Síndrome Mononucleósico.

Dr. Luis Alberto Solar Salaverri.

Concepto.

El síndrome mononucleósico es un conjunto de síntomas y signos que responden a

diversas etiologías y que se caracteriza por la presencia de fiebre, faringoamigdalitis y
linfadenopatías generalizadas.

Pueden asociarse otras manifestaciones clínicas en dependencia del agente etiológico

implicado (esplenomegalia, hepatomegalia, edema palpebral, exantema).

Este síndrome tiene un componente humoral importante constituido por la presencia de

linfocitocis de células mononucleares y la presencia de linfocitos atípicos que supera el
10%.

Etiología y Patogénia.

Aunque se plantea que desde el punto de vista etiológico el síndrome puede ser
consecuencia de procesos infecciosos o no infecciosos (inmunoalérgico,
medicamentoso, tumoral) solo nos referiremos a la etiología infecciosa que es
habitualmente la más significativa.

 Virus de Epstein Barr. (VEB). (Mononucleosis Infecciosa).

 Citomegalovirus. (CMV).
 Virus de la Rubeola.
 Herpesvirus humano tipo 6 (HHV-6).
 Herpesvirus humano tipo 7 (HHV-7).
 Virus de la Inmunodeficiencia humana. (VIH).
 Adenovirus.
 Influenza A y B.
 Virus de la Hepatitis A.
 Toxoplasma gondii.

En la primoinfección por VEB, CMV, HHV 6-7 las manifestaciones clínicas son
consecuencia de la activación y proliferación policlonal de linfocitos CD4 y CD8
citotóxicos que tratan de controlar la replicación viral.

En la mononucleósis por EBV una vez que se produce la trasmisión del enfermo o
portador al susceptible por contacto estrecho (saliva o secresiones respiratorias) se
invaden las células del epitelio faríngeo y comienza la replicación a partir de la cual se
infectan los Linfocitos B en los que suele permanecer el virus (fenómeno de
inmortalización) y ocurre la proliferación policlonal de los mismos. Los Linfocitos B
activados expresan diferentes antígenos virales que desencadenan la respuesta
citotóxica del huésped mediada por las células NK y los CD8.

Generalmente la infección es controlada pero el virus queda en forma de episoma

latente en la célula B infectada expresando un mínimo de proteínas para el
mantenimiento de la vida. Esta latencia depende del equilibrio entre el virus y la
respuesta inmune específica del huésped.

Cuadro Clínico.

La expresión clínica del síndrome mononucleósico está dominada por la presencia de

fiebre, faringoamigdalitis y linfadenopatías generalizadas con predominio de un grupo
ganglionar específico según sea la etiología. La presencia de estos síntomas es
variable e incluso en ocasiones incompleta.

 Fiebre: Su magnitud y duración es variable (entre 1 a 4 semanas) pero es un

síntoma común en la mayoría de los enfermos inmunocompetentes.
 Faringoamigdalitis: Existe siempre participación faríngea pero de intensidad
variable siendo marcada en la infección por VEB caracterizándose por
odinofagía, halitosis, paladar petequial, exudados blanco – grisáceos en ambas
amígdalas que semejan la faringitis estreptocócica.
 Linfadenopatías: Presentes en todos los casos, son adenomegalias
generalizadas con predominio en la infección por VEB de la cadena cervical
anterior y posterior, de tamaño moderado. En la infección por CMV también de
localización cervical y en la toxoplasmosis esta localización puede ser la única
manifestación clínica de la enfermedad.
 Astenia y fatigabilidad: Puede ser marcada lo que impide muchas veces la
actividad del niño.
 Hepatoesplenomegalia: La esplenomegalia se presenta entre el 50-60% de las
primoinfecciones por VEB (Mononucleósis clásica) y la hepatomegalia entre el
30-50%. En la infección por CMV la esplenomegalia en el 20% y en la
toxoplasmosis en menos del 10%.
 Exantemas: Se presentan con mayor frecuencia en la infección por VEB (20-
30%), son maculopapulosos, urticarianos, petequiales. Se describe la aparición
de estos tras la administración de aminopenicilinas (Ampicilina o Amoxicilina).
 Otras manifestaciones: Pueden aparecer cefalea, dolor abdominal, ictero, edema
palpebral, mialgias, artralgias, tos, siendo estas menos frecuentes.

Los estudios de sensibilidad y especificidad diagnóstica de algunas

manifestaciones clínicas para mononucleósis por VEB muestran:

Signo o síntoma. Sensibilidad. % Especificidad. %

Temperatura > 38 grados centígrados. 27 84
Linfadenitis cervical anterior. 70 43
Fatigabilidad. 93 23
Faringoamigdalitis con paladar 27 95
petequial.
Esplenomegalia. 7 99

Diagnóstico positivo.

Una vez establecido el diagnóstico clínico de Síndrome Mononucleósico es

imprescindible establecer el criterio humoral de esta entidad y en lo posible su
diagnóstico etiológico.

 Hemograma con diferencial: Suele mostrar cifras variables de hemoglobina en

relación con la causa siendo común la anemia. Leucocitocis a predominio de
linfocitos.
 Estudio de lámina periférica: Linfocitocis absoluta (más del 50% de los
leucocitos). Presencia de linfocitos atípicos en más del 10% y superior al 20% en
la primoinfección por VEB.
 ASAT y ALAT: Incrementos variables de estas enzimas según grado de
participación hepática. Es moderado el incremento en el 50% de los enfermos.
 Estudio de anticuerpos heterófilos: (Test de Paul-Bunnell y Test de Davidson).
Los pacientes con mononucleósis por EBV desarrollan anticuerpos que aglutinan
hematíes de otras especies como carnero y caballo. Su detección en el suero
permite clasificar a la mononucleosis como anticuerpo heterófilo positiva o EBV
mononucleósis. La sensibilidad diagnóstica de esta investigación disminuye en
niños menores de 4 años por menor producción de anticuerpos.
 Estudios serológicos específicos: La disponibilidad de estos permite una mayor
sensibilidad y especificidad en el diagnóstico etiológico. Se basan en la
determinación de anticuerpos específicos para cada agente biológico implicado.
Nos permiten establecer además si se trata de una infección aguda, reciente o
pasada. (IgM o IgG)

Estudio serológico e interpretación en la infección por EBV.

Infección. IgM anti ACV IgG anti ACV EBV-AN EBV-AP.

Aguda. + + - +o-
Reciente. +o- + +o- +o-
Pasada. - + + +o-

IgM anti ACV: IgM contra el antígeno capsular.

IgG anti ACV: IgG contra antígeno capsular.
EBV-AN: Antígeno nuclear de EBV.
 EBV-AP: Antígeno precoz de EBV.
Mononucleosis por CMV: IgM específica positiva para CMV en
inmunocompetentes. Su positividad en inmunodeprimidos puede traducir una
reactivación de infección latente.
Mononucleosis por toxoplasma: IgM específica positiva para Toxoplasma (IgM-
IFA) por inmunofluorescencia o (ISAGA) por aglutinación – inmunoabsorción.
Los títulos de IgM aumentan en la primera semana con un pico al mes y
persisten por un año.
Una IgM positiva en mayores de 1 año no afirma totalmente infección aguda
pudiendo ser necesario realizar sueros pareados para IgG y demostrar un
incremento en los títulos de este anticuerpo.
Mononucleosis por HHV6-7: IgM específica positiva para estos virus.
 Pruebas de biología molecular: La determinación del genoma del microorganismo o
algunos de sus componentes puede ser necesario en ocasiones pudiendo utilizarse
pruebas de PCR o RT-PCR (PCR en tiempo real) particularmente en inmunodeprimidos
donde los estudios de anticuerpos son menos fidedignos.

Complicaciones.

1- Respiratorias: Son más frecuentes para el VEB. Obstrucción de vías aéreas

altas, neumonía.
2- Hematológicas: Trombocitopenia, anemia hemolítica, síndrome hemofagocítico.
3- Neurológicas: Meningoencefalitis, síndrome de Guillain - Barré, parálisis facial.
4- Cardíacas: Miocarditis, pericardítis.
5- Hepáticas: Hepatítis, hepatitis granulomatosa.
6- Articulares: Artritis.
7- Inmunológicas: Inmunodepresión celular, agammaglobulinemia.
8- Renales: Glomerulonefrítis.
9- Ruptura esplénica: Descrita para infección por VEB. (Se describe poco).

Tratamiento.

1- Mononucleosis Infecciosa (primoinfección por EBV).

En pacientes inmunocompetentes el tratamiento se limita a medidas sintomáticas como

el reposo relativo con limitación de actividades físicas que impliquen ejercicio intenso
como las actividades deportivas.

Dieta balanceada y abundantes líquidos.

No están indicados los antivirales hasta el momento. Los análogos de nucleósidos

como el Aciclovir solo han mostrado en la primoinfección por EBV disminuir la carga
viral en la excresión faríngea. No modifican el curso clínico ni disminuyen el riesgo de
complicaciones.

La obstrucción grave de la vía aérea puede ser tratada con esteroides: Prednisona 1 a
2 mg/kg/día durante 3 a 5 días.

2- Mononucleosis por CMV, toxoplasma y HHV6-7.

Solo está indicada hasta el momento en pacientes inmunocompetentes el tratamiento

sintomático.

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