UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL

CÁTEDRA DE ADMINISTRACIÓN DE LA SALUD

SEMESTRE B- 2018
CICLO: 10MO CICLO PARALELO “C”

DOCENTE:

DR. JUAN LUIS AGUIRRE MARTINEZ

HOSPITAL IESS SEGUNDO NIVEL

INTEGRANTES GRUPO Nº 5:
OVER JOAO HIDALGO GUERRERO
CRISTHOFER OLALLA SANUNGA
JAVIER CIFUENTE ALTAMIRANO
JAVIER JARAMILLO VILLAMAR
MANUEL ITURRALDE AVILES
 PLANEACIÓN ESTRATÉGICA (PE)
La planeación estratégica, relacionada a la administración y gestión es considerada
una herramienta que brinda soporte y apoyo a la toma de decisiones de las
instituciones y organizaciones en relación con el actuar del presente y la ruta a
recorrer hacia el futuro, para así adaptarse de mejor manera a las demandas que
les impone el medio en que se de desarrollan sus actividades y lograr así ser
eficaces, eficientes y alcanzar altos estándares en los bienes y servicios que
proporcionan.

La PE, formula y establece objetivos que son prioridad, cuya principal característica
es establecer una ruta de acción para lograr los objetivos antes mencionados. La
PE es una herramienta indispensable en la toma de decisiones de las entidades
públicas.

La PE, se vale del diagnóstico de la situación actual para definir cuales van a ser
las acciones que se implementaran para lograr lo deseado en el futuro dichas
acciones pueden establecerse para ser logradas a corto o mediano plazo.

La PE pretende identificar las prioridades y asignación de recursos e relación al

curso trazado para la organización exigiendo una gestión comprometida a brindar
resultados favorables.

La PE, es un proceso que no se detiene y que necesita retroalimentación constante,

del funcionamiento y curso de las estrategias planteadas. Al hablar de PE, es hablar
de enormes decisiones que permiten establecer objetivos estratégicos que a su ves
ayudan a las organizaciones a concretar su Misión y Visión.
Componentes de la PE Misión, Visión y Objetivos estratégicos
Los componentes de la planeación estratégica son la Misión y la Visión y los
objetivos estratégicos.

La Misión siempre debería responder a las siguientes preguntas ¿Quiénes somos?,

¿Qué hacemos? y ¿Para quienes? Es la razón de ser de una organización, los
bienes y servicios que esta brinda y las características y funciones que la hacen
diferentes de las demás y justifica su razón de ser.

Para poder decir que la definición de misión de una organización es correcta esta
debería tener claro cuál es el propósito organizacional además una descripción
precisa de los bienes y servicios brindados, identificar el público a quien van
dirigidos esos bienes y servicios y cuales es el efecto que se quiere alcanzar en la
población a la que está dirigida.

Las características de la misión

Debe ser consensuada por las máximas autoridades de la organización.

Esta puede ser redactada de forma breve o larga.

Al ser leída por los interesados o a quienes esta dirigida, estos deberían comprender
sin dificultad la esencia del accionar organizacional y quede justificada su razón de
existir.

La Visión debe responder a ¿Cómo queremos ser reconocidos? Esta se

corresponde con lo que se desea para el futuro de la organización y debe responder
a los valores con los que se fundamenta su accionar hacia el público.

La visión puede ser muchos mas amplia que la misión organizacional, pero al ser
leída en ella se debería poder identificar fácilmente su proyección y el que esperar
en cuanto a los valores organizacionales.

La importancia de la visión radica en que compromete públicamente las metas

organizacionales, además debe permitir observar el carácter público y cómo la
intervención gubernamental se justifica desde el punto de vista de lo que entrega a
la sociedad.
Cambios en la Misión y la Visión

Con respecto a la Misión esta se somete a cambios:

 Si no ha habido antes un proceso de revisión o de identificación de Misión.
 Si la redacción de la misión sólo explica lo establecido en el ámbito de la ley
que crea la institución y no explica claramente que produce, para quienes y
qué se espera como resultado.
 Si la organización ha sufrido redefiniciones importantes en los ámbitos de su
competencia o hay alguna declaración política clave de prioridad pública que
afecta a la entidad. Si es así, aparte de los participantes anteriores, es clave
que la validación de la Misión se contraste con ámbitos de decisión política
administrativa (Presidencia, Función Pública, etc.).

Objetivos estratégicos
Definir los objetivos estratégicos es lo siguiente tras definir la Misión y la Visión
de una organización esta al igual que las antes mencionadas debe responder a las
siguientes preguntas ¿Dónde queremos ir? ¿Qué resultados esperamos logar?
Los objetivos específicos son los logros que la organización pretende alcanzar en
un plazo determinado, para el cumplimiento de su misión en forma eficaz y eficiente.
En los objetivos específicos se deben poder distinguir las siguientes características:
 Debe vincularse directamente con la visión.
 Deben apuntar a definir los resultados esperados para que se concrete la
misión en un determinado periodo de tiempo generalmente mayor a un año.
 Deben declarar las variables relevantes y criticas del desempeño esperado,
siendo estas la base para la definición de resultados finales e impacto.
 Deben ser el principal instrumento para establecer el curso de acción que
debe cumplirse en plazos determinados y sobre los cuales se puede marcar
ítems de los recursos necesarios.
 SISTEMA DE CONTROL DE CALIDAD
El proceso de atención y control es apreciado como la raíz y el núcleo de la atención
al cliente y está protegido por una gama de procesos. Para determinar los procesos
de apoyo se crearon estándares de Gerencia de la información, Gerencia y
Desarrollo del Talento Humano, Gerencia del medio ambiente. Una vez terminada
el proceso de atención se debe desarrollar la labor de mejoramiento continuo que
este compuesto de un grupo de un principio que conlleva a la organización. El
mejoramiento continuo de la calidad es considerado como un proceso educativo, que
implica al cliente y sus necesidades, con el objetivo de desbordarse en sus perspectivas,
reconociendo aquellos puntos del proceso que sean susceptibles de tener validez a través
de tiempo.

La conservación de los establecimientos de salud es indispensable ya que colabora a:

• Garantizar la seguridad de los pacientes, visitantes, estudiantes y personal que utilizan los
recursos tecnológicos del establecimiento.

• Mantener la calidad de la atención en salud, en concordancia con los estándares y la

normatividad vigente.

• Conservar la infraestructura física, las instalaciones y los equipos en condiciones

operativas para no producir la interrupción del servicio.

• Reducir la vulnerabilidad de los establecimientos de salud ante situaciones de

emergencias y desastres.

• Disminuir los costos de operación del servicio.

La satisfacción del usuario y de los trabajadores son el elemento clave para corroborar
que los servicios prestados son de calidad y de buena percepción. Se debe realizar un
análisis teniendo en cuanta cada uno de los servicios que el Hospital ofrece y la
importancia del servicio prestado por cada área. Estas son las características que pueden
afectar la calidad en la prestación de los servicios de salud

 Oportunidad: Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios

que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o
 su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios.
 Seguridad: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente
probadas cuyo fin es minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el
proceso de atención de salud o de mitigar las consecuencias.
 Pertinencia: es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la
evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los
beneficios potenciales.
 Continuidad: es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades,
basadas en el conocimiento científico.

CARACTERISTICAS DEL SISTEMA NACIONAL DE

SALUD DEL ECUADOR
En nuestro país existe una territorialización de alrededor 139 distritos
administrativos, los mismos que conformarán 9 zonas de planificación. Estos
distritos tendrán una relación mayor al 80% tomando en cuenta la actual delimitación
le Arias. Esto tendrá como objetivo brindar al sector social y sectores privados y así
facilitar la articulación intersectorial en nuestro país.
Estas son las están conformadas de la siguiente manera:

Zona 1: Esmeraldas, Carchi, Imbabura, Sucumbíos.

Zona 2: Pichincha (excepto quito) Napo y Orellana.
Zona 3: Cotopaxi, Chimborazo Tungurahua, y Pastaza.
Zona 4: Manabí, Santo Domingo de los Tsachilas.
Zona 5: Bolívar, Guayas (excepto Guayaquil, Samborondón, Durán), Los Ríos,
Santa Elena, Galápagos.
Zona 6: Azuay, Cañar, Morona Santiago.
Zona 7: El Oro, Loja, Morona Chinchipe.
Zona 8: Guayaquil, Samborondón, Durán.
Zona 9: Distrito Metropolitano de Quito.
GESTION DE LA INFORMACION Y FORTALECIMIENTO DE LA
PLANIFICACIÓN TERRITORIAL
UNIFICACION DE INFORMACION

Se da a través de una gestión del Ministerio de salud pública y el INEC en

coordinación con el MCDS, estas entidades trabajan para formar una base de datos,
atravesar de la recopilación de información.

SISTEMA DE INFORMACION

Existe el sistema de información que permite recopilar información y que su

actualización sea de forma periódica además de un análisis de esta información y
la automatización de todos los procesos que se vayan a realizar en esta entidad.

PLANIFICACION TERRITORIAL

En la planificación territorial se tomaron muchos variables para determinar las áreas

geográficas donde se debía trabajar. Estas variables van de acuerdo a la realidad
de nuestro país facilitando la desconcentración y brindando un mejor servicio con
calidad y calidez.

IDENTIFICACION DE BRECHAS ENTRE OFERTA Y DEMANDA

El análisis que se realizó para determinar brechas entre la oferta y la demanda de
salud tomaban en cuenta aspectos demográficos, económicos, y culturales que se
encontraban relacionadas con indicadores de salud. Permitiendo identificar los
lugares donde sería oportuno ubicar unidades de salud y estas sean óptimas para
esa ubicación

Planificación Territorial Distritos de Salud y GIS

Con la ayuda del GIS y la aplicación de variables como: características geográficas,
perfil epidemiológico de la zona, y el número de la población se realizó la
planificación territorial de distritos.

ESTRUCTURA ORGÁNICA MSP

Los principales procesos agregadores de valor son Subsecretarías y tienen un nivel
jerárquico superior a los procesos asesores y de apoyo. Se crean 2 viceministerios,
uno para fortalecer el rol de Autoridad Sanitaria y el otro para fortalecer la atención
integral. Se prioriza el proceso de promoción y prevención de la salud a través de la
creación de una subsecretaría. Se crean nuevas direcciones asesoras y de apoyo
como la de TICs y Economía e la Salud de 24 horas.

ENTE RECTOR DEL ECUADOR

Ministerio de salud publica

Dra. Verónica Espinosa

Ministra de Salud Pública

Perfil

Verónica Espinosa Serrano cuenta con una trayectoria académica y profesional que
ha sido guiada por su interés y compromiso con la salud pública. Estudió
medicina en la Universidad Internacional del Ecuador donde obtuvo una beca
estudiantil completa por merecimientos académicos. Realizó su internado rotativo
en el Hospital Carlos Andrade Marín del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social.
Fue estudiante dentro del Programa Erasmus Mundus en la Universidad La Pitié
Salpetriere en París – Francia,
Maestría en Salud Pública en la Universidad San Francisco de Quito y un Diplomado
en Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos en la Universidad ISalud de
Argentina.

En su vida profesional se desempeñó como directora del Subcentro de Salud de

Puembo, coordinadora encargada del Área de Salud Nº 14 Yaruquí, directora
médica en Laboratorios LIFE C.A., asesora en el Ministerio de Salud Pública;
Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud Pública y Viceministra de
Gobernanza y Vigilancia de la Salud. Desde enero de 2017 se desempeña como
Ministra de Salud Pública del Ecuador.

Dentro de sus funciones en el sector de la salud pública ha sido delegada como

representante del Ministerio de Salud Pública en el Consejo Directivo de SOLCA,
Presidenta del Consejo Nacional de Fijación y Revisión de Precios de
Medicamentos de Uso y Consumo Humano y delegada del Ministerio de Salud
Pública ante el Directorio del Instituto Ecuatoriano de Propiedad Intelectual.

Estructura del Ministerio de Salud Pública

Viceministerio de Gobernanza y Vigilancia de la Salud

Viceministerio de Atención Integral en Salud
Subsecretaría Nacional de Gobernanza de la Salud Pública
Subsecretaría Nacional de Vigilancia de la Salud Pública
Subsecretaría Nacional de Promoción de la Salud e Igualdad
Subsecretaría Nacional de Provisión de Servicios de la Salud
Subsecretaría Nacional de Garantía de la Calidad de los Servicios de la Salud

Coordinación General de Desarrollo Estratégico en Salud

Coordinación General de Gestión Estratégica
Coordinación General Administrativa Financiera
Coordinación General de Planificación
Coordinación General de Asesoría Jurídica

Dirección Nacional de Políticas y Modelamiento del Sistema Nacional de

Salud
Dirección Nacional de Articulación de la Red Pública y Complementaria
Dirección Nacional de Normatización
Dirección Nacional de Normatización del Talento Humano en Salud
Dirección Nacional de Medicamentos y Dispositivos Médicos
 Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Dirección Nacional de Control Sanitario
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Dirección General de Salud
Dirección Nacional de Promoción de la Salud
Dirección Nacional de Derechos Humanos, Género e Inclusión
Dirección Nacional de Salud Intercultural
Dirección Nacional de Ambiente y Salud
Dirección Nacional de Participación Social en Salud
Dirección Nacional de Centros Especializados
Dirección Nacional de Hospitales
Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud
Dirección Nacional de Discapacidades
Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud
Dirección Nacional de Atención Pre-hospitalaria y Unidades Móviles
Dirección Nacional de Infraestructura Sanitaria
Dirección Nacional de Equipamiento Sanitario
Dirección Nacional de Inteligencia de la Salud
Dirección Nacional de Economía de la Salud
Dirección Nacional de Gestión de Procesos
Dirección Nacional de Tecnologías de la Información y Comunicaciones
Dirección Nacional de Cambio de la Cultura Organizacional
Dirección Nacional de Talento Humano
Dirección Nacional Financiera
Dirección Nacional Administrativa
Dirección Nacional de Contratación Pública
Dirección Nacional de Secretaría General
Dirección Nacional de Planificación e Inversión
Dirección Nacional de Seguimiento, Evaluación y Control de la Gestión
Dirección Nacional de Estadística y Análisis de Información de Salud
Dirección Nacional de Gestión de Riesgos
Dirección Nacional Jurídica
Dirección Nacional de Consultoría Legal
Dirección Nacional de Auditoría Interna
Dirección Nacional de Cooperación y Relaciones Internacionales
Dirección Nacional de Comunicación, Imagen y Prensa
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Comisión Nacional de Bioética en Salud (CNBS)

La Comisión Nacional de Bioética en Salud es un órgano asesor del Ministerio de

Salud Pública, independiente, que se creó en junio de 2013, se integró e inició
funciones en enero de 2014.

El propósito de la CNBS es concebir, diseñar y modelar el trabajo de la bioética en

salud en los ámbitos de salud pública, atención individual y la investigación.
Está integrado por un equipo multidisciplinario, seleccionado a partir de sus méritos
y experiencia, que brinda asesoría, ad honoren, a la autoridad sanitaria nacional.
Responsable
Dr. Víctor Pacheco, Presidente de la Comisión Nacional de Bioética en Salud
Responsable
Mgs. Rubén Chiriboga – Director Nacional de Articulación de la Red Pública y
Complementaria de Salud

MAIS-FCI: DEFINICIONES Y COMPONENTES

DEFINICIONES
El Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural
(MAISFCI) es el conjunto de estrategias, normas, procedimientos, herramientas y
recursos que al complementarse, organiza el Sistema Nacional de Salud para
responder a las necesidades de salud de las personas, las familias y la comunidad
– el entorno, permitiendo la integralidad en los niveles de atención en la red de
salud. Por tanto el MAIS-FCI define como van a interactuar los actores de los
sectores público y privado, los miembros de la red de servicios de salud y la
comunidad para llevar a cabo acciones conjuntas que permitan dar soluciones
integrales a las necesidades o problemas de salud de la comunidad contribuyendo
de esta manera a mejorar su calidad de vida.

COMPONENTES

1. PROVISIÓN DE SERVICIOS
Esta se relaciona con la oferta de servicios integrales e integrados de salud en la
cual se garantiza la continuidad en la atención y responde a las necesidades de
salud de la población, tanto individual, familiar y comunitario. La estructura de la
oferta de servicios públicos y privados se fundamenta en el perfil epidemiológico del
país, las necesidades de acuerdo al ciclo de vida, la priorización de condiciones y
problemas de salud considerando criterios como la evitabilidad y equidad, así como
las necesidades específicas que devienen del análisis de género e intercultural.
Está constituído por varios elementos:
 Grupos de población a quienes se entregará la atención: el fundamento
en el que se basan para entregar atención es primero a individuos y familias
considerando necesidades en su ciclo vital, grupos prioritarios que ya
constan en la constitución y grupos expuestos tanto a riesgo laboral,
ambiental y social.
 Conjuntos de prestaciones por ciclos de vida: explica la relación entre el
conjunto de derechos concretos definidos en términos de servicio,
tecnologías o estados de necesidad-tratamiento que el sistema de salud
debe proveer al pueblo independientemente de su situación económica y
situación laboral. Éste debe ser actualizado periódicamente viendo las
necesidades de salud e incluir las enfermedades catastróficas.
 Escenarios de la atención: estos escenarios van desde lo individual; lo
familiar, ya que, constituye un factor de riesgo y enfermedad para sus
miembros; a la comunidad, porque es donde se interactúa socialmente; al
ambiente o entorno natural, porque es uno de los factores más importantes
de salud.
 Modalidades de atención: se roganizan de la siguiente manera; atención
extramural o comunitaria, intramural o en establecimiento de salud, en
establecimientos móviles de salud y atención prehospitalaria.

2. GESTIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

Tiene que ver con los procesos gerenciales que aportan provisión y organización al
sistema de salud, supera el enfoque centralista a una gestión integrada,
desconcentrada con base territorial y participativa. Implica coordinación y garantiza
respuestas a los problemas de salud poblacional.
 Herramienta de diagnóstico y monitoreo de las condiciones de salud:
Diagnóstico de salud, ASIS: herramienta que sirve para analizar la
 situación de salud de la población en un territorio específico en un momento
dado, ofrece un diagnóstico dinámico, mapa parlante y sala situacional.
 Planificación estratégica participativa y programación operativa: se
desarrolla en distintos niveles para tomar decisiones que involucran a actores
institucionales y comunitarios (nacional, zonal, distrital), también contempla
los presupuestos para cumplir los objetivos.
 Gestión y desarrollo de talento humano: fortalece las capacidades
técnicas de la gerencia, está ligando a las universidades y el SENESCYT,
cuenta con un plan de desarrollo de competencias de sus equipos de salud.
Implementan docencia.
 Gestión de infraestructura, equipamiento y medicamentos de acuerdo a
los estándares definidos por la Autoridad Sanitaria Nacional y el cuadro
de medicamentos básicos: define básicamente la manera legal y pertinente
en la que deben estar bien mantenidas infraestructuralmente las unidades de
salud.
 Sistema Único Integral e Integrado de Información y
Telecomunicaciones: permite la articulación de la red pública y
complementaria y de la información. facilita el registro de las prestaciones
logrando que haya información verás, oportuna, actualizada, objetiva
logrando una buena toma de decisiones para resolver problemas.
 Sistema de Control de Garantía de la Calidad: incluye gerencia
estratégica, define cargos técnicos por concursos de oposición, levanta
procesos a las gestiones y hace revisión periódica de guías de práctica
clínica y terapéutica basada en evidencia.
 Monitoreo, Evaluación y Supervisión Integral: asesora y capacita
continuamente en servicios de salud. Mide la calidad de la atención,
estructura equipos de supervisión en cada nivel de atención con análisis de
planes estratégicos, ejecución presupuestaria, avances en cumplimientos de
actividades y mecanismos de evaluación participativa.

3. ORGANIZACIÓN
El Sistema Nacional de Salud está organizado por niveles de atención que son: I, II,
III, IV nivel. Éste componente comprende:
 Niveles de atención: Tipología y homologación de establecimientos de
salud: con esta organización por niveles, se garantiza la capacidad resolutiva
a los problemas de salud de la población. Los niveles de atención son
establecimientos que están regidos por el marco legal y jurídico para atender
de acuerdo a la complejidad del procedimiento que requiera cada paciente.
Dichos niveles deben contar con toda la atención y talento humano
necesario, tecnología y estándares de calidad para la resolución de
problemas sanitarios.
I NIVEL: tiene la obligación de atender a toda la comunidad por su relación
directa con esta misma, se tiene que enfatizar en promoción y prevención de
salud.
II NIVEL: atiende ambulatoriamente y con hospitalización, es la referencia
inmediata del nivel I. Su ingreso se lo hace a través del nivel I a excepción
de las urgencias médicas que cuando se resuelvan se canalizan a nivel I.
También hace prevención, curación y rehabilitación en ambos niveles.
III NIVEL: tiene servicio ambulatorio y hospitalario con especialidades y
especializados, son referentes nacionales, resuelven problemas complejos y
realizan intervenciones quirúrgicas, trasplantes, UCI etc.
IV NIVEL: tiene la experimentación clínica, preregistro o de procedimientos
con evidencia insuficiente para aplicar en una población, pero han
demostrado resultados positivos.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA: es independiente de los servicios de
salud, atiende a partir de eventos que amenazan la salud donde sea que
suceda hasta que el paciente sea admitido a emergencias o establecimientos
con capacidad resolutiva adecuada.
 Organización de los equipos de atención integral de salud: son el eje
fundamental del MAIS, permiten cumplir con los objetivos y las metas. Cada
miembro del equipo tiene definidas sus funciones. Para formar el equipo se
 debe tener en cuenta lo siguiente: la normativa de la autoridad sanitaria y la
realidad territorial.
 Organización y funcionamiento de la Red Pública Integral de Salud y
Complementaria: las redes integrales garantizan acceso universal a los
servicios de salud para la población y lo hacen mediante los siguientes
atributos: cartera de servicios disponible a toda la población, servicio de
especialidad en lugares apropiados, coordinación asistencial en los servicios.
 Organización funcional de la Red Pública Integral de Salud y Red
Complementaria: está conformada por el MSP, IESS, ISSFA e ISSPOL.

4. FINANCIAMIENTO
Asegura la obtención de recursos para planes estratégicos distribuidos, para las
organizaciones que son parte del SNS, conjunto de prestaciones y plan nacional de
inversión en infraestructura y equipamiento del sector público. Los elementos para
que se desarrolle este componente son:
 Definición de fuentes de financiamientos: provienen de instituciones que
forman la red pública: MSP, IESS, ISSFA, ISSPOL.
 Definición de forma de asignación de recursos: se basa en gastos
históricos y capacidad de gasto para dar los recursos anuales.
 Definición de los mecanismos de pago: establece mecanismo y forma de
pago para la red pública y complementaria con un tarifario consensuado al
sector público para el ajuste de cuentas.

APLICACIÓN DEL MAIS-FCI EN EL 2DO NIVEL DE ATENCIÓN

Las razones por las cuales el MAIS-FCI se encuentra aplicado en el 2do nivel de
atención son. La capacidad para integrarse directamente con el primer nivel por
medio de referencias, pudiendo así abarcar los problemas de salud que no pudieron
solucionarse en el primer nivel. Además, tiene la capacidad de referir al tercer nivel
en caso de ser necesario. Está también capacitado, al igual que el primer nivel a
extender promoción, prevención curación y rehabilitación de los problemas de
salud. Ofrece también servicios de hospitalización, quirófano, emergencia de 24
horas y abarca especialidades como pediatría, ginecología, medicina interna,
cirugía general, terapia intermedia y terapia intensiva. En este nivel además se
capacita al personal, acorde a lo establecido en el MAIS-FCI, se ofrecen servicios
de especialidad en el un lugar adecuado.