800 160000 DCO GT 043 Guia Tecnica Investigacion ACR PDF

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Clave:
GU~ATÉCNICA 800116000lDCOIGT1043107
DIRECC1ÓN CoRPoRATIVA DE PARA LA INVESTIGACIÓN Y Revisif>n:0.1
OPERACIONES ANÁLISIS DE CAUSAS R A ~ Z Fecha: 26 109 12007
SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA
PAGINA 1 DE 33
OPERATIVA, SEGURIDAD, SALUD Y
PROTECCIÓN AMBIENTAL
G U ~ ATÉCNICA
PARA LA INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
CAUSAS R A ~ Z
SECCIÓN DE FIRMAS
Sistema SSPA Protección Ambiental

Clave:
GUÍA TÉCNICA 800/16000/DCO/GT/043/07
DIRECCIÓN CORPORATIVA DE Revisión: 0.1
PARA LA INVESTIGACIÓN Y
OPERACIONES ANÁLISIS DE CAUSAS RAÍZ Fecha: 26/09/07
SUBDIRECCIÓN DE DISCIPLINA PAGINA 2 DE 33
CONTENIDO
CAPÍTULO PÁGINA
INTRODUCCIÓN................................................................................................................................. 3
MARCO NORMATIVO ........................................................................................................................ 3
1. DISPOSICIONES GENERALES..................................................................................................... 4
1.1 Objeto....................................................................................................................... 4
1.2 Ámbito de aplicación.............................................................................................. 4
1.3 Definiciones y Abreviaturas................................................................................... 4
1.4 Abreviaturas ............................................................................................................ 5
2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ................................................................................................... 6
3. DISPOSICIONES FINALES……………………..……… ………………………………..……..…….13
4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS ……………………………………….………..……………..…13
ANEXOS
Anexo 1 Procedimiento para el desarrollo y construcción de un árbol simple
de causas raíz …….…………………………………………….………..…...…14
Anexo 2 Catálogo de Causas Raíz..............................................................................24
Anexo 3 Referencias sobre metodologías de análisis de problemas

y causas raíz..................................................................................................32
Anexo 4 Información del reporte IACR…………………………..……………………...33
2
Clave:
INTRODUCCION
El diseño del macro proceso SSPA incluye el proceso de Análisis, Cumplimiento y Mejora Continua,
cuyo propósito fundamental es identificar las causas raíz que provocan las no conformidades y
establecer las acciones correctivas y preventivas pertinentes para la eliminación de dichas causas
con el fin de evitar su recurrencia o bien, su ocurrencia en instalaciones similares. En el alcance de
este proceso se encuentran también los mecanismos básicos para la mejora del desempeño en
SSPA, basados en la información colectada del mismo proceso o bien, de fuentes de información
externas.
En este contexto, el proceso de investigación y análisis de causas raíz de las no conformidades

permite identificar de manera metódica y precisa qué elementos del sistema PEMEX- SSPA son los
que han fallado y causado de manera primaria dichas no conformidades para estar en posibilidades
de instrumentar de manera certera tanto los mecanismos de corrección y mejora del proceso SSPA,
como el mejor empleo de los recursos.
MARCO NORMATIVO
NOM-028-STPS- Organización del trabajo-Seguridad en los procesos de sustancias

2004 químicas, ( capítulo 10 )
NOM-019-STPS- Constitución, organización y funcionamiento de las comisiones de
2004 seguridad e higiene en los centros de trabajo ( cláusula 8.5 )
NMX-SASST- Sistemas de Administración de la Seguridad y la Salud en el Trabajo (
001:2000 cláusula 4.5 )
OHSAS-18001:1999 Occupational Health and Safety Assessment Series-Specification (
cláusula 4.5 )
ISO 14001:2004 Sistemas de Administración Ambiental- Requisitos con orientación para su
uso, ( cláusula 4.5)
ISO 9001:2000 Sistema de Administración de la Calidad- Requisitos ( cláusula 8 )
ISO-9000:2000 Sistemas de Administración de la Calidad – Fundamentos y vocabulario
ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en

el trabajo ( OIT ). ( cláusula 3.15 )
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Clave:
1. DISPOSICIONES GENERALES.
1.1. Objeto.
Definir los requisitos y actividades para la investigación y análisis de las causas raíz de las no
conformidades, así como su comunicación a las entidades pertinentes en Petróleos Mexicanos y/o a
sus Organismos Subsidiarios.
1.2. Ámbito de aplicación.
En todas las entidades de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios en donde se realicen

actividades relacionadas con el proceso de identificación de causas raíz de no conformidades
detectadas en los procesos y sistemas del PEMEX-SSPA y cuyo propósito sea evitar su recurrencia
u ocurrencia.
1.3. Definiciones y Abreviaturas.
Accidente Evento no deseado que da lugar a pérdidas de la vida o lesiones, daños a la

propiedad o al medio ambiente.
Acción correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u
otra situación indeseable. Se realiza para evitar que algo vuelva a ocurrir.
x Puede haber más de una causa para una no conformidad

x Existe diferencia entre una acción correctiva y una acción de corrección
o acción contingente.
Análisis de causas Metodología que nos permite identificar, con base en hechos y evidencias
raíz objetivas, las causas de origen que provocan las no conformidades.
Causas raíz Son las causas de origen que provocan la ocurrencia de una no conformidad.
Comunicación Proceso que incluye la difusión y entendimiento de una instrucción o

documento, así como la generación de la evidencia objetiva de que ambas
actividades han sido ejecutadas y han sido efectivas.
Conformidad Cumplimiento de un requisito.
Documento que establece requisitos.

Especificación o
estándar
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Clave:
Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.

