Heridas por alta presión de la

mano

Frank Burke

Contenido
Introducción histórica.... .... .... .... .... .... ... heridas por alta presión son una forma
2001 relativamente poco frecuente de un
fisiopatología. .... ... ... ... ... ... ... .... ... ... .. 2002
traumatismo en la mano. los médicos de
urgencias y emergencias pueden ser
Trituración local... ...... ...... ...... ...... ..... .... engañados por lo que parece una lesión trivial
2002
para la mano en el trabajo con una infracción
La consistencia del material inyectado. . . . . . . 2002 leve de la piel y dolor local. El diagnóstico
El volumen del material inyectado. . . . . . . . . . . 2002 precoz y rápida remisión a un cirujano de la
La toxicidad del material inyectado. . . . . . . . . . .
mano capaz de desbridamiento Una extensa
2003 Diagnóstico .... ............... ................ ........ 2003 del dedo, la mano y, si es nece- Essary, el
antebrazo inferior ofrece la mejor oportunidad
El efecto de la demora en el diagnóstico y
tratamiento de un resultado satisfactorio. El retraso en el
Al Resultado... .... .... .... ... .... .... .... ... diagnóstico hace resultado perjuicio en
2003 muchos casos. En una minoría significativa de
Diagnóstico .... ............... ................ ........ 2004 los casos de amputación de una parte de la
Técnica quirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2004 mano será requerida.
Cuidados postoperatorios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . 2005
Diagnóstico • Mano • Alta presión
Resultados a largo plazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 2005

complicaciones. .... ... .... .... .... .... .... ... .... .. 2006
Las lesiones de técnica- operativa
inyección•

Las lesiones de vacunación veterinaria. ... ... .... .... desbridamiento •Resultado y
.. 2006
complicaciones•fisiopatología; pistolas
Resumen. ....... ...... ...... ....... ...... ....... ... 2006 pulverizadoras, hidráulico sistemas, grasa,
referencias.... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ... fl hidráulico uid•inoculaciones veterinarios
2006

Introducción histórica

Rees [15] Primer informó la condición en la

literatura Inglés, describiendo una lesión por
inyección de alta presión diesel en un mecánico
en el sistema de inyección de Combustible de un
motor diesel. El dedo no estaba en contacto con
el sistema de inyección. La piel fue violada y
F. Burke aceite diesel impulsado por la fuerza en los
El Centro mano Pulvertaft, Hospital Royal Derbyshire, tejidos a pesar de la mano ser aproximadamente
Derby, Reino Unido 2 cm desde el chorro diesel.
correo electrónico:frank.burke@virgin.net
G. Bentley (ed.), Ortopedia quirúrgicos europeos y Traumatología, DOI 2001
10.1007 / 978-3-642-34746-7_93,#EFORT 2014
Heridas por alta presión de la mano 2002

La descompresión se retrasó y el dedo se 12.000 libras por en.2. Las presiones de estas
convirtió en gangrena, que requiere la magnitudes aplastar los tejidos locales como el
amputación a nivel de mediados de material se chorrea a través de los tejidos blandos.
metacarpiano. La herida tardó 8 semanas en Sangre
curarse. Rees menciona un fi Sherman japonesa
lesionados de manera similar, mientras que en el
mar. Un miembro de la tripulación realizó una
incisión de la herida, la cicatrización se produjo
sin pérdida de dedo o de la función. Este primer
artículo destaca varias características importantes
de una lesión por inyección de alta presión:
fluidos de alta presión se pene- trar la piel intacta,
y la proximidad, en lugar de contacto, es
suficiente para causar la penetración.
descompresión temprana y desbridamiento
pueden bene fi t resultado.
La condición se mantuvo rara hasta la década
de 1950 cuando las presiones del arma
industriales y de pulverización de pintura
aumentaron más allá de la necesaria para la
penetración de la piel intacta. Las lesiones
involucran principalmente a trabajadores
manuales [8]. Los estudios de cadáver por
Kaufman [10]puesto de manifiesto la dinámica
de fluidos de heridas por inyección de alta
presión de la mano, la identificación de
propagación a través de los tejidos con una
evaluación de las enormes cantidades de energía
cinética absorbida por los tejidos. Schoo
[dieciséis] Hizo hincapié en la importancia
clínica de la condición en su serie y observó una
tasa de amputación de 48%. Gelberman [7]
Investigó la e fi cacia del tratamiento y sugirieron
que había ts fi cios a explo- ración temprano y
desbridamiento como un medio de preservación
de la función máxima mano.

fisiopatología

El daño tisular se produce en una variedad de

formas cuando hay una lesión de inyección de
alta presión. Estos insultos de tejidos múltiples
pueden summate para crear la pérdida completa
de viabilidad de la parte inyectada.

Trituración local

Se necesita presiones de por encima de 100 lb por

en.2para penetrar la piel intacta. Las mangueras
hidráulicas y muchos aerosoles industriales
operan presiones en considerablemente más altas
con sistemas hidráulicos diesel funciona a hasta
 Heridas por alta presión de la mano 2003
vasos y nervios están traumatizados a veces
con trombosis local. Kaufman [11]
Considerado la energía cinética absorbida era
el equivalente de un peso de 1 libra que cae en
la mano desde una altura de 124 pies. El
material tiende a seguir el curso de menor
resistencia en los tejidos blandos. En el dedo
del material se encuentra por lo general super
fi cial de la vaina del tendón flexor, pero esto
no es siempre el caso, y en ocasiones se viola
la delgada polea cruciforme y el material pasa
a lo largo de la vaina del tendón flexor.

La consistencia del material

inyectado

Espíritu, el agua y fl hidráulico UID tienen una

consistencia fina, que permite la inyecta mate-
rial para difundir a través de los tejidos blandos
relativa- mente fácilmente. Los fluidos con una
consistencia más espesa no difunden tan
fácilmente y esto puede producir una presión
local afecta. Esto es particularmente signifi-
signifi- en áreas restringidas, por ejemplo los
dedos. El aumento rápido y sostenido de la
presión local puede poner en peligro el retorno
venoso de la parte o, en ocasiones, de entrada
arterial. Esto se particular- mente común con el
pequeño número de casos derivados de plástico
fundido inyectado. La grasa de las lesiones del
arma de grasa también puede tener un efecto
similar.

El volumen del material inyectado

El volumen del material inyectado es

generalmente incierto si la lesión es que
surgen de sistemas hidráulicos o pistolas de
pulverización de pintura. Se produce una
excepción con las lesiones de inoculación en
la práctica veterinaria, dondeuna sola dosis de
0,1 ó 0,2 ml (o 2 ml para animales más grandes)
se habrá producido. Si grandes volúmenes de
fluido son inyectados en áreas restringidas en
la mano, por ejemplo los dedos, que tendrá un
efecto constrictiva similares en los vasos
sanguíneos, al igual que volúmenes más
pequeños de más gruesa de fluido. Volúmenes
relativamente pequeños o fluido bruscamente
insertan en un dedo va a constreñir los vasos
locales si la difusión es lenta. líquidos menos
viscosos a menudo viajan distancias
considerables
Heridas por alta presión de la mano 2004

un fi respuesta fibrótica densa que bien puede

Figura 1De rayos X de lesión de inyección de alta presión
que implica una pintura a base de plomo, revelando el
grado de dispersión
proximalmente en la mano. Las heridas
penetrantes a la punta del dedo fi requiere la
exploración hasta y más allá del túnel carpiano
en45% de los casos en la exploración [13].
La toxicidad del material inyectado
poner en peligro la función vascular y nervioso.
Schoo [dieciséis] Realizó una revisión de la
literatura de la materia para evaluar la toxicidad
de diversos agentes. Pintura diluyentes que Ners
tenían un 80% la tasa de amputación y diesel
lesiones de combustible una tasa de amputación
67%. lesiones por inyección de pintura (todos los
tipos) tuvieron una tasa de amputación de 58%
con lesiones pistola de grasa en el 23%. lesiones
por inyección de fluidos hidráulicos se
encuentran para ser más benigno en el 14%. La
tasa general de la amputación de la serie fue 48%.
Más recientemente Hogan y Ruland [9]en una
revisión de la literatura de 435 casos encontrado
una sobre todo la tasa de amputación de 30%, con
disolventes orgánicos considerados los más
propensos a requerir una amputación. lesiones
por inyección a los dedos aumentan el riesgo de
amputación en comparación con las lesiones más
proximales.

Algunos agentes inyectados tienen un efecto

benigno en los tejidos, siendo el aire más
evidente a partir de una línea aérea de alta
presión. El aire tiende a difundir con bastante
rapidez y que normalmente no causa presión
afecta [17].No crea un efecto tóxico para los
tejidos y por lo general se absorbe lentamente en
las horas que siguen. El agua de las tuberías de
agua de alta presión también es generalmente
benigna, en efecto, y no crea una necesidad de
una intervención activa si no hay evidencia de
efectos locales de presión signi fi cativas.
pinturas a base de agua son ligeramente más
tóxico; si hay plomo en la pintura será radio-
opaco, lo que facilita la evaluación de la
magnitud de la extravasación (Fig.1). lesiones
por inyección cemento líquido producen una
quemadura química tarde, que producirá fibrosis
en los tejidos si el desbridamiento es sólo parcial
[1]. fl hidráulico lesiones por inyección UID (una
causa común) son más tóxicas que las pinturas a
base de agua, pero no tan tóxicos como pinturas
a base de alcohol que son severamente
Diagnóstico
Los países con normas de seguridad industrial
bien desarrollados probablemente tienen un
menor número de estas lesiones potencialmente
complejas. mantenimiento de la herramienta
Satisfactorio reduce el riesgo de fugas de pin-
agujero para sistemas hidráulicos y una
formación adecuada en las técnicas de
pulverización de pintura también reducirá el
riesgo de lesión por inyección. Los trabajadores
están más informados sobre el riesgo de tales
lesiones, y si se han producido daños que a
menudo se presentan en el servicio de urgencias
con Lea fl ets descripción de las características
del material inyectado. Esto ha reducido el riesgo
de errores de diagnóstico en el departamento de
urgencias, pero todavía hay un requisito para el
médico para apreciar la necesidad de derivación
rápida a un cirujano que puede explorar todos los
planos de tejidos contaminados en la mano.

tóxico para los tejidos locales, causando necrosis grasa

y trombosis de los vasos local. pinturas a base de El efecto de la demora en el
espíritu a menudo se asocian con la amputación y diagnóstico y tratamiento Tras
un mal resultado en general. lesiones por Resultado
inyección pistola de grasa no son particularmente
irritante para los tejidos proporcio- nando Las opiniones varían sobre el efecto de retardo
desbridamiento satisfactoria produce bastante desbridamiento de heridas por inyección. Failla y
rapidez. El retraso en el desbridamiento dará Linden [6]sintió que el desbridamiento inmediata
lugar a era importante,
Heridas por alta presión de la mano 2005

basado en sus estudios histológicos de dos conscientes de este tipo de lesiones y comúnmente
heridas por inyección de alta presión de pintura a se puso accidente
base de aceite. Hubo un desarrollo temprano de
necrosis tisular y necrotizante en las reacciones
inflamatorias. Stark et al. [18] Considera retraso
en la descompresión perjudicado el resultado en
su serie de 14 pacientes. Valentino et al.
[19]También identi fi có un mal resultado en los
10 de los 12 casos en los que se retrasa el
tratamiento. Gelberman [7] También aconsejó
desbridamiento temprano, pero no se pudo
correlacionar formalmente un mayor riesgo de
amputación con retraso. Lewis et al. [12]
Observó que algunos siones descompresión
primeros aún se requieren amputación. Sin
embargo, esto puede ser simplemente una
reflexión re fl del grado de toxicidad del material
inyectado. Nuestro propio estudio local
[4]revisado el resultado funcional de 15 heridas
por inyección de alta presión. El retraso medio en
el desbridamiento fue de 14,5 h para
amputaciones y 9,8 h para los no amputaciones.
El único paciente espíritu de pintura en nuestra
serie que no tiene una amputación fue el primer
explorado y desbridamiento (6 h después de la
lesión). En la serie Hogan y de Ruland, la cirugía
dentro de las 6 h de la inyección tenía una tasa de
amputación 40%. Cirugía después de 6 h tuvieron
una tasa de amputación 57%. Más recientemente
Wong et al. [21]ha informado de las técnicas
quirúrgicas más agresivas que utilizan la cirugía
microvascular y colgajos vascularizados locales
y esto puede reducir la tasa tación ampu- de las
cifras sugeridas por Schoo.

Diagnóstico

La lesión puede parecer muy trivial. Puede haber

una pequeña punción de la herida a la punta del
dedo fi parti- larmente si se ha producido la lesión
con una pistola de pulverización de pintura.
Clásicamente la no dominante dedo índice está
implicada como la punta se utiliza en un intento
de eliminar un bloqueo en la boquilla de
pulverización. El dedo índice participó en 172 de
Hogan & Ruland de 435 casos. Las lesiones
pueden ocurrir más proximalmente en el dedo o
en la palma si la lesión se produce a partir de
agarrar una manguera de fugas con fluido bajo
presión. El paciente experimenta un dolor agudo.
Una inspección de cerca revela una herida por
punción de la piel y fl uido puede verse que
rezuma de la misma. Los trabajadores el equipo
seguro PRESION son ahora mucho más
 Heridas por alta presión de la mano 2006
y el personal de emergencia en guardia cial de la vaina del tendón flexor.
respecto a la causa. Lamentablemente
accidente y el personal de emergencia pueden
no apreciar el grado probable de la
extravasación, y simplemente puede tratar la
lesión como local. Si la herida es simplemente
limpiado y vestido y el paciente dado de alta a
su Médico de cabecera del OUT- venir va a ser
muy significativamente minada. El paciente
luego se quejan de dolor de ING sin descanso
increas- en el dedo y la mano y por lo general
volver con un problema mucho más evidente
en las 24-36 h.

Técnica quirúrgica

Exploración de estos casos es un gency emer-

quirúrgico, para un cirujano de la mano, y tiene
una priori- dad similar a la reimplantación y
sepsis fulminante. La mano se limpia y se
basaba en una férula con el brazo elevado. El
paciente recibe analgésicos adecuadamente
fuertes durante el breve retraso antes de la
cirugía. Los antibióticos también se prescriben
aunque en la práctica la infección secundaria es
rara. El paciente es llevada a la sala de
operaciones y ciru- gía puede ir hacia delante o
bien bajo anestesia general o anestesia bloqueo
del plexo braquial. Se coloca un torniquete en
el brazo superior, pero no inflado. La mano y el
antebrazo son entonces preparado y cubierto.
Distal a proximal exanguinación con un
vendaje es prudente en estos casos y corre el
riesgo de difusión del material inyectado más
ampliamente. Es suficiente simplemente elevar
la extremidad durante 2-3 min y después inflar
el torniquete. Una incisión se hace entonces
desde el punto de entrada y se extiende
proximalmente. Se prefiere una incisión zigzag
Bruner; las puntas de las aletas no necesitan
extenderse a la mitad de la línea lateral (Bruner
nunca consideró el vértice del colgajo
necesario para llegar a la línea lateral media).
La incisión en zigzag se extiende
proximalmente a través de la palma de la mano
y se extiende hasta que se alcanza el tejido no
afectado. En nuestra serie local de las lesiones
de inyección de la incisión necesaria para
extenderse proximal al túnel carpiano en el
45% de los casos. cuidado particular debe ser
ejercido en la zona de la super fi cial y arcos
palmar profundo, y también en el área donde el
nervio mediano se divide en los nervios
digitales comunes. En la mayoría de los casos,
el mate- rial inyectado se encuentra super fi
Heridas por alta presión de la mano 2007
casos.

Figura 2Pintura lesión de inyección de alta presión que

demuestra la dispersión difusa de la material a la dedo y la
mano

Sin embargo, en una minoría de casos, cuando se

ha producido el ción inyecciones en los pliegues
conjuntos IP, la polea cruciforme delgada puede
también han sido penetrado con extravasación
dentro de la vaina. En todos los casos el
contenido de la vaina deben ser inspeccionados y
en caso de duda el área irrigada con solución
salina y si fuere necesario un desbridamiento.
grasa contaminada se escinde preservando las
estructuras neurovasculares. La eliminación del
material inyectado sólo puede ser parcial como la
postura sub- difunde a través de los tejidos
(Fig.2). Los tejidos blandos se aljofifados con
solución salina gasas para eliminar el material
adicional. La piel se sutura sin apretar en los
ápices solamente, para que esto permitirá la
descarga de la herida en los apósitos en los
primeros días postoperatorios. La mano se apoya
sobre una losa de volar en la posición de función
(MP fl conjunta flexión y extensión de la
articulación IP). El paciente es devuelto a la sala
con la extremidad elevada.
La gestión operativa descrita anteriormente es
relevante para la mayoría de las lesiones de
inyección de alta presión. Sin embargo, hay
algunas lesiones de inyección de pintura a base
de espíritu en las que es inmediatamente obvio
que la viabilidad del dígito se ha perdido. En tales
circunstancias, la amputación del dedo es
apropiado, a menudo a nivel metacarpiano. Los
colgajos de piel pueden dejarse abierta con el
cierre primario retardado en los días que siguen.
También hay un grupo menos severa donde la
pérdida de la piel parece inevitable. En estos
casos hay un papel limitado para las primeras
técnicas de reconstrucción microvascular. Chan
et al. [3] Describe el uso de una transferencia de
pulpa puntera libre en tales casos. Beckler et al.
[2] Utilizado técnicas microvasculares y
vascularizado colgajos en seis de su serie de 14
 Heridas por alta presión de la mano 2008
Hubo siete con la disminución de toque ligero,

Cuidados postoperatorios

La herida se inspecciona a diario y los aderezos

cambió. movilización suave en una solución
salina caliente suele ser útil. Persistente grave
en mación am- FL (raramente séptica) pueden
justificar un curso corto de esteroides. La
intensidad de la fisioterapia aumenta a medida
que la inflamación y la hinchazón de los
permisos. antibióticos profiláctico son de valor
periférica menos que haya habido
contaminación adicional o presentación quizás
tarde. El principal problema es la rigidez del
dedo y de la mano y APY physiother- se centra
en la movilización conjunta activa y pasiva. Sin
embargo, los nervios digitales son
comúnmente también dañados por el material
tóxico y la desensibilización de la fi punta del
dedo también puede ser apropiado. Retraso en
la amputación es necesaria en una minoría de
pacientes. La herida no se conforma con la
hinchazón persistente y la inflamación. El dedo
dañado corre el riesgo de rigidez adja- dígitos
ciento. A rígido dedo insensible será socavar la
función de dígitos adyacentes y los mejores
intereses del paciente pueden ser servidas por
ción amputación en los días que siguen a la
admisión.

Resultados a largo plazo

Christodoulou et al. [4] Investigó el resultado

fun- cional en 15 pacientes previamente
sostenibilidad ing heridas por inyección de alta
presión. La mano de obra mantenimiento de
estas lesiones es móvil y di fi culto a revisar.
Cuarenta y seis pacientes habían sido tratados
previamente, pero sólo 15 fueron capaces de
dispo- revisión local. Todos habían sido
explorado como se describió anteriormente. El
promedio de seguimiento fue de 73 meses
(rango 6-144). Dos de los 15 había tenido
amputaciones a nivel de falange con uno
amputaciones de tres rayos adicionales (un
pulgar y el dedo índice y un dedo medio). La
amputación no era necesaria en los 10 casos
restantes. El material inyectado fue de fluido
hidráulico (7), con dos casos cada uno de grasa,
pintura, agua y vacuna animal. pérdida
sensorial (evaluada por medio de Semmes
Weinstein lamentos mono fi) fue evidente en
11 de los 12 que no tienen una amputación ray.
Heridas por alta presión de la mano 2009

tres con una reducción de la sensación de estrecha supervisión. Falta de liquidación, o el

protección y una con la sensación de protección aumento de la hinchazón y la inflamación, justi fi
ausente. agarre sostenida se redujo en un 27%, el ca desbridamiento extenso.
agarre máximo en un 19% y una pizca clave en
un 23%. Cuatro de los 15 pacientes fueron
obligados a cambiar de trabajo (tres con
amputaciones ciones). Tanto los pacientes con
lesiones de pintura tenían amputaciones a nivel
de falange. Weider et al. [20], En un estudio
similar revisado 23 pacientes. Sólo el 43% volvió
a sus anteriores puestos de trabajo y el agarre se
redujo en un 12%.

complicaciones

Las complicaciones más frecuentes son stiff-

residuales ness con empuñadura reducida en
particular si se ha requerido un ción amputación.
La amputación muñón neuroma puede ser un
problema persistente. Algunos Sory deterioro
sen- con la punta del dedo es también común, la
sensibilidad al frío a la parte afectada.

Las lesiones de vacunación veterinaria

Estos son los únicos de inyección le- siones de

alta presión cuando es probable que se conoce el
volumen de material inyectado. Gelberman
considera el volumen de material inyectado a ser
un indicador de pronóstico importante con
mayores volúmenes de material que tiene un
pronóstico más pobre. Los volúmenes más
pequeños (0,1 ml) se utilizan para la vacunación
de peces [14]. vacunas animales pequeños son
solamente 0,2 ml, mientras que las vacunas de
cerdo son 2.0 ml. La vacuna se encuentra en una
base de aceite para extender el período de
absorción, aumentando de este modo la respuesta
de anticuerpos. La base de aceite es bastante
irritante a los tejidos adyacentes. Inicialmente
revisión se considera la autoinyección accidental,
la vacunación de la misma manera una lesión por
inyección de alta presión industrial, abogando
principios desbridamiento extenso. Sin embargo,
las dosis más bajas que participan en los peces y
pequeñas vacunación de animales pueden
permitir que un programa de tratamiento
ligeramente menos radical. Limitado escisión
local temprano, con o sin esteroides, puede
resultar en la resolución de la inflamación y la
descarga dentro de 3-4 días. Si se inicia este
programa de gestión del paciente requiere una
 Heridas por alta presión de la mano 2010
vacunas de cerdo (2.0 mls) deben ser tratados
de la misma manera como las lesiones de
inyección de alta presión industriales con
amplia ment desbridamiento temprano y
fisioterapia intensiva. La lesión vacuna porcina
solo hemos tratado de fi ed todos los intentos
de preservar el pulgar. Después de varios
desbridamientos finalmente se requirió la
amputación [5].

Resumen

Esta lesión relativamente poco frecuente, pero

grave, lamentablemente recibe poca
importancia en cirugía de la mano y de los
libros de texto ortopédicos. retraso en el
diagnóstico y tratamiento inadecuado da lugar
a la discapacidad innecesaria a largo plazo, con
implicaciones gal medicole-.

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Heridas por alta presión de la mano 2012

Las infecciones de la mano

Zoe H. Dailiana y Nikolaos Rigopoulos

Contenido
Parte I: infecciones de la mano, General. . . . . . . . . Introducciónconocimiento adecuado de la
. . . . . . . 2010 Introducción .... ....... ....... ...... ....... ....... ...
anatomía de la mano, el espacio cerrado
2010
Etiología y Clasi fi cación. . . .... ... .... ... ... ... 2011 fisiopatología y corriente hasta-las fechas en
Anatomía y Patología Aplicada ............ ...... 2015 microbiología, son pre-requisitos para el
Diagnóstico .... ............... ....... ......... ........ 2016 diagnóstico precoz y para la elección del mejor
Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tratamiento para infecciones de la mano.
. . . . . . . 2019
Cuidados postoperatorios y de rehabilitación. ...... .... Etiología y Clasi fi cacióninfecciones de la
2021 Complicaciones ...................................... 2021 mano pueden clasificarse en función de su
Parte II: Las infecciones en especificaciones c aparición como aguda o crónica y en función de
anatómico su ción localiza- como de tejidos blandos o
sitios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
infecciones esqueléticos. La etiología de las
. . . . . . . 2021
Las infecciones de los tejidos blandos. ...... ....... ...... ...... infecciones de la mano suele ser traumática; en
.... 2021 las infecciones de los tejidos blandos de las
Infecciones esquelético. . . . . .... ... ... ... ... .... .... ... .. lesiones iniciales menores son a menudo
2028 subestimados y un retraso considerable en la
Resumen ............................................ 2030
búsqueda de consejo médico pueden ser
referencias.... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ... observados. En las infecciones del esqueleto
2030
inoculación directa es post-traumático y menos
comúnmente post-operatorio. Hay varios factores
que pueden tener un impacto negativo en la
evolución clínica de infecciones de la mano,
como la diabetes mellitus, la inmunosupresión y
el uso de drogas por vía intravenosa.
Gram positivas cocos y especialmente
S. aureusysegundogrupo -Haemolytic-
StreptococcusA (pyogenes)están a menudo
involucradosen infecciones de la mano agudos,
mientras que las infecciones crónicas son
causadas por una amplia gama de micobacterias
atípicas y hongos. En pacientes con neoplasia
subyacente, enfermedad inmunosupresora,
diabetes mellitus, el uso intravenoso de drogas y
en mordedura humana y lesiones por
aplastamiento, y las lesiones en ambientes
altamente contaminados, infecciones
ZH Dailiana (*)•N. Rigopoulos
Departamento de Cirugía Ortopédica, Facultad de
polimicrobianas y mixtas deben ser sospechosos,
Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad incluyendo teria y / o anaerobios BAC- gram-
de Tesalia, negativas .
Biopolis, Larissa, Grecia
correo electrónico:dailiana@med.uth.gr
Heridas por alta presión de la mano 2013

G. Bentley (ed.), Ortopedia Surgical Europea y Traumatología, DOI 2009

10.1007 / 978-3-642-34746-7_98,#EFORT 2014
Las infecciones de la
mano
Anatomía y Patología La mano tiene una
anatomía compleja con varios túneles, espacios
cerrados y compartimentos, incluyendo la pulpa
de los dedos, las vainas sinoviales, los
compartimentos musculares, la eminencia tenar,
espacio mediados de palmar y hipotenar, los
espacios web, los canales lumbricales, y el
espacio aponeurótico subcutánea y sub- del dorso
de la mano. En todos los espacios cerrados de la
mano, rial purulento mate- se acumula durante
una infección, elevando la presión y
comprometer el flujo de sangre. En las
infecciones del esqueleto, la inoculación directa
o propagación togenous hematoxilina pueden
conducir a la formación de microtrombos en los
vasos intraóseos y posible necrosis ósea.
Diagnósticoinfecciones de la mano por lo
general se presentan con dolor y el movimiento
limitado de dígitos afectadas. Sin embargo, los
signos típicos de la infección a menudo están
ausentes, debido a la profunda localización de
acumulaciones espacio cerrado. Especial
atención debe darse a grupos especí fi cos de
equipos comprometidos, donde las infecciones
de la mano / muñeca infectados, complementado
presentes en forma sutil. El enfoque de
diagnóstico incluye una prueba completa de
laboratorio (recuento sanguíneo completo, ESR,
CRP) y los estudios de imagen, incluyendo las
radiografías y ultrasonido. estudios de imagen
avanzada (resonancia magnética, tomografía
computarizada, y escaneo de hueso 3-fase)
pueden ser útiles para el diagnóstico de la
osteomielitis. La cultura sigue siendo el patrón
oro en el diagnóstico y múltiples muestras de
cultivo (por ria bactericidas comunes,
micobacterias y hongos) deben ser obtenidos
antes de la administración de antibióticos.
TratamientoLos dos obstáculos principales en
el tratamiento rápido de las infecciones de la
mano son la mis-diagnóstico y el fracaso de
agentes antibióticos a concentrarse en el objetivo
de los tejidos.
En infecciones profundas espacio mano
Además de anti- cobertura y la inmovilización
biótico, la incisión quirúrgica y el drenaje de
todos los espacios nicating potencialmente
caciones y compartimentos es la esquina-
infecciones de la mano.
Condiciones
individualizadasespecificaciones
consideraciones de diagnóstico y terapéuticos,
indicaciones y las técnicas operativas para
condiciones individualizadas se presentará en la
2010
ambientes fuertemente contaminados probable
que contienen flora anaerobia, así como en
pacientes inmunocomprometidos prometidos o
aquellos que sufren de tes mellitus diabe- o uso
de drogas La terapia empírica intravenosa con
amplio espectro otics antibi- intravenosas deben
administrarse inmediatamente después de la
obtención de muestras de cultivo y las regi
antibióticos - los hombres es fi cado modificado
de acuerdo con los resultados de los cultivos de
la herida. Antibióticos para infecciones de la
mano de tejidos blandos agudas suelen ser
necesarios durante 7-10 días a menos que se
produzcan circunstancias que complican. Para
las infecciones esqueléticas la duración óptima
del trata- miento se basa en la gravedad y la
respuesta al tratamiento, pero se requiere un
periodo mínimo de 4 semanas. La terapia
supresiva crónica es a menudo necesario cuando
la eliminación de hardware no es posible. En el
espacio cerrado infecciones la formación de un
absceso, que pueden evolucionar posteriormente
en un síndrome compartimental, necesidades
drenaje quirúrgico de todos los compartimentos
por el riego postoperatorio intra-operativa y
adecuada copiosa. infecciones esqueléticas que
se producen después de un traumatismo
penetrante o lesión abierta NATed contami-
requieren ment desbridamiento quirúrgico de
necróticas tejidos blandos y hueso y llevaron a
cabo procedimientos reconstructivos. Sin
embargo, las amputaciones no son infrecuentes
en esquelética infecciones esqueléticas que se
producen después de un traumatismo penetrante
o lesión abierta NATed contami- requieren ment
desbridamiento quirúrgico de necróticas tejidos
blandos y hueso y llevaron a cabo
procedimientos reconstructivos. Sin embargo,
las amputaciones no son infrecuentes en
esquelética infecciones esqueléticas que se
producen después de un traumatismo penetrante
o lesión abierta NATed contami- requieren ment
desbridamiento quirúrgico de necróticas tejidos
blandos y hueso y llevaron a cabo
procedimientos reconstructivos. Sin embargo,
las amputaciones no son infrecuentes en
esquelética
c
 Las infecciones de la 2011
segunda
mano
parte de este capítulo. Mano•infecciones•Etiología•Anatomía•Cl
asi fi cación• Tratamiento
quirúrgico•antibióticos
piedra de un tratamiento exitoso. para esquelético
infecciones desbridamiento quirúrgico es Parte I: infecciones de la mano, General
obligatorio para la eliminación de la infección.
En infecciones de la mano los agentes Introducción
antibióticos seleccionado debe ser eficaz contra
un amplio espectro de cocos gram positivos, A pesar de los métodos de diagnóstico modernos,
mientras que los antibióticos contra las bacterias avances en el tratamiento quirúrgico y la
gram-negativas o anaerobias son necesarias en evolución de los antibióticos más nuevos,
lesiones por aplastamiento, las heridas que se infecciones de la mano siguen siendo una
producen en terapéutico
Las infecciones de la 2012
mano
desafío [1].Incluso aquellos autores que
defienden una evidente disminución en la
proporción de las manos infectadas / heridos,
subrayan la necesidad de que las manos
infectadas para ser tratadas por personal
experimentado [2]. Por lo tanto, es necesario
tener en cuenta todos los principios básicos de
tratamiento y además para actualizar la
información sobre el diagnóstico precoz y el
tratamiento e fi ciente de esta condición
potencialmente debilitante.
El manejo terapéutico actual se presentará
basado en la localización de la infectividad ción
(tejido blando frente a infecciones esqueléticos,
punto de entrada y el potencial de propagación a
las estructuras anatómicas adyacentes), el tipo de
patógeno infectante y del tipo de huésped.
conocimiento adecuado de la anatomía de la
mano [3,4], La fisiopatología del espacio cerrado
y corrientes ascendentes fechas en microbiología
son requisitos previos para el diagnóstico precoz Figura 1absceso subepitelial del pulgar
y para la elección del mejor tratamiento.
son más común entre las personas de mediana
edad y huéspedes inmunocomprometidos y el
Etiología y clasificación contacto cutáneo es el modo habitual de
contaminación. A menudo hay una herida
Clasificación punzante varias semanas antes de que el
En infecciones generales mano puede clasificarse establecimiento del diagnóstico.
de acuerdo con su aparición como aguda o infecciones esqueléticas pueden implican los
crónica y en función de su localización como de huesos (osteomielitis) o de las articulaciones de
tejidos blandos o infecciones esqueléticos. la mano (artritis séptica) y son generalmente
Las infecciones de los tejidos blandos agudas agudo, relacionado con la inoculación directa,
son las infecciones más comunes de la mano. después de un trauma o procedimientos
Pueden ser super fi cial o profunda del espacio quirúrgicos. La osteomielitis de los
(Figs.1y2a). La tarde se originan con mayor metacarpianos (Fig.3a-do) y falanges representa
frecuencia a partir de, o ampliar a múltiples sólo el 6% de las infecciones de la mano y las
compartimentos de la mano y aunque son infecciones crónicas del esqueleto de la mano son
frecuentes, a menudo son mal diagnosticados-, lo aún más raro [7, 8].
que resulta en la pérdida signi fi cativa de la
función de la mano en caso de retraso en el Etiología
diagnóstico y manejo inadecuado. Los sitios más La etiología de las infecciones de la mano de los
comunes de trauma y la infección posterior son el tejidos blandos suele ser traumática. Por lo
índice y los dedos medio de la mano dominante, general, las lesiones iniciales de los dedos y la
seguido por el pulgar, lo que indica que los dedos palma son menores y por lo tanto subestimada
más vulnerables son los dedos que participan a por los pacientes y los médicos de atención
movimientos precisos [5]. primaria, lo que lleva a un retraso considerable en
Las infecciones crónicas de los tejidos blandos la búsqueda de consejo médico y en referencia a
son raras y difíciles de diagnosticar debido a la estos pacientes.
baja inten- sidad de los síntomas y las La mayoría de la osteomielitis y la artritis
manifestaciones clínicas fi no específicas. Estas séptica en la mano y la muñeca están
infecciones raras son causadas principalmente de relacionados con la inoculación directa,
una amplia gama de micobacterias atípicas y incluyendo trauma penetrante y la infección post-
hongos [6]. Las infecciones crónicas quirúrgica. El hueso traumatizado es
Las infecciones de la
mano
u s
n e
d
o
Figura 2(una) Purulenta flexor tenosinovitis del dedo
medio. El dedo tiene hinchazón circunferencial y una
lesión inicial menor puede observado en el nivel de la PIP
más susceptibles a la infección. Reilly et al.
encontraron que la causa de la osteomielitis de la
mano era post-traumático en 57% de los casos,
después de la operación en el 15%, hematógena
en el 13%, y a través de la propagación de
infecciones contiguos en 9% de los casos,
mientras que en 6% la causa fue no identi fi ed
[8].
Aparte del tipo de lesión (penetración,
mordedura humana o animal, lesión por
inyección) y el causante microorganismo, varios
factores pueden tener un impacto negativo en el
curso clínico de infecciones de la mano:
• Diabetes mellitus conduce a infecciones más
graves, por lo general polimicrobiana (que
implica gram-positiva, bacterias gram-
negativas y anaerobias) y lo más a menudo
requieren desbridamiento quirúrgico.
• La inmunosupresión puede conducir a
infecciones oportunistas.
2013
articulación. (segundo)El drenaje de pus a través de una
incisión proximal en el plano de la polea A1. (do)riego
intraoperatoria de la vaina del tendón flexor fl a través de
dos pequeñas incisiones
• uso de drogas intravenosas también
predispone a las infecciones polimicrobianas
graves.
• La exposición a peces tropicales y Acquaria
predisponer a las infecciones por
Mycobacterium marinum.
• grupos ocupacionales especiales (por ejemplo,
agricultores, la carne y los manipuladores de
aves de corral) son vulnerables a las
infecciones por estreptococos o estafilococos.
• enfermedades de transmisión sexual (por
ejemplo, Neisseria gonorrheae) pueden
también dar lugar a infecciones del espacio
profundo.
• retraso en el tratamiento y manage- ment
inadecuada son factores que comprometen el
pronóstico y el aumento de las tasas de
complicaciones.
patógenos
cocos grampositivos y especialmente S. aureus
ysegundogrupo-Streptococcus -Haemolytic A
(pyogenes)por lo general están involucrados en
infecciones de la mano agudas. Este es el
resultado de la inoculación de la piel fl ora
 Las infecciones de la 2014
durante
mano
Las infecciones de la 2015
mano

