RECOMENDACIONES PARA LA

ATENCION DE URGENCIAS DE
SALUD MENTAL

2016
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCION DE URGENCIAS DE SALUD MENTAL
Dra. Viviana Hansen
1.- Introducción:
Las urgencias psiquiátricas constituyen hoy en los hospitales generales y en los
servicios de atención primaria un motivo de consulta muy frecuente. La OMS estima que en
más del 40 % de las urgencias médicas se detectan problemas psiquiátricos. Esta frecuencia
hace necesario que los equipos de salud de las guardias de los hospitales generales y de los
centros de atención primaria tengan conocimientos y herramientas básicos que le permitan
el abordaje de las urgencias psiquiátricas más prevalentes en estos niveles.
¿Qué se entiende por urgencia psiquiátrica?
La urgencia psiquiátrica se puede definir de una manera simple como una perturbación del
pensamiento, de las emociones y o de la conducta que requiere una intervención terapéutica
inmediata y adecuada a la etiología del cuadro.
De forma alternativa se la puede describir como la presentación en un servicio de
urgencias de una enfermedad psiquiátrica aguda, de una enfermedad no necesariamente
psiquiátrica pero que lo parece, o de una enfermedad médica que tiene como complicación o
secuela un malestar psicológico.
Esta definición nos da una idea de la diversidad de situaciones que constituyen una
urgencia psiquiátrica: intentos de suicidio; efectos del alcoholismo y de las
drogadependencias; las descompensaciones neuróticas o psicóticas; la violencia doméstica;
los duelos por pérdidas significativas, los trastornos de ansiedad. También en ocasiones
enfermedades somáticas pueden presentarse en forma de alteraciones del
comportamiento, del pensamiento o de las emociones que hacen pensar en una
enfermedad mental sin serlo. En los Servicios de Urgencia de todos los Hospitales, se debe
realizar una valoración médica inicial para descartar patología somática, dar pautas de
tratamiento y posteriormente derivar si es preciso a los Servicios de Salud Mental
Especializados.
El cuadro psiquiátrico agudo constituye por lo general un hecho espectacular que
requiere una pronta y decisiva atención. Cualquier señal de alarma debe generar una
actitud de especial atención y supervisión activa por parte del entorno del paciente y de los
servicios de salud implicados. Se debe evaluar el estado del paciente y las situaciones de
riesgo vital y ofrecer una adecuada intervención de apoyo y tratamiento
psicofarmacológico. Si pese a intervenir con los medios a nuestro alcance se mantienen las
señales de alarma o empeoran se debe demandar ayuda más especializada de forma
urgente.
Si el paciente se encuentra en tratamiento en un dispositivo de Salud Mental es
recomendable contactar con dicho dispositivo ya que este será el más indicado para
orientar la forma de actuar ante los nuevos síntomas.

2.- Epidemiología:
El incremento progresivo del número de urgencias psiquiátricas ha sido interpretado
entre otras razones como consecuencias del proceso de desinstitucionalización de las
enfermedades mentales. Las urgencias psiquiátricas constituyen entre 1 y un 10 %, con una
media del 5 % de las urgencias totales atendidas en servicios de urgencias de grandes
hospitales, y en un alto porcentaje, 20 al 35 % requieren internación.
Entre las características sociodemográficas mientras que unos trabajos encuentran
un ligero predominio del sexo masculino, otros obtienen resultados inversos. Sin embargo

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es claro el predominio en los hombres de los cuadros relacionados con el consumo de
alcohol y drogas, mientras que en las mujeres suelen predominar los síndromes depresivos y
ansiosos. Casi la mitad de los pacientes tiene antecedentes psiquiátricos.
Con relación a las causas motivos de consulta se suelen repartir entre trastornos de
conducta, cuadros psicóticos, depresivos, ansiosos, consumo de alcohol e intentos de
suicidio, casi a partes iguales, siendo otras causas bastante menos en cantidad.

3.- Aproximación y evaluación psiquiátrica de urgencia.

El proceso de evaluación del paciente en una urgencia psiquiátrica debe adaptarse a
cada situación. A través del mismo el médico debe procurar diagnosticar la existencia de
algún cuadro psiquiátrico, clínico o neurológico que pueda ser la causa de la urgencia,
adecuando su intervención a cada caso en particular. Así por ejemplo sería inadecuado
sentarse a escuchar si sospechamos que el paciente puede tener un cuadro neurológico o
intervenir demasiado rápidamente si pensamos que el paciente presenta un trastorno de
personalidad y que por alguna motivación busca internación.
A la evaluación inicial se le ha dado el nombre de triage, que se refiere al hecho de
separar y clasificar a los pacientes de tal forma que puedan ser encauzados para recibir el
tratamiento adecuado. En breves instantes se debe decidir la ruta que debemos seguir con
el paciente en función de sus necesidades. Se puede clasificar a los pacientes con
padecimientos psiquiátricos en tres categorías según el riesgo:
1. Emergencia: hay signos vitales anormales o conducta amenazante para el propio
paciente o para los otros. En el primer caso, la medida inicial será la valoración
médica. En el segundo, seleccionar la indicación de las medidas de control del medio
ambiente (habitación, acompañante, etc.), de contención física, farmacológica o de
ambas.
2. Aguda: en los casos de ideación suicida, ansiedad intensa, dificultades de recabar
adecuadamente información. En estos casos el manejo inicial será la valoración
psiquiátrica.
3. No aguda: cuando el paciente reclama asistencia psiquiátrica pero no cumple
criterios para un tratamiento urgente. En este caso habrá que valorar
psiquiátricamente la derivación hacia los servicios de salud mental.
Si es posible hay que hablar primero con el paciente, y posteriormente con los
acompañantes para solicitar información adicional. Tanto en esta evaluación inicial como en
fases posteriores lo ideal sería un lugar tranquilo para la evaluación, preferiblemente una
habitación individual y sin ruido, para procurar prevenir que pueda incrementarse la
agresividad o ansiedad del paciente.
Conviene tener situados adecuadamente mecanismos de contención física (camilla o
correas de sujeción) o sedación (como medicamentos de administración intramuscular) para
el caso de que fueran necesarios.

Resulta útil realizar una exploración rutinaria de forma que no se pase por alto ningún
aspecto relevante.
La historia clínica debe incluir los siguientes puntos:
 Motivo de consulta: signos y síntomas, inicio, relación con factores precipitantes y
evolución.
 Antecedentes orgánicos y medicación actual.
 Antecedentes tóxicos: alcohol y o drogas.

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  Antecedentes psiquiátricos: tratamiento farmacológico (tiempo y dosis) o
psicoterapéutico previo. Internación por motivos psiquiátricos.
 Antecedentes psiquiátricos familiares.
 Valoración orgánica.
 Exploración psiquiátrica.
 Medio social, familiar y laboral del paciente.

Con relación a la valoración orgánica es importante tener en cuenta que cualquier síntoma
psiquiátrico puede estar causado o exacerbado por patología orgánica. Es por esto que la
valoración orgánica es una parte indispensable de la evaluación psiquiátrica de urgencia, y
debe ser especialmente completa si cualquier parte de la entrevista o del examen del
estado mental del paciente sugiere organicidad. Así también los pacientes con
enfermedades mentales tienen mayor riesgo que la población general de padecer
enfermedades somáticas graves que precisan atención urgente.
Hay determinadas características que nos deben hacer profundizar en el examen
físico. Así un cuadro psiquiátrico de instauración súbita, la relación temporal con
enfermedades o tratamientos farmacológicos, una alteración del nivel de conciencia, o
clínica poco frecuente como síntomas psicóticos de inicio tras los cuarenta años o la
presencia de alucinaciones visuales, deben hacer buscar con mayor fuerza una posible
etiología orgánica.
Determinados cuadros médicos se presentan con relativa frecuencia como urgencias
psiquiátricas. Algunos de los más importantes son:

Alteraciones hidroelectrolíticas Hipo e hipertiroidismo

Cetoacidosis diabética
Infección urinaria
Enfermedad Cerebro Vascular Aguda
Insuficiencia Respiratoria
Intoxicación o deprivación alcohólica
SIDA
Hipoglucemia
Infarto de miocardio
Traumatismo Craneoencefálico
Enfermedad Hepática Aguda
intoxicación o deprivación de drogas
Envenenamientos

Teofilina
Beta-adrenérgicos
Digital
Medicamentos: Corticoides
Bloqueantes canales del calcio
Antiinfecciosos
Levodopa
Anticolinérgicos

En todos los pacientes deberían realizarse las siguientes valoraciones:

 Exploración física y o neurológica
 Registro de los signos vitales: temperatura, presión arterial, frecuencia cardíaca y
frecuencia respiratoria.

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  Si se dispone de un laboratorio de urgencias, y en caso de cualquier duda sobre la
etiología del cuadro, debería realizarse una analítica básica que incluyera:
hemograma completo, electrolitos, glucosa, urea y creatinina, además de las que
estimaran oportunas (por ej. tiempo de protrombina y amoníaco en caso de
sospecha de encefalopatía hepática o determinaciones de tóxicos si se sospecha su
ingesta.

Con respecto a la exploración psiquiátrica deben evaluarse de forma rutinaria los

siguientes aspectos del estado mental o funciones intelectuales superiores del paciente:
 Estado de conciencia (alerta, obnubilado o estuporoso)
 Orientación.
 Concentración.
 Memoria.
 Pensamiento: contenido (delirios persecutorios, autorreferenciales,etc) y
curso(acelerado, enlentecido, disgregado).
 Afectividad: estado de ánimo (tristeza, euforia), afecto (restringido, lábil), ansiedad.
 Sensopercepción: alucinaciones, ilusiones
 Ritmos biológios: sueño, apetito, función sexual.
La evaluación psiquiátrica de urgencia debe permitir elaborar un diagnóstico
aproximado del cuadro psiquiátrico, o si se sospecha de un proceso neurológico o físico,
para orientar el resto del examen.
Con toda la información recabada debemos decidir donde se realizará el manejo de
la situación: en forma ambulatoria en caso de ser manejable, en un centro hospitalario de
referencia cuando el cuadro orgánico así lo requiere o si se deberá remitir el paciente a una
institución especializada si su cuadro psiquiátrico así lo requiriera.

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 Etapas en la evaluación de la urgencia psiquiátrica. Fuente: Vázquez Barquero J. (ed.),
Psiquiatría en Atención Primaria, Primera Edición, Biblioteca Aula Médica, Madrid, 1999

Evaluación
Urgencias
inicial
psiquiátricas

Emergencia Aguda No aguda

Riesgo vital. Agresividad Sin urgencia
Violencia Ideación suicida psiquiátrica.
inminente. Síntomas
psicóticos,
ansiosos o
depresivos.

Valoración.
Tratamiento orgánico Evaluación Remitir a
Medidas de seguridad detenida tratamiento
Sedación ambulatorio

Historia clínica
Motivo de consulta.
Tratamiento
Antecedentes somáticos.
Antecedentes tóxicos.
Antecedentes psiquiátricos.
Antecedentes familiares.
Valoración orgánica.
Exploración psiquiátrica por
especialista dentro de 24 hs.

Evaluación psiquiátrica y/ o
internación en hospital general,
o derivación a institución
especializada

4.- Síndromes más frecuentes de la urgencia psiquiátrica.

4.1.- Agitación aguda: concepto.

Síndromes más frecuentes en la urgencia en salud mental.
4.1 Agitación Aguda concepto

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Las crisis de agitación aguda consisten en un aumento inadecuado de la actividad motora.
Pueden tener una intensidad variable entre inquietud psicomotriz y agitación extrema.
No todo paciente agitado es violento. En el paciente violento la hiperactividad
presenta un objetivo determinado y puede manifestarse en forma de hostilidad,
brusquedad o tendencia a la destrucción con auto y o heteroagresividad.
También puede observarse en el paciente agitado oposición al medio y a las
indicaciones, ansiedad severa, pánico u otros estados emocionales intensos. Otros síntomas
presentes en este síndrome pueden ser alucinaciones, ideas delirantes, desorientación
temporoespacial, etc. De acuerdo a la etiología del cuadro.
La agitación debe considerarse una situación de urgencia vital. Estas situaciones se
dan con frecuencia entre los enfermos atendidos en áreas de urgencias y médico-
quirúrgicas de los hospitales generales y no sólo en instituciones psiquiátricas. La valoración
de la conducta agitada supone por lo general, la rápida aplicación del sentido común y la
experiencia de cualquier equipo de salud.
En el abordaje del paciente agitado está involucrado todo el personal disponible. Da
lugar a intervenciones en situaciones de gran presión que requieren una actuación rápida,
con implicaciones médicas y legales y gran componente emocional. Es imprescindible
garantizar la seguridad de todas las personas implicadas, para lo que es necesario seguir
pautas protocolizadas en las que el personal debe estar adecuadamente entrenado.

La consideración de la conducta agitada objeto de la intervención como

“conducta sintomática” es la única justificación de una actuación contra la
voluntad del individuo, y adjetiva al acto como médico, y al sujeto como
paciente.

 La forma de presentación de la crisis es variable, y depende de las circunstancias

que rodean al hecho y de las características propias del individuo. Por ejemplo, será
diferente en un paciente con trastorno psicótico, en un intoxicado, en un alcohólico,
en quien padece una patología orgánica o en una persona normal en crisis.
Generalmente la presentación del cuadro es dramática; los pacientes son traídos a la
guardia en un estado de máxima agitación, con amenazas de actos violentos,
con antecedentes de haber agredido física o verbalmente a otras personas,
siendo muy difícil controlar su comportamiento.

 Es importante efectuar una evaluación que nos permita arribar a una orientación
diagnóstica en el menor tiempo posible. En estos casos es importante establecer, a
través de la valoración orgánica y del examen psiquiátrico, el estado de conciencia, la
existencia de alteraciones de la afectividad, de la sensopercepción, del pensamiento.
En cualquiera crisis de agitación aguda psicomotriz es prioritario la atención a la
situación orgánica del paciente que puede implicar un riesgo vital. Como en todos los
casos, el primer paso es descartar que haya una patología orgánica que pueda
motivar el cuadro. Hay que tener en cuenta que la alteración del nivel de conciencia
es prácticamente patognomónica de patología orgánica. Además se pueden

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 presentar alteración de la memoria, desorientación y alteración del ritmo sueño-
vigilia. Conviene recordar que las alucinaciones visuales nos orientan a pensar
siempre en una causa orgánica. Con frecuencia las intoxicaciones, sobre todo el
alcohol y las drogas, pueden ser causa de un cuadro de excitación psicomotriz. Una
adecuada entrevista y exámenes de laboratorio complementarios nos orientarán en
el diagnóstico.