Evidencia objetiva
Incidente Suceso inesperado y no deseado que resulta o pudo haber resultado en

lesiones al personal, daños a equipos/ instalaciones, afectación al proceso o
a la distribución del producto, impacto al medio ambiente ó a la comunidad.
Incidente potencial Es todo incidente que pudo tener consecuencias que habrían dado como
resultado daños y pérdidas, tales como fatalidades, lesiones incapacitantes,
daños significativos a las instalaciones o a la operación de los procesos,
daños ambientales, evacuación del personal de la instalación o de la
comunidad, si las condiciones en las que se desarrolla, hubieran variado o
continuado sin tomar ninguna medida correctiva.
No conformidad Incumplimiento de un requisito especificado. (ej: de un estándar o

especificación, metas y objetivos, accidentes, incidentes industriales,
incidentes ambientales ).
Proceso Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las

cuales transforman entradas en salidas.
Recomendación. Propuesta de acción correctiva, sin carácter limitativo, establecida por el

auditor o por el equipo de investigación ACR para eliminar las causas raíz de
una no conformidad.
Registro Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia

objetiva de las actividades realizadas.
Requisito. Necesidad o expectativa establecida y obligatoria.
Sistema. Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan.
1.4. Abreviaturas.
ASIPA´s Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la

administración de la seguridad, la salud y la protección ambiental. Éstas son: GASIPA (
de PEMEX-Gas ), la SASIPA ( de PEMEX-Refinación ), la SSIPAC ( de PEMEX-
Exploración y Producción), la GCSIPA ( de PEMEX-Petroquímica ), la GCSIPA ( de la
Dirección Corporativa de Ingeniería y Desarrollo de Proyectos ) y la SSS ( de la Dirección
Corporativa de Administración )
ACR Análisis de Causas Raíz
CMSH Comisión Mixta de Seguridad e Higiene
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Clave:
GSIPA Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental
IACR Investigación y Análisis de Causas Raíz
SASIPA Subdirección de Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental
SDOSSPA Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental de la

DCO.
SSPA Seguridad, Salud y Protección Ambiental
DCO Dirección Corporativa de Operaciones
2. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS.
2.1. De las Responsabilidades.
2.1.1. Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental.
a). Conocer y comunicar esta guía técnica al personal pertinente de las ASIPA´S de los
organismos subsidiarios y el corporativo y darle cumplimiento en lo que le corresponda.
b). Asesorar a las ASIPA´s en todo lo referente a la interpretación y aplicación de las disposiciones
establecidas en esta guía técnica.
c). Asegurar que el proceso de Investigación y Análisis de Causas Raíz es realizado conforme a las
disposiciones establecidas en esta guía.
d). Revisar y mantener actualizada esta guía con base en las propuestas de mejora realizadas por
los organismos o los resultados alcanzados del proceso de investigación y análisis de causas raíz.
e). Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR.
f). Verificar, a través de auditorías o indicadores de desempeño, la aplicación y efectividad del

proceso de investigación y análisis de causas raíz en los organismos. Informar a la DCO al respecto.
2.1.2. Subdirecciones o Gerencias de Auditoría de Seguridad Industrial y Protección

Ambiental de los organismos subsidiarios y del corporativo.
a). Conocer y comunicar esta guía técnica al personal pertinente de los centros de trabajo en sus
organismos y darle cumplimiento en lo que le corresponda.
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Clave:
b). Asesorar a los centros de trabajo de sus respectivos organismos en todo lo referente a la
interpretación y aplicación de las disposiciones establecidas en esta guía.
c). Asegurar que el proceso de investigación y análisis de causas raíz es realizado conforme a las
disposiciones establecidas en esta guía en sus respectivos organismos.
d). Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR.
e). Informar a la SDOSSPA el estado que guarda el inventario de recomendaciones producto de los
ACR, así como de la implantación y efectividad de las acciones correctivas ejecutadas para eliminar
las causas raíz de las no conformidades.
f). Darle seguimiento, a través de auditorías o indicadores de desempeño, a la aplicación y

efectividad del proceso de investigación y análisis de causas raíz en su respectivo organismo.
Informar a la SDOSSPA sobre el particular.
2.1.3. Gerencias de los centros de trabajo.
a). Conocer y comunicar esta guía técnica, en su área de influencia y al personal pertinente, y darle
cumplimiento en lo que le corresponda.
b). Apoyar y participar en la ejecución de la investigación y análisis de causas raíz. Esto incluye el
proporcionar de manera expedita los recursos locales, materiales, humanos y de información,
requeridos para su ejecución exitosa.
c). Informar a la ASIPA correspondiente del estado que guarda la aplicación y efectividad del
proceso de investigación y análisis de causas raíz en sus centros de trabajo.
d). Informar a la ASPIPA de sus respectivos organismos del estado que guarda el inventario de
recomendaciones producto de los ACR, así como de la implantación y efectividad de las acciones
correctivas ejecutadas para eliminar las causas raíz de las no conformidades.
2.2. Desarrollo.
2.2.1. Procedencia de la Investigación y Análisis de Causas Raíz.
2.2.1.1. Durante la ejecución de las actividades del macro proceso SSPA pueden ser identificadas
no conformidades que son documentadas en los: informes de auditoría ( primera, segunda y tercera
parte ( externas ), informes de desempeño y reportes preliminares de incidentes SSPA.
2.2.1.2. Los hechos ( evidencias objetivas ) que pueden dar origen a una no conformidad son:
a) Incumplimiento a un requisito establecido en un estándar o especificación.
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Clave:
b) Incumplimiento a un objetivo o meta establecido por la dirección.
c) Incidente SSPA.
2.2.1.3. El proceso de investigación y análisis de causas raíz debe aplicarse de manera obligatoria a
todas las no conformidades que, de acuerdo a su origen, vengan clasificadas como:
a) A ( intolerable ) y B ( indeseable), de los informes de auditoría de primera y segunda parte.
b) Todas las recomendaciones cuyo origen sea una auditoría externa ( reaseguro, profepa, etc. )
c) Cualquier incumplimiento a los objetivos establecidos por la Dirección, de los informes de

desempeño SSPA.
d) Graves y Moderados, de los reportes preliminares de los incidentes. Por excepción, en los
incidentes clasificados como menores cuando exista un potencial de aprendizaje.
2.2.2. Integración del equipo de investigación.
2.2.2.1. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA se deberá proceder de acuerdo al

Lineamiento para la Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes, tanto para la integración del
grupo de investigación de incidentes como para el proceso de su investigación. Es decir, pasa directo
al punto 2.2.4 de esta guía técnica.
2.2.2.2. Al momento de que es notificada la no conformidad, el Gerente o la máxima autoridad

administrativa del centro de trabajo debe nombrar a un líder del equipo de investigación.
2.2.2.3. Cuando la no conformidad está clasificada como A ( inaceptable ) o tiene que ver con el
incumplimiento a un objetivo de la Dirección, el propio Gerente o máxima autoridad administrativa del
centro de trabajo debe ser el líder del equipo de investigación.
2.2.2.4. El equipo de investigación debe estar conformado por un líder, un facilitador o experto de la
metodología que se utilizará para el análisis de las causas raíz y un grupo multidisciplinario integrado
por profesionales cuyas especialidades correspondan a la naturaleza de la no conformidad; por tanto,
puede incluir especialistas de: operación, mantenimiento ( mecánico, eléctrico, plantas, instrumentos,
civil ), proceso, SSPA ( seguridad, salud, protección ambiental ), proyectos, recursos humanos,
adquisiciones, contratos, planeación, presupuestos, medicina del trabajo. Se podrá incluir también a
un representante sindicalizado de la CMSH. Es responsabilidad y facultad del líder convocar a los
especialistas y personal adecuados según el caso.
2.2.2.5. Se debe nombrar un líder, integrar un equipo multidisciplinario y realizar un proceso de

investigación y análisis de causas raíz por cada no conformidad detectada y que así lo requiera.
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Clave:
2.2.2.6. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicación

emocional al momento de nombrar tanto al líder como al resto de los integrantes del equipo de
investigación ACR.
2.2.3. Planeación de la investigación.
2.2.3.1. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA, la fase de planeación de la investigación

se realizará de acuerdo al Lineamiento para la Investigación y Análisis de Incidentes y Accidentes. Es
decir, pasa directo al punto 2.2.4 de esta guía técnica.
2.2.3.2. El equipo de investigación debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan

tiempos de ejecución y que incluya:
a) Lugar y horario de trabajo

b) Mecanismos de comunicación interno y externo
c) La selección de la metodología a utilizar para el análisis de causas raíz
d) Recopilación y análisis de las evidencias objetivas
e) Ejecución del análisis de causas raíz ( ACR )
f) Documentación de recomendaciones
g) Emisión del informe final
h) Actividades de difusión y comunicación
2.2.3.3. El Gerente o la máxima autoridad de los centros de trabajo deben de proporcionar un lugar
adecuado para la realización de las reuniones de trabajo; debe ser un sitio cómodo, con buena
iluminación, libre de ruidos u otro tipo de agentes que puedan interferir. El equipamiento debe incluir,
por lo menos: una computadora con acceso a Internet e intranet, con la finalidad de asegurar la
disponibilidad de documentos electrónicos relacionados con la tecnología de los procesos y el acceso
a sitios de información locales y externos que puedan contener documentos y archivos útiles para la
investigación y el análisis; un proyector de PC, un pintarrón, un rotafolios y los accesorios necesarios.
2.2.3.4. El Gerente o la máxima autoridad del centro de trabajo deben asegurar la disponibilidad
adecuada, sin interrupciones o distracciones para atender otras responsabilidades y según el horario
acordado, tanto del líder como del resto de los integrantes del equipo de investigación.
2.2.3.5. Existen reportadas en la literatura técnica varias metodologías para el análisis de problemas
e identificación de sus causas raíz. ( Ver algunas referencias en el Anexo 3 ). El equipo de
investigación, si así lo considera conveniente, puede aplicar cualquiera de ellas. Sin embargo, aquí se
sugiere, por razones de cultura administrativa, el análisis simple del árbol de causas raíz desarrollado
en el Anexo 1.
2.2.3.6. La recopilación de evidencias debe incluir:
a) Evidencias físicas
b) Revisión de documentos y registros
c) Entrevistas al personal
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Clave:
2.2.3.7. La recopilación de evidencias físicas debe ser oportuna y antes de que dichas evidencias
hayan sido modificadas, destruidas o dispuestas de otra manera.
2.2.3.8. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cámaras fotográficas o de video, de

manera que aporten evidencia adicional relacionada con la no conformidad detectada.
2.2.3.9. La revisión de los documentos y registros puede incluir:
a) Órdenes o permisos de trabajo

b) Manuales y procedimientos de operación
c) Manuales de equipo y especificaciones de diseño
d) Diagramas de flujo
e) Diagramas de tubería e instrumentación
f) Planos de localización
g) Diagramas eléctricos y clasificación eléctrica
h) Diagramas de paro y arranque de la instalación
i) Registros de mantenimiento, inspecciones y pruebas del equipo
j) Registros de administración del cambio
k) Registros de capacitación y entrenamiento del personal
l) Registros de no conformidades anteriores
m) Normatividad SSPA aplicable
n) Especificaciones o estándares
o) Informes de auditoría
p) Registros de calidad
q) Informes del desempeño
2.2.3.10. Para la realización de las entrevistas al personal debe identificarse a las personas
involucradas en la ocurrencia de la no conformidad. Para esto, debe establecerse un ambiente libre
de tensiones y temores y que facilite el proceso de la comunicación.
2.2.4. Ejecución del Análisis de Causas Raíz (ACR).
2.2.4.1. El árbol de causas raíz es un diagrama analítico que nos facilita dirigir de manera metódica
el proceso de razonamiento de tal manera que nos permita identificar las causas de fondo o de origen
que provocaron una no conformidad.
2.2.4.2. El procedimiento para construir y desarrollar un árbol de causas raíz se presenta en el

Anexo 1.
2.2.5. Identificación de causas raíz. (Físicas, Humanas y de Sistema).
2.2.5.1. Las causas raíz identificadas deben ser clasificadas en tres grandes categorías: Físicas,
Humanas o de Sistema. Es posible que alguna de esas categorías no esté presente.
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Clave:
2.2.5.2. Las Causas Físicas, debidas a fallas en componentes o equipos; pueden referirse también a
eventos ocasionados por condiciones inseguras.
2.2.5.3. Las Causas Humanas se refieren a eventos ocasionados por actos inseguros, donde
interviene la falta de concentración, una capacidad disminuida o un problema de aptitud o actitud.
2.2.5.4. Las Causas de Sistema se refieren a eventos ocasionados por falta de aplicación o
aplicación deficiente de los requisitos del sistema PEMEX-SSPA.
2.2.5.5. Para identificar con detalle las causas raíz puede recurrirse al Catálogo de Causas Raíz
establecido en el Anexo 2.
2.2.5.6. El producto final del proceso de investigación y análisis de causas raíz es un listado de
causas origen que provocaron la no conformidad, las evidencias de soporte y las recomendaciones
para su eliminación.
2.2.5.7. Los atributos de una buena recomendación son:
a) Está dirigida a eliminar una causa raíz de la no conformidad o evento no deseado

b) Describe claramente la intención de la acción
c) Es equivalente al riesgo encontrado
d) Es técnica y económicamente factible
e) Previene la recurrencia del evento
f) Se puede evaluar y verificar
2.2.5.8. El informe final debe contener, como mínimo, la información detallada en el Anexo 4. En el
caso especial de los incidentes, ésta información será incorporada al reporte final de investigación de
incidentes. El informe final ACR tendrá la misma codificación que la asignada a la no conformidad
que le da origen.
2.2.5.9. Los informes de IACR documentados deben ser revisados y firmados por el nivel de
autoridad máximo SSPA en el centro de trabajo.
2.2.5.10. Los informes IACR documentados y revisados deben ser aprobados y firmados por la
máxima autoridad del centro de trabajo.
2.2.5.11. Este reporte es enviado y comunicado a la máxima autoridad responsable del área o
departamento donde se presentó la no conformidad. Con base en este reporte, el responsable del
área debe elaborar e instrumentar un plan de acciones correctivas y preventivas para eliminar las
causas raíz de las no conformidades reales o potenciales detectadas, de acuerdo a como se
establece en la Guía técnica para la administración de acciones correctivas y preventivas,
800/16000/DCO/GT/042/07.
2.2.5.12. La máxima autoridad SSPA del centro de trabajo donde de presentó la no conformidad debe
enviar el informe IACR a la ASIPA correspondiente quien es la entidad responsable de hacer la
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Clave:
difusión a otros centros de trabajo con instalaciones y problemática similar por. Para el caso particular
de los incidentes esta difusión debe realizarse de acuerdo al Lineamiento para el reporte, análisis e
investigación de los incidentes que ocurran en Petróleos Mexicanos.
2.2.5.13. La investigación de las causas raíz que provocan las no conformidades y su posterior
eliminación, es una de las responsabilidades directivas y ejecutivas de más importancia, pues
constituye el mecanismo básico para la corrección de las desviaciones que impiden o pueden impedir
a la dirección alcanzar sus objetivos y metas en materia de seguridad, salud y protección ambiental.
2.2.5.14. El informe de análisis de causas raíz es un documento de carácter institucional y su

atención, a través de un programa de acciones correctivas y su seguimiento, es una responsabilidad
administrativa de primer nivel. La falta de atención efectiva para la eliminación de dichas causas raíz
puede ser considerada una negligencia administrativa.
2.2.5.15. Con relación al proceso de investigación y análisis de causas raíz se debe considerar lo
siguiente:
a) Toda no conformidad es una oportunidad para el aprendizaje y para la detección de sus causas
que nos obligue a trabajar para prevenir su recurrencia y su ocurrencia a lo largo de toda la
organización.
b) La investigación de una no conformidad tiene como propósito fundamental descubrir sus causas
raíz y no detectar culpables. Es un procedimiento de autoaprendizaje y mejora y no punitivo.
c) Las fallas humanas no son deliberadas ( a menos que se trate de algo mal intencionado o
sabotaje ) y siempre tienen una causa administrativa y de sistema subyacente.
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Clave:
3. DISPOSICIONES FINALES.
3.1. La entidad responsable de la interpretación y actualización de esta guía técnica es la

Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental (SDOSSPA),
dependiente de la Dirección Corporativa de Operaciones (DCO).
3.2. De la misma forma, es la SDOSSPA la entidad responsable de la supervisión y control de su

aplicación.
4 DISPOSICIONES TRANSITORIAS.
4.1. Una vez autorizada y aprobada por las instancias directivas adecuadas, esta guía debe ser
comunicada a todas las dependencias de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios.
4.2. Esta guía entrará en vigor 30 días después de que haya sido comunicada a las partes
involucradas.
4.3. Esta guía no entra en conflicto con ni sustituye a ningún otro documento corporativo sobre la
materia.
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Clave:
ANEXO 1
PROCEDIMIENTO PARA EL DESARROLLO Y CONSTRUCCIÓN DE UN ÁRBOL SIMPLE DE CAUSAS RAÍZ
Generales.
1. Los pasos generales para el desarrollo y construcción de un árbol de causas raíz son los siguientes:
Paso 1 Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar.
Paso 2 Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.
Paso 3 Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa inmediata del evento.
Paso 4 Desarrolle el árbol de causas raíz siguiendo la ruta de los hechos más probables.
Paso 5 Establezca las hipótesis ( causas ) que pueden explicar los hechos.
Paso 6 Verifique las hipótesis como falsas o verdaderas, basándose en evidencias objetivas.
Paso 7 Desarrolle el árbol de causas raíz estableciendo hechos e hipótesis subsecuentes y verificando su estatus
de falso o verdadero.
Paso 8 El proceso termina cuando se han identificado las causas últimas relacionadas con algún elemento de los
sistemas de gestión.
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Clave:
2. Un diagrama esquemático general de un árbol de causas raíz tiene la estructura siguiente:
Evento
Hecho 1 Hecho 2 Hecho 3
30 % 60 % 10 %
Hipótesis 1 Hipótesis 2
Hipótesis 1.1 Hipótesis 1.2 Hipótesis 2.1
Causa física Causa humana

CAUSA DE
SISTEMA
CAUSA DE CAUSA DE
SISTEMA SISTEMA
15
Clave:
Detallados.
Paso 1 Describa de manera precisa y objetiva el evento a analizar.
La descripción del evento puede ser un incidente tal como se describe en el reporte preliminar del incidente o bien, una
no conformidad detectada en los informes de auditoría o en los informes de desempeño. Este será el evento detonante a
analizar.
Fallecimiento de un trabajador al caer del tanque

TV-70 de crudo amargo
Paso 2 Establezca los hechos relevantes relacionados con la ocurrencia del evento.
Son los hechos inmediatos que anteceden al evento principal y están fuertemente ligados con su ocurrencia.

El trabajador fue rescatado El trabajador tenía El sistema de telemedición El trabajador era

una hora después de haber puesto su equipo del tanque estaba en hipertenso
fallecido autónomo de aire pero reparación
sin presión
16
Clave:
Paso 3 Pondere cada hecho de acuerdo a la probabilidad atribuida como causa inmediata del evento.
Este paso es muy importante pues de él dependerá la ruta que siga el análisis. Esto debe hacerse con base en la
experiencia de los miembros del equipo multidisciplinario y a la calidad y suficiencia de la información disponible. De los
cuatro hechos establecidos relacionados con el evento principal, asignar la ponderación en base 100.


sin presión
5% 20 %
25 %
50 %
Paso 4 Desarrolle el árbol de causas raíz siguiendo la ruta de los hechos más probables.
Existen tres hechos con ponderaciones significativas de manera que no podemos descartar ninguno. Lo deseable sería
investigar todos los hechos. Para este caso, elegimos como rutas de investigación los hechos 1, 2 y 4.
Paso 5 Establezca las hipótesis y condiciones relacionadas con los hechos.
Las hipótesis son conjeturas sobre cómo es que han ocurrido los hechos. Cuando se generan las hipótesis se debe tener
17
Clave:
en cuenta todas las posibilidades sin importar lo remoto que sea la posibilidad de que la misma ocurra.

El trabajador tenía
El trabajador fue rescatado El sistema de telemedición El trabajador era
puesto su equipo
una hora después de haber del tanque estaba en hipertenso
autónomo de aire pero
fallecido reparación
sin presión
25 % 50 % 5% 20 %
Al trabajador le El trabajador se
El trabajador no El trabajador Falla de integridad El equipo no había desmayó por el
dio un infarto
avisó al supervisor no solicitó mecánica del equipo sido revisado ni esfuerzo realizado
acompañante recargado
Paso 6 Verifique las hipótesis como falsas o verdaderas, basándose en evidencias objetivas.
Este es el paso que exige más esfuerzo pues requiere revisar de manera exhaustiva equipos, procedimientos, registros,
entrevistas al personal, expedientes médicos, etc. Este paso nos permite continuar con el proceso a través de las
hipótesis aceptadas como verdaderas y descartar las otras.
18
Clave:


sin presión
25 % 50 % 5% 20 %
dio un infarto
Paso 7 Desarrolle el árbol de causas raíz estableciendo hechos e hipótesis subsecuentes y verificando su
estatus de falso o verdadero.
Se establecen nuevos hechos e hipótesis.
19
Clave:

El trabajador fue rescatado El sistema de telemedición El trabajador era
puesto su equipo
una hora después de haber del tanque estaba en hipertenso
autónomo de aire pero
fallecido reparación
sin presión
25 % 50 % 5% 20 %
dio un infarto
El trabajador no El trabajador El trabajador tenía No hay programa No se cumplió

No existe
conocía el omitió el problemas de revisión con el programa
procedimiento
procedimiento procedimiento personales con sus
compañeros
20
Clave:
Se aceptan como verdaderas o falsas basados en evidencias objetivas.

El trabajador fue rescatado puesto su equipo El sistema de telemedición El trabajador era
una hora después de haber autónomo de aire pero del tanque estaba en hipertenso
fallecido sin presión reparación
25 % 50 % 5% 20 %
dio un infarto

No existe
procedimiento
compañeros
Causa de No hay contrato

Negligencia del Falta de personal
sistema Causa (falta
humana supervisor
presupuesto )
21
Clave:


sin presión
25 % 5% 20 %
50 %
dio un infarto

No existe
procedimiento
compañeros
ñ ió
Causa de No hay contrato
Negligencia del Falta de personal
sistema (falta
Causa supervisor
humana presupuesto )
Causa de Causa de
sistema sistema
22
Clave:
Paso 8 El proceso termina cuando se han identificado las causas últimas relacionadas con algún elemento
de los sistemas de gestión.

sin presión
25 % 50 % 5% 20 %
dio un infarto
El trabajador no El trabajador problemas No hay programa No se cumplió
No existe
conocía el omitió el personales con sus de revisión con el programa
procedimiento
procedimiento procedimiento compañeros
Causa de Causa
Negligencia del Falta de No hay contrato
sistema humana
supervisor personal (falta presupuesto)
Disciplina Causa de
Operativa sistema
Causa de
Factores psico- Causa de
Estructura y sistema
sociales sistema
organización Planeación y
presupuesto 23
Clave:
ANEXO 2.
CATÁLOGO DE CAUSAS RAÍZ
Humanas
Actos Inseguros
No utilizar el equipo de protección personal (EPP)

No utilizar EPP básico
Utilizar EPP básico de manera incorrecta
Utilizar EPP inapropiado para actividad
No asegurar (TCDP, barricadas, señales etc.)
Inhabilitar dispositivos y protecciones de seguridad
Retirar anticipadamente dispositivos y protecciones
Utilizar equipos / herramientas defectuosas
Utilizar equipos / herramientas inadecuadas
Operar / mantener equipos sin autorización
Intervenir equipo operando ó en movimiento
Colocar cargas en forma incorrecta
No asegurar cargas
Almacenar inapropiadamente
Levantar cargas incorrectamente
Adoptar posiciones incorrectas de trabajo
Realizar trabajos de riesgo sin autorización
Conducir a velocidad no permitida
Bajo influencia de alcohol o drogas
Distracción, bromas o retozos
Delegar actividades/responsabilidades que no corresponden
Ejecución de trabajos no planeados/no programados
Planeación/programación inadecuada
Indefinición/conflicto de línea de mando
Impartir instrucciones incorrectas
No impartir instrucciones requeridas
Llamar la atención innecesariamente
No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
Físicamente incapacitado para realizar las actividades de su especialidad
Otros (especificar)
Capacidad física deficiente por

:
Defecto de Visión
Defecto de Audición
Capacidad Respiratoria insuficiente
Estatura Inadecuada para actividad
Peso y complexión inadecuado
24
Clave:
Fuerza y Alcance inadecuado

Limitaciones de movimiento
Sensibilidad mayor a sustancias
Capacidad Psicológica deficiente por:
Baja Capacidad de Aprendizaje

Baja Capacidad de Comprensión
Olvidos frecuentes
Claustrofobia
Temor a la altura
Otras Fobias
Reflejos lentos
Falta de coordinación
Tensión Física por:
Hipertensión
Falta de descanso
Diabetes
Alcoholismo
Drogadicción
Jornada Excesiva
Trabajo Excesivo
Exposición a Temperaturas Extremas
Problemas de salud
Diagnóstico físico deficiente
Tensión Psicológica por:
Conflicto en el Trabajo
Conflicto fuera del Trabajo
Realizar actividades degradantes
Realizar actividades frustrantes
Realizar actividades monótonas
Realizar actividades de alta concentración
Motivación Baja (síntoma)
Síntoma Agresión
Síntoma Frustración
Síntoma Llamar la atención
Síntoma Obviar Procedimientos
Síntoma Mal Ejemplo
Puesto no compatible
Ser agredido por:
No recibir incentivos
Problemas de conducta
25
Clave:
Físicas
Condiciones Inseguras
Existencia de riesgos no controlados en el lugar que causen fuga,

derrame, incendio, explosión Radiactivos e infecciosos.
Riesgo de contacto con sustancias peligrosas
Riesgo de contacto con energía
Equipo de protección personal defectuoso
Protecciones / barreras / señalización defectuosas ó inexistentes
Construcción o instalación defectuosa
Construcción no acorde al diseño
Materiales de construcción fuera de especificación ó de mala calidad
Equipos / herramientas defectuosas ú obsoletos
Instrumentación defectuosa / descalibrada ó inexistente
Orden y limpieza deficiente
Espacio restringido para trabajar
Interferencia con trabajos adyacentes
Interferencia con trabajos a diferente nivel
Condición ambiental inapropiada para trabajar (lluvia, polvos, gases, altas
temperaturas etc.)
Iluminación insuficiente ó excesiva
Exposición a niveles de ruido mayor al permitido
Ventilación deficiente
Condiciones de acceso inapropiadas
Exposición a Radiación
Falla de Dispositivo de Relevo
Localización inaccesible
Drenaje inadecuado
Venteo inadecuado
Salidas de emergencia inadecuadas o inexistentes
Distribución de equipo inadecuado (plant layout)
Instrumentación por debajo del mínimo requerido
Falta de válvulas en el lugar requerido
Falta de avisos de seguridad
Equipo instalado o colocado en lugar equivocado
Defecto de soldadura
Desviaciones al diseño durante la construcción
Pruebas de equipo no realizadas
Pruebas realizadas por debajo del mínimo requerido
Falta de orden y limpieza
Falta de protección contra incendio ó menor a la requerida
Falta o falla de equipo de comunicación
Problemas de visibilidad
Acceso inadecuado
26
Clave:
Atmósfera contaminada
Fallas en servicios auxiliares
Contaminación de agua
Operación de las variables operativas fuera de diseño
Uso de materias primas inadecuadas
Habilidad insuficiente para atender una emergencia
Sistemas de rescate y salvamento inadecuados
Dispositivos de seguridad inhabilitados
Fenómenos Naturales
Clima Como Factor Principal Durante Labores De Mantenimiento

Deslaves por deslizamientos de la Tierra por lluvias torrenciales
Granizo
Helada
Huracán
Inundación
Marejada
Nieve
Otra Causa Natural
Sismo
Terremoto y/o Erupción Volcánica
Tormenta Eléctrica
Vientos Tempestuosos
Causas Ajenas
Accidente De Terceros (Con Afectación a PEMEX)

Accidente En Industrias Aledañas
Colisión de embarcación Vs Instalaciones de PEMEX
Colisión de vehículo Vs Instalaciones de PEMEX
Incendio de Pastizales (Con Afectaciones a PEMEX)
Otras Causas Ajenas
Seguridad Física
Alborotos Populares
Bloqueo
Conmoción Civil
Manifestación
Otro Acto Hostil
Robos
Tomas Clandestinas
Vandalismo
27
Clave:
De Sistema
Sistemas administrativos ASP
Tecnología
Tecnología de Proceso documentada

Análisis de Riesgo de Procesos
Procedimientos de operación y prácticas seguras
Personal
Entrenamiento y desempeño
Seguridad de contratistas
Investigación de incidentes
Administración de cambios de personal.
Respuesta a emergencias
Auditorias de ASP
Instalaciones
Aseguramiento de calidad
Revisión de seguridad de prearranque
Integridad Mecánica
Otras relacionados con el sistema SSPA
Libro Rojo
Compromiso Visible
Política
Responsabilidad de Línea
Organización Estructurada
Metas y Objetivos
Estándares de Desempeño
Función de SSPA
Auditorias Efectivas
Investigación de Incidentes
Capacitación y Entrenamiento
Comunicación Efectiva
Motivación Progresiva
Libro Verde
Política Ambiental
Aspectos Ambientales
Requisitos Legales y Otros Requisitos
Objetivos, Metas, Programas e Indicadores
28
Clave:
Recursos, Funciones, Responsabilidad y Autoridad

Competencia, Formación y Toma de Conciencia
Comunicación Interna y Externa
Control de Documentos y Registros
Control Operacional
Plan de Respuesta a Emergencias
Seguimiento y Medición de las Operaciones
Evaluación del Cumplimiento Legal
No conformidad, acción correctiva y acción preventiva
Auditorías Ambientales
Mejores Prácticas Ambientales
Revisión por la Dirección
Libro Blanco
Riesgos Físicos.
Riesgos Químicos.
Riesgos Biológicos.
Factores Ergonómicos.
Factores Psicosociales.
Programa de Conservación Auditiva
Ventilación y Calidad del Aire.
Servicios para el Personal.
Selección del Equipo de Protección Personal Específico.
Capacitación y Comunicación en Riesgos para la Salud.
Compatibilidad Puesto-Persona
Vigilancia de la Salud.
Primeros Auxilios y Respuesta Medica a Emergencias.
Indicadores de Desempeño y Resultados.
Causas Administrativas del Centro de Trabajo
Adquisiciones: de requisiciones mal elaborada, material requisitazo

pendiente de surtir.
Falta de control en la recepción de equipos, materiales y herramienta,
refacciones
Falla en el proceso de adquisición de equipos, materiales y
refacciones adquiridas
Falta de recursos
Capacitación deficiente en su especialidad
Desviaciones al diseño durante la Construcción
Falta de comunicación
Falta/Deficiencia permisos de trabajo
Financiamiento y Planeación
Mantenimiento menor al requerido ó diferido
Operación
Problemas de las personas
29
Clave:
Problemas funcionales
Relaciones Laborales
Supervisión deficiente
Violación a las medidas de seguridad por parte de contratistas
Falta de instrucciones para la operación de equipos
Decisiones equivocadas
Planeación inadecuada
Otras causas administrativas
Disciplina Operativa
Disponibilidad
La Actividad no fue incluida en el censo de operaciones

La Actividad se incluyó pero se determinó que no requiere
Procedimiento
La Actividad Requiere Procedimiento pero no está elaborado
Manuales de operación no disponibles
Calidad
La Instrucción/Procedimiento No está vigente

La Instrucción/Procedimiento No cumple con La estructura
establecida
La Instrucción/Procedimiento No está autorizada
La Instrucción/Procedimiento No es clara, contiene ambigüedades
La Instrucción/Procedimiento No incluye límites y puntos críticos
La Instrucción/Procedimiento No incluye o incorrectos dibujos de
referencia
La Instrucción/Procedimiento Desviaciones en La ejecución del
trabajo
La Instrucción/Procedimiento No intervino en La revisión quien
realiza La actividad
La Instrucción/Procedimiento El soporte técnico es deficiente
La Instrucción/Procedimiento No se ha actualizado respecto a
cambios que le afectan
Comunicación
La Instrucción/Procedimiento No incluida en La matriz de

procedimientos
La Instrucción/Procedimiento No incluida en La matriz de
conocimientos
La Instrucción/Procedimiento Incluida en matriz pero no disponible
La Instrucción/Procedimiento No incluida en programa de
entrenamiento
La Instrucción/Procedimiento No incluido el personal afectado en el
programa
30
Clave:
La Instrucción/Procedimiento El afectado no cuenta con registros

de capacitación
Cumplimiento
No realizó operación siguiendo la instrucción/Procedimiento

Siguió la instrucción parcialmente
Instrucción no incluida en programa de ciclos de trabajo
No incluido personal afectado en ciclos de trabajo para
procedimiento
31
Clave:
ANEXO 3
REFERENCIAS SOBRE METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE PROBLEMAS Y CAUSAS RAÍZ
Root Cause Analysis Handbook, A Guide to Effective Incident Investigation,

