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Rehabilitación (Madr). 2010;44(2):110–115

www.elsevier.es/rh

ORIGINAL

Resultados y eficiencia del tratamiento rehabilitador

del hemipléjico. Estudio evolutivo
J.F. Santos Andrésa,, S. Gálvez Koslowskib, M. Álvarez Molinerob, T. Moracén Naranjob,
D. Escribano Stableb, T. Usabiaga Bernalb, N. Llopart Alcaldeb y J.J. Aguilar Naranjoa

a
Servicio de Medicina Fı́sica y Rehabilitación, Hospital Universitario Joan XXIII, Universitat Rovira i Virgili (URV),
Tarragona, España
b
Servicio de Medicina Fı́sica y Rehabilitación, Hospital Universitario Joan XXIII, Tarragona, España

Recibido el 17 de julio de 2009; aceptado el 1 de diciembre de 2009

Disponible en Internet el 1 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen

Hemiplejı́a; Introducción: El análisis de la eficiencia del tratamiento rehabilitador del accidente
Rehabilitación; vascular cerebral tiene especial importancia por tratarse de una patologı́a invalidante que
Eficiencia; requiere tratamientos prolongados y cuyo resultado depende no sólo de las caracterı́sticas
Efectividad; propias de la lesión sufrida, sino también de la estructura disponible, que condiciona el
Análisis coste- tipo e intensidad del tratamiento de rehabilitación.
beneficio Objetivo: Se analiza el resultado y la eficiencia del tratamiento rehabilitador del
hemipléjico agudo en régimen hospitalario durante los perı́odos 2002–2007 (P02-07) y
1994–2001 (P94-01).
Pacientes y método: Se realiza el estudio de una cohorte de casos consecutivos de
pacientes que sufrieron un accidente vascular cerebral entre el 1-01-2002 y el 31-12-2007
e ingresaron en el servicio de rehabilitación para tratamiento.
Se mide la situación funcional por medio del Functional Independence Measure (FIM) al
ingreso y al alta. La eficiencia fue considerada como el cociente entre ganancia y estancia.
Se construye el patrón de resultados y la matriz de eficiencia de Stineman. Se compara la
eficiencia, el patrón de resultados y la matriz de eficiencia de este perı́odo (2002–2007)
con el de 1994 a 2001.
Resultados: Los pacientes del P02-07 (129 pacientes) son de menor edad que los del P94-
01 (247 pacientes) (63,5 vs. 69,1; intervalo de confianza [IC] 95%: 3,2 – 8,1), tienen un FIM
al alta similar (76,9 y 76,8), las ganancias (27,3 vs. 33,7; IC95%: 2,1 – 10,5) y las estancias
(29,3 vs. 36,7; IC95%: 0,7 – 13) son inferiores, y la eficiencia es similar (1,5 y 1,4) en ambos
perı́odos. No hay diferencias entre los patrones de resultados, aunque el percentil 75 es
inferior en el P02-07 (96 vs. 103). Las matrices de eficiencia se diferencian en el grupo V
(baja eficiencia), que disminuye en el P02-07 (el 19,5% vs. el 30,4%; p ¼ 0,03).

Autor para correspondencia.

Correo electrónico: jsantos.hj23.ics@gencat.net (J.F. Santos Andrés).

0048-7120/$ - see front matter & 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2009.12.004
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Resultados y eficiencia del tratamiento rehabilitador del hemipléjico. Estudio evolutivo 111

Conclusiones: Se confirma la tendencia a la disminución de la estancia y la ganancia en el

FIM, manteniendo la eficiencia. El grupo de baja eficiencia mejora pero, en los resultados,
el percentil 75 del FIM al alta tiene valores más bajos.
& 2009 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Results and efficiency of the stroke medical rehabilitation treatment. Evolutive study
KEYWORDS
Hemiplegia;
Abstract
Rehabilitation;
Introduction: The analysis of the efficiency of a stroke rehabilitation program has special
Efficiency;
importance. It requires prolonged treatments and the results depend on the kind of injury
Effectiveness;
and the type and intensity of the rehabilitation treatment.
Analysis cost-benefit
Objective: Analyze the results and the efficiency of the cerebral vascular rehabilitation
program in patients during these periods 2002–2007 (P02-07) and 1994–2001 (P94-01).
Patients and method: Is a study with a group of patients who suffered a cerebral vascular
accident between the 01-01-2002 and the 31-12-2007 and they had admitted in the
Physical Medicine and Rehabilitation service for a treatment. We used the Functional
Independence Measure (FIM) before and after the rehabilitation program. The efficiency
was considered like the quotient between gain and stay. It is constructed the pattern of
results and the matrix of efficiency of Stineman. We compared the efficiency, the pattern
of results and the matrix of efficiency of this period (2002–2007) with the one from
1994 to 2001.
Results: The patients of the P02-07 (129 patients) have a smaller age than those of the
P94-01 (247 patients) (63,5 versus 69.1; IC95% 3,2 to 8,1), they have a similar FIM (76,9 and
76.8), but the gain (27,3 versus 33.7; IC95% 2,1 to 10,5) and the stay (29,3 versus 36.7;
IC95% 0,7 to 13) are inferiors, and the efficiency is similar (1,5 and 1.4) in both periods.
There are no differences between the patterns of results, although the percentile 75 is
inferior in the P02-07 (96 versus 103). The matrix of efficiency are different in the group V
(low efficiency) that falls in P02-07 (19, 5% versus 30, 4%; p ¼ 0.03).
Conclusions: There is a reduction in the stay and the gain in the FIM, but the efficiency is
similar. The group of low efficiency improves but, in the results, percentile 75 of the FIM at
discharge has lower values.
& 2009 Elsevier España, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción El estudio de la eficiencia del tratamiento rehabilitador

El accidente vascular cerebral (AVC) es la primera causa de
discapacidad en Europa y, si bien se describe a lo largo de los
años una tendencia a la disminución de la incidencia ası́
como de la severidad y la discapacidad debido a un aumento
de la sensibilidad en el diagnóstico para los ictus más
pequeños y menos severos, se observa igualmente un
aumento de la prevalencia de los ictus más severos en
población de mayor edad1. En Francia se calculan 140.000
AVC por año y en 2005 se estimaron 130.000 estancias por
AVC en los establecimientos públicos y privados; de ellos, la
mitad tenı́an más de 70 años, un 25% murió y otro 25% quedó
con secuelas2.
La relación coste-beneficio de los tratamientos de
rehabilitación es lo que se conoce como eficiencia, que está
primordialmente vinculada con aspectos organizativos y de
gestión3. La eficacia del tratamiento de rehabilitación del
AVC está claramente confirmada4–8. En la eficiencia del
tratamiento, es decir, en la relación entre eficacia y costes,
éstos están representados fundamentalmente por la dura-
ción e intensidad del tratamiento, que son los que influyen
de forma más importante en el coste9. Evidentemente, lo
ideal es alcanzar el mejor resultado funcional en el menor
tiempo posible y, por tanto, con el mı́nimo coste.
del AVC en fase aguda tiene especial importancia por
tratarse de una patologı́a invalidante que requiere trata-
mientos prolongados y cuyo resultado, no sólo depende de
las caracterı́sticas propias del AVC, sino también de la
estructura disponible, que condiciona el tipo e intensidad
del tratamiento de rehabilitación9.
El patrón de resultados (PR) y la matriz de eficiencia (ME),
según los modelos descritos por Stineman et al10, son
herramientas de gestión clı́nica para el análisis del trata-
miento rehabilitador del AVC en fase aguda. Su cálculo y
comparación a lo largo de los años permite valorar su
evolución y detectar los grupos de baja efectividad y
eficiencia.
El objetivo del presente estudio es describir los resultados
y la eficiencia del tratamiento rehabilitador en el hemi-
pléjico durante el perı́odo 2002–2007 (P02-07) y comparar-
los con los 8 años anteriores.
Pacientes y método
Se realiza un estudio longitudinal de una cohorte de
pacientes que ingresaron de forma consecutiva en el servicio
de rehabilitación por hemiplejı́a secundaria a un AVC agudo
durante el P02-07.
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112
Tabla 1 Matriz de eficiencia
Percentil Percentil estancia (dı́as)
Ganancia FIM o25 (a)
475 (A) I I
25–75 (B) I III
o 25 (C) IV
FIM: Functional Independence Measure.
I: alta eficiencia (aAþaBþbA).
II: patrón combinado de alta ganancia y alta estancia (cA).
III: eficiencia media (bB).
IV: patrón combinado de baja estancia y baja ganancia (aC).
V: baja eficiencia (cBþcCþbC).
Se consideran criterios de exclusión: a) los pacientes
fallecidos durante el perı́odo de tratamiento en el servicio, y
b) los hemipléjicos de etiologı́a no vascular. Todos los
pacientes siguieron un programa de rehabilitación especı́fico
por objetivos, adecuado a su situación, en régimen
ingresado en el servicio, mediante sesiones diarias de
cinesiterapia y de terapia ocupacional.
La situación funcional se midió con la Functional
Independence Measure (FIM) al alta y por la ganancia
obtenida desde el ingreso. Se confecciona y analiza el
PR10, que agrupa a los pacientes según los percentiles del
FIM al alta en grupo I, alto, correspondiente a los que están
por encima del percentil 75; grupo II, intermedio, cuando
están entre el percentil 25 – 75, y grupo III, bajo, cuando son
menores al percentil 25.
La ME10 agrupa a los pacientes según los percentiles
(inferior al 25, entre el 25 – 75 y mayor del 75) que
se obtienen de la estancia (dı́as de tratamiento) y de la
ganancia obtenida en el FIM motor. De esta forma,
se obtienen cinco grupos (tabla 1): I, de alta eficiencia; III,
de eficiencia media; II y IV, patrón combinado, y V, de baja
eficiencia.
Se elabora la ME utilizando el FIM total y no sólo el FIM
motor, como hace Stineman10, ya que se considera que los
aspectos cognitivos son importantes al valorar la capacidad
funcional del hemipléjico.
Finalmente, se compara la eficiencia, el PR y la ME de
este perı́odo con el comprendido entre el 1-01-1994 –
31-12-2001 (P94-01).
Se emplea la t-Student para comparar variables continuas
con distribución normal y la chi-cuadrado para variables
categóricas. Se utilizan estadı́sticos no paramétricos para las
variables que no siguen una distribución normal. Se
considera el error tipo I ¼ 5% (po0,05). Se ha utilizado el
programa estadı́stico SPSS 11.0.1 para los cálculos.
Resultados
Las caracterı́sticas de los 129 pacientes estudiados se
muestran en la tabla 2 ası́ como las diferencias con el
P94-01. En estos 6 últimos años, los pacientes tienen una
edad media de 63,5 años, cinco años más jóvenes que en el
perı́odo anterior, y ha aumentado la etiologı́a hemorrágica.
J.F. Santos Andrés et al
25–75 (b) 475 (c)
II
V
V V
Igualmente, se observa que se retrasa el ingreso en el
servicio de rehabilitación en 5 dı́as de media, y el FIM al
ingreso es de 49,6, casi 7 puntos más alto que en el P94-01.
Se observan estancias y ganancias menores, con una
eficiencia similar.
Cuando se analiza el PR entre ambos perı́odos (tabla 3) se
puede ver que han aumentado los pacientes del grupo I, pero
sin diferencias estadı́sticas. El FIM de los pacientes
agrupados en el percentil 75 ha disminuido en este último
perı́odo (96 vs. 103) y el del percentil 25 ha aumentado
(63 vs. 53).
En la ME del P02-07 (tabla 4) se observa que el grupo I, de
alta eficiencia, representa el 30,4%, y el grupo V, de baja
eficiencia, representa aproximadamente el 20%. La matriz
del P94-01 se muestra en la tabla 5. Al comparar ambas
matrices (tabla 6) destaca que en el P02-07 ha disminuido el
porcentaje de pacientes incluidos en el grupo V, de baja
eficiencia, ha aumentado el del grupo III, de eficiencia
media, y se mantienen porcentajes similares en el resto de
los grupos.
Discusión
En el P02-07 se evidencia un descenso en el porcentaje de
pacientes pertenecientes al grupo de baja eficiencia (grupo
V), aumentando el de eficiencia media (grupo III) de forma
significativa. En el resultado funcional se observa que en el
P02-07 el FIM de los pacientes incluidos en el percentil 75
del FIM al alta ha disminuido (96 vs. 103 del P94-01) y ha
aumentado el del percentil 25 (63 vs. 53), aunque estas
diferencias no son estadı́sticamente significativas.
Existe una tendencia a la disminución de la estancia, con
descenso de la eficacia, ya que la ganancia en el FIM ha
bajado 6,3 puntos de media en el P02-07, aunque se
mantiene la misma eficiencia.
La disminución de la edad de los pacientes y el aumento
de la etiologı́a hemorrágica en el P02-07 pueden estar en
relación con la creación del servicio de neurocirugı́a en el
hospital en el año 2003. Estos factores pueden haber
provocado el retraso significativo del ingreso en el servicio
de rehabilitación, que ha pasado de 17,1 a 22,6 (p ¼ 0,006),
superior a los 19 dı́as descritos por Zhu et al11 para las
unidades de Neurologı́a y a los 15 dı́as de la unidad de Ictus.
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Resultados y eficiencia del tratamiento rehabilitador del hemipléjico. Estudio evolutivo 113

Tabla 2 Descripción y comparación de los perı́odos 2001–2007 y 1994–2001

Caracterı́sticas 2001–2007 1994–2001 Diferencia p IC95%

Número de pacientes 129 247

Edad media, años (DE) 63,5 (13,7) 69,1 (10,2) 5,7 0,0001 3,2 – 8,1

Sexo
Hombres, n (%) 80 (62) 151 (61,1) NS
Mujeres, n (%) 49 (38) 96 (38,9)

Lado
Derecho, n (%) 62 (48,1) 118 (47,3) NS
Izquierdo, n (%) 62 (48,1) 129 (52,2)
Otros (bilateral, alt. Eq.), n (%) 5 (3,9) –

Etiologı́a
Isquémica, n (%) 86 (66,7) 196 (79,4) 0,01
Hemorrágica, n (%) 40 (31) 51 (20,6)
Otros (malformación), n (%) 3 (2,3) –

IRHB, dı́as
Media (DE) 22,6 (17,6) 17,1 (19,1) 5,6 0,006 9,6 – 1,6
Mediana 18 13

FIM total al ingreso

Número de pacientes 118 247
Media (DE) 49,6 (21) 43,3 (20,1) 6,7 0,004 11,2 – 2,2
Mediana 47 40

FIM total al alta

Número de pacientes 118 247
Media (DE) 76,9 (25) 76,8 (28,8) 0,2 NS 6,1 – 5,6
Mediana 84 81

Ganancia
Media (DE) 27,3 (17,3) 33,72 (21,9) 6,3 0,003 2,1 – 10,5
Mediana 26 34

Estancia, dı́as
Media (DE) 29,31 (34) 36,7 (25,4) 6,9 0,03 0,7 – 13
Mediana 21 32

Eficiencia
Media (DE) 1,5 (1,2) 1,4 (1,6) 0,1 NS 0,4 – 0,2
Mediana 1,2 0,9
alt. Eq.: alteración del equilibrio; DE: desviación estándar; FIM: Functional Independence Measure; IC: intervalo de confianza; IRHB:
intervalo, en dı́as, entre el accidente vascular y el ingreso en Rehabilitación; n: número; NS: no significativo.

Tabla 3 Patrones de resultados en los perı́odos 2002–2007 (n=118) y 1994–2001 (n=247)

Percentil 2002–2007 1994–2001

(FIM al alta) Grupo FIM n (%) FIM n (%)

475 I 496 32 (27,1) 4103 59 (23,9)

26–75 II 63–96 56 (47,5) 53–103 128 (51,8)
r25 III o63 30 (25,4) o53 60 (24,3) p=NS
FIM: Functional Independence Measure; NS: no significativo.

Qureshi et al12 refieren un aumento del 18% en la mayor, que no tiene un adecuado control de la tensión
incidencia del ictus hemorrágico en los últimos 10 años, arterial y que, en este subgrupo, se usan con más frecuencia
indicando como posibles causas que la población es cada vez fármacos anticoagulantes o trombolı́ticos.
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114 J.F. Santos Andrés et al

Tabla 4 Porcentaje de pacientes en la matriz de eficiencia del perı́odo 2002–2007 (n ¼ 116)

Percentil Percentil estancia (dı́as)

Ganancia FIM o25 (a) (o 13) 25–75 (b) (13–35) 475 (c) (435)

4 75 (A) (437) 3 (2,5%) 20 (16,9%) 5 (4,2%)

25–75 (B) (13–37) 13 (11%) 41 (34,7%) 9 (7,6%)
o25 (C) (o13) 11 (9,3%) 6 (5,1%) 8 (6,8%)
FIM: Functional Independence Measure.
I: alta eficiencia (aAþaBþbA).
II: patrón combinado de alta estancia y alta ganancia (cA).
III: eficiencia media (bB).
IV:patrón combinado baja estancia y baja ganancia (aC).
V: baja eficiencia (cBþcCþbC).

Tabla 5 Porcentaje de pacientes en la matriz de eficiencia del perı́odo 1994–2001 (n ¼ 247)

Percentil Percentil estancia (dı́as)

Ganancia FIM o25 (a) (o 16) 25–75 (b) (16–49,5) 475 (c) (449,5)

4 75 (A) (447,5) 7 (2,8%) 40 (16,2%) 15 (6,1%)

25–75 (B) (17–47,5) 32 (13%) 58 (23,5%) 36 (14,6%)
o25 (C) (17) 20 (8,1%) 28 (11,3%) 11 (4,5%)
FIM: Functional Independence Measure.
I: alta eficiencia (aAþaBþbA).
II: patrón combinado de alta estancia y alta ganancia (cA).
III: eficiencia media (bB).
IV: patrón combinado baja estancia y baja ganancia (aC).
V: baja eficiencia (cBþcCþbC).

obtenidos en el FIM al alta, en ambos perı́odos, son más

Tabla 6 Comparación de la matriz de eficiencia entre
bajos que los últimos publicados por la Uniform Data System
los perı́odos 2002–2007 (n ¼ 116) y 1994–2001 (n ¼ 247).
en febrero de 2002, que tenı́a de media 86,514. Reciente-
Grupos 2002–2007 1994–2001 p mente, se han publicado datos sobre eficiencia usando el
ı́ndice de Barthel, por lo que no es comparable con nuestros
n (%) n (%) resultados15.
Las causas de estas diferencias responden, presumible-
I 36 (30,4) 79 (32) NS mente, a diferencias en los modelos de atención al
II 5 (4,2) 15 (6,1) NS accidente vascular y a los criterios para la admisión en
III 41 (34,7) 58 (23,5) 0,01 el programa de rehabilitación, como la estabilidad médica,
IV 11 (9,3) 20 (8,1) NS la capacidad del paciente para seguir un programa de
V 23 (19,5) 75 (30,4) 0,03 rehabilitación y las infraestructuras disponibles.
NS: no significativo. En nuestro estudio se ha optado por la comparación entre
I: alta eficiencia (aAþaBþbA). dos perı́odos que agrupan varios años, en vez de hacerlo
II: patrón combinado de alta estancia y alta ganancia (cA). anualmente, porque, según refiere Haig16, en los datos
III: eficiencia media (bB). anuales pueden existir diferencias, como consecuencia del
IV: patrón combinado baja estancia y baja ganancia (aC). tamaño reducido de nuestra unidad. La presencia de una
V: baja eficiencia (cBþcCþbC). mı́nima proporción de pacientes, con una evolución
anormalmente buena o mala, puede incidir muy significati-
vamente en la media anual, por lo que es aconsejable, en
El FIM al ingreso ha aumentado de forma significativa en este tipo de servicios pequeños, realizar el análisis de la
casi 7 puntos con relación al P94-01, posiblemente por las actividad en perı́odos más largos que incluyan mayor número
mismas razones anteriores, sin que el FIM al alta haya de pacientes.
experimentado ningún cambio (media de 76 puntos y Entre los puntos débiles del trabajo, debemos mencionar
medianas de 84 – 81, respectivamente) en ambos perı́odos. la pérdida de datos en el 12% de los pacientes y que la
Este último valor es similar al descrito por Denti et al13, que selección de los ictus estudiados son los que siguen
refiere ganancias de 20 puntos con estancias de 50 dı́as de un programa de rehabilitación en régimen ingresado,
media, pero en pacientes de edad superior. Los resultados descartándose aquellos que por su buena situación funcional
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Resultados y eficiencia del tratamiento rehabilitador del hemipléjico. Estudio evolutivo
pueden seguir tratamiento de forma ambulante y los que,
por su severa afectación neurológica y general, no pueden
seguir el tratamiento rehabilitador intensivo.
Insistimos en la utilidad de publicar los resultados de
nuestra actividad para poder realizar comparaciones entre
diferentes servicios que sean de utilidad para mejorar la
calidad asistencial17–20. Serı́a deseable la elaboración de un
PR y una ME que incluya diferentes servicios de rehabili-
tación para tener una referencia general.
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