Journal of Pediatric Ortopedia
23: 292-295 © 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Filadelfia
Análisis de la marcha altera la toma de decisiones en la parálisis cerebral
Robert E. Cook, FRCSOrth., Ingo Schneider, MD, M. Elizabeth Hazlewood, MCSP,
Susan J. Hillman, M.Sc., y James E. Robb, FRCSEd.
Estudio realizado en el Laboratorio de Análisis de la marcha Anderson, Hospital Princess Margaret Rose ortopédica, Edimburgo, Escocia
Resumen: Este estudio fue diseñado para evaluar el impacto de análisis de la marcha en
el tratamiento de pacientes con parálisis cerebral. Ciento dos pacientes ambulantes con
parálisis cerebral se evaluaron clínicamente y con análisis de la marcha. propuestas de
tratamiento separados para cada paciente se registraron tras nación exami- clínica y
después de análisis de la marcha. Los resultados de los dos métodos de evaluación se
compararon. Después de la evaluación clínica, 71 de los 102 pacientes evaluados fueron
recomendados por un procedi- miento quirúrgico y no quirúrgico para el tratamiento 31.
Después de análisis de la marcha, las indicaciones para el tratamiento se confirmaron en
91 casos (89%). La evaluación clínica por el mismo cirujano ortopédico estaba en
Ha habido un debate sobre la función de análisis de la marcha en la
evaluación global de los pacientes con parálisis bral monia (2,6). Los
defensores creen que es una herramienta valiosa en la evaluación de las
funciones dinámicas y estáticas del sistema músculo-esquelético. Otros
argumentan que es poco más que una herramienta de investigación costosa de
beneficio clínico dudoso.
Al menos dos estudios anteriores han considerado la in- fluencia de
análisis de la marcha en la toma de decisiones quirúrgico (1,4). El primero, por
DeLuca et al. (1), en comparación las recomendaciones gicos cies para los
pacientes con parálisis cerebral evaluados clínicamente y con grabaciones de
vídeo antes y después de análisis de la marcha. recomendaciones quirúrgicos
se cambiaron en 52% de los casos después de análisis de la marcha. En el
estudio participaron numerosos asesores, y esto puede haber sido una fuente
de inconsistencia. El segundo estudio, realizado por Kay et al. (4), se evaluó el
impacto de análisis de la marcha preoperatorio en la atención ortopédica de
97 pacientes pediátricos con un riedad va- de diagnósticos. Once diferentes
médicos que se refiere a los pacientes para análisis de la marcha. El plan de
análisis previo a la marcha estaba disponible sólo en 70 de estos pacientes. El
plan de trata- miento quirúrgico fue alterado después de análisis de la marcha
en 62 de estos 70 pacientes (89%),
la correspondencia de direcciones y solicitudes de separatas al Señor JE Robb,
FRCSEd, Departamento de Ortopedia, Hospital Real para Niños Enfermos, Edimburgo EH9
1LF, Escocia (e-mail: @ JERobb btinternet.com)..
A partir de los análisis de laboratorio Anderson Gait, Hospital Princess Margaret Rose
ortopédica, Edinburgh, EH10 7ED, Escocia.
Ninguno de los autores recibió apoyo financiero para este estudio.
292
estrecho acuerdo con análisis de la marcha en la identificación de una indicación de cirugía.
Hay menos acuerdo en el tipo o nivel de funcionamiento recomendada. Análisis de la
marcha alterada la decisión en 106 de 267 operaciones (40%). Hubo una buena
concordancia para la cirugía ósea, lo que sugiere que la evaluación clínica de los
problemas de torsión era bastante fiable. El acuerdo más pobre visto para las operaciones
de tejidos blandos probablemente refleja las dificultades de los problemas relacionados con
el tono-eva- luar en estos pacientes clínicamente. Este estudio confirma el valor del análisis
de la marcha para la toma de decisiones en la parálisis cerebral. Palabras clave: Parálisis
cerebral-Decisión MAK- ing-Marcha análisis.
Un estudio adicional por Skaggs et al. (5) demostró que a pesar de la
naturaleza objetiva de la información de análisis de la marcha, hay algo de
subjetividad en la interpretación. La variabilidad interobservador reportado fue
similar a la encontrada para los sistemas de clasificación establecidos de
diversas condiciones ortopédicas. También encontraron diferencias ser-
instituciones tween en la interpretación de los datos. Para obviar estas
diferencias interobservador, se compararon los análisis de la marcha cisión de
decisiones antes y después de- usando el mismo cirujano ortopédico y el
mismo personal en el laboratorio de la marcha a lo largo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Todos los nuevos pacientes con parálisis cerebral que estaban Lant
ambu- y tenían trastornos que afectan a sus miembros inferiores fueron vistos
y examinados por el mismo consultor ortopédico. Un plan de tratamiento se
formuló sobre la base de esta con- sulta. Se tomó la decisión en cuanto a la
necesidad de una intervención quirúrgica o tratamiento no quirúrgico con
fisioterapia o aparatos ortopédicos. Si se indicada la cirugía, se registró el
nivel en el que se debe realizar esta cirugía. El OUT- vienen y las decisiones
tomadas en esta consulta se hará referencia como la “evaluación clínica”.
Después de la evaluación clínica, todos los pacientes fueron estudiados
mediante análisis de la marcha en tres dimensiones. Análisis de la marcha se
realizó con un sistema Vicon VX (Oxford Metrics, Oxford, Reino Unido), cinco
cámaras de infrarrojos, una plataforma de fuerza Kistler (Kistler Instruments, AG
Winthur, Suiza), y grabación de vídeo plano coronal y sagital en tiempo real. Los
resultados fueron analizados por un equipo que consta de la misma
 Análisis de la marcha en la parálisis cerebral 293

TABLA 1. los niveles de funcionamiento de los grupos resultados de la evaluación clínica y recomendaciones de la marcha no se pudo
encontrar. Todos los 102 pacientes tenían parálisis cerebral y fueron ambulante.
Grupo nivel de operación
Después de la evaluación clínica, se creía que 71 para requerir alguna forma de
1 isquiotibiales intervención quirúrgica, mientras que 31 se consideraron apropiados para el
2 gastrocnemio
tratamiento no quirúrgico. Después de análisis de la marcha hubo acuerdo en 91
3 Femoral osteotomía desrotación (FDRO)
4 Tibial osteotomía desrotación (TDRO) casos (89%), 61 de la 71 en el que se propuso originalmente la cirugía y 30 de la
5 Psoas cirugía 31 que no requieren. Análisis de la marcha, por lo tanto, no estuvo de
6 Pie y el tobillo (véase la leyenda)
acuerdo en que se requiere una intervención quirúrgica en 10 pacientes
7 aductores de la cadera
identificados en la evaluación clínica; en un paciente en el que se propuso
8 recto femoral
inicialmente sin cirugía, análisis de la marcha sugirió que la intervención
operaciones de pie y tobillo incluyen la transferencia de tendón tibial anterior, el quirúrgica podría ser de algún beneficio.
alargamiento de tibial posterior, flexor superficial o flexor largo del dedo gordo, fusión
subtalar, y osteotomía del calcáneo

Hubo mucho menos acuerdo entre los dos métodos de evaluación en el

cirujano ortopédico, un investigador en el análisis de la marcha, un
nivel real en el que se debe efectuar el procedimiento quirúrgico. Debido a las
fisioterapeuta de alto nivel, y bioingeniero. Todos tenían experiencia Una
anomalías de varios niveles en la mayoría de los pacientes estudiados,
extensa en el análisis de la marcha. Gestión recomendacio- nes se registraron
muchos pacientes tenían más de una operación propuesta. se propone un total
para cada paciente después de análisis de la marcha, incluyendo la necesidad
de 267 operaciones de después de la evaluación clínica y el análisis de la
de trata- miento operativo o no quirúrgico y el nivel y tipo de operación que se
marcha. Después de la evaluación clínica, se propusieron 215 procedimientos
debe realizar.
en 71 pacientes, aproximadamente tres operaciones por paciente. Después de
análisis de la marcha, se recomendaron 213 procedimien- tos en 62 pacientes.
Las recomendaciones de análisis de la marcha se En comparación con
Hubo un acuerdo entre el análisis de la marcha y el Assessment clínica de 161
los de la evaluación clínica por un observador dependiente in-, y se
de estas operaciones. A otros 54 operaciones fueron propuestos por la
analizaron los resultados. La frecuencia de las recomendaciones operativas
evaluación clínica pero no apoyados por análisis de la marcha, mientras que el
o no quirúrgicos de cada método de evaluación se calcula primero.
análisis de la marcha propuso otros 52 operaciones no identificados por la
Posteriormente, se compararon los procedimientos operativos
evaluación clínica.
recomendados para cada paciente. Las comparaciones estadísticas entre
grupos se realizaron mediante la prueba de chi-cuadrado para datos no
paramétricos.
En general, hubo acuerdo entre los sessments as- clínicos y
recomendaciones analíticas de la marcha en el 60% de los procedimientos.
Para simplificar los datos, las operaciones se agruparon en ocho
Los resultados para cada grupo o nivel de la cirugía se presentan en la Figura
categorías (Tabla 1). Estos grupos estaban formados por los músculos
1. El nivel de acuerdo BE- tween las dos técnicas de evaluación se muestran
con la misma función o osteotomías del fémur o la tibia. No se hizo
en la columna de la izquierda para cada grupo; las otras dos columnas
diferenciación en cuanto a la operación exacta para ser realizado en
muestran el número de veces que la evaluación o el análisis clínico de andar
cualquier músculo en particular; por ejemplo, no se hace distinción entre
reco- operaciones reco- en aislamiento. Hubo un mayor acuerdo entre la
un alargamiento intratendinosa e intramuscular.
evaluación clínica y análisis de la marcha para las operaciones en cirugía
ósea (osteotomía desrotación femoral o tibial; acuerdo en 47 de 61
procedimientos [77%]) en comparación con la cirugía de tejidos blandos
RESULTADOS
(músculo o alargamiento del tendón o de transferencia; acuerdo en 114 de
La población del estudio consistió en 105 pacientes. Tres de ellos fueron 206
posteriormente excluidos porque un conjunto completo de