u s
n e

d
o r
e

m F
i

Fig. 3(una) La osteomielitis del segundo metacarpiano,
mediante un procedimiento quirúrgico fi jación externa,
presentando con hinchazón local y eritema.
(segundo)apariencia radiográfica. (do)El desbridamiento
quirúrgico. (re) Por etapas procedimiento reconstructivo
incluyendo la resección del hueso necrótico,
temporal mini-externa fi jación y un espaciador
cementado para la entrega antibiótico local. (mi)
Tratamiento definitivo fi De con el hueso de cresta ilíaca
injerto para puentear del defecto, la placa de mini- y el
tornillo de fi jación, y la cobertura de periostio
vascularizado. (F) Resultado final, 1 año después de la
operación
Las infecciones de la
mano
lesiones [9]. Varios autores informanS.
aureusrang- ing del 30% al 80% en los cultivos
positivos [1,2,10-dieciséis]. Sin embargo, el
porcentaje deS. aureusestá disminuyendo
continuamente mientras infecciones de la mano
positivas y gram-negativas Gram mixtos están
aumentando [17,18].Streptococcus pyogenespor
lo general se lleva “la batalla”, haciendo que el
progreso NATing rápida y fulmi- de las
infecciones estreptocócicas debido a la
producción de hialuronidasa y nase streptoki-
[11,dieciséis,19], mientrasS. aureuses “que
ocupa el campo” con formación de abscesos
frecuente. En general aerobios Gram-positivas
son los organismos mon más com- cultivadas,
seguido por anaerobios Gram negativos,
entéricos Gram-negativas, anaerobios Gram-
positivas y aerobios Gram-negativos
[17].infecciones atípicos (fúngicas, bacterianas
myco-, viral y Neisseria gonorrhoeae) que
requieren cultivos especiales deben ser Ered
también conside-, especialmente en los pacientes
inmunocomprometidos [11].
Debe subrayarse que polimicrobiana
infecciones ciones y flora mixta aerobia y
anaerobia es la regla más que la excepción. Las
infecciones con dos o más bacterias pueden
ocurrir en más de 50% de las infecciones agudas,
mientras que las infecciones anaerobias, solos o
en combinación con bacterias aerobias se ha
informado que se producen en casi el 30% de los
pacientes [20].
Las infecciones crónicas son causadas
principalmente de una amplia gama de
micobacterias atípicas y hongos. Mycobacterium
Marinum es la más habituales que se relaciona
con y actividades de agua (profe- sionales o
recreativos). La incidencia varía de 0,2 a 0,5 /
100.000 [6], Pero esto probablemente no es muy
preciso debido a las manifestaciones clínicas fi co
no muy específicos de estas infecciones. Aunque
las infecciones crónicas son más comunes entre
los huéspedes inmunocomprometidos, la
incidencia deM. marinumno está relacionado con
el tipo de la acogida [21].
La osteomielitis y artritis séptica se produce
después de un traumatismo penetrante o lesión
abierta contaminados son generalmente
polimicrobiana. Después se debe considerar un
bocado flora relevante humano o animal. La
contaminación del suelo puede introducir
organismos gram-negativos y, ocasionalmente,
los hongos de baja virulencia y la contaminación
micobacterias atípicas por el agua puede
introducir
2016
bacterias transmitidas por el agua. Hematógena,
así como las infecciones post-operatorias son más
probable que sea causada por un solo organismo.
infecciones post-operatorias son causadas por la
flora de la piel. En presencia de hardware
implantado, organismos de baja patogenicidad
pueden causar infección indolente [8,22]. La
introducción de los antibióticos fue un gran
avance en el tratamiento precoz de las
infecciones de la mano y la condujo a la
reducción de las complicaciones devastadoras
[9,23-26]. Al menos tres conjuntos de cultivos
deben ser ordenados, cada uno incluyendo
cultivos para bacterias, micobacterias y hongos.
La tinción de Gram es siempre una herramienta
importante. cul- turas son a menudo negativas
[12]. Los cultivos negativos se pueden atribuir
parcialmente a la terapia oral ótica antibi-
empírica de que muchos pacientes reciben antes
de su admisión, al muestreo de cultivo, la
manipulación y falta de solicitud de cultivos
específicos. En estos casos la tipificación
molecular es una herramienta valiosa. A la espera
de cultivos para crecer o en casos de cultivos
tivos nega-, el tratamiento antibiótico empírico es
obligatorio [1,2,13,20]. Los médicos deben
considerar seriamente la flora local en el centro
médico en el que están practicando y también
discuten este tema con especialistas en
enfermedades infecciosas con el objetivo de
determinar las tasas locales de infección para
adquirida en la comunidad resistente a la
meticilina
S. aureus(CA-MRSA) [27].
Tipo de host y la infección
En pacientes con neoplasia subyacente,
enfermedad nosuppressive inmu- (leucemia,
lupus, anemia aplásica, linfoma, carcinoma,
mieloma), diabetes mellitus, el uso intravenoso
de drogas y en mordedura humana y lesiones por
aplastamiento, así como en las lesiones en un
ambiente altamente contaminado (por ejemplo, el
suelo, condiciones de humedad, manejo de carne,
Dren chil- chupando sus dedos), infecciones
polimicrobianas y mixtas deben ser sospechosos
incluyendo bacterias gram negativas (por
ejemplo, Pseudomonas aeruginosa, E. coli,
Klebsiella, Proteus mirabilis) y / o anaerobios
(por ejemplo, Eikenella corrodens,
Peptostreptococcus, Bacteroides
melaninogenicus, Pasteurella multocida,
Capnosytophaga canimorsus). Por lo tanto, deben
ser administrados otics antibi- eficaz contra
bacterias y / o anaerobios gram-negativas
 Las infecciones de la 2017
[1,10,13,14,20,28,29].
mano
Las infecciones de la
mano
Debe subrayarse que la presencia de
cualquiera de los anaerobios ocorrodens
Eikennellao ambos ha sido significativamente
asociado con pobres resultados [13]. infecciones
de tejidos blandos en el host comprometido
presente sutilmente y el progreso incluso a la
muerte si se retrasa el tratamiento.
Anatomía y Patología Aplicada
Anatomía de la mano - las
consideraciones relacionadas con la
infección
La mano tiene una anatomía única y compleja,
con un esqueleto compuesto por 8 huesos del
carpo, 5 metacarpianos y 14 falanges y
numerosas uniones, en función de uno al otro, y
estrechamente interconectada con extensor y
tendones EXOR fl, los músculos, los nervios y
arterias, en contornos que a menudo tienen
diámetros de menos de 1 cm. (por ejemplo,
dígitos). Además de esta construcción lleno de
gente, varios fi estructuras fibrosas (bandas,
vainas) dividen la mano y la muñeca en cavidades
cerradas conocidas como compartimentos. A
pesar de que se establecen las rela- ciones
anatómicas, las variaciones no se pueden excluir
[19,28].
En el lado palmar de la mano y de distal a
proximal se reconocen las siguientes estructuras
anatómicas:
• lospulpadel dedo contiene un marco de tejido
conectivo (septos) que conecta la piel al
periostio de la falange distal y contribuyendo
a la empuñadura de la dedo. Las glándulas
sudoríparas que yacen en las columnas de la
grasa pueden actuar como portales para la
entrada de patógenos.
• Los tendones flexor de los dedos están
rodeadas devainas sinovialesvaina -la del
pulgar y el dedo pequeño suelen conectar a la
radial y la bursa cubital respectivamente
[10].Sin embargo, la teoría de la ción
conexiones frecuentes del pulgar y poco dedo
flexor vaina con la bolsa ha sido discutido
[30,31]. La bursa cubital es o bien dorsal a las
EXOR ten- Dons fl de los dígitos o ellos es
envolvente en el lado cubital. Tanto las bolsas,
proximal a la articulación de la muñeca, se
encuentran directamente sobre el músculo
pronador redondo y se comunican entre sí en
hasta el 75% de las manos, a menudo resulta
en una “herradura” como absceso
[3,28,32,33].
2018
• Hay varioscompartimientos musculares: La
eminencia tenar y la hipotenar son
superficialmente situada mientras que los
compartimentos de los interóseos-músculo
aductor del pulgar se encuentra
profundamente arraigado en la palma [33].
• Variosespacios cerrados(túneles o cavidades)
están encerrados en envolturas fibroso y están
separados por septos vertical, que ancla la
dermis a la subyacente fascia palmar, músculo
y hueso y actúan como barreras para la
propagación horizontal de la infección. Entre
los cerrados espacios de la palma, la
eminencia tenar y la mitad de palmar se
considera que está, sin duda, espacios
fasciales [3,11]:
– El espacio tenar está ocupando la zona
entre el compartimento muscular tenar y el
músculo aductor del pulgar.
– El espacio mediados de palmar profunda se
encuentra a la aponeurosis palmar y los
EXOR ten- Dons fl del tiempo, anular y
meñique dedos y super fi cial a la 3ª a 5ª
metacarpianos. En el lado radial que está
separado del espacio nar THE- por un
tabique rm fi muy con un borde proximal
más débil y en el lado cubital el espacio
está solapado por la bursa cubital.
– El espacio hipotenar está contenida dentro
del compartimento muscular de homónima
así separado de todos los demás. Algunos
autores consideran que no es un verdadero
espacio fascial sino más bien un arti fi
cialmente intervalo CREADA mediante la
disección de las fibras de los músculos
intrínsecos de la fascia palmar [34,35].
– Los espacios web son espacios semi-
cerradas, delineados por la fascia dorsal y
la piel, los mecanismos extensores y las
cápsulas articulares MCP, proximalmente
limitado por los septos vertical de la
aponeurosis palmar con prolongaciones
distalmente en el tejido subcutáneos del
dedo.
– El canal lumbrical es un túnel de fascia que
rodea el músculo lumbrical.
En el dorso de la mano hay dosespacios
cerrados[3]: el espacio subcutáneo, una extensa
área de tejido conectivo laxo, sin límites finitos
de fi, permitiendo pus a extenderse por todo el
dorso de los dedos de la mano y fi, y el espacio
aponeurótico sub-, un espacio fascial limitado
entre la aponeurosis tendinosa densa de la
Las infecciones de la
mano
tendones extensores y los huesos metacarpianos.
Finalmente, elvainas sinoviales que rodea los
tendones extensores de los dedos están situados
en el nivel del retináculo dorsal.
Las diferencias anatómicas entre el dorsal y el
lado palmar (más gruesa de la piel palmar,
anclado a las estructuras subyacentes, sin
folículos pilosos o glándulas sebáceas pero con
muchas glándulas sudoríparas, y dura actuación
palmar fascia como una capa de tejido fibroso
grueso y resistente) pueden explicar la diferente
vías de extensión y los diferentes signos clínicos
de infección entre los dos aspectos de la mano.
Tanto la piel y la fascia impiden la propagación
horizontal de pus e incluso edema fluidas a la
palma de la mano. Pus está más bien orientado a
las estructuras más profundas palmar, mientras
que el edema es siempre más prominente en el
dorso de la mano [11].
Vías de propagación de Pus
comunicaciones anatómicas verdaderos
representan formas Path- de disminución de la
resistencia a la propagación de pus [3,4,32,34]:
• Desde el borde proximal del dedo fl vaina del
tendón flexor índice fi al espacio tenar.
• Desde los bordes proximales del medio y
anular para los dedos flexor vainas al espacio
a mediados de palmar.
• Desde los canales lumbricales, a los espacios
fasciales profundas de la palma proximal y a
las vainas tendinosas de los dedos adyacentes
distal.
• Desde el borde proximal del flexor pollicis
longus vaina a la bursa radial.
• Desde el borde proximal de la vaina del
tendón flexor de la pequeña dedo a la bursa
cubital o al canal lumbrical adyacente, y
posterior- mente al espacio mediados de
palmar.
• De la bolsa cubital a mediados del palmar el
espacio, y con menos frecuencia al espacio
tenar.
• Desde la bursa radial a la bursa cubital y al
espacio tenar en los casos de aumento de la
presión dentro de la bursa radial.
• Del radial y cubital bursa al espacio de la
muñeca del Parona.
• Desde el espacio a mediados de palmar de la
muñeca, a través de la bolsa cubital, debido a
la estrecha unión de la bolsa cubital del carpo
a la
2019
arco, y en las últimas etapas de mediados-
palmar infecciones purulentas a través de
difusión directa en la muñeca debido a la
necrosis por licuefacción de la que rodea los
tejidos.
• Desde el subcutánea dorsal y espacios
aponeuróticos a los dedos.
La propagación potencial del pus a través de
los vasos linfáticos se debe también consideró y
finalmente, la necrosis por licuefacción de los
tejidos ING circundante en las últimas etapas de
la infección permite la propagación de material
purulento en cualquier dirección.
fisiopatología
El establecimiento deuna infección de los tejidos
blandos es o bien a través de inoculación directa
(epitelio de lisis), a través de los vasos linfáticos,
o a través de la propagación de los tejidos
necróticos adyacentes. En todos los espacios
cerrados de la mano, rial purulento mate- se
acumula durante una infección, elevando la
presión dentro del espacio cerrado,
comprometiendo la sangre flujo y que conduce a
anoxia regional, tejido hipo-perfusión con de fi
ciente respuesta inmune y el fracaso de los
antibióticos a concentrarse en los tejidos que
contengan. Por lo tanto, surgen dos problemas:
A. El “círculo vicioso” de la infección en el
espacio cerrado, donde la infección
compromete la perfusión de los tejidos
blandos y, posteriormente, la isquemia inhibe
la respuesta inmune local y
B. La presión del tejido elevada dentro del
espacio com- partment / cerrado, lo que lleva
a la expansión de la zona isquémica,
facilitando diseminación de la infección y
además la mejora de sus resultados
catastróficos [19,36,37].
En las infecciones del esqueleto, la
inoculación directa a través de trauma o después
de un procedimiento quirúrgico (Fig.3a-c),
Diseminación hematógena y la propagación de
infecciones contiguos pueden conducir a la
mación for- de microtrombos en los vasos intra-
óseo y la posible necrosis ósea conocido como un
secuestro.
Diagnóstico
Los principios generales de diagnóstico serán
presentados en esta sección. Speci fi c
diagnóstico y
Las infecciones de la
mano
Fig. 4Linfangitis después de una infección tenar
consideraciones terapéuticas para condiciones
individualizadas se representan en la segunda
parte de este capítulo.
infecciones esqueléticas por lo general se
presentan con dolor y el movimiento limitado de
las articulaciones y los dedos afectados, aparte de
inflamación local y eritema que están presentes
en la fase aguda (Fig. 3a). En presencia de
cerámica hardware implantado, organismos de
baja patogenicidad pueden causar infecciones
indolentes. General Se prevé que los síntomas en
casos de infección hematógena.
En los casos de infecciones de los tejidos
blandos, con la excepción de las fi los ciales
súper que son ent apa-, los signos típicos de una
infección a menudo están ausentes debido a la
profunda localización de acumulaciones espacio
cerrado, mientras que el edema mano puede
camou fl edad la presencia de una absceso. En
eral ge-, los pacientes presentan dolor punzante,
ing swell- y restringido el movimiento del dedo.
signos clínicos Speci fi c pueden ser provocadas
por infecciones en túneles cerradoso un
compartimento (por ejemplo, señales de Kanavel
para la tenosinovitis séptico incluyendo
sensibilidad a lo largo de la vaina del tendón,
dedo hinchazón (Fig.2a), Semi-flexionada
posición y extensión dolorosa) [3]. Linfangitis
puede observarse de vez en cuando (Fig.4) Pero
signos sistémicos de ción infectividad son
normalmente ausente.
Especial atención debe darse a grupos especí
fi cos de equipos comprometidos. Las
infecciones en el huésped presente subtley
comprometida y el progreso incluso a la muerte
si se retrasa el tratamiento.
2020
Presentación inicial es por lo general con Ness
tierna local y enrojecimiento. Decoloración,
fluctuación, drenaje o, peor aún, la hipotensión
son signos tardíos en estos pacientes. elevación
de la temperatura y sensibilidad localizada y
eritema son cationes indi- de hospitalización y
tratamiento agresivo.
El enfoque de diagnóstico incluye una prueba
completa de laboratorio (recuento sanguíneo
completo, ESR, CRP) y los estudios de imagen.
Las radiografías descartar afectación ósea
(Figs.3a,segundoy5a,segundo) O cuerpos
extraños, mientras que el ultrasonido es muy útil
para la detección de colecciones de espacio
profundo y cambios de las dimensiones de los
tendones [38] (Higo.6). Sin embargo, hay que
señalar que los cambios radiográficos no se
producen antes de los 10-14 días desde el inicio
de la infección, en los casos de afectación ósea.
estudios de imagen avanzada (resonancia
magnética, tomografía computarizada y escaneo
óseo de 3 fases) son mejores que las radiografías
simples para el diagnóstico de osteomielitis, sin
embargo todos tienen baja sensibilidad y
especificidad. En las infecciones del esqueleto,
ESR y CRP, sólo son útiles para monitorizar la
respuesta a la terapia.
La cultura sigue siendo el estándar de oro en
el diagnóstico. Múltiples muestras de cultivo (por
bacterias comunes, micobacterias y hongos) o
aspirados de fluidos conjuntas deben obtenerse
antes de la adminis- tración de antibióticos y
deben ser enviadas al laboratorio de
microbiología sin demora, para la tinción de
Gram, fenotipos de resistencia a antibióticos, la
detección de la mec Un gen , y la caracterización
molecular de los aislados.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye condiciones no
infecciosas que pueden imitar infecciones de la
mano [28, 39,40]:
• reacciones de cuerpo extraño
• Cristalino declaración enfermedad
(gota, seudogota) (Fig.7a,segundo)
• granuloma piógeno
• la deposición de calcio aguda
• no específico flexor tenosinovitis aguda
• lesiones por inyección
• Calci fi c tendinitis
• enfermedad facticia
• tumores
Las infecciones de la 2021
mano

Fig. 5(una) Felon Neglected (infección de la pulpa) del dedo índice con extensión proximal y tenosinovitis purulenta
flexor y osteomielitis de falange distal. (segundo) Aspecto radiográfico. (do) Amputación del índice distal
Las infecciones de la
mano
Fig. 6Ultrasonido representa recogida de fluido y el
tendón de la inflamación en un caso de tenosinovitis
séptico
u produjo la lesión inicial y el estado general de
n salud subyacente del huésped. Cómo- nunca, en
s eliminación de la infección (Fig.3c). Gestión de
e la osteomielitis y la artritis SEP-tic debe consistir
Fig. 7(una)Una infección imitación colección articulación
IFD. (segundo) Diagnóstico intraoperatorio de la
enfermedad de deposición cristalina
Tratamiento
Los principios generales de tratamiento se
presentarán en esta sección. especificaciones c
consideraciones de diagnóstico y terapéuticos, así
como las indicaciones de la cirugía y la técnica
operatoria para condiciones individualizadas se
describirá en la segunda parte de este capítulo.
2022
Los dos obstáculos principales en el trata-
miento oportuno de las infecciones de la mano
son la mis-diagnóstico (debido a la profunda
localización de la infección y la falta de sospecha
por los médicos que tratan a) y el fracaso de
agentes antibióticos a concentrarse en el objetivo
de tejido (debido a la insu fi ización ciente
vascularización y las estructuras anatómicas que
permiten la formación de un absceso y la
difusión).
Una infección de los tejidos blandos se
diagnostica a tiempo inicialmente puede ser
tratada de forma conservadora, con el descanso,
vación ele- de la mano y de amplio espectro otics
antibi-, teniendo en cuenta la vía de inoculación,
el grado de inación contami- ambiental donde se
las infecciones espacio mano profundas, aparte
de la cobertura antibiótica y la inmovilización
con elevación lado, la incisión quirúrgica y el
drenaje de todos los espacios potencialmente
comunicantes y compartimentos es la piedra
angular del tratamiento con éxito (Fig.2b,do).
Para las infecciones del esqueleto
desbridamiento quirúrgico es obligatorio para la
en un enfoque médico y quirúrgico combinado
para lograr el resultado más favorable.
infecciones del esqueleto de la mano y la muñeca
pueden causar morbilidad signi fi cativa. las tasas
de amputación de un 39% se han reportado [8]y
por lo tanto requieren un enfoque
multidisciplinario.
antibióticos
Los agentes seleccionados deben ser eficaces
contra un amplio espectro de cocos gram
positivos, mientras que los antibióticos contra las
bacterias gram-negativas o anaerobias son
necesarias en lesiones por aplastamiento, y las
heridas se producen en entornos altamente
contaminados que puedan contener anaeróbica fl
ora (suelo, lesiones por mordedura de humanos)
así como en pacientes inmunocomprometidos o
aquellos que sufren de diabetes mellitus o
usuarios de drogas intravenosas
[1,10,13,14,20,28,29]. Hay que subrayar que la
selección de antibióticos inapropiado es una
causa de fallo en el tratamiento de las infecciones
de la mano. La falta de tratamiento de fi
nitivamente todos los organismos infractor puede
dejar una infección residual que
2020
resultados en la recrudescencia, la destrucción
adicional de tejidos, y la posterior incapacidad
permanente [20].
La terapia empírica con antibióticos de amplio
espectro intravenosos se debe administrar
inmediata- mente después de obtener tres o más
muestras de cultivo en la sala de operaciones (por
teria BAC- comunes, micobacterias y hongos). El
tratamiento es aliado no baja de iniciado con
penicilina o cefalosporinas penicilinasa-
resistente. El tratamiento antibiótico empírico
oral, se espera que sea eficaz contra las
infecciones por SARM sospechosos adquirida en
la comunidad (CA) incluye cipro fl oxacino,
clindamicina, rifampina, tetraciclinas, y TMP-
SMX. Para infecciones más graves, se
recomienda la vancomicina intravenoso. terapias
intravenosas alternativos incluyen daptomicina,
gentamicina y linezolid [17,41]. El régimen de
antibióticos es modi fi de acuerdo con los
resultados del cultivo de la herida.
Antibióticos para infecciones agudas mano
tejidos blandos suelen ser necesarios durante 7-
10 días a menos que se produzcan circunstancias
que complican [13]. Según Dellinger et al. cuanto
mayor sea el nú- mero de cepas cultivadas las más
días de antibi- administración ótica requieren
[13]. La vía de administración es la intravenosa
para todos los casos que requieren
hospitalización hasta la remisión de los signos
agudos de infección. Después de que un régimen
oral se debe administrar para el resto del
tratamiento [42].
Para las infecciones del esqueleto terapia
empírico inicial debe incluir antimicrobianos que
son activos contra bacterias gram-positivas y
gram-negativas. Cuando la eliminación de
hardware no es posible, la terapia supresiva
crónica después de trata- miento antimicrobiano
inicial es a menudo necesario. En general,
bactericida, antimicrobianos parenterales son
preferidas para trata- mientode estas infecciones.
Una vez que los agentes patógenos causantes se
identifican, terapia empírica debe cambiarse a la
terapia de patógenos específico. Bials
antimicrobianas parenteral con una dosificación
menos frecuente pueden ser deseables para la
terapia antimicrobiana parenteral para pacientes
ambulatorios. El cambio a antimicrobianos orales
con una excelente biodisponibilidad veces es
posible, pero se debe hacer con cuidado y con el
asesoramiento de consulta. duración óptima del
tratamiento generalmente se basa en la gravedad
de la infección esquelético y la respuesta a la
terapia pero 4 semanas es el mínimo [22].
ZH Dailiana y N. Rigopoulos
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones para la cirugía
En el espacio cerrado infecciones de la formación
de un absceso, que pueden evolucionar
posteriormente en un síndrome compartimental,
necesidades quirúrgicas edad del dren de todos
los compartimentos de la mano / muñeca
infectados por cirujanos de la mano capacitado,
complementadas por el riego postoperatorio
intra-operativa y adecuada copiosa. inspección
intraoperatoria de compartimentos vecinos para
detectar signos insidiosos de la infección y la
administración de los antibióticos apropiados de
acuerdo con las características especiales de los
patógenos que infectan son de importancia crítica
para obtener un resultado fun- cional
satisfactoria. Falta de reconocimiento de la
naturaleza polimicrobiana de las infecciones de
la mano y inade- equiparar el desbridamiento
quirúrgico más frecuentemente se correlaciona
con un peor pronóstico [20]. En pacientes con
diabetes mellitus o los immunocompro- mised,
retraso en el tratamiento quirúrgico puede ser
catastrófico para sus manos e incluso peligrosa
para la vida.
Técnica quirúrgica
drenaje quirúrgico debe realizarse bajo anestesia
regional en la sala de operaciones en
condiciones óptimas en lugar de un
procedimiento limitado en la sala de emergencia
[20].Incisión y drenaje se pueden hacer a través
de ya sea un enfoque limitado o enfoque zig-zag
de ancho, permitiendo nocimiento y protección
de los DLE arropamos neurovasculares y la
exploración quirúrgica minuciosa reco- para
asegurar el drenaje de los espacios infectados y
el desbridamiento de todos los tejidos necróticos
( Higo.2b). Todo el tejido necrótico no viable,
slough y pus deben ser retirados y granulaciones
deben curetea a fin de dejar los tejidos bien
perfundidos, con humoral normal y respuestas
inmunes celulares que los antibióticos pueden
penetrar adecuadamente [20]. ples de cultivo
múltiple sam- ha de ser obtenida dentro de la
cirugía, como las definitivo culturas de las
habitaciones de funcionamiento por lo general
tienen el mayor número de organismos
recuperados [13].riego intraoperatoria extensa se
CATed indicación en todas las infecciones del
espacio profundo seguido de riego funda
continua post-operatorio, Essary nece- en los
casos de tenosinovitis purulenta y otras
infecciones del espacio cerrado [29, 43, 44]
(Higo.2b,do). El sistema de riego debe ser barrió
2020 ZH Dailiana y N. Rigopoulos

cada 6 horas después de la operación y debe ser evaluación periódica del equipo de tratamiento de
observado continua- neamente por medio del forma ambulatoria es obligatorio para un resultado
personal de enfermería con experiencia. óptimo.
infecciones esqueléticas que se producen
después de un traumatismo penetrante o lesión
abierta contaminada necessitate sur- miológica
desbridamiento para su eliminación (fig.3c). Un
secuestro infectado y / o la formación de película
biológica son también indicaciones para el
tratamiento quirúrgico. La presencia de material
infectado inmediatamente adyacente al hueso debe
ser tratado como osteomielitis. En drenaje artritis
séptica con la aspiración, la artroscopia o artrotomía
abierta es necesario, mientras que en osteomyeli-
tratamiento tis comienza con desbridamiento de
necróticas tejidos blandos y el hueso y por lo general
incluye realizaron procedimientos reconstructivos
(Fig.3c-mi), A pesar de las amputaciones no son
infrecuentes. Por último, el hardware infectada debe
ser eliminado, siempre que sea posible y temporal,
una fijación externa antes de la reimplantación de
hardware debe ser considerado.

Cuidados postoperatorios y de
rehabilitación

Después de la operación, un apósito suave se

aplica y la mano se entablillado en la posición de
descanso y elevado para evitar el edema.
El sistema de riego catéter continuo debeser
inspeccionado regularmente y por lo general se
retira después de 24-48 h del procedimiento.
Después de la eliminación de los catéteres de
irrigación y la remisión de los signos locales de
infección, temprano movilización activa de los
dedos y la muñeca conduce a resultados
funcionales superiores en infecciones de tejidos
blandos [36,43].
En las infecciones del esqueleto es
individualizado el curso y la rehabilitación post-
operatorio, según los procedimientos realizados
en el esqueleto de la mano y la muñeca (por
ejemplo, artrodesis, volar placa arthropalsty,
puente de defecto esquelético con injerto óseo) y
los tejidos blandos (por ejemplo, colgajos
locales) y los materiales de osteosíntesis
seleccionado (por ejemplo, K-alambres, placas o
xators fi externos).
rehabilitación supervisada y de la mano de
terapia contribuyea un mejor resultado. Sin
embargo, ciertos grupos de la población pueden
tener limitaciones o dif cultades fi- acceder a los
servicios de rehabilitación después de la carga
desconexiones de la Unidad de Mano y una
 2020 ZH Dailiana y N. Rigopoulos
complicaciones progresiva y extensa con linfangitis puede ser
indicativo dehaemolíticos[3,10]. La erisipela es
La mano no sólo es importante para la una infección super fi cial limitado
supervivencia y la calidad de vida óptima, pero
también está fuertemente relacionada con la
autoestima y se considera una parte vital de la
personalidad humana. Por lo tanto feas
cicatrices, amputaciones y artrodesis afectan
en gran medida lo que se considera un buen
resultado final.
La mano y la muñeca infecciones pueden
producir un deterioro signifi- signifi- de la
función debido a la pérdida de la sensación,
adherencias y contracturas de la cobertura de
tejidos blandos icar del- del esqueleto, arthrod-
ESIS y / o amputaciones. En tipo especial de
los ejércitos graves infecciones de la mano
(inmunocomprometidos) son aún relacionado
con una mayor mortalidad.

Parte II: Las infecciones en sitios

anatómicos específicos

La celulitis, infecciones alrededor de la uña,

felon e infecciones perifolicular representan
más del 90% de las infecciones de la mano de
tejidos blandos aguda [14].
Todos los abscesos y lesiones necróticas son
tratados quirúrgicamente. El tratamiento
conservador con lización immobi-, la
elevación y antibióticos es justificado
solamente en los casos en los hallazgos clínicos
y de formación de imágenes Fi (si está
disponible) no indican una acumulación
purulenta.

Las infecciones de tejidos blandos

Las infecciones superficiales

Celulitis
El término celulitis, a menudo no se entiende
bien, es una infección no purulenta de la dermis
que se extienden en el tejido subcutáneo. Por lo
general, en menos de 24 h forman el inicio de
la infección, la zona se convierte en dolorosa,
eritematosa, caliente y se hincha. Algunas
veces la celulitis se complica por linfangitis o
absceso subcutáneo. Beta-hemolytic-
Streptococcus grupo A (Streptococcus
pyogenes) y S. aureus son los patógenos más
comunes. com- plicado La celulitis por la
formación de abscesos es generalmente debido
a
S. aureusmientras que una celulitis rápidamente
Las infecciones de la
mano
la dermis, mientras que la celulitis se extiende al
tejido subcutáneos. Ambos pueden ser
complicados con linfangitis o puede resultar en
un absceso subepitelial o subcutánea. El
tratamiento de la celulitis plicado uncom- es
siempre conservador.
subepitelial absceso
Esta acumulación subepitelial se suele sero-
purulenta, sin extensión a los tejidos
subcutáneos y localizado en el dedo (Fig.1). El
diagnóstico es siempre clínico. El tratamiento
consiste en la eliminación de la cubierta y los
antibióticos epitelial elevada administración. Es
necesaria una estrecha observación sólo en casos
de anfitriones fi cientes inmuno-de.
Cabe destacar: Dermatológica Consult es
necesario.
absceso subcutáneo
Esta acumulación seropurulento localizada se
extiende a la grasa subcutánea de la superficie
mar o dorsal PAL- de la mano. En el dorso de la
propagación mano se espera que todo el espacio
subcutáneo mientras que en la superficie palmar,
el anclaje de la piel evita la propagación
horizontal del pus pero favorece la extensión a las
estructuras más profundas. El diagnóstico clínico
se apoya en métodos de imagen. El tratamiento
incluye quirúrgicamente cal drenaje y riego a
través de una incisión sobre el absceso. La herida
se cierra por segunda intención o sutura
secundaria. Los antibióticos se administran en
todos los casos. La observación detallada y las
consideraciones especiales de los medicamentos
son necesarios para anfitriones inmuno-
comprometidos.
Carbunco
Una ebullición / forúnculo es una infección del
folículo piloso, llamada carbunclo cuando se
complica con una lesión necrótica central y
posible extensión a la grasa subcutánea.
Los ántrax son por lo general las infecciones
por estafilococos que se desarrollan en el dorso
de la mano y están relacionados con los folículos
pilosos y sus glándulas sebáceas. Las glándulas
sebáceas y sudoríparas son los puntos de entrada
de estafilococos que posteriormente forman
abscesos en la grasa subcutánea y conducen a
necrosis isquémica de los tejidos blandos
suprayacentes.
El diagnóstico suele ser clínico. Kanavel y
otros autores defendieron el tratamiento
quirúrgico
2022
antes de la era de los antibióticos. Hoy en día, la
cirugía está indicada después de trata- miento
conservador sin éxito y la formación de un
absceso perifolicular. Una incisión se extiende
más allá del borde de puru- prestado en filtración,
con extensión debajo de la piel es necesario que
el ef drenaje deficiente de las infecciones Lar
carbuncu-. cobertura antibiótica, en un principio
empírico, está indicado en todos los casos. Se
requiere consideración especial de con- elección
de observa- ción de antibióticos y cerca rural por
inmuno-comprometidos.
Notable:
• Se hace una incisión inadecuada con una corta
porción subcutáneo se traduce en aletas cortas
y drenaje deficiente insu- de la infección.
• consulta dermatológica es necesario.
Infecciones agudas alrededor de la uña
(paroniquia, Eponychia)
Comprenden 30% De todas las lesiones sépticas
de la mano [dieciséis] (Higo.8).S.
aureusyStreptoc. pyogenespor lo general crecen
en los cultivos con la excepción de un aumento
de los anaerobios en los niños de su boca fl ora
[45]. Por lo general comienzan en un lado de la
uña comouna simple infección de un “uña”
resultante en un pequeño absceso en el tejido
subepitelial del pliegue de la uña. resultados de
drenaje en la recuperación inmediata, mientras
que en los casos descuidados, el absceso se
extiende a lo largo del lado de la uña y a la base
(eponychia), convirtiéndose en segundo lugar, un
absceso típica “run-around” o peor aún un
absceso subungueal (fig.8a) [10].
El diagnóstico es siempre clínico y en base a
signos locales de infección, mientras que los
signos sistémicos son inusuales. En ausencia de
pus el tratamiento es conservador con baños de
agua tibia y antibióticos [11,28]. Si hay pus, una
incisión longitudinal se lleva a cabo por lo
general a lo largo del borde exterior de la uña
hacia la base hasta el surco, en uno o ambos lados
de acuerdo con la extensión de la acu- mulación
(Fig.8a,segundo). El drenaje y desbridamiento
pueden incluir la escisión parcial de la uña en
casos de abscesos subungueales para evitar
procedimientos secundarios [10,11,14]. La
herida se cierra por segunda intención. Los
antibióticos se administran en todos los casos. La
observación detallada está indicado en casos
graves de “run-around” o abscesos subungueales
y en huéspedes deficiente inmuno-de.
Las infecciones de la 2023
mano

u s
n e

Fig. 8(una)paroniquia descuidado con un absceso “run-around”. (segundo)Drenaje a través de dos incisiones
longitudinales a lo largo de los bordes exteriores de la uña

