UNIDAD DE INTERNACIONALIZACIÓN Y RELACIONES INTERINSTITUCIONALES

FORMULARIO DE APLICACIÓN A INTERCAMBIOS PARA ESTUDIANTES CIENTÍFICA

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre completo

Nacionalidad N° de DNI Fecha de nacimiento

Nº pasaporte Correo electrónico

INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA

Nombre del contacto de emergencia Parentesco

Correo electrónico Teléfono

INFORMACIÓN ACADÉMICA
Carrera en Científica Ciclo de estudios actual

Código de alumno Promedio académico acumulado Idiomas que domina

INFORMACIÓN DEL INTERCAMBIO INTERNATIONAL SOLICITADO

Universidad de destino - País Periodo en el que desea estudiar
□ Agosto a diciembre del 2019
Opción 1:
□ Marzo a julio del 2020
Opción 2: (Opcional) □ Otro:
Modalidad de intercambio internacional Financiamiento del intercambio
□ Intercambio regular (llevar cursos) □ Recursos personales
□ Rotación médica □ Beca:
□ Otros:
SOLO PARA INTERCAMBIO REGULAR: PROPUESTA DE CURSOS NO HOMOLOGABLES
Cursos en universidad opción 1 Cursos en universidad opción 2 (Opcional)
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
SOLO PARA ROTACIONES: PROPUESTA
Especialidad de la rotación Fecha de inicio de rotación Fecha de fin de rotación
 Por favor, envíe este formulario y los siguientes documentos a internacional@cientifica.edu.pe:

 Registro de notas
 Copia de pasaporte vigente
 Copia de DNI

Firma del estudiante Fecha

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internacional@cientifica.edu.pe
Tel. (511) 6106400 Anexo: 1252