Universidad de Santiago de Chile

Hospital del Salvador - SSMO

Servicio de Imaginología

REACCIÓN PERIÓSTICA
EN RADIOGRAFÍA

DR. FERNANDO LOPETEGUI C.

Residente Imaginología.
1er año.

Santiago, 27 de marzo de 2015.

INTRODUCCIÓN

La reacción perióstica ocurre cuando el hueso cortical responde a diversas

injurias: tumores, infecciones, trauma, fármacos y patologías reumatológicas.
Ellas pueden producir diversos patrones de manifestación (fig. 1). La apariencia
de la reacción perióstica está determinada por la intensidad, agresividad y
duración de la injuria.

Cabe agregar que el periostio de los niños es más reactivo y es menos

adherente a la corteza que en los adultos, por lo tanto, la reacción perióstica se
puede ver tempranamente y tener una apariencia más agresiva que en los
adultos.

TIPOS DE REACCIÓN PERIÓSTICA

Existe una confusión en la literatura en el lenguaje utilizado para describir

la reacción perióstica. Se ha clasificado en términos tales como: continua y
discontinua, monocapa y múltiples capas, agresiva y no agresiva, etc. El objetivo
principal en la evaluación de la reacción perióstica es reconocer su presencia
más que definir un patrón, ya que puede existir un solapamiento de diversas
etiologías que pueden resultar de las dos formas principales de presentación: la
forma “agresiva” de la “no agresiva”. En muchas ocasiones no es posible
radiográficamente determinar si un proceso subyacente es benigno o maligno.
Los procesos que causan depósito rápido de tejido óseo en un lapso corto de
tiempo, pueden producir un patrón agresivo, mientras que procesos que son
menos intensos y progresan lentamente, producen un patrón no agresivo (tabla 1
y fig 1A-1I).

Aunque hay un considerable solapamiento, el patrón de reacción perióstica

puede sugerir una determinada patología. Por ejemplo, una reacción perióstica
sólida es no agresiva y se ver en procesos lentos y benignos. Una fractura
consolidada, osteoma osteoide y osteomielitis pueden exhibir reacción perióstica
que puede presentarse como un engrosamiento fino o grueso (fig. 2).

En la reacción perióstica laminada, múltiples capas de hueso nuevo se

forman concéntricamente alrededor de la corteza, produciendo una apariencia
laminada o en tela de cebolla (fig. 3). Originalmente se creía que ciclos
alternativos de injuria rápida y lenta al hueso producían la formación de las
láminas concéntricas, sin embargo, estudios recientes sugieren que las múltiples
capas se producen por modulación de capas de fibroblastos en las partes
blandas adyacentes, que desarrollan potencial osteoblástico y producen la
formación de láminas de nuevo hueso. Otro mecanismo que se piensa, es que la
nueva capa de hueso se levanta de la corteza y la superficie interna de esta capa
es estimulada a producir por debajo nuevo hueso. Este patrón se observa en
lesiones tales como sarcomas, condroblastomas y osteomielitis.

La forma espiculada es un patrón agresivo de reacción perióstica que

incluye la apariencia en “pelo suelto” y en “rayos de sol”. La forma espiculada se
forma perpendicular a la superficie del periostio en el patrón pelo suelto (fg.4-5)
la cual es altamente sugerente de sarcoma de Ewing, las líneas espiculares de
hueso nuevo se forman a través de canales vasculares neoformados y bandas
fibrosas (fibras de Sharpey). En el subtipo de rayos de sol, las espículas de
hueso neoformado crecen en un sentido divergente perpendicular a la corteza
(fig.6), se asocia a menudo con osteosarcomas.

El triángulo de Codman se desarrolla cuando una porción del periostio es

levantado de la corteza por un tumor, pus y hemorragia (fig. 7). Este patrón
agresivo se ve frecuentemente en osteosarcomas y ocasionalmente en
infecciones y metástasis.

REACCIÓN PERIÓSTICA UNILATERAL VS BILATERAL

La reacción perióstica unilateral se produce por procesos localizados, tales

como, trauma, tumor o infección. La reacción perióstica bilateral se produce en
cuadros sistémicos y el diagnóstico diferencial se puede acotar por la edad del
paciente y la clínica. Antes de los 6 meses, la causa más común son la periostitis
fisiológica del recién nacido (fig. 8), la enfermedad de Caffey (fig. 9) y la
periostitis asociada al uso de prostaglandinas. Después de los 6 meses, se debe
sospechar osteoartropatía hipertrófica, artritis idiopática juvenil, hipervitaminosis
A y estasia venosa (fig. 10). También en algunas oportunidades, es importante
descartar trauma no accidental con múltiples fracturas en proceso de
consolidación como causa subjacente.

CONCLUSIÓN

La reacción perióstica resulta de la respuesta del hueso cortical a una

diversidad de injurias. Reconocer la presencia de reacción periosteal es el paso
más importante. Ocasionalmente el patrón es altamente sugerente de una
etiología en particular, pero en general, existe solapamiento de las diferentes
enfermedades que resultan en un determinado patrón. Los proceso intensos, de
rápida evolución, generalmente producen un patrón agresivo; los procesos
lentos, indolentes producen un patrón no agresivo. Las causas de reacción
periosteal son amplias, incluyendo: trauma, infección, patología reumatológica,
tumores, medicamentos, vasculares, etc. Cuando la reacción perióstica tiene una
distribución bilateral una enfermedad sistémica debe ser sospechada.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Rana et al. Periosteal Reaction. AJR 2009; 193:W259–W272.

2. Burgener Francis. Differential Diagnosis in Conventional Radiology. 3rd Ed.

Thieme 2008.

ANEXOS

Tabla 1. Tipos de reacción perióstica

No agresiva
 Delgada
 Sólida
 Gruesa irregular
 Septada
Agresiva
 Laminada (tela de cebolla)
 Espiculada
o Pelos al aire
o Rayos de sol
 Desorganizada
 Triángulo de Coodman

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la reacción perióstica

Artritis
 Artritis psoriática
 Artritis reactiva
Metabólica
 Osteoartropatía hipertrófica pulmonar
 Acropatía tiroidea
Congénita
 Paquidermoperiostosis
 Reacción periosteal del recién nacido
Trauma
 Fracturas por estrés
 Fractura
Drogas/medicamentos
 Fluorosis
 Hipervitaminosis A
 Prostaglandinas
Tumores
 Osteosarcoma
 Sarcoma de Ewing
 Condroblastoma
 Granuloma eosinofílico
 Osteoma osteoide
 Leucemia
 Linfoma
Infección

Genética
 Enfermedad de Caffey
Vascular
 Estasis venosa
Fig 1. Subtipos de reacción perióstica (A) fina, (B) sólida, (C) gruesa irregular, (D) septada, (E) piel de
cebolla, (F) pelos al aire, (G) rayos de sol, (H) desorganizada e (I) triángulo de Codman.

Fig 2. Reacción perióstica sólida (osteoma osteoide). (A) Radiografía lateral muestra una reacción
perióstica gruesa en el aspecto anterior de la corteza del fémur distal. (B) TC corte axial que muestra un
nido central hipodenso (flecha) de osteoma osteoide y la reacción perióstica gruesa (cabeza de flecha).
Fig 3. Reacción perióstica en tela de cebolla (osteomielitis). La radiografía frontal muestra un patrón
laminar localizada (flecha) a lo largo del aspecto lateral de la corteza del fémur distal.

Fig. 4. Reacción perióstica de pelo al aire (sarcoma de Ewing). La radiografía lateral de la extremidad
inferior muestra espículas óseas emanando perpendicular a la corteza (flechas).

Fig. 5. Reacción perióstica pelo al aire (osteomielitis crónica). TC axial de hombro muestra
especulaciones (flechas) que aparecen a lo largo de la corteza posterio de la escápula.
Fig. 6. Reacción perióstica en rayos de sol. En esta proyección de Lowenstein muestra en el fémur un
patrón agresivo, desorganizado y en rayos de sol. Posteriormente se diagnosticó sarcoma osteogénico.

Fig. 7. Triángulo de Codman (ca. próstata). La radiografía frontal del fémur distal muestra el borde del
periostio (flecha delgada) que se levanta y separa de la corteza (cabeza de flecha) en el lugar de las
metástasis escleróticas (flecha gruesa).
Fig. 8. Periostitis fisiológica. Radiografía PA de ambos fémures donde se muestra una reacción perióstica
de una capa, suave, en el aspecto lateral de las diáfisis (flecha).

Fig. 9. Enfermedad de Caffey. Radiografía lateral de pierna de un menor de 2 meses con dolor, que
muestra una reacción perióstica extensa y gruesa en la tibia y fíbula (flechas).

Fig. 10. Estasia venosa. Formación perióstica de nuevo hueso en la tibia y fíbula.