CASO CLINICO 2

Ficha de Identificación
Nombre: GMC Escolaridad: Secundaria
Edad: 30 años Ocupación: Plomero
Sexo: masculino. Lugar de nacimiento: Tacámbaro Michoacán.
Edo. Civil: Soltero. Lugar de residencia: Cd. Nezahualcóyotl.

Motivo de Consulta

El paciente acude a una consulta por un dolor y una movilidad importante en "dos dientes
de adelante arriba" después de sufrir una caída.

Antecedentes Hereditarios y Familiares

Madre de 52 años de edad con úlcera gástrica, aparentemente tratada desde hace 4 años
y depresiones frecuentes sin tratamiento. Padre de 59 años de edad, operado a los 48
años de hernia inguinal, actualmente presenta cálculos renales e Hipertensión Arterial,
aparentemente tratado desde hace 5 años. Abuela paterna, falleció por problemas
cardiovasculares. Abuelo paterno, falleció por problemas circulatorios. Abuela materna
obesa que falleció por complicaciones de úlcera gástrica Abuelo materno, falleció por
problemas circulatorios. Niega antecedentes de Diabetes Mellitus, fimicos luéticos,
neoplásicos y teratológicos

Antecedentes Personales no Patológicos

Producto del cuarto embarazo, obtenido por parto eutócico. Alimentación al seno
materno hasta el año de edad. Desarrollo psicomotor normal hasta los dos años de edad.
Pertenece a un nivel socioeconómico medio: Casa habitación con todos los servicios
intradomiciliarios. Alimentación en cantidad y calidad adecuada. Higiene personal y bucal
regular. Cuadro de inmunización completo. Recientemente aplicó vacuna antitetánica por
cuestión laboral

Antecedentes Personales Patológicos

A los 2 años de edad sufrió un golpe en el lado izquierdo de la cabeza por una caída de dos
metros de altura, refiere que posterior al traumatismo, comenzó a convulsionar y después
perdió la conciencia temporalmente; fue llevado al médico donde presentó otra crisis,
manifestando contracción intensa de los músculos masticadores y faciales, desviación de
los ojos hacia arriba, contracción sincrónica generalizada de las extremidades y cabeza,
con una duración aproximada de dos minutos y que fue disminuyendo hasta desaparecer,
quedándose dormido en ese momento.
Al despertar media hora después, presentó confusión, cefalea, mareos y náuseas. En ese
periodo de su vida se le trató con ningún medicamento para control de las crisis.

De los 2 a los 16 años, la frecuencia de las crisis convulsivas tonico-clónicas, era en

promedio de 10 por mes. No existen datos sobre el tratamiento farmacológico en ese
periodo. A los 17 años de edad se le trató con los medicamentos anticonvulsivos Fenitoina
sódica (Epamin) y Lamotrigina (Lamictal), lo que provocó disminución del número de crisis
convulsivas a un promedio de 6 por mes.

El paciente refiere que a los 24 años de edad, suspendió el medicamento por un mes
aproximadamente, durante el cual se presentaron alrededor de 2 convulsiones
generalizadas por dia. En ese periodo acudió al médico donde se le indicaron nuevos
medicamentos anticonvulsivos que fueron: Fenilhidantoinato (Fenidantoin-S) 1000 mg y
Primidona(Mysoline) 250 mg. 3 veces al dia.

Los medicamentos citados son tomados hasta la fecha, reportando el paciente que le
controlan mucho mejor sus crisis, reduciéndose en un número aproximado de 10 por mes.
El evento dura aproximadamente 3 a 4 minutos. Refiere que al final de cada crisis tiene
sueño en grado variable. Niega antecedentes alérgicos y transfusionales, tabaquismo,
alcoholismo, toxicomanias y otros tipos de adicciones.

Padecimiento Actual
Refiere que desde hace dos semanas sufrió una crisis convulsiva y al caer se golpeó la
parte anterior de la boca, principalmente en la parte superior donde tenia antes del
traumatismo una protesis fija de 12 a 22, con acumulación de restos alimenticios en el
margen gingival a pesar del aseo bucal, reporta sensibilidad a los cambios térmicos y gran
movilidad de los órganos dentarios 12 y 22; asi como sangrado espontáneo e inflamación
de las encias. Dos horas después de la caida reportó dolor espontáneo en los dientes 12 y
22 que cedio con analgésicos. La evolución del dolor ha sido progresiva en frecuencia e
intensidad. Actualmente no cede con analgésicos.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Exploración Física

Somatometría y signos vitales

Peso: 65 Kg FC: 72 x min.
Talla: 1.74 m FR: 20 x min.
TA: 110/80 mmHg
T: 36.5°C
P: 72 x min
Paciente de sexo masculino de edad aparente a complexión normal; es distraído, inquieto
y ocasionalmente se estresa. Normocéfalo con fascies de característica expresiva
principalmente de los ojos; simetría normal de cara y cuello, sin alteraciones aparentes.
Reflejos oculares normales; extremidades normales.

Exploración Bucal
Labios secos, mucosas de revestimiento y especializada integras, agrandamiento gingival e
inflamación generalizada con presencia de cálculo supra e infragingival y movilidad
dentaria anteroposterior y lateral en 12 y 22. Destrucción del esmalte y reblandecimiento
de dentina en 16, 15, 14,13,23, 24, 25, 26, 34 35, 44 y 45 y ausencia de 17, 11, 21,
27,37,36,47 y 46