CONSEJO GENERAL DE EDUCACIÓN

SANTIAGO DEL ESTERO DECRETO SERIE “A” N° 0.334

ANEXO VI – RESOLUCIÓN N° - CGE – 94

FORMULARIO 003 – CGE DE LICENCIA

DIRECCIÓN DE NIVEL:…………………..………………………………………………………….......................

ESTABLECIMIENTO: ………………………………………….……………………………………………………..

CARRERA:…………………………………………….……………………………………………………………….

DATOS DEL AGENTE:

APELLIDOS:…………………..…………………..………………………………………………...........................

NOMBRES:…………………..…………………………………………………………………...............................

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD:

TIPO: L.C. ( ); L.E. ( ); D.N.I. ( ) N°: …………………………………..……….

Marcar con una cruz (X) el tipo que corresponda

DATOS DEL CARGO EN EL QUE SE SOLICITA LA LICENCIA:

(1)
CARGO:………………………..….……....….….. N° DE CONTROL …………………..…………….………..

HORAS CÁTEDRAS:……………..….…….. ASIGNATURA:…………………………...…………..…….………

AÑO/CURSO:…………….….….……. DIVISIÓN:………….…..…… TURNO:…………….…..…..…………..

CARÁCTER DE LA DESIGNACIÓN: TITULAR ( ); INTERINO ( ); SUPLENTE ( )

Marcar con una cruz (X) el carácter que corresponda.

DESIGNADO POR RESOLUCION N°:................................... A TRAVÉS DE EXPEDIENTE N° ………….……………

ANTIGÜEDAD DEL DOCENTE AL:….….…/…....…/……….…..…… …………………………….….…....

DATOS DE LA LICENCIA:

ARTICULO N°: …………….....…. DENOMINACIÓN: ………………………………………….………………..

FECHA DE LA LICENCIA:

A PARTIR DE:………../………../……..... Y POR EL TIEMPO DE: …………………….……………..……….

PRORROGA DE LICENCIA

SOLICITADA POR EXPEDIENTE N°:……………………… Y OTORGADA POR RESOLUCIÓN N°:……….…………

(1) Colocar el Número de Control que figura en el recibo de sueldos del cargo en que se solicita licencia.

LUGAR Y FECHA:……………………………………………………………………….……………………………………....

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FIRMA Y ACLARACIÓN FIRMA Y ACLARACIÓN FIRMA Y ACLARACIÓN
DEL AGENTE DEL DIRECTOR DEL ESTABLECIMIENTO DEL SUPERVISOR

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