Copia de Normas Hemodialisis PDF

MINISTERIO DE SALUD
Y DEPORTES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
Dirección: Plaza del Estudiante s/n

Teléfono: (2) 2495053
La Paz, Bolivia.
Deposito Legal Nº
Impreso en:
200 ejemplares
Noviembre, 2005
2
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
LA PAZ – BOLIVIA
2005
3
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN Y
REVISIÓN DEL DOCUMENTO
Dr. Silvestre Arze Arze Dr. Rolando Claure Vallejo
CENTRO MEDICO QUIRÚRGICO BOLIVIANO BELGA CAJA PETROLERA DE SALUD, CLÍNICA UNAER
Dra. María de los Ángeles Terán Baudoin Dr. Hugo Badani Gutierrez
HOSPITAL DE CLÍNICAS HOSPITAL COREA, COSSMIL.
Dr. Jaime Arduz Laguna Dr. Marco Yuri Saldaña Imaña

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL MATERNO INFANTIL
Dra. Deisy Bocángel Jerez Dra. Placida Garrón Torrico

HOSPITAL DEL NIÑO HOSPITAL OBRERO Nº 2
Dra. Daniela Aviles Armejo Dr. José Enrique Gutiérrez Méndez

HOSPITAL VIEDMA HOSPITAL VIEDMA
Dr. Carlos Duchén Sánchez Dr. Hermán Peinado Diniz

CAJA PETROLERA DE SALUD – LA PAZ PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD BOLIVIANA DE NEFROLOGÍA
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN
Dr. Jorge Patiño Tapia Dr. Jorge Chávez Chajtur
HOSPITAL OBRERO Nº 2 CAJA PETROLERA DE SALUD - SCZ
Dr. Eduardo Pérez Hurtado Dr. Raúl Plata Cornejo

HOSPITAL BOLIVIANO JAPONÉS INSTITUTO DE NEFROLOGÍA
Dr. René Saravia Magne Dr. Raúl Duran Torrico

HOSPITAL OBRERO Nº 5 HOSPITAL OBRERO Nº 1
Dra. Virginia Cortes Arancibia Dra. Wilma Acosta Callejo

HOSPITAL SANTA BÁRBARA HOSPITAL JAIME MENDOZA
Dr. David Sapiencia Bilbao la Vieja Dr. Edgar Cabrera Plata

HOSPITAL OBRERO N° 5 HOSPITAL OBRERO N° 1
Dr. Humberto Rodríguez Hervas Dr. Carlos Loayza Do Reis

HOSPITAL DE CLÍNICAS CAJA NACIONAL DE SALUD
Dr. Jorge Lora Urcullo

HOSPITAL OBRERO N° 1
PARTICIPANTES EN LA REVISIÓN Y
PUBLICACIÓN DEL DOCUMENTO
Dra. Ana Claudia Pacheco Márquez
RESPONSABLE - PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
Dra. Sdenka Maury Fernández

EPIDEMIÓLOGA - PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL
Lic. Pavel Pérez Armata

ADMINISTRADOR UCP/BID
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PRESENTACIÓN
El Ministerio de Salud y Deportes, enmarcado en las Políticas de Salud, tiene el agrado de

presentar la publicación de las “Normas de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis” producto de
la Primera Reunión Nacional de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis, llevada a cabo bajo la
iniciativa del Programa Nacional de Salud Renal.
El objetivo principal de este encuentro fue lograr normas estándares y uniformes en la

atención de diálisis, propósito que fue alcanzado con éxito gracias al esforzado empeño y
contribución de los profesionales participantes, quienes realizaron una serie de paneles
donde se consideraron los elementos fundamentales de cada una de las modalidades de
tratamiento de sustitución renal.
El tener normas estandarizadas de atención a nivel nacional, nos dará la oportunidad de

contar con los instrumentos de procedimientos médicos, farmacéuticos y administrativos
necesarios para prestar una atención adecuada y científica, reflejada en los distintos
tópicos del nuevo marco normativo.
NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS 5

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ÍNDICE
Introducción…………………………………………………………………….…… 9
1. ASPECTOS ADMINISTRATIVOS……………………………….….. 11
Normas administrativas para el programa de Diálisis Peritoneal….... …… 13

.
Requisitos básicos para la habilitación de Unidades de Hemodiálisis……. 17
2. EVALUACIÓN INTEGRAL………………………….………………... 21
Evaluación integral del paciente con IRC………………………….….... …… 23
3. DIÁLISIS PERITONEAL…………………………………………..……. 27
Diálisis Peritoneal en Adultos……..…………………………………………… 29
Diálisis Peritoneal Crónica en Pediatría…………:…………………………… 38
Prescripción de Diálisis Adecuada…………………………………………..… 52
4. HEMODIÁLISIS………………………………………………….. ….…… 61
Hemodiálisis en adultos…………………………………………………………. 63
Hemodiálisis en pediatría…………………………….………………………… 69
Normas de Bioseguridad para Hemodiálisis ………………………………… 75
5. COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO…………..………… 81
Complicaciones de la IRCT y su tratamiento en adultos……….………….. 83
Complicaciones de la IRCT y su tratamiento en pediatría……..…………… 90
6. NUTRICIÓN…………………………………………………………………. 92
7. ANEXOS………………………………………….………………………… 95
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INTRODUCCIÓN
El Ministerio de Salud y Deportes dentro de sus políticas de salud señala, como uno de los
lineamientos fundamentales del Programa Nacional de Salud Renal, la implementación
de las Normas de Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis que han sido elaboradas en el marco
de la Resolución Ministerial Nº 001, con un enfoque de integralidad, equidad,
interculturalidad, calidad y pleno respeto de los derechos ciudadanos, con la finalidad de
contribuir a los diferentes centros de salud públicos, de la seguridad social y privados, que
brindan terapia de sustitución renal. La aplicación de estas normas permitirá uniformar el
manejo de los pacientes.
Las presentes normas han sido redactadas por el Programa Nacional de Salud Renal en
consenso y con la participación activa de prestigiosos profesionales Nefrólogos que
aportaron durante todo el transcurso de su elaboración e hicieron posible la consolidación
de este documento
Es evidente el marcado incremento en la incidencia de la insuficiencia renal crónica

terminal en Bolivia, por lo que debemos de estar preparados para atender esta demanda y
las necesidades que emerjan de este cambio; asegurando que el sistema de salud
intervenga oportunamente.
El procedimiento de diálisis debe aplicarse únicamente en instituciones formalmente

habilitadas a tal efecto por la autoridad competente. Se recomienda designar, para efectuar
dicha habilitación, médicos especialistas en Nefrología.
Como condiciones mínimas para su funcionamiento las Unidades de Diálisis intra y extra
corpóreas deberán disponer de los elementos que aseguren el cumplimiento permanente
de los requisitos que se establecen a continuación.
Consideramos que este documento llenara un vació en la normatividad, que será de gran
beneficio para la población usuaria.

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NORMAS ADMINISTRATIVAS PARA EL PROGRAMA
DE DIÁLISIS PERITONEAL
I. INTRODUCCIÓN
Todo Servicio donde se ofrezca atención a los pacientes que requieran de tratamiento de
sustitución renal bajo la modalidad de diálisis peritoneal deberán cumplir con las
condiciones mínimas para su habilitación y funcionamiento con respecto a:
infraestructura, recursos humanos, procedimientos y tratamientos empleados.
II. INFRAESTRUCTURA
La (DP) debe realizarse en centros hospitalarios de 2º y 3º nivel pertenecientes al

Ministerio de Salud y Deportes, Cajas de Salud y en Clínicas Privadas que cuenten con
los siguientes recursos:
1. Consultorio médico/enfermería exclusivo
2. Sala de capacitación al paciente
3. Sala de internación
4. Equipo de apoyo
5. Archivo
6. Almacén
1. Consultorio médico/enfermería exclusivo:
Este ambiente permite, el examen físico del paciente, revisión técnica del catéter y su
funcionamiento, toma de muestras, curaciones, inicio de tratamiento parenteral,
intraperitoneal y oral.
Deberá contar con un escritorio, camilla, gradilla, sillas, lavamanos, balanza de

precisión, tallímetro, tensiómetro, fonendoscopio, oftalmoscopio, material de curación,
computadora con red y material de escritorio.
2. Sala capacitación:
Ambiente destinado a la educación y capacitación del paciente. Incluirá un escritorio,

sillas, material didáctico (videos, folletos, gráficos, etc.), sistema educativo.
De ser posible, deberá disponer también de una máquina cicladora para la

enseñanza de la diálisis peritoneal automatizada.

3. Sala de internación:
Indispensable para el ingreso de pacientes en DPCA cuyas complicaciones no hayan

podido ser resueltas en el domicilio. Los pacientes en DPI requerirán de ella en forma
trisemanal al igual que los que se encuentran en el programa de diálisis peritoneal
automatizada intrahospitalaria.
4. Equipo de apoyo:
Televisor, videocasetera, videos, folletos, otro tipo de material audiovisual, etc.
5. Archivo:
Deberá contar con un archivero organizado para el fácil y rápido acceso al historial
médico del paciente.
6. Almacén:
Toda Unidad de DP debe disponer de un ambiente destinado al almacenamiento de

medicamentos e insumos necesarios para la administración del tratamiento.
7. Acceso a laboratorio:
El acceso permanente a un laboratorio permite determinaciones de bioquímica,

hematología y microbiología.
III. RECURSOS HUMANOS
Toda Unidad de Diálisis Peritoneal debe contar imprescindiblemente con personal

capacitado en la administración de esta modalidad de diálisis:
1. Médico Nefrólogo
2. Licenciada en Enfermería
3. Auxiliar de Enfermería
1. Médico Nefrólogo:
Un especialista en Nefrología debe ser responsable de dirigir el programa de DP,

pudiendo disponerse de especialistas adicionales si el número de pacientes lo
justifica. Una relación médico/número de pacientes aceptable es de un nefrólogo
por cada 40 pacientes.
Características del especialista:
a) Formación nefrológica completa
b) Motivación e interés para desarrollar el programa
LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS 14

c) Actualización médica continua (regirse por los protocolos vigentes y revisarlos si
quedaron obsoletos)
d) Responsabilidad, dedicación y paciencia
e) Buenas relaciones humanas que permitan integración con el equipo que trabajo
f) Certificado de especialista vigente y documentos que acrediten la

recertificación en caso de que hayan transcurrido más de cinco años
desde la emisión del certificado de especialista
2. Licenciada en enfermería:
Deberá ser especializada o entrenada en un programa de DP. Se requiere una

enfermera por cada 15 pacientes
3. Auxiliar de enfermería:
Personal que coadyuva con la labor de la enfermera profesional. Se requiere 2

auxiliares por cada 15 pacientes.
En lo posible se debe contar con:
a) Trabajadora Social
b) Psicólogo
c) Nutricionista
d) Secretaria
e) Personal médico de apoyo (cirujano general, anestesiólogo)
f) Personal no medico de apoyo: de limpieza y servicio
IV. ORGANIGRAMA Y CARGA HORARIA
Cada Servicio de Nefrología acreditado para ofrecer tratamiento de DP contará con:
1. Un Jefe de Servicio (Nefrólogo)
2. Un responsable de la unidad de DP (Médico Nefrólogo)
La carga horaria del personal de la unidad de DP debe ser de tiempo completo.

V. FUNCIONAMIENTO DEL PROGRAMA
1. Las instituciones de la seguridad social, los centros del Ministerio de Salud y

Deportes y las clínicas privadas que ofrecen tratamiento de diálisis peritoneal deben
brindar atención con equidad, eficacia, eficiencia, calidad y calidez a todos y cada uno de
los pacientes que se encuentren en el programa, dando fiel cumplimiento a la
Norma de Diálisis vigente.
2. El Jefe del Servicio de Nefrología, brindará el informe estadístico técnico-asistencial

trimestral en formularios únicos proporcionados por el Programa de Salud Renal del
Ministerio de Salud y Deportes
3. El Jefe del Servicio de Nefrología deberá realizar una evaluación anual del
funcionamiento del Programa de DP y elevar un informe escrito al inmediato superior
sobre los resultados obtenidos.
4. Se establecerá un calendario de actividades.
5. El personal médico y paramédico de la Unidad de Diálisis Peritoneal, colaborará en la

definición de estándares de calidad
6. Toda Unidad de DP debe ajustarse a las normas, manual de funciones y

procedimientos elaborados y aprobados por el Programa Nacional de Salud Renal del
Ministerio de Salud y Deportes
7. Toda Unidad de DP deberá disponer de formularios expresamente delineados para el

informe y llenado del “Consentimiento Informado”.
8. El Ente Gestor de Salud debe promover la formación de médicos nefrólogos en

centros reconocidos que dispongan de infraestructura nefrológica, material necesario
y recurso humano de gran calidad; y que cuenten con servicios de hemodiálisis,
diálisis peritoneal, trasplante renal, patología y clínica nefrológica.
9. El Ente Gestor de Salud debe promover programas de capacitación continua para el

personal de enfermería que ya trabaja y para aquel que desee ingresar a las
unidades de DP.

REQUISITOS BÁSICOS PARA LA HABILITACIÓN DE
UNIDADES DE HEMODIÁLISIS
I. INTRODUCCIÓN
La UNIDAD DE HEMODIÁLISIS (UHD), es el lugar donde se realiza esta modalidad de

tratamiento de sustitución renal. Toda UHD debe cumplir con requisitos mínimos para su
funcionamiento y habilitación. Estas unidades podrán ser intrahospitalarias y
extrahospitalarias, prestando servicio a pacientes en régimen ambulatorio.
La HD podrá realizarse únicamente en UHD que hayan sido formalmente habilitadas por
el Ministerio de Salud y Deportes en concordancia con la Sociedad Boliviana de
Nefrología.
En la organización de una UHD, deberá tomarse en cuenta: Infraestructura, equipos,

maquinaria y personal sanitario.
II. INFRAESTRUCTURA
La infraestructura estará construida en un ambiente hospitalario, preferentemente de

segundo y tercer nivel o fuera de ellos, pero cumpliendo con los requisitos establecidos
para funcionamiento, habilitación y prestación de servicios de HD.
Deberá contar con:
1. Accesibilidad geográfica: el acceso al edificio no debe dificultar el tráfico y

brindar facilidades para el ingreso y salida de los vehículos que transporten al
paciente. En lo referente a unidades extrahospitalarias, estas se encontrarán cerca
a un centro hospitalario de segundo o tercer nivel de atención.
2. Accesibilidad del propio edificio: la unidad se situará preferentemente en la

planta baja y brindará accesibilidad para el ingreso de los pacientes sin premuras,
ya sea caminando, en silla de ruedas o en camilla. Se recomienda que el acceso de
pacientes sea independiente al del personal no sanitario, abastecimiento de
insumos y material de desecho.
3. Interior: proporcionará una buena comunicación interpersonal, interestamentaria y

seguridad compatible con el confort. Contará con las siguientes áreas:
a) Sala de espera
b) Secretaría/recepción
c) Consultorio médico
d) Baños para pacientes diferenciados por sexo

e) Vestuario y ducha para enfermería
f) Baños para personal médico y enfermería
g) Sala de reuniones
h) Sala de hemodiálisis:
• Con puestos múltiplos de 2, 4 y 5; en lo posible no exceder de 10; cada

puesto dispondrá de una superficie de 5 a 6 m², con espacios de circulación
entre cada uno, de 60 a 100 cm. El piso y paredes serán de material
fácilmente lavable.
• Cada puesto de hemodiálisis debe contar con:
- Una máquina de hemodiálisis, recomendándose que tengan control

volumétrico (con módulo de bicarbonato), monitores de conductividad,
de temperatura, de presión venosa y arterial de las líneas, detector de
burbuja y detector de sangre (que dispongan de sistema de desinfección
química). Perfil de ultrafiltración y de sodio
- Sillón o cama ortopédicos para hemodiálisis
- Toma de oxígeno de distribución central
• Cada sala de hemodiálisis, debe contar con un puesto de enfermería
i) Equipo de apoyo para Sala de Hemodiálisis:
• Carro de paro cardiorrespiratorio con equipo y medicamentos necesarios
• Aspirador portátil o central
j) Sala de procesamiento de filtros para su reuso: ambiente destinado al

procesamiento y almacenamiento del material a reutilizarse, deberá contar con:
• Provisión de agua dura fría y caliente y de agua tratada
• Lavaderos y drenajes completamente independientes
• Mesones totalmente lavables y resistentes a los desinfectantes químicos
• Sistema de extracción de aire o ventilación para protección del personal
• Procesadores de filtro automatizados (recomendable)
Si la Unidad decide aceptar y dializar a pacientes portadores de HIV y Hepatitis

B, deberá tener una sala de hemodiálisis y sala procesadora de filtros con
equipos y maquinaria totalmente aislados e independientes.

k) Sala de Tratamiento de Agua:
• Los depósitos de agua estarán cercanos a la calle y por lo tanto, a la red de

distribución de agua. Deben estar exentos de amianto y tendrán una
superficie que permita la fácil limpieza y desinfección. Estarán
completamente cerrados y no recibirán la luz solar
• Debe contar con un sistema de pre-tramiento de agua con filtro multimedia

para partículas de 40 a menos micras
• Filtro de carbón activado y ablandador (retrolavado y regeneración

automática en unidades de más de dos equipos). Deben estar
interconectados con tubos de PVC
• Filtros intermedios de partícula para 5 micras (recomendable)
• Equipo de ósmosis inversa, protegido antes de la entrada del agua, con filtro de
partícula de una micra
Proporcionará agua con las siguientes características.
COMPONENTES NIVELES MÁXIMOS PERMITIDOS

Bacterias 200 UFC/mL
Nitratos ( NO3) 2 mg/L
Aluminio 0 01 mg/L
Cloramina 0 1 mg/L
Cloro 0 5 mg/L
Cobre 0 1 mg/L
Fluoruro 0 2 mg/L
Sodio 70 mg/L
Calcio 2 mg/L
Magnesio 4 mg/L
Potasio 8 mg/L
Bario 0 1 mg/L
Zinc 0 1 mg/L
Sulfato 100 mg/L
Arsénico 0 005 mg/L
Plomo 0 005 mg/L
Plata 0 005 mg/L
Cadmio 0 001 mg/L
Cromo 0 014 mg/L
Selenio 0 09 mg/L
Mercurio 0 0002 mg/L
Conductividad ≤ 10 microsiemens/cn
Se debe contar con una reserva de agua tratada en cantidad suficiente para por
lo menos un día de funcionamiento de la UHD, en depósitos construidos con
material inerte (fibra de vidrio y resina de alimentación).

l) Depósito de insumos y materiales: será un ambiente limpio, fresco y seco
m) Depósito transitorio de residuos orgánicos
n) Generador de energía eléctrica, de emergencia
o) Cocineta
III. PERSONAL SANITARIO
1. Médico Nefrólogo: cumplirá funciones como Director o Jefe de la Unidad de

Hemodiálisis. Existirá un Nefrólogo hasta por cada 40 pacientes en tratamiento,
pudiendo haber otros Nefrólogos si el número de pacientes lo requiriere. Debe
haber un médico con presencia física, mientras se realice el procedimiento.
2. Licenciada en Enfermería: con formación en hemodiálisis, requiriéndose una

enfermera por no más de cuatro pacientes en el turno.
3. Auxiliar de Enfermería: este tipo de personal será solicitado por el Jefe de la

Unidad, si este lo considera necesario, dependiendo del número de pacientes y
turnos.
4. Personal de Limpieza: con conocimientos sólidos de bioseguridad, generales

sobre el tipo de pacientes que acuden a la unidad y del procedimiento que se
realiza.

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EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE CON
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
I. INTRODUCCIÓN
El paciente con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) debe ser valorado en forma integral,
por un equipo multidisciplinario de salud, investigando la etiología de la insuficiencia
renal, el estado nutricional, afección sistémica y sus aspectos psicológicos y sociales
que pueden repercutir en él.
La evaluación de todo paciente que presenta IRC requiere de una historia clínica
completa, exploración física minuciosa y estudios de laboratorio y gabinete con la
finalidad de identificar la causa, confirmar el diagnóstico e identificar las complicaciones
de la enfermedad de base y otras comorbilidades.
II. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
La evaluación del paciente con insuficiencia renal crónica debe ser apoyada por los
siguientes exámenes:
A. Exámenes laboratoriales
1. Creatinina sérica
2. Urea o nitrógeno ureico sérico (NUS)
3. Proteinuria en orina de 24 horas
4. Filtrado glomerular por medio de la depuración de creatinina
5. Examen general de orina
6. Biometría hemática completa
7. Pruebas de función hepática (TGO,TGP,BT (BD – BI), fosfatasa alcalina)
8. Electrolitos séricos
9. Calcio y fósforo
10. Proteínas totales y fraccionadas.
11. Ferritina y hierro sérico.
12. Colesterol, triglicéridos y HDL

13. Glicemia
14. Acido úrico
15. Marcadores para hepatitis B,C y anti HIV
B. Exámenes de Gabinete.
1. Electrocardiograma de reposo
2. Rx de tórax
3. Ecografía renal, abdominal y pélvica
III. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA IRC
Los objetivos del tratamiento varían con relación a la fase en la que se encuentra el
paciente, siendo los más importantes los siguientes:
1. Procurar la mejor calidad de vida del paciente durante todas las etapas de su
enfermedad
2. Retardar la progresión de la insuficiencia renal hacia la fase terminal
3. Iniciar tratamiento dialítico cuando el paciente llegue a IRCT y así evitar las
complicaciones de la uremia
En el manejo de la IRC se considera dos modalidades:
A. TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL MEDIANTE PROCEDIMIENTOS DE

DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIALISIS
Cuando el paciente se encuentra en insuficiencia renal crónica terminal, se debe

iniciar tratamiento con diálisis en cualquiera de sus modalidades.
La Diálisis Peritoneal y la Hemodiálisis son procedimientos dirigidos al ajuste de la

concentración de solutos en sangre, eliminar las sustancias tóxicas y remover el
exceso de líquidos del organismo. Ambas modalidades de sustitución renal deben
ser realizadas en forma oportuna antes de que el paciente sufra un deterioro
irreversible.

B. TERAPIA DE TRASPLANTE RENAL
Es la mejor alternativa de tratamiento para el paciente con IRCT, le ofrece mejores

posibilidades de rehabilitación y calidad de vida. Sin embargo, no a todos los
pacientes se les puede realizar el trasplante renal, ya que deben someterse a una
evaluación rigurosa, sin olvidar que pueden existir problemas de orden
inmunológico, infeccioso y de carácter social.

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DIÁLISIS PERITONEAL EN ADULTOS
I. INTRODUCCIÓN
La Diálisis Peritoneal (DP) es un procedimiento sustitutivo de la función del riñón, que se

aplica a los pacientes portadores de falla renal crónica en etapa terminal.
El sistema de Diálisis Peritoneal está integrado por tres componentes: la sangre capilar,
la membrana peritoneal y el líquido de diálisis. El paso de sustancias de la sangre al
líquido peritoneal y viceversa, por difusión y ultrafiltración, constituye propiamente la
diálisis peritoneal. Ello permite normalizar el medio interno alterado en la insuficiencia
renal al pasar las toxinas urémicas, el exceso de agua, sodio y potasio de la sangre al
líquido; a su vez, el lactato y el calcio pasan del líquido a la sangre. El líquido de diálisis se
instila al peritoneo a través de un catéter que perfora la pared abdominal.
Se reconocen tres modalidades:
1) Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)
2) Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA) con sus diferentes variantes
3) Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI)
A. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Insuficiencia renal crónica terminal especialmente en casos de:
a) Nefropatia diabética y pacientes pediátricos menores de 18 años, con depuración de

creatinina menor a 20 mL/ min. 1.73 m²
b) Nefropatia diabética con depuración de creatinina menor a 20 mL/min/1.73 m²
c) Inestabilidad hemodinámica en hemodiálisis
d) Estados de sobrecarga de volumen en pacientes con compromiso cardiovascular

severo
e) Tratamiento de hipotermia
f) Condiciones domiciliarias adecuadas
B. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
1. Pérdida de superficie peritoneal
2. Carcinomatosis peritoneal

C. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
1. Cirugía abdominal previa complicada
2. Tuberculosis peritoneal
3. Aneurisma de aorta abdominal
4. Peritonitis bacteriana y fúngica
5. Colostomía
6. Hernias
7. Onfalocele
8. Gastrosquisis
9. Extrofia vesical
10. Insuficiencia respiratoria
11. Fístula pleuroperitoneal
12. Adherencias y fibrosis peritoneal
D. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
1. Celulitis de la pared abdominal
2. Vesicostomía
3. Falta de condiciones domiciliarias
4. Ausencia de apoyo familiar
5. Discapacidades
II. TÉCNICAS DE DIÁLISIS PERITONEAL
A. DPCA (Diálisis peritoneal continua ambulatoria)
1. Está especialmente diseñada para ser aplicada en el domicilio del paciente, en

forma continua y ambulatoria. La solución de diálisis se recambia 3 o 4 veces por
día, los siete días de la semana, encontrándose el paciente en diálisis
permanente.

2. La solución de diálisis está disponible en bolsas plegables y sistemas de conexión
apropiados, que una vez vertidas en el abdomen pueden descartarse y permiten
al paciente desenvolverse normalmente en su medio familiar, social y laboral.
3. Se requiere de un ambiente higiénico y cerrado, adecuadamente iluminado, sin

cortinas ni alfombras, que cuente con una mesa de material lavable, lavamanos
con agua potable, cepillo de manos, jabón, solución desinfectante (alcohol en gel
y yodo povidona) para la conexión; gasas estériles, microondas (para calentar la
solución), trípode y balanza.
4. Todo paciente deberá tener un periodo de entrenamiento en DPCA hospitalario,

con calificación y seguimiento por el personal responsable del programa de
diálisis, por un tiempo mínimo de 3 semanas.
5. Cada paciente antes del ingreso al programa y cada 3 meses deberá contar con
hisopeado para cultivo nasal. En caso de que el paciente sea portador de
estafilococos aureus se recomienda el uso de mupirocina* nasal, 3 aplicaciones
por día, durante 5 días.
Para el acceso peritoneal:
1. Se colocará catéter permanente con doble cuff según normas internacionales

establecidas, con omentectomía electiva en pacientes pediátricos, en ambiente
quirúrgico, por cirujano o nefrólogo experimentado.
2. Las soluciones a utilizar serán para diálisis peritoneal al 1.5%, 2.5% y 4.25%.
3. Los volúmenes recomendados serán de 1000 –1200 mL/m² de superficie corporal.
4. El número de recambios necesarios será de 3 - 4 para lograr un Kt/V adecuado.
5. Podrá utilizarse heparina 1000 UI por litro en caso de que el liquido de diálisis
drenado contenga fibrina.
6. Se recomienda sistema cerrado con doble bolsa y conector de titanio en el

catéter.
B. DPA (Diálisis peritoneal automatizada)
1. Es similar a la DPCA, con la única diferencia de que la solución de diálisis se

recambia de manera automática con la ayuda de una máquina cicladora durante
la noche mientras duerme el paciente, quedando 2 litros de liquido de diálisis en
el abdomen durante el día, los siete días de la semana. De esta forma, el paciente se
encuentra en diálisis permanente.
2. La solución de diálisis también se encuentra disponible en bolsas plegables y

desechables, que una vez terminada la sesión al comienzo de la mañana se
descartan, permitiendo al paciente desenvolverse normalmente durante el día en
su medio familiar, social y laboral.
*
No se encuentra inscrito en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales.

3. Para esta modalidad se deberá contar con máquinas cicladoras.
4. Se dispondrá de un ambiente higiénico, sin cortinas, alfombras ni animales; mesa

lavable, agua potable, cepillo de manos, jabón, solución desinfectante (yodo
povidona y alcohol en gel) y gasas estériles.
5. El ambiente podrá ser hospitalario o domiciliario.
6. Cada paciente deberá tener un periodo de entrenamiento hospitalario mínimo de

3 semanas.
7. Cada paciente antes del ingreso a programa y cada 3 meses deberá contar con
hisopeado para cultivo nasal. En caso de ser portador de estafilococos áureos se
recomienda el uso de mupirocina nasal, 3 aplicaciones por día, durante 5 días.
Para el acceso peritoneal:
1. El paciente deberá contar con un catéter permanente de doble cuff con conector
de titanio, implantado en ambiente quirúrgico por cirujano o nefrólogo entrenado,
de acuerdo a normas internacionales. Omentectomía electiva en pacientes
pediátricos
2. Las soluciones a utilizar para diálisis peritoneal serán al 1.5%, 2.5% y 4.25% de
acuerdo a la prescripción de diálisis en cada paciente.
3. Los volúmenes recomendados a utilizar son: 1000 – 1200 mL/m² de superficie

corporal.
4. El número de ciclos varía de 3 a 10 por noche y el volumen total oscila entre 8 a

20 litros, con un promedio de 12 litros; la duración por sesión es de 10 horas. La
programación de la máquina cicladora estará a cargo del Nefrólogo tratante según
las necesidades de cada paciente.
C. DPI (Diálisis Peritoneal Intermitente)
1. En esta modalidad la solución dializante se instila durante 10 a 15 minutos, se

deja en cavidad 30 a 40 minutos y se drena por gravedad en 10 a 15 minutos; se
realiza un total de 20 baños que se repiten con una frecuencia de 2 veces por
semana. Es un procedimiento temporal de transición, hasta que el paciente
acceda a una terapia sustitutiva renal definitiva.
2. Se realizará cuando la DPCA no sea factible.
3. Puede realizarse en ambiente hospitalario o en domicilio por personal entrenado.
4. Se realiza previa colocación de catéter rígido o catéter agudo de Tenckhoff en

situación de emergencia; posteriormente deberá sustituirse con catéter
permanente de diálisis peritoneal de forma electiva.

5. Las soluciones a utilizar serán al 1.5%, 2.5% y 4.25% de acuerdo a las
necesidades del paciente. La prescripción de la diálisis deberá hacerla
indefectiblemente el Nefrólogo.
6. Los volúmenes recomendados serán de 1000 – 1200 mL/m² de superficie

corporal.
7. En pacientes diabéticos podrá administrarse insulina cristalina 6 UI para la

solución al 4.25%; las dosis se adecuarán al perfil glucémico de cada paciente. Se
recomienda que el paciente disponga de glucómetro y tiras reactivas para
controles de glucemia cada 6 hrs durante la sesión y antes de los alimentos.
8. Cada paciente independientemente de la modalidad dialítica contará con

controles clínicos y laboratoriales mensuales incluyendo los siguientes:
hemograma, reticulocitos, nitrógeno ureico sérico, creatinina, sodio, potasio, cloro,
albúmina, glucemia, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina y Kt/V. Trimestralmente:
hierro sérico, ferritina, transaminasas.
Semestralmente: lipidograma, PTH y serología viral para hepatitis B, C y HIV.
9. Todos los pacientes recibirán inmunización activa contra hepatitis B, influenza y

neumococo antes de ingresar al programa.
III. COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO
A. INFECCIOSAS
1. PERITONITIS ASOCIADA A DIÁLISIS PERITONEAL
a) Patogenia
Vías de contaminación:
Intraluminal: es la vía más frecuente por la manipulación inadecuada de la

técnica de conexión, rotura accidental de los sistemas de transferencia a la
bolsa o de los sistemas de transferencia al catéter, lo que favorece el paso
de las bacterias a la cavidad peritoneal a través de la luz del catéter.
Periluminal: en la que las bacterias de la piel llegan a la cavidad peritoneal

alrededor del catéter, tras producirse infección en el orificio de salida,
infección del túnel subcutáneo o cuando un catéter sin cuffs se ha utilizado
por tiempo prolongado.
Transmural: cuando las bacterias acceden a la cavidad peritoneal a través

de la pared intestinal; es frecuente en caso de diverticulitis e infecciones
intestinales.
Hematógena: se presenta en casos de endocarditis y bacteriemias en

drogadictos por uso de agujas contaminadas.
Transvaginal: en caso de infecciones vaginales por bacterias y hongos que

acceden a la cavidad peritoneal a través de las trompas.

b) Diagnóstico
Para el diagnóstico deben presentarse al menos dos de los tres criterios

siguientes:
• Signos y síntomas de inflamación peritoneal
• Líquido peritoneal turbio con un elevado recuento celular (igual o mayor a

100/mm3) con más del 50% de neutrófilos.
• Presencia de bacterias en líquido peritoneal demostrado por tinción de

Gram o cultivo.
c) Recolección de la muestra
Con una técnica adecuada se obtiene un 90% de positividad en los cultivos.

Para ello se recomienda lo siguiente:
• Desechar los primeros 10 a 20 mL de líquido peritoneal para obviar

contaminación externa.
• Tomar la muestra del líquido peritoneal en lo posible sin uso de antibióticos

previos.
• Usar doble cantidad de inóculo peritoneal en los frascos de hemocultivo

(10 mL).
• Centrifugación de 50 mL de líquido peritoneal y estudio citológico del

mismo: la presencia de 100 leucocitos o más por campo, con un recuento
superior a 50% de polimorfonucleares es altamente sugestivo de peritonitis
asociada a diálisis. El Gram directo de esta muestra, nos orienta a la
terapéutica antibiótica inicial antes de conocer los resultados del cultivo.
d) Etiología
MICROORGANISMOS FRECUENCIA (%)

Bacterias 80 - 90
Staphylococcus epidermidis 30 – 45
Staphylococcus aureus 10 – 20
Streptococcus sp 5 – 10
Coniformes 3 – 10
Klebsiella y Enterobacter 5
Pseudomonas 3- 8
Otras < 5
Mycobacterium tuberculosis < 1
Candida y otros hongos 1 - 10
Cultivo negativo 5 - 10

e) Tratamiento
Iniciar administración de antibióticos por vía intravenosa (IV) y/o

intraperitoneal. El antibiótico seleccionado a ser administrado se basará en el
antibiograma del hemocultivo o cultivo de líquido peritoneal.
El tratamiento antibiótico se establecerá en base a la epidemiología de cada

centro, iniciándose antes de conocerse resultados de cultivo y antibiograma.
Se recomienda la siguiente pauta:
• Si el germen es gram (+), usar vancomicina o cefalosporina de primera

generación.
• Si el germen es gram (-), cefalosporina de tercera generación (ceftazidima

o cefepime) o aminoglucósido.
• Si el germen es desconocido, asociar vancomicina + cefalosporina de

tercera generación o aminoglucósido.
• En muchos programas, el esquema de cefalosporina de primera

generación + antibiótico que cubra gram (-) (incluyendo Pseudomonas), ha
probado ser equivalente al esquema de vancomicina + antibiótico que
cubra gram (-). Este último esquema es recomendado en caso de tasas
elevadas de gérmenes meticilino-resistentes.
• Ajustar tratamiento al resultado del cultivo microbiológico. Las dosis de los

antibióticos intraperitoneales en DPCA, tanto en los esquemas continuos
como intermitentes, se detallan en Anexos (Tabla 1 y Tabla 2). En caso de
existir función renal residual, las dosis deberán incrementarse en un 25%.
La peritonitis asociada a hongos puede tratarse de dos formas:
• Extraer el catéter y pasar al paciente a hemodiálisis por 4 a 6 semanas;

administrar además antifúngicos como: anfotercina B, flucitosina,
fluconazol o ketoconazol.
• Dar tratamiento antifúngico y esperar 7 días. Si no hay mejoría extraer el

catéter, pasar a hemodiálisis y administrar tratamiento antifúngico.
f) Complicaciones post- peritonitis
• Peritonitis recurrente por colonización del catéter.
• Absceso intraabdominal.
• Infección del túnel subcutáneo.
• Pérdida del peritoneo como membrana de diálisis.

2. INFECCIONES DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER Y TÚNEL
SUBCUTÁNEO
a) Etiología y Tratamiento
Los gérmenes más frecuente son el Sthapylococcus y gérmenes

gramnegativos, en especial Pseudomonas. El tratamiento debe ser
orientado a erradicar el estado de portador.
Si hay eritema, sólo se debe hacer tratamiento tópico con compresas de

solución salina hipertónica, peróxido de hidrógeno y ungüento de
mupirocina, la cual no debe ser usada en catéteres de poliuretano; en este
caso se debe usar solución ótica de ciprofloxacina.
Si hay secreción purulenta, el tratamiento debe ser orientado por cultivo y

antibiograma; si no hay respuesta debe realizarse corte del cuff externo para
drenaje. De continuar sin respuesta deberá procederse a extracción del
catéter.
Se sugiere considerar:
• Si existiera supuración del orificio externo producido por gérmenes

grampositivos (Sthapylococcus aureus, S. epidermidis) administrar
cefalotina, cefazolina y ciprofloxacina parenteral o cefazolina
intraperitoneal 15 mg/kg.
• En ausencia de supuración en orificio externo se debe pensar en

gérmenes gramnegativos (E. coli, Pseudomonas), Enterococo; en tales
casos, iniciar ceftazidima a dosis plenas. En caso de existir función renal
residual asociar aminoglucósido (gentamicina, amikacina) vía parenteral
a dosis ajustadas a las normas de cinética en diálisis peritoneal. Los
aminoglucósidos no difunden a través del peritoneo; por lo que, si
estamos frente a manifestaciones sistémicas o deterioro, debe
administrarse también por vía endovenosa.
• Germen gramnegativo: mantener el aminoglucósido o adicionar o

cambiar a ceftazidime dosis de carga 500mg/Litro y dosis de
mantenimiento 125 mg/L.
• Formas micóticas: se debe retirar el catéter e iniciar anfotericina IV o
adicionar fluconazol 150 mg cada dos días intraperitoneal.
El tratamiento no debe ser menor a dos semanas. Si el paciente es

candidato a trasplante debe esperar un mes después de terminado el
tratamiento de la peritonitis, para su trasplante.
b) Complicaciones relacionadas con el catéter
• Colocación de catéter peritoneal.

• Retorno de solución de diálisis con sangre que puede ser debida a lesión
de vaso de la pared abdominal o del mesenterio.
• Salida de sangre por el catéter acompañada de choque y caída del

hematocrito por lesión de un vaso grande intraabdominal que obliga a
una laparotomía.
• Poliuria y glucosuria por lesión de vejiga.
• Salida de materia fecal, gas o aparición de diarrea acuosa ocasionada

por la perforación de intestino, que en algunas oportunidades se
resuelve extrayendo el catéter o en otras requiere de laparotomía. En
cualquier situación es imprescindible el uso de antibióticos.
• Fuga de líquido pericatéter que aparece con mayor frecuencia en las

primeras semanas de colocado el catéter.
• Dificultad en el drenaje de líquido, que puede presentarse a los pocos

días de colocación del catéter. Se debe a acodamiento del mismo,
desplazamiento de la punta hacia el diafragma u obstrucción por fibrina o
peritonitis.
B. COMPLICACIONES MECÁNICAS
1. Formación de hernias manifestadas por la presencia de edema escrotal por

persistencia del conducto peritoneo vaginal. Se requiere reparación quirúrgica del
defecto de pared para continuar con la técnica dialítica.
2. Fuga de líquido peritoneal a cavidad torácica, que se manifiesta por la formación

de derrame pleural; la toracocentesis con un líquido rico en glucosa confirma esta
complicación (contraindicación para continuar con el procedimiento dialítico).
3. Dolor de espalda ocasionado por la presencia de líquido en cavidad peritoneal

que modifica el centro de sustentación de la columna vertebral; se recomienda
analgésicos.
C. COMPLICACIONES METABÓLICAS
1. Alteraciones lipídicas debidas a la elevada absorción de glucosa. Se evidencia

elevación del colesterol y triglicéridos incrementando el riesgo cardiovascular.
Requiere tratamiento con hipolipemiantes, dieta y actividad física.
2. Pérdida de proteínas: el líquido drenado se acompaña de una pérdida de 0.5

gramos por litro drenado, pudiendo llegar a 20 gramos al día. Se recomienda dieta
hiperproteica.

DIÁLISIS PERITONEAL CRÓNICA EN PEDIATRÍA
I. INTRODUCCIÓN
Es un procedimiento físico que intercambia agua y solutos a través de la membrana

peritoneal; el intercambio se produce entre la sangre del paciente y un líquido dializante
que se introduce en la cavidad peritoneal a través de un catéter. Para este fin, se vale de
dos fenómenos físicos: difusión y ultrafiltración.
Es una alternativa importante en los pacientes pediátricos tanto con insuficiencia renal
aguda como crónica, para mantener la homeostasis de líquidos, electrolitos y estado
ácido-básico, así como para la eliminación de sustancias tóxicas a través del peritoneo.
Es un procedimiento relativamente sencillo en niños, permitiendo el manejo ambulatorio

del paciente.
II. TIPOS O MODALIDADES
Se reconocen tres modalidades:
A. Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA)
B. Diálisis Peritoneal Automatizada con sus variantes (DPA)
C. Diálisis Peritoneal Intermitente (DPI)
A. DPCA (Diálisis peritoneal continua ambulatoria): mantiene la solución de diálisis en

la cavidad peritoneal 24 horas al día; se recambia 4 o 5 veces con un promedio de
4 horas durante el día y 8 horas por la noche.
B. DPA (Diálisis peritoneal automatizada): recurre al uso de máquinas cicladoras para

la realización de los intercambios. Reconoce tres variantes:
1. DPCC (Diálisis peritoneal continua cíclica): se conecta al niño a la cicladora

durante la noche para realizar 6 a 8 recambios; al desconectar, se deja en
cavidad durante el día el 75% del volumen utilizado en los recambios nocturnos.
2. DPNI: (Diálisis peritoneal nocturna intermitente): es similar a la anterior, pero

se conecta al paciente en las mañanas; al desconectar la cicladora, se deja la
cavidad abdominal seca, sin solución de diálisis.
3. DPtidal: (Diálisis peritoneal en mareas): luego de la infusión del primer

recambio, en lo sucesivo se drena y reinfunde sólo el 50% del primer volumen
infundido, dejando en cavidad por estancias muy cortas, realizándose un total de
20 a 30 recambios únicamente nocturnos.

4. DPplus: (Diálisis peritoneal plus): combina intercambios nocturnos
automatizados con uno o dos recambios diurnos también automatizados. Es una
mezcla de DPCA y DPCC.
C. DPI (Diálisis peritoneal intermitente): el paciente es internado dos a tres veces por
semana, realizándose en cada sesión de diálisis 20 recambios. Tras infundirse el
líquido de diálisis a chorro en 5 minutos, se dejan 30 a 45 minutos en cavidad
peritoneal para luego drenarlo en 10 minutos. Alternativamente, se puede dejar 60
minutos en cavidad con la incomodidad de su duración mayor. Es un procedimiento
temporal de transición, hasta que el paciente acceda a una terapia sustitutiva renal
definitiva, ya que su aclaramiento renal semanal es escaso.
III. CATÉTERES
A. Catéter rígido: se utiliza en situaciones de urgencia, mientras se planifica la

colocación de un catéter definitivo de tipo Tenckhoff o un acceso vascular
permanente para hemodiálisis.
B. Catéter Tenckhoff: acceso de carácter permanente, de silicona, blando, flexible y

biocompatible.
IV. TÉCNICAS DE IMPLANTACIÓN
A. Técnica a ciegas con trocar o guía metálica
B. Técnica quirúrgica por disección
C. Peritoneoscopía
En niños la técnica más común es la implantación quirúrgica por disección, ya que

permite la corrección de los defectos herniarios (muy comunes en esta edad) y la
omentectomía. Se pueden utilizar catéteres con uno o dos manguitos de anclaje.
Considerar los siguientes aspectos:
1. El punto de implantación es la porción medial de los músculos rectos infraumbilicales.
2. Inserción en la cavidad abdominal bajo visión directa.
3. Garantizar su posición en la pelvis utilizando un estilete.
4. Sellar el peritoneo con sutura fruncida a manera de collar hermético en torno al

manguito.
5. Cerrar la vaina posterior del recto con una segunda sutura fruncida fijándola en la
parte posterior del manguito.

6. Comprobar el funcionamiento con la infusión en cavidad abdominal de 15 a 20 mL/kg de
solución de diálisis.
7. Si el drenaje es rápido y no existen fugas debido a la sutura hermética, labrar el túnel

subcutáneo y cerrar por planos.
8. La posición del orificio de salida debe quedar caudal con respecto al de entrada,
aunque lo más alto posible, evitando roces traumáticos con la vestimenta y alejado de
eventuales “ostomías”.
La implantación del catéter debe realizarse de preferencia, con la suficiente antelación

(por lo menos 3 a 4 semanas antes del inicio de la diálisis) para evitar su uso inmediato. Se
requiere una correcta epitelización y formación de tejido de granulación para evitar la
colonización y asegurar un futuro saludable tanto del catéter como del peritoneo.
Si el paciente no requiere diálisis inmediata se realizarán recambios con 10 mL/kg de

líquido de diálisis cada semana, aumentando la frecuencia de los lavados si es necesario;
se rellena el catéter con heparina y se cierra. Al cabo de 3 semanas pueden iniciarse los
recambios con volúmenes progresivamente superiores comenzando con 10 mL/kg,
pudiendo alcanzar 50 mL/kg en lactantes y 40 mL/kg en niños mayores, lo que equivale a
1100 a 1200 mL/m²
Es de suma importancia determinar si el paciente o parientes cercanos son portadores

nasales de Staphylococus aureus. En tal caso iniciarse de inmediato tratamiento con
mupirocina local; alternativamente puede administrarse Rifampicina oral 5 a 10 mg/kg/día
en 2 dosis, por 5 días.
V. MATERIAL
A. Equipo o líneas de infusión
Los más usados son aquellos en “Y” y los utilizados para máquinas cicladoras con
múltiples conexiones.
B. Soluciones de Diálisis Peritoneal
Bolsas de solución dialítica con volúmenes acorde a las necesidades y concentración

de glucosa al 1.5, 2.5 y 4.25 (g%) (presentación pediátrica no disponible en nuestro
medio).
VI. INDICACIONES
A. Generales
1. Aclaramiento de creatinina menor a 15 mL/min /1.73 m² de superficie corporal,

aclaramiento de urea menor a 60 litros/semana/1.73 m² y Kt/V de urea menor a 2.
2. Síntomas urémicos inespecíficos (pérdida de apetito, náuseas, fatiga progresiva,

ganancia de peso inadecuada o bajo rendimiento escolar).

3. Hipertensión arterial por sobrecarga hídrica en paciente urémico.
4. Osteodistrofia renal sin respuesta al tratamiento farmacológico.

5. Sin respuesta al tratamiento farmacológico de la anemia (Hb < 6 g/dL), la acidosis
(HCO3 < 10 mEq/L) y la hiperfosfatemia severa de acuerdo a valores por edad
(tratamiento dialítico precoz).
6. Niños con fuerte inestabilidad cardiovascular.
7. En niños muy pequeños por la dificultad en el acceso vascular.
B. Particulares
1. DPCA: > 3 años. Transportadores bajos.
2. DPCC: < 3 años. Niños con pérdida precoz de gradiente osmótico.
3. DPNI: En caso de hernias, fugas. Transportadores medios-altos.
4. DPtidal: Optimiza el aclaramiento y la ultrafiltración.
5. DPplus: Transportadores bajos
VII. CONTRAINDICACIONES
A. Absolutas
1. Severo fallo de la membrana peritoneal.
2. Grandes defectos congénitos abdominales: hernia diafragmática,

gastrosquisis, onfalocele, extrofia vesical.
3. Derivación ventrículo peritoneal.
B. Relativas
1. Motivación pobre y cuidados familiares deficientes.
2. Neumopatías.
3. Dificultades añadidas: urostomías, colostomías.
VIII. INICIO
Se iniciará programa de DP cuando:
1. El Kt/V de urea semanal sea < a 2.
2. La depuración de creatinina sea <a 60 L/semana/1.73 m².

3. Exista sintomatología urémica: decaimiento, anorexia, falta de incremento ponderal,
falta de atención escolar, tendencia al sueño, desarrollo retardado.
IX. PRESCRIPCIÓN
1. 25 a 50 mL/kg o 1100 – 1200 mL/m²/recambio de solución dializante.
2. Soluciones dializantes con dextrosa al 1.5%, 2.5%, 4.25%.
3. Heparina 250 – 1000 u/L (opcional).
X. ADECUACIÓN
Mediante la instauración de la DP deberá alcanzarse:
1. Kt/V semanal ≥ de 2.3.
2. Depuración de creatinina de 60 a 80 L/semana/1.73 m².
3. Buen estado clínico y laboratorial, ausencia de hipertensión arterial y edema.
XI. NUTRICIÓN
a) Energía:
100 kcal/kg/día en lactantes
40 – 70 kcal/kg/día niños mayores
b) Proteínas:
Neonato - 3 años 2.5 – 4 g/kg/día
3 años - Pubertad 2.5 g/kg/día
Adolescencia tardía 1.5 g/kg/día
c) Crecimiento: considerar hormona de crecimiento y tratar de mantener los niveles de

bicarbonato sanguíneo por encima de 20 mEq/L.
XII. OSTEODISTROFIA RENAL
En caso de presentarse se adoptarán las siguientes conductas:
1. Restricción de fósforo:
a) Lactantes 300 – 400 mg/día

b) Niños 500 – 1000 mg/día
2. Administrar quelantes de fósforo:
a) Carbonato de calcio.
b) Acetato de calcio.

3. Administrar vitamina D3 activa: 0.25 a 0.5 ug/día.
4. Estricto control de la acidosis metabólica.
XIII. COMPLICACIONES
A. Peritonitis:
1. Se diagnostica por presencia de drenaje de líquido turbio asociado a recuento

leucocitario elevado en el mismo (≥ a 100 leucocitos/mm³ a predominio de
polimorfonucleares, por lo menos el 50%) y a cultivo de líquido peritoneal
positivo; pudiendo asociarse a dolor abdominal, vómitos, fiebre o síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica.
2. En casos de drenaje de líquido turbio posterior a un recambio de permanencia

más corta (por ejemplo en DPI, diálisis nocturna), el recuento celular puede no
alcanzar a 100/mm³. En este caso, debe usarse para diagnosticar peritonitis, el
porcentaje de polimorfonucleares más que el recuento absoluto de glóbulos
blancos.
3. En caso de dolor abdominal y cavidad peritoneal vacía, debe infundirse un

recambio y dejar en cavidad 1 a 2 horas, drenarse y examinar el líquido; que de
ser claro, se deberá realizar un segundo recambio con permanencia mínima de 2
horas (el juicio clínico guiará el inicio del tratamiento).
Técnica de cultivo recomendada: Centrifugar 50 mL de líquido peritoneal

drenado a 3000 g durante 15 minutos, resuspendiendo el sedimento en 3 a 5 mL
de suero fisiológico estéril e inoculando este material, tanto en medios de cultivo
sólidos, como en un medio estándar de hemocultivo. El medio sólido debe
incubarse en medios aeróbicos y anaeróbicos, inclusive microaerofílicos. En caso
de no disponer de suficiente líquido peritoneal para la centrifugación, pueden
inyectarse 5 a 10 mL del mismo a los frascos utilizados para hemocultivo; la
mayoría de cultivos serán positivos entre las 24 a 72 horas. En casos de sepsis
debe considerarse hemocultivo.
B. Infecciones del orificio de salida y del túnel:
1. Un 30% se complican con peritonitis

2. Microorganismos involucrados:
a) Gram (+): Staphylococcus aureus (46%)

b) Gram (-): Pseudomonas aeruginosa (10%)
C. Complicaciones no infecciosas de la DP:
1. Relacionadas con el catéter peritoneal
a) Fugas de líquido peritoneal
b) Obstrucción al flujo de entrada y salida del líquido de diálisis

c) Extrusión de la almohadilla superficial
d) Dolor abdominal
e) Dializado sanguinolento o hemoperitoneo

2. Secundarias al incremento de la presión intraabdominal
a) Hernias
b) Hidrotórax
3. Relacionadas con el balance hidroelectrolítico y complicaciones metabólicas
a) Hipovolemia e hipervolemia
b) Hipernatremia e hiponatremia
c) Hiperkalemia e hipokalemia
d) Alteraciones del equilibrio ácido-básico
e) Pérdidas proteicas
f) Alteraciones de la glucosa y lípidos
4. Otras
a) Peritonitis eoinofílica.
b) Neumoperitoneo
c) Pérdida de la capacidad de ultrafiltración
d) Peritonitis esclerosante
XIV. CONDUCTA TERAPÉUTICA.
A. Peritonitis
1. Aspectos generales
a) Inicio inmediato de antibióticos previa toma de muestra para estudio citológico,

tinción de Gram y cultivo del líquido de diálisis obtenido de la cavidad
peritoneal
b) En caso de existir secreción, tomar muestra para tinción de Gram y cultivo del
orificio de salida del catéter
c) Realizar tres recambios rápidos de entrada por salida con solución de diálisis
heparinizada (opcional)

d) Infundir el volumen habitual de solución de diálisis o volumen menor si el dolor
es intenso. La solución suministrada debe contener el antibiótico elegido y
administrar heparina (500 u/L) ante la presencia de líquido turbio, para evitar
taponamiento del catéter con coágulos de fibrina
e) Administrar antibiótico elegido por vía peritoneal con una dosis de carga en el
primer recambio, continuar luego con dosis de mantenimiento
f) Cada recambio debe permanecer en cavidad durante 3 a 4 horas durante las

primeras 24 a 72 horas de tratamiento
g) Tras el aclaramiento del líquido peritoneal se podrá volver al esquema normal de

DP
2. Tratamiento
a) De preferencia inicia tratamiento en base a tinción Gram, pero si el germen es

desconocido hacerlo con cefalosporinas de primera generación en
combinación con ceftazidima o un aminoglucósido. En caso de sospecha de
Staphylococcus meticilino resistente sustituir cefalosporina de primera
generación por vancomicina. A las 24 o 48 horas ajustar el tratamiento según
cultivo y sensibilidad.
b) Administrar antibióticos por vía intravenosa (IV) y/o intraperitoneal.
c) El tratamiento se ajustará al resultado del cultivo que identifica el

microorganismo aislado. Las dosis de los antibióticos intraperitoneales en
DPCA tanto en los esquemas continuos como intermitentes, se detallan en
tablas específicas (tabla 1 y tabla 2). En caso de existir función renal residual,
las dosis deben incrementarse en un 25%. En la tabla 2 del anexo 1 se
recomiendan las dosis de los antibióticos más comúnmente utilizados y
estudiados en DPA, pues la extrapolación de datos de DPCA a DPA puede
ocasionar subdosificación significativa en pacientes en DPA.
d) En el caso de la peritonitis asociada a hongos puede tratarse de 2 formas:
• Extraer el catéter y pasar al paciente a hemodiálisis por 4 a 6 semanas y

administrar antifúngicos como: anfotericina B, flucitosina fluconazol o
ketoconazol
• Dar tratamiento antifungico y esperar 7 días, si no hay mejoría extraer el

catéter, pasar a hemodiálisis y administrar tratamiento antifúngico.
• Ajustar tratamiento al resultado del cultivo microbiológico. Las dosis de los

antibióticos intraperitoneales en DPCA, tanto en los esquemas continuos
como intermitentes, se detallan en Anexos (Tabla 1 y Tabla 2). En caso de
existir función renal residual, las dosis deberán incrementarse en un 25%.

3. Peritonitis refractaria
Es la peritonitis no resuelta tras instauración de antibioticoterapia durante 5 días.

Su tratamiento consiste en el retiro del catéter (se preserva la membrana
peritoneal para un uso futuro).
4. Peritonitis por estafilococos coagulasa negativo
Incluye S. epidermidis. Se debe primariamente a contaminación por contacto

manual. Generalmente es leve y responde rápidamente al tratamiento, debiendo
realizarse mediante la modalidad terapéutica continua, no intermitente y por un
periodo habitualmente de 2 semanas de tratamiento. En caso de recurrencia debe
revisarse la técnica.
5. Peritonitis por estreptococos y enterococos
Generalmente cursa con dolor severo, siendo el tratamiento de elección la

administración de ampicilina 125 mg/L en todos los recambios. En la peritonitis
por enterococo puede agregarse un aminoglucósido (administración
intraperitoneal 20 mg/L una vez al día en un solo recambio).
Debe descartarse patología intra abdominal, revisarse la técnica y explorar
cuidadosamente el orificio de salida y el túnel.
6. Peritonitis por estafilococo dorado
Este germen ocasiona peritonitis severa, su forma habitual de ingreso es vía

catéter, por lo que debe enfatizarse en el orificio de salida y en el túnel. De existir
infección en éstos segmentos, deberá retirarse el catéter en vista de que la
infección suele ser refractaria. Reiniciar diálisis peritoneal después de al menos
dos semanas de descanso después de haber completado el tratamiento.
El antibiótico de elección es la vancomicina. En Bolivia no es recomendable la

asociación con rifampicina por ser un país con tuberculosis endémica.
7. Peritonitis con cultivos negativos
Debe indagarse sobre el uso de antibióticos previos por cualquier otro motivo. Si
al tercer día los recuentos celulares indican infección no resuelta, considerar
técnicas especiales de cultivo para gérmenes poco comunes (levaduras,
micobacterias, legionella, bacterias de crecimiento lento, campylobacter, hongos,
ureaplasma, Micoplasma y enterovirus). De existir mejoría clínica continuar el
tratamiento iniciado. El tratamiento debe durar 2 semanas si el líquido aclara, de
no evidenciarse mejoría tras 5 días de terapia considerar retiro definitivo del
catéter.
8. Peritonitis por Pseudomonas aeruginosa
Generalmente es severa y esta asociada a infección del catéter, que deberá ser
retirado si se comprueba que su infección precedió a la peritonitis. Mientras el
paciente se encuentra en hemodiálisis debe continuarse terapia antibiótica por 2
semanas.

En caso de no existir infección del catéter, son necesarios dos antibióticos
antipseudomonas con diferentes mecanismos de acción, recomendándose:
ceftazidima, cefepime, tobramicina, piperacilina e inclusive una quinolona oral
(evaluar riesgo vs beneficio en niños). La piperacilina no puede agregarse a la
solución de diálisis juntamente con aminoglucósidos.
En infecciones recurrentes, recidivantes o refractarias del orificio de salida, debe
evitarse la peritonitis reemplazando el catéter en un tiempo. En caso de que la
infección evolucione a peritonitis, deberá retirarse catéter y suspenderse
temporalmente la DP.
9. Otros gram negativos únicos
La peritonitis causada por estos gérmenes puede deberse a contaminación,

infección del orificio de salida o a migración transmural por constipación o colitis.
El antibiótico se elegirá en base a la sensibilidad, seguridad y conveniencia.
10. Peritonitis polimicrobiana
Patología causada por múltiples organismos entéricos; se deberá descartar

patología intraabdominal e instaurar tratamiento de elección: metronidazol,
ampcilina y ceftazidima y un aminoglucósido. Retirar el catéter si se confirma
patología intra abdominal por laparotomía, continuándose el tratamiento por vía
endovenosa. En algunos casos es posible conservar el catéter.
La peritonitis por múltiples gérmenes gram (+) tiene mejor pronóstico.

Generalmente se debe a infección del catéter o contaminación manual por mala
técnica. Debe revisarse la técnica de recambios y examinar cuidadosamente el
orificio de salida, procediéndose al retiro del catéter solo si se constituye en un
foco de infección.
11. Peritonitis por hongos
La peritonitis fúngica tiene una mortalidad del 25%. El retiro rápido del catéter
disminuye el riesgo de muerte y está indicado inmediatamente después de la
identificación microbiológica. El tratamiento farmacológico se inicia con la
administración de anfotericina B y flucitosina* hasta disponer de pruebas de
susceptibilidad; en la peritonitis producida, no se aconseja un tratamiento
prolongado con antifungicos. Se recomienda retirar el catéter y pasar al paciente a
hemodiálisis, por 4 a 6 semanas; administrar además antifungicos: anfotericina B,
flucitosina, fluconazol o ketaconazol. Otra alternativa es el de iniciar tratamiento
antifúngico durante 7 días. Si no hay mejoría retirar el catéter, pasar a
hemodiálisis y continuar con tratamiento antifungico. Una vez retirado el catéter se
recomienda flucitosina oral 1g y fluconazol 100 a 200 mg/día durante 10 días.
*
No se encuentra inscrito el la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales

12. Peritonitis por micobacterias
Es una peritonitis de difícil diagnóstico, que de sospecharse, deberá considerarse

la posibilidad de efectuar una laparotomía exploradora o laparoscopía con biopsia
de peritoneo o epiplón. El recuento celular es similar al de las peritonitis
bacterianas.
El tratamiento aconsejado es en base a la rifampicina, isoniacida, pirazinamida y

ofloxacina (no se recomienda estreptomicina ni etambutol, por elevado riesgo de
ototoxicidad y neuritis óptica respectivamente). La rifampicina debe administrase
por vía intraperitoneal. La pirazinamida y ofloxacina se suspenden recien después
de los 3 meses, continuándose con el resto del tratamiento hasta los 12 meses.
Se aconseja piridoxina oral para prevenir la neurotoxicidad inducida por
isoniacida.
No se cuenta con protocolos bien establecidos en peritonitis micobacteriana no

tuberculosa. No siempre es necesario el retiro del catéter.
13. Duración del tratamiento
En las infecciones leves a moderadas se mantendrá terapia por un periodo

mínimo de 2 semanas (ej: estafilococos coagulasa negativos o cultivos negativos),
manteniéndose por un lapso no menor de 3 semanas en el caso de infecciones
más severas (ej: estafilococo dorado, gramnegativos, enterococos) con o sin retiro
del catéter.
14. Retiro y reinserción del catéter por infección peritoneal
El retiro oportuno del catéter en caso de infecciones refractarias del orificio de

salida previene la peritonitis, pudiendo procederse de igual forma en la peritonitis
recidivante una vez que se aclara el líquido y siempre bajo cobertura antibiótica.
En la peritonitis refractaria y en la fúngica, el catéter debe retirarse y no

recolocarse hasta 4 a 6 semanas más tarde, debiendo considerarse las posibles
adherencias. Recordar que el objetivo debe ser siempre preservar el peritoneo y
no salvar el catéter.
B. Infecciones del orificio de salida y del túnel
1. Evitar colonización temprana del catéter
2. Implantación adecuada
3. Cuidados postoperatorios (2 a 3 semanas de reposo postimplantación)
4. Lavado con agua y jabón, suero fisiológico o desinfectante suave
5. Secarlo muy bien
6. Yodo povidona o clorhexidina bisemanal para evitar irritación

7. Cubrir con gasa ligera. No es recomendable el vendaje oclusivo total
8. Eritema en orificio de salida: tratamiento tópico con mupirocina o cloruro sódico al

20%
9. En presencia de secreción purulenta: Tinción de Gram
a) Gram (+): cefalosporina oral de 1º generación, amoxicilina- acido clavulánico o

penicilina oral resistente a penicilinasa. Vancomicina intraperitoneal
únicamente en casos de estafilococos meticilina-resistentes. Retiro del catéter
si no se evidencia mejoría al cabo de 2 semanas de tratamiento, con
recolocación simultánea.
b) Gram (-): ceftazidima intraperitoneal. En niños mayores se puede administrar

ciprofloxacina oral. Si no hubiera mejoría después de 2 semanas de
tratamiento basado en antibiograma se procederá al retiro del catéter, con
recolocación simultánea.
c) Los cambios de antibiótico serán de acuerdo a la sensibilidad microbiológica,

la duración mínima del tratamiento será de 2 semanas.
C. Complicaciones no infecciosas
1. Fuga de líquido peritoneal: Intentar la administración de volúmenes bajos y de

ser posible diálisis cíclica; si el tratamiento fracasa intentar reparación quirúrgica
solo si se identifica el defecto.
2. Obstrucción al flujo de entrada y salida del líquido de diálisis: se produce

generalmente por fibrina en asociación a infección peritoneal, mecanismo de
válvula con el epiplón y/o estreñimiento. Administrar uroquinasa 15.000 UI en 15
mL de suero fisiológico y dejar 30 minutos en reposo. La combinación con el uso
de catéter Fogarty ha dado buenos resultados.
3. Dializado sanguinolento o hemoperitoneo: generalmente como consecuencia

de traumas menores producidos por el catéter. Realizar recambios con solución
con heparina hasta que el líquido aclare.
4. Extrusión de la almohadilla superficial: considerar rasurado de la almohadilla

y/o retiro del catéter en caso de inflamación o infección.
5. Dolor abdominal: descartar y corregir la causa responsable en lo posible:
a) Peritonitis
b) Soluciones de diálisis con pH bajo
c) Temperatura alta o baja del líquido de diálisis
d) Adherencias de epiplón a catéter

e) Presión sobre estructuras vecinas (recto, vagina)
f) Distensión de la cavidad peritoneal por exceso de líquido
6. Hernias: deben ser reparadas en el momento de la inserción del catéter.

Tratamiento quirúrgico en aquellos pacientes que ya se encuentran en DP,
recomendando DP cíclica con volúmenes bajos hasta la cicatrización.
7. Hidrotórax: se presentan con mayor frecuencia en el lado derecho, por defectos en

el peritoneo diafragmático. El paciente debe pasar a hemodiálisis
8. Complicaciones metabólicas y del balance hidroelectrolítico: considerar

cuidadosamente cambios en la composición del líquido dializante y del régimen
dietético.
9. Eosinofilia: de causa desconocida, suele resolverse espontáneamente en 2 a 6
semanas.
10. Neumoperitoneo: descartar perforación visceral por clínica. En los casos

sintomáticos destapar el catéter con el paciente en movimiento o en una mesa
inclinada hasta la evacuación de la burbuja de aire.
11. Pérdida de capacidad de ultrafiltración: valorar recambios más cortos o

transferencia a hemodiálisis.
12. Peritonitis esclerosante: transferencia a hemodiálisis.
XV. PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES
1. Prevención de la peritonitis
2. Conservación de la capacidad funcional de la membrana peritoneal
3. Nutrición adecuada
XVI. CRITERIOS DE REFERENCIA
1. En primer nivel: Diagnóstico de insuficiencia renal avanzada corroborada con pruebas de

laboratorio.
2. En segundo nivel: Insuficiencia renal avanzada y necesidad de ingreso a programa de

diálisis, cuando no es posible conducir el programa en este nivel por problemas
estructurales.

XVII. CRITERIOS DE INTERNACIÓN
1. Colocación del catéter permanente Tenckhoff
2. Complicaciones médicas
3. Complicaciones técnicas
XVIII. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
1. Solucionado el problema que motivó el ingreso (sólo altas hospitalarias).
2. Cambio de modalidad terapéutica de sustitución renal (transferencia a hemodiálisis o

trasplante).
XIX. INFORMACIÓN AL PADRE, TUTOR O AL PACIENTE (de acuerdo a su edad).
1. ¿Qué problema de salud tiene su niño?
Explicación general con lenguaje claro, sencillo y de fácil comprensión acerca del
funcionamiento de los riñones, la necesidad y el objetivo de la terapia sustitutiva, tipos de
diálisis, quién, cómo y dónde se realizan; cambios de técnica; transplante,
donadores, duración del trasplante. Costos, controles, estilos de vida.
2. Pronóstico
Supeditado a evolución, complicaciones, compromiso de otros órganos y ante todo

cumplimiento del programa dialítico elegido.
3. Consentimiento informado
Rechazo o elección del método de diálisis tras una exhaustiva información.

