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MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

POLICÍA NACIONAL
DEPARTAMENTO DE POLICIA RISARALDA

No.S-2018- / SUBCO – CAD 29-25

Corozal,Sucre 01 de Abril de 2019

Coronel
DAIRO HERNAN PUENTES BEDOYA
Comandante Departamento de Policía Risaralda
Calle 38 Nº 06 – 52 Barrio Cañarte
Pereira

Asunto: solicitud permiso excusa fuera de la jurisdicción.

Respetuosamente me dirijo a mi Coronel, con el fin de solicitar estudie la posibilidad me autorice


pasar incapacidad médica, en la siguiente dirección calle 41 Nº 21H 03 barrio Buenos Aires del
municipio Corozal del departamento de Sucre teléfono fijo 3215330369, celular 3215330369 lo
anterior, teniendo en cuenta que tengo familia en esta ciudad.

Registre datos de la excusa actual


Prorroga
Días Totales Fecha en
de
Marq Marq acumulados que
Lesión sufrida Permiso
Nro. ue ue a partir de la termino el
Contingencia en excusa
excusa una una Expedición permiso de
“ SI O
x x de la primera la Excusa
NO” Inicio Termino Total
incapacidad anterior. de
días
Enfermedad
En servicio
General
180800 Accidente Fuera de
x
Común Servicio
Accidente de
Permiso
Trabajo
Enfer/
Vacaciones x 30 NO 03/09/2019 05/04/2019 30
Profesional

Atentamente,

______________________________________________
PATRULLERO: FABIAN ANDRES CAMARGO PEREZ
CC. 1.103.106.295.
Unidad a la que Pertenece: DERIS

Anexo. Fotocopia excusa de servicio. (La cual debe estar transcrita en el formato establecido por la
DISAN).

1DS – OF – 0001 Página 1 de 2 Aprobación: 27/03/2017


VER: 3
CONCEPTO COMANDANTE

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Capitán xxxxxxxxxxx
Jefe Oficina xxxxxxxxx

VoBo_____/

CONCEPTO TALENTO HUMANO

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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Capitán FABIO PEREZ GALLO
Jefe Grupo Talento Humano DERIS

Vo Bo_____/

CONCEPTO SANIDAD

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VoBo_____/

Mayor CARLOS ALEXIS BAUTISTA TOLOZA


Jefe Área Sanidad Risaralda
Elaborado por: XXXXXXXXXXX
Revisado por: XXXXXXXXXXXXXX
Fecha de elaboración: 28/02/2019
Ubicación: Avenida las Américas 46-35

Deris.artah-aus@policia.gov.co
Teléfono 3217789400
deris.artah-aus@policia.gov.co
www.policia.gov.co

1DS – OF – 0001 Página 2 de 2 Aprobación: 27/03/2017


VER: 3

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