USO EXCLUSIVO - EMPLEADORES CON 3 ó MENOS TRABAJADORES - NO PARA TRABAJADORES DEL HOGAR TALON PARA EL BANCO

SUNAT SUNAT
DECLARACION CONTRIBUCIONES SOBRE REMUNERACIONES DECLARACION PAGO
PAGO
IMPUESTO EXTRAORDINARIO DE SOLIDARIDAD - ESSALUD
09 09 FORMULARIO
FORMULARIO
402
02 07 05 USO BANCO - FOLIO 04 Nº DE ORDEN
RUC NUMERO DE IDENTIFICACION TRIBUTARIA PERIODO TRIBUTARIO RECTIFICA O SUSTITUYE DECLARACION No. 10

402 EMPLEADOR
MES AÑO
I I I I
I I I I I I I I I I 04 Nº DE ORDEN
APELLIDOS Y NOMBRES, DENOMINACION O RAZON SOCIAL

NUMERO DE IDENTIFICACION
02 TRIBUTARIA

ANOTAR LOS IMPORTES EN NUEVOS SOLES SIN CONSIDERAR CENTIMOS

I I I I I I I I I I
S
DATOS DE IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR DETERMINACION DE LAS CONTRIBUCIONES 07 PERIODO TRIBUTARIO
U
TOTAL MES AÑO
N Documento de Identidad
A IMPUESTO REMUNERACION
Tipo de EXTRAORDINARIO SALUD
T Tipo Número Fecha de Nac. Apellido Paterno, Apellido Materno, Nombres Situación trabajador Días
DE SOLIDARIDAD
ESSALUD MENSUAL FORMA DE PAGO
(Ver Tabla 2) Día/Mes/Año (Ver Tabla 1) (Ver Tabla 3) trabajados (ESSALUD) VIDA
(IES - Cuenta Propia)
EFECTIVO

CHEQUE Nº
100 120 140 160 180 200 220 260 280 300
I I I I 12
101 121 141 161 181 201 221 261 281 301
BANCO
I I I I

102 122 142 162 182 202 222 262 282 302
I I I I USO BANCO
123456789012345678901234567890121
123 15
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121
123
TOTAL DEUDA 410 412 123456789012345678901234567890121
123
D 414 123456789012345678901234567890121
123
F EFECTIVO 123456789012345678901234567890121
123
E 123456789012345678901234567890121
123 IMPORTE
123456789012345678901234567890121
123
O 123
123456789012345678901234567890121
123
123456789012345678901234567890121 A PAGAR
B C ( 123
123456789012345678901234567890121
R P
CHEQUE Nº 12 PAGOS PREVIOS (Efectivo, Cheque y/o Doc. Valorados) A ( ) ( ) ) 123456789012345678901234567890121
123
123
123456789012345678901234567890121
M A 123
123456789012345678901234567890121
G 12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123 800
A 12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
O BANCO
D E 123
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
INTERES MORATORIO 12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123 802
12345678901234567890123456789012123456789012345678901
123
12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
804 1234567
12345678901234567890123456789
12345678901234567890123456789
1234567 804
USO BANCO 15 IMPORTE A PAGAR 800 802 12345678901234567890123456789
1234567
12345678901234567890123456789
1234567
1234567
12345678901234567890123456789
13 13
DATOS DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

REFRENDO

SELLO DEL BANCO SELLO DEL BANCO