Vande, ABS Consulting, 2005.
Guidelines for Investigating Chemical Process Incidents, CCPS, AICHE,

Second Edition, 2003.
Root Cause Failure Analysis, Mobley and Newnes, 1999.
Modern Accident Investigation and Analysis, Ferry, John Wiley, Second

Edition, 1998.
Tap Root Incident Investigation System, Mark Parades and Linda Unger,
System Improvements Inc. 1992.
Investigación de Accidentes, Tomás Piqué Ardanuy, Instituto Nacional de

Seguridad e Higiene en el Trabajo, España, 1990.
32
Clave:
ANEXO 4.
INFORMACIÓN DEL REPORTE IACR.
Organismo: Línea de negocio:

Centro de trabajo: Codificación de la no conformidad:
Fecha del reporte ACR: Fecha ocurrencia de la no conformidad:
Instalación donde ocurrió la no conformidad:
Descripción de la no conformidad:
Tipo de riesgo (A intolerable o B indeseable ):
Clasificación del incidente ( Grave o Moderado ):

Causas raíz identificadas y clasificadas:
Físicas
Humanas
Sistema
Recomendaciones:
Nombres, cargos y firmas del equipo de investigación ACR.
Nombres, cargos y firmas de:
Revisión: ( máxima autoridad SSPA )
Aprobación: ( máxima autoridad administrativa )

Anexos:
a) Árbol de causas raíz.
b) Evidencias objetivas más importantes.
33

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Sistema SSPA Protección Ambiental

MARCO NORMATIVO ........................................................................................................................ 3

1.2 Ámbito de aplicación.............................................................................................. 4

1.3 Definiciones y Abreviaturas................................................................................... 4

1.4 Abreviaturas ............................................................................................................ 5

2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ................................................................................................... 6

3. DISPOSICIONES FINALES……………………..……… ………………………………..……..…….13

4. DISPOSICIONES TRANSITORIAS ……………………………………….………..……………..…13

Anexo 2 Catálogo de Causas Raíz..............................................................................24

Anexo 3 Referencias sobre metodologías de análisis de problemas

Anexo 4 Información del reporte IACR…………………………..……………………...33

En este contexto, el proceso de investigación y análisis de causas raíz de las no conformidades

NOM-028-STPS- Organización del trabajo-Seguridad en los procesos de sustancias

ISO-9000:2000 Sistemas de Administración de la Calidad – Fundamentos y vocabulario

ILO-OSH-2001 Directrices relativas a los sistemas de gestión de la seguridad y la salud en

1.2. Ámbito de aplicación.

En todas las entidades de Petróleos Mexicanos y Organismos Subsidiarios en donde se realicen

1.3. Definiciones y Abreviaturas.

Accidente Evento no deseado que da lugar a pérdidas de la vida o lesiones, daños a la

x Puede haber más de una causa para una no conformidad

Comunicación Proceso que incluye la difusión y entendimiento de una instrucción o

Conformidad Cumplimiento de un requisito.

Documento que establece requisitos.

Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.

Incidente Suceso inesperado y no deseado que resulta o pudo haber resultado en

No conformidad Incumplimiento de un requisito especificado. (ej: de un estándar o

Proceso Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las

Recomendación. Propuesta de acción correctiva, sin carácter limitativo, establecida por el

Registro Documento que presenta resultados obtenidos o que proporciona evidencia

Requisito. Necesidad o expectativa establecida y obligatoria.

Sistema. Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan.

ASIPA´s Entidades responsables en los organismos subsidiarios y el corporativo de la

CMSH Comisión Mixta de Seguridad e Higiene

GSIPA Gerencia de Seguridad Industrial y Protección Ambiental

IACR Investigación y Análisis de Causas Raíz

SASIPA Subdirección de Auditoría de Seguridad, Salud y Protección Ambiental

SDOSSPA Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental de la

DCO Dirección Corporativa de Operaciones

2.1. De las Responsabilidades.

2.1.1. Subdirección de Disciplina Operativa, Seguridad, Salud y Protección Ambiental.

e). Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR.

f). Verificar, a través de auditorías o indicadores de desempeño, la aplicación y efectividad del

2.1.2. Subdirecciones o Gerencias de Auditoría de Seguridad Industrial y Protección

d). Asegurar la competencia y disponibilidad de expertos en la metodología ACR.

f). Darle seguimiento, a través de auditorías o indicadores de desempeño, a la aplicación y

2.1.3. Gerencias de los centros de trabajo.

2.2.1. Procedencia de la Investigación y Análisis de Causas Raíz.

a) Incumplimiento a un requisito establecido en un estándar o especificación.

b) Incumplimiento a un objetivo o meta establecido por la dirección.

a) A ( intolerable ) y B ( indeseable), de los informes de auditoría de primera y segunda parte.

c) Cualquier incumplimiento a los objetivos establecidos por la Dirección, de los informes de

2.2.2. Integración del equipo de investigación.

2.2.2.1. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA se deberá proceder de acuerdo al

2.2.2.2. Al momento de que es notificada la no conformidad, el Gerente o la máxima autoridad

2.2.2.5. Se debe nombrar un líder, integrar un equipo multidisciplinario y realizar un proceso de

2.2.2.6. Se debe de asegurar la independencia y evitar el conflicto de intereses o la implicación

2.2.3. Planeación de la investigación.

2.2.3.1. Cuando la no conformidad es un incidente SSPA, la fase de planeación de la investigación

2.2.3.2. El equipo de investigación debe desarrollar un plan de trabajo, donde se establezcan

a) Lugar y horario de trabajo

2.2.3.6. La recopilación de evidencias debe incluir:

2.2.3.8. Se debe recurrir, en la medida de lo posible, al uso de cámaras fotográficas o de video, de