Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 83

Ciclo menstrual y sus trastornos

M.J. Rodríguez Domingo

Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Ginecóloga del programa de Atención a la
Mujer del ICS (Instituto Catalán de la Salud). Barcelona.
Ginecóloga Especialista en Adolescencia de la Clínica DIATROS

Resumen El ciclo menstrual se define como el número de días que transcurre entre el primer día de
hemorragia con la última menstruación hasta el primer día de hemorragia con la siguiente. Es
normal cierta variabilidad de la duración del ciclo de un mes a otro.
La edad media de aparición es de 12,6 años. Los ciclos suelen durar entre 21 y 35 días, la
media son de 28 días. La duración normal es de 2 a 7-8 días, con una cantidad inferior a 8
apósitos por día.
Más del 50% de los ciclos durante el primer años son anovulatorios.
La aparición de la menarquia está influenciada por:
• Nivel socio-económico y ambiente geográfico.
• Tipo constitucional: peso y talla.
• Influencias genéticas y factores psicológicos.
• Ejercicio físico.
Palabras clave Amenorrea primaria; Amenorrea secundaria; Oligomenorreas; Opsomenorreas; Hemorragias
puberales; HUD (hemorragia uterina disfuncional).

MENSTRUAL CYCLE AND RELATED DISORDERS

Abstract The menstrual cycle is defined as the number of days that elapse from the beginning of one
menstrual period through the beginning of the next. A certain degree of variability from cycle to
cycle is absolutely normal. The average age of menarche (first menstruation) is 12.6 years.
Menstrual cycles usually last between 21 and 35 days, with an average of 28 days. A normal
duration of menstruation can range from 2 to 7-8 days, with fewer than 8 pads or tampons per
day.
More than 50% of the first years’ cycles are anovulatory.
The onset of menarche is influenced by:
• The socio-economic level and the geographic location.
• The constitution: weight and size.
• Genetic influences and psychological factors.
• Physical exercise.
Key words Primary amenorrhoea; Secondary amenorrhoea; Oligomenorrhoea; Opsomenorrhoea; Puberty
bleeding; DUB (dysfunctional uterine bleeding).

Pediatr Integral 2005;IX(2):83-91.

INTRODUCCIÓN: CICLO Estos cambios cíclicos están desen-

ENDOMETRIAL
La mucosa que recubre la cavidad
del cuerpo uterino, llamada endometrio,
experimenta cambios morfológicos cí-
clicos a lo largo del ciclo menstrual de
la mujer y posee la curiosa propiedad de
descamarse periódicamente cada 28 dí-
as y de regenerar rápidamente la zona
descamada.
cadenados por los estímulos hormonales primer día de hemorragia con la última
del ovario y su conocimiento es de gran menstruación hasta el primer día de he-
importancia, ya que constituyen la base morragia con la siguiente.
de un método indirecto para valorar la fun-
ción endocrina del ovario. Es normal cierta variabilidad de la du-
ración del ciclo de un mes a otro.
Terminología del ciclo menstrual El ciclo menstrual viene determinado,
desde el punto de vista clínico, por tres
El ciclo menstrual se define como el
parámetros interrelacionados: la duración
número de días que transcurren entre el
del sangrado menstrual, la intensidad del 83
Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 84
mismo y el intervalo entre las menstrua-
ciones. Actualmente se aceptan como pa-
rámetros de normalidad, una duración del
período de sangrado de 2 a 6 días, una
cantidad de fluido menstrual entre 30 y
80 ml por ciclo y un intervalo de tiempo
entre dos menstruaciones que oscila en-
tre 26 y 35 días. La modificación de cual-
quiera de estos parámetros puede dar lu-
gar a diferentes tipos de trastornos mens-
truales, tanto por EXCESO como por DE-
FECTO.
ALTERACIONES MENSTRUALES POR
EXCESO
Los tipos clínicos de las alteraciones
menstruales por exceso son: la polime-
norrea, la proiomenorrea, la hipermeno-
rrea, la menorragia y la metrorragia.
Con frecuencia se produce un cierto
confusionismo terminológico que hace que
términos que expresan conceptos dife-
rentes, se emplean como sinónimos.
Los términos “polimenorrea” y “proio-
menorrea” se utilizan, actualmente, para
definir aquellas alteraciones menstrua-
les que cursan con un intervalo, entre dos
menstruaciones, inferior a 25 días.
Ambos términos en origen definían
conceptos diferentes. El término “proio-
menorrea”se reservaba para definir el
“acortamiento del ciclo menstrual”, mien-
tras que el de “polimenorrea” expresaba
el “exceso de duración del número de dí-
as de sangrado menstrual”. Sin embargo,
el empleo en los países anglosajones del
término “polymenorrhea” para referirse al
acortamiento del intervalo entre dos mens-
truaciones, hizo que en los países hispa-
no-parlantes, polimenorrea se hiciera si-
nónimo de proiomenorrea y, éste último
se abandonase. Aunque actualmente pue-
den emplearse ambos términos como si-
nónimos, para evitar equívocos se tiende
a emplear “acortamiento del ciclo” para
definir este tipo de alteración menstrual
por exceso.
El término hipermenorrea expresa un
incremento de la cantidad de sangrado
menstrual superior al normal, estimado en
80 ml/ciclo. Menorragia se reserva para
expresar las alteraciones que cursan con
un intervalo normal pero asociado a un in-
cremento de la cantidad y de la duración
84 del sangrado. Aunque estos términos no
generan confusión, sí pueden resultar di-
fíciles de recordar para aquellos profe-
sionales de la Salud que no están espe-
cíficamente relacionados con la salud fe-
menina, por lo que puede emplearse co-
mo sinónimo el término “sangrado mens-
trual excesivo” o “exceso de sangrado
menstrual”. Finalmente, la metrorragia de-
fine a cualquier sangrado irregular.
Etiopatogenia de las alteraciones
menstruales por exceso
Algunas de las causas que dan lugar
a alteraciones menstruales por exceso son
comunes en los diferentes períodos de la
vida de la mujer (adolescencia, etapa de
madurez reproductiva, climaterio y se-
nectud). Sin embargo, existen diferencias
etiopatogénicas en los diferentes perío-
dos que es preciso analizar por la reper-
cusión que tienen en la orientación diag-
nóstica de cada caso. Genéricamente,
pueden dividirse en dos grandes grupos:
uno que engloba todas las causas de ori-
gen orgánico y otras en las que se in-
cluiría la etiología exclusivamente fun-
cional.
Las causas orgánicas son las más
frecuentes en la etapa de madurez re-
productiva (75%), en la postmenopau-
sia y en la senectud (100%); mientras
que, las funcionales predominan duran-
te la adolescencia y el climaterio pre-me-
nopáusico (75%).
Causas orgánicas
Durante la etapa pre-puberal, las
causas orgánicas mas frecuentes son:
las lesiones vulvo-vaginales, la presen-
cia de cuerpos extraños en la vagina, la
pubertad precoz y la existencia de al-
gunos tumores raros, pero muy especí-
ficos de esta etapa de la vida.
Como son los tumores de las célu-
las germinales del ovario, el rabdomio-
sarcoma, el adenocarcinoma de células
claras de la vagina, observado, este úl-
timo, con frecuencia en las hijas de mu-
jeres tratadas con dietil-estil-bestrol du-
rante el embarazo. No hay que olvidar las
causas yatrogénicas, la mayor parte de
las veces relacionadas con la adminis-
tración accidental de estrógenos por vía
tópica.
Causas funcionales
Las alteraciones menstruales por ex-
ceso en la adolescente y en la etapa pre-
menopáusica responden a una causa
funcional en el 75% de los casos (frente
al 25% en la madurez). Actualmente, a
todos ellos se les engloba con el térmi-
no común de hemorragia uterina dis-
funcional (HUD), que incluye a un con-
junto de alteraciones menstruales por ex-
ceso, originadas por la existencia de ci-
clos anovuladores, o alteraciones de la
función del cuerpo lúteo.
Entre un 10 y un 15% de todas las mu-
jeres que acuden a una consulta de gi-
necología, presentan una HUD, pero don-
de su diagnóstico es más común es en
las adolescentes. Atendiendo a su etiolo-
gía, las HUD pueden clasificarse en:
• Anovulatorias: la hemorragia se pro-
duce como consecuencia de un es-
tímulo prolongado de los estrógenos
sobre el endometrio, en ausencia de
progesterona. Esta es la causa más
frecuente durante la adolescencia,
siendo su principal manifestación clí-
nica la menorragia o el sangrado
menstrual excesivo.
• Ovulatorias: la hemorragia es causa-
da, generalmente, por una insuficien-
cia del cuerpo lúteo. La producción
reducida de estrógenos y de proges-
terona, durante la segunda mitad del
ciclo menstrual, condiciona también
una duración de éste anormalmente
corta. Suele manifestarse clínicamen-
te como un acortamiento del ciclo,
precedida o no, por un pequeño san-
grado (spotting) premenstrual y pre-
sentarse con frecuencia en la ado-
lescente, una vez adquiridos ciclos
ovulatorios.
El principal factor etiológico es la in-
madurez del eje hipotálamo-hipófisis-ova-
rio, especialmente en los primeros 18 me-
ses tras la menarquia, siendo secundaria
en el 70% de los casos a ciclos anovu-
laturios. De hecho, se ha observado que
entre el 55 y 82% de todos los ciclos son
anovulatorios en las adolescentes que se
encontraban en los dos primeros años
post-menarquia; entre el 30 y el 55%,
cuando el período de tiempo transcurri-
do se situaba entre los dos y los cuatro
años; e incluso, se detectaba en el 20%
Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 85
de las jóvenes que habían sobrepasado
los cinco años post-menarquia. Las HUD
de las adolescentes secundarias a una
insuficiencia de cuerpo lúteo son mu-
cho menos frecuentes y suelen aparecer
en una fase de la adolescencia más tar-
día que las causadas por los ciclos ano-
vulatorios.
A diferencia de lo que ocurre en la
adolescencia, en la etapa reproductiva,
las alteraciones funcionales se deben, al
igual que en la fase precoz de la pre-me-
nopausia, a una insuficiencia del cuerpo
lúteo que condiciona un descenso precoz
de los niveles de estrógenos y de pro-
gesterona, induciendo un adelanto de la
menstruación y, en consecuencia, origi-
nando ciclos cortos.
En la HUD se plantea una cuestión
muy importante que afectará especial-
mente al tratamiento: ¿hasta dónde llega
la fisiología y donde comienza la patolo-
gía?
La respuesta va a depender siempre
del impacto sistémico que tiene el san-
grado para cada mujer, lo que nos con-
ducirá a adoptar posturas intervencionis-
tas, desde el punto de vista terapéutico,
en aquellos casos en los que el sangrado
plantee un compromiso sistémico y adop-
tar una actitud expectante, sin interven-
cionismo en el caso contrario.
En conjunto, las alteraciones mens-
truales por exceso, sean de causa fun-
cional u orgánica, constituyen un proble-
ma frecuente para la mujer, en general y
para las adolescentes en particular, has-
ta el punto de que la inmensa mayoría de
las mujeres presentan alguna alteración
al menos una vez en su vida y muchas
otras las tendrán presentes, por diferen-
tes etiologías, en cada una de las eta-
pas de su vida.
Orientación diagnóstica
En general, cuando nos encontra-
mos, en la práctica clínica, con una mu-
jer que presenta una alteración mens-
trual por exceso, inicialmente hay dos
factores a considerar que son claves: la
edad y el tipo clínico de alteración mens-
trual.
Ambos datos se obtienen en la ela-
boración de la anamnesis, donde ade-
más de precisar con detalle las caracte-
rísticas del sangrado (intensidad, dura-
ción, cronología, relación o no con el
ciclo o con el coito), interesa también
ahondar en los antecedentes familiares,
especialmente en los de cáncer de ova-
rio y mama, la conducta sexual (con-
ductas de riesgo para enfermedades de
transmisión sexual por su relación con el
cáncer de cérvix) y en los tratamientos
farmacológicos, con especial interés en
los tratamientos con hormonas esteroi-
deas. Al final de la anamnesis, podremos
establecer el tipo de alteración menstrual
y las hipótesis diagnósticas que puedan
perfilar la/s causa/s más probables del
sangrado. Si llegamos a la conclusión de
que se trata de una hemorragia acíclica
(metrorragia y/o spotting), la causa, pro-
bablemente, será de tipo orgánico y de-
pendiendo de la edad, el diagnóstico más
probable será: en la niña en la etapa pre-
puberal, un cuerpo extraño o una vul-
vo-vaginitis; en la adolescente, la gesta-
ción, las alteraciones de la coagulación
o la yatrogenia; en la etapa de la madu-
rez y en la premenopausia, la gestación,
la yatrogenia; la patología tumoral be-
nigna del útero o la patología tiroidea; y
en una mujer postmenopáusica, la pato-
logía endometrial o la tumoral ovario de-
pendiente.
La inspección de los genitales exter-
nos y de la vagina y el cérvix (mediante
valvas o espéculo), junto con la palpa-
ción abdominal, pueden ser elementos
muy útiles en el diagnóstico diferencial.
Es conveniente asociar a las anteriores
la palpación mamaria, la del tiroides y de
los genitales internos (tacto). En ocasio-
nes, es obligada, como en el caso de las
adolescentes, la realización de un estu-
dio básico de coagulación; ya que, en el
19% de las menorragias de causa agu-
da en esta etapa de la vida está asocia-
da a una alteración de la coagulación. En
el caso de las niñas y de las adolescen-
tes, la aplicación de exploraciones y de
pruebas complementarias, especialmente
las de carácter genital, deben tener siem-
pre presente dos normas fundamentales
de conducta. La primera, actuar con gran
prudencia y cuidado en el examen gi-
necológico; ya que, si no se realiza de
forma adecuada y con el instrumental es-
pecífico, puede tener graves conse-
cuencias psicológicas, e influir poste-
riormente, incluso en una percepción ne-
gativa de la propia sexualidad. La se-
gunda norma importante consiste en evi-
tar en lo posible técnicas agresivas pa-
ra el estudio de la alteración menstrual.
En este sentido, la biopsia del endome-
trio, prueba complementaria muy utiliza-
da en el estudio de las alteraciones mens-
truales por exceso de la mujer adulta, de-
be proscribirse en la adolescente, espe-
cialmente si tenemos en cuenta que la
patología endometrial preneoplásica y ne-
oplásica es excepcional en esta etapa de
la vida. La ecografía abdominal (o vagi-
nal), el estudio endocrinológico o la la-
paroscopia no son necesarias, salvo en
aquellos casos en los que la sospecha
de patología orgánica subyacente lo acon-
sejen. Una vez realizado el diagnóstico,
la conducta a seguir será la específica
de la causa que ha determinado el san-
grado.
Cuando se trata de una hemorragia
de carácter cíclico la mayor probabilidad
diagnóstica es la de una HUD. Sin em-
bargo, ésta representa para el clínico dos
problemas diagnósticos. El primero, la ex-
clusión de toda causa orgánica, condición
fundamental para establecer el diagnós-
tico de HUD. El segundo, su tipificación
etiológica.
La HUD debe incluirse entre las hi-
pótesis diagnósticas que se establecen
en todas las adolescentes que presen-
tan un acortamiento del ciclo o un san-
grado menstrual excesivo. Aunque, co-
mo veremos posteriormente, desde el
punto de vista terapéutico, es bastante
irrelevante que la HUD sea ovulatoria o
anovulatoria, ya que ambos tipos res-
ponden al mismo enfoque terapéutico, la
manera de realizar un diagnóstico pre-
vio de la causa será establecer, una vez
descartada la existencia de patología or-
gánica, la existencia o no de ovulación.
Para ello, puede ser útil, dependiendo de
los medios diagnósticos disponibles por
cada profesional, desde la interpretación
de las gráficas de temperatura basal,
donde puede establecerse la existencia
de ciclos bifásicos (HUD ovulatoria) o
monofásicos (HUD anovulatoria), el es-
tudio del moco cervical o el empleo de
determinaciones hormonales, especial-
mente la de progesterona en la segunda
fase del ciclo. 85
Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 86
Tratamiento
El tratamiento de las alteraciones
menstruales por exceso en la adoles-
cente debe tender a ser siempre etioló-
gico. En el caso de las alteraciones de
causa orgánica, el tratamiento será el es-
pecífico del agente que la determina.
El enfoque terapéutico de la HUD de-
pende de la intensidad y de la evolución
del cuadro. Si se trata de una hemorra-
gia aguda intensa, el cuadro debe de
considerarse una urgencia, exigiendo,
en muchos casos, la hospitalización de
la paciente. En aquellos casos en los que
el estado general lo permite, es de pri-
mera elección, en las adolescentes, el
empleo de una hemostasia farmacoló-
gica realizada con estro-progestágenos
a altas dosis. Para ello, puede emplear-
se una terapéutica combinada por vía in-
tramuscular, a base de 0,01 mg de etinil-
estradiol y 2 mg de acetato de noretis-
terona, que puede repetirse 2 ó 3 veces
con intervalos de 8-12 horas, o bien con
contraceptivos orales 3-4 comprimidos/día
durante 10 días consecutivos. Una vez
cedida la hemorragia inicial y transcurri-
dos los 10 días, al desaparecer el efecto
del inyectable o al suspender la terapia
oral, se produce una hemorragia por de-
privación, a partir de la que se procede
a realizar tres a seis ciclos controlados
con una asociación de estro-progestá-
genos. Pueden emplearse, para ello, con-
traceptivos orales de baja dosis de eti-
nilestradiol (20 ó 30 ng) o bien, estróge-
nos naturales (25ng de 17 β E2 dos ve-
ces por semana, durante tres semanas
consecutivas, o si se prefieren estróge-
nos por vía oral pueden emplearse 1 mg
de valerianato de estradiol (VE) ó 0,625
mgs de estrógenos conjugados equinos
(ECE) desde el 1 al 25 días del ciclo, aso-
ciados en ambos casos con 200 mg de
progesterona natural micronizada por vía
oral del 12 al 25). La elección de prepa-
rados naturales, o de anticonceptivos ora-
les, está en relación directa con las ne-
cesidades contraceptivas de la adoles-
cente y de su capacidad para asumir la
mayor complejidad terapéutica de los pre-
parados naturales. En el caso de no ob-
tener una respuesta precoz a la hemos-
tasia farmacológica inicial, será necesa-
86 rio practicar un legrado hemostático que,
ante un cuadro de este tipo, es la actitud
terapéutica de primera elección en las
mujeres en la etapa reproductiva o en la
premenopausia.
La HUD de evolución crónica, o de
aparición aguda pero de intensidad mo-
derada, puede tratarse de forma ambu-
latoria. Cuando el único objetivo es la re-
gulación del ciclo y no existe un com-
promiso sistémico, ni necesidades con-
traceptivas, es deseable, en las adoles-
centes, la vigilancia sin tratamiento; ya
que, en muchos casos se produce la au-
torregulación del ciclo, como conse-
cuencia de la maduración del eje hipotá-
lamo-hipófisis-ovario. Cuando se plantea
la necesidad de un tratamiento farmaco-
lógico, la primera opción, en jóvenes sin
necesidades contraceptivas, es la admi-
nistración de un gestágeno la segunda
mitad del ciclo, tratamiento común tanto
para las de causa anovulatoria, como pa-
ra las ovulatorias por insuficiencia del
cuerpo lúteo; ya que, en ambos casos la
causa de la hemorragia es la ausencia de
progesterona durante la segunda mitad
del ciclo que se oponga a la acción es-
timuladora de los estrógenos en el endo-
metrio. Los gestágenos de primera elec-
ción son, para la adolescente, o la pro-
gesterona natural micronizada (100
mgs/día por vía intravaginal o 200 mgs/día
por vía oral) o la dihidroprogesterona (10-
20 mgs/día por vía oral), y deben pres-
cribirse desde el 12 al 25 días del ciclo.
En algunos casos en los que se sospe-
che que el cumplimiento terapéutico pue-
de ser bajo, es una buena alternativa el
empleo de 250 mg de caproato de hi-
droxiprogesterona en inyección única el
día 12 del ciclo. Otros gestágenos que
pueden ser una alternativa a la proges-
terona (aunque ésta es de primera elec-
ción en las adolescentes) y a la dihidro-
progesterona son: la medrogestona (MG),
el acetato de medroxiprogesterona (AMP)
o, incluso, la noretisterona.
En adolescentes y jóvenes que pre-
cisan de tratamiento farmacológico y co-
bertura contraceptiva, sería de primera
elección la utilización de anticoncepti-
vos orales microdosificados. Otra alter-
nativa, aunque no de primera elección
en adolescentes, podría ser el dispositi-
vo intrauterino medicado con levonor-
gestrel.
ALTERACIONES MENSTRUALES POR
DEFECTO
El ciclo menstrual normal es de 28
+/-7 días, es decir, dura de 21 a 35 días;
y la mujer muestra de 10 a 13 ciclos ca-
da año; se conoce como situación regu-
lar o eumenorreica.
Menos de 0,5% de las mujeres tienen
ciclos de menos de 21 días, y menos de
1%, de más de 35 días. Aunque cada ci-
clo de 28 días se utiliza para describir el
patrón “normal”, sólo el 15% de los ciclos
en mujeres en edad reproductiva tienen
esa duración.
Actualmente, se prefieren las defini-
ciones de ciclos largos y ciclos cortos.
La oligomenorrea comprende la apa-
rición de tres a seis ciclos por año a in-
tervalos mayores de 35 días. También tie-
ne otras denominaciones, como opsomo-
nenorrea, espanomenorrea. Actualmente,
se tiende a desechar estas denominacio-
nes y aunarlas todas en ciclos largos.
La amenorrea se define como la au-
sencia o cese de sangre menstrual, y es
la manifestación clínica de varios trastor-
nos. En la amenorrea, son menos de dos
los ciclos menstruales por año, y ninguno
durante los últimos tres a seis meses. La
amenorrea primaria es la ausencia de
períodos menstruales a los 16 años; en
tanto que, la secundaria es la ausencia
de tres a doce ciclos menstruales conse-
cutivos, después de ocurrir la menarquia
normal.
Se ha referido, cuando existe un obs-
táculo para la salida del período mens-
trual, como criptomenorrea. Entre ellas,
destaca por ser más frecuente la imper-
foración himeneal.
Los primeros ciclos de la adolescente
se caracterizan por su irregularidad, la
variabilidad de la duración y de la abun-
dancia de las reglas y la frecuencia de
la anovulación.
La irregularidad de los ciclos es má-
xima durante el primer año, su duración
varía de 15 días hasta varios meses. Es-
tos sucesos disminuyen rápidamente en
el curso del primer año y de forma pro-
gresiva en el curso de los tres a cinco años
siguientes. Los ciclos largos (35 días) son
más frecuentes que los ciclos cortos (in-
ferior a 25 días). La ovulación se estable-
ce progresivamente. El sangrado mens-
Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 87

trual es de cantidad variable pero las re-

glas del primer año son, a menudo, largas FIGURA 1.
AMBIENTAL
y abundantes.

Etiopatogenia de las alteraciones

NIVEL IV
menstruales por defecto
Sistema nervioso central
La fisiología de la función menstrual
depende de diferentes niveles. Esto es útil
para evaluar el diagnóstico de las dife-
rentes causas de amenorrea según el ni- Hipotálamo
vel de afectación (Fig. 1).
Aunque muchas entidades son tra-
tadas en apartados específicos, haremos NIVEL III GnRH
referencia de los cuadros más propios de Hipófisis anterior
la adolescencia, según el nivel de afec-
tación (Tabla I).
NIVEL II FSH LH
Nivel I. Trastornos de los órganos Ovario
efectores
Cuando se presenta un desarrollo Estrógeno Progesterona
NIVEL I
puberal normal sin menstruación debe
sospecharse siempre la posibilidad de Útero
un obstáculo para la salida del sangra-
do menstrual o “criptomenorrea”.

Por ello, cualquier clínico consultado

por un retraso de la menarquia debe com-
probar la permeabilidad del himen. Más
difícil resulta el diagnóstico de las obs-
trucciones más altas, como los tabiques
vaginales transversos o las atresias cer-
vicales. En estos casos, la ecografía, ca-
paz de detectar la acumulación de pro-
ducto menstrual por encima de la obs-
trucción, puede ser de gran utilidad. Las
malformaciones más complejas, como la
atresia útero-vaginal o síndrome de Roki-
tanski, pueden detectarse con la explo-
ración clínica complementada con la eco-
grafía y la laparoscopia. En las pacientes
con síndrome de Asherman, las adheren-
cias y esclerosis endometriales impiden
el desarrollo normal de endometrio se-
cretor.
Nivel II. Trastornos del ovario
La anormalidad cromosómica más
usual es el síndrome de Turner. Las cau-
sas adquiridas de insuficiencia ovárica
son más frecuentes y fácilmente reco-
nocibles, ya que se presentan tras qui-
mioterapia, irradiación o cirugía con ex-
tirpación amplia de tejido ovárico.
• Síndrome de Turner: cualquier altera-
ción en el material genético del cro-
SANGRADO MENSTRUAL
mosoma X tiene repercusiones mor-
fológicas que se acompañan a me-
nudo de: disgenesia gonadal, talla ba-
ja, cintillas gonadales, infantilismo se-
xual y anomalías somáticas.
• Disgenesia gonadal: se denomina así
a la alteración que cursa con un de-
sarrollo gonadal anómalo, estatura nor-
mal, cintillas gonadales, infantilismo
sexual y, habitualmente, ausencia de
anormalidades somáticas.
• El síndrome de Swyer o disgenesia go-
nadal pura con cariotipo XY: se acom-
paña la mayoría de los casos con un
fenotipo femenino normal, con buen
desarrollo mamario y distribución de
la grasa corporal.
• Efectos de la radiación y quimiotera-
pia: el efecto de la radiación es de-
pendiente de la edad y de la dosis de
irradiación.
La transposición extrapélvica de los
ovarios, antes de la irradiación, es una
medida para prevenir la fertilidad ul-
terior.
Los agentes alquilantes son muy tó-
xicos para las gónadas. Como con la
radiación, existe una relación inversa
entre la dosis requerida para el fra-
caso ovárico y la edad del inicio de la
terapia. Es factible la reaparición de
la regla y la posibilidad de gestación.
No podemos predecir qué paciente
puede readquirir el funcionamiento
ovárico.
Actualmente, es posible criopreservar
tejido ovárico, previamente extraído y
autotrasplantarlo con posterioridad al
tratamiento.
Nivel III. Trastornos de la parte anterior
de la hipofisis
La glándula hipofisaria actúa como
transductor entre la información que se
genera en el hipotálamo y el nivel gona-
dal. Su función se basa en convertir un
mensaje cualitativamente único –el GnRH–
recibido a pulsos más o menos frecuen-
tes, en un mensaje dual –FSH y LH– en
proporciones variables emitido de forma
intermitente.
Para que esto tenga lugar, es preciso
que las comunicaciones vasculares entre
hipotálamo e hipófisis se mantengan y que 87
Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 88
Trastornos del sistema nervioso
TABLA I. central
Diagnóstico • Síndrome de Kallman
diferencial de
• Hipotiroidismo
la amenorrea
• Amenorrea inducida por el ejercicio
• Pérdida de peso/anorexia
Trastornos de la parte anterior de la
hipófisis
• Síndrome de la silla turca vacía
• Síndrome de Sheehan
• Adenomas hipofisarios secretores de
prolactina
• Adenomas no funcionales
• Anovulación
Trastornos del ovario
• Síndrome de Turner
• Disgenesia gonadal
• Agenesia gonadal
• Síndrome de ovario resistente
• Insuficiencia ovárica prematura
• Efecto de radiación y quimioterapia
Trastornos del útero
• Síndrome de Asherman
• Anomalías del conducto de Müller
• Agenesia del conducto de Müller
• Síndrome de Mayer-Rokitanski-
Hauser
• Feminización testicular
las células gonadotropas, dispuestas de
forma irregular en el parenquima ade-
nohipofisario, no vean afectada su capa-
cidad funcional.
Ante una anovulación hipogonado-
tropa es necesario diferenciarla de las cau-
sas hipotalámicas.
• Síndrome de la silla turca vacía: se co-
noce con este nombre la existencia
de líquido cefalorraquídeo de las cis-
ternas pontoquiasmáticas dentro del
espacio sellar, acompañado de sin-
tomatología neurológica o endocrina.
• Síndrome de Sheehan: se denomina
así, la aparición de un hipopituitaris-
mo que afecta a todas las funciones
hipofisarias en mujeres con antece-
dentes de un episodio hemorrágico
importante en el curso del parto o puer-
perio inmediato.
• Lesiones tumorales de la hipófisis: cuan-
do hay cifras altas de prolactina, es ne-
cesario obtener imágenes de la silla
turca para identificar neoplasias hipo-
88 fisarias. La prueba que se utiliza con
más frecuencia y que es más sensible
es la resonancia magnética (RNM).
Los prolactinomas se tratan médica-
mente con agonistas de la dopamina.
El craneofaringioma es una neopla-
sia que puede encontrarse en la silla
turca, y se presenta como retraso de
la pubertad y amenorrea.
• Anovulación: la hiperprolactinemia
es una forma especial dentro de las
causas hipofisarias de anovulación,
un 50% de las pacientes tiene galac-
torrea, algunas desarrollan hipoestro-
genismo y otras presentan una fase
lútea corta o inadecuada, caracteri-
zada por ciclos menstruales menores
de 22 días. Otras tienen anovulación
hipotalámica y se presenta con ame-
norrea por pérdida de peso o san-
grado uterino disfuncional.
La causa más frecuente de mens-
truaciones irregulares es la anovula-
ción hiperandrógena, llamada con ma-
yor frecuencia síndrome de ovarios
poliquísticos (SOP): producción ex-
cesiva de andrógenos.
Las pacientes con SOP pueden pre-
sentarse con oligomenorrea o episo-
dios de amenorrea de más de seis me-
ses entre los ciclos menstruales. El
SOP es clínico y se define por un con-
junto de síntomas, entre ellos mens-
truaciones irregulares y signos de ex-
ceso de andrógenos (acné, hirsutis-
mo). Este síndrome se ha relaciona-
do con obesidad, pero no es nece-
saria para el diagnóstico.
Nivel IV. Trastornos del sistema nervioso
central (SNC)
Es primordial la acción del SNC en
la modulación de la función gonadotropa.
Por ello, es normal que existan mecanis-
mos para interrumpir de forma temporal
la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-
ovárico.
El sistema reproductor femenino se
altera ante las agresiones externas de ti-
po psíquico, físico o nutricional. Se de-
nominan amenorreas hipotalámicas.
Constituyen una de las causas más fre-
cuentes de la amenorrea secundaria. Las
causas más frecuentes de amenorrea
de origen hipotalámico son: ANOREXIA
y pérdida de peso, así como ejercicio in-
tenso.
• Déficit congénito de GnRH: las formas
más frecuentes de amenorrea hipo-
talámica orgánica son dentro de la ra-
reza las de transmisión genética (sín-
drome de Kallman).
• Hipotiroidismo: el hipotiroidismo pri-
mario puede provocar un estado hi-
perprolactinémico. El hipotálamo se-
grega cantidades elevadas de TRH
que a su vez estimulan la secreción
de TSH y prolactina, en un intento in-
fructuoso de elevar la producción de
tiroxina. La amenorrea-galactorrea
puede ser la primera manifestación
de un hipotiroidismo.
• Amenorrea inducida por el ejercicio
físico: el ejercicio intenso provoca re-
traso de la menarquia, anovulación,
oligomenorrea, deficiencia de la fa-
se luteínica y amenorrea inducida por
el ejercicio.
Nota: el Comité Olímpico Internacio-
nal define la amenorrea atlética como
un ciclo menstrual al año o menos. La
prevalencia de la amenorrea induci-
da por el ejercicio varía de un 5-20%
y en las mujeres con ejercicio intenso
hasta el 40-50%, dependiendo sobre
todo del tipo de deporte.
Se ha demostrado que los trastornos
de la alimentación y la disfunción
menstrual aparecen con frecuencia
cada vez mayor en mujeres deportis-
tas; los dos problemas, junto con la
osteoporosis, han sido denominados
la tríada atlética femenina.
• Trastornos de la alimentación en la de-
portista: es prácticamente imposible
separar peso y composición corporal
del ejercicio físico. El trastorno dieté-
tico puede intervenir en la disfunción
menstrual experimentada por algunas
atletas.
• Osteoporosis: el hueso se sintetiza y
degrada intensamente y tiene una fun-
ción importante en la homeostasis del
calcio. El ejercicio tiende a estimular
la formación de hueso. Sin embargo,
cuando el ejercicio ocasiona ameno-
rrea se pierden los beneficios. Los es-
trógenos son imprescindibles, junto
con una cantidad adecuada de cal-
cio, para que se deposite tejido óseo.
• Amenorrea y pérdida de peso/anore-
xia: la pérdida de peso relacionada
sólo con la dieta, sin ejercicio excesi-
Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 89
vo, también puede originar una ano-
vulación crónica y amenorreas; así
mismo, se ha comprobado que guar-
da relación con la actividad pulsátil
LH de baja frecuencia. Es paradójico
que tanto la obesidad como la des-
nutrición estén asociados con la ame-
norrea.
• Anorexia nerviosa: síndrome psiquiá-
trico de pérdida ponderal intensa por
inanición autoimpuesta, y se debe al
deseo imperioso de ser una persona
delgada. Las chicas se vuelven ame-
norreicas y presentan concentracio-
nes de estrógenos disminuidas.
• Bulimia nerviosa: es semejante a la de
las personas que tienen el deseo de
estar delgadas, pero el peso corporal
suele estar en niveles normales o por
encima de los mismos.
Diagnóstico de los trastornos
menstruales por defecto
La orientación diagnóstica de una
amenorrea primosecundaria consiste en
verificar el desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios y controlar cada
uno de los niveles del eje gonadotropo.
Las razones más frecuentes de ame-
norrea en la adolescencia son el emba-
razo y la anovulación.
Anamnesis, exploración y pruebas
complementarias
En las adolescentes, el diagnóstico di-
ferencial incluye: endocrinopatías, como
hiperprolactinemia o disfunción tiroidea,
trastornos de la alimentación y un estado
anovulatorio postmenarquía fisiológico.
Se evaluará cada nivel del eje gona-
dotropo, medición de TSH, prolactina y
una exposición a gestágenos.
Debe realizarse un interrogatorio cui-
dadoso, que no incomode a la adoles-
cente, y un examen genital que corrobo-
re la anatomía normal. La presencia de hi-
men permeable puede visualizarse sin in-
troducir un especulum en la vagina. La
ecografía abdominal nos confirmará la nor-
malidad de los genitales internos. Tam-
bién, debe valorarse el contexto psico-die-
tético y el desarrollo de los caracteres se-
xuales secundarios.
Tratamiento de los trastornos
menstruales por defecto
El tratamiento de la amenorrea de-
pende de la causa específica. La reduc-
ción de la función menstrual por alguna
razón en una temprana vida (siempre más
allá de la adolescencia) pueden dejar
un déficit residual en la densidad de los
huesos que no podrían recuperarse total-
mente con la reanudación de las mens-
truaciones o con tratamiento hormonal. El
objeto del tratamiento de los estados hi-
perprolactinémicos es normalizar la pro-
lactina. En el tratamiento de las ameno-
rreas hipotalámicas, la recuperación de
la función menstrual no debe ser un ob-
jeto sino una consecuencia de la mejoría
del estado psíquico y físico. Aunque los
anticonceptivos orales pueden ser de elec-
ción, no existen estudios aleatorizados
que lo demuestren. Para que la estroge-
noterapia sea beneficiosa debe, primero,
recuperarse el peso ponderal.
Las posibles medidas farmacológicas
incluyen:
• Estrógenos.
• Gestágenos.
• Anticonceptivos orales combinados.
• Las necesidades de calcio se incre-
mentan a 1.500 mg/día.
Tanto los profesionales de la salud,
como las propias jóvenes, sus maestros,
entrenadores y padres, necesitan mayor
orientación y enseñanza para identificar
a muy corto plazo estos problemas de ali-
mentación y emprender medidas tera-
péuticas cuando estén indicadas. Los mé-
dicos que atienden a las adolescentes de-
ben prevenir, reconocer, tratar y reducir
los riesgos derivados de esta terrible “en-
fermedad social”.
BILIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.* Balasch Cortina J. Manual práctico de
hormonoterapia ginecológica. Barcelo-
na: Edika-Med, S.L.; 1992.
2.* Balasch J, Vanrell JA. Los nuevos con-
ceptos sobre el ciclo ovárico. Clin Invest
Gin Obs 1992.
3.* Bouchard P, Caraty A, Coelingh Bennink
HJT, Pavlou SN. En: GnRH, GnRH ana-
logs, gonadotropins and gonadal pep-
tides. New York: the Parthenon Publis-
hing Group Ltd; 1993.
4.* Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical
gynecologic endocrinology and inferti-
lity. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.
5.* Vanrell JA, Calaf J, Balasch J, Viscasi-
llas P. Fertilidad y esterilidad humanas.
Barcelona: ediciones Científicas y Téc-
nicas S.A.; 1992.
89
Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 90
Caso clínico
Paciente de 16 años de edad que
acude al servicio de ginecología y obs-
tetricia por ausencia de regla desde ha-
ce más de 3 meses.
Se realiza la historia clínica y la ex-
ploración física. Se realizó prueba de em-
barazo que resultó negativa. Menarquia
a los 12 años, desde entonces ciclos irre-
gulares (oligomenorreas).
En la exploración, presentaba un hir-
sutismo moderado, acné y obesidad, res-
to sin interés.
Diagnóstico: Anamnesis
Exploración física general y genital
90
Analítica: hemograma, pruebas de
coagulación y analítica hormonal que in-
cluirá TSH, T4, prolactinemia, provoca-
ción con gestágenos, prueba de emba-
razo, ecografía ginecológica.
Diagnóstico diferencial: con hipo-
tiroidismo, hipertiroidismo, hiperprolac-
tinemia (prolactinoma). Si TSH, T4 y pro-
lactinemia son normales, solicitar FSH y
LH.
Síndrome de ovario poliquístico SOP
(OPQ). Determinación de andrógenos y
otros esteroides: testosterona, andros-
tendiona, SDHEA, 17-OH progesterona,
11-desoxicortisol, cortisol y hormonas
peptídicas: FSH, LH, PRL, TSH y ACTH.
Otras exploraciones: pruebas fun-
cionales y otras determinaciones:
• SHBG (proteína transportadora de
esteroides sexuales).
• Curva de glucemia insulinemia con
sobrecarga de glucosa y test de es-
timulación de ACTH.
Actitud terapéutica: información a
la paciente sobre la naturaleza funcional.
Tratamiento etiológico en el caso de
obesidad o de situaciones de estrés.
Tratamiento hormonal. Gestágenos
en la 2 fase del ciclo, p. ej.: 10 mg de me-
droxiprogesterona durante 12 días y/o es-
trógenos y progesterona (AOS) (una vez
producida la hemorragia por supresión.
En este caso, se diagnóstico en pri-
maria por la ecografía vaginal y la analí-
tica hormonal, el diagnóstico fue de sín-
drome de ovarios poliquísticos (SOP).
Ped Int 9/2 sin 5/5/05 09:37 Página 91

ALGORITMO:
REGULACIÓN DEL CICLO OVÁRICO REGULACIÓN
DEL CICLO
OVÁRICO

GnRH

+ + +

–
Pool reserva LH y FSH Pool secreción LH y FSH

Pico LH-FSH
+ –

E (↓) P (↓) + E P (↑) + E

Ov

OVARIO

E = estrógenos; P = progesterona; (↑) = niveles altos; (↑) = niveles bajos; Ov = ovulación.

91