Nº REGISTRO: REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

6 8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
7 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS
AÑO DE
INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

9 RAZÓN SOCIAL O 10 11 DOMICILIO 12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 Nº TRABAJADORES EN EL
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA CENTRO LABORAL

14 15 16 LÍNEAS DE
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 18 19 21 22 23
TIPO DE AGENTE N° ENFERMEDADES 20
QUE ORIGINÓ LA OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE N° DE CAMBIOS
ENFERMEDAD NOMBRE DE LA PARTE DEL CUERPO O N° TRAB.
ÁREAS DE PUESTOS
OCUPACIONAL ENFERMEDAD SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADOS
AÑO: GENERADOS DE
(VER TABLA OCUPACIONAL AFECTADO
SER EL CASO
REFERENCIAL 1 ) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 D1 Hostigamiento psicológico P1
carga

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9
 25
DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la
enfermedad.

Hoja2B2
26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)

1.-
2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
N° REGISTRO: REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EL CENTRO LABORAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3

9
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE AUDITORÍAS
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

Urb. Magisterio 1era etapa K-1

Consultora y
Wamol SRL 20490738283 dpto 202 calle Humberto Vidal 41
Constructora
Unda - Cusco - Cusco
6 7
NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES) N° REGISTRO

Hoja10B1

8 9 10
FECHAS DE PROCESOS NOMBRE DE LOS RESPONSABLES
AUDITORÍA AUDITADOS DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
11
NÚMERO DE 12 INFORMACIÓN A ADJUNTAR
NO CONFORMIDADES

a) Informe de auditoría, indicando los hallazgos encontrados, así como no conformidades, observaciones, entre
otros, con la respectiva firma del auditor o auditores.
b) Plan de acción para cierre de no conformidades (posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la
descripción de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no
conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva (Ver modelo de
encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

13 14
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3
17 FECHA DE 18
15 16
EJECUCIÓN Completar en la fecha de
DESCRIPCIÓN DE NOMBRE DEL ejecución propuesta, el ESTADO de la
MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE implementación de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada, pendiente, en ejecución)

Hoja10B4

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma
 REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE
Nº REGISTRO:
RIESGO DISERGONÓMICOS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 DOMICILIO 4 5
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)
Urb. Magisterio 1era etapa K-1 dpto
Consultora y
Wamol SRL 20490738283 202 calle Humberto Vidal Unda - 38
Constructora
Cusco - Cusco
DATOS DEL MONITOREO

6 7 8 INDICAR TIPO DE RIESGO

A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DISERGONÓMICOS)

1er, 2do, 3er, 4to, 5to nivel 6/10/2016 FÍSICOS (ruidos y vibraciones)
9 CUENTA CON PROGRAMA 10 FRECUENCIA DE 11 Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL
DE MONITOREO (SÍ/NO) MONITOREO CENTRO LABORAL

NO Dos veces por año 5

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13 RESULTADOS DEL MONITOREO

Niveles de ruido considerables durante la utilización del mixer, mezcladora y otras maquirias propias de obra en construcción.

Hoja4B2

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

La causa principal sería la utilización de maquinaria indispensable para la obra en construcción.

Hoja4B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO
Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

No exponer de manera excesiva (en cuanto a la cantidad de días y horas) al personal que labora en obra a los ruidos que genera

los mixer, la mezcladora y otras maquinarias. Ya que al incurrir en un exceso de tiempo se pueden dar jaquecas o estreses.

Brindar protectores auditivos (tapones de oídos o auriculares) en zonas donde se identifique que el nivel del ruido excede

los límites permisibles.

Hoja4B5

ADJUNTAR :
- Programa anual de monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relación de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente
monitoreado, metodología empleada, tamaño de muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Jhenniffer Mayhuire Córdova
Cargo: Asistente técnico Arquitect
Fecha: 6/10/2016
Firma
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Urb. Magisterio 1era etapa K-1 dpto 202 calle

Wamol SRL 20490738283 Consultora y Constructora 25
Humberto Vidal Unda - Cusco - Cusco
6
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
25 0 LA POSITIVA
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

Mario Juan de Dios Titto Quispe 45392612 42

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

Obras Peón - ayudante 1 mes M D Temporal 05 años 03 horas 30min

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

21 3 2016 11 22 3 2016 En la obra en construcción "Multifamiliar El Zorzal", realizando labores de acarreo de material en semisótano.
27 28 29 30
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

X MORTAL X
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
03 días 1
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): Mano derecha - dedo pulgar
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

El accidente de trabajo se dio a las 11.00 hras mientras el trabajador realizaba las labores de apuntalamiento y acarreo de materiales en el semisótano

cayéndose al ducto de una altura de 1.80m doblándose la mano derecha y generando una contusión en el dedo pulgar. Se le dio pronto socorso transportándolo

al Hospital Regional del Cusco donde le hiceron los exámenes pertinentes (limpieza, rayos x, etc) y el médico de turno le concedió tres días de descanso
con goce de haber.

H1B1
 33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

Causa Inmediata debido a acto subestándar. El trabajador contaba con los implementos de seguridad necesarios, sin embargo un descuido hizo que cayera dentro del ducto

que se destinó al sótano causando la contusión en el dedo pulgar de la mano derecha.

H2B2

34
MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución

FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)
1.- Iluminación y señalización de la obra mediante cintas de seguridad Ing. John Charles 23 3 2016 Se implementará en dos días
2.- Charla de seguridad y salud en el trabajo Ing. Quispe
Paúl Ambía 24 3 2016 7.00hras
3.- Acciones correctivas para evitar la repetición del accidente de trabajo Ing. John Charles 23 3 2016 Durante la semana

H3B3 dfgdfgdf
35
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Urbano Sondo Morales Cargo: Presidente comité Fecha: 8/4/2016 Firma:
Helmer Nina Quintanilla 8/4/2016
Nombre: Cargo: Secretario comité Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Urb. Magisterio 1era etapa K-1 dpto 202 calle

Wamol SRL 20490738283 Consultora y Constructora 42
Humberto Vidal Unda - Cusco - Cusco
6
COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR
40 2 LA POSITIVA
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9
10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

Raúl Gamarra Chipa 45392612 26

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO TURN TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M O CONTRATO (Antes del accidente)
EL EMPLEO PUESTO DE TRABAJO
D/T/N

Obras Operario tarrajeo 2 meses M D Temporal 02 años 02 horas

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

3 8 2016 9.45 3 8 2016 En la obra en construcción "Multifamiliar El Zorzal", realizando labores de tarrajeo en la fachada lateral sur.
27 28 29 30
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

X MORTAL X
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
02 días 1
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): Brazo
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

El accidente de trabajo se dio a las 9.45 hras mientras el trabajador realizaba las labores de tarrajeo de la fachada Sur de la obra en construcción ya mencionada.

Le cayó una regla metálica en el brazo derecho generándole una pequeña herida e hinchazón. El trabajador fue acudido inmediatamente y llevado a la Clínica

"San José" donde se le dio pronto socorso y los exámenes del caso. El médico determinó dos días de descanso.
H1B1
 33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.

Causa Inmediata debido a los acto subestándar. Uso incorrecto del equipo de trabajo. En este caso la caída de una regla metálica de tarrajeo en el brazo del accidentado.

H2B2

34
MEDIDAS CORRECTIVAS

Completar en la fecha de ejecución

FECHA DE EJECUCIÓN propuesta, el ESTADO de la implementación
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
de la medida correctiva (realizada, pendiente,
DÍA MES AÑO en ejecución)
1.- Concientización sobre el buen uso de materiales e instrumentos de seguridad Ing. John Charles 4 8 2016 Todos los días 7.00hras
2.- Charla de seguridad y cooperación entre trabajadores Quispe Peña
Jhon Henrry 4 8 2016 Todos los días 7.00hras
3.- Acciones correctivas para evitar la repetición del accidente de trabajo Benner
Ing. John Charles 4 8 2016 Durante la semana

H3B3 dfgdfgdf
35
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Urbano Sondo Morales Cargo: Presidente comité Fecha: 8/4/2016 Firma:
Helmer Nina Quintanilla 8/4/2016
Nombre: Cargo: Secretario comité Fecha: Firma:
Nº REGISTRO: REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

Urb. Magisterio 1era etapa K-1 dpto 202 calle Humberto Vidal
Wamol SRL 20490738283 Constructora consultora 42
Unda - Cusco - Cusco
Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
6 7 8 9 10
RAZÓN SOCIAL O TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A):

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
11 12 13
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR : Nº DNI/CE EDAD
Gualberto Farfán Condorhuacho 48286149
14 15 16 17 18 19 20 21
N° HORAS TRABAJADAS
TIEMPO DE
PUESTO DE SEXO EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA ANTIGÜEDAD EN TURNO TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO F/M (Antes del suceso)
EL EMPLEO D/T/N PUESTO DE TRABAJO

Obra Oficial 05 meses M D temporal 2 años 4hras

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
22
MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
23 INCIDENTE PELIGROSO 24 INCIDENTE x
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE
AFECTADOS 1 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN
EN PRIMEROS AUXILIOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE (DE SER EL CASO)
AFECTADADOS 1 Inmediata desinfección de la herida y traslado al centro de salud.
25 26 27
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ
FECHA DE INICIO DE LA
EL INCIDENTE PELIGROSO O LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO
INVESTIGACIÓN
INCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO En la obra en construcción "Multifamiliar El Zorzal", segundo nivel.
27 7 2016 12 30 7 2016
28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:
- Declaración del afectado, de ser el caso.
- Declaración de testigos, de ser el caso.
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
Mientras el trabajador realizaba las labores de limpieza y desmonte, y contaba con los equipos de seguridad personal correspondientes, incluyendo los zapatos de seguridad
reglamentados y casco

un clavo atravesó la suela de su zapato generando una pequeña herida. Fue acudido inmediatamente por personal administrativo.

Este hecho generó una alarma en cuanto al nivel de limpieza y orden en la obra.
Hoja3B1
29
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adapte a sus características.

Causa Inmediata debida a acto subestándar. Descuido y falta de orden por parte de los trabajadores de la obra.

Hoja3B2

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA
RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.- Recomendaciones y advertencias acerca de la falta de orden y limpieza. Urbano Sondo Morales 30 7 2016 7.00 hras

2.- Importancia del equipo de seguridad personal y el correcto uso de éstas. Ing. John Charles Quispe 30 7 2016 7.30 hras

Hoja3B3
31 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Urbano Sondo Morales Cargo: Presidente Fecha: ### Firma:
Comité Seguridad
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
N° REGISTRO: FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL:
2 FECHA :

3 5 7 9 11 12
4 6 8 10
SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES ENFERMEDAD OCUPACIONAL
ACCID. N°
N° ACCIDENTE ÁREA/ DE ÁREA/ Total N° N° Trabaj. ÁREA/ ÁREA/
MES MORTAL SEDE TRABAJO SEDE N° Índice de INCIDENTES SEDE N° INCIDENTES SEDE
ÁREA/S Horas Índice de N° dÍas Índice de N° Enf. ÁREA/ Trabajadores Tasa de Con PELIGROSOS
LEVE Accid. Trab. EDE hombres frecuencia perdidos gravedad accidenta- Ocup. SEDE expuestos al Incidencia Cáncer
Incap. bilidad
trabajadas agente Profesional

ENERO
FEBRERO
MARZO 0 0 1 semisótano
ABRIL 0 0
MAYO 0 0
JUNIO 0 0
JULIO 0 0 1 5to piso
AGOSTO 0 0 1 fachada lateral
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE

13 NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N° REGISTRO: REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA CENTRO LABORAL
provincia)

Urb. Magisterio 1era etapa K-1 dpto 202 Constructora

Wamol SRL 20490738283 30
calle Humberto Vidal Unda - Cusco - Cusco consultora
6 7 FECHA DE 8 RESPONSABLE DEL 9 RESPONSABLE DE
ÁREA INSPECCIONADA
LA INSPECCIÓN ÁREA INSPECCIONADA LA INSPECCIÓN
1er, 2do y 3er nivel de la obra en
6/4/2016 Carlos Ccopa Quispe Ing. John Quispe Colque
construcción
10 11 TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X)
HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

8.00hras x
12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Inspección de implementos de seguridad u omisiones en la selección de materiales o equipos

Hoja5B1
13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

Indicar nombre completo del personal que participó en la inspección interna.

Víctor Quispe Valer

Jhon Darío Caro Quispe

Joseph Rondan Huillca

Anacleto Huamán Baltazar

Jhon Barrios Chirino

Edwin Quispe Villalba

Guarlberto Farfán Condorhuacho

Urbano Sondo Morales

Jesús Vivas Surco

Mario J. Ttito Quispe

Jhon Huamán Condori

Wilfredo Huamán Huari

Luis AlbertoMamani Quispe

Rosalío Puma Sánchez

Hernan Puma Soto

Wilfredo Troncoso Carbajal

Cirilo Huanccollucho Chacón

Marcelino Huanccollucho Chacón

Raúl Gamarra Chipa

Jair Flores Ramirez

Dante Moreano Huamán

Fortunato Condori Huamaní

Demetrio Quijhua Orosco

Marco Sergio Quispe Mamani

Efraín Tacuri Mendoza

Juan Condori Paso

Eliseo León Hanco

Walter Quispe Tito

Miguel Gamarra Mamani

René Manuttupa Huanca
Hoja5B2

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

Se percibió la omisión de implementos de seguridad por parte del personal de trabajo.

Hoja5B3
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Realizar Charlas y capacitaciones diarias para sensibilizar a los trabajadores en general y en áreas de mayor riesgo en específico.

Hoja5B4

ADJUNTAR :
- Lista de verificación de ser el caso.
16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Carlos Ccopa Quispe

Cargo: Maestro de Obra
Fecha: 6/4/2016

Firma
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

Urb. Magisterio 1era etapa K-1

Constructora
Wamol SRL 20490738283 dpto 202 calle Humberto Vidal 25
consultora
Unda - Cusco - Cusco
MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

x
10 TEMA: ¿Cuáles son los peligros y riesgos en obra?¿ Qué es seguridad y en qué nos beneficia?
11 FECHA: 5 3 16

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O Ing. John Charles Quispe Colque - Residente de Obra
ENTRENADOR

13 Nº HORAS 02 hras
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Helmer Nina Quintanila 45128384 Almacén

Mario J. Titto Quispe 25137568 Obra - peón

Carlos Ccopa Quispe 40369132 Maestro obra

Joseph Rondan Huillca 71006804 Obra - Operario

Efraín Condori Vargas 44751011 Obra - Operario

Walter Condori Vargas 41464973 Obra - Operario

Richard López Candia 42934614 Obra - Operario

Mario Castañeda Aymara 46234144 Obra - Operario

Edwin Quispe Villalba 46354097 Obra - Oficial

Gualberto Farfán Condorhuacho 48286149 Obra - peón

Cirilo Huanccolucho 41207253 Obra - Oficial

Urbano Sondo Morales 41663136 Obra - Oficial

Jhon Huamán Condori 46900491 Obra - Oficial

Marco Quispe Surco 46223359 Obra - Oficial

Justino Quispe Surco 47965760 Obra - peón

Juan Carlos Orccon Yupanqui 46848689 Obra - Operario

Wilfredo Huamán Huari 41708454 Obra - Oficial

William Condori Manzana 48149683 Obra - peón

Carlos Silva Condori 41816995 Obra - peón

Jerónimo Vargas Condori Obra - peón

Lucio Paúcar Quispe 43231790 Obra - peón

Javier Grande Huillca 45386760 Obra - peón

Daniel Tapuyima Pizango 47210548 Obra - peón

Emer Torres Achahui 45823323 Obra - peón

Jaime Surco Quispe 23961743 Obra - peón

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Ing. John Charles Quispe Colque

Cargo: Residente de Obra
Fecha: 7/5/2016
Firma
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

Urb. Magisterio 1era etapa K-1

Constructora
Wamol SRL 20490738283 dpto 202 calle Humberto Vidal 40
consultora
Unda - Cusco - Cusco
MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

x
10 TEMA: Seguridad en Obra
11 FECHA: 5 7 16

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O Ing. Paúl Ambía Olivera
ENTRENADOR

13 Nº HORAS 02 hras
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

Mario J. Titto Quispe 25137568 Obra - peón

Víctor Quispe Valer 24387118 Obra - peón

Rene Manttupa Huanca 45779025 Obra - peón

Joseph Rondán Huillca 71006804 Obra - Operario

Marcelino Huanccollucho Chacón 24369920 Obra - Operario

Jhon Barrios Chirino 42575784 Obra - Operario

Sabino Ttira Torres 46053974 Obra - Operario

Gualberto Farfán Condorhuacho 48286149 Obra - Oficial

Urbano Sondo Morales 41663136 Obra - Oficial

Jhon Huamán Condori 46900491 Obra - Operario

Wilfredo Huamán Huari 41708454 Obra - Oficial

Rosalío Puma Sánchez 42581774 Obra - Operario

Hernan Puma Soto 45128835 Obra - Operario

Raúl Gamarra Chipa 45392612 Obra - Operario

Wilfredo Troncoso Carbajal 45044310 Obra - Operario

Demetrio Quijhua Orosco 42210571 Obra - Operario

Eliseo León Hanco 24701974 Obra - Operario

Saturnino Ccasani Sani 40870466 Obra - Operario

Miguel Gamarra Mamani 73820673 Obra - ayudante

Dante Moreano Huamán 79772765 Obra - ayudante

Ignasio Gallegos Carbajal 23841918 Obra - ayudante

Juan de Dios Puma Llacta 40064112 Obra - Oficial

Juan Watacualca Sacapuca 23875426 Obra - Oficial

Pedro Saraya Quisini 24683454 Obra - Oficial

Jhon Henrry Peña Benner 45056485 Obra - Operario

Efraín Tacuri Mendoza 41827957 Obra - Operario

Juan Condori Paso 46027005

Walter Quispe Ttito 44376308 Obra - Operario

Cirilo Huanccolluccho Chacón 41207253 Obra - Oficial

Anacleto Huamán Baltazar 80029758 Obra - Operario

Edwin Quispe Villalba 46354097 Obra - Oficial

Jesús Vivas Surco 45508969 Obra - ayudante

Jhon Darío Caro Quispe 73340566 Obra - ayudante

Cecilio Cuellar 10474594 Obra - Operario

Jhon Mollepaza 46780945 Obra - ayudante

Víctor Quispe Saraya 71591536 Obra - ayudante

Isaías Camani Champi 44179958 Obra - ayudante

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Ing. Paúl Ambía Olivera

Cargo: Gerente general Wamol
Fecha: 7/5/2016
Firma
 REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA
N° REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 2 3 4 5
DOMICILIO
RAZÓN SOCIAL O ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC (Dirección, distrito, departamento,
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL
provincia)

Urb. Magisterio 1era etapa K-1

Constructora
Wamol SRL 20490738283 dpto 202 calle Humberto Vidal 42
consultora
Unda - Cusco - Cusco
MARCAR (X)
6 7 8 9
INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

X
10 TEMA: Seguridad en Obra
11 FECHA: 8 8 16

12 NOMBRE DEL
CAPACITADOR O Ing. John Charles Quispe Colque/ Ing. Pedro Vera Cornejo
ENTRENADOR

13 Nº HORAS 02 hras
14 15 16 17 18
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS
Nº DNI ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
CAPACITADOS

juan de dios puma llacta 40064112 Obra - peón

mario j.ttito quispe 25137568 Obra - peón

jesus vivas surco 45508969 Obra - peón

caelos ccopoa quispe 40369132 obra - operario

joseph rondan huilca 71006804 obra - operario

victor quispe valer 24387118 obra - operario

jhon dario caro quispe 73340566 obra - peon

rosalio puma sdanchez 42581774 obra - operario

jhon barrios chirino 42575784 obra - operario

raul gamarra chipa 45392612 obra - operario

edwin quispe villsalba 46354097 obra - oficial

rene manutupa huanca 45779025 obra - peon

urbano sondo morales 41663136 obra - oficial

gualberto farfan condorhuacho 48286149 obra - oficial

hernan puma soto 45128835 obra - operario

wilfredo troncoso carbajal 45044316 obra - operario

jhon huaman condori 46900491 obra - oficial

cirilo huanccollucho chacon 41207253 obra - oficial

wilfredo huaman huari 41708454 obra - oficial

marcelino huanccollucho chacon 24369920 obra - operario

efrain tacuri mendoza 41827957 obra - operario

juan condori paso 46027005 obra - operario

walter quispe ttito 44376308 obra - operario

marco sergio quispe mamani 42451944 obra - peon

eliceo leon hanco 24701974 obra - operario

demetrio quijhua orosco 42210571 obra - operario

miguel gamarra mamani 73820673 obra - operario

ignacio gallegos carbajal 23841819

sabino tira torres 46053974 obra - operario

saturnino casaani sani 40870461 obra - operario

jhon molleapaza pacheco 46780945

cecilio cellar juyo 10474594 obra - operario

jhon henrry peña benner 45056485 obra - operario

uriel huaman huanccollucho 73826338

pedro saraya quisini 24683454 obra - operario

angel torres huaranca 44966945

victor quispe saraya 71591536 obra - operario

epifanio cuellar juyo 46430252

isaias camani champi 44179958

Hoja9B1

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Ing. John Charles Quispe Colque

Cargo: Residente de Obra
Fecha: 7/5/2016
Firma
N° REGISTRO: REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:

1 5
RAZÓN SOCIAL O 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, 4 Nº TRABAJADORES
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6 EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL 7 EQUIPO DE EMERGENCIA

8 NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Hoja8B1

LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)

10 11 12 13 14
9 FECHA DE FECHA DE
N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FIRMA
ENTREGA RENOVACIÓN

10

11

12

13

14

15

16
Ho
ja8
B2
15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Helmer Nina Quintanilla

Cargo: Secretario del Comité de Seg.

Fecha: 03/08/
Firma: