HISTORIA CLINICA

Jueves 06/06/2013

9:30 am Anamnesis Directa Confiable

I. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:

 Nombre y apellidos: Eloy Carranza Díaz

 Edad: 58 años

 Sexo: Masculino

 Raza: Mestiza

 Estado civil: Conviviente

 Religión: Evangelista

 Grado de instrucción: Superior

 Ocupación: Profesor

 Fecha de nacimiento: 01/12/ 1954

 Lugar de nacimiento: Guadalupe

 Lugar de procedencia: Guadalupe

 Domicilio:

 Persona responsable:

 Fecha de ingreso: 31/05/2013

2. PERFIL DEL PACIENTE

 Paciente natural de Guadalupe, es el mayor de nueve hermanos.

Vivió al igual que sus hermanos bajo el cuidado de sus padres; con
quienes asegura haber tenido buenas relaciones interpersonales.

Refiere haber tenido una infancia y adolescencia tranquila, llevándose

bien con su entorno tanto en el colegio como en su casa, culmino sus
estudios secundarios en Guadalupe y posterior a ello se traslada a
Cajamarca para seguir con sus educación superior, graduándose como
Profesor.

Una vez terminada su carrera, empieza a trabajar en Tálamo-Chepén

como docente. Actualmente reside en Guadalupe siendo el director de
un colegio de la ciudad.

Vive actualmente con su conviviente y sus cuatro hijas, con quienes

guarda una muy buena relación.

En sus ratos libres el paciente gusta de ver televisión, conversar con

sus amigos y familiares e ir a su chacra para ocuparse de los
pendientes.

Refiere no tener hábitos nocivos (No fuma, no consume drogas ni bebe

alcohol).

Su alimentación se basa en:

Desayuno: 1 taza de avena, 3 panes con mantequilla o mermelada o a

veces solo dependiendo del día.

Almuerzo a las 2 pm: arroz, sopa, mote, papa, pollo, muy poco carne de
res y casi nunca pescado.

Cena: lo mismo que en el almuerzo y le adiciona te.

 3. MOLESTIA PRINCIPAL : Equimosis en cuerpo

4. ENFERMEDAD ACTUAL

TE: 7 semanas FORMA DE INICIO: Insidioso CURSO: Progresivo

Paciente varón que hace 2 meses refiere caída mientras se encontraba

trabajando en la chacra, presentando contusión en muslo derecho, apareciendo 2
días posterior a esto equimosis en cara antero medial del muslo de dicha
extremidad la cual cedió espontáneamente al cabo de algunas semanas.

15 d.a.i: Paciente refiere aparición de pequeñas manchas de color violáceo en

todo el cuerpo que son pruriginosas, con predominio de miembros superiores, que
aparecieron espontáneamente.

5 d.a.i Paciente refiere cambios en la coloración de la orina, se torna más oscura

de color similar al te cargado, equimosis aumenta de intensidad expandiéndose
por todo el cuerpo y apreciándose más en antebrazo izquierdo.

3 d.a.i: Equimosis difusa en todo el cuerpo incluyendo mucosas orales.

Predominando las extremidades superiores como sitio de elección. Esto asociado
a sangre en saliva y deposiciones de color negruzco similar al carbón según
refiere con una frecuencia de aproximadamente 3 veces por día durante 3 días.

Paciente ingresa a emergencia tras padecer la sintomatología mencionada el día

10/ 05/07, donde se le da manejo de emergencia y 3 días después es
hospitalizado, actualmente la equimosis a disminuido notablemente, persistiendo
en antebrazos y cara interna del muslo derecho.

Se le realizan exámenes complementarios dando los siguientes resultados:

1. Plaquetas: 17 (10 3 u/L)

2. Tiempo de protombina: 10.3 seg (prolongado)

3. Hematuria

4. Ecografía de abdomen:Hepatomegalia leve

 Funciones biológica:
-Apetito: Conservado
-Sed: Conservado, 2 litros de agua al día
 -Orina: Oscura como te cargado , con frecuencia de 5-6 veces al día
-Deposición: de 1 a 2 veces al día, color y consistencia normal actualmente.
-Sueño: Conservado
-Peso: Conservado

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre: Falleció a los 96 años, desconoce causa, niega enfermedades.

 Padre: Falleció a los 80 años, desconoce causa, niega enfermedades.

 Hermanos: Hermana murió por cáncer no especifica el lugar.

6. ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

 Caída traumática hace aproximadamente 2 meses

 No alergia a medicamentos.

 No es hipertensa ni diabética.

 Niega haber sido hospitalizada.

 No haber contraído TBC, asma.

 No refiere eliminación de parásitos.

 Niega HTA

 Refiere todas las vacunas completas (BCG, DPT, Sarampión)

7. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y SISTEMAS:

 General: refiere fatiga, pérdida de peso, niega alza térmica, niega
diaforesis, ni escalofríos, no refiere aumento de apetito.

 Piel y anexo: refiere manchas violáceas en la piel del cuerpo a predominio

de extremidades superiores, niega prurito, niega sequedad en piel,niega
seborrea. Refiere petequias.

 Sistema piloso: niega caída de cabello, niega sequedad capilar, niega

fragilidad en pelo.

 Uñas: niega fragilidad y deformaciones en manos y pies.

 Sistema linfático: Niega hipertrofia ganglionar, niega presencia de signos

inflamatorios.

 Cabeza: niega cefaleas, niega traumatismos.

 Ojos: niega diplopías, escotomas y dolor; niega inflamaciones.

 Oídos:, niega presencia de dolor, niega pérdida de audición, niega

secreciones en el conducto auditivo externo.

 Nariz: refiere buena olfación y discriminación de olores, niega epistaxis,

niega presencia de obstrucción.

 Boca: Refiere manchas violáceas en mucosa oral y petequias, presencia

de úlceras, no dolor, refiere lengua sin alteraciones, refiere no hay
presencia de infecciones.

 Cuello: niega presencia dolor y rigidez de nuca

 Respiratorio: niega hemoptisis, disnea; niega cianosis, niega dolor.

 Cardiovascular: niega angina de pecho, disnea, Ortopnea, niega edema,

niega palpitaciones, niega haber tenido infartos, niega HTA.

 Gastrointestinal: refiere deposiciones negras, niega nauseas, vómitos

 Urinario: Refiere orina turbia, niega ardor al miccionar, niega incontinencia

urinaria, niega tenesmo vesical, niega cálculos.

 Musculo esquelético: niega dolor o cansancio, niega tumoraciones.

 Sistema nervioso: niega convulsiones, mareos; no refiere parálisis, niega

temblor en manos, no refiere adormecimientos.
 Emocional: niega depresión, niega pensamientos suicidas, no refiere
alteraciones en su conducta.

II. EXAMEN FISICO

Signos vitales

• Temperatura: 36°C en fosa axilar derecha

• Pulso: 65 pulsaciones por minuto. Pulso radial derecho.
• Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto.
• Presión arterial: 110/70 mm Hg en decúbito dorsal y brazo
izquierdo.
• Talla: 1.65 mts.
• Peso: 72 Kg.

1. Aspecto general

Paciente lúcido, despierto orientado en tiempo, espacio y persona, que

aparenta su edad cronológica, en aparente buen estado general, regular
estado de higiene, regular estado nutricional, regular estado de hidratación,
en posición de decúbito dorsal activo con vía en brazo derecho, afebril, sin
halitosis, sin fascie característica, lenguaje de contenido y expresión
coherente, atento colaborador al examen.

 Piel: Trigueña, normotérmica, elasticidad disminuida, distribución uniforme.

Presenta petequias en todo el cuerpo, equimosis extensa en antebrazo,
brazos y piernas con predomidio de las extremidades superiores, no
telangiectasias, ni ictericia, ni tatuajes. No presenta palidez.

 Uñas: Lecho ungueal buen estado, bien adheridas al lecho ungueal, ángulo
ungueal conservado, ligeramente convexas, en buen estado de higiene.
Lúnulas presentes y pliegues periungueales sin lesiones.

 Sistema piloso: Pelo negro, en regular cantidad, con sequedad, con buena
implantación, no fragilidad, distribución androide.

 TCSC: no presenta ascitis ni edema

 Linfáticos: No adenomegalias

2. Examen Regional
 CABEZA

 Cráneo: Simétrico, normocéfalo, liso sin deformidades, sin dolor a la

palpación.

 Ojos: Motilidad del globo ocular conservada, no presenta exoftalmos, no

enoftalmos, no estrabismo.

 Párpados: De piel delgada, Cierran completamente los ojos sin

complicaciones, hendidura palpebral normal. No ptosis, no edema.

 Pestañas: Cortas, bien implantadas, en cantidad normal, bien distribuidas,

color negras

 Cejas: finas, en regular cantidad, uniformemente distribuidas hasta borde

temporal

 Esclerótica: no ictericia

 Conjuntiva Palpebral: Rosada, no lesiones aparentes.

 Córneas: Transparente, brillante, convexa, reflejo corneal conservado

bilateralmente. No arcos seniles, ni ulceraciones

 Pupilas: isocóricas, de forma circular, fotoreactivas, de 2mm de diámetro.

 Iris: De color marrón, circular y simétricas.

 Fondo: No se realizó el examen correspondiente.

 Nariz: Recta, proporcional y con fosas nasales permeables. Narinas

ovaladas y simétricas, sin aleteo nasal. No dolor a la palpación, no
hemorragias. Vestíbulo con vibrisas, sin lesiones. Tabique nasal sin
desviaciones, ni perforaciones. Senos paranasales no dolorosos a la
palpación. (No se hizo trasluminación).

 Oídos: Pabellones auriculares simétricos, sin deformaciones. No tofos ni

lesiones. Agudeza auditiva conservada. No se realizaron las pruebas de
Weber y de Rinne.

 Boca y garganta: Presencia de úlceras bucales, equimosis y petequias en

mucosa oral.

 Labios: Rosados, medianos, simétricos, sin anormalidades en superficie,

no queilosis
 Dientes: En buen estado de conservación, blancos. Dientes incompletos.

 Mucosas y encías: Rosadas, ulceras, petequias y equimosis en mucosa

oral, no tumefacción o supuración. No gingivorragia. Los conductos de
Stenon, de Wharton y de Rivinus no examinados.

 Lengua: Rosada, sin sequedad, no desviación, sin temblor, ni ulceración.

 Paladar duro: De color rosado pálido, sin lesiones

 Paladar blando: De color rosado, con movilidad conservado. Úvula central

y móvil. Presenta amígdalas normotroficas. Presencia de reflejo nauseoso.

CUELLO

 Movilidad conservada. Se encuentra simétrico, cilíndrico, mediano

volumen, no cicatrices, no tumoraciones, no masas, con movimientos
conservados.

 Tiroides: palpable, no nódulos, no soplos.

 Tráquea: En la línea media, simétrica, no tirones traqueales.

 Vasos: Pulsación de carótidas normal, no congestión venosa no soplos.

TÓRAX Y PULMONES

 Inspección: Forma elíptica, simétrico, expansión torácica simétrica,

diámetro antero posterior menor al transverso. Frecuencia respiratoria de
20/min, respiraciones regulares, superficiales, a predominio toraco-
abdominal. Ausencia de abombamiento. No tiraje costal. No circulación
colateral.

 Palpación: Frémito vocal conservados en ambos campos pulmonares. No

nódulos, no dolor, ni presencia de masas

 Percusión: No dolor a la percusión, matidez en ambas bases pulmonares a

predominancia izquierda

 Auscultación: Murmullo vesicular disminuido campo pulmonar izquierdo.

No presencia de roncus, no sibilantes, no crepitantes. No presencia de
egofonía.
 CARDIOVASCULAR

 En región precordial:

 Inspección: No se evidencia choque de punta, ni deformación en la región

precordial. No cianosis central, ni periférica.

 Palpación: No se palpa choque de punta a nivel del quinto espacio

intercostal en posición decúbito supino, a la altura de la LMC, no thrills.

 Percusión: Matidez cardiaca conservada

 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y normales, con una frecuencia

cardiaca de 65 por minuto. No soplos cardiacos.

 Arterias: Se palparon pulsos carotideo, humeral y radial rítmicos y de

amplitud conservada.

 Venas: No se evidenciaron várices, ni distensión venosa.

ABDOMEN

 Inspección: no distención no se aprecia movimientos peristálticos, no se

observa circulación colateral, ni tumoraciones, no protrusión de ombligo

 Auscultación: Ruidos hidroaéreos disminuidos. No soplos venosos.

 Percusión: Se percute matidez a nivel de estómago e intestinos. Se

encuentra matidez en hígado con una altura hepática de 11 cm con
respecto a la línea media clavicular.

 Palpación: Abdomen blando , no contracturas musculares. Hígado no

palpable, Vesícula no palpable, Bazo ligeramente palpable. No dolor a la
palpación superficial ni profunda a nivel de epigastrio e hipocondrio
izquierdo.

MÚSCULO-ESQUELÉTICO

 Músculos:

No pérdida de fuerza , no fasciculaciones, no atrofias, no flacidez, no espasticidad,

fuerza muscular conservada en los músculos de la masticación, músculos del
cuello, músculos del hombro, músculos de las extremidades superiores.
  Articulaciones:
Rango de movimientos conservados:

o Codo: flexión y extensión

o Hombro: abducción, aducción, rotación interna y rotación externa,
o Coxo-femoral: abducción, aducción, rotación interna, rotación externa,
flexión y extensión
o Rodilla: Flexión y extensión
o Muñeca: flexión, extensión, abducción y aducción
o Tobillo: flexión, extensión, abducción y aducción.
No deformidades, no crepitaciones, no dolor, no eritema, no edema (signo de
oleada y témpano) en las articulaciones del hombro, codo, coxofemoral y rodilla.

 Columna vertebral: de forma simétrica en vista frontal.

Columna cervical:

o inspección : simétrica
o palpación : No dolor a la palpación , no masas
o movilidad: conservada.
Columna dorsal:

o inspección: simétrica
o palpación: No dolor a la palpación, no masas
o movilidad : conservada

Columna lumbosacra:

o inspección simétrica
o palpación : no dolor a la palpación , no masas
o movilidad: conservada.
 Huesos:
Contorno uniforme de los hombros, escápulas y crestas ilíacas alineadas.
Extremidades simétricas y alineadas. No deformaciones ni dolor a la
palpación (huesos de cabeza tronco, columna y extremidades).

 Extremidades: Simétricas, no deformaciones. Sin presencia de edema.

 SISTEMA NERVIOSO

 Conciencia: Memoria conservada y lenguaje conservado.

 Facies: Simétricas. Sin alteraciones

 Actitud: Posición en decúbito dorsal pasivo.

 Función motora: Movimientos activos conservados, tonicidad conservada,

reflejos osteotendinosos conservados, no movimientos involuntarios, no
presencia de reflejos patológicos

 Función sensitiva: Sensibilidad superficial conservada.

 Reflejos: cutáneos y profundos conservados. No anormalidades, Babinsky

negativo.

 Coordinación: prueba índice-índice, índice nariz, talón rodilla normal

 PARES CRANEALES:

 I. Olfatorio: Función olfatoria conservada.

 II. Óptico: agudeza visual conservada, distingue colores.

 III, IV, VI par: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, circulares de 2 mm de

diámetro. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
Movimientos de los párpados conservados. Movimientos de los globos
oculares conservados en todas direcciones.

 V. Trigémino: Sensibilidad conservada, movimientos de masticación

conservados.

 VII Facial: No desviación de la comisura labial, surcos nasolabiales

simétricos. Sin alteraciones en su parte motora al realizar movimientos de
músculos de expresión de la cara: sonreír, fruncir el entrecejo, inflar los
carrillos, arrugar la frente, sin alteraciones en parte sensitiva. Sentidos del
gusto en sus 2/3 anteriores conservados.

 VIII.

 Rama coclear: agudeza auditiva conservada en ambos oídos,

 Rama vestibular: Romberg (-)

 IX. Glosofaríngeo: Deglución, gusto en 1/3 posterior y reflejo nauseoso
conservados.

 X. Vago: Velo del paladar simétrico. Sin alteraciones en sus ramas

sensitivas y motoras

 XI. Espinal: Movimientos de los músculos esternocleidomastoideos

diminuidos y trapecio conservados. Hombros al mismo nivel.

 XII. Hipogloso: Lengua con movilidad conservada, en posición media,

superficie lisa, sin fasciculaciones

 DATOS BASICOS

5. Edad y sexo

6. Equimosis

7. Petequias

8. Plaquetas: 17 (10 3 u/L)

9. Tiempo de protombina: 10.3 seg (prolongado)

10. Sangre en orina

11. Hepatomegalia leve

 PROBLEMAS DE SALUD

1) Petequias
2) Equimosis
3) Trombocitopenia
4) Hematuria
5) Hepatomegalia

 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
 Púrpura trombocitopenica idiopatica

 PLAN DIAGNÓSTICO
• Hemograma completo con recuentode plaquetas.
• Coagulograma básico: tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina activada, tiempo de trombina.
• Serología viral: las determinaciones mínimas a realizar serán para virus
de Epstein-Barr y HIV.
• Prueba de Coombs directa.
• Medulograma (opcional). Puede obviarse si los restantes valores del
hemograma son normales y mientras el paciente no reciba tratamiento
con corticosteroides. Deberá realizarse si a los 15 días el recuento
plaquetario persiste en valores similares a los del momento del diagnóstico;
si el recuento plaquetario experimentó un aumento parcial, quedará a
criterio del médico tratante su realización posterior. También quedará a
criterio del médico tratante su realización en cualquier momento en caso de
que el paciente presente hemorragias graves.
• Estudio de colagenopatías

 PLAN TERAPEUTICO
PTI aguda
Recibirán tratamiento activo aquellos pacientes que presenten
recuento plaquetario - 15x109/l. La terapéutica será determinada por
el médico tratante, ya que no existe consenso mundial sobre
cuál es el mejor tratamiento o el mejor momento para su indicación
entre las siguientes opciones:
• Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 1 g/kg/día x 2 días consecutivos.
• Inmunoglobulina IV (IgGIV) a 0,8 g/kg, dosis única.
• Prednisona oral a 4 mg/kg/día por 4días consecutivos.
• Prednisona oral a 1-2 mg/kg/día por2 a 3 semanas.
• Metilprednisolona IV a 30 mg/kg/día por 2-3 días consecutivos.
• Inmunoglobulina anti-D IV a 50-70µg/kg, dosis única (sólo en
pacientesRh positivos).
PTI crónica
La enfermedad será catalogada como crónica si luego de 12 meses
de evolución (desde la fecha de diagnóstico) sigue presentando
recuentos plaquetarios< 150 x109/l. Serán pasibles de tratamiento
activo los pacientes cuyos recuentos plaquetarios semantengan
sostenidamente por debajo de 100 x109/l.
• El tratamiento de elección es la esplenectomía. La decisión de
realizarla o no deberá ser consensuada entre el paciente, sus padres
y el médico tratante, evaluando el peso de los siguientes factores
en la determinación a adoptar:
- Factores de riesgo determinados por la enfermedad, considerando
especialmente los recuentos plaquetarios - 15x109/l, la ocurrencia de
manifestaciones hemorrágicas importantes (por su volumen o por su
localización) o ambos factores.
- Riesgo de infección sistémica fulminante secundaria a la
esplenectomía.
- Edad. El riesgo de infección sobreagregada posesplenectomía es
mayor cuanto menor sea el paciente. Por lo tanto,en los niños más
pequeños es conveniente postergarla hasta cumplir los 10 años; si
no fuera factible, se tratará de realizarla después de cumplidos los 5
años; antes de esa edad sólo se realizará la esplenectomía a
aquellos pacientes que, a criterio del médico tratante,presenten
factores de riesgo con potencial compromiso vital.
- Limitación de la calidad de vida del paciente producida por su
enfermedad.
- Posibilidad de remisión espontánea completa, aun después de
muchos años de evolución.
Si las características del paciente lo permiten, la esplenectomía
deberá realizarse preferiblemente por laparoscopia, siempre
que el equipo quirúrgico tratante tenga suficiente experiencia con
esta técnica.
Antes del procedimiento el paciente deberá recibir, por lo menos 2
semanas antes,vacunación contra Haemophilus influenzae,
neumococo y meningococo. Luego de realizada la esplenectomía
deberá recibir profilaxis diaria con penicilina oral.
• Si la esplenectomía está contraindicada, fracasó o no fue aceptada,
y el paciente presenta en forma continua recuentos plaquetarios - 15
x109/l o hemorragias importantes, se podrá intentar alguna de
las siguientes opciones terapéuticas conla finalidad de mantener
recuentos plaquetarios por encima de los valores considerados de
alto riesgo:
- Inmunoglobulina anti-D IV: 50-70 µg/kg, dosis única (sólo en
pacientes Rhpositivos).
- IgGIV:
* 1 g/kg/día por 2 días consecutivos.
* 0,8 g/kg, dosis única.
- Pulsos periódicos de corticosteroides:
*Metilprednisolona IV: 30 mg/kg/día
por 2-3 días consecutivos .
* Prednisona oral: 4 mg/kg/día por 4
días consecutivos.
* Dexametasona oral: 20-40mg/m2/día por 4 días consecutivos.
Tratamiento de emergencia
Frente a una situación de hemorragia con riesgo vital inmediato
(hemorragia intracraneana u otras), se deberán tomar las siguientes
medidas en forma simultánea:
• IgGIV: 1 g/kg/día por 1-2 días consecutivos.
• Metilprednisolona: 30 mg/kg/día, IV,
por 2-3 días consecutivos.
• Transfusión continua de concentrado
de plaquetas: 1 UI/hora.
• Esplenectomía de urgencia.
• Cirugía en el sitio de sangrado si fuera
necesaria y factible (SNC, abdomen).