Trauma torácicos

Etiología

Las lesiones torácicas pueden ser resultado de un traumatismo cerrado o penetrante. Las
lesiones de tórax más importantes son las siguientes:

 Rotura aórtica
 Lesión cardíaca cerrada
 Taponamiento cardíaco
 tórax inestable
 Hemotórax
 Neumotórax, abierto, Y la tensión
 Contusión pulmonar
 Muchos pacientes tienen hemotórax y neumotórax simultáneo
(hemoneumotórax).

Las lesiones óseas son comunes, normalmente implican las costillas y la clavícula pero
pueden ocurrir fracturas de esternón y escápula. El esófago y el diafragma también
puede ser dañados por un traumatismo torácico. Debido a que el diafragma puede estar
tan alto como la línea del pezón durante la exhalación, trauma en el pecho penetrar en o
por debajo del nivel del pezón también puede causar lesiones intra-abdominales.

Fisiopatología.

La mayor parte de la morbilidad y la mortalidad por traumatismo torácico se produce

porque las lesiones interfieren con la respiración, la circulación, o ambos.

La respiración puede verse comprometida por

 El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias

 Mecanismos alterados de la respiración

Las lesiones que dañan directamente el pulmón o las vías respiratorias incluyen
contusión pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que alteran la
mecánica de la respiración incluyen hemotórax, neumotórax y tórax inestable. La lesión
del pulmón, árbol traqueobronquial, o rara vez esófago puede entrar aire en los tejidos
blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo) o mediastino (neumomediastino).
Este aire en sí rara vez tiene consecuencia fisiológica significativa; la lesión subyacente
es el problema. El neumotórax a tensión afecta la respiración, así como la circulación.

La circulación puede hallarse deteriorada por

 Sangrado
 Disminución del retorno venoso
 Lesión cardíaca directa

Sangrado, como ocurre en el hemotórax, puede ser masiva, provocando una descarga
(respiración también se ve perjudicada si hemotórax es grande). La disminución del
retorno venoso dificulta el llenado cardíaco, causando hipotensión. La disminución del
retorno venoso puede ocurrir debido a un aumento de la presión intratorácica en
neumotórax a tensión o aumento de la presión intrapericárdica de taponamiento
cardíaco. Insuficiencia cardiaca y/o anomalías en la conducción puede resultar partir de
lesión cardiaca contundente que daña el miocardio o las válvulas del corazón.

Signos y síntomas.

Los síntomas incluyen dolor, que generalmente empeora con la respiración si la pared
torácica se lesiona, y en ocasiones la falta de aliento.

Los hallazgos más comunes incluyen dolor de pecho, equimosis, y dificultad

respiratoria; hipotensión o shock pueden estar presentes.

La distensión venosa puede ocurrir en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco si

los pacientes tienen suficiente volumen intravascular.

La disminución de los ruidos respiratorios pueden resultar a partir de neumotórax o

hemotórax; percusión sobre las zonas afectadas es leve con hemotórax e hiperresonante
con neumotórax.

La tráquea puede desviarse lejos del lado de un neumotórax a tensión.

En el tórax inestable, un segmento de la pared torácica se mueve paradójicamente, es

decir, en la dirección opuesta del resto de la pared torácica (hacia el exterior durante la
respiración y hacia adentro durante la inspiración); el segmento inestable a menudo
palpable.

El enfisema subcutáneo causa un crepitar o contracción a la palpación. Los hallazgos

pueden ser localizados en un área pequeña o implican una gran porción de la pared
torácica y/o se extienden hasta el cuello. Muy a menudo, el neumotórax es la causa;
cuando es extensa, se debe considerar una lesión en el árbol traqueobronquial o vía
aérea superior. El aire en el mediastino puede producir una característica sincrónica
crujido con los latidos del corazón (signo de Hamman o Hamman crunch). Hamman
signo sugiere neumomediastino y lesiones del árbol traqueobronquial menudo o,
raramente, lesión esofágica.

Diagnostico

 Evaluación clínica
 Radiografía de tórax
 A veces, otros estudios por imágenes (p. ej., TC, ecografía, estudios de imagen
aórticos)

Tratamiento

 Tratamiento paliativo
 Tratamiento de lesiones específicas

Las lesiones potencialmente mortales son tratados inmediatamente en la cabecera en el

momento del diagnóstico:

 Si se sospecha un neumotórax a tensión, se realiza la descompresión torácica

con aguja.
 Dificultad respiratoria o shock y disminución del sonidos respiratorios:
toracostomía de tubo
 Shock con sospecha de taponamiento cardíaco: pericardiocentesis.
 Sospecha de shock hipovolémico: reanimación con líquidos.
El tratamiento específico está dirigido a la lesión. La terapia paliativa suele incluir
analgésicos, complementado con terapia con O2 suplementario y a veces ventilación
mecánica.

Pruebas de laboratorio

Gasometría arterial

Oximetría de pulso

Radiografía de tórax

Angiografía del tórax por tomografía computarizada

Angiografía pulmonar

Tomografía computarizada del tórax

Resonancia magnética del tórax

Cuidados de enfermería inmediato

 Organizar de manera oportuna con el equipo médico la atención directa del

paciente para evitar contratiempo en la atención de urgencia.
 Colocación del paciente en posición adecuada, dependiendo el tipo de accidente
y trauma.
 Hacer uso de las medidas de bioseguridad.
 Evaluación rápida del estado de conciencia y su estabilidad hemodinámica.
 Toma de signos vitales haciendo énfasis en la frecuencia respiratoria.
 Colocar collarín cervical para proteger el cuello y cervicales.
 Administración de oxigenoterapia si es necesario.
 Canalizar dos vías permeables
 Toma de muestras de laboratorio.

Vigilar
  Estado de conciencia
 Coloración de piel
 Constantes vitales
 Monitorización del paciente
 Permeabilidad de las vías aéreas
 Se controlara el estado y el volumen de los drenajes si los tuviera
 Colocación de sonda vesical y observar consistencia, coloración y cantidad de
orina.
 Organizar el equipo de reanimación y entubación endotraqueal.

Neumotórax a tensión

El neumotórax a tensión es la acumulación de aire en el espacio pleural bajo presión,

La compresión de los pulmones y la disminución del retorno venoso al corazón.

Neumotórax a tensión se desarrolla cuando una lesión pulmonar o la pared torácica es

tal que permita que el aire entre a la cavidad pleural, pero no salga fuera de ella (de una
válvula de un solo sentido). Como resultado, el aire se acumula y comprime el pulmón,
eventualmente desplaza el mediastino, comprimiendo el pulmón contralateral, y el
aumento de la presión intratorácica suficiente para disminuir el retorno venoso al
corazón, provocando un shock. Estos efectos pueden desarrollarse rápidamente, sobre
todo en los pacientes sometidos a ventilación con presión positiva.

Las causas incluyen la ventilación mecánica (más comúnmente) y neumotórax simple

(sin complicaciones) con lesión pulmonar que no logra sellar un traumatismo torácico
penetrante o cerrado o canalización venosa central fallida.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas inicialmente son los del neumotórax simple. A medida que
aumenta la presión intratorácica, los pacientes desarrollan hipotensión, desviación
traqueal y distensión de la vena del cuello. El hemitórax afectado es hiperresonante a la
percusión y, a menudo se siente un poco distendido, tenso, y poco compresible a la
palpación.
Diagnostico

Evaluación por un médico

El médico a menudo diagnostica un neumotórax a tensión en base a los resultados de la

historia clínica, los síntomas y la exploración. Por ejemplo, un lado del tórax puede
abultarse (estar distendido), y se puede escuchar un sonido hueco cuando se percute
sobre él. Cuando se ausculta el tórax con un fonendoscopio, no se escucha cómo fluye
el aire a los pulmones.

Dado que el neumotórax a tensión es una emergencia, se inicia el tratamiento

inmediatamente en vez de hacer pruebas.

Tratamiento

Descompresión con aguja

El médico introduce de forma inmediata una aguja grande en el espacio pleural para
extraer el aire (descompresión con aguja). A continuación, se introduce un tubo de
toracostomía para continuar drenando el aire y permitir que se expanda el pulmón. Con
frecuencia se administra anestesia local.

Cuidados de enfermería

 Manejo de vías aéreas

 Monitorización respiratoria
 Oxigenoterapia
 Cuidados de drenajes torácicos
 Monitorización de signos vitales

Neumotórax abierto

Un neumotórax abierto es un neumotórax que involucra una abertura sin sellar en la

pared torácica; cuando la abertura es lo suficientemente grande, las mecánicas
respiratorias están deterioradas.
Cuando los pacientes con un neumotórax abierto inhalan, la presión intratorácica
negativa generada por la inspiración hace que el aire fluya a los pulmones a través de la
tráquea y simultáneamente hacia el espacio intrapleural a través del defecto de la pared
torácica. Hay poco flujo de aire a través de pequeños defectos de la pared del pecho y,
por tanto, pocos efectos adversos. Sin embargo, cuando la abertura en la pared torácica
es lo suficientemente grande (cuando el defecto es de aproximadamente dos tercios del
diámetro de la tráquea o más grande), más aire pasa a través del defecto de la pared
torácica que a través de la tráquea en el pulmón. Los defectos más grandes pueden
eliminar la ventilación en el lado afectado. La incapacidad para ventilar los pulmones
provoca dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria.

En pacientes despiertos, la herida torácica es dolorosa y los pacientes tienen dificultad

respiratoria y otras manifestaciones de neumotórax. El aire que entra en la herida
normalmente hace un sonido de succión característico.

Diagnostico

 El diagnóstico es clínico, se confirma con radiología:

 Dolor torácico brusco
 Tos seca irritativa
 Disnea
 Silencio a la auscultación en el hemitorax afecto
 Timpanismo a la percusión
 Desviación traqueal contralateral
 Yugulares ingurgitadas
 Heridas soplantes en el neumotórax abierto

Tratamiento

Si existe un cuerpo extraño penetrante NO retirar, salvo que imposibilite la RCP

 Tapar herida abierta en tórax con gasa vaselinada cerrando por tres lados
 Vigilar signos de neumotórax a tensión