HIGO. 1. Los resultados para cada uno de los

ocho sitios quirúrgicos. El nivel de acuerdo entre
sessment as- clínica y análisis de la marcha se
muestra en la columna izquierda para cada
grupo. Las otras dos columnas muestran el
número de veces que la evaluación o el análisis
clínico de andar reco- operaciones reco- en
aislamiento. El eje vertical representa el nú- mero
de procedimientos. FDRO, femoral osteotomía
desrotación; TDRO, osteotomía tibial de rotación
inversa.

J Pediatr Orthop, Vol. 23, No. 3, 2003

294 RE Cook et al.

este grupo de pacientes. El acuerdo más pobre visto para las operaciones de
tejidos blandos probablemente refleja las dificultades añadidas de evaluación
de los problemas relacionados con el tono-clínicamente en estos pacien- tes.
Acuerdo de los isquiotibiales y gastrocnemio fue mayor que en otros grupos
musculares, tal vez Be- causa de su longitud facilita la evaluación clínica mejor
que los grupos musculares más cortas. Curiosamente, el estudio de Skaggs et
al. (4) mostraron una mayor concordancia entre los médicos en la identificación
de los tejidos blandos en lugar de problemas óseos; esto puede reflejar las
diferencias interinstitucionales en la interpretación de los datos vistos en su
artículo.

Al considerar el requisito de teotomy OS- desrotatoria de la región

intertrocantéreo del fémur (FDRO), el autor principal (JER) realizar las
HIGO. 2. Resultados para osteotomía versus cirugía de tejidos blandos.
evaluaciones de cal clínicamente no especificó de forma rutinaria ciru- gía
adicional en el músculo psoas, porque podría dar una desrotación ganar en
longitud psoas funcional. El músculo psoas a menudo se identifica la
necesidad de operaciones adicionales a otras medidas, además de una
procedimientos [55%]) (Fig. 2). La diferencia entre estos grupos fue
FDRO sobre la base del análisis de la marcha cuando esto no había sido
estadísticamente altamente significativo usando la prueba de ji cuadrado ( P < 0,01).
identificado en la evaluación clínica. Seis de los 11 pacientes identificados
Acuerdo también fue alta para los tendones de la corva (69%) y gastrocnemio
que requieren alargamiento del psoas, además de un FDRO, a partir de
(64%). No fue tan bueno para los aductores de la cadera (48%), psoas (44%),
análisis de la marcha, se había incluido por sólo un FDRO en la evaluación
los pies y el tobillo (36%), y recto femoral (33%).
clínica. Esta anomalía en la recogida de datos podría mejorar la tasa de la
concordancia con- para psoas a 20 de 27 (74%).

DISCUSIÓN
Hemos tratado de recrear el escenario clínico típico en el que los pacientes
son examinados por un cirujano ortopédico y luego tratados con la información
adicional de análisis de la marcha. DeLuca et al. (1) se utiliza grabaciones de
exámenes clínicos y cintas de video de la marcha como parte de su evaluación
clínica. Creemos que la grabación de vídeo de la marcha es una parte integral
del análisis de la marcha, pero no suele ser capaz de dispo- clínicos en el
ámbito ambulatorio. Se excluyeron del análisis de las deformidades del pie y
del tobillo específicos, incluyendo equinovarus y PES planovalgus. Creemos
que estos pacientes están entre los más propensos a beneficiarse de análisis
de la marcha, porque la dinámica de los pies son difíciles de evaluar
clínicamente. Por esta razón fueron incluidos en nuestro estudio.
Al utilizar el mismo conjunto de personal en la evaluación de análisis de la
marcha, hemos eliminado la posibilidad de variación entre observadores, lo que es
claramente posible si están implicados numerosos ERS observables, por muy
experimentados que se encuentren. Acuerdo entre los miembros del equipo en el
modo de andar ratorio labo- se obtuvo después de una cuidadosa discusión de cada
caso.
Después de análisis de la marcha, hubo acuerdo para la cirugía en 61 de los
71 (86%) pacientes identificados a partir de la evaluación clínica, mientras que
hubo un acuerdo en 30 de 31 (97%) identificado por la evaluación clínica para el
tratamiento no quirúrgico. En general, los resultados del análisis de la marcha
llevaron a una reducción en el número de pacientes se recomienda para la
cirugía. Además, la toma de decisiones quirúrgica se sus- tancialmente alterado
La Tabla 2 resume las principales diferencias entre los resultados de
nuestro artículo y los de DeLuca et al. (1) y Kay et al. (4). DeLuca et al. (1)
sugirió que la marcha análi- sis condujo a una mayor tasa de cirugía en el
músculo gastrocne- mius y discutió su política agresiva con respecto a este
músculo sobre la base de los datos cinemáticos y cinéticos anteriores. Hemos
demostrado lo contrario. Esto puede reflejar los diferentes protocolos de
tratamiento de diferentes institu- ciones. También informaron que el análisis
de la marcha condujo a una reducción en la tasa de cirugía del psoas
recomendado. Hemos demostrado un aumento, probablemente causada por
la anomalía discutido.
La evaluación de la actividad recto femoral es difícil de cal clínicamente sólo
un examen físico, y con frecuencia se requieren datos electromiográficos de la
contracción muscular para una evaluación más com- pleta antes de considerar
una transferencia recto (3). Las operaciones en el pie y el tobillo son parate
relativamente dis-. Creemos que esta es un área exigente para agnosis di- y
planificación operativa que serían enormemente asistido por la grabación en
vídeo de imagen fija realizada como parte del análisis de la marcha.
TABLA 2. Los resultados en comparación con otros artículos
De Luca et Kay et serie
al. al. presente
isquiotibiales Menos Menos Menos

gastrocnemio Más Más Menos

por el uso de análisis de la marcha: las recomendaciones para la el nivel o tipo
osteotomía de rotación femoral
de cirugía que se per- formó fueron alterados en 40% de los procedimientos.
(FDRO) Menos Menos Menos

osteotomía tibial desrotación

(TDRO) Menos Menos Menos

Hubo una buena concordancia entre los dos métodos de evaluación para Psoas Menos Más Más
aductores de la cadera Menos Menos Menos
la cirugía ósea, lo que sugiere que la evaluación clínica de los problemas de
recto femoral Más Menos Más
torsión era bastante fiable en

J Pediatr Orthop, Vol. 23, No. 3, 2003

 Análisis de la marcha en la parálisis cerebral
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio muestran que la marcha análisis alterarían
sustancialmente el manejo quirúrgico de muchos de nuestros pacientes y
confirmar el valor del análisis de la marcha para la toma de decisiones en la
parálisis cerebral. Los dos métodos de evaluación estuvieron de acuerdo en
identificar qué pacientes requieren cirugía. Este estudio no ha demostrado que el
resultado después del tratamiento fue cambiado necesariamente por el análisis
de la marcha, pero creemos que la asimilación de información adicional ha sido
beneficiosa en afinar el tratamiento de los pacien- tes para asegurar que reciban
el correcto funcionamiento de la nivel apropiado. Estudios controlados aleatorios
son quired re-evaluar aún más los beneficios de la marcha que el análisis puede
tener en el manejo de estos pacientes.
295
Referencias
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cerebral espástica: es todo es tan bueno como parece? J Pediatr Orthop 1994; 14: 703-704.
J Pediatr Orthop, Vol. 23, No. 3, 2003