. Sus extremidades son
caracteristicamente afiladas.
Por su finura. los treponemas no se visualizan en las pre- CONSTITUCION ANTIGENICA
paraciones en fresco con el microscopio optico con luz
transmitida. pero si en microscopia de campo oscuro y de La constitucion antigenica de los treponemas es extraor-
contraste de fases. En estas condiciones se aprecia su inten- dinariamente compleja. Su conocimiento actual se ha alcan-
sa movilidad. de rotacion sobre su eje. flexion y traslacion. zado a partir del estudio de los anticuerpos detectables en
En las preparaciones fijadas. T. pallidum no se tine por el curso de la sifilis y del analisis antigenico. tanto de trepo-
los colorantes de anilina 0 metacromaticos, que si tinen al- nemas comensales en cultivo. como de T. pallidum multipli-
gunos treponemas comensales (T. vincentii). Mediante las cados en el animal de experimentacion. La serologia de la
tecnicas de impregnacion argentica. como el metodo de sifilis. identica para las otras treponematosis. utiliza diver-
Fontana. puede verse T. pallidum en las extensiones de los sos metodos que ponen de manifiesto antigenos distintos
productos patologicos; el deposito de sales de plata aumenta presentes en el microorganismo causal.
el diametro del microarganismo y permite su visualizacion. De forma general puede afirmarse que la especificidad
pero defarma notablemente su morfologia. de los antigenos treponemicos decrece desde el exterior al
Por microscopia electronica se observa que los trepone- interior del cuerpo bacteriano; los antigenos mas especifi-
mas presentan la estructura caracteristica de la familia Spi- cos. de naturaleza polisacarida. se localizan en la superficie
rochaetaceae. De dentro a fuera presentan: de la membrana de envoltura. y los especificos de grupo y
heterogeneticos. de naturaleza proteica 0 lipidica. se situan
1. Un cilindro protopIasmatico. de marfologia helicoidal, en las estructuras mas internas.
limitado por una membrana citoplasmica. asociada a una Se conocen cuatro grupos de antigenos en los trepo-
delgada pared celular de peptidoglicano. Por debajo de la nemas:
membrana citoplasmica se situan de 6 a 8 tubulos citoplas-
micos.
2. El denominado organa locomotor. compuesto por mas Cardiolipina 0 hapteno lipidico de Wasserman
de dos fibrillas. que se insertan en cada extremidad y se en-
rollan en el cilindro protoplasmatico. en un paso de helice En el curso de la infeccion sifilitica aparecen anticuerpos
inverso al de este. Los treponemas patogenos presentan tres que reaccionan en aglutinacion y fijacion del complemento
fibrillas y en otras especies pueden ser mas numerosas. con un hapteno lipidico, denominado cardiolipina. Se trata
3. Una membrana flexible de envoltura. de estructura de un fosfatidil-glicerol presente. sin duda. en los trepone-
trilaminar. provista en su superficie externa de una fina mas. pero tambien en otras bacterias. plantas y tejidos ani-
capsula 0 capa mucosa compuesta par mucopolisacaridos. males. sobre todo musculo cardiaco. Recientemente se ha
demostrado que la cardiolipina en los tejidos se localiza en
La multiplicacion de los treponemas ocurre por fision las membranas de las mitocondrias. Para explicar la apari-
binaria. Pueden cultivarse algunas especies comensales y se cion de anticuerpos frente a la cardiolipina en la sifilis. se
comportan como anaerobios estrictos. Las especies patoge- han formulado dos teorias. La primera postula que es una
nas son incultivables. Los datos disponibles sobre T. palli- respuesta a este antigeno heterogenetico. presente en el tre-
dum se han obtenido del estudio de su multiplicacion en el ponema; se apoya fundamentalmente en que estos anticuer-
curso de la infeccion experimental del conejo. El tiempo de pos aparecen solo de forma regular en las treponematosis.
generacion es muy lento (30 horas). y. en medios complejos en las que este antigeno se presentaria en forma inmunoge-
con agentes reductores. el microorganismo puede conservar su na. Otra hipotesis considera que estos anticuerpos aparecen
movilidad durante 3 a 5 dias y su viabilidad hasta 18 dias. en la sifilis como una respuesta a los propios tejidos; el anti-
Datos recientes sugieren que T. pallidum no es anaerobio geno se liberaria en forma inmunogena en las lesiones sifi-
estricto. sino microaerOfilo. liticas. Esta segunda teoria se apoya en que anticuerpos
Algunas cepas de T. pallidum han podido inocularse con frente a la cardiolipina aparecen. aunque no de forma regu-
exito a diversos animales de experimentacion. como el lar. en otros procesos (lepra. lupus eritematoso sistemico,
chimpance y el conejo. La cepa Nichols. aislada en 1912. se etcetera).
mantiene desde entonces por pases sucesivos cada 15 dias Los anticuerpos frente al hapteno de Wasserman se han
en testiculo de conejo. El animal desarrolla una orquitis ex- denominado clasicamente reaginas. termino que hoy tiende
traordinariamente rica en treponemas, que siguen mante- a abandonarse, habida cuenta de que se trata de verdaderos
niendo inalterado su poder patogeno para el hombre. Esta anticuerpos ligados a IgM. IgG e IgA. y a fin de evitar con-
cepa se utiliza ampliamente en las pruebas serologicas es- fusiones con los anticuerpos IgE de la alergia atopica.
Espiroquetas: Treponema y Borrelia 537
Antlgeno proteico especifico de grupo los adolescentes, homosexuales y grupos sociales margina-
dos estan gravados par indices elevados de infecci6n sifili-
Es comun a todos los treponemas, comensales y pat6ge- tica.
nos, y se localiza en las fibrillas del aparato locomotor in-
terno. 5e puede demostrar en suspensiones lisadas de tre-
ponema de Reiter por fijaci6n del complemento. La demos- ACCION PATOGENA
traci6n de anticuerpos frente a este antigeno en los enfer-
mos tiene actualmente un valor secundario. Patogenia
CHnica
Teniendo en cuenta que las consecuencias y requeri-
mientos terapeuticos son muy distintos, se acostumbra dis-
tinguir entre sifilis precoz, que incluye los procesos de me-
nos de 3 afios de evolucion (y, por consiguiente, los perio-
dos primario y secundario), y sifilis tardia para los procesos
de mas de 3 afios de evolucion (terciarias).
SifiUs terciaria
SifiUs congf'mita
tradicionalmente que la infecci6n del feto s610 ocurrira a demostraci6n del agente causal en el material de las lesio-
partir del cuarto mes de gestaci6n, pero esta comprobado que nes (exudados del chancro, adenopatias, sifilides, condilo-
puede suceder mas precozmente (2. mes). La infecci6n sifili-
0
mas). El unico procedimiento fiable es la observaci6n direc-
tica del feto se traduce en la mayoria de los casos en aborto. ta en microscopia de campo oscuro, realizada por un traba-
Si se llega al termino de la gestaci6n, el recien nacido jador de laboratorio experto. En el examen de material de
presenta una serie de estigmas sifiliticos. determinadas localizaciones (sobre todo cavidad bucal)
debe recordarse la posible presencia de treponemas comen-
sales.
Inmunidad En todas las etapas de la enfermedad, el diagn6stico debe
establecerse, 0 confirmarse, mediante la demostraci6n de
La infecci6n humana por T. pallidum se describe en Euro- anticuerpos en el suero del enfermo (serologia luetica). La
pa de forma epidemica en el siglo XVI, con cuadros de extre- serologia puede ser igualmente positiva en el LCR en la
mada agudeza y frecuentemente mortales. Es muy discuti- fase terciaria (neurosifilis).
do si la enfermedad existia previamente en el Viejo Mundo Se han propuesto muy numerosas pruebas sero16gicas,
o fue importada de America tras su descubrimiento. Desde cada una con infinidad de variantes, que la experiencia ha
entonces, la sifilis ha modificado su presentaci6n hacia for- ido reduciendo. En la actualidad, las pruebas de interes se
mas de mayor cronicidad, raramente fatales; es evidente pueden agrupar en dos grandes categorias:
que ha seguido una evoluci6n secular, en la que se ha pro-
ducido una mejor adaptaci6n parasito-huesped. 1. Pruebas con el antigeno cardiolipina. Se denominan
El hombre tiene actualmente cierto grado de inmunidad frecuentemente pruebas con antigeno no treponemico, 10
natural y desarrolla una inmunidad activa en el curso de la que no parece muy correcto.
infecci6n. Por ello, s610 un porcentaje menor del 50 % de 2. Pruebas con antigenos especificos de treponema. Tam-
las personas que tienen un contacto sifilitico desarrollan la bien se llaman simplemente pruebas con antigenos trepone-
enfermedad. micos, en contraposici6n a la denominaci6n antes citada.
Las personas que han sufrido la sifilis presentan un ele-
vado grado de resistencia a la reinfecci6n, resistencia que En el serodiagn6stico de la sHilis, los conceptos de sensi-
no se presenta si la enfermedad fue tratada muy precoz- bilidad y especificidad de la reacci6n son, si cabe, mas im-
mente con antibi6ticos. Por otra parte, en ausencia de trata- portantes que en otras serologias. La sensibilidad de una
miento, en un 75 % de los enfermos que han presentado una prueba se define como la frecuencia con que los enfermos
sifilis primaria, la enfermedad no prosigue, y s610 la mitad realmente sifiliticos son detectados con ella; una sensibili-
de los enfermos con sHilis secundaria desarrolla una sHilis dad del 100 % significa que no existe ningun falso negativo.
terciaria. La especificidad se define por la frecuencia con que la prue-
Los mecanismos que intervienen en la inmunidad no se ba resulta positiva en enfermos no sifiliticos; si dicha fre-
conocen con precisi6n. La infecci6n por T. pallidum suscita cuencia es baja, la especificidad es alta, y a la inversa; una
una abundante respuesta humoral, pero muchos de los anti- prueba que no diera ningun falso positivo seria totalmente
cuerpos provocados (p. ej., anticardiolipina) no son protecto- especifica. En la sifilis, ninguna prueba es absolutamente
res. Los sueros inmunes, sin embargo, tienen un limitado sensible y especifica, de donde la necesidad de combinar
efecto protector en la infecci6n experimental, y parece que diversas pruebas para un diagn6stico correcto.
en la curaci6n clinica de los periodos primario y secundario
interviene la respuesta humoral.
La respuesta celular esta deprimida en los estadios mas Reacciones con el antlgeno cardiolipina
precoces de la infecci6n, pero es evidente ya en la etapa fi-
nal del periodo primario, al mismo tiempo que cicatriza el Se utilizan en dos modalidades: microaglutinaci6n en pla-
chancro. En el periodo terciario se ha instaurado una hiper- ca y fijaci6n del complemento.
sensibilidad retardada, que condiciona claramente las mani- La cardiolipina es una sustancia bien definida (1-3, difos-
festaciones clinicas. Se considera, en definitiva, que la resis- fatidil-glicerol), que, cuando se absorbe sobre particulas de
tencia adquirida a la infecci6n por T. pallidum se debe fun- colesterol en presencia de lecitina, presenta una intensa
damentalmente a la respuesta celular con la cooperaci6n de reactividad inmuno16gica. El antigeno usado tiene estos tres
los mecanismos humorales. componentes, combinados en distintas proporciones segun
la modalidad de la reacci6n, y presenta la especificidad
de la cardiolipina.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Las reacciones de microaglutinaci6n en placa han sido
perfectamente estandarizadas. La tecnica mas utilizada se
Aunque la clinica de la sHilis es a veces muy concluyen- denomina VDRL (de Venereal Diseases Research Laborato-
te, el diagn6stico de laboratorio es indispensable antes de ry), si bien la escuela francesa prefiere una tecnica similar
iniciar un tratamiento. Por otra parte, teniendo en cuenta la de Kline. Al mezclar sobre una placa de cristal una gota de
posibilidad de que las manifestaciones del periodo primario suero del paciente con el antigeno, la reacci6n positiva se
hayan pasado inadvertidas por diversas razones, el despis- visualiza en pocos minutos por una aglutinaci6n de las par-
taje sero16gico de la sifilis es absolutamente recomendable ticulas de colesterol sensibilizadas por la cardiolipina; es,
en los examenes en salud (reconocimientos laborales, exa- por consiguiente, una modalidad de aglutinaci6n pasiva. La
menes gineco16gicos 0 prenatales, etc.). reacci6n permite la titulaci6n de los anticuerpos antihapte-
El diagn6stico d,e la infecci6n treponemica puede estable- no de Wasserman, que a su vez reflejan bien la actividad
cerse durante el periodo primario y secundario, mediante de la infecci6n sHilitica en los distintos estadios de la enfer-
540 Bacteriologia sistematica
medad. Por esto. la reacci6n de VDRL es una de las mas uti- Reaccion de inmunofluorescencia indirecta
les. no s610 en el diagn6stico de los enfermos sospechosos y (FTA. FTA-ABS)
en los despistajes de sifilis ignoradas en grupos de pobla-
ci6n. sino tambien en el seguimiento de la enfermedad en el Se £lja una suspensi6n de T. pallidum sobre un portaobje-
curso del tratamiento. Para los estudios en masa se han in- tos. y se deposita encima el suero del enfermo al 1/2000 al
troducido variantes de aplicaci6n rapida (RPR. reagina rapi- 1/5, previa absorci6n con un lisado de treponema de Reiter
da en plasma) 0 automatizadas (ART. prueba reaginica auto- (FTA-ABS). La £ljaci6n de los anticuerpos a la super£lcie de
matizada). T. pallidum se revela par adici6n de antiglobulina marcada
Todavia se siguen utilizando en muchos laboratarios por un fluorocromo. La lectura se realiza en microscopio de
pruebas del mismo tipo en tubo. denominadas de «flocula- fluorescencia. Es la reacci6n mas sensible.
ci6n» (prueba de Kahn). que son netamente inferiores a las
anteriores.
Los anticuerpos anticardiolipina pueden estudiarse tam- Reaccion de inmovilizacion (TPI 0 prueba de Nelson)
bien en reacci6n de £ljaci6n del complemento. La reacci6n
clasica de Wasserman. que utilizaba antigenos mal defini- Es una reacci6n de ejecuci6n muy delicada y costosa. que
dos. se ha sustituido por pruebas basadas en la tecnica de esta siendo practicamente sustituida por FTA-ABS. Sin em-
Kolmer con cardiolipina. bargo. es la mas especi£lca. por 10 que se ha considerado la
Las reacciones con cardiolipina. sobre todo VDRL. tienen prueba de referencia. arbitro en los casos dudosos.
una buena sensibilidad, pero su especi£lcidad esta limitada Consiste en enfrentar una suspensi6n de T. pallidum.
por el caracter heterogenetico de este antigeno. En el curso mantenidos en supervivencia y m6viles en un medio com-
de diversos procesos pato16gicos (lupus eritematoso siste- plejo, con el suero del paciente en presencia de complemen-
mico, artritis reumatoide. lepra. paludismo. tuberculosis, to. La reacci6n, leida en microscopio de campo oscurO. se
tumores malignos) y aun en la poblaci6n normal, pueden considera positiva cuando se produce la inmovilizaci6n de
presentarse resultados falsos positivos. La repetici6n de la mas del 50 % de los treponemas presentes.
reacci6n y sobre todo el empleo de pruebas mas especi£lcas
resuelven el problema. Reaccion de hemaglutinacion pasiva (HAP)
-3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 3 10 20 30
t.
contaglo ht
cancro SEMANAS ANOS
Fig. 48-3. Evoluci6n de los anticuerpos en el curso de la sifilis. FTA, Inmunofluorescencia absorci6n: HAP, hemaglutinaci6n pasiva;
VDRL, microaglutinaci6n VDRL; TPI, inmovilizaci6n.
Espiroquetas: Treponema y Borrelia 541
se positiviza al final del periodo primario 0 comienzos del dades. Diversas circunstancias dificultan una profilaxis efi-
secundario. caz: escasa educaci6n sobre sexualidad y enfermedades de
En la evoluci6n espontanea de la enfermedad, sin trata- transmisi6n sexual, levedad yalta infecciosidad de los pe-
miento, todas las reacciones se mantienen positivas durante riodos precoces, consideraci6n social peyorativa de estos
los diferentes periodos clinicos y de latencia. En la fase ter- padecimientos, movilidad de lOB contactos, etc.
ciaria, los anticuerpos antihapteno de Wasserman descien- La profilaxis debe basarse en la educaci6n sanitaria de
den, y en algunos casos estas reacciones son negativas, pero la poblaci6n sobre transmisi6n y diagn6stico de la enferme-
las reacciones especificas son siempre positivas. dad, investigaci6n de todos los contactos de cada caso y
El tratamiento precoz de la sifilis modifica la evoluci6n establecimiento de programas de despistaje serol6gico en
de los anticuerpos. El tratamiento de una sifilis durante los grupos de poblaci6n.
primeros 6 meses supone en general la lenta desaparici6n
de los diferentes anticuerpos. El tratamiento a partir de los
6 meses de evoluci6n permite la desaparici6n de los anti- OTRAs TREPONEMATOSIS
cuerpos anticardiolipina, pero las restantes reacciones sue-
len persistir positivas de forma indefinida. Finalmente, si el Las tres especies de treponemas pat6genos para el hom-
tratamiento se inicia en una sifilis tardia (mas de 3 anos), bre producen otras treponematosis que se distinguen clara-
la presencia de los diversos anticuerpos no se modifica en mente de la sifilis por no ser de transmisi6n sexual, no pro-
absoluto. ducir infecci6n congenita del recien nacido y presentar una
clinica habitualmente menos grave, con afectaci6n cutaneo-
mucosa, pero rara vez con alteraci6n del aparato cardiovas-
TRATAMIENTO cular 0 del sistema nervioso. Por estas diferencias y la ca-
racteristica distribuci6n geografica y climatica (tabla 48-1),
T. pallidum es muy sensible a la penicilina, que sigue los treponemas responsables se consideran especies distin-
siendo el tratamiento de elecci6n. A pesar de su amplio uso tas, aunque son identicos a T. pallidum desde el punto de
en la terapeutica de la sifilis, desde su introducci6n en la vista inmunol6gico.
decada de los 40, no se han descrito resistencias del mi-
croorganismo a la penicilina. En los casos de alergia a este
antibi6tico, pueden utilizarse alternativamente tetraciclinas Sifilis endemica de transmision no sexual
o eritromicina, que resultan tambien eficaces.
Era un proceso muy frecuente en los Balcanes y Medite-
El tratamiento de la sifilis en sus periodos primario y se-
rraneo Oriental, y actualmente esta acantonado en zonas
cundario se realiza con dosis elevadas de penicilina G, en
deserticas de Oriente Medio, Peninsula Arabiga, Rhodesia
forma de compuestos de acci6n retardada y, de estos, espe-
y Bechuanalandia. Se considera producida por la misma es-
cialmente penicilina benzatina, que mantiene concentracio-
pecie T. pallidum y afecta a ninos y adultos. Se transmite
nes sericas suficientes durante 7 a 10 dias despues de cada
sobre todo por objetos contaminados.
inyecci6n. La dosis total que ha de administrarse depende
del periodo en que se encuentra la enfermedad. En todo
caso, en la sifilis precoz es aconsejable comenzar el trata-
Pian
miento con una dosis de 2, 4 millones de unidades (la Hama-
da «dosis epidemioI6gica») de penicilina benzatina, que Es una infecci6n que afecta predominantemente a los ni-
anula la contagiosidad y mantiene un nivel eficaz en sangre nos en regiones calidas y humedas (Africa tropical, Laos,
durante 2 semanas, 10 que representa una probabilidad de Camboya, India). Se transmite por el prolongado contacto
curaci6n de mas del 90 % en el caso en que el paciente en condiciones promiscuas y tambien por artr6podos. Puede
abandone el tratamiento sin recibir otras dosis adiciona- tener manifestaciones terciarias, gomosas, con destrucci6n
les. Tras el inicio del tratamiento, puede muy bien producir- 6sea, cartilaginosa y de partes blandas. La especie responsa-
se una reacci6n inflamatoria de tipo Jarish-Herxheimer, que ble es T. pertenue.
se atribuye a la destrucci6n masiva de los treponemas.
camente todos los tejidos del artr6podo. La transmisi6n se La profilaxis se centra en el caso de la B. recurrentis en la
produce al depositar liquido coxal rico en borrelias en el interrupci6n de la transmisi6n por desinsectaci6n. Las con-
momenta de la picadura a un sujeto sano. Directamente 0 diciones ambientales en que ocurre la infecci6n vehiculada
con ayuda del rascado, las borrelias penetran a traves de por garrapatas hacen dificilla destrucci6n del vector, por 10
los microtraumas de la piel. La garrapata persiste infectada que la mejor prevenci6n consiste en evitar el contacto con
durante toda su vida y transmite las borrelias a su descen- estos ectoparasitos.
dencia por via transovarica.
Existe un vasto reservorio de las borreliosis endemicas,
constituido por las propias garrapatas y multiples animales, BORRELIA BURGDORFERI
entre los que tienen especial importancia los roedores sal- Y ENFERMEDAD DE LYME
vajes y peridomesticos. Tambien contribuyen a este reser-
vorio otros mamiferos (canidos, cerdos), aves de corral, etc. La enfermedad de Lyme, inicialmente denominada artri-
tis de Lyme, es un proceso patol6gico sistemico, cuya pre-
sentaci6n se observ6 a finales de los aftos 60 en Lyme, Con-
ACCION PATOGENA necticut, y que se individualiz6 como entidad nosol6gica en
1975.
Desde 1982 se sabe que la enfermedad se debe a la infec-
Patogenia ci6n por una espiroqueta, actualmente clasificada como Bo-
Las borrelias ocasionan una infecci6n sistemica con mul- rrelia (B. burgdorferi), que se transmite por la picadura de
tiplicaci6n en diversos tejidos y abundante presencia en una garrapata (Ixodes dammini en EKUU.), a traves de su
sangre. Aparte la variabilidad antigenica en el curso de las saliva 0 de las heces depositadas sobre la piel.
recurrencias, que parece un mecanismo de escape de la res- La enfermedad cursa en diferentes estadios como otras
pllesta inmunitaria, no se conocen los mecanismos en los infecciones por espiroquetas. El periodo inicial se caracteri-
que asienta el poder pat6geno del genero Borrelia. En za por la aparici6n de un eritema cr6nico migrans, que se
los casos fatales se objetiva una miocarditis. manifiesta como una macula 0 papula no dolorosa con rode-
te periferico que se extiende hasta alcanzar bastantes centi-
metros de extensi6n, frecuentemente localizada en muslo,
Clinica Ingle 0 axila, aunque puede aparecer en cualquier otro lu-
gar en funci6n de la picadura del vector. 5e acompafta de
La fiebre recurrente epidemica tiene un periodo de incu- linfadenopatias y sintomas generales como fiebre, astenia,
baci6n de 7 dias tras la picadura del piojo. La enfermedad dolores musculares y estupor, y con frecuencia se observan
comienza bruscamente con fiebre, dolores musculares y ce- eritemas anulares secundarios. Tras varias semanas 0 me-
falea, que duran unos 10 dias. Tras un periodo apiretico de ses, raramente al comienzo, los enfermos pueden presentar
5 a 6 dias, se produce en general una recurrencia. La enfer- afectaciones del sistema nervioso central (meningitis, ence-
medad sin tratamiento tiene un pron6stico severo, con un falitis, neuritis, etc.) y cardiacas (bloqueos, miocardiopatias).
20 % de letalidad. La mayoria de los pacientes presentan artritis de diferentes
La fiebre recurrente endemica presenta una clinica simi- localizaciones tras varias semanas 0 aftos del inicio del pro-
lar, con varias recurrencias. En general es una enfermedad ceso.
menos severa, sobre todo para las personas aut6ctonas. La enfermedad se sospecha por el eritema cr6nico mi-
grans caracteristico, y su diagn6stico diferencial con otros
procesos, sobre todo reumaticos y neurol6gicos, se basa en
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO la demostraci6n de Ac frente a B. burgdorferi, especialmente
IgM especifica. El aislamiento del agente causal es dificil.
El diagn6stico de las fiebres recurrentes se establece por El tratamiento de elecci6n consiste en la administraci6n
demostraci6n de las borrelias en la sangre tomada en la de tetraciclina.
fase febril. La muestra se examina al microscopio de con-
traste de fases 0 en preparaciones teftidas con colorante de BIBLIOGRAFIA
Giemsa. Puede ser de utilidad el examen en gota gruesa.
Canale-Parola, E.: Motility and chemotaxis of spirochetes. Ann.
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Capitulo 49
Leptospira
Agustin Pumarola
544
Leptospira 545
Fig. 49-2. 1. icterohaemorrhagiae. Impregnaci6n arg€mtica por la Fig. 49-3. 1. icterohoemorrhagiae. Microscopia electr6nica
tecniea de Fontana-Tribondeau (x 1.000). (x 12.500). (Simpson. C. F.. Y White. F. H: J. Infect. Dis., 109. 243-250,
1961.)
cuya agrupaci6n seria caracteristica de los diferentes sero- salvajes y domesticos. que constituyen el reservorio y la
vars y que a su vez explicarian las reacciones cruzadas que fuente de infecci6n para el hombre (fig. 49-4) Y se conside-
se producen con serovars relacionados. Ademas. se han de- ra la zoonosis mas extendida. Las especies mas afectadas
mostrado antigenos comunes al genero Leptospira. que es- son los roedores y los animales domesticos. especialmente
tarian situados mas profundamente y no tendrian caracter los perros. e1 ganado bovino y el porcino. Se produeen
protector. infecciones inaparentes 0 cuadros clinicos diversos. que di-
Teniendo en cuenta sus caracteres diferenciales con las funden en los rebaftos y ocasionan perdidas econ6micas
demas espiroquetas. se ha propuesto la creaci6n dentro del considerabIes. Como consecuencia de la infecci6n. las lep-
orden Spirochaetales de una nueva familia (Leptospiraceae) tospiras colonizan la luz de los tubulos contorneados del
con un unico genero (Leptospira). que se divide en dos espe- rift6n y el animal puede eliminarlas por la orina y conver-
des: L. biflexa. que corresponde a las cepas de vida libre. tirse en un portador urinario temporal (perros. b6vidos.
que habitan en el suelo y las aguas con el serovar patoc cerdos) 0 permanente (ratas).
como cepa tipo. y 1. interrogans. que agrupa las cepas de
vida parasitaria. con el serovar icterohaemorrhagiae como
cepa tipo. Tabla 49-1. Leptospira interrogans. Lista de serogrupos
Las cepas saprofitas se diferencian de las parasitas par su y serovars mas frecuentes aislados del hombre y de los
capacidad de desarrollo en medios sin suero. a temperatu- animales
ras bajas (13°C). su resistencia a la acci6n inhibidora de la
8-azoguanina y su incapacidad de producir infecciones en Serovars
los animales de laboratario. Serogrupos N." Serovars mas frecuenles
La unidad taxon6mica fundamental 0 tax6n esta consti-
tuida por el «serotipo» 0 «serovar» (variante seroI6gica). Australis 12 australis. bratislava. lora.
cuya clasificaci6n se determina mediante la reacci6n de muenchen
Autumnalis 14 autumnalis
aglutinaci6n cruzada y la prueba de adsorci6n de las agluti- Ballum 3 ballum
ninas. y se interpretan los resultados segun la regIa de Bataviae 8 bataviae
Wolff y Broom. que consideran que «dos cepas pertenecen Butembo 1 butembo
ados serotipos distintos si en los antisueros. despues de Canico1a 12 canico1a
adsorci6n cruzada con cantidades adecuadas de antigeno Celledoni 2 celledoni
heter610go. queda un 10 % 0 mas del titulo hom610go. al me- Cynopteri 2 cynopteri
nos frente a uno de los dos antigenos». Los serovars que Djasiman 3 djasiman
presentan relaciones antigenicas se han reunido en «sero- Grippotyphosa 6 grippotyphosa
grupos» con una finalidad exclusivamente practica. Hebdomadis 16 hebdomadis. borincana. mini.
szwajizak
Siguiendo estos criterios se han podido diferenciar en la Icterohaemorrhagiae 17 icterohaemorrhagiae.
especie L. interrogans 172 serovars. que se han reunido en copenhageni
19 serogrupos (tabla 49-1). y en la especie 1. biflexa 65 sero- Javanica 12 javanica
vars. que se incluyen en 38 serogrupos. ~Panama 3 panama
; Pomona 5 pomona
Pyrogenes 14 'Pyrogenes
EPIDEMIOLOGIA Sejroe 20 sejroe. saxkoebing. wo1ffi.
hardjo
La leptospirosis es fundamentalmente una infeccion de Shermani 2 shermani
Tarassovi 21 tarassovi
los anirnales. que afecta a mas de 160 especies de animales
546 Bacteriologia sistematica
8
que aparecen en el curso de la enfermedad, como la afecta-
ci6n renal a meningea, se ha sugerido que podrian ser de
causa inmunol6gica (complejos Ag-Ac, reacciones de hiper-
sensibilidad retardada).
El cuadra c1inico es muy variable, y puede presentarse
Fig. 49-4. Epidemiologia de las leptospirosis.
desde formas menores muy benignas a formas graves de
evoluci6n mortal. En los casas tipicos, despues de un perio-
do de incubaci6n de 5 a 20 dias, la enfermedad presenta un
curso bifasico (fig. 49-5), caracterizado par una primera fase
Par 10 general, cada especie animal se infecta can prefe- de diseminaci6n hematica de 3 a 10 dias de duraci6n, fase
rencia par un serovar y constituye el huesped principal, a febril a de leptospiremia, seguida de una segunda fase en
de mantenimiento, pero tambien puede infectarse can me- que las leptospiras desaparecen de la sangre y se eliminan
nos frecuencia par otros y se comporta como huesped se- par la arina, periodo en el que se detecta un aumento pro-
cundaria a accidental. Asi. la rata gris (E. norvegicus) es el gresivo del titulo de anticuerpos, fase inmune a de leptos-
huesped principal de serovars pertenecientes al serogrupo piruria.
Icterohaemorrhagiae. el perro 10 es del Canicola, el cerda, El cuadra se inicia par 10 general de forma brusca, y apa-
del pomona, algunos roedores del campo (Micratus arvalis) y recen escalofrios, fiebre elevada, cefalalgia, mialgias gene-
los b6vidos, del grippotyphosa, pera ademas pueden com- ralizadas e inyecci6n conjuntival, can malestar y, a veces,
portarse como huespedes secundarios para otros serovars, postraci6n y sensaci6n de enfermedad aguda grave, que
situaci6n que puede variar segun la zona geografica. En el pueden ir acompaftados de signos de afectaci6n renal a me-
ultimo decenio se ha observado la difusi6n del serovar ningea. Can menos frecuencia se pueden observar linfade-
hardjo del serogrupo Sejrae en el ganado bovina de diversos nopatias, exantemas, y diversas sintomas respiratorios y di-
paises. gestivos.
La infecci6n del hombre se produce cuando de manera En la segunda fase, la fiebre disminuye par crisis a !isis,
accidental entra en contacto can animales infectados (pe- y en algunos casas a los 3-5 dias de la apirexia aparece una
rras, animales de abasto) a aguas, terrenos a lugares conta- recaida febril. Durante este periodo pueden presentarse sig-
minados par la orina del reservorio, sabre todo cuando las nos de localizaci6n arganica, que caracterizan las distintas
condiciones de temperatura (20-30 0C) Y de pH (neutro a li- formas clinicas. Se pueden distinguir:
geramente alcalino) facilitan la supervivencia de las leptos-
piras. Ocurre en los rios, canales, acequias, zonas pantano- Forma febril 0 anicterica. Presenta la sintomatologia de
sas, terrenos de cultivo, minas, establos, mataderos, fabricas la fase de leptospiremia sin que se observen signos de loca-
de curtidos y las de conservas. Par esto, la leptospirosis es lizaci6n organica. Es la forma mas frecuente (60-90 % de
fundamentalmente una enfermedad profesional, asociada a leptospirosis) y benigna, que par 10 general cura esponta-
determinadas ocupaciones que facilitan el contacta can los neamente. Par la inespecificidad de sus sintomas pasa a
animales a sus productos (veterinarios, pastores, mozos de menudo inadvertida y se confunde can otras enfermedades
establo, matarifes, carniceros, triperos), terrenos humedos (gripe, tifoidea, reumatismo, paludismo), sabre todo en el
(trabajadores del campo y en especial los segadores del media rural. Debe sospecharse ante todo cuadro febril de
arroz) y lugares encharcados (mineros, obreros de la cons- origen desconocido, cuando existen antecedentes epidemio-
trucci6n, empleados en la limpieza de alcantarillas). 16gicos.
Par liltra parte, cada vez es mayor el numero de infeccio- Forma meningitica. Despues del periodo febril aparece
nes que se producen can motivo de actividades recreativas el sindrome meningeo can pleocitosis linfocitica, proteinas
(pescadores, excursionistas, baftistas), especialmente duran- aumentadas, glucosa y cloruros normales.
te los periodos de ocio, cuando la poblaci6n urbana se des-
plaza al media rural (fines de semana, vacaciones) y entra Forma hepatonefritica 0 icterica. A los 3-5 dias del pe-
en contacto can animales, aguas y terrenos contaminados. riodo febril aparece ictericia y hepatomegalia, can albumi-
Leptospira 547
39-40-
28 Recaida febril 38
P Incubaci6n (5-20dias)
Forma anicterica
Forma mening(tica
Ictericia
Forma hepatonefritica
t
emOCUltiVO
Pruebas especificas Serodiagndstico
Infeccion experimental
Examen directo IExamen de orina - - - - - - - - -..
nuria, hematuria y cilindruria. La asociacian de hepatitis. grupo, cuya duracian no se conoce. No se han observado
nefritis con ictericia y tendencia a las manifestaciones he- reinfecciones por un mismo serovar, pero si por serovars de
morragicas constituye la clasica enfermedad de Weil. otros serogrupos.
En la mayoria de los casos se observa leucocitosis mode- La leptospirosis es una de las infecciones mas extendi-
rada con neutrofilia, y la enfermedad deja una gran astenia das. En los ultimos 20 aiios se ha demostrado en gran nu-
y debilidad, que prolongan la convalecencia durante 3-4 se- mero de paises y puede considerarse una infeccian de difu-
manas. sian mundial. Aunque no se conoce su distribucian con
Ademas, pueden presentarse formas inaparentes sin sin- exactitud, las infecciones mas frecuentes e importantes
tomatologia, que se descubren por examen serolagico, for- estan producidas por los serovars pertenecientes a los sero-
mas menores con fiebre escasa de corta duracian, que son grupos Icterohaemorrhagiae, Canicola, Ballum, Grippotypho-
muy benignas, y formas graves especialmente hepatonefriti- sa, Pomona, Hebdomadis, Sejroe, Australis y Autumnalis
cas, que van acompaiiadas de hipotensian, oliguria y ure- (tabla 49-2).
mia, que a veces requieren dililisis, con una letalidad del
5-15 %, por debilidad circulatoria 0 falIo renal.
En relacian con el tropismo organico intervienen factores DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
dependientes de la leptospira causal y del huesped; las for-
mas ictericas se presentan con mayor frecuencia por el se- Durante el periodo febril 0 de leptospiremia, puede de-
rovar icterohaemorrhagiae y en adultos, mientras que las mostrarse la presencia de leptospiras en la sangre y LCR
formas meningiticas por el serovar pomona se observan en por examen directo, cultivo 0 inoculacian experimental. Du-
adolescentes y adultos javenes. Por otra parte, la frecuencia rante la fase inmune a de leptospiruria, el diagnastico se
de las formas ictericas varia del 3-20 % segun el serovar y el basa en la demostracian de anticuerpos en el suero del en-
conocimiento que se tenga de la enfermedad en la zona. fermo y, en algunos casas, de leptospiras en la orina. A este
Como cons~cuencia de la enfermedad se produce una in- respecto es importante que los clinicos y en especial los me-
munidad que protege frente al mismo serovar y en grado dicos rurales conozcan la enfermedad, para solicitar las
menor frente a los restantes componentes del mismo sero- pruebas de laboratorio en epoca oportuna.
548 Bacteriologia sistematica
Tabla 49-2.
conejos, frente a una bateria de sueros de grupo y cepas de plio espectro de serovars. Son reacciones menos sensibles y
referencia para la identificaci6n del serogrupo; en la segun- especificas que requieren suspensiones concentradas que
da fase se procede a la determinaci6n del serovar mediante conserven su estabilidad, y es necesario controlar la especi-
pruebas deabsorci6n cruzada frente a todos los componen- ficidad de la reacci6n con sueros de referencia.
tes del serogrupo. POl' otra parte, se ha estudiado la posibilidad de utilizar
pruebas que permitan detectar anticuerpos frente al antige-
no de grupo comun (antigeno especifico de genero) y, por
Metodos serologicos tanto, seleccionar la mayoria de sueros positivos en casos
recientes para su estudio posterior por la reacci6n de agluti-
naci6n microsc6pica. Se incluyen en este apartado las reac-
Reacci6n microsc6pica de aglutinaci6n ciones de aglutinaci6n en portaobjetos con el serovar patoc de
L. biflexa y con el antigeno termorresistente (antigeno TR) de
La reacci6n de aglutinaci6n con suspensiones vivas y lec-
Mazzonelli y Mailloux, la reacci6n de fijaci6n del comple-
tura microsc6pica en fondo oscuro se considera el metodo
de referencia para el diagn6stico, porsu sensibilidad y menlo con antigeno compuesto de Turner y Coghland, asi
especificidad, y debe practicarse la reacci6n frente a una como las reacciones de hemaglutinaci6n y de hem6lisis in-
directa.
bateria de serovars representativos de los serogrupos mas
frecuentes en la zona.
La reacci6n se considera significativa: a) cuando se de-
muestra una seroconversi6n 0 un aumento significativo del TRATAMIENTO
titulo de anticuerpos entre dos muestras de suero obteni-
das, una en los primeros dias de la enfermedad y la segun- Las leptospiras son en general sensibles a la penicilina y
da de 7 a 15 dias despues, 0 b) cuando se obtienen titulos tetraciclina. La administraci6n de estos antibi6ticos durante
elevados en una muestra. En general y segun las condicio- el periodo de leptospiremia acorta la duraci6n de la enfer-
nes de la reacci6n, titulos iguales 0 superiores a 1/300-1/500 medad y disminuye la afectaci6n hepatica y renal, asi como
pueden considerarse significativos de infecci6n reciente en la gravedad. Mas adelante, con las lesiones ya establecidas,
enfermos con cuadro clinico compatible. En ausencia de tra- la eficacia del tratamiento antibi6tico es mucho menor. En
tamiento con antibi6ticos 0 corticoides se pueden alcanzar los tratamientos durante la fase febril con dosis elevadas de
titulos de 1/10.000 e incluso superiores, que disminuyen penicilina, es frecuente la aparici6n de reacciones de Her-
despues de la curaci6n, y persisten titulos residuales duran- xheimer que ceden a las 24 horas.
te mucho tiempo. De ahi su utilidad en las encuestas epide-
mio16gicas.
La interpretaci6n de los titulos bajos obtenidos con un PROFILAXIS
solo suero es mas dificil, pues pueden ser debidos al perio-
do de la enfermedad en que se obtuvo la muestra y a la pre- Las medidas de lucha contra el reservorio, como la desra-
cocidad del tratamiento antibi6tico, y ser el exponente de tizaci6n en el campo, la separaci6n, tratamiento 0 sacrificio
una aglutinaci6n de grupo 0 el titulo residual de una infec- de los animales enfermos, y la destrucci6n de leptospiras en
ci6n anterior. los terrenos que estan encharcados, han dado resultados
La existencia de frecuentes reacciones cruzadas hace que aleatorios.
en ocasiones sea dificil determinar con certeza el serovar Por otra parte, el cambio en las condiciones eco16gicas
causal. Hay que tener en cuenta que las coaglutininas pue- mediante el drenaje de los terrenos y la sustituci6n de los
den presentarse a titulo elevado frente a varios serovars y, cultivos, las medidas de protecci6n individual (guantes, bo-
en las fases iniciales de la enfermedad, incluso a titulo mas tas, prohibici6n de beber agua de rios, banarse, andar des-
elevado que frente al serovar causal (reacci6n parad6jica de calzo), la mecanizaci6n de la siega y el control sanitario de
Pftihner). En general, s610 puede conocerse con certeza el los animales importados, junto con la construcci6n de edifi-
serovar causal por aislamiento de la cepa de los productos cios a prueba de ratas, la limpieza de los establos y la desin-
del enfermo, pero, cuando no es posible, la obtenci6n de fecci6n con hipoclorito, han sido mas positivos.
nuevas muestras de suero para el estudio de la cinetica de
anticuerpos y la practica de absorciones, puede llevar al co-
nocimiento del serogrupo y en ocasiones del serovar. La de- Vacunas
terminaci6n de las IgM especificas mediante la tecnica ELISA
La vacunaci6n constituye el metodo mas eficaz. Se han
puede permitir el diagn6stico durante la primera sema-
preparado vacunas totales inactivadas por formol, calor 0
na de la enfermedad.
~-propiolactona con leptospiras de los serovars mas frecuen-
tes, eliminando las seroproteinas del medio por centrifuga-
Reacciones macrosc6picas de orientaci6n ci6n 0 cultivo en medios quimicamente definidos (Shen-
berg, 1973) para evitar las reacciones secundarias. Se han
La reacci6n de aglutinaci6n microsc6pica con suspensio- empleado para la protecci6n de los grupos mas expuestos al
nes vivas es de ejecuci6n laboriosa y exige el mantenimien- contagio, como los obreros de las minas de carb6n (Jap6n),
to de cultivos. Para obviar estos inconvenientes se han utili- segadores de arrozal (Halia, Espana), trabajadores en la lim-
zado reacciones de aglutinaci6n microsc6pica con suspen- pieza de alcantarillas (Francia) y en faenas de irrigaci6n (Is-
siones formoladas y sobre todo reacciones rapidas de aglu- rael), los granjeros, obreros y tropas en las areas endemicas
tinaci6n macrosc6pica, practicando la reacci6n en portaob- (Vietnam, China). Aunque los resultados han sido en gene-
jetos con mezclas 0 pools de leptospiras que cubran un am- ral satisfactorios, existe el problema de la preparaci6n de
550 Bacteriologia sistematica
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Capitulo 50
Micoplasmas
Agustin Pumarola
Tabla 50-1. Caracteres diferenciales de las bacterias, micoplasmas, rickettsias, clamidias y virus
551
552 Bacteriologia sistematica
lias (tabla 50-2). La familia Mycoplasmataceae requiere es- puesto por especies anaerobias. que se encuentran en el
teroles para su crecimiento y segun su actividad ureasica se tubo digestivo de los rumiantes y de las euales A. bactoc1as-
divide en dos generos. Mycoplasma (ureasa-negativo) y ticum presenta. ademas. la capacidad de digerir bacterias. y
Ureaplasma (ureasa-positivo). El primero se compone de el genero Thermoplasma con una especie. T. acidophilum.
cerca de 60 especies. en su mayoria comensales y algunos caracterizada por tener una temperatura optima de creci-
patogenos para los animales 0 el hombre. La especie mas miento de 59°C Y un pH optimo de 1 a 2; se encuentran en
importante para el hombre es M. pneumoniae. que intervie- las pilas de carbon de madera y basuras en fermentacion.
ne en la produecion de un buen numero de neumonias y de Los micoplasmas del hombre y de los animales presentan
otros procesos respiratorios. El genero Ureaplasma consta especificidad de especie. Los micoplasmas humanos com-
de una sola especie U. urealyticum. que se ha dividido en 8 prenden alrededor de 12 especies. que viven en estrecha
serotipos y cuya accion patogena no se conoce con certeza. asociacion con las membranas eelulares de las mucosas oro-
La familia Acholeplasmataceae es la unica que no requie- faringea y urogenital. y se han dividido en micoplasmas
re esteroles. Consta de un solo genero. Acholeplasma. que respiratorios y genitales (tabla 50-3). Entre los micoplasmas
incluye 8 especies saprofitas 0 patogenas en su mayoria respiratorios. M. pneumoniae es el mas importante y el uni-
para los pajaros. Una especie A. laidlawii se ha aislado de la co patogeno conocido. De los mieoplasmas genitales. solo
orofaringe del hombre. dos especies. M. hominis y U. urealyticum. pueden tener in-
La familia 5piroplasmataceae esta constituida por un solo teres clinico. Recientemente se ha aislado una nueva espe-
genero. Spiroplasma. caracterizado por necesitar esteroles y cie M. genitalium. cuya importancia no se conoee.
producir en alguna fase de su desarrollo filamentos de for-
ma helicoidal. 5e conocen tres especies que pueden produ-
PROPIEDADES GENERALES
cir enfermedades en las plantas (cactus. citricos. maiz.
arroz) y en los insectos (abejas. mosca Drossophila).
Por otra parte. se conoce la existencia de dos generos de Morfologia y estructura
posicion taxonomica incierta: el genero Anaeroplasma. com-
Los micoplasmas pueden presentar formas diversas. co-
coides. alargadas. filamentosas y estrelladas. La forma basi-
Tabla 50-3. Principales micoplasmas humanos
ca es la cocoide 0 esferoidal. con un diametro de alrededor
Generas Especies Mucosa de 300 nm. En las mucosas se observan formas alargadas y
en los cultivos en ciertas condiciones. formas filamentosas
Mycoplasma M. pneumoniae Respiratoria (50-100 /lm x 0.4-0.3 /lm). que pueden ramificarse y adoptar
M. salivarium Orofaringea un aspecto pseudomiceliano. y que mas tarde se transfor-
M. orale Orofaringea
M. buccale Orofaringea man en eadenas de elementos eocoides y. por ultimo. se li-
M. faucium Orofaringea beran.
M. lipophilum Orofaringea Por microscopia electronica se observa que las formas
M. hominis Urogenital cocoides presentan una estructura muy simple. constituida
M. fermentans Urogenital por una membrana citoplasmica trilaminar. que a diferencia
M. prima tum Urogenital de la bacteriana contiene esteroles. un citoplasma con ribo-
M. genitalium Urogenital somas. sin organulos ni membranas intracitoplasmicas. y un
Ureaplasma U. urealyticum Urogenital nucleo de pequeno tamano (5 x 108 a 1 x 109 daltons) y bajo
Acholeplasma A. laidlawii Orofaringea contenido G + C. formado por una cadena circular de ADN
bicatenario.
Micoplasmas 553
Algunas especies son m6viles debido a la presencia de autoanticuerpos frente a diversos tejidos del huesped. que
flagelos (Thermoplasma) y otras pueden presentar movi- podrian estar relacionados con la aparici6n de algunas
mientos de rotaci6n (Spiroplasma) 0 de deslizamiento (My- manifestaciones clinicas.
coplasma).
En algunos micoplasmas animales se ha observado la
presencia de una pequefta capsula mucosa. constituida por ACCION PATOGENA
polimeros extracelulares de galactana (M. mycoides) 0 de
hexosamina (A. lailawii). En las especies humanas. como 5e supone que la infecciosidad esta relacionada con la ca-
M. pneumoniae y U. urealyticum. por microscopia electr6ni- pacidad de adherencia a los epitelios y la acci6n lesional
ca y tinci6n con rojo de rutenio se ha detectado la presencia puede producirse por acci6n directa del parasito sobre las
de una fina capsula amorfa sin que se haya podido determi- celulas 0 por mecanismo inmunol6gico.
nar su naturaleza y funci6n.
En las especies pat6genas del genero Mycoplasma. que
presentan motilidad por deslizamiento. como M. pneumo- Adherencia
niae. se ha observado en la celula la presencia de una pe-
quefta zona terminal en forma de bulbo. que contiene en su La adherencia es debida a la presencia de glicoproteinas
interior una estructura proteica 0 core. en forma de bast6n fibrillares especificas (proteina PI). sensibles a la tripsina.
estriado. denso a los electrones y rodeado de una zona mas que cubren del 40-60 % de la superficie externa del mico-
clara. que se considera una estructura especializada relacio- plasma y se encuentran en relaci6n con receptores de la
nada con la motilidad; no se conoce si esta estructura es membrana de las celulas epiteliales que contienen acido
contractil 0 s610 sirve de apoyo a filamentos contractiles del neuraminico (acido siaJico). pues la neuraminidasa destruye
tipo de la actina. Por otra parte. en la membrana de esta los receptores e inhibe la fijaci6n.
zona se ha observado la presencia de proteinas especificas En los cultivos de 6rganos (traquea 0 trompa de hamster)
de superficie. de morfologia fibrillar. semejantes a pepl6me- se observa c6mo los micoplasmas adoptan formas alargadas
ros. que Ie comunican un mayor grosor y que estarian rela- que se fijan por su estructura terminal en la membrana de
cionadas con la capacidad de fijaci6n a la membrana de las las celulas cerca de la base de los cilios y dan lugar a para-
celulas epiteliales de las mucosas. lisis del movimiento ciliar. vacuolizaci6n y descamaci6n de
las celulas epiteliales. con profundas alteraciones metab6li-
cas del 6rgano inoculado.
Necesidades nutritivas
plasmicidas) no seria tan clara, pues, si bien se ha conside- En el hombre hay que considerar la infecci6n por
rado que pueden intervenir disminuyendo la gravedad del M. pneumoniae y par los micoplasmas genitales (tabla 50-3):
cuadro y coadyuvando a la recuperaci6n del proceso, tam-
bUm se ha observado que titulos moderados de anticuerpos
sericos no evitan la infecci6n ni tampoco la aparici6n de Mycoplasma pneumoniae
neumonias.
La respuesta celular se manifiesta por la aparici6n de un Produce con frecuencia infecciones inaparentes y una
estado de hipersensibilidad retardada, sobre todo despues gran variedad de cuadros respiratarios. que van desde in-
de las infecciones mas graves, que se puede demostrar por fecciones leves de las vias respiratorias superiores hasta
pruebas diversas. bronquitis y neumonias de gravedad variable. muchas ve-
ces asociadas con afectaci6n de otros 6rganos 0 tejidos (san-
gre, oido, piel, sistema articular y nervioso).
Mecanismo inmunologico
Recientemente se ha senalado la asociaci6n de M. homi- Se parte de frotis faringeos, esputos, secreciones uretra-
nis y U. urealyticum can procesos uretrales y genitales di- les, exudados a sangre, obtenidos en el curso de i:Jnferme-
versos: dad, aunque M. pneumoniae puede persistir en In' ":age de
2 a 3 meses despues, a pesar de la antibiotf" Los hi-
sopos deben colocarse en medio de transporte para evitar la
Uretritis no gonoc6cicas desecaci6n y las muestras pueden conservarse durante
unos dias a + 4 °C, a excepci6n de M. hominis, que es muy
Se canace que mas del 50 % de uretritis no gonoc6cicas sensible y debe procesarse inmediatamente.
son producidas par Chlamydia trachoma tis y ciertos datos La muestra se siembra diluida, para evitar la acci6n de
sugieren que en las uretritis no producidas par el gonococo las sustancias inhibidoras que pueda contener, en un medio
ni par clamidias pueden intervenir micoplasmas, en espe- adecuado (medio difasico de Chanock, medio E, media SP-4)
cial Ureaplasma urealyticum. Se ha observado que en algu- can glucosa, arginina y acetato de talio, y a pH 7,5 para el
nos de estos casas se aislan ureaplasmas a titulo elevado, el aislamiento de micoplasmas y con urea, sin acetato de talio
tratamiento con antibi6ticos activos frente a los ureaplas- y a pH 6 (medio de Shepard) para el aislamiento de urea-
mas mejora el cuadra y, ademas, par inoculaci6n de volun- plasmas. El medio liquido se incuba a 37 °C en aerobiosis y
tarios con cultivos puros se han podido obtener algunos el crecimiento (7-30 dias) se demuestra por el cambia de co-
casas de uretritis. Estos datos permiten sugerir que U. urea- lor del indicador de pH. Se resiembra en placas de agar que
lyticum puede ser la causa de cierto numero de casas de se incuban en camara en condiciones de microaerofilia, y se
uretritis no gonoc6cicas, pero, si se tiene en cuenta que observa a los pocos dias la aparici6n de colonias muy pe-
tambien se encuentra en personas normales, su aislamiento quenas (10-100 /lm) con el tipico aspecto de «huevo frito»
en un caso de uretritis, en ausencia del gonococo, no indica (centro mas denso y oscuro, incrustado en el agar, y perife-
que sea el agente causal. ria mas fina, clara y granulosa), que se observan con lupa
binocular (fig. 50-1).
La identificaci6n presuntiva de M. pneumoniae (ta-
Afecciones genitales bla 50-4) se efectua par su crecimiento lento en aerobiosis,
la fermentaci6n de la glucosa y la producci6n de hemolisi-
na ~. M. hominis se desarrolla en aerobiosis mas rapidamente y
Se ha senalado la asociaci6n de M. hominis can diversos
forma colonias mayores, que no fermentan la glucosa ni
procesos del area genital, sabre todo salpingitis y pelviperi-
produeen hemolisinas, pero descomponen la arginina.
tonitis. Aunque estas afecciones estan producidas can fre-
U. urealyticum en el media de Shepard forma colonias muy
cuencia par el gonococo y los casas no gonoc6cicos tienen
pequenas, puntiformes, descompone la urea con alcaliniza-
una etiologia diversa y muchas veces mixta, en el 10 % de
ci6n del media y anadiendo sulfato manganoso las colonias
salpingitis y de abscesos pelvianos se ha aislado M. hominis
se tinen de color pardo oscuro.
y en el 56 % se ha podido demostrar par hemaglutinaci6n
La identificaci6n definitiva de M. pneumoniae se puede
indirecta un aumento a disminuci6n significativa del titulo
efectuar directamente par inmunofluorescencia. Para la di-
de anticuerpos, 10 cual sugiere su intervenci6n en algunos
ferenciaci6n de las especies de micoplasma se utiliza la
de estos casas. Datos semejantes can aislamiento de M. ho-
prueba de inhibici6n del crecimiento en presencia de anti-
minis de la sangre, asociado can aumento de anticuerpos, se
cuerpos especificos. Es una prueba de neutralizaci6n que se
han observado en el 5-10 % de casas de fiebre posparto y
practica sembrando en masa una placa can el germen aisla-
postaborto. Par otra parte, se han aislado micoplasmas ge-
do y colocando en la superficie del agar discos de papel
nitales en casas de prostatitis cr6nica, vaginitis, cervicitis,
de filtro impregnados con los diferentes antisueros. A los
carioamnionitis, abortos espontaneos de repetici6n, inferti-
lidad y bajo peso al nacimiento, pero su relaci6n causal no
ha podido demostrarse.
,. •
Afecciones articulares
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO • • ••
Se basa en el aislamiento de micoplasmas a partir de los
productos del enfermo y en pruebas serol6gicas, que s610 se
••
practican de ordinaria para el diagn6stico de M. pneumo- Fig. 50-1. Colonias de M. pneumoniae en «huevo frito». Colora-
niae. cion de Dienes.
556 Bacteriologia sistematica
M. pneurnoniae + + +++ + ±
M. harninis + + ++ ++ +++
U. urealytieurn + + +++ +++ +++
M. orale
M. bueeale + + + ++ +++
M. fauciurn
M. salivariurn + + + +++ +++
M. ferrnentans + + + ? ? ?
A. laidlawii + ? ? ?
4 dias se examina la placa para la demostraci6n de un area La presencia de anticuerpos frente a antigenos del cora-
de inhibici6n del crecimiento, alrededor del disco impreg- z6n en algunos enfermos seria la causa de las reacciones se-
nado con el suero especifico correspondiente. ro16gicas falsas, que se presentan en la sifilis, cuando se
Hay que tener en cuenta que el aislamiento de micoplas- emplean antigenos de cardiolipina.
mas genitales fuera de la sangre tiene poca significaci6n
clinica.
TRATAMIENTO
Metodos de examen directo Los micoplasmas son resistentes a los antibi6ticos que ac-
tuan sobre la pared celular, como las ~-lactaminas; por el
La demostraci6n directa de micoplasmas en las muestras contrario, son sensibles a los antibi6ticos que inhiben la sin-
es dificil, ya que no toman el colorante de Gram, se thien tesis proteica, sobre todo las tetraciclinas. Ademas, M. pneu-
debilmente por el de Giemsa y s610 pueden observarse por moniae es sensible a la eritromicina y los micoplasmas ge-
tecnicas de campo oscuro y contraste de fases. Sin embargo, nitales (M. hominis y U. urealyticum) 10 son a la espectino-
se estan estudiando metodos de diagn6stico rapido, que micina. Si se administran en periodo precoz, se produce una
permiten demostrar la presencia de micoplasmas en los mejoria clinica progresiva, pero M. pneumoniae puede per-
productos del enfermo, por observaci6n electr6nica 0 me- sistir en la faringe durante largo tiempo, a pesar de los anti-
diante reacciones de inmunofluorescencia 0 de enzimoin- bi6ticos y anticuerpos. Tambien se ha indicado la adminis-
munoanalisis (ELISA). traci6n de tetraciclinas en el tratamiento de las uretritis no
gonoc6cicas, y en este caso hay que tratar a la pareja para
evitar las recurrencias.
Serologia
baja (3-15 %). Se considera que las neumonias micoplasmi- indica que, ademas de los anticuerpos inhibidores de la ac-
cas constituyen alrededor del 20 % de todas las neumonias, tividad metabolica inducidos por el antigeno glicolipidico,
del 10-15 % de neumonias de los 5 a 9 aiios de edad y del otros factores desempeiian un papel importante en la pro-
15-45 % en los adultos jovenes. Posteriarmente, su frecuen- teccion. Por esto, los estudios se han dirigido a la prepara-
cia disminuye, pero en las edades avanzadas su gravedad es cion de vacunas atenuadas y con antigenos purificados.
mayor. Se han obtenido cepas atenuadas por pases seriados de
En las colectividades infantiles y de adultos jovenes M. pneumoniae en medios artificiales y mutantes termosen-
(campamentos militares, escuelas, residencias, orfelinatos), sibles, que se han ensayado en pruebas limitadas que se
como consecuencia de su mayor susceptibilidad y de la inti- han mostrado prometedoras. Sin embargo, se ha observado
midad y masividad de los contagios, se pueden producir que la atenuacion disminuye la virulencia y la capacidad
brotes epidemicos, que presentan par 10 general una perio- inmunogena, de manera que a veces puede resultar insufi-
dicidad de 4 a 6 aiios. ciente 0 quedar cierto grado de virulencia residual.
Los micoplasmas genitales se aislan en proporcion varia- En la actualidad se esta intentando preparar una vacuna
ble del tracto urogenital de personas normales. La coloniza- con antigenos purificados. A este respecto se han obtenido
cion se inicia durante el parto par el paso de micoplasmas a extractos proteicos, relacionados con la capacidad de fija-
partir del canal vaginal. Se encuentran colonizados del cion y accion patogena (cilioestasis, proteolisis), y se ha pre-
30-35 % de recien nacidos, proporcion que disminuye a me- parado una vacuna; se ha observado que la administracion
nos del 10 % a 1 aiio de edad, cifra que se mantiene durante de 6 dosis por via intramuscular asociadas a un adyuvante
toda la infancia. Despues de la pubertad, la proporcion de alumina indujo una buena proteccion. Tambien se han
de colonizados aumenta en relacion directa con el grado de preparado vacunas con polisacaridos purificados, que en los
actividad sexual y condiciones economicosociales, para dis- ensayos en animales han dado buenos resultados.
minuir despues de la menopausia. La existencia de mico-
plasmas en el tracto urogenital de personas narmales ha
dificultado el conocimiento de su papel en la produccion de BIBLIOGRAFIA
diversas enfermedades.
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mostraron que la eficacia protectora de la vacuna era escasa pneumoniae extract. En Robbins. I. B.; Hill. I. G, y Sadoff, I. G
y, ademas, en algunos vacunados se desarrollaron neumo- (dirs.): Seminars in infections diseases, vol IV. Bacterial vacci-
nes. Thieme-Stratton, New York, 1982.
nias, a diferencia de 10 que ocurre en los controles no vacu- Mardh, P. A, y Westrom, 1.: Tubal and cervical cultures in acute
nados. Estos datos ya indicaron que la vacuna era poco in- salpingitis with special reference to Mywplasma hominis and
munogena y podia producir fenomenos de sensibilizacion y T-strains mycoplasmas. Br. I. Vener. Dis.. 46.179-186.1970.
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Capitulo 51
Rickettsias
Jose Angel Garcia-Rodriguez
Constituyen un grupo de bacterias un tanto peculiares El primer agente causal fue descrito en 1905, a partir de
can caracteristicas diferentes de las bacterias hasta ahara sangre de animales afectos de fiebre de las Montafias Roco-
estudiadas y que exigen una metodologia distinta para su sas. El hallazgo del piojo como vector se debe a Ricketts y
procesamiento. Par otro lado, son los agentes responsables Wilder, que unos afios mas tarde hallan rickettsias en el in-
de un grupo de enfermedades endemicas a epidemicas, al- testino de piojos parasitos de enfermos afectos de tifus
gunas de gran difusion, generalmente transmitidas par ar- exantematico; mas tarde, Von Prowazeck aisla estos mis-
tropodos yean tendencia a producir cuadros exantematicos mas microorganismos a partir de sangre, de ahi el nombre
can mayor a menor componente tifico. propuesto de Rickettsia prowazekii, como agente del tifus
Las rickettsias precisan celulas vivas para desarrollarse, exantematico epidemico.
10 que ha comportado un confusionismo taxonomico hasta En 1916, Da Rocha Lima propane la creacion del genera
hace poco en que se consideraba que estaban emparentadas Rickettsia. Se sueeden a partir de entonces descubrimientos
can los virus. Hoy, este aspecto esta totalmente descartado de nuevas especies como Rickettsia Quintana (actualmente
debido a que se canace que poseen simultaneamente ADN Rochalimaea Quintana), en enfermos de fiebres de las trin-
yARN, se dividen par fision binaria, su pared es tipica de cheras; R. rickettsii, agente de las fiebres manchadas de las
las bacterias gramnegativas, son sensibles a agentes anti- Montafias Rocosas; R. typhi (antes R. mooseri), agente pro-
bacterianos y tienen una dotacion enzimatica propia, que, ductor del tifus endemico, y R. conorii, agente de la fiebre
aunque escasa, desarrolla funciones multlples. botonosa mediterranea. Mas recientemente se aislan Coxie-
Son, pues, verdaderas bacterias, aunque adaptadas a un lla burnetii y R. akari. responsables, respectivamente, de la
parasitismo celular estricto, circunstancia que les permite fiebre Q y del tifus vesicular.
obtener la energia necesaria de la celula parasitada. Esto
practicamente explica par que estos microorganismos no
estan dotados (parque no 10 precisan) de complicados siste- TAXONOMIA
mas enzimaticos, y la gran permeabilidad de su membrana
citoplasmica sera la base de sus peculiaridades ecologicas y En el Manual de Bergey, las rickettsias se incluyen en la
epidemiologicas. seccion 9 que comprende dos ordenes: Rickettsiales y Chla-
Se diferencian, no obstante, de otros parasitos celulares rnydiales.
opcionales, como micobacterias, brucelas, etc., en que pue- El orden Rickettsiales engloba tres familias:
den infectar no solo celulas fagocitarias, sino otros muchos
tipos. Se rodean, ademas, de una cubierta que las protege de Familia I: Rickettsiaceae.
la degradacion lisosomica y tienen un ciclo simple de divi- Familia II: Bartonellaceae.
sion que las diferencia de las clamidias. Familia III: Anaplasmataceae.
Familia I: Rickettsiaceae
En la familia Rickettsiaceae se estudian las tribus Ric- el citoplasma celular de ciertos vertebrados y artropodos.
kettsiae, Erlichieae y Wolbachieae. La primera de ellas es Se inactivan rapidamente a 56°C.
indudablemente la de mayor importancia medica. 2. Genero Rochalimaea. Las especies de este genero
Tribu Rickettsieae. Se separan a su vez en ella tres ge- pueden multiplicarse en el artropodo vector en ambiente
neros: extracelular y, ademas, cultivarse en ciertos medios bacte-
riologicos.
1. Genero Rickettsia. Se trata de cocos 0 cocobacilos, pa- 3. Genero Coxiella. Sus especies se desarrollan formando
rasitos celulares obligados. Crecen sin for mar vacuolas en vacuolas en la celula huesped y son microorganismos que
558
Rickettsias 559
presentan en ambiente extracelular una considerable resis- Tabla 51-1. Presencia de Ac frente a Proteus en enfermos
tencia a diferentes agentes fisicos y quimicos. de diversas rickettsiosis
N.D 4: R. rickettsii.
ESTRUCTURA ANTIGENICA Y CLASIFICACION
N.D 5: R. sibirica.
Por dificultades tecnicas obvias de purificacion no se co- N." 6: R. conorii.
N.o 7: R. australis.
noce bien la relacion entre los diferentes antigenos y la es-
N.D 8: R. akari.
tructura. Pero por extraccion con eter se han logrado dife-
renciar 2 tipos de antigenos:
3. Otras rickettsias del grupo de las fiebres manchadas
1. Uno, grupoespecifico, soluble, que se secreta al exte- patogenas para animales son:
rior y permite mediante la reaccion de fijacion del comple-
N.o 9: R. parkeri.
mento la separacion en 4 grupos, designados con numeros
romanos: N.D 10: R. montana, cepa U del oeste de Montana y las ce-
pas JC-880 y TT-118 aisladas de Pakistan y Tailandia, res-
I : R. prowazekii y R. typhi. pectivamente. Otras cepas recientemente aisladas estan
II : R. rickettsii, R. conorii y R. akari. sometidas a estudio para comprobar si se trata de nuevas
III: R. tsutsugamushi. especies.
IV: Coxiella.
4. Biotipos del grupo tifus «scrub» (fiebre de las ma-
2. Otro, tipoespecifico, insoluble, que facilita la separa- lezas):
cion en especies y cepas.
N.D 11: R. tsutsugamushi.
Los anticuerpos inducidos par estos antigenos, se pueden
demostrar por aglutinacion, neutralizacion, test de protec- Genero Rochalimaea. Con la especie Rochalimaea quintana.
cion e inmunofluorescencia.
El hecho de que el suero de los enfermos de rickettsiosis Genero Coxiella. Con la especie Coxiella burnetii.
aglutinen con el antigeno 0 de ciertas especies de Proteus
ha permitido el desarrollo de una prueba diagnostica de Cada una de las especies descritas 0 relacionadas tiene
amplio uso. Esta reaccion, llamada de Weil-Felix, ayuda a un solo inmunotipo excepto R. tsutsugamushi que tiene 8, Ro-
diferenciar algunas rickettsias sobre la base de la comuni- chalimaea quintana (no se conoce) y Coxiella burnetii (2 fa-
dad antigenica con las cepas de Proteus OX 19 , OX z Y OXK ses). Inmunologicamente, el grupo de las fiebres manchadas
(tabla 51-1). se puede subdividir en 5 subgrupos: A (R. canada, R. rickett-
El problema de esta prueba radica en su interpretacion, sii, R. sibirica), B (R. conorii, R. parkeri), C (R. akari, R. austra-
ya que el suero de muchas personas da titulos, aunque ba- lis), D (R. montana, cepa U) y E UC-880; TT-118).
560 Bacteriologia sistematica
Desde un punto epidemiol6gico y atendiendo al agente Se ha especulado tambien sobre la producci6n de una he-
vector se pueden dividir en: molisina, debido a que altos in6culos de rickettsias son ca-
paces de producir en conejos hem6lisis intravascular masi-
1. Agentes transmitidos por piojos. va. Tambien in vitro pueden hemolizar los eritrocitos de
carnero y de conejo, aunque no los del hombre, raz6n por la
aj R. prowazekii (tifus exantematico epidemico y enfer- que se desconoce el papel pat6geno de esta posible hemoli-
medad de Brill-Zinser). sina en la enfermedad humana.
b) Rochalimaea Quintana (fiebre de las trincheras).
a) R. typhi (tifus murino 0 tabardillo mejicano). La puerta de entrada es siempre (con la unica posible ex-
cepci6n de Coxiella) la piel a traves de su efracci6n por pi-
3. Agentes transmitidos por garrapatas. cadura de un artr6podo vector. Se discute si las rickettsias
son capaces de multiplicarse en la puerta de entrada 0 si se
a) R. rickettsii (fiebres manchadas de las Montanas Ro- diseminan directamente, con un especial tropismo por las
cosas). celulas endoteliales de los pequenos capilares. A conse-
b) R. conorii (fiebre botonosa mediterrimea). cuencia de la infecci6n, las cehilas endoteliales aumentan
de tamano y se dividen. Esta hiperplasia origina una obs-
4. Agentes transmitidos por acaros. trucci6n de la corriente sanguinea con extravasaci6n de eri-
trocitos a zonas vecinas. En torno a los segmentos capilares
a) R. tsutsugamushi (tifus de los matorrales). afectados por la angeitis, se acumulan celulas inflamatorias,
b) R. akari (tifus pustuloso). 10 que da lugar a un manguito inflamatorio perivascular
(n6dulo de Fraenkel), tipico de las rickettsiosis.
5. Que no necesita un agente vector. Tambien los macr6fagos vecinos intervienen en alguna
forma, pues se ha demostrado en su interior la presencia de
a) Coxiella burnetii (fiebre Q). rickettsias.
La mayor afectaci6n de capilares en la piel, cerebro y
miocardio explica las caracteristicas clinicas de estos proce-
ACCION PATOGENA sos, en los que el rash petequial, el sopor (<<atufamiento») y
el shock, cuando existe, son los aspectos mas llamativos,
unidos a la fiebre como signa infeccioso (fig. 51-1).
Determinantes de patogenicidad
Diseminaci6n
t==:=~>
Inflamaci6n
~capllares
/'
Reacci6n inflamatoria
N6dulos de Fraenkel
Fig, 51-I. Patogenia de las rickettsiosis.
mana, con manifestaciones que incluyen meningismos, hi- aunque algunos autores senalan que la toxina es menos po-
perestesias, psicosis y signos de Kernig y Brudzinski positi- tente, 10 que explicaria la accion general menos grave.
vas. Otros signos y sintomas son muy variables y muchos El periodo de incubacion es mas corto y varia de 4 a 15
de elios dependen de la existencia de complicaciones, como, dias; el comienzo es tambien brusco, pew su curso es mas
par ejemplo, gangrena, hipotension, insuficiencia renal 0 in- gradual. La fiebre es mas irregular y en general el cuadro
cluso muerte, que suele deberse a colapso vascular periferi- es mejor tolerado; las complicaciones son raras. No se han
co 0 complicaciones neumonicas. descrito recaidas.
Al cabo de 12-15 dias sin tratamiento, si no hay complica-
dones, la recuperacion de la temperatura normal y la desa-
paricion del rash y de la sintomatologia nerviosa se produ- Fiebres manchadas
cen rapidamente, pero no asi la postracion, apatia, etc., que
pueden alargarse y exigen una convalecencia de 2-3 meses. De elias, la mas importante es la denominada «fiebre
manchada de las Montanas Rocosas», transmitida por va-
rias especies de garrapatas y producida por R. rickettsii. Se
Entermedad de Brill-Zinser caracteriza por fiebre, rash cutaneo, mialgias y postracion.
Su importancia es, sin embargo, relativa en Espana, don-
Fue descrita por estos autores en emigrantes europeos en de la rickettsia mas eX,tendida es R. conorii, agente causal
Estados Unidos, que habian padecido el tifus exantematico de la fiebre botonosa 0 exante'matica mediterranea. Es
en su punto de origen y que, al cabo de 4 a 40 anos despues transmitida por garrapatas (la del perro, Rhipicephalus san-
de resuelto, presentaron una enfermedad similar al tifus guineus, es la mas frecuente), que se infectan hereditaria-
exantematico epidemico, pero mas leve. Se trataba de una mente. Una caracteristica clinica importante para el diag-
recaida de la misma enfermedad. nostico es la «mancha negra» que aparece en el punto de la
picadura.
Aunque la patogenia sea identica a la citada anteriormen-
Titus endemico (murino) te, en esta enfermedad, las lesiones necrosantes capilares
son mas leves y raras que en las demas rickettsiosis. Clini-
Se transmite al hombre mediante la picadura de la pulga camente se diferencia en que su periodo de incubacion es
y posiblemente por acaros y garrapatas. Es producido por corto (varia de 3 a 6 dias) y son mas frecuentes las conjunti-
R. typhi, patogenicamente indistinguible de R. prowazekii, vitis y las artralgias; el rash aparece entre el 2.° y 5. dia de
0
562 Bacteriologia sistematica
la fiebre y se caracteriza en que las maculopapulas son de sistemica con ligera afectaci6n del parenquima pulmonar,
tamaiio muy pequeiio y suelen comenzar por las extremida- como revelan las imagenes de pulm6n a rayos X. Es fre-
des y extenderse luego por todo el cuerpo sin respetar nin- cuente que se asocie una hepatitis. La fiebre dura 10-12 dias
gun area cutanea. La lesi6n primaria es la «escara negra» de y la convalecencia es larga. La mortalidad es muy baja,
forma y tamaiio variables, que va acornpanada de linfade- ineluso sin tratamiento.
nopatia regional. Las complicaciones son raras y aparecen
fundamentalmente en ancianos. Forma cronica. Puede aparecer meses 0 aiios despues
del proceso agudo y se manifiesta fundamentalmente por
una endocarditis subaguda, que afecta de ordinario la val-
«Rickettsialpox» 0 tifus pustuloso vula a6rtica. No es raro que estos pacientes tengan antece-
dentes de reumatismo, alteraciones valvulares, etc.
Es otro tipo de proceso febril producido por R. akari y
que se transmite por acaros. Las caracteristicas patogenicas
e histopatol6gicas son practicamente identicas a las demas DIAGNOSTlCO
rickettsiosis, pero se caracteriza en que la erupci6n cutanea
es papulo-vesiculosa. S610 en este proceso aparecen vesicu- La rid,dbl~lllia se mantiene durante el periodo febril,
las rellenas de liquido. EI enfermo, que no es fuente de con- por 10 que la sangre es el producto patol6gico de elecci6n
tagio directo, cura sin secuelas en 10-14 dias, aunque el pe- para efectuar el diagn6stico microbiol6gico. En el hombre
riodo de convalecencia puede alargarse algo mas. enfermo es conveniente tomar 2 muestras. La primera para
diagn6stico directo se hepariniza 0 desfibrina y se centrifu-
Fiebre de las rnalezas (<<scrub tifus») ga, pues el numero de rickettsias suele ser escaso, y, ade-
mas, se eliminan los anticuerpos inhibidores presentes en
Esta producida por R. tsutsugamushi y es una enfermedad el suero. De la segunda se extrae el suero para diagn6stico
ex6tica transmitida por acaros. En el punta de inoculaci6n, indirecto.
puerta de entrada, se produce una primera multiplicaci6n
de R. tsutsugamushi, que se traduce por una lesi6n local en
forma de vesicula multiple que pasa a escara, acompanada Directo
de linfadenopatia regional. El resto de los datos elinicos
suelen ser los caracteristicos de las rickettsiosis, y destacan EI sedimento de la primera muestra:
unicamente el largo periodo de incubaci6n y la lentitud del
pulso en relaci6n con la fiebre alta. La convalecencia suele 1. Se somete a tinci6n directa e inmunofluorescencia,
ser prolongada. aunque practicamente carecen de valor por el escaso nume-
ro de rickettsias.
2. Se tritura, se prepara una suspensi6n en bruin-heart in-
Fiebre de las trincheras fusion broth (caldo-infusi6n de cerebro-coraz6n) y se inocu-
la en medio de cultivo celulan huevo embrionado 0 animal
Tambien se denomina fiebre de Wolhynia (localidad po-
de laboratorio para aislamientJ.
laca en la que se describi6 una epidemia). Esta originada
por Rochalirnaea quintana y transmitida por piojos, y es una La observaci6n de la morfologia se realiza con preferen-
enfermedad febril indistinguible elinicamente de otras ric- cia en las celulas endoteliales parasitadas 0 en los cultivos
kettsiosis. celulares. Se localizan las rickettsias en el citoplasma, si
bien las productoras de las llamadas fiebres manchadas
Fiebre Q (de «Query» =interrogante) pueden tambien observarse en el nueleo.
Son microorganismos que muestran un alto grado de
Esta producida por Coxiella burnetii y constituye una ex- pleomorfismo, aunque la tendencia mas habitual es presen-
cepci6n no s610 elinica, sino tambien patogenica. La puerta tarse como pequeiios cocobacilos, de 0,3 a 0,6 J.1m de anchu-
de entrada puede ser muy variable y, aunque pueden inter- ra por 0,8-2 J.1m de longitud. Aparecen aislados 0 en parejas,
venir artr6podos vectores, la via respiratoria (inhalaci6n) es pero generalmente se agrupan en densas masas intracito-
la mas frecuente. Si bien los casos graves no son frecuentes, plasmicas.
cuando sobreviene algun caso de muerte, esta suele deberse Se tinen por diversos metodos vitales, como el de Giem-
a una neumonia similar a un proceso por virus 0 elami- sa, el de Machiavello 0, preferentemente, el de Gimenez.
dias. La hepatitis y la endocarditis son otros componentes Esta ultima tecnica, modificaci6n de la de Machiavello, con-
dominantes en los casos graves de fiebre Q. Puede manifes- siste en la tinci6n con fucsina basica en etanol como colo-
tarse de dos formas: rante principal y verde malaquita oxalatado como colorante
de contraste. Las rickettsias se tiiien en rojo y resaltan so-
Forma aguda. Clinicamente y tras un periodo de incuba- bre el resto de la preparaci6n de color verdoso.
ci6n de unos 20 dias, comienza de forma insidiosa y mas Por el metodo de Gram, aparecen como cocobacilos
rara vez bruscamente. gramnegativos, con cierta coloraci6n bipolar en las formas
La fiebre persistente 0 recurrente es a veces el unico sin- bacilares. Coxiella burnetii se comporta como grampositiva.
toma, pero en ocasiones va acompaiiada de sintomas que De todas formas, el mejor metodo de estudio es el mi-
semejan un cuadro gripal. Puede aparecer tos no productiva croscopio electr6nico, que muestra estructuras similares a
con dolor toracico. Aunque se ha estado considerando como las de las bacterias gramnegativas, con la membrana cito-
una infecci6n pulmonar, realmente se trata de una infecci6n plasmica y la pared celular trilaminadas. Son bacterias no
Rickettsias 563
capsuladas (R. prowazekii se puede ver rodeada de una cas. En este casa se procede a la inoculacion en saco viteli-
«pseudocapsula», que no es mas que una capa mucosa mas no de huevos embrionados de 5-7 dias.
evidente que en el resto de las especies). La identificacion se realiza, par tanto, a partir de produc-
Poseen ADN yARN con un porcentaje de G + C muy dis- tos patologicos obtenidos de la autopsia de los animales
tante entre los diferentes grupos, pero muy similar entre las inoculados. A partir del bazo, tunica vaginalis del testiculo
especies del mismo grupo. El estudio de la composicion de en el cobayo a peritonea del raton se efectuan extensiones
acidos grasos por cromatografia ofrece una similitud cuali- con la tecnica de Machiavello a la de Gimenez. A veces,
tativa en todas las rickettsias, excepto en Coxiella burnetii, las rickettsias son tan escasas que no se detectan bien, y es
que se diferencia significativamente y, ademas, es similar a necesario el enriquecimiento que se logra por varios pases
algunas especies de Legionella. en animales. La inmunofluorescencia directa puede ser muy
util, pero hay que tener en cuenta que da especificidad
de grupo.
Aislamiento En la autopsia de cadaveres humanos puede partirse de
un organa, preferentemente bazo, para extensiones, tincio-
Par ser parasitos celulares obligados solo crecen en el nes y cultivo; en este caso, para evitar la contaminacion,
saco vitelino de embrion de polIo 0 bien en cultivos celula- debe tratarse el producta can penicilina a estreptomicina.
res del tipo de linfoblastos de raton. El crecimiento optimo
se realiza en celulas bien desarrolladas, que no se encuen-
tren en fase de division. 5e multiplican dentro de pequeftas Indirecto
vesiculas citoplasmicas, donde quedan al abrigo de la de-
gradacion lisosomica. Par liberacion de las vesiculas a lisis Can una parte del suero se realizan y se anotan los resul-
celular, las rickettsias quedan libres para parasitar nuevas tados, y se congela el resto a -20°C por si se necesita hacer
celulas vecinas. mas pruebas. Mas tarde, a en la convalecencia, se efectua
R. Quintana es capaz de desarrollarse en medias enrique- otra determinacion can el objetivo de buscar un incremento
cidos con sangre a suero, e incubados en aerobiosis, pero significativo en el titulo de anticuerpos en el curso de la en-
can CO 2 , Las colonias visibles a 10-20 aumentos aparecen al fermedad 0 de la convalecencia, a de ambas. El tiempo de
cabo de 12-14 dias de incubacion a 37°C. aparicion de los anticuerpos es variable y depende del
La inoculacion de cultivos en monocapa de celulas de agente causal y del tipo de anticuerpos buscados, aspecto
embrion de pallo y la de cultivos de monocitos circulantes que se tendra en cuenta para valorar la seroconversion
permiten el aislamiento e identificacion rapida de las dife- (tabla 51-3).
rentes especies (en 2-5 dias). AI!J.bos metodos estan en estu- Hay algunas pruebas usadas en el pasado y que en la ac-
dio y los resultados, si bien son' esperanzadores, no permi- tualidad se intentan perfeccionar y otras en estudio que par
ten sacar conclusiones definitivas; par tanto, es necesario diversas circunstancias son poco utilizadas. Nos referimos
recurrir a los clasicos animales de experimentacion, que, en concretamente al test de sensibilizacion a la antiglobulina
el caso de las rickettsiosis, los de eleccion son el cobayo
Tabla 51·3. Tiempo minimo de aparici6n de anticuerpos
macho, adulto, de 250-300 g de peso, y el raton blanco adul-
detectables
to, a los que se inocula la sangre por via intraperitoneal y
en los que las manifestaciones y caracteristicas clinicas per- Agente Aglutinaci6n RFC RWF*
miten establecer un diagnostico de presuncion y efectuar el
posterior aislamiento (tabla 51-2). . R. prowazekii . 5 dias 7 dias 7 dias
R. typhi
R. Quintana se puede aislar a partir de piojos a en media
de cultivo artificial, donde tarda en crecer 12-14 dias. Los Rickettsias de fiebres ? 8 dias 5 dias
subcultivos se hacen positivos en 3-5 dias. manchadas
En huevos embrionados, el aislamiento es tedioso y difi- Coxiella burnetii 5 dias 8 dias
cil, pero puede ser necesario para el aislamiento a partir del Datos tornado de Ormsbee, R. A.: Lennelle. 1980.
animal inoculado 0 la obtencion de suspensiones antigeni- *Reacciim de Weil-Felix.
564 Bacteriologia sistematica
para la fiebre Q, test de neutralizacion y de neutralizacion algunos casos eritromicina, espiramlcma, cotrimoxazol y
de la toxina, y test de hemaglutinacion indirecta. Entre las rifampicina, pero la experiencia es todavia escasa. Un pro-
pruebas mas utilizadas tenemos: blema especial plantea la endocarditis en la fiebre Q, que
puede exigir meses de tratamiento con tetraciclina 0 linco-
micina, 0 ambas.
Reaccion de inrnunofluorescencia indirecta
2. Las pulgas (Xenopsylla cheopis) transmiten R. typhi en- res, las practicas de desratizaci6n activa y pasiva son utHes,
tre ratas y de las ratas al hombre; tambiEm de hombre en- a pesar de que, frente al reservorio salvaje, acaros y garra-
fermo a sana puede actuar la pulga comun (Pulex irritans). patas, es muy dificil tomar medidas eficaces.
3. Las garrapatas y acaros, reservarios y agentes vectores Sobre el mecanismo de transmisi6n, los insecticidas y el
mas importantes, son: Rhipicephalus sanguineus 0 garrapata saneamiento son de utilidad, hasta el punto de que en oca-
del perro (vector mas import~nte de R conorii en nuestro siones es la linica forma de romper la cadena epidemio16gica.
pais), Ornithodoros, Dermacentor y Amblyomma, y, entre los Sobre la poblaci6n susceptible se ensayan en la actuali-
acaros, Allodermanyssus y Leptotrombidium. dad varias vacunas: con R. prowazekii se han preparado
varios tipos de vacunas muertas por el formol, que se obtie-
nen de huevo embrionado 0 de pulm6n de conejos inocula-
Poblacion susceptible dos. Se deben administrar 2 6 3 dosis, separadas por inter-
valos de 2-3 semanas, y recuerdos anuales, porque dejan
La poblaci6n susceptible de enfermar esta condicionada una inmunidad poco duradera. Una vacuna viva atenuada
por factares geograficos, profesi6n (trabajos que se desarro- se ha preparado con la cepa E (de Espana) por Clavero y Pe-
llan en el campo y zonas rurales) y excursiones campestres; rez Gallardo (1943) Y se ha utilizado en Sudamerica. Aun-
el caso del tifus exantematico epidemico suele estar ligado que de algunas reacciones, es activa a pequeiias concentra-
a guerras, catastrofes naturales, hacinamiento, promiscui- ciones y deja una inmunidad de larga duraci6n.
dad y miseria, que facilitan el empiojamiento en definitiva. Con R. rickettsii se han preparado varias vacunas en Nor-
teamerica, como la vacuna muerta de Spencer y Parker, la
de Cox y alguna otra, que han sido retiradas. En la actuali-
PROFILAXIS dad se ensaya una vacuna a partir de cultivos de tejidos.
Se han ensayado asimismo vacunas muertas 0 atenuadas
En el hombre enfermo se procede al aislamiento, trata- con Coxiella burnetii. pero con problemas de tolerancia, por
miento eficaz y declaraci6n obligatoria. Frente a los roedo- 10 que ·se aceptan con cierta precauci6n.
Otras familias
FAMILIA II: BARTONELLACEAE cilos deben buscarse en los leucocitos de las membranas
serosas inflamadas.
Incluye una sola especie pat6gena para el hombre: Barto- El diagn6stico se puede establecer directamente por tin-
nella bacilliformis. que es un pequeno cocobacilo, a veces li- ci6n de Giemsa y hemocultivo 0 de forma indirecta median-
geramente incurvado, gramnegativo, con la peculiaridad de te la reacci6n de fijaci6n del complemento.
parasitar hematies, en los que se visualiza muy bien por la El tratamiento de elecci6n es el claranfenicol, aunque
tinci6n de Giemsa. Es flagelado en los medios artificiales, tambien son activos la penicilina y estreptomicina.
enriquecidos con suero y hemoglobina 0 sangre, donde se La distribuci6n geogratica queda limitada a Sudamerica y
cultiva a 28-30 aC. mas concretamente a Peru.
Los mosquitos del genero Phlebotomus son los agentes
vectores, que transmiten el microarganismo par picadura
de hombre enfermo a sano. FAMILIA III: ANAPLASMATACEAE
Estos microorganismos invaden los eritrocitos y celulas
del endotelio y son tambien fagocitados par las celulas del Son parasitos obligados de los eritrocitos 0 que pueden
sistema reticuloendotelial. Tras ser destruidas estas celulas, aparecer libres en plasma de animales domesticos 0 salva-
las formas libres invadiran abundantes eritrocitos, que a su jes. No son pat6genos para el hombre.
vez son destruidos.
El periodo de incubaci6n es de 2-3 semanas y produce la lla-
mada enfermedad de Carrion. Se manifiesta de dos formas. BIBLIOGRAFIA
La denominada fiebre de Oroya es la forma aguda. Se trata
de un cuadro grave con fiebre, mialgias y otros signos y sin- Cuadra, M.: Bartonella bacilliformis. En Braude, A. I. (dir.): Medical
Microbiology and Infectious Diseases, 510-516. W. B. Saunders,
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dad que se produce sin tratamiento. El otro cuadro clinico Elisberg, B. 1., y Bozeman, F. M.: The Rickettsiae. En Lennette, E.
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tes que sobreviven, aunque tambien puede aparecer en en- Hoeprich, P. D.: Rickettsialpox. En Hoeprich, P. D. (dir.): Infectious
fermos sin sintomatologia previa. Estos n6dulos 0 verrugas Diseases, 2." ed., 772-774. Harper and Row, Hagerstown, 1977.
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566 Bacteriologia sistematica
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Capitulo 52
Chlamydia
Agustin Pumarola
567
568 Bacteriologia sistematica
Tabla 52-2. Propiedades de las formas celulares terna granulosa y una capa interna formada par macromo-
de Chlamydia leculas de 18 nm, que adoptan una disposici6n regular de
forma hexagonal. Contiene aminoacidos azufrados can for-
Corpusculos reticulados a maci6n de puentes disulfuro, que son los responsables de
Corpusculos elementales iniciales
su rigidez y escasa permeabilidad. La membrana citoplas-
mica encierra un citoplasma can ribosomas de 70S y un pe-
Tamaiio 0.2-0,4/.lm 0,6-1,2/.lm queno nucleoide excentrico sin membrana (6,6-9,5 x 106 dal-
Morfologia Esferica. parte central Ovalada y homogenea
mas densa
tons), que representa 1/3-1/5 del genoma de las bacterias.
Pared celular Rigida Permeable EI CE es muy estable en el media extracelular, presenta
ADN Compacto Difuso cierta resistencia a diversos agentes (ondas s6nicas, tripsi-
Estabilidad na) y es la forma infectiva par excelencia. Esta dotado de
extracelular propiedades t6xicas y en algunas cepas tambien hemagiuti-
Infectividad nantes (TRIC), pero metab6licamente es una forma inactiva
Toxicidad incapaz de replicarse par divisi6n.
Antigenos Tipoespecificos Especificos de especie
superficiales
Actividad +
metab6lica Corpusculo reticulado 0 inicial
Replicaci6n +
Localizaci6n Extracelular Intracelular Es de mayor tamano (0,6-1,2 J..lm) y de forma ovalada, y se
tine de azul can el metoda de Giemsa (fig. 52-1 B). La pared
B C
Chlamydia 569
celular es mas fina y representa el 5 % del peso seco de la rar compuestos productores de energia que dependen de la
bacteria; la capa interna ha desaparecido dividida en sub- celula para la obtencion del ATP y de la energia necesaria
unidades. Contiene menos fosfolipidos, sin la presencia de para sus procesos de sintesis. POI' ello se consideran parasi-
metionina y cisteina ni formacion de enlaces cruzados en el tos energeticos. POI' otra parte, algunas especies sintetizan
peptidoglicano. En consecuencia, es menos rigido y permea- glucogeno en gran cantidad que acumulan en el cuerpo de
ble para el ATP, nutrientes y productos finales del metabo- inclusion.
lismo. Contiene ribosomas y el ADN se encuentra difuso en Algunas caracteristicas de los cuerpos de inclusion pue-
el citoplasma, que presenta un aspecto homog{meo. den ser de interes diagnostico. C. trachomatis forma cuerpos
Es una forma sensible y fragil, incapaz de sobrevivir en de inclusion, pOI' 10 general unicos, densos y compactos, en
el medio externo. Representa la forma intracelular, metabo- forma de un casquete paranuclear, que se caracterizan pOI'
licamente activa y dotada de una gran capacidad de replica- la acumulacion de glucogeno, de manera que efectuando
cion. una tincion con lugol toman un color castano oscuro. Los
cuerpos de inclusion de C. psittaci, pOl' el contrario, son mas
difusos y no acumulan glucogeno en cantidad.
CICLO DE DESARROLLO INTRACELULAR
Conjuntivitis neonatal
las 2-3 semanas despues del nacimiento. Se caracteriza por INFECCIONES PERSISTENTES Y LATENTES
tos persistente y polipnea. que a veces se hace paroxistica
sin que aparezca el tipico «gallo» de la tos ferina. y par exa- Una de las caracteristicas de las infecciones par clami-
men radiol6gico se observan infiltrados bilaterales de tipo dias es la capacidad de producir infecciones persistentes y
intersticial. En estos enfermos se han aislado clamidias de latentes. Se ha observado la producci6n de infecciones la-
aspirados traqueales y biopsias pulmonares. Es una enfer- tentes por C. psittaci en los cultivos celulares y su reactiva-
medad autolimitada y el tratamiento con eritromicina es ci6n par tratamiento con cicloheximida. Por otra parte. la
eficaz. En Estados Unidos se calcula que el 5 % de recien adici6n de penicilina inhibe la liberaci6n de particulas in-
nacidos sufren infecciones oculares par clamidias y el 0.5 % fecciosas. que se reanuda cuando se suprime el antibi6tico.
desarrollan una neumonia. Tambien se han descrito ocasio- En el hombre no se han demostrado infecciones latentes.
nalmente cuadros semejantes en el adulto. pero si infecciones persistentes asociadas con la elimina-
ci6n continuada del agente. como se ha descrito en algunos
casos clinicamente curados de tracoma. conjuntivitis de in-
Otros procesas clusi6n. psitacosis e incluso infecciones genitales. En las en-
cuestas sobre uretritis no gonoc6cicas. se ha demostrado
Por otra parte. C. trachomatis tambien puede producir en que del 20-40 % de partadores de clamidias no presentan
el recien nacido otros procesos. como rinitis. rinofaringitis. sintomatologia.
otitis y vulvitis.
DIAGNOSTICO
Infecciones genitales
En las infecciones por C. psittaci. el diagn6stico puede
En la actualidad se considera que C. trachoma tis es la efectuarse par aislamiento del agente a partir de la sangre y
causa mas frecuente de infecciones genitales. que en su esputos mediante inoculaci6n al rat6n por via nasal 0 peri-
mayoria se producen por transmisi6n sexual. Los estudios toneal, en el saco vitelino del huevo embrionado 0 en culti-
efectuados a partir de 1970 han demostrado que interviene vos de celulas McCoy. Sin embargo. el elevado riesgo de
en la producci6n de uretritis en el hombre. asi como de cer- infecciones de laboratorio hace que la serologia sea el me-
vicitis y del sindrome uretral en la mujer. todo de elecci6n. en especial la reacci6n de FC con el anti-
En el hombre es la causa mas frecuente de uretritis no go- geno de grupo termoestable. En los casos de sindrome neu-
noc6cicas (~ 40 %). caracterizadas por dolor a la micci6n y m6nico. la demostraci6n de una seroconversi6n 0 de un au-
secreci6n purulenta menos abundante. y de uretritis posgo- mento significativo del titulo de anticuerpos en sueros pa-
noc6cicas (~ 60 %) cuando la uretritis persiste despues de res 0 de un titulo >- 1/64 en un solo suero se considera
haber sido eliminado el gonococo por tratamiento con peni- diagn6stica.
cHina. pues se ha demostrado que en cierta proporci6n En las infecciones por C. trachoma tis. el cuadro clinico
(~ 20 %) puede existir una infecci6n simulUmea por clami- puede ser demostrativo en los casos de tracoma. linfogra-
dias. Por otra parte. se pueden producir complicaciones. nuloma venereo e incluso en las lesiones oculares de la
como la epididimitis y la estenosis uretral. conjuntivitis de inclusi6n. El diagn6stico de labaratorio se
En la mujer es una causa frecuente de cervicitis folicuJar basa en metodos de examen citol6gicos. de cultivo y serol6-
con edema. eritema y secreci6n mucopurulenta. y. ademas. gicos.
se ha demostrado su relaci6n con el sindrome uretraJ (uretri-
tis abacteriana con disuria y piuria); puede producir compli-
caciones. como endometritis y en especial salpingitis y pel- Tecnicas citologicas de examen directo
viperitonitis. que pueden dar lugar a oclusiones tubaricas y
ser la causa de esterilidad. En ocasiones. la salpingitis Son utHes en el diagn6stico del tracoma y conjuntivitis
puede asociarse con perihepatitis (sindrome de Fitz-Hugh- de inclusi6n por la demostraci6n de los tipicos cuerpos de
Curtis). Por otra parte. se ha observado que en el 90 % de inclusi6n de Halberstaedter y Von Prowazek. en el citoplas-
casos de sindrome de Reiter (sindrome uretro-conjuntivo- rna de las celulas conjuntivales. que se observan en forma
sinovial) se encuentra asociada con una uretritis par clami- de un casquete granuloso paranuclear teiiido en rojo purpu-
dias. que posiblemente pondria en marcha la enfermedad. ra por el metodo de Giemsa y en pardo oscuro por el Lu-
gal. Su utilidad es menor en el diagn6stico de las infeccio-
nes genitales. Los metodos de IF directa 0 indirecta con an-
Linfagranulama venema ticuerpos monoclonales son las tecnicas de elecci6n para la
identificaci6n de clamidias en los frotis de los exudados y.
