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HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILACIÓN
NOMBRE Y APELLIDO: Alberto Franco Chavez
LUGAR DE NACIMIENTO: Manta
EDAD: 39 años

SEXO: Masculino
RAZA: Mestizo
DOMICILIO ACTUAL: Montecristi
ESTADO CIVIL: Unión libre
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Bachiller
OCUPACIÓN: Chofer
GRUPO SANGUÍNEO: “O” RH+

MOTIVO DE CONSULTA
Traumatismo del tórax

COMPLICACION ACTUAL
Usuario masculino de 39 años, que refiere dolor moderado y dificultad para la
marcha debido a la herida quirúrgica, se le atribuye traumatismo torácico ; el
dolor disminuye al administrar analgésico. El paciente permanece con PA. 108/70
mmHg, debido al reciente procedimiento quirúrgico.

ANTECEDENTES PERSONALES
GENERALES:  Alimentación: consume alimentos ricos en hidratos de
carbono, proteínas, grasas de insaturadas en ocasiones
grasas saturadas, minerales
 No realiza actividad deportiva los fines de semanas
PATOLÓGICOS:  No presenta

ANTECEDENTES FAMILIARES
GENERALES:  Madre : Diabética
 INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Cardiovascular HTA
Osteomioarticular no presenta alteración
Endocrino No presenta alteración
Neurológico No presenta alteración
Digestivo no presenta alteración
Respiratorio No presenta alteración
Reproductor no presenta alteración
Linfático-inmunitario No presenta alteración
Tegumentario Apósito húmedo, herida inflamada, purulenta.

GENITO-URINARIO
Sondaje vesical
Limpio, seco
Sin presencia de vello púbico

EXÁMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES  FC: 63 x´
 FR : 18 x´
 PA: 108/70 mmHg
 T°= 36.5°C

APRECIACIÓN  Representa su edad

GENERAL DEL  Actitud: sentado y de pie
 Coordinación motriz
PACIENTE:
 Estado nutricional: aparentemente adecuado

PIEL:  Color: blanca

 Textura: suave
DEAMBULACIÓN Y  Normal, dolorosa
MARCHA:

DECUBITO  Activo

FACIE  Dolorosa
 EXAMEN FISICO
 Cuero cabelludo: bien implantado, sin
pediculosis, ni caspa
 Cabello: corto,canozo
 Conjuntivas: normales, esclerótica normal
de color blanco
 Dientes: piezas dentales completas
 Nariz: convexa, vello nasal, sin presencia
CABEZA de secreciones.
 Frente: Amplia
 Boca: humada, rosada
 Labios: secos, finos
 Orejas: simétricas, normales, sin
presencia de secreciones
 Cejas y pestañas: sin ptosis, normales
 Forma: largo
 Posición: central
CUELLO  Con facilidad de movimiento
 Sin presencia de adenopatías
 Presencia de incisión quirúrgica
 Al realizar movimientos presencia de
TÓRAX dolor.

 Depresible, blando, nof doloroso a la

ABDOMEN palpación.

 cortas, firmes, lineadas, normales.

EXTREMIDADES

PATRONES FUNCIONALES
Percepción-manejo de la No presenta alteración

salud
Nutricional metabólico No presenta alteración

Eliminación Sondaje vesical

Actividad y ejercicio Dificultad para la marcha

Sueño y descanso No presenta alteración

Cognitivo-perceptivo Dolor moderado

 Autopercepción-auto No presenta alteración

concepto
Rol-relaciones No presenta alteración

Adaptación y tolerancia al No presenta alteración

estrés
Valores y creencias No presenta alteración

Caso clínico
Paciente masculino de 39 años, internada en el área de hospitalización por motivo de
accidente vehicular dando como resúltado un traumatismo del tórax abierto , refiere haber
presentado dolor intenso en el posoperatorio inmediato, el cual fue tratado con fármacos;
herida inflamada purulenta con apósitos secos tratado con antibióticos, presenta presión
arterial , actualmente presenta dolor moderado en una escala de 5/10.
Signos vitales

 PA: 108/70 mmHg

 °T: 36.3 °C
 FR: 18 rpm
 FC: 63 ppm

Datos objetivos Datos subjetivos

 PA: 108/70 mmHg dolor moderado

 °T: 36.3 °C
 FR: 18 rpm
 FC: 63 ppm

DX

Alteración del patrón cognitivo/perceptivo relacionado con el procedimiento

quirúrgico manifestado por el dolor moderado.
  NOC
Erradicar el dolor

 NIC
Intervenciones farmacológicas

NIC RAZON CIENTIFICA

Administrar 2 ampollas de Tramadol El tramadol es un AINES, opiáceo, utilizado
100mg/2ml, diluido en S.S. 0.9% 250 ml en el tratamiento del dolor moderado a
IV, 10 ml/h intenso, tanto agudo como crónico y en el
dolor postoperatorio.

Administrar 1 ampolla de La metoclopramida es un antiemético, se

Metoclopramida 10mg/2ml IV, c/8h utiliza comúnmente para tratar la náusea
y el vómito, al igual en los pacientes que
se administra tramadol.

Administrar paracetamol de 1g, VO, El paracetamol es un AINES, no opiáceo,

c/12h utilizado en el tratamiento del dolor leve a
moderado, en el dolor postquirúrgico y
tiene propiedades antipiréticas.

Administrar losartan en comprimidos de El Losartan es un medicamento

50mg antagonista de los receptores de
angiotensina II usado principalmente
para tratar la presión arterial alta. Fue
el primer antagonista de la
angiotensina II comercializado.

Dx de riesgo

Riesgo de infección de la herida quirúrgica

 NOC
Disminuir la probabilidad de infección de la herida
 NIC
Intervenciones de enfermería y farmacológicas
 NIC
Educar al paciente y familiar de la
correcta limpieza y desinfección de la
herida con clorhexidina, tres veces al día.
Indicar al paciente el cambio de apósito,
cada vez que se desinfecta la herida
quirúrgica.
Educar al paciente de evitar el consumo
de grasas pro inflamatorias (omega 6,
carne de porcino) durante el proceso de
recuperación y cicatrización de la piel.
Administrar ampicilina de 500 mg, VO,
c/6h por 7 días.
RAZON CIENTIFICA
La clorhexidina pertenece al grupo de las
biguanudas, es una sustancia desinfectante
de acción bactericida y fungicida
Un apósito ayuda a absorber cualquier
secreción e impedir que la piel se cierre
antes de que la herida se llene por debajo,
al mismo tiempo brinda protección a la
herida frente a microorganismos
patógenos.
Las moléculas pro inflamatorias son las
que promueven la inflamación y el dolor,
los cuales se producen principalmente a
través de unas sustancias pro
inflamatorias (hormonas celulares),
fabricadas por nuestras células a partir de
componentes de ciertos alimentos que
ingerimos, como carnes rojas, carnes
grasas, embutidos, grasa hidrogenadas,
fritos, entre otros.
La ampicilina es un antibiótico
betalactámico empleado para el
tratamiento de infecciones bacterianas,
como respiratorias, genitourinarias, de piel
y tejido blando, gastrointestinales entre
otras.