ENFOQUE NEURODESARROLLANTE BOBATH

JOHANA ANDREA AVILA GARCES

EMILY JOHANNA JIMENEZ ARAQUE
CARLOS MARIÑO TORRES
ANGIE MARIÑO HINCAPIE

PhD CAROLINA RAMIREZ RAMIREZ

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

ESCUELA DE FISIOTERAPIA
EJERCICIO TERAPEUTICO II
BUCARAMANGA
2018
 ENFOQUE NEURODESARROLLANTE BOBATH

El Concepto Bobath según la IBITA (Internacional Instructors Training), es una forma de

resolución de problemas para la evaluación y tratamiento de personas con un trastorno de
la función, el movimiento y el control postural debido a una lesión del Sistema Nervioso
Central (SNC) y puede ser aplicado a individuos de todas las edades y todos los grados de
desorden físico o funcional. (IBITA 1996, Panturin 2001, Brock et al 2002, Raine 2006).
Este enfoque de rehabilitación de adultos con patologías en el SNC, se originó en el trabajo
de los esposos Berta y Karel Bobath que ha evolucionado a lo largo de más de 50 años.
La justificación de la práctica actual del Concepto Bobath está basado en parte, en los
conocimientos actuales de control motor, aprendizaje motor, plasticidad neuronal y
muscular, y biomecánica. Asimismo, se basa también en la experiencia clínica y toma en
cuenta las necesidades y expectativas del paciente (Sackett 2000). 1

Este enfoque permite la interacción de una gran variedad de técnicas, que deben ser
adaptadas a las necesidades y reacciones individuales de cada paciente, no ofrece
regímenes estrictos de tratamiento que deban ser seguidos al pie de la letra; otorga
elementos para aplicar según necesidades y respuestas individuales; es un abordaje que
resuelve problemas involucrando el tratamiento y el manejo de pacientes con disfunción del
movimiento. Describe y atiende tanto los problemas de coordinación motora en relación a
las reacciones posturales normales como las alteraciones de la percepción y problemas
funcionales de la vida diaria. 2

Objetivos 2

El principal objetivo será entonces el control del tono postural, inhibiendo los patrones de la
actividad refleja anormal y facilitar la adquisición de patrones motores normales.

● Determinar la presencia y distribución del tono de los patrones de movimiento

anormales que interfieran la producción de movimiento normal.
● Identificar las deficiencias en la respuesta motora normal incluyendo las respuestas
posturales automáticas y lo patrones de movimiento voluntarios en el tronco y las
extremidades.
● Analizar la capacidad de realizar patrones de movimientos funcionales, incluyendo
tareas motoras gruesas y específicas como autocuidado y actividades
recreacionales.
● Integrar al paciente a la sociedad en base a sus necesidades especiales.
● Favorecer el máximo potencial del paciente desde un punto de vista perceptual
cognitivo y emocional

PRINCIPIOS 1
● El tratamiento debe evitar movimientos y actividades que aumenten el tono muscular
o producir respuestas anormales en el lado involucrado.
● El tratamiento debe dirigirse hacia el desarrollo de patrones, posturas y movimientos
normales; los patrones de movimientos seleccionados no se basan en las
secuencias de desarrollo si no en la importancia funcional del mismo.
 ● El lado hemipléjico debe incorporarse en todas las actividades de tratamiento para
restablecer la simetría y aumentar el uso funcional.
● El tratamiento debe producir un cambio en la calidad del movimiento y el desarrollo
funcional del lado involucrado.

REACCIONES POSTURALES NORMALES

La actividad refleja postural normal es un mecanismo que consiste en un gran número de

reacciones posturales dinámicas que actúan en conjunto, se refuerzan entre sí e interactúan
para proteger al individuo contra las caídas y las lesiones de músculos y articulaciones. 3 Se
pueden diferenciar tres grandes grupos de reacciones posturales automáticas:

1. REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO
Son reacciones automáticas que sirven para mantener y restablecer la posición normal de la
cabeza en el espacio y su relación normal con el tronco, junto con la alineación normal del
tronco y las extremidades. Estas reacciones se desarrollan en la lactancia y se modifican
gradualmente hasta quedar integradas en actividades más complejas, como las reacciones
de equilibrio y movimiento voluntario. Durante toda la vida son necesarias para levantarse
del suelo, salir de la cama, sentarse, arrodillarse, etc.3

2. REACCIONES DE EQUILIBRIO
Son reacciones automáticas que sirven para mantener y restablecer el equilibrio en todas
las actividades. Estos ajustes posturales a los cambios del centro de gravedad son
constantes mientras nos movemos, y hasta la más pequeña alteración del equilibrio debe
ser contrarrestada mediante modificaciones del tono muscular, estos movimientos tienen
que ser rápidos, de adecuada excursión y bien sincronizados. Forman nuestra primera
línea de defensa contra la lesión.3

3. ADAPTACIÓN AUTOMÁTICA DE LOS MÚSCULOS A LOS CAMBIOS DE LA

POSTURA:
Estas reacciones automáticas se pueden observar en el tronco y las extremidades, y se
superponen en cierto grado con las reacciones de equilibrio. En una persona normal, el
mecanismo central de control postural gobierna el peso de un miembro durante los
movimientos a favor y en contra de la gravedad. Este mecanismo se puede denominar
“adaptación postural a la gravedad”.3

El control postural normal proporciona tres prerrequisitos para la actividad funcional

voluntaria:3

➔ Tono postural normal de intensidad moderada: Se usa el término “Tono

postural” en lugar de “tono muscular” para enfatizar el hecho de que para el
mantenimiento de la postura el SNC activa los músculos en patrones que
comprenden grandes grupos musculares. El tono postural debe ser lo
suficientemente alto como para resistir la gravedad, pero lo suficientemente bajo
como para permitir el movimiento.

➔ Interacción recíproca normal de los músculos para:

 ● Fijación sinérgica proximal para permitir la movilidad selectiva de los
segmentos más distales.
● Adaptación automática de los músculos a los cambios posturales
● Control graduado de agonistas y antagonistas integrados con los sinergistas
para permitir el momento adecuado y la dirección del movimiento.
➔ Los patrones de movimiento automáticos de las reacciones de equilibrio y de
enderezamiento que constituyen la base sobre la cual se produce la actividad
funcional voluntaria.

ACTIVIDAD REFLEJA POSTURAL ANORMAL

Los principales factores de actividad refleja postural anormal en el paciente hemipléjico que
interfieren en el movimiento son:3

1. REACCIONES ASOCIADAS:

Las reacciones asociadas son descritas como reflejos tónicos, es decir, reacciones
posturales en los músculos que perdieron su control voluntario. En los pacientes con
hemiplejia las reacciones asociadas producen un aumento generalizado de la espasticidad
hacia el lado afectado. Esto se puede presentar por una acentuación de la actitud
hemipléjica.3

Si la espasticidad es leve o moderada se producirá una excursión del miembro que dará la
impresión de “un movimiento”, pero es solamente es un cambio de tono y no un movimiento
en el sentido fisiológico estricto. En los pacientes con una espasticidad fuerte encontramos
cocontracción de grupos musculares antagonistas, la reacción asociada puede no producir
excursión del miembro, sino que solo se detecta por palpación. Las reacciones asociadas
deben diferenciarse de los movimientos asociados (denominados también movimientos
sincinéticos), que son normales y se pueden observar en niños pequeños durante su
desarrollo y también en adultos cuando aprenden tareas nuevas y difíciles, estos son
movimientos de ambos miembros, donde la actividad de uno de ellos refuerza la actividad
del lado opuesto del cuerpo.3

-REACCIONES ASOCIADAS Y SU EFECTO SOBRE EL PACIENTE CON

ESPASTICIDAD.

Las reacciones asociadas se hallan en todos los pacientes con espasticidad, es decir
pacientes con hemiplejía, diplejía y cuadriplejía, estas reacciones pueden aparecer en todas
las partes del cuerpo en un sujeto afectado por espasticidad. El tono se modifica con la
excitación y el esfuerzo del paciente con espasticidad. Sin embargo, en la persona normal
este aumento del tono es de corta duración y aparece como una coordinación normal de los
patrones motores, que son tan variables como los movimientos normales. Pero en el
paciente con espasticidad, el aumento de tono debido a causa de la excitación y el esfuerzo
produce patrones anormales estereotipados de espasticidad, que son prolongados debido a
la existencia de la post contracción, la cual se debe a la falta de inhibición y ejerce un papel
perjudicial en la ejecución de movimientos repetitivos. Cada intento por repetir un
movimiento aumenta la espasticidad del paciente ya que no existe inhibición entre los
movimientos. El efecto de esta post contracción se muestra claramente en el deterioro
gradual de movimientos repetitivos, como por ejemplo al caminar o al utilizar el brazo y la
mano. Con el aumento de la espasticidad y la contracción simultánea de grupos musculares
antagonistas los movimientos son más lentos, de menor rango y se ejecutan con esfuerzo
creciente.3

El reforzamiento y la acentuación de los patrones espásticos a través de reacciones

asociadas pueden llevar con el tiempo a contracturas y deformidades. Las reacciones
asociadas pueden ser el resultado de cualquier dificultad experimentada por el paciente
como, por ejemplo, temor a caerse debido a la falta de equilibrio, la presencia de agitación
al encontrarse con una persona extraña o, en los pacientes disfásicos o disártricos,
dificultad en la comunicación. Las reacciones asociadas no sólo funcionan desde la
actividad del lado normal hacia el lado afectado, sino también del brazo afectado hacia la
pierna afectada y viceversa. Con respecto al tratamiento, constituyen una indicación para
que el paciente no utilice cualquier parte de su cuerpo con esfuerzo excesivo, y para
mejorar el equilibrio a fin de reducir su temor a las caídas.3

Es esencial en todo momento tratar al paciente en su totalidad, en caso contrario si el

tratamiento se concentra en la deambulación sin tener en cuenta el brazo del paciente, se
pueden perder las posibilidades de mejorar la función del brazo debido al incremento de la
espasticidad, o si el tratamiento se concentra en actividades del brazo se aumentaría la
espasticidad de la pierna. Para disminuir el efecto perjudicial de las reacciones asociadas
en el tratamiento hay que considerar los siguientes puntos:3

a) Se produce menos espasticidad y post contracción si los movimientos se realizan

lentamente, es decir, si se deja transcurrir el tiempo suficiente para permitir la
inhibición entre los movimientos.
b) La diseminación de la excitación a patrones espásticos totales se pueden
contrarrestar inhibiendo partes de estos patrones. De esta forma, el terapeuta facilita
la actividad inhibitoria del paciente y reduce su espasticidad.
c) El terapeuta debe inhibir la espasticidad inmediatamente cuando el movimiento
comienza a deteriorarse.
d) Al inicio del tratamiento, la excitación y el esfuerzo se mantienen en un mínimo,
luego se aumentan gradualmente, pero sólo mientras el terapeuta pueda controlar la
calidad del movimiento del paciente por medio de la inhibición.
e) El terapeuta ayuda al paciente a aprender a inhibir esta espasticidad por medio del
uso de movimientos selectivos.

2. EFECTO DE LA ACTIVIDAD TÓNICO CERVICAL REFLEJA ASIMÉTRICA

LIBERADA.

Al igual que las reacciones asociadas, los reflejos tónico cervicales asimétricos son reflejos
tónicos liberados privados del control cortical superior. En el paciente espástico influye la
distribución del tono y la postura de los miembros, especialmente más los superiores que
los inferiores. Al rotar la cabeza hacia un lado aumenta el tono extensor de los miembros
“mandibulares” y se disminuye en los miembros “craneales”, con un aumento
correspondiente del tono flexor en los últimos.3
En casos fuertes de espasticidad se puede observar una respuesta inmediata. Al girar la
cabeza hacia el lado afectado el miembro “mandibular” se extiende en forma rígida, y
cuando la cabeza se gira hacia el lado sano el miembro “mandibular” se flexiona. Y en
paciente que presentan espasticidad de menor intensidad puede existir una demora de
algunos segundos (periodo de latencia de reflejos tónicos) y luego la reacción se establece
lentamente y es menos fuerte. Walshe (1923) observó que la reacción era más pronunciada
si el paciente activamente giraba la cabeza, y más aún si la rotación se llevaba a cabo
ejerciendo fuerza contra la gravedad.3

Los dos reflejos tónicos, las reacciones asociadas y los reflejos cervicales tónicos
interactúan. Por lo tanto, cuando la cabeza se aleja del lado afectado y se hace que el
paciente tome un objeto con su mano sana, la espasticidad flexora del brazo aumentará (fig.
1). Pero se puede extender el brazo si el paciente gira la cabeza hacia el lado hemipléjico
mientras toma un objeto con la mano sana (fig. 2).3

Fig.1 Paciente con grado moderado de Fig. 2 El mismo paciente de

espasticidad. Interacción del reflejo la figura 1, con la cabeza
tonicocervical asimétrico y de las girada hacia la izquierda.
reacciones asociadas, con la cabeza girada
hacia la derecha.

3. EFECTO DE LA REACCIÓN DE APOYO POSITIVA LIBERADA

La reacción de apoyo positiva es la modificación estática del empujón extensor espinal

descrito por Sherrington (1947) como una reacción extensora breve, evocada por un
estímulo de presión brusco sobre las almohadillas plantares y que afecta todos los
músculos extensores del miembro con relajación de los antagonistas. El estímulo adecuado
para una reacción de apoyo positiva es doble:3

➔ Un estímulo propioceptivo por estiramiento de los músculos intrínsecos del pie.

➔ Un estímulo exteroceptivo evocado por el contacto de las almohadillas plantares con
el suelo.

Se caracteriza por la contracción simultánea de los flexores y extensores. Los antagonistas

no se relajan, sino que se contraen, ejerciendo una función sinérgica, que conduce a la
fijación de las articulaciones (cocontracción). La reacción de apoyo normal permite, con
grados moderados de cocontracción, la movilidad necesaria para el equilibrio, el movimiento
del cuerpo hacia adelante sobre el pie de apoyo, la movilidad de la cadera y de la rodilla
para levantar la pierna para el próximo paso, y subir y bajar escaleras. En el paciente
espástico, la reacción de apoyo positiva se libera del control superior y, combinado con la
espasticidad extensora del miembro inferior, se transforma en una respuesta espástica
exagerada.3

CONCEPTOS Y PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

Este método parte del concepto de que el aumento del tono muscular y de la actividad
refleja surge por una falta de inhibición de un mecanismo reflejo postural dañado. El
paciente espástico sólo podría llegar a tener una función motora normal si se normaliza el
tono muscular y se elimina la actividad muscular indeseable. Si se le permite realizar
movimientos anormales sólo conseguiremos reforzar los patrones patológicos. Los tres
pilares básicos del tratamiento serían:4
● Disminuir la espasticidad, las sinergias y los patrones anormales de movimiento
utilizando técnicas de inhibición.
● Desarrollar patrones normales de postura y movimiento mediante técnicas de
facilitación.
● Incorporar el lado hemipléjico en todas las actividades terapéuticas, restablecer la
simetría e integrarlo en movimientos funcionales.

1. Evolución del concepto de NDT y su aplicación: En 1942, mientras atendía un paciente

con hemiplejía, la fisioterapeuta Bobath, observó las reacciones del paciente durante su
manejo, y se dio cuenta de tres hechos importantes:4
● Es imposible superponer los patrones normales de movimiento a los anormales, los
patrones anormales deben ser suprimidos (inhibidos)
● La importancia de la experiencia sensorial-motora
● Moviendo la parte proximal del cuerpo es posible influir y cambiar los movimientos
de las partes distales.

Los Bobath fueron influenciados por el trabajo de Knott, Kabat y Voss y reconocieron la
importancia de la estimulación propioceptiva para desarrollar el tono en pacientes con un
tono postural bajo e inestable. Basándose en los conceptos previos de Rood y Goff
establecieron la importancia de la estimulación táctil para obtener movimientos de manos,
pies, boca y lengua (Bobath, 1984, 1990, Köng 1991).4

1.1 Control inhibitorio: (RIP) Influenciados por experimentos en animales de Sherrington y

Magnus, descubrieron que un estímulo idéntico en diferentes posiciones provocaba
reacciones diferentes, es decir, diferentes patrones de movimiento. Dando como resultado
una "postura inhibidora refleja". La inhibición es el proceso de intervención que reduce el
tono muscular disfuncional, rompe la excesiva flexión o extensión anormal.4

Las técnicas inhibitorias se usan para:4

● Alargar los músculos acortados y disminuir el tono anormal en músculos específicos.

● Detener la generación de patrones de movimiento no deseados.
 ● Enseñar al paciente métodos para disminuir las posturas anormales.

1.2 Inhibición combinada con estimulación y facilitación: Después de preparar y

obtener un tono postural más normal, el paciente necesita aprender a moverse en muchas
combinaciones diferentes de patrones de movimiento más normales. Los esposos Bobath
buscaron la posibilidad de permitir experimentar sensaciones normales de movimientos
funcionales que habían perdido o nunca habían desarrollado. Solo al sentir un movimiento
activo casi normal con un esfuerzo mínimo, el paciente puede aprender a realizarlo. Se
dieron cuenta de la importancia de comprender el desarrollo normal para poder comprender
el desarrollo anormal y cómo tratarlo. Reconocieron que, durante el desarrollo normal, al
principio existe la influencia de los reflejos tónicos que luego desaparecen y son reprimidos
por el desarrollo de reacciones de enderezamiento, estos se superponen y se integran en
reacciones de equilibrio y movimientos voluntarios, este conocimiento los ayudó a un
tratamiento más dinámico: la facilitación de secuencias de reacciones de corrección,
reacciones de equilibrio, reacciones de soporte y otras reacciones automáticas.4

Estas técnicas están diseñadas para:4

● Enseñar la sensación normal de movimiento mediante la movilización de las

extremidades en el espacio.
● Estimular los músculos directamente mediante contracciones.
● Mantener la alineación y proporcionar estabilidad postural mientras el paciente
practica el movimiento.
● Reeducar los patrones de movimientos normales.
● Enseñar al paciente maneras de incorporar el lado involucrado en las actividades
funcionales.

1.3 Tratamiento dinámico con control desde puntos clave: Los esposos Bobath
encontraron una forma de usar "puntos clave de control" (partes del cuerpo, principalmente
proximal - cabeza, hombros, pelvis) desde la cual se podían controlar (inhibir) patrones
anormales y la fuerza y distribución del tono postural podría verse influenciado mientras que
al mismo tiempo se podrían facilitar los patrones normales de movimiento o se podría
utilizar una técnica específica de estimulación. Desde el punto clave de control, el terapeuta
puede controlar y guiar el movimiento de todo el cuerpo. El paciente podría verse facilitado
para reaccionar activamente donde no se lo mantenga o controle. La facilitación es el
proceso de intervención, que utiliza el tono postural mejorado en una actividad dirigida a un
objetivo. El paciente está activo y el terapeuta está guiando y controlando la actividad.
Durante el tratamiento, es necesario reducir el control del terapeuta, entregándolo
gradualmente al paciente y permitiéndole controlar sus propios movimientos. Puede ser
necesario un control guiado y la repetición de las reacciones requeridas para asegurar su
calidad.4

1.4 Tratamiento en la situación funcional: No todos los movimientos obtenidos a través

del tratamiento se transmiten espontáneamente a las actividades de la vida diaria. Existe la
necesidad de una transición directa del tratamiento a las habilidades funcionales, que es la
única forma de influir también en la calidad de la prensión y la manipulación. El tratamiento
incorpora una preparación sistemática para mejorar funciones específicas en el presente y
para preparar funciones específicas necesarias en el futuro cercano. Tal enfoque exige un
análisis exhaustivo de cada tarea que se preparará para que el paciente la realice, la cual
debe estar relacionada con la evaluación de las necesidades de cada niño, descubriendo
que interfiere o qué falta en cada parte de la tarea, mirando principalmente la calidad y no
solo la cantidad de rendimiento del paciente.4

El objetivo habitual del tratamiento durante la etapa temprana y aguda de la hemiplejia del
adulto es una rehabilitación a corto plazo que tiene como propósito el intento de sacar al
paciente de la cama y hacerlo lo más independiente posible en sus actividades de la vida
diaria, con el fin de que logre caminar en el menor tiempo posible, el tratamiento será
enfocado en el lado sano para compensar la pérdida del lado afectado. Se le proporciona un
trípode el cual le va a permitir la toma de peso en el lado sano, donde la pierna sana se
utilizará para el equilibrio y la deambulación, mientras utiliza el tronco para llevar el miembro
afectado hacia adelante por medio de un “enganche” hacia arriba de la pelvis. Se le enseña
al paciente como usar su miembro superior sano para ayudarse, a empujar y tirar hacia
arriba para sentarse, salir de la cama, levantarse de una silla, etc. Este programa de
“rehabilitación compensatoria” es responsable en gran parte de un aumento de la
espasticidad y de la inactividad del lado afectado.3

Es lamentable que el tratamiento descuide los potenciales del lado afectado desde el inicio.
Este tratamiento en el caso agudo hace más difícil el restablecimiento posterior de la
función del miembro afectado durante la etapa residual.3

La experiencia ha demostrado que es posible obtener un gran aumento de la actividad

normal del lado afectado por medio de un tratamiento diseñado sistemáticamente para
preparar dicho lado para un uso funcional. El principal problema del paciente es su
incapacidad para dirigir los impulsos nerviosos a los músculos en muchas formas variadas y
en diferentes combinaciones de patrones utilizados por una persona con un sistema
nervioso central intacto.3

TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA ETAPA DE RECUPERACIÓN.

Las técnicas que se emplean dependen de la etapa de recuperación a la cual ha llegado el

paciente o de la etapa en la cual se detuvo el proceso de recuperación, estas etapas se
pueden definir así:3

➔ Etapa inicial de Flacidez

➔ Etapa de Espasticidad
➔ Etapa de Recuperación Relativa

La recuperación del paciente de manera individual se puede detener en cualquiera de estas

etapas. Si no se inicia el tratamiento inmediatamente después del comienzo de la
hemiplejía, debe iniciarse inmediatamente en la etapa de recuperación que se ha
alcanzado. Además, es necesario tener en cuenta que las tres etapas se superponen y no
se les puede separar de manera nítida.3

