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Código del documento

GUÍA DE “IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DEL USUARIO/PACIENTE”

PROGRAMA “CON CALIDAD, SALVANDO VIDAS”

“Acciones sencillas, grandes impactos”

Diciembre, 2016.

Tegucigalpa, Honduras.
 Anteportada o portadilla

Código del documento

GUÍA DE “IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DEL USUARIO/PACIENTE”

PROGRAMA “CON CALIDAD, SALVANDO VIDAS”

“Acciones sencillas, grandes impactos”

Diciembre, 2016

Tegucigalpa, Honduras.
 Reverso de la anteportada

La elaboración de este documento ha sido posible gracias al generoso apoyo de la

cooperación del Reino de España y la cooperación del Gobierno de Canadá, con la
cooperación técnica de Organización Panamericana de la Salud en Honduras. El
contenido del mismo es responsabilidad de la Secretaría de Salud de Honduras y no
necesariamente refleja el punto de vista de los países cooperantes.
 Autoridades

AUTORIDADES

Dra. Edna Yolani Batres

Secretaria de Estado en el Despacho de Salud

Dr. Francis Rafael Contreras

Sub-Secretario de Regulación

Dra. Sandra Maribel Pinel

Sub-Secretaria de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dra. Elvia María Ardón

Directora General de Normalización

Dra. Silvia Yolanda Nazar

Director General de Vigilancia del Marco Normativo

Dra. Roxana Aguilar

Directora General de Desarrollo de Recursos Humanos

Dra. Karina de los Andes Silva

Directora General de Redes Integradas de Servicios de Salud

Dra. Janethe Aguilar Moreno

Directora de la Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión

 EQUIPO TÉCNICO CONDUCTOR

Secretaría de Salud (SESAL), Honduras

Dra. Rosario Cabañas de Cálix

Jefa de la Unidad de Gestión de Calidad (UGC)

Equipo Técnico de la UGC

Dr. Manuel Emilio Carrasco Williams. Técnico de la UGC/SESAL.

Dr. Juan Pablo Bulnes Vides. Técnico de la UGC/SESAL.

Dra. Eva María Chacón Serrano. Técnica de la UGC/SESAL.

COOPERACIÓN TÉCNICA

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

(OPS/OMS) en Honduras.

Dr. E. Benjamín Puertas Donoso. Asesor en Sistemas y Servicios de Salud.

Dr. Yoséf S. Rodríguez García. Consultor en RISS y Gestión de la Calidad.

 Página de aprobación

APROBACIÓN

Dra. Elvia María Ardón, Directora general de Normalización, mediante

resolución Nº………… del…….. de……de………., me permito aprobar las
directrices de la Guía de “Identificación Inequívoca del Paciente” del
Programa “Con Calidad, Salvando Vidas”.
 Portada (pág. 1).

Código del documento

GUÍA DE “IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DEL USUARIO/PACIENTE”

PROGRAMA “CON CALIDAD, SALVANDO VIDAS”

“Acciones sencillas, grandes impactos”

Unidad de Gestión de la Calidad

Secretaría de Salud de Honduras

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

Diciembre, 2016

Tegucigalpa, Honduras.
 TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción Pág.
2. Objeto Pág.
3. Campo de aplicación Pág.
4. Términos y definiciones Pág.
5. Acrónimos, símbolos y términos Pág.
abreviados
6. Documentos relacionados
7. Cuerpo Sustantivo Pág.
Marco teórico Pág.
Metodología Pág.
8. Estándares e indicadores Pág.
9. Anexos Pág.
10. Bibliografía Pág.
 INTRODUCCIÓN

La identificación errónea de los usuarios/pacientes es una de las causas principales de

errores en las instituciones de salud, por ello cada vez más va tomando fuerza el
enfoque centrado en el usuario/paciente y por ende en la mejora de su seguridad
como una prioridad en las políticas de calidad de las instituciones de salud en todo el
mundo.

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) ha

informado que la identificación incorrecta de los usuarios/pacientes produce un 13%
de los errores en cirugía y un 67% de los errores en las transfusiones.

La forma más habitual de identificación del usuario/paciente es el número de cama,

diagnóstico, características físicas o psicológicas, basándose en identificadores que
pueden ser variables y por tanto no seguros.

Los problemas de identificación se asocian con frecuencia a errores en la

administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, pruebas
diagnósticas, transfusión de sangre, etc. Sus consecuencias pueden llegar a
producir errores muy graves en el usuario/paciente.

De acuerdo con la American Hospital Association, la identificación verbal no se debería

hacer porque los usuarios/pacientes pueden estar sedados, con pérdida de atención,
indiferentes, confusos o simplemente incapacitados para responder. Los
usuarios/pacientes también pueden tener barreras de lenguaje, idiomáticas,
problemas de audición o ser demasiado jóvenes, aspectos todos que pueden aumentar
la probabilidad de errores y atentar contra la seguridad en la atención de los
usuarios/pacientes.

El personal sanitario suele ser excesivamente confiado en lo que a la identificación de

usuarios/pacientes se refiere. Confiamos excesivamente en la memoria obviando
aquellas comprobaciones vitales que nos confirman que estamos atendiendo a la
persona correcta, en el momento correcto y con la práctica adecuada. Al conocer a un
usuario/paciente se asume que los demás también le conocen.

Los profesionales sanitarios deben acercarse cada día a los usuarios/pacientes como si
se tratara de la primera vez, un primer paso en la correcta identificación de los
usuarios/pacientes es la utilización de un brazalete identificativo, que permita en todo
momento y lugar, conocer su filiación. Se ha observado una notable disminución de
alrededor de un 50% en los errores asociados a la inadecuada identificación de los
usuarios/pacientes con el uso de un brazalete. Por tanto, los sistemas de identificación
de usuarios/pacientes son un aspecto clave para garantizar la seguridad del
usuario/paciente.

OBJETO

Objetivo general

Aumentar la seguridad en la atención a través de una correcta identificación del

usuario/paciente en los establecimientos hospitalarios del país.

Objetivo específicos

1. Realizar la identificación inequívoca, en todo momento y lugar, de todos los

usuarios/pacientes que ingresan para el cuidado de la salud a un
establecimiento hospitalario.
2. Disminuir los eventos adversos asociados con la identificación incorrecta del
usuario/paciente.

CAMPO DE APLICACIÓN

Se realizará la identificación inequívoca, en todo momento y lugar, de todos los

usuarios/pacientes que ingresan para el cuidado de la salud en los establecimientos
hospitalarios del país.

Esta guía será de aplicación en todos los establecimientos de salud de segundo nivel
atención del sistema de salud de Honduras.
 TÉRMINOS Y DEFINICIONES

Datos Son aquellos que pertenecen a un solo usuario/paciente y que no

identificativos pueden ser compartidos por otros. Los datos definidos como
inequívocos inequívocos para las pulseras identificativas son: nombre y
apellidos, fecha de nacimiento, número único de historia clínica. No
se consideran datos inequívocos para las pulseras: Diagnóstico,
número de cama, servicio, sala, fecha de ingreso o nacionalidad.
Procedimiento Es una actuación diagnóstica o terapéutica que se realiza sobre el
invasivo usuario/paciente, que implica unos riesgos asociados y que para
realizarlo se precisa habitualmente consentimiento informado.
Pulsera Dispositivo que se le coloca al usuario/paciente, generalmente en la
Identificativa muñeca o en otra zona corporal, en la que figuran los datos
identificativos inequívocos del propio usuario/paciente.
Verificación Proceso mediante el cual el profesional sanitario comprueba la
Verbal identidad del paciente preguntando: nombre apellidos y fecha de
nacimiento.
 ACRÓNIMOS, SÍMBOLOS Y TÉRMINOS ABREVIADOS

Términos abreviados

OPS: Organización Panamericana de la Salud.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

Símbolos

Concepto clave: avisa al lector de una cuestión de importancia para

el éxito.

Herramientas: indica una sección de la guía de

aplicación en la que figuran explicaciones sobre las
herramientas incluidas en el conjunto de
herramientas para la aplicación.

Medida clave: indica una sección de la guía de

aplicación en la que figuran medidas clave para la
aplicación de la estrategia.
 DOCUMENTOS RELACIONADOS

1. Secretaría de Salud de Honduras. Sistema Nacional de Calidad, Política de

Calidad en Salud. Tegucigalpa: 2011.
2. Secretaría de Salud de Honduras. Sistema Nacional de Calidad en Salud, Bases
Conceptuales y Operativas. Tegucigalpa: 2012.
3. Secretaría de Salud de Honduras. Plan Nacional de Salud 2014 – 2018.
4. Secretaría de Salud de Honduras. Plan estratégico Institucional 2014-2018.
5. Secretaría de Salud de Honduras. lineamientos para el abordaje de la salud
neonatal en honduras. Tegucigalpa:
6. Secretaría de Salud de Honduras, Unidad de Gestión de la Calidad. lineamientos
de mejora continua de la calidad. Tegucigalpa: 2014.
7. Secretaría de Salud de Honduras, Unidad de Gestión de la Calidad.
Lineamientos de calidez de la atención. Tegucigalpa: 2015.
8. Secretaría de Salud de Honduras, Unidad de Gestión de la Calidad. Manual para
la gestión de la calidad. Tegucigalpa: 2016.
9. Secretaría de Salud. Directrices y lineamientos para el reordenamiento de la
gestión hospitalaria. 1ª Edición. Tegucigalpa: 2009.
10. Secretaría de Salud de Honduras. Departamento de Garantía de la Calidad.
Estructura organizativa funcional para la mejora continua de la calidad.
Tegucigalpa: 2007.
11. Secretaría de Salud de Honduras, Departamento de Gestión de la Calidad.
Sesión de aprendizaje “Diseñando tu propio proyecto de mejoramiento en las
unidades de salud”. Tegucigalpa: 2010.
12. Secretaría de Salud de Honduras, Departamento de Garantía de la Calidad.
Herramientas para la documentación y evaluación de la mejora continua a
través de los ciclos rápido dirigido a los equipos de mejoramiento de la calidad.
Tegucigalpa: 2011.
13. Secretaría de Salud de Honduras. Marco conceptual político y estratégico de la
reforma del sector salud. Tegucigalpa: 2009.
14. Secretaria de Salud de Honduras, Departamento de Gestión de la Calidad.
Mejoramiento de prestaciones de servicios de salud materna e infantiles.
Tegucigalpa: 2006.
15. Secretaria de Salud de Honduras. Reglamento interno de organización y
funciones. Tegucigalpa: 2014.
16. Secretaria de Salud de Honduras, Departamento de Gestión de la Calidad.
Manual de calidad de los sistemas de información en las unidades de salud.
Tegucigalpa: 2006.
17. Secretaria de Salud de Honduras, Departamento de Gestión de Calidad. Manual
de herramientas para la gestión de la calidad en las unidades de salud.
Tegucigalpa: 2006.

CUERPO SUSTANTIVO

Directrices esenciales para la identificación inequívoca del usuario/paciente

1. A todo paciente que sea ingresado en un establecimiento hospitalario del país,

se le verificará su nombre completo (dos nombres y dos apellidos) y fecha de
nacimiento con documento legal acreditado, como cédula de identidad, licencia
de conducir, partida de nacimiento u otros. Se hará previa al ingreso del
usuario/a.

2. La identificación inequívoca del usuario/a se realizará con tres identificadores

inequívocos: dos nombres y dos apellidos (si los tiene), fecha de nacimiento y
Nº de expediente clínico.

3. En situaciones especiales (usuarios inconscientes sin identificación, etc.) en las

que no se cuente con la información del usuario/a se realizará la identificación
escribiendo en el espacio de nombre y apellidos: Desconocido/sexo/N° orden
de llegado. Se está obligado a recabar todos los datos a posteriori y con la
mayor brevedad.

4. El servicio de admisión hospitalaria será el responsable de registrar los datos y

elaborar el brazalete identificativo, utilizando un documento legal acreditativo.

5. El personal de enfermería del servicio será responsable de verificar la identidad

del usuario/a y de colocarle el brazalete identificativo. Dado que generalmente
los usuarios/as ingresan del servicio de emergencia, la enfermera/o encargado
del usuario será el responsable de esta tarea.

6. El personal de enfermería será el responsable de realizar la identificación

inequívoca del usuario/paciente y de que este porte el brazalete en todo
momento, en todo lugar y para cualquier procedimiento.

7. En el caso de recién nacidos, el personal de enfermería de la sala de partos o

quirófano, serán las responsables de elaborar el brazalete tradicional
identificativo que se llena a mano, de realizar la identificación inequívoca del
recién nacido y colocarle el brazalete. El N° de expediente del recién nacido
deberá ser un número propio, no el de la madre. En el espacio de nombres y
 apellidos, si el recién nacido aún no tiene partida de nacimiento, se deberá
escribir los dos nombres y dos apellidos de la madre de la siguiente manera: RN
de María Guadalupe Rosales Pérez (Recién nacido: RN). Además, debe incluir el
sexo del recién nacido y la fecha y hora de nacimiento.

8. El brazalete se debe colocar en el tercio distal del antebrazo, de manera que sea
visible y no interfiera en ningún procedimiento a realizarse. En recién nacidos,
se podrá colocar el brazalete en el tercio distal del antebrazo o en el tobillo.

9. En casos especiales (inmovilizaciones, politraumatismos, discapacidad) el

brazalete se colocará en el sitio más visible y accesible.

10. La validación de los datos identificativos del usuario/a se repetirá verbalmente

en todos los contactos de la atención en salud, en todo momento, en todo lugar
y para cualquier procedimiento.

11. El usuario/a será convenientemente informado del uso y finalidad de esta

medida de seguridad en la atención en salud, solicitando su participación
activa. En el caso de usuarios/a menores de edad, se informará a los padres o al
tutor legal.

12. Al egreso, el personal de enfermería encargado del usuario será el responsable

de retirar y destruir el brazalete identificativo.

13. Al egreso de recién nacidos, no se deberá retirar el brazalete identificativo, ya

que el personal de seguridad del hospital deberá verificar la identificación
inequívoca del recién nacido. En el caso que se haya registrado los dos nombres
y dos apellidos (si los tiene) de la madre en el brazalete del recién nacido,
deberá verificar que la persona que se lleva al menor, realmente sea su madre y
confirmarlo a través de un documento legal y con foto que los dos nombres y
dos apellidos del documento acreditativo coincidan con los datos del brazalete.
En el caso de que el recién nacido, ya cuente con partida de nacimiento, el
personal de seguridad deberá verificar que los dos nombres y dos apellidos de
la partida de nacimiento coincidan con los datos del brazalete identificativo del
recién nacido.
 Metodología

Con las Comisiones De Calidad ya conformadas, se procederá a implementar la Guía de

“Identificación Inequívoca del Usuario/Paciente”. Será coordinada y socializada por la
Comisión de Calidad del servicio a los involucrados en la atención de los
usuarios/pacientes. Se nombraran los responsables de los equipos y del proceso.

Antes de implementar la intervención, se levantará una línea base de cuantos

usuarios/pacientes portan brazalete identificativo de la manera correcta según la
estrategia de identificación inequívoca. Luego se identificarán las brechas y se
realizarán planes de mejora continua. Las mediciones de los indicadores de la guía se
realizarán mensualmente.

Los instrumentos de supervisión de la estrategia de identificación inequívoca del

usuario/paciente son de fácil aplicación y se basan en criterios de cumplimiento. La
información más relevante deberá ser presentada en formatos simples y entendibles,
que permitan mejorar la identificación inequívoca de los usuarios/pacientes.

Los hallazgos/resultados serán socializados directamente al director del

establecimiento hospitalario, en las reuniones de trabajo de la Comisión de Calidad. Si
fuese necesario, también se socializarán en las reuniones de los equipos de trabajo del
servicio, enfocándose en la reducción de brechas.
 Estándares e indicadores

Estándares
1. 100 % de los usuarios/as hospitalizados/as portando brazalete identificativo, en
la sala evaluada.

2. 100 % de usuarios/as hospitalizados/as portando brazalete identificativo

inequívoco (completo, correcto y legible), en la sala evaluada.

3. 0 % de usuarios hospitalizados sin errores asistenciales relacionados con la

identificación del mismo, en la sala evaluada.

4. 0 % de usuarios hospitalizados sin eventos adversos relacionados con la

identificación del mismo, en la sala evaluada.

Indicadores

1. % de usuarios/pacientes hospitalizados portando brazalete identificativo.

2. % de usuarios/pacientes hospitalizados portando brazalete identificativo

inequívoco (completo, correcto y legible)

3. % de usuarios hospitalizados sin errores asistenciales relacionados con la

identificación del mismo, en la sala evaluada.

4. % de usuarios hospitalizados sin eventos adversos relacionados con la

identificación del mismo, en la sala evaluada.
 ANEXOS
Anexo 1. Instrucciones para el llenado correcto del brazalete identificativo del usuario/a.

1. Logo: utilizar el logo del hospital. Si no está disponible, utilizar el logo de la

Secretaría de Salud.
2. Hospital: escribir el nombre del hospital debajo del logo.
3. Servicio y sala de ingreso: escribir el nombre del servicio y sala de
hospitalización donde se ingresará al usuario/a.
4. Nombre completo: escribir los dos (2) nombres y los dos (2) apellidos, si los
tiene. Se recomienda el uso de líneas intermitentes en caso de que el usuario/a
solo tenga un nombre y/o un apellido. Ejemplo: Maria --------Pérez ----------.
5. Número de expediente (Nº Exp.): coincide con el número de identidad del
usuario/a. En el caso de que el usuario/a no tenga número de identidad, se
podrá utilizar un número correlativo o impronto. Ejemplo: Nº Exp. = 0401-
1983-0234; Nº Exp.: 00205.
6. Fecha de nacimiento (FN): escribir la fecha de nacimiento en el formato
día/mes/año (00/00/0000).
7. Edad: En usuarios/as adultos y niños/as, escribir la edad en años cumplidos
(Ejemplo, edad: 34 años). En el caso de neonatos escribir la edad en días (Edad:
20 días). En lactantes, escribir la edad en meses (Edad: 3 meses). En niños de 1
a 2 años, escribir la edad en años y meses (Edad: 1 año, 6 meses)
8. Sexo: Mujer (M), hombre (H),
9. Alergias: si el usuario/a es alérgico, escribir “Sí” y el nombre del medicamento,
excipiente, alimento, etc. Ejemplo: Alergias: Sí; Penicilinas.

10. En el caso de recién nacidos, se utilizarán los brazaletes identificativos

tradicionales llenados a mano y además de la información previa, deberán
contener los siguientes datos:
a. Si no tiene partida de nacimiento, en el espacio de nombre completo se
deberá escribir los dos nombres y dos apellidos de la madre.
b. Si tiene partida de nacimiento, en el espacio de nombre completo se
deberá escribir los dos nombres y dos apellidos del recién nacido.
c. N° de Exp.: anotar el número de expediente clínico propio del recién
nacido, no el de la madre.
d. Hora de nacimiento (HN): anotar la hora de nacimiento en el formato
00:00 am o 00:00 pm.
Figura 1. Ejemplo de brazalete identificativo del usuario/paciente.
Anexo 2. Formulario para el monitoreo de la Guía de “Identificación Inequívoca del
Usuario/Paciente”
 SECRETARÍA DE SALUD
PROGRAMA “CON CALIDAD SALVANDO VIDAS”
Intervenciones costo-efectivas para mejorar la calidad y seguridad de la atención
en los establecimientos de salud de Honduras

Instrumento de supervisión y monitoreo de la Guía de Identificación Inequívoca del

Usuario/Paciente
Periodicidad de medición: Mensual
Responsable: Coordinador de la Comisión de Calidad de la sala.
Instrucciones:
Lea cuidadosamente las instrucciones.

I. Para realizar la supervisión y monitoreo de esta guía, el supervisor/a deberá

tener a la mano dos copias del instrumento de supervisión y monitoreo. Una
copia la utilizará para registrar solamente a los usuarios/as que porten
brazalete identificativo y tendrá que llenar todos los datos solicitados. La otra
copia del instrumento de supervisión y monitoreo, se utilizará para registrar
aquellos usuarios/as que no porten brazalete identificativo y solo deberá
llenar lo siguiente: Portando brazalete Identificativo (“Si” o “No”); sexo
(Hombre: H; Mujer: M); fecha de nacimiento registrada en la hoja de
admisión (00/00/0000); errores asistenciales relacionados con la
identificación del usuario/a (“Si” o “No”); eventos adversos relacionados con
la identificación del usuario/a; descripción del error asistencial relacionado
con la identificación del paciente y; descripción del evento adverso
relacionado con la identificación del paciente.

II. Llene los datos generales solicitados:

a. Región sanitaria
b. Establecimiento de salud
c. Servicio
d. Sala
e. Fecha de supervisión
f. Mes y año evaluado
g. Registre con un check (√), si el monitoreo es para levantar línea base o
hacer seguimiento de los indicadores.

III. En la sala a evaluar, utilizando la tabla muestral, calcule la muestra de

usuarios/pacientes en los que se va a supervisar el brazalete identificativo.
Por ejemplo: Si su sala tiene 34 usuarios/pacientes, la muestra seria de 17
pacientes a supervisar el brazalete identificativo. Recuerde, seleccionar los
usuarios/pacientes al azar simple.
 De la muestra de usuarios/pacientes seleccionados al azar simple, solicite los
expedientes correspondientes.

Tome un expediente y acérquese al paciente correspondiente, y verifique el

brazalete identificativo según el instrumento de supervisión. Realice esta
acción por cada paciente de la muestra.

IV. Preséntese con el/la usuaria viéndole a los ojos, con su nombre y cargo,
explíquele el procedimiento a realizar, cerciórese si ha entendido y solicite su
consentimiento verbal para proseguir.

Si el usuario/a está consciente y puede comunicarse adecuadamente,

pregúntele el nombre completo (dos nombres y dos apellidos) y fecha de
nacimiento. Compare los datos aportados por el paciente, con los datos del
brazalete identificativo y del expediente clínico.

En la hoja de supervisión, cuadro 1- Instrumento de supervisión del brazalete

identificativo del paciente – llene los siguientes datos:

a) Portando brazalete Identificativo: Verifique y registre con un check (√) en

la casilla correspondiente (“Si” o “No”) si el/la usuario/a porta el brazalete
identificativo en un lugar visible y accesible del cuerpo (por ejemplo,
muñeca o tobillo). Si el brazalete identificativo no está en el cuerpo del
paciente (por ejemplo, el brazalete está en una gaveta, bolso, etc.) se
considerará que “No” porta el brazalete identificativo.

b) Sexo: Anotar hombre (H) o mujer (M) según corresponda.

c) N° Exp. de la hoja de admisión: Anotar en el instrumento el número de

expediente clínico de la hoja de admisión.

d) N° Exp. en el brazalete identificativo: Escriba el número de expediente

clínico que aparece en el brazalete identificativo en la casilla
correspondiente. Verifique si coincide el N° Exp. del brazalete
identificativo con el N° Exp. de la hoja de admisión. Si ambos números
coinciden, se considerará “Correcto” y viceversa. Registre un check, según
corresponda. En el caso de no coincidencia, verificar el N° de expediente
clínico con el número de la cédula de identidad o partida de nacimiento u
otro documento legal del usuario/a, en caso de identificar un error de
identificación reportarlo inmediatamente a admisión para su respectiva
corrección.

e) Verifique en el brazalete identificativo los dos nombres y dos apellidos del

paciente: Registre con el check (√) si el 1er nombre, 2do nombre, 1er
apellido y 2do apellido están presentes en el brazalete identificativo.
Registre una “X” en la casilla correspondiente si en el brazalete
 identificativo no se registró algún nombre o apellido. Si el usuario/a solo
tiene un nombre y dos apellidos, en la casilla del segundo nombre, se
registrarán guiones continuos (-----).

Se considerará “correcto” si los dos nombres y dos apellidos del usuario/a

(si los tiene) son los reales y coinciden con los datos de la hoja de
admisión. Registre un check en la casilla correspondiente (“Correcto” o
“Incorrecto”). En el caso de no coincidencia, verificar los dos nombres y
dos apellidos con la cédula de identidad o partida de nacimiento u otro
documento legal del usuario/a, en caso de identificar un error de
identificación reportar a admisión de forma inmediata para su respectiva
corrección.

f) Fecha de nacimiento de el/la usuario/a registrada en brazalete

identificativo: Anote la fecha de nacimiento que aparece en el brazalete
del usuario/a en el instrumento de supervisión.

Si la fecha de nacimiento registrada en el brazalete identificativo coincide

con la fecha de nacimiento de la hoja de admisión, se considerará como
“Correcto”. Registre un check (√) en la casilla correspondiente (“Correcto”
o “Incorrecto”). En el caso de no coincidencia, verificar la fecha de
nacimiento en la cédula de identidad o partida de nacimiento u otro
documento legal del usuario/a, en caso de identificar un error de
identificación reportar a admisión de forma inmediata para su respectiva
corrección.

g) Brazalete identificativo inequívoco completo: Para que un brazalete

identificativo se considere como “Completo”, tiene que presentar los 3
identificadores inequívocos (N° expediente, nombre completo* y fecha de
nacimiento). * dos nombres y dos apellidos, si los tiene.

h) Brazalete identificativo inequívoco correcto: Para que un brazalete

identificativo se considere como “Correcto”, los 3 identificadores
inequívocos contenidos en el brazalete deben ser los reales del usuario/a
y coincidir con los datos de la hoja de admisión.

i) Brazalete identificativo inequívoco legible: Se refiere a que la información

registrada en el brazalete identificativo este escrita con letra clara,
entendible, sin borrones ni tachaduras.

j) Portando brazalete identificativo inequívoco (Completo, correcto y

legible): Se considerará como brazalete identificativo inequívoco si
cumple con ser “completo”, “correcto” y “legible”. Registre un check (√) en
la casilla correspondiente (“Si” o “No”).

k) Errores asistenciales relacionados con la identificación del paciente:

Busque en el expediente clínico del usuario/a errores asistenciales
 relacionados con la identificación del paciente. Por ejemplo, que le
realicen exámenes de laboratorio al usuario/a con una orden con otro
nombre, que se le administre un medicamento erróneamente al usuario/a
por una identificación equivocada, etc. Registre un check (√) en la casilla
correspondiente “Si” o “No” ha encontrado errores relacionados con la
identificación del usuario/a.

l) Eventos adversos relacionados con la identificación del paciente: Busque

en el expediente clínico del usuario/a si han ocurrido eventos adversos
relacionados con la identificación del usuario/a.

Un evento adverso es el resultado no deseado e inesperado de una

atención en salud que de manera no intencional produjo daño al paciente
y no está relacionado al curso natural de la enfermedad o condiciones
propias del mismo paciente.

Siguiendo el ejemplo del inciso “k”, si a un usuario/a se le administró

erróneamente un medicamento como Acetaminofén sin producir daño en
el usuario, ocurrió un error en la administración del medicamento, pero
no un evento adverso. Si se administró un medicamento erróneamente
(Enalapril o Insulina) y se produjo daño al paciente (hipotensión arterial o
una hipoglucemia que requirieron atención médica), se considerará como
un evento adverso relacionado con la identificación del usuario ya que
ocurrió por la incorrecta identificación del mismo.

Registre un check (√) en la casilla correspondiente “Si” o “No” ha

encontrado eventos adversos relacionados con la identificación del
usuario/a.

m) Descripción del error asistencial relacionado con la identificación del

usuario: Anote en el instrumento de supervisión el error asistencial
identificado en el expediente clínico. Tener en cuenta que en un usuario/a
pueden ocurrir uno, dos o más errores.

n) Descripción del evento adverso relacionado con la identificación del

usuario: Anote en el instrumento de supervisión el evento adverso
identificado en el expediente clínico. Tener en cuenta que en un
usuario/a pueden ocurrir uno, dos o más eventos adversos.
V. Sume verticalmente el número de usuarios que “Si” portan brazalete
identificativo y anótelo en el numerador, en la casilla de color morado. El
denominador de la casilla color morada coincide con el total de la muestra
calculada. Proceda a calcular el % de usuarios
Numerador: hospitalizados
N° de pacientes portando
hospitalizados
brazalete identificativo condelalasiguiente fórmula:
muestra que portan brazalete
identificativo en la sala evaluada
% de usuarios
hospitalizados Denominador: Total de la muestra de X 100
portando brazalete pacientes hospitalizados en la sala evaluado
identificativo
VI. Sume verticalmente el número de usuarios que “Si” portan brazalete
identificativo inequívoco y anótelo en el numerador, en la casilla de color
verde. El denominador de la casilla color verde coincide con el total de la
muestra calculada. Proceda a calcular % de usuarios hospitalizados portando
brazalete identificativo inequívoco (completo, correcto y legible) con la
siguiente fórmula:

Numerador: N° de pacientes hospitalizados

% de usuarios
de la muestra que portan brazalete
hospitalizados identificativo inequívoco (completo, correcto X 100
portando brazalete y legible) en la sala evaluada
identificativo
inequívoco
Denominador: Total de la muestra de
(completo, correcto pacientes hospitalizados en la sala evaluado
y legible)

VII. Sume verticalmente el número de usuarios/as que “Si” han presentado

errores asistenciales relacionados con la identificación del mismo y anótelo
en el numerador en la casilla de color amarillo. El denominador de la casilla
color amarillo coincide con el total de la muestra calculada. Proceda a
calcular el % de usuarios hospitalizados en los que se identificaron errores
asistenciales relacionados con la identificación del mismo, en la sala
evaluada, con la siguiente fórmula:

Numerador: N° de usuarios/as en los que se

% de usuarios identificó errores asistenciales relacionados
hospitalizados en con la identificación del mismo.
los que se
identificaron errores Denominador: Total de la muestra de
asistenciales usuarios hospitalizados en la sala evaluada
relacionados con la
identificación del
mismo, en la sala
evaluada.
 X 100

VIII. Sume verticalmente el número de usuarios/as que “Sí” han presentado

eventos adversos relacionados con la identificación del mismo y anótelo en el
numerador en la casilla de color rojo. El denominador de la casilla color rojo
coincide con el total de la muestra calculada. Proceda a calcular el % de
usuarios hospitalizados en los que se identificaron eventos adversos
relacionados con la identificación del mismo en la sala evaluada, con la
siguiente fórmula:

% de usuarios Numerador: N° de usuarios/as que han

hospitalizados en presentado eventos adversos relacionados
los que se con la identificación del mismo, en la sala
identificaron evaluada.
eventos adversos X 100
relacionados con la Denominador: Total de la muestra de
identificación del usuarios/as hospitalizados en la sala
mismo en la sala evaluada
evaluada

IX. En cada sala se debe implementar un libro de registro de errores y eventos

adversos, que sea anónimo y no punitivo.
X. Informe oportunamente (1er semana posterior al mes evaluado) los
resultados obtenidos al Coordinador Técnico de Calidad.
XI. Analice y discuta con la Comisión de Calidad de la sala evaluada, los
resultados obtenidos y realice en conjunto un Plan de Mejora Continua de la
Calidad.
 SECRETARÍA DE SALUD

PROGRAMA “CON CALIDAD SALVANDO VIDAS”

Intervenciones costo-efectivas de seguridad y calidad de atención en establecimientos

hospitalarios

Estándares e indicadores de la Guía de “Identificación Inequívoca del Paciente”

Región sanitaria: Establecimiento de salud:

Sala / servicio evaluado:

Fecha (de reporte): Línea base: Seguimiento Mes y año evaluado
/ /  Sí  No  Sí  No _________________
Periodicidad de medición: mensual
Responsable: Coordinador de la Comisión de Calidad de la sala.
Instrucciones:
 Lea cuidadosamente las instrucciones.
 Llene los datos solicitados por este instrumento.
 Con la información consolidada en el anexo 2, calcule los indicadores de la Guía de
Identificación Inequívoca del Paciente.
 Informe oportunamente (primera semana posterior al mes evaluado) los resultados
 obtenidos al Coordinador Técnico de Calidad.
 Analice y discuta con la Comisión de Calidad de la Sala evaluada, los resultados
obtenidos y según brecha identificada realice en conjunto un Plan de Mejora Continua
de la Calidad.

ESTÁNDAR 1. 100 % de pacientes ingresados portando brazalete identificativo.

INDICADOR Numerador (N) Denominador Cálculo del Fuente

(D) indicador
% de pacientes N° de pacientes Total de pacientes % = N/D x 100 Anexo 2-
ingresados ingresados ingresados en la Formulario de
portando portando sala evaluada. %: porcentaje supervisión
brazalete brazalete N: Numerador. para la
identificativo en
identificativo. D: Denominador. identificación
la sala evaluada.
inequívoca del
paciente.

% de pacientes
ingresados %= ___ /___x 100
portando ______ ______
brazalete % = ______
identificativo.

ESTÁNDAR 2: 100 % de pacientes ingresados portando brazalete identificativo de la forma

correcta (completo, correcto y legible).
INDICADOR Numerador (N) Denominador Cálculo del Fuente
(D) indicador
% de pacientes N° de pacientes Total de pacientes % = N/D x 100 Anexo 2-
ingresados ingresados ingresados que Formulario de
portando portan brazalete %: porcentaje supervisión
portando identificativo en
brazalete N: Numerador. para la
brazalete la sala evaluada.
identificativo de D: Denominador identificación
identificativo
la forma inequívoca del
de la forma correcta (que paciente.
correcta cumplen con el
(completo, “Sí” en los
correcto y criterios de ser
“completo,
legible).
correcto y
legible”).

% de pacientes
ingresados
portando %= ___ /___x 100
brazalete ______ ______
identificativo % = ______
de la forma
correcta
(completo,
correcto y
legible).
ESTÁNDAR 3: 0 % pacientes ingresados que portan brazalete identificativo en los que ha
ocurrido errores asistenciales relacionados con la identificación del paciente.
INDICADOR Numerador (N) Denominador Cálculo del Fuente
(D) indicador
% pacientes N° pacientes Total de pacientes Anexo 2-
ingresados que ingresados ingresados que % = N/D x 100 Formulario de
portan portando portan brazalete supervisión
brazalete brazaletes identificativo en %: porcentaje para la
identificativos, en la sala evaluada.
identificativo N: Numerador. identificación
los que han
en los que ha D: Denominador. inequívoca del
ocurrido errores
ocurrido asistenciales paciente.
errores relacionados con
asistenciales la identificación
relacionados del paciente.
con la
identificación
del paciente.
% pacientes
ingresados que
portan %= ___ /___x 100
brazalete ______ ______
identificativo % = ______
en los que ha
ocurrido
errores
asistenciales
relacionados
con la
identificación
del paciente.

ESTÁNDAR 4: 0 % pacientes ingresados portando brazalete identificativo, que presentaron

eventos adversos relacionados con la identificación del paciente.
INDICADOR Numerador (N) Denominador Cálculo del Fuente
(D) indicador
% pacientes N° pacientes Total de pacientes % = N/D x Anexo 2- Formulario
ingresados ingresados ingresados que 100 de supervisión para la
portando portando portan brazalete identificación
brazalete brazalete identificativo de %: inequívoca del
identificativo, que la sala evaluada.
identificativo, porcentaje paciente.
presentaron
que N:
eventos adversos
presentaron relacionados con Numerador.
eventos la identificación D:
adversos del paciente. Denominad
relacionados or.
con la
identificación
del paciente.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Servicios de Salud de

Castilla la Mancha. Protocolo de Identificación de Pacientes. Albacete,
España: 2010. Consultado en junio 2015. Disponible en:
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correcta identificación del paciente y las muestras de laboratorio. Versión
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garantizar-correcta-identificacion-del-paciente.pdf

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correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales.
Versión 2.0. s.f. Consultado en junio 2015. Disponible en:
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Andalucía, España: 2009. Consultado en junio 2015. Disponible en:
http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorios
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5. González Peña, Mª Gracia. Identificación Inequívoca: Una estrategia

para aumentar la seguridad de los pacientes. Evidentia. 2010 abr-jun;
7(30). Consultado en junio 2015. Disponible en: www.index-
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Cuenca, Ecuador: 2015. Consultado en junio 2015. Disponible en:
http://hvcm.gob.ec/wp-content/uploads/2015/03/identificaci%C3%B3n-
pacientes-final.pdf