Es una infecci6n del tejido linfoide producida por los ti- en consecuencia. del mayor interes para el diagn6stico di-
pos Ll-L3. que se inicia par la aparici6n de una papula 0 ve- recto de las infecciones en las mucosas. Tambien se estan
sicula en la piel de la regi6n genital, la cual se transforma desarrollando tecnicas inmunoenzimaticas (ELISA) con bue-
en una ulcera indolora que evoluciona hacia la curaci6n. La nos resultados.
infecci6n difunde par via linfatica. de manera que a partir
del primer mes se produce una adenitis inguinal, que se re-
blandece y forma un absceso que posteriormente se fistuli- Aislamiento
za y abre al exterior. Le sigue una fase de esclerosis. con
formaci6n de estenosis en el recto (sindrome anorrectal). Esta indicado en las infecciones genitales 0 urogenitales
uretra 0 vagina. de transmisi6n sexual, asi como en las infecciones oculares
572 Bacteriologia sistematica
y del aparato respiratorio. Aunque las clamidias se desarro- en las que se ha demostrado un cierto numero de falsos po-
llan en el saco vitelino del huevo embrionado, en la actuali- sitivos. La inoculaci6n por via intradermica de una suspen-
dad se utilizan con preferencia los cultivos celulares por su si6n inactivada de clamidias (LGV) 0 intradermarreacci6n
mayar sensibilidad. de Frei, que se ha utilizado mucho en el pasado para llegar
La muestra esta constituida par las secreciones oculares al diagn6stico de un estado de hipersensibilidad retardada,
y genitales, que se toman con un escobill6n y se colocan en en la actualidad apenas se emplea par su menor sensibili-
un medio de transporte (medio 2-SP). El producto se inocula dad y especificidad.
por centrifugaci6n sobre un cultivo de celulas McCoy en Se discute el valor de la presencia de anticuerpos locales,
fase estacionaria, por irradiaci6n 0 tratamiento con ciclohe- que parece ser importante en el diagn6stico de las infeccio-
ximida. Tambien se puesen inocular celulas HeLa 229 trata- nes oculares (lagrimas), variable en las cervicitis y sin inte-
das con dietilaminoetil-dextrosa (DEAE-dextrosa). El aisla- res en las uretritis. Las tecnicas de inmunoanalisis (RIA,
miento se demuestra por la presencia de cuerpos de inclu- ELISA), aunque presentan una sensibilidad semejante, son
si6n en el citoplasma de las celulas. La tinci6n de Giemsa y en general menos especificas y producen reacciones cruza-
la de Lugol permiten distinguir C. trachoma tis de C. psittaci. das con otras clamidias.
Sin embargo, la detecci6n de virus 0 sus antigenos en los
cultivos par IF con anticuerpos monoclonales es la prueba
mas sensible y especifica. TRATAMIENTO
Virologia
Capitulo 53
577
578 Virologia
1 12 Fago 0 X 174
3 32 Parvovirus
7 72 Papovavirus
9 92 Reovirus
16 162 Herpesvirus
25 252 Adenovirus
T: Numero de triangulacion.
Proyecciones 0
pepl6meros
~Capside }
~'::'J Nucleocapside
Ac i do Envoltura }
'--->Oi,,"- Viri6n
nucleico
Nucleocapside
Caps6mero
A B c
Fig. 53-6. Virus con simetria icosaedrica. A) Virus desnudo (picornavirus). B) Virus desnudo con fibras en los vertices (adenovirus). C] Vi-
rus con envoltura cubierta de proyecciones (togavirus).
B
A
Unidad qufmica
'7"f'~o\r-- 0de estructura
Unidad morfol6gica
o caps6mero
Capside ]
Nucieocapside
Acido nucleico
Fig. 53·7. Virus con simetria icosaedrica. A) Adenovirus con 252 caps6meros esferoidales, pentones en los vertices y hexones en las aris-
tas. B) Reovirus con 92 caps6meros en forma de prisma pentagonal 0 hexagonal.
EI acido nucleico puede encontrarse aislado debajo del el acido nucleico, que comunican una gran estabilidad
capside 0 asociado a proteinas basicas. En este caso for- (fig. 53-8).
ma en la parte central del virion una estructura plegada y Se diferencian por el diametro del espiral 0 helix. El vi-
compacta. En algunos virus ADN incluso puede adoptar una rion puede estar constituido segun dos modelos diferentes:
estructura semejante a la cromatina.
El nucleocapside puede estar desnudo (pic.ornaviru~, !@.: 1. Por un tubo rigido que adopta una forma de baston,
povavirus, parvovirus) 0 envuelto por una envoltura de na- sin envoltura. El ejemplo mas caracteristico es el virus del
tnrtdeza ttpoprofelca1Jlerpesvlrus, Iogavlrus, bunXi!.".!T_uS), mosaico del tabaco, que es el mejor conocido.
que- pueQEfestar·dolaaaaeproyeca()ii~s··oe§p.IG!iI~~.Q!=l. gli- 2. Por un tubo flexible enrollado que puede ser:
coproteinas: ' . ... . . '" -
0) De forma regular, ya con aspecto de pelota 0 resorte,
- Asimismo, algunos virus desnudos como los adenovirus
como en los ortomixovirus (fig. 53-9 A), 0 de bala 0 dedal,
pueden presentar espiculas 0 fibras en los vertices de la como en los rabdovirus (fig. 53-9 C).
particula (figs 53-6 y 53-7).
b) De forma irregular, como en los paramixovirus (figu-
ra 53-9 B).
Virus con simetria helicoidal En estos casos, el virion esta delimitado por una envoltu-
ra membranosa de naturaleza lipoproteica, que es laxa en
EI nucleocapside se presenta como un tubo hueco forma- los mixovirus y mas tensa en los rabdovirus. Esta compues-
do par un filamento de acido nucleico dispuesto en espiral ta por dos capas:
en el centro. Las unidades quimicas 0 de estructura estan
constituidas por numerosas moleculas de un mismo tipo de 1. Una capa interna, constituida por proteinas especificas
proteina (protomeros), que se unen formando una estructu- del virus (proteina matriz 0 M).
ra en forma de cinta que se enrolla alrededor del acido nu- 2. Una capa externa, derivada de la membrana citoplas-
cleico. A su vez establecen enlaces laterales con las subuni- mica de la celula infectada y que es, por tanto, de naturale-
dades de espiras adyacentes e incluso enlaces debiles con za lipoproteica, pero cuyas proteinas han sido sustituidas
Virologia general (I) 581
A B c
Fig. 53-8. Virus con simetria helicoidal. A y C) Virus desnudos. B) Virus con envoltura recubierta de proyecciones (mixovirus).
A 8 c
Fig. 53·9. Virus con simetria helicoidal. A) Ortomixovirus. B) Paramixovirus. C) Rabdovirus.
par glicoproteinas especificas del virus que constituyen Virus de estructura compleja
subunidades de la envoltura 0 pep16meros. tambit'm denomi- y simetria no bien definida
nadas proyecciones, porque por microscopia electr6nica se
observan que forman un relieve en la superficie de la envol- En este caso se encuentran los poxvirus (fig. 53-11), que
tura. presentan una estructura formada por una envoltura ex-
terna compuesta por subunidades proteicas de forma tubu-
lar, dispuestas irregularmente, que encierran una parte
Virus con simetria mixta 0 binaria central en forma de lente bic6ncava, que presenta a -ambos
lados dos formaciones ovoides 0 cuerpos laterales de natu-
Algunos bacteri6fagos presentan una simetria mixta, raleza desconocida. La parte central contiene el acido
pues la cabeza tiene simetria cubica y la cola, helicoidal (fi- nucleico (ADN) asociado con proteinas y no se conoce con
gura 53-10). certeza el tipo de simetria.
582 Virologia
Priones
Por otra parte, desde hacia tiempo se conocia la existen-
cia de enfermedades cronicas y degenerativas del SNC de
los animales y del hombre, como el scrapie 0 prurito lum-
bar de las ovejas, el kuru 0 ataxia degenerativa endemica y
la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (demencia presenil),
que se podian transmitir a los animales por inoculacion de
Fig. 53-10. Virus con simetria mixta. Bacteri6fago. cerebro de los enfermos y que se consideraban como virosis
lentas, pero en las cuales no se habia podido demostrar la
presencia de virus.
Se penso que podian ser producidas por viroides, pero
recientemente Prusiner consiguio aislar de la sustancia
amiloide de los enfermos unas glicoproteinas capaces de
transmitir la enfermedad a ratones y hamsters, a las que
denomino «priones» por considerar que eran proteinas
infeeciosas de bajo peso molecular (27.000-30.000), no anti-
genicas, con una gran tendencia a la agregacion y que
al microscopio electronico se observan como fibrillas de
20 x 200 nm. Son resistentes a las sustancias y procedimien-
tos que inactivan los virus (rayos UV, calor, nucleasas,
formol, glutaraldehido, oxido de etileno), pero se inactivan
por una solucion de NaOH 0,1 N. No se conoce con certeza
Fig. 53-11. Virus con simetria compleja. Poxvirus.
su mecanismo de replicacion, pero se considera que por su
pequeno tamano no pueden contener la informacion geneti-
ca necesaria para su sintesis, sino que esta se encuentra
AGENTES INFECCIOSOS SUBVIRALES codificada en el acido nucleico de la celula huesped, que
normalmente no se expresa, pero que la infeccion 0 inocula-
Ademas de los virus, se ha demostrado que algunas en- cion de priones producirian su desrepresion y la produccion
fermedades de las plantas, del hombre y de los animales de la enfermedad.
pueden ser producidas por agentes filtrables de tamano Su resistencia a la inactivacion y falta de antigenicidad
muy pequeno, que presentarian algunas propiedades dife- ha hecho que se consideren como moleculas de proteinas
rentes de los virus. Los mas importantes son los viroides y muy pequenas 0 muy protegidas por agregacion de las uni-
los virus no convencionales 0 priones. dades infecciosas, que podrian ser los primeros agentes in-
fecciosos sin acido nucleico, 10 que aun no esta totalmente
demostrado.
Viroides
Los viroides fueron descubiertos por Diener, en 1971, en COMPOSICION QUIMICA Y PROPIEDADES
una enfermedad de las plantas, la enfermedad por !ubercu-
los fusiformes de la patata, al demostrar en los extractos y El estudio de la composicion quimica de los virus ha sido
en el nucleo de las celulas vegetales la presencia de mate- posible gracias a los avances tecnologicos efectuados y al
Virologia general (I) 583
Acido nucleico
Proteinas de superficie pidos. Algunas veces son de origen celular. Asi, los virus
Comprenden las proteinas que forman el capside (caps6- que presentan envoltura. derivada generalmente de la
meros) y las proyecciones de la envoltura (pepI6meros). membrana citoplasmica y menos veces de la membrana nu-
clear de la celula infectada. pueden contener lipidos 0 glico-
1. En los virus de simetria icosaedrica. los caps6meros lipidos de arigen celular. Por esto, diferentes virus pueden
estan compuestos por 1 a 6 moleculas de polipeptidos de la presentar los mismos lipidos si se desarrollan en el mismo
misma clase (homopolimeros) 0 diferente (heteropolimeros). tipo de celulas, mientras que una misma especie de virus
que se agrupan para constituir el capside. el cual tiene una puede presentar lipidos diferentes segun la clase de celula
forma de caja 0 recipiente. En los virus con simetria helicoi- donde se ha desarrollado. Una caracteristica general de los
dal. las subunidades morfol6gicas estan constituidas par virus con envoltura es que son sensibles a los disolventes
una sola proteina (prot6meros) y el capside tiene una forma de los lipidos, como eter, cloroformo y sales biliares.
de matriz que encierra el acido nucleico. Estas formas de Pero, ademas. algunos virus pueden contener pequerras
agrupaci6n de las proteinas son muy especiales. pues hacen cantidades de lipidos de origen viral (poxvirus) y de gluci-
que los virus sean resistentes a la digesti6n por las enzimas dos especificos del virus, especialmente en las proyecciones
proteoliticas. de la envoltura. constituidos par glicoproteinas (mixovirus).
2. Las proteinas de la envoltura 0 pepl6meros estan com-
puestas por glicoproteinas y pueden presentar actividades
biol6gicas diversas (hemaglutinina. neuraminidasa). Tambien ACCION DE LOS AGENTES FISICOS
se encuentran proteinas procedentes de la celula huesped. YQUIMICOS
1 hora sin perdida de infectividad, 10 que es muy importan- nas. Solo la rifampicina parece que inhibe la replicacion de
te en la preparacion de vacunas atenuadas, pues permite los poxvirus.
prolongar el periodo de validez de la vacuna en condiciones
normales. Asi, la vacuna de la poliomielitis con virus ate-
nuados tipo Sabin necesita mantenerse a temperaturas de CLASIFICACION
congelacion para conservar su potencia, pero, si al medio de
suspension se aiiaden concentraciones molares de CI 2Mg, Durante mucho tiempo, los virus se han clasificado aten-
puede conservarse durante 12 meses en el frigorifico y po- diendo al huesped en que se desarrollan, a sus tropismos
cos dias a temperatura ambiente, aun en epocas y paises tisulares, a su epidemiologia 0 a los cuadros elinicos que
con temperaturas ambientales elevadas. producen, siempre muy diversos. Pero a medida que se ha
La mayoria de virus pueden conservarse por liofilizacion, progresado en el conocimiento de su estructura y composi-
es decir, por deshidratacion en el vacio, a partir de la sus- cion quimica, se ha podido elaborar una elasificacion mas
pension congelada. Los virus que resisten la congelacion racional, basada en sus propiedades fisico-quimicas, que el
pueden conservarse liofilizados durante mucho tiempo a Comite Internacional de Taxonomia ha ido perfeccionando
temperatura ambiente y, practicamente de forma indefi- progresivamente.
nida, a 4°C.
Las radiaciones, tanto los rayos ultravioleta como las ra-
diaciones ionizantes (rayos X, radiaciones y), inactivan los Seglm el huesped
virus, porque producen alteraciones en la cadena de nueleo- Atendiendo al huesped en que se desarrollan, se pueden
tidos (roturas, formacion de dimeros). Los virus con un aci-
establecer cuatro grandes grupos de virus (taxa) segun afec-
do nucleico monocatenario son los mas sensibles, mientras ten especificamente a los vertebrados, los invertebrados, las
que los virus lentos son los mas resistentes.
plantas 0 las bacterias, y debe aiiadirse un quinto grupo
para aquellos virus capaces de afectar mas de una elase de
huesped.
Desinfectantes y antisepticos
prooominuniemente afectados, como el sistema nervioso laclanltls pora d aislamienlO del virus de la rabia. togavirus
centra!. aparato respiratorio. piel. mucosas. conjuntiva. higa- y algunos vi.rus Coxsackie A. Sin embargo, los animales se
do y glandulas salivales. ulilizon en investigaciones experimcntoles sobre virus on-
cogenos. sabre la patogcnia e inmunidad de las virosis y
para la obtencion de antisueros.
Fisico-quimica
La inoculaci6n de virus en los animales de experimenta- El descubrimiento crectuado por Enders de que los virus
cion puede producir una enfermedad con lesiones caracte- eran capaces de desarrolJarse en cultivos de celulas aisla·
rislicas. que se puede transmitir en serie. y es el metodo das 0 disociadas hn constiluido el melodo fundamental para
mas antiguo para aislar y conservor [os virus. Los ~ cI desarrollo de los virus.
por pueden producir Los cuJtivos de celulas aisladas en medios artificiales son
un yel por~ muy incstables. de manera que los cuJLivos primarios de celu-
. n . Pcro debido a su las ani males. al cabo de pocos poses 0 cultivos secundarios.
elevado cosio. a la presencia de virus latentes y por pre- rilpidamenle mueren. En ocasiont.>s pueden seleccionar-
senlar dichos animales una respuesla inmunilaria, los mele- se celulas. que conservan su morrologia. caracler diploide.
dos de inoculaci6n se emplean coda vez menos YQuedan re- y mantienen su capacidad de crecimiento. [0 que permite
ducidos a la inoculaci6n intracerebral de retones adultos y obtener uno cepo de celulas diploides. que al cabo de un
Tabla 53-3. Clasificaciqn y principales propiedades fisico-quimicas de los virus
~:: _______
+ • 5i 12-20 Icosaedrica 32 c, 92 c 6-10 Esferica 60-80 Reoviridae
[DC + (infec.) No
{ 2,3-2,8
2,6
Icosaedrica
Icosaedrica
32 c (60 sub.)
32 c
4
3
Esferica
Esferica
24-30
35-39
Picornaviridae
Caliciviridlle
ARN
Helicoidal 9-15 nm 7-10 Esf. 0 fil. 80-120 Orthornyxoviridoe
{ 45
MC- 5i 6-7 Helicoidal 10-12 nm 3-5 Esferica 80-110 Bunyaviridae
r
3-5 melicoidal? W-15 nm? 3 Pleom6rfica 50-300 Arenaviridae
Helicoidal 12-18 nm 5-7 Esferica 0
filamentosa 150-300 Pamrnyxoviridae
5i No 3,5-4,6 Helicoidal 18nm 4-5 Bala 70-180 Rhabdoviridae
4,2 Helicoidal ~20 nm? ~5? Filamentosa 80 x 800-1.000 [Filoviridae]
Icosaedrica 32-42 c 3-4 Esferica 40-70 Togaviridae
+ No
{ :-6 Helicoidal 11-13 nm 4-6 Esferica 80-130 Coronaviridae
+ No • 6-7 Capside 7-8 Esferica 80-100 Retroviridae
(Dimero invertido. Paso a ADN en replicaci6n) icosaedrico
RNP
helicoidal
BC: acido nucleieo bicatenario; MC: acido nucleieo monoeatenario. Los orthopoxvirus y hepadnavirus presentan envoltura y son resistentes al eter. Entre parimtesis, las nuevas familias que han sido propuestas al
Comiti! Internacional de Taxonomia.
'"'"....
588 Virologia
~
camello, bufalo, conejo, mono y raton (ectromelia)
Para poxvirus Virus del nodulo de los ordeiiadores, virus Orf 0 de la dermatitis
'.' •.
..•. '.'.'..'•...' '.•.•.'
•.
"'p~,md",:$:
animales
Aviadenovirus Adenovirus aviares
Papillomavirus Virus de la verruga simple, virus del condiloma
Polyoma virus Virus SV40 del mono, virus del polioma del raton y virus BK y IC del
hombre
Hepadnaviridae (nueva Hepadnavirus Virus de la hepatitis B del hombre y virus semejantes de la hepatitis de
familia propuesta) animales (patos, espermofilos y marmotas)
~
Lyssavirus Virus de la rabia
Virus de las plantas
cavidad amni6tica
membrana
corioalantoidea
Fig. 53-13. Huevo embrionado. Seccion longitudinal. Fig. 53·14. Huevo embrionado. Creacion de una camara de aire
artificial, con una amplia superficie de inoculacion en la membrana
corioalantoidea.
590 Virologia
Cultivos celulares primarios. Consisten en el cultivo de Lineas celulares. En el curso del tiempo se ha consegui-
celulas aisladas procedentes de tejidos normales. Si se tra- do adaptar celulas al cultivo indefinido in vitro, de manera
tan tejidos u organos del hombre 0 del animal por tripsina, que se pueden pasar de tuba a tuba de cultivo, sin tener que
las celulas del tejido se separan 0 disgregan obteniendose recurrir al tejido u organa del que proceden (fig. 53-18). Las
suspensiones de celulas aisladas, que, una vez lavadas y celulas adaptadas han experimentado una mutacion en vir-
contadas, se pueden sembrar en tubos 0 matraces que con- tud de la cual presentan caracteres semejantes, cualquiera
tengan un medio de cultivo adecuado. Las celulas sedimen- que sea su procedencia. Son de aspecto epitelial, su
tan, se adhieren al vidrio y se multiplican (alrededor de una dotacion de cromosomas es variable (aneuploide) y su
division diaria) formando islotes de crecimiento que se sensibilidad a los virus esta muy limitada (poliovirus, virus
extienden progresivamente hasta que entran en contacto, Coxsackie B, adenovirus, virus respiratorio sincitial, de la
momenta en el que se inhibe su crecimiento (fenomeno de rubeola y del herpes).
Fig. 53-16. Celulas primarias. Cultivo de celulas de rifton de Fig. 53-17. Celulas diploides. Cultivo de la cepa WI-38.
mono.
Virologia general (I) 591
Fig. 53-18. Celulas de linea. Cultivo de celulas HeLa. Fig. 53-19. Alteraciones citopaticas nucleares. Cultivo de adeno-
virus tipo 2 en celulas HeLa.
Cultivos de 6rganos
Recientemente para el aislamiento de algunos virus de
dificil cultivo se han utilizado cultivos de organos. Son cor-
tes de organos embrionarios, que en un medio adecuado
pueden mantener su estructura y funciones durante un cor-
to periodo de tiempo. Se han empleado cultivos de tra-
quea embrionaria para el aislamiento de coronavirus y
otros virus respiratorios y de intestino embrionario para los
caronavirus intestinales y algunos rotavirus.
Deteccion del desarrollo de los virus Fig. 53-20. Alteraciones citopaticas citoplasmicas. Cultivo de po-
liovirus en celulas de rifton de mono.
La multiplicacion en cultivos celulares puede reconocerse
par manifestaciones diversas:
MECANISMO DE REPLICACION
Fase de infeccion
Fig. 53-22. Metodo para la demostraci6n de placas. Infecci6n
mixta con poliovirus (placas grandes y circulares) y un virus Echo
(placas pequeiias e irregulares). (Hsiug, G. D., y Horstmann, D. M.: Para que se inicie la infeccion, es necesario que el acido
Conn. Med., 25-403, 1961.) nucleico del virus y a veces otros componentes penetren en
la celula y lleguen a los lugares adecuados para la biosinte-
sis, 10 que supone las etapas de adsorcion, penetracion y Ii-
2. Por la aparicion de componentes del virus en el medio beracion del acido nucleico.
de cultivo, en especial de hemaglutininas 0 de antigenos fi-
jadores del complemento.
3. Por hemadsorcion 0 fijacion de los globulos rojos en la
membrana de las celulas infectadas. Se presenta con los vi-
[~.:£i!J1
rus hemaglutinantes y es debida a la presencia de la hema- Repres~Ilt!!.la fijacion 0 adherencia. E1l:l.LV!!,jI.f?.§IIILmem-
glutinina en la membrana de las celulas. .?r~j_~.~J~~Jlil.§.\Uig.el?Jlble. EstefenOmeD.9, aunque esta
4. Por inmunofluorescencia, detectando la presencia del en relacion con factores inespecificos que facilitan el con-
virus 0 sus antigenos en las celulas mediante el empleo de tacto, como la concentracion del virus y las condiciones
un suero inmune marcado con sustancias fluorescentes. ionicas del medio, depende- fundamentalmente de factores
5. Por interferencia. Las celulas infectadas pueden pre- especificos, sobre todo delap.re!lflnpia g~prot.l)~.!!~Jija
sentar un aspecto normal, pero no son sensibles a la super- .gioll en la superficie del virus (virus attachment proteins 0
infeccion por otro virus conocido, que produzca accion ci- V AP);:.<r~~·re.~toriiis.p"i;cifi~os en .la membrana.c:l~Jas ce-
topatica; el primer virus bloquea el desarrollo del segundo lulas seIl§i1:Jles. En la superficie de algunos viriones se
virus e interfiere con I'll. conoce'Ta existencia de estructuras (proyecciones glicopro-
teicas en la envoltura de los mixovirus, fibras del penton de
La multiplicacion de los virus en cultivo de organos se
detecta en general por inmunofluorescencia (IF), microsco-
pia electronica (ME) 0 microscopia electronica inmune
Tabla 53-5. Fases y etapas del proceso de replicacion
(MEl), y, en casos especiales, como en los cultivos de tra-
de los virus
quea embrionaria, por el cese del movimiento cHiaro
Metodo para Ia demostracion de pIa cas de destrucci6n ce- Fases Etapas
lular. Consiste en preparar placas de Petri 0 matraces con
un cultivo celular en monocapa, que se inocula con una sus- Infecci6n Adsorci6n
Penetraci6n
pension diluida del virus. que se deja en contacto durante
Liberaci6n del acido nucleico
1 hora para que se produzca la fijacion del virus en las celu-
las. En una segunda fase se reemplaza el medio de cultivo Sintesis Transcripci6n en ARN mensajero precoz
liquido por medio solido (agar). que asegure la superviven- Traducci6n en proteinas precoces
Replicaci6n del acido nucleico del virus
cia de las celulas, pero limite la difusion de la progenie del
Transcripci6n en ARN mensajero
virus a las celulas vecinas. De esta manera. cada virion se Traducci6n en proteinas tardias
multiplica y produce un pequeno foco 0 clon de celulas in-
fectadas. que a los pocos dias se observa a simple vista Liberacion Maduracion 0 integracion
Liberaci6n del virion de la celula huesped
como un area 0 placa de destruccion celular. Este metoda
Virologia general (I) 593
los adenovirus, capsomeros de los poliovirus), que condicio- do el core nucleoproteico en el citoplasma, junto con una
nan su fijacion en los receptores especificos de las celulas transcriptasa que cataliza la sintesis del ARNm precoz, que
susceptibles (mucoproteinas para los mixovirus, lipoprotei- a su vez codifica una enzima que descompone la nucleopro-
nas para los poliovirus), la cual explicaria la predileccion de teina liberando el ADN del virus.
algunos virus por determinados tipos de celulas: los virus En los desoxirribovirus, como los adenovirus que pueden
gripales por las celulas del epitelio respiratorio, los entero- penetrar directamente 0 por pinocitosis, el virion, despro-
virus por las celulas del epitelio intestinal y los herpesvirus visto del capside externo, es transportado rapidamente por
tipo 2 por las celulas de la mucosa vaginal y del cuello del la red de microtubulos del citoplasma hasta la membrana
utero. nuclear, el ADN penetra a traves de los poros nucleares y el
resto del capside queda en la membrana; en otros casos (pa-
povavirus), el virus llega a la membrana nuclear dentro de
Penetraci6n vesiculas fagociticas y se produce a continuacion la fusion
de la membrana de la vesicula con la nuclear, 10 que permi-
En lQs~s animales, como la membrana celular es fina, te la penetracion del virion en el nucleo. Por ultimo, en
por 10 general.pe~etra la particula completa del virus~ algunos casos no se produce la liberaci6n total del acido nu-
diversos mecanismos:
-------- cleico (reovirus).
D
+ -
I
I+
D
+ -
I+
I I +
Tra!1;:;crip-
cion
RepJica-
cion
I Tra~I
cion
Replica-
cion
Hfbrido ARN-ADN
+ - - + + - + - +++++ + + - - +
ARNm Genoma ARNm I
~ FI ~FI ~
+- -+ +- -+ +++ +-
~ ~ Genoma
~
ARNm
1
Replica- Transcrip-
cion cion ~ Integraci6n
~ ~
~ ADN celular
I=IADNvirus
+ ++++
Genoma ARNm ARN m FR FR
Genoma
ogenoma
Transcr ipc ion
+
ARN m 0 genoma
Fig. 53-23. Mecanismos de sintesis en los virus ADN yARN. (Adaptado de Acton, J. D., y cols. En Fundamentals of Medical Virology. Lea
and Febiger, Philadelphia, 1974.)
del virus, en presencia de fermentos (transcriptasas) de la ro, se debe sintetizar primero una cadena de ADN comple-
celula (papovavirus, adenovirus, herpesvirus) 0 contenidos mentaria 0 negativa, y queda formado un ADN bicatenario
en el propio virus (poxvirus). (forma replicativa) que por replicacion semiconservadora
dara lugar a nuevas molecuIas de ADN bicatenario (forma
Clase 1. Virus con ADN bicatenario, que puede ser lineal intermedia), a partir de las cuales se producira la transcrip-
(adenovirus, herpesvirus, poxvirus) 0 circular (papovavirus). cion del ARN mensajero y la replicacion conservadora de
En este caso, el ADN del virus sirve como modele para la nuevas molecuIas del genoma.
sintesis del ARN mensajero (transcripcion) y de nuevas mo-
leculas del ADN (replicacion semiconservadora), sin la pro- En ambos casos, a partir del ADN del virus, se forma en
duccion de una forma intermedia. el nucleo un ARN mensajero precoz policistr6nico, que pos-
teriormente se divide en moleculas mas cortas monocistro-
Clase 2•. Virus con ADN monocatenario de polaridad posi- nicas, que, previa la adicion de acido poliadenilico (poly A),
tiva (parvovirus, fagos). Como la cadena de ADN del virus se transportan al citoplasma y se traducen en los ribosomas
presenta la misma secuencia de bases que el ARN mensaje- en diversas proteinas precoces de funcion poco conocida:
Virologia general (I) 595
1. Proteinas que bloquean la sintesis de los componentes Clase 5. Virus con ARN monocatenario de polaridad ne-
de la celula (ADN, ARNm, proteinas), 10 que permite que gativa (ortomixovirus, paramixovirus). El viri6n contiene
los ribosomas sean utilizados exclusivamente para la sinte- una transcriptasa que transcribe el ARN negativo del virus
sis de las proteinas del virus. Este bloqueo puede producir- en ARN positivo, que se comporta como ARN mensajero.
se rapidamente (poxvirus, herpesvirus) 0 lentamente (ade- A su vez se forman estructuras bicatenarias (forma replicativa
novirus) 0 no producirse (papovavirus). y replicativa intermedia), que daran lugar a nuevas cadenas
2. Enzimas que intervienen en la replicaci6n del acido negativas 0 genomas (replicaci6n).
nucleieo del virus (replicasas). Cuando el genoma del virus esta fragmentado (ortomixo-
3. A veces, nuevas proteinas de la celula, como los anti- virus), cada fragmento representa un gen 0 cistr6n, a partir
genos T, en las infecciones por adenovirus y papovavirus. del cual se produce la transcripci6n de un ARNm monocis-
tr6nieo, pero, cuando no esta fragmentado (paramixovirus,
La replicaci6n del ADN del virus se efectua en el nucleo rabdovirus), el ARN se encuentra en forma de una gran mo-
segun el metoda clasico de apareamiento de las bases, en lecula policistr6nica que se transcribe entera, de manera
presencia de replicasas de la celula 0 contenidas en el pro- que el ARNm resultante 0 policistr6nieo debe ser descom-
pia virus. S610 en el caso de los papovavirus, que presentan puesto en moleculas mas cortas monocistr6nicas 0 traducir-
un genoma superenrollado, el proceso es mas complejo, se en una gran molecula polipeptidica, que debera ser des-
pues supone la intervenci6n de endonucleasas que frag- compuesta posteriormente.
mentan la cadena y de ligasas que despues de la replicaci6n
la recomponen. Posteriormente se produce la transcripci6n Clase 6. Virus con ARN monocatenario y formaci6n de un
y traducci6n del nuevo acido nucleico en proteinas tardias, ADN intermedin (retrovirus). En estos casos, el virus contie-
que constituyen la mayoria de proteinas del virus. ne una transcriptasa, que presenta la propiedad singular de
transcribir el ARN (cadena positiva) en ADN, y se forma un
hidrido ARN-ADN que sirve de modelo para la sintesis de
VirusARN un ADN bicatenario 0 provirus, que se integra en el genoma
de la celula ya en forma oculta (celula portadora) 0 mani-
Los ribovirus constituyen un ejemplo unico entre los fiesta, generalmente por la transformaci6n maligna de la ce-
agentes infecciosos, en el que toda la informaci6n genetica lula. A partir de este ADN integrado se transcribe el ARNm
esta contenida en el ARN, 10 que hace que la cantidad de y el nuevo ARN del virus (replicaci6n). que s610 se diferen-
informaci6n sea mas limitada y los mecanisrnos de transfe- cian por su tamano.
rencia de esta informaci6n, en especial los de replicaci6n, En los ribovirus se producen las mismas fases que en los
transcripci6n y traducci6n, sean distintos y mas variados. virus ADN, de manera que en una primera etapa a partir de
En estos casos, la transcripci6n se efectua a partir del ARN la transcripci6n y traducci6n del ARN del virus se sinteti-
del virus segun el numero de cadenas y polaridad. La repli- zan proteinas precoces. que pueden bloquear la biosintesis
caci6n en los virus con ARN monocatenario supone la sin- celular (picornavirus) 0 no (paramixovirus). Posteriormente
tesis de una cadena complementaria, con formaci6n de es- se produce la replicaci6n del ARN del virus, que plantea un
tructuras bicatenarias (formas replicativa e intermedia), a problema especial, ya que no se puede realizar por el meca-
partir de las cuales se sintetizaran las nuevas moleculas del nismo normal a partir del ADN. y que en los virus con ARN
acido nucleico (genoma). monocatenario se realiza a traves de una forma replicativa
intermedia. Despues de la replicaci6n se produce la trans-
Clase 3. Virus con ARN bicatenario. Los reovirus presen- cripci6n y traducci6n del nuevo acido nucleico en proteinas
tan un genoma dividido en 10 fragmentos. Cada fragmento tardias del virus. que pueden ser estructurales y no estruc-
contiene una polimerasa que transcribe una sola cadena, turales.
para la formaci6n de nuevas cadenas de ARN, algunas de
las cuales actuaran como ARNm y las restantes serviran de
modelo para la sintesis de cadenas complementarias y la Fase de maduracion y liberacion
formaci6n de nuevas moleculas de ARN bicatenario (repli-
caci6n). Al final de la fase anterior, los diversos componentes del
virus que se han sintetizado de forma independiente deben
Clase 4. Virus con ARN monocatenario de polaridad posi- integrarse para dar lugar al viri6n completo. que posterior-
!iva (picornavirus y togavirus). El acido nucleico del virus mente se libera al exterior.
se comporta directamente como ARN mensajero, se une a
los ribosomas y se traduce en su totalidad en proteinas es-
pecificas del virus, estructurales y enzimaticas, dando lugar Ma dura ci6n
a la formaci6n de una polimerasa ARN, que cataliza la sin-
tesis de cadenas de polaridad negativa. De esta manera se El fen6meno de maduraci6n 0 integraci6n es poco conoci-
forma un ARN bieatenario 0 forma replicativa y posterior- do. Se sabe que los diversos componentes del virus deben
mente una forma replicativa intermedia. Esta ultima es una transportarse a determinadas areas de la celula. donde se
estructura ramificada parcialmente bicatenaria, constituida inicia la formaci6n del nucleocapside, que por 10 general se
por una cadena negativa completa, que lleva adheridas va- efectua en el citoplasma para los ribovirus (a excepci6n de
rias cadenas positivas parcialmente sintetizadas, que daran los ortomixovirus) y en el nucleo para los desoxirribovirus
lugar a la formaci6n simultanea de multiples cadenas posi- (a excepci6n de los poxvirus). Esta fase se considera funda-
tivas, las cuales a BU vez formaran los nuevos genomas 0 mentalmente un proceso autocatalitico, de manera que el
bien actuaran como ARNm. acido nucleico se une espontaneamente a proteinas basicas
596 Virologia
I~
libres, rapidamente se autoagrupan alrededor del acido nu-
cleico y forman el nucleocapside, con la unica excepci6n de Exoci tosis y Iiberacion
los ortomixovirus. En este caso, las proteinas del capside al exterior
emigran al nucleo probablemente para la protecci6n y
transporte del ARN y pasan luego en forma de nucleocapsi-
de al citoplasma.
En los virus mas complejos, como los poxvirus, tanto la
sintesis como la maduraci6n se realizan en determinadas
areas del citoplasma a factorias del virus, donde los diver- Virion libre
sos componentes se encuentran en la concentraci6n critica.
En su fase inicial estan constituidos por material filamento-
so, que mas tarde forma agregados densos recubiertos de
una membrana limitante, y se produce a continuaci6n un
Fig. 53-24. Mecanismo de maduracion y liberacion par evagina-
proceso de maduraci6n y diferenciaci6n ulterior, que con- cion de la membrana citopllismica de la celula (mixQvirus).
duce a la formaci6n del viri6n completo.
Por otra parte, cuando se inoculan virus en cultivos celu- liovirus de Sabin, cepa 17D del virus de la fiebre amarilla,
lares, puede ocurrir que no se produzca la maduracion y no cepas HEP y LEP del virus rabico).
se liberen particulas infecciosas del virus; en estos casos, la
infeccion es abartiva. Las infecciones abartivas pueden ser
debidas: a) al tipo de celula, que no es el adecuado para la Fenomenos de interaccion y recombinacion
replicacion del virus (celulas no permisivas), de manera que
solo algunos genes se expresan, como en la inoculacion de A diferencia de las bacterias, los virus son parasitos in-
virus gripales en celulas HeLa, 0 b) al virus, cuando este es tracelulares y existe la posibilidad de que una misma celula
incapaz geneticamente de sintetizar todos sus componentes; pueda ser infectada por dos virus (infeccion mixta), 10 que
son los virus defectivos, como los virus adenoasociados, facilita la produccion de fenomenos de interaccion entre
que solo pueden replicarse cuando se desarrolla simulta- ambos virus en el curso de su replicacion y de estos con la
neamente un adenovirus en la misma celula (complementa- celula huesped. Estos fenomenos pueden producirse can a
cion). sin afectacion del genoma.
Par ultimo, se ha observado que las celulas pueden ser
permisivas solo durante un breve periodo de tiempo, de
manera que el virus persiste en la celula hasta que se hace Interacciones del genoilla
permisiva, 10 que representa que solo algunas celulas pro-
ducen y liberan virus (infecciones restrictivas). Son fenomenos de recombinacion, que suponen un inter-
En la actualidad, las infecciones abartivas y restrictivas cambia de fragmentos de acido nucleico entre ambos virus,
se consideran de importancia para explicar las infecciones de manera que los genomas resultantes contienen genes de
persistentes y la malignizacion de la celula. ambos progenitores. Estas interacciones son par 10 general
estables y se transmiten a la descendencia, y pueden pre-
sentar distintas modalidades segun se trate de virus activos
GENETICA o inactivos.
Al igual que las bacterias, los virus pueden sufrir varia- Recombinacion gemHica. Ocurren cuando los fenome-
ciones genotipicas, que pueden ser producidas por dos me- nos de interaccion se producen entre los genomas de dos
canismos fundamentales: mutacion 0 recombinacion. virus activos relacionados. Se conocen dos variedades: a) Re-
combinaci6n intramolecular, cuando el genoma de los virus
Mutaciones no esta fragmentado. En estos casos se considera que se
produce la rotura de una de las cadenas del acido nucleico
Las mutaciones son modificaciones del genoma, produci- y que una parte del genoma de uno de los virus se une a
das par alteracion de la secuencia de bases. Se producen en otra del genoma del otro virus, dando lugar a una progenie
general por un apareamiento incorrecto durante el proceso (recombinante) que presenta caracteres de ambos. Se ha ob-
de replicacion y pueden afectar un solo nucleotido (muta- servado entre mutantes de adenovirus, poxvirus, picornavi-
ciones puntuales) 0 un gran numero de ellos, como conse- rus. b) Reagrupaci6n de segmentos gen6micos (genetic reas-
cuencia de roturas seguidas de inversion 0 perdida (dele- sortrnent) cuando el genoma esta fragmentado. No es una
cion) del fragmento. Las mutaciones son par 10 general verdadera recombinacion entre moleculas de ARN, sino
espontaneas y ocurren con escasa frecuencia (10-5 -10-8 ), una reordenacion y segregacion de genes 0 fragmentos,
pero se puede aumentar la frecuencia de mutacion de ma- como ocurre en los ortomixovirus, 10 que ha permitido ex-
nera inespecifica, por la accion de diversos factores fisicos plicar la aparicion de variantes mayores 0 nuevas subtipos
o quimicos (mutagenos). del virus gripal. Cuando la recombinacion ocurre entre los
Los tipos de mutantes son muy numerosos, pero los mas genomas de virus no relacionados, puede dar lugar a la apa-
importantes afectan el tamaflo y marfologia de las placas, ricion de virus hibridos, fenomeno de hibridaci6n, como se
cuando se inoculan virus por el metodo de Dulbecco1plaque ha demostrado en las infecciones mixtas entre adenovirus y
mutans), las caracteristicas de las lesiones que producen en algunos papovavirus (SV40).
la membrana corioalantoidea del embrion de pollo (pock
mutans), la estructura antigenica. la resistencia 0 depen- Reactivacion cruzada. Ocurre en las infecciones mixtas
dencia a ciertos agentes quimicos y el poder patogeno. A entre un virus activo y otro inactivo de la misma especie,
este respecto son muy interesantes las mutantes letales con- pero que presentan diferencias geneticas. En estos casos,
dicionales, en especial las mutantes termosensibles, que son por mecanismos de recombinacion, el virus activo puede in-
incapaces de desarrollarse a temperaturas elevadas, pues se corparar una parte del genoma del virus inactivo y expre-
ha observado que en general conservan los antigenos inmu- sar las propiedades correspondientes. Es el rescate de genes
nizantes y son mucho menos virulentas que la cepa origi- o de marcadores, metodo que se ha utilizado para obtener
nal. Tambien se han seleccionado mutantes atenuadas par cepas de virus gripal, que se repliquen rapidamente en hue-
inoculacion de huevos embrionados a cultivos celulares so- vo embrionado, de gran impartancia en la preparacion de
metidos a temperaturas de incubacion mas bajas que las vacunas con nuevas variantes.
normales y mutantes dependientes del huesped, que no se
desarrollan en ciertos tipos de celulas no permisivas, pero Reactivacion multiple. Ocurre en las infecciones mixtas
se propagan en celulas permisivas. Par metodos empiricos 0 entre dos particulas de un mismo virus inactivado, en regio-
mediante estas tecnicas de manipulacion genetica se ha po- nes diferentes del genoma. En este caso, por recombinacion
dido llegar al aislamiento de mutantes de virulencia atenua- entre las moleculas de acidos nucleicos defectivos se puede
da, de gran importancia en la preparacion de vacunas (po- producir un virus activo. Se ha observado sobre todo en vi-
598 Virologia
rus inactivados por rayos ultravioletas, 10 que ha motivado lico y dar lugar a particulas que presentan caracteres de
la prohibicion de su empleo para la preparacion de vacunas. ambos virus, aunque su genotipo corresponda solo a uno de
• ellos. Estos fenomenos pueden ocurrir tanto con las proyec-
Transformacion. Se produce cuando los fenomenos de ciones de la envoltura de ambos virus (envoltura mixta)
recombinacion ocurren entre un virus activo y el genoma como con el capside en los virus desnudos, que puede estar
de la celula huesped. En estos casos se produce la integra- formado par capsomeros de ambos virus (capside mixto).
cion de todo el acido nucleico del virus 0 parte de el en el Tambien se puede producir un intercambio total del capsi-
genoma de la celula huesped, que puede no manifestarse de (transcapsidacion), como se ha observado en los adenovi-
(infeccion muda 0 criptica) 0 dar lugar a la transfarmacion rus y enterovirus (fig. 53-25).
maligna de la celula.
Poliploidia y genotipo mixto. Incluye la incorporacion
de varios genomas completos en una misma particula, sin la
Interacciones sin afectaci6n del genoma existencia de fenomenos de recombinacion. Se observa por
10 general en los virus con envoltura que maduran por eva-
Ademas de las interacciones entre los genes, en las infec- ginacion de la membrana citoplasmica de la celula y pue-
ciones mixtas se pueden producir interacciones entre los den incorporar dos 0 mas nucleocapsides (paramixovirus)
productos (proteinas) codificados por los genes de ambos geneticamente iguales (poliploidia) 0 de virus relacionados
virus. Por 10 general, estas interacciones, por no suponer (heteropoliploidia 0 genotipo mixto) (fig. 53-25).
cambios en el genoma, son transitorias y no se transmiten a La produccion de virus con nuevos caracteres puede su-
la descendencia. poner ventajas, como un mayar espectro de infeccion en los
animales 0 en los cultivos celulares, y una mayor rapidez
Fenotipo mixto y transcapsidacion. Cuando dos virus de desarrollo, pero tambien inconvenientes, como mayores
relacionados se replican en una misma celula, las diversas dificultades en la identificacion serologica y la transfarma-
proteinas sintetizadas pueden mezclarse en el pool metabo- cion maligna de la celula, e incluso podria explicar la apari-
cion de nuevos virus por hibridacion entre virus no relacio-
nados.
e.tJ ~
Complementaci6n, estimulaci6n e interferencia
Complementaci6n
Q)
@otiPO mixto
rna y se pueden producir entre un virus activo y uno defec-
tivo, entre dos virus defectivos 0 entre dos mutantes. Los
virus adenoasociados son virus defectivos incapaces de re-
plicarse, si no se desarrollan adenovirus en la misma celula.
De la misma manera, los adenovirus humanos no se multi-
plican en celulas de rifton de mono, si no se desarrolla si-
multaneamente un papovavirus del mono (SV40). Tambien
+ se ha observado en mutantes sensibles a la temperatura,
que pueden ser complementadas par otras mutantes.
®iPIOidia
Estimulaci6n
una proteina que bloquea la produccion 0 la accion de inter- cion del virus (antigenos estructurales y enzimaticos), entre
feron. los cuales hay que distinguir los antigenos de las proyeccio-
nes de los virus con envoltura, que se situan en areas de-
\"j'ninadas de la membrana citoplasmica de la celula y que
Interferencia en presencia de hematies son responsables del fenomeno de
hemadsorcion, y los antigenos T y de trasplante en las celu-
Vease fenomeno de interferencia e interferon en pag. 608. las tumorales.
La constitucion antig€mica de los virus se va conociendo Ademas, algunos de los productos 0 proteinas del virus
con mayor precision, a medida que se progresa en el cono- presentan propiedades biologicas de interes para su cono-
cimiento de su estructura y composicion quimica. En la par- cimiento e identificacion. Como mas importantes se pueden
ticula se puede considerar la existencia de: citar los fenomenos de hemaglutinacion, fusion celular y
hemolisis.
Son los mas importantes y pueden distinguirse: Cierto numero de virus presentan en su superficie un an-
tigeno particular de naturaleza proteica, la hemaglutinina,
1. Los antigenos del capside. Son proteinas estructurales que tiene la propiedad de combinarse con otras proteinas
que constituyen el capside y los capsomeros y en algunos (mucoproteinas) de estructura complementaria, que existen
virus pueden for mar varias capas. en los receptores de la membrana de otras celulas, en espe-
2. Los antigenos de la envoltura. Son proteinas asociadas cial de los hematies, y producir el fenomeno de la hemaglu-
con glucidos 0 lipidos, algunos de los cuales son especificos tinacion. Se observo por primera vez en los virus gripales
del virus, como los contenidos en las proyecciones 0 pep10- (reaccion de Hirst) y posteriormente se ha demostrado en
meros (hemaglutininas, neuraminidasas), mientras que otros grupos de virus. En la actualidad se considera que la
otros son especificos de la celula donde tuvo lugar el proce- mayoria de virus presentan capacidad hemaglutinante, que
so de replicacion. depende de la especie de los hematies (tabla 53-6) y de con-
diciones determinantes de temperatura y pH, diferentes
Los antigenos superficiales son los mas especificos y pue- para cada grupo de virus.
den presentar especificidad de tipo, subtipo y aun de cepa. La hemaglutinina es un componente estructural de la su-
Se demuestran por reacciones de neutralizacion y fijacion perficie del virion, que en los virus desnudos de pequeno
del complemento, y los anticuerpos que inducen al combi- tamano se identifica con el virus completo 0 con capsides
narse con estos antigenos neutralizan la accion del virus. vacios y en los virus mayores puede corresponder a agrega-
Son anticuerpos neutralizantes que intervienen en los feno- dos de estructuras del capside. En los virus envueltos se
menos de inmunidad adquirida. identifica en las proyecciones 0 peplomeros, y pueden pro-
ducir la reaccion el virion completo 0 fragmentos de la en-
voltura.
Antigenos profundos En los ortomixovirus y paramixovirus, la hemaglutini-
na es una glicoproteina, que constituye la mayoria de
Son proteinas internas del virion muchas veces asociadas proyecciones de la envoltura, pero, ademas, existe un fer-
con el acido nucleico (nucleoproteinas), proteinas estructu- mento, neuraminidasa, que corresponde a otras proyec-
rales, como la proteina matriz 0 M de los ortomixovirus, y ciones y presenta la propiedad de descomponer el acido
aun proteinas no estructurales diversas, enzimaticas 0 no, N-acetil-neuraminico, principal componente del receptor
que pueden pasar a las celulas infectadas 0 liberarse duran- del hematie, y producir la elucion 0 separacion del virus. La
te la lisis de la celula. hemaglutinacion es tipica de los virus de la gripe, parain-
Por extraccion de tejidos, cultivos celulares infectados fluenza y parotiditis, y se produce la reaccion en tres fases:
o suspensiones purificadas de virus pueden obtenerse anti- 0) fijacion del virus en el receptor celular del hematie; b)
genos solubles, constituidos por fracciones antigenicas hemaglutinacion, y c) elucion 0 separacion del virus, como
diversas segun los virus, que por 10 general son menos
especificos y, en algunos casos, por ser comunes a un grupo
o familia de virus (grupoespecificos), tienen gran importan- Tabla 53-6. Hemaglutinacion segun los virus y especies
cia en el diagnostico serologico de las virosis; se demues- de hematies
tran por reacciones de fijacion del complemento y de preci-
Virus Hematies
pitacion. En algunos casos contienen mayor proporcion de
proteinas internas, como en los virus gripales (proteinas NP Adenovirus Mono y rata
y M), y, en otros, algunos antigenos del capside, como el Virus de la gripe. parainfluenza y Polio. humanos y cobayo
antigeno grupoespecifico de los adenovirus, que se identifi- de la parotiditis
ca con las proteinas del hexon. Virus del sarampi6n Mono
Pero, ademas, en las celulas infectadas se encuentran an- Picornavirus y reovirus Humanos
Togavirus y bunyavirus Paloma y ganso
tigenos diversos como consecuencia del proceso de replica-
600 Virologia
consecuencia de la destruccion enzimatica del receptor del lula, pues, ademas del fenomeno de hemadsorcion debido a
hematie. El virus es incapaz de aglutinar por segunda vez la presencia de hemaglutininas (proyecciones HN). pueden
los mismos hematies. pero puede aglutinar otros nuevos. producir la fusion con las celulas vecinas no infectadas
Los virus inactivados tambien producen el fenomeno de la (proyecciones F) y dar lugar a la formacion de celulas gi-
hemaglutinacion. pero no destruyen el receptor celular ni gantes 0 policariocitos (fig. 53-21).
se produce la elucion del virus. Sin embargo. en la mayoria Asimismo. las suspensiones de paramixovirus que contie-
de virus hemaglutinantes (togavirus. bunyavirus, adenovi- nen grandes cantidades de dicho factor. cuando se inoculan
rus, picornavirus). la hemaglutinina es de naturaleza lipo- a celulas no infectadas. pueden producir la fusion de las ce-
proteica. el virus no presenta accion enzimatica ni des- lulas antes de que se inicie la replicacion del virus (2-3 ho-
truye el receptor celular. y la hemaglutinacion es irrever- ras). La hemaglutinina fija el virus a los receptores de la
sible. membrana de las celulas y facilita de esta manera la activi-
La reaccion de hemaglutinacion constituye una tecnica dad del factor de fusion. La capacidad de fusion es indepen-
de identificacion preliminar de los virus aislados en huevo diente del poder infeccioso del virus. pues las suspensiones
emhrionado 0 cultivos celulares y. ademas. permite la cuan- de virus inactivados pueden producir la fusion de celulas
tificacion del virus (activo e inactivo) presente en una sus- de la misma especie (policariocitos) e incluso de especies
pension (titulo hemaglutinante). Por otra parte. constituye diferentes (heterocariocitos); se ha utilizado la fusion de ce-
un metoda cuantitativo para la demostracion de anticuerpos lulas tumorales con celulas normales para obtener la activa-
en el suero del enfermo, porque los anticuerpos. al neutrali- cion del virus y tambien la fusion de celulas formadoras de
zar el virus. inhiben especificamente la hemaglutinacion anticuerpos de vida corta con celulas tumorales de mieloma
(reaccion de inhihicion de la hemaglutinacion). productoras de un tipo determinado de 19 y capaces de divi-
dirse continuamente en medios artificiales. para obtener la
formacion de hibridomas de gran interes para la produccion
Fusion celulaT y hemolisis de anticuerpos monoclonales altamente especificos.
Por otra parte. los virus que presentan el factor de fusion,
En los paramixovirus existen dos tipos de proyecciones cuando se fijan por su hemaglutinina a los receptores de los
glicoproteicas. las glicoproteinas HN. que presentan a la vez hematies. ocasionan alteraciones de la membrana que pro-
actividad de hemaglutinina y de neuraminidasa. y las glico- ducen la hemolisis.
proteinas F. que contienen un factor de fusion y presentan
actividad hemolitica.
BIBLIOGRAFIA
En las celulas infectadas. las glicoproteinas sintetizadas
en el reticulo endoplasmico y transportadas a la membrana Se encuentra al final del capitulo 54 y corresponde a los capitu-
citoplasmica pueden comunicar nuevas propiedades a la ce- los 53 y 54.
Capitulo 54
ACCION PATOGENA Y PATOGENIA tienden a eliminar los virus. asi como la presencia de una
flora comensal, que ejerce una accion campetitiva. probable-
La accion patogena de los virus. al igual que la de las mente induciendo la produccion de interferon.
bacterias. es multifactorial, depende de factores del virus y Sin embargo. el factor fundamental es la fijaci6n 0 adhe-
del huesped. que candicionan su capacidad de penetracion. rencia de los virus a la membrana de las celulas epiteliales.
multiplicaci6n e invasion del organismo. con interferencia que. al impedir su eliminacion por los mecanismos natura-
de los mecanismos naturales de defensa y. en iiltimo termi- les de defensa. permite iniciar la infecci6n. Constituye la
no. de su capacidad lesional de celulas 0 tejidos. Los facto- primera fase en el mecanismo de replicaci6n del virus y
res determinantes de la accion patogena son diversos y en esta en relaci6n con la presencia de compuestos 0 estructu-
gran parte desconocidos: ras en la superficie del viri6n y de receptores en la mem-
brana de las celulas susceptibles.
Interacciones en el epitelio
Penetracion
Los virus para manifestar su accion. en primer lugar. tie-
nen que llegar a la superficie del huesped y fijarse en las Los virus pueden penetrar en el organismo por dos meca-
celulas susceptibles del epitelio cutaneomucoso. resistiendo nismos: pasivamente a traves de soluciones de cantinuidad
o sorteando la accion de los mecanismos naturales de del epitelio producidas por heridas. mordeduras (virus rabi-
defensa. co). jeringuillas (virus de la hepatitis B) 0 la picadura de ar-
Para ella en una primera fase tienen que evitar 1a acci6n tropodos (togavirus. bunyavirus) 0 activamente como canse-
fijadom y eliminadora del moca (sistema mucociliar. movi- cuencia de la infecci6n y replicacion del virus en las celulas
mientos peristalticos y del contenido intestinal). Algunos de la piel 0 mucosas. 10 que ya representa un mecanismo de
virus (ortomixovirus. paramixovirus) son capaces de atrave- penetraci6n.
sar la capa de moca debido a que contienen enzimas (neura- En estos casos. la infecci6n virica puede presentar diver-
minidasas) que presentan la propiedad de descomponer las sas modalidades: unas veces. el virus se multiplica s610 en
glicoproteinas del moca. Si no presentan mecanismos seme- el epitelio. produciendo una infeccion localizada de la piel
jantes. es necesario que existan alteraciones del huesped. (virus de la verruga comiin). de las mucosas respiratorias
que faciliten la penetracion a traves del moca y la fijaci6n; (virus de la gripe). intestinal (rotavirus) 0 urogenital (virus
asi. en las vias respiratorias puede afectarse el sistema mu- del papiloma). pero. en otras. el virus despues de un periodo
cociliar par la contaminaci6n atmosferica. humo del tabaco. de multiplicaci6n en las celulas del epitelio respiratorio (vi-
bronquitis cronica. asma bronquial, intubaciones traqueales rus del sarampi6n) 0 intestinal (enterovirus) difunde a los
y diversas infecciones bacterianas (H. inf1uenzae. B. pertus- tejidos susceptibles. produciendo una infecci6n generali-
sis. M. pneumoniae). que deprimen la funcion ciliar. En el zada.
tuba digestivo ocurre 10 mismo cuando se encuentran alte- Sin embargo. algunos virus pueden penetrar a traves de
rados el peristaltismo y la motilidad intestinal. la mucosa sin producir alteracion aparente. como ocurre
Pero. ademas. en la superficie de la mucosa existen otros con el virus de la hepatitis B. que puede producir la infec-
mecanismos defensivos que tienden a interferir en su ac- cion por contacto sexual 0 por contacto de una mucasa con
ci6n. pero que los virus dotados de virulencia deben ser ca- sangre contaminada.
paces de superar. Deben considerarse los factores fisico-
quimicos. como la temperatura que limita la multiplicacion
de los rinovirus a la mucosa nasal (33-35 DC). la acidez del Multiplicacion
juga gastrico que. junto con la bilis. destruye los virus con
membrana que ingresan en el tuba digestivo. tambien la Los virus pueden multiplicarse en las celulas de la puerta
existencia de sustancias inhibidoras. anticuerpos locales y de entrada (epitelio cutaneomucoso) y de diversos organos
fagocitos. que se encuentran en la superficie del epitelio y y tejidos. 10 que depende de la presencia de celulas suscep-
601
602 Virologia
virus (proteinas 0 acidos nucleicos), zonas de integraci6n 0 replicaci6n del virus, sino que probablemente se producen
maduraci6n, 0 simples acumulaciones de viriones, a veces por mecanismo inmunol6gico y responden a los cuatro tipos
en forma cristalina (adenovirus, reovirus). En otras ocasio- de fen6menos de hipersensibilidad de Gell y Coombs.
nes son alteraciones degenerativas de la celula producidas
por el virus (virus rabico, herpesvirus). Reaccion anafillictica. El papel de la reacci6n anafilacti-
Pueden ser unicos 0 multiples, y presentar diferencias en ca en las infecciones viricas no se conoce con certeza, pero
cuanto a tamano, forma y apetencias colorantes. Los mas recientemente se ha observado que los virus que inducen la
importantes son las inclusiones citoplasmicas eosin6filas, aparici6n de IgE pueden producir reacciones de tipo 1 como
que se observan en las infecciones por poxvirus, rabdovirus, consecuencia de la liberaci6n de sustancias vasoactivas, 10
paramixovirus y reovirus, y las inclusiones nucleares, que que explicaria la amplificaci6n de la reacci6n inflamatoria y
pueden ser bas6filas en las infecciones por adenovirus y los fen6menos de hipersensibilidad inmediata (urticaria)
eosin6filas en los herpesvirus. que aparecen en el curso de algunas virosis.
En las infecciones por citomegalovirus se observa una
gran inclusi6n intranuclear (en ojo de lechuza), que puede Reacciones citotoxicas. Pueden ocurrir como consecuen-
ser acid6fila 0 bas6fila (anf6fila), y frecuentemente se en- cia del mecanismo de replicaci6n intracelular de los virus,
cuentra asociada con inclusiones citoplasmicas bas6filas. ya que, en el curso de los procesos de sintesis, algunos anti-
La demostraci6n de cuerpos de inclusi6n es de interes en genos del virus pueden emigrar y localizarse en la membra-
el diagn6stico de algunas virosis, como en la viruela y va- na de la celula y, por otra parte, durante el proceso de libe-
cuna (Cl de Guarnieri), rabia (CI de Negri), molluscum con- raci6n se pueden incorporar al virus componentes de la
tagiosum (CI de Henderson-Patterson) y enfermedad por membrana de la celula. Esto hace que los anticuerpos y los
inclusiones citomegalicas (CI intranucleares en «ojo de linfocitos sensibilizados frente a los virus puedan reaccio-
lechuza»), y, ademas, permite efectuar el diagn6stico dife- nar con la membrana de las celulas normales e infectadas y
rencial entre los casos dudosos de viruela (CI citoplasmicos) producir lesiones celulares (cit6lisis inmune). Se han de-
y de varicela (CI nucleares). mostrado en el sarampi6n, neumonia por virus RS, exante-
mas de los poxvirus, fiebre amarilla, parotiditis y virus
Coxsackie B.
Capacidad lesional
Reaccion por complejos inmunes. Se sospecha en las in-
Los virus pueden producir lesiones en las celulas y teji- fecciones persistentes, sobre todo cuando 1a enfermedad
dos: a) por acci6n directa, como consecuencia del proceso aparece a1 cabo de cierto tiempo, como ocurre en las infec-
de replicaci6n intracelular, acci6n t6xica del virus 0 de sus ciones lentas del hombre, en la coriomeningitis linfocitaria
componentes y b) por acci6n indirecta a causa de las altera- del rat6n y en la leucosis aviar. En estos casos se supone
ciones provocadas por mecanismo inmunol6gico 0 la propia que la presencia continuada de virus en el organismo indu-
reacci6n inflamatoria. ciria una respuesta inmunitaria con la producci6n de peque-
nas cantidades de inmunoglobulinas normales 0 alteradas,
que formarian con los virus complejos Ag-Ac en la zona de
Acci6n directa exceso de antigeno, que presentarian una acci6n irritativa
sobre el endotelio vascular y serian responsables de las al-
Durante el proceso normal de replicaci6n intracelular de
teraciones vasculares y renales por complejos inmunes que
los virus se pueden producir alteraciones de la celula (ac-
se presentan.
ci6n citopatica), en el citoplasma (picornavirus, poxvirus), el
Ocurre especialmente cuando se produce la infecci6n del
nucleo (adenovirus, herpesvirus) 0 la membrana (VRS, virus
embri6n y el sistema inmunitario no esta aun desarrollado,
del sarampi6n), con la aparici6n 0 no de cuerpos de inclu-
como en la rubeola, infecciones por citomegalovirus y co-
si6n. En el citoplasma se producen alteraciones de las
riomeningitis linfocitaria congenita del rat6n. Parece que en
formaciones intracelulares (mitocondrias, aparato de Golgi,
estos casos se produeen pocos anticuerpos que forman com-
ribosomas), que se traducen por fen6menos de vacuoliza-
plejos inmunes, sin que se puedan detectar anticuerpos li-
ci6n, en el nucleo por desplazamientos de los nucleolos,
bres, los cuales en algunos casos serian los responsables de
engrosamiento y marginaci6n de la cromatica nuclear, y a
las alteraciones patol6gicas (pseudotolerancia inmunol6gi-
veces fen6menos de picnosis, y en la membrana por fen6-
cal. Asi, en la coriomeningitis congenita del rat6n, al cabo
menos de fusi6n con las celulas vecinas y formaci6n de
de cierto tiempo se puede producir una nefritis por comple-
sincitios, celulas gigantes 0 policariocitos.
jos inmunes.
Por otra parte, se pueden producir alteraciones citopati-
Por otra parte, se ha observado que las infecciones por
cas no asociadas con la producci6n de virus infeccioso, que
virus RS y del sarampi6n, cuando ocurren en ninos meno-
pueden ser debidas a infecciones abortivas 0 a la acci6n t6-
res de 6 meses 0 inmunizados con vacunas inactivadas del
xica de los viriones 0 las proteinas del capside. Cuando se
sarampi6n 0 del virus RS, presentan una mayor gravedad.
infectan cultivos de celulas HeLa con virus de la gripe, se
Se han sugerido diversos mecanismos: fen6menos de cit6li-
produce una infecci6n abortiva con alteraciones citopaticas,
sis inmune y de hipersensibilidad mediada por celulas 0
pero sin la producci6n de virus infeccioso.
por complejos Ag-Ac cuando existe un desequilibrio entre
la producci6n de anticuerpos locales y la de sericos. En este
Mecanismo inmuno16gico caso, una vez producida la infecci6n, debido a la ausencia
de anticuerpos locales en'la mucosa respiratoria (IgA secre-
En ocasiones, las alteraciones celulares y tisulares res- tora), los virus podrian multiplicarse activamente a nivello-
ponsables de la enfermedad no son debidas al proceso de cal y, mas tarde, combinarse con los anticuerpos sericos pa-
Virologia general (II) 605
sivos de origen materna a producidos par la vacunaClOn vascular, SNC), puede dar lugar a alteraciones impartantes
(vacuna inactivada), que se encuentran siempre en pequeiia de un 6rgano 0 su funci6n. En general pueden distinguirse
cantidad can la formaci6n de complejos inmunes en la :lana dos modelos de infecci6n, infecciones agudas y persisten-
de exceso de antigeno y producci6n de lesiones a nivel lo- tes, pero, ademas, los virus pueden inducir J.a aparici6n de
cal y general que aumentarian la gravedad de la infecci6n. tumares (capacidad onc6gena).
Aparato respiratorio
Resfriado comun Rinovirus, coronavirus (virus RS. parainfluenza, gripe A, adenovirus. virus
Coxsackie y Echo, etc.)
Faringitis aguda Adenovirus, virus Coxsackie. herpesvirus
Laringotraqueitis obstructiva Virus parainfluenza (virus RS. gripe A)
Bronquiolitis Virus RS (virus parainfluenza, gripe A)
Neumonitis Virus RS, virus parainfluenza, gripe A, adenovirus
Sistema nervioso central
Meningitis aseptica Virus de la parotiditis, virus Coxsackie. virus Echo (herpesvirus, poliovirus)
Paralisis flaccidas Poliovirus (virus Coxsackie, virus Echo, arbovirus)
Encefalitis Arbovirus, virus Coxsackie, virus Echo. virus de la parotiditis y herpesvirus
Encefalitis postinfecciosas Virus sarampion, parotiditis, varicela, gripe
Encefalopatias
Sindrome de Reye Virus de la gripe, virus de varicela-zoster
Panencefalitis esclerosante subaguda Virus del sarampi6n
Leucoencefalopatia multifocal progresiva Papovavirus. poliomavirus
Piel
F. localizadas
Verruga comun Papilomavirus
Molluscum contagiosum Poxvirus
Herpes simple Herpesvirus
Herpes zoster Virus de varicela-zoster
F. generalizadas con exantema
E. maculopapulosos Virus del sarampi6n, virus de la rubeola, virus Coxsackie, virus Echo,
arbovirus. virus EB
E. vesiculosos Poxvirus. herpesvirus, virus de varicela-zoster, virus Coxsackie
E. hemorragicos Arbovirus, arenavirus, virus de la viruela
Aparato genitourinario
Vulvovaginitis. cervicitis Herpesvirus tipo 2
Orquitis, anexitis Virus de la parotiditis
Cistitis hemorragica Adenovirus
Aparato digestivo
Gastroenteritis Rotavirus, virus Norwalk, astrovirus, coronavirus, calicivirus, adenovirus,
virus Echo
Hepatitis Virus de la hepatitis A, By no A y no B. virus de la fiebre amarilla,
citomegalovirus
Tejido muscular
Miocarditis. pericarditis Virus Coxsackie B (virus Coxsackie A, virus Echo)
Miositis. mialgias Virus Coxsackie B, virus de la gripe, arbovirus
Conjuntiva. cornea. glandulas salivales
Conjuntivitis, queratitis Adenovirus, herpesvirus. virus de varicela-zoster. enterovirus 70, virus del
sarampi6n. virus de la rubeola
Parotiditis Virus de la parotiditis
Los virus presentan cierta predileccion, 0 tropismo. por (linfocitos y monocitos), siempre que no se produzca una in-
un organa 0 tejido determinado. que. sin embargo. no es ex- feccion bacteriana secundaria. Segim el tejido u organa mas
clusiva. Por ello. un mismo cuadro clinico puede ser produ- afectados y la extension e importancia de las lesiones, se
cido por diversos virus (sindrome clinico) y, a su vez, un presentan los diversos cuadros 0 sindromes clinicos. cuya
mismo virus puede producir diversas manifestaciones clini- gravedad puede ser diversa (formas leves. medianas y gra-
cas. segun los factores del virus (dosis. virulencia) y del ves). hasta llegar a la muerte cuando se afectan organos vi-
huesped (puerta de entrada. tropismo. edad y estado inmu- tales 0 se originan infecciones secundarias. Los sindromes
nitario previo). clinicos mas importantes. con expresion de los virus que
En general pueden producirse infecciones localizadas en los produeen con mayor frecuencia, se exponen en la ta-
'las vias respiratorias. tuba digestivo y piel. e infecciones ge- bla 54-2.
neralizadas con afectacion predominante de la piel (exante-
rna), sistema nervioso central 0 diversos organos y tejidos
(higado, corazon, musculos, glandulas). En asociacion con Infecciones bacterianas secundarias
estas alteraciones celulares, se produce una reaccion tisular.
de naturaleza inflamatoria. caracterizada por la formacion En algunas virosis, como en la gripe y sarampion. como
de edema y una acumulacion de leucocitos mononucleares consecuencia de la infeccion se produce una disminucion
Virologia general (II) 607
sal, pero. por su resistencia al calor y a diversos antisepti- cion con la via alternativa del complemento puedan haber
cos y no haberse podido demostrar respuesta inmunitaria, producido una alteracion y eliminacion de los antigenos del
se ha sugerido la intervencion de priones. virus localizados en la membrana de las celulas. de manera
que la celula infectada quedaria protegida de la citolisis
Otras encefalopatias del hombre. Deben citarse: inmune. de tipo humoral 0 celular.
equina occidental), virus relacionados antigenicamente 0 Origen celular y dases. El interferon es un producto de
isointerferencia (entre poliovirus 0 togavirus del grupo A), y origen celular, que puede ser producido:
entre virus que presenten la misma composicion antigfmica,
o autointerferencia (virus completos e incompletos, virus 1. Por celulas diversas sometidas a la accion de inducto-
activos 0 inactivados). Dicho fenomeno puede demostrarse res. Es el interferon de tipo 1, del que se conocen dos varie-
en animales inoculados, en embrion de polIo y en cultivos dades.
celulares.
El fenomeno de interferencia explicaria la diferente dis- a) EI interferon de leucocitos 0 interferon a, obtenido a
tribucion geografica de algunas virosis, como la ausencia de partir de concentrados de leucocitos, que se caracteriza por
fiebre amarilla en Egipto y la India, donde existen infeccio- su estabilidad al calor (70°C durante 30 min) y a pH aci-
nes por otros togavirus, como el virus de la fiebre del Nilo dos (pH 2).
Occidental, y en America Central por el virus del dengue. b) EI interferon de fibroblastos 0 interferon ~, obtenido en
Asimismo, cuando la cepa bloqueante es apatogena 0 cultivos de fibroblastos, que presenta la misma estabilidad
poco patogena, puede inhibir el desarrollo de una cepa pa- a los acidos, peru es mas termolabil.
t6gena, mecanismo de profilaxis distinto de la inmunidad. 2. Por linfocitos T despues de activacion inmunol6gica.
Se ha empleado para el control de las epidemias de polio- Es el interferon de tipo 2, interferon inmune 0 interferon y,
mielitis, pues la administracion de poliovirus atenuados por que, a diferencia de los anteriores, es termolabil y acidola-
via oral (vacuna Sabin) evita por fenomeno de interferen- bil. La activaci6n puede ser especifica, cuando los linfocitos
cia la infeccion de las celulas sensibles por los poliovirus sensibilizados se activan por el antigeno correspondiente,
salvajes. Tambien la administracion de un virus respirato- o inespecifica, cuando los linfocitos normales se estimulan
rio atenuado 0 poco virulento puede evitar las infecciones por mitogenos, como la fitohemaglutinina, y en estos casos
par un virus virulento no relacionado. En estos casos, el interferon se comporta como una linfoquina.
la proteccion se establece rapidamente, peru es de carta
duracion (2-6 semanas), de manera que, cuando el primer Estos tipos de interferon, especialmente los dos primeros,
virus desaparece, las celulas se hacen pronto sensibles a la se han podido obtener y purificar en ellaboratorio, y consti-
infeccion par otros virus. tuyen el interferon exogeno, que se emplea en los ensayos
Por tanto, el fenomeno de interferencia puede desempe- profilacticos y terapeuticos. Pero, ademas, puede lograrse la
fiar un papel en la profilaxis de las virosis en la puerta de produccion de interferon par las celulas del propio organis-
entrada, junto con otros factores inmunitarios, como la pro- mo del hombre y de los animales (interferon endogeno),
duccion de anticuerpos locales (IgA secretora), peru que se mediante la administracion de inductores, que por el mo-
diferencian porque estos son especificos, aparecen mas tar- mento no ha sido eficaz debido a la toxicidad de los induc-
diamente (5-8 dias) y persisten durante mas tiempo (meses tores y a la existencia de un periodo refractario en la sinte-
a pocos anos). sis de interferon despues de la primera dosis, que impide la
El mecanismo del fenomeno de interferencia no se cono- administracion de dosis repetidas.
ce con certeza, peru se supone que puede producirse ados
niveles distintos: Naturaleza quimica. Esta constituido por un grupo hete-
rogeneo de proteinas, cuya naturaleza quimica no se conoce
a) A nivel de los receptares de la membrana celular (in- con certeza. Presentan una serie de propiedades comunes,
terferencia de fijacion), cuando el primer virus bloquea los pues en su mayoria son glicoproteinas de bajo peso molecu-
receptores de la celula par ocupacion fisica 0 destruccion lar (12.000-15.000), debilmente antigenicas y no t6xicas ni
enzimatica (neuraminidasa). alergicas para el arganismo humano. La heterogeneidad
b) A nivel intracelular, cuando el primer virus induce la esta en relacion con su procedencia, pues se ha observado
sintesis de productos de origen virico, que interfieren con la que el interferon obtenido de una misma especie animal di-
replicaci6n del segundo virus, 10 que puede ocurrir entre fiere en sus propiedades fisico-quimicas, antigenicas y de
virus homologos (virus defectivos y completos) 0 entre vi- accion farmacocinetica, segun se trate de interferon de tipo
rus heterologos (poliovirus y virus Sindbis). Pero, ademas, 1 6 2 Y en el primer caso segun sea obtenido de leucocitlOs 0
el fenomeno de interferencia tambien puede ser mediado fibroblastos. Por otra parte, los anticuerpos obtenidos a par-
por proteinas de origen celular, inducidas por la infeccion tir de interferon de fibroblastos (antigeno F) neutralizan el
virica, que se denominan interferon. interferon homologo, pero no el obtenido de leucocitos,
mientras que los anticuerpos obtenidos de interferon de
leucocitos (antigenos L y F) neutralizan ambos tipos de in-
Interferon terferon. De la misma manera, el interferon de tipo 1 difiere
antigenicamente del tipo 2.
El interferon esta constituido por un grupo de proteinas
sintetizadas por las celulas en respuesta a la accion de virus Induccion inespecifica. El interferon de tipo 1 se produ-
o de otros inductores, que presentan acciones diversas. Su ce por la acci6n de inductores diversos. Segun su actividad
propiedad mas impartante es la de inhibir la replicacion in- se han clasificado en dos clases:
tracelular de los virus en las celulas de la misma especie 0
de especies relacionadas, pero, ademas, se han demostrado Inductores muy activos 0 de clase A. Son capaces de indu-
otras propiedades biologicas sobre el huesped, como la ac- cir la produccion de interferon endogeno 0 exogeno. In-
cion inhibidora sobre el crecimiento de las celulas normales cluyen diversos virus (virus ARN 0 ADN, virus activos 0
y malignas, y la accion estimulante sobre la fagocitosis y inactivados) y productos que contienen acidos nucleicos, en
moduladora de la respuesta inmune. especial ADN bicatenario natural 0 sintetico (poly I:C).
610 Virologia
A. Inmunidad humoral
Virus + Ac .. Neutralizaci6n de la capacidad infectiva
I
B. Inmunidad celular
Interacciones entre linfocitos T y macr6fagos
Virus Linfocitos T Activaci6n de linfocitos T y Reclutamiento
a + sensibilizados ~ liberaci6n de linfoquinas y activaci6n de
Ag macr6fagos
7
Linfocitos T citot6xicos
Celula infectada Linfocitos T
(Ag en superficie) + sensibilizad:o;s----------- ~LiSiS de
u la celula
Acci6n citot6xica anticuerpo dependiente infectada
Celula infectada A Celulas Ac-dependientes ~ /
(Ag en superficie) + c + (macr6fagos, polinucleares, celulas K)
veces los complejos formados conservan su capacidad in- con el desarrollo de una inmunidad celular adecuada, que a
fecciosa (anticuerpos no neutralizantes), circulan por el su vez mantienen los estados de latencia.
organismo y no se detectan en estos casos anticuerpos li- Estas observaciones se han comprobado en estudios
bres. Se observa en la CML del rat6n y en el hombre en las experimentales en modelos animales, en que la administra-
infecciones por virus de la hepatitis B y virus de Epstein- ci6n de suero antilinfocito 0 antitimocito, sin que afecte la
Barr en los pacientes con linfoma de Burkitt. En la actuali- inmunidad humoral ni la producci6n de interfer6n, aumen-
dad, la obtenci6n de anticuerpos monoclonales por la tecni- ta la frecuencia de las infecciones por herpesvirus y poxvi-
ca de hibridomas ha permitido determinar los diversos anti- rus, aunque la inmunidad puede restablecerse por transfe-
genos de un virus, seleccionar los antigenos especificos de rencia de celulas esplenicas inmunes, pero no por la admi-
los serotipos y obtener antisueros de mayor especificidad y nistraci6n de anticuerpos. Por el contrario, la administra-
sensibilidad, de gran importancia para la detecci6n de anti- ci6n de suero antilinfocito no incrementa la susceptibilidad
genos del virus en los productos de los enfermos y el diag- de infecciones por enterovirus y virus de la gripe.
n6stico rapido de las virosis. En la respuesta inmune celular intervienen los linfocitos
T, los macr6fagos, las celulas K (killer) y NK (natural killer)
(tabla 54-3). Se considera que a) los linfocitos T sensibiliza-
Inrnunidad celular
dos en contacto con los virus 0 sus antigenos producen lin-
La importancia de la inmunidad celular deriva del cono- foquinas, las cuales intervienen en la respuesta inflamatoria
cimiento de la existencia de fen6menos de hipersensibili- (factores quimiotacticos, de activaci6n e inmovilizaci6n de
dad retardada en algunas virosis y de la observaci6n de que los macr6fagos) y en la destrucci6n de las celulas infecta-
los pacientes con inmunodeficiencias naturales 0 adquiridas das, asi como interfer6n inmune de acci6n antivirica, y b)
de los linfocitos T (leucemias, linfomas) presentan un los linfocitos T sensibilizados pueden producir, ademas, la
aumento de la susceptibilidad y se recuperan mal de las vi- destruccion de las celulas infectadas que presenten antige-
rosis, especialmente por los virus que se transmiten de nos en su superficie (accion citot6xica). Por otra parte, tam-
celula a celula, como el virus vacunal, virus del herpes, bien puede producirse una acci6n citot6xica: por celulas
virus de la varicela, virus del herpes zoster, citomegalovi- anticuerpo-dependientes (celulas K, macr6fagos, polinuclea-
rus y virus del sarampi6n. Por otra parte, la inmunidad ce- res), que presentan en su membrana receptores para la ex-
lular mantiene los estados de latencia, de manera que, tremidad Fc de los anticuerpos especificos, los cuales por
cuando se producen alteraciones (edad, quemaduras, trata- este mecanismo adquieren especificidad, como se ha obser-
miento con inmunodepresores), aparece una recurrencia vado en los virus con membrana. Por ultimo, hay una ac-
end6gena. Hay que tener en cuenta que muchas de estas ci6n citot6xica por celulas K naturales (celulas NK), que sin
virosis producen a su vez inmunodepresi6n, porque los el concurso de anticuerpos son capaces de atacar diversos
virus son capaces de multiplicarse en los macr6fagos 0 tipos de celulas normales p infectadas de la misma especie,
linfocitos. Por esto, la recuperaci6n y el restablecimiento de a diferencia de las anteriores. Actuan en las infecciones por
la virosis estan relacionados con la producci6n de interfe- virus con membrana y posiblemente son activadas por in-
r6n, que limita la diseminaci6n del virus a otras celulas, y terfer6n.
Virologia general (II) 613
Metodos de aislamiento
Identificoci6n
Constan de tres etapas: toma de muestras, inoculaci6n e
identificaci6n del virus aislado. La identificaci6n del virus aislado se realiza en dos eta-
pas; en primer lugar, se efectua el diagn6stico provisional
de familia 0 de grupo basandose en el cuadra clinico del en-
Torno de rnuestras fermo, el animal 0 el tipo de celulas, en que se ha desarro-
llado el virus y la manifestaci6n visible de su crecimiento,
Antes de ~a inoculaci6n es necesario efectuar una serie ya sea por la acci6n citopatica, el fen6meno de la hemaglu-
de operaciones preliminares que son de importancia funda- tinaci6n, el de la hemadsorci6n 0, si se ha practicado la ino-
mental, pues de su carrecta ejecuci6n depende muchas ve- culaci6n en la MCA del embri6n de polIo, las lesiones
ces el exito del aislamiento. Se debe seleccionar la muestra (pocks) producidas en la membrana. La identificaci6n final 0
que tenga mayares probabilidades de contener el virus (se- el diagn6stico de certeza se efectuan par pruebas sero16gi-
creciones respiratorias, heces, LCR, arina) y obtenerla en el cas utilizando como antigeno el virus aislado. lin aquellas
momento oportuno, especialmente en los comienzos y fase familias que tienen un antigeno de grupo comun, como los
aguda de la enfermedad (menos de 5 dias), pues, mas ade- a3enovirus 0 el virus gripal A, puede llegarse al diagn6stico
lante con la aparici6n de los anticuerpos, el aislamiento es de familia 0 grupo por medio de la reacci6n de fijaci6n del
cada vez mas dificil. La toma de la muestra debe ser selecti- complemento (RFC), que es grupoespecifica, y a la identifi-
va: las secreciones respiratorias se obtienen por frotis nasal caClon del serotipo por la reacci6n de neutralizaci6n (NT) 0
y faringeo energico mediante hisopo 0 lavado faring eo; el dellib.ibici6naeIa hemaglutinaci6n (IH), que so;-tipoespe-
material de las vesiculas, por recogida delliquido vesicular cificas. Estas pruebas en aquellos grupos que estan com-
o rascado de la base de las vesiculas, las muestras de heces, puestos por muchos serotipos pueden ser muy laboriosas,
LCR, orina, sangre, y el material post mortem por los proce- pues se tiene que ensayar el virus aislado con los sueros es-
dimientos habituales. pecificos de todos los tipos, 10 cual es el cometido de cen-
Las muestras deben colocarse en un medio de transparte tros especializados.
(soluci6n salina equilibrada con antibi6ticos y medio protei- En la actualidad se utilizan sueros polivalentes, constitui-
co protector) que facilite la supervivencia del virus e inhiba do cada uno par mezclas de sueros con algunos de ellos co-
el desarrollo de las bacterias contaminantes. El transporte munes con otros grupos (intersecting serum pools), que sim-
debe realizarse a baja temperatura, y puede conservarse el plifican la prueba.
producto a 4 °C durante 24 horas 0 a -70°C durante largo
tiempo. El envio de virus peligrosos (virus de la viruela,
de la fiebre de Lassa, virus Marburg y Ebola) debe efec- Metodos serologicos
tuarse colocando el recipiente que contiene la muestra en el
interior de otro recipiente, del que esta separado por mate- Se basan en la demostraci6n de un aumento del titulo de
rial absorbente, y todo ella dentro de una caja para el envio. anticuerpos durante el curso de la enfermedad. Para esto es
fundamental la obtenci6n de dos muestras de suero del en-
fermo, una durante los primeros dias de la enfermedad,
Inoculoci6n cuando aun no existen anticuerpos en el suero 0 Se encuen-
tran a bajo titulo (suero precoz 0 en fase aguda), y otra a las
Se practica en animales de experimentaci6n, huevos em- 2-3 semanas cuando el titulo de anticuerpos es elevado
brionados 0 cultivos celulares. Los dos primeros s610 se uti- (suero tardio 0 en fase de convalecencia), y se llega al diag-
lizan en casos especiales; la inoculaci6n en animales, gene- n6stico de infecci6n reciente por la aparici6n de anticuer-
ralmente ratones, se efectua para el aislamiento del virus pos en la segunda muestra (seroconversi6n) 0 la demostra-
rabico, de algunos virus Coxsackie A y togavirus, y la ino- ci6n de un titulo cuatro veces superior (aumento significati-
culaci6n en huevo embrionado ha quedado reducido en vi- vol. Cuando se demuestran titulos bajos y semejantes en las
rologia clinica al aislamiento del virus gripal A. De ahi que, dos muestras 0 existen diferencias de titulos no significati-
como metoda general de aislamiento, se utilice la inocula- vas (menos de 4 veces en la segunda muestra), el resultado
ci6n en los tres tipos de cultivos celulares, celulas prima- es indicativo de infecci6n anterior. Sin embargo, cuando en
rias, cepas de celulas diploides humanas y lineas celulares ocasiones los sueros se obtienen tardiamente, la demostra-
heteroploides. Los dos primeros presentan un amplio espec- ci6n de titulos elevados en las dos muestras 0 la de una dis-
Tabla 54-4. Metodos de diagnostico en las infecciones por algunos virus
Serologia
Aislamiento
Hemaglutinaci6n Detecci6n de Detecci6n de
Infecciones por Producto Inoculaci6n Acci6n citopiltica C. de inclusi6n y hemadsorci6n anticuerpos antigenos
Virus de la Ex. faringeos y HE:AM,AL Escasa, ICB HAyHD FC,IH IF, ELISA
gripe nasales; PM CC: PR(HU, inconstante (M. influenzae (humano,
(pulman) RM) tipo B) polIo, cobayo)
Virus parain- Ex. faringeos y CC: PR(RM, Sincitios ICE HDyHA FC,IH, IF, ELISA
fluenza nasales: PM REH) (tipo 2) (cobayo, ELISA
(pulman); humano y
esputo polIo)
Virus Ex. faringeos y CC: LIN Sincitios ICE FC,IH, IF, ELISA
respiratorio nasales: PM ELISA
sincitial pulman; esputo
Virus de la Saliva, LCR CC: PR (RM, Sincitios ± ICE HAyHD FC, IH, IF, IF
parotiditis orina; PM REH) (cobayo, NT, ELISA
(cerebro) HE: AM, VIT polIo)
humano)
Virus del Ex. faring eo, CC: PR(HU, Sincitios, ICE HAyHD IH,FC,
sarampion sangre: PM RM) vacuolizacion INE (mono) NT, FI,
(cerebro) ELISA
Virus de la Ex. faringeo, CC: LIN (RK13, Lenta en focos HA (polIo, IH, CF, NT,
rubeola orina, liquido Vero) paloma) ELISA,
amniatico; PM IF (IgM)
(arganos)
Adenovirus Ex. faringeo y CC: (EPHU) Celulas INB HA (mono, rata, FC,IH IF
conjuntival, redondeadas, humano) (NT)
heces agrup.
racimo
Herpesvirus Liquido vesicular; HE:MCE Pocks, INE FC,HP, ME, MEL IF
(tipos 1 y 2) ex. faringeo, CC: PR,DIP, celulas ELISA, IF
cuello del LIN redondeadas,
utero, LCR, sincitios
cerebro
Virus de la Liquido CC: DIP HU Celulas INE FC, ELISA, ME, MEl
varicela- vesicular; PM redondeadas, IF, FAMA
zoster (pulman) sincitios
Citomegalovirus Orina, ex. CC: DIP HU Focos de 5-8 INE+ICE 0 FC,IF, Ex. citopatologico
faringeo, celulas anfolicas ELISA IF (cult. de 24 h.
leucocitos; PM fusiformes y orina)
(rifton, pulman) ensanchadas
Virus de Epstein- IF (anti-VCA,
-Barr EBNA EA) Reaccian PBD
Poliovirus Heces, ex. CC: PR,LIN, Rapida y
faringeo; PM DIP completa NT,CF, ELISA, IF
(medula ELISA, IF
espinal)
Virus Heces, ex. AE: ratan Lenta e HA (algunos NT, CF, IH, ELISA, IF
Coxsackie A faringeo, LCR, lactante incompleta tipos de ELISA, IF
vesiculas CC: PR, DIP mono)
HU
Virus Heces, ex. CC: PR, DIP HU Lenta e HA (algunos NT, CF, IH, ELISA, IF
Coxsackie B faringeo, LCR; AE: raton incompleta tipos de ELISA, IF
PM (corazan) lactante mono)
Virus Echo Heces, faringe, CC: PR, DIP HU Lenta e HA (algunos NT, CF, IH, ELISA, IF
LCR incompleta tipos de ELISA, IF
mono)
Virus de la PM (cerebro) AE: raton ICE (Negri) IF, ELISA IF
rabia intracerebral
Virus de HP, ELISA, ELISA, RIA,
hepatitis A RIA MEl
Virus de HA, RIA,
hepatitis B ELISA RIA, ELISA,
PM: post mortem. RM: celulas de riii6n de mono. FC: fijaci6n de complemento.
HE: huevo embrionado. HU: de origen humano. NT: neutralizaci6n.
CC: cultivos celulares. REH: riii6n embrionario humano. IH: inhibici6n de la hemaglutinaci6n.
AE: animales de experimentaci6n. EP: celulas epiteliales. 10: inmunodifusi6n.
AM: via amni6tica. ICB: inclusiones citopIasmicas bas6filas. IF: inmunofluorescencia.
AL: via alantoidea. ICE: inclusiones citopIasmicas eosin6filas. ME: microscopia electr6nica.
VIT: saco vitelino. INB: inclusiones nucleares bas6filas. MEl: microscopia electr6nica inmune.
MCA: m. corioalantoidea. INE: inclusiones nucleares eosin6filas. HP: hemoglutinaci6n pasiva.
PRo celulas primarias. FAMA: inmunofluorescencia de antigeno membrana. PBD: Paul - Bunnell - Davidsohn.
DIP: cepas diploides. HA: hemaglutinaci6n. ELISA: enzimoinmunoanalisis.
LIN: lineas celulares. HD: hemadsorci6n. RIA: radioinmunoanalisis.
Virologia general (II) 615
minuci6n significativa (x 4) en la segunda muestra pueden Los anticuerpos fijadores del complemento se desarrollan
ser indicativas de una infecci6n reciente. Para interpretar mas lentamente que los neutralizantes e IH, y como la
debidamente los resultados de las reacciones serol6gicas, reacci6n es menos sensible, los titulos son mas bajos y los
deben tenerse en cuenta las fechas de comienzo de la enfer- anticuerpos desaparecen rapidamente, no detectandose a
medad y de obtenci6n del suero, asi como el intervalo entre los 3-5 meses, 10 que permite muchas veces demostrar sero-
los dos sueros. conversiones y aumentos significativos con sueros obteni-
Tambien se puede efectuar el diagn6stico de presunci6n dos en intervalos mas cortos, y, ademas, la demostraci6n de
de infecci6n reciente con una sola muestra de suero deter- titulos elevados (1/64) en un solo suero constituye una fuer-
minando los anticuerpos ligados a las IgM, que son los que te presunci6n diagn6stica de infecci6n reciente.
aparecen primero en la infecci6n y desaparecen nipidamen- Existen virus que presentan un antigeno fijador del com-
teo Se utiliza especialmente en el diagn6stico de las infec- plemento comun, como ocurre con el virus gripal A y ade-
ciones congenitas (rubeola, citomegalovirus), pues, como las novirus, 10 que permite efectuar el diagn6stico de grupo 0
IgM maternas no atraviesan la placenta, su hallazgo en la especie, y, ademas, como se pueden practical' reacciones en
sangre del cord6n es significativa de infecci6n reciente bateria frente a todos los agentes posibles causantes de un
antenatal. sindrome determinado, se facilita extraordinariamente el
Las reacciones serol6gicas mas empleadas en virologia diagn6stico. En el diagn6stico de las virosis respiratorias se
clinica son las reacciones de neutralizaci6n (NT), de fijaci6n acostumbra practical' una prueba en bateria con los antige-
del complemento (FC) y de inhibici6n de la hemaglutina- nos de 8-10 virus, ademas de Mycoplasma pneumoniae,
ci6n (IH). Existen, ademas, otras tecnicas, como las de Chlamydia psittaci y Coxiella burnetii.
inmunodifusi6n (ID), contrainmunoelectroforesis (CIE), in- Existen virus que presentan dos tipos de antigenos que
munofluorescencia (IF), radioinmunoanalisis (RIA) y enzi- pueden demostrarse par fijaci6n del complemento, uno que
moinmunoanalisis (ELISA). se encuentra asociado con la particula del virus a antigeno
viral (V) y otro de mucho menor tamano que puede pasar a
la soluci6n, denominado antigeno soluble (S). En general,
Reacci6n de neutralizaci6n los anticuerpos frente al antigeno S aparecen precozmente y
desaparecen a los 2-3 meses de la enfermedad, mientras
Se basa en la demostraci6n de anticuerpos en el suero que los anticuerpos V se manifiestan mas tardiamente y se
par su capacidad neutralizante sobre una suspensi6n de vi- mantienen durante mucho tiempo. Asi, en la parotiditis, un
rus previamente valorada. La neutralizaci6n del virus se de- titulo elevado de anticuerpos S y uno bajo de anticuerpos V
muestra en general pOl' inoculaci6n de la mezcla en cultivos indican enfermedad en periodo de comienzo, un titulo ele-
celulares (enterovirus, adenovirus), aunque tambien en oca- vado de anticuerpos S y V senala enfermedad actual de va-
siones en huevos embrionados (virus de la gripe y parotidi- rios dias de duraci6n y un titulo elevado de anticuerpos V
tis) 0 en animales susceptibles (rat6n lactante y virus Cox- es indicativo de enfermedad 0 infecci6n anterior. La menin-
sackie A). Aunque el principio en que se basa es sencillo, la goencefalitis producida par virus de la parotiditis ha podido
practica de la reacci6n es compleja, pues debe procederse a diagnosticarse en los primeros dias de la enfermedad par
una rigurosa valoraci6n de todos los elementos que inter- esta elevaci6n precoz de anticuerpos solubles (S).
vienen en la reacci6n, en especial de la suspensi6n del vi- La reacci6n de FC se utiliza en el diagn6stico de las in-
rus. La dosis de prueba (TCID50) y los resultados de la reac- fecciones producidas pOl' los virus de la gripe A y B, virus
ci6n deben valorarse pOl' metodos estadisticos (metodos de parainfluenza I, 2, 3, virus RS, adenovirus, virus de la paro-
Reed y Muench, 0 de Karber). tiditis, virus del sarampi6n, poliovirus y otros enterovirus,
Una caracteristica general de los anticuerpos neutralizan- virus de la coriomeningitis linfocitaria, herpes, varicela,
tes es que persisten mucho tiempo despues de la infecci6n citomegalovirus, etc.
(anos), 10 que dificulta el diagn6stico, pues una reacci6n po-
sitiva puede ser la expresi6n de una infecci6n anterior; es
preciso demostrar un aumento significativo del titulo de an- Reacci6n de inhibici6n de 1a hemag1utinaci6n
ticuerpos en las dos muestras de suero para llegar al diag-
n6stico de infecci6n reciente. Como dicha reacci6n en gene- Algunos virus presentan la propiedad de aglutinar los he-
ral es tipoespecifica, permite determinar el tipo antigenico maties de diferentes especies de animales, propiedad que
del virus causal y se emplea sobre todo para la identifica- puede ser inhibida especificamente par los anticuerpos
ci6n de los virus aislados de un enfermo. Aunque su empleo existentes en el suero de los enfermos (fig. 54-4).
como metoda de serodiagn6stico es limitado, es una reac-
ci6n inapreciable para la practica de encuestas epidemiol6-
gicas que permitan determinar la difusi6n de un virus en la
A
poblaci6n por la proporci6n de infecciones anteriores, asi
como el grado de inmunizaci6n de dicha poblaci6n.
B
cleocapsides del virus del sarampi6n en las celulas nervio- Hibridaci6n del 6cido nucleico
sas obtenidas por biopsia. y para la detecci6n de viriones en
la sangre asociados a leucocitos. Teniendo en cuenta que el componente mas especifico
Asimismo la IF puede utilizarse para la demostraci6n del virus es el genoma. en la actualidad se estan desarro-
precoz del desarrollo del virus en los cultivos celulares llando los metodos de hibridaci6n del acido nucleico como
(24-48 horas) y la determinaci6n de anticuerpos en el suero las tecnicas mas sensibles y especificas que se han simplifi-
del enfermo. en especial de las IgM especificas. Se ha intro- cado para el diagn6stico rapido de las virosis.
ducido una nueva tecnica de inmunofluorescencia indirecta La prueba de hibridaci6n en «sandwich» utiliza como
mas rapida y objetiva (FlAX). que utiliza antigeno soluble reactivo dos fragmentos adyacentes de ADN del virus de
fijado en un soparte s6lido y efectua la lectura por medio referencia, uno de los cuales se fija a un filtro de nitrocelu-
de un fluorimetro. estando relacionada la intensidad de la losa y el otro, 0 fragmento «sonda». se marca con is6topos
fluorescencia con el titulo de anticuerpos. radiactivos y se utiliza para la deteccion del ADN problema.
La muestra del enfermo se trata para obtener el ADN del
virus problema. que se desnaturaliza par el calar y se mez-
Inmunoan6lisis cla con los reactivos. de manera que. cuando el ADN pro-
blema es hom610go, se asocia con los dos reactivos. llevan-
Los metodos de inmunoanalisis con marcadores radiacti- do el fragmento «sonda» al filtro. donde se produce la com-
vos (RIA) 0 enzimaticos (EIA) y en especial las tecnicas en binaci6n de los dos fragmentos y la formaci6n de un com-
fase s6lida (SPRIA y ELISA) se estan utilizando en el diag- plejo en «sandwich», que se detecta con un contador de ra-
nostico de las virosis. para la detecci6n tanto de antigenos diaciones. Es de tecnica facil. pues los reactivos se preparan
como de anticuerpos (lgG e IgM). en laboratorios especializados. las muestras precisan pocas
La tecnica ELISA puede utilizarse segun tres modalida- manipulaciones e incluso se pueden emplear muestras sin
des: metodos competitivo, directo e indirecto. Los dos ulti- tratar. Presentan el inconveniente de la vida limitada del
mos se emplean habitualmente para la detecci6n de antige- reactivo marcado. buscandose el empleo de marcadores no
nos, consisten en fijar una capa de anticuerpo especifico so- radiactivos mas estables como el complejo biotina-avidina.
bre un soparte s6lido (placa 0 esferas de plastico). que actua
como anticuerpo de «captaci6n» del antigeno problema, y
en una segunda fase demostrar que la fijaci6n se ha produ- Otms tecnicas
cido mediante la adici6n de un anticuerpo especifico marca-
do con enzimas 0 un anticuerpo especifico conocido sin En casos determinados pueden emplearse otras tecnicas.
marcar. que a su vez es detectado par un suero antiglobuli- como la hemaglutinaci6n inversa pasiva en fase liquida
na marcado. Se produce, par tanto. una reacci6n en «sand- (RPHA) 0 s6lida (SPACE). la hem6lisis radial simple
wich». anticuerpo de captaci6n-antigeno problema-anticuer- (SRH), la inmunodifusi6n (ID) y la contrainmunoelectrofare-
po especifico marcado 0 anticuerpo de captaci6n-antigeno sis (CIE) (fig. 54-7). Los metodos utilizados en el diagn6stico
problema-anticuerpo especifico conocido-suero antiglobuli- de las virosis mas frecuentes se exponen en la tabla 54-4.
na marcado con una enzima. Por ultimo. la reacci6n Para establecer el diagn6stico de una virosis debe existir
se visualiza aftadiendo el sustrato adecuado. que en presen- una estrecha colabaraci6n entre el clinico y el vir610go. No
cia de la enzima fijada produce una reacci6n coloreada. se puede remitir una petici6n que diga «virologia de tal 0
Tambien se emplea la reacci6n ELISA para la demostra- cual producto» 0 despues de haber agotado los demas meto-
ci6n de anticuerpos especificos en el suero del enfermo dos de diagn6stico. sino que el clinico debe ponerse en con-
(fig. 22-19), ya de las IgG par reaccion indirecta 0 en especial tacto con el vir610go durante los primeros dias de la enfer-
de las IgM (reacci6n en «sandwich»), que son indicativos de medad. para que. de la consideraci6n de los datos clinicos y
infecci6n reciente. En este caso se emplea como anticuerpo fecha de comienzo real del proceso, se pueda decidir la se-
de captaci6n un suero anti-lgM (cadena pesada 11) que fija lecci6n del producto. el momenta mas opartuno para la
las IgM especificas del suero problema. A continuaci6n se
aftade antigeno especifico conocido y el anticuerpo especi-
fico marcado con enzima. que se detecta. al igual que en el
caso anterior, por metodo colorimetrico frente al sustrato
correspondiente.
La tecnica ELISA se emplea para la demostraci6n de anti-
genos en las infecciones por rotavirus y virus de la hepati-
tis B (AgHBs) y de anticuerpos (IgG 0 IgM) en el diagn6stico
de la rubeola. sarampi6n. parotiditis, herpesvirus. varicela-
zoster y citomegalia.
La RIA en fase s6lida, 0 SPRIA. es un metoda muy sensi-
ble que se emplea para el diagn6stico del antigeno de su-
perficie del virus de la hepatitis B (AgHBs) en el suero del
enfermo. Es semejante al metoda ELISA. con la diferencia
de que la fijaci6n del antigeno se demuestra mediante un
e
suero anti-HBs marcado con is6topos radiactivos 25 I). que
se detecta con un contador de radiaciones y. Para la demos-
traci6n de anticuerpos tambien se emplea como anticuerpo
de captaci6n un suero anti-IgM (cadena 11). Fig, 54-7. Contrainmunoelectroforesis.
618 Virologia
toma de muestras, las condiciones de transporte y las prue- remia. Se emplea en la protecci6n a corto plazo de las perso-
bas mas id6neas para el diagn6stico. La consideraci6n con- nas de alto riesgo que no hubieran sido inmunizadas, espe-
junta de los datos clinicos y epidemiol6gicos con los resul- cialmente frente al sarampi6n, hepatitis A y B, y rabia, y de
tados de las pruebas de laboratorio permite en la mayoria las que presentan inmunodeficiencias naturales 0 adquiri-
de los casos llegar al diagn6stico de certeza. Es muy impor- das (sarampi6n, varicela) (cap. 25). Tambien se ha utilizado
tante que el clinico tenga conocimientos adecuados de viro- para la protecci6n frente a la rubeola, parotiditis y polio-
logia y el vir610go, de clinica de las virosis. mielitis, pero su importancia ha disminuido con la aparici6n
de las vacunas antiviricas atenuadas.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Quimioprofilaxis y quimioterapia
La profilaxis de las virosis se basa en la neutralizaci6n 0
destrucci6n del virus antes de su fijaci6n en las celulas sen- Los avances efectuados en el conocimiento del mecanis-
sibles, 10 que puede efectuarse por metodos de bioprofila- mo de replicacion de los virus han revelado que existen
xis mediante la administraci6n de vacunas y sueros 0 de una serie de etapas y de procesos bioquimicos especificos
quimioprofilaxis. del virus, que se pueden diferenciar netamente de las fun-
EI tratamiento se basa en la administraci6n de productos ciones celulares. Estos hallazgos han permitido establecer
que inhiban cualquiera de las etapas del proceso de replica- programas de selecci6n para el aislamiento de numerosas
ci6n, en especial los mecanismos de biosintesis, maduraci6n sustancias quimicas de acci6n antivirica in vitro, asi como
y liberaci6n del virus en la celula huesped, mediante la llegar al conocimiento de su mecanismo de acci6n. Los qui-
administraci6n de interfer6n 0 de sustancias quimicas. mioterapicos que se utilizan en el tratamiento de las virosis,
en su mayoria, son analogos estructurales de las bases puri-
Vacunas nicas y pirimidinicas que constituyen los acidos nucleicos,
por engarce a las estructuras ciclicas de hal6genos (I, Fl 0
Las vacunas se preparan con virus que se han hecho ino- Br) 0 por su uni6n con el azucar arabinosa, en lugar de de-
cuos y conservan su poder inmunizante. En la practica soxirribosa. Inhiben la acci6n de la ARN-polimerasa, la
se utilizan vacunas con virus activos que se preparan selec- sintesis del ADN y, en consecuencia el proceso de replica-
cionando mutantes de virulencia atenuada por metodos em- cion de los virus ADN. Sin embargo, la mayoria de estos
piricos 0 manipulaci6n genetica y vacunas con virus inacti- compuestos no han podido emplearse en clinica a conse-
vados, antigenos purificados (cap. 25) (tabla 54-5) u obteni- cuencia de su toxicidad y en algunos casos porque inducen
dos por ingenieria genetica. rapidamente la aparici6n de mutantes resistentes (benzimi-
dazol, guanidinas). S610 un numero muy limitado han sido
autorizados para su empleo en el hombre (tabla 54-6).
Sueros
Tabla 54-6. Principales compuestos quimicos para el tratamiento y profilaxis de las infecciones viricas
tluenzae tipo A, por su accion inhibidora en las etapas de selectiva. Recientemente se ha autorizado el empleo topico
penetracion y liberacion del acido nucleieo. Es un compues- del acyclovir 0 acicloguanosina (ACV) por su menor toxici-
to poco toxico que se administra por via oral y solo en algu- dad en la queratitis herpetica y en el herpes genital prima-
nos casos produce alteraciones transitorias del SNC, sobre rio, J tambien par via intravenosa en las infecciones herpe-
todo cuando se emplea a dosis elevadas. ticas graves en enfermos inmunocomprometidos. Se encuen-
Los ensayos controlados efectuados en diversos paises en tran en periodo de ensayo in vitro la bromovinildesoxiuridi-
gran numero de voluntarios han demostrado que como pro- na (BVDU) varias veces mas activa frente al herpesvirus
filactico protege el 70 % de casos y administrada en las fa- tipo 3 (virus de la varicela-herpes zoster), el acido fosfono-
ses iniciales de la enfermedad reduce la gravedad de los formico (PFA), que, ademas de su accion sobre los herpesvi-
sintomas y su duracion en el 50 %. Se conocen derivados, rus, parece que presenta cierta accion inhibidora sobre la
como la rimantadina, de propiedades analogas. El ribavirin, polimerasa del virus de la hepatitis B y algunas transcripta-
que inhibe la sintesis del ARN virico por bloqueo de la bio- sas reversas de los retrovirus, y la trifluorotimidina, que
sintesis de la guanina, se ha demostrado mas activo in vitro; por via topica es muy activa y poco taxiea en las infeccio-
ademas, puede administrarse por via oral y no produce re- nes oculares por virus del herpes y que in vitro presenta ac-
sistencias, pero los resultados obtenidos en los ensayos cli- cion sobre los citomegalovirus.
nicos efectuados no han sido concluyentes. Entre los deri- La azidotimidina (retrovir) inhibe la sintesis del ADN a
vados del benzimidazol, se ha obtenido un nuevo antivirico, partir del ARN virico mediante la transcriptasa inversa en
la enviroxima, de accion in vitro sobre los picornavirus y en los retrovirus. Su administracion mejora la supervivencia
especial sobre los rinovirus, pero in vitro los resultados han de los enfermos de SIDA.
sido aleatorios hasta el presente.
Am A yAm C
Los arabinosidos de la adenina (Ara A 0 vidarabina) y de
Desoxiuridinas
la citosina (Ara C 0 citarabina), al igual que los anteriores,
se compartan como analogos estructurales de los nucleosi-
Las desoxiuridinas son analogos estructurales de la timi-
dos, inhibiendo en las celulas infectadas la ADN-polimerasa
dina (pirimidina), que inhiben la accion de la ADN-
virica y, por tanto, bloqueando la sintesis del ADN virico.
polimerasa en las celulas infectadas y, por tanto, la replica-
Presentan una accion semejante, pero son menos toxicos. El
cion del acido nucleico en los virus ADN. Esta accion es de-
bida a que la ADN-polimerasa solo se activa despues de mas activo y menos toxico es el Ara A que se considera de
fosforilacion por una enzima de origen viral (timidinquina- interes en las infecciones par herpesvirus y poxvirus en el
sa). En estos casos se produce un ADN virico anomalo y no hombre. Se emplea en la queratitis herpetica, en casos de
infeccioso por sustitucion de la timidina par las desoxiuri- toxicidad 0 resistencia a los anteriores, no interfiriendo en
dinas. la cicatrizacion normal. Se ha utilizado por via parenteral
Como las yododesoxiuridinas (IDU) son compuestos to- en el control de la varicela y zoster en pacientes inmunode-
xicos que pueden producir aplasias medulares, se emplean primidos e incluso en casos de encefalitis herpetica, en que
fundamentalmente por via topica. Estan indicadas en el tra- se ha observado que disminuye la mortalidad si se adminis-
tamiento de la queratitis herpetica y vacunal, aunque no tra precozmente. El tratamiento debe efectuarse por per-
evitan las recurrencias; tambien presentan cierta accion so- fusion intravenosa y requiere hospitalizacian. No se ha
bre los herpes cutaneomucosos (herpes labial y genital, her- demostrado la aparicion de virus resistentes.
pes zoster), pero no en el herpes generalizado del lactante.
Administradas por via parenteral se han empleado en el Tiosemicarbazonas
tratamiento de la encefalitis herpetica con poco exito. Como
las IDU solo presentan un pequeno margen de seguridad, se Comprende un grupo de compuestos antiviricos de ac-
ha intentado obtener otros compuestos de mayor toxicidad cion sobre los poxvirus (viruela y vacuna), que intervienen
620 Virologia
en la etapa de traducci6n, inhibiendo la formaci6n de poli- Fenner, F., y White, D.O.: Medical Virology, 2.' ed. Academic Press,
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Capitulo 55
Poxvirus
Gonzalo Piedrola-Angulo
Los poxvirus constituyen un grupo de virus ADN, de Capripoxvirus. Sensibles al eter y productores de pustulas
gran tamano (200-250 x 300-350 nm), de simetria compleja, en ovejas y cabras.
con envoltura y ciclo de multiplicaci6n intracitopllismico, Leporipoxvirus. Son sensibles al eter y productores
que se caracterizan clinicamente por dar lesiones papulove- de cuadros en roedores, de tipo fibromas (liebres, conejos,
siculosas en la piel. Pox es el plural de la palabra inglesa ardillas) 0 mixomas en los conejos. Se ha comprobado su
pock, que significa pustula, ulcera. transmisi6n por artr6podos.
Poxviridae es una familia constituida por mas de 30 espe- Suipoxvirus. Causantes de cuadros en los cerdos.
cies, agrupadas en dos subfamilias, los poxvirus de los ver-
tebrados (Chordopoxvirinae) y de los artr6podos (Entomo- Ademas, existen especies aun no clasificadas, como los
poxvirinae). En los primeros se distinguen 6 generos, segun agentes del whitepox, tanapox, virus del tumor del mono
el huesped natural, la estructura antigenica, la sensibilidad Yaba y el virus del molluscum contagiosum. Los entomopox-
al eter, la aglutinaci6n de hematies de pollo y el analisis del virus se encuentran limitados a los artr6podos y no se mul-
ADN par endonucleasas de restricci6n: tiplican en los vertebrados.
Los principales poxvirus implicados, hasta ahora, en cua-
Orthopoxvirus. Son resistentes al eter y aglutinan los he- dros pat6genos humanos se recogen en la tabla 55-1.
maties de pollo. Este genero comprende los virus de la vi-
ruela (smallpox), vacuna (vaccinia), alastrim, viruela de la
vaca (cowpox), del mono (monkeypox), del conejo, del came- CARACTERES GENERALES DE LOS POXVIRUS
llo, del bUfalo, etc., y la ectromelia de los ratones.
Parapoxvirus. Son etersensibles y no hemaglutinantes. Su Las propiedades de los orthopoxvirus, donde se encuen-
tamano es menor y la membrana externa es mas gruesa. tran los principales virus pat6genos humanos, son las
Sus huespedes naturales son los ungulados y, excepcional- siguientes.
mente, el hombre. Entre ellos se encuentran el virus Orl, el
virus de la dermatitis ulcerativa de las ovejas y los virus
causantes de los n6dulos de los lecheros y la estomatitis Morfologia
papular, ambos de las vacas.
Avipoxvirus. Resistentes al eter; sus huespedes naturales Al microscopio 6ptico, las particulas viricas pueden ob-
son las aves. Comprenden la viruela aviar, la de los cana- servarse como pequenas esferas de 0,2-0,3 /lm de diametro,
rios, palomas, gorriones, pavos, codornices, etc. que se tinen por los colorantes a base de anilinas, como los
621
622 Virologia
-----------250-300-
60-80
Membranv
del cora
Antigenos proteicos
solubles
metodos de Paschen 0 Gutsteins. pero no porIa tecnica de lar y 10 enzimas viricas especificas, como la ARN-polimera-
Castaneda. a diferencia de clamidias y rickettsias. Al mi- sa ADN-dependiente, una timidinquinasa, nucle6tido-fosfo-
croscopio electr6nico, la particula virica tiene un aspecto de hidrolasas y varias desoxirribonucleasas.
paralelepipedo, semejante a un ladrillo de angulos redondea-
dos, con un tamano de 170-250 x 300-325 nm y una zona me-
nos densa en su interior. Propiedades fisico-quimicas
Mediante coloraci6n negativa y pOI' cortes ultrafinos
puede observarse la estructura de las particulas viricas Los virus de la viruela y vacuna se inactivan POI' el calor
(fig. 55-1), que consta de: (10 min a 60°C. pero desecados resisten 100°C durante 5 a
10 min) y las radiaciones ultravioletas y 'Y, Y son destruidos
1. Un nuc1eoide central, que contiene el ADN virico. 1'0- por los acidos. alcohol etilico y antisepticas (fenol, formal,
deado pOI' una doble membrana interna en empalizada de permanganato. cloroformo, hipocloritos. etc.). Se inactivan
tubas vacios, formada por subunidades proteicas de estruc- en 1 hora a pH 3. Ysu pH 6ptimo es de 7 a 8 (7.1-7,3).
tura regular, separadas pOI' intervalos de 4-5 nm. Este nu- EI virus vacunal se conserva bien en glicerina tamponada
cleocapside tiene forma de diabolo. lente bic6ncava 0 pesa (pH 7) a 15°C Y s610 unos meses a 4°C. Y tambien en cis-
de gimnasio, debido a la presencia en la parte c6ncava de teina al 0.1 %. No se destruye poria desecaci6n y puede ser
los corpusculos laterales. congelado a -70°C Y conservado pOI' liofilizaci6n. El hecho
2. Un viroplasma filamentoso, en el que destacan dos for- de que el virus de la viruela pueda resistir en los vestidos,
maciones ovoideas densas. de 60 a 80 nm de diametro. los desecado. muchos meses a 4 °C comportaba un peligro no
corpusculos laterales, rodeados pOI' una membrana proteica. s610 para los contactos directos. sino para los muy lejanos.
Su naturaleza y misiones no son bien conocidas. Existen diversos quimioterapicos capaces de protegeI' a
3. Una envoltura. constituida por una doble membrana los animales de experimentaci6n frente a la infecci6n vacu-
externa de 20-25 nm, formada por subunidades tubulares li- nal, pOl' 10 que se han utilizado tambien con exito en la pre-
poproteicas, que rodean las dos estructuras antes citadas. venci6n 0 quimioprofilaxis de la infecci6n vari6lica. Son los
En su superficie se adsorben diversas proteinas de tipo so- siguientes: N-metil-isatina-p-tiosemicarbazona 0 metilsazo-
luble. na, 5-yodo-2-desoxiuridina. yodo-uracilo-desoxirrib6sido y
otros. El virus tambien se inactiva poria globulina 'Y anti-
vaccinia.
Constituci6n quimica
patOgenia@;.
t(~
Cultivos
A excepcion del virus del molluscum contagiosum, todos La puerta de entrada del virus variolico es el aparato res~,: ".
los poxvirus se cultivan en embrion de polIo y cultivos ce- piratorio superior. Aqui se multiplica en los tejidos linfoi-\ ./
lulares. Las caracteristicas del crecimiento y temperatura des y pasa a la sangre. El virus se replica activamente en \:"",.
de incubacion permiten el diagnostico entre las diferentes las celulas reticuloendoteliales y da lugar a una segunda y '"
especies y son citadas mas adelante. mas intensa viremia, que va seguida de las lesiones epider-
micas caracteristicas. En la fase preeruptiva, a los 6-10 dias
del contagio, el virus ocasiona lesiones mucosas en la boca
Multiplicacion y vias respiratorias altas, que liberan gran cantidad de nue-
vas particulas y hacen al sujeto muy contagioso. Posterior-
Tras la adsorcion sabre la membrana celular, donde no se mente se presentan las lesiones en la piel por proliferacion
han descrito receptores quimicos especificos, tiene lugar la de las celulas de la capa espinosa, con inclusiones tipicas
penetracion en el citoplasma por pinocitosis, y las particulas intracitoplasmicas (cuerpos de Guarnieri), degeneracion,
viricas son rapidamente englobadas en el interior de las va- rotura de las membranas celulares y aparicion de las tipicas
cuolas citopliismicas. Por medio de enzimas lisosomicas vesiculas. Estas se llenan de piocitos y restos celulares, con-
se destruye la envoltura virica, y queda libre el nucleocap- virtiendose en pustulas, que posteriormente se desecan
side, que pierde sus fosfolipidos y alrededor del 60 % de las (costras). Tambien aparecen lesiones similares en las muco-
proteinas (proteinas externas y corpusculos laterales). Tras sas y diversas visceras.
un periodo de tiempo, se pierde el capside y queda libre el La gravedad del cuadro depende de la virulencia de la
ADN virico; esta descapsidacion se deberia a una descapsi- cepa y, fundamentalmente, del estado inmunitario del hues-
dasa (decoating enzyme), sintetizada por el ARN mensajero ped, relacionado con la edad y otros facto res (embarazo).
virico y transcrita por una ARN-polimerasa estructural.
La sintesis proteica celular es rapidamente inhibida por
las proteinas codificadas por el virus y 1 hora despues apa- Clinica
recen en el citoplasma las proteinas viricas: ARN-
polimerasa (indispensable para la replicacion), otras enzi- Tras un periodo de incubacion de 6 a 12 dias, pueden
mas y el ARN mensajero precoz (que codifica la sintesis de aparecer diversos cuadros clinicos:
proteinas precoces) y tardio (que codifica las proteinas es-
tructurales). A las 2 horas de la infeccion y gracias a una 1. Forma ordinaria 0 variola major. Cursa con fiebre, cefa-
ADN-polimerasa, comienza la replicacion del ADN virico, lea, dolores musculares, y a los 2-5 dias aparece un rash
que tiene lugar en el citoplasma celular, en el que se va maculopapular progresivo, de comienzo en cara y manos; la
acumulando, junto a las proteinas estructurales. Esto da fiebre desaparece. Dos a tres dias despues, las papulas se
lugar a la formacion de grandes cuerpos de inclusion 0 cor- llenan de liquido (vesiculas) y pasan a pustulas en 48 horas,
pusculos de Guarnieri, que con sus 0,2 /lm son visibles 10 que coincide con una subida brusca de la fiebre. A los
al microscopio optico. 10-12 dias, estas pustulas, de 8-10 mm se secan y dejan unas
De la quinta a la decimocuarta hora de la infeccion tiene tipicas cicatrices. Es muy caracteristico que las lesiones
lugar la maduracion y encapsidacion del ADN que lleva a la predominen en cara y miembros (fig. 55-2) Y el que todas
formacion de particulas completas e infectantes, que se elIas evolucionan a la vez, en los cuatro estadios antes cita-
liberarian al exterior tras la desintegracion celular. dos (monomorfismo).
624 Virologia
Directo
b) Viruela: S610 a 36°C da pequeftas pustulas (1-2 mm) Esta inmunidad se debe a anticuerpos neutralizantes, que
blanquecinas, abombadas, no confluyentes, sobre una mem- actuan sobre los poxvirus a nivel intra y extracelular. Pero,
brana no necrosada, no hemorragica ni congestionada. ademas, se observ6 que pacientes con hipogammaglobuline-
c) Varicela: Ausencia de lesiones. mia reaccionaban normalmente a la vacuna y desarrollaban
d) Otros herpesvirus: Muy pequeftas y finas lesiones una buena respuesta, fuera de la presencia de anticuerpos.
blanquecinas, sin alteraci6n de la membrana (cap. 56). De ahi que la respuesta de base celular tenga tanta impor-
e) Monkeypox y cowpox; Pequeftas lesiones vesiculares tancia 0 mas que la inmunidad humoral.
y hemorragicas. Por ultimo, en el proceso de infecci6n celular se liberan
cantidades de interfer6n, que, al bloquear la sintesis virica,
Cultivos celulares. Pueden utilizarse cultivos de primera constituyen otro mecanismo de defensa. Por todo ello, se
fase (celulas de embri6n de polIo, celulas renales humanas, considera que la inmunidad frente a los poxvirus es una
celulas diploides humanas) 0 celulas de linea continua combinaci6n de los diferentes tipos de respuesta inmune.
(HeLa, KB, HEp-2 y RB). En elias puede observarse precoz-
mente (72 horas) el efecto citopatogenico, caracterizado por
placas irregulares con celulas redondeadas y presencia de Epidemiologia
otras vacuolizadas y gigantes multinucleadas. En elIas exis-
ten inclusiones acid6filas intracitoplasmicas. La transmisi6n de la viruela es de hombre a hombre, a
Normalmente se siembran celulas renales de primer ex- partir de las secreciones de las vias aereas y costras deseca-
plante de mono y de conejo, a 36 y 39,5 °C, con los siguien- das de la piel de los enfermos 0 sujetos en periodo de incu-
tes resultados a las 48 horas: baci6n. EI contagia puede ser directo, aereo 0 a traves de
objetos, sabanas, etc., 0 polvo formado por barrido 0 al ha-
0) Vacuna: Crece a ambas temperaturas y en ambas celu- cer las camas; el virus puede resistir largo tiempo desecado
las renales. en todo tipo de fomites y producir infecciones a distancia
b) Viruela: S610 crece a 36°C Y en celulas de. rift6n de del foco originario.
mono. La viruela se presentaba hace aftos como endemica en
c) Varicela: Ningun efecto citopatogenico en estas celulas. ciertas areas y epidemica en otras, donde aparecian brotes
a partir de un enfermo importado de aquellas, que afecta-
En las celulas infectadas puede demostrarse, junto al- ban a los que convivian con el y al personal hospitalario,
efecto citopatogenico, la presencia de particulas viricas me- que habian estado en contacto con dicho caso importado.
diante reacciones de inmunofluorescencia directa (a las 24
horas) y hemadsorci6n con hematies de polIo (tercer dial.
La identificaci6n del virus aislado en los cultivos debe Profilaxis
completarse mediante las reacciones inmunol6gicas frente a
inmunosueros especificos de conejo. Se utilizan reacciones El 14 de mayo de 1796, Jenner realiz6 por vez primera
de neutralizaci6n, fijaci6n de complemento, inhibici6n de una vacunaci6n a un nifto a partir de las pustulas de una
hemaglutinaci6n y gelprecipitaci6n. vaquera con cowpox. Desde entonces hasta el 26 de octubre
de 1977, en que se dio el ultimo caso de viruela natural en
Somalia, toda una estrategia de la OMS, comenzada en
Indirecto 1967, ha conseguido un exito total, basada en los siguientes
tres puntos:
Los tests serol6gicos no tienen gran valor practico, ya que
1. Producci6n de grandes cantidades de vacuna, conser-
la aparici6n de anticuerpos en la enfermedad es muy tardia
vadas en liofilizaci6n.
(a los 10-15 dias de la erupci6n) y los titulos altos persisten
en los sujetos vacunados. Sin embargo, tendrian utilidad en 2. Empleo de tecnicas muy sencillas de inmunizaci6n,
las formas sin gran erupci6n de los sujetos vacunados hace como la aguja de acero bifurcada para multipunturao pisto-
tiempo 0 para estudiar la evoluci6n de los anticuerpos en las a presi6n.
los sujetos vacunados. Se requiere en todos los casos la 3. Busqueda de casos mediante vigilancia intensiva y
contencion de brotes epidemicos, unidas a un sistema eficaz
toma de una muestra precoz de suero al comienzo de la en-
fermedad y otra tardia en la fase de convalecencia, 10 que de notificacion de casos sospechosos.
permite observar la evoluci6n de la tasa de anticuerpos. Gracias a estas pautas y a la ayuda tecnica y economica
Las reacciones mas empleadas son la fijaci6n del comple- masiva, prestada por la OMS, UNICEF, etc., se ha logrado
mento y la inhibici6n de la hemaglutinaci6n, porque son, erradicar esta enfermedad, si bien quedan algunos puntos
ademas, los primeros anticuerpos en desaparecer. Eran me- que hay que valorar en el futuro:
nos usadas la neutralizaci6n y gelprecipitaci6n.
1. Existencia de laboratorios en diversos paises que
poseen virus vari61ico, que en un momenta determinado
Inmunidad pueden dar brotes en el personal de ellos, como el ocurrido
en el brote «artificial» de Birmingham, en 1978.
La inmunidad puede adquirirse por anticuerpos maternos 2. Posibilidad de un reservorio animal del virus humano,
(que dura de 3 a 6 meses tras el nacimiento), 0 vacunaci6n, que permita la persistencia selvatica de la enfermedad. Este
y aparecen aquellos a los 8-9 dias de esta y se mantienen hecho no se ha demostrado aun.
de 3 a 5 aftos. La inmunidad de los que padecen la viruela 3. Posibilidad de que poxvirus animales (monkeypox) den
es mucho mas duradera. La globulina 'Y especifica protege a brotes epidemicos en el hombre. Hasta ahora han sido casos
un 70 % de los no vacunados. muy aislados y sin trascendencia epidemica.
41
626 Virologia
MONKEYPOX
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Este orthopoxvirus fue identificado por vez primera en un
brote epidemico en monos enjaulados del genero Cynomol- Es una enfermedad exclusivamente humana, que se con-
gus, con un cuadro clinico muy similar al de la viruela hu- traeria por contacto, tras 2 a 8 semanas de la inoculaci6n. El
mana. Desde 1970, unas decenas de casos humanos han sido virus, de 230 x 330 nm y filiaci6n incierta, da lugar a papu-
descritos en zonas selvaticas y humedas del Africa Occi- las 0 pequenos tumores epiteliales, umbilicados y duros, 10-
dental; la mayoria de los pacientes eran ninos no vacunados calizados en cara, cuello, brazos y regi6n perineal. Las celu-
y la tasa de mortalidad fue de un 15 %. No parece haberse las epiteliales poseen grandes inclusiones eosin6filas intra-
demostrado el contagio interhumano, sino que la infecci6n citoplasmicas, que desplazan el nucleo hacia la periferia.
se adquiriria por contacto con los monos bien por usar sus En su interior aparecen particulas viricas, tipo poxvirus, fa-
pieles, en cazadores, 0 como alimentaci6n. EI diagn6stico cilmente observables al microscopio electr6nico. Se cultiva
diferencial con la viruela, pues clinicamente son iguales, se s610 en celulas humanas 0 de monos. Las lesiones son be-
establece por las lesiones pequenas, vesiculares y hemorra- nignas, pero tardan varias semanas 0 meses en desaparecer.
gicas, que produce en la membrana corioalantoidea del hue-
vo inoculado.
Los estudios realizados hasta la fecha no han puesto de
TANAPOX Y YABA
manifiesto ningun indicio de que el virus pueda mutar al
vari6lico, cuyas diferencias geneticas son, por otro lado,
muy marcadas. Ambos virus dan cuadros en los monos y se encuentran
serol6gicamente relacionados. Tanapox fue aislado en lesio-
nes dermicas de los monos de Kenia, y se han observado
COWPOX casos en ninos, relacionados con aglomeraciones de hom-
bres y simios en epocas de inundaciones. No crece en em-
La viruela de la vaca produce unas lesiones vesiculares bri6n de polIo y podria transmitirse por artr6podos.
en las ubres de las vacas, desde donde se transmite a las EI virus del tumor del mono Yaba se ha aislado en lesio-
manos del hombre. El cuadro se limita a la piel y s610 apa- nes pseudotumorales de estos simios de Africa Occidental y
rece en Europa; en casos graves puede cursar con lesiones en sujetos inoculados accidentalmente. Da lugar en estos a
hemorragicas y ulcerativas, incluso con fiebre alta. Pero, en n6dulos que desaparecen en 8 a 12 semanas. El virus se ais-
lineas generales, la clinica y la evoluci6n son parecidas a la facilmente de los tejidos tumorales, con los caracteres de
las de una vacuna, pero con signos locales y generales mas un poxvirus, si bien se multiplica s610 en celulas de mono
acentuados. y posee un G + C de 32 %, a diferencia de los otros poxvirus.
Poxvirus 627
Herpesvirus
Gonzalo PifJdrola-Angulo
La familia Herpesviridae esta constituida por virus ADN 1. Un nucleoide central de 30 nm, con un ADN bicatena-
icosaedricos, con un tamaiio de 120-200 nm y cuya estructu- rio y proteinas.
ra posee, de fuera a dentro, una doble envoltura originada 2. Un capside de 85-110 nm de diii.metro, icosaedro regu-
en la membrana nuclear de la celula huesped, un capside lar de 162 caps6meros, de los que 12 son pentameros, situa-
de 162 caps6meros y un core con el ADN bicatenario de dos en los vertices, y 150 hexameros, repartidos sobre las
80-150 x 106 de peso molecular. Su replicaci6n es intranu- caras y a 10 largo de las aristas. Los caps6meros de los
clear y destaca su clara afinidad por los tejidos derivados vertices tienen forma de prismas pentagonales y los otros,
del ectodermo, epitelios y sistema nervioso. Existen herpes- forma de prismas hexagonales (subunidades). Todos los
virus pat6genos para el hombre, los animales e incluso los caps6meros tienen una longitud de 120 A y un diametro de
hongos, y se han descrito mas de 70 especies. 95 A, con un canal axial de 40 A. EI capside observado al
Los herpesvirus de importancia en medicina humana se microscopio electr6nico tiene tres capas concentricas: dos
recogen en la tabla 56-1 y se dividen en tres subfamilias: opacas y una central transparente.
3. Una envoltura periferica derivada de la membrana nu-
1. Alphaherpesvirinae, con tres tipos: tipo I, virus del her- clear de la celula parasitada, con dos capas opacas bien de-
pes simple labial (VHS-l); tipo 2, virus del herpes simple ge- finidas y una transparente entre ellas.
nital (VHS-2), y tipo 3 6 virus de la varicela-herpes zoster
(VVZ). Al microscopic electr6nico puede comprobarse la exis-
2.Betaherpesvirinae 0 tipo 5, citomegalovirus (CMV). tencia de particulas completas, desnudas (sin envoltura), en-
3. Gammaherpesvirinae 0 tipo 4, virus de Epstein-Barr volturas vadas (sin ADN virico) y desnudas vadas.
(VEB). Quimicamente, los virus estan formados por un 7 % del
ADN bicateriano lineal, con un G + C muy alto de un
Todos ellos se caracterizan porque pueden persistir en 68-70 % y un peso molecular de 96 x 106 . La envoltura
las celulas infectadas sin dar cuadro clinico alguno (laten- contiene un 22 % de lipidos y un 1 % de glucidos, y el 70 %
tes), producen infecciones recurrentes y algunos de ellos es- restante es de proteinas, que se hallan en los tres niveles
tan relacionados con procesos tumorales. morfologicos antes citados.
Antigenicamente se distingue un antigeno V, de la parti-
VIRUS DEL HERPES SIMPLE cuIa virica, responsable de reacciones de fijacion de com-
plemento; un antigeno N, soluble y neutralizante, y un anti-
geno S, soluble, responsable tambien de reacciones de fija-
Caracteristicas generales cion de complemento.
Desde el punto de vista fisico-quimico son virus muy fra-
Cultivado y aislado en 1931, en la membrana corioalan- giles, que se inactivan a temperatura ambiente por el calor
toidea del embri6n de pollo, la particula virica es de 180 a (56°C durante media hora), eter, alcohol, antisepticos, radia-
200 nm y consta de: ciones ultravioletas, etc. Resisten, por el contrario, la dese-
628
Herpesvirus 629
caclOn, el frio (-70°C) Y los ciclos de congelaci6n- Tabla 56-2. Diferencias entre los dos tipos de virus
descongelaci6n rapida. del herpes simple
Se cultivan en embri6n de polio y en cultivos celulares.
En la membrana corioalantoidea a 37°C Y en 1-4 dias (ra- Virus del herpes simple VHS-I VHS-2
pidamente, por 10 tanto), dan unas vesiculo-pustulas, de Procedencia Bucal Genital
1-2 mm de diametro, redondas y muchos mas pequelias que Acido nucleico: G + C 67 % 69%
las de los poxvirus, de las que se diferencian claramente. Lesiones en membrana Menores Mayores
En elias se demuestran celulas con cuerpos de inclusi6n in- corioalantoidea (diametro) (0,2-0,5 mm) (0,8-1,5 mm)
tranucleares. Los cultivos celulares son los metodos de elec- Placas en cultivos de Pequeiias Grandes
ci6n, y pueden emplearse celulas del primer explante (rili6n fibroblastos humanos
Sincitios en cultivos celulares No Si
de mono, cordero 0, sobre todo, de conejo, cepa RK/13), de Termolabilidad Menor Mayor
linea continua (HeLa, KB, HEp 2, Detroit 6, BHK 21 [fibro- Resislencia a la 5-yodo-2-desoxi- Menor Mayor
blastos de polio]) 0 diploides humanas, como los fibroblas- -uridina (IDUR)
tos (cepa WI 38). El efecto citopat6geno es bien claro: a las Densidad de flotaci6n en Menor Mayor
24 horas (rapidamente) aparecen placas de lisis, con celulas cloruro de cesio
gigantes 0 sincitios, en las que se demuestran inclusiones Neutralizaci6n a fluorescencia Positivas Negativas
intranucleares eosin6filas, tipo A, Feulgen-negativas, que can sueros anti-VHS-1
marginan la cromatina nuclear, separada del cuerpo de in- Neutralizaci6n a fluorescencia Negativas Positivas
clusi6n por un halo claro. Los nucleolos desaparecen, a dife- can sueros anti-VHS-2
rencia de las lesiones producidas por los adenovirus. Estos
son los cuerpos de inclusi6n, descritos por lipschUtz, en
1921. so. En la primera da lugar a unas vesiculas cuyo techo es la
El ciclo de multiplicaci6n del virus es el siguiente: Tras capa c6rnea y su base esta en celulas gigantes, en cuyo nu-
la adsorci6n y penetraci6n del virus, este pierde su envoltu- mero aparecen los cuerpos de Lipschutz. Las infecciones
ra y queda en el citoplasma. Se descapsula y el ADN libre por virus VHS pueden ser de tres tipos diferentes: infeccio-
comienza a codificar la sintesis de enzimas de replicaci6n nes primarias, que ocurren en ausencia de anticuerpos de-
(timidinquinasa, ADN-polimerasa y ADN-asa, y ARN-po- tectables, infecciones no primarias del primer episodio, en
limerasa ADN-dependiente) y el ARN mensajero. Este las que existen anticuerpos sericos contra antigenos viricos
dirige la sintesis de tres grupos de polipeptidos, denomi- en la fase aguda del cuadro clinico, e infecciones recurren-
nados a (proteinas no estructurales), ~ (proteinas no estruc- tes, que ocurren siempre en presencia de anticuerpos seri-
turales y algunas estructurales) y y (estructurales). El ADN cos neutralizantes. En la gran mayoria de los casos (90 %), la
se replica en el nucleo y las proteinas de la estructura en el primoinfecci6n VHS-l tiene lugar en la infancia (6 meses a
citoplasma pasan al nucleo, donde tiene lugar la encapsida- 2 alios) y no se traduce por signos aparentes, por 10 que
ci6n y ensamblaje de las particulas. Al atravesar el cariole- pasa casi siempre inadvertida, y s610 puede demostrarse la
rna, aquelias adquieren la envoltura 0 peplos. S610 el 20 % aparici6n de anticuerpos especificos en el suero. En un 10 %
del ADN sintetizado se incorpora a las capsulas, 10 que ex- de los casos y, sobre todo, en lactantes, puede aparecer un
plica la existencia de particulas vacias y desnudas. Los vi- cuadro clinico caracterizado por la lesi6n vesiculosa en di-
riones quedan mucho tiempo en el reticulo citoplasmico y ferentes localizaciones.
pueden pasar de celula a celula, a pesar de la existencia de La 10calizaci6n mas comun del cuadro por VHS-l se halia
anticuerpos en el medio extracelular. Los viriones se libera- en la boca y labios (fig. 56-1); tras 1 6 2 dias de quemaz6n,
rian por lisis celular. aparecen las vesiculas y ulceras, confluentes 0 no, mas 0
Por su origen, diferentes cuadros clinicos producidos y menos dolorosas y molestas; pueden persistir hasta 2 sema-
reacciones inmuno16gicas, se distinguen dos tipos de virus nas. La fiebre y una adenopatia cervical suelen acompaliar
del herpes simple: tipo 1 (VHS-l) Y tipo 2 (VHS-2), cuyas la lesi6n mucosa. En los nilios, las vesiculas aparecen sobre
diferencias se recogen en la tabla 56-2. todo en la parte anterior de la cavidad bucal (labios, meji-
lias, lengua y paladar), mientras que en los adultos puede
aparecer, ademas, una intensa faringitis 0 amigdalitis, simi-
Accion patogena lares a las producidas por estreptococos betahemoliticos.
El virus, tras replicarse en las celulas de la piel y muco-
Experimentalmente puede conseguirse la inoculaci6n en sas, emigraria centripetamente a 10 largo de los nervios sen-
el conejo por via subcutanea (con aparici6n de vesiculas), sitivos y permaneceria latente en los ganglios respectivos
escarificaci6n corneal (queratitis) 0 intracerebralmente, (del trigemino en caso de infecci6n oral). Las recurrencias
dando lugar a una encefalitis. El rat6n recien nacido, hams- aparecerian cuando los virus se reactivan por diversos esti-
ter y mono son tambien sensibles por esta via. En todas las mulos caminando centrifugamente por los mismos nervios,
lesiones producidas es posible la demostraci6n de celulas y se replicarian en las zonas correspondientes orales, con
con corpuscuIos de lipschUtz. las tipicas vesiculas. Entre las causas de reactivaci6n se en-
La transmisi6n de los herpesvirus generalmente se pro- cuentran estimulos inespecificos, tales como las infecciones
duce por contacto oral directo en el VHS-l y por contacto febriles, traumatismos, radiaciones solares 0 ultravioletas,
genital, orogenital 0 genitoanal en el VHS-2. La infecci6n neurectomias, modificaciones hormonales (herpes catame-
perinatal es posible en ambos virus. El periodo de incuba- nial) e incluso shocks emocionales.
ci6n es muy variable, generalmente de 2 a 12 dias. Estudios sero16gicos han comprobado que, al contrario
En el hombre, los herpesvirus demuestran su afinidad que la infecci6n por VHS-l, que tiene lugar en la primera
por las celulas ectodermicas de la piel y del sistema nervio- infancia, la infecci6n por VHS-2 aparece con la epoca de la
630 Virologia
Diagnostico
Accion patogena
La varicela y el herpes zoster son dos manifestaciones
clinicas diferentes de un mismo virus.
Fig, 56-2. Adulto joven con varicela. Observense las lesiones en
el tronco.
Varicela
nervios afectos, que generalmente es el tronco (nervios
Es una infeccion epidemica estacional, muy contagiosa, darsales) (fig. 56-3), pero puede tener otras localizaciones
que se presenta con preferencia en la edad infantil (2-6 (cabeza, cuello, etc.). A veces se observan paralisis como
anos), en primavera e invierno. El contagia se produce par consecuencia de la afectacion del asta anterior. La infeccion
contacto con el liquido de las vesiculas y probablemente puede ser recurrente en sujetos inmunodeprimidos. Cua-
par via respiratoria. El virus se multiplica en las celulas del dros de meningoencefalitis pueden aparecer despues de va-
epitelio respiratorio de las vias superiores, invade la sangre ricela 0 herpes zoster y plantean problemas diferenciales
y se localiza en la piel, pulmones y visceras. Deja inmuni- con cuadros clinicos similares.
dad de larga duracion.
El periodo de incubacion es de 12-18 dias; la enfermedad
comienza lentamente con una erupcion que afecta la cara y Diagnostico
tronco, y, menos veces, los miembros (fig. 56-2). Cada ele-
mento cutaneo evoluciona pasando por las fases de macula, Normalmente se establece por la clinica, que es muy tipi-
papula y vesicula; las vesiculas son superficiales y pueden ca. El virus puede aislarse de las vesiculas, observando las
convertirse en pustulas par infeccion bacteriana secundaria. particulas al microscopio electronico 0 mejar por inmuno-
EI exantema se presenta en varios brotes, y por esto los ele- fluarescencia directa, ELISA 0 gelprecipitacion con el liqui-
mentos cutaneos se encuentran en distintas fases, produ- do de aquellas. El cultivo e identificacion del virus aislado
ciendo el aspecto abigarrado caracteristico de la enferme- (cuerpos de inclusion y reacciones de neutralizacion) confir-
dad (<<signo del cielo estrellado»). La enfermedad es benig- maran el diagnostico directo.
na, a excepcion de la varicela neonatal; las complicaciones El diagnostico indirecto se efectua demostrando un
son raras, y puede presentarse una encefalitis a los 10 dias aumento del titulo de anticuerpos par reaccion de fijacion
de aparicion del exantema, que ocasiona una alta mortali- del complemento, mediante el antigeno soluble que se en-
dad y diversas secuelas nerviosas. En individuos inmuno- cuentra en el liquido del cultivo; tambien se usan reaccio-
deprimidos (p. ej., ninos con leucemia) pueden desarrollarse
cuadros fatales, con neumonia, diseminacion visceral 0
varicela hemorragica.
nes de neutralizacion, ELISA, inmunofluorescencia indirec- otros tejidos durante largo tiempo (rinon, mama, cervix,
ta, etc., que permiten determinar por separado la IgG de la etc.); se demuestra porque es posible aislar el virus a partir
IgM. En las primoinfecciones se observa un aumento simul- de la orina, saliva y adenoides de los ninos sanos y, ademas,
timeD de IgG e IgM, mientras que, en el zoster, solo de IgG. porque en el 10-33 % de las autopsias de ninos fallecidos
Ell los cuadros de meningitis linfocitaria por WZ es de por cualquier causa hasta los 14 arios se observan en las
gran interes la demostracion de anticuerpos IgG especificos glandulas salivales celulas citomegalicas con inclusiones ti-
en el LCR, mediante tecnicas de ELISA, cuya tasa debera picas (virus de las glandulas salivales). Un 80 % de los adul-
compararse con los niveles de IgG anti-WZ en suero. tos mayores de 35 anos poseen anticuerpos, 10 que sugiere
La xenalamina y la y-globulina especifica pueden em- que la primoinfeccion en la infancia es la norma.
plearse para el tratamiento de los casos graves. La y-glo- Epidemiologicamente se conocen las siguientes vias de
bulina anti-WZ esta indicada para prevenir la varicela contagia: placentaria, natal, aerea (por la saliva), sanguinea
en ninos inmunocomprometidos, siempre que sea adminis- (el virus se encontraria en la superficie de los leucocitos),
trada en los 3 dias siguientes el contacto; mas que prevenir por los trasplantes, transmision sexual, etc. Un 10-50 % de
la enfermedad, la inmunizacion pasiva disminuye clara- los ninos, sanos 0 subnormales, y adultos tienen virus en la
mente las complicaciones pulmonares y nerviosas de dichos orina 0 saliva, y porcentajes parecidos se hallan en sujetos
ninos. Dado que el herpes zoster aparece en presencia de con titulos elevados de anticuerpos.
anticuerpos sericos, no tiene indicacion profilactica ni tera- Los cuadros clinicos pueden presentarse por tres meca-
peutica en este cuadro. El aciclovir si ha demostrado una nismos distintos: infeccion congenita, natal 0 adquirida.
gran eficacia.
Una vacuna atenuada con la cepa OKA ha demostrado un
gran poder inmunogeno incluso en sujetos inmunodeprimi- Infecci6n congEmita. por via placentaria
dos, tanto ninos como adultos, reduciendo la morbilidad y
mortalidad asociadas a la varicela. Aparece mas frecuentemente en madres jovenes, que se
infectan en el embarazo, pero que no 10 estaban previamen-
teo En ellas, la enfermedad cursa sin sintomas. En el em-
CITOMEGALOVIRUS brion, si la infeccion es precoz, produce abortos; si tiene lu-
gar mas adelante, apareceran signos de embriopatia 0 feto-
patia, con partos prematuros, nacidos muertos 0 enferme-
Caracteristicas generales
dad fulminante que cursa con ictericia, purpura, anemia,
Con un tamano de 180 a 200 nm tiene un ADN bicatena- hepatoesplenomegalia, diarrea y sintomas respiratorios.
rio con un G + C = 58 % y un peso molecular de 150 x 106 . Los anticuerpos IgA estan muy aumentados. OtI;os casos
Sobre el se encuentra el capside icosaedrico de 162 capso- viven mas tiempo, y se observan signos de lesion cerebral:
meros y una envoltura lipoide sensible al eter y al clorofor- microcefalia, coriorretinitis, espasticidad u oligofrenia.
mo. Ellugar de sintesis de las subunidades es el nucleo y el Al lado de estas formas clinicas de la «enfermedad por
del ensamblaje de las particulas viricas, el citoplasma y el inclusiones» hay otras asintomaticas. Asi, un 22 % de ninos
nucleo. Como en el virus del herpes, pueden aparecer parti- microcefalicos u oligofrenicos, sin diagnostico previo de en-
culas llenas y envueltas, llenas y desnudas, envolturas va- fermedad, muestran titulos altos de anticuerpos.
das y desnudas vadas, variantes del proceso de madura-
cion virica. Es un virus muy sensible al calor, pero resistente
al frio (-70°C). Infecci6n intranatal
Solo es capaz de desarrollarse en fibroblastos humanos
embrionarios (WI-38) y no puede crecer en celulas epitelia- En ella, el feto se infectaria al pasar por el canal materno
les humanas ni en celulas animales. Las lesiones son lentas infectado. El cuadro clinico, si aparece, cursa con enferme-
en aparecer, pues el ciclo es de 60 a 72 horas. Los primeros dad fulminante 0 lesiones motoras 0 mentales residuales.
focos de degeneracion celular se observan a los 8-10 dias Para algunos, estas infecciones podrian deberse tambien
(2-47), pero debe esperarse 8 semanas para dar los resulta- a la ingestion de leche materna infectada.
dos como negativos. Las celulas aumentan de tamano (cito-
megalia), se redondean y se afectan poco a poco, en focos
diseminados. Su coloracion muestra: Infecci6n adquirida
1. Una gran inclusion unica, de 15 a 30 !Lm, nuclear, eosi- Tambien es fundamentalmente asintomatica, y se obser-
nofila, ligeramente granulada y formada por ADN (Feulgen- van mas claramente los cuadros en huespedes comprometi-
positiva) y polisacaridos (PAS-positiva). dos (leucemicos, cancerosos y sometidos a tratamientos con
2. Una aureola que la rodea, opticamente vada, que da el citostaticos, corticoides 0 antibioticos) y postransfusionales.
tipico aspecto en «ojo de lechuza» u «ojo de buho». Los cuadros que pueden manifestarse son:
3. Varias (10 a 20) y pequenas (3 !LID) inclusiones basofilas
intracitoplasmicas, que se localizan en el aparato de Golgi. 1. Fiebre de 2 a 5 semanas, con sintomatologia pseudogri-
pal. Hepatoesplenomegalia.
2. Mononucleosis postransfusional. Es un cuadro pareci-
Accion patogena do a la mononucleosis infecciosa, pero sin adenopatias ni
angina. Cursa con test de 'Paul-Bunnell-Davidsohn negativo
Por 10 general, la infeccion es inaparente y esta asociada y se deberia a la transmision de citomegalovirus por los
con la persistencia del virus en las glandulas salivales y leucocitos del donante.
Herpesvirus 633
3. Hepatitis, con fiebre persistente e ictericia de larga Una vacuna atenuada, para uso en los receptores de tras-
duracion. Las transaminasas estan elevadas, asi como las plantes, ha dado excelentes resultados (cepas AD 169 y Tow-
fosfatasas. Es de curso subagudo 0 cronico. ne). Se ha utilizado y-globulina 0 plasma de sujetos con titu-
4. Sindrome postransfusional 0 postrasplante, semejante los altos de anticuerpos especificos, con resultados variables.
a los cuadros antes citados 0 a neumonias. Es la infeccion
mas frecuente tras los injertos. Se demuestra por la presen-
cia de virus 0 de anticuerpos especificos. VIRUS DE EPSTEIN-BARR
5. Enfermedad diseminada por inclusiones, semejante por
su cuadro clinico a las reticulosis.
6. Neumonitis. Caracteristicas generales
7. Formas raras serian las anemias, coriorretinitis, enfer-
medad respiratoria aguda indeterminada, sindrome de Gui- Entre 1958 Y 1962, Burkitt realizo un estudio en Uganda,
Hain-Barre, etc. sobre un tumor de la cara, que aparecia en ninos varones de
edades comprendidas entre 5 y 10 anos. Se trata de un lin-
La lesion histologica fundamental en todos estos casos es foma maligno epidemico de determinadas areas de Africa,
la aparicion de acumulos de celulas de gran tamano (30 a aunque se ha descrito tambien en Indonesia y America del
40 ~), que presentan la gran inclusion intranuclear en «ojo de Sur, Europa y Estados Unidos. En 1964, mediante cultivo
buho», caracteristica de estos virus. En las infecciones sub- de celulas linfoides procedentes de enfermos con tumor de
clinicas, estas celulas se observan exclusivamente en las Burkitt, Epstein y Barr aislaron un virus (VEB), que, identi-
glandulas salivales, mientras que en los enfermos se en- ficado posteriormente, resulto tener las caracteristicas del
cuentran en los diversos organos, visceras y sistema nervio- grupo de los herpes virus.
so central. Se ha descrito como frecuente la asociacion de El virus se cultiva facilmente en los fibroblastos del tu-
este virus con procesos pulmonares por Pneumocystis cari- mor (a diferencia de los fibroblastos normales y leucemi-
nii u hongos oportunistas. Estos virus se han relacionado cos), y se observaban las particulas al microscopio electro-
con el sarcoma de Kaposi, los adenocarcinomas de prostata nico en el 1 % de las celulas; pero, si se disminuye la argini-
y colon, y el SIDA. na del medio, se ven en el 75 % de estas. Posee 162 capso-
En los animales se presentan cuadros de esta enfermedad meros, simetria icosaedrica, envoltura y ADN bicatenario,
en ratas, ratones, monos, etc., pero es especifica de especie con un peso molecular de 114 x 10 6 .
y, por 10 tanto, no se transmitiria al hombre. Inmunologicamente, se distinguen los siguientes antige-
nos en el VEB:
lYD~ ~
AN~ 'AN~ ~
f ( J l u n e a inmortal
L~
,,,,. ","
Actl."", ~
~
d' ,",'"
©(Q)
G / \
Antigenos'
(Q)
vlricos
@
Fig. 56-4. Formas de infecci6n de los Iinfocitos Bpor virus de Epstein-Barr. Explicaci6n en el texto.
aglutininas frente a los hematies de carnero; se presentan La enfermedad no tiene tratamiento especifico y las va-
en la enfermedad del suero, tras fa inyeccibn reciente a un cunas con antigenos de la envoltura de VEB estan todavia
sujeto de suero de caballo y en la MI. Para diferenciar esta en fase experimental.
enfermedad de los casos anteriores, Davidsohn, en 1937,
estableci6 un nuevo procedimiento, utilizando antigeno de
riiion de cobayo, que absorbia todos los anticuerpos menos
los carrespondientes a la MI. Estos anticuerpos, de tipo BIBLIOGRAFIA
IgM, aparecen a partir del sexto dia de enfermedad en el Baringer, J. R.: Herpes simplex virus infection of nervous tissue in
85-90 % de los enfermos; desaparecen a los 2 0 3 meses, y se animals and man. Prog. Med. Viral., 20,1,1975.
consideran positivos titulos superiares al 1132, Hoy dia exis- Corey, L.: Adams, H. G.; Brown, Z. A., y Holmes, K. K.: Genital her-
ten sencillos y baratos tests de diagnostico para la MI sobre pes simplex virus infections: Clinical manifestations, course and
complications. Ann. Intern. Med., 98, 958-972, 1983.
el papel, que estan muy generalizados. Epstein, M. A., Y Achong, B. G.: The Epstein-Barr virus. Springer,
4. Los anticuerpos aparecen muy precozmente y se man- New York, 1979.
tienen durante muchos aiios, par 10 que es dificil demostrar Joncas, J.: Clinical significance of the EB herpes virus infection in
un aumento significativo de los titulos en el curso de la en- man. Prog. Med. Virol., 14, 200, 1972.
Kaplan, A. S.: The herpesviruses. Academic Press, New York, 1973.
fermedad. Se utilizan las reacciones de inmunofluorescen- Miller, G.: Epstein-Barr herpesvirus and infections mononucleosis.
cia indireeta y de ELISA. En el curso de la MI, los anticuer- Prog. Med. Virol., 20, 84, 1975.
pos contra el ACV, tanto de clase IgM como IgG, suelen Nahmias, A.; Dowdle, W., y Schinazi, R.: The human herpesvirus.
alcanzar un maximo en el momenta de la aparicibn de los An interdisciplinary perspective. Elsevier N. Holland, New York,
198!.
signos clinicos. Ademas, los anticuerpos IgG contra el com- Reichman, R. c.: Herpes simplex virus infections. Eur. J. Clin.
ponente D del antigeno temprano pueden aparecer de for- Microbiol., 5, 399-405, 1984.
ma transitoria durante el sindrome clinico. Despues, a me- Roizman, B.: The herpesviruses, vol. 1, 2 Y 3. Plenum Press, New
dida que la IgM anti-ACV y anti-AT(D) remite, aparecen los York,1982.
Swansirikul, S.: Rao, N.:. Dowling, J. N., Y Ho, M.: Primary and se-
anticuerpos anti-ANEB que, junto con los anticuerpos IgG condary Cytomegalovirus infection. Arch. Intern. Med., 137, 1026,
contra el ACV, suelen persistir durante toda la vida a nive- 1977.
les bajos y estables. En las infecciones asintomaticas, los Weller, T. H.: The cytomegaloviruses. N. Eng. J. Med., 285, 203 Y
titulos de IgM anti-ACV son mas bajos, y, en lugar de anti- 267, 1971.
Wollontis, S., y Jeansson, S.: Correlation of herpes simplex virus ty-
AT(D), aparece una respuesta contra el componente R, pes 1 and 2, with clinical features of infection. J. Infect. Dis., 135,
generalmente varios meses despues de la seroconversiOn. 28, 1977.
Capitulo 57
Adenovirus y parvovirus
Agustin Purnarola
Adenovirus
~e..AJJN. Se multiplican en el nueleo de las celulas uniones entre los hexones y pentones, e ineluso con las pro-
que parasitan, son resistentes a los disolventes de los lipi- teinas del ADN, 10 que refuerza el capside y comunica una
dos y en general presentan una gran estabilidad en el me- gran estabilidad al viri6n. Los adenovirus son sensibles al
dio externo. calw:a pero se caracterizan por su resistEmcla a los_~~,~en
Se han aislado del hombre y de diversas especies de ma- te.sJie.WiRidos (eter, desoxicolato), pl:;li\l;;is;lQS y fermentos
miferos y aves. La familia Adenoyiridae se ha dividido en ,prQteo!itWos, 10 que explica su estabilidad en el tuba intesti-
dos generos, Mastadenoyirus 0 adenovirus de los mamife- nal. En el laboratorio conservan la infecciosidad a diferen-
ros con 89 serotipos y Ayiadenoyirus a adenovirus de las tes temperaturas (4-36 0C) YpH (6-9).
aves con 19 serotipos. Los adenovirus humanos se ineluyen
entre los Mastadenoyirus y comprenden 34 serotipos que
por sus propiedades se pueden elasificar en 5 subgeneros CULTIVO
(A ~ E). Algunos producen infecciones de la mucosa respi-
rataria y conjuntival, otros, infecciones latentes del tejido Se desarrollan lentamente en cultivos de celulas epitelia-
linfoide y un reducido grupo presenta propiedades onc6ge- les de origen humano, ya de celulas primarias 0 en lineas
nas para los animales en condiciones experimentales. celulares (HeLa, KB). En celulas de origen animal (rift6n de
mono) producen una infecci6n abortiva, a no ser que las ce-
MORFOLOGIA
636
Adenovirus y parvovirus 637
Reacciones
Proteinas Localizaci6n Antigeno Especificidad serol6gicas
Conjuntivitis foliculares
Es un cuadro semejante a la gripe producida por los ti- Las encuestas epidemio16gicas han demostrado que las
pos 3, 4, 7, 14 Y 21, que se presenta en forma epidemica en infecciones por adenovirus son muy frecuentes en la infan-
los adultos j6venes durante el invierno, especialmente en cia y en su mayoria se presentan en forma de infecciones
los reclutas al poco tiempo de su llegada a los campamentos inaparentes 0 con sintomas minimos. Durante la infecci6n,
de instrucci6n. Se han descrito pocos casos en la poblaci6n el virus se encuentra en la faringe durante la fase aguda y,
civil. algo mas tarde, en las heces, donde la eliminaci6n puede
persistir durante meses. de manera que en el 5-10 % de ni- ral asintomaticas, pero su frecuencia aumenta con la edad,
nos normales se pueden aislar adenovirus de las heces. con un maximo en la epoca escolar; tambien se presentan
Por otra parte, se sospecha la produecion de infecciones en los adolescentes y adultos, pero su frecuencia es menor
latentes, pues en el 50 % de ninos de edad preescolar y es- y estan producidas por otros serotipos.
colar. en los que no se puede demostrar la presencia de El reservorio es el hombre. especialmente los ninos que
adenovirus en la faringe. si despues de una amigdalectomia eliminan el virus por las secreciones respiratorias durante
se cultivan fragmentos del tejido amigdalar (explantes). se la fase aguda de la infeccion y por las heces durante mucho
observa el desarrollo de adenovirus (tipo I, 2 Y 5). Lo mismo mas tiempo. En las colectividades infantiles y en el medio
ocurre por cultivo de explantes de ganglios linfaticos me- familiar se transmite principalmente por via fecal-oral,
sentericos. Parece que, despues de la primoinfeccion. se mientras que en los campamentos de reclutas. por via
pueden producir infecciones latentes en el tejido linfoide, aerea. Debido a su gran estabilidad se pueden transmitir
con persistencia del virus en el nucleo de las celulas infec- tambien por el agua (piscinas) e instrumentos contaminados
tadas en una forma no demostrable 0 quiza limitada su di- (oftalmologia). Los diferentes sindromes clinicos se mani-
fusion por la presencia de anticuerpos. fiestan por 10 general en forma esporadica a endemica en la
poblacion infantil y pueden presentarse en todos los meses
del ano, con preferencia desde fines de invierno a comien-
DIAGNOSTICO zos de verano.
En ocasiones pueden presentarse brotes epidemic os en
Se efectua por siembra del producto patologico (secrecion
ninos de edad escolar (fiebre faringo-conjuntival), en tra-
rinofaringea, conjuntival 0 heces) en cultivos de celulas
bajadores en medios pulverulentos (queratoconjuntivitis
Hela 0 KB. El virus se reconoce por la observacion de las ti-
epidemical y sobre todo en los reclutas (enfermedad respi-
picas alteraciones citopaticas, que pueden ser de aparicion
ratoria aguda), en los que aparecen en invierno 0 primave-
tardia, y se aconseja practicar pases ciegos (subgrupos II y
ra, al cabo de poco tiempo de su llegada al campamento, ad-
IV). Se determina el grupo por RFC, el subgrupo por su ca-
quieren su maximo a las 4-6 semanas y afectan a la mayoria
pacidad aglutinante de los globulos rojos de mono y rata. y
de los reclutas. Producen cuadros respiratorios benignos,
el tipo por reacciones de IH 0 de neutralizacion frente a
pero en un 50 % de los casos se pueden demostrar infiltra-
sueros tipoespecificos. Tambien pueden identificarse en las
dos pulmonares por examen radiologico.
lagrimas, orina y heces por microscopia electronica y la tec-
nica ELISA.
El diagnostico serologico se efectua por la determinacion
PROFILAXIS
del titulo de anticuerpos por medio de las reacciones de FC
con antigeno de grupo: la prueba es significativa cuando el
Debido a la poca frecuencia con que los adenovirus afec-
titulo es ;;;. 1/64, 0 cuatro veces superior en la segunda
tan a la poblacion civil, no esta justificada la vacunacion
muestra. Sin embargo. la reaccion es poco sensible en los
sistematica, excepto quiza para los reclutas. Se han prepara-
ninos. Para el diagnostico serologico de tipo se pueden
do vacunas inactivadas con los tipos 3. 4 Y 7. asociadas con
practicar pruebas de IH y de NT en sueros pares. pero se
el virus gripal, y se ha desechado su cultivo en celulas de
presentan a menudo reacciones heterologas.
rinon de mono por la posibilidad de que contengan el virus
oncogeno SV40 y puedan producirse fenomenos de hibrida-
EPIDEMIOLOGIA cion y transcapsidacion con los adenovirus.
En la actualidad se emplean vacunas con virus activos de
Las encuestas serologicas han demostrado que las infec- los tipos 4 Y 7. obtenidos por cultivo en celulas diploides
ciones por adenovirus se encuentran muy difundidas en to- humanas (WI-38), que administradas por via oral en capsu-
dos los paises. especialmente en la poblacion infantil, de las entericas producen una infeccion intestinal subclinica.
manera que en algunas zonas el 80 % de los ninos presentan• la cual a su vez induce una proteccion local de las vias res-
anticuerpos frente a los .tipos mas frecuentes (I, 2, 3, 5, 6 piratorias. Tambien se estudia la preparacion de vacunas
Y 7). En los ninos pequenos. las infecciones son por 10 gene- purificadas que solo contengan la proteina del hexon.
Parvovirus
La familia Parvoyiridae esta compuesta por virus sin en- Los Parvoyirus infectan a una gran variedad de animales
voltura, de tamano muy pequeno (20-25 nm), compuestos domesticos y salvajes y se caracterizan en que el proceso de
por un capside de simetria icosaedrica. probablemente di- replicacion en el nucleo solo se realiza si la celula se en-
vidido en 32 capsomeros. que encierra una sola cadena cuentra en fase de division, dando lugar a la formacion de
ADN, de polaridad positiva 0 negativa. y peso molecular cuerpos de inclusion intranucleares que apenas afectan los
1,5-2.2 x 106 daltons. La escasa cantidad de ADN solo permi- nucleolos.
te codificar las proteinas del capside, de manera que para Esto hace que en algunas especies el virus pueda trans-
su replicacion en el nucleo precisa condiciones complemen- mitirse a la descendencia por via transplacentaria y produ-
tarias de la celula 0 la presencia de un virus asociado. Se di- cir malformaciones congenitas. Es interesante seiialar que
vide en 3 generos: Paryoyirus, Dependoyirus y Densoyirus. dentro del genero Parvoyirus recientemente se han incluido
que producen infecciones en los animales, el hombre y los como miembros probables algunos virus aislados del hom-
insectos. respectivamente. bre, tales como:
Adenovirus y parvovirus 641
1. El agente semejante a un parvovirus humano (PVLA) 0 Producen infecciones en el hombre en asociaci6n con ade-
parvovirus serico B-19, aislado de donadores de sangre novirus, que se encuentran muy difundidos. Por encuestas
asintomaticos, que se considera responsable de las crisis de sero16gicas se ha demostrado que la mayaria de la pobla-
anemia aplasica en niflos con anemia de celulas falcifarmes ci6n infantil (70-80 %) y una buena proporci6n de adultos
y que tambien se ha supuesto como el agente causal del eri- (~ 50 %) presentan anticuerpos frente a los tipos 1, 2 Y 3. Se
tema infeccioso 0 5." enfermedad. La infecci6n por parvovi- han aislado de infecciones clinicas de las vias respiratorias
rus B-19 despierta considerable interes en Ia actualidad siempre en asociaci6n con adenovirus, no se ha demostrado
como posible responsable de malformaciones congenitas. que su presencia pueda agravar 0 modificar el cuadro y se
2. El parvovirus RA-1, aislado de la sinovial de enfermos considera que la transmisi6n, infecci6n y manifestaciones
de poliartritis reumatoide. clinicas son debidas exclusivamente a los adenovirus.
3. El virus fecal humano 0 parvovirus fecal, aislado de El diagn6stico se efectua por aislamiento a partir de las
casos de diarrea, asi como un grupo de virus pequeflos y secreciones faringeas 0 de las heces, inoculando el producto
esfericos (SRVs) que se han aislacio de brotes de gastroenteri- en cultivos celulares infectados con adenovirus, que se
tis, como los agentes Ditchling, W. Cockle y Paramatta, que, identifican par IF 0 FC, y tambien por la demostraci6n de
si bien fueron relacionados con el grupo Norwalk (cap. 59), anticuerpos por reacciones de FC, NT 0 IF.
por sus caracteristicas morfo16gicas se consideran en la
actualidad mas pr6ximos a los parvovirus. BIBLIOGRAFIA
En los Dependovirus se incluyen los virus adenoasocia- Chanock, R. M.: Impact of adenoviruses on human disease. Prevo
dos, virus defectivos que dependen para su replicaci6n de Med., 3,466-73,1974.
Fox, J. P.: HaIl, C. K, y Coowey, M. K.: The Seattle Virus Watch 7.
la presencia de adenovirus en fase de multiplicaci6n en la Observations on adenovirus infections. Am. J. Epidemiol., 105,
misma celula. Se supone que, en una fase precoz del proce- 362-368. 1977.
so, los adenovirus sintetizan una proteina necesaria para la Hierholzer, J. c.. y Pumarola, A.: Antigenic characterizacion of in-
replicaci6n del virus (complementaci6n). Por parasitar los termediate adenovirus 4-11 strains associated wich upper respi-
ratory illness in a military camp. Infect. Inmun., 13, 354-359, 1976.
virus que a su vez son parasitos de las celulas se los ha con- Hoggan, M. D.: Adenovirus associated viruses. En Melnick, J. (dir.):
siderado superparasitos. Progress in Medical Virology, vol. 12. Karger, Basel, 1970.
Presentan un antigeno comtin, que se puede demostrar Knight, V., y Kasel, J. A.: Adenoviruses. En Knight, V. (dir.): Viral
par IF y FC. Se dividen en cuatro tipos inmuno16gicos, de and mycoplasmal infections of the respiratory tract. Lea & Febi-
ger, Philadelphia, 1973.
los cuales los tres primeros se encuentran asociados con Norrby, K; Bartha A.; Boulanger, P., y cols.: Adenoviridae. Intervi-
adenovirus humanos y el ultimo, con adenovirus del mono. rology, 7, 117-124, 1976.
Capitulo 58
Picornavirus
Agustin Purnarola
Enterovirus
Constituyen un amplio grupo de virus que afeetan al Posteriormente, a partir de la difusion de las tecnicas de
hombre y a los animales cuyo descubrimiento se encuentra cultivo celular, se aislan de las heces de enfermos de polio-
relacionado can las investigaciones efeetuadas para conocer mielitis y tambien de personas sanas virus muy semejantes
la etiologia de la poliomielitis. a los anteriores. pero desprovistos de accion patogena para
A comienzos de siglo (1909) se demuestra en el SNC de los animales de laboratario, que se denominan virus Echo,
personas fallecidas de poliomielitis la presencia de virus iniciales de las palabras Enteric, Citopathie, Human y Or-
patogenos para el mono. En 1947, de las heces de ninos phan, que senalan sus principales caracteristicas, a saber,
afectos de poliomielitis en la localidad de Coxsackie (Nueva que se aislan del tuba digestivo, presentan accion citopatica
York) se aislan virus que solo eran patogenos para el raton en los cultivos celulares, son parasitos humanos y no se co-
lactante. noce bien la enfermedad que produeen.
642
Picornavirus 643
Tabla 58-2. Clasificaci6n del g{mero Enterovirus nuadas de la poliomielitis y aumentar su periodo de vali-
, dez. Se inactivan por el cloro, formol y ~-propiolactona,
Numero de serotipos
pero, en presencia de materia organica, precisan concentra-
Especies Hasta 1969 En la actualidad ciones mas elevadas de cloro, de ahi que los enterovirus
resistan a las dosis que normalmente se utilizan para la de-
Poliovirus 3 1-3 3
puracion de las aguas. Resisten al eter, los pH acidos, los
Virus Coxsackie A 24 1-22 Y 24 23
Virus Coxsackie B 6 1-6 6 fermentos proteoliticos y las sales biliares, 10 que explica su
Virus Echo 34 1-9, 11-27 Y 29-33 31 estabilidad en el tuba digestivo.
Enterovirus 68-72 5
Cultivos
En consecuencia, el genero Enterovirus, atendiendo al po-
der patogeno para los animales de experimentacion (mono Todos los enterovirus, a excepcion de algunos virus Cox-
y raton lactante), caracteristicas antigenicas y enfermeda- sackie A, se desarrollan en cultivos de celulas de mono 0
des que produce, se ha dividido historicamente en 3 espe- humanas produciendo una accion citopatica muy caracteris-
cies (poliovirus, virus Coxsackie y virus Echo), pero ade- tica. Por examen en fresco se observa que las celulas de los
mas los virus Coxsackie, segun la sintomatologia y lesiones cultivos se hacen redondas y mas refringentes, muestran el
que ocasionan en el raton lactante, se han subdividido en nucleo pienotico y se despegan del vidrio del tubo 0 matraz
dos grupos, A y B. Mientras que el virus Coxsackie A pro- produciendo la destruccion del cultivo celular (fig. 58-1), fe-
duce paralisis flaccidas, que se caracterizan histologicamen- nomeno que ocurre con diferente rapidez y extension segun
te por una miositis generalizada sin lesiones en otros orga- los virus. Por examen de preparaciones coloreadas se ob-
nos, el virus Coxsackie B ocasiona paralisis espasticas, con serva la aparicion, en el citoplasma de la celula. de una
miositis y lesiones necroticas en el SNC y otros tejidos masa eosinofila yuxtanuclear, que aumenta de tamaiio pro-
(miocardio, pancreas, higado, grasa interescapular). De esta
manera han quedado constituidas 4 especies (poliovirus,
virus Coxsackie A, virus Coxsackie By virus Echo), que in-
cluyen 67 serotipos.
Sin embargo, estudios posteriores han permitido demos-
trar que algunas de las propiedades que se consideraban
caracteristicas de cada especie podian ser compartidas por
virus de las demas especies, como la apatogenicidad, la ac-
cion patogena para el raton lactante y el poder neuroparali-
tieo, 10 que, si bien ha justificado su inclusion en el genero
Enterovirus, ha dificultado su clasificacion en especies, so-
bre todo entre los virus Coxsackie y Echo, pues algunas
cepas presentan caracteres intermedios y se han clasificado
erroneamente en el pasado*. Por este motivo se ha llegado
al acuerdo de conservar esta clasificacion para los 67 seroti-
pos descritos hasta 1969, que han quedado reducidos a 62,
pero unificando los virus aislados a partir de esta fecha con
la denominacion de enterovirus seguido de un numero: se Fig. 58-1. Accion citopatica de poliovirus tipo 1 en celulas de
han descrito hasta el presente cuatro nuevos virus (entero- rifton de mono (x 100). Aspecto del cultivo con celulas redondeadas,
picnoticas y mas refringentes.
virus 68-71) e incluido el virus de la hepatitis A como ente-
rovirus 72. En la actualidad, la clasificacion de los enterovi-
rus y su distribucion en serotipos se refleja en la tabla 58-2.
CARACTERISTICAS GENERALES
*EI virus Coxsackie A 23 se ha identificado con el virus Echo 9; los virus Fig. 58-2. Accion citopatica de poliovirus tipo 1 en celulas de
Echo 1 y 8 son idimticos; el virus Echo lOse ha clasificado como reovirus 1; el rifton de mono (x 1.000). Fase inicial. Inclusiones citoplasmicas
virus Echo 28, como rinovirus 1 A. y el virus Echo 34. como Coxsackie A 24. eosinofilas.
644 Virologia
POLIOVIRUS
Fig. 58-3. Acci6n citopatica de poliovirus tipo 1 en celulas de Son enterovirus pat6genos para los primates, que se de-
rift6n de mono (x 1.000). Fase avanzada. Necrosis celular. sarrollan en cultivos de diversos tipos de celulas de mono y
humanas (celulas primarias, celulas diploides y celulas de
gresivamente (fig. 58-2), rechaza el nucleo a la periferia, linea continua) y producen alteraciones citopaticas rapidas
hasta que se produce la necrosis de la celula (fig. 58-3). Por y completas. Presentan un antigeno termolabil tipoespecifi-
microscopia electr6nica se observa que esta masa esta cons- co D, que por pruebas de seroneutralizaci6n ha permitido
tituida por numerosos viriones que adoptan una disposici6n dividir los poliovirus en tres serotipos (tipos 1, 2 Y 3), aun-
cristalina. que existe cierta relaci6n antigenica entre los tipos 1 Y 2 Y
menor entre los tipos 2 Y 3. En las suspensiones calentadas
se manifiesta el antigeno C, que por reacciones de fijaci6n
Antigenos del complemento produce frecuentes reacciones cruzadas
sobre todo en las personas que han sufrido infecciones por
Los enterovirus no presentan un antigeno comun. Se dis- mas de un serotipo.
tinguen 2 antigenos que corresponden a 2 tipos de particu- Los poliovirus son parasitos exclusivos del hombre. Pue-
las. En las particulas compIetas del virus se encuentra el den afectar las neuronas del asta anterior de la medula es-
antigeno D (denso) 0 N (nativo), que inducen la aparici6n de pinal y de la sustancia gris del cerebro, y producir diversas
anticuerpos tipoespecificos, los cuales permiten diferenciar alteraciones (cromat6lisis, neuronofagia), que conducen a la
los distintos serotipos de enterovirus, especialmente por destrucci6n y necrosis celular. La neurovirulencia de los
reacciones de neutralizaci6n. En las particulas vacias 0 cap- poliovirus y, por tanto, su capacidad de producir paralisis
sides sin acido nucleico se manifiesta el antigeno C (core-
less) menos especifico, que presenta frecuentes reacciones Ingestion por via oral
cruzadas y se demuestra por reacciones de fijaci6n del com-
plemento. Por calentamiento a 50 oC, el antigeno D se con-
vierte en C. Se considera debido a cambios en la estructura
molecular del viri6n probablemente por perdida del poli-
peptido VP4 y el acido nucleico.
-------
mucosa farfngea
" ,
~mucosa intestinal
I
II I"'heces
amigdalas " I placas de Peyer
Patogenia
I \, // I
Ingresan por via digestiva y se localizan en la faringe y ganglios lintaticos \ / ganglios linfaticos
en el intestino delgado distal (ileon). No se conoce con cer- cervicales \ I mesentericos
, I
teza si se desarrollan en las celulas de la mucosa, pero se
sabe que en las formaciones linfaticas de la submucosa
(amigdalas, placas de Peyer) sufren una activa replicaci6n.
Mas tarde pasan a los ganglios linfaticos regionales y pro-
~~,;le~
bablemente por via sanguinea (viremia transitoria) llegan a . .
Viremia
l~Virf~~~itoria
~~
diversos 6rganos del SRE (higado, bazo, medula osea), don-
de despues de un periodo de multiplicaci6n difunden a la persistente 6rganos del SRE
sangre (fase de viremia persistente), y pueden localizarse en (higado, bazo, M 0)
los tejidos u 6rganos para los que tienen tropismo, como SN
meninges, sistema nervioso, musculos estriados, miocardio, meninges
mucosa respiratoria y piel, donde producen lesiones infla- musculos
matorias con necrosis de las celulas (fig. 58-4). La difusi6n mucosa respiratoria
rniocardio
al SNC tambien puede realizarse por via nerviosa. El virus
se encuentra en la primera semana en la faringe y durante piel
varias semanas se elimina por las heces. Fig. 58-4. Patogenia de las infecciones por enterovirus.
Picornavirus 645
~
Forma febril bifasi-
Forma paralftica ca (en dromedario)
o meningftica y monofasica
1-2 % Cefalalgia, v6mitos,
afectacic5n SNC
~
Forma abort iva Cefalalgia, faringitis,
4-8 % nauseas, mialQias
Forma inaparente
90 -95 %
Viremia
- ./""\. /"""-
Sin sfntomas
Virus en faringe I
3 -4 meses
Virus en heces
Virus en SNC
Anticuerpos Persisten muchos
- neutralizantes anos
-fijadores del Persisten poco
complemento tiempo
Fig. 58-5. Infecci6n por poliovirus. Caracteristicas de las diversas formas cIinicas.
varian ampliamente. Por pases en huevo embrionado y cul- presenta pleocitosis linfocitica. aumento de albumina y glo-
tivos celulares se han aislado mutantes atenuadas, que se bulinas, cifras normales 0 ligeramente aumentadas de glu-
han utilizado para preparar vacunas; son cepas de muy es- cosa y ausencia de bacterias. Tiene una duracion de 5-10
casa neurovirulencia, que solo produeen paralisis cuando se dias y por 10 general va seguida de restablecimiento total;
inoculan a dosis elevadas por via intrarraquidea al mono no se diferencia de la meningitis producida por virus Cox-
(M. rhesus y M. cynomolgus). sackie y Echo.
slOn frente al mismo serotipo no siempre proporciona el produjeron en Europa. Norteamerica y Australia importan-
diagn6stico de certeza. ya que puede tratarse de una infec- tes epidemias de poliomielitis con tasas de ataque del 5-10
ci6n subclinica simultanea. S610 la consideraci6n conjunta por 100.000. que han desaparecido a consecuencia de las
de los datos de labaratario con el estudio clinico y epide- campafias de vacunaci6n. En la actualidad existe una situa-
miol6gico del caso. descartando cualquier otra etiologia. ci6n epidemica semejante en algunos paises africanos y
permite llegar al diagn6stico. asiaticos.
el tipo 3 (cepa Leon). 10 que ha sugerido la conveniencia de Es inocua e induce la aparicion de anticuerpos sericos.
reemplazarla por otras mutantes del mismo tipo mas esta- que neutralizan el virus en la fase de viremia. evitan la apa-
bles y de mayor poder inmunogeno. Por otra parte. tambiim ricion de la enfermedad y producen una inmunidad que
se ha senalado la posibilidad teorica de que en el curso de persiste durante 6 afios como minimo.
la replicacion de los virus atenuados en los vacunados y El empleo de esta vacuna se ha traducido en una gran
contactos se pudieran producir mutantes menos atenuadas. disminucion del numero de formas paraliticas. Aun cuando
10 que ha sido dificH de comprobar. Sin embargo. 10 que si no produce inmunidad intestinal y. por tanto. no interrum-
se ha demostrado es que algunos casos dependen funda- pe la transmision por virus virulentos. se ha observado que.
mentalmente de condiciones del huesped. pues se ha obser- si se aplican programas de vacunacion que cubran a la tota-
vado que los adultos y gestantes presentan una mayor sen- lidad de la poblacion en paises dotados de buenos servicios
sibilidad a los poliovirus. y existe un grupo especial de sanitarios. se puede llegar a la erradicacion de la enferme-
ninos con riesgo elevado de padecer paralisis por el virus dad (Suecia. Finlandia).
atenuado de la vacuna. cuando presentan deficiencias in- Se emplea fundamentalmente en los casos de contraindi-
munitarias priIIlarias 0 secundarias. cacion de la vacuna viva con el mismo tipo de dosis e inter-
2. La vacuna no prende y no se produce la inmunizaci6n. valos. y hay que tener en cuenta que la respuesta inmunita-
Puede ocurrir: ria antes de los 6 meses es menor debido a la presencia de
anticuerpos maternos y proceder a la administracion en for-
a) Par mala conservacion de la vacuna. Debe conservarse ma periodica de dosis de recuerdo cada 6 anos.
en el frigorifico con un plazo de validez de 10 meses cuan-
do contiene Cl 2Mg como estabilizador. Por el contrario. a
temperatura ambiente (25°C) se conserva menos de 6 dias. VIRUS COXSACKIE, VIRUS ECHO
El transporte debe efectuarse en condiciones de refrigera- Y ENTEROVIRUS 68-71
cion.
b) Por la presencia de facto res que neutralizan el virus Son enterovirus por 10 general no patogenos para los mo-
(sustancias inhibidoras de la saliva. anticuerpos en los casos nos. que se desarrollan en cultivos celulares 0 son inocula-
de lactancia materna) 0 impiden su fijacion y replicacion en bles al raton lactante. Los virus Coxsackie B. virus Echo y
las celulas de la mucosa intestinal (factores de inmunidad enterovirus 68-71 se cultivan en celulas de rinon de mono y
celular. deficit proteicos. alteraciones digestivas). y sobre producen alteraciones citopaticas tipicas. de desarrollo len-
todo par fenomenos de interferencia como consecuencia de to e incompleto. Los virus Coxsackie A se cultivan en su
infecciones por otros enterovirus tan frecuentes en la infan- mayaria en celulas diploides y algunos. en celulas de rinon
cia. que ocurren durante todo el ano en los paises tropicales de mono; solo unos pocos no se desarrollan en cultivos ce-
y en verano-otono en los paises de clima templado. Se ha lulares. y es necesaria la inoculacion al raton lactante.
solucionado administrando varias dosis de vacuna 0 ini- Par otra parte. algunos virus Echo y Coxsackie presen-
ciando la vacunacion con vacuna inactivada. tan la propiedad de aglutinar los hematies humanos del
grupo O. debido a la existencia de una hemaglutinina aso-
Contraindicaciones. La vacuna esta contraindicada cuan- ciada al virion. que produce la destruccion del receptor ce-
do existen factores de riesgo (edad adulta. gestacion. inmu- lular del hematie. 5e conoce la existencia de 63 serotipos.
nodeficiencias naturales 0 adquiridas) 0 esta dificultada la que se diferencian por reacciones de seroneutralizacion.
fijacion y replicacion del virus (lactancia materna. diarreas).
Formas febriles + + + +
Formas meningiticas + + + + + (71)
Formas paraliticas y encefaliticas + ± ± ± +(71)
Formas febriles con exantema + + + +(71)
Infecciones respiratorias agudas ± + + + +(68)
Herpangina +
Faringitis linfonodular +(10)
Mialgia epidemica +
Encefalomiocarditis del recien nacido + ±
Miopericarditis en ninos yadultos ± ± + ±
Enteritis +
Conjuntivitis aguda hemorragica +(24) +(70)
Coxsackie A7, A9 Y BI-6, virus Echo 2 y 4), aunque en oca- nifios menores de 8 afios, asociadas a veces con meningitis
siones muestran una incidencia y gravedad elevada (entero- (tipo 9, 16).
virus 71). d) Tambi€m infeccianes de las vias respiratarias su- 2. Diarreas infantHes, en las que se han aislada con
periares, en especial cuadros benignos de faringitis y de res- mayor frecuencia que en nifios sanos. Se supone que algu-
friado comlin (virus Coxsackie A21, Bl y B6, virus Echo II, nos serotipos (11, 14, 18 Y 22) pueden intervenir en algunos
8 Y 20). casos de diarrea del reci€m nacido, aunque en su mayoria
son producidos par otros virus (rotavirus) y aun por bacte-
rias (R cali enterapatogenos y enterotoxigenos).
Cuadros mas especificos
Enterovirus 68-71. Se han asiladas de los siguientes cua-
Virus Coxsackie A. Son los agentes causales de: dros: .
1. Tipo 68, de infecciones de las vias respiratorias infe-
1. Herpangina (faringitis vesiculosa 0 ulcerosa), caracteri-
riores (bronquitis y neumonia).
zada por la presencia de pequefias vesiculas grisaceas, que
rapidamente se transforman en ulceras, localizadas en la fa- 2. Tipo 69, solo de infecciones inaparentes.
ringe, vela de paladar, pilares anteriores y amigdalas, y 3. Tipo 70, de brotes de conjuntivitis aguda hemarragica
y, en acasiones, de afecciones respiratorias y meningitis.
acompafiadas de fiebre, disfagia y a veces vomitos.
2. Faringitis linfanodular, producida por el virus Coxsac- 4. Tipo 71, de cuadras diversos: formas paraliticas, me-
kie AlD. ningoencefalitis, meningitis y exantemas maculosos a ve-
3. Infecciones con exantema de tipo vesiculoso, localiza-
siculosos.
das en las manos, pies y boca (hand, foot and mouth disease), 5. Tipo 72, de cuadros de hepatitis (virus de la hepati-
tis A) (vease cap. 66, pag. 704).
en menares de 5 afios, y producidas por los virus Coxsackie
A16, 5 Y9, 0 de tipa maculoso 0 maculopapuloso (virus Cox-
sackie A9, 11 Y 23), Tambien conjuntivitis aguda hemorra- Diagnostico
gica producida por una variante del tipo 24.
EI aislamienta se puede efectuar a partir de las secrecio-
Virus Coxsackie B. Pueden praducir: nes faringeas, de las heces y del LCR en las casos de me-
ningitis, asi como de organos diversos en la necropsia. EI
1. Mialgia epidemica 0 enfermedad de Bornholm, carac- producto se inocula en celulas de rifion de mono, celulas di-
terizada por fiebre, cefalalgia y mialgias toracicas intensas, ploides 0 de linea (KB a HEp-Z) y, ademas, en ratanes lac-
que simulan un dolor pleural (pleurodinia epidemica). tantes para el aislamiento de algunos virus Coxsackie A.
2. Encefalamiocarditis del recien nacida, cuadro de extre-
La identificacion puede facilitarse demostranda si el vi-
ma gravedad con taquicardia, cianosis y alteraciones electro- rus aislada pertenece al grupo de virus hemaglutinantes y
cardiagraficas, con una letalidad elevada (50 %), responsable pracediendo a su identificacion par reacciones de inhibi-
de algunos casos de muerte en la cuna, y miapericarditis cion de la hemaglutinacion a practicanda reaccianes de
en nifias mayores y adultas, generalmente benignas, cua- seraneutralizacion con sueras palivalentes (sueros paliva-
dros que tambien pueden ser producidos por algunos seroti- lentes interseccianales), que permiten llegar a la identifica-
pos de virus Coxsackie y Echo. cion con un numera reducida de reaccianes.
3. Tambien se han encontrado asociados con cuadros de Las reacciones seralogicas de seraneutralizacion, dada el
exantema, uremia hemalftica, arquitis y pancreatitis, e inclu- gran nlimero de seratipos, san muy labariasas. Si se aisla
so se ha sugerida su intervencion en casos de diabetes me- un virus del enferma, pueden practicarse reacciones de
llitus juvenil. neutralizacion utilizando el virus aislado coma antigeno a,
si se trata de un cuadra especifica (miocarditis, pericardi-
Virus Echo. Se encuentran asociadas con: tis), limitarse a las serotipas posibles causantes del cuadra.
La interpretacion de las resultados es dificil sabre tada
1. Afecciones febriles con exantema de tipo maculopa- en los nifias debido a la frecuencia de infeccianes inaparen-
puloso que se localizan en la cabeza, cuello y torax, en tes. En los adultos, la cansideracion conjunta de las datos
650 Virologia
clinicos y de laboratorio, sabre todo cuando la muestra se en los ninos. En los paises calidos, la infecci6n se transmite
obtiene de tejidos u 6rganos (LCR. liquido pericardico, 6rga- can rapidez y pueden aislarse virus en una proporci6n ele-
nos en la autopsia). permite llegar al diagn6stico can certe- vada de la poblaci6n infantil (60-80 %) durante todo el ana,
za. En los casas de meningitis aseptica se ha intentado lle- mientras que. en los paises templados. can buenas condicio-
gar al diagn6stico demostrando el virus en los leucocitos nes sanitarias. se detectan en una proparci6n menor
del LCR par tecnicas de inmunofluorescencia can sueros (2-20 %) y s610 durante los meses de verano y otono.
polivalentes y tambien en casas de pericarditis y miocardi- Se transmiten par via oral-fecal y tambien par via res-
tis par virus Coxsackie B. a partir de tejidos obtenidos en la piratoria (herpangina. cuadros respiratarios). Son infeccio-
autopsia. nes transitorias que aparecen en forma de brotes epidemi-
cos peri6dicos en la poblaci6n infantil, de manera que el
tipo predominante en un brote es sustituido par otros en los
Epidemiologia brotes posteriores.
Como consecuencia de las campanas de vacunaci6n anti-
Es muy semejante a la de los poliovirus. Las infecciones polio. se ha producido un aumento relativo de las infeccio-
intestinales par virus Coxsackie y Echo son muy frecuentes nes par estos enterovirus.
Rinovirus
El diagn6stico sero16gico no se practica como metodo de y a este respecto es la infecci6n mas frecuente y la causa
rutina; s610 cuando se aisla un virus del enfermo, se puede del 50 % del absentismo escolar y laboral.
utilizar como antigeno, en reacciones de seroneutralizaci6n
o de reducci6n de placas.
PROFILAXIS. VACUNA
Reovirus
Agustin Pumarola
GENERO ORBIVIRUS,
Fig. 59-1. Accion citopatica de reovirus en celulas de rinon de Forman un grupo de reovirus transmitidos por artro-
mono. Inclusiones citoplasmicas eosinofilas que rodean el nucleo. podos (arbovirus), de tamano algo menor (65-80 nm), que
652
Reovirus 653
Se supone que se transmiten por contacto directo, por la trada par via aral indujera la aparici6n de anticuerpos loca-
via fecal-oral, sobre todo por manos sucias, aun cuando, de- les (lgA secretora) en la mucosa intestinal del niiio. A este
bido a su resistencia a los agentes externos, es probable que respecto se ha preparado una vacuna oral con mutantes
tambien se produzca por contacto indirecto 0 a traves del «ca» adaptadas al frio de rotavirus bovinos (cepa NCDV),
agua y alimentos. Se encuentran y eliminan por las heces que ha dado buenos resultados. Sin embargo, los avances
en cantidades elevadas 106-10 11 /g, 10 que representa una efectuados con las tecnicas de cultivo han hecho que se in-
gran facilidad de transmisi6n, y son muy frecuentes las in- tente obtener mutantes atenuadas de rotavirus humanos 0
fecciones intrahospitalarias. Son virus muy difundidos, de recombinantes entre un virus humano y uno animal, dada
manera que a partir de los 3 aiios de edad gran numero de la existencia de un genoma segmentado.
niiios presentan anticuerpos en su suero, par cuyo motivo Tambien se estudia la posibilidad de obtener el antigeno
no se presentan en forma de brotes en la comunidad. protector principal (VP7) por la tecnica del ADN recombi-
El mecanismo de producci6n de la diarrea no se conoce nante e inciuso de conseguir por sintesis peptidica el epito-
con certeza. Los niveles de AMP cicIico no se encuentran pe de dicho antigeno, previa determinaci6n de su secuencia
aumentados, pero la presencia de una gran cantidad de en aminoacidos.
virus en las vellosidades intestinales, especialmente en las Par otra parte, el hecho de que los niiios sometidos a lac-
celulas mas diferenciadas de su extremidad, con una gran tancia materna presenten con menor frecuencia infecciones
capacidad potencial de funciones, hace suponer que se pro- por rotavirus ha sugerido la posibilidad de proteger a los
duzcan alteraciones de la absarci6n y del fisiologismo nor- niiios de alto riesgo por inmunizaci6n pasiva, ya vacunan-
mal, probablemente deficit en la sintesis de diversas enzi- do a las madres y aumentando el titulo de IgA en la leche
mas, que serian la causa de estos procesos. materna 0 mediante la administraci6n par via oral de
Se considera que los rotavirus intervienen en el 40-60 % y-globulina, que en experiencias en animales se ha demos-
de gastroenteritis en los niiios de 6 meses a 2 aiios de edad, trado eficaz.
que aparecen en invierno y son producidas especialmente
por el serotipo 2. Despues de un periodo de incubaci6n cor-
to, se presenta fiebre, v6mito y diarrea (sin moco, sangre ni GASTROENTERITIS VIRICA
leucocitos), que puede variar desde una diarrea blanda a
una acuosa con cierto grado de deshidrataci6n, y aunque La extraordinaria frecuencia de las diarreas infantiles y
por 10 general el cuadro es benigno y se produce la cura- el hecho de que solamente se haya podido determinar su
ci6n en 1-2 semanas (media de 5 dias), se han observado ca- etiologia bacteriana en una tercera parte de los casos han
sos de deshidrataci6n graves e inciuso mortales. Los rotavi- inducido a estudiar la impartancia que revisten de los virus
rus tambien se han encontrado en las heces en casos de en su etiologia.
otras enfermedades (enfermedad de Crohn, escierosis multi- En una primera fase (1950-1970), la aplicaci6n de las tec-
ple, escierosis en placas, encefalitis, uremia hemolitica), nicas de cultivo celular permiti6 el aislamiento de las heces
cuyo papel en su determinismo se desconoce. de diversos virus (enterovirus, adenovirus, reovirus), que
El diagn6stico se efectua par examen directo de las heces en su mayoria no estaban relacionados con casos de dia-
con el microscopio electr6nico por el metoda de tinci6n ne- rrea. Pero, a partir de 1970, el empleo de tecnicas de exa-
gativa, 10 que permite observar su imagen caracteristica men directo por microscopia electr6nica ha permitido de-
siempre que su concentraci6n en las heces sea superior a mostrar en las heces de los ~iiios con diarrea la presencia
106 /g. Se mejoran los resultados mediante metodos de con- de virus 0 de estructuras semejantes a virus, cuyo numero
centraci6n por centrifugaci6n 0 por la adici6n de suero in- ha aumentado rapidamente (tabla 59-2). A diferencia de los
mune (MEl). Tambien se utiliza la centrifugaci6n de los ex- anteriares se encuentran en las heces a concentraciones
tractos de heces directamente sobre cultivos celulares, 10 mucho mas elevadas y no se desarrollan en los cultivos ce-
que facilita la infecci6n de las celulas, y puede demostrarse lulares de rutina, con poeas excepciones.
la presencia del virus 0 de sus antigenos por inmunofluo- Dentro de este apartado se pueden distinguir un grupo de
rescencia. virus de tamaiio medio (70-130 nm), como los adenovirus in-
La necesidad de emplear metodos de rutina que permitan testinales (cap. 57), coronavirus (cap. 63) y reovirus (cap. 59),
detectar concentraciones menares de virus en las heces ha que ya han sido considerados, de los cuales los rotavirus
hecho que recientemente se empleen otras tecnicas, como la son los mas importantes como agentes causales de casos
contrainmunoelectroforesis, el radioinmunoensayo, hibrida- esporadicos y de brotes epidemicos de gastroenteritis en los
ci6n in situ y el test inmunoenzimatico ELISA, que es el me- niiios menores de 2 aiios de edad.
todo de elecci6n. Estos metodos tambien se utilizan para la Por otra parte, se han observado en las heces de casos de
demostraci6n de anticuerpos en el suero de los enfermos, diarrea y tambien de personas sanas una gran variedad
usando como antigeno cultivos de 6rganos, en especial la de virus de pequeiio tamaiio (20-40 nm) 0 small round viru-
detecci6n de las IgM especificas par IF 0 ELISA, e inc1uso la ses (SRV s)' que segun su morfologia, cuando se observan al
microscopia electr6nica inmune, pues la adici6n de suero microscopio electr6nico por el metoda de tinci6n negativa,
del enfermo produce la aglutinaci6n de los viriones, pero se pueden dividir en: a) virus de contorno liso y aparente-
hay que tener en cuenta que, debido a la presencia de in- mente sin estructura, que por 10 general corresponden a
fecciones inaparentes, los resultados son dificiles de inter- grupos definidos de virus, como los enterovirus (cap. 58) y
pretar. parvovirus (cap. 57), y b) virus de contorno rugoso y estruc-
Dada la importancia de las diarreas infantiles por rotavi- tura caracteristica, cuya situaci6n taxon6mica en su mayo-
rus como causas de morbilidad y martalidad infantil, seria ria aun no esta bien dete'rminada, como son los calicivirus,
del mayor interes la obtenci6n de una vacuna eficaz, prepa- astrovirus y el grupo de virus Norwalk de interes como
rada con rotavirus animales 0 recombinantes, que adminis- agentes causales de gastroenteritis.
Reovirus 655
Diagnostieo
Grupo Norwalk
Tipo calicivirus
Virus Norwalk 27-32 Si Si MEl, RIA MEl, RIA
Agente Hawai 26-29 Si No MEl MEl
Agente Montgomery County 27-32 Si No MEl MEl
Agente Marin County 27 Si No MEl, RIA MEl
Agente Taunton 32-34 No ----ME NP
Tipo parvovirus
Agente Ditchling 25-26 No ME MEl
Agente W 25-26 Si No ME MEl
Agente Cockle 25-26 No ME MEl
Agente Paramatta 23-26 No ME MEl
Agente Snow Mountain 27-32 No MEl, RIA MEl
FC: Fijacion del eomplemento. ME: Microseopia electronica. MEl: Microscopia electronica inmune. RIA: Radioinmunoensayo. IF: Inmunofluorescencia.
Virus Norwalk Octubre 1968, en escuela Norwalk Agua y alimentos Niiios (116), profesores y contactos
primaria Ohio (EEUU) familiares
Australia
Virus Norwalk Junio-julio 1978 Australia Ostras Mas de 2.000 personas de todas las
edades
Virus Norwalk 1976-1980 (30 brotes) Estados Unidos Diversos Niiios y adultos
Hawai Brote familiar, 1977 Estados Unidos Contacto Padre, madre, hijos y convivientes
Montgomery County Brote familiar Estados Unidos Contacto Padre, madre, hijos y convivientes
Marin County Casa de convalecencia, 1978 California (EKUU.) Agua y alimentos Adultos y personas de edad avanzada
(168)
Taunton Hospital, 1979 Inglaterra Pacientes (19) y personal
Snow Mountain Campamento de vacaciones Colorado (EKUU.) Brote hidrico 4/8 escolares y adultos
Ditschling Escuela primaria, octubre 1975 Inglaterra ? 33 niiios
W Escuela secundaria, marzo 1972 Inglaterra ? 200 preescolares
Cockle Diciembre 1978 Inglaterra Mariscos Adolescentes y adultos
Paramatta Escuela primaria, julio 1977 Sidney (Australia) 207 niiios y profesores
Otofuke-Sapporo Escuela de retrasados mentales, Japan Adolescentes y adultos
1979
con los rotavirus, en que a los 3 anos de edad ya el 90 % de un acortamiento y ensanchamiento de las vellosidades in-
la poblaci6n los presenta. testinales can hipertrofia de las criptas, mientras que las ce-
En el momento actual, el virus Norwalk se considera lulas de la mucosa presentan un aspecta normal. Sin embar-
como la causa mas importante de casos y brotes epidemicos go, se observan alteraciones en la absarci6n de las grasas y
de gastroenteritis no bacterianas, que se presentan en co- algunos azucares (xilosa, lactosa) como consecuencia de la
munidades, como escuelas, campamentos, hospitales, casas disminuci6n de la secreci6n de algunas enzimas (fosfatasas
de convalecencia e incluso medio familiar, y que afectan a alcalinas) y, par el contrario, narmalidad en la producci6n
ninos, escolares, adultos y personas de edad avanzada. de adenilciclasa.
Son infecciones muy difundidas, benignas y autolimita-
das, que aparecen en la mayoria de paises durante todo el
ana, pero especialmente en otono e invierno. Se transmiten BIBLIOGRAFIA
par via oral-fecal, en general a partir de una fuente comun,
como el agua, alimentos (ensaladas, crustaceos) y banos, y Flewett, T. H., y Woode, G. N.: The rotavirus, brief review. Arch.
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los adultos. Afectan el intestino delgado, donde se observa animal and man. Perspect. Virol., 10, 121-129, 1978.
Capitulo 60
ARN
Familia 0 genero Tamafto (nm) Envoltura Simetria del capside N," de cadenas Fragmentos Polaridad
657
658 Virologia
Alphoyirus Floyiyirus
Los alfavirus se distinguen de los flavivirus (tabla 60-2) corresponde con los arbovirus del grupo A y comprende 25
por su mayor tamalio, porque la maduraci6n se produce por especies transmitidas por mosquitos, y los mas importantes
evaginaci6n de la membrana citoplasmica de la celula y no son los virus de las encefalitis equinas (oriental, occidental
de vacuolas del citoplasma y porque presentan antigenos de y de Venezuela), Semliki, Sindbis y el complejo Chikun-
grupo diferentes. Entre los distintos virus de cada genero se gunya.
producen reacciones cruzadas de intensidad variable, que El genero Flavivirus corresponde a los arbovirus del gru-
se demuestran por reacciones de IH y pueden diferenciarse po B. Comprende 56 especies, que desde el punto de vista
por reacciones de NT. Los anticuerpos neutralizantes son serol6gico y epidemiol6gico se han clasificado en subgru-
responsables de la inmunidad, que es intensa y de larga du- pos segun sean transmitidos par mosquitos, garrapatas 0
raci6n. La mayoria de togavirus mantienen su capacidad an- un vector desconocido:
tigenica par tratamiento con formol, a excepci6n del virus
de la fiebre amarilla, 10 que explica que las vacunas inacti- 1. Transmitidos por mosquitos: virus de la fiebre amari-
vadas no sean inmunizantes. Por otra parte, la capacidad lla, virus del dengue (1, 2, 3 Y 4), virus de la encefalitis ja-
hemaglutinante sobre los gl6bulos rojos de polIo de 1 dia 0 ponesa, encefalitis de San Luis, encefalitis del Valle de Mu-
de ganso requiere condiciones de pH y temperaturas dis- rray, virus del Nilo occidental, etc.
tintas. 2. Transmitidos par garrapatas: virus de la encefalitis
Todos los Alphavirus y la mayoria de Flavivirus se com- por garrapatas, con dos subtipos, de Europa Central y de Si-
portan como arbovirus (tabla 60-3). El genero Alphavirus se beria, virus de la encefaIitis de Powassan, virus de la fiebre
Familia, genero 0 grupo Especie 0 virus Vector principal Huesped natural Sindrome clinico Distribuci6n
Familia Togaviridae
Genero Alphavirus Encefalitis equina Mosquitos Aves (caballos) Encefalitis America del Norte y Sur
oriental
Encefalitis equina Mosquitos Aves (caballos) Encefalitis America del Norte y
occidental menos del Sur
Encefalitis equina de Mosquitos Roedores, caballos Sindrome febril, America del Norte y Sur
Venezuela encefalitis
Sindbis Mosquitos Aves Sindrome febril Africa, Asia
Semliki Forest Mosquitos Aves Encefalitis Africa
Chikungunya Mosquitos Primates, hombre Sindrome febril, rash Africa, India
yartritis
Mayaro Mosquitos Primates Sindrome febril, rash y Sudamerica, Trinidad
artritis
O'nyong-nyong Mosquitos Primates Sindrome febril, rash Africa
y artritis
Ross River Mosquitos Mamiferos, Sindrome febril, rash Australia, Pacifico
(otros 16 virus) hombre yartritis
Arbovirus: togavirus, bunyavirus y orbivirus 659
Familia, genera 0 grupo Especie 0 virus Vector principal Huesped natural Sindrome chnico Distribuci6n
de Kyasanur Forest, virus de la fiebre hemorragica de ped final, porque, en general y con pocas excepciones (den-
Omsk y virus de la encefalomielitis ovina (louping-ill). gue y fiebre amarilla), los niveles de viremia son insuficien-
3. Vector desconocido: virus del Rio Bravo y otros 16 tes para infectar al vector. En las regiones de clima templa-
virus. do, la enfermedad se presenta en forma epidemica estacio-
nal, en primavera, verano u otofto, y coincide con la presen-
La familia BunyaYiridae comprende virus esfericos, de cia de condiciones adecuadas de temperatura y humedad
mayor tamafto (90-100 nm), constituidos por una envoltura para la reproducci6n del artr6podo vector en la naturaleza;
con proyecciones que recubren un nucleocapside de sime- en los climas tropicales, la infecci6n se presenta en forma
tria helicoidal, que maduran en las vesiculas del aparato de endemica, pues la transmisi6n puede realizarse durante todo
Golgi. Contienen una cadena de ARN de polaridad negati- el afto, en especial despues de la estaci6n de las lluvias.
va, dividida en tres segmentos (L, M y S) y asociada con El mantenimiento del virus en las zonas endemicas du-
moleculas de transcriptasa. Son sensibles al eter y desoxico- rante las estaciones frias y secas no se conoce con certeza,
lato. Esta familia se divide en cuatro generos, el genero pero puede producirse por diversos mecanismos:
Bunyavirus (supergrupo Bunyamwera), que comprende 145 vi-
rus, clasificados en 16 grupos que corresponden a los gru- 1. Por la existencia del reservorio (aves y mamiferos sal-
pos sero16gicos C, Bunyamwera, Bwamba, California (virus vajes) con infecci6n inaparente 0 cr6nica y fases de viremia
Tahyna), Capim, Guama, etc.; el genero PhleboYirus, con un prolongada, como ocurre con las aves en la encefalitis equi-
grupo y mas de 30 virus, que incluye los virus de la fiebre na occidental, y en las regiones frias por la existencia de
por Phlebotomus y el virus de la fiebre del Valle del Rift; el mamiferos invernantes (murcielagos, serpientes, reptiles).
g€mero NairoYirus con 3 subgrupos y mas de 27 virus, con 2. Por la supervivencia del vector infectado (acaros, ga-
los virus de la fiebre hemorragica de Crimea-Congo, y el rrapatas, hembras invernantes de mosquitos) 0 la transmi-
genero UukuYirus con 1 grupo y mas de 7 virus, con el virus si6n transovarica a la descendencia, como ocurre con las
Uukuniemi y Grand Arbaud, como mas importantes. garrapatas (encefalitis de California) y Phlebotomus (fiebre
En la familia ReoYiridae, los arbovirus se incluyen en el por Phlebotomus).
genero Orbivirus (cap. 59, pag. 652). Esta integrado por virus 3. Por la reintroducci6n del reservorio 0 del vector infec-
esfericos y desnudos de pequefto tamafto (55-65 nm), consti- tados procedentes de otras zonas por las aves migratorias,
tuidos por un doble capside proteico, y el capside interno de que pueden encontrarse infectadas 0 s610 transportar el
simetria icosaedrica esta compuesto por 32 caps6meros de vector.
gran tamafto en forma de anillo. Contiene una doble cadena
de ARN, dividido en 10 segmentos asociados con moleculas
de transcriptasa. El genero OrbiYirus se diferencia de los res- ACCION PATOGENA
tantes reovirus por su sensibilidad a los acidos (pH 3) Y su
transmisi6n por artr6podos. Esta constituido por 53 virus cla- Los arbovirus producen infecciones clinicas 0 inapa-
sificados en 12 subgrupos y 8 virus no agrupados, y los mas rentes en diversas especies de animales salvajes (monos,
importantes para el hombre son el subgrupo de la fiebre por marsupiales, roedores, aves) y domesticos (caballos, mulas,
garrapatas del Colorado y el subgrupo Kemerova. carneros, cabras, cerdos, aves), que constituyen problemas
sanitarios y ganaderos en las zonas afectadas.
Las infecciones humanas en su mayoria cursan en forma
EPIDEMIOLOGIA inaparente 0 con escasa sintomatologia, pero pueden pre-
sentar cuadros clinicos, por 10 general bifasicos, de grave-
Los arbovirus producen por 10 general infecciones inapa- dad variable. En una primera fase y despues de un periodo
rentes en diversas especies de mamiferos y aves, tanto sal- de multiplicaci6n local en las celulas del endotelio capilar 0
vajes como domesticos, que constituyen el reservorio y la de los ganglios linfaticos, el virus pasa a la sangre produ-
fuente de infecci6n del vector. Para ella es importante la ciendo un cuadro sistemico benigno, con escalofrios, fiebre
existencia de una fase de viremia prolongada con elevada y algias diversas (enfermedad menor), pero despues de
densidad virica (100.000 DI/ml). unos dias de remisi6n puede ocurrir una segunda fase con
El artr6podo vector se infecta cuando pica a dichos ani- 10calizaci6n del virus en los musculos, articulaciones, pie!,
males en la fase de viremia, y despues de un periodo de in- vasos y visceras (higado, rift6n) 0 el SNC, 10 que explica que
cubaci6n externa, durante la cual el virus se multiplica en se produzcan cuadros clinicos de gravedad diversa (enfer-
los tejidos del artr6podo sin producir alteraciones, puede medad mayor).
transmitir la infecci6n al hombre 0 a otros animales. La enfermedad puede pasar inadvertida, dar lugar a un
La infecci6n entre los animales se transmite por la pica- cuadro generalmente benigno y limitado a la primera fase,
dura de mosquitos, garrapatas, flebotomos y aun acaros, y o presentar de entrada un cuadro mas grave. Las lesiones
se producen diversos ciclos de infecci6n entre animales de celulares y tisulares pueden ser la consecuencia de la multi-
la misma especie y de otras, que contribuyen a mantener y plicaci6n del virus en las celulas sensibles, pero tambien
difundir la infecci6n de la naturaleza. Los animales domes- pueden producirse por mecanismo inmuno16gico, como se
ticos tambien pueden infectarse y comportarse como hues- ha sugerido en el dengue hemorragico, en que la produc-
pedes amplificadores. Las garrapatas y acaros de las aves ci6n de reinfecciones por otros serotipos del mismo virus
pueden transmitir la infecci6n a su descendencia por via produciria. una respuesta inmune exagerada que facilitaria
transovarica y actuan en este caso como reservorios. la formaci6n de complejos antigeno-Emticuerpo y su acci6n
El hombre se infecta cuando de manera accidental forma lesional sobre el endotelio'vascular.
parte de la cadena y es picado por mosquitos, garrapatas 0 Desde el punto de vista clinico se pueden distinguir tres
flebotomos, segun los casos, y se comporta como un hues- formas clinicas 0 sindromes: las formas encefaliticas, las
Arbovirus: togavirus, bunyavirus y orbivirus 661
formas hemorragicas y las formas febriles y algicas can a al animal reservorio en fase de viremia, con la sangre in-
sin exantema. gresa el virus que parasita y se multiplica en las celulas del
intestino medio; mas tarde difunde por la hemolinfa y se 10-
Formas encefaliticas caliza en las glandulas salivales, y a partir de este momento
el mosquito se hace infectante.
Son afecciones inflamatorias del SNC producidas por ar-
bovirus pertenecientes a la familia Togaviridae (g€meros Encefalitis transmitidas por garrapatas. Comprende la
Alphavirus y Flavivirus) y menos veces a la familia Bunyaviri- encefalitis por garrapatas de Europa Central y del Lejano
dae (g€mero Bunyavirus y Phlebovirus), que se presentan en Este (URSS, Siberia), la meningoencefalitis ovina (louping
diversas areas geograficas (tabla 60-4). Atendiendo al vector ill) y la encefalitis de Powassan en el Canada.
se pueden dividir en dos grandes grupos: El reservorio esta constituido por pequeiios mamiferos,
en especial roedores, que a su vez son los huespedes de di-
Encefalitis transmitidas por mosquitos. Comprende las versas especies de garrapatas (ix6didos), que transmiten la
encefalitis equinas oriental, occidental y de Venezuela (alfa- infecci6n al hombre y a los animales, cuando estos se en-
virus), de San Luis (flavivirus) y de California (bunyavirus), cuentran en zonaS infectadas por el vector. En la menin-
que se presentan en America, y las encefalitis japonesa y goencefalitis ovina tienen importancia como reservorio las
del Valle de Murray (Flavivirus), que se encuentran, respec- ovejas y en la encefalitis de Europa Central, las cabras;
tivamente, en Asia y Oceania. Tambien se han descrito en la infecci6n puede producirse no s610 por la picadura de las
Brasil (virus Rocio) yen Mexico (Rio Bravo). garrapatas, sino por consumo de leche de cabra infectada.
El reservorio principal esta constituido por diversas espe- Los animales en general padecen infecciones inaparentes.
cies de aves y mamiferos, segun los casos, y a veces por los
acaros y garrapatas de estos animales. En las encefalitis
equinas se afecta, ademas, el ganado equino (caballos y mu- Cuadros clinic os
las), que, en la encefalitis venezolana, constituye un verda-
dero reservorio de la infecci6n; en la encefalitis japonesa, Despues de la picadura del vector infectante, se produce
los cerdos actuan como huespedes amplificadores. El hom- la multiplicaci6n del virus en el area local, endotelio vascu-
bre se comporta como un huesped accidental 0 terminal, 10 lar y ganglios linfftticos, dando lugar a una primera fase de
que hace que sean poco frecuentes los casas secundarios. viremia que puede pasar inadvertida 0 manifestarse por
Se transmiten por diversas especies de mosquitos culici- sintomas generales que va seguida a los pocos dias de una
nos (Culex, Aedes, Anopheles, Haemagogus), que difieren se- segunda fase de localizaci6n encefalica. En los casos tipicos,
gun el virus y el area geografica. Cuando el mosquito pica la enfermedad se caracteriza en que, despues de un periodo
Familia y
Virus y enfermedades gimero 0 grupo Reservorio Vector Distribuci6n geografica
Togaviridae Aves (caballos] Culiseta melanura, Aedes Estados Unidos, Brasil, Guayana,
Encefalitis equina oriental Alphavirus Argentina
Encefalitis equina occidental Alphavirus Aves, mamiferos Culex tarsalis, Culex sp. Estados Unidos, Canada. America
(caballos] Central, Brasil, Argentina
Encefalitis equina Alphavirus Roedores, caballos Culex sp., Mansonia sp., America del Sur (parte norte],
de Venezuela Aedes sp., Borophora sp. Central y del Norte (Florida, Texas]
Encefalitis japonesa Flavivirus Aves, cerdos Culex tritaeniorhinchus Japan, China, Corea, Siberia,
Filipinas, Tailandia, India
Encefalitis de San Luis Flavivirus Aves Culex tarsalis, C. pipiens Estados Unidos (oeste, centro y
sur], America Central, Colombia,
Brasil, Argentina
Encefalitis del Valle de Murray Flavivirus Aves C. annulirostris Australia, Nueva Guinea
Encefalitis por virus Rocio Flavivirus Aves Psorophora, Aedes Brasil
Encefalitis por virus Rio Bravo Flavivirus Murcielagos ? Mexico
Encefalitis por garrapatas Flavivirus Roedores, aves, Ixodes ricinus, Europa Central, URSS occidental,
cabras 1. persulcatus URSS oriental, Siberia
Encefalitis de Powassan Flavivirus Roedores Ixodes sp., Dermacentor Canada y norte de Estados Unidos
sp.
Meningoencefalitis ovina Flavivirus Roedores,ovejas 1. ricinus Inglaterra, Escocia
(louping ill]
Bunyaviridae
Encefalitis de California Bunyavirus Roedores Aedes sp. y Culex sp. Estados Unidos
y La Crosse (grupo
California]
Fiebre del Valle del Rift Phlebovirus Mamiferos ~Mosquitos? Africa
Reoviridae domesticos
Fiebre par garrapatas del Orbivirus Roedores Dermacentor Norteamerica
Colorado
662 Virologia
de incubacion de 5-20 dias, aparecen bruscamente £lebre, morragias en la piel, mucosas y diversos organos, a veces
cefalalgia, algias generalizadas, nauseas, vomitos con ligera asociadas con cuadros de hipotension y colapso, que son
rigidez de nuca y malestar general; 1 0 2 dias despues, se especialmente graves. En su mayoria pertenecen a los toga-
observa en los casos graves somnolencia progresiva y estu- virus (Flavivirus) y menos veces a los bunyavirus (Nairovi-
por, seguido de di£lcultad al hablar, confusion mental, tem- rus y Phlebovirus). Se pueden dividir en arbovirosis transmi-
blores, convulsiones y coma. En otros casos se presentan tidas por mosquitos, como la £lebre amarilla y dengue, 0 por
formas atipicas 0 abortivas caracterizadas por £lebre, 0 el garrapatas, como la £lebre de Kyasanur Forest, la £lebre
cuadro de la meningitis aseptica, pero en la mayoria de oca- hemorragica de Omsk y la £lebre hemorragica de Crimea y
siones se producen infecciones inaparentes 0 subclinicas del Congo (tabla 60-5). La mas importante es la £lebre ama-
que solo se pueden demostrar por la presencia de anticuer- rilla.
pos en el suero, en el curso de encuestas serologicas en am-
plios sectores de la poblacion humana 0 animal. Estas en-
cuestas han demostrado que las infecciones inaparentes Fiebre amarilla
constituyen la regia y que en las zonas hiperendemicas se
infecta la mayor parte de la poblacion; las primoinfecciones El virus tiene un tamafto de 38 nm y presenta las propie-
y los casos clinicos se observan en la edad infantil (encefali- dades generales de los togavirus. Cuando se aisla de los en-
tis equinas, japonesa y de California). fermos, es muy patogeno para el mono (M. rhesus), al que
La proporcion de casos de encefalitis y la mortalidad son produce un cuadro febril con ictericia, hemorragias y muer-
variables. En la encefalitis equina oriental, la proporcion de te del animal a los pocos dias (virus pantotropo 0 viscero-
encefalitis es mas elevada (1/25), con una mortalidad del tropo). Si se inocula por via intracerebral al raton, produce
15-40 %, y el 70 % presentan secuelas neurologicas. La pro- una encefalitis mortal sin lesiones hepaticas, que puede
porcion disminuye en la encefalitis -occidental (1/300), con transmitirse por pases sucesivos de raton a raton hasta ob-
casos menos graves, y especialmente en la encefalitis de tener un virus £ljo neurotropo, que produce la muerte del
Venezuela, que en general se presenta como una infeccion raton en 5 dias; es el virus neurotropo, que, si se inocula por
benigna, que solo en contadas ocasiones produce encefalitis. via subcutanea al mono, produce £lebre y una fase de vire-
En las encefalitis por flavivirus transmitidas por mosqui- mia, pero ha perdido la propiedad de producir lesiones en
tos (encefalitis de San Luis, japonesa y del Valle de Mu- las visceras. Por cultivo de una cepa pantotropa (cepa Asi-
rray), la proporcion de casos varia segun la neurovirulencia bi) en tejidos embrionarios de raton y pollo y en huevo
del virus (1/800-1/100) y las condiciones del huesped, en embrionado, se obtuvo despues de mas de 100 pases una
especial la edad del paciente. En la encefalitis japonesa y mutante que habia perdido su viscerotropismo y neurotro-
de San Luis, las formas mas graves y la mayor mortalidad pismo; es la cepa 17D utilizada para preparar la vacuna.
se presentan en las personas de edad avanzada. La £lebre amarilla es fundamentalmente una enferme-
En las encefalitis transmitidas por garrapatas se produ- dad enzootica de los monos y marsupiales, que se transmite
cen casos con mayor frecuencia y una mortalidad elevada por diversas especies de mosquitos selvaticos, que, en el
(20 %). La enfermedad se ha denominado encefalitis ver- Brasil, son del genero Hemagogus y Sabethes y, en Africa,
noestival rusa y encefalitis por garrapatas del Lejano Orien- Aedes simpsoni (£lebre amarilla selvatica). El virus sufre
te, porque primero se observo en Rusia oriental y Siberia, una parte de su ciclo en el mosquito (periodo de incubacion
y afectaba a pequeftos mamiferos de los grandes bosques y external, de manera que solo al cabo de 12-14 dias se hace
a las personas que en ellos trabajaban (constructores, tram- infectante y puede transmitir la infeccion durante toda su
peros, granjeros, taladores), y era producida por la picadura vida.
de la garrapata Ixodes persu1catus, que producia cuadros El hombre se infecta accidentalmente cuando por motivo
monofasicos de meningoencefalitis con mortalidad elevada de su profesion (peones, taladores de arboles) se interna en
(20-30 %). A partir de 1940 se detecto en Rusia occidental la selva. De esta manera, la £lebre amarilla llega a las urbes
y diversos paises de Europa Central, una forma mas benig- (£lebre amarilla urbana), donde se infectan mosquitos
na (1-2 % de mortalidad) con un curso difasico (encefalitis domesticos, en especial Aedes aegypti, que transmite la in-
difasica por garrapatas de Europa Central), transmitida fun- feccion de hombre a hombre y puede producir extensas epi-
damentalmente por Ixodes ricinus y tambien por consumo demias. Se presenta exclusivamente en America y Africa
de leche de cabra, y se han descrito importantes epidemias tropical. Son de destacar la epidemia de Etiopia (1960) con
en Checoslovaquia. mas de 200.000 casos y las de Senegal (1965) y Nigeria
Entre las encefalitis por bunyavirus, las producidas por (1969) con mas de 10.000.
el grupo de California (virus California y La Crosse) son La £lebre amarilla constituye una tipica infeccion bifasi-
las mas importantes y graves, especialmente la encefalitis ca. Una vez producido el contagio, el virus difunde al siste-
de La Crosse que ha producido numerosos casos en diver- ma linfatico donde se multiplica; mas tarde pasa a la sangre
sas regiones boscosas de Estados Unidos y Canada. Inter- y se distribuye por las visceras. Las cepas virulentas se
vienen como huespedes las ardillas y el virus se transmite encuentran en el higado, rifton y bazo, donde producen le-
por Aedes triserialis. Tambien el virus de la £lebre del valle siones que son las responsables de los casos graves. Son
del Rift (Phlebovirus) a veces puede producir encefalitis. tipicas las granulaciones hepaticas de Councilman, forma-
ciones hialinas y eosinofilas producidas como consecuencia
de la necrosis de varias celulas hepaticas. Tambien se ob-
Formas hemorragicas serva la presencia de cuerpos de inclusion intranucleares
eosinofilos (CI de Torres).' La £lebre amarilla es una enfer-
Estan producidas por arbovirus que presentan una es- medad cuarentenable de declaracion internacional obligato-
pecial predileccion por el sistema vascular y ocasionan he- ria a las autoridades sanitarias y a la OMS.
Arbovirus: togavirus, bunyavirus y orbivirus 663
En el hombre, despues de un periodo de incubaci6n de res (rata almizclera) y se transmite por Dermacentor margi-
3-6 dias, se presenta una fase de viremia de 15 dias de du- natus. En la fiebre de Kyasanur Forest, el virus infecta a
raci6n con fiebre, cefalalgia, raquialgias (dolor en barra), monos y pequefios mamiferos y se transmite por garrapatas
conjuntivitis y fuertes dolores epigastricos, y Ie sigue una del genero Haemaphysalis; la enfermedad se presenta en
fase de remisi6n, en que el enfermo puede recuperarse 0 forma endemica y epidemica en la India, estado de Mysore,
que puede ir seguida de reaparici6n de la fiebre (signo de produciendo una fiebre hemorragica de curso bifasico y
Faget) y pasar a un periodo t6xico con hemorragias punti- mortalidad del 5 %.
formes en el paladar, epistaxis, hematemesis (v6mito ne- Dentro de la familia Bunyaviridae se encuentra la fiebre
gro), ictericia y albuminuria, y una mortalidad elevada hemorragica de Crimea-Congo (genero Nairovirus), que se
(10-15 %). Tambien se observan formas menores, atipicas e presenta en algunos paises europeos (Bulgaria, Yugoslavia),
inaparentes, que se demuestran por la presencia de anti- pero especialmente en Asia (URSS, Pakistan) y Africa (Con-
cuerpos en el suero de las personas que habitan en areas go) y es transmitida por garrapatas del genero Hyalomma, y
endemicas. aetuan como reservorios diversos mamiferos domesticos y
salvajes. Produce un cuadro con fiebre, v6mitos, hemorra-
gias intestinales y una mortalidad variable (5-50 %). En los
Otras arbovirosis hemorragicas hospitales se han observado casos por contacto con sangre
contaminada.
EI virus del dengue tambien puede producir una forma La fiebre del Valle del Rift (Phlebovirus) es fundamental-
hemorragica grave, que puede lIegar al shock y a la coagu- mente una infecci6n de los animales (corderos, cabras, b6vi-
laci6n intravascular diseminada, especialmente frecuente dos, camellos) en diversas regiones de Africa (Sudan, Kenia,
en los paises del Sudeste Asiatico,donde en los ultimos 25 Uganda, Egipto, Africa del Sur), que afecta al hombre cUan-
afios sehan hospitalizado 350.000 casos con 12.000 defun- do por su profesi6n entra en contacto con la sangre de ani-
ciones. En estos casos, despues de una primera fase con fie- males infectados (carniceros, cazadores, veterinarios), con
bre y exantema, Ie sigue una segunda fase con manifesta- una mortalidad del 10-15 %. Se considera transmitida por
ciones hemorragicas, shock y una letalidad del 15 %. La mosquitos. Recientemente se ha descrito una nueva enti-
observaci6n de que este cuadro se presenta en nifios meno- dad, la fiebre hemorragica con sindrome renal, que se pre-
res de 1 ano con anticuerpos maternos 0 en nifios que ha- senta en forma grave y endemica en la URSS y diversos
bian sufrido recientemente una infecci6n por otro serotipo paises asiaticos (fiebre hemorragica de Corea) 0 en forma
de virus del dengue ha sugerido que la enfermedad seria mas leve y epidemica (nefropatia epidemical en los paises
producida por un mecanismo inmunol6gico. Se ha postula- escandinavos y que esta producida por un nuevo virus (vi-
do que la uni6n del virus con los anticuerpos facilitaria la rus Hantaan) de la familia Bunyaviridae, que produce in-
fijaci6n de los complejos en el receptor Fc de los monocitos, fecciones cr6nicas en los roedores.
su fagocitosis y la replicaci6n del virus en los fagocitos. Virus semejantes se han demostrado en los roedores de
Posteriormente se produciria la activaci6ndel fagocito por Estados Unidos, 10 que indica que estas infecciones podrian
un mecanismo no conocido (respuesta inmune, linfocitos T), estar muy difundidas.
10 que daria lugar a la liberaci6n de factores de permeabili-
dad y tromboplastina y a la activaci6n del complemento,
que serian los responsables de las manifestaciones patol6gi- Formas febriles
cas.
Entre los flavivirus transmitidos por garrapatas debe Son cuadros clinicos .febriles asociados con algiacS y Hve-
considerarse la fiebre hemorragica de Omsk que se presen- ces exantemas, que pueden serproducidos por togavirus,
ta en Rusia, reconoce como huespedes naturales los roedo- bunyavirus y orbivirus.
664 Virologia
Familia. gt'mero
Virus y enfermedades o grupo Reservorio Vector Distribuci6n geografica
Togaviridae
Dengue (1. 2. 3 Y 4) Flavivirus Hombre Aedes aegypti Universal
Fiebre del Nilo occidental Flavivirus Aves Culex sp. Africa, Asia
Sindbis Alphavirus Aves Culex sp. Universal
Complejo Chikungunya Alphavirus Monos. hombre Aedes sp., Asia. Africa. Australia
A. aegypti
Bunyaviridae
Virus Tahyna Bunyavirus Roedores (caballos) Mosquitos Europa
(grupo California)
Fiebre del Valle del Rift Phlebovirus Ovidos. b6vidos Aedes sp. Africa
Fiebre por Phlebotomus Phlebovirus Roedores P. papatasii Mediterraneo. Sudamerica.
Panama
Reoviridae
Fiebre por garrapatas Orbivirus Roedores Dermacentor sp. Norteamerica
del Colorado
En su mayoria estl'm transmitidos por mosquitos (dengue, tigenicamente, que producen extensas epidemias de cua-
fiebre del Nilo occidental, Sindbis, complejo Chikungunya, dros semejantes al dengue en Africa, India y Sudeste Asiati-
etc.) y pocas veces por flebotomos (fiebre por Phlebotomus) co (virus Chikungunya), en Africa (virus O'nyong-nyong),
o garrapatas (fiebre del Colorado) (tabla 60-6). Sudamerica (virus Mayaro) e incluso en Australia, donde el
virus Ross River produce epidemias de poliartritis febril.
Entre los flavivirus, el mas importante es el virus del
Dengue Nilo occidental, que produce un cuadro febril benigno con
infartos ganglionares, mialgias y un exantema maculopapu-
El virus del dengue es un flavivirus, del que se conocen loso fugaz, muy parecido al dengue. Se encuentra muy di-
cuatro serotipos (I, 2, 3 Y 4). La enfermedad se caracteriza fundido en Egipto, en los paises de Oriente Medio y en la
en que. despues de un periodo de incubaci6n de 6-8 dias, se India, donde la mayoria de los ninos presentan anticuerpos
presenta fiebre con cefalalgia intensa y dolor retroorbitario en el suero, y por su relaci6n antigenica se supone que es la
asociado con mialgias y artralgias muy intensas. A los po- causa de la ausencia de arbovirosis encefaliticas en estos
cos dias, la fiebre cede para reaparecer al dia siguiente paises. Se ha encontrado en Francia en el Delta del R6da-
acompanada de un exantema maculopapuloso 0 escarlatini- no y regi6n de la Camargue, produciendo infecciones en
forme, que dura 2-3 dias. Tambien pueden presentarse for- los caballos y en el hombre (gripes de verano), y en Espana
mas leves sin exantema. se ha detectado en encuestas serol6gicas en la zona de
El dengue es una enfermedad benigna y endemica en los Levante.
climas calidos y tropicales, mas difundida que la fiebre Entre los bunyavirus transmitidos por mosquitos deben
amarilla y que se presenta en los paises del Norte de Africa, incIuirse los virus del grupo C, constituido por virus aisla-
Oriente Medio, la India y America Central. En Europa no se dos de monos, mosquitos y del hombre, principalmente en
ha presentado despues de la epidemia de Grecia de 1927. el Brasil, que se encuentran en America Central y del Sur;
Su epidemiologia es semejante a la de la fiebre amarilla; en el virus Tahyna del grupo California, que produce infeccio-
el medio rural existe un cicIo de infecci6n entre los monos nes en Europa y en Espana se ha detectado en la zona de
y mosquitos selvaticos (Aedes albopictus), de manera que, Levante, y los virus del grupo Bunyamwem se han demos-
, cuando se infecta el hombre, pueden adquirir la infecci6n trado en Africa, America del Sur y Panama.
los mosquitos domesticos (Aedes aegypti) y establecer un
nuevo ciclo de tipo urbano, que puede dar lugar a extensos Transmitidas por flebotomos. El virus de la fiebre por
brotes epidemicos. Phlebotomus (tipos Napoles y Sicilia) es un bunyavirus
(Phlebovirus), que produce un cuadro de corta duraci6n,
caracterizado por fiebre, cefalalgia, nauseas y v6mitos con
Dtras arbovirosis febriles ligera rigidez de nuca, que cede espontaneamente. En las
zonas endemicas, la enfermedad se presenta en la infancia,
Por otra parte, se ha observado la aparici6n de cuadros y se demuestra que el 50-70 % de la poblaci6n muestra anti-
febriles semejantes, producidos por otros arbovirus y trans- cuerpos en el suero; la inmunidad es tipoespecifica. Se
mitidos por diversos vectores. transmite por mosquitos de la especie Phlebotomus papata-
sH y se presenta en Asia, Africa y paises mediterraneos.
Transmitidas por mosquitos. Son las mas numerosas.
Pueden ser producidas por togavirus (Alphavirus 0 flavivi- Transmitidas por garrapatas. La fiebre par garrapatas
rus) y bunyavirus (Bunyavirus 0 Phlebovirus). del Colorado (Orbivirus) es una afecci6n febril sin exante-
Entre los alfavirus pueden distinguirse el virus Sindbis, rna, cuyo reservorio esta constituido par pequenos roedores
muy difundido en Africa, Asia, Europa Oriental y Australia, (ardillas, puercoespines), transmitida por la garrapata Der-
y el complejo Chikungunya, grupo de virus relacionados an- macentor andersoni y que se presenta en las zonas monta-
Arbovirus: togavirus. bunyavirus y orbivirus 665
Arenavirus
CONCEPTO GENERAL Y CLASIFICACION nas, que se demuestran por reacciones de FC y de IF, que
han permitido definir el complejo Tacaribe, y antigenos es-
La familia Arenaviridae esta constituida por virus esferi- pecificos asociados con las glicoproteinas de las proyeccio-
cos 0 pleomorfos, de 50 a 300 nm de diametro (media de nes, que se demuestran por reacciones de neutralizacion.
110-130 nm), compuestos por una envoltura cubierta de Son parasitos fundamentales de los roedores, que los
proyecciones de 10 nm, en forma de maza, que no presentan transmiten a la descendencia (transmision vertical), dando
actividad de hemaglutinina. En su interior se observa la lugar a infecciones persistentes con insuficiente respuesta
presencia de 2 a 10 granulos densos de 20-25 nm de diame- inmune del huesped (infecciones toleradas), caracterizadas
tro, probablemente ribosomas de la celula huesped unidos por la existencia de un periodo de viremia y viruria prolon-
entre si por finos filamentos, que les comunican un aspecto gado (portadores cronicos).
arenoso caracteristico (fig. 61-1). Producen por 10 general infecciones inaparentes 0 benig-
Contienen un acido ribonucleico monocatenario con pola- nas, pero tambien pueden presentarse formas hemorragicas
ridad negativa, asociado con moleculas de nucleoproteina y muy graves, y los artr6podos no intervienen en su transmi-
de polimerasa, que se encuentra dividido en cuatro frag- sian. El hombre se infecta cuando ocasionalmente entra en
mentos, dos especificos del virus (L y S) y los restantes pro- contacto con el reservorio 0 sus productos infectados, espe-
cedentes de la celula huesped. cialmente por aerosol, y es rara la transmisi6n de persona a
Son virus relativamente labiles, que se inactivan por el persona (fiebre de Lassa).
calor (56 oC), el eter y los acidos (pH 6) Y que se desarrollan Se conoce un genero, Arena virus, compuesto por 13 espe-
en cultivos celulares (Vero) con alteraciones citopaticas dis- cies que comprenden el virus de la coriomeningitis linfoci-
cretas, produciendo una infecci6n persistente. Presentan taria, el virus de la fiebre de Lassa y el complejo Tacaribe,
antigenos comunes asociados con las nucleoproteinas inter- que a su vez esta integrado por 8 especies, de las cuales el
virus Junin (fiebre hemorragica argentina) y el virusMa-
chupo (fiebre hemorragica boliviana) son las mas impor-
tantes.
VIRUS DE LA CORIOMENINGITIS
LINFOCITARIA
.----'a-'-:;---3 Es un virus parasito de los roedores, especialmente del
E:::I,II-+-+----,----- 4 raton casero Mus musculus, que se encuentra infectado en
forma focal en diversos paises de Europa y America, y se
ha aislado tambien en las colonias de ratones de laboratorio
yen los hamsters (Cricetus aumtus).
En los ratones, el resultado de la infeccion depende de la
edad. Cuando se produce una infeccion congenita, como
ocurre en las colonias de ratones (transmision vertical), 0 se
inoculan ratones recien nacidos antes de la maduracion del
sistema inmunitario, por 10 general no se presenta la enfer-
medad, pero el raton queda portador cronico con elimina-
Fig. 61-1. Arenavirus. 1) Proyecciones lipoproteicas. 2) Envoltura cion del virus por la orina y la leche, infeccion que persiste
lipidica. 3) Nucleocapside. 4) Ribosornas. durante toda la vida del animal. En estos casos no se de-
666
Arenavirus, virus Marburg y Ebola 667
muestra la presencia de anticuerpos libres en la sangre, traardinaria infecciosidad de las muestras obtenidas de los
peru se producen pequeftas cantidades de anticuerpos, que enfermos y la necesidad de adoptar medidas especiales de
forman complejos con el virus y el complemento, sin que seguridad en la manipulaci6n y tratamiento de los enfermos
este pierda su caracter infeccioso (tolerancia inmuno16gica o sus productos.
parcial), complejos que circulan por la sangre, se depositan Se presenta un cuadro febril con manifestaciones hemo-
en el glomerulo y al cabo de mucho tiempo pueden produ- rragicas y progresiva afectaci6n de diversos 6rganos que
cir una glomerulonefritis cr6nica. Cuando se infectan 0 ino- produce una mortalidad elevada (30-70 %). La enfermedad
culan ratones adultos libres de infecci6n, se produce una in- se inicia con manifestaciones inespecificas del tipo de esca-
fecci6n aguda, que puede seguir un cursu severo muchas lofrios, fiebre, cefalalgias, mialgias y diarrea. En muchos
veces fatal 0 de la cual el animal puede recuperarse. Por casos se presenta una intensa faringitis con disfagia, tos,
inoculaci6n intracerebral se producen espasmos del tren v6mitos y fiebre elevada, seguida de una erupci6n maculo-
posterior, temblores y convulsiones, generalmente seguidos petequial en la cara, tronco y brazos, y pueden presentarse,
de la muerte del animal. ademas, signos de neumonitis, miocarditis y, en los casos
El hombre se infecta cuando de forma accidental 0 espo- graves, un cuadro de colapso vascular con mortalidad ele-
radica entra en contacto con estos animales (ratones, hams- vada.
ters) 0 con productos contaminados par la orina (alimentos, Tambien se presentan formas leves, y las encuestas sero-
objetos) e incluso inhala particulas en suspensi6n en el aire 16gicas han demostrado que la infecci6n esta extendida en '
(aerosol); presentan un riesgo mayor los cuidadores de ani- muchos paises de Africa Occidental.
males y el personal de laboratorio. El diagn6stico se puede efectuar por aislamiento del vi-
La enfermedad puede adoptar una forma gripal con fie- rus de los productos del enfermo (suero, lavados faringeos,
bre, cefalalgia y mialgias, que a veces puede ir acompaftada orina, exudados), que deben ser manipulados en condicio-
de artralgias y orquitis. Es el cuadro mas frecuente y que nes de maxima seguridad (Center for Disease Control,
por 10 general pasa inadvertido. En algunos casos, despues EE.UU., y Porton, Down, lnglaterra). Los ratones recien naci-
de una breve remisi6n se puede presentar un cuadro de me- dos son los mas sensibles, peru la enfermedad s610 se produ-
ningitis aseptica. A este respecto es interesante destacar que ce por inoculaci6n de ratones adultos. El virus se desarrolla
este virus fue el primero que se ais16 de cuadros de menin- en cultivos celulares (Vero), produciendo alteraciones citopati-
gitis con liquido claro y pleocitos1s linfocitaria, de ahi el cas discretas, que se pueden detectar en las celulas infecta-
nombre de virus de la coriomeningitis linfocitaria, sindro- das par inmunofluorescencia directa con anticuerpos poli-
me que mas tarde se demostr6 que en su gran mayoria era clonales 0 monoclonales. Se puede demostrar una elevaci6n
producido por otros virus (enterovirus, virus de la parotidi- del titulo de anticuerpos por inmunofluorescencia (2 sema-
tis, herpes). Por ultimo, puede tambien producir farmas gra- nas) 0 por ELISA. Se acostumbra practicar una IF frente al
ves de encefalornielitis. antigeno del nucleocapside, que por 10 general produce
Sin embargo, el mayor numero de infecciones son inapa- reacciones cruzadas frente a la mayoria de virus. Con los
rentes, pues por encuestas sero16gicas se ha demostrado sueros positivos se practica una RN 0 ELISA, prefiriendose
que aproximadamente el 20 % de la poblaci6n presenta anti- esta ultima por ser mas precoz.
cuerpos en su suero.
El diagn6stico se efectua por inoculaci6n intracerebral de
ratones adultos libres de infecci6n 0 inoculaci6n de celulas VIRUS DE LAS FIEBRES HEMORRAGICAS
Vero, con sangre 0 LCR obtenidos durante la primera sema- ARGENTINA Y BOLIVIANA
na de la enfermedad, 0 por la demostraci6n de un aumento
del titulo de anticuerpos en sueros pares, mediante reaccio- Farman parte del complejo Tacaribe. El virus Junin fue
nes de inmunofluorescencia indirecta 0 de FC cuando se aislado en 1950 y se ha encontrado en pequeftos roedores
efectuan pruebas en bateria para el diagn6stico de las me- del campo del genero Calornys, generalmente Calornys mus-
ningitis asepticas. culinus y Calornys laucha, que eliminan el virus por la orina
y afectan con preferencia a los trabajadores del campo, los
cuales se infectan cuando en el cursu de su trabajo, espe-
VIRUS DE LA FIEBRE DE LASSA cialmente durante la recolecci6n del maiz, se producen pe-
queftas heridas 0 excoriaciones, que constituyen la puerta
Es un virus de los roedores, que afecta sobre todo a la es- de entrada del virus (mal de los rastrojos). Tambien puede
pecie Mastornys natalensis y produce infecciones toleradas, producirse la infecci6n por inhalaci6n y consumo de agua
caracterizadas por una viremia prolongada con eliminaci6n o alimentos contaminados.
del virus por la saliva, orina y heces, responsables de la La enfermedad se presenta en forma endemica y a veces
difusi6n de la infecci6n en la naturaleza. epidemica en una zona limitada al noroeste de Buenos Aires.
El hombre se infecta cuando ocasionalmente entra en en las provincias de Santa Fe, La Pampa y Cordoba.
contacto con roedores infectados 0 sus productos, 10 que se El periodo de incubaci6n es de 10-15 dias, y la enfermedad
ha descrito en diversos paises de Africa Occidental (Nige- se inicia lentamente con fiebre, astenia, malestar, cefalalgia,
ria, Liberia y Sierra Leona). A diferencia de las demas espe- mialgias y trastornos digestivos, que aumentan progresiva-
cies, el virus difunde facilmente de persona a persona, 10 mente, y se observa un enantema rojo vinoso en el vela del
que explica el alto riesgo del personal sanitario asistencial. paladar y una erupci6n petequial. En el periodo de estado
La enfermedad fue descrita por vez primera en tres enfer- pueden aparecer hemorragias diversas (epistaxis, gingivo-
meras de un hospital de Nigeria y posteriormente se han rragias, hemoptisis, hematemesis, melenas); otras veces, el
observado pequeftos brotes intrahospitalarios y en el perso- cuadro vascular puede ser menos aparatoso y sobresalir el
nal de laboratorio en Estados Unidos, demostrando la ex- componente neurol6gico con excitaci6n, convulsiones y de-
668 Virologia
lirio, que semeja una encefalitis. Se puede producir afecta- monos, animales salvajes y domesticos, asi como en artro-
cion renal y un cuadro de shock con hipotension, bradicar- podos, han dado resultado negativo.
dia, leucopenia y trombopenia, con una mortalidad del Se considera que la infeccion se transmite por contacto
10-20 %. Es un virus poco contagioso con escaso riesgo de directo de persona a persona, siendo frecuente en los hos-
casos secundarios. pitales por contacto con sangre, suero 0 productos del en-
El virus Machupo es el agente causal de la fiebre hemo- fermo.
rragica boliviana. Se conoce desde 1955, cuando se presento Dada su elevada contagiosidad y letalidad, se deben to-
en forma epidemica en el departamento de El Beni (Bolivia). mar las maximas precauciones de seguridad en la asisten-
El reservorio es un raton del campo de la especie Calomys cia de los enfermos, y las muestras para el diagnostico de-
callos us, que presenta una infeccion tolerada con elimina- ben remitirse a los laboratorios de alta seguridad, como los
cion del virus por la orina durante largo tiempo y habita en de Atlanta (EKUD.), Porton Down (Inglaterra), Amberes
las granjas en estrecha relacion con el hombre y en los po- (Belgica) y Pergamino (Argentina), entre otros.
blados rurales. La infeccion se produce por contacto con el
reservorio 0 sus productos contaminados, 10 que explica
que se presente con mayor frecuencia en aquellas personas Virus Marburg
que viven en condiciones higienicas y economico-sociales
deficitarias. El periodo de incubacion es de 8-15 dias y el Es un virus de 790 x 80 nm, patogeno para los monos, a
cuadro clinico hemorragico es semejante al anterior, con los que produce un cuadro febril con una erupcion pete-
una mortalidad del 5-30 %. Es menos contagioso que el vi- quial y hemorragias diversas, que suele ser mortal. Por
rus de la fiebre de Lassa y mas que el virus Junin, y produ- el contrario, en el cobayo produce un proceso febril inespe-
ce pocos casos secundarios por contacto. cifico y benigno. No se conocen los reservorios naturales
El diagnostico se efectua por aislamiento del virus de la del virus, ya que los monos se consideran huespedes acci-
sangre, de lavados faringeos y menos veces de la orina ob- dentales.
tenida en los primeros dias de la enfermedad, por inocula- En el hombre, despues de un periodo de incubacion de
cion en animales (raton, hamster recien nacido) y cultivos 3-8 dias, la enfermedad se manifiesta por cefalalgia, mial-
celulares (Vero), 0 pormetodos serologicos, reaccion de IF y gias, fiebre elevada y malestar, seguidos de nauseas, vo-
neutralizacion, demostrando una seroconversion en sueros mitos, diarrea y faringitis. A los 4-5 dias aparece un
pares. exantema maculopapuloso 0 vesicular y manifestaciones
La profilaxis se basa en medidas de control de los roedo- hemorragicas diversas con hepatitis y signos de coagulacion
res, que muchas veces son aleatorias. Seria de desear la ob- intravascular diseminada, que producen la muerte a los
tencion de una vacuna eficaz, que esta en estudio (cepas 5-10 dias del comienzo.
atenuadas de virus Junin y virus Lassa). En 1967 se detectaron 31 casos, en su mayoria en la po-
blacion alemana de Marburg, entre las personas que traba-
jaban en un laboratorio de preparacion de vacuna antipolio-
VIRUS MARBURG Y EBOLA (FILOVIRIDAE) mielitica y habian manipulado sangre y tejidos de un lote
de monos africanos (c. aethiops) procedentes de Uganda.
Son virus que producen cuadros hemorragicos muy gra- Los casos primarios fueron por 10 general graves, pero, ade-
ves, de los que se desconoce en gran parte sus caracteristi- mas, se produjeron casos secundarios mas benignos. Poste-
cas y epidemiologia, y recientemente se ha propuesto su in- riormente se han descrito casos esporadicos mortales en
clusion en la nueva familia Filoviridae. Union Sudafricana (1975), Kenya (1980) y Zimbabwe (1982).
La familia Filoviridae esta constituida por virus pleomor- El primero en una persona que habia viajado por Rodesia y
fos, de estructura cilindrica, que se presentan en forma de que contagia a su acompaftante y a la enfermera que 10 asis-
filamentos de diametro uniforme (80 nm) y longitud varia- tio en el hospital.
ble, por 10 general de 800-1.000 nm, adoptando formas en U, El virus se encuentra en la sangre durante la fase aguda
en 6 de guarismo 0 circular, pero que pueden alcanzar hasta de la enfermedad. Las muestras deben remitirse con las
,14.000 nm. maximas precauciones para el aislamiento del virus. Deben
Estan compuestos por una envoltura derivada de la mem- inocularse cultivos de celulas Vero, donde se puede demos-
brana citoplasmica de la celula, cubierta de proyecciones trar la aparicion de los tipicos cuerpos de inclusion y obser-
glicoproteicas, y una parte central constituida por un nu- var el virus por microscopia electronica. Tambien puede
cleocapside de simetria helicoidal y diametro probable de demostrarse en sueros pares un aumento del titulo de
20 nm, que contiene un ARN monocatenario, de polaridad anticuerpos por IF indirecta, RIA y ELISA.
negativa, asociado con moleculas de polimerasa. Se inacti-
van por el calor (60 oC, 30 min), radiaciones, disolventes de
los lipidos, hipocloritos y derivados fenolicos. Virus Ebola
Se desarrollan en celulas Vero donde producen alteracio-
nes citopaticas discretas y la presencia de cuerpos de inclu- Es un virus de morfologia semejante, aunque de mayor
sion citoplasmicos constituidos por la acumulacion de nu- tamano (970 x 80 nm). Fue aislado, en 1976, a partir de un
cleocapsides, que se pueden demostrar por microscopia e caso de fiebre hemorragica epidemica en Africa Central y
inmunofluorescencia directa. ha producido numerosos casos en el Zaire y Sudan. Ha to-
Poco se conoce sobre la epidemiologia de estas infeccio- rnado el nombre de un rio del Zaire y en la actualidad se
nes. Por encuestas serologicas (IF) se ha podido demostrar conocen dos subtipos, EBO-Z (Zaire) y EBO-S (Sudan), que
que el 18 % de la poblacion en Africa Central han sufrido la presentan diferencias antigenicas, que se pueden demostrar
infeccion, pero, por el contrario, los estudios efectuados en por RIA.
Arenavirus, virus Marburg y Ebola 669
Se han descrito epidemias en el Sudan (300 casas), can un diagnostico serologico se utilizan las reacciones de IF indi-
cuadra clinico semejante al producido par el virus Marburg, recta, ELISA a RIA.
aunque quiza can los sintomas respiratorios mas acen-
tuados y un 50 % de mortalidad. Se caracterizan par su
contagiosidad, y se producen casas secundarios entre los
contactos familiares y personal asistencial. En el Zaire se BIBLIOGRAFIA
ha detectado la infeccion en 43 poblados y registrado
237 casas can 211 defunciones.
Bowen, E. T. W.; Lloyd, G.; Harris, W. J.; Platt, G. S.; Baskerville, A.,
No se canace como se elimina el virus ni su mecanismo y Vella, E. E.: Viral haemorragic fever in southern Sudan and
de transmision. Parece que el Contacto can sangre es impor- northern Zaire. Lancet, 1, 571, 1977.
tante sabre todo a traves de heridas, lesiones en la piel a Casals, J., y Buckley, S. M.: Lassa fever. Progr. Med. Virol., 18.
111-116, 1974.
instrumentos, de ahi la frecuencia de infecciones en el per- Gajdusek. D. c.: Virus haemorragic fevers. J. Pediatr., 60, 841-847,
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rus en la sangre durante la fase febril (ME a MEl) a post virus disease in Johannesburg. Br. Med. J., 1, 489-591, 1975.
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ningitis, Lassa fever and other arenoviral infections. En Kurstak,
El aislamiento se realiza par inoculacion en celulas Vera, E., y Kurstak, C. (dirs.): Comparative diagnosis of viraldiseases.
donde se detectan los tipicos cuerpos de inclusion. Para el Academic Press, New York, 1977.
Capitulo 62
Orthomyxovirus
Agustin Purnarola
Orthomyxoviridoe Paromyxoviridae
Virion
Forma y tamaiio Esferica, 80-120 nm Esferica (pleomorfa), 125-250 nm
Filamentosa, 80-120 x 400 nm Filamentosa, a veces
Membrana y proyecciones
Hemaglutinina y 5i No
neuraminidasa separadas
Hemolisina No 5i
Variabilidad antigenica 5i No
Nucleocapside
Diametro gnm 14-18 nm
Genoma segmentado 5i (8) No
Celula infectada
Localizaci6n del Nuc!eo Citoplasma
nucleocapside
lnc!usiones citoplasmicas No 5i
Formaci6n de sincitios No 5i
670
Orthomyxovirus 671
Las proyecciones de hemag1utinina (HA), en mlmero lar mas externa constituida por HAl. En esta zona mediante
aproximado de l.000 par virion, tienen una forma alargada anticuerpos monoclonales se han podido identificar 4 gru-
de seccion triangular (1.4 x 4 nm), con la extremidad libre de pos determinantes que son variables (fig. 62-4).
forma globular. Est€m constituidas por 3 polipeptidos (tri- Las proyecciones de neuraminidasa (NA) son menos Ire-
mero) y cada polipeptido se descompone a su vez en dos cuentes (± 200) y tienen forma de seta 0 champiiion, y
subunidades HAl y HA2, de PM 50.000 Y 25.000, respectiva- est{m compuestas por una cabeza (8 x 5 nm) y un filamento
mente. Por la extremidad hidrofoba (HA2) se unen a la capa (10 nm). La cabeza esta constituida por la asociacion de 4
lipidica de la envoltura y por su extremidad hidrofila glicopeptidos (tetramero), que presentan actividad fermen-
(HAl) presentan la propiedad de fijarse en los receptores tativa, pues, al actuar sobre el acido N-acetilneuraminico 0
mucoproteicos de los hematies y de las celulas del epitelio acido sialico, principal componente de los receptores celula-
respiratorio, y son responsables del fenomeno de hemaglu- res, los destruye, produciendo el fenomeno de la elucion 0
tinacion y de la fijacion del virus a las celulas, primer paso separacion del virus de los globulos rojos, y, ademas, inter-
para su penetracion y replicacion. Como, ademas, la hema- viene en la liberacion del virus de las celulas infectadas,
glutinina se encuentra en la membrana de las celulas infec- evitando su agregacion en la superficie de la celula, 10 que
tadas de los cultivos celulares, tambil'm es responsable del esta relacionado con su capacidad infect iva.
fenomeno de hemadsorcion. Por metodos de difraccion por E1 nucleoc(lpside presenta simetria helicoidal, en forma de
rayos X se ha podido determinar la ultraestructura de la he- un tubo flexible de 9 nm de diametro, dividido en 8 segmentos
maglutinina, que esta constituida por una region alarga- que estan constituidos cada uno por una molecula de ARN
da compuesta por HA2 y parte de HAl y una region globu- monocatenario con polaridad negativa, asociado con multi-
672 Virologia
Antigenos superficiales
Estan constituidos por la hemaglutinina (HA) y la neura-
minidasa (NA). Cada uno esta compuesto por diversos anti-
genos 0 factores antigenicos, que segun su especificidad
pueden dividirse en dos clases, antigenos especificos del
subtipo. comunes en todas las cepas del subtipo. y antigenos
especificos de cepa que permiten dividir los subtipos en
cepas. Son antigenos inestables que pueden dar lugar a
variaciones antigenicas mayores 0 menores. las cuales se
Fig. 62·4. Esquema de una espicula de hemaglutinina (segun deml1estran par reacciones de inhibicion de la hemaglutina-
Wilson. Skehel y Wiley. 1981). 0 Determinantes antig€micos varia-
bles. 0 Areas de fijacion. cion y de la actividad neuraminidasica. La hemaglutinina es
el antigeno protectar par excelencia, pues induce la apari-
cion de anticuerpos neutralizantes. que inhiben la fijacion
pies moleculas de una misma nucleoproteina (NP) y una 0 del virus y, par tanto, la infeccion; los anticuerpos frente a
mas moleculas de polimerasa 0 transcriptasa (Pl. P2 y P3). la neuraminidasa, por el contrario. no neutralizan el virus ni
que codifican 10 proteinas, de las cuales 7 constituyen anti- evitan la infeccion, pero reducen la infecciosidad del virus y
genosestructurales del virion (HA, NA, Ml, NP, PI, P2 y su difusion a otras celulas del epitelio respiratorio. dismi-
P3) y 3 antigenos no estructurales (M2, NSI Y NS2) que se nuyendo la gravedad y la eliminacion de virus al exterior.
encuentran en las celulas infectadas[tabla62-3). El nucleo-
capside no presenta caracter infeccioso, Estaestructl1ra
fragmentada explica su labilidadgeneticay la facilidad con Clasificacion
que se producen reagrupaciones. genomicas (genetic reas- El sistema de clasificacion se basa en dividir los virus
sortment). gripales por sus antigenos profundos en tres tipos antigeni-
EI tipo C presenta un genoma di'vidido en 4-5 fragmentos cos A, B y C y en subdividir el tipo A por sus antigenos su-
yen las proyecciones. unfermento que destruye elreceptar perficiales comunes en subtipos y estos. a su vez, por sus
celular. distinto de la neuraminidasa. antigenos especificos de cepaen cepas 0 variantes antigeni-
cas (tabla 62~4) .. Hasta el presente se han identificado 22
subtipos, 13 subtipos H y 9 subtipos N (clasificacion unifica-
Tabla 62-3. Virus de la gripe. CQntposici6n del virus. daelltabia 62-5), de manera que los virus gripales humanos
Electroforesis en gel de poliacrilamida corresponderian a 3 subtipos H (HI, H2 Y H3) Y 2 subtipos
N (Nl y N2)que han dado lugar a 3 subtipos de virus
Segmentos Proteina
ARN codificada Funcion (HlNl,H2N2 y H3N2). En los tipos B YC no se han descrito
subtipos.
1 PB2 (P3) Transcriptasa. Sintesis de ARN + La notacion de los virus gripales de origen humano debe
2 PB1 (PI) Transcriptasa. Sintesis de ARN + inchiir HI tipo y el subtipo antigenico, asi como ellugar. nu-
3 PA(P2) Transcriptasa. Sintesis de ARN -
mero .y ano de su aislamiento. Asi, la cepa A/Hong
4 HA (HAl, HA2) Adhesina. Fijacion aI receptor
celular . Kong/8/68 (H3N2) significa que es un virus de tipo A, subti-
5 NP Ordenaci6n helicoidal. Sintesis de po H3N2, aislado en Hong-Kong en 1968 y que corresponde
ARN- a la cepa n.O 8 aislada en dicho ano. En los virus de origen
6 NA Enzima que descompone el ilcido animal. ademas, se especifica el huesped animal (A/equine
siMico y libera el virus del 2/Miami/63).
receptor
7 M1,M2 Maduraci6n y liberaci6n del virus
(M1) VARIACIONES ANTIGENICAS
Proteina no estructural (M2)
8 NS1. NS2 Proteinas no estrueturales EI virus gripal del tipo A presenta una gran tendencia a
Funci6n desconocida sufrir variaciones en la mayaria de sus antigenos. Las varia-
Orthomyxovirus 673
A/Brazillll/78
A/Hong-Kong/2/82
AlChile/1I83
B B/Massachusetts/3/66
B/Hong-Kong/5/72
B/Singapore/222/79
B/URSS/l00/83
C CITaylor/2233/47
ciones mejor conocidas son las que afectan los genes que portantes del genoma, que por 10 general afectan un seg-
codifican los antigenos superficiales (HA y NA), y se han menta 0 gen, 10 que supone la aprici6n de nuevos antlgenos
clasificado en variaciones mayores y menores. Los antige- en HA, NA 0 en ambos; es el fen6meno del salta antigt':mico
nos profundos son mas estables, pero recientemente se es- (antigenic shift), que se produce bruscamente cada 10-20
tan estudiando variaciones en las nucleoproteinas y el anos y condiciona la aparici6n de nuevos subtipos. Estas va-
ARN. Las variaciones mayores son debidas a cambios im- riaciones se detectaron primero en la HA y posteriormente
Tabla 62-5. Virus de la gripe tipo A. Clasificacion de las hemaglutininas y neuraminidasas (1980)
Hemaglutininas Neuraminidasas
Clasificaci6n Clasificaci6n
unificada en Correspondencia unificada en Correspondencia
subtipos con los subtipos subtipos con los subtipos
(CDCIOMS, 1978-80) (OMS. 1971) (CDC/OMS, 1978-80) (OMS, 1971)
HI HO Nl Nl
HI
Hswl Q
H2 H2 N2 N2
H3 H3 N3 Nav2
Heq2 b Nav3
Hav7
H4 Hav4c N4 Nav4
H5 Hav5 N5 Nav5
H6 Hav6 N6 Navl
H7 Heql N7 Neql
Havl
H8 Hav8 N8 Neq2
H9 Hav9 N9 Nav6
HlO Hav2
Hll Hav3
H12 HavlO
H13
Q Origen porcino [sw).
b Origen equino (eq).
c Origen aviar (av).
674 Virologia
en la NA, cuya asociaci6n ha dado lugar a los 3 subtipos de cion. El tipo B presenta variaciones con menos frecuencia, y
virus gripal (HINl, H2N2 y H3N2), virus que han predomi- estas no se han demostrado para el tipo C.
nado en el mundo en diferentes periodos de tiempo.
El mecanismo de estas variaciones se considera debido a
fen6menos de reagrupaci6n de segmentos gen6micos (gene- PERIODOS DE PREVALENCIA
tic reassortment) entre virus humanos y animales de la mis- DE LAS VARIANTES
rna especie, facilitados por la existencia de un acido nuclei-
co segmentado que puede replicarse independientemente. Los primeros virus aislados en 1933 [tabla 62-4), relacio-
Estos fen6menos se han demostrado in vitro e in vivo, de nados con el virus de la gripe porcina [HswINl), presenta-
manera que, cuando una celula se infecta por dos virus del ron la composicion antigenica HINI y predominaron duran-
tipo A de diferente composici6n antigenica, durante el pro- te muchos anos, con pequeftas variaciones a partir de 1946.
ceso de replicaci6n podrian producirse transferencias de En 1957 aparece una nueva variante, que represent6 una
segmentos 0 genes de uno a otro virus y dar lugar a virus profunda variacion de los dos antigenos superficiales,
con nuevos caracteres. Tambien podria tratarse de un vi- H2N2, considerada la mas importante sufrida por el virus
rus que hubiera producido una epidemia muchos anos antes gripal y que dio lugar a la pandemia de gripe asiatica. En
y que hubiera persistido inmodificado en una forma desco- 1968 aparece la tercera variante mayor, que represento un
nocida (en estado congelado en el medio ambiente, en un nuevo cambio en la hemaglutinina, H3N2, que ha predomi-
reservorio animal 0 integrado en el genoma de una celula nado hasta el momenta actual. Por ultimo, en 1977 aparece
de hombre 0 de animales) y, por ultimo, que un virus ani- una nueva variaci6n mayor, el virus A/URSS/90177, pertene-
mal haya adquirido infecciosidad para el hombre, sobre ciente al subtipo HINl, semejante en sus antigenos superfi-
todo cuando viven en estrecha relaci6n y existen posibi- ciales a los virus que predominaron en el mundo de 1947 a
lidades de transmisi6n directa, como se ha observado con 1957, 10 que representa la reaparicion de esta mutante des-
los cerdos. pues de 25-30 aftos de ausencia. Las cepas aisladas de este
Por este motivo, estas variaciones aparecen de forma virus en 1978 presentaron los antigenos superficiales seme-
brusca en un punto determinado del globo y, como la pobla- jantes al subtipo HINl, mientras que sus antigenos profun-
ci6n se comporta como no inmune, difunden en forma pan- dos eran semejantes al subtipo H3N2 probablemente por
demica. recombinaci6n con virus circulantes.
Las variaciones menores, por el contrario, son debidas a Las variaciones menores se han detectado en todos los
pequenos cambios que ocurren en una parte muy limitada subtipos y son la causa de los brotes interpandemicos. Asi,
del genoma, probablemente en uno de los grupos determi- despues de la aparicion del virus Hong-Kong [H3N2) y de la
nantes variables (epitopes) de la hemaglutinina, que afectan pandemia correspondiente, todas las epidemias posteriores
uno 0 pocos aminoacidos y se producen por mutaci6n (mu- han sido producidas por variantes menores del virus y han
taciones puntuales). Son cambios relativamente frecuentes aparecido sucesivamente las variantes Hong Kong (1971),
que se presentan en forma progresiva y acumulativa; es el England (1972), Port-Chalmers (1973), Scotland (1974), Victo-
fenomeno del cambio 0 deslizamiento antigenico (antigenic ria (1975), Texas (1977), Bangkok (1979) y Philippines (1982),
drift), que condiciona la aparici6n de variantes antigenicas, variantes estas ultimas que aun se encuentran en circula-
y las personas inmunizadas actuan como mecanismo de se- cion.
lecci6n de las nuevas mutantes. Efectivamente, los anticuer- Una caracteristica singular del virus gripal ha sido que
pos locales de la mucosa respiratoria (IgA secretora), que se las variantes han ido apareciendo sucesivamente en el cur-
encuentran en pequena concentraci6n, son capaces de pro- so del tiempo y reemplazando las anteriores. Sin embargo,
teger la mucosa frente a las reinfecciones por el mismo vi- la aparicion en 1977 del virus HINI ha modificado este es-
rus, pero no frente a virus cuya composici6n antigenica fue- quema, pues por primera vez se ha producido la reapari-
ra algo diferente de la cepa original (HA 0 NA), de manera cion de un subtipo que predomin6 en epocas anteriores y
que estos virus se multiplicarian y se convertirian en domi- no ha sustituido el anterior; se ha observado la circulacion
nantes. Por este motivo, las variantes menores se seleccio- simultanea de virus pertenecientes a los subtipos H3N2 y
nan lentamente a traves de numerosos pases en personas HINl, con la consiguiente demostracion de infecciones
inmunizadas. Han podido obtenerse antes de que aparezcan mixtas y de fenomenos de recombinaci6n genetica en el
en la naturaleza por desarrollo del virus en cultivos celula- hombre, subtipos que, si bien difundieron rapidamente
res en presencia de anticuerpos especificos, aun cuando es en la poblaci6n. contra todo pronostico produjeron casos
muy dificil conocer, de todas las posibles variantes obteni- benignos, con escasa repercusion sobre las cifras de marta-
das, cual sera la que difundira en la poblaci6n. Se considera lidad.
que deben ocurrir mutaciones en dos 0 mas epitopes de la
hemaglutinina para que la variaci6n tenga significaci6n epi-
demiol6gica. EPIDEMIOLOGIA SEROLOGICA •
Los estudios geneticos (hibridaci6n, mapa peptidico) han Y CIRCULACION DE LOS SUBTIPOS
podido demostrar que las diferencias en el contenido en
aminoacidos de la hemaglutinina fue del 58 % entre HI y Los estudios serol6gicos, utilizando la reacci6n de inhibi-
H2, y del 36 % entre H2 y H3, mientras que las diferencias ci6n de la hemaglutinaci6n, han demostrado que con la
habidas en las variantes menores fueron de alrededor del edad, al producirse nuevas infecciones aparentes 0 inapa-
1 % al ano. rentes por diversas variantes del virus, el numero de an-
Estas variantes se han detectado en todos los subtipos del ticuerpos en el suero auinenta y se hace cada vez mas am-
tipo A y son la causa de los brotes interpandemicos, cuya plio, pero que los anticuerpos a titulo mas elevado se
intensidad esta relacionada con la importancia de la varia- encuentran frente a la cepa que produjo la primoinfecci6n.
Orthomyxovirus 675
Es la doctrina del peeado original antigl'mico. que se supone Tabla 62-6. Circulacion longitudinal de las hemaglutininas
debida a la persistencia de celulas memoria de reaccion
cruzada. Ano Subtipos
De esta manera. determinando los anticuerpos que se en- 1889 H2
cuentran a titulo mas elevado en personas de diferentes 1900 H3
edades. se pueden conocer los virus que produjeron la pri- 1918 Hswl fH
moinfeccion de su infancia y. en consecuencia. los subtipos 1933 HO 1
que circularon en aquel periodo. Son los estudios de epide- 1946 HI
miologia serologica. que han permitido determinar los virus 1957 H2
1968 H3
que predominaron en el mundo en distintas epocas (arqueo-
1976 Hswl } HI
logia serological. Asi, el estudio de los sueros obtenidos en 1977 HI
1957 antes del comienzo de la pandemia de gripe asiatica
demostro la presencia de anticuerpos frente a la hemagluti- * Deducido de estudios seroepidemiologicos.
nina H2 en las personas de mas de 70 anos de edad. Estos terminada combinacion 0 constelacion de genes. que no se-
hallazgos permitieron sugerir que la pandemia de 1889 fue ria siempre la misma. sino que variaria segun el virus 0 el
producida por un virus que presentaba la hemaglutinina H2 huesped.
(semejante al subtipo H2N2). De la misma manera. en 1968
antes de la pandemia Hong-Kong. la demostracion de la
presencia de anticuerpos frente a la hemaglutinina H3 en el Gripe pandemica
suero de los mayores de 70 anos hizo suponer que la pande-
mia de 1898-1900 fue producida por un virus que presenta- Aparece cuando se produce una variacion mayor del vi-
ba la hemaglutinina H3 (semejante al subtipo H3N2). Por rus gripal frente al cual la poblacion se comporta como no
tanto. estos dos subtipos 0 sus antigenos reaparecieron en inmune. En estos casos. el virus difunde a nivel mundial sin
1957 (gripe asiatica) y en 1968 (gripe Hong-Kong). despues sufrir ningun cambio en su constituci6n antigenica.
de mas de 65 anos de ausencia. Estos datos han planteado el Las pandemias (tabla 62-7) se caracterizan por su elevada
problema de la circulaci6n longitudinal del virus 0 de sus morbilidad y una mortalidad variable. perc en general im-
antigenos en la especie humana (circulacion intraespecifi- portante .~ ,..,tes de 1933. fecha del aislamiento del virus gri-
cal. en especial de las hemaglutininas 0 de los genes que las pal, se conoce la aparicion de pandemias 0 de grandes epi-
codifican. y de la existencia de un numero limitado de va- demias en 1889 y 1900. Y sobre todo la pandemia de 1918
riaciones. La aparicion del virus HswlHl en 1976 en Esta- que causo una extraordinaria mortalidad (20.000.000 defun-
dos Unidos (Fort Dix) y sobre todo del virus H1Nl en 1977 ciones) y que se ha calificado como el mas grave conflicto
en forma pandemica apoyan esta teoria. en la que probable- epidemico sufrido por la humanidad en todos los tiempos.
mente se habrian cumplido dos ciclos (tabla 62-6). A partir de esta fecha. las pandemias posteriores pudieron
Por otra parte. los estudios inmunologicos. al demos- estudiarse detenidamente. La pandemia de gripe asiatica se
trar la semejanza antigenica de diversos subtipos de hema- inicio en la primavera de 1957 en el interior de China. se
glutininas de virus humanos y animales. especialmente (HO. extendio rapidamente hacia el sur y alcanzo los puertos de
Hi Y Hswl) Y (H3. Heq2 y Hav7) (tabla 62-5). han sugerido Hong Kong y Singapur. donde fue aislado el virus. En los
la existencia de una circulaci6n horizontal 0 interespecifica meses de junio y julio alcanzo Oriente Medio y. por otro
de las hemaglutininas 0 de sus genes entre el hombre. los lado. difundio al Japon. Australia. isla Hawai y la costa occi-
animales y las aves. que facilitaria los fenomenos de recom- dental de Estados Unidos. A fines de verano. la pandemia
binacion. El hecho de que el virus Hong-Kong presente una se habia extendido por todo el mundo afectando (fig. 62-5)
hemaglutinina (H3) semejante al virus de la influenza equi- del 20-80 % de la poblacion segu.n las zonas. con una morta-
na (Heq2) y de los patos (Hav7) ha hecho suponer que los lidad relativamente elevada que afecto no solo a los mayo-
virus de la gripe del caballo 0 de los patos pueden haber res de 50 anos. sino tambien a las edades medias de la vida
side los progenitores del virus Hong-Kong. que se habria (21-50 anos). En Espana se declararon 4 millones de casos
originado por un proceso de reagrupacion de segmentos con una tasa de mortalidad de 24.9 x 100.000 habitantes. La
genomicos (genetic reassortment) entre los virus de la pandemia Hong-Kong iniciada en 1968 produjo una morbili-
gripe asiatica (H2N2) y el virus de la gripe equina 0 de dad y mortalidad semejante. aunque menor. En Espana se
los patos (H3). notificaron 2.4 millones de casos. con una tasa de mortali-
dad del 15.5 x 100.000 habitantes. En Barcelona afeeJ:6 cerca
del 20 % de la poblacion y la mortalidad por gripe y neumo-
MODELOS EPIDEMIOLOGICOS DE GRIPE
Tabla 62-7. Variaciones antigimicas mayores del tipo A.
Existen dos modelos de gripe. la gripe pandemica y la Subtipos y gripe pandemica
gripe epidemica que dependen fundamentalmente del gra-
do de inmunidad de la poblacion. en estrecha relacion con Variaciones
Pandemias
mayores
el grado de variacion antigenica experimentado por el vi- Ano (subtipos) Imporiancia Denominaci6n
rus. y. ademas. de otras propiedades poco conocidas. como
la transmisibilidad y virulencia. relacionadas con la rapidez 1918 HswlNI +++ 1918
de difusion y gravedad de la epidemia. Recientemente se 1946 HINI + 1946
1957 H2N2 +++ Asiatica
ha demostrado por tecnicas de analisis genetico que estas
1968 H3N2 ++ Hong-Kong
propiedades son poligenicas. pues su manifestacion no de-
1977 H1N1 + Rusa
penderia de un solo gen. sino de la concurrencia de una de-
676 Virologia
nia, que se considera como un buen indice de actividad de de invierno (de octubre a abril en el hemisferio norte y de
la gripe, fue 3 veces superior a la media del trienio anterior mayo a septiembre en el hemisferio sur), alcanzan su acme
(hipermortalidad), con repercusi6n importante en los grupos en 2-3 semanas y desaparecen a las 4-6 semanas de su co-
de edad media. La pandemia de 1977 producida por el virus mienzo sin que se haya agotado la poblaci6n susceptible.
HINI se ha caracterizado por su benignidad y afect6 a los Presentan una morbilidad moderada (1-20 %), con la maxi-
menores de 25-30 anos, probablemente porque la mayoria ma incidencia en los grupos de 5-19 anos, que son los prin-
de la poblaci6n presentaba anticuerpos por haber sufrido la cipales transmisores y disminuyen progresivamente a partir
infecci6n en su periodo de prevalencia anterior (1947-1957). de los 35-40 anos; la mortalidad tambien es mas baja y se
concentra en los ninos pequenos y sobre todo en los indivi-
duos mayores de 50 anos, que representan el 75 % de la
Gripe epidemica mortalidad. En Espana, el numero de casos declarados osci-
la de 200.000 a 800.000, con tasas de mortalidad variables,
Son brotes epidemicos localizados en una zona, regi6n 0 de 6,1 a 17,4 x 100.000 habitantes.
pais, ocasionados generalmente por las variantes menores Pueden distinguirse dos tipos de epidemias segun su in-
del virus gripal, que se presentan durante los periodos in- tensidad y difusi6n: aJ Las epidemias polianuales, que ocu-
terpandemicos. Aparecen bruscamente durante los meses rren cuando aparece una nueva variante menor, en general
cada 2-3 anos para el tipo A y cada 5-6 para el tipo B; son
epidemias que presentan una distribuci6n mundial y cuya
Tabla 62-8. Variaciones antigenicas menores del tipo A.
Variantes antigenicas del virus H3N2 y gripe epidemica
intensidad esta en relaci6n con la importancia de la varia-
ci6n (tabla 62-8). b) Los brotes epidemicos estacionales, pro-
Variacianes ducidos por la misma variante y que ocurren cada ano en
Ana menares Variacianes antig{micas Epidemias invierno, son epidemias de intensidad y capacidad de difu-
si6n menor, que van agotando progresivamente la poblaci6n
1968 H3 N2 A/Hong-Kongll/68 +
susceptible durante los anos interepidemicos.
!
1969
1970
1971
1972
I
H3
!
H3
N2
A/Hong-Kong/to7/71
A/England/42/72
+++
++
PATOGENIA
1975
H3
!
H3
1
N2
A/Scotland/840/74
AlVictoria/3/75
+
++
les de infecciones anterio res 0 los inhibidores inespeeificos
contenidos en el moco (aeido neuraminico) 0 eliminado por
! el sistema mucociliar, se nja en los receptores mucoprotei-
A/Texas/1/77
1977
1979
H3
!
H3
1
N2 A/Bangkok/2/79
+
+
cos, penetra y se replica en las celulas epiteliales. Posterior-
mente difunde por contigtiidad y da lugar a un proceso in-
flamatorio con necrosis del epitelio ciliado del aparato
Orthomyxovirus 677
respiratorio superior. En algunos casos se pueden afectar Tambien se han observado cuadros extrapulmonares de
las vias respiratorias inferiores (bronquios, bronquiolos y extraordinaria gravedad, en especial afecciones del SNC,
alveolos) y solo rara vez produce una fase de viremia. El como las mielitis ascendentes (sindrome de Guillain-Barre),
epitelio respiratorio se regenera en 1 semana, pera la fun- la encefalitis gripal que se presenta rara vez (0,1 %) 0 for-
cion pulmonar precisa mucho mas tiempo. mas no inflamatorias, como el sindrome de Reye, caracteri-
zado por una encefalopatia con rl8g8npraci6n grmm 111'1
higado y mortalidad elevada (20-50 %), que se ha senalado
CUADROS CLINICOS con mayor frecuencia en las infecciones por el tipo B.
Las complicaciones bacterianas son mucho mas frecuen-
Puede producir los siguientes cuadros: tes, en especial las neumonias, bronconeumonias y las re-
crudescencias de procesos pulmonares cronicos de tipo obs-
tructivo. En estos casos, a los 3-4 dias de la remision del
Sindrome gripal
proceso gripal aparece un cuadro pulmonar que puede ser
producido por diversos microorganismos, pero reviste espe-
Es el cuadro mas tipico y frecuente, que corresponde a la
cial gravedad cuando intervienen estafilococos 0 pseudo-
gripe no complicada. Hay que tener en cuenta que el califi-
monas 0 existen factores de riesgo (edad avanzada, proce-
cativo de gripe 0 de afeccion gripal se aplica popularmente
sos pulmonares cronicos), que son los responsables de la
a cualquier infeccion de las vias respiratorias superiores,
mayoria de casos graves 0 mortales.
muchas veces sin ninguna relacion con la gripe. El sindrome
gripal es un cuadro clinico bien definido, caracterizado por
un periodo de incubacion muy corto (1-3 dias), un comienzo
Infecciones hospitalarias
brusco con sintomas generales, escalofrios, fiebre, cefalal-
gia, mialgias, extraordinaria fatiga y debilidad (quebranta-
Durante las epidemias de gripe se produeen con frecuen-
miento general), y la presencia de ligeras manifestaciones
cia infecciones y brotes en los enfermos hospitalizados, a
catarrales de las vias respiratorias (tos, dolor en la garganta,
partir de otros enfermos afectos de gripe 0 del personal
dolor subesternal, obstruccion nasal), sintomas que se hacen
asistente. Aparecen sobre todo en aquellos que presentan
mas manifiestos a medida que la infeccion progresa. La cu-
factores de riesgo (enfermedades cr6nicas, inmunodeficien-
racion es rapida (2-5 dias), pero en la convalecencia queda
cias congenitas 0 adquiridas), frecuentes en las unidades de
una astenia residual que puede durar 2-3 semanas.
cuidados intensivos, y pueden revestir mucha gravedad. De
El sindrome gripal, en la mayoria de casos y sobre todo
ahi la importancia de la vacunacion del personal sanitario y
en los brotes epidemicos, esta producido generalmente por la protecci6n de los enfermos de riesgo elevado.
el virus gripal, pero en ocasiones puede ser debido a otros
virus (rinovirus, adenovirus, enterovirus).
GRIPE ANIMAL
Formas menores
Los virus gripales de tipo A se encuentran muy difundi-
El virus gripal puede producir formas muy benignas y dos en la naturaleza en diversas especies de animales y
ambulatorias, semejantes al resfriado comiLn, bronquitis 0 aves, tanto domesticos como salvajes, en especial en cerdos,
faringitis. Por 10 general se presenta en ninos mayores 0 caballos, pavos, patos, gallinas e incluso focas en los que
adultos infectados en anos anteriores por virus antigenica- producen por 10 general infecciones respiratorias de diversa
mente relacionados 0 en vacunados. En los ninos se presen- gravedad.
tan cuadros benignos y atipicos sin apenas complicaciones. Aun cuando existe cierta adaptacion del virus al hues-
Tambien puede producir formas con sintomas minimos e ped, sin embargo, se ha demostrado la posibilidad de infec-
incluso infecciones inaparentes, que solo se detectan en las ciones cruzadas entre las diversas especies y de estas con el
encuestas serologicas (de 1 a 9 formas inaparentes por cada hombre, especialmente en los cerdos y aves. En los cerdos
forma clinical. El tipo C produce formas subclinicas 0 seme- se producen con frecuencia en otono epizootias de gripe,
jantes al resfriado comiLn. y se ha observado que el virus porcino (Hsw1N1) puede in-
fectar al hombre (brote epidemico en Fort Dix, 1976) y, ade-
mas, que las diversas variantes antigenicas del virus Hong-
Formas graves Kong (H3N2), productores de brotes en el hombre, se han
propagado en el cerdo y persisten durante mucho tiempo
Son debidas a complicaciones que pueden ser producidas despues de la extinci6n de las epidemias humanas. En las
por el propio virus 0 infecciones bacterianas secundarias. En aves salvajes se praducen por 10 general infecciones inapa-
los ninos pequenos el virus gripal puede producir infeccio- rentes con eliminaci6n persistente del virus por via digesti-
nes de las vias respiratorias inferiores (bronquiolitis, clup), va (cloaca), 10 que contribuye a diseminar ampliamente la
que se observan en el curso de los brotes epidemicos en la infeccion. De los patos salvajes se han aislado virus que
poblacion. En los adultos pueden presentarse cuadros de presentan una gran variedad de combinaciones antigenicas,
neumonia intersticial, en personas normales de todas las incluidas las diversas variantes antigenicas productoras de
edades, pera especialmente en personas afectadas de proce- infecciones humanas, 10 que ha permitido sugerir que el vi-
sos cronicos, 0 tratadas con corticoides. Estos cuadros apa- rus H1N1 hubiera podido persistir en las aves en China, an-
recen en el curso de la enfermedad, no responden a los tes de su reaparici6n en el hombre.
antibioticos y su mortalidad es elevada. El examen del Estos datos indican que los animales y las aves consti-
esputo revela una flora bacteriana normal. tuyen un importante reservorio natural de virus gripales A,
678 Virologia
con posibilidades de ser transmitidos al hombre 0 de produ- tipo Y subtipo del virus gripaL Ademas, comparando los titu-
cir, por recombinacion en el curso de infecciones mixtas, los obtenidos con la cepa problema y las diversas variantes
nuevos subtipos hallados en el origen de brotes pandemicos. conocidas, puede saberse si la cepa es semejante a una de
elIas 0 presenta diferencias 10 suficientemente significa-
tivas que sugieran que ha ocurrido una variacion menor
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO (tabla 62-9). Cuando las reacciones son negativas, hay que
sospechar la existencia de un nuevo agente (otros virus, mi-
Como el sindrome gripal puede ser producido en algunos coplasma) 0 la posible aparicion de una nueva variante
casos por otros virus y, ademas, los virus gripales pueden mayor 0 subtipo.
producir formas atipicas y menores, el diagnostico de infec- Para la identificacion compIeta de la cepa problema, se
cion por virus gripal no puede realizarse fuera de epoca debe determinar, en primer lugar, el tipo antigenico me-
epidemica sin el concurso dellaboratorio. diante la caracterizacion de los antigenos profundos (M y
En general, solo se practica en casos especiales para con- NP) por reaccion de fijacion del complemento 0 inmunodi-
firmar un diagnostico clinicode presuncion, demostrar la fusion y, en segundo lugar, el subtipo determinando los dos
presencia de gripe en la poblacion y determinar la estructu- antigenos superficiales (HA y NA) por reacciones de inhibi-
ra antigenica de virus. cion de la hemaglutinacion y de la actividad neuraminidasi-
ca, mediante antisueros de animales inmunizados.
Metodos directos
Demostraci6n del virus 0 sus antigenos
Se basan en el aislamiento del virus 0 en la demostracion
En los primeros dias de la enfermedad puede demostrar-
del virion 0 sus antigenos en las celulas infectadas.
se la presencia del virus 0 sus antigenos en las celulas del
epitelio respiratorio, par inmunofluorescencia directa 0 in-
directa. Es una tecnica de diagnostico rapido, que exige ob-
Aislamiento tener una buena muestra, utilizar reactivos muy puros y
disponer de una gran experiencia para evitar las reacciones
La muestra esta constituida par las secreciones respirato-
inespecificas. Se puede utilizar para detectar los antigenos
rias obtenidas por frotis nasal y faringeo energico durante
en las muestras de necropsias, donde es dificil aislar el vi-
los 3 primeros dias de enfermedad. El producto, si no se
rus, 0 en los cultivos celulares para demostrar precozmente
procesa de inmediato, puede conservarse en el frigorifico
su desarrollo. Tambien se pueden emplear metodos de enzi-
durante 48 horas 0 mas tiempo congelado a -70°C.
moinmunoanalisis para detectar los antigenos del virus
Se inocula en huevos embrionados de 10-13 dias por via
(neuraminidasa) en las secreciones respiratorias.
amniotica y alantoidea, y se demuestra a los 3 dias el desa-
rrollo del virus por la reaccion de hemaglutinacion con he-
maties de cobayo. Si la reaccion es negativa, deben efec- Metodos indirectos
tuarse dos nuevos pases antes de considerarlo negativo.
Tambien pueden inocularse cultivos celulares (tipos A y El diagnostico serologico puede efectuarse por la reac-
B), en celulas primarias de rifton de mono, 0 de linea cion de fijacion del complemento (FC) con antigeno soluble
(LLCMK2), y celulas de rifton de perro (MDCK), que, ade- o profundo, que es tipoespecifica, 0 la reaccion de inhi-
mas, permiten aislar otros virus respiratorios y reconocer el bicion de la hemaglutinacion (IH) mediante antigenos selec-
desarrollo del virus a los 5-7 dias par hemadsorcion. El tipo cionados de las cepas prevalentes, que es especifica de sub-
B produce, ademas, inclusiones citoplasmicas basofilas muy tipo. La reaccion se efectua con dos muestras de suero (sue-
caracteristicas. ros precoz y tardio).
La identificacion del virus aislado se efectua en general Los anticuerpos fijadares del complemento se desarrollan
por la caracterizacion de la hemaglutinina mediante la reac- lentamente, alcanzan el titulo maximo a los 15-20 dias, se
cion de inhibicion de la hemaglutinacion (RIH) en presencia mantienen durante 1 mes y desaparecen a los 3 meses. La
de sueros de referencia de las variantes de los tipos A y B reaccion se considera positiva cuando se demuestra una se-
en circulacion 0 de aftos anteriores. Se ensaya la cepa aisla- roconversion 0 un aumento significativo del titulo de anti-
da con diversos sueros de referencia de titulo conocido; cuerpos en la segunda muestra (x 4). Con una sola muestra,
cuando la reaccion es positiva, se llega al diagnostico de un titulo de 1/64 en adultos y de 1/32 en niftos menores de
Tabla 62-9. Identificacion de virus aislados. Caracterizacion de la hemaglutinina por reacciones de inhibicion de la hemaglutinacion
Sueros hiperinmunes
5 anos se acepta como de fuerte presunci6n de enfermedad la duraci6n de la enfermedad en el 50 % de casos, pero pro-
actual. ducen en el 5 % pequenas manifestaciones neurol6gicas
Los anticuerpos inhibidores de la hemaglutinaci6n apare- (nerviosismo, insomnio, vertigos). En el tratamiento de las
cen a los 7 dias, aunque muchas veces se detectan titulos complicaciones bacterianas deben administrarse antibi6ti-
bajos procedentes de infecciones anteriores can cepas rela- cos, en especial penicilinas resistentes ala penicilinasa, am-
cionadas, alcanzan el titulo maximo a las 2-4 semanas y dis- picilina a cefalosporinas. En los casos de resistencia a la
minuyen progresivamente durante 1 ana hasta llegar a los ampicilina puede estar indicado el cloranfenicol (H. influen-
niveles de preinfecci6n, y persisten anticuerpos residuales zoe) 0 la clindamicina (5. oureus).
durante muchos anos. La reacci6n se considera positiva can
dos sueros cuando se demuestra una seroconversi6n a un
aumento significativo (x 4) en el segundo suero y can un PROFILAXIS. VACUNAS
solo suero cuando los anticuerpos van ligados a la fracci6n
IgM. Hay que tener en cuenta que en el suero problema La vacunaci6n es la medida fundamental en la profilaxis
pueden existir inhibidares inespecificos de la hemaglutina- de la gripe. Se emplean vacunas inactivadas y se encuen-
ci6n (mucoproteinas), que, par ser causas de error en la in- tran en periado de ensayo las vacunas atenuadas.
terpretaci6n de los resultados (reacciones positivas falsas),
deben eliminarse previamente par tratamiento del suero
can RDE (receptor destroying enzime a neuraminidasa), una
Vacunas inactivadas
mezcla de tripsina y peryodato potasico a caolin. Tambien
Se preparan a partir del liquido alantoideo de huevos em-
pueden emplearse tecnicas de inmunodifusi6n y hem6lisis
brionados y estan constituidas par viriones a subunidades
radial, que no precisan la eliminaci6n de estos inhibidores,
tratadas par formal a ~-propiolactona. Estas vacunas deben
y metodos inmunoenzimaticos can virus totales a antigenos
cumplir una serie de condiciones relacionadas can su com-
purificados, que son los mas sensibles y especificos.
posici6n, purificaci6n y concentraci6n.
INMUNIDAD
Composici6n
Depende de la existencia de anticuerpos neutralizantes
frente a los antigenos superficiales del virus (HA y NA). Como el virus gripal sufre variaciones antigenicas peri6-
Despues de la infecci6n aparecen anticuerpos en la mucosa dicas, la vacuna para ser eficaz debe presentar una compo-
respiratoria (IgA) que la protegen durante 1 6 2 anos frente sici6n identica a muy semejante a las cepas de los tipos A Y
a las cepas hom610gas, las celulas infectadas producen B, que se encuentran en circulaci6n (vacuna bivalente). La
interfer6n que induce una protecci6n inespecifica durante OMS ha ereado un dispositivo de vigilancia epidemiol6gica,
algunas semanas y existen, ademas, otros facto res poco constituido par una red de mas de 100 Centros Nacionales
conocidos (inmunidad celular) que evitarian la penetraci6n de la Gripe distribuidos por todo el mundo en relaci6n can
del virus en las celulas sensibles de la mucosa respiratoria. dos centros mundiales (Londres y Atlanta), encargados de
Asimismo aparecen anticuerpos en el suero que persisten detectar 10 mas rapidamente posible cualquier variaci6n an-
varios anos, responsables en parte de la inmunidad y la be- tigenica que se produzca en el virus gripal, para asi estudiar
nignidad de las reinfecciones producidas par el mismo sub- la nueva variante y distribuiria a los centros productores de
tipo. Se considera que un titulo de anticuerpos IH en el vacuna. Cada ano, la OMS de acuerdo can la experiencia
suero > 1/40 es indicativa de inmunidad. Al cabo de poco adquirida recomienda la composici6n de la vacuna para el
tiempo disminuye el titulo de anticuerpos locales (IgA), y ana pr6ximo. De ahi que la vacuna antigripal no sea una va-
las celulas se hacen sensibles a nuevas reinfecciones, sabre cuna estandar, sino una vacuna «hecha a medida» que cada
todo par virus que presentan pequenos cambios en sus anti- ano se revisa y debe contener las variantes en circulaci6n a
genos superficiales, 10 que representa un mecanismo de se- cepas muy relacionadas. Asi, la OMS ha recomendado para
lecci6n de las nuevas variantes. la temporada 1986-1987 la siguiente composici6n de la va-
La respuesta inmune en la segunda infecci6n se caracte- cuna:
riza par la aparici6n de anticuerpos frente a los nuevas antige-
nos y de una hiperrespuesta a reacci6n anamnestica frente a 1. Antigeno semejante a A/Christchurch/4/85(H3N2)-
los antigenos comunes de la cepa que produjo la primera in- A/Mississipi/4/85(H3N2). A/Mississipi/1/85 (H3N2).
fecci6n en la infancia, los cuales son los que se hallan a titulo 2. Antigeno semejante a A/Chile/1/83 (H1N1).
mas elevado (doctrina del pecado antigenico original). 3. Antigeno semejante a B/AnnArbor/1/86.
concentradas por centrifugacion zonal, que han reducido el tos casos, el diagnostico clinico puede tener cierto grado de
numero de reacciones y aumentado su eficacia. En la actua- precision.
lidad se dispone de dos vacunas: vacunas totales, que son Ahora bien, la vacuna de la gripe es una vacuna inactiva-
las mas inmunogenas, pero producen algunas reacciones se- da que se administra por via parenteral y que induce una
cundarias en la poblacion infantil, y las vacunas fragmenta- inmunidad fundamental mente humoral y de corta duracion.
das 0 fraccionadas (split vaccines), preparadas por disrup- Los ensayos piloto han demostrado una proteccion del
cion del virion con eter 0 detergentes, que separan la envol- 70-90 % de la poblacion con una duracion de 3 a 6 meses.
tura proteica con las espiculas de la cubierta lipidica y aci- Teniendo en cuenta que la gripe es una infeccion estacional,
dos nucleicos que se eliminan en su mayoria; son menos to- que se presenta fundamentalmente en invierno, puede va-
xicas para la poblacion infantil, aunque tambien menos in- cunarse durante los meses de octubre 0 noviembre, de ma-
munogenas. Ademas, existe la vacuna de subunidades con nera que la inmunidad permita cubrir todo el periodo epi-
hemaglutininas que se han purificado y unido por su ex- demico y evitar la aparicion de la enfermedad. En estas
tremidad lipofila, en forma de estrellas; es menos inmuno condiciones, la vacuna antigripal se comporta como una ex-
gena debiendose administrar mayores dosis 0 adicionar un celente vacuna a nivel individual, sobre todo para las perso-
adyuvante. nas expuestas en los brotes interpandemicos, y esta indica-
da para la proteccion de los grupos de riesgo elevado, como
las personas de edad avanzada afectadas de procesos croni-
Dosis y via cos, pero tambien esta indicada par motivos sociales en los
empleados de servicios publicos e industrias y por motivos
Las vacunas se administran por via parenteral y deben epidemiologicos especialmente en las escuelas y hospitales.
contener 15 ~g dehemaglutinina par dosis. En los adultos y La gripe es una de las infecciones hospitalarias mas fre-
ninos mayores de 12 anos con experiencia inmunologica an- cuentes y graves.
terior basta administrar una sola dosis de 0,5 ml de vacuna De ahi la importancia de la vacunacion del personal de
total 0 fraccionada. Para los menores de 12 anos, en su los hospitales, pues es la medida mas eficaz para evitar la
mayoria sin experiencia previa con el virus gripal y que no aparicion de brotes hospitalarios que gravan extraordina-
hayan sido vacunados el ano anterior, deben administrarse riamente la mortalidad.
2 dosis de vacuna con un mes de intervalo para producir Su eficacia como medida general para la proteccion de la
una respuesta adecuada, y se aconseja emplear vacunas poblacion es muy aleatoria, pues no existen datos que indi-
fraccionadas para disminuir las reacciones, que se adminis- quen que con la vacunacion se haya modificado el curso de
tran a la misma dosis (0,5 ml) en los ninos de 3 a 12 anos y una epidemia ni mucho menos que sugieran su erradicacion.
a dosis reducida (0,25 ml) en los menores de 3 anos (ta- Cuando se produce la aparicion de una variante mayor y
bla 62-10). se pone en marcha una pandemia, la vacunacion esta in-
dicada para todos los grupos de edad a fin de reducir la
repercusion de la pandemia. En estos casos es muy impor-
Eficacia tante preparar una vacuna con la nueva variante con la
maxima rapidez para poder inmunizar la poblacion antes de
Los numerosos ensayos efectuados para valorar la efica- la liegada del virus. Para esto se recurre a obtener recombi-
cia de la vacuna han dado resultados variables, 10 que ha nantes de la variante con cepas adaptadas al desarrollo en
motivado que su eficacia frecuentemente haya sido puesta huevo embrionado.
en duda. Esta variabilidad ha sido debida generalmente al Sin embargo, la eficacia de la vacuna inactivada en la
metodo de valoracion utilizado. Cuando se emplea el meto- proteccion de la poblacion no expuesta es menor debiendo-
do clinico, hay que tener en cuenta que el diagnostico clini- se administrar dos dosis.
co de la gripe es muy inexacto y muchas veces erroneo,
pues en otono e invierno se producen con frecuencia casos
y brotes epidemicos de infecciones respiratorias agudas, Vacunas atenuadas
que clinicamente son muy semejantes y se confunden con
la gripe, pero que estan producidos por otros virus 0 agen- Se han preparado vacunas vivas, atenuando el virus por
tes frente a los cuales la vacuna no presenta accion protec- metodos empiricos (URSS, 1960), que, administradas par
tora. Por esto es fundamental que el diagnostico clinico sea instilacion nasal 0 aerosol, han producido grados de protec-
confirmado por el laboratorio 0 al menos que se llegue al cion variables. Mas recientemente se ha intentado la ate-
diagnostico etiologico del brote epidemico, pues, solo en es- nuacion por manipulacion genetica y estan en periodo de
Dosificaci6n
Recomendaciones del Public Health Service Immunization Practices Advisory Committee (1980).
Orthomyxovirus 681
E F M A M JASONDE
Quimioprofilaxis 1969 1970
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
300 300
Existen una serie de indicadares de gripe epidemica, que 200 200
0
utilizan las autaridades sanitarias para la deteccion de los 0
c. 100 100
c.
20> 20>
brotes y la adopcion de medidas profilacticas en otras zonas
(vacunacion). Los indicadores pueden ser clinicos 0 de labo- 75 75 Qj
Qj "0
"0
ratorio. 50 50 Ul
Tabla 62-11. Epidemias de gripe de 1968 a 1981 en Barcelona (Centro Nacional de la Gripe)
Extension y
Ano Periodo Variante gravedad
han sufrido un proceso febril 0 a partir de los sueros recogi- International Conference on Hong-Kong Influenza. Bull WHO, 41.
dos de rutina mediante la reacci6n de fijaci6n del comple- 335-748. 1971.
Kaplan, M. M., y Webster, R. G.: The epidemiology of influenza.
mento 0 par inmunodifusi6n radial, metodo que permite es- Sci. Ann., 237, 88-97, 1977.
crutar con rapidez gran numero de sueros (Centros Nacio- Kilbourne. E. D. (dir.): The influenza virus and influenza. Academic
nales de la Gripe). En los Centros Mundiales de Londres y Press. New York, 1975.
Atlanta, se caracteriza el virus, se prepara antigeno y anti- Najera, R.; Perez Brena, y cols.: Epidemiologia. Pathos, 22, 71-104, 1981.
Pumarola, A.: Rodriguez Torres, A., y Beltrim, M.: La gripe Hong-
sueros para su diagn6stico y se distribuye a los centros pre- Stuart en Barcelona. Med. Trop., 1-30, 1970.
paradores de vacuna. La eficacia de este programa de vigi- Stuart Harris, Ch. H., y Schild, G. c.: Influenza. Edward Arnold,
lancia epidemiol6gica pudo demostrarse en diciembre de London, 1976.
I977, cuando a partir del conocimiento de la aparici6n de la Tyrrell, D. A. T.; Schild, G. C.; Dowdle, W. R.; Clanok, R., y Murphy
B.; Development and use of influenza vaccines. Bull. WHO, 59,
nueva variante NIHI por el Centro de la Gripe de Moscu, 1965-1973,1981.
en 3 semanas se pudo llevar a termino todo este proceso. WHO: A revision of the system of nomenclatura for influeza viru-
ses. Bull. WHO, 58, 585-591, 1980.
BIBLIOGRAFIA Wiley. D. c.; Wilson, L. A., Y Skehel, T. T.: Structural identification of
the antibody-binding sites of Hong Kong influenza hemaggluti-
Beare, A. S.: Basic and applied influenza research. CRC Press Inc.. nins and their involvement in antigenic variation. Nature, 289,
1982. 373-378, 1981.
Capitulo 63
Paramixovirus y coronavirus
Agustin Pumarola
Paramixovirus
CONCEPTO Y CLASIFICACION teinas de la celula por las proteinas especificas del virus. La
membrana forma evaginaciones que contienen el nucleo-
La familia Paramyxoviridae esta constituida por virus capside y las proyecciones de hemaglutinina, responsables
pleomorfos, de mayor tamafio (150-300 nm) que los ortomi- del fenomeno de hemadsorci6n, que posteriormente daran
xovirus, con una envoltura en doble capa muy fragil, cu- lugar a la formacion y liberaci6n de nuevos virus. Los nu-
bierta de proyecciones (fig. 63-1). cleocapsides en exceso se acumulan en la celula y forman
La envoltura contiene tres proteinas, dos glicoproteinas, inclusiones en el citoplasma y algunas veces en el nucleo.
que forman los dos tipos de proyecciones, y una proteina no Su estructura antigenica es compleja. No presentan un
glicosilada, que contribuye a la estructura e integridad de la antigeno comun, pero existen relaciones antigenicas entre
capa interna de la membrana. De las glicoproteinas, una los virus parainfluenza, entre los distintos paramixovirus
(proteina HN) presenta accion de hemaglutinina y de neura- humanos y entre paramixovirus humanos y animales, que
minidasa, actividades que no se pueden separar, y la otra es necesario conocer para interpretar debidamente las reac-
(proteina F) es responsable de la accion hemolitica y de fu- ciones serol6gicas. En general, en la membrana existen an-
sion celular del virion. Contienen un nucleocapside en for- tigenos viricos, que pueden demostrarse por reacciones de
ma de tubo con simetria helicoidal, constituido, al igual que inhibici6n de la hemaglutinaci6n y de neutralizaci6n, y anti-
los ortomixovirus, por una cadena negativa de ARN asocia- genos solubles en el nucleocapside por reacciones de fija-
da con nucleoproteinas y molecuIas de polimerasa, que se ci6n del complemento. No se producen infecciones cruzadas
diferencia por su mayor diametro (14-18 nm) y por formar entre virus humanos y animales.
una sola molecuIa no segmentada, 10 que explica que los vi- Atendiendo al diametro del nucleocapside, a la actividad
rus sean geneticamente estables. de la envoltura y a la presencia y localizaci6n de las inclu-
La fragilidad de la envoltura hace que los virus sean muy
labiles a las condiciones ambientales e incluso la mayoria
se inactiven por congelacion. Bicapa Iipidica
No se cultivan en huevo embrionado al primer pase, a ~---, / Proteina M
excepcion del virus de la parotiditis, pero se desarrollan en
cultivos celulares y producen una accion citopatica caracteri- ....<-::;r::::Jc::::r:::z......'.!~J/,/~(f
-r-- Glicoproteina HN
zada por fenomenos de fusion de las celulas infectadas con "/~J-Glicoproteina F
~~
formacion de celulas gigantes 0 sincitios, debido a la exis- ~
tencia en la membrana del factor de fusion celular, que,
ademas, es responsable de su actividad hemolitica. En pre-
sencia de hematies de pollo 0 cobayo se produce la fijacion "'-JI''---+---+--Proteina NP
del virus en los receptores mucoproteicos de la celula por =g--=, ARN
medio de uno de los tipos de proyecciones de la envoltura
(NH), que da lugar al fenomeno de hemaglutinacion, que
puede ser reversible, 10 cual a su vez facilita la accion del
~ ~'\clt::>---7'---+---Proteina P
factor de fusion y la producr:ion dp hpm6lisis.
(polimerasa)
En el citoplasma de las celulas infectadas tiene lugar la
sintesis por separado del acido nucleico, nucleoproteinas y
moleculas de polimerasa, que se integran para formar el nu-
cleocapside, el cual mas tarde se situa y alinea debajo de la Fig. 63-1. Paramixovirus. Modelo esquematico. (Modificado de
membrana citoplasmica de la celula, precisamente en aque- Dulbecco, R., y Ginsberg, H. S.: Microbiology, 3." ed. Davis, B. D., Y
llas zonas donde se ha producido la sustituci6n de las pro- cols., Harper and Row, 1980.)
683
684 Virologia
siones celulares, la familia Paramixoviridae se ha dividido ninos a partir de los 6 meses de edad y producen infec-
en tres generos (tabla 63-1), ciones muy frecuentes y conocidas. En estos casas, la inmu-
nidad depende de la existencia de anticuerpos sericos (lgM,
1. Genera Paramyxovirus, can un nucleocapside de IgG), que neutralizan el virus en la fase de viremia y evitan
18 nm, envoltura can actividad de hemaglutinina, neurami- la aparici6n de la enfermedad, la cual par 10 general es s6li-
nidasa y hemolisina, e inclusiones citaphis micas eosin6filas, da y de larga duraci6n, 10 que explica que las reinfecciones
Comprende los virus parainfluenza 1, 2, 3, 4A, 4B Y el virus sean menos frecuentes y se hayan preparado vacunas de
de la parotiditis. gran eficacia en la profilaxis de estas enfermedades.
2, Genera Morbillivirus, nucleocapside de 18 nm, envol-
tura can actividad de hemaglutinina y hemolisina, pero no
de neuraminidasa; inclusiones eosin6filas citoplasmicas y VIRUS PARAINFLUENZA
nucleares. Comprende el virus del sarampi6n.
3. Genera Pneumovirus, nucleocapside de 14 nm, envoltu- Son paramixovirus de 100-200 nm de tamano, can un dia-
ra sin actividad de hemaglutinina, neuraminidasa ni hemo- metro del nucleocapside de 18 nm, que presentan en la en-
lisina; inclusiones citoplasmicas eosin6filas. Comprende el voltura dos glicoproteinas (HN y F), la primera can activi-
virus respiratorio sincitia!. dad de hemaglutinina y neuraminidasa, y la segunda can
actividad hemolitica y de fusi6n celular. Se han descrito 4
Los paramixovirus penetran por el aparato respiratorio y tipos (tipos 1, 2, 3, 4A Y 4B), que presentan relaciones anti-
producen infecciones agudas que afectan can preferencia a genicas entre si, can el virus de la parotiditis y con otros
la poblaci6n infanti!. Atendiendo a su mecanismo patoge- paramixovirus animales (tabla 63-2).
nico se pueden distinguir dos grupos netamente diferen-
ciados:
Accion patogena
1. Los virus parainfluenza y respiratorio sincitial produ-
cen infecciones localizadas en las vias respiratorias, que se Producen infecciones respiratorias frecuentes y de grave-
presentan can extraordinaria frecuencia. Son los virus que dad variable, que dependen del tipo de virus y sabre todo
infectan mas precozmente al recien nacido, y en los ninos de la edad, en relaci6n directa can la producci6n de pri-
pequenos son los responsables de gran numero de infeccio- moinfecciones a de reinfecciones (tabla 63-3).
nes graves del aparato respiratorio inferior. La inmunidad
depende de la existencia de anticuerpos en la mucosa respi-
rataria (lgA secretora), y par 10 general es poco intensa y de Primoinfeccion
carta duraci6n, 10 que explica que las reinfecciones sean
frecuentes y existan dificultades para preparar una vacuna Producen en su mayoria formas leves que afectan las
eficaz. vias respiratorias superiores, pero tambien se presentan in-
2. Los virus del sarampi6n y de la parotiditis, par el con- fecciones de las vias respiratorias inferiores, que Son muy
trario, producen infecciones generalizadas caracterizadas en caracteristicas y revisten especial gravedad (tabla 63-3).
que, despues de una fase de multiplicaci6n en la mucosa
respirataria, los virus difunden par la sangre y se localizan Infecciones leves. Son del tipo de sinusitis, rinofaringi-
en la piel, glandulas salivales y otros 6rganos; afectan a los tis, bronquitis 0 procesos febriles sin l<;>calizaci6n. Resultan
las mas frecuentes.
Tabla 63·2. Relaciones antigimicas de los virus Infecciones graves. Los virus parainfluenza son los res-
parainfluenza humanos con otros paramixovirus ponsables del 20 % de infecciones de las vias respiratorias
que afectan a los animales y al hombre inferiores, que por 10 general se presentan en ninos peque-
nos. Cabe destacar:
Virus
parainfluenza Olros paramixovirus Especie Crup 0 laringotroqueitis obstructiva. Es el cuadra mas ca-
racteristico. Los virus parainfluenza son los responsables de
Tipo 1 Virus Sendai Ratones y cerdos mas del 50 % de casos, que pueden ser causados por todos
Tipo2 Virus SV-5 y SV-41 Monos los serotipos, en especial par los tipos 1 Y 2. Se presenta en
Virus de la parotiditis Hombre
ninos pequenos y se inicia par una infecci6n de las vias res-
Tipo 3 Virus SF-4 B6vidos
piratorias superiores can fiebre, seguida de fOnquera, tos
Paramixovirus y coronavirus 685
TRI
TRS
(rinitis, Bronquiolitis,
rinofaringitis) Bronquitis Crup neumonia
Primoinfecci6n
Edad
Tipos prevalente
perruna y, a veces, estridor, pero que por 10 general no re- lidad del virus deben transportarse en frio e inocularse in-
quieren traqueotomia. mediatamente, a no ser que se conserven por congelacion
Bronquiolitis y neumonia. Son poco frecuentes. Se presen- a -60°C en un medio protector.
tan en lactantes y niftos pequeftos, y estan producidas gene- Se inoculan en celulas primarias de rifton de mono 0 de
ralmente por el tipo 3. linea (LLC-MK2), donde se desarrollan lentamente, y se de-
muestra su crecimiento por hemadsorcion (7 y 14 dias) en
Las infecciones por el tipo 3 son las mas precoces, pues presencia de hematies de cobayo. El tipo 2 produce, ade-
pueden presentarse a partir del primer mes de vida, y tam- mas, sincitios con inclusiones citoplasmicas eosinOfilas. Si
biE'm las mas frecuentes, ya que ocurren durante todo el afto se inoculan celulas de rifton de mono, hay que tener en
y ocasionan brotes epidemicos en instituciones infantiles. cuenta la posible presencia del virus hemadsorbente del
Los tipos 1 Y 2 producen infecciones a partir de los 4 meses mono SV-5 Y es necesario aftadir al medio antisuero SV-5
de edad, que se presentan casi exclusivamente a finales de para inhibir su desarrollo. Los virus aislados se identifican
otofto y comienzos de invierno, y no resulta infrecuente por reacciones de inhibicion de la hemaglutinacion (IH)
que, en una zona determinada, estos virus predominen en frente a sueros de referencia. Pueden emplearse tecnicas de
aftos alternos segun fenomenos de inmunidad local y de in- diagnostico rapido (IF, ELISA), que permiten demostrar la
terferencia. Los tipos 4A Y 4B produeen infecciones leves de presencia del virus 0 sus antigenos en las celulas del epite-
las vias respiratorias superiores, que se presentan con esca- lio nasofaringeo.
sa frecuencia. Se calcula que a los 2 aftos la mayoria de ni- El diagnostico serologico se efectua por FC 0 IH frente a
ftos han sufrido infecciones por el tipo 3 y a los 5 aftos por dos muestras de suero, cuando se demuestra una serocon-
la mayoria de los serotipos. version. Por regIa general se practican reacciones de fi-
jacion del complemento (FC) en bateria frente a todos los
posibles agentes causales del sindrome (virus, rickettsias,
Reinfecciones clamidias). Tambien pueden emplearse reacciones de IF
indirecta, RIA y ELISA, e incluso la determinacion de anti-
La inmunidad es tipoespecifica y de corta duracion y esta cuerpos ligados a las IgM, que pueden ser diagnosticos en
ligada a la presencia de anticuerpos en la mucosa respirato- una sola muestra.
ria (IgA); son frecuentes las reinfecciones en niftos mayores Debido a las relaciones antigenicas existentes entre los
y adultos, que se manifiestan como infecciones inaparentes diferentes tipos de virus parainfluenza y del tipo 2 con el
y cuadros leves de las vias respiratorias superiores, y es virus de la parotiditis, la infeccion por un tipo produce no
uno de los virus que producen con mayor frecuencia cua- solo anticuerpos frente a este tipo (anticuerpos homologos),
dras semejantes al resfriado comun en adultos y cuadros fe- sino, ademas, frente a virus relacionados que hayan infecta-
briles sin 10calizaciQn 0 con pequeftos sintomas respirato- do anteriormente al enfermo (anticuerpos heterologos), de
rios en niftos, a veces con ronquera por la predileccion del ordinario frente al tipo 3, que es el mas precoz y frecuente.
virus por la laringe. Esto hace que, aun en presencia de una seroconversion
Las complicaciones bacterianas son poco frecuentes y se frente a uno de los tipos, no pueda asegurarse con certeza
han asociado con el sindrome de Reye. el tipo causal, en ausencia del aislamiento del virus, y deba
interpretarse unicamente como una infeccion por virus pa-
rainfluenza.
Diagn6stico
ron parece tenerla sabre el tipo 1, pero los ensayos en vo- Formas leves
luntarios no han dado buenos resultados. Tambien se inten-
tan obtener par sintesis amilogos del factor de fusion que Se producen ocasionalmente en los lactantes, pero can
actuarian par inhibicion competitiva, bloqueando los recep- mayor frecuencia en ninos de 3-5 anos de edad; en ninos
tares celulares. mayores se observan cuadros benignos de rinofaringitis y
Las vacunas inactivadas monovalentes y polivalentes in- bronquitis y en los adultos, cuadros de sinusitis afebril se-
ducen la aparicion de anticuerpos, pero no confieren protec- mejantes al resfriado comun, que por 10 general son rein-
cion en el curso de brotes epidemicos. A diferencia del vi- fecciones. En los adultos, estos cuadros menores pueden ser
rus RS, los vacunados can virus parainfluenza no presentan la causa de reactivaciones en bronquiticos cronicos y asma-
formas mas graves. Se estudia la administracion de mutan- tieos.
tes atenuadas por via intranasal.
Infecciones hospitalarias
VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
Como el virus RS produce infecciones frecuentes, can eli-
Es un paramixovirus de 100 a 300 nm, que se incluye en
minacion del virus durante largo tiempo, los enfermos son
el genera Pneumovirus par tener un diametro del nucleo-
muy contagiosos. Par tanto, en las salas de pediatria de los
capside de 14 nm y proyecciones en farma de maza que no
hospitales a partir de los ninos a del personal enfermo, la
presentan actividad de hemaglutinina, ni de neuraminidasa,
infeccion difunde can facilidad, especialmente en las salas
pero que estan relacionadas can la adherencia a las celulas
de cuidados intensivos, can ninos afectos de procesos gra-
y fenomenos de fusion celular. Se canace un serotipo can
ves que presentan la maxima susceptibilidad, y se producen
diversas variantes a subtipos.
infecciones de las vias respiratorias inferiores asociadas
Es el virus mas sensible a la accion de los agentes exter-
can una mortalidad variable (± 30 %).
nos; la congelacion y las variaciones de pH y temperatura
El hecho de que los cuadros mas graves se presenten en
rapidamente 10 inactivan.
los primeros meses de vida, cuando aim existen en el suero
anticuerpos de origen materna (IgG) que no tienen accion
protectora, ha hecho suponer que quiza los cuadros de
Accion patogena bronquiolitis no serian producidos par accion directa del vi-
rus, sino par mecanismo inmunologico, en especial par la
EI virus RS se multiplica de ordinaria en la mucosa nasal
formacion de complejos inmunes. Se trataria de fenomenos
a faringea produciendo infecciones inaparentes, que se de-
de hipersensibilidad de tipo 3 semejantes al cuadra denomi-
tectan par serologia y cuadros leves de las vias respirato-
nado «pulmon de granjero», producido par la formacion,
rias superiores, pero en los ninos muy pequenos, especial-
precipitacion y fijacion de complejos inmunes en la pared
mente en los lactantes, puede afectar la traquea, bronquios
de los vasos y bronquiolos, que no han podido demostrarse.
y bronquiolos, e incluso alveolos pulmonares, y es la causa
Tambien se han invocado reacciones de hipersensibilidad
mas importante de infecciones de las vias respiratorias in-
de tipo 1 y 4, as! como par accion directa del virus sabre los
feriores, que revisten una mayor gravedad. Se considera la
bronquiolos, en ninos que tenian el sistema inmunologico
causa principal de hospitalizacion par afecciones respirato-
inmaduro.
rias en los ninos menores de 5 anos y en los recien nacidos
Como consecuencia de la infeccion se produce una inmu-
de 1 a 3 meses.
nidad local de la mucosa respiratoria (IgA), que es poco in-
Es uno de los virus que infecta mas pronto al recien naci-
tensa y de corta duracion, 10 cual explica la frecuencia de
do, pues, como la inmunidad se encuentra asociada can la
las reinfecciones, que par 10 general se traducen por cua-
presencia de anticuerpos especificos en la mucosa respira- dros mas benignos.
toria (IgA) que no atraviesan la placenta, el recien nacido no
presenta inmunidad pasiva de origen materna, de manera
que la primoinfeccion es muy precoz y aparece en forma de
un brote anual que se presenta en invierno. Los cuadros cli- Diagnostico
nicos que produce can mayor frecuencia son los siguientes:
Se efectua par aislamiento del virus y serologia. Para su
aislamiento se parte de las secreciones faringeas obtenidas
Bronquiolitis y neumonia par frotis a aspiracion. Hay que tener en cuenta que es un
virus muy labil, que en los productos del enfermo conserva
La primoinfeccion en los ninos menores de 1 ana produce su viabilidad a temperatura ambiente de 1-7 horas segun la
par 10 general infecciones graves de las vias respiratorias temperatura y humedad, 10 que exige que las muestras de-
inferiores y es la responsable del 50 % de bronquiolitis y del ban ser transportadas e inoculadas rapidamente. Par esto,
25 % de neumonias, cuadros que son dificiles de diferenciar. se obtiene una mayor proporcion de resultados positivos, si
EI pronostico es especialmente malo en ninos de familias se practica la inoculacion a la cabecera del enfermo, de ma-
can antecedentes alergicos, y puede ser la causa de casas de nera que el virus este expuesto el menor tiempo posible a
«muerte en la cuna». los agentes externos. Debe practicarse la inoculacion can
Recientemente se ha demostrado que los ninos que han una cepa sensible de celulas de origen humano (HeLa, KB,
padecido cuadros de bronquiolitis presentan una mayor HEp-2); el desarrollo del virus se detecta a los 7-15 dias par
predisposicion (x 3) a padecer procesos asmaticos en edades la aparicion de las tipicas celulas gigantes can inclusiones
posteriares. eosinofilas citoplasmicas (fig. 63-2).
Paramixovirus y coronavirus 687
VIRUS DE LA PAROTIDITIS
Patogenia
Cuadros clinicos
Tratamiento y profilaxis
El periodo de incubaci6n es de 18-21 dias y pueden pre-
Se ha observado que la amantadina, rimantadina e inter-
sentarse los siguientes cuadros:
feron tienen cierta acci6n inhibidora in vitro sobre el virus,
y existen algunas observaciones en favor de una actividad
terapeutica del interfer6n en el recien nacido. Hasta el pre-
sente no ha podido obtenerse una vacuna eficaz. Las vacu- Parotiditis
nas inactivadas no confieren protecci6n e incluso pueden
producir una enfermedad mas grave en los vacunados. Las La enfermedad camienza bruscamente con fiebre, cefalal-
vacunas preparadas con mutantes termosensibles no son gia y v6mitos, seguidos de la tumefaccion de una 0 ambas
geneticamente estables y las preparadas por pases seriados glandulas parotidas (fig. 63-3), que se manifiesta por un do-
del virus en celulas diploides y administradas por via pa- lor agudo al abrir la boca (trismus) con dificultad al hablar y
renteral no han demostrado protecci6n en periodo epidemi- masticar.
co. Los estudios se dirigen al ensayo de vacunas atenuadas Se observa edema del orificio del conducto de Stenon y
y de vacunas con antigenos purificados administradas por muchas veces afectacion de las glandulas salivales (subma-
via oral, que contengan las diversas variantes antigenicas xilares y sublinguales).
del virus.
Par otra parte, se ha observado que el riesgo de padecer
una infeccion grave de las vias respiratorias inferiores es Meningitis sin parotiditis (meningitis urliana)
menor en los nifios con lactancia materna.
En las salas de pediatria es muy importante evitar la Es un cuadro de meningitis aseptica 0 no purulenta (cefa-
transmision mediante el lavado frecuente de las manos y la lalgia, v6mitos, rigidez de nuca y pleocitosis del LCR), gene-
separaci6n del personal con infecciones respiratorias del ralmente sin afectaci6n encefalica y con pocas secuelas; la
cuidado de los nifios enfermos, en especial en las unidades sordera monolateral es la mas frecuente. El virus de la pa-
de vigilancia intensiva. rotiditis es la causa mas frecuente de meningitis asepticas
688 Virologia
Diagnostico
Es generalmente clinico y solo en los casos atipicos se re-
curre al laboratorio. Existen pruebas inespecificas, como el
aumento de amilasa en suero, que es muy constante, pero
que no debe interpretarse como signa de pancreatitis.
El aislamiento del virus se efectua con facilidad a partir
de la saliva (5 dias), LCR (3 dias) y orina (15 dias), por ino-
culacion en el saco amniotico del huevo embrionado 0 en
cultivos de celulas primarias de riiion de mono 0 embri6n
humano, y se demuestra su desarrollo por hemaglutinaci6n
o hemadsorcion, respectivamente, con hematies de polIo 0
de cobayo. El virus aislado se identifica por reacciones de
IH y de inhibicion de la hemadsorcion con sueros de refe-
rencia. Se pueden emplear metodos de diagnostico rapido
Fig. 63·3. Parotiditis. (Por cortesia del Dr. Verger.) (IF, ELISA, RIA) para detectar el virus en las secreciones
respiratorias y en las celulas del LCR.
El diagnostico serologico por reacciones de FC ha sido el
en la infancia. A diferencia del sarampion, no se observan
mas utilizado. Los anticuerpos frente al antigeno soluble
electroencefalogramas anormales.
aparecen precozmente (5-6 dias) y desaparecen rapida-
mente en la convalecencia, mientras que frente al antigeno
virico son mas tardios (8-10 dias) y persisten durante aiios.
Laringitis, bronquiolitis y neumonia El diagn6stico se efectiIa por la demostraci6n de una sero-
conversion en dos muestras de suero 0 en una sola muestra
Pueden presentarse en niiios pequeiios. obtenida en la convalecencia cuando el titulo es elevado;
asi, cuando se obtienen titulos elevados frente a los antige-
nos S y V, 0 altos frente al antigeno S y bajos con el anti-
Formas menores geno V, son sinonimos de infecci6n actual 0 reciente, mien-
tras que un titulo elevado frente al antigeno V y negativo
A veces, la tumefaccion parotidea es muy ligera 0 no se frente al antigeno S indica infeccion anterior. Hay que tener
presenta, y el proceso febril con vomitos domina el cuadro. en cuenta las reacciones heterologas con los virus parain-
Son casos frecuentes que por 10 general pasan inadvertidos fluenza, como consecuencia de infecciones anteriores. En
si no existe un antecedente de contacto 0 se han producido general, las reacciones de FC e IH son poco sensibles y en
en el curso de un brote epidemico. la actualidad se prefieren por su mayor sensibilidad la IF y
sobre todo ELISA, porque permiten determinar por separa-
do las IgG y las IgM.
Infecciones inaparentes
Profilaxis
Son muy frecuentes (20-40 %) y junto con las formas me-
nores son las responsables de que el 50 % de adultos sin
historia anterior de parotiditis presenten anticuerpos. En Vacuna de la parotiditis
general se considera que, a los 10 aiios. el 60-80 % de niiios
han sido afectados. Se prepara con la mutante atenuada Jeryl-Linn, obtenida
La infeccion produce una inmunidad, que dura practi- por pases en huevo embrionado y en fibroblastos de em-
camente toda la vida, de manera que el recien nacido pre- brion de polIo. Es una vacuna liofilizada, que se conserva
senta anticuerpos que 10 protegen durante los primeros en el frigorifico durante 1 aiio y debe transportarse a tem-
6 meses. peraturas inferiores a 22°C.
La vacuna es inocua y eficaz. La administracion de una
dosis por via subcutanea produce un 95 % de seroconversio-
Complicaciones nes y deja una inmunidad de larga duracion, que permite
las reinfecciones subclinicas que aetuan como dosis de re-
La mas frecuente es la orquiepididimitis, que se presenta fuerzo.
en el 20 % de casas, a los 5-7 dias de la parotiditis. General- Aunque la parotiditis es una enfermedad benigna que
mente es monolateral, pero a veces puede afectar la otra presenta escasa mortalidad, el hecho de ser la causa mas
glandula y ser causa de esterilidad. Tambien es frecuente la frecuente de meningitis aseptica en la infancia, sordera y
Paramixovirus y coronavirus 689
cierto numero de casos de esterilidad en el var6n es raz6n los anticuerpos; se supone que, al reaccionar los anticuerpos
suficiente para aconsejar la vacunaci6n, que puede realizarse: con los antigenos del virus que se encuentran en la mem-
brana de las celulas infettadas de la piel y del endotelio ca-
1. Con vacuna unica para la inmunizaci6n de: a) ninos pilar, se produce la tipica erupci6n, que seria debida a fen6-
mayores, adolescentes y adultos sin historia anterior de pa- menos de hipersensibilidad celular. Se ha observado que en
rotiditis y b) ninos que viven en colectividades e institucio- las inmunodeficiencias de base humoral (linfocitos B) se
nes donde la parotiditis constituye un riesgo. produce un tipico sarampi6n con exantema, mientras que,
2. Con vacuna combinada (triple virica) para la inmuniza- cuando se afectan los linfocitos T, la infecci6n produce una
ci6n sistematica de la poblaci6n infantil a los 12-15 meses. neumonia de celulas gigantes (neumonia de Hecht) de curso
fatal, sin la aparici6n del tipico exantema. Durante la enfer-
Presenta las mismas contraindicaciones de las vacunas medad es frecuente la observaci6n de electroencefalogra-
con virus atenuados (enfermedades febriles, inmunodefi- mas anormales, que indican la afectaci6n del cerebro por el
ciencias, embarazo, inmunoglobulinas). virus.
Es una enfermedad endemoepidemica, de gran poder de
difusi6n, que se transmite por via aerea. En general, el re-
Inmunizacion pasiva cien nacido presenta anticuerpos pasivos, que 10 protegen
durante los primeros 6 meses y pueden persistir hasta los
La inmunoglobulina se puede administrar en las perso- 12-15 meses. La enfermedad se presenta a partir de esta
nas con riesgo elevado (embarazadas, varones despues de la edad en forma endemica 0 en brotes epidemicos, cada 2-3
pubertad, ninos con enfermedades graves). Debe adminis- anos en el medio urbano y cada 4-6 alios en el medio rural,
trarse a dosis elevadas, pero su eficacia es dudosa. cuando la proporci6n de susceptibles alcanza el 40 %. Apa-
rece a fines de invierno y primavera, y no existen par 10
general formas subclinicas, de manera que antes de los
VIRUS DEL SARAMPION 10 anos el 99 % de la poblaci6n ha padecido la enfermedad.
El sarampi6n no puede considerarse una enfermedad be-
Es un virus perteneciente al genero Morbillivirus, caracte- nigna, pues, aunque las tasas de mortalidad son bajas
rizado por un tamano de 120-250 nm, la presencia en la en- (1 x 1.000), debido a su extraordinaria frecuencia, las cifras
voltura de proyecciones con actividad de hemaglutinina, pero absolutas de mortalidad son importantes.
no de neuraminidasa, y la presencia de una proteina en la
membrana responsable de la hem6lisis y fusi6n celular.
Aparecen en las celulas infectadas inclusiones eosin6filas Cuadros clinicos
citoplasmicas y nucleares. La hemaglutinina es responsable
del fen6meno de hemadsorci6n y hemaglutinaci6n con he- Afecta generalmente la primera infancia, y pueden pre-
maties de mono, que es irreversible por no tener actividad sentarse las siguientes formas clinicas y complicaciones:
de neuraminidasa, y la hemolisina facilita la penetraci6n
del virus ya fijado en las celulas. Presenta un antigeno co-
mun en la envoltura y en el nucleocapside, que se demues- Sarampi6n tipico
tra por reacciones de IH y Fe, respectivamente.
Existe un solo serotipo relacionado con el virus del mo- Tiene un periodo de incubaci6n de 10 dias, seguido de un
quillo del perro y de la peste bovina. periodo catarral (4 dias), con fiebre, tos, estornudos, conjun-
Por adaptaci6n al saco amni6tico del huevo embrionado tivitis, rinorrea y un exantema bucal con las tipicas man-
se han obtenido cepas de virulencia atenuada (cepa Ed- chas de Ktiplik (maculas con centro gris). A continuaci6n
monston) e hiperatenuada (cepas Schwarz) que se emplean aparece una erupci6n maculopapulosa, que se inicia en la
en la preparaci6n de la vacuna, la cual es muy eficaz en la regi6n retroauricular, se extiende por todo el cuerpo en
prevenci6n de la enfermedad. 3-4 dias y persiste durante 1 semana. Deja una inmuni-
dad de larga duraci6n, probablemente para toda la vida,
ligada a la presencia de anticuerpos y fen6menos de inmu-
Patogenia nidad celular.
El periodo de contagio abarca 6-8 dias, desde finales del
El virus penetra por la orofaringe 0 conjuntiva, se replica periodo de incubaci6n hasta los dos primeros dias del exan-
en las celulas de las vias respiratorias superiores, difunde tema.
por los linfMicos y la sangre (viremia primaria) y es trans-
portado por los leucocitos a las celulas del SRE (higado,
bazo, pulm6n, amigdalas), donde se multiplica produciendo Sarampi6n leve 0 atipico
las tipicas celulas gigantes de Warthin-Finkeldey, las cuales
al necrosarse liberan el virus que da lugar a una nueva fase Se produce cuando el nino presenta cierto grado de in-
de viremia (viremia secundaria). El virus se desarrolla en munidad debido a la presencia de anticuerpos en su suero,
los linfocitos y macr6fagos, y es probablemente la causa de como consecuencia de vacunaci6n, administraci6n de inmu-
la depresi6n temporal de la inmunidad celular que presen- noglobulinas 0, en los menores de 1 ano, por la persistencia
tan estos enfermos. de anticuerpos maternos. En estos casos se presenta un cua-
A consecuencia de la viremia se afecta toda la mucosa dro febril muy leve, en el que pueden faltar todos los sinto-
respiratoria, responsable del periodo catarral. A los pocos mas tipicos 0 algunos de ellos (conjuntivitis, manchas de
dias se inicia la erupci6n que coincide con la aparici6n de Ktiplik, exantema).
690 Virologia
Coronavirus
La familia Coronaviridae esta constituida por virus esfe- adaptado al cerebro del raton lactante, y se ha observado
ricos 0 pleomorfos, de tamano medio (60-160 nm), caracte- que la cepa adaptada aglutina los globulos rojos, 10 que per-
rizados por presentar una envoltura con proyecciones de mite utilizar reacciones de IH. Por reacciones de neutraliza-
20 nm, constituidas por dos glicoproteinas y que, a diferen- cion se ha demostrado que alrededor del 50 % de ninos de
cia de las de los mixovirus, son mas gruesas y espaciadas, 5-7 anos y el 80 % de adultos presentan anticuerpos indicati-
con la extremidad redondeada en forma de petalo 0 de vos de infecciones anteriores.
maza, que simula una corona solar. Contienen un nucleo- Por inoculacion de voluntarios por via nasal, los virus se
capside, de simetria helicoidal (11-13 nm de diametro), com- multiplican en la mucosa de las vias respiratorias superio-
puesto por una cadena de ARN, probablemente de polari- res y a los 3 dias, en coincidencia con la aparicion de los
dad positiva y caracter infeccioso, asociada con moleculas sintomas, pueden demostrarse en la secrecion nasal.
de nucleoproteina. La mayoria de coronavirus se han aislado de procesos
Son virus muy sensibles al eter y a los acidos, que se de- respiratorios del tipo del resfriado comun (rinitis 0 faringi-
sarrollan en el citoplasma y maduran por evaginacion del tis con febricula, cefalalgia y malestar) en invierno 0 prima-
reticulo endoplasmico. Las proyecciones presentan activi- vera, y se ha conseguido repraducir la enfermedad por ino-
dad de hemaglutinina, pero no de neuraminidasa, produ- culacion de voluntarios. En los ninos menores de 2 anos
ciendo la aglutinacion de los globulos rajos humanos y de tambien se han aislado de infecciones de las vias respirato-
mono a 37 aC. En los cultivos celulares, por el contrario, no rias inferiores, en especial de neumonias, aunque por en-
se produce el fenomeno de hemadsorcion, debido a que, al cuestas serologicas en ninos hospitalizados no parece que
madurar a traves de vesiculas citoplasmicas, la membrana intervengan con frecuencia en estos casos.
externa no contiene hemaglutininas. En los ninos mayores, adolescentes y adultos producen
Comprende una serie de virus que producen infecciones cuadros de resfriado comun e intervienen en la reactivacion
en diversas especies animales, como los virus de la bron- de procesos asmaticos y de bronqultis cronica. Se calcula
quitis infecciosa de las gallinas, hepatitis murina, gastroen- que aproximadamente del 15-20 % de resfriados en invierno
teritis infecciosa de los cerdos, diarrea infecciosa de los pe- y primavera son producidos por coronavirus. Presentan la
rros y diarrea neonatal de los terneros, que tienen una gran misma sintomatologia que los producidos por rinovirus, con
importancia economica, pero a partir de 1965 se han aislado un periodo de incubacion mas largo y menor duracion de la
coronavirus en el hombre, en especial a partir de procesos enfermedad. Se presentan en forma de grandes brotes epi-
de las vias respiratorias superiores, y recientemente se han demicos producidos por un tipo antigenico que sustituye los
observado tambien en las heces. virus de anos anteriores. La primoinfeccion ocurre en gene-
Los coronavirus humanos son dificiles de cultivar a par- ral en la infancia, con una maxima incidencia en el grupo
tir de los productos del enfermo. Las cepas aisladas del de 15-20 anos, y se producen con frecuencia reinfecciones.
hombre se han dividido en tres tipos antigenicos. Solo una Se calcula que el 50 % son infecciones inaparentes.
cepa (tipo 229E) se ha desarrollado en cultivos de celulas di- Los coronavirus se pueden demostrar en las muestras cli-
ploides humanas (WI-38), mientras que la mayoria se han nicas, dada su especial morfologia por microscopia electro-
aislado en cultivos de organos de traquea humana embrio- nica (ME) y tambien por ELISA. Se aislan a partir de las se-
naria (tipos OC-43 y B-814); su crecimiento se ha demostra- creciones nasales en cultivo de organos (epitelio nasal 0
do por el cese del movimiento ciliar y los virus se han traqueal embrionario). El tipo 229-E y cepas relacionadas se
observado por microscopia electronica 0 microscopia elec- cultivan, aunque con dificultad, en celulas diploides con
tronica inmune. Sin embargo algunas cepas han podido produccion de alteraciones citopaticas inespecificas. El cre-
adaptarse en cultivos celulares (tipos 229-E y OC-43), 10 que cimiento se demuestra por ME 0 MEL Empleando como an-
ha permitido la practica de encuestas serologicas en la po- tigenos las cepas adaptadas 229-E y OC-43, pueden practi-
blacion, mediante reacciones de neutralizacion, fijacion carse reacciones serologicas, en especial reacciones de NT,
del complemento y la tecnica ELISA. El tipo OC-43 se ha FC, IH (tipo OC-43) e incluso ELISA, que permitan demos-
692 Virologia
Virus de la rubeola
Agustin Pumarola
La rubeola es una infecci6n endemoepidemica que se Cuando la gestante padece la rubeola, el virus puede
transmite por contacto y via aerea, al igual que el saram- atravesar la placenta y producir una infecci6n del embri6n
pi6n, pero de menor poder de difusi6n; se presenta en for- o del feto, que debido a su escasa acci6n citocida no siem-
ma de casos esporadicos familiares, generalmente en pri- pre ocasiona su muerte.
mavera, y brotes epidemicos polianuales (cada 6-9 anos),
que afectan con preferencia a los ninos menores de 15 anos
y en ocasiones a los adultos; son frecuentes las infecciones Malformaciones congenitas
inaparentes. Esto hace que la mayoria de la poblaci6n
(80-95 %) presente anticuerpos y sea inmune a la reinfec- Cuando la infecci6n ocurre durante el primer trimestre
ci6n. Alrededor del 15 % de mujeres en edad fertil no pre- del embarazo, puede producirse la infecci6n del embri6n.
sentan pruebas serol6gicas de una infecci6n anterior. Durante este periodo no existe protecci6n por anticuerpos
El virus se multiplica en las celulas del epitelio respirato- maternos y, mas tarde, la aparici6n de anticuerpos, de ori-
rio superior, llega a los ganglios linfaticos y despues de una gen materna 0 fetal, no afecta el virus en situaci6n intra-
fase de viremia difunde por el organismo y se localiza espe- celular, 10 que produce una infecci6n persistente. La exis-
cialmente en la piel, mucosa respiratoria y otros 6rganos. tencia de pequenos focos de celulas infectadas en diversos
693
694 Virologia
organos y tejidos, con divisiones celulares a ritmo lento de malformaciones graves y el 10 % de malformaciones le-
como consecuencia de su escasa accion patogena y ausencia ves (sordera). En general, la probabilidad de que un recien
de sintesis de interferon, puede alterar el proceso normal nacido presente malformaciones congenitas debidas a la ru-
de la organogenesis y dar lugar a la aparicion de malforma- beola es del 1 x 2.000.
ciones congenitas en el recien nacido, hecho que fue obser-
vado par el oftalmologo australiano Gregg, en 1941. Las
alteraciones mas frecuentes son la sordera, cataratas, glau- Ictericia con purpura trombocitopf'mica
coma y cardiopatias congenitas y las menos frecuentes, las
anomalias dentarias, microcefalia y retrasa mental, que se- En algunos casas (1 x 3.000 casas), el recien nacido puede
gun el periodo de la gestacion pueden presentarse en forma presentar un cuadra caracterizado par anemia hemolitica,
aisl?da a asociadas en combinaciones diversas, y han reci- hepato y esplenomegalia, purpura y neumonia intersticial
bido el nombre de embriopatia rubeolica a sindrome de can bajo peso al nacimiento, producida par una infeccion
Gregg (tabla 64-1). Cuando la infeccion ocurre durante el se- del feto par el virus (fetopatia).
gundo trimestre, el riesgo es menor, y la sordera es el de-
fecto predominante; a los 8 meses de gestacion, el riesgo es Inmunidad. Como consecuencia de la enfermedad (ru-
minima. beola posnatal) se produeen anticuerpos neutralizantes
La persistencia y eliminacion del virus durante el primer (IgM, IgG), de los cuales las IgG persisten durante mucho
ana de vida hacen que el recien nacido sea muy contagioso tiempo y son responsables de la inmunidad, que es salida y
y que algunas de estas lesiones (sordera, cataratas,retraso de larga duracion, mientras que las IgM persisten de 4-8 se-
mental) puedan progresar despues del nacimiento. Por otra manas. En las reinfecciones se produce una reaccion anam-
parte, encuestas prospectivas han demostrada que las infec- nesica, can aumento de los anticuerpos ligados a las IgG, y
ciones del embrion y del feto pueden pasar inadvertidas en no aparecen IgM; en estos casas no se produce viremia y,
el nacimiento y detectarse al cabo de varios anos como de- en consecuencia, no existe peligro de transmision al em-
fectos de aprendizaje y son una de las causas de sordera, brian.
retrasa al hablar, retrasa mental y, probablemente, diabetes En la rubeola congenita, aunque el feto ya es capaz de
insipida par infeccion pancreatica. sintetizar anticuerpos poco antes del nacimiento, las IgG
Segun Manson y Logan, de 100 gestantes can rubeola en que se encuentran en el recien nacido son probablemente
el primer trimestre del embarazo, el riesgo total es del de origen materna, mientras que las IgM, al no atravesar
39,4 % (8,7 % en el grupo testigo), que se descompone en un la placenta, son siempre de origen fetal. Despues del na-
16,4 % en que el producto de la concepcion no es viable cimiento, el recien nacido continua sintetizando los dos
(abortos, muertos al nacer y muertos a los 2 anos), un 13 % tipos de anticuerpos; las IgM alcanzan el titulo maximo a
los 3-5 meses, mientras que las IgG, que se inician a partir
del nacimiento, alcanzan los titulos mas elevados cerca del
Tabla 64-1, AIteraciones y maHormaciones ana de edad.
en la rubeola congimita
Generales
Bajo peso al nacimiento DIAGNOSTICO
Retraso en el crecimiento intrauterino y posnatal
Infecciones recurrentes Como la rubeola es una enfermedad muy benigna, que
cursa con sintomas inespecificos, el diagnostico clinico es
Oculares dificil de realizar fuera de epoca epidemica, pues se puede
Cataratas confundir can otros exantemas (enterovirus, procesos aler-
Glaucoma gicos); par otra parte, muchos exantemas rubeolicos son
Retinopatia
poco aparentes y, ademas, pueden presentarse casas sin
Miopia
exantema. De ahi que can cierta frecuencia se produzcan
Sistema nervioso central errores de diagnostico y no se pueda asegurar con certeza
Defectos dellenguaje el haber sufrido la enfermedad, si no se recurre a pruebas
Retraso mental de laboratorio.
Microcefalia El aislamiento del virus no se efectua como metoda de
Sordera rutina. En casas especiales puede realizarse a partir de fro-
tis faringeos obtenidos durante los primeros dias de la
Sistema cardiovascular erupcion a de productos diversos (orina, leucocitos, bazo,
Conducto arterioso persistente cristalino, liquido amniotica) en casas de rubeola congenita,
Defectos del tabique interventricular
que se transportan en frio y conservan en el laboratorio a
Estenosis de la arteria pulmonar
-70°C. Si se inoculan celulas de rinon de mono (C. aethiops),
Sistema hematopoyetico el desarrollo del virus no produce alteraciones citopaticas,
Anemia pero puede demostrarse por fenomeno de interferencia,
Leucopenia frente a la inoculacion posterior de un segundo virus cito-
Purpura trombocitopenica patico (virus Echo 11); sin embargo, es mejor inocular di-
Hepatoesplenomegalia versas lineas celulares, Vera (rinon de mono), BHK 21 (ri-
non de hamster), RK 13 (rinon de conejo) 0 SIRC (cornea de
Sistema 6seo conejo), donde la presencia del virus puede detectarse par
Malformaciones de las metafisis
hemadsorcion y la produccion de alteraciones citopaticas de
Virus de la rubeola 695
tener las IgM. 0 empleando el suero no fraccionado y efec- cion natural, que es muy benigna y produce una inmunidad
tuando una reaccion de inmunofluorescencia indirecta con mas intensa y de mayor duracion. Presenta la ventaja de
un suero marcado anti-IgM. por ELISA. RIA 0 IF. concentrar la vacunacion en las ninas durante el periodo
prepuberal mas cercano a la epoca de fertilidad; sin embar-
go. como la proteccion de la gestante no se producira hasta
PROFILAXIS varios anos despues. tambien se debe complementar con la
vacunacion selectiva de mujeres en edad de procrear y en
Vacuna de la rubeola el posparto. En estos casos se ha visto que no es necesario
limitar la vacunacion a las mujeres no inmunes 0 seronega-
Como la rubeola posnatal es una enfermedad muy be- tivas (5-20 %) practicando pruebas de laboratorio (IH). sino
nigna que no precisa profilaxis. la vacunacion tiene por ob- que es mas seguro. mas facil y menos costoso practicar una
jeto la prevencion de la rubeola congenita. Constituye un vacunacion indiscriminada. que no representa riesgo alguno
metodo indirecto de proteccion. pues la inmunizacion de ni- y, ademas. actua como dosis de refuerzo.
nos 0 adolescentes evita la infeccion de la gestante y la ac- La vacunacion no produce por 10 general reacciones en
cion del virus sobre el embrion y el feto. los ninos. y solo en una pequena proporcion de casos pue-
Se han obtenido mutantes atenuadas del virus por pases den presentarse artralgias en mujeres adultas. Deben tener-
en cultivos celulares de celulas de rinon de mono y de pato se en cuenta las contraindicaciones generales de todas las
(cepa HPV77 DE5). celulas de rinon de conejo (cepa Cende- vacunas viricas atenuadas y en especial debe evitarse la va-
hill) y celulas diploides humanas (cepa RA 27/3); se han pre- cunacion de la gestante por su posible accion teratogena.
parado tres vacunas que han demostrado su eficacia. Sin que aun no se ha demostrado; sin embargo. esta indicada la
embargo. la vacuna de eleccion es la preparada con la mu- vacunacion a los hijos de las gestantes. ya que al no ser
tante RA 27/3, ya que produce mayores titulos de anticuer- transmisibles los virus atenuados no constituye riesgo algu-
pas IH, NT Y FC Y la aparici6n de anticuerpos frente a los no. En los casas de administracion de inmunoglobulinas, la
antigenos precipitantes, dando lugar a una inmunidad soli- vacunacion debe demorarse 3 meses como minimo. La in-
da y duradera muy semejante a la que queda despues de la troduccion de la vacuna en el calendario de vacunaciones
infeccion natural. sistematicas de la infancia (vacuna triple virica) ha ocasio-
Es una vacuna liofilizada muy estable, que tiene un nado una gran disminucion de la morbilidad y la posibili-
periodo de validez de 2 anos a 4 °C y puede transportarse dad de llegar a la eliminacion de la enfermedad.
en condiciones normales. siempre que la temperatura no
sea superior a 22°C. Se administra en una sola dosis por
via subcutimea produciendo una proporcion elevada de Inmunizacion pasiva
seroconversiones (95-100 %) y una inmunidad de larga dura-
cion. Para la vacunacion se han seguido dos criterios: La eficacia de la inmunoglobulina es muy discutida. Se
ha observado que el titulo de anticuerpos en los preparados
1. Vacunacion sistematica de la poblaci6n infantil (ninos comerciales es muy variable y que las inmunoglobulinas hi-
y ninas) a los 12-15 meses de edad. para reducir al maximo perinmunes son dificiles de obtener. Se emplean en la pro-
la morbilidad durante el periodo escolar. De esta manera, se tecci6n de la gestante seronegativa expuesta a la infeccion.
reducen las fuentes de infeccion mas importantes y la Sin embargo. no parece muy eficaz. pues se han observado
transmision a la gestante. Se acostumbra realizar con vacu- algunos casos de rubeola congenita en mujeres tratadas. por
na combinada del sarampion. rubeola y parotiditis (triple 10 que no se aconseja como medida de rutina.
virica), 10 que facilita extraordinariamente los programas de
vacunacion en la infancia.
Como no existe la seguridad de que la duracion de la in- BIBLIOGRAFIA
munidad sea suficiente para cubrir todo el periodo de ferti-
lidad. debe complementarse con la vacunacion selectiva de Krugman. S.: Present status of measles and rubella immunization in
las muchachas y mujeres adultas en edad de procrear. espe- USA. J. Pediatr.. 90, 1-12, 1977.
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V. Mosby, St. Louis, 1981.
maestras) y tambien en el posparto para protegerlas duran- Modlin. J. F.; Herrmann. K. L.; Brandling-Bennett, A. D.; Eddins. D.
te el siguiente embarazo. 10 que exige el compromiso de L.• y Hayden, G. H.: Risks of congenital abnormality after inad-
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edad. En este caso. la vacunacion no interfiere en la infec- 118.68-77, 1969.
Capitulo 65
La familia Rhabdoviridae esta constituida por virus ARN, 2. Nuc1eocapside: Tiene simetria helicoidal con ARN mo-
con forma de bala u obus y un tamano que oscila de 60 a nocaterio y ARN-transcriptasa. El acido nucleico esta enro-
400 nm de longitud por 60-90 nm de anchura. Tienen una llado yael se engarzan, a manera de petalos, las unidades
envoltura con una serie de proyecciones glicoproteicas de proteicas. La composici6n virica se conoce bien gracias
10 nm de longitud y en su interior se aloja un nucleocapside al tratamiento del virus con determinadas sustancias
en forma de tubo enrollado en espiral, con un diametro de (fig. 65-1).
helix de 18 nm. El nucleocapside se presenta al microscopio
electr6nico como una estructura estriada. El acido nucleico Mediante el tratamiento con detergentes no i6nicos,
es ARN monocatenario, de peso molecular 3-5 x 106 . Po- como el NP40, se consigue desprender la glicoproteina. EI
seen, ademas, una transcriptasa del ARN. tratamiento ulterior 'con desoxicolato (DOC) permite el ais-
El proceso de replicaci6n no se conoce bien, pero parece lamiento del nucleocapside. Si a continuaci6n este nucleo-
ser que tiene lugar en el citoplasma de las celulas infec- capside se somete a la acci6n del 2-mercaptoetanol (2ME),
tadas. puede conseguirse la separaci6n del acido nucleico y de la
Esta familia comprende tres generos: proteina del nucleocapside.
La proteina del nucleocapside (proteina N) tiene un peso
1. Vesiculovirus (virus de la estomatitis vesicular del ca- molecular de 62.000 daltons. Es una fosfoproteina con los
ballo). grupos fosfato concentrados en la zona terminal e induce la
2. Lyssavirus, que comprende el virus rabico y otros ais- formaci6n de anticuerpos fijadores del complemento. Estos
lados de vertebrados (virus Duvenhage aislado de un caso anticuerpos carecen de propiedades neutralizantes y liticas,
de encefalitis; virus de Mokola aislado de un cuadro de en- pero son validos para la detecci6n de los cuerpos de inclu-
cefalitis con paralisis y sin signos furiosos y de un enfermo si6n de Negri por inmunofluorescencia. En el nucleocapside
con fiebre y convulsiones, y virus Lagos bat) e invertebra- existen tambien, aunque en pequena cantidad, dos protei-
dos (Kotonkan, Obodhiang). nas no estructurales: la proteina L (190.000 daltons) y la pro-
3. Sigmavirus (virus de las plantas). teina NS (de pequeno peso molecular), que constituyen la
transcriptasa del ARN.
Como ejemplo mas importante de rabdovirus estudiare- La glicoproteina (proteina G) es la de mayor peso molecu-
mos por su acci6n pat6gena el virus rabico. lar (80.000 daltons) y, a diferencia de las otras proteinas, da
lugar a la aparici6n de anticuerpos neutralizantes y fijado-
res del complemento. Se comporta como una hemaglutinina
TAMANO. MORFOLOGIA Y COMPOSICION
697
698 Virologia
y es responsable de la fijaci6n del virus a las celulas. Las inactiva sin perder sus propiedades antigenicas por el for-
proteinas de la envoltura, M I Y M 2 , de peso molecular mol, fenol Y ~-propiolactona, circunstancia que hay que te-
40.000 Y 25.000 daltons, respectivamente, no parecen estar ner en cuenta para la preparaci6n de vacunas.
dotadas de propiedades antigenicas. Existen, por tanto, Se mantiene bien a 4 °C en glicerol al 50 % 0 desecado, y
6 proteinas en el virus rabico: 3 en la membrana de envoltu- sobre todo liofilizado.
ra (proteinas G, M I Y M 2) Yotras 3 en el nucleocapside (pro-
teinas N, L Y NS). Algunos autores hablan de dos tipos de
proteinas G (G I Y G2) Y admiten, ademas, la existencia de REPLICACION VIRICA
dos nuevas (P 40 Y P42) aunque no estan bien caracterizadas.
Parece similar a la de otros rabdovirus. El ARN monoca-
tenario virico es transcrito por la ARN-transcriptasa a 5 6 6
SENSIBILIDAD A LOS AGENTES FISICOS tipos de ARNm, que codifican la sintesis de las distintas
YQUIMICOS proteinas viricas.
El proceso de replicaci6n tiene lugar en el citoplasma,
Es un virus fragil, que se inactiva por la luz ultravioleta, donde van a formarse grandes masas de nucleocapsides
luz solar, acidos Y alcalis fuertes, detergentes cati6nicos, (corpusculos de Negri), que adquieren la envoltura en la
solventes de los lipidos, tripsina Y calor (1 hora a 50°C). Se membrana citoplasmica y se liberan de la celula por un
II-FUSION III-PENETRACION
L.
N .~
RF
\VVV I L\
~ /
~
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lES_-...:__
_ 8 _ N s _ A . : l ~ _ f _ 3 N _ - ~~
_ " N _ V -TRASLACION
VI-REPLICACIO~
L
L
NS
L
En esta fase. la membrana del virus se une a la celular y Ademas de estos anticuerpos producidos por la glicopro-
se necesita un aporte energetico. Aunque algunos virus pe- teina y proteina del nucleocapside. existe una tercera clase
netran por fagocitosis. esto sucede en muy pocas ocasiones. que en presencia de complemento lisa celulas que han in-
corporado antigenos viricos a su membrana celular. Estos
anticuerpos no parecen ser protectores y probablemente in-
Penetracion tervengan en la patogenia de la enfermedad.
Hasta fechas recientes se consideraba que todos los lis-
Como consecuencia de la fase anterior. el virus queda savirus tenian las mismas caracteristicas antigenicas. Gra-
desprovisto de su membrana y penetra al interior solo el cias a estudios con anticuerpos monoclonales se ha compro-
nucleocapside. bado que la glicoproteina y la proteina del nucleocapside no
son identicas en todos. La glicoproteina y la proteina del
nucleocapside presentan. por tanto. diferentes grupos anti-
Transcripcion genicos.
No obstante. gracias a trabajos con anticuerpos monoclo-
Es el primer paso intracelular. 5e forman a partir del nales se ha comprobado que algunos determinantes antige-
ARN virico los distintos ARN mensajeros por accion de la nicos del nucleocapside del virus rabico son comunes con
ARN-transcriptasa. los de otros Lyssavirus. tales como los virus Mokola. Lagos
bat y Duvenhage.
Los anticuerpos monoclonales han sido. por tanto. de
Traslacion gran ayuda en el estudio antigenico del virus. En el futuro
podrian reemplazar los sueros animales que se utilizan para
Los ARN mensajeros codifican la sintesis de las distintas el diagnostico de la rabia en celulas infectadas y el suero e
_proteinas viricas. Las que van a formar parte de la membra- inmunoglobulina antirrabica empleados en la profilaxis.
~ na de envoltura se sintetizan en la membrana celular y las despues de la exposicion al virus.
del nucleocapside. en el citoplasma.
PATOGENIA
Replicacion
EI virus penetra en la piel por una herida (generalmente
5e conocen pocos datos de esta fase. En este paso inter- por mordeduras) y se replica en las celulas musculares y en
vienen dos intermediarios que se conocen como «forma re- el tejido conectivo proximos a la puerta de entrada. Como
plicativa» (FR) y «replicativa intermedia» (RI). consecuencia de la replicacion se produce una gran canti-
dad de nuevas particulas viricas. 10 cual da lugar a un au-
mento ostensible de la dosis infectante. No obstante. la sali-
Ensamblaje va puede contener particulas viricas en cantidad suficiente
para producir la enfermedad. En la puerta de entrada. aun-
5e produce la union del ARN sintetizado en la celula con que el virus se replica con rapidez. puede quedar localizado
las proteinas del capside. 5e forma asi un ribonucleocapside. dias 0 meses.
A pesar de que en animales de experimentacion se han
conseguido infecciones por via respiratoria. este mecanismo
Union del ribonucleocapside a la membrana celular parece improbable en el hombre.
Desde la puerta de entrada. el virus progresa hacia la me-
El ribonucleocapside emigra hasta la membrana celular y
dula espinal por el axoplasma de los nervios perifericos. a
se une a ella. razon de unos 3 mm por hora. y alcanza primero las neuro-
nas de los ganglios dorsales y posteriormente la medula es-
Brote 0 gemacion del nuevo virus pinal.
A partir de este punto progresa por via ascendente y
El virus emerge de la celula huesped a manera de dedo afecta simultaneamente los ganglios dorsales hasta llegar al
de guante. que se cierra en su parte final y constituye asi el cerebro. donde se multiplica intensamente y produce una
extremo plano del virus. severa encefalitis.
700 Virologia
La propagaci6n por via hematica hasta el SNC, aunque veces, tos, diarrea y fiebre. En algunos casos existen lagri-
sospechada, no se ha podido demostrar. El virus no se ha meo, sudoraci6n y aumento de la salivaci6n.
aislado de la sangre. Junto a estos sintomas existen otros mas caracteristicos,
A partir del cerebro, el virus sigue los troncos nerviosos, de importancia para establecer un diagn6stico precoz:
se distribuye por todo el cuerpo y alcanza fundamentalmen-
te las glandulas salivales, medula suprarrenal, epitelio aci- 1. Tumefacci6n y dolor en el sitio de la mordedura.
noso del pancreas y tubulos renales. En estos sitios se mul- 2. Parestesia e hiperestesia cutanea, a 10 largo del reco-
tiplica y origina infiltraciones, degeneraci6n y necrosis ce- rrido del tronco nervioso.
lular. 3. Cambio de conducta, que se traduce en un estado de
No se sabe que f9,ctores determinan el que la rabia se de- melancolia y depresi6n (miedo, tristeza) 0 de agitaci6n (in-
sarrolle en unos individuos y no en otros. Lo mas probable somnio, nerviosismo, ansiedad y sobre todo irritabilidad).
es que intervengan los anticuerpos neutralizantes y quizas A partir de ahi, 10 mas frecuente es que el enfermo desa-
en alguna manera las celulas K y el interfer6n. rrolle una forma furiosa de rabia.
La rabia humana se produce casi siempre par mordedura
de un perro rabioso. Aproximadamente, s610 la mitad de las
mordeduras son rabigenas. El ries,go es mayar en determi- Periodo neurologico agudo
nado tipo de heridas; las mas peligrosas son las de cara,
cuello y tejido muscular 0 zonas no protegidas par la ropa. En este aparecen los primeros signos objetivos de afecta-
Tambien influye la especie animal que la produjo; asi, las ci6n del sistema nervioso. Los signos neurol6gicos iniciales
heridas de gato y animales salvajes tienen peor pron6stico son hiperactividad, desorientaci6n, alucinaciones, modifica-
por la rapidez de instauraci6n, ya que se trata de una afec- ciones de conducta, rigidez de nuca, etc.
ci6n en la que no existe practicamente desviaci6n entre El paciente presenta periodos de agitaci6n alternantes
morbilidad y mortalidad. con fases de calma. Durante los episodios de agitaci6n gol-
pea, muerde y se vuelve agresivo. Este estadO"1o!e hiperacti-
vidad suele ser desencadenado par multiples estimulos (vi-
MANIFESTACIONES CLINICAS suales, ruidos, etc.) y va precedido de un «aura». Son
bastante caracteristicos los espasmos faringolaringeos pro-
vocados por el agua (hidrofobia) 0 al insuflar aire en la cara
Periodo de incubacion del paciente (aerofobia). En esta fase suele existir hiperven-
tilaci6n, hipersalivaci6n y mioquimias musculares.
Como ya se ha senalado, durante el periodo de incuba- Rapidamente aparecen convulsiones locales y generaliza-
ci6n, el virus sigue multiplicandose en la puerta de entrada. das y a los 3-5 dias del comienzo de los sintomas aparecen
Despues de dias, meses 0 incluso anos, el virus por neuro- la paralisis y coma. El enfermo suele marir por paralisis
tropismo centripeto se propaga desde los nervios periferi- bulbar.
cos hasta el SNC. Aqui se encuentra en elevadas proporcio- En un 10-20 % de los casos no existe periodo de hiperacti-
nes antes de aparecer los sintomas sistemicos. vidad y el enfermo desarrolla rapidamente un cuadro para-
Se han descrito periodos de incubaci6n que varian desde litico y coma. Esta forma paralitica se produce sobre todo
9 dias a varios anos. No obstante, la mayor parte de las ve- en los casos de rabia transmitida por murcielagos.
ces oscilan de 18 a 60 dias, pero son variables segun la loca-
lizaci6n corporal donde se produjo la herida (20 a 40 dias en
las heridas de la cara y 50 a 80 en las de las extremidades). COMPLICACIONES
Tambien influyen las caracteristicas de la herida, asi como
la cantidad de virus inoculado. Son multiples y aparecen sobre todo en la fase de coma.
Los stress agudos y los corticoides parecen acortar la du- Los enfermos presentan aumento de la presi6n intracraneal
raci6n del periodo de incubaci6n. Se ha comprobado que los y disfunci6n hipotalamica, hecho que produce una disminu-
corticoides provocan un aumento de la mortalidad en los ci6n de la secreci6n de hormona antidiuretica con diabetes
animales de experimentaci6n y, como, ademas, originan insipida. Existe, ademas, una alteraci6n del sistema nervio-
una disminuci6n de la respuesta inmunitaria a las vacunas, so aut6nomo con hipo 0 hipertensi6n, hillO 0 hipertermia y
debe evitarse su utilizaci6n en personas que han sufrido a veces trastornos del ritmo cardiaco.
una mordedura par un animal sospechoso. La hipoventilaci6n se presenta normalmente en la fase
No suele haber manifestaciones clinicas, salvo los sinto- neurol6gica aguda. La hiperventilaci6n y alcalosis respirato-
mas originados por la propia herida 0 por el tratamiento ria suelen aparecer en los pr6dromos 0 al comienzo de la
postexposici6n, si este se realiz6. En ocasiones puede exis- fase neurol6gica. Las neumonias por aspiraci6n, atelectasias
tir dolor 0 parestesia si el virus se propag6 hasta el ganglio y neumot6rax son complicaciones graves que aceleran el
espinal. cuadro. Otros procesos que normalmente aparecen son mio-
carditis, trombosis venosa, anemia, monocitosis, albuminu-
ria e infecciones secundarias distintas de las broncopulmo-
Periodo de inicio nares.
veces; por esta raz6n, es necesario realizar el diagn6stico todo de Sellers aparecen elementos redondos u ovales de
durante el periodo de incubaci6n, circunstancia s610 posible 2-10 /.tm de diametro, localizados en el citoplasma. Son eosi-
en el animal mordedor. n6filos y presentan en su interior otros corpusculos mas pe-
queftos (cuerpos de Volpino), que son bas6filos. El hallazgo
de estos cuerpos de inclusi6n de Negri tiene caracter defini-
En el hombre tivo. La no detecci6n de estos corpusculos no constituye un
signa negativo, sobre todo en los casos de rabia transmitida
Por ello en el hombre tiene poco interes; no obstante, se por murcieIagos.
puede establecer directamente por la demostraci6n del vi- Los corpusculos de Negri pueden igualmente d~tectarse
rus a partir de la saliva, esputo, exudados traqueal y nasal, al microscopio electr6nico y sobre todo por tecnicfls de in-
orina y LCR. En otras ocasiones se puede detectar antige- munofluorescencia con un suero antirrabico obtenido en el
nos viricos, por inmunofluorescencia, en celulas del epitelio hamster, metodo muy rapido y preciso.
corneal y piel de la herida (importante por poder realizarse
durante el periodo de incubaci6n). Finalmente, post mortem,
el aislamiento, la investigaci6n de antigenos y la busqueda Aislamiento de virus
de corpusculos de Negri pueden realizarse en tejido ce-
rebral. El virus puede aislarse a partir de la saliva y, mejor, del
La detecci6n de anticuerpos tiene poco interes en los ca- tejido cerebral, inoculando al rat6n lactante por via intrace-
sos de periodo de incubaci6n corto. Si, por el contrario, este rebral y al hamster por via intramuscular. En el rat6n, a los
es largo, pueden aparecer anticuerpos en sangre y en el 6-15 dias aparece una paralisis flaccida del tren posterior y
LCR al iniciarse el cuadro clinico. Se detectan mediante muerte en 1 6 2 dias. Como el cuadro no es patognom6nico
reacciones de fijaci6n del complemento, inmunofluorescen- de rabia, debe examinarse el encefalo para buscar los cor-
cia indirecta y pruebas de neutralizaci6n. Recientemente se pusculos de Negri. La inoculaci6n al rat6n es extraordina-
han empleado tambien las de inhibici6n de la fluorescencia riamente uti! cuando el estudio directo del sistema nervioso
y el test de reducci6n de placas. La inmunoprecipitaci6n e no ha puesto de manifiesto la existencia de corpusculos de
inhibici6n de la hemaglutinaci6n tienen menos valor. Estas Negri.
pruebas serol6gicas se emplean mas para estudiar la pre- Como medios de cultivo pueden emplearse cultivos de
sencia de anticuerpos en el animal mordedor y caballos celulas primarias (rift6n de hamster, celulas de embri6n de
inmunizados y conocer el grado de protecci6n que produce polIo) y de celulas diploides y de linea continua. Reciente-
la vacunaci6n humana y animal (perro, gato, etc.). mente se han desarrollado lineas celulares de hamster y de
rat6n, en las cuales el virus crece con extraordinaria rapi-
dez y puede ser detectado a los 2 dias por inmunofluores-
En el animal mordedor cencia.
Reservorio domestico Una guia util que hay que seguir es la que se presenta en
el algoritmo de la figura 65-3.
Es la fuente directa de infeccion humana. EI perro ocupa
el primer lugar y el gato, el segundo, pero tambien otros
animales domesticos, como ovidos, equidos, caprinos y roe- Vacunaci6n antirrabica
dores, pueden ser reservorio.
En el perro, la llamada forma furiosa tiene un periodo de Desde que Pasteur desarrollo la primera vacuna antirra-
incubacion largo y puede ser de varios anos, pero 10 normal bica, se han elaborado muchas mas que culminaron con la
es que sea de 3 a 6 semanas y nunca inferior a 10 dias. Los obtenida en cultivo de celulas diploides humanas, que es la
primeros signos reflejan un cambio de caracter (asustado, mas utilizada actualmente. Desde un punto de vista histori-
huidizo) y a los pocos dias se vuelve agresivo, babea y tien- co existen 0 han existido vacunas atenuadas (vacuna de
de a morder los objetos en movimiento. Mas tarde aparecen Pasteur), inactivadas (Fermi y Semple), aviarizadas (en em-
convulsiones y paralisis. brian de polIo, Flury; 0 en embrion de pato, VEP), obtenidas
La forma denominada muda no suele mostrar un animal de tejido celular de animales inmaduros (V. de Fuenzalida)
irritable y en raras ocasiones este muerde, esta adormilado u obtenidas de cultivos celulares. En Espana se dispone de
y presenta tendencia a esconderse. En los gatos, la enferme- la vacuna obtenida sobre celulas diploides humanas y la
dad cursa de forma similar. elaborada a partir de cerebro del raton lactante (V. de Fuen-
zalida).
La vacuna en celulas diploides humanas se obtiene culti-
Mecanismo de transmision vando el virus rabico en los cultivos celulares. En Estados
Unidos se ha obtenido cultivandolo en celulas WI-38, poste-
EI principal mecanismo es la vulneroinfeccion (mordedu- riormente se fragmenta y se inactiva con tri-n-butil-fosfato.
ra, aranazo, etc.). Se han descrito algunos casos de rabia por En Europa se cultiva en celulas MRC-5 y se inactiva sin
mecanismos distintos, y experimentalmente se ha compro- fragmentar con ~-propiolactona. Esta vacuna se liofiliza y
bado que puede transmitirse por la mucosa conjuntival y se conserva a 4 dc. Se administra en cinco dosis, los dias 1,
por via respiratoria en forma de aerosol, con secreciones de 3, 7, 14 Y 18, por via intramuscular. Con esta vacuna se evi-
murcielagos infectados. Parece ser que es tambien posible tan las complicaciones neurologicas y las reacciones de hi-
la via oral. persensibilidad al huevo.
Rabdovirus: virus rabico 703
Hepatitis virica es todo cuadro inflamatorio hepatobiliar cular de 30.000, 24.000, 21.000 Y 7.000, respectivamente. Par
producido por agentes viricos. Las causas de hepatitis son su resistencia al pH acido, su densidad, coeficiente de sedi-
multiples: t6xicas, medicamentosas, bacterianas (Coxiella, mentaci6n, peso molecular y composici6n de polipeptidos,
Leptospira, etc.), parasitarias (Toxoplasma) y viricas. se ha designado como enterovirus tipo 72, dentro de la fa-
Dentro de estas ultimas, se dividen las hepatitis viricas milia Picornaviridae (tabla 66-1). S6lo se ha descrito un tipo
en cinco grupos: antigenico. EI virus puede cultivarse en celulas de rifJ.6n de
titi, celulas de rifJ.6n de feto de Macacus rhesus (FRhK6),
1. Hepatitis por virus A (HAV).
celulas humanas de hepatoma (PLC/PRF/5), fibroblastos
2. Hepatitis por virus B (HBV).
embrionarios humanos y celulas diploides humanas de pul-
3. Hepatitis por virus delta (HDV). m6n. El crecimiento puede demostrarse por inmunofluo-
4. Hepatitis por virus no A y no B.
rescencia, ya que el virus no es citocida. Se ha inoculado en
5. Hepatitis por otros virus «no ex6ticos»: citomegalovi-
titis y chimpances, y se demuestra su presencia en suero,
rus, virus de Epstein-Barr, herpesvirus, virus Coxsackie B,
heces y citoplasma de los hepatocitos.
adenovirus y virus del sarampi6n y rubeola.
En los individuos infectados pueden demostrarse anti-
6. Hepatitis por virus «ex6ticos»: arenavirus (fiebre de
cuerpos especificos anti-HAY, que persisten durante largo
Lassa), virus de Marburg, virus Ebola y agente de la fiebre
tiempo.
del Valle del Rift 0 hepatitis enz06tica.
Las hepatitis de los cuatro primeros grupos poseen gran
interes par su difusi6n, altas tasas de marbilidad, larga du- Accion patogena
raci6n con tendencia a la cronicidad 0 complicaciones, asi
como el caracter marcadamente profesional (actividades sa- El virus A penetra por via oral 0 parenteral, y demuestra
nitarias). su afinidad par el higado. En un alto parcentaje de casos da
lugar a una infecci6n subclinica 0 una hepatitis anicterica y
en el resto (alrededor del 10 %), a un cuadro de hepatitis
HEPATITIS A aguda, de rapida evoluci6n, buen pron6stico y muy raras
complicaciones 0 tendencia a la cronicidad.
La hepatitis anicterica puede cursar sin sintoma alguno 0
Etiologia con vagos sintomas de «empacho» 0 «afecci6n gripal». S6lo
la demostraci6n de alteraciones enzimaticas (transamina-
El virus de la hepatitis A, infecciosa 0 epidemica, puede sas) 0 el estudio de anticuerpos especificos permiten el
demostrarse en las heces de los enfermos. Se trata de parti- diagn6stico. Estas formas confirman la difusi6n del virus,
culas de 28 nm, de simetria cubica, con 32 caps6meros, sin pues entre el 75 y el 100 % de la poblaci6n adulta posee an-
envoltura y que poseen un genoma lineal de ARN monoca- ticuerpos anti-HAY.
tenario de 2,5 x 10 daltons; en el se han descrito cuatro poli- La hepatitis aguda par virus A tiene un periodo de incu-
peptidos estructurales mayares (VPl a VP4), de peso mole- baci6n de 10 a 50 dias (2-6 semanas) y un comienzo brusco.
704
Virus de las hepatitis 705
ICTERICIA
_---;_-..:....A:=..:LT~_.__--I
i
,
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A~ti-HAV (19 0 + 19M ) 1-'------
Virus
cen
" he'ces,,-
antl-HAV
I
I
las FRhK6. I
I
I
I
,, I
I ,
HEPATITIS B , 1... 27 nm ----------..J
I
:
I
L 42 nm------ -- - - - --- ---
Etiologia
Fig. 66·3. Estructura del virus B de la hepatitis. 1) Envoltura. 2)
Nucleocapside 0 core. 4) ADN con sus cadenas L (larga), que posee
El virus B es una particula esferica, de 42 nm, conocida un hiatus donde se hallan las terminales 3' y 5', a una distancia de
con el nombre de particula Dane, pues este autor la descri- 1.824 pares de bases, a partir del lugar de actuaci6n de la endo-
bio par primera vez en 1970. Esta formado por una doble nucleasa EcoRI, senalado con una flecha. La cadena S (corta) po-
see una zona de variable longitud en su final 3', representada por
envoltura, que rodea un core de 27 nm, el cual a su vez con- una linea de puntos, y un final 5' a 1.590 pares de bases de EcoRI.
tiene un ADN, de doble cadena incompIeta (figs. 66-2 y 6) ADN-polimerasa. 7) Proteinquinasa.
66-3).
En el momenta actual, el virus B se clasifica dentro del
grupo de los Hepadnavirus (Hepatic DNA viruses), junto a .§gIg §aI!.8!~q~}~~jl}dividuoS''COnhepatitis.Bl;lguda apa-
los virus de las hepatitis de la marmota americana, la ardi- recen tres tip()s de tormaciones viricas (fig. 66-2).
.. ... , ~'-" '.,"~ ",."."--""'_'''''''_'"'""-".~ ...,~,,.,,,.,..,~''
lla y el pato; entre ellos existen caracteres ultraestructura-
les, antigenicos y del ADN marcadamente afines, asi como 1. Particulas.es.£eriQ€I.~_de 22 (16-25) nm, ~
fenomenos biologicos comunes, tales como el hepatotropis- 8JJiige.g\f£!m~I}!g_~i.de.uticas, a la estructura de la envoltu-
mo y dar lugar a infecciones persistentes con muy altas ra. Son las mas numerosas.
concentraciones de virus y particulas incompletas en la san- 2. P~~IEentosas, de 16 a 25 nm de
gre de los infectados. diametro y 200-400 nm de longitud, quimicamente iguales a
las anteriores, porque ambas representan material de la en-
voltura, que no ha ensamblado con estructuras del core; s;?E-.•
IQImas viricl!~.inc.o.nl.lililas.
3. ~arti<itllfts-~sea, viJ;ierte!l 89Hlpl8tQ8, de 40-42 nm,
con una envoltura lipidicaexter~a de 7-8 nm y una nucleo-
c{lpSid~'i;:;'te;iia:'el~ct;odensa, de 27 nm 0 core.
- , " . , _ ••. ~ ••.. _•• " ' " . , .• ,>.• " .. _ .• ~. - - - - -
Hoy se ha identificado completamente la secuencia de Antlgeno e (HBeAg). Este antigeno no particulado se en-
226 aminoacidos del polipeptido mayor, que posee todas las cuentra en el interior del nueleocapside, aunque sin ubica-
propiedades inmunogenas, siendo codificado por el gen S; cion exacta. Es una proteina termolabil, formada por cuatro
existe en dos formas, glicosilada (GP27) y no glicosilada polipeptidos de peso molecular de 3 x 10 5 daltons, que apa-
(P24). La proteina media posee 281 aminoacidos y es codifi- rece solo en los portadores de HBsAg. Posee, como el
cada por los genes S y pre-S2; tiene dos formas glicosiladas HBsAg, caracter heterogeneo y se han descrito tres varieda-
(GP33 y GP36). La proteina grande, codificada por las regio- des: HB eAg1 (que aparece en el 77 % de portadores asinto-
nes pre-S1, pre-S2 y S, tambien presenta una forma glicosi- maticos), HB eAg2 Y HB eAg3, pero pueden hallarse e1 + e 2,
lada (GP42) y otra no glicosilada (P39). Un virion contiene e 1 + e 3 Y e 1 + e2 + e 3·
300-400 moleculas de proteina mayor y 40-80 de las protei- El virus B no se ha podido cultivar in vitro, si bien la uti-
nas mediana y grande. lizacion de hepatocitos embrionarios humanos, de celulas
Todos los virus poseen un determinante comun, llamado de epitelioma hepatobiliar primitivo (EHP) y de la linea
a, y diversos subdeterminantes y variantes, de interes epi- PLC/PRF/5 0 linea Alexander ha dado resultados muy pro-
demiologico. Asi, los determinantes d, y y los w, r son gru- metedores.
pos alelos, con los que aparecen cuatro grandes grupos de
HBsAg: adw, adr, ayr y ayw. Posteriormente se han descrito
los subdeterminantes del a (al' a 2 Y a 3 ) del d (1d, 2d), del y Genetica del HBV
(ly, 3y) Y del w (Wl' W Z' W 3 y w 4), y los g, q, t, n, i, k y Af. El
interes epidemiologico de estos estudios es doble; por una En la cadena L(-) del ADN virico se codifican cuatro mar-
parte, existen subtipos geograficos (en Norteamerica y Euro- cos de lectura (ORF), denominados S, C, PyX (fig. 66-4). La
pa predominan adw y ayw) y, por otra, el subtipo mas fre- region S, subdividida en S, pre-S1 y pre-S2 codifica las pro-
cuente hallado en la hepatitis aguda es el a z1dwz' mientras teinas de la envoltura antes citadas; la region C codifica la
que en los sujetos hemodializados ha sido el a Z3YW3' El sub- proteina P22 del core; la region P, la ADN-polimerasa, y
tipo posee tambien un gran valor para la eleccion de las va- la region X, un polipeptido de 145-154 aminoacidos de fun-
cunas y y-globulinas adecuadas. cion no bien conocida, pero frente al que se han encontrado
En la superficie del virion se ha comprobado la existen- anticuerpos sericos en pacientes de carcinoma hepatico.
cia de receptores para la albumina, que desempenarian un El mecanismo de replicacion del HBV, como el de los
importante papel en el reconocimiento y entrada del virus otros hepadnavirus y diferente de otros virus ADN, se basa
en el hepatocito. en el uso de una copia de ARN como intermediario de la re-
plicacion: despues de la penetracion del virus en la celula
Capside, core 0 antlgeno del core del virus B (HBcAg). hepatica, el ADN alcanza el nueleo y convierte en presencia
Tiene 27 nm de diametro, es de simetria cubica y se desco- de la polimerasa su cadena S(+) en completa, teniendo lugar
noce el numero exacto de capsomeros. Posee una proteina entonces un superenrollamiento del ADN de doble cadena
mayor, proteina del core (P22], con un final rico en restos de completa. Seguidamente, tiene lugar una transcripcion por
prolina, arginina y serina; implicados en la interaccion con una ARN-polimerasa, a ARN mensajero. Se ha comprobado
el genoma virico. El HBcAg aparece en el nueleo de los he- en chimpances infectados experimentalmente que dos
patocitos, se demuestra por tecnicas de fluorescencia y se ARNm aparecen en el proceso, ambos transcritos por la ca-
detecta en el suero por metodos muy sensibles. dena L(-) y denominados como 2,1 kb y 3,5 kb (kilobases),
que se codifican como muestra la figura 66-4. El ARNm
ADN. El genoma del HBV, de peso molecular 1,6-2,1 x 106 , 3,5 kb, llamado pregenoma y formado en gran cantidad, es
tiene una estructura poco usual y muy caracteristica de los encapsulado con la ADN-polimerasa y las otras proteinas.
hepadnavirus. Se trata de un ADN circular bicatenario, con Mediante una transcripcion inversa comienza entonces la
una region de longitud variable en una de ellas (figs. 66-3 y sintesis de ADN por el lugar DR1. Un pequeno fragmento
66-4). La cadena larga 0 L(-) es lineal, con una longitud fija de ARN de 20 bp, derivado del final 5', comienza ahora la
de alrededor de 3.200 nueleotidos. La corta 0 S(+) es de lon- sintesis del ADN de la otra cadena por DR2. La sintesis
gitud variable, entre el 50 y el 100 % de la cadena L(-). Las completa de esta cadena no es necesaria para la formacion
posiciones de los finales 5' de las cadenas L(-) y S(+) estan del virion completo y su eliminacion al exterior por la celu-
fijas, mientras que la posicion del final 3' de la S(+) es varia- la hepatica.
ble. Curiosamente, los finales 5' de ambas cadenas poseen Este mecanismo de los hepadnavirus es similar al de los
los mismos 11 ultimos pares de bases, denominados DRI y retrovirus. En estos, el virion contiene ARN y la fase inter-
DR2 (direct repeat), y se encuentran en las posiciones 1.824 mediaria de replicacion es por un ADN sintetizado por la
y 1.590, respectivamente, a partir del mapa con la endonu- transcriptasa inversa. El virion de las hepatitis es ADN, y
eleasa EcoRI. la replicacion pasa por una fase intermediaria de ARN.
El ADN de este virus se integra en el nueleo de los hepa-
tocitos de los sujetos infectados, si bien las formas libres
son mucho mas abundantes que las integradas (unas 500 ve- Inmunologia
ces mas). En los sujetos con carcinoma hepatico, esta inte-
gracion tambien se ha demostrado, pero no de todo el ADN La respuesta a los antigenos citados es de gran significa-
virico, sino de fragmentos de este, a diferencia de los suje- cion en el diagnostico, pronostico y epidemiologia de la he-
tos con hepatitis. patitis B, y por ello la estudiaremos desde la doble vertien-
El acido nueleico codifica una polimerasa, que puede de- te, humoral y celular.
tectarse en el suero de los infectados, y tambien una pro- Los cuatro antigenos fundamentales, HBsAg, HBcAg,
teinquinasa, que fosforiliza la proteina mayor del core. HBeAg Y ADN-polimerasa, dan lugar a diferentes tipos de
708 Virologia
anticuerpos sericos, y aparecen asi cuatro «sistemas» anti- pacientes con hepatopatia activa y HBcAg negativo. El
genicos con diferente significado: HBcAg en suero seria un indice de replicaci6n virica.
Sistema HBsAg-HBsAc. .La 12re~encia. en el suerode Sistema HBeAg-HBeAc. El HBeAg esta asociado a la pre-
~ es !Ill ipdU;;adacantamJnaci6np'i'l'relVfruin'Cpuede sencia en suero de particulas Dane y actividad ADN-
ta.mbje_n..c:l~t~.£t!irse en el citoplasma delheP!i!ocito, donde polimerasa (sobre todo cuando estan presentes el e1 Yel e 3 ),
por inmunofluorescencia aparecen ulllis medias lunas ca- a la presencia de HBcAg en el nucleo de los hepatocitos y a
racteristicas. La aparici6n de HBsAc en el suero indica la aparici6n de antigenos de membrana; 10 contrario sucede
infecc!9n _IJQ.tfll virus (r~(;iente oa tigua),pero-sonrelouo en los sujetos con HBeAc. Por ello, se considera al HBeAg
ll
tien.!'lJ~1 valor de que estos anticuerpos son protE:lctor~s e como un indice de replicaci6n virica activa y un signo de
indican inmunidad natural 0 frente a las vacunas:' infectividad tanto horizontal como vertical. Estaria siempre
al comienzo de la infecci6n aguda por HBV, su persistencia
Sistema HBcAg-HBcAc. El antigeno del core es detecta- indicaria mayor riesgo de evoluci6n a hepatitis cr6nica acti-
ble en el nucleo del hepatocito, y se ha comprobado que, a va 0 cirrosis, y la seroconversi6n a HBeAc seiialaria, aun-
medida que se detecta en mayor cantidad de nucleos por in- que no siempre, la resoluci6n de la enfermedad y la no con-
munofluorescencia, el pron6stico es peor. Los HBcAc signi- tagiosidad.
£lcan contaminaci6n por el virus y durante los primeros 6-8
meses son del tipo IgM, por 10 que indican que el proceso ADN-polimerasa y su anticuerpo. La presencia de ADN-
es reciente. Posteriormente, s610 se detectarian HBcAc-IgG, polimerasa y su anticuerpo tiene el mismo valor que el sis-
que persisten durante un periodo de la vida muy dHatado. tema del antigeno e y no suele determinarse por esto.
La presencia de HBcAc junto a HBsAg se da en los sujetos El ADN del virus de la hepatitis B se puede detectar en el
con hepatitis aguda 0 cr6nica y en portadores asintomMi- hepatocito 0 libre en la sangre, mediante tecnicas de hibri-
cos; si aparecen con HBsAc, son indice de infecci6n anterior daci6n con ADN clonado y previamente marcado con P32.
con inmunidad permanente. El HBcAc-IgM indica una in- Asi se ha detectado en hepatocarcinomas y en portadores
fecci6n reciente (se ha seiialado que podria ser usado como cr6nicos de HBsAg. En estos ultimos ha permitido distin-
unico marcador serol6gico de hepatitis aguda B) 0 de repli- guir dos patrones de infecci6n persistente: una fase replica-
caci6n activa del virus en los casos de hepatitis cr6nica. La tiva, con ADN libre en el tejido hepatico, HBeAg y ADN en
detecci6n de este anticuerpo es especialmente utH en los el suero, y otra fase no replicativa, con ADN integrado en el
Virus de las hepatitis 709
nucleo de la celula hepatica y ausencia de HBeAg y de ADN hipersensibilidad celular que se desarrollan en las hepatitis
libre serico. La correlaci6n entre presencia de antigenemia cr6nicas activas.
e y ADN libre en suero es buena, pero sujetos can HBeAc
presentan en un 0-50 % de los casas ADN serico libre.
Par otro lado, la presencia del virus B despierta una res- Accion patogena
puesta de base celular. Se han descrito dos factores:
El virus B, que penetra par diferentes vias, demuestra ra-
1. El SIF a factor serico inmunosupresivo, capaz de su- pidamente su hepatotropismo; la afectaci6n es muy varia-
primir la acci6n mutagena de linfocitos normales. Es una ble, can mayor a menor necrosis celular centrolobulillar y
a-globulina y aparece en procesos infecciosos, inflamatorios destrucci6n a no del reticula parenquimatoso segun los cua-
y tumorales. Seria, pues, inespecifico. dros clinicos. Estos son multiples, y se sintetizan en la figu-
2. El RlF a factor inhibidor de rosetas, que es una lipo- ra 66-5.
proteina de baja densidad y aparece en los procesos de he-
patitis can tendencia a la cronicidad.
Infecci6n anicterica
Asimismo se ha demostrado que el virus B determina la
aparici6n de unos nuevas antigenos de membrana en las ce- Representa un alto porcentaje de las infecciones, 10 que
lulas hepaticas: explica la presencia de HBsAc en la poblaci6n adulta sana.
Nosotros hemos comprobado, en mas de 2.500 sueros es-
1. Un antigeno LSP a proteina especifica del higado, que tudiados, que el 45 % poseen HBcAc, serial inequivoca de
estaria involucrado en la patogenia de la hepatitis aguda y infecci6n. La sintomatologia gastrica a pseudogripal no su-
cr6nica. geriria la infecci6n, pero los niveles de transaminasas y el
2. Un antigeno LM, de la membrana celular del hepatoci- viraje inmunol6gico la demuestran. Infecci6n asintomMica
to, involucrado en la hepatitis autoinmune. no significa en todos los casas bondad del proceso, pues en
algunas personas la infecci6n pasaria a cr6nica, llevandoles
Mediante estudios inmunohistol6gicos se ha demostrada a portadores, a hepatitis cr6nica a bien a cirrosis.
la capacidad de fijaci6n de IgG a estos antigenos de mem-
brana, de una forma granular en la hepatitis cr6nica agresi-
va y de una forma lineal en la autoinmune; esta fijaci6n Hepatitis aguda
nunca se ha vista en las hepatitis agudas. Se sugiere, por
tanto, que la capacidad de fijaci6n de inmunoglobulinas es- Tras un periodo de incubaci6n de 40 a 180 dias a mas (he-
taria correlacionada can la replicaci6n y desemperiaria un patitis de largo periodo de incubaci6n), se desarrollan los
importante papel en I<?S procesos de hepatitis no agudos. sintomas de una forma insidiosa. El cuadra es en todo simi-
Asimismo, la presencia de HBsAg Y HBeAg en la mem- lar al descrito en la hepatitis A, pero can sintomas mas mar-
brana del hepatocito estaria relacionada con los procesos de cados y manifestaciones extrahepaticas (gastrointestinales,
renales, respiratorias, etc.). La ictericia y la fiebre son tensos estudios en los ultimos anos. La presencia de cirrosis
patentes. en portadores cr6nicos y la evoluci6n a la fibrosis del pro-
La evoluci6n del proceso suele ser hacia la curaci6n total, ceso agresivo son patentes; los estudios en hepatomas han
pero en un porcentaje de casos variable se realiza a la cro- demostrado, sin lugar a duda, su presencia en un alto por-
nicidad con posterior curaci6n (sea de forma continua 0 en centaje de sujetos con persistente antigenemia HBs (con una
brotes), al estado de portador 0 a una hepatitis cr6nica. incidencia 200 veces superior a los controles HBsAg nega-
tivos) y altos titulos de HBcAc (80 % de los individuos)
(v. cap. 68).
Hepatitis fulminante
Portadores cr6nicas
Cirrosis y carcinoma hepatica
En ellos, existe una persistencia de HBsAg y HBcAc. La
El papel que el virus B desempena en los procesos proli- presencia junto a ellos de HBeAg, HBsAc-IgM y ADN libre
ferativos y neoformativos del higado ha sido objeto de in- en suero seria indice de una forma replicativa en un porta-
Virus de las hepatitis 711
Tabla 66-2. Interpretacion de los patrones serologicos mas (recuentes en las hepatitis viricas A y B
+ Hepatitis A aguda
+ + + Hepatitis A aguda en un paciente inmune al HBV
+ + + Hepatitis A aguda en un portador de HBV
dar asintomatico, con posible evoluei6n a hepatitis er6niea ci6n, si bien la biopsia hepatica pareee deeisoria en el pro-
aetiva 0 cirrosis. El viraje, con la apariei6n de HBeAe y de- n6stieo de la enfermedad.
saparici6n de HBcAe-IgM, y el ADN no libre, sino integrado El estudio evolutivo de los sistemas antigenicos eompro-
en el nucleo del hepatocito, podria indiear una buena evolu- bara la evoluci6n tomada.
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Fig. 66-6. Evolucion de los marcado-
res serologicos del virus B, en la hepatitis 1 5 6 7 8 meses
aguda. Infecci6n
712 Virologia
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Fig. 66-7. Hepatitis cronica de evolucion
3 4 5 6 7 8? meses favorable.
Hepatitis cronica ceptores de membrana del hepatocito (LSP, LM, e). El estu-
dio biopsico confirmara el estado de las lesiones.
En estos sujetos, ademas de la persistencia de las pruebas Otros marcadores de replicacion virica, de compleja tec-
bioquimicas de lesion hepatica (transaminasas, etc.) y de la nica de determinacion, serian HBcAg y ADN virico en suero
presencia de alteraciones histopatologicas, encontramos y el HBeAg asociado a la particula Dane.
una antigenemia HB s que persiste meses. Esto explicaria Por otro lado, se ha comprobado que esta tendencia a la
dos posibles evoluciones: cronicidad, que no seria mas que un defecto del sistema in-
mune en eliminar las particulas viricas, se observa con mas
Hepatitis cronica de evolucion favorable (fig. 66-7). En frecuencia en las personas de antigenos de histocompatibi-
un momenta determinado, desaparecen los HBsAg y HBeAg lidad HLA-B8 (que va unido a un defecto de las celulas T
y aparecen los anticuerpos protectores (HBsAc) y de buen supresoras) y HLA-Drw3.
pronostico (HBeAc). En resumen, se considera que el desarrollo de una hepa-
titis cronica agresiva se deberia a una enfermedad autoin-
Hepatitis cronica de evolucion desfavorable. En esta mune, en sujetos geneticamente expuestos, en los que exis-
persisten HBsAg, HBeAg y HBcAc, a titulos muy altos y del tiria una persistencia del virus B y una anormalidad de la
tipo IgM y LSP-Ac (fig. 66-8). Ademas de estos parametros respuesta humoral (con anticuerpos frente a los antigenos
sericos de cronicidad, seria positivo el factor inhibidor de de membrana) y celular (con celulas T de efecto citotoxico
rosetas (RIF) y las inmunoglobulinas G se fijarian sobre re- sobre los hepatocitos con HBsAg en su superficie).
muno16gica frente a los virus A y B, ni los otros agentes vi- en el tratamiento de los hemofilicos. El virus no da lugar a
ricos descritos al principio del capitulo. Estas hepatitis, aun estructuras tubulares en el higado y clinicamente produce
no definitivamente encuadradas, constituyen un grupo im- cuadros menos graves y con un periodo de incubaci6n mas
portante de cuadros clinicos, que se denominan hepatitis corto.
no-A no-B (NANB). 3. Hepatitis NANB de transmisi6n hidrica epidemica. Se
En estas hepatitis, que han sido transmitidas a chimpan- trataria de particulas de 27-30 nm, que aparecen en las he-
ces y voluntarios humanos, se han aislado diferentes tipos ces y dan lugar a anticuerpos sin detectarse HAV-Ag, tipo
de particulas ADN de pequeno (20-27 nm), mediano (35 a IgM. Su epidemiologia es similar a la de la hepatitis A, y
40 nm) y gran (60 nm) tamafio, y particulas de ARN. Asimismo clinicamente cursa con fiebre y artralgias, hecho que no se
se han demostrado particulas en concentrados de productos da en los dos grupos anteriores de hepatitis NANB.
hematicos (fibrin6geno, factor VIII). Por reacciones inmuno-
16gicas variadas se ha comprobado tambien la existencia de Las hepatitis NANB tienen una distribuci6n mundial, re-
complejos antigeno-anticuerpo en el suero de enfermos y conociendo este origen alrededor de un 20 % de todos los
animales inoculados. Todo ello sugiere que son varios los cuadros en Europa y Estados Unidos, y un 45 % en Jap6n. La
virus responsables de las hepatitis no-A no-B. mitad de los casos incide en poblaciones con edades com-
Clinicamente, tras un periodo de incubaci6n muy varia- prendidas entre 20 y 29 anos.
ble (1-33 semanas) puede aparecer una hepatitis aguda 0, 10 La profilaxis es dificil, vigilandose las tasas de ALT en
que es mas frecuente, cr6nica, pero en todo caso destaca la los donantes de sangre, 10 que ha disminuido claramente la
mayar proparci6n de casos anictericos y la mayor tendencia incidencia de los cuadros, asi como el tratamiento del plas-
a la cronicidad y a menudo a las formas de hepatitis cr6nica ma para la obtenci6n de factores. La y-globulina antihepati-
activa, cirrosis e incluso carcinoma hepatocelular. tis B ha demostrado reducir la incidencia de los casos en
Al microscopio electr6nico se han observado estructuras unidades de hemodialisis.
tubulorreticulares citoplasmicas de doble pared, semejantes Los pr6ximos anos marcaran el necesario conocimiento
a tubos de ensayo y formas en anillo, que tienen 150-300 nm de la etiologia, diagn6stico, prevenci6n y tratamiento de es-
de diametro y hasta 2 /lm de longitud, que no aparecen en tas hepatitis.
las hepatitis A ni B, pero si en enfermos de SIDA. Estos tu-
bulos aparecerian en las hepatitis NANB inducidas par par-
ticulas de virus sensibles al formol y cloroformo, pero no en BIBLIOGRAFIA
las inducidas por virus resistentes a aquellos, por 10 que se-
rian dos agentes distintos productores de hepatitis NANB. Bianchi, L,: Sickinger, K., Gerok, W., y Stlader, G. A.: Virus and the
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Capitulo 67
716
Virus e infecciones lentas 717
Especies Especies
~Causada hospedadoras hospedadoras Periodo de
Enferrnedad por priones? naturales experirnentales incubaci6n
Prurito lumbar 5i Ovejas, cabras Ratones, hamsters. monos De 2 meses a 2 anos 0 mas
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob 5i Humanos Antropoides. monos, ratones. De 4 meses a 20 anos 0 mas
cabras. cobayos
Kuru Probablemente Humanos Antropoides, monos De 18 meses a 20 anos 0 mas
5indrome de Gerstmann-5traussler Probablemente Humanos Antropoides. monos 18 meses 0 mas
Encefalopatia transmisible del vis6n Probablemente Vis6n Monos, cabras. hamsters De 5 meses a 7 anos 0 mas
Enfermedad por agotamiento cr6nico Probablemente Ciervo, alee Hurones 18 meses 0 mas
Tornado de Prusiner, S. B., 1984.
Alzheimer. se ha comprobado que son agregados de prio- Propagaci6n del virus directamente de eelula a eelula.
nes. unas 1.000 moleculas de PrP ensambladas en estado Par ultimo, puede ser que el virus se propague directamen-
cristalino. Ello se ha realizado mediante anticuerpos anti- te de celula a celula. sin pasar por los liquidos extracelula-
PrP y por tincion por rojo de Congo. Los priones se conside- res y, par tanto. al abrigo de los anticuerpos. Este hecho se
ran tambien los agentes prabables de otras dos enfermeda- ha demostrado con los herpesvirus en los epitelios de re-
des nerviosas humanas. el kuru y el sindrome de Gerst- vestimiento y en el sistema nervioso central.
mann-Strassler (GSS).
Las principales enfermedades relacionadas con los prio-
nes se recogen en la tabla 67-1. Respuesta alterada de la inmunidad celular
Ademas de la existencia de una tolerancia y autoinmuno-
Respuesta alterada de la inmunidad humoral supresion. como en la inmunidad humoral, podrian existir:
Los anticuerpos neutralizan los virus normalmente por Antieuerpos bloqueantes. Impiden la accion viricida de
tres mecanismos diferentes: bloqueando la adsarcion 0 ad- las celulas K. como se ha demostrado en la CML y otras
herencia del virus a la celula. previniendo la entrada en ella virus oncogenos.
o impidiendo la descapsidacion y replicacion precoz en su
interior. Estas acciones pueden fallar por cinco causas dife- Insuficiente eantidad de virus en la superficie. Haria
rentes (Mims): escapar las celulas infectadas de los linfocitos sensibilizados.
Tolerancia, por la infeeci6n muy preeoz en la vida. Los _ Los inmunocitos no aleanzan las eelulas infeetadas. Los
ratones. infectados previamente al nacimiento con virus virus que son eliminados por la saliva (herpes simple. cito-
CML. muestran una persistencia de altas cantidades de an- megalovirus. rabia). leche (virus de los tumores mamarios)
tigenos por vida. una tolerancia. y orina (poliomavirus del raton) se liberan por la luz de las
glimdulas. a donde no Began los anticuerpos ni las celulas
Autoinmunosupresi6n. Durante el momento en que mu- inmunitarias; las IgA no tendrian ningun efecto en las infec-
chos virus (CML. citomegalovirus. plasmocitosis virica. etc.) ciones lentas.
se estim replicando en las celulas linfoideas para inducir la
respuesta inmune. se deprime especificamente esta. Asi. el
virus del sarampion. que se replica en los tejidos linfoides Alteraciones en la respuesta al interferon
y deprime especificamente los linfocitos T. daria lugar a la
infeccion continua. causa de la panencefalitis esclerosante Los ratones infectados por virus de la CML no produeen
subaguda. interferon in vivo ni sus celulas 10 hacen in vitro. pese a que
producen una respuesta normal de aquel a otras virus. es
Produeci6n de antieuerpos no neutralizantes. En las in- decir. el defecto se da especificamente al virus de la CML.
fecciones por virus CML. plasmocitosis virica. leucemia En las infecciones humanas tipo varicela-herpes zoster se
murina. etc.. los anticuerpos detectados son capaces de produce muy escaso interferon; los adenovirus y los citome-
reaccionar especificamente con su antigeno virico. pero no galovirus. por otro lado. son insensibles a el. En el kuru.
Ie quitan su poder infectante y los complejos antigeno- scrapie. etc., no hay produccion alguna de interferon. Estos
anticuerpo circulantes son infecciosos. El porque de esto hechos sugieren el papel que esta ausencia tendria en las
no esta bien dilucidado. y se considera que se debe a que virosis lentas.
estan dirigidos a sitios «no criticos» de la superficie del vi-
rion 0 a que estos estan en acumulaciones 0 par la presen-
cia de anticuerpos IgM anti-lgG. que neutralizarian estas Papel de las celulas macrofagicas
ultimas.
Los macrofagos. que tan importante papel desempefian
Insuficiente eantidad de antigeno virieo en la superfi- en las infecciones viricas. podrian llevar a un proceso lento
cie eelular. En este caso. la lisis mediada por anticuerpos por tres vias distintas: el interferon que produeen no es pro-
no tiene lugar y se favorece la continuidad de la infeccion. tector para otras macrofagos. los complejos antigeno-
718 Virologia
anticuerpo permanecen infecciosos durante largo tiempo Tabla 67-3. Principales enfermedades por virus lentos
despues de ser fagocitados (plasmocitosis virica) y, por ulti-
mo, se ha demostrado que los macr6fagos infectados son Encefalopatias degenerativas subagudas espongiformes:
En el hombre
poco activos en eliminar los virus hom610gos al que poseen,
Kuru
favoreciendo la viremia persistente. Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob
Enfermedad de Alpers
Sindrome de Gerstmann-Striiussler
Factor genetico del huesped
En los animales
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se ha demostrado en Sempie (rida) de la oveja
8 familias con multiples casos, y se ha comprobado una Encefalopatia transmisible del vison
Enfermedad degenerativa cronica de alees y mulos
transmisi6n dominante autos6mica. En la plasmocitosis vi-
en cautiverio
rica es indudable que los visones homocig6ticos para el gen Encefalopatias inflamatorias subagudas:
aleutiano (color gris azulado del pelaje) contraen mas gra- En el hombre
vemente la enfermedad. Hechos similares ocurren en rato- Sin desmielinizaeion primaria
nes blancos (para la CML), ovejas (scmpie) e incluso en la Panencefalitis esclerosante subaguda
persistencia del virus B de la hepatitis humana en sujetos Panencefalitis progresiva rubeolica
con antigenos HLA-B8. Desmielinizante: leucoencefalopatia multifocal progresiva
Estos datos sugieren la existencia de algun factor geneti- En los animales
co, que en muchos casos se ha comprobado que es una alte- Visna-maedi de las ovejas
Neumonia progresiva de Montana (oveja)
raci6n hereditaria del sistema inmune, la cual favoreceria la
Zwowgerziekte (oveja)
lentitud de la infecci6n. Pero, muchas veces, es dificil sepa- Enfermedad de Borna de los caballos
rar los verdaderos efectos geneticos de la transmisi6n verti- Afeceiones no nerviosas, por inmunocomplejos y/o anticuerpos
cal del agente virico 0 de los factores ambientales comunes no neutralizantes:
que intervienen en una comunidad cerrada (kuru). En el hombre
Fiebre hemorragica argentina y similares
En los animales
CLASIFICACION Coriomeningitis linfoeitaria del raton
Enfermedad aleutiana del vis on
Brody y Gibbs clasificaron, en 1976, las infecciones viri-
Anemia infeceiosa equina
cas lentas en dos grandes grupos (tabla 67-2). Virus LDH
1. Las producidas por virus no convencionales (agentes Leucemia murina
del kuru, CJD, scmpie y encefalopatia del vis6n). Leucemia aviar
Enfermedad de Marek de las gallinas
2. Las producidas por virus convencionales (sarampi6n,
Reovirus murinos
rubeola, etc.).
Virus lentos de las paralisis de las abejas
Muchos autores consideran que las unicas infecciones Otras afecciones lentas en estudio:
lentas son las primeras. A efectos didacticos, se estudian En el hombre
Enfermedad de Alzheimer
aqui tanto unas como otras.
Esclerosis en placas
Nuevas enfermedades pueden incluirse en este capitulo Esclerosis lateral amiotrofica
de procesos viricos lentos; por esto, con criterios pat6genos Enfermedad de Parkinson
e histopatol6gicos, se dividen en cuatro grandes grupos, que Epilepsia continua
se recogen en la tabla 67-3. Meningoencefalitis
Enfermedad de Beh«;:et
Uveoencefalitis
Tabla 67·2. Clasificacion de los agentes productores Rabia
de afecciones lentas Neuropatia de Giraud
Infeceiones por herpesvirus
Virus Sindrome de Guillain-Barre
Enfermedad de Crohn
Propiedades Convencionales No convencionales Colitis uleerosa
Hepatitis viricas (B y no A no B)
Morfologia Posee No posee. LFibrillas? Neoplasias de origen virico
Aeido nucleico ADNoARN No detectado En los animales
Sensibilidad a
Rabia
Calor Sensible Estable Peste poreina africana
Rayos X Hipersensibles Alta resisteneia Herpesvirus animales
Rayos ultravioleta Hipersensibles Alta resistencia
Estabilidad £isica Baja Alta
Antigenicidad Posee Posee
Filtrabilidad Pasa a traves de los Pasa a traves de los Encefalopatias degenerativas subagudas
filtros bacterianos filtros bacterianos espongiformes
Infectividad En relaeion con el LEn relaeion con la
virion proteina? Las caracteristicas comunes a todas ellas son:
Capaeidad de Si No
indueir procesos 1. Un periodo largo y asintom6tico de incubaci6n, que
inflamatorios
dum meses 0 aiios.
Virus e infecciones lentas 719
Desde un punto de vista epidemiologico y actualmente La patogenia de la enfermedad se explicaria asi: el pade-
comprobado por transmision oral en primates (periodo de cer pronto el sarampion (antes de los 2 aiios de vida]. en
incubacion de 2 a 3 aiios). se piensa que el scrapie seria una presencia aIm de anticuerpos maternos. interfiere en la
zoonosis ovina y caprina de transmision entre estas espe- respuesta inmune normal y permitiria al virus sarampiono-
cies por via congenita y alimentaria. y extensible al vison so establecer una infeccion cronica. La observacion de que
(encefalopatia del vison) por ingestion de carnes infectadas existe una aIteracion de la respuesta inmunitaria estaria
y a otros animales por canibalismo. El hombre adquiriria la apoyada en otros hechos: las IgG aItas en suero y LCR. los
enfermedad directamente del cordero. comiendo carnes in- inmunocomplejos. el fallo de los linfocitos T. los niveles de
fectadas. 0 por transmision interhumana. congenita. trans- IgA bajos. etc.
fusiones 0 trasplantes; estas mismas vias serian las segui- Para algunos autores. el paso esencial en el desarrollo de
das en la enfermedad de Alzheimer. Por todo ello. algunos la PEES estaria en el momenta en que el virus sarampiono-
autores aceptan que los agentes de las diferentes encefa- so (ARN) codificara mediante una transcriptasa inversa la
lopatias espongiformes subagudas no serian mas que cepas forma ADN; esta se replicaria y daria lugar a los nucleocap-
de un solo microorganismo. que ha sido modificado por los sides que se observan en el interior de las celulas (inclusio-
distintos huespedes (Gajdusek). nes intranucleares acidofilas del tipo A de Cowdry).
Ultimamente. se piensa que los priones del scrapie. una
vez que invaden al huesped. se replican en organos linfati-
cos perifericos. antes de deteelarse en el cerebro. Parece
que los priones llegarian a este por via centripeta. a traves
Panencefalitis progresiva rube6lica
del sistema nervioso vegetativo. iniciando la invasion ner-
viosa a nivel toracico y pasando al sistema nervioso central Es un cuadro clinico no comun que afecta a niiios que pa-
a una velocidad de 1 mm por dia. Estudios geneticos hacen decieron rubeola congenita y a la edad de 10-14 aiios ini-
pensar que el periodo de incubacion depende de un gen lla- cian un cuadro nervioso de ataxia. espasticidad y defectos
mado Sine (Scrapie incubation). que se activaria por la infec- psicologicos. en el que existen anticuerpos especificos seri-
cion de los priones. Si el prion contiene una pequeiia canti- cos y aItos titulos y lesiones histopatologicas cerebrales de
dad de acido nucleico (que seria siempre inferior a 50 nu- tipo inflamatorio. El sistema inmunitario. humoral y celular.
cleotidos). aquel desencadenaria la actividad del gen (teoria esta afectado.
de Prusiner).
La eneefalopatia del vis6n esta producida por otro virus
no convencional de 50 nm. resistente al formol. eter y calor; Leucoencefalopatia multifocal progresiva (LMP)
como todos los anteriores. no ha podido visualizarse ni cul-
tivarse. pero si transmitirse. incluso por via oral. a otros vi- Este raro proceso desmielinizante se produce en enfer-
sones. mofetas. hamster, ovejas. cabras y monos. con un pe- mos con afecciones malignas. predominantemente del siste-
riodo de incubacion de 8-11 meses. ma reticuloendotelial. Del cerebro de sujetos enfermos se
han aislado dos diferentes tipos de papovavirus: el virus IC
y el virus SV40. Aparece en aduItos de 40-50 aiios con linfo-
Encefalopatias inflamatorias subagudas sarcoma. sindrome de Hodgkin 0 carcinomatosis. con afec-
tacion difusa de los hemisferios cerebrales (paralisis. pare-
Se caracterizan. a diferencia de las espongiformes. por la sia. afasia. trastornos de la vision. audicion y deglucion.
existencia de una reaccion inflamatoria perivascular. segui- demencia. etc.]; el curso es rapido y lleva al fallecimiento en
da de una proliferacion glial y desmielinizacion. En algunas 3-4 meses. Se han demostrado viriones en los oligodendro-
de ellas predomina el componente desmielinizante (LMP) y citos. cuya rotura seria la causa directa de la perdida de
todas estan relacionadas con virus convencionales. mielina.
Afecciones por inmunocomplejos clerosis multiple en placas, en la que se han aislado muy va-
riados agentes viricos y titulos altos de anticuerpos sericos
Dos son las mas tipicas infecciones par inmunocomplejos frente a otros virus. Asimismo se ha comprobado la existen-
y anticuerpos no neutralizantes, la plasmocitosis virica y la cia de un factor genetico (haplotipo HLA-A3-B7), un largo
coriomeningitis linfocitaria. La enfermedad aleutiana del periodo de incubacion (20 anos) y una alteracion de la in-
vison a plasmocitasis virica esta producida par un virus munidad celular.
(parvovirus) de 23-25 nm, que puede demostrarse en el inte- Tanto en la esclerosis lateral amiotrofica como en la en-
rior de los macrOfagos del vison. Ha sido cultivado en celu- fermedad de Alzheimer, antes comentada, se ha comprobado
las de este animal, de rinon de mono y humanas, cepa la presencia de filamentos a fibrillas de 10 nm, similares a
WI-38. La caracteristico del cuadra es la aparicion de anti- los hallados en las encefalopatias espongiformes subagudas.
cuerpos especificos a titulos muy altos (superiores a La latencia del virus de la robia en los vampiros y la po-
1/260.0(0), que no son capaces de neutralizar el virus, y cir- sibilidad de una transmision aerea y digestiva can un ciclo
cular los inmunocomplejos infectantes, que son los verda- sin gran citolisis, como el de la infeccion natural, han suge-
deros causantes de la enfermedad par deposito en el rinon, rido la posibilidad de una persistencia de este virus, que
higado, arteriolas, bazo, ganglios, etc. par otro lado produce una gran cantidad de interferon.
La anemia infecciosa equina es una enfermedad cronica, Par ultimo, la persistencia de los antigenos viricos en la
can episodios agudos, caracterizada par fiebre, anemia, ede- hepatitis By no-A no-B, junto a las alteraciones de la hiper-
mas y abatimienta de los caballos. Es tipica la viremia per- sensibilidad celular, de base genetica, ha hecho que muchos
sistente durante anos y la aparicion de lesiones par los in- autores incluyan las hepatitis cronicas agresivas en este ca-
munocomplejos virus-anticuerpos-complemento. El virus de pitulo, cuyo futuro e importancia son imprevisibles.
90-140 nm, con envoltura, tiene un ARN de 5,5 Mdaltons, en
el que se canoeen tres polipeptidos estructurales, dos glico-
proteinas, otros 14 polipeptidos y una transcriptasa inversa. BIBLIOGRAFIA
Par esta enzima y sus propiedades fisicoquimicas se Ie con-
Brown, P.: An epidemiological critique of Creutzfeldt-Jakob disease.
sidera dentro de la familia Retroviridae y cercano al grupo Epidemiol. Rev., 2, 113-135, 1980.
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nacido a la infeccion se produce par via placentaria, da lu- Maramorosch, K., y MacKelvey, J. Jr.: Subviral pathogens of plants
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gar a una infeccion persistente, que a los 10-12 meses se 1985.
manifiesta par una encefalopatia inflamatoria progresiva, Masters, C. L., Y Gajdusek, D. c.: The spectrum of Creutzfeldt-Jakob
can glomerulonefritis par deposito de inmunocomplejos e disease and the virus-induced subacute spongiform encephalo-
hiperglobulinemia. Pero si el raton adulto 10 hacemos inmu- pathies. En Smith, W. T., Y Cavanagh, J. B. (dirs.): Recent Advan-
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mal no sufre lesion alguna, senal de que la verdadera causa Masters, C. L.; Gajdusek, D. C. y Gibbs, C. J. Jr.: The familial occur-
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De todas las afecciones humanas sometidas a estudio y Timakow, V. D., y Zuev, V. A.: Slow Virus Infections. Mir Publish-
citadas en la tabla 67-3 destacamos, en primer lugar, la es- ers. Mockba, 1980.
Capitulo 68
5e entiende por tumor todo crecimiento incontrolable de plasma celular a las 3-6 horas de la infeccion por el virus
celulas en el organismo; si dicho crecimiento permanece 10- ARN; a las 6-10 horas se demuestran provirus libres en for-
calizado, se habla de tumor benigno, pero si el crecimiento ma circular cerrada y en el interior del nucleo, y despues
es generalizado y con focos a distancia (metastasis), se de- de las 10 horas se detecta el ADN integrado en el cromoso-
nomina tumor maligno 0 cancer, y puede llevar a la muerte rna de la celula. Este mecanismo de integracion directo del
del individuo. Las celulas de un tumor maligno poseen pro- ADN virico 0 a traves de la transcriptasa inversa ARN-
piedades morfologicas, metabolicas y antigenicas distintas a dependiente se ha demostrado en la transformacion de
las originales, y son capaces de transmitir dichas propieda- fibroblastos, pero en las celulas epiteliales puede que no
des a las celulas hijas. Este conjunto de celulas nuevas se sea igual.
dice que se han tmnsformado. El fenomeno de la transfor- Cuando un virus induce transformacion en un cultivo ce-
macion puede inducirse por agentes fisicos, quimicos 0 bio- lular, aparecen pequeiios focos de celulas (microtumores),
logicos; entre estos, los virus productores de canceres, virus cada uno de ellos en relacion con una particula virica. Los
oncogenos, se describieron por primera vez en 1908 en la cambios que tienen lugar en estas celulas transformadas
leucemia aviar de Rous, y desde entonces se han efectuado son los siguientes:
grandes progresos en la etiologia virica de los tumores ani-
males y humanos. En este capitulo se recogen algunos datos 1. Alteraciones en los caracteres del crecimiento, como
de interes de los virus oncogenos animales y de los implica- perdida de la inhibicion por contacto, aumento de la movili-
dos en tumores malignos del hombre. dad celular y de la tasa de crecimiento, cambios en la adhe-
sion celular al sustrato y mayor capacidad para la multipli-
cacion indefinida en el cultivo.
TRANSFORMACION VIRICA DE LAS CELULAS 2. Cambios en la morfologia celular. Las celulas son mas
cortas y redondas, y desaparece el paralelismo entre ellas.
El poder oncogeno de un virus puede demostrarse en los 5e pierden los microfilamentos citoplasmicos y se adquie-
cultivos de celulas sensibles, donde se observa la transfor- ren proyecciones sesiles en la superficie celular. Tendencia
macion celular; ademas, la inoculacion en animales puede a la anaplasia y aneuploidia.
inducir produccion de neoplasias. Las celulas transforma- 3. Anomalias cromosomicas, indice de las alteraciones
das in vitro se comportan como tumorales al ser trasplanta- en el ADN.
das a los animales; las celulas malignas procedentes de 4. Alteraciones metabolicas, con incremento de la gluco-
tumores animales, cuando se siembran en cultivos, se com- lisis aerobia y de la produccion de proteasas, disminucion
portan como celulas transformadas. del AMPc, etc.
La infeccion de un virus en una celula animal es un feno- 5. Alteraciones de las propiedades inmunologicas, con la
menD muy parecido a la lisogenia de las bacterias. El virus aparicion de nuevos antigenos celulares (antigenos embrio-
oncogeno infecta la celula y se integra en su genoma, y en narios) y de antigenos propios del virus (antigenos T, TST,
determinadas ocasiones puede lisarla. La forma como tiene gs, del virion, etc.).
lugar la integracion no plantea problemas en los virus ADN, 6. Resistencia a la superinfeccion por el virus trans-
pues se trataria de una insercion de ADN en otro ADN. En formante.
el caso de los virus ARN, el proceso se deberia a una enzi- 7. Capacidad tumoral. Las celulas transformadas causan
rna codificada por el ARN virico, la transcriptasa inversa, tumores, cuando se inyectan en un huesped susceptible, que
que a partir de el produce una cadena complementaria de muchas veces es distinto al que pertenecian las celulas.
ADN y se crea un acido nucleico hibrido con una cadena de
ARN y otra de ADN. A partir del ADN del hibrido y gracias
a una ADN-polimerasa ADN-dependiente, se sintetizaria VIRUS ADN ONCOGENOS EN ANIMALES
una nueva cadena de ADN, que con la anterior formaria un
ADN de doble cadena (provirus), capaz de integrarse en el Diversas familias de virus ADN poseen capacidad onco-
genoma celular. Los estudios en sistemas aviares y murinos gena sospechosa por la identificacion de particulas viricas
han comprobado que el ADN bicatenario aparece en el cito- en cultivos de celulas tumorales, por la capacidad transfor-
722
Virus onc6genos. Retrovirus 723
Lugar de
Tamaiio Simetria, maduraci6n Virus presente Tumor en huesped
Virus (nm) estructura viriea en el tumor Huesped natural habitual
madora de los virus y por estudios epidemiol6gicos. En la milia Papovaviridae comprende dos generos: Papillomavirus
tabla 68-1 se recogen los principales virus conocidos hasta (55 nm de diametro y ADN de peso molecular 5 x 106 ) y
hoy con posible 0 reconocida accion oncogena. Miopapovavirus, que comprende los virus del polioma y va-
Los virus ADN, al inocularIos en las celulas, pueden dar cuolizantes (40 nm y 3,5 x 106 de peso molecular). Otros
lugar a infecciones productivas 0 no, segun el tipo de celu- virus humanos se encuentran ineluidos entre los papovavi-
las y su estado Iisiologico. Las celulas permisivas compor- rus: virus IC, SV40-LMP y BK (v. mas adelante).
tan infecciones productivas de viriones con sintesis de gran Estos virus poseen un ADN bicatenario circular, con cap-
numero de estos en el nueleo; las celulas no permisivas su- side de 72 capsomeros, sin envoltura y simetria icosaedrica.
fren transformaciones, y dejan de producirse viriones. A di- EI ADN puede ser separado en dos componentes, que son
ferencia de los retrovirus, estos virus oncogenos, si produ- infecciosos y pueden transformar celulas in vitro y producir
cen transformacion, no sintetizan viriones y viceversa, es tumores in vivo. EI ADN de los virus SV40 Y del polioma se
decir, la infecci6n productiva y la transformaci6n celular se conoce hoy con bastante exactitud: el numero de pares de
exeluyen mutuamente. Sin embargo, en ciertas condiciones bases y su secuencia. Asi, el virus SV40 posee 5.224 pares
se ha comprobado que un bajo porcentaje de celulas no per- de bases y codifica dos antigenos (T grande y t pequeno) y 3
misivas pueden dar lugar a infecciones productivas 0 celu- proteinas constituyentes de la particula virica: una mayor
las permisivas sufren transformaci6n. Pero, de ordinario, VPl (de peso molecular de 45.000) y dos menores, VP2 y
las celulas del huesped natural (permisivas) muestran una VP3 (de peso molecular de 33.000 y 23.000, respectivamente)
infecci6n productiva, mientras que las de los huespedes no na- (fig. 68-1). La organizacion genomica de los dos virus es si-
turales (no permisivas) presentan la transformaci6n celular. milar, y destaca en ellos un contenido de G + C del 41-49 %,
similar al de las celulas de los mamiferos huespedes,
40-42 %.
Papovavirus Los virus del papiloma del conejo, y sobre todo el bovino,
son oncogenos tanto en las celulas cultivadas como in vivo.
EI nombre de papovavirus deriva de las dos primeras le- Los virus del polioma, SV40 Y BK se replican en celulas
tras de los nombres de los tres tipos oncogenos ineluidos en de raton, mono verde y celulas renales embrionarias huma-
este grupo: virus del papiloma humano y animal, virus del nas. El virus del polioma es capaz de transmitirse natural-
polioma del raton y virus vacuolizante, como el simian virus mente de unos ratones a otros, sin producir enfermedad ni
(SV40) del mono. Este virus SV40 se descubrio en los culti- tumoracion alguna. Pero si se inoculan altas cantidades de
vos de celulas de rinon de mono, utilizados para la produc- virus al raton 0 al hamster recien nacido, produeen una
cion de vacuna antipoliomielitica, y se comprobo que un gran variedad de tumores histologicamente distintos, de ahi
alto porcentaje de ninos vacunados eliminaban virus SV40 el nombre de polioma. Es imposible encontrar virus ni ADN
durante 5 semanas despues de la inmunizacion y luego pre- virico en las celulas transformadas, pero si ARNm especifi-
sentaron anticuerpos sericos anti-SV40. Actualmente, la fa- co, alteraciones bioquimicas y otras especificas del fenome-
724 Virologia
~--~--~
lugares del ADN cromosomico celular, junto a los antigenos
\«199V19 descritos. La porcion del ADN que codifica el antigeno tu-
...:::~::::::
moral T grande y el gen A esta siempre presente en las
celulas transformadas. Este hecho y la desaparicion de la
capacidad de transformacion de las mutantes termosensi-
bles (tsA) han Hevado al conocimiento de que el gen A es el
Fig.68-1. Mapa del genoma del virus SV40. Ellugar de actuacion
de la endonucleasa EcoRI constituye el punto de referencia para el responsable del inicio y mantenimiento del estado de trans-
estudio topografico. El origen de la replicacion del ADN (ori) corres- formaci6n celular.
ponde a una secuencia palindromica de 27 pares de bases. centro de El mecariismo de la transformacion por los virus ADN
la que existe un locus que permite su reconocimiento. al ser suscep- (demostrado en papovavirus y adenovirus) seria, pues, la in-
tible de corte par la endonucleasa Bgi 1. EI genoma, con 5.224 pares
de bases, codifica 5 proteinas representadas por flechas: T, t. VPl, tegracion del virus en el ADN celular, como un provirus, de
VP2 y VP3. EI antigeno T grande es codificado por dos segmentos una forma analoga al profago en la lisogenia bacteriana 0 al
no contiguos. Los puntos indican el final 5' y la linea ondulada, provirus de los retrovirus. Esta hipotesis se comprueba,
el 3'. Las lineas onduladas en las proteinas indican los sitios para ademas, par la aparici6n en las celulas transfarmadas de
la union de los segmentos. Las letras mayusculas A, H, I. etc. son
los genes. Las partes no traducidas de ARNm se representan como fracciones de ARN mensajero virieo pequenas, pero muy
lineas continuas. especificas para cada tumor, ARN que se detecta por su
capacidad de hibridacion con ADN del mismo virus.
recien nacidos, se han dividido en altamente onc6genos (se- Tabla 68-2. Enfermedades tumorales asociadas a herpesvirus
rotipos 12, 18 Y 31; subgrupo IV, con G + C de 48-49 %) y de- en el hombre
bilmente onc6genos (serotipos 3, 7, 11, 14, 16 Y 21; subgrupo
Virus del herpes-simple 1 Canceres de cabeza y cuello
I, G + C de 50-52 %). Otros adenovirus poseen G + C de 55 a Virus del herpes-simple 2 Canceres de cuello de utero y vulva
61 % y no son onc6genos. Los serotipos altamente onc6ge- Virus de Epstein-Barr Linfoma de Burkitt
nos poseen un contenido de G + C similar al de los papova- Carcinoma nasofaringeo
virus y al ADN celular. Citomegalovirus Sarcoma de Kaposi
Los tumores por estos virus no poseen viriones infeccio- Adenocarcinoma de colon
sos y la inducci6n de la neoplasia 0 la transformaci6n celu- Adenocarcinoma de prostata
lar son variables en el tiempo, pero siempre de larga dura-
ci6n. Aparecen sarcomas indiferenciados 0 linfosarcomas
(adenovirus tipo 7), y pueden demostrarse anticuerpos cir- (98 frente a 50-55 %). Los anticuerpos frente a antigenos no
culantes frente al antigeno T. En enfermos con diferentes estructurales inducidos por el virus son tambien mas abun-
neoplasias no han podido detectarse virus ni antigeno T ni dantes en dichas pacientes. Mujeres con displasias cervica-
ARN mensajero especifico de adenovirus. les y carcinoma in situ, que sabemos que constituyen lesio-
En celulas de rifi6n de mono, los adenovirus humanos nes de alto riesgo neoplasico, tienen tambien titulos de anti-
son defectivos, es decir, inducen la producci6n de antigenos cuerpos anti-VHS-2 en alta proporci6n. En las prostitutas,
T, pero no del V. Pero si se afiade virus SV40, se producen que adquieren mas facilmente la infecci6n venerea por este
gran cantidad de adenovirus infecciosos. Realizando este virus, aparecen can mucha mas frecuencia la enfermedad y
estudio con el serotipo 7, se comprob6 la aparici6n de la los anticuerpos frente a aquel.
sintesis de antigenos SV40 y adenovirus 7, y los tumores in-
ducidos en hamster dieron lugar a la aparici6n de antigenos Estudios virologicos. El VHS-2 y tambien el VHS-1 son
T y TST de ambos virus. Pero al estudiar las particulas, se capaces de transformar, tras irradiaci6n ultravioleta, fibro-
comprob6 que junto al adenovirus 7, aparecia un hibrido blastos embrionarios del hamster y humanos, y se presen-
constituido por el genoma SV40 Y la envoltura proteica del tan pequefios fragmentos del ADN virico en las celulas
adeno-7. Este hibrido, llamado PARA (particle aiding repli- transfarmadas. Algunos autores han conseguido par tecni-
cation adenovirus), ha permitido multiples estudios geneti- cas de hibridaci6n demostrar secuencias de ADN virico en
cos y tumorales, que han llevado a un mejor conocimiento celulas procedentes de canceres de cuello de utero. Me-
de las interrelaciones viricas y los mecanismos de oncoge- diante un suero frente a los antigenos tumarales del VHS-2
nesis virica. se ha buscado la presencia de estos en las celulas tumorales
con tecnicas de inmunomicroscopia electr6nica y se han
encontrado en el 75 % de los casos.
Poxvirus A pesar de la gran cantidad de estudios acerca de la ca-
pacidad neoplasica de los virus VHS, no se ha demostrado
EI molluscum contagiosum es un proceso cr6nico prolife- aun claramente su papel en las neoplasias humanas.
rativo benigno, que aparece en la piel de los nifios y adultos
j6venes. Da lesiones pequefias, blancas e indoloras. La le-
si6n muestra histopatol6gicamente un cuerpo de inclusi6n Virus de Epstein-Barr
grande y unico, formado par particulas viricas, similares a
cualquier poxvirus. EI virus se ha transmitido experimen- Este virus (VEB) es el productor de la mononucleosis in-
talmente al hombre, y se han infectado celulas de linea fecciosa y esta claramente relacionado con el linfoma de
HeLa. Burkitt (donde se descubri6 en 1964) y el carcinoma nasofa-
ringeo humano (v. cap. 56).
EI VEB causa una infecci6n productiva en las celulas lin-
Herpesvirus foides. El virus se localiza en los linfocitos B, en cuya su-
perficie existen receptares especificos y en cuyo interior
Los herpesvirus relacionados can tumores humanos se pueden demostrarse de 50 a 100 copias del genoma virico.
recogen en la tabla 68-2. Tres grupos de herpesvirus se en- En los nifios y adultos, la infecci6n, sintomatica 0 no, causa
cuentran involucrados. una seroconversi6n; los virus se eliminan por la orofaringe,
quizas a partir de los linfocitos del anillo de Waldeyer 0 de
las celulas epiteliales de las glandulas salivales. A partir
Virus del herpes simple (VHS) de linfocitos B infectados par el VEB se pueden establecer
lineas celulares in vitro, 10 cual no es posible en los linfoci-
La relaci6n entre el VHS-2 y el cancer del cuello uterino tos no infectados. Linfocitos B normales infectados con VEB
parece hoy dia clara. EI VHS-1 y las neoplasias de labio, ca- procedentes de personas con mononucleosis infecciosa son
beza y cuello tambien parecen relacionados, aunque las indistinguibles de las celulas del linfoma de Burkitt. Este
pruebas sean menores. tumor se localiza en la cara y cuello de los nifios que viven
La relaci6n entre VHS-2 y el cancer de cervix se ha en ciertas areas endemicas de Africa, Nueva Guinea y Ame-
investigado par dos vias: rica del Sur; crece con rapidez, altera profundamente la
cara del nifio y metastatiza en diversas visceras. Es muy
Estudios seroepidemiologicos. Los anticuerpos especifi- sensible a la quimioterapia con ciclofosfamida 0 vincristina.
cos contra VHS-2 son mas numerosos y mas frecuentes en EI VEB es la causa del tumor, 10 que se demuestra por los
las mujeres con dicho cancer que en el resto de la poblaci6n siguientes datos:
Virus oncogenos. Retrovirus 727
RETROVIRUS
La familia Retroviridae se halla compuesta de virus am- la capacidad de inducir procesos neoplasicos en los anima-
pliamente difundidos en la naturaleza. Miembros de esta les y posiblemente en el hombre (HTLV I).
familia se han aislado a partir de diversas especies de ver- Sin embargo, y a pesar de que todos los virus ARN onco-
tebrados e invertebrados, siendo su principal caracteristica genos son miembros de la familia Retroviridae, no todos los
728 Virologia
Tabla 68-3. Principales agentes viricos de la familia pertenecientes a la misma familia, se han aislado en cabras
Retroviridae y ovejas (cap. 67).
Los oncovirus se clasifican atendiendo a las variaciones
Subfamilia Oncovirinae morfologicas existentes al microscopio electronico entre las
Oncovirus tipo C
particulas retroviricas y segun sea el huesped natural. 5e
Complejo murino: Virus de la leucemia murina
Virus del sarcoma murino han descrito 4 tipos morfologicos de particula retrovirica, A,
Virus end6genos murinos B, C y D. La mayoria de oncovirus pertenecen al tipo morfo-
Complejo felino: Virus de la leucemia felina logico C, que se forma por gemacion a traves de la membra-
Virus del sarcoma felino na citoplastica celular. La particula extracelular madura es
Virus end6genos felinos de 80-110 J.1m de diametro con core central electrodenso. La
Complejo primate: Virus de la leucemia simia particula morfologica tipo B, de 125 J.1m de diametro, posee
Virus del sarcoma simio un core excentrico electrodenso y al igual que la anterior es
Virus del cancer mamario simio
extracelular y se farma por gemacion. La particula morfolo-
Virus de la leucemia humana de celulas T
gica tipo D, a pesar de hallarse relacionada bioquimica y se-
Complejo hamster: Virus de la leucemia del hamster
Virus del sarcoma del hamster rologicamente a la tipo B, posee una morfologia tipo C con
Complejo aviar: Virus de la leucemia aviar core central electrodenso. Los retrovirus tipo A, a diferencia
Virus del sarcoma aviar de los anteriores, son intracelulares, carecen de cubierta li-
Virus de la reticuloendoteliosis aviar pidica y de poder infectivo, y actuan como precursores de
Virus end6genos aviares las particulas viricas tipos B y D.
Otros: Virus de la leucemia bovina
Virus porcinos
Virus de las serpientes MORFOLOGIA
Virus de las ratas
Virus de los cobayos
Oncovirus tipo B: Virus del cancer mamario murino Al microscopio electronico, los retrovirus, cuyo esquema
Oncovirus tipo 0: Virus de Mason-Pfizer se recoge en la figura 68-2, aparecen morfologicamente
Virus del cancer mamario simio como particulas esfericas, de 100 J.1m de diametro, con una
superficie compuesta de una doble capa lipidica 0 envoltura
Subfamilia Spumavirinae adquirida a partir de la celula huesped completamente ro-
deada de prominencias, que constituyen la glicoproteina
Subfamilia Lentivirnae LVirus linfotropico de celulas T humanas mayor de envoltura, de 41-85 kdaltons de peso molecular
tipo II! (VIH)?
segim su procedencia aviar 0 de mamiferos. Dicha glicopro-
Visna-maedi
Artritis caprina con encefalomielitis teina es responsable de la produccion de anticuerpos neu-
Anemia infecciosa equina tralizantes y se halla unida par puentes disulfuro a la glico-
STL VIII! proteina menor de envoltura, de 37 kdaltons de PM, clara-
mente reconocida por microscopia electronica en las parti-
culas aviares, mientras que en las de mamiferos practica-
retrovirus son oncogenos e incluso ni tan siquiera patoge- mente toda la molecula se halla en el interior de la capa ex-
nos. terna, siendo dificil de visualizar. Un tercer componente de
Al contrario de la mayoria de virus que poseen una ac- eQ.voltura se halla constituido por un polipeptido de 10-12
cion citotoxica, los retrovirus establecen una infeccion cro- kdaltons de PM, que representa la porcion de gp37 que se
nica en la celula huesped susceptible al integrar su genoma halla en el interior de la bicapa de lipidos. Las glicoprotei-
en el ADN celular, proceso catalizado par una ADN- nas de superficie, ademas de poseer determinantes tipo y
polimerasa 0 transcriptasa inversa, caracteristica que da el
nombre a esta familia y que, descubierta en 1970 por Temin
0 0 0\ 0 990
y Baltimore, actuaria por un mecanismo antes citado. 5'
Protefna asociada
La familia Retroviridae se divide en tres subfamilias (ta- a la envoltura I
?
I Nucleoproteina
Lentivirinae (lente =lento). 'oS' '<S', "
'oS',
Oncovirinae (onco = tumor). Proteina mayor POL
Glicoprotefna
mayor del core
Los spumavirus se comportan generalmente como conta- Espicula
minantes de los cultivos celulares primarios, donde dan lu-
Cubierta interna ENV
gar a una caracteristica degeneracion celular espumosa. 5e de la protefna
han hallado en diversas especies de mamiferos (felinos, bo-
vinas, primates y humanos) y pueden ser causa de infeccion
SAC
persistente, a pesar de no hallarse asociados a ninguna enti- ARN
dad patologica especifica.
Los lentivirus mejor caracterizados en la actualidad son
3'
los virus visna y maedi, causa de afeccion neurologica pro-
gresiva y neumonia cronica, respectivamente, en las ovejas Fig. 68-2. Esquema de un retrovirus, particula C. A la derecha,
tras un prolongado periodo de latencia. Otros virus afines, secuencia del genoma del ARN virico (explicaci6n en el texto).
Virus onc6genos. Retrovirus 729
grupoespecificos, frecuentemente poseen determinantes de grarlo en su propio genoma. Los oncogenes celulares se ha-
especificidad. llan extraordinariamente distribuidos entre los animales, no
Por debajo de la envoltura se halla intimamente unida a solo en los vertebrados, sino que tambiEm se han detectado
esta la membrana interna constituida por un polipeptido de en metazoos (presencia del gen src en Drosophila melano-
12-19 kdaltons de PM. gaster), indicando que dichos genes han sobrevivido duran-
La envoltura y la membrana interna rodean una zona te millones de aftos y presentado una extraardinaria estabi-
central electrodensa, nucleoide 0 core, compuesta de un lidad evolutiva probablemente debido a ser necesarios en
capside de simetria icosaedrica, que engloba el ARN mono- funciones celulares vitales desconocidas en la actualidad.
catenario virico. El polipeptido principal de 24-30 kdaltons Existen pruebas s6lidas de que la detecci6n de oncogenes a
de PM constituye la proteina mayor de core, grupoespecifi- 'traves de los retrovirus fue un hecho casual en el sentido
ca y principal constituyente de capside. Las proteinas meno- de que dichos genes existen y son capaces de transfarmar
res, tipoespecificas, son de 15 y 10 kdaltons de PM. celulas independientemente de los retrovirus. Asi, el ADN a
La particula retrovirica posee de 10 a 440 moleculas de partir de celulas fibroblasticas normales y transformadas
transcriptasa inversa (60-80 kdaltons de PM), responsable quimicamente y a partir de tumores humanos no asociados
de tres actividades enzimaticas necesarias para la repli- a retrovirus es capaz, en estudios de transfecci6n, de trans-
caci6n virica: la actividad ADN-polimerasa, la actividad farmar celulas en cultivo (linea NIH/3T3, fibroblastos de ra-
ARNasa H y la actividad endonucleasa. Las actividades en- t6n).
zimaticas ADN-polimerasa y ARNasa H son necesarias para
la sintesis del ADN virico libre, mientras que la actividad A partir de estos estudios puede deducirse que los onco-
endonucleasa es requerida en la integraci6n de este en el genes poseen capacidad de expresarse independientemente
genoma celular. de los retrovirus y que estos actuarian como vectores para
la transduccion de los oncogenes celulares. Asi, estos genes
representan una via patol6gica final comun para la carcino-
ESTRUCTURA Y REPLICACION genesis con diferentes agentes carcinogenicos.
El genoma retrovirico, ademas, posee regiones no codifi-
La informaci6n genetica virica se halla contenida en un cadoras necesarias para su replicacion:
ARN monocatenario de coeficiente de sedimentaci6n 70S,
de alto peso molecular y compuesto de dos subunidades La region R compuesta de 20 a 80 nucleotidos y que se
identicas de 35S, unidas entre sf par enlaces hidr6geno a ni- halla repetida a ambos extremos del genoma.
vel de los finales 5'. Las regiones U5 y U3.
Los retrovirus poseen una estructura y organizaci6n ge- Las regiones LTR (largo terminal de repetici6n), necesa-
netica simple. Sin embargo, presentan variaciones en el tipo rias para la integracion del ADN virico, formadas a partir
y numero de genes que poseen, hecho de gran importancia de las dos anteriores regiones no codificadoras, al ser dupli-
en la clasificaci6n y biologia de esta familia. Dichos genes cadas durante el proceso de replicacion virica.
pueden ser clasificados en dos categorias:
El mecanismo de replicacion de los retrovirus puede di-
1. Genes necesarios para la replicaci6n virica: vidirse en 5 fases:
a) El gen gag que codifica las proteinas estructurales de 1. Primera fase 0 de infeccion. A pesar del escaso conoci-
core. miento de esta fase, tanto la adsorcion como la penetracion
b) El gen pol codificador de la ADN-polimerasa virica 0 del virus son mediadas por una interaccion especifica ente
transcriptasa inversa. las proteinas viricas de envoltura y los receptores celulares
c) El gen env responsable de la codificaci6n de las glico- de superficie.
proteinas de superficie. 2. Segunda fase 0 de sintesis de ADN viral libre (figu-
ra 68-3). En esta fase se produce la conversi6n del ARN virico
2. Genes que determinan el potencial onc6geno del virus en una doble cadena lineal de ADN, proceso que tiene lugar
u oncogenes, no necesarios para la replicaci6n: los oncoge- en el citoplasma celular, requiere un tiempo minima de 4 ho-
nes fueron descritos par primera vez en los trabajos realiza- ras y es catalizado par la transcriptasa inversa. La sfntesis
dos con el virus del sarcoma aviar de Rous (RSV). El anali- del ADN monocatenario de polaridad negativa empieza a
sis molecular del genoma virico demostr6 que se hallaba partir de la union de un ARN de transferencia a la region tb
compuesto de un area representada par los genes gag, pol (-), situada en el final Izquierdo del genoma virico, que pre-
y en v, asi como de una segunda area con un unico gen u senta una secuencia complementaria de 16-19 nucleotidos a
oncogen, responsable de la transformaci6n celular, denomi- la presente en el final 3' del ARNt. En una primera etapa
nado src, codificador de una fosfoproteina (pp60src), cuya se crean secuencias complementarias a las regiones U5 y R
actividad quinasa era la responsable de la alteracion del fe- del ARN vi rico hasta alcanzar el final 5' del genoma, donde
notipo celular. En la actualidad se hallan descritos 21 onco- debido a la ausencia de templete cesa la sintesis, que para
genes retroviricos. Al contrario del resto de genes viricos poder ser continuada debe producirse un «salto» del final 5'
estudiados hasta entonces, el gen src del RSV no era de ori- del genoma al 3', paso facilitado por la secuencia de nucleo-
gen virico. Trabajos de hibridacion de acidos nucleicos de- tidos de las regiones R repetidas a ambos extremos del
mostraron definitivamente que los oncogenes retroviricos ARN virico y gracias a la actividad ARNasa de la transcrip-
(v-one) derivan de secuencias progenitoras de ADN presen- tasa inversa, que degrada la regi6n R del final 5', permitien-
tes en las celulas normales (c-onc 0 protooncogen), siendc do que la recientemente formada secuencia de ADN com-
evidente que el virus adquiere dicho gen celular al inte- plementaria a dicha regi6n se una a la regi6n R hom610ga
730 Virologia
1.
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R U5 tb
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4.
Fig. 68·3. Mecanisrno de replicaci6n de los retrovirus. (Tornado de Lowy. F. D. En Fields, B. N.: Virology. Raven Press, New York, 1985.)
Virus onc6genos. Retrovirus 731
del final 3'. En una segunda etapa, la sintesis del ADN mo- mar las celulas en cultivo. Sin embargo, existen variantes
nocatenario de polaridad negativa continua a partir del fi- que poseen genes defectivos capaces de replicarse y trans-
nal 5' del ARN virico, dando lugar a la formacion del LTR mitirse en presencia de un virus homologo no defectivo
del futuro ADN bicatenario, a la vez que la transcriptasa in- (helper), proceso denominado de «rescate». En caso contra-
versa continua degradando el ARN del hibrido ADN-ARN rio, el genoma virico defectivo es capaz de expresarse, pero
formado. Una vez sintetizada la secuencia de nueleotidos de no de transmitirse. Asi, la integridad de los genes gag, pol y
la region U3, la sintesis del ADN continua extendiendose de env no es necesaria para la expresion del provirus.
derecha a izquierda y finalizando tras copiar los 18 nueleo- El genoma de la mayoria de retrovirus portadores de on-
tidos presentes en el lugar de union del ARNt. En una ter- cogen es defectivo; asi, es necesaria la presencia de un vi-
cera etapa, la sintesis de ADN requiere la presencia de rus no defectivo (helper) para su replicacion. La unica ex-
transcriptasa inversa para cambiar de templete par segunda cepcion son algunas cepas de RSV, que adicionalmente al
vez y utilizar un ADN monocatenario de polaridad positiva oncogen poseen un genoma completo. Es importante desta-
previamente formado. Este segundo «salta» es facilitado car que los finales 5' y 3' de los virus defectivos son homo-
par una secuencia de 18 nueleotidos, presentes en el tem- logos a los del virus helper can el que se aislaron originaria-
plado, complementaria a la presente en el lugar de union mente.
del ARNt, formandose de este modo el LTR Izquierdo del
ADN monocatenario de polaridad negativa. El resto de la
cadena de polaridad positiva se sintetiza en direccion iz- ESPECIFICIDAD DE HUESPED Y MECANISMO
quierda-derecha, dando lugar al ADN bicatenario lineal DE TRANSMISION
campIeta can un LTR a ambos extremos.
3. Tercera fase a de integracion del ADN virico. Las mo- La mayoria de retrovirus presentan un alto grado de es-
leculas de ADN lineal libre son las precursoras del ADN pecificidad respecta al huesped susceptible de infeccion. Se
virico integrado a provirus. A pesar de que el proceso de han descrito tres posibles mecanismos responsables de dicha
integracion no es bien conocido, es necesaria la presencia especificidad: a) la ausencia de adecuados receptores de su-
de un LTR a ambos finales de ADN, la actividad endonu- perficie necesarios para la penetracion virica; b) la imposi-
eleasa de la transcriptasa inversa y ciertas funciones codifi- bilidad de persistencia despues de la penetracion y la trans-
cadas par la celula huesped. La integracion se realiza en el cripcion inversa (infeccion abortiva), y c) la incapacidad de
mismo orden presente en el ADN virico libre (LTR-gag-pol- formar viriones infecciosos tras la expresion del ADN viri-
env-LTR) y en cualquier lugar del genoma celular. Una vez co integrado (infeccion no permisiva). Dependiendo de la
integrado, el provirus es replicado y distribuido par igual, restriccion en los receptores de superficie, los retrovirus
junto can el ADN celular, a las celulas hijas. Las primeras pueden elasificarse en:
capias integradas pueden detectarse a las 8 horas despues
de la infeccion, siendo necesarios 3 dias para la integracion Ecotropicos. Capaces de replicarse unicamente en las ce-
de la mayoria de ADN. Un numero de capias de ADN lineal lulas del huesped natural.
libre adquieren, en el nueleo celular, una disposicion circu- Xenotropicos. Se replican unicamente en especies dife-
lar no integrada, desconociendose si estas moleculas de rentes a la del huesped.
ADN actuan como precursoras del ADN virico integrado. Anfotropicos. Pueden replicarse tanto en celulas homolo-
4. Cuarta fase a de expresion del ADN virico. En las ce- gas como heterologas.
luIas cronicamente infectadas, la transcripcion del ARN vi-
rico se produce a partir del provirus. El ADN virico no inte- Atendiendo al mecanismo de transmision, los retrovirus
grado puede expresarse, a pesar de ser necesaria la integra- se dividen en endogenos y exogenos.
cion para su perpetuacion; asi, dicho ADN circular posee Los retrovirus endogenos se hallan integrados en el ADN
poder infeccioso, aunque menor al de las formas integradas. de la celula huesped, transmitiendose de forma vertical de
El provirus representa una unidad transcripcional que con- celula madre a hija siguiendo las leyes de Mendel. La ex-
tiene sus propias secuencias reguladoras. Sin embargo, su presion del provirus da lugar a particulas retroviricas infec-
expresion depende tanto de factores especificos del huesped ciosas, generalmente no patogenas para el huesped. Los vi-
como del virus. Estos ineluyen ellugar de integracion en el rus endogenos pueden comportarse de forma ecotropica a
ADN celular, las regiones LTR del provirus y enzimas codi- xenotropica.
ficadas par la celula huesped. El provirus es transcrito gra- Los retrovirus exogenos se transmiten horizontalmente
cias a una ARN-polimerasa tipo II celular en dos subunida- a modo de agentes infecciosos, comportandose general-
des de ARN que actuaran como ARNm en la sintesis de las mente como virus ecotropicos 0 anfotropicos.
proteinas estructurales, a la vez de unirse par puentes hi-
drogenos a nivel de los finales 5' y dar lugar al ARN virico.
5. Quinta fase a de sintesis proteica y formacion de la PATOGENIA
particula virica: Las proteinas estructurales codificadas par
los genes gag, pol y env engloban las subunidades de ARN Los retrovirus producen diversas enfermedades en el
virico, dando lugar a la particula virica que adquiere la en- huesped in vivo, ala vez que pueden transformar las celulas
voltura al abandonar la celula huesped por gemacion a tra- en cultivo alterando sus caracteristicas de morfologia y cre-
ves de la membrana citoplasmica. cimiento. Algunos ejemplos de afectacion no tumoral son:
anemia infecciosa de los caballos; artritis de las cabras; pa-
La gran mayoria de retrovirus poseen los genes gag, pol y ralisis en los ratones salvajes, y, mas recientemente, el sin-
env completos y no contienen oncogenes; par 10 tanto, po- drome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en el hom-
seen una replicacion eficiente y son incapaces de transfor- bre.
732 Virologia
Sin embargo, la principal caracteristica de la familia Re- III), considerado como el agente etiologico del sindrome de
troviridae es la propiedad que presentan algunos de sus inmunodeficiencia adquirida (SIDA), caracterizado por in-
miembros de producir procesos neoplasicos en varias espe- fecciones oportunistas y/o sindrome de Kaposi como resul-
cies de animales y de transformar celulas en cultivo. tado de una severa inmunodepresion a consecuencia de una
Segun el mecanismo de transformacion celular, los retro- disminucion en el numero de linfocitos T activadores
virus pueden clasificarse en: (OKT4 +). Ademas de las diferencias existentes entre sus
espectros clinicos, es importante destacar que mientras
Virus en los que debido a la existencia de un gen adicio- HTLV I y II transforman los linfocitos en cultivo, LAVI
nal u oncogen en su genoma presentan un elevado potencial HTLV III es altamente citopatico causando la muerte celular
oncogeno, siendo capaces de transformar las celulas en cul- en un corto periodo de tiempo. A pesar de ello, los tres
tivo e inducir tumores en los animales de experimentacion virus poseen propiedades en comun:
en un corto periodo de tiempo.
Virus no poseedores de oncogen, que por mecanismos to- 1. Retrovirus exogenos que presentan un marcado tro-
davia desconocidos inducen tumores en los animales de ex- pismo por los linfocitos T, en especial la subpoblacion ca-
perimentacion tras un prolongado periodo de latencia y no racterizada por el fenotipo OKT4 + (linfocitos activadores,
son capaces de transformar las celulas en cultivo. Th).
2. Inducen importantes cambios morfologicos y funciona-
Estos ultimos no poseen un oncogen en su genoma, estan- les en los linfocitos T infectados, dando lugar a la forma-
do todavia por definir el mecanismo de transformacion ce- cion de celulas gigantes multinucleadas, disminucion de la
lular utilizado. En el caso del virus de la leucemia aviar, se funcion activadora (Th) y en ocasiones muerte celular
ha sugerido que, tras varios ciclos de replicacion e infeccion (LAV/HTLV III).
de las celulas adyacentes, el ADN virico se integraria por 3. La organizacion del genoma es similar, existiendo es-
azar en las proximidades del protooncogen c-myc, respon- casa homologia en las secuencias de nucleotidos, que, sin
sable de la transformacion celular al ser activado. embargo, es suficiente para codificar una transcriptasa in-
versa Mg++ dependiente similar en todos ellos, asi como
una proteina mayor del core (p24), de tamaflo parecido
RETROVIRUS HUMANOS (24.000 kdaltons de PM).
La glicoproteina de envoltura (gp61) se halla codificada proliferaci6n de las celulas infectadas. aumentando la posi-
por el gen env y se compone de dos glicoproteinas unidas bilidad de mutaciones 0 variacions geneticas, de tal manera
por puentes disulfuro, una externa de 46 kdaltons y otra en que en esta fase tardia el virus habria realizado su papel, no
el interior de doble capa lipidica de 21 kdaltons. Al igual siendo ya necesario para la progresion de la enfermedad.
que p24, la glicoproteina de envoltura gp61 presenta reac-
ciones inmunologicas cruzadas entre HTLV I y II.
Clinica
La hip6tesis de una posible etiologia virica del sindrome La microscopia electr6nica de secciones ultrafinas de celu-
de inmunodeficiencia adquirida surgi6 a partir de los datos las productoras de virus muestra dos tipos diferentes de par-
736 Virologia
5'
I
1Lr l p 24/25 (antigeno mayor del core)
gag -------+ pr 53/55--~<1~P 16/17/18 (otro antigeno del core)
p 13/15 (otro antigeno del core)
I
pol
I
--<~
p 31
(transcriptasa inversa)
(endonucleasa)
sor short ORF
I
tat ~p? ---~~) (trans-activating transcriptional gen)
I A gp 100/120 (proteina externa de envoltura)
env -------+ gp 160 ~ gp 40/41 (proteina de membrana)
I ~~~K~~
3'orf- p27
ILiR I
I
3'
ticulas, unas inmaduras, que se estan formando por gemaci6n no16gicas cruzadas con los tipos I y II y son altamente in-
a traves de la membrana citoplasmica celular, y otras ma- mun6genas.
duras, con un core electrodenso, generalmente cilindrico y 6. El gen 3' ort, que codifica una proteina presente en las
excentrico. Par regIa general, los viriones son redondos y celulas infectadas, reconocida por el suero de los pacientes,
ovoides, a pesar de que, en ocasiones y especialmente en el de 27 kdaltons de PM, de la que se desconoce actualmente
cultivo original a partir del cual fueron aislados, pueden su funci6n.
presentar una «prolongaci6n» a modo de «cola». Estas parti-
culas se forman por gemaci6n a traves de membranas vesi- Una de las caracteristicas mas importantes del VIH es la
culares. Al comparar la morfologia de VIH con el resto de diversidad 0 polimorfismo de su genoma, existiendo un am-
retrovirus, se observan semejanzas con la presentada por el plio espectro de homologia entre los diferentes aislamientos
virus de la anemia infecciosa de los equidos, virus de clasi- de VIH. La regi6n del genoma que presenta un mayor poli-
ficaci6n incierta que se halla mas relacionado con la subfa- morfismo es la codificadora de la fracci6n externa de la gli-
milia Lentivirinae. coproteina mayor de superficie.
El genoma proviral de VIH (tabla 68-4) se compone de
seis genes que del final 5' al 3' son:
Caracteristicas fisico-quimicas
1. El gen gag, que codifica una poliproteina de 55 kdal-
tons de PM, que da lugar a las proteinas estructurales de Es sensible a los siguientes agentes:
core p15, p17 Y p24. Esta ultima presenta, aunque escasa,
cierta reacci6n inmuno16gica cruzada con la proteina mayor Quimicos:
del core de HTLV I y II. A pesar de que p24 y p17 son detec-
tables tanto en las particulas viricas extracelulares como en Hipoclorito s6dico al 0,2 %, 5 minutos.
las preparaciones sonicadas de celulas infectadas, p55 no se Hidr6xido s6dico al 2 %, 5 minutos.
halla presente en cantidades significativas en el virus. Glutaraldehido al 1 %, 1 hora.
2. El gen pol, que codifica una transcriptasa inversa simi- Alcohol al 25 %, 5 minutos.
lar a la presente en los tipos I y II y que utiliza igualmente Se recomienda utilizar soluciones frescas de alcohol al
Mg++ como cati6n divalente. 25 % 0 glutaraldehido al 1 % para la desinfecci6n de mate-
3. El gen sor, del que todavia se desconoce la proteina 0 rial instrumental e hipoclorito s6dico al 0,2 % en superficies.
proteinas que codifica. Fisicos: el agente fisico de elecci6n es la inactivaci6n del
4. El gen tat, regi6n de 250 nucle6tidos que se considera virus por el calor a 53°C durante 30 minutos, no siendo
responsable de la estimulaci6n de la expresi6n genetica de efectivas las radiaciones ultravioletas utilizadas en las
las celulas infectadas por VIH, dirigida por las secuencias campanas de flujo laminar y camaras esteriles. Como se de-
LTR del virus, al actuar sobre estas por un mecanismo de mostr6 en el proceso de obtenci6n de concentrados de la
«trans-activaci6n», a pesar de desconocerse actualmente la coagulaci6n, el virus es resistente a la liofilizaci6n.
proteina codificada.
5. El gen env, que codifica una poliproteina altamente
glicosilada de 160 kdaltons de PM, que se halla en las celu- Patogenia
las infectadas, pero no en las particulas viricas, dando lugar
a una glicoproteina mayor de envoltura, gp120, y otra me- Los linfocitos T normales infectados in vitro par VIH se
nor, gp41 , que se halla en el interior de la membrana cito- asemejan inicialmente a los transformados por lostipos I y
plasmica. Dichas proteinas no presentan reacciones inmu- II, como es la presencia de celulas gigantes multinucleadas.
Virus onc6genos. Retrovirus 737
Sin embargo, en lugar de producirse la inmartalizaci6n ce- Tabla 68·5. Criterios diagn6sticos del SIDA, segun el Centro
lular, estas pierden su viabilidad de forma espectacular en de Control de Enfermedades (CDC). Atlanta, 1982 y 1985
un periodo de 2-3 semanas. EI inicio de la muerte celular
Criterios diagn6sticos del SIDA (1982)
prematura se relaciona con la expresi6n virica. Tanto la in-
Sujeto sana menor de 60 anos que retina A mas, al menos, uno de B:
fecci6n como la muerte celular acontecen en las celulas T A. No existir causa conocida de inmunodeficiencia (neoplasias,
poseedoras del fenotipo OKT4+ (linfocitos T activadores), insuficiencia renal, corticoterapia).
que disminuyen en numero dando lugar a la reducci6n y B. Ser portador de enfermedad que refleje importante defecto
posterior cese de la producci6n de particulas viricas. de la inmunidad celular:
La acci6n selectiva de VIH sobre dicha subpoblaci6n de 1. Sarcoma de Kaposi.
linfocitos T podria ser debida a la presencia de un epitope 2. Linfoma del sistema nervioso central.
en el antigeno T4 de los linfocitos T activadores, que actua- 3. Meningitis, encefalitis 0 neumonitis por Pneumocystis,
ria a la vez como componentes del receptor para VIH. Toxoplasma, Citomegalovirus. Cryptococcus. Aspergillus,
Nocardia, Candida, Strongyloides. Mucormicosis.
Los linfocitos T activadores no son las unicas celulas ca- 4. Esofagitis por virus del herpes simple, citomegalovirus 0
paces de ser infectadas por VIH; asi, tanto subpoblaciones Candida.
de linfocitos B que expresan un epitope T4 como macr6fl!- 5. Leucoencefalopatia multifocal progresiva.
gos han sido productivamente infectados por VIH in vitro. 6. Herpes simple mucocutaneo cronico (mils de 1 mes).
De mayor relevancia ha sido el hallazgo de infecci6n del 7. Enterocolitis criptosparidiilsica cr6nica (mas de 1 mes).
virus en las celulas cerebrales, a pesar de no haberse iden- 8. Micobacteriosis atipica. histoplasmosis y coccidioidomi-
tificado todavia su naturaleza. Aunque no se conoce la im- cosis diseminadas 0 del sistema nervioso central.
portancia de la infecci6n de celulas no pertenecientes a la
subpoblaci6n de linfocitos T activadores en los mecanismos Criterios diagn6sticos revisados (1985)
Ademas de los indicados arriba:
patogenicos primarios de la enfermedad, la infecci6n de ce-
A. En ausencia de infecciones oportunistas requeridas previa-
luias cerebrales se relaciona con la demencia y otras altera- mente:
ciones neurol6gicas asociadas a la infecci6n por VIH, pu- Todos los pacientes con HTLVtLAV positivo con:
diendo incluso representar un reservorio para el virus.. 1. Histoplasmosis diseminada (no limitada a ganglios y pul-
mon), diagnosticada por cultivo, serologia 0 deteccion de
antigeno.
Clinica 2. Isosporiasis con diarrea cronica, diagnosticada por histo-
logia 0 cultivo de heces.
Los primeros casos de smA fueron descritos en el vera- 3. Candidiasis pulmonar 0 bronquial, diagnosticada par
histologia 0 caracteristicas piacas blanquecinas bron-
no de 1981, cuando el Center for Disease Control (CDC) pu-
quiales (no solo par cultivo).
blic6 5 casos de neumonia par Pneumocistis carinii (PCP), en 4. Linfoma no Hodgkin de alto grado (difuso, indiferencia-
homosexuales de Los Angeles previamente sanos, y 26 ca- do) y de celulas Bode fenotipo inmunologico desconoci-
sos de sarcoma de Kaposi (KS), en homosexuales previa- do. diagnostico por biopsia.
mente sanos de New York y Los Angeles. A partir de enton- 5. Sarcoma de Kaposi diagnosticado par biopsia en indivi-
ces el numero de casos ha ido aumentando de forma ex- duos mayores de 60 anos.
traordinaria en todo el mundo. B. Neumonitis intersticiallinfoide en ninos menares de 13 anos,
El periodo de incubaci6n de la enfermedad puede abar- diagnosticada histologicamente. con HTLVtLAV positivo
car de 6 meses hasta por 10 menos 2 aftos. Teniendo en C. Neoplasia linforreticular maligna. diagnosticada 3 meses des-
pues de infeccion oportunista exigida como marcador.
cuenta que no se determin6 el agente etiol6gico hasta 1983,
D. Seran excluidos los casos con:
la posibilidad de periodos de incubaci6n superiores es des- HTLVtLAV III negativo
conocida. Ausencia de descenso de los linfocitos T cooperantes
La principal caracteristica de la enfermedad es una dis- Ausencia de inversion del cociente OKT4tOKT8.
minuci6n de la subpoblaci6n de linfocitos T activadores, Si no se han podido realizar estas pruebas, los pacientes que
dando lugar a una severa inmunodepresi6n y afectando cumplan los otros criterios seran incluidos.
principalmente a determinadas poblaciones consideradas
de alto riesgo, que son:
Dicha definici6n posee una utilidad muy limitada para el
Homosexuales promiscuos. diagn6stico precoz de la enfermedad, pues fue descrita para
Drogadictos intravenosos. identificar el smA despues del desarrollo de infecciones
Hemofilicos. oportunistas (01) 0 sarcomas de Kaposi (KS) debidos al cua-
Haitianos. dro inmunol6gico. y no se basa en manifestaciones clinicas
Contactos heterosexuales de los grupos anteriares. y epidemiol6gicas evidentes en la primera fase de la enfer-
Recien nacidos de madres incluidas en esta clasificaci6n. medad. Esto ha llevado a la aparicion de cierta confusion
Receptores de sangre 0 productos sanguineos. en la clasificaci6n de los pacientes que manifiestan una
constelaci6n de signos y sintomas sugestivos de smA sin
EI CDC defini6 el SmA (tabla 68-5) como una deficiencia presentar las complicaciones secundarias como 01 y KS,
de la inmunidad celular de causa desconocida, que se carac- que segun el CDC definen el cuadro completo de SmA. Es-
teriza por la presencia de KS en un paciente de menos de 60 tos pacientes' han sido clasificados en diferentes grupos:
aftos de edad, asi como tambien PCP u otras infecciones
oportunas (p. ej. citomegalovirus, herpes zoster, micobac- 1. Complejo ligado al SIDA (ARC). Se caracteriza por la
terias atipicas, candidiasis, aspergilosis, criptococosis, toxo- presencia de gran variedad de signos y sintomas en sujetos
plasmosis, etc.). pertenecientes a los grupos de alto riesgo, que incluyen lin-
738 Virologia
fadenopatia generalizada, perdida de peso, fiebre, diarrea presenta un importante papel en la capacidad de dichos lin-
cr6nica, estupar y letargia, asi como alteraciones inmunol6- focitos de reconocer la presentaci6n de antigeno a cargo de
gicas caracteristicas. No presentan KS u 01. los monocitos y macr6fagos. Asi, la interferencia en la fun-
2. Sindrome de linfadenopatia cronica. Se caracteriza PQJ: ci6n fisiol6gica normal de dicha molecula puede provocar
la presencia de linfoadenopatia de por 10 menos 3 meses'de la incapacidad de respuesta de las celulas T activadoras a la
duraci6n, afectando ados 0 mas localizaciones extraingui- presentaci6n de antigeno, a pesar de una estimulaci6n por
nales en ausencia de enfermedad 0 proceso causante de di- mit6genos intacta, pues son independientes del HLA cla-
cho cuadro y par la presencia de hiperplasia reactiva en un se II.
n6dulo linfatico. Alteracion de los linfocitos B. En el SIDA, los linfocitos B
3. Pre-SIDA. Suele utilizarse en aquellos individuos clasi- presentan un estado de activaci6n policlonal que da lugar a
ficados como ARC que presentan alta probabilidad de desa- niveles elevados de inmunoglobulinas sericas, inmunocom-
rrollar el sindrome completo. Este termino no deberia ser plejos circulantes y diversos fen6menos autoinmunes. Sin
utilizado, pues todavia no se conocen los criterios id6neos embargo, su capacidad de respuesta a mit6genos se halla
para predecir el desarrollo de la enfermedad completa. disminuida, 10 que sugiere un defecto intrinseco de su fun-
ci6n al no responder narmalmente a los inductores de dife-
En un reciente Simposio celebrado en el Instituto Nacio- renciaci6n de linfocitos B ya sean dependientes de los linfo-
nal del Cancer de Estados Unidos se propusouna nueva citos T (pock weed) 0 no (Staphyloccocus aureus Cowan I).
clasificaci6n: Debido a la actuaci6n, proliferaci6n y producci6n activa de
inmunoglobulinas, los linfocitos B son incapaces de respon-
Categoria der serol6gicamente frente a un nuevo antigeno 0 infecci6n.
1 Asintomatico. Alteracion de los monocitos. Se caracteriza por una qui-
2 Purpura trombocitopenica inmune. miotaxis y citotoxicidad disminuida. La producci6n de la in-
3 Linfadenopatia palpable idiopatica en dos 0 mas terleuquina 1 y de prostaglandina E2, sin embargo, se halla
localizaciones no continuas ni inguinales y supe- elevada, a pesar de existir una disminuci6n de la respuesta
riares a 4 meses de evoluci6n. a los estimulos que generalmente inducen la producci6n de
A Ausencia de sintomas sistemicos. esta, sugiriendo un estado de activaci6n que daria lugar a
B Fiebre moderada, intermitente 0 continua con una falta de respuesta a nuevos antigenos.
mas de 1 mes de evoluci6n. Inmunopatogenia. La infecci6n especifica de los linfocitos
4 Infecciones oportunistas menores en sujetos de T activadares par VIH podria producir una replicaci6n acti-
menos de 60 anos de edad. va virica, dando lugar a un efecto citopatico y muerte celu-
A Ausencia de adenopatia. lar, mientras que en otras celulas Rodria permanecer inte-
B Adenopatias. grado en el ADN celular en ausencia de replicaci6n y ser
5 Fiebre continua 0 intermitente superior a 38,5 °C causa de aIteraciones funcionales; asi, a pesar de la viabili-
y de mas de 1-2 meses de evoluci6n, diarrea dad celular, existiria una disminuci6n de la expansi6n clo-
acuosa durante mas de 2 semanas 0 importante nal de los linfocitos T activadares.
perdida de peso sin una etiologia establecida.
6 SIDA con sarcoma de Kaposi. Infecciones oportunistas:
7 SIDA con infecciones oportunistas con 0 sin sar-
coma de Kaposi. Virus:
didos a cultivos de linfocitos normales de sangre periferica, hepatitis B cr6nica. Igualmente pueden existir problemas de
previamente estimulados con fitohemaglutinina y en medio falsos negativos en los pacientes con anticuerpos detecta-
RPMI 1640 en presencia de interleukina 2 (IL2 0 TGCF). La bles exclusivamente frente a las glicoproteinas de superfi-
presencia virica en el liquido sobrenadante de los cultivos cie. Los tests que utilizan celulas infectadas homogeneiza-
se inicia alrededor de 1-2 semanas, coincidiendo con una das (Western blotting y RIPA) 0 fijadas sobre portaobjetos
reducci6n del numero total de celulas viables en cultivo. (inmunohistoquimicas) son los que presentan un mayor gra-
Asi, debido al marcado caracter citot6pico de VIH se produ- do de sensibilidad, siendo su principal inconveniente la ne-
ce la lisis de la mayoria de celulas en pocas semanas, sien- cesidad de poseer la linea celular permisiva H9 infectada
do necesario el cultivo de dichos linfocitos con la linea por VIH. Una segunda causa de falsos negativos son los su-
celular H9, con el fin de obtener titulos adecuados del virus jetos asintomaticos seronegativos con aislamiento virico po-
para posteriores estudios. En la actualidad, VIH ha sido ais- sitivo (20 % del total de portadores del virus); asi, claramen-
lado a partir de liquidos corporales. secreciones y tejidos te, existe la necesidad de obtener en un futuro pr6ximo
(sangre, LCR, semen. saliva, lagrimas, ganglio linfatico, me- pruebas diagn6sticas mas eficientes, como kits de ELISA
dula 6sea, cerebro, etc.). que utilicen glicoproteinas de superficie obtenidas por tec-
nicas de recombinaci6n de ADN 0 el desarrollo de pruebas
Identificacion del virus aislado: sencillas para la detecci6n de antigenos viricos.
Presencia de actividad transcriptasa inversa en el liquido A pesar de que la sensibilidad de ELISA es del 98,6 %, la
sobrenadante de los cultivos. especificidad es unicamente del 81,7 %; asi, la reactividad
Microscopia electr6nica de las celulas en cultivo infecta- de un suero en los tests de ELISA se considera positiva si
das, en donde se observan las particulas viricas caracteristi- dicho resultado se repite en una segunda determinaci6n y
cas en el espacio extracelular 0 formandose por gemaci6n a en una segunda muestra 0 bien tras confirmar el resultado
traves de la membrana citoplasmica celular. con una tecnica mas especifica como el Western blotting 0
Detecci6n de las proteinas viricas mediante tecnicas de la inmunofluorescencia.
inmunofluorescencia, inmunoperoxidasa 0 Western blotting,
utilizando anticuerpos monoclonales frente a la proteina
mayor de core P24 0 policlonales y el suero de pacientes
Tratamiento
afectos de smA con titulos elevados de anticuerpos.
Detecci6n de acidos nucleicos en las celulas en cultivo, A pesar de la aplicaci6n de terapia adecuada en la mayo-
ya sea ADN a traves de Southern blotting 0 ARN en ria de las infecciones oportunistas y los eficaces protocolos
Northern blotting 0 hibridaci6n in situ. existentes en el tratamiento del sarcoma de Kaposi, no exis-
ten terapias antiviricas 0 dirigidas a frenar el progresivo
La incidencia aproximada de aislamientos de VIH en la deficit inmunitario que desarrollan los pacientes afectos de
actualidad es de un 90 % en pacientes afectos de ARC, 50 % SIDA, que mueren en un periodo de 2 aiios ya sea por una
en enfermos de smA y 30 % en sujetos sanos incluidos en infecci6n oportunista recurrente 0 progresi6n neoplasica.
grupos de alto riesgo.
Tratamiento inmunoIogico. Las principales medidas tera-
Diagnostico serologico. En la actualidad se estan utili- peuticas para corregir el estado inmunitario son:
zando diferentes tests inmunodiagn6sticos para determinar
la presencia de anticuerpos especificos frente a VIH: ELISA, Interleukina 2 (IL2 0 TCGFJ. Ha sido demostrado in vitro
Western blotting, radioinmunoprecipitaci6n con electrofore- un marcado aumento de la citotoxicidad de las celulas T
sis en gel de poliacrilamida (RIPA), inmunofluorescencia e normales y de pacientes afectos de smA al incubarlas en
inmunoperoxidasa. Las tecnicas de Western blotting y RIPA presencia de IL2. L51.8 pruebas clinicas realizadas hasta la
pueden utilizar concentrados viricos extracelulares y homo- actualidad no han demostrado una mejoria clinica 0 inmu-
geneizados celulares como fuente de antigeno, mientras que no16gica ante dicho tratamiento, en el que se han fundado
las dos tecnicas inmunohistoquimicas necesitan celulas in- grandes esperanzas.
fectadas. Los kits de ELISA disponibles utilizan concentra- Gamma-interferon. Linfoquina que a semejanza de la an-
dos viricos, estando bajo estudio la utilizaci6n de peptidos terior es sintetizada por las celulas T y que presenta propie-
cortos obtenidos por tecnicas de recombinaci6n de ADN dades antiviricas e inmunorreguladoras, siendo un potente
como fuente de antigeno. estimulador de la actividad citot6xica de los macr6fagos a
Todos los tests de screening presentan sus ventajas e in- la vez que incrementa la expresi6n de los antigenos del sis-
convenientes. Asi, los que utilizan unicamente virus extra- tema de histocompatibilidad clase II, que te6ricamente re-
celular (ELISA y Western blotting) pueden presentar falta de gulan la capacidad de presentaci6n de antigeno de los ma-
sensibilidad cuando las preparaciones viricas no contienen cr6fagos. Hasta el momenta no existen resultados positivos
gp160, gp120 Y gp41, glicoproteinas de envoltura, de alto po- respecto a su eficacia clinica.
der inmun6geno, que suelen perderse en los procesos de Transferencia de linfocitos 0 trasplante de medula osea.
purificaci6n. Dichas preparaciones viricas son ricas en p24 La practica de estas medidas comporta incrementos en el
y p17, pero estas proteinas presentan generalmente un me- numero de linfocitos T activadores y en el desarrollo de
nor poder inmun6geno. El test de ELISA posee la ventaja de reacciones de hipersensibilidad, aunque estos son unica-
ser el mas barato, pero puede presentar problemas poten- mente transitorios. El caracter temporal de dichos cambios
ciales en relaci6n a falsos positivos debidos a proteinas con- sugiere que el agente etio16gico VIH no presenta una acci6n
taminantes, procesos autoinmunes (artritis reumatoide, sin- transitoria, sino persistente. Asi, el uso de terapia restaura-
drome de Sjogren, etc.), sindromes linfoproliferativos (ATL), dora del sistema inmuno16gico s610 poseera valor asociada
sujetos sanos con anticuerpos especificos frente a HTLV I Y al uso de una terapia virica eficaz.
Virus onc6genos. Retrovirus 741
Tratamiento antivirico. Debido al caracter altamente ci- Alfa-interferon. Ha demostrada poseer actividad antiviri-
topatico de VIH, la replicacion virica es un hecho importan- ca clinica en varias infecciones humanas (herpes zoster y
te en el desarrollo de la enfermedad. Los diferentes trata- labialis, hepatitis B, papilomatosis, etc.) y como agente pre-
mientos en estudio se hallan dirigidos a bloquear las dife- ventivo, en los trasplantes renales, de las infecciones par ci-
rentes fases de replicacion virica. tomegalovirus. Es capaz de inhibir la replicacion de VIH en
Las primeras fases de la replicacion (adsorcion y penetra- los linfocitos T en cultivo a concentraciones que no afectan
cion) podrian ser bloqueadas teoricamente utilizando anti- la multiplicacion celular. El mecanismo de actuacion se ha-
cuerpos monoclonales frente a receptores que contengan el lla actualmente bajo estudio.
antigeno T4 a a traves de oligopeptidos sinteticos can se-
cuencias de aminoacidos semejantes a ciertas regiones de la Anticuerpos monoclonales a celulas T sensibilizadas po-
superficie virica. drian actuar sabre el virus durante su formacion par gema-
El area mas importante en la investigacion antivirica cion a traves de la membrana celular.
frente a VIH es la busqueda de inhibidores de la transcrip-
tasa inversa, que impedirian la formacion del ADN virico a Tratamiento combinado. Al igual que en el tratamiento
provirus, no siendo capaz, par tanto, de integrarse en el de otros procesos viricos, la combinacion de agentes antivi-
ADN celular. ricos can diferentes mecanismos de accion puede resultar
aditiva a sinergica y reducir la frecuencia de aparicion de
Suramina. Farmaco utilizado en el tratamiento de la tripa- resistencias. Las asociaciones de interferon a inhibidores
nosomiasis y que es un potente inhibidor de la transcriptasa de la transcriptasa inversa a a ribavirina podrian ser combi-
inversa en diversos retrovirus animales (virus de la leuce- naciones efectivas. La terapia para el control de la replica-
mia murina, virus de la mieloblastosis aviar, etc.). Reciente- cion de VIH can un farmaco unico a una combinacion de es-
mente se ha demostrada la proteccion celular in vitro frente tos debera ser prolongada; asi, la aplicacion de regimenes
a la infeccion y efecto citopatico de VIH de este farmaco. antiviricos alternos podria ser util en la disminucion de re-
Las pruebas clinicas preliminares indican un efecto virosta- sistencias y toxicidad.
tico de la suramina in vivo. Sin embargo, la principal des- Los agentes antiviricos, aislados a asociadas, podrian no
ventaja es su considerable toxicidad (afectacion renal, fie- ser utiles sin la ayuda de una terapia inmunoestimuladora
bre, erupciones cutaneas, fotosensibilidad, etc.). adicional como IL2. Par otro lado, la estimulacion de la mul-
Fosfonoformato. Antivirico utilizado frente a la ADN- tiplicacion de celulas T, en ausencia de una adecuada tera-
polimerasa de los herpesvirus. Es capaz de inhibir in vitro pia antivirica, podria ser infructuosa a incluso contrapro-
la replicacion de ciertos retrovirus animales (virus de las ducente al dar lugar a un aumento de la poblacion de celulas
leucemias bovina y murina, virus del sarcoma de los mo- diana para la replicacion virica. La combinacion de terapia
nos, etc.) y de VIH. Hayen preparacion ensayos clinicos. inmunorreguladora y antivirica podria ser la mas eficaz
Antimonio-tungstato (HPA-23). Actua como un inhibidor en el futuro.
competitivo de la transcriptasa inversa de los retrovirus
animales y humanos. Diversos pacientes tratados en Fran-
cia presentan una reduccion de la produccion de VIH en Epidemiologia y profilaxis
sangre periferica. Los efectos toxicas se resumen en una
disminucion de las plaquetas y aumento de las transamina- En la actualidad se han realizado importantes progresos
sas. alteraciones reversibles al finalizar el tratamiento. en la prevencion de la transmision de VIH a partir de la
Ansamicina. Farmaco utilizado en el tratamiento de las sangre a productos sanguineos a traves de:
micobacterias atipicas, de recientemente probada accion
frente ala ADN-polimerasa virica. Sugerir a los grupos de alto riesgo la abstenci6n en la do-
La reciente evidencia de un incremento de la transcrip- naci6n de sangre.
cion de VIH a traves de una proteina «trans-activadora» re- Aplicaci6n de pruebas serol6gicas para la identificaci6n
presenta un potencial campo de estudio para la terapia anti- de anticuerpos especificos en dichos productos.
virica. Exclusi6n de las unidades de sangre seropositivas de los
Las dianas de la fase de transcripcion se hallan represen- bancos de sangre.
tadas par el ARNm retrovirico (vidarabina y desoxiadenosi- Inactivaci6n del virus par el calor en la preparaci6n de
na, que inhiben la metilacion del ARNm de ciertos retrovi- concentrados de factores de coagulaci6n.
rus) y polipeptidos precursores de las proteinas viricas (tio-
semicarbazona a farmacos que inhiban las proteasas que ac- Estudios prospectivos preliminares en hemofilicos se-
tuan sabre dichas proteinas). ronegativos sugieren que diehas medidas han disminuido
Ribavirina. Conocido antivirico frente a los virus tanto dicha transmisi6n de una forma significativa.
ADN como ARN, que es capaz de inhibir la replicacion de El Departamento de Salud Publica de los Estados Unidos
los retrovirus murinos al actuar sabre el ARNm virico. Se recomend6 a los miembros de los grupos de alto riesgo la
ha demostrado su accion in vitro sabre VIH a dosis no toxi- reducci6n del numero de sus partners sexuales. Los segui-
cas. En la actualidad se halla en preparacion la realizacion mientos confirman una importante reduccion en la media
de ensayos clinicos sabre pacientes afectos de ARC. del numero de estos en los ultimos 2 alios; asi, el numero de
Las etapas finales de la replicacion podrian representar infecciones de transmisi6n sexual entre los homosexuales
zonas de actuacion de diversos farmacos. ha sufrido una notable reducci6n, de tal manera que los ca-
La azidotimidina (retrovir) inhibe la sintesis del ADN, a sas de gonorrea rectal en San Francisco han disminuido en
partir del ARN virico. Su administracion mejora la supervi- un 70 % entre 1980 y 1984. Sin embargo, la prevalencia de
vencia de los enfermos de SIDA. anticuerpos especificos frente a VIH ha aumentado en un
742 Virologia
280 % en este grupo de poblaci6n, incrementando, por tanto. TEORIAS DE LA ONCOGENESIS VIRICA
el riesgo de transmisi6n. Las medidas mas importantes para
evitar esta via de transmisi6n es la exclusi6n de todo con- Se ha propuesto varias tearias para explicar los mecanis-
tacto sexual que implique intercambio de fluidos corpora- mos de producci6n de tumores por los virus.
les. como semen y saliva. Medidas preventivas. como pre-
servativos, diafragmas 0 pomadas espermicidas. ofrecen
una protecci6n te6rica de eficacia no probada. Teoria de provirus
Se recomienda la realizaci6n de un test serol6gico a todas
las mujeres incluidas en los grupos de alto riesgo antes de Esta basada en que la invasi6n del virus (transmisi6n ho-
considerar la posibilidad de un embarazo. rizontal) va seguida de la integraci6n en el genoma celular
Los sujetos con evidencia clinica. serol6gica 0 epidemio- en farma de ADN bicatenario 0 provirus. Este proceso seria
16gica de infecci6n evitaran la transmisi6n a otros a traves directo en el caso de los virus ADN 0 tras el mecanismo en-
del contacto sexual 0 intercambio de jeringuillas. debiendo zimatico antes estudiado. en los ARN. El provirus mediante
abstenerse de donar sangre. plasma. 6rganos. tejidos 0 se- agentes fisicos 0 quimicos desencadenan la transfarmaci6n
men. que deben ser tratados para prevenir la transmisi6n. celular. Los inhibidores de la sintesis del ADN (5-yodode-
A pesar de que el riesgo de infecci6n par VIH es escaso soxiuridina, arabin6sido de citosina) prevendrian la replica-
entre el personal sanitario. deben tomarse precauciones en- ci6n virica y la transformaci6n celular que la particula in-
caminadas a evitar el contacto percutaneo 0 mucoso con duce. Par 10 tanto. la necesidad de sintesis temprana de
material posiblemente contaminado. Particular atenci6n ADN corresponde a la formaci6n de un provirus intermedio
debe dirigirse a evitar las heridas abiertas accidentales, al de ADN. que en elcaso de los retrovirus sirve luego de
adecuado desecho de las jeringuillas y al etiquetado de to- molde para la sintesis de nuevo ARN virico (Temin). Pero
das las muestras sospechosas. En ellaboratario deben utili- salvo en casos de infecci6n experimental. se considera que
zarse medidas de contenci6n biol6gica. como presi6n positi- los retrovirus se transmiten de manera vertical, es decir. de
va constante de aire. campanas de flujo laminar. material generaci6n en generaci6n.
desechable. pipetas automaticas. mascarillas. guantes y el
uso de desinfectantes adecuados (hipoclarito s6dico al
0,2 %). En general se recomienda utilizar todas las medidas Teoria de oncogen
preventivas en uso para el manejo de productos contamina-
dos par el virus de la hepatitis B. Esta hip6tesis sostiene que el genoma de las celulas con-
Existen. principalmente. dos grandes interrogantes res- tiene informaci6n genetica para la producci6n de virus
pecto a la realizaci6n de una vacuna: la identificaci6n de su- completo (virogen) y que este es parte intrinseca del mate-
jetos expuestos al virus. pero que presentan anticuerpos rial genetico heredado verticalmente en las celulas de los
protectores. y el aislamiento del antigeno que contiene los vertebrados. EI oncogen es el segmento del virogen que co-
epitopes responsables de la producci6n de dichos anticuer- difica la producci6n de la proteina «transformante» respon-
pos. A pesar de que todos los individuos expuestos a VIH sable de la genesis del tumor; otras zonas codifican los anti-
desarrollan anticuerpos. la mayoria no presentan anticuer- genos internos y externos, y las enzimas (fig. 68-4). EI grado
pos neutralizantes. EI antigeno que parece inducir dicha de expresi6n de los diferentes componentes del genoma vi-
respuesta es la glicoproteina de superficie p120, altamente rico es controlado por los genes reguladares de la celula
glicosilada. Problemas potenciales pueden derivarse de la huesped. en interacci6n con los factores ambientales (cance-
existencia de heterogenicidad 0 polimorfismo en el genoma rigenos fisicos. quimicos 0 bioI6gicos). Si toda la informa-
de VIH entre los diferentes aislamientos obtenidos, particu- ci6n del virogen es liberada por la celula huesped, se pro-
larmente a nivel del gen env. ducen virus ARN, y la celula es transformada, pero no se
forman particulas viricas. Normalmente. el virogen esta re-
primido en la celula (protooncogen) y los agentes cancerige-
OTROS RETROVIRUS EN HUMANOS nos serian los que 10 desreprimirian 0 liberarian, por inhibi-
ci6n del mecanismo de represi6n (vease pag. 729). En resu-
Particulas similares a las de tipo B de tumares mamarios men, la teoria del oncogen de Huebner y Todaro se sinteti-
de ratones se han detectado en la leche de mujeres parsi- za en los siguientes puntos:
hindues de Bombay (grupo con alta incidencia de cancer de
mama), en mujeres con cancer de mama y en el 60 % de las 1. El vir6geno se transmite geneticamente a la prole.
mujeres narteamericanas con antecedentes familiares de di- 2. El protooncogen integrado se encuentra bajo el control
cho tumor. Estas particulas ARN. con transcriptasa inversa. genetico del huesped.
precipitan con sueros antivirus del tumor murino de mama. 3. EI protooncogen puede ser inducido espontanea 0 ex-
pero no se ha demostrado su infecciosidad. Si se ha com- perimentalmente por factores extrinsecos.
probado que el ADN sintetizado par el virus murino es ca-
paz de hibridarse con el ARN polis6mico de adenocarcino- Hoy dia se han caracterizado mas de 20 oncogenes. 10
mas mamarios humanos y no con ADN normal 0 de otros que ha permitido agruparlos en familias. Cada familia codi-
tumores. ficaria la sintesis de un grupo de proteinas. relacionadas
Particulas tipo D y transcriptasa inversa tipo D se han en- con el mecanismo de acci6n tumoral.
contrado en la leche de mujeres con cancer de mama y car- Al conocimiento de los oncogenes se ha llegado no s610
cinomas ovaricos. por el estudio de los retrovirus. sino tambien por transfe-
Tambien se han demostrado viriones tipo C en teratocar- rencia de ADN de celulas cancerosas a celulas normales
cinomas y seminomas. (transfecci6n), que se convierten en neoplasicas. Mediante
Virus oncogenos. Retrovirus 743
TRANSCRIPTASA IINVERSA
PROVIRUS +
!-l-o-Nc-OG-E-No-l--..;..;.;..;;.;.;;;,;,,;;.---------l =::r~=~:
SISTEMA
REPRESOR ADN POLIMERASA
AGENTES
CANCERIGENOS ---+--+-------1 r------------T--------,--------r-------, ADN DEPENDIENTE
~
AMBIENTALES I I I I I
I , , , ,
,
GENES
REGULADORES
~
ARN WINIf.~ARN
PROTEINAS DE
ANTIGENOS DE ENZIMAS'
!
ANTIGENOS ...·..'"!i'.,tt ("M'U"
TRANSFOR~ ENVOLTURA INTERNOS ARN VIRICO
~ lREJ
TRANSFORMACION CELULAR
@ • PARTICULA TIPO C
Fig. 68-4. Esquema de la posible regulaci6n del provirus, que contiene el oncogen. Los cuatro genes pueden estar reprimidos par los
genes reguladares. El sistema represor puede actuar regulando la expresi6n de la totalidad de los genes, a de algunos de elias, 10 que daria
lugar ala producci6n de virus sin transformaci6n neoplasica a viceversa. *Transcriptasa inversa. ARN-asa H y ADN-endonucleasa.
tecnicas del ADN recombinante se ha conseguido multipli- por traslocacion, causantes del cuadro: la 12/15 y 6/15; en el
car el fragmento responsable de la transfarmacion y dispo- cromosoma 15 se encuentra el protooncogen, en el 12, los
ner de cantidades adecuadas para su mejar estudio. Asi, se genes productores de la cadena pesada de las inmunoglobu-
han identificado oncogenes en tumores humanos, como cim- linas y en el 6, los genes formadores de la cadena ligera.
cer de pulmon, pancreas, colon, mama, vejiga y vesicula bi-
liar. Ademas, se han aislado los correspondientes protoon-
cogenes en celulas normales. Teoria del protovirus
La naturaleza del paso de protooncogen a oncogen se va
conociendo mejor en sus distintas familias. As!, en el cancer Esta teoria de Temin se basa en que la linea germinativa
de vejiga humano se sabe que es una sustitucion de la gua- de los vertebrados contiene zonas de ADN, que en las celu-
nina por la timina en posicion 35. El oncogen resultante co- las somaticas pueden evolucionar por transferencias, gra-
difica una proteina nueva, que es transformante y solo di- cias a las enzimas conocidas, de forma ADN ~ ARN ~
fiere de la fisiologica en que en la posicion 12 se sustituye ADN, pero en casos anomalos se forma ria un genoma ARN
el aminoacido glicina por valina. Ademas de esta mutacion de virus oncogeno. Esto podria deberse a mutaciones 0 re-
puntual, se conocen otras por traslocacion: el linfoma de combinaciones, que generan oncogenes que sintetizan ARN,
Burkitt esta asociado a la traslocacion 8/14; el cromosoma 8 por una ARN-poli.{nerasa ADN-dependiente.
contiene un protooncogen y el14, los genes que codifican la Estos virus infectarian posteriormente celulas contiguas
cadena pesada de las inmunoglobulinas. Despues de la tras- y las transformarian.
locacion se producen cantidades elevadas de las proteinas Aunque el cancer humano es una enfermedad de etiolo-
codificadas par el nuevo ADN, que contiene las dos secuen- gia multifactorial, hoy dia se puede deducir que los virus
cias. En la leucemia cronica mieloide humana existe una son factores mayores de riesgo. Los estudios actuales y los
traslocacion 9/22, par la que el protooncogen existente en el que se realicen en el futuro llevaran a un mejor conoci-
cromosoma 9 pasa al 22 (cromosoma Philadelphia) con un miento del papel de los virus en las neoplasias humanas, y
incremento de la produccion de la proteina oncogenica. En las consecuencias diagnosticas, terapeuticas y preventivas
el plasmocitoma del raton se han observado dos mutaciones de este hecho seran de enorme interes.
744 Virologia
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Parte VI
Micologia
Capitulo 69
Micologia general
Gonzalo Piedrola-Angulo
De las mas de 100.000 especies existentes de hongas en la En resumen, los hongos se caracterizan par ser celulas
naturaleza, la mayaria son saprofitos y no llegan a 100 las eucariotas y heterotrofas (necesitan compuestos organicos
que han demostrada su capacidad de producir enfermeda- como nutrientes), se presentan en forma de levaduras a hi-
des en e1 hombre. Los hongos son beneficiosos par su papeI fas, poseen una pared rigida y se reproducen sexual a ase-
M ~el' ciclo natural del carbona, en la nutrici6n de las plan- xualmente. Se han definido como «talofitas eucariotas aclo-
tas a en la producci6n industrial de bebidas (vino, cerveza), ;ofilicas».
alimentos (pan, queso, setas) y los mas variados productos Los hongos pueden ser unicelulares a multicelulares. Las
quimicos, incluidos los antibi6ticos. Algunos pueden alterar levaduras son hongas unicelulares, de 2 a 4 !lm, que se re-
los alimentos a utensilios humanos, pero muy pocos son producen par gemaci6n (fig. 69-1 A). Los mohos son hongos
pat6genos. _._-_... pluricelulares y estan formados par 'estructuras tubulares
~Son conocidas desde hace mucho tiempo las intoxicacio- llamadas hifas, que son"sistemas tubulares comunicantes y
nes par setas venenosas y, mas recientemente, las produci- ramificados, can muchos 'nucleos en el citoplasma, rodeado
das par toxinas elaboradas par hongas contaminantes de de una pared celular unica y rigida; es una estrucfura ceno-
alimentos (micotoxinas). Pero el grupo mas impartante en cltica. Las hifas pueden ser tabicadas (can paredes a septa,
medicina es el constituido par hongos que producen infec- que pueden poseer agujeros (fig. 69-1 B) a sifonadas
ciones clinicas, par crecer sabre estructuras queratinizadas (fig. 69-1 C); provienen de una espora original, que da lugar
(mlcosis superficiales) a tejido cutaneo y subcutaneo (mico- a un tuba germinal y este, al filamento tubular (fig. 69-2). Ex-
sis cutaneomucosas), omas profundamente (micosis siste- cepcionalmente, los tabiques a septa cierran totalmente la luz
micas). Par ultimo, pueden dar lugar a reacciones alergicas del tuba (p. ej., Geotrichum candidurn). La ramificaci6n y
mfts a menos graves. El papel de las infecciones fungicas en extensi6n de las hifas par la zona preapical forman una
los ultimos decenios ha aumentado como consecuencia del masa entrelazada, como algodonosa, de hifas secundarias
abuso de la quimioterapia antibacteriana, que en sujetos y terciarias, que se canace can el nombre de micelio.
can el sistema inmune alterado ha dado lugar a mas infec- Las hifas pueden tener una serie de elementos can diver-
ciones y mas graves par aquellos agentes «oportunistas». sas misiones, como 6rganos apresarios (para fijaci6n), de-
predadares (para captura), estolones (para busqueda de nue-
vas zonas nutritivas), rizoides (que penetran en el sustrato
CARACTERES GENERALES primitivo para buscar alimento [fig. 69-5 DJ), etc. La parte
del micelio, que penetra en el sustrato y absorbe sustalldas
Los hongos poseen una estructura celular eucariota y se 'para la alimentaci6n, se canace como micelio vegetativo; la
han incluido dentro del reino protista, can las algas y proto- que. se proyecta par encima de la superficie del sustratO"'Se
zoos entre los protistas superiores (v. cap. 1). Hoy, par sus 'rfama micelio aereo a reproductor, porque tiene entre otras
caracteres marfol6gicos, fisiol6gicos, bioquimicos y ecol6gi- la misi6n reproductora a de dispersi6n de la especie.
cos forman un nuevo reina, Fungi. mediante esporas.
A diferencia de las celulas bacterianas, los hongas poseen
una pared que contiene quitina (formada par residuos de
N-acetilglucosamina, unidos par enlaces ~ 1-4), glucano,
mannano y otros polisacaridos; la membrana citoplasmica
es rica en esteroles, y en el citoplasma existen mitocon-
drias, reticula endoplasmico y flujo citoplasmico. Par ulti-
mo, el nueleo posee membrana nuclear, can varios pares de
cromoso~~s, y la reproducci6n puede ser par esporas (ase-
xual) a sexual.
.-Pero los hongos se diferencian tambien de otras celulas
eucariotas, como los vegetales (que son clorofilicos, can rai- c
ces, tallos y vasos), algas (clorofilicas), protozoos y animales Fig. 69-1. Morfologia de los hongos. A) Levaduras. B) Hifas tabi-
(que no poseen pared celular recubierta de quitina a celulosa). cadas. C) Micelio de hifas sifonadas.
747
748 Micologia
Micelio METABOLISMO
.
Espora Tubo germinal Hila
gas. Sin embargo, esta limitaci6n no posee demasiada im-
O ~~-'
-v-~-
portancia, pues son capaces de obtener el carl:>pno de los
elementos mas variados, como alcoholes, hidrocarburos, etc.
Segun la potencia enzimatica de cada hongo, este puede ob-
tener el carbona de productos solubles (p. ej., azucares) a in-
solubles (p. ej., celulosa, lignina, etc.).
El nitr6geno necesario para el desarrollo puede conse-
guirse de los aminoacidos, restos animados e incluso sus-
Fig. 69-2. Germinaci6n de una espora. tancias inorganicas, como los nitratos. Otras sustancias
inorganicas, como el f6sforo, azufre, potasio, magnesia, etc.,
se obtienen facilmente y sus requerimientos son minimos.
Las necesidades en vitaminas son tambien muy escasas, y
Las esporas se forman par condensacion del citoplasma s610 algunos hongos las necesitan preformadas (p. ej., bioti-
can su contenido nuclear y estan envueltas par una mem- na, tiamina, piridoxina). Determinados tests de asimilaci6n
brana interna a endosporia y otra externa a exosporia;pue- de nutrientes se han utilizado para la diferenciaci6n de der-
den albergar una a varias celulas, divididas por septos, y matofitos. Como se observa, las necesidades suelen ser muy
poseen un para germinativo de donde surgira un nuevo ele- escasas. Es que «un hongo se desarrolla en los lugares don-
menta a hifa en el momenta' del desarrollo (fig. 69-2). Par su de existe a existi6 crecimiento de otros seres vivos».
forma y sup'erficie se distinguen diversos tipos de esporas EI suelo es el lugar mas propicio para el crecimiento de
(fig. 69-3). Pueden ser pigmentadas y proporcionar un deter- los micelios, y de ahi que sea el habitat natural de muchos
minado y caracteristico color a la colonia a tala del hongo. hongas. EI marg"en de temperatura en que pueden desarro-
Si se originan en el interior de una hifa, se denominan in- llarse estos microorganismos oscila entre los 10 y 50°C, Y
ternas, y son externas si surgen en la superficie par un pro- de ahi que puedan distinguirse especies mesofilicas (10-
ceso directo de gemacion y diferenciaci6n, en los extremos 40°C can un optima a 30°C) Y termofilicas (20-58 0c, can
de la hifa a sabre formaciones especializadas, llamadas optima a 40°C). No obstante, algunos hongos son termotole-
cuerpos fructiferos. Las esporas son elementos de desarro- rantes, es decir, pueden crecer indistintamente a bajas y al-
llo y resistencia, y pued.en tener caracter sexual a asexual. tas temperaturas; pero a veces las caracteristicas de ambos
Los hongos se diferencian, identifican y clasifican por la es- cultivos son diferentes, 10 que tiene gran interes diagn6stico.
tructura, mecanismo de formacion y elementos formadares Can respecto al pH, en el laboratorio, los hongos pueden
de las esporas; de ahi el interes de su estudio. desarrollarse entre 4,5 y 8. Ciertas especies son capaces in-
Ademas de crecer par esporas a crecimiento vegetativo cluso de crecer a pH 0,2, gracias a su capacidad de rebajar
de las hifas, algunas especies de hongos se desarroUan tras rapidamente la concentraci6n de hidrogeniones del media.
simple separacion de una parte del miceIia y reproduecion Los hongas son aerobios, es decir, necesitan el oxigeno
'posterior porgemaci6n, como las levaduras; este tipo de como aceptor final de hidrogeniones en el proceso respira-
celulas se llaman oidio~ torio. Sin embargo, existen algunas excepciones de especies
Algunas especies de hongas son dimorfos, es decir, pue- que pueden obtener energia de procesos fermentativos a
den existir en forma de levadura y pluricelulares. Asi, cier- que son fermentativas estrictas al carecer de alguno a de to-
tos hongos patogenos se encuentran libres en la'naturaleza dos los citocromos que intervienen en la cadena respirato-
en forma micelial y aparecen en los tejidos humanos a ria; ademas, otras especies pueden utilizar nitratos como
cuando se incuban a 37°C en forma de levadura (p. ej., His- aceptores de electrones. Pero en ningun caso, el oxigeno es
toplasma, Blastomyces, etc.). letal para estas especies, como ocurre en las bacterias anae-
robias estrictas (p. ej., Clostridium).
,
Los hongos como seres heterotrofos (no son capaces de
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sintetizar hidrocarbonados can ayuda de la luz) necesitan
en los medias de cultivo un azucar como fuente de carbona
y una i?eptona~olllo fuente de nitr6geno; el pH suele ajus-
tarse ligeramente acido, y no debe faltar cierto grado de hu-
medad. La temperatura se usa como caracter diferencial.
Esferica Cilindrica Poliedrica
Las colonias que crecen en los medias solidos se denomi-
Oval Falcifarme
nan tala y en los hongos levaduriformes son similares a co-
lonias bacterianas y en los filamentosos tienen un aspecto
algodonoso a piloso, mas a menos grande y coloreado a no.
Can respecto a otros agentes fisicos y quimicos, los hon-
gas son sensibles s610 a los metodos de esterilizaci6n de las
bacterias. Entre las sustancias quimicas son fungicidas el
yodo y los yodoforos (v. cap. 11 y tabla 11-3).
Acicular Verrugosa Espinosa Lisa Fabeada
La cicloheximida inhibe una gran cantidad de hongos,
pero no los dermatofitos, par 10 que se afiade a los medias
Fig. 69-3. Formas y superficie de las esporas asexuales. de cultivo selectivos para dichos agentes.
Micologia general 749
Asexual
Gemaci6n
Esporulaci6n-germinaci6n
Talosporas
Artrosporas
Fig. 69-4. Forma unicelular de levadura con sus cicatrices de
Blastosporas
nacimiento (c6ncava) y gemaci6n (convexa).
Clamidiosporas
Estructuras especializadas
Esporangiosporas
Se denomina estadoj!JlPE:lrfE:lct.o, mientras que los que po-
Conidios
Aleuriosporas
seen esporulad6n -sexual se Haman hongos perfectos.
Fialosporas Puede ser de tres tipos: gemaci6n, esporulaci6n y frag-
Fragmentaci6n
mentaci6n: .... .
Sexual
Ascosporas
Zigosporas Gemaci6n
Oosporas
Basidiosporas Consiste en la formaci6n de una yema en un punto de la
celula madre; a medida que la nueva celula hija aumenta de
Parasexual
tamafto, se separa de la madre y da lugar posteriormente a
nuevas hijas por el mismo mecanismo. En el punto de ge-
maci6n de la celula madre se produce la cicatriz de gema-
REPRODUCCION ci6n convexa y en el punto de origen de la yema, la cicatriz
de crecimiento, que es c6ncava (fig. 69-4).
La reproduc~i6n en los hongos puede ser as.exu(il, sexual
o para'sexual, si bien en muchos casos se comparten varios
mecanismos (tabla 69-1). Esporulaci6n-germinaci6n
§
8
D
c
1. Las talosporas pueden ser de tres tipos: Las artrosporas lizadas, y se distinguen una vesicula, ramas, pequenas pira-
son esporas internas (fig. 69-5 A) que surgen por segmenta- mides 0 metulas, esterigmas, etc. La conidia terminal es la
ci6n de las hifas, tras dar lugar a celulas esporales rectan- primera formada, y aparecen las otras entre ella y las ante-
gulares, de pared gruesa. Las blastosporas se produeen por riares. Si la espora no se separa por abstricci6n (conidia),
gemaci6n; las yemas se alargan y no se separan formando sino par rotura de un septo, se denomina aleuriospara. Las
una red ramificada (fig. 69-5 B). Son tipicas de las levaduras, conidias y aleuriosporas segun su tamano y segun que sean
y los brotes sucesivos originan formas similares a las hifas, uni 0 pluricelulares se clasifican en macroconidias, micro-
llamadas pseudohifas y que dan lugar a pseudomicelios. Las conidias, macroaleuriosparas y microaleuriosporas. Las mi-
c1arnidiosporas son esporas internas que aumentan de tama- croconidias, unicelulares y pequenas, pueden ser redondas,
no y espesor con respeeto a las hifas y se rodean de una ovales, piriformes, etc. Las macroconidias, pluricelulares,
gruesa pared (fig. 69-5 C); pueden ser terminales, intercala- suelen estar divididas por tabiques transversales y longitu-
res 0 laterales; son tambien elementos de resistencia. dinales a ser mureiformes. Otras veces, la estructura espe-
2. Entre las esporas que nacen en estructuras especiali- cializada tiene forma de vasa (phialide), par cuyo extremo
zadas se encuentran las esporangiosporas que se forman distal salen las fialosparas (fig. 69-7 A). La forma y disposi-
dentro de una estructura sacular (esporangio) en los extre- ci6n de las conidias son caracteristicas de cada especie de-
mos de hifas no tabicadas (fig. 69-5 D), 0 ramas especiali- terminada (fig. 69-8); las clamidiosporas tienen capacidad de
zadas llamadas esporangi6foros. Las conidias son esporas resistir condiciones adversas y germinar cuando se situen
que surgen de las hifas por gemaci6n y se liberan de elias en un ambiente favorable. Las artrasparas y conidias esti-
por abstricci6n; pueden surgir de una hifa cualquiera, y se mulan la diseminaci6n aerea de los hongos, ya que son dis-
llaman sesiles 0 laterales, 0 de ramas especializadas, llama- persadas por el aire, al desprenderse del micelio.
das conidi6foros (fig. 69-6). Estas pueden estar muy especia-
Fragmentaci6n
A B
Las hifas pueden fragmentarse, y cada fragmento, tras
creclffiiento y regeneraci6n, da una nueva colonia. Este me-
canismo se usa en los subcultivos de laboratorio (figu-
ra 69-7 B).
Reproduccion sexual
Oosporas
B
Son producidas par la fusion de dos gametos desiguales,
masculino y mas pequeno (anteridio) y femenino (oogonio)
(fig. 69-9 C).
Basidiosporas
Son esparas, generalmente en numero de cuatro, que sur-
gen por la union de dos nucleos de una hifa, en una zona
que se dilata y se denomina basidio 0 celula circular; los
nucleos haploides se proyectan hacia fuera, adquieren cito-
plasma y forman las basidiosporas (fig. 69-10). Son tipicos
de las setas y hongos de los arboles.
Reproducci6n parasexual
Es un mecanismo raro, en el que las hifas se unen sin fu-
sion nuclear posterior y da lugar a un heterocarion de nu-
cleos haploides. En algunas ocasiones pueden conjugarse
los nucleos y aparece un nucleo diploide heterozigotico. El
hecho comprobado por primera vez en Aspergillus nidulans
demuestra que la recombinacion genetica puede existir sin
Fig. 69-8. Otras estructuras vegetativas en las hifas. A) Micelia utilizar las celulas sexuales.
en raqueta. B) Hifa terminal en candelabra (T. schaenleinii). C) Hifa
peridial. D) Organas nadulares y en espiral a hifas enralladas
(T. rnentagrophytes). CLASIFICACION
El reino de los hongos (Fungi] se clasifica en dos grandes
formas sexuadas de aquellos, 10 que ha dado lugar a una grupos: Myxomycota, en el que no se encuentran patogenos
reestructuracion taxonomica. Par esto, muchos hongos pato- humanos, y Eumycota, en el que se distinguen cuatro sub-
genos poseen dos nombres, uno el nombre imperfecto que grupos por la formacion de esporas sexuales y que son de
fue el primero descrito y otro el nombre perfecto. Asi, Tri- interes patogeno:
chophyton mentagrophytes es el estado asexual de Arthro-
derma benhamiae (tabla 69-2).
En esta reproduccion, un nucleo haploide de una celula Zygomycotina
donante 0 macho, que se 'encuentra en el anteridio, PElnetra Son hongos filamentosos no tabicados (cenociticos y mul-
en el citoplasma de una receptora 0 hembra, que se'e~cuen tinucleados), que se reproducen por esporas sexuales del
tra-e-~ el ascogonio. Ambos nucleos se fusionan farmando tipo zigosporas y oosporas. Son duros y de color negro y,
una celula diploide (zigoto), que par division meiotica da lu- cuando maduran, dan lugar en la parte terminal de las' hifas
gar a cuatro haploides; .~stos que se rodean de una gruesa aereas a esporangio, esporangi6foros y esparangiosporas in-
C'iiDierfil constituiran las esporas. Cuando los gametos pro- moviles. Entre ellos se encuentran especies de hongos Mu-
·ceGen del mismo micelio, se habla de homotalia, y si son de cor y Rhizopus, productores de ficomicosis, ficomicosis sub-
diferentes, se habla de heterotalia, y pueden surgir a veces cutanea y rinoficomicosis. Para algunos autores estos hon-
fenomenos de incompatibilidad. gos se encontrarian en el grupo de los Phycomycetes.
Los principales tipos de esporas sexuales son:
Ascomycotina
Ascosporas
Se caracterizan por micelios septados y ascosporas
Son el resultado de la union de dos hifas; la pared celular sexuales, y sus esporas asexuadas son del tipo conidia. La
entre ellas desaparece, ocurre la fecundacion y se forman migracion nuclear a 10 largo de las hifas es posible par la
4-8 esporas dentro de un saco 0 asco, encerrado a su vez en existencia de unos agujeros 0 anchos poros en los septos
el peritecio (formacion pirifarme que alberga ascos con intercelulares. Existen hongos levaduriformes en esta sub-
esporas que se liberan por un ostiolo u orincio apical) 0 en division. Entre ellos se encuentran los generos Penicillium y
el c1eistotecio (formacion cerrada que contiene sacos con es- Aspergillus, y el estado perfecto de patogenos humanos tan
paras, que solo se liberan al romperse aquel) (figs. 69-9 D, importantes como Blastomyces, Histoplasma, Trichophyton,
E y F). Microsporum y Candida.
Zigosporas Basidiomycotina
Son producidas por la fusion de gametos de apariencia simi- Estan caracterizados por un micelio septado y producci6n
lar, formados en los extremos de las hifas (fig. 69-9 A y B): de basidiosporas sexuales. Los tabiques 0 septos en los Ba-
752 Micologia
Tabla 69-2. Principales enfermedades por hongos en el hombre y sus agentes productores
·.~
neros y especies que se diferencian par el conidi6foro, las
celulas conidi6genas y las conidias. Los principales hongos
pat6genos se recogen en la tabla 69-2, con la enfermedad
( i...• :.•. •.·. .: . .• •. •. .• . . . ... . '
.
que producen y el estado perfecto, en los que se conoce.
~ ~~ . .
~~~
----
---
E
\ ACCION PATOGENA
F Cuatro son los mecanismos descritos, por los que los hon-
gos pueden afectar al hombre.
Micetismos 0 envenenamientos
Ocurren por la ingesti6n de setas venenosas.
inhibe el crecimiento de Penicillium, Aspergillus, Mucor, etc., venosa e incluso intracerebral (Cryptococcus), mientras que,
sin afectar los patogenos, con excepcion, muy importante, en las superficiales, la inoculacion se realiza por escarifica-
de C. neoformans, A. fumigatus, M. apiospermum y C. tropi- cion en la piel, previo rasurado.
calis. Tambien pueden aiiadirse fungicidina, verde brill ante 0
violeta de genciana. En terminos generales, para dermatofi-
tos se utiliza el agar-Sabouraud con antibioticos (el mas uti- Indirecto
lizado es el agar-Sabouraud-cicloheximida-cloranfenicol) y
para el resto de los hongos, una placa de Sabouraud simple La demostracion de anticuerpos circulantes no posee
y otra de agar-sangre. gran valor, aparte los problemas de purificacion y diferen-
La mayoria de los hongos patogenos crecen lentamente, y ciacion de antigenos. Existen preparados a partir de Histo-
se necesitan de 4 a 6 semanas de incubacion de los medios. plasma, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Sporothrix, As-
La morfologia de las colonias depende del tipo de medio de pergillus, Cryptococcus, Para coccidioides, etc., para reaccio-
cultivo. Los medios se incuban a 25°c' pero no olvidemos nes de gelprecipitacion, aglutinacion, latex, fijacion del
que los hongos dimorficos crecen como levaduriformes a 37°C complemento, inmunoelectroforesis y ELISA. Las tecnicas
Y como filamentosos a 25°C (Histoplasma, Blastomyces, de inmunofluorescencia son de interes en algunas micosis
etc.). Algunas especies de Candida y Trichophyton crecen profundas. Resulta mas importante la demostracion de hi-
mejor a 37°C que a 25°C. persensibilidad celular mediante reacciones intradermicas,
Una vez aparecidas las colonias, se estudiara su morfolo- como las existentes frente a la tricofitina, histoplasmina,
gia (superficie, borde, color y presencia de pliegues), color y coccidioidina, candidina, etc. Estos tests pueden servir no
consistencia, y se observara el color de su reverso. Una por- solo para el diagnostico de la infeccion por hongos, sino
cion de aquellas se resiembra en otra placa nueva y otra se tambien con fin pronostico y epidemiologico.
estudiara entre porta y cubre, para comprobar al microsco-
pia las hifas, esporos y demas elementos morfologicos. Para
la mayoria de los dermatofitos son muy utilizados tambien TRATAMIENTO
los microcultivos en porta, que permiten acelerar el diag-
nostico. Los medios de cultivo a base de arroz, maiz, patata, Los quimioterapicos antifungicos mas importantes son
tomate, etc. son muy utilizados para estimular la esporula- los siguientes:
cion.
Griseofulvina
Identificaci6n
Esta producida por Penicillium griseofulvum; es muy efec-
Por los caracteres macroscopicos de las colonias y la de- tiva para los dermatofitos por via oral. Es fungistatico y ac-
mostracion microscopica de los organos fructiferos, esporas, tua acumulandose en la queratina en formacion y no sobre
conidias, etc., se realizara la identificacion de la especie ais- las zonas queratinizadas infectadas; por esto debe ir acom-
lada. paiiada de corte del pelo y lavado de las lesiones para des-
Las actividades metabolicas son poco utilizadas en el prender aquellas, y, ademas, utilizarse de 3 a 12 semanas
diagnostico de las micosis, a excepcion de la diferenciacion segun el agente causal y la localizacion. La dosis usual es
de especies del genero Candida. En los dermatofitos se em- de 25 mg/kg, repartidos en 2 a 4 tomas, y es poco taxica.
plearim los tests nutricionales, segun los cuales se distin-
guen las especies por la utilizacion 0 no de fuentes de car-
bono y de nitrogeno, asi como la capacidad de hidrolizar la Derivados imidazolicos
urea, caseina, almidon, gelatina y tirosina. EI auxonograma
(sustancias que son capaces de asimilarse) y el zimograma EI miconazol, econazol, isoconazol, el clotrimazol y el ke-
(estudio del poder fermentativo) son de gran utilidad en toconazol poseen un amplio espectro antifungico de aplica-
Candida. cion local y son utiles tanto en dermatofitos como en candi-
Hoy dia existen comercializadas galerias de medios de diasis y micosis profundas.
cultivo para el diagnostico diferencial de levaduras (Candi-
da sp., Torulopsis, Cryptococcus, Rhodotorula, Trichosporon
y Geotrichum), asi como auxonogramas que confirman la Derivados polienicos
identificacion del hongo levaduriforme aislado. La anfotericina B, producida por Streptomyces nodosus,
es un antibiotico polienico, de uso en micosis sistemicas y
EI estudio histopatologico de las lesiones causadas por subcutaneas. Por su escasa absorcion digestiva se usa en
hongos profundos es de gran valor diagnostico en muchos inyeccion intravenosa (lenta y a dosis progresiva) y es toxi-
de los casos. ca para los hematies y celulas renales. Esta indicada en sep-
sis y meningitis por Candida y en las micosis profundas
(v. cap. 71).
Inoculaci6n experimental
Zoofilico AI-Doory, Y.: Laboratory Medical Mycology. Lea & Febiger, Phila-
delphia, 1980.
Casal, M.: Gutierrez J., y Clemente. J.: Actividad in vitro de framice-
Se trata de dermatofitos que habitan en los animales, tina y neomicina frente al genero Prototheca. Enf. Inf., 3, 115.-117.
donde pueden ser endemicos y contaminar al hombre que 1983.
se pone en contacto con ellos. El gato es el animal que mas Conant. N. F.: Smith. D. T.: Baker, R. D.. Y Callaway, J. L: Micologia.
micosis de este tipo transmite, seguido del perro, b6vidos, 3.' ed. Interamericana, Mexico. 1972.
Dulanto, F.: Dermatologia medico-quirurgica. tomos I y II. AneI.
6vidos, equidos, suinos, aves, conejos, roedores silvestres, Granada, 1982.
etc. Las especies de hongos implicadas son de los generos Emmons, C. W.; Binford. C. H.: Utz, J. P.. Y Kwon-Chung. K. J.: Me-
Trichophyton y Microsporum (p. ej., M. canis). dical Mycology. Lea & Febiger, Philadelphia. 1977.
758 Micologia
Lehrer, R. I.; Howard, D. H.; Sypherd, P. S.; Edwards, J. K; SegaL G., Rippon, J. W.: Medical Mycology. The pathogenic fungi and the pa-
y Winston, D. J.: Mucormycosis. Ann. Intern. Med., 93, 93-108, thogenic actinomycetes, 2.' ed. W. B. Saunders, Philadelphia,
1980. 1982.
Pena, J.: Micologia clinica. Ciencia, Madrid, 1983. Zapater, R. C.: Micologia medica. EI Ateneo, Buenos Aires, 1981.
Capitulo 70
Se denominan micosis superficiales aquellas que afectan racteristica (p. ej., querion). Aunque cualquier especie pue-
las capas mas externas de la epidermis y el pelo. Tienen de dar lugar a las lesiones, existen ciertas preferencias de
mayor importancia las micosis externas cutaneas, que afec- localizaci6n, que se recogen en la tabla 70-1. Pueden afectar
tan toda la epidermis, pelos 0 lilias y se conocen como der- regiones pilosas, piellampina 0 unas.
matofitosis 0 tinas.
Pelos
TINAS
Las infecciones en el .<;,l,I,erO cabelludo (tinea capitisJ-f;Q-
Las micosis cutaneas. () tinas son lesiones callslldllspor mienzan por la capac6rnea del epitelio, desde donde se ex-
hongos qUe afect!!ri-JQii~]rd9squ~rat~d~'-[pi~i,-'p~los y Hendim a los foliculos pilosos. Las hifas ~fLi.Ilyaden ei
linas), sin invadir zonas mas profll.ndas. Tres~eneros prin- pelo y desde aqui crecen hacia el area de queratogenesis. El
cipalesson los-causante's: EpidermophyioI1;'Mlcrosporum y pelo continua su crecimiento y lashifas se rompen en lar-
Tri~bQQbY!()nJ incluidos claslcamente'delltro d.e ·Ios-h()~Z().s gas cadenasde artrosporas, en unas especies euel interior
imperfectos (Deuteromycotina), aunque en algunas especies del pelo (endothrix), peromas frecllentl:lrn8nte enel exterior,
'S'eli'ilde~;strado ya su estado perfecto, dentro de Ascomy- es decir, fodeandolo (ectothrix). A las 2-3 semanas, el pe10
cotina. Estos dermatofitos son de distribuci6n mundial, aun- .~eb2lit!l~(J, .s.e.l()mP8 dejando un punto negro en el interior
que existen variaciones regionales y otras en relaci6n con deT roIiculo (infecciones endothrix) 0 una vaina de 2-3 mm
la fuente de infecci6n animal, humana 0 telurica. de color grisaceo en la zona proximal del pelo, que no es
otra cosa que las esporas que 10 envuelven (ectothrix).
En todo caso, aparecen una 0 varias zonas de alopecia
Clinica (fig. 70-1) secas y'-aHusas, pero pueden ir acompanadas de
eritema, edema 0 formaci6n de vesiculas; si esto ocurre y
Las dermatofitosis 0 tinas se denominan clinicamente por las lesiones se vuelven humedas 0 muy inflamatorias, se
su localizaci6n en el cuerpo humano 0 por alguna lesi6n ca- habla de querion (del griego, panal), como sucede en las in-
Tinea capitis Cuero cabelludo Lesiones circulares con pelos cortos y M. audouinii, M. canis, M. gypseum,
rotos en su interior T. tonsumns, T. violaceum
Tinea favica Cuero cabelluda Tipicas cazoletas favicas y gran reacci6n T. schoenleinii
inflamatoria
Tinea barbae Pelas de la barba Lesiones rojizas y edematosas T. mentagrophytes, T. rubrum,
T. verrucosum y T. violaceum
Tinea corporis Zonas lampiiias Lesiones circulares rojizas y crecientes T. rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsumns
«<tiiia circinada») M. canis, M. gypseum, M. audouinii
Tinea cruris Ingles Lesi6n pruriginosa. rojiza y creciente T. rubrum, T. mentagrophytes, E, floccosum
Tinea pedis Espacios interdigitales Prurito, eritema, fisuras y vesiculas T. rubrum, T. mentagrophytes
del pie «<pie de alleta») (var. interdigitale), Microsporum spp.,
E. floccosum
Tinea imbricata Zonas lampiiias Lesiones concentricas crecientes T. concentricum, exclusivamente
Tinea unguium Uiias Uiias deslustradas y friables, y T. rubrum, T. mentagrophytes
onicomicosis (var. interdigitale)
759
760 Micologia
Fig. 70-1. Area de alopecia por tina. Fig. 70-2. Querion de Celso.
fecciones por T. verrucosum y T. mentagrophytes var. granu- cocos plOgenos; en ellas se aislan los hongos productores,
lare (fig. 70-2). En ningun caso va acompanado de fiebre, principalmente del genero Trichophyton.
adenopatias 0 alteraciones del estado general.
Las tinas tonsurantes microsporicas curanaJ Uegllr los ni-
nos a la pubertad, y es cara~teristica la fluorescencia que Piel
presentan los pelos parasitados a la luz de Wood (v. mas
adelante); la parasitacion se encuentra a los 2-6 mm de la Cuando la piel lampina se afecta, el hongo se expande ra-
emergencia del foliculo, menos en M. canis. En las tinas tri- dialmente por la capa c6rnea del epitelio queratinizado.
cofiticas y dentro de las areas lesionadas, se conservan pe- Aparece, asi, una lesi6n anular, con una zona clara y esca-
los, al parecer, sanos, con una tipica forma en S 0 Z; el pelo mosa en el centro y otra rodeandola, con un borde rojizo en
tricofitico se quiebra al ras de su emergencia del orificio fo- continuo avance (herpes circinado). La reaccion inflamatoria
licular. Las «tinas del lanugo», es decir, de los pelos de las del tejido subyacente es minima, aunque pueden aparecer
regiones lampinas, estan producidas casi siempre por Tri- eritema, irritaci6n, edema e incluso vesiculas. En las cepas
chophyton 0 M. canis. de procedencia animal 0 en casos de infeccion bacteriana
La tina favica se caracteriza por atacar con mayor fre- secundaria, aparecen reacciones exageradas, incluso con
cuencia a individuos adultos, y si ataca a los ninos, no cura pustulas y ulceraciones. En la zona central no suelen obser-
al llegar a la pubertad. Producida por T. schoenleinii, da lu- varse hifas, ya que estas se rompieron en artrosporas; la
gar a unas manchas con escamas amarillentas formadas por toma se hara, por tanto, de la parte periferica. Una variedad
la agregacion de multiples lesiones llamadas «cazoletas fa- clinica es la tina folicular granulomatosa que aparece en las
vicas»: elevaciones redondeadas concentradas en un pelo, piernas de mujeres j6venes, relacionada con la practica del
con caracteristico olor a heces de raton; las cazoletas se vi- rasurado y causada por T. rubrum.
sualizan principalmente en los bordes de la lesion. El pelo La tinea imbricata 0 tropical es una lesion circinada, que
parasitado presenta zonas claras, como de aire en su inte- puede volverse irregular 0 serpiginosa, y esta causada por
rior, y da una fluorescencia verdeamarillenta a la luz de T. concentricum. Se caracteriza por la presencia de anillos
Wood. Las lesiones llevan a una alopecia cicatrizal perma- dispuestos concentricamente en placas papuloescamosas. Es
nente. caracteristica de las zonas tropicales del sur de Asia, Ame-
La tinea barbae 0 sicosis de la barba es una foliculitis de rica Central y Sudamerica.
la barba y otras areas de la cara, con un alto componente in- La tinea cruris es una dermatofitosis pruriginosa, que
flamatorio, que causa pustulas parecidas a las lesiones por aparece en las ingles, perine y region perianal. La lesion es
Hongos productores de micosis superficiales y cutaneas 761
Fig. 70-4. Onixis tricofitica par T. rubrum del dedo media. mana
derecha, aumentado de tamano. (Par cortesia del Dr. M. Pereira.)
Etiologia
Trichophyton
Urias T. ajelloi (Arthroderma uncinatum)
T. equinum
La tinea ungium esta favorecida por fen6menos mecani- T. gaIlinae
cos de compresi6n y por otras micosis previas de la piel T. megninii
cercana. Comienza la lesi6n par la lamina ungueal interna y T. mentagrophytes*
media, y termina al final por romper la totalidad de la una. (Arthroderma vanbreuseghemii)
(Arthraderma benhamiae)
Esta se vuelve friable, irregular, deslustrada y gruesa e
T. rubrum*
incluso presenta cambios de coloraci6n (amarillenta) T. schoenleinii
(fig. 70-4). Producida par especies de Trichophyton (T. rubrum, T. tonsumns
principalmente), suele cursar sin perionixis. Se asocia con T. verrucosum *
frecuencia al pie de atleta. T. violaceum*
En el curso de las dermatofitosis, los individuos pueden
Las especies seiialadas can asterisco causan en su totalidad mas del 90 %
volverse hipersensibles a los antigenos fungicos y desarro- de las dermatofitosis en nuestro media. Entre parEmtesis se indican los es-
Har cuadros clinicos a distancia de la lesi6n inicial, conod- tados sexuales perfectos encontrados (AscomycoUna).
762 Micologia
~
B
En los pelos se identifica el hongo como una vaina de pe-
quenas esporas alrededor del tallo (ectothrix). En las prepa-
raciones tenidas se ve que el micelio intrapilar se detiene
c antes de llegar al bulbo y forma una franja de filamentos fi-
nos. 0 franja de Adamson. muy caracteristica. Los cultivos
desarrollan un micelio aereo algodonoso 0 pulverulento. de
color blanco a pardo. Las macroaleurias (fig. 70-6). que se
forman al final de las hifas. son caracteristicas: alargadas,
fusiformes u ovales. de 2 a 12 celdas. con una pared doble
mas 0 menos gruesa y espinosa; el tamano oscila de 40 a
150 11m de longitud. Las microaleurias en maza. piriformes,
unicelulares y de 3 a 6 11m nacen sesiles de las hifas 0 sobre
F cortos esterigmas; son poco numerosas y no sirven para la
diferenciaci6n de especies. Tambien aparecen hifas en ra-
queta y en peine. cuerpos nodulares y en espiral, y clami-
diosporas. El genero Nannizzia se caracteriza porque las hi-
fas peridiales aparecen alrededor de los cuerpos de fructifi-
caci6n sexual (gimnotecios) (fig. 70-8). Los caracteres de las
H principales especies son:
Fig. 70-8. Hifas peridiales de N. incurvata. (Por cortesia del Dr. Fig. 70-10. Macronidias de M. gypseum. (Por cortesia del Dr. M.
M. Pereiro.) Pereiro.)
Fig. 70-11. Colonia de T. mentagrophytes. (Par cartesia del Dr. Fig. 70-14. Micronidias de T. rllbrllm var. vellosn. [Por corlesia
Gonzalez Lama.) del Dr. M. Pereiro.)
Ectothrix Endothrix
les (P. orbiculare) tambiEm fluorescen por este metodo. Las Cultivos e identificacion. Como indicamos en el capitulo
sustancias responsables de la fluorescencia son pteridinas anterior, el medio mas utilizado es el agar-Sabouraud-
(pirimidina 4-5. piracina 2-3). cicloheximida, con adici6n de antibi6ticos (p. ej., cloranfe-
nicoll, que contiene peptona como fuente proteica y glucosa
Examen directo. Las escamas 0 pelos de las lesiones de- como hidrocarbonada. El medio en tubos inclinados 0 piacas
ben tratarse con sustancias que vuelvan transparente la se sembrara con sumo cuidado para evitar contaminaciones,
queratina de las celulas y permitan asi visualizar el hongo. y se colocara a 25-28 °C y, en ocasiones, a 37°C (Trichophy-
Se puede utilizar la potasa al 10-40 %. clorolactofenol simple ton spp.).
o salicilado, lactofenol con azul de algod6n, antiformina, di- Pueden usarse medios denominados naturales, como los
metilsulf6xido, etc. Con cualquiera de las tecnicas es nece- compuestos de fragmentos de patata, zanahoria, grana de
sarin calentar suavemente la preparaci6n entre porta y ~1I cereales (arroz, trigo, centeno) 0 preparados con un coci-
bre para no alterar la morfologia de los hongos 0 producir miento de harina, cereales y agar. Se usan porque en ellos
artefactos. La visualizaci6n, inmediata y a los 20 minutos, al los dermatofitos dan con mayor constancia y riqueza las
microscopio 6ptico 0 de contraste de fases, permitira com- aleurias; por otra parte, M. audouinii no crece en medio de
probar las hifas ramificadas, tabicadas 0 hialinas y las ar- arroz, a diferencia de M.' canis.
trosporas, que deben diferenciarse de dep6sitos de coleste- Para que la colonia adquiera su maximo desarrollo y ca-
rina, fibras elasticas 0 celulas c6rneas. La parasitaci6n en el racteristicas, es aconsejable la siembra en placas Petri
pelo y las diferencias entre las especies se recogen en la ta- (figs. 70-11, 70-13 Y 70-17); adquieren su maximo desarrollo
bla 70-3 y figura 70-5. Pueden usarse tecnicas de fluores- hacia los 10 dias en los hongos de crecimiento rapido, y de 1 a
cencia, tiiiendo las preparaciones con naranja de acridina al 2 meses en los de crecimiento lento. Entonces se dice que la
10 % en potasa. colonia esta «madura» y sus dimensiones, a temperatura y
En las dermatofitosis, el examen directo no permite esta- medio constantes, suelen ser iguales. Es necesario observar
blecer un diagn6stico especifico; 10 linico que comprueba es la textura (membranosa, si no hay micelio aereo y los fila-
que se trata de un dermatofito 0 una levadura, observando mentos s610 aparecen en la periferia; filamentosa, con abun-
la presencia de hifas y de esporas, y si estas en las parasita- dante micelio aereo, y pulverulento-granular, sin micelio
ciones del pelo 10 hacen fuera 0 dentro de el. Para deter- aereo y abundante producci6n de conidias), la presencia a
minar la especie causante, es imprescindible el cultivo. no de pliegues radiados, el color, el borde y el aspecto del
reverso, con pigmento en la colonia 0 difusible al media.
Este color puede ser igual que el del anverso (E. floccosum)
o diferente (T. megninii).
Al estudio microsc6pico podemos comprobar los siguien-
tes datos:
Desde un punta de vista epidemiol6gico, las especies de Estas especies dan cuadros esporadicos de tinas a peque-
dermatofitos pueden ser antropofilicas, zoofilicas y geofili- nas epidemias de tipo familiar, alrededor del foco animal
cas, segun su arigen. causal.
768 Micologia
Geofilieas Local
Son dermatofitos que forman parte de la flora saprofita En las afecciones del pelo es conveniente su corte repeti-
del suelo, y atacan aqui los restos de queratina existentes do y el lavado diario con jab6n acido 0 detergente. Es im-
procedentes de escamas, pelos y plumas. La unica especie prescindible un gorro de tela.
pat6gena para el hombre es M. gypseum, que es cosmopolita Las curas locales con pinceladas de acido salicilico, alco-
y esta en continuo aumento; tambien afecta a los animales hol yodado salicilido, acido undecilenico 0 sus sales, y po-
salvajes y domesticos (perros y caballos). mada de Whitfield (acido sacilico y benzoico con vaselina)
Por otra parte, el suelo es reservorio de especies antropo- siguen teniendo interes.
filicas y zoofilicas, pues se ha comprobado, por ejemplo, que Los derivados imidaz6licos (nitrato de miconazol 0 eco-
las escamas parasitadas por T. rubrum pueden mantener su nazol, clotrimazol 0 isoconazol) por via local presentan el
virulencia en aquel durante 7 meses. interes de ser activos tambien sobre las afecciones por leva-
duras. El ketoconazol, por via digestiva, parece de mayor
eficacia.
Gtros faetores epidemiol6gicos El uso del talio para mantener secos los espacios interdi-
gitales y llevar calzado abierto 0 sandalias son medidas que
Edad. En los lactantes es tipica la «dermatitis de los pa- hay que tomar en el tratamiento de los enfermos de tinea
nales» y en los ninos mayores hasta la pubertad 10 son las pedis.
tinas tricofiticas y microsp6ricas del cuero cabelludo, que
curan solas al llegar aquella, al parecer por el aumento de
los acidos grasos no saturados de la piel, que tiene lugar General
por causa hormonal a esa edad.
Las otras localizaciones son tipicas de la edad adulta. Se hace mediante griseofulvina, antibi6tico obtenido de
Penicillium griseofulvum y otras especies. Actua impregnan-
Sexo. Por razones profesionales 0 no, son mucho mas do las estructuras queratinizadas a medida que se van pro-
frecuentes en el sexo masculino. Sin embargo, T. rubrum da duciendo (fig. 70-16), por 10 que en el pelo queda una neta
lugar a una foliculitis en las piernas, tipica de las mujeres separaci6n entre la parte parasitada (distal) y la sana (proxi-
de pelo negro. mal). Es un fungistatico y no un fungicida, por 10 que el
mantenimiento de una concentraci6n suficiente en la quera-
Clima. La temperatura y humedad, tipicas de las zonas tina es importante y de ahi la necesidad de una terapia pro-
tropicales, favorecen las micosis de estos paises. Las regio- longada.
nes humedas 0 maceradas (sujetos obesos), con pH alcalino, Su uso es por via oral y, a ser posible, tras una comida
estan particularmente expuestas; asi como los pies de los grasa (p. ej., pan con mantequilla), pues se absorbe mejor.
individuos que frecuentan las pisciuas y las duchas colecti- Las dosis, en dos tomas diarias, varian con:
vas. En ellos, el pie de atleta se favorece por los calcetines
de nailon, calzados de suela de caucho, botas, etc. Ciertos 1. La edad: 250 mg/dia hasta los 5 anos; 0,5 g/dia de 5 a 12
habitos de areas tropicales, como el caminar descalzo, ha- anos, y 1 g/dia para adultos. Es suficiente la mitad de la do-
cen que los habitantes no padezcan nunca el pie de atleta. sis en las formas micronizadas.
2. El agente causal, pues en M. canis puede bastar una
Nivel socioeconomico. Las tinas del pelo van unidas a tanda de 3 semanas, mientras que en T. rubrum, T. tonsurans
un bajo nivel de desarrollo, nutrici6n, etc. Sin embargo, las y T. schoenleinii se pueden necesitar 6 a 8 semanas. En in-
localizaciones de piel y unas son indiferentes al nivel social fecciones par T. rubrum son de utilidad el miconazol y clo-
de la poblaci6n. trimazol. Si el componente inflamatorio es muy grande
(querion), se aconseja el uso de prednisolona u otro corti-
Profesion. El contacto con animales infectados favorece coide.
estos procesos. Asi, en matarifes, tratantes de ganado, vete- 3. La 10calizaci6n, pues 10 dias pueden ser suficientes
rinarios, etc., son frecuentes las afectaciones por T. menta- para una lesi6n en la cabeza, 3 semanas para la del pelo y
grophytes var. granulare (caballos, vacas, perros) 0 T. verru- meses para las de las unas. En este caso se vigilaran las po-
cosum (b6vidos). El contacto con animales de laboratorio sibles intolerancias: gastralgias, cefaleas, vertigo, etc.
(cobayos, ratas, ratones, conejos) 0 de peleteria (zorros,
chinchillas) favorece la parasitaci6n por T. mentagrophytes. Para dar por curada una tinea capitis, es necesario com-
probar que 2 tomas con 8 dias de intervalo dan un resultado
Viajes a zonas de alta endemicidad. Pueden dar lugar a mico16gico negativo.
cuadros dificiles de diagnosticar, cuando se vuelve a las zo- El ketoconazol. a dosis unica de 200-400 mg, administra-
nas de residencia habitual. do oralmente con la comida, es muy efectivo en dermatomi-
cosis y onicomicosis causadas por los generos estudiados.
Enfermedades previas. Cabe destacar diabetes, otras en-
docrinopatias, traumatismos, anomalias circulatorias, etc.
Profilaxis
MICOSIS SUPERFICIALES
Otras dos afecciones bacterianas dan cuadros similares Es una afeccion de la capa cornea, caracterizada por man-
a los de las micosis superficiales, por 10 que las citamos chas negras 0 parduscas localizadas en la palma de la mano,
aqui: eritrasma, producido por Corynebacterium minutissi- aunque no exclusivamente. Descrita en el continente ameri-
mun, y tricomicosis axilar, producida por Corynebacterium cano y con posterioridad en Europa, afecta principalmente a
tenuis. mujeres de menos de 20 aiios. Las lesiones son lisas, sin
bordes elevados, escamas, vesiculas ni senal de afectacion
Tina versicolor dermica.
El diagnostico se confirma por observacion en los raspa-
La mas frecuente de las epidermomicosis es una enfer- dos de las areas oscuras y visualizacion al microscopio tras
medad de la capa cornea del epitelio de la piel, que afecta anadir una gota de potasa al 10 %. En aquellas aparecim hi-
principalmente el tronco y provoca unas lesiones maculosas fas pigmentadas, ramificadas y tabicadas. El cultivo en
de color rojo pardusco, con descamacion marcada. Puede agar-Sabouraud-glucosa a temperatura ambiente durante
extenderse a los brazos y espalda (fig. 70-18). En la epoca varias semanas demuestra unas colonias negras y brillan-
estival se observa con frecuencia la variedad acromica [piti- tes, tipo levadura. En ellas, al microscopio aparecen blastos-
riasis alba). Las zonas afectadas fluorescen a la luz de poras de 5 /lm, a 10 largo de hifas oscuras; tambien se pro-
Wood. Es mas frecuente en jovenes y es cosmopolita y ducen conidias unitabicadas del tipo Cladosporium.
de climas calurosos y humedos. Existe una susceptibilidad El tratamiento es a base de azufre, acido salicilico 0 yodo,
particular de ciertas personas y aparece en relacion con a los que la afeccion responde facilmente.
terapeuticas corticoides.
El diagnostico se comprueba por:
Piedra
1. Signo de la unada (desprendimiento de escamas tras el
raspado con la una). Es una infeccion del pelo, caracterizada por la presencia
2. Observacion de las lesiones a la luz de Wood, con de unos nodulos duros, a 10 largo del talo del pelo; estos no-
fluorescencia verde amarillenta. dulos pueden ser microscopicos u observarse a simple vista.
3. Prueba de la cinta adhesiva, que se coloca sobre la le- La «piedra negra» producida por P. hortai es tipica de las re-
sion y con azul de metileno 0 no, se observa al microscopio, giones tropicales de America del Sur y da lugar a nodulos
comprobando las hifas en racimo. negros u oscuros del pelo del cuero cabelludo. «Piedra blan-
4. Observacion de escamas obtenidas de las lesiones y ca» producida par T. cutaneum aparece en Europa y Ameri-
colocadas entre porta y cubre con una gota de potasa al ca, en regiones de clima benigno, y da lugar a nodulos de
10 %. M. furfur se observa como racimos de formas redondas color pardo claro en los pelos de la barba y bigote.
(2 a 4 /lm), algunas en gemacion, y elementos de micelio, El diagnostico se realiza por estudios de los pelos enfer-
cortos y rectos. Deberan diferenciarse de las esporas de mos, con una gota de potasa al 10 % entre porta y cubre. Los
P. ovale, saprofito de la pial. nodulos de P. hortai estan firmemente adheridos y forma-
dos por hifas ramificadas y muy tabicadas; hay un gran nu-
El tratamiento de eleccion es el de sulfuro de selenio en mero de ascos can ascosporas en su interior. Los de T. cuto-
forma de champu, en dias alternos, durante varios meses. neum se desprenden mas facilmente y en ellos se observan
770 Micologia
hifas y blastosporas, sin ascos. En el cultivo en agar- confirma por la observacion entre porta y cubre del pelo
Sabouraud sin actidiona, en ambos hongos y a temperatura con adicion de una gota de potasa al 10 %. Se comprueba,
ambiente, aparecen unas colonias negras cerebriformes con asi, la existencia del nodulo, y en este unos bacilos finos y
hifas y clamidosporas (P. hortoi) 0 unas colonias cremosas cortos, que corresponden a Corynebacterium tenuis. La dife-
oscuras, tambiEm con hifas tabicadas con artrosporas de 3 rencia con infecciones por dermatofitos y piedra es sencilla.
por 6 Ilm (T. cutoneum). El tratamiento consiste en afeitado de la zona y terapeutica
Aparte el rasurado, en el tratamiento se utilizan lavados con pomadas de azufre 0 mercurio.
diarios con soluciones de mercurio 0 selenio.
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cana. Es tipica de los climas tropicales. El diagnostico se Ross, I. K.: Biology of the fungi. McGraw Hill, New York. 1979.
Capitulo 71
Entre las micosis sistemicas se incluyen la histoplasmo- pulmonares calcificadas, meses despues del contagio. La in-
sis, coccidioidomicosis, blastomicosis y paracoccidiomicosis. fecci6n primaria aguda aparece en el nino con un cuadro
Entre las subcutimeas destacan la esporotricosis, cromico- pseudogripal (<<fiebre del verano») poco caracteristico: fie-
sis, feomicosis, ficomicosis, rinosporidosis y lobomicosis bre, malestar, dolores musculares, disnea, perdida de peso,
(tablas 69-2 y 71-1). Estas micosis subcutaneas aparecen en tos, sudores, etc. En la radiografia aparecen adenopatias bi-
general tras la inoculacion de las esporas en la pie!, a dife- laterales hiliares y lesiones difusas y pequenas en ambos
rencia de las primeras que suelen transmitirse por inhala- pulmones, par 10 que se plantean problemas diferenciales
cion de estas. El tratamiento de estas micosis se cita conjun- con tuberculosis y cancer.
tamente al final del capitulo.
771
772 Micologia
Micosis sistemicas
Hongos patogenos
Histoplasmosis Histoplasma capsula tum Emmonsiella capsulata
Blastomicosis Blastomyces dermatitidis Ajellomyces dermatitidis
Paracoccidioidomicosis Pamcoccidioides bmsiliensis
Coccidioidomicosis Coccidioides immitis
Hongos oportunistas
(cap. 69)
Criptococosis Cryptococcus neoformans Filobasidiella neoformans
Aspergilosis Aspergillus spp.
Candidiasis sistemicas Candida spp.
Mucormicosis Mucor spp.. Rhizopus spp.
Micosis subcutaneas
Esporotricosis Spomthrix schenckii
Cromomicosis Phialophom spp., Fonsecaea spp.,
Cladosporium, spp.
Ficomicosis Mucor spp., Absidia spp., Basidiobolus, spp.
Conidiobolus spp.
Rinosporidiosis Rhinosporidium seeberi
Lobomicosis Loboo loboi
Feomicosis Cercospom spp., Phialophom spp.,
Maduromicosis Allescheria boydii, Madurella
pared es gruesa y pueden comprobarse algunas celulas hi- cion de PAS 0 Gridley, de 7-15 J..lm de diametro, que seme-
jas unidas a la madre, con tamanos variables. El nueleo ex- jan el Blastomyces dermatitidis.
centrico es bien visible. La tindon por anticuerpos fluores- El estado de ascomiceto (Emmonsiella capsulata) es hete-
centes puede ayudar a un diagnostico exacto. Debera esta- rotalico, y cuando cepas (+) y (-) se unen, dan lugar a cleis-
blecerse el diagnostico diferencial con Leishmania donovani. totecios con ascos caracteristicos de Gymnoascaceae.
El cultivo de material elinico puede realizarse en agar- El diagnostico indirecto se realiza por reacciones de fija-
sangre con antibioticos, agar-Sabouraud 0 agar alcalino de cion del complemento, inmunofluorescencia indirecta, gel-
Smith. Los cultivos se incuban a 25-30 °C y dan lugar a colo- precipitacion y aglutinacion de particulas sensibilizadas,
nias, primero, levaduriformes y, de 2 a 4 semanas despues, que demuestran la presencia y evolucion de los anticuer-
filamentosas, algodonosas y blanquecinas. En elIas apare- pos. A las 2-4 semanas aparecen titulos significativos supe-
cen tipicas macroaleuriosporas, de 8-16 J..lm, con pequenas riores a 1/32 en la primera de aquellas reacciones, que es la
proyecciones alrededor (fig. 71-1), Y microaleuriosporas, de mas usada, si bien existen reacciones cruzadas con otras
2-5 J..lm, lisas y piriformes (tabla 71-2). El paso a forma de micosis profundas. En geldifusion aparecen dos bandas de
levadura puede conseguirse anadiendo sangre 0 cisteina al precipitacion, la H (que indica histoplasmosis activa) y la M
medio BHI y colocando a 30-37 °C de incubacion. Enestos (que indica histoplasmosis antigua 0 haber realizado reac-
cultivos podemos comprobar la reproduccion por gemacion. ciones de histoplasmina).
Puede recurrirse a la inoculacion experimental en el raton La histoplasmina es una intradermorreaccion que sirve
blanco, en que se recupera el microorganismo de las lesio- para conocer el grade de infeccion reciente 0 no de una co-
nes, 0 en: el hamster por via intraperitoneal, que es muy lectividad. Asi, en areas endemicas, es positiva en el
sensible. 60-90 % de la poblacion sana. En las formas diseminadas y
H. capsula tum var. duboisii es indistinguible de H. capsu- graves se hace negativa (anergia).
latum en los cultivos por debajo de 25°C. En los tejidos y
cultivos a 35-37 °C da unas formas esfericas visibles por tin-
Epidemiologia
El hongo se encuentra en el suelo de ciertas areas, hume-
(~Gr.e'"
~~0~~· [~J
do, acido, calizo 0 marmoreo y con temperaturas elimaticas
medias entre 20 y 30°c' que retienen las esporas. Los paja-
ros y pollos, que no padecen la enfermedad por su alta tem-
peratura corporal, si llevan en sus alas las esporas, a una
......................•..~). temperatura 7 °C mas baja que la del cuerpo. En los excre-
'.•..•.• & mentos de estos animales, que son el verdadero reservorio
.·••. . .•. •·. de la enfermedad, se encuentran en enorme cantidad las
esporas. Gran cantidad de mamiferos se han hallado parasi-
A B
tados.
Fig. 71-1. Histoplasma capsula tum. A) MacrOfago con blastospo- La enfermedad es caracteristica del sudeste de Norte-
ras en su citoplasma. B] Cultivo a 20" de macro y microconidias. america (valles del Mississipi y Ohio) y Centroamerica,
Hongos productores de micosis sistemicas y subcutaneas 773
Tabla 71-2. Diferencias en los cultivos de las principales micosis producidas por bongos dim6rficos X
Histoplasma capsula tum Blastomyces dermatitidis P. brasiliensis
Diagnostico
OTRAS MICOSIS SISTEMICAS
La toma se realizara a partir de las lesiones cutaneas 0 ti- Y SUBCUTANEAS
sulares. Se efectuan tinciones de Gram 0 Giemsa, y pueden
observarse levaduras ovales, de 2-6 /lm; en los tejidos, las
Cromomicosis
formas de S. schenckii son mas alargadas como cigarros de
hasta 10 /lm 0 en forma de cuerpos asteroides.
La cromomicosis 0 dermatitis verrugosa es una infeccion
Los cultivos totalmente imprescindibles para el diagnos-
cronica de la piel, caracterizada par la formacion de nodu-
tieo se realizan en medios usuales a 37°C (colonias cremo-
los cutaneos verrugosos y papulomatosos y que estan pro-
sas a negras, formadas por levaduras gemantes de 2-5 /lm) 0
ducidos par diversos hongos dermatiaceos 0 pigmentados.
mejor a 25°C, en los que en 4 a 5 dias dan colonias glabro-
Los hongos se introducen par la piel de los miembros in-
sas mas 0 menos coloreadas, formadas por finas hifas de
feriores, mediante un traumatismo manifiesto 0 no, y tras
2 /lm de anchura y microaleuriosporas de 2-3 /lm, que
varios meses 0 anos, y dan primero una papula violacea y
nacen en racimos de conidiofaros 0 directamente de las hi-
posteriormente lesiones a 10 largo de los linfaticos superfi-
fas (fig. 71-4). La inoculacion experimental en roedares par
ciales de la zona. Son nodulos duros, mas 0 menos rojizos,
via intraperitoneal puede ayudar al diagnostico.
de aspecto de coliflor y no dolarosos; la infeccion se circuns-
Existe una variedad, S. schenckii var. luriei, con unos mi-
cribe a los tejidos cutaneo y subcutaneo.
croaleuriosporas mayores (10 /lm) y que en los tejidos da
Es una enfermedad de distribucion mundial, tipiea de las
celulas mas anchas, de 15-22 /lm de diametro.
zonas tropicales y subtropieales. en cuyo suelo, maderas y
Se pueden realizar estudios histopatologicos, que de-
vegetales en descomposicion se encuentra el hongo.
muestran granulomas inespecificos muy escasos en levadu-
El cuadro esta producido por diversos hongos pigmenta-
ras. Las reacciones serologicas de aglutinacion, latex, preci-
dos de color negro, entre los que se encuentran Phialopho-
pitacion, fluorescencia y fijacion del complemento sirven
m verrucosa, P. dermatitidis, Fonsacaea pedrosoi. F. compac-
para el diagnostico y control del tratamiento. La reaccion
tum y Cladosporium carrionii.
cutanea de hipersensibilidad se usa para conocer el grado
El diagnostico se realiza por la comprobacion de los hon-
de infeccion de la poblacion.
gos en los tejidos y exudados en forma de celulas redondas,
de 5 a 15 /lm de diametro. con gruesa pared y color marron
oscuro 0 negro, que se multiplican por septacion. En los teji-
dos aparece alrededor de estos racimos de celulas un gra-
nuloma de cuerpo extrano. Los cultivos en medios usuales y
a 25°C dan colonias marrones a negras, farmadas por mice-
lios y conidios, que permiten el diagnostico de genero y es-
pecie. Las fialides son caracteristicas del genero Phialopho-
m (fig. 69-7 A); los conidios en cadenas largas y ramificadas
se observan en Cladosporium y de farma muy variable en
Fonsecaea.
Ficomicosis
Los hongos productores pertenecen a generos muy varia- Tabla 71-3. Hongos involucrados en la etiologia
dos, entre los que destacan Mucor, Absidia, Rhizopus, Mor- de maduromicosis
tierella, Entomophothora spp., Basidiobolus y Conidiobolus. Monosporium apiospermum Phialophora jeanselmei
Todos elios pertenecen a la subdivisi6n Zygomycotina. EI (Allescheria boydii) Fusarium solanae
diagn6stico se realiza a partir de las lesiones y se comprue- Madurella mycetomii Aspergillus nidulans
ba en los cultivos en que a 37°C Y rapidamente crecen las Madurella grisea Aspergillus bouffardi
especies descritas que se diferencian por sus esporangi6fo- Cephalosporium falciforme Curvularia lunata
ros y esporangios (fig. 69-9). Cephalosporium recifei Curvularia geniculata
La ficomicosis subcutimea por Basidiobolus haptosporus Cephalosporium granulomatis Penicillium mycetogenum
es tipica de Africa y Asia tropicales, mientras que la rinofi- Pyrenochaeta ramerai ' Neotestudina rasatii
Leptosphaeria senegalensis Dreschlera spp.
comicosis producida por Conidiobolus coronatus aparece en
Africa, Asia y America, tambien en zonas tropicales.
Lobomicosis
Anfotericina B
La enfermedad de Lobo es una micosis subcutanea cr6ni-
ca de la piel, que cursa con tumoraciones fibrosas 0 queloi- Es un antibi6tico polienico (fig. 71-5) que se utiliza en cli-
des. Esta producida por Loboa loboi, que aparece en forma nica en suspensi6ncoloidal en suero glucosadoisot6nico y
de elementos de 10 J..Lm de diametro, con una gruesa pared desoxicolato s6dico. Actua sobre los esteroideslip6filos de
doble y unidos entre si en cadena 0 por puentes visibles, la membrana citoplasmica de los hongos. Su tratamiento
que unen unas celulas a otras. Nunca hasta el momenta ha debe ser hospitalario. Los viales con 50 mg se disuelven en
sido cultivado. el suero glucosado al 5 % y se introducen en 500 ml de sue-
Este cuadro es aut6ctono de ciertos estados del Brasil y ro, glucosado, controlando que el pH sea superior a 5 y que
de Surinam. no Ie de la luz.
La perfusi6n intravenosa se realizara lentamente y en do-
sis crecientes de 0,25 mg/kg el primer dia y se aumentara
Feomicosis 0,25 mg/kg por dia hasta un maximo de 1 mg/kg de peso y
dia.
Son enfermedades del tejido subcutaneo y visceras pro- Es el antibi6tico de primera elecci6n en histoplasmosis,
fundas, provocadas por mas de 16 especies de hongos hifo- coccidioidomicosis, paraccocidioidomicosis, blastomicosis,
micetos procedentes del suelo, en amplias regiones del esporotricosis, ficomicosis, rinosporidiosis, maduromicosis
mundo. y torulopsosis (v. Candida y Criptococcus en cap. 72).
EI cuadro clinico es el de un absceso subcutaneo profun-
do, de varios centimetros de diametro, que no se ulcera y
puede tener cualquier localizaci6n. EI diagn6stico se esta-
blece por aspiraci6n del pus de la lesi6n, donde aparecen H OH
hifas septadas, de 8 a 10 J..Lm de diametro. Entre las especies OH
productoras se encuentran Phialophora, spp., Cercosporo
spp., Phoma spp., etc.
18
19
Maduromicosis OH
CH 3
HO ~',
20 .. ',NHR<,
El pie de Madura 0 micetoma es una infecci6n cr6nica o OH
deformante y progresiva, producida por unas 20 especies de CH 3
hongos, en la que destaca clinicamente una lesi6n granulo-
matosa, que vierte al exterior granulos de color amarillo, Fig. 71-5. Formula estructural de la anfotericina B.
778 Micologia
Hongos oportunistas
Jose Angel Garcia-Rodriguez
Los generos Candida, Cryptococcus, Torulopsis, Rhodoto- micelio, 0 ambos. En esta familia de levaduras se encuentran
rula, Aspergillus, Mucor, Rhizopus y Absidia incluyen hon- las formas imperfectas de ascomicetos y basidiomicetos.
gos de distribuci6n cosmopolita y que son importantes en La clasificaci6n en generos se realiza fundamentalmente
patologia medica. Producen una amplia variedad de formas par las caracteristicas morfol6gicas y tambien por las pro-
clinicas en pacientes en quienes se dan factores favorecedo- piedades fisiol6gicas (fermentaci6n y utilizaci6n de azuca-
res, raz6n por la cual se les denomina hongos oportunistas. res). La capacidad de asimilaci6n del inositol se correlacio-
na muy a menudo con la propiedad de formar compuestos si-
milares al almid6n en la capsula (Cryptococcus neoformans).
TAXONOMIA En muchas de las especies no se ha descubierto aun la
forma de reproducci6n sexual, 10 que dificulta la clasifica-
En los hongos imperfectos (deuteromycotina) de la clase ci6n de estos hongos.
Blastomycetes se encuentra la familia Cryptococcaceae con Aunque el genero Candida tiene al menos 81 especies,
varios generos de importancia medica, entre los que desta- Candida albicans es el agente etiol6gico que produce con
can Candida, Torulopsis y Cryptococcus. mayor frecuencia candidiasis. Pero se aislan tambien otras
Las levaduras de la familia Cryptococcaceae producen especies: C. tropicalis, C. stellatoidea, C. parapsilosis, C. pseu-
gemaciones y pueden farmar pseudomicelio 0 verdadero dotropicalis, C. guilliermondii, C. krusei y C. zeylanoides.
Las manifestaciones clinicas producidas por los hongos embarazo. Los demas microorganismos de la flora digestiva
del genero Candida, en personas debilitadas, se conocen y vaginal ejercen un control sobre C. albicans (quiza por
desde tiempos de Hip6crates. El agente etiol6gico no se medio de sustancias inhibidoras), que disminuyen 0 desapa-
descubri6 hasta 1839, en que Lagenbeck encontr6 la levadu- recen por el uso de antibi6ticos, anovulatorios u otras sus-
ra en lesiones mic6ticas; posteriarmente, en 1842, Gruby tancias que alteran el equilibrio ecol6gico de la flora micro-
describi6 el verdadero agente causal del muguet de los biana habitual. Tambien una dieta elevada en frutas parece
ninos. que incrementa el numero de levaduras intestinales.
En las ultimas decadas del presente siglo se ha produci- En la piel sana existen levaduras, pero no se encuentra
do un incremento de todas las formas clinicas de candidia- C. albicans. Las especies de Candida que existen a nivel
sis y en concreto de las sistemicas y endocarditis por la cutaneo son muy poco pat6genas, pero se han aislado en
existencia de facto res yatr6genos que favorecen la apari- determinadas formas clinicas (endocarditis, vaginitis y oni-
ci6n de estas micosis. comicosis).
C. albicans, no obstante, cuando encuentra en la piel con-
diciones favorables para su desarrollo (quemaduras, heri-
HABITAT das, maceraci6n, humedad, etc.) coloniza y se multiplica.
779
780 Micologia
gran importancia. como barreras externas. la piel y muco- Tabla 72-1. Factores favorecedores de las candidiasis
sas. Cuando son superadas estas y los microorganismos al-
canzan el torrente circulatorio. interviene otro mecanismo Factores intrinsecos
Fisiol6gicos
inespecifico. que es la fagocitosis. Se produce la captacion y
Edad
destruccion de levaduras y pseudohifas por los neutrofilos. Reci€m nacidos
monocitos y eosinofilos. En los neutrofilos parece que exis- Ancianos
ten dos mecanismos de destruccion de candidas. uno de Embarazo
ellos mediado por mieloperoxidasas. Se ha seftalado, ade- Patol6gicos
mas. que los granulos de los neutrofilos producen proteinas Carcinoma
cationicas. similares a la quimiotripsina. que parecen actuar Leucemia
incrementando la permeabilidad de la membrana de las Linfoma
levaduras. Enfermedad de Hodgkin
Experimentalmente. el papel de los macrofagos alveola- Anemia perniciosa
Anemia apli'tstica
res 0 peritoneales en la destruccion de candidas ha sido Agranulocitosis
muy discutido y aim debe ser estudiado. ya que su mecanis- Granulomatosis septica familiar
mo no es mediado por mieloperoxidasas. Alteraci6n de la inmunidad celular
El complemento y, en concreto, la fraccion C3 tienen un Diabetes
papel importante en la fagocitosis de las levaduras por los Hipotiroidismo
neutrofilos, principalmente cuando no existen anticuerpos Hipoparatiroidismo
IgG especificos frente a C. albicans. Hipoadrenocorticismo
Tambien se ha demostrado que las proteinas del suero, a Malabsorci6n
Malnutrici6n
las que se fija el hierro. inhiben el crecimiento de Candida.
Enfermedades consuntivas
posiblemente porque el hongo requiere este factor para su
crecimiento. Factores extrinsecos
En 10 que se refiere a las defensas especificas. si bien es Medicamentosos
Inmunosupresores
cierto que se producen anticuerpos especificos frente a
Corticosteroides
C. albicans. su papel defensivo para el organismo es muy Antimit6ticos
discutido. ya que. aunque algunos autores opinan que las Anticonceptivos
IgG anticandida favorecen la fagocitosis por los neutrofilos. Antibioterapia antibacteriana
otros incluso seftalan que altos titulos de anticuerpos pue- Antibioterapia antiparasitaria (metronidazol)
den inhibir la muerte celular de las levaduras ingeridas. Medico-quirurgicos 0 quirurgicos
No obstante, se ha observado que la presencia de anti- Cateterismo venoso 0 arterial
cuerpos frente a Candida sp. en el suero impide la aglutina- Cirugia cardiaca
cion de las levaduras. que se produce en este medio. Cirugia abdominal
Trasplante de 6rganos
Se ha seftalado el papel de los linfocitos en los pacientes
Extracciones dentarias
con candidiasis mucocutanea cronica. en los cuales se de- Transfusiones
tecta un deficit de la inmunidad mediada por celulas T. Los Fisicos
linfocitos estimulados por mitogenos producen una linfo- Rayos X, quemaduras
quina que destruye C. albicans. Se cree que puede existir Gtros
tambien frente a C. albicans un mecanismo, similar al ob- Maceraci6n
servado frente a Cryptococcus neoformans. de cooperacion Infecciones
entre linfocitos y macrofagos. Drogadicci6n
Modificado de Drouhet (1972).
FACTORESFAVORECEDORES
b) Alteracion de la mucosa intestinal, con el paso de las
Las levaduras del genera Candida. incluso C. albicans. re- levaduras a traves de ella.
quieren un terreno especialmente favorable para su desa- c) Disminucion de la eficacia de los neutrofilos. para
rrollo. En la tabla 72-1 se relacionan los facto res que favore- destruir candidas.
cen la aparicion de candidiasis. En concreto. algunos de los
mecanismos mas frecuentes serian: 4. Uso de corticoides (solos 0 asociadas a antibioticos).
Suprimen la respuesta de los neutrofilos frente a Candida
1. Situaciones fisiologicas. en que las defensas inmunolo- spp.. impiden la migracion de los neutrofilos a afectan la
gicas no se encuentran en estado optima (recien nacidos, fagocitosis y digestion de las levaduras englobadas.
ancianos). 5. En otros casas. las barreras naturales externas han de-
2. Estados patologicos 0 sus tratamientos. que producen saparecido 0 bien son superadas por diferentes mecanismos
un efecto inmunosupresor: leucemia, linfoma. antimitoticos. (manipulaciones medicas 0 quirurgicas) y las levaduras
etcetera. alcanzan directamente el medio interno: quemaduras. dro-
3. Empleo de antimicrobianos que condicionaria 10 si- gadiccion. cateteres. intervenciones quirurgicas. etc.
guiente: 6. El incremento de glucosa en los tejidos del organismo
es un factor que favorece el desarrollo y multiplicacion de
a) La destruccion de la flora normal con sobreinfeccion Candida. circunstancia importante en diabeticos que pade-
por levaduras. que son resistentes a estos agentes. cen con frecuencia candidiasis.
Hongos oportunistas 781
Superficiales Profundas
Mucosas Aparato digestivo
Tuba digestivo Esofago
Boca Estomago
Faringe Intestino
Esofago Aparato respiratorio
Estomago Pulmones
Intestino Arbol bronquial
Tracto genital Sistema circulatorio
Vagina Valvulas cardiacas
Pene Miocardio
Tracto urinario Vasos sanguineos
Uretra Sistema urinario
Vejiga Riiiones
Ureteres Sistema nervioso central
Vias respiratorias Cerebro
Conducto nasolagrimal Meninges
Fosas nasales Otros organos
Senos paranasales Higado
Nasofaringe, laringe Bazo
Traquea, bronquios Pancreas
Cutaneas
Intertrigo
Espacios interdigitales
(manos y pies)
Pliegues genito-crurales
(tambien genitales)
Piel perianal
Pliegues submamarios
Axilas
Otras localizaciones cutaneas
Uiias y pliegues ungueales
Comisuras bucales
Aparato auditivo externo
Cuero cabelludo
Cornea
Modificado de Gentles y La Touche (1976).
782 Micologia
En la boca del recien nacido. existe Candida albicans que Los nlliOS desarrollan en la regIOn perianal la denomi-
puede multiplicarse porque el pH es bajo y. ademas. no se nada «erupcion del panal». cuadro que se favorece por la
ha establecido aun una flora microbiana equilibrada. Cuan- falta de higiene y concretamente en 10 que se refiere al
do la colonizaci6n acontece en ninos mayores. se debe a cambio de los panales humedos del nino. La infecci6n pue-
trastornos neuroendocrinos 0 a defectos en la funci6n de las de ser grave y extenderse a zonas pr6ximas.
defensas naturales. En los adultos se favorece el desarrollo La candidiasis mucocutanea cronica esta producida por
de C. albicans en la boca par las avitaminosis (en concreto. la C. albicans y afecta las superficies epiteliales del organis-
deficiencia en riboflavina). diabetes. neoplasias 0 tratamien- mo: piel, mucosa oral, vias respiratorias superiores, tubo
tos medicos ~on esteroides. antibi6ticos u otros farmacos. gastrointestinal y tractos urinario y genital. El grado de
El muguet se caracteriza por la aparici6n de una pseudo- afectacion varia con los pacientes y no se produce invasion
membrana. blanca 0 cremosa. que cubre la lengua. paladar del torrente circulatorio y tejidos profundos. La enfermedad
blando. mucosa bucal y otras superficies orales. Puede tra- se inicia a una edad temprana y a menudo persiste durante
tarse de placas unicas 0 multiples confluentes. que. cuando toda la vida.
se arrancan. ponen de manifiesto una base roja humeda y C. albicans parece que penetra en la membrana plasmati-
brillante. ca de las celulas epiteliales y causa alteraci6n de estas celu-
En las pseudomembranas se observan las candidas en las; las lesiones ocasionadas son verrugosas.
forma de levaduras 0 de pseudohifas. Ocasionalmente. por Entre los facto res favorecedores se consideran de gran
contigiiidad. el hongo puede invadir la traquea y el es6fago. importancia los defectos de la inmunidad mediada por celu-
La colonizaci6n de la vagina por C. albicans ocurre con las y parecen ser varios los deficit que se producen. inde-
mayor frecuencia en mujeres embarazadas. diabeticas 0 las pendientemente 0 asociados.
que estan recibiendo tratamientos antibi6ticos u hormona-
les. en concreto anticonceptivos. 1. Anergia en las pruebas cutaneas retardadas, y caren-
La vaginitis producida por C. albicans se caracteriza por cia de respuesta in vitro de los linfocitos a los antigenos.
la aparici6n de pseudomembranas blancogrisaceas en la 2. Falta de respuesta a mit6genos.
mucosa vaginal y por un flujo blancoama~illento. en el que 3. Fallo en la producci6n de linfoquinas.
pueden observarse las levaduras 0 pseudohifas fungicas. y
Ademas. se ha senalado que favorecen la apanCIOn de
va acompanada generalmente de prurito. La infecci6n pue-
candidiasis mucocutanea cr6nica diferentes endocrinopa-
de extenderse a la vulva y piel pr6ximas. Ademas de C. albi-
tias, como hipoparatiroidismo. hipoadrenocorticismo 0 tu-
cans. pueden producir vaginitis C. tropicalis. C. stellatoidea
mores del timo. Tambien se ha relacionado este tipo de can-
y C. pseudotropicalis. Aunque. con mucho menor frecuencia.
didiasis con hipovitaminosis A y predisposici6n genetica.
C. albicans puede colonizar la mucosa del pene y originar
balanitis 0 balanopostitis.
Esta forma elinica aparece en hombres diabeticos y pue-
de originarse porque la esposa del paciente padezca vagini-
Candidiasis sistemicas
tis recidivantes por Candida albicans. En el glande y en el
Son formas raras en personas con los mecanismos de de-
surco balano-prepucial aparecen erosiones superficiales ro-
jas y pustulas de pared fina. En ocasiones no se observan fens as integras. pero son las micosis mas frecuentes en pa-
las levaduras en las lesiones. 10 que hace pensar que se trate cientes con enfermedades debilitantes subyacentes 0 bien
cuando por algun mecanismo se introducen las levaduras
de una forma alergica.
directamente al torrente circulatorio 0 a los tejidos. En el
La infecci6n de la piel y unas se ve favorecida por dos
primer caso. las levaduras llegan a la sangre desde un foco
tipos de factores. unos generales en relaci6n con trastornos
primario. que puede ser intestinal, pulmonar. etc.. donde
metab6licos (diabetes. obesidad. alcoholismo cr6nico) y
se multiplican. Por otra parte. las situaciones en que las le-
otros locales en la piel (humedad [profesiones 0 trabajos
vaduras alcanzan directamente el medio interno son en el
que obligan a introducir las manos frecuentemente en
momenta actual numerosas y entre ellas pueden citarse las
agua]. oelusi6n y maceraci6n de la piel por contacto con
intervenciones quirurgicas de larga duraci6n. drogadicci6n.
vestidos 0 calzados ajustados).
etc. En ambos casos suelen asociarse. ademas. otros factores
Las lesiones se producen en zonas intertriginosas de la
favorecedores, ya senalados en la tabla 72-1, como uso de
piel (axilas. Ingles. pliegues submamarios. etc.) 0 bien sobre
antibi6ticos. corticoides. etc.
lesiones preexistentes. Se trata de zonas con una base erite-
La mortalidad de las candidiasis generalizadas es eleva-
matosa y borde festoneado con lesiones tipicas. como «piel
da. y su gravedad esta en funci6n de una serie de facto res
escaldada». La lesi6n esta rodeada por erupciones satelites.
relacionados con los microorganismos y el huesped, entre
que originan vesiculas pequenas. pustulas 0 bullas. que
los que es preciso destacar:
se rompen y dejan una superficie sin piel y con bordes desi-
guales. 1. Cantidad de levaduras que alcanzan el medio interno.
Paroniquia y onicomicosis son formas frecuentes de can- 2. Virulencia del hongo.
didiasis en personas que introducen frecuentemente los de- 3. Estado de los mecanismos defensivos del huesped.
dos en agua. La piel que rodea la una se inflama. adquiere
un aspecto eritematoso. y el individuo siente dolor. Cuando Las candidiasis generalizadas pueden presentarse bajo
la paroniquia es cr6nica. Candida spp. puede llegar a inva- multiples formas elinicas especificas. segun la 10calizaci6n
dir la una. que aparece engrosada. pardusca 0 decolorada y que alcancen: sangre, endocardio. rin6n y sistema nervioso
con estrias. y. si no reciben tratamiento. el tejido de la una central. entre las mas frecuentes.
se destruye. Ademas de C. albicans. pueden producir estas Cuando las levaduras alcanzan el torrente circulatorio. en
formas clinicas C. paropsilosis, C. tropicalis y C. guilliermondi. individuos con las defensas integras. a traves de cateteres 0
Hongos oportunistas 783
experimentalmente por ingesti6n de gran numero de mi- ginal, orina, sangre y liquido cefalorraquideo. De estos pro-
croorganismos que colonizan el intestino y pasan a la san- ductos patologicos se efectua una primera observacion para
gre, son rapidamente eliminadas por los mecanismos defen- visualizar levaduras 0 pseudomicelios de Candida spp.
sivos. Este paso transitorio de las levaduras por la sangre se Posteriormente, los productos patologicos se siembran en
denomina fungemia. En estos casos, la eliminaci6n 0 retira- medio de Sabouraud, al que se incorporan antibioticos para
da del cateter hacen desaparecer la fungemia. Por el contra- inhibir el crecimiento dela flora bacteriana acompaiiante.
rio, en pacientes en que concurren habitualmente varios de Las colonias de Candida spp. se desarrollan en 24 6 48 horas y
los factores favorecedores ya seiialados (tabla 72-1), cuando tienen un aspecto caracteristico que permite diferenciarlas de
las levaduras llegan a la sangre, van a producir una funge- las producidas por bacterias, pero no es posible, por su as-
mia en que aparecen los mismos sintomas de las septice- peeto macroscopico solamente, distinguir unas especies de
mias bacterianas, fiebre, dolores, alteraci6n de la funci6n otras.
renal, etc. Las fungemias son con frecuencia la forma termi-
nal de enfermedades subyacentes malignas.
Las especies de Candida que produeen fungemias son, en CARACTERISTICAS DE LAS COLONIAS
primer lugar, C. albicans y, con menor frecuencia, C. tro-
picalis. Las colonias de color crema, opacas y elevadas miden
Los factores locales que favorecen la colonizaci6n del en- 1-3 mm de diametro (fig. 72-1).
docardio por Candida spp. son las alteraciones en las vaJvu- El aislamiento de Candida sp. de un producto habitual-
las, implantaci6n de pr6tesis valvulares 0, en drogadictos, mente esteril, sangre y LCR, es un hallazgo importante es-
contaminaci6n de agujas 0 de heroina. pecialmente si se correlaciona con la historia clinica del pa-
Los sintomas de las endocarditis por Candida son simila- ciente, pero sera mas dificil de valorar la visualizacion de
res a las que aparecen en endocarditis bacterianas. No obs- levaduras en esputo, exudado vaginal 0 en piel, ya que en
tante, en las producidas por Candida spp. se observan gran- estas zonas aparecen habitualmente. Por tanto, habra que
des vegetaciones en las valvulas y se produce embolizaci6n considerar una serie de hechos en relacion con la situacion
en grandes arterias, 10 que no ocurre en las bacterianas. clinica del paciente, asi como si en la extension directa se
Las especies de Candida que produeen endocarditis con observan levaduras 0 pseudomicelio, el numero de colonias
mayor frecuencia son C. parapsilosis, C, guj1Jiermondi, C. tro- aisladas en el medio de Sabouraud, etc.
picalis y C. stellatoidea. En orina, recogida directamente, un recuento de 104 a
El riii6n y vias urinarias tambien son colonizados por 105 microorganismos por mililitro es un valor significativo
Candida spp., cuando esta levadura llega al medio interno. para diagnosticar una infeccion urinaria por Candida spp.
Entre los facto res que favorecen esta situacion, hay que se- La identificacion de las levaduras aisladas en el medio de
iialar la diabetes, embarazo, cateteres contaminados, usa de Sabouraud se realiza por el estudio de sus caracteristicas
antibioticos y obstruccion de las vias urinarias. morfologicas y fisiologicas (tablas 72-3 y 72-4).
Esta forma clinica es mas frecuente en las mujeres que Ya se ha seiialado las caracteristicas macroscopicas de
en los hombres. las colonias de Candida spp. La observacion al microscopio
A partir de los aiios 70 se ha detectado en heroinomanos de la extension directa, realizada a partir de una colonia,
C. albicans originando endoftalmitis. Esta afeccion cursa muestra formas ovales 0 esfericas de 3 a 6 /lm de longitud y
con disminucion progresiva de la agudeza visual, dolor ocu- en las que se detectan pequeiios brotes (blastosporas).
lar, fotofobia, sensacion de cuerpo extraiio, escotomas y
moscas volantes. En fondo de ojo, el oftalmologo observa
imagenes algodonosas en coriometria, que pueden ser uni a
bilaterales y se acompaiian de turbidez y opacidad del vi-
treo.
Otra localizacion mas rara de candidiasis sistemicas es el
sistema nervioso central. Pueden formarse grandes absce-
sos solitarios 0 microabscesos diseminados. Esto sucede en
pacientes debilitados y en los que concurren factores favo-
recedores de las micosis. El curso clinico de la enfermedad,
aunque puede ser agudo y fulminante, es de evolucion lar-
vada. Los signos clinicos corresponden a una meningitis,
junto con signos neurologicos locales. Las especies que pro-
ducen esta enfermedad son C. albicans, C. guj1Jiermondi y
C. tropicalis, entre otras.
Candida spp. intervienen, por ultimo, en la produccion de
fenomenos de hipersensibilidad por sus metabolitos extra-
celulares, en diferentes localizaciones del organismo: piel,
mucosas, aparato respiratorio y tubo digestivo.
DIAGNOSTICO
El diagnostico directo se realiza a partir de las muestras Fig. 72-1. Colonias de Candida spp. sobre Sabouraud-maltosa + -
obtenidas de piel y mucosas, asi como esputo, exudado va- gentamicina.
784 Micologia
Tabla 72-3. Caracteristicas morfologicas de especies de Candida. Cryptococcus neoformans y Torulopsis glabrata
Crecimiento Pseudo/verdadero
a 37"C micelio Clamidosporos Filamentaci6n Capsula
C. albicans + + + +
C. stellatoidea + + + +*
C. tropicalis + +
C. pseudotropicalis + +
C. guilliermondi * +
C. krusei + +
C. paropsilosis + +
C. zeylanoides +
Cryptococcus neoformans + * +
Torulopsis glabrota +
'Variaci6n de cepas.
Tabla 72-4. Caracteristicas fisiologicas de especies de Candida. Cryptococcus neoformans y Torulopsis glabrata
Fermentaci6n Utilizaci6n
Glu Gal Mal Sac Lac Raf Tre Mel a Ino Glu Gal Mal Sac Lac Raf Tre Mel Cel Act
C. albicans + (+) + + + + + + + R
C. stella toidea + + + + + (+) R
C. tropicalis + + + + + + + + + + (+) S
C. pseudotropicalis + + + + + + + + + + (+) R
C. guilliermondi + + (+) + + (+) + + + + + + + + R
C. krusei + + S
C. paropsilosis (c. parokrusei) + (+) (+) (+) + + + + + S
C. zeylanoides + R
Cryptococcus neoformans (+) (+) (+) (+) + + + + + (+) + + S
Torulopsis glabrota + + + + S
R, resistencia a la actidiona; S, sensible a la actidiona: (+), diJbil; Glu, glucosa; Gal, galactosa; Mal, maltosa; Sac, sacarosas; Lac, lactosa; Raf, rafinosa; Tre, treha-
losa; Mel, melizitosa; 0, ornitina; Ino, Inositol; Cel, celobiosa; Act. actidiona.
LEVADURAS FI LAMENTACION
CON BROTES EN SUERO
I PSEUDOMICELIOS I
8 ~
a ~
'b 0° 4 e \ e
0.
8
R
0
Q)
8
\,. , I
0 0
•
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Q, Q:> t ~
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"
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(JfJ
.P ., fl
B: Blastosporos C: Clamidospora
Fig. 72·2. Morfologia microscopica de levaduras del gemero Candida. Prueba de filamentacion en suero (esquema). Pseudomicelio con
clamidosporo correspondiente a C. albicans.
Para la identifieaci6n rapida de C. albieans se utiliza la 2. Siembra sobre el medio especifieo Corn Meal Agar, en
filamentaci6n en suero a 37°C (fig. 72-2). el que C. albieans produce clamidosporas y todas las demas
La pauta seguida para el diagn6stieo de especie es la especies de Candida elaboran verdadero pseudomicelio.
siguiente: Esta ultima earaeteristiea es util para distinguir el genero
Candida de otros generos fungieos.
1. Filamentaci6n en suero a 37°C; es una teeniea rapida 3. Estudios fisiol6gieos que se coneretan en estudios de
que se utiliza para el diagn6stieo de C. albieans. fermentaci6n y utilizaci6n de azueares.
Hongos oportunistas 785
Ademas, pueden ser utiles en el diagn6stico de especie zan son principalmente aquellas que detectan precipitinas,
otras peculiaridades de estos hongos, como su capacidad de en concreto doble difusi6n y contrainmunoelectroforesis.
desarrollo a 37°C, sensibilidad a la actidiona, etc. Tambien se emplea la tecnica ELISA.
Los resultados positivos deben valorarse en relaci6n con
la situaci6n clinica del paciente.
DIAGNOSTICO INDIRECTO En el momento actual se intenta el diagn6stico de candi-
diasis sistemica en pacientes inmunodeprimidos, por la de-
En las candidiasis sistemicas es utilla detecci6n de anti- tecci6n de antigenos circulantes (mananos) de Candida spp.,
cuerpos frente a Candida, cuando el diagn6stico directo re- por una tecnica que resulte muy sensible como, por ejem-
sulta negativo 0 al menos incierto. Las tecnicas que se utili- plo, ELISA.
EI genero Torulopsis incluye 36 especies. De ellas, To- sospechar su presencia y realizar un diagn6stico correcto.
rulopsis glabrata es la que produce practicamente toda la La toma de muestras es muy importante y no todas son va-
patologia recogida en la literatura. lidas; por esto, dado que T. glabrata es un saprofito habitual
T. glabrata se encuentra ampliamente difundida en la en los aparatos gastrointestinal y urinario, las muestras de
naturaleza, en los animales y en el hombre. En la especie orina, heces y esputo no son muy utiles para el diagn6stico.
humana, este hongo se localiza como saprofito en el tubo Para evitar en estos casos el diagn6stico err6neo de in-
digestivo (boca, faringe, intestino), tracto urinario bajo, fecci6n, deben utilizarse tecnicas mas seguras en la toma de
vagina y piel. muestras, punci6n transtraqueal, cateterizaci6n uretral, etc.
La puerta de entrada mas frecuente es la via urinaria, y Son numerosas las muestras que pueden emplearse segun
desde la uretra y vejiga se producen infecciones del riii6n la localizaci6n de la infecci6n, sangre, LCR, cateteres, liqui-
por via ascendente. Tambien puede penetrar por via diges- dos pleurales, etc. Las muestras obtenidas pueden observar-
tiva, a traves del est6mago 0 intestino, con ocasi6n de inter- se directamente al microscopio en fresco 0 previa tinci6n
venciones quirurgicas. Menos importancia tiene la via res- para intentar visualizar las levaduras. Estas son ligeramen-
piratoria, aunque ha sido apuntada por algunos autores. te alargadas, con brotes, pero sin hifas, pseudohifas 0 cap-
Gtro mecanismo de penetraci6n importante y frecuente sula. Su tamaiio oscila entre 2-4 l!m. Cuando se visualizan
comprende los cateteres intravenosos y las jeringas utiliza- en productos habitualmente esteriles, son una seiial inequi-
das por drogadictos, que pueden introducir directamente voca de infecci6n por este oportunista.
las levaduras al torrente circulatorio. Torulopsis glabrata crece bien en medios ordinarios,
T. glabrata es una levadura normalmente saprofita en el agar Mueller-Hinton, agar-sangre, etc., pero habitualmente,
hombre, que puede invadir el torrente sanguineo y causar si se sospecha que la infecci6n es producida por levaduras,
diversas enfermedades cuando actuan multiples factores se realiza la siembra en medio de Sabouraud que contenga
predisponentes, analizados ya en la tabla 72-1. En ocasio- un antibi6tico de amplio espectro (cloranfenicol, gentamici-
nes, aunque rara vez, esta levadura produce un shock septi- na). Se incuba el medio de cultivo a 37°C durante 48 horas,
co comparable al shock endot6xico por gramnegativos. Es y al cabo de este tiempo se observan las colonias de T. gla-
posible, aunque no se ha podido comprobar, que posea una brata, que son pequeiias, elevadas, blancas, lisas y brillan-
endotoxina especifica capaz de originar ese cuadro. tes. Se diferencia de Candida spp. en su aspecto macrosc6-
Puede producir un amplio espectro de formas clinicas en pico, porque las colonias de T. glabrata son mas pequeiias al
los huespedes comprometidos; las mas frecuentes son fun- microscopio, las levaduras son tambien mas pequeiias y,
gemias e infecciones urinarias. Es importante distinguir en- ademas, no produce pseudomicelio. Para realizar la identifi-
tre fungemia y fungicemia (septicemia fungica). La primera caci6n de especie de esta levadura, sera preciso realizar el
es un paso transitorio de las levaduras por la sangre, que estudio de sus propiedades fisiol6gicas.
desaparece, por ejemplo, al retirar un cateter. El paciente En el diagn6stico serol6gico de torulopsis se han ensaya-
presenta un estado toxiinfeccioso. Por su parte, las fungi- do tecnicas de aglutinaci6n, inmunoprecipitaci6n, inmuno-
cemias son infecciones raras que tienen un curso clinico electroforesis, contrainmunoelectroforesis e inmunofluores-
fulminante y rapidamente fatal. cencia. Para algunos autores es preciso asociar al menos
Para probar el papel pat6geno de T. glabrata, es necesario dos de estas tecnicas.
Gimero Rhodotorula
Los generos Rhodotorula y Chromotorula incluyen leva- enfermedades debilitantes, como leucemia, carcinoma, etc.
duras formadoras de pigmentos rojo y amarillo, respectiva- Las levaduras alcanzan a los enfermos a traves de catete-
mente. Al microscopio, aparecen como celulas esferoidales res, soluciones intravenosas, etc., y la eliminaci6n de la
u ovoides, en las que se observan brotes multilaterales, y fuente de infecci6n, en ocasiones, basta para que el pacien-
formadoras de pseudomicelio. Se pueden aislar en esputo, te mejore. No obstante, puede realizarse el tratamiento con
orina, sangre, etc., en pacientes en estadios terminales de anfotericina B.
786 Micologia
Reconocido primero en el jugo de melocot6n, como una capsulada, se produce tambien la fijaci6n de las IgG, pero
levadura con capsula capaz de producir lesiones en el ani- aquella actua sobre la fraccion Fc de la Ig y neutraliza su
mal experimental y que se denomin6 Saccharomyces neo- efecto opsonizante (favorecedor de la fagocitosis).
formans, mas tarde fue aislado de casos humanos, algunos Los macr6fagos alveolares no pueden digerir las levadu-
mortales. ras englobadas; los mononucleares circulantes y neutr6filos,
por el contrario, si 10 hacen.
Existen otros mecanismos de defensa par parte del arga-
TAXONOMIA nismo; asi, se ha observado que los mononucleares y neu-
trofilos en presencia de antisuero C. neoformans eliminan
En 1975, Kwon-Chung descubri6 que Cryptococcus neo- este microorganismo por un mecanismo no fagocitario. Pue-
formans se reproduce sexualmente como un basidiomiceto. de ser esta una forma de depuraci6n efectiva frente a leva-
Asi, los serotipos A y D de esta especie fungica son formas duras capsuladas, que resisten a la fagocitosis.
imperfectas de Filobasidiella neoformans y los serotipos B A pesar de la ineficacia en la fagocitosis de C. neofor-
y C 10 son de F. bacillispom. mans por macr6fagos. senalada antes. se ha descubierto que
la resistencia a C. neoformans en el animal experimental de-
pende de los macrofagos activados por linfocitos sensibili-
DETERMINANTES DE PATOGENICIDAD zados.
Tambien se ha atribuido un papel en la defensa frente a
Son muy pocos los determinantes de patogenicidad que la infecci6n par C. neoformans a los linfocitos T, ya que se
se conocen de C. neoformans, entre ellos, sin lugar a duda, han diagnosticado criptococosis diseminadas en pacientes
el mas importante es la capsula. Estas levaduras se encuen- que padecen deficit de estas celulas. No obstante, aunque
tran en el suelo en forma no capsulada y son tan pequeftas esto ya se apuntaba en las candidiasis, en ocasiones es difi-
(2 ~m de diametro) que consiguen llegar tras su inhalaci6n cil precisar si un defecto celular es el que favorece la infec-
hasta los alveolos pulmonares. Posteriormente, en el tejido cion por un determinado hongo 0, par el contrario, si esta
infectado se desarrolla la capsula que produce una dismi- micosis es la que origina la alteracion celular.
nuci6n de la respuesta inmunitaria en humanos, que se ma-
nifiesta in vitro par inhibici6n de la fagocitosis de las leva-
duras par neutrofilos, y reduccion en la producci6n de anti- FACTORES PREDISPONENTES
cuerpos frente al polisacarido capsular. Este, ademas, activa
las vias clasica y alternativa del complemento, 10 que puede La criptococosis se produce en un porcentaje importante,
comportar en algunas circunstancias (infecciones graves) en individuos en los que no se detectan factores predispo-
un descenso importante de algunos componentes del com- nentes. Es mas frecuente en hombres y personas de raza
plemento. blanca que en mujeres y personas de raza negra; quizas esto
Otro factor que puede tener influencia en el poder pat6- puede estar relacionado con la mayar 0 menar exposicion al
geno de C. neoformans es que, a diferencia de otras especies hongo. No obstante, se ha seftalado tambien la mayor inci-
saprofitas del genero, esta levadura se desarrolla mejor a 30°C dencia de esta afecci6n en el huesped comprometido, por-
que a 37°C Y a 39-41 °C (in vitro crecen malo no crecen). que esta recibiendo tratamientos que disminuyen sus de-
Los conejos muestran una resistencia natural a C. neofor- fensas 0 padece enfermedades que favorecen la micosis.
mans, precisamente porque tienen una temperatura corpo- Entre los primeros tienen gran impartancia los corticoides
ral de 39°C. (se reconocen como el factor que desencadena la mayor
parte de los casas); entre las ultimas, es preciso seftalar las
enfermedades malignas en general y las linforreticulares en
RESISTENCIA FRENTE A C. NEOFORMANS particular: enfermedad de Hodgkin; enfermedades del cola-
geno: lupus eritematoso, sarcoidosis; endocrinopatias, con-
A pesar de la ubicuidad y frecuente exposici6n a este mi- cretamente la diabetes. Otras situaciones en que aparece
croorganismo, son raras las infecciones, por 10 que se sospe- esta enfermedad comprenden a las personas que han recibi-
cha que la resistencia del organismo humano es muy eleva- do trasplantes renales y tambien determinadas circunstan-
da. Son varios los mecanismos de resistencia del huesped cias fisiol6gicas, como el embarazo.
frente a la infeccion por C. neoformans, pero al que se ha
prestado mayor atencion es la fagocitosis. La presencia de
C. neoformans capsulado 0 no estimula la produccion CLINICA
de componentes del complemento can propiedades quimio-
tacticas. Las celulas del hongo no capsuladas pueden ser La ubicuidad del agente causal (C. neoformans) en la na-
fagocitadas por los macr6fagos alveolares, mononucleares turaleza hace pensar que muchas personas entran en con-
circulantes y neutrofilos. tacto con el hongo, a pesar de 10 cual en la mayor parte de
Se ha demostrado que las IgG de suero humano pueden ellas no se manifiestan los sintomas de la enfermedad. AlIi
fijarse a la superficie de levaduras sin capsula de C. neofor- donde se han realizado estudios epidemiol6gicos por medio
mans y facilitar asi la fagocitosis. Cuando la levadura es de pruebas cutaneas para conocer el numero de personas de
Hongos oportunistas 787
una poblacion que han tenido contacto can el hongo, se han que cantengan cicloheximida (actidiona), al inhibir el creci-
encontrado porcentajes elevados de positividad. miento del hango. Para aislarlo a partir de muestras muy
Las manifestaciones clinicas de criptococosis van a de- contaminadas, como heces de paloma, se emplean medias
pender mas de la respuesta del huesped a la infeccion que selectivos especificos.
de la cepa del hongo que la produce. En los pacientes nor- La colonia de C. neoformans en media de Sabouraud es
males, can sus defensas integras, la infeccion que sigue a la tipica, mucosa de color pardo a crema. Par vision microsco-
inhalacion del hongo es rapidamente resuelta sin manifes- pica directa se observan levaduras can brotes, pero si se
taciones clinicas a can sintomas minimos. Cuando se inha- preparan suspendidas en tinta china, se pone de manifiesto
Ian gran numero de levaduras, puede producirse una infec- la capsula. Son caracteristicas de la especie su capacidad de
cion pulmonar can posible diseminacion a otras localizacio- crecimiento a 37 aC, patogenicidad para el raton, asimila-
nes, y en ocasiones la infeccion puede cronificarse y surgir cion de inositol y produccion de ureasa. No produce pseu-
ocasionalmente diseminaciones desde el foco inicial. domicelio en medias como el corn-meal-agar.
En pacientes comprometidos can las defensas disminui- En las tablas 72-3 y 72-4 se observa la no fermentacion de
das, es mas facil que la infeccion origine manifestaciones los azucares habitualmente estudiados, a pesar de emplear
clinicas y alcance diferentes localizaciones del organismo, glucosa, maltosa, sacarosa y galactosa.
preferentemente el sistema nervioso central. Se puede realizar, ademas, un diagnostico serologico di-
La localizacion primaria de C. neoformans es el pulmon, recto, pues can el se detectan los antigenos del polisacarido
donde el hongo puede permanecer a diseminarse a otros or- capsular. En el curso de la infeccion activa, el polisacari-
ganos. La infeccion pulmonar primaria es similar a una do de la capsula se disuelve en los liquidos corporales y,
afeccion gripal, que can frecuencia se resuelve espontanea- por su caracter de antigeno, puede detectarse can un anti-
mente. Puede cursar de forma asintomatica a bien can ma- suero de conejo especifico frente a C. neoformans. Los anti-
nifestaciones varias, como tos, fiebre, dolor, malestar, perdi- cuerpos especificos de conejo frente al polisacarido capsu-
da de peso, expectoracion escasa y mucoide, y mas rara- lar se fijan sabre particulas. Para la deteccion de este
mente hemoptisis. En los casas excepcionales, en que la antigeno circulante se utiliza la prueba de aglutinacion al
afeccion es fulminante, existe consolidacion pulmonar y fie- latex. Esta tecnica es muy sensible y especifica para el diag-
bre elevada. La diseminacion de C. neoformans se realiza nostico de criptococosis, par 10 que resulta incluso mas util
principalmente al sistema nervioso central, localizacion en que las tecnicas clasicas de diagnostico directo seiialadas
que can mayor frecuencia se efectua el diagnostico de la antes (vision directa y cultivo).
enfermedad. La deteccion de anticuerpos en suero frente a C. neofor-
La preferencia de C. neoformans por el tejido nervioso mans no resulta util en la fase activa de la enfermedad; sin
central se ha explicado porque, en esta localizacion, a) el embargo, estas pruebas, al permanecer positivas algun
hongo se encuentra a salvo de los mecanismos de defensa tiempo despues de que el paciente se haya recuperado de la
del organismo y b), ademas, existen las sustancias nutritivas enfermedad, son de interes para su diagnostico retrospectivo.
selectivas que aquel precisa para su desarrollo.
La afeccion puede ser aguda (en pacientes tratados can
corticoides a en aquellos que presentan enfermedades lin- EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS
forreticulares malignas, que estan sometidos a tratamiento)
a mas frecuentemente cronica, en que los sintomas persis- Las especies de Candida y Torulopsis glabmta son leva-
ten durante semanas a meses. EI curso dB la enfermedad, duras que se encuentran distribuidas par todo el mundo. La
muy irregular, can periodos asintomaticos, puede dificultar fuente de infeccion es preferentemente humana, pues las
su diagnostico. La manifestacion mas frecuente es la cefalea levaduras se encuentran en personas sanas en el tuba di-
frontal a temporal intermitente; ademas, pueden existir gestivo, tracto genital femenino, piel, etc. Tambien existen
fiebre y los demas sintomas de meningitis (rigidez de nuca en los animales y en el ambiente telurico.
y desorientacion, signos positivos de Kernig y Brudzinski). La mayor parte de las infecciones son endogenas, pero es
EI liquido cefalorraquideo es claro y se encuentra a presion, posible tambien el mecanismo de transmision interhumano
existen celulas (en especial mononucleares) y las proteinas par contacto directo, par ejemplo, candidiasis del recien
se encuentran elevadas. Otras localizaciones que el hongo nacido, que adquiere al atravesar el canal del parto cuando
puede alcanzar son la cutanea, mucosa, osea a visceral. la madre padece una candidiasis vaginal.
La poblacion susceptible de candidiasis esta constituida
par aquellos pacientes en los que inciden los factores pre-
DIAGNOSTICO disponentes, a los que ya nos hemos referido antes.
En pacientes susceptibles de padecer una infeccion siste-
Las muestras mas empleadas en el diagnostico de cripto- mica par candidas a torulopsis de origen endogeno, dismi-
cocosis son esputo, LCR y aspirado de lesiones cutaneas. En nuira el riesgo, segun algunos autores, can antifungicos,
estos productos patologicos se realiza la observacion directa como nistatina a anfotericina B. Hay que cuidar tambien la
aiiadiendo tinta china, para observar las caracteristicas de asepsia cutanea.
las levaduras a las que envuelve una capsula ancha. Ade- La forma idonea de prevenir las infecciones par Candida
mas, si se siembra en media de cultivo, C. neoformans crece sp. es actuar sabre los factores favorecedores.
bien a 37 aC y mas lentamente a temperatura ambiente, en Los cateteres fijos constituyen la puerta de entrada de
los medias habituales utilizados en ellaboratorio de micolo- T. glabmta en el torrente sanguineo, por eso hay que inser-
gia, como el media de Sabouraud can glucosa a maltosa, al tarlos can todas las precauciones de asepsia, cambiarlos fre-
que se aiiaden antibioticos para inhibir el crecimiento de cuentemente y efectuar cultivos de sus puntas para ver si
bacterias acompaiiantes. No deben sembrarse en medias existen levaduras.
788 Micologia
En pacientes de los servicios de reanimaci6n y cirugia, es renal, hepatica, medular, etc. La 5-fluorocitosina, al ser me-
necesario rastrear el menor foeo eon capacidad para origi- nos t6xica, se tolera mejor por los pacientes.
nar fungemia y realizar cultivos de flujo vaginal, orina, etc. Un nuevo antifungico imidaz6lico, el ketoconazol, resulta
Con estas medidas se pretende disminuir 0 frenar el 1lI1me- menos efectivo frente a C. albicans que a las otras especies
ro de infecciones por levaduras en pacientes de riesgo. de Candida.
Criptococcus neoformans es un hongo saprofito, de distri- En el tratamiento de torulopsis es eficaz la anfotericina
buci6n cosmopolita. 5e aisla en suelos y otros lugares conta- B, a pesar de que en ocasiones no tenga efecto beneficioso
minados con excrementos de paloma desecados. No es un alguno sobre el paciente, no porque la levadura sea resis-
hongo que forme parte de la flora habitual del aparato res- tente, sino a causa del deteriorado estado del enfermo que
piratorio del hombre y animales. Penetra en el organismo impide que el antifungico actue.
humano al inhalar aerosoles que se forman a partir del sue- La sensibilidad de T. glabmta a 5-fluorocitosina varia
10 contaminado. mucho de unas cepas a otras y en algunas se han observado
No se han citado casos de transmisi6n de C. neoformans resistencias. Entre los imidaz6licos se emplean el micona-
entre humanos 0 de animales al hombre. zol, el clotrimazol y tioconazol. EI ketoconazol no es efecti-
La poblaci6n susceptible esta constituida en porciones si- vo frente a esta levadura.
milares por pacientes que no padecen enfermedades subya- Anfotericina B y 5-fluorocitosina se asocian tanto en el
centes y por otros que sufren leucemia, linfoma, enferme- tratamiento de candidiasis como en el de torulopsis.
dad de Hodgkin, etc., 10 que facilita la aparici6n de esta En el tratamiento de ambas micosis (candidiasis y toru-
micosis. lopsis), a veces son necesarias medidas medicas 0 quirurgi-
No existen medidas especificas para llevar a cabo una cas para lograr la curaci6n del paciente.
profilaxis eficaz, y unicamente la actuaci6n para combatir Las meningitis por C. neoformans se tratan con una aso-
los factores predisponentes resultaria de alguna utilidad en ciaci6n de anfotericina B par via intravenosa y 5-fluaro-
la prevenci6n de criptoeocosis. citosina por via oral. Tambien se pueden utilizar ambos
farmacos por separado, pero la 5-fluorocitosina da lugar a
la aparici6n de resistencias durante el tratarriiento.
TRATAMIENTO La mayor parte de las criptococosis pulmonares se re-
suelven sin tratamiento; no obstante, es preciso vigilar el
Los antifungieos que se emplean en el tratamiento de las curso de la enfermedad durante 2 6 3 meses, realizar culti-
candidiasis superficiales son nistatina y, mas recientemente, vos de LCR y orina, y conocer y evitar la posible incidencia
clotrimazol y miconazol. de factores predisponentes.
En las candidiasis sistemicas son utiles la anfotericina B y La criptococosis de otras localizaciones diferentes del
5-fluorocitosina. No obstante, frente a este ultimo farmaco se pulm6n y sistema nervioso central (piel, hueso, etc.) se trata
han demostrado resistencias del serotipo A de C. albicans. con la asociaci6n de anfotericina y 5-fluorocitosina. Las
La anfotericina B tiene el gran problema de su toxicidad lesiones cutaneas en ocasiones curan sin ninglin tratamiento.
Genero Aspergillus
El descubrimiento y primera descripci6n de este hongo 5e trata de hongos muy abundantes en la naturaleza, los
fueron realizados por Micheli, en 1729, quien por la seme- cuales se aislan a partir de diferentes vegetales (p. ej., gra-
janza morfol6gica de los conidi6foros (estructura, caracte- nos de cereales almacenados) en el suelo, en el aire y en
ristica del genero) con hisopos (en latin, aspergillus) Ie deno- materia organica en descomposici6n. A pesar de su ubicui-
min6 AspergiIlus. dad, no producen habitualmente cuadros clinicos en el
hombre sano. Los macr6fagos alveolares constituyen un
mecanismo de defensa importante frente a los esporos del
TAXONOMIA hongo que alcanzan los alveolos.
Mononucleares y neutr6filos pueden fagocitar las espo-
Las especies del genero AspergiIlus tienen en eomun la ras, aun sin germinar, de AspergiIlus spp., pero algunos
forma de reproducci6n asexuada, de ahi su denominaci6n. autores senalan que, al no ser capaces de destruirlas, esas
En la actualidad, se establece una doble clasificaci6n de es- celulas contribuiran a diseminar el hongo.
tos hongos segun se haya descubierto 0 no su forma de re- Recientemente se ha descrito en los neutr6filos un meca-
producci6n sexual. En la subdivisi6n Ascomycotina, orden nismo no fagocitico, que puede ser fundamental para la eli-
Eurotiales, se incluyen los generos Eurotium, Emericella y minaci6n de las hifas del hongo, demasiado largas para ser
Sartarya, que corresponden a las especies A. glaucus, A. ni- fagocitadas. Los neutr6filos se fijan y extienden sobre las
dulans y A. fumigatus, respectivamente, en las que se ha hifas de A. fumigatus y a continuaci6n se producen cambios
descubierto la forma de reproducci6n sexual; el resto de las morfol6gicos y alteraci6n del metabolismo de la hifa.
especies se clasifican en la subdivisi6n Deuteromycotina,
clase Hyphomycetes.
ACCION PATOGENA
5e reconoce la existencia de 18 grupos entre los que
destacan par su frecuencia en patologia medica: A. fumiga- La puerta de entrada habitual de AspergiIlus spp. es la
tus, A. flavus. A. niger, A. nidulans, A. terre us y A. c1avatus. respiratoria, ya que sus conidios se diseminan con gran fa-
Hongos oportunistas 789
Tabla 72-5. Clasificacion de las aspergilosis pulmonares aerea en semiluna (signo de Monod), imagen que, si bien
es caracteristica, no es patognom6nica de aspergiloma.
Formas localizadas
Aspergiloma intracavitario
Formas alergicas Aspergilosis broncopulmonar ah~rgica
En pacientes at6picos
Asma
Aspergilosis broncopulmonar alergica La aspergilosis broncopulmonar alergica se produce por
En pacientes no at6picos la presencia del hongo en las secreciones pulmonares.
Alveolitis alergica extrinseca
Formas invasivas
Aspergilosis invasiva Factores favorecedores
Aspergilosis diseminada
Existen dos factores sin duda fundamentales en la apari-
ci6n de este cuadro clinico: por una parte, el estado at6pico
del paciente y, por otra, la mayor 0 menor exposici6n a las
cilidad por el aire. Tambit'm puede localizarse en la c6rnea, esporas de diferentes especies de Aspergillus, preferente-
oido, senos, sistema nervioso, piel, etc. mente A. fumigatus.
En el inicio de una aspergilosis tienen una importancia Gtros factores que hay que considerar son la alteraci6n
de primer orden los factores favorecedores que existen en previa de la mucosa de revestimiento y el incremento de la
el huesped y la intensidad y frecuencia de la exposici6n viscosidad de las secreciones pulmonares. El factor clima-
al hongo. to16gico parece desempenar un papel en esta afecci6n, ya
El pulm6n es, por tanto, el 6rgano en el que mas frecuen- que se presenta con mayor frecuencia en otono e invierno,
temente asienta el Aspergillus, y, segun la interacci6n que preferentemente durante los meses de octubre a marzo.
exista entre huesped y hongo, pueden producirse diversas Su patogenia esta intimamente relacionada con la apari-
formas clinicas (tabla 72-5). ci6n de hipersensibilidad inmediata tipo I e hipersensibilidad
De todas ellas, en el momenta actual, las mas frecuentes retardada tipo III. Sus manifestaciones clinicas mas impor-
son las formas localizadas (aspergilomas); entre las alergi- tantes son fiebre intermitente, tos, infiltrados pulmonares
cas, la aspergilosis broncopulmonar alergica, y las formas fluctuantes y eosinofilia en sangre y esputo.
invasivas en general.
Tabla 72-6. Diagn6stico biol6gico '''--- tal y aspiracion directa del aspergiloma 0 de liquido pleural
y estudio de piezas pulmonares de exeresis 0 necropsia.
Directo A partir de estos productos patologicos se realiza una ex-
Visi6n en fresco tension entre porta y cubre. que se observa posteriormente
Tinciones: azul de toluidina, Gram, hematoxiIina-eosina, etc.
sin otros preparativos 0 aclarada con hidroxido de potasio
CuItivos: Sabouraud-glucosa-agar + gentamicina,
Czapek-Dox-agar al 10-20 %. En la observacion microscopica de esta prepara-
cion con objetivos lOx y 40x, se aprecian filamentos de un
Indirecto a inmuno16gico diametro de 3-4 /lm, ramificados y tabicados, que son las ca-
Pruebas serol6gicas
Doble difusi6n (DO) racteristicas hifas de Aspergillus fumigatus. Mas raramente.
Inmunoelectroforesis (IEF) sobre todo en aspergilomas, pueden visualizarse los coni-
Contrainmunoelectroforesis (eEF) dioforos del hongo.
Hemaglutinaci6n (HAG) Metodos de tincion. como los de Gram, hematoxilina-
Inmunofluorescencia indirecta (IFI) eosina, Gomori-Crocott. etc.. se emplean para la visualiza-
ELISA cion del hongo en los diferentes productos.
Pruebas de hipersensibilidad Los productos patologicos pueden ser cultivados en me-
Pruebas cutfmeas dios especiales para hongos. como el medio de Sabouraud-
Pruebas de inhalaci6n maltosa-agar con adicion de antibioticos (en general genta-
micina), para evitar la contaminacion bacteriana (fig. 72-3).
Un medio especifico para el aislamiento e identificacion
Las formas clinicas encontradas con mayor frecuencia en de las especies de Aspergillus es el de Czapek-Dox.
aspergilosis pulmonares invasivas son la bronconeumonia Estos medios son incubados a 37°C Y a las 24-48 horas se
necrotizante y el infarto pulmonar hemorragico. aprecia el desarrollo de los micelios vegetativo y reproduc-
tor. Las caracteristicas de las diferentes especies se expo-
nen en la tabla 72-7.
DIAGNOSTICO Las especies de Aspergillus se caracterizan en los cultivos
por sus aparatos conidiales. que representan el mecanismo
EI diagnostico biologico de las diversas formas clinicas de reproduccion asexual del hongo. Constan de una celula
producidas por Aspergillus sp. se basa en la actualidad en la basal 0 «celula pie», sobre la que se eleva perpendicular-
busqueda del hongo en diferentes productos patologicos. la mente el conidioforo, que en su porcion terminal se ensan-
deteccion de anticuerpos circulantes 0 la respuesta precoz 0 cha en una vesicula, sobre la que se situan en una 0 dos hi-
tardia a las pruebas cutaneas 0 de inhalacion (tabla 72-6), leras unas formaciones alargadas a modo de botellas. que se
La vision directa. la tincion y el cultivo de los productos denominan esterigmas, en las que se producen las conidias
patologicos son tecnicas sencillas que aun resultan utiles en de Aspergillus. El conjunto de las conidias de un aparato
el momenta actual para el diagnostico de todas las formas conidial origina las cabezas conidiales, de interes en la dife-
de aspergilosis. Sin embargo. no puede concederse a estos renciacion de especies (fig. 72-4).
metodos un valor absoluto. Correctamente interpretados. Respecto a las tecnicas clasicas de diagnostico directo.
en algunos casos orientaran y. en otros. confirmaran el conviene puntualizar que en las formas localizadas pueden
diagnostico. surgir resultados falsos negativos. debido a que la cavidad
En estas pruebas se utilizan las siguientes muestras: pro- sobre la que asienta el aspergiloma no esta comunicada con
ducto de expectoracion. aspirado bronquial (obtenido por el exterior. ya que no existe bronquio de drenaje.
puncion transtraqueal 0 broncoscopia). puncion transparie- Los falsos positivos son mas frecuentes que los falsos
negativos, puesto que por la ubicuidad del hongo es muy fa-
cil que los medios de cultivo se contaminen directamente
por las especies de Aspergillus, que existen en la atmosfera.
Ademas, Aspergillus sp. puede hallarse como saprofito en la
cavidad bucal y vias respiratorias. y en este caso se obser-
varan las esporas del hongo en la extension directa y crece-
ran colonias de este en los cuItivos.
Por todo ello, la interpretacion de estas pruebas directas
exige una gran cautela. de ahi que diversos autores hayan
establecido criterios tendentes a evitar los errores citados.
Para considerar un diagnostico positivo. es preciso que se
aislen varias colonias de Aspergillus sp.. en una sola mues-
tra. 0 que crezca la misma especie de Aspergillus a partir de
varias muestras diferentes.
Gtros autores opinan que la observacion previa de hifas
en la extension 0 en cortes de tejido de exeresis es de gran
importancia para considerar posteriormenie positivo el cul-
tivo de estas mismas muestras.
La visualizacion y aislamiento de Aspergillus sp. en los
productos que proceden de aspiracion transtraqueal 0 trans-
Fig. 72-3. Colonia de Aspergillus niger sobre Sabouraud-maltosa- parietal tiene mucho mas valor que cuando se realizan a
+ gentamicina. partir de expectoraciones.
Hongos oportunistas 791
EI estudio de los procesos inmunologicos que acaecen en A. fumigatus es la especie que habitualmente produce
las aspergilosis pulmonares, complejo en algunos casos, re- cuadros clinicos en el hombre, es termofilica y puede crecer
sulta esclarecedor tanto para el conocimiento de la patoge- a temperaturas elevadas de 40-45 °C. Otras especies se han
nia como para el diagnostico de esos cuadros. aislado tambien de cuadros clinicos en el hombre; A. flavus,
Es un hecho comprobado que el asentamiento de Aspergi- A. niger, A. nidulans, A. clavatus. etc. Estos hongos, que con
llus sp. en el pulmon constituye un estimulo antigenico, que frecuencia son inhalados por el hombre, no producen enfer-
da lugar a la produccion de diferentes clases de anticuer- medad mas que cuando se encuentran en presencia de fac-
pos, que en las micosis no tienen un caracter protector fren- tores predisponentes que inhiben 0 neutralizan las defensas
te al hongo, pero resultan muy utiles para detectar la afec- narmales del arganismo. Estos factares en ocasiones son lo-
cion. Entre las tecnicas empleadas en el diagnostico de cales, como ocurre en algunas de las formas pulmonares,
estas micosis se encuentran la doble difusion (DD), inmu- aspergiloma y aspergilosis broncopulmonar alergica, 0 bien
noelectroforesis (IEF), hemaglutinacion (HAG) y ELISA. generales, que facilitan la diseminacion del hongo por el
En ocasiones, los anticuerpos producidos originaran feno- organismo.
menos de hipersensibilidad tipo I, tipo III 0 ambos asocia- Algunas de las formas alergicas se han relacionado estre-
dos, que se reconocen segun la respuesta al antigeno inhala- chamente con determinadas profesiones, en las que se pro-
do 0 inoculado por via cutanea. duce una elevada exposicion; asi la alveolitis alergica ex-
trinseca aparece en personas que trabajan en la elaboracion
de la cerveza.
EPIDEMIOLOGIA Y PROFILAXIS Dada la ubicuidad de Aspergillus spp., es muy dificil evitar
la exposicion a este hongo profilacticamente. Se ha conse-
Aspergillus sp. es un hongo muy abundante en la natura- guido esto en algunos hospitales, en los que se depura el
leza y de distribucion cosmopolita. Crece y se multiplica de aire por medio de filtros y utilizando habitaciones con flujo
forma copiosa en la tierra, sobre materia organica en des- laminar para pacientes inmunodeprimidos.
composicion y sobre granos de cereales, y se diseminan sus Por ultimo, se mantendra vigilancia especial en los pa-
conidios desde estos sustratos par el aire. cientes en que concurren uno 0 mas facto res favorecedores.
792 Micologia
Estos hongos que pertenecen a la clase Zygomicetes pro- El diagnostico se lleva a cabo siguiendo las pautas ya se-
ducen cuadros clinicos ten pacientes inmunocomprometi- ftaladas anteriormente en las aspergilosis. El diagnostico
dos). cuya denominacion mas correcta es mucormicosis. precoz facilitara el tratamiento adecuado. Entre los datos
Ampliamente distribuidos en la naturaleza (suelo, materia morfologicos que caracterizan a estos hongos destacan:
animal y vegetal en descomposicion), sus esporas (esporan-
giosporas) se liberan al aire y son inhalados habitualmente 1. Las hifas carecen de tabiques.
por el hombre. Menos frecuentes son la inoculacion directa 2. Sus lados no son paralelos.
o la ingestion del hongo. Factores determinantes en la apa- 3. Son mas anchas que las de otros hongos filamentosos.
ricion de enfermedad son las alteraciones en los mecanis- 4. En las lesiones invaden las paredes y la luz de los va-
mos de resistencia del huesped. Las localizaciones mas fre- sos sanguineos.
cuentes y los factores favorecedores de estas micosis se re-
lacionan en la tabla 72-8. Ademas, desde cualquiera de las Las mucormicosis, si no se tratan, originan la muerte del
localizaciones apuntadas se puede producir una disemina- paciente en la mayor parte de los casos. El tratamiento ira
cion en pacientes muy debilitados y/o con enfermedades dirigido, en primer lugar, al control de la enfermedad sub-
malignas subyacentes. yacente; cuando sea preciso, la eliminaci6n de los tejidos
necrosados, y, por ultimo, la terapeutica antifungica. En este
ultimo punto, el farmaco mas util es la anfotericina B, que
Tabla 72-8. Localizaciones y factores favorecedores de las
mucormicosis
en pacientes con grave deterioro debe administrarse pre-
cozmente a altas dosis y por via intravenosa para que resul-
Localizaciones Factores favorecedores te eficaz.
Rinocerebral Diabetes mellitus, acidosis
Pulmonar Neoplasias hematologicas
Gastrointestinal Malnutricion 0 enfermedad gastrointestinal
primaria BIBLIOGRAFIA
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--
Parte VII
Parasilologia
Capitulo 73
Parasitologia general
Gonzalo Piedrola-Angulo
797
798 Parasitologia
Los panlsitos poseen los mismos constituyentes que todas La actividad fisiologica en los protozoos se efectua me-
las celulas eucariotas, pero destacan par su alto contenido diante las formas vegetativas, denominadas trofozoitos. En
en hidratos de carbona. EI principal de estos en los helmin- muchos casas, estos dan lugar a quistes, caracterizados par
tos y protozoos es el glucogeno, que sera utilizado para los su inmovilidad y metabolismo baja, par 10 que son formas
procesos energeticos cuando aquellos viven en un habitat de resistencia y multiplicacion. La movilidad se establece
pobre en oxigeno. Gtros polisacaridos menos abundantes y mediante flagelos y cilios (que nacen de un elemento mas
mas especificos tienen un gran interes par su poder inmu- a menos puntiforme, lIamado blefaroplasto), pseudopodos a
nogeno (p. ej., en el quiste hidatidico). Las proteinas estruc- membrana ondulante. La multiplicacion puede ser sexua-
turales de muchos parasitos son la queratina (cestodos) y la da a asexuada, par division binaria; la endogenia es un
esclerotina (quistes de protozoos y huevos de helmintos); mecanismo poco frecuente, en el que en el interior del pro-
otras proteinas estudiadas poseen caracter antigenico y en tozoa se forman dos a mas parasitos hijos (endodiogenia a
muchos casas son comunes can las del huesped. En los pro- endopoligenia), can posterior desaparicion de la celula ma-
tozoos se encuentran fosfolipidos y esteroles en la membrana dre (Toxoplasma). EI cicio sexuado suele ser muy complejo;
citoplasmica y trigliceridos en los lugares de almacena- asi, en Plasmodium existe un cicio sexuado en el mosquito
miento; Ascaris posee lipidos complejos no esterifica- Anopheles y otro asexuado en el interior de los hematies
dos, conocidos como ascarosidos A, B y C. Entre las sustan- del hombre infectado. Par ultimo, en el cicio de Leishmania
cias inarganicas de los helmintos destacan los corpusculos existen formas aflageladas en los vertebrados (amastigotes)
calcareos, que, ademas de los dos acidos nucleicos, protei- y flageladas en los invertebrados (promastigote a leptomo-
nas y polisacaridos, poseen calcio, magnesia, fosforo y otros nas). En Trypanosoma, a diferencia del anterior, aparecen
oligoelementos. formas flageladas (tripomastigotes) y aflageladas (amastigo-
tes), y en el invertebrado, otras formas flageladas diferentes
(epimastigotes a critidias).
Respiracion y metabolismo Los helmintos a gusanos pueden ser cilindricos a planas.
Poseen una envoltura cutaneomucosa, pueden tener aparato
En un principia se considero que, par vivir en el tuba di- digestivo a no, y ser hermafroditas a mostrar sexos separa-
gestivo, los parasitos intestinales eran anaerobios, mientras dos, aunque en cualquier caso el sistema reproductor esta
que los parasitos tisulares y hematicos eran aerobios, por- altamente desarrollado, para asegurar la continuidad de las
que en elias la tension de oxigeno es alta. Ninguna de estas especies, que poseen ciclos muy complejos can uno a varios
aseveraciones es cierta, ya que los primeros pueden consu- huespedes. Muchos de elias cuentan {;on organos especia-
mir oxigeno, incluso en altas concentraciones, y los segun- lizados en succionar a atacar al huesped (Ancylostoma)
dos utilizan la via glucolitica en anaerobiosis total. (v. cap. 78 a 81).
Estructuras semejantes a las mitocondrias a elias mismas Los artropodos poseen estructuras mucho mas complejas
(Ascaris) son las encargadas del proceso respiratorio en hel- y diferenciadas y se reproducen par metamorfosis completa
mintos y protozoos. La glucolisis y el ciclo de Krebs van a no. Su estudio se realiza can detalle en el capitulo 82.
unidas a hemoproteinas, tipo citocromos, en la respiracion
aerobia. Se conocen actualmente diversas enzimas que in-
tervienen en los procesos respiratorios de ciertos parasitos, Nomenclatura
pero aun se desconocen muchos de los mecanismos que se
siguen en esta cadena. Los tripanosomas poseen una zona La denominacion de los parasitos se ajusta a la nomen-
especializada en la respiracion, el quinetoplasto. clatura binominal de Linnea (1785), en la que el primer vo-
En resumen, la mayaria de los parasitos obtienen la ener- cablo corresponde al genera y el segundo a la especie; asi,
gia necesaria para su metabolismo a traves de procesos la triquina se canace como Trichinella spiralis. Sabre la base
anaerobios (p. ej., glucolisis), pero en presencia de oxigeno de caracteres morfologicos y la historia natural, las especies
pueden hacer usa de actividades oxidativas. En anaerobio- afines se agrupan en el mismo genera, los generos afines,
sis, los aceptores de electrones son sustancias organicas y, en la misma familia, las familias semejantes, en superfami-
en aerobiosis, el oxigeno, a traves de una cadena enzimati- lias a en un mismo orden, los ordenes afines, en la misma
ca, en la que intervienen los citocromos (T. cruzi). Las vias clase y las clases, en un Phylum, que es una de las divisio-
metabolicas son similares a las de los vertebrados. En los nes principales del reino. Al estudiar los protozoos, helmin-
hidratos de carbona, la glucosa es transformada en lactato y tos y artropodos, veremos las principales clasificaciones,
el fumarato puede ser el aceptor final de electrones; tam- que se ajustan a los siguientes cuatro Phylum: Protozoa, Pla-
bien pueden usarse el cicio del glioxalato (Ascaris) y el tyhelminthes, Nematoda y Arthropoda. Ciertos caracoles del
de las pentosas (E. granulosus) como vias alternativas. orden Gastropoda y Phylum Mollusca poseen gran interes
La sintesis proteica y el metabolismo lipidico son esca- sanitaria par ser huespedes intermediarios de trematodos
samente conocidos, aunque, en algun tipo de parasitos, se parasitos del hombre (tabla 78-2).
van descubriendo etapas de tipo intermedio de dichos pro-
cesos.
Es de gran interes conocer la competencia entre el para- HUESPED
sito y el huesped par determinados factores nutrientes. Asi,
el botriocefalo compite can el sujeto a quien parasita par la Una de las principales caracteristicas importantes del
vitamina BIz, 10 que da lugar a la aparicion de un cuadra de huesped es su especificidad. Huesped especifico es aquel
anemia tipo pernicioso. que ofrece todas las posibilidades para que el parasito cum-
Parasitologia general 799
pIa su ciclo vital bien en su totalidad 0 bien en la fase que 6. A partir de agua 0 alimentos contaminados (E. histoly-
forzosamente debe cumplir en aquel, si se trata de un para- tica, T. spiralis).
sitismo heteroxeno, con otra fase de vida libre. Pero este 7. A partir de animales parasitados (E. granulosus).
huesped especifico puede ser exclusivo (monoxenieo) 0 al- 8. Mediante artropodos transmisores (Plasmodium vehi-
ternante, cuando es polixenico y sus dos 0 mas huespedes culado por mosquitos Anopheles).
son exclusivos, pues en cada uno debe cubrir una fase con-
creta de su ciclo. Asi, tan huesped especifico es la vaca
como el hombre en el ciclo de Taenia saginata, 0 el mosqui- Vias de entrada
to y el hombre en el caso del paludismo.
Ahora bien, se denomina huesped definitivo el que posee Los parasitos pueden penetrar en el cuerpo humano por
el estado adulto del parasito, en el que puede reproducirse diversas vias, como la cutanea, mucosa, digestiva y respi-
sexualmente, a diferencia del huesped 0 huespedes inter- ratoria.
mediarios, que albergan un estado larvario del parasito. Asi,
en T. saginata, la vaca es el huesped intermediario y el
hombre, el definitivo. Pero, en la triquinosis, el mismo Cutanea
huesped es a la vez intermediario (larvas en los musculos)
y definitivo (gusanos de ambos sexos en el intestino). Para poder romper la continuidad del epitelio corneo de
Los parasitos menos «exigentes» pueden lograr vivir a la piel, el parasito necesita atravesarlo por si mismo 0 con
costa de distirttos huespedes, que no ofrecen caracter de es- la colaboracion de un huesped intermediario transmisor. De
pecificidad. Todos los mamiferos carnivoros pueden ser en ahi las diferentes posibilidades que encontramos en esta
teoria parasitados por triquinas, 0 todas las especies homeo- via. En el primer caso, el propio parasito franquea activa-
termas pueden cumplir el ciclo asexuado de Toxoplasma. mente la piel por un mecanismo enzimatico que la digiere;
Por ultimo, cuando en un huesped se desarrolla el estado puede tratarse de un monoxeno, que necesita cubrir su ciclo
larvario como refugio temporal, pero no puede continuar su vital en el medio externo 0 suelo (Ancylostoma), 0 heteroxe-
desarrollo a adulto (p. ej., miasis), se habla de huesped para- no con un ciclo caracol-agua-hombre (Schistosoma).
tenico. Otras veces, el parasito, siempre heteroxeno, es vehicula-
do con introduccion de la saliva que lleva al parasito (Plas-
modium) 0 es depositado en la superficie de la piel y fran-
RELACION HUESPED-PARASITO quea activamente la puerta abierta por la pieadura; en este
ultimo caso se localiza en las piezas bucales (Wuchereria) 0
Las relaciones entre el parasito y el huesped pueden dar en las heces (T. cruzi) del artropodo, y posteriormente atra-
lugar a los diferentes grados de parasitismo, con 0 sin alte- viesa la piel, favorecido por el rascado que comporta la
racion del huesped, que puede manifestarse en caso positivo picadura. Otras veces el artropodo entra y ejerce por si
por la aparicion de sintomas y signos clinicos (enferme- mismo la accion patogena en el tejido cutaneo (Sarcoptes
dad). Las relaciones son, pues, similares a las que estudia- scabiei).
mos en los capitulos 13-17, entre la bacteria y el huesped.
Habra, pues, una toma de contacto, que requiere el conoci-
miento de la puerta de entrada, penetracion, invasion y tro-
Mucosa
pismo tisular. El huesped se defiende frente al parasito (res-
puesta inmunitaria inespecifiea y especifica) y el resultado
Esta es mas facil de atravesar, y asi 10 hacen Toxoplasma,
es una accion patogena (que se demuestra par hechos clini-
cos mas 0 menos patentes), la eliminacion del parasito 0 el Trypanosoma cruzi, etc.
equilibrio entre ambos seres vivos. Epidemiologicamente,
este hecho puede tener un gran valor, pues convierte en
ciertos casos al huesped en portador asintomatico de la pa- Digestiva
rasitosis y, por tanto, en fuente de infeccion.
Esta via, que necesita por parte del parasito algun meca-
nismo para evitar la accion del juga gastrieo, puede ser solo
Fuentes de las parasitosis un paso para una futura localizacion tisular (E. granulosus,
T. spiralis) 0 un fin, pues es en el intestino donde va a resi-
Una infeccion parasitaria puede adquirirse mediante una dir de forma permanente (Entamoeba, Trichuris).
de estas vias:
Antigenos parasitarios Existen diferencias entre unas y otras razas; asi, la raza
negra resiste mejor a la uncinariasis y las infecciones por
Los heteroantigenos parasitarios constituyen un grupo de P. vivax que la blanca.
sustancias proteicas, glicoproteicas, polisacaridas, lipopro-
teicas y lipopolisacaridas, que son inmunogenas para el
huesped y se caracterizan por: Defensas inespecificas
1. La variedad, pues son numerosas las especies parasita- La barrera cutaneomucosa constituye un primer meca-
rias y con un tamaiio muy variable, de micrometros a varios nismo de defensa, que los parasitos intentan eludir, como
metros de longitud. antes hemos citado. Factores fisico-quimicos, como el clar-
2. La complejidad, pues existen mosaicos antigenicos de hidrico gastrico, destruyen a los parasitos, siempre y cuan-
superficie, estructurales (que solo se liberan por la destruc- do no ofrezcan formas de resistencia, tipo quistes 0 huevos.
cion del parasito) y metabolicos, que son secretados 0 EI pH vaginal impide el desarrollo de Trichomonas, y solo
excretados al medio y tienen con gran frecuencia caracter cuando asciende aquel (causas hormonales, destruccion de
enzimatico. 5e ha comprobado, especialmente en Trypano- Lactobacillus de la flora normal), es posible su multiplica-
soma, que son mas efectivos en la produccion de respuesta cion.
inmune los productos metabolicos del protozoo vivo que los La respuesta inflamatoria es un proceso de gran impor-
de este muerto. Ademas, muchos antigenos denominados tancia en las parasitosis, que aparece £rente al parasito 0 a
parasitarios no son tales, sino que proceden de huespedes sustancias antigenicas liberadas por el. La reaccion puede
intermediarios anteriores (Schistosoma de caracoles) a del ser muy fuerte y mostrar tendencia a la destruccion del
propio huesped animal 0 humano. cuerpo extraiio (necrosis) 0 ala formacion de un granuloma
3. La diversidad, pues en el seno de una misma especie no supurativo. Pero, en otros casos, la reaccion es una sim-
varian los caracteres segun los estadios evolutivos y las di- ple producci6n de polimorfonucleares (Trichomonas) 0 muy
ferentes localizaciones del proceso de migracion interna. debil (infecciones de prolongada evoluci6n, como cisticerco-
4. La heterogeneidad, pues existen antigenos comunes a sis, triquinosis 0 hidatidosis) 0 nula (quistes de Toxoplasma).
parasitos de Phylum muy alejados entre si, y antigenos La fagocitosis de ciertos protozoos puede llevar a su des-
comunes entre ciertos parasitos y el hombre. Esto explica truccion, peru en la mayoria de los casos constituye un me-
la frecuencia de reacciones cruzadas de diagnostico en las canismo de evasi6n, que citamos mas adelante.
parasitosis. EI sistema del complemento parece ser de gran interes en
5. La inmunogenicidad, que es muy variable segun el las protozoosis y puede ser activado por via normal, en pre-
grado de adaptacion de la especie al hombre. La respuesta sencia de anticuerpos unidos a su antigeno, 0 alternativa a
inmunogena puede ser en unos casos total (celular y humo- partir del C3 sin necesidad de la reaccion antigeno-anti-
ral) y en otros nula (adaptacion de especies comensales, cuerpo.
como Entamoeba coli). Por otro lado, factores generales del individuo, como el
6. La respuesta puede variar segun la facilidad con que estado de nutrici6n, infecciones previas, profesion, habitos
el antigeno entra en contacto con las celulas inmunocompe- o caracter del clima en la region, pueden condicionar el
tentes. Asi, sera excelente en las hemoparasitosis e histopa- estado de defensas del huesped humano. Asi mismo, los su-
rasitosis, y mucho menor en los protozoos 0 helmintos, que, jetos inmunocomprometidos por causas quirurgicas, cance-
por ejemplo, no salen de la luz intestinal 0 de la vagina: en res 0 enfermedades del sistema inmune, 0 tratados con anti-
estos casos, solo si sustancias producidas por aquellos atra- tumorales, radiaciones, corticoides, etc., pueden padecer
viesan la lamina propia del epitelio, aparece una respuesta parasitosis por «oportunistas», como Pneumocystis carinii, 0
del sistema inmune. agravaciones de procesos silentes 0 no, como toxoplasmosis
o amebiasis.
La importancia de conseguir fracciones antigenicas mas
especificas es cada vez mayor, con fines de investigacion,
diagnosticos y preventivos. Respuesta inmune especifica
potencial antigl'mico y del tejido infectado. Esto explica que cosa intestinal y de T. vaginalis en la mucosa cervicovagi-
la mayoria de los huespedes infectados tengan cuadros nal. Anticuerpos IgE reaginicos se encuentran muy ele-
asintomaticos 0 con muy poeos sintomas, pues el sistema vados en las parasitosis, y su valor puede ser muy uti! en
inmune responde muy poco 0 nada a los helmintos que no la eliminacion de parasitos, posiblemente mediante la des-
se replican. granulacion de los mastocitos y la hipersensibilidad inme-
3. Los agentes parasitarios sufren cambios en la forma, diata.
tamano y superficie, durante su estancia en el huesped. La 5e ha descrito una IgM, similar al factor reumatoide, que
inmunidad adquirida a una forma puede no tener efecto al- hace mas eficaz la respuesta humoral de IgG. Es de apari-
guno en otro estadio del ciclo vital del parasito, pues existe cion tardia y responsable de la inmunidad de larga vida.
una variacion antigenica patente. Los anticuerpos en las parasitosis pueden demostrarse
par cualquiera de las reacciones estudiadas en el capitulo 22.
A estos tres hechos deben sumarse los siguientes:
Linfocitos K asesinos. Ciertas poblaciones de linfocitos
1. Existen diferentes tipos de inmunidad innata genetica-
son citotoxicas para parasitos 0 las celulas parasitadas por
mente regulados.
ellos. Estas celulas no son timodependientes, sino todo 10
2. La cronicidad es una caracteristica de las infecciones
contrario, pues el timo tiene un efecto supresor de las celu-
parasitarias, por 10 que la estimulacion antigenica persisten- las K.
te es un factor importante en las relaciones huesped-
La respuesta inmunologica en cada enfermedad parasita-
parasito.
ria puede contar con uno 0 varios de los componentes cita-
3. Los parasitos poseen mecanismos de evasion (v. mas
dos. Asi, en infecciones por T. spiralis desempenan un papel
adelante).
importante la inflamacion, los linfocitos, los anticuerpos se-
4. Las personas difieren ampliamente en su manera de
ricos y las IgE. En la toxoplasmosis se encuentran cuatro ti-
responder a los antigenos de los parasitos.
pos de mecanismos de respuesta. Hay produccion precoz de
Con estas premisas, la respuesta comporta la produccion anticuerpos sericos, produccion local de IgA especifica, in-
de inmunoglobulinas M, G, AyE, celulas T y B, macrofagos filtracion de celulas linfoides e hipersensibilidad retardada.
y otros tipos de celulas. Junto a elIas, la respuesta inflama- En las helmintiasis por nematodos, la norma es una alta
toria, en algunos casos con marcada importancia de los produccion de IgE y eosinofilos, estos ultimos aumentados a
eosinofilos y en otros con fibrosis 0 granulomas, puede traves de las linfoquinas de los linfocitos T y por el factor
ser mas 0 menos patente. quimiotactico de los eosinofilos. La aparicion de IgM, IgG,
Ahora bien, segun cada parasito y cada situacion, uno de IgA e IgD no protege frente a los parasitos. En el caso de los
estos mecanismos puede ser puesto en juego. Asi, la cura- platelmintos aparecen IgG protectoras, IgA e IgE, asi como
cion espontanea parece que depende fundamentalmente de reacciones celulares mas 0 menos marcadas. En los artropo-
la respuesta timodependiente, como se comprueba en los dos, la respuesta inmunologica puede expresarse en forma
animales timectomizados, que padecen cuadros graves 0 la de reacciones de hipersensibilidad a la saliva de los vecto-
muerte, al ser infectados experimentalmente con parasitos. res hematofagos 0 por neutralizacion de sustancias introdu-
Entre los componentes de esta respuesta se incluyen: cidas en el organismo (venenos de aranas y escorpiones).
La hipersensibilidad a los parasitos, senal de contacto
Macrofagos. Estas celulas de primera linea reconocen, se previo con elIos, puede ponerse de manifiesto por pruebas
adhieren y fagocitan a ciertos parasitos, por mecanismos cutaneas 0 in vitro.
inespecificos 0 mediados por anticuerpos.
Anticuerpos. Los anticuerpos IgG z, fijadores del comple- Ciertos parasitos muestran en su superficie antigenos del
mento, son muy efectivos en los primeros estadios de la lu- huesped y se enmascaran asi como «propios» ante el siste-
cha contra oncosferas y larvas de ciertos parasitos. Tambien ma inmune (S. mansoni). Otras veces son capaces de reves-
las IgG 1 parecen tener efectos similares. Los anticuerpos tirse de inmunoglobulinas 0 sus fragmentos, 10 que enmas-
pueden inhibir la invasion de los hematies por protozoos, cara los antigenos propios del parasito.
tipo Plasmodium. Algunas larvas de T. spiraIis y S. mansoni
son muy sensibles a las enzimas liberadas por eosinofilos,
y otros granulocitos IgG-dependientes, IgM anticuticula- Depleci6n antigf'mica
res y granulocitos provocan un efecto sinergico en la des-
truccion de ciertas microfilarias. 5e produce mediante la perdida en la superficie del para-
Las IgA secretoras locales tienen un gran valor protector sito de antigenos de tegumentos, como se ha demostrado en
frente a la penetracion de cestodos y Entamoeba en la mu- Leishmania y S. mansoni.
Parasitologia general 803
ca. y hacen dificil el diagnostico clinico exacto. Por esto, el sobre los parasitos. Los antiprotozoarios. antihelminticos e
medico ante un cuadro en que «sospecha» que pueda tratar- insecticidas mas utilizados en cada una de las parasitosis
se de una parasitosis debe solicitar la ayuda dellaboratorio. seran citados con el estudio de estas.
Los sintomas generales son anorexia. perdida de peso. as- En muchos de los enfermos parasitados se seguiran trata-
tenia. cefaleas. alteraciones en las curvas de talla y peso de mientos sintomaticos (rehidratacion. antiinflamatorios, anti-
los ninos, prurito, convulsiones. insomnio, etc. En las para- termicos. etc.), y en contados casos es imprescindible la co-
sitosis intestinales pueden aparecer diarrea mas 0 menos laboracion de un tratamiento quirurgico, etiologico (quiste
marcada, dolores abdominales y meteorismo. En las hemo hidatidico, cisticercosis) 0 por las complicaciones que pue-
e histoparasitosis pueden observarse. junto a la fiebre, mial- dan producirse (ileo. apendicitis. etc.).
gias. anemia 0 alteraciones mecanicas expansivas en el lu-
gar de localizacion.
El diagnostico de laboratorio intenta demostrar la pre- EPIDEMIOLOGIA
sencia del parasito 0 la respuesta inmune frente a el; de ahi
que pueda hablarse de un diagnostico directo e indirecto. Cada una de las parasitosis posee un cicio epidemiologico
caracteristico. relacionado con el cicio vital que necesita el
parasito para la supervivencia de la especie. La variedad de
Directo ciclos es enorme y podemos agruparlos. a rasgos genera-
les, en:
Los parasitos principales pueden encontrarse en las he-
ces. la sangre y otras localizaciones. En las heces deben 1. Cicio directo 0 contagia directo. por contacto (Tricho-
diagnosticarse parasitos completos 0 no (Ascaris, Taenia. monas) 0 por via placentaria (Toxoplasma).
Fasciola. Entamoeba. Giardia, etc.). quistes de protozoos (En- 2. Enfermedades fecohidricas y alimentarias (Entamoeba,
tamoeba. Giardia, Balantidium) 0 huevos de helmintos (Ente- Taenia, Trichinella).
robius. Ascaris. Trichiuris. Taenia, ScQistosoma. Fasciola, 3. Enfermedades de origen telurico: Ancylostoma. Asca-
etc.). En la sangre pueden observarse Trypanosoma. Plasmo- ris. Entamoeba.
dium 0 las microfilarias. Otras localizaciones serian la pre- 4. Antropozoonosis. como Trichinella. Toxoplasma. Echi-
sencia de Trichomonas en exudado vaginal, Echinococcus nococcus.
en vomica, Fasciola 0 Giardia en sondaje duodenal 0 la pre- 5. Parasitosis vehiculadas por artropodos, como Plasmo-
sencia de distintos parasitos en productos biopsicos (Leish- dium. Leishmania.
mania).
Muchas parasitosis pueden utilizar varios de estos meca-
Los examenes complementarios importantes son el he-
nismos en su cicio vital, que sera estudiado en cada una de
mograma (anemia, eosinofilia, leucocitosis), radiografia,
elias con detalle.
gammagrafia. tomografia computarizada. ecografia. fondo
Destacamos el valor de los factores ecologicos (clima.
de ojo (Toxoplasma) y tecnicas endoscopicas. La eosinofilia
pluviosidad, radiaciones solares. terreno. etc.) y los econo-
es un signo muy frecuente de las parasitosis. siempre y
micos. sociales y culturales que condicionan la aparicion y
cuando se compruebe por recuento de estas celulas y no por
distribucion de las parasitosis en las diversas partes del mun-
la simple formula leucocitaria. Las protozoosis no suelen
do. Estos factores caracterizan el grupo de parasitosis, como
cursar con eosinofilia, a excepcion de la toxoplasmosis
enfermedades tropicales. Es logico que en estas zonas. don-
cuando cursa con gran afectacion ganglionar. Los helmintos
de cada biotipo esta ocupado por una gran biomasa 0 carga
tisulares son los que dan eosinofilias mas altas (triquinosis.
total de seres vivos existentes. las condiciones de producir-
esquistosomiasis, filariasis). a diferencia de los intestinales,
se contactos entre los diferentes eslabones de la cadena de
en que son mucho menos marcadas (Ascaris. Trichuris. Tae-
infeccion son maximas. y de ahi los centenares de millones
nia). La evolucion de la cifra absoluta de eosinofilos es utili-
de sujetos que se encuentran expuestos a las enfermedades
zada por muchos como indice pronostico y terapeutico.
parasitarias.
Nunca se olvidara que existen eosinofilias no parasitarias
(alergicas, viricas, linfopatias tumorales. poliarteritis 0 pos- Ciertas parasitosis son esporadicas en cierlas zonas, otras
radioterapia). son epidemicas y muchas, endemicas. en mayor 0 menor
grado. de amplias zonas habitadas. La investigacion en cada
zona de la incidencia y prevalencia de todas elias, la distri-
Indirecto bucion por edades. sexo 0 profesiones. el papel de cada es-
pecie 0 subespecie vectora en las distintas areas y el papel
Se realiza mediante la busqueda de anticuerpos por las que desempenan todos y cada uno de los factores epidemio-
reacciones antigeno-anticuerpo. que en cada parasitosis se logicos en su desarrollo sera una mision muy importante de
vera cual es la mas idOnea. Los tests intradermicos de hi- los estudios epidemiologicos. que deben siempre realizarse.
persensibilidad indican la existencia de una infeccion anti- Por ultimo. como ya hemos citado, las enfermedades pa-
gua 0 reciente. rasitarias pueden aparecer en zonas insospechadas, como
paises templados 0 frios, a causa de las rapidas comunica-
ciones internacionales.
TRATAMIENTO
dades sanitarias debe plantearse, entre otros, los siguientes los parasitos humanos en los que pueden realizarse inmuni-
aspectos: zaciones, y estas estan en periodo de experimentacion:
Leishmania.
1. Busqueda de los reservorios y fuentes de infeccion; 7. Mejora del nivel socieconomico y cultural de las
control de estos. Esto requiere el conocimiento de la histo- poblaciones.
ria natural completa de la enfermedad. 8. Educacion sanitaria de los individuos enfermos, por-
2. Saneamiento del medio ambiente (abastecimiento de tadores y poblacion en general.
aguas, aguas residuales, etc.). 9. Actuaciones sobre el personal sanitario a todos los
3. Higiene general de los individuos, familias y sus niveles, para controlar los aspectos medicos y sanitarios
viviendas. de las parasitosis. Educacion continuada en este sentido.
4. Control de la higiene alimentaria. Mejora de los habi- Creacion de centros a los distintos niveles, capaces de ase-
tos de alimentacion de las poblaciones. sorar, diagnosticar y controlar las enfermedades parasita-
5. Control de los artropodos vectores y otros huespedes rias humanas.
intermediarios. 10. Inclusion de estos problemas en los programas de
6. Quimioprofilaxis y vacunaciones. Son muy contados salud de los gobiernos afectados.
El diagnostico de las parasitosis intestinales depende en En el caso de gusanos adultos 0 anillos de tenias, el envio
gran parte del hallazgo de huevos, larvas 0 helmintos com- debe hacerse previa separacion de las heces en solucion fi-
pletos, 0 de trofozoitos y quistes en el caso de los protozoos. siologica. Como la expulsion de ciertos parasitos es intermi-
Por esto, las muestras destinadas a fines diagnosticos deben tente, para aumentar las posibilidades de su hallazgo es
recogerse y manejarse de forma que lleguen al laboratorio muy adecuado el estudio de tres muestras con un intervalo
en un estado que permita su correcta identificacion. de 2 a 3 dias, entre unas y otras.
En algunos parasitos intestinales puede requerirse la
busqueda mediante tecnicas especiales, como la de Graham,
Toma de muestras que se describe con detalle en Enterobius vennicularis (cap. 80).
heces. Los metodos de concentraci6n pueden aplicarse para ci6n con formol y eter (FE), la mas litil como tecnica diag-
huevos y larvas de helmintos y quistes de protozoarios, n6stica habitual.
pero los trofozoitos se deforman 0 destruyen con la concen-
traci6n. Las tecnieas de concentraci6n se dividen en meto-
dos de flotaci6n y de sedimentaci6n. Para las tecnicas de Tinciones permanentes
flotaci6n, las soluciones deben tener densidad mayor que
los huevos, larvas y quistes que contiene la muestra; asi, es- A veces pueden teftirse frotis de materias fecales para la
tos flotaran en la superficie de la soluci6n. Para las tecnicas identificaci6n de parasitos, pero sobre todo se hace para
de sedimentaci6n, las soluciones deben permitir que dichos conservaci6n de la colecci6n y consulta cuando se desea.
elementos se reiman en el fondo del tubo. Entre las principales tinciones se incluyen:
Flotacion. Se utilizan soluciones con densidad mayor que 1. Tinci6n de Heidenhain con hematoxilina ferrica.
los parasitos estudiados, de modo que estos suban a la su- 2. Tinci6n de Miller con hematoxilina y acido fosfo-
perficie y el resto de la muestra se concentre en el fondo tlingstico.
del tubo. Las tecnicas mas frecuentes son: 3. Tinci6n de Wheatley, tricromatica.
L~ protozoos son seresuflic~lulares ~uctura ellca- una pared muy resistente. El estado quistico permite la su-
riotica, de los que se ha'ii-des'crnounas 50,000 e'SPecles',-';de pervivencia fuera del huesped y el salvar las barreras de
erra;' solo una veintena son patogenas para el hombre. Sus este a la entrada (jugos digestivos); ambas situaciones no
diferencias con las bacterias y algas fueron estudiadas en el permitirian la vitalidadde lasfo~s yegetatiY.2lUll.EE?!,ozoi-
capitulo 2 (tabla 2-1). J.o..s....Adel!lasdel <eriquistaIIl}f)ntoc:lf)pf()tec~, existe~un-=en::-
La estructura de la celula eucariotica del protozoo consta qIDsta.lnieiitO de ffjproducci6n, tipico de his amebas libres y
de protoplasma y nucleo. El primero esta formado casi flagelados; en ellos, el nucleo se divide una 0 mas veces du-
siempre por una zona delgada periferica (ectoplasma) y otra rante la fase quistica, con el correspondiente incremento en
interna, muy compleja, 0 endoplasma. EI citoplasma posee el numero de trofozoitos despues del enquistamiento.
importantes funciones, como el movimiento, la ingestion de Ll,U£lIll'.Q.d.uc.ci6uep, los.pI:QtQi<QQs.P!!edes.er asex:uada Y,se-
alimentos, la excrecion y, en algunos casos, la respiracion. ~ggda, L.a-P.rime.r.a..IlS.Ja.m.fuullrrmle Y5eprQcluce por fision
Los organos de locomocion son variados y constituyen una binari.a...JQI!.gitllclinal (1);y'pgI1()~oma) 0 trqnsyersal' (Balanti-
importante base para la clasificacion; pueden tratarse de dium), tras division del nucleo por mitosis, amitosis 0 for-
flagelos (uno 0 varios), cilios, pseudopodos 0 membranas on- mas intermedias. La endodiogenia 0 endopoligenia es la
dulantes. En los generos Toxoplasma y Sarcocystis, el movi-
miento se debe a un inaparente organulo. En los protozoos
flagelados y ciliados existe un cuerpo basal, en relacion con Tabla 74-1. Principales protozoos pat6genos para el hombre
aquellos y con funciones de coordinacion de los movimien-
Phylum 0 subphylum Genero Especie
tos; en Mastigophora existe un kinetoplasto (ADN), formado
por el cuerpo parabasal, y el blefaroplasto, de donde nace Sarcodina Entamoeba histolytica
el flagelo. Naegleria fowled
EI endoplasma granular posee funciones de nutricion y Acanthamoeba culbertsoni
en el existen vacuolas digestivas, de reserva 0 contractiles castellani
(con mision de eliminacion y regulacion osmotica). Los astronyxis
poliphage
cuerpos cromatoides, formados por acidos nucleicos y fosfa-
Mastigophora Leishmania donovani
tos, serian organos de almacenamiento. tropica
EI nucleo es el responsable del control de las funciones braziliensis
vitales y la reproduccion. Puede ser vesicular 0 compacto, y mexicana
posee una membrana nuclear, un reticula con el ADN cro- Trypanosoma gambiense
mosomico y los nucleolos 0 cariosomas;]..a forma, el tama- rhodesiense
no y el numero de los nucleos poseen gran valor taxonowi- cruzi
qg~1Co~-Asi, BafcinddiUill po-see'aos~re-;;-~no Giardia
Trichomonas
lamblia (intestinalis)
grande en relacion con actividades vegetativas y que se di- vaginalis
Apicomplexa Plasmodium vivax
vide amitoticamente y un micronucleo con funciones repro-
malariae
ductivas, que se divide por mitosis. falciparum
La fisiologia de esta celula muy compleja comprende ovale
todas las actividades: movimiento, alimentacion (par absor- Toxoplasma gondii
cion fagocitaria, pinocitosis 0 ingestion, gracias a un citosto- Pneumocystis carinii
ma-citofaringe), digestion (en vacuolas), excrecion (por difu- Isospora hominis
sion, vacuolas contractiles 0 citopigio) y respiracion, casi belli
siempre aerobia. Muchos protozoos secretan toxinas y enzi- Sarcocystis
mas al medio, _~uyo interes patogeno es muyg'rana~ Cryptosporidium
Algunos protozoos, en conaiclones aesi1iVm'1iDles (defi- Ciliophora Balantidium coli
ciencia de material nutritivo, cambios profundos del pH, Modificado de T, Sun: Pathology and Clinical Features of Parasitic Di,
humedad, oxigeno, etc.), forman .9uistes por secrecion de seases, 1962.
807
808 Parasitologia
produccion de dos 0 muchas celulas hijas en el interior de tificiales, aunque muy enriquecidos. Este hecho es de gran
una madre, con liberacion por destruccion de esta (Toxo- interes en el diagnostico, investigacion e incluso vacuna-
plasma). La iisi6n m{JltipJe..o esguizogonia es tipica deP1Qs- cion de las enfermedades producidas por ellos.
~. La inmunidad en las protozoosis reune los caracteres ci-
La reproduccion sexual comporta la g ~ i a de tados en el capitulo anterior. En lineas generales, la res-
dos gametos, masculino y femenino; existen diversas for- puesta en los parasitos intestinales y genitales es muy debil
mas de singamia. Los dos gametos pueden ser ~~o o nula y en los hematicos y tisulares, mucho mas marcada.
8!!!!tia) 0 no flillisogaIJili1-:...p.:_~.::.~!!!o.di.!!.m). En Paramecium Desde el punto de vista epidemiologico, 3 son los princi-
y Vorticella, el paso de material genetico entre dos conju- pales mecanismos de transmj~ion de la~~~s: inges-
gantes es muy complejo. Las fases sexuadas y asexuadas Ji6n-Jig.-agua 0 ~~~o~~ntamin~dos, transmision, par
del ciclo de un protozoo pueden tener lugar en un huesped ~ntagio_directo o.-CQ.I}!ltc;!gyJransmision por artropodos,
o en varios, mas 0 menos especificos. ,CQn.-Ullo.O~OShuespedes interrnEidiarios.
Muchos protozoos del intestino, cavidades naturales y La clasificacion de los principales protozoos patogenos se
sangre del hombre pueden cultivarse en medios inertes ar- recoge en la tabla 74-1.
Sarcodina: Entamoeba
EI subphylum Sarcodina incluye los protozoos moviles cilman y Lafleur describieron la patogenesis de la disente-
dotados de pseud6podos. En la tabla 74-2 aparecen relacio- ria y absceso hepatico.
nados aquellos que parasitan al hombre. Todos, excepto Es el agente responsable de la amebiasis, 0 mejor ame-
Dientamoeba fragilis, poseen fase de trofozoito y quiste. bJasis entamoebICa (para iliferenciarla del cuadro producldo
Son patogenos humanos Entamoeba histolytica, Naegleria p~aegleria y 7\canthamoeba, amebiasis no entamoebi-
fowleri, Acanthamoeba culbertsoni, A. castellani, A. astroni- cas), afeccion cosmopolita, aunque de mayor incidencia en
xis y A. poliphage. Endolimax nana, E. coli y Iodamoeba ell1'6pic2 V zonas subtropic:=~.!es.
biitschlii se consideran no patogenas, aunque se han descri-
to cuadros diarreicos leves, producidos por la primera.
EI habitat dg, E. histoly;ti!AJ., E. hartmanni, E. coli y E. polec- Morfologia
ki es eUgbo intestinal, mientras que el de E. gingivalis es la
cavidad bucal. Aunque se ha descrito algun cuadro produci- E. histolytica presenta dos formas: t!:Qfozoito y quiste, que
do por E. polecki, 1?i!!!i9!Lespe~il:)J?!l!Q~na..de este.gimero constituyen. respectivamente, la forma invasiva e infectante
,parece _~§r E'.1Jl§!W.Y1!ca. (fig. 74-1).
El trofozoito. oformaIJ1ovil, es extraordinariamente pleo-
morflco, ya quesu aspecto y movilidad estan muy infTlifdos
E. HISTOLYTICA porlos cambios de pH, potencial redox y osmolaridad. Se
multiplica par fision binariay es muy sensible al juga g~s
E. histolytica, IJrotoz()o cO,mensal ~el intes,tiJ:.lo BDLeso, que trico y a los agentes externos. Su habitat comprende la luz y
en ocasiones invacfe~il:tmuc;;sa-IlltE;snnar-Y'»I;ede WseJ)li- pared del colon y especialmente sigma y recto.
narse pol'viahww.1Jica, fue descubierto por Loch, en 1875, Su tamaiio es muy variable y oscila entre 10 y 60 11m. Las
en un paciente aquejado de un cuadro diarreico cronico. No formas mas pequeiias corresponden a las «no invasivas»,
obstante, fue Kartulis, en 1887, quien demostro por vez pri- que algunos refieren como «formas minuta» 0 «trofozoitos
mera su papel patogeno. Posteriormente, y en 1901, Coun- de la luz intestinal», y se encuentran habitualmente en los
casos asintomaticos. Las de mayor tamaiio son las «formas
invasivas» 0 «trofozoitos tisulares», que a diferencia de los
Tabla 74·2. Parasitos humanos del subphylum Sarcodina anteriores no aparecen en la luz intestinal y poseen en el
Especies
endoplasma restos celulares y hematies.
G{meros
La pared periferica del trofozoito, que recibe el nombre
Entamoeba E. histolytica_ de ecfoplflsma. es hialina y retractil. Los pseudopodos son
E. hartmanni prolongaciones del ectoplasma y proporcionan una movili-
E. coli dad al parasito de aproximadamente 50 I1m/seg,
E. polecki EI endoplasma tiene una estructura granular fina y, en
E. gingivalis
las formas mayores, abundantes vesiculas y vacuolas, que
Naegleria N. fowleri contienen restos celulares y hematies intactos 0 en vias de
Acanthamoeba A. culbertsoni degradacion, peru no bacterias.
A. castellani EI nucleo es excentrico. redondo y posee un pequeii.o .ca-
A. astronyxis riosoma central. La cromatina aparece repartida periferi-
A. polyphage ca'mente de forma uniforme y adosada a la membrana
Endolimax E. nona nuclear.
Iodamoeba I. biitschlii
EI trofoz.c>!t.osE:J. uutrepor f!igocitosis a expensas de los te-
jidos disueltos y hematies, y se ayuda de los pseudopodos,
Protozoos: Sarcodina y Ciliophora 809
I QUISTE
I TROFOZOITO I
EC
1
H N
CC
Al microscopio electr6nico no se detecta aparato de Colgi, Estos trofozoitos, de pequeno tamano, son mas abundantes
microtublllos,mitocondrias ni reticulo endoplasmico rugoso. en las infecciones cr6nicas y en los portadores que en los
La considerada tradicionalmente raza pequena de E. .his--' cuadros agudos.
tolytica se conoce hoy como una especie distinta, E. hart- En determinadas circunstancias, los trofozoitos anterio-
manni, que no es pat6gena. El trofozoito tiene un tamano de res adquieren capacidad invasiva y, por la acci6n de protea-
10 /lm y el quiste, de 6-8 /lm. sas, hialuronidasa y mucopolisacaridasas, erosionan la
, EI 9uiste.o elemento infectante es redondo u oval y de mucosa y a veces la ulceran y alcanzan incluso la submuco-
10-25 ~m de tamano. Posee una pared de 0,6 /lm y ell resis- sa. Estos trofozoitos 0 «trofozoitos tisulares» son de mayor
tentell,ljugo gastrico, factores ambientales externos y cifras tamano, poseen mayor movilidad, son hemat6fagos, no se
habituales de cloro del agua. transforman en quistes y no suelen salir par las heces. A
Se forma por evoluci6n del trofozoito y posee de 1 a 4 nu- traves del sistema portal pueden alcanzar el higado u otros
cleos, segun la fase de maduraci6n. Los quistes j6venes tie- 6rganos.
nen 1 6 2 nucleos, algunos cuerpos cromatinicos y vacuolas
degluc6geno. Cuando el quiste madura, posee 4 nucleos y
desaparecen los cuerpos cromatinicos. S610 los quistes ma- Determinantes de patogenicidad del parasito
duros son infecciosos. Los cuerpos cromatinicos contienen
prfncipalmente acidos nucleicos y fosfatos. E. histolytica se comporta habitualmente como un proto-
zoo comensal del intestino grueso, pero con capacidad de
invadir la mucosa intestinal y propagarse a distancia. No
Cicio biologico estan suficientemente aclaradas las causas por las que se
produce el paso de comensal a invasivo y el porque en unas
Es bastante simple (fig. 74-2). E;l quiste ingresa por via di- personas la infecci6n apenas produce sintomatologia, en
gestiva, vehiculado por los alimentos, especialmente por el tanto que en otras se presenta como una enfermedad grave.
agua. En el tramo final del intestino delgado se produce la En todo caso se debe a una rotura del equilibrio huesped-
-rotura de su pared y la liberaci6n de una ameba metaquisti- parasito.
cii;de 4 nucleos, que posteriormente va a dar lugar a 8 ame- Se tienen pocos datos sobre los determinantes parasitarios
bas unicelulares uninucleadas de pequeno tamano. Estas al- de patogenicidad. Los mas importantes son los siguientes:
canzan el colon, donde maduran y se transforman en los
llamados «trofozoitos de la luz intestinal», que se dividen
por fisi6n binaria, se eliminan con las heces y se destruyen Nurnero de parasitos
en el medio ambiente. Otras veces se transforman en quis-
tesinicialmente uninucleados, que despues maduran y son Esta probado de forma experimental que, al aumentar el
eliminados igualmente por las heces. En algunas ocasiones, numero de amebas en el in6culo, se favorece la aparici6n
la maduraci6n del quiste tiene lugar en el medio externo. de lesiones intestinales.
810 Parasitologia
Trofozoito
Quiste maduro
Existen diferencias significativas en el poder patogeno de No han sido definidas, pero parece que se trata de citoto-
unas cepas a otras. No todas las cepas de E. histolytiea son xinas con efecto citopatico y enterotoxieo y posiblemente
patogenas; incluso dentro de cada cepa parece existir una de actividad proteasica. Aunque estas toxinas no se han ca-
mezcla heterogEmea de subcepas con diferentes grados de racterizado, se ha comprobado que el contacto de trofozoi-
virulencia. tos con celulas produce importantes alteraciones en estas.
Se han descrito una serie de marcadores de patogenici-
dad comunes a las cepas patogenas y que estan ausentes en
las no patogenas. Los mas importantes son el efecto citopa- Factores favorecedores del huesped
tieo in vitro, capacidad fagocitaria elevada de eritrocitos y
aglutinacion intensa con concavalina A. Existen factores por parte del huesped que condieionan
el diferente grado de resistencia que presentan unas perso-
nas en relacion con otras. Los principales son: el grado de
Movilidad inmunidad innata, estado de nutricion, enfermedades debi-
litantes, higiene individual y sobre todo las condiciones del
Al tratarse de un protozoo con capacidad de emitir pseu- tubo digestivo.
dopodos, posee una intensa movilidad que favorece su pe- La invasion de la mucosa intestinal esta favorecida par
netracion en la pared intestinal. una serie de hechos que inciden sobre ella y disminuyen de
alguna forma la resistencia que en condiciones normales
parece poseer.
Enzimas Los mas importantes son:
3. Flora bacteriana intestinal. Experimentalmente se ha trofozoitos, que generalmente no penetran en la capa mus-
comprobado que es necesaria la presencia de bacterias para cular del intestino, aunque si en la muscularis mucosae, se
producir cuadros intestinales. EI mecanisme de actuacion extienden lateralmente por la submucosa. Se produce asi un
seria debido a una 0 varias de las causas siguientes: trastorno del riego sanguineo de la mucosa, que la necrosa
y ulcera. Las ulceras son de 1-3 cm de diametro, se descri-
a) La flora bacteriana disminuiria el potencial redox, 10 que ben con aspecto de «boton de camisa» y estan rodeadas de
favoreceria el establecimiento de E. histolytica en el intestino. una zona de edema y reaccion inflamatoria, donde abundan
b) Las bacterias proporcionarian al parasito nutrientes las celulas plasmaticas, eosinofilos y linfocitos. Los polinu-
que I'll no puede sintetizar, principalmente hierro, que es un cleares son escasos, a menos que se asocie una infeccion
elemento esencial para la multiplicacion parasitaria. bacteriana.
c) Las bacterias transmitirian al parasito algun elemento Las amebas sobreviven bien en las lesiones, debido fun-
similar a los plasmidos, que transformaria las cepas no pa- damentalmente a que son resistentes a la accion del com-
togenas en invasivas. plemento y en parte a la fagocitosis.
Los trofozoitos se encuentran en el exudado recogido por titulos de 1/128 la primera y de 1/50 la segunda. Otras prue-
rectosigmoidoscopia y en las heces liquidas. Las heces con- bas validas, pero menos eficaces y algunas menos estanda-
formadas no suelen contener trofozoitos, pero si quistes en rizadas, son la aglutinaci6n-latex, difusi6n en gel, inmuno-
gran cantidad. Se deben recoger al menos tres muestras de electroforesis, contrainmunoelectroforesis y ELISA. Las
heces en los casos en que los primeros resultados sean ne- pruebas serol6gicas sirven, ademas. como medio de control
gativos; se evitara ademas que, en los 10-15 dias que prece- de la curaci6n, tanto de las formas hepaticas como de las
den a la recogida, el enfermo haya recibido antidiarreicos, intestinales invasivas.
laxantes 0 papilla de bario, pues dificultan la observaci6n
de los parasitos.
Observaci6n mierose6piea. Puede realizarse en fresco, Tratamiento
con ayuda de una pequeiia eantidad de soluci6n salina 0
emulsi6n en una soluci6n de yodo y mediante tinci6n con En los cuadros graves es necesario el aporte de agua y
hematoxilina ferrica (trofozoitos). En ocasiones resulta util electr6litos, asociado a una dieta blanda, rica en proteinas
emplear tecnicas de concentraci6n, especialmente cuando y vitaminas.
se trata de heces conformadas. Las formas asintomaticas en areas endemicas no precisan
Los trofozoitos se hallan en los casos agudos y, si son de tratamiento especifico, debido a la existencia de frecuentes
gran tamaiio y contienen hematies (trofozoitos hemat6fa- reinfecciones. Las asintomaticas que se presentan en perso-
gos), revelan un proceso invasivo. La presencia de quistes, nas que residen en zonas no endemicas deben ser tratadas.
en ausencia de trofozoitos, es propia de los cuadros cr6nicos Los farmacos de elecci6n para el tratamiento de los cua-
y portadores. dros asintomaticos son la diyodohidroxiquina (5-7 diyodo-8-
El examen microsc6pico resulta a veces dificil de inter- hidroxiquinolina) 0 el metronidazol. Tambien son eficaces
pretar, pues los parasitos pueden confundirse con restos ali- las tetraciclinas, asociadas 0 no a la diyodohidroxiquina,
menticios, polinucleares y macr6fagos. La diferenciaci6n paromomicina y diloxanida.
con otras amebas del tubo intestinal deben realizarse de En los cuadros intestinales sintomaticos, el farmaco de
forma especial con E. hartmanni y E. coli. De la primera se elecci6n es el metronidazoI, aplicado durante 5 dias solo 0
diferencia por el tamaiio y de la segunda porque los trofo- durante 20 dias asociado a la diyodohidroxiquina, pues se
zoitos de esta contienen abundantes vacuolas, movimiento ha comprobado que esta ultima evita las recurrencias intes-
anarquico, nucleo con cariosoma grueso y excentrico, y cro- tinales que en ocasiones se presentan cuando se emplea
matina periferica de distribuci6n mas irregular. Los quistes unicamente el metronidazol. Pueden asociarse tetraciclinas
de E. coli tienen 8 nucleos y cuerpos cromatinicos de extre- si se sospecha infecci6n bacteriana secundaria. En las per-
mos mas afiIados. sonas que no toleren el metronidazol, se empleara el hidro-
Cultivos. Son utiles cuando la muestra contiene pocas clorhidrato de emetina.
amebas. E. histolytiea es esencialmente anaerobia, aunque En el absceso hepatico y otras formas intestinales, el
puede crecer en atm6sferas con pequeiias proporciones de farmaco de primera elecci6n es el metronidazol, durante
oxigeno. Los medios que se emplean son complejos, enri- 10 dias, y el de segunda, la cloroquina. Cuando el absceso
quecidos y normalmente difasicos. hepatico sea grande y muy'doloroso y no pueda esperarse
la resoluci6n con el tratamiento especifico, esta justificada
Diagnostico serologico. La busqueda de anticuerpos s610 la aspiraci6n del contenido, siempre que sea efectuada por
tiene valor en los casos invasivos con un 80-90 % de positi- una persona experta para evitar diseminaciones.
vidades. Las pruebas que se emplean son la hemaglutina-
ci6n indirecta (titulos de 1/128 son significativos), aglutina-
ci6n-latex, difusi6n en gel y ELISA. Epidemiologia y profilaxis
Pruebas cutaneas. Inicialmente se empleaban extractos La amebiasis entamebica es una afecci6n cosmopolita de
de E. histolytiea. Apenas se usan pues se han mostrado de distribuci6n mundial, aunque es mas frecuente en zonas
poca utilidad, a pesar de que algunos han seiialado una efi- tropicales y subtropicales. Se presenta mas en varones adul-
cacia del 80 % en formas agudas. tos y esta muy influida por el nivel higienico-sanitario de la
poblaci6n y medio ambiente. Es de declaraci6n obIigatoria
nacional.
Amebiasis extraintestinal La Fuente de infecci6n es exclusivamente humana y esta
constituida fundamental mente por personas asintomaticas 0
La amebiasis hepatica puede confundirse con abscesos enfermos cr6nicos, que eliminan gran cantidad de quistes
bacterianos, neoplasias, quiste hidatidico e incluso hepatitis en heces. Los trofozoitos no son infectantes. Es una enfer-
virica. Los datos inespecificos, como leucocitosis, VSG, medad que se adquiere por via digestiva, aunque tambien
pruebas funcionales hepaticas, son de poca utilidad. La bus- se han descrito formas venereas en homosexuales. El ineca-
queda de elementos parasitarios en heces proporciona la nismo de transmisi6n es principalmente indirecto a traves
mayor parte de las veces resultados negativos. Resulta mas del agua y alimentos, vegetales principalmente. La forma
eficaz, aunque no exenta de riesgo, la aspiraci6n de mate- directa, por manos sucias y objetos recientemente contami-
rial del absceso para la investigaci6n de trofozoitos. nados, es muy importante en el ambiente familiar.
El diagn6stico de la amebiasis extraintestinal, fundamen- Las medidas de profilaxis iran encaminadas a mejorar el
talmente hepatica, es de tipo indirecto. La hemaglutinaci6n saneamiento ambiental e higiene individual, al tratamiento
indirecta e inmunofluorescencia indirecta son pruebas muy de personas infectadas, al examen de los contactos y sobre
sensibles y especificas, positivas en el 95 % de los casos. a todo a la lucha contra los mecanismos de transmisi6n.
814 Parasitologia
Los quistes resisten las concentraciones habituales de cefalitis bacteriana. Es frecuente la formaci6n de microab-
cloro y yodo del agua. POl' 10 que es recomendable hervir cesos. trombosis y necrosis focales. En el exudado y lesio-
esta durante al menos 10 minutos 0 conseguir concentracio- nes pueden detectarse facilmente los trofozoitos, pero no se
nes de yodo libre de 6-7 ppm. Los alimentos vegetales serim encuentran quistes.
sometidos a temperaturas de 80°C durante 5 minutos 0 la- EI cuadro clinico se conoce como meningoencefalitis
vados con detergentes fuertes y posteriormente con acido amebiana primaria, para diferenciarlo del producido pOl'
acetico 0 vinagre durante 15 minutos. Acanthamoeba que parece tener su origen en una propaga-
La quimioprofilaxis. aunque se ha realizado en algunas ci6n hematica. a partir de un foco situado fuera del sistema
ocasiones. no esta justificada. nervioso.
EI periodo de incubaci6n normalmente no es superior a
1 semana. EI cuadro se inicia bruscamente y semeja al prin-
NAEGLERIA cipio un proceso gripal 0 de las vias respiratorias altas. con
cefalea frontal illtensa. fiebre y obstrucci6n nasal. A los 2-3
Los protozoos del genera Naegleria son «amebas de vida dias aparecen los sintomas tipicos de menigoencefalitis
libre» en el suelo y principalmente en el agua. La unica es- aguda sin signos de afectaci6n neurol6gica.nebido aI inteIl~
pecie que en la actualidad se ha descrito como pat6gena so edema. el paciente entra rapidamente en coma y muere
es N. fowleri. responsable de la meningoencefalitis amebia- POl' fallo cardiorrespiratorio. --- ..
na primaria. cuadro extraordinariamente grave. de curso En sangre existe una leucocitosis elevada con predomi-
agudo y mortal en pocos dias. Desde 1965 hasta ahora se nio de polinucleares. y el LCR presenta las mismas caracte-
han descrito un centenar de casos. risticas que en las meningitis bacterianas.
Biologia Diagnostico
N. fowleri vive en el fondo de lagos. charcas y aguas Es de tipo directo. Los trofozoitos pueden detectarse en
estancadas. habitualmente en zonas de clima templado. Pre- las areas cerebrales afectadas y en el LCR.
senta tres formas de vida:
Examen microsc6pico
Trofozoito 0 forma ameboide
EI LCR puede observarse en fresco y mejor con micros-
Tiene un tamano de 12-36 /lm con un pseud6podo unico y copio de contraste de fases. 10 que revela la existencia de
romo. El nucleo. que posee un gran cariosoma de localiza- abundantes trofozoitos m6viles. No debe centrifugarse in-
ci6n central, tiene aspecto vesicular. EI trofozoito es la for- tensamente ni refrigerarse. pues se provoca una disminu-
ma infectante. dado que es la unica que se encuentra en el ci6n de la movilidad de las amebas. Si la observaci6n no se
LCR y tejidos afectados (SNC). realiza inmediatamente. se procedera a conservarlo en alco-
hol polivinilico (PVA). Las tinciones tricr6micas tambien
son utHes.
Quiste
Es redondeado. de superficie lisa y mide de 7-10 /lm de Cultivos
diametro. No se ha detectado en LCR ni en lesiones humanas.
EI LCR se inocula en un medio de agar nutritivo junto a
bacterias coliformes y se incuba a 37°C. en atm6sfera de
Forma flagelada aerobiosis. A las 24-48 horas pueden ya detectarse los tro-
fozoitos 0 quistes. examinando directamente la placa con
Es ovalo alargada y esta dotada de un par de flagelos. de objetivo 10 x .
localizaci6n anterior. Se trata de un elemento transitorio. La· diferenciaci6n con amebas del genera Acanthamoeba
que no se observa in vivo. sino in vitro pOl' transformaci6n se consigue inundando la placa con agua destilada. En estas
del trofozoito. condiciones. los trofozoitos de N. fowleri se transforman
transitoriamente en elementos flagelados.
Accion patogena
Inoculaci6n experimental
La infecci6n se produce principalmente en verano. pOl'
contacto con aguas que contienen el parasito. Se presenta El LCR 0 material infectado se inocula en ratones POl' via
en personas j6venes que nadan 0 bucean intensamente. sin intracerebral para buscar posteriormente en estos los trofo-
que parezca existir otro tipo de factores predisponentes. zoitos.
N. fowleri penetra porIa mucosa nasal y. siguiendo los
nervios olfatorios. atraviesa la lamina cribosa hasta alcanzar
la base del cerebro. donde se multiplica. EI cuadro es una Tratamiento
inflamaci6n supurada aguda que afecta al cerebro. cerebelo
e incluso medula espinal. con formaci6n de un exudado pu- Se han empleado. sin exito. sulfamidas. emetina. metroni-
rulento. edema y hemorragias que semejan una menigoen- dazol y varios antibi6ticos. EI farmaco de elecci6n es la anfo-
Protozoos: Sarcodina y Ciliophora 815
Ciliophora
I TROFOZOITO I QUISTE I
CS
Ma.N
C
Ma.N--\'l;~ Fig. 74-3. Trofozoito y quiste de
B. coli. CS. Citostoma; MaN, macronu-
cleo; MiN, micronucleo; VA, vacuola
alimenticia; VC. vacuola contractil; C,
cHios; CP, citopigio.
Quiste
.~
~
Trofozoito
~ invasive
1c\.
~
Quiste
• \
maduro
to de la luz intestinal). Los trofozoitos emigran al intestino sangre). que alterna con episodios de estreflimiento. Progre-
grueso. donde se multiplican y se comportan normalmente sivamente. el enfermo adelgaza y aparece anemico.
de forma comensal. Se han descrito tambien cuadros de apendicitis. peritoni-
Posteriormente. los trofozoitos pueden invadir la mucosa tis. vaginitis. infecci6n urinaria. miocarditis subaguda y
intestinal, incluso mucosa sana. a favor del movimiento y absceso hepatico.
por secreci6n de hialuronidasa. El proceso de invasi6n tiene
lugar enel colon descendente. y fundamentalmente regi6n
rectosigmoidea. Estos trofozoitos (trofozoitos invasivos) se Diagn6stico
multiplican. no se enquistan. atraviesan la muscularis muco-
sae y alcanzan la submucosa. originando ulceraciones intes- No existen pruebas serol6gicas utiles. por 10 que el diag-
tinales de aspecto crateriforme. n6stico es de tipo directo. Son muestras validas las heces y
En ocasiones se producen perforaciones intestinales. pero el material de las lesiones obtenido por rectosigmoidosco-
son raras las propagaciones a distancia por via hematica al pia. En el casu de las heces deberan recogerse varias mues-
higado. pulm6n y coraz6n. tras. ya que la eliminaci6n de parasitos es variable e inter-
mitente.
Las heces contienen siempre mas trofozoitos que quistes.
Patogenia especialmente si se trata de heces blandas. y como aquellos
s610 sobreviven en elias unas 6 horas. el estudio debera rea-
La especie humana parece poseer un alto grado de resis- lizarse con prontitud.
tencia natural. Los tres principales determinantes de pato- La observaci6n microsc6pica de los parasitos puede ha-
genicidad son: la plasticidad del trofozoito; los cilios. que cerse en fresco 0 mediante tinciones con hematoxilina ferrica
proporcionan un movimiento de rotaci6n. y la hialuroni- o tricr6micas. Si se trata de secciones de tejidos. la tinci6n
dasa. secretada por el trofozoito. mas adecuada es la de hematoxilina-eosina.
Estos factares posibilitan la penetraci6n en la pared in- Cuando el estudio microsc6pico se efectua en fresco. el
testinal y el lIegar a la submucosa. donde quedan albergados. diagn6stico es bastante sencillo. pues B. coli es el unico pro-
La anatomia patol6gica del cuadro es similar a la de la tozoo ciliado que parasita al hombre.
amebiasis. Existen multiples ulceraciones de borde elevado Aunque puede cultivarse en forma de trofozoito. en me-
y fondo necr6tico con hematies. neutr6filos y fibrina. Las dios no celulares de los que se emplean para los protozoos
ulceras son mas redondeadas y de boca mas amplia que las no suele ser necesario recurrir a este procedimiento.
producidas por E. histolytica.
Son factores predisponentes por parte del huesped la
aclorhidria. malnutrici6n. alcoholismo. enfermedades debi- Tratamiento
litantes. edad avanzada e infecciones bacterianas 0 parasita-
rias. especialmente las debidas a Trichuris trichiura. Deben tratarse tanto las formas sintomaticas como las
asintomaticas. pues en estas ultimas puede observarse un
debilitamiento progresivo.
Manifestaciones clinicas El farmaco de elecci6n es la oxitetraciclina administrada
durante 10 dias par via oral. La alternativa es la diyodohi-
EI aspecto clinico de la balantidiasis es muy polimorfo. droxiquina durante 20 dias. igualmente por via oral. En el
pues va desde las formas asintomaticas a la disenteria agu- casu de utilizar esta ultima. no hay que olvidar que trata-
da. similar a la amebiana. pasando por cuadros de colitis miento mas prolongados pueden provocar neuritis 6ptica.
leve con heces blandas 0 acuosas con olor a porquerizas. Tambien parecen ser eficaces la ampicilina. paromomici-
na y metronidazol.
Se distinguen tres formas clinicas:
Es excepcional. Se presenta en personas debiles y evolu- Aunque la enfermedad puede transmitirse de hombre a
ciona en 4-6 dias con comienzo brusco a base de 15-20 de- hombre. la balantidiasis es fundamentalmente una zoonosis.
posiciones diarias con moco y gran cantidad de sangre. Las B. coli se ha aislado del cerdo. rata. cobayo y mono. pero
perdidas hematicas intensas son la principal causa de muerte. s610 parecen ser reservorios importantes el cerna y. en oca-
siones. las ratas.
EI mecanismo de transmisi6n y las medidas profilacticas
Aguda
son similares a las seflaladas para la disenteria amebiana.
Se caracteriza por diarrea blanda 0 acuosa. con moco.
sangre y pus. Existen. ademas. nauseas. v6mitos. dolor BIBLIOGRAFIA
abdominal y a veces deshidrataci6n.
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Capitulo 75
Mastigophora
Jose Angel Garcia-Rodriguez
PROTOZOOSFLAGELADOS
Los protozoos flagelados se incluyen en el subphylum 2. Flagelados intestinales: Normalmente tienen estado de
Mastigophora. Desde un punta de vista practico, los que trofozoito y de quiste. El unico genera can significacion clinica
presentan interes clinica pueden clasificarse en: es el genera Giardia y, en concreto, la especie G. intestinalis.
3. Flagelados atriales: Parasitos de la boca, uretra y vagi-
1. Flagelados potenciales parasitos de sangre y tejidos na. Tienen fase de trofozoito, pero no de quiste. En este gru-
(hemoflagelados): Incluyen los generos Leishmania y Trypa- po se encuentra el genera Trichomonas. del que destaca, par
nosoma (tabla 75-1). su interes patogeno, la especie T. vaginalis.
Hemoflagelados
Son protozoos flagelados, parasitos de sangre y tejidos, Consta de un nucleo excentrico can nucleolo y de un ki-
que poseen como huesped intermediario un artropodo vec- netoplasto. Este ultimo se cornpone del blefaroplasto y del
tor. Los dos generos de importancia medica son Leishmania corpusculo parabasal. Normalmente, tambien se observa un
y Trypanosoma. Adoptan diversas formas en el transcurso axonema 0 rizoplasto que emerge del blefaroplasto. Cuando
de su ciclo biologico (fig. 75-1). Todas elias se dividen par se tine par el metodo de Giemsa, el nucleo y kinetoplasto
fision binaria. aparecen coloreados de un color rojo oscuro a rojo purpura
y el protopasma se colorea de azul.
819
820 Parasitologia
Leishmania
En el gEmero Leishmania estan ineluidos un grupo de d) Especies de dificil inclusion en alguno de los comple-
organismos unicelulares, parasitos intracelulares en fase de jos anteriores: 1. peruviona y 1. gornhami.
amastigote y parasitos de varios mamiferos. En general
aparecen en canidos y roedores, y se transmiten al hombre
mediante mosquitos de los gEmeros Phlebotomus a Lutzo- CicIo biologico
mya, en los cuales adoptan la forma de promastigote. Estos
artrapodos se infectan al adquirir amastigotes de la piel a Las leishmanias pueden adoptar forma de amastigote (te-
circulantes en la sangre del reservorio. jidos del huesped) a de promastigote (artropodo vector y
Comprende varias especies patogenas para el hombre y cultivos). En los tejidos delll.!1.e.sped (hombre, canidos, roe-
presenta un cuadra elinico y una distribucion geografica di- dares), las leishmanias se encuentran en forma de amasti-
ferentes. Las mas importantes son las siguientes; gate (cuerpos de Leishman-Donovan) y son~-aptados par los
macrOfagos de piel y tejido subcutaneo, donde se multipli-
1. Especies viscerotropas: 1. donovani, agente etiologico can par fisian binaria hasta que provocan el estallido celu-
de la leishmaniosis visceral a Kala-azar. Para algunos se lar y pasan a parasitar nuevas celulas. En los mosquitos del
trataria de un complejo, 1. donovani complex, can tres espe- genera Phlebotomus (mosca de la arena) a Lutzomyo se en-
cies: 1. donovani, 1. infantum y 1. chagasi. cuentran en forma' de promastigote. Lahembra de estos ar-
2. Especies dermotropas: Constituyen un grupo muy nu- tropodos, al tamar sangre de algunos de los huespedes an-
meroso en el que se separan: tes cHados, ingiere amastigotes cutaneos a sanguineos. En
su tuba digestivo se transforman en promastigotes que se
a) L. tropica: Responsable de la leishmaniosis cutanea a dividen par fision binaria y emigran desde el intestino a la
«baton de Oriente». Igual que en el caso anterior, tambien faringe y trompa del mosquito. Cuando pican de nuevo,
se recoge la existencia de 1. tropica complex que incluye inyectan los promastigotes en la piel de los mamiferos, que
1. tropica, 1. major y 1. aethiopica. son captados par los macrofagos de piel y tejido celular sub-
b) 1. braziliensis complex: Produce la leishmaniosis cuta- cutaneo y alcanzan, mas tarde en el caso de 1. donovani, los
neo-mucosa, pues, ademas de ser dermotropa, tiene apeten- macrofagos de bazo, higado, medula osea y ganglios linfa-
cia par las mucosas de la nariz, boca y faringe. Este comple- ticos (fig. 75-2).
jo esta mejor definido y comprende: 1. braziliensis brazilien-
sis, L. bmziliensis panamensis, 1. braziliensis guyanensis, etc.
c) 1. mexicana complex: Las especies de este complejo L. DONOVANI
tienen el mismo tropismo que las del complejo anterior y
producen, par tanto, leishmaniosis cutaneo-mucosa. Incluye: Descubierta par Leishman, en 1900, Y posteriormente par
L. mexicana mexicana, 1. mexicana amazonensis, 1. mexica- Donovan, en 1903, es el agente etiolagico de la leishmanio-
no pifonoi. etc. sis visceral a kala-azar, tambien Hamada esplenomegalia
Mastigophora 821
Fig. 75-2. Ciclo biologico de L. donovani. La inmunidad que es de tipo celular es asimismo de larga
duracion, una vez resuelto el cuadro.
diosa con fiebre" poco alta, trastornos gastrointestinales, gotes, aisladas 0 en racimos, la mayor parte de ellas situa-
.anorexia,.mla.Igi~iy·a:deIgazamiento. das intracelularmente.
Mas tarde, la ijeb.re, que puede ser continua 0 irregular, 3. Cultivos: Los mas importantes son el de .Scheider,el
se eleva, se aJ:;!J.11111il,n .los. trastornos gastrointestinales (es- de Chang y sobre todo el medio NNN (Novy-Mllc NeaI-
treiiimiento 0 diarrea, a veces vomitos), la piel aparece seca Nicolle). Se trata de un medio bifasico de agar sangre de
y palida, y aumenta el tamaiio delabdomeIl por 1a hepato- conejo, que incubado a 22 DC muestra a los 8-10 dias abun-
esplen()megalia. Son frecuentes igualmente equimosis, pete- dantes promastigotes en el agua de condensacion. No debe
quias, epistaxis yedema. desecharse como negativo antes de las 4 semanas.
En fases mas avanzadas, la piel adquiere una coloracion 4. Inoculacion experimental: Se emplea el hamster que
parda, sobre todo en manos, br~os y alrededor d~ la·'boca, por via intraperitoneal es muy susceptible. Los amastigotes
y se manifiestan claramente los signos patognomonicos de en las celulas del SRE aparecen al cabo de 1 mes 0 incluso
la enfermedad: despues.
Epidemiologia Profilaxis
La leishmaniosis visceral es basicamente una zoonosis, La lucha contra el reservorio salvaje es practicamente
de amplia distribucion geografica. imposible, de ahi que las medidas deban ir encaminadas al
tratamiento y control de los casos humanos y al control sa-
nitario de los perros, con una correcta actualizacion del cen-
Reservorio so canino y actuaci6n sobre los perros vagabundos.
Frente al artr6podo vector puede lucharse tanto en fase
Es multiple y diferente segun las zonas geograficas; asi, larvaria como adulta con insecticidas.
existe un reservorio salvaje, constituido por roedores (es- No existen medidas de quimioprofilaxis, y aunque se han
permofilos fundamental mente) y canidos (zorro, chacal, realizado algunos ensayos de vacunaci6n, no se han obteni-
etc.); un reservorio domestico especialmente importante en do buenos resultados. La actuaci6n sobre la poblaci6n sana
la leishmaniosis del Mediterraneo, representado por el pe- queda, por tanto, reducida al empleo de mallas protectoras,
rro, un reservorio humano, propio del kala-azar de la India repelentes, insecticidas de acci6n residual, etc.
y africano, que es responsable de brotes epidemicos.
En el perro la leishmaniosis se presenta de una manera
muy insidiosa, con adelgazamiento, adenopatias, epistaxis y L. TROPICA
depilacion.
Produce lalcis.hmaniosiscu1an~a,obot6nd e Oriente, lla-
mada tambie~ furunculo de Jeric6: b~t6nde Alepo, etc. La
Mecanismo de transmisi6n enfermedad, que es endemica (raras veces epidemica) en
Asia central, India, Mediterraneo, oeste de Africa, America
La forma habitual de transmision del kala-azar en Europa central y Sudamerica, afecta principalmente a ninos, pues
y Asia es por artropodos del genero Phlebotomus. La hem- los adultos tienen un alto grado de inmunidad. No suele
bra, que es hematofaga, pica a los huespedes reservorios al coexistir con el kala-azar.
anochecer e ingiere amastigotes. A los 8 dias, los promasti- L. aethiopica