Notable:
• La subestimación de una infección lenta pero
persistente (pus dejando caer para día y
generalmente sin dolor en la inflamación de la
base de la uña) resulta en la proliferación de la
matriz, hongo-como granula- tejido ción y fi
pérdida nal de la uña. En estos casos una
consulta dermatológica es necesario.
• Se debe tener cuidado de no dañar el lecho de
la uña durante el tratamiento quirúrgico, para
evitarun clavo de división.

eccema herpético
esta infecciónse observa a menudo en el personal
de atención sanitaria dental. El inflamada fi punta
del dedo no es tan endurecida como en un
delincuente y el dolor es desproporcionado en
relación con los hallazgos clínicos. A menudo
hay prodrómica (24 h) sensación de hormigueo,
picor y síntomas de ardor. se observan vesículas,
a veces sin techar. De esta infección recurrente,
que se atribuye al virus simplex Hepres, la Fig. 9necrosis de la pulpa parcial en un delincuente del dedo
presentación inicial es más grave. El diagnóstico índice
es clínico pero Tzanck frotis, cultivo viral o ADN
ampli fi catión puede apoyar el diagnóstico
clínico [28]. El tratamientosiempre es no
Cerrados infecciones del espacio
Felón
quirúrgico para evitar la viremia o superinfección
Felon es una infección de la pulpa de la falange
bacteriana.
distal (Figs.5y9). Por lo general, es una infección
Cabe destacar: la consulta dermatológica es
primaria causada por una lesión inadvertida en
necesario.
más
Las infecciones de la
mano
que50% de los casos [dieciséis]. Muchos autores
atribuyen infección secundaria de la extensiónde
una infección grave o descuidado alrededor de la
uña [15, dieciséis,28,46] Aunque el curso
anatómica clásicade los vasos linfáticos no
soporta esta opinión [3]. Lo más probable, en
etapas avanzadasde infecciones alrededor de la
uña, necrosis de los tejidos favorece la
propagación a los tejidos circundantes y a la
pulpa del dedo. Los cultivos crecenS.
aureusyStreptoc. pyogenesen la mayoría de los
casos.
Los signos típicosde aguda en la inflamación
están presentes. El dolor agudo inicial en los
cambios falange distal a palpitante dolor severo,
mientras que la tensión inicial de la pulpa se
sustituye por una induración y más tarde por una
masa fluctuante pantanoso. Debido a la presencia
de tabiques, pus o edema no tiene medios de
salida libre y, por lo tanto obstaculizar la capa
SUP- sangre y causar condiciones del síndrome
de compartimento, dando lugar a necrosis de la
pulpa y el hueso. En la necrosis primera etapa fi
puede prescindir de la epífisis y interfalángica
distal (DIP) conjunta [3,10,11,14,28,46].En los
casos desatendidas Se espera que la expulsión
espontánea del tejido conjuntivo necrótico. En
esta etapa la pulpa del dedo es una bolsa de pus
insensibles azulada con una abertura del seno por
el lado de la uña. Por lo general, no hay signos
sistémicos de infección [28].
El diagnóstico suele ser clínico, pero los
métodos de imagen son necesarias para excluir
hueso o afectación de las articulaciones.
A doloroso, licitar falange distal, con edema
excesivo y / o induración limitado a la falange se
trata por drenaje quirúrgico [3,46].Una incisión
lateral es preferible ya que la disección
transversal de las columnas de radiación de la
grasa y los resultados del tejido conectivo en más
ef fi drenaje ciente y cierre de la herida es por
intención secun- dario. Se debe prestar atención
para evitar la exposición de la articulación DIP
saludable o la vaina del tendón flexor través de
una incisión de forma proximal ampliado [10,
11]. los tratamiento de co-existente osteomielitis
de la falange distal depende de la cantidad de
implicación de la médula e incluye la resección
del hueso afectado o incluso amputación (Fig. 5a-
do). Cerrar la observación y antibióticos
(inicialmente empíricos) se indican en todos los
casos con consideraciones especiales en equipos
comprometidos inmunológicos.
2024
Notable:
• El drenaje quirúrgico de la pulpa del dedo
realiza demasiado pronto, en la etapa de una
forma más difusa in fl am- mación, que
algunos autores llaman un “delincuente
temprana” [14,dieciséis] Podría ser un
procedimiento innecesario e incluso
perjudicial sobre una celulitis [28]o una
linfangitis, que generalmente causa dolor
difuso y sensibilidad a lo largo de toda la fi n-
ger [3,46]. modalidades de imagen (por
ejemplo, ultra- sonido) pueden ayudar al
diagnóstico diferencial mediante la detección
de acumulaciones de fluidos.
• Mejora de dolor a veces señala un
agravamiento de la criminal como el pro- ceso
necrótico destruye los tabiques y por lo tanto
ofrece un alivio temporal.
Tenosinovitis /
bursitis
La infección primaria es causada por la
inoculación directa de la vaina del tendón / bursa
(Fig.2). En los casos de lesiones por
aplastamiento, la infección de la vaina del tendón
es frecuente, sin embargo, en otros casos, el
trauma inicial puede ser incluso desapercibido
[19,47]. La infección secundaria se realiza o bien
a través de los vasos linfáticos o a través de la pus
difusión de los espacios fasciales adyacentes.
Sokolow [12] Declaró que la infección primaria
es más rápida y destrucción tivo. Los cultivos
crecen S. aureus y Strept. pyogenes en la mayoría
de los casos. Kanavel y otros autores más
adelante apoyaron la opinión de que la
tenosinovitis estreptocócica se caracteriza por un
cuadro clínico más fulminante con la rápida
propagación a lo largo de la vaina del tendón /
bursa, a menudo con- cabo una gran cantidad de
pus pura [3, 19].
En séptico dedo tenosinovitis los síntomas
cardinales y señales (Fig.2a) De Kanavel [3] son:
• Exquisita sensibilidad sobre el curso de la
funda, limitado a la funda (las más frecuentes)
[19]
• la ampliación simétrica de todo el dedo
• dolor exquisito sobre la extensión del dedo,
más marcada en el extremo proximal, y por lo
tanto
• fl semi- Característica posición del dedo
ExED.
La hinchazón de los dedos adyacentes y la
mano a menudo complementa el cuadro clínico,
mientras que los síntomas sistémicos de infección
son inusuales.
El diagnóstico es habitualmente clínico y
 Las infecciones de la 2025
métodos
mano
de imagen (U / S, MRI) puede ser
adyuvante de diagnóstico
Las infecciones de la
mano
herramientas para la acumulación de fluido en la
funda o el aumento del diámetro del tendón [38]
(Higo.6). Kanavel escribió: “Para diagnosticar, el
inicio de la participación de las vainas de los
tendones es uno de los problemas más difíciles en
la cirugía; Con todo y sin embargo, uno de los
más importantes. No conozco ningún lugar donde
se requiere más juicio sereno, ya que los síntomas
y signos son todos de grado. Hay que decir, sin
embargo, que la mayor experiencia me ha
enseñado que por lo general es mejor equivocarse
al hacer una incisión innecesaria que no funcione
allí donde se necesita. Cuando se trate de la vaina
del tendón de un dedo, a menos que se instituyó
trata- miento temprano, la flexión de las falanges
del dedo que es probable que se pierda, mientras
que la flexión en la articulación
metacarpofalángica en general, puede ser
preservado”[3].
En los primeros casos de terapia empírica de
antibióticos, la inmovilización, la elevación y
cerca de observación durante un período de 12-
24 h. se indican. Después del establecimiento de
los diagnósticos fi nales, un drenaje quirúrgico a
través de un enfoque amplia o limitada, en un
campo sin sangre, que se necesita (Fig.2b). El
enfoque amplia es o bien lateral o palmar (zig-
zag), mientras que la limitada consta de dos
pequeñas las incisiones más de los dos bordes
(A1 y A5 poleas) de la funda infectada. Los
cirujanos que defienden el enfoque ITED limi-
demandan un mejor rango final de movimiento
[10,11,19,20,29,43,47,48], mientras otros
Creemos que un enfoque limitado se debe utilizar
en los casos menos graves [12,46]. Por último, no
hay estudios de nivel I que comparan el tipo de
incisión. Todos están de acuerdo que la irrigación
intra-operativa (Fig.2c) Es útil o al menos de
ningún daño [10-12,14,19,20,
37,43,44,47]. Además, muchos autores advo-
cate que el riego vaina post-operativa hasta la
resolución de la inflamación aguda es también
útil [10,11,14,29,37,43,44,47]. La solución de
irrigación es una solución salina normal sin
antibióticos [29,47,48].
bursitis cubitales a menudo difícil de
diagnosticar debido a su ubicación profunda. Se
caracteriza por el desarrollo de edema lado, más
prominente en el dorso de la mano. Una plenitud
en general se ve en la palma de la mano, pero la
concavidad palmar no se pierde a primera. La
pared de la bolsa a menudo se vuelve necrótico
antes de la extensa formación de exudado, y esto
permite la propagación de la
2026
acumulaciones a los espacios cerrados
circundantes. El área afectada tiene exquisita
ternura y la muñeca se convierte en fijo, mientras
que el dedo meñique y, a veces el anillo de dedo
espectáculo de dolor a la palpación y dolor a la
extensión pasiva. de prolongación a la bursa
radial se observa hasta el 85% de los casos [3,32].
bursitis radialse diagnostica por la hinchazón
y sensibilidad en la eminencia tenar y a lo largo
de la bursa radial.
El diagnóstico de la cubital y radial bursitis es
clínico aunque los métodos de formación de
imágenes pueden con fi rm a fl acumulación uid.
El tratamiento en los casos de acumulación
purulenta consta de edad del dren quirúrgico, el
desbridamiento de abscesos través de una
incisión palmar sobre el área infectada seguido de
irrigación intraoperatoria con solución salina
normal. Se debe tener cuidado de no lesionar la
rama del nervio mediano que suministra los
músculos tenares a medida que pasa a través
distal amplitud la radial bursa uno fi de dedo al
ligamento transversal.
En tanto tenosinovitis y bursitis las heridas
quirúrgicas se pueden cerrar por segunda
intención a menos que haya continuo
postoperatorio irrigación tion [42]. observación
Close, inmovilización / vación ele- y antibióticos
(empíricos inicialmente) son necesarios en todos
los casos. Se necesita una consideración especial
para los antibióticos en pacientes inmuno-
comprometidos. ejercicios asistida y activos
pasivos para restaurar la amplitud de movimiento
se inicia con la remisión de la inflamación aguda
y después de la eliminación del sistema de riego
postoperatorio (después de 24-48 h) [11,19]. Sin
embargo Nemoto [44] Sugiere que movili-
lización podría comenzar incluso si el sistema de
riego está en su lugar, mientras se extiende el uso
post-operatoria del sistema durante una semana.
Notable:
• El cirujano debe ser capaz de diferenciar una
infección difusa profunda dedo (celulitis y / o
linfangitis de profundidad) a partir de una
ovitis tenosyn- séptico con el fin de evitar un
procedimiento innecesario quirúrgicamente
cal.
• Incluso si todos los dedos son dolorosas,
evalua- ción cuidadosa revelará los infectados
de su marcada rigidez dolorosa.
• Se espera que la extensión de la infección, más
comúnmente a la bursa (radial, cubital), sino
también a la eminencia tenar y espacios
mediados de palmares.
Las infecciones de la
mano
La Fig. 10secreción de pus en una infección del espacio
hipotenar, con cuidado para evitar lesiones al haz
neurovascular
inspección intra-operatoria de las estructuras
vecinas y las vías de la propagación de pus es
obligatorio para la eliminación de la infección.
• Si el dolor disminuye en un grado
considerable el cirujano nunca debe sentir que
sea absolutamente con fi Dent para una de
mejora infinita de la infección, ya que este
resultado clínico puede ser sólo un alivio
temporal a raíz de la tura rup- de la vaina
infectada en su borde proximal y, por tanto,
una extensión de la pus a estructuras más
proximales.
• El diagnóstico diferencial debe incluir
hemorragia aguda en la vaina del tendón en
pacientes bajo terapia anticoagulante
[dieciséis] Y también desarrollar tenosinovitis
en dos tercio de los pacientes con infección
gonocócica [11].
Infecciones espacio profundo de la Mano
infecciones del espacio profundo incluyen
infecciones de mediados del palmar el espacio,
el espacio tenar y el compartimento, el espacio
hipotenar y el compartimiento y el espacio
subaponeurótico del dorso de la mano (Fig.10).
Estos son o bien infecciones primarias a través
de la inoculación bacteriana directa o
infecciones secundarias a través de la extensión
de un tendón sinovial / bursa adyacente o un
espacio fascial. cul- turas suelen crecer S. aureus
y Streptoc. pyogenes. El diagnóstico se primaria
basa en la presentación clínica, pero puede ser
apoyado sustancialmente
2027
formando imágenes de hallazgos. antibióticos
empírica, inmovilización / elevación y estrecha
observación se utilizan en ausencia de un
diagnóstico de infinito. Es preferible, sin
embargo, a abogar por un tratamiento agresivo
debido a complicaciones frecuentes y
devastadores en las vainas vecinas, nervios,
huesos y articulaciones. La observación detallada
y otics antibi- son siempre necesarios. Drenaje,
ment desbridamiento y la irrigación
intraoperatoria son los pasos neccessary,
mientras que la decisión para el riego post-
operatorio continuas con se basa en los hallazgos
intraoperatorios. La herida se puede cerrar más
tarde o se puede dejar para curar por intención
secundaria si no se utiliza el riego post-operatorio
continua [10,49]. Rehabilitación con la gama
asistida o activa pasiva de ejercicios de
movimiento comienza después de la remisión de
la inflamación aguda.
Eninfecciones mediados del palmarla
concavidad de la palma de la mano con
frecuencia se pierde. Hay una exquisita tierna
ness sobre el área infectada que es pálida y, a
veces rojo. Dolor y sensibilidad se hacen menos
severos después de algunos días debido a la
presión del nervio de un edema. Los dedos se
mantienen rígidamente flexionada, con la
disminución de la rigidez de la pequeña a la dedo
índice. Sin embargo, la rigidez del dedo en caso
de infecciones palmar mediados es menos grave
que la rigidez de la tenosinovitis séptico.
Normalmente hay un edema picaduras en la
palma restante (sobre la eminencia tenar) y en el
dorso de la mano [10,14], Mientras que en el caso
de extensión pus lo largo del canal lumbrical,
hinchazón de los espacios web también se
observa.
El espacio mediados de palmar puede ser
drenado y desbridar través de una incisión
palmar, transversal, longitudinal o a lo largo de
uno de los canales lubrical, con cuidado para
evitar lesiones de haces neurovasculares y
también la contaminación de la circundante ing
tejidos y de la bursa cubital en particular
[3,25,46].
En tenar compartimento y infecciones del
espacio tenar ahíes enorme, fi rme e inflamación
dolorosa de la eminencia tenar. La concavidad de
la palma de la mano se pierde y edema menudo
suave en el dorso de la mano se envía previa. La
primera metacarpiano y el pulgar son
secuestrados y flexión falange distal fl se hace
más marcada.
Las infecciones de la 2028
mano
El tratamiento quirúrgico es casi siempre
CATed indicación, ya que los riesgos de retardo
son mayores en com- paración a mediados de
palmar infecciones del espacio [25]. En las
infecciones extensas, las incisiones son a la vez
en los palmares y dorsales lados
[10,14,25,46,49].
En el compartimiento hipotenar y en el
espacio las infecciones signos y síntomas de
absceso se local- zado. A menudo hay menos
inflamación en la palma pero siempre hinchazón
dolorosa de la hipotenar emi- nencia. La incisión
se localiza sobre el hipotenar con cuidado para
evitar daños al haz neurovascular [14] (Higo.10). La Fig. 11Múltiples incisiones para el drenaje de los
espacios web infectados. Las incisiones no deben cruzar
Eninfecciones del espacio aponeuróticosel los bordes de las bandas para evitar la formación de
edema dorsal es más suave y la isquemia de la cicatrices disfuncionales
piel es menos grave que en los casos de pus
subcutánea acumulación [3,25]. Los intentos de
dedo exten- sión pueden estar limitadas por el primera) son necesarios en todos los casos. Se
dolor. Las incisiones dorsales para el drenaje del necesita ación considerable especial del régimen
espacio subaponeurótico son longitudinales, de antibióticos en huéspedes
sobre el segundo y entre cuarto y metacarpianos inmunocomprometidos.
5º [10]. Notable:
Notable: • La Web es un cruce significativo en
• acumulaciones de pus deben ser diagnosticados infecciones de la mano y prácticamente uno
y escurridos temprana para prevenir extensa puede fi siones nd exten- a cualquier vaina
necrosis de los tejidos. adyacente o espacio fascial de los dedos, la
palma o el dorso de la mano.
• Porquede la relación íntima de la palmar
medio y los espacios tenar, cualquier infección
Infecciones especiales
persistente durante más de 48 h se extiende en
La fascitis necrotizante
la mayoría de los casos al espacio adyacente.
Esta infección limb- y que amenaza la vida a
Cuando ambos espacios están involucrados,
menudo no se localiza en la mano [dieciséis].Las
un absceso se forma considerable bajo los
tasas de mortalidad de hasta el 9% son reportados
tendones EXOR fl.
para las extremidades superiores SIIT
fascinación [11]. fascitis necrotizante puede ser
Infecciones del espacio Web
primario o secundario y beta hemolítico
Estos son o bien infecciones primarias a partir de
Streptococcus es el agente causante más
la inoculación directa o secundaria que se
frecuente, aunque las bacterias y / o anaerobios
extienden desde las estructuras anatómicas
otros cocos e incluso gram-negativas también
adyacentes (Fig.11). El diagnóstico es clínico y
pueden ser responsables [dieciséis].En las
sobre la base de formación de un absceso en el
primeras etapas del bastante buen estado de la
borde distal de la palma de este modo sepa-
piel es la superposición de la fulminante en curso
calificación de los dedos adyacentes. La fijación
y infección necrotizante de la fascia subyacente,
de la fascia palmar a los resultados de la piel en
pero muy pronto la situación clínica empeora con
la propagación de la pus en el espacio subcutáneo
todos los signos de una infección grave, con dolor
dorsal con la imagen típica de un “collar-stud”
intenso, edema excesivo, y un gris coloración dis-
absceso [14,49].
de la piel. Las complicaciones sistémicas tales
El tratamiento quirúrgico incluye el drenaje
como shock séptico y difundido coagulación
del absceso menudo multi-loculado, a través de
intravascular desarrollar muy rápidamente y
un palmar y / o una incisión dorsal. Sin embargo,
resultar en un resultado fatal si no se trata
la incisión nunca debe cruzar el borde de la banda
agresivamente por desbridamiento quirúrgico
para evitar la formación de cicatrices
meticulosa de todos los tejidos necróticos. El
disfuncionales (Fig.11). La observación detallada
diagnóstico de fi nida se establece con
y antibióticos (empírica
Las infecciones de la 2029
mano
los hallazgos quirúrgicos de pus maloliente “agua habituales [11,26].
sucia”. El músculo se suele ahorró Cuidado de la herida, el riego y la observación
[10].antibióticos de amplio espectro son siempre minuciosa son obligatorios. Se necesita un
necesarios, con atención espe- cial a la cobertura desbridamiento quirúrgico
de los cocos grampositivos. Después de
desbridamiento quirúrgico, un defecto grande de
la piel es por lo general a la izquierda, que
requiere procedimientos de reconstrucción
después de la remisión de la infección.

