TORNEO INTERNACIONAL DE FUTBOL DE MENORES

AUTORIZACION DEL PADRE /MADRE

Yo ………………………………….……………………………………….identificado
con documento número ………………………………..… autorizo a que mi menor
hijo…………………………………………………………………………….................…
identificado con documento número……………………………….. a participar de la 12°
Edición del Torneo Misti Cup 2017 asumiendo las responsabilidad de su participación y
declaro que esta medicamente APTO para participar.

Fecha,

____________________
Firma del padre/ madre
Documento numero: TUMBES

TALARA

Adjuntar copia de documento del padre/madre OBLIGATORIO CHICLAYO

TRUJILLO

MOYOBAMBA

PUCALLPA

HUANCAYO

AYACUCHO

LIMA

ICA

NAZCA

AREQUIPA

CAMANÁ

MOLLENDO

CORIRE

APLAO

PEDREGAL

PUNO

CUSCO

MOQUEGUA

ILO

Arequipa Telf. 959302187 - 959616824 RPC 958795349 TACNA

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