DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS Y EGRESOS

Periodo de _________ (mes) _____ (año) a ____________ (mes) _______ (año)

En la ciudad de __________________ Departamento de _________________ a las _____ Horas y

________________ Minutos del día ____________________ de __________________de dos mil
____________ Yo, _________________________________________ de _____ años de edad
______________________ (profesión / oficio) del domicilio de ___________________________
Portador (a) de mi documento único de identidad numero _________________________________
BAJO JURAMENTO o BAJO MI PALABRA DE HONOR y en cumplimiento a lo establecido en
el Art. 42, Inciso 2º de la Ley Procesal de Familia, DECLARO: Que durante los últimos cinco
años, he obtenido y presentado los siguientes ingresos y egresos, así mismo, he adquirido los
siguientes bienes:

INGRESOS Año_____ Año_____ Año_____ Año_____ Año_____

Sueldos / Honorarios
Salarios (Incluyendo aguinaldo)
Gratificaciones / Bonificaciones
Indemnizaciones
Comisiones
Utilidades / Dividendos
Bienes Muebles
Bienes Inmuebles
Otros (Especifique)
TOTAL
EGRESOS Año_____ Año_____ Año_____ Año_____ Año_____
Alimentación
Vivienda
Educación
Gastos Médicos / Hospitalarios
Gastos por Viajes al Extranjero
Otras cuotas alimenticias
Servicios Básicos
Pago de deudas
Recreación
Impuestos, Tasas, Tributos
Otros (Especifique)
TOTAL

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________
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Declaro que la información proporcionada es Fidedigna y estoy enterado/a que la falsedad u

omisión de esta, así como la falta de cumplimiento de esta obligación, me hará incurrir en
responsabilidad penal.

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Firma