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Mgi11499 PDF
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Médico General. Policlínico Docente "Aquiles Espinosa Salgado", Las Tunas.
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Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente de Propedéutica Clínica y Medicina Interna de la
Facultad de Ciencias Médicas de Las Tunas.
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profesionales e instructores sigan esta es- como "abuela" o "mamá". Además ayu-
trategia.4,5 da a que el entrevistador se introduzca
Sin embargo, resulta indispensable con su nombre y explique el papel que
comprender la carencia de sentido práctico desempeñará en caso de existir alguna
de la estrategia de la "exhaustividad", pues ambigüedad.1-6
la extensión o límite de cada uno de los apar-
tados de la historia se ha de corresponder En la conducción posterior de la entre-
con su valor, lo que depende de las necesi- vista es importante vigilar el confort del pa-
dades del paciente y del tipo de asistencia ciente, inquirir sobre cómo se siente, orien-
que se requiere (inicial, de seguimiento, ur- tarle sobre las condiciones creadas para su
gente, etcétera). comodidad y considerar si el momento es
Un planteamiento de B.Bates, que re- conveniente para la asistencia.
sulta muy importante, es que algunos pa-
cientes pueden no necesitar una evaluación 3. Desarrollo. Se efectúa para delimitar o
completa o no se dispone de tiempo para clarificar las demandas del paciente (mo-
hacerla. Bajo estas circunstancias se indica tivo de consulta) y obtener una explica-
la obtención de los datos de identificación ción de éstas.
personal y de una historia corta y apropia-
da para una atención limitada. Sin embargo Para realzar la comprensión sobre los
se ha de permanecer alerta sobre otros po- intereses del entrevistado y poder satisfa-
sibles aspectos que se han de inquirir.1 cerlos, de forma directa o indirecta, se ha de
Consideramos que para lograr el inter- prestar atención y dar respuesta a 3 aspec-
cambio ordenado de alguna o toda la infor- tos: 1. La causa de la visita, 2. ¿Cuáles son
mación clínicamente relevante, el entrevis- sus preocupaciones? y 3. Las causas de
tador debe primeramente establecer priori- sus preocupaciones.1
dades. Después de lograr la adecuada for- También hay que distinguir entre las
mulación de los objetivos, para el desen- percepciones del paciente y las que las de-
volvimiento idóneo de la entrevista clínica más personas de su entorno (por ejemplo,
y la obtención de la historia, se sugiere dis- familia y personal médico) consideran rele-
tinguir las siguientes etapas básicas: vantes. 7
Habitualmente se comienza con pre-
1. Preparación. Antes de atender al pacien- guntas abiertas y generales para facilitar la
te se ha de preparar el ambiente para la narrativa libre sobre el problema más rele-
entrevista. El uso de un lugar y de una vante. Después de la respuesta se vuelve a
vestimenta adecuada, junto con la revi- incentivar este tipo de narrativa, incluso
sión breve en el registro médico de los múltiples veces, para amplificar el problema
datos sobre la identificación, el diagnós- o inquirir sobre otro problema que se pre-
tico y el tratamiento, evita una interacción sente.
torpe y revela el interés, la cortesía y el Al inicio, aunque el paciente participa
deseo de ser útil. espontáneamente, la función del entrevis-
2. Recepción. Al hacer contacto con el pa- tador no es pasiva. Se ha de escuchar aten-
ciente la entrevista se debe iniciar con el tamente, buscar pistas sobre síntomas, emo-
saludo cordial y personalizado. Esto implica ciones, hechos o relaciones importantes y
el uso apropiado de los nombres del pacien- luego proceder a efectuar las preguntas di-
te y no de términos despersonalizadores rigidas.
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Las preguntas deberán permitir aclarar FORMATO DE HISTORIA
cuestiones específicas y mantener la con- EN EL PACIENTE ADULTO
versación centrada, las que requerirán una
respuesta de sí o no sólo se deberán utilizar Informante. El que aporta la informa-
al considerar opciones diagnósticas bien ción puede no ser el paciente en determina-
definidas.7 das situaciones como cuando es un niño,
Para guiar al paciente en el abordaje de una persona desorientada o confundida, in-
aspectos puntuales y precisos de la histo- consciente, con trastornos del lenguaje y
ria se utilizan diferentes técnicas: facilitación, mentales severos.1.2
reflexión, clarificación, confrontación, res- Al interrogar se debe valorar la
puestas empáticas, interpretación, valida- confiabilidad del informante, la utilidad de
ción consensual, preguntas directas, etcé- los datos que proveerá y la validez de és-
tera.1,2 tos.
En el resto de la entrevista, excepto en Datos de identificación. Incluye como
la Historia psicosocial, las preguntas direc- mínimo el nombre y los apellidos, la edad,
tas sobre temas específicos constituyen la el sexo y la dirección del paciente. Adicio-
principal técnica comunicativa que se de- nalmente esta sección puede comprender
berá utilizar. Sin embargo hay que estar alerta el color de la piel, el lugar de nacimiento, el
por si aparecen otros datos importantes y
estado conyugal, la escolaridad, la ocupa-
mantenerse dispuesto a revertir el estilo a
ción, etcétera.2
uno indirecto cuando se indique.
Motivo de consulta. Consiste en una
En la Historia psicosocial usualmente
o varias frases referentes a la queja, moles-
se comienza con preguntas abiertas y lue-
tia, dolencia o razón principal que hace acu-
go se realizan preguntas más directas cuan-
dir al paciente a solicitar atención médica.
do se requiere la especificación de ciertos
En lo posible al obtener el motivo de
aspectos . En este punto se crea un am-
biente más favorable si se progresa de los consulta se han de considerar las propias
datos menos personales a los más perso- palabras del paciente sobre la dolencia prin-
nales (por ejemplo, sexualidad, imagen cor- cipal y a su vez se debe evitar o aclarar la
poral).1,2 jerga y las ambigüedades.2
Frecuentemente en la anamnesis exis- En su defecto se acepta el propósito
te una primera fase donde el entrevistador se específico o las razones médicas que deter-
orienta para proceder al examen físico de cada minan la admisión en la consulta, para evi-
área y poder aclarar, descartar o confirmar las tar, en lo posible, recoger los juicios diag-
impresiones provocadas por la historia.8 nósticos previos elaborados por otro médi-
Luego de esta fase, cada vez que se co o por el paciente.
crea útil, se ha de continuar interrogando Ocasionalmente el paciente acude para
sobre los signos que se descubren o valo- chequearse o puede desear discutir un pro-
ren durante el examen objetivo. blema relacionado con su salud sin tener
queja o enfermedad.
4. Resolutiva. Por último se hace el resu- Historia de la enfermedad actual. En
men y las conclusiones (diagnósticas, la exposición o relato que narra de forma
pronósticas y terapéuticas) de lo trata- clara, completa y cronológica el comienzo y
do, y se fija un plan que puede incluir la evolución de los problemas por los cuales
fecha de una nueva entrevista. el paciente demanda atención. Aproxima-
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damente se ha de seguir el siguiente plan o En ocasiones datos relevantes sobre
esquema para su recolección: estudios de laboratorio (inclusive con re-
sultados negativos) y la ausencia de cier-
1. Aclare someramente los antecedentes o tos síntomas o caracteres de síntomas se
estado general de salud o enfermedad deben recoger , por servir de ayuda en el
antes del surgimiento de la enfermedad diagnóstico diferencial de las enfermeda-
actual. des sospechadas. 1,2
2. Considere la fecha de comienzo de los Mantener otro patrón es apropiado
primeros síntomas con la mayor preci- para el seguimiento del paciente. En esta
sión posible en terrenos de hace ± tan- situación se requiere determinar cómo el pa-
tas horas, días, etcétera. ciente cree que ha evolucionado, cómo sus
3. Valore por prioridades los síntomas des- síntomas han cambiado, qué entiende de
de el comienzo de la enfermedad actual
su condición y tratamiento y cómo ha cum-
hasta el momento en que transcurre la
plido el plan indicado.
entrevista. Si se asociasen más de 1 se
Antecedentes personales. Comprende:
comenzará a detallar completamente los
fundamentales (síntomas específicos o 1. Enfermedades pediátricas, de la adultez y
guías)y evitar relatos prolijos de los me- mentales (antecedentes patológicos perso-
ramente acompañantes.2 nales), 2. Alergias e intolerancias, 3. Inmu-
nizaciones, 4. Operaciones, 5. Traumas, 6. Hos-
Los síntomas principales se detallan pitalizaciones previas, 7. Terapéuticas habi-
según el esquema: aparición (fecha y for- tuales (automedicaciones, prótesis, etc.),
ma), localización e irradiación (en caso de 8. Pruebas médicas anteriores, 9. Dona-
referirse como síntoma el dolor), cualidad o ciones de sangre y transfusiones, 10. His-
carácter (sensación peculiar del síntoma), toria Ginecoobtétrica (menarquía, fórmula
intensidad (ligera, moderada, severa), fac- menstrual, menopausia, fecha de la última
tores que se relacionan con el aumento o el menstruación, embarazos, partos, abortos
alivio (con sustancias o circunstancias), fre- y sus causas, complicaciones durante el
cuencia (periodicidad, ritmo y horario), du- embarazo, anticonceptivos, prueba
ración (en el tiempo), evolución y síntomas citológica) y 11. Hábitos: tóxicos, dietéti-
acompañantes o asociados (síntomas que cos, de sueño y de ejercicio.1,2
poseen íntima o simultánea presencia). A veces se deben valorar las fechas, la
edad o desde cuándo el paciente sufre de-
4. Aborde las posibles conductas indica- terminado síntoma, enfermedad o lleva de-
das y seguidas por el paciente: investi- terminado tratamiento.
