MEDICINA GENERAL

La asignatura "Introducción a la Medicina General Integral" surgió en 1999 para

sustituir a la asignatura Sociedad y Salud, que desde 1983 se incluyó en el Plan de
estudios de medicina en Cuba. Es el fruto del esfuerzo de prestigiosos profesores del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana y representó un salto de calidad
con respecto a la asignatura a la cual sucedió. Cuatro años después de haberse
establecido, hacemos este análisis con el propósito de aportar ideas que puedan
contribuir a su perfeccionamiento.

Está organizada en forma de estancia durante 5 semanas, y se imparte en el primer

año de la carrera de medicina en una sesión matutina (de 8 a.m. a 12:00 p.m.) y
vespertina (de 1.00 p.m. a 3.00 p.m.). Constituye el primer contacto del estudiante
de medicina con la carrera y precede a las asignaturas de las Ciencias Básicas. El
escenario docente es básicamente la comunidad y plantea la enseñanza tutelar como
estrategia docente. Aunque utiliza diversas formas de organización de la enseñanza,
su principal fortaleza la constituye sin dudas el que se desarrolle fundamentalmente
en la educación en el trabajo. Sus 7 temas se titulan:

1. El hombre, el entorno y la medicina.

2. Ciencia y conocimiento científico.
3. El proceso salud-enfermedad.
4. La Atención Primaria de Salud.
5. Medicina General Integral.
6. Sistema Nacional de Salud.
7. Procederes diagnósticos y terapéuticos en la APS.

La cantidad de horas asignadas a cada uno de ellos, desglosadas por formas de

organización de la enseñanza, está presentada en la página inicial de este programa.

La fundamentación del programa presenta limitaciones en su intento de justificar

cabalmente la necesidad de que se imparta esta asignatura como el primer contacto
de los futuros médicos con la carrera. Aunque plantea propósitos loables, como el de
que esta asignatura ponga su mayor énfasis en la familiarización del estudiante con
el desempeño del especialista en Medicina General Integral (MGI), no tiene luego el
respaldo del programa en dar salida a los propósitos que formula, como veremos
más adelante.

También creo que, más que enfatizar en que el médico general básico al que
aspiramos debe proyectar "su labor a la promoción de salud, la prevención de
enfermedades, (…) el tratamiento y la rehabilitación", se debe dirigir el mensaje en
función de incorporar en el educando el concepto de Atención Integral a la Familia en
su entorno comunitario. La atención médica integral a la que aspiramos contempla a
cada una de aquellas acciones, pero su marco las desborda, y no es saludable
presentar el concepto como si se tratara de una sumatoria de todas ellas.

La referencia diferenciada a la prevención de las enfermedades y al diagnóstico

precoz denota confusión en relación con el concepto "Prevención", pues en realidad
ambas constituyen parte indisoluble de este. El concepto de prevención contempla la
realización de acciones atendiendo a niveles muy bien definidos, y la falta de claridad
en su exposición, desde el inicio mismo de la carrera, pudiera no contribuir a la
sistematización de los conocimientos a él relacionados.

Los objetivos constituyen la categoría rectora en el sistema de los componentes no

personales del proceso enseñanza-aprendizaje. El programa de la asignatura
persigue lograr que el estudiante al finalizar la asignatura se sienta "motivado por
llegar a ser un médico general básico con una elevada preparación científico-técnica".
Este objetivo (educativo) declara explícitamente la aspiración de lo que se desea
lograr en el estudiante con el desarrollo de la asignatura, tributando al perfil de salida
del egresado. Evidentemente con ellos se pretende alcanzar un nivel de asimilación
productivo, bajo la orientación del Médico y la Enfermera de Familia, quienes fungen
como tutores en este proceso.

No obstante, aprecio que la redacción de los objetivos debe replantearse en función

de lograr mayor claridad en su comprensión. Se afirma que el estudiante será capaz
de sentirse motivado por llegar a ser un médico general básico con una elevada
preparación científico-técnica, "que le permita identificar a la medicina como ciencia
sociobiológica (…), describir el método científico (…), reconocer la importancia de los
valores y principios morales en la vida social y en el ejercicio de la medicina…"

De la manera como se expone impresiona que se presente a los objetivos instructivos

como aspiraciones a alcanzar por el egresado una vez concluida esta estancia. Estos
no parecen constituir auténticas razones por las cuales un joven o una joven sienten
motivación por ejercer la carrera de medicina. Históricamente la motivación
fundamental ha sido la de curar a las personas, y actualmente, de acuerdo con el
desarrollo alcanzado, se trabaja por ampliar esta motivación a los aspectos
preventivos. En ese sentido me gustaría redactar esa segunda parte de la siguiente
manera: "que le posibilite el abordaje integral de los problemas de salud que se
presentan en las personas, sus familias y la comunidad que atienda".

Continuando con el análisis de la derivación de los objetivos que están planteados,

llegando al nivel de los temas, vemos que existe una relación de subordinación a los
generales del programa, y están redactados igualmente teniendo un nivel
productivo.
Para continuar con el enfoque sistémico en el análisis de los componentes que
integran el programa, analizamos la relación objetivo-contenido. Aunque en esta
asignatura se omiten temas que en mi opinión no pueden faltar cuando se hace
referencia a cómo el especialista en MGI soluciona los principales problemas de salud
a los cuales se enfrenta, de manera general se logra la correspondencia entre los
contenidos y los conocimientos que forman parte de los objetivos temáticos
propuestos.

Es importante destacar el avance que ha representado esta nueva asignatura en

sustitución de "Sociedad y Salud", en función de lograr transmitir al estudiante una
visión más integral de lo que será su perfil de egresado. No obstante, se debe revisar
el contenido y la estrategia docente en función de acercarnos más a este propósito y
al de motivarlo por llegar a ser "un médico general básico con una elevada
preparación científico-técnica".

En el tercer y último párrafo de la fundamentación se asegura que "…al utilizar las

principales actividades de la medicina familiar como hilo conductor del programa, e
incorporarle además los procederes básicos, diagnósticos y terapéuticos realizados
más frecuentemente por el Médico y la Enfermera de Familia en el consultorio y la
comunidad, no solo se establece la marcada diferencia que existe con cualquier otra
especialidad, sino que se favorece aún más la identidad del estudiante con su perfil
del egresado". Coincido plenamente con esta afirmación, solo que la organización
posterior de los contenidos de la asignatura no responde a ese propósito. Los 3
procesos que distinguen definitivamente al especialista de MGI del resto de las
especialidades son:
  Modo de actuación basado en el análisis de la situación de salud de la
comunidad que atiende.
 La atención médica sectorizada al 100 % de la población con un enfoque
preventivo.
 Organización del trabajo sustentada en los principios de la dispensarización.

De hecho, ninguno de ellos constituye una unidad temática de este programa y no

se abordan en los contenidos, excepto en el caso del ASS, al cual se hace referencia
en una actividad docente. A ello se agrega que los programas nacionales básicos,
que están muy relacionados al desempeño del Médico y la Enfermera de familia en
un consultorio, se presentan al estudiante -en mi opinión- atropelladamente durante
la última semana de la estancia. El tema Familia, tan central en este modelo de
atención, no es tratado en ninguna de las unidades temáticas. Es por ello que aprecio
una contradicción entre los enunciados de la fundamentación y el programa en
cuestión.

Considero que en una asignatura introductoria, como es esta, los temas deben ser
abordados de una manera más general y panorámica, de forma tal que transmitan
la esencia del verdadero desempeño de un Médico de Familia en una comunidad. A
su vez, el nivel de profundidad de los contenidos que se impartan deberá responder
a este propósito, y más bien mostrar los temas básicos sobre los cuales conocerá con
mayor amplitud en asignaturas posteriores. No se puede olvidar que esta asignatura
intenta (aunque no sea un propósito explícito), borrar las influencias que el
estudiante pueda tener por experiencias previas con malos ejemplos de la Medicina
Familiar con los que ha podido tener contacto.

En ese sentido se debe transmitir lo más completa e ideal posible la verdadera misión
y el desempeño del nuevo tipo de médico que es nuestro Médico de Familia. Es por
esta razón que considero que se debe rediseñar la Unidad Temática V, titulada
Medicina General Integral, de manera que garantice el logro de este objetivo. En esta
unidad, por ejemplo, hoy se propone como un objetivo: "Reconocer los aspectos
fundamentales del Programa de Atención Integral a la Familia", y sin embargo este
programa no se aborda luego en ninguno de los contenidos.

En la Unidad Temática VI se propone como un único objetivo: "Identificar las políticas

y estrategias del Sistema Nacional de Salud y los aspectos más relevantes de los
programas de salud priorizados". Pero luego en los contenidos, se presta más
atención a la descripción de cada uno de ellos, que a la dinámica interna de cada uno
y la interrelación que establecen entre sí, en el logro de brindar atención continuada
a los pacientes con un enfoque de trabajo en equipo. Cuando se presente al
estudiante este tema se debe partir de ofrecer un enfoque verdaderamente sistémico
de la Salud Pública, dentro del sector Salud y hacia fuera de este.