 En algunas ocasiones en paciente con agitación puede ser necesaria la sedación y

contención mecánica para poder realizar una correcta evaluación médica.
Así mismo también se debe evaluar la peligrosidad de estos pacientes, extremando
los cuidados cuando exista sintomatología paranoide, crisis de furor, reacciones de
ira y en cualquier cuadro con ideas delirantes o alucinaciones.

4.1. A.-Etiología:
Una crisis de agitación aguda puede ser consecuencia de causas orgánicas,
psiquiátricas y situacionales.

Las patologías orgánicas generan cuadros confuso oníricos llamados Síndromes

Confusionales (“Delirium”) de etiología conocida o no y de severidad variable. Estos
pacientes presentan trastorno en la conciencia, desorientación, onirismo, mal estado
general, fiebre.
Es la situación más frecuente en el hospital general y resulta imprescindible recordar
que la causa es siempre “orgánica”, y que su tratamiento es el principal objetivo ya que a
menudo supone riesgo vital. El tratamiento en estos casos es etiológico, de la causa
“orgánica” responsable, y sintomático de la inquietud/agitación.

Entre las principales causas orgánicas de excitación psicomotriz podemos encontrar:

 Tóxicas: intoxicación o abstinencia de alcohol y o drogas.
 Fármacos: neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresivos, anticolinérgicos,
broncodilatadores, corticoides, digital, antiparkinsonianos, etc.
 Metabólicas y endocrinas: hipoglucemia, hipoxia, acidosis, hipercapnia,
hiponatremia, deshidratación, uremia, encefalopatía hepática, hipo o
hipertiroidismo, hiper o hipoparatiroidismo, Enfermedad de Cushing, Enfermedad de
Adisson, etc.
 Infecciosas: infecciones del SNC en pacientes con SIDA, meningitis.
 Neurológicas: neoplasias, ACV, encefalopatía hipertensiva, crisis parciales complejas.
 Otras: Enfermedades cardiovasculares ( angina, arritmias, infarto), anafilaxias.

Dentro de los cuadros psiquiátricos podemos encontrar:

 Psicosis: Esquizofrenia, Paranoia, Trastorno psicótico breve. En este tipo de pacientes
el contacto es muy difícil; el lenguaje es impenetrable; pueden presentar
alucinaciones auditivas que le ordenan cometer actos violentos; trastornos del
pensamiento; negativismo; sonrisas; muecas; agitación intensa; violencia,
impulsividad , llegando a cometer homicidio o al suicidio.
Conviene señalar que los índices de peligrosidad y criminalidad que presentan las
personas con enfermedades mentales, específicamente con Esquizofrenia, no son

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 mayores que los de la población en general, siendo más comunes las autoagresiones y
suicidios que las heteroagresiones severas.
 Trastorno Bipolar: en la fase maníaca son pacientes eufóricos, omnipotentes;
presentan insomnio, aceleración del pensamiento, logorrea, que puede llegar a la
fuga de ideas. Realizan un gran despliegue de actividad y movimiento, no pueden
permanecer quietos. Pueden llegar al estado de furor en el que revuelven y rompen
todo lo que encuentran.
 Trastornos de personalidad sobre todo los antisociales y los límites, donde la
agresividad y la impulsividad son síntomas frecuentes.
 Trastornos neuróticos: las crisis neuróticas agudas quizás sean unas de las causas
psiquiátricas más frecuentes de síndromes de excitación psicomotriz en las guardias
de hospitales generales, ya que las anteriores consultan con más frecuencia a los
centros especializados. Se caracterizan por la sensación de ser algo teatrales; están
impregnadas de gran angustia; existe cierto grado de confusión mental y pueden
presentarse amenazas de suicidio. El acceso suele ser de breve duración y está muy
influenciado por el medio. Pueden presentar crisis de excitación psicomotriz los
trastornos por ansiedad generalizada, los trastornos conversivos, los trastornos
fóbicos, los trastornos de pánico.
 Retraso mental: en estos casos es necesario descartar siempre una patología
orgánica.
 Demencias: la agitación coincide con frecuencia con un delirium sobre agregado.
 Situacionales: en personas sin otra patología ante situaciones vitales estresantes,
accidentes, pérdida de seres queridos. Incluso la propia evaluación médica puede
desencadenar conductas agresivas.

4.1. B.-Sugerencias terapéuticas:

a) Contención emocional:

La premisa fundamental es evitar que el paciente se haga daño a sí mismo o les haga
daño a otros. El primer paso es hablarle al paciente. El médico debe actuar con serenidad y
firmeza para lograr un ambiente de tranquilidad para el enfermo, orientando al paciente
con relación al lugar donde se encuentra y preguntándole que le sucede y recordándole el
objetivo terapéutico que tenemos. Es importante evitar dudas en el paciente con respecto a
la identidad del médico y del personal de salud interviniente.
El médico debe tratar de establecer una relación con el paciente que le infunda
confianza, invitándolo a sentarse y tranquilizarse, escuchándolo y comprendiendo, sin
afirmar ni negar lo que el paciente expresa. Nunca se debe discutir con el paciente. El que el
paciente pueda expresar con sus propias palabras lo que le ocurre ayuda a calmar la
excitación del mismo.
Es importante que el entrevistador transmita al paciente la seguridad de que
controla la situación, y que no permitirá que lleve a cabo actos agresivos.
Una medida que colabora a desdramatizar la situación y al manejo del ambiente es
evitar la presencia de curiosos o personas que puedan irritar al paciente y que no ofrecen
ninguna colaboración efectiva.

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 Se debe hablar con el paciente durante todo el procedimiento, preguntando como se
encuentra, las posibilidades que tiene de perder el control y los sentimientos que eso le
genera. Si percibe que no puede afrontar la situación el médico debe pedir ayuda y no
continuar intentándolo a solas.
Es importante disponer de un ambiente adecuado: una habitación amplia y
tranquila, con dos puertas de acceso que no se puedan bloquear por dentro. Los muebles
deberían estar fijos y sin objetos peligrosos. Disponer de personal de salud adecuado,
suficiente y entrenado. El personal de salud debe mantenerse cercano a la salida y
conservar una distancia de seguridad respecto al paciente y cuidar la postura y el lenguaje.
Debe mostrar calma y comprensión evitando desafíos o provocaciones. Mantener al
paciente siempre bajo vigilancia o supervisión. Evitar que se encierre en lugares de difícil
acceso. Evitar el personal no necesario o la presencia de curiosos.
El personal de seguridad debe estar próximo, alerta y si fuera necesario presente.
Ante la presencia de armas solicitar la intervención del personal de seguridad y/o las fuerzas
del orden.

b) Contención mecánica.

Si la contención emocional no logra calmar al paciente y permitir entablar un dialogo

coherente se deben emplear otras medidas. En algunos casos se hace necesaria la
contención física de estos pacientes.
Una vez que se ha tomado la decisión de la contención mecánica al paciente debe
elegirse un miembro del personal como responsable del procedimiento que será quien
solamente se comunicará de forma clara con el paciente que va a ser aislado o reducido,
debido a que ha perdido el control. En estas situaciones el médico no debe realizar ninguna
maniobra sobre el paciente que pueda afectar la relación médico paciente, por lo que
deberá solicitar la colaboración de otros integrantes del equipo de salud para contener al
paciente.

Es importante no olvidar que se trata de un ser humano que se encuentra

angustiado y temeroso. La contención física tendrá como objetivos salvaguardar
la seguridad del paciente y de los profesionales que le atienden, así como impedir
la manipulación de otras medidas aplicadas como vías o sondas necesarias en
agitaciones de causa orgánica o para evitar la fuga de un paciente que acude
involuntariamente.

Será siempre un método de aplicación temporal hasta que se controle la conducta

del paciente o resulte efectiva la sedación farmacológica, especialmente en agitación de
origen psiquiátrico.
La contención mecánica es el último recurso. El número mínimo de integrantes de un
equipo de contención debe ser cinco: una persona por cada extremidad y otra para el
control de la cabeza. Si es necesario se requerirá la presencia de las fuerzas de seguridad, o
de personal de seguridad, además del personal sanitario existente en el momento. Lo más
importante es que el personal se muestre protector y no autoritario. El personal debe
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dirigirse a los pacientes de una forma calmada, sin provocaciones y escuchando cuando
hablan.
A medida que aumenta la tensión, antes de la aparición de la conducta violenta,
incluso los pacientes más graves pueden responder al contacto interpersonal no provocativo
y a la expresión de protección y cuidado.
La contención mínima será de tres puntos: cintura, mano y pie contra lateral.

El personal que va asistir en la contención debe retirar de sus bolsillos todos aquellos
utensilios que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones contra él
mismo o contra el personal (estetoscopios, tijeras, pinzas etc.).
En ancianos o en pacientes con patología orgánica la contención mecánica puede ser
más efectiva y con más seguridad que la sedación farmacológica.
La utilización de la medida excepcional y urgente de contención mecánica deberá ser
informada al paciente de modo adecuado a sus posibilidades de comprensión y a las
circunstancias existentes en el momento; también se debe informar a los familiares o a las
personas que se encuentren acompañando al paciente.
El paciente debe ser controlado mientras esté inmovilizado: aflojar periódica y
rotatoriamente las ataduras; controlar de constantes vitales; asegurar la correcta
hidratación sobre todo ante necesidad de sedación prolongada (riesgo de rabdomiolisis);
vigilar la vía aérea y la higiene.
Debe quedar constancia en la Historia Clínica de las circunstancias que han justificado
tanto la adopción de esta medida como el mantenimiento en el tiempo.
Debe valorarse la comunicación al Juez solicitando la ratificación de la medida,
cuando se trate de una medida de larga duración. En este caso podría asimilarse la situación
de grave alteración de la conducta en que se encuentra el paciente con contención
mecánica (evidentemente no consentida) a un internamiento no voluntario por razón de
trastorno psíquico.
La comunicación debería efectuarse por parte del médico responsable del caso, bien
porque desde el momento de su adopción se prevea que se va a prolongar en el tiempo,
bien porque así se prevea con posterioridad.

c) Contención farmacológica:

La indicación de una medicación apropiada es de enorme utilidad en el control de un

estado de excitación. Una dosis verdaderamente efectiva ayuda incluso a que el paciente
renueve su confianza en el médico, al comprobar que las indicaciones del mismo han sido
beneficiosas.
Para esto, antes de prescribir cualquier medicación, es necesario haber descartado
que el cuadro no responda a una autointoxicación por drogas o que tenga un origen
orgánico, que puedan contraindicar la aplicación de la medicación.
La existencia de patología “orgánica”, ya sea como factor etiológico o intercurrente
influirá en la decisión de aplicar o no fármacos, en la vía, el tipo y las dosis, además
lógicamente del tratamiento de la situación médica, y manejo general del cuadro.
En caso de duda al respecto es preferible ser conservadores y aplicar tan sólo
contención mecánica o emplear la química con prudencia, pues los efectos de los fármacos
(en especial la sedación) dificultarán el diagnóstico diferencial.

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 En pacientes agitados con cuadros de etiología orgánica o con enfermedades físicas
concomitantes la alternativa principal es el:
 Haloperidol 2,5-5 mg oral o i/m, cada 30 min a 6 horas en función de la situación
médica, intensidad del cuadro y respuesta obtenida.

En casos de agitación severa con violencia importante se puede usar la vía i/m
habitualmente:
 Haloperidol 2,5-5 mg cada 30 – 60 min hasta controlar la situación, dosis máxima
diaria entre 20 a 30 mg
Una vez sedado el paciente sólo repetir si reaparece la agitación.
Si se mantiene la sedación, emplear como pauta de mantenimiento desde el día
siguiente la mitad o tercio de la dosis total precisada, repartida en 3-4 tomas, con reducción
paulatina en los días sucesivos en función de la evolución.
Se debe mantener el control estricto de constantes. El Haloperidol es no obstante un
fármaco muy seguro a nivel cardiovascular.

 Como alternativa se encuentran los neurolépticos atípicos como:

Risperidona 0,5-2 mg/ día en 2 tomas u
Olanzapina 5 mg im. u oral.

 En general se deben evitar las benzodiacepinas (BZD) en estos cuadros pues al

disminuir la alerta aumentan la confusión y empeora la agitación (ejemplo clásico la
agitación “paradójica” por BZD de los ancianos con demencia).
Las benzodiacepinas estarán indicadas no obstante en los cuadros de delirium con
alto riesgo de convulsiones, y en los causados por abstinencia a alcohol o
hipnosedantes (incluidas las propias BZD) y en intoxicación por psicoestimulantes. En
estos casos es de elección el:

Lorazepam en dosis inicial de 1 a 2 mg, oral o i.m. por su menor riesgo

de acumulación que otras benzodiacepinas.

 En pacientes geriátricos con cualquier psicofármaco se deben ajustar las dosis. Es

recomendable en estos casos administrar de un tercio a la mitad de la dosis.

En pacientes con trastornos psicóticos el tratamiento de elección son los

neurolépticos, orales o si se precisa im.
 En aquellos pacientes con delirios y o alucinaciones se puede hacer una asociación
de la de neurolépticos con benzodiacepinas como:
el Haloperidol 5mg + Lorazepam 2 a 4mg., i.m.

Otra asociación posible es neurolépticos sedativos e incisivos, por vía

intramuscular, cada 6, 8 o 12 horas, de acuerdo al cuadro clínico, como por
ejemplo:
Haloperidol 5 mg. (1 o 2 ampollas ) + Clorpromacina 25 mg
( 1 ampolla ) o Levomepromacina 25 mg ( 1 ampolla ) o Prometacina 50
mg ( 1 ampolla) .

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  En cuadros sin delirios y o alucinaciones se recomienda el empleo de neurolépticos
sedativos:
Clorpromacina 25 mg (1 ampolla ) o Levomepromacina 25 mg ( 1
ampolla ) + Prometacina 50 mg.
Tras la sedación los pacientes psicóticos con agitación deberán ser remitidos a una
institución especializada para evaluación psiquiátrica y posible ingreso hospitalario.

 En cuadros con antecedentes de epilepsia no se deben emplear neurolépticos

porque descienden el umbral convulsivante. En estos casos se suele administrar por
vía endovenosa, en forma lenta,10 mg de Diacepan . Se debe prestar atención a la
depresión respiratoria: disponibilidad de asistencia ventilatoria y flumazenil ( 0.5 mg.
Cada 3 a 5 minutos hasta mejorar el nivel de conciencia o alcanzar 2 mg).