ETAPA INICIAL DE FLACIDEZ: Este estado que se observa poco después del inicio de la
hemiplejia y puede durar pocos días hasta varias semanas e incluso más, las metas del
tratamiento deben ser dirigidas hacia el incremento funcional del lado hemipléjico, prevenir
el desarrollo de espasticidad y reacciones asociadas. El paciente no puede mover las
extremidades afectadas y se ve obligado a usar su extremidad sana de distintas maneras
para solventar el lado afectado. Las tareas y transferencias de movilidad en cama requieren
asistencia, presenta pérdida del control postural en el tronco y parálisis flácida del brazo y la
pierna afectada, pérdida del balance estando sentado y tampoco podría realizar actividades
funcionales en esta posición.3

● Rotación del decúbito supino a decúbito lateral:3

Una de las primeras actividades que el fisioterapeuta debe trabajar durante el tratamiento es
la rotación sobre ambos lados, debido a que la posición decúbito supino produce una
espasticidad extensora máxima (retracción del brazo en el hombro y espasticidad extensora
de la pierna).

Antes de rotar, el paciente debe practicar la elevación de

las manos cruzadas por encima de la cabeza y hacia
abajo nuevamente, con los codos extendidos
completamente (fig 3).

En decúbito supino, el paciente cruzas las manos (el

pulgar de la mano afectada por encima de la mano sana),
para obtener una abducción máxima. Además, el
entrecruzamiento de las manos le proporcionará
conciencia de la igualdad de ambas manos y también
cierta supinación a la mano afectada.3

Fig.4 Con los brazos extendidos hacia

arriba, debe practicar la flexión de los
codos y la colocación de las manos
entrelazadas sobre el tórax.

Fig.3 El paciente entrecruza las manos.

Luego eleva los brazos, la cintura
escapular se mueve hacia adelante y
arriba

El codo del brazo afectado debe hallarse bien hacia adelante para
permitir la extensión de la muñeca. A partir de esta posición el
paciente lleva ambos brazos, con las manos entrelazadas sobre el
lado sano manteniendo el hombro bien adelante (fig. 5). El
fisioterapeuta ayuda al paciente si es necesario, a mover la pelvis
y la pierna hacia el decúbito lateral.3
 ● Rotación para sentarse a un costado de la cama3

Rotación hacia el lado sano para sentarse:

El paciente con las manos cruzadas comienza a girar el tronco y luego la pelvis hacia el
lado sano, los pies se encuentran sobre la cama y ambas rodillas permanecen juntas
mientras el paciente rota (fig. 6). Luego se apoya sobre el antebrazo sano mientras lleva la
pierna sana sobre el borde de la cama en posición de semisentado, al mismo tiempo mueve
la pierna afectada sobre el borde de la cama con la otra mano.3

FIG 6: Manteniendo las rodillas flexionadas, el paciente gira FIG 7: Mantener el hombro y el
hacia el lago sano brazo bien hacia adelante para
contrarrestar la retracción de la
escápula.

Rotación hacia el lado afectado para sentarse:

Inicia rotando con las manos entrelazadas, cuando se halla recostado sobre el lado
afectado y desee sentarse, el terapeuta le sostendrá la cabeza sobre el lado afectado y le
ayuda a moverla hacia el lado sano y arriba, mientras el paciente se apoya sobre el
antebrazo afectado(fig.8). El paciente mueve la pierna sana sobre el borde de la cama y se
impulsa para sentarse y el terapeuta le ayuda empujando la cabeza. Durante todo el
movimiento la mano sana del paciente permanece libre para ayudar a la flexión del tronco.3

Fig.8 Apoyo del peso al sentarse sobre

el lado afectado con apoyo en el
antebrazo

● De la posición sedente a la posición de bipedestación3

Con el paciente sentado sobre la cama. El terapeuta permanece frente al paciente y permite
que pase el brazo sano alrededor de su cintura para sostenerse. Entonces, el terapeuta
tomará el brazo afectado y con una mano debajo de la fosa axilar, elevará el hombro del
paciente, rotará el brazo hacia afuera y extenderá el codo. Luego llevará el brazo hacia
adelante y contra su cintura al igual que el brazo sano. Con ambos brazos libres procede a
ayudar al paciente a ponerse de pie (fig.9)

Fig. 9 El paciente se pone de pie.

a. El paciente lleva el peso primero sobre las caderas y
rodillas flexionadas. b. Luego es ayudado por el terapeuta
a extender las caderas y llevarlas hacia adelante. c. La
rodilla del terapeuta está empujando contra la rodilla del
paciente. d. El paciente se para.

ETAPA DE ESPASTICIDAD: La espasticidad suele desarrollarse lentamente con

predilección por los músculos flexores de los miembros superiores y los extensores de los
miembros inferiores.3

Los signos de espasticidad comienzan a surgir conjuntamente con los esfuerzos del
paciente para llegar a ser independiente en las actividades de cuidado personal y con el
comienzo de la deambulación. Inicialmente la postura espástica de las extremidades ocurre
cuando el paciente se encuentra de pie, en las transferencias de peso y cuando se usa
excesivamente la fuerza para realizar actividades de cuidado personal con una mano pero
no se evidencia cuando el paciente se encuentra en cama o relajado en la silla de ruedas.
Los primeros músculos afectados son el elevador de la escápula, flexores del codo y los
dedos, flexores plantares y extensores de la rodilla. Progresivamente la postura anormal del
brazo y la pierna persiste por periodos prolongados en el día. En este momento, los
músculos espásticos resisten el estiramiento pasivo y podrían demostrar otros signos de
neurona motora superior.3

Tratamiento en posición sedente a bípedo:3 El paciente controla el tronco y no tiende a

caer hacia el lado afectado. Sin embargo, no apoya todo su peso sobre la cadera afectada
ya que tiene un equilibrio insuficiente sobre ese lado. El pie afectado no debe estar por
delante del sano ya que todo el peso recaería sobre la extremidad sana, el paciente debe
hacer todo con el tronco y los brazos bien movidos hacia adelante y las manos
entrelazadas. (fig.10)

Fig. 10 Secuencia de técnicas de

facilitación para ponerse de pie.
Aprendiendo a controlar a pararse y
desplazar la pelvis de un lado a otro sin el
uso de los brazos y manos. Rotación de
la pelvis contra la cintura escapular y
movimiento del tronco contra la pelvis.

Tratamiento para ponerse de pie y permanecer así:3 Cuando se pone de pie, el paciente
tracciona directamente el pie sano hacia atrás debajo de la silla, pero la rodilla de la pierna
afectada no se puede flexionar lo suficiente como para hacerlo. El pie afectado se encuentra
siempre por delante del pie sano y, en consecuencia, todo el peso se apoya sobre la pierna
sana. Por lo tanto, cuando el paciente practica ponerse de pie, hay que hacerle llevar la
mayor cantidad posible de su peso a la pierna afectada, para ello, los pies se deben colocar
paralelos o, mejor aún, con el pie sano por delante del afectado antes de ponerse de pie.
(fig.11)

Fig. 11. a. Apoyo de peso sobre las piernas flexionadas.

b. Comenzando a pararse. El peso sobre la pierna
afectada

Tratamiento para la marcha:3

En un estudio realizado en el 2013 titulado “La evaluación del método NDT-Bobath en el

entrenamiento de la marcha, posterior al accidente cerebro vascular”, cuyo objetivo fue
presentar los resultados de un estudio de reeducación de la marcha post-ACV utilizando el
método NDT-Bobath.

Entre los resultados obtenidos de una población total de 60 participantes adultos, se

observó en términos de velocidad de la marcha, una recuperación en 39 casos, en términos
de cadencia una recuperación en 39 casos y en términos de la longitud de la zancada, una
recuperación en 50 casos.5
Concluyendo que el método NDT trae beneficios después del tratamiento a corto plazo,
reflejándose cambios estadísticamente significativos mensurables en los parámetros de la
marcha del paciente.5

Durante el abordaje inicial al paciente lo podremos encontrar con diferentes desventajas

entre las que se destacan:

➔ Espasticidad extensora en rodilla, con dorsiflexión de tobillo debido a la ortesis.

(Inicialmente se implementa una ortesis corta para aquellos pacientes que no
perciben los movimientos de su tobillo, generando seguridad en los primeros
momentos de la marcha.)
➔ Pese a la tendencia de extensión de cadera, se haya levemente flexionada e
inestable, causando la necesidad de estabilizar la rodilla al trabarla en
hiperextensión.
➔ Pérdida del equilibrio en el tobillo por limitación de la actividad y sensación de
movimiento, con posibilidades de atrofia muscular.
➔ Posibilidad de presentar clonus durante los reflejos de estiramiento en pacientes con
espasticidad de moderada a leve.

Para la reeducación de la marcha, se imita o replica el movimiento normal con ayuda del
fisioterapeuta, siguiendo las siguientes pautas:
el fisioterapeuta coloca su mano debajo de la planta del paciente, levanta los dedos y
efectúa una dorsiflexión del tobillo, mientras permanece parado sobre el talón. Lo anterior
se realiza hasta que no se perciba presión y se facilita la dorsiflexión en un rango mayor y la
transferencia del peso hacia delante para dar un paso con la pierna sana.3

Se realiza movilización de la pelvis hacia delante sobre la pierna derecha afectada,

previniendo la hiperextensión de la rodilla. Los brazos en extensión con rotación externa de
muñeca y extensión con abducción de dedos, para inhibir la espasticidad flexora del brazo;
se le pide que mueva el tronco contra los miembros.3
Esto a modo de guía, sin embargo, se debe manejar el tratamiento según las necesidades o
condición del paciente.

Fase de estación de pie:3 El paciente tiende a mantener la pierna extendida rígidamente y

empuja con la base de los pies y con los dedos contra el suelo lo que impide la dorsiflexión
en el tobillo para permitir la transferencia de peso sobre el pie de la pierna afectada al
caminar.
Cuando se encuentra en la posición de efectuar un paso, se le pide que mantenga su peso
y que haga equilibrio sobre la pierna afectada con el pie sano por delante. Entonces debe
transferir su peso hacia delante sobre el pie sano, dejando la pierna afectada detrás con el
talón sobre el suelo (fig.12).
 Fig. 12 Apoyo de peso y equilibrio
de la pierna izquierda afectada
con el pie sano por delante.

Fase de balanceo:3 Cuando el paciente se encuentra en una posición de extensión de

rodilla y plantiflexión, el pie empuja contra el suelo, dificultando llevarla hacia adelante y
hacia atrás, llevando al paciente a efectuar una circunducción, se debe impedir este
movimiento, por lo tanto, antes de efectuar un paso hay que ayudarlo a liberar la rodilla y
flexionarla ligeramente con pelvis descendida y llevar la rodilla en flexión hacia delante y se
mantendrá la extensión de la cadera (fig.13).

Fig. 13 Flexión de la rodilla con

la cadera extendida sin
traccionar la pelvis hacia
arriba, antes de efectuar un
paso hacia adelante.

ETAPA DE RECUPERACIÓN RELATIVA: Los pacientes que llegan a esta etapa pueden
caminar sin la ayuda de un aditamento externo, pueden utilizar el brazo comprometido como
apoyo o sostener un objeto en la mano si se lo colocan en ella, sin embargo pueden ser
incapaces de utilizar la mano para manipulación o tienen dificultad para hacerlo.3

En esta etapa la espasticidad es ligera y en consecuencia no impide el movimiento. No

obstante, aún ocurre un aumento transitorio de la espasticidad cuando el paciente realiza un
esfuerzo, camina rápidamente generando que la coordinación se deteriore.3

Tratamiento para mejorar la marcha del paciente:3

Si hay que lograr mejoría en la marcha del paciente es necesario obtener todavía
movimientos más selectivos de la rodilla y de dorsiflexión y flexión plantar del tobillo y dedos
del pie, así como el equilibrio en posición de pie sobre la pierna afectada como reacción
postural protectora.

Es de gran importancia que el paciente realice la dorsiflexión completa del tobillo y los
dedos para una marcha normal y para el apoyo plantar, también es necesaria para el
equilibrio en la posición de pie sobre la pierna afectada como reacción postural protectora
contra la caída hacia atrás (fig.14)

Fig. 14 a. Moviendo al paciente

hacia atrás. b. Persona normal
movida hacia atrás.

Para proporcionar al paciente una

sensación de cómo mover la pierna
cuando efectúa los pasos, impidiendo
una presión indeseable hacia adelante,
el paciente debe colocar el pie afectado
sobre una pequeña carretilla con
ruedas y debe practicar haciéndola
rodar con movimientos de la cadera y
la rodilla hacia adelante, hacia los lados
y hacia atrás. (fig. 15
Fig. 15 a. Moviendo una pequeña carretilla
hacia atrás con la pierna afectada. b.
Moviendo la carretilla hacia adelante.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Vaughan-Graham J, Eustace C, Brock K, et al. The Bobath concept in contemporary

clinical practice (Grand Rounds) (Report). Top Stroke Rehabil 2009;16:57–68
2. Valverde M, Serrano M. Terapia del neurodesarrollo concepto Bobath. Plasticidad y
restauración Neurológica. Vol 2. N° 2 Julio-diciembre 2003. Disponible en línea:
http://www.medigraphic.com/pdfs/plasticidad/prn-2003/prn032i.pdf
3. Bobath B. Hemiplejia del adulto: evaluación y tratamiento. 3a ed. Buenos Aires:
Editorial médica panamericana; 1993.
4. Veli~kovi T. Basic Principles Of The Neurodevelopmental Treatment Medicina
2005;42(41):112-120
5. Mikołajewska E. The Value of the NDT-Bobath Method in Post-Stroke Gait Training.
Adv Clin Exp Med. 2013; 22(2):261-272.