PRESCRIPCIÓN DE DIÁLISIS ADECUADA
I. INTRODUCCIÓN
La “diálisis adecuada” es el conjunto de medidas que, aplicadas a la diálisis, están

encaminadas a disminuir la morbilidad, mejorar la calidad de vida del enfermo y prolongar
su supervivencia mientras se encuentra en espera del transplante renal.
La diálisis adecuada persigue principalmente determinar la “cantidad de diálisis” o

“dosis de diálisis” que debe recibir cada enfermo, considerando las características de
aclaración de cada peritoneo, determinados por el test de equilibrio peritoneal (TEP)
tomando en cuenta además, el filtrado glomerular residual.
Aplicando la dosis óptima de diálisis tratamos de corregir los trastornos metabólicos de la

uremia. Sin embargo, la adecuación de la diálisis también debe incluir el análisis de los
aspectos técnicos que condicionan una mejor adaptación del paciente al tratamiento,
tales como el control de la ultrafiltración, temperatura y composición del líquido de
diálisis, adecuado funcionamiento del catéter peritoneal y de los demás componentes del
sistema extracorpóreo.
Una de las metas perseguidas con la aplicación de los nuevos conceptos en cuanto a
adecuación de diálisis, es evitar en lo posible el deterioro del paciente, garantizar la
tolerancia, biocompatibilidad y un estado nutricional óptimo; en otras palabras, ofrecer la
mejor rehabilitación y calidad de vida.
II. MÉTODOS PARA EVALUAR LA ADECUACIÓN DE DIÁLISIS PERITONEAL
1. Según las normas DOQI de la National Kidney Fundation (NKF), basados en datos
disponibles y en las combinación de teorías matemáticas y resultados clínicos no
controlados, la dosis mínima aceptable de DPCA (diálisis peritoneal continua
ambulatoria) es un aclaramiento fraccional de urea (Kt/V) de 2.0/semana y un
aclaramiento de creatinina corregido para 1.73 m² de superficie corporal de: 60
litros/semana. Las técnicas automatizadas y manuales deben cumplir con este
objetivo.
2. Para determinar el aclaramiento en diálisis peritoneal se emplea tanto el Kt/V como el

aclaramiento de creatinina. Ambos incluyen el componente peritoneal y la función
renal residual. El cálculo se efectúa por formulas disponibles en las normas DOQI.
a) Kt/V:
• Kt=Kt total=Kt peritoneal + Kt renal.
• Kt peritoneal = contenido de nitrógeno ureico en el dializado de 24 horas/

nitrógeno ureico sérico.
• Kt renal = contenido en nitrógeno ureico en la orina de 24 horas/

nitrógeno ureico sérico.

b) Aclaramiento de creatinina (Acl Cr):
• Acl Cr = Acl Cr total corregido por 1.73 metros² de superficie corporal
• Acl Cr total = Acl Cr peritoneal + Acl Cr renal
• Acl Cr peritoneal = contenido de creatinina en el dializado de 24 horas/

creatinina sérica
• Acl Cr renal = 0.5 (Concentración de creatinina en orina de 24 horas/

creatinina sérica + concentración de nitrógeno ureico en orina de 24
horas/nitrógeno ureico sérico)
La frecuencia de las determinaciones de Kt/V debe ser tres veces durante los seis
primeros meses y luego cada 4 meses, dependiendo del estado clínico del paciente.
La depuración de creatinina debe ser medida cada 2 meses hasta que la función
renal residual sea despreciable.
III. DETERMINANTES DEL ACLARAMIENTO EN PACIENTES EN DIÁLISIS PERITONEAL
1. Función renal residual.
2. Valoración del transporte peritoneal.
3. Tamaño corporal.
4. Frecuencia de los intercambios.
5. Volumen de intercambio.
6. Tonicidad de las soluciones.
7. Índices nutricionales en diálisis peritoneales.
IV. VALORACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL TRANSPORTE PERITONEAL
Deben efectuarse el TEP al inicio de la terapia dialítica y como monitoreo frente a

posibilidades de falla de transporte y ultrafiltración. Para su realización debe efectuarse
el procedimiento estandarizado por Twardowski y colaboradores, clasificando a los
pacientes en 4 grupos:
1. Altos transportadores.
2. Bajos transportadores.
3. Transportadores medio altos.
4. Transportadores medio bajos.

V. TRATAMIENTO COADYUVANTE DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL
A. MEDICAMENTOS.
La razón fundamental por la que el paciente debe ingerir múltiples medicamentos se

debe al déficit endócrino renal: formación de vitamina D “activa”, formación de
eritropoyetina y pérdida de sustancias útiles al organismo, tales como vitaminas y
minerales, que sumados al déficit de absorción intestinal o al cuadro carencial
secundario a la pérdida del apetito, producen anemia ferropénica, hipocalcemia
(hiperparatiroidismo secundario) y neuropatía periférica.
Algunos de los medicamentos necesarios son:
1. Ácido fólico (Comprimidos): ayuda a la maduración de glóbulos rojos, debe

recibir 2 a 5 mg VO post diálisis.
2. Complejo B: en el procedimiento dialítico se pierden fracciones de B6 y existe

déficit de absorción de B12, por lo que se requiriere proporcionar este elemento
en forma diaria. En caso de neuropatía diabética son recomendables las dosis
parenterales elevadas y la adecuación de la diálisis.
3. Hierro maltosado o hierro sacarato: son los mejor tolerados en su

administración endovenosa a los pacientes en diálisis crónica (ampollas de 100
mg): administrar diluido en 200 mL de DSA 5% a pasar en 20 minutos al final del
procedimiento dialítico. Debe lograrse una ferremia mayor a 100 mcgrs/dL,
saturación de transferrína mayor al 25% antes de iniciar el aporte de
eritropoyetina.
4. Eritropoyetina Recombinante Humana (EPOHur): imprescindible para estimular

la eritropoyesis medular, se la administrará cuando la saturación de transferrína
sea mayor al 25% con ferremia mayor a 100 mcgrs/dL y ferritina superior a 200
ng/mL. Su administración debe ser subcutánea al final de la diálisis. Iniciar a dosis
de 50 a 100 UI kg de peso, fraccionado en tres dosis por semana. Valorar su
efecto luego de 2 a 4 semanas, hasta lograr hematocrito superior a 30% en el
llano y superior a 35% en la altura, luego espaciar la dosis.
La eficacia de la eritropoyetina para inducir eritropoyesis depende de la eficacia

del procedimiento dialítico, resultando los principales factores de resistencia al
efecto de la EPO: la uremia, hiperparatirioidismo secundario, infecciones crónicas,
intoxicación por aluminio, uso de IECA e hipoalbuminemia severa.
5. Hidróxido de aluminio (Suspensión): útil en el tratamiento “quelante del fósforo”.

Necesario para la no absorción del fósforo proveniente de la dieta, su empleo no
debe ser superior a los 30 días; la absorción y acumulación del aluminio es
deletéreo para el metabolismo del hueso.

6. Carbonato de Calcio (Comprimidos): debe administrarse en dos modalidades:
como “aporte cálcico” para corregir la hipocalcemia (administrar lejos de la dieta) y
“como quelante” del fósforo (administrar inmediatamente antes de la dieta o junto
con ella).
7. Sulfato sódico de poliestireno (Kayexelate*): permite la eliminación del exceso

de potasio en el período interdialítico.
8. Vitamina D3 activa: necesaria para la absorción de calcio enteral y depósito

cálcico en el hueso. Previo a su administración se requiere un nivel basal de PTH
(parathormona), niveles de calcio y fósforo sérico, el valor del producto fósforo-
calcico NO debe ser mayor a 85; situaciones de hiperfosfatemia con producto
fósforo-calcico mayor a 85 predisponen al depósito de calcio en partes blandas,
fundamentalmente endotelio, fenómeno conocido como “calcifilaxis”.
9. Metoclopramida - Protectores gástricos: se usará para tratar la gastritis, estado

nauseoso y vómitos que acompañan al urémico; debemos recordar que el
paciente renal tiene hipergastrinemia basal y disautonomia gastrointestinal.
10. Antihipertensivos para la corrección de la hipertensión arterial:

recomendamos mantener dosis bajas de IECA ó bloqueantes de los receptores
ARA II, por los efectos benéficos de estas drogas en el endotelio al inhibir el
efecto fibrinogénico de la angiotensina II. La hipertensión arterial persistente
siempre debe llevarnos a revaluar el tratamiento dialítico. La meta es que un
paciente “bien dializado” no tenga hipertensión arterial, salvo si tiene diuresis
residual importante y el riñón isquémico sea el causante de la hipertensión.
VI. DÉFICIT NUTRICIONAL
A. Generalidades
La mal nutrición calórico proteica, es un hallazgo común en los pacientes en terapia de

sustitución renal. Entre un 40% a un 70% de los pacientes de ingreso reciente a
programa de diálisis presentan desnutrición moderada a severa, con niveles de
albúmina inferiores a 3.5 gr/dL. La etiología es generalmente multifactorial: carencial,
urémica y secundaria a otras patología que llevaron a la insuficiencia renal (diabetes;
hepatopatía crónica concurrente, etc.)
Sin embargo, las restricciones dietéticas e hidroelectrolíticas impuestas por los

equipos tratantes, probablemente son la causa más importante que ha contribuido a
la desnutrición de estos pacientes. Entre los factores que contribuyen a la
desnutrición calórico - proteica, destacan las siguientes:
B. Factores que contribuyen a la desnutrición calórico proteica.
1. Disminución del ingreso:
a) Anorexia secundaria a uremia y citokinas
*

b) Restricciones dietéticas e hidroelectrolíticas
c) Problemas económicos
d) Preferencias socioculturales
e) Depresión
2. Disminución de la utilización de nutrientes :
a) Retardo de evacuación gástrica
b) Síndrome de mala absorción
3. Pérdida de nutrientes:
a) Pérdida de aminoácidos en dializado (20 a 30 mg en cada sesión dialítica)
b) Pérdida de aminoácidos y proteínas en dializado peritoneal
4. Aumento de la demanda metabólica:
a) Infección
b) Cirugía
c) Uremia
Diferentes estudios indican claramente la relación que existe entre malnutrición con
bajo ingreso proteico y el aumento de la morbilidad y mortalidad, tanto en pacientes
que reciben tratamiento con hemodiálisis o diálisis peritoneal, por lo que se debe
asegurar un aporte proteico de 1 a 1.2 g/kg/día
La sobrehidratación por insuficiente ultrafiltración, puede contribuir a la anorexia por

edema de la pared intestinal
Las alteraciones del gusto, por la presencia de urea y solutos urémicos en la saliva
pueden llevar a que diferentes comidas especialmente la carne no sea tolerada.
C. Recomendaciones
Generalmente la dieta se basará en una reducción del sodio, potasio, proteínas y

agua
1. Sodio: ocasiona retención hídrica y aumento de la presión arterial. Se debe

restringir el consumo de alimentos que contengan sodio (embutidos, alimentos
procesados, salsas, comida enlatada, sopas, carnes ahumadas)

2. Potasio: puede ocasionar arritmia y paro cardiaco, por ello se debe restringir el
consumo de alimentos que lo contengan como: cítricos, ciruelas, kiwi, papa,
plátano, palta, chocolates, frijoles, melón, jugos enlatados, levaduras, hongos,
berros, higos, espinacas, repollo. La restricción de potasio en la dieta, debe estar
acompañada de un “hábito intestinal” adecuado ya que el organismo utiliza como
vía alterna de eliminación de potasio y fósforo la secreción intestinal. El
estreñimiento agrava la hiperpotasemia e hiperfosfatemia por lo que es
conveniente el uso de laxantes o el empleo de las resinas de intercambio iónico
intestinal (Kayexelate)
3. Proteínas: el metabolismo de las proteínas genera la formación de urea, que se

acumula en la sangre por la falta de eliminación renal y es uno de los tóxicos que
contribuyen al cuadro urémico (cefalea, vómitos, hiporexia, trastornos mentales).
Por lo tanto, se deberá evitar la ingesta excesiva de proteínas en la dieta,
asegurándose solamente el requerimiento diario para evitar el catabolismo de las
proteínas endógenas: 1 a 1.2 g/kg/día
4. Agua: para el manejo dietético de los pacientes con insuficiencia renal crónica
terminal se reconocen dos grupos:
a) Oligoanúricos: en estos se debe reducir el volumen de ingesta de líquidos a no

más de 500 mL/24 hrs, o conservar el aumento de peso interdialítico no mayor
al 5% de su peso seco estimado ya que dependen completamente de la
diálisis para eliminar líquido excedente proveniente de la dieta
b) Poliúricos: estos requieren de muy escasa restricción de agua en la dieta ya

que aún eliminan volúmenes de orina entre 500 a 1500 mL
Las frutas y los jugos contienen mucha agua, por lo que es necesario restringir su
ingesta o cuando se las consuma reducir el volumen de agua que ingieren
D. Consejos prácticos al paciente para su manejo en casa
1. El plan alimentario debe ser bajo en sodio, potasio, proteínas y agua
2. El volumen de líquido por consumir debe ser semejante al volumen de orina

residual en el día
3. Si no orina nada, debe restringir el consumo de líquido a 500 mL por día (2 a 3

vasos de líquido)
4. Cuando presenta problemas digestivos como inapetencia, hipo, náuseas o

vómitos, debe seguir las indicaciones siguientes:
a) Evite llenarse demasiado
b) Fraccione la comida en 6 veces al día (poca cantidad)
c) Consuma líquidos separados de los sólidos

d) No efectuar siesta o ingerir alimentos hasta muy tarde por la noche e)
Camine después de comer
f) Cumplir con las dosis de diálisis
5. Aumente las calorías
6. Condimente los alimentos con especies naturales
E. Alimentos permitidos
1. Grasas: aceite, manteca de origen vegetal
2. Azúcares: azúcar, miel, jaleas naturales, excepto para los diabéticos
3. Harinas: arroz, pan sin sal, pastas, tortillas, maicena, yuca, papa, camote
4. Verduras: vainitas, coliflor, pepino, berenjena, lechuga, lacayote, zapallo,

espinaca, elote, nabos. remolachas, brócoli, rábano, espárrago, zanahoria,
recomendamos en lo posible su ingesta precocida o cocidas al vapor
VII. ACTIVIDAD Y REPOSO
La dependencia de la diálisis no debe interferir con el modo de vida del paciente. Puede
llevar a cabo algún trabajo que no implique mucho esfuerzo, realizar actividades
recreativas y vivir una vida familiar lo más normal posible.
Es recomendable el ejercicio físico liviano dado que mejora la circulación, el apetito y la

conciliación del sueño. Se puede realizar pequeñas caminatas, de manera que no se
fatigue mucho. Está contraindicado el ejercicio de competición.
VIII. ASPECTOS PSICOSOCIALES
El equipo de salud debe contar con el respaldo de Psicólogos y Psiquiatras.
Rehabilitación:
Un paciente rehabilitado es aquel que acepta completamente todo el tratamiento con

todas sus implicaciones. El paciente ha aprendido a vivir con su imagen corporal
deficiente, con su problema renal, con su fístula o con su catéter de diálisis peritoneal
permanente y ha aprendido a aceptar que su situación no es reversible.
La velocidad con la que se consigue la rehabilitación emocional, depende de la buena

orientación del tratamiento y los factores psicológicos siguientes:
• Personalidad, madurez social, inteligencia y la sensibilidad de cada paciente

• Antecedentes de su enfermedad

• Facilidad con la que el paciente retoma su empleo o consigue otro. En el caso de
una madre, la responsabilidad que tenga con sus hijos
• Unión del paciente con su familia y las relaciones de éste con otras personas
• Actividades del equipo médico y de enfermeras para con el paciente
• Deterioro o rehabilitación que el paciente observe de sus compañeros
• Ayuda económica con que cuente para la hemodiálisis
• Posibilidad de efectuarse un transplante renal a corto plazo
Los pacientes preparados con antelación por medio de una explicación detallada
brindada antes de comenzar el tratamiento, logran una rehabilitación más rápida, al igual
que las personas que mantienen un estímulo que los haga luchar por vivir, como es el
caso de una madre con niños pequeños.
Debemos fomentar el “autocuidado” otorgándole al paciente más responsabilidades en el

manejo de su salud y tratar de evitar la dependencia del personal de salud. Esto se logra
educando al paciente en relación a su enfermedad y enseñándole a reconocer
tempranamente las complicaciones y riesgos potenciales para su salud.
Lograr estas metas es un reto a las costumbres, las creencias y las prácticas habituales
del grupo al que pertenece el individuo. El autocuidado permite a la persona y a su familia
tomar la iniciativa y funcionar efectivamente en la “rehabilitación a la vida” de estos
pacientes.
Todo paciente con insuficiencia renal crónica debe alterar su vida para sobrevivir y
cuando recibe tratamiento dialítico aún con mucho más compromiso.
Por ello es que debe aprender y realizar algunas actividades para cuidar de sí mismo. Lo
más importante es que las efectúe con las modificaciones que le imponga la enfermedad,
lo que permitirá sentirse mejor y ser más independiente, le producirá más seguridad el
proporcionarse su propio cuidado y en última instancia le ayudará a prevenir
complicaciones.
Es también muy importante promover actividades sociales y educativas entre los

pacientes renales en diálisis y con los ya transplantados para mejorar su autoestima y
seguridad para llevar adelante su enfermedad.

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HEMODIÁLISIS EN ADULTOS
I. INTRODUCCIÓN
La Hemodiálisis (HD) es un procedimiento sustitutivo de la función renal, que se realiza a

pacientes con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT). Recibe también el nombre de
diálisis extracorpórea.
La HD se realiza a través de una membrana semipermeable artificial que permite el

intercambio de sustancias entre el líquido dializante y la sangre, logrando corregir el
medio interno alterado en la insuficiencia renal.
El objetivo de la HD es la sustitución parcial de la función vital de los riñones, en forma

temporal (casos agudos) o definitiva (casos crónicos).
II. INDICACIONES
1. Pacientes con insuficiencia renal crónica terminal con depuración de creatinina ≤ a 10

mL/min y en diabéticos ≤ a 20 mL/min.
2. Pacientes en quienes la diálisis peritoneal esta contraindicada (ver contraindicaciones de

diálisis peritoneal en Normas).
III. CONTRAINDICACIONES
A. ABSOLUTAS
1. Ausencia de acceso vascular adecuado
2. Intolerancia hemodinámica a la hemodiálisis
B. RELATIVAS
1. Enfermedades malignas en fase terminal
2. Enfermedadesterminales de otros órganos o sistemas en los que la

hemodiálisis puede originar mayor descompensación o precipitar serias
complicaciones (hepatopatías avanzadas, insuficiencia cardíaca refractaria con
miocardiopatía dilatada, etc).
IV. ACCESOS VASCULARES
A. TEMPORALES
Serán utilizados únicamente en casos de emergencia, en ausencia de un acceso

vascular permanente.