En cuanto al ordenamiento y distribución de los contenidos, según las formas de

organización de la enseñanza, encontramos que la asignatura está estructurada en
7 temas, cuyo fondo de tiempo, distribuido por formas de organización, puede ser
perfeccionado para el desarrollo de estos contenidos y para el logro de los objetivos
propuestos. La educación en el trabajo constituye la forma de organización de la
enseñanza fundamental y a ella se dedican 78 horas (52 %) durante las 5 semanas
de la estancia. La organización actual favorece la enseñanza basada en la solución
de problemas, utilizando métodos activos que promueven el aprendizaje del método
clínico en Medicina Familiar, y cumple con el eje rector del aprendizaje de esta
carrera.

En cuanto a los medios de enseñanza, queremos hacer mención especial a la

literatura docente. El texto básico de la asignatura no satisface plenamente las
necesidades de información del estudiante, al considerar las temáticas vigentes. Se
impone además su actualización, si consideramos los sostenidos avances que están
teniendo lugar en nuestra Medicina Familiar. Esta situación desplaza hacia los tutores
la responsabilidad en la transmisión de información actualizada y científicamente
sustentada, y como es de suponer, se corre el riesgo de que la transmisión de los
conocimientos no sea uniforme, pues dependerá en gran medida de la capacidad de
los tutores.

La ausencia de referencia a las revistas médicas cubanas entre la bibliografía

complementaria, no contribuye a formar en el estudiante un criterio valorativo
positivo al respecto y no estimula su utilización para búsqueda de información o
publicación.

El sistema evaluativo está conformado por la evaluación frecuente, parcial y final, y

abarca todas las formas de organización de la enseñanza. Al finalizar la estancia se
hace una valoración integral del estudiante por parte del responsable de esta, el
profesor del grupo y el tutor, la cual definirá si el alumno puede pasar a la evaluación
final, que consta de un examen teórico y uno práctico frente a un tribunal.

El sistema evaluativo responde a la estrategia de la asignatura. No obstante,

considero que la actual tarjeta de evaluación de la estancia es un elemento que, aun
con los recientes cambios realizados a su diseño, conspira contra la calidad del
sistema evaluativo, y por tanto, con el logro de los objetivos propuestos en la
asignatura. Su diseño no favorece que el tutor pueda garantizar una evaluación
sistemática de calidad.

Otro elemento que se debe considerar en este sentido es el trabajo referativo final.
En la práctica hemos observado que el trabajo referativo es vulnerable de plagio por
parte de los estudiantes. Por una parte pudiera, obtener copia de un trabajo ya
evaluado en un curso anterior, y por otro, pudiera acceder a un trabajo de revisión a
texto completo de los que hoy están disponibles en Internet. Sin embargo, no soy
partidario de eliminar el trabajo referativo como modalidad de evaluación en esta
asignatura. Creo que este problema identificado se puede solucionar si limitamos las
referencias bibliográficas del tema que se aborde a los últimos 12 meses previos a la
presentación y discusión del trabajo. Cualquiera de los problemas de salud que con
mayor frecuencia se presentan en un consultorio médico en la comunidad tendrán,
por su condición de frecuente, suficientes referencias bibliográficas en el último año
que permitirían tratar el problema en cuestión desde cualquiera de sus aristas.

En el programa de esta estancia aparecen las orientaciones metodológicas

pertinentes (sistema de habilidades, funciones del personal docente, estrategias
profesionales, descripción de las formas de organización de la enseñanza, etc.), lo
que favorece el trabajo de los colectivos de asignatura y la preparación de los
tutores.

No es comprensible el por qué esta estancia contempla dedicar 1 hora menos

diariamente a las actividades docentes. Este diseño conspira contra la calidad de la
docencia, sobre todo en las tardes, donde la actividad práctica puede requerir más
de las 2 horas concebidas, y es justamente el momento cuando los tutores disponen
de mayor tiempo para atender directamente a las diferencias individuales de los
estudiantes. Aprecio que en la estrategia docente se presentan actividades que en su
alcance pretenden ser muy abarcadoras, lo que pone en peligro el objetivo que se
quiere alcanzar. Enunciarlas todas haría muy extenso este análisis, pero pudiéramos
tomar un ejemplo a modo de ilustración:
Actividad No. 5-6: Explicación de la Historia de Salud Familiar (HSF) en el
consultorio.

FOE: Clase práctica (CP). Duración. 100 minutos.

Los estudiantes, acompañados por el tutor, visitarán el consultorio para conocer su

organización y funciones y las características de la población asignada. Previamente
el tutor coordinará con los líderes formales y no formales de la comunidad el
recibimiento de los estudiantes en el consultorio. Posteriormente se mostrará el
modelo de la HSF y se explicará su confección.

En la práctica es imposible cumplir esta orientación con calidad, sin considerar que
el objetivo de la actividad queda en un tercer plano en este diseño. Se trata de 3
actividades que no se deben hacer simultáneamente. El recibimiento por parte de los
líderes comunitarios generalmente consiste en un intercambio que va más allá de lo
formal y donde se establece una comunicación que requiere de un tiempo, por poco
que este sea. La explicación acerca de la organización y funciones de un consultorio
médico en la comunidad, necesita por sí sola los 100 minutos que se han estimado
para toda la actividad. A esto se agrega que al no estar más preciso este aspecto,
los tutores pueden ser más o menos explícitos, y por tanto, consumir un tiempo
variable, para dar cumplimiento a esta orientación. En igual sentido ocurre con la
explicación de la HSF.

En otros casos el tiempo previsto para la actividad está acorde con el volumen de
información que se propone ofrecer al estudiante. Sin embargo, el problema consiste
en la imposibilidad de que el tutor pueda dedicar ese tiempo a la actividad concebida,
pues simultáneamente desarrolla esta actividad docente con su actividad asistencial
y generalmente la segunda absorbe mucho de su tiempo.

Un análisis aparte merece el tiempo que se concibe para la confección de las HSF por
parte de los estudiantes, que en mi opinión es excesivamente largo, dada la relativa
facilidad con que se llena una vez que se domina la teoría. Por ejemplo, para la
confección de la HSF No. 1 se han considerado 5 actividades docentes, 2 de ellas (las
que se destinan al menor tiempo) están concebidas para ser desarrolladas en 100
minutos cada una. Creo que se debe rediseñar la metodología para la enseñanza de
la confección de las HSF, de forma tal que contemple la enseñanza ordenada de los
siguientes temas en actividades docentes independientes:

 Enseñar los aspectos conceptuales más generales relacionados con la familia.

 Mostrar los postulados esenciales que caracterizan al proceso de la
dispensarización.
 Abordar los aspectos teóricos relativos al registro de la situación de salud
individual y familiar, las características higiénicas de la vivienda y los factores
socioeconómicos que la caracterizan.
 Demostración por parte del tutor de cómo se realiza una visita a la familia y
cómo se evalúan y registran los aspectos contenidos en la HSF.
 Evaluación parcial de los contenidos enseñados hasta este momento.
 Confección por los estudiantes de 3 HSF, pero de manera individual y no
colectivamente como está planteado ahora. En este sentido se debe promover
que cada miembro del trío de estudiantes asista a la evaluación y registro que
realicen los otros integrantes de su trío y se convierta en un evaluador externo
de esa actividad, antes de que el tutor realice su evaluación.

Es preciso plantear que para facilitar la unidad de criterios en el desarrollo de las

habilidades propuestas, debe profundizarse en la estructura de los objetivos
temáticos al elaborar las orientaciones metodológicas, y precisar las acciones que
comprenden cada uno de ellos. Es conveniente que se redacten en términos
alcanzables por el estudiante y su tutor. Los contenidos deben incluir la fuente de
donde tomar los conceptos, de manera que se logre homogeneidad en la impartición
de estos en todas las instituciones docentes y favorezca la evaluación de los
estudiantes por cualquiera de los profesores. Los métodos que se deberán utilizar y
los medios de enseñanza más efectivos para cada una de las actividades del
programa también deben aparecer explícitos en las orientaciones metodológicas, y a
su vez debe contemplar la evaluación que se realizará en función del objetivo, y
precisar cuáles deben evaluarse invariantemente.

Estas recomendaciones se justifican, además, por el hecho de que la enseñanza de

esta asignatura se desarrolla básicamente de forma tutelar, donde la calidad del
proceso docente educativo depende en gran medida de la preparación científica y
metodológica de los tutores, quienes en su mayoría no están categorizados como
profesores, y dada su juventud no tienen la suficiente experiencia docente.