Historia clínica

Fecha de ingreso:

Fecha de HC: Hora:

HC: Tipo de HC:

Servicio: N° de cama:

I: ANAMNESIS

Filiación
1. Nombre:
2. Edad:
3. Sexo:
4. Estado civil:
5. Ocupación:
6. Grado de instrucción:
7. Domicilio:
8. Fecha de nacimiento:
9. Lugar de nacimiento:
10. Lugar de Procedencia:
11. Religión:
12. Raza:
13. DNI:
14. Persona responsable:
15. N° de teléfono de la persona responsable:

Historia social:

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Motivo de consulta o Internación

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Enfermedad actual

• Síntoma principal:

• TE: • FI: • C:
Relato de la enfermedad:

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Funciones biológicas:

• Apetito:

• Sed:

• Sueño:

• Orina:

• Deposiciones:

Antecedentes personales

a) Fisiológicos:

• Parto normal o patológico

• peso al nacer.

• Tipo de lactancia

• Lenguaje

• Marcha

• En la mujer se consignará:

 Edad de menarquia,
 Ritmo menstrual,
 Fecha de ultima menstruación,
 Inicio de relaciones sexuales, embarazos,
 Número de partos y lactancia.
b) Patológicos:

• Enfermedades de la infancia:

• Enfermedades Médicas:

• Antecedentes alérgicos:

• Quirúrgicos:

• Traumáticos:

• Transfusión:

c) De medio:

• Material/tipo de vivienda:

• Servicios básicos:

• Núcleo familiar:

• Servicio militar:

d) Hábitos:

• Tipo de alimentación:

• Intolerancias alimentarias:

• Alcohol:

• Tabaco:

• Drogas:

• Infusiones:

• Hábitos sexuales:

• Actividad física:
Antecedentes hereditarios y familiares:

REVISIÓN POR SISTEMAS

1.- Síntomas generales:

2.- Piel y Faneras:

3.- Sistema neurosensorial:

 Ojos:
 Oídos:
 Nariz:
 Boca:

4.- Sistema cardiovascular:

5.- Sistema respiratorio:

6.- Sistema gastrointestinal:

7.- Sistema urinario:

8.- Sistema reproductor:

9.-Sistema musculo-esquelético:
10.- Sistema endocrino:

11.-Sistema nervioso: