GUÍA CLÍNICA PARA MANEJO DE LA MUJER EN EDAD DE CLIMATERIO

Dr. Patricio Barriga P

Dra. Paula Vanhauwaert
Dra. Marcela López

CONTENIDOS:

 INTRODUCCIÓN.
 PROMOCIÓN DE SALUD.
 PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES.
 PRINCIPIOS DE LA TERAPIA DE REPOSICION HORMONAL (TRH) / TERAPIA HORMONAL DE
LA MENOPAUSIA (THM)
 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS A LA TRH/ THM
 EN LA PRÁCTICA CLÍNICA :
o CONTROLES.
o PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE LA PERI Y POST MENOPAUSIA.
 ANEXOS :
o MRS.
o DOSIS TRH /THM
o FRAX.
o FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS.
 REFERENCIAS.
INTRODUCCIÓN.

En Chile la esperanza de vida al nacer es superior a los 80 años. Hoy cerca de dos millones de
mujeres, correspondiente a un cuarto de la población femenina, se encuentra en edad de
climaterio y el número va en aumento.
La menopausia corresponde a la última menstruación de la mujer, evento que marca el cese
de la función ovárica reproductiva. El climaterio corresponde a la etapa de la vida de la mujer
que se inicia entre 4 a 6 años antes de la menopausia y se prolonga más allá de ella, hasta
confundirse con la senectud.
La menopausia y el climaterio no son una enfermedad y no requieren una tratamiento como
tal, sin embargo, los cambios hormonales durante esta etapa de la vida pueden ir
acompañados de una serie de síntomas que afectan la calidad de la vida de la mujer, como las
alteraciones del sangrado previas a la menopausia o los síntomas propios del síndrome
climatérico que afecta aspectos somáticos (bochornos, palpitaciones, cefaleas, sudoración,
dolores articulares y del sueño), psicológicos (animo bajo, irritabilidad, ansiedad, desgano
general) o genitourinarios (libido baja, falta de lubricación, dispareunia o escape involuntario
de orina) y que pueden empezar como se indicó, años antes de la menopausia. En un 10% de
las mujeres algunos síntomas se exacerban y/o prolongan por el resto de su vida.

Por otra parte, la falta de estradiol también predispone a una serie de cambios en las
funciones corporales que favorecen el desarrollo de patologías crónicas. La prevalencia de
enfermedades crónicas en las mujeres de 45-65 años en Chile es alta, llegando a un 40% de
hipertensión arterial, 19% Diabetes Mellitus, 44% obesidad y 32% tabaquismo por nombrar
algunas. Las causas más frecuentes de mortalidad a esta edad son las enfermedades
cardiovasculares, los tumores malignos y las enfermedades respiratorias. Otros problemas de
salud importantes son la osteopenia/osteoporosis, y la depresión que afecta hasta el 30% de
las mujeres de esta edad. Por último, contemporáneo al climaterio se producen una serie de
cambios en los ámbitos personal, familiar, laboral y comunitario, por mencionar algunos, que
también afectan todo el entorno de la vida de la mujer. De esta manera, el climaterio es una
etapa de cambios, pero también es una verdadera “ventana de oportunidad” para la
promoción de la vida saludable y la prevención de algunas enfermedades que afectan la salud
y/o mortalidad de la mujer en climaterio.

En Chile, en febrero del año 2014, el Ministerio de salud (MINSAL), con el apoyo de Sociedades
Científicas y académicos, implementa un programa de salud integral para la mujer en edad de
climaterio, publicando las “Orientaciones técnicas para el manejo de la mujer en edad de
climaterio”i basadas en la mejor evidencia científica disponible. Las siguientes guías clínicas se
apoyan en este documento y fueron adaptadas a la realidad de nuestra institución. Otras
recomendaciones no incluidas en el programa ministerial, se encuentran debidamente
referenciadas y agregadas como un mejor soporte a esta guía.

El control de climaterio está dirigido a todas las mujeres de 45 años a 64 años o más y a
aquellas mujeres de edad menor que presentan una menopausia precoz (antes de los 40 años)
o temprana (antes de los 45 años).

Los objetivos del control en la edad de climaterio son principalmente 3:

- Mejorar la calidad de vida

- Prevenir y pesquisar enfermedades crónicas del adulto
- Tratar la patología ya existente.
Para lograr estos objetivos, cada mujer que entra al programa debe ser sometida a una
anamnesis y examen físico general y ginecológico detallado, se le debe aplicar la “Menopause
Rating Scale” (MRS) y se le deben solicitar exámenes analíticos de laboratorio y de imagen
según corresponda.
Con esto se realiza un diagnóstico global inicial y se diseña un plan de manejo personalizado
multidisciplinario con el objetivo principal de mejorar la calidad de vida.

Dado que muchos de los problemas de las mujeres en edad de climaterio se deben al déficit de
estrógeno, la terapia preferida es la TRH/THM, sin embargo, no todas las mujeres son
candidatas o no todas quieren usarla, en esos casos tambien existen una serie de alternativas a
ella y que deben ser ofrecidas a la mujer. Además, el manejo de la mujer en edad de climaterio
siempre debe incluir recomendaciones para mejorar estilo de vida, dieta y ejercicio físico,
además de desincentivar el tabaquismo y consumo excesivo de alcohol.

PROMOCIÓN DE SALUD.

1. Dieta y buenos hábitos de alimentación.

El fomento de buenos hábitos dietéticos, comida variada, suficientes proteínas, fibra, verduras
y frutas frescas, aceites insaturados, cantidades moderadas de hidratos de carbono, son
aconsejables para contribuir a fomentar la salud.
Se debe promover una ingesta adecuada de calcio (al menos 1200 mg día) y vitamina D (al
menos 800 UI/día. Casos de hipovitaminosis D tratar de acuerdo a recomendaciones
nacionales.
Hoy en día también se acepta que la alimentación también debe ser un momento de reunión
familiar o social, lo que mejoraría la calidad de vida.
Las mujeres que presenten un IMC elevado (sobrepeso y obesidad) se recomiendan apoyo y
manejo por un nutricionista.

2. Actividad física.

El ejercicio aislado tiene un efecto modesto sobre el peso, pero mejora los factores de riesgo
cardiovascular incluyendo lípidos, presión arterial y glicemia, incluso en aquellas personas que
no pierden peso. La actividad física disminuye la mortalidad asociada a riesgo de enfermedad
coronaria y diabetes. El ejercicio también disminuye el riesgo de osteoporosis y fractura (con
excepción de la natación).
Se recomienda realizar ejercicio moderado por un mínimo de 150 min semanales o 30 minutos
diarios que impliquen esfuerzo menor (subir escaleras, caminata mayor a 10 cuadras, etc)
Aquella persona que no ha realizado nunca ejercicio debiera partir de manera gradual con 5
min diarios de una actividad suave y luego incrementar la duración e intensidad. En el caso de
pacientes con riesgo de lesión (obesidad mórbida u otros factores de riesgo), se aconseja
derivar a kinesiólogo para “reinserción deportiva” gradual.

3. Cese del tabaquismo.

El consumo de cigarrillos altera todos los aspectos de la salud humana, tanto personal como
de los fumadores pasivos. Varios análisis sobre cesación del consumo de tabaco muestran
múltiples beneficios, incluyendo una reducción de 36% en la mortalidad. Se recomienda
preguntar siempre sobre el tabaquismo y aconsejar el dejar de fumar.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES.

Como se mencionó anteriormente las principales causas de mortalidad a esta edad son las
enfermedades respiratorias, cardiovasculares y cáncer. Además, las enfermedades que causan
mayor discapacidad son las enfermedades musculo-esqueléticas, cardiovasculares, del ánimo y
cáncer, por lo tanto, el enfoque debe ser prevenir o tratar estas enfermedades.

1. Enfermedad cardiovascular:
Para evaluar y empezar a tratar el riesgo cardiovascular se aconseja aplicar la definición del
síndrome metabólico según los criterios ATP-III que permiten definir objetivos de tratamiento
además de seleccionar personas con mayor riesgo. Se considera que toda persona que reúne
3 o más de los criterios de síndrome metabólico definidos en ATP III son prediabéticos. 

Los puntos de corte para mujeres en cada uno de los cinco parámetros son:
a. Obesidad abdominal: circunferencia de cintura ≥88 cm, 

b. Presión arterial alta: ≥130/85 mm Hg, 

c. Hiperglicemia: glicemia en ayuno≥100 mg/dL 

d. Colesterol HDL bajo:<50 mg/dL 

e. Triglicéridos altos: ≥150 mg/dL 

Aquella persona que tiene síndrome metabólico debe recibir consejo sobre dieta y ejercicio.
Dependiendo de la severidad y la pesquisa de patologías, podrá requerir además algún
tratamiento farmacológico. Según la severidad también puede ser necesaria la derivación a
medicina interna, cardiología, diabetología, nutriólogo y/o nutricionista.

2. Riesgo de osteoporosis
La menopausia es uno de los principales determinantes de disminución de la masa ósea y
afecta a todas las mujeres.
El riesgo de fractura se determina idealmente utilizando el FRAX (ver anexo), un algoritmo
recomendado por la OMS que permite calcular la tasa de riesgo de fractura a 10 años por país
incluido Chile, y tomar decisiones clínicas considerando los factores de riesgo. Los principales
factores de riesgo son: la edad de la menopausia, el IMC menor de 21, tabaquismo, uso de
fármacos conocidos como causantes de osteoporosis (por ejemplo corticoides por más de 3
semanas y cualesquier vía), fármacos o hábitos que causan interferencia en la absorción de
calcio. (ver anexo factores de riesgo de osteoporosis).
El más potente predictor de fractura es el antecedente de cualquier fractura por fragilidad,
motivo por el cual se debe extremar la precisión en su detección. La pérdida de 5 cm de
estatura es sospechosa de haber tenido una fractura vertebral, y la disminución de 7 cm es de
muy alta probabilidad.

El estudio se debe realizar con DXA (densitometría ósea de doble fotón) en columna lumbar y
cuello femoral izquierdo. No tiene rendimiento realizar densitometrías en menores de 65 años
sin factores de riesgo para osteoporosis. En mujeres menores de 65 años se recomienda
aplicar el FRAX y solicitar densitometría ósea de acuerdo a la tasa o puntaje obtenido. En caso
de DMO alterada esta se debe repetir cada 2 años para controlar el tratamiento. En caso de
DXA normal no es necesario repetirla antes de 5 años.

El tratamiento precoz con terapia de reposición hormonal, cuando no hay contraindicaciones,

es la medida farmacológica más eficaz para prevenir e incluso tratar la osteoporosis y las
fracturas por osteoporosis y fragilidad en mujeres adecuadamente suplementadas con
vitamina D y calcio. La paciente con osteopenia que recibe TRH/THM se encuentra
suficientemente tratada y no requiere adicionar otro medicamento.
La discontinuación o uso por tiempo insuficiente (menos de 5 años) de TRH /THM hace cesar la
protección ósea en poco tiempo después de ello.

Aquellas mujeres que no pueden recibir terapia de reposición hormonal de la menopausia o
cesan en su uso, ya sea por contraindicaciones o por decisión personal, deben considerar otras
medidas para protegerse del riesgo de osteoporosis y fractura.

Suplementos de calcio y vitamina D: la evidencia respalda la suplementación de calcio o de

calcio con vitamina D para la prevención de la osteoporosis en mayores de 50 años.
La vitamina D además de ser una pieza clave en la regulación de la disponibilidad del calcio
para sus múltiples funciones neuromusculares y óseas, es una hormona que participa en la
regulación del crecimiento y diferenciación de diversos tipos celulares; actualmente se ha
evidenciado acción protectora sobre algunos tipos de cáncer como mama y colorectal. Un
estudio chileno mostró prevalencia aproximada de 50% de hipovitaminosis D en mujeres
postmenopáusicas.
Como se señalo, se recomienda una dosis de 1200 mg de calcio y 800 UI de vitamina D al día
(como mínimo), evaluando previamente que aporte de calcio tiene su dieta (cada tasa de leche
aporta 300mg de calcio).

El ejercicio físico es efectivo en la prevención de la osteoporosis y las caídas. Se recomiendan

ejercicios rápidos (que mejoren capacidad de reacción), con cargas progresivas y que desafíen
el equilibrio. La natación no sirve para la prevención de la osteoporosis. Además desincentivar
el consumo de cigarrillo y de alcohol si corresponde.

3. Patología oncológica.

En Chile los cánceres que causan mayor mortalidad a la mujer son: Mama, Vesícula, Estómago,
Tráquea-bronquios-pulmón, Colon y Cérvico-uterino.
En la actualidad existen guías de manejo para cada una de estas patologías.
En general se recomienda:
Cáncer de mama: incluir examen físico de la mama en control anual, mamografía anual para
mujer en TRH/THM o factores de riesgo mayor (portadora de mutación genética, familiares
con cáncer de mama antes de los 50 años o bilateral o familiar varón o con cáncer de ovario no
hereditario, densidad mamográfica aumentada, biopsia con lesiones histológicas precursoras
de alto riesgo, cáncer de mama previo y antecedente de radioterapia torácica antes de los 30
años) o al menos hacerla cada 2 años hasta los 74 años sin THM, iniciando desde los 40 años y
obligatoriamente desde los 50 años, y enseñar siempre el autoexamen mamario. La
mamografía digital debe preferirse en mujeres premenopáusicas o en THM. Idealmente en
estas debe complementarse con Ecotomografía mamaria y siempre cuando se detecte una
lesión palpable.

Cáncer de vesícula: estudio ecográfico a aquellas pacientes que presentan síntomas

sugerentes de cólico biliar y derivar al especialista correspondiente.
Cáncer de estómago: derivar a especialista pacientes con sintomatología persistente o con
antecedente familiar.
Cáncer Tráquea-bronquios-pulmón: cese del tabaquismo.
Cáncer cérvico-uterino: incluir examen físico en la consulta. Control PAP anualmente o cada
tres años en caso de presentar 3 PAP consecutivos normales mínimo hasta los 65 años (por
aumento en esperanza de vida, se recomienda no dejar de hacerlo a toda la población a esa
edad especialmente con antecedentes de patología cervical de alto riesgo o serología VPH alto
riesgo positiva en alguna etapa de su vida) En caso de PAP alterado derivar según norma
vigente.
4. Depresión.
Durante las etapas de cambio hormonal, la mujer es más propensa a desarrollar depresión. La
prevalencia de síntomas depresivos en la población femenina de 45-64 años es del 30,1%.
La encuesta MRS, en su dominio sicológico, agrupa manifestaciones emocionales comúnmente
relacionadas con la ansiedad, angustia, síntomas depresivos y alteraciones de memoria. No es
un instrumento para diagnosticar depresión, pero la alteración de este dominio sugiere la
necesidad de evaluar conjunto con otros test específicos.

Se sugiere derivar para evaluación sicológica a todas las mujeres que presentan el dominio
sicológico alterado de la MRS (≥ 6 puntos). Además, se sugiere evaluar con las siguientes 4
preguntas que orientarán en el diagnóstico de depresión.

 ¿Se ha sentido cansada o decaída casi todos los días?

 ¿Se ha sentido triste, deprimida o pesimista, casi todos los días?
 ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido el interés por cosas o actividades que antes le
resultaban agradables?
 ¿Duran los síntomas más de dos semanas?

Ante la presencia de dos respuestas afirmativas, se presume diagnóstico de depresión y la

paciente debería ser derivada para evaluación a psiquiatría.

5. musculo-esqueléticas.
Los dolores musculares y articulares son uno de los síntomas más frecuentes del climaterio y
se relacionan con la aparición y progreso de artrosis desde la perimenopausia, cuyo inicio y
progreso está relacionado con el déficit de estrógenos. Las artralgias son uno de los síntomas
del síndrome climatérico que se prolongan por más tiempo.

Por otra parte, la pérdida de la densidad mineral ósea puede iniciarse incluso cuatro años
previos a la menopausia. La densidad mineral de la columna y de la cadera disminuye
alrededor de 0.4% al año en el período perimenopáusico y la velocidad de pérdida se triplica
durante la primera década después de la menopausia, volviendo posteriormente al ritmo
premenopáusico de disminución.

Estudios nacionales estiman que la osteopenia lumbar afecta al 21.7% de las mujeres mayores
de 40 años, y que la incidencia de fractura de cadera se eleva desde 60/100.000
habitantes/año en las menores de 60 años a 617/100.000 en las mayores.

No se recomienda la derivación rutinaria de las pacientes con este tipo de molestias a

traumatología ni reumatología.

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA DE REPOSICION HORMONAL o TERAPIA HORMONAL DE LA

MENOPAUSIA

1. Indicaciones.
Las indicaciones para el uso de TRH/THM son 4:
 Alteración de la calidad de vida.
 Depresión que se inicia o empeora en el climaterio.
  Riesgo elevado de osteoporosis.
 Falla ovárica prematura.

Las decisiones se toman según los resultados de la MRS. La MRS es una escala de evaluación
de calidad de vida formalmente validada en Chile. Se responde fácilmente por cada mujer de
manera individual. Con ella se intenta objetivar los síntomas de la paciente, comparar la
severidad de los síntomas a lo largo del tiempo; medir los efectos del tratamiento realizado;
comparar los síntomas entre diversas poblaciones y finalmente cumple un rol educativo, pues
mientras la mujer responde la encuesta, aprende acerca de los síntomas del síndrome
climatérico. La MRS tiene 11 preguntas que evalúan diferentes síntomas del síndrome
climatérico. Estos síntomas se dividen en 3 categorías: somáticos, sicológicos y urogenitales.
Cada pregunta se contesta con una escala de 0 a 4, según el grado de molestia que le causa a
la paciente. Luego, el puntaje de cada síntoma se suma calculando el puntaje por dominios y
luego los 3 dominios se suman y se obtiene un puntaje compuesto.
Después de validar la MRS en Chile, se realizó un análisis estadístico para determinar sobre
qué puntaje el tratamiento con TRH / THM produce un impacto sobre la QoL.

Se determinó que vale la pena tratar a la paciente que obtiene un puntaje en los dominios:
 somático ≥8
 sicológico ≥6
 urogenital ≥3
 total ≥8

También se determinó que definitivamente debe tratarse, por el impacto que esto produce
sobre la calidad de vida:
 Total ≥15

El mejor tratamiento es la TRH/THM, donde además de determinar la necesidad del

tratamiento, los profesionales evalúan la elegibilidad del paciente. Finalmente se indica el
tratamiento de acuerdo al criterio médico y los deseos de la paciente.

2. Prescripción de TRH/ THM

La TRH /THM es el tratamiento más efectivo para el síndrome climatérico. El término TRH
típicamente incluye terapia de reemplazo sistémica de un estrógeno o terapia de estrógeno y
progestina, cuando la paciente tiene útero. Esta puede ser secuencial, cuando a lo dosis diaria
de estrógenos se suma progestinas durante 10 a 14 días al mes y terapia combinada continua
(CC), cuando la progestina se administra todo el mes. La TRH también incluye a la tibolona que
es un esteroide sintético con actividad estrogénica tisular selectiva (STEAR) y el complejo
selectivo de estrógenos tisulares (TSEC) compuesto por un modulador selectivo del receptor
de estrógenos (SERM) en este caso bazedoxifeno + estrógeno conjugado. Todos estos
compuestos difieren en dosis y vías de administración (ver anexo dosis de TRH/THM ), pueden
tener diferentes beneficios y también diferentes perfiles de riesgo.

La relación riesgo-beneficio de la TRH/ THM varía de acuerdo con las características propias de
cada mujer, el momento de inicio, la dosis y el tipo de TRH/THM elegida.

El médico tratante debe explicar claramente los beneficios y riesgos de la terapia de reposición
hormonal antes de prescribirla.

Se acepta que el inicio de la TRH /THM está indicado en mujeres sintomáticas menores de 60
años, o dentro de los 10 años desde la menopausia y que no presenten contraindicaciones.
Una indicación posterior debe evaluarse cuidadosamente. En el caso de la paciente
asintomática que solicita TRH THM, si ésta no presenta contraindicaciones, no se le puede
negar.

La TRH/THM se debe indicar en una dosis lo suficientemente necesaria para mejorar los
síntomas. Las dosis deben ser ajustadas de acuerdo con la mejoría de la paciente y no según
niveles hormonales. Una vez diagnosticada la menopausia no es necesario medir niveles de
FSH ni Estradiol, y que solo deben solicitarse antes, en caso de duda diagnostica o para evaluar
necesidad de continuar con un método de anticoncepción.

La TRH/THM debe ser combinada en las pacientes que conservan su útero para protección
endometrial. La elección de la progestina es fundamental, ya que los efectos secundarios y la
mala tolerancia, son una de las principales causas de la interrupción de la TRH/ THM. El uso de
Tibolona o TSEC una alternativa efectiva en caso de mala tolerancia a la progestina o en otras
circunstancias tales como mastodinia, sangrado por terapia CC o mejor perfil inicial a las
combinaciones.

En caso de pacientes histerectomizadas, la progestina no es necesaria, salvo casos especiales

como son la presencia o antecedente de endometriosis sintomática, síntomas persistentes
pese a tratamiento estrogénico adecuado a dosis mayores (descartadas otras causas), o
presencia de insomnio de conciliación, donde se prefiere la progesterona micronizada oral en
la noche.

Para las pacientes que sólo presentan molestias vaginales propias del síndrome genitourinario
en forma aislada, una buena alternativa de tratamiento es la terapia hormonal local, que
también la presentan cerca de un 20% de las mujeres con THM/TRH.

La terapia ideal para todas las mujeres y toda edad no existe. Cada formulación o combinación
tiene características especiales y la prescripción debe ser personalizada. Se deben tomar en
cuenta los síntomas, los antecedentes personales y familiares, la analítica de laboratorio y / o
de imágenes, las preferencias y las expectativas de la paciente.

Entre los estrógenos, los que tienen el mejor perfil de seguridad son los que se administran por
vía no oral, como la transdérmica (no aumenta el riesgo de trastornos tromboembólicos o
accidente cerebrovascular). Deberá considerarse esta modalidad, y no el estrógeno oral,
cuando hay: obesidad (IMC > 30), hipertensión arterial crónica (con tratamiento exitoso de su
hipertensión) o diabetes mellitus (bajo tratamiento y adecuadamente estabilizada) o la
combinación de otros factores de riesgo

Por otra parte, la progesterona micronizada ha demostrado el perfil de seguridad más

favorable dentro de las progestinas. ELIMINAR

Actualmente no existe una restricción en la duración de la TRH/ THM. La decisión de continuar,

cambiar o detener la TRH /THM ,depende de los objetivos clínicos y las características de cada
mujer y su suspensión prácticamente se supedita a la aparición de una contraindicación o bien
cuando se estime no necesaria en la evaluación conjunta de tratante y usuaria.

Las mujeres con falla ovárica precoz o temprana, tienen un mayor riesgo de desarrollar
precozmente enfermedades crónicas. Estas mujeres debe obligatoriamente indicarse una TRH
THM con dosis de estrógenos mayores a las estándares o formulaciones anticonceptivas
hormonales combinadas (salvo contraindicación) al menos, hasta la edad normal de la
menopausia y se debe continuar luego con la mejor opción terapéutica luego de alcanzada
esta edad.
La administración de andrógenos debe reservarse para las mujeres con signos clínicos de
insuficiencia androgénica, o aquellas que dejan de responder o no responden adecuadamente
a la TRH /THM convencional (por ejemplo mujeres que han sufrido una ooforectomia
iatrogénica, sea quirúrgica o por quimio o radioterapia. Son signos de insuficiencia de
andrógenos: baja de libido, estado de ánimo bajo, pérdida de masa muscular y fuerza, atrofia
genital resistente a los estrógenos y supervisada por especialista.

La incidencia de efectos secundarios depende de la dosis, el tipo y la vía de administración de

THR THM. Los sangrados uterinos son frecuentes en los primeros meses de tratamiento y
pueden inducir un aumento injustificado en los procedimientos de diagnósticos. La dosis de
estrógeno, en especial al iniciar la terapia, puede ocasionar mastodinia, náuseas, cefalea, dolor
pélvico, entre otros. La administración de progestinas, principalmente en mujeres con
antecedentes personales de PMS / PMDD, puede inducir gastritis, cefalea, síntomas similares
al síndrome premenstrual / disfórico premenstrual (SPM /SPMD), irritabilidad y animo
depresivo entre otros. Con la THR THM secuencial, estos síntomas se presentarán durante la
fase de progestina. En mujeres que presentan estos síntomas, pueden beneficiarse del uso de
progestina el acetato de nomegestrol, la drospirenona, Tibolona o un TSEC.

Despues de iniciar la terapia, mujeres que presenten sangrado inexplicable o atribuible a la

terapia hormonal en sí, o que presenten un tumor hormono-sensible, presenten un episodio
de TVP o un evento vascular arterial, se debe suspender inmediatamente la TRH.

3. Contraindicaciones de TRH. THM

Contraindicaciones absolutas para iniciar o mantener una terapia con estrógenos:

Sangrado inexplicado.
Cáncer de endometrio activo.
Cáncer de mama presente o pasado.
Trombo embolismo pulmonar.
Hepatopatía aguda.
Enfermedad coronaria previa (CHD), accidente cerebrovascular.

Contraindicaciones relativas para TRH/ THM

Antecedente de tromboembolia venosa (no trombofilica)
Lupus eritematoso sistémico
Porfiria.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS A LA TRH /THM

Terapias no TRH THM para el manejo de la posmenopausia están indicadas en aquellas

pacientes que tienen contraindicación o no desean usar TRH THM. También se pueden usar
como complemento en aquellas que tienen respuesta insuficiente con la TRH/THM
1. Fitoestrógenos:
Su uso para síntomas del climaterio es inconsistente y no demuestran superioridad sobre
placebo. No recomendables y no indicados tampoco en uso en contraindicación de THM
2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
Además de los síntomas del ánimo, varios ISRS tienen efectos favorables en calidad de vida,
aunque la eficacia para mejorar síntomas vasomotores es aproximadamente la mitad
comparada con la reposición estrogénica. Parece haber ventajas en el uso de citalopram,
escitalopram, sertralina y paroxetina.
3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRSN)
También son útiles para tratar los síntomas vasomotores del climaterio. Específicamente, se
recomiendan: venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina.
4. Gabapentina
La gabapentina ha mostrado utilidad en el control de síntomas vasomotores, anímicos y
modulación del dolor.
5. Humectantes y lubricantes vaginales
Se recomiendan para la sequedad vaginal sintomática y la dispareunia. Solo como ayuda y
alternativa a uso de terapia hormonal local.

EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.

1. Ingreso al control.

 Anamnesis.
La anamnesis debe incluir preguntas sobre: antecedentes mórbidos, cirugías, fármacos en uso,
alergias, hábito tabáquico, uso de alcohol o drogas y actividad física. Los antecedentes
ginecoobstétricos deben incluir, en el caso de la mujer pre menopáusica, la paridad, fecha de
ultima menstruación, ritmo menstrual, presencia de dismenorrea, hipermenorrea o sindrome
premenstrual, presencia de actividad sexual y metodo anticonceptivo. En el caso de la mujer
postmenopáusica: paridad, edad de la menopausia, uso de TRH THM, metrorragia, presencia
de actividad sexual. Tambien se deben registrar los antecedentes mórbidos familiares de
importancia.

 Análisis de encuesta MRS que debe ser llenada por la paciente idealmente antes de entrar
a la consulta. También existe la posibilidad de entregarla y que la paciente la traiga el
próximo control.

 Examen físico:
Debe incluir evaluación de la presión arterial, peso, talla e IMC. Idealmente también se puede
incluir la medición de la circunferencia abdominal. Se debe realizar examen mamario y
ginecológico. Especial atención se debe prestar a la presencia de atrofia genital, prolapso y
escape de orina.

 Exámenes:
Se deben solicitar como mínimo: papanicolau (mujer con cuello uterino o Histerectomizada
por patología oncológica: CIS o Ca Cu), mamografía, hemograma (cuando existe sospecha
anemia o patología hematológica), perfil lipídico, glicemia, TSH, FSH y estradiol (casos en que
se requiere evaluar fertilidad en la perimenopausia o duda diagnostica).
Ecotomografía
ginecológica preferentemente transvaginal (no reemplaza exploración bimanual).
Otros exámenes se solicitan a criterio del médico y según factores de riesgo: ecografía
mamaria, VDRL o RPR, VIH, orina completa (para pesquisa de proteinuria) y urocultivo,
insulina, vitamina D, ecografía abdominal (sospecha patología vesicular, hígado graso u otro),
holter presión arterial, etc.
2. Segundo control.
 Análisis de encuesta MRS si no se realizó en la primera consulta. Explicar los resultados a la
paciente.
 Análisis de exámenes de laboratorio solicitados en la primera consulta. Actualización de los
antecedentes mórbidos en caso de pesquisar patologías.
 Realizar un diagnóstico global de salud:
Estado climatérico (pre o post menopaúsico/ sintomático o no sintomático).
Enfermedades concomitantes.
Estado nutricional.
 Elaborar plan de manejo:
Inicio o no de anticonceptivo (en caso de climaterio pre menopaúsico) – TRH/THM o
tratamientos alternativos según necesidad, elegibilidad y deseos de la paciente.
Inicio o continuación de tratamiento de patologías crónicas, eventual derivación a otros
especialistas.
Educación en estilos de vida saludables (alimentación, cese tabaquismo, actividad física).
 Fijar próximo control :
En caso de paciente sana, asintomática, que no inicia terapia, el control se realizará
anualmente.
En caso de paciente que inicia terapia, se sugiere control máximo a los 3 meses.
En caso de presencia de otras patologías, el control se realizará a criterio del médico
tratante.

3. Primer control post inicio de TRH/THM o tratamientos alternativos.

 Evaluación con escala MRS (efectividad de la terapia).

 Evaluar presencia de posibles efectos no deseados.
 Examen físico: al menos medición de presión arterial.
 Mantención, suspensión, ajuste de dosis o cambio de tratamiento según evaluación.
 En caso de mantener tratamiento, control anual. En caso de cambio o ajuste de terapia,
nuevo control a los 3 meses.

4. Control anual.
 Actualizaciones antecedentes mórbidos.
 Se sugiere reevaluación escala MRS.
 Examen físico.
 Reevaluar necesidad de tratamiento con TRH THM o alternativos. (iniciar, continuar o
suspender).
 Solicitud de exámenes: mamografía y PAP según corresponda. Otros exámenes según
patologías y factores de riesgo de la paciente. Primera DMO se sugiere a los 65 años o
antes, en caso de factores de riesgo de osteoporosis o Frax elevado.
 Definir control según criterio médico. La paciente con TRH/THM debe tener a lo menos un
control anual.

5. Último control.
 La paciente usuaria de TRH/THM debe mantenerse en control hasta suspender la terapia.
 La paciente no usuaria de TRH/THM debe continuar su chequeo mamográfico, pero éste
puede ser solicitado y analizado por cualquier otro médico no ginecólogo. En ausencia de
molestias ginecológicas no requiere mantenerse en control por la especialidad.
PROBLEMAS ESPECÍFICOS DE LA PERI Y POST MENOPAUSIA.

1) Fertilidad.
 Deseo de embarazo:
Toda mujer que desee embarazo deberá ser derivada inmediatamente a un experto en
reproducción humana.
 Paridad cumplida:
Toda mujer climatérica que no desee embarazo y se encuentre expuesta, debe recibir
consejería sobre métodos anticonceptivos (hormonales, no hormonales, esterilización
femenina o masculina, PAE). No existe ningún método contraindicado solo por la edad de
la paciente, riesgos deben evaluarse de manera personalizada.
En caso de pacientes con síntomas propios del climaterio y que no presenten
contraindicación, se sugiere uso de AHC combinados con bajas dosis de estrógeno o
estradiol, con periodos libres de hormonas cortos o con dosis bajas de estrógeno en lugar
de placebos o ciclos orales extendidos.
En pacientes con alteración de los sangrados también se puede optar por AHC con bajas
dosis de estrógeno o estradiol. El dispositivo intrauterino con levonorgestrel también se
encuentra indicado en estas pacientes.
 Usuaria de anticonceptivo hormonal:
El uso de anticonceptivos combinados encubre la menopausia. Para hacer el diagnóstico se
recomienda realizar 2 mediciones de FSH separadas a lo menos por 90 días (el examen se
debe realizar justo al terminar el período libre de hormona en caso de anticonceptivos
hormonales combinados). Debe evitarse suspender la anticoncepción, salvo en mayor de
55 años donde la probabilidad reproductiva es casi nula. En caso de 2 mediciones > a 30,
se realiza diagnóstico altamente sugerente de falla reproductiva y puede suspenderse el
anticonceptivo. Una medición aislada > a 40 es indicador de menopausia.

2) Sangrado uterino anómalo.

El sangrado uterino anómalo (SUA) es uno de los síntomas más frecuentes del climaterio,
ya sea por alteración de la frecuencia o cantidad.
Actualmente el sistema de clasificación FIGO para el sangrado uterino anómalo divide las
causas de sangrado en 9 y se representa con el acrónimo PALM-COEIN (pólipos,
adenomiosis, leiomioma, cáncer o hiperplasia – coagulopatía, disfunción ovulatoria,
endometrial, iatrogénico, no clasificado aún).
Para él son necesarias la evaluación clínica, hormonal y ecográfica. Dependiendo del
diagnóstico se realizarán tratamientos específicos.
Por lo general el sangrado uterino anómalo de la perimenopausia suele ser benigno y el
riesgo de cáncer endometrial es aproximadamente del 0,3%.
En perimenopausia el grosor endometrial ecográfico normal es hasta 12mm y debido al
bajo riesgo de cáncer, la biopsia puede ser diferida en pro de una prueba terapéutica
inicial.
Para el tratamiento del SUA no estructural, la terapia médica hormonal o no hormonal
(anticonceptivos combinados y de progestina pura, progesterona de fase lútea, dispositivo
liberador de hormona, antiinflamatorios no esteroidales y ácido tranexámico), es la más
recomendada en la mayoría de los casos, dejando la cirugía para casos en que esta falla. Se
sugiere un período de prueba terapéutica de 3 meses antes de reevaluar.

3) Quiste ovárico o anexial.

En el climaterio peri menopaúsico son frecuentes los quistes funcionales. El diagnóstico de
 un quiste puede ser hallazgo al examen ginecológico o a la ecografía ginecológica. La
conducta depende de las características del quiste:
 Quiste simple < 4 cm: Seguimiento ecográfico (idealmente postmenstrual en la mujer
que sin uso de anovulatorios).
 Quiste simple > 4 cm: Evaluar caso a caso necesidad de resolución quirúrgica. 

 Tumor anexial con sospecha clínica o ecográfica de malignidad (complejo): Evaluación
por ginecólogo oncólogo o derivar según corresponda al caso.

4) Engrosamiento endometrial asintomático. ii

Sólo un 15% de los cánceres de endometrio se producen en mujeres asintomáticas, por lo
que no se sugiere el screening ecográfico de rutina. En caso de producirse el hallazgo
en un
examen solicitado por otro motivo, se sugiere utilizar la medición de 11mm como punto de
corte para decidir si se realizan más estudios. La biopsia endometrial debe evaluarse caso a
caso según los factores de riesgo que presenta cada paciente. El hallazgo ecográfico de un
pólipo tampoco requiere siempre de una intervención quirúrgica. Ésta debe evaluarse según
factores de riesgo de cada paciente. Tampoco se recomienda el screening ecográfico
endometrial en pacientes usuarias de tamoxifeno, salvo sangrado asociado a uso en la
posmenopausia.

5) Metrorragia de la post menopausia.

El sangrado de la post menopausia en la paciente sin TRH/THM o el sangrado no relacionado a
la progestina o inexplicable en usuaria de TRH/THM cíclica o continua, tibolona o TSEC,
constituye una alarma por ser el síntoma más frecuente de cáncer endometrial (70%
presentan sangrado).
El estudio puede iniciarse con una ecografía ginecológica para evaluar el grosor de la interfase
endometrial (sobre 4mm requiere estudio histológico en la no usuaria de TRH) o directamente
con una biopsia por pipelle, legrado o histeroscopía (de preferencia este último). En paciente
usuaria de THM CC o cíclica se acepta un grosor endometrial de hasta 8 mm (fase o de fase
folicular media), pero debe evaluarse necesidad de estudio histológico según el caso.

6) Atrofia genital o síndrome genito-urinario.

El uso local de estrógenos cuenta con evidencia de buena calidad, con respecto a sus efectos
tróficos sobre el epitelio y molestias locales, ardor, prurito y sequedad. Los humectantes y
lubricantes suelen ser recomendados, aunque cuentan con poca evidencia. La terapia local con
técnicas de láser vaginal también han mostrado tener buenos resultados y sin
contraindicaciones conocidas.

En el caso de las infecciones urinarias recurrentes, el uso de estrógeno también ha

demostrado reducir la recurrencia. Otras medidas, tales como uso de cranberries, acidificación
vaginal y normalización de la flora vaginal, también tienen utilidad. En caso de necesidad, se
debe derivar a urología o uroginecólogo para cirugía de prolapso con sin incontinencia
urinaria.

6. Incontinencia de orina.
Es incontinencia urinaria cualquier pérdida de orina involuntaria, ya sea que se presente por
algún esfuerzo, por urgencia, o mixta.
El estudio se debe realizar con una muy buena anamnesis, examen físico ginecológico dirigido,
solicitud de examen de orina completa , urocultivo, ecotomografìa transvaginal evaluando
residuo post miccional. La urodinamia en general no es necesaria y su necesidad debe
considerarla solo el especialista respectivo.
Dependiendo del diagnóstico, el tratamiento se realizará con medidas generales, fármacos,
kinesiterapia y/o cirugía.

7. Prolapso genital. 

Es el descenso de las paredes vaginales y vísceras adyacentes (útero, vejiga, uretra, intestino
y/o recto, a través de la vagina), se considera patológico cuando altere la calidad de vida de la
mujer. En caso de síntomas que impliquen alteración de QoL, se deberá evaluar por
especialista de piso pélvico. 

ANEXOS

1. Menopause Rating Scale (MRS)

2. Dosis de TRH. THM

Dosis preferida Otras dosis utilizadas

Estrógeno Estrógenos 0,625 mg por día 0,3 a 0,4 mg por día

oral conjugados

Valerianato de 1 mg por día

estradiol
Estradiol 1 mg por día 2 mg por día
micronizado
Estrógeno Estradiol en gel 0,5 o 0,75 mg por día. 2mg por día
transdérmico

Parches (no disponible en Chile) 50 – 25 y 12,5 ug por día

Tibolona 2,5mg por día 0,625 - 1,25mg por dia

Tsec (bazedoxifeno/ECC) 20/0,45 por dia

Progestina progesterona micronizada 200 mg por noche por 10-14 días cíclica,
oral 100 mg por noche, sin interrupción
Dihidrogesterona 10mg cada 12 horas por 10 días cíclica
Nomegestrol 5mg al día por 10 días cíclica
trimegestona disponibles como TRH THM oral
drospirenona combinada cíclica y no cíclica
dienogest
clormadinona
acetato de medroxiprogesterona no está recomendado
Progestina levonorgestrel 20 ug liberados en 24 hrs (endoceptivo)
parenteral

Dosis carga Dosis mantención

Estrógenos locales estradiol hemihidrato 10 ug intravaginal al 10 ug intravaginal
día por 14 días 2 veces a la
semana
estriol 0,5mg intravaginal al 0,5mg
día por 14 días intravaginal 1 o 2
veces por semana
promestrieno 10mg intravaginal 1 10mg intravaginal
vez al día por 10 días 1 vez por semana



3. Instrumento FRAX para definir riesgo de fractura.

El FRAX es un algoritmo desarrollado por la OMS para tomar decisiones de estudio y

tratamiento, basado en el riesgo de fractura a 10 años. Si no se cuenta con densitometría, el
instrumento es capaz de formular una tasa de probabilidad e incluso permite discriminar a
quien conviene realizar una densitometría.
Cuando se cuenta con una densitometría, el FRAX permite calcular una tasa de riesgo de tener
una fractura grave, a 10 años. Esta tasa se relaciona con la edad en un nomograma para
decidir si indicar antiresortivos o tratamientos específicos antifractura.
También permite comparar densitometrías realizadas con aparatos de diversas marcas
comerciales, ya que el motor del FRAX dispone de un algoritmo que transforma valores
absolutos en gramos/cm2 a T-score con correcciones automáticas para cada marca de
densitómetro. El valor predictivo es diferente para cada país. Ya existe una versión chilena del
FRAX y está disponible en el sitio http:// www.schomm.cl/Frax.html.

Adaptado de Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Strom O, Borgstrom F, Oden A; National
Osteoporosis Guideline Group. Casefinding for the management of osteoporosis with FRAX®
assessment and interventionthresholds for the UK. Osteoporos Int. 2008 Oct;19(10):1395-408.
4. Factores de riesgo para osteoporosis.

La presencia de cuatro o más factores de la siguiente lista, hace conveniente adelantar la

primera densitometría a los 60 años:

• IMC bajo (≤19 kg/m2). 


• Posmenopausia. 

• Fractura previa por fragilidad : cadera, muñeca y columna. 

• Incluye fractura vertebral morfométrica (visible en densitometría o en radiografía) 

• Historia parental de fractura de cadera. 

• Tratamiento actual con glucocorticoide, cualquier dosis, oral por 3 meses o más. 

• Fumador actual. 

• Alcohol 3 o más unidades al día. 


Indicaciones de densitometría en el nivel secundario o terciario, a cualquier edad, para

seguimiento y control por riesgo de osteoporosis secundaria: 

• Artritis reumatoide. 

• Hipogonadismo no tratado (hombres y mujeres). 

• Inmobilidad prolongada. 

• Transplantes de órganos. 

• Diabetes tipo 1. 

• Hipertiroidismo. 

• Enfermedades gastrointestinales. 

• Enfermedades hepáticas crónicas. 

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. 

• Hipercalciuria idiopática (sospechada por litiasis urinaria). 

• VIH y terapia antiretroviral. 

• Enfermedad renal crónica. 

REFERENCIAS

iOrientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel

primario de la red de salud (APS). Programa Nacional Salud de la Mujer, Departamento de
Ciclo Vital, División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública.
Primera Edición: Enero 2014. ISBN: 978-956-348-050-4

iiDreisler, et al. EMAS clinical guide: Assesment of the endometrium in peri and
postmenopausal women. Maturitas. 2013;75(2):181-90.
R. J. Baber, N. Panay, A. Fenton y el grupo colaborativo IMS. Recomendaciones 2016 de la IMS
sobre salud de la mujer de edad mediana y terapia hormonal de la menopausia. Climacteric
2016;19:109–50

Mirkin S, Komm BS. Tissue-selective estrogen complexes for postmenopausal women.

Maturitas. 2013;76(3):213-20

Palacios S, Coronado PJ. New options for menopausal symptoms after 15 years of WHI Study.
Minerva Ginecol. 2017;69(2):160-170