1. Los catéteres de hemodiálisis de doble lumen serán colocados en orden de
preferencia:
vena yugular interna derecha

vena yugular interna izquierda
venas femorales
venas subclavias
B. PERMANENTES
Deberán ser realizados electivamente cuando el aclaramiento de creatinina

descienda por debajo de 20 mL/min y en diabéticos 30 mL/min.
Los accesos a utilizar son:
1. Catéter venoso con anclaje (cuff): indicado en:
a) Niños pequeños
b) Diabéticos con enfermedad vascular grave
c) Obesidad mórbida
d) Enfermos con múltiples accesos arteriovenosos fallidos y que no disponen de

vasos adecuados para otro acceso arteriovenoso
e) Miocardiopatías incapaces de mantener la presión sanguínea o flujos

adecuados de acceso
2. Fístula arteriovenosa (FAV): consiste en la anastomosis subcutánea de una

arteria a una vena adyacente, siendo el acceso vascular permanente más seguro
y de mayor duración. Se lo realiza en el miembro superior no dominante y su
localización más frecuente y adecuada es la radiocefálica en la muñeca (Brescia-
Cimino) y la braquicefálica a nivel del codo.
3. Injertos arteriovenosos: realizados con venas autólogas o materiales protésicos

sintéticos (politetrafluoroetileno). Se realizan cuando no se puede crear una FAV
adecuada.
V. CUIDADOS Y USO DE CATÉTERES VENOSOS
1. Uso de mascarillas faciales durante la conexión y desconexión
2. Mantener campo estéril debajo del catéter durante la conexión, la sesión dialítica y la
desconexión
3. Evitar contacto de extremos y luz del catéter con el aire (usar tapón o jeringa)

4. No realizar infusiones a través del catéter interdiálisis, manteniendo siempre estéril su luz
5. Al concluir la diálisis limpiar los extremos del catéter con yodopovidona (las tapas
durante la sesión serán sumergidas en yodopovidona) y luego tapar el catéter. En lo
posible utilizar siempre tapas nuevas después de cada sesión.
6. Al concluir la diálisis limpiar con yodopovidona el orificio de salida del catéter y secar.
7. Cubrir luego con un apósito seco estéril, evitando la oclusión completa.
8. Llenar solución de heparina en concentración de 1000 a 5000 UI/mL después de

cada diálisis en el espacio muerto de cada luz del catéter, no excediendo el volumen del
espacio muerto. Antes de la siguiente diálisis se debe aspirar la heparina de cada
rama del catéter, lavar el catéter con suero heparinizado (100 UI/mL) e iniciar la
sesión.
9. El paciente debe ducharse antes de acudir a la sesión de diálisis. El orificio de salida

del catéter nunca debe sumergirse en agua.
10. Minimizar la permanencia del catéter para prevenir infecciones (4 días para femorales
y 4 a 6 semanas para yugulares y subclavias) mientras madure el acceso
permanente.
11. Administrar antibioticoterapia profiláctica en caso de probabilidad de bacteremia

(procedimientos dentales, sigmoidoscopías, procedimientos urológicos, etc.)
VI. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y MADURACIÓN DE LA FAV
1. El brazo debe permanecer inicialmente en elevación moderada, a la altura del

corazón
2. Evitar los vendajes circunferenciales apretados y toma de presión arterial en dicho

brazo
3. No ejercer presión sobre el brazo de la fístula
4. El flujo de la fístula debe comprobarse diariamente
5. No debe usarse la FAV para venopunción ni hemotransfusiones aisladas
6. Debe realizarse ejercicio regular con la mano para ayudar al proceso de maduración de
la FAV
7. No debe usarse la fístula para HD antes de madurar (2 a 4 semanas)
8. Evitar la hipotensión arterial por peligro de trombosis

VII. COMPLICACIONES RELACIONADAS A LOS CATÉTERES VENOSOS A.
INFECCIÓN
1. Considerar que las infecciones pueden ser:
a) En el orificio de salida
b) El túnel
c) Sistémicas
2. Se realizará hemocultivo de sangre periférica y retrocultivo de catéter
3. Se iniciará antibioticoterapia combinada empírica con aminoglucosidos más

cefalosporinas de 1ª generación; si 36 horas después no existe mejoría, proceder
a su retiro, enviando la punta del catéter a cultivo e iniciar vancomicina. Durante el
tratamiento dejar el espacio muerto (ambas luces) del catéter con heparina y
gentamicina 4 mg/mL
B. DISFUNCIÓN
En caso de trombosis considerar trombolíticos; si no hay trombosis deberá cambiarse

catéter utilizando una guía metálica por el mismo orificio, siempre que no exista
infección.
C. EMBOLIAS
Considerar terapia fibrinolítica y retiro del catéter.
D. ESTENOSIS Y TROMBOSIS DE VENA CENTRAL
Su solución definitiva debe sacrificar el acceso, su manejo es de cirugía vascular.
VIII. COMPLICACIONES RELACIONADAS A LAS FÍSTULAS E INJERTOS AV A.
ESTENOSIS
Su tratamiento es competencia de cirugía vascular, jugando un papel importante la

angioplastia transluminal percutánea.

B. TROMBOSIS
1. En fístulas el tratamiento es difícil, debiendo intentarse el rescate
2. En injertos, considerar siempre la trombectomia quirúrgica y la trombolisis mecánica

o farmacomecánica, dependiendo de la experiencia del centro
El tratamiento se realizará antes de las 48 horas de producida la trombosis y luego del

procedimiento se debe proceder a fistulografia.
C. ISQUEMIA O EDEMA EN LA EXTREMIDAD DEL INJERTO
Consultar con cirugía vascular.
D. PSEUDOANEURISMA
La conducta será observación y punción de la vena a distancia del pseudoaneurisma. En
los injertos se realizará resección e interposición si el aneurisma:
1. Es de rápida expansión
2. Tiene un diámetro mayor a 12 mm
3. Amenaza la viabilidad de la piel
E. INFECCIONES
1. Fístulas: realizar cultivo, hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico con

antiestafilocócicos, igual que en endocarditis bacteriana. En caso de embolia
séptica eliminar la fístula.
2. Injertos: profilaxis en caso de bacteremia (procesos dentales o manipulación

genitourinaria), realizar cultivo, hemocultivo y terapia contra grampositivos,
gramnegativos y enterococos.
En caso de presentarse infecciones locales se tratarán con incisión-resección local de

porción infectada y antibióticos; en infecciones sistémicas se realizará completa
escisión/resección. Un injerto que se infecta hasta los 30 días después de su
colocación debe ser siempre retirado.
F. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Su corrección quirúrgica (estrechamiento o banding) debe realizarse sólo cuando los

estudios hemodinámicos demuestren cambios marcados del gasto cardíaco después
de la oclusión transitoria de la fístula. Descartar otros factores de gasto cardiaco
elevado.

IX. PRESCRIPCIÓN DE HEMODIALISIS
Deben seguirse las guías de “adecuación” de hemodiálisis DOQI:
1. Esquema trisemanal de hemodiálisis (salvo función renal residual)
2. Kt/V planificado: 1.3
3. Estimar V por fórmulas o nomogramas
Determinar K (aclaración de urea del dializador) a partir del KoA del dializador, el flujo
sanguíneo y el nomograma correspondiente
4. Conociendo K, V y Kt/V determinar t (tiempo de diálisis)
5. Confirmar la dosis proporcionada de diálisis por la fórmula de Daugirdas (1996)
6. Reducir la cantidad de diálisis (flujo de sangre y duración de la sesión) durante la

primera y segunda sesión. Considerar uso de sustancias hiperosmolares para evitar
el edema cerebral

HEMODIALISIS EN PEDIATRÍA
I. INTRODUCCIÓN
Es la variedad de terapia sustitutiva más utilizada, sigue el mismo principio de la diálisis

peritoneal, que consiste en la extracción de sustancias tóxicas del torrente sanguíneo,
equilibrio hidromineral y ácido-básico; utilizando una membrana sintética por donde se
hace pasar la sangre del paciente y un líquido dializante, impulsados por una bomba, con
cierto flujo y en cierto tiempo.
Este tipo de terapia sustitutiva tiene que ser realizada, en centros especializados, que
cuenten con tecnología, infraestructura y recursos humanos adecuados.
II. INDICACIONES GENERALES
Puede iniciarse cuando:
1. Aclaramiento de creatinina sea menor a 15 mL/min/1.73 m² de superficie corporal,

aclaramiento de urea menor a 60 Litros/semana/1.73 m² y Kt/V de urea menor a 2
2. Síntomas urémicos inespecíficos (pérdida de apetito, náuseas, fatiga progresiva,

ganancia de peso inadecuada, bajo rendimiento escolar)
3. Hipertensión arterial por sobrecarga hídrica u osteodistrofia renal refractaria al

tratamiento farmacológico
4. Dificultad para tratar médicamente la anemia (Hb < 6 g/dL), acidosis metabólica
(HCO3 < 10 mEq/L), hiperfosfatemia severa de acuerdo a valores por edad
III. INDICACIONES ESPECIALES
Deberán tomarse en consideración factores como la función renal residual (FRR),

preferencia de los padres y del paciente (previa información sobre las distintas
modalidades) y la distancia del domicilio a la unidad o centro de hemodiálisis.
IV. CONTRAINDICACIONES
1. Peso menor o igual a 10 kg
2. Inestabilidad hemodinámica severa

V. UNIDADES DE HEMODIÁLISIS.
1. Deberán contar con grupo de apoyo multidisciplinario (médico, enfermera,

nutricionista, trabajadora social, psicólogo) que permita una terapia de apoyo
integral.
2. La calidad del agua guarda normas similares a las de pacientes adultos
VI. EQUIPO DE HEMODIÁLISIS
A. ACCESO VASCULAR
Será colocado o realizado por cirujano calificado o Nefrólogo entrenado, bajo

anestesia general, quedando la opción de anestesia regional para el grupo de
adolescentes.
1. Temporales: son catéteres agudos, indicados para acceso rápido, cuando el

paciente ingresa a programa de trasplante renal de donador vivo relacionado
con un periodo corto de diálisis (mientras se realizan exámenes
complementarios y/o esperando la maduración del acceso vascular
permanente).
2. De larga permanencia:
a) Catéteres de doble lumen de silastic con cuffs (cojines): se recurre a ellos en

caso de fístulas arterio-venosas que requieran un tiempo de maduración
prolongado para su utilización y en pacientes con contraindicación para
incrementar 10% el gasto cardíaco.
b) Se prefiere la colocación en vena yugular interna. La vena subclavia esta

contraindicada en pacientes con coagulopatía o trombocitopenia y el acceso
femoral debe ser de rescate y transitorio, de manejo hospitalario, con
permanencia no mayor a 3 días, teniendo alto riego de trombosis e
infección.
c) La longitud de los catéteres doble lumen será acorde al tamaño y peso del
paciente. Se recomienda: 10 cm, 6,5 Fr para lactantes y niños de 7-25 Kg;
15 cm, 10-12 Fr para niños de 25 a 35 Kg; 15 a 20 cm, 12 Fr para
adolescentes (las longitudes se refieren al segmento intracorporal). La punta de
los catéteres de vena yugular interna o subclavia quedará en la unión de
la vena cava y la aurícula derecha, con control radiológico.
d) Para evitar la formación de coágulos, al concluir cada sesión de HD, el

espacio muerto del catéter debe llenarse con heparina a concentración de
1000 a 5000 UI/mL, ambas ramas, en un volumen equivalente al del cebado
de cada una, variable según el modelo y la longitud del catéter, no
excediéndose para evitar la anticoagulación sistémica. Antes de cada
diálisis, esta heparina debe ser aspirada y pasarse un bolo de solución
salina heparinizada mucho más diluida (100 UI/mL), no más de 2 mL en
cada luz, iniciando inmediatamente la diálisis.

e) Las medidas de asepsia y antisepsia al iniciar, durante y concluida la sesión
de diálisis, así como los cuidados interdialiticos, son similares a los
aplicados en pacientes adultos. Es recomendable la utilización de
yodopovidona crema en el sitio de inserción del catéter diariamente y la
colocación de gasas secas estériles como medida protectora, no
recomendándose apósitos oclusivos por el riesgo de colonización
bacteriana.
3. Permanentes (Fístulas arterio-venosas –FAV- endógenas o sintéticas)
a. FAV endógenas:
• Adecuadas para confección en miembro no dominante de pacientes con

peso corporal mayor a 20 Kg
• Se tendrá cuidado extremo de los accesos vasculares permanentes,

debidos a que la necesidad de tratamiento sustitutivo renal puede ser
para toda la vida
• De acuerdo a la edad el tiempo de maduración es de 1 a 6 meses (a

menor edad mayor tiempo de maduración)
• En niños con mielomeningocele se preferirán las fístulas en muslo por

ausencia de sensibilidad en la región
• Si las condiciones lo permiten se dará preferencia a la anastomosis

terminolateral entre la vena cefálica y la arteria radial en región de la
muñeca
b. Fístulas AV exógenas (de politetrafluoroetileno):
• El riesgo de trombosis o infección es mayor en relación a las fístulas AV

endógenas. Es la opción a la que se recurre cuando la venas autólogas
estén exhaustas.
• Es preferible utilizar agujas No 17, suficientemente separadas para evitar

la recirculación.
4. Flujos de sangre
El flujo sanguíneo deseado se calcula en base a la aclaración de urea en el

dializador elegido, el objetivo de conseguir una depuración de urea de 3
mL/kg/min.; en las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de
depuración menores. Los flujos sanguíneos podrán ser de 150 a 200 mL/min/m²
o 5 - 7 mL/min/kg.
5. Complicaciones
Son similares a los presentados en pacientes adultos (infecciones, trombosis,

hemorragia, estenosis y aneurismas).

B. DIALIZADORES
Se adecuarán a la superficie corporal del paciente. Se preferirán membranas

sintéticas, de gran biocompatibilidad, bajo flujo y configuración capilar.
C. LÍNEAS DE SANGRE
La elección está condicionada a la biocompatibilidad, tipo de esterilización (de

preferencia por radiación gama) y volumen de cebado. El volumen extracorpóreo no
sobrepasará el 10% de la volemia (8 mL/kg.); caso contrario podrá realizarse
cebado con sangre o solución fisiológica. Las líneas para lactantes y niños mayores
contienen volúmenes promedio de 40 mL y 73 mL respectivamente. La bomba de
sangre se calibrará acorde al diámetro de las líneas.
D. SOLUCIÓN DE DIÁLISIS
Es recomendable utilizar solución de diálisis con bicarbonato considerando que

cuanto más pequeño sea el paciente, su capacidad de metabolizar el acetato es
menor. Se recomienda concentraciones de calcio estándar de 1.5 mmol/L.
E. MÁQUINAS DE DIÁLISIS
Deberán contar con control volumétrico de ultrafiltración y con una bomba de sangre
apta para diferentes diámetros de líneas arteriovenosas. Es recomendable que
cuenten con bomba sanguínea para unipunciones.
VII. PRESCRIPCIÓN DE HEMODIALISIS
1. En paciente muy urémicos se recomienda que las primeras sesiones de HD sean

frecuentes y cortas con un aclaración de urea no > a 2 mL/kg/min. Posteriormente,
los niños tendrán sesiones con tiempo de duración similar a la de los adultos (3 a 4
horas) tres veces por semana y las diálisis se adecuarán a lo establecido en
“Adecuación de Diálisis” (ver capitulo correspondiente).
2. La modalidad de hemodiálisis deberá lograr el control de la presión arterial, en lo

posible sin uso de antihipertensivos, con una función y morfología cardiaca normal.
3. La frecuencia y duración de la diálisis se ajustará a la tolerancia de la ultrafiltración

para alcanzar el peso seco. La ultrafiltración no excederá 1.5 ± 0.5% del peso
corporal por hora, equivalente a una pérdida de peso no mayor a 5% por sesión o
incremento del hematocrito menor a 10% (0.2 mL/kg/min).
4. Para disminuir el riesgo de trauma vascular la presión de aspiración arterial no será

menor de < 150 mmHg y la de retorno venoso no > de 200 mmHg.

5. La solución recomendada en la restitución de sangre al concluir la sesión de
hemodiálisis debe ser limitada, utilizando solución glucosada en lugar de salina,
preferiblemente en pacientes sin función residual.
VII. ADECUACIÓN
1. Kt/V: se recomienda un Kt/V mayor a 1.2 y que los valores de nitrogeno ureico
sanguíneo post HD se hayan reducido entre 30% a 35% de los valores prediálisis.
Para ello, el flujo sanguíneo (QB) se calcula en base al aclaramiento de urea en el
dializador elegido. El objetivo es conseguir una depuración de urea de 3 a 4
mL/kg/min (en las primeras sesiones se recomienda lograr niveles de depuración
menores de 1.5 a 2 mL/kg/min); para lograrlo, los flujos sanguíneos deben oscilar
entre 150 a 200 mL/min/m² o 5 a 7 mL/min/Kg. Una formula útil es:
QB (mL/min) = 2.5 x peso (Kg) + 100
2. Modelo cinético de HD (cálculo de la dosis proporcionada de diálisis): los aspectos

técnicos se aplican de igual manera que en los pacientes adultos; sin embargo, la
técnica de flujo lento para obtener la muestra de sangre depende del volumen de
sangre que contiene la línea sanguínea. Utilizando líneas pediátricas es suficiente
un flujo lento de 60 mL/min durante 17 segundos.
VIII. ANTICOAGULACIÓN
1. El objetivo es lograr un tiempo de coagulación activado aproximado de 150% del

valor basal. La dosis inicial de carga es de 10 a 20 UI/kg, siendo la infusión de
mantenimiento de 10 – 25 UI/kg/h, hasta una hora antes de concluida la sesión.
2. Cualquier procedimiento quirúrgico con riesgo de sangrado, contraindica el uso de

heparina en la sesión dialítica del día.
3. En caso de trombocitopenia podrá sospecharse toxicidad a la heparina.
IX. COMPLICACIONES
1. Síndrome de desequilibrio: en niños son más frecuentes las crisis convulsivas

interdiálisis por desequilibrio osmolar. Se realizarán las siguientes medidas
preventivas:
a) Mantener el nivel de sodio del líquido dializante igual o un poco mayor a los
valores plasmáticos.
b) La depuración de urea no será mayor a 3 mL/kg/min.
c) La infusión de manitol durante la sesión dialítica será entre 0.5 a 1 g/kg.

2. Hipotensión: considerar que las cifras de tensión arterial normales en pacientes
pediátricos son distintas a los adultos, debiendo tomarse como valores normales
aquellas acordes a género, talla y edad. Es importante un monitoreo continuo, en
vista de que cuanto menor sea la edad, menor es la capacidad de referir molestias.
Se puede disminuir el riesgo de hipotensión a través de ultrafiltración aislada por 1
hora (vigilar hipotermia).
Producida la hipotensión administrar oxígeno, colocar al paciente en posición

Trendelenburg, disminuir ultrafiltracion y administrar manitol 20%, solución salina
0.9% o albúmina 5%.
En pacientes hipoalbuminémicos podrá utilizarse albúmina 1g/kg al inicio de la

diálisis.
X. CRITERIOS DE REFERENCIA
1. En primer nivel: ante sospecha diagnóstica de insuficiencia renal avanzada,

corroborada con pruebas de laboratorio.
2. En segundo nivel: ante datos de insuficiencia renal avanzada y necesidad de

ingreso a programa de diálisis, cuando no es posible, no es aconsejable o está
contraindicado el inicio de una diálisis peritoneal.
XI. CRITERIOS DE INTERNACIÓN
1. Colocación de catéter de doble lumen para acceso vascular rápido
2. Confección de fístula arteriovenosa
3. Complicaciones médicas
4. Complicaciones técnicas
XII. CRITERIOS DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Los mismos que en diálisis peritoneal.
XIII. INFORMACIÓN AL PADRE, TUTOR O AL PACIENTE (de acuerdo a su edad)
Información similar a la contemplada en diálisis peritoneal.

NORMAS DE BIOSEGURIDAD PARA HEMODIÁLISIS
La hemodiálisis es un procedimiento netamente invasivo que obliga a cumplir con normas

estrictas de bioseguridad, con el fin de impedir la transmisión de agentes infecto-contagiosos
a los pacientes, otros enfermos, personal de salud, personal de limpieza y/o población en
general.
I. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL PERSONAL DE SALUD A.
VESTIMENTA DE TRABAJO
1. Operador:
a) Uniforme (pantalón y chaqueta) de tela
b) Delantal de poilietileno que cubra desde base del cuello hasta los tobillos
c) Botas descartables
d) Anteojos de seguridad
e) Guantes descartables y estériles
f) Barbijo y gorro
Se emplearán guantes de caucho descartables para la conexión y desconexión de los

pacientes; mismos que serán desechados después de cada procedimiento.
El personal de salud no deberá abandonar la unidad con uniforme de trabajo. El
personal de limpieza utilizará guantes de goma gruesos.
2. Médico:
a) Mandil exclusivo para la Unidad
b) Botas descartables
c) Anteojos de seguridad en caso necesario
B. LAVADO DE MANOS.
El operador se lavará las manos durante 2 minutos con jabón líquido antiséptico,
empleando toallas descartables para el secado, este proceso que deberá ser ejecutado
al comenzar el turno, antes de colocarse los guantes, después de retirárselos y cada
vez que se tenga que realizar la administración de medicación o proceder al manejo
del acceso vascular de los pacientes.

C. INMUNIZACIÓN.
Se deberá realizar las siguientes medidas:
1) Todos los pacientes que ingresen a tratamiento dialítico deben tener marcadores
virales para VIH, hepatitis B y hepatitis C como norma de bioseguridad. De existir
serología positiva para alguno de ellos, se tomarán las medidas de seguridad y
reserva para evitar el contagio.
2) Promover la inmunización efectiva contra la Hepatitis B, logrando títulos de AcHBsV

mayores a 50 UI.
3) Todo el personal de las unidades de diálisis deberá tener el esquema completo de

vacunación contra la hepatitis B y control de títulos de anticuerpos cada 6 meses
II. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD PARA EL PACIENTE.
A. ACCESO VASCULAR.
1. Fístula o prótesis:
a) Antes del ingreso a diálisis el paciente deberá lavarse con agua tibia y jabón la
zona del acceso vascular
b) Se aplicará alcohol yodado dejando actuar durante un minuto c)
El sitio de punción no será tocado con dedos desnudos
d) Una vez finalizada la sesión de hemodiálisis se retirará la aguja de punción

comprimiendo el sitio con gasa estéril sin antiséptico
e) La punción en casos de signos de infección está contraindicada
2. Catéteres venosos:
a) Durante la conexión y desconexión, las puertas y ventanas de la unidad

deberán permanecer cerradas
b) Emplear campos estériles para la conexión y desconexión y barbijo para el

paciente
c) Sumergir en povidona yodada los tapones del catéter hasta el final de la

diálisis
d) Aplicar un antiséptico en el orificio de salida del catéter y cubrirlo con apósito

seco estéril

III. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD CON RELACIÓN AL MATERIAL, EQUIPAMIENTO Y
AMBIENTES.
A. MATERIAL
1. Filtros: está aceptado su reuso con las siguientes condiciones:
a) Uso exclusivo para cada paciente
b) Proceso de desinfección eficaz con agentes químicos como el ácido

peracético al 2% ó 3% durante 12 horas como mínimo
c) Lavado pre - uso adecuado
d) Identificación del dializador con el nombre del paciente y la fecha de

esterilización. Se guardará en bolsas plásticas o recipientes cerrados en
ambiente con Tº entre 8 y 12 ºC
2. Agujas (incluyendo las utilizadas en la punción de las fístulas): no deberán ser

reencapuchadas, rotas, ni dobladas. Para ser desechadas, se colocarán en
envases “descartadores” adecuados a tal fin
3. Tubuladuras y jeringas utilizadas en la diálisis: serán descontaminadas, previo a

su descarte, con solución de hipoclorito de sodio al 1% de cloro activo, durante 30
minutos
4. Descontaminación de sillones y superficie externa de equipos de diálisis, mesa,

etc: se realizará con hipoclorito de sodio al 1%, el que deberá actuar por un
tiempo no menor a 30 minutos, utilizando para este procedimiento guantes de
goma gruesos. Esta descontaminación será obligatoria entre turno y turno y al
terminar la jornada
5. Desinfección interna de los equipos de diálisis y de la red de dializados: debe

realizarse todos los días, recomendándose solución de hipoclorito de sodio al 1%.
Se realizará formolización u otro método de alta desinfección por lo menos una
vez a la semana
6. Manchas de sangre en pisos y superficies horizontales: se cubrirán con toallas de

papel, vertiéndose hipoclorito de Na con concentración al 1% de cloro activo,
dejándolo actuar por 30 minutos, para luego recoger con papel descartable
7. Higiene de pisos, baños y otras superficies: se realizará con hipoclorito de sodio al

1%. El lavado del trapo de piso y rejillas se hará en doble balde, primero en uno
con agua jabonosa y luego en otro con hipoclorito; los baldes serán de uso
exclusivo del sector y una vez vacíos se mantendrán limpios y secos
8. Ropa del personal, del sillón o cama de hemodiálisis con manchas de sangre: se
deberá cambiar inmediatamente, colocándolo en bolsa rotulada como
contaminada, para luego ser enviada al lavadero para ser descontaminada
previamente al lavado

9. Gasas y cualquier otro material de telas descartables: se colocarán en bolsas
rotuladas como material contaminado al lado de cada paciente, cerrándose antes
de ser retiradas de la sala de hemodiálisis para su posterior incineración
10. Muestras de sangre para laboratorio: se transportarán tapadas y envueltas en

doble bolsa de plástico correctamente identificadas
11. Frascos, sachets y ampollas multidosis: sólo se podrán utilizar si cada dosis se
carga exclusivamente con jeringa y aguja nueva. El llenado de jeringas
previamente utilizadas, se convierte en una probable fuente de diseminación,
exceptuando la condición en la cual el envase sea de uso exclusivo para un
paciente
12. Material no descartable (tijeras, pinzas, clamps, etc.): tiene que ser
descontaminado entre turnos, con procedimientos de alta desinfección
13. El personal médico y técnico: no podrá comer, beber o fumar en las áreas de
tratamiento de diálisis
B. EQUIPAMIENTO
Planta de tratamiento de agua.
a) Deberá contar con pretratamiento y ósmosis reversa
b) Los tanques de almacenamiento de agua serán de acero inoxidable o plástico

inerte
c) Se recomienda reducir al mínimo acodamientos en las cañerías y evitar los

tramos muertos en el sistema de conexión
d) Realizar desinfección mensual del sistema de distribución y almacenamiento de

agua con ácido peracético
e) Se efectuará mensualmente, examen físico químico y microbiológico del agua

que sale de la ósmosis y del punto más próximo al final del anillo de distribución
C. ESPACIOS FÍSICOS
1. Deben tener una clara diferenciación funcional y operativa
2. La circulación deberá ser restringida
3. Se contará con salas, ambientes de procesamiento de filtros y personal exclusivos

para pacientes con serología positiva para hepatitis B y HIV
4. Los diferentes sectores, deberán estar claramente identificados y señalizados
5. Los sanitarios deben ser diferenciados para uso del personal de salud y
pacientes

IV. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD RELACIONADA A VIGILANCIA INFECTOLÓGICA
1. Control mensual de rutina:
a) Hemograma completo
b) Glucemia
c) Urea pre- diálisis
d) Urea post – diálisis
e) Creatinina
f) Sodio
g) Potasio
h) Calcio i)
Fósforo
2. Semestralmente se efectuará control de:
a) Sideremia
b) Ferritina
c) Transferrina
d) Serologia VIH, HVC, HVB
e) Paratohormona
3. Frente a cualquier episodio de fiebre, bacteriemia o descompensación hemodinámica, se

debe efectuar la toma de tres muestras para hemocultivos procedentes de:
a) Línea de sangre arterial
b) Línea venosa
c) Sangre periférica del paciente
Se iniciará una dosis de 1gr de vancomicina, mientras se espera el resultado del

cultivo.

4. Semestralmente se debe efectuar control bacteriológico y análisis físico–químico del
agua tratada, enviando a bacteriología (centro capacitado en cultivos de agua),
cumpliendo las normas mínimas de recuento de colonias: menor a 100 colonias a la
salida de tratamiento e inferiores a 500 colonias en el final de la solución de diálisis,
presencia de aluminio, calcio, cobre, cloraminas, ausencia de nitritos.
5. Todos los pacientes deben tener actualizados los estudios pre – transplante y estar
incluidos en la lista de espera para donante cadavérico o donante vivo relacionado.

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82
COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL Y SU TRATAMIENTO EN ADULTOS
I. ANEMIA
A. CLÍNICA
Complicación muy frecuente en los pacientes con IRCT, producida por la disminución
en la producción de eritropoyetina, unida a factores adicionales como déficit de
ingesta, déficit de ácido fólico, pérdidas adicionales durante la hemodiálisis y en
algunas oportunidades por sangrado digestivo ocasionado por gastritis urémica.
B. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Al ingreso del paciente a programa de hemodiálisis solicitar los siguientes exámenes de

laboratorio:
1. Hemoglobina, hematocrito
2. Recuento de leucocitos y leucograma
3. Recuento de reticulocitos
4. Hierro sérico, ferritina y saturación de transferrina
5. Sangre oculta en heces
6. Electroforesis de proteínas
Los niveles de hemoglobina y hematocrito aceptables para los pacientes en

hemodiálisis son 11 a 12 g/dL y 32% a 36 % respectivamente.
C. TRATAMIENTO
1. Si los parámetros hematológicos del paciente son menores a los señalados la

conducta será la siguiente:
a) Corregir las pérdidas adicionales de sangre
b) Verificar aspectos nutricionales y medicamentosos que disminuyan la

absorción de hierro en la dieta
c) Corregir el déficit de hierro sérico para llevar sus niveles a 120 ng/dL, valores
de ferritina mayores de 300 ng/mL hasta llegar a 500 ng/mL y saturación de
transferrina ≥ al 30%

Para obtener estos niveles se deberá administrar:
a) Hierro oral en dosis de 200 mg de hierro elemental en adultos y 2 a 3 mg/kg/día en

niños
b) Hierro intravenoso. Puede administrarse con los siguientes esquemas:
• Dosis de 500 a 1000 mg en bolo, dosis única por infusión, diluido en 300 a
500 mL de solución fisiológica en tres horas
• Dosis de 1000 mg divididos en 10 sesiones de 100 mg cada una
Para medir el hierro sérico se suspenderá la administración de hierro durante dos

semanas. En pacientes que no están recibiendo eritropoyetina se debe medir el
hierro sérico cada tres a seis meses. Si en algún momento la ferritina es mayor a
500 ng por mL y el índice de saturación de transferrina es mayor del 50% se
procederá a suspender su administración durante tres meses.
2. Si los niveles de hemoglobina no alcanzan los valores recomendados como

aceptables tras la terapia con hierro, se deberá administrar eritropoyetina de la
siguiente forma:
a) Administración subcutánea en adultos de 80 a 120 UI/kg/semana dividido en 2

a 3 dosis
b) Los pacientes menores de 5 años requieren dosis mayores de 300UI/kg/

semana al igual que en los ancianos
c) La administración endovenosa en pacientes en programa de hemodialisis será de

120 a 180 UI/kg/semana dividido en 3 dosis
d) La administración por vía intraperitoneal en pacientes en programa de diálisis

peritoneal será indicada únicamente en aquellos casos de intolerancia a la
administración subcutánea o endovenosa
e) En caso de cirugía que signifique posibilidad de pérdida sanguínea se deberá

dar una dosis adicional semanal de eritropoyetina 2 semanas antes del
procedimiento quirúrgico
El seguimiento del uso de eritropoyetina se realizará midiendo el nivel de

hemoglobina y hematocrito a los 15 días de iniciada la terapia, aumentando o
disminuyendo las dosis de acuerdo a los niveles obtenidos. Una vez alcanzado el
objetivo, se debe medir la hemoglobina y el hematocrito mensualmente y
disminuir la dosis en un 25%, haciendo controles sucesivos y ajustes de dosis
acordes a la respuesta obtenida.

3. Si hay resistencia a la eritropoyetina, se evaluarán los siguientes aspectos:
a) Niveles de hierro
b) Hiperparatiroidismo secundario
c) Presencia de infecciones o procesos inflamatorios
d) Diálisis inadecuada
e) Pérdida crónica de sangre
f) Intoxicación por aluminio
g) Hemoglobinopatías
h) Déficit de folatos y vitamina B12
i) Mieloma múltiple
j) Malnutrición y hemólisis
Si no se ha determinado la causa de la resistencia a la eritropoyetina solicitar

evaluación por Hematología y una biopsia de médula ósea como último recurso
para descartar una enfermedad hematológica.
4. La transfusión de glóbulos rojos está indicada en pacientes con sintomatología de:
a) Anemia grave sintomática
b) Pérdida aguda de sangre
c) Resistencia a la eritropoyetina
d) Pérdida crónica de sangre
II. ENFERMEDAD ÓSEA
I. CLÍNICA
La enfermedad ósea en pacientes en diálisis se produce por efecto del

hiperparatiroisdismo secundario, apareciendo cuando el filtrado glomerular se
encuentra entre 50 y 70 mL/minuto. Las causas son:
1. Hipocalcemia
2. Disminución del nivel de vitamina D3 activa
3. Retención de fosfatos

Los valores de vitamina D3 activa bajos se deben a la reducción de la hidroxilación de
la vitamina D3 por parte del riñón. Esta disminuye la síntesis de PTH, mientras que la
hiperfosfatemia estimula su síntesis.
Tanto el nivel bajo de calcio, la inhibición de la vitamina D3 activa y la hiperfosfatemia

conllevan a la hiperplasia de la glándula paratiroides, estas alteraciones produce
daño óseo que se conocen como osteodistrofía renal.
La toxicidad por aluminio puede sobreponerse al hiperparatiroidismo. Tanto la

intoxicación por aluminio y el hiperparatiroidismo interactúa en las glándulas
paratiriodes y el hueso.
II. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
Paciente que ingresa a programa de diálisis debe contar con los siguientes
exámenes:
1. Calcio
2. Fósforo
3. Fosfatasa alcalina
4. PTH
5. Osteocalcina
6. Biópsia osea
Indicaciones de biopsia ósea:
a) Gran cantidad de depósitos de aluminio
b) Hipercalcemia
c) Dolor y molestias óseas con resto de pruebas no concluyentes
III. INTOXICACIÓN POR ALUMINIO
1. Síntomas Neurológicos:
Precoces: alteraciones del habla, dispraxia
Tardíos: alteración concomitante del lenguaje, apraxia, asterixis, mioclonias,

demencia, convulsiones y anemia resistente a eritropoyetina

2. Óseos:
Debilidad muscular
Fracturas espontáneas
3. Hematológicos:
Anemia resistente a la eritropoyetina
Diagnóstico de laboratorio
a) Calcio plasmático ligeramente elevado, que aumenta radicalmente con la

administración de vitamina D
b) PTH normal o ligeramente elevada
c) Fosfatasa alcalina normal
d) Hipercalcemia persistente post paratiroidectomia
e) Niveles de aluminio plasmático elevado por encima de 30 ng/L
f) Prueba de desferoxamina (DFO) positiva
Tratamiento
1. Suspensión de los medicamentos que contienen aluminio (quelantes del fósforo)
2. Tratamiento con desferoxamina semanal 5 mg/kg peso
a) Si el aluminio post DFO es > a 300 ng/L: administrar infusión IV de

desferoxamina en una hora, cuatro horas antes de la diálisis, por tres meses
b) Si el aluminio post DFO es < a 300 ng/L: administrar infusión IV de

desferoxamina en una hora, en la última hora de diálisis
c) Si el aluminio es > a 50 ng un mes después de realizado el control de DFO, se

iniciará segundo curso de tratamiento de desferoxamina
III. HIPERPARATIROIDISMO
A. CLÍNICA
El diagnóstico se establece ente la presencia de:
1. Dolor óseo

2. Prurito
3. Calcificaciones metastásicas
4. Artritis
5. Rigidez articular
B. EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
1. Laboratorio:
a) Niveles elevados de fosfatasa alcalina hasta 10 veces su valor basal b)
Calcio normal o ligeramente elevado
c) Fósforo elevado
d) PTH elevada por encima de 200 a 300 picogramos por mL
2. Radiología:
a) Resorción ósea en el área subperióstica de la cara radial de la segunda y

tercera falange de la mano
b) Erosión de la tercera falange de la mano, patognomónicos de la osteitis

fibrosa
C. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
El objetivo es minimizar el hiperparatiroidismo y disminuir la acumulación de aluminio en

el hueso con las siguientes medidas:
1. Administración de carbonato o acetato de calcio, necesario para llegar a 10 mg/dL

(ingerir después de las comidas)
2. Disminuir ingesta de fósforo hasta mantener el nivel sérico en 4 mg/dL
3. Mantener los niveles de calcio entre 5 y 7 mg/dL en el líquido de diálisis
4. El uso de calcitriol o vitamina D debe iniciarse si:
a) Niveles de calcio sérico no pueden mantenerse en 9 a 10 mg/dL
b) Si la PTH sobrepasa los 200 picogramos/dL
La dosis inicial recomendada por vía oral es de 0.25 a 050 mg/día, con un incremento de
0.25 µg/día cada 1 a 2 meses.

Los pulsos de calcitriol IV pueden ser útiles para tratar el hiperparatiroidismo
moderado o grave; es decir, para valores séricos de PTH de 250 a 600
picogramos/mL; administrar de 1 a 2 microgramos al final de cada sesión de diálisis.
El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de PTH hasta aproximadamente 150
a 200 picogramos/mL. Durante el tratamiento es obligatoria la administración de
quelantes del fòsforo que contengan calcio.
5. Quelantes del fósforo
a) Están basados en calcio (disponibles en el mercado bajo la forma de

carbonato o acetato), debiendo ser utilizados en todos los pacientes y
administrados con las comidas en cantidades proporcionales a la cantidad de
fósforo ingerido. Sirven además como suplemento de calcio.
b) Quelante del fósforo que no contengan calcio ni aluminio (polímero catiónico

que se une al fósforo en el intestino), la dosis es de 4400 a 6600 mg día.
c) Los quelantes basados en aluminio deben ser evitados en lo posible en los

pacientes con insuficiencia renal; sin embargo, pueden darse situaciones en
las que sea necesaria su utilización, como ser en aquellos que presentan
hiperparatiroidismo grave con un producto fosfo-cálcico elevado, en el que el
uso de calcitriol está contraindicado para controlar dicha patología.
d) El hidróxido de aluminio se administra en forma líquida o en capsulas de 1 a 4

gramos al día. La forma líquida es más potente y debe ser administrada con
las comidas, en proporción a la cantidad de alimentos ingeridos.
6. Paratirodectomía indicada en:
a) Osteitis fibrosa sintomática progresiva y grave (dolores óseos y/o fracturas)
b) Hipercalcemia persistente
c) Prurito intenso
d) Calcificaciones en tejidos blandos graves y persistentes
e) Necrosis cutánea (calcifilaxis)
f) Artritis incapacitante

COMPLICACIONES DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL Y SU TRATAMIENTO EN PEDIATRÍA
I. OSTEODISTROFIA RENAL
Es necesario tomar las siguientes medidas:
A. Monitorización regular de las concentraciones plasmáticas de calcio, fósforo,

fosfatasa alcalina y paratohormona (similar a pacientes adultos), con ajuste de dosis
de calcio y calcitriol para mantener niveles plasmáticos de calcio en límites
normales superiores, pero con un producto calcio x fósforo menor a 60.
B. Restricción de fósforo:
1. Lactantes 300 – 400 mg/día
2. Niños 500 – 1000 mg/día
C. Administrar quelantes de fósforo:
Carbonato de calcio 500 - 1000 mg/dosis antes de los alimentos (alternativamente

acetato de calcio)
D. Vitamina D3 activa: 0.25 a 0.5 ug/día. Puede administrarse en pulsos de 3 veces

por semana
E. Estricto control de la acidosis metabólica
II. HIPERTENSIÓN ARTERIAL
1. Las causas más frecuentes son la ultrafiltración inadecuada y el incumplimiento de

las recomendaciones con respecto a la restricción de sodio y líquidos
2. El incumplimiento repetido demandará valoración psicológica y nutricional tanto al

paciente como a los tutores
3. Se prescribirán antihipertensivos en caso de que las modificaciones dialíticas no

consigan controlar las elevadas cifras tensionales
4. Todos los antihipertensivos prescritos en adultos se han usado exitosamente en

niños dializados, debiendo ajustarse sus dosis para lograr objetivos de presión
arterial adecuada para la edad

III. ANEMIA
A. Las pautas de evaluación y tratamiento son similares a las de adultos. La

eritropoyetina se administrará por vía subcutánea en forma rotatoria o intravenosa
diluida en igual volumen de solución salina 0.9%, infundida al concluir la diálisis en
la línea venosa, entre 1-3 minutos.
B. En pacientes con valores de hematocrito entre 20% y 30% la dosis inicial de

eritropoyetina será de 50 UI/kg, dos veces por semana. Debe esperarse elevación de
los valores de Hto de 1% por semana. Después de la segunda a tercera semana de
tratamiento, de acuerdo a la respuesta, es recomendable el incremento o la
reducción de las dosis en un 25% cada dos a tres semanas, para mantener niveles
de hematocrito entre 30% a 33 %.
C. En quienes se compruebe deficiencia de hierro, administrar suplemento de este

elemento preferiblemente por vía intravenosa. Es recomendable además la
administración de folatos 1–5 mg/día, multivitaminas con piridoxina y vitamina B12.
IV. VACUNAS
1. Hepatitis B: administrar cuatro dobles dosis con cada inyección dividida entre ambos
deltoides (izquierdo y derecho), siendo recomendado el doble de las dosis habituales
a intervalos 0,1,2 y 6 meses. Si los títulos de anticuerpos son subóptimos (<10
mUIN/mL) deberá repetirse el esquema de vacunación completo. Deben
determinarse títulos de anticuerpos para verificar la eficiencia de la inmunización
2. Pacientes mayores a 5 años recibirán la vacuna antineumocócica 23 PS
3. Los pacientes mayores de 6 meses o los contactos susceptibles de pacientes

menores de 6 meses recibirán la vacuna contra influenza.

NUTRICIÓN
I. NUTRICIÓN EN ADULTOS
1. La desnutrición es muy frecuente en los enfermos en diálisis; se acompaña de una

elevada tasa de morbimortalidad. Las causas de desnutrición en diálisis se pueden
agrupar en tres grupos:
1. Disminución de la ingesta alimentaria: por excesiva restricción dietética,

depresión, patologías médicas asociadas, diálisis inadecuada y otros
2. Aumento de las pérdidas: hemorragia gastrointestinal, pérdida intradiálisis en

hemodiálisis y diálisis peritoneal
3. Aumento del catabolismo proteico: cuando se acompaña de enfermedades

intercurrentes
2. La evaluación nutricional de un paciente en diálisis incluye:
1. Entrevista al paciente para valorar su signo-sintomatología y enfermedades

asociadas
2. Valoración de la ingesta alimentaría diaria
3. Ingesta de fármacos que puedan interferir en la alimentación
3. El examen físico incluye:
1. Antropometría
2. Evaluación de la piel y cabello
3. Medición de la grasa corporal y pliegue cutáneo
4. Laboratorio:
1. Albúmina: debe mantenerse alrededor 4 g/dL
2. Nitrógeno ureico pre-diálisis: valores entre 50 y 80 mg/dL
5. Necesidades proteicas de los pacientes en hemodiálisis:
1. La indicación dietética será prescrita a cada paciente de acuerdo a su actividad

y necesidades
2. La dieta deberá calcularse de acuerdo al peso y talla del paciente

3. Una diálisis adecuada corrige la uremia y mejora el apetito y por consiguiente la
ingesta proteica
4. La ingesta proteica en hemodiálisis es de 1.2 g/kg de peso seco/día más las

pérdidas que se producen en la sesión de hemodiálisis que son de 6 a 8 gramos
de aminoácidos por sesión
5. La ingesta proteica en diálisis peritoneal es de 1.2 a 1.5 g/kg de peso seco/día

más las pérdidas de 8 a 10 gramos de proteínas diaria
6. Energía: las guías DOQI recomiendan:
Pacientes > a 61 años 35 kcal/día

Pacientes < a 61 años 30 a 35 kcal /día
Los carbohidratos deben aportar el 35% de las calorías no proteicas, el resto debe
ser aportado por grasas. En diálisis peritoneal este 30% es aportado por la glucosa
contenida y menos del 10% de ellas deben ser saturadas.
La relación de grasa poliinsaturadas y saturadas debería ser de 2:1 para minimizar

la elevación del colesterol.
7. Vitaminas: Los pacientes en diálisis tienen déficit de vitaminas hidrosolubles, por

escasa ingesta o interferencia en la absorción de las mismas. Por lo tanto se debe
administrar:
Vitamina C: no más de 100 mg/ día.
Vitamina D: en dosis de 0.25 a 2 ng/día (será administrada para evitar el

hiperparatiroidismo y favorecer la absorción de calcio).
Vitamina E (favorece la sobrevida de los eritrocitos).
Vitamina K: en dosis de 7.5 mg cada semana.
La Vitamina A no debe ser administrada.
II. NUTRICIÓN EN NIÑOS
1. Energía: es igual al de un niño sano, de acuerdo a edad y actividad física
1. Lactantes 100 kcal/kg/día

2. Niños 40 – 70 kcal/kg/día
2. Proteínas:
1. Neonato y niños < de 3 años 2.5 – 4 g/kg/día

2. Niños > 3 años hasta Pubertad 2.5 g/kg/día
3. Pubertad 2 g/kg/día
4. Adolescencia tardía 1.5 g/kg/día

3. Vitaminas: se administrarán solamente vitaminas hidrosolubles (complejo B, ácido
fólico, vitamina C). En caso de deficiencia de elementos traza aportar zinc
4. Agua, sodio y potasio: en diálisis peritoneal la restricción no suele ser necesaria,

pero sí en el caso de la hemodiálisis, lo que dependerá de la función residual
5. Crecimiento: considerar la hormona de crecimiento y tratar de mantener los niveles de

bicarbonato sanguíneo por encima de 20 mEq/L

ANEXOS.
TABLA 1
Dosificación de antibióticos intraperitoneales recomendadas para DPCA (*)
Intermitente Continuo
(por recambio/una vez al día) (mg/L, todos los recambios)
Aminoglucósidos
Amikacina 2 mg/kg DC 25, DM 12
Gentamicina 0.6 mg/kg DC 8, DM 4
Netilmicina** 0.6 mg/kg DC 8, DM 4
Tobramicina** 0.6 mg/kg DC 8, DM 4
Cefalosporinas
Cefazolina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Cefepime** 1g DC 500, DM 125
Cefalotina** 15 mg/kg DC 500, DM 125
Cefradina 15 mg/kg DC 500, DM 125
Ceftazidima 1000 – 1500 mg DC 500, DM 125
Ceftizoxima** 1000 mg DC 250, DM 125
Penicilinas
Azlocilina ND DC 500, DM 250
Ampicilina ND DM 125
Oxacilina** ND DM 125
Nafcilina** ND DM 125
Amoxicilina ND DC 250-500, DM 50
Penicilina G ND DC 50000 unid., DM 25000 unid.
Quinolonas
Ciprofloxacina ND DC 50, DM 25
Otros
Vancomicina 15-30 mg/kg cada 5-7 días DC 1000, DM 25
Aztreonam** ND DC 1000, DM 250
Antifúngicos
Anfotericina NA 1.5
Combinaciones
Ampicilina/sulbactam** 2 g cada 12 horas DC 1000, DM 100
Imipenem/cilistatina 1 g b.i.d DC 500, DM 200
Quinupristina/dalfopristina** 25 mg/L en bolsas alternas a
ND = No datos; b.i.d. = dos veces al día; NA = no aplicable; DC = dosis de carga, en mg; DM = dosis
de mantenimiento, en mg.
a Administrada juntamente con 500 mg intravenosos dos veces al día.
(*) En caso de existir función renal residual (diuresis > 2 mL/kg/día), deben incrementarse las dosis
empíricamente en un 25%.
TABLA 2
Dosificación intermitente de antibióticos en Diálisis Peritoneal Automatizada
Droga Dosis IP
Vancomicina Dosis de carga 30 mg/kg IP en el recambio largo, repetir 15 mg/kg cada 3-5 días en el
recambio largo, de acuerdo a niveles séricos (si se dispone en laboratorio)
Cefazolina 20 mg/kg IP cada día, en el recambio largo
Tobramicina Dosis de carga 1.5 mg/kg IP en el recambio largo, luego 0.5 mg/kg IP cada día en el recambio
diario
Fluconazol 200 mg IP en uno de los recambios del día, cada 24 – 48 horas
Cefepima 1g IP en uno de los recambios cada día
IP = intraperitoneal
Fuente: Peritoneal Dialysis International 2005; 25 (2): 107-131.
**

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Dr. Jaime Arduz Laguna Dr. Marco Yuri Saldaña Imaña

Dra. Deisy Bocángel Jerez Dra. Placida Garrón Torrico

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Dr. Carlos Duchén Sánchez Dr. Hermán Peinado Diniz

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El Ministerio de Salud y Deportes, enmarcado en las Políticas de Salud, tiene el agrado de

El objetivo principal de este encuentro fue lograr normas estándares y uniformes en la

El tener normas estandarizadas de atención a nivel nacional, nos dará la oportunidad de

NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS 5

Normas administrativas para el programa de Diálisis Peritoneal….... …… 13

Evaluación integral del paciente con IRC………………………….….... …… 23

Diálisis Peritoneal en Adultos……..…………………………………………… 29

Diálisis Peritoneal Crónica en Pediatría…………:…………………………… 38

Prescripción de Diálisis Adecuada…………………………………………..… 52

Normas de Bioseguridad para Hemodiálisis ………………………………… 75

Complicaciones de la IRCT y su tratamiento en adultos……….………….. 83

Complicaciones de la IRCT y su tratamiento en pediatría……..…………… 90

Es evidente el marcado incremento en la incidencia de la insuficiencia renal crónica

El procedimiento de diálisis debe aplicarse únicamente en instituciones formalmente

NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS 9

La (DP) debe realizarse en centros hospitalarios de 2º y 3º nivel pertenecientes al

1. Consultorio médico/enfermería exclusivo

2. Sala de capacitación al paciente

1. Consultorio médico/enfermería exclusivo:

Deberá contar con un escritorio, camilla, gradilla, sillas, lavamanos, balanza de

Ambiente destinado a la educación y capacitación del paciente. Incluirá un escritorio,

De ser posible, deberá disponer también de una máquina cicladora para la

NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS 13

Indispensable para el ingreso de pacientes en DPCA cuyas complicaciones no hayan

Televisor, videocasetera, videos, folletos, otro tipo de material audiovisual, etc.

Toda Unidad de DP debe disponer de un ambiente destinado al almacenamiento de

El acceso permanente a un laboratorio permite determinaciones de bioquímica,

III. RECURSOS HUMANOS

Toda Unidad de Diálisis Peritoneal debe contar imprescindiblemente con personal

Un especialista en Nefrología debe ser responsable de dirigir el programa de DP,

Características del especialista:

a) Formación nefrológica completa

b) Motivación e interés para desarrollar el programa

LA SALUD, UN DERECHO Y UNA RESPONSABILIDAD DE TODOS 14

d) Responsabilidad, dedicación y paciencia

f) Certificado de especialista vigente y documentos que acrediten la

Deberá ser especializada o entrenada en un programa de DP. Se requiere una

Personal que coadyuva con la labor de la enfermera profesional. Se requiere 2

En lo posible se debe contar con:

e) Personal médico de apoyo (cirujano general, anestesiólogo)

f) Personal no medico de apoyo: de limpieza y servicio

IV. ORGANIGRAMA Y CARGA HORARIA

Cada Servicio de Nefrología acreditado para ofrecer tratamiento de DP contará con:

1. Un Jefe de Servicio (Nefrólogo)

2. Un responsable de la unidad de DP (Médico Nefrólogo)

La carga horaria del personal de la unidad de DP debe ser de tiempo completo.

NORMAS DE DIÁLISIS PERITONEAL Y HEMODIÁLISIS 15

1. Las instituciones de la seguridad social, los centros del Ministerio de Salud y

2. El Jefe del Servicio de Nefrología, brindará el informe estadístico técnico-asistencial