Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 5 9 6 1 9 5 3
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

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modular de la

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0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
ONCOY AGUILAR NATALY NAISSA H M X SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna QUECHUA 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
22 09 2002
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua CASTELLANO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento ANCASH 1~PHURGHKHUPDQRV 8 Lugar que ocupa 6 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia AIJA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito HUACLLAN Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
2013 CASERIO DE SAN ISIDRO SAN ISIDRO ANCASH AIJA HUACLLAN Apellido Paterno ONCOY AGUILAR
2012 CASERIO DE SAN ISIDRO SAN ISIDRO ANCASH AIJA HUACLLAN Apellido Materno SOLIS ALBORNOZ
Nombres AUREILIO JORGE TIMOTEA DONATA
2011 SAN ISIDRO SAN ISIDRO ANCASH AIJA HUACLLAN
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 25 02 1960 21 05 1967
Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA PRIMARIA COMPLETA

2FXSDFLyQ AGRICULTOR AMA DE CASA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD 86173 86173 86161 86161 86161 86161 86161 86161 PEDRO E. PAULET

&yGLJR0RGXODU 0 3 8 5 5 5 9 0 3 8 5 5 5 9 0 3 8 5 4 9 2 0 3 8 5 4 9 2 1 0 9 2 0 1 4 1 0 9 2 0 1 4 1 0 9 2 0 1 4 1 0 9 2 0 1 4 0 6 0 0 8 8 2
Departamento È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ È1&$6+ LIMA

Provincia AIJA AIJA AIJA AIJA AIJA AIJA AIJA AIJA HUAURA

Distrito HUACLLAN HUACLLAN HUACLLAN HUACLLAN HUACLLAN HUACLLAN HUACLLAN HUACLLAN HUACHO
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD UGEL 09 HUAURA
UGEL AIJA UGEL AIJA UGEL AIJA UGEL AIJA UGEL AIJA UGEL AIJA UGEL AIJA UGEL AIJA
Descentralizada
Nivel PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ UNICA UNICA - U U U UNICA U J
Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ TARDE
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
04 04 2011 05 03 2012 04 03 2013 03 03 2014 02 02 2015 01 03 2016 01 03 2017 01 03 2018 05 03 2019
SOLIS ROLDAN RENE SOLIS ROLDAN RENE CACHA ITA LUCILA REYNA CACHA ITA LUCILA REYNA ANAYA CARRILLO CESAR CARRANZA COCHACHIN CARRANZA COCHACHIN *20(5248,f21(6
Apellidos y Nombres ALFREDO ALFREDO CAMILO MAGNOLIA MARTINA MAGNOLIA MARTINA AGRIPINO

Cargo DOCENTE POR AUXILIAR DE AUXILIAR DE

DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA
HORAS ('8&$&,Ï ('8&$&,Ï
4. Datos del Apoderado
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Apellido Paterno ONCOY ONCOY ONCOY ONCOY ONCOY ONCOY ONCOY ONCOY AGUILAR

Apellido Materno SOLIS SOLIS SOLIS SOLIS SOLIS SOLIS SOLIS SOLIS ALBORNOZ

Nombres AUREILIO JORGE AUREILIO JORGE AUREILIO JORGE AUREILIO JORGE AUREILIO JORGE AUREILIO JORGE AUREILIO JORGE AUREILIO JORGE TIMOTEA
DONATA
Parentesco con el Estudiante
PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE PADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

25 02 1960 25 02 1960 25 02 1960 25 02 1960 25 02 1960 25 02 1960 25 02 1960 25 02 1960 21 05 1967

Grado de Instrucc. SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET
PRIMARIA
2FXSDFLyQ COMPLETA

Domicilio AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AGRICULTOR AMA DE CASA

7HOpIRQR SAN ISIDRO SAN ISIDRO SAN ISIDRO SAN ISIDRO SAN ISIDRO SAN ISIDRO SAN ISIDRO SAN ISIDRO CASERIO DE SAN
ISIDR

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Padre Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR