DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 14/03/2019

POLIZA 5570-0045030-01 ENDOSO 4 RIESGO 289 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006105 FECHA SINIESTRO 06/03/2019 HORA 16:30 FECHA DENUNCIA 14/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 505 - COLISION CON COSAS FECHA INGRESO 14/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 32970 - KAWASAKI VERSY 650 (G.C.B. MODELO 2017 COLOR *
CHASIS ER650AEAF1460 PATENTE A036GYL MOTOR JKALEED18EDA0
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE PELOZO SAUCEDO, GUSTAVO ADOLFO COND. HABITUAL SI
DOMICILIO SANTA ANA 12 LOCALIDAD POSADAS PROVINCIA MISIONES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 32294749 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 22/05/1986 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 13/09/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 13/09/2023 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO AV.CASTAÑARES 1350
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. AVENIDA
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIA QUE EL MOTOVEHÍCULO POLICIAL CIRCULABA POR AV. CASTAÑARES ALTURA 1600 VISUALIZA UNA MOTO PARTICULAR SIN CASCO E
INTENTAR IDENTIFICARLO, AL LLEGAR A LA ALTURA CATASTRAL 1350 NO VISUALIZA UNA CUNETA QUE HABÍA EN LA CAPA ASFÁLTICA, PERDIENDO EL
CONTROL DEL MOTOVEHÍCULO Y A CAUSA DE LA MISMA CAE AL SUELO SOBRE SU LATERAL DERECHO. PRODUCTO DEL HECHO EL MOTOVEHÍCULO POLICIAL
POSEE DAÑOS EN BALIZAS TRASERAS, COLÍN TRASERO, AGARRADERA TRASERA, PEDALIN DERECHO, TANQUE DE COMBUSTIBLE ABOLLADO, AMBOS
ESPEJOS, PARABRISAS RAYADOS, MÁSCARA DE TABLERO, BOMBA DE FRENO RAYADA Y MANIJA DE FRENO RAYADO. SE AGREGAN DAÑOS DE
ESTACIONAMIENTO Y ACCESORIOS FALTANTES NO DENUNCIANDOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO. DEL HECHO NO RESULTARON
TERCEROS LESIONADOS.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

14/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE