Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Análisis Organizacional de Los Servicios de Salud PDF
Análisis Organizacional de Los Servicios de Salud PDF
ANÁLISIS
ORGANIZACIONAL
DE LOS SERVICIOS
DE SALUD
CONTENIDO
Págs.
Introducción.
BIBLIOGRAFÍA
2
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
1.1. Antecedentes.-
1
Calvo Alfredo, El tema de la organización de los servicios de salud, mimeografiado, La Paz, Bolivia
Diciembre de 1996.
2
El acápite toma como referencia bibliográfica los siguientes textos: Introducción a la Teoría General de la
Administración de autor Adalberto Chiavenato, 1980. Curso de Administración para Dirigentes de Orlando
Carnota, 1980. Principios de Administración de Harold Koontz. 1990, principios de Administración de George
R. Ferry, 1985. Asimismo, recoge aportes de otros ensayos y textos de profesionales nacionales que han hecho
referencia al tema específico de la Organización de los Servicios de Salud, como ser: Organización de
Actividades en Salud de Eddy Jiménez, 1985. Reglamentos, Normas y Manuales de Wilfredo Pasten, 1992, y,
Bases Teóricas para una Administración Científica de Alfredo Calvo, 1995.
3
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
de las partes que la constituyen, además de la interrelación entre estas partes; solo se
circunscribe a los aspectos de la organización formal, (Fayol).
Para la teoría clásica, los aspectos organizacionales se analizan desde arriba hacia
abajo (de la dirección a la ejecución) y del todo a las partes.
No existe una forma única y exclusiva que sea mejor para organizar con el propósito de
alcanzar los objetivos que son diversos. La estructura de una organización y su
funcionamiento son dependientes de su interrelación con el ambiente externo.
4
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Las personas nacen, crecen, aprenden, viven, trabajan, se divierten, se curan y mueren
dentro de organizaciones heterogéneas, de tamaños, características, estructuras y
objetivos diferentes. Algunas organizaciones comúnmente llamadas empresas tienen
ánimo de lucro, otras como el ejército, la iglesia, los servicios públicos y entidades
filantrópicas no lo tienen.
a) Organización formal:
b) Organización informal:
b) Autoridad y responsabilidad:
5
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
c) Unidad de mando:
d) Unidad de dirección:
Es el principio según el cual cada grupo de actividades que tiene un mismo objetivo,
debe tener un solo jefe, un solo plan.
e) Centralización/desconcentración:
Debe existir una línea de autoridad, del nivel mas alto al mas bajo de la
organización. Toda orden pasa por todos los niveles intermedios hasta llegar al
punto donde deba ser ejecutada.
h) Indelegabilidad de la responsabilidad:
i) Racionalidad económica:
6
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
a) Cualquier organización es costosa; por tanto, cada persona, cada grupo, cada
procedimiento, debe estar justificado por una necesidad clara, nacida de los
objetivos del organismo analizado.
d) Análisis de las decisiones relacionadas con las actividades a llevar a cabo, para
situar los niveles donde podrán tomarse las mismas.
e) Análisis de las relaciones que se deben establecer entre los grupos o divisiones
funcionales creadas.
h) Determinación de las funciones de cada cargo y selección del personal para los
puestos.
a) Nivel global:
b) Nivel intermedio:
También llamado nivel mediador se ubica entre los niveles global y operacional para
mantener la articulación interna entre ambos niveles, adecua las decisiones
tomadas en el nivel global (cima) al nivel operativo o base de la organización.
7
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
c) Nivel operacional:
a) Necesidad económica:
b) Necesidad humana:
c) Necesidad técnica:
El desarrollo tecnológico demanda cada vez con mayor frecuencia, la utilización mas
eficiente de los recursos, exige mejores condiciones de producción, en menor
tiempo y al mas bajo costo, desde la concepción del producto hasta su distribución
al usuario.
a) Función administrativa:
b) Función financiera:
c) Función contable:
d) Función comercial:
8
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
f) Función de seguridad:
a) Antecedentes:
9
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
a) Antecedentes:
La jerarquía de autoridad surge ante la necesidad de que cada cargo inferior deba
estar bajo el control y la supervisión de uno superior, ningún cargo queda sin control
o supervisión. La jerarquía es orden y subordinación.
10
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- La división de funciones.
- Los niveles jerárquicos.
- Las líneas de autoridad y responsabilidad.
- Los canales formales de comunicación.
- La naturaleza lineal.
- Los jefes de cada grupo de empleados.
- Las relaciones que existen entre los diversos puestos de la institución, en cada
departamento o sección.
Los organigramas deben ser ante todo muy claros; por ello se recomienda que no
contengan un número excesivo de cuadros y de puestos, ya que esto en vez de ayudar
a la estructura administrativa, puede producir mayores confusiones. Por ello los cuadros
deben quedar separados entre sí por espacios apropiados, siendo recomendable que
todos los cuadros sean del mismo tamaño.
a) Organigramas Verticales:
Cada puesto subordinado a otro se representa por cuadros en un nivel inferior, ligados a
aquel por líneas que representa la comunicación de responsabilidad y autoridad.
De cada cuadro del segundo nivel se sacan líneas que indican la comunicación de
autoridad y responsabilidad a los puestos que depende de él y así sucesivamente. Se
pueden colocar al margen la clase de nivel administrativo, por ejemplo, alta dirección,
dirección intermedia, dirección operativa. A veces se separan estos niveles jerárquicos
con líneas punteadas, este tipo de organigramas es el más utilizado.
11
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
b) Organigramas Horizontales:
Representan los mismos elementos de los anteriores y en la misma forma sólo que
comenzando el nivel máximo jerárquico a la izquierda y haciéndose los demás
niveles sucesivamente hacia la derecha.
Tarea: “Es toda actividad ejecutada por alguien en el desarrollo de su trabajo dentro
la organización. La tarea constituye la menor unidad posible dentro de la división del
trabajo en una organización”.
A mediados del pasado siglo (1951 - 1968) el biólogo alemán Ludwing von Bertalanffy
publico varias obras en las que expone la teoría general de los sistemas3. En sus libros
Bertalanffy demuestra la posibilidad de su teoría en la física, en la biología y en las
ciencias sociales y señala:
i) Existe una nítida tendencia hacia la integración de las diversas ciencias naturales
y sociales,
3
Ludwing von Bartalanffy, Teoria Geral dos Sistemas, Petropolis, Ed Vozes, 1972.
12
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
ii) esta integración parece orientarse hacia una teoría de los sistemas,
iii) esta teoría de los sistemas puede ser una manera de estudiar mas ampliamente
los campos no físicos del conocimiento científico, especialmente las ciencias
sociales,
iv) esa teoría de los sistemas, al desarrollar principios unificadores, que atraviesan
verticalmente los universos particulares de las diversas ciencias involucradas, nos
aproxima al objetito de la unidad de la ciencia,
v) esto nos puede llevar a una integración muy necesaria en la educación científica.
Cuando Bertalanffy sustenta su teoría se remonta a la frase aristotélica que señala: “El
todo es mas que la suma de sus partes”.
Un sistema es:
a) Un conjunto de elementos (que son las partes u órganos componentes del sistema),
b) dinámicamente relacionados, esto es, en interacción (formando una red de
comunicaciones en razón de la interacción entre los elementos),
c) que desarrollan un actividad (que es la operación o proceso del sistema),
d) para alcanzar un objetivo o propósito (que es la propia finalidad del sistema),
e) operando sobre datos/energía/materia ( que son los insumos o entradas de recursos
para que el sistema opere),
f) tomados del medio ambiente que circunda el sistema (y con el cual el sistema
interactúa dinámicamente),
g) en una referencia de tiempo dada (que constituye el ciclo de actividad del sistema),
h) para proporcionar información/energía/materia (que son el producto o los resultados
de la actividad del sistema).
El enfoque de sistema abierto4 concibe el sistema social como una dinámica relación
integrada con su ambiente, que recibe varios insumos, que los transforma de diversas
formas y que exporta los productos. El sistema recibe insumos en forma de materiales,
energía e información y evita el proceso de entropía5 típico de los sistemas cerrados. El
sistema no es solamente abierto en relación con su medio ambiente, sino consigo
mismo o internamente, lo que hace que las interacciones entre componentes lo afecten
como un todo. El sistema abierto se adapta a su ambiente cambiando la estructura y los
procesos de sus componentes internos.6
4
Diferentes autores han descrito formas y criterios de clasificación de los sistemas por su relación con el
medio, abiertos, cerrados. Sistemas concretos (físicos) cuando están compuestos por equipos, máquinas; o
sistemas abstractos cuando están compuestos por conceptos, planes ideas. Sistemas naturales o hechos por el
hombre. Según su estructura pueden ser simples o complejos. Según su funcionamiento pueden ser
deterministas (reglas fijas) o probabilistas (no se puede predecir), entre otros.
5
Cuando se requiere profundizar el estudio de la eficacia de los sistemas se utilizan conceptos de cibernética
(termodinámica) entre ellos la entropía, la regulación homeostática, la retroalimentación, la teleología. La
entropía significa la tendencia que el sistema cerrado tiene para moverse en dirección a un estado caótico y de
desintegración, en que pierde todo el potencial para la transformación de energía.
6
Chiavenato I., Administración de Recursos Humanos, Mc Graw-Hill, México, 1986.
13
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
La III Reunión Especial de Ministros de Salud de América Latina en 1972 fue una de las
expresiones políticas de mayor relevancia en las Américas en el último siglo. Se
destacó la necesidad de la intervención del Estado para garantizar la salud como
derecho inalienable de todos los individuos, emergiendo planes para la creación de los
sistemas nacionales de salud, que coordinen las distintas instituciones, programas o
formulas de financiamiento. Quedó establecida la responsabilidad del Estado de la
organización comprensiva de los servicios de salud, siendo necesario crear estructuras
que faciliten la articulación de los componentes públicos, privados y profesionales del
sistema de salud8.
Roemer señala que la meta de salud como bienestar físico, mental y social, implica
medidas en campos mucho mas vastos que los servicios de salud ( médicos) técnicos.
Si se busca sinceramente esta meta, es necesario emprende reformas en todos los
aspectos de la vida social en beneficio de la salud9.
7
Sonis Abraham, Técnicas de Direccion , El Enfoque Sistémico en la Administración de Salud, Análisis de las
Organizaciones de Salud, Serie PALTEX, Numero 4, para ejecutores de programas, OPS, Washington D.C.
1987.
8
Documentos de la III Reunión de Ministros de las Américas, 1972, citado: Cordeiro H., Zavaleta H., en
Análisis de la Practica Medica Actual en America Latina, Alternativas y Tendencias, Análisis de las
Organizaciones de Salud, PALTEX, Numero 4, OPS, W.D.C. 1987.
9
Roemer Milton I., Perspectiva Mundial de los Sistemas de Salud, Siglo Veintiuno, México 1980.
14
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
FUENTE: Elaboración propia en base a: Neuhauser D., Malik A.M., Funcionamiento de las Organizaciones para la
Administración de la Salud, Análisis de las Organizaciones de Salud, PALTEX, Numero 4, W.D.C., 1987.
El Capitulo V, De la Coordinación, Articulo 149 del Libro VI, Disposiciones Finales del
Código de Salud de la Republica de Bolivia, señala: “Los organismos del Gobierno Central,
las instituciones publicas descentralizadas, empresas publicas, mixtas, privadas y los
gobiernos locales, departamentales y regionales, deberán coordinar sus actividades en todo
lo que se refiere a salud en torno a la Autoridad de Salud, con la finalidad de una racional y
10
Dever, G.E. Alan, Epidemiología y Administración de Servicios de Salud, OPS/OMS, Montreal, Canadá,
1991.
15
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Fuente: Elaboración propia en base a modelo genérico de sistema abierto, Chiabenato, op. Cit..
Fuente: Elaboración propia en base a modelo genérico de sistema abierto, Chiabenato, op. Cit.
11
Ministerio de Previsión Social y Salud Publica, Código de Salud de la Republica de Bolivia y Disposiciones
Reglamentarias, 2da. Edición, La Paz, Bolivia 1990.
12
Barquin, Manuel, Administración de Hospitales, México 1980.
16
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Por lo general se suelen ignorar las leyes que rigen los procesos de organización y
simplemente se adoptan técnicas tradicionales normativas de organización (división del
trabajo). Estas formas de organización generan fácilmente resistencia a los cambios;
las redes de micropoderes que se tejen en torno a la organización traducida en
comodidad y satisfactores de intereses, reproducen las características de las
organizaciones convencionales.
13
Matus, C., Planificación Libertad y Conflicto, Fundamentos de la Reforma del Sistema de Planificación en
Venezuela, Washington D.C. 1989.
14
Matus C., Política, Planificación y Conflicto, mimeografiado, Washington D.C. 1987.
17
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
15
Op. Cit. 14.
16
Tomando de varios trabajos realizados en ediciones ligeras por Mario Róvere sobre planificación estratégica,
OPS/OMS 1990.
18
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Planteamiento del
problema
Elaboración de Normas
Momento
Normativo
Descripción de actividades
Momento tác-
con orientación de pasos
tico operacional
diarios
FUENTE: En base a Matus C., elaborado en un taller por alumnos de pos grado de la UASB del Programa de Epidemiología y
Gerencia de Servicios de Salud, interpretando los momentos de la planificación estratégica, aplicados a los procesos de
análisis de las organizaciones, Sucre 2000.
19
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
La calidad del producto desde el punto de vista del cliente ha originado nuevas formas
de encarar las organizaciones en la producción de bienes y servicios.
“Se puede establecer la aparición del concepto moderno de la calidad en torno a los
años 20, en EE.UU., impulsada por grandes compañías como Ford Motor Company,
American Telephone & Telegraph, Western Electric, etc., que comienzan a implantar
el criterio de calidad de diversas formas.
Nivel decisional
Círculos de
calidad total
Mandos Medios
`
Nivel operativo
17
Gestión de la Calidad total: Implantación, Control y Certificación, Cuatrecasas,l, Gestión integral de la
Calidad. Implantación, Control y Certificación.Gestión 2000. Barcelona.1999 en: El Prisma.com -
Administración de Empresas – Apuntes, http://www.qualitat.ad/continguts.htm.
17
Aliendre G. I., Lozada M.E., Introducción al Marketing, Mercadotecnia para el Sector Salud, Universidad
Mayor de San Andrés, Facultad de Ciencias Económicas y Financieras, Instituto de Investigación y
Capacitación en Ciencias Administrativas, La Paz, Septiembre,1998.
20
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Las decisiones deben ir de abajo hacia arriba, así como los niveles de comunicación.
Todos los principios de la administración científica (Taylor, Fayol), deben traducirse en
círculos de calidad, expresado en grupos de empleados que producen con un jefe
rotativo, exigiéndose que el producto reúna requisitos de calidad.
4.1. Antecedentes.-
19
Gestión de la Calidad total: Implantación, Control y Certificación, op.cit.
21
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) se han definido como condiciones
que permiten una mejor práctica de la salud pública20.
Una parte importante del papel rector de la autoridad sanitaria consiste en dar
cumplimiento a las Funciones Esenciales en Salud. Para ello se vuelve crucial el
mejoramiento de la práctica de la salud pública y el uso de instrumentos para efectuar
una valoración sobre su estado de situación y las áreas en las que debe ser fortalecida.
En virtud de lo anterior la OPS ha dado los pasos iniciales para poner en marcha una
iniciativa continental denominada “La salud pública en las Américas”, dirigida a la
definición y medición de las FESP21.
La OPS tras un estudio de dos años, con la participación de mas de 100 expertos, en
uso de una rigurosa metodología (Delphy) en coordinación con los Centros para el
Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y del Centro Latinoamericano
de Investigación en Sistemas de Salud, contribuyo a la formulación de las FESP
sustentadas en el concepto de la salud pública como la acción colectiva del Estado y la
sociedad civil para proteger y mejorar la salud de los individuos.
Es importante referirse aquí a la frecuente confusión entre el papel del Estado en salud,
ejercido normalmente por el ministerio de salud o su equivalente como autoridad
sanitaria y la responsabilidad del mismo como garante del buen desarrollo de las FESP.
Si bien el Estado tiene un papel indelegable en la entrega directa o en la garantía del
cumplimiento con las FESP, éstas solo representan una fracción de las
responsabilidades estatales en el ámbito de la salud. Es una fracción muy relevante, sin
duda, cuyo adecuado cumplimiento no solo resulta fundamental para elevar los niveles
20
OPS/OMS, CDC, CALISS, La Salud Publica en las Américas, Instrumento para la Medición del Desempeño
de las Funciones Esenciales de Salud Publica. Mayo 2001.
21
Op. Cit. 20
22
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
A continuación se describen cada una de las 11 FESP que han sido identificadas como
críticas para la práctica de la salud pública en los países de las Américas y que están
contenidas en el instrumento de medición de su desempeño que ha sido desarrollado.
El instrumento puede ser obtenido en www.ops.org.bo
22
Oorganización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud 42.o Consejo Directivo 52.a
Sesión del Comité Regional Funciones Esenciales de Salud Pública, Washington, D.C., del 25 al 29 de
septiembre de 2000 Punto 4.11 del orden del día provisional CD42/15 (Esp.) Original en Español.
23
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
24
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
25
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
26
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Promocion de la salud 62
Participacion ciudadana 75
Regulacion fiscalizacion 62
La medición de las Funciones Esenciales de Salud Pública (MSD, OPS, 2001) identifica
el mejor desempeño en las funciones de participación de los ciudadanos en salud y
desarrollo de políticas y capacidad de planificación. Un desempeño medio a inferior de
las funciones (i) investigación, soluciones innovadoras (ii) acceso equitativo a los
servicios (iii) garantía y mejora de la calidad y (iv) desarrollo de recursos humanos. Este
diagnóstico es compatible con las dificultades de integración y extensión de cobertura
del Sistema Boliviano de Salud.
“La distinción y separación de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus
principios o elementos constituye el significado de la palabra análisis” (Diccionario
enciclopédico universal, España, 1995).
27
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Se analiza por que existe una necesidad de conocer y explicar con evidencias algún
fenómeno o hecho determinado. Se analiza para cambiar una situación dada.
Matus, cuando se refiere al análisis situacional para explicar problemas particulares y/o
conjunto de problemas, ordena las variables (o las partes del todo) en tres niveles.
i) Los flujos de producción social, que son los hechos que caracterizan la situación real,
que se aprecian por nuestros sentidos, corresponde a la configuración fenoménica
abarcando todas las dimensiones de la realidad, por ejemplo, un niño enfermo con
desnutrición crónica; la talla baja para su edad es lo que vemos como aspecto concreto
del problema y que corresponde a la parte del problema que se ve y mide, es decir la
parte o dimensiona fenoménica.
ii) Las acumulaciones sociales, que determinan los hechos. La desnutrición crónica del
niño no se pudo producir de un momento a otro, tuvo que existir una acumulación social
expresada en el deterioro de una o dos generaciones en las que la familia y el niño no
se ha alimentado adecuadamente. Para el ejemplo, esta acumulación social ha tenido
que ver con las oportunidades y capacidades de acceso a bienes y servicios, empleo
que ha tenido la familia del niño (educación de los padres, acceso a vivienda, vestido y
alimentación).
iii) Las reglas básicas o genoestructurales, es decir los aspectos primarios subyacentes
o elementos estructurales, o la causa primaria que esta dando origen a esa dimensión
fenoménica de un niño de talla baja para su edad (desnutrido crónico). En el ejemplo
que seguimos corresponderá al modo de producción económico dominante de un país,
en que no todos acceden con las mismas capacidades y oportunidades a los dividendos
de la riqueza o producción nacional, de donde se genera la pobreza.
Desde la perspectiva operativa, los análisis se desarrollan en torno a una gran cantidad
de datos estadísticos (indicadores), información cuantitativa y cualitativa. El objetivo del
analista es convertir esos datos y/o esa información de manera sintética, coherente,
ordenada y fácil de comprender, en información que explique un problema y/o de una
necesidad identificada. (Análisis convergente de los datos)23.
Los procesos de análisis exigen el uso del método científico y pueden desarrollarse en
el contexto de:
23
Pineault R., La Planificación Sanitaria, Conceptos, Métodos, Estrategias, Montreal, Masson S.A. Barcelona
1990.
28
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Toda acción racional esta precedida del análisis y conocimiento de la situación que
se quiere cambiar. El mejor ejemplo de ello es el hecho de que “un buen
diagnóstico clínico lleva a un buen tratamiento”.
24
OPS; 1999, BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO (20 años), VOL.20 Nº3, Septiembre 1999.
29
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
I
N
• Generar F
O
• Analizar R Coyuntura
Aumentar M
Capacidad • Difundir A
• Utilizar C Tendencia
I
O
N
La palabra Indicador deriva del latín “indicare” que significa anunciar, apuntar o
mostrar. Es un instrumento de medición que captura características observables de
un objeto o fenómeno bajo estudio.
25
Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, Programa Especial de Análisis de Salud, Dra.
Gabriela Fernandez Q, Grupo Interno de Trabajo de Vigilancia en Salud, VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA, WDC, 5
de marzo de 2001.
26
OPS/OMS, BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO (20 años), VOL.20 Nº1, Resúmenes Metodológicos en Epidemiología:
Medición de Inequidades en Salud, WDC, Marzo 1999.
27
Pueden consultarse también: OPS; 1999, BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO (20 años), VOL.20 Nº1, Marzo 1999 y OPS;
2001, BOLETÍN EPIDEMIOLÓGICO, VOL.22 Nº4, Diciembre 1999. www.paho.org.
30
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Los indicadores hacen que los datos se conviertan en información. Las mediciones
producen datos crudos, estos son agregados y resumidos para proveer estadísticas,
estas son analizadas y vueltas a expresar en forma de indicadores que ayudaran a
la toma de decisiones.
1. Población total
2. Tasa cruda de natalidad (por mil hbts.)
3. Media anual de nacimientos
4. Tasa cruda de mortalidad (por mil hbts.)
5. Media anual de defunciones
6. Crecimiento demográfico anual (en %)
7. Tasa global de fecundidad (hijos por mujer)
8. Población urbana (%)
9. Razón de dependencia ( por 100 hbts)
10. Esperanza de vida al nacer. (Total, hombre, mujeres)
28
Ley N 14100 del Sistema Nacional de Información Estadística, La Paz, Bolivia.
29
INE, MSPS, OPS, Indicadores Básicos 2000 Bolivia, Situación de Salud, La Paz, 2000.
31
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- Indicadores de mortalidad:
- Indicadores de morbilidad:
32
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Estudios especiales:
30
INE, MSD, OPS, Indicadores Básicos 2003, Bolivia, Situación de salud,, La Paz, Bolivia octubre 2003.
33
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Si bien reconocemos que los sistemas sociales son abiertos, para el análisis
organizacional, es necesario precisar la delimitación de la unidad de análisis u
organización, identificando las partes que la componen.
El protocolo para el análisis de un sistema nacional de salud no será el mismo que para
el de un sistema de servicios de salud, asimismo, el protocolo para el análisis
organizacional de un hospital, no será el mismo, cuando se trate de un centro de salud
y/o puesto de salud.
Cuando el análisis este referido al sistema nacional de salud, esta unidad de análisis
deberá incorporar en sus partes:
31
INE: www.ine.gov.bo , Sistema Nacional de Información en Salud, SNIS, www.sns.gov.bo.
34
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
6.2. Lo metodológico.-
35
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Tratándose del análisis organizacional de los servicios de salud, el uso de una, dos o
mas, o todas las teorías que fundamentan científicamente los procesos de análisis
deben estar cruzadas por las funciones esenciales de salud publica (FESP). Las FESP
son el conjunto de acciones mínimas por las que deben responsabilizarse los Estados y
sus sociedades para cumplir con el deber de los Estados de proteger la salud de sus
pueblos, traducidas estas en el desempeño de los sistemas de salud.
7. 1. Definición de hospital.-
Es también por demás reconocida la necesidad de pertenencia del hospital a una red
de servicios de salud. “ La atención en salud o enfermedad de una población
32
Trejos J. Conceptos Básicos sobre Hospitales, mimeografiado, 1990.
36
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
33
Villar H. La Dirección del Hospital, OPS/OMS, Los Sistemas Locales de Salud, Publicación Científica Nro.
519 WDC. 1990.
34
Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, Reglamento General de Hospitales de
Bolivia, La Paz 1997.
35
MSPS, PSF, CCH, Guía Para el Control de Costos en Servicios Públicos de Salud, La Paz Bolivia, 1998.
37
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
FUENTE: Barquin M.
38
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
7. 3. Análisis de la demanda.-
La demanda, en general, debe interpretarse como el reconocimiento del derecho que les
asiste a las personas a obtener los bienes y servicios necesarios para garantizarles un
proceso de salud –enfermedad compatible con una calidad de vida justa y adecuada a su
condición humana.
La demanda de los sistemas de atención medica y/u hospitales se relacionan con la forma
o características que tiene una determinada población de enfermar y morir, y por su
puesto, con las acciones o medidas de salud publica que se desarrollan en el respectivo
entorno bio-social y que a la vez son capaces de modificar los señalados perfiles de morbi-
mortalidad.
Por lo expuesto, para la determinación de la demanda se deberá contar con (i) un análisis
de situación de salud tomando en cuenta las variables persona, tiempo y lugar, junto a sus
condicionantes y determinantes, (ii) la determinación de la demanda histórica y las
características de la morbi-mortalidad , y (iii) la definición de indicadores (factores o índices)
para la estimación o calculo de la demanda.
37
Barquin, Manuel, Direccion de Hospitales, Interamericana, México, 1981.
38
Calvo Alfredo., Pereira C. Bases Para la Programación Físico Funcional del Hospital Daniel Bracamoente de
Potosí, Ministerio de Previsión Social y Salud Publica, La Paz, Bolivia, Agosto 1990.
39
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- La Población total del departamento de Potosí para el año 1 del proyecto (1990)
estuvo registrada en 996. 862 hbts39.
- La Población con acceso geográfico departamental, a partir de un análisis de
acceso por vías camineras de la población total del departamento a la ciudad capital
donde se ubica el hospital fue estimada en 638.550 hbts. Favor ver para ello el
mapa del Anexo Nro. 3.
- La ciudad de Potosí contaba en el momento con 110.700 (población concentrada)
y el área rural de influencia con 527.850 hbts.
- La estimación de la población de cobertura o con acceso geográfico departamental
al hospital, estimado para el año 20 del proyecto (2010) fue de 948.835 hbts.
Con lo que se pudo determinar una población total de cobertura del hospital de
502.704 para la estimación de la demanda, reconociendo que se trata del hospital
publico de referencia departamental de Potosí con sede en la ciudad del mismo
nombre. La población urbana (del centro poblado de Potosí) fue estimada en 27.675
hbts. y la población rural del área de influencia en 475.065 hbts. Como se describe
en el cuadro Nro. 1 es necesario conocer la distribución de la población por grupos
quinquenales de edad y por sexo.
39
Datos del Instituto Nacional de Estadísticas.
40
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
c) Otros indicadores:
NOTA: El presente es solo un ejemplo de algunos indicadores que permiten tener una
apreciación de la situación global de salud del ámbito de estudio. Es recomendable en
el acápite el desarrollo de un análisis de situación de salud completo del área de
cobertura del hospital, conforme al capitulo 5 del presente documento.
Este indicador señala que de cada 100 consultas 84 pueden ser resueltas por
médicos generales en las áreas de salud. Al respectó Barquin señala que 70% de la
demanda cubre y resuelve un medico general y el 60% de la demanda del medico
general corresponde a padecimientos banales40.
40
Barquin M., op cit.
41
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
El cuadro Nro. 5 describe las causas de consulta externa por grupos quinquenales
de edad en toda el área de cobertura del hospital o ámbito departamental. (1988).
La primera causa en todos los grupos de edad corresponde a las enfermedades del
aparato respiratorios con 26%. Esta misma causa alcanza al 42% en el grupo
menores de 1 año. La segunda causa, enfermedades del aparato digestivo e
infecciones del aparato digestivo alcanzan a 19% en todos los grupos de edad. El
mismo grupo de causas en menores de 5 años alcanza a 25% en menores de 1
año y 29% en menores de 1 a 4 años. La tercera causa de consulta externa se
refiere a causas obstétricas.
El cuadro Nro. 6 describe las causas de consulta externa por grupos quinquenales
de edad en los centros de salud de área. La primera causa en todos los grupos de
edad corresponde a las enfermedades del aparato respiratorio. El grupo de edad
que demanda con mayor frecuencia los servicios corresponde al de 15 a 44 años. El
siguiente grupo de edad en demandar los servicios con mayor frecuencia es el de
menores de 14 años.
42
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
El cuadro Nro. 7 describe las causas de consulta externa por grupos quinquenales
de edad en el hospital. La primera causa en todos los grupos de edad corresponde a
las obstetricias directas
El grupo de edad que demanda con mayor frecuencia los servicios de consulta
externa especializada en el hospital corresponde al de 15 a 44 años. El siguiente
grupo de edad en demandar los servicios con mayor frecuencia es el de mayores
de 44 años.
iv) Diez principales causas de egreso hospitalario por grupo de edad (1988):
c) Análisis de la mortalidad:
43
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Para este fin se deben imputar las consultas y egresos según correspondan a las
especialidades de medicina, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia, como se
describen en los cuadros Nro. 11 y 12, con datos del Hospital Daniel Bracamonte
para el año 1988.
Cuando no es posible contar con todos los índices o factores de cálculo, como en el
caso del ejemplo, se identificaran factores de cálculo estándares internacionales u
otros que sean aplicables a la capacidad instalada que espera disponer el hospital
(para el caso del ejemplo del hospital Daniel Bracamonte alrededor de 100 camas).
44
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
La estimación de la demanda así como el cálculo del recurso físico necesario para los otros
servicios debe seguir el mismo procedimiento que presentamos como ejemplo. Los
servicios generales suelen ser únicos y estándares para todos los hospitales, variando
solamente las superficies de las áreas y la programación del recurso humano, según la
capacidad instalada del hospital, medida comúnmente por el numero total de camas.
a) Servicios Finales:
(i) Consulta externa:
41
La programación medico funcional del Hospital Daniel Bracamoente de Potosí, que sirvió para su
construcción con recursos de la cooperación italiana puede revisarse en: Calvo A., Pereira C., Programación
Medico Funcional del Hospital Daniel Bracamonte de Potosí, Ministerio de Previsión Social y Salud Publica,
La Paz Bolivia, 1990.
45
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
(ii) Hospitalizacion:
46
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
b) Servicios Intermedios:
Servicios de laboratorio:
42
Estevez J. L., Cómo nace un hospital, Centro interamericano de Estudios de Seguridad Social Jesús Reyes
Heroles, IMSS, Mexico 1987.
43
Estevez, op.cit.
47
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
a) Servicios finales
RECURSOS FÍSICO PARA CONSULTA EXTERNA
CANTIDAD SUPERFICIE SUPERFICIE
DESCRIPCIÓN UNITARIA TOTAL
AMBIENTES M2 M2
Consultorios
Gineco-Obstétricia 3 18 54
Medicina General 2 15 30
Pediatría 2 15 30
Cirugía 2 15 30
Odontología 2 18 36
Fisioterapia
Consultorio 1 12 12
Área de Electroterapia 1 12 12
Área de Hidroterapia 1 24 24
Área de Mecanoterapia 1 18 18
Admisión 1 12 12
Archivo 1 12 12
Espera 1 120 120
Baños Públicos 2 18 36
Enfermería 1 36 36
Depósito 1 12 12
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Sub. Total 22 474
Circulación y cerramiento (30% del S.Total) 142
Total Consulta Externa 22 616
b) servicios intermedios
48
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
c) servicios generales
49
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Comedores 1 78 78
Almacenes
Insumos Médicos 1 36 36
Alimentos 1 54 54
Cadena de Frío 1 18 18
Depósito de Gases 1 12 12
Mantenimiento
Carpintería Madera 1 18 18
Carpintería Metálica 1 12 12
Infraestructura 1 12 12
Equipo Electromecánico 1 12 12
Equipo Electromédico 1 24 24
Equipo Transporte 1 24 24
Morgue 1 48 48
Baños 2 12 12
Vestuarios y Casilleros 2 12 12
Sala de Máquinas y/o calderos 1 18 18
Depósito Material de limpieza 1 6 6
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------
Sub. Total 26 816
Circulación y cerramiento (30% del S.Total) 163
Total Bloque Administrativo 26 979
44
Calvo Alfredo, Criterios Básicos para la Organización de un Área de Salud Rural en el Departamento del
Beni, Mimeografiado, MPSSP, La Paz Bolivia, octubre de 1987.
50
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
hospital. En un siguiente momento deben quedar descritas con detalle las actividades
que deben cumplirse para el logro de cada objetivo específico del hospital. Las
actividades deben señalarse considerando que todo hospital produce servicios finales
(consulta externa, hospitalización, consulta de emergencias, consulta odontológica),
servicios intermedios (pruebas de laboratorio, exámenes de imagenologia, otros
exámenes y estudios especiales, cirugías, material esterilizado etc., y servicios
generales (dirección, administración, limpieza, cocina, mantenimiento, seguridad, etc.).
Debe identificarse con precisión la población total del área de influencia del hospital, la
que incluirá la población concentrada en torno al hospital y la población de su área de
influencia. Cuando se trata de un hospital regional (departamento) es necesario estimar
la cantidad de población que demandará atención en la consulta externa del hospital,
sea de forma referida desde el área de influencia o cobertura o por acceso directo.
La cantidad de población debe ser identificada por sexo y grupos quinquenales de edad.
A partir del proceso de análisis de la demanda efectuado en los acápites previos del
presente documento, quedara identificada la población beneficiaria de cada actividad,
por ejemplo, el numero de mujeres que demandaran consulta externa ginecológica,
consulta pediátrica, consulta de medicina general, hospitalizaciones o egresos, pruebas
de laboratorio clínico, cirugías, etc.
Cuando no se disponen factores de cálculo según rendimiento del recurso humano por
actividad, se suelen tomar en cuenta factores de calculo por unidad de atención física y
o equipo (consultorio, cama, ambulancia), por ejemplo:
51
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Si las 2000 horas médicos son divididas entre 250 días hábiles de trabajo al año se
tendrá un requerimiento de 8 horas por medico para la misma concentración de una
consulta habitante año.
La programación del equipo surge del cálculo precedente de la demanda y del recurso
físico (espacio físico).
Son imprescindibles tomar en cuenta las directrices de las políticas de salud en cuanto
al desarrollo científico y tecnológico en salud.
45
Calvo Alfredo, op.cit. Criterios básicos……
46
Ministerio de Desarrollo Humano, Secretaria Nacional de Salud, OPS/OMS, Guía de Equipamiento y
Mantenimiento para Establecimientos de Salud del Primer Nivel de Atención, La Paz, Bolivia 1997.
52
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
(ii) El método del consumo ajustado donde “para cada tipo de servicio de salud se
identifica un numero de servicios estándares, que tienen un volumen de trabajo
razonablemente representativo, un abastecimiento aceptable de medicamentos y una
forma racional de prescripción y consumo”.
47
OMS, Como estimar las necesidades de medicamentos, Manual Practico, Programa de Acción sobre
Medicamentos y Vacunas Esenciales, Ginebra, 1989.
53
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Se debe tener presente que los organigramas constituyen el ultimo paso de los
procesos de organización (división del trabajo) o departa mentalización, y en ellos
deben quedar claramente los departamentos y unidades técnicas dependientes así
como los canales de comunicación e información, así como los de autoridad,
responsabilidad y mando.
7.9.1 Antecedentes:
54
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
48
Calvo Alfredo, Planificación Estratégica del Complejo Hospitalario de Miraflores para la Anulación del
Fondo Común, Dirección Nacional de Hospitales, Dirección Nacional de Servicios de Salud, Ministerio de
Previsión Social y Salud Publica, Mimeografiado, La Paz, Bolivia, 1990.
55
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
56
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- El poder médico
- El poder de los trabajadores en salud
- El poder institucional; el director y las autoridades regionales y nacionales
- Colegio Médico
- Universidad
- Comunidad
- Organizaciones cívicas y otras
Organizar un sistema hospitalario dentro de la red de servicios del país, con las
siguientes características:
57
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
c) Hospital equitativo:
Que permita recibir atención médica a aquel que no tiene recursos para pagar, y
aquel que este en condiciones, lo haga en el marco de un plan presupuestario
racional, de tal manera que el hospital cumpla su rol social sin descuidar su
naturaleza de empresa de servicio público.
a) Ministerio de Salud:
- Despacho Ministro.
- Dirección General de Salud.
- Dirección General Administrativa.
- Dirección Nacional de Servicios de Salud.
- Unidad Sanitaria.
- Director del Hospital.
b) El poder médico:
Organismo gremial de los médicos del hospital que actúa sobre la situación
problema, a partir de la defensa de sus intereses referidos a los ingresos
económicos generados por el pensionado.
c) Colegio Médico:
58
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Ente sindical que defiende los intereses de este sector, esta afiliada a la COB y
constituye la instancia de apelación del sector de trabajadores para reivindicar
sus intereses gremiales.
f) Junta de vecinos:
El alcance de las decisiones del poder médico y de los trabajadores fue considerado
importante, en cuanto, bajo el criterio de defender sus intereses económicos eran
capaces de generar un conflicto social; sin embargo, desde el punto de vista de los
valores que determinarían esta acción, se consideró que en el marco de un proceso
de racionalización, discusión y concertación del problema, en consideración a las
limitaciones de acceso económico a los servicios por parte de la población pobre que
ocasiona el fondo común, seria posible generar un proceso de reversión de los
valores.
7.9.6 Ponderación del poder relativo del Ministerio para modificar la situación
problema:
59
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PODER MEDICO
PODER MEDICO
60
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Estos últimos mecanismos de acción así como algunos de los arriba mencionados
debían ser de manejo reservado.
- La programación de operaciones.
- La organización administrativa.
- El presupuesto.
- La administración de personal.
- La administración de bienes y servicios.
- La tesorería y el crédito público.
- La contabilidad integrada.
- El control gubernamental, control interno y control externo posterior.
49
Ley SAFCO Nro. 1178, Ley de Administración y Control Gubernamental, 20 de julio de 1990.
61
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Operaciones Anual de las entidades. Permite planificar las actividades de corto y mediano
plazo, determinar el presupuesto, ejecutar el mismo y evaluar la gestión.
Los siguientes índices urbanos aplicables a mas de 100.000 hbts., han sido tomados de
Barquin:
62
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- Con más de 15 días de estada se necesitan mas de 3 camas por 1000 hbts.
- Con menos de 8 días de estada se necesitan menos de 3 camas por 1000 hbts. ó
personas cubiertas.
- Requerimiento promedio:
- 3 camas por 1000 hbts area urbana
- 1.5 camas por 1000 hbts. Area semirural
- 1 cama por 1000 hbts, area rural dispersa
63
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- Se recomienda, con 8 horas de trabajo diario, 2000 a 2200 pacientes por medico.
- Producción en consulta, especialista 30 minutos por primera vez y 15 minutos las
siguientes.
- La asignación de recurso debe hacerse esperando un rendimiento de 3 pacientes
por hora.
- En medicina general 4 consultas por hora.
Se define el costo total, a la suma de los valores financieros (gasto) de todos los
recursos empleados directa o indirectamente en la producción de un bien o servicio50.
Los costos directos son los gastos que pueden ser imputables directamente a la
generación de un servicio. Los costos indirectos son gastos que se le atribuyen a un
producto o servicio por la utilización que se hace de otros productos o servicios
generados en la institución.
Cuando se trata de los servicios finales del hospital, consulta y egreso hospitalario, los
costos indirectos, respecto de estos costos finales, que son los relativos a los servicios
intermedios y generales, deben ser imputados a los servicios finales, a través del
método del prorrateo, con el fin de poder lograr los costos totales promedio. La guía
para el control de costos en servicios públicos de salud del Ministerio de Salud (1998)
orienta con facilidad la aplicación detallada del calculo de costos.
50
Ministerio de Salud y Previsión Social, PSF, CCH, Guía para el control de costos en servicios públicos de
salud, La Paz, Bolivia 1998.
64
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
El siguiente cuadro describe los siete pilares que hacen a las bases de un enfoque
científico e integral de análisis organizacional de un hospital.
Programación Administración
del recurso de personal.
PLANIFICACIÓN INSUMO MOMENTOS CÍRCULOS físico. COSTOS
ORGANIZACIÓN PROCESO DE CALIDAD DIRECTOS Adm. De bienes
DIRECCIÓN RESULTADO Programación y servicios.
CONTROL CLIENTE del recurso COSTOS
(Departamenta- humano. INDIRECTOS Tesorería
lización). crédito publico.
Programación COSTO
del PROMEDIO Contabilidad
equipamiento. integrada.
Control
gubernamental
integrado,
control interno y
control externo
posterior
(Ley SAFCO).
FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PUBLICA
FUENTE: Elaboración propia.
65
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
8.1. Antecedentes.-
51
OPS/OMS, Informe Dawson sobre el Futuro de los Servicios Médicos y Afines 1920, Publicación científica
Nro. 93, WDC, febrero 1964.
52
Barquin, op.cit.
53
MSD, Modelo de Atención, 2003
66
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
8.2. Definición.-
Mas han sido las dificultades y limitaciones que los éxitos en la constitución y
funcionamiento de las redes, coincidimos en que los siguientes enunciados55,
sintetizan las principales causas de ello:
54
En base al contrato de gestión del Hospital Boliviano Holandés 2000, citado en: Lozano S., Manual de
Acreditación de Redes, mimeografiado, La Paz, 2002.
55
Tejada Pardo D. El Hospital en los Sistemas Locales de Salud, OPS/OMS, Los Sistemas Locales de Salud,
Publicación Científica Nro. 519 WDC. 1990.
67
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Consideramos que una red de servicios de salud debe tener una misión y tres objetivos
centrales.
El hilo conductor de las funciones de las redes deben ser las funciones esenciales de
salud pública, a saber:
68
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
- Promoción de la salud,
- Participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud,
- Desarrollo (adecuación) de políticas, planes y capacidad de gestión que
apoyen los esfuerzos en salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria
nacional,
- Regulación y fiscalización en salud pública,
- Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios
de salud necesarios,
- Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública,
- Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectivos,
- Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en
salud pública,
- Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud,
Se pueden esperar tres tipos de productos en toda red: (i) los relacionados con la
legitimidad, institucionalidad y fortaleza de la red, (ii) los relacionados con los servicios
y (iii) Los relacionados con la situación de salud de la población.
Estos productos tienen que ver con la “integración vinculante” de la Red y pueden ser:
- Servicios finales.
- Servicios intermedios.
- Servicios generales.
- Sectoriales.
- Intersectoriales.
- Morbilidad de la población.
- Mortalidad de la población.
69
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Dado que para los productos relacionados con los servicios y el estado de salud de la
población, se revisaron varios contenidos técnicos e instrumentales en capítulos
precedentes, a continuación hacemos referencia a una orientación práctica sobre los
niveles en la construcción de redes56, que pueda contribuir en el logro del producto,
legitimidad, institucionalidad y fortaleza de la red.
Los grados de integración y vinculación de una red pueden tener distinta intensidad y
trascendencia. Si los actores del ámbito de la red se reconocen, conocen, se
colaboran, se cooperan o si están asociados, los resultados serán distintos. Para cada
uno de estos niveles de integración vinculante de los actores se señalan las acciones y
el valor que traduce la acción en cada caso.
El análisis organizacional de una red puede aplicarse cuando se requiera mejorar una
organización existente o cuando se desea diseñar una nueva red.
56
Rovere, M., Redes, Salud en el Municipio de Rosario, Hacia la construcción de redes en salud, Instituto Juan
Lazarte, Secretaria de Salud Publica, Municipio de Rosario, Argentina, 2000.
70
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Siendo el eje central de las funciones de la red las FESP, estas deberán cruzar todo el
esquema de análisis organizacional, como se describe en el siguiente esquema.
PROGRAMACION DE OPERACIONES
TEORÍA GENERAL DE SISTEMAS
PLANIFICIACION ESTRATEGICA
DETERMINACION DE COSTOS
Los reglamentos, normas y manuales son instrumentos regulatorios que evitan el abuso de
autoridad. Deben ser revisados y actualizados continuamente según las necesidades la
organización57.
57
Pasten, W., Nociones de reglamentos normas y manuales, MSPPS, La Paz, Bolivia, 1990.
71
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
a) Leyes:
La Ley de leyes es la Constitución Política del Estado, en la cual están sujetas todas las
disposiciones jurídicas en todos los campos. En orden jerárquico las Leyes y Decretos
Supremos le siguen en importancia. En su contenido incorporan: (i) Considerandos y (ii)
Resolución. Las Resoluciones Ministeriales tiene el mismo contenido y le siguen en
jerarquía a las Leyes y Decretos Supremos.
b) Reglamentos:
Los reglamentos complementan las Leyes, son instrumentos que delimitan las acciones del
personal y permiten regular su conducta en relación a la institución. Su formato contempla:
(i) Disposiciones generales que incluye definiciones, conceptos legales, propósito y
objetivos. (ii) Características organizativas que señala la organización y estructura del
sistema. (iii) Derechos y obligaciones. (iv) Premios y sanciones.
c) Normas:
d) Manuales:
Los manuales son instrumentos sintéticos, concisos y detallados, relacionados con las
actividades y tareas a desarrollarse en determinadas áreas de la organización. Su
contenido contempla: (i) Titulo y definición. (ii) Objetivos. (iii) Requisitos. (iv) Acciones. (v)
Registros.
En ninguno de los casos los formatos son rígidos ni restrictivos, aunque es recomendable
tomar nota de las estructuras de contenido sugeridas.
72
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
BIBLIOGRAFÍA
10.- Bolivia. Gaceta Oficial de Bolivia. Ley N. 14100 del sistema nacional de
información estadística.-- La Paz:s.e, s.f.
11.- Calvo, A; Pereira C. Bases para la programación físico funcional del Hos-
pital Daniel Bracamonte de Potosí.-- La Paz: MPSSP,1990.
73
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
15.- Calvo, A. Bases teóricas para una administración científica. -- La Paz: s.e
1995.
74
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
75
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
76
ANÁLISIS ORGANIZACIONAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Títulos Publicados
77
ANEXO I: Indicadores Básicos 2003,Bolivia, Análisis de Situación
INDICADORES
DEMOGRAFICOS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
INDICADORES Población Tasa cruda Media anual Tasa cruda Media anual Crecimiento Tasa global Población Razón de Esperanza de vida al nacer (años)
total natalidad nacimientos mortalidad defunciones demográfico fecundidad urbana (%) dependencia 2000-2005
(miles) (1,000 hab) (miles) (miles) (miles) anual (%) (hijos/mujer) 2001 (1,000 hab)
2001 2001 2001 2000-2005 2001 2001 2001 2001
Total Hombres Mujeres
Departamentos
BOLIVIA 8,274 30,4 251,4 8,2 67,6 2,74 4,4 62,4 77 63,6 61,9 65,3
CHUQUISACA 532 36,0 19,2 8,9 4,7 1,71 5,2 41,0 92 62,2 60,5 64,2
LA PAZ 2,350 29,3 68,9 8,6 20,2 2,29 4,0 66,0 71 63,5 61,6 65,5
COCHABAMBA 1,456 32,4 47,2 8,3 12,1 2,93 4,4 58,8 77 63,2 61,5 65
ORURO 392 27,3 10,7 10,8 4,2 1,53 4,1 60,3 73 59,3 57,7 61
POTOSI 709 32,6 23,1 11,1 7,9 1,01 5,7 33,7 94 58,9 57,3 60,5
TARIJA 391 31,7 12,4 6,6 2,6 3,18 3,9 63,3 75 67,3 65,5 69,2
SANTA CRUZ 2,029 27,7 56,1 5,9 12,0 4,29 4,2 76,2 76 67,7 66 69,6
BENI 363 33,1 12,0 8,0 2,9 2,94 5,4 68,7 91 61,9 60,3 63,7
PANDO 53 32,2 1,7 7,8 0,4 3,48 5,7 39,6 80 62,6 61 64,3
INDICADORES
SOCIO ECONOMICOS
11 12 13 14 15 16 17 18
INDICADORES Población alfabeta 15 años y más Disponibilidad Población con agua potable (%) Acceso a servicios de Producto Crecimiento Población Razón de
(%) 2001 de calorías 2001 alcantarillado elim-excretas 2001 Interno Bruto medio anual pobre (%) ingreso 20%
(Kcal/pc/pdia) (valor corriente) PIB (%) según NBI sup/20%inf.
Total Hombres Mujeres Total Urbano Rural Total Urbano Rural U$s per/cap 2001 2001 2001 2002
Departamentos
Departamentos
COCHABAMBA 72 99 12 7 81 51 49 51 22,3 56
ORURO 82 93 42 35 23 11 34 92 3,0 63
TARIJA 53 44 12 7 81 9 6 60 4,3 49
BENI 60 67 10 11 78 5 7 25 18,8 47
PANDO 63 67 29 4 67 5 0 19 16,6 89
INDICADORES
DE MORTALIDAD
29 30 31
INDICADORES Tasas estimadas de mortalidad general por 1000 Tasas estandarizadas de mortalidad por Tasas estandarizadas de mortalidad por
hbts. para ciudades capitales enfermedades transmisibles, para ciudades enfermedades neoplásicas, para ciudades
2000 capitales, año 2000 capitales, año 2000
(x 100.000 hbts) (x 100.000 hbts)
Total Hombre Mujer Total Hombre Mujer Total Hombre Mujer
Departamentos
BOLIVIA 9,2 9,8 8,6 122,6 132 113,3 73,5 57,4 89,7
LA PAZ 9,4 9,5 9,3 115,3 118,4 111,9 112,9 84,1 162,7
COCHABAMBA 9,5 10,3 8,8 108,1 124,2 92,5 75,6 57,8 92,5
POTOSI 12,6 12,9 12,3 197,6 199,4 194,6 70,9 36,6 108,6
TARIJA 7,3 7,8 6,7 59,2 56,1 62,3 32,3 24,1 40,6
SANTA CRUZ 6,6 7,4 5,9 129,8 147,3 112,3 65,4 58,4 72,4
BENI 9,1 10,1 8,1 176,3 196,3 156,3 47,8 23,8 72,1
Departamentos
Departamentos
BOLIVIA 2,9 4,9 0,4 1,0 60,3 5,8 37,1 55,0 99,0 99,0 100 100 22,9
CHUQUISACA 7,4 12,5 0,6 0,6 45,2 53,4 100 100 100 100 40,3
LA PAZ 3,8 5,4 0,5 0,9 33,2 44,1 90 90 100 100 15,9
COCHABAMBA 0,1 0,1 0,1 1,0 33,8 51,4 100 100 100 100 12,8
ORURO 3,3 7,2 0,5 0,9 34,5 58,0 98 98 100 100 18,3
POTOSI 4,1 9,8 0,6 1,2 36,6 44,4 100 100 100 100 22,0
SANTA CRUZ 0,1 0,1 0,1 1,7 42,5 76,0 72 72 100 100 29,6
BENI 6,7 12,7 1,1 0,8 38,4 54,8 80 80 100,0 100 46,2
PANDO 9,1 20,4 1,3 1,0 27,7 50,4 68,0 68,0 88 100,0 46,6
FUENTE DE DATOS Y NOTAS TECNICAS
(a): El dato para Bolivia, no necesariamente corresponde a la suma exacta de los datos parciales departamentales que han sido redondeados.
1. INE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001, Bolivia, Características de la Población, INE, Bolivia 2002.
2. INE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001, Bolivia, Características de la Población, INE, Bolivia 2002.
3. Estimado en base a 1 y 2 .
4. INE, CELADE, UNFPA, Bolivia, Proyecciones (quinquenales) de Población por Departamentos según sexo y grupos de edad, 1990 - 2025, LC/DEM/R
260 Serie 01:N° 113, 1996.
5. En base a proyecciones de población INE.
6. Tasa anual de crecimiento (%) intercensal 1992-2001, INE, Resultados del Censo Nacional de Población y Vivienda 2001, Bolivia.
7. INE, CODEPO, UNFPA, USAID, Bolivia, Tasa Global de Fecundidad según departamentos, provincias y municipios 2001, La Paz.
8. INE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001, Bolivia, Características de la Población, INE, Bolivia 2002.
9. INE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001, Bolivia, Características de la Población, INE, Bolivia 2002.
10. INE, CELADE, UNFPA, Bolivia, Proyecciones (quinquenales) de Población por Departamentos según sexo y grupos de edad, 1990 - 2025, LC/DEM/R
260 Serie 01:N° 113, 1996.
11. INE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001, Bolivia, Características de la Población, INE, Bolivia 2002.
12, FAO: http://www.fao.org/WAICENT/OIS/PRESS_NE/PRESSSPA/1998/prsp9870.htm.
13. INE, Anuario Estadístico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003, en base a INE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001.
14. INE, Anuario Estadístico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003, en base a INE, Censo Nacional de Población y Vivienda 2001.
15. INE, Anuario Estadístico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003.
16. INE, Anuario Estadístico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003.
17. INE, UDAPE, Mapa de Pobreza, Bolivia 2002.
18. UDAPE, Elaborado con datos de la Encuesta de Hogares MECOVI 2002 (INE).
19. INE, ENDSA 1994: TMM Urbana 274, TMM Rural 524, TMM en el Altiplano 602, TMM en altiplano urbano 397, TMM en altiplano rural 887, TMM
en el Valle 293, TMM Llano 110.
20. INE, CODEPO, UNFPA, USAID, Bolivia, Tasa de Mortalidad Infantil según departamentos, provincias y municipios 2001, La Paz, Bolivia, Agosto
2003.
21. INE, ENDSA 1998. Corresponde a cinco años anteriores a la encuesta.
22,23, OPS/OMS, Estudio sobre causas de mortalidad hospitalaria en menores de 5 años, 1998 - 2000, AIEPI-SHA, Noviembre 2001, con base a datos
del SNIS 2000. (24 hospitales nivel II y III).
24,25, Policía Nacional, Departamento Nacional de Estadística Criminal, Policía Técnica Judicial, Estadísticas 2002, La Paz, mayo 2003.
26. Policía Nacional, Dirección Nacional de Planeamiento, La Paz, mayo 2003.
27. OPS/OMS, SHA, Estudio de Mortalidad en 9 capitales departamentales, 2000. (La amplia variabilidad de datos se explica por las limitaciones que
existen en relación a la certificación de la causa básica de muerte en uso de la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE 10 en el Sistema
de Salud).
28. Subregistro de mortalidad estimado para el año 2000, en base a datos proporcionados por la Dirección Nacional de Registro Civil, Elaboración, AIS,
OPS-OMS, La Paz, Bolivia.
29,30,31,32,33, Analisis Coyuntural de la Mortalidad en Bolivia, Boletín Epidemiológico OPS/OMS, Washington D.C., Junio 2002.
34, 35, Ministerio de Salud y Deportes, Programa Ampliado de Inmunizaciones 2002, Informes de Gestión, La Paz 2003.
36,37, Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, Reporte del período Enero - Diciembre 2002, La Paz, 6 de
Junio de 2003.
38. Ministerio de Salud y Deportes, Dirección General de Epidemiología, La Paz, 2003.
39,40 y 41, Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de Malaria, informe de gestión 2002, La Paz, Bolivia marzo 2003.
42. Ministerio de Salud y Deportes, Dirección Nacional de Epidemiología, Informe 2002.
43 y 44. Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de ITS - SIDA, Informe 2002.
45. INE, Anuario Estadístico 2002, La Paz Bolivia, Septiembre 2003, en base al SNIS.
46. 47. 48, y 49. INE, SNIS.
50 y 51, Ministerio de Salud y Deportes, Estudio de Cuentas Nacionales de Financiamiento y Gasto en Salud, 2000, La Paz, Bolivia 2003.
52 y 53. Sistema Nacional de Información en Salud, INE, Estadísticas e indicadores de salud 2001.
54, 55, 56, 57, Ministerio de Salud y Deportes, Porgrama Ampliado de Inmunizaciones, Informe 2002.
58. Sistema Nacional de Información en Salud, INE, Estadísticas e indicadores de salud 2001.
1
CUADRO # 1
DE EDAD NUMERO % HOMBRES % MUJERES % NUMERO % HOMBRES % MUJERES % NUMERO % HOMBRES % MUJERES %
TOTAL 27,68 100,00 13,28 100,00 14,39 100,00 475,1 100,00 228 100,00 247 100,00 502,7 100,00 241,3 100,00 261,4 100,00
0-1 1,101 3,98 529 3,98 573 3,98 18,91 3,98 9,076 3,98 9,832 3,98 20,01 3,98 9,604 3,98 10,41 3,98
1-4 3,762 13,59 1,902 14,32 1,859 12,92 64,57 13,59 32,65 14,32 31,92 12,92 68,33 13,59 34,56 14,32 33,78 12,92
5 - 14 7,130 25,76 3,547 26,70 3,583 24,90 122,4 25,76 60,89 26,70 61,51 24,90 129,5 25,76 64,43 26,70 65,1 24,90
15 - 44 11,22 40,53 5,274 39,70 5,943 41,30 192,6 40,53 90,53 39,70 102 41,30 ##### 40,53 95,8 39,70 108 41,30
45 - 64 3,451 12,47 1,594 12,00 1,856 12,90 59,23 12,47 27,36 12,00 31,87 12,90 62,68 12,47 28,96 12,00 33,72 12,90
65 y más 1,014 3,66 438 3,30 576 4,00 17,41 3,66 7,525 3,30 9,881 4,00 18,42 3,66 7,964 3,30 10,46 4,00
2
CUADRO # 2
3
CUADRO # 3
Distribución de demanda de consulta ambulatoria en centros de salud de área , consulta externa del
Hospital Daniel Bracamonte y proporción de referencia a consulta ambulatoria de especialidad según grupo
de edad. En el ejemplo se toma solo el análisis para el año 1988
4
CUADRO # 4
5
CUADRO # 5
Principales grupos de causas de consulta externa por grupos de edad, total ciudad de Potosí, 1988.
TOTAL 0 -1 1 - 4 5 -14 15 - 44 45 - 59 60 Y MAS
Enfermedad aparato respiratorio 5,737,00 25,78 1,306,00 41,86 1,680,00 41,92 844,00 34,07 1,316,00 13,79 348,00 18,13 243,00 20,58
Las demás causas 4,506,00 20,25 264,00 8,46 499,00 12,45 585,00 23,62 2,011,00 21,07 745,00 38,80 402,00 34,04
Enfermedad aparato digestivo 4,310,00 19,37 786,00 25,19 1,163,00 29,02 239,00 9,65 1,460,00 15,30 388,00 20,21 274,00 23,20
Otras razones p/contacto con servicios de salud 2,325,00 10,45 456,00 14,94 196,00 4,89 57,00 2,30 1,581,00 16,57 20,00 1,04 5,00 0,42
Enfermedad Organos Genitales femeninos 989,00 4,44 3,00 0,10 4,00 0,10 19,00 0,77 929,00 9,73 27,00 1,41 7,00 0,59
Causas Obstétricas Diversas 864,00 3,88 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 862,00 9,03 2,00 0,10 0,00 0,00
Lesiones Traumáticas 863,00 3,88 11,00 0,35 64,00 1,60 172,00 6,94 437,00 4,58 115,00 5,99 64,00 5,42
Otras enfermedades parassitarias y efec. Tardios 731,00 3,29 77,00 2,47 185,00 4,62 288,00 11,63 151,00 1,58 19,00 0,99 11,00 0,93
Enf. Sistemas osteomuscular y tejido conjuntivo 647,00 2,91 3,00 0,10 4,00 0,10 16,00 0,65 335,00 3,51 180,00 9,38 109,00 9,23
Enfermedad piel-tejido celular subcutáneo 641,00 2,88 99,00 3,17 118,00 2,94 160,00 6,46 220,00 2,31 29,00 1,51 15,00 1,27
Signos siste. y estados sorbosos mal definidos 446,00 2,00 76,00 2,44 52,00 1,30 73,00 2,95 180,00 1,89 32,00 1,67 33,00 2,79
Enfermedades aparato urinario 113,00 0,51 7,00 0,22 5,00 0,12 6,00 0,24 62,00 0,65 15,00 0,78 18,00 1,52
Deficiencia de la desnutrición 78,00 0,35 22,00 0,71 38,00 0,95 18,00 0,73 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
TOTAL GENERAL 22,250,00 100,00 3,120,00 100,00 4,088,00 100,00 2,477,00 100,00 9,544,00 100,00 10920,00 100,00 1,181,00 100,00
6
CUADRO # 6
Principales grupos de causas de consulta externa por grupos de edad, total Áreas de Salud sin el Hospital D.
Bracamonte, Potosí, 1988.
Enfermedad aparato respiratorio 5,625,00 28,81 1,288,00 42,58 1,657,00 43,03 838,00 36,20 1,277,00 16,78 338,00 19,75 227,00 22,50
Enfermedad aparato digestivo 3,915,00 20,15 757,00 25,02 1,111,00 28,85 229,00 9,89 1,268,00 16,66 320,00 18,70 230,00 22,79
Las demás causas 3,832,00 19,63 226,00 7,47 433,00 11,24 505,00 21,81 1,659,00 21,79 676,00 39,51 333,00 33,00
Otras razones p/contacto con servicios de salud 2,078,00 10,64 465,00 15,37 196,00 5,29 55,00 2,38 1,338,00 17,58 19,00 1,11 5,00 0,50
Enfermedad Organos Genitales femeninos 910,00 4,66 3,00 0,10 4,00 0,10 19,00 0,82 857,00 11,26 22,00 1,29 5,00 0,50
Otras enfermedades parassitarias y efec. Tardios 731,00 3,74 77,00 2,55 185,00 4,80 288,00 12,44 151,00 1,98 19,00 1,11 11,00 1,09
Enfermedad piel tejido celular subcutáneo 641,00 3,28 99,00 3,27 118,00 3,06 160,00 6,91 220,00 2,89 29,00 1,69 15,00 1,49
Lesiones Traumáticas 615,00 3,15 9,00 0,30 52,00 1,35 116,00 5,01 318,00 4,18 79,00 4,62 41,00 4,06
Enf. Sistemas osteomuscular y tejido conjuntivo 588,00 3,01 3,00 0,10 3,00 0,08 13,00 0,56 302,00 3,97 166,00 9,70 101,00 10,01
Signos siste. y estados sorbosos mal definidos 397,00 2,03 69,00 2,28 49,00 1,27 68,00 2,94 160,00 2,10 28,00 1,64 23,00 2,28
Enfermedades aparato urinario 113,00 0,58 7,00 0,23 5,00 0,13 6,00 0,26 62,00 0,81 15,00 0,88 18,00 1,78
Deficiencias dela desnutrición 78,00 0,40 22,00 0,73 38,00 0,99 18,00 0,78 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
TOTAL GENERAL 19,523,00 100,00 3,025,00 100,00 3,851,00 100,00 2,315,00 100,00 7,612,00 100,00 1,711,00 100,00 1,009,00 100,00
7
CUADRO # 7
Principales grupos de causas de consulta externa por grupos de edad, total Hospital Daniel Bracamonte, Potosí, 1988
15 - 45 - 60 Y
TOTAL 0 -1 1 - 4 5 -14 44 59 MAS
Causas Obstétricas Diversas 864 31,68 0,00 0,00 0,00 862 44,62 2,00 0,96 0,00
Las demás causas 674 24,72 38,00 40,00 66,00 42,04 80,00 49,38 352 18,22 69,00 33,01 69,00 40,12
Enfermedades otras partes aparato digestivo 333,00 12,21 6,00 6,32 15,00 9,55 10,00 6,17 190 9,83 68,00 32,54 44,00 25,58
Otras razones p/contacto con servicios de salud 247 9,06 1,00 1,05 0,00 2,00 1,23 243 12,58 1,00 0,48 0,00
Enfermedad aparato respiratorio 112,00 4,11 18,00 18,95 23,00 14,65 6,00 3,70 39,00 2,02 10,00 4,78 16,00 9,30
Otras 91,00 3,34 1,00 1,05 4,00 2,55 25,00 15,43 41,00 2,12 10,00 4,78 10,00 5,81
Lesiones complic. Precoces de traumatusmo 84,00 3,08 0,00 4,00 2,55 15,00 9,26 47,00 2,43 12,00 5,74 6,00 3,49
Enfermedad Organos Genitales femeninos 79,00 2,9 0,00 0,00 0,00 72,00 3,73 5,00 2,39 2,00 1,16
y traumatismos vaso sanguíneo 73,00 2,68 1,00 1,05 4,00 2,55 16,00 9,88 31,00 1,60 14,00 6,70 7,00 4,07
Enfermedades infecciosas intestinales 62,00 2,27 23,00 24,21 37,00 23,57 0,00 2,00 0,10 0,00 0
Enf. Sistema osteomuscular y tejido conjuntivo 59,00 2,16 0,00 1,00 0,64 3,00 1,85 33,00 1,71 14,00 6,70 8,00 4,65
Signos, sist. Y estado sorbosos mal definidos 49,00 1,80 7,00 7,37 3,00 1,91 5,00 3,09 20,00 1,04 4,00 1,91 10,00 5,81
TOTAL GENERAL 2,727,00 100,00 95,00 100,00 157,00 100,00 162,00 100,00 1,932,00 100,00 209,00 100,00 172,00 100,00
8
CUADRO # 8
Diez principales causas de egreso hospitalario por grupo de edad, Hospital Daniel Bracamonte, Potosí, 1988.
9
CUADRO # 9
Diez primeras causas de mortalidad general por grupo de edad, Ciudad Potosí, 1988.
10
CUADRO # 10
Diez primeras causas de mortalidad hospitalaria por grupo de edad, Ciudad Potosí, 1988.
11
CUADRO # 11
Otras razones p/contacto con servicios de salud 81,00 82,00 81,00 3,00 247,00
12
CUADRO # 12
13