gaciones, autotratamientos, tratamientos Antecedentes familiares. Comprende la
médicos (medicamentos, dosis, cuál obtención de la edad, sexo, enfermedades
cumplió o no) y la evolución, los progre-
y causas de muerte de cada uno de los miem-
sos u otros efectos del tratamiento.
bros familiares inmediatos (por ejemplo,
5. Considere las percepciones del paciente
sobre la causa y los factores precipi- padre, madre, hermanos, cónyuge e hijos)
tantes, el ambiente en que se desarrolla la y en ocasiones de otros (por ejemplo, abue-
afección, la significación o repercusión los, tíos, primos).
de ésta en sus actividades cotidianas, Historia psicosocial. Éste es un com-
relaciones personales y personali- pendio o resumen selecto que amplifica de
dad. 1,2 forma narrativa los datos generales obteni-
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dos al inicio de la anamnesis, y otras in- La historia sexual, al igual que otros
formaciones relevantes para comprender al aspectos, se debe obtener en el momento
paciente como persona, diagnosticar dife- en que parezca más relevante, ya sea al abor-
rentes problemas psicosociales e instituir dar la enfermedad actual, los antecedentes
un tratamiento adecuado a su realidad. personales o la historia psicosocial.
Para la atención de adultos en general Interrogatorio por sistemas. La "Re-
es aconsejable utilizar un esquema breve visión por aparatos y sistemas" generalmen-
que comprenda las siguientes áreas bási- te incluye preguntas dirigidas a identificar
cas: 1. Desarrollo previo (lugar de nacimien- las enfermedades, síntomas o las funcio-
to y crianza; hechos y experiencias impor- nes anormales en órganos y áreas del cuer-
tantes durante la infancia y adolescencia), po.2,3
2. Educación y ocupación (escolaridad, per- En la práctica las preguntas que se rea-
fil ocupacional, satisfacciones, retiro), 3. Am- lizan durante la anamnesis se condicionan
biente (estado de la vivienda; creencias reli- por las respuestas anteriores de los pacien-
giosas relacionadas con la percepción de la tes, y no por las inertes y estandarizadas
salud, la enfermedad y el tratamiento; si- secciones del cuestionario de síntomas pre-
tuación familiar, económica y médica, natu- fabricado, rutinario y automático.
raleza de sus relaciones personales), 4. Hábitos Por esto, para el médico práctico un
(patrones dietéticos, de sueño, de trabajo, de recordatorio organizado en una lista de che-
ejercicio, de recreación), 5. Autoconcepto (vi- queo adicional a la historia clínica puede
sión en el presente y en el futuro; sexo y matri- ser útil, pues evita las fragmentaciones in-
monio) y 6. Adaptación (tensión emocio- necesarias de los datos y permite la revi-
nal, humor predominante, reacciones usua- sión detallada de aquellos aspectos que
les al estrés, actitud ante cada actividad, pudieron haber sido ignorados a pesar de
expectativas).1,2,5 ser relevantes.
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ria clínica. Rev Electrón Innov Tecnol, Las de diagnóstico y terapéutica. 9 ed esp Barcelona:
Tunas 1998;4(2). Mosby/Doyma Libros, 1994: 1539-52.
6. Borreli CF, Boschi FJM. Entrevista clínica. 8. Rodríguez GPL, Rodríguez PLR. Bases para el
En: Martín ZA, Cano JF, eds. Atención pri- examen del sistema nervioso. Rev Electrón
Innov Tecnol Las Tunas 1997;3(3).
maria: conceptos, organización y práctica
clínica. 3 ed. Barcelona: Doyma, Recibido: 3 de diciembre de 1998. Aprobado: 18
1994:158-69. de marzo de 1999.
7. Jacewicz M. Aproximación al paciente Dr. Pedro Luis Rodríguez García. Agramonte. edificio
(Neurología).En: Berkow R, ed. El manual Merck 7, apartamento 6, reparto Velázquez, Las Tunas, Cuba.
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