Gangrena gaseosa
Esta infección necrotizante de los músculos es
una verdadera emergencia médica, asociada con
una alta morbilidad y mortalidad, pero
afortunadamente inusual en la mano. Además de
Clostridium perfringens, otras especies de
Clostridium, gram positiva (especialmente
Streptococcus pyogenes) y cocos gram-negativo,
y anaerobios pueden ser los agentes causantes.
Las toxinas producidas del patógeno en un
resultado herida profunda contaminada en ambos
signos locales de una infección de músculo
necrotizante rápida tales como crepitación de la
producción de gas, dolor, edema, y piel pálida, y
serias complicaciones sistémicas con efectos
tóxicos en el músculo del corazón y otra vitales
órganos.
El diagnóstico es estudios clínicos, pero de
imagen (radiografías) puedan demostrar
ocasionalmente la formación de gas en los tejidos
blandos.
La penicilina es el fármaco de elección, en
combinación con otros antibióticos de amplio
espectro si se sospecha de flora mixta. Sin
embargo, los antibióticos son único tratamiento
adyuvante para el medio desbridamiento agresivo
de todos los tejidos desvitalizados con el objetivo
de salvar la extremidad restante e incluso la vida
del paciente.

Las mordeduras de animales

Mordidas de perrorepresentar hasta el 85% de las
mordeduras de animales y se consideran lesiones
por aplastamiento, ya que generan presiones de
hasta 200 psi. Una amplia variedad de orga-
nismos se cultivan: excepto de cocos
grampositivos, patógenos que causan
complicaciones serias como Capnocytophaga
canimorsus (bacilo gram-negativo) también
puede ser detectado [11].
Las de los gatosrepresentan hasta el 15% de
las mordeduras de animales y se consideran
lesiones punzantes. Pasteurella multocida (gram-
negativa, faculta- anaeróbica tivo) y cocos
grampositivos son los patógenos que infectan
 Las infecciones de la 2030
sólo
mano
en heridas extensas. La herida debe
dejarse abierta, inmovilizada en una posición
funcional, y elevado. Antibiótico de amplio
espectro trata- se administra ción, pero no hay
datos para la duración óptima de la medicación
[11].

Las mordeduras humanas / Lesiones puño

cerrado
El ora boca fl humano es mixto (grampositivos,
gramnegativos, anaerobios) y puede causar
infecciones graves de la mano. Los cultivos
crecen un promedio de cinco diferentes
patógenos y tres de ellos son generalmente
anaerobios [11,28,50]. Las mordeduras
humanas se consi- Ered las peores lesiones por
mordedura, causando graves contami- nación,
y especialmente apretados lesiones st fi, donde
el diente penetra en el espacio subcutáneo y la
subaponeurótico e incluso el tendón extensor y
el hueso o la articulación metacarpofalángica.
La herida inicial es corriente y a menudo se
subestima. quirúrgico de irrigación,
desbridamiento de todas las capas de tejido
hasta el hueso / articulación, y la cobertura con
antibióticos para bacterias gram-positivas,
Gram-negativa y bacterias anaeróbicas son
imprescindibles en todos los pacientes. Hos-
zación es necesaria en pacientes
comprometidos no conformes o
inmunológicos, en descuidado (más de 24 h) y
heridas en los casos con afectación de la
articulación o hueso [10,13,28,29].

Las infecciones esqueléticas

Osteomielitis
La osteomielitis de la mano y la muñeca es más
fre- cuentes que las infecciones de hueso de
otras partes del esqueleto debido a la fina capa
de tejidos blandos entre la dermis y el hueso
(Fig.3). Los mecanismos causales y patógenos
que infectan en relación con el tipo del huésped
y el medio ENTORNO de la contaminación
inicial se mencionan en detalle previamente.
Los síntomas y signos clínicos (dolor,
derness diez a la palpación, enrojecimiento y
edema) suelen ser evidente debido a la
proximidad del hueso infectado a la piel y
plantean la sospecha de osteomielitis (Fig.3a).
El diagnóstico se apoya con laboratorio (CBC,
CRP, ESR) y los estudios de imagen. Las
radiografías son indicativos de la condición
cuando la elevación del periostio, y
Las infecciones de la 2031
mano
necrosis ósea están presentes (Fig.3b), Pero esto muñeca.
suele ser evidente 1-2 semanas desde el
establecimiento de la infección. El ultrasonido
puede revelar una acumulación de pus
subperióstico y la posible propagación a los
tejidos blandos circundantes. La RM es la
herramienta más sensible fi co, pero en realidad
no especificado en el arsenal terapéutico del
cirujano ortopédico. Los cultivos de tejidos son
el estándar de oro para el establecimiento del
diagnóstico.
El tratamiento debe consistir en una
combinación de pasos conservadores y
quirúrgicos. Los antibióticos se deben
administrar teniendo en consideración seria el
mecanismo y el medio ambiente de la
contaminación, el tipo del huésped y la
prevalencia de bacterias en la comunidad.
Pus debe ser drenado y necrosis hueso
debeser debrided, mientras que los cuerpos
extraños deben ser retirados (Fig.3c). Los
implantes deben ser retirados cuando hay una
estabilidad adecuada oal menos debe ser
reemplazado con xators fi externos (fig.3d).
procedimientos por etapas con perlas de
antibióticos representanuna buena solución en
casos de extensa necrosis y la infección grave
(Fig.3d). la gestión del espacio muerto debe
incluir autoinjerto puntal y puente biológica, si
es posible (Fig.3e). acortamiento del miembro,
sis arthrode- y amputaciones son siempre el
último paso para la tratamiento de estas
infecciones [7,8, 22].
El objetivo de una gestión exitosa es la
erradicación de la osteomielitis, sino también un
funciona- bien fun- mano (fig.3f). Por lo tanto, la
rehabilitación post-operatoria con la
movilización precoz de la mano y la muñeca es
de gran significación para el buen resultado final.
Notable:
• La cobertura de tejidos blandos delgada de
Eton la mano skel- predispone a las
infecciones esqueléticas y los signos clínicos
son evidentes por la misma razón.
• Laboratorio. los resultados son a menudo
dentro de los límites normales.
• Osteopenia de los plalanges debido a la
diabetes mellitus, neuropatías periféricas y el
síndrome de dolor regional complejo no debe
confundirse con la osteomielitis e innecesario
o incluso debe evitarse operaciones
perjudiciales.
• La artritis séptica es muy a menudo un
DICIÓN con- coexistente debido a las
numerosas articulaciones de la mano y la
 Las infecciones de la 2032
• mano
La estabilización es un pre-requisito para la frecuente.
elimina- ción de la infección.
• la movilización postoperatoria temprana es
de gran importancia para un resultado
exitoso.

Artritis septica
Los síntomas y signos clínicos (dolor, tierna
Ness a la palpación, enrojecimiento y edema)
suelen ser evidente debido a la proximidad de
la articulación infectada a la piel y aumentar la
sospecha de artritis séptica. El diagnóstico se
apoya con laboratorio (CBC, CRP, ESR) y los
estudios de imagen. El ultrasonido puede
revelar la acumulación de líquido articular y la
posible propagación de la infección a los
tejidos blandos circundantes. aspiración de la
articulación puede revelar pus o seropurulento
fl uido. Los estudios conjuntos fl uido
laboratoty para hemograma completo, glu-
cosa, y las proteínas son indicativos de la
condición, pero las culturas de fluidos
conjuntas son el estándar de oro para el
establecimiento del diagnóstico.
El tratamiento debe consistir en una
combinación de tratamiento conservador y
quirúrgico. Los antibióticos se deben
administrar teniendo en consideración seria el
mecanismo y el medio ambiente de la
contaminación, el tipo del huésped y la
prevalencia de bacterias en la comunidad. Pus
debe ser drenado con aspiraciones de serie oa
través de una capsulotomía si es necesario. La
estabilidad es útil, por tanto, algún tipo de
inmovilización es necesario (fundido o xator fi
externa). Artrodesis y amputaciones son
siempre el último paso en el tratamiento de
estas infecciones. La osteomielitis del
esqueleto adyacentes es muy probable y si está
presente debe ser tratada en consecuencia.
la rehabilitación post-operatoria con
lización movili- temprana de la mano y la
muñeca es de gran importancia para el
resultado final.
Notable:
• La cobertura de tejido blando delgada del
esqueleto mano predispone a las infecciones
esqueléticos y los signos clínicos son
evidentes por la misma razón.
• Laboratorio. los resultados son a menudo
dentro de los límites normales.
• aspiración de fluido Conjunto para citología
y culturas es una herramienta de diagnóstico
rápido y eficaz y los phycisians el
tratamiento no debe dudar en per- formar
este.
• osteomielitis concomitante es muy
2030
• La estabilización es un pre-requisito para la
elimina- ción de la infección.
• la movilización postoperatoria temprana es de
gran importancia para un resultado exitoso.
Resumen
A pesar de los modernos métodos de diagnóstico,
avances en el tratamiento quirúrgico, y la
evoluciónde otics antibi-, infecciones de la mano
siguen siendo un reto terapéutico. El propósito de
este capítulo es presentar las características
clínicas especiales y la corriente manejo
terapéutico basado en el sitio de la infección, el
tipo de patógeno infeccioso y el tipo del huésped.
Además, el conocimiento de la anatomía de la
mano es obligatoria como vías anatómicas
facilitan la propagación de la infección hacia las
zonas de menor resistencia. infecciones de la
mano son generalmente atribuidos a cocos Gram-
positivos. Los médicos siempre deben tener en
cuenta el entorno de la inoculación inicial y el
tipo de acogida antes de la elección final de los
antibióticos apropiados, ya que muchas
infecciones son polimicrobianas y, a menudo
implican cocos anaerobios y gram-negativas. La
gestión de las infecciones de la mano consiste en
un enfoque médico y quirúrgico combinado para
lograr el resultado más favorable.
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 Gestión de la parálisis cerebral
en el miembro superior

Michael Alan Tonkin

Contenido
Introducción. ..... ...... ...... ...... ...... ...... ... 2034 El miembro superior clásicadeformidades de
la parálisis bral monia son la rotación interna
Etiología... ... ... .... .... .... ... ... ... .... .... ... ..
y aducción del hombro, la flexión del codo,
2034
ción prona- del antebrazo, la flexión y cubital
Evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . desviación ción de la muñeca, la flexión de los
. . . . . 2035
dedos, y la flexión fl y la aducción del pulgar.
El tratamiento no quirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . El candidato ideal para la cirugía es un niño de
. . . 2035
6 años de edad, cooperativa, con el apoyo
Cirugía. .... .... .... .... ... .... .... .... .... .... ... .. 2036 familiar estable, que tiene una deformidad de
El hombro. ..... ...... ...... ..... ...... ..... .... 2036 las extremidades superiores
predominantemente espástica con sensibilidad
El codo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2037
mano satisfactoria, es hemipléjica o
La muñeca y los dedos. ... ... ... ... ... ... .... ... .. 2037 monoplegic y es sin signi fi cativas defectos
el antebrazo.. ......... .............. .............. 2041 neurológicos generales. Después de la cirugía
cuidadosa evaluación puede ser ben- cial e fi
El pulgar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2043
en la mejora de la función y apariencia, pero
Cuidados postoperatorios y de rehabilitación. . . . . las expectativas deben ser realistas.
. . . 2046
Resumen. ....... ...... ...... ....... ...... ....... ... 2047
referencias.... .... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ...
2047

Etiología•Evaluación•Parálisis
cerebral•Mano•Rehabilitación •operativa
Tratamiento-no-•Tratamiento-operatorio,
hombro,codo, muñeca, dedos, antebrazo, con
el pulgar
correo electrónico:mtonkin@med.usyd.edu.au

MA Tonkin
Royal North Shore Hospital, Universidad de
Sydney,
Sydney, Australia
La pérdida de una extremidad debe ser la recompensa de aquel que, mediante la
inferior es una gran privación, adición a la acción común de conocimientos sobre
pero la experiencia demuestra el remedio de esta, por lo que puede contribuir en
que la privación del uso del gran medida al bienestar de sus compañeros turas
brazo y la mano se siente como crea-. [1].
una mucho mayor aflicción; WJ Little (1843)
tanto mayor será, por tanto,

G. Bentley (ed.), Ortopedia Surgical Europea y Traumatología, DOI 2033

10.1007 / 978-3-642-34746-7_104,#EFORT 2014
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2034
superior
de 2-2,5 niños con parálisis cerebral
Introducción

Los clásicos deformidades de las extremidades

superiores de la parálisis cerebral son la rotación
interna y aducción del hombro, la flexión del
codo, pronación del antebrazo, la flexión y la
desviación ulnar de la muñeca, la flexión de los
dedos, y la flexión fl y la aducción del pulgar.
los deformidad en cada una de estas
articulaciones es una consecuencia del
desequilibrio de los músculos espásticos
paréticos y actúan sobre las articulaciones
inestables. Deformidad del hombro, el codo y el
antebrazo prevenir colo- cación óptima de la
mano para la función, mientras que la deformidad
de los dedos y la muñeca fi prevenir la función de
la mano.
William Little puso gran énfasis en los
beneficios que se podrían obtener después de la
cirugía de la extremidad superior para las
personas con parálisis cerebral. Sigue habiendo
cierta controversia en cuanto al papel de este tipo
de cirugía. Relativamente pocos cirujanos mano
y extremidades superiores han dirigido su
atención a profundizar en el conocimiento de los
detalles de Assessment, selección de pacientes
adecuados para la cirugía y la selección de
procedimientos apropiados en la cirugía.

Etiología

La parálisis cerebral puede ser definido como un

grupo de trastornos del sistema nervioso central,
que presenta en el nacimiento o en los primeros
años de vida, en la que anomalías de del resultado
de la función motora en movimiento aberrante o
la postura, por lo general en asociación con otros
problemas neurológicos, incluyendo cog-
deterioro definitivo, trastornos convulsivos y el
deterioro de la visión, la audición y el habla [2-
6]. El progreso de la enfermedad es no progresivo
a pesar de las consecuencias de la espasticidad
pueden causar el aumento de la deformidad con
el crecimiento, sobre todo si el hombre-agement
de contracturas es menos que ideal.
A pesar de la mejora de la vigilancia perinatal
y las intervenciones obstétricas más sofisticados,
los estudios en Suecia [7], Finlandia [8], Irlanda
[9], Inglaterra
[10, 11] y Australia [12]todos han mostrado
incidencias estables o ligeramente crecientes de
parálisis cerebral en los últimos 20 años. El
estudio última llamada documenta una incidencia
 Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2035
diagnosticadoa
superior
la edad de 5 años de cada 1.000 gestación multi-fetal aumenta el riesgo de
nacidos vivos. Esto se compara con una parálisis cerebral [44-46]. tamaño de la placenta
incidencia de 5 de cada 1.000 niños en los Small, la asociación de otros defectos de
Estados Unidos [13]. nacimiento y los factores genéticos también están
Poco mientras que asumieron que los niños con incriminado [47-50].
parálisis bral monia desarrollan su desventaja a
causa de asfixia al nacer, más La evidencia
reciente sugiere que muchos niños con
parálisis cerebral pueden haber sufrido
interferencia con el desarrollo normal del
cerebro debido a problemas en el embarazo
temprano y anomalías del desarrollo, según lo
sugerido por Freud en 1897 [14].
Se ha convertido ahora se acepta que la
mayoría de los casos de parálisis cerebral son de
etiología desconocida. causas probables
incluyenla migración defectuosa neuronal,
accidentes vasculares intrauterinos,
teratogénico y mutatis exposiciones génicas, y
síndromes genéticos. Sólo una pequeña
proporción puede ser causada por asfixia al
nacer o complicaciones de muy bajo peso al
nacer [12].
Los factores de riesgo para la parálisis
cerebral pueden dividirse en los presentes en
pre-concepción, parto ante mortem, intra-parto
y los períodos de post-neonatales.
Algunas enfermedades de la madre (factores
de riesgo pre-concepción) aumentan el riesgode
dar a luz a un niño con parálisis cerebral. Estos
incluyen trastornos convulsivos, retraso mental
materna, trastornos neurológicos y
neuromusculares, tratamiento de la infertilidad
y la enfermedad tiroidea materna [12,15-31].
Los factores de riesgo ante-parto incluyen
preeclampsia grave y hemorragia dentro
embara- Nancy. hipoxia fetal puede
desempeñar un papel en el mecanismo de esta
causalidad [32-34]. Las infecciones sistémicas,
tales como la toxoplasmosis, rubéola,
citomegalovirus y listeriosis, así como
ascendente infecciones genito-urinario,
aumentar el riesgo [35,36]. La edad gestacional
juega un papel con una significativamente
mayor riesgo de parálisis cerebral en bebés
prematuros y bebés de bajo peso al nacer
[13,37]. Los bebés prematuros son menos
capaces de responder a la hipotensión
sistémica. Interesantemente, la capacidad del
feto para recuperarse de asfixia en el post-
término también se disminuyó [38]. Retraso
del crecimiento es quizás una de las
asociaciones más potentes. Cualquier insulto
que tiene un impacto adverso sobre el
crecimiento también puede estar asociada con
anomalías en el desarrollo cerebral [39-43].
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2036
superior
Un enlace más reciente entre la trombofilia y considera muchas pruebas de rendimiento de tareas,
parálisis cerebral plantea la posibilidad de que la capacidad de la
anomalías de la coagulación en el feto puede
resultar en la ante-parto o daño cerebral perinatal
[51,52].
Causas dentro del período intra-parto enfoque
en eventos de hipoxia durante el parto. Sin
embargo, éstos probablemente implican sólo el
10% de los casos con parálisis cerebral [12]. El
feto se adapta notablemente a períodos
prolongados de hipoxia y de muchos casos en los
que existe un diagnóstico presuntivo de causa
hipoxia durante el parto, puede haber habido
factores de riesgo predisponentes [53,54]. Para
los fetos considerados en riesgo de acuerdo con
monitorización cardíaca fetal, cesárea no parece
alterar la prevalencia de parálisis cerebral [55].
En mala posición útero puede desempeñar un
papel [55,56]. Hay un aumento en el riesgo con
la presencia de fiebre intraparto [36].
factores post-neonatal incluyen meningitis y
encefalitis, lesión en la cabeza accidental y no
accidental y accidentes cerebrovasculares [13].

Evaluación

En la determinación de los pacientes adecuados

para la cirugía, se debe considerar la condición
neurológica en general, de hecho, el estado de
salud general del niño; el tipo de trastorno
neuromuscular que es predominante; si el
trastorno afecta a uno, dos, tres o cuatro
extremidades; la edad del paciente; sensibilidad
mano; posiciones ciones conjuntas y grado de
inestabilidad de la articulación específica; y muy
importante si los músculos articulaciones
móviles están bajo buena o pobre control
voluntario y si el fuego en fase o fuera de fase
[57].
El tipo de trastorno neuromuscular puede ser
predominantemente espástica,
predominantemente atetoide o distónicos, o
mixto. Cuanto mayor es el com- ponente
espástica, más probable es la cirugía sea eficaz.
procedimientos de tejidos blandos solo están
contraindicados para los trastornos puramente
atetoides. No es posible diseñar comunicados de
tendón o transferencias de constante cambio
deformidades alternando de una posición
extrema a la posición opuesta; en tales casos, las
fusiones de las articulaciones pueden ser
apropiados.
Una evaluación de terapia ocupacional
 Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2037
niño a agarrar y soltar, si las manos se utilizan
superior
de forma bilateral y si la sensibilidad está
intacto, sobre todo estereognosis - la capacidad
de reconocer objetos por el tacto.
Hay una serie de tablas de evaluación
complejos que se han desarrollado. Sin
embargo, de manera simplista, una evaluación
de la función va a hallar que la extremidad se
ignora y no se utiliza en absoluto; no hay agarre
y liberación pero el miembro puede ser
utilizado como un pisapapeles; o hay agarrar y
soltar, ya sea bajo el control pobre o bien
controlada. Es de vital importancia para
determinar si los grupos musculares contrato y
liberar en fase, fuera de fase o de forma
continua.
Cualquier decisión de proceder a la cirugía
debe seguir estudios detallados y repetidas,
tanto dentro de la clínica y en el entorno
habitual del niño. Dos, si no tres o más,
separados “evaluaciones quirúrgicos” son
necesarios para decidir opciones de
tratamiento quirúrgico o no quirúrgico.
Observación, examen y pruebas funcionales
pueden ser complementadas por lisis de
laboratorio ana- movimiento y la
electromiografía para mayor precisión de los
parámetros de fi ne de la disfunción y las carac-
terísticas de la contracción muscular y la
relajación [58,59]. Tal vez estas medidas
complementarias de evalua- ción proporcionan
un conocimiento más preciso pero es la opinión
de este autor que la observación y el examen
regular y repetida proporcionan la infor-
mación necesaria para determinar si la cirugía
sería útil y los procedimientos quirúrgicos que
serían apropiadas.

El tratamiento no quirúrgico

modalidades no quirúrgicas proporcionan la

mayor parte de las opciones agement-hombre
para el miembro superior en la parálisis
cerebral. No es la intención de este capítulo a
describir en detalle pero es oportuno destacar
tanto las demandas hechas a las familias,
cuidadores, educadores y personal médico y
paramédico, y la complejidad de los métodos
necesarios para mantener la salud general y la
función óptima. El terapeuta es un eslabón
importante en esta cadena, la enseñanza de las
técnicas de terapia casa de los padres, evaluar
y proporcionar ayudas funcionales, y
proporcionar asesoramiento y re-
aseguramiento.
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro
superior
La fisioterapia y férulas son necesarios para
evitar las contracturas en desarrollo, tratar a las
personas que han desarrollado y, en su caso,
ayudar en las tareas funcionales.
Todas las férulas son engorrosos, hasta cierto
punto, y en ordenar una férula de su función
deseada debe ser de fi nido. Si la férula es una
férula funcional, entonces no debe inhibir la
función por llenando el espacio de la palma, la
eliminación de la destreza o cubriendo áreas
donde gnosis táctil es importante para
comprensión. fundición de serie puede ser
beneficioso en estirar unidades
musculotendinosas y la superación de
deformidad. Férulas y yesos deben ser inhibitorio
en la naturaleza y no provocar respuestas re fl ex
tónicas. Elásticas, medias envolventes
proporcionan una presión uniforme circuns-
ferential y pueden modificar la retroalimentación
sensorial y el estiramiento muscular reflejos.
puntales reforzando re- pueden proporcionar
cierta estabilidad.
Sistémicas objetivos de medicamentos
farmacológicospara reducir la hiperactividad
muscular visto con el músculo ticidad spas- y
distonía. Los medicamentos se pueden
administrar por vía oral, a través de los tubos de
alimentación o por vía intratecal. Antiespásticos
medicamento, tales como baclofeno, diazepan,
Dantrilan sodio, tizanidina, y los principales
medicamentos antidystonia tales como L-Dopa y
Benzhexol son de beneficio, pero la respuesta es
Var- iable y no predecible [60].
La inyección intramuscular de toxina
botulínica A parece ser segura y ef caz fi en la
disminución de la espasticidad, al menos en el
corto y medio plazo [61]. La relajación de la
musculatura hipertónica mejora la postura,
reduce el dolor y puede permitir una mejora en la
función. Permite eficaz estiramiento y
entablillado sin la respuesta espástica que puede
acompañar estos tratamientos. Es valioso para
predecir una respuesta a la cirugía. La respuesta
a botulínica desaparece en un período de 4-9
meses, pero las ganancias obtenidas a través de
una mayor facilidad de intervención con otros
métodos puede ser de larga duración.
Muchas otras terapias se han defendido. Ha
habido una cierta evidencia de que la
estimulación eléctrica en combinación con la
férula puede ser de beneficio [62],pero junto con
otros enfoques, como la crioterapia y el agua ter-
APY, la validación de un efecto benéfico espera
el apoyo de evidencia crítica.
2038
Cirugía
La cirugía puede utilizar las características positivas
de la parálisis cerebral, particularmente la de la
espasticidad, pero es mucho menos eficaz si las
características negativas de la condición anulan
características positivas. Si elextremidad es
hipotónica, se di fi culto como complemento a la
debilidad que está presente. Si la sensibilidad
pobre está presente, el niño no puede utilizar
eficazmente la mano después de la cirugía, en
lugar de descartarlo si la tarea es simplemente
demasiado difícil.
Las transferencias de tendones se ven
seriamente comprometidos si el músculoa ser
transferido es espástica, paretic, o bajo el control
deteriorada. El problema es central. El cirujano
está actuando periféricamente. Muchos de los
principios de las transferencias tendinosas están
en peligro. El objetivo de la cirugía es liberar las
fuerzas deformantes que actúan a través de las
articulaciones y para aumentar los músculos
débiles, tratando de obtener un equilibrio. Las
articulaciones, parti- larmente en las de los dedos
y el pulgar son a menudo inestables, de manera
que las fuerzas deformantes los colocan en
posiciones extremas. En estas circunstancias, la
estabilización del tejido blando o fusiones entran
en juego.
Es arti fi cial a considerar una articulación en
forma aislada. Es necesario evaluar si la
capacidad de colocar la mano en el espacio se ve
comprometida y por lo tanto beneficio puede
seguir desde la cirugía a hombro, el codo y el
antebrazo, y / o si la función de la mano se ve
comprometida por la deformidad de la muñeca,
los dedos y el pulgar. Sin embargo, las técnicas
quirúrgicas se describen mejor al considerar cada
una deformidad de la articulación de forma
individual.
El hombro
En el hombro, la cirugía no es común. SIN
EMBARGO, una mayor y subescapular
liberación pectoral puede beneficiarse por la
disminución de la tendencia a la rotación inter-
nal y aducción. En muy raras ocasiones, la
transferencia de ancho y / o dorsal teres mayor
puede proporcionar un mejor equilibrio del
hombro [63,64]. A externamente osteotomía
rotación nal humeral puede mejorar la posición,
 Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2039
ensuperior
particular si hay glenohumeral
incongruencia conjunta [63]. En raras
ocasiones, existe una deformidad en la rotación
externa-secuestro. Estos niños a menudo fl ing
sus brazos hacia afuera pasando por
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2040
superior

u s
n e

d r
o e

Figura 1liberación secuencial de bíceps (una),braquial (segundo),supinador (do), Fl común origen flexor y la cápsula
anterior del codo (re)

una puerta cuando está sentado en una silla de
ruedas. comunicados selectivos de infraespinoso,
redondo fibras rior deltoides menores y Poste-
pueden superar esto, con una plicatura anterior si
antero interviene luxación glenohumeral sub
[63,64].
nervio cutáneo lateraldel antebrazo, el nervio
radial y el nervio mediano con el haz vascular
deben ser protegidos [63-68].
La muñeca y los dedos

Zancolli nos proporcionó una clasi fi cación de la

El codo
Cirugíaen el codo por lo general está indicado
para la deformidad severa, mayor que 700. El
tendón del bícepses-alargado Z, el tendón
braquial se libera en el músculo distalmente y,
donde existe una fijada contractura conjunta, una
liberación capsular anterior mejorará la posición
(Fig.1a-d).En mities defor- graves también se
pueden necesitar para liberar supinador e incluso
el origen flexor común fl. Este último se puede
combinar con la cirugía para grave deformidad de
la muñeca y dedo (fl liberación exor-pronador).
los
muñeca y dedo deformidad en la parálisis
cerebral [69].
En el Grupo 1, el menos afectado, el niño
puede extender los dedos cuando la muñeca es
flexionada a 200solamente o, por supuesto,
cuando la muñeca se encuentra en una mejor
posición, neutral, o incluso extendido (Fig.2a).
En el Grupo 2, el niño necesita fl ejo de la
muñeca en más de un 200para permitir la
extensión del dedo (Fig.2b) Y en el grupo 3 no
hay extensión dedo a pesar de la plena muñeca
flexión fl (Fig.2c). Estos son los más gravemente
afectados. Grupo 2 es subdividido en los que
tienen buena extensión de la muñeca y aquellos
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro
superior
u s
n e
d
o
Figura 2(una)Grupo 1; (segundo) Grupo 2; (do) Grupo 3
con mínima o ninguna extensión de la muñeca. El
beneficio de la Zancolli clasi fi cación es que
enfatiza el equilibrio entre la muñeca y la
posición del dedo. Creo que este concepto es vital
para la planificación y el resultado de la cirugía,
cuyo objetivo es regenerar las fuerzas de
desequilibrio a través de las articulaciones para
permitir una mejor posición para la función,
especí fi camente para permitir la extensión del
dedo con la muñeca en una posición mejorada.
Sin embargo, es el equilibrio que es de vital
importancia. Si el niño ha mejorado extensión de
la muñeca después de la cirugía, pero es incapaz
de enderezar los dedos, a continuación, el
cirujano ha hecho un daño no es bueno.
Los procedimientos quirúrgicos disponibles se
pueden dividir en emisiones, transferencias y
estabilización. Un flexor cubital del carpo
tenotomía eliminará una fuerza deformante
primer nivel de la muñeca. El exor fl liberación
aponeurótico fue descrito por Zancolli y se puede
realizar de forma proximal en el antebrazo o más
distalmente [69]. El tobogán flexor-pronador es
una liberación significativa que sí tiene la
desventaja de debilitamiento comprensión
[70].las transferencias de donantes tendón de
extensión de la muñeca incluyen flexor
2041
cubital del carpo, flexor radial del carpo, extensor
cubital del carpo, flexor común de los dedos
cialis fl super fi, supinador largo y pronador
redondo [64,71-74]. Todos están comprometidas
por la espasticidad y / o debilidad. Una fila
carpectomy proximal puede mejorar la relación
de la longitud del esqueleto a la longitud
musculotendinosa pero cualquier desequilibrio
suave dará lugar a la inestabilidad. Una fusión
muñeca es beneficioso, en particular para la
deformidad distónica o a una mejor posición de
la muñeca en una extremidad que no funciona.
Para pacientes del Grupo 1, extensión de la
muñeca se envía pre-. Una muñeca aponeurótico
flexor disminuirá el tono en la muñeca y fi
puertas EXOR dedo fl y puede ser combinado
con cualquiera de los dos un flexor cubital del
carpo tenotomy o un extensor cubital del carpo
transfieren a extensor corto radial del carpo. Es
mejor no para llevar a cabo ambos
procedimientos juntos por temor a crear una
deformidad de la desviación radial.
La liberación aponeurótico flexor se realiza 6
cm distales al epicóndilo medial (Fig.3a-c).
Todas las fibras aponeuróticas de cada músculo
de la masa muscular flexor pronador fl se dividen
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2042
superior

u u
n n

s s
e e

d
o

Fig. 4(una,segundo) Distal flexor liberación aponeurótica

u
n

Fig. 3(una-do)liberación aponeurosis del músculo flexor s

e

circunferencialmente, la eliminación de más de 1

cm de anchura, y todo septos que conduce a
radio, membrana interósea y el cúbito se
seccionan. Los paquetes neurovasculares están
protegidos.
En el Grupo extensión 2A muñeca está
presente, pero puede necesitar que se completa. Fig. 5(una,segundo) ECU a la transferencia de ECRB
Un comunicado de aponeurótico flexor es eficaz,
pero puede ser necesario realizar un poco más Para los pacientes Grupo 2B es necesario pro-
distalmente, lo que resulta en un comunicado de porcionar un extensor de la muñeca, pero esto no
fi no puede más signi de puertas EXOR dedo y la debe ser a costa de pérdida de la extensión del
muñeca fl (Fig.4a, b). La transferencia extensor dedo (Fig.7a, b). Los cubital del flexor cubital del
cubital del carpo elimina un desviador extensor radial transferir a corto del carpo es el
deformación cubital y los suplementos extensión procedimiento común, pero tiene algunos
de la muñeca (Fig.5a, b). Donde hay temor de una peligros. El niño debe conservar la capacidad de
deformidad de la desviación radial, una mitad de fl ejo de la muñeca para permitir la facilidad de
la inserción ECRB puede ser transferida a la extensión del dedo.
4ºbase del metacarpiano (Fig.6a-d).
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2041
superior

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e

s
e
d
o

Fig. 7(una,segundo) Evaluación preoperatoria que

muestra la pérdida de la extensión del dedo cuando se
extiende la muñeca
r
e
y

Fig. 6(una-re)fotografía post-operatorio después de la

transferencia de división de ECU a ECRB y la base del
cuarto metacarpiano

Las necesidades de liberación flexor

aponeuróticaspara ser más distal, pero las puertas
EXOR fl para los dedos no deberían ser liberado
demasiado extravagante, resultando en la pérdida
de adherencia. Los flexor radial del carpo deben
estar funcionando y, prefe- blemente, anillo fi en
fase de modo que pueden equilibrar el flexor
cubital del carpo transferido.
Los miembros del Grupo 3 pacientes son por
lo general no funcionamiento. La cirugía es para
mejorar la postura, el tratamiento del dolor y
cuidados de higiene. Una diapositiva pronador
exor- fl permite un mejor posicionamiento de la
muñeca y dedos, pero no proporciona un extensor
de la muñeca. La tensión dentro de los dedos se
puede mejorar mediante la transferencia de fl
digitorum exor súper cialis fi a profundus flexor
digitorum, permitiendo que las puertas EXOR
dedo fl a alargarse, pero todavía se encuentran en
una posición con algo de tono [sesenta y cinco].
Si la muñeca se que va a fusionarse, la posición
de fusión debe ser cuidadosamente seleccionado
 Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2041
equilibrada
superior
contra la posición dedo, y puede
ser combinado con un carpectomy fila
proximal para ayudar a lograr este equilibrio
(Fig.8a-d). Ya no realizo una carpectomy fila
proximal sola como la inestabilidad de la
muñeca es común.
Cirugía en la deformidad de la muñeca
puede necessi- procedimientos de liberación
tate para los dedos. Es raro para mí para
realizar transferencias tendinosas para los
dedos en el momento de la cirugía de muñeca.
Yo prefiero volver a equilibrar la muñeca, la
liberación de dedo fl puertas EXOR según
proceda, y luego volver a evaluar el resultado
de esto, en lugar de ser agresivo en la
realización de transferencias primarias a los
extensores para los dedos. De vez en cuando
una transferencia directa de la FCU, FCR o
FDS a la EDC puede llevar a cabo los dígitos
de la palma de la mano, cuando se libera han
fracasado. MPJ hiperextensión y “cuello de
cisne” deformidades son posibles
complicaciones [57,64].
La deformidad “cuello de cisne” es un
problema si hay bloqueo en hiperextensión
pero esto se puede mejorar mediante los
procedimientos de extensión de la muñeca, la
eliminación de la componente extensor
extrínseca de “Swan estricción” (Fig.9) [57].
Sin embargo, la espasticidad intrínseca puede
no ser fácilmente evidente pre- operativamente
y puede ser desenmascarado por la extrínseca
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2041
superior

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Fig. 8(una-re)fusión de pulsera con carpectomy fila proximal, en 200la flexión

nervio o procedimientos que estabilizan la hiper

extendido articulación interfalángica proximal
[57,64,75-77]. Mi preferencia para la corrección
de imal variables sustitutivas hiperextensión
articulación interfalángica es la transferencia
banda lateral descrito por Zancolli (Fig.10a, b)
[57,75]. Esto convierte tanto extrínseca e
intrínseca hiperactividad del extensor al aspecto
flexor de la articulación. En raras ocasiones, una
fusión de las articulaciones metacarpofalángicas
es el único método para superar fi intrínseca jos
la flexión deformidades.

Fig. 9Extrínseca deformidad de “cuello de cisne”

lanzamiento [57]. En una forma de vez en cuando
se acompañadas de una deformidad extensión de
la muñeca. Esto es muy difícil de tratar. Cuando
sea apropiado, la espasticidad intrínseca puede
ser tratado por una recesión de los músculos
interóseos de ejes metacarpianos, neurectomía de
la rama profunda del cubital
el antebrazo
La pronación deformidad del antebrazo puede ser
clasifi- ed fi en cuatro grupos:
Grupo 1 con supinación activa más allá neutral;
Grupo 2 con supinación activo presente pero, en
el mejor, a la posición neutral; y
Los grupos 3 y 4 en el que no hay nación supi-
activo. Estos difieren en que hay una pasiva
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro
superior
La Fig. 10 (una,segundo)
Translocación banda
una falange proximal punto
lateral para “cuello de
cisne” deformidad
Lateral
banda
De la palma
plato
s
e
rango de movimiento presente en el Grupo 3,
pero no en el Grupo 4 [78]. Las fuerzas de
deformación son el pronador redondo y
pronador cuadrado. pronador redondo pueden
ser liberados parcialmente o completamente a
través de la liberación aponeurótico flexor en
el momento de la cirugía para la muñeca y
dedos. No aconsejo una liberación completa
del músculo pronador redondo en
combinación con un comunicado de pronador
cuadrado. Existe la posibilidad de una
deformidad de supinación sustitución de la
deformidad de la pronación y esto es un
problema más grave. Una transferencia de
tendón puede ser más beneficioso. Es posible
girar el pronador redondo en un supinador en
lugar de un pronador (Fig.11a, b) [79-81]. Del
mismo modo, supinador
2042
falange media del punto
medio (B)
Colateral
ligamento
FDS
mayoy ser re-dirigido alrededor del radio de
manera que se crea un efecto de supinación-Z
alarga. Si flexor cubital del carpo se ha de
trasladar al extensor radial corto del carpo de
la muñeca exten- sión, su vía subcutánea
alrededor del borde cubital del antebrazo crea
un efecto de supinación. Evaluar el resultado
de este antes de proceder a una transferencia
formal de supinación.
Para los niños del grupo 1, la cirugía es
raramente es preciso proceder. Sin embargo, los
sometidos a un comunicado de neurótica flexor
de la muñeca y apo-dedo deformidad puede
mejorar el arco supinación en un 200-300.Release
(s) puede mejorar el arco de la espasticidad
Grupo 2 niños en un 400.Las transferencias de
tendones son
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2043
superior

u s
n e

La Fig. 11(una,segundo)pronador redondo para lograr supinación del antebrazo-enrutamiento re

una consideración apropiada para los niños del

grupo 3, pero debe retrasarse hasta que la
evaluación de los procedimientos de liberación
para los del Grupo 4, como supinación poco
apreciado anteriormente, puede desenmascararse
[78].

El pulgar

Pulgar deformidad en la parálisis cerebral es una

consecuencia de un desequilibrio entre las
fuerzas intrínsecas y extrínsecas que actúan a
través de articulaciones inestables. Esto se
traduce en una pérdida de extensión, lo que limita
lapso de pulgar, y una fl exión deformidad-
aducción, en la que el dedo pulgar ocupa el
espacio de la palma de la mano, evitando que el
niño sostener objetos y poner en peligro la
función del pulgar. Los principios de corrección
son los anteriormente descritos - liberación de
fuerzas deformantes, aumento de motores débiles
y estabilización de las articulaciones [82], Con el
Objetivoreleas- del ing del pulgar de la palma y
el establecimiento de una pinza lateral. Un simple
clasi fi cación de deformidad tiene en cuenta si
las fuerzas de deformación son principalmente La Fig. 12Tipo 1 - deformidad intrínseca del pulgar
intrínseca, extrínseca o de una naturaleza
combinado [82,83]. En el Grupo 2 hay espasticidad muscular
En el Grupo 1 espasticidad muscular extrínseca. Esto es menos común. El flexor largo
intrínseca hay aducción metacarpiano, del pulgar fl ejos las metacarpofalángicas e
metacarpofalángica flexión fl articulación interfalángicas junta juntas pero aducción
interfalángica y extensión de la articulación metacarpiana
(fig.12). Los músculos espásticos son el aductor
del pulgar, la interóseo dorsal primer y el flexor
corto del pulgar. Los músculos débiles son el
abductor largo del pulgar y los dos extensores del
pulgar.
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro
superior
La Fig. 13Tipo 2 - deformidad extrínseca del pulgar
es menos evidente (Fig.13). La deformidad es
principalmente una consecuencia del
desequilibrio entre flexor largo del pulgar y el
extensor largo del pulgar tono largo del dedo
gordo. Grupo 3 describe la verdadera deformidad
“del pulgar en palma” con espasticidades
intrínsecos y extrínsecos combinados (Fig.14).
El metacarpiano está en aducción y la
metacarpofalángica e interfalángica
articulaciones son flexionada.
comunicados quirúrgicas asisten a las fuerzas
deformantes, incluyendo la liberación de uno o
todos los aductor del pulgar, el dorsal interóseo
primera, el flexor corto del pulgar, el flexor
largo del pulgar y la piel Web primera y la fascia
[82-85].El aductor y flexor pollicis brevis
liberación deben proteger la rama profunda del
nervio cubital, si se quiere mantener alguna
función en estos músculos para la resistencia. La
recesión es a partir del tercer metacarpiano y la
2044
La Fig. 14Tipo 3 - “pulgar en palma” deformidad
carpo (Fig.15). El flexor pollicis longus
diapositiva debe realizarse dentro de las fibras
musculares para mantener algún flexor pollicis
longus función (Fig.dieciséis).
Las transferencias de tendones aumentarán
los débiles abductor largo del pulgar, extensor
largo del pulgar y extensor corto del pulgar [82-
85]. Los donantes disponibles pueden ser paretic
o espástica. Un procedimiento eficaz es volver a
enrutar la pollicis longus extensor a través del
compartimiento dorsal primera a la brevis
extensor pollicis para aumentar la extensión
pulgar y abducción radial (Fig.17) [86,87].
Braquiorradial, flexor común de los dedos fl
super fi cialis, flexor radial del carpo y palmar
largo músculos son donantes alternativos.Es útil
para evaluar en el momento de la cirugía que
tendón destinatario o tendones mejor posición el
pulgar y para retrasar la decisión en cuanto a que
son los mejores tendones beneficiario hasta este
momento (Fig.18a, b).
Pulgar inestabilidad de la articulación es un
problema. Es poco común para fundir la
articulación carpometacarpiana, excepto en una
extremidad no funcionamiento para el cual
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2045
superior

u s d
n e o

La Fig. 15(una-do)Parathenar liberación de la deformidad del pulgar

u
n

s
e La Fig. 17 EPL a EPB transferir a través de la primera
compartimento dorsal

Cualquier transferencia que cruzauna

La Fig. 16(una,segundo)FPL diapositiva
intramuscular
un comunicado de tejido blando no va a superar
primera aducción metacarpiano. En este caso,
prefiero una fusión de la articulación
carpometacarpiana en lugar de un bloque de
hueso intermetacarpiano ya que esto conserva
algún movimiento en el scapho-trapecio-
trapezoidal conjunta [85].
articulación falángica metacarpo-, que es
inestable en tensión hiperextensión, no logrará el
resultado deseado. Si hiperextensión articulación
metacarpofalángica está presente y si se ha
decidido transferir a extensor largo del pulgar o
brevis extensor pollicis, la articulación
metacarpofalángica debe estar fusionado o
estabilizada por un capsulodesis. El capsulodesis
MOID sesa- de Zancolli es eficaz en la
superación de una hiperextensión inestable defor-
midad [88,89]. El sesamoideo, situada dentro de
la placa palmar, está unido al hueso en la unión
cabeza-cuello del metacarpiano
(Figs.19a,segundo
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro
superior
u el codo más allá del 300de flexión fl desde la
n posición totalmente extendida en el yeso y férula
s extendido
e metacarpofalángicas flexionada (200),y las
La Fig. 18(una,segundoretracción) Intra-operatorio de
receptor de diez Dons para determinar qué tendón mejores
posiciones del pulgar
y20a, b). Este procedimiento mantiene
articulación metacarpofalángica la flexión pero
evita la hiperextensión y, en combinación con
appro- comunicados intrínsecos y extrínsecos de
Priate y fers trans, obtiene la mejora no puede
significante en su posición y función. La fusión
de la articulación falángica mayo metacarpo- ser
indicado para la continua inestabilidad
hiperextensión o una recalcitrante fl ex ion
deformidad [90]. En ocasionesuna fusión de la
articulación interfalángica puede ser necesario
para una severa postura la flexión.
Cuidados postoperatorios y de
rehabilitación
Siguiendocirugía de codo, un caso de yeso de
brazo largo mantiene el codo en una posi- ción
extendida durante 4 semanas antes de comenzar
los ejercicios de la flexión asistida activos y
entablillado extensión noche. Probablemente es
prudente extender el
2046
post-operatorio, en particular después de la
liberación de una contractura severa. La tirantez
de las estructuras neurovasculares puede
determinar la posición de entablillado.
Procedimientos para la pronación del
antebrazo y la muñeca y dedo la flexión
deformidades son generalmente combinarse. La
extremidad se inmoviliza con el codo en
450 la flexión, el antebrazo en supinación, la muñeca
(400),las articulaciones
articulaciones interfalángicas extendidos.
Algunos combinan la cirugía del pulgar con los
procedimientos para los dedos y la muñeca fi. Sin
embargo, creo que la posición de la muñeca a ser
de suma importancia para decidir si la extensa
cirugía del pulgar es apropiada y por lo tanto
restringir procedimientos pulgar en el momento
de la cirugía de la muñeca con un comunicado de
parathenar y / o un alargamiento FPL cuando esté
indicado. Además, es difícil de colocar el pulgar
perfectamente en yeso o férula y hacer frente a la
muñeca, dedo y el antebrazo las posiciones al
mismo tiempo.
El programa de ejercicios comienza después
de la quinta semana post-operatorio, con cortos
períodos de ejercicio 4-6 veces al día y
entablillado intermitente. Los ejercicios
consisten en supinación activa asistida y
ejercicios de muñeca y dedo de extensión
combinados, con el niño mantenimiento de la
posición con la otra mano o con la ayuda del
terapeuta. No es importante a la negligencia
ejercicios que ayudan en la recuperación de
posiciones pre-operativas, tales como la flexión
de la muñeca y la pronación. Un terapeuta
ocupacional puede entonces diseñar juegos
placenteros y tareas que estimulen al niño a
utilizar la extremidad de la manera deseada.
Después de la cirugía del pulgar,un molde de
yeso de brazo corto mantiene el pulgar en
abducción radial completa y
200 de abducción palmar de5 semanas. obligan a
quitarse
capaz de entablillado se continúa durante un
programa de ejercicios en los que el niño se le
enseña a secuestrar y extender el pulgar activa y
mantenerel dedo pulgar de la palma durante la
formación de fi st. El niño recibe la enseñanza en
las actividades que requieren eral Lat, la pulpa y
el pellizco mandril. De vez en cuando, una férula
dinámica para ayudar a una transferencia de
tendón es apropiado.
Gestión de la parálisis cerebral en el miembro 2047
superior

La Fig. 19(una,segundo)diagramas de
pulgar MPJ sesamoideo una
capsulodesis

segundo 30%
Músculo
extenso
r
Tendón

Periostio
costura reparado

u Resumen
n
El candidato ideal para la cirugía es un niño de 6
años de edad, cooperativa, con el apoyo familiar
estable, que tiene una deformidad de las
extremidades superiores predominantemente
espástica con sensibilidad mano satisfactoria, es
hemipléjica o monoplegic y es sin signi fi cativas
defectos neurológicos generales.
Después de la cirugía cuidadosa evaluación
puede ser bene fi cioso en la mejora de la función
s
e y apariencia, pero las expectativas deben ser
realistas.

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