DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 13/03/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 43 RIESGO 736 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0006082 FECHA SINIESTRO 25/02/2019 HORA 22:10 FECHA DENUNCIA 13/03/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 13/03/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 11 - TODO RIESGO - SIN FRANQUICIA (INCLUYE ROBO PARCIAL).
MARCA 12797 - PEUGEOT 408 ACTIVE 1.6 PATRUL. MODELO 2018 COLOR *
CHASIS 10DG080016620 PATENTE AC584CM MOTOR 8AD4DNFP0JG00
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE KIRCH, SERGIO RAUL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO AV DR VELEZ SARSFIELD 1981 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 30792699 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 02/06/1984 SEXO MASCULINO TELEFONO
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 05/06/2017 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 05/06/2022 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE ETE00497
ASEGURADORA XXX

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO BLANCO ENCALADA Y BUCARELLI S/N
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO NACIONAL KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO NO
FORMA OCURRENCIA EN CIRCUNSTANCIAS EN QUE EL MOVIL POLICIAL SE ENCONTRABA CIRCULANDO CON BALIZAS Y SIRENAS ENCENDIDAS DEBIDO QUE FUE DESPLAZADO POR
UN ROBO CON AUTORES, SOBRE LA CALLE BLANCO ENCALADA 5220, AL LLEGAR A SU INTERSECCION CON LA CALLE BUCARELLI ES COLISIONADO EN SU
PARTE TRASERA, POR UN VEHICULO PARTICULAR QUE SE ENCONTRABA CIRCULANDO POR LA MISMA ARTERIA Y SENTIDO. PRODUCTO DEL HECHO EL
MOVIL POLICIAL POSEE DAÑOS EN BAÚL, PARAGOLPES TRASERO IZQUIERDO, OPTICAS TRASERAS, RUEDA TRASERA IZQUIERDA MARCA PIRELLI CINTURATO
205/55 R16. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTES DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS ANTERIORMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.
DEL HECHO NO RESULTARON TERCEROS LESIONADOS

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

13/03/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE