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Mou603 7-3-19 Nro de Siniestro
Mou603 7-3-19 Nro de Siniestro
TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA
TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV. LACROZE 4190
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIA QUE EL MÓVIL POLICIAL SE ENCONTRABA DETENIDO POR AV. LACROZE ALTURA CATASTRAL 4190 UN VEHÍCULO DE ALQUILER, QUIEN
CIRCULABA POR LA AV. LACROZE EN EL MISMO SENTIDO, REALIZA UNA MANIOBRA PARA DETENERSE FRENTE AL MÓVIL POLICIAL PROVOCANDO ASÍ UN
ROCE CON SU PUERTA TRASERA DERECHA SIN PROVOCAR DAÑO ALGUNO AL MÓVIL POLICIAL. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS
FALTANTES NO DENUNCIANDOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO. DEL HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS ASEGURADORA DEL
TERCERO: ORGANIZACION PALERMO
OBSERVACIONES
LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.
14/03/2019
RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE