1. La Psicología de la Salud: antecedentes y vertientes actuales.

CATALAYUD - CAPITULO 2

La psicología y los problemas de la salud- Hasta el siglo XIX, como es sabido, la

psicología se consideraba parte de la filosofía, pero en la segunda mitad de ese siglo, los
diferentes y múltiples conocimientos hasta ese momento acumulados se fueron
configurando en un espacio propio, bajo la influencia de las corrientes empiristas
racionalistas promovidas por la revolución industrial que exigían un cambio desde la
especulación hacia la ciencia experimental. La psicología comenzó a alcanzar
respetabilidad como ciencia "independiente" a través de una actividad que se basaba
en los trabajos de laboratorio y la aplicación del pensamiento positivista. Un conjunto
de exposiciones teóricas realizadas entre las dos últimas décadas de aquel siglo y las
tres primeras del actual contribuyeron a la institucionalización académica de esa
respetabilidad inicial, a través de aportes de orientación tan disímil como los realizados
por James, Titchener, Binet, Freud y Watson. Por otra parte, la influencia de nuevos
conocimientos derivados de otras ciencias (como los desarrollados por Pavlov desde la
fisiología, por ejemplo) contribuyó a enriquecer el número de hipótesis, observaciones y
datos experimentales. Una revisión del asunto nos muestra entre los modelos de
orientación clínica a la psicología clínica, la psicología médica y la medicina conductual.
La orientación social está representada por la psicología comunitaria. La psicología
clínica es el más viejo de estos modelos y comienza desde finales del siglo XIX, asociado
al trabajo instituciones para enfermos mentales. Como un área de definición propia, la
psicología clínica tuvo sus comienzos en 1896, cuando Ligthner Witmer estableció una
clínica psicológica en la Universidad de Pennsylvania. Witmer aplicó algunos de los
métodos de laboratorio que habían sido desarrollados por la reciente psicología
experimental a los problemas de casos individuales. También en su clínica se adoptó
pronto lo que después sería ampliamente conocido dentro del ambiente psiquiátrico
como "enfoque de equipo". Los médicos, especialmente neurólogos, colaboraban con
los psicólogos de la clínica en el estudio de los casos y también participaban asistentes
sociales. Durante el período inicial intervinieron otra serie de factores que
desempeñaron papeles de diversa importancia en el crecimiento de la psicología clínica,
como por ejemplo, la aparición de la primera versión del test de inteligencia de Binet-
Simon en 1905, cuya influencia se hizo notar de inmediato en la práctica. Otro factor
fue el avance de la psiquiatría, pues en esa época el punto de vista funcional iba
adquiriendo cada vez mayor consideración a través de la actividad de hombres como
Charcot y Janet en Francia, Freud en Austria y Meyer en los EE.UU. Avanzar hacia la
psicología de la salud no puede negar rotundamente a la psicología clínica, sino que es
necesario aprovechar sus experiencias y aportes situándolos dentro de una dimensión
más abarcadora. Mientras que la psicología clínica surgió como consecuencia de la
práctica de los psicólogos, la psicología médica tuvo su origen en la actividad de los
médicos, muy especialmente la de aquellos dedicados a la medicina interna. La
psicología médica ha sido definida de modo bastante esquemático como "la psicología
aplicada a los problemas planteados por la medicina" (Delay y Pichot, 1969), o como "la
disciplina que se ocupa del estudio de los factores psicológicos que intervienen en las
distintas manifestaciones de la práctica médica......la aplicación de la psicología a la
medicina". Se puede considerar que la psicología médica tuvo sus comienzos en Europa
a principios de siglo, como reacción frente a la excesiva atención que se venía
prestando por esa época a la descripción de síntomas, síndromes y "entidades
nosológicas" y que tenía como eje los órganos y aparatos. Se reconocen en esa época
dos corrientes de pensamiento que facilitaron la posterior evolución de la psicología
médica: el "Círculo de Viena", y la "Escuela de Heidelberg". Otra base del desarrollo de
la psicología médica estuvo en el interés progresivo que a partir de la década de los
años 50 tuvo el estudio de la relación médico paciente y la adaptación de los enfermos
a las condiciones hospitalarias y al cumplimiento de los tratamientos. La medicina
conductual comenzó como una continuidad del modelo de la psicología médica,
resaltando el papel de los comportamientos aprendidos en el origen y manifestación de
las enfermedades y buscando medios para su tratamiento. En su base se encuentra el
análisis experimental de la conducta y su auge en Estados Unidos hacia la década de los
años 60, época en la que se registraba un gran interés por trasladar a la práctica
asistencial los resultados obtenidos mediante el trabajo experimental. Los
representantes de la medicina conductual la definen como "un campo interdisciplinario
que integra los conocimientos conductuales y biomédicos relevantes para la salud y la
enfermedad" (Miller, 1983). "La medicina conductual es el campo interdisciplinar
relacionado con el desarrollo y la integración del conocimiento y las técnicas de las
ciencias conductual y biomédica relevantes para la salud y la enfermedad, así como la
aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención, el diagnóstico, el
tratamiento y la rehabilitación", la medicina conductual, al hablar de
interdisciplinariedad, expresa un reconocimiento, como señala Carrobles (1984), de que
"los problemas de salud son multifactoriales y no exclusivos de un enfoque o un
profesional determinado, sino patrimonio de variados enfoques y profesionales", lo que
evidentemente revela una posición amplia, pero también abre el campo a la
biomedicina y a la práctica de los profesionales médicos. Cuando este sistema está
alterado y se producen los problemas, el procedimiento de biofeedback parece operar
facilitando a los sujetos afectados una información adicional sobre la función alterada
externamente a través de los aparatos y equipos técnicos apropiados, para de este
modo permitir al sujeto controlar y volver a reequilibrar la respuesta alterada por medio
del nuevo feedback facilitado, auxiliado en el proceso por la operatividad de los
principios de la psicología del aprendizaje". Por otro lado, al concentrarse en el
tratamiento de síntomas e incluso de manifestaciones clínicas más estructuradas, se
corre el riesgo de prestar poca atención a la persona y a sus modos globales de
interacción con su realidad circundante, en donde se encuentra la fuente de muchos de
sus problemas y dificultades adaptativas. En el campo de la medicina conductual no se
presenta una definición sobre salud, la que habría sido necesaria para formular las
bases de su práctica y su desarrollo tecnológico. La ausencia de un modelo psicológico
de salud que permita analizar, describir y explicar por qué y bajo qué circunstancias una
persona enferma o no, es quizás la principal limitación de la medicina conductual, y lo
será de cualquier otra formulación que pretenda desarrollarse sin cumplir con este
requisito. Una de las aproximaciones de la psicología hacia los problemas de salud que
se separa de la línea clínica individual y comienza a desarrollar un enfoque social, es la
de la psicología comunitaria. Entre sus antecedentes se cita a la dinámica de grupos y
organizativa y los procesos de toma de decisiones, cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y
otros psicólogos sociales, partiendo de las premisas de que muchos problemas de las
personas pueden resolverse de la mejor manera posible en el ámbito comunitario, y de
que cuando los ciudadanos y los grupos se reúnen para enfrentar eficazmente un
problema que afecta a la comunidad se produce un sentimiento de realización
(Holtzman, Evans, Kennedy e Iscoe, 1988). En la década de los años 60, en los Estados
Unidos, la psicología aplicada se orientó hacia la necesidad de dar respuesta a los
problemas planteados por el interés en la prevención de las enfermedades y la
promoción de salud, entonces aparece la comunidad como objeto de intervención. El
término psicología comunitaria se utilizó por primera vez en el informe de una reunión
patrocinada por la Universidad de Boston y el Instituto de Salud Mental, Una de las
aproximaciones de la psicología hacia los problemas de salud que se separa de la línea
clínica individual y comienza a desarrollar un enfoque social, es la de la psicología
comunitaria. Entre sus antecedentes se cita a la dinámica de grupos y organizativa y los
procesos de toma de decisiones, cuyos pioneros fueron Kurt Lewin y otros psicólogos
sociales, partiendo de las premisas de que muchos problemas de las personas pueden
resolverse de la mejor manera posible en el ámbito comunitario, y de que cuando los
ciudadanos y los grupos se reúnen para enfrentar eficazmente un problema que afecta
a la comunidad se produce un sentimiento de realización (Holtzman, Evans, Kennedy e
Iscoe, 1988). En la década de los años 60, en los Estados Unidos, la psicología aplicada
se orientó hacia la necesidad de dar respuesta a los problemas planteados por el interés
en la prevención de las enfermedades y la promoción de salud, entonces aparece la
comunidad como objeto de intervención. El término psicología comunitaria se utilizó
por primera vez en el informe de una reunión patrocinada por la Universidad de Boston
y el Instituto de Salud Mental, la psicología comunitaria ha estado vinculada en este
tiempo a problemas más cercanos a la llamada "salud mental" que a la salud en un
sentido general.
1) la psicología comunitaria representa una intención de reconocer los problemas del
comportamiento individual que son pertinentes para la salud y la enfermedad en una
perspectiva que desplaza el acento desde el individuo hacia el medio social, por lo que
resulta un enfoque más cercano a la evolución del pensamiento sobre la causalidad de
la enfermedad, que en la actualidad reconoce su dimensión interactiva y ecológica, y
que, por tanto, representa un paso avanzado con respecto a los modelos individualistas
de aplicación de la psicología que examinamos antes;
2) su diseño metodológico basado en el llamado modelo de competencia no contribuye
suficientemente ni a esclarecer el modo de participación de las variables psicológicas ni
de las sociales presentes en el proceso salud-enfermedad, ni tampoco al desarrollo
tecnológico requerido, debido a un planteamiento simplista tanto del individuo como
del ambiente, así como de las relaciones entre éstos; y
3) su orientación general no logró rebasar, en la práctica, el campo de la llamada salud
mental. No obstante, constituye un importantísimo antecedente de una concepción de
psicología de la salud, y muchas de sus experiencias pueden ser válidas para el trabajo
en instituciones de salud de atención primaria, y para el diseño y aplicación de
proyectos y políticas de promoción de salud siempre y cuando logren ser insertados en
una formulación de mayor amplitud. Para Bloom (1988), la psicología de la salud "se
relaciona con el estudio científico de la conducta, ideas, actitudes y creencias
relacionadas con la salud y la enfermedad". cuando a finales de la década de los años 60
en algunos países (como Cuba, por ejemplo) y principios de la de los 70 en otros (como
Estados Unidos,) se hicieron patentes esas demandas de los servicios de salud, era
necesaria una respuesta de los portadores del saber psicológico, que, en definitiva,
somos los psicólogos profesionales, y aunque no teníamos todas las bases, no podíamos
postergar la participación en los servicios. "Cuba tiene la aplicación mejor organizada y
correctamente sostenida de la psicología comunitaria al sector de la salud a través de su
programa nacional" La psicología de la salud surge bajo las demandas y requerimientos
de la práctica.
PSICOLOGÍA Y SALUD- CALIDOSCOPIO DE PRÁCTICAS DIVERSAS- MARIA MUCCI- DEBORAH
BENAIM
Caleidoscopio porque muestra formas en la que si bien hay interferencias, ya que sus
cristales no permaneces estáticos, permite ver diferentes prismas, otras perspectivas. Y
de eso se trata cuando la psicología va al encuentro del proceso saludenfermedad: de
prácticas diversas, producto de corrientes que integran dimensiones bio- psico-socio-
culturales y desde allí trasciende los supuestos básicos del modelo médico: la dualidad
mente-cuerpo y el reduccionismo. Antes la salud se abordó desde un modelo
patogénico, centrado en el individuo y su estado físico, sin considerar los aspectos
psicosociales que concurren sobre ella. Esa perspectiva negativa se modifica en el s XX
cuando empieza a vislumbrarse la concepción de salud como estado positivo, en 1948,
con la definición de la OMS. La tendencia sanitaria actual se centra más en prevenir
enfermedades, promover hábitos y estilos de vida saludables y educar para la salud. Los
orígenes de la psicología de la salud tiene sus precedentes históricos en la confluencia
multidimensional de diversos modelos: modelo biopsicosocial propuesto por Engel
(1977) considera factores biológicos, psicológicos y sociales en la génesis y
mantenimiento de las enfermedades en general. Desde ahí contribuye a la comprensión
de las complejas interacciones entre persona y ambiente y el estado dinámico que
dicha interacción provoca en el continuo salud-enfermedad. Es decir, el modelo
propone un enfoque unificado. Otro modelo son la psicología clínica, la psicología
médica, la psiquiatría de enlace, la medicina psicosomática, amplia desarrollos del
paradigma psicoanalítica, a la etiología y patogénesis de las enermedades Orgánicas, la
medicina conductual derivada de la médica, psicología Comunicativa. La psicología de la
salud no es una disciplina aislada. Constituye un campo integrado que reúne los aportes
y perspectivas de diversos corpus teóricos, investigaciones y experiencias, para estudiar
cómo los factores biológicos, psicológicos y sociales se ensamblan y afectan el estado
de salud y el de enfermedad. Propone un modelo en el que las situaciones médicas
presenta una etiología multifactorial y multidimensional, al tiempo que exigen nexos
interdisciplinarios. Montaño y Cols- los factores cognitivos cumplen funciones
importantes en las cuestiones salud-enfermedad, teoría de la acción razonada- las
personas procesan la información e modo racional y que, despliegan una conducta
específica deriva en parte del sistema de creencias y posibilita evaluar positiva o
negativamente las conductas referidas a la salud. Rodriguez Marin- teoría de la acción
social- importancia de los esquemas sociales impuestos desde el macrosistema, los
trasmitidos por la familia y por otros significativos. Necesidad de integración conceptual
que considera los factores cognitivos y sociales junto con los modelos de aprendizaje
entendidos como determinantes del estilo de vida saludable y las respuestas
potenciales para analizar, funcionalmente, las conductas promotoras de salud. Otro
aporte lo da la psiconeuroinmunología, la interacción entre factores biológicos,
psicológicos y sociales, altera la respuesta inmunológica, predispone la aparición de una
enfermedad al mediar- las variables psicológicas- deprimiento o reforzando el sistema
Inmunológico. Martín Alfonso, refiere a la perspectiva tributaria, los modelos
salutogénicos, tendencia a la salud a partir de la elaboración de recursos personales que
se convierten en inmunogenos psicológicos, permiten desarrollar estilos de vida
minimizadores del estrés y el desarrollo de competencias para enfrentar de manera
activa y positiva las situaciones de la vida, con inclusión de la propia enfermedad. Los
factores de riesgo la medicina lo categoría: a- factores del paciente: variables
sociodemográficas, enfermedades de base, asociadas, hábitos de vida, duración y
gravedad de las situaciones, b- reversibilidad previa a los tratamientos, c-
complicaciones como efecto de las terapéuticas instituidas. El riesgo es variable, según
la singularidad de la persona, por otra conforme a los órganos, aparatos, sistemas
involucrados en la enfermedad. Retomando la travesía de la historia natural de una
enfermedad, la primera etapa denominada prepatogénica generalmente es
asintomática. En esta etapa la prevención secundaria posibilita la detección precoz y el
tratamiento para limitar el daño. Cuando los síntomas se manifiestan pasan a ser
expresión de malestar y desequilibrio e inician el período patogénico. Desde el
diagnóstico, el curso clínico de una enfermedad médica es objeto de la prevención
terciaria, situada en posición de reducir eventuales complicaciones y acrecentar los
recursos para la rehabilitación. La relación médico-paciente constituye un acto médico
en si, por ende tiene efectos terapéuticos, a los que Balint llamara la medicina-medico.
Desde un modelo biopsicosocial difícilmente se aborde la salud desde otra perspectiva
que no sea interdisciplinaria. La multidisciplianariedad no construye un código común,
aún cuando procure que cada profesión trasmita el de su disciplina y entienda el
procedente de cada disciplina interviniente. Tizon Garcia diferencia 3 formas de
interdisciplinariedad en salud mental: 1- como trabajo conjunto, en un mismo
dispositivo, de profesionales que actúan al modo tradicional en desmedro de la eficacia,
en el sentido de lograr objetivos. 2- se basa en la difusión-confusión de roles
profesionales. El obstáculo es el escaso aprovechamiento de los conocimientos,
habilidades y capacidades de cada profesión. 3- como reciclaje de roles profesionales
acorde a las necesidades y favorecer el intercambio. Es la forma que estimula la
interdisciplinariedad y trasciende los equipos. A nuestro entender, las funciones de un
servicio de salud mental contemplan: 1- evaluar, diagnosticar y asistir a consultantes,
pacientes, familiares. 2- intervenir en el ámbito individual, familiar, grupal, profesional e
institucional. 3- actuar como asesor-consultor de los equipos y la institución. 4-
auspiciar la salud mental del equipo de salud5- converger interdisciplinariamente en los
servicios de salud. 6- contribuir a la satisfacción de la población con los servicios
recibidos. 7- desarrollar actividades docentes e investigativas. Para definir nuestro rol
en salud, partimos de lo que no debería ser, esto es el conflicto que provoca atribuirnos
funciones imaginarias, desde un perfil profesional distorsionado. Lenfant- plantea que
los cambios eficaces sobre los comportamientos individuales y psicosociales, pueden
potencialmente reducir el riesgo de enfermar, aliviar la presión de la enfermedad sobre
la persona y promover la recuperación. Según Mars, el perfil del psicólogo de la salud
debe orientarse hacia: planificar estrategias de modificación de conductas o síntomas
relacionados entre sí que actúen como obstáculo. Investigar aspectos que favorezcan o
dificulten la adherencia y el cumplimiento de las prescripciones médicas. Asesorar sobre
la importancia de la comunicología en la relación con el paciente, minimizar el impacto
de la hospitalización y conocer las problemáticas emocionales, cognitivas y
conductuales del enfermo. Prevenir enfermedades al potenciar medidas psicohigiénicas
o modificar estilos de vida. Sintetizando, el papel del psicólogo en este campo debe
atender a la evaluación y asistencia: preventiva, clínica, intervención en crisis: ante
enfermedades médicas agudas y crónicas, intervención psicosocial, orientada al nivel
individual, vincular, familiar, comunitario, del equipo de salud. El rol del especialista en
salud mental no queda acotado a la clínica psicológica. Se extiende a la promoción y
prevención de la salud en general y trasciende lo estrictamente psicopatológico.
Sivori- Tendencias de la psicología de la salud PSICOLOGÍA DE LA SALUD- TENDENCIAS DE
LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD, DESCRIPCION DE LAS PRINCIPALES VERTIENTES (SEGUNDA
PARTE).
PSICOLOGÍA DE LA SALUD 2010, Configuración del campo subdisciplinar. UNIDAD
TEMÁTICA 1 (SEGUNDA PARTE).
1. Principales corrientes teórico-técnicas en relación al proceso salud enfermedad que
aportan al campo de la Psicología de la Salud.
Primera Parte- PSICOLOGIA CLINICA, PSICOANÁLISIS, PSICOSOMÁTICA PSICOLOGÍA
MÉDICA, MEDICINA CONDUCTUAL, PSICOLOGIA COMUNITARIA PSICOLOGIA DE LA
SALUD.
2. TENDENCIAS DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD. DESCRIPCION DE LAS PRINCIPALES
VERTIENTES. Segunda Parte. ARGENTINA, CUBA, ESPAÑA, ESTADOS UNIDOS, URUGUAY.

1.PRINCIPALES TENDENCIAS DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD- Desde mediados del S. XX

se ha venido cuestionando con mayor énfasis el llamado “modelo médico hegemónico”
cuyo eje está centrado en la atención de la enfermedad, en la monodisciplinariedad (la
medicina, y, por tanto, la figura del médico como central en el campo sanitario), y en
una etiología predominantemente biológica. Cuestionamiento que comienza a tener su
momento de mayor desarrollo e impacto, en el cambio paradigmático que propone la
definición de salud de la OMS (1948) y en la Declaración de Alma- Ata (1978) sobre la
estrategia de APS. La inclusión de la Psicología en el llamado “campo médico” como una
de las disciplinas que, junto a otras, daba cuenta del complejo fenómeno, permitió
ampliar el enfoque y descentrar las características de ese espacio el que pasó a
denominarse “campo sanitario”; concepto este más abarcativo que el anterior y que
incluye otros saberes que se agrupan bajo la denominación de “ciencias sociales”. Se
apoya en la concepción filosófica positivista; esto supone, tomar al cuerpo, al órgano
y/o sistema como objeto de estudio e intervención (con la consiguiente disociación
mente-cuerpo), restringir el enfoque en cuanto a la descontextualización histórico-
social del fenómeno a tratar (persona, comunidad, proceso saludenfermedad),
privilegiar la causalidad biológica como criterio único o predominante de explicación
etiológica y por último, la supremacía de la “objetividad biológica” en detrimento o
anulación de lo ”subjetivo” o comportamental. Por contrapartida, el llamado “campo
sanitario” introduce, desde la Psicología de la Salud, una mirada más amplia en tanto
restituye los aspectos subjetivos y comportamentales, el contexto histórico-social,
cultural y económico que se objetiviza en el individuo, en las colectividades, y el análisis
de los diferentes escenarios en que se desarrolla el fenómeno salud-enfermedad
(instituciones sanitarias o extrasectoriales). La Psicología de la Salud, por tanto, puede
ser planteada como el análisis y creación de instrumentos de intervención psicológica
que permitan su aplicabilidad en los niveles de atención, en la gestión sanitaria, en la
formación de recursos humanos, en la planificación política y en la concepción
ideológica del campo sanitario. En los Niveles de Atención, referido a la Prevención
Primaria (Promoción y Protección de la salud), Prevención Secundaria (diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno con el objetivo de restituir la salud y limitar las secuelas)
y el Nivel Terciario de Prevención (rehabilitación a punto de partida de las
consecuencias de una alteración de la salud, o “cura con secuelas”, en relación a las
“limitaciones en la Actividad” y “restricciones en la Participación”: Discapacidad). En la
gestión, se trata de la forma de estructurar los sistemas sanitarios desde un enfoque
interdisciplinario e intersectorial. En relación a la formación de recursos humanos, que
los mismos estén acordes a esa concepción holística del ser humano. En lo político,
delineando el sistema de salud bajo determinados principios ideológicos (insoslayables
seamos o no consciente de ello) que incluya el factor humano como una de sus
variables y a la salud como derecho humano básico que habilita el acceso a otros
derechos. Se trata de visualizar el fenómeno desde el principio de la multicausalidad.
Reig, Rodríguez y Mirá sintetizan estas premisas de la Psicología de la Salud, en cuatro
suposiciones básicas:
1. Que la conducta es un factor de riesgo.
2. Que la modificación de esas conductas por lo tanto, reduce la probabilidad de riesgo.
3. Que la conducta se puede cambiar con relativa facilidad.
4. Que las intervenciones psicológicas resisten un análisis de costoutilidad/eficacia.
Una postura del primer caso sería lo planteado por un sector de la Psicología española
que resume las tareas de la Psicología de la Salud en los siguientes aspectos:
A) utilización de técnicas psicológicas que promuevan hábitos y conductas benéficas
para la salud (Ej. Nutricional), en donde estaríamos en el terreno de la salud. Promoción
y protección de salud.
B) restauración de estructuras psíquicas seriamente perturbadas (enfermedad;
tratamiento). C) rehabilitación por Ej. de los estigmas resultantes de una enfermedad y
su tratamiento. Por su parte, Taylor 8(1986) señala los siguientes puntos que debería
ocupar a la Psicología de la Salud: 1) los aspectos psicológicos de la prevención y
mantenimiento de la salud.
2) aspectos psicológicos de la prevención y tratamiento de la enfermedad.
3) atención sobre la etiología, es decir, los factores psicosociales que contribuyen a la
salud y enfermedad (Psicosomática).
4) el impacto de las Instituciones sanitarias y de los profesionales de la salud sobre el
comportamiento de los pacientes (Psicología Médica). Es evidente entonces que para
comprender el significado o “darle un significado” a la Psicología de la Salud, (que no
olvidemos es una rama aplicada de la psicología), hay que partir del esclarecimiento de
algunos conceptos que resultan básicos del campo sanitario; como señala F. Morales no
son temas estrictamente psicológicos algunos, pero necesarios para actuar con
racionalidad y conocimiento del contexto.
Entre los conocimientos necesarios que un Psicólogo/a debe tener, podríamos destacar
los siguientes:
1) Conocimiento del proceso salud-enfermedad, tanto en lo que se refiere a los
planteamientos que se realizan, como desde que concepción abordamos el fenómeno
(marcos conceptuales explicativos). Que concepción se tiene de lo que es “Salud”, que
permita luego una intervención coherente a esa teoría. Es el saber a dónde queremos
llegar con nuestras acciones. Cuál es el objetivo general.
2) Estudio y conocimiento de que factores condicionan el proceso SaludEnfermedad;
Estamos aquí dilucidando la “causalidad”. Es necesario recordar los diferentes criterios
sobre el proceso de enfermar en cuanto a su etiología (biológica, ecológica e histórico-
social), como los determinantes productores de salud. Es la forma de saber por qué
aplicamos los métodos que aplicamos, el por qué elegimos unos métodos y no otros y
determinar hacia dónde enfatizamos nuestras intervenciones desde lo psicológico.
3) Conocer los problemas de salud que tienen mas frecuencia en una población, para
enfocar nuestras acciones en forma de prioridades; aquí la Epidemiología resulta un
instrumento importante. Es decir, cuáles son los problemas de salud a atender.
4) Cómo se inserta la psicología en un Sistema de salud y con las otras disciplinas que
también participan en el estudio y atención de los problemas de salud. Se trata de
esclarecer los aspectos interdisciplinarios e intersectoriales (sus vínculos, sus
solapamientos y especificidades, etc.). Para nuestro país, resulta imprescindible el
conocimiento profundo del vigente “Sistema Nacional Integrado de Salud” (SNIS), Ley
Nº 18.211, que introduce cambios al modelo de atención, de gestión y en el sistema de
gasto y financiamiento.
5) El estudio de la llamada “Salud Pública” en tanto la entendemos como la ciencia y el
arte de impedir la enfermedad, prolongar la vida y fomentar la salud a través del
esfuerzo organizado de la comunidad. La Salud Pública como actuación sobre el campo
de los aspectos técnicos y cómo se relaciona con nuestra disciplina, ya que es “su
campo natural” de ejercicio profesional.
6) Desde lo psicológico, una discusión y tensión que es central para nuestra disciplina
específicamente es, qué lugar tiene lo “psíquico” en su relación con lo biológico y lo
social. PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN CUBA- La psicología clínica en particular, limitaba su
campo de acción al “individuo enfermo mental”, excluyendo a la salud de su campo de
acción, al grupo y comunidad como su objeto de intervención y se centraba en “lo
mental” excluyendo el soma, y como actividad, subordinada a la práctica del médico.
Esta situación se prolongó durante los primeros años de la revolución (Morales). Con el
advenimiento de la revolución comienza una política sanitaria que impulsó fuertemente
la participación comunitaria y las acciones preventivo-asistenciales como estrategia
permanente. Estos profundos cambios políticos, los cambios en el ámbito de la
sociedad, más la organización de un Sistema Nacional de Salud, el desarrollo de una
psicología aplicada y la formación de psicólogos en sintonía con esas nuevas
concepciones en salud, fueron las situaciones que desembocan en la Psicología de la
Salud como hoy la definen los cubanos. Es el año 1968 que se señala como el comienzo
de la Psicología de la Salud en Cuba. Cronológicamente Morales 11 señala cuatro
momentos del desarrollo de la psicología en el campo de la salud después de 1959:
1. 1959-1965, que denomina “Aproximación limitada de la psicología a la salud pública”;
su característica es la presencia de pocos Psicólogos con un modelo de consultorio
privado y clínico que se integra a la salud pública replicando ese modelo asistencial
(funciones diagnósticas de casos de psiquiatría).
2. 1966-1973, es el comienzo del aumento de psicólogos formados universitariamente
en donde un grupo se dedica a la salud pública y genera un movimiento renovador; se
realizan las primeras formulaciones teóricas y metodológicas de la psicología; se
integran progresivamente en centros de atención primaria, centros de rehabilitación de
impedidos físicos, investigaciones psicológicas en las ciencias médicas, integración de la
psicología en la docencia médica, etc.
3. 1974-1984, se produce una franca emergencia de la Psicología de la Salud en Cuba;
se funda la Sociedad Cubana de Psicología de la Salud; se extiende la psicología a los
centros de atención primaria; se vincula con el modelo de medicina en la comunidad; se
modifica el rol de los psicólogos en los hospitales (otras funciones asistenciales y no solo
relacionado con la psiquiatría, funciones institucionales); Se crean servicios en
hospitales pediátricos, gineco-obstétricos, geriátricos; se redactan documentos
metodológicos para orientar las intervenciones, etc.
4. 1985, comienza un período de “perfeccionamiento”; se identifican con mayor
precisión los problemas y dificultades y se comienza a trabajar en un plan de desarrollo
de la psicología de la salud cubana, etc. Fundamentación Teórica: Se basa en un
enfoque multicausal (psicosocial); ecológico (en una perspectiva histórica); pluralista y
crítico; amplio, no sólo referida a la Salud Mental sino a la Salud en general; no sólo
enfocada a la enfermedad sino también a la salud (Promoción y Protección), e inserción
en la Atención Primaria, Secundaria y Terciaria. Se definen así mismos como no adscrito
a ninguna escuela clásica pero toma aportes de la Psicología Clínica, Psicología Médica,
Medicina Comportamental. Psicología Comunitaria y de la Psicología General y
Psicología Aplicada (del Trabajo, de la Educación).
Modelos de Intervención Atención Primaria.
1) Del policlínico integral,
2) Medicina en la comunidad,
3) Al médico de familia,
1) Programas: Materno infantil. Salud del adulto, Salud del escolar Medicina del trabajo.
Se sigue desarrollando el modelo clínico, en consulta individual. 1969: comienza
inserción de Psicólogos en éstos programas Posteriormente se insertan en acciones de
promoción de salud en embarazadas, escuela de padres, encuentros de trabajo, círculos
infantiles (terapia deportiva, terapia de narraciones, pictoterapia).
2) Dispensario: atención programada y continuada a pacientes con patologías crónicas.
Aumento de participación de la comunidad: representantes, activistas. Interconsulta. Se
incluye en formación médica el pasaje por el policlínico. Psicólogos participan en todas
éstas funciones.
3) Sectores más reducidos, atención más accesible (120 familias, o 600-700 hab.).Un
médico de familia más una enfermera por sector y varios sectores vinculados con un
policlínico (con 3 grupos básicos que incluye Psicólogos.). Objetivos: - Educación para la
salud (hervir el agua, lavarse las manos. Información y modelo de enseñanza
aprendizaje, para tabaco, modelos de creencias de salud, modelo de conocimiento,
actitudes y prácticas) - Participación Comunitaria: vacunación, detección de cáncer,
participan en la evaluación de la salud del sector y de los servicios. - Accesibilidad
Cultural: aborda el tema de “distancia cultural” Definición: Actualmente, la psicología
cubana define a la Psicología de la Salud como “Rama aplicada de la psicología que se
dedica al estudio de los componentes subjetivos y (de comportamiento) del proceso
salud - enfermedad y de la atención de la salud. Le interesa el estudio de aquellos
procesos psicológicos que participen en la determinación del estado de salud, en el
riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la recuperación así como las
circunstancias interpersonales que se ponen de manifiesto en la prestación de servicios
de salud, lo que se expresa en el plano práctico en un amplio modelo de actividad que
incluye acciones útiles para la promoción de salud, la prevención de las enfermedades y
personas con secuelas, y para la adecuación de los servicios de salud a las necesidades
de los que lo reciben.” PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN EEUU- Posteriormente a Cuba, es
el país en donde se instituyó y desarrolló el concepto de Psicología de la Salud con gran
alcance e impacto en las intervenciones en el sector “salud”. Tanto las Universidades
norteamericanas, las asociaciones científicas y publicaciones, le dieron un desarrollo
importante que es tomado como modelo en diferentes países tanto de Europa como de
Latinoamérica. las enfermedades crónicas no transmisibles y los daños producto de
accidentes (particularmente de tránsito). Estos problemas sanitarios pusieron en un
lugar de interés el rol de la conducta (comportamiento) como causalidad de los mismos.
Paralelamente, el desarrollo de la tecnología en los tratamientos médicos y el énfasis en
la rehabilitación funcional, impulsó a la llamada Medicina Conductual para que tratara
los aspectos psicológicocomportamentales involucrados en la patología en cuestión. A
partir de la década del 90 se observó un desplazamiento del uso de los recursos
psicológicos desde la enfermedad hacia la salud en programas de promoción de estilos
de vida saludables (por Ej. los desarrollados en el ámbito escolar). dentro de un marco
teórico cognitivo-conductual. Psicología de la Salud en España. Antecedentes de la
Psicología de la Salud. Convergen distintos desarrollos, entre los que se señalan: La
reformulación del concepto de Salud de la O.M.S. que descentra el problema de la
enfermedad, para considerarla como el estado de bienestar (bio-psicosocial),
ampliando el campo a la promoción y prevención, tratamiento de la enfermedad y
rehabilitación, incluyendo “lo psicológico”. El desarrollo a partir de la década de los
setenta en la investigación básica y aplicada a las relaciones existentes entre el
comportamiento y la salud en general. Morales Calatayud, F. " Introducción a la Ps. de la
Salud", Ed. Paidos. Bs. As. 1999. El descentramiento de la Psicología enfocada a la salud
mental para orientarse a los problemas de salud en general. El avance en la
Epidemiología que demostró con mayor claridad la incidencia y prevalencia de los
factores psicosociales de la enfermedad; las causas de morbi–mortalidad a principios
del siglo XX eran las enfermedades infecciosas, pasando a ocupar un lugar
preponderante los trastornos crónicos, las lesiones producidas por accidentes y las
alteraciones funcionales. La epidemiología pone de manifiesto que un porcentaje
significativo que inciden en tales procesos están vinculados a factores
comportamentales y de estilos de vida. (Enfoque ecológico y sistémico). Antecedente
disciplinar: Como antecedentes más inmediatos referidos a los desarrollos de la
Psicología, podemos destacar: Desarrollo de un nuevo ámbito de especialización
denominado Medicina Conductual (biomédico y psicología). En los setenta y ochenta se
produce un desarrollo de la Psicología Conductual aplicado al campo de la medicina. El
impulso dado por la Conferencia Internacional sobre APS en Alma – Ata (1978)
contribuye a desarrollos de la psicología aplicada y al intento de prevención de las
enfermedades crónicas, reduciendo su duración o evitando su ocurrencia, ampliándose
la Psicología Clínica en su enfoque terapéutico y rehabilitador a la promoción y
prevención de salud. Se nutre de la Psicología Clínica, Psicología Básica, Psicología Social
y Psicobiología. Se incursionó en los servicios de atención primaria y se desarrollaron
modelos teóricos aplicables a la prevención de enfermedades, dentro de la corriente
cognitivo- conductual. el objeto de estudio se focalizo en los hábitos y estilos de vida
resaltando la dimensión social y comunitaria. La intervención según esta vertiente, debe
incidir no solo en el ámbito del sujeto individual, sino también en todos aquellos
factores socioculturales y ambientales que condicionan determinados estilos y
condiciones de existencia nocivas para el desarrollo sano. PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN
ARGENTINA principales exponentes a Enrique Saforcada, que la denominó “Psicología
Sanitaria”. década del 70; esto coincide con lo sucedido en otras regiones, a partir de las
resoluciones de Alma-Ata y la estrategia de APS. Los antecedentes más directos están
en los aportes de la Psicología Comunitaria norteamericana y la Psicología de la Salud
cubana. Saforcada realiza una teorización y caracterización del campo sanitario y del
proceso salud enfermedad en dos modelos que llamó “Modelo Social Expansivo” y
“Modelo Individual Restrictivo” (caracterización que ustedes conocen del curso
anterior). Esta Psicología de la Salud se sustenta en el “Modelo Salubrista propuesto por
Saforcada y que se caracteriza por enfatizar sus acciones en el campo de la salud,
incorporando el “factor humano”, que señala “es sistemáticamente escamoteado”. Se
trata de un modelo antropológico en tanto incorpora al sujeto y su cultura, y desde lo
psicológico al sujeto y sus vivencias en relación al placer, al dolor y al deseo. Es poner al
sujeto y su subjetividad, además de los aspectos sociales, económicos y políticos, en el
centro del análisis e intervenciones desde la Psicología de la Salud. Con relación a sus
prácticas, como todas, se centra en la salud y no solo en la enfermedad; toma como
objeto a la salud en general (no solo a la mental); se inserta en los tres Niveles de
Atención y desde una psicología comunitaria, lo que supone métodos específicos.
PSICOLOGÍA DE LA SALUD EN URUGUAY- Podríamos decir que es recién con Alma Ata
(1978) que se comienza a priorizar el trabajo de los psicólogos en el primer nivel de
atención, y en desarrollos interdisciplinarios e intersectoriales. En nuestro medio lo que
prevaleció fuertemente fueron los desarrollos de la Psicología Médica, como la
inserción de los psicólogos en el campo sanitario desde una perspectiva centrada en un
eje básico como es la relación asistencial y caracterizando al profesional psicólogo como
de “apoyo” al personal médico. Partiendo desde una concepción holística e integradora
de la salud, se fue recorriendo un camino en la conceptualización del proceso salud-
enfermedadatención. “La psicología de la salud es un campo de aplicación de los
conocimientos psicológicos en relación al proceso salud enfermedad-atención dentro
de un marco antropológico-sanitario y contextuada en una perspectiva histórico y
social”. papel prevalente la construcción de un MAPA CONCEPTUAL elaborado por el
equipo de APAS en donde se muestra de manera articulada, los grandes ejes
conceptuales, desde donde nos posicionamos en el campo sanitario, desde el eje
epistemológico, hasta el eje de la ética y los derechos humanos. FUNDAMENTACIÓN
TEORICA Abordaje del proceso-salud-enfermedadatención de manera integral y
holística. Con su carácter de rama aplicada de la psicología, no definimos un marco
teórico restrictivo, sino que consideramos a la Psicología de la salud como un
instrumento en donde convergen distintos saberes (que vienen de las prácticas) y
marcos doctrinales diversos (distintas escuelas) Diríamos que se nutre tanto de la
psicología clínica, psicología social, psicología del trabajo y sus organizaciones, etc.
Apostamos en nuestras intervenciones a fomentar conductas pro-saludables, abriendo
espacios de entendimiento y comprensión de aquellas conductas que se asocian a
riesgo o daño tanto en un individuo como en la comunidad. Por tanto, nuestras
acciones están priorizadas en torno al Proceso Salud Enfermedad Atención enfatizando
la prevención de la enfermedad y promoción de salud en los diferentes niveles de
atención. DESAFIOS - Formación de postgrado en torno al conocimiento de la psicología
de la salud. - Facilitar la formación continua de los profesionales egresados que están
trabajando en el campo sanitario. - Inserción en el Sistema actual de salud. - Contribuir
a la creación e implementación de un Sistema Nacional de Salud con un modelo basado
en la estrategia de APS y con un enfoque integral de la salud, con clara orientación
preventiva. Algunos obstáculos corresponden a causas externas a la psicología y otros a
la propia disciplina. Por un lado se trata de un “campo emergente” (Morales. 2009), por
tanto cuenta con escasa sistematización del trabajo realizado y está aún en
construcción esa sistematización; esto lleva a que la bibliografía este dispersa, con
escasa visión integradora y desarrollo teórico sobre los problemas propios de la
Psicología de la Salud. el esfuerzo que debe hacer la Psicología de la Salud: investigar y
desarrollar tecnología eficiente y eficaz para el trabajo en Promoción y Protección de la
Salud. Y por último, el cambio de paradigma desde el modelo médico hegemónico
(individual restrictivo, Saforcada) hacia el modelo biopsicosocial (social expansivo,
Saforcada) sigue obstaculizado por los corporativismos que tienen su rentabilidad en la
enfermedad.

2. Evolución histórica de las concepciones de salud-enfermedad-atención.

Desarrollo humano y calidad de vida.

MAX NEEF
Para el neo-liberalismo, el crecimiento es un fin en sí mismo y la concentración se
acepta como una consecuencia natural. Para el desarrollismo, el crecimiento es una
condición económica que conllevara desarrollo. Ambas suponen que la concentración
estimula el crecimiento lo cual es demostrable estadísticamente pero, mientras el neo-
liberalismo no ve necesidad alguna de limitarla, el desarrollismo, que si Ie reconoce
limites, no logra controlarla. El desenlace de esta historia de cuarenta años nos inserta,
finalmente, en la situación de perplejidad en que hoy nos encontramos. Necesidades
humanas, autodependencia y articulaciones orgánicas, son los pilares fundamentales
que sustentan el Desarrollo a Escala Humana. Pero para servir su propósito sustentador
deben, a su vez, apoyarse sobre una base sólida. Esa base se construye a partir del
protagonismo real de las personas, América Latina: Crisis y perplejidad como
consecuencia de privilegiar tanto la diversidad como la autonomía de espacios en que el
protagonismo sea realmente posible. Un Desarrollo a Escala Humana, orientado en gran
medida hacia la satisfacción de las necesidades humanas, exige un nuevo modo de
interpretar la realidad. Nos obliga a ver y a evaluar el mundo, las personas y sus
procesos, de una manera distinta de la convencional. Del mismo modo, una teoría de
las necesidades humanas para el desarrollo, debe entenderse justamente en esos
términos: como una teoría para el desarrollo. El desarrollo se refiere a las personas y no
a los objetos. Este es el postulado básico del Desarrollo a Escala Humana. Las
necesidades humanas fundamentales son finitas, pocas y clasificables. Segundo: Las
necesidades humanas fundamentales (como las contenidas en el sistema propuesto)
son las mismas en todas las culturas y en todos los periodos históricos. Lo que cambia, a
través del tiempo y de las culturas, es la manera o los medios utilizados para la
satisfacción de las necesidades. Lo que esta culturalmente determinado no son las
necesidades humanas fundamentales, sino los satisfactores de esas necesidades. Lo que
se ha sugerido en esta reflexión es que:
a) cualquier necesidad humana fundamental no satisfecha de manera adecuada
produce una patología;
b) hasta el momento, se han desarrollado tratamientos para combatir patologías
individuales o de pequeños grupos;
c) hoy en día, nos vemos enfrentados a una cantidad de patologías colectivas que
aumentan de manera alarmante, para las cuales los tratamientos aplicados han
resultado ineficaces;
d) para una mejor comprensión de estas patologías colectivas es precise establecer las
necesarias transdisciplinariedades. es necesario rastrear el proceso de creación,
mediación y condicionamiento entre necesidades, satisfactores y bienes económicos.
Los satisfactores son lo histórico de las necesidades y los bienes económicos su
materialización. Los satisfactores son formas de ser, tener, hacer y estar que se
relacionan con estructuras; y los bienes económicos son objetos que se relacionan con
coyuntura. Los satisfactores, por otra parte, son formas de ser, tener, hacer y estar, de
carácter individual y colectivo, conducentes a la actualización de necesidades, De
hecho, los satisfactores pueden tener diversas características que abarcan un amplio
abanico de posibilidades.
Proponemos distinguir para fines analíticos a lo menos cinco tipos, a saber:
a) violadores o destructores;
b) pseudo-satisfactores;
c) satisfactores inhibidores;
d) satisfactores singulares; y
e) satisfactores sinérgicos. Los violadores o destructores son elementos de efecto
paradojal. Al ser aplicados con la intención de satisfacer una determinada necesidad.
siempre son impuestos. Los pseudo-satisfactores son elementos que estimulan una
falsa sensación de satisfacción de una necesidad determinada. Su atributo especial es
que generalmente son inducidos a través de propaganda, publicidad u otros medios de
persuasión. Los satisfactores inhibidores son aquellos que por el modo en que
satisfacen (generalmente sobresatisfacen) una necesidad determinada, dificultan
seriamente la posibilidad de satisfacer otras necesidades. Su atributo es que, salvo
excepciones, se hallan ritualizados, en el sentido de que suelen emanar de hábitos
arraigados. Los satisfactores singulares son aquellos que apuntan a la satisfacción de
una sola necesidad, siendo neutros respecto de la satisfacción de otras necesidades.
Son característicos de los planes y programas de desarrollo, cooperación y asistencia. Su
principal atributo es el de ser institucionalizados, Los satisfactores sinérgicos son
aquellos que, por la forma en que satisfacen una necesidad determinada, estimulan y
contribuyen a la satisfacción simultanea de otras necesidades. Su principal atributo es el
de ser contra hegemónicos en el sentido de que revierten racionalidades dominantes
tales como las de competencia y coacción. En tal sentido se trata de satisfactores que
han sido tradicionalmente impulsados de arriba hacia abajo. El carácter contra
hegemónico que tiene el Desarrollo a Escala Humana no implica necesariamente
agudizar el conflicto entre Estado y Sociedad Civil. Por el contrario, intenta demostrar, a
través del método propuesto, que el Estado puede asumir un rol estimulador de
procesos sinérgicos a partir de los espacios locales, pero con capacidad de abarcar todo
el ámbito nacional. La opción de trabajar con el supuesto de linealidad o con el
supuesto sistémico es, sin duda, la opción más importante para definir un estilo de
desarrollo. La manera en que se entiendan las necesidades y el rol y atributos que se
asignen a los satisfactores posibles, son absolutamente definitivos para la definición de
una estrategia de desarrollo. En otras palabras, que las necesidades humanas
fundamentales pueden comenzar a realizarse desde el comienzo y durante todo el
proceso de desarrollo; o sea, que la realización de las necesidades no sea la meta, sino
el motor del desarrollo mismo. Ello se logra en la medida en que la estrategia de
desarrollo sea capaz de estimular permanentemente la generación de satisfactores
sinérgicos. Es mediante la generación de Autodependencia, a través del protagonismo
real de las personas en los distintos espacios y ámbitos, que pueden impulsarse
procesos de desarrollo con efectos sinérgicos en la satisfacción de dichas necesidades.
Debido a que el Desarrollo a Escala Humana esta principalmente comprometido con la
actualización de las necesidades humanas tanto de las generaciones presentes como
futuras, fomenta un concepto de desarrollo eminentemente ecológico. Una sociedad
sana debe plantearse, como objetivo ineludible, el desarrollo conjunto de todas las
personas y de toda la persona. A una lógica económica, heredera de la razón
instrumental que impregna la cultura moderna, es preciso oponer una ética del
bienestar. Al fetichismo de las cifras debe oponerse el desarrollo de las personas. AI
manejo vertical por parte del Estado y a la explotación de unos grupos por otros hay
que oponer la gestación de voluntades sociales que aspiran a la participación, a la
autonomía y a una utilización más equitativa de los recursos disponibles. El desarrollo
autodependiente permite una satisfacción más completa y armoniosa del sistema total
de necesidades humanas fundamentales. Otro rasgo distintivo de estos recursos, y que
revierte las perspectivas economicistas habituales, es que, contrariamente a los
recursos económicos convencionales que se caracterizan por la escasez, los recursos no
convencionales abundan. Tienen, además, una enorme capacidad de conservar y
transformar la energía social para procesos de transformaciones profundas. De modo
que el potenciamiento en el uso de los recursos no convencionales implica también el
potenciamiento de la participación comunitaria, de la Sociedad Civil frente al Estado y
de su autodependencia frente a la dependencia. Solo un sistema articulado puede
aspirar a ser un sistema sano. Y solo un sistema sano puede aspirar a la
autodependencia y a la actualización de los sujetos que lo integran.

CATALAYUD- Capítulo número 1-

Como puede apreciarse, en esta aproximación, la salud engloba aspectos subjetivos
(bienestar mental y social), aspectos objetivos (capacidad para la función) y aspectos
sociales (adaptación y trabajo productivo). La enfermedad es definida como "un
desequilibrio biológico, ecológico y social o como una falla de los mecanismos de
adaptación del organismo y una falta de reacción a los estímulos exteriores a los que
está expuesto; este proceso termina por producir una perturbación de la fisiología y de
la anatomía del individuo". Por otra parte, una contextualización ecológica facilita la
idea de que existe un continuo desde la salud a la enfermedad en el que pueden
reconocerse muchos puntos intermedios en la medida en que podamos tener la
capacidad de identificar la situación del sujeto en el marco de sus relaciones. En Grecia
se distinguen dos corrientes diferenciadas. Hipócrates (460-377 a.n.e.) consideró que la
enfermedad era una manifestación de la vida del organismo, como resultado de
cambios en su sustrato material, y no una expresión de la voluntad o de un espíritu
maligno. Estableció que cada enfermedad tiene su causa natural y que sin esa causa
natural nada puede tener lugar. Se le considera el "padre de la medicina", debido a que
sus afirmaciones han tenido posteriormente, aun a partir del Renacimiento, una notable
influencia. En la misma época, Platón (428-374 a.n.e.) representa la segunda corriente.
Como es sabido, Platón encabezó la filosofía idealista en la antigua Grecia y estableció,
con respecto a la salud y la enfermedad, que éstas se determinan por un principio no
material, el alma divina o "pneuma" y que los procesos patológicos se producen por las
modificaciones del "pneuma" en los organismos y su influencia sobre los órganos. La
causa de la enfermedad consiste en un castigo enviado por el cielo, y por consiguiente,
no tienen ningún efecto sobre ella los medicamentos, sino sólo los ritos, los himnos y la
música. "Mirada con criterio ecológico, la vida implica una interrelación permanente e
indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual el ser vivo no tan sólo
satisface sus necesidades básicas y fundamentales, sino que a su vez está sometido a un
conjunto de situaciones que pueden serle afectivas o potencialmente perjudiciales...."
(Resik, 1986). El modelo de Leavell y Clark permite una cierta operativización de la
organización de las medidas que se deben poner en práctica para brindar servicios de
salud. Ellos establecieron dos momentos o períodos en el proceso de la enfermedad: el
primero se realiza en el medio ambiente, antes de ser afectado el ser humano, y
comprende el período prepatogénico, y el segundo, una vez que ha sido afectado, que
es el período patogénico o curso natural de la enfermedad. Ambos períodos
constituyen la historia natural de la enfermedad. Con respecto al ambiente, en el
análisis de la historia natural de la enfermedad, éste ha sido operacionalizado en tres
dimensiones: el ambiente inorgánico (que incluyen las condiciones físicas y geográficas
presentes); el ambiente orgánico o biológico (que incluye la flora y la fauna y todas las
manifestaciones de vida que pueden tener influencia sobre el individuo y el grupo); y el
ambiente superorgánico (que se refiere a la realidad socioeconómica y cultural en la
que el individuo se desenvuelve). En el análisis de la historia natural de la enfermedad,
el planteamiento de Leavell y Clark, reconoce como segundo momento el período
patogénico, que comprende la fase de evolución de la enfermedad en el individuo, y
que se divide en dos etapas: la subclínica y la clínica. En la primera, las manifestaciones
de la enfermedad son mínimas y sólo pueden confirmarse mediante exámenes, el
individuo no percibe su estado de enfermedad. La segunda corresponde al estado de
enfermedad, se dice que en ese momento ya se ha rebasado el "horizonte clínico", es
un estado que presenta un cuadro reconocible que llama la atención del propio
enfermo, de sus familiares, y que puede identificar el médico, ya sea por las
manifestaciones objetivas corporales, como por las emocionales y del comportamiento.
En esta etapa clínica se presentan los signos y síntomas de la enfermedad, la que puede
evolucionar hacia la incapacidad temporal y posterior recuperación, o hacia el
establecimiento de un estado crónico o un defecto permanente, o hacia la muerte, en
dependencia del proceso en cuestión. Si aceptamos un enfoque multicausal y ecológico
de la salud y de la enfermedad debemos aceptar entonces que los problemas de salud
que con mayor frecuencia afectan a los individuos que son miembros de los
conglomerados humanos, deben variar en dependencia de las variaciones que se
registran en el ambiente con el cual interactúan, de la distribución y concentración de
agentes nocivos en el mismo, y de la frecuencia con que determinados grados de
susceptibilidad resistencia generales y específicos están presentes en esos individuos.
Otros problemas de salud están más asociados con comportamientos individuales cuya
transformación puede contribuir a ejercer un mejor control sobre el ambiente y a partir
de los cuales la nocividad del mismo es susceptible de ser disminuida o neutralizada. La
medicina se discute si es una ciencia o un conjunto de conocimientos concernientes a
varias ciencias, lo que parece ser lo más acertado. La medicina se practicó de una u otra
forma desde los tiempos más remotos, pero fue en el Renacimiento que comenzó a
incorporar progresivamente el método científico. Desde entonces, al decir de Saforcada
(1992), pueden observarse en su desarrollo la estructuración de dos cuerpos teórico-
prácticos profundamente diferenciados: la medicina clínica y la medicina social. La
primera representa un paradigma individual reduccionista, la segunda uno social-
expansivo. Una de las disciplinas médicas que mejor representa esta orientación hacia
lo social es la epidemiología, que tiene sus antecedentes en estudios estadísticos acerca
de enfermedades infecciosas y nutricionales en Inglaterra (como por ejemplo los
realizados por Budd sobre la fiebre tifoidea), y que tomó mayor estructuración cuando a
mediados del siglo XIX John Snow en ese mismo país aplicó el método científico al
estudio de una epidemia de cólera. La epidemiología tiene una estrecha relación con la
demografía, que es el estudio de las colectividades humanas, especialmente en lo que
se refiere a la estructura y dinámica de la población y con la estadística, sin cuyo apoyo
sería muy difícil reunir, analizar, interpretar e inferir datos sobre los grupos de
población y su estado de salud y de enfermedad. La antropología social ha contribuido
por su parte al esclarecimiento de la formación de creencias, valores, hábitos comunes
y prácticas que en distintos grupos culturales son relevantes en los problemas de salud
e influyentes en el comportamiento individual. Otras disciplinas hacen contribuciones
relevantes, entre ellas, la geografía, la pedagogía y la informática. En 1920 el inglés
Winslow definió la salud pública como "la ciencia y el arte de prevenir las
enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante
esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las
infecciones en la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la
higiene personal, organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico
precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la
maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida
adecuado para el mantenimiento de la salud". Posteriormente Winslow cambió "salud
física" por "salud física y mental" (citado por Terris, 1992). Para el epidemiólogo
norteamericano contemporáneo Milton Terris, en 1990 se hacía necesario modificar la
definición de Winslow de manera que tome en cuenta los acontecimientos recientes, y
lo hizo del siguiente modo: "La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las
dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física
y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio
ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las
lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los
servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación,
así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la
comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud" (Terris, 1992).
De avila. CONCEPCIONES DE DESARROLLO Y CALIDAD DE VIDAA lo largo de la historia se
ha venido hablando de “la calidad de vida”, sin embargo, la problematización del
concepto de calidad de vida dentro del campo de la salud es mucho más reciente y
remite a la década de los 90.en los 60 se incorpora al “conocido” concepto de
desarrollo. Sostiene la idea de “desarrollo” ligado fuertemente al crecimiento
económico. Saforcada que, profundizando en los conceptos de salud y calidad de vida,
entendidos desde una perspectiva integral, nos encontraremos con dos conceptos con
un gran nivel de sinonimia, y que, el concepto de calidad de vida, variará del modelo de
concepciones y prácticas en salud desde el cual lo abordemos. M. Max Neef, el
postulado básico del desarrollo a escala humana es que, el mismo remite a las personas
y no a los objetos. la “generación de niveles crecientes de autodependencia y en la
articulación orgánica de los seres humanos con la naturaleza y la tecnología, de los
procesos globales con los compartimientos locales, de lo personal con lo social, de la
planificación con la autonomía y de la Sociedad Civil con el Estado. Se busca todo el
tiempo establecer parámetros que nos permitan “medir”, “evaluar”, el desarrollo; Es así
como, desde un punto de vista económico. Desde la concepción de desarrollo a escala
humana se realizan los siguientes postulados:
1- “las necesidades humanas fundamentales son pocas, delimitadas y clasificables”
2- “las necesidades humanas fundamentales son las mismas en todas las culturas y en
todos los períodos históricos. Lo que cambia a través del tiempo y de las culturas es la
manera o los medios utilizados para la satisfacción de las necesidades”
3. ¿Han cambiado los satisfactores que dan satisfacción a nuestras propias
necesidades?. Las necesidades humanas, entendidas como sistema, se relacionan, se
complementan, se establecen entre ellas relaciones de simultaneidad, de
complementariedad entre otras. De esta forma podemos también generar desde este
postulado una clasificación de los satisfactores, que plantearemos más adelante.
Tomando los planteos de M. Max Neef dividimos las necesidades humanes de acuerdo
a dos criterios: - categorías existenciales, - categorías axiológicas. De esta forma,
obtenemos por un lado el reconocimiento de las necesidades de Ser, Tener, Hacer y
Estar y por otro lado las necesidades de Subsistencia, Protección, Afecto,
Entendimiento, Participación, Ocio, Creación, Identidad y Libertad. De esta forma, Max
Neef construye una matriz básica compuesta de nueve necesidades conectadas
axiológicamente con cuatro categorías de satisfacción de necesidades. En cuanto a la
posibilidad que nos ofrece los planteos de M. Max – Neef podemos clasificar los
satisfactores en: Violadores o destructores: Cuyo efecto es paradojal, en tanto no solo
eliminan la posibilidad de satisfacer una necesidad, sino que por efecto colateral
impiden la satisfacción de otras necesidades. Son en su mayoría satisfactores que
tienen como características el nivel de imposición, como ser la situación de exilio, la
censura, entre otros. Pseudo satisfactores: Aquellos satisfactores que estimulan una
falsa sensación de una necesidad, impulsados fundamentalmente hoy día por los
medios de publicidad. Inhibidores: Aquellos satisfactores que en tanto satisfacen una
necesidad vuelven muy difícil la posibilidad de satisfacer otras necesidades. Singulares:
Los que apuntan a la satisfacción de una única necesidad. Sinérgicos: Aquellos que en la
medida que satisfacen una necesidad estimulan y contribuyen a la satisfacción de otras.
Pobrezas en el entendido que, cada necesidad que no es satisfecha genera en el
individuo una pobreza vinculada directamente a dicha necesidad. “Concebir las
necesidades tan sólo como carencias implica restringirlas a lo puramente fisiológico o
subjetivo, que es precisamente el ámbito en que una necesidad asume con mayor
fuerza y claridad la sensación de "falta de algo". Sin embargo, en la medida en que las
necesidades comprometen, motivan y movilizan a las personas, son también
potencialidades y, más aún, pueden llegar a ser recursos. La necesidad de participar es
potencial de participación, tal como la necesidad de afecto es potencial de recibir afecto
pero también de darlo.” E. Safocada, desde un Modelo Clínico, calidad de vida se
entiende en términos de “nivel de vida”, dejando claramente una visión económica
como central, entrando en juego también los planteos de Rostow, desde donde la
calidad de vida depende de aspectos tales como: la capacidad de competitividad, de
consumo, la diversidad y la cantidad de necesidades, así como los niveles de confort
que se tengan. Desde el modelo Sanitarista, que entiende la salud de las personas como
entidad social en tanto depende, compone, contribuye y condiciona la salud del
conjunto comunitario, la calidad de vida depende de la generación y existencia de
espacios inter subjetivos donde la solidaridad y la cooperación estén presentes, así
como en la existencia de sistemas de significación – valoración que en la medida que
dan soporte a la integración “del otro”, apuesten a diluir toda forma de segregación
social. El concepto de desarrollo integral introducido por Naciones Unidas, considera
que el crecimiento económico no siempre (o mejor aún pocas veces) se ve reflejado en
términos de un mejor bienestar humano o de justicia social. En este sentido, la
propuesta de desarrollo integral nos propone articular los objetivos económicos con los
sociales apostando a disminuir las desigualdades existentes. 2005 OMS “Las
inequidades han aumentado a pesar de que nunca antes han existido en el mundo de la
riqueza, los conocimientos y la sensibilidad e interés por los temas que atañen a la salud
como en la actualidad. La mayor parte de los problemas de la salud se pueden atribuir a
las condiciones socio económicas de las personas. Sin embargo, en las políticas de
salud, han predominando las soluciones centradas en el tratamiento de las
enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre “las causas de las
causas, tales como por ejemplo las acciones sobre el entorno social…”

CONTANDRIOPOULOS- LA SALUD ENTRE LAS CIENCIAS DE LA VIDA Y LAS CIENCIAS

SOCIALES. Todas las sociedades desarrolladas consideraron, al terminar la segunda
guerra mundial, que sería posible, en razón de los éxitos espectaculares de la medicina
moderna, eliminar las disparidades en salud, volviendo accesibles a todos los
ciudadanos la totalidad de los servicios de salud médicamente necesarios, en el marco
de sistemas públicos de seguro de enfermedad. Ese optimismo cedió lugar rápidamente
al desencanto; las desigualdades de salud entre las diferentes categorías laborales son
hoy tan grandes como en el momento de la introducción del seguro de enfermedad,
incluso aunque la esperanza de vida aumentó muy rápidamente durante la segunda
mitad del siglo XX en todos los países desarrollados. Sin embargo, si bien el seguro de
enfermedad no tuvo efecto en la reducción de las diferencias en salud, tuvo tres
grandes consecuencias. En primer lugar, acrecentó considerablemente el sentimiento
de seguridad de todos en relación a la enfermedad; en segundo término, gracias a su
financiamiento público, constituyó un formidable sistema de redistribución de la
riqueza entre las categorías socioprofesionales, y entre los sanos y los enfermos, por
consiguiente, colaboró para volver a la sociedad más equitativa; y, finalmente, se
convirtió en un sector esencial de la actividad económica. El sistema público de seguro
de enfermedad contribuyó de manera muy importante en la constitución y
mantenimiento de la legitimidad del Estadonómica ANTE LOS OJOS DE LOS
CIUDADANOS. Se hace evidente así la situación paradojal en que los gobiernos se han
colocado. Por una parte, los imperativos económicos los obligan a reducir sus gastos
para tener un presupuesto equilibrado, a falta del cual su dependencia hacia los
mercados financieros les impedirá conservar una autonomía suficiente para gobernar
de manera democrática y mantener una posición competitiva en el mundo. Y, por la
otra, los cortes que esto impone en los programas sociales y en particular en el régimen
de seguro de enfermedad, cuestionan las bases mismas sobre las cuales descansa la
legitimidad del Estado y, por consiguiente, su capacidad de poner en marcha la
racionalización que impone la lógica económica. El Estado debe por consiguiente, de
manera simultánea, mantener un sistema público de seguro de enfermedad que es
percibido por la población como un elemento central de su legitimidad y transformarlo
en profundidad para no hipotecar la supervivencia de la sociedad. Esto solo puede
resultar de un largo y difícil proceso de negociación entre los grupos sociales
comprometidos. Las transformaciones consideradas para tener éxito están
acompañadas de una redistribución de los recursos materiales, financieros y también
simbólicos entre tales grupos, es decir de cambios en las posiciones relativas que
ocupan en la sociedad. Cambios que, para tener éxito, implican modificaciones en sus
sistemas de valores y de creencias: es decir, en la estructura simbólica que permite a los
diferentes actores y al mundo que los rodea encontrar un sentido a lo que se hace. La
posibilidad de transformar el sistema de salud descansa así en parte sobre cambios en
la forma en que concebimos la salud, la enfermedad y el bienestar, En 1960 los
japoneses vivían en promedio menos tiempo que las poblaciones de los otros países de
la OCDE, y hoy tienen la esperanza de vida más elevada. según trabajos recientes en
epidemiología, a los beneficios en salud que se hubieran podido obtener si hubiera sido
posible eliminar el 80% de la mortalidad producida por cáncer. La ausencia de relación
entre los gastos de salud y la esperanza de vida es particularmente interesante. Por un
lado, las desigualdades frente a la salud son tan grandes como a comienzos de siglo, por
el otro, no es posible atribuir al sistema de atención el aumento de la esperanza de vida.
es necesario no confundir el objeto inmediato de la medicina: prevenir, diagnosticar y
tratar enfermedades específicas, con los factores que actúan sobre la longevidad de una
población. La idea que el ambiente social influencia la salud de la población está cada
vez más reconocida en general (OMS, 1998). La estructura social se refleja en la
posición social ocupada por diferentes actores: depende directamente de los
mecanismos de redistribución de los diferentes recursos (dinero, poder, influencia...) de
la división del trabajo y de las condiciones de acceso a los diferentes servicios públicos.
La posición social de un actor está determinada por el grado de control que ejerce
sobre los tres grandes tipos de capital (económico, cultural y social) que son valorizados
en la sociedad. Las condiciones de vida dependen de las condiciones de trabajo y
vivienda, de la organización familiar y de los diferentes bienes y servicios consumidos
por familias e individuos. Una de las dimensiones importantes de las condiciones de
vida es el acceso al sistema de atención, al sistema de educación, así como a los otros
sistemas de protección social. Así, las características sistémicas, estructurando el
espacio en el cual interactúan los individuos de una sociedad determinada, influencian
su salud. Actúan simultáneamente sobre sus características biológicas y psicosociales.
Se puede ilustrar esta idea imaginando que el conjunto de factores ambientales y
sociales constituye un inmenso campo de fuerzas positivas y negativas (apoyo social,
agentes patógenos, alimentación, stress, informaciones...) que se ejercen sobre los
individuos. La influencia de esas fuerzas sobre la salud depende de la resistencia
biológica de la persona (ampliamente determinada por su bagaje genético, su edad y su
sexo): de sus disposiciones a actuar, que se manifiestan por sus hábitos de vida, de su
estructura mental y cognitiva, de sus proyectos y de los recursos (materiales,
simbólicos, afectivos y sociales) que puede movilizar. Es difícil pero importante en este
análisis reconocer simultáneamente que la estructura social y las condiciones de vida
determinan la salud de una población (en otros términos, que imponen su ley a los
individuos biológicos y que dictan en parte los comportamientos psicosociales) y
reconocer también la especificidad y la autonomía de cada individuo. Por especificidad
entendemos el carácter único del bagaje genético y del ambiente en el cual cada
individuo crece, y por autonomía, la posibilidad para los actores sociales de hacer
consciente y voluntariamente elecciones que pueden tener consecuencias sobre su
salud. estudios muestran que cuanto más igualitaria es una sociedad, mejor es la salud
de su población. Dos hipótesis intentan explicar esos fenómenos. La primera es que, en
una sociedad no igualitaria, aumenta la proporción de los individuos que,
independientemente de su nivel absoluto de riqueza, se sienten excluidos. La segunda
razón está vinculada al hecho que en las sociedades no igualitarias existe una
desinversión en los dominios y actividades que favorecen la acumulación de capital
social. La exploración de estas dos hipótesis lleva a interrogarse sobre las influencias
que pueden tener sobre la salud la posición social y las condiciones de vida. Estos dos
determinantes no son, evidentemente, independientes el uno del otro. las diferencias
de mortalidad no están asociadas a causas específicas. Si las enfermedades y la salud no
son fenómenos independientes, no son tampoco reducibles la una a la otra. La
enfermedad no es la inversa de la salud. Pero la neuropsicoinmunología no permite
comprender cómo el contexto social, en su sentido más amplio y toda su complejidad,
actúa sobre la salud, para mejor o para peor. Necesidad de considerar la salud en toda
su complejidad, como siendo al mismo tiempo: 1- La adaptación de la vida a los
contextos en los cuales se desarrolla. La salud se expresa entonces por la duración y la
calidad de la vida. 2 El fin hacia el cual tiende el individuo, la felicidad, el bienestar. La
salud, en esta perspectiva, corresponde al estado de bienestar del que habla la OMS. 3
La ausencia de enfermedad, “el silencio de los órganos” (Leriche, 1936). Las
enfermedades concebidas como desórdenes de las funciones biológicas, constituyen las
manifestaciones negativas de la salud. 4 El sentido que los diferentes actores
comprometidos (pacientes, profesionales, sociedad) dan a la vida, la muerte, el dolor, la
enfermedad... y el nivel de análisis considerado (el individuo, el grupo, la población...) es
decir, el sistema de representación de la salud. Estas cuatro dimensiones de la salud no
son independientes, ni tienen un denominador común. Interactúan para construir un
concepto que permita comprender. Los responsables de las políticas de salud deben
evitar dos tentaciones: la tentación tecnocrática y la tentación biotecnológica. La
tentación tecnocrática tiene su origen en la observación de que los recursos afectados
por el Estado al sistema de atención no mejoran la salud de la población medida por la
esperanza de vida y que, por otra parte, existen determinantes sociales de la salud
sobre los cuales sería posible actuar. La tentación biológica consiste en creer que los
progresos de las ciencias médicas permitirían resolver todos los problemas de la
humanidad. La biotecnología va a traer el fin de todas las enfermedades, de todas las
disfunciones biológicas y sociales del hombre, todos los hombres podrán alcanzar el
límite biológico de la vida. La “gran salud” del cuerpo individual es indisociable de la
“gran salud” del planeta: tal es el paradigma de la salud perfecta. No hay ya lugar para
lo espiritual, para lo social, todo es llenado por la ciencia.
Garcia-Viniegras, V. Gonzalez Benitez
I. El estudio del bienestar humano es sin duda, un tema complejo y sobre el cual los
científicos sociales no logran un consenso. La falta de conceptual se debe, entre otras
razones, a la complejidad de su estudio, determinada en mucho por su carácter
temporal, su naturaleza plurideterminada, donde intervienen factores objetivos y
subjetivos. En torno al bienestar humano existe una diversidad de enfoques, lo que no
ha permitido aún, llegar a un consenso en cuanto a su conceptualización y medición.
Uno de los componentes fundamentales del bienestar es la satisfacción personal con la
vida. Esa satisfacción surge a punto de partida de una transacción entre el individuo y su
entorno micro y macrosocial, con sus elementos actuales e históricos, donde se
incluyen las condiciones objetivas materiales y sociales, que brindan al hombre
determinadas oportunidades para la realización personal. Estudiar el bienestar resulta
vital, pues a nivel social toca puntos tan neurálgicos como la movilización de las masas
para el cambio social y la responsabilidad común ante hechos ambientales y ecológicos.
A nivel individual, toma en cuenta aspectos cualitativos y cotidianos del hombre
vinculados a su felicidad que categorías sociales tales como el desarrollo económico no
pueden por sí solas explicar. Por otra parte, el desarrollo evidenciado por el concepto
de salud en las últimas décadas y la realización de innumerables investigaciones clínico-
epidemiológicas han demostrado el vínculo de la salud con un conjunto de factores que
trascienden lo biológico. Muchas de estas categorías psicosociales han contribuido de
una forma u otra al creciente auge y desarrollo de los estudios acerca del bienestar
subjetivo. En la búsqueda del aspecto positivo de la salud, dicha categoría se hace
necesaria, junto con otras, para abordar los factores psicológicos y sociales influyentes
en el proceso saludenfermedad. El bienestar subjetivo es parte de la salud en su sentido
más general y se manifiesta en todas las esferas de la actividad humana. Es de todos
conocido que cuando un individuo se siente bien es más productivo, sociable y creativo,
posee una proyección de futuro positiva, infunde felicidad y la felicidad implica
capacidad de amar, trabajar, relacionarse socialmente y controlar el medio.
1 Está demostrada la asociación entre algunos estados emocionales y respuestas de
enfrentamiento al estrés de un tipo u otro.
2 Todo esto explica por sí solo la relación del bienestar psicológico con los niveles de
salud. La investigación del bienestar subjetivo, sin embargo, ha sido abordada por los
investigadores de manera difusa y poco clara, manejándose indistintamente conceptos
tales como bienestar subjetivo, bienestar psicológico, salud mental y felicidad. Además,
tampoco está claramente definida su vinculación con otras categorías de corte
sociológico y sociopsicológico, tales como calidad de vida, desarrollo económico y nivel
de vida, condiciones de vida, modo de vida y estilo de vida. El bienestar subjetivo es
parte integrante de la calidad de vida que tiene un carácter temporal y
plurideterminado. Algunos autores defienden la medición del bienestar mediante sus
diferentes componentes, o sea, la satisfacción por áreas más que mediante una
medición única del bienestar subjetivo, mientras que otros proponen una valoración
global. Otros autores han considerado el bienestar subjetivo como expresión de la
afectividad.
3 Para Lawton, el bienestar es visto como una valoración cognitiva, como la evaluación
de la congruencia entre las metas deseadas y las obtenidas en la vida, mientras que
Diener y otros brindan una concepción más integradora del bienestar subjetivo
considerándolo como la evaluación que hacen las personas de su vida, que incluye
tanto juicios cognitivos como reacciones afectivas (estados de ánimo y emociones). El
término bienestar lleva implícita la experiencia personal, y por tanto hablar de bienestar
subjetivo puede considerarse una redundancia. Existe una íntima relación de lo afectivo
y lo cognitivo por lo que el bienestar es definido por la mayoría de los autores como la
valoración subjetiva que expresa la satisfacción de las personas y su grado de
complacencia con aspectos específicos o globales de su vida, en los que predominan los
estados de ánimo positivos. El bienestar subjetivo enfatiza un carácter vivencial en su
sentido más amplio, aunque resulta imprescindible esclarecer su vínculo con otras
categorías de carácter más social. El término bienestar psicológico ha sido utilizado
como sinónimo de bienestar subjetivo; de hecho ambos términos están estrechamente
relacionados. El bienestar psicológico puede ser considerado como la parte del
bienestar que compone el nivel psicológico, siendo el bienestar general o bienestar
subjetivo el que está compuesto por otras influencias, como por ejemplo la satisfacción
de necesidades fisiológicas. El bienestar psicológico trasciende la reacción emocional
inmediata, el estado de ánimo como tal. El bienestar psicológico es un constructo que
expresa el sentir positivo y el pensar constructivo del ser humano acerca de sí mismo,
que se define por su naturaleza subjetiva vivencial y que se relaciona estrechamente
con aspectos particulares del funcionamiento físico, psíquico y social. El bienestar posee
elementos reactivos, transitorios, vinculados a la esfera emocional, y elementos
estables que son expresión de lo cognitivo, de lo valorativo; ambos estrechamente
vinculados entre sí y muy influidos por la personalidad como sistema de interacciones
complejas, y por las circunstancias medioambientales, especialmente las más estables.
El bienestar es una experiencia humana vinculada al presente, pero también con
proyección al futuro, pues se produce justamente por el logro de bienes. Es en este
sentido que el bienestar surge del balance entre las expectativas (proyección de futuro)
y los logros (valoración del presente), lo que muchos autores llaman satisfacción, en las
áreas de mayor interés para el ser humano y que son el trabajo, la familia, la salud, las
condiciones materiales de vida, las relaciones interpersonales, y las relaciones sexuales
y afectivas con la pareja. Esa satisfacción con la vida surge a punto de partida de una
transacción entre el individuo y su entorno micro y macrosocial, donde se incluyen las
condiciones objetivas materiales y sociales, que brindan al hombre determinadas
oportunidades para la realización personal. Las condiciones de vida no son más que
aquellas condiciones materiales, espirituales y de actividad en las que transcurre la vida
de las personas. Las condiciones de vida, como es obvio, tienen en su base el desarrollo
económico alcanzado por una sociedad en un tiempo y lugar determinados. El
desarrollo económico se encuentra fuertemente relacionado con el concepto de nivel
de vida cuyos indicadores giran básicamente alrededor de los ingresos y el consumo. El
nivel de vida es el grado en que se satisfacen las necesidades humanas expresadas a
través de un conjunto de indicadores cuantitativos; son aquellas características
cuantitativas del consumo de los grupos. Por otra parte, el modo de vida, es una
categoría también estrechamente relacionada con la calidad de vida y el bienestar. Este
es ante todo un concepto sociológico que se conceptualiza como la expresión integrada
de la influencia socioeconómica en el conjunto de formas de la actividad vital, en la vida
cotidiana de los individuos, grupos y clases sociales. Él sintetiza en la actividad vital del
hombre lo biológico y lo social. El modo de vida caracteriza las principales propiedades
existentes en una determinada sociedad. El modo de vida está también determinado
por las cualidades biológicas, psicológicas y sociales de cada persona en particular, las
que determinan un estilo de vida específico para cada individuo. Ese estilo de vida
refleja el comportamiento del sujeto en su contexto social y su especificidad psicológica
en la realización de su actividad vital. Tiene un carácter activo y está regulado por la
personalidad, y representa el conjunto de conductas del individuo en su medio social,
cultural y económico. El estilo de vida abarca los hábitos y la realización personal en
todas las esferas de la vida del hombre, el área laboral, la cultura material (manera de
vestir, útiles domésticos), higiene personal, cultura sanitaria, actividad cultural y
sociopolítica, así como las relaciones sociales y sexualidad. La situación de salud de una
población está estrechamente vinculada al modo de vida de la sociedad como un todo,
a las condiciones de vida de la sociedad en cuestión y al estilo de vida personal de los
individuos que integran esa sociedad. Para ganar claridad en el análisis de estas
categorías hay que partir de un presupuesto teórico importante: el hecho de que todas
ellas se encuentran determinadas por las formas de organización socioeconómicas que
caracterizan un sistema dado, lo que no impide que cada una de ellas tenga sus
particularidades. El término calidad de vida surge hace poco más de 2 décadas, aunque
como concepción puede situarse desde la antigüedad, vinculada a conceptos tales
como bienestar, salud, felicidad, entre otros. La calidad de vida se ha definido como un
equivalente de bienestar en el ámbito social, de estado de salud en el terreno médico,
llamada también calidad de vida de salud y de satisfacción vital en el campo psicológico.
En los modelos planteados para la evaluación de la calidad de vida prevalecen 2
tendencias fundamentales: La primera está centrada en variables objetivas externas al
sujeto, correspondiéndose con un enfoque sociológico y económico, que ha tratado de
medir la calidad de vida utilizando preferiblemente la metodología de los indicadores de
corte sociodemográfico. Dentro de estos estudios se encuentran los realizados por J
Breilh, así como los de diversos organismos internacionales como las Naciones Unidas,
en su Programa para el Desarrollo (PNUD). Entre los factores objetivos se encuentran
entre los más recurridos los relacionados con la salud, tales como esperanza de vida,
mortalidad infantil, nutrición, servicios de salud entre otros; los educacionales donde se
toma en consideración el índice de alfabetismo y el acceso a los servicios educacionales.
La segunda tendencia, considera a la calidad de vida como una dimensión subjetiva
determinada por la valoración que hace el sujeto de su propia vida, concepción a partir
de la cual se han realizado innumerables esfuerzos en la elaboración de metodologías e
instrumentos que permitan la apreciación subjetiva y el nivel de satisfacción global o
parcial en áreas importantes de la vida del sujeto. Algunos de sus autores como García
Riaño llegan a plantear que algunos indicadores objetivos como son el ingreso y el
consumo de bienes y servicios, no son más que medidas parcializadas de la calidad de
vida. Según este autor, lo más importante en la calidad de vida es la percepción que el
sujeto tiene de su realidad exterior. La definición que adoptamos con relación a la
calidad de vida es la siguiente: El resultado de la compleja interacción entre factores
objetivos y subjetivos; los primeros constituyen las condiciones externas (económicas,
sociopolíticas, culturales, ambientales, etc.), que facilitan o entorpecen el pleno
desarrollo del hombre, de su personalidad. Los factores subjetivos están determinados
en última instancia por la valoración que el sujeto hace de su propia vida en función del
nivel de satisfacción que alcanza en las esferas o dominios más importantes de su vida.
Los factores objetivos que forman parte de la calidad de vida están determinados, sin
lugar a dudas por el modo, las relaciones de producción y las formas de organización de
una sociedad dada, y por los patrones de trabajo y consumo que caracterizan a los
distintos grupos sociales, en un período histórico determinado. En cuanto a los factores
subjetivos, resulta determinante el grado de satisfacción-insatisfacción que el sujeto
alcanza en su vida, el cual está determinado por el nivel de correspondencia entre las
aspiraciones y expectativas trazadas y los logros, que en relación con ellas, va
obteniendo a lo largo de su existencia. Para nosotros esto no es más que el bienestar
psicológico, aunque en el bienestar psicológico consideramos también la vida afectiva, o
como pudiéramos decir el componente afectivo del bienestar. Existe una interacción
entre lo social y lo psicológico, donde lo social influye en lo psicológico a través del
sentido que tenga para el sujeto, y lo psicológico influye en lo social de acuerdo con la
postura que el individuo asume. Esto es un presupuesto teórico básico para la
conceptualización, estudio y evaluación de la calidad de vida y su dimensión subjetiva
que identificamos con el bienestar. Los niveles de satisfacción que el hombre alcanza,
no solo dependen de las condicionantes externas, sino también de las internas, es decir
de su autovaloración y la jerarquía motivacional. En la estructura del área subjetiva de la
calidad de vida tenemos, pues, como núcleo central, una dimensión psicológica la cual
expresa el nivel de correspondencia entre las aspiraciones y expectativas trazadas por el
sujeto y los logros que ha alcanzado o puede alcanzar a corto o mediano plazo. En el
abordaje de la calidad de vida, los indicadores de corte objetivo resultan necesarios,
pero requieren de un complemento indispensable: el distinguir cómo se expresan estos
valores sociales en el individuo y cuán importantes resultan para él.

SALUD Y AUTOGESTIÓN – CAPITULO 1- Weinstein

En la conferencia internacional sobre la salud, celebrada en Nueva York de junio a julio
de 1946, 61 naciones aprobaron la constitución de la OMS cuya primera clausula incluye
la definición de salud, la salud es un estado de completo bienestar físico, mental y
social, y no solamente la ausencia de enfermedad o de invalidez. En abril de 1948 esta
definición encabezaría la carta mundial de la salud. De tal forma, que la salud
corresponde al estado de optimismo, vitalidad, que surge dela actuación del hombre
frete a sus conflictos y a la solución de los mismos. No es el conflicto el que define la
patología, sino el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de resolver ese conflicto
físico, mental o social. Hay una ruptura entre las redes necesarias humanas y un
presupuesto monolitismo positivo, una adaptación o un dejar de ser capaz de absorber
los límites. Esta visión de la salud y enfermedad, como términos contrapuestos,
corresponde a una orientación “ontologísta”, sujeta al entender la enfermedad como
una realidad en sí, en contraste con los enfoques antropológicos y biográficos. Se apoya
en una forma de pensar que considera la enfermedad como algo que se tiene. Illich,
cuya concepción global de la salud apuntamos anteriormente, parte de su crítica al
hiperdesarrollo de la medicina, a lo que llama epidemia iatrogénica, que tiene sus raíces
ideológicas en una mala comprensión de lo que se defiende cuando se define a la salud
como el completo bienestar, una multificación religiosa que fue consagrada por la corte
de la organización mundial de la salud. La concepción somática-fisiológica podría
enunciarse esquemáticamente “diciendo que, si el organismo físico no posee
alteraciones visibles, existe salud, y solo cuando haya una alteración del soma existiría
enfermedad. La concepción psíquica- la salud tiene una clara referencia a la
problemática de la relación médica-paciente. La concepción sanitaria, no es la salud de
un individuo concreto, sino en lo referente a lo colectivo, comunidades y otras
agrupaciones. La concepción política legal. Su eje es la consideración de la salud como
un bien general que al llegar a contar con una tutela legal se transforma en un derecho
para toda la población, que los ciudadanos pueden exigir mantener, y que se apoya en
una valoración social y política y en disposiciones legales. La concepción económica,
economicistas y planificadores discuten la salud en el encuadre de los costos por
mantenerla en comparación con los de otros sectores y con los costos de la
enfermedad. La concepción social de la salud recupera la importancia de ese ámbito en
relación tanto con las afecciones físicas como con las psíquicas. Moragas considera que
en esta área hay convergencia entre la investigación sociológica y la sanitaria. La visión
sintética que Morgas propone como sociológica, con énfasis en lo general y en lo social
en cada materia, es de gran interés orientador. Ferrara critica los puntos de vista de
Horwitz “he procurado mostrar la intima dependencia de los seres vivos con su
ambiente tanto en la vida normal como en la enfermedad. De este análisis se desprende
que la salud y la enfermedad representan variaciones de un mismo proceso de relación
entre un ser determinado y los estímulos del medio que lo rodea. Son manifestaciones
del grado de capacidad del hombre para adaptarse a situación del ambiente. El
solucionar los problemas de las enfermedades no equivale a crear salud y felicidad. Esta
tarea requiere una forma de sabiduría y de visión que trasciende el conocimiento
especializado de remedios y tratamientos, y que aprehende, en toda esa complejidad y
sutileza, la relación entre los organismos vivos, y su ambiente total. La salud puede ser
la categoría articuladora entre la liberación del deseo y la recuperación de las bases
psicofisiológicas de los lazos humanos y la proyección racional e imaginativa de las
relaciones del hombre con el ambiente. Una forma de aprehender esta contradicción –
salud como meta, salud como medio de lucha cotidiana- y de permeabilizar
recíprocamente los términos, es establecer una orientación multidimensional. La noción
de capacidad es, a nuestro juicio, la verdadera matriz de la salud. No prejuzga sobre el
grado mayor o menor de enfermedad o sobre la normalidad de una persona. Es
aplicable así a cualquier individuo o grupo, del que se pueda decir que estas o aquellas
son sus capacidades, su salud. A nuestro entender, la salud se puede definir en forma
muy simple como conjunto de capacidades biopsicosociales de un individuo o colectivo.
La salud es una propiedad de los seres vivos, el muerto perdió completamente su salud,
lo inorgánico nunca la tuvo, el enfermo siempre conserva capacidad de salud.
Queremos presentar algunas posibles dimensiones de la salud, que son coherentes con
la definición del terreno, la noción de capacidades biopsicosociales, vistas ahora desde
lo ideológico. Capacidad vital- medir la función respiratoria, puede ser útil en una
acepción mucho mas general, de capacidad para las funciones básicas de la vida.
Comprende la expectativa de vida. Toma en consideración las reservas, el potencial vital
de cada persona. Muy relacionada con la anterior, pero admitiendo un espacio propio,
esta la capacidad de goce. Al igual que la vitalidad, admite estimaciones relativas, según
la edad, las situaciones, las variaciones individuales. Esta dimensión de la salud
manifiesta en el disfrute con la corporalidad en general, en la capacidad sensual y
sexual, de orgasmo, de compenetración con la intimidad de la pareja, en el goce por la
productividad por la belleza, por las relaciones interpersonales, por los avances
colectivos de la sociedad y del hombre. Según esto, se puede estimar la capacidad de
goce, de aceptación y de profundidad en las vivencias positivas de la persona, en el
marco que le permiten sus límites macro y microsociales. Las capacidades vitales y de
goce recuperan lo más individual- dentro de la dialéctica individual-social y los planos
más somáticos de la saludinextricablemente unido a la realidad psico-social. También es
muy integrativa, en lo biopsicosocial, la creatividad, la capacidad de aportes lo nuevo.
Como indicador y nivel de salud se patentiza la capacidad autocrítica. Es la condición del
hombre que se humaniza al establecer distancia frente a sus propias tendencias, a su
quehacer, a su imagen. Acompaña a la capacidad autocrítica la dimensión crítica en el
enfoque general de la realidad. Otra dimensión de la salud es la autonomía. Frente a la
situación biológica- existencial de dependencia del ser humano requeridor de apoyo
para poder subsistir en sus primeros años necesitado de complementación, vinculativa
toda la vida, interactuando con una sociedad sin cuyo desarrollo humano no cabe. La
autonomía permite el desarrollo de la creatividad, critica, autocrítica y su existencia es
facilitada por el desarrollo de esas otras capacidades. Las capacidades prospectivas e
integrativas dan base a los proyectos de vida. por una parte prospección implica el
asumir la dimensión temporal, el automodelamiento y la creación solidaria como
aportes entregados a través de un proceso, en el cual las posibles frustraciones y
ambigüedades son absorbidas por la crítica y la autocrítica, con un eje de valores que no
niega la expresión de la vitalidad, el goce y la comunicación. En este contexto es fácil
deducir que un régimen como el capitalismo es poco saludable, porque anula las
capacidades de salud, las desarticula; limita la solidaridad por la competencia, la
creatividad por la explotación productiva y el consumo, la comunicación y la integración
por las tendencias alienantes, represivas. No existe salud, sino personas con más o
menos salud. Entre las capacidades que están siempre presentes en mayor o menor
medida, actualizadas y como reservas de destacan: la vitalidad, goce, comunicación,
creatividad, autocrítica y la crítica, la solidaridad, autonomía, capacidad prospectiva y de
integración.
4. Modelos de atención en salud.

Psicología y salud pública. Cap. 1. Saforcada y De Lellis.

Dado que el núcleo central de nuestro campo de conocimiento es la psicología, veamos
qué impacto ha logrado esta disciplina en el campo de la salud, hasta ahora, en nuestra
región y examinemos sus potencialidades frente a los desafíos que la realidad actual nos
plantea. Vemos que muy preponderantemente ha empleado y emplea un concepto de
salud que resulta entre anacrónico y acientífico. Entre otros, dos de sus principales
componentes son:
a) seguir manteniendo la vigencia semántica y práctica del concepto de salud mental;
b) continuar dándole validez a la idea de que estar sano es no estar enfermo, cuando la
psicología es fundamentalmente una ciencia de la salud, no de la enfermedad (el contar
en su seno con teorías y tecnologías que, con muchísima más amplitud que cualquier
otra disciplina, dan cuenta de la salutogénesis humana muestra la esterilidad y el error
de mantenerla limitada a ocuparse solo de la enfermedad).
Por otra parte, la sociedad en general y los profesionales del área en particular
mantienen la costumbre de llamar profesionales “de la salud”, ministerios y secretarías
“de salud”, presupuestos “de salud”, sistemas de atención “de la salud” a lo que en
realidad se debería llamar “de la enfermedad”, dado que solo se ocupan de lo dañado.
Por otra parte, cuando se analiza en toda su amplitud la definición de salud postulada
en 1948 por la Organización Mundial de la Salud, hoy universalmente aceptada, se llega
fácilmente a la conclusión de que el proceso de salud es el proceso de la vida misma
(concepto fuerza que será retomado a lo largo de las páginas de este libro), de lo cual se
desprende que la expresión salud mental es redundante y abre la puerta a una serie de
errores o falacias como la de pensar que puede haber algún emergente del proceso de
salud que no sea mental. Quienes ejercen la psicología deben erradicar la expresión
“salud” mental para pasar a usar solamente “psicología de la salud” y “lo mental en la
salud”, ayudando a los médicos a incorporar y usar estas conceptualizaciones.
Mantener vigente el concepto de salud mental es aportar al divorcio que hoy involucra
a dos profesiones –el médico y el psicólogo– cuya coligación es esencial para la salud de
nuestras poblaciones Los estilos de vida, los hábitos, las creencias, las representaciones
sociales, el comportamiento, la subjetividad, los sistemas valor activo actitudinales, la
autoestima, el desarrollo de destrezas para la vida, lo afectivo-emocional, el estrés
cotidiano, etcétera. Estos componentes se abren en una infinidad de subcomponentes;
por ejemplo, en relación a los hábitos están los que se refieren al uso del tiempo
(trabajo, ocio, descanso), a lo alimentario, a la actividad corporal, a los modos de
interactuar con los demás, al uso de sustancias tóxicas, etcétera. Todos ellos, que
implican la mayor parte del total de los que concurren al área de la salud positiva como
soporte de su génesis y mantenimiento, son de naturaleza psicológica y antropológico-
cultural y hacen a los fundamentos de la calidad de vida y el bienestar de los seres
humanos. Esto también hace evidente la importancia de pensar en términos de lo
mental en la salud y el rigor científico que implica esta formulación, junto al hecho de
adentrarse en el camino que permite ver con claridad las dos razones más significativas
por las que no prospera esta línea de pensamiento en el ámbito de las políticas a secas y
de las políticas públicas:
1º Trabajar desde la perspectiva de lo mental en la salud choca de frente con el
dualismo de raíz cartesiana, así como también con buena parte del mecanicismo y se
sabe, desde los trabajos de Thomas Kuhn (1971, 1982), de la gran resistencia al cambio
de paradigma por parte de los científicos y de quienes trabajan vinculados a la ciencia.
2º Trabajar desde esta perspectiva desemboca indefectiblemente en acciones de
protección y promoción de la salud, lo cual debilita fuertemente el modelo
asistencialista que toma como objeto de estudio al individuo descontextualizado,
yacente y entendido como reservorio de la enfermedad, o sea, resquebraja los
cimientos del mercado de la enfermedad (Saforcada y De Lellis, 2006). Comenzó a
desarrollarse un proceso de cambio revolucionario que implicó un nuevo paradigma y
que llevó a abandonar la idea de que una totalidad puede ser comprendida a partir del
análisis de sus partes componentes, para pasar a entender que las propiedades de una
totalidad no están en ninguno de sus componentes sino que son propiedades del
sistema que configura esa globalidad, el cual implica cuestiones tales como contexto,
conectividad y relaciones de las partes que constituyen el todo; se trata entonces de
una comprensión holística de la realidad. Es una transformación que no implica el
abandono total de lo anterior, sino que involucra una ampliación, un acoplamiento
necesario para comprender y actuar de manera más acentuada a favor de la vida. Hace
falta un equilibrio dinámico entre estas dos perspectivas o tendencias, de modo que al
pensamiento racional, analítico, reduccionista y lineal se le sume el pensamiento
intuitivo, sintético, holístico y no lineal, integrando también la apreciación de la
expansión, la competición, la cantidad y la dominación, con la valoración de la
conservación, la cooperación, la calidad y la asociación. La actividad del sector sigue las
concepciones mecanicistas, vitalistas y organicistas que tuvieron validez indiscutida
hasta fines del siglo XIX, las dos primeras, y la tercera durante las dos o tres primeras
décadas del siglo XX. Incluso, en la psicología se puede observar claramente, en países
como la Argentina, que se ha estructurado una fuerte orientación vitalista respecto a las
concepciones teóricas del inconsciente freudiano y las prácticas que de ellas se derivan.
El cambio radical o, dicho de otro modo, la revolución científica –en términos de Kuhn–
acaecida en la biología y la psicología, en tanto ciencias básicas, no generó los cambios
esperables en las correspondientes teorías tecnológicas a las que estas dan sostén
científico: las profesiones de la salud (medicina, psicología aplicada, odontología,
etcétera). Indagando en una perspectiva histórica, se descubren dos paradigmas
claramente diferenciados: el individual restrictivo y el social-expansivo (Saforcada,
1999b). La historia de la medicina occidental permite ver con claridad que en sus
comienzos, situándolos en las antiguas Grecia y Roma, era evidente la primacía del
paradigma social expansivo; esta orientación se mantuvo hasta fines del siglo XV, en
que es desplazada por el nacimiento de la clínica y la estructuración de un paradigma
contrapuesto: el individual-restrictivo. A pesar de que este devenir ha estado
determinado por el avance de las ciencias, lo que llevaría a suponer que el paradigma
social expansivo prevalecería, el violento y veloz advenimiento de la racionalidad del
mercado al campo de la salud condujo a que este ámbito fuera hegemonizado por el
paradigma individual-restrictivo, a través del cual fue posible abrir y expandir mercados
a la producción industrial de productos químicos, electromecánicos, electrónicos y físico
nucleares de aplicación a la terapéutica y el diagnóstico de las enfermedades, dando
lugar al mercado de la enfermedad que hoy podemos observar en nuestros países
indoafroiberoamericanos. Como en todo mercado, en el de la enfermedad también se
utilizan, para incrementar la demanda, tanto sutiles como groseras estrategias de
marketing. Tal maniobra implica generar más enfermedad que la que naturalmente se
generaría e incorporar gente sana al mercado de prestaciones sin que a estas personas
les sean necesarias. Para Virchow, la tuberculosis era, sí, ineludiblemente, producto de
la presencia del bacilo de Koch en el organismo, pero el bacilo potenciado por el
hacinamiento en la vivienda, la mala alimentación, la falta de higiene en el hábitat, y
otros factores que se relacionan con la mala calidad de vida. Si estos factores sociales
negativos no concurren junto al bacilo, difícilmente se desencadena el proceso
etiopatogénico de la tuberculosis, ni tampoco el proceso de difusión de la infección en
la población lleva a que tempranamente se instale el modelo médico-clínico, propio del
paradigma individual-restrictivo, fortalecido por el paradigma más general de
pensamiento y valoración desequilibrado hacia lo asertivo. Pasando a la psicología, el
asimilado modelo médico-clínico la ha llevado a cuatro situaciones esterilizantes de su
potencialidad para aportar al mejoramiento de las condiciones integrales de salud de
nuestros pueblos:
1. Los profesionales de la psicología han sido y son formados solo para trabajar con la
enfermedad. Los chinos tienen un aforismo que dice que gran parte de lo que el ojo ve
está detrás de la retina; esto también ha sido formulado por pensadores como Ralph
Emerson al decir que las personas solo ven aquello que están preparadas para ver y,
con mayor rigor científico, Einstein afirmó que es la teoría la que decide lo que
podemos observar. En síntesis, los psicólogos egresan con una incapacidad para
visualizar lo que en términos de salud no está dañado, discapacidad que se extiende,
nada menos, que, a la imposibilidad de trabajar en protección y promoción de la salud,
de lo cual hablaremos específicamente más adelante.
2. La práctica se expandió al máximo solo en el campo de las enfermedades de
manifestación preponderantemente mental y la aplicación de la psicología se mantuvo
de modo significativo reducida en lo que hace a las enfermedades de manifestación con
preponderancia orgánica, que son las que involucran la mayor parte de la demanda
cotidiana de atención en nuestras comunidades indoafroiberoamericanas.
3. Han prevalecido las prácticas de una clínica restrictiva –no pocas veces
reduccionista– aplicadas por lo tanto a las personas consideradas individualmente o a la
familia, pero como unidad aislada, o sea, en ambos casos, como sistemas cerrados. La
imposibilidad de comprender ecosistémicamente el proceso de salud y los
impedimentos para valorar en su total dimensión la importancia que tiene en este
proceso el tejido social y las características psicosocioculturales de las comunidades han
reducido al mínimo la eficacia y la eficiencia del quehacer de nuestra profesión en el
campo de la salud.
4. Los psicólogos, con demasiada frecuencia, nos hemos aislado de las otras profesiones
y nos hemos visto imposibilitados de integrar equipos multidisciplinarios en trabajos,
como los de orientación comunitaria y hospitalaria, en que la concurrencia de las otras
disciplinas humanas es esencial.
EFECTOS DEL MODELO MÉDICO-CLÍNICO EN LA PSICOLOGÍA
1. Redujo las posibilidades de visualización y de acción de la profesión solo a lo dañado,
o sea a la enfermedad.
2. Apoyado en el reduccionismo que le es propio, condujo a un marcado desequilibrio
de la profesión inclinándola desproporcionadamente al campo de la enfermedad
mental y a una posición, no explícita pero sí implícita, de dualismo cartesiano.
3. Posibilitó que la profesión trabaje con personas y grupos familiares a partir de
considerarlos sistemas cerrados.
4. Potenció el aislamiento de la profesión, desde la formación de grado hasta el ejercicio
de la profesión inclusive. En seguida se nos hace evidente que en la psicología
descansan las mayores potencialidades para contribuir a lograr la integración de
equipos multidisciplinarios de salud a fin de que en nuestros países se puedan mejorar
las actuales malas condiciones de salud de las poblaciones. Otra perspectiva
fundamental que estaría en consonancia con lo más avanzado de los enfoques actuales
de la salud pública es que la psicología se lance de lleno a trabajar sobre lo no dañado, o
sea a trabajar en protección y promoción de la salud (el tema de aplicaciones del
quehacer de la psicología en la promoción de la salud se desarrolla en los capítulos 8 y
9). Los trabajos de Alan Dever (1991), de hace ya veinticinco años, muestran que las
variables psicosocioculturales abarcan aproximadamente el 75% de los factores que
inciden en el proceso de salud a través de la configuración de estilos de vida y de la
determinación de las variables ambientales que dependen del comportamiento
humano, que son las que hoy están generando los más grandes desequilibrios
ecosistémicos y promoviendo los procesos y factores de mayor impacto negativo en los
microambientes Finalmente, se debe tener en cuenta que para lograr todo esto es
esencial producir en nuestra disciplina y en nuestra profesión –esto involucra de lleno
los planes de estudio universitarios de grado y posgrado de la psicología– una
revolución científica en el sentido de Kuhn; por lo tanto, cambiar el paradigma
individualrestrictivo actualmente imperante y pasar a orientar la formación de los
alumnos y nuestras concepciones y prácticas en función del paradigma social-expansivo,
modificando también el paradigma del pensamiento y la valoración logrando que sea
más equilibrado, dándole un mayor realce a la orientación integrativa. Este cambio
permitirá que la psicología comience a abandonar el modelo médico-clínico y que, por
lo tanto, salga del aislamiento en que, desde nuestro punto de vista, hoy se encuentra.
EL MODELO MEDICO DOMINANTE Y LAS LIMITACIONES Y POSIBILIDADES DE LOS
MODELOS ANTROPOLÓGICOS- Menéndez

Actualmente la antropología médica constituye una de las ramas más dinámicas de la

antropología y esto no solo por la notable producción bibliográfica sino porque a partir
de ella se han dado algunos de los aportes más significativos de la producción
antropológica. Las temáticas dominantes de esta producción antropológica fueron la
relación médico-paciente, las enfermedades tradicionales, las terapias nativas, en
segundo término, puede detectarse un interés por algunos problemas de salud mental,
en particular alcoholismo, por los problemas nutricionales y por el proceso de embarazo
parto y puerperio. La propuesta teórica global de la antropología social en este período
puede esquematizarse así; la medicina científica debe ser reconocida como la medicina,
pero ello no niega que las prácticas médicas “tradicionales” tengan su propia
racionalidad diagnóstica y terapéutica, que además se halla integrada a las
concepciones ideológicas, culturales y productivas dominantes en la comunidad. A fines
de los 60 y principios de los 70 asistimos aun cambio en la importancia de las disciplinas
sociales respecto de los organismos nacionales y sobre todo internacionales de salud.
Las facultades de medicina y la O.P.S alentarán el desarrollo de la sociología médica y de
hecho se secundarizará a la producción antropológica. La sociología médica cuestionará
esta producción como ideológica y como encubridora de los procesos de dominación
que operaban también a través de los organismos de salud y por último, como ineficaz
para solucionar los problemas investigados. La sociología médica se proyectará sobre
nuevas áreas y comenzará a generar un serie de investigaciones que la institucionalizan
como una alternativa a través no solo de la crítica teoricista sino de la producción de
análisis que evidencian las características del sistema de salud, pero también de las
prácticas médicas en su relación con los conjuntos sociales. Frente a un modelo
antropológico médico centrado en la integración cultural, emergerá un modelo
autodenominado histórico-estructural, cuyo punto de partida es la mayoría de los casos
la dimensión económico política.
Las 2 primeras hipótesis fueron planteadas y verificadas en América Latina por los
antropólogos culturales norteamericanos entre los años 40 y 50 y la tercera hipótesis lo
fue parcialmente. Lo que proponemos es justamente superar el empirismo y las
compartimentaciones para referirlas a la totalidad del modelo que da cuenta de su real
operatividad. Según nosotros, el modelo médico hegemónico se caracteriza por una
serie de rasgos estructurales: biologicismo, ahistoricidad asocialidad, individualismo,
pragmatismo, que tienden a excluir o limitar la incidencia y el reconocimiento de la
importancia de los factores económico-políticos y socioculturales en la producción y
solución de los problemas de salud y enfermedad. Los procesos económico-políticos
procesados en América Latina desde fines de los 60 pero sobre todo durante los 70
expresarán a través de su propio desarrollo la crisis de este modelo, que por otra parte
evidencia la crisis y los intentos de solución que operan en la sociedad global. Puede
concluirse que el modelo organizado y dominante en antropología médica demostró no
solo sus limitaciones sino su incapacidad explicativa de los procesos que fundamentan
los hechos manifiestos. La crisis de eficiencia y de costos, el nuevo perfil
epidemiológico, y la búsqueda de un control consensual pueden conducir a la utilización
de las ciencias sociales y antropológicas. Como ya lo señalamos, consideramos que la
década de los 70 y los primeros años de los 80 ejemplificaron este proceso de
reconocimiento. La década de los 70 se caracterizó por el énfasis puesto por la OMS y
las oficinas regionales en la extensión de los servicios de salud al conjunto de la
población. Este proceso culminó en la conferencia de Alma Ata y en las propuestas de
los diferentes programas de extensión de cobertura que se intentaron aplicar en
América Latina en términos abstractos el primer modelo asumiría muchas de las
propuestas antropológicas y sociológicas, inclusive de las tendencias más radicales.
También en términos abstractos, aparece ligado tanto a las propuestas comunitarias del
funcionalismo como a las propuestas antimedicalizadoras del interaccionismo
simbólico, inclusive se lo puede relacionar con las propuestas de la autogestión.
PSICOLOGÍA SANITARIA, ANÁLISIS CRÍTICO DE LOS SISTEMAS DE ATENCIÓN DE LA SALUD
CAP. 3
Una de las maneras de llevar a cabo esta construcción es tomar un conjunto de
dimensiones y subdimensiones de la cosa compleja de la cual se quiere construir el
paradigma. El concepto de dimensión hace referencia a un conjunto de atributos que
caracterizan a la cosa, entendiendo por caracterizar el “determinar los atributos
peculiares de una persona o cosa, de modo que claramente se distinga de las demás”.
Cuanta mayor es la capacidad determinante que poseen las dimensiones y
subdimensiones que integran el paradigma, al igual que los atributos que las configuran,
mayor será su poder de discriminación o sea, la capacidad de diferenciar la cosa
caracterizada de otra u otras. La utilidad de aplicar la técnica de construcción de
paradigmas a este campo no se limita solo a la posible diferenciación de líneas de
concepciones y prácticas de salud sino que, a partir de las dimensiones, subdimensiones
y atributos hallados se puede construir una grilla de análisis, evaluación y/o visualización
de: - la naturaleza real de planes, programas o proyectos antes de iniciar su desarrollo,
en ejecución o ya finalizados. La concordancia o discordancia entre la naturaleza de los
objetos propuestos en ellos y las estrategias y herramientas utilizadas para alcanzarlos,
los insumos, técnicas, estrategias y los objetivos que se manejan en procesos de
planificación, para decidir su inclusión o no en planes, programas o proyectos que se
estén elaborando, los resultados parciales o finales de planes, programas o proyectos
en ejecución o ya finalizados, la políticas y los contenidos de los curricula de formación
de recursos humanos para la salud, los efectos de cancelación que se pudieran producir
cuando se mezclan, en un mismo campo programático o en una misma estrategia de
acción, conceptualizaciones y/o prácticas provenientes de paradigmas contrapuestos,
las consecuencias, en relación con la eficacia y eficiencia, de acciones provenientes de
uno de los paradigmas a través de las cuales se persiguen objetivos provenientes del
otro. Al observar lo producido por la humanidad en el campo del conocimiento y las
prácticas en salud, se advierte que todos los pueblos han dado origen, dentro de su
cultura, a un área específica referida a esta cuestión. A su vez, este emergente cultural
ha generado siempre un papel diferenciado y altamente valorado en las sociedades, el
de sanador o cuidador de la salud. Dentro de los desarrollos conocidos se destaca el de
los persas de la antigüedad, como así también el de los chinos, árabes y hebreos que
han generado medicinas alternativas desarrolladas, al igual que los pueblos de la
américa precolombina (maya, inca, mapuche, toba, guaraní, etc.). Un enfoque
comunitario participativo requiere que el equipo profesional la de salud tenga una
posición relativista cultural y no etnocéntrica ni autocrática. El cristianismo, esta
situación va a mantener encapsulados durante varios siglos, hasta un poco más allá del
fin del Medioevo, los conocimientos elaborados sobre la base de una búsqueda
reflexiva y objetiva. Pero lo que se desarrolla con el cristianismo imperante en este
periodo de la historia es el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar sus
sufrimientos a partir de los lineamientos trazados por Jesús de Nazaret, que
configuraron a esta religión en sus inicios haciendo de la rehabilitación- curar, devolver
la vida, perdonar, resocializar- el eje central de las obligaciones del cristianismo y
transformando el sufrimiento de los enfermos y desvalidos en la más importante fuente
de virtud. Renacimiento- cambios y la progresiva declinación del poder de la inquisición
comienza a resurgir en la cultura europea la búsqueda que, apartándose de las
explicaciones religiosas, indagaba en el campo de la realidad concreta a fin de encontrar
en ella explicación a los fenómenos observables. Búsqueda de la explicación en lo
corporal, partiendo del supuesto de que lo mórbido era un fenómeno parasitario del ser
humano, por lo tanto provocado por agentes naturales externos. En este lapso, que se
extiende desde el último cuarto del s. XV, hasta finalización XVII, se desarrolla y
consolida el pensamiento médico científico organizándose alrededor de la enfermedad
y la clínica y desde el punto de vista institucional haciendo surgir el hospital. Individual-
restrictiva: se ocupan del hombre aislado de su contexto vital, sin tomar en cuenta su
ecosistema e intentan explicar la enfermedad sobre la base de un marco teórico
biológico, biopsicológico o psicológico. Jules Guerin, es este quien da en llamar
medicina social a esta nueva forma de concebir y actuar frente a los problemas de
salud. Es también a mediados del s XIX que surge la epidemiología como un método
científico de análisis de las epidemias. Hacia el final del s XIX termina de consolidarse el
movimiento de salud pública iniciado en Inglaterra, el cual ya había logrado reducir el
coeficiente anual de mortalidad en Londres: del 42 por cada mil habitantes, del s XVII al
35 mil en XVIII, al 25 en el XIX y al 12 por mil en el XX. Así surgieron y se afianzaron las
concepciones y practicas en salud social-expansivas, las cuales buscan explicar los
fenómenos emergentes del proceso de salud-enfermedad partiendo de que el ser
humano es inseparable de sus circunstancias socioeconómicas, psicosociales y
culturales. Para este modo de pensar y hacer en salud, el ser humano ya no es solo una
entidad biopsiquica sino que pasa a ser una entidad biopsicosociocultural y económico-
política. En síntesis, de fines del s XV a la fecha se desarrollan las ciencias de la salud
centradas restrictivamente en la clínica, lo cual implica tener como objeto de trabajo
teórico-técnico a la enfermedad y como campo de acción al individuo descontextuado
del medio social. Este individuo clínico se agota en su realidad biológica, psicológica o
psicobiológica. Por otra parte, a partir del s XVII surgen otras formas de comprender el
proceso de salud-enfermedad, que se sistematizan en los desarrollos de la policía
médica, el movimiento de salud pública, la medicina social y la epidemiología, los cuales
convergen para dar origen, en los comienzos del XX, a la moderna salud pública. Este
campo disciplinario es enriquecido por la incorporación de las disciplinas emergentes en
el proceso de evolución de las ciencias sociales y la ecología humana. En este sentido,
tiene una particular importancia la aparición, en 1965, de la psicología comunitaria
norteamericana, como así también de la psicología de la salud en cuba en 1968 e,
incipientemente, la psicología sanitaria en la Argentina a partir de 1971. Mientras que el
eje teórico-práctico de las concepciones y prácticas individualrestrictivas es la clínica, el
de las social-expansivas es la epidemiología. A fin de usar una expresión más sintética,
en este trabajo se denomina “posición clínica” al primer tipo de concepciones y
prácticas, y “posición salubrista” al segundo.

PERFILES, DE LAS POSICIONES ANALIZADAS, SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS HALLADAS EN

CADA DIMENSIÓN:
DIMENSIONES- orientación teórica básica, estructura de la capacitación
teóricoconceptual, orientación de la formación en investigación, orientación de la
habitación teóricotécnica. PSICOLOGÍA CLÍNICA- teoría de la enfermedad,
monodisciplina fragmentada y monoteórica, investigación básica y diseño experimental
biológico, jerarquiza la complejidad con apoyatura en el contexto, teórico-técnico.
POSICIÓN SALUBRISTA- teoría del proceso de salud-enfermedad, multidisciplina
integrada dinámicamente y multiteórica, investigación aplicada y diseño epidemiológico
ecológico, jerarquiza la simplicidad con apoyatura en el contexto de la práctica. Las
concepciones social-expansivas, esencialmente constituidas por la conceptualización
mediosocial y epidemiológica, integraron el componente ambiental natural al modelo
causal diádico de huésped-agente, propio de la clínica restrictiva. En un primer
momento, con una función catalizadora, regulando el aumento o la disminución de la
virulencia del agente o de la susceptibilidad del huésped. El modelo de la tríada
ecológica mantuvo su vigencia durante un par de décadas, pero ante problemáticas de
alto impacto negativo para la salud, como el síndrome de estrés negativo o perjudicial,
los componentes agente y ambiente se fueron haciendo más confusos y dificultosa la
posibilidad de encuadrar con claridad, dentro de ellos, los factores o fenómenos que
afectaban a la salud.

5. Aportes de la Epidemiología a la identificación de problemas relevantes en

la salud.

EPIDEMIOLOGÍA, CONCEPTO, USOS Y PERSPECTIVAS- Alarcon J.

Hay quienes remontan sus orígenes a Hipócrates, y quienes consideran que ya las
civilizaciones orientales tenían conocimientos de epidemiología. Sin embargo, su
desarrollo como disciplina, con bases teóricas y procedimientos sistemáticos de estudio,
recién se consolida a mediados del siglo XIX, junto con el nacimiento de las teorías
modernas sobre la causalidad de las enfermedades. El hecho no es casual, pues
coincide con cambios demográficos y sociales que facilitaron la extensión de muchas
enfermedades, como el cólera, la peste, las enfermedades respiratorias y las
enfermedades carenciales, y por ende la oportunidad de estudiar mejor los fenómenos
epidémicos. A pesar de este desarrollo, el concepto de epidemiología aún sigue
discutiéndose. Last señala que epidemiología es el estudio de la distribución y los
determinantes del estado de salud-enfermedad o eventos en poblaciones específicas, y
su aplicación al control de problemas de salud. En todas las definiciones, de un modo u
otro, se desliza la idea de que a la epidemiología le interesan las causas por las que las
enfermedades se difunden en poblaciones. Este concepto, esbozado, por varios
autores, fue precisado con mayor claridad por I. I. Elkin, “Epidemiología es la ciencia de
las leyes objetivas que subyacen en el origen, difusión y descenso de las enfermedades
infecciosas en grupos de poblaciones humanas, y de la profilaxis y erradicación de estas
enfermedades”. Extendiendo el concepto formulado por Elkin, podemos definir la
epidemiología como la ciencia que estudia las causas de la aparición, propagación,
mantenimiento y descenso de los problemas de salud en poblaciones, con la finalidad
de prevenirlos o controlarlos. De acuerdo a la propuesta del grupo CESCA, por problema
de salud nos referimos a “todo aquello que requiere o puede requerir una acción por
parte de los agentes de salud”. Bajo este concepto, ingresan al campo de la
epidemiología problemas de salud como la violencia, los accidentes de tránsito, el
tabaquismo, la obesidad y la drogodependencia. En el primero caso, se observa que en
todas las especialidades se piensa menos en la salud como antónimo de enfermedad y
más en la salud como bienestar. Por ejemplo, en el caso de la psiquiatría ya no se
discute solamente de enfermedades psiquiátricas sino que se habla de salud mental. El
segundo cambio importante es el desarrollo de nuevas técnicas. Cada vez tenemos
acceso a más y mejores técnicas para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Actualmente se cuenta con pruebas que nos permiten descubrir una enfermedad en
estadios muy tempranos, que nos permiten hacer tamizajes en poblaciones, de modo
tal que podemos prever que es lo que está pasando con una población aparentemente
sana. El tercer motivo de la extensión del uso de la epidemiología es la cada vez más
frecuente interacción entre diferentes disciplinas. Las fronteras entre una especialidad y
otra se están borrando. Por ejemplo, antes se consideraban por separado el estudio de
enfermedades infecciosas y no infecciosas; hoy en día, por el contrario, se ha
comenzado a reconocer el origen infeccioso de muchas patologías consideradas
crónicas no infecciosas, como es el caso del cáncer gástrico y el cáncer de cuello
uterino. La epidemiología sería un ejemplo de ciencia frontera. Aunque con cierto
riesgo de simplificación, pueden distinguirse tres enfoques principales: el enfoque
biomédico, el social y el histórico. biomédico, se sostiene que los problemas de salud se
propagan debido a ciertas características de quienes padecen el problema y que no se
encuentran entre los que no lo padecen. Estas características son esencialmente
individuales, aunque también pueden ser grupales o ambientales. La tarea de la
epidemiología, según este enfoque, es encontrar factores específicos, pues de ello va
depender la eficacia del control y la prevención. Esta ha sido la forma clásica de
aproximación que ha usado la epidemiología, y la que más se usa en la actualidad, por
su concreción, objetividad y abundancia de procedimientos técnicos. El enfoque social
tiene antecedentes en los primeros estudios epidemiológicos, cuando aún no se había
desarrollado la teoría del germen. Sostiene que la salud es una consecuencia de
determinantes sociales y no sólo de características individuales y que la estructura
social influye en la salud pública. Se trata de establecer similitudes y diferencias en la
estructura social y la forma en que viven las poblaciones, asumiendo que los daños o
problemas de salud, que se presenten, dependerán de cómo está organizada la
sociedad y cuán extendidos se encuentren ciertos modos de vida nocivos para la salud
de las poblaciones. Según el enfoque histórico, la población es algo más que un
agregado de personas; es un organismo con leyes propias cuya forma actual es
producto de su desarrollo histórico. Según los seguidores de esta escuela, los daños a la
salud se han sucedido de acuerdo a grandes determinantes histórico-sociales más que a
factores específicos, y son los cambios ambientales, demográficos, económicos y
sociales los que en última instancia determinan el estado de salud. Agrega, que estos
cambios no sólo afectan a las poblaciones, sino a los factores causales y a la forma de
relacionarse con ellas.
CARACTERÍSTICAS DE LOS ENFOQUES DE INVESTIGACIÓN EN EPIDEMOLOGÍA-
CAUSALIDAD- BIOMÉDICO- causas específicas e interacción de factores- efecto social-
determinantes sociales- histórico- contexto histórico natural y social.
METODOLOGÍA- biomédico- descripción y análisis de asociaciones- Enfoque social-
análisis sociológico y antropológico- histórico- análisis histórico. APLICACIÓN biomédico-
intervenciones específicas. Enfoque social- intervenciones integrales. Histórico-
prevención a largo plazo.

6.Estrategia de APS. Niveles de atención en salud. Promoción y prevención.

UNA INTRODUCCIÓN AL CONCEPTO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD- PAULO MARCHIORI

BUSS La promoción de la salud surge ciertamente, como reacción a la acentuada
medicalización de la salud en la sociedad y en el interior del sistema de salud, como se
observará más adelante. Está asociado inicialmente a un conjunto de valores, vida,
salud, solidaridad, equidad, equidad, democracia, ciudadanía, desarrollo, participación y
asociación entre otros. Se refiere también a una combinación de estratégicas acciones
del estado (políticas públicas saludables), de la comunidad (refuerzo de la acción
comunitaria), de los individuos (desarrollo de habilidades personales), del sistema de
salud (reorientación del sistema de salud), y de asociaciones intersectoriales, esto es,
trabajar con la idea de “responsabilización múltiple”.
La gran valorización del conocimiento popular y de la participación social consecuente
con este conocimiento esta en la base de la formulación conceptual de la promoción de
la salud. Sigerist es uno de los primeros autores, que plantea el concepto de promoción
de la salud cuando definió las 4 tareas esenciales de la medicina: la promoción de la
salud, la prevención de las enfermedades, la recuperación de los enfermos y la
rehabilitación. La salud se promueve proporcionando condiciones de vida decentes,
buenas condiciones de trabajo, educación, cultura física y formas de ocio y descanso. La
prevención primaria, al ser desarrollada en el período pre-patógeno, constaría de
medidas destinadas a desarrollar una salud global óptima por la protección específica
del hombre contra agentes patológicos o por el establecimiento de barreras contra los
agentes del medio ambiente.
La carta de Ottawa define promoción de la salud como “el proceso de capacitación de la
colectividad para actuar en la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una
mayor participación en el control de este proceso. Ella establece de esta manera, que
las condiciones y los recursos fundamentales para la salud son: ausencia de conflictos,
condiciones de habitabilidad, educación, alimentación, renta, ecosistema estable,
recursos sostenibles, justicia social y equidad, afirmando que el incremento en el
escenario de la salud requiere una base solida en estos pre- requisitos básicos.
La carta de Ottawa preconiza también cinco campos de acción para la promoción de la
salud: elaboración e implementación de políticas públicas saludables, creación de
ambientes que favorezcan la salud, refuerzo de la acción comunitaria, desarrollo de
habilidades personales, reorientación del sistema de salud. Cuando se identifican las
principales causas de mortalidad por enfermedad en Canadá, se llega a la conclusión de
que su origen está en los otros tres componentes del concepto, o sea, la biología
humana, el medio ambiente y el estilo de vida. Draper concluye que: la influencia de
este documento elaborado por Lalonde fue abrir las puertas para un nuevo debate y
reconocer políticamente la necesidad de innovaciones, pues muchos programas de
promoción de la salud en desarrollo hoy en Canadá, tienen sus orígenes en el informe
de Lalonde. La carta de Ottawa propone 5 campos centrales de acción: elaboración e
implementación de “políticas públicas saludables”, creación de “ambientes favorables
para la salud”, refuerzo de la “acción colectiva”, desarrollo de la “habilidades
personales”, “reorientación del sistema de salud”. La promoción de la salud propugna la
enunciación y ejecución de “políticas públicas saludables”, lo que implica que la salud
tenga prioridad entre políticos y dirigentes de todos los sectores y en todos los niveles,
con responsabilidad por las consecuencias políticas sobre la salud de la población.
Durante la tercera conferencia internacional sobre la promoción de la salud, realizada
en Sundsval/Suecia, en 1991 fue la primera en focalizar la interdependencia entre la
salud y ambiente en todos sus aspectos. Finalmente, como afirman Fernández &
Regules, la promoción de la salud, es una estrategia complementaria, no de sustitución
de las demás estratégicas en salud pública, sin embargo (y no hay contradicción) a su
vez integral, por afectar a todos los elementos que hasta ahora habían intervenido,
aportando nuevos instrumentos y reorientando sus finalidades. Promoción y prevención
son complementarias y no excluyentes en la planificación de programas de salud, y la
población se beneficia de las medidas adecuadas y equilibradamente propuestas en
ambos campos.

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD- JULIA PEREA

Cuando hablamos de Atención Primaria de Salud, debemos remitirnos a la Conferencia
internacional realizada en el mes de septiembre de 1978 en Alma-Ata, capital de la
República Soviética de Kazajstán. Esta conferencia fue organizada por la OMS/OPS y
UNICEF y fue considerada el evento de política de salud más importante de la década de
los 70. En la misma participaron 134 países y múltiples organizaciones internacionales.
En los años 1970 existía un panorama económico y político crítico ya que el mundo
estaba en plena Guerra Fría, con democracias poco estables y dictaduras militares. La
salud era deficiente en general y las diferencias entre las distintas Naciones eran
abismales, incluso dentro de una misma región. El interés por lograr una mayor
equidad, impulsando movimientos que promovieran una nueva salud pública para
hacer frente a los problemas de salud del siglo XX, se expresaron en la Estrategia global
de Salud para todos en el año 2000. Dicha meta fue manifestada en la Conferencia de
Alma Ata con el acuerdo unánime de los participantes.
El cumplimiento de la misma estaría dado por la reducción de la mortalidad infantil, el
incremento de la esperanza de vida, provisión de agua potable y saneamiento, acceso
universal a la atención médica, inmunización contra las principales enfermedades
infecciosas, etc. Una vez establecida la meta había que establecer el camino para
alcanzarla, es decir la estrategia. Podemos decir que la APS constituye una estrategia
porque se propone resolver problemas mediante una manera determinada de
reorganizar y reorientar los recursos del sector salud. Esto implica una organización de
servicios con base en niveles de atención, no pudiendo restringirse a un solo nivel. Los
Niveles de atención en salud estarán diferenciados por escalones de complejidad
debiendo existir articulación entre las diferentes unidades. Las definiciones de los
escalones de complejidad, la ubicación y la articulación funcional constituyen los
elementos necesarios de la regionalización de los sistemas de salud. Destacamos que
dicha regionalización es fundamental para lograr la máxima accesibilidad de la
población a los servicios. De la Conferencia de Alma –Ata surge una Declaración que
consta de diez enunciados. De la interpretación de los mismos desarrollaremos las
distintas características que distinguen a la APS. – Integralidad, - Interdisciplinariedad,-
Intersectorialidad.
La definición de salud de la OMS de 1946 es retomada y modificada, quedando
enunciada como “estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el
logro del grado más alto posible de salud es un objetivo sumamente importante en
todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales
y económicos además de la salud”. Si bien la definición sigue considerando los aspectos
biológicos, psicológicos y sociales, aparece explicitada la noción de derecho,
involucrando de este modo la dimensión de lo social, es decir el desarrollo global de la
comunidad en la que estos servicios están insertos. La intersectorialidad tiene que ver
entonces con que otros sectores, además del de la salud, deben intervenir en el
mejoramiento de la salud de la gente. El término integral alude directamente al de
interdisciplina ya que en la concepción de salud planteada se torna imposible darle la
responsabilidad técnica a una sola disciplina. Necesidad de un Sistema Nacional de
Salud. – Planificación. - Cobertura universal- Participación. – Equidad.
Un sistema nos brinda la noción de cosas, reglas, principios que deben funcionar en
forma ordenada para lograr un objetivo; entendemos de esta manera a la noción de
sistema como íntimamente ligada a la de Planificación. De esta forma los costes que la
comunidad y el país puedan soportar nos llevan a pensar en la necesidad de
planificación, identificando prioridades y distribuyendo equitativamente los recursos.
Esto requiere de una organización tal que impida la superposición de tareas y su
consecuente malgasto de recursos. La estrategia además propone que los servicios
deben estar al alcance de todos los individuos y familias, logrando de esta manera una
cobertura total, promoviendo su plena participación. En este sentido hablamos de
tomar parte y tener parte siendo cada persona protagonista de una construcción
colectiva y destinataria a la vez de los resultados; apropiándose de los efectos
gratificantes de los mismos en un proceso de enriquecimiento individual y colectivo. –
Descentralización. – Accesibilidad. – Continuidad. - Prevención Primaria. La APS
“….Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad
con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al
lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria.” La descentralización refiere a la
instalación de servicios en la vida cotidiana de la gente. De esta manera se promueve la
accesibilidad de la comunidad a dichos servicios, distinguiendo distintas formas de la
misma, además de la geográfica encontramos la económica, la cultural, la legal, la
funcional.
Hablamos de Continuidad refiriéndonos al proceso permanente de asistencia sanitaria,
tomando en cuenta los distintos niveles de prevención considerados en la estrategia de
APS. Si bien se responde a un modelo de atención integral de salud que priorice las
acciones de promoción y protección de la misma, es imprescindible también atender al
segundo y tercer nivel de prevención (diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y
rehabilitación). Sistema de referencia y contrarreferencia. “Referencia - acto formal de
envío de un paciente atendido en un determinado establecimiento de salud para otro
de mayor complejidad. La referencia siempre debe ser hecha después de constatarse la
insuficiencia de la capacidad resolutiva, según normas y mecanismos preestablecidos.
Contrarreferencia - acto formal de retorno de un paciente al establecimiento de origen
(que lo ha referido) tras resolución de la causa responsable por la referencia, y siempre
acompañado de las informaciones necesarias al seguimiento del mismo, en el
establecimiento de origen”. Es así que con el nombre de APS se llevaban y llevan
adelante programas de salud que no eran ni son más que la continuidad de los modelos
dominantes ya existentes. Surgen entonces diferencias entre quienes sostenían la
postura original de APS y quienes concebían lo que se dio en llamar APS selectiva. Se
señala a la APS como muy idealista, costosa y difícilmente realizable. En su lugar la APSS
es criticada por no promover la participación de la comunidad, trabajar de cara a la
enfermedad, proponer un modelo donde el técnico es el que sabe y ejerce la autoridad
y presentar valores morales y éticos cuestionables ya que el beneficio de algunos pocos
se sobrepone a intereses de la población. En la Conferencia de Ottawa sobre la
Promoción de la Salud reunida el día 21 de noviembre de 1986 se emite una carta
dirigida a la consecución del objetivo “Salud para Todos en el año 2000.” Esta
conferencia fue, ante todo, una respuesta a la creciente demanda de una nueva
concepción de la salud pública en el mundo. En este documento se señala la necesidad
de: desarrollar políticas que apoyen la salud, crear ambientes favorecedores, Reforzar la
acción comunitaria, el desarrollo de habilidades personales, reorientar los servicios
sanitarios. En el mismo se hace hincapié en la continuidad de los principios ya
conocidos, siendo el mecanismo propuesto para la renovación de la APS el de la
transformación de los sistemas de salud, de modo que la APS desempeñe en ellos un
papel central. Si hubiéramos de sacar un denominador común de estos documentos
que surgen después de 1978, observamos en los mismos la insistencia en cuanto a la
continuidad de los esfuerzos por cumplir con lo pactado en Alma-Ata, ya no para el año
2000, obviamente. El objetivo común parece querer poner en marcha en la práctica lo
que se expresa en la teoría, respetando los intereses del desarrollo integral de la
comunidad. Esto lleva, muchas veces, al difícil enfrentamiento con empoderadas
minorías que sustentan valores éticos que poco tienen que ver con el humanismo y la
solidaridad.

Vignolo, J. Vacarezza, M. Alvarez, C. Sosa, A (2011 ) Niveles de atención, de prevención y

atención primaria de la salud.

El propósito de este artículo es establecer las diferencias conceptuales entre Niveles de

Atención, Niveles de Complejidad, Niveles de Prevención, Atención Primaria de Salud y
precisar la diferencia entre Prevención de Enfermedades y Promoción de Salud. Se
define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los
recursos para satisfacer las necesidades de la población. Las necesidades a satisfacer no
pueden verse en términos de servicios prestados, sino en el de los problemas de salud
que se resuelven. Clásicamente se distinguen tres niveles de atención.
El primer nivel es el más cercano a la población, o sea, el nivel del primer contacto. Está
dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que permite resolver las
necesidades de atención básicas y más frecuentes, que pueden ser resueltas por
actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y por procedimientos
de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se
caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, como consultorios,
policlínicas, centros de salud, etc. Se resuelven aproximadamente 85% de los problemas
prevalentes. Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la población, pudiendo
realizar una atención oportuna y eficaz.
En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos donde se
prestan servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría,
ginecoobstetricia, cirugía general y psiquiatría. Se estima que entre el primer y el
segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la población.
El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes,
se refiere a la atención de patologías complejas que requieren procedimientos
especializados y de alta tecnología. Su ámbito de cobertura debe ser la totalidad de un
país, o gran parte de él. En este nivel se resuelven aproximadamente 5% de los
problemas de salud que se planteen. Son ejemplos los hospitales Pereira Rossell,
Maciel, Centro Nacional de Quemados (CENAQUE), Centros de diálisis, entre otros.
Sistema de referencia y contrarreferencia Para que los niveles de atención funcionen
adecuadamente debe existir un sistema de referencia y contrarreferencia que permita
la continencia o capacidad operativa de cada uno de los mismos. Para que el proceso de
atención a los usuarios se pueda dar ininterrumpidamente por parte del sistema
sanitario, los niveles de atención deben de funcionar con una adecuada referencia y
contrarreferencia y para esto es fundamental la coordinación entre los diferentes
niveles. Para que esto se pueda dar debe existir una continencia o capacidad operativa
de cada uno de ellos acorde con las necesidades, debiendo tener siempre en cuenta
que la entrada del usuario al sistema debe darse siempre desde el primer de atención.
La referencia constituye un procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual
un establecimiento de salud, (de acuerdo al nivel de resolutividad que le corresponda),
transfiere la responsabilidad del cuidado de la salud de un paciente o el procesamiento
de una prueba diagnóstica, a otro establecimiento de salud de mayor capacidad
resolutiva. La contra referencia es el procedimiento administrativo-asistencial mediante
el cual el establecimiento de salud de referencia, una vez resuelto el problema de salud,
devuelve la responsabilidad del cuidado de salud de un paciente o el resultado de una
prueba diagnóstica, al establecimiento de salud referente (de menor complejidad) para
su control y seguimiento necesario. NIVELES DE COMPLEJIDAD Se entiende como
complejidad el número de tareas diferenciadas o procedimiento complejos que
comprenden la actividad de una unidad asistencial y el grado de desarrollo alcanzado
por ella. Cada nivel de atención condiciona el nivel de complejidad que debe tener cada
establecimiento. El grado de complejidad establece el tipo de recursos humanos, físicos
y tecnológicos necesarios para el cumplimiento de los objetivos de la unidad asistencial,
sus servicios y organización. El primer nivel de Complejidad se refiere a policlínicas,
centros de salud, consultorios y otros, donde asisten profesionales como Médicos
Familiares y Comunitarios, Pediatras, Ginecólogos, Médicos Generales.
En el segundo nivel de Complejidad se ubicaría, al igual que en el nivel de atención, a los
hospitales con especialidades como Medicina Interna, Pediatría, Ginecología, Cirugía
General, Psiquiatría, etc.
El tercer nivel de complejidad se refiere a establecimientos que realizan prestaciones
médicas y quirúrgicas con presencia de subespecialidades de éstas, que se caracterizan
por un uso intensivo de recursos humanos y equipamientos, con la realización de
procedimientos complejos y uso de alta tecnología.
NIVELES DE PREVENCIÓN
La Prevención se define como las “Medidas destinadas no solamente a prevenir la
aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también
a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida” (OMS, 1998) Las
actividades preventivas se pueden clasificar en tres niveles:
Prevención Primaria Son “medidas orientadas a evitar la aparición de una enfermedad o
problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores
predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón, 1978). “Las estrategias para la
prevención primaria pueden estar dirigidas a prohibir o disminuir la exposición del
individuo al factor nocivo, hasta niveles no dañinos para la salud. Medidas orientadas a
evitar la aparición de una enfermedad o problema de salud, mediante el control de los
factores causales y los factores predisponentes o condicionantes” (OMS, 1998, Colimón,
1978). El objetivo de las acciones de prevención primaria es disminuir la incidencia de la
enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevención del VIH y otras
enfermedades de transmisión sexual, donación de agujas a usuarios de drogas para la
prevención del VIH y la hepatitis, programas educativos para enseñar cómo se trasmite
y cómo se previene el dengue, prohibición de la venta de bebidas alcohólicas a menores
de edad.
Prevención Secundaria Está destinada al diagnostico precoz de la enfermedad incipiente
(sin manifestaciones clínicas). Significa la búsqueda en sujetos “aparentemente sanos”
de enfermedades lo más precozmente posible. Comprende acciones en consecuencia
de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Estos objetivos se pueden lograr a través
del examen médico periódico y la búsqueda de casos (Pruebas de Screening). “En la
prevención secundaria, el diagnóstico temprano, la captación oportuna y el tratamiento
adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad. La captación temprana de
los casos y el control periódico de la población afectada para evitar o retardar la
aparición de las secuelas es fundamental. Lo ideal sería aplicar las medidas preventivas
en la fase preclínica, cuando aún el daño al organismo no está tan avanzado y, por lo
tanto, los síntomas no son aún aparentes. Esto es particularmente importante cuando
se trata de enfermedades crónicas. Pretende reducir la prevalencia de la enfermedad”
(OMS, 1998, Colimón, 1978). Ejemplo es el tratamiento de la hipertensión arterial en
sus estadios iniciales realizando un control periódico y seguimiento del paciente, para
monitorear la evolución y detectar a tiempo posibles secuelas. Prevención Terciaria Se
refiere a acciones relativas a la recuperación ad integrum de la enfermedad
clínicamente manifiesta, mediante un correcto diagnostico y tratamiento y la
rehabilitación física, psicológica y social en caso de invalidez o secuelas buscando
reducir de este modo las mismas.
En la prevención terciaria son fundamentales el control y seguimiento del paciente,
para aplicar el tratamiento y las medidas de rehabilitación oportunamente. Se trata de
minimizar los sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptación de los
pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al máximo, las
recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo relativo a rehabilitación ejemplificamos:
la realización de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura.
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) Es una estrategia definida en la conferencia de
Alma Ata en 1978, donde se estableció un avance para superar los modelos biomédicos,
centrados en la enfermedad que privilegian servicios curativos, caros, basados en
establecimientos de segundo y tercer nivel por modelos basados en la promoción de
salud y preventivos de la enfermedad a costos razonables para la población. La APS fue
definida como: “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías
prácticos científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de
todos los individuos de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que
la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo, con espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación” La APS no es
atención de segunda clase destinada a comunidades vulnerables
socioeconómicamente, sino que es una estrategia dirigida a todos los sectores sociales
sin distinción (8-10). Se destacan como elementos esenciales de la APS: el suministro de
alimentos y nutrición adecuada, agua potable y saneamiento básico, la asistencia
materno-infantil, la planificación familiar, inmunizaciones, la prevención y lucha contra
las enfermedades endémicas locales, el suministro de medicamentos esenciales, y el
tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes. Refiere la
estrategia como líneas de acción para su implementación las siguientes: reorientación
del personal de salud hacia la APS, participación de la comunidad, coordinación
intersectorial e interinstitucional, centralización normativa y descentralización ejecutiva,
enfoque de riesgo, coordinación docente asistencial y cooperación internacional. Desde
1978 han existido importantes cambios en el contexto mundial, así como en la
conceptualización y práctica de la APS. En tal sentido, a partir del año 2005, se elaboró
en Montevideo un documento aprobado posteriormente por la OPS/OMS de
Renovación de la APS11. En éste la APS se centra en el sistema de salud en su conjunto,
incluyendo todos los sectores. Distingue entre valores, principios y elementos. Los
valores son los principios sociales, objetivos o estándares apoyados o aceptados por un
individuo, clase o sociedad, como, por ejemplo, el derecho al mayor nivel de salud y la
equidad. Los principios son los fundamentos, leyes, doctrina o fuerza generadora sobre
la cual se soportan los demás elementos. Por ej: dar respuesta a las necesidades de
salud de la población, con orientación hacia la calidad. Los elementos son parte o
condición de un componente que generalmente es básico o esencial por ejemplo;
atención integral e integrada, orientación familiar y comunitaria, énfasis en la
promoción y prevención. La participación “convierte a los individuos en socios activos
en la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de
las prioridades y en la garantía de la rendición de cuentas. A título individual, las
personas deben ser capaces de tomar decisiones de forma libre y han de estar
plenamente informadas en lo que respecta a su salud y la de sus familias, con un
espíritu de autodeterminación y confianza. A nivel social, la participación en el ámbito
de la salud es una faceta de la participación cívica en general, garantiza que el sistema
de salud refleje los valores sociales, y proporciona un medio de control social y
responsabilidad respecto a las acciones públicas y privadas que repercuten en la
sociedad”.

PROMOCIÓN DE LA SALUD La promoción de salud como tal es una estrategia

establecida en Ottawa, en 1986, donde se la define como: “el proceso que proporciona
a los individuos y las comunidades los medios necesarios para ejercer un mayor control
sobre su propia salud y así poder mejorarla”. La estrategia propone la creación de
ambientes y entornos saludables, facilita la participación social construyendo
ciudadanía y estableciendo estilos de vida saludables. El compromiso de la promoción
de salud supone, involucrar a la comunidad en la implantación de las políticas. La
promoción de la salud está ligada íntimamente a la salud e involucra sustancialmente a
la vida cotidiana, esto es: la vida personal, familiar, laboral y comunitaria de la gente. La
prevención se refiere al control de las enfermedades poniendo énfasis en los factores
de riesgo, y poblaciones de riesgo; en cambio la promoción de la salud está centrada en
ésta y pone su acento en los determinantes de la salud y en los determinantes sociales
de la misma (cuando se hace referencia a prevención se centra en la enfermedad y
cuando se habla de promoción en la salud).

ALGUNAS PRECISIONES CONCEPTUALES FINALES- La estrategia de la APS es aplicable en

todos los niveles de atención, desde el equipo de salud que trabaja en el primer nivel,
hasta en la gestión de servicios de alta complejidad en el tercer nivel.La APS, en
consecuencia, no es sinónimo de primer nivel de atención. La prevención primaria se
desarrolla en todos los Niveles de atención, de prevención y atención primaria de la
salud es de atención, ya sea en un programa de prevención primaria, como, por
ejemplo, de inmunizaciones en el primer nivel, hasta la prevención de éscaras
(prevención terciaria) en un CTI (tercer nivel de atención). Prevención Primaria y Primer
Nivel de Atención no son sinónimos En cada nivel de atención, primero, segundo y
tercero se pueden desarrollar todos los niveles de prevención. Por ejemplo en el primer
nivel se pueden desarrollar acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria, tal
es el caso de la prevención terciaria en cuanto a acciones de rehabilitación en el primer
nivel de atención. La APS no es sinónimo de prevención primaria, ya que la estrategia
desarrolla todos los niveles de prevención. En suma: no son sinónimos: primer nivel de
atención, prevención primaria y atención primaria de la salud.

7. Organización sanitaria, atención de la salud en Uruguay, el SNIS y el

proceso de reforma de la salud.

E. Saforcada. El sistema total de salud.

La expresión “sistema total de salud” comprende todo lo que una sociedad genera -de
sustancia material y/o ideacional, tangible y/o intangible- y pone en práctica en relación
con los emergentes -positivos o negativos- del proceso salud-enfermedad de quienes la
constituyen y/o con el proceso mismo. Los componentes formal y cuasiformal del STS,
de instancias de gobierno, ministerios, secretarías de salud pública. Dentro del STS
encontramos el SOS. SOS
1. Componente legislativo (poder legislativo): Integrado por los campos legislativos de
las 3 jurisdicciones (nacional, provincial y municipal), de los que emanan leyes,
reglamentaciones y ordenanzas que regulan los aspecto legales inherentes a la salud.
2. Componente gubernamental (poder ejecutivo): integrado por dos subcomponentes,
presentes en las 3 jurisdicciones.
a. Ministerios, Secretarías o subsecretarias que involucran directamente al área de
salud, en el q se deciden políticas de área.
b. Ministerios, secretarías o subsecretarías que no están directamente involucrados. Se
deciden políticas que inciden directamente en la salud de la población, como trabajo,
educación, vivienda, bienestar y seguridad social.
3. Componente judicial (poder judicial): consistido por el sistema judicial (juzgados,
cámaras, tribunales, corte supremas), en las 3 jurisdicciones. Se encarga de juzgar las
contravenciones a la legislación vinculadas a la salud.
4. Componente formal: instituciones, profesionales, y técnicos legal/ abalados (hospital
, laboratorio, consultorio, farmacia,. etc. ). Subcomponentes:
a. Saberes en salud: saberes que están activos y generan prácticas en salud o acciones
efectoras.
b. Referentes válidos en salud: profesionales, científicos, revistas, centros de
investigación, organizaciones empresario-productivas, q sea en el país o en el exterior
forman al campo de profesionales y técnicos
c. Formaciones y capacitación de efectores: universidades y escuelas técnicas avaladas
por el estado
d. Estructura psico-socio-culturales: representaciones sociales, sistemas de
significación, sistemas valorativos, actitudinales, pautas culturales, roles, etc, que
configuran el espacio de la subjetividad de los componentes y técnicos. Se subdivide en
dos sistemas:
 Atención de salud de las personas: subsistema público, de la seguridad social y
privado.
 Previsión social:
5. Componente cuasi-formal: personal administrativo, de maestranza, hotelería,
mantenimiento y vigilancia, dentro de las instituciones de salud.
a. Saberes en salud: incluye el mismo saber de la población en gral, un saber
fraccionado, que implica frecuente/ condiciones de ignorancia semántica, por lo q se
usa terminología técnica cuyo significado se desconoce.
b. Referentes válidos en salud: todas las personas a quienes los miembros legos de la
población le solicitan la información de quienes la reciben sin pedirla.
c. Formaciones y capacitación de efectores: son agentes de salud que deberían recibir
capacitación integral q deberían aumentar sus condiciones de generadores de actor de
salud. Esto lo marca como falencia, como lo que debería estar.
d. Estructura psico-socio-culturales.
6. Componente intersubjetivo sectorial: red de interacciones que se da entre el
componente formal y cuasi-formal. Dentro de SOS. Sus subcomponentes son de los
contenidos de las estructuras socio-psico-culturales y de las reacciones
afectivoemocionales que generan en los componentes que en ella se integran Sistema
Popular de Salud
7. Componente informal: población en gral e instituciones u organizaciones presentes
en la sociedad.
a. Efectores populares de salud: curanderos, sanadores, personas q de modo
sistemático y reconocidos por la población lega, llevan adelante acciones de salud. Hay
líneas espiritualistas, filosófica.
b. Saberes en salud: involucra el saber de la población en gral, el saber de aquellas
personas sanadoras populares o curanderos, saberes sistematizados amplios en salud.
Poseen un saber lego en salud, que pone en práctica cotidianamente y evidencia que
manejan una semiología y clínicas legas que modelan sus percepciones sobre la salud, y
los hace entrara en acción al componente formal del sistema de salud.
8. Componente intersubjetivo general: red de interacciones que estructura y dinamiza
el STS, constituido por la carga afectiva, y/o emocional de los emergente psicosocio-
culturales de la interacción entre el componente informal y el formal o cuasi-formal.

EXPOSICON DE MOTIVOS- SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD

El Derecho traduce, en fórmulas preceptivas, programáticas y organizativas la decisión

política del Estado de - en su carácter de gestor del bienestar colectivo- tomar a su
cargo la satisfacción de necesidades básicas de la población. El grado de
correspondencia entre el Derecho, en sus manifestaciones formales y la satisfacción
efectiva de las demandas sociales, permite medir su eficacia en el cumplimiento de la
función social que tiene asignada. Cuanto más se involucra el Estado como factor activo
del desarrollo social, mayor es la necesidad de reforzar la normativa jurídica. La
protección de la salud es un derecho humano fundamental por cuyo efectivo ejercicio el
Estado debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población
residente en el país tenga acceso a servicios integrales de salud. En Uruguay, el sector
salud se caracteriza por una amplia variedad de prestadores de servicios, cuya
naturaleza jurídica y forma de financiamiento también es diversa. Básicamente, se
divide en dos subsectores: público y privado, ninguno de los cuales es homogéneo ni
observa relaciones pautadas de complementación al interior de sí mismo ni respecto
del otro, más allá de la eventual compra y venta de servicios. A su vez, hay grandes
desniveles en el gasto por usuario entre estos. Subsectores. Si se mira desde la
población usuaria, no es menor la diferencia que hacen los ingresos individuales o
familiares en las posibilidades reales de acceso a servicios de salud. Una preocupación
sanitaria centrada en la enfermedad, con consecuentes altos gastos en tratamiento,
rehabilitación y cuidados paliativos, además de duplicación, dispersión y subutilización
de los recursos disponibles, completa un marco altamente disfuncional al ejercicio
pleno del derecho humano a la protección de la salud y aconseja la urgente
instrumentación de una reforma cuyas bases sean legalmente definidas, conjuntamente
con las responsabilidades de las autoridades a cargo de llevarla a cabo. La reforma de
salud que instrumenta la presente Ley se inspira en las definiciones programáticas del
Gobierno Nacional en la materia, profundizadas en el curso de un proceso de discusión
amplio entre el Ministerio de Salud Pública y los actores involucrados, en el seno del
Consejo Consultivo para el Cambio en la Salud. Un objetivo fundamental es asegurar el
acceso universal a servicios integrales de salud, orientados por principios de equidad,
continuidad, oportunidad, calidad según normas, interdisciplinariedad y trabajo en
equipo, centralización normativa y descentralización en la ejecución, eficiencia social y
económica, atención humanitaria, gestión democrática, participación social y derecho
del usuario a la decisión informada sobre su situación. Para alcanzar ese objetivo,
contempla cambios en tres niveles: a) en el modelo de atención a la salud, sustituyendo
el actual por uno que privilegie la prevención y la promoción, en base a una estrategia
de Atención Primaria en Salud con énfasis en el primer nivel de atención. b) en el
modelo de gestión, asegurando la coordinación y complementación de servicios
públicos y privados en todos los niveles; la profesionalidad, la transparencia y la
honestidad en la conducción de las Instituciones y la participación activa de
trabajadores y usuarios. c) en el sistema de gasto y financiamiento del sector, que
asegure mayor equidad, solidaridad y sustentabilidad a través de un fondo único
administrado centralmente. El cambio en el modelo de atención supone fomento de
hábitos saludables de vida, protección frente a riesgos específicos, capacidad de
diagnosticar en forma precoz las enfermedades, de administrar tratamiento eficaz y
oportuno, incluyendo rehabilitación y cuidados paliativos. Al efecto el Ministerio de
Salud Pública aprobará programas de prestaciones integrales, dotados de indicadores
de calidad y trazadores de resultados. En el modelo de gestión, el cambio se concretará
mediante la implementación de un Sistema Nacional Integrado de Salud, concebido
como una articulación de servicios de salud públicos y privados, integrados en forma de
red, con un órgano central de gobierno -la Junta Nacional de Salud- , niveles de
atención definidos e interrelacionados y niveles de administración regionales y locales.
El cambio en el sistema de gasto y financiamiento en salud se basa en la justicia
distributiva y se realizará mediante la creación de un Seguro Nacional de Salud que
contará con un fondo al que contribuirán tanto el Estado como las empresas privadas
en forma proporcional al personal a su cargo, los trabajadores, los pasivos y quienes
perciban rentas, de acuerdo a sus ingresos, además de las partidas presupuestales y
extrapresupuestales que se le asignen. Con cargo a este fondo, a los prestadores les
serán pagados los servicios que brinden. A estos efectos, la unidad de medida será la
cuota salud, que determinará el Poder Ejecutivo teniendo en cuenta, además de los
elementos que la constituyen (cantidad, precio, calidad, disponibilidad), riesgos de
diferentes sectores de población que inicialmente se determinarán por sexo y edad de
los usuarios. De esta manera, la relación de los últimos con su prestador se
independizará del factor económico -sin perjuicio del pago de tasas moderadoras
cuando corresponda- propiciando espacios de información y participación que
contribuyan a racionalizar tanto el consumo de servicios de salud como la gestión de los
mismos. El resultado esperado de esta reforma es que todas las personas que residan
en el país accedan a la misma calidad de atención cualquiera sea el prestador y en todos
los niveles, sin duplicación de servicios y sin las enormes erogaciones que serían
necesarias para poner en pie a los subsectores público y privado, hoy en situación muy
diferente en cuanto a recursos, aprovechando la capacidad instalada de ambos y
potenciando sus fortalezas. También simplificar la compleja red conformada por las
diversas fuentes de financiamiento que coexisten actualmente y detrás de las cuales se
esconden graves problemas de inequidad, así como reducir el peso relativo del pago
directo, inabordable para sectores de escasos recursos económicos. Como autoridad
rectora, el Ministerio de Salud Pública asegurará que el Sistema Nacional Integrado de
Salud se rija por las políticas, directivas estratégicas, normas y programas nacionales y
ejercerá el contralor general del sistema en estrecha relación con la Junta Nacional de
Salud que la presente Ley crea. También llevará el registro y será responsable de la
habilitación y acreditación de prestadores. Otro pilar de la reforma es el control social
de la gestión de los servicios, con participación activa, informada y organizada de
usuarios y trabajadores. Para dotar de sustento jurídico a las transformaciones antes
referidas, la presente Ley se estructura en ocho capítulos: Disposiciones generales,
Integración del Sistema Nacional Integrado de Salud, Junta Nacional de Salud, Red de
atención en Salud, Cobertura de atención médica, Usuarios del Sistema Nacional
Integral de Salud, Financiamiento de dicho sistema y Disposiciones transitorias.-
fragmentos de los artículos- La política de medicamentos tiene por objeto asegurar la
accesibilidad, calidad y racionalización del uso de este recurso terapéutico, abatiendo
costos y potenciando la producción nacional.- La Dirección de la Junta Nacional de Salud
estará a cargo de un Directorio integrado por 7 miembros; 4 de ellos serán designados
por el Poder Ejecutivo en la forma prevista por el artículo 187 de la Constitución de la
República: 2 a propuesta del Ministerio de Salud Pública, uno de los cuales lo presidirá;
1 a propuesta del Ministerio de Economía y Finanzas y otro a propuesta del Banco de
Previsión Social. Los restantes miembros, que representarán a los prestadores de
servicios de salud que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, a sus
trabajadores y a sus usuarios, a razón de uno por cada sector, serán elegidos por el
procedimiento que asegure una selección democrática, según lo determine la
reglamentación. Para la integración del primer Directorio de la Junta Nacional de Salud,
los representantes sociales serán designados por las organizaciones representativas de
prestadores, trabajadores y usuarios, y su mandato tendrá una duración máxima de 2
años.

8. La perspectiva de derechos en el proceso salud-enfermedad-atención. Los

usuarios y las organizaciones sanitarias: equidad, accesibilidad, participación.

F. Borgia (2005). ¿Cuál es la relación entre salud y derecho humanos? Derechos Humanos
en el Uruguay. Informe 2005”
Resumen En el marco del Día mundial de los derechos humanos, el Servicio Paz y
Justicia (SERPAJ), publica su informe anual sobre la situación de los derechos humanos
en el país. El Servicio realiza desde hace 18 años este monitoreo con un enfoque
integral de los derechos fundamentales. Una mirada al Uruguay en clave de derechos
humanos implica analizar al Estado en el cumplimiento de sus obligaciones desde un rol
proactivo y comprometido. El presente Informe releva la situación de los derechos
civiles y políticos en el país a partir del nuevo escenario instalado desde el 1º de marzo
de 2005. SERPAJ destaca que el nuevo gobierno ha manifestado una voluntad distinta a
las anteriores administraciones en investigar y alcanzar la verdad de lo sucedido con los
detenidos desaparecidos por la dictadura cívico-militar y ha exigido la participación de
las Fuerzas Armadas en esa búsqueda. Sin embargo, reclama la nulidad de la ley de
Caducidad, en el entendido que instituyó un contexto político y jurídico de impunidad
con consecuencias que afectan la democracia. La organización subraya que esta ley
viola constante y flagrantemente el derecho internacional de los derechos humanos,
que desprestigia al país frente al mundo. Derechos Humanos en el Uruguay. Informe
2005 reflexiona sobre el derecho a la verdad y la necesidad de garantizar el acceso a la
información pública. Revela información desclasificada de los archivos de inteligencia
del Ministerio del Interior sobre la actividad de organizaciones de DDHH, y da cuenta de
un documento entregado por la ministra de Defensa, Azucena Berrutti, que señala que
“por razones de seguridad nacional no es conveniente la desclasificación” de la
información solicitada en poder de Inteligencia de esa cartera. Respecto a los ascensos
de militares acusados de haber violado los derechos humanos durante la dictadura,
SERPAJ reafirma que se deben dejar sin efecto. Asimismo se pronuncia sobre los
informes de las Fuerzas Armadas respecto del destino de los detenidos desaparecidos y
los resultados de las investigaciones ordenadas por el Poder Ejecutivo. Derechos
humanos en el Uruguay. Informe 2005 presenta un completo relevamiento sobre la
situación de las personas privadas de libertad; denuncia la sistemática violación de sus
derechos y analiza la nueva ley de humanización del sistema carcelario. El informe
reflexiona sobre los incidentes ocurridos en la Ciudad Vieja, condenando la lógica de
violencia tanto desde la manifestación social como desde la irracionalidad de la
represión policial. Cuestiona el fallo judicial que criminaliza la protesta social y la
discrepancia ideológica, limitando la democracia y plantea la necesidad de derogar la
tipificación de sedición en el Código Penal. En el capítulo dedicado a los derechos
económicos, sociales y culturales, SERPAJ presenta informes en las áreas de trabajo,
pobreza, seguridad social, salud, vivienda y medioambiente, a cargo de especialistas en
cada temática. Algunos puntos fundamentales de este capítulo: Trabajo: Desde el punto
de vista del derecho al trabajo, se puede concluir que el año 2005 muestra mejores
indicadores que 2004 en cuanto al empleo y desempleo, debido fundamentalmente al
proceso de recuperación económica que operaba desde el año pasado. Sin embargo,
los niveles de desempleo continúan siendo muy importantes a la vez que muy
superiores respecto a la media histórica de los últimos años. El incremento en la tasa de
empleo se traduce en algo más de 7.000 puestos de trabajo creados desde que asumió
funciones el actual gobierno. Falta un mayor empuje en las políticas activas de empleo.
En tal sentido, se torna imprescindible contar con una institucionalidad más fuerte en la
materia. Es indispensable velar por la calidad del empleo, lo que obligadamente incluye
aumentar el poder de compra de los salarios, especialmente los más sumergidos, de
donde se deduce la importancia de generar políticas salariales redistributivas. No cabe
duda que este año se han logrado avances en materia de políticas de regulación: el
incremento del salario mínimo nacional, la convocatoria a los consejos de salario, la
discusión sobre un proyecto de fueros sindicales, y la regulación de algunos aspectos de
las relaciones laborales, van en esa línea. Seguridad Social: La constante y en los últimos
años aguda precarización del mercado de trabajo pone en tela de juicio el actual diseño
de los programas de seguridad social, porque deja fuera del sistema a una proporción
importante de las familias uruguayas. La cobertura del seguro de desempleo nunca
sobrepasa el 30% de los desocupados. Por otra parte, mas del 50% de la Población
Económicamente Activa se encontraba sin cobertura de la seguridad social en el año
2004 Salud: La propuesta de fondo del gobierno en materia de Salud refiere a la
creación progresiva de un Sistema Nacional Integrado de Salud y de un Seguro Nacional
de Salud. Esta propuesta representa un notorio avance hacia la equidad en salud en el
país. De los múltiples cuellos de botella a resolver en este proceso, el más importante es
que no se “renuncie a la transformación” ante las múltiples resistencias que existen e
irán aumentando en la medida que se concreten los cambios anunciados. Situación de
los niños, niñas y adolescentes: Como resultado de la situación social observada en los
últimos años el número de niños y adolescentes pobres en el país casi se ha duplicado.
En el año 1999 se estimaban unos 210 mil niños y adolescentes pobres,
incrementándose para el año 2004 hasta los 380 mil. Los niños y adolescentes que viven
en hogares que no logran cubrir sus necesidades básicas alimenticias (indigencia) han
pasado de 24 mi en el año 2000 a 60 mil en el 2004. Agua: Aún luego de aprobada una
reforma constitucional que consagró las gestión pública, participativa y sustentable del
agua, y la consideración de su acceso como un derecho humano fundamental, el Poder
Ejecutivo habilitó la permanencia de las empresas multinacionales de agua,
privatizadoras de los servicios en Maldonado. En Pinar Norte, en Canelones, la gestión
privada del servicio de agua y saneamiento ha derivado en una emergencia sanitaria;
finalmente, la participación pública y la introducción de mecanismos que permitan una
gestión sustentable del agua son cuestiones aún pendientes de instrumentación,
cuando ha pasado mas de un año de la aprobación de la reforma constitucional. Plantas
de celulosa: Desde la perspectiva de derechos no es posible establecer a priori una
respuesta acerca de si es o no conveniente la instalación de las plantas. No obstante, si
surge que el Estado tiene obligaciones que debe asumir y que eventualmente podrían
concluir en la prohibición de la instalación de las plantas o en su autorización bajo
determinada condiciones. El Estado, en el caso de que se instalaran las plantas, debe
garantizar el monitoreo de los parámetros, dentro de los cuales las empresas están
obligadas a actuar, promoviendo la participación de la sociedad civil en el mismo. No
existe, o al menos no es de público conocimiento, que se haya realizado una evaluación
de impacto ambiental de efecto combinado de la instalación de las dos plantas
procesadoras de celulosa (ENCE y BOTNIA). Esta carencia ha sido señalada con
insistencia por las organizaciones que se oponen a la iniciativa, y el Estado no ha dado
una respuesta clara al respecto. Sería oportuno un debate específico encaminado a la
definición de un plan estratégico de desarrollo que incluya una evaluación ambiental
sistemática. Extender indefinidamente este tipo de producción en Uruguay sería
adoptar un modelo de desarrollo que podría interesar a las empresas inversoras pero
que acarrearía consecuencias graves respecto a la situación de los derechos humanos.
la reforma en curso se ubica en el centro de las transformaciones sociales, económicas
y políticas, pero también ético-morales y de justicia social. Es una propuesta de cambio
de fondo, que implica tres cambios complementarios y progresivos: cambio de modelo
de atención, cambio de modelo de gestión y cambio de modelo de financiamiento. La
reforma crea un Sistema Nacional Integrado de Salud (mixto públicoprivado), un Fondo
Nacional de Salud (con financiamiento progresivo) y un Seguro Nacional de Salud
(universal e integral). El proceso es reciente e incipiente, trascendente, democrático y
participativo. todo intento de análisis sectorial que no integre adecuadamente el
contexto histórico y el modelo de desarrollo será, cuando menos, insuficiente, y
posiblemente nos conduzca hacia conclusiones erróneas. La política social del gobierno
progresista, implementada a través del Estado, democráticamente articulado con toda
la Sociedad y comprometido a garantizar la cobertura de las necesidades básicas para
toda la población y a la creación de condiciones que permitan el pleno desarrollo de la
persona humana, se basa en las siguientes orientaciones principales: justicia social,
mejor calidad de vida, trabajo digno, equidad e inclusión, distribución solidaria,
integralidad, participación y descentralización, salud para todos, educación para el
desarrollo y la cultura ciudadana, seguridad social integral y vivienda popular. La
jurisprudencia internacional se ocupa de proteger el derecho a la salud mediante
convenciones, pactos y tratados, que se refieren al conjunto de los derechos
fundamentales. Específicamente, el derecho al grado máximo de salud posible fue
consagrado por primera vez en la Constitución de la OMS (1946) y refirmado en la
histórica Declaración de Alma-Ata de 1978 y en la Declaración Mundial de la Salud
adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en 1998. Desde el 2005, nos
encontramos ante un gobierno que reconoce a la salud como derecho y como bien
público. Éste es un cambio cualitativo sustantivo, el Estado ya no intenta escudarse en
el artículo 44 de la Constitución de la República, que coloca a la salud como un deber y
no como un derecho de las personas, lo reduce a la dimensión individual en el marco de
una concepción asistencialista ante la presencia de la enfermedad, y limita la
responsabilidad del Estado a la asistencia a los indigentes. En el documento de
“respaldo de los grandes lineamientos programáticos para el gobierno del Frente
Amplio (2005-2010)” se establece a texto expreso: Como entendemos que la salud es
un derecho humano fundamental, proponemos la reforma del Artículo 44 de la
Constitución que debe establecer que el Estado tiene el deber y la responsabilidad de
asistir la salud de todos los habitantes del país. El sistema de salud está compuesto por
un conjunto de instituciones con orígenes, estructura y objetivos distintos, que han
promovido y establecido un sistema complejo, fragmentado, segmentado, in equitativo
y descoordinado. Desde el punto de vista de la modalidad de atención sanitaria, ésta se
caracteriza por ser médico céntrica, asistencialista, biologicista, esporádica, episódica,
que considera al hombre por órganos y sistemas sin un enfoque holístico y de
promoción de salud. Se diseña el Presupuesto del Ministerio, con énfasis en la
construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y del Seguro Nacional de
Salud (SNS), el aumento de los salarios más sumergidos, el fortalecimiento del 1° Nivel
de Atención, la reconstrucción de la carrera funcional, la reestructura del sistema de
remuneraciones, y la descentralización de ASSE. La ley en su artículo 264 anticipa las
características principales que tendrá en SNIS, ampliadas con una ley específica a fines
de 2007, estás son: implementar un SNIS con el objetivo de establecer la atención
integral de todos los habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura
equitativa y universal. De acuerdo con la ley, el SNIS se regirá por los principios de: la
promoción de la salud con énfasis en los factores determinantes del entorno y los
estilos de vida de la población; la intersectorialidad de las políticas de salud respecto del
conjunto de las políticas encaminadas a mejorar la calidad de vida de la población; la
cobertura universal, la accesibilidad y la sustentabilidad de los servicios de salud; la
equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones; la orientación preventiva,
integral y de contenido humanista; la calidad integral de la atención que, de acuerdo a
normas técnicas y protocolos de actuación, respete los principios de la bioética y los
derechos humanos de los usuarios; el respeto al derecho de los usuarios a la decisión
informada sobre su situación de salud; la elección informada de prestadores de
servicios de salud por parte de los usuarios; la participación social de trabajadores y
usuarios; la solidaridad en el financiamiento general; la eficacia y eficiencia en términos
económicos y sociales; la sustentabilidad en la asignación de recursos para la atención
integral de la salud. La ley establece que el SNIS tiene los siguientes objetivos: alcanzar
el más alto nivel posible de salud de la población mediante el desarrollo integrado de
actividades dirigidas a las personas y al medio ambiente que promuevan hábitos
saludables de vida, y la participación en todas aquéllas que contribuyan al
mejoramiento de la calidad de vida de la población; implementar un modelo de
atención integral basado en una estrategia sanitaria común, políticas de salud
articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, diagnóstico
precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus usuarios,
incluyendo los cuidados paliativos; impulsar la descentralización de la ejecución en el
marco de la centralización normativa, promoviendo la coordinación entre dependencias
nacionales y departamentales; organizar la prestación de los servicios según niveles de
complejidad definidos y áreas territoriales; lograr el aprovechamiento racional de los
recursos humanos, materiales, financieros y de la capacidad sanitaria instalada y a
instalarse; promover el desarrollo profesional continuo de los recursos humanos para la
salud, el trabajo en equipos interdisciplinarios y la investigación científica; fomentar la
participación activa de trabajadores y usuarios; establecer un financiamiento equitativo
para la atención integral de la salud. El SNIS ha de ser un organismo público
descentralizado, en la órbita del MSP, dirigido por una Junta Nacional de Salud. El
conjunto de los efectores de salud públicos y privados sin fines de lucro dependerán de
la Junta Nacional de Salud en la definición de las políticas nacionales, de las normativas
y planes de salud y en la contratación de sus prestaciones, y su financiación dependerá
del Seguro Nacional. La reforma en curso se ubica entonces en el centro de las
transformaciones sociales, económicas y políticas, pero también ético-morales y de
justicia social. Una propuesta de cambio de fondo, que implica tres cambios
complementarios y progresivos: cambio de modelo de atención, cambio de modelo de
gestión y cambio de modelo de financiamiento . El cambio de modelo de gestión, se
evidencia en la ya referida instalación del Consejo Consultivo y sus subgrupos de
trabajo; en el apoyo a la conformación de organizaciones de usuarios de servicios de
salud y de las oficinas de atención al usuario, la descentralización de las acciones de la
Dirección General de la Salud con la conformación de 19 Direcciones Departamentales
de Salud y la descentralización de la gestión de ASSE mediante la creación de las
Coordinaciones Departamentales respectivas; descentralización que se vio acompañada
de la priorización del trabajo con abordaje territorial, definiendo regiones, zonas y áreas
de salud; priorización del fortalecimiento de los equipos de salud en el Primer Nivel de
Atención; mejora de la gestión y atención con recursos propios, coordinación
interinstitucional a nivel público y coordinación y complementación público-privado
cuando correspondiere; avance en la democratización y transparencia del ingreso a los
cargos vacantes, mediante llamados a concurso público, etc. El cambio de modelo de
atención, se expresa en el reconocimiento de la salud como un derecho humano
fundamental, en su interdependencia con los determinantes sociales y ambientales de
la salud, y en el desarrollo de políticas que anteponen la prevención y promoción de la
salud a la respuesta a la demanda asistencial espontánea. Estos cambios requirieron de
la redefinición y/o formulación de programas prioritarios nacionales de salud, los que
adquieren valor de norma sanitaria y deben ser desarrollados por todos los prestadores
integrales incorporados al SNIS. El cambio de modelo de Financiamiento se apoya en la
Ley 18.131 del 18/5/07 que crea el Fondo Nacional de Salud (FONASA), administrado
por el Banco de Previsión Social, financia el régimen de asistencia médica de los
beneficiarios incluidos en el mismo. El FONASA se conforma con aportes obligatorios de
trabajadores y empresas, aportes del Estado y personas públicas no estatales, aportes
obligatorios de jubilados, el porcentaje previsto para los Seguros Privados Integrales y
las rentas generadas por sus activos . No se pueden negar los avances, pero tampoco
puede decirse que los problemas de inequidad de la salud en Uruguay se hayan
resuelto.

De Lellis, Saforcada, Mozobancyk- CAPITULO 6- CONSTRUCCIÓN DE CIUDADANÍA Y

SALUD: LAS RACIONALIDADES CONCURRENTES AL TRABAJAR PARA Y CON LAS
COMUNIDADES

Hay un elemento novedoso en la circunstancia actual con respecto a la histórica: los

pueblos originarios, cuyo sistema de pensamiento y de valores es capaz de involucrar el
proceso de inclusión y ciudadanización integral, han adquirido un peso político mucho
mayor que el de décadas pasadas. Desde el inicio del proceso de liberación
latinoamericana (al cual no podemos denominar “indoafroiberoamericana” porque los
indios y los africanos fueron excluidos, cuando no sus víctimas) a la actualidad han
pasado dos siglos y de los planteos de Copérnico a la aceptación plena de sus teorías
transcurrieron también alrededor de 200 años. Sin embargo, la velocidad de los
actuales procesos de desenvolvimiento cotidiano de nuestras sociedades, que serán la
historia de futuras generaciones, por la naturaleza de los factores de poder puestos en
juego, no nos da ese tiempo.
El tema que queremos desarrollar y poner en discusión se apoya en cuatro premisas
básicas:
1. No se logrará nada significativo que no se desarrolle desde la base de la sociedad
hacia las estructuras superiores del poder económico-político y gubernamental.
2. Los comportamientos personales y las dinámicas de los ecosistemas familiares,
vecinales y comunitarios son los elementos que, a través de procesos sistémicos y
sinérgicos de agregación y escenificación, determinan y constituyen el acaecer
macrosocial.
3. Todo trabajo comunitario integral y participativo implica poner en interacción un
conjunto de racionalidades que, preponderantemente, tienen validez y regulan el
acaecer de la interacción humana en espacios socioculturales específicos y de muy
diferente naturaleza; su convergencia y la interacción mencionada plantean un
problema complicado.
4. El accionar recíproco entre los componentes psicosociales, socioculturales,
sociojurídicos y sociopolíticos de las sociedades, así como también las racionalidades
puestas en juego en las dinámicas formales e informales de interacción en los ámbitos
de la cultura, la salud, la justicia, el trabajo y la educación, configuran y son la sustancia
esencial de los procesos de construcción de ciudadanía. De la interacción sistémica y
sinérgica de estos factores surge el perfil psicosociocultural del ciudadano, entendiendo
por tal a la persona considerada como miembro activo de un Estado, titular de derechos
políticos y sometido a sus leyes Lógicamente, el primer contexto en que se inicia este
proceso es la familia, que involucra por lo menos a la madre y su hijo, razón por la cual,
tomando en cuenta los componentes germinales, tiene un estadio pregestacional y un
subsiguiente estadio intrafamiliar. Luego surgirán, por ejemplo, la guardería, el jardín
maternal, la escuela y así, por vía directa o indirecta, todos los entornos señalados por
Bronfenbrenner (1987) como integrantes del micro, meso y ecosistema.
En función de estos subsistemas y sistemas, por participar directamente en estos
contextos o por las influencias que de ellos reciben a través de los integrantes de sus
entonos sociales, los seres humanos se socializan instituyendo lo ciudadano y la
ciudadanía misma, lo que, a su vez, determinará significativamente la calidad y la
riqueza humanas de las dinámicas formales (sistemas de servicios de salud, sistemas de
servicios educacionales, sistemas judiciales y legislativos, sistemas de servicios
culturales) e informales de la sociedad y sus procesos de retroalimentación, creación de
capital social y desarrollo humano integral. no solo lo que ocurre dentro de una nación
va a determinar el desarrollo o la destrucción de ciudadanía, sino también lo que acaece
entre las naciones.
La ciudadanía de mercado está lejos de una ciudadanía integral. Para los integrantes de
la comunidad, en general, el tiempo es perentorio porque la necesidad requiere
satisfacción inmediata y, a su vez, la eficacia se exige de modo absoluto, dado que la
solución del problema que genera la necesidad debe ser definitiva o duradera a largo
plazo; por el contrario, la legalidad y la eficiencia tienen poca relevancia para ellos. Para
los políticos en función de gobierno, el tiempo también es efímero, pero la eficacia es
relativa y, al igual que para los integrantes de la comunidad, la legalidad y la eficiencia
son poco relevantes para ellos. Para la administración pública, la legalidad debe
respetarse de modo absoluto y la eficiencia es muy relevante; en contraste, el tiempo y
la eficacia tienen poca relevancia. Finalmente, para los profesionales y los técnicos, la
exigencia de eficacia es absoluta; el tiempo, la legalidad y la eficiencia son
frecuentemente irrelevantes. Los profesionales y técnicos deben acceder, desde la
perspectiva de que están brindando un servicio a la comunidad, a la valoración del
tiempo, la eficiencia y la legalidad, así como también percibir el valor relativo de la
eficacia con respecto a todas las otras racionalidades y dimensiones importantes dentro
del ámbito de lo público. Los administradores públicos deben desarrollar comprensión
del valor del tiempo y la eficacia en el accionar comunitario. Por su parte, los políticos
deben alcanzar la capacidad de valorar la legalidad y la eficiencia, junto con la
incorporación de la autoexigencia de una mayor eficacia porque ellos son servidores
públicos y la satisfacción de las necesidades de la comunidad debe ser completa y
poseer sustentabilidad. A su vez, los integrantes de la comunidad deben alcanzar la
comprensión de la importancia de la eficiencia y la legalidad, vinculando el valor de la
eficacia no con lo absoluto e inmediato sino con el logro progresivo de la misma a partir
de su participación (para construirla y controlarla), teniendo en cuenta que el dinero
que se emplea es público, o sea que le pertenece a toda la población y debe ser muy
bien administrado. Haciendo una apretada síntesis de estos dos objetivos, se puede
decir que los cambios planteados implican respetar lo público en todos sus
componentes, dimensiones y finalidades. Veamos estas cuestiones de manera
pormenorizada:
Por parte de los miembros de una comunidad, respetar lo público implica participar
comunitariamente, no individualmente o corporativamente, y actuar para el bien
común. Para los políticos, involucra la comprensión y aceptación de su condición de
servidores públicos. Por ejemplo, desde este punto de vista, la protesta y la resistencia
social masiva que pacíficamente tengan por objetivo denunciar la injusticia y/o
arbitrariedad de un determinado gobierno, lejos de ser hechos que subvierten la
institucionalización, son manifestaciones genuinas de la democracia. Los integrantes de
la administración pública deben transformar el uso de su poder pasándolo de la
obstaculización a la facilitación. Por último, para los profesionales y técnicos implica
construir sus conocimientos científico-técnicos y desarrollar sus destrezas a partir de los
problemas del país y de las comunidades con las cuales trabajen anteponiendo, por
lejos, el valor de los problemas y su solución al valor de sus teorías, sus técnicas y sus
funciones. en relación con el proceso de la vida, se da un continuo que va de la
actitud/comportamiento de promoverlo a la actitud/comportamiento contraria,
entorpecerlo. Es necesario remarcar especialmente que lo importante sobre el poder
no son la actitud y los comportamientos frente a la vida sino al proceso de la vida, con
todos sus condicionantes y requerimientos.
La actitud/comportamiento contraria sería que aquellas empresas limitaran su
crecimiento para no alterar ningún ecosistema, respetaran la paz y la legalidad de las
otras sociedades, y que el ciudadano que mencionamos no le comprara la casa a la
señora y la acompañara a un lugar donde la asesorasen adecuadamente o, si tiene
interés en la casa y posibilidades económicas, se la pagara al monto que realmente vale.
Si tomamos en cuenta la ecología profunda del noruego Arne Naess o, recurriendo a los
ancestrales conocimientos de los pueblos originarios de nuestra América, apelamos a lo
afirmado en 1854 por Noah Sealth, Cacique de los Suquamish, comprendemos que el
hombre no tejió la trama de la vida: es apenas una hebra de ella; todo lo que le haga al
tejido, se lo hará a sí mismo (Grinberg, 1999). Cuando las actitudes/ comportamientos
implican el máximo entorpecimiento del proceso de la vida y la máxima ilimitación de
logro, surge el terrorismo de Estado, nacional o internacional, que es el modo más
degradado de lo dictatorial. Si, por el contrario, nos movemos por el eje de la ordenada
hacia el extremo de la promoción del proceso de la vida, pasando un poco por arriba del
punto de origen o neutro pero desplazados al extremo de la ilimitación del logro,
aparecen las democracias formales que por estas épocas estamos acostumbrados a ver.
Por último, en el cuadrante superior de la derecha, máximo de promoción de la vida y
de la autolimitación, se ubica la democracia real, como las de Guatemala. Las
condiciones de salud de una sociedad están íntimamente relacionadas con las
características de las dinámicas política y económico-política de la misma y de su
gobierno, en la jurisdicción que corresponda: municipal, provincial/departamental, o
nacional. La mejor situación de salud posible surge en el extremo del cuadrante
superior derecho, siendo inherente a la democracia plena. si no se logra orquestar y
modelar positivamente las principales dimensiones del poder, no se podrá construir
ciudadanía integral y lo que se alcance en el mejoramiento de las condiciones de salud
de las comunidades y en su bienestar será significativamente menor que lo
humanamente posible.

LOS DERECHOS Y EL USUARIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD- ZULEMA SUÁREZ

El usuario del sistema de salud como sujeto de derecho es una temática de reciente
aparición, en la cual los aportes de la psicología son de gran importancia para lograr
cambios en el modelo de atención a la salud. El derecho a la salud es un derecho
humano fundamental y como tal está consagrado en la Declaración Universal de los
Derechos Humanos y en nuestra Constitución en el artículo 44 se la consagra de la
siguiente manera: El Estado brindara atención en salud solo a los indigentes o carentes
de recursos suficientes. A su vez en la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud se
establece que la salud es un “Derecho Humano fundamental por cuyo efectivo ejercicio
el Estado debe responsabilizarse, creando condiciones para que toda la población
residente en el país, tenga acceso a servicios integrales de salud”. Se introduce así un
cambio sustancial en la forma de concebir el derecho a la salud en la legislación
nacional, siendo el Estado responsable de la salud de toda la población y no solo de los
indigentes. El objetivo de asegurar el acceso a servicios integrales de salud está
orientado por los principios de equidad, continuidad, oportunidad, calidad según
normas, interdisciplinariedad y trabajo en equipo, centralización normativa y
descentralización en la ejecución, eficiencia social y económica, atención humanitaria,
gestión democrática, participación social y Derecho del Usuario a la decisión informada
sobre su situación. Asimismo se plantea que los usuarios tendrán el derecho y el deber
de participar en los órganos de control social, a saber: Junta Nacional de Salud,
Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) y Comisión de Usuarios.

LOS USUARIOS TIENEN PARTICIPACIÓN DIRECTA: Toda persona tiene derecho a acceder
a una atención integral que comprenda todas aquellas acciones destinadas a la
promoción, protección, recuperación, rehabilitación de la salud y cuidados paliativos, de
acuerdo a las definiciones que establezca el MSP
_ Todo paciente tiene derecho a una atención en salud de calidad.
_ Todo paciente tiene el derecho a acceder a medicamentos de calidad, autorizados por
el MSP _ Todo paciente tiene el derecho a contar con toda la información sobre los
procedimientos de atención médica que recibirá. Y a que los mismos sean acordados
con él.
_ El paciente tiene Derecho a negarse a recibir atención médica,
_ Toda persona tiene derecho a la elección del sistema asistencial.
_ Todo paciente tiene el derecho a recibir un trato respetuoso y digno.
_ El paciente tiene derecho a revisar su historia clínica y obtener copia de la misma a
sus expensas, y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente en forma
gratuita.
_ Si una persona cambia de institución o de sistema de cobertura asistencial, la nueva
institución deberá recabar la historia clínica completa de origen del usuario.

Y como deberes destacamos:

_ Toda persona tiene el deber de cuidar de su salud, así como de asistirse en caso de
enfermedad.
_ El paciente tiene la obligación de suministrar al equipo de salud actuante información
cierta, precisa y completa de su proceso de enfermedad, así como de los hábitos de
vida adoptados. Establecidos por el equipo de salud. En el momento en que “uso” un
servicio de salud me transformo en “paciente”, de lo contrario para la ley soy
“persona”. Asimismo, la gran mayoría de los derechos existen en función de la
“enfermedad” y no de la salud y se relaciona principalmente con la atención médica.
Para la democratización de la salud es necesario que desde el sistema de salud se
conciba al usuario como sujeto de derecho.
En tal sentido Borgia plantea las siguientes limitaciones del actual proceso de reforma:
_ no hay un abordaje integral del derecho a la salud confundiéndose muchas veces los
“derechos del usuario” con el “derecho a la salud”. En realidad el primero es una visión
reducida del segundo.
_ no se ha definido dentro del MSP ni en las demás instituciones responsabilidades
claras en cuanto al diseño de una política de derechos humanos. Es decir, competencias
y obligaciones de las diferentes áreas, ni indicadores para un sistema de monitoreo del
cumplimiento de la obligación del Estado en materia de derecho a la salud. las
convocatorias a la participación no han incluido de manera relevante a las
organizaciones de Derechos Humanos salvo en aquellos ámbitos de la política sanitaria
en que ya había un espacio ganado no hay una política ni una clara definición en lo que
se entiende por accesibilidad confundiéndola con el acceso.
De hecho, la Ley tiene por objetivo asegurar el acceso universal a los servicios de salud
de todos los residentes en el país. De esta forma se desconoce el verdadero alcance de
la accesibilidad, no abordándola en el real impacto que la misma tiene en el proceso de
solicitar atención en un servicio de salud. Se desconocen las dimensiones de la
accesibilidad y la incidencia que las mismas tienen en el momento que un usuario
solicita atención en un servicio de salud, como ser los componentes psicológicos,
culturales, organizacionales. Se destacan solo las dimensiones económicas y legales.
Stolkiner define la Accesibilidad como el vínculo que se construye entre los usuarios y
los servicios. Este vínculo surge de una combinatoria entre las “condiciones y discursos
de los servicios y las condiciones y representaciones de los sujetos y se manifiesta en la
modalidad particular que adquiere la utilización de los servicios”. En este sentido la
accesibilidad es un indicador de cumplimiento de derechos y es básicamente un
indicador para la evaluación de las reformas del sistema de salud. La accesibilidad posee
diversas dimensiones, a saber:
1. Geográfica que refiere a la distribución y localización de los servicios en una zona con
una población asignada. Dicha dimensión pone de manifiesto el componente territorial.
2. Económica o financiera la cual posee dos niveles; uno se relaciona con la capacidad
adquisitiva de la población para ser frente a los gastos de los servicios sanitarios
(medicamentos, aranceles, cuota mutual, transporte, etc.) y el otro, con la inversión del
Sistema Sanitario (sub- sector público y privado) lo que implica la existencia de un cierto
subsidio en los gastos en salud para los usuarios.
3. Organizacional o burocrática se trata de la organización interna de los servicios para
brindar la atención a la población, tales como turnos, horarios, recorridos, lista de
espera, disponibilidad de recursos, difusión de información, etc.
4. Cultural o simbólica implica el universo simbólico de los sujetos (creencias, saberes,
hábitos, prácticas, actitudes, etc.). “Posibilidad de uso de un servicio de salud, derivada
por actitudes originadas en construcciones simbólicas particulares de los sujetos, sería
la que podría propiciar o impedir el encuentro entre los servicios y la población
potencialmente usuaria”, la accesibilidad poseería una dimensión subjetiva que sería
necesario indagar, es decir, se pondrían en juego vivencias, saberes construidos,
sentires, percepciones, etc. en la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para
acceder a los servicios de Salud. Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo
de la vida de los sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la
infancia, de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercen en cada sociedad,
de la clase de pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc. O sea, se
encuentra multideterminada por el contexto histórico y la propia historia del individuo”
5. Legal se vincula con las disposiciones jurídicas y políticas del Estado en materia de
salud. En nuestro país las mismas están amparadas en la Constitución Nacional, la Ley
Orgánica de Salud Pública la Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), la Ley
de Creación del FONASA, Descentralización de ASSE y la Ley de Derechos y Obligaciones
de Pacientes y Usuarios de los Servicios de Salud. La accesibilidad y la participación son
componentes esenciales del sistema de salud y son indicadores del reconocimiento y
respeto de los derechos del usuario en la relación que este establece con el servicio de
salud. Ambos conceptos “refieren a la posibilidad de apropiación del sistema y sus
servicios por parte del usuario, un usuario que deja de ser el “pasivo que padece” para
asumirse como sujeto activo que ejerce derechos: enuncia, propone, cuestiona y
aporta. Se introduce así una nueva dimensión de la calidad de la atención que
trasciende la capacidad técnica instalada y la dinámica interna del sistema para
incorporar el vínculo con la población ya no objeto de intervención sino sujeto de
relación”. En este proceso es fundamental no solo que los usuarios se conciban como
sujetos con derechos, sino que también los profesionales y administrativos del sistema
de salud lo conciban como tal y respeten a los mismos.

Arias M., Ramos F., Suarez, Z. (2009) La accesibilidad en tiempos de reforma. ¿La
psicología aporta?

Hemos observado que, respecto a la accesibilidad a los Servicios de Atención

Psicológica, inciden algunos fenómenos que se vinculan con el contexto socio-histórico
de nuestro país. Dentro de éste destacamos las políticas económico-financieras de
salud, así como la organización del Sistema Sanitario. El equipo de investigacion parte
de la definición de accesibilidad de A. Stolkiner (2003) quien la caracteriza como el
vínculo entre los Sujetos y los Servicios, vínculo que surge de una combinatoria entre las
“condiciones y discursos de los Servicios y las condiciones y representaciones de los
Sujetos, y se manifiesta en la modalidad particular que adquiere la utilización de los
Servicios. Se puede pensar a la accesibilidad como un proceso, algo que se construye en
el encuentro de ambos actores. ...la accesibilidad poseería una dimensión subjetiva que
sería necesario indagar, es decir, se pondrían en juego vivencias, saberes construidos,
sentires, percepciones, etc. en la posibilidad y el modo que construyen los sujetos para
acceder a los Servicios de Salud. Entendiendo que la subjetividad se construye a lo largo
de la vida de los sujetos y que la misma es producto de experiencias vinculares de la
infancia, de la historia, de los mecanismos de poder que se ejercern en cada sociedad,
de la clase de pertenencia, de etnias, de modos de disciplinamientos, etc. ...la
accesibilidad tiene que ver con cómo el usuario puede acceder al sistema de salud y no
al equipo, también cómo se va a trabajar en red con los centros. Tenemos que empezar
a tratar de coordinar para poder escuchar. Los servicios vinculados al sector salud, se
caracterizan por ejemplo en Malvín Norte en estar distribuidos en forma desigual,
concentrándose en las principales vías de tránsito. De esta manera los asentamietos son
los que cuentan con menos servicios. Los lineamientos políticos en general son de difícil
realización en el campo práctico, ya que en la cotidianeidad los Servicios de Salud se
encuentran desbordados por la demanda de atención. Otro obstáculo son los medios
de transporte que muchas veces circulan por las principales vías de tránsito, lo que
dificulta el traslado a la población que vive en asentamientos. La atención de la salud
está sustentada en diferentes paradigmas que dependen del efector. Lo que infiere
claramente es la incidencia del Modelo Médico Hegemónico y la prevalencia de
modelos de atención psicológica de “consultorio privado”.
Según Mendendez (1985) el Modelo Médico Hegemónico se caracteriza por una serie
de rasgos estructurales como son el biologicismo, la ahistoricidad, la asocialidad, el
individualismo, el pragmatismo, “que tienden a excluir o limitar la incidencia y el
reconocimiento de la importancia de los factores económicos políticos y socioculturales
en la producción y solución de los problemas de salud/enfermedad. Los usuarios tienen
una representación de los servicios vinculada con el acceso y la disponibilidad, es decir,
que ellos valoran el servicio en cuanto saben que pueden ingresar al mismo y obtener -a
través de diferentes mecanismos- la consulta necesaria. Por otra parte, los usuarios no
perciben a la Psicología como una disciplina que pueda contribuir a mejorar su estado
de salud, ya que relacionan la enfermedad con el cuerpo, con lo biológico. La
información se constituye en uno de los pilares fundamentales para la planificación, en
especial, en la planificación en Salud; al decir de Saforcada y Alvarez (2006) “todas las
acciones a realizar deben estar explicadas en un sistema de información abierto a todos
los miembros de la comunidad y del equipo técnico profesional”.
Los sistemas de información tienen un rol estratégico en la gestión de los servicios de
salud en la medida que aportan elementos y conocimientos para la comprensión de los
procesos que resultan de las intervenciones continuas en la población. Ocupan un lugar
relevante en la accesibilidad a los servicios, en la medida en que el conocimiento de los
recursos con los que se cuenta permite una mejor utilización de estos y una toma de
decisión consciente con relación a la salud de cada uno en su cotidianeidad. Esto
contribuye al ejercicio de asumirse como sujeto de derecho con un rol activo en la
defensa de lo que le corresponde.
En la organización sanitaria de nuestro país, en la que existe una fuerte incidencia del
Modelo Médico Hegemónico, podríamos plantear que el término atención psicológica
es extrapolado de la medicina. Podemos plantear que atención psicológica es la
atención brindada por un psicólogo en el marco del Sistema de Atención a la Salud.
Generalmente este servicio tiene que ver con lo que podemos denominar consulta
psicológica, psicodiagnóstico, intervenciones breves. El SNIS se propone “universalizar
el acceso a la salud, dar justicia en el mismo, equidad en el gasto y financiamiento de
esta, calidad asistencial y devolver la sustentabilidad del sistema.
La reforma se basa en un cambio de modelo en tres lineamientos básicos: modelo de
atención, modelo de gestión y modelo de financiamiento. Dicha propuesta plantea
“garantizar el acceso” y no la accesibilidad a los servicios de salud. Por tanto, acceder a
los servicios de salud no garantiza la resolución de los problemas de salud de la
población. La accesibilidad implica un dominio más amplio y complejo en el que
intervienen las representaciones que los usuarios tienen de los servicios y la manera en
que estos los pueden ayudar, así como las representaciones que los propios servicios
poseen de los usuarios, basadas en un modelo de atención determinado. En este
vínculo se ponen en juego los derechos de los usuarios y la concepción de salud que
éstos tienen.
9. Aspectos psicológicos del proceso salud-enfermedad-atención. Relación
asistencial desde una perspectiva de derechos.

MODELOS Y PRAXIS PSICOLÓGICOS EN LA MEDICINA: La psicología médica- Dapueto,

Varela.

El campo de trabajo de la Psicología Médica está centrado en el ser humano que padece
-o está en riesgo de padecer- una enfermedad vinculada al cuerpo. Ese es el epicentro a
partir del cual se desarrollan las distintas áreas tanto clínicas como de investigación de
la disciplina y desde donde se hacen las conexiones con disciplinas afines.
Profundizando más, la Psicología Médica está situada en la intersección del área de la
Salud Mental con el resto de las Ciencias Médicas. Desde allí, procura entender al
hombre y la mujer aquejados de una dolencia somática, tratando para ello de tener en
cuenta tanto aquellos factores personales como las variables interpersonales: sociales o
culturales, sin desentenderse de los determinantes biológicos en juego. S
iendo el objetivo obtener una comprensión globalizadora del problema en el interjuego
de factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales, la praxis de la Psicología
Médica se focaliza en el trabajo psicológico con el paciente y en relación a los equipos
médicos. Esta íntima vinculación a las especialidades médicas lleva a que existan, a su
vez dentro de la Psicología Médica, áreas de trabajo correlativas para muchas de esas
especialidades. Al analizar la praxis de la Psicología Médica encontramos 3 niveles: la
función de interconsulta, la función docente y las acciones de investigación.

I. LA INTERCONSULTA MÉDICO PSICOLÓGICA La entrevista El instrumento básico de la

Psicología Médica, a nivel de la interconsulta, es la entrevista clínica que involucra al
paciente, a la familia y al equipo tratante. La entrevista en Psicología Médica está
fuertemente condicionada por el contexto médico en el que se realiza no sólo en los
aspectos formales -el lugar y la forma en la que se lleva a cabo el encuentro-, sino más
aún en cuanto a su objeto epistemológico, es decir, aquello que de el paciente y su
entorno resulta relevante para la praxis. Básicamente en un corte transversal interesa
evaluar el impacto que la enfermedad produce en la persona que la padece y en su
entorno, tanto en un plano real como en el imaginario.
En la práctica, se hace una valoración de los síntomas psicológicos, de las fantasías
movilizadas a partir del cuerpo enfermo, de los conflictos actuales y actualizados a
partir de la situación, de los mecanismos de defensa y estrategias de afrontamiento a
las que recurre el yo. En un corte longitudinal, importa la personalidad en la medida que
es determinante de respuestas globales de la persona y del modo de relación con el
entorno asistencial. De la trama social compleja en la que gira el paciente, interesa
comprender la calidad de sus vínculos y los cambios que determina la enfermedad en
los múltiples roles que juega. Un área de especial interés en Psicología Médica es la
relación del personal asistencial con el paciente.
Resumiendo en este punto, el campo de la Psicología Médica incluye,
esquemáticamente, las líneas de un triángulo en el que ubicamos en uno de los vértices
a la persona y su entorno, en otro a la enfermedad y otro al médico y al grupo
asistencial. En el trabajo cotidiano en la interconsulta, partimos de una demanda que
llega desde el personal asistencial o desde el paciente, esto es el pedido de consulta. Ya
los trabajos de Lipowski, en los años 70, dan cuenta que el motivo de consulta en la
interconsulta médico-psicológica o médicopsiquiátrica puede estar orientado hacia tres
objetivos: orientado hacia el paciente, orientado hacia el personal asistencial u
orientado hacia la relación médico-paciente.
La función del psicólogo médico será en primer lugar decodificar el pedido de consulta
manifiesto a través de dos instancias: el diálogo con el médico -o quien lo subrogue en
el pedido de consulta- y a través de la entrevista con el paciente. De esa manera, trata
de determinar cuál es el motivo real o latente de la consulta. Para Lijtenstein, el lugar
del psicólogo médico es siempre excéntrico puesto que el drama se debate entre el
paciente, el médico y la enfermedad y el objeto es para nosotros las líneas de relación o
los vínculos entre estos tres polos. El diagnóstico en Psicología Médica es, en primera
instancia, situacional. La entrevista, en cuanto instrumento de investigación clínica,
tiene como finalidad obtener la mayor cantidad de datos de las áreas biológica,
psicológica, social y asistencial que luego serán integrados de manera de alcanzar una
comprensión lo más global posible de la situación.
Al decir que el diagnóstico en primera instancia es situacional se trata de enfatizar la
situación como "problema", es decir como crisis, como aspectos que serían objeto de
intervenciones terapéuticas. Por lo mismo, queda relegado a un segundo plano el
diagnóstico nosográfico psiquiátrico, ya sea porque la situación puede no incluir un
diagnóstico psiquiátrico clasificable dentro de los ejes I y II de los DSM o porque, aún
existiendo un diagnóstico psiquiátrico éste no constituye el problema principal objeto
de atención clínica. En una primera instancia más importante que este diagnóstico
nosológico, es para nosotros obtener una comprensión de los dinamismos puestos en
juego en la situación. Desde el punto de vista operativo, se utiliza un modelo multiaxial
que consta de 4 ejes: biomédico, psicológico, sociofamiliar y asistencial.
En el eje biomédico se incluyen todos los problemas biológicos dentro de los que
adquieren gran relevancia. En el eje psicológico se hace una lectura del impacto de la
enfermedad en vida psíquica de la persona, se trata de alcanzar una comprensión de las
estrategias defensivas conscientes e inconscientes, de la estructura de la personalidad,
las conductas de riesgo y protección, los síntomas psicológicos.
En el eje sociofamiliar aparecen dos órdenes de problemas: los relacionados con la
calidad del soporte social y los que tiene que ver con la existencia de sucesos vitales
estresante agudos o crónicos, más allá del estrés determinado por la aparición de la
enfermedad.
En el eje asistencial, los problemas tienen que ver con la adhesión del paciente al
tratamiento, con la relación médico-paciente o mejor equipo-asistencial paciente donde
cobran especial jerarquía los problemas de comunicación.
También incluye los problemas que se generan al interior de los equipos a partir del
trabajo: sobrecarga emocional, "burn out", actuaciones contratransferenciales.
Modelos teóricos Los Antecedentes Los antecedentes del trabajo en Psicología Médica
en la Facultad de Medicina se remontan al Plan 68 con la creación de la línea de
Psicología del Ciclo Básico. Quizás el paradigma subyacente en aquella época era
proveer al médico de conocimientos psicológicos a partir de una lectura crítica de la
práctica médica que se hacía desde la Psicología. Se retoma recién la línea en el año
1985. En ese ínterin la disciplina sufre importantes transformaciones a nivel mundial. La
aparición de una medicina altamente especializada, compartimentada, con predominio
de la técnica sobre la relación humana; la posibilidad de prolongar la vida aun a costa de
un mayor sufrimiento, la invención de técnicas invasivas y tratamiento generadores de
un gran impacto sobre la persona tales como el CTI, la hemodiálisis, etc.
Las Ciencias de la Salud Mental son convocadas a participar en la comprensión del
sufrimiento psicológico tanto del sujeto sometido a los procedimientos médicos como
de los técnicos encargados de proveer esos tratamientos. Aparecen, entonces, la
Psiquiatría de Interconsulta-Enlace en los años 70 con Lipowski, Engel, Strain, la
Psicología de la Salud, la Medicina Psicosocial, la Medicina del Comportamiento, la
Psicología Hospitalaria y la Psicología Médica. El cambio de paradigma que
mencionamos antes se produce de manera tal que la Psicología Médica no constituye,
hoy día, sólo un aporte desde la Psicología al conocimiento médico sino que también se
traduce en una praxis específica dentro del contexto clínico. En ese sentido, la
Psicología Médica combina hoy los aspectos de disciplina básica y de disciplina clínica.
La Psicología Médica se nutre del aporte de varios modelos teóricos. Para comenzar
podemos decir que existe un basamento dado por el Psicoanálisis. En segundo lugar,
podemos preguntarnos qué aportes realiza la psicosomática y en qué se hace operativa
esta comprensión psicosomática en el abordaje que se hace en Psicología Médica. Se
entiende por psicosomática la comprensión de la incidencia de los factores psicológicos
en la etiología de la enfermedades orgánicas. Numerosos han sido los desarrollos en
psicosomática, desde la ya clásica escuela de Chicago, Dunbar y Alexander, quienes
postularon un perfil de personalidad que corresponde a determinadas enfermedades
orgánicas, las siete enfermedades clásicamente identificadas como psicosomáticas
hasta los desarrollos de Marty en el IPSO de París y que postula que la aparición del
síntoma somático se debe a una falla del funcionamiento mental en el procesamiento
de los estímulos tanto externos como internos, mostrando la ineficacia de las defensas
mentales. Las funciones corporales tendrían en la actividad del sistema nervioso
superior, el modulador, el campo de organización más fino, y ahí estaría toda la vida
fantasmática y libidinal. Si la vida fantasmática y libidinal va perdiendo su cualidad y los
recursos mentales de la persona dejan de funcionar, el sistema nervioso central pierde
la regulación más fina de los estímulos internos y externos y esto promueve
movimientos desintegrativos o contraevolutivos. Esta es la hipótesis central que llevan a
que estas funciones corporales dejen de funcionar adecuadamente, lo cual predispone
a enfermedades cualesquiera que sean. Lo que se busca evaluar son estos indicadores:
la desorganización mental como factor de riesgo. La no mentalización deja a las
pulsiones sin traducción a nivel psíquico. La capacidad de mentalización juega un rol
decisivo en cuanto a las posibilidades del sujeto de resistir a un eventual movimiento de
desorganización somática. Cuando el funcionamiento mental pierde su función
protectora y no da expresión adecuada a la vida fantasmática predispone a los procesos
de desorganización somática. Desde la Psicología Médica podemos decir que la
psicosomática es a la Psicología Médica como la psicopatología es a la Psiquiatría en la
medida que ayuda a comprender mejor los fenómenos en juego, orienta y
complementa en cierta medida el proceso diagnóstico y en muchos casos permite
trazar líneas terapéuticas. Eso no quiere decir que se opere con un psicoanálisis del
síntoma. El síntoma psicosomático no es analizable puesto que es una manifestación de
un déficit del aparato mental. En todo caso, se procede con el objetivo de lograr la
reanimación del funcionamiento mental de alguna manera deficitario.
En tercer lugar, son muy importantes los aportes que la Psicología Médica recibe desde
la Teoría del Estrés y los modelos cognitivos (Lazarus y Folkman,1986). Han sido muy
importantes también los aportes del Modelo Bio-psico-social de George Engel, basado
en la Teoría General de los Sistemas, que ofrece un esquema integrador de los
fenómenos como subsistemas de complejidad cada vez mayor que van desde lo
biomolecular y celular hasta lo psicológico, social y cultural. En cuanto a la Psicología
Clínica, ve su explosión en los años de la posguerra, observándose una creciente
especialización en los años de los 60 como Psicología de la Salud, Psicología Clínica,
Psicología Médica o Behavioral Medicine.

En 1977, la Medicina del Comportamiento (Behavioral Medicine) emerge como un

campo interdisciplinario que se ocupa del desarrolla, integración y aplicación del
conocimiento científico y técnicas de comportamiento que se suman al conocimiento
biomédico para la aplicación a la salud y la enfermedad. Weiss, que llama la atención
sobre los modelos subyacentes, afirma que es la emergencia de los enfoques
multifactoriales a la patogénesis de la enfermedad lo que facilita el enlace entre la
ciencias biomédicas y las del comportamiento. En cuanto a las actitudes, se procura la
utilización de la comprensión psicológica, por parte del médico, para relacionarse con el
paciente y para evaluar los efectos que sobre él tienen sus propios actos y palabras
(actitud de autoaprendizaje continuo).

Las destrezas se refieren al manejo de la relación médico-paciente de modo de

brindarle a este último un adecuado soporte emocional, informacional y educacional, a
fin de lograr una mutua cooperación. Implica un manejo correcto de los problemas
psicosociales que son de competencia del médico general y de los criterios de
derivación cuando corresponda. En el nivel de conocimientos se jerarquizan los
problemas de mayor prevalencia, gravedad y modificabilidad. No se pretende brindarle
al estudiante y al médico conocimiento psicológico teórico que pueda sentir como
ajeno a su práctica y formación. Por el contrario, se busca abrir al médico hacia la
interdisciplina de manera que esta apertura a nuevos conocimientos provenientes de
área psicológica lo prepare para una mejor detección de problemas. Abrir al
conocimiento de este campo no implica que el estudiante de Medicina se convierta en
un psicólogo, no se trata de sustituir al otro en el ejercicio sino mejorar las acciones
conjuntas en la interdisciplina.
Se busca que el joven estudiante de Medicina pueda detectar y describir fenómenos
que se presentan en la práctica clínica provenientes, tanto de la subjetividad del
paciente como de su propia subjetividad y que trate, en una segunda instacia, de
incorporarlos al proceso de elaboración diagnóstica, con el auxilio de especialistas. Las
consecuencias de tal aproximación son, por un lado, una mayor eficacia clínica y una
mayor satisfacción de los pacientes y por otro una amenaza a una ilusión, la de la
omnipotencia médica. Una tercera consecuencia de este modelo es la mayor
satisfaccion del paciente que se siente mejor comprendido y atendido.

Héctor Rodríguez silva- revista cubana de salud pública

Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter

superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el médico y su
paciente, en la cual el médico en su condición de profesional debe estar dispuesto a
brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible,
1 pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica.
2 Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo
con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los
hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la
mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales. Las características del
médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace más de 2000 años cuando
consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos,
sabiduría, humanidad y probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parámetros establecidos por Pedro
Lain Entralgo:
1. Saber ponerse en el lugar del otro.
2. Sentir como el o ella.
3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades. De acuerdo con esta
introducción se puede definir la relación médicopaciente (RMP) como una relación
interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que
sirve de base a la gestión de salud.
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido
práctico es aquella que establece tres formas distintas.
1. Relación activo-pasiva.
2. Relación de cooperación guiada.
3. Relación de participación mutua.

La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma,

o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más
participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón. La relación
cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de
cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades
agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial. La relación de
participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control
en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de
la enfermedad.
El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el
paciente debe estar caracterizada por:
 El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.
 La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento
adecuado a su alta responsabilidad.
 Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación
humana como es promover o restablecer la salud.
 Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de
reciprocidad.
 Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para
evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas. Resulta de suma importancia en
la RMP tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por
parte del médico, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de
información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuando debe
recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su
prestigio científico y social.8 Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los
objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo de ambos y la posición de cada
uno. El médico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una
posición de superioridad, por lo que el médico debe con su actuación equilibrar esta
situación.
Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituye las vías de comunicación. Esta
comunicación puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de
gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen físico y por último
el instrumental utilizado como complemento.
El Dr. Ricardo González propone diferentes etapas en el curso de la entrevista médica,
utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada
a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-paciente, con las
variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros).
1 Estas etapas son las siguientes:
 Recepción. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria
significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el
paciente a este primer encuentro.
 Identificación. Las tomas de los datos de identidad conducido hábilmente permiten
conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características
sociodemográficas.
 Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la RMP. El interrogatorio constituye
uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo,
capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresará libremente su
sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre
hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al medico
precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.
En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las
deficiencias cometidas por médicos residentes y estudiantes de medicina se exponen
los múltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.
 Examen físico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y
dedicación, el examen físico resulta también de suma importancia. Debe tener un orden
sistemático, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el
mayor tiempo al aparato u órgano que se sospeche sea el más afectado, sin dejar de
examinar el resto de los sistemas.
 Investigaciones complementarias. Es deber del médico explicar las investigaciones a
realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente, al comunicar
sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden
ocasionar iatrogenia.
 Información final. El último paso, que no por ser el último deja de ser importante, lo
constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión
al alta en el caso del ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el diagnóstico,
tratamiento y el seguimiento evolutivo.

Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de iatrogenia.

Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cual
es su pronóstico. Este es un aspecto muy delicado que el médico tiene que manejar con
mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente
y hasta donde se puede llegar en la información. Problemas actuales de la relación
médico paciente- En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tenía lugar a
principios del siglo XX, donde existían profundos vínculos afectivos entre el médico
generalista de aquella época y sus pacientes y familiares, lo cual lo convertía en un
verdadero líder en la comunidad donde ejercía. Hoy existen varias condiciones
diferentes que han repercutido negativamente en esta relación, entre ellas, la política
neoliberal imperante en muchos países en que el estado reduce la salud pública,
entregándola a consorcios privados que introducen la comercialización en la atención
médica.
Esta situación ha convertido al paciente en un "comprador", en un cliente con
exigencias, y a los médicos en verdaderos "vendedores"; de benefactor tradicional se ha
convertido prácticamente en un enemigo del paciente y de la familia.13 Esta situación
ha afectado profundamente la RMP, incrementando los errores médicos, violando los
principios de la ética médica y facilitando la participación de abogados especializados en
reclamaciones.
Otra condición que está interfiriendo negativamente sobre la RMP es el desarrollo
tecnológico ocurrido en las últimas décadas, que ha distorsionado el ejercicio de la
medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos
pueden sustituir el método clínico. Todos estos avances técnicos (la biotecnología, la
inmunología molecular, la ingeniería genética, la imagenología) son de suma utilidad y
de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento, pero nunca son ni serán sustitutos del
método científico. Esta tecnificación moderna con su endiosamiento, promovida por
intereses económicos está distorsionando por completo la RMP en sus aspectos
fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala,
sino que simplemente ha dejado de existir. Toda esta situación ha ido cambiando la
habilidad de diagnosticar por la realización de procedimientos y técnicas no siempre
necesarias, creando frustración y encono.

Tizón García. (1988) Componenttes psicológicos de la práctica médica.

Emociones sentimientos y fantasías en la relación asistencial sanitaria. En una consulta

en la relación entre el profesional y el paciente hay reacciones en ambos participantes,
a continuación se relatan algunas siguiendo a Isca Salzberger. Esperanzas del
consultante: la relación asistencial empieza mucho antes de que la persona llegue a la
consulta (habrá oído cosas y sus fantasías), el profesional tendrá que tener una actitud
realista para que disminuyan los temores. Muchas veces idealizan al profesional y lo que
puede hacer por ellos. Algunos de las esperanzas o sentimientos que los pacientes
esperan son: - que les libren del dolor, incomodidad, molestia…. Es una motivación
básica aunque a veces lo expresado no es el problema real. Esta necesidad produce
ansiedad que se refleja en el profesional (presionándole en sus decisiones: recetas,
pruebas…)y pudiendo hacer que no observe otros detalles.
- Ayuda para soportar su carga: Ej. Enfermos crónicos y terminales. Es muy importante
escuchar a las personas, eso ya es una ayuda en muchas ocasiones - Que le dejen
descargar (ansiedad, quejas…) vierten en nosotros ansiedades de elaboración difícil
(culpando, responsabilizando, creándose más problemas…)Pueden llegar a hacer sentir
al profesional culpable de la situación - Que le quieran y le traten bien: amar y se amado
es una de las motivaciones que mueven al ser humano. Buscan que el médico les ayude
y lo haga con amor que sea comprensivo. Pero esto a veces lleva a la idea de magnitud
mágica que todo lo soluciona pudiendo perjudicar más. Temores del consultante: - Que
le encuentren alguna cosa maligna: el médico tiene que verlo como un temor real y
ayudar a la persona a “digerirlo” de la forma menos traumática posible. - Que lo
consideren culpable de su problema: no es solo el hecho de no seguir las indicaciones
del médico (no fumar…) tienen muchos temores que le impiden entender, dificultar la
relación y sobre todo “los sentimientos inconscientes de culpa”. - que le hagamos daño
o le castiguemos: tener “contacto emocional” con el paciente para ayudar a tranquilizar
- que le abandonemos, que no le hagamos caso: la gente acude al médico con sus
aspectos más necesitados, más infantiles. Intenta ceder funciones al médico, pero hay
que poner límites. Esperanzas del médico: - Ser útil: Según como sea recibido su
esperanza y como sea recibida, se verá afectada su intervención. El profesional tiene
que elaborar sus temores para evitar sentirse obligado a mostrar su utilidad. No tratar
las ansiedades personales del profesional en la consulta. - Comprender: el profesional
espera comprender y ser comprendido. A veces se confunde el comprender con el
saber. A veces ayuda más que comprendas a la persona que, el hecho de que sepas o
no hacer o tratar algo. Hay que apostar por una medicina centrada en el consultante y
no en la enfermedad. Para los médicos muy narcisistas o omnipotentes es muy difícil
este aspecto. - Ser tolerante: hay que conseguir ser tolerantes incluso frente a personas
o situaciones que nos puedan causar temor o rechazo. No confundir la tolerancia con el
ser permisivo.

Según Isca Salzberger hay dos tipos de tolerancia: *la basada en la capacidad de
entender los sufrimientos del otro y soportarlos dentro nuestro * la basada en la
comprensión de los sufrimientos y hasta de la forma anómala o molesta de presentarlos
- Que nos valoren: los profesionales necesitan el reconocimiento. Cuando esta
necesidad es exagerada, puede llevar a problemas a la persona y en su relación. que los
consultantes nos ayuden en nuestros problemas y conflictos. Para todos el atender a
personas puede ayudarle a su propio proceso individual de resolución de conflictos,
pero eso no es correcto que se haga en la relación con los pacientes. Tampoco trabajar
pensando que eso nos distraerá de nuestros problemas. El profesional puede terminar
manipulando, o que haya una inversión del rol entre el profesional y el paciente.
Temores del médico(y los otros miembros del equipo asistencial): Se pueden invertir los
mismos que siente el paciente hacia el profesional.
1.fallar o incluso hacer daño. No solo fallando con el diagnóstico si no omitiendo
aspectos importantes.
2.Ser invasivo; “meterse allí donde no le llaman” incluso con las exploraciones, los
profesionales han de valorar hasta donde es necesario una exploración u otra.
3.Ser poco útil: para muchos lo que se ve afectada es su autoestima, el profesional tiene
que tomarse su tiempo y poder manifestar sus dudas.
4.No comprender al paciente, ser poco tolerante: puede ser que se expresen mal los
pacientes, o que no nos guste como lo hagan; eso puede provocar poca tolerancia. El
profesional tiene que luchar por no caer en “querer quitarse de encima al paciente” y
facilitar la relación entre paciente-profesional.
5.Encontrar alguna cosa maligna o desagradable: si el temor es muy grande puede ser
que se vean disminuidas las capacidades de exploración o comprensión.
6.A no ser valorados o que nos hieran: la necesidad de que se reconozca el trabajo y
que sea valorado es muy importante, es un punto que permite un “narcisismo sano”.
También en la relación con los miembros del equipo de trabajo, no entrar en
competencias y presiones.
7.A que nos abandonen
T.2 LA IMPORTANCIA DEL INTRAPSÍQUICO PARA LA ASISTENCIA MÉDICA Nuestras
interpretaciones de la vida se llaman cognitivas, pero para hablar de nuestra
interpretación del mundo no solo vemos lo cognitivo, también los elementos
intelectuales (lógico, racional) elementos conativos (deseos, necesidades, impulsos más
profundos) y los elementos afectivos (sentimientos, emociones…).
Dentro de estos aspectos se encuentra la fantasía (esperanzadoras o temerosas).
Fantasía y fantasía inconsciente: En toda relación se producen fantasías (más antes de
conocerse) y se mantienen durante la relación. Después podemos evaluar entre la
imagen que hemos creado y lo que ha sucedido en la realidad, por tanto las fantasías
vienen de experiencias pasadas. La imaginación serían las fantasías más profundas,
actúan sobre un plano más inconsciente sobre el resto de nuestros representaciones
mentales y nuestra conducta. Las fantasías se revelan en nuestra conducta,
manifestaciones físicas, actuaciones… Cuantas más fantasías conscientes o
inconscientes dominen nuestra vida mental más difícil es que la realidad las pueda
modificar (ej. Un psicótico).
Es muy importante que intentemos conocer nuestras fantasías y las de los pacientes en
nuestra relación. Para ayudar a ver como percibe la realidad el paciente. Freud y los
psicoanalistas hablan de “fantasías inconscientes” las más profundas e influyentes. La
fantasía inconsciente tiene unas características:
Universalidad (actúa siempre); origen infantil; su relación con los impulsos más
profundos; siempre nos influirán nuestras experiencias anteriores ¿Como llegamos a
comprender a los otros? la identificación proyectiva y la identificación introyectiva:
Empatía: intentar entender las actitudes, motivaciones y emociones básicas del otro
Identificación proyectiva: poner en el otro; partes, experiencias, sentimientos, o
fantasías de uno mismo (proyección) para después identificarnos en el otro
(identificación). Lo que pasa después con el paciente no es conocimiento si no un
reconocimiento.
Identificación introyectiva: ser receptivo con lo que nos cuenta el paciente, verlo en
nosotros, sentirlo como nuestro.
Estos procesos fueron descubiertos y teorizados por primera vez por Melania Klein,
después Bion los completó. La fantasía inconsciente: quitarnos aquello que
encontramos indeseable en nosotros e introducirlo en la otra persona. Mediante la
intuición, podemos llegar a comprender profundamente y rápida procesos de tipos
interpersonal externos a nosotros. Transferencia y contratransferencia:
Transferencia: (estudiada por Freud), todas las personas tienden a transferir en el
profesional, de forma inconsciente los sentimientos que antes le había unido o
separado emocionalmente con otras personas significativas para él. Lo hacemos
mediante nuestras representaciones mentales.
Contratransferencia: es que los profesionales también tienen vivencias, sentimientos.
que no consiguen no transmitir a los pacientes, esto es traer a la relación vivencias de tu
pasado. Contención e interacción terapéuticas: psicología de la relación asistencial La
ansiedad es una emoción básica humana, puede ayudarnos a reaccionar frente a
algunas cosas o limitarnos. En un primer encuentro siempre habrá ansiedad por todas
las partes implicadas. El profesional tiene que mostrar comprensión por la situación del
paciente. Contención: Definida por Winnicott como la relación del bebe con la madre; la
actitud de recibir y sostener el dolor y la ansiedad ajenos dentro de uno mismo,
sintiéndolas dentro nuestro y no retornando inmediatamente, rechazando o actuando.
Formas de usar la contención en la asistencia sanitaria Nuestra capacidad de contención
de la asistencia consistirá en poder combinar adecuadamente la contención y la acción.

8.la contención del miedo y la duda a lo desconocido; escuchar, entender y hacer sentir
que entendemos, disminuir las ansiedades y miedos
9.la contención de los problemas mientras se solucionan o de los problemas sin
solución Este tipo de problemas estimulan que tendamos a la pasividad o a actuar sin
valorar bien. Es muy importante el trabajo de contención y evitar el masoquismo entre
el profesional y el paciente. Tener atención con la dependencia y pasividad en la que
puede caer. Hay que potenciar su autonomía.
10.capacidad de no actuar frente a los conflictos: no actuar por la presión del usuario o
porque este nos cree dudas. Hay tres situaciones frene a las cuales es importante
contenerse y no actuar:
 pudiendo contener nuestra frustración e impotencia, no hacerlo como un mártir por
aguantar (sería masoquismo). Mejor esperar a que la relación pueda ser más positiva.
 Pudiendo contener la culpa y la depresión: hay que conseguir exteriorizar y afrontar la
tristeza, la depresión, no esconderla ni hacer sentir a la persona culpable
 Pudiendo contener la ira y la agresividad: a veces nos desafían, se enfrentan a
nosotros, pero hay que actuar con paciencia y pensando en todo lo positivo que tiene la
persona.

11.habilidad para cambiar el INSIGHT y la acción; el insight es la capacidad de reconocer

nuestros conflictos y emociones y los de los otros. El profesional se ha de conocer bien y
poner sus límites a la hora de actuar. Dudas y reflexiones sobre la lectura de
“Components Psicològics de la pràctica mèdica: una perspectiva” La monografía médica
que presenta el autor, entendemos que es, o debería de ser un manual de lectura
obligatoria (o por lo menos muy recomendable) para todas las personas que trabajan
con personas. Un manual orientado a los médicos, lleno de ejemplos que permiten que
fácilmente entiendas conceptos de psicología, y principalmente psicología
psicoanalítica, de forma clara y sencilla. Para nosotras como futuras trabajadoras
sociales nos parece de vital importancia, tener en cuenta los aspectos reflejados y
aprender a reconocerlos como es en el caso de las transferencias y aún más las
contratransferencias.
El autor repite en muchas ocasiones la importancia de que el trabajador “se observe
mientras observa”, una forma de reflexionar y evaluar la actuación de uno mismo como
principal punto de partida en cualquier relación. Los consejos contenidos en este
documento, no deben limitarse exclusivamente al uso profesional, hay que entenderlo
para cualquier situación en la vida de la persona en la que tenga una relación con otro
ser humano. Escuchar, prestar atención, comprender y mostrar que se entiende,
empatía… son algunos de estos aspectos que no se pueden dejar en la retaguardia en
una relación profesional- usuario, y que son responsabilidad del profesional, velar para
que toda comunicación (verbal o no verbal) entre el profesional y el usuario sea lo más
positiva y relajada posible.

10. Intervenciones psicológicas en los distintos niveles de atención de la salud. La

Psicología y los equipos de salud.
LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES COMO ACTIVIDADES
PROPIAS DE LA LABOR DE LOS PSICOLOGOS- Fernandez Alvez
La psicología de la salud propone un soporte epistemológico y práctico para las
intervenciones psicológicas más allá de la clínica. La mirada hacia los psicólogos actuales
en salud pública señala el carácter novedoso de sus actividades en este campo y pone
de manifiesto los escenarios de diversificación de su asistencia en los varios niveles de
atención en salud. Después de involucrarse en la promoción de la salud, las
intervenciones del psicólogo de la salud se vuelcan hacia la prevención de
enfermedades en los diversos niveles de atención sanitaria. Para trabajar en este nivel
de atención de salud el psicólogo necesita un conocimiento más amplio de
epidemiología, políticas sociales, antropología de la salud, sociología de la salud, etc.
Para atender a estas acciones de salud el psicólogo deberá tener un perfil profesional
que contemple los conocimientos teóricos y técnicos de psicología (clínica, comunitaria
y social) epidemiología, salud comunitaria, políticas sociales, políticas publicas de salud,
indicadores del desarrollo humano (I.D.H), además de una amplia gama de
conocimientos.
Prevención secundaria- se hace en los ambulatorios y/o centros de especialidades. Su
principal objetivo es acompañar el paciente ayudándole en el seguimiento de su
tratamiento, sea físico o psicológico, para prevenir el agravamiento de la dolencia.
Cuando manejamos las técnicas de prevención ante la exploración con RMN, estamos
actuando con la prevención de segundo o tercer nivel. Tiene en las asistencias
especializadas la principal intervención. Asiste a los usuarios derivados de la APS/UBS
para brindarles los tratamientos más específicos, la atención a los problemas de salud
mental, tiene aquí su lugar apropiado. Actividades compatibles con la prevención e
intervención secundarias- brindar las asistencias psicoterapéuticas en sus varias
modalidades en todas las edades, realizar psicodiagnósticos diferenciales (mediante el
uso de tests, o a través de diagnósticos descriptivos fenomenológicos), orientar y
promover actividades de soporte social, actuar en coordinación con los demás
profesionales de salud y equipos de salud primaria/básica y secundaria/especializada,
derivar pacientes a otros especialista y servicios, elaborar en conjunto con el equipo
multiprofesional programas de seguimiento/adhesión de tratamientos médicos
(enfermedades crónicas, enfermedades mentales, canceres, etc.), aportar y emplear el
conocimiento de neuropsicología ya que es decisivo en los cuidados de las demencias y
en las secuelas de los traumatismos del cráneo.
Prevención de tercer nivel- esta relacionada con la asistencia a los problemas de alta
complejidad derivados de los otros niveles de atención ( 1 y 2) y con las investigaciones
de salud. En general se hace en los hospitales pero también pude hacerse en los centros
de especialidades. La prevención terciaria incluye el seguimiento de pacientes en
tratamiento clínico, quirúrgico, quimioterapéutico y radioterápico. El trabajo con las
familias es esencial sobre todo en los casos en los que las enfermedades no son
conocidas por las familias, considerando la importancia del papel de la familia en la
recuperación de los enfermos, el trabajo desarrollado junto a ella enmarca de forma
positiva la condición general del paciente. La intervención de tercer nivel, en el ámbito
de la psicología de la salud, tiene en la investigación una de sus más importantes
actividades. El psicólogo de la salud investiga los factores biopsicosociales que
intervienen en la etiología de los problemas de salud, analizando como el entorno
sociocultural afecta a la salud- enfermedad- vida- muerte, en consecuencia de los
estilos de vida. La cuantificación del riesgo constituye un elemento fundamental en la
formulación de políticas sanitarias. Una buena actuación de los psicólogos en salud
pública debe tener en cuenta las posibilidades de intervención en los diversos niveles de
atención de salud, sopesando la adecuación de cada acción en su nivel apropiado y
también el carácter dinámico y integrativo de las mismas, teniendo claro que las
intervenciones de salud primaria objetivan la salud general en la búsqueda de la
promoción de salud y la prevención de enfermedades que las intervenciones de salud
secundaria deben volcarse en las asistencias especializadas de seguimiento, donde la
salud mental tiene su mayor expresión.
En cuanto a la asistencia terciaria, desde el punto de vista teórico, se define
prioritariamente por las investigaciones. Sin embargo, en la práctica observamos que
engloba los cuidados de salud general de pacientes en tratamientos de alta complejidad
ingresados en los hospitales. La prevención es una actividad que se encaja en todos los
niveles de atención de salud, debiendo ser ejecutada por todos los
profesionales/equipos de salud, cada cual aportando su conocimiento especializado al
equipo multidisciplinar de cara a la comprensión del perfil epidemiológico del colectivo
social asistido y la elaboración de los planes de intervención. En definitiva, la integración
de psicólogos se amplía hacia nuevos campos de salud, como en el caso de la
prevención de enfermedades. De igual manera se exige una mirada y una preparación
de estos profesionales más compatibles con los procedimientos psicológicos exigidos
para su intervención en salud pública/comunitaria.

Martín Alfonso. Aplicaciones de la psicología en el proceso salud enfermedad.

La Psicología de la Salud es el producto de una nueva forma de pensamiento en salud,

que considera la dimensión psicosocial en el proceso salud-enfermedad en los niveles
conceptual, metodológico y en la organización de los servicios de atención a la
población. Ha sido un resultado natural de las propias limitaciones del modelo
biomédico, del fracaso de los sistemas sanitarios con una concepción restrictiva y
descontextualizadora de la salud y de la posibilidad que se abre cada vez más de
comprender cómo las variables sociales y personales mediatizan este proceso. El objeto
de estudio, al definirse como una rama aplicada de la Psicología que se dedica al estudio
de los componentes subjetivos del proceso salud-enfermedad y de la atención a la
salud. Le interesan todos los aspectos psicológicos que intervienen en la determinación
del estado de salud, en el riesgo de enfermar, en la condición de enfermedad y en la
recuperación, así como las circunstancias interpersonales que se manifiestan en la
prestación de servicios de salud a la población.1 En el plano práctico se expresa en un
modelo que incluye acciones útiles para la promoción de salud, la prevención de
enfermedades, la atención de los enfermos y las personas con secuelas, y la adecuación
de los servicios de salud a las necesidades de la población. La Psicología de la Salud
tiene sus antecedentes teóricos y prácticos en los modelos de Psicología Clínica,
Psicología Médica, Medicina Conductual y Psicología Comunitaria. La Psicología Clínica
es el más viejo de estos modelos y comienza desde finales del siglo XIX, asociado al
trabajo de instituciones para enfermos mentales; es un modelo centrado en la
enfermedad más que en la salud, enfocado hacia el individuo, hacia la enfermedad
«mental» y estrechamente asociado a la psiquiatría.
La Psicología Médica se dirigió a la aplicación del conocimiento psicológico a la
comprensión de las manifestaciones emocionales y de comportamiento de los
enfermos, al análisis de la participación del psiquismo en el origen de las enfermedades
de expresión somática y al estudio de la relación médico-paciente; tuvo como virtud
reclamar como un objeto de trabajo a las personas con enfermedades del cuerpo.
Antecedentes permitieron el surgimiento de un concepto de mayor amplitud que es, la
Psicología de la Salud, a la que le interesa todo lo relacionado con variables psicológicas
en el proceso salud enfermedad, y se ocupa no solo de la atención o curación de los
enfermos; contiene la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades; se
relaciona con todos los problemas de salud, no solo con la salud mental; tiene como
ámbitos de actuación todos los niveles de atención y su enfoque no está centrado sólo
en el individuo, incluye el trabajo con la familia y la comunidad. Además, es parte de
ella, el estudio de los factores subjetivos que intervienen en el funcionamiento de las
organizaciones laborales de salud y sus trabajadores. Por último, por denominarse
Psicología de «la Salud’’, no se refiere sólo a la parte positiva del proceso, es Psicología
aplicada a la salud, la enfermedad, y también a sus secuelas. Stone considera que la
Psicología de la Salud comprende cualquier aplicación de los conceptos o métodos
psicológicos a cualquier problema surgido en el Sistema de Salud, no sólo en lo que se
refiere al sistema de atención a la salud, sino también en la Salud Pública, la educación
para la salud, la planeación, el financiamiento, la legislación sobre salud y otros
componentes de este tipo en todo el sistema E
n un primer momento partimos de un hombre sano, supuestamente saludable y se
estudia la forma de favorecer la conservación de su salud. Puede deducirse que a la
Psicología corresponde un papel decisivo en el esclarecimiento de los problemas que
están más relacionados con los estilos de vida y en la búsqueda de medios eficaces para
la promoción de salud y la adopción de conductas preventivas. La práctica regular de
ejercicios físicos, las prácticas nutricionales adecuadas, la reducción de consumo de
sustancias tóxicas, las prácticas de seguridad y protección, prácticas adecuadas de
higiene, participación en programas promocionales y preventivos, aprendizaje de
recursos personales para minimizar la acción del estrés, uso de servicios sanitarios de la
comunidad, entre otros.
Las investigaciones realizadas hasta la fecha permiten afirmar que variables psicológicas
son capaces de influir en el sistema inmunitario fortaleciéndolo o debilitándolo y
afectando a través de esta vía la salud. En resumen, todas las enfermedades poseen un
conjunto de atributos formados a partir de las interacciones sociales que contienen
juicios acerca de la relevancia de los síntomas, la frecuencia de aparición, la visibilidad,
el carácter amenazante, y la reversibilidad. Se define el cumplimiento como el proceso a
través del cual el paciente lleva a cabo adecuadamente las indicaciones del terapeuta.
Se considera que es la medida donde la conducta de una persona, en término de toma
de medicamentos, seguimiento de dietas, o de realización de cambios de estilo de vida
coincide con el consejo médico o sanitario. El término adherencia se entiende como
una implicación activa y colaboración voluntaria del paciente en un desarrollo de
comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado
terapéutico deseado.
Este último hace énfasis en los componentes psicológicos, sobre todo volitivos del
paciente, que lo inducen a estructurar una conducta de cumplimiento, por lo que es
cada vez más frecuente su uso en campo de la investigación sobre el tema. Se han
señalado un conjunto de variables de naturaleza social, psicológica, médica y gerencial,
como factores determinantes o influyentes en la conducta de cumplimiento de los
regímenes terapéuticos Se ha encontrado las enfermedades agudas con síntomas de
dolor o incomodidad producen mayor tasa de cumplimiento, mientras que las
enfermedades crónicas y las asintomáticas presentan las menores y que la gravedad no
incide en mayor o menor cumplimiento, si no que depende de la percepción de
gravedad que tenga el paciente.
En las características del régimen terapéutico es necesario distinguir, la complejidad, la
duración y el tipo de tratamiento, si es curativo, preventivo o rehabilitador. La
adherencia disminuye a medida que la terapia se alarga y que se producen tasas más
altas en las curativas y rehabilitadoras que en las preventivas. Los regímenes
terapéuticos que provocan efectos secundarios provocan disminución de las tasas de
adherencia, pues estos pueden llegar a ser más perturbadores que los síntomas propios
de la enfermedad. Otro aspecto que se debe tener en cuenta es la motivación del
paciente por la salud, las características de sus procesos cognitivos, especialmente la
memoria y de las redes de apoyo social con que cuenta para incrementar la ejecución
de las prescripciones.
El equipo de salud debe desarrollar actitudes caracterizadas por cierta proximidad
interpersonal, pero manteniendo un respetuoso distanciamiento, debe centrarse en el
enfermo y respetar la intimidad de este. Debe ayudarlo a reorientar su marco
existencial y enriquecerlo dentro de lo que sea posible Se han descrito afrontamientos o
estadios psicológicos por los que pasan los enfermos antes de morir (negación,
aislamiento, sentimientos de ira, hostilidad, resentimiento, negociación, regateo,
depresión y pena y, por último aceptación).
Se debe permitir la expresión de estos sentimientos y facilitarlos, darles información
siempre que la soliciten, dar apoyo afectivo, ayudar a pensar mejor sobre lo que les
preocupa, mostrar paciencia y comprensión La Psicología de la Salud debe incluir la
intervención psicológica en todos los momentos de evolución de la enfermedad. No es
casual que los psicólogos se internen cada vez más en intervenciones psicosociales que
pretenden la sustitución de comportamientos de riesgo por conductas de protección,
en acciones dirigidas a mejorar el cumplimiento sistemático de las prescripciones
médicas, a la optimización del 30 descanso y el manejo del estrés vital, al incremento
del apoyo social, familiar y comunitario, a la atención de la invalidez y en la
rehabilitación, en toda una serie de campos que tienen a la atención primaria y
hospitalaria como escenario. Se trabaja también, por elevar cada vez más la eficacia de
la intervención psicológica.

Catalayud- CAPITULO 5- LA PSICOLOGÍA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.

Dicho así, de manera general, podemos tener una apreciación de que atención primaria
es un modo de organizar la atención de la salud de las personas, que se hace lo más
cerca posible de la gente, de sus lugares de vida y trabajo, y que se lleva a cabo desde
instituciones que no son de alta complejidad estructural, pero que sí deben estar
concebidas con un sentido de alta eficiencia. Los recursos que se usen, y el
equipamiento, en sentido general, deben ser los más adecuados posibles. Las acciones
de promoción de salud deben tener, por tanto, carácter multisectorial (no son
exclusivas del sector salud) y multidisciplinario (tampoco son exclusivas de la medicina),
y deben implicar un importante compromiso de las autoridades políticas. En promoción
de salud y en atención primaria en general se ha observado una reiterada referencia al
concepto "estilo de vida", que de hecho hemos manejado en varias partes de este
texto. Este concepto, que aparece con frecuencia en la literatura sociomédica y
epidemiológica, se utiliza generalmente en la actualidad para describir de manera
resumida el conjunto de comportamientos que un individuo concreto pone en práctica
de manera consistente y mantenida en su vida cotidiana y que pueden ser pertinente
para el mantenimiento de su salud o que lo colocan en situación de riesgo para la
enfermedad.
De acuerdo a Beckett, Davies y Petrós-Barvasián (1986) se puede considerar como
factor de riesgo para el desarrollo de una enfermedad a "toda característica o
circunstancia determinada de una persona o grupo de personas que según los
conocimientos que se posee asocia a los interesados a un riesgo anormal de sufrir un
proceso patológico o de verse afectados desfavorablemente por tal proceso y que
puede caracterizar a los individuos, la familia, el grupo, la comunidad o el medio
ambiente". "factor psicosocial de riesgo”. Más que como un factor de riesgo específico,
el concepto de "creencias de salud" se ha manejado de manera general para describir
como las creencias de un individuo y el modo en que se estructuran, pueden orientar su
comportamiento hacia un mayor o menor riesgo de enfermar. La salud reproductiva es
la base del inicio del ciclo vital. La "calidad del producto".
En Cuba, una buena parte de los centros de atención primaria (los policlínicos), tienen
dos o tres psicólogos. Ellos tienen que realizar muchas tareas; en el estado en que se
encuentra el "Plan del Médico de la Familia" se requiere dedicar una buena parte del
tiempo a realizar actividades docentes para la formación en psicología, de acuerdo al
programa establecido, de los médicos residentes de Medicina General Integral. En la
medida en que estos vayan alcanzando su grado disminuirá la demanda de fondo de
tiempo comprometido en la docencia directa.

Calatayud. Cap. 6. La psicología en los hospitales y centros de rehabilitación.

De acuerdo a los usos más frecuentes de los términos de atención secundaria y
terciaria, esta se relaciona con la atención del período patogénico de la enfermedad y
de las secuelas de la enfermedad. En la mayor parte de los hospitales se consideraba a
los psicólogos como parte del servicio de psiquiatría, con el encargo dentro del mismo
de hacer las pruebas de diagnóstico psicológico y quizás, de colaborar en la psicoterapia
de grupos.
A partir de la década de los años 70 la psicología ha ensanchado su actividad en los
hospitales sobre la base de los siguientes hechos:
1) el aumento del reconocimiento del papel de las variables psicológicas en la evolución
de las personas que tienen padecimientos crónicos degenerativos, las que por otro lado
cada vez están más presentes en los hospitales.
2) el desarrollo, concomitantemente, de los recursos tecnológicos de la psicología para
intervenir en una mayor diversidad de problemas de salud;
3) el aumento del interés por la calidad de los servicios, la satisfacción de los pacientes y
familiares, y por la adecuación de los ambientes hospitalarios a las necesidades de los
usuarios;
4) el surgimiento de los servicios de cuidados intensivos, los que han incorporado a la
dinámica de los hospitales nuevas formas de atención de los enfermos graves y de
relaciones y comunicación con los familiares, tecnología sofisticada, y ritmos de trabajo
muy peculiares para el personal de los mismos;
5) el surgimiento de la transplantología, que obliga a una rigurosa preparación de los
pacientes para la recepción de nuevos órganos, incluida la preparación psicológica, así
como a un delicado trabajo de comunicación con los familiares de los donantes;
6) el aumento se ha mostrado un mayor interés por el trabajo en equipo; y por parte de
los profesionales de la salud (médicos y enfermeras sobre todo) por obtener y aplicar
conocimientos psicológicos.
No obstante, se ha señalado con anterioridad (Morales, 1995) que el proceso de
integración de los psicólogos a los hospitales está muy condicionado por las
características generales de la institución. Por otra parte, una vez reconocido, la
adopción de lo que los sociólogos han designado "el rol de enfermo" está influida por
procesos de carácter cultural que se dan en los diferentes ambientes sociales y que
resumen representaciones acerca del significado de ese rol y de lo que es esperable que
se haga o no se haga.
Los psicólogos, por supuesto, deben estar integrados al trabajo directo en los servicios
médicos de las diferentes especialidades del hospital, y dentro de esos equipos, sobre la
base de los objetivos definidos previamente por el servicio en cuestión y el de
psicología, realizar sus actividades, pero lo que no debe ocurrir es que los psicólogos
que trabajan en un hospital se mantengan aislados, respondiendo cada uno solamente
a los intereses particulares de la especialidad con la que se vinculan.
El psicólogo que desee colaborar eficientemente en un determinado servicio de una
especialidad médica, está obligado a conocer, de manera general, las características de
los problemas de salud que allí se atienden, de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos que se utilizan con más frecuencia, de los aspectos epidemiológicos de las
enfermedades en cuestión, los riesgos de todo tipo (y muy especialmente los
psicológicos y sociales) que se vinculan a su aparición, las creencias populares acerca de
las mismas, los modos en que se produce la atención extrahospitalaria de esas
condiciones de salud, entre otras muchas cosas.
Los objetivos de la psicología en los hospitales deben ser agrupados en cuatro
direcciones principales, en íntima vinculación:
1) la asistencia directa a los enfermos y sus familiares;
2) la docencia, mediante la enseñanza regular de contenidos de psicología a estudiantes
de medicina y de enfermería, de profesiones de nivel medio de la salud, de residentes
de especialidades médicas y de alumnos de pregrado y postgrado de psicología, de
acuerdo a los programas establecidos, así como mediante la participación en cursos y
entrenamientos sobre problemas específicos (relaciones con los pacientes, técnicas de
comunicación de información, relajación, etc.)
3) la investigación, que debe estar orientada al esclarecimiento de aspectos psicológicos
tanto de los problemas de salud que se presentan con más frecuencia, como de la
atención de los mismos;
4) la acción institucional, que comprende los problemas de la satisfacción de los
usuarios con los servicios, el diseño del ambiente hospitalario, la evaluación y
mejoramiento de los sistemas de información, la adecuación de reglamentos y rutinas,
la optimización del funcionamiento de determinados servicios y equipos de trabajo y
otros muchos aspectos relacionados y que varían de institución a institución
hospitalaria.

INTERDISCIPLINA Y SALUD MENTAL- ALICIA STOLKINER

“Es necesario “ecologizar” las disciplinas: comprender el contexto de su producción”.

Edgar Morin (2005) “la interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable
indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la dificultad de
encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas
complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e
imbricadas con cuerpos conceptuales diversos” (Mientras el abordaje interdisciplinario
requiere de un contexto donde la tendencia sea a la integración, la década del 90 se
caracterizó básicamente por la desagregación y fragmentación institucional.” una
cooperación ocasional no es interdisciplina” , se requiere de una actitud de
“cooperación recurrente”.
Las políticas en salud vigentes no implican necesariamente un viraje radical con
respecto a las anteriores en cuanto a sus postulados básicos (Comes Y., 2005), pero
incluyen una mayor direccionalidad del estado y el retorno del discurso de la Atención
Primaria de la Salud. En relación a la salud mental se remoza el propósito de buscar
formas de asistencia y promoción en comunidad, se vuelve sobre los postulados de la
atención en equipos. Sintetizando, hablar de interdisciplina significa situarse
necesariamente en un paradigma pos positivista.
La interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría unívoca. “En el debate
actual sobre lo interdisciplinario, se superponen con una cierta yuxtaposición dos tipos
de prácticas: la de la investigación interdisciplinaria y la de la configuración de equipos
interdisciplinarios asistenciales. Esta yuxtaposición es esperable dado que la diferencia
es de énfasis en cuanto al producto. En el caso de la investigación el énfasis es la
producción de conocimientos. En el caso de los equipos asistenciales el énfasis está en
la acción.