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por
INMACULADA AROSTEGUI MADARIAGA
Departamento de Matemática Aplicada y Estadística e Investigación Operativa
Universidad del País Vasco UPV/EHU
VICENTE NÚÑEZ-ANTÓN
Departamento de Economía Aplicada III (Econometría y Estadística)
Universidad del País Vasco UPV/EHU
RESUMEN
(*) Agradecemos al editor de la revista y a los dos evaluadores anónimos por sus comen-
tarios y sugerencias, que han servido de ayuda para mejorar considerablemente el trabajo
que exponemos en este artículo. Asimismo, agradecemos a los investigadores de los proyec-
tos aquí mencionados que nos han permitido utilizar los datos de CVRS recogidos de los
pacientes reclutados en sus estudios, que nos han servido para ilustrar las características del
SF-36 desde una perspectiva estadística. En particular, este agradecimiento se extiende a: J.
M. Quintana, C. Anitua, N. González, A. Padierna, A. Valdivieso, A. Escobar, M. García, J.
Pérez Izquierdo y C. Badiola. Este trabajo ha sido parcialmente financiado por el Ministerio de
Educación y Ciencia y fondos FEDER (MTM2004-00341 y MTM2007-60112) y el Departamento
de Educación del Gobierno Vasco UPV/EHU Econometrics Research Group IT-3334-07).
148 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
1. INTRODUCCIÓN
diseño del estudio y al análisis de los datos antes de utilizar dichas medidas de
CVRS como variables dependientes de interés (Testa y Nackley 1994). Tanto al
diseñar un estudio, como al analizar los datos de CVRS existen cuestiones estadís-
ticas importantes que deben considerarse con suma cautela (Cox et al. 1992). Una
primera cuestión es el estudio de las propiedades psicométricas de los cuestiona-
rios existentes, así como su adaptación cultural a nuestro entorno. Una segunda
cuestión, no menos importante, es el plan de análisis estadístico de los datos
recogidos que permita presentar los resultados de forma adecuada. Es en este
punto donde el estudio de las propiedades estadísticas de las medidas de CVRS
utilizadas adquiere especial importancia. Por ejemplo, la distribución de probabili-
dad de la variable resultado CVRS. Si se utilizan técnicas de análisis estadístico
que requieren que la variable tenga una distribución normal, será necesario com-
probar el cumplimiento de esta hipótesis y, en caso de que no se cumpla, habrá
que estudiar la robustez de las técnicas utilizadas, además de las consecuencias
prácticas de este incumplimiento en los resultados obtenidos. Otro aspecto, más
específico, es la multiplicidad de la respuesta, debido a la naturaleza multivariante
de las variables de CVRS. Existe bibliografía diversa sobre el tipo de análisis
estadístico que debe utilizarse cuando se dispone de múltiples respuestas de
CVRS (O´Brien 1984 y Pocock et al. 1987). Finalmente, aquellos estudios con un
diseño longitudinal tienen un problema añadido en el tratamiento de los datos
faltantes y pérdidas de seguimiento de carácter no aleatorio. Este tema se desarro-
lla de forma detallada por Mesbah et al. (2002) y Fairclough (2002) como aspectos
importantes a tener en cuenta en el diseño y análisis de estudios de CVRS.
De esta forma, nos interesaremos en mostrar que, en general, los datos de CVRS
recogidos por medio del cuestionario de salud SF-36 no siguen una distribución de
probabilidad normal. Esta hipótesis se ilustrará con doce ejemplos procedentes de
diferentes campos de la medicina, incluyendo áreas médicas y quirúrgicas, así
como población sana. Asimismo, utilizaremos algunos ejemplos concretos para
mostrar las diferencias obtenidas de resultados procedentes de distintas técnicas
de análisis estadístico y su repercusión en el ámbito clínico. Finalmente, en la
sección 5, presentamos algunas conclusiones del trabajo.
2. CUESTIONARIOS DE CVRS
Además de las tres características básicas mencionadas, hay una cuarta que
debemos mencionar: el grado de generalización de un instrumento. En general, un
cuestionario no debe usarse en otro contexto a aquel para el cual ha sido diseñado
(de Vet et al. 2001).
perfil del estado de salud y es aplicable tanto a pacientes como a población sana.
El cuestionario cubre 8 dimensiones, que representan los conceptos de salud
empleados con mayor frecuencia cuando se mide CVRS, así como aspectos rela-
cionados con la enfermedad y su tratamiento. Las dimensiones evaluadas son
funcionamiento físico, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, funciona-
miento social, rol emocional y salud mental del paciente. Adicionalmente, el SF-36
incluye una pregunta de transición sobre el cambio en el estado de salud general
con respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de ninguna de
las 8 dimensiones principales. Las puntuaciones de las 8 dimensiones del SF-36
están ordenadas de forma que a mayor valor mejor es el estado de salud. Para
cada dimensión, los ítems son codificados, agregados y transformados en una
escala con un rango de 0 (el peor estado de salud) a 100 (el mejor estado de
salud). Además, el cuestionario permite el cálculo de dos puntuaciones resumen,
física y mental, mediante la suma ponderada de las puntuaciones de las ocho
dimensiones principales. Los pesos incorporados en el cálculo de las puntuaciones
resumen se obtienen a partir de una población de referencia (Ware et al. 1994). La
tabla 1 muestra las características de las ocho dimensiones principales, las dos
resumen y la pregunta de transición del cuestionario de salud SF-36. El SF-36 está
dirigido a personas de 14 o más años de edad y preferentemente debe ser auto-
administrado, aunque también es aceptable la administración mediante entrevista
personal o telefónica.
Tabla 1
CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES DEL CUESTIONARIO DE SALUD SF-36
Nº ÍTEMS Nº NIVELES PUNTUACIÓN(1)
Funcionamiento físico 10 21 0 − 100
Rol físico 4 5 0 − 100
Dolor corporal 2 11 0 − 100
Salud general 5 21 0 − 100
Vitalidad 4 21 0 − 100
Funcionamiento social 2 9 0 − 100
Rol emocional 3 4 0 − 100
Salud mental 5 26 0 − 100
Transición 1 5 −
Resumen Físico 35 − 50 (10)
Resumen Mental 35 − 50 (10)
(1) Las puntuaciones 0 − 100 tienen ese rango y se interpretan como el peor o mejor estado
de salud, respectivamente; en las puntuaciones 50 (10) la población de referencia tiene una
media de 50 con una desviación estándar de 10, por lo que valores superiores o inferiores a
50 indican un mejor o peor estado de salud, respectivamente, que la población de referencia.
156 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
Ware et al. (1993) incluyen estudios de validación del SF-36 como herramienta
para medir CVRS. Además, se han publicado diversos estudios de validación del
SF-36 por otros autores, que lo comparan con otros instrumentos de medición de
salud más generales y complejos (Brazier et al. 1992 y Stansfeld et al. 1997). Otros
autores han utilizado el SF-36 en pacientes enfermos para medir su capacidad de
discriminar entre diferentes diagnósticos o niveles de gravedad, validando así el
instrumento en diferentes diagnósticos. Algunos ejemplos son: Harper et al. (1997)
para la Enfermedad Pulmonar Obstructuva Crónica (EPOC), Dawson et al. (1996)
para prótesis total de cadera y Wachtel et al. (1992) para infección por Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH). McDowell y Newell (1996) realizan una exhausti-
va descripción del desarrollo del SF-36, incluyendo comentarios críticos. Ware
(2000) ofrece un resumen actualizado y bien documentado de aspectos diversos
relacionados con el cuestionario de salud SF-36. Más recientemente, el SF-36 ha
sido calificado como la medida de salud genérica basada en el paciente más eva-
luada en un estudio bibliográfico sobre el incremento de las medidas de CVRS
publicado en el British Medical Journal (Garratt et al. 2002). Sus buenas propieda-
des psicométricas, que han sido evaluadas en más de 400 artículos, y la multitud
de estudios ya realizados, lo convierten en uno de los instrumentos con mayor
potencial y aceptación en el campo de la CVRS.
El cuestionario SF-36 ha sido traducido en más de 50 países como parte del In-
ternational Quality of Life Assessment (IQOLA) Project (Aaronson et al. 1992, Ware
et al. 1995 y 1996a y Gandek y Ware 1998). Este proyecto incluye investigadores
de 14 países, incluyendo España. Las adaptaciones validadas y publicadas por el
proyecto IQOLA incluyen el castellano (Alonso et al. 1995), el francés (Perneger et
al. 1995), el alemán (Bullinger 1995), el sueco (Sullivan et al. 1995) y el italiano
(Apolone et al. 1997), así como diferentes variaciones del inglés para su uso en
Canadá, Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda (McCallum 1995). Una década
después de su creación, Vilagut et al. (2005) realizan una revisión crítica del conte-
nido, propiedades métricas y nuevos desarrollos de la versión castellana del SF-36.
Asimismo, existe una versión en catalán, que fue desarrollada a partir de la caste-
llana. Recientemente, el SF-36 ha sido traducido al euskera y su validez contrasta-
da, a partir de la versión original inglesa, siguiendo un método similar al utilizado
para la versión castellana (González et al. 2005). Actualmente existen más de 500
publicaciones que usan traducciones o adaptaciones al inglés del SF-36.
En 1996 se desarrolló la versión 2.0 del cuestionario original SF-36 con el obje-
tivo, entre otros, de mejorar las características métricas de las escalas de rol físico
y emocional (Ware et al. 2000). Actualmente ya se ha desarrollado la versión 2.0
del cuestionario en castellano, aunque por el momento no hay datos sobre su
validación, ni estudios comparativos con la versión original (Vilagut et al. 2005).
ASPECTOS ESTADÍSTICOS DEL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON SALUD … 157
Todas las técnicas estadísticas mencionadas hasta el momento son casos parti-
culares del modelo de Regresión Lineal Múltiple (RLM), el cual asume que la
distribución de la variable dependiente es normal. Algunos de los trabajos citados
mencionan en sus limitaciones el hecho de que la distribución de ninguna de las
áreas del SF-36 sea normal. Parte de los trabajos con un diseño longitudinal han
utilizado como variable dependiente el cambio en CVRS, cuya distribución se
acerca más a la normalidad exigida en las técnicas de análisis clásicas. Por ejem-
plo, Hemingway et al. (1997) han estudiado la evolución de la CVRS en una gran
cohorte de funcionarios; Anderson et al. (1998) han estudiado la evolución de la
ASPECTOS ESTADÍSTICOS DEL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON SALUD … 159
Cheung et al. (2004) han utilizado la distribución beta para modelizar las pun-
tuaciones de las 8 dimensiones del SF-36 divididas por 100. El objetivo de este
trabajo es mostrar diferencias en la media y la varianza de las puntuaciones de CV
entre varios grupos, de forma que se incluye el efecto de algunas covariables en la
estimación de los parámetros de la distribución beta.
160 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
4. EJEMPLOS
Tabla 2
EDAD Y SEXO DE LOS GRUPOS DE SUJETOS ANALIZADOS
GRUPO n EDAD: MEDIA (DE) SEXO: N(%) H
Población general 3.953 47,15 (18,97) 1.670 (42,2%)
Donantes de sangre 106 35,83 (13,22) 54 (50,9%)
HTA 20 62,05 (8,54) 16 (80,0%)
TA 2.98 23,10 (7,03) 6 (2,0%)
VIH 40 35,10 (4,52) 25 (62,5%)
EIIC 165 41,53 (14,88) 93 (56,4%)
Trasplante de hígado 139 54,30 (13,27) 90 (64,7%)
Colecistectomía 1.123 57,75 (14,43) 310 (27,6%)
Histerectomía 649 55,82 (13,26) 0 (0%)
PTC 1.266 67,34 (10,73) 669 (52,8%)
PTR 1.113 71,34 (7,17) 309 (27,8%)
Cáncer de pulmón 117 64,45 (10,23) 112 (95,7%)
Se han utilizado las siguientes abreviaturas: Desviación estándar (DE), Hombre (H), Hiperten-
sión arterial (HTA), Trastornos de Alimentación (TA), Virus de Inmunodeficiencia Humana
(VIH), Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica (EIIC), Prótesis Total de Cadera (PTC) y
Prótesis Total de Rodilla (PTR).
La tabla 2 muestra un resumen de los grupos de sujetos con los que vamos a
realizar los análisis. Los participantes se han reclutado de diversos estudios lleva-
dos a cabo en la Unidad de Investigación del hospital Galdakao perteneciente al
Sistema Vasco de Salud – Osakidetza, los cuales pasamos a detallar a continua-
ción. Los pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) o con VIH, así como los donan-
tes de sangre son individuos que han participado en un estudio de validación del
Cuestionario de Salud SF-36 en euskera (González et al. 2005). Los pacientes con
cáncer de pulmón han participado en un estudio sobre la CV de los pacientes con
esta patología (Etxebarria et al. 2001). Los pacientes con Trastornos de Alimenta-
ción (TA) provienen de dos muestras independientes; aproximadamente dos tercios
(197) han participado en un estudio de seguimiento de la CVRS (Padierna et al.
2002), y el resto (101) han participado en el estudio de validación del Cuestionario
de Salud SF-36 en euskera anteriormente mencionado (González et al. 2005). Los
pacientes intervenidos de colecistectomía, Prótesis Total de Cadera (PTC) y Próte-
sis Total de Rodilla (PTR) son pacientes que estaban en lista de espera para
alguna de estas intervenciones quirúrgicas, reclutados para un estudio de adecua-
ción de la intervención en cuestión, en el cual se midió también la CVRS (Quintana
et al. 2005 y 2006). De la misma forma y con un objetivo similar a los anteriores se
reclutaron los pacientes intervenidos de histerectomía, aunque los resultados
obtenidos no han sido publicados hasta el momento. Los pacientes con Enferme-
dad Inflamatoria Intestinal Crónica (EIIC) fueron reclutados en un estudio de medi-
162 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
Los análisis estadísticos se han realizado con SAS System for Windows Version
8.02 (SAS Institute Inc. 1994) y las figuras se han obtenido con S-Plus 2000 (Math-
Soft Inc. 1999).
Tabla 3
CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZADAS.
ÁREAS FÍSICAS DEL SF-36
(Continúa)
GRUPO FUNCIONAMIENTO ROL FÍSICO
FÍSICO
n Media DE Media DE
Población general 3.953 86,66 21,50 86,43 30,92
Donantes de sangre 106 92,88 13,61 91,67 20,41
HTA 20 74,63 24,17 80,88 20,78
TA 298 85,40 19,62 57,31 40,99
VIH 40 83,01 18,99 63,96 37,00
EIIC 165 84,82 19,22 66,06 42,23
Trasplante de hígado 139 59,96 26,99 30,74 40,83
Colecistectomía 1.123 72,16 24,90 52,78 43,88
Histerectomía 649 73,91 24,62 59,73 42,06
PTC 1.266 21,86 21,60 12,63 28,99
PTR 1.113 24,27 20,96 15,78 30,53
Cáncer de pulmón 117 55,21 27,25 32,69 42,23
Se han utilizado las siguientes abreviaturas: Desviación estándar (DE), Hipertensión arterial
(HTA), Trastornos de Alimentación (TA), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Enferme-
dad Inflamatoria Intestinal Crónica (EIIC), Prótesis Total de Cadera (PTC) y Prótesis Total de
Rodilla (PTR).
ASPECTOS ESTADÍSTICOS DEL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON SALUD … 163
Tabla 3
CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZADAS.
ÁREAS FÍSICAS DEL SF-36
(Conclusión)
GRUPO DOLOR CORPORAL SALUD GENERAL
n Media DE Media DE
Población general 3.953 78,83 25,30 66,54 19,73
Donantes de sangre 106 88,08 18,16 77,20 15,99
HTA 20 79,05 17,50 64,98 14,36
TA 298 65,46 28,57 50,86 21,81
VIH 40 74,70 24,59 47,80 19,63
EIIC 165 67,50 28,39 50,20 22,72
Trasplante de hígado 139 68,18 32,00 36,58 18,85
Colecistectomía 1.123 53,58 28,83 53,73 20,48
Histerectomía 649 65,20 27,64 61,29 20,30
PTC 1.266 31,62 26,15 58,64 20,63
PTR 1.113 36,60 27,21 57,12 20,31
Cáncer de pulmón 117 55,82 30,94 43,28 19,59
Se han utilizado las siguientes abreviaturas: Desviación estándar (DE), Hipertensión arterial
(HTA), Trastornos de Alimentación (TA), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Enfermedad
Inflamatoria Intestinal Crónica (EIIC), Prótesis Total de Cadera (PTC) y Prótesis Total de Rodilla
(PTR).
164 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
Tabla 4
Se han utilizado las siguientes abreviaturas: Desviación estándar (DE), Hipertensión arterial (HTA),
Trastornos de Alimentación (TA), Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), Enfermedad
Inflamatoria Intestinal Crónica (EIIC), Prótesis Total de Cadera (PTC) y Prótesis Total de Rodilla
(PTR).
ASPECTOS ESTADÍSTICOS DEL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON SALUD … 165
Figura 1
FUNCIONAMIENTO FÍSICO DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZA-
DAS. LAS BARRAS VERTICALES CORRESPONDEN A LA DISTRIBUCIÓN OBSER-
VADA Y LA CURVA REPRESENTA EL AJUSTE A LA DISTRIBUCIÓN NORMAL
P obl ac i ón no rm al (n=395 3) Donantes de s angre ( n=106) Hi pertens i ó n arteri al (n= 20) Tras tor nos al i m enti c i os (n=29 8)
CVRS: Fu n cio n a mie n to Físico
VIH (n=40 ) EIIC (n= 165) Tra s pl ante de h igado (n=1 39) Col ec i s tec to m ía (n=1123 )
Hi s te rec tom ía (n= 649) Prótes i s total de c adera (n=1 266) Prót es is total de ro d i l l a (n=1 113) Cánc er de pul m ón (n =117)
Figura 2
ROL FÍSICO DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZADAS. LAS
BARRAS VERTICALES CORRESPONDEN A LA DISTRIBUCIÓN OBSERVADA Y
LA CURVA REPRESENTA EL AJUSTE A LA DISTRIBUCIÓN NORMAL
Figura 3
DOLOR CORPORAL DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZADAS.
LAS BARRAS VERTICALES CORRESPONDEN A LA DISTRIBUCIÓN OBSER-
VADA Y LA CURVA REPRESENTA EL AJUSTE A LA DISTRIBUCIÓN NORMAL
Figura 4
SALUD GENERAL DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZADAS.
LAS BARRAS VERTICALES CORRESPONDEN A LA DISTRIBUCIÓN OBSER-
VADA Y LA CURVA REPRESENTA EL AJUSTE A LA DISTRIBUCIÓN NORMAL
Figura 5
VITALIDAD DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZADAS. LAS
BARRAS VERTICALES CORRESPONDEN A LA DISTRIBUCIÓN OBSERVADA Y
LA CURVA REPRESENTA EL AJUSTE A LA DISTRIBUCIÓN NORMAL
Población normal (n=3953) Donantes de sangre (n=106) Hipertensi ón arterial (n=20) Trastornos alimentici os (n=298)
CVRS: Vitalida d
VIH (n=40) EIIC(n=165) Trasplante de higado (n=139) Col eci stectomía (n=1123)
Histerectomía (n=649) Prótesis total de cadera (n=1266) Prótesi s total de rodill a (n=1113) Cáncer de pulmón (n=117)
Figura 6
FUNCIONAMIENTO SOCIAL DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANA-
LIZADAS. LAS BARRAS VERTICALES CORRESPONDEN A LA DISTRIBUCIÓN
OBSERVADA Y LA CURVA REPRESENTA EL AJUSTE A LA DISTRIBUCIÓN
NORMAL
Población normal (n=3953) Donantes de sangre (n=106) Hipertensión arterial (n=20) Trastornos alimenticios (n=298)
CVRS: Funcionamiento Social
Figura 7
ROL EMOCIONAL DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZADAS.
LAS BARRAS VERTICALES CORRESPONDEN A LA DISTRIBUCIÓN OBSER-
VADA Y LA CURVA REPRESENTA EL AJUSTE A LA DISTRIBUCIÓN NORMAL
Población normal (n=3953) Donantes de sangre (n=106) Hipertensi ón arterial (n=20) Trastornos alimenticios (n=298)
CVRS: Rol Emocion al
Figura 8
SALUD MENTAL DE LOS PACIENTES EN LAS MUESTRAS ANALIZADAS.
LAS BARRAS VERTICALES CORRESPONDEN A LA DISTRIBUCIÓN OBSER-
VADA Y LA CURVA REPRESENTA EL AJUSTE A LA DISTRIBUCIÓN NORMAL
Poblaci ón normal (n=3953) Donantes de sangre (n=106) Hipertensi ón arterial (n=20) Trastornos alimenticios (n=298)
CVRS: Salud Mental
VIH (n=40) EIIC (n=165) Trasplante de higado (n=139) Col ecistectomía (n=1123)
Histerectomía (n=649) Prótesis total de cadera (n=1266) Prótesi s total de rodil la (n=1113) Cáncer de pulmón (n=117)
de influir en la CVRS de los pacientes con osteoartrosis que van a ser intervenidos
de PTC. Tras un análisis descriptivo y univariante exhaustivo de los datos recogi-
dos, se han recodificado algunas de las variables originales hasta obtener las
versiones de las covariables que finalmente se consideran en el análisis. La edad
se ha calculado a partir de la fecha de nacimiento y se ha considerado como varia-
ble continua, medida en años y el tiempo de permanencia en lista de espera se ha
obtenido de la diferencia entre la fecha de indicación de la intervención y la fecha
de la intervención. El nivel de estudios se ha agrupado en: ninguno, primarios, y
secundarios o más. La situación laboral se ha categorizado como laboralmente
activo o inactivo, incluyendo este último grupo a las amas de casa. El estado civil y
la situación de convivencia familiar se han unido para crear una nueva variable
categorizada en tres niveles de la siguiente manera: casado o vive en pareja;
soltero, separado o viudo pero que vive acompañado o en residencia; y soltero,
separado o viudo que vive solo. Las variables nominales han sido introducidas en el
modelo mediante variables indicador. Sólamente se dispone de datos sociodemo-
gráficos completos de 784 de los 1.266 individuos que componen la muestra inicial.
El método de estimación utilizado para el modelo de regresión lineal planteado ha
sido el de máxima verosimilitud, basado en la hipótesis de distribución normal. Sin
embargo, y teniendo en cuenta que ninguna de estas dos áreas del SF-36 se ajusta
a una distribución normal, se ha utilizado también el método bootstrap (Efron y
Tibshirani 1993 y Davison y Hinkley 1997), método de distribución libre, donde esta
hipótesis no es necesaria en la estimación de los coeficientes del modelo. Basán-
donos en las hipótesis que disponemos, el método de estimación correcto sería el
bootstrap. El objetivo de utilizar ambos métodos es comprobar la influencia del
incumplimiento de la hipótesis de normalidad en los resultados obtenidos y, conse-
cuentemente, la robustez del método de estimación máximo verosímil bajo el
supuesto erróneo de normalidad. Además, tal y como puede observarse en las
figuras 1 y 3, ambas áreas se diferencian en la magnitud del sesgo, el área de dolor
corporal, aún no siendo simétrica, tiene un sesgo moderado (coeficiente de asime-
tría de 0,8757), mientras que el área de funcionamiento físico tiene un sesgo más
pronunciado (coeficiente de asimetría de 1,4582). La tabla 5 resume los resultados
obtenidos para estas dos áreas del SF-36.
176 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
Tabla 5
ESTIMACIONES DE LOS COEFICIENTES Y SUS INTERVALOS DE CONFIANZA AL
95% PARA UN MODELO DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE OBTENIDOS MEDIAN-
TE MÁXIMA VEROSIMILITUD Y BOOTSTRAP PARA LAS DIMENSIONES DE
FUNCIONAMIENTO FÍSICO Y DOLOR CORPORAL DEL SF-36 EN UNA MUESTRA
DE 784 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE OSTEOARTROSIS EN LISTA DE
ESPERA PARA INTERVENCIÓN DE PRÓTESIS TOTAL DE CADERA
(Continúa)
VARIABLES MÁXIMA
INDEPENDIENTES VEROSIMILITUD
Coeficiente IC 95%
Funcionamiento físico:
Intercepto 34,063 (20,196, 47,929)
Edad (años) −0,143 (−0,339, 0,052)
Tiempo de espera (días) 0,009 (−0,006, 0,024)
Mujer −5,929 (−9,177, −2,681)
Estudios:
– Ninguno −6,631 (−12,176, −1,087)
– Primarios −6,084 (−10,663, −1,505)
Trabajador inactivo 5,863 (−1,221, 12,946)
Situación familiar:
– Casado −1,867 (−7,052, 3,317)
– Soltero/vive acompañado 0,016 (−5,825, 5,857)
Dolor Corporal
Intercepto 23,770 (6,849, 40,691)
Edad (años) 0,326 (0,088, 0,565)
Tiempo de espera (días) 0,003 (−0,015, 0,022)
Mujer −7,134 (−11,097, −3,172)
Estudios:
– Ninguno −9,924 (−16,665, −3,183)
– Primarios −5,605 (−11,168, −0,041)
Trabajador inactivo −1,817 (−10,470, 6,835)
Situación familiar:
– Casado −5,242 (−11,522, 1,039)
– Soltero/vive acompañado −3,607 (−10, 581, 3,583)
Se ha utilizado la abreviatura de IC: Intervalo de Confianza
ASPECTOS ESTADÍSTICOS DEL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON SALUD … 177
Tabla 5
ESTIMACIONES DE LOS COEFICIENTES Y SUS INTERVALOS DE CONFIANZA AL
95% PARA UN MODELO DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE OBTENIDOS MEDIAN-
TE MÁXIMA VEROSIMILITUD Y BOOTSTRAP PARA LAS DIMENSIONES DE
FUNCIONAMIENTO FÍSICO Y DOLOR CORPORAL DEL SF-36 EN UNA MUESTRA
DE 784 PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE OSTEOARTROSIS EN LISTA DE
ESPERA PARA INTERVENCIÓN DE PRÓTESIS TOTAL DE CADERA
(Conclusión)
VARIABLES BOOTSTRAP
INDEPENDIENTES
Coeficiente IC 95%
Funcionamiento físico:
Intercepto 34,025 (21,579, 49,067)
Edad (años) −0,146 (−0,387, 0,034)
Tiempo de espera (días) 0,010 (−0,004, 0,025)
Mujer −5,839 (−9,048, −2,844)
Estudios:
– Ninguno −6,632 (−13,069, −1,158)
– Primarios −6,037 (−11,581, −1,650)
Trabajador inactivo 5,839 (0,231, 12,016)
Situación familiar:
– Casado −1,807 (−7,354, 2,431)
– Soltero/vive acompañado 0,074 (−5,658, 5,647)
Dolor Corporal
Intercepto 23,326 (7,362, 42,377)
Edad (años) 0,330 (0,094, 0,558)
Tiempo de espera (días) 0,004 (−0,014, 0,027)
Mujer −7,077 (−10,973, −3,575)
Estudios:
– Ninguno −9,900 (−17,480, −3,238)
– Primarios −5,610 (−12,122, −0,439)
Trabajador inactivo −1,910 (−10,480, 5,640)
Situación familiar:
– Casado −5,016 (−11,068, 0,537)
– Soltero/vive acompañado −3,385 (−11,212, 3,352)
Se ha utilizado la abreviatura de IC: Intervalo de Confianza
178 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
Como hemos visto antes, el uso de modelos de regresión lineal múltiple permite
medir la influencia de determinadas características en la CVRS esperada en un
ASPECTOS ESTADÍSTICOS DEL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON SALUD … 179
y j = 1, 2, …, k −1, i = 1, 2, …., n,
donde los vectores de parámetros son: β = (β1, β2, ..., βp)T, que mide la influencia de
las covariables en la probabilidad acumulada, común para las (k – 1) ecuaciones; y
el vector de los (k – 1) términos independientes, β0 = (β01, β02, ..., β0,k-1)T, específicos
para cada una de las (k – 1) ecuaciones.
La dimensión rol físico del SF-36 se trata como una escala ordinal de 5 valores,
i. e. de 0 a 4. Se ha utilizado el modelo de odds proporcionales para estudiar la
influencia de variables sociodemográficas y clínicas en el rol físico de pacientes con
TA. Para este análisis se han utilizado los pacientes con TA de la muestra ante-
riormente mencionada, para los cuales se dispone de las siguientes variables:
edad, sexo, tiempo de evolución de la enfermedad, índice de masa corporal, diag-
nós-ti-co, gravedad, nivel de ansiedad y depresión. Estas son las variables desta-
cadas por los expertos en el área como potenciales factores predictivos de la CVRS
en pacientes con TA (Padierna et al. 2000). Las variables seleccionadas como
predictores significativos del rol físico en pacientes con TA en el modelo de odds
proporcionales y la submuestra de 186 individuos en los que se tiene información
sobre todas las variables son: tiempo de evolución de la enfermedad, gravedad y
nivel de depresión. Las hipótesis de odds proporcionales no se rechazan, al nivel
180 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
Tabla 6
ESTIMACIONES DE LOS COEFICIENTES, DESVIACIONES ESTÁNDAR Y
NIVEL DE SIGNIFICACIÓN DEL MODELO DE ODDS PROPORCIONALES
SELECCIONADO PARA LA DIMENSIÓN DE ROL FÍSICO DEL SF-36 EN UNA
MUESTRA DE 186 PACIENTES CON TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN
COVARIABLE ESTIMACIÓN DESVIACIÓN p-VALOR
ESTÁNDAR
Intercepto 4 1,5474 0,3543 < 0,0001
Intercepto 3 2,2843 0,3765 < 0,0001
Intercepto 2 2,7966 0,3930 < 0,0001
Intercepto 1 3,5147 0,4175 < 0,0001
Depresión −1,5381 0,3475 < 0,0001
Gravedad: Moderada −1,8039 0,4131 < 0,0001
Grave −2,0093 0,4051 < 0,0001
Tiempo de evolución −0,0613 0,0222 0,0057
95% de 0,900 a 0,982, indica que cada año de más con la enfermedad reduce de 1
a 0,94 la probabilidad de mejorar en un punto su rol físico (en una escala de 0 a 4),
en igualdad de condiciones de gravedad y depresión, siendo esta reducción esta-
dísticamente significativa.
CONCLUSIONES
El método seleccionado para el análisis de los datos tiene una importancia clara
en la interpretación de los resultados obtenidos y, por tanto, en las conclusiones
obtenidas en los mismos. Es decir, mientras que los modelos de regresión lineal
múltiple, que utilizan una variable dependiente continua, ofrecen resultados en
términos de diferencia esperada en la CV medida en una escala continua (habi-
tualmente de 0 a 100) entre determinados grupos de individuos; los modelos de
regresión ordinal, que utilizan una variable dependiente ordinal ofrecen resultados
en términos de tasa de odds o incremento/reducción de la probabilidad de tener
mejor o peor CVRS para determinados grupos de individuos con respecto de otros.
Diferentes técnicas de análisis nos llevan a obtener diferentes resultados y conclu-
siones. Por tanto, el método de análisis a utilizar debe ser seleccionado basándo-
nos, entre otras cosas, en los objetivos planteados y el tipo de conclusiones que se
desean obtener.
182 ESTADÍSTICA ESPAÑOLA
Por último, en muchos casos se desea realizar un estudio sobre los factores de
influencia en la CVRS, considerando todas las dimensiones del cuestionario SF-36,
de forma independiente. En este caso, es preferible utilizar la misma técnica de
análisis para todas las dimensiones, puesto que de esta forma se podrán comparar
los resultados obtenidos en las 8 dimensiones conjuntamente. Resulta difícil cumplir
este cometido basándonos en las recomendaciones de Walters et al. (2001), puesto
que los niveles de las dimensiones del SF-36 varían de 4 a 26 (ver tabla 1). Por un
lado, se recomienda especial cautela al utilizar técnicas de variables continuas para
el análisis de dimensiones con 4 ó 5 modalidades (como el rol emocional y el rol
físico), comprobando, en la medida de nuestro alcance, la robustez de las técnicas
utilizadas. Por otro lado, el utilizar alternativamente técnicas de variables ordinales
exige una categorización de la dimensión, con los problemas que esto conlleva de
pérdida de información y criterios subjetivos de puntos de corte. Además, las
hipótesis de las técnicas de modelos ordinales también deben ser comprobadas
previamente. Por ejemplo, en el modelo de odds proporcionales utilizado en uno de
los ejemplos que se muestra en este trabajo, la hipótesis principal es que la influen-
cia de las variables explicativas sea independiente del punto de corte de la probabi-
lidad acumulada. En muchas ocasiones esta hipótesis no se verifica para alguna de
las covariables de interés que se desea incluir en el modelo. Por tanto, se debería
pensar en otras alternativas como un modelo de odds parcialmente proporcionales.
Nosotros proponemos una alternativa de análisis de las áreas del SF-36 basada en
la distribución beta-binomial. En una publicación reciente (Arostegui et al. 2007) se
muestra la adaptación de los datos del SF-36 a la distribución beta-binomial, con el
cumplimiento de las hipótesis necesarias para la aplicación del método de regresión
beta-binomial, y los resultados obtenidos mediante la regresión beta-binomial son
muy similares a los obtenidos mediante la regresión lineal múltiple en aquellas
áreas del SF-36 aceptablemente continuas y con un sesgo moderado, y similares a
los obtenidos mediante el modelo de odds proporcionales o parcialmente propor-
cionales en las áreas ordinales del SF-36, con la ventaja añadida de que todas las
áreas se analizan con la misma técnica. Además, el método de regresión beta-
binomial permite obtener resultados en términos de la tasa de odds, que como
hemos indicado anteriormente, es un parámetro con muy buena aceptación en el
ámbito clínico.
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