En pacientes con crisis de agitación aguda por descompensaciones de trastornos

neuróticos o cuadros situacionales se prefieren las benzodiacepinas. Se pueden administrar
por vía oral o intramuscular. Las benzodiacepinas presentan una absorción oral
(especialmente con estómago vacío) mejor, más rápida y regular que la i/m.
Lorazepam 0.5 a 2 mg, oral o i.m.
Alpazolam 0,5 a 1 mg, oral o sl.
Clonazepan 0,25 a 0,5 mg oral o sl.

 En todos los casos se deben realizar un control permanente de los signos vitales.
Registrar: tensión arterial, temperatura; frecuencia respiratoria; hidratación y
nivel de conciencia a intervalos frecuentes, fijados por el equipo responsable, hasta
la remisión de la sedación

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 Algoritmo general de intervención en agitación aguda. Fuente:
http://www.fisterra.com/guias2/agitado.asp#mismo

Acude por: Identificación de Observación de la

Propia iniciativa. síntomas claves: conducta.
Familiares o Agitación Información de
acompañantes. acompañantes.
Personal de seguridad Historia clínica
Otros. previa.

Factores predictores:
 Actividad motora
Valoración inicial de riesgos:
creciente.
Hetero/ Autoagresividad
 Observación de
gestos violentos.
Medidas generales:  Sospecha consumo
 Contención de alcohol y drogas.
emocional. Medidas para  Antecedentes de
 Contención garantizar seguridad. conducta violenta.
mecánica. Control de síntomas.
 Contención
farmacológica
 Constantes vitales
Evaluación diagnóstica:  Nivel de conciencia:
 Reevaluar riesgo exámen neurológico y
conductual. mental.
 Evaluar riesgo organicidad.  Exploración física y
 Aproximación etiológica. otras pruebas

Agitación orgánica: Agitación relacionada

Agitación psiquiátrica: con consumo de
Síndromes Psicosis funcionales.
confusionales alcohol y o drogas.
Trastornos de ansiedad y
( Delirium). situacionales.

Tratamiento:
Flujograma Agitación aguda  Contención emocional.
 Contención farmacológica.
 Contención mecánica.
FLUJOGRAMA DE  ATENCIÓN
TratamientoAetiológico.
PACIENTE CON AGITACIÓN AGUDA

Comunidad Policía Institucional

Seguimiento:
 Alta.
 Interconsulta con servicio de salud mental.
 Derivación a institución especializada: considerar
medios adecuados de derivación adecuados.

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Persona Fliar. Vía pública o Intrasistema Intersectorial:
Vecino domiciliaria Educ., Des. Social

Tel 107
¿? Claves
¿? Orientadoras

Medico Coordinador

Urgencia / Emergencia: Acompañamiento Móvil

ECO: Móv. Medicalizada Policial S/N

¿Requiere estabilización clínica?

SI NO

Hosp. Padilla, C Salud, Niños, Belascuain

Evaluación Salud Mental dentro 24 Hs.

Paciente Estabilizado

Con Trastorno Mental Severo:

Psicosis / Adicciones

GUARDIA SALUD MENTAL

Obarrio , Carmen , Niños

Internación Ambulatorio

> 13 años: Obarrio –Cármen > 13 años: Obarrio,Cármen

< 13 años: Hosp. Niños < 13 años: CE Hosp. Niños,
IPPI SESMI

Seguimiento y Coordinación Dirección

Gral de Red de Servicios

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4.2.- Síndrome ansioso.
La ansiedad se puede definir como un estado de malestar, de alerta, de aprensión, de
tensión o inquietud que surge de la anticipación de un peligro desconocido, de un daño o desgracia
futuros, acompañada de un sentimiento de disforia (desagradable) o de síntomas somáticos de
tensión. El objetivo del daño anticipado puede ser interno o externo.
Se diferencia del miedo en que este último es la respuesta psicológica y biológica a un
peligro o amenaza reconocido conscientemente y por lo general externo.
En la ansiedad encontramos síntomas a cuatro niveles:
1. Cognitivo: miedo o temor, irritabilidad, agobio, insomnio, etc.
2. Motor: temblor, tensión muscular, fatigabilidad, etc.
3. Vegetativo: palpitaciones, disnea, sudoración, náuseas, sequedad de boca, polaquiria, etc.
4. Conductual: evitación o huida de determinadas situaciones.
En la consulta de urgencia los síntomas cardiovasculares como sensación de opresión en el
pecho, hiperventilación, palpitación y taquicardia acompañados de sudoración, temblor, boca seca y
dificultad respiratoria son los más frecuentes. Otros menos frecuentes son: mareo, cefalea, vértigo,
inestabilidad, oleadas de calor, sensación de malestar general y temor a la pérdida de control como
también a la muerte; aprensión, disfagia, hipobulia, malestar gástrico, diarrea, cólicos abdominales,
inquietud, nauseas, parestesias, sudoración, sensación de despersonalización e irrealidad.
En algunos casos esta crisis puede llegar al pánico, donde puede existir un absoluto
descontrol, con déficit inhibitorio y reacción de huída. Otras veces el pánico puede provocar
inmovilidad instantánea, con un terror que podría dar lugar a un accidente vascular con isquemia
cardíaca y posibilidad de muerte.
En estos casos extremos suele haber confusión mental, obnubilación, pobre o nulo
funcionamiento de la memoria de fijación. Esto generalmente ocurre ante situaciones concretas de
profundo conflicto (muerte inesperada de seres queridos; desastres; accidentes; violación; etc.).

4.2.1.- Etiología.

Ante un paciente con un cuadro de ansiedad en una consulta de urgencias lo primero que
debemos plantearnos es cuál el origen de la ansiedad, lo que influirá en la conducta terapéutica. Al
igual que la excitación psicomotriz la ansiedad puede ser de origen orgánico, psiquiátrico o
situacional.

 Ansiedad causada por enfermedad orgánica: la ansiedad puede aparecer relacionada con
trastornos médicos como trastornos cardiorrespiratorios (arritmia cardíaca, asma) o
endócrinos (hipotiroidismo) o ser desencadenada por fármacos como broncodilatadores,
antidepresivos, tiroxina o digital.
 Ansiedad inducida por sustancias: puede haber sido desencadenada por el consumo o
supresión de sustancias como alcohol, cocaína, anfetaminas, cafeína, etc.
 Trastorno de pánico: la angustia aparece en forma de episodios súbitos, intensos e
inesperados. La duración es variable, habitualmente entre 15 y 30 minutos, tras los
cuales remite. La sucesión de los ataques puede hacer que el paciente comience a evitar
situaciones en las que pudiera sobrevenir un nuevo ataque (estar solo, salir a la calle,
entrar en supermercados o aglomeraciones).
 Trastorno de pánico con agorafobia: cuando al pánico se agrega la ansiedad por los
espacios públicos, pudiendo existir la agorafobia sin trastorno de pánico.
 Fobia simple o Fobia social: en estos trastornos aparece la ansiedad por enfrentarse a un
objeto o situación concreta (fobia simple) o en relación con un acontecimiento social

15
 (fobia social). Estos síntomas pueden llegar a ser muy graves y se acompañan de la
típica reacción de huída o evitación.
 Trastorno obsesivo compulsivo: como reacción a la existencia de obsesiones (ideas
persistentes y recurrentes) y compulsiones (rituales). la angustia obsesiva se genera ante
la imposibilidad de cumplir con el rito obsesivo o ante las compulsiones, como pueden
ser la compulsión de tirarse por una ventana o agredir físicamente a alguien.
 Trastorno de ansiedad generalizado: las manifestaciones de ansiedad se presentan de
forma casi continua y por un lapso de 6 meses por lo menos.
 Estrés post traumático: la ansiedad aparece tras un acontecimiento dramático y el
paciente reexperimenta o recuerda las situaciones que le generaron mucha ansiedad y
que en la actualidad las vive como si fueran presentes.
 Trastorno adaptativo o ansiedad situacional: la angustia es la consecuencia de la
adaptación a nuevas situaciones y realidades existenciales (por ejemplo accidente,
muerte o separación de un ser querido, conflictos familiares, problemas laborales,
violación, etc.).
 Finalmente una crisis aguda de angustia puede señalar el comienzo de una psicosis
aguda o ser el inicio de un brote de despersonalización en un paciente esquizofrénico.

Al evaluar a estos pacientes es fundamental, antes de encarar cualquier tipo de intervención,

descartar la existencia de un trastorno orgánico, como por ejemplo una angina de pecho, un asma
bronquial, un proceso neurológico, una intoxicación por drogas (entrevista, análisis de sangre, ECG,
etc.).

4.2.2.- Conducta terapéutica.

Una vez descartado el origen orgánico del cuadro el médico debe actuar tratando de
establecer una relación confiable con el paciente, teniendo una actitud comprensiva y de apoyo. Se
debe explicar al paciente el origen de sus síntomas lo que le ayudará a entender que ni va a volverse
loco ni va a tener un ataque al corazón. Nunca deberíamos decirle que no tiene nada ya que esto
aumentará su nivel de ansiedad.
Es necesario realizar una evaluación y movilización de recursos sociales y familiares para
apoyar al paciente. Pueden ser útiles también técnicas sencillas de relajación como una respiración
tranquila y lenta abdominal en vez de torácica en la propia consulta.
En la ansiedad situacional es fundamental darle al paciente la posibilidad de expresar con sus
propias palabras lo que le ocurre. Esto de por sí, al sentirse el paciente escuchado y comprendido,
puede ser terapéutico por el efecto catártico que provoca. Reconocer que las crisis tienen una
solución imperfecta y buscar que sea el paciente el que aporte soluciones procurando identificar
cómo resolvió crisis anteriores.
Asimismo, en los trastornos primarios de ansiedad (por ejemplo trastorno de pánico, de
ansiedad generalizada, fóbico, obsesivo compulsivos) es importante aprovechar la oportunidad para
demostrarle al paciente que el cuadro es provocado por un trastorno psíquico que requiere un
abordaje psicoterapéutico, haciendo una adecuada derivación al especialista.
En la ansiedad secundaria a otros trastornos mentales hay que tratar el cuadro de base por
lo que se debe derivar el paciente al especialista.
En la ansiedad secundaria a trastornos médicos debe tratarse el trastorno de base. Si precisa
medicación, el lorazepam puede ser una buena alternativa por su escasa metabolización; esto hace
que esté especialmente indicado en ancianos y hepatópatas.
En la ansiedad secundaria a medicación conviene evaluar la dosis y valorar la retirada o
disminución de dicho fármaco.

Cuando la angustia sea muy intensa se indicará medicación, con la finalidad de que la misma,

16
al calmar al paciente, facilite el contacto y la entrevista con el mismo, lo que sin lugar a dudas es lo
más esencial en la urgencia.
Los fármacos indicados son las benzodiacepinas de alta potencia, como el alprazolam y el
clonazepan que proporcionan un rápido alivio de la sintomatología. Por vía oral todas las
benzodiacepinas se absorben con facilidad y su biodisponibilidad es casi completa. La absorción por
vía intramuscular en cambio es errática, determinando niveles plasmáticos menores a los de la vía
oral, por lo que en principio debe ser evitada. Solamente cuando no es posible emplear la vía oral o
sublingual se empleará la vía intramuscular usando de ser posible el lorazepan por ser la
benzodiazepina que mejor se absorbe por esta vía.
Es recomendable evitar el uso a largo plazo de las benzodiacepinas ya que el mismo debe
estar seguido de una supervisión estrecha por los riesgos de abuso, tolerancia, dependencia y
síndrome de abstinencia.
Las dosis recomendadas en la urgencia pueden ser:
Alpazolam 0,5 a 1 mg, oral o sl.
Clonazepan 0,25 a 0,5 mg oral o sl.
Lorazepam 1 a 2 mg, oral o i.m.
En algunos casos excepcionales se puede utilizar la vía intravenosa lenta, pero sólo si se
dispone de medidas de reanimación adecuadas incluyendo flumazenil, 0,5 mg inicialmente.
diazepam 5-10 mg iv. a un ritmo no mayor de 5 mg/minuto,
En casos muy intensos se puede recurrir a los neurolépticos sedativos, por vía intramuscular:
Levomepromazina o clorpromazina 25 mg, i.m.
Ante un síndrome de hiperventilación con parestesias en boca, brazos, etc. mareo debido a
la hipercapnia y alcalosis respiratoria es útil decirle al paciente que respire en una bolsa de papel.

Una vez resuelta la crisis en principio se remitirán al especialista los cuadros secundarios a
otros trastornos mentales que se encuentren francamente descompensados. La mayoría de las
veces los cuadros situacionales se resuelven en la misma urgencia.
Los cuadros secundarios a patología orgánica, medicamentosos o tóxicos deben recibir el
control médico y el tratamiento que los mismos requieran.

17
 Algorritmo general de intervención en síndrome ansioso. Fuente:
http://www.fisterra.com/guias2/ansioso.asp

Síntomas de Reacción breve a

Tr. de
ansiedad.
acontecimientos
estresantes. Sí adaptación

Tr. mental Puede ser

debido a consecuencia de
No
enfermedad enfermedad médica.
.médica Sí
Consumo Tr. por consumo de
importante de alcohol o drogas
alcohol o drogas
No

Considerar otro Sí
Predomino de síntomas
trastorno mental,
psicóticos o depresivos
depresivo o psicótico

Reexperimenta Miedo a objeto ObsesionesNo

o Ataques Preocupación Ánimo
hecho o situaciones compulsiones: súbitos de por todo: triste:
traumático: concretas: Tr. Obsesivo ansiedad: Tr. por Tr. mixto
Tr. por estrés Tr. de compulsivo. Tr. por ansiedad ansioso
postraumático FLUJOGRAMA
ansiedad DE ATENCIÓN EN PACIENTE CON SINDROME
angustia ANSIOSO
generalizada depresivo
fóbica.

COMUNIDAD POLICÍA INSTITUCIONAL

Contención emocional.
Medicación si es necesario.
Derivación a salud mental.

18
Persona Fliar. Vía pública o Intrasistema Intersectorial:
domiciliaria
Vecino Educ., Des. Social

Medico Coordinador

Tel 107
¿? Claves
¿? Orientadoras

Urgencia / Emergencia: ECO: Acompañamiento Fliar.

Móv. Medicalizada

Evaluación y Estabilización en Guardia Padilla, C. Salud,

Avellaneda, Belascuain

INTERVENCION DE SALUD
MENTAL en guardia
o previa alta
Derivación a SM por CE
:

Tratamiento ambulatorio de SM en Hosp. Gral

Seguimiento en Coordinación
Dirección Gral de Redes de Servicios

19
4.3.-Conducta Suicida.

El suicidio es un problema grave de Salud Pública. En el mundo el suicidio provoca casi la

mitad (49%) de todas las muertes causadas por lesiones intencionales y está cerca de un millón de
muertes anuales, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Para el año 2006, la OMS publicó que la tasa de suicidio global era de 16 por 100,000 y estimaba
que, aproximadamente, en el mundo hay una muerte por suicidio cada 40 segundos y un intento
de suicidio cada 3 segundos.
En nuestra provincia la tasa de mortalidad por suicidio del periodo 2001-2005 fue de 5,2 por
100 mil habitantes. Se observan tasas mas elevadas en varones que en mujeres (8 a 2 por 100.000
respectivamente), entre 15 a 35 años y a partir de 55 años. La tendencia en general en los últimos
años fue ascendente: de 3,6 episodios por cada 100.000 habitantes en el 2001 a 5,6 en el 2005.
Ocupa el 3º lugar dentro de las causas de muerte por causas externas en el grupo de 15 a 19 años de
edad.
La OMS calcula que por cada muerte autoinflingida se producen entre 10 y 20 intentos
fallidos de suicidio, que se traducen en lesiones, hospitalizaciones y traumas emocionales y
mentales. Las variaciones de la estimación oscilan en términos generales entre 1:10 y 1:20. Pero
cuando se analiza el fenómeno por grupos de edad la estimación llega a ser hasta 1:200 en
adolescentes y jóvenes (OMS, 2002; OPS 2006).
La conducta suicida es una condición clínica que comprende manifestaciones que incluyen
desde el desarrollo de ideas de muerte, hasta el acto suicida consumado. El suicidio es un proceso en
el que podemos distinguir:
 Ideación suicida: conjunto de pensamientos que expresan un deseo o intencionalidad de
morir u otras vivencias psicológicas suicidas, tal como la fantasía o prefiguración de la propia
muerte. Sinónimo de pensamiento suicida.
 Amenazas de suicidio: es la expresión de la intención, sin pasar al acto, con el propósito más
o menos consciente de obtener un beneficio.
 Plan suicida: proyecto concreto (cuándo, cómo, donde).
 Crisis suicida: se vivencia la muerte como única salida. son situaciones críticas, transitorias,
donde la ideación suicida está muy presente y se presenta al sujeto como la mejor solución.
El paciente tiene una visión en túnel, no ve salidas posibles. Suponen un gran riesgo de acto
suicida.
 Intento de suicidio: acto voluntario realizado por la persona con el intento de producirse la
muerte, pero sin llegar a conseguirlo.
 Acto suicida: acto por el cual el paciente logra su cometido de auto eliminarse.
La prevención del suicidio es una de las actividades preventivas que puede realizar el equipo
de salud de una guardia de hospital general y del nivel primario de atención. En este sentido es
necesario reflexionar sobre errores y mitos frecuentes con relación al suicidio:
 Preguntar por las ideas de suicidio incrementa el riesgo de suicidio: no hay evidencia de que
preguntar directamente por ideas de suicidio aumenten el riesgo en los que ya lo tienen, o
generen ideas en quienes no las tienen. Por el contrario lo más probable es que la persona
se sienta reconfortada por poder hablar de esto.
 El que amenaza con suicidarse no lo hace: el 80% de los pacientes que se han suicidado han
expresado sus ideas de suicidio. Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio.
 Confiar en la familia como continente para los impulsos: muchas veces la familia la que por
su propia conflictiva puede promover por mecanismos inconscientes el suicidio.
 La niñez y la adolescencia son grupos etarios de bajo riesgo: hoy, junto con los adultos
mayores, la niñez y la adolescencia constituyen los grupos más vulnerables con relación al
suicidio.

20
  Si el paciente se compromete a no suicidarse no lo va a hacer: hacer un pacto de “no
suicidio” no es ninguna garantía de que el paciente no se vaya a suicidar. Esto sólo es
apropiado cuando los pacientes tienen control sobre sus actos.

4.3.1.- Etiología.
El comportamiento suicida tiene gran número de causas. Los factores que ponen a los
individuos en riesgo de cometer suicidio son complejos y se influyen recíprocamente. La
identificación de estos factores y la comprensión de sus funciones en el comportamiento suicida son
fundamentales para prevenir los suicidios. Las características que se asocian a un mayor riesgo son:
 Factores sociodemográficos:
Sexo: los hombres tienen una mayor tasa de suicidios consumados y las mujeres de
tentativas.
Edad: adolescencia o tercera edad.
Soporte sociofamiliar.
Estado civil: vivir solo, solteros, viudos, separados y divorciados, pérdida o fracaso de
una relación amorosa en el último año.

 Historia de intentos y amenazas:

Entre el 25 y el 50 % de los actos consumados tienen historia conocida de intentos
previos. Existe una tendencia a repetir los mismos gestos suicidas.
 Antecedentes familiares de suicidio
 Factores situacionales
Estresores psicosociales (abandono o pérdida de familiares, problemas de pareja,
desempleo, etc.).
Disponibilidad de métodos (armas de fuego, pesticidas, psicofármacos, etc.).

 Presencia de enfermedad mental:

Depresión, abuso de sustancias, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos,
trastorno bipolar, trastorno límite de la personalidad, etc.
 Síntomas psiquiátricos inespecíficos como desesperanza, ansiedad, agitación. Los
sentimientos de desesperanza son un factor prospectivo independiente de riesgo de
suicidio.

 Enfermedad crónica
En el 50 % de los intentos se aprecia enfermedad física, destacando el dolor crónico,
las enfermedades crónicas o terminales, y las intervenciones quirúrgicas o el
diagnóstico reciente de lesiones invalidantes. La investigación ha demostrado que
entre el 40-60% de las personas que cometen suicidio han consultado a un médico
en el mes anterior.
En la prevención del suicidio resulta imprescindible poder valorar estos factores de riesgo, a
fin de poder detectar a aquellas personas con ideación suicida, cuyo tratamiento podrá evitar
conductas suicidas posteriores.

4.3.2.- Proceso de atención de la conducta suicida

TODAS LAS PERSONAS CON IDEACIÓN O INTENTO DE SUICIDIO DEBEN SER TRATADAS
COMO UNA URGENCIA POTENCIAL

21
 a) Valoración de la ideación suicida.
El equipo de salud tiene un papel clave en la pesquisa del riesgo de suicidio, que podrá ser
detectado en consultas médicas generales o de especialidades, siempre y cuando los profesionales
se encuentren sensibilizados y capacitados para su abordaje. La entrevista clínica es el elemento
fundamental en la valoración del riesgo de suicidio. Afrontar una entrevista de esta índole es un reto
para el profesional de la salud, tanto por los aspectos emocionales como de responsabilidad que se
ponen en juego. En presencia de un paciente con ideas suicidas lo primero que debe hacerse es
evaluar el riego del pasaje al acto. La entrevista clínica es el elemento fundamental en la valoración
del riesgo de suicidio. Afrontar una entrevista de esta índole es un reto para el profesional, tanto por
los aspectos emocionales como de responsabilidad a los que nos vemos sometidos. El interrogar
sobre la ideación suicida no pone esas ideas en la mente de los pacientes, las tenían ya de
antemano. Por el contrario, a menudo el paciente se siente reconfortado por el valor del profesional
que es capaz de hablar de lo que a él le asusta tanto.
Las entrevistas que se han de realizar deben ser tranquilas, con tiempo para escuchar
atentamente y con calidez, con preguntas abiertas, tratando al paciente con respeto y sin emitir
juicios, procurando establecer una relación empática. En este contexto, preguntaremos, de forma
progresiva y directa, acerca de las ideas suicidas. Es importante hacer estas preguntas después de
que se haya establecido una empatía y el paciente se sienta cómodo expresando sus sentimientos
negativos.
La presencia de uno o varios de los factores mencionados nos debe hacer pensar en la
existencia de un alto riesgo de suicidio. Cuantos más indicadores estén presentes, mayor es el riesgo
de suicidio. En este sentido, una premisa que el entrevistador debe tener en estos casos es la de
tomar en serio, y no subestimar, cualquier amenaza o idea de suicidio del paciente.
La entrevista permite:
1. Identificar factores específicos (factores de riesgo y factores protectores) que pueden
aumentar o disminuir el riesgo de suicidio. Cuando se detecten factores de riesgo es
importante poder hacer preguntas más específicas que permitan la detección de personas
con ideación suicida que podrían pasar inadvertidas si no profundizamos en la entrevista (ej:
cómo se siente, deseos de acabar con su sufrimiento, proyectos personales y planes futuros,
etc.)
2. Valorar características de la ideación suicida:
- Presencia de idea suicida.
- Idea de muerte pasiva o activa.
- Comunicación de la intención verbal o escrita.
- Planificación con fecha precisa para cometer el acto suicida.
- Grado de planificación: lugar, fecha, hora, método. Cuanto mayor sea la planificación,
mayor será el riesgo.
- Grado de impulsividad (alcoholismo, adicciones, trastornos de la personalidad).
- Ideación delirante y/o alucinaciones.
3. Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar más apropiado para su
tratamiento.
4. Realizar un diagnóstico clínico y establecer un plan de tratamiento.
 Todo paciente debe ser evaluado en lo inmediato, preferentemente dentro de las
24hs. por un profesional de salud mental.
 En función del riesgo detectado y de los apoyos externos del paciente se decidirá la
actitud: tratamiento ambulatorio o la necesidad de hospitalización.

b) Protocolo para el manejo inicial del intento de suicidio:

1. Valorar signos vitales y realizar el tratamiento médico de las lesiones y daños producidos.

2. Evaluar si existen lesiones no observables, efectuar examen físico.

22
 3. Alejar la persona de objetos corto-punzantes o ventanas abiertas, revisar ropas para
descartar armas, vidrios, medicación, cuerdas, cintos, etc.
4. En caso de crisis de angustia severa realizar tranquilización rápida con benzodizepinas
Existen formulaciones orales, sublinguales e im ( intramuscular). Dependiendo de la
gravedad del cuadro puede utilizarse cualquiera de estas formulaciones y en los de más
gravedad, una opción válida es el Lorazepam im,una amp de 4 mg cada 4-6 horas, hasta la
tranquilización (tiene la ventaja sobre el diazepam en que no se acumula por dosis repetidas
y es preferible en pacientes con alteración hepática, además de que este último tiene una
absorción errática a partir de la aplicación im).
5. En caso de excitación psicomotriz concomitante realizar inmovilización física y/o
medicamentosa.
6. En caso de intoxicación realizar las maniobras establecidas para cada caso.
El intento de suicidio es un pedido de ayuda. Aun el acto que parezca más intrascendente, no
debe ser desestimado. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima
dosis de algún fármaco, por ejemplo, realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente.
Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal.
Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. Estos
"llamados" del suicida, casi imposibles de responder, pueden generar en el médico angustia e
impotencia, sentimientos que, sin darse cuenta, sin poder explicarse, dan lugar a actitudes de fuga o
de desvalorización, de consecuencias muchas veces negativas para el paciente.
Tanto en los casos de Ideación suicida como en Intentos de suicidio se deben considerar
como alternativas terapéuticas la internación o el tratamiento ambulatorio:
Ingreso hospitalario cuando:
1. el riesgo suicida es alto.
2. es necesario el tratamiento médico de las lesiones o daños producidos.
3. es preciso un tratamiento en salud mental más intensivo.
4. a pesar de las intervenciones realizadas durante la crisis, la persona persiste en su ideación
suicida.
5. existe falta de soporte socio-familiar.
Se sugiere derivación a hospital general donde habitualmente, después de ser estabilizado,
será valorado y tratado por un equipo de salud mental. Son aconsejables períodos cortos de
ingreso, durante el cual se implementarán medidas que posibiliten el tratamiento ambulatorio
inmediato.
Tratamiento ambulatorio cuando:
1. el riesgo es leve o moderado
2. no existe un plan suicida concreto.
3. no hay trastorno mental severo.
4. bajo nivel de ansiedad.
5. apoyo familiar y social adecuado. Cuenta con contención familiar y está acompañado por un
familiar responsable. La familia se responsabiliza de la vigilancia, de la administración de
medicación, y de retirar los objetos potencialmente mortales.
6. cuando las intervenciones realizadas durante la crisis producen efectos positivos y el
paciente visualiza otras alternativas para la solución de su conflicto.
7. posibilidad de seguimiento regular y accesibilidad a un Servicio de Urgencias.
8. aceptación del paciente de tratamiento ambulatorio de salud mental

23
 FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DE INTENTO DE SUICIDIO O IDEACIÓN SUICIDA

Comunidad Policía Institucional

Persona Fliar. Vía pública o Intrasistema Intersectorial:
Vecino domiciliaria Educ., Des. Social

Tel 107
¿? Claves
¿? Orientadoras

Médico Coordinador

Urgencia / Emergencia: Acompañamiento Fliar

ECO: Móv. Medicalizada / Adult. Respons.
Móvil Policial

Estabilización clínica Guardia Hosp. Referencia:

Padilla, C. Salud,Avellaneda, Belascuain, Niños

INTERVENCION DE
URGENCIA SALUD
MENTAL
:

Internación Tratamiento SM

TM Severo:Psicosis / Adicc. Sala Salud Mental

Hosp Obarrio, Carmen Hospital Gral

 >13 años: Obarrio –Cármen

 < 13 años: Hosp. Niños
 IPPI

Seguimiento en Coordinación Red de

Servicios

24
Bibliografía

Hyman, S.E., Manual de Urgencias Psiquiátricas, Editorial Masson, Barcelona, 3º edición, 1996.

Kaplan, H., Sadock, B., Tratado de psiquiatría. Sexta edición, Intermédica Editorial, Buenos Aires,
1997.

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Calidad de la Atención Médica, Normas de Diagnóstico y Tratamiento de las cinco Patologías más
frecuentes en el ámbito de la Salud mental, 1996.

National institute for clinical excellence. Clinical guideline. Violence: the shortterm management of
disturbed/violent bahaviour in psychiatric in-patient settings ang emergency departments. (
http://guidance.nice.org.uk/CG25).

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Primaria, Ginebra, 1990.

Rundel, J.R., Wise, M.G., Fundamentos de la psiquiatría de enlace, Primera Edición, Ars Médica,
Barcelona, 2002.

Toro, R.J., Jepes, L.E., Fundamentos de Medicina:Psiquiatría, Tercera edición, Medellín, Coorporación
para Investigaciones Biológicas,1997.

Vallejo, J, Bulvena,A., González, A., Grau, A., Poch, J., Serralonga,J., Introducción a la psicopatología y
la psiquiatría, Segunda edición, Editorial Masson, Barcelona 2006.

Vázquez Barquero J. ( ed.), Psiquiatría en Atención Primaria, Primera Edición, Biblioteca Aula Médica,
Madrid, 1999.

Vidal, G., Alarcón, R., Psiquiatría, Editorial Médica, Panamericana, Buenos Aires, 1986.

25