ACTUALIZACIÓN
PUNTOS CLAVE
Enfermedades de las
motoneuronas
T. Pérez Concha
Servicio de Neurología. Hospital de Cruces. Vizcaya.
Concepto. Clasificación
Las enfermedades de las motoneuronas constituyen un gru-
po heterogéneo de enfermedades que afectan a la motoneu-
rona superior, a la inferior o a ambas. De forma esquemáti-
ca se clasifican de acuerdo con la neurona preferentemente
lesionada: las atrofias musculares espinales (AME) son aque-
llas enfermedades en las que la lesión es exclusiva de las neu-
ronas del asta anterior de la médula o bulbo; las paraplejias
familiares y la esclerosis lateral primaria son las formas de le-
sión preferente de las motoneuronas corticales; y la esclero-
sis lateral amiotrófica (ELA), en todas sus variantes, es aqué-
lla en la que se degeneran ambas motoneuronas (tabla 1). En
esta revisión se comentarán las características clínicas, etio-
patogénicas, diagnósticas y de diagnóstico diferencial más
importantes de estas enfermedades prestando una atención
especial a la ELA. El apartado de tratamiento se centrará en
las posibilidades terapéuticas farmacológicas y medidas ge-
nerales e higiénicas de los pacientes con ELA.
Etiopatogenia
Las AME son un grupo de enfermedades hereditarias de
transmisión generalmente autosómica recesiva, aunque hay
variantes dominantes o ligadas al cromosoma X. Las AME
son una de las causas genéticas más frecuentes de enferme-
dad y discapacidad en la infancia.
Las variantes recesivas están ligadas a la misma región
que el cromosoma 5q11.2-5q13.3. En más del 90% de los ca-
sos de AME la alteración se produce en el gen de la supervi-
vencia de las neuronas motoras (SMN) y el hallazgo más fre-
cuente es una delección homocigoto en el exón 7 o en el 7 y
8. El producto de este gen es una proteína fundamental para
la división de ácido ribonucleico (ARN) que, en los pacien-
tes con AME, está muy reducida y provoca la degeneración
de las motoneuronas medulares.
La variante ligada al cromosoma X se denomina atrofia
bulbo espinal o enfermedad de Kennedy y se debe a una ex-
Concepto. Las enfermedades de motoneurona
constituyen un grupo heterogéneo de
enfermedades.
Manifestaciones clínicas. Es fundamental
el conocimiento de la semiología clínica
de las enfermedades de la motoneurona para
sospecharlas.
Esclerosis lateral amiotrófica. La enfermedad
de motoneurona más frecuente en el adulto es
la esclerosis lateral amiotrófica.
Las pruebas complementarias son fundamentales
para descartar otras enfermedades tratables que
simulan una enfermedad de motoneurona.
Tratamiento. El tratamiento de la insuficiencia
respiratoria y de la disfagia mejora la
supervivencia de los pacientes • El riluzole es
el único fármaco que ha demostrado beneficio
en la esclerosis lateral amiotrófica.
TABLA 1
Clasificación de las enfermedades de las motoneuronas
Enfermedades de las motoneuronas medulares. Atrofia espinal.
Herencia recesiva
Maligna precoz (enfermedad de Werding-Hoffmann)
Infantil juvenil (variante de Dubovitz)
Juvenil (enfermedad de Kugelberg-Welander)
Herencia dominante
Neuropatías motoras hereditarias
Herencia dominante ligada al cromosoma X
Atrofia bulbo espinal (enfermedad de Kennedy)
Enfermedades de las motoneuronas corticales
Esporádica
Esclerosis lateral primaria
Hereditarias
Paraplejia espástica hereditaria (formas puras y complejas)
Adquiridas
Neurotóxicas (latirismo y bonzo)
Esclerosis lateral amiotrófica (atrofia espinal progresiva y parálisis bulbar progresiva)
Esporádica
Esporádica
Asociada a la degeneración de otros sistemas y/o demencia
Familiar (herencia variable)
Con mutaciones en el gen de la SOD1 (Cu/Zn)
Con ligamento a los cromosomas 2, 9, 11, 15 y X
Ligada al cromosoma 17 (asociada a parkinsonismo y/o demencia)
Otras variedades
Variedad de la isla de Guam
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

pansión patológica (> 38) del triple- TABLA 2

Clasificación genética de la esclerosis lateral amiotrófica familiar
te citosina-adenina-guanina (CAG)
en el primer exón del gen andro- Tipo de herencia y denominación
génico en el cromosoma X. Oca- Dominante
siona un tracto anormalmente lar- Autosómica FALS1
go de poliglutamina en la proteína
del receptor de andrógenos, que
tienden a agregarse provocando la Ligada al X FALS X
muerte neuronal de las neuronas Autosómica FALS 4
motoras bulbares. Esto interfiere Autosómica FALS 6
en el desdoblamiento proteosomal Autosómica
de las proteínas celulares y/o en el Recesiva
transporte celular de tubulina. FALS 2
Cuanto mayor es el número de re- FALS 5
peticiones, más precoz es el inicio
de los síntomas.
La eslerosis lateral primaria (ELP) se debe a una degene-
ración selectiva de la motoneurona superior de aparición es-
porádica y de etiología desconocida.
La paraplejia espástica hereditaria (PEH) consiste asi-
mismo en un grupo de enfermedades hereditarias de trans-
misión autosómica dominante, recesiva y ligada al cromoso-
ma X con más de 15 variantes cuyo análisis excede al análisis
de esta revisión.
La ELA es la combinación de la degeneración de las neu-
ronas motoras superiores e inferiores. La mayoría de los ca-
sos son esporádicos y aproximadamente entre el 5-15% de
los casos son familiares. No se conoce el mecanismo exacto
que lleva a la muerte neuronal. De los estudios de cultivos ti-
tulares, ratones transgénicos y modelos humanos se cree que
hay tres factores fundamentales implicados en la muerte ce-
lular: la toxicidad del glutamato, la alteración de los neurofi-
lamentos y el estrés oxidativo. La forma familiar más fre-
cuente es la denominada FALS 1, con herencia autosómica
dominante. Se han descrito muchas mutaciones y la más fre-
cuente es la del gen de la superóxido dismutasa Zn/Cu
(SOD1) en el locus 21q. Otra variedad de especial interés es
la relacionada con las mutaciones en el gen de la tau en el
cromosoma 17; los pacientes presentan síntomas de moto-
neurona, parkinsonismo, demencia y alteraciones de conduc-
ta de tipo frontal. En la tabla 2 se resumen las formas fami-
liares conocidas.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas de las enfermedades de moto-
neuronas son las manifestaciones aisladas o combinadas de la
lesión de la motoneurona superior e inferior.
Manifestaciones clínicas de las motoneuronas
superiores
El cuerpo celular de la neurona motora está situado en la
corteza motora (córtex motor primario y áreas promotoras:
área motora suplementaria y córtex promotor) y el axón se
proyecta sin interrupción hasta hacer sinapsis con la neuro-
na motora inferior espinal (haz corticoespinal) y con los nú-
Edad de comienzo y fenotipo principal Locus Gen defectuoso
Adulta (forma clásica) 21q SOD1
Adulta
11 Subunidad H Neurofilamentos
Adulta (forma clásica) Xcent
Juvenil 9q
Adulta (con demencia) 9q21-22
Adulta (con demencia y parkinsonismo) 17q Tau
Juvenil (pseudobulbar, espasticidad) 2q33-35
Juvenil 15q
cleos del tronco cerebral (haz corticobulbar). El objetivo de
este sistema es iniciar y regular los movimientos voluntarios,
sobre todo los más precisos. Los síntomas y signos de la le-
sión de la neurona motora superior (NMS) son:
Pérdida de destreza
La NMS a través del haz corticoespinal controla la activa-
ción integrada de muchos circuitos neuronales necesarios
para la realización de movimientos muy precisos como los
movimientos repetitivos rápidos.
Pérdida de fuerza o debilidad
Suele ser leve y predomina en la musculatura extensora de las
extremidades superiores y la flexora de las extremidades in-
feriores ya que las lesiones de la NMS desinhiben el control
de los fascículos vestibuloespinales y reticuloespinales.
Espasticidad
Se debe a una hiperexcitabilidad de las motoneuronas del
asta anterior. Predomina en los músculos antigravitatorios y
en las extremidades inferiores. Los músculos presentan una
resistencia al movimiento pasivo que cede bruscamente a la
distensión rápida (fenómeno de navaja).
Hiperreflexia patológica y reflejos patológicos
La hiperreflexia se manifiesta por el aumento de respuesta al
golpear el tendón de un músculo, por su provocación al gol-
pear en zonas alejadas (aumento del área reflexógena) y por
la repetición y persistencia de la respuesta (clonus). De los
reflejos patológicos, el más característico en las extremida-
des inferiores es el signo de Babinski, que consiste en la ex-
tensión del dedo gordo y la extensión de los demás dedos en
abanico cuando se rasca la cara lateral de la planta del pie
con un intrumento duro y de borde romo. En las extremi-
dades superiores el más característico es el signo de Hoff-
man: tras la flexión forzada de la articulación interfalángica
distal se produce una flexión y aducción del pulgar ipsila-
teral.
Parálisis pseudobulbar
La parálisis pseudobulbar o espástica produce debilidad leve,
reflejo mandibular exaltado y ausencia de atrofia lingual y
fasciculaciones linguales.

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 ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS

Manifestaciones clínicas de la lesión TABLA 3

Diagnóstico diferencial de la parálisis bulbar y pseudobulbar
de la motoneurona inferior
Síntomas y signos Parálisis bulbar Parálisis pseudobulbar

El núcleo se encuentra en el tronco cerebral y en el asta an- Debilidad Severa Leve-moderada

Atrofia lingual Presente Ausente
terior de la médula espinal e inervan directamente los múscu-
Fasciculaciones linguales Presente Ausente
los esqueléticos. La NMS ejerce un control directo e indi-
Reflejo mandibular Ausente Presente
recto sobre la neurona motora inferior (NMI). Los síntomas
y signos de la lesión de la NMI son:
ríodo infantil tardío (variante de Dubovitz) y en el período
Pérdida de fuerza
juvenil o adulto (variente de Kugelber-Welander). Cuanto
Aparece cuando se han perdido en torno al 40-50% de las
más precoz es el comienzo de la clínica, peor es el pronósti-
motoneuronas y normalmente es de inicio focal.
co, por tanto, la variedad neonatal tiene una supervivencia de
meses y la juvenil es compatible con una supervivencia más
Atrofia muscular
prolongada hasta la edad adulta pero con importantes limi-
Aparece cuando se han perdido en torno al 30% de las mo-
taciones funcionales.
toneuronas. Es de inicio distal y se caracteriza por la dismi-
La variedad infantil debuta antes de los primeros seis me-
nución del volumen y el tamaño del músculo. Es caracterís-
ses de vida con hipotonía intensa, llanto débil, dificultad res-
tica la atrofia del primer interóseo dorsal con hundimiento
piratoria y falta de control de la cabeza. El niño tumbado
en el dorso de la mano entre los dos primeros metacarpianos,
apenas puede elevar los miembros de la camilla; cuando se le
mientras que en las extremidades inferiores se puede obser-
incorpora sujetándolo por las manos, la cabeza se cae hacia
var la prominencia de la tibia por atrofia del músculo tibial
atrás y al sentarlo adopta una posición “en piernas de rana”
anterior.
con imposibilidad para mantener la cabeza erguida. Los re-
flejos suelen estar disminuidos e inicialmente no hay con-
Hipo y arreflexia
tracciones. La debilidad bulbar ocasiona problemas de ali-
La contracción muscular es escasa por la pérdida de unida-
mentación con riesgo de neumonía por aspiración y el 50%
des motoras.
presenta fasciculaciones en la lengua.
En la variedad intermedia los síntomas comienzan antes
Hipotonía o flacidez muscular
de los 18 meses de edad y se observan los mismos signos
Es consecuencia de la pérdida de resistencia pasiva del múscu-
y síntomas que en la variedad infantil pero de intensidad
lo normal al movimiento.
menor y de curso más lento, por lo que el niño consigue la
sedestación pero no la bipedestación. En ocasiones se ob-
Fasciculaciones
serva un leve temblor que suele hacer sospechar el diag-
Se cree que es debido a la hiperexcitabilidad de los axones
nóstico.
motores distales. Son contracciones de unidades motoras ais-
La variante juvenil se inicia después de los 18 meses
ladas y se manifiestan a través de pequeños saltos irregulares
de edad y se presenta como dificultad de la marcha por
de una parte de los músculos. Se objetivan en reposo pero se
el predominio de la debilidad en las extremidades inferio-
puede facilitar su aparición al percutir levemente el músculo.
res. Inicialmente presenta una marcha de Trendelenburg
por debilidad de la cintura pelviana con una lordosis lum-
Calambres musculares
bar exagerada. Posteriormente utiliza la maniobra de Go-
Son contracciones musculares involuntarias, prolongadas y
wers para alcanzar la bipedestación. Los reflejos muscu-
dolorosas que se alivian mediante el estiramiento del múscu-
lares están disminuidos y las fasciculaciones son muy
lo. Suelen ser una manifestación inicial frecuente de ELA y
frecuentes.
suelen afectar a pantorrillas y pies.
La enfermedad de Kennedy afecta únicamente a varones
y se inicia en la edad media de la vida (a partir de los 30
Afectación bulbar
años) con calambres musculares prominentes, contracciones
La afectación bulbar por lesión de las motoneuronas del
musculares, dificultad para la marcha y debilidad de la cin-
tronco cerebral se caracteriza por debilidad grave, asociado a
tura escapular y pelviana. Menos de la mitad de los pacien-
atrofia lingual y fasciculaciones con ausencia del reflejo man-
tes presentan disartria y disfagia. Se asocia a ausencia de re-
dibular. En la tabla 3 se presenta el diagnóstico diferencial de
flejos, atrofia lingual y fasciculaciones musculares groseras,
la parálisis bulbar y pseudobulbar.
que son muy frecuentes a nivel facial y perioral (90%). La
enfermedad tiene un curso relativamente benigno y la ex-
pectativa de vida es casi normal. Aunque la actividad resi-
Formas de presentación. Historia natural dual del receptor androgénico permite el desarrollo de las
características sexuales primarias y secundarias, es caracte-
Atrofias musculares espinales hereditarias rístico el desarrollo de ginecomastia (60-90%) y la atrofia
testicular. La atrofia testicular, la feminización y la infertili-
Las AME autosómicas recesivas pueden aparecer en el perío- dad aparecen hasta en el 40% de los casos. Entre el 10-20%
do neonatal (enfermedad de Wernig-Hoffman), en el pe- presenta diabetes.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
Enfermedades de las motoneuronas corticales
La ELP se inicia aproximadamente en la quinta década de la
vida de forma insidiosa y progresiva con espasticidad de las
piernas y, después, de los brazos y parálisis pseudobulbar por
afectación únicamente de la motoneurona superior. La apa-
rición es esporádica y en muy pocas ocasiones evoluciona a
una ELA.
La PEH tiene dos formas de presentación: la PEH pura
y la PEH complicada. La primera se manifiesta únicamente
con síntomas y signos de afectación del sistema corticoespi-
nal y en la segunda aparecen además signos y síntomas por
afectación de otros sistemas.
La PEH pura se divide en precoz y tardía según sea el
inicio anterior o posterior a los 35 años de edad. En ambas,
el síntoma más importante es la marcha espástica lentamen-
te progresiva, pero dentro de ésta la afectación varía de unos
afectados a otros, por ejemplo, en las formas de inicio precoz
que se asocia a peor pronóstico: el 10% precisarán silla de
ruedas, mientras el 20% tendrán signos inequívocos de en-
fermedad pero estarán asintomáticos.
En la PEH complicada se asocian síntomas como retraso
mental, degeneración pigmentaria de la retina, atrofia ópti-
ca, síntomas y signos extrapiramidales, neuropatía periférica
sensitiva, ataxia, amiotrofia intensa o lesiones cutáneas.
Esclerosis lateral amiotrófica
La ELA presenta un pico máximo de incidencia entre los 60-
70 años y es excepcional por debajo de los 30 años; la rela-
ción hombre-mujer es de 1,7-2:1. La incidencia anual es de
1-2 casos por cada 100.000 habitantes y la prevalencia es de 4-
6 casos por cada 100.000. Aunque en la evolución las dife-
rentes formas de presentación se solapan, se distinguen tres
formas de comienzo: atrofia muscular progresiva (con pre-
dominio de la lesión de la motoneurona espinal), parálisis
bulbar progresiva y ELA (combinación de lesión de moto-
neurona superior e inferior). La edad media de inicio de la
ELA se sitúa en los 60 años, en 68 años para la parálisis bul-
bar progresiva y en 48 para la atrofia muscular progresiva. La
forma de presentación más frecuente es la afectación combi-
nada de lesión de motoneurona superior e inferior, a conti-
nuación, la forma de inicio bulbar y, por último, la forma de
atrofia muscular progresiva. El tiempo de supervivencia es
de promedio tres años. Alrededor del 20% de los pacientes
viven más de 5 años y un 10% más de 10 años.
Las observaciones clínicas de pacientes y el hecho de que
deben morir al menos el 30% de las neuronas motoras antes
del desarrollo de los síntomas han llevado a pensar en la exis-
tencia de una fase preclínica de la ELA. Entre los datos que
pueden aparecer antes de la debilidad muscular y la atrofia se
encuentran una historia previa de calambres, fasciculaciones
en la exploración física por otro motivo o la falta de resisten-
cia al ejercicio. Se cree también que podrían existir fases de
enlentecimiento en la progresión de los síntomas que depen-
derían de la capacidad de reinervación de las motoneuronas
restantes.
4992 Medicine. 2007;9(78):4989-4996
El patrón de afectación más característico es la debilidad
focal asimétrica, cuya progresión afecta al área inicialmente
afectada y a las contiguas, es decir, si el paciente comienza
con pérdida de fuerza y amiotrofia en una mano, la progre-
sión más habitual será en la mano contralateral antes de afec-
tar las extremidades inferiores. Este hecho se debe a la pro-
gresión de la lesión en regiones anatómicas contiguas (en
este caso segmentos cervicales de uno y otro lado). Por esto
mismo, es más habitual que los pacientes con comienzo en
los brazos desarrollen síntomas bulbares antes que en las
piernas. Por tanto, la forma de inicio más frecuente es la
espinal con síntomas de afectación de la neurona motora
inferior en extremidades superiores (40-60%) e inferiores
(20%), de predominio asimétrico y distal en más del 80% de
los casos. El patrón de afectación comienza con debilidad en
la musculatura intrínseca de la mano que a continuación
afecta a la dorsiflexión de la muñeca. La afectación de la
musculatura proximal suele ser más precoz a nivel del bíceps
y deltoides. Como se ha señalado anteriormente, la atrofia
del primer interóseo dorsal es característica y aparece desde
el inicio de los síntomas. La atrofia de la eminencia tenar
dará lugar a la “mano de simio”, en la que el pulgar se colo-
ca en el mismo plano que el resto de los dedos y con el tiem-
po a la “mano en garra” por hiperextensión de las articula-
ciones metacarpofalángicas y la debilidad de la musculatura
flexora de los dedos. La afectación a nivel distal de las extre-
midades inferiores puede plantear el diagnóstico diferencial
con el pie caído o enfermedades de la cola de caballo.
El inicio de los síntomas a nivel proximal puede simular
una afectación muscular (distrofia muscular, polimiositis, etc.).
La presentación con debilidad muscular limitada a la muscu-
latura axial es bastante infrecuente.
La presencia de fasciculaciones en la lengua o el mentón
es signo precoz de la afectación bulbar de la ELA y es la for-
ma de presentación en el 25% de los pacientes.
En el 1-9% de los casos aparece un comienzo generali-
zado de los síntomas con afectación de primera y segunda
motoneurona.
Diagnóstico. Diagnóstico diferencial
El diagnóstico de la AME se basa en la clínica y en los hallaz-
gos en el electromiograma (EMG) y puede confirmarse por
el análisis de ácido desoxirribonucleico (ADN). En la varie-
dad infantil se deben descartar otras causas de hipotonía in-
fantil. La variedad intermedia y juvenil plantean el diagnós-
tico diferencial con enfermedades musculares (distrofias,
miopatías inflamatorias, estructurales, metabólicas y endo-
crinas) y la miastenia gravis.
El diagnóstico de la enfermedad de Kennedy se sospecha
por la clínica y por los hallazgos del electroneurograma,
donde se detectan datos de axonopatía sensitiva subclínica
por afectación de los ganglios de las raíces posteriores. Se
debe sospechar ante un cuadro de afectación bulbar y pre-
sencia de problemas endocrinológicos como esterilidad, dia-
betes o ginecomastia. Es importante el diagnóstico diferen-
cial con otras patologías que comienzan con parálisis bulbar
en la edad media de la vida (como la enfermedad de placa
 ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS

neuromuscular, las miopatías y las TABLA 4

Diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica. Criterios del Escorial
lesiones adquiridas del tronco ce-
rebral) o con una forma de presen- Es necesaria la presencia de:
tación de una ELA. El diagnóstico Signos clínicos, neurofisiológicos o neuropatológicos de afectación de motoneurona inferior
se confirma mediante análisis ge- Signos clínicos de afectación de motoneurona superior
nético. Carácter progresivo con afectación sucesiva de diferentes regiones anatómicas
El diagnóstico de la ELP se Ausencia por los estudios de neuroimagen, electrofisiológicos o neuropatológicos de otra etiología
basa en la clínica y en la exclusión Categorías diagnósticas de ELA
de otras enfermedades que den un Definida Tres regiones anatómicas con afectación de motoneurona superior y tres regiones anatómicas con
afectación de motoneurona inferior.
cuadro similar, como son las infec-
Probable Dos regiones anatómicas con afectación de MNS y dos regiones anatómicas con afectación de MNI
ciosas (sífilis y neuroborreliosis,
Una de las regiones con lesión de MNS debe estar por encima de cualquiera con afectación de
virus de la inmunodeficiencia hu- motoneurona inferior
mana [VIH], HTLV-I), las caren- Posible Dos o más regiones anatómicas con afectación de MNS o una región anatómica con signos de MNS y MNI
ciales (déficit de B12), las desmieli- Sospechada Dos regiones con afectación de MNI
nizantes (esclerosis múltiple) y las ELA: esclerosis lateral amiotrófica; MNI: motoneurona inferior; MNS: motoneurona superior
adquiridas a nivel bulboprotube-
rancial.
El diagnóstico de la PEH se basa en la clínica y la histo- cuerpos antirreceptor de acetilcolina y los hallazgos del
ria familiar. El diagnóstico diferencial es el mismo que para EMG fundamentalmente).
la ELP.
En 1990, la World Federation of Neurology estableció los
criterios para el diagnóstico de la ELA dividiéndolos en: de- Forma de inicio distal en las extremidades
finitiva, probable, posible y sospechada. Estos criterios clíni- inferiores
cos incluyen los hallazgos clínicos, electrodiagnósticos y pa-
tológicos. La certeza diagnóstica se incrementa cuanto mayor Se plantea el diagnóstico diferencial con la patología del ner-
sea el número de regiones anatómicas con signos de lesión de vio periférico como la multineuritis o la polineuropatía y el
motoneurona superior o inferior (tabla 4). síndrome potpolio. En estos casos es útil la historia clínica,
Se consideran cuatro regiones anatómicas para ello: los hallazgos de EMG y de laboratorio.
bulbar, cervical, torácica y lumbosacra. El EMG demuestra
hallazgos agudos como ondas positivas y potenciales de fi-
brilación y hallazgos crónicos como el patrón de descarga Forma de presentación bulbar
neurogénico con evidencia de aumento de la amplitud y
duración junto con potenciales polifásicos de unidades mo- Es necesario descartar aquellas lesiones que producen fre-
toras. cuentemente una parálisis pseudobulbar, como son las aso-
Nos plantearemos el diagnóstico diferencial con aquellas ciadas a infartos lacunares y la esclerosis. En las formas en
entidades que también se expresen con debilidad pero sin al- que inicialmente sólo se observa una parálisis bulbar, el diag-
teraciones sensitivas, cognitivas u oculomotoras. Asimismo, nóstico se dirige a aquellas lesiones estructurales del tronco
el diagnóstico diferencial dependerá de la forma de inicio de del encéfalo como los tumores de tronco, las encefalitis pa-
la clínica: raneoplásicas, las lesiones de los nervios craneales como en
los procesos meníngeos o Guillain-Barrè, la enfermedad de
Kennedy, la miastenia gravis, las miopatías inflamatorias y las
Forma de inicio distal en extremidades miopatías por hipertiroidismo. En esta situación se necesita
superiores la utilización de RM cerebrales, EMG y pruebas de labora-
torio.
El diagnóstico diferencial se realiza con la patología medular
cervical (siringomielia, tumores centromedulares...), con la
neuropatía motora con bloqueos de conducción y con los sín- Criterios de sospecha de esclerosis
dromes pospoliomielíticos. En estas circustancias la resonancia lateral amiotrófica
magnética (RM) medular y el EMG orientan al diagnóstico.
A continuación se presentan aquellas situaciones clínicas que
deben hacer sospechar una ELA:
Forma de inicio proximal de las extremidades Ante un paciente con quejas de torpeza de una mano de
inferiores inicio impreciso en los últimos meses asociado a atrofia del
primer interóseo dorsal y/o fasciculaciones en esa extremi-
Como se ha indicado anteriormente, se puede plantear el dad debe alertar del inicio de una afectación motoneurona
diagnóstico diferencial con las miopatías inflamatorias, las espinal.
alteraciones metabolícas (alteraciones del tiroides) y la mias- Ante un paciente con quejas de alteración de la articula-
tenia gravis. En estos casos el diagnóstico se apoya en los da- ción del lenguaje, dificultad a la deglución (a veces se quejan
tos de laboratorio (hormonas tiroideas, creantincinasa, anti- de sialorrea) de curso insidioso hay que ir a buscar fascicula-

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)
ciones en la lengua o el mentón que apoyarían una lesión
bulbar.
Ante un paciente con debilidad respiratoria con intole-
rancia al decúbito de causa desconocida tras los estudios res-
piratorio y cardiológico apropiados, la posibilidad de una
ELA debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la hipo-
ventilación alveolar e ir a buscar signos de afectación de mo-
toneurona en la exploración neurológica.
La presencia de una parálisis laríngea de etiología desco-
nocida que produce un estridor laríngeo o hipotonía con de-
bilidad a la tos de etiología no aclarada debe hacer sospechar
una ELA.
La presencia de parálisis oculomotora asociada a sínto-
mas de primera o segunda neurona motora excluye el diag-
nóstico de ELA por la resistencia a la lesión de los núcleos de
los pares craneales.
La presencia de alteraciones esfinterianas no se encuen-
tran en pacientes con ELA por la integridad del núcleo de
Onuf. Una minoría de pacientes pueden presentar alteracio-
nes leves pero no por lesión de este núcleo.
La ausencia de síntomas sensitivos es uno de los hallaz-
gos clínicos indispensables para el diagnóstico de ELA.
Tratamiento
El tratamiento de la ELA comienza desde el momento en
que se confirma el diagnóstico y se informa al paciente. Es
fundamental una buena relación médico-paciente a través de
una información individualizada y lo más veraz posible. La
propia evolución de la ELA va a llevar a plantear la utiliza-
ción de tratamientos de soporte vital, es decir, la utilización
de técnicas mediante las cuales se sustituye la función de un
órgano cuando el funcionamiento de éste lo hace incompati-
ble con la vida. La competencia mental del paciente no es un
problema habitual en el paciente con ELA salvo cuando se
asocia a depresión severa o en casos concretos de demencia.
La renuncia del paciente a la información debe ser respetada
por parte del médico. El médico debe informar de las posi-
bilidades terapéuticas en cada momento concreto y junto con
el paciente tomar la decisión basándose en los principios de
no maleficencia, justicia, autonomía y beneficiencia.
La propia evolución de la enfermedad va a hacer nece-
saria la intervención de un gran número de profesionales
para poder solventar los problemas que vayan surgiendo. Se
hace necesario un equipo multidisciplinar, dirigido por el
neurólogo, de profesionales entre los que se incluyen un
neumólogo, un dietista, un rehabilitador, un fisioterapeuta,
un terapeuta ocupacional, un logopeda, un gastroenterólo-
go y un psicólogo, entre otros. No se debe olvidar la aten-
ción del cuidador a lo largo de la enfermedad así como in-
tentar involucrarle activamente en el tratamiento integral
del paciente.
Medidas generales. Medidas higiénicas
La importancia de la rehabilitación desde el comienzo de
la enfermedad, el tratamiento de la disfagia y la fisiotera-
4994 Medicine. 2007;9(78):4989-4996
pia respiratoria han demostrado una mejora en la calidad
de vida de los pacientes y un aumento de su supervivencia.
Es tan importante el tratar cada una de las complicaciones
en el momento en que surjan como el adelantarse a las
mismas. Es útil en este sentido una evaluación sistemática
en cada visita del estado psicológico y personal del pacien-
te, las limitaciones funcionales derivadas de la debilidad,
los síntomas asociados (dolor, calambres, estreñimiento,
fatiga o secreciones), los problemas de la deglución y la
nutrición, la búsqueda de los síntomas iniciales de fallo
respiratorio y los problemas de comunicación. A continua-
ción se trata la prevención, detección temprana y trata-
miento de la debilidad, la disfagia y la insuficiencia repira-
toria.
Tratamiento de la debilidad
El ejercicio, aunque no mejora la fuerza muscular en los pa-
cientes con enfermedad de motoneurona, mantiene la flexi-
bilidad del músculo y de las articulaciones previniendo las
contracturas y la rigidez de las mismas. Los ejercicios de es-
tiramiento son muy útiles también para reducir los calam-
bres. Por todo ello, los pacientes deberían ser incluidos en un
programa de rehabilitación individualizado que se ajustara
en cada momento a su situación funcional. Se deberían in-
cluir desde el inicio ejercicios respiratorios y la fisioterapia
respiratoria cuando se produzca una dificultad en el manejo
de las secreciones que incluso puede ser llevada a cabo por
un familiar del paciente en el domicilio. A medida que avan-
ce la enfermedad, el paciente puede precisar de la ayuda de
férulas para mejorar su funcionalidad: una férula antiequino
en casos de paresia distal de las extremidades inferiores; una
férula de sujeción del pulgar para mejorar la función de pin-
za del pulgar o una férula antiflexo para mejorar la capacidad
de prensión de la mano; el uso precoz de muletas o bastón
para prevenir una caída fortuita; la utilización de un collarín
cervical cuando la debilidad del cuello produzca dolor, difi-
cultades en la alimentación o en las actividades diarias; exis-
ten también adaptadores que se comercializan para utilizar
cubiertos, vasos, cepillos de dientes... que mantienen la inde-
pendencia del paciente en sus actividades básicas de la vida
diaria. El papel del terapeuta ocupacional o el ortopeda es
fundamental cuando es necesario adaptar las diferentes par-
tes de la vivienda al deterioro del paciente. Cuando la debi-
lidad impide la deambulación, se debe prescribir el uso de
una silla de ruedas a la que se puede incorporar un cojín an-
tiescaras, un reposacabezas y cintas de sujeción de tronco, un
dispositivo de recogida de residuos o respaldos para trans-
portar útiles para la ventilación (bombona de oxígeno o apa-
rato de ventilación asistida).
La debilidad de la musculatura orofacial provoca disar-
tria y dificultades en la comunicación del paciente. Los pa-
cientes deberían ser remitidos al logopeda para diseñar un
programa de ejercicios que no sólo mejoraría la expresión
verbal sino la masticación y la deglución. A medida que la di-
sartria sea más severa puede ser necesaria la utilización de
una libreta o pizarra para comunicarse o hacer uso de table-
ros alfabéticos, tableros de transferencia visual, punteros lu-

minosos o comunicadores a través de impresora o sintetiza-
dores de voz.
Tratamiento de la disfagia
Se debe interrogar en cada visita la capacidad de deglución
para líquidos y sólidos, la presencia o no de sialorrea, la pre-
sencia de tos con la deglución, la regurgitación nasal y el
peso del paciente. Ante los primeros indicios de disfagia, ha-
bitualmente para sólidos, la dieta debe ser de consistencia
blanda y de textura homogénea. Cuando el paciente presen-
te dificultad para ingerir los líquidos se utilizarán espesan-
tes. Una correcta colocación del paciente y la flexión máxi-
ma del cuello favorece la deglución. Una pérdida excesiva de
peso requerirá la intervención del nutricionista. A medida
que la disfagia progresa pueden ser ineficaces las medidas
anteriores y se debe plantear al paciente un sistema alterna-
tivo a la alimentación oral. El momento de la gastrostomía
puede ser cuando el paciente presente una pérdida de peso
excesiva a pesar de la mejora en la calidad de la alimenta-
ción, la presencia de atragantamientos o tos al ingerir ali-
mentos casi a diario, o cuando ha sobrevenido una aspira-
ción con neumonía (situación que se debería evitar). De
forma provisional se puede utilizar una sonda nasogástrica.
El sistema definitivo más utilizado es la gastrostomía endos-
cópica percutánea realizada por el gastroenterólogo. Es im-
portante que se realice en las mejores condiciones posibles
ya que la presencia de una capacidad vital inferior al 50% o
inferior a un litro y una pCO2 superior a 45 mmHg se aso-
cian a una elevada mortalidad. Por otro lado, la hipoalbu-
minemia puede dificultar la cicatrización de la herida. La
gastrostomía ha demostrado que no sólo mejora la calidad
de vida sino que aumenta la supervivencia. Entre las con-
traindicaciones para indicar una gastrostomía endoscópica
percutánea están la insuficiencia respiratoria grave, la sepsis,
la ascitis, la coagulopatía, la hepatopatía izquierda o el me-
gacolon transverso.
El manejo de secreciones puede ser un problema muy
importante. Se indica al paciente medidas de higiene bucal,
mucolíticos en períodos cortos y evitar productos lácteos. La
utilización de fármacos puede empeorar en ocasiones la sia-
lorrea y favorecer microaspiraciones. En estas situaciones
pueden ser útiles los aspiradores portátiles.
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
La debilidad de la musculatura respiratoria se traduce en la
presencia de un trastorno ventilatorio restrictivo que pro-
gresa a lo largo del tiempo ocasionando insuficiencia respi-
ratoria y finalmente fallo respiratorio. Los problemas deri-
vados de la debilidad de la musculatura respiratoria son la
primera causa de muerte. Anteriormente se han expuesto
algunas medidas preventivas para evitar las complicaciones
respiratrias consecuencia de la hipoventilación: ejercicios res-
piratorios desde el inicio de la rehabilitación, fisioterapia
respiratoria cuando haya problemas de manejo de secrecio-
nes, realizar la gastrostomía a tiempo, aspiradores portátiles
ENFERMEDADES DE LAS MOTONEURONAS
para la sialorrea... Las infecciones respiratorias se deben tra-
tar de forma enérgica con el fin de evitar una descompensa-
ción respiratoria fatal. Se debe recomendar la vacunación
anual contra la gripe y la vacuna antineumocócica. En cada
visita se deberá interrogar al paciente con el fin de detectar
los síntomas de hipoventilación nocturna, que muchas veces
se pueden confundir con ansiedad o depresión, como el in-
somnio, el nerviosismo, la hipersudoración nocturna, la ce-
falea matutina y la somnolencia diurna. Un signo precoz de
alteración de la capacidad vital es la disminución del volu-
men de la voz. Se deben realizar pruebas funcionales respi-
ratorias de forma rutinaria para conocer el estado de la capa-
cidad vital. Cuando la capacidad vital desciende por debajo
del 50% del valor teórico esperado, o la pCO2 asciende por
encima de 50 mmHg se debe recomendar la asistencia venti-
latoria. La disminución de la capacidad vital por debajo del
50% se corresponde con el aumento de la pCO2, momento
en el que entran en funcionamiento los mecanismos de com-
pensación produciendo una alcalosis metabólica que depri-
me el centro respiratorio y favorece más aún la hipoventila-
ción. En muchas ocasiones, el fallo respiratorio sólo se pone
de manifiesto ante una infección aguda. La oxigenoterapia es
útil en fases muy avanzadas y siempre a flujos bajos de 1
l/min con el fin de evitar inhibir el centro respiratorio y au-
mentar la pCO2.
Fármacos estabilizadores
El único fármaco aprobado para el tratamiento de la ELA es
el riluzol. El riluzol previene la liberación de glutamato y ha
sido probada su capacidad para disminuir la progresión de la
enfermedad. Los estudios realizados demuestran que una
dosis de 50 mg dos veces al día proporciona el mejor balan-
ce entre efectos adversos y beneficio. Los efectos adversos
más frecuentes son las náuseas, la fatiga y la elevación de las
enzimas hepáticas que ocurren en el 10% de los pacientes.
Aproximadamente en el 3% de los pacientes aparecen efec-
tos adversos indeseables. Al inicio del tratamiento se realiza
un control mensual de transaminasas y, a continuación, cada
tres meses. Si los valores de transaminasas superan cinco ve-
ces el valor normal debería suspenderse el tratamiento. Al-
rededor del 20-30% de los pacientes suspenden el trata-
miento por falta de beneficio, efectos adversos o por su
coste.
Otros muchos fármacos se han utilizado en base a los po-
sibles mecanismos patogénicos conocidos sin obtener resul-
tados concluyentes. Actualmente hay una intensa investiga-
ción en la patogenia y ensayos farmacológicos en marcha.
Fármacos sintomáticos
En la tabla 5 se resumen los tratamientos farmacológicos úti-
les para el tratamiento de la espasticidad, el calambre, la fa-
tiga, las fasciculaciones, la sialorrea, la aspiración, los dolores
articulares, el insomnio, el estreñimiento, la labilidad emo-
cional, la ansiedad y la depresión.
Medicine. 2007;9(78):4989-4996 4995
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (IX)

TABLA 5
Fármacos sintomáticos en el tratamiento de la esclerosis lateral
✔
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✔
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Síntoma
Espasticidad
Tratamiento de elección
Baclofeno 5-20 mg/día
Alternativa
Tizanidina 2-36 mg/día
✔
14. Keller GA, Warner TG, Steimer KS, Hallewell RA. Cu,Zn superoxide
dismutase is a peroxisomal enzyme in human fibroblasts and hepatoma
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✔
Clonacepam 0,5-1 mg/noche
15. Rosen DR, Siddique T, Patterson D, Figlewicz DA, Sapp P, Hentati A,
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Calambres musculares Baclofeno 5-20 mg/día Quinina 260 mg/noche ✔
16. Pardo CA, Xu Z, Borchelt DR, Price DL, Sisodia SS, Cleveland DW. Su-
peroxide dismutase is an abundant component in cell bodies, dendrites,
Difenilhidantoína 100-200
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Fatiga Mejora de la higiene
de sueño
Modafinilo 200 mg
✔
17. Khoris J, Moulard B, Briolotti V, Hayer M, Durieux A, Clavelou P, et al.
Coexistence of dominant and recessive familial amyotrophic lateral scle-
Fasciculaciones Carbamacepina Loracepam 1-3 mg/día rosis with the D90A Cu,Zn superoxide dismutase mutation within the
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Sialorrea Amitriptilina 25 mg/noche Difenhidramina 25 mg/
8 horas ✔
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Aspiración Cisaprida
8 horas
✔
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Analgésicos Clormipramina
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Opiáceos
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Insomnio
Estreñimiento
Zolpidem
Lactulosa
Loracepam
✔
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Labilidad emocional Amitriptilina 25 mg/día Clormipramina 50-150 mg/día ✔
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